Udhëzimet klinike për meningjitin purulent. Udhëzimet klinike federale për diagnostikimin dhe trajtimin e meningjitit tuberkuloz tek fëmijët. Trajtimi në kohë i OBM

Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,Moskë, 2015

Meningjiti tuberkuloz është një inflamacion tuberkuloz i meningjeve, i karakterizuar nga skuqje të shumta të tuberkulave miliare në meningje dhe shfaqje e eksudatit seroz-fibrinoz në hapësirën subaraknoidale.

Meningjiti tuberkuloz primar - ndodh në mungesë të ndryshimeve të dukshme tuberkuloze në mushkëri ose organe të tjera - meningjiti primar i "izoluar". Meningjiti tuberkuloz sekondar - shfaqet tek fëmijët si një përgjithësim hematogjen me dëmtim të meninges në sfondin e tuberkulozit pulmonar aktiv ose ekstrapulmonar.

Tuberkulozi meningeal (TBMT) ose meningjiti tuberkuloz (TBM) është lokalizimi më i rëndë i tuberkulozit. Ndër sëmundjet e shoqëruara nga zhvillimi i sindromës meningeale, meningjiti tuberkuloz është vetëm 1-3% (G. Thwaites et al, 2009). Ndër format ekstrapulmonare, meningjiti tuberkuloz është vetëm 2-3%.

Në vitet e fundit në Federata Ruse Janë regjistruar 18-20 raste të tuberkulozit të sistemit nervor qendror dhe meningjeve (Tuberkulozi në Federatën Ruse 2011), që është një patologji e rrallë. Diagnostikimi i vonshëm i TBM dhe, rrjedhimisht, fillimi i parakohshëm i trajtimit (pas 10 ditësh sëmundje) ndikon në rezultatet e trajtimit, zvogëlon shanset për një rezultat të favorshëm dhe çon në vdekje.

Prevalenca e TBM është një shënues i njohur përgjithësisht i problemit për tuberkulozin në territor. Në rajone të ndryshme të Federatës Ruse, prevalenca e TBM është nga 0,07 në 0,15 për 100,000 banorë. Në kontekstin e epidemisë së HIV-it, shkalla e incidencës së TBM tenton të rritet.

Zhvillimi i meningjitit tuberkuloz është subjekt i modeleve të përgjithshme që janë të natyrshme në inflamacionin tuberkuloz në çdo organ. Sëmundja zakonisht fillon me inflamacion jo specifik, i cili më vonë (pas 10 ditësh) bëhet specifik. Zhvillohet një fazë eksudative e inflamacionit, dhe më pas një fazë alternative-produktive me formimin e kazeozës.

Në qendër të procesit inflamator është dëmtimi i enëve cerebrale, kryesisht venave, arterieve të vogla dhe të mesme. Arteriet e mëdha preken rrallë. Më shpesh, arteria cerebrale e mesme është e përfshirë në procesin inflamator, i cili çon në nekrozë të ganglioneve bazale dhe kapsulës së brendshme të trurit. Rreth enëve, muffs voluminoze qelizore formohen nga qelizat limfoide dhe epiteloidale - periarteritis dhe endarteritis me përhapje të indit subendotelial, duke ngushtuar në mënyrë koncentrike lumenin e enës.

Ndryshimet në enët e pia mater dhe substancën e trurit, siç është endoperivaskuliti, mund të shkaktojnë nekrozë të mureve të enëve, trombozë dhe hemorragji, gjë që sjell një shkelje të furnizimit me gjak në një zonë të caktuar të substancës. i trurit - zbutje e substancës.

Tuberkulat, veçanërisht në proceset e trajtuara, janë rrallë të dukshme makroskopikisht. Madhësitë e tyre janë të ndryshme - nga farat e lulekuqes deri te tuberkuloma. Më shpesh ato lokalizohen përgjatë brazdave Sylvian, në pleksuset koroide, në bazën e trurit; vatra të mëdha dhe miliare të shumta - në substancën e trurit. Ka ënjtje dhe ënjtje të trurit, zgjerim të ventrikujve.

Lokalizimi i lezioneve specifike në meningjitin tuberkuloz në pia mater të bazës së trurit nga dekusimi i traktit optik në medulla oblongata. Procesi mund të lëvizë në sipërfaqet anësore të hemisferave cerebrale, veçanërisht përgjatë brazdave Sylvian, me ç'rast zhvillohet meningjiti basilar-konveksital.

AUTORET:

Barantsevich E.R. Shef i Departamentit të Neurologjisë dhe Mjekësisë Manuale, Universiteti i Parë Shtetëror Mjekësor i Shën Petersburgut me emrin akad. I.P. Pavlova

Përkufizimi

Meningjiti është një sëmundje akute infektive me një lezion primar të arachnoidit dhe pia mater të trurit dhe palcës kurrizore. Me këtë sëmundje, është i mundur zhvillimi i situatave që kërcënojnë jetën e pacientit (shfaqja e vetëdijes së dëmtuar, shoku, sindroma konvulsive).

KLASIFIKIMI
Në klasifikim pranohen ndarjet sipas etiologjisë, llojit të kursit, natyrës së procesit inflamator etj.

1. 
   Sipas parimit etiologjik, ato dallohen:

2. Nga natyra e procesit inflamator:

Purulent, kryesisht bakterial.

Meningjiti seroz, kryesisht viral.

3. Nga origjina:

Meningjiti primar (agjentët shkaktarë janë tropikë ndaj indit nervor).

Meningjiti sekondar (para zhvillimit të meningjitit, në trup kishte vatra infeksioni).

4. Në rrjedhën e poshtme:

• 
  Fulminant (fulminant), i shkaktuar shpesh nga meningokoku. Një pasqyrë e detajuar klinike formohet në më pak se 24 orë.
• 
  Akut.
• 
  Subakute.
• 
  Meningjiti kronik - simptomat vazhdojnë për më shumë se 4 javë. Shkaktarët kryesorë janë tuberkulozi, sifilizi, sëmundja Lyme, kandidiaza, toksoplazmoza, infeksioni HIV, sëmundjet sistemike të indit lidhor.

ETIOLOGJIA DHE PATOGJENEZA

Burimi i meningjitit, meningoencefalitit, abscesit epidural, empiemës subdurale, abscesit të trurit, trombozës septike të venave cerebrale dhe sinuseve të dura mater mund të jenë sëmundjet kronike inflamatore të mushkërive, valvulave të zemrës, pleurit, veshkave dhe traktit urinar, osteoeliti i fshikëzës së tëmthit. kockat e gjata tubulare dhe legeni, prostatiti tek meshkujt dhe adnexiti tek femrat, si dhe tromboflebiti i lokalizimit të ndryshëm, plagët e shtratit, sipërfaqet e plagëve. Sidomos shpesh shkaku i akut sëmundjet inflamatore truri dhe membranat e tij janë lezione kronike purulente të sinuseve paranazale, veshit të mesëm dhe procesit mastoid, si dhe granuloma dentare, lezione pustulare të lëkurës së fytyrës (folikuliti) dhe osteomieliti i kockave të kafkës. Në kushtet e reaktivitetit imunologjik të reduktuar, bakteret nga vatra latente të infeksionit ose patogjenët që hyjnë në trup nga jashtë bëhen shkak i bakteremisë (septicemia).

Në rast të infeksionit ekzogjen me baktere shumë patogjene (më së shpeshti meningokok, pneumokok) ose në rastet kur patogjenët saprofitikë bëhen patogjenë, sëmundjet akute truri dhe membranat e tij zhvillohen sipas mekanizmit të bakteremisë që shfaqet shpejt. Burimi i këtyre proceseve patologjike mund të jenë edhe vatra patogjene të lidhura me infeksionin e implantuar trupat e huaj(pacemakers artificialë, valvula artificiale të zemrës, proteza vaskulare aloplastike). Përveç baktereve dhe viruseve, mikroembolitë e infektuara mund të futen në tru dhe meningje. Në mënyrë të ngjashme, infeksioni hematogjen i meninges ndodh me lezione ekstrakraniale të shkaktuara nga kërpudhat dhe protozoarët. Duhet të kihet parasysh mundësia e infeksionit bakterial hematogjen jo vetëm përmes sistemit arterial, por edhe përmes rrugës venoze - zhvillimi i tromboflebitit bakterial (purulent) ngjitës të venave të fytyrës, venave intrakraniale dhe sinuseve të dura mater. .

Më shpesh meningjiti bakterial quhen meningokoket, pneumokoket, hemofilus influenzae,virale – viruset Coxsackie,ECHO, shytat.

AT patogjeneza meningjiti janë faktorë të rëndësishëm si:

Intoksikimi i përgjithshëm

Inflamacion dhe ënjtje të meninges

Hipersekretimi i lëngut cerebrospinal dhe shkelje e resorbimit të tij

Irritimi i meninges

Rritja e presionit intrakranial

KARAKTERISTIKAT KLINIKE

Pamja klinike e meningjitit përbëhet nga simptoma të përgjithshme infektive, cerebrale dhe meningeale.

Për simptomat e përgjithshme infektive përfshijnë ndjenjën e keqe, ethe, mialgji, takikardi, skuqje të fytyrës, ndryshime inflamatore në gjak, etj.

Në fakt, simptomat e guaskës përfshijnë manifestime të hiperestezisë së përgjithshme dhe shenja të rritjes së refleksit në tonin e muskujve dorsal kur meningjet janë të irrituar. Nëse pacienti është i vetëdijshëm, atëherë ai ka intolerancë ndaj zhurmës ose mbindjeshmëri ndaj saj, bisedë me zë të lartë (hiperakusia). Dhimbjet e kokës përkeqësohen nga tingujt e fortë dhe dritat e forta. Pacientët preferojnë të shtrihen me sy të mbyllur. Pothuajse të gjithë pacientët kanë ngurtësim të muskujve të qafës dhe simptomë të Kernig. Ngurtësia e muskujve okupital zbulohet kur qafa e pacientit është e përkulur pasivisht, kur, për shkak të spazmës së muskujve ekstensor, nuk është e mundur të çohet plotësisht mjekra në sternum. Simptoma e Kernig kontrollohet si më poshtë: këmba e pacientit të shtrirë në shpinë është e përkulur në mënyrë pasive në një kënd prej 90º në nyjet e ijeve dhe të gjurit (faza e parë e studimit), pas së cilës ekzaminuesi bën një përpjekje për të drejtuar këtë këmbë. në nyja e gjurit(faza e dytë). Nëse një pacient ka sindromën meningeale, është e pamundur të drejtojë këmbën e tij në nyjen e gjurit për shkak të një rritjeje refleksi në tonin e muskujve përkulës të këmbës; te meningjiti kjo simptomë është po aq pozitive në të dyja anët.

Pacientët gjithashtu duhet të kontrollohen për simptomat e Brudzinskit. Simptoma e sipërme e Brudzinsky - kur koka e pacientit sillet në mënyrë pasive në sternum, në pozicionin shtrirë, këmbët e tij janë të përkulura në nyjet e gjurit dhe të ijeve. Simptoma mesatare e Brudzinski- e njëjta përkulje e këmbëve kur shtypni artikulimi pubik . Shenja e Brudzinskit të Poshtëm- me përkulje pasive të njërës këmbë të pacientit në nyjet e gjurit dhe të ijeve, këmba tjetër është e përkulur në të njëjtën mënyrë.

Ashpërsia e simptomave meningeale mund të ndryshojë ndjeshëm: sindroma meningeale është e lehtë faza fillestare sëmundjet, me forma fulminante, te fëmijët, të moshuarit dhe pacientët me imunitet të kompromentuar.

Vigjilenca më e madhe duhet të tregohet për sa i përket mundësisë që një pacient të ketë meningjit purulent meningokokal, pasi kjo sëmundje mund të jetë jashtëzakonisht e vështirë dhe kërkon masa serioze kundër epidemisë. Infeksioni meningokokik transmetohet nga pikat ajrore dhe pasi hyn në trup, meningokoku vegjeton për disa kohë në traktin e sipërm respirator. Periudha e inkubacionit zakonisht varion nga 2 deri në 10 ditë. Ashpërsia e sëmundjes ndryshon shumë dhe mund të shfaqet në forma të ndryshme: bartës bakterial, nazofaringit, meningjiti purulent dhe meningoencefaliti, meningokokemia. Meningjiti purulent zakonisht fillon në mënyrë akute (ose fulminant), temperatura e trupit rritet në 39-41º, ka një të mprehtë dhimbje koke të shoqëruara me të vjella të pazgjidhura. Vetëdija fillimisht ruhet, por në mungesë të masave adekuate terapeutike, zhvillohet agjitacioni psikomotor, konfuzioni, deliri; me përparimin e sëmundjes, ngacmimi zëvendësohet me letargji, duke u kthyer në koma. Format e rënda të infeksionit meningokokal mund të ndërlikohen nga pneumonia, perikarditi, miokarditi. tipar karakteristik Sëmundja është zhvillimi i një skuqjeje hemorragjike në lëkurë në formën e yjeve të formave dhe madhësive të ndryshme, të dendura në prekje, që dalin mbi nivelin e lëkurës. Skuqja lokalizohet më shpesh në kofshë, këmbë, në vithe. Mund të ketë peteki në konjuktivë, mukoza, shputa, shuplaka. Në raste të rënda të infeksionit të gjeneralizuar meningokokal, mund të zhvillohet shoku bakterial endotoksik. Në shokun infektiv-toksik, presioni i gjakut zvogëlohet me shpejtësi, pulsi është i mprehtë ose nuk zbulohet, vërehet cianozë dhe një zbardhje e mprehtë e lëkurës. Kjo gjendje zakonisht shoqërohet me vetëdije të dëmtuar (gjumësi, marramendje, koma), anuri, insuficiencë akute adrenale.

DHËNIA E NDIHMËS URGJENTE

NË FAZËN PARASPITALE

Këshilla për telefonuesit:

• 
  Është e nevojshme të matet temperatura e trupit të pacientit.
• 
  Në dritë të mirë, trupi i pacientit duhet të ekzaminohet me kujdes për një skuqje.
• 
  Në temperatura të larta, pacientit mund t'i jepni paracetamol si një ilaç antipiretik.
• 
  Pacientit duhet t'i jepen lëngje të mjaftueshme.
• 
  Gjeni barnat që merr pacienti dhe përgatitini për mbërritjen e ambulancës kujdes mjekësor.
• 
  Mos e lini pacientin pa mbikëqyrje.

Diagnostifikimi (D, 4)

Veprimet në një telefonatë

Pyetje të detyrueshme për pacientin ose mjedisin e tij

• 
  A ka pasur pacienti ndonjë kontakt kohët e fundit me pacientë infektivë (veçanërisht me meningjit)?
• 
  Sa kohë më parë u shfaqën simptomat e para të sëmundjes? Cilin?
• 
  Kur dhe sa u rrit temperatura e trupit?
• 
  A ju shqetëson dhimbja e kokës, veçanërisht nëse përkeqësohet? A shoqërohet dhimbja e kokës me të përziera dhe të vjella?
• 
  A ka pacienti fotofobi, mbindjeshmëri ndaj zhurmës, bisedë me zë të lartë?
• 
  A kishte ndonjë humbje të vetëdijes, konvulsione?
• 
  A ka ndonjë skuqje të lëkurës?
• 
  A ka pacienti manifestime të vatrave kronike të infeksionit në zonën e kokës (sinuset paranazale, veshët, zgavrën e gojës)?
• 
  Çfarë ilaçesh po merr aktualisht pacienti?

Ekzaminimi dhe ekzaminimi fizik

Vlerësimi i gjendjes së përgjithshme dhe funksioneve jetësore.

Vlerësimi i gjendjes mendore (nëse janë të pranishme deluzione, halucinacione, agjitacion psikomotor) dhe gjendjen e vetëdijes (vetëdija e qartë, përgjumja, stupori, koma).

Vlerësimi vizual i lëkurës në dritë të mirë (hiperemia, zbehja, prania dhe vendndodhja e një skuqjeje).

Ekzaminimi i pulsit, matja e ritmit të frymëmarrjes, rrahjeve të zemrës, presionit të gjakut.

Matja e temperaturës së trupit.

Vlerësimi i simptomave meningeale (fotofobi, ngurtësim i qafës, simptoma e Kernig, simptoma e Brudzinsky).

Në ekzaminim - vigjilencë në lidhje me praninë ose gjasat e komplikimeve kërcënuese për jetën (shoku toksik, sindroma e dislokimit).
Diagnoza diferenciale e meningjitit në fazën paraspitalore nuk kryhet; një punksion lumbal është i nevojshëm për të sqaruar natyrën e meningjitit.

Dyshimi i arsyeshëm i meningjitit është një tregues për dërgimin urgjent në një spital të sëmundjeve infektive; prania e shenjave të komplikimeve kërcënuese për jetën (shoku toksik infektiv, sindroma e dislokimit) është një arsye për të thirrur një ekip të specializuar të ambulancës celulare me dërgimin e mëvonshëm të pacientit në një spital në një spital të sëmundjeve infektive.

Trajtimi (D, 4)

Me dhimbje koke të forta, mund të përdorni paracetamol 500 mg nga goja (rekomandohet të pini shumë lëngje) - doza maksimale e vetme e paracetamolit është 1 g, në ditë - 4 g.

Me konvulsione - diazepam 10 mg intravenoz për 10 ml zgjidhje 0,9% të klorurit të natriumit (ngadalë - për të parandaluar depresionin e mundshëm të frymëmarrjes).

Me format më të rënda dhe më të shpejta të meningjitit - me temperaturë të lartë, sindromë të mprehtë meningeale, depresion të rëndë të vetëdijes, një ndarje të qartë midis takikardisë (100 ose më shumë në 1 min) dhe hipotensionit arterial (presion sistolik prej 80 mm Hg dhe më poshtë. ) - pra me shenja të shokut infektiv-toksik - para se të transportohet në spital, pacientit duhet të injektohet në mënyrë intravenoze me 3 ml tretësirë ​​1% të difenhidraminës (ose antihistamine të tjera). Administrimi i hormoneve kortikosteroide të rekomanduara në të kaluarën e afërt është kundërindikuar, pasi, sipas të dhënave të fundit, ato zvogëlojnë aktivitetin terapeutik të antibiotikëve.

OFRIMI I NDIHMËS URGJENTE NË FAZIN SPITALOR NË DEPARTAMENTIN E URGJENCAVE INSPEKTIVE (STOSMP)

Bëhet një ekzaminim klinik i detajuar, kryhet një konsultë me një neurolog.

Bëhet një punksion lumbal, i cili lejon diagnozën diferenciale të meningjitit purulent dhe seroz. Urgjente punksion lumbal për studimin e lëngut cerebrospinal indikohet për të gjithë pacientët me meningjit të dyshuar. Kundërindikimet janë vetëm zbulimi i disqeve të ndenjur nervi optik në oftalmoskopi dhe zhvendosje "M-echo" në ekoencefalografi, që mund të tregojë praninë e një abscesi të trurit. Në këto raste të rralla, pacientët duhet të vizitohen nga një neurokirurg.

Diagnostifikimi i CSF i meningjitit përbëhet nga metodat e mëposhtme të hulumtimit:

1. 
   vlerësimi makroskopik i lëngut cerebrospinal të hequr gjatë punksionit lumbal (presioni, transparenca, ngjyra, humbja e rrjetës së fibrinës kur lëngu cerebrospinal qëndron në epruvetë);
2. 
   studime mikroskopike dhe biokimike (numri i qelizave në 1 µl, përbërja e tyre, bakteroskopia, përmbajtja e proteinave, përmbajtja e sheqerit dhe klorurit);
3. 
   metoda të veçanta të diagnostikimit imunologjik ekspres (metoda kundër imunoelektroforezës, metoda e antitrupave fluoreshente).

Në disa raste, ka vështirësi në diagnozën diferenciale të meningjitit purulent bakterial nga lezione të tjera akute të trurit dhe membranave të tij - çrregullime akute qarkullimi cerebral; post-traumatike hematoma intrakraniale- epidural dhe subdural; hematomat intrakraniale post-traumatike, të manifestuara pas "boshllëkut të lehtë"; abscesi i trurit; tumor i trurit me manifestim akut. Në rastet kur gjendja e rëndë e pacientëve shoqërohet me depresion të vetëdijes, kërkohet një zgjerim i kërkimit diagnostik.

Diagnoza diferenciale

Trajtimi (D, 4)

Antibiotikë të ndryshëm kanë aftësi të ndryshme për të depërtuar në barrierën gjak-tru dhe për të krijuar përqendrimin e nevojshëm bakteriostatik në CSF. Mbi këtë bazë, në vend të antibiotikëve të grupit të penicilinës, të cilët janë përdorur gjerësisht në të kaluarën e afërt, aktualisht rekomandohet të përshkruhet për fillimin empirik. terapi me antibiotikë cefalosporinat e gjeneratës III-IV. Ato konsiderohen si barnat e zgjedhura. Sidoqoftë, në mungesë të tyre, duhet të drejtoheni në emërimin e barnave alternative - penicilinë në kombinim me amikacin ose gentamicinë, dhe në rastet e sepsës - një kombinim i penicilinës me oksacilinë dhe gentamicin (tabela 1).
Tabela 1

Barnat e zgjedhura dhe barnat alternative për fillimin e terapisë me antibiotikë për meningjitin purulent me një patogjen të paidentifikuar (sipas D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P. V. Melnichuk, D. R. Shtulman, 2001; Yu V. Lobzin et al., 2003)

Trajtimi urgjent i sindromës Waterhouse-Friderichsen(sindroma e meningokokcemisë me simptoma të kolapsit vazomotor dhe shokut).

Në thelb është një goditje infektive-toksike. Ndodh në 10-20% të pacientëve me infeksion të gjeneralizuar meningokokal.

• 
  Dexamethasone, në varësi të ashpërsisë së gjendjes, mund të administrohet intravenoz në një dozë fillestare prej 15-20 mg, e ndjekur nga 4-8 mg çdo 4 orë derisa gjendja të stabilizohet.
• 
  eliminimi i hipovolemisë - përshkruhet poliglucina ose reopoligliukina - 400-500 ml intravenoz për 30-40 minuta 2 herë në ditë ose 5% albuminë placentare - 100 ml një zgjidhje 20% në mënyrë intravenoze për 10-20 minuta 2 herë në ditë.
• 
  emërimi i vazopresorëve (adrenalinë, norepinefrinë, mezaton) në kolapsin e shkaktuar nga pamjaftueshmëria akute e veshkave në sindromën Waterhouse-Friderichsen nuk funksionon nëse ka hipovolemi dhe nuk mund të ndalet me metodat e mësipërme.
• 
  përdorimi i barnave kardiotonike - strofantina K - 0,5-1 ml tretësirë ​​0,05% në 20 ml tretësirë ​​glukoze 40% ngadalë në / in ose korglikon (0,5-1 ml tretësirë ​​0,06% në 20 ml glukozë 40% tretësirë), ose pikoj dopamine IV.
• 
  dopamine - shkalla fillestare e administrimit të 2-10 pikave të një solucioni 0,05% (1-5 μg / kg) për 1 min - nën kontroll të vazhdueshëm hemodinamik (presioni i gjakut, pulsi, EKG) për të shmangur takikardinë, aritminë dhe vazospazmën e veshkat.

• 
  futja e një solucioni 15% të manitolit 0,5-1,5 g/kg me pika IV
• 
  transferimi i pacientit në njësinë e kujdesit intensiv
• 
  vëzhgim nga një neurolog, një neurokirurg.

Aplikacion

Forca e rekomandimeve (A- D), nivelet e evidentimit (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) sipas Skemës 1 dhe Skemës 2 jepen gjatë prezantimit të tekstit të rekomandimeve klinike (protokolle).
Skema e vlerësimit për vlerësimin e fuqisë së rekomandimeve (diagrami 1)

PROTOKOLL

diagnoza dhe trajtimi i meningjitit seroz

Kodi MKH-10

G 02.0 Meningjiti në sëmundjet virale

Meningjiti (i shkaktuar nga një virus):

Enterovirale (A 87.0 +)

Shytat (B 26,1+)

Herpes simplex (B00.3+)

Lisë e dhenve (V01.0+)

Herpes zoster (V 02.1+)

Adenovirus (A 87.1+)

Corey (V 05.1+)

Rubeola (në 06.0+)

Mononukleoza infektive (B 27.-+)

G 03.0 Meningjiti jopiogjenik (jo bakterial)

KRITERET DIAGNOSTIK

Klinike:

Sindroma e përgjithshme infektive:

manifestimet e tij klinike varen kryesisht nga natyra dhe vetitë e patogjenëve

rritja e temperaturës së trupit deri në 38-39,5 ° C

dhimbje koke të forta, marramendje

• adinamia

Sindroma meningeale:

në 10-15% të pacientëve mund të mungojë në prani të ndryshimeve inflamatore në lëngun cerebrospinal.

shpesh zbulohet disociimi i kompleksit të simptomave meningeale, disa simptoma mund të mungojnë

simptomat meningeale - ngurtësim i qafës dhe simptomë e sipërme Brudzinsky. Shpesh ka hiperestezi vizuale dhe prekëse

sindromi hidrocefalik-hipertensiv - dhimbje koke, të vjella të përsëritura, ndonjëherë të përsëritura, të cilat nuk shoqërohen me marrjen e ushqimit

Kriteret shtesë klinike:

Me meningjitin enteroviral: dukuri katarale në orofaring, herpangina, dhimbje në muskujt skeletorë (pleurodinia); ekzantema polimorfike; sindromi i diarresë; sezonaliteti pranveror dhe veror.

Me meningjitin adenovirus: dukuri katarale në formën e kongjestionit të hundës, rrjedhjes së hundës, kollës, ndryshimeve në orofaringut, dëmtimit të syrit (konjuktivit, skleritit); limfadenopati, mesadenit, diarre.

Me meningjitin e shytave: një rritje në gjëndrat e pështymës parotide (submandibulare, mjekër) në kohën e tanishme ose disa ditë më parë; kanali hiperemik, edematoz i gjëndrës së pështymës në mukozën bukale (simptomë e Mursonit); dhimbje barku, pankreatiti; mungesa e vaksinave kundër shytave.

Hulumtimi paraklinik

Numërimi i plotë i gjakut - leukopeni e moderuar, ndonjëherë një limfocitozë e lehtë, një zhvendosje e formulës në të majtë, ESR është normale.

Analiza e LCS - pleocitoza brenda disa dhjetëra deri në qindra limfociteve, përmbajtja e proteinave është normale ose pak e rritur (0,4-1 g / l), niveli i glukozës është normal, me përjashtim të meningjitit tuberkuloz, në të cilin ulja e përmbajtjes së glukozës është një shenjë patognomonike.

PCR e lëngut cerebrospinal dhe gjakut - prania e acidit nukleik të patogjenit.

Studimet virologjike të gjakut, lëngut cerebrospinal - izolimi i patogjenit nga gjaku, lëngu cerebrospinal me metodën e infeksionit të kafshëve laboratorike ose kulturës së indeve.

Kulturat bakteriologjike të lëngut cerebrospinal, gjakut, mukusit nga nazofaringu, me inokulim në media selektive të lëndëve ushqyese - për të izoluar patogjenin.

Metodat serologjike të RNGA, RSK, RN me qëllim zbulimin e antitrupave specifikë dhe rritjen e titrit të tyre me 4 ose më shumë herë; RIF, ELISA për të përcaktuar antigjenin viral.

Terapia etiotropike. Për meningjitin e shkaktuar nga një virus herpes simplex, lija e dhenve, herpes zoster, indikohet administrimi i aciklovirit ose derivateve të tij në një dozë të vetme prej 10-15 mg / kg 3 herë në ditë, për 5-7 ditë në mënyrë intravenoze.

Modaliteti. Regjim i rreptë pastel deri në përmirësimin e gjendjes së përgjithshme, uljen e temperaturës së trupit, përmirësimin e performancës së CSF, mesatarisht për 7-10 ditë. Pas kësaj - pushim gjysmë shtrati për 5-7 ditë, i ndjekur nga një regjim falas.

Ushqimi. Për fëmijët e vitit të parë pas stabilizimit të hemodinamikës - qumësht i shtrydhur ose përzierje qumështi të përshtatur me një ulje të sasisë së ushqimit në ditën e parë në 1/2-1/3 e normës së moshës, e ndjekur nga një rritje në normë mbi. 2-3 ditë. Në rast të shkeljes së gëlltitjes - ushqimi përmes një tubi.

Për fëmijët më të rritur - një dietë me përdorimin e ushqimit me avull 5-6 herë në ditë, pjesërisht, në pjesë të vogla - tabela numër 5 sipas Pevzner.

Regjimi i pirjes është përgjegjës kërkesë ditore në lëngje, duke marrë parasysh zgjidhjet e administruara në mënyrë intravenoze - lëngje, pije frutash, ujë mineral.

terapi patogjene.

Dehidratim (në prani të sindromës hipertensive-hidrocefalike): një zgjidhje e sulfatit të magnezit 25% në mënyrë intramuskulare; furosemid 1% intravenoz ose intramuskular 1-3 mg/kg, acetazolamide nga goja.

Detoksifikimi. Me ashpërsi të moderuar, marrja e lëngjeve enterale në sasinë e kërkesës fiziologjike ditore mund të refuzohet.

Në raste të rënda, vëllimi i infuzionit intravenoz në ditën e parë nuk duhet të kalojë 1/2 e nevojës fiziologjike. Vëllimi total ditor i lëngjeve është 2/3 e FP, i nënshtruar diurezës normale dhe mungesës së dehidrimit. Nga dita e dytë, mbani një ekuilibër uji zero, siguroni diurezë në një sasi jo më të vogël se 2/3 e vëllimit të përgjithshëm të lëngut të marrë.

RCHD (Qendra Republikane për Zhvillimin e Shëndetit të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit)
Version: Protokollet klinike MH RK - 2015

Infeksioni meningokokal (A39)

Përshkrim i shkurtër

Rekomanduar nga Këshilli i Ekspertëve
RSE në REM "Qendra Republikane për Zhvillimin e Shëndetit"
Ministria e Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Republikës së Kazakistanit
datë 15 shtator 2015
Protokolli #9

Infeksion meningokokal- një sëmundje akute infektive antroponotike e shkaktuar nga bakteri Neisseria meningitidis, e transmetuar nga pikat ajrore dhe e karakterizuar nga një gamë e gjerë manifestimesh klinike nga nazofaringiti dhe bartja meningokokale deri te format e përgjithësuara në formën e meningjitit purulent, meningoencefalitit dhe meningokokcemisë me dëmtime të ndryshme. sistemeve.

I. PARAQITJE

Emri i protokollit: Infeksioni meningokokal tek të rriturit.

Kodi i protokollit:

Kodi(et) ICD-10:

A39 - Infeksion meningokokal
A39.0 Meningjiti meningokokal
A39.1 - Sindroma Waterhouse-Friderichsen (sindroma e veshkave meningokokale)
A39.2 - Meningokokemia akute
A39.3 Meningokokemia kronike
A39.4 Meningokokemia, e paspecifikuar
A39.5 ​​- Sëmundja meningokokale e zemrës
A39.8 - Infeksione të tjera meningokokale
A39.9 Infeksion meningokokal, i paspecifikuar

Shkurtesat e përdorura në protokoll:

ABP - barna antibakteriale

BP - presioni i gjakut

APTT - koha e tromboplastinës e pjesshme e aktivizuar

GP - mjek i përgjithshëm

VR - koha e rikalcifikimit

GHB - acid gama-hidroksibutirik

DIC - koagulim intravaskular i shpërndarë

IVL - ventilim artificial i mushkërive

ITSH - shoku infektiv-toksik

KHF - Ethet hemorragjike të Krimesë

CT - tomografi e kompjuterizuar

KShchR - ekuilibri acid-bazë

INR - raporti ndërkombëtar i normalizuar

MRI - rezonancë magnetike

ORL - laringootorinolog

OARIT - departamenti i anesteziologjisë dhe reanimacionit dhe kujdes intensiv

Në / në - intravenoz

V / m - në mënyrë intramuskulare

AKI - dëmtim akut i veshkave

BCC - vëllimi i gjakut qarkullues

KSHP - kujdesi parësor shëndetësor

PCR - reaksioni zinxhir i polimerazës

FFP - plazma e freskët e ngrirë

CSF - lëng cerebrospinal

ESR - shkalla e sedimentimit të eritrociteve

MODS - sindroma e dështimit të shumëfishtë të organeve

CVP - presioni venoz qendror

TBI - dëmtim traumatik i trurit

EKG - elektrokardiografi

EEG - elektroencefalografi

Data e zhvillimit të protokollit: 2015

Përdoruesit e protokollit: mjekë të përgjithshëm, mjekë të përgjithshëm, infektiologë, neurologë, mjekë të urgjencës/paramedik, mjekë obstetër-gjinekologë, anesteziologë-reanimatorë.

Shënim: Klasat e mëposhtme të rekomandimeve dhe nivelet e provave përdoren në këtë protokoll:

Klasat e rekomanduara:
Klasa I - përfitimi dhe efektiviteti i metodës diagnostike ose ndërhyrjes terapeutike është provuar dhe/ose e njohur përgjithësisht
Klasa II - prova kontradiktore dhe/ose dallime mendimesh rreth përfitimit/efektivitetit të trajtimit
Klasa IIa - dëshmi e disponueshme e përfitimit/efektivitetit të trajtimit
Klasa IIb - përfitimi/efektiviteti më pak bindës
Klasa III - prova të disponueshme ose opinion i përgjithshëm se trajtimi nuk është i dobishëm/efektiv dhe në disa raste mund të jetë i dëmshëm

Klasifikimi

Klasifikimi klinik

I. Sipas manifestimeve klinike(V.I. Pokrovsky, 1965):
Format e lokalizuara:

karrocë meningokokale;

Nazofaringiti akut.

Forma të përgjithësuara:

Meningokokemia (tipike, vulminante ose "fulminante" - 90% e vdekjeve, kronike);

Meningjiti;

Meningoencefaliti;

Forma e përzier (meningjiti dhe meningokokemia).

Forma të rralla të infeksionit meningokokal:

Endokarditi, pneumonia, iridocikliti, artriti septik, uretriti.

II. Sipas ashpërsisë së manifestimeve klinike:

E shprehur klinikisht (tipike);

Forma subklinike; formë abortive (atipike).

III. Sipas ashpërsisë:

Drita;

E mesme;

i rëndë;

Jashtëzakonisht i rëndë.

IV. Sipas rrjedhës së sëmundjes:

Rrufeja;

Akute;

i zgjatur;

Kronike.

V. Nga prania dhe mungesa e komplikimeve :

I pakomplikuar

E komplikuar:

Shoku infektiv-toksik;

DIC;

Edemë akute dhe ënjtje e trurit;

Dështimi akut i veshkave.

Diagnostifikimi

II. METODAT, QASJET DHE PROCEDURAT PËR DIAGNOZIM DHE TRAJTIM

Lista e masave themelore dhe shtesë diagnostikuese

Bazë (e detyrueshme) ekzaminimet diagnostike kryhet në nivel ambulator në pacientët me nazofaringit meningokokal, bartës meningokokal dhe personat e kontaktit:

Analiza e përgjithshme e gjakut;

Ekzaminimi bakteriologjik i një njollë nga nazofaringu për meningokok.

Ekzaminime shtesë diagnostike të kryera në nivel ambulator: nuk janë kryer.

Lista minimale e ekzaminimeve që duhen kryer kur i referohemi shtrimit të planifikuar: nuk janë kryer.

Ekzaminimet diagnostike bazë (të detyrueshme) të kryera në nivel spitalor:

Analiza e përgjithshme e gjakut;

Analiza e përgjithshme e urinës;

Analiza biokimike gjaku (sipas indikacioneve: elektrolitet e gjakut - kalium, natrium, përcaktimi i nivelit të PO2, PCO2, glukozës, kreatininës, ure, azotit të mbetur);

Koagulogrami (sipas indikacioneve: koha e mpiksjes së gjakut, koha e tromboplastinës së pjesshme të aktivizuar, indeksi ose raporti i protrombinës, fibrinogjeni A, B, testi i etanolit, koha e trombinës, toleranca ndaj heparinës plazmatike, antitrombina III);

Punksioni i shtyllës kurrizore me analizë CSF (në prani të simptomave të përgjithshme cerebrale dhe simptomave meningeale);

Ekzaminimi bakterioskopik i lëngut cerebrospinal, gjakut, njollës nga nazofaringu me ngjyrim Gram (në varësi të formës klinike);

Studim serologjik gjaku (RPHA) për të përcaktuar dinamikën e rritjes së titrit të antitrupave specifikë;

Ekzaminimi bakteriologjik i një njollë nga nazofaringu, gjaku, lëngu cerebrospinal për meningokok me përcaktimin e ndjeshmërisë ndaj antibiotikëve (në varësi të formës klinike);

Matja e diurezës ditore (sipas indikacioneve).

Ekzaminime shtesë diagnostike të kryera në nivel spitali:

Kultura e gjakut për sterilitet (sipas indikacioneve);

Përcaktimi i grupit të gjakut (sipas indikacioneve);

Përcaktimi i përkatësisë Rh (sipas indikacioneve);

Analiza CSF për praninë e qelizave arachnoid (sipas indikacioneve);

X-ray e organeve gjoks(nëse dyshohet për pneumoni);

X-ray e sinuseve paranazale (me dyshimin e patologjisë ENT);

EKG (me patologji të sistemit kardio-vaskular);

MRI e trurit (sipas indikacioneve: për diagnozë diferenciale me një proces volumetrik në tru);

CT skanimi i trurit (sipas indikacioneve: për diagnozë diferenciale me sëmundjet vaskulare truri);

EEG (sipas indikacioneve).

Masat diagnostike kryhet në fazën e kujdesit urgjent mjekësor:

Mbledhja e ankesave dhe anamneza e sëmundjes, përfshirë epidemiologjike;

Ekzaminimi fizik (i detyrueshëm - përcaktimi i sindromës meningeale, matja e temperaturës, presionit të gjakut, pulsit, ekzaminimi i lëkurës për praninë e një skuqjeje me theks në vendndodhjet tipike të skuqjes - mollaqe, seksione distale ekstremitetet e poshtme, koha e urinimit të fundit, shkalla e çrregullimit të vetëdijes).

Kriteret diagnostike diagnoza

Ankesat:

Nazofaringiti meningokokal:

Kongjestioni i hundës;

Thatësi dhe dhimbje të fytit;

Rritja e temperaturës së trupit deri në 38,5 ° C;

Dhimbje koke;

Thyerje;

Marramendje.

meningjiti meningokokal

Dhimbje koke (natyrë torturuese, ngutshme ose shpërthyese, që nuk lehtësohet nga analgjezikët konvencionalë);

Rritja e temperaturës së trupit deri në 38-40°C, me të dridhura;

Të vjella të përsëritura, që nuk shoqërohen me të ngrënë, që nuk sjellin lehtësim;

Hiperestezia (fotofobia, hiperakusis, hiperosmia, hiperalgjezia prekëse);

letargji;

Çrregullim i gjumit.

Meningokokemia(fillimi është akut, i papritur ose në sfondin e nazofaringitit):

Rritje e papritur e temperaturës së trupit deri në 40 ° C me të dridhura;

Dhimbje koke;

Dhimbje në kocka, kyçe;

Dhimbje muskulore;

Ndjenja e thyerjes;

Marramendje;

Skuqje hemorragjike në ekstremitetet e poshtme, rajonet gluteale, trungun (në ditën e parë të sëmundjes).

Anamneza:

Fillimi akut i sëmundjes në sfondin e shëndetit të plotë (me forma të përgjithësuara me një tregues të kohës së saktë).

Historia epidemiologjike:

Kontakti me një pacient me ethe, skuqje dhe katarre në 10 ditët e fundit;

Kontakti me një bartës meningokokal ose një pacient me një diagnozë të konfirmuar të infeksionit meningokokal brenda 10 ditëve të fundit;

Vizitat e shpeshta dhe qëndrimi i zgjatur në vende publike (transport, qendrat tregtare, kinema, etj.);

Grupet me rrezik të lartë (nxënës shkollorë, studentë, personel ushtarak; persona që jetojnë në konvikte, shkolla me konvikte, institucione të tipit të mbyllur; persona nga familjet e mëdha; punonjësit e një organizate arsimore parashkollore për fëmijë, një jetimore, një jetimore, një shkollë, një shkollë me konvikt, anëtarët e familjes së të sëmurit, të gjithë personat që kanë komunikuar me të sëmurin)

Ekzaminim fizik:

Nazofaringiti meningokokal:

Nazofaringjiti - kongjestion i hundës, mbizotërimi i ndryshimeve inflamatore në pjesën e prapme të faringut (mukoza është edematoze, hiperemike e ndezur, me folikula limfoide të shumta të zgjeruara ndjeshëm, mbivendosje të bollshme mukopurulente);

Pjesë të tjera të faringut (bajamet, uvula, harqet palatine) mund të jenë pak hiperemike ose të pandryshuara;

Temperatura subfebrile e trupit

meningjiti meningokokal:

Triada e simptomave: ethe, dhimbje koke, të vjella;

Simptomat pozitive meningeale (pas 12-14 orësh nga fillimi i sëmundjes, shfaqen ngurtësim të qafës dhe / ose simptoma të Kernig, Brudzinsky (sipër, e mesme, e poshtme);

Vetëdija e dëmtuar (me zhvillimin e edemës cerebrale);

Reduktimi i reflekseve abdominale, periosteale dhe tendinore, pabarazia e tyre (anisoreflexia) është e mundur.

Meningoencefaliti meningokokal:

Ethe me të dridhura;

Vetëdija e dëmtuar (marrëzi e thellë, agjitacion psikomotor, shpesh halucinacione vizuale ose dëgjimore);

konvulsione;

Simptoma pozitive meningeale (muskujt e ngurtësuar të qafës, simptomat e Kernig, Brudzinsky;

Dëmtime të nervave kraniale, çrregullime kortikale - çrregullime mendore, amnezi të pjesshme ose të plotë, halucinacione vizuale dhe dëgjimore, eufori ose depresion;

Simptoma cerebrale të vazhdueshme fokale (pareza e muskujve të fytyrës në tipin qendror, anizorefleksia e rëndë e reflekseve të tendinit dhe periostealit, simptoma të rënda patologjike, hemi- dhe parapareza spastike, më rrallë - paralizë me hiper- ose hipoestezi, çrregullime koordinuese).

Meningokokemia(sepsë akute meninokokale):

Ethe deri në 40 ° C dhe më lart (pa vatra të theksuara lokale të infeksionit) OSE temperaturë normale / nënnormale e trupit (me zhvillimin e shokut infektiv-toksik);

Intoksikim i rëndë (arthralgji, mialgji, dobësi, dhimbje koke,

Marramendje);

Skuqje hemorragjike (zakonisht në ditën e parë të sëmundjes, me përmasa të ndryshme, në formë të çrregullt (“në formë ylli”), e dalë mbi nivelin e lëkurës, e dendur në prekje, mund të jetë me elementë të nekrozës) në ekstremitetet e poshtme, në rajonet gluteale. , bust, më rrallë në gjymtyret e siperme, fytyrë); mund të shoqërohet me të fortë sindromi i dhimbjes(simulimi i "barkut akut" etj.), diarre;

Zbehje e lëkurës, akrocianozë;

Hemorragjitë në sklerën, konjuktivën, mukozën e nazofaringit;

Manifestime të tjera hemorragjike: hundës, stomakut, gjakderdhja e mitrës, mikro- dhe makrohematuria, hemorragji subaraknoidale (rralle);

Përgjumje, vetëdije e dëmtuar;

Ulje e presionit të gjakut mbi 50%, takikardi

Kriteret për ashpërsinë e meningokokemisë:

Çrregullime hemodinamike progresive (hipotension, takikardi);

Ulja e temperaturës së trupit në sfondin e një rritje të simptomave të dehjes;

Rritja e sindromës trombo-hemorragjike;

Përhapja e skuqjes hemorragjike në fytyrë, qafë, gjysmën e sipërme të trupit;

Gjakderdhja e mukozave;

Dispnea;

Anuria;

Dështimi i shumë organeve;

acidoza e dekompensuar;

Leukopenia<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

Përkufizimi standard i rastit për sëmundjen meningokokale(OBSH, 2015)

Rasti i supozuar:
Të gjitha sëmundjet e karakterizuara nga një rritje e papritur e temperaturës (më shumë se 38,5 ° C - rektale dhe më shumë se 38 ° C - axillare) DHE një ose më shumë nga shenjat e mëposhtme:

Ngurtësia e qafës;

Vetëdija e ndryshuar;

Simptoma të tjera meningeale;

Skuqje e purpurt petekial.

Rast i mundshëm: rasti i dyshuar DHE

Turbullira e lëngut cerebrospinal me numrin e leukociteve në lëngun cerebrospinal > 1000 qeliza në 1 μl ose në prani të diplokokeve gram-negative në të)

Situata e pafavorshme epidemiologjike dhe/ose marrëdhënie epidemiologjike me një rast të konfirmuar të sëmundjes

Rasti i konfirmuar: rasti i dyshuar ose i mundshëm DHE izolimi i kulturës së N. meningitides (ose zbulimi i ADN-së së N. meningitides Metoda PCR).

Kërkime laboratorike :
Analiza e përgjithshme e gjakut: leukocitoza e një natyre neutrofile me një zhvendosje thike, një rritje në ESR; anemi e mundshme, trombocitopeni.

Analiza e përgjithshme e urinës: proteinuria, cilindruria, mikrohematuria (në forma të rënda të gjeneralizuara si pasojë e dëmtimit toksik të veshkave).

Kimia e gjakut: rritje e niveleve të kreatininës dhe uresë në gjak, hiponatremia, hipokalemia (me zhvillimin e AKI).

Studimi CSF:
. ngjyra - në ditën e parë të sëmundjes, lëngu cerebrospinal mund të jetë transparent ose pak opalescent, por në fund të ditës bëhet i vrenjtur, i bardhë qumështi ose jeshil i verdhë;
. presion - lëngu rrjedh në një avion ose pika të shpeshta, presioni arrin 300-500 mm ujë. Art.;
. citoza neutrofile deri në disa mijëra në 1 µl ose më shumë;
. rritja e proteinave në 1-4,5 g / l (më e larta - me zhvillimin e meningoencefalitit);
. ulje e moderuar e sheqerit dhe klorureve.

Koagulogrami: ulje e indeksit të protrombinës, zgjatje e kohës së protrombinës, zgjatje e APTT, rritje e INR.

Ngjyrosja gram e lëngut cerebrospinal: Identifikimi i diplokokeve gram-negative.

Testi serologjik i gjakut(RPHA): një rritje në titrin e antitrupave specifikë në dinamikë me 4 herë ose më shumë (titri diagnostik 1:40);

Ekzaminimi bakteriologjik i një njollosje nga nazofaringu: zbulimi i Neisseria meningitidis dhe ndjeshmëria e mikrobit ndaj antibiotikëve;

Testi bakteriologjik i gjakut: kultura e gjakut e Neisseria meningitidis dhe ndjeshmëria e mikrobit ndaj antibiotikëve;

Ekzaminimi bakteriologjik i lëngut cerebrospinal: kultura e Neisseria meningitidis dhe ndjeshmëria e mikrobit ndaj antibiotikëve;

PCR njollë nga nazofaringu, gjaku, lëngu cerebrospinal: Zbulimi i ADN-së i Neisseria meningitides.

Tabela 1- Kriteret për vlerësimin e ashpërsisë së sëmundjes sipas rezultateve diagnostikimi laboratorik:

Kërkim instrumental:
. X-ray e gjoksit: shenjat e pneumonisë, edemë pulmonare(me zhvillimin e komplikimeve jo specifike);

X-ray e sinuseve paranazale: shenjat e sinusitit;

CT / MRI e trurit: edemë cerebrale, shenja të meningoencefalitit, encefalopati discirkuluese;

EKG: shenjat e miokarditit, endokarditit;

EEG: vlerësimi i aktivitetit funksional të qelizave të trurit (kur konfirmohet diagnoza e vdekjes së trurit).

Indikacionet për konsultim me specialistë të ngushtë:

Konsultimi me një neurolog: për të sqaruar natyrën e lezionit topik të SNQ, nëse dyshohet për komplikime intrakraniale, për të sqaruar diagnozën në raste të dyshimta, për të përcaktuar indikacionet për CT / MRI;

Konsultimi i një neurokirurgu: për diagnozën diferenciale me proceset vëllimore të trurit (abscesi, epiduriti, tumori, etj.);

Konsulta e okulistit: përcaktimi i papiledema, insuficienca kraniocerebrale (ekzaminimi i fundusit) (sipas indikacioneve);

Konsultimi i një otorinolaringologu: për diagnozën diferenciale me meningjitin purulent sekondar në prani të patologjisë nga organet ORL, në rast të dëmtimit të analizatorit të dëgjimit (neuriti i çiftit VIII të nervave kraniale, labirintiti);

Konsultimi me një kardiolog: në prani të shenjave klinike dhe elektrokardiografike lëndim i rëndë zemra (endokarditi, miokarditi, perikarditi);

Konsultimi i mjekut phthisiatër: për diagnozën diferenciale me meningjitin tuberkuloz (sipas indikacioneve);

Konsultimi i reanimatorit: përcaktimi i indikacioneve për transferim në njësinë e kujdesit intensiv.

Diagnoza diferenciale

Diagnoza diferenciale

tabela 2- Diagnoza diferenciale e nazofaringitit meningokokal

Tabela 3- Diagnoza diferenciale e meningjitit meningokokal

Tabela 4- Diagnoza diferenciale e meningjitit nga CSF

Tabela 5- Diagnoza diferenciale e meningokokemisë

Foto 1- Algoritmi për diagnostikimin e meningjitit

Mjekimi jashtë vendit

Merrni trajtim në Kore, Izrael, Gjermani, SHBA

Merrni këshilla për turizmin mjekësor

Mjekimi

Qëllimet e trajtimit:

Parandalimi i zhvillimit dhe lehtësimi i komplikimeve;

shërim klinik;

Higjiena e CSF (për meningjitin/meningoencefalitin);

Çrrënjosja (eliminimi) i patogjenit.

Taktikat e trajtimit

Trajtimi pa ilaçe:

Pushimi në shtrat (forma të përgjithësuara);

Dieta - ushqim i plotë, lehtësisht i tretshëm, ushqim me tub (në mungesë të vetëdijes).

Trajtim mjekësor

Trajtimi mjekësor i ofruar mbi baza ambulatore:

Trajtimi i nazofaringitit meningokokal dhe karrocave meningokokale:
Terapia antibakteriale (kursi i trajtimit 5 ditë):
Rekomandohet monoterapi me një nga barnat e mëposhtme:

Kloramfenikoli 0,5 g x 4 herë në ditë, nga goja;

Amoksicilina - 0,5 g x 3 herë në ditë, brenda;

Ciprofloxacin 500 mg x 2 herë në ditë nga goja (në mungesë të efektit të kloramfenikolit dhe amoksicilinës);

Paracetamol- tableta prej 0,2 dhe 0,5 g, supozitorë rektal 0,25; 0,3 dhe 0,5 g (me hipertermi mbi 38 ° C);

Shpëlarja e orofaringut me solucione antiseptike.

Trajtimi (profilaktik) i kontakteve (personave që kanë qenë në kontakt me pacientë me infeksion meningokokal(pa izolim nga kolektivi)): Rekomandohet terapi antibakteriale, monoterapi me një nga barnat e mëposhtme.

Rifampicin* 600 mg/ditë 12 orë për 2 ditë;

Ciprofloxacin** 500 mg IM një herë;

Ceftriaxone 250 mg IM një herë.

Lista e barnave thelbësore:
Rekomandohet terapi antibakteriale, monoterapi me një nga barnat e mëposhtme:

Amoksicilina - tableta, 250 mg;

Ciprofloxacin - tableta 250 mg, 500 mg;

Rifampicin - kapsula 300 mg.

Lista e barnave shtesë:

Paracetamol - tableta prej 0,2 dhe 0,5 g, supozitorë rektal 0,25; 0,3 dhe 0,5 g.

Kloramfenikoli 0,5 g x 4 herë në ditë, nga goja

Amoksicilina - 0,5 g x 3 herë në ditë, nga goja

Ciprofloxacin 500 mg x 2 herë në ditë nga goja (në mungesë të efektit të kloramfenikolit dhe amoksicilinës).

Benzilpenicilinë kripë natriumi 300-500 mijë U / kg në ditë, e administruar çdo 4 orë, në mënyrë intramuskulare, intravenoze;

Ceftriaxone 2,0-3,0 gr. 2 herë në ditë, administrohet çdo 12 orë, në mënyrë intramuskulare, intravenoze; (UD - A)

Cefotaxime 2.0 gr, çdo 6 orë. Doza më e lartë ditore e barit për të rriturit është 12 g. Tek njerëzit me BMI të ngritur, doza ditore është 18 gram. (UD - A)

Me intolerancë ndaj antibiotikëve β-laktam:

Ciprofloxacin 0.2% - 200 mg/100 ml dy herë në ditë IV (LE: A)

Rezervoni barnat në mungesë të efektit:

Meropenem (për meningjitin/meningoencefalitin përshkruhet 40 mg/kg çdo 8 orë. Doza maksimale ditore është 6 g çdo 8 orë). (UD - V)

Kloramfenikoli - 100 mg/kg në ditë IV (jo më shumë se 4 g/ditë) për 1-2 ditë

Me administrimin e mëvonshëm të kripës së natriumit të benzilpenicilinës - 300-500 mijë U / kg në ditë, çdo 4 ose 6 orë, në mënyrë intramuskulare, intravenoze ose ilaçe alternative (shih më lart).

Kriteret për ndalimin e antibiotikëve:

Rimëkëmbja klinike (normalizimi i temperaturës, mungesa e dehjes dhe simptomave cerebrale);

Normalizimi i treguesve analiza e përgjithshme gjaku;

Higjiena e CSF (citoza limfocitare në 1 µl më pak se 100 qeliza ose citoza totale më pak se 40 qeliza).

Terapia e detoksifikimit në modalitetin e dehidrimit:
Infuzionet e kripës fiziologjike, tretësirë ​​10% dekstrozë IV në një vëllim 30-40 ml/kg në ditë nën kontrollin e glukozës dhe natriumit në gjak (kur përcaktohet vëllimi i infuzionit, merren parasysh nevojat fiziologjike, humbjet patologjike, CVP, diureza. Mbani një bilanc negativ në 2 ditët e para të terapisë);
Manitol (tretësirë ​​15%) me furosemid dhe / ose L-lizin aescinat (5-10 ml). (UD - V)

terapi hormonale(për të parandaluar komplikime të rënda neurologjike, zvogëloni rrezikun e humbjes së dëgjimit):

Dexamethasone 0,2-0,5 mg / kg (në varësi të ashpërsisë) 2-4 herë në ditë për jo më shumë se 3 ditë (për shkak të uljes së inflamacionit të trurit dhe uljes së përshkueshmërisë së BBB).

Me administrimin e mëvonshëm të kripës së natriumit të benzilpenicilinës - 300 - 500 mijë U / kg në ditë, çdo 3-4 orë, në mënyrë intramuskulare, intravenoze ose ilaçe alternative (shih më lart).

Kriteret për tërheqjen e antibiotikëve:
. rikuperimi klinik (normalizimi i temperaturës, mungesa e dehjes dhe simptomave cerebrale, regresioni i skuqjes hemorragjike)
. normalizimi i treguesve të testit të përgjithshëm të gjakut

Trajtimi TSS:

Rivendosja e kalueshmërisë traktit respirator, nëse është e nevojshme - intubimi trakeal dhe transferimi në ventilim mekanik;

Oksigjenimi i vazhdueshëm duke furnizuar oksigjen të lagësht përmes një maske ose kateteri hundor;

Sigurimi i aksesit venoz (kateterizimi i venave qendrore/periferike).

Futja e një kateteri në fshikëz për një periudhë derisa pacienti të nxirret nga shoku për të përcaktuar diurezën për orë në mënyrë që të korrigjohet terapia në vazhdim;

Monitorimi i gjendjes së pacientit - hemodinamika, frymëmarrja, niveli i vetëdijes, natyra dhe rritja e skuqjes.

Sekuenca e administrimit të barnave për TSS
. Vëllimi i tretësirave të injektuara (ml) = 30-40 ml * pesha trupore e pacientit (kg);

Terapia intensive e infuzionit: solucione kristaloidale (solucion fiziologjik fiziologjik, acesol, laktosol, di- dhe trisol, etj.) dhe koloidale (tretësira me niseshte hidroksietil) përdoren në një raport 2:1.

(!) Plazma e freskët e ngrirë nuk administrohet si tretësirë ​​fillestare.

Administroni hormonet në një dozë:
me TSS 1 shkallë - Prednizolon 2-5 mg / kg / ditë ose Hidrokortizon - 12.5 mg / kg / ditë në ditë;
me ITSH të shkallës së 2-të - Prednizolon 10-15 mg / kg / ditë ose Hidrokortizon - 25 mg / kg / ditë në ditë;
me TSS 3 gradë - Prednizolon 20 mg / kg / ditë ose Hidrokortizon - 25-50 mg / kg / ditë në ditë;

Administroni një antibiotik- kloramfenikol në një dozë prej 100 mg / kg në ditë (jo më shumë se 2 g / ditë), çdo 6-8 orë;

Terapia me heparin(çdo 6 orë):
ITSH 1 shkallë - 50-100 IU / kg / ditë;
ITSH 2 gradë - 25-50 IU / kg / ditë;
ITSH 3 gradë -10-15 njësi / kg / ditë.

Pa asnjë efekt nga terapi hormonale filloni futjen e katekolaminave të rendit të parë - Dopamine me 5-10 mcg / kg / min nën kontrollin e presionit të gjakut;
. Korrigjim acidoza metabolike;
. Në mungesë të një përgjigje hemodinamike ndaj Dopaminës (në një dozë prej 20 mcg / kg / min), filloni futjen e Epinefrinës / norepinefrinës në një dozë prej 0,05-2 mcg / kg / min;
. Ri-futja e hormoneve në të njëjtën dozë - pas 30 minutash - me TSS të kompensuar; pas 10 minutash - me ITSH të dekompensuar;
. Frenuesit e proteazës - Aprotinin - nga 500-1000 ATE (njësi antitripsin) / kg (dozë e vetme); (Gordox, Kontrykal, Trasilol);
. Me stabilizimin e presionit të gjakut - furosemide 1% - 40-60 mg;
. Në prani të edemës cerebrale shoqëruese - manitol 15% - 400 ml, intravenoz; L-lysine aescinat (5-10 ml në 15-50 ml tretësirë ​​IV të klorurit të natriumit; doza maksimale për të rriturit 25 ml / ditë); deksametazon sipas skemës: doza fillestare 0.2 mg/kg, pas 2 orësh - 0.1 mg/kg, pastaj çdo 6 orë gjatë ditës - 0.2 mg/kg; më tej 0.1 mg/kg/ditë duke ruajtur shenjat e edemës cerebrale;
. Transfuzion i FFP, masë eritrocitare. Transfuzioni i FFP 10-20 ml/kg, masë eritrocitare, nëse tregohet, në përputhje me urdhrin e Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit nr. , përpunimin, ruajtjen, shitjen e gjakut dhe përbërësve të tij, si dhe rregullat për ruajtjen, transfuzionin e gjakut, përbërësit dhe përgatitjet e tij

Albumin - tretësirë ​​10%, tretësirë ​​20% për infuzion nëse tregohet sipas urdhrit të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit nr. 501, datë 26 korrik 2012 "Për miratimin e nomenklaturës, rregullat për prokurimin, përpunimin, ruajtjen , shitjen e gjakut dhe përbërësve të tij, si dhe Rregullat për ruajtjen, transfuzionin e gjakut, përbërësit dhe preparatet e tij.

Hemostatikët sistemikë: Etamzilat 12,5% tretësirë, 2 ml (250 mg) 3-4 herë në ditë. në / në, në / m

Parandalimi i lezioneve steroide dhe stresi të traktit gastrointestinal (Famotidine (Kvamatel) 20 mg intravenoz x 2 herë në ditë; Controloc 40 mg intravenoz x 1 herë në ditë).

Trajtimi i edemës cerebrale:
Fundi i kokës së ngritur.
Ventilim adekuat i mushkërive dhe shkëmbim gazi (terapia me oksigjen).
Terapia e dehidrimit:

Terapia me infuzion në masën ½ - ¾ nevojave fiziologjike. Përbërja: tretësira glukozë-kripë (me kontroll të sheqerit në gjak dhe natriumit plazmatik);

Osmodiuretikët: manitol (10, 15 dhe 20%): - 400 ml për 10-20 minuta.

Saluretikët: furosemidi në doza 40-60 mg (në raste të rënda deri në 100 mg) 1 herë në ditë; diakarb - tableta 250,0 mg

Angioprotektorët dhe korrigjuesit e mikroqarkullimit: L-lizina eskinat (5-10 ml në 15-50 ml tretësirë ​​IV të klorurit të natriumit; doza maksimale për të rriturit 25 ml / ditë);

Kortikosteroidet:
Dexamethasone sipas skemës: doza fillestare 0.2 mg/kg, pas 2 orësh - 0.1 mg/kg, pastaj çdo 6 orë gjatë ditës - 0.2 mg/kg; më tej 0.1 mg/kg/ditë duke ruajtur shenjat e edemës cerebrale;

Barbituratet:
10% tretësirë ​​natriumi tiopental në mënyrë intramuskulare në 10 mg/kg çdo 3 orë. Doza e perditshme deri në 80 mg/kg.
Duhet t'i kushtoni vëmendje! Mos përdorni barbiturate për hipotension arterial dhe BCC të paplotësuar.

Antihipoksantë - zgjidhje 20% e oksibutirat natriumi në një dozë prej 50-120 mg / kg (dozë e vetme); (UD - D)
Dopamine në një dozë prej 5-10 mcg / kg / min.

Lista e barnave thelbësore:

Benzilpenicilinë kripë natriumi - pluhur për tretësirë ​​për intravenoz dhe injeksion intramuskular në një shishkë 1000000 IU;

Ceftriaxone - pluhur për tretësirë ​​për injeksion për administrim intramuskular dhe intravenoz në një shishkë 1 g;

Cefotaxime - pluhur për tretësirë ​​për injeksion për administrim intramuskular dhe intravenoz në një shishkë 1 g;

Chloramphenicol - pluhur për zgjidhje për administrim intravenoz dhe intramuskular - 0,5 g, 1,0 g;

Chloramphenicol - tableta 250 mg, 500 mg;

Ciprofloxacin - tretësirë ​​për infuzion 0.2%, 200 mg / 100 ml; tretësirë ​​1% në ampula 10 ml (koncentrat për t'u holluar); tableta të veshura 250 mg, 500 mg, 750 mg;

Administrimi i menjëhershëm intravenoz i 0.9% 800.0 ml tretësirë ​​NaCl dhe 400.0 ml tretësirë ​​koloidale.

Prednizolon - 90-120 mg intravenoz, 15 minuta para administrimit të antibiotikut.

Kloramfenikoli - 1,0-2,0 g në mënyrë intramuskulare.

Siguroni furnizim me oksigjen të lagësht.

Trajtime të tjera
Trajtime të tjera ambulatore: Asnjë.
Lloje të tjera trajtimi të ofruara në nivel spitalor: nuk disponohet.
Llojet e tjera të trajtimit të ofruara në fazën e kujdesit mjekësor urgjent: nuk janë kryer.

Ndërhyrja kirurgjikale
Ndërhyrja kirurgjikale e ofruar në baza ambulatore: nuk kryhet.

Ndërhyrja kirurgjikale ofrohet në një mjedis spitalor:

Në prani të nekrozës së thellë me meningokokcemi, kryhet nekrektomia;

Në prani të absceseve dhe empiemës së trurit, kryhet kraniotomia për heqjen e abscesit (në kushtet e departamentit të neurokirurgjisë).

Veprimet parandaluese:

Izolimi i pacientëve;

Ventilim i shpeshtë i dhomës ku ndodhet pacienti; . pastrim i lagësht në ambiente të mbyllura;

Të gjithë personat që kanë komunikuar me pacientin duhet t'i nënshtrohen mbikëqyrjes mjekësore me ekzaminim klinik dhe termometri ditor, një ekzaminim të vetëm bakteriologjik (tampon nazofaringeal);

Personat që kanë qenë në kontakt me pacientët janë trajtim parandalues(Shiko lart);

Gjatë periudhës së rritjes sezonale të incidencës, ndalohet mbajtja e ngjarjeve me një turmë të madhe njerëzish, zgjaten pushimet ndërmjet shfaqjeve në kinema;

Vaksinimi me vaksinë meningokokale sipas indikacioneve epidemiologjike kryhet kur incidenca rritet dhe niveli i saj tejkalohet (më shumë se 20.0 për 100 mijë banorë). Rendi dhe skema e imunizimit parashikohet nga udhëzimet për vaksinën.

Menaxhimi i mëtejshëm:

Bartësit e meninokokozës pranohen në grupe me një rezultat negativ të vetëm të ekzaminimit bakteriologjik, materiali për hulumtim merret nga nazofaringu 3 ditë pas përfundimit të terapisë me antibiotikë;

Ekzaminimi klinik i pacientëve që kanë pasur një formë të përgjithësuar të infeksionit meningokokal (meningjiti, meningoencefaliti) kryhet për 2 vjet me një ekzaminim nga një neurolog gjatë vitit të parë të vëzhgimit 1 herë në tremujor, pastaj 1 herë në 6 muaj.

Treguesit e efektivitetit të trajtimit:

Treguesit klinik:
. temperatura normale e vazhdueshme e trupit;
. lehtësimi i sindromës meningeale;
. lehtësimin e simptomave të ITS;
. regresioni i skuqjes

Treguesit laboratorikë:
. sanimi i pijeve: citozë me më pak se 100 qeliza në 1 μl, natyrë limfocitare (të paktën 80% e limfociteve);
. në formën e lokalizuar: një rezultat i vetëm negativ në ekzaminim bakteriologjik mukus nga nazofaringu, i kryer 3 ditë pas përfundimit të trajtimit antibakterial;
. në formën e përgjithësuar - një rezultat i dyfishtë negativ në ekzaminimin bakteriologjik të mukusit nga nazofaringu 3 ditë pas përfundimit të trajtimit antibakterial, me një interval prej 2 ditësh.

droga ( përbërësit aktivë) përdoret në mjekim

Grupet e barnave sipas ATC të përdorura në trajtim

Hospitalizimi

Indikacionet për shtrimin në spital

Indikacionet për shtrimin në spital të planifikuar: nuk është kryer.

Indikacionet për shtrimin urgjent në spital :

Sipas indikacioneve klinike: forma të gjeneralizuara.

Sipas indikacioneve epidemiologjike: forma të lokalizuara.

Nazofaringiti akut - personat që jetojnë në konvikte, apartamente komunale, baraka, institucione të tjera të mbyllura; persona nga familje të mëdha; punonjësit e një organizate arsimore parashkollore për fëmijë, një jetimore, një jetimore, një shkollë, një shkollë me konvikt, anëtarët e familjes së të sëmurit, të gjithë personat që kanë komunikuar me të sëmurin;
- bartës meningokokal - gjatë periudhës së shqetësimit epidemiologjik. Procesverbalet e mbledhjeve të Këshillit të Ekspertëve të RKHD MHSD RK, 2015

1. 1. Yushchuk N.D.; ed. Vengerov Yu.Ya. Sëmundjet infektive: Nat. dorëzues / ed. M.: GEOTAR-Media, 2009.-1056 f. 2. Udhëzues për sëmundjet infektive / Ed. - anëtar korrespondues RAMS prof. Yu.V. Lobzin - Shën Petersburg: Folio, 2000. - 936 f. 3. Sëmundjet Infektive / Redaktuar nga S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. i zi. - Lippincott Williams Wilkins. Një kompani Wolters Kluwer. - Filadelfia, Baltimore, N.Y., Londër, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokio. - 2004. - 1000 f. 4. Qendrat për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve. Sëmundja meningokokale e serogrupit Y - Illinois, Connecticut dhe zona të zgjedhura, Shtetet e Bashkuara, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vëll.45. – Fq.1010-1013. 5. Urdhri i Zëvendës Kryetarit të Parë të Agjencisë për Çështjet Shëndetësore të Republikës së Kazakistanit, datë 12.06.2001. Nr.566 “Për masat për përmirësimin e mbikëqyrjes epidemiologjike, parandalimin dhe diagnostikimin e infeksionit meningokokal”. 6. Amireev S.A., Bekshin Zh.M., Muminov T.A. Përkufizime standarde të rasteve dhe algoritme të masave për sëmundjet infektive. Udhëzues praktik, botimi i dytë i rishikuar. - Almaty, 2014 - 638 f. 7. Karpov I.A., Matveev V.A. Teknologjitë moderne për trajtimin e infeksionit meningokokal në faza të ndryshme të kujdesit mjekësor. Minsk, 2006. - 12 f. 8 Sëmundja meningokokale. /Departamenti i Shëndetësisë i Shtetit të Uashingtonit, 2015, janar. – ora 14:00. 9. Menaxhimi i epidemive të meningjitit në Afrikë. Një udhëzues i shpejtë referimi për autoritetet shëndetësore dhe punonjësit e kujdesit shëndetësor. OBSH, Rishikuar 2015. - 34 f. 10. Shopaeva G.A., Duisenova A.K., Utaganov B.K. Algoritmi për diagnostikimin e meningjitit të etiologjive të ndryshme. Ndërkombëtare revistë profesionale"Mjekësi" Nr 12/150 2014 73-76 f.
i zhdukur.

Rishikuesit:
Kulzhanova Sholpan Adlgazievna - Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor i Departamentit të Sëmundjeve Infektive dhe Epidemiologjisë të SHA " Universiteti i Mjekësisë Astana.

Tregimi i kushteve për rishikimin e protokollit: rishikimi i protokollit 3 vjet pas publikimit të tij dhe nga data e hyrjes në fuqi ose në prani të metodave të reja me nivel provash.




Skedarët e bashkangjitur

Kujdes!

• Me vetë-mjekim, ju mund të shkaktoni dëm të pariparueshëm për shëndetin tuaj.
• Informacioni i postuar në faqen e internetit të MedElement dhe në aplikacionet celulare "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sëmundjet: udhëzuesi i një terapisti" nuk mund dhe nuk duhet të zëvendësojë një konsultë personale me një mjek. Sigurohuni që të kontaktoni institucionet mjekësore nëse keni ndonjë sëmundje ose simptomë që ju shqetëson.
• Zgjedhja e barnave dhe dozimi i tyre duhet të diskutohet me një specialist. Vetëm një mjek mund të përshkruajë ilaçin e duhur dhe dozën e tij, duke marrë parasysh sëmundjen dhe gjendjen e trupit të pacientit.
• Faqja e internetit të MedElement dhe aplikacionet celulare "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Manuali i Terapistit" janë ekskluzivisht burime informacioni dhe referimi. Informacioni i postuar në këtë faqe nuk duhet të përdoret për të ndryshuar në mënyrë arbitrare recetat e mjekut.
• Redaktorët e MedElement nuk janë përgjegjës për ndonjë dëmtim të shëndetit ose dëm material që rezulton nga përdorimi i kësaj faqeje.

Shoqata e Mjekëve të Përgjithshëm (Mjekët e Familjes) të Federatës Ruse
PROJEKT

DIAGNOZA DHE KUJDESI PRIMAR

PËR MENINGITIN VIRAL

(MENINGOENCEFALIT)

NË PRAKTIKËN E PËRGJITHSHME MJEKËSORE

2015

Kryetari: Denisov Igor Nikolaevich - Doktor i Shkencave Mjekësore, Akademik i Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore, Profesor

Anëtarët e grupit të punës:

Zaika Galina Efimovna– Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar, Shef i Departamentit të Praktikës së Përgjithshme Mjekësore (Mjek Familjar) i Institutit Shtetëror Novokuznetsk për Edukimin Mjekësor Pasuniversitar të Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë, [email i mbrojtur]

Postnikova Ekaterina Ivanovna – Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar i Departamentit të Praktikës së Përgjithshme Mjekësore (Mjek Familjar) i Institutit Shtetëror Novokuznetsk për Edukimin Mjekësor Pasuniversitar të Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë, kafedraovpngiuv@ endacak. sq

Drobinina Natalya Yurievna - asistent i departamentit të praktikës së përgjithshme mjekësore (mjeku i familjes) i Institutit Shtetëror Novokuznetsk për Edukimin Mjekësor Pasuniversitar të Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë

Tarasko Andrey Dmitrievich – Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor, Profesor i Departamentit të Praktikës së Përgjithshme Mjekësore (Mjek Familjar) SBEE DPO "Instituti Shtetëror i Novokuznetsk për Përmirësimin e Mjekëve" të Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë,

Këshilli i Ekspertëve:

MD, prof. Abdullaev A.A. (Makhachkala); PhD, prof. Agafonov B.V. (Moskë); Aniskova I.V. (Murmansk); Doktor i Shkencave Mjekësore, Prof. Artemyeva E.G. (Cheboksary); MD, prof. Bayda A.P. (Stavropol); MD, prof. Bolotnova T.V. (Tyumen); MD prof. Budnevsky A.V. (Voronezh); MD, prof. Burlachuk V.T. (Voronezh); MD, prof. Grigorovich M.S. (Kirov); MD, prof. Drobinina N.Yu. (Novokuznetsk); Kandidati i Shkencave Mjekësore, Doc. Zaika G.E. (Novokuznetsk); Ph.D. Zaugolnikova T.V. (Moskë); MD, prof. Zolotarev Yu.V. (Moskë); MD, prof. Kalev O.F. (Chelyabinsk); MD, prof. Karapetyan T.A. (Petrozavodsk); MD, prof. Kolbasnikov S.V. (Tver); MD, prof. Kuznetsova O.Yu. (Shën Petersburg); MD, prof. Kupaev V.I. (Samara); MD, prof. Lesnyak O.M. (Yekaterinburg); PhD Malenkova V.Yu. (Cheboksary); MD, prof. Nechaeva G.I. (Omsk); MD, prof. Popov V.V. (Arkhangelsk); Reutsky A.A. (Kaliningrad); MD, prof. Sigitov O.N. (Kazan); MD, prof. Sineglazova A.V. (Chelyabinsk); MD, prof. Khovaeva Ya.B. (Permian); MD, prof. Shavkuta G.V. (Rostov-on-Don); PhD Shevtsova N.N. (Moska).

1. 
   Metodologjia
2. 
   Përkufizimi
3. 
   Kodet rreth ICD-10
4. 
   Epidemiologjia
5. 
   Etiologjia
6. 
   Klasifikimi
7. 
   Parimet e diagnostikimit të sëmundjes tek të rriturit dhe fëmijët
8. 
   Kriteret për diagnostikimin e hershëm në baza ambulatore
9. 
   Indikacionet për shtrimin në spital
10. 
    Parimet e trajtimit të meningjitit viral
11. 
    Ndihma në fazën e kujdesit parësor shëndetësor
12. 
    Menaxhimi i pacientëve pas trajtimit spitalor
13. 
    Parandalimi
14. 
    Parashikim
15. 
    Bibliografi
16. 
    Aplikacionet

Lista e shkurtesave

HSV - virusi herpes simplex

HSV-1 - virusi herpes simplex i tipit 1

HSV-2 - virusi herpes simplex i tipit 2

EBV - virusi Epstein-Barr

TBE - encefaliti i lindur nga rriqrat

ME-meningoencefaliti

CMV - citomegalovirus

1. 
   Sfondi metodologjik

Metodat e përdorura për të formuluar prova:

konsensusi i ekspertëve.

Tabela 1(a) Skema e klasifikimit të provave për ndërhyrjen terapeutike. (b) Skema e klasifikimit të provave për rekomandimet e vlerësimit për ndërhyrje terapeutike

Treguesit e praktikave të mira ( Mirë praktikë pikë – GPP-të)

2. Përkufizimi

Meningjiti viral është një proces inflamator akut i meningjeve. Shumica e meningjitit viral mund të ndodhë në formën e meningoencefalitit (me të njëkohshme proces inflamator në parenkimën e trurit) ose meningoencefalomielit. Struktura e sistemit nervor shkakton inflamacionin shoqërues të meningjeve të përfshira në encefalit, dhe për këtë arsye simptomat që pasqyrojnë meningjitin shoqërojnë pa ndryshim encefalitin. Për më tepër, në literaturën përkatëse botërore mjekësore (rishikime, udhëzime, tekste shkollore), termi meningoencefalit viral (ME) përdoret shpesh për të treguar një proces infektiv viral dhe për kokën dhe. palca kurrizore, dhe për meningjet. Për shkak të natyrës virale, ndonjë nga format e listuara është difuze.

A87 Meningjiti viral

A87.0 Meningjiti enteroviral (G02.0)

A87.1 Meningjiti adenovirus (G02.0)

A87.2 Koriomeningiti limfocitar

A87.8 Meningjite të tjera virale

A87.9 Meningjiti viral, i paspecifikuar

Përveç meningjitit enteroviral dhe adenoviral, G02.0 përfshin një sërë meningjiti viral - "Meningjiti në sëmundjet virale të klasifikuara diku tjetër". Ky grup i meningjitit është shumë i madh; disa prej tyre, më të rëndësishmet në praktikën e gjerë, janë dhënë më poshtë:

G00.0 Meningjiti i influencës

A80 Poliomieliti akut

A.84 Encefaliti i lindur nga rriqrat

B00.3 Meningjiti herpesvirus (B00.4 encefaliti herpesvirus)

B02.1 Meningjiti herpes zoster (B02.0 encefaliti herpes zoster)

B05.1 Meningjiti i fruthit (B05.0 encefaliti i virusit të fruthit)

B26.1 Meningjiti i shytave (B26.2 encefaliti i virusit të shytave)

Megjithatë, me përjashtime të rralla (meningjiti viral primar është koriomeningjiti limfocitar), në shumicën e sëmundjeve të listuara, dëmtimi i sistemit nervor qendror mund të ndodhë si në formën e meningjitit ashtu edhe në formën e meningoencefalitit (dhe encefalitit, i cili nuk diskutohet në këto udhëzime klinike). Kjo do të thotë, kodimi i dhënë i meningjitit viral është i përshtatshëm vetëm për një sindromë të caktuar të dëmtimit të sistemit nervor qendror. Në prani të një lezioni të kombinuar, të dy kodet duhet të tregohen si diagnoza përfundimtare: si për meningjitin ashtu edhe për encefalitin (kjo e fundit është dhënë në kllapa në listën e mësipërme).

Përveç kësaj, gjatë ekzaminimit fillestar të pacientit, i ndjekur nga një referim në spital nëse dyshohet për meningjit, nuk është gjithmonë e mundur të dallohet meningjiti nga meningoencefaliti.

1. 
   Etiologjia

• 
  Enteroviruset
• 
  Adenoviruset
• 
  Virus i familjes arenavirus (Arenaviridae) që shkakton koriomeningjitin limfocitar

• 
  Viruset e poliomielitit
• 
  Virusi i encefalitit të Lindjes së Largët (taiga).
• 
  Viruset herpes simplex
• 
  Virusi i herpes zoster (virusi i herpes zoster)
• 
  Virusi i herpesit njerëzor i tipit 6
• 
  Virusi Epstein-Barr
• 
  Citomegalovirus
• 
  virusi i shytave
• 
  virusi i fruthit
• 
  virusi i rubeolës
• 
  virus i gripit
• 
  Viruset e etheve hemorragjike
• 
  Virusi i Nilit Perëndimor
• 
  Virusi JC* që shkakton PML (PML - leukoencefalopati multifokale progresive).

1. 
   Epidemiologjia

Virusi herpes simplex tip I (HSV-1), virusi varicella-zoster (VZV), virusi Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus, shytat, fruthi, rubeola, adenoviruset, enteroviruset, virusi i Nilit Perëndimor shkakton shumicën e rasteve të ME virale në të dyja pacientët imunokompetent dhe imunokompromis. Kohët e fundit, ndjeshmëria e individëve imunokompetent ndaj virusit JC, i cili më parë konsiderohej ekskluzivisht si agjenti shkaktar i një prej infeksionet oportuniste në pacientët e infektuar me HIV në fazën e mungesës së rëndë të imunitetit.

Rrugët e transmetimit .

Si burim ose bartës të infeksionit në meningjitin viral (meningoencefalit) janë personat që vuajnë nga sëmundjet akute infektive (gripi, të tjera akute. sëmundjet e frymëmarrjes, fruthi, rubeola, lija e dhenve), bartës të viruseve të vazhdueshme, insekteve të ndryshme, kafshëve të egra dhe shtëpiake, përfshirë minjtë e shtëpisë etj.

Një numër i madh i patogjenëve që shkaktojnë meningjitin viral (ME) dhe një shumëllojshmëri burimesh dhe vektorësh të infeksionit përcaktojnë shumëllojshmërinë e rrugëve të transmetimit të patogjenit. Transmetimi nga ajri mbizotëron (kryesisht për meningjitin, i cili ndërlikon infeksionet ajrore të fëmijërisë dhe infeksionet virale të frymëmarrjes, duke përfshirë gripin), por rrugët e transmetimit përmes ujit, ushqimit dhe të transmetueshme nuk janë të rralla.

1. 
   Klasifikimi

Nga të gjitha klasifikimet e propozuara për meningjitin, për meningjitin viral është më e përshtatshme të përdoret një klasifikim sipas ashpërsisë së sëmundjes:

1. 
   Forma e lehtë
2. 
   E mesme
3. 
   i rëndë

Diagnoza e meningoencefalitit viral duhet të vendoset në bazë të ankesave të pacientit, historisë mjekësore, trajtim klinikal, punksioni i mëpasshëm i mesit, analiza e proteinave CSF dhe glukozës, citoza dhe identifikimi i patogjenit nga reaksioni zinxhir i polimerazës në rritje ( niveli i rekomandimit A) dhe reaksioni serologjik ( niveli i rekomandimit B). Vështirësitë që hasen herë pas here në vendosjen e diagnozës së meningoencefalitit dhe encefalitit mund të lehtësohen me anë të neuroimazhimit, mundësisht MRI, niveli i rekomandimit B). Punksioni lumbal diagnostik mund të pasojë neuroimazhimin kur ky i fundit është i disponueshëm menjëherë, por nëse nuk mund të kryhet menjëherë, punksioni lumbal mund të vonohet vetëm në rrethana të pazakonta ku ka një kundërindikacion për punksionin lumbal dhe MRI mund të konfirmojë kundërindikimet dhe të njohë karakterin e tyre. Biopsia e trurit duhet të rezervohet vetëm për raste të pazakonta, jashtëzakonisht të rënda, diagnostikisht të vështira.

7.1. Manifestimet klinike, gjendjet e rëndësishme dhe informacioni personal

Diagnoza e meningjitit viral (meningoencefaliti ose encefaliti) (në tekstin e mëtejmë, si specifikim nozologjik - meningoencefaliti - ME) dyshohet në kontekstin e një sëmundjeje febrile të shoqëruar me dhimbje koke intensive. Nëse sëmundja shfaqet me dëmtim të njëkohshëm ose të izoluar të substancës së trurit (meningoencefalit viral ose encefalit viral), ajo shoqërohet me të ashtuquajturat simptoma cerebrale: shkallë të ndryshme të dëmtimit të vetëdijes dhe shenja të mosfunksionimit cerebral (për shembull, njohës dhe sjellje çrregullime, simptoma fokale neurologjike dhe konvulsione). Pasi dyshohet për ME, qasja klinike duhet të jetë një marrje e plotë e historisë dhe një ekzaminim i plotë i përgjithshëm dhe neurologjik.

Anamneza

Historia është thelbësore për vlerësimin e pacientëve me ME të dyshuar virale. Nëse një pacient i rritur është i pavetëdijshëm (i shqetësuar ose i çorientuar) ose ME dyshohet te një i porsalindur, foshnje ose fëmijë, është e rëndësishme të merret informacion thelbësor nga personat shoqërues (prindër, kujdestarë, të afërm, etj.). Mjeku klinik që vlerëson mjedisin e pacientit duhet të marrë parasysh rëndësinë e vendbanimit gjeografik (mund të jetë i rëndësishëm për identifikimin e patogjenëve të mundshëm që janë endemikë ose të përhapur në rajone të caktuara gjeografike), udhëtimet e fundit. Përhapja sezonale mund të jetë e rëndësishme për patogjenë të tjerë, si enteroviruset, virusi i encefalitit të lindur nga rriqrat dhe për vendosjen e një diagnoze diferenciale (p.sh., me meningjitin leptopiroz, meningoencefalit të shkaktuar nga bakteret e gjinisë Yersinia), një histori vaksine për të përjashtuar varicelën, shytat, fruthi dhe rubeola ME. Kontakti me kafshët, të kultivuara dhe të egra për profesione të caktuara, ndonjëherë tregon një shkak specifik, pasi kafshët shërbejnë si rezervuar për viruset e infeksioneve arbovirus, pickimet e insekteve ose një histori e pickimit të kafshëve mund të jenë. shkaku i mundshëm Encefaliti i lindur nga rriqrat, ethet e Nilit Perëndimor ose tërbimi. Informacion i rëndësishëm në lidhje me kontaktin me pacientët që vuajnë nga ndonjë antroponoz sëmundjet virale, e cila mund të shoqërohet nga UNË.

Tiparet karakteristike të sëmundjes para shfaqjes së shenjave neurologjike mund të ndihmojnë në vlerësimin e etiologjisë, për shembull, një kurs dyfazor është tipik për infeksionin enterovirus, encefalitin e lindur nga rriqrat, për koriomeningjitin limfocitar; tendencë për gjakderdhje ethet hemorragjike), prania e skuqjeve karakteristike - për fruthin, rubeolën, varicelën ME. Mosha e pacientit ka një rëndësi të madhe për etiologjinë për sa i përket parakushteve epidemiologjike: ndërsa, për shembull, të rriturit janë më të prirur ndaj encefalitit të lindur nga rriqrat (taiga), fëmijët dhe adoleshentët që nuk janë vaksinuar ose që kanë humbur pas vaksinimit. imuniteti janë më të prirur ndaj ME në infeksionet e fëmijërisë; për fëmijët e vegjël, foshnjat dhe, veçanërisht, të sapolindurit, ME është tipike, e shkaktuar nga viruset e familjes së herpesit: virusi herpes simplex, citomegalovirusi dhe virusi Epstein-Barr.

Studim i përgjithshëm

Infeksioni viral i sistemit nervor është pothuajse gjithmonë pjesë e një sistemik të gjeneralizuar semundje infektive. Kështu, organet e tjera mund të përfshihen para ose në të njëjtën kohë me manifestimet e SNQ, dhe informacioni i duhur duhet të merret si nga anamnezi ashtu edhe nga ekzaminimi fizik. Prania e një sindromi të përgjithshëm infektiv është e detyrueshme: temperaturë e lartë (shpesh - hipertermi), keqardhje, dhimbje koke; janë të mundshme të dridhura, dhimbje në muskuj dhe kyçe etj. Skuqjet e lëkurës shpesh shoqërojnë infeksionet virale, shytat mund të shoqërohen me virusin e shytave, simptomat gastrointestinale - me sëmundjen enterovirus. Shenjat nga trakti i sipërm respirator mund të shoqërojnë infeksionin me virusin e gripit, virusin e fruthit dhe rubeolës, encefalitin herpesvirus-1, më rrallë meningjite të tjera virale (koriomeningjiti limfocitar, meningjiti i shkaktuar nga virusi i etheve të Nilit Perëndimor, etj.).

Ekzaminimi neurologjik

Shenjat neurologjike të meningjitit përfshijnë:

• 
  shenjat e acarimit të meninges (në baza ambulatore, mjafton të identifikohen muskujt e ngurtësuar të qafës, simptoma e Kernig, sipërme, e mesme dhe simptoma më të ulëta Brudzinsky);
• 
  simptoma të përgjithshme cerebrale: çrregullime të gjumit dhe humorit, nervozizëm ose letargji dhe adinami, shenja fillestare ose të theksuara të dëmtimit të vetëdijes, deri në gjendje kome.
• 
  shenjat e rritjes së presionit intrakranial: një dhimbje koke e mprehtë, të vjella të përsëritura dhe dhimbje në kokërdhat e syrit (veçanërisht të shpeshta në koriomeningjitin limfocitar për shkak të dëmtimit të plexuseve vaskulare të trurit dhe hiperprodhimit të rëndë CSF).
• 
  simptomat fokale të dëmtimit të SNQ: shenja të përfshirjes së nervave kraniale, veçanërisht dëmtimi sfidues i nervave okulomotor dhe të fytyrës; shkeljet e testeve të koordinimit, asimetria e tonit të muskujve, reflekset e tendinit dhe periostealit, pareza, etj.
• 
  Çrregullimet e sjelljes, njohëse (në fëmijët më të rritur, adoleshentët dhe të rriturit), pasqyrojnë funksionin e dëmtuar të trurit.

Simptomat dhe shenjat e mësipërme (përfshirë vlerësimin e tyre dinamik) janë të rëndësishme vetëm për diagnozën dhe diferencimin e meningjitit dhe meningoencefalitit, por janë një mjet diagnostik jo i besueshëm për identifikimin e virusit shkaktar. Po kështu, ashpërsia dhe dinamika e shenjave klinike të meningjitit (ME) varen nga organizmi pritës dhe faktorë të tjerë, si p.sh., statusi imunitar. Shumë të rinj dhe shumë të moshuar kanë shenjat më të gjera dhe serioze të sëmundjes, zakonisht në formën e meningoencefalitit ose encefalitit. Sëmundjet gjithashtu kanë një prognozë më të keqe dhe pasoja më të rënda krahasuar me adoleshentët dhe të rriturit e rinj dhe të rritur. Por mosha e pacientit mund të shërbejë vetëm si një udhëzues i kufizuar për identifikimin e patogjenit.