Shkalla e përdorimit të glukozës tek fëmijët. Protokolli i të ushqyerit parenteral në praktikën e njësisë së kujdesit intensiv neonatal. Llogaritja e shkallës së futjes së solucionit stoku

catad_tema Neonatologji - artikuj Komente Publikuar në revistën: Buletini i Kujdesit Intensiv, 2006.

Ligjëratë për praktikuesit E.N. Baibarina, A.G. Antonov

Qendra Shkencore e Institucionit Shtetëror për Obstetrikë, Gjinekologji dhe Perinatologji (Drejtor - Akademik i Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore, Profesor V.I. Kulakov), Akademia Ruse e Shkencave Mjekësore. Moska

Ushqimi parenteral (PN) i të porsalindurve përdoret në vendin tonë për më shumë se njëzet vjet, kohë gjatë së cilës janë grumbulluar shumë të dhëna si në aspektet teorike ashtu edhe në ato praktike të përdorimit të tij. Megjithëse bota po zhvillon dhe prodhon në mënyrë aktive barna për PN të disponueshme në vendin tonë, kjo metodë e të ushqyerit tek të porsalindurit nuk përdoret gjerësisht dhe nuk është gjithmonë adekuate.

Zhvillimi dhe përmirësimi i metodave të kujdesit intensiv të ringjalljes, futja e terapisë me surfaktant, ventilimi me frekuencë të lartë të mushkërive, terapi zëvendësuese imunoglobulinat intravenoze përmirësonin ndjeshëm mbijetesën e fëmijëve me peshë trupore shumë të ulët dhe jashtëzakonisht të ulët. Kështu, sipas të dhënave të Qendrës Shkencore të Anti-Moshës dhe Psikiatrisë të Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore për vitin 2005, shkalla e mbijetesës së foshnjave premature me peshë 500-749 g ishte 12,5%; 750-999g - 66,7%; 1000-1249g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7%. Përmirësimi i mbijetesës së foshnjave shumë të parakohshme është i pamundur pa përdorimin e gjerë dhe kompetent të të ushqyerit parenteral, një kuptim të plotë të rrugëve të metabolizmit të substrateve PN nga mjekët, aftësinë për të llogaritur saktë dozat e barnave, për të parashikuar dhe parandaluar komplikimet e mundshme.

I. RRUGËT E METABOLIZMIT TË SUBSTRATEVE PP

Qëllimi i PP është të sigurojë proceset e sintezës së proteinave, të cilat, siç mund të shihet nga skema në Fig. 1, kërkojnë aminoacide dhe energji. Furnizimi me energji kryhet nga futja e karbohidrateve dhe yndyrave, dhe, siç do të thuhet më poshtë, raporti i këtyre substrateve mund të jetë i ndryshëm. Rruga e metabolizmit të aminoacideve mund të jetë e dyfishtë - aminoacidet mund të konsumohen për të kryer proceset e sintezës së proteinave (që është e favorshme) ose, në kushte të mungesës së energjisë, të hyjnë në procesin e glukoneogjenezës me formimin e uresë (e cila është e pafavorshme). Sigurisht, në trup të gjitha këto transformime të aminoacideve ndodhin njëkohësisht, por rruga mbizotëruese mund të jetë e ndryshme. Pra, në një eksperiment me minjtë, u tregua se në kushtet e marrjes së tepërt të proteinave dhe marrjes së pamjaftueshme të energjisë, 57% e aminoacideve të marra oksidohen në ure. Për të ruajtur efektivitetin e mjaftueshëm anabolik të PP, duhet të administrohen të paktën 30 kilokalori jo proteinike për çdo gram aminoacide.

II. VLERËSIMI I EFIÇENCËS SË PP

Vlerësimi i efektivitetit të PN në të sapolindurit me sëmundje kritike nuk është i lehtë. Kriteret klasike si shtimi në peshë dhe shtimi i trashësisë rrudha e lëkurës në situata akute ato pasqyrojnë kryesisht dinamikën e shkëmbimit të ujit. Në mungesë të patologjisë së veshkave, është e mundur të përdoret metoda për vlerësimin e rritjes së uresë, e cila bazohet në faktin se nëse një molekulë aminoacidi nuk hyn në sintezën e proteinave, atëherë ajo dekompozohet me formimin e një molekule ure. Dallimi në përqendrimin e uresë para dhe pas futjes së aminoacideve quhet rritje. Sa më i ulët të jetë (deri në vlera negative), aq më i lartë është efikasiteti i PP.

Metoda klasike për përcaktimin e balancës së azotit është jashtëzakonisht e mundimshme dhe vështirë se është e zbatueshme në praktikën e gjerë klinike. Ne përdorim një vlerësim të përafërt të bilancit të azotit bazuar në faktin se 65% e azotit të ekskretuar nga fëmijët është azoti i uresë në urinë. Rezultatet e aplikimit të kësaj teknike lidhen mirë me parametrat e tjerë klinik dhe biokimikë dhe lejojnë monitorimin e përshtatshmërisë së terapisë.

III. PRODUKTET PËR USHQIMI PARENTERAL

Burimet e aminoacideve. Droga moderne kjo klasë janë tretësira të aminoacideve kristalore (PKA). Hidrolizat e proteinave kanë shumë disavantazhe (çekuilibër i përbërjes së aminoacideve, prania e substancave ballast) dhe nuk përdoren më në neonatologji. Ilaçet më të famshme të kësaj klase janë Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Përbërja e RCA-së është duke u përmirësuar vazhdimisht. Tani, përveç barnave për qëllime të përgjithshme, po krijohen të ashtuquajturat barna të synuara që kontribuojnë jo vetëm në përthithjen optimale të aminoacideve në kushte të caktuara klinike (dështimi i veshkave dhe i mëlçisë, gjendje hiperkatabolike), por edhe në eliminimin e llojeve të aminoacideve. çekuilibër acid i natyrshëm në këto kushte.

Një nga drejtimet në krijimin e barnave të synuara është zhvillimi i barnave speciale për të sapolindurit dhe foshnjat, të cilat bazohen në përbërjen aminoacide të qumështit të njeriut. Specifikimi i përbërjes së tij është përmbajtje të lartë aminoacidet esenciale (rreth 50%), cisteina, tirozina dhe prolina, ndërsa fenilalanina dhe glicina janë të pranishme në sasi të vogla. Kohët e fundit, është konsideruar e nevojshme futja e taurinës në përbërjen e RCA për fëmijët, biosinteza e së cilës nga metionina dhe cisteina tek të sapolindurit është zvogëluar. Taurina (acidi 2-aminoetanesulfonik) për të sapolindurit është një AA e domosdoshme. Taurina është e përfshirë në disa procese të rëndësishme fiziologjike, duke përfshirë rregullimin e fluksit të kalciumit dhe ngacmueshmërinë e neuroneve, detoksifikimin, stabilizimin e membranës dhe rregullimin e presionit osmotik. Taurina është e përfshirë në sintezën e acideve biliare. Taurina parandalon ose eliminon kolestazën dhe parandalon zhvillimin e degjenerimit të retinës (zhvillohet me mungesë taurine tek fëmijët). Më të famshme barnat e mëposhtme për ushqimin parenteral të foshnjave: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (importi në Federatën Ruse u ndërpre në 2004). Ekziston një mendim se acidi glutamik (që të mos ngatërrohet me glutaminën!) nuk duhet të shtohet në RKA për fëmijët, pasi rritja e përmbajtjes së natriumit dhe ujit në qelizat gliale të shkaktuara prej tij është e pafavorshme në patologjinë akute cerebrale. Ka raporte për efektivitetin e futjes së glutaminës në ushqimin parenteral të të porsalindurve.

Përqendrimi i aminoacideve në preparate zakonisht varion nga 5 në 10%, me ushqimin total parenteral, doza e aminoacideve (lënda e thatë!) është 2-2,5 g / kg.

Burimet e energjisë. Barnat e këtij grupi përfshijnë emulsionet e glukozës dhe yndyrës. Vlera energjetike e 1 g glukozë është 4 kcal. 1 g yndyrë është afërsisht 9-10 kcal. Emulsionet yndyrore më të njohura janë Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi).Proporcioni i energjisë që furnizohet nga karbohidratet dhe yndyrat mund të jetë i ndryshëm. Përdorimi i emulsioneve yndyrore i siguron trupit acide yndyrore të pangopura, ndihmon në mbrojtjen e murit të venave nga acarimi nga solucionet hiperosmolare. Kështu, përdorimi i PP të balancuar duhet të konsiderohet i preferueshëm, megjithatë, në mungesë të emulsioneve yndyrore, është e mundur t'i siguroni fëmijës energjinë e nevojshme vetëm për shkak të glukozës. Sipas skemave klasike të PP, fëmijët marrin 60-70% të furnizimit me energji jo proteinike për shkak të glukozës, 30-40% për shkak të yndyrës. Me futjen e yndyrave në përmasa më të vogla, mbajtja e proteinave në trupin e të porsalindurve zvogëlohet.

IV. DOZAT E BARNAVE PËR PP

Kur kryeni PN të plotë për të porsalindurit më të vjetër se 7 ditë, doza e aminoacideve duhet të jetë 2-2,5 g / kg, yndyra - 2-4 g / kg glukozë - 12-15 g / kg në ditë. Në të njëjtën kohë, furnizimi me energji do të jetë deri në 80-110 kcal/kg. Është e nevojshme të arrihet gradualisht në dozat e treguara, duke rritur numrin e barnave të administruara në përputhje me tolerancën e tyre, duke respektuar proporcionin e nevojshëm midis substrateve plastike dhe energjetike (shih algoritmin për përpilimin e programeve PP).

Kërkesa e përafërt ditore e energjisë është:

V. ALGORITMI PËR PLANIFIKIMIN E PROGRAMIT

1. Llogaritja e sasisë totale të lëngjeve që i nevojiten fëmijës në ditë

2. Vendim për çështjen e përdorimit të barnave për terapi me infuzion për qëllime të veçanta (barna me veprim volemik, imunoglobulina intravenoze etj.) dhe vëllimi i tyre.

3. Llogaritja e sasisë së tretësirave të koncentruara të elektroliteve / vitaminave / elementëve gjurmë që i nevojiten fëmijës, bazuar në gjendjen fiziologjike. kërkesë ditore dhe madhësinë e deficitit të identifikuar. Doza e rekomanduar e një kompleksi vitaminash të tretshme në ujë për administrim intravenoz (Soluvit N, Fresenius Kabi) është 1 ml / kg (kur hollohet në 10 ml), doza e një kompleksi vitaminash të tretshme në yndyrë (Vitalipid për Fëmijë, Fresenius Kabi ) është 4 ml/kg në ditë.

4. Përcaktimi i vëllimit të tretësirës së aminoacideve, bazuar në llogaritjen e përafërt të mëposhtme: - Kur përshkruhet një vëllim total i lëngshëm 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg aminoacide. - Kur përshkruani një vëllim total të lëngshëm prej 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminoacide

Kur përshkruani një vëllim të përgjithshëm të lëngut 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg aminoacide.

5. Përcaktimi i vëllimit të emulsionit yndyror. Në fillim të përdorimit, doza e tij është 0,5 g / kg, pastaj rritet në 2-2,5 g / kg.

6. Përcaktimi i vëllimit të tretësirës së glukozës. Për ta bërë këtë, nga vëllimi i marrë në paragrafin 1, zbritni vëllimet e marra në PP.2-5. Në ditën e parë të PP, përshkruhet një zgjidhje 10% e glukozës, në ditën e dytë - 15%, nga dita e tretë - një zgjidhje 20% (nën kontrollin e glukozës në gjak).

7. Kontrollimi dhe, nëse është e nevojshme, korrigjimi i raporteve ndërmjet nënshtresave plastike dhe energjetike. Në rast të furnizimit të pamjaftueshëm me energji për 1 g aminoacide, duhet të rritet doza e glukozës dhe/ose yndyrës ose të zvogëlohet doza e aminoacideve.

8. Shpërndani vëllimet e marra të preparateve. Shkalla e administrimit të tyre llogaritet në mënyrë që koha totale e infuzionit të jetë deri në 24 orë në ditë.

VI. SHEMBUJ TË PROGRAMIMIT PR PR

Shembulli 1. (PP e përzier)

Një fëmijë me peshë 3000 g, mosha 13 ditë, i diagnostikuar me infeksion intrauterin (pneumoni, enterokoliti), ishte në një ventilator për 12 ditë, nuk e trete qumështin e injektuar, aktualisht ushqehet përmes një tubi me qumësht gjiri të shtrydhur 20 ml 8 herë në ditë. ditë. 1.Vëllimi total i lëngut 150ml/kg = 450ml. Me ushqim merr 20 x 8 = 160ml. Me pirje merr 10 x 5 = 50 ml. Duhet të merret 240 ml në mënyrë intravenoze 2. Nuk ka plane për futjen e barnave speciale. 3. 3 ml klorur kaliumi 7,5%, 2 ml glukonat kalciumi 10%. 4. Doza e aminoacideve - 2g/kg = 6g. Ai merr afërsisht 3 g me qumësht.Nevoja për administrim shtesë të aminoacideve është 3 g. Kur përdoret medikamenti Aminoven Infant 6%, i cili përmban 6 g aminoacide për 100 ml, vëllimi i tij do të jetë 50 ml. 5. U vendos që të administrohet yndyrë në 1g/kg (gjysma e dozës së përdorur në PN të plotë), e cila do të ishte 15ml me Lipovenoz 20% ose Intralipid 20% (20g në 100ml). 6.Vëllimi i lëngut për administrimin e glukozës është 240-5-50-15= 170ml 7.Kërkesa për energji është 100 kcal/kg = 300 kcal Merr 112 kcal me qumësht Me emulsion yndyror - 30 kcal nga fakti që 1 g glukozë siguron 4 kcal). Kërkon futjen e glukozës 20%.

8. Destinacioni:

medi.ru

Protokolli i të ushqyerit parenteral në praktikën e njësisë së kujdesit intensiv neonatal

Prutkin M. E. Spitali Rajonal Klinik i Fëmijëve Nr. 1, Yekaterinburg

Në literaturën neonatologjike të viteve të fundit, shumë vëmendje i është kushtuar çështjeve të mbështetjes ushqimore. Sigurimi i ushqimit adekuat për një të porsalindur të sëmurë rëndë e mbron atë nga komplikimet e mundshme në të ardhmen dhe nxit rritjen dhe zhvillimin adekuat. Futja e protokolleve moderne për ushqimin adekuat në repartin e kujdesit intensiv neonatal kontribuon në përmirësimin e marrjes së lëndëve ushqyese, rritjes, uljes së qëndrimit të pacientit në spital dhe, rrjedhimisht, uljes së kostos së kujdesit ndaj pacientit.

Në këtë përmbledhje, ne dëshirojmë të paraqesim të dhënat e studimeve moderne të bazuara në dëshmi dhe të propozojmë një strategji për mbështetjen ushqyese në praktikën e njësisë së kujdesit intensiv neonatal.

Karakteristikat fiziologjike të të porsalindurit dhe përshtatja ndaj ushqimit të pavarur. Në utero, fetusi merr të gjitha lëndët ushqyese të nevojshme përmes placentës. Metabolizmi i lëndëve ushqyese të placentës mund të konsiderohet si një ushqim i balancuar parenteral që përmban proteina, yndyrna, karbohidrate, vitamina dhe elementë gjurmë. Dua të kujtoj se gjatë tremujorit të 3 të shtatzënisë ka një rritje të paparë të peshës trupore të fetusit. Nëse pesha trupore e fetusit në javën e 26-të të shtatzënisë është rreth 1000 g, atëherë në javën e 40-të të shtatzënisë (d.m.th., pas vetëm 3 muajsh), foshnja e porsalindur tashmë peshon rreth 3000 g. Kështu, gjatë 14 javëve të fundit të shtatzënia, fetusi trefishon peshën e tij. Pikërisht gjatë këtyre 14 javëve ndodh akumulimi kryesor i lëndëve ushqyese nga fetusi, të cilat do t'i nevojiten për përshtatjen e mëvonshme me jetën jashtëuterine.

Tabela 2. Veçoritë fiziologjike të të porsalindurit

Procesi i përthithjes së acideve yndyrore me një zinxhir të gjatë është i vështirë për shkak të aktivitetit të pamjaftueshëm të acideve biliare.

Stoqet e lëndëve ushqyese. Sa më i parakohshëm të lindë një foshnjë e porsalindur, aq më pak furnizim ushqimor ka. Menjëherë pas lindjes dhe kryqëzimit të kordonit të kërthizës, rrjedha e lëndëve ushqyese te fetusi përmes sistemit placentar ndalon dhe mbetet një kërkesë e lartë për lëndë ushqyese. Duhet mbajtur mend gjithashtu se për shkak të papjekurisë strukturore dhe funksionale të organeve të tretjes, aftësia e të porsalindurve të parakohshëm për të ushqyer vetë-enteral është e kufizuar (Tabela 2). Meqenëse modeli ideal për rritjen dhe zhvillimin e një foshnjeje të lindur para kohe për ne do të jetë rritja dhe zhvillimi intrauterine i fetusit, detyra jonë është t'i sigurojmë pacientit të njëjtin ushqim të ekuilibruar, të plotë dhe adekuat si ai që ka marrë në mitër.

Tabela 3 ofron vlerësime të nevojave energjetike të foshnjave të parakohshme në rritje sipas Akademisë Amerikane të Pediatrisë dhe Shoqatës Evropiane të Gastroenterologjisë dhe të Ushqyerit.

Tabela 3

Karakteristikat e metabolizmit të lëndëve ushqyese tek të porsalindurit

lëngjeve dhe elektroliteve. Gjatë javës së parë të jetës, foshnja e porsalindur pëson ndryshime të rëndësishme në metabolizmin e ujit dhe elektroliteve, të cilat pasqyrojnë procesin e përshtatjes së tij me kushtet e jetës jashtëuterine. Sasia totale e lëngjeve në trup zvogëlohet dhe lëngu rishpërndahet ndërmjet sektorëve ndërqelizor dhe ndërqelizor (Fig. 2).

Oriz. 2 Ndikimi i moshës në shpërndarjen e lëngjeve ndërmjet sektorëve

Janë këto rishpërndarje që çojnë në humbjen “fiziologjike” të peshës trupore, e cila zhvillohet në javën e parë të jetës. Një ndikim të madh në metabolizmin e ujit-elektrolit, veçanërisht tek të porsalindurit e vegjël premature, mund të ushtrojë të ashtuquajturit. "humbje e padukshme" e lëngjeve. Korrigjimi i dozës së lëngut kryhet në bazë të shkallës së diurezës (2-5 ml / kg / orë), densitetit relativ të urinës (1002 - 1010) dhe dinamikës së peshës trupore.

Natriumi është kationi kryesor në lëngun jashtëqelizor. Përafërsisht 80% e natriumit në trup është i disponueshëm metabolikisht. Kërkesa për natrium është zakonisht 3 mmol/kg/ditë. Në foshnjat e vogla të lindura para kohe, për shkak të papjekurisë së sistemit tubular, mund të ketë një humbje të konsiderueshme të natriumit. Këto humbje mund të kërkojnë kompensim deri në 7-8 mmol / kg / ditë.

Kaliumi është kationi kryesor ndërqelizor (afërsisht 75% e kaliumit gjendet në qelizat e muskujve). Përqendrimi i kaliumit në plazmë përcaktohet nga shumë faktorë (çrregullime acido-bazike, asfiksia, terapia me insulinë) dhe nuk është një tregues i besueshëm i rezervave të kaliumit në trup. Kërkesa e zakonshme për kalium është 2 mmol/kg/ditë.

Kloridet janë anionet kryesore në lëngun jashtëqelizor. Një mbidozë, si dhe mungesa e klorureve, mund të çojë në një shkelje të gjendjes acid-bazë. Nevoja për kloride është 2 - 6 mEq / kg / ditë.

Kalciumi - kryesisht i lokalizuar në kocka. Përafërsisht 60% e kalciumit të plazmës shoqërohet me proteina (albumin), prandaj, edhe matja e kalciumit biokimikisht aktiv (jonizues) nuk bën të mundur vlerësimin e besueshëm të rezervave të kalciumit në trup. Nevoja për kalcium është zakonisht 1-2 mEq/kg/ditë.

Magnezi – kryesisht (60%) gjendet në kocka. Shumica e magnezit të mbetur gjendet brendaqelizore, kështu që matja e magnezit plazmatik nuk siguron një vlerësim të saktë të rezervave të magnezit në trup. Megjithatë, kjo nuk do të thotë se përqendrimet e magnezit në plazmën e gjakut nuk duhet të monitorohen. Në mënyrë tipike, nevoja për magnez është 0,5 mEq / kg / ditë. Magnezi duhet të caktohet me kujdes tek të porsalindurit, nënat e të cilëve kanë marrë terapi me sulfat magnezi para lindjes. Për trajtimin e hipokalcemisë së vazhdueshme, mund të kërkohet një rritje e dozës së magnezit.

Gjatë gjithë periudhës së shtatzënisë, fetusi merr glukozë nga nëna përmes placentës. Niveli i sheqerit në gjak të fetusit është afërsisht 70% i nivelit të nënës. Në kushtet e normoglicemisë së nënës, fetusi praktikisht nuk sintetizon vetë glukozën, pavarësisht se enzimat e glukoneogjenezës përcaktohen duke filluar nga muaji i tretë i shtatzënisë. Kështu, në rastin e urisë së nënës, fetusi është në gjendje të sintetizojë vetë glukozën mjaft herët nga produkte të tilla si trupat ketonikë.

Glikogjeni fillon të sintetizohet në fetus që nga java e 9-të e shtatzënisë. Interesante, në datat e hershme shtatzania, akumulimi i glikogjenit ndodh kryesisht në mushkëri dhe në muskulin e zemrës, dhe më pas, gjatë tremujorit të tretë të shtatzënisë, rezervat kryesore të glikogjenit formohen në mëlçi dhe muskujt skeletorë dhe zhduken në mushkëri. U vu re se mbijetesa e një të porsalinduri pas asfiksisë varet drejtpërdrejt nga përmbajtja e glikogjenit në miokard. Një rënie në përmbajtjen e glikogjenit në mushkëri fillon në javën 34-36, e cila mund të jetë për shkak të konsumit të këtij burimi energjie për sintezën e surfaktantit.

Faktorë të tillë si uria e nënës, pamjaftueshmëria e placentës dhe shtatzënitë e shumëfishta mund të ndikojnë në shkallën e akumulimit të glikogjenit. Asfiksia akute nuk ndikon në përmbajtjen e glikogjenit në indet e fetusit, ndërsa hipoksia kronike, si në preeklampsinë e nënës, mund të çojë në mungesë të ruajtjes së glikogjenit.

Insulina është hormoni kryesor anabolik i fetusit gjatë gjithë periudhës së shtatzënisë. Insulina shfaqet në indin e pankreasit në javën e 8-10 të shtatzënisë dhe niveli i sekretimit të saj në një të porsalindur me afat të plotë korrespondon me atë të një të rrituri. Pankreasi i fetusit është më pak i ndjeshëm ndaj hiperglicemisë. Vihet re se përmbajtja e shtuar e aminoacideve e bën më efektiv stimulimin e prodhimit të insulinës. Studimet e kafshëve kanë treguar se në kushtet e hiperinsulinizmit rritet sinteza e proteinave dhe shkalla e përdorimit të glukozës, ndërsa me mungesë insuline zvogëlohet numri i qelizave dhe përmbajtja e ADN-së në qelizë. Këto të dhëna shpjegojnë makrosominë e fëmijëve nga nënat me diabetit, të cilat gjatë gjithë periudhës gestacionale janë në kushte hiperglicemie dhe për pasojë hiperinsulinizëm. Glukagoni gjendet në fetus që nga java e 15-të e shtatzënisë, por roli i tij mbetet i paeksploruar.

Pas lindjes dhe ndërprerjes së furnizimit me glukozë përmes placentës, nën ndikimin e një sërë faktorësh hormonalë (glukagon, katekolamina), aktivizohen enzimat e glukoneogjenezës, e cila zakonisht zgjat 2 javë pas lindjes, pavarësisht nga mosha e shtatzënisë. Pavarësisht nga mënyra e administrimit (enteral ose parenteral), 1/3 e glukozës përdoret në zorrët dhe mëlçinë, deri në 2/3 shpërndahet në të gjithë trupin. Pjesa më e madhe e glukozës së përthithur përdoret për prodhimin e energjisë

Studimet kanë treguar se, mesatarisht, shkalla e prodhimit/përdorimit të glukozës në një të porsalindur me afat të plotë është 3,3-5,5 mg/kg/min. .

Ruajtja e niveleve të glukozës në gjak varet nga niveli i glikogjenolizës dhe glukoneogjenezës në mëlçi dhe shpejtësia e përdorimit të saj në periferi.

Siç u përmend më lart, gjatë tremujorit të tretë të shtatzënisë, ka një rritje dhe zhvillim të ndjeshëm të fëmijës. Meqenëse modeli ideal për zhvillimin e një fëmije është zhvillimi intrauterin i një fetusi të moshës së duhur gestacionale, nevoja për proteina në një foshnjë të lindur para kohe dhe shkalla e akumulimit të saj mund të vlerësohet duke vëzhguar metabolizmin e proteinave të fetusit.

Nëse plotësimi adekuat i proteinave nuk ndodh pas lindjes së foshnjës dhe ndërprerjes së qarkullimit të placentës, kjo mund të çojë në një ekuilibër negativ të azotit dhe humbje të proteinave. Në të njëjtën kohë, disa studime kanë treguar se marrja e proteinave në një dozë prej 1 g/kg është në gjendje të neutralizojë bilancin negativ të azotit dhe rritja e dozës së proteinave, edhe me një subvencion modest të energjisë, mund ta bëjë pozitiv bilancin e azotit ( Tabela 6).

Tabela 6. Studimet e bilancit të azotit tek të porsalindurit gjatë javës së parë të jetës.

Akumulimi i proteinave tek foshnjat e parakohshme ndikohet nga faktorë të ndryshëm.

• Faktorët ushqyes (numri i aminoacideve në programin e të ushqyerit, raporti proteina/energji, statusi bazë ushqimor)
• Faktorët fiziologjikë (përputhja me moshën gestacionale, karakteristikat individuale, etj.)
• Faktorët endokrinë (faktori i rritjes i ngjashëm me insulinën, etj.)
• Faktorët patologjikë (sepsë dhe kushte të tjera të dhimbshme).

Thithja e proteinave në një foshnjë të shëndoshë premature me një moshë gestacionale 26-35 javë shtatzënie është afërsisht 70%. 30% e mbetur oksidohet dhe ekskretohet. Duhet theksuar se sa më e ulët të jetë mosha gestacionale e fëmijës, aq më i madh është metabolizmi aktiv i proteinave për sa i përket një njësie të peshës trupore në trupin e tij.

Meqenëse sinteza e proteinave endogjene është një proces i varur nga energjia, kërkohet një raport i caktuar i proteinave dhe energjisë për akumulimin optimal të proteinave në trupin e një foshnjeje të lindur para kohe. Në kushtet e mungesës së energjisë, proteinat endogjene përdoren si burim energjie dhe

Prandaj, bilanci i azotit mbetet negativ. Në kushtet e furnizimit jo optimal të energjisë (50-90 kcal/kg/ditë), një rritje e marrjes së proteinave dhe energjisë çon në akumulimin e proteinave në trup. Në kushte të furnizimit të mjaftueshëm me energji (120 kcal / kg / ditë), akumulimi i proteinave stabilizohet dhe një rritje e mëtejshme e plotësimit të proteinave nuk çon në akumulimin e saj të mëtejshëm. Raporti 10 kcal/1 g proteinë konsiderohet optimale për rritje dhe zhvillim. Disa burime japin një raport prej 1 kalori proteinike me 10 kalori jo proteinike.

Mungesa e aminoacideve, përveç pasojave negative për rritjen dhe akumulimin e proteinave, mund të çojë në pasoja të tilla negative si një ulje e faktorit të rritjes të ngjashme me insulinën plazmatike, dëmtim të aktivitetit të transportuesve qelizor të glukozës dhe, rrjedhimisht, hiperglicemia, hiperkalemia dhe mungesa e energjisë së qelizave. . Shkëmbimi i aminoacideve tek të porsalindurit ka një sërë veçorish (Tabela 7).

Tabela 7. Karakteristikat e metabolizmit të aminoacideve tek të porsalindurit

Karakteristikat e mësipërme përcaktojnë nevojën e përdorimit të përzierjeve speciale të aminoacideve për ushqimin parenteral të të porsalindurve, të përshtatura me karakteristikat metabolike të të porsalindurit. Përdorimi i preparateve të tilla bën të mundur plotësimin e nevojave të të porsalindurit për aminoacide dhe shmangien e komplikimeve mjaft serioze të ushqyerjes parenteral.

Nevoja për proteina e një të porsalinduri premature është 2,5-3 g/kg.

Të dhënat më të fundit nga Thureen PJ etj. tregojnë se edhe administrimi i hershëm i 3 g/kg/ditë të aminoacideve nuk ka çuar në komplikime toksike, por ka përmirësuar ekuilibrin e azotit.

Një eksperiment mbi kafshët e parakohshme tregoi se një ekuilibër pozitiv i azotit dhe akumulimi i azotit tek të porsalindurit me përdorimin e hershëm të aminoacideve shoqërohet me një rritje në sintezën e albuminës dhe proteinave të muskujve skeletorë.

Duke marrë parasysh konsideratat e mësipërme, plotësimi i proteinave fillon nga dita e 2-të e jetës, nëse gjendja e fëmijës është stabilizuar në këtë moment kohor, ose menjëherë pas stabilizimit të hemodinamikës qendrore dhe shkëmbimit të gazit, nëse kjo ndodh më vonë se dita e 2-të. jeta. Si burim proteinash gjatë ushqyerjes parenteral përdoren tretësirat e aminoacideve kristalore (Aminoven-Infant, Trofamine) të përshtatura posaçërisht për të sapolindurit. Nuk duhet të përdoren preparate të papërshtatura aminoacide tek të porsalindurit.

Lipidet janë një substrat i nevojshëm për funksionimin normal të trupit të një fëmije të porsalindur. Tabela tregon se yndyrat nuk janë vetëm një burim i domosdoshëm dhe i dobishëm energjie, por edhe një substrat i domosdoshëm për sintezën e membranave qelizore dhe substancave të tilla të nevojshme biologjikisht aktive si prostaglandinat, lekotrienet, etj. Acidet yndyrore kontribuojnë në maturimin e retinës dhe trurit. Për më tepër, duhet të mbahet mend se përbërësi kryesor i surfaktantit janë fosfolipidet.

Trupi i një foshnjeje të porsalindur me afat të plotë përmban nga 16% deri në 18% yndyrë të bardhë. Përveç kësaj, ekziston një sasi e vogël e yndyrës kafe, e cila është e nevojshme për prodhimin e nxehtësisë. Akumulimi kryesor i yndyrës ndodh gjatë 12-14 javëve të fundit të shtatzënisë. Foshnjat e parakohshme lindin me një mungesë të konsiderueshme të yndyrës. Përveç kësaj, foshnjat e parakohshme nuk mund të sintetizojnë disa acide yndyrore esenciale nga prekursorët e disponueshëm. Sasitë e nevojshme të këtyre acideve yndyrore esenciale gjenden në qumështin e gjirit dhe nuk gjenden në formulën e foshnjave. ushqyerja artificiale. Ka disa prova që shtimi i këtyre acideve yndyrore në formulën e foshnjave të parakohshme nxit maturimin e retinës, megjithëse nuk është gjetur asnjë përfitim afatgjatë. .

Studimet e fundit tregojnë se përdorimi i yndyrave (në studim u përdor Intralipid) gjatë ushqyerjes parenteral kontribuon në formimin e glukoneogjenezës tek foshnjat e parakohshme.

Të dhënat e publikuara që tregojnë fizibilitetin e prezantimit praktika klinike dhe përdorimi i emulsioneve yndyrore me bazë vaji të ullirit tek foshnjat e parakohshme. Këto emulsione përmbajnë më pak acide yndyrore të pangopura dhe më shumë vitaminë E. Për më tepër, vitamina E në formulime të tilla është më e disponueshme sesa në formulimet e bazuara në vajin e sojës. Ky kombinim mund të jetë i dobishëm për të sapolindurit me stres oksidativ, mbrojtja antioksiduese e të cilëve është e dobët.

Studimet nga Kao et al mbi përdorimin parenteral të yndyrës kanë treguar se thithja e yndyrës nuk është e kufizuar. doza e perditshme(për shembull, 1 g / kg / ditë), dhe shpejtësia e administrimit të emulsionit yndyror. Nuk rekomandohet tejkalimi i shkallës së infuzionit prej më shumë se 0,4-0,8 g / kg / ditë. Disa faktorë (stresi, shoku, kirurgji) mund të ndikojë në aftësinë për të përdorur yndyrnat. Në këtë rast, shkalla e infuzionit të yndyrës rekomandohet të reduktohet ose të ndërpritet fare. Përveç kësaj, studimet kanë treguar se përdorimi i emulsioneve yndyrore 20% shoqërohej me më pak komplikime metabolike sesa përdorimi i emulsioneve yndyrore 10%.

Shkalla e përdorimit të yndyrës do të varet edhe nga shpenzimi total i energjisë së të porsalindurit dhe nga sasia e glukozës që foshnja merr. Ka dëshmi se përdorimi i glukozës në një dozë më shumë se 20 g / kg / ditë pengon përdorimin e yndyrave.

Disa studime kanë hetuar lidhjen midis acideve yndyrore të lira të plazmës dhe përqendrimeve të bilirubinës së pakonjuguar. Asnjë prej tyre nuk tregoi një korrelacion pozitiv.

Të dhënat mbi efektin e emulsioneve yndyrore në shkëmbimin e gazit dhe rezistencën vaskulare pulmonare mbeten të diskutueshme. Emulsionet yndyrore (Lipovenoz, Intralipid) fillojmë t'i përdorim nga 3-4 ditët e jetës, nëse besojmë se në 7-10 ditë të jetës fëmija nuk do të fillojë të thithë 70-80 kcal/kg enteralisht.

vitaminat

Nevoja për foshnjat e parakohshme për vitamina është paraqitur në tabelën 10.

Tabela 10. Nevojat e të porsalindurve për vitamina të tretshme në ujë dhe në yndyrë

Industria farmaceutike vendase prodhon një gamë mjaft të madhe të preparate vitaminash për administrim parenteral. Përdorimi i këtyre barnave gjatë ushqyerjes parenteral tek të sapolindurit nuk duket racional për shkak të papajtueshmërisë së shumicës së këtyre barnave me njëri-tjetrin në tretësirë ​​dhe vështirësive në dozimin, bazuar në nevojat e paraqitura në tabelë. Përdorimi i preparateve multivitamine duket të jetë optimal. Në tregun vendas, multivitaminat e tretshme në ujë për administrim parenteral përfaqësohen nga Soluvit, dhe ato të tretshme në yndyrë nga Vitalipid.

SOLUVIT N (SOLUVIT N) i shtohet tretësirës për ushqim parenteral në masën 1 ml/kg. Mund të shtohet edhe në emulsionin yndyror. I siguron fëmijës një kërkesë ditore për të gjitha vitaminat e tretshme në ujë.

Vitalipid N foshnjore - Një preparat special që përmban vitamina të tretshme në yndyrë për të përmbushur kërkesat ditore për vitamina të tretshme në yndyrë: A, D, E dhe K1. Ilaçi është i tretshëm vetëm në emulsionin yndyror. Në dispozicion në ampula prej 10 ml

Indikacionet për të ushqyerit parenteral.

Ushqimi parenteral duhet të sigurojë shpërndarjen e lëndëve ushqyese kur ushqyerja enterale nuk është e mundur (atresia e ezofagut, enterokoliti nekrotizues ulceroz) ose vëllimi i tij është i pamjaftueshëm për të mbuluar nevojat metabolike të fëmijës së porsalindur.

Si përfundim, dëshiroj të vërej se metoda e të ushqyerit parenteral të përshkruar më sipër është përdorur me sukses në njësinë e kujdesit intensiv neonatal të Spitalit Rajonal të Fëmijëve në Yekaterinburg për rreth 10 vjet. Një program kompjuterik është zhvilluar për të shpejtuar dhe optimizuar llogaritjet. Përdorimi i këtij algoritmi bëri të mundur optimizimin e përdorimit të barnave të shtrenjta për ushqimin parenteral, për të minimizuar frekuencën komplikime të mundshme dhe optimizoni përdorimin e produkteve të gjakut.

Referencat: në faqen e internetit vestvit.ru

Komentet (të dukshme vetëm për specialistët e verifikuar nga redaktorët e MEDI RU) Nëse jeni specialist mjekësor, ju lutemi identifikohuni ose regjistrohuni

medi.ru

PROTOKOLI I TERAPISË INFUZIONALE NË TË POSALINDUR

GOU VPO Akademia Shtetërore Mjekësore Pediatrike e Shën Petersburgut e Ministrisë së Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Rusisë

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

PROTOKOLI I TERAPISË INFUZIONALE DHE PARENTERALE

USHQIMI PËR TË POSALINDUR

Rishikuesit:

Prof. Aleksandrovich Yu.S. Prof. Gordeev V.I.

Shën Petersburg

A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpova3.

1 Akademia e Mjekësisë Pediatrike Shtetërore e Shën Petersburgut,

2 Spitali Rajonal i Fëmijëve, Yekaterinburg

3 Materniteti rajonal, Yaroslavl

4 për fëmijë spitali i qytetit Nr. 1, Shën Petersburg

Qëllimi i protokollit ishte të unifikonte qasjet për organizimin e terapisë me infuzion dhe ushqimin parenteral për të porsalindurit me patologji të ndryshme perinatale të cilët, për çfarëdo arsye, nuk marrin ushqim adekuat enteral në një periudhë të caktuar moshe (vëllimi i ushqimit aktual enteral është më i vogël se 75% e shumës së duhur).

Detyra kryesore e organizimit të ushqyerjes parenteral në një fëmijë të porsalindur me patologji të rëndë perinatale është të simulojë (krijojë një model) marrjen intrauterine të lëndëve ushqyese.

Koncepti i të ushqyerit të hershëm parenteral:

detyra kryesore është subvencionimi i sasisë së nevojshme të aminoacideve

duke siguruar energji në maksimum prezantimi i hershëm yndyrë

futja e glukozës, duke marrë parasysh karakteristikat e marrjes së saj intrauterine.

Disa veçori të marrjes intrauterine të lëndëve ushqyese:

Në mitër, aminoacidet hyjnë në fetus në sasinë 3.5 - 4.0 g / kg / ditë (më shumë se sa mund të thithë)

Aminoacidet e tepërta në fetus oksidohen dhe shërbejnë si burim energjie

Shkalla e marrjes së glukozës në fetus është brenda 6 - 10 mg / kg / min.

Parakushtet për ushqimin e hershëm parenteral:

aminoacidet dhe emulsionet yndyrore duhet të merren që nga dita e parë e jetës (B)

Humbja e proteinave lidhet në mënyrë të kundërt me moshën e shtatzënisë

tek të sapolindurit me peshë trupore jashtëzakonisht të ulët (ELBW), humbjet janë 2 herë më të larta se ato në krahasim me të porsalindurit me afat të plotë.

tek të sapolindurit me ELMT, humbja e proteinave nga depoja totale është 1-2% në ditë nëse nuk marrin aminoacide në mënyrë intravenoze.

vonesa në dhurimin e proteinave në javën e parë të jetës çon në një rritje të mungesës së proteinave deri në 25% të përmbajtjes totale në trupin e një foshnjeje premature me ELBW

rastet e hiperkalemisë mund të reduktohen duke subvencionuar aminoacidet në një program të ushqyerjes parenteral në një dozë prej të paktën 1 g/kg/ditë, duke filluar nga dita e parë e jetës tek foshnjat e parakohshme që peshojnë më pak se 1500 gram (II)

Administrimi intravenoz i aminoacideve mund të ruajë ekuilibrin e proteinave dhe të përmirësojë përthithjen e proteinave

Futja e hershme e aminoacideve është e sigurt dhe efektive

Futja e hershme e aminoacideve nxit rritjen dhe zhvillimin më të mirë

Marrja maksimale parenteral e aminoacideve duhet të jetë midis 2 dhe një maksimum prej 4 g/kg/ditë në foshnjat e parakohshme dhe ato afatgjata (B)

Marrja maksimale e lipideve nuk duhet të kalojë 3-4 g/kg/ditë në të sapolindurit e lindur para kohe dhe në terma (B)

kufizimi i lëngjeve me kufizimin e klorurit të natriumit mund të zvogëlojë nevojën për ventilim mekanik

_____________________

* A - meta-analiza ose RCT me cilësi të lartë, si dhe RCT me forcë të mjaftueshme, të kryera në një "popullatë të synuar" pacientësh.

B - meta-analiza ose prova të kontrolluara të rastësishme (RCT) ose studime të rastit me cilësi të lartë ose RCT të shkallës së ulët, por me ndjeshmëri të lartë në krahasim me grupin e kontrollit.

C - raste të mbledhura mirë ose studime grupore me rrezik të ulët gabimi.

D - dëshmitë e marra nga studime të vogla, raporte të rasteve, mendimi i ekspertit.

Parimet e organizimit të të ushqyerit parenteral:

Kërkohet një kuptim i plotë i rrugëve metabolike të substrateve ushqimore parenteral.

Aftësia për të llogaritur saktë dozën e barnave është e nevojshme

Është e nevojshme të sigurohet akses adekuat venoz (si rregull, një kateter venoz qendror: kërthizor, linja e thellë, etj.; më rrallë periferike). Përdorimi i aksesit venoz periferik është i mundur në 1-2 ditë të jetës tek të porsalindurit me ENMT dhe VLBW, me kusht që përqindja e glukozës në programin bazë të infuzionit (solucion ushqimor i përgatitur parenteral) të jetë më pak se 12.5%

Njihni veçoritë e pajisjeve dhe materialeve harxhuese të përdorura për terapinë me infuzion dhe ushqimin parenteral

Është e nevojshme të dini për komplikimet e mundshme, të jeni në gjendje t'i parashikoni dhe parandaloni ato.

ALGORITMI PËR LLOGARITJEN E INFUZION TERAPISË DHE TË USHQIMIT PARENTERAL

I. Llogaritja total lëngjeve në ditë

III. Llogaritja e vëllimit të kërkuar të elektroliteve

IV. Llogaritja e vëllimit të emulsionit të yndyrës

V. Llogaritja e dozës së aminoacideve

VI. Llogaritja e dozës së glukozës në bazë të shkallës së përdorimit VII. Përcaktimi i vëllimit që i atribuohet glukozës

VIII. Përzgjedhja e vëllimit të kërkuar të glukozës me përqendrime të ndryshme IX. Programi i infuzionit, llogaritja e shkallës së infuzionit të tretësirave dhe

përqendrimi i glukozës në tretësirën e infuzionit

X. Përcaktimi dhe llogaritja e numrit përfundimtar ditor të kalorive.

I. Llogaritja e sasisë totale të lëngut

1. Të gjithë të porsalindurit që kërkojnë terapi me lëngje dhe/ose ushqim parenteral duhet të përcaktojnë sasinë totale të lëngjeve të administruara. Sidoqoftë, përpara se të vazhdoni me llogaritjen e vëllimit të infuzionit dhe / ose ushqimit parenteral, është e nevojshme t'i përgjigjeni pyetjeve të mëposhtme:

a. A ka fëmija shenja të hipotensionit arterial?

Shenjat kryesore të hipotensionit arterial që duhet t'i kushtoni vëmendje: shkelje e perfuzionit periferik të indeve (lëkurë e zbehtë, bëhet rozë kur fërkohet, simptoma e një "njolle të bardhë" për më shumë se 3 sekonda, një ulje e shkallës së diurezës. ), takikardi, pulsim i dobët në arteriet periferike, prania e acidozës metabolike pjesërisht të kompensuar

b. A shfaq fëmija shenja shoku?

Shenjat kryesore të shokut: shenjat dështim të frymëmarrjes(apnea, ulje e ngopjes, ënjtje e krahëve të hundës, takipnea, tërheqje e vendeve në përputhje gjoks, bradipnea, rritje e punës së frymëmarrjes). Shkelje e perfuzionit periferik të indeve (lëkura e zbehtë, bëhet rozë kur fërkohet, simptomë e një "njolle të bardhë" për më shumë se 3 sekonda, ekstremitete të ftohta). Çrregullime të hemodinamikës qendrore (takikardi ose bradikardi, presion i ulët i gjakut), acidoza metabolike, ulje e diurezës (gjatë 6-12 orëve të para më pak se 0,5 ml/kg/orë, në moshën mbi 24 orë më pak se 1,0 ml/kg/orë). Vetëdija e dëmtuar (apnea, letargji, ulje e tonit të muskujve, përgjumje, etj.).

2. Nëse i përgjigjeni po njërës prej pyetjeve të parashtruara, është e nevojshme të filloni terapinë për hipotension arterial ose shoku, duke përdorur protokollet e duhura dhe vetëm pas stabilizimit të gjendjes, rivendosjes së perfuzionit të indeve dhe normalizimit të oksigjenimit, mund të filloni. administrimi parenteral lëndë ushqyese.

3. Nëse mund t'i përgjigjeni me "Jo" pyetjeve, filloni llogaritjen tradicionale të të ushqyerit parenteral duke përdorur këtë protokoll.

4. Tabela 1 paraqet një qasje të thjeshtuar për përcaktimin e kërkesës ditore për lëngje për foshnjat e parakohshme të vendosura në një inkubator me lagështim adekuat të mjedisit të foshnjës dhe një mjedis termoneutral:

Tabela 1

Kërkesat për lëngje për të sapolindurit e inkubuar (ml/kg/ditë)

5. Nëse fëmija ka arritur ditën e tretë të jetës ose të ashtuquajturën "fazë kalimtare", mund të përqendroheni në vlerat e mëposhtme (tabela nr. 2). Faza kalimtare përfundon kur shkalla e diurezës stabilizohet në 1 ml/kg/orë, dendësia relative urina bëhet > 1012 dhe niveli i sekretimit të natriumit zvogëlohet:

*- nëse fëmija është në inkubator, nevoja reduktohet me 10-20%

**- për jonet monovalente 1 mEq = 1 mmol

6. Tabela nr. 3 paraqet vlerat e rekomanduara për nevojën fiziologjike për lëngje për të sapolindurit nën moshën dy javë të jetës (e ashtuquajtura faza e stabilizimit). Për foshnjat e parakohshme, një rritje në sekretimin e natriumit është e rëndësishme, në sfondin e zhvillimit të poliurisë. Gjithashtu gjatë kësaj periudhe është e rëndësishme zgjerimi i vëllimit të ushqyerjes enterale, ndaj kjo moshë kërkon vëmendje të veçantë nga mjeku gjatë llogaritjes së vëllimit total të lëngjeve dhe lëndëve ushqyese.

SHEMBULL KLINIK:

Fëmija 3 ditë të jetës, pesha - 1200 g në lindje Vëllimi i duhur i infuzionit në ditë = Kërkesa ditore për lëngje (ADS) × peshë trupore (kg)

Jetëgjatësia = 100 ml/kg Infuzion i duhur në ditë = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Përgjigje: vëllimi total i lëngjeve (terapi infuzion + ushqim parenteral

Ushqimi enteral) = 120 ml në ditë

II.Llogaritja e ushqyerjes enterale

Tabela nr. 4 paraqet të dhëna për vlerën energjetike, përbërjen dhe osmolaritetin e disa përzierjeve të qumështit në krahasim me përbërjen mesatare të qumështit të gjirit femëror. Këto të dhëna janë të nevojshme për llogaritjen e saktë të lëndëve ushqyese për të sapolindurit me ushqim të përzier enteral dhe parenteral.

Kërkesat energjetike të të porsalindurve:

Kërkesat për energji të të porsalindurve varen nga faktorë të ndryshëm: mosha gestacionale dhe pas lindjes, pesha trupore, rruga e energjisë, shkalla e rritjes, aktiviteti i fëmijës dhe humbja e nxehtësisë e përcaktuar nga mjedisi. Fëmijët e sëmurë, si dhe të porsalindurit që janë në situata të rënda stresuese (sepsë, BPD, patologji kirurgjikale), duhet të rrisin furnizimin me energji në trup.

Proteina nuk është një burim ideal energjie, ajo është menduar për sintezën e indeve të reja. Kur një fëmijë merr një sasi të mjaftueshme të kalorive jo proteinike, ai mban një bilanc pozitiv të azotit. Një pjesë e proteinës në këtë rast shpenzohet për qëllime sintetike. Prandaj, është e pamundur të merren parasysh të gjitha kaloritë nga proteina e injektuar, pasi një pjesë e saj nuk do të jetë e disponueshme për të mbuluar nevojat energjetike dhe do të përdoret nga trupi për qëllime plastike.

Raporti ideal i energjisë hyrëse: 65% nga karbohidratet dhe 35% nga emulsionet yndyrore. Në përgjithësi, duke filluar nga java e dytë e jetës, fëmijët me një normë normale rritjeje kanë nevojë për 100-120 kcal / kg / ditë, dhe vetëm në raste të rralla, kërkesat mund të rriten ndjeshëm, për shembull, në pacientët me BPD deri në 160 - 180 kcal / kg / ditë

Tabela 5

Nevojat energjetike të të porsalindurve në periudhën e hershme neonatale

Nevoja për energji tek fëmijët e periudhës së hershme neonatale është e shpërndarë në mënyrë të pabarabartë. Tabela nr. 7 tregon numrin e përafërt të kalorive në varësi të moshës së fëmijës:

Në javën e parë të jetës, furnizimi optimal i energjisë duhet të jetë në intervalin 50-90 kcal / kg / ditë. Furnizimi i mjaftueshëm me energji deri në ditën e 7 të jetës për të sapolindurit duhet të jetë -120 kcal/kg/ditë. Kur ushqyerja parenteral u jepet foshnjave të parakohshme, kërkesa për energji është më e vogël për shkak të mungesës së jashtëqitjes, pa episode të stresit të nxehtësisë ose të ftohtit dhe më pak aktivitet fizik. Kështu, energjia e përgjithshme

kërkesat për ushqim parenteral mund të jenë afërsisht 80 -

100 kcal/kg/ditë.

Metoda e kalorive për llogaritjen e të ushqyerit për foshnjat e parakohshme

SHEMBULL KLINIK:

Pesha trupore e pacientit - 1,2 kg Mosha - 3 dite jete Formula e qumeshtit - Pre-Nutrilon

* ku 8 është numri i ushqimeve në ditë

Ushqimi minimal trofik (MTP). Ushqimi minimal trofik përcaktohet si sasia e ushqimit të marrë nga fëmija enteralisht në një sasi prej ≤ 20 ml / kg / ditë. Përparësitë e MTP:

Përshpejton maturimin e funksioneve motorike dhe të tjera të traktit gastrointestinal (GIT)

Përmirëson tolerancën ushqimore enterale

Përshpejton kohën për të arritur ushqimin e plotë enteral

Nuk rrit (sipas disa raporteve zvogëlon) incidencën e NEC

Redukton kohëzgjatjen e shtrimit në spital.

Fëmija asimilon përzierjen Pre-Nutrilon, 1.5 ml çdo 3 orë

Ushqyerja aktuale ditore e brendshme (ml) = Vëllimi i vetëm i ushqyerjes (ml) x Numri i ushqimeve

Vëllimi enteral i ushqyerjes në ditë = 1,5 ml x 8 ushqyerje = 12 ml/ditë

Llogaritja e sasisë së lëndëve ushqyese dhe kalorive që fëmija do të marrë në ditë në mënyrë enterale:

Karbohidrate enterale = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Proteina enterale = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g yndyrë enterale = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Kalori enterale = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III.Llogaritja e vëllimit të kërkuar të elektroliteve

Këshillohet që të filloni futjen e natriumit dhe kaliumit jo më herët se dita e tretë e jetës, kalciumi

- që në ditët e para të jetës.

1. LLOGARITJA E DOZËS SË SODIUMIT

Kërkesa për natrium është 2 mmol/kg/ditë

Hiponatremia 150 mmol/l, e rrezikshme > 155 mmol/l

1 mmol (mEq) natriumi përmbahet në 0,58 ml NaCl 10%.

1 mmol (mEq) natriumi përmbahet në 6,7 ml NaCl 0,9%

1 ml tretësirë ​​0,9% (fiziologjike) klorur natriumi përmban 0,15 mmol Na

Shembulli klinik (vazhdim)

Mosha - 3 ditë jetë, pesha trupore - 1.2 kg, nevoja për natrium - 1.0 mmol / kg / ditë

V kripur = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

KORRIGJIMI I HIPONATREMISË (Na

Vëllimi i 10% NaCl (ml) = (135 - Na e pacientit) × trupi m × 0,175

2. LLOGARITJA E DOZËS SË KALIUMIT

Nevoja për kalium është 2 - 3 mmol / kg / ditë

Hipokalemia

Hiperkalemia > 6.0 mmol/L (në mungesë të hemolizës), e rrezikshme > 6.5 mmol/L (ose nëse ka ndryshime patologjike në EKG)

1 mmol (mEq) kalium përmbahet në 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) kalium përmbahet në 1,8 ml KCl 4%

V (ml 4% KCl) = K+ kërkesa (mmol) × trupi × 2

Shembulli klinik (vazhdim)

Mosha - 3 ditë jetë, pesha trupore - 1.2 kg, kërkesa për kalium - 1.0 mmol / kg / ditë

V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml

* Efekti i pH në K+: 0,1 ndryshime pH → ndryshim 9 K+ me 0,3-0,6 mmol/L (Acid i lartë, më shumë K+; acid i ulët, më pak K+)

III. LLOGARITJA E DOZËS SË KALCIUMIT

Nevoja për Ca ++ tek të porsalindurit është 1-2 mmol / kg / ditë

hipokalcemia

Hiperkalcemia > 1.25 mmol/l (Ca++ i jonizuar)

1 ml klorur kalciumi 10% përmban 0,9 mmol Ca++

1 ml glukonat kalciumi 10% përmban 0,3 mmol Ca++

Shembulli klinik (vazhdim)

Mosha - 3 ditë jetë, pesha trupore - 1.2 kg, kërkesa për kalcium - 1.0 mmol / kg / ditë

V 10% CaCl2 (ml) = 1 x 1.2 x 1.1*=1.3 ml

*- Koeficienti i llogaritjes për 10% klorur kalciumi është 1.1, për 10% glukonat kalciumi - 3.3

4. LLOGARITJA E DOZËS SË MAGNEZIT:

Nevoja për magnez është 0,5 mmol / kg / ditë

Hipomagnesemia 1.5 mmol/l

1 ml sulfat magnezi 25% përmban 2 mmol magnez

Shembulli klinik (vazhdim)

Mosha - 3 ditë jetë, pesha trupore - 1,2 kg, kërkesa për magnez - 0,5 mmol / kg / ditë

V 25% MgSO4 (ml)= 0,5 x 1,2/ 2= 0,3 ml

Megjithëse çështjet e të ushqyerit parenteral (PN) të të porsalindurve filluan të studiohen gjerësisht në vitet shtatëdhjetë, ilaçet për PN po zhvillohen dhe prodhohen në mënyrë aktive në botë, të disponueshme në vendin tonë, kjo metodë e trajtimit përdoret në mënyrë të paarsyeshme rrallë tek të porsalindurit. Kjo është për shkak të ekzistencës së disa miteve në lidhje me përdorimin e PN tek të sapolindurit dhe, veçanërisht, tek foshnjat e lindura para kohe.
E para nga këto është se PN nuk mund të përdoret tek të porsalindurit që janë në gjendje të thithin të paktën një sasi të vogël qumështi dhe të marrin glukozë dhe preparate të plota proteinike (plazma, albuminë) në mënyrë intravenoze.
E dyta është besimi se përdorimi i PN është i mbushur me komplikime serioze, rreziku i të cilave është më i lartë se rreziku i efekteve negative të agjërimit të pjesshëm.
Në fakt, efekti i urisë së pjesshme, megjithëse nuk mund të izolohet lehtë nga një grup kompleks manifestimesh patologjike karakteristike për një të porsalindur të sëmurë rëndë, ai është një sfond që përcakton kryesisht rrjedhën e sëmundjes themelore, incidencën e komplikimeve dhe, në përputhje me rrethanat. , rezultati. Në fund të fundit, sinteza e proteinave përcakton rrjedhën e proceseve riparuese, sintezën e antitrupave dhe rrjedhën normale të proceseve metabolike në nivel qelizor, për të mos përmendur rritjen dhe zhvillimin e trupit të fëmijës.
Pavarësisht se lista e komplikimeve të mundshme të PP është e madhe, ato ndodhin rrallë dhe në pjesën më të madhe eliminohen lehtësisht.
Bazuar në sa më sipër, ne besojmë se ushqyerja parenteral duhet të përdoret më gjerësisht tek ata të porsalindur që për ndonjë arsye nuk marrin fare ushqim oral ose e marrin atë në sasi të kufizuar (enterokoliti, pareza ose diskinezia. traktit gastrointestinal, gjendje pas korrigjimit kirurgjikal të sëmundjeve të zorrëve, papjekuri ekstreme sistemi i tretjes në fëmijët me peshë jashtëzakonisht të ulët). Sipas departamentit të reanimacionit neonatal të Qendrës Shkencore për AGP RAMS, tek fëmijët, pesha trupore e të cilëve është nën 1000 g, 100% kishin nevojë për PP, me një peshë trupore prej 1000 deri në 1499 g - 92%, me një peshë prej 1500 deri në 2000 g. - 53 %, me masë më shumë se 2000 g -38%. Sidoqoftë, zbatimi i gjerë i PN është i mundur vetëm nëse mjekët kuptojnë plotësisht rrugët e metabolizmit të substratit PN, aftësinë për të llogaritur saktë dozat e barnave, të parashikojnë dhe parandalojnë komplikimet e mundshme.

b. Burimet e energjisë
Barnat e këtij grupi përfshijnë emulsionet e glukozës dhe yndyrës. Vlera e energjisë e 1 g glukozë është 4 kcal, 1 g yndyrë është afërsisht 10 kcal. Emulsionet yndyrore më të njohura janë Intralipid (Phagmacia), Lipofundin MCT (B.Braun), Lipovenoz (Fgesenius).
Siç mund të shihet nga Fig. 1, përqindja e energjisë së furnizuar nga karbohidratet dhe yndyrat mund të jetë e ndryshme. Kjo është baza për ekzistencën e dy metodave PP - e ashtuquajtura metoda lipidike (metoda skandinave, metoda PP e balancuar) dhe glukoza (metoda e hiperalimentimit Dudrik). Dallimi midis këtyre metodave qëndron në substratet energjetike të përdorura - kur përdoret metoda e lipideve, përdoren emulsione të glukozës dhe yndyrës, dhe kur përdoret metoda e hiperalimentimit, përdoret vetëm glukoza. Është e qartë se për të siguruar një vlerë kalorifike ekuivalente në sistemin e hiperalimentimit, duhet të përdoren sasi shumë më të mëdha të glukozës sesa në metodën skandinave, dhe duke qenë se vëllimi i përgjithshëm i lëngut të administruar është i kufizuar, glukoza administrohet në formën e solucione shumë të koncentruara në venat qendrore. Metoda e hiperalimentimit është më pak fiziologjike sesa metoda e PP të balancuar - nuk siguron një furnizim të mjaftueshëm të substratit të energjisë gjatë periudhës së përshtatjes graduale të trupit ndaj një ngarkese karbohidrate. Toleranca ndaj glukozës tek të porsalindurit me sëmundje të rëndë, veçanërisht ato të parakohshme, zvogëlohet për shkak të çlirimit të hormoneve kontinsulare. Prandaj, në periudhën fillestare të PP duke përdorur metodën e hiperalimentimit, hiperglicemia dhe glukozuria janë të shpeshta, megjithëse lehtësisht të eliminuara, komplikime. Marrja afatgjatë e dozave të mëdha të karbohidrateve - 20-30 g lëndë të thatë për 1 kg peshë trupore shkakton një çlirim të konsiderueshëm të insulinës endogjene, e cila shkakton frekuencën e hipoglikemisë dhe e bën të vështirë anulimin e PP sipas këtij sistemi. Përveç kësaj, përdorimi i emulsioneve yndyrore i siguron trupit acide yndyrore të pangopura, ndihmon në mbrojtjen e murit të venave nga acarimi nga solucionet hipermolare. Kështu, përdorimi i PN të balancuar duhet të konsiderohet i preferueshëm, megjithatë, në mungesë të emulsioneve yndyrore, është mjaft e mundur t'i siguroni fëmijës energjinë e nevojshme vetëm për shkak të glukozës. Sipas skemave klasike të PP, fëmijët marrin 60-70% të furnizimit me energji jo proteinike për shkak të glukozës, 30-40% për shkak të yndyrës. Me futjen e yndyrave në përmasa më të vogla, mbajtja e proteinave në trupin e të porsalindurve zvogëlohet (4).

1. Llogaritja e vëllimit të përgjithshëm të lëngjeve të nevojshme për fëmijën në ditë.
2. Zgjidhja e çështjes së përdorimit të barnave për terapi speciale të infuzionit (gjaku, plazma, reopolyglucina, imunoglobulina) dhe vëllimi i tyre.
3. Llogaritja e sasisë së tretësirave të koncentruara të elektroliteve që i nevojiten fëmijës, bazuar në kërkesën fiziologjike ditore dhe madhësinë e deficitit të identifikuar. Gjatë llogaritjes së nevojës për natrium, është e nevojshme të merret parasysh përmbajtja e tij në zëvendësuesit e gjakut dhe tretësirat e përdorura për injeksione intravenoze.
4. Përcaktimi i vëllimit të tretësirës së aminoacideve, bazuar në llogaritjen e përafërt të mëposhtme:
5. Përcaktimi i vëllimit të emulsionit yndyror. Në fillim të përdorimit, doza e tij është 0,5 g / kg, pastaj rritet në 2,0 g / kg.
6. Përcaktimi i vëllimit të tretësirës së glukozës. Për ta bërë këtë, nga vëllimi i marrë në paragrafin 1, zbritni vëllimet e marra në paragrafë. 2-5. Në ditën e parë të PP, përshkruhet një zgjidhje 10% e glukozës, në ditën e dytë - 15%, nga dita e tretë - një zgjidhje 20% (nën kontrollin e glukozës në gjak).
7. Kontrollimi dhe, nëse është e nevojshme, korrigjimi i marrëdhënies midis substrateve plastike dhe energjisë. Në rast të furnizimit të pamjaftueshëm me energji për 1 g aminoacide, duhet të rritet doza e glukozës dhe/ose yndyrës ose të zvogëlohet doza e aminoacideve.
8. Shpërndani vëllimet e marra të barnave për infuzion bazuar në faktin se emulsioni yndyror nuk përzihet me barna të tjera dhe administrohet ose në mënyrë të vazhdueshme gjatë gjithë ditës përmes një tee, ose si pjesë e një programi të përgjithshëm infuzioni në dy ose tre doza me një ritëm. jo më shumë se 5-7 ml / orë. Tretësirat e aminoacideve përzihen me tretësirat e glukozës dhe elektrolitit. Shkalla e administrimit të tyre llogaritet në mënyrë që koha totale e infuzionit të jetë 24 orë në ditë.

1. Nuk tregohet administrimi shtesë i natriumit (me plazmën dhe kripën fiziologjike, mbi të cilën hollohen preparatet e administruara me injeksion, ai merr 2.3 mmol / kg natrium). Nevoja për kalium është 3 mmol / kg = 9 mmol = 9 ml e një zgjidhje 7.5% të klorurit të kaliumit. Nevoja për magnez sigurohet nga solucioni 25% i sulfatit të magnezit 0,1 ml / kg = 0,3 ml. Kërkesa për kalcium -1 ml/kg = 3 ml. Vëllimi i lëngut për futjen e elektroliteve është 20 ml (duke marrë parasysh futjen e barnave të tjera).
2. Doza e aminoacideve është 2 g / kg = 6 g. Kur përdorni ilaçin Aminovenoz (Fgesenius), i cili përmban 6% aminoacide (6 g në 100 ml), vëllimi i tij do të jetë 100 ml.
3. Doza e emulsionit yndyror 2 g/kg = 6 g Kur përdorni ilaçin Lipovenoz 20% (Fgesenius) (20 g në 100 ml), vëllimi i tij do të jetë 30 ml.
4. Vëllimi i glukozës do të jetë:
   360 ml - 30 ml - 20 ml -100 ml - 30 ml = 180 ml
   Meqenëse fëmija mori PP me një rritje graduale të përqendrimit të glukozës për 5 ditë tashmë dhe nuk u vu re hiperglicemia, përshkruhet 20% glukozë.
5. Kontrollo: Doza e aminoacideve 6 g Furnizimi me energji për shkak të yndyrës 6 g = 60 kcal. Furnizimi me energji për shkak të glukozës 180 ml tretësirë ​​20% = 36 g = 144 kcal. Në total, 1 g aminoacide përbën 34 kcal. Furnizimi total me energji 24 kcal (RKA) + 60 kcal (yndyrë) + 144 kcal (glukozë) = 228 kcal = 76 kcal / kg.
6. Emërimet:
   Lipovenoza 20% 30 ml me anë të një tee me një shpejtësi prej 1.3 ml/orë
   Aminovenoza ped 6% - 40.0
   Glukoza 20% - 60.0
   Klorur kaliumi 7,5% - 4,5
   #
   Aminovenozë ped 6% - 30.0 Glukozë 20% - 60.0
   Glukonat kalciumi 10% - 3.0
   #
   Shpejtësia 13 ml/orë
   Plazma B (111) -30.0
   #
   Aminovenoza ped 6% - 30.0
   Glukoza 20% - 60.0
   Klorur kaliumi 7,5% - 4,5
   Sulfat i magnezit 25% - 0.3

Rritja e të porsalindurve dhe foshnjave të parakohshme nuk ndalet ose ngadalësohet pas lindjes. Prandaj, nevoja pas lindjes për kalori dhe proteina nuk ulet! Derisa foshnja e parakohshme të jetë e aftë për përthithje të plotë enterale, mbulimi parenteral i këtyre nevojave është i rëndësishëm.

Kjo është veçanërisht e vërtetë për subvencionet e glukozës menjëherë pas lindjes, përndryshe kërcënon hipogliceminë e rëndë. Me vendosjen graduale të ushqyerjes enterale, terapia me infuzion parenteral mund të reduktohet.

Përdorimi i programeve kompjuterike (p.sh. Visite 2000) për numërimin dhe përgatitjen e solucioneve dhe ilaçeve për infuzion redukton rrezikun e gabimeve dhe përmirëson cilësinë [E2].

Vëllimi i infuzionit

Dita e 1 (ditëlindja):

Marrja e lëngjeve:

• Vëllimi total i infuzionit mund të ndryshojë në varësi të bilancit, presionin e gjakut, kapaciteti i absorbimit enteral, nivelet e sheqerit në gjak dhe aksesi shtesë vaskular (p.sh., kateteri arterial + 4,8-7,3 ml/ditë).

Vitamina K

• foshnjat e parakohshme me peshë > 1500 g: 2 mg nga goja (nëse fëmija është në gjendje të kënaqshme), përndryshe 100-200 mcg/kg peshë trupore në mënyrë intramuskulare, subkutane ose intravenoze ngadalë.
• foshnjat e parakohshme me peshë trupore< 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• alternativë: 3 ml/kg peshë trupore Vitalipid foshnjë që nga dita e parë e jetës.

Kujdes: Plotësimi i glukozës është afërsisht 4.2 mg/kg/min - kontrolloni nivelet e sheqerit, nëse është e nevojshme, jepni përqendrime më të larta të mundshme me një kateter qendror!

Dita e dytë e jetës: marrja e lëngjeve rritet me 15 ml/kg peshë trupore/ditë në varësi të ekuilibrit, diurezës, gravitet specifik urinës, edemës dhe peshës trupore. Për më tepër:

• Natriumi, kaliumi, kloruri në varësi të të dhënave laboratorike.
• Glukoza intravenoze: 8-10 (-12 tek të porsalindurit në afat) mg/kg/min glukozë. rritja ose ulja e dozës në varësi të niveleve të sheqerit në gjak dhe glikosurisë, objektivi: normoglicemia.
• Emulsion yndyror 20% 2,5-5 ml/kg në 24 orë në peshë trupore< 1500 г.
• Vitaminat: 3 ml/kg Vitalipid foshnjore dhe 1 ml/kg Soluvit-N.
• Glicero-1-fosfat 1.2 ml/kg/ditë.

Dita e tretë e jetës: marrja e lëngjeve rritet me 15 ml/kg peshë trupore/ditë në varësi të ekuilibrit, diurezës, peshës specifike të urinës, edemës dhe peshës trupore. Për më tepër:

• Emulsioni yndyror 20% - rrisni dozën në 5-10 ml / kg / ditë.
• Magnezi, zinku dhe elementët gjurmë (në foshnjat e parakohshme me moshë gestacionale< 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

Pas ditës së tretë të jetës:

• Marrja e lëngjeve duhet të rritet përafërsisht: deri në 130 (-150) ml/kg/ditë në varësi të peshës trupore, ekuilibrit, diurezës, peshës specifike të urinës, edemës, humbjes së padukshme të lëngjeve dhe marrjes së kalorive të arritshme (ndryshueshmëri e madhe).
• Kalori: Nëse është e mundur, grumbulloni çdo ditë. Objektivi: 100-130 kcal/kg/ditë.
• Rritja e ushqyerjes enterale: vëllimi i ushqimit enteral rritet në varësi të gjendjes klinike, vëllimit të mbetur në stomak dhe rezultateve të vëzhgimit të personelit mjekësor: me 1-3 ml / kg për ushqim (me ushqyerjen me tuba, vëllimi maksimal e rritjes së ushqyerjes enterale është 24-30 ml/ditë).
• Proteinat: Me ushqimin total parenteral, synimi është të paktën 3 g/kg/ditë.
• Yndyrnat: Maksimumi 3-4 g/kg/ditë në mënyrë intravenoze, që është afërsisht 40-50% e kalorive të furnizuara parenteralisht.

Kushtojini vëmendje aplikimit / rrugës së administrimit:

Me akses venoz periferik, përqendrimi maksimal i lejuar i glukozës në tretësirën e infuzionit është 12%.

Me aksesin venoz qendror, përqendrimi i glukozës, nëse është e nevojshme, mund të rritet në 66%. Sidoqoftë, përqindja e tretësirës së glukozës në infuzionin total duhet të jetë< 25-30 %.

Vitaminat duhet të mbrohen nga drita (seti i verdhë i infuzionit).

Asnjëherë mos administroni kalcium dhe bikarbonat natriumi së bashku! Një infuzion shtesë i kalciumit është i mundur, i cili mund të ndërpritet gjatë administrimit të bikarbonatit të natriumit.

Kalciumi, emulsionet yndyrore intravenoze dhe heparina së bashku (të kombinuara në një tretësirë) precipitojnë!

Heparina (1 IU/mL): lejohet administrimi nëpërmjet një kateteri të arteries kërthizore ose një kateteri arterial periferik, jo nëpërmjet një kateteri silastik.

Gjatë fototerapisë, emulsionet yndyrore për administrim intravenoz duhet të mbrohen nga drita (e verdhë "Set infuzioni me filtër, i mbrojtur nga drita").

Zgjidhjet dhe substancat

Me kujdes të gjitha tretësirat e infuzionit në shishka qelqi përmbajnë alumin, i cili lirohet nga xhami gjatë ruajtjes! Alumini është neurotoksik dhe mund të çojë në çrregullime të zhvillimit neurologjik tek foshnjat e parakohshme. Prandaj, sa herë që është e mundur, përdorni drogën në shishe plastike ose në enë të mëdha qelqi.

Karbohidratet (glukoza):

• Me ushqimin total parenteral, foshnjat e parakohshme kanë nevojë për deri në 12 mg/kg/min glukozë, të paktën 8-10 mg/kg/min, që korrespondon me 46-57 kcal/kg/ditë.
• Plotësimi i tepërt i glukozës çon në hiperglicemi [E], rritje të lipogjenezës dhe fillimin e mëlçisë së dhjamosur [E2-3]. Prodhimi i CO2 rritet dhe, si rezultat, vëllimi minut i frymëmarrjes [E3], metabolizmi i proteinave përkeqësohet [E2-3].
• Nivelet e larta të sheqerit në gjak tek foshnjat e parakohshme rrisin rrezikun e sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë, si dhe vdekshmërinë nga shkaqe infektive [E2-3, të rriturit].
• Duhet të shmanget glukoza >18 g/kg.

Këshilla: në rast të hiperglicemisë, subvencionet e glukozës duhet të reduktohen, mund të përshkruhet insulina. Insulina absorbohet në muret e sistemit të infuzionit, prandaj është e nevojshme të përdoren sisteme infuzioni polietileni ose të paralahet sistemi i infuzionit me 50 ml tretësirë ​​insuline. Foshnjat jashtëzakonisht të papjekura dhe foshnjat e parakohshme me probleme infektive janë veçanërisht të prirur për hiperglicemi! Me hiperglicemi të vazhdueshme, kërkohet administrimi i hershëm i insulinës për të shmangur ushqimin hipokalorik të zgjatur të fëmijës.

Proteina:

• Përdorni vetëm solucione aminoacide që përmbajnë taurinë (Aminopad ose Primene). Tek foshnjat e lindura para kohe, filloni që nga dita e parë e jetës. Kërkohet një minimum prej 1.5 g/kg/ditë [E1] për të arritur një bilanc pozitiv të azotit. Në foshnjat e parakohshme, sasia maksimale është 4 g/kg/ditë, tek foshnjat e lindura, 3 g/kg/ditë [E2].
• Tretësirat e aminoacideve duhet të ruhen në një vend të mbrojtur nga drita; mbrojtja nga drita nuk është e nevojshme gjatë infuzionit.

Yndyrnat:

• Përdorni emulsione yndyrore intravenoze të bazuara në një përzierje të vajit të ullirit dhe sojës (p.sh., Clinoleic; ka të ngjarë të ketë një efekt të dobishëm në metabolizmin e prostaglandinave) ose vaj të pastër soje (p.sh., Intralipid, LipovenOs 20%).
• Për të parandaluar mungesën e acideve yndyrore esenciale, është e nevojshme të përshkruhen të paktën 0,5-1,0 g yndyrë/kg/ditë, në varësi të përbërjes së emulsionit (nevoja për acid linoleik është të paktën 0,25 g/kg/ditë për foshnjat e parakohshme. dhe 0.1 g/kg/ditë për foshnjat me afat) [E4]. Infuzion brenda 24 orëve [E2].
• Niveli i triglicerideve duhet të mbetet< 250 мг/дл [Е4|.
• Gjithashtu mund të përshkruhen emulsione yndyrore anemia hemolitike dhe infeksionet, me përjashtim të rasteve kur niveli i bilirubinës arrin kufirin e transfuzionit të shkëmbimit, ose në rastin e shokut septik. Ushqimi joadekuat dobëson sistemin imunitar!

Kujdes nga acidoza.

Kujdes: në prani të infeksionit, si dhe te të porsalindurit me peshë trupore jashtëzakonisht të ulët, niveli i triglicerideve në gjak duhet të kontrollohet me futjen e lipideve tashmë në një dozë 1-2 g / kg / ditë!

Elementet gjurmë: në ushqyerjen parenteral afatgjatë (> 2 javë) ose në foshnjat e parakohshme me moshë gestacionale< 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

• Unizinc (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 ml korrespondon me 650 mcg.
• Nevoja: 150 mcg/kg/ditë për 14 ditët e para, më pas 400 mcg/kg/ditë.
• Peditrace: Administrohet me ushqim parenteral total > 2 javë.
• Selenium (Selenase): me ushqim parenteral shumë të gjatë (muaj!). Nevoja: 5 mcg/kg/ditë.

Shënim: Peditrace përmban 2 mcg/ml selen.

Kujdes: Peditrace përmban 250 mcg/mL zink - zvogëloni suplementin e unicinit në 0.2 ml/kg/ditë.

Vitaminat:

Vitaminat e tretshme në yndyrë (Vitalipid infant): në rast të intolerancës ndaj administrimit intravenoz të lipideve, mund të administrohet lipidi vital i holluar në aminoacide ose kripë, ose ngadalë - përgatitje e paholluar (mbi 18-24 orë), maksimumi 10 ml / ditë.

Vitaminat e tretshme në ujë (Soluvit-N): miratuar në Gjermani për përdorim te fëmijët nga 11 vjeç. Në vendet e tjera evropiane, lejohet të përdoret edhe tek të sapolindurit dhe foshnjat e lindura para kohe.

Kërkesat: Kërkesat për pothuajse të gjitha vitaminat nuk dihen saktësisht. Të gjitha vitaminat duhet të administrohen çdo ditë, me përjashtim të vitaminës K, e cila mund të administrohet një herë në javë. Nuk ka nevojë të përcaktohet në mënyrë rutinore niveli i vitaminave në gjak.

Shënime të veçanta:

• Asnjë nga suplementet parenteral të vitaminave të listuara nuk janë miratuar për përdorim te foshnjat e lindura para kohe. Vitalipid Infant është miratuar për përdorim tek të porsalindurit me afat të plotë, të gjitha barnat e tjera - tek fëmijët më të vjetër se 2 apo edhe 11 vjeç.
• Doza e treguar e Vitalipid Infant (1 ml/kg) është shumë e ulët.
• Frekavit i tretshëm në yndyrë ka raportin më të mirë të vitaminës A me vitaminën E.

Bllokimi i aksesit venoz periferik me heparin, i cili përdoret me ndërprerje (në mënyrë jokonsistente), është i diskutueshëm.

Studime laboratorike për kontrollin e të ushqyerit

Koment: çdo kampion gjaku për ekzaminim laboratorik duhet të jetë rreptësisht i justifikuar. Tek foshnjat e lindura para kohe me peshë > 1200 g dhe në gjendje stabile, mjafton kryerja e analizave laboratorike rutinë një herë në 2-3 javë për të kontrolluar ushqyerjen.

Gjaku:

• Niveli i sheqerit: Në fillim kontrolloni nivelin e sheqerit të paktën 4 herë në ditë, më pas çdo ditë me stomakun bosh. Nëse nuk ka glukozuri, atëherë korrigjimi nuk kërkohet në një nivel sheqeri deri në 150 mg / dl, që korrespondon me 10 mmol / l.
• Elektrolitet në ushqimin parenteral preferencial: natriumi, kaliumi, fosfori dhe kalciumi tek foshnjat e parakohshme me peshë trupore< 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• Trigliceridet: në administrim intravenoz yndyrë 1 herë në javë (qëllimi< 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
• Ure (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• Kreatinina një herë në javë.
• Ferritin nga java e 4-të e jetës (caktimi i hekurit, norma është 30-200 mcg / l).
• Retikulocitet nga java e 4-të e jetës.

Gjaku dhe urina: kalciumi, fosfori, serumi dhe kreatinina e urinës një herë në javë, duke filluar nga java e 3-të e jetës. Nivelet e dëshiruara:

• Kalciumi në urinë: 1.2-3 mmol/l (0.05 g/l)
• Fosfor në urinë: 1-2 mmol/l (0,031-0,063 g/l).
• Monitoroni nëse niveli i kalciumit dhe fosforit në urinë nuk përcaktohet.
• Me një rezultat negativ 2-fish të përcaktimit të kalciumit dhe fosforit në urinë: rritja e subvencioneve.

Kontrolli i diurezës

Gjatë gjithë kohës kur kryhet terapia me infuzion.

Në foshnjat e parakohshme që peshojnë< 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Qëllimi: diureza afërsisht 3-4 ml/kg/orë.

Diureza varet nga sasia e lëngjeve të administruara, pjekuria e fëmijës, funksioni tubular i veshkave, glukozuria etj.

Komplikimet e të ushqyerit parenteral

Infeksionet:

• Rreziqet e provuara të infeksioneve spitalore (analiza multivariate) përfshijnë: kohëzgjatjen e ushqyerjes parenteral, kohëzgjatjen e vendosjes së kateterit venoz qendror dhe manipulimin e kateterit. Prandaj, duhet të shmangen shkëputjet e panevojshme të kompletit të infuzionit [E1b]. Shkëputni sistemin e infuzionit pas dezinfektimit dhe vetëm me doreza sterile. Hiqni gjakun dhe mbetjet e tretësirës së infuzionit të lëndës ushqyese nga kanula e kateterit me një pecetë sterile të njomur me dezinfektues, hiqni fshirjen. Para dhe pas çdo shkëputjeje të sistemit të infuzionit, dezinfektoni kanulën e kateterit [të gjitha Elbj.
• Sistemet me solucione yndyrore parenteral duhet të ndryshohen çdo 24 orë, pjesa tjetër të paktën 72 orë (një përfundim nga mjekësia "të rritur", i cili lejon të zvogëlojë shkëputjen e sistemit të infuzionit).
• Futja e kateterëve me mikrofiltra (0.2 µm) nuk rekomandohet për të parandaluar infeksionet e lidhura me kateterin [E3].
• Rekomandimet e Institutit Koch për parandalimin e infeksioneve spitalore në pacientët e ICU me peshë lindjeje duhet të respektohen plotësisht.< 1500 г.

Bllokimi i kateterit venoz qendror.

Efuzioni perikardial: Ekstravazimi në perikardium është një gjendje kërcënuese për jetën. Prandaj, fundi i kateterit venoz qendror duhet të jetë jashtë konturit të zemrës (te foshnjat e lindura para kohe, 0,5 cm më i lartë kur qëndrojnë në jugular ose venë subklaviane) [E4].

Kolestaza: Patogjeneza e kolestazës së lidhur me PPP nuk është kuptuar plotësisht. Me shumë mundësi, kjo është një ngjarje multifaktoriale, në zhvillimin e së cilës infeksioni, përbërja e solucioneve për ushqimin parenteral dhe sëmundja themelore luajnë një rol të përbashkët. Padyshim që fillimi sa më i hershëm i të ushqyerit enteral, veçanërisht me qumështin e nënës dhe përbërja e dietës kryejnë funksione mbrojtëse. Në të njëjtën kohë, mungesa ose teprica e të ushqyerit, mungesa ose teprica e aminoacideve, si dhe marrja e tepërt e glukozës janë të dëmshme. Prematuriteti, veçanërisht në kombinim me enterokolitin nekrotizues ose infeksionet septike, është një faktor rreziku [E4]. Nëse niveli i bilirubinës së konjuguar rritet vazhdimisht pa ndonjë arsye të dukshme, infuzioni i lipideve duhet të reduktohet ose të ndërpritet. Me një rritje të vazhdueshme të niveleve të transaminazave. fosfataza alkaline ose bilirubina e konjuguar duhet të trajtohet me acid ursodeoksikolik. Për PPP > 3 muaj dhe bilirubinë > 50 μmol/L, trombocitopeni< 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].

Me ushqim parenteral lëndët ushqyese injektohen në trupin e të porsalindurit në mënyrë intravenoze(është instaluar një kateter për ushqim). Kështu, fëmija merr drejtpërdrejt karbohidratet, yndyrnat, aminoacide, si dhe vitaminat dhe mikroelementet e nevojshme për jetën dhe zhvillimin, duke anashkaluar traktin gastrointestinal.

Ky opsion përdoret nëse foshnja nuk mund të hajë në mënyrën e zakonshme. Mund të jetë i plotë dhe i pjesshëm (kur substancat e dobishme merren pjesërisht përmes traktit gastrointestinal). Sot do të përpiqemi të flasim për indikacionet për ushqimin parenteral të të porsalindurve.

Indikacionet

Ushqimi parenteral (PN)është një pjesë thelbësore e kujdesit dhe trajtimit të foshnjave me peshë shumë të ulët në lindje ose me defekte kirurgjikale. I porsalinduri duhet të ushqehet plotësisht pa ndërprerje. Uria në periudhën pas lindjes mund të çojë, ndër të tjera, në zhvillim jonormal sistemi nervor.

PP është përdorur prej kohësh në rastet e mëposhtme:

• kur marrja e ushqimit përmes traktit gastrointestinal është e pamundur;
• ushqimi është i shqetësuar për shkak të patologjisë;
• me një fëmijë të lindur para kohe.

Zhvillimi aktiv i teknologjive mjekësore ka bërë të mundur ushqyerjen me gji edhe të të porsalindurve me peshë trupore jashtëzakonisht të ulët. Ushqyerja e këtyre foshnjave është një pjesë kryesore e luftës për jetën e tyre.

Referenca! Një metodë e pjesshme ose e plotë parenteral e të ushqyerit përshkruhet nga neonatologët nëse ushqimi enteral (në të cilin ushqimi kalon nëpër traktin gastrointestinal) kërkon lëndë ushqyese nuk kalon 90 për qind të nevojave të tyre.

Kundërindikimet

Është e pamundur të kryhet PP gjatë ringjalljes. Përshkruhet vetëm pasi gjendja e fëmijës të bëhet e qëndrueshme. Nuk ka kundërindikacione të tjera për PP.

Protokolli i të ushqyerit Parenteral Neonatal

Për të shpëtuar një fëmijë të porsalindur të sëmurë, është e nevojshme të kryhet një PN e përshtatshme, e cila do të ndihmojë në shmangien e komplikimeve dhe të lejojë rritjen dhe zhvillimin normal. Futja e protokolleve moderne PN për foshnjat e lindura para kohe kontribuon në marrjen më të mirë të substancave të nevojshme dhe redukton qëndrimin në njësinë e kujdesit intensiv.

Kujdes! Normalisht, fetusi merr lëndë ushqyese përmes placentës. Në dy javët e fundit të shtatzënisë, ajo rritet intensivisht. Sa më herët të ndodhë lindja e parakohshme, aq më pak foshnja ka furnizim me lëndë ushqyese.

Menjëherë pas kalimit të kordonit të kërthizës ndalet rrjedha e lëndëve të nevojshme në mënyrën e zakonshme. Megjithatë, nevoja për ta nuk largohet. Por organet e tretjes së një foshnjeje të lindur para kohe nuk janë as strukturalisht dhe as funksionalisht të gatshme për konsum të plotë.

Modeli më i mirë për zhvillimin e një foshnjeje të lindur para kohe për mjekët është versioni intrauterin. Prandaj, një ekuilibër i tillë përbërja e PP, e cila është më në përputhje me ushqimin intrauterine.

Gjatë përshkrimit të çdo përbërësi PP, merren parasysh nevojat individuale të foshnjës. Kombinimi i komponentëve duhet të formojë metabolizmin e duhur në trup dhe të luftojë kundër sëmundjet e mundshme. Specifikimi i përcjelljes së PP kontribuon në asimilimin më të mirë të tij.

Veçoritë! Efektiviteti i të ushqyerit parenteral mund të vlerësohet vetëm nga rritja dhe zhvillimi harmonik i foshnjës.

Fillimi i PP-së, të përcaktojë tregues të tillë si:

• përmbajtja e glukozës në gjak;
• nivelet e triglicerideve plazmatike;
• elektrolite (kalcium, kalium dhe natrium);
• niveli i bilirubinës;
• përmbajtja e transaminazave.

Çdo ditë merren tregues të tillë:

• ndryshimi i peshës trupore;
• diureza;
• përmbajtja e glukozës në urinë dhe gjak;
• përmbajtja e elektroliteve në gjak;
• niveli i triglicerideve.

Si të llogaritni: një shembull i llogaritjes së të ushqyerit parenteral tek të porsalindurit

Programi PP zgjidhet individualisht për çdo të porsalindur. Llogaritet sasia e kërkuar e lëngut. Merret një vendim për barnat që do të administrohen. Nxirren përfundime për vëllimet që përbëjnë PP-në, shpërndarjen e saj. Tjetra - kontrolloni softuerin dhe korrigjimin e tij (nëse është e nevojshme).

Llogaritja e të ushqyerit parenteral tek të porsalindurit kryhet me ndihmën e programeve të veçanta kompjuterike (për shembull, programi " kalkulator i llogaritjes"). Më poshtë janë artikujt që do të llogariten.

1. Sasia totale e lëngut.
2. Vëllimi i të ushqyerit enteral.
3. Vëllimi i elektroliteve.
4. Sasia e glukozës, e cila përcaktohet duke marrë parasysh shkallën e përdorimit.
5. Sasia e emulsionit yndyror.
6. Doza e nevojshme e aminoacideve.
7. Sasia e glukozës.
8. Përzgjedhja e përqendrimeve të ndryshme të glukozës.
9. Shpejtësia e futjes.
10. Numri i kërkuar i kalorive në ditë.

Metoda PN mund të përdoret vetëm si një qasje e përkohshme për të ushqyer një të porsalindur. Ushqimi parenteral nuk është fiziologjik, kështu që me kalimin e kohës, duhet të përpiqeni të kaloni në ushqimin normal të fëmijës. Nëse foshnja mund të konsumojë të paktën pak qumësht të nënës, mjeku do të përshkruajë ushqimin enteral për të përmirësuar funksionimin e aparatit tretës të fëmijës.

Ushqimi parenteral i të porsalindurve: udhëzime

Tema e ushqyerjes me gji të foshnjave të parakohshme është shumë e vështirë. Për ata që dëshirojnë të mësojnë më shumë rreth ushqyerjes parenteral, mire te shikosh videon treguar me poshte.