Droga glukokortikoide të thithura. Kortikosteroidet - emrat e barnave, indikacionet dhe kundërindikacionet, veçoritë e përdorimit tek fëmijët dhe të rriturit, efektet anësore. BA e rëndë

Glukokortikoidet janë hormone steroide të sintetizuara nga korteksi i veshkave. Glukokortikoidet natyrale dhe analogët e tyre sintetikë përdoren në mjekësi për insuficiencën adrenale. Përveç kësaj, në disa sëmundje, përdoren vetitë anti-inflamatore, imunosupresive, anti-alergjike, anti-shoku dhe të tjera të këtyre barnave.

Fillimi i përdorimit të glukokortikoideve si barna (ilaçe) i referohet viteve 40. shekulli XX. Kthehu në fund të viteve 30. të shekullit të kaluar, u tregua se komponimet hormonale të një natyre steroide formohen në korteksin adrenal. Në vitin 1937, mineralokortikoidi deoksikortikosteron u izolua nga korteksi i veshkave, në vitet '40. - glukokortikoidet kortizon dhe hidrokortizon. Spektër të gjerë efektet farmakologjike hidrokortizoni dhe kortizoni paracaktuan mundësinë e përdorimit të tyre si barna. Sinteza e tyre u krye shpejt.

Glukokortikoidi kryesor dhe më aktiv i formuar në trupin e njeriut është hidrokortizoni (kortizoli), të tjerët, më pak aktivë, janë kortizoni, kortikosteroni, 11-deoksikortizoli, 11-dehidrokortikosteroni.

Prodhimi i hormoneve mbiveshkore është nën kontrollin e sistemit nervor qendror dhe është i lidhur ngushtë me funksionin e gjëndrrës së hipofizës. Hormoni adrenokortikotrop i hipofizës (ACTH, kortikotropina) është një stimulues fiziologjik i korteksit adrenal. Kortikotropina rrit formimin dhe lirimin e glukokortikoideve. Këto të fundit, nga ana tjetër, ndikojnë në gjëndrën e hipofizës, duke penguar prodhimin e kortikotropinës dhe në këtë mënyrë reduktojnë stimulimin e mëtejshëm të gjëndrave mbiveshkore (me parimin e reagimit negativ). Administrimi i zgjatur i glukokortikoideve (kortizonit dhe analogëve të tij) në trup mund të çojë në frenim dhe atrofi të korteksit adrenal, si dhe në frenim të formimit jo vetëm të ACTH, por edhe të hormoneve gonadotropike dhe stimuluese të tiroides të gjëndrrës së hipofizës.

Kortizoni dhe hidrokortizoni kanë gjetur përdorim praktik si ilaçe nga glukokortikoidet natyrale. Kortizoni, megjithatë, ka më shumë gjasa se glukokortikoidet e tjera të shkaktojë efekte anësore dhe, për shkak të ardhjes së barnave më efektive dhe më të sigurta, aktualisht është i kufizuar në përdorim. AT praktikë mjekësore përdorni hidrokortizon natyral ose esteret e tij (acetat hidrokortizon dhe hemisukcinat hidrokortizon).

Janë sintetizuar një sërë glukokortikoidësh sintetikë, ndër të cilët janë glukokortikoidet jo të fluorinuara (prednizon, prednizolon, metilprednizolon) dhe të fluorinuar (deksametazoni, betametazoni, triamcinoloni, flumetazoni etj.). Këto komponime priren të jenë më aktive se glukokortikoidet natyrale dhe veprojnë në doza më të ulëta. Veprimi i steroideve sintetike është i ngjashëm me veprimin e kortikosteroideve natyrale, por ato kanë një raport të ndryshëm të aktivitetit glukokortikoid dhe mineralokortikoid. Derivatet e fluoruar kanë një raport më të favorshëm ndërmjet aktivitetit glukokortikoid/anti-inflamator dhe mineralokortikoid. Kështu, aktiviteti antiinflamator i deksametazonit (krahasuar me atë të hidrokortizonit) është 30 herë më i lartë, betametazoni - 25-40 herë, triamcinoloni - 5 herë, ndërsa efekti në metabolizmin e kripës së ujit është minimal. Derivatet e fluorizuar dallohen jo vetëm nga efikasiteti i lartë, por edhe nga përthithja e ulët kur aplikohen topikalisht, d.m.th. më pak gjasa për të zhvilluar efekte anësore sistemike.

Mekanizmi i veprimit të glukokortikoideve në nivel molekular nuk është kuptuar plotësisht. Besohet se efekti i glukokortikoideve në qelizat e synuara kryhet kryesisht në nivelin e rregullimit të transkriptimit të gjeneve. Ai ndërmjetësohet nga ndërveprimi i glukokortikoideve me receptorët specifikë glukokortikoid ndërqelizor (izoforma alfa). Këta receptorë bërthamorë janë të aftë të lidhen me ADN-në dhe i përkasin familjes së rregullatorëve transkriptues të ndjeshëm ndaj ligandit. Receptorët e glukokortikoidit gjenden pothuajse në të gjitha qelizat. Në qeliza të ndryshme, megjithatë, numri i receptorëve ndryshon, ata gjithashtu mund të ndryshojnë në peshën molekulare, afinitetin e hormoneve dhe karakteristikat e tjera fiziko-kimike. Në mungesë të hormonit, receptorët ndërqelizor, të cilët janë proteina citosolike, janë joaktivë dhe janë pjesë e heterokomplekseve, të cilat përfshijnë gjithashtu proteinat e goditjes nga nxehtësia (proteina e goditjes nga nxehtësia, Hsp90 dhe Hsp70), imunofilina me peshë molekulare 56000 dhe të tjera. Proteinat e goditjes nga nxehtësia ndihmojnë në ruajtjen e konformacionit optimal të domenit të lidhjes hormonale të receptorit dhe sigurojnë një afinitet të lartë të receptorit për hormonin.

Pas depërtimit përmes membranës në qelizë, glukokortikoidet lidhen me receptorët, gjë që çon në aktivizimin e kompleksit. Në këtë rast, kompleksi i proteinave oligomerike shkëputet - proteinat e goditjes së nxehtësisë (Hsp90 dhe Hsp70) dhe imunofilina shkëputen. Si rezultat, proteina e receptorit e përfshirë në kompleks si monomer fiton aftësinë për t'u dimerizuar. Pas kësaj, komplekset që rezultojnë "glukokortikoid + receptor" transportohen në bërthamë, ku ndërveprojnë me rajonet e ADN-së të vendosura në fragmentin promotor të gjenit që përgjigjet steroid - i ashtuquajturi. elementet e përgjigjes glukokortikoidale (GRE) dhe rregullojnë (aktivizojnë ose shtypin) procesin e transkriptimit të gjeneve të caktuara (efekti gjenomik). Kjo çon në stimulimin ose shtypjen e formimit të mRNA dhe ndryshimet në sintezën e proteinave dhe enzimave të ndryshme rregullatore që ndërmjetësojnë efektet qelizore.

Studimet e fundit tregojnë se receptorët GC ndërveprojnë, përveç GRE, me faktorë të ndryshëm transkriptimi, si proteina aktivizuese e transkriptimit (AP-1), faktori bërthamor kappa B (NF-kB), etj. Është treguar se faktorët bërthamorë AP- 1 dhe NF-kB janë rregullatorë të disa gjeneve të përfshirë në përgjigjen imune dhe inflamacionin, duke përfshirë gjenet për citokinat, molekulat ngjitëse, proteinazat dhe të tjera.

Përveç kësaj, kohët e fundit është zbuluar një mekanizëm tjetër i veprimit të glukokortikoideve, i lidhur me efektin në aktivizimin transkriptues të inhibitorit citoplazmatik të NF-kB, IkBa.

Megjithatë, një sërë efektesh të glukokortikoideve (për shembull, frenimi i shpejtë i sekretimit të ACTH nga glukokortikoidet) zhvillohen shumë shpejt dhe nuk mund të shpjegohen me shprehjen e gjeneve (të ashtuquajturat efekte ekstragjenomike të glukokortikoideve). Veti të tilla mund të ndërmjetësohen nga mekanizma jo-transkriptues, ose nga ndërveprimi me receptorët glukokortikoid në membranën plazmatike të gjetur në disa qeliza. Besohet gjithashtu se efektet e glukokortikoideve mund të realizohen në nivele të ndryshme në varësi të dozës. Për shembull, në përqendrime të ulëta të glukokortikoideve (>10 -12 mol/l), manifestohen efekte gjenomike (zhvillimi i tyre kërkon më shumë se 30 minuta), në përqëndrime të larta, ato janë ekstragjenomike.

Glukortikoidet shkaktojnë shumë efekte, tk. prek shumicën e qelizave në trup.

Kanë efekte anti-inflamatore, desensitizuese, anti-alergjike dhe imunosupresive, veti anti-shok dhe antitoksike.

Efekti anti-inflamator i glukokortikoideve është për shkak të shumë faktorëve, kryesori i të cilëve është shtypja e aktivitetit të fosfolipazës A 2 . Në të njëjtën kohë, glukokortikoidet veprojnë në mënyrë indirekte: ato rrisin shprehjen e gjeneve që kodojnë sintezën e lipokortinave (aneksinave), nxisin prodhimin e këtyre proteinave, njëra prej të cilave, lipomodulina, pengon aktivitetin e fosfolipazës A 2 . Frenimi i kësaj enzime çon në shtypjen e çlirimit të acidit arachidonic dhe frenimin e formimit të një numri ndërmjetësuesish inflamator - prostaglandinave, leukotrieneve, tromboksanit, faktorit aktivizues të trombociteve, etj. Përveç kësaj, glukokortikoidet reduktojnë shprehjen e kodimit të gjenit. sintezën e COX-2, duke bllokuar më tej formimin e prostaglandinave pro-inflamatore.

Përveç kësaj, glukokortikoidet përmirësojnë mikroqarkullimin në fokusin e inflamacionit, shkaktojnë vazokonstriksion kapilar dhe reduktojnë eksudimin e lëngjeve. Glukokortikoidet stabilizojnë membranat qelizore, përfshirë. membranat e lizozomeve, duke parandaluar lirimin e enzimave lizozomale dhe në këtë mënyrë zvogëlojnë përqendrimin e tyre në vendin e inflamacionit.

Kështu, glukokortikoidet ndikojnë në fazat alternative dhe eksudative të inflamacionit dhe parandalojnë përhapjen e procesit inflamator.

Kufizimi i migrimit të monociteve në fokusin e inflamacionit dhe frenimi i proliferimit të fibroblasteve përcaktojnë efektin antiproliferativ. Glukokortikoidet pengojnë formimin e mukopolisakarideve, duke kufizuar kështu lidhjen e ujit dhe proteinave të plazmës në fokusin e inflamacionit reumatizmale. Ato pengojnë aktivitetin e kolagjenazës, duke parandaluar shkatërrimin e kërcit dhe kockave në artritin reumatoid.

Efekti antialergjik zhvillohet si rezultat i një uljeje të sintezës dhe sekretimit të ndërmjetësve të alergjisë, frenimit të çlirimit nga të sensibilizuarit. mastocitet dhe bazofile të histaminës dhe substancave të tjera biologjikisht aktive, duke reduktuar numrin e bazofileve qarkulluese, duke shtypur përhapjen e indit limfoide dhe lidhës, duke zvogëluar numrin e limfociteve T- dhe B, të qelizave mast, duke reduktuar ndjeshmërinë e qelizave efektore ndaj ndërmjetësve të alergjisë, frenimi i prodhimit të antitrupave, ndryshimet në përgjigjen imune të trupit.

Një tipar karakteristik i glukokortikoideve është aktiviteti i tyre imunosupresiv. Ndryshe nga citostatikët, vetitë imunosupresive të glukokortikoideve nuk shoqërohen me një efekt mitostatik, por janë rezultat i shtypjes së fazave të ndryshme. përgjigje imune: frenimi i migrimit të qelizave burimore të palcës kockore dhe limfociteve B, shtypja e aktivitetit të limfociteve T dhe B, si dhe frenimi i çlirimit të citokineve (IL-1, IL-2, interferon-gama) nga leukocitet dhe makrofagët. Për më tepër, glukokortikoidet zvogëlojnë formimin dhe rrisin ndarjen e përbërësve të sistemit të komplementit, bllokojnë receptorët Fc të imunoglobulinave dhe shtypin funksionet e leukociteve dhe makrofagëve.

Efekti anti-shok dhe antitoksik i glukokortikoideve shoqërohet me një rritje të presionit të gjakut (për shkak të rritjes së sasisë së katekolaminave qarkulluese, rivendosjes së ndjeshmërisë së receptorëve adrenor ndaj katekolaminave dhe vazokonstrikcionit), aktivizimin e enzimave të mëlçisë të përfshira në metabolizmin e endo- dhe ksenobiotikët.

Glukokortikoidet kanë një efekt të theksuar në të gjitha llojet e metabolizmit: karbohidrate, proteina, yndyra dhe minerale. Nga ana e metabolizmit të karbohidrateve, kjo manifestohet me faktin se ato stimulojnë glukoneogjenezën në mëlçi, rrisin përmbajtjen e glukozës në gjak (glukosuria është e mundur) dhe kontribuojnë në akumulimin e glikogjenit në mëlçi. Efekti në metabolizmin e proteinave shprehet në frenimin e sintezës së proteinave dhe përshpejtimin e katabolizmit të proteinave, veçanërisht në lëkurë, muskuj dhe. ind kockor. Kjo manifestohet me dobësi të muskujve, atrofi të lëkurës dhe muskujve dhe shërim më të ngadalshëm të plagëve. Këto barna shkaktojnë një rishpërndarje të yndyrës: rrisin lipolizën në indet e ekstremiteteve, kontribuojnë në akumulimin e yndyrës kryesisht në fytyrë (fytyra e hënës), brezi i shpatullave, bark.

Glukokortikoidet kanë aktivitet mineralokortikoid: ata mbajnë natriumin dhe ujin në trup duke rritur riabsorbimin në tubulat renale dhe stimulojnë sekretimin e kaliumit. Këto efekte janë më tipike për glukokortikoidet natyrale (kortizon, hidrokortizon), në një masë më të vogël - për ato gjysmë sintetike (prednisone, prednizolon, metilprednizolon). Aktiviteti mineralokortikoid i fludrokortizonit mbizotëron. Glukokortikoidet e fluorizuara (triamcinolone, dexamethasone, betamethasone) praktikisht nuk kanë aktivitet mineralokortikoid.

Glukokortikoidet zvogëlojnë përthithjen e kalciumit në zorrë, nxisin lirimin e tij nga kockat dhe rrisin sekretimin e kalciumit nga veshkat, duke rezultuar në zhvillimin e hipokalcemisë, hiperkalciurisë, osteoporozës glukokortikoide.

Pas marrjes qoftë edhe të një doze të glukokortikoideve, vërehen ndryshime në gjak: një rënie në numrin e limfociteve, monociteve, eozinofileve, bazofileve në gjakun periferik me zhvillimin e njëkohshëm të leukocitozës neutrofile, një rritje në përmbajtjen e eritrociteve.

Me përdorim të zgjatur, glukokortikoidet shtypin funksionin e gjëndrave hipotalamus-hipofizë-veshkore.

Glukokortikoidet ndryshojnë në aktivitet, parametrat farmakokinetikë (shkalla e përthithjes, T 1/2, etj.), mënyrat e aplikimit.

Glukokortikoidet sistemike mund të ndahen në disa grupe.

Sipas origjinës së tyre, ato ndahen në:

Natyral (hidrokortizon, kortizon);

Sintetike (prednizolon, metilprednizolon, prednisone, triamcinolone, dexamethasone, betamethasone).

Sipas kohëzgjatjes së veprimit, glukokortikoidet për përdorim sistemik mund të ndahen në tre grupe (në kllapa - gjysmë-jeta biologjike (nga indet) (T 1/2 biol.):

Glukokortikoidet me veprim të shkurtër (T 1/2 biol. - 8-12 orë): hidrokortizon, kortizon;

Glukokortikoidet me kohëzgjatje mesatare të veprimit (T 1/2 biol. - 18-36 orë): prednizolon, prednizon, metilprednizolon;

Glukokortikoidet me veprim të gjatë (T 1/2 biol. - 36-54 orë): triamcinolone, dexamethasone, betamethasone.

Kohëzgjatja e veprimit të glukokortikoideve varet nga rruga / vendi i administrimit, tretshmëria e formës së dozimit (mazipredoni është një formë e prednizolonit e tretshme në ujë) dhe doza e administruar. Pas administrimit oral ose intravenoz, kohëzgjatja e veprimit varet nga T 1/2 biol., Me injeksion intramuskular - nga tretshmëria e formës së dozimit dhe T 1/2 biol., Pas injeksioneve lokale - nga tretshmëria e formës së dozimit dhe prezantimet specifike të rrugës/sitit.

Kur merren nga goja, glukokortikoidet absorbohen me shpejtësi dhe pothuajse plotësisht nga trakti gastrointestinal. C max në gjak shënohet pas 0.5-1.5 orësh.Glukokortikoidet lidhen në gjak me transkortinën (alfa 1-globulina lidhëse me kortikosteroidet) dhe albuminën dhe glukokortikoidet natyrale lidhen me proteinat me 90-97%, ato sintetike me 40-60 % . Glukokortikoidet depërtojnë mirë përmes barrierave histohematike, përfshirë. përmes BBB, kaloni nëpër placentë. Derivatet e fluoruar (përfshirë deksametazonin, betametazonin, triamcinolonin) kalojnë më keq nëpër barrierat histohematike. Glukokortikoidet i nënshtrohen biotransformimit në mëlçi me formimin e metabolitëve joaktivë (glukuronide ose sulfate), të cilat ekskretohen kryesisht nga veshkat. preparate natyrale metabolizohen më shpejt se ato sintetike dhe kanë një gjysmë jetë më të shkurtër.

Glukokortikoidet moderne janë një grup barnash të përdorur gjerësisht në praktikën klinike, përfshirë. në reumatologji, pulmonologji, endokrinologji, dermatologji, oftalmologji, otorinolaringologji.

Indikacionet kryesore për përdorimin e glukokortikoideve janë kolagjenoza, reumatizma, artrit rheumatoid, astma bronkiale, leuçemia akute limfoblastike dhe mieloide, mononukleoza infektive, ekzema dhe të tjera sëmundjet e lëkurës, sëmundje të ndryshme alergjike. Për trajtimin e atopikëve sëmundjet autoimune glukokortikoidet janë agjentët bazë patogjenë. Glukokortikoidet përdoren gjithashtu për anemi hemolitike, glomerulonefriti, pankreatiti akut, hepatiti viral dhe sëmundjet e frymëmarrjes (SPOK në fazën akute, sindroma e shqetësimit akut të frymëmarrjes, etj.). Në lidhje me efektin anti-shok, glukokortikoidet janë të përshkruara për parandalimin dhe trajtimin e shokut (post-traumatik, kirurgjik, toksik, anafilaktik, djegës, kardiogjen, etj.).

Efekti imunosupresiv i glukokortikoideve bën të mundur përdorimin e tyre në transplantimin e organeve dhe indeve për të shtypur reaksionin e refuzimit, si dhe në sëmundje të ndryshme autoimune.

Parimi kryesor i terapisë me glukokortikoid është arritja e maksimumit efekt terapeutik në doza minimale. Regjimi i dozimit zgjidhet rreptësisht individualisht, në një masë më të madhe në varësi të natyrës së sëmundjes, gjendjes së pacientit dhe përgjigjes ndaj trajtimit, sesa nga mosha ose pesha trupore.

Gjatë përshkrimit të glukokortikoideve, është e nevojshme të merren parasysh dozat ekuivalente të tyre: sipas efektit anti-inflamator, 5 mg prednizolon korrespondojnë me 25 mg kortizon, 20 mg hidrokortizon, 4 mg metilprednizolon, 4 mg triamcinolone, 0,75 mg dexamethasone, 0.75 mg betamethasone.

Ekzistojnë 3 lloje të terapisë me glukokortikoid: zëvendësuese, supresive, farmakodinamike.

Terapia zëvendësuese glukokortikoidet janë të nevojshme për insuficiencën mbiveshkore. Në këtë lloj terapie, përdoren doza fiziologjike të glukokortikoideve, në situata stresuese (për shembull, kirurgji, trauma, sëmundje akute) dozat rriten 2-5 herë. Gjatë përshkrimit, duhet të merret parasysh ritmi ditor cirkadian i sekretimit endogjen të glukokortikoideve: në orën 6-8 të mëngjesit, përshkruhet pjesa më e madhe (ose e gjithë) e dozës. Në pamjaftueshmëri kronike Glukokortikoidet e korteksit adrenal (sëmundja e Addison-it) mund të përdoren gjatë gjithë jetës.

Terapia shtypëse glukokortikoidet përdoren për sindromën adrenogjenitale - mosfunksionim kongjenital të korteksit adrenal tek fëmijët. Në të njëjtën kohë, glukokortikoidet përdoren në doza farmakologjike (suprafiziologjike), gjë që çon në shtypjen e sekretimit të ACTH nga gjëndrra e hipofizës dhe një ulje të mëvonshme të sekretimit të rritur të androgjeneve nga gjëndrat mbiveshkore. Shumica (2/3) e dozës administrohet gjatë natës për të parandaluar kulmin e çlirimit të ACTH, sipas parimit të reagimit negativ.

Terapia farmakodinamike përdoret më shpesh, përfshirë. në trajtimin e sëmundjeve inflamatore dhe alergjike.

Ekzistojnë disa lloje të terapisë farmakodinamike: intensive, kufizuese, afatgjatë.

Terapia farmakodinamike intensive: të përdorura në kushte akute, kërcënuese për jetën, glukokortikoidet administrohen në mënyrë intravenoze, duke filluar me doza të mëdha (5 mg / kg - ditë); pasi pacienti të dalë nga gjendja akute (1-2 ditë), glukokortikoidet anulohen menjëherë, njëkohësisht.

Kufizimi i terapisë farmakodinamike: të përshkruara për proceset subakute dhe kronike, përfshirë. inflamatore (lupus eritematoz sistemik, skleroderma sistemike, polimialgji reumatike, astma e rëndë bronkiale, anemia hemolitike, leucemia akute dhe etj.). Kohëzgjatja e terapisë është zakonisht disa muaj, glukokortikoidet përdoren në doza që tejkalojnë fiziologjike (2-5 mg / kg / ditë), duke marrë parasysh ritmin cirkadian.

Për të zvogëluar efektin frenues të glukokortikoideve në sistemin hipotalamus-hipofizë-veshkore, janë propozuar skema të ndryshme për administrimin me ndërprerje të glukokortikoideve:

- terapi alternative- përdorni glukokortikoidë me kohëzgjatje të shkurtër / mesatare (prednizolon, metilprednizolon), një herë, në mëngjes (rreth 8 orë), çdo 48 orë;

- qark i ndërprerë- glukokortikoidet përshkruhen në kurse të shkurtra (3-4 ditë) me pushime 4-ditore midis kurseve;

-terapi pulsi- administrim i shpejtë intravenoz i një doze të madhe të barit (të paktën 1 g) - për terapi urgjente. Ilaçi i zgjedhur për terapinë e pulsit është metilprednizoloni (ai hyn në indet e inflamuara më mirë se të tjerët dhe më rrallë shkakton efekte anësore).

Terapia farmakodinamike afatgjatë: përdoret në trajtimin e sëmundjeve kronike. Glukokortikoidet përshkruhen nga goja, dozat tejkalojnë ato fiziologjike (2.5-10 mg / ditë), terapia përshkruhet për disa vjet, heqja e glukokortikoideve me këtë lloj terapie kryhet shumë ngadalë.

Dexamethasoni dhe betamethasoni nuk përdoren për terapi afatgjatë, pasi me veprimin më të fortë dhe më të gjatë antiinflamator në krahasim me glukokortikoidet e tjera shkaktojnë edhe efektet anësore më të theksuara, përfshirë. efekt frenues në indin limfoide dhe funksionin kortikotrop të gjëndrrës së hipofizës.

Gjatë trajtimit, është e mundur kalimi nga një lloj terapie në një tjetër.

Glukokortikoidet përdoren nga goja, parenteralisht, intra dhe periartikulare, inhaluese, intranazale, retro- dhe parabulbarno, në formë pikash për sy dhe vesh, jashtë në formë pomadash, kremrash, locionesh etj.

Për shembull, në sëmundjet reumatizmale, glukokortikoidet përdoren për terapi sistemike, lokale ose lokale (intraartikulare, periartikulare, të jashtme). Në sëmundjet obstruktive bronkiale, glukokortikoidet e thithura kanë një rëndësi të veçantë.

Glukokortikoidet janë agjentë terapeutikë efektivë në shumë raste. Megjithatë, duhet të kihet parasysh se ato mund të shkaktojnë një sërë efektesh anësore, duke përfshirë kompleksin simptomatik të Itsenko-Cushing (mbajtjen e natriumit dhe ujit në trup me shfaqjen e mundshme të edemës, humbjes së kaliumit, rritjes së presionit të gjakut), hiperglicemisë. te diabetit(diabet steroide), ngadalësimi i proceseve të rigjenerimit të indeve, përkeqësimi ulçera peptike stomaku dhe duodenum, ulçera e aparatit tretës, perforimi i një ulçere të panjohur, pankreatiti hemorragjik, ulja e rezistencës së trupit ndaj infeksioneve, hiperkoagulueshmëria me rrezik tromboze, akne, fytyra e hënës, obeziteti, çrregullime. cikli menstrual dhe të tjera.. Gjatë marrjes së glukokortikoideve, ka një rritje të sekretimit të kalciumit dhe osteoporozës (me përdorim të zgjatur të glukokortikoideve në doza më shumë se 7,5 mg / ditë - në ekuivalentin e prednizolonit - mund të zhvillohet osteoporoza e kockave të gjata). Parandalimi i osteoporozës steroide kryhet me preparate të kalciumit dhe vitaminës D që nga momenti kur filloni të merrni glukokortikoid. Shumica ndryshime të theksuara në sistemin muskuloskeletor vërehen në 6 muajt e parë të trajtimit. Një ndër komplikimet e rrezikshme është nekroza aseptike e kockave, ndaj është e nevojshme të paralajmërohen pacientët për mundësinë e zhvillimit të saj dhe kur shfaqen dhimbje "të reja", veçanërisht në shpatull, ijë dhe. nyjet e gjurit, është e nevojshme të përjashtohet nekroza aseptike e kockës. Glukokortikoidet shkaktojnë ndryshime në gjak: limfopeni, monocitopeni, eozinopeni, ulje të numrit të bazofileve në gjakun periferik, zhvillim të leukocitozës neutrofile, rritje të përmbajtjes së qelizave të kuqe të gjakut. Mund të ketë edhe nervozizëm dhe çrregullime mendore: pagjumësi, agjitacion (me zhvillimin e psikozës në disa raste), konvulsione epileptiforme, eufori.

Me përdorim të zgjatur të glukokortikoideve, duhet të merret parasysh frenimi i mundshëm i funksionit të korteksit adrenal (atrofia nuk përjashtohet) me shtypjen e biosintezës së hormoneve. Futja e kortikotropinës njëkohësisht me glukokortikoidet parandalon atrofinë e gjëndrave mbiveshkore.

Frekuenca dhe forca efekte anësore e induktuar nga glukokortikoidet mund të shprehet si shkallë të ndryshme. Efektet anësore, si rregull, janë një manifestim i veprimit aktual glukokortikoid të këtyre barnave, por në një shkallë që tejkalon normën fiziologjike. Me zgjedhjen e saktë të dozës, respektimin e masave të nevojshme, monitorimin e vazhdueshëm të rrjedhës së trajtimit, incidenca e efekteve anësore mund të zvogëlohet ndjeshëm.

Për të parandaluar efektet e padëshiruara që lidhen me përdorimin e glukokortikoideve, është e nevojshme, veçanërisht me trajtimin afatgjatë, të monitorohet me kujdes dinamika e rritjes dhe zhvillimit te fëmijët, të kryhet periodikisht një ekzaminim okulistik (për të zbuluar glaukomën, kataraktet, etj.), monitoroni rregullisht funksionin e sistemeve hipotalamike-hipofizë-adrenale, përmbajtjen e glukozës në gjak dhe urinë (veçanërisht në pacientët me diabet mellitus), kontrolloni presionin e gjakut, EKG, përbërjen elektrolite të gjakut, kontrolloni gjendjen e traktit gastrointestinal, muskuloskeletor. sistemi, kontrolli i zhvillimit të komplikimeve infektive, etj.

Shumica e komplikimeve në trajtimin e glukokortikoideve janë të trajtueshme dhe zhduken pas tërheqjes së drogës. Efektet anësore të pakthyeshme të glukokortikoideve përfshijnë vonesën e rritjes tek fëmijët (ndodh kur trajtohet me glukokortikoid për më shumë se 1.5 vjet), kataraktin subkapsular (zhvillohet në prani të një predispozicioni familjar), diabeti steroide.

Tërheqja e menjëhershme e glukokortikoideve mund të shkaktojë një përkeqësim të procesit - një sindromë tërheqjeje, veçanërisht kur terapia afatgjatë ndërpritet. Në këtë drejtim, trajtimi duhet të përfundojë me një ulje graduale të dozës. Ashpërsia e sindromës së tërheqjes varet nga shkalla e ruajtjes së funksionit të korteksit adrenal. Në rastet e lehta, sindroma e tërheqjes manifestohet me ethe, mialgji, artralgji dhe keqtrajtim. Në raste të rënda, veçanërisht me stres të rëndë, mund të zhvillohet një krizë Addisonian (e shoqëruar me të vjella, kolaps, konvulsione).

Në lidhje me efektet anësore, glukokortikoidet përdoren vetëm nëse ka indikacione të qarta dhe nën mbikëqyrje të ngushtë mjekësore. Kundërindikimet për emërimin e glukokortikoideve janë relative. Në situata emergjente, i vetmi kundërindikacion për përdorimin sistematik afatshkurtër të glukokortikoideve është mbindjeshmëria. Në raste të tjera, kur planifikoni terapi afatgjatë, duhet të merren parasysh kundërindikimet.

Efektet terapeutike dhe toksike të glukokortikoideve zvogëlohen nga nxitësit e enzimave mikrosomale të mëlçisë, të rritura nga estrogjenet dhe kontraceptivët oralë. Glikozidet Digitalis, diuretikët (që shkaktojnë mungesë kaliumi), amfotericina B, frenuesit e anhidrazës karbonik rrisin gjasat e aritmive dhe hipokalemisë. Alkooli dhe NSAID-të rrisin rrezikun e lezioneve erozive dhe ulcerative ose gjakderdhjes në traktin gastrointestinal. Imunosupresorët rrisin mundësinë e zhvillimit të infeksioneve. Glukokortikoidet dobësojnë aktivitetin hipoglikemik të barnave antidiabetike dhe insulinës, natriuretikëve dhe diuretikëve - diuretikëve, antikoagulantëve dhe fibrinolitikëve - derivatet e kumarinës dhe indandionit, heparinës, streptokinazës dhe urokinazës, aktivitetin e vaksinave (për shkak të uljes së përqendrimit të antitrupave). e salicilateve, meksiletinës në gjak. Kur përdorni prednizolon dhe paracetamol, rreziku i hepatotoksicitetit rritet.

Janë pesë barna të njohura që shtypin sekretimin e kortikosteroideve nga korteksi i veshkave. (frenuesit e sintezës dhe veprimit të kortikosteroideve): mitotan, metyrapone, aminoglutethimid, ketokonazol, trilostane. Aminoglutetimidi, metyraponi dhe ketokonazoli pengojnë sintezën e hormoneve steroide për shkak të frenimit të hidroksilazave (izoenzimat e citokromit P450) të përfshira në biosintezë. Të tre barnat kanë specifikë, tk. veprojnë në hidroksilaza të ndryshme. Këto barna mund të shkaktojnë insuficiencë akute të veshkave, prandaj ato duhet të përdoren në doza të përcaktuara rreptësisht dhe me monitorim të kujdesshëm të gjendjes së sistemit hipotalamik-hipofizë-adrenal të pacientit.

Aminoglutetimidi frenon 20,22-desmolazën, e cila katalizon fazën fillestare (kufizuese) të steroidogjenezës - shndërrimin e kolesterolit në pregnenolone. Si rezultat, prodhimi i të gjitha hormoneve steroide është i ndërprerë. Përveç kësaj, aminoglutetimidi frenon 11-beta-hidroksilazën si dhe aromatazën. Aminoglutethimide përdoret për të trajtuar sindromën e Cushing të shkaktuar nga sekretimi i tepërt i kortizolit i parregulluar nga tumoret kortikale të veshkave ose prodhimi ektopik i ACTH. Aftësia e aminoglutetimidit për të frenuar aromatazën përdoret në trajtimin e tumoreve të varur nga hormonet si kanceri i prostatës, kanceri i gjirit.

Ketokonazoli përdoret kryesisht si një agjent antifungal. Megjithatë, në doza më të larta, ai frenon disa enzima të citokromit P450 të përfshira në steroidogjenezë, përfshirë. 17-alfa-hidroksilaza, si dhe 20,22-desmolaza, dhe kështu bllokon steroidogjenezën në të gjitha indet. Sipas disa të dhënave, ketokonazoli është frenuesi më efektiv i steroidogjenezës në sëmundjen e Cushing. Megjithatë, mundësia e përdorimit të ketokonazolit në rast të prodhimit të tepërt të hormoneve steroide kërkon studim të mëtejshëm.

Aminoglutetimidi, ketokonazoli dhe metiraponi përdoren për të diagnostikuar dhe trajtuar hiperplazinë mbiveshkore.

te antagonistët e receptorëve të glukokortikoidit i referohet mifepristonit. Mifepristoni është një antagonist i receptorit të progesteronit, në doza të mëdha bllokon receptorët glukokortikoid, parandalon frenimin e sistemit hipotalamik-hipofizë-adrenal (nga mekanizmi negativ i reagimit) dhe çon në një rritje dytësore të sekretimit të ACTH dhe kortizolit.

Një nga fushat më të rëndësishme të aplikimit klinik të glukokortikoideve është patologjia. departamente të ndryshme traktit respirator.

Indikacionet për emërim glukokortikoidet sistemike në sëmundjet e frymëmarrjes janë astma bronkiale, SPOK në fazën akute, pneumonia e rëndë, sëmundja intersticiale e mushkërive, sindroma e shqetësimit akut të frymëmarrjes.

Pas glukokortikoideve sistemike (nga goja dhe format e injektimit), ato u përdorën menjëherë për të trajtuar të rëndat astma bronkiale. Megjithë një efekt të mirë terapeutik, përdorimi i glukokortikoideve në astmën bronkiale ishte i kufizuar nga zhvillimi i komplikimeve - vaskuliti steroid, osteoporoza sistemike dhe diabeti mellitus (steroid mellitus). Format lokale të glukokortikoideve filluan të përdoren në praktikën klinike vetëm disa kohë më vonë - në vitet '70. shekulli XX. Publikimi i përdorimit të suksesshëm të glukokortikoidit të parë topik, beclomethasone (beclomethasone dipropionate), për trajtimin e rinitit alergjik daton në vitin 1971. Në vitin 1972, u shfaq një raport mbi përdorimin e një forme aktuale të beklometazonit për trajtimin e astmës bronkiale .

Glukokortikoidet e thithura janë barna bazë në trajtimin e të gjitha varianteve patogjenetike të astmës bronkiale persistente, përdoren në COPD të moderuar dhe të rëndë (me një përgjigje të konfirmuar spirografikisht ndaj trajtimit).

Glukokortikoidet e thithura përfshijnë beklometazonin, budesonidin, flutikazonin, mometazonin, triamcinolonin. Glukokortikoidet e thithura ndryshojnë nga glukokortikoidet sistematike në vetitë farmakologjike: afinitet i lartë për receptorët GC (veprojnë në doza minimale), efekt i fortë anti-inflamator lokal, biodisponibilitet i ulët sistemik (oral, pulmonar), inaktivim i shpejtë, T 1/2 e shkurtër nga gjaku. Glukokortikoidet e thithura pengojnë të gjitha fazat e inflamacionit në bronke dhe zvogëlojnë reaktivitetin e tyre në rritje. Shumë e rëndësishme është aftësia e tyre për të ulur sekretimin bronkial (reduktuar volumin e sekretimit trakeobronkial) dhe për të fuqizuar veprimin e agonistëve beta 2-adrenergjikë. Përdorimi i formave të thithura të glukokortikoideve mund të zvogëlojë nevojën për glukokortikoid të tabletave. Një karakteristikë e rëndësishme glukokortikoidet e thithura janë një indeks terapeutik - raporti i aktivitetit anti-inflamator lokal dhe veprimit sistemik. Nga glukokortikoidet e thithura, budesonidi ka indeksin terapeutik më të favorshëm.

Një nga faktorët që përcaktojnë efikasitetin dhe sigurinë e glukokortikoideve të thithura janë sistemet për dërgimin e tyre në traktin respirator. Aktualisht, për këtë qëllim përdoren inhalatorë me dozë të matur dhe pluhur (turbuhaler, etj.), Nebulizatorë.

Në zgjedhja e duhur Sistemet dhe teknikat e inhalimit, efektet anësore sistemike të glukokortikoideve të thithura janë të parëndësishme për shkak të biodisponibilitetit të ulët dhe aktivizimit të shpejtë metabolik të këtyre barnave në mëlçi. Duhet të kihet parasysh se të gjithë glukokortikoidet ekzistuese të thithura thithen në një farë mase në mushkëri. Efektet anësore lokale të glukokortikoideve të thithura, veçanërisht me përdorim të zgjatur, janë shfaqja e kandidiazës orofaringeale (në 5-25% të pacientëve), më rrallë - kandidiaza ezofageale, disfonia (në 30-58% të pacientëve), kollë.

Është treguar se glukokortikoidet e thithura dhe beta-agonistët me veprim të gjatë (salmeterol, formoterol) kanë një efekt sinergjik. Kjo është për shkak të stimulimit të biosintezës së receptorëve beta 2-adrenergjikë dhe një rritje të ndjeshmërisë së tyre ndaj agonistëve nën ndikimin e glukokortikoideve. Në këtë drejtim, ilaçet e kombinuara të destinuara për terapi afatgjatë, por jo për lehtësimin e sulmeve, janë efektive në trajtimin e astmës bronkiale, për shembull, një kombinim fiks i salmeterol / fluticasone ose formoterol / budesonide.

Inhalimet me glukokortikoidë janë kundërindikuar në infeksionet mykotike traktit respirator, tuberkulozi, shtatzënia.

Aktualisht për intranazale aplikimet në praktikën klinike përdorin beclomethasone dipropionate, budesonide, fluticasone, mometasone furoate. Për më tepër, forma dozimi në formën e aerosoleve nazale ekzistojnë për flunisolide dhe triamcinolone, por ato aktualisht nuk përdoren në Rusi.

Format nazale të glukokortikoideve janë efektive në trajtimin e proceseve inflamatore jo-infektive në zgavrën e hundës, rinitit, përfshirë. mjekësore, profesionale, sezonale (me ndërprerje) dhe gjatë gjithë vitit (të vazhdueshme) rinitit alergjik, për të parandaluar përsëritjen e formimit të polipeve në zgavrën e hundës pas heqjes së tyre. Glukokortikoidet aktuale karakterizohen nga një fillim veprimi relativisht i vonë (12-24 orë), një zhvillim i ngadaltë i efektit - manifestohet në ditën e tretë, arrin maksimumin në ditën e 5-7, ndonjëherë pas disa javësh. Mometazoni fillon të veprojë më shpejt (12 orë).

Glukokortikoidet moderne intranazale tolerohen mirë; kur përdoren në doza sistemike të rekomanduara (një pjesë e dozës absorbohet nga mukoza e hundës dhe hyn në qarkullimin sistemik), efektet janë minimale. Ndër efektet anësore lokale në 2-10% të pacientëve në fillim të trajtimit, vërehen gjakderdhje nga hunda, thatësi dhe djegie në hundë, teshtitje dhe kruajtje. Ndoshta këto efekte anësore janë për shkak të efektit irritues të shtytësit. Janë përshkruar raste të izoluara të perforimit të septumit të hundës me përdorimin e glukokortikoideve intranazale.

Përdorimi intranazal i glukokortikoideve është kundërindikuar në diateza hemorragjike, si dhe me gjakderdhje të përsëritura nga hundët në histori.

Kështu, glukokortikoidet (sistemike, thithëse, hundore) përdoren gjerësisht në pulmonologji dhe otorinolaringologji. Kjo është për shkak të aftësisë së glukokortikoideve për të ndaluar simptomat kryesore të sëmundjeve të ENT dhe organeve të frymëmarrjes, dhe në rastin e një rrjedhe të vazhdueshme të procesit, për të zgjatur ndjeshëm periudhën interiktale. Avantazhi i dukshëm i përdorimit të formave topikale të dozimit të glukokortikoideve është aftësia për të minimizuar efektet anësore sistemike, duke rritur kështu efektivitetin dhe sigurinë e terapisë.

Në vitin 1952, Sulzberger dhe Witten raportuan për herë të parë përdorimin e suksesshëm të pomadës hidrokortizoni 2,5% për trajtimin topik të dermatozës. Hidrokortizoni natyral është historikisht glukokortikoidi i parë i përdorur në praktikën dermatologjike, më pas u bë standardi për krahasimin e fuqisë së glukokortikoideve të ndryshme. Megjithatë, hidrokortizoni nuk është mjaft efektiv, veçanërisht në dermatoza të rënda, për shkak të lidhjes relativisht të dobët me receptorët steroidë të qelizave të lëkurës dhe depërtimit të ngadaltë nëpër epidermë.

Më vonë, glukokortikoidet u përdorën gjerësisht në dermatologji për trajtimin e sëmundjeve të ndryshme të lëkurës të një natyre jo infektive: dermatit atopik, psoriasis, ekzemë, liken planus dhe dermatoza të tjera. Ata kanë një efekt lokal anti-inflamator, anti-alergjik, eliminojnë kruajtjen (përdorimi për kruajtje justifikohet vetëm nëse shkaktohet nga një proces inflamator).

Glukokortikoidet aktuale ndryshojnë nga njëri-tjetri në struktura kimike, si dhe forca e veprimit antiinflamator lokal.

Krijimi i komponimeve të halogjenizuara (përfshirja e halogjeneve - fluorit ose klorit në molekulë) bëri të mundur rritjen e efektit anti-inflamator dhe reduktimin sistemik. efekte anesore kur aplikohet lokalisht për shkak të përthithjes më të vogël të barnave. Komponimet që përmbajnë dy atome fluori në strukturën e tyre karakterizohen nga përthithja më e ulët kur aplikohen në lëkurë - flumetazoni, acetonidi fluocinolone, etj.

Sipas klasifikimit evropian (Niedner, Schopf, 1993), ekzistojnë 4 klasa sipas aktivitetit të mundshëm të steroideve lokale:

I dobët (klasa I) - hidrokortizon 0,1-1%, prednizolon 0,5%, fluocinolone acetonid 0,0025%;

Fortësi mesatare (klasa II) - alklometazon 0,05%, betametazon valerat 0,025%, triamcinolone acetonid 0,02%, 0,05%, fluocinolone acetonide 0,00625%, etj.;

I fortë (klasa III) - betametazoni valerat 0.1%, betametazon dipropionat 0.025%, 0.05%, butirat hidrokortizon 0.1%, aceponat metilprednisolone 0.1%, furoat mometazone 0.1%, triamcinolone 0. fluor 0.1%, triamcinolone 0. 0,025%, etj.

Shumë i fortë (klasa III) - clobetasol propionate 0.05%, etj.

Së bashku me rritjen e efektit terapeutik gjatë përdorimit të glukokortikoideve të fluorizuara, rritet edhe incidenca e efekteve anësore. Efektet anësore më të zakonshme lokale gjatë përdorimit të glukokortikoideve të forta janë atrofia e lëkurës, telangiektazia, aknet steroide, strijat dhe infeksionet e lëkurës. Mundësia e zhvillimit të efekteve anësore lokale dhe sistemike rritet kur aplikohet në sipërfaqe të mëdha dhe përdorimi afatgjatë i glukokortikoideve. Për shkak të zhvillimit të efekteve anësore, përdorimi i glukokortikoideve që përmbajnë fluor është i kufizuar nëse është i nevojshëm përdorimi afatgjatë, si dhe në praktikën pediatrike.

Vitet e fundit, duke modifikuar molekulën steroide, janë marrë glukokortikoidet lokale të një gjenerate të re, të cilat nuk përmbajnë atome fluori, por karakterizohen nga efikasitet i lartë dhe një profil i mirë sigurie (për shembull, mometazoni në formën e furoatit, një steroid sintetik që filloi të prodhohej në vitin 1987 në SHBA, aceponat metilprednisolone, i cili përdoret në praktikë që nga viti 1994).

Efekti terapeutik i glukokortikoideve topikale varet gjithashtu nga forma e dozimit të përdorur. Glukokortikoidet për përdorim topik në dermatologji janë të disponueshme në formën e pomadave, kremrave, xhelit, emulsioneve, locioneve, etj. Aftësia për të depërtuar në lëkurë (thellësia e depërtimit) zvogëlohet në rendin vijues: pomadë yndyrore> pomadë> krem> losion ( emulsioni). Me lëkurë të thatë kronike, depërtimi i glukokortikoideve në epidermë dhe dermë është i vështirë; hidratimi i shtresës korneum të epidermës me një bazë vaji rrit disa herë depërtimin e ilaçeve në lëkurë. Në proceset akute me të qara të theksuara, është më e përshtatshme të përshkruani kremra, emulsione.

Meqenëse glukokortikoidet aktuale zvogëlojnë rezistencën e lëkurës dhe mukozave, gjë që mund të çojë në zhvillimin e superinfeksionit, në rast infeksioni dytësor, këshillohet që të kombinohen në një. formë dozimi glukokortikoid me një antibiotik, për shembull, krem ​​dhe pomadë Diprogent (betamethasone + gentamicinë), aerosole oxycort (hidrokortizon + oksitetraciklinë) dhe Polcortolone TS (triamcinolone + tetraciklinë), etj., ose me një agjent antibakterial dhe antifungal (për shembull, Akriderm, K. betametazoni + klotrimazol + gentamicinë).

Glukokortikoidet lokale përdoren në trajtimin e komplikimeve të insuficiencës kronike venoze (CVI), si çrregullimet trofike të lëkurës, ekzema varikoze, hemosideroza, dermatiti i kontaktit etj. Përdorimi i tyre është për shkak të shtypjes së reaksioneve inflamatore dhe toksiko-alergjike në indet e buta. që ndodhin në format e rënda të CVI. Në disa raste, glukokortikoidet lokale përdoren për të shtypur reaksionet vaskulare që ndodhin gjatë trajtimit flebosklerozues. Më shpesh, për këtë përdoren pomada dhe xhel që përmbajnë hidrokortizon, prednizolon, betametazon, triamcinolone, acetonid fluocinolone, furoat mometazone etj.

Përdorimi i glukokortikoideve në oftalmologjisë bazuar në veprimin e tyre lokal anti-inflamator, antialergjik, antipruritik. Indikacionet për emërimin e glukokortikoideve janë sëmundjet inflamatore të syrit të etiologjisë jo-infektive, përfshirë. pas lëndimeve dhe operacioneve - iriti, iridocikliti, skleriti, keratiti, uveiti etj. Për këtë qëllim përdoren hidrokortizoni, betametazoni, desonid, triamcinoloni etj.. Përdorimi i formave lokale është më i preferueshëm ( pika për sy ose pezullim, pomada), në raste të rënda - injeksione nënkonjuktivale. Me përdorimin sistematik (parenteral, oral) të glukokortikoideve në oftalmologji, duhet të jetë i vetëdijshëm për probabilitetin e lartë (75%) të zhvillimit të kataraktave steroide me përdorim të përditshëm për disa muaj të prednizolonit në një dozë prej më shumë se 15 mg (si dhe ekuivalente doza të barnave të tjera), ndërsa rreziku rritet me rritjen e kohëzgjatjes së trajtimit.

Glukokortikoidet janë kundërindikuar në raste akute sëmundjet infektive syri. Nëse është e nevojshme, për shembull, në rast të infeksioneve bakteriale, përdoren preparate të kombinuara që përmbajnë antibiotikë, si pika Garazon për sy / vesh (betametasone + gentamicin) ose Sofradex (dexamethasone + framycetin + gramicidin), etj. Preparate të kombinuara, të cilat përfshijnë HA dhe antibiotikët përdoren gjerësisht në oftalmikë dhe otorinolaringologjike praktikë. Në oftalmologji - për trajtimin e sëmundjeve inflamatore dhe alergjike të syrit në prani të njëkohshme ose të dyshuar infeksion bakterial, për shembull, me disa lloje të konjuktivitit, në periudhën pas operacionit. Në otorinolaringologji - me otitis externa; riniti i komplikuar nga një infeksion dytësor etj. Duhet të kihet parasysh se e njëjta shishe me ilaçin nuk rekomandohet për trajtimin e otitit mediatik, rinitit dhe sëmundjeve të syrit për të shmangur përhapjen e infeksionit.

Përgatitjet

Përgatitjet - 2564 ; Emrat tregtar - 209 ; Përbërësit aktivë - 27

Glukokortikosteroidi i parë i thithur topik u krijua vetëm 30 vjet pas zbulimit të vetë glukokortikosteroideve. Ky medikament ishte dipropionati i mirënjohur beclomethasone. Në vitin 1971, u përdor me sukses për trajtimin e rinitit alergjik, dhe në 1972 për trajtimin e astmës bronkiale. Më pas, u krijuan hormone të tjera të thithura. Aktualisht, glukokortikosteroidet topikale, për shkak të efektit të tyre të theksuar anti-inflamator antialergjik dhe aktivitetit të ulët sistemik, janë bërë barna të linjës së parë në. terapi bazë astma bronkiale - trajtimi kryesor që synon arritjen e kontrollit mbi sëmundjen.

Ato ndryshojnë nga ato sistemike jo vetëm nga mënyra e administrimit, por edhe nga një sërë vetive: lipofiliteti, një përqindje e vogël e përthithjes në gjak, inaktivizimi i shpejtë dhe një gjysmë jetë e shkurtër nga plazma e gjakut. Efikasiteti i lartë i lejon ato të përdoren në doza shumë të vogla, të matura në mikrogram, dhe vetëm një pjesë e vogël e dozës së thithur absorbohet në gjak dhe ka një efekt sistemik. Në këtë rast, ilaçi çaktivizohet me shpejtësi, gjë që redukton më tej mundësinë e komplikimeve sistemike. Për shkak të këtyre vetive, shpeshtësia dhe ashpërsia e efekteve anësore, edhe me trajtim afatgjatë me glukokortikosteroide topike, janë shumë herë më të ulëta se sa me hormonet sistemike.

Megjithatë, shumë pacientë dhe madje edhe disa mjekë transferojnë te hormonet e thithura frikën që u shkaktoi terapia sistemike hormonale dhe gjithashtu ngatërrojnë konceptet e "terapisë afatgjatë të mirëmbajtjes për kontrollin e sëmundjeve" dhe "varësisë ndaj drogës". Ndonjëherë kjo çon në refuzimin e paarsyeshëm të trajtimit të nevojshëm ose në një fillim të vonuar. terapi adekuate, të cilat mund të çojnë në një rrjedhë të pakontrolluar të astmës bronkiale dhe zhvillimin e komplikimeve kërcënuese për jetën, dhe trajtimi i tyre do të kërkojë përdorimin e hormoneve sistemike, efektet anësore të të cilave thjesht ngjallin shqetësim të arsyeshëm. Përveç kësaj, studimet kanë treguar se sa më herët të fillohet trajtimi i astmës, aq më efektiv është ai, aq më pak terapi kërkohet për të arritur kontrollin e sëmundjes.

Një kurs i gjatë i pakontrolluar i astmës çon gjithashtu në zhvillimin e proceseve sklerotike në pemën bronkiale, të cilat mund të shkaktojnë shtimin e një pengese bronkiale të pakthyeshme. Për të shmangur këtë, është gjithashtu e nevojshme terapia e hershme me hormone thithëse, të cilat jo vetëm reduktojnë aktivitetin e inflamacionit në pemën bronkiale, por edhe shtypin përhapjen dhe aktivitetin e fibroblasteve, duke parandaluar zhvillimin e proceseve sklerotike.

Përdorimi afatgjatë i glukokortikosteroideve të thithura për trajtimin e astmës bronkiale normalizon funksionin e mushkërive, zvogëlon luhatjet në fluksin maksimal të frymëmarrjes, parandalon uljen e ndjeshmërisë ndaj beta-2-agonistëve, përmirëson cilësinë e jetës, zvogëlon shpeshtësinë e acarimeve dhe shtrimeve në spital, dhe parandalon zhvillimin e obstruksionit të pakthyeshëm bronkial. Për shkak të kësaj, ato konsiderohen si barna të linjës së parë në trajtimin e astmës bronkiale të vazhdueshme të çdo ashpërsie, duke filluar nga ajo e lehtë.

© Nadezhda Knyazheskaya

Princi N.P., Chuchalin A.G.

Aktualisht astma bronkiale(BA) konsiderohet si kronike e veçantë sëmundje inflamatore traktit respirator me një ecuri progresive të këtij inflamacioni pa terapi të veçantë. Ekziston një numër i mjaftueshëm i barnave të ndryshme që mund të trajtojnë në mënyrë efektive këtë inflamacion. Baza e terapisë për kontrollin afatgjatë të procesit inflamator janë ICS, e cila duhet të përdoret në astmën persistente të çdo ashpërsie.

Sfondi

Një nga arritjet më domethënëse të mjekësisë në shekullin e njëzetë ishte prezantimi i praktika klinike barnat glukokortikosteroide (GCS). Ky grup barnash është përdorur gjerësisht edhe në pulmonologji.

GCS u sintetizuan në fund të viteve 40 të shekullit të kaluar dhe fillimisht ekzistonin ekskluzivisht në formën e barnave sistemike (forma orale dhe injektuese). Pothuajse menjëherë, përdorimi i tyre filloi në trajtimin e formave të rënda të astmës bronkiale, megjithatë, pavarësisht nga një përgjigje pozitive ndaj terapisë, përdorimi i tyre u kufizua nga efektet anësore të rënda sistemike: zhvillimi i vaskulitit steroide, osteoporozës sistemike, diabeti mellitus i induktuar nga steroidet, sindromi Itsenko-Cushing, etj. d. Prandaj, mjekët dhe pacientët e konsideruan caktimin e GCS si një masë ekstreme, "terapinë e dëshpërimit". Përpjekjet për të përdorur kortikosteroide sistemike inhalatore ishin të pasuksesshme, sepse pavarësisht nga mënyra e administrimit të këtyre barnave, ndërlikimet sistemike të tyre vazhduan dhe efekti terapeutik ishte minimal. Kështu, nuk është e mundur as të merret parasysh përdorimi i glukokortikosteroideve sistematike nëpërmjet një nebulizatori.

Dhe megjithëse pothuajse menjëherë pas krijimit të GCS sistematike, u ngrit çështja e zhvillimit të formave aktuale, por u deshën pothuajse 30 vjet për të zgjidhur këtë problem. Publikimi i parë mbi përdorimin e suksesshëm të steroideve topike daton në vitin 1971 dhe kishte të bënte me përdorimin e beklometazonit dipropionat në rinitin alergjik, dhe në vitin 1972 ky ilaç u përdor me sukses për trajtimin e astmës bronkiale.

Aktualisht, ICS konsiderohen si agjentë të linjës së parë në trajtimin e astmës bronkiale. Sa më i lartë të jetë ashpërsia e astmës bronkiale, aq më të larta duhet të përdoren doza të steroideve të thithura. Një sërë studimesh kanë treguar se pacientët që filluan trajtimin me ICS brenda 2 viteve nga fillimi, treguan përfitime të rëndësishme në përmirësimin e kontrollit të simptomave të astmës krahasuar me ata që filluan trajtimin me ICS më shumë se 5 vjet pas fillimit të sëmundjes.

Kortikosteroidet inhalatore janë bazë, domethënë barnat kryesore në trajtimin e të gjitha varianteve patogjenetike të astmës bronkiale (BA) të një kursi të vazhdueshëm, duke filluar me shkallë e lehtë gravitetit.

Format topike janë praktikisht të sigurta dhe nuk shkaktojnë komplikime sistemike edhe me përdorim afatgjatë në doza të larta.

Terapia e parakohshme dhe joadekuate me ICS mund të çojë jo vetëm në një rrjedhë të pakontrolluar të astmës, por edhe në zhvillimin e kushteve kërcënuese për jetën që kërkojnë emërimin e një sistemi shumë më serioz. terapi steroide. Nga ana tjetër, terapia sistemike afatgjatë me steroide, edhe në doza të vogla, mund të formojë sëmundje jatrogjene. Duhet pasur parasysh se barnat për kontrollin e sëmundjes (terapia bazë) duhet të përdoren çdo ditë dhe për një kohë të gjatë. Prandaj, kërkesa kryesore për ta është që ato duhet të jenë jo vetëm efektive, por, mbi të gjitha, të sigurta.

Efekti anti-inflamator i ICS shoqërohet me efektin e tyre frenues në qelizat inflamatore dhe ndërmjetësuesit e tyre, duke përfshirë prodhimin e citokinave, ndërhyrjen në metabolizmin e acidit arachidonic dhe sintezën e leukotrieneve dhe prostaglandinave, një ulje të përshkueshmërisë mikrovaskulare, parandalimin e migrimi dhe aktivizimi i qelizave inflamatore dhe rritja e ndjeshmërisë së receptorëve të muskujve të lëmuar. ICS rrit sintezën e proteinave anti-inflamatore (lipocortin-1), rrit apoptozën dhe zvogëlon numrin e eozinofileve duke frenuar interleukin-5. Kështu, kortikosteroidet e thithura çojnë në stabilizimin e membranave qelizore, zvogëlojnë përshkueshmërinë vaskulare, përmirësojnë funksionin e receptorëve α duke sintetizuar të rinj dhe duke rritur ndjeshmërinë e tyre dhe stimulojnë qelizat epiteliale.

ICS ndryshojnë nga glukokortikosteroidet sistematike në të vetitë farmakologjike: lipofilitet, inaktivizim i shpejtë, gjysmë jetë e shkurtër plazmatike. Është e rëndësishme të kihet parasysh se trajtimi i ICS është lokal (topik), i cili siguron efekte të theksuara anti-inflamatore direkt në pemën bronkiale me manifestime minimale sistemike. Sasia e ICS e dorëzuar në traktin respirator do të varet nga doza nominale e barit, lloji i inhalatorit, prania ose mungesa e një shtytëse dhe teknika e inhalimit.

ICS përfshijnë dipropionatin beklometazon (BDP), budesonidin (BUD), propionatin e flutikazonit (FP), mometazonin furoat (MF). Ato janë të disponueshme në formën e aerosoleve të matura, pluhurit të thatë, si dhe zgjidhjeve për përdorim në nebulizatorë (Pulmicort).

Karakteristikat e budesonidit si një glukokortikosteroid i thithur

Nga të gjithë glukokortikoidet e thithura, budesonidi ka indeksin terapeutik më të favorshëm për shkak të afinitetit të lartë të receptorit të glukokortikoidit dhe metabolizmit të përshpejtuar pas përthithjes sistematike në mushkëri dhe zorrë. Tiparet dalluese të budesonidit midis barnave të tjera në këtë grup janë: lipofiliteti i ndërmjetëm, vonesë e gjatë në inde për shkak të konjugimit me acidet yndyrore dhe aktivitetit të lartë kundër receptorit kortikosteroid. Kombinimi i këtyre veçorive përcakton efikasitetin dhe sigurinë jashtëzakonisht të lartë të budesonidit në një sërë ICS të tjera. Budesonidi është disi më pak lipofil në krahasim me ICS të tjera moderne, të tilla si fluticasone dhe mometasone. Lipofiliteti më i ulët lejon budesonidin të depërtojë në shtresën e mukozës që mbulon mukozën më shpejt dhe në mënyrë më efikase se sa më shumë ilaçet lipofile. Kjo veçori shumë e rëndësishme këtë ilaç përcakton në masë të madhe efektivitetin e saj klinik. Supozohet se lipofiliteti më i ulët i BUD është baza për efektivitetin më të madh të BUD në krahasim me FP kur përdoret në formën e suspensioneve ujore në rinitin alergjik. Pasi hyn në qelizë, budesonidi formon estere (konjugate) me acide yndyrore me zinxhir të gjatë, si oleik dhe një sërë të tjerash. Lipofiliteti i konjugatave të tilla është shumë i lartë, për shkak të të cilit BUD mund të qëndrojë në inde për një kohë të gjatë.

Budesonidi është një ICS që është provuar të jetë një dozë e vetme. Një faktor që kontribuon në efektivitetin e përdorimit të budesonidit një herë në ditë është mbajtja e budesonidit në traktin respirator përmes formimit të një depoje ndërqelizore për shkak të esterifikimit të kthyeshëm (formimi i estereve të acideve yndyrore). Budesonidi është në gjendje të formojë konjugate brenda qelizave (estere në pozicionin 21) me acide yndyrore me zinxhir të gjatë (oleik, stearik, palmitik, palmitoleik). Këto konjugate karakterizohen nga lipofilitet jashtëzakonisht i lartë, i cili është dukshëm më i lartë se ai i ICS të tjera. U zbulua se intensiteti i formimit të estereve BUD nuk është i njëjtë në inde të ndryshme. Në injeksion intramuskular e barit te minjtë, rreth 10% e barit është esterifikuar në indin muskulor dhe 30-40% në indin e mushkërive. Në të njëjtën kohë, me administrimin intratrakeal, të paktën 70% e BUD është esterifikuar, dhe esteret e tij nuk zbulohen në plazmë. Kështu, BUD ka një selektivitet të theksuar për indin e mushkërive. Me një ulje të përqendrimit të budesonidit të lirë në qelizë, lipazat ndërqelizore aktivizohen dhe budesonidi i çliruar nga esteret lidhet përsëri me receptorin GK. Mekanizëm i ngjashëm nuk është karakteristik për glukokortikoidet e tjera dhe kontribuon në zgjatjen e efektit anti-inflamator.

Disa studime kanë treguar se ruajtja ndërqelizore mund të jetë më e rëndësishme për sa i përket aktivitetit të barit sesa afiniteti i receptorit. Është treguar se BUD qëndron në indin e trakesë së miut dhe bronkeve kryesore shumë më gjatë se AF. Duhet të theksohet se konjugimi me acide yndyrore me zinxhir të gjatë është një veçori unike e BUD, e cila krijon një depo brendaqelizore të barit dhe siguron efektin e tij afatgjatë (deri në 24 orë).

Përveç kësaj, BUD ka një afinitet të lartë për receptorin kortikosteroid dhe aktivitetin lokal të kortikosteroideve që tejkalon performancën e preparateve "të vjetra" të beclomethasone (përfshirë metabolitin e tij aktiv B17MP), flunisolide dhe triamcinolone dhe është i krahasueshëm me aktivitetin e AF.

Aktiviteti kortikosteroid i BUD praktikisht nuk ndryshon nga ai i AF në një gamë të gjerë përqendrimesh. Kështu, BUD kombinon të gjitha vetitë e nevojshme të një kortikosteroidi të thithur që sigurojnë efikasitetin klinik të kësaj klase barnash: për shkak të lipofilitetit të moderuar, ai depërton shpejt në mukozë; për shkak të konjugimit me acidet yndyrore, ai ruhet për një kohë të gjatë në indet e mushkërive; ndërsa bari ka një aktivitet jashtëzakonisht të lartë kortikosteroide.

Kur përdorni kortikosteroide të thithura, ka disa shqetësime që lidhen me aftësinë e mundshme të këtyre barnave për të pasur një efekt sistemik. Në përgjithësi, aktiviteti sistemik i ICS varet nga disponueshmëria e tyre sistemike, lipofiliteti dhe vëllimi i shpërndarjes, si dhe nga shkalla e lidhjes së barit me proteinat e gjakut. Budesonidi ka një kombinim unik të këtyre vetive që e bëjnë atë ilaçin më të sigurt të njohur.

Informacioni në lidhje me efektin sistemik të ICS është shumë kontradiktor. Biodisponibiliteti sistemik përbëhet nga orale dhe pulmonare. Disponueshmëria orale varet nga përthithja në traktit gastrointestinal dhe në ashpërsinë e efektit të "kalimit të parë" përmes mëlçisë, për shkak të të cilit metabolitët tashmë joaktivë hyjnë në qarkullimin sistemik (me përjashtim të beklometazonit 17-monopropionat, metabolitit aktiv të beklometazonit dipropionat). Biodisponibiliteti pulmonar varet nga përqindja e barit në mushkëri (që varet nga lloji i inhalatorit të përdorur), prania ose mungesa e një transportuesi (inhalatorët që nuk përmbajnë freon kanë rezultatet më të mira) dhe nga përthithja e barit. në rrugët e frymëmarrjes.

Biodisponibiliteti total sistemik i ICS përcaktohet nga proporcioni i barit që hyri në qarkullimin sistemik nga sipërfaqja e mukozës bronkiale, dhe pjesa e proporcionit të gëlltitur që nuk u metabolizua gjatë kalimit të parë përmes mëlçisë (biodisponibiliteti oral). Mesatarisht, rreth 10-50% e drogës ka të saj efekt terapeutik në mushkëri dhe më pas hyn në qarkullimin sistemik në gjendje aktive. Ky fraksion varet tërësisht nga efikasiteti i shpërndarjes pulmonare. 50-90% e barit gëlltitet, dhe biodisponibiliteti përfundimtar sistemik i këtij fraksioni përcaktohet nga intensiteti i metabolizmit pasues në mëlçi. BUD është ndër barnat me biodisponibilitetin më të ulët oral.

Për shumicën e pacientëve, është e mjaftueshme përdorimi i dozave të ulëta ose mesatare të ICS për të arritur kontrollin e astmës bronkiale, pasi kurba e dozës-efektit është mjaft e sheshtë për tregues të tillë si simptomat e sëmundjes, parametrat e funksionit të frymëmarrjes dhe hiperreagueshmëria e rrugëve të frymëmarrjes. Kalimi në doza të larta dhe ultra të larta nuk përmirëson ndjeshëm kontrollin e astmës, por rrit rrezikun e efekteve anësore. Megjithatë, ekziston një lidhje e qartë midis dozës së ICS dhe parandalimit të përkeqësimeve të rënda të astmës bronkiale. Prandaj, në disa pacientë me astmë të rëndë, preferohet përdorimi afatgjatë i dozave të larta të glukokortikosteroideve, gjë që lejon uljen ose anulimin e dozës së kortikosteroideve orale (ose shmangien e përdorimit afatgjatë të tyre). Në të njëjtën kohë, profili i sigurisë së dozave të larta të ICS është dukshëm më i favorshëm se ai i kortikosteroideve orale.

Vetia tjetër që përcakton sigurinë e budesonidit është lipofiliteti i tij i ndërmjetëm dhe vëllimi i shpërndarjes. Formulimet shumë lipofilike kanë një vëllim të madh shpërndarjeje. Kjo do të thotë se një pjesë e madhe produkt medicinal mund të ketë një efekt sistemik, që do të thotë se më pak ilaç është në qarkullim dhe i disponueshëm për t'u shndërruar në metabolitë joaktive. BUD ka një lipofilitet të ndërmjetëm dhe një vëllim relativisht të vogël shpërndarjeje në krahasim me BDP dhe FP, gjë që sigurisht ndikon në profilin e sigurisë së këtij kortikosteroidi të thithur. Lipofiliteti gjithashtu ndikon në aftësinë e mundshme të barit për të pasur një efekt sistemik. Më shumë barna lipofile karakterizohen nga një vëllim i konsiderueshëm i shpërndarjes, i cili teorikisht mund të shoqërohet me një rrezik pak më të madh të efekteve anësore sistemike. Sa më i madh të jetë vëllimi i shpërndarjes, aq drogë më të mirë depërton në inde dhe në qeliza, ka një gjysmë jetë më të gjatë. Me fjalë të tjera, ICS me lipofilitet më të lartë në përgjithësi do të jetë më efektiv (veçanërisht për përdorim inhalator), por mund të ketë një profil më të keq sigurie.

Pa lidhje me acidet yndyrore, BUD ka lipofilitetin më të ulët midis ICS të përdorura aktualisht dhe, për rrjedhojë, ka një vëllim më të vogël të shpërndarjes ekstrapulmonare. Kjo lehtësohet gjithashtu nga një esterifikim i lehtë i barit në indet e muskujve (që përcakton një pjesë të konsiderueshme të shpërndarjes sistemike të barit në trup) dhe mungesa e estereve lipofile në qarkullimin sistemik. Duke marrë parasysh që përqindja e BUD-së së lirë që nuk është e lidhur me proteinat e plazmës, si shumë ICS të tjera, kalon paksa 10%, dhe gjysma e jetës është vetëm 2,8 orë, mund të supozohet se aktiviteti i mundshëm sistemik i këtij bari do të të jetë shumë i vogël. Kjo ndoshta shpjegon efektin më të ulët të BUD në sintezën e kortizolit në krahasim me ilaçet më lipofile (kur përdoren në doza të larta). Budesonidi është i vetmi CS i thithur, efikasiteti dhe siguria e të cilit është konfirmuar në një numër të konsiderueshëm studimesh te fëmijët e moshës 6 muajsh e lart.

Komponenti i tretë që i siguron ilaçit aktivitet të ulët sistemik është shkalla e lidhjes me proteinat e plazmës. BUD i referohet IGCS me shkallën më të lartë të lidhjes, që nuk ndryshon nga BDP, MF dhe FP.

Kështu, BUD karakterizohet nga aktiviteti i lartë i kortikosteroideve, veprimi afatgjatë, i cili siguron efikasitetin e tij klinik, si dhe disponueshmërinë e ulët sistemike dhe aktivitetin sistemik, gjë që e bën këtë kortikosteroid të thithur një nga më të sigurtit.

Duhet të theksohet gjithashtu se BUD është i vetmi medikament në këtë grup që nuk ka dëshmi të rrezikut të përdorimit gjatë shtatzënisë (niveli i provave B) dhe sipas klasifikimit të FDA (Administrata e Ushqimit dhe Barnave të SHBA).

Siç e dini, gjatë regjistrimit të ndonjë ilaçi të ri, FDA cakton një kategori të caktuar rreziku për përdorimin e këtij ilaçi tek gratë shtatzëna. Përcaktimi i kategorisë bazohet në të dhënat nga studimet e teratogjenitetit të kafshëve dhe informacionin mbi përdorimin e mëparshëm në gratë shtatzëna.

Në udhëzimet për budesonidin (formularët për inhalim dhe administrim intranazal) me emra të ndryshëm tregtarë që janë të regjistruar zyrtarisht në Shtetet e Bashkuara, tregohet e njëjta kategori e përdorimit gjatë shtatzënisë. Për më tepër, të gjitha udhëzimet i referohen rezultateve të të njëjtave studime në gratë shtatzëna të kryera në Suedi, duke marrë parasysh të dhënat për të cilat budesonidi i është caktuar kategoria B.

Gjatë hulumtimit, shkencëtarët nga Suedia mblodhën informacione për rrjedhën e shtatzënisë dhe rezultatin e saj në pacientët që merrnin budesonid të thithur. Të dhënat u futën në një regjistër të veçantë suedez të lindjes mjekësore, ku regjistrohen pothuajse të gjitha shtatzënitë në Suedi.

Kështu, budesonidi ka vetitë e mëposhtme:

efikasiteti: kontrolli i simptomave të astmës në shumicën e pacientëve;

profil i mirë sigurie, pa efekte sistemike në doza terapeutike;

akumulimi i shpejtë në mukozën e traktit respirator dhe fillimi i shpejtë i efektit anti-inflamator;

kohëzgjatja e veprimit deri në 24 orë;

nuk ndikon në rritjen përfundimtare me përdorim të zgjatur tek fëmijët, mineralizimin e kockave, kataraktet, nuk shkakton angiopati;

lejohet përdorimi në gratë shtatzëna - nuk shkakton rritje të numrit të anomalive të fetusit;

tolerancë e mirë; siguron përputhshmëri të lartë.

Pa dyshim, pacientët me astmë të vazhdueshme duhet të përdorin doza adekuate të kortikosteroideve të thithura për të arritur një efekt anti-inflamator. Por duhet theksuar se për ICS, ekzekutimi i saktë dhe korrekt i manovrës së frymëmarrjes është veçanërisht i rëndësishëm (si për asnjë ilaç tjetër të thithur) për të siguruar depozitimin e nevojshëm të barit në mushkëri.

Rruga e thithjes së administrimit të barit është ajo kryesore në astmën bronkiale, pasi krijon në mënyrë efektive përqendrime të larta të barit në traktin respirator dhe minimizon efektet e padëshiruara sistemike. Ekzistojnë lloje të ndryshme të sistemeve të shpërndarjes: inhalatorë aerosol me dozë të matur, inhalatorë pluhuri, nebulizues.

Vetë fjala "nebulizer" (nga latinishtja "mjegullnajë" - mjegull, re), u përdor për herë të parë në 1874 për t'iu referuar një pajisjeje që "shndërron një substancë të lëngshme në një aerosol për qëllime mjekësore". Sigurisht, nebulizatorët modernë ndryshojnë nga paraardhësit e tyre historikë në dizajnin, karakteristikat teknike, dimensionet, etj., Por parimi i funksionimit mbetet i njëjtë: shndërrimi i një ilaçi të lëngshëm në një aerosol terapeutik me karakteristika të caktuara.

Indikacionet absolute për terapinë me nebulizator (sipas Muers M.F.) janë: pamundësia e dërgimit të barit në rrugët e frymëmarrjes nga çdo lloj inhalatori tjetër; nevoja për të dërguar ilaçin në alveola; gjendja e pacientit, e cila nuk lejon përdorimin e asnjë lloji tjetër të terapisë inhalatore. Nebulizatorët janë mënyra e vetme për të dhënë disa barna: inhalatorët me dozë të matur thjesht nuk ekzistojnë për antibiotikët dhe mukolitikët. Terapia e inhalimit për fëmijët nën 2 vjeç pa përdorimin e nebulizatorëve është e vështirë për t'u zbatuar.

Kështu, mund të dallojmë disa kategori pacientësh për të cilët terapia me nebulizator është zgjidhja më e mirë:

personat me aftësi të kufizuara intelektuale

personat me reaksione të reduktuara

pacientët në gjendje të përkeqësimit të BA dhe COPD

disa pacientë të moshuar

Vendi i pezullimit Pulmicort për nebulizatorët në trajtimin e astmës bronkiale

Terapia bazë në rast të joefektivitetit të formave të tjera të terapisë me glukokortikosteroide thithëse ose pamundësisë së përdorimit të formave të tjera të lindjes, përfshirë terapinë bazë për fëmijët nën 2 vjeç.

Suspensioni Su i Pulmicort mund të përdoret tek fëmijët e viteve të para të jetës. Siguria e Pulmicort për fëmijët përbëhet nga disa komponentë: biodisponibilitet i ulët pulmonar, mbajtje e drogës në indet bronkiale në formë të esterifikuar, etj. Tek të rriturit, fluksi i ajrit i krijuar nga thithja është dukshëm më i madh se rrjedha e krijuar nga një nebulizator. Adoleshentët kanë një vëllim baticash më të vogël se të rriturit, prandaj, meqenëse rrjedha e nebulizatorit mbetet e njëjtë, fëmijët marrin një zgjidhje më të koncentruar kur thithen sesa të rriturit. Por në të njëjtën kohë, pas emërimit në formën e inhalimeve në gjakun e të rriturve dhe fëmijëve moshave të ndryshme Pulmicort gjendet në të njëjtat përqendrime, megjithëse raporti i dozës së marrë me peshën trupore tek fëmijët e moshës 2-3 vjeç është disa herë më i lartë se tek të rriturit. Kjo veçori unike është e disponueshme vetëm për Pulmicort, pasi, pavarësisht nga përqendrimi fillestar, pjesa më e madhe e ilaçit "mban" në mushkëri dhe nuk hyn në gjak. Kështu, pezullimi Pulmicort nuk është vetëm i sigurt për fëmijët, por edhe më i sigurt për fëmijët. sesa tek të rriturit.

Efektiviteti dhe siguria e pezullimit Pulmicort janë konfirmuar nga studime të shumta të kryera në të ndryshme grupmoshat, duke filluar nga periudha neonatale dhe mosha shumë e hershme (kjo është pjesa më e madhe e studimeve) deri në adoleshencë dhe adoleshencë më të vjetër. Efikasiteti dhe siguria e pezullimit Pulmicort për terapinë me nebulizator u vlerësua në grupe fëmijësh me astmë bronkiale të vazhdueshme me ashpërsi të ndryshme, si dhe në përkeqësime të sëmundjes. Kështu, Pulmicort, një pezullim për një nebulizator, është një nga barnat e terapisë bazë më të studiuara që përdoret në pediatri.

Përdorimi i pezullimit Pulmicort duke përdorur një nebulizator u shoqërua me një reduktim të ndjeshëm të nevojës për barna urgjente, ndikim pozitiv funksioni i mushkërive dhe shkalla e përkeqësimit.

U zbulua gjithashtu se kur trajtoheshin me suspension Pulmicort, krahasuar me placebo, një numër dukshëm më i vogël fëmijësh kishin nevojë për administrim shtesë të kortikosteroideve sistematike.

Pezullimi Pulmicort për nebulizator është dëshmuar gjithashtu si një mjet për fillimin e terapisë tek fëmijët me astmë bronkiale, duke filluar nga mosha 6 muajshe.

Lehtësimi i përkeqësimeve të astmës bronkiale si një alternativë ndaj administrimit të steroideve sistemike, dhe në disa raste, emërimi i përbashkët i një pezullimi të Pulmicort dhe steroideve sistemike.

Përdorimi i një suspensioni Pulmicort me dozë të lartë është gjetur të jetë i barabartë me përdorimin e prednizolonit në acarimet e astmës dhe COPD. Në të njëjtën kohë, të njëjtat ndryshime në funksionin e mushkërive janë vërejtur si pas 24 dhe 48 orësh të terapisë.

Studimet zbuluan gjithashtu se përdorimi i kortikosteroideve të thithura, duke përfshirë suspensionin Pulmicort, shoqërohet me një FEV1 dukshëm më të lartë krahasuar me përdorimin e prednizolonit që 6 orë pas fillimit të trajtimit.

Për më tepër, është treguar se gjatë përkeqësimeve të COPD ose astmës në pacientët e rritur, shtimi i një kortikosteroidi sistemik në terapinë me suspension Pulmicort nuk shoqërohet me një efekt shtesë. Në të njëjtën kohë, monoterapia me një pezullim të Pulmicort gjithashtu nuk ndryshonte nga ajo me një kortikosteroid sistemik. Studimet kanë zbuluar se përdorimi i suspensionit Pulmicort në acarimet e COPD shoqërohet me një rritje të konsiderueshme dhe klinikisht të rëndësishme (më shumë se 100 ml) të FEV1.

Kur krahasohet efektiviteti i pezullimit Pulmicort me prednizolonin në pacientët me përkeqësim të COPD, u zbulua se ky kortikosteroid i thithur nuk është inferior ndaj ilaçeve sistemike.

Përdorimi i terapisë me nebulizator me suspension Pulmicort në të rriturit me përkeqësime të astmës bronkiale dhe COPD nuk u shoqërua me ndryshime në sintezën e kortizolit dhe metabolizmin e kalciumit. Ndërsa përdorimi i prednizolonit, pa qenë klinikisht më efektiv, çon në një rënie të theksuar të sintezës së kortikosteroideve endogjene, në ulje të nivelit të osteokalcinës në serum dhe në rritje të sekretimit të kalciumit në urinë.

Kështu, përdorimi i terapisë me nebulizator me suspension Pulmicort në acarimet e BA dhe COPD tek të rriturit shoqërohet me një përmirësim të shpejtë dhe klinikisht domethënës të funksionit të mushkërive, në përgjithësi, ai ka një efikasitet të krahasueshëm me atë të kortikosteroideve sistematike, në ndryshim nga ai. nuk çon në shtypjen e funksionit të veshkave dhe ndryshime në metabolizmin e kalciumit.

Terapia bazë për reduktimin e dozës së steroideve sistemike.

Përdorimi i terapisë me nebulizator me dozë të lartë me suspension Pulmicort bën të mundur anulimin efektiv të kortikosteroideve sistemike te pacientët, astma e të cilëve kërkon përdorimin e tyre të rregullt. U zbulua se gjatë terapisë me një pezullim të Pulmicort në një dozë prej 1 mg dy herë në ditë, është e mundur që në mënyrë efektive të zvogëlohet doza e kortikosteroidit sistemik duke ruajtur nivelin e kontrollit të astmës. Efikasiteti i lartë i terapisë me nebulizator me kortikosteroide thithëse lejon, pas 2 muajsh përdorimi, të zvogëlohet doza e glukokortikosteroideve sistematike pa përkeqësuar funksionin e mushkërive.

Ulja e dozës së kortikosteroidit sistemik në sfondin e përdorimit të pezullimit të budesonidit shoqërohet me parandalimin e acarimeve. U tregua se krahasuar me përdorimin e placebos, pacientët që përdorën suspensionin Pulmicort kishin gjysmën e rrezikut të zhvillimit të përkeqësimeve kur doza e barit sistemik zvogëlohej.

Gjithashtu u zbulua se me heqjen e kortikosteroideve sistematike gjatë terapisë me suspension Pulmicort për 1 vit, jo vetëm rikthehet sinteza bazë e kortizolit, por edhe funksioni i gjëndrave mbiveshkore dhe aftësia e tyre për të ofruar aktivitet sistemik kortikosteroide "stresues". normalizuar.

Kështu, përdorimi i terapisë së nebulizuar me suspension Pulmicort tek të rriturit mund të zvogëlojë në mënyrë efektive dhe të shpejtë dozën e kortikosteroideve sistematike duke ruajtur funksionin bazë të mushkërive, duke përmirësuar simptomat dhe duke reduktuar shpeshtësinë e përkeqësimeve në krahasim me placebo. Kjo qasje shoqërohet gjithashtu me një ulje të incidencës së efekteve anësore nga kortikosteroidet sistemike dhe rivendosjen e funksionit të veshkave.

Letërsia
1. Avdeev S.N., Zhestkov A.V., Leshchenko I.V. Budesonidi i nebulizuar në përkeqësime të rënda të astmës: krahasimi me steroidet sistemike. Gjykim i kontrolluar i rastësishëm shumëqendror // Pulmonologji. 2006. Nr 4. S. 58-67. 2.
2. Ovcharenko S.I., Peredelskaya O.A., Morozova N.V., Makolkin V.I. Terapia me nebulizator me bronkodilatorë dhe pezullim pulmicort në trajtimin e përkeqësimit të rëndë të astmës bronkiale // Pulmologji. 2003. Nr 6. S. 75-83.
3. Tsoi A.N., Arzhakova L.S., Arkhipov V.V. Farmakodinamika dhe efikasiteti klinik i glukokortikosteroideve të thithura në pacientët me përkeqësim të astmës bronkiale. Pulmonologji 2002;- №3. - S. 88.
4. Tsoi A.N. Farmakokinetika krahasuese e glukokortikoideve të thithura. Alergologjia 1999; 3:25-33
5. Tsoi A.N. Glukokortikoidet e thithura: efikasiteti dhe siguria. RMJ 2001; 9:182-185
6 Barnes P.J. Glukokortikoidet e thithura për astmën. N. Engl. Med. 1995; 332:868-75
7. Brattsand R., Miller-Larsson A. Roli i esterifikimit ndërqelizor në dozimin e budesonidit një herë në ditë dhe selektivitetin e rrugëve të frymëmarrjes // Clin Ther. - 2003. - Vëll. 25.-P. C28-41.
8. Boorsma M. et al. Vlerësimi i fuqisë sistemike relative të flutikazonit të thithur dhe budesonidit // Eur Respir J. - 1996. - Vol. 9 (7). - F. 1427-1432. Grimfeld A. et al. Studim afatgjatë i budesonidit të nebulizuar në fëmijët e vegjël me astmë të moderuar deri në të rëndë // Eur Respir J. - 1994. - Vol. 7.-F. 27S.
9. Kodi i Rregulloreve Federale - Titulli 21 - Ushqimi dhe Barnat 21 CFR 201.57(f)(6) http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfCFR/CFRSearch.cfmCrisholm S et al. Budesonidi një herë në ditë në astmë të lehtë. Respir Med 1998; 421-5
10. Derom E. et al. Efektet sistemike të propionatit të flutikazonit të thithur dhe budesonidit në pacientët e rritur me astmë // Am. J. Respir. Crit. Kujdesi Med. - 1999. - Vëll. 160. - Fq. 157-161.
11. Task Forca e FDA për Etiketimin e Shtatzënisë http://www.fda.gov/cder/handbook/categc.htm.

Rekomandohen kortikosteroide inhalatore me qëllim parandalues në pacientët me astmë bronkiale të vazhdueshme, duke filluar me ashpërsi të lehtë. Steroidet e thithura kanë pak ose aspak efekte sistemike në krahasim me steroidet sistemike, por doza të larta të steroideve të thithura duhet të përdoren me kujdes në pacientët në rrezik për zhvillimin e glaukomës dhe kataraktit.

Në doza të matura të kortikosteroideve thithëse të gjeneratave 1 dhe 2, ato nuk shkaktojnë shtypje të korteksit adrenal, dhe gjithashtu nuk ndikojnë në metabolizmin e kockave, megjithatë, kur i përshkruani ato tek fëmijët, rekomandohet të kontrolloni rritjen e fëmijës. Barnat e gjeneratës III mund t'u përshkruhen fëmijëve nga mosha 1 vjeç pikërisht sepse kanë një koeficient minimal të biodisponibilitetit sistemik. Kortikosteroidet e thithura duhet të përdoren rregullisht për të arritur një efekt të qëndrueshëm. Reduktimi i simptomave të astmës zakonisht arrihet në ditën e 3-7 të terapisë. Nëse është e nevojshme, emërimi i njëkohshëm i |1r-agonistëve dhe steroideve të thithura për depërtim më të mirë të këtyre të fundit në rrugët e frymëmarrjes)