Simptomat e meningjitit bakterial në udhëzimet klinike të të rriturve. Infeksioni meningokokal tek të rriturit. Çfarë duhet bërë kur zbulohet

Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,Moskë, 2015

Meningjiti tuberkuloz është një inflamacion tuberkuloz i meningjeve, i karakterizuar nga skuqje të shumta të tuberkulave miliare në meningje dhe shfaqje e eksudatit seroz-fibrinoz në hapësirën subaraknoidale.

Meningjiti tuberkuloz primar - ndodh në mungesë të ndryshimeve të dukshme tuberkuloze në mushkëri ose organe të tjera - meningjiti primar i "izoluar". Meningjiti tuberkuloz sekondar - shfaqet tek fëmijët si një përgjithësim hematogjen me dëmtim të meninges në sfondin e tuberkulozit pulmonar aktiv ose ekstrapulmonar.

Tuberkulozi meningeal (TBMT) ose meningjiti tuberkuloz (TBM) është lokalizimi më i rëndë i tuberkulozit. Ndër sëmundjet e shoqëruara nga zhvillimi i sindromës meningeale, meningjiti tuberkuloz është vetëm 1-3% (G. Thwaites et al, 2009). Ndër format ekstrapulmonare, meningjiti tuberkuloz është vetëm 2-3%.

Në vitet e fundit në Federata Ruse Janë regjistruar 18-20 raste të tuberkulozit të sistemit nervor qendror dhe meningjeve (Tuberkulozi në Federatën Ruse 2011), që është një patologji e rrallë. Diagnostikimi i vonshëm i TBM dhe, rrjedhimisht, fillimi i parakohshëm i trajtimit (pas 10 ditësh sëmundje) ndikon në rezultatet e trajtimit, zvogëlon shanset për një rezultat të favorshëm dhe çon në vdekje.

Prevalenca e TBM është një shënues i njohur përgjithësisht i problemit për tuberkulozin në territor. Në rajone të ndryshme të Federatës Ruse, prevalenca e TBM është nga 0,07 në 0,15 për 100,000 banorë. Në kontekstin e epidemisë së HIV-it, shkalla e incidencës së TBM tenton të rritet.

Zhvillimi i meningjitit tuberkuloz është subjekt i modeleve të përgjithshme që janë të natyrshme në inflamacionin tuberkuloz në çdo organ. Sëmundja zakonisht fillon me inflamacion jo specifik, i cili më vonë (pas 10 ditësh) bëhet specifik. Zhvillohet një fazë eksudative e inflamacionit, dhe më pas një fazë alternative-produktive me formimin e kazeozës.

Në qendër të procesit inflamator është dëmtimi i enëve cerebrale, kryesisht venave, arterieve të vogla dhe të mesme. Arteriet e mëdha preken rrallë. Më shpesh, arteria cerebrale e mesme është e përfshirë në procesin inflamator, i cili çon në nekrozë të ganglioneve bazale dhe kapsulës së brendshme të trurit. Rreth enëve, muffs voluminoze qelizore formohen nga qelizat limfoide dhe epiteloidale - periarteritis dhe endarteritis me përhapje të indit subendotelial, duke ngushtuar në mënyrë koncentrike lumenin e enës.

Ndryshimet në enët e pia mater dhe substancën e trurit, siç është endoperivaskuliti, mund të shkaktojnë nekrozë të mureve të enëve, trombozë dhe hemorragji, gjë që sjell një shkelje të furnizimit me gjak në një zonë të caktuar të substancës. i trurit - zbutje e substancës.

Tuberkulat, veçanërisht në proceset e trajtuara, janë rrallë të dukshme makroskopikisht. Madhësitë e tyre janë të ndryshme - nga farat e lulekuqes deri te tuberkuloma. Më shpesh ato lokalizohen përgjatë brazdave Sylvian, në pleksuset koroide, në bazën e trurit; vatra të mëdha dhe miliare të shumta - në substancën e trurit. Ka ënjtje dhe ënjtje të trurit, zgjerim të ventrikujve.

Lokalizimi i lezioneve specifike në meningjitin tuberkuloz në pia mater të bazës së trurit nga dekusimi i traktit optik në medulla oblongata. Procesi mund të lëvizë në sipërfaqet anësore të hemisferave cerebrale, veçanërisht përgjatë brazdave Sylvian, me ç'rast zhvillohet meningjiti basilar-konveksital.

RCHD (Qendra Republikane për Zhvillimin e Shëndetit të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit)
Version: Protokollet klinike MSH RK - 2016

Neurologji, Neurologji Fëmijësh, Pediatri

informacion i pergjithshem

Përshkrim i shkurtër

Rekomanduar
Këshilli i Ekspertëve
RSE në REM "Qendra Republikane për Zhvillimin e Shëndetit"
Ministria e Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social të Republikës së Kazakistanit
datë 26 maj 2015
Protokolli #5

Meningjiti- inflamacion i membranave të kokës dhe palca kurrizore. Inflamacioni i dura mater quhet "pachymeningitis", dhe inflamacioni i pias dhe membranave arachnoid quhet "leptomeningitis". Inflamacioni më i zakonshëm i meningjeve, përdoret termi "meningjit". Agjentët shkaktarë të tij mund të jenë të ndryshëm mikroorganizmave patogjene: viruset, bakteret, protozoarët.

Data e zhvillimit të protokollit: 2016

Përdoruesit e protokollit: mjekë të përgjithshëm, mjekë të përgjithshëm, specialistë të sëmundjeve infektive, neuropatologë, reanimatorë, farmakologë klinikë, ekspertë mjekësorë, mjekë/paramedik të ambulancës.

Shkalla e nivelit të provave:
Korrelacioni ndërmjet fuqisë së provave dhe llojit të kërkimit

Klasifikimi

Klasifikimi :

1. Sipas etiologjisë:
bakterial (meningokok, pneumokok, stafilokok, tuberkuloz, etj.),
Viral (koriomeningjiti akut limfocitar i shkaktuar nga enteroviruset Coxsackie dhe ECHO, shytat, etj.),
fungale (kandidiaza, kriptokokoza, etj.),
Protozoal (me toksoplazmozë, malarie) dhe meningjite të tjera.

2. Nga natyra e procesit inflamator në membranat dhe ndryshimet në lëngun cerebrospinal dallohen meningjiti seroz dhe purulent. Me meningjitin seroz, limfocitet mbizotërojnë në pije, me meningjitin purulent - neutrofile.

3. Nga patogjeneza meningjiti ndahet në primar dhe sekondar. Meningjiti primar zhvillohet pa më parë infeksion i zakonshëm ose semundje infektiveçdo organ, dhe sekondari është një ndërlikim i një sëmundjeje infektive (të përgjithshme dhe lokale).

4. Sipas prevalencës izolohen proceset në membranat e trurit, meningjiti i përgjithësuar dhe i kufizuar (për shembull, në bazë të trurit - meningjiti bazal, në sipërfaqen konvekse të hemisferave cerebrale - meningjiti konveksital).

5. Në varësi të shkallës së fillimit dhe rrjedhës së sëmundjes:
· i shpejtë rrufe;
akute;
subakut (i plogësht);
meningjiti kronik.

6. Sipas ashpërsisë ndani:
dritë;
ashpërsi e moderuar;
i rëndë;
formë jashtëzakonisht të rëndë.

Diagnostikimi (klinika ambulatore)

DIAGNOSTIKA NE NIVEL AMBULLOR

Kriteret diagnostike

Ankesat :
Rritja e temperaturës së trupit deri në 38 C;
· dhimbje koke;
· thyerje;
· marramendje;
· nauze dhe të vjella;
Dobësi, ulje e aftësisë për punë;
konvulsione me humbje të vetëdijes;
përgjumje.

Anamneza:
Anamneza - duhet t'i kushtoni vëmendje të veçantë:
përcaktimi i lidhjes midis fillimit dhe zhvillimit të simptomave të sëmundjes me shenjat e një sëmundjeje infektive të transferuara ose të pranishme në kohën e ekzaminimit;
mbledhja e një historie epidemiologjike, përkatësisht, duke marrë parasysh sezonalitetin e sëmundjes, shpërndarjen gjeografike të patogjenit, udhëtimin, profesionin e pacientit, kontaktin me pacientët infektivë, kafshët dhe insektet - bartës të infeksioneve;
Imunizimi dhe statusi imunitar i pacientit, duke përfshirë ato të shkaktuara nga dehjet kronike (varësia nga droga, alkoolizmi, abuzimi me substancat) dhe gjendjet dytësore të mungesës së imunitetit.

Ekzaminim fizik:

Ekzaminimi i përgjithshëm somatik me theks në kontrollin e funksionit të organeve dhe sistemeve vitale (temperatura e trupit, ritmi i frymëmarrjes, presioni i gjakut, ritmi i pulsit dhe ritmi).

Gjendja neurologjike: vlerësimi i nivelit të vetëdijes (tullum, hutim, koma) duke përdorur shkallën 15-pikëshe të komas së Glasgout;

sindroma cerebrale:
Përcaktimi i ashpërsisë së sindromës cerebrale (i lehtë, i moderuar, i rëndë);
marramendje, fotofobi, të vjella, depresion të vetëdijes, konvulsione.

Sindroma meningeale: prania e shenjave meningeale (qafa e ngurtë, simptomat e Kernig, Brudzinsky, Bekhterev, Lessage, Bogolepov);

Sindroma neurologjike fokale:
dëmtimi i nervave kranial;
Prania e simptomave neurologjike fokale, domethënë të lidhura me dëmtimin e një zone të caktuar të trurit.

Sindroma e përgjithshme infektive: ethe, të dridhura.

Hulumtimi laboratorik:
Numërimi i plotë i gjakut - leukocitoza, anemia është e mundur;
Analiza e urinës - leukocituria, bakteriuria, proteinuria, mikrohematuria (me kurs i rëndë për shkak të dëmtimit të veshkave).

· Tomografia e kompjuterizuar e trurit - shenjat e edemës cerebrale, ndryshimet fokale në tru;
· Elektrokardiografi - shenja indirekte të miokarditit, endokarditit;
X-ray e organeve gjoks- shenjat e pneumonisë;

Algoritmi diagnostik:

Diagnostikimi (ambulanca)

DIAGNOSTIKA NË FAZËN E NDIHMËS SË EMERGJENTE

Masat diagnostikuese: vlerësimi i të dhënave - niveli i vetëdijes, natyra dhe kohëzgjatja e sulmit, kontrolli i presionit të gjakut, ritmi i frymëmarrjes, pulsi, temperatura.

Diagnostikimi (spitalor)

DIAGNOSTIKA NË NIVEL TË STACIONAR

Kriteret diagnostike në nivel spitalor

Ankesat dhe anamneza:shih nivelin ambulator.
Ekzaminim fizik: shih nivelin ambulator.

Hulumtimi laboratorik:
Numërimi i plotë i gjakut - për të sqaruar ndryshimet inflamatore në gjak (leukocitoza e një natyre neutrofile me një zhvendosje thike është e mundur, një rritje në ESR; anemia, trombocitopenia janë të mundshme);
Analiza e urinës - për diagnostikimin e ndryshimeve inflamatore (proteinuri e mundshme, leukocituri, hematuria në raste të rënda me dëmtim të veshkave);
Analiza e përgjithshme e lëngut cerebrospinal - për të përcaktuar natyrën e ndryshimeve inflamatore dhe ashpërsinë e tyre (niveli dhe natyra e citozës, transparenca, niveli i proteinave);
· Analiza biokimike gjak - për të sqaruar treguesit e toksinave, elektroliteve, testeve të mëlçisë, shënuesve inflamatorë (përcaktimi i glukozës, uresë, kreatininës, alaninës aminotransferazës (ALaT), aminotransferazës aspartate (ASaT), bilirubinës totale, kaliumit, natriumit, kalciumit, proteinave C-reaktive. , proteina totale);

Hulumtimi instrumental:
CT / MRI e trurit pa dhe me kontrast - për të përjashtuar dëmtimin e medullës dhe për të zbuluar edemën cerebrale;
Sondazhi me rreze X të gjoksit - për të përjashtuar patologjinë e mushkërive;
Studimi elektrokardiografik (në 12 pista) - për të vlerësuar aktivitetin e zemrës);

Algoritmi diagnostik

Lista e kryesore masat diagnostike:
· Numërimi i plotë i gjakut 6 parametra;
Analiza e përgjithshme klinike e urinës (urinaliza e përgjithshme);
Ekzaminimi i përgjithshëm klinik i lëngut cerebrospinal;
Përcaktimi i glukozës në serumin e gjakut;
· Ekzaminimi i feçeve (koprogrami) i përgjithshëm klinik;
Përcaktimi i kreatininës në serumin e gjakut;
Përcaktimi i ALAT në serumin e gjakut;

Përcaktimi i ASAT në serumin e gjakut;
· Studim elektrokardiografik (në 12 pista);
Sondazhi me rreze X të gjoksit (1 projeksion);
Tomografia e kompjuterizuar e trurit pa dhe me kontrast;

Lista e masave shtesë diagnostikuese:
· Deklarata e reaksionit Wassermann në serumin e gjakut;
Numërimi i trombociteve në gjak;
· Llogaritja e leukoformulës në gjak;
· Hulumtimi bakteriologjik gjak për sterilitet (izolim i kulturës së pastër);
· Përcaktimi i ndjeshmërisë ndaj preparateve antimikrobike të strukturave të izoluara;
· Përcaktimi i proteinës reaktive "C" (CRP) gjysëm sasior/cilësor në serumin e gjakut;
Përcaktimi i proteinës totale në serumin e gjakut;
Përcaktimi i bilirubinës totale në serumin e gjakut;
Përcaktimi i gazrave të gjakut (pCO2, pO2, CO2);
Përcaktimi i kaliumit (K) në serumin e gjakut;
Përcaktimi i kalciumit (Ca) në serumin e gjakut;
Përcaktimi i natriumit (Na) në serumin e gjakut;
Përcaktimi i kohës së koagulimit të gjakut;
· Përcaktimi i kohës së protrombinës (PT) me llogaritjen e mëvonshme të indeksit të protrombinës (PTI) dhe raportit ndërkombëtar të normalizuar (INR) në plazmën e gjakut (PT-PTI-INR);
Përcaktimi i Ig M tek viruset herpes simplex 1 dhe 2 lloje (HSV-I, II) në serumin e gjakut;
· Ekzaminimi bakteriologjik i lëngut cerebrospinal për meningjitin Neisseria;
· Ekzaminimi bakteriologjik i transudatit, eksudatit për sterilitet;
· Përcaktimi i Ig M ndaj antigjenit të hershëm të virusit Epstein-Barr (HSV-IV) në serumin e gjakut me anë të imunokemilumineshencës;
· Përcaktimi i Ig G në citomegalovirus (HSV-V) në serumin e gjakut me anë të imunokimilumineshencës;
Përcaktimi i laktatit (acidit laktik) në serumin e gjakut
Përcaktimi i prokalcitoninës në serumin e gjakut
· Rezonanca magnetike e trurit pa dhe me kontrast;
· Elektroencefalografia;
X-ray e sinuseve paranazale (për të përjashtuar patologjinë ENT);
Tomografia e kompjuterizuar e piramidave të kockave të përkohshme.

Diagnoza diferenciale

Tabela 1. Diagnoza diferenciale dhe arsyetimi për studime shtesë.

Tabela 2. Diagnoza diferenciale e meningjitit purulent dhe seroz.

Mjekimi jashtë vendit

Merrni trajtim në Kore, Izrael, Gjermani, SHBA

Merrni këshilla për turizmin mjekësor

Mjekimi

droga ( përbërësit aktivë) përdoret në mjekim

Mjekimi (ambulator)

TRAJTIMI NE NIVEL AMBULATOR

Taktikat e trajtimit: përcaktohet nga natyra e infeksionit, shkalla e prevalencës dhe ashpërsia e procesit patologjik, prania e komplikimeve dhe sëmundjeve shoqëruese.

Trajtimi pa ilaçe:
Pozicioni i ngritur i kokës në raport me trupin;
parandalimi i aspirimit të të vjellave në traktin respirator (kthimi në anën).

Trajtim mjekësor:
Terapia simptomatike :
Ashpërsi e lehtë - terapia ambulatore nuk ofrohet; trajtimi duhet të fillojë në fazën e shtrimit në spital.
Ashpërsia mesatare dhe e rëndë:

Me hipertermi(38 - 39 gradë C)
Paracetamol 0,2 dhe 0,5 g:
për të rriturit 500 - 1000 mg nga goja;
për fëmijët e moshës 6 - 12 vjeç - 250 - 500 mg, 1 - 5 vjeç 120 - 250 mg, nga 3 muaj deri në 1 vit 60 - 120 mg, deri në 3 muaj 10 mg / kg brenda;
ibuprofen 0.2 g për të rriturit dhe fëmijët mbi 12 vjeç 300-400 mg nga goja.

Kur të vjella
metoklopramid 2.0 (10 mg):
të rriturit në mënyrë intramuskulare ose intravenoze ngadalë (për të paktën 3 minuta) 10 mg.
fëmijët nga 1 deri në 18 vjeç, në mënyrë intramuskulare ose intravenoze ngadalë (për të paktën 3 minuta) 100 - 150 mcg / kg (maksimum 10 mg).

Në shok toksik
prednizolon 30 mg ose dexamethasone 4 mg
të rriturit prednizolon 10 - 15 mg / kg peshë trupore, një herë e mundur
administrimi i deri në 120 mg prednizolon.
fëmijët prednizolon ose dexamethasone 5 - 10 mg / kg (bazuar në
prednizoni).

Me një konfiskim epileptik dhe / ose agjitacion psikomotor
diazepam 10 mg
Të rriturit: në mënyrë intravenoze ose intramuskulare 0,15 - 0,25 mg / kg (zakonisht 10 - 20 mg); doza mund të përsëritet pas 30 deri në 60 minuta. Për parandalimin e konfiskimeve, mund të kryhet një infuzion i ngadalshëm intravenoz (doza maksimale prej 3 mg / kg peshë trupore për 24 orë);
Të moshuarit: dozat nuk duhet të jenë më shumë se gjysma e dozave të rekomanduara zakonisht;
fëmijët 0,2 - 0,3 mg / kg peshë trupore (ose 1 mg në vit) në mënyrë intravenoze. Doza mund të përsëritet nëse është e nevojshme pas 30 deri në 60 minuta.

Terapia e detoksifikimit
Infuzion i tretësirës së kripur të klorurit të natriumit 200 ml intravenoz.

Lista e barnave thelbësore

Lista e barnave shtesë

Algoritmi i veprimeve në situata emergjente:

Tabela - 3. Algoritmi i veprimeve në situata emergjente

Trajtime të tjera: jo.

konsultimi i një otorinolaringologu - për të përjashtuar patologjinë e organeve të ENT;




konsultimi i një pediatri - për të vlerësuar statusin somatik të fëmijëve;
konsultimi me një okulist - ekzaminimi i fundusit;
konsultimi i një neurokirurgu - për të vendosur për trajtimin kirurgjik.

Veprimet parandaluese:
Masat e parësore dhe parandalimi dytësor janë:
· trajtim në kohë sfondi premorbid - çrregullime somatike (otitis, sinusit, pneumoni, sepsë, etj.);
Kanalizimi i vatrave kronike të infeksionit.

Monitorimi i pacientit:
vlerësimi i funksioneve mbështetëse të jetës - frymëmarrje, hemodinamikë;
vlerësimi i gjendjes neurologjike për identifikimin dhe monitorimin e sindromave cerebrale, meningeale, infektive të përgjithshme të përshkruara më sipër me të dhëna nga mjeku në përputhje me rregullat e sjelljes. të dhënat mjekësore ky institucion (KSHP, qendrat mjekësore etj).

mbajtja e funksioneve të qëndrueshme të jetës me transferimin e pacientit në fazën e ambulancës kujdesi emergjent për transport në spital.

Mjekimi (ambulanca)

TRAJTIMI NE FAZEN EMERGJENCE

Trajtimi jo medikamentoz: shtrijeni pacientin në anën e tij, parandaloni aspirimin e të vjellave, mbroni kokën nga goditja gjatë sulmit, zhbllokoni jakën, aksesin në ajër të pastër, furnizimin me oksigjen.
Trajtim mjekësor: shih nivelin ambulator.

Mjekimi (spitalor)

TRAJTIMI NE NIVEL STACIONAR

Taktikat e trajtimit: Zgjedhja e taktikave për trajtimin e meningjitit do të varet nga lloji dhe patogjeni i tij.
- Trajtimi pa medikamente:
· Modaliteti II, pirja e shumë lëngjeve, vendosja e një tubi nazogastrik dhe ushqyerja me tub në rrezik aspirimi dhe depresioni të vetëdijes;
Pozicioni i ngritur i kokës në raport me trupin;
Parandalimi i aspirimit të të vjellave në traktin respirator (kthimi në anën).

Trajtimi i meningjitit purulent tek fëmijët.

Hospitalizimi
Të gjithë pacientët me meningjit purulent, pavarësisht nga formë klinike dhe ashpërsia e sëmundjes, janë subjekt i shtrimi i detyrueshëm në spital në një departament të specializuar të sëmundjeve infektive. Fëmija në ditën e parë të shtrimit duhet të shtrihet në anën e tij për të parandaluar aspirimin.
Fëmijët me shenja të hipertensionit intrakranial (ICH) dhe edemës cerebrale (CSE) duhet të shtrohen në njësinë e kujdesit intensiv ose kujdes intensiv. Nëse ka shenja të ICH dhe / ose OMO në një pacient, shtrati në të cilin ai ndodhet duhet të jetë me një skaj të kokës të ngritur me 30 °. Për të parandaluar plagët e shtratit, është e nevojshme ta ktheni fëmijën çdo 2 orë.
Bëhet monitorimi i gjendjes së fëmijës në spital infermiere në kohën e parë të shtrimit çdo 3 orë, pastaj çdo 6 orë.Mjeku vlerëson gjendjen e fëmijës 2 herë në ditë, më shumë nëse është e nevojshme.

Terapia antibakteriale

për meningjitin përdoret në rastet kur etiologjia e meningjitit nuk mund të konstatohej në momentin e parë të shtrimit në spital, punksioni lumbal është shtyrë ose ngjyrosja gram e strisheve CSF është joinformative.

Terapia etiotropike e meningjitit purulent, duke marrë parasysh patogjenin e izoluar

Tabela - 6. Dozat e antibiotikëve për meningjitin purulent tek fëmijët*

* Të gjitha barnat administrohen në mënyrë intravenoze
**Doza në raport 1:5

Tabela - 7. Shumësia e administrimit të antibiotikëve në ditë

Tabela - 8. Kohëzgjatja e terapisë antimikrobike për meningjitin purulent tek fëmijët

Pas 24-48 orësh nga fillimi i terapisë, kryhet një punksion lumbal kontrollues për të monitoruar efektivitetin e terapisë së filluar. Kriteri për efektivitetin e tij është reduktimi i pleocitozës me të paktën 1/3.

Antibiotikët rezervë përdoren në mungesë të efektivitetit të terapisë fillestare me antibiotikë brenda 48-72 orëve ose me një rezistencë të caktuar të mikroorganizmit ndaj antibiotikut të përshkruar.
Kriteri për heqjen e terapisë me antibiotikë për meningjitin purulent është higjiena e lëngut cerebrospinal. Punksioni i kontrollit kurrizor kryhet pas normalizimit të qëndrueshëm të temperaturës së trupit, zhdukjes së sindromës meningeale, normalizimit analiza e përgjithshme gjaku. Terapia ndërpritet nëse numri i qelizave në 1 µl CSF nuk kalon 50 për shkak të limfociteve.

Terapia plotësuese

Indikacionet për emërim deksametazon
1. Meningjiti tek fëmijët e moshës 1 deri në 2 muaj. Dexamethasone nuk është e përshkruar për të sapolindurit me meningjit.
2. Fëmijët që kanë bacil gram-negativ në një analizë CSF.
3. Pacientët me ICP të lartë.
4. Pacientët me BT.
Dexamethasoni jepet në një dozë prej 0,15 mg/kg çdo 6 orë për 2-4 ditë. Ilaçi administrohet 15-20 minuta para dozës së parë të antibiotikut ose 1 orë pas.

Terapia me infuzion
Terapia me infuzion për meningjitin purulent kërkon kujdes për shkak të tendencës për hipervolemi, e cila shoqërohet me sindromën e prodhimit joadekuat të hormonit antidiuretik, përshkueshmërinë e dëmtuar të kapilarëve dhe rrezikun e zhvillimit të ICH dhe / ose AHM.

Si zgjidhje fillestare për meningjitin purulent, rekomandohet një zgjidhje 5-10% e glukozës (me zgjidhje klorur kaliumi - 20-40 mmol / l) dhe një zgjidhje e kripur e klorurit të natriumit në një raport 1: 1. Në fëmijët e moshës 1 vjeç, ky raport është 3:1.

Me një ulje të presionit të gjakut, një ulje e diurezës, niseshteja hidroetilik (HES) e gjeneratës III (130/0.4) në një dozë prej 10-20 ml/kg tregohet si tretësirë ​​fillestare. Me stabilizimin e presionit të gjakut, rifillimi i diurezës terapi me infuzion kryhet me tretësirë ​​glukozë-kripë.

Vëllimi i infuzioneve intravenoze në ditën e parë është i kufizuar për shkak të kërcënimit të zhvillimit të ICH dhe BT. Me hemodinamikë të qëndrueshme ditën e parë, duhet të jetë jo më shumë se gjysma e nevojës fiziologjike, me kusht që diureza të jetë normale dhe të mos ketë simptoma dehidrimi. Vëllimi i infuzioneve intravenoze në ditë është afërsisht 30-50 ml / kg peshë trupore dhe nuk duhet të kalojë diurezën. Vëllimi i përgjithshëm i lëngjeve (intravenoz dhe përmes gojës) në ditën e parë përshkruhet në bazë të nevojës fiziologjike. Në varësi të dinamikës pozitive, një infuzion i vetëm është i pranueshëm për 6-8 orë.

Manitoli (10-20%) si tretësirë ​​fillestare në rast të rritjes së presionit intrakranial përdoret në rast të kërcënimit ose pranisë së BT, komës ose konvulsioneve, hipoosmolaritetit plazmatik më pak se 260 mOsmol/l. Manitoli administrohet si bolus. nëse është e nevojshme, 2-4 herë në ditë. Fëmijët nën 2 vjeç - në një dozë të vetme prej 0,25-0,5 g / kg (për 5-10 minuta), fëmijët më të mëdhenj - 0,5-1,0 g / kg (për 15-30 minuta). Doza e perditshme tek fëmijët nën 2 vjeç nuk duhet të kalojë 0,5-1,0 g / kg, më të vjetër - 1-2 g / kg. Rifutja e manitolit duhet të kryhet jo më herët se pas 4 orësh, por është e dëshirueshme të shmanget kjo për shkak të aftësisë së tij për t'u grumbulluar në hapësirën intersticiale të trurit, gjë që mund të çojë në një gradient osmotik të kundërt dhe një rritje të BT. .

4. Insuficienca renale.
5. Koma.
Pas infuzionit të manitolit dhe 2 orë pas tij, furosemidi përshkruhet në një dozë 1-3 mg/kg. Gjithashtu, pas përfundimit të këtij infuzioni, deksametazon administrohet në një dozë 1-2 mg/kg, pas 2 orësh - përsëri në një dozë 0,5-1 mg/kg.
Pas manitolit administrohen tretësirat koloidale (përgatitjet e HES të gjeneratës III; 130/0.4) në dozë 10-20 ml/kg. Në fëmijët e moshës 1 vjeç - tretësirë ​​albumine 5% në një dozë 10-20 ml / kg.

Infuzion standard i mirëmbajtjes kryhet me solucion glukoze 5 - 10% (me një zgjidhje të klorurit të kaliumit - 20 - 40 mmol / l) dhe klorur natriumi të kripur në një raport 1: 1. Në fëmijët e moshës 1 vjeç, ky raport është 3:1.

Shkalla e administrimit të lëngjeve në meningjitin purulent me fenomene ICH dhe OMO është 10-15 ml/vit tek fëmijët e 2 viteve të para të jetës dhe 60-80 ml/vit tek fëmijët më të rritur, me përjashtim të manitolit.

a) kontrolli i normovolemisë - presioni venoz qendror (CVP) 8-12 mm Hg. Art. ose presion pykë në kapilarët pulmonar (DZLK) 8-16 mm Hg. Art.; presioni mesatar arterial (SAT) 65 mm Hg. Art. dhe më shumë, ngopja e gjakut venoz qendror është më shumë se 70%, stabilizimi i mikroqarkullimit.
b) kontrolli i izoosmolaritetit dhe izo-onkoticitetit plazmatik - hematokriti në nivelin 35-40% tek fëmijët nën 6 muaj, 30-35% tek fëmijët më të vjetër se 6 muaj, niveli i natriumit plazmatik - 145-150 mmol/l, albumina e gjakut niveli - 48-52 g / l, osmolariteti i plazmës - deri në 310-320 mosmol / kg, normoglicemia, normokalemia.

Mbështetje respiratore
me meningjitin purulent tek fëmijët:
1. Dëmtimi i vetëdijes: koma I e komplikuar dhe shkallë më e thellë e shtypjes së vetëdijes (më pak se 8 pikë në shkallën e Glasgow), ICH i lartë, kërcënimi i zhvillimit të sindromave të dislokimit, konvulsione të përsëritura.
2. Rritja e shenjave të sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes (kostoja e lartë e frymëmarrjes, rritja e agjitacionit psikomotor, varësia nga thithja e përqendrimeve të larta të oksigjenit - presioni i pjesshëm i oksigjenit (PaO2) 60 mm Hg ose cianoza në një përqendrim oksigjeni (FiO2) 0,6, një rritje në mushkëri shuntimi mbi 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Ruajtja e shenjave të TSS pavarësisht infuzionit të lëngut me vëllim 60-90 ml/kg peshë trupore.

Mbështetja e frymëmarrjes duhet të kryhet sipas parimeve të ventilimit mbrojtës të mushkërive:
1. Zbatimi i një rrjedhje ngadalësuese.
2. Zgjedhja e presionit përfundimtar pozitiv pozitiv (PEEP) - brenda 8-15 cm nga uji.
3. Vëllimi i baticës 6-8 ml/kg peshë trupore, por jo më shumë se 12 ml/kg peshë trupore.
4. Presioni i pllajës nuk është më shumë se 32 cm w.c.
5. Përdorimi i teknikave të rekrutimit dhe terapisë kinetike në mungesë të kundërindikacioneve.
Trajtimi i fëmijëve me meningjit purulent, i shoqëruar me TSS, kryhet si për meningokokemia.

Trajtimi i meningjitit purulent tek të rriturit

Të gjithë pacientët me meningjit purulent, pavarësisht nga forma klinike dhe ashpërsia e sëmundjes, i nënshtrohen shtrimit të detyrueshëm në spital.
Pacientët me edemë cerebrale (CSE) duhet të shtrohen në njësinë e kujdesit intensiv ose në njësinë e kujdesit intensiv.

Terapia antibakteriale

Terapi empirike me antibiotikë për meningjitin përdoret në rastet kur etiologjia e meningjitit nuk mund të vërtetohej gjatë shtrimit të parë në spital, punksioni i shtyllës kurrizore u shty.

Terapia etiotropike e meningjitit purulent, duke marrë parasysh patogjenin e izoluar
Kur ekzaminohet një kulturë e izoluar nga CSF, terapia me antibiotikë përshkruhet duke marrë parasysh specifikën e patogjenit, ndjeshmërinë e tij ose rezistencën ndaj antibiotikëve.

MIC - përqendrimi minimal frenues.

Monitorimi i efektivitetit të terapisë me antibiotikë

Pas 48 - 72 orësh nga fillimi i terapisë, kryhet një punksion lumbal kontrollues për të monitoruar efektivitetin e terapisë së filluar. Kriteri për efektivitetin e tij është reduktimi i pleocitozës me të paktën 1/3.
Kur identifikohet shkaku etiologjik i sëmundjes, antibiotikët fillestarë mund të zëvendësohen me të tjerë, në përputhje me ndjeshmërinë e patogjenit. Sidoqoftë, në prani të dinamikës së theksuar pozitive, përkatësisht, një ulje e sindromës së dehjes, normalizimi i temperaturës së trupit, zhdukja e simptomave meningeale, një rënie e ndjeshme e pleocitozës, një ulje e leukocitozës, një zhvendosje neutrofile në numërimin e gjakut, këshillohet. për ta vazhduar atë.

Antibiotikët rezervë përdoren në mungesë të efektivitetit të terapisë fillestare me antibiotikë për 48-72 orë ose me një rezistencë të caktuar të mikroorganizmit ndaj antibiotikut të përshkruar.
Kriteri për heqjen e terapisë me antibiotikë për meningjitin purulent është higjiena e lëngut cerebrospinal. Një punksion kontrollues i shtyllës kurrizore kryhet pas një normalizimi të qëndrueshëm të temperaturës së trupit, zhdukjes së sindromës meningeale dhe normalizimit të testit të përgjithshëm të gjakut. Terapia ndërpritet nëse numri i qelizave në 1 µl CSF nuk kalon 50.
Me një përsëritje të meningjitit purulent, përshkruhen antibiotikë rezervë.

Terapia plotësuese
Indikacionet për emërimin e dexamethasone për meningjitin purulent tek të rriturit:
1. Pacientët me ICP të lartë.
2. Pacientët me BT.
Dexamethasone përshkruhet në një dozë prej 4-8 mg çdo 6 orë për 4 ditë. Ilaçi administrohet 15-20 minuta para dozës së parë të antibiotikut ose 1 orë pas.

Terapia me infuzion
Me një ulje të presionit të gjakut, një ulje e diurezës, përgatitjet e niseshtës hidroetilik (HES) të gjeneratës III (130/0.4) në një dozë prej 10 - 20 ml / kg tregohen si zgjidhje fillestare. Me stabilizimin e presionit të gjakut, rifillimin e diurezës, terapia e infuzionit kryhet me zgjidhje glukozë-kripë.
Në rast të hipovolemisë është e nevojshme administrimi intravenoz me pika i tretësirave izotonike (klorur natriumi, një tretësirë ​​komplekse (klorur kaliumi, klorur kalciumi, klorur natriumi). Për të korrigjuar gjendjen acido-bazike për të luftuar acidozën, 4-5% bikarbonat natriumi tretësira (deri në 800 ml) administrohet në mënyrë intravenoze Për t'u detoksifikuar, injektohen në mënyrë intravenoze solucione zëvendësuese të plazmës, të cilat lidhin toksinat që qarkullojnë në gjak.
Vëllimi i infuzioneve intravenoze në ditën e parë është i kufizuar për shkak të kërcënimit të zhvillimit të ICH dhe BT. Me hemodinamikë të qëndrueshme ditën e parë, duhet të jetë jo më shumë se gjysma e nevojës fiziologjike, me kusht që diureza të jetë normale dhe të mos ketë simptoma dehidrimi. Vëllimi i infuzioneve intravenoze në ditë është afërsisht 30 - 50 ml / kg peshë trupore dhe nuk duhet të kalojë diurezën. Vëllimi i përgjithshëm i lëngjeve (intravenoz dhe përmes gojës) në ditën e parë përshkruhet në bazë të nevojës fiziologjike. Në varësi të dinamikës pozitive, një infuzion i vetëm është i pranueshëm për 6-8 orë.

Terapia e dehidrimit
Nëse ka shenja të rritjes së presionit intrakranial ose BT, terapia me infuzion ka për qëllim rregullimin e volumit dhe optimizimin e mikroqarkullimit cerebral duke mbështetur izovoleminë, izoosmolaritetin dhe izoonkoticitetin.
Për të ulur presionin intrakranial, kryhet terapi dehidratimi.
· Ngrini skajin e kokës së shtratit në një kënd prej 30C, kokës së pacientit i jepet një pozicion mesatar - kjo arrin një ulje të presionit intrakranial me 5 - 10 mm Hg. Art.
Ulja e presionit intrakranial në ditët e para të sëmundjes mund të arrihet duke kufizuar vëllimin e lëngjeve të administruara në 75% të nevojës fiziologjike, derisa të përjashtohet sindroma e sekretimit joadekuat të hormonit antidiuretik (mund të ndodhë brenda 48-72 orëve nga fillimi i sëmundjes). Kufizimet anulohen gradualisht pasi gjendja përmirësohet dhe presioni intrakranial ulet. Preferenca i jepet një zgjidhje izotonike të klorurit të natriumit, të gjitha ilaçet administrohen gjithashtu mbi të.
Mund të aplikoni diurezë të detyruar të llojit të dehidrimit. Zgjidhja fillestare është manitol (tretësirë ​​20%) në shkallën 0,25 - 1,0 g / kg, administrohet intravenoz për 10 - 30 minuta, pastaj pas 60 - 90 minutash rekomandohet të administrohet furosemide në një dozë 1 - 2 mg/kg të peshës trupore. Ekzistojnë modele të ndryshme të dehidrimit kur rritet presioni intrakranial.

Kundërindikimet për futjen e manitolit:
1. Niveli i natriumit në plazmën e gjakut është më shumë se 155 mmol/l.
2. Osmolariteti i plazmës është më i madh se 320 mOsmol/kg.
3. Dështimi i zemrës.
4. Insuficienca renale.
Pas infuzionit të manitolit dhe 2 orë pas tij, furosemidi administrohet në një dozë prej 1-3 mg/kg.
Tretësirat koloidale përdoren si tretësira fillestare për ICH, OMT në kombinim me hipovoleminë, hipotensionin arterial.
Vëllimi i infuzioneve në ditën e parë me meningjitin purulent nga ICH ose BT nuk duhet të kalojë 50% të nevojës fiziologjike, me kusht që diureza të ruhet, gjeodinamika të jetë e qëndrueshme dhe të shpërndahet në mënyrë të barabartë gjatë gjithë ditës. Vëllimi i përgjithshëm i lëngjeve është 75% e nevojës fiziologjike.

Në prani të hemorragjisë subaraknoidale, spazmave të enëve periferike, futja e solucioneve koloidale është kundërindikuar. Nga solucionet kristaloid, administrohet vetëm tretësira fiziologjike e klorurit të natriumit.
Që nga dita e dytë, qëllimi i terapisë me infuzion është ruajtja e një ekuilibri uji zero, në të cilin sasia e urinës së ekskretuar nuk duhet të jetë më e vogël se vëllimi i lëngut të administruar në mënyrë intravenoze dhe jo më pak se 75% e vëllimit të përgjithshëm ditor të lëngut të administruar. .

Monitorimi i terapisë me infuzion në format e rënda të meningjitit purulent:
1. Dinamika e simptomave nga ana e sistemit nervor qendror, kontrolli i madhësisë së bebëzave.
2. Kontrolli i temperaturës së trupit dhe krizave;
3. Kontrolli i hemodinamikës, diureza për orë (jo më pak se 0.5 ml/kg/h).
4. Kontrolli i nivelit të natriumit, kaliumit, nëse është e mundur - magnezi në plazmën e gjakut, niveli i glukozës në gjak, osmolariteti i plazmës së gjakut, ekuilibri acido-bazik i gjakut.
5. Ruajtja e normovolemisë, izomolaritetit dhe izoonkoticitetit të plazmës:
Indikacionet për intubimin dhe fillimin e trakesë Ventilim artificial i mushkërive (ALV) me meningjitin purulent tek të rriturit:
1. Shkelje e vetëdijes: koma I e komplikuar dhe shkallë më e thellë e depresionit të vetëdijes, kërcënimi i zhvillimit të sindromave të dislokimit, konvulsione të përsëritura.
2. Rritja e shenjave të dështimit të frymëmarrjes, sindroma e shqetësimit të frymëmarrjes (kosto e lartë e frymëmarrjes, rritja e agjitacionit psikomotor, varësia nga thithja e përqendrimeve të larta të oksigjenit - presioni i pjesshëm i oksigjenit (PaO2) 60 mm Hg ose cianoza në përqendrim të oksigjenit (FiO2), rritje në 06. bypass pulmonar mbi 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. Ruajtja e shenjave të TSS pavarësisht infuzionit të vëllimit të lëngjeve 60 - 90 ml/kg peshë trupore.
4. Pamjaftueshmëria e barkushes së majtë, kërcënimi i edemës pulmonare.

Lista e barnave:

Ndërhyrja kirurgjikale: jo.
- Lloje të tjera trajtimi: nuk ofrohet.

Indikacionet për këshilla të ekspertëve:
konsultimi me një okulist - nevoja për të vizualizuar pamjen e fundusit për të përjashtuar edemën e diskut nervi optik;
konsultimi i një mjeku ENT - për diagnostikimin e patologjisë së organeve të ENT;
Konsultimi me një pulmonolog - për të përjashtuar pneumoninë;
konsultimi i një specialisti të sëmundjeve infektive - për të përjashtuar natyrën infektive të meningjitit;
konsultimi i një reanimatori - për të përcaktuar indikacionet për transferim në ICU;
· konsultimi i një fthisiatri - për diagnozën diferenciale me meningjitin tuberkuloz (sipas indikacioneve);
konsultimi i një neurokirurgu - për diagnozën diferenciale me proceset vëllimore të trurit (abscesi, epiduriti, tumori, etj.), prania e shenjave të okluzionit;
konsultimi me një kardiolog - në prani të shenjave klinike dhe elektrokardiografike të dëmtimit të rëndë të zemrës (endokardit, miokardit, perikardit);
konsultimi i një pediatri - për të vlerësuar statusin somatik të fëmijëve.

Indikacionet për transferim në njësinë e kujdesit intensiv dhe reanimacion:

Indikacionet për transferimin në njësinë e kujdesit intensiv dhe ringjalljen tek fëmijët:
Çrregullimi i vetëdijes: mahnitëse, trullosja, koma I dhe shkallë më e thellë e shtypjes së vetëdijes (më pak se 8 pikë në shkallën e Glasgow), ICH i lartë, kërcënimi i zhvillimit të sindromave të dislokimit, konvulsione të përsëritura;
Rritja e shenjave të sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes (kosto e lartë e frymëmarrjes, rritja e agjitacionit psikomotor, varësia nga thithja e përqendrimeve të larta të oksigjenit - presioni i pjesshëm i oksigjenit (PaO2) 60 mm Hg ose cianoza me një përqendrim të oksigjenit (FiO2) prej 0,6, një rritje në bypass pulmonar mbi 15-20% - PaO2/FiO2<200);
Ruajtja e shenjave të ITS (shokut infektiv-toksik) pavarësisht nga infuzioni i lëngut me një vëllim 60-90 ml / kg peshë trupore;

Indikacionet për transferim në njësinë e kujdesit intensiv dhe ringjallje tek të rriturit:
Çrregullim i vetëdijes: mahnitëse, mpirje, koma;
Dështim të frymëmarrjes
shenjat e shokut infektiv-toksik me simptoma të pamjaftueshmërisë akute të veshkave;
dështimi i ventrikulit të majtë, kërcënimi i edemës pulmonare.

Treguesit e efektivitetit të trajtimit:
Kriteret klinike:
temperatura normale e vazhdueshme;
lehtësimi i sindromës cerebrale;
lehtësimi i sindromës meningeale;
lehtësimin e simptomave të ITS.
Kriteret laboratorike:
Higjiena e lëngut cerebrospinal, citoza më pak se 50 qeliza në 1 µl.

Menaxhimi i mëtejshëm:

Vëzhgimi shpërndarës i fëmijëve në klinikën në vendin e banimit

Tabela - 12. Vëzhgimi shpërndarës i fëmijëve

Vëzhgimi shpërndarës i të rriturve në klinikën në vendin e banimit: i cili ka qene i semure nga meningjiti regjistrohet ne ambulance, ne baze te nje poliklinike me mbikqyrjen e neuropatologut per nje periudhe 2 vjecare, ekzaminon konvaleshentin nje here ne muaj per 3 muaj pas bartjes se semundjes, me pas behen vizita. 1 herë në 3 muaj gjatë vitit, dhe gjatë vitit të ardhshëm - 1 herë në 6 muaj. Kohëzgjatja e vëzhgimit shpërndarës mund të jetë 2 vjet ose më shumë.

rehabilitimi mjekësor

Ajo kryhet në përputhje me standardin për organizimin e ofrimit të rehabilitimit mjekësor për popullatën e Republikës së Kazakistanit, miratuar me urdhër të Ministrit të Shëndetësisë të Republikës së Kazakistanit, datë 27 dhjetor 2013 nr. 759.

Hospitalizimi

Indikacionet për shtrimin në spital të planifikuar: nuk është kryer.

Indikacionet për shtrimin urgjent në spital:
zhvillimi akut i meningjitit;
Rritja e simptomave cerebrale dhe meningeale te pacientët (shenjat e edemës-ënjtje të trurit, zhvendosja e strukturave të trurit, dëmtimi i vetëdijes, një sërë krizash epileptike, statusi epileptik).

Informacion

Burimet dhe literatura

1. Procesverbalet e mbledhjeve të Këshillit të Ekspertëve të RKHD MHSD RK, 2015
   1. 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningjiti.// Neurologji. Udhëheqja kombëtare, Moskë, 2009 2. Lobzin B.C. Meningjiti dhe araknoiditi.- L.: Mjekësi, 1983.-192 f. 3. Kramarev S.A. Qasje ndaj terapisë me antibiotikë të meningjitit purulent tek fëmijët.// Infeksionet aktuale. 2000, fq 84-89. 4. Berlit.P., Neurologji // Moskë, 2010 f. 335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. //Udhëzimet e Shoqatës së Sëmundjeve Infektive të Amerikës për Menaxhimin e Pacientëve me Meningjit Bakterik Rishikimi 6. Fitch M.T., van de Beek D. Diagnoza urgjente dhe trajtimi i meningjitit të rritur Lancet Infect Dis 2007; 7 (3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. Udhëzues EFNS mbi menaxhimin e meningjitit bakterial të fituar nga komuniteti: raport i një Task Force EFNS mbi meningjitin akut bakterial tek fëmijët më të rritur dhe të rriturit. Eur J Neurol. 2008 korrik; 15 (7): 649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N. E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Udhëzime mbi analizën rutinë të lëngut cerebrospinal. Raport nga një grup pune EFNS. Eur J Neurol. 2006 shtator; 13 (9): 913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikosteroidet për meningjitin akut bakterial. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Publikuar: 12 shtator 2015/ 10. Bhimraj A. Meningjiti bakterial akut i fituar nga komuniteti tek të rriturit: një rishikim i bazuar në dëshmi. Cleve Clin J Med. Qershor 2012; 79 (6): 393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. Punksioni lumbal në menaxhimin e të rriturve me meningjit bakterial të dyshuar - një studim i praktikës. J Infektoj. maj 2006; 52 (5): 315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Meningjiti bakterial i fituar nga komuniteti tek të rriturit. Praktikoni Neurol. 2008 shkurt; 8 (1): 8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Meningjiti bakterial i fituar nga komuniteti tek të rriturit. N Engl J Med. 5 janar 2006; 354 (1): 44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Meningjiti bakterial akut i fituar nga komuniteti i rritur. Njësia e kujdesit intensiv: manifestimet klinike, menaxhimi dhe faktorët prognostikë. Mjekësia e kujdesit intensiv. nëntor 2003; 29 (11): 1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Meningjiti bakterial i fituar nga komuniteti: shtresimi i rrezikut për rezultatin e pafavorshëm klinik dhe efektin e kohës së antibiotikut. Ann Intern Med. 1 dhjetor 1998; 129 (11): 862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Terapia e meningjitit akut bakterial të fituar nga komuniteti: ora po funksionon. Eksperti Opin Pharmacother. 2009 nëntor; 10 (16): 2609-23.

Informacion

Shkurtesat e përdorura në protokoll

Lista e zhvilluesve të protokollit me të dhëna kualifikimi:

17. Tregimi i mungesës së konfliktit të interesit: nr.

18. Lista e recensentëve: Dushanova Gulsim Abdurakhmanovna - Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor, Shef i Departamentit të Neurologjisë, Psikiatrisë dhe Psikologjisë të Akademisë Farmaceutike Shtetërore të Kazakistanit Jugor.

19. Tregimi i kushteve për rishikimin e protokollit: Rishikimi i protokollit 3 vjet pas publikimit të tij dhe nga data e hyrjes në fuqi ose në prani të metodave të reja me nivel provash.

Skedarët e bashkangjitur

Kujdes!

• Me vetë-mjekim, ju mund të shkaktoni dëm të pariparueshëm për shëndetin tuaj.
• Informacioni i postuar në faqen e internetit të MedElement dhe në aplikacionet celulare "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sëmundjet: udhëzuesi i një terapisti" nuk mund dhe nuk duhet të zëvendësojë një konsultë personale me një mjek. Sigurohuni që të kontaktoni institucionet mjekësore nëse keni ndonjë sëmundje ose simptomë që ju shqetëson.
• Zgjedhja e barnave dhe dozimi i tyre duhet të diskutohet me një specialist. Vetëm një mjek mund të përshkruajë ilaçin e duhur dhe dozën e tij, duke marrë parasysh sëmundjen dhe gjendjen e trupit të pacientit.
• Faqja e internetit të MedElement dhe aplikacionet celulare "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Manuali i Terapistit" janë ekskluzivisht burime informacioni dhe referimi. Informacioni i postuar në këtë faqe nuk duhet të përdoret për të ndryshuar në mënyrë arbitrare recetat e mjekut.
• Redaktorët e MedElement nuk janë përgjegjës për ndonjë dëmtim të shëndetit ose dëm material që rezulton nga përdorimi i kësaj faqeje.

të dhëna të përbashkëta

Meningjiti akut bakterial (ABM) është një sëmundje neurologjike kërcënuese për jetën që kërkon trajtim urgjent. Është vlerësuar se frekuenca e tij vjetore në botën perëndimore është 2-5 raste për 100,000 njerëz. Kjo shifër mund të jetë 10 herë më e lartë në vendet më pak të zhvilluara. Globalisht, MBP është një nga 10 shkaqet kryesore të vdekjeve të lidhura me sëmundjet infektive, ku 30-50% e të mbijetuarve kanë pasoja neurologjike afatgjata. Organizmat shkaktarë në ABM mund të dyshohen fuqishëm në varësi të moshës së pacientit, faktorëve predispozues, sëmundjeve shoqëruese dhe statusit të sistemit imunitar. Streptokokupneumonitë dhe Neisseriameningjiti janë dy agjentët shkaktarë më të zakonshëm të MBM tek foshnjat (> 4 javë) me funksion normal të sistemit imunitar, fëmijët më të rritur dhe të rriturit. Këta mikroorganizma përbëjnë afërsisht 80% të rasteve. I ndjekur nga Listeriamonocitogjenet dhe stafilokoket (Tabela S2). Përqindja e mikroorganizmave gram-negativ ( Escherichiacoli,klebsiella,enterobakter,Pseudomonasaeruginosa) llogarit për Haemophilus gripi(Hib) ishin shkaku kryesor i meningjitit tek neonatët dhe fëmijët e vegjël, por u bë më pak i zakonshëm pas imunizimit të përhapur kundër Hib, me një tendencë në rritje të shpejtë drejt rritjes së meningjitit për shkak të shtameve jo të kapsuluara. Hemofilusgripi. Në pacientët me imunosupresion, shkaktarët më të zakonshëm të ABM janë S.pneumonia,L.monocitogjenet dhe mikroorganizmat gram-negativë, duke përfshirë Ps.aeruginosa. Infeksionet bakteriale të përziera me dy ose më shumë mikroorganizma zakonisht përbëjnë 1% të të gjitha rasteve të ABM dhe vërehen te pacientët me imunosupresion, fraktura të kafkës ose fistula durale me komunikim të jashtëm dhe një histori ndërhyrjeje neurokirurgjikale. Meningjiti bakterial spitalor shpesh shkaktohet nga stafilokokët (përfshirë shtamet rezistente ndaj meticilinës) dhe organizmat gram-negativë. Enterobakteret janë agjentët etiologjikë më të zakonshëm të meningjitit bakterial pas ndërhyrjeve neurokirurgjikale. Ky udhëzues nuk trajton trajtimin e meningjitit nozokomial dhe meningjitit neonatal.

Aktualisht S.pneumonitë renditet e para ndër shkaqet më të zakonshme të meningjitit të fituar nga komuniteti gjatë jetës pas lindjes si në vendet e zhvilluara ashtu edhe në ato në zhvillim. S.pneumonitë i ndjeshëm ndaj penicilinës dhe cefalosporinave, megjithëse vitet e fundit incidenca e cefalosporinave rezistente S.pneumonitëështë rritur. Në të njëjtën kohë, tek fëmijët dhe të rriturit, ashpërsia e sëmundjes dhe pasojat e meningjitit të shkaktuar nga të ndjeshme ndaj penicilinës S.pneumonitë, të ngjashme me ato në meningjitin e shkaktuar nga shtame rezistente ndaj penicilinës.

Trajtimi në kohë i OBM

Diagnoza në kohë dhe terapia efektive me antibiotikë mbeten gurët e themelit të trajtimit të suksesshëm për ABM. Kuptimi i "programit" patofiziologjik të OBM, i përmbledhur në Tabelën. 1 është e nevojshme për terapi efektive dhe në kohë.

Tab. 1. Vektori i kohës MBP

Klinika OBM

Dyshimi për ABM varet kryesisht nga diagnoza e hershme e sindromës meningeale. Në një studim të të rriturve me meningjit të fituar nga komuniteti në Gjermani, triada klasike e hipertermisë, tensionit të muskujve të qafës dhe ndërgjegjes së dëmtuar ishte e rrallë, por pothuajse të gjithë pacientët me ABM kishin të paktën dy nga katër simptomat - dhimbje koke, ethe, muskul të qafës. tension, shqetësim i vetëdijes. Tek fëmijët, nervozizmi, refuzimi për të ngrënë, të vjellat dhe krizat janë shpesh simptoma të hershme. Niveli i vetëdijes në MBP është i ndryshueshëm dhe mund të variojë nga përgjumja, konfuzioni, stupori në koma.

Diagnoza diferenciale

Kërkohet një shkallë e lartë vigjilence për të diagnostikuar ABM. Lista e sëmundjeve më të zakonshme për diagnozën diferenciale është paraqitur në tabelë. 2.

Tab. 2. Diagnoza diferenciale e meningjitit akut bakterial

Ndihma fillestare

Studimi i CSF me punksion lumbal është një komponent integral i pamohueshëm i studimit të pacientëve me simptoma të meningjitit, përveç rasteve kur manipulimi është kundërindikuar për arsye të sigurisë klinike. Natyrisht, në shumicën e rasteve, terapia ABM do të fillojë në spital pasi diagnoza e ABM të konfirmohet duke ekzaminuar CSF të marrë nga punksioni lumbal. Por ka situata kur terapia mund të fillohet në bazë të dyshimit përpara se të bëhet e mundur të konfirmohet diagnoza e ABM me anë të analizës CSF. Një situatë e ngjashme mund të ndodhë në njësitë e kujdesit parësor ku transporti në njësitë e nivelit të dytë ka gjasa të marrë pak kohë. Edhe në pacientët e shtruar në spital, analiza CSF mund të vonohet për arsye klinike dhe logjistike.

Nuk ka prova të kontrolluara të rastësishme që regjistrojnë rezultatet e meningjitit bakterial në varësi të kohës së fillimit të antibiotikëve. Nuk ka studime prospektive të rastit të kontrollit mbi efektet e mundshme të dobishme të përdorimit të antibiotikëve paraspitalor. Dëshmitë janë kontradiktore në të gjithë vendet, analizat e grumbulluara të të gjitha studimeve të publikuara nuk mbështesin përfitimin e supozuar të spitalit terapi me antibiotikë në MBP, gjë që mund të jetë për shkak të dallimeve në madhësinë e kampionit dhe paragjykimeve të raportuara në analizën e të dhënave. Në një studim rast-kontrolli me 158 fëmijë (grupmosha 0-16 vjeç) me sëmundje të dyshuar meningokokale, terapia paraspitalore nga mjekët e përgjithshëm me penicilinë parenteral u shoqërua me një raport të rritur të gjasave për vdekje (7.4, 95% interval besimi (CI) ) 1.5-37.7) dhe komplikimet tek të mbijetuarit (5.0 CI 1.7-15.0). Rezultatet e dobëta të terapisë me antibiotikë paraspitalor u interpretuan si një tregues i sëmundjes më të rëndë në këto raste dhe mungesë e terapisë së mirëmbajtjes përpara shtrimit në spital. Një analizë e fundit e regresionit shumëvariak të një studimi retrospektiv të 119 të rriturve me ABM tregoi se > 6 orë nga fillimi i antibiotikut u shoqëruan me një rritje 8.4-fish të rrezikut të përshtatur të vdekjes (95% CI 1.7-40.9). Mungesa e triadës klasike të meningjitit dhe vonesa në zinxhirin diagnozë-trajtim (transport në spital, CT në punksion lumbal, fillimi i antibiotikëve) në këtë studim ka qenë arsyeja e vonesës së antibiotikëve > 6 orë Vonesa në antibiotikë > 3 orë dhe penicilinë rezistenca ishin dy faktorët kryesorë të rrezikut për rezultate të dobëta te të rriturit me meningjit të rëndë pneumokokal. Pavarësisht mungesës relative të studimeve të kontrolluara mbi efektin e kohës së fillimit të antibiotikëve në rezultatet në ABM, të dhënat e disponueshme tërheqin vëmendjen për një interval kohor prej 3-6 orësh përtej të cilit vdekshmëria rritet ndjeshëm.

Në pacientët e shtruar në spital, çështja e empirike antibakteriale Terapia OBM para analizës CSF duhet të merret parasysh vetëm në rastet kur punksioni lumbal është kundërindikuar (Tabela 3) ose imazhi i shpejtë i trurit (CT scan) nuk mund të kryhet menjëherë. Një pamje normale në skanimin CT në pacientët me manifestime klinike të hernies së trurit nuk garanton mungesën e rrezikut të punksionit lumbal. Në të gjitha rastet e MBM, gjaku duhet të mblidhet për analiza mikrobiologjike përpara se të fillohet çdo trajtim. Koha e fillimit të terapisë me antibiotikë në mënyrë ideale duhet të përkojë me përdorimin e terapisë me deksazon për meningjitin e dyshuar pneumokokal dhe hemofilik. Zgjedhja e terapisë empirike me antibiotikë për ABM mund të ndikohet nga shumë faktorë, duke përfshirë moshën e pacientit, simptomat sistemike dhe pasaportën mikrobiologjike rajonale. Në të njëjtën kohë, një rishikim i kohëve të fundit i bazës së të dhënave Cochrane nuk zbuloi një ndryshim klinikisht domethënës midis cefalosporinave të gjeneratës së tretë (ceftriaxone ose cefotaxime) dhe antibiotikëve tradicionalë (penicilinë, ampicilinë-kloramfenikoli, kloramfenikoli) si terapi empirike për ABM.

Tab. 3. Kundërindikimet për punksionin lumbal për meningjitin akut bakterial të dyshuar

a Në të gjitha këto raste, fillimisht duhet bërë një skanim CT (MRI) i trurit. Paraliza e izoluar e nervit të vetëm kranial pa edemë të fundusit nuk është domosdoshmërisht një kundërindikacion për punksionin lumbal pa imazhe të trurit

Komisioni i Pajtimit rekomandon që të gjithë pacientët me ABM të dyshuar të shtrohen në spital sa më shpejt të jetë e mundur. Kujdesi për ABM të dyshuar duhet të konsiderohet si një emergjencë për hetim dhe terapi të menjëhershme. Ne sugjerojmë afatin kohor të mëposhtëm për trajtimin e ABM: shtrimi në spital brenda 90 minutave të para të kontaktit me sistemin e kujdesit shëndetësor; ekzaminimi dhe fillimi i terapisë brenda 60 minutave nga momenti i shtrimit në spital dhe jo më shumë se 3 orë pas kontaktit me sistemin shëndetësor.

Terapia me antibiotikë në mjedisin paraspitalor duhet të fillohet vetëm kur ekziston dyshimi i arsyeshëm për infeksion të përhapur meningokokal (meningokokemia) për shkak të rrezikut të paparashikueshëm të kolapsit të hershëm të qarkullimit të gjakut nga nekroza adrenokortale (sindroma Waterhouse-Fredricksen). Në pacientët e tjerë, terapia e menjëhershme me antibiotikë përpara shtrimit në spital duhet të merret parasysh vetëm nëse vonesa e parashikuar e transportit në spital është më e madhe se 90 minuta.

Punksioni lumbal dhe analiza CSF janë një studim i veçantë i nevojshëm për diagnostikimin dhe trajtimin e ABM. Prandaj, nëse dyshohet për një diagnozë të meningjitit bakterial dhe nuk ka kundërindikacione, është e nevojshme të kryhet një punksion lumbal sa më shpejt që të jetë e mundur në përputhje me rregullat e sigurisë.

Në pacientët me simptoma që sugjerojnë për rritje të presionit intrakranial ose me rrezik të lartë të hernies cerebrale në kohën e punksionit lumbal (evidenca imazherike për intrakraniale edukimi vëllimor, hidrocefalus obstruktiv ose zhvendosje e vijës së mesme), punksioni lumbal eksplorues duhet të shtyhet.

Nëse dyshohet për ABM në rast të një punksioni lumbal të vonuar ose të vonuar, terapia me antibiotikë duhet të fillojë sapo të merret një mostër gjaku për testim mikrobiologjik. Terapia empirike për MBP duhet të jetë benzilpenicilina IV ose IM, ose cefotaksimi IV ose ceftriaksoni IV; Administrimi i drogës mund të fillojë menjëherë.

Me një histori të njohur të alergjive të rënda ndaj beta-laktamave, vankomicina duhet të jepet si një alternativë për meningjitin pneumokokal dhe kloramfenikoli për meningjitin meningokokal.

Në zonat me prevalencë të njohur ose dyshime për shtame pneumokokale rezistente ndaj penicilinës, doza të larta të vankomicinës duhet të përdoren në kombinim me cefalosporinat e gjeneratës së tretë.

Pacientët me faktorë rreziku për meningjitin listeriozë ( mosha e moshuar, dhe imunosupresioni dhe/ose simptomat e rombencefalitit) Amoksicilina IV duhet të jepet përveç cefalosporinave të gjeneratës së tretë si terapi fillestare empirike për ABM.

Doza e lartë e deksametazonit mund të jepet si terapi shtesë dhe duhet të jepet menjëherë përpara ose me dozën e parë të antibiotikut (shih Terapia shtesë për ABM).

Asistenca për të gjithë pacientët me ABM duhet të ofrohet në mënyrë urgjente dhe, nëse është e mundur, në njësinë e kujdesit intensiv të një profili neurologjik.

Hulumtimi në OBM

Qëllimi kryesor i hulumtimit në ABM është konfirmimi i diagnozës dhe identifikimi i mikroorganizmit shkaktar. Testet laboratorike specifike të rekomanduara për pacientët me ABM të dyshuar janë renditur në Tabelën 1. 4. Në meningjitin e pakomplikuar, skanimet rutinë CT dhe MRI janë shpesh brenda kufijve normalë. Skanimi me kontrast mund të zbulojë zgavrat bazale dhe hapësirën subaraknoidale të zgjeruara anormalisht (përfshirë sipërfaqen konveksitale, falksin, pjesën tentoriale, bazën e trurit) për shkak të pranisë së eksudatit inflamator; disa metoda MRI mund të jenë më të ndjeshme.

Tab. 4. Studime laboratorike në meningjitin akut bakterial

OBM karakterizohet nga presioni i rritur CSF, një numër i madh leukocitesh polimorfonukleare, një përqendrim i rritur i proteinave në të njëjtën kohë me një raport të reduktuar të përqendrimit CSF: glukozë plazmatike (

Tab. 5. Krahasimi i parametrave të lëngut cerebrospinal në lloje të ndryshme të meningjitit

a Mund të arrijë 250 mm w.c. te të rriturit obezë

b Më shumë qeliza në meningjitin tuberkuloz ndonjëherë shihen me funksion normal të sistemit imunitar dhe vaksinim BCG menjëherë pas fillimit të terapisë antituberkulare

c Përgjigja neutrofile në meningjitin tuberkuloz njihet në fillimin e tij akut dhe te pacientët me HIV. Pleocitoza limfocitare në ABM vërehet në rastet kur pacienti tashmë ka filluar të marrë antibiotikë.

Identifikimi i mikroorganizmit shkaktar bazohet në rezultatet e ngjyrosjes (Tabela S3) dhe ekzaminimin mikrobiologjik të kulturave CSF. Është gjithmonë e nevojshme të ekzaminohen mostrat e marra fllad. Ngjyrosja Gram më e përdorur ka vlerën më të lartë parashikuese, por ndoshta më pak ndjeshmëri.

Zbulimi i një mikroorganizmi gjatë ngjyrosjes së lëngut cerebrospinal varet nga përqendrimi i mikroorganizmit dhe patogjeni specifik. Përqindja e ekzaminimit mikrobiologjik pozitiv (ndjeshmëri) të kulturave është e ndryshueshme dhe varion nga 50-90% për MBP. Ndryshueshmëria në përqindjen e kulturave "pozitive" në ekzaminimin mikrobiologjik shoqërohet me mikroorganizma kontaminues (por jo shkaktarë) në infeksionet meningeale. Në rastet e ABM, probabiliteti i një ekzaminimi negativ mikrobiologjik të lëngut cerebrospinal në pacientët që kishin marrë më parë një antibiotik është i rritur në krahasim me pacientët pa terapi (raporti i gjasave 16; 95% CI 1,45-764,68; P=0,01). Në ABM, gjasat për një test mikrobiologjik pozitiv janë më të mëdha përpara se të përdoren antibiotikët. Tre shënues të tjerë të dobishëm diagnostikues të ndërmjetësuar të MBM janë: 1. Nivele të ngritura në gjak të proteinës C-reaktive ( metodë sasiore) tek fëmijët (ndjeshmëria 96%, specifika 93%, vlera parashikuese negative 99%); 2. Rritje e përqendrimit të laktatit në CSF (ndjeshmëria 86-90%, specifika 55-98%, vlera parashikuese pozitive 19-96%, vlera parashikuese negative 94-98%); 3. Përqendrimi i lartë i ferritinës në CSF (ndjeshmëria 92-96%, specifika 81-100%).

Një numër metodash të shpejta për zbulimin e komponentëve bakterialë në CSF bazohen në regjistrimin e antigjenit bakterial, imunoelektroforezën kundër rrymës, bashkë-aglutinimin, aglutinimin me lateks dhe ELISA. Efikasiteti mesatar i këtyre testeve: ndjeshmëria 60-90%, specifika 90-100%, vlera parashikuese pozitive 60-85%, vlera parashikuese negative 80-95%. Aktualisht në dispozicion Metodat PCR kanë një ndjeshmëri prej 87-100%, një specifikë prej 98-100% dhe mund të zbulohen në lëngun cerebrospinal H.gripi,N.meningjiti,S.pneumonia,L.monocitogjenet. Metoda më pak e ndjeshme është hibridizimi me fluoreshencë nësitu, por në disa raste metoda mund të përdoret në mënyrë efektive për të identifikuar bakteret në CSF.

Në disa situata në dinamikën e OBM, mund të jetë e nevojshme të ri-analizohet CSF: efektiviteti jo i plotë i terapisë; diagnoza e paspecifikuar; përgjigje klinike e pamjaftueshme e plotë në mungesë të arsyeve të tjera; administrimi i deksametazonit te pacientët që marrin terapi me vankomicinë; meningjiti i shkaktuar nga bakteret gram-negative; meningjiti që zhvillohet si një ndërlikim i operacionit bypass; terapi me antibiotikë intratekale.

Terapia antibakteriale në situata specifike X

Rezultati klinik i meningjitit bakterial lidhet drejtpërdrejt me përqendrimin e baktereve dhe antigjeneve bakteriale në CSF. Gjatë 48 orëve të para të terapisë adekuate antibakteriale, kulturat CSF në meningjitin purulent bëhen sterile pothuajse në të gjitha rastet. Tek fëmijët me ABM, meningokoket zhduken brenda 2 orëve, pneumokoket zhduken brenda 4 orëve. Cefalosporinat e gjeneratës së tretë tani konsiderohen gjerësisht si standardi i kujdesit për trajtimin empirik të meningjitit bakterial si tek të rriturit ashtu edhe tek fëmijët. Ceftriaxone dhe cefotaxime janë krahasuar me meropenem në studimet e licencimit. Këto studime ishin të rastësishme, por jo të kontrolluara. Ato kryheshin te të rriturit dhe fëmijët. U gjet një efikasitet i krahasueshëm i barnave.

Zgjedhja e terapisë

Cefalosporinat e gjeneratës së tretë të identifikuara si barna të zgjedhura për trajtimin empirik të meningjitit pneumokoksik në Evropë dhe vende Amerika e Veriut. Në rastet e rezistencës së mundshme ndaj penicilinës ose cefalosporinave, vankomicina duhet t'i shtohet cefalosporinave të gjeneratës së tretë. Ky kombinim nuk është analizuar në provat e rastësishme. Ka shqetësime në lidhje me depërtimin e vankomicinës përmes barrierës gjaku-tru kur përdoren kortikosteroide. Por një studim prospektiv i 14 pacientëve të trajtuar me vancomycin, ceftriaxone dhe dexamethasone konfirmoi përqendrimin terapeutik të CSF të vankomicinës (7.2 mg/l, që korrespondon me një përqendrim në gjak prej 25.2 mg/l) pas 72 orësh terapi. Rifampicina e kalon mirë barrierën gjaku-tru dhe është treguar se zvogëlon vdekshmërinë e hershme në meningjitin pneumokokal në një studim të kafshëve. Kështu, emërimi i barit duhet të merret parasysh përveç vankomicinës. Me konfirmim ose dyshim të fortë (prania e një skuqjeje tipike) të meningjitit meningokokal me qëllimi terapeutik benzilpenicilina ose cefalosporinat e gjeneratës së tretë ose kloramfenikoli duhet të përdoren për një histori të alergjisë ndaj beta-laktamës. Listeria është në thelb rezistente ndaj cefalosporinave. Nëse dyshohet për meningjitin e listeriozës për qëllime terapeutike, duhen përdorur doza të mëdha ampiciline ose amoxicillin IV, zakonisht në kombinim me gentamicinë IV (1-2 mg/kg 8 orë) për 7-10 ditët e para (efekt sinergjik in vivo) ose doza të larta të kotrimoxazolit intravenoz për një histori të alergjisë ndaj penicilinës. Dozat e antibiotikëve të përshkruar zakonisht tek fëmijët janë paraqitur në Tabelën. S4.

Nuk ka prova të kontrolluara të rastësishme për trajtimin e meningjitit stafilokokal, i cili zakonisht është nozokomial (p.sh., infeksioni i shuntit). Një numër raportesh rastesh kanë përdorur linezolid me rezultate të mira. Farmakokinetika e tij është bindëse. Ilaçi mund të jetë një opsion trajtimi për meningjitin dhe ventrikulitin e shkaktuar nga stafilokoku aureus rezistent ndaj meticilinës. Por linzolidi duhet të përdoret me kujdes për shkak të efekte anësore dhe ndërveprimet me të tjerët barna, veçanërisht në kujdesin intensiv kur përdoren barna vazoaktive. Antibiotikët intratekalë ose intraventrikularë duhet të merren parasysh në pacientët që kanë dështuar terapinë konvencionale. Vankomicina e administruar në mënyrë intraventrikulare mund të prodhojë përqendrime më efektive të CSF sesa administrimi intravenoz. Administrimi shtesë i aminoglikozideve intratekale ose intraventrikulare është një qasje e mundshme në pacientët me meningjit gram-negativ që nuk i përgjigjen plotësisht mototerapisë.

Terapia fillestare me antibiotikë për MBP duhet të administrohet parenteralisht.

Terapi empirike me antibiotikë për ABM të dyshuar

Ceftriaxone 2 g 12-24 orë ose cefotaxime 2 g 6-8 orë

Terapia alternative: meropenem 2 g 8 orë ose kloramfenikol 1 g 6 orë

Nëse dyshohet për pneumokok rezistent ndaj penicilinës ose cefalosporinës, përdorni ceftriaxone ose cefotaxime plus vancomycin 60 mg/kg/24 orë (e rregulluar për pastrimin e kreatininës) pas një doze ngarkimi prej 15 mg/kg.

Ampicilinë/amoksicilinë 2 g 4 orë për të dyshuar Listeria.

Etiotropiketerapi

1. Meningjiti për shkak të pneumokokut të ndjeshëm ndaj penicilinës (dhe streptokokeve të tjera të ndjeshme): benzilpenicilinë 250,000 U/kg/ditë (ekuivalente me 2,4 g 4 orë) ose ampicilinë/amoksicilinë 2 g 4 orë ose ceftriaxone 8 g 6-2 orë ceftriaxone 2 g. orë

Terapia alternative: meropenem 2 g 8 orë ose vankomicinë 60 mg/kg/24 orë si infuzion i vazhdueshëm (i korrigjuar për pastrimin e kreatininës) pas një doze ngarkimi prej 15 mg/kg (përqendrimi i synuar në gjak 15-25 mg/l) plus rifampicin 600 mg 12 pasdite ose

Moxifloxacin 400 mg në ditë.

2 . Pneumokoku me ndjeshmëri të reduktuar ndaj penicilinës ose cefalosporinave:

Ceftraixone ose cefotaxime plus vancomycin ± rifampicin. Terapi alternative moxifloxacin, meropenem ose linezolid 600 mg në kombinim me rifampicin.

3 . meningjiti meningokokal

Benzilpenicilina ose ceftriaksoni ose cefotaksimi.

Terapia alternative: meropenem ose kloramfenikol ose moxifloxacin.

4 . Hemofilusgripi lloji B

Ceftriaxone ose cefotaksime

Terapia alternative: kloramfenikol-ampicilin/amoksicilinë.

5 . Listeria meningjiti

Ampicilinë ose amoksicilinë 2 g 4 orë

± gentamicinë 1-2 mg 8 orë gjatë 7-10 ditëve të para

Terapia alternative: trimetoprim-sulfametoksazol 10-20 mg/kg 6-12 orë ose meropenem.

6. Staphylococcus aureus: flucloxacillin 2 g 4 orë ose

Vankomicina për alergji të dyshuar ndaj penicilinës.

Rifampicina duhet gjithashtu të merret parasysh përveç çdo bari dhe linzolidi për meningjitin stafilokoku rezistent ndaj meticilinës.

7. Enterobakter gram-negativ:

ceftriaxone, ose cefotaksime, meropenem.

8. Pseudomonas aeruginosa meningjiti:

Meropenem ± gentamicinë.

Kohëzgjatja e terapisë

Kohëzgjatja optimale e terapisë MBM nuk dihet. Në një studim vëzhgues të mundshëm të sëmundjes meningokokale në të rriturit në Zelandën e Re (shumica e rasteve ishin meningjiti), një kurs 3-ditor i benzilpenicilinës IV ishte efektiv. Në Indi, mes fëmijëve me ABM të pakomplikuar, 7 ditë ceftriaxone ishte ekuivalente me 10 ditë administrim të barit; në Kili, 4 ditë terapi ishte ekuivalente me 7 ditë terapi. Në një studim shumëqendror zviceran të fëmijëve, kursi i shkurtër (7 ditë ose më pak) terapia me ceftriaxone ishte ekuivalente me 8-12 ditë terapi. Tek fëmijët në Afrikë, dy doza të vetme tretësirë ​​vaji kloramfenikoli me një diferencë midis injeksioneve prej 48 orësh ishin ekuivalente me ampicilin parenteral për 8 ditë. Në mungesë të provave klinike të kontrolluara tek të rriturit, kohëzgjatja e rekomanduar e terapisë me antibiotikë për ABM bazohet në standardet aktuale të praktikës dhe, në shumicën e rasteve të fillimit në kohë të terapisë në ABM të pakomplikuar, një kohëzgjatje më e shkurtër e terapisë do të ishte e pranueshme.

Meningjiti bakterial me etiologji të paspecifikuar 10-14 ditë

Meningjiti pneumokokal 10-14 ditë

Meningjiti meningokokal 5-7 ditë

Meningjiti i shkaktuar nga Haemophilus influenzae tip b, 7-14 ditë

Meningjiti me listeriozë 21 ditë

Meningjiti i shkaktuar nga mikroorganizmat gram-negativë dhe Pseudomonas aeruginosa, 21-28 ditë.

1. Udhëzues EFNS për menaxhimin e meningjitit bakterial të fituar nga komuniteti: raport i një Task Force EFNS mbi meningjitin akut bakterial tek fëmijët më të rritur dhe të rriturit // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - F. 649-659.

Versioni i plotë (i pareduktuar) i këtij artikulli: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x

Prof. Belyaev A.V.

AUTORET:

Barantsevich E.R. Shef i Departamentit të Neurologjisë dhe Mjekësisë Manuale, Universiteti i Parë Shtetëror Mjekësor i Shën Petersburgut me emrin akad. I.P. Pavlova

Përkufizimi

Meningjiti është një sëmundje akute infektive me një lezion primar të arachnoidit dhe pia mater të trurit dhe palcës kurrizore. Me këtë sëmundje, është i mundur zhvillimi i situatave që kërcënojnë jetën e pacientit (shfaqja e vetëdijes së dëmtuar, shoku, sindroma konvulsive).

KLASIFIKIMI
Në klasifikim pranohen ndarjet sipas etiologjisë, llojit të kursit, natyrës së procesit inflamator etj.

1. 
   Sipas parimit etiologjik, ato dallohen:

2. Nga natyra e procesit inflamator:

Purulent, kryesisht bakterial.

Meningjiti seroz, kryesisht viral.

3. Nga origjina:

Meningjiti primar (agjentët shkaktarë janë tropikë ndaj indit nervor).

Meningjiti sekondar (para zhvillimit të meningjitit, në trup kishte vatra infeksioni).

4. Në rrjedhën e poshtme:

• 
  Fulminant (fulminant), i shkaktuar shpesh nga meningokoku. Një pasqyrë e detajuar klinike formohet në më pak se 24 orë.
• 
  Akut.
• 
  Subakute.
• 
  Meningjiti kronik - simptomat vazhdojnë për më shumë se 4 javë. Shkaktarët kryesorë janë tuberkulozi, sifilizi, sëmundja Lyme, kandidiaza, toksoplazmoza, infeksioni HIV, sëmundjet sistemike të indit lidhor.

ETIOLOGJIA DHE PATOGJENEZA

Burimi i meningjitit, meningoencefalitit, abscesit epidural, empiemës subdurale, abscesit të trurit, trombozës septike të venave cerebrale dhe sinuseve të dura mater mund të jenë sëmundjet kronike inflamatore të mushkërive, valvulave të zemrës, pleurit, veshkave dhe traktit urinar, osteoeliti i fshikëzës së tëmthit. kockat e gjata tubulare dhe legeni, prostatiti tek meshkujt dhe adnexiti tek femrat, si dhe tromboflebiti i lokalizimit të ndryshëm, plagët e shtratit, sipërfaqet e plagëve. Sidomos shpesh shkaku i akut sëmundjet inflamatore truri dhe membranat e tij janë lezione kronike purulente të sinuseve paranazale, veshit të mesëm dhe procesit mastoid, si dhe granuloma dentare, lezione pustulare të lëkurës së fytyrës (folikuliti) dhe osteomieliti i kockave të kafkës. Në kushtet e reaktivitetit imunologjik të reduktuar, bakteret nga vatra latente të infeksionit ose patogjenët që hyjnë në trup nga jashtë bëhen shkak i bakteremisë (septicemia).

Në rast të infeksionit ekzogjen me baktere shumë patogjene (më së shpeshti meningokok, pneumokok) ose në rastet kur patogjenët saprofitikë bëhen patogjenë, sëmundjet akute truri dhe membranat e tij zhvillohen sipas mekanizmit të bakteremisë që shfaqet shpejt. Burimi i këtyre proceseve patologjike mund të jenë edhe vatra patogjene të lidhura me infeksionin e implantuar trupat e huaj(pacemakers artificialë, valvula artificiale të zemrës, proteza vaskulare aloplastike). Përveç baktereve dhe viruseve, mikroembolitë e infektuara mund të futen në tru dhe meningje. Në mënyrë të ngjashme, infeksioni hematogjen i meninges ndodh me lezione ekstrakraniale të shkaktuara nga kërpudhat dhe protozoarët. Duhet të kihet parasysh mundësia e infeksionit bakterial hematogjen jo vetëm përmes sistemit arterial, por edhe përmes rrugës venoze - zhvillimi i tromboflebitit bakterial (purulent) ngjitës të venave të fytyrës, venave intrakraniale dhe sinuseve të dura mater. .

Më shpesh meningjiti bakterial quhen meningokoket, pneumokoket, hemofilus influenzae,virale – viruset Coxsackie,ECHO, shytat.

AT patogjeneza meningjiti janë faktorë të rëndësishëm si:

Intoksikimi i përgjithshëm

Inflamacion dhe ënjtje të meninges

Hipersekretimi i lëngut cerebrospinal dhe shkelje e resorbimit të tij

Irritimi i meninges

Rritja e presionit intrakranial

KARAKTERISTIKAT KLINIKE

Pamja klinike e meningjitit përbëhet nga simptoma të përgjithshme infektive, cerebrale dhe meningeale.

Për simptomat e përgjithshme infektive përfshijnë ndjenjën e keqe, ethe, mialgji, takikardi, skuqje të fytyrës, ndryshime inflamatore në gjak, etj.

Në fakt, simptomat e guaskës përfshijnë manifestime të hiperestezisë së përgjithshme dhe shenja të rritjes së refleksit në tonin e muskujve dorsal kur meningjet janë të irrituar. Nëse pacienti është i vetëdijshëm, atëherë ai ka intolerancë ndaj zhurmës ose mbindjeshmëri ndaj saj, bisedë me zë të lartë (hiperakusia). Dhimbjet e kokës përkeqësohen nga tingujt e fortë dhe dritat e forta. Pacientët preferojnë të shtrihen me sy të mbyllur. Pothuajse të gjithë pacientët kanë ngurtësim të muskujve të qafës dhe simptomë të Kernig. Ngurtësia e muskujve okupital zbulohet kur qafa e pacientit është e përkulur pasivisht, kur, për shkak të spazmës së muskujve ekstensor, nuk është e mundur të çohet plotësisht mjekra në sternum. Simptoma e Kernig kontrollohet si më poshtë: këmba e pacientit të shtrirë në shpinë është e përkulur në mënyrë pasive në një kënd prej 90º në nyjet e ijeve dhe të gjurit (faza e parë e studimit), pas së cilës ekzaminuesi bën një përpjekje për të drejtuar këtë këmbë. në nyja e gjurit(faza e dytë). Nëse një pacient ka sindromën meningeale, është e pamundur të drejtojë këmbën e tij në nyjen e gjurit për shkak të një rritjeje refleksi në tonin e muskujve përkulës të këmbës; te meningjiti kjo simptomë është po aq pozitive në të dyja anët.

Pacientët gjithashtu duhet të kontrollohen për simptomat e Brudzinskit. Simptoma kryesore Brudzinsky - kur koka e pacientit sillet në mënyrë pasive në sternum, në pozicionin shtrirë, këmbët e tij janë të përkulura në nyjet e gjurit dhe të ijeve. Simptoma mesatare e Brudzinski- e njëjta përkulje e këmbëve kur shtypni artikulimi pubik . Simptoma e Brudzinskit të Poshtëm- me përkulje pasive të njërës këmbë të pacientit në nyjet e gjurit dhe të ijeve, këmba tjetër është e përkulur në të njëjtën mënyrë.

Ashpërsia e simptomave meningeale mund të ndryshojë ndjeshëm: sindroma meningeale është e lehtë në një fazë të hershme të sëmundjes, me forma fulminante, te fëmijët, të moshuarit dhe pacientët me imunitet të komprometuar.

Vigjilenca më e madhe duhet të tregohet për sa i përket mundësisë që një pacient të ketë meningjit purulent meningokokal, pasi kjo sëmundje mund të jetë jashtëzakonisht e vështirë dhe kërkon masa serioze kundër epidemisë. Infeksioni meningokokik transmetohet nga pikat ajrore dhe pasi hyn në trup, meningokoku vegjeton për disa kohë në traktin e sipërm respirator. Periudhë inkubacioni zakonisht varion nga 2 deri në 10 ditë. Ashpërsia e sëmundjes ndryshon shumë dhe mund të shfaqet në forma të ndryshme: bartës bakterial, nazofaringit, meningjiti purulent dhe meningoencefaliti, meningokokemia. Meningjiti purulent zakonisht fillon në mënyrë akut (ose fulminant), temperatura e trupit rritet në 39-41º, ka një dhimbje koke të mprehtë, e shoqëruar me të vjella që nuk sjellin lehtësim. Vetëdija fillimisht ruhet, por në mungesë të masave adekuate terapeutike, zhvillohet agjitacioni psikomotor, konfuzioni, deliri; me përparimin e sëmundjes, ngacmimi zëvendësohet me letargji, duke u kthyer në koma. Format e rënda të infeksionit meningokokal mund të ndërlikohen nga pneumonia, perikarditi, miokarditi. tipar karakteristik Sëmundja është zhvillimi i një skuqjeje hemorragjike në lëkurë në formën e yjeve të formave dhe madhësive të ndryshme, të dendura në prekje, që dalin mbi nivelin e lëkurës. Skuqja lokalizohet më shpesh në kofshë, këmbë, në vithe. Mund të ketë peteki në konjuktivë, mukoza, shputa, shuplaka. Në raste të rënda të infeksionit të gjeneralizuar meningokokal, mund të zhvillohet shoku bakterial endotoksik. Në shokun infektiv-toksik, presioni i gjakut zvogëlohet me shpejtësi, pulsi është i mprehtë ose nuk zbulohet, vërehet cianozë dhe një zbardhje e mprehtë e lëkurës. Kjo gjendje zakonisht shoqërohet me vetëdije të dëmtuar (gjumësi, marramendje, koma), anuri, insuficiencë akute adrenale.

DHËNIA E NDIHMËS URGJENTE

NË FAZËN PARASPITALE

Këshilla për telefonuesit:

• 
  Është e nevojshme të matet temperatura e trupit të pacientit.
• 
  Në dritë të mirë, trupi i pacientit duhet të ekzaminohet me kujdes për një skuqje.
• 
  Në temperaturë të lartë ju mund t'i jepni pacientit paracetamol si një ilaç antipiretik.
• 
  Pacientit duhet t'i jepen lëngje të mjaftueshme.
• 
  Gjeni barnat që po merr pacienti dhe përgatitini ato për mbërritjen e ekipit të ambulancës.
• 
  Mos e lini pacientin pa mbikëqyrje.

Diagnostifikimi (D, 4)

Veprimet në një telefonatë

Pyetje të detyrueshme për pacientin ose mjedisin e tij

• 
  A ka pasur pacienti ndonjë kontakt kohët e fundit me pacientë infektivë (veçanërisht me meningjit)?
• 
  Sa kohë më parë u shfaqën simptomat e para të sëmundjes? Cilin?
• 
  Kur dhe sa u rrit temperatura e trupit?
• 
  A ju shqetëson dhimbja e kokës, veçanërisht nëse përkeqësohet? A shoqërohet dhimbja e kokës me të përziera dhe të vjella?
• 
  A ka pacienti fotofobi, mbindjeshmëri ndaj zhurmës, bisedë me zë të lartë?
• 
  A kishte ndonjë humbje të vetëdijes, konvulsione?
• 
  A ka ndonjë skuqje të lëkurës?
• 
  A ka pacienti manifestime të vatrave kronike të infeksionit në zonën e kokës (sinuset paranazale, veshët, zgavrën e gojës)?
• 
  Çfarë ilaçesh po merr aktualisht pacienti?

Ekzaminimi dhe ekzaminimi fizik

Vlerësimi i gjendjes së përgjithshme dhe funksioneve jetësore.

Vlerësimi i gjendjes mendore (nëse janë të pranishme deluzione, halucinacione, agjitacion psikomotor) dhe gjendjen e vetëdijes (vetëdija e qartë, përgjumja, stupori, koma).

Vlerësimi vizual i lëkurës në dritë të mirë (hiperemia, zbehja, prania dhe vendndodhja e një skuqjeje).

Ekzaminimi i pulsit, matja e ritmit të frymëmarrjes, rrahjeve të zemrës, presionit të gjakut.

Matja e temperaturës së trupit.

Vlerësimi i simptomave meningeale (fotofobi, ngurtësim i qafës, simptoma e Kernig, simptoma e Brudzinsky).

Në ekzaminim - vigjilencë në lidhje me praninë ose gjasat e komplikimeve kërcënuese për jetën (shoku toksik, sindroma e dislokimit).
Diagnoza diferenciale e meningjitit në fazën paraspitalore nuk kryhet; një punksion lumbal është i nevojshëm për të sqaruar natyrën e meningjitit.

Dyshimi i arsyeshëm i meningjitit është një tregues për dërgimin urgjent në një spital të sëmundjeve infektive; prania e shenjave të komplikimeve kërcënuese për jetën (shoku toksik infektiv, sindroma e dislokimit) është një arsye për të thirrur një ekip të specializuar të ambulancës celulare me dërgimin e mëvonshëm të pacientit në një spital në një spital të sëmundjeve infektive.

Trajtimi (D, 4)

Me dhimbje koke të forta, mund të përdorni paracetamol 500 mg nga goja (rekomandohet të pini shumë lëngje) - doza maksimale e vetme e paracetamolit është 1 g, në ditë - 4 g.

Me konvulsione - diazepam 10 mg intravenoz për 10 ml zgjidhje 0,9% të klorurit të natriumit (ngadalë - për të parandaluar depresionin e mundshëm të frymëmarrjes).

Me format më të rënda dhe më të shpejta aktuale të meningjitit - me temperaturë të lartë, sindromë të mprehtë meningeale, depresion të rëndë të vetëdijes, një ndarje të qartë midis takikardisë (100 ose më shumë në 1 min) dhe hipotensionit arterial (presion sistolik prej 80 mm Hg e më poshtë. ) - pra me shenja të shokut infektiv-toksik - para se të transportohet në spital, pacientit duhet të injektohet në mënyrë intravenoze me 3 ml tretësirë ​​1% të difenhidraminës (ose antihistamine të tjera). Administrimi i hormoneve kortikosteroide të rekomanduara në të kaluarën e afërt është kundërindikuar, pasi, sipas të dhënave të fundit, ato zvogëlojnë aktivitetin terapeutik të antibiotikëve.

OFRIMI I NDIHMËS URGJENTE NË FAZIN SPITALOR NË DEPARTAMENTIN E URGJENCAVE INSPEKTIVE (STOSMP)

Bëhet një ekzaminim klinik i detajuar, kryhet një konsultë me një neurolog.

Bëhet një punksion lumbal, i cili lejon diagnozën diferenciale të meningjitit purulent dhe seroz. Urgjente punksion lumbal për studimin e lëngut cerebrospinal indikohet për të gjithë pacientët me meningjit të dyshuar. Kundërindikimet janë vetëm zbulimi i disqeve optike kongjestive gjatë oftalmoskopisë dhe zhvendosja e "M-echo" gjatë ekoencefalografisë, gjë që mund të tregojë praninë e një abscesi të trurit. Në këto raste të rralla, pacientët duhet të vizitohen nga një neurokirurg.

Diagnostifikimi i CSF i meningjitit përbëhet nga metodat e mëposhtme të hulumtimit:

1. 
   vlerësimi makroskopik i lëngut cerebrospinal të hequr gjatë punksionit lumbal (presioni, transparenca, ngjyra, humbja e rrjetës së fibrinës kur lëngu cerebrospinal qëndron në epruvetë);
2. 
   studime mikroskopike dhe biokimike (numri i qelizave në 1 µl, përbërja e tyre, bakteroskopia, përmbajtja e proteinave, përmbajtja e sheqerit dhe klorurit);
3. 
   metoda të veçanta të diagnostikimit imunologjik ekspres (metoda kundër imunoelektroforezës, metoda e antitrupave fluoreshente).

Në disa raste, ka vështirësi në diagnoza diferenciale meningjiti purulent bakterial nga lezione të tjera akute të trurit dhe membranave të tij - çrregullime akute qarkullimi cerebral; post-traumatike hematoma intrakraniale- epidural dhe subdural; hematomat intrakraniale post-traumatike, të manifestuara pas "boshllëkut të lehtë"; abscesi i trurit; tumor i trurit me manifestim akut. Në rastet kur gjendja e rëndë e pacientëve shoqërohet me depresion të vetëdijes, kërkohet një zgjerim i kërkimit diagnostik.

Diagnoza diferenciale

Trajtimi (D, 4)

Antibiotikë të ndryshëm kanë aftësi të ndryshme për të depërtuar në barrierën gjak-tru dhe për të krijuar përqendrimin e nevojshëm bakteriostatik në CSF. Mbi këtë bazë, në vend të antibiotikëve të grupit të penicilinës, që përdoreshin gjerësisht në të kaluarën e afërt, tani rekomandohet të përshkruhen cefalosporinat e gjeneratës III-IV për terapinë fillestare empirike me antibiotikë. Ato konsiderohen si barnat e zgjedhura. Sidoqoftë, në mungesë të tyre, duhet të drejtoheni në emërimin e barnave alternative - penicilinë në kombinim me amikacin ose gentamicinë, dhe në rastet e sepsës - një kombinim i penicilinës me oksacilinë dhe gentamicin (tabela 1).
Tabela 1

Barnat e zgjedhura dhe barnat alternative për fillimin e terapisë me antibiotikë për meningjitin purulent me një patogjen të paidentifikuar (sipas D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P. V. Melnichuk, D. R. Shtulman, 2001; Yu V. Lobzin et al., 2003)

Trajtimi urgjent i sindromës Waterhouse-Friderichsen(sindroma e meningokokcemisë me simptoma të kolapsit vazomotor dhe shokut).

Në thelb është një goditje infektive-toksike. Ndodh në 10-20% të pacientëve me infeksion të gjeneralizuar meningokokal.

• 
  Dexamethasone, në varësi të ashpërsisë së gjendjes, mund të administrohet intravenoz në një dozë fillestare prej 15-20 mg, e ndjekur nga 4-8 mg çdo 4 orë derisa gjendja të stabilizohet.
• 
  eliminimi i hipovolemisë - përshkruhet poliglucina ose reopoligliukina - 400-500 ml intravenoz për 30-40 minuta 2 herë në ditë ose 5% albuminë placentare - 100 ml një zgjidhje 20% në mënyrë intravenoze për 10-20 minuta 2 herë në ditë.
• 
  emërimi i vazopresorëve (adrenalinë, norepinefrinë, mezaton) në kolapsin e shkaktuar nga pamjaftueshmëria akute e veshkave në sindromën Waterhouse-Friderichsen nuk funksionon nëse ka hipovolemi dhe nuk mund të ndalet me metodat e mësipërme.
• 
  përdorimi i barnave kardiotonike - strofantina K - 0,5-1 ml tretësirë ​​0,05% në 20 ml tretësirë ​​glukoze 40% ngadalë në / in ose korglikon (0,5-1 ml tretësirë ​​0,06% në 20 ml glukozë 40% tretësirë), ose pikoj dopamine IV.
• 
  dopamine - shkalla fillestare e administrimit të 2-10 pikave të një solucioni 0,05% (1-5 μg / kg) për 1 min - nën kontroll të vazhdueshëm hemodinamik (presioni i gjakut, pulsi, EKG) për të shmangur takikardinë, aritminë dhe vazospazmën e veshkat.

• 
  futja e një solucioni 15% të manitolit 0,5-1,5 g/kg me pika IV
• 
  transferimi i pacientit në njësinë e kujdesit intensiv
• 
  vëzhgim nga një neurolog, një neurokirurg.

Aplikacion

Forca e rekomandimeve (A- D), nivelet e evidentimit (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) sipas Skemës 1 dhe Skemës 2 jepen gjatë prezantimit të tekstit të rekomandimeve klinike (protokolle).
Skema e vlerësimit për vlerësimin e fuqisë së rekomandimeve (diagrami 1)

Shoqata e Mjekëve të Përgjithshëm (Mjekët e Familjes) të Federatës Ruse
PROJEKT

DIAGNOZA DHE KUJDESI PRIMAR

PËR MENINGITIN VIRAL

(MENINGOENCEFALIT)

NË PRAKTIKËN E PËRGJITHSHME MJEKËSORE

2015

Kryetari: Denisov Igor Nikolaevich - Doktor i Shkencave Mjekësore, Akademik i Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore, Profesor

Anëtarët e grupit të punës:

Zaika Galina Efimovna– Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar, Shef i Departamentit të Praktikës së Përgjithshme Mjekësore (Mjek Familjar) i Institutit Shtetëror të Novokuznetsk për Edukimin Mjekësor Pasuniversitar të Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë, [email i mbrojtur]

Postnikova Ekaterina Ivanovna – Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar i Departamentit të Praktikës së Përgjithshme Mjekësore (Mjek Familjar) i Institutit Shtetëror Novokuznetsk për Edukimin Mjekësor Pasuniversitar të Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë, kafedraovpngiuv@ endacak. sq

Drobinina Natalya Yurievna - asistent i departamentit të praktikës së përgjithshme mjekësore (mjeku i familjes) i Institutit Shtetëror Novokuznetsk për Edukimin Mjekësor Pasuniversitar të Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë

Tarasko Andrey Dmitrievich – Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor, Profesor i Departamentit të Praktikës së Përgjithshme Mjekësore (Mjek Familjar) SBEE DPO "Instituti Shtetëror i Novokuznetsk për Përmirësimin e Mjekëve" të Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë,

Këshilli i Ekspertëve:

MD, prof. Abdullaev A.A. (Makhachkala); PhD, prof. Agafonov B.V. (Moskë); Aniskova I.V. (Murmansk); Doktor i Shkencave Mjekësore, Prof. Artemyeva E.G. (Cheboksary); MD, prof. Bayda A.P. (Stavropol); MD, prof. Bolotnova T.V. (Tyumen); MD prof. Budnevsky A.V. (Voronezh); MD, prof. Burlachuk V.T. (Voronezh); MD, prof. Grigorovich M.S. (Kirov); MD, prof. Drobinina N.Yu. (Novokuznetsk); Kandidati i Shkencave Mjekësore, Doc. Zaika G.E. (Novokuznetsk); Ph.D. Zaugolnikova T.V. (Moskë); MD, prof. Zolotarev Yu.V. (Moskë); MD, prof. Kalev O.F. (Chelyabinsk); MD, prof. Karapetyan T.A. (Petrozavodsk); MD, prof. Kolbasnikov S.V. (Tver); MD, prof. Kuznetsova O.Yu. (Shën Petersburg); MD, prof. Kupaev V.I. (Samara); MD, prof. Lesnyak O.M. (Yekaterinburg); PhD Malenkova V.Yu. (Cheboksary); MD, prof. Nechaeva G.I. (Omsk); MD, prof. Popov V.V. (Arkhangelsk); Reutsky A.A. (Kaliningrad); MD, prof. Sigitov O.N. (Kazan); MD, prof. Sineglazova A.V. (Chelyabinsk); MD, prof. Khovaeva Ya.B. (Permian); MD, prof. Shavkuta G.V. (Rostov-on-Don); PhD Shevtsova N.N. (Moska).

1. 
   Metodologjia
2. 
   Përkufizimi
3. 
   Kodet rreth ICD-10
4. 
   Epidemiologjia
5. 
   Etiologjia
6. 
   Klasifikimi
7. 
   Parimet e diagnostikimit të sëmundjes tek të rriturit dhe fëmijët
8. 
   Kriteret për diagnostikimin e hershëm në baza ambulatore
9. 
   Indikacionet për shtrimin në spital
10. 
    Parimet e trajtimit të meningjitit viral
11. 
    Ndihma në fazën e kujdesit parësor shëndetësor
12. 
    Menaxhimi i pacientëve pas trajtimit spitalor
13. 
    Parandalimi
14. 
    Parashikim
15. 
    Bibliografi
16. 
    Aplikacionet

Lista e shkurtesave

HSV - virusi herpes simplex

HSV-1 - virusi herpes simplex i tipit 1

HSV-2 - virusi herpes simplex i tipit 2

EBV - virusi Epstein-Barr

TBE - encefaliti i lindur nga rriqrat

ME-meningoencefaliti

CMV - citomegalovirus

1. 
   Sfondi metodologjik

Metodat e përdorura për të formuluar prova:

konsensusi i ekspertëve.

Tabela 1(a) Skema e klasifikimit të provave për ndërhyrjen terapeutike. (b) Skema e klasifikimit të provave për rekomandimet e vlerësimit për ndërhyrje terapeutike

Treguesit e praktikave të mira ( Mirë praktikë pikë – GPP-të)

2. Përkufizimi

Meningjiti viral është një proces inflamator akut i meningjeve. Shumica e meningjitit viral mund të ndodhë në formën e meningoencefalitit (me të njëkohshme proces inflamator në parenkimën e trurit) ose meningoencefalomielit. Struktura e sistemit nervor shkakton inflamacionin shoqërues të meningjeve të përfshira në encefalit, dhe për këtë arsye simptomat që pasqyrojnë meningjitin shoqërojnë pa ndryshim encefalitin. Për më tepër, në literaturën përkatëse mjekësore botërore (rishikime, manuale, tekste shkollore), termi meningoencefalit viral (ME) përdoret shpesh për të treguar një proces infektiv viral për trurin dhe palcën kurrizore dhe për meningjet. Për shkak të natyrës virale, ndonjë nga format e listuara është difuze.

A87 Meningjiti viral

A87.0 Meningjiti enteroviral (G02.0)

A87.1 Meningjiti adenovirus (G02.0)

A87.2 Koriomeningiti limfocitar

A87.8 Meningjite të tjera virale

A87.9 Meningjiti viral, i paspecifikuar

Përveç meningjitit enteroviral dhe adenoviral, G02.0 përfshin një sërë meningjiti viral - "Meningjiti në sëmundjet virale të klasifikuara diku tjetër". Ky grup i meningjitit është shumë i madh; disa prej tyre, më të rëndësishmet në praktikën e gjerë, janë dhënë më poshtë:

G00.0 Meningjiti i influencës

A80 Poliomieliti akut

A.84 Encefaliti i lindur nga rriqrat

B00.3 Meningjiti herpesvirus (B00.4 encefaliti herpesvirus)

B02.1 Meningjiti herpes zoster (B02.0 encefaliti herpes zoster)

B05.1 Meningjiti i fruthit (B05.0 encefaliti i virusit të fruthit)

B26.1 Meningjiti i shytave (B26.2 encefaliti i virusit të shytave)

Megjithatë, me përjashtime të rralla (meningjiti viral primar është koriomeningjiti limfocitar), në shumicën e sëmundjeve të listuara, dëmtimi i sistemit nervor qendror mund të ndodhë si në formën e meningjitit ashtu edhe në formën e meningoencefalitit (dhe encefalitit, i cili nuk diskutohet në këto udhëzime klinike). Kjo do të thotë, kodimi i dhënë i meningjitit viral është i përshtatshëm vetëm për një sindromë të caktuar të dëmtimit të sistemit nervor qendror. Në prani të një lezioni të kombinuar, të dy kodet duhet të tregohen si diagnoza përfundimtare: si për meningjitin ashtu edhe për encefalitin (kjo e fundit është dhënë në kllapa në listën e mësipërme).

Përveç kësaj, gjatë ekzaminimit fillestar të pacientit, i ndjekur nga një referim në spital nëse dyshohet për meningjit, nuk është gjithmonë e mundur të dallohet meningjiti nga meningoencefaliti.

1. 
   Etiologjia

• 
  Enteroviruset
• 
  Adenoviruset
• 
  Virus i familjes arenavirus (Arenaviridae) që shkakton koriomeningjitin limfocitar

• 
  Viruset e poliomielitit
• 
  Virusi i encefalitit të Lindjes së Largët (taiga).
• 
  Viruset herpes simplex
• 
  Virusi i herpes zoster (virusi i herpes zoster)
• 
  Virusi i herpesit njerëzor i tipit 6
• 
  Virusi Epstein-Barr
• 
  Citomegalovirus
• 
  virusi i shytave
• 
  virusi i fruthit
• 
  virusi i rubeolës
• 
  virus i gripit
• 
  Viruset e etheve hemorragjike
• 
  Virusi i Nilit Perëndimor
• 
  Virusi JC* që shkakton PML (PML - leukoencefalopati multifokale progresive).

1. 
   Epidemiologjia

Virusi herpes simplex tip I (HSV-1), virusi varicella-zoster (VZV), virusi Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus, shytat, fruthi, rubeola, adenoviruset, enteroviruset, virusi i Nilit Perëndimor shkakton shumicën e rasteve të ME virale në të dyja pacientët imunokompetent dhe imunokompromis. Kohët e fundit, ndjeshmëria e individëve imunokompetent ndaj virusit JC, i cili më parë konsiderohej ekskluzivisht si agjenti shkaktar i një prej infeksionet oportuniste në pacientët e infektuar me HIV në fazën e mungesës së rëndë të imunitetit.

Rrugët e transmetimit .

Si burim ose bartës të infeksionit në meningjitin viral (meningoencefalit) janë personat që vuajnë nga sëmundjet akute infektive (gripi, të tjera akute. sëmundjet e frymëmarrjes, fruthi, rubeola, lija e dhenve), bartës të viruseve të vazhdueshme, insekteve të ndryshme, kafshëve të egra dhe shtëpiake, përfshirë minjtë e shtëpisë etj.

Një numër i madh i patogjenëve që shkaktojnë meningjitin viral (ME) dhe një shumëllojshmëri burimesh dhe vektorësh të infeksionit përcaktojnë shumëllojshmërinë e rrugëve të transmetimit të patogjenit. Transmetimi nga ajri mbizotëron (kryesisht për meningjitin, i cili ndërlikon infeksionet ajrore të fëmijërisë dhe infeksionet virale të frymëmarrjes, duke përfshirë gripin), por rrugët e transmetimit përmes ujit, ushqimit dhe të transmetueshme nuk janë të rralla.

1. 
   Klasifikimi

Nga të gjitha klasifikimet e propozuara për meningjitin, për meningjitin viral është më e përshtatshme të përdoret një klasifikim sipas ashpërsisë së sëmundjes:

1. 
   Forma e lehtë
2. 
   E mesme
3. 
   i rëndë

Diagnoza e meningoencefalitit viral duhet të vendoset në bazë të ankesave të pacientit, historisë mjekësore, trajtim klinikal, punksioni i mëpasshëm i mesit, analiza e proteinave CSF dhe glukozës, citoza dhe identifikimi i patogjenit nga reaksioni zinxhir i polimerazës në rritje ( niveli i rekomandimit A) dhe reaksioni serologjik ( niveli i rekomandimit B). Vështirësitë që hasen herë pas here në vendosjen e diagnozës së meningoencefalitit dhe encefalitit mund të lehtësohen me anë të neuroimazhimit, mundësisht MRI, niveli i rekomandimit B). Punksioni lumbal diagnostik mund të pasojë neuroimazhimin kur ky i fundit është i disponueshëm menjëherë, por nëse nuk mund të kryhet menjëherë, punksioni lumbal mund të vonohet vetëm në rrethana të pazakonta ku ka një kundërindikacion për punksionin lumbal dhe MRI mund të konfirmojë kundërindikimet dhe të njohë karakterin e tyre. Biopsia e trurit duhet të rezervohet vetëm për raste të pazakonta, jashtëzakonisht të rënda, diagnostikisht të vështira.

7.1. Manifestimet klinike, gjendjet e rëndësishme dhe informacioni personal

Diagnoza e meningjitit viral (meningoencefaliti ose encefaliti) (në tekstin e mëtejmë, si specifikim nozologjik - meningoencefaliti - ME) dyshohet në kontekstin e një sëmundjeje febrile të shoqëruar me dhimbje koke intensive. Nëse sëmundja shfaqet me dëmtim të njëkohshëm ose të izoluar të substancës së trurit (meningoencefalit viral ose encefalit viral), ajo shoqërohet me të ashtuquajturat simptoma cerebrale: shkallë të ndryshme të dëmtimit të vetëdijes dhe shenja të mosfunksionimit cerebral (për shembull, njohës dhe sjellje çrregullime, simptoma fokale neurologjike dhe konvulsione). Pasi dyshohet për ME, qasja klinike duhet të jetë një marrje e plotë e historisë dhe një ekzaminim i plotë i përgjithshëm dhe neurologjik.

Anamneza

Historia është thelbësore për vlerësimin e pacientëve me ME të dyshuar virale. Nëse një pacient i rritur është i pavetëdijshëm (i shqetësuar ose i çorientuar) ose ME dyshohet te një i porsalindur, foshnje ose fëmijë, është e rëndësishme të merret informacion thelbësor nga personat shoqërues (prindër, kujdestarë, të afërm, etj.). Mjeku klinik që vlerëson mjedisin e pacientit duhet të marrë parasysh rëndësinë e vendbanimit gjeografik (mund të jetë i rëndësishëm për identifikimin e patogjenëve të mundshëm që janë endemikë ose të përhapur në rajone të caktuara gjeografike), udhëtimet e fundit. Përhapja sezonale mund të jetë e rëndësishme për patogjenë të tjerë, si enteroviruset, virusi i encefalitit të lindur nga rriqrat dhe për vendosjen e një diagnoze diferenciale (p.sh., me meningjitin leptopiroz, meningoencefalit të shkaktuar nga bakteret e gjinisë Yersinia), një histori vaksine për të përjashtuar varicelën, shytat, fruthi dhe rubeola ME. Kontakti me kafshët, të kultivuara dhe të egra për profesione të caktuara, ndonjëherë tregon një shkak specifik, pasi kafshët shërbejnë si rezervuar për viruset e infeksioneve arbovirus, pickimet e insekteve ose një histori e pickimit të kafshëve mund të jenë. shkaku i mundshëm Encefaliti i lindur nga rriqrat, ethet e Nilit Perëndimor ose tërbimi. Informacion i rëndësishëm në lidhje me kontaktin me pacientët që vuajnë nga ndonjë antroponoz sëmundjet virale, e cila mund të shoqërohet nga UNË.

Tiparet karakteristike të sëmundjes para shfaqjes së shenjave neurologjike mund të ndihmojnë në vlerësimin e etiologjisë, për shembull, një kurs dyfazor është tipik për infeksionin enterovirus, encefalitin e lindur nga rriqrat, për koriomeningjitin limfocitar; tendenca për gjakderdhje - për ethet hemorragjike), prania e skuqjeve karakteristike - për fruthin, rubeolën, linë e dhenve ME. Mosha e pacientit ka një rëndësi të madhe për etiologjinë për sa i përket parakushteve epidemiologjike: ndërsa, për shembull, të rriturit janë më të prirur ndaj encefalitit të lindur nga rriqrat (taiga), fëmijët dhe adoleshentët që nuk janë vaksinuar ose që kanë humbur pas vaksinimit. imuniteti janë më të prirur ndaj ME në infeksionet e fëmijërisë; për fëmijët e vegjël, foshnjat dhe, veçanërisht, të sapolindurit, ME është tipike, e shkaktuar nga viruset e familjes së herpesit: virusi herpes simplex, citomegalovirusi dhe virusi Epstein-Barr.

Studim i përgjithshëm

Një infeksion viral i sistemit nervor është pothuajse gjithmonë pjesë e një sëmundjeje të përgjithësuar infektive. Kështu, organet e tjera mund të përfshihen para ose në të njëjtën kohë me manifestimet e SNQ, dhe informacioni i duhur duhet të merret si nga anamnezi ashtu edhe nga ekzaminimi fizik. Prania e një sindromi të përgjithshëm infektiv është e detyrueshme: temperaturë e lartë (shpesh - hipertermi), keqardhje, dhimbje koke; janë të mundshme të dridhura, dhimbje në muskuj dhe kyçe etj. Skuqjet e lëkurës shpesh shoqërojnë infeksionet virale, shytat mund të shoqërohen me virusin e shytave, simptomat gastrointestinale - me sëmundjen enterovirus. Shenjat nga lart traktit respirator mund të shoqërojë infeksionin me virusin e gripit, virusin e fruthit dhe rubeolës, encefalitin herpesvirus-1, më rrallë - meningjitin tjetër viral (koriomeningjiti limfocitar, meningjiti i shkaktuar nga virusi i etheve të Nilit Perëndimor, etj.).

Ekzaminimi neurologjik

Shenjat neurologjike të meningjitit përfshijnë:

• 
  shenjat e acarimit të meninges (në baza ambulatore, mjafton të identifikohen muskujt e ngurtësuar të qafës, simptoma e Kernig, sipërme, e mesme dhe simptoma më të ulëta Brudzinsky);
• 
  simptoma të përgjithshme cerebrale: çrregullime të gjumit dhe humorit, nervozizëm ose letargji dhe adinami, shenja fillestare ose të theksuara të dëmtimit të vetëdijes, deri në gjendje kome.
• 
  shenjat e rritjes së presionit intrakranial: një dhimbje koke e mprehtë, të vjella të përsëritura dhe dhimbje në kokërdhat e syrit (veçanërisht të shpeshta në koriomeningjitin limfocitar për shkak të dëmtimit të plexuseve vaskulare të trurit dhe hiperprodhimit të rëndë CSF).
• 
  simptomat fokale të dëmtimit të SNQ: shenja të përfshirjes së nervave kraniale, veçanërisht dëmtimi sfidues i nervave okulomotor dhe të fytyrës; shkeljet e testeve të koordinimit, asimetria e tonit të muskujve, reflekset e tendinit dhe periostealit, pareza, etj.
• 
  Çrregullimet e sjelljes, njohëse (në fëmijët më të rritur, adoleshentët dhe të rriturit), pasqyrojnë funksionin e dëmtuar të trurit.

Simptomat dhe shenjat e mësipërme (përfshirë vlerësimin e tyre dinamik) janë të rëndësishme vetëm për diagnozën dhe diferencimin e meningjitit dhe meningoencefalitit, por janë një mjet diagnostik jo i besueshëm për identifikimin e virusit shkaktar. Po kështu, shprehja dhe dinamika shenjat klinike meningjiti (ME) varet nga organizmi pritës dhe faktorë të tjerë, të tillë si, për shembull, statusi imunitar. Shumë të rinj dhe shumë të moshuar kanë shenjat më të gjera dhe serioze të sëmundjes, zakonisht në formën e meningoencefalitit ose encefalitit. Sëmundjet gjithashtu kanë një prognozë më të keqe dhe pasoja më të rënda krahasuar me adoleshentët dhe të rriturit e rinj dhe të rritur. Por mosha e pacientit mund të shërbejë vetëm si një udhëzues i kufizuar për identifikimin e patogjenit.