Modeli i ekzaminimit të otorinolaringologut. Regjistrimi i dokumentacionit mjekësor nga mjeku ORL. Rregullat

Mbiemri I.O. __________________________________________________ I/B No. _______________ B/Sheet __________________ Date of birth:_______ ___________ ______________age_______________________________ Place of work, position_______________________________________________________________ Place of residence ____________________________________________________________________________ Date of admission to the hospital ____________________________________________________________________________ Diagnosis at admission: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ankesat:

- në pranim:

- në kohën e kurimit:

Histori jete ( anamnezë vitae ) : - sëmundjet e mëparshme: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - sëmundjet kronike: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

- b-n Botkin (), veneriane. sëmundjet (),tbcs() - transfuzionet e gjakut: _________________________________________________________________________________ - lëndimet, operacionet: _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - historia trashëgimore: _________________________________________________________________________________ - historia alergjike: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Zakonet e këqija: ________________________________________________________________________________ - historia gjinekologjike: _________________________________________________________________ histori mjekesore ( anamnezë morbi ) : - fillimi i sëmundjes: e konsideron veten të sëmurë me _________________________________________________________________ kur u shfaqën simptomat ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - ecuria e sëmundjes: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ - shkaktari i sëmundjes: e lidh sëmundjen e tij me _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - vizitë te mjeku (data, vendi):________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - trajtimi i kryer, përfshirë. dhe i pavarur (data, vendi, efektiviteti i saj):_________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Gjendja e përgjithshme:

Gjendja e përgjithshme:________________________________________________________________

Lloji i trupit:____________________________________________________________________________

lartësia Pesha:_____________________

Statusi i fuqisë -________________________________________________________________

Lëkura, mukozat e dukshme-________________________________________________

Indi dhjamor nënlëkuror-________________________________________________________________

Edemë periferike -________________________________________________________________________________

Nyjet limfatike -________________________________________________________________

Sistemi muskulor-________________________________________________________________

Sistemi osteo-artikular-________________________________________________________________

Statusi i ORL:

- hunda ( ekzaminimi i jashtëm, palpimi i hundës së jashtme dhe zonës së sinusit paranazal): _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rinoskopia (vestibuli i hundës, septumi, ngjyra e mukozës, gjendja e pasazheve të hundës, turbinat, natyra e shkarkimit dhe lokalizimi i tij): - Faringu. Kaviteti oral; gjendja e mukozës, dhëmbëve. Pjesa orale e faringut(faringoskopia): qiellza e butë, harqet palatine, bajamet palatine - madhësia, ngjyra, konsistenca, palosje trekëndore, boshllëqet dhe përmbajtja e tyre kur shtypet në zonën e harqeve të përparme, bastisje: _________________________________________________________________________________________________________________ Pjesa e hundës e faringut (rinoskopia e pasme): harku i pjesës së hundës së faringut, gjendja e koanës, bajamet e faringut, vrimat e tubave të dëgjimit: _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pjesa e laringut e faringut (hipofaringoskopia); gjendja e bajameve gjuhësore, vallekulës, epiglotisit, sinuseve piriforme - Laringu- zëri, frymëmarrja: ekzaminimi i jashtëm, gjendja e kërcave të laringut, zhvendosja e tyre, simptoma e krepitusit: Laringoskopia indirekte- gjendja e kërceve aritenoidale dhe e hapësirës ndëraritenoidale, palosjet ariepiglotike, palosjet vestibulare dhe vokale, ngjyra, simetria e lëvizjeve, shkalla e lëvizshmërisë, gjerësia e glottit, mbyllja gjatë fonimit. Hapësira subglotike, pjesa e dukshme e trakesë: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Veshët(djathtas dhe majtas veçmas); gjendja e veshkës, zona e procesit mastoid. Gjerësia e kanalit të dëgjimit të jashtëm, membrana timpanike - pikat e identifikimit, ngjyra. I ndashëm - karakter. Perforimi i membranës - vendi, madhësia. Polipet, granulimet, kalueshmëria e tubave të dëgjimit:

Pasaporta e dëgjimit

Përfundim mbi gjendjen e analizuesit të zërit:

Vestibulometria:

Natyra e marramendjes.

Nistagmus spontan (+) (-), karakteristikat e tij.

Devijimi spontan i duarve.

Testi i gishtit.

Testi gisht-gisht.

Stabiliteti në pozicionin Romberg.

Testi për adiadokokinezë.

Ecje drejt.

Shëtitje në krah.

Testi i fistulës. Përfundim mbi gjendjen e funksionit vestibular:

Gjendja e organeve të ENT:

Diagnoza:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Plani i ekzaminimit dhe trajtimit:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mjeku që merr pjesë:_________________________________/___________________________/

Duke punuar si mjek në një spital të rrethit, shumë shpesh nuk ka kohë të mjaftueshme për një ekzaminim parësor më të plotë të mjekut dhe dokumentacionin e tij. Prandaj, u përpoqa të krijoj një shabllon që e bën pothuajse të pamundur humbjen e një sistemi të caktuar të trupit, plus që kërkon më pak kohë për t'u mbushur.

Ekzaminimi parësor nga mjeku _________________________

ANKESAT:________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNEZA MORBI.

U sëmur në mënyrë akute, gradualisht. Fillimi i sëmundjes nga _________________________________________________

Për ndihmë mjekësore (jo) aplikuar në PIU, VA ____________ te mjeku _________________ Trajtimi ambulator: jo, po: ________________________________________________________________________________
Efekti i trajtimit: po, jo, i moderuar. Apelimi në SMP: jo, po ___ herë (a). Dorëzuar për pushim nga
indikacionet emergjente (po, jo) nga vendi i një aksidenti, rruga, shtëpia, puna, vendi publik përmes ____
min, ora, dita. SMP e kryer:________________________________________________________________
Ai ndodhet i shtruar në repartin _______________________ të Spitalit Qendror të Qarkut.

ANAMNESIS VITAE.
VZR / FËMIJË: nga ___ ber, ___ lindje (natyrale, opera). Ecuria e shtatzënisë: b/patol., e ndërlikuar me _________________________________________________________________ në periudhën _______ javë.
Lindur (ishte) me afat të plotë (oh) (po, jo), në periudhën prej ____ javësh, me peshë ______ g,
lartësia____ cm. Ushqyerja me gji (po, jo, e përzier) deri në ___ vit(a). Vaksinimet në kohë, mjekësore
Refuzimi për shkak të _________________________________ Ekzaminimi i mjekut pediatër është i rregullt (po, jo). Zhvillimi i përgjithshëm korrespondon me moshën (po, jo), seksin (po, jo), zhvillimin mashkull/femër.
Përbëhet nga "D" (po, jo) mjeku ____________________ me DZ: _________________________________
Rregullsia e trajtimit (po, jo, amb, statistika) Spitali i fundit. ____________ ku __________________
Zab i transferuar: TBS jo, po ______ Vir. Hepatiti jo, po _______ d. Bruceloza jo, po __________ d.
Operacionet: jo, po _________________________________ komplikime _________________________________
Transfuzionet e gjakut: jo, po _________ d, komplikimet ________________________________________________
Anamneza e alergjisë: e qetë, e ngarkuar _________________________________________________________________
Kushtet e jetesës: (jo) të kënaqshme Ushqimi është (jo) i mjaftueshëm.
Trashëgimia (nuk) rëndohet _________________________________________________________________
Historia epidemiologjike: kontakti me një pacient infektiv me simptoma: _________________________________ (po, jo),
ku kur____________________________________________
Zakonet e këqija: nuk pi duhan, po ____ vjet, pa alkool, po ____ vjet, pa drogë, po ____ vjet.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Gjendja e përgjithshme (e moderuar, e rëndë, jashtëzakonisht e rëndë, terminale) ashpërsi, (jo) e qëndrueshme
jo, për shkak të _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Vetëdija (e qartë, e vonuar, e përgjumur, stuporoze, e zhytur, koma___st)
Glasgow _____ pikë Sjellja: (keq)orientuar, eksituar, e qetë. Reagimi
në ekzaminim: i qetë, negativ, i përlotur Pozicioni i pacientit: aktiv, pasiv, i detyruar
____________________________________________________________________________________
Kushtetuta: asthenike, normostenik, hiperstenike Proporcionale po, jo __________
________________________________ Simetrike po, jo __________________________________
Lëkura: e qartë, e skuqur
Ngjyrë normale, e zbehtë, (nën)ikterike, tokësore, hiperemike
Cianoza: jo, po, difuze, lokale _________________________________________________
Lagështia: e thatë, normale, e shtuar, hiperhidrozë Mukozat e dukshme: e zbehtë, rozë, hiperemike
Indi dhjamor: i dobët, mesatarisht, i shprehur tepër, (jo) uniform ___________________
Edemë periferike: jo, po, e përgjithësuar, lokale ____________________________________
L / nyjet periferike janë zmadhuar: jo, po __________________________________________________ Т _________ * С_
Muskujt: hipo, normal, hiper ton Të zhvilluar: i dobët, i moderuar, i theksuar. Lartësia _____ cm, pesha _____ kg.
Konvulsione: jo, po. Tonik, klonike, e përzier. ____________________________________
Organet e frymëmarrjes: frymëmarrja me gojë dhe hundë është e lirë po, jo _________________________________
Gr.qeliza: simetrike po, jo ________________ pa deformim, po _________________________________
Kur merrni frymë, lëvizshmëria e të dy gjysmave është simetrike po, jo ________________________________
Tërheqja patologjike e zonave të pajtueshme të gjoksit: jo, po _____________
Pjesëmarrja e një grupi shtesë të muskujve në aktin e frymëmarrjes: jo, po ____________________________________
Palpimi: hidhërim: jo, po në të djathtë përgjatë vijës ______, në brinjët ur _____________,
në të majtë përgjatë vijave ________________________________, në brinjë ur __________________.
Dridhja e zërit kryhet në mënyrë të barabartë po, jo _________________________________________________
Perkusion: tingull normal pulmonar po, jo ________________________________________________
Kufijtë e poshtëm të mushkërive janë zhvendosur jo, po, lart, poshtë, djathtas, majtas.
Frymëmarrja auskultative: vezikulare, puerile, e vështirë, bronkiale, laringotrakeale,
sakadë, amforike, e zbutur, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk Nad
të gjitha mushkëritë, seksionet e djathta, të majta, të sipërme, të mesme, të poshtme __________________________________________________________________________________________________________________________________________.
jo, po; e thatë (ton i lartë, i ulët, mesatar), i lagësht (i imët, mesatar, me flluska të trashë, krepitus),
mbi të gjitha mushkëritë, në të djathtë, në të majtë, seksionet e sipërme, të mesme, të poshtme.
Zhurma e fërkimit pleural: jo, po, në të dy anët, djathtas, majtas _________________________________
Frymëmarrje: jo, po, frymëzuese, ekspirative, e përzier. NPV_______ në minutë.
S-ma kardiovaskulare.
Në ekzaminim: Venat jugulare të fryra po, jo. S-m * karotide vallzuese * neg, gjysma S-m Musset neg, dysheme.
Rrahja e majës përcaktohet jo, po në ______ m/r. Nuk ka impuls kardiak, po, i derdhur.
Pulsimi epigastrik jo, po
Palpimi: S-m * Gëllimë mace * negative, dysheme, sipër aortës, në majë, ___________________
Perkusioni: Kufijtë e zemrës janë normalë, të zhvendosur djathtas, lart, majtas __________________________
Auskultative: Tonet janë të qarta, të mbytura, të dobësuara, tingëlluese për shkak të një valvule artificiale,
veçoritë e toneve _________________________________________________________________________________
Zhurmërat e zemrës - funksionale, organike Veçoritë: ________________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ritmi sin-po, jo Takikardi, bradikardi, takiarritmi, bradiarritmi. Ritmi i zemrës _____ në minutë.
Mbushja dhe tensioni i pulsit: i vogël, i dobët, i plotë, intensiv, i kënaqshëm, bosh, fije-
i dukshëm, i munguar. Frekuenca Ps____ në min. Deficiti i pulsit: jo, po ____________ në minutë
BP_________________________________mm.Hg. CVP______ cm H2O.
Organet e traktit gastrointestinal.
Gjuha: e lagësht, e thatë, e thatë. E pastër, e veshur me pllakë ________________________________________
Gëlltitja e dëmtuar jo, po ________________________________________________________________
Kalojmë ezofagun: po, është e vështirë, jo _________________________________________________
Barku: forma e saktë po, jo ________________________________________________________________

Daljet herniale: jo, po ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Madhësia: e fundosur, normale, e rritur për shkak të obezitetit, ascitit, pneumatozës to-ka, tumoreve, obstruksionit.
Palpimi: mbrojtje e butë, muskulare, e tensionuar. E dhimbshme jo, po në ____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ Rajon
S-m Kocher kati, neg. S-m e katit të Ngjalljes, neg. S-m kati Rovsing, neg. S-m Sitkovsky kati, neg.
S-m Krymov kati, neg. S-m Volkovich 1-2 seks, neg. S-m Ortner gjinia, neg. S-m Zakharyin seksi, neg.
S-m Mussi-Georgievsky kati, neg. S-m Kerte kati, neg. S-m Mayo-Robson seksi, neg.
Luhatja e lëngut të lirë në zgavër: jo, po ______________________________________
Auskultative: peristaltika e zorrëve: aktive, e ngadaltë, mungon. Mëlçia: e zmadhuar jo, po
____ cm poshtë harkut brinor, i rrudhur, i reduktuar, i dhimbshëm po, jo
Konsistenca: pl-elastike, e butë, e fortë. Buzë: e mprehtë, e rrumbullakosur. I ndjeshëm: jo, po ___________
Fshikëza e tëmthit: e prekshme - jo, po ___________________________________, e dhimbshme: jo, po.
Shpretkë: e prekshme jo, po. E rritur: jo, po, e dendur, e butë.Gjatësia e goditjes ______ cm.
Jashtëqitja: e rregullt, kapsllëk, e shpeshtë Konsistenca: e ujshme, mukoide, e lëngshme, e butë,
i formuar mirë, i fortë. Ngjyra: e rregullt, e verdhë, jeshile, aholike, e zezë.
Papastërtitë: jo, mukus, qelb, gjak. Erë: normale, fyese. Helmintet jo, po ___________________
Sistemi urinar.
Zona e veshkave është ndryshuar vizualisht: jo, po, në të djathtë, në të majtë ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky neg, dysheme, djathtas, majtas. E prekshme: jo, po, djathtas, majtas __________________
Diureza: e ruajtur, e rregullt, e reduktuar, e shpeshtë, në pjesë të vogla, ischuria (akute, kronike, parodoksale,
e plotë, e paplotë), nokturia, oliguria _______ ml / ditë, anuria ______ ml / ditë.
Dhimbje: jo, po, në fillim, në fund, gjatë gjithë urinimit.
Shkarkimet nga uretra: jo, mukoze, purulente, sanioze, me gjak etj. ___________________
Sistemi seksual.
Organet gjenitale të jashtme zhvillohen sipas tipit mashkullor, femëror, të përzier. E saktë: po, jo ___________
_____________________________________________________________________________________
Burri: skrotumi i zmadhuar vizualisht jo, po, majtas, djathtas. Nuk ka vena me variçe, po, në të majtë ____ gradë.
Dhimbje në palpim jo, po, në të djathtë, në të majtë. Nuk ka hernie, po, në të djathtë, në të majtë. personazh__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Femra: Shkarkimi vaginal i pakët, i moderuar, i bollshëm. Karakteri: i rrëshqitshëm, i djathë,
i përgjakur, gjak. Ngjyra: transparente, e verdhë, e gjelbër. Fetid jo, po _________________
Dëme të dukshme: jo, po, karakter _________________________________________________
STATUSI NERVOSUS.
Fytyra është simetrike: po, jo. Butësia e trekëndëshit nasolabial: majtas, djathtas.
Fisurat e syve D S. Kokat e syrit: të përqendruara, të konvergjuara, të diverguara, të sinkronizohen majtas, sinkronizohen djathtas.
Nxënësit D S. Fotoreagimi: i gjallë, i plogësht, mungon. Diametri i bebëzës: OD i ngushtuar, mesatar, i zgjeruar.
OS i ngushtuar, i mesëm, i zgjeruar. Lëvizjet e mollëve kryesore: të ruajtura, të kufizuara _____________________
_____________________________________________________________________________________

Nistagmus jo, po: horizontal, vertikal, rrotullim; i madh, i mesëm, i vogël gjithëpërfshirës; konstante,
në drejtimet margjinale. Paresis: jo, po. Hemipareza: majtas, djathtas. Parapareza: e poshtme, e sipërme.
Tetrapareza. Devijimi i gjuhës: jo djathtas, majtas. Gëlltitje e dëmtuar: jo, po ____________________
_____________________________________________________________________________________
Palpimi i trungjeve nervore dhe pikave të daljes është i dhimbshëm: jo, po_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Toni i muskujve D S. Hipo-, a-, normo-, toni (majtas, djathtas). Reflekset e tendinit: të shpejtë në të djathtë,
i reduktuar, i munguar, i animuar në të majtë, i reduktuar, i munguar. _____________________
Shenjat meningeale: Ngurtësia e muskujve okupital në gishtat _____. S-m Kernig negative, kati ___________
C-m Brudzinsky neg., kati. Shenjat e rrënjës: S-m Lasegue negative, gjinia _______Të dhëna shtesë:
STATUSI LOKALIS:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

DIAGNOZA PARAPRAKE:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

PLANI I ANKETËS:
1 UAC (i vendosur), OAM. 5 ekografi.
2 BHC, KOAGULOGRAM, Gr. Gjaku dhe Rh. 6 EKG.
3 M/R,RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 Feçe për I/g, skatologji, kulturë tanke e feçeve. 8 FGDS

9 R-grafia në dy projeksione ________________________________________________________________
10 Konsulta me mjekun-________________________________________________________________

PLANI I MENAXHIMIT:

MODE____ tavolinë #____
1
2
3
4
5

Ibraimov N.Zh.
Anesteziolog-reanimator
Spitali Qendror i Qarkut Zhambyl.

1. Hunda dhe sinuset paranazale: ne ekzaminimin e jashtem, forma e hundes nuk ndryshohet (nuk ka devijim te shpines se hundes nga vija e mesme, nuk vihet re terheqja e saj), palpimi i hundes se jashtme eshte pa dhimbje, palpimi i rajonit të sinuseve paranazale, pika e daljes së çiftit V të nervave kraniale, pacienti vëren dhimbje; Frymëmarrja nazale është e vështirë në të dy gjysmat, më shumë në të djathtë, ndjenja e nuhatjes dobësohet.

Rinoskopia e përparme: vestibuli i hundës është i lirë, septumi i hundës është i devijuar djathtas, mukoza është e zbehtë, edematoze, ka polipe në pasazhin e mesëm të hundës në të dy anët, konka e poshtme e hundës është e zmadhuar në vëllim në djathtas, rrjedhje mukoze e trashë në pasazhin e mesëm të hundës.

2. Grykë. Zgavra e gojës: mukoza e zgavrës së gojës është rozë, gjuha e pa rreshtuar, pa gjurmë dhëmbësh, gjendja e dhëmbëve është e kënaqshme. Pjesa gojore e faringut (faringoskopia): nyjet e bajameve janë të thella, bajamet janë të reduktuara në madhësi, jo hiperemike, pa përmbajtje patologjike në lakuna. Qiellza e bute, harqe palatine pa ndryshime patologjike. Gjendja e mukozës së murit të pasmë të faringut pa ndryshime patologjike Nyjet limfatike të qafës së mitrës nuk janë të zmadhuara, pak të prekshme. Pjesa e hundës e faringut (rinoskopia e pasme): nazofaringu është i lirë, skajet e pasme të hipertrofizuara të turbinateve inferiore janë të dukshme. Harku i pjesës nazale të faringut është pa ndryshime patologjike, choanae janë të lira, bajamet e faringut nuk janë zmadhuar, vrimat e tubave të dëgjimit nuk janë ndryshuar, bajamet tubale nuk janë zmadhuar. Pjesa e laringut e faringut (hipofaringoskopia): bajamet gjuhësore nuk janë të zmadhuara, valekulat janë pa ndryshime patologjike, sinuset piriformë janë të lirë.

3. Laringu - Zëri është i kumbuar, frymëmarrja është e qetë, ritmike, jo e shqetësuar; në ekzaminimin e jashtëm, gjendja e kërcit të laringut është pa ndryshime patologjike, e zhvendosur, simptoma e krepitusit është pozitive. Laringoskopia indirekte - unaza e jashtme e laringut nuk është ndryshuar. Epiglotis është vendosur në formën e një fletë që mbulon seksionet e përparme të palosjeve vokale. Pallat vokale janë të bardha, me lëvizshmëri të plotë në të tretën e pasme.

veshi i djathtë: veshja e jashtme pa ndryshime patologjike, formë e rregullt, pa dhimbje në palpim dhe presion në tragus. Perkusioni i rajonit mastoid është pa dhimbje. E jashtme kanali i veshit gjerësi normale, ka një ekzostozë të vogël në murin anterior-poshtëm të kanalit të jashtëm të dëgjimit. Daulle e veshit - me të gjitha pikat e identifikimit, gri. Shkarkimi patologjik, perforimet e membranës nuk u zbuluan.

Veshi i majtë: veshja e jashtme pa ndryshime patologjike, formë e rregullt, pa dhimbje në palpim. Perkusioni i rajonit mastoid është pa dhimbje. Kanali i jashtëm i dëgjimit është me gjerësi normale. Daulle e veshit - me të gjitha pikat e identifikimit, gri. Pa shkarkim patologjik, perforimet e membranës nuk u zbuluan.

Një version tjetër i ekzaminimit të shabllonit (formularit) nga një terapist:

Ekzaminimi i terapistit ​

Data e inspektimit: _________________________
EMRI I PLOTË. pacientit:_______________________________________________________________
Data e lindjes:____________________________
Ankesat për dhimbje prapa sternumit, në rajonin e zemrës, gulçim, palpitacione, ndërprerje në punën e zemrës, ënjtje ekstremitetet e poshtme, fytyrat, dhimbje koke, marramendje, zhurme ne koke, ne vesh _________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Histori mjekesore:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informacion për sëmundjet, lëndimet, operacionet (HIV, hepatiti, sifilizi, tuberkulozi, epilepsia, diabeti, etj.): _________________________________________________________________

Historia alergjike: jo i rënduar, i rënduar ________________________________
_______________________________________________________________________________

Gjendja e përgjithshme është e kënaqshme, relativisht e kënaqshme, me ashpërsi mesatare, e rëndë. Pozicioni i trupit aktiv, pasiv, i detyruar
Ndërtimi: asthenik, normostenik, hiperstenik _____________________
Lartësia __________ cm, pesha __________ kg, BMI ____________ (pesha, kg / lartësia, m²)
Temperatura e trupit: _______°С

Lëkura: ngjyra është e zbehtë, rozë e zbehtë, mermer, ikterike, skuqje,
hiperemia, cianoza, akrocianoza, bronzi, dheu, pigmentimi _____________________
_______________________________________________________________________________
Lëkura është e lagur, e thatë _________________________________________________________________
Skuqje, plagë, stria, gërvishtje, gërvishtje, venat merimangë, hemorragji, fryrje _________________________________________________________________________________

Mukoze zgavrën e gojës : rozë, hiperemia _________________________________________________

Konjuktiva: rozë e zbehtë, hiperemike, ikterike, e bardhë-porcelani, edematoze,
sipërfaqja është e lëmuar, e liruar _________________________________________________

Indi dhjamor nënlëkuror i shprehur tepër, dobët, mesatarisht.

nyjet limfatike nënlëkurore: jo i prekshëm, jo ​​i zmadhuar, i zmadhuar __________
_______________________________________________________________________________

Sistemi kardiovaskular. Tonet janë të qarta, me zë të lartë, të mbytur, të shurdhër, ritmikë, aritmikë, ekstrasistola. Zhurmat: asnjë, sistolike (funksionale, organike), të lokalizuara në majë, në t. Botkin, mbi sternum, në të djathtë të sternumit ________________
_______________________________________________________________________________
Presioni i gjakut ________ dhe ________ mmHg Ritmi i zemrës _______ në 1 minutë.

Sistemi i frymëmarrjes. Frymëmarrja mungon, frymëzuese, ekspirative, ndodh kur _________________________________________________________________. Shkalla e frymëmarrjes: _______ në 1 minutë. Tingulli i goditjes i qartë pulmonar, i shurdhër, i shkurtuar, timpanik, i mbyllur, metalik ____________________
______________________________. Kufijtë e mushkërive: zbritja e njëanshme, dypalëshe, zhvendosja lart e kufijve të poshtëm ________________________________ Në mushkëri gjatë auskultimit, frymëmarrja është vezikulare, e vështirë, e dobësuar majtas, djathtas, në seksionet e sipërme, të poshtme, përgjatë pjesës së përparme, të pasme, sipërfaqja anësore ________________________________. Nuk ka rala, të vetme, të shumëfishta, të vogla-mesatare të mëdha, të thata, të lagështa, fishkëllima, krepituese, kongjestive në të majtë, në të djathtë, në sipërfaqen e përparme, të pasme, anësore, në seksionet e sipërme, të mesme, të poshtme. ____________________
_________________________________. Pështymë_________________________________.

Sistemi i tretjes. Erë nga goja ______________________________________. Gjuha e lagur, e thatë, e pastër, e veshur ________________________________________________
Barku ____ zmadhohet për shkak të p/indit yndyror, edemës, zgjatjeve herniale _________________________________________________________________, palpimi është i butë, pa dhimbje, i dhimbshëm _________________________________________________________________
Ka një simptomë të acarimit peritoneal, jo _________________________________________________
Mëlçia përgjatë skajit të harkut brinjor, e zmadhuar _________________________________________________,
____ e dhimbshme, e dendur, e butë, sipërfaqja e lëmuar, me gunga _____________________
_______________________________________________________________________________
Shpretka ____ zmadhohet _____________________________________, ____ e dhimbshme. Peristaltika ____ është e shqetësuar _________________________________________________.
Defektim ______ herë në ditë/javë, pa dhimbje, me dhimbje, jashtëqitje të formuara, të lëngshme, kafe, pa mukus dhe gjak ____________________________
____________________________________________________________________________

sistemi urinar. Simptoma e goditjes në pjesën e poshtme të shpinës: negative, pozitive në të majtë, në të djathtë, në të dy anët. Urinim 4-6 herë në ditë, pa dhimbje, i dhimbshëm, i shpeshtë, i rrallë, nokturia, oliguria, anuria, urinë e lehtë me ngjyrë kashte _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnoza:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnoza u vendos në bazë të informacionit të marrë gjatë marrjes në pyetje të pacientit, të dhënave mbi anamnezën e jetës dhe sëmundjes, rezultatet e një ekzaminimi fizik, rezultatet e studimeve instrumentale dhe laboratorike.

Plani i anketimit(konsultime specialistike, EKG, ultratinguj, FG, OAM, OAC, glukoza në gjak, analiza biokimike gjaku): ________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Plani i trajtimit:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Nënshkrimi ______________________ Emri i plotë

Shihni bashkëngjitjen e mesazhit për versionin e plotë të dokumentit.

MedElement ofron zgjidhje gjithëpërfshirëse për menaxhim praktikë mjekësore: nga regjistrimi i pacientëve te kontabiliteti i fondeve.

Sistemi i automatizimit "Electronic Clinic MedElement" bazohet në përdorimin e teknologjive cloud. Sistemi cloud funksionon përmes internetit dhe lidhja e një klinike me sistemin është pak më e komplikuar sesa krijimi i një kutie emaili. Sistemi nuk kërkon ndonjë program tjetër përveç një shfletuesi web.

Zyra elektronike e otorinolaringologut

Për lehtësinë e punës, në sistemin MedElement janë krijuar kabinete elektronike të mjekëve të specialiteteve të ndryshme.

Karakteristikat kryesore të kabinetit elektronik të një otorinolaringologu:

• Menaxhimi i orarit të takimeve - një kalendar elektronik për caktimin e një takimi.
• Reduktimi i punës "letër" - të dhënat elektronike mjekësore të pacientëve.
• Futja e të dhënave të pritjes me disa klikime të miut - shabllone të përshtatshme për futjen e të dhënave.
• Modele të specializuara për një ekzaminim objektiv nga një otorinolaringolog (hunda, sinuset, nazofaringu, rhinoskopia, zgavra e gojës, bajamet, laringu, faringu, laringoskopia, aurikulat, nervat).
• Krijimi i modeleve tuaja të tekstit për ekzaminime, diagnoza, referime, takime, rekomandime.
• Interpretimi i rezultateve laboratorike.
• Arkivi i rezultateve të studimeve instrumentale (bashkëngjitja e fotografive dhe skedarëve në historinë mjekësore).
• Printimi i informacionit për pranimin në formën e formularëve standardë.

Çfarë thonë klientët tanë

Drejtor i qendrave ORL "Sezim"Elza Alikhanovna Makhambetova:
Sistemi e bën transparent ngarkesën e punës së çdo mjeku

“Fillimisht dua të vë në dukje rregullsinë e punës së regjistruesit. Sistemi i regjistrimit të pacientit për një muaj paraprakisht për çdo mjek kryhet individualisht. Bëhet arkivimi elektronik i vizitave të pacientëve. Ekziston një mundësi e mirë për të përdorur listat elektronike të postimeve.
Baza e të dhënave që rezulton ruan punën e regjistruesit dhe mjekut për të futur të dhëna dhe për të lëshuar deklarata për pacientin. Problemi i punës rutinë të letrës është zgjidhur.

Mjekët kanë akses për të kontrolluar të gjithë procesin e lëvizjes së pacientit në klinikë, duke përfshirë pagesën dhe testimin.

Dorëzimi i një ndarjeje të raporteve për të gjithë treguesit e dëshiruar është shumë i përshtatshëm për të përmbledhur punën e një dite ose një muaji. Sistemi e bën transparent ngarkesën e punës së çdo mjeku, ndihmon për të gjurmuar natyrën ciklike të kalimit të pacientëve, nivelin e rënies apo rritjes së vizitave në klinikën tonë.