الجلطات الدموية في فروع الشريان الرئوي عند النساء الحوامل. الانصمام الرئوي: كيف تحمي نفسك من "الضربة" المفاجئة؟ التشخيص الجراحي للانسداد الرئوي

في روسيا ، تم اعتماد التصنيف الدولي للأمراض في المراجعة العاشرة (ICD-10) كوثيقة تنظيمية واحدة لحساب الاعتلال ، وأسباب المؤسسات الطبيةجميع الأقسام أسباب الوفاة.

تم إدخال ICD-10 في ممارسة الرعاية الصحية في جميع أنحاء الاتحاد الروسي في عام 1999 بأمر من وزارة الصحة الروسية بتاريخ 27 مايو 1997. №170

تخطط منظمة الصحة العالمية لنشر مراجعة جديدة (ICD-11) في عام 2017 2018.

مع التعديلات والإضافات من قبل منظمة الصحة العالمية.

معالجة وترجمة التغييرات © mkb-10.com

كود الجلطات الدموية وفقًا لـ ICD-10

تم اكتشاف عدد كبير من الأمراض لدى البشر ، وأصبحت الحاجة إلى نهج مشترك للتشخيص والتسجيل الدقيق للأمراض سببًا في إنشاء جهاز خاص التصنيف الدولي(ICB). تم تجميع القوائم من قبل خبراء طبيين تابعين لمنظمة الصحة العالمية يجتمعون كل 10 سنوات لمراجعة النسخة السابقة وتصحيحها. الآن يعمل جميع الأطباء مع ICD-10 ، والذي يعرض جميع الأمراض والتشخيصات المحتملة التي تم اكتشافها عند البشر.

تجلط الشرايين في تصنيف الأمراض

أمراض القلب والأوعية الدموية ، والتي تحدث عند البالغين والأطفال ، موجودة في القسم المسمى "أمراض الجهاز الدوري". الجلطات الدموية الشريانية لها العديد من المتغيرات ، مشفرة كـ I ، وتشمل مشاكل الأوعية الدموية الرئيسية والشائعة التالية عند الأطفال والبالغين:

• الجلطات الدموية الرئوية (I26) ؛
• أنواع مختلفة من تجلط الدم وانسداد الأوعية الدماغية (I65 - I66) ؛
• انسداد الشريان السباتي (I63.0 - I63.2) ؛
• الانسداد والتخثر في الشريان الأورطي البطني (I74) ؛
• توقف تدفق الدم بسبب تجلط الدم في أجزاء أخرى من الشريان الأورطي (I74.1) ؛
• الانسداد والتخثر في شرايين الأطراف العلوية (I74.2) ؛
• الانسداد والتخثر في شرايين الأطراف السفلية (I74.3) ؛
• الجلطات الدموية في الشرايين الحرقفية (I74.5).

إذا لزم الأمر ، فسيكون الطبيب دائمًا قادرًا على العثور على أي رمز ، حتى وإن كان نادرًا ، لحالات الانسداد التجلطي الشرياني التي تحدث في نظام الأوعية الدموية ، سواء عند الأطفال أو المرضى البالغين.

التخثر الوريدي في مراجعة ICD 10

يمكن أن يسبب الانصمام الخثاري في الأوردة مضاعفات وحالات خطيرة غالبًا ما تصادف في الممارسة الطبية. في القائمة الإحصائية لأمراض الجهاز الوريدي ، يحتوي انسداد الأوعية الدموية الحاد على الكود I80 - I82 ، ويمثله الأمراض التالية:

• أنواع مختلفة من التهاب الأوردة مع تجلط في الأطراف السفلية (I80.0 - I80.9) ؛
• تجلط الوريد البابي (I81) ؛
• الانسداد والتخثر في أوردة الكبد (I82.0) ؛
• الجلطات الدموية في الوريد الأجوف (I82.2) ؛
• انسداد الوريد الكلوي (I82.3) ؛
• تجلط الأوردة الأخرى (I82.8).

غالبًا ما يعقد الجلطات الدموية الوريدية فترة ما بعد الجراحة لأي تدخل جراحي ، مما قد يطيل عدد الأيام التي يقضيها الشخص في المستشفى. هذا هو السبب في أهمية التحضير المناسب للجراحة والتدابير الوقائية الدقيقة لتوسع الأوردة في الأطراف السفلية.

تمدد الأوعية الدموية في ICD-10

يتم تخصيص مكان كبير في القائمة الإحصائية لمجموعة متنوعة من الخيارات لتوسيع وتوسيع الأوعية الدموية. تتضمن رموز ICD-10 (I71 - I72) الأنواع التالية من الحالات الشديدة والخطيرة:

كل من هذه الخيارات يشكل خطورة على صحة الإنسان وحياته ، لذلك إذا تم الكشف عن هذا المرض الوعائي ، فإن العلاج الجراحي مطلوب. عند الكشف عن أي نوع من تمدد الأوعية الدموية ، يجب على الطبيب ، مع المريض ، أن يقرر في المستقبل القريب مدى الحاجة إلى التدخل الجراحي وإمكانية ذلك. إذا كانت هناك مشاكل وموانع للتصحيح الجراحي لتمدد الأوعية الدموية ، فإن الطبيب سيقدم توصيات ويصف العلاج المحافظ.

كيف يستخدم الطبيب ICD-10

في نهاية عملية العلاج ، بغض النظر عن الأيام التي يقضيها المريض في المستشفى أو مسار العلاج في العيادة ، يجب على الطبيب إجراء التشخيص النهائي. بالنسبة للإحصاءات ، فأنت بحاجة إلى رمز وليس تقريرًا طبيًا ، لذلك يقوم المتخصص بإدخال رمز التشخيص الموجود في مراجعة التصنيف الدولي 10 في القسيمة الإحصائية. بعد ذلك ، بعد معالجة المعلومات الواردة من مختلف المؤسسات الطبية، يمكننا استخلاص استنتاج حول تواتر حدوث أمراض مختلفة. إذا بدأت أمراض القلب والأوعية الدموية في النمو ، فيمكنك ملاحظة ذلك في الوقت المناسب ومحاولة تصحيح الموقف من خلال التأثير على العوامل المسببة وتحسين الرعاية الطبية.

تعد المراجعة العاشرة للتصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشكلات الصحية قائمة بسيطة ومفهومة ومريحة للأمراض التي يستخدمها الأطباء في جميع أنحاء العالم. كقاعدة عامة ، يستخدم كل متخصص ضيق فقط ذلك الجزء من التصنيف الدولي للأمراض ، والذي يسرد الأمراض وفقًا لملفه الشخصي.

على وجه الخصوص ، يتم استخدام الرموز من قسم "أمراض الدورة الدموية" بشكل أكثر فاعلية من قبل أطباء التخصصات التالية:

تحدث حالات الانصمام الخثاري على خلفية أمراض مختلفة ، لا ترتبط دائمًا بأمراض القلب والأوعية الدموية ، لذلك ، على الرغم من ندرة ذلك ، يمكن للأطباء من جميع التخصصات تقريبًا استخدام رموز التجلط والانسداد.

يتم توفير المعلومات الموجودة على الموقع لأغراض إعلامية فقط ولا يمكن أن تحل محل نصيحة الطبيب.

الانسداد الرئوي - الوصف ، الأسباب ، الأعراض (العلامات) ، التشخيص ، العلاج.

وصف قصير

الانصمام الخثاري في الشريان الرئوي (PE) هو إغلاق تجويف الجذع أو الفروع الرئيسية للشريان الرئوي بواسطة الصمة (الجلطة) ، مما يؤدي إلى انخفاض حاد في تدفق الدم في الرئتين.

الكود حسب التصنيف الدولي للأمراض ICD-10:

• I26 الانصمام الرئوي

بيانات احصائية. يحدث PE مع تكرار حالة واحدة لكل مجموعة سكانية في السنة. وهي تحتل المرتبة الثالثة بين أسباب الوفاة بعد أمراض الشرايين التاجية والحوادث الوعائية الدماغية الحادة.

الأسباب

المسببات. في 90٪ من الحالات ، يقع مصدر PE في حوض الوريد الأجوف السفلي ، الجزء الوريدي الحرقفي الفخذي ، أوردة البروستاتا وأوردة الحوض الصغيرة الأخرى.

عوامل الخطر الأورام الخبيثةفشل القلب MI الإنتان السكتة الدماغية الحمرة مرض التهاب الأمعاء السمنة المتلازمة الكلوية تناول الإستروجين نقص ديناميكية APS متلازمات فرط التخثر الأولي نقص مضاد الثرومبين III نقص البروتين C و S خلل الفيبرينوجين الدم الحمل وفترة ما بعد الولادة إصابات الصرع فترة ما بعد الجراحة.

يتسبب التسبب في الإصابة بـ PE في التغييرات التالية: زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية (بسبب انسداد الأوعية الدموية) تدهور تبادل الغازات (بسبب انخفاض مساحة سطح الجهاز التنفسي) فرط التنفس السنخي (بسبب تحفيز المستقبلات) زيادة مقاومة مجرى الهواء (بسبب تضيق القصبات) مرونة أنسجة الرئة (بسبب نزيف في أنسجة الرئة وانخفاض محتوى الفاعل بالسطح) تعتمد التغيرات الديناميكية الدموية في الانسداد الرئوي على عدد وحجم الأوعية المسدودة. ، وعادة ما يؤدي إلى الوفاة في الجلطات الدموية في فروع الشريان الرئوي ، نتيجة لزيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية ، ويزيد من توتر جدار البطين الأيمن ، مما يؤدي إلى اختلال وظيفته وتمدده. هذا يقلل من الإخراج من البطين الأيمن ، ويزيد من ضغط نهاية الانبساطي (فشل البطين الأيمن الحاد). هذا يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم إلى البطين الأيسر. بسبب الضغط الانبساطي المرتفع في البطين الأيمن ، يتدلى الحاجز بين البطينين نحو البطين الأيسر ، مما يقلل من حجمه. يحدث انخفاض ضغط الدم الشرياني. نتيجة لانخفاض ضغط الدم الشرياني ، قد يحدث إقفار عضلة القلب في البطين الأيسر. قد يكون نقص تروية عضلة القلب البطيني الأيمن ناتجًا عن ضغط فروع الشريان التاجي الأيمن. وفي حالة الانصمام الخثاري البسيط ، تكون وظيفة البطين الأيمن ضعيفة بشكل طفيف وقد يكون ضغط الدم طبيعيًا. في وجود تضخم البطين الأيمن الأولي ، لا ينخفض ​​حجم السكتة الدماغية للقلب عادةً ، ويحدث ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد فقط. يمكن أن يؤدي الانصمام الخثاري في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي إلى احتشاء رئوي.

الأعراض (العلامات)

تعتمد أعراض PE على حجم الأوعية الرئوية المستبعدة من مجرى الدم. تتعدد مظاهره وتتنوع ، ولهذا يُطلق على الانصمام الخثاري اسم الانصمام الخثاري الهائل الضيق في التنفس ، وانخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد ، وفقدان الوعي ، وزراق ، وأحيانًا ألم في الصدر (بسبب تلف غشاء الجنب). الأوردة الوداجية ، تضخم الكبد في معظم الحالات في حالة عدم وجود رعاية طارئة ، يؤدي الجلطات الدموية الشديدة إلى الوفاة. وفي حالات أخرى ، قد تكون علامات الانسداد الرئوي هي ضيق التنفس ، وألم في الصدر ، يتفاقم بسبب التنفس ، والسعال ، ونفث الدم (مع احتشاء رئوي) ، انخفاض ضغط الدم الشرياني ، عدم انتظام دقات القلب ، التعرق. قد يسمع المرضى الحشرجة الرطبة ، والفرك ، والاحتكاك الجنبي. بعد بضعة أيام ، قد تظهر حمى تحت الحمى.

أعراض PE غير محددة. غالبًا ما يكون هناك تناقض بين حجم الصمة (وبالتالي قطر الوعاء المسدود) والمظاهر السريرية - ضيق طفيف في التنفس مع حجم كبير من الصمة و ألم حادفي الصدر مع جلطات دموية صغيرة.

في بعض الحالات ، يظل الانصمام الخثاري في فروع الشريان الرئوي غير معروف أو التهاب رئوي أو تشخيص احتشاء عضلي خاطئ. في هذه الحالات ، يؤدي استمرار الجلطات الدموية في تجويف الأوعية الدموية إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية وزيادة الضغط في الشريان الرئوي (يتطور ما يسمى بفرط ضغط الدم الرئوي الانصمام الخثاري المزمن). في مثل هذه الحالات ، يظهر ضيق التنفس أثناء المجهود البدني ، وكذلك التعب والضعف. ثم يتطور فشل البطين الأيمن مع أعراضه الرئيسية - تورم الساقين وتضخم الكبد. عند الفحص في مثل هذه الحالات ، أحيانًا تسمع نفخة انقباضية فوق حقول الرئة (نتيجة تضيق أحد فروع الشريان الرئوي). في بعض الحالات ، تتلاشى الجلطات الدموية من تلقاء نفسها ، مما يؤدي إلى اختفاء المظاهر السريرية.

التشخيص

بيانات المختبر في معظم الحالات ، تكون صورة الدم خالية من التغيرات المرضية.وتشمل المظاهر الكيميائية الحيوية الأكثر حداثة وتحديدًا لـ PE زيادة في تركيز البلازما d-dimer أكثر من 500 نانوغرام / مل. تكوين الغاز في الدم في PE هو تتميز بنقص تأكسج الدم ونقص الأوكسجين.

تغييرات تخطيط القلب الكلاسيكية في موجات PE Deep S في الرصاص I وموجات Q المرضية في الرصاص III (متلازمة S I Q III) P - غير مكتمل أو رئوي حصار كاملالحزمة اليمنى من الحزمة الخاصة به (اضطراب التوصيل البطيني الأيمن) انعكاس الموجة T في يؤدي الصدر الأيمن (الناتج عن نقص تروية البطين الأيمن) الرجفان الأذيني انحراف EOS أكبر من 90 درجة تغييرات تخطيط القلبفي PE غير محددة وتستخدم فقط لاستبعاد MI.

الفحص بالأشعة السينية يستخدم بشكل أساسي للتشخيص التفريقي - استبعاد الالتهاب الرئوي الأولي ، استرواح الصدر ، كسور الضلع ، الأورام في PE ، بالإشعاع يمكن الكشف عن: مكانة عالية لقبة الحجاب الحاجز على الجانب المصاب من انخماص الرئة الانصباب الجنبيارتشاح (عادة ما يكون موجودًا تحت الجافية أو له شكل مخروطي مع قمة مواجهة لبوابات الرئتين). ، انتفاخ جذع الشريان الرئوي ممكن.

تخطيط صدى القلب: مع PE ، توسع البطين الأيمن ، نقص حركة جدار البطين الأيمن ، انتفاخ الحاجز بين البطينين نحو البطين الأيسر ، يمكن الكشف عن علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

الموجات فوق الصوتية للأوردة المحيطية: تساعد في بعض الحالات على تحديد مصدر الجلطات الدموية - السمة المميزةضع في اعتبارك عدم انهيار الوريد عند الضغط عليه بجهاز استشعار بالموجات فوق الصوتية (توجد جلطة دموية في تجويف الوريد).

التصوير الومضاني للرئة. الطريقة مفيدة للغاية. يشير عيب التروية إلى غياب أو انخفاض تدفق الدم بسبب انسداد الأوعية الدموية بواسطة خثرة. يسمح اللامع الطبيعي للرئتين باستبعاد PE بدقة 90٪.

تصوير الأوعية الدموية هو "المعيار الذهبي" في تشخيص الانسداد الرئوي ، حيث يسمح لك بتحديد موقع وحجم الجلطة بدقة. تعتبر معايير التشخيص الموثوق به تمزق مفاجئ لفرع الشريان الرئوي وملامح الجلطة ، ومعايير التشخيص المحتمل هي تضيق حاد في فرع الشريان الرئوي وغسل بطيء للتباين.

علاج او معاملة

مع PE الهائل ، من الضروري استعادة الدورة الدموية والأكسجين.

العلاج المضاد للتخثر الهدف هو تثبيت الخثرة ومنع زيادتها ، حيث يتم إعطاء الهيبارين بجرعة 5000 وحدة دولية في الوريد. يجب زيادة PTT المنشط أثناء العلاج المضاد للتخثر بمقدار 1.5 - 2 مرة مقارنة بالمعيار ، ويمكن أيضًا استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (nadroparin Calcium ، enoxaparin sodium and others بجرعة 0.5 - 0.8 ml s / c 2 r / day) . عادة ما يتم إدخال الهيبارين في غضون 5-10 أيام مع التعيين المتزامن لمضاد التخثر الفموي غير المباشر (الوارفارين ، إلخ) من اليوم الثاني. مضاد التخثر غير المباشرعادة ما تستمر من 3 إلى 6 أشهر.

علاج التخثر - يتم إعطاء الستربتوكيناز بجرعة 1.5 مليون وحدة لمدة ساعتين الوريد المحيطي. أثناء إدارة الستربتوكيناز ، يوصى بتعليق إدارة الهيبارين. يمكنك متابعة إدارته عن طريق تقليل الضغط والتحدث المنشط إلى 80 ثانية.

جراحة طريقة فعالةعلاج الانسداد الرئوي الضخم - استئصال الصمة في الوقت المناسب ، خاصةً مع موانع استخدام الأدوية الحالة للخثرة مع وجود مصدر مثبت للجلطات الدموية من نظام الوريد الأجوف السفلي ، وتركيب مرشحات تجويف (أجهزة خاصة في نظام الوريد الأجوف السفلي لمنع هجرة جلطات الدم المنفصلة) فعالة ، في كل من PE الحاد المطور بالفعل ولمنع المزيد من الجلطات الدموية.

منع PE. يعتبر استخدام الهيبارين بجرعة 5000 وحدة دولية كل 8-12 ساعة لفترة من تقييد النشاط البدني ، الوارفارين ، الضغط الهوائي المتقطع (التثبيت الدوري للأطراف السفلية بأصفاد الضغط الخاصة) فعالاً.

المضاعفات احتشاء رئوي حاد في القلب الرئوي تكرار تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية أو PE.

تنبؤ بالمناخ. في الحالات غير المعترف بها وغير المعالجة من PE ، يبلغ معدل وفيات المرضى خلال شهر واحد 30٪ (مع الجلطات الدموية الهائلة تصل إلى 100٪). معدل الوفيات الإجمالي خلال سنة واحدة - 24٪ ، مع تكرار PE - 45٪. الأسباب الرئيسية للوفاة في الأسبوعين الأولين هي المضاعفات القلبية الوعائية والالتهاب الرئوي.

الانسداد الرئوي

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)

الإصدار: أرشيف - البروتوكولات السريريةوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان (الأمر رقم 764)

معلومات عامة

وصف قصير

كود البروتوكول: E-026 "الانصمام الرئوي"

الملف الشخصي: سيارة إسعاف

تصنيف

1. شكل حاد- ظهور مفاجئ بألم في الصدر ، ضيق في التنفس ، هبوط في ضغط الدم ، علامات لقلب رئوي حاد.

2. الشكل تحت الحاد - فشل تنفسي متدرج وبطين الأيمن وعلامات احتشاء رئوي ونفث دم.

3. الشكل المتكرر - نوبات متكررة من ضيق في التنفس ، إغماء ، علامات احتشاء رئوي.

حسب درجة انسداد الشريان الرئوي:

1. صغير - أقل من 30٪ من إجمالي مساحة المقطع العرضي للسرير الوعائي (ضيق في التنفس ، تسرع النفس ، دوار ، خوف).

2. معتدل٪ (ألم في الصدر ، تسرع القلب ، انخفاض ضغط الدم ، ضعف شديد ، علامات احتشاء رئوي ، سعال ، نفث دم).

3. هائل - أكثر من 50٪ (فشل البطين الأيمن الحاد ، صدمة انسداد ، انتفاخ في الأوردة الوداجية).

4. ضخامة - أكثر من 70٪ (فقدان مفاجئ للوعي ، زرقة منتشرة في النصف العلوي من الجسم ، توقف الدورة الدموية ، تشنجات ، توقف التنفس).

المصادر الأكثر شيوعًا:

الانصمام الخثاري لتصنيف الشريان الرئوي (ICB ، مراجعة x ، منظمة الصحة العالمية ، 1992):

I26 الانصمام الرئوي

الإجهاض (O03-O07) ، الحمل خارج الرحم أو الحمل العنقودي (O00-O07 ، O08.2)

الحمل والولادة والنفاس (G88.-)

I26.0 الانصمام الرئوي مع ذكر القلب الرئوي الحاد

I26.9 الانصمام الرئوي دون ذكر القلب الرئوي الحاد

التعريف: الانصمام الرئوي (PE) هو انسداد حاد بواسطة جلطة أو صمة في جذع فرع أو أكثر من الشريان الرئوي. يعتبر PE جزءًا لا يتجزأ من متلازمة تجلط الدم في نظام الوريد الأجوف العلوي والسفلي (في كثير من الأحيان تجلط الأوردة في الحوض الصغير والأوردة العميقة في الأطراف السفلية) ، لذلك ، في الممارسة الأجنبية ، هذان المرضان هما مجتمعة تحت الاسم العام - "الجلطات الدموية الوريدية".

معايير التشخيص:

اقترح M.Rodger و PS Willis (2001) درجة أولية لاحتمال PE:

التوفر أعراض مرضيةتجلط الأوردة العميقة في الساق - 3 نقاط

عند إجراء التشخيص التفريقي لـ PE ، يكون على الأرجح 3 نقاط

الراحة الإجبارية في الفراش لمدة 3-5 أيام - 1.5 نقطة

نفث الدم - نقطة واحدة

Oncoprocess - 1 نقطة

يتم تصنيف المرضى الحاصلين على نقاط 2 على أنهم احتمالية منخفضة للإصابة بـ PE ، من 2 إلى 6 نقاط إلى متوسط ​​، و  6 نقاط إلى عالية.

على تخطيط القلب في 60-70٪ من الحالات - "ثالوث" SI ، QIII ، TIII (سلبي). مع PE الهائل - انخفاض في المقطع ST (الحمل الزائد الانقباضي للبطين الأيمن) ، يتجلى الحمل الزائد الانبساطي (التوسيع) من خلال حصار الساق اليمنى من الحزمة الخاصة به ، ومن الممكن ظهور موجة P الرئوية

علامات التصوير الشعاعي لـ PE:

وضعية الجلوس العالية لقبة الحجاب الحاجز - 40٪

إفقار نمط الرئة (أعراض ويسترمارك)

ارتشاح أنسجة الرئة - نوبة قلبية - التهاب رئوي

توسيع ظل الوريد الأجوف العلوي

انتفاخ القوس الثلاثي على طول الكفاف الأيسر للظل القلبي

اقترح باحثون أمريكيون صيغة لتأكيد أو استبعاد PE:

حيث: أ- انتفاخ عروق العنق - نعم -1 ، لا - 0

ب- ضيق التنفس - نعم - 1 ، لا - 0

ب- تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية - نعم - 1 ، لا - 0

ز - علامات تخطيط القلبالحمل الزائد للقلب الأيمن - نعم - 1 ، لا - 0

د- علامات التصوير الشعاعي - نعم - 1 ، لا - 0

علامات المختبر: زيادة في مستوى تحلل الفيبرينوجين (N 10 ميكروغرام / مل) ، وعلى وجه الخصوص ، تركيز الفيبرين D-dimer أكثر من 0.5 مجم / لتر ؛

كثرة الكريات البيضاء دون تحول إلى اليسار ، مع التهاب رئوي - أكثر مع تحول إلى اليسار ، مع MI - أقل مع فرط الحمضات.

زيادة مستويات إنزيم ناقلة أمين الجلوتامين أوكسالات ، نازعة هيدروجين اللاكتات ، ومستويات البيليروبين

التصوير الومضاني وتصوير الأوعية الدموية لتقييم حجم وتوطين وشدة PE.

تصنيف الجسم (الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ، 1978):

من حيث الضرر:

حسب شدة التطور:

حسب الأعراض السريرية:

"الالتهاب الرئوي احتشاء" - الجلطات الدموية في الفروع الصغيرة

"القلب الرئوي الحاد" - الجلطات الدموية في الفروع الكبيرة

"ضيق التنفس غير المحفز" - PE المتكرر للفروع الصغيرة

أمثلة التشخيص:

الخثار اللفيني الفخذي للطرف الأيسر ، الانصمام الرئوي الحاد ، الاحتشاء الرئوي غير الضخم ، الالتهاب الرئوي في الجانب الأيمن ، شدة معتدلة ، المرحلة 1 ARF.

تجلط الدم المزمن في الوريد المأبضي على اليسار ، متلازمة ما بعد الجلطة ، القصور الوريدي المزمن ، الانسداد الرئوي المتكرر المزمن للفروع الصغيرة ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي المعوض المزمن من أصل وعائي ، الفشل الكلوي المزمن من الدرجة الثانية حسب النوع المقيد.

كتب المراجع الطبية

معلومة

الدليل

طبيب قلب

تشخيص وعلاج أمراض الجهاز القلبي الوعائي

الانسداد الرئوي

الانسداد الرئوي (TEPA) هو انسداد لسرير الشرايين في الرئتين بواسطة خثرة تشكلت في البداية في أوردة الدورة الدموية أو في تجاويف القلب الأيمن وانتقلت إلى أوعية الرئتين مع تدفق الدم ، مما يؤدي إلى تطور ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية والقلب الرئوي.

الجلطات الدموية في الشريان الرئوي هي ثالث أكثر أنواع الأمراض شيوعًا من نظام القلب والأوعية الدمويةبعد مرض الشريان التاجي والسكتة الدماغية. في ظروف مستشفى سريري متعدد التخصصات ، يتم ملاحظة الانسداد الرئوي سنويًا

تم علاج 1000 مريض ، بما في ذلك 3-5 مرضى بنتائج قاتلة. وفقًا للدراسات السريرية والتشريحية المرضية ، كان معدل تكرار PE بين جميع الموتى 7.2٪ للفترة من 1970 إلى 1989. في هيكل الأمراض المعقدة بسبب الإصابة بالـ PE ، سادت الأورام الخبيثة (29.9٪) ، أمراض القلب والأوعية الدموية (28.8٪) والأمراض الدماغية الوعائية (26.6٪). على مدى السنوات العشر الماضية ، لم تتغير قدرة PE المميتة وبدون علاج فهي 30٪ ، مع العلاج المبكر بمضادات التخثر - أقل من 10٪.

عوامل الخطر والمسببات

عوامل الخطر وأسباب PE هي: كبار السن، مزمن فشل القلب والأوعية الدموية، أي تدخلات جراحية ، إصابات ، شلل طويل الأمد ، فترة ما بعد الولادة ، التهاب الوريد الخثاري ، تخثر وريدي ، رجفان أذيني ووجود أمراض تؤدي إلى تكوين كتل جلطة في تجاويف القلب الأيمن ، علاج مدر للبول ، استخدام موانع الحمل الفموية ، الحمل والولادة والصدمات ونقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين والأورام الخبيثة والإنتان والسكتة الدماغية والسمنة والمتلازمة الكلوية. في 30 ٪ من المرضى ، يحدث تطور PE على خلفية الرفاهية الكاملة. في معظم الحالات ، يكون تجلط الأوردة العميقة (DVT) هو السبب. يمكن أن يحدث الانصمام الرئوي على شكل انسداد من أجزاء منفصلة من نظام الأوعية الدموية وكخثار موضعي ، ولكن في الممارسة السريرية ، من المستحيل التمييز بين هذه العمليات. الأخطر من حيث تطور PE هو ما يسمى بالخثرة "العائمة" ، والتي لها نقطة تثبيت واحدة في القاصي. يقع الباقي بحرية ولا يرتبط بجدران الوريد في جميع الأنحاء. غالبًا ما يرجع حدوث الجلطات العائمة إلى انتشار العملية من الأوردة ذات العيار الصغير نسبيًا إلى الأوردة الكبيرة.

غالبًا ما يكون PE متعددًا ، في 2/3 من الحالات يكون ثنائيًا. الرئة اليمنىيتأثر في كثير من الأحيان أكثر من اليسار ، والفصوص السفلية - في كثير من الأحيان أكثر من الفصوص العلوية. 70 ٪ من مرضى PE يعانون من تجلط الأوردة العميقة في الساق. 50٪ من حالات تجلط الأوردة العميقة للجزء الحرقفي الفخذي تكون معقدة بسبب PE ، بينما في تجلط الأوردة العميقة في الساقين ، فإن خطر الإصابة بـ PE هو 1-5٪ فقط. تجلط الأوردة العميقة في اليدين والتهاب الوريد الخثاري السطحي - نسبيًا أسباب نادرةتيلا.

طريقة تطور المرض

يتضمن التسبب في الإصابة بـ PE رابطين رئيسيين - الانسداد "الميكانيكي" لسرير الأوعية الدموية الرئوية والاضطرابات الخلطية. يؤدي الانسداد الخثاري الواسع النطاق لسرير الشرايين في الرئتين إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية ، مما يمنع خروج الدم من البطين الأيمن وعدم كفاية ملء البطين الأيسر وارتفاع ضغط الدم الرئوي وفشل البطين الأيمن الحاد وتطور عدم انتظام دقات القلب والناتج القلبي وضغط الدم ينخفض.

مع PE الهائل ، يتطور القلب الرئوي الحاد في غضون بضع دقائق ، أقل في كثير من الأحيان - ساعات. مع انسداد الأوعية الكبيرة والمتوسطة الحجم للرئتين - القلب الرئوي تحت الحاد ، والذي يتطور في غضون أيام قليلة ، ومع النوبات الصغيرة المتكررة - القلب الرئوي المزمن يستمر لأشهر وسنوات. بالتوازي مع تطور القلب الرئوي ، يحدث ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية ، والذي يعتمد على تضييق قاع الأوعية الدموية الرئوية مع زيادة متزامنة في الحجم الدقيق للدم.

يمكن أن يتسبب الانصمام الخثاري في الفروع الكبيرة للشريان الرئوي في زيادة حادة في ضغط الشريان الرئوي (PAP). إذا لم يكن البطين الأيمن متضخمًا في الوقت نفسه ، فقد لا تكون احتياطياته الوظيفية كافية لضمان طرد طبيعي ضد مقاومة متزايدة بشكل حاد للقذف. في مثل هذه الحالات ، يحدث قصور حاد في القلب الرئوي والبطين الأيمن ، مما يتطلب التدخل الفوري. مع تضخم البنكرياس الأولي ، لا ينخفض ​​حجم السكتة الدماغية ، على الرغم من الزيادة الحادة في PAP.

في هذه الحالة ، يؤدي الانصمام الرئوي إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد دون فشل البطين الأيمن. تعتمد مظاهر الانصمام الرئوي على النتاج القلبي (والذي بدوره يتحدد بدرجة انسداد الشريان الرئوي والاحتياطيات الوظيفية للبطين الأيمن) وعلى العوامل المصاحبة (أمراض الرئة ، ضعف البطين الأيسر). بالتوازي مع تطور القلب الرئوي ، يتطور ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية ، والذي يعتمد على تضييق قاع الأوعية الدموية الرئوية ، مع زيادة متزامنة في الحجم الدقيق للدم. تنشأ:

الانعكاس الوعائي داخل الرئة ، مما يؤدي إلى تضييق منتشر في الشعيرات الأولية والمفاغرة الشريانية الوريدية القصبية الرئوية ؛

الانعكاس الرئوي القلبي ، مما يؤدي إلى اضطرابات شديدة في النظم والتوصيل ، تصل إلى توقف الانقباض ؛

منعكس بارين أو منعكس الأوعية الدموية الرئوية ، يتجلى في انخفاض ضغط الدم في الدورة الدموية الجهازية.

لا يعتمد عمل العوامل الخلطية على حجم انسداد الأوعية الرئوية ؛ لذلك ، يمكن أن يؤدي انسداد أقل من 50 ٪ من قاع الأوعية الدموية إلى اضطرابات الدورة الدموية الشديدة بسبب تطور تضيق الأوعية الرئوية. يحدث بسبب نقص الأكسجة في الدم ، وإطلاق المواد النشطة بيولوجيا - السيروتونين ، والهستامين ، والثرموبوكسان من تكتلات الصفائح الدموية في الجلطة.

الصورة السريرية

يمكن أن تتطور الصورة السريرية في شكل الأشكال التالية:

شكل خاطف أو سنكوبال ، في هذه الحالة الصورة السريريةليس لديه وقت للتطور ؛

الشكل الحاد (30-40٪ من المرضى). على خلفية الرفاهية الكاملة - ألم خنجر خلف القص ، جنبًا إلى جنب مع ضيق شديد في التنفس ، وازرقاق في النصف العلوي من الجسم ، وتورم في أوردة عنق الرحم. يعاني العديد من المرضى من ألم في المراق الأيمن بسبب تورم الكبد. تسمع - تمييز نغمتين فوق الشريان الرئوي ، في نفس المكان - نفخة انقباضية وانبساطية ، في عملية الخنجري ، إيقاع العدو. غالبًا ما يحدث المسار الحاد في فترة ما بعد الجراحةوفي مرضى MI.

يحدث الشكل تحت الحاد على خلفية زيادة تجلط الدم الرئوي ، متراكبًا على الصمات الأولية الصغيرة أو الكبيرة. في كثير من الأحيان ، يكون العلاج المتأخر أو غير المناسب هو الأساس. في العيادة ، تسود أعراض الفشل التنفسي التدريجي والبطين الأيمن ، غالبًا نفث الدم ، التهاب الرئة الجنبي. في كثير من الأحيان لوحظ في عدم المعاوضة القلبية الوعائية الشديدة ، والأورام الخبيثة ، وأمراض الأوعية الدموية الدماغية ، والعلاج بمدرات البول ؛

يستمر الشكل المتكرر تحت ستار الإغماء قصير المدى ونوبات ضيق التنفس ومتلازمة الحمى مسببات غير واضحة، الالتهاب الرئوي ، التهاب الجنبة الجاف ، الذبحة الصدرية غير النمطية. لوحظ مع التفاقم المتكرر لالتهاب الوريد الخثاري المزمن في الأطراف السفلية.

هناك ما يسمى بالسلائف ، أو الأعراض البسيطة ، والتي تتجلى في ضيق مفاجئ في التنفس ، وعدم انتظام دقات القلب ، وحدوث ألم قصير المدى أثناء التنفس ، وانخفاض طفيف قصير المدى في ضغط الدم ، والتي غالبًا ما تكون بمثابة نذير من الجلطات الدموية الهائلة.

الأعراض الأكثر شيوعًا لـ PE هي ضيق التنفس (85٪) ، معدل التنفس من 5-8 أنفاس في الدقيقة إلى تسرع التنفس في الدقيقة (92٪). آلام في الصدر (88٪) ، متفاوتة في إمراضية ، وتوطين ، وشدة. قد يكون هذا ألمًا مستمرًا في منطقة القلب ، موضعية في النصف العلوي من القص ، ذات طبيعة إقفارية ؛ ألم في الصدر مصحوب بتلف في غشاء الجنب ، يتفاقم عن طريق التنفس ، ألم في المراق الأيمن مرتبط بتورم الكبد ؛ ألم بسبب زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية. السعال - غير منتِج (50٪) ، الشعور بالخوف (59٪) ، نفث الدم (عادة شرائط من الدم في البلغم - 30٪) ، يظهر بعد ساعات قليلة من الكارثة ، لكنه ليس عرضًا إلزاميًا للكارثة. تسرع القلب (أكثر من 100 في الدقيقة) - 44٪ ، غالبًا ما يكون مصحوبًا بإيقاع إجمالي واضطرابات في التوصيل. الحمى مميزة (43٪ - أكثر من 37.8 درجة مئوية) ، التهاب الوريد الخثاري - 32٪ ، الاحتكاك الجنبي - 20٪. يتطور الزرقة جلد. تختلف طبيعة الازرقاق من شاحب مزرق إلى رمادي من الحديد الزهر ، والذي يحدث مع تجلط الجذوع الرئيسية. في 80٪ من الحالات كالمعتاد الاختبارات السريريةالدم - بدون علم الأمراض.

يتجلى انخفاض ضغط الدم في مجموعة واسعة من الأعراض - من الإغماء إلى الانهيار الشديد ، غير القابل للعلاج ، مع الحفاظ على ارتفاع ضغط الدم في الدائرة الصغيرة ، والذي يتحدد من خلال تورم الأوردة الوداجية.

يتميز PE بتطور حالة غروانية في البداية ، وبعد ذلك فقط - بداية متلازمة الألم. كلما زاد انخفاض ضغط الدم وزاد تورم الأوردة الوداجية ، زاد حجم الجلطات الدموية.

هناك ثلاث متلازمات رئيسية:

احتشاء الرئة - ألم الجنبة وضيق التنفس ، وأحيانًا - نفث الدم. لوحظ بشكل حصري تقريبًا في فشل البطين الأيسر (بسبب انخفاض تدفق الدم الجانبي عبر الشرايين القصبية).

القلب الرئوي الحاد: ضيق مفاجئ في التنفس ، زرقة ، فشل البطين الأيمن ، انخفاض ضغط الدم الشرياني ، في الحالات الشديدة - الإغماء ، توقف الدورة الدموية. يحدث مع الجلطات الدموية في الفروع الكبيرة للشريان الرئوي ، غالبًا على خلفية تلف القلب والرئتين.

ضيق التنفس المفاجئ دون سبب واضح.

قصور رئوي مزمن: ضيق تنفس ، انتفاخ أوردة عنق الرحم ، تضخم الكبد ، استسقاء ، انتفاخ في الساقين. عادة ما يتطور مع عدة PE أو خثرة غير منحلة مع نموها إلى الوراء. أقل شيوعًا ، هو نتيجة جلطة واحدة غير منحلة في الشريان الرئوي.

يتميز الانصمام الخثاري للشرايين المساريقية ، أو متلازمة البطن ، بألم حاد في المراق الأيمن ، وشلل جزئي في الأمعاء ، وأعراض إيجابية كاذبة للتهيج البريتوني ، والتقيؤ ، والفواق ، والتجشؤ ، والبراز المتكرر ، وعسر البلع. في المستقبل ، يتطور التهاب الصفاق بالتسمم الشديد. هناك زيادة في عدد الكريات البيضاء مع تحول طعنة وزيادة في SOE. كل هذا يحاكي التهاب المرارة والتهاب البنكرياس ويمكن أن يؤدي إلى طاولة العمليات.

تتميز المتلازمة الدماغية بالإثارة النفسية الحركية والأعراض السحائية وأعراض الآفات البؤرية في الرأس و الحبل الشوكيونوبات الصرع والتهاب الأعصاب. مع الجلطات الدموية في الشبكية ، يمكن أن يحدث فقدان مفاجئ للرؤية.

الجلطات الدموية في شرايين الأطراف السفلية مصحوبة ببرودة وشحوب في الأطراف السفلية ، وظهور ألم حاد. لم يتم تحديد النبض على الشرايين المسدودة ، وتتطور الاضطرابات الغذائية.

الجلطات الدموية في تشعب الشريان الأورطي البطني (متلازمة ليريش) صعبة للغاية ، مصحوبة بتطور الغرغرينا في الطرف المصاب. لم يتم تحديد النبض على الشريان الفخذي.

قد تكون الجلطات الدموية في الشريان الكلوي بدون أعراض. عندما يتضرر شريان كبير ، تظهر آلام في منطقة أسفل الظهر والبطن على جانب الآفة ، وغالبًا ما تكون من الأعراض الإيجابية لـ Pasternatsky. تتميز بيلة دقيقة ، بروتينية ، قلة بول قصيرة. يمكن أن يؤدي نقص التروية الكلوية إلى ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

بشكل مشروط ، تتميز أشكال معينة من PE بـ الأعراض التالية. للظهور الحاد للمرض - الانهيار ، ضيق التنفس ، حالة الذبحة الصدرية مع الخوف من الموت. الدورة تحت الحاد - علامات الالتهاب الرئوي الجنبي ونفث الدم. النوبات المتكررة من ضيق التنفس المفاجئ والانهيار قصير المدى تميز مسار الانتكاس.

غالبًا ما يكون هناك تناقض بين حجم PE والمظاهر السريرية. يمكن أن تسبب الجلطة الصغيرة احتشاء رئوي وألمًا حادًا في الجنب ، والعكس صحيح ، قد تكون الشكوى الوحيدة في الانصمام الخثاري للفروع الكبيرة للشريان الرئوي هي ضيق طفيف في التنفس. تنشأ صعوبات كبيرة من حقيقة أن الأعراض غير محددة ويمكن أن تحدث مع أمراض أخرى.

يجب الانتباه إلى عدم ارتياحالمريض في الأسفل أو الأطراف العلوية، إحساس بالحرقان ، شد الألم على طول الأوردة ، تورم الأطراف ، ألم عند الشعور بها ، تورم أحادي الجانب بنهاية اليوم. اختبار Lowenberg - حدوث ألم عند وضع وضغط الحزام عند ضغط 60 إلى 150 ملم زئبق. اختبار جورمان - ألم في عضلات الربلة مع ثني الظهر (انثناء) القدم.

التشخيص

ECG - تشكيل متلازمة S / QIII (تعميق موجات QIII و S ، زيادة في موجة RIII ، تحول منطقة الانتقال إلى اليسار ، مع انقسام مجمع QRS في الصدر الأيمن يؤدي ، a يتحرك مقطع ST لأعلى من العزل في الجزء III ، يؤدي aVF والصدر الأيمن ، وظهور موجات T عريضة سلبية في نفس الخيوط ، وموجات P الرئوية في خيوط قياسية. في بعض الحالات ، هناك حصار للساق اليمنى من له تعتبر الديناميكيات السريعة لتخطيط القلب من الخصائص المميزة ، بعد 48 ساعة يأخذ مخطط كهربية القلب شكله الأصلي ، ويلاحظ تغيرات في مخطط كهربية القلب فقط في 25٪ من الحالات.

انتهاكات أخرى محتملة: احتمال حدوث انقباضات في الأذين والبطين ، والرجفان الأذيني والرفرفة.

تصوير الصدر بالأشعة السينية: مكانة عالية للقبة اليمنى أو اليسرى للحجاب الحاجز ، الانصباب الجنبي ، انخماص الرئة ، احتقان جذور الرئتين ، أو الارتشاح المجاور للجنين ، الانقطاع المفاجئ للأوعية.

الطريقة المرجعية لتشخيص PE هي تصوير الأوعية الدموية.

من أجل تحسين طرق التشخيص والعلاج ، توصي الجمعية الأوروبية لأمراض القلب بالتمييز بين مجموعتين من المرضى: المجموعة "عالية الخطورة" والمجموعة "منخفضة المخاطر". يتم تحديد الانتماء إلى مجموعة أو أخرى من خلال تطور صدمة أو انخفاض في ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق. يتم تصنيف المرضى الذين يعانون من الأعراض الموصوفة على أنهم "ذوو مخاطر عالية" ؛ تصل نسبة الوفيات في هذه المجموعة إلى 15٪.

مبادئ العلاج: إذا تم الاشتباه في PE في المريض ، فإن اختيار أساليب العلاج يعتمد على تقييم احتمالية تطوير PE وتقييم مجموعة المخاطر. تستخدم الجداول الخاصة - جنيف أو ويلز (الجدول 1 ، الجدول 2).

علاج او معاملة

العلاج في المجموعة "عالية الخطورة": الهيبارين -0 وحدة دولية عن طريق البلعة ، ثم - التسريب المستمر وحدة دولية / كجم / دقيقة. غالبًا ما تكون الجرعات العالية مطلوبة لتحقيق تأثير. يتم تنفيذه تحت سيطرة APTT ، ويتم تحديده كل 4 ساعات حتى يتم اكتشاف زيادة 1.5-2 مرات فوق المستوى الأولي. بعد ذلك ، حدد APTT مرة واحدة في اليوم. إذا زاد APTT بمقدار 2-3 مرات ، ينخفض ​​معدل التسريب بنسبة 25٪.

تصحيح انخفاض ضغط الدم من أجل منع تطور فشل البطين الأيمن ، وإدخال أدوية تضييق الأوعية - الدوبوتامين والدوبامين.

مع تطور نقص الأكسجة في الدم - استنشاق الأكسجين.

مطلوب تحلل الخثرة.

يبدأ الوارفارين (مضاد للتخثر غير المباشر) في اليوم الأول ، بالاشتراك مع الهيبارين لمدة 5 أيام على الأقل ، بجرعة 10 ملغ / يوم. حتى إذا تم القضاء على عوامل الخطر للتخثر ، يستمر استخدام مضادات التخثر

3-6 أشهر ، إذا استمرت عوامل الخطر ، أو ظهر PE بعد التوقف عن تناول الدواء ، يتم وصف مضادات التخثر مدى الحياة.

تحلل الجلطات: الستربتوكيناز في / vME لمدة 30 دقيقة ، ثم -IU / ساعة خلال النهار. Urokinase - 4400 وحدة دولية / كجم لمدة 10 دقائق ، ثم - 4400 وحدة دولية / كجم / ساعة لساعات. التيبلاز - تسريب وريدي 100 مجم على مدى ساعتين. تُعطى الأدوية الحالة للخثرة في الوريد المحيطي ، وتكون الفعالية هي نفسها عند إعطائها في الشريان الرئوي.

يشار إلى استئصال الصمة الجراحي في وجود موانع مطلقة لتخثر الدم. يمكن استخدام استئصال الصمة الرئوي باستخدام القسطرة أو تجزئة الخثرة الرئوية القريبة كعلاج بديل إذا كان هناك موانع مطلقة لانحلال الخثرة.

على عكس MI ، في PE ، لا يتم إعطاء الهيبارين مع أدوية التخثر. إذا تجاوز APTT في وقت إنهاء التسريب الحال للجلطات القيمة الأولية بأقل من مرتين ، يتم بدء ضخ الهيبارين في الوريد ، متبوعًا بالتبديل إلى الوارفارين.

إذا تم تصنيف المريض على أنه "خطر منخفض أو متوسط" ، فقد يتم حذف تحلل الخثرة في مرضى ضغط الدم العادي ، ولكن يجب البدء في العلاج المضاد للتخثر على الفور ، حتى إذا لم يتم تأكيد التشخيص بعد. بدلاً من الهيبارين غير المجزأ ، يمكن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو فوندابارينوكس لمدة 5 أيام على الأقل. في الوقت نفسه ، يتم وصف مضادات التخثر غير المباشرة (الوارفارين) ، متبوعًا بالانتقال إلى العلاج الأحادي ، والقيم المستهدفة لـ INR هي 2.0-3.0. يستمر الوارفارين لمدة ثلاثة أشهر على الأقل. يجب أن تكون القيم المستهدفة لإطالة APTT في نطاق الإطالة في المرضى المعرضين لخطر نزيف مرتفع.

الانسداد الرئوي
كود البروتوكول: E-026
الغرض من المرحلة:استعادة وظيفة جميع الأجهزة والأجهزة الحيوية.
الكود (الرموز) وفقًا لـ ICD-10:
I26 الانصمام الرئوي
المشتملات: الرئوية (الشرايين) (الأوردة):
- نوبة قلبية
- تجلط الدم
- الجلطات الدموية
مستبعد: معقد:
- الإجهاض (O03-O07) ،
الحمل خارج الرحم أو الحمل العنقودي (O00-O07، O08.2)
- الحمل والولادة والنفاس (O88.-)
تعريف:الانصمام الخثاري في الشريان الرئوي (PE) هو انسداد مفاجئ في الجذع الرئيسي أو فروع الشريان الرئوي بواسطة الصمة (الجلطة) مع توقف لاحقًا لتدفق الدم إلى الحمة الرئوية.
التصنيف (Yu.V. Anshelevich، T.A. Sorokina، 1983) وفقًا لخيارات التطوير:
1. شكل حاد: ظهور مفاجئ مع ألم في الصدر ، ضيق في التنفس ، هبوط في ضغط الدم ، علامات لقلب رئوي حاد.
2. شكل تحت الحاد: فشل تنفسي مترقي وفشل البطين الأيمن وعلامات احتشاء رئوي ونفث دم.
3. شكل متكرر: نوبات متكررة من ضيق التنفس ، إغماء ، علامات احتشاء رئوي.
بواسطة درجة انسداد الشريان الرئوي:
1. صغير- أقل من 30٪ من إجمالي مساحة المقطع العرضي لسرير الأوعية الدموية (ضيق في التنفس ، تسرع النفس ، دوار ، خوف).
2. معتدل- 30-50٪ (ألم في الصدر ، عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم ، ضعف شديد ، علامات احتشاء رئوي ، سعال ، نفث دم).
3. جَسِيم- أكثر من 50٪ (فشل البطين الأيمن الحاد ، صدمة انسداد ، انتفاخ الأوردة الوداجية).
4. هائل- أكثر من 70٪ (فقدان مفاجئ للوعي ، زرقة منتشرة في النصف العلوي من الجسم ، توقف الدورة الدموية ، تشنجات ، توقف التنفس).
المصادر الأكثر شيوعًا:
- جلطات دموية من أوردة الأطراف السفلية (خاصة الجزء الحرقفي - الفخذي -
90٪) وأوردة عميقة من الحوض الصغير ؛ يكون تخثر الأوردة العميقة في أسفل الساق معقدًا بواسطة PE في 5 ٪ فقط ، ولا يكون تخثر الأوردة السطحية معقدًا عمليًا بواسطة PE.
- جلطات دموية من الجانب الأيمن للقلب.
عوامل الخطر:
- كبار السن والشيخوخة ؛
- نقص الحركة ،
- تجميد الطرف السفلي خلال الـ 12 أسبوعًا الماضية أو شللها ؛
- الراحة في الفراش لأكثر من 3 أيام ؛
- عمليات نقل (خاصة على أعضاء الحوض والبطن والأطراف السفلية) ، وكسور الأطراف السفلية ؛
- الأورام الخبيثة؛
- بدانة؛
- مرض الدوالي؛
- الحمل وفترة النفاس المبكرة والولادة الجراحية ؛
- قصور القلب وأمراض صمامات القلب.
- رجفان أذيني؛
- تعفن الدم

متلازمة الكلوية؛
- استعمال موانع الحمل الفموية ، مدرات البول بجرعات عالية ، بدائل العلاج بالهرمونات;
- احتشاء عضلة القلب؛
- السكتة الدماغية؛
- قلة الصفيحات التي يسببها الهيبارين.
- احمرار.
- الذئبة الحمامية الجهازية؛
- عوامل وراثية - نقص مضاد الثرومبين III ، البروتينات C و S ، خلل الفيبرينوجين الدم.
معايير التشخيص:
يصاحب الانصمام الرئوي اضطرابات تنفسية قلبية حادة ، ومع انسداد الفروع الصغيرة ، فإن الضغط النزفي لحمة الرئة (غالبًا مع نخر لاحق) ، يسمى احتشاء رئوي.
عندما يتم ملاحظة TELA:

ضيق مفاجئ في التنفس (orthopnea غير معهود) ؛

يخاف؛

ضعف شديد ، دوار.
مع التطور احتشاء الرئة- سعال ، ألم في الصدر (غالباً ما يرتبط بفعل التنفس في حالة التهاب الجنبة الليفي) ، نفث الدم.
عند الفحص ، يتم تحديد:

تورم ونبض في أوردة عنق الرحم.

اتساع حدود القلب إلى اليمين.

نبض شرسوفي ، يزداد عند الشهيق ؛

التركيز والتشعب الثاني لهجة على الشريان الرئوي.

ضعف التنفس و / أو حشرجة صغيرة في منطقة محدودة ، ومن الممكن حدوث حشرجة جافة ؛

ضجيج فرك من غشاء الجنب.

تضخم الكبد.

زرقة متفاوتة الخطورة.

ارتفاع الحرارة (حتى مع الانهيار) فوق 37.8 درجة مئوية (ثابت) لمدة 2-3 أيام ؛

تسرع النفس أكثر من 20 دقيقة في الدقيقة ؛

ألم صدر؛

السعال (غير منتج في حالة عدم وجود مرض الانسداد الرئوي المزمن) ؛

تسرع القلب أكثر من 100 في الدقيقة ؛

نفث الدم (عادة شرائط من الدم في البلغم) ؛

زيادة الفرق السنخي الشرياني (pO2).
معايير احتمالية الإصابة بتجلط الأوردة العميقة:

تم تشخيص السرطان (الرئة والبروستاتا والبنكرياس) في الأشهر الستة السابقة ؛

تجميد الطرف السفلي نتيجة الشلل أو الجبس ؛

تورم في أسفل الساق والفخذ.

الراحة في الفراش لأكثر من 3 أيام أو الجراحة في الأسابيع 4-6 السابقة ؛

ألم موضعي عند الجس في إسقاط الأوردة العميقة.

وذمة الساق من جانب واحد أكثر من 3 سم ؛

وذمة محدودة من جانب واحد

ممتد عروق سطحية.
احتمال PE:

في وجود 3 علامات أو أكثر من العلامات المدرجة - عالية ؛

علامتان - معتدلة
تم إنشاء ملف PDF باستخدام الإصدار التجريبي من pdfFactory Pro www.pdffactory.com

أقل من ميزتين - تشخيص منخفض أو بديل.
الفحص الموضوعي:
التشخيص الكهربائي للقلب من PE:

P-pulmonale (الحمل الزائد للأذين الأيمن) ؛

دوران المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين (متلازمة ماكجين وايت - موجة S عميقة في الرصاص القياسي I ، موجة Q العميقة وموجة T السلبية في الرصاص III) ؛

تحول المنطقة الانتقالية إلى اليسار ؛

الزائد من الأذين الأيمن.

التطور الحاد للحصار الكامل للفرع الأيمن من حزمة له ؛

تغييرات شبيهة بالاحتشاء - ارتفاع ST في السلك II III aVF و / أو الارتفاع
ST إلى V.
1-4
(على عكس احتشاء عضلة القلب ، لا يتميز PE بتغييرات متبادلة) ؛

انقلاب T في اليمين (V
1-3
) يؤدي الصدر.
في 20٪ من الحالات ، لا يسبب PE تغيرات في مخطط كهربية القلب.
التشخيص التفريقي للانسداد الرئوي والربو القلبي
إشارة
تيلا
الربو القلبي
الربو القصبي
سوابق المريض
التهاب الوريد الخثاري ، الشلل المطول ، الجراحة
أمراض القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني وفشل القلب المزمن
أمراض الرئة، التهاب الشعب الهوائية الربو
مظهر
زرقة حادة في جلد النصف العلوي من الجسم
زراق الأطراف ، فرط ترطيب الأنسجة
زراق منتشر ، نقص ترطيب الأنسجة
الأيادي و الأرجل
البرد
في كثير من الأحيان الباردة
دافيء
موقف في السرير
الجلوس أو الاستلقاء
جالس فقط
الجلوس أو الوقوف مع التركيز على اليدين
طبيعة ضيق التنفس
شهيق ، "لا تستنشق"
زفيري،
"لا تزفر"
صورة تسمع
توكيد وتقسيم النغمة الثانية على الشريان الرئوي
حشرجة رطبة
حشرجة صفير جاف ، الزفير لفترات طويلة
اللعاب
في وقت متأخر ، مع الدم في بعض الأحيان
وفيرة ورغوة.
يزول عندما تسوء الحالة
متفرق ، زجاجي.
يزول عندما تتحسن الحالة
الضغط الشرياني
الانحدار المبكر ، حتى الصدمة
يمكن ترقيتها
في كثير من الأحيان
استخدام النتروجليسرين
بطلان
من الواضح أنه يحسن الحالة
لا يغير الحالة
قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية:
1. تقييم الحالة العامة والوظائف الحيوية: الوعي والتنفس
(تسرع النفس أكثر من 20 دقيقة) والدورة الدموية.
2. وضعية المريض: أفقية في أغلب الأحيان ، دون الرغبة في اتخاذ مكانة أعلى أو الجلوس.
تم إنشاء ملف PDF باستخدام الإصدار التجريبي من pdfFactory Pro www.pdffactory.com

3. تحديد علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي والقلب الرئوي الحاد: تورم ونبض الأوردة الوداجية. توسيع حدود القلب إلى اليمين ؛ نبض شرسوفي ، يزداد عند الشهيق ؛ لهجة وتشعب لهجة II على الشريان الرئوي ؛ تضخم الكبد.
4. فحص النبض ، وقياس معدل ضربات القلب ، وقياس ضغط الدم: من الممكن عدم انتظام دقات القلب ، عدم انتظام ضربات القلب ، انخفاض ضغط الدم.
5. تسمع الرئتين: ضعف التنفس و / أو حشرجة فقاعية دقيقة في منطقة محدودة ، ومن الممكن حدوث خشخشة جافة.
6. توضيح وجود الأعراض المصاحبة: ألم في الصدر ، سعال ونفث دم ، ارتفاع حرارة.
7. فحص الأطراف السفلية للكشف عن علامات تجلط الأوردة والتهاب الوريد الخثاري: وذمة غير متماثلة في الأطراف السفلية. عدم تناسق محيط أسفل الساق والفخذ عند مستوى 15 سم فوق الرضفة ؛ تغير لون البشرة
(احمرار ، زيادة نمط الأوردة الصافن) ؛ ألم الجس على طول الأوردة. وجع وضيق في عضلات الربلة.
8. تسجيل تخطيط القلب - المظهر الحاد لعلامات تخطيط القلب النموذجية للـ PE.
أساليب الرعاية الطبية:
الرعاية العاجلة:
1. متى يشتبه في PEفي جميع الحالات ، يتم إجراء علاج مضاد للتخثر:
- الهيبارين 5000 وحدة دولية بلعة في الوريد
- وارفارين 2.5 مجم أو حمض أسيتيل الساليسيليك 160-325 ملغ شفويا ، مضغ.
2. السلوك الإلزامي العلاج التخثر:
- بعد إعطاء نفاث عن طريق الحقن الوريدي 60-90 مجم من بريدنيزولون - ستربتوكيناز 250.000 وحدة دولية بالتنقيط عن طريق الوريد لمدة 30 دقيقة ، ثم بالتنقيط 1.250.000 وحدة دولية بمعدل 100.000 وحدة دولية / ساعة.
- التيبلاز (أكتيليز) 15 مجم بلعة وريدية ، ثم 0.75 مجم / كجم خلال 30 دقيقة ، ثم 0.5 مجم / كجم خلال 60 دقيقة.
3. متى توقف الدورة الدمويةتنفيذ الإنعاش القلبي.
4. تصحيح نقص الأكسجة- العلاج بالأكسجين طويل الأمد.
5. الحجامة متلازمة الألم:
- في متلازمة الألم الشديد- المسكنات المخدرة (تقلل الضغط في الدورة الدموية الرئوية وتقلل من ضيق التنفس) - مورفين 1 مل من محلول 1٪ (10 مجم) لكل 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ عن طريق الوريد بجرعات كسرية من 4-10 مل كل 5-10 دقائق حتى يزول الألم وضيق التنفس ؛ أو الفنتانيل 1-2 مل
محلول 0.005٪ (0.05-0.1 مجم) بالاشتراك مع 1-2 مل من محلول دروبيريدول 0.25٪ (للانقباضي ضغط الدمأقل من 90 مم زئبق لا تدار دروبيريدول!) ؛
- في احتشاء رئوي(ألم الصدر المرتبط بالتنفس والسعال ووضعية الجسم) - المسكنات غير المخدرة - كيتورولاك عن طريق الوريد 30 مجم (1.0 مل) ، يجب إعطاء الجرعة قبل 15 ثانية على الأقل.
6. متى فشل البطين الأيمن الحاد ، انخفاض ضغط الدم الشرياني و
صدمة:
- إدخال الدوبامين عن طريق الوريد فقط بالتنقيط 100-250 ميكروجرام / دقيقة (1.5 - 3.5 ميكروجرام / كجم / دقيقة) (400 مجم من الدوبامين لكل 250 مللي من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪). بداية التأثير العلاجي في الوريدفي غضون 5 دقائق ، المدة - 10 دقائق ؛
- بنتاستار 400 مل عن طريق الوريد بمعدل 1 مل / دقيقة.
7. مع التطور تشنج قصبي:
- إدارة استنشاق β
2
- المحاكاة الكظرية - سالبوتامول 2.5 مجم عن طريق البخاخات لمدة 5-10 دقائق. إذا كان التأثير غير مرض بعد 20 دقيقة ، كرر الاستنشاق ؛ أو
- عن طريق الوريد ببطء محلول 2.4٪ أمينوفيلين 1.0 مل (لا يزيد عن 10.0 مل) لكل 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. لا يمكن إعطاء الأمينوفيلين إلا
تم إنشاء ملف PDF باستخدام الإصدار التجريبي من pdfFactory Pro www.pdffactory.com

مع ضغط الدم الانقباضي المستقر> 100 مم زئبق ، واستبعاد احتشاء عضلة القلب ، وغياب الصرع ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني الحاد ، وعدم انتظام دقات القلب الانتيابي.
8. المراقبة المستمرة الإلزامية لمعلمات الدورة الدموية و
التشبع!
مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:في حالة الاشتباه في PE ، يتم إدخال جميع المرضى إلى المستشفى في وحدة العناية المركزة أو ، إن أمكن ، في مستشفى به قسم جراحة الأوعية الدموية. وسيلة نقل مستلقية على نقالة ذات رأس مرتفع ، ويفضل أن يكون ذلك على سيارة إسعاف.
قائمة الأدوية الأساسية:
1. * الهيبارين 5000 وحدة دولية ، أمبير
2. * ستربتوكيناز 1500000 وحدة دولية ، قارورة
3. * قرص وارفارين 2.5 مجم.
4. * بريدنيزولون 30 مجم امبير
5. * كلوريد الصوديوم 0.9٪ - 400.0 مل ، قارورة
6. * الدوبامين 0.5٪ - 5.0 مل ، امب
7. * الأكسجين ، م
3 8. * Pentastarch 500.0 مل ، فلوريدا
9. * كيتورولاك 30 مجم - 1.0 مللى امب
10. * مورفين 1٪ - 1.0 مل امب
11. * سالبوتامول 0.1 مجم لكل جرعة ، منشقة 200 جرعة ، باسكال
12. * كلوريد الصوديوم 0.9٪ - 5.0 مل أمبير
قائمة الأدوية الإضافية:
1. * حمض أسيتيل الساليسيليك 500 مجم ، قرص.
2. * أمينوفيلين 2.4٪ - 5.0 مل أمبير
3. * فينتانيل 0.005٪ - 2.0 مل ، أمبير
4. * دروبيريدول 25 ملغ - 10.0 مل في قارورة
مؤشرات فعالية العلاج: استقرار حالة المريض.
قائمة الأدب المستخدم:
1. الإرشادات السريريةعلى أساس الطب المسند: Per. من الانجليزية.
/ إد. يو. شيفتشينكو ، آي إن. دينيسوفا ، في. كولاكوفا ، ر. خايتوفا. - الطبعة الثانية ، مصححة.
- م: GEOTAR-MED، 2002. - 1248 ص: مريض.
2. Birtanov E.A.، Novikov S.V.، Akshalova D.Z. تطوير الدلائل الإرشادية والبروتوكولات السريرية للتشخيص والعلاج مع مراعاة المتطلبات الحديثة. القواعد الارشادية. ألماتي ، 2006 ، 44 ص.
3 - قرار من وزير الصحة بجمهورية كازاخستان مؤرخ في 22 ديسمبر 2004
رقم 883 "بشأن الموافقة على قائمة الأساسيات (الحيوية) أدوية».
4 - قرار من وزير الصحة بجمهورية كازاخستان مؤرخ في 30 نوفمبر 2005
رقم 542 "بشأن التعديلات والإضافات على أمر وزارة الصحة لجمهورية كازاخستان المؤرخ 7 كانون الأول / ديسمبر 2004 رقم 854
"بشأن الموافقة على التعليمات الخاصة بتكوين قائمة الأدوية الأساسية (الحيوية)".
5. Stang A. ، Hense H-W ، Jöckel K-H et al. هل من غير الأخلاقي دائمًا استخدام دواء وهمي في أ
تجربة سريرية؟ بلوس ميد. مارس 2005 2 (3): e72.
6. دونالد أ. الطب القائم على الأدلة: المفاهيم الأساسية. ميدسكيب للطب النفسي والعقلي
Health eJournal 7 (2) ، 2002. http://www.medscape.com/viewarticle/430709 7. Goryushkin I.I. هل "الطب المسند بالأدلة" قائم على الأدلة أو لماذا لا يمكن للمعالجة الإحصائية للنتائج أن تحل محل الحاجة إلى دراسة التسبب في المرض؟ مشاكل فعلية العلم الحديث. 2003; 3:236-237.
قائمة المطورين:
رئيس قسم الطوارئ والرعاية العاجلة الطب الباطني رقم 2 للمواطن الكازاخستاني الجامعة الطبيةهم. م.
Asfendiyarova - دكتوراه في العلوم الطبية ، البروفيسور تورلانوف ك.م. منسوبي قسم الطوارئ و
تم إنشاء ملف PDF باستخدام الإصدار التجريبي من pdfFactory Pro www.pdffactory.com

الرعاية الطبية الطارئة والأمراض الداخلية رقم 2 من الجامعة الطبية الكازاخستانية الوطنية. م. Asfendiyarova: مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك Vodnev V.P. ؛ مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك Dyusembaev BK ؛ مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك Akhmetova GD ؛ مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك Bedelbayeva G.G. ؛
Almukhambetov MK ؛ لوزكين أ. مادينوف ن.
رئيس قسم طب الطوارئ في معهد ألماتي الحكومي لتطوير الأطباء - مرشح العلوم الطبية ، الأستاذ المشارك Rakhimbaev RS. منسوبي قسم طب الطوارئ
معهد ولاية ألماتي للتعليم الطبي بعد التخرج: مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك Silachev Yu.Ya. Volkova NV ؛ خيرولين ر.
Sedenko V.A.
* - الأدوية المدرجة في قائمة الأدوية الأساسية (الحيوية)
تم إنشاء ملف PDF باستخدام الإصدار التجريبي من pdfFactory Pro www.pdffactory.com

I26 الانصمام الرئوي

المشتملات: الرئوية (الشرايين) (الأوردة):

• الجلطات الدموية

مستبعد: معقد:

الإجهاض (O03-O07) ، الحمل خارج الرحم أو الحمل العنقودي (O00-O07 ، O08.2)

الحمل والولادة والنفاس (G88.-)

I26.0 الانصمام الرئوي مع ذكر القلب الرئوي الحاد

I26.9 الانصمام الرئوي دون ذكر القلب الرئوي الحاد

تعريف:الانسداد الرئوي (PE) هو انسداد حاد بواسطة جلطة أو صمة في جذع فرع أو أكثر من الشريان الرئوي. يعتبر PE جزءًا لا يتجزأ من متلازمة تجلط الدم في نظام الوريد الأجوف العلوي والسفلي (في كثير من الأحيان تجلط الأوردة في الحوض الصغير والأوردة العميقة في الأطراف السفلية) ، لذلك ، في الممارسة الأجنبية ، هذان المرضان هما مجتمعة تحت الاسم العام - "الجلطات الدموية الوريدية".

معايير التشخيص:

اقترح M.Rodger و PS Willis (2001) درجة أولية لاحتمال PE:

وجود أعراض سريرية لتجلط الأوردة العميقة في الساق - 3 نقاط

عند إجراء التشخيص التفريقي لـ PE ، يكون على الأرجح 3 نقاط

الراحة الإجبارية في الفراش لمدة 3-5 أيام - 1.5 نقطة

نفث الدم - نقطة واحدة

Oncoprocess - 1 نقطة

يتم تصنيف المرضى الحاصلين على نقاط 2 على أنهم احتمالية منخفضة للإصابة بـ PE ، من 2 إلى 6 نقاط إلى متوسط ​​، و  6 نقاط إلى عالية.

على تخطيط القلب في 60-70٪ من الحالات - "ثالوث" SI ، QIII ، TIII (سلبي). مع PE الهائل - انخفاض في المقطع ST (الحمل الزائد الانقباضي للبطين الأيمن) ، يتجلى الحمل الزائد الانبساطي (التوسيع) من خلال حصار الساق اليمنى من الحزمة الخاصة به ، ومن الممكن ظهور موجة P الرئوية

علامات التصوير الشعاعي لـ PE:

وضعية الجلوس العالية لقبة الحجاب الحاجز - 40٪

إفقار نمط الرئة (أعراض ويسترمارك)

انخماص الرئة القرصي

ارتشاح أنسجة الرئة - نوبة قلبية - التهاب رئوي

توسيع ظل الوريد الأجوف العلوي

انتفاخ القوس الثلاثي على طول الكفاف الأيسر للظل القلبي

اقترح باحثون أمريكيون صيغة لتأكيد أو استبعاد PE:

نعم = 0,22  أ + 0.20 ب + 0.29 ب +0.25 G + 0.13 د - 0.17 =  0,5

لا  0.35

حيث: أ- انتفاخ عروق العنق - نعم -1 ، لا - 0

ب- ضيق التنفس - نعم - 1 ، لا - 0

ب- تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية - نعم - 1 ، لا - 0

د- مخطط كهربية القلب - علامات الحمل الزائد للقلب الأيمن - نعم - 1 ، لا - 0

د- علامات التصوير الشعاعي - نعم - 1 ، لا - 0

علامات المختبر: زيادة في مستوى تحلل الفيبرينوجين (N 10 ميكروغرام / مل) ، وعلى وجه الخصوص ، تركيز الفيبرين D-dimer أكثر من 0.5 مجم / لتر ؛

تصل كثرة الكريات البيضاء إلى 10000 دون تحول إلى اليسار ، مع التهاب رئوي - أكثر من 10000 مع تحول إلى اليسار ، مع MI - أقل من 10000 مع فرط الحمضات.

زيادة مستويات إنزيم ناقلة أمين الجلوتامين أوكسالات ، نازعة هيدروجين اللاكتات ، ومستويات البيليروبين

التصوير الومضاني وتصوير الأوعية الدموية لتقييم حجم وتوطين وشدة PE.

تصنيف الجسم (الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ، 1978):

من حيث الضرر:

جَسِيم

غير ضخم

حسب شدة التطور:

• تحت الحاد

  الانتكاس المزمن

حسب الأعراض السريرية:

"الالتهاب الرئوي احتشاء" - الجلطات الدموية في الفروع الصغيرة

"القلب الرئوي الحاد" - الجلطات الدموية في الفروع الكبيرة

"ضيق التنفس غير المحفز" - PE المتكرر للفروع الصغيرة

أمثلة التشخيص:

الخثار اللفيني الفخذي للطرف الأيسر ، الانصمام الرئوي الحاد ، الاحتشاء الرئوي غير الضخم ، الالتهاب الرئوي في الجانب الأيمن ، شدة معتدلة ، المرحلة 1 ARF.

تجلط الدم المزمن في الوريد المأبضي على اليسار ، متلازمة ما بعد الجلطة ، القصور الوريدي المزمن ، الانسداد الرئوي المتكرر المزمن للفروع الصغيرة ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي المعوض المزمن من أصل وعائي ، الفشل الكلوي المزمن من الدرجة الثانية حسب النوع المقيد.

الانصمام الرئوي (PE)- إغلاق تجويف الجذع الرئيسي أو فروع الشريان الرئوي بواسطة الصمة (الجلطة) ، مما يؤدي إلى انخفاض حاد في تدفق الدم في الرئتين.

الكود حسب التصنيف الدولي للأمراض ICD-10:

بيانات احصائية. يحدث PE مع تكرار حالة واحدة لكل 100،000 من السكان سنويًا. وهي تحتل المرتبة الثالثة بين أسباب الوفاة بعد أمراض الشرايين التاجية والحوادث الوعائية الدماغية الحادة.

الأسباب

المسببات. في 90٪ من الحالات ، يقع مصدر PE في حوض الوريد الأجوف السفلي. الجزء الوريدي الحرقفي الفخذي. أوردة غدة البروستاتا وأوردة الحوض الصغيرة الأخرى. عروق الساقين العميقة.

عوامل الخطر. الأورام الخبيثة. فشل القلب. هم. الإنتان. السكتة الدماغية. إريثرميا. مرض التهاب الأمعاء. بدانة. متلازمة الكلوية. أخذ الإستروجين. الخمول البدني. AFS. متلازمات فرط تجلط الدم الأولية .. نقص مضاد الثرومبين III .. نقص البروتين C و S .. ديسفيبرينوجين الدم. فترة الحمل والنفاس. إصابات. الصرع. فترة ما بعد الجراحة.

طريقة تطور المرض. الانسداد الرئوي يسبب التغيرات التالية: مرونة أنسجة الرئة (بسبب نزيف في أنسجة الرئة وانخفاض في محتوى الفاعل بالسطح). تعتمد التغيرات الديناميكية الدموية في الانسداد الرئوي على عدد وحجم الأوعية المسدودة .. مع الجلطات الدموية الهائلة في الجذع الرئيسي ، يحدث فشل حاد في البطين الأيمن (القلب الرئوي الحاد) ، وعادة ما يؤدي إلى الوفاة ، البطين ، مما يؤدي إلى اختلال وظيفي وتوسع. هذا يقلل من الإخراج من البطين الأيمن ، ويزيد من ضغط نهاية الانبساطي (فشل البطين الأيمن الحاد). هذا يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم إلى البطين الأيسر. بسبب الضغط الانبساطي المرتفع في البطين الأيمن ، يتدلى الحاجز بين البطينين نحو البطين الأيسر ، مما يقلل من حجمه. يحدث انخفاض ضغط الدم الشرياني. نتيجة لانخفاض ضغط الدم الشرياني ، قد يحدث إقفار عضلة القلب في البطين الأيسر. قد ينتج نقص تروية عضلة القلب البطيني الأيمن عن ضغط فروع الشريان التاجي الأيمن. في حالة الانصمام الخثاري البسيط ، تضعف وظيفة البطين الأيمن قليلاً وقد يكون ضغط الدم طبيعيًا. في وجود تضخم البطين الأيمن الأولي ، لا ينخفض ​​حجم السكتة الدماغية للقلب عادةً ، ويحدث ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد فقط. يمكن أن يؤدي الانصمام الخثاري في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي إلى احتشاء رئوي.

الأعراض (العلامات)

الاعراض المتلازمة

تعتمد أعراض PE على حجم الأوعية الرئوية المستبعدة من مجرى الدم. مظاهره عديدة ومتنوعة ، فيما يتعلق بـ PE يسمى "القناع العظيم" .. الجلطات الدموية الهائلة ... ضيق التنفس ، انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد ، فقدان الوعي ، الازرقاق ، أحيانًا ألم في الصدر (بسبب تلف في غشاء الجنب) ... تمدد أوردة العنق ، تضخم الكبد ... في معظم الحالات ، في حالة عدم وجود رعاية طارئة ، يكون الجلطات الدموية الهائلة قاتلة ، انخفاض ضغط الدم الشرياني ، عدم انتظام دقات القلب ، التعرق. قد يسمع المرضى الحشرجة الرطبة ، والفرك ، والاحتكاك الجنبي. بعد بضعة أيام ، قد تظهر حمى تحت الحمى.

أعراض PE غير محددة. غالبًا ما يكون هناك تباين بين حجم الصمة (وبالتالي قطر الوعاء المسدود) والمظاهر السريرية - ضيق طفيف في التنفس مع حجم كبير من الصمة وألم شديد في الصدر مع جلطات دموية صغيرة.

في بعض الحالات ، يظل الانصمام الخثاري في فروع الشريان الرئوي غير معروف أو التهاب رئوي أو تشخيص احتشاء عضلي خاطئ. في هذه الحالات ، يؤدي استمرار الجلطات الدموية في تجويف الأوعية الدموية إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية وزيادة الضغط في الشريان الرئوي (يتطور ما يسمى بفرط ضغط الدم الرئوي الانصمام الخثاري المزمن). في مثل هذه الحالات ، يظهر ضيق التنفس أثناء المجهود البدني ، وكذلك التعب والضعف. ثم يتطور فشل البطين الأيمن مع أعراضه الرئيسية - تورم الساقين وتضخم الكبد. عند الفحص في مثل هذه الحالات ، أحيانًا تسمع نفخة انقباضية فوق حقول الرئة (نتيجة تضيق أحد فروع الشريان الرئوي). في بعض الحالات ، تتلاشى الجلطات الدموية من تلقاء نفسها ، مما يؤدي إلى اختفاء المظاهر السريرية.

التشخيص

بيانات المختبر. في معظم الحالات ، تكون صورة الدم بدون تغيرات مرضية. تشمل المظاهر الكيميائية الحيوية الأكثر حداثة وتحديدًا لـ PE زيادة في تركيز البلازما d - dimer أكثر من 500 نانوغرام / مل. يتميز تكوين الغاز في الدم في PE بنقص تأكسج الدم ونقص الأوكسجين. في حالة حدوث نوبة قلبية - التهاب رئوي ، تظهر تغيرات التهابية في الدم.

بيانات مفيدة

تغيرات تخطيط القلب الكلاسيكي في PE .. موجات عميقة S في الرصاص I وموجات Q المرضية في الرصاص III (متلازمة S I Q III) .. P - رئوي .. حصار غير كامل أو كامل للساق اليمنى لحزمته (انتهاك للتوصيل في البطين الأيمن) .. موجات انقلابية في الصدر الأيمن تؤدي (نتيجة نقص تروية البطين الأيمن) .. الرجفان الأذيني.

الفحص بالأشعة السينية .. تستخدم بشكل أساسي للتشخيص التفريقي - استبعاد الالتهاب الرئوي الأولي ، استرواح الصدر ، كسور الضلع ، الأورام .. مع PE ، يمكن الكشف عن الأشعة السينية: ... مكانة عالية لقبة الحجاب الحاجز على جانب الآفة ... انخماص الرئة ... الانصباب الجنبي .. التسلل (عادة ما يكون موجودًا تحت الجافية أو له شكل مخروطي مع قمة تواجه نقير الرئتين) ... تمزق مجرى الوعاء الدموي (أعراض " بتر ") ... انخفاض موضعي في الأوعية الدموية الرئوية (أعراض ويسترمارك) ... عدد كبير من جذور الرئتين .. انتفاخ محتمل في جذع الشريان الرئوي.

تخطيط صدى القلب: مع PE ، توسع البطين الأيمن ، نقص حركة جدار البطين الأيمن ، انتفاخ الحاجز بين البطينين نحو البطين الأيسر ، يمكن الكشف عن علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

الموجات فوق الصوتية للأوردة المحيطية: في بعض الحالات ، تساعد في تحديد مصدر الجلطات الدموية - علامة مميزة هي عدم انهيار الوريد عند الضغط عليه بجهاز استشعار بالموجات فوق الصوتية (توجد جلطة دموية في تجويف الوريد) .

التصوير الومضاني للرئة. الطريقة مفيدة للغاية. يشير عيب التروية إلى غياب أو انخفاض تدفق الدم بسبب انسداد الأوعية الدموية بواسطة خثرة. يسمح اللامع الطبيعي للرئتين باستبعاد PE بدقة 90٪.

تصوير الأوعية الدموية هو "المعيار الذهبي" في تشخيص الانسداد الرئوي ، حيث يسمح لك بتحديد موقع وحجم الجلطة بدقة. تعتبر معايير التشخيص الموثوق به تمزق مفاجئ لفرع الشريان الرئوي وملامح الجلطة ، ومعايير التشخيص المحتمل هي تضيق حاد في فرع الشريان الرئوي وغسل بطيء للتباين.

علاج او معاملة

علاج او معاملة

مع PE الهائل ، من الضروري استعادة الدورة الدموية والأكسجين.

العلاج المضاد للتخثر .. الهدف هو تثبيت الخثرة ومنع زيادتها .. يعطى الهيبارين بجرعة 5000-10000 وحدة دولية عن طريق الوريد على شكل بلعة ، ثم يستمر إعطاؤه عن طريق الوريد بمعدل 1000-1500 وحدة / ساعة. يجب زيادة PTT المنشط أثناء العلاج بمضادات التخثر بمقدار 1.5-2 مرة مقارنة بالمعيار. / يوم). عادة ما يتم إدخال الهيبارين لمدة 5-10 أيام مع التعيين المتزامن لمضاد التخثر الفموي غير المباشر (الوارفارين ، إلخ) من اليوم الثاني ، وعادة ما يستمر العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة من 3 إلى 6 أشهر.

علاج التخثر - يتم إعطاء الستربتوكيناز بجرعة 1.5 مليون وحدة لمدة ساعتين في الوريد المحيطي. أثناء إدارة الستربتوكيناز ، يوصى بتعليق إدارة الهيبارين. يمكنك متابعة إدارته عن طريق تقليل الضغط والتحدث المنشط إلى 80 ثانية.

العلاج الجراحي .. طريقة فعالة لعلاج الانصمام الرئوي الضخم هي استئصال الصمة في الوقت المناسب ، خاصةً مع موانع استخدام المواد المذيبة للتخثر. مع وجود مصدر مثبت من الجلطات الدموية من نظام الوريد الأجوف السفلي ، يتم تركيب مرشحات تجويف (أجهزة خاصة في الجزء السفلي) نظام الوريد الأجوف لمنع انتقال جلطات الدم المنفصلة) فعال ، سواء مع PE الحاد المطور بالفعل ، وللوقاية من المزيد من الجلطات الدموية.

منع PE. يعتبر استخدام الهيبارين بجرعة 5000 وحدة دولية كل 8-12 ساعة لفترة تقييد النشاط البدني ، الوارفارين ، الضغط الهوائي المتقطع (التثبيت الدوري للأطراف السفلية بأصفاد الضغط الخاصة) فعالاً.

المضاعفات. احتشاء الرئة. القلب الرئوي الحاد. تجلط الأوردة العميقة المتكررة أو PE.

تنبؤ بالمناخ. في الحالات غير المعترف بها وغير المعالجة من PE ، يبلغ معدل وفيات المرضى خلال شهر واحد 30٪ (مع الجلطات الدموية الهائلة تصل إلى 100٪). معدل الوفيات الإجمالي خلال سنة واحدة - 24٪ ، مع تكرار PE - 45٪. الأسباب الرئيسية للوفاة في الأسبوعين الأولين هي المضاعفات القلبية الوعائية والالتهاب الرئوي.

التصنيف الدولي للأمراض - 10 . أنا 26الانسداد الرئوي