العلاج الهرموني لانقطاع الطمث. ميزات استخدام عقاقير العلاج بالهرمونات البديلة موانع العلاج بالهرمونات البديلة هي

العلاج بالهرمونات البديلة: دواء سحري أم تكريم آخر للموضة؟

M. V.Mayorov ، استشارات المرأة في عيادة المدينة رقم 5 في خاركوف

"Sapiens nil affirmant، quod non probet"
("الرجل الحكيم لا يؤكد أي شيء بدون دليل" ، لات.)

"مرة أخرى هذه الهرمونات الضارة!" صرخ المرضى ذوي التفكير السلبي. "تأثير رائع! يتم قبولهم من قبل العديد من نجوم هوليوود السابقين ، ويبقون شبانًا وجميلين ولا يقاومون جنسياً! عمليا لا توجد آثار جانبية! آفاق رائعة للاستخدام على نطاق واسع! .. ”الأطباء المتحمسون متحمسون. "الطريقة ممتعة وربما مفيدة ، ولكن لا يزال" الله يحفظ الخزنة ". لا يمكننا التعرف على الآثار غير المرغوب فيها إلا بعد بضع سنوات ، كما حدث أكثر من مرة. هل يستحق المخاطرة؟ تلخيص الأطباء المتشككين الحذر. من على حق؟

بالطبع ، "Suum quisque iudicium habet" ("لكل شخص حكمه الخاص") ، على الرغم من أنه ، كما تعلم ، "Verum plus uno esse non potest" ("لا يمكن أن يكون هناك أكثر من حقيقة واحدة"). البحث عن هذه الحقيقة مشكلة صعبة نوعًا ما.

متوسط ​​العمر الإنجابي المتوقع للمرأة ، على عكس الرجل ، محدود. من الناحية المجازية ، أنثى الساعة البيولوجيةمبرمجة ، وعلى حد تعبير ويلدون (1988) ، "في حين أن للرجال ملكية كاملة لأعضائهم التناسلية ، فإن النساء يؤجرونها مؤقتًا فقط". تنتهي مدة عقد الإيجار مع بداية انقطاع الطمث.

سن اليأس (MP) ، أي آخر دورة شهرية تلقائية ، في الدول الأوروبية يحدث عند النساء بين 45-54 سنة (في أغلب الأحيان حوالي 50 سنة) ويعتمد على العديد من العوامل ، بما في ذلك سن ولادة الطفل الأول ، وعدد من الولادات ، ومدة الدورة الشهرية والرضاعة ، والتدخين ، والمناخ ، والعوامل الوراثية ، إلخ. (Leush S. وآخرون ، 2002).لذلك ، على سبيل المثال ، مع دورات الحيض القصيرة ، يأتي MP مبكرًا ، حيث يساهم تناول موانع الحمل الهرمونية في ظهوره في وقت لاحق. (سميتنيك ف.ب وآخرون ، 2001)وفقًا لتوقعات منظمة الصحة العالمية ، بحلول عام 2015 ، سيكون 46٪ من الإناث على كوكب الأرض فوق سن 45 ، و 85٪ منهن (!) سيواجهن مشاكل انقطاع الطمث.

من الضروري الالتزام بالمصطلحات التالية وتصنيف الحالات الموصوفة. فترة ما قبل انقطاع الطمث هي فترة التدهور المرتبط بالعمر في وظيفة المبيض ، خاصة بعد 45 عامًا ، بما في ذلك انقطاع الطمث وسنة واحدة بعد انقطاع الطمث أو عامين بعد آخر دورة شهرية تلقائية. انقطاع الطمث هو آخر دورة شهرية مستقلة بسبب وظيفة الجهاز التناسلي. يتم تحديد موعده بأثر رجعي بعد 12 شهرًا من انقطاع الحيض. يحدث النائب المبكر في سن 41-45 سنة ، النائب المتأخر بعد 55 سنة ، فترة ما بعد سن اليأس هي فترة حياة المرأة التي تحدث بعد عام واحد من آخر دورة شهرية وتستمر حتى سن الشيخوخة (وفقًا لأحدث وجهات نظر أمراض الشيخوخة حتى 70 عامًا) . النائب الجراحييحدث بعد استئصال المبيض الثنائي أو استئصال الرحم مع إزالة الزوائد.

وفقًا لمعظم الباحثين ، يعتبر MP سابق لأوانه إذا حدث في النساء دون سن 40 عامًا. يمكن أن تكون أسبابه: خلل تكوين الغدد التناسلية ، والعوامل الوراثية (غالبًا متلازمة تيرنر) ، وفشل المبيض المبكر ("متلازمة المبيض الضائع" ، ومتلازمة المبيض المقاومة ، وانقطاع الطمث مفرط الغدد التناسلية) ، واضطرابات المناعة الذاتية ، والتعرض للسموم ، والفيروسات ، والإشعاع والعلاج الكيميائي ، إلخ. ، وكذلك التدخلات الجراحية التي تسبب الجراحة MP.

تتميز الفترة الانتقالية للمرأة بتغيرات هرمونية واضحة. في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث ، تتلاشى وظيفة الجهاز التناسلي ، ويقل عدد البصيلات ، وتزداد مقاومتها لتأثير هرمونات الغدة النخامية ، وتبدأ دورات عدم التبويض. تتعطل عملية تكوين الجريبات ، ويلاحظ رتق الخلايا المنتجة للستيرويد وموتها. كل هذا ، قبل وقت طويل من ظهور MP ، يساهم في انخفاض إفراز هرمون البروجسترون ، ومن ثم إلى انخفاض في تخليق إنبطينين مناعي وإستراديول. نظرًا لوجود علاقة عكسية بين مستويات الإنهيبين والهرمون المنبه للجريب (FSH) ، يؤدي انخفاض مستويات الإنهيبين ، الذي يسبق عادةً انخفاض هرمون الاستراديول ، إلى زيادة مستويات هرمون FSH في الدم. يرتفع مستوى الهرمون اللوتيني (LH) إلى حد أقل وبعد ذلك يرتفع مستوى الهرمون اللوتيني FSH. تبلغ مستويات FSH و LH ذروتها من 2 إلى 3 سنوات بعد آخر دورة شهرية ثم تبدأ في الانخفاض تدريجيًا. مع الافتراض الحالي حول البداية المبكرة لانقطاع الطمث ، من المفيد دراسة مستوى FSH ، وهو علامة مبكرة على MP القادم. بعد الانتهاء من انقطاع الطمث ، عندما يتوقف تقلب هرمونات المبيض ، يكون مستوى هرمون الاستروجين منخفضًا باستمرار. في الوقت نفسه ، يزداد إنتاج هرمون التستوستيرون بسبب تحفيز الخلايا الخلالية بواسطة هرمونات موجهة الغدد التناسلية ، والتي يزداد مستواها أثناء انقطاع الطمث. هناك "فرط اندروجيني نسبي".

تؤدي هذه التغييرات إلى عدد من "الشكاوى الذروية" المميزة التي غالبًا ما تعتمد على هرمون الاستروجين: الأعراض الحركية الوعائية (الهبات الساخنة والقشعريرة والتعرق الليلي والخفقان وآلام القلب وعدم استقرار ضغط الدم) والألم العضلي وآلام المفاصل والتهيج والضعف والنعاس والمزاج تقلبات ، وشعور بالقلق ، وكثرة التبول (خاصة في الليل) ، وجفاف شديد في الأغشية المخاطية في الجهاز البولي التناسلي (حتى العمليات الضامرة) ، وانخفاض الرغبة الجنسية ، والاكتئاب ، وفقدان الشهية ، والأرق ، إلخ.

يتجلى التغيير في نسبة هرمون الاستروجين / الأندروجين لدى بعض النساء من خلال أعراض فرط الأندروجين (فرط شعر الجسم ، تغير الصوت ، حب الشباب). يؤدي نقص هرمون الأستروجين إلى تنكس ألياف الكولاجين والغدد الدهنية والعرقية وتصلب الأوعية الدموية للجلد مما يسبب شيخوخة الجلد وهشاشة الأظافر والشعر والثعلبة. تزيد هشاشة العظام بعد سن اليأس من خطر كسور العظام وفقدان الأسنان بنسبة 30٪. زيادة كبيرة في خطر الإصابة مرض الشريان التاجيقلوب و ارتفاع ضغط الدم. كل هذا ، بطبيعة الحال ، لا يؤدي إلى تدهور نوعية الحياة فحسب ، بل يؤدي أيضًا إلى تدهور مدتها.

بعد أن حاولنا العثور على إجابة للسؤال الأسرار "على من يقع اللوم؟" ، دعنا ننتقل إلى ما لا يقل عن الأسرار والأكثر صلة "ماذا نفعل؟"

نظرًا لأن MP هو حالة نقص الهرمونات ، فإن "المعيار الذهبي" للوقاية من اضطرابات انقطاع الطمث وعلاجها معترف به عالميًا على أنه علاج بديل بالهرمونات (HRT) ، وهو طريقة ممرضة. تواتر استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات يختلف اختلافا كبيرا في دول مختلفةأوروبا ، وذلك بسبب الوضع الاقتصادي ، فضلاً عن التقاليد الثقافية والمنزلية. على سبيل المثال ، في فرنسا والسويد ، يتم استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات من قبل كل امرأة ثالثة.

على مدى السنوات الماضية ، كان هناك اتجاه إيجابي فيما يتعلق بالعلاج التعويضي بالهرمونات ليس فقط للأطباء الأوكرانيين ، ولكن أيضًا للمرضى المحليين.

وفقًا لـ A.G Reznikov (1999 ، 20002) ، المبادئ الأساسية للعلاج التعويضي بالهرموناتهم كالآتي:

1. إعطاء جرعات قليلة الفعالية من الهرمونات.لا يتعلق الأمر باستبدال الوظيفة الفسيولوجية للمبايض في سن الإنجاب ، بل يتعلق بالحفاظ على غذاء الأنسجة ، والوقاية من اضطرابات انقطاع الطمث وانقطاع الطمث والقضاء عليها.
2. استخدام هرمون الاستروجين الطبيعي.لا يتم استخدام هرمون الاستروجين الاصطناعي (ethinyl estradiol) في العلاج التعويضي بالهرمونات ، لأنه في النساء في سن الإنجاب المتأخر وبعد انقطاع الطمث ، من الممكن أن تكون آثار ارتفاع ضغط الدم والتسمم الكبدي والتخثر. يتم تضمين الإستروجين الطبيعي للاستخدام الجهازي (مستحضرات الاستراديول والإسترون) في دورة التمثيل الغذائي الهرمونية الطبيعية. يستخدم إستريول الإستروجين الضعيف بشكل أساسي للعلاج الموضعي للاضطرابات الغذائية (الإعطاء المهبلي).
3. مزيج من هرمون الاستروجين مع البروجستين.الزيادة في تواتر عمليات فرط التنسج في بطانة الرحم هي نتيجة طبيعية للعلاج الأحادي بالإستروجين ، والذي يستخدم في شكله النقي فقط في النساء اللواتي لديهن رحم مستأصل. مع الرحم المحفوظ ، من الضروري إضافة البروجستين إلى الإستروجين لمدة 10-12 يومًا مرة واحدة في الشهر أو 14 يومًا مرة كل 3 أشهر (الجدول 1). نتيجة لذلك ، يحدث تحول إفرازي دوري ورفض للطبقات السطحية لبطانة الرحم ، مما يمنع تغييراته غير النمطية.
4. مدة العلاج 5-8 سنوات.لضمان أفضل النتائج ، يجب أن يكون استخدام مستحضرات العلاج التعويضي بالهرمونات طويلاً بما يكفي. 5-8 سنوات هي الشروط التي تضمن أقصى درجات الأمان لعقاقير العلاج التعويضي بالهرمونات ، خاصة فيما يتعلق بخطر الإصابة بسرطان الثدي. في كثير من الأحيان ، يتم تنفيذ هذا العلاج لفترة أطول ، ولكن بعد ذلك يكون من الضروري إجراء المزيد من الإشراف الطبي الدقيق.
5. توقيت تعيين العلاج التعويضي بالهرمونات.وتجدر الإشارة إلى أنه في بعض الحالات ، يمكن أن يوقف العلاج التعويضي بالهرمونات بشكل واقعي تطور العواقب المرضية لنقص هرمون الاستروجين ، دون تقديم تعويض. لكن وقف تطور هشاشة العظام ، والإبطاء ، والأكثر من ذلك للوقاية منه ، لا يمكن تحقيقه إلا إذا كان العلاج التعويضي بالهرمونات في الوقت المناسب والمدة الكافية.

الجدول 1. جرعة يوميةالجستاجين ضروري لتأثير وقائي على بطانة الرحم أثناء العلاج التعويضي بالهرمونات
(وفقًا لـ Birkhauser M.H ، 1996 ؛ Devroey P. et al. ، 1989)

التصنيف الحديث أدويةيستخدم لعلاج اضطرابات سن اليأس وعلاج هشاشة العظام بعد سن اليأس على النحو التالي (Kompaniets O. ، 2003):

1. العلاج التعويضي بالهرمونات التقليدية:
   • هرمون الاستروجين "النقي" (مترافق ، استراديول -17-β ، استراديول فاليرات) ؛
   • العلاج المشترك بين الإستروجين والبروجستوجين (الوضع الدوري أو المستمر)
   • الجمع بين العلاج بالإستروجين والأندروجين.
2. مُعدِلات مستقبلات هرمون الاستروجين الانتقائية SERM ؛ رالوكسيفين.
3. منظمات انتقائية للأنسجة للنشاط الاستروجين (محاكيات الغدد التناسلية ذات التأثيرات الاستروجينية والجستاجينية والأندروجينية) STEAR ؛ تيبولون.

وتجدر الإشارة إلى أنه إلى جانب الطريقة الشفوية التقليدية للتطبيق أدويةبالنسبة للمكونات الفردية للعلاج التعويضي بالهرمونات ، هناك طرق بديلة عن طريق الحقن: عن طريق المهبل (على شكل كريم وتحاميل) ، عبر الجلد (رقعة ، جل) وأيضًا في شكل غرسات تحت الجلد.

يجب تحديد مؤشرات وموانع استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات بوضوح ، على النحو المحدد في مؤتمر التنسيق الأوروبي بشأن مشكلة انقطاع الطمث (سويسرا ، 1996).

موانع مطلقة لتعيين العلاج التعويضي بالهرمونات:

• تاريخ سرطان الثدي
• أمراض الكبد الحادة والانتهاكات الشديدة لوظائفه.
• البورفيريا.
• وهو تاريخ من سرطان بطانة الرحم.
• الأورام التي تعتمد على هرمون الاستروجين.
• ورم سحائي.

تعيين HRT إلزامي لـ:

• اضطرابات الأوعية الدموية.
• اضطرابات الجهاز البولي التناسلي (التهاب الفرج الضموري والتهاب القولون ، سلس البول ، التهابات المسالك البولية) ؛
• الاضطرابات الدورية في فترة ما حول انقطاع الطمث.

يُنصح بتعيين العلاج التعويضي بالهرمونات من أجل:

• اضطرابات التمثيل الغذائي والغدد الصماء.
• حالات الاكتئاب والاضطرابات النفسية والعاطفية الأخرى ؛
• آلام العضلات وآلام المفاصل.
• تغييرات ضامرة في الظهارة تجويف الفموالجلد والملتحمة.

مؤشرات لاستخدام العلاج التعويضي بالهرمونات للأغراض الوقائية:

• ضعف المبيض ونقص الطمث (متلازمة تيرنر ، فقدان الشهية النفسي المنشأ ، إلخ) في التاريخ ؛
• انقطاع الطمث المبكر (الجراحة ، العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي ، فشل المبايض المبكر ، إلخ) ؛
• كتلة العظام أقل من معيار العمر المناسب ؛
• تاريخ كسور العظام.
• أمراض القلب والأوعية الدموية(احتشاء عضلة القلب ، وما إلى ذلك) في التاريخ ؛
• خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية: اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون ، وما إلى ذلك ، وخاصة في تركيبة مع داء السكري، ارتفاع ضغط الدم ، التدخين ، ميل الأسرة إلى قصور الشريان التاجي (خاصة في وجود أمراض القلب والأوعية الدموية لدى الأقارب المقربين الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا) ، عسر شحميات الدم العائلي ؛
• الاستعداد العائلي لمرض الزهايمر.

بالإضافة إلى ذلك ، ما يسمى ب الدول المحايدة HRT، وهي ليست موانع لاستخدام الأدوية الهرمونية ، ولكن يجب اختيار نوع الدواء والجرعة ونسبة المكونات وطريقة الإعطاء ومدة استخدامه في هؤلاء المرضى بشكل فردي بعد إجراء فحص مفصل من خلال الإجراءات المنسقة لطبيب أمراض النساء و متخصص في الملف الشخصي ذي الصلة. حالات العلاج التعويضي بالهرمونات المحايدة: الدوالي ، التهاب الوريد ، تاريخ سرطان المبيض (بعد العلاج الجراحي), التدخلات الجراحية(فترة ما بعد الجراحة مع الراحة في الفراش لفترات طويلة) ، الصرع ، فقر الدم المنجلي ، الربو القصبي ، تصلب الأذن ، متلازمة متشنجة، تصلب الشرايين العام ، داء الكولاجين ، الورم البرولاكتيني ، الورم الميلانيني ، الورم الحميد في الكبد ، السكري ، فرط نشاط الغدة الدرقية ، تضخم بطانة الرحم ، الورم العضلي الليفي الرحمي ، التهاب بطانة الرحم ، اعتلال الخشاء ، فرط شحوم الدم العائلي ، خطر الإصابة بسرطان الثدي.

في مؤتمر سن اليأس الدولي العاشر (برلين ، يونيو 2002)قدم الباحثون في عيادة أمراض النساء والتوليد بجامعة براغ تجربتهم الاستخدام غير التقليدي للعلاج التعويضي بالهرموناتفي المراهقين والشابات الذين يعانون من قصور الغدد التناسلية مع تأخر في النمو الجنسي وحالات أخرى من انقطاع الطمث الأولي ، مع الإخصاء في مرحلة الطفولة ، مع انقطاع الطمث الثانوي الشديد والطويل الأمد على خلفية نقص هرمون الاستروجين. في مثل هذه الحالات ، يكون العلاج التعويضي بالهرمونات ضروريًا لتطوير الخصائص الجنسية الثانوية ، وتكوين السلوك الجنسي ، ونمو الرحم وتكاثر بطانة الرحم ، وكذلك لنمو ونضج وتمعدن العظام. بالإضافة إلى ذلك ، في هذه الحالات ، يكون العلاج التعويضي بالهرمونات تأثير إيجابيإلى المجال النفسي والعاطفي.

قبل وصف العلاج التعويضي بالهرمونات ، من الضروري إجراء فحص شامل شامل للمريض لاستبعاد موانع الاستعمال المحتملة: تاريخ مفصل ، فحص أمراض النساء ، تنظير عنق الرحم ، الموجات فوق الصوتية (مستشعر المهبل) لأعضاء الحوض (مع التحديد الإلزامي لهيكل وسمك بطانة الرحم) ، التصوير الشعاعي للثدي ، مخطط تجلط الدم ، ملف الدهون ، البيليروبين ، الترانساميناسات وغيرها من المعايير الكيميائية الحيوية ، قياس ضغط الدم ، الوزن ، تحليل تخطيط القلب ، فحص هرمونات المبيض والغدد التناسلية (LH ، FSH) ، فحص القولون. لقد قدمنا ​​نسخة مفصلة من مجمع الفحص السريري والمختبري ، والذي ينبغي السعي إلى تنفيذه. ومع ذلك ، في غياب الفرص ، والأهم من ذلك ، وجود أدلة قوية ، يمكن تقليص هذه القائمة بشكل معقول.

بعد اختيار دواء للعلاج التعويضي بالهرمونات (الشكل) ، من الضروري إجراء مراقبة منتظمة مخططة للمرضى: الضبط الأول بعد شهر واحد ، والثاني بعد 3 أشهر ثم كل 6 أشهر. في كل زيارة ، من الضروري: فحص أمراض النساء ، وفحص القولون ، ومنظار عنق الرحم (في وجود عنق الرحم) ، والتحكم في ضغط الدم ووزن الجسم ، والموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض. مع سماكة بطانة الرحم بعد انقطاع الطمث التي تزيد عن 8-10 ملم أو زيادة في نسبة بطانة الرحم والرحم ، من الضروري أخذ خزعة من بطانة الرحم ، يليها فحص نسيج.

عند استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات ، كما هو الحال مع أي طريقة من طرق العلاج الدوائي ، من الممكن حدوث آثار جانبية:

• احتقان وألم في الغدد الثديية (ألم الثدي ، ألم الثدي) ؛
• احتباس السوائل في الجسم.
• ظواهر عسر الهضم
• الشعور بثقل في اسفل البطن.

من أجل تعظيم الاستفادة القصوى من اختيار الأدوية والأنظمة وأنظمة الجرعات ، فمن الملائم استخدام الجدول. 2 ، 3.

الجدول 2. طرق تطبيق العلاج التعويضي بالهرمونات
(القواعد الارشادية، كييف ، 2000)

الجدول 3 اختيار العلاج التعويضي بالهرمونات لانقطاع الطمث الجراحي
(Tatarchuk T.F. ، 2002)

مبادئ العلاج التعويضي بالهرمونات للـ MP الجراحي:يجب وصف العلاج التعويضي بالهرمونات للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا فور استئصال المبيض بالكامل ، بغض النظر عن وجود اضطرابات إنبات عصبي ، الحد الأدنى لمدة العلاج هو 5-7 سنوات ، وربما حتى عمر MP الطبيعي.

وجود مجموعة كبيرة من أنظمة العلاج ، من أجل تخصيص أفضل ، يجب على الطبيب إشراك المريض في الاختيار. إذا لم تشارك بنشاط في عملية الاختيار ، فإن خطر رفضها للعلاج والتنمية آثار جانبية، انخفاض الامتثال يزيد. تزيد الموافقة المستنيرة من احتمالية استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات على المدى الطويل وفعاليته. الشرط الذي لا غنى عنه للنجاح هو المستوى المهني العالي المقابل للطبيب الذي يصف ويطبق العلاج التعويضي بالهرمونات. في الوقت نفسه ، غالبًا ما يتم مواجهة التفكك ، استنادًا إلى الوعي السطحي ، غير مقبول على الإطلاق.

في الآونة الأخيرة ، نشرت بعض المنشورات الطبية نتائج ما يسمى بدراسة WHI (مبادرة صحة المرأة) ، التي أجريت في الولايات المتحدة ، والتي تنص على أن مزيج الاستروجين والبروجستيرون يزيد من خطر الإصابة بسرطان الثدي الغازي ، واحتشاء عضلة القلب ، والتخثر الوريدي. . ومع ذلك ، في العديد من المؤتمرات والمؤتمرات الدولية ، تم تقديم بيانات جديدة حول هذه الدراسة ، تنتقد صحة سلوكها وتحليل البيانات التي تم الحصول عليها.

النتائج المتاحة للاستخدام الناجح للعلاج التعويضي بالهرمونات في العديد من البلدان على مدى عدد من السنوات تثبت بشكل مقنع جدوى استخدام هذه الطريقة الواعدة والفعالة للغاية ، والتي تحسن بشكل كبير وكبير من جودة الحياة والصحة للنصف الجميل من الجنس البشري.

المؤلفات

1. القضايا الموضوعية للعلاج بالهرمونات البديلة // وقائع المؤتمر 17 نوفمبر 2000 ، كييف.
2. Grishchenko O. V.، Lakhno I. V. علاج متلازمة سن اليأس عند النساء // Medicus Amicus. 2002. No. 6. P. 14-15.
3. Derimedved L. V.، Pertsev I. M.، Shuvanova E. V.، Zupanets I. A.، Khomenko V.N Drug Interaction and Effective of Pharmacotherapy. Kharkov: Megapolis، 2002.
4. Zaydiyeva Ya.Z. تأثير العلاج بالهرمونات البديلة على حالة بطانة الرحم عند النساء في فترة ما حول سن اليأس // شيرينغ نيوز .2001 ، ص 8-9.
5. عيادة وتشخيص وعلاج متلازمة استئصال ما بعد القذف // توصيات منهجية ، كييف ، 2000.
6. Leush S. St. ، Roshchina G. F. فترة انقطاع الطمث: حالة الغدد الصماء ، الأعراض ، العلاج // جديد في أمراض النساء.
7. مايوروف M. V. الخصائص غير المانعة للحمل من موانع الحمل الفموية // صيدلي. 2003. رقم 11. ص 16-18.
8. مبادئ وطرق التصحيح الاضطرابات الهرمونيةفي فترة ما قبل انقطاع الطمث وبعده // توصيات منهجية ، كييف ، 2000.
9. Reznikov A. G. هل العلاج بالهرمونات البديلة ضروري بعد انقطاع الطمث؟ // Medicus Amicus.2002. رقم 5. ص 4-5.
10. Smetnik V.P. Perimenopause من موانع الحمل إلى العلاج بالهرمونات البديلة // مجلة التوليد وأمراض النساء 1999. رقم 1. ص 89-93.
11. Smetnik V.P. ، Kulakov V.I. Guide to menopause.موسكو: الطب ، 2001.
12. Tatarchuk T. F. مناهج متباينة لاستخدام العلاج التعويضي بالهرمونات في النساء من مختلف الفئات العمرية// شيرينغ نيوز .2002. العدد 3. ص 8-9.
13. Urmancheeva AF ، Kutusheva GF قضايا الأورام المتعلقة بمنع الحمل الهرموني والعلاج بالهرمونات البديلة // مجلة التوليد وأمراض النساء 2001. العدد. 4 ، المجلد L ، ص. 83-89.
14. Hollihn U.K العلاج بالهرمونات البديلة وانقطاع الطمث. - برلين .1997.
15. طب الغدد الصماء التناسلية (الطبعة الرابعة) ، لندن ، 1999.
16. المغني د ، هانتر م. سن اليأس المبكر. نهج متعدد التخصصات ، لندن ، 2000.

سن اليأس(من الكلمة اليونانية climacter - درجة سلم) هي فترة انتقالية فسيولوجية في حياة المرأة ، والتي خلالها ، على خلفية التغيرات المرتبطة بالعمر في الجسم ، تهيمن العمليات اللاإرادية في الجهاز التناسلي ، والتي تتميز بوقف وظائف التوليد والطمث. نتيجة لذلك ، يحدث انقطاع الطمث - آخر دورة شهرية في حياة المرأة ، والتي تحدد بداية مرحلة حياة صعبة تسمى الشيخوخة. كل عام يتزايد عدد النساء من الفئات العمرية الأكبر سناً باطراد ، واليوم حوالي 10٪ من مجموع السكان من النساء في سن ما بعد انقطاع الطمث. وفقًا لتوقعات منظمة الصحة العالمية ، بحلول عام 2030 سيكون هناك 1.2 مليار امرأة فوق سن الخمسين على هذا الكوكب. وبالتالي ، فإن مشكلة الحفاظ على الصحة وتعزيزها وتحسين الجودة ومتوسط ​​العمر المتوقع لهذه الفئة من السكان تكتسب ، كما يمكن القول ، أبعادًا كوكبية.

من المعروف أن المراحل التالية من انقطاع الطمث تتميز اليوم:

- الفترة الانتقالية (أي فترة الانتقال إلى سن اليأس) ؛

- سن اليأس - تاريخ آخر دورة شهرية.

- انقطاع الطمث - يشمل انقطاع الطمث وعام واحد بعد آخر دورة شهرية ؛

- بعد انقطاع الدوره الشهريه.

من وجهة نظر سريرية ، العزلة الفترة الانتقاليةيعد انقطاع الطمث أمرًا مهمًا للغاية ، نظرًا للوظيفة الهرمونية المستمرة للمبايض ، يجب بذل محاولات للحفاظ عليها لأطول فترة ممكنة عند النساء ، خاصة في حالة عدم وجود أمراض نسائية تعتمد على الهرمونات. من المهم أن نلاحظ أن فترة ما قبل انقطاع الطمث هي واحدة من أهم الفترات الانتقالية في حياة المرأة ، وتتطلب عناية شديدة ودعمًا طبيًا مختصًا. بالإضافة إلى ذلك ، ترغب معظم النساء في الظهور بمظهر أنيق في أي عمر ولهن الحق في ذلك. بعد كل شيء ، خلال فترة ما قبل انقطاع الطمث تقود المرأة نمط الحياة الأكثر نشاطًا اجتماعيًا. ومع ذلك ، في الوقت نفسه ، لوحظت أعراض نباتية وعائية ونفسية عاطفية واضحة ، والتي تتطلب في معظم الحالات إنشاء برامج إعادة تأهيل فردية وتصحيح الأدوية المناسب.

ما هي مميزات طب الغدد الصماء بعد سن اليأس؟

معظم الباحثين في المفهوم الحديثتقدم النساء المتقدمات في العمر الإنجاب الدور الرئيسي في النضوب التدريجي لجهاز جرابي المبيض.

من المعروف أنه بحلول وقت الولادة ، يوجد حوالي مليوني بويضة في مبيض الفتاة ، وبحلول فترة البلوغ هناك حوالي 300-400 ألف منها ، وبحلول سن الخمسين يكون لدى معظم النساء بضع مئات فقط من هم.

مع تقدم العمر ، إلى جانب استنفاد البصيلات ، ينخفض ​​أيضًا التعبير عن مستقبلات الغدد التناسلية. هذا يساعد على تقليل حساسية المبايض لمحفزات الغدد التناسلية الخاصة بهم وتقليل تواتر دورات التبويض. بحلول وقت انقطاع الطمث ، تعكس التغيرات الهرمونية انخفاضًا في عدد البصيلات في المبايض. مع حدوث تغيير في انتظام الدورات (في سن حوالي 46 عامًا) ، لا يتوفر سوى بضعة آلاف من البصيلات. مع اقتراب سن اليأس ، يقل إمداد البصيلات عن 1000 ، وهذا لا يكفي لتوفير العمليات الهرمونية الدورية اللازمة للحيض. يبدأ الانخفاض السريع بشكل خاص في عدد البصيلات في سن 37-38 عامًا. وبالتالي ، فإن التغييرات في نظام الغدة النخامية المرتبطة بانخفاض وظيفة المبيض والخصوبة تحدث قبل انقطاع الطمث بسنوات عديدة ، بدءًا من 35 إلى 38 عامًا. في هذه الحالة ، عادة ما يتم الحفاظ على دورات التبويض المنتظمة.

مع انخفاض عدد البصيلات ، يحدث انخفاض انتقائي في إفراز المبيضين للإنزيم المناعي B ، والذي يسبق عادةً انخفاض في إفراز استراديول. لذلك ، فإن العلامة المبكرة لانقطاع الطمث السابق هي زيادة مستويات FSH ، حيث توجد علاقة عكسية بين الإنهيبين و FSH. نظرًا لأن إفراز LH لا يرتبط ببعضه البعض ، فإن الزيادة في LH تحدث لاحقًا وتكون درجة زيادته أقل من تلك الموجودة في FSH.

بسبب الزيادة في وتيرة دورات الإباضة ، بالفعل في فترة ما قبل انقطاع الطمث (40-45 سنة) ، يتم تعطيل التخليق الحيوي للبروجسترون في المبايض ، مما يؤدي إلى تطور قصور المرحلة الأصفرية (LFP). الانعكاس السريري للوظيفة المتغيرة للمبايض في فترة ما قبل انقطاع الطمث هي دورات الحيض ، والتي تتميز بالتناوب في تأخيرات الحيض لفترات مختلفة مع النزيف الرحمي. تجدر الإشارة إلى أن تحديد مستوى هرمونات موجهة الغدد التناسلية (FSH ، LH) والستيرويد (E2 ، البروجسترون) في مصل الدم مفيد فقط لدورة معينة أو لفترة زمنية معينة. الحقيقة هي أن نفس المرأة خلال عام واحد من انقطاع الطمث قد تعاني من دورات مختلفة في خصائص الغدد الصماء: من التبويض الكامل أو التبويض مع قصور في المرحلة الأصفرية إلى دورات التبويض ؛ من المستويات الطبيعية للإستراديول إلى انخفاض أو ارتفاع في بعض الأحيان ؛ من الطبيعي إلى المستويات المرتفعة من هرمون FSH (> 30 وحدة دولية / لتر). وفقًا لذلك ، يمكن أن يكون هناك في بطانة الرحم مرحلة إفراز كاملة وضمور أو ، في كثير من الأحيان ، تضخم في بطانة الرحم ، اعتمادًا على الوظيفة الهرمونية للمبايض في الفترة الأقرب إلى دراسة بطانة الرحم. لذلك ، يتأثر بطانة الرحم بتركيزات مختلفة من هرمون الاستروجين ، وبالتالي ، يمكن أن تختلف حالة بطانة الرحم - من مرحلة الانتشار إلى الإفراز أو تضخم. نظرًا للخصائص الهرمونية المتنوعة لما قبل انقطاع الطمث ، حاول بعض الباحثين تنظيمها مع تخصيص عدة مراحل من هذه الفترة الانتقالية (الجدول 1).

يتوقف عمليا إفراز هرمون الاستروجين والبروجسترون من المبيضين في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث. على الرغم من ذلك ، في جميع النساء ، يتم تحديد استراديول وإسترون في مصل الدم. تتشكل في الأنسجة المحيطية من الأندروجينات التي تفرزها الغدد الكظرية. معظم هرمون الاستروجين مشتق من الأندروستينيون ، الذي تفرزه الغدد الكظرية في المقام الأول ، وبدرجة أقل ، عن طريق المبايض. يحدث في الغالب في الأنسجة العضلية والدهنية. في هذا الصدد ، مع السمنة ، تزداد مستويات هرمون الاستروجين في مصل الدم ، والتي في غياب البروجسترون تزيد من خطر عمليات فرط التنسج وسرطان الجسم. النساء النحيفات لديهن مستويات أقل من هرمون الاستروجين في الدم ، لذا فإنهن أكثر عرضة للإصابة بهشاشة العظام. ومن المثير للاهتمام ، أن المظاهر السريرية لمتلازمة سن اليأس تُلاحظ في النساء البدينات حتى مع وجود مستويات عالية من هرمون الاستروجين.

وبالتالي ، تتميز فترة ما حول انقطاع الطمث بالآليات الفسيولوجية التالية:

1. تسريع عمليات رتق الجريب.

2. زيادة وتيرة التشوهات الكروموسومية في البيض.

3. إنقاص الخصوبة وإنهائها.

4. انخفاض تدريجي في مستوى الانهيبين ب.

5. زيادة تدريجية في مستويات FSH.

6. التنوع في طبيعة دورات الطمث:

- من العادي إلى المطول و meno- ، النزيف الرحمي ؛

- من دورات التبويض إلى NLF والإباضة ؛

- من فرط الإستروجين إلى نقص الإستروجين.

7. الحد من المرحلة الجرابية من الدورات.

في النساء بعد سن اليأس ، توجد بصيلات مفردة فقط في المبايض ، والتي تختفي تمامًا بعد ذلك ، وينخفض ​​مستوى استراديول تدريجيًا (< 80 пмоль/л), повышается концентрация ФСГ и ЛГ, причем содержание ФСГ значительно превышает таковое ЛГ. В постменопаузе яичники не прекращают синтез андрогенов в клетках теки и стромы, однако их основным источником в постменопаузе является кора надпочечников. Степень снижения уровня эстрадиола более выражена, чем эстрона, поэтому величина соотношения Е2/Е1 после менопаузы составляет менее 1.

تتميز مرحلة ما بعد انقطاع الطمث بالمعايير الهرمونية التالية:

- انخفاض مستوى استراديول (< 80 пмоль/л);

- قيمة النسبة E2 / E1 أقل من 1 ، فرط الأندروجين النسبي ممكن ؛

- مستوى منخفض من GSPS ؛

- مستويات منخفضة للغاية من مادة الإنهيبين ، وخاصة النوع ب.

ما مدى تعقيد الفترة الانتقالية وما قبل انقطاع الطمث؟

من وجهة نظر سريرية ، من المهم للغاية تحديد الفترة الانتقالية وفترة ما قبل انقطاع الطمث ، عندما يحتاج الطبيب ، من ناحية ، إلى اتخاذ قرار بشأن بدء كل من الأدوية غير الدوائية و منع المخدراتوعلاج اضطرابات سن اليأس بالشكل الصحيح ، من ناحية أخرى ، يبدأ تطور عدد من الأمراض.

تتميز الفترة الأولية لانقطاع الطمث بغلبة نقص هرمون البروجسترون على هرمون الاستروجين (الشكل 1). ويرجع ذلك إلى زيادة دورات عدم الإباضة دون تكوين الجسم الأصفر ، مما يؤدي إلى حدوث نقص في هرمون البروجسترون. نتيجة لذلك ، يحدث فرط الاستروجين النسبي ويمكن تطوير علم الأمراض المعتمد على هرمون الاستروجين (عدم انتظام الدورة الشهرية ، حدوث ونمو ورم عضلي أملس في الرحم ، تضخم بطانة الرحم ، اختلال وظيفي نزيف الرحم، أمراض خلل الهرمونات في الغدد الثديية ، إلخ).

يؤدي المزيد من الانخفاض في نشاط المبيض إلى انخفاض في إنتاج هرمون الاستروجين ، والذي تم تأكيده في دراسة معملية من خلال انخفاض مستوى الاستراديول وزيادة هرمون FSH. سريريًا ، يتجلى نقص هرمون الاستروجين في شكل اضطرابات نباتية وعائية ونفسية وعاطفية واضطرابات انقطاع الطمث الغدد الصماء.

في كثير من الأحيان ، تتطور اضطرابات الجهاز البولي التناسلي (سلس البول ، المتكرر المزمن العمليات الالتهابية، واضطرابات التبول ، وعسر البول ، وما إلى ذلك) والضعف الجنسي. ليس من المعتاد الحديث عن هذا ، لكن المشكلة تظل حادة ، مما يؤثر سلبًا على نوعية حياة المرأة في هذا العمر.

وبالتالي ، تتميز الفترة الانتقالية وما قبل انقطاع الطمث بتقلبات غير متوقعة في مستويات الهرمونات الجنسية. في الوقت نفسه ، فإن المظاهر السريرية لتغيير وظيفة المبيض في مرحلة انتقال انقطاع الطمث هي دورات الحيض ، والتي تتميز ببعض الميزات:

- وجود دورات منتظمة حتى بداية انقطاع الطمث ؛

- تناوب الدورات المنتظمة مع الدورات الطويلة ؛

- تأخر الحيض (قلة الطمث) يستمر من أسبوع إلى عدة أشهر ؛

- تناوب تأخر الدورة الشهرية لفترات مختلفة مع حدوث نزيف.

ما هي أهداف العلاج بالهرمونات البديلة؟

تم استخدام العلاج بالهرمونات البديلة (HRT) للوقاية من اضطرابات انقطاع الطمث وعلاجها لأكثر من 60 عامًا وهي اليوم إحدى طرق العلاج المدروسة جيدًا والمستخدمة على نطاق واسع. أكثر من 100 مليون امرأة لديها حاليًا خبرة في العلاج بالهرمونات البديلة في سن اليأس. ومع ذلك ، فقد أظهرت معظم الدراسات أنه في نسبة "الفائدة - المخاطر" في المرضى الذين يتناولون الهرمونات الجنسية لعلاج اضطرابات سن اليأس لفترة قصيرة ، فإن الفوائد بالتأكيد تفوق المخاطر. في الوقت الحاضر ، لا أحد يشك في أن العلاج التعويضي بالهرمونات هو المعيار الذهبي للعلاج للمرضى الذين يعانون من الهبات الساخنة ، والتعرق الليلي ، والتغيرات الضمورية في الجهاز البولي التناسلي ، ومتلازمة هشاشة العظام ، ويحسن نوعية الحياة لهذه المجموعة من النساء.

كيف تختار الدواء المناسب عند وصف العلاج بالهرمونات البديلة؟

يجب أن يكون اختيار الأدوية فرديًا بالنسبة لكل مريض ، ويجب أخذ العديد من المعايير في الاعتبار: العمر ، الحالة الحالية (ما قبل انقطاع الطمث ، ما بعد انقطاع الطمث ومدته) ، وجود أمراض مصاحبة ، التاريخ الشخصي والعائلي ، مؤشر كتلة الجسم ، إلخ.

عند اختيار الدواء ، أولاً وقبل كل شيء ، يؤخذ في الاعتبار النظام المناسب للمريض.

هناك الطرق التالية للعلاج بالهرمونات البديلة:

- العلاج الأحادي ، أي استخدام الستيرويد الواحد ؛

- الجمع بين العلاج.

لا يمكن وصف العلاج الأحادي للإستروجين إلا للمرضى بعد استئصال الرحم الكامل (استئصال الرحم) ، ما لم تكن هذه العملية مرتبطة بانتباذ بطانة الرحم (في هذه الحالات ، يتم وصف العلاج المركب).

يوصف العلاج المركب للنساء اللواتي لم يتم استئصال الرحم ، وكذلك النساء اللواتي خضعن لاستئصال الرحم الجزئي (بتر الرحم فوق المهبل) ، لأن هذه العملية لا تستبعد في كثير من الأحيان الحفاظ على كمية معينة من أنسجة بطانة الرحم.

متطور دوريةو طرق أحادية الطور من العلاج التعويضي بالهرمونات.

الوضع الدورييستخدم العلاج المركب في فترة ما قبل انقطاع الطمث وفي وقت مبكر بعد انقطاع الطمث (بموافقة المرأة للحفاظ على نزيف الحيض). الانتقال إلى تناول 28 يومًا الأدوية الهرمونية(الشكل 2) يستثنى فترات الراحة لمدة 7 أيام في العلاج ، وبالتالي ، الخسارة الفعلية لربع السنة من عملية العلاج بالهرمونات البديلة ، مما يجعلها مستمرة.

الوضع المشترك أحادي الطورينص على وقف النزيف الشبيه بالحيض مع نقل بطانة الرحم إلى مرحلة غير نشطة أو حالة ضمور. تحقيقا لهذه الغاية ، عزز الوضع تأثير مكون البروجستيرون ، الذي يتلقاه المريض مع استراديول باستمرار.

وتجدر الإشارة إلى أن زيادة تأثير البروجستيرون على بطانة الرحم عادة ما تكون مصحوبة باختراق أو نزيف دموي ، خاصة في الأشهر الأولى أو حتى سنوات القبول. لذلك ، يوصى ببدء العلاج المركب أحادي الطور بعد 1-2 سنوات من بداية انقطاع الطمث ، أي بالفعل على خلفية التغيرات اللاإرادية الواضحة في بطانة الرحم ، مما يقلل من احتمالية حدوث نزيف وبالتالي رفض الاستمرار في تناول دواء.

ما هي أحدث توصيات الجمعية الدولية لانقطاع الطمث فيما يتعلق بالعلاج الهرموني؟

كانت الجمعية الدولية لانقطاع الطمث (IMS) أول منظمة تسلط الضوء على أهمية العمر في تحديد مخاطر العلاج بالهرمونات في بيانها حول العلاج الهرموني في فبراير 2004 (تم تحديث الوثيقة في فبراير 2007). بالإضافة إلى ذلك ، أشار خبراء IMS مرة أخرى إلى التأثير الإيجابي للعلاج بالهرمونات في علاج حالات نقص هرمون الاستروجين وضرورة وصفه لجميع المرضى الذين يحتاجون إليه.

بعد مناقشة نتائج WHI (مبادرة صحة المرأة) و MWS (دراسة مليون امرأة) ، تم تقديم الاستنتاجات والتوصيات من قبل اللجنة التنفيذية لجمعية سن اليأس الدولية (المناقشة الأولى - ديسمبر 2003 ، المراجعة - فبراير ، أكتوبر 2004 ، فبراير 2007 ):

1. مواصلة الممارسة العالمية المقبولة سابقاً للعلاج بالهرمونات البديلة.

2. لا يوجد ما يبرر تقليص مدة العلاج بالهرمونات بفعاليته.

3. قد يساهم إنهاء العلاج بالهرمونات البديلة في زيادة الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

4. يتم تحديد مدة و / أو إنهاء العلاج بالهرمونات البديلة بشكل فردي.

5. يوفر العلاج بالهرمونات البديلة الحد من الإصابة بسرطان القولون والمستقيم والكسور ، ولكنه يرتبط بزيادة طفيفة في خطر الإصابة بسرطان الثدي ، وتجلط الأوردة العميقة ، والانصمام الخثاري.

6. تعتبر اضطرابات التمثيل الغذائي والأورام وأمراض القلب والأوعية الدموية نموذجية لجميع النساء في نهاية سن الإنجاب ، وليس فقط لمن يتلقين العلاج بالهرمونات البديلة.

7. من المفيد الجمع بين العلاج بالهرمونات البديلة والأدوية الأخرى (الستاتين ومضادات التخثر وما إلى ذلك).

8. في خطر الإصابة بتجلط الدم ، فمن الأفضل طريق الحقنمقدمات.

9. من المستحيل اتباع نهج موحدة لتقييم فعالية العلاج بالهرمونات البديلة: تركيبات مختلفةوأنماط تساهم في تأثيرات الأنسجة والتمثيل الغذائي المختلفة.

10. نتائج الدراسات السكانية ضرورية للإرشاد العام. لا ينبغي أن تمتد لتشمل المرضى الأفراد.

ما هي توصيات مجموعة عمل خبراء الجمعية الدولية لانقطاع الطمث فيما يتعلق بجرعات الإستروجين في مستحضرات العلاج التعويضي بالهرمونات؟

توصيات مجموعة عمل الخبراء التابعة للجمعية الدولية لانقطاع الطمث (16-17 فبراير 2004) بخصوص جرعات الإستروجين: جرعة الإستروجين
يجب أن تكون منخفضة قدر الإمكان وفي نفس الوقت توقف أعراض انقطاع الطمث. جرعات البدء الموصى بها هي:

- 0.5-1 مجم من 17 أوم استراديول ؛

- 0.3-0.45 مجم من الإستروجين المترافق للخيول ؛

- 25-37.5 ميكروغرام من استراديول عبر الجلد (رقعة) ؛

- 0.5 ميكروجرام من جل استراديول.

بعد 8-12 أسبوعًا من بدء العلاج ، يجب إعادة تقييم الأعراض ، وإذا لزم الأمر ، يمكن مراجعة الجرعات. في حوالي 10٪ من الحالات ، قد تكون هناك حاجة لجرعات أعلى. في الوقت نفسه ، يجب مراجعة الجرعات من وقت لآخر وتقليلها قدر الإمكان.

ما هي المكونات المستخدمة في العلاج بالهرمونات البديلة؟

كمكونات هرمون الاستروجين من العلاج التعويضي بالهرمونات ، يوصى باستخدام هرمون الاستروجين "الطبيعي". هرمون الاستروجين الطبيعي هي الأدوية التي التركيب الكيميائيمطابق لاستراديول المركب في جسم المرأة. الأكثر استخدامًا حاليًا للتركيبات الفموية في الممارسة السريريةتستخدم الدول الأوروبية 17-estradiol و estradiol valerate.

يوصف مكون البروجستيرون في العلاج التعويضي بالهرمونات لحماية بطانة الرحم ومنع تطور تضخم بطانة الرحم وسرطان بطانة الرحم. مع الإعطاء الدوري ، يجب وصف الجستاجن لمدة 10-14 يومًا على الأقل كل شهر. الشرط الرئيسي لمكون البروجستيرون هو حياده الأيضي ، لأنه من الضروري ألا يقلل من تأثير الاستروجين الواقي للقلب (ديدروجستيرون).

لذلك ، على سبيل المثال ، الديدروجستيرون ، وهو جزء من Femoston ، خالي من التأثيرات الأندروجينية ويحمي بطانة الرحم بشكل موثوق.

ما هي موانع العلاج بالهرمونات البديلة؟

في الآونة الأخيرة ، انخفض عدد موانع استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات ، وأصبحت موانع الاستعمال ، التي كانت تعتبر في السابق مطلقة ، نسبية. هذا يرجع إلى حقيقة أنه خلال فترة معينة ، تم نقل موانع استخدام موانع الحمل الهرمونية تلقائيًا إلى العلاج التعويضي بالهرمونات. الاختلافات الرئيسية بين هاتين المجموعتين من الأدوية تكمن في أنواع الإستروجين المستخدمة ، وكذلك في جرعات وأنواع المركبات بروجستيرونية المفعول. تستخدم موانع الحمل الفموية المركبة الإستروجين الصناعي - إيثينيل استراديول ، والذي لا يستخدم في العلاج التعويضي بالهرمونات. كجزء من العلاج التعويضي بالهرمونات ، يتم استخدام مشتقات البروجسترون في كثير من الأحيان ، وفي موانع الحمل الفموية ، يتم استخدام مشتقات النورتستوستيرون.

موانع الاستعمال المطلقة للعلاج التعويضي بالهرموناتنكون:

- نزيف من الجهاز التناسلي مجهول المصدر ؛

- سرطان الثدي وسرطان الرحم.

- التهاب كبد حاد؛

- تجلط الأوردة العميقة الحادة.

- أورام الأعضاء التناسلية والغدد الثديية غير المعالجة ؛

- حساسية من مكونات العلاج التعويضي بالهرمونات.

- البورفيريا الجلدية.

يجب تسليط الضوء على موانع استعمال بعض الهرمونات الجنسية بشكل منفصل:

1) لهرمون الاستروجين:

- سرطان الثدي ER + (التاريخ) ؛

- سرطان بطانة الرحم (في التاريخ) ؛

- ضعف شديد في وظائف الكبد.

- البورفيريا

2) بالنسبة للجيستاجن:

- ورم سحائي.

الموانع النسبية للعلاج التعويضي بالهرمونات:

- الأورام الليفية الرحمية ، بطانة الرحم.

- صداع نصفي؛

- تخثر وريدي أو انسداد (في التاريخ) ؛

- زيادة شحوم الدم العائلي.

— تحص صفراوي;

- الصرع؛

- سرطان المبيض (التاريخ).

بطانة الرحم:يُمنع استخدام الاستروجين الأحادي ، ومع ذلك ، فمن الممكن الجمع بين العلاج بالإستروجين والجستاجين مع جرعة كافية من البروجستيرون النشط.

الأورام الليفية الرحمية:يشار إلى العلاج المشترك للأورام الليفية الرحمية ذات الحجم الصغير والدورة بدون أعراض. يجب أن تكون المرأة تحت إشراف خاص ؛ يوصى باستخدام الموجات فوق الصوتية كل 3 أشهر. وفقًا للبيانات المتاحة حتى الآن ، فإن استجابة الأورام الليفية للعلاج التعويضي بالهرمونات ، وكذلك العلاج الأحادي للبروجستيرون ، تعتمد إلى حد كبير على غلبة مستقبلات البروجسترون A أو B في العقد العضلية. وقد ثبت أنه ، بناءً على ذلك ، يمكن ملاحظة النمو أو الانحدار أو التفاعل المحايد للعقد. يتضح رد فعل العقد العضلية على العلاج التعويضي بالهرمونات لمريض معين الصورة السريريةوحجم العقد في الموجات فوق الصوتية.

ما الفحص الذي يجب إجراؤه قبل تعيين العلاج التعويضي بالهرمونات؟

إلزاميقبل وصف العلاج التعويضي بالهرمونات لكل امرأة:

- جمع سوابق المريض (توضيح عوامل الوراثة ، طبيعة الجسد المنقول ، أمراض الأورام، الجلطات الدموية ، أمراض الكبد ، الأوعية الدموية ، ردود الفعل على موانع الحمل الفموية المشتركة ، إلخ) ؛

- فحص أمراض النساء مع علم الأورام ؛

- الموجات فوق الصوتية للأعضاء التناسلية التقييم الإلزاميسمك وهيكل بطانة الرحم.

- التصوير الشعاعي للثدي أو الموجات فوق الصوتية للغدد الثديية.

تقييم بيانات الموجات فوق الصوتية على سمك بطانة الرحم في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث:

- سمك بطانة الرحم يصل إلى 4 مم- لا يمنع العلاج التعويضي بالهرمونات ؛

- سمك بطانة الرحم 4 إلى 8 ملم- خزعة من بطانة الرحم ، وكذلك تعيين الجستاجين لمدة 12-14 يومًا والموجات فوق الصوتية المتكررة في اليوم الخامس من رد فعل يشبه الدورة الشهرية ؛

- سمك بطانة الرحم أكثر من 8 ملم- يشار إلى تنظير الرحم أو الكحت التشخيصي لبطانة الرحم مع الفحص النسيجي للمادة.

أجريت حسب المؤشرات فحوصات إضافية:

— التحليل البيوكيميائيالدم (الطيف الدهني والجلوكوز) ؛

- تجلط الدم

- الفحص البدني ، وتحديد المعلمات الرئيسية للدورة الدموية (ضغط الدم ، النبض) ؛

- الفحص الهرموني: FSH ، LH ، استراديول ، TSH ، T3 ، T4 ؛

- استشارة المتخصصين: أخصائي أمراض الأعصاب وأمراض القلب والمعالج وأخصائي المسالك البولية وأخصائي الغدد الصماء ؛

- قياس الكثافة.

كيفية مراقبة العلاج التعويضي بالهرمونات؟

يجب إجراء السيطرة الأولى بعد 3 أشهر من بدء العلاج ، ثم كل 6 أشهر. على خلفية أخذ العلاج التعويضي بالهرمونات ، يتم عرض دراسة علم الخلايا الخلوية السنوية لظهارة عنق الرحم ، والموجات فوق الصوتية للأعضاء التناسلية والتصوير الشعاعي للثدي ، بالإضافة إلى تقييم التمثيل الغذائي للدهون ومؤشرات تجلط الدم.

متى يجب أن تبدأ العلاج التعويضي بالهرمونات؟

بعد مناقشة نتائج دراسة WHI و MWS ، استنتج أن البدء المبكر في العلاج التعويضي بالهرمونات ضروري. في المؤتمر العالمي الثاني عشر لأمراض النساء والغدد الصماء في عام 2006 ، تم إجراء مراجعة لمبادرة صحة المرأة ودراسة المليون امرأة وظهرت الحاجة لبدء العلاج التعويضي بالهرمونات في وقت مبكر في بداية الفترة الانتقالية إلى انقطاع الطمث وما قبل انقطاع الطمث وما بعد انقطاع الطمث المبكر هذا النهج لبدء العلاج التعويضي بالهرمونات سيوفر كل هؤلاء ميزات مفيدةالعلاج التعويضي بالهرمونات والذي تم وصفه قبل 20 عاما على وجه الخصوص للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية. الشيء الرئيسي هو التوقيت ، ثم تفتح نافذة للإمكانيات العلاجية.

حتى الآن ، فإن أفضل وقت لبدء العلاج التعويضي بالهرمونات هو انقطاع الطمث. بالنظر إلى وجود فرط الاستروجين النسبي في هذه الفترة ، حتى على خلفية الانخفاض المطلق في مستويات هرمون الاستروجين ، فمن المعقول استخدام Femoston 1/10 كدواء ابتدائي ، والذي يحتوي على 1 ملغ من 17 β-estradiol و 10 ملغ من dydrogesterone وهو أنسب دواء لبدء العلاج التعويضي بالهرمونات في فترة ما قبل انقطاع الطمث وفقًا للمتطلبات الحديثة لاستخدام جرعات منخفضة من هرمون الاستروجين.

ما هي ملامح بداية العلاج التعويضي بالهرمونات اعتمادًا على حالة بطانة الرحم؟

بدء العلاج التعويضي بالهرمونات في فترة ما قبل انقطاع الطمث:

1. يستمر الحيض المنتظم ، ولا توجد مشاكل تعتمد على هرمون الاستروجين في بطانة الرحم (الهيكل الطبيعي لبطانة الرحم): يجب أن يبدأ العلاج بـ Femoston 1/10 من اليوم الأول من الدورة الشهرية.

2. تأخير الدورة الشهرية حتى 1-3 أشهر ، ولا توجد مشاكل متعلقة ببطانة الرحم بسبب هرمون الاستروجين (البنية الطبيعية لبطانة الرحم): "الكشط الهرموني" - الجستاجين لمدة 10-14 يومًا (على سبيل المثال ، دوفاستون 10 مجم مرتين في اليوم) ، ثم من اليوم الأول من الحيض - Femoston 1/10.

3. تأخر الدورة الشهرية حتى 1-3 أشهر ، مشاكل بطانة الرحم التي تعتمد على هرمون الاستروجين (اختلال وظيفي في نزيف الرحم ، الانتباذ البطاني الرحمي ، الورم العضلي الليفي الرحمي ، تضخم بطانة الرحم): علاج الحالات التي تعتمد على هرمون الاستروجين تحت سيطرة الحالة النسيجية لبطانة الرحم والتحكم بالموجات فوق الصوتية ( العلاج المضاد للالتهابات ، دوفاستون 20-30 ملغ / يوم.من اليوم الخامس (الحادي عشر) إلى اليوم الخامس والعشرين من MC 6-9 أشهر). يتم اتخاذ القرار بشأن إمكانية استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات بشكل فردي.

إذا استمرت أعراض سن اليأس أثناء تناول عقار دوري بجرعة منخفضة Femoston 1/10 ، فانتقل إلى دواء بجرعة أعلى من الإستروجين (2 مجم) ، على سبيل المثال ، Femoston 2/10 ، إلخ.

بدء العلاج التعويضي بالهرمونات في النساء بعد سن اليأس (غياب الحيض لمدة 12 شهرًا):

1. التركيب الطبيعي لبطانة الرحم ، سماكتها ، التي تحددها الموجات فوق الصوتية (M-echo) ، أقل من 4 مم: Femoston conti 1/5 أو غيره من الأدوية بعد انقطاع الطمث من أي يوم.

2. التركيب الطبيعي لبطانة الرحم ، سمكها ، المحدد بواسطة الموجات فوق الصوتية (M-echo) ، يزيد عن 4 مم: خزعة بطانة الرحم ، وفي حالة عدم وجود أمراض ، كشط هرموني لمدة 10-14 يومًا (Dufaston 10 مجم مرتين في اليوم) ، ثم Femoston conti 1/5 أو أدوية أخرى بعد سن اليأس.

3. التغيرات في بطانة الرحم (فرط التنسج ، الاورام الحميدة) ، سماكتها ، التي تحددها الموجات فوق الصوتية (M-echo) ، تزيد عن 5 مم: تنظير الرحم أو الكشط التشخيصي مع الفحص النسيجي لبطانة الرحم وعلاج الحالات المرضية.

كيف تتحول من العلاج التعويضي بالهرمونات إلى أحادي الطور؟

إذا كان عمر المرأة يتوافق مع فترة ما بعد انقطاع الطمث (أكثر من 50 عامًا) ، فلا يوجد نزيف حيض (أو انخفاض كبير في عددها ومدتها) ، وسماكة بطانة الرحم (علامات الموجات فوق الصوتية) أقل من 4 مم ، ثم من الممكن التحول من العلاج التعويضي بالهرمونات الدوري إلى أحادي الطور. عند التبديل من نظام دوري (على سبيل المثال ، Femoston 1/10 أو 2/10) إلى تناول أحادي الطور لعقار أحادي الطور (على سبيل المثال ، Femoston Conti) ، يجب أن تبدأ في نهاية مرحلة هرمون الاستروجين والبروجستين دون انقطاع في تناول الأقراص.

في أوروبا ، لدى الأطباء ما يكفي مدى واسعمستحضرات العلاج التعويضي بالهرمونات ، والتي تسمح بمقاربة فردية لتعيين كل من مكون الإستروجين ومكون البروجستيرون ، واختيار طرق إدارتها والجرعة المطلوبة ، مع مراعاة الحالة الصحية الخاصة لكل امرأة.

وبالتالي ، في يد طبيب مختص لديه مجموعة واسعة من مستحضرات العلاج التعويضي بالهرمونات ، مسترشدًا بمبادئ النهج الفردي في اختياره والمراقبة المستمرة لصحة المريض ، مع مراعاة نسبة المخاطر والفوائد ، لا تزال فوائد استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات تغلب على المخاطر.

فهرس

1. كتاب أمراض النساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث / إد. بواسطة N. Santoro، S.R. جولدشتاين. - مجموعة بارثينون للنشر ، 2003. - 164 ق.

2. طب سن اليأس / إد. ف. سميتنيك. - م ، 2006. - 847 ص.

3. إدارة شاملة لسن اليأس / إد. بواسطة B.A. اسكن. - طبعة رابعة. - مجموعة بارثينون للنشر ، 2000. - 311 ق.

4. ستوبارد م. سن اليأس. الدليل العملي الكامل لإدارة حياتك والحفاظ على الرفاهية الجسدية والعاطفية. - لندن: Dorling Kindersley Limited، 1995. - 219 ثانية.

5. سن اليأس. المفاهيم الحالية / إد. بواسطة C.N. بورانداري. - فوجسي ، 2006. - 277 ق.

6. Keating F.S.J.، Manassiev N.، Stevenson J.C. الإستروجين وهشاشة العظام // سن اليأس: علم الأحياء وعلم الأمراض / هـ د. بواسطة R.A. لوبو ، جيه كيلسي و آر ماركوس. - سان دييغو؛ طوكيو: المطبعة الأكاديمية ، 2000. - ص 509-534.

7. Pitkin J. الامتثال للعلاج ببدائل الاستروجين: القضايا الحالية 2002. رقم 5 (ملحق 2). - ص 12-19.

8. Rosano GMC و Mercuro G. و Vitale C. et al. كيف تؤثر البروجستين على تأثير القلب والأوعية الدموية للعلاج بالهرمونات البديلة // طب الغدد الصماء النسائية. - 2001. - رقم 6 ، المجلد. 15. - ص 9-17.

9. Schindler A.E. البروجستين وسرطان بطانة الرحم // أمراض الغدد الصماء النسائية. - 2001. - رقم 6 ، المجلد. 15. - ص 29-36.

10 شنايدر هـ. Wiev of the International Menopause Society on the Women's Health Initiative // ​​Climacteric. - 2002. - No. 5. - P. 211-216.

11. Tosteson A.N.A. تطبيق تحليل القرار على العلاج ببدائل الهرمونات بعد انقطاع الطمث // سن اليأس: علم الأحياء وعلم الأمراض / إد. بواسطة R.A. لوبو ، جيه كيلسي ، ر.ماركوس). - سان دييغو؛ طوكيو: المطبعة الأكاديمية ، 2000. - ص 649-655.

12. مجموعة الكتابة للباحثين في مبادرة صحة المرأة: مخاطر وفوائد الإستروجين بالإضافة إلى البروجستين في النساء الأصحاء بعد سن اليأس: النتائج الرئيسية من تجربة صحة المرأة العشوائية المضبوطة // JAMA. - 2002. - 288. - 321-33.

13. اللجنة التوجيهية لمبادرة صحة المرأة ، آثار إستروجين مترافق للخيول عند النساء بعد سن اليأس مع استئصال الرحم // JAMA. - 2004. -291. - 1701-12.

14. Manson J.E.، Hsia J.، Johnson K.C. وآخرون الإستروجين بالإضافة إلى البروجستين وخطر الإصابة بأمراض القلب التاجية // N. Engl. جيه ميد. - 2003. - 349. - 523-34.

15. Hsia J.، Langer R.D.، Manson J.E. وآخرون. الاستروجين المترافق للخيول وأمراض القلب التاجية: مبادرة صحة المرأة.

16. توصيات عملية للعلاج بالهرمونات البديلة في فترة ما قبل وبعد انقطاع الطمث // سن اليأس. - 2004. - المجلد. 7. - ص 210-216.

17. Rossouw J.E.، Prentice R.L.، Manson J.E. وآخرون. العلاج الهرموني بعد سن اليأس وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية حسب العمر والسنوات منذ انقطاع الطمث // JAMA. - 2007. - 297. - 1465-77.

18. Pines A. ، Strude D. ، Birkhauser M. العلاج بالهرمونات وأمراض القلب والأوعية الدموية في سن اليأس المبكر: إعادة النظر في بيانات WHI. جمعية سن اليأس الدولية ، 2007.

تنخفض أيضًا شدة التغيرات في بطانة الرحم. بعد سن اليأس ، تدخل بطانة الرحم في مرحلة الراحة التي تستمر حتى نهاية حياة المرأة. في فترة ما قبل انقطاع الطمث ، عندما تصبح التقلبات في مستويات الهرمون غير متوقعة ، يمكن أن يحدث نزيف دوري. قد تحدث اضطرابات مماثلة عند النساء اللائي يستخدمن البروجستين (حبوب صغيرة) لمنع الحمل (الأدوية طويلة المفعول بشكل رئيسي). في بطانة الرحم ، يتم تمييز طبقتين - قاعدية ووظيفية. في الطبقة الوظيفية ، توجد طبقات مدمجة وإسفنجية. عادة ، في بداية الحيض ، يتم رفض الطبقة الوظيفية ، ويتم الحفاظ على الطبقة القاعدية ، بسبب استعادة بطانة الرحم خلال الدورة التالية. تختلف أوعية الطبقة الوظيفية لبطانة الرحم عن أوعية الأعضاء الأخرى في بنيتها وقدرتها الفريدة على الاستجابة بسرعة لتأثيرات الهرمونات. للهرمونات تأثير ضئيل على أوعية الطبقة القاعدية.

بطانة الرحم هي هدف حساس للغاية للهرمونات. يزيد هرمون الإستروجين من تكاثر خلايا بطانة الرحم. البروجسترون هو أحد مضادات الاستروجين ، فهو يسبب تمايز خلايا بطانة الرحم في المرحلة الأصفرية من الدورة ويؤثر على وظيفة الخلايا المتمايزة. بشكل عام ، يعد هرمون الاستروجين بطانة الرحم لعمل البروجسترون.

على خلفية الانخفاض الفسيولوجي في الوظيفة ، وبالتالي انخفاض في مستوى هرمون الاستروجين والبروجسترون ، بعد عدة سنوات من انقطاع الطمث ، تظهر بطانة الرحم. تعتبر علامات انتشار بطانة الرحم عند النساء بعد سن اليأس مرضية.

في فترة ما قبل انقطاع الطمث ، يمكن ملاحظة كل من التكاثر والتغيرات الإفرازية في بطانة الرحم و.

في النساء بعد سن اليأس ، تكون بطانة الرحم رقيقة ، ضامرة ، بدون انقسام مع سدى مضغوط ، ولكن قدرتها المحتملة على التكاثر استجابةً لـ زيادة محتملةمستويات هرمون الاستروجين الداخلي وكذلك هرمون الاستروجين الخارجي. يتم أيضًا الحفاظ على قدرة بطانة الرحم على أن تصبح غير نشطة مع إعطاء البروجستين لفترات طويلة.

بطانة الرحم هي العضو المستهدف الرئيسي للهرمونات الجنسية.

يسبب الإستروجين تغيرات تكاثرة في بطانة الرحم ، وللمركبات بروجستيرونية المفعول تأثير معاكس. عند استخدام العلاج الأحادي بالإستروجين في النساء المصابات بالرحم ، يزداد تواتر تضخم بطانة الرحم. لذلك ، مع انقطاع الطمث الطبيعي ، أي في وجود الرحم ، يشار إلى استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات - بشكل دوري أو مستمر ، اعتمادًا على مرحلة انقطاع الطمث. يوصف العلاج الأحادي بالاستروجين للنساء المصابات بانقطاع الطمث الجراحي - بعد استئصال الرحم. يجب أن نتذكر أنه بعد بتر مرتفع فوق المهبل للرحم ، عندما يتم الحفاظ على عنق الرحم ، يتم أيضًا وصف العلاج التعويضي بالهرمونات المشترك (انظر مستحضرات العلاج التعويضي بالهرمونات).

نزيف على خلفية العلاج التعويضي بالهرمونات

حاليًا ، الأكثر قبولًا في الممارسة السريرية هو استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات المشترك (انظر مستحضرات العلاج التعويضي بالهرمونات) للنساء اللواتي لديهن رحم سليم في وضعين:

• العلاج التعويضي بالهرمونات المشترك الدوري (2 أو 3 مراحل) ؛
• العلاج التعويضي بالهرمونات المشترك المستمر.

بالنسبة للنساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث ، يتم إعطاء الأفضلية لنظام العلاج التعويضي بالهرمونات الدوري: يوصف الإستروجين لمدة 21-28 يومًا ويضاف البروجستيرون في آخر 10-12-14 يومًا. هذا يرجع إلى حقيقة أن التقلبات في الهرمونات الجنسية لوحظت في فترة ما قبل انقطاع الطمث. لذلك ، فإن تقليد "الدورة" ، أولاً وقبل كل شيء ، يتم تنفيذ الوقاية من عمليات فرط التصنع في بطانة الرحم بمساعدة المركبات بروجستيرونية المفعول. مع النظام الدوري لتعيين العلاج التعويضي بالهرمونات ، من المتوقع حدوث "نزيف انسحاب" أو ما يسمى برد فعل يشبه الدورة الشهرية. من خلال وصف العلاج التعويضي بالهرمونات في الوضع الدوري للنساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث ، فإن الهدف ليس إطالة "الدورات" ، ولكن تنفيذ نوع من الوقاية من عمليات فرط التنسج في بطانة الرحم.

مع نظام دوري لإدارة العلاج التعويضي بالهرمونات (انظر مستحضرات العلاج التعويضي بالهرمونات) ، من المتوقع حدوث "نزيف انسحاب".

مع نظام دوري من هرمون الاستروجين / المركبات بروجستيرونية المفعول ، بعد 10-14 يومًا من التعرض المشترك "في المرحلة الثانية" ، فإن الصورة النسيجية لبطانة الرحم تشبه التغيرات في الوضع الطبيعي الدورة الشهرية. عند استخدام جرعات كبيرة من المركبات بروجستيرونية المفعول ، يحدث نزع كامل للسدى مع غدد ضامرة صغيرة. قد يكون هناك أيضًا سدى ضامر مع غدد ضامرة صغيرة.

يشار إلى خزعة بطانة الرحم أثناء أخذ العلاج التعويضي بالهرمونات بشكل دوري في حالتين ، بغض النظر عن بيانات الموجات فوق الصوتية:

• نزيف غزير "الانسحاب".
• نزيف حاد.

يوصف العلاج التعويضي بالهرمونات المستمر (انظر مستحضرات العلاج التعويضي بالهرمونات) مع هرمون الاستروجين والبروجستيرون للنساء بعد سن اليأس ، بعد 2-3 سنوات من آخر دورة شهرية ، عندما يتوقف تقلب الهرمونات الجنسية عمليًا.

على خلفية العلاج التعويضي بالهرمونات المستمر ، خاصة في الأشهر الثلاثة الأولى ، قد يحدث نزيف دوري متفاوت الشدة ، وفي المستقبل ينخفض ​​تواترها بشكل كبير ويلاحظ في معظم المرضى.

على الرغم من حقيقة أنه في معظم الحالات يتم الكشف عن بطانة الرحم الضامرة من خلال اكتشاف لا دوري ، فمن الضروري استبعاد أمراض بطانة الرحم وتضخم. يجب استبعاد الاورام الحميدة في بطانة الرحم قبل تعيين العلاج التعويضي بالهرمونات ، لأنها ليست حساسة للمركبات بروجستيرونية المفعول التي تشكل جزءًا من العلاج التعويضي بالهرمونات. كما أوضحت الدراسات ، فإن النساء اللواتي تمت إزالتهن من النساء بعد انقطاع الطمث اللواتي تلقين العلاج التعويضي بالهرمونات مجتمعة مغطاة ببطانة الرحم في مرحلة الانتشار أو حتى بطانة الرحم المفرطة التنسج ، وفي بطانة الرحم المحيطة تم اكتشافها.

يظل تواتر تضخم بطانة الرحم عند استخدام أنظمة العلاج التعويضي بالهرمونات المستمرة منخفضًا عند استخدامه لفترة طويلة من 5-10 سنوات أو أكثر.

من المهم للغاية اتباع جميع القواعد اللازمة قبل وصف العلاج التعويضي بالهرمونات (الموجات فوق الصوتية للرحم مع تحديد سمك بطانة الرحم). مع ظهور النزيف في المرحلة المبكرة من تناول البروجستيرون ، فمن المستحسن زيادة جرعة البروجستيرون.

تقليديا ، نتحدث عن دور خفض جرعة المركبات بروجستيرونية المفعول أكثر من الحديث عن هرمون الاستروجين. ولكن من الممكن أيضًا زيادة مستويات هرمون الاستروجين الداخلي ، وخاصة الإسترون ، حيث يعتمد المستوى في النساء بعد سن اليأس على العوامل التالية:

• على حالة الأنسجة الدهنية (وزن الجسم) ؛
• تدخين (أكثر من 10 سجائر في اليوم) ؛
• من جرعة من هرمون الاستروجين الخارجي (HRT) ؛
• دورات طويلة من الإستروجين (70 يومًا) + 14 يومًا من المركبات بروجستيرونية المفعول ؛
• مع التعيين المستمر لهرمون الاستروجين بدون مركبات بروجستيرونية المفعول ، يعاني 70 ٪ من المستفيدين من "نزيف مفاجئ" ؛
• زيادة في هرمون الاستروجين (E2) مع وجود ورم نشط هرمونيًا.

وفقًا لعيادة الغدد الصماء النسائية التابعة لـ SC AGiP RAMS ، لوحظ اكتشاف دوري في 85-93 ٪ من النساء على خلفية HRT ثنائية وثلاثية الطور (Femoston 2/10 ، Klimen ، Klimonorm ، Divina ، Femoston ، Trisequens وغيرها من مستحضرات العلاج التعويضي بالهرمونات). يشير عدم وجود نزيف دوري على خلفية الأدوية ثنائية وثلاثية الطور للعلاج التعويضي بالهرمونات ، كقاعدة عامة ، إلى تغيرات ضامرة في بطانة الرحم. في النساء بعد سن اليأس ، على خلفية العلاج التعويضي بالهرمونات المستمر (Femoston 1/5) ، لوحظ نزيف حاد في 45 ٪ من النساء خلال أول 2 - 2.5 شهر ؛ بعد ذلك ، وبحلول الشهر الرابع إلى السادس ، انخفض معدل الإفرازات ولوحظ في 5-7٪ من النساء.

من أجل تقليل الآثار الجانبية للعلاج التعويضي بالهرمونات ، كان هناك اتجاه في السنوات الأخيرة نحو استخدام مركبات بروجستيرونية المفعول منخفضة الجرعات ، بما في ذلك 1 مجم من استراديول بالاشتراك مع ديدروجستيرون (5 مجم بدلاً من 10 مجم) أو مع MPA (2) .

باستخدام الموجات فوق الصوتية ، يتم تحديد السماكة المزدوجة لبطانة الرحم (M-Echo بالملم) ، ويتم تقييم نوع بطانة الرحم والموضع النسبي ونسبة بطانة الرحم وعضل الرحم. من المقبول عمومًا أنه مع M-Echo - لا يُشار إلى الكشط التشخيصي 5 مم قبل تعيين العلاج التعويضي بالهرمونات. مع سماكة بطانة الرحم من 6-7 مم ، يتم إجراء عملية الترطيب الدقيق (باستخدام مكشطة مفرغة من الهواء) ، وبسمك بطانة الرحم يزيد عن 7 مم ، يشار إلى تنظير الرحم والكشط التشخيصي على أنهما "المعيار الذهبي" للتحكم.

على خلفية أخذ العلاج التعويضي بالهرمونات ، يتم أخذ طبيعة (المدة ، الشدة والتكرار) لتصريف الدم في الاعتبار باستخدام تقويم "الدورة الشهرية". خلال أول عامين من تناول العلاج التعويضي بالهرمونات ، يتم إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية للرحم باستخدام مسبار مهبلي كل 6 أشهر.

مراقبة حالة بطانة الرحم

لبعض الوقت ، تمت مناقشة مسألة استصواب خزعة بطانة الرحم قبل وأثناء العلاج التعويضي بالهرمونات. قرر معظمهم استخدام مسبار عبر المهبل للموجات فوق الصوتية كعنصر تحكم. في الحالات المشكوك فيها ، يتم إجراء "microcuretage" ، ووفقًا للإشارات ، يتم إجراء تنظير الرحم والكشط التشخيصي.

في دراسة كبيرة شملت 518 امرأة بسمك بطانة الرحم أقل من 5 مم ، كانت 14 فقط (2.7٪) مصابات بأمراض بطانة الرحم. لذلك ، عندما يكون سمك بطانة الرحم أقل من 5 مم ، فإن الحاجة إلى الفحص النسيجي لبطانة الرحم أمر مشكوك فيه.

باستخدام الموجات فوق الصوتية والفحص النسيجي لبطانة الرحم لدى النساء اللواتي يتلقين أنظمة العلاج التعويضي بالهرمونات المختلفة ، فقد تبين أنه مع العلاج التعويضي بالهرمونات المستمر ، تكون بطانة الرحم أرق وأكثر ضامرة من العلاج التعويضي بالهرمونات الدورية. ومن المثير للاهتمام ، أنه مع العلاج الأحادي للإستروجين ، حتى مع سماكة بطانة الرحم التي تزيد عن 7 مم ، لم يكشف الفحص النسيجي عن تغيرات مرضية.

الحقيقة الكاملة حول العلاج بالهرمونات البديلة

أسمح لي بوصف الفوائد والمخاوف من وصف العلاج بالهرمونات البديلة (HRT). أؤكد لك - سيكون ممتعًا!

سن اليأس ، وفقًا للعلم الحديث ، ليس صحة ، إنه مرض.وتتمثل مظاهره المميزة في عدم الاستقرار الحركي (الهبات الساخنة) والاضطرابات النفسية والجسدية (الاكتئاب والقلق وما إلى ذلك) وأعراض الجهاز البولي التناسلي - الأغشية المخاطية الجافة والتبول المؤلم والتبول الليلي - "الذهاب ليلاً إلى المرحاض". التأثيرات طويلة المدى: أمراض القلب والأوعية الدموية وهشاشة العظام (انخفاض كثافة العظام والكسور) وهشاشة العظام ومرض الزهايمر (الخرف). وكذلك مرض السكر والسمنة.

العلاج التعويضي بالهرمونات عند النساء أكثر تعقيدًا ومتعدد الأوجه منه عند الرجال. إذا كان الرجل يحتاج فقط إلى هرمون التستوستيرون ليحل محله ، فإن المرأة تحتاج إلى هرمون الاستروجين والبروجسترون والتستوستيرون وأحيانًا هرمون الغدة الدرقية.

يستخدم العلاج التعويضي بالهرمونات جرعات أقل من الهرمونات من موانع الحمل الهرمونية. لا تحتوي مستحضرات العلاج التعويضي بالهرمونات على خصائص مانعة للحمل.

تستند جميع المواد أدناه إلى نتائج دراسة سريرية واسعة النطاق للعلاج التعويضي بالهرمونات في النساء: مبادرة صحة المرأة (WHI) ونشرت في عام 2012 بالإجماع على العلاج بالهرمونات البديلة لمعهد أبحاث أمراض النساء والتوليد. في و. كولاكوفا (موسكو).

لذا ، فإن الافتراضات الرئيسية ل HRT.

1. يمكن تناول العلاج التعويضي بالهرمونات لمدة تصل إلى 10 سنوات بعد انتهاء الدورة الشهرية
(مع مراعاة موانع الاستعمال!). هذه الفترة تسمى "نافذة الفرصة العلاجية". فوق 60 سنة من العمر ، لا يوصف العلاج التعويضي بالهرمونات عادة.

ما هي مدة العلاج التعويضي بالهرمونات؟ - "بقدر الحاجة"للقيام بذلك ، في كل حالة ، من الضروري اتخاذ قرار بشأن الغرض من استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات من أجل تحديد توقيت العلاج التعويضي بالهرمونات. المدة القصوى لاستخدام العلاج التعويضي بالهرمونات: "آخر يوم في العمر - آخر قرص".

2. المؤشر الرئيسي للعلاج التعويضي بالهرمونات هو الأعراض الحركية لانقطاع الطمث(هذه مظاهر ذروية: الهبات الساخنة) ، واضطرابات الجهاز البولي التناسلي (عسر التنفس - عدم الراحة أثناء الجماع ، الأغشية المخاطية الجافة ، عدم الراحة أثناء التبول ، إلخ.)

3. مع الاختيار الصحيح للعلاج التعويضي بالهرمونات ، لا يوجد دليل على زيادة الإصابة بسرطان الثدي وسرطان الحوض، قد تزداد الخطورة مع مدة العلاج لأكثر من 15 سنة! وأيضا يمكن استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات بعد علاج المرحلة الأولى من سرطان بطانة الرحم ، سرطان الجلد ، أورام المثانة الغدية في المبيض.

4. عند استئصال الرحم (انقطاع الطمث الجراحي) - يتم تلقي العلاج التعويضي بالهرمونات كعلاج أحادي بالإستروجين.

5. عندما يبدأ العلاج التعويضي بالهرمونات في الوقت المحدد ، ينخفض ​​خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية واضطرابات التمثيل الغذائي. أي أثناء العلاج بالهرمونات البديلة ، يتم الحفاظ على التمثيل الغذائي الطبيعي للدهون (والكربوهيدرات) ، وهذا هو الوقاية من الإصابة بتصلب الشرايين ومرض السكري ، حيث يؤدي نقص الهرمونات الجنسية في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث إلى تفاقم وجودها ، وفي بعض الأحيان يؤدي إلى ظهورها. من اضطرابات التمثيل الغذائي.

6. يزداد خطر الإصابة بتجلط الدم عند استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات مع مؤشر كتلة الجسم (مؤشر كتلة الجسم) = أكثر من 25 ، أي مع زيادة الوزن !!! الخلاصة: الوزن الزائد ضار دائما.

7. خطر الإصابة بتجلط الدم أعلى لدى النساء المدخنات.(خاصة عند التدخين أكثر من نصف علبة في اليوم).

8. من المستحسن استخدام المركبات بروجستيرونية المفعول المحايدة الأيضية في العلاج التعويضي بالهرمونات(هذه المعلومات أكثر للأطباء)

9. الأشكال عبر الجلد (الخارجية ، أي المواد الهلامية) هي الأفضل في العلاج التعويضي بالهرمونات، هم موجودون في روسيا!

10. غالبا ما تسود الاضطرابات النفسية والعاطفية في سن اليأس(الذي لا يسمح لأحد برؤية مرض نفسي وراء "القناع"). لذلك ، يمكن إعطاء العلاج التعويضي بالهرمونات لمدة شهر واحد للعلاج التجريبي لغرض التشخيص التفريقي للأمراض النفسية (الاكتئاب الداخلي ، إلخ).

11. في حالة وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المعالج ، لا يمكن استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات إلا بعد استقرار ضغط الدم.

12. لا يمكن تعيين العلاج التعويضي بالهرمونات إلا بعد تطبيع ارتفاع شحوم الدم **(الدهون الثلاثية هي الدهون الثانية ، بعد الكوليسترول ، وهي الدهون "الضارة" التي تؤدي إلى حدوث تصلب الشرايين. ولكن يمكن استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات عبر الجلد (في شكل مواد هلامية) على خلفية ارتفاع مستوى الدهون الثلاثية).

13. في 5٪ من النساء ، تستمر مظاهر سن اليأس لمدة 25 سنة بعد توقف الدورة الشهرية. بالنسبة لهم ، العلاج التعويضي بالهرمونات مهم بشكل خاص للحفاظ على الرفاهية الطبيعية.

14. العلاج التعويضي بالهرمونات ليس علاجا لهشاشة العظام ، بل هو علاج وقائي.(تجدر الإشارة إلى - وسيلة أرخص لمنع تكلفة علاج هشاشة العظام نفسها في وقت لاحق).

15. زيادة الوزن غالبا ما تصاحب سن اليأس، في بعض الأحيان يزيد عن 25 كجم أو أكثر ، وهذا ناتج عن نقص الهرمونات الجنسية والاضطرابات ذات الصلة (مقاومة الأنسولين ، ضعف تحمل الكربوهيدرات ، انخفاض إنتاج الأنسولين من قبل البنكرياس ، زيادة إنتاج الكوليسترول والدهون الثلاثية في الكبد). وهذا ما يسمى الكلمة العامة - متلازمة التمثيل الغذائي لانقطاع الطمث. العلاج التعويضي بالهرمونات الموصوف في الوقت المناسب هو وسيلة لمنع متلازمة الأيض لانقطاع الطمث(بشرط ألا يكون هناك من قبل ، قبل انقطاع الطمث!)

16. حسب نوع مظاهر سن اليأس ، من الممكن تحديد الهرمونات التي تفتقر إليها المرأة في الجسم ، حتى قبل أخذ عينات الدم للتحليل الهرموني. وفقًا لهذه الميزات ، تنقسم اضطرابات انقطاع الطمث عند النساء إلى 3 أنواع:

أ) النوع 1 - فقط نقص الإستروجين: الوزن مستقر ، لا يوجد سمنة في البطن (على مستوى البطن) ، لا يوجد انخفاض في الرغبة الجنسية ، لا يوجد اكتئاب واضطرابات في المسالك البولية وانخفاض كتلة العضلات ، ولكن هناك الهبات الساخنة لانقطاع الطمث ، والأغشية المخاطية الجافة (+ dyspariunia) ، وهشاشة العظام بدون أعراض ؛

ب) النوع 2 (فقط يعاني من نقص الأندروجين والاكتئاب) إذا كانت المرأة تعاني من زيادة حادة في الوزن في البطن - السمنة في البطن ، وزيادة الضعف وانخفاض كتلة العضلات ، والتبول الليلي - "الرغبة الليلية في الذهاب إلى المرحاض" ، والاضطرابات الجنسية ، والاكتئاب ، ولكن لا توجد الهبات الساخنة وهشاشة العظام وفقًا لقياس الكثافة (هذا هو نقص معزول في هرمونات "الذكورة") ؛

ج) النوع 3 ، مختلط ، نقص هرمون الاستروجين والأندروجين: إذا تم التعبير عن جميع الاضطرابات المذكورة سابقًا - الهبات الساخنة واضطرابات الجهاز البولي التناسلي (خلل التنسج ، والأغشية المخاطية الجافة ، وما إلى ذلك) ، وزيادة حادة في الوزن ، وانخفاض في كتلة العضلات ، يتم التعبير عن الاكتئاب والضعف - إذًا لا يوجد ما يكفي من الإستروجين والتستوستيرون ، وكلاهما مطلوب للعلاج التعويضي بالهرمونات.

لا يمكن القول أن أحد هذه الأنواع أفضل من الآخر.
** التصنيف على أساس مواد Apetov S.

17. مسألة إمكانية استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات في العلاج المعقد لسلس البول الإجهادي في سن اليأس ينبغي أن تقرر بشكل فردي.

18. يستخدم العلاج التعويضي بالهرمونات لمنع تدهور الغضروف ، وفي بعض الحالات لعلاج هشاشة العظام.تشير الزيادة في حدوث هشاشة العظام مع مشاركة متعددة للمفاصل عند النساء بعد انقطاع الطمث إلى تورط الهرمونات الجنسية الأنثوية في الحفاظ على التوازن في الغضروف المفصلي والأقراص الفقرية.

19. ثبت فوائد العلاج بالاستروجين فيما يتعلق بالوظيفة المعرفية (الذاكرة والانتباه).

20. العلاج ب HRT يمنع تطور الاكتئاب والقلق.، والذي يحدث غالبًا مع انقطاع الطمث لدى النساء المعرضات له (لكن تأثير هذا العلاج يحدث إذا بدأ العلاج التعويضي بالهرمونات في السنوات الأولى من انقطاع الطمث ، ويفضل انقطاع الطمث).

21. لم أعد أكتب عن فوائد العلاج التعويضي بالهرمونات للوظيفة الجنسية للمرأة ، والجوانب الجمالية (التجميلية)- الوقاية من "ترهل" جلد الوجه والرقبة ، ومنع تفاقم التجاعيد ، وشيب الشعر ، وفقدان الأسنان (من أمراض اللثة) ، إلخ.

موانع استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات:

الرئيسية 3:
1. سرطان الثدي في التاريخ ، حاليًا أو في حالة الاشتباه به ؛ في ظل وجود وراثة لسرطان الثدي تحتاج المرأة لعمل تحليل جيني لجين هذا السرطان! ومع وجود مخاطر عالية للإصابة بالسرطان - لم يعد العلاج التعويضي بالهرمونات محل مناقشة.

2. التاريخ السابق أو الحالي للانصمام الخثاري الوريدي (تجلط الأوردة العميقة ، الانسداد الرئوي) والتاريخ الحالي أو السابق لمرض الانسداد التجلطي الشرياني (مثل الذبحة الصدرية ، احتشاء عضلة القلب ، السكتة الدماغية).

3. أمراض الكبد في المرحلة الحادة.

إضافي:
الأورام الخبيثة التي تعتمد على هرمون الاستروجين ، على سبيل المثال ، سرطان بطانة الرحم أو في حالة الاشتباه في هذه الحالة المرضية ؛
نزيف من الجهاز التناسلي مجهول السبب ؛
تضخم بطانة الرحم غير المعالج.
ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المعوض.
حساسية من المواد الفعالة أو أي من مكونات الدواء ؛
البورفيريا الجلدية
داء السكري من النوع 2

الامتحانات قبل تعيين العلاج التعويضي بالهرمونات:

أخذ التاريخ (لتحديد عوامل الخطر ل HRT): الفحص ، الطول ، الوزن ، مؤشر كتلة الجسم ، محيط البطن ، ضغط الدم.

فحص أمراض النساء ، أخذ عينات من مسحات الأورام ، الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض.

تصوير الثدي الشعاعي

مخطط الدهون أو السكر في الدم أو منحنى السكر مع 75 جم من الجلوكوز والأنسولين مع حساب مؤشر HOMA

اختياري (اختياري):
تحليل FSH ، استراديول ، TSH ، البرولاكتين ، التستوستيرون الكلي ، 25-OH- فيتامين D ، ALT ، AST ، الكرياتينين ، مخطط التخثر ، CA-125
قياس الكثافة (لهشاشة العظام) ، تخطيط كهربية القلب.

بشكل فردي - الموجات فوق الصوتية للأوردة والشرايين

حول الأدوية المستخدمة في العلاج التعويضي بالهرمونات.

في النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 42 و 52 عامًا ، مع مجموعة من الدورات المنتظمة مع تأخر الدورة (كظاهرة لانقطاع الطمث) ، الذين يحتاجون إلى وسائل منع الحمل ، لا تدخن !!! ، لا يمكنك استخدام العلاج التعويضي بالهرمونات ، ولكن وسائل منع الحمل - جيس ، لوجيست ، ليندينت ، Mercilon أو Regulon / أو استخدام نظام داخل الرحم - Mirena (في حالة عدم وجود موانع).

الإيتروجينات الجلدية (المواد الهلامية):

ديفيجل 0.5 و 1 غرام 0.1٪ إستروجيل

محضرات E / H المركبة للعلاج الدوري: Femoston 2/10، 1/10، Kliminorm، Divina، Trisequens

مستحضرات توليفة E / G للاستخدام المستمر: Femoston 1 / 2.5 Conti، Femoston 1/5، Angelique، Klmodien، Indivina، Pauzogest، Klimara، Proginova، Pauzogest، Ovestin

تيبولون

الجستاجين: دوفاستون ، أوتروزستان

الأندروجينات: Androgel، Omnadren-250

تشمل العلاجات البديلة
المستحضرات العشبية: فيتويستروغنز وهورمونات نباتية. لا توجد بيانات كافية حول سلامة وفعالية هذا العلاج على المدى الطويل.

في بعض الحالات ، من الممكن الجمع لمرة واحدة من العلاج التعويضي بالهرمونات والهرمونات النباتية. (على سبيل المثال ، مع التخفيف غير الكافي من الهبات الساخنة بنوع واحد من العلاج التعويضي بالهرمونات).

يجب على النساء اللواتي يتلقين العلاج التعويضي بالهرمونات زيارة الطبيب مرة واحدة على الأقل في السنة. تم تحديد موعد الزيارة الأولى بعد 3 أشهر من بدء العلاج التعويضي بالهرمونات. سيصف الطبيب الفحوصات اللازمة لمراقبة العلاج التعويضي بالهرمونات ، مع مراعاة خصائص صحتك!

مهم! رسالة من إدارة الموقع حول الأسئلة الموجودة في المدونة:

القراء الأعزاء! من خلال إنشاء هذه المدونة ، وضعنا لأنفسنا هدفًا يتمثل في تزويد الأشخاص بمعلومات عن مشاكل الغدد الصماء وطرق التشخيص والعلاج. وأيضًا في القضايا ذات الصلة: التغذية والنشاط البدني ونمط الحياة. وظيفتها الرئيسية هي التعليمية.

كجزء من المدونة للرد على الأسئلة ، لا يمكننا تقديم استشارات طبية كاملة ، ويرجع ذلك إلى نقص المعلومات حول المريض والوقت الذي يقضيه الطبيب لدراسة كل حالة. فقط الإجابات العامة ممكنة على المدونة. لكننا نتفهم أنه لا توجد فرصة في كل مكان للتشاور مع أخصائي الغدد الصماء في مكان الإقامة ، في بعض الأحيان يكون من المهم الحصول على رأي طبي آخر. في مثل هذه الحالات ، عندما تحتاج إلى مزيد من الانغماس في دراسة المستندات الطبية ، لدينا تنسيق استشارات المراسلة المدفوعة حول السجلات الطبية في مركزنا.

كيف افعلها؟في قائمة أسعار مركزنا ، توجد استشارة بالمراسلة بشأن الوثائق الطبية ، بتكلفة 1200 روبل. إذا كان هذا المبلغ يناسبك ، يمكنك إرساله إلى العنوان [البريد الإلكتروني محمي]مسح الموقع لمستندات طبية وتسجيل فيديو ووصف تفصيلي وكل ما تعتبره ضروريًا لمشكلتك والأسئلة التي تريد الحصول على إجابات لها. سيرى الطبيب ما إذا كان من الممكن إعطاء استنتاج كامل وتوصيات بناءً على المعلومات المقدمة. إذا كانت الإجابة بنعم ، فسنرسل التفاصيل ، وستدفع ، وسيقوم الطبيب بإرسال استنتاج. إذا كان من المستحيل ، وفقًا للوثائق المقدمة ، تقديم إجابة يمكن اعتبارها استشارة طبيب ، فسنرسل رسالة تفيد بأنه في هذه الحالة ، لا يمكن تقديم توصيات أو استنتاجات الغائبين ، وبالطبع سنقوم بذلك. لا تأخذ الدفع.

مع خالص التقدير ادارة المركز الطبي "القرن الواحد والعشرون"

انقطاع الطمث هو عملية بيولوجية طبيعية للانتقال من فترة الإنجاب في حياة المرأة إلى الشيخوخة ، والتي تتميز بانقراض تدريجي لوظيفة المبيض ، وانخفاض في مستويات هرمون الاستروجين ، وتوقف الدورة الشهرية ووظائف الإنجاب. متوسط ​​سن انقطاع الطمث لدى النساء في المنطقة الأوروبية هو 50-51 سنة.

يشمل سن الذروة عدة فترات:

• انقطاع الطمث - الفترة من ظهور الأعراض الأولى لانقطاع الطمث حتى سن اليأس ؛
• انقطاع الطمث - توقف الحيض التلقائي ، يتم التشخيص بأثر رجعي بعد 12 شهرًا. بعد آخر دورة شهرية عفوية.
• بعد انقطاع الطمث - الفترة التي تلي انقطاع الحيض إلى الشيخوخة (69-70 سنة) ؛
• فترة ما حول انقطاع الطمث هي فترة زمنية تشمل ما قبل انقطاع الطمث وسنتين من انقطاع الطمث.

انقطاع الطمث المبكر - توقف الحيض المستقل حتى 40 عامًا ، مبكرًا - حتى 40-45 عامًا. يحدث انقطاع الطمث الاصطناعي بعد الاستئصال الجراحي للمبايض والعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي.

فقط 10٪ من النساء لا يشعرن بالمظاهر السريرية للاقتراب من سن اليأس وما بعد انقطاع الطمث. وبالتالي ، يحتاج جزء كبير من السكان الإناث إلى استشارة مؤهلة وعلاج في الوقت المناسب في حالة الإصابة بمتلازمة سن الذروة (CS).

يصاحب CS ، الذي يتطور في ظل ظروف نقص هرمون الاستروجين ، مجموعة من الأعراض المرضية التي تحدث اعتمادًا على مرحلة ومدة هذه الفترة.

العلامات المبكرة لـ CS هي الاضطرابات العصبية الانضغاطية (الهبات الساخنة ، التعرق ، ضغط الدم ، الخفقان ، عدم انتظام دقات القلب ، الانقباض ، الدوخة) والاضطرابات النفسية والعاطفية (عدم استقرار المزاج ، والاكتئاب ، والتهيج ، والتعب ، واضطرابات النوم) ، والتي تستمر في 25- 30٪ على 5 سنوات.

في وقت لاحق ، تتطور اضطرابات الجهاز البولي التناسلي على شكل جفاف وحرق وحكة في المهبل وعسر الجماع وألم المثانة وسلس البول. من ناحية الجلد وملحقاته ، يلاحظ الجفاف وظهور التجاعيد وهشاشة الأظافر والجفاف وتساقط الشعر.

تتجلى الاضطرابات الأيضية في شكل أمراض الجهاز القلبي الوعائي وهشاشة العظام ومرض الزهايمر وتتطور في ظل ظروف نقص هرمون الاستروجين لفترات طويلة.

وفقًا للأبحاث الحديثة ، تم اقتراح خيارات مختلفة لعلاج CS ، بدءًا من أكثرها سهولة وبساطة وانتهاءً بالعلاج بالهرمونات البديلة (HRT).

تشمل الطرق غير الدوائية اتباع نظام غذائي غني بالألياف وقليلة الدهون ، والتربية البدنية ، ونمط حياة صحي (الإقلاع عن التدخين ، وتجنب القهوة والمشروبات الكحولية) ، والحد من الإجهاد العصبي والعقلي.

إذا كان لدى المرأة تاريخ من أمراض القلب والأوعية الدموية والجهاز العصبي ، وغالبًا ما تتفاقم مظاهرها على خلفية CS ، يتم إجراء العلاج الممرض باستخدام الأدوية الخافضة للضغط والمسكنات والمنومة ومضادات الاكتئاب. يتم إجراء العلاج التعويضي بالهرمونات ، مع مراعاة موانع تعيين هذه الأدوية.

غالبًا ما تكون إحدى المراحل الأولى من علاج سي إس هي العلاج بالأدوية التي تشمل سيميسيفوجا. هذه المجموعة من الأدوية فعالة بشكل رئيسي في النساء المصابات ب CS الخفيف والأعراض الخضرية الوعائية الخفيفة.

على الرغم من الاستخدام الواسع للعلاجات غير الدوائية ، تفشل نسبة كبيرة من النساء في تحقيق التأثير السريري الكامل وتم حل المشكلة لصالح العلاج التعويضي بالهرمونات. في الوقت الحالي ، تراكمت التجارب الإيجابية والسلبية لعلاج CS باستخدام الأدوية الهرمونية. لقد أثبتت نتائج العديد من الدراسات الآثار الإيجابية للعلاج التعويضي بالهرمونات ، وهي تنظيم الدورة الشهرية ، وعلاج تضخم بطانة الرحم لدى النساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث ، والقضاء على أعراض CS والوقاية من هشاشة العظام.

لقد قطع تطور العلاج التعويضي بالهرمونات شوطًا طويلاً من المستحضرات التي تحتوي على هرمون الاستروجين فقط إلى مستحضرات الإستروجين والبروجستيرون والإستروجين والأندروجين والبروجستيرون.

تحتوي مستحضرات العلاج التعويضي بالهرمونات الحديثة على هرمون الاستروجين الطبيعي (17 ب-استراديول ، استراديول فاليرات) ، والتي تتطابق كيميائيًا مع هرمون الاستروجين المركب في جسم الأنثى. يتم تمثيل المركبات بروجستيرونية المفعول التي هي جزء من مستحضرات العلاج التعويضي بالهرمونات بالمجموعات التالية: مشتقات البروجسترون (ديدروجستيرون) ، ومشتقات نورتستوستيرون ، ومشتقات سبيرونولاكتون.

لا يقل أهمية عن تطوير المخططات الفردية لاستخدام مستحضرات العلاج التعويضي بالهرمونات ، اعتمادًا على فترة انقطاع الطمث ، ووجود الرحم أو غيابه ، وعمر المرأة وما يصاحب ذلك من أمراض خارج التناسلية (أقراص ، رقع ، مواد هلامية ، مستحضرات داخل المهبل والحقن) .

يتم تنفيذ العلاج التعويضي بالهرمونات في شكل ثلاثة أوضاع وتشمل:

• العلاج الأحادي مع هرمون الاستروجين والبروجستيرون في الوضع الدوري أو المستمر ؛
• العلاج المشترك مع أدوية الاستروجين والبروجستيرون في الوضع الدوري (أنظمة الأدوية المتقطعة والمستمرة) ؛
• الجمع بين العلاج بأدوية الاستروجين والجستاجينيك في الوضع المستمر أحادي الطور.

في وجود الرحم ، يوصف العلاج المركب مع مستحضرات الاستروجين والجستاجين.

في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث (حتى 50-51 عامًا) - هذه أدوية دورية تحاكي الدورة الشهرية الطبيعية:

• استراديول 1 مجم / ديدروجستيرون 10 مجم (Femoston 1/10) ؛
• استراديول 2 مجم / ديدروجستيرون 10 مجم (فيموستون 2/10).

مع فترة ما بعد انقطاع الطمث لأكثر من عام ، يتم وصف مستحضرات العلاج التعويضي بالهرمونات باستمرار دون نزيف يشبه الدورة الشهرية:

• استراديول 1 مجم / ديدروجستيرون 5 مجم (Femoston 1/5) ؛
• استراديول 1 ملغ / دروسبيرينون 2 ملغ.
• تيبولون 2.5 مجم.

في حالة عدم وجود الرحم ، يتم إجراء العلاج الأحادي بالإستروجين بشكل دوري أو مستمر. إذا تم إجراء العملية من أجل الانتباذ البطاني الرحمي التناسلي ، فيجب إجراء العلاج باستخدام مستحضرات الإستروجين والجستاجين المركبة من أجل منع نمو المزيد من الآفات التي لم تتم إزالتها.

يتم وصف الأشكال عبر الجلد في شكل بقع ، وهلام وأقراص داخل المهبل في وضع دوري أو مستمر ، مع مراعاة فترة انقطاع الطمث في حالة وجود موانع لاستخدام العلاج الجهازي أو عدم تحمل هذه الأدوية. يتم وصف مستحضرات الإستروجين أيضًا في نظام دوري أو مستمر (في حالة عدم وجود الرحم) أو بالاشتراك مع المركبات بروجستيرونية المفعول (إذا لم تتم إزالة الرحم).

وفقًا للدراسات الحديثة ، تم إجراء تحليل لاستخدام العلاج التعويضي بالهرمونات على المدى الطويل في فترات مختلفة من انقطاع الطمث وتأثيره على أمراض الجهاز القلبي الوعائي ، وخطر الإصابة بسرطان الثدي. أدت هذه الدراسات إلى عدد من الاستنتاجات المهمة:

• تم تأكيد فعالية العلاج التعويضي بالهرمونات ضد الاضطرابات العصبية الانضغاطية والجهاز البولي التناسلي.
• تم تأكيد فعالية العلاج التعويضي بالهرمونات في الوقاية من هشاشة العظام وتقليل الإصابة بسرطان القولون والمستقيم.

يُعتقد أن فعالية العلاج التعويضي بالهرمونات فيما يتعلق بالعلاج والوقاية من اضطرابات الجهاز البولي التناسلي وهشاشة العظام تعتمد على مدى بدء هذا العلاج.

• لم يتم تأكيد فعالية العلاج التعويضي بالهرمونات للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية ومرض الزهايمر ، خاصة إذا بدأ العلاج في النساء بعد سن اليأس.
• تم تحديد زيادة طفيفة في خطر الإصابة بسرطان الثدي (BC) مع مدة العلاج التعويضي بالهرمونات لأكثر من 5 سنوات.

ومع ذلك ، وفقًا للدراسات السريرية والوبائية ، فإن العلاج التعويضي بالهرمونات ليس عامل خطر مهم للإصابة بسرطان الثدي مقارنة بالعوامل الأخرى (الاستعداد الوراثي ، والعمر فوق 45 عامًا ، وزيادة الوزن ، وارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم ، وسن مبكر من الحيض ، وانقطاع الطمث المتأخر). مدة العلاج التعويضي بالهرمونات التي تصل إلى 5 سنوات لا تؤثر بشكل كبير على خطر الإصابة بسرطان الثدي. يُعتقد أنه إذا تم اكتشاف سرطان الثدي لأول مرة على خلفية العلاج التعويضي بالهرمونات المستمر ، فمن المرجح أن الورم قد حدث بالفعل لعدة سنوات قبل بدء العلاج. لا يتسبب العلاج التعويضي بالهرمونات في تطور سرطان الثدي (بالإضافة إلى مواضع أخرى) من نسيج أو عضو سليم.

فيما يتعلق بالبيانات المتراكمة حاليًا ، عند اتخاذ قرار بشأن تعيين العلاج التعويضي بالهرمونات ، أولاً وقبل كل شيء ، يتم تقييم نسبة الفائدة إلى المخاطر ، والتي يتم تحليلها طوال مدة العلاج بأكملها.

الفترة المثلى لبدء العلاج التعويضي بالهرمونات هي فترة ما قبل انقطاع الطمث ، لأنه في هذا الوقت تظهر الشكاوى المميزة للـ CS لأول مرة ، وتكرارها وشدتها في أقصى حد.

يتيح لك فحص ومراقبة المرأة أثناء إجراء العلاج التعويضي بالهرمونات تجنب الخوف غير المعقول من الأدوية والمضاعفات الهرمونية أثناء العلاج. قبل بدء العلاج ، يشمل الفحص الإلزامي استشارة طبيب أمراض النساء ، وتقييم حالة بطانة الرحم (الفحص بالموجات فوق الصوتية - الموجات فوق الصوتية) والتصوير الشعاعي للثدي (التصوير الشعاعي للثدي) ، ومسحة لأورام الخلايا ، وتحديد نسبة السكر في الدم. يتم إجراء فحص إضافي وفقًا للإشارات (الكوليسترول الكلي وطيف الدهون في الدم ، وتقييم وظائف الكبد ، ومعلمات مخطط الدم والمعايير الهرمونية - الهرمون المنبه للجريب ، والإستراديول ، وهرمونات الغدة الدرقية ، وما إلى ذلك).

قبل البدء في العلاج ، تؤخذ عوامل الخطر في الاعتبار: تاريخ الفرد والعائلة ، وخاصة بالنسبة لأمراض الجهاز القلبي الوعائي والتخثر والجلطات الدموية وسرطان الثدي.

يتم إجراء التحكم الديناميكي على خلفية العلاج التعويضي بالهرمونات (الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض ، مخطط الإرقاء ، تنظير المهبل ، مسحات لعلم الأورام والكيمياء الحيوية للدم - وفقًا للإشارات) مرة واحدة في 6 أشهر. يتم إجراء تصوير الثدي الشعاعي للنساء دون سن الخمسين مرة واحدة كل عامين ، ثم - مرة واحدة في السنة.

من بين الأدوية العديدة المقدمة لعلاج CS ، تستحق مستحضرات الإستروجين - البروجستين المركبة الانتباه ، والتي تشمل 17b-estradiol و dydrogesterone (Dufaston) بجرعات مختلفة (Femoston 2/10 ، Femoston 1/10 و Femoston 1/5) ، والتي يسمح باستخدامها في كل من النساء قبل انقطاع الطمث وبعد انقطاع الطمث.

يتم امتصاص الشكل الميكروني من الإستراديول ، على عكس الشكل البلوري المعتاد المتضمن في الأدوية الأخرى ، جيدًا في الجهاز الهضمي ، ويتم استقلابه في الغشاء المخاطي المعوي والكبد. المكون البروجستيروني ، ديدروجستيرون ، قريب من البروجسترون الطبيعي. نظرًا لخصائص التركيب الكيميائي ، يزداد نشاط الدواء عند تناوله عن طريق الفم ، مما يمنحه الاستقرار الأيضي. السمة المميزة هي عدم وجود آثار جانبية من هرمون الاستروجين والأندروجين والقشرانيات المعدنية على الجسم. يوفر ديدروجستيرون بجرعة 5-10 ملغ حماية موثوقة لبطانة الرحم ، مع عدم تقليل التأثير الإيجابي لهرمون الاستروجين على تكوين دهون الدم واستقلاب الكربوهيدرات.

الأدوية متوفرة في عبوة تحتوي على 28 قرصًا. يتم أخذ الحبوب بشكل مستمر من دورة إلى أخرى ، مما يبسط العلاج بشكل كبير.

في النساء قبل انقطاع الطمث المصابات باضطرابات عصبية ونفسية شديدة على خلفية إيقاع منتظم أو غير منتظم للحيض ، وكذلك في وجود أعراض اضطرابات الجهاز البولي التناسلي ، فإن الأدوية المفضلة هي Femoston 2/10 أو Femoston 1/10. في هذه المستحضرات ، استراديول بجرعة 2 أو 1 ملغ ، على التوالي ، موجود في 28 قرصًا ، ويضاف ديدروجستيرون بجرعة 10 ملغ في النصف الثاني من الدورة لمدة 14 يومًا. يوفر التركيب الدوري للأدوية نظامًا دوريًا للعلاج ، ونتيجة لذلك يحدث تفاعل يشبه الدورة الشهرية كل شهر. يعتمد اختيار هذه الأدوية على عمر المريض ويسمح باستخدام Femoston 1/10 ، مما يقلل من الجرعة الإجمالية للإستروجين في النساء قبل انقطاع الطمث المصابات بأعراض إنبات عصبي خفيف. يشار إلى عقار Femoston 2/10 للأعراض الواضحة بشكل ملحوظ لانقطاع الطمث أو التأثير غير الكافي من العلاج باستخدام Femoston 1/10.

إن تعيين هذه الأدوية في الوضع الدوري فعال فيما يتعلق بتنظيم الدورة الشهرية ، وعلاج تضخم بطانة الرحم ، والأعراض اللاإرادية والنفسية-العاطفية لانقطاع الطمث.

في دراسة مقارنة لخطتين لوصف الأدوية الحلقية للعلاج التعويضي بالهرمونات: متقطع (مع استراحة لمدة 7 أيام في تناول الإستروجين) ومستمر ، استنتج أن 20٪ من النساء خلال فترة انسحاب الدواء ، خاصة في الأشهر الأولى من العلاج. العلاج ، يتم استئناف أعراض سن اليأس. في هذا الصدد ، يُعتقد أن نظام العلاج التعويضي بالهرمونات المستمر (المستخدم في المستحضرات Femoston 1/10 و Femoston 1/10 - 2/10 أفضل من أنظمة العلاج المتقطعة.

في النساء بعد سن اليأس ، يوصف دواء يحتوي على استراديول 1 مجم / ديدروجستيرون 5 مجم (Femoston 1/5) بشكل مستمر لمدة 28 يومًا. محتوى مكون الاستروجين والبروجستيرون في جميع الأقراص هو نفسه (الوضع أحادي الطور). مع اتباع نظام ثابت لأخذ هذا الدواء ، تكون بطانة الرحم في حالة ضامرة وغير نشطة ولا يحدث نزيف دوري.

أظهرت دراسة اقتصادية دوائية أجريت على النساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث فعالية عالية من حيث التكلفة للعلاج التعويضي بالهرمونات في CS.

تشير البيانات المأخوذة من دراسة سريرية لمجموعة من النساء اللواتي تلقين Femoston 2/10 لمدة عام واحد إلى انخفاض في تواتر وشدة أعراض انقطاع الطمث بعد 6 أسابيع. بعد بدء العلاج (الهبات الساخنة ، التعرق الزائد ، قلة الأداء ، اضطرابات النوم). أما بالنسبة لتأثير الجرعات المنخفضة من هرمون الاستروجين والجستاجين (Femoston 1/5) ، فقد لوحظ اختفاء شبه كامل للأعراض الحركية الوعائية (بدأ العلاج عند النساء بعد سن اليأس) ، كما لوحظ انخفاض في مظاهر اضطرابات الجهاز البولي التناسلي بعد 12 أسبوعًا. من بداية الدواء. تم الحفاظ على الفعالية السريرية طوال مدة العلاج.

لا تختلف موانع الاستعمال عمليًا عن موانع استخدام الأدوية الأخرى التي تحتوي على هرمون الاستروجين: الحمل والرضاعة ؛ أورام المبيض المنتجة للهرمونات. توسع عضلة القلب مجهول السبب ، تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي ؛ مرض الكبد الحاد.

تسمح الأشكال ذات الجرعات المنخفضة من عقار Femoston 1/10 لفترة ما قبل انقطاع الطمث و Femoston 1/5 بعد انقطاع الطمث بتعيين العلاج التعويضي بالهرمونات في أي فترة من انقطاع الطمث وفقًا للتوصيات الدولية الحديثة للعلاج التعويضي بالهرمونات - العلاج بأقل الجرعات الفعالة من الهرمونات الجنسية.

في الختام ، تجدر الإشارة إلى أن إدارة النساء في مثل هذه الفترة الصعبة من الحياة مثل انقطاع الطمث يجب أن لا تهدف فقط إلى الحفاظ على نوعية الحياة ، ولكن أيضًا إلى منع الشيخوخة وخلق الأساس لطول العمر النشط. في غالبية المرضى الذين يعانون من أعراض انقطاع الطمث الشديدة ، لا يزال العلاج التعويضي بالهرمونات هو العلاج الأمثل.

T.V. Ovsyannikova ، N.A. Sheshukova ، أكاديمية GOU موسكو الطبية. ايم سيتشينوف.