معدل استخدام الجلوكوز عند الأطفال. بروتوكول التغذية الوريدية في ممارسة وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة. حساب معدل إدخال حل المخزون

catad_tema حديثي الولادة - مقالات التعليقات المنشورة في المجلة: Bulletin of Intensive Care، 2006.

محاضرة للممارسين أ. Baibarina ، A.G. أنتونوف

المعهد الحكومي للمركز العلمي لأمراض النساء والتوليد والفترة المحيطة بالولادة (مدير - أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، الأستاذ في آي كولاكوف) ، الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية. موسكو

تم استخدام التغذية الوريدية (PN) لحديثي الولادة في بلدنا لأكثر من عشرين عامًا ، وخلال هذه الفترة تم تجميع الكثير من البيانات حول الجوانب النظرية والعملية لاستخدامها. على الرغم من أن العالم يعمل بنشاط على تطوير وإنتاج أدوية PN المتوفرة في بلدنا ، إلا أن طريقة التغذية هذه عند الأطفال حديثي الولادة ليست مستخدمة على نطاق واسع وليست مناسبة دائمًا.

تطوير وتحسين طرق العناية المركزة للإنعاش ، وإدخال العلاج بالسطح ، والتهوية عالية التردد للرئتين ، نظرية الاستبدالأدت الغلوبولين المناعي الوريدي إلى تحسن كبير في بقاء الأطفال الذين يعانون من انخفاض شديد وانخفاض وزن الجسم. وبالتالي ، وفقًا لبيانات المركز العلمي لمكافحة الشيخوخة والطب النفسي التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية لعام 2005 ، كان معدل البقاء على قيد الحياة للأطفال الخدج الذين يتراوح وزنهم بين 500 و 749 جرامًا 12.5٪ ؛ 750-999 جرام - 66.7٪ ؛ 1000-1249 جم - 84.6٪ ؛ 1250-1499 - 92.7٪. إن تحسين بقاء الأطفال الخدج على قيد الحياة أمر مستحيل بدون الاستخدام الواسع النطاق والمختص للتغذية بالحقن ، والفهم الكامل لمسارات التمثيل الغذائي لركائز PN من قبل الأطباء ، والقدرة على حساب جرعات الأدوية بشكل صحيح ، والتنبؤ بالمضاعفات المحتملة والوقاية منها.

أنا. ممرات الأيض من ركائز PP

الغرض من PP هو توفير عمليات تخليق البروتين ، والتي ، كما يتضح من المخطط في الشكل 1 ، تتطلب أحماض أمينية وطاقة. يتم توفير الطاقة عن طريق إدخال الكربوهيدرات والدهون ، وكما سيقال أدناه ، يمكن أن تختلف نسبة هذه الركائز. يمكن أن يكون مسار استقلاب الأحماض الأمينية ذا شقين - يمكن استهلاك الأحماض الأمينية لتنفيذ عمليات تخليق البروتين (وهو أمر موات) أو ، في ظل ظروف نقص الطاقة ، الدخول في عملية استحداث السكر مع تكوين اليوريا (وهو أمر غير مواتٍ). بالطبع ، تحدث كل هذه التحولات للأحماض الأمينية في الجسم في وقت واحد ، لكن المسار السائد قد يكون مختلفًا. لذلك ، في تجربة أجريت على الفئران ، تبين أنه في ظل ظروف تناول البروتين الزائد وعدم كفاية تناول الطاقة ، يتأكسد 57 ٪ من الأحماض الأمينية التي تم الحصول عليها إلى اليوريا. للحفاظ على الفعالية الابتنائية الكافية لـ PP ، يجب إعطاء ما لا يقل عن 30 سعر حراري غير بروتيني لكل جرام من الأحماض الأمينية.

ثانيًا. تقييم كفاءة PP

تقييم فعالية التغذية العلاجية عند الولدان المصابين بأمراض خطيرة ليس بالأمر السهل. المعايير الكلاسيكية مثل زيادة الوزن وزيادة السماكة طية الجلدفي الحالات الحادة ، فإنها تعكس بشكل أساسي ديناميكيات تبادل المياه. في حالة عدم وجود أمراض الكلى ، من الممكن استخدام طريقة لتقييم زيادة اليوريا ، والتي تستند إلى حقيقة أنه إذا لم يدخل جزيء الأحماض الأمينية في تخليق البروتين ، فإنه يتحلل مع تكوين جزيء اليوريا. يسمى الاختلاف في تركيز اليوريا قبل وبعد إدخال الأحماض الأمينية بالزيادة. كلما انخفض (حتى القيم السالبة) ، زادت كفاءة PP.

الطريقة الكلاسيكية لتحديد توازن النيتروجين شاقة للغاية ولا يمكن تطبيقها في الممارسة السريرية الواسعة. نستخدم تقديرًا تقريبيًا لتوازن النيتروجين بناءً على حقيقة أن 65٪ من النيتروجين الذي يفرزه الأطفال هو نيتروجين اليوريا في البول. ترتبط نتائج تطبيق هذه التقنية جيدًا بالمعايير السريرية والكيميائية الحيوية الأخرى وتسمح بمراقبة مدى كفاية العلاج.

ثالثا. منتجات التغذية الوريدية

مصادر الأحماض الأمينية. الأدوية الحديثةهذه الفئة عبارة عن حلول للأحماض الأمينية البلورية (PKA). تحلل البروتينات لها عيوب كثيرة (اختلال في تكوين الأحماض الأمينية ، ووجود مواد الصابورة) ولم تعد تُستخدم في طب حديثي الولادة. أشهر الأدوية في هذه الفئة هي Vamin 18 و Aminosteril KE 10٪ (Fresenius Kabi) و Moriamin-5-2 (Russel Morisita). يتم تحسين تكوين RCA باستمرار. الآن ، بالإضافة إلى الأدوية ذات الأغراض العامة ، يتم إنشاء ما يسمى بالأدوية المستهدفة التي لا تساهم فقط في الامتصاص الأمثل للأحماض الأمينية في بعض الحالات السريرية (الفشل الكلوي والكبدي ، حالات فرط تقويضي) ، ولكن أيضًا للقضاء على أنواع الأحماض الأمينية عدم التوازن الحمضي المتأصل في هذه الظروف.

يتمثل أحد الاتجاهات في إنشاء الأدوية المستهدفة في تطوير عقاقير خاصة للأطفال حديثي الولادة والرضع ، والتي تعتمد على تكوين الأحماض الأمينية في لبن الأم. خصوصية تكوينها محتوى عاليالأحماض الأمينية الأساسية (حوالي 50٪) ، والسيستين ، والتيروزين ، والبرولين ، بينما يتواجد فينيل ألانين والجليسين بكميات صغيرة. في الآونة الأخيرة ، كان من الضروري إدخال توراين في تكوين RCA للأطفال ، حيث يتم تقليل التخليق الحيوي من الميثيونين والسيستين عند الأطفال حديثي الولادة. التورين (2-aminoethanesulfonic acid) لحديثي الولادة هو حمض AA لا غنى عنه. يشارك التورين في العديد من العمليات الفسيولوجية الهامة ، بما في ذلك تنظيم تدفق الكالسيوم والإثارة العصبية ، وإزالة السموم ، وتثبيت الأغشية ، وتنظيم الضغط الاسموزي. يشارك التورين في تخليق الأحماض الصفراوية. يمنع التورين أو يزيل الركود الصفراوي ويمنع تطور تنكس الشبكية (يتطور مع نقص التورين عند الأطفال). الأكثر شهرة الأدوية التاليةلتغذية الرضع بالحقن: Aminoven Infant (Fresenius Kabi) ، Vaminolact (تم إيقاف الاستيراد إلى الاتحاد الروسي في عام 2004). هناك رأي مفاده أن حمض الجلوتاميك (لا ينبغي الخلط بينه وبين الجلوتامين!) لا ينبغي إضافته إلى RKA للأطفال ، لأن الزيادة في محتوى الصوديوم والماء في الخلايا الدبقية الناجمة عن ذلك غير مواتية في أمراض الدماغ الحادة. هناك تقارير عن فعالية إدخال الجلوتامين في التغذية الوريدية لحديثي الولادة.

عادة ما يتراوح تركيز الأحماض الأمينية في المستحضرات من 5 إلى 10٪ ، مع التغذية الوريدية الكلية ، تكون جرعة الأحماض الأمينية (مادة جافة!) 2-2.5 جم / كجم.

مصادر الطاقة. تشمل الأدوية في هذه المجموعة مستحلبات الجلوكوز والدهون. قيمة الطاقة 1 جرام من الجلوكوز هي 4 كيلو كالوري. 1 غرام من الدهون حوالي 9-10 كيلو كالوري. أشهر مستحلبات الدهون هي Intralipid (Fresenius Kabi) و Lipofundin (B.Braun) و Lipovenoz (Fresenius Kabi) ، وقد تختلف نسبة الطاقة التي توفرها الكربوهيدرات والدهون. يزود استخدام المستحلبات الدهنية الجسم بالأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة ، ويساعد على حماية جدار الوريد من التهيج بواسطة المحاليل المفرطة الأسمولية. وبالتالي ، يجب اعتبار استخدام PP المتوازن هو الأفضل ، ومع ذلك ، في حالة عدم وجود مستحلبات الدهون ، من الممكن تزويد الطفل بالطاقة اللازمة فقط بسبب الجلوكوز. وفقًا للمخططات الكلاسيكية لـ PP ، يتلقى الأطفال 60-70 ٪ من إمدادات الطاقة غير البروتينية بسبب الجلوكوز ، و 30-40 ٪ بسبب الدهون. مع إدخال الدهون بنسب أصغر ، ينخفض ​​احتباس البروتين في جسم الأطفال حديثي الولادة.

رابعا. جرعات من الأدوية لـ PP

عند إجراء PN كاملة لحديثي الولادة أكبر من 7 أيام ، يجب أن تكون جرعة الأحماض الأمينية 2-2.5 جم / كجم ، دهون - 2-4 جم / كجم جلوكوز - 12-15 جم / كجم يوميًا. في نفس الوقت ، سيصل إمداد الطاقة إلى 80-110 كيلو كالوري / كجم. من الضروري الوصول إلى الجرعات المحددة تدريجيًا ، وزيادة عدد الأدوية التي يتم تناولها وفقًا لتحملها ، مع مراعاة النسبة الضرورية بين ركائز البلاستيك والطاقة (انظر خوارزمية تجميع برامج PP).

متطلبات الطاقة اليومية التقريبية هي:

خامسا - خوارزمية لتخطيط البرنامج

1. حساب الكمية الإجمالية للسوائل التي يحتاجها الطفل في اليوم

2. قرار بشأن مسألة استخدام الأدوية في العلاج بالتسريب لأغراض خاصة (عقاقير التأثير الوريدي ، الغلوبولين المناعي الوريدي ، إلخ) وحجمها.

3. حساب كمية المحاليل المركزة من الكهارل / الفيتامينات / العناصر النزرة التي يحتاجها الطفل ، على أساس الفسيولوجية المتطلبات اليوميةوحجم العجز المحدد. الجرعة الموصى بها من مركب الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء للإعطاء عن طريق الوريد (Soluvit N ، Fresenius Kabi) هي 1 مل / كجم (عند تخفيفه في 10 مل) ، جرعة مركب من الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون (Vitalipid Children's ، Fresenius Kabi ) 4 مل / كغ يوميا.

4. تحديد حجم محلول الأحماض الأمينية بناءً على الحساب التقريبي التالي: - عند تحديد حجم سائل إجمالي 40-60 مل / كجم - 0.6 جم / كجم من الأحماض الأمينية. - عند وصف الحجم الكلي للسائل 85-100 مل / كغ - 1.5 غ / كغ من الأحماض الأمينية

عند وصف الحجم الكلي للسائل 125-150 مل / كجم - 2-2.5 جم / كجم من الأحماض الأمينية.

5. تحديد حجم مستحلب الدهن. في بداية استخدامه ، تكون جرعته 0.5 جم / كجم ، ثم تزداد إلى 2-2.5 جم / كجم

6. تحديد حجم محلول الجلوكوز. للقيام بذلك ، من الحجم الذي تم الحصول عليه في الفقرة 1 ، اطرح الكميات التي تم الحصول عليها في PP.2-5. في اليوم الأول من PP ، يتم وصف محلول جلوكوز بنسبة 10 ٪ ، في اليوم الثاني - 15 ٪ ، من اليوم الثالث - محلول بنسبة 20 ٪ (تحت سيطرة جلوكوز الدم).

7. فحص النسب بين البلاستيك وركائز الطاقة وتصحيحها إذا لزم الأمر. في حالة عدم كفاية إمدادات الطاقة من حيث 1 جرام من الأحماض الأمينية ، يجب زيادة جرعة الجلوكوز و / أو الدهون ، أو تقليل جرعة الأحماض الأمينية.

8. توزيع مجلدات وردت من الاستعدادات. يتم حساب معدل إدارتها بحيث يصل إجمالي وقت التسريب إلى 24 ساعة في اليوم.

السادس. أمثلة على البرمجة

مثال 1. (PP مختلط)

طفل يبلغ وزنه 3000 جم ، عمره 13 يومًا ، تم تشخيص إصابته بعدوى داخل الرحم (التهاب رئوي ، التهاب الأمعاء والقولون) ، تم وضعه على جهاز التنفس الصناعي لمدة 12 يومًا ، ولم يهضم اللبن المحقون ، ويتم إطعامه حاليًا من خلال أنبوب مع حليب الثدي المسحوب 20 مل 8 مرات يوم. 1. إجمالي حجم السائل 150 مل / كجم = 450 مل. مع الطعام يحصل 20 × 8 = 160 مل. مع الشرب يحصل على 10 × 5 = 50 مل. يجب أن يتلقى 240 مل عن طريق الوريد 2. لا توجد خطط لإدخال أدوية خاصة. 3. 3 مل من 7.5٪ كلوريد البوتاسيوم ، 2 مل من 10٪ جلوكونات كالسيوم. 4. جرعة من الأحماض الأمينية - 2 جم / كجم = 6 جم. يتلقى ما يقرب من 3 غ مع الحليب ، وتبلغ الحاجة إلى إعطاء أحماض أمينية إضافية 3 غ.عند استخدام عقار Aminoven Infant 6٪ ، الذي يحتوي على 6 غم من الأحماض الأمينية لكل 100 مل ، سيكون حجمه 50 مل. 5. تقرر إعطاء الدهون عند 1 جم / كجم (نصف الجرعة المستخدمة في PN الكامل) ، والتي ستكون 15 مل مع Lipovenoz 20 ٪ أو Intralipid 20 ٪ (20 جم في 100 مل). 6.حجم السائل لإدارة الجلوكوز هو 240-5-50-15 = 170 مل 7- متطلبات الطاقة هي 100 كيلو كالوري / كغ = 300 سعرة حرارية تستقبل 112 سعرة حرارية مع الحليب مع مستحلب الدهون - 30 سعرة حرارية من حقيقة أن 1 جم من الجلوكوز 4 سعرات حرارية). يتطلب إدخال 20٪ جلوكوز.

8- الوجهة:

medi.ru

بروتوكول التغذية الوريدية في ممارسة وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة

مستشفى بروتكين إم إي الإقليمي السريري للأطفال رقم 1 ، يكاترينبرج

في أدبيات حديثي الولادة في السنوات الأخيرة ، تم إيلاء الكثير من الاهتمام لقضايا الدعم الغذائي. إن توفير التغذية الكافية لمولود يعاني من مرض خطير يحميه من المضاعفات المحتملة في المستقبل ويعزز النمو والتطور الكافيين. يساهم إدخال البروتوكولات الحديثة للتغذية الكافية في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة في تحسين تناول المغذيات والنمو وتقليل إقامة المريض في المستشفى وبالتالي تقليل تكلفة رعاية المرضى.

في هذه المراجعة ، نود أن نقدم معطيات الدراسات الحديثة المسندة بالبينات ونقترح استراتيجية للدعم التغذوي في ممارسة وحدة العناية المركزة للولدان.

الخصائص الفسيولوجية لحديثي الولادة والتكيف مع التغذية المستقلة. في الرحم ، يتلقى الجنين جميع العناصر الغذائية الضرورية من خلال المشيمة. يمكن اعتبار التمثيل الغذائي للمغذيات المشيمية بمثابة تغذية متوازنة بالحقن تحتوي على البروتينات والدهون والكربوهيدرات والفيتامينات والعناصر النزرة. أود أن أذكر أنه خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل ، حدثت زيادة غير مسبوقة في وزن جسم الجنين. إذا كان وزن جسم الجنين عند 26 أسبوعًا من الحمل حوالي 1000 جرام ، فعند 40 أسبوعًا من الحمل (أي بعد 3 أشهر فقط) ، يزن المولود بالفعل حوالي 3000 جرام. وبالتالي ، خلال الأسابيع الـ 14 الأخيرة من الحمل الحمل ، الجنين يضاعف وزنه ثلاث مرات. خلال هذه الأسابيع الأربعة عشر ، يحدث التراكم الرئيسي للمغذيات من قبل الجنين ، والذي سيحتاجه للتكيف اللاحق مع الحياة خارج الرحم.

الجدول 2. السمات الفسيولوجية لحديثي الولادة

تعتبر عملية امتصاص الأحماض الدهنية ذات السلسلة الطويلة صعبة بسبب عدم كفاية نشاط الأحماض الصفراوية.

مخزون المغذيات. كلما زاد عدد المولود الخديج ، قل الإمدادات الغذائية لديه. مباشرة بعد الولادة وعبور الحبل السري ، يتوقف تدفق المغذيات إلى الجنين عبر نظام المشيمة ، وتبقى متطلبات غذائية عالية. يجب أن نتذكر أيضًا أنه نظرًا لعدم النضج الهيكلي والوظيفي لأعضاء الجهاز الهضمي ، فإن قدرة الأطفال حديثي الولادة المبتسرين على التغذية المعوية الذاتية محدودة (الجدول 2). نظرًا لأن النموذج المثالي لنمو وتطور الطفل الخديج بالنسبة لنا هو النمو داخل الرحم وتطور الجنين ، فإن مهمتنا هي تزويد المريض بنفس التغذية المتوازنة والكاملة والكافية مثل تلك التي حصل عليها في الرحم.

يقدم الجدول 3 تقديرات لاحتياجات الطاقة للرضع الخدج المتنامي وفقًا للأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال والجمعية الأوروبية لأمراض الجهاز الهضمي والتغذية.

الجدول 3

ملامح التمثيل الغذائي للمغذيات عند الأطفال حديثي الولادة

السوائل والكهارل. خلال الأسبوع الأول من العمر ، يخضع المولود الجديد لتغييرات كبيرة في استقلاب الماء والكهارل ، مما يعكس عملية تكيفه مع ظروف الحياة خارج الرحم. ينخفض ​​إجمالي كمية السوائل في الجسم ويتم إعادة توزيع السائل بين القطاعات بين الخلايا وداخل الخلايا (الشكل 2).

أرز. 2 - تأثير العمر على توزيع السوائل بين القطاعات

إن عمليات إعادة التوزيع هذه هي التي تؤدي إلى خسارة "فسيولوجية" في وزن الجسم ، والتي تتطور في الأسبوع الأول من الحياة. تأثير كبير على استقلاب الماء بالكهرباء ، وخاصة في الأطفال حديثي الولادة المبتسرين ، يمكن أن يمارس من قبل ما يسمى. "فقدان غير محسوس" للسوائل. يتم تصحيح جرعة السائل على أساس معدل إدرار البول (2-5 مل / كجم / ساعة) ، والكثافة النسبية للبول (1002-1010) وديناميات وزن الجسم.

الصوديوم هو الكاتيون الرئيسي في السائل خارج الخلية. ما يقرب من 80٪ من الصوديوم في الجسم متوفر في التمثيل الغذائي. عادة ما تكون متطلبات الصوديوم 3 مليمول / كجم / يوم. في الأطفال الخدج الصغار ، بسبب عدم نضج الجهاز الأنبوبي ، قد يكون هناك فقد كبير في الصوديوم. قد تتطلب هذه الخسائر تعويضًا يصل إلى 7-8 مليمول / كجم / يوم.

البوتاسيوم هو الكاتيون الرئيسي داخل الخلايا (يوجد حوالي 75٪ من البوتاسيوم في خلايا العضلات). يتم تحديد تركيز البوتاسيوم في البلازما من خلال العديد من العوامل (اضطرابات القاعدة الحمضية ، والاختناق ، والعلاج بالأنسولين) ولا يعد مؤشرًا موثوقًا لاحتياطيات البوتاسيوم في الجسم. الاحتياج المعتاد للبوتاسيوم هو 2 مليمول / كجم / يوم.

الكلوريدات هي الأنيونات الرئيسية في السائل خارج الخلية. يمكن أن تؤدي الجرعة الزائدة ، وكذلك نقص الكلوريدات ، إلى انتهاك الحالة الحمضية القاعدية. الحاجة إلى الكلوريدات هي 2 - 6 ملي مكافئ / كجم / يوم.

الكالسيوم - موضعي بشكل رئيسي في العظام. ما يقرب من 60 ٪ من الكالسيوم في البلازما يرتبط بالبروتين (الألبومين) ، لذلك ، حتى قياس الكالسيوم النشط كيميائيًا (المتأين) لا يجعل من الممكن الحكم بشكل موثوق على مخزون الكالسيوم في الجسم. عادة ما تكون الحاجة إلى الكالسيوم 1-2 ميلي مكافئ / كجم / يوم.

المغنيسيوم: يوجد بشكل رئيسي (60٪) في العظام. تم العثور على معظم المغنيسيوم المتبقي داخل الخلايا ، لذلك لا يوفر قياس المغنيسيوم في البلازما تقديرًا دقيقًا لمخزون المغنيسيوم في الجسم. ومع ذلك ، هذا لا يعني أنه لا ينبغي مراقبة تركيزات المغنيسيوم في البلازما. عادةً ما تكون الحاجة إلى المغنيسيوم 0.5 ملي مكافئ / كجم / يوم. يجب تأريخ المغنيسيوم بحذر عند الأطفال حديثي الولادة الذين تلقت أمهاتهم علاج كبريتات المغنيسيوم قبل الولادة. لعلاج نقص كالسيوم الدم المستمر ، قد تكون هناك حاجة إلى زيادة جرعة المغنيسيوم.

خلال فترة الحمل بأكملها ، يتلقى الجنين الجلوكوز من الأم عبر المشيمة. نسبة السكر في دم الجنين حوالي 70٪ من الأم. في ظل ظروف مستوى السكر في الدم لدى الأم ، لا يقوم الجنين عمليًا بتصنيع الجلوكوز نفسه ، على الرغم من حقيقة أن إنزيمات تكوين الجلوكوز يتم تحديدها بدءًا من الشهر الثالث من الحمل. وهكذا ، في حالة تجويع الأم ، يكون الجنين قادرًا على تخليق الجلوكوز نفسه مبكرًا بما يكفي من منتجات مثل أجسام الكيتون.

يبدأ تصنيع الجليكوجين في الجنين من الأسبوع التاسع من الحمل. ومن المثير للاهتمام ، على التواريخ المبكرةأثناء الحمل ، يحدث تراكم الجليكوجين بشكل رئيسي في الرئتين وعضلة القلب ، وبعد ذلك ، خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل ، تتشكل مخازن الجليكوجين الرئيسية في الكبد والعضلات الهيكلية ، وتختفي في الرئتين. لوحظ أن بقاء المولود على قيد الحياة بعد الاختناق يعتمد بشكل مباشر على محتوى الجليكوجين في عضلة القلب. يبدأ الانخفاض في محتوى الجليكوجين في الرئتين من 34 إلى 36 أسبوعًا ، وقد يكون ذلك بسبب استهلاك مصدر الطاقة هذا لتخليق الفاعل بالسطح.

يمكن لعوامل مثل تجويع الأمهات ، وقصور المشيمة ، والحمل المتعدد أن تؤثر على معدل تراكم الجليكوجين. لا يؤثر الاختناق الحاد على محتوى الجليكوجين في أنسجة الجنين ، في حين أن نقص الأكسجة المزمن ، كما هو الحال في تسمم الحمل الأمومي ، يمكن أن يؤدي إلى نقص في تخزين الجليكوجين.

الأنسولين هو هرمون الابتنائية الرئيسي للجنين طوال فترة الحمل. يظهر الأنسولين في أنسجة البنكرياس خلال 8-10 أسابيع من الحمل ومستوى إفرازه في حديثي الولادة كامل المدة يتوافق مع مستوى إفراز شخص بالغ. يعتبر بنكرياس الجنين أقل حساسية لفرط سكر الدم. يلاحظ أن زيادة محتوى الأحماض الأمينية يجعل تحفيز إنتاج الأنسولين أكثر فعالية. أظهرت الدراسات التي أجريت على الحيوانات أنه في ظل ظروف فرط الأنسولين ، يزداد تخليق البروتين ومعدل استخدام الجلوكوز ، بينما مع نقص الأنسولين ، ينخفض ​​عدد الخلايا ومحتوى الحمض النووي في الخلية. تشرح هذه البيانات عملقة الأطفال من الأمهات المصابات داء السكري، والتي تكون خلال فترة الحمل بأكملها في ظروف ارتفاع السكر في الدم ، وبالتالي فرط الأنسولين. تم العثور على الجلوكاجون في الجنين من الأسبوع الخامس عشر من الحمل ، لكن دوره لا يزال غير مكتشفة.

بعد الولادة ووقف إمداد الجلوكوز عبر المشيمة ، تحت تأثير عدد من العوامل الهرمونية (الجلوكاجون ، الكاتيكولامينات) ، يتم تنشيط إنزيمات استحداث السكر ، والتي تستمر عادة بعد أسبوعين من الولادة ، بغض النظر عن عمر الحمل. بغض النظر عن طريقة الإعطاء (المعوية أو بالحقن) ، يتم استخدام ثلث الجلوكوز في الأمعاء والكبد ، ويتم توزيع ما يصل إلى 2/3 في جميع أنحاء الجسم. يستخدم معظم الجلوكوز الممتص لإنتاج الطاقة

أظهرت الدراسات أن معدل إنتاج / استخدام الجلوكوز في الأطفال حديثي الولادة كامل المدة هو 3.3-5.5 مجم / كجم / دقيقة في المتوسط. .

يعتمد الحفاظ على مستويات الجلوكوز في الدم على مستوى تحلل الجليكوجين وتكوين السكر في الكبد ومعدل استخدامه في الأطراف.

كما ذكر أعلاه ، خلال الثلث الثالث من الحمل ، هناك نمو وتطور ملحوظ للطفل. نظرًا لأن النموذج المثالي لنمو الطفل هو نمو الجنين داخل الرحم في عمر الحمل المناسب ، يمكن تقدير الحاجة إلى البروتين عند الطفل الخديج ومعدل تراكمه من خلال مراقبة التمثيل الغذائي للبروتين للجنين.

إذا لم تحدث مكملات البروتين الكافية بعد ولادة الطفل وتوقف الدورة الدموية في المشيمة ، فقد يؤدي ذلك إلى توازن سلبي للنيتروجين وفقدان البروتين. في الوقت نفسه ، أظهرت العديد من الدراسات أن تناول البروتين بجرعة 1 جم / كجم قادر على تحييد توازن النيتروجين السلبي ، وزيادة جرعة البروتين ، حتى مع دعم متواضع للطاقة ، يمكن أن تجعل توازن النيتروجين إيجابيًا ( الجدول 6).

الجدول 6. دراسات توازن النيتروجين عند الأطفال حديثي الولادة خلال الأسبوع الأول من العمر.

يتأثر تراكم البروتين عند الخدج بعوامل مختلفة.

• عوامل التغذية (عدد الأحماض الأمينية في برنامج التغذية ، نسبة البروتين / الطاقة ، الحالة التغذوية الأساسية)
• العوامل الفسيولوجية (الامتثال لسن الحمل ، الخصائص الفردية ، إلخ)
• عوامل الغدد الصماء (عامل النمو الشبيه بالأنسولين ، إلخ)
• عوامل مرضية (تعفن الدم وحالات مؤلمة أخرى).

يبلغ امتصاص البروتين في طفل خديج سليم يبلغ من العمر 26-35 أسبوعًا من الحمل حوالي 70٪. 30٪ المتبقية تتأكسد وتفرز. وتجدر الإشارة إلى أنه كلما انخفض عمر الحمل ، كلما زاد التمثيل الغذائي للبروتين النشط من حيث وحدة وزن الجسم الملحوظة في جسمه.

نظرًا لأن تخليق البروتين الداخلي هو عملية تعتمد على الطاقة ، فإن نسبة معينة من البروتين والطاقة مطلوبة للتراكم الأمثل للبروتين في جسم الطفل المبتسر. في حالات نقص الطاقة ، يتم استخدام البروتينات الداخلية كمصدر للطاقة و

لذلك ، يظل توازن النيتروجين سالبًا. في ظل ظروف إمدادات الطاقة دون المستوى الأمثل (50-90 كيلو كالوري / كجم / يوم) ، تؤدي الزيادة في تناول كل من البروتين والطاقة إلى تراكم البروتين في الجسم. في ظل ظروف توفير الطاقة الكافية (120 كيلو كالوري / كجم / يوم) ، يستقر تراكم البروتين ولا تؤدي الزيادة الإضافية في مكملات البروتين إلى زيادة تراكمه. تعتبر نسبة 10 كيلو كالوري / 1 جرام من البروتين الأمثل للنمو والتطور. تعطي بعض المصادر نسبة 1 سعر حراري بروتين إلى 10 سعرات حرارية غير بروتينية.

يمكن أن يؤدي نقص الأحماض الأمينية ، بالإضافة إلى النتائج السلبية لنمو البروتين وتراكمه ، إلى عواقب سلبية مثل انخفاض عامل النمو الشبيه بالأنسولين في البلازما ، وضعف نشاط ناقلات الجلوكوز الخلوية ، وبالتالي ارتفاع السكر في الدم ، وفرط بوتاسيوم الدم ، ونقص طاقة الخلية . يحتوي تبادل الأحماض الأمينية عند الأطفال حديثي الولادة على عدد من الميزات (الجدول 7).

الجدول 7. ملامح التمثيل الغذائي للأحماض الأمينية في الأطفال حديثي الولادة

تحدد الميزات المذكورة أعلاه الحاجة إلى استخدام خلائط خاصة من الأحماض الأمينية للتغذية بالحقن لحديثي الولادة ، والتي تتكيف مع الخصائص الأيضية لحديثي الولادة. يتيح استخدام هذه المستحضرات تلبية احتياجات المولود من الأحماض الأمينية وتجنب المضاعفات الخطيرة للتغذية الوريدية.

متطلبات البروتين للمواليد المبتسرين هي 2.5-3 جم / كجم.

أحدث البيانات من Thureen PJ et all. أظهر أنه حتى الاستخدام المبكر لـ 3 جم / كجم / يوم من الأحماض الأمينية لم يؤد إلى مضاعفات سامة ، بل أدى إلى تحسين توازن النيتروجين.

أظهرت تجربة على الحيوانات المبتسرة أن توازن النيتروجين الإيجابي وتراكم النيتروجين عند الأطفال حديثي الولادة مع الاستخدام المبكر للأحماض الأمينية يرتبط بزيادة تخليق الألبومين وبروتين العضلات الهيكلية.

مع الأخذ في الاعتبار الاعتبارات المذكورة أعلاه ، تبدأ مكملات البروتين من اليوم الثاني من العمر ، إذا استقرت حالة الطفل في هذه المرحلة الزمنية ، أو فورًا بعد استقرار ديناميكا الدم المركزية وتبادل الغازات ، إذا حدث ذلك بعد اليوم الثاني من العمر. الحياة. كمصدر للبروتينات أثناء التغذية بالحقن ، يتم استخدام محاليل الأحماض الأمينية البلورية (Aminoven-Infant ، Trofamine) المعدلة خصيصًا لحديثي الولادة. لا ينبغي استخدام مستحضرات الأحماض الأمينية غير المعدلة عند الولدان.

الدهون هي ركيزة ضرورية من أجل الأداء الطبيعي لجسم الطفل حديث الولادة. يوضح الجدول أن الدهون ليست فقط مصدرًا ضروريًا ومفيدًا للطاقة ، ولكنها أيضًا ركيزة ضرورية لتركيب أغشية الخلايا والمواد الفعالة بيولوجيًا الضرورية مثل البروستاجلاندين والليكوترينات ، إلخ. تساهم الأحماض الدهنية في نضوج الشبكية والدماغ. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن نتذكر أن المكون الرئيسي للمادة الخافضة للتوتر السطحي هو الفوسفوليبيد.

يحتوي جسم المولود الجديد على من 16٪ إلى 18٪ دهون بيضاء. بالإضافة إلى ذلك ، توجد كمية قليلة من الدهن البني ، وهو أمر ضروري لإنتاج الحرارة. يحدث التراكم الرئيسي للدهون خلال آخر 12-14 أسبوعًا من الحمل. يولد الأطفال المبتسرين بنقص كبير في الدهون. بالإضافة إلى ذلك ، لا يستطيع الخدج تصنيع بعض الأحماض الدهنية الأساسية من السلائف المتاحة. الكميات المطلوبة من هذه الأحماض الدهنية الأساسية موجودة في حليب الثدي ولا توجد في حليب الأطفال. تغذية اصطناعية. هناك بعض الأدلة على أن إضافة هذه الأحماض الدهنية إلى حليب الأطفال المبتسرين يعزز نضوج الشبكية ، على الرغم من عدم وجود فائدة طويلة الأمد. .

تشير الدراسات الحديثة إلى أن استخدام الدهون (تم استخدام Intralipid في الدراسة) أثناء التغذية بالحقن يساهم في تكوين تكوين الجلوكوز عند الرضع الخدج.

تظهر البيانات المنشورة جدوى إدخال الممارسة السريريةواستخدام مستحلبات الدهون القائمة على زيت الزيتون عند الخدج. تحتوي هذه المستحلبات على عدد أقل من الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة والمزيد من فيتامين E. علاوة على ذلك ، يتوفر فيتامين E في مثل هذه التركيبات أكثر من التركيبات القائمة على زيت فول الصويا. قد يكون هذا المزيج مفيدًا في حديثي الولادة الذين يعانون من الإجهاد التأكسدي والذين تكون دفاعاتهم المضادة للأكسدة ضعيفة.

أظهرت الدراسات التي أجراها Kao et al حول استخدام الدهون بالحقن أن امتصاص الدهون غير محدود. جرعة يومية(على سبيل المثال ، 1 جم / كجم / يوم) ، ومعدل إعطاء مستحلب الدهون. لا ينصح بتجاوز معدل التسريب الذي يزيد عن 0.4-0.8 جم / كجم / يوم. بعض العوامل (الإجهاد ، الصدمة ، الجراحة) قد يؤثر على القدرة على استخدام الدهون. في هذه الحالة ، يوصى بتقليل معدل ضخ الدهون أو إيقافه تمامًا. بالإضافة إلى ذلك ، أظهرت الدراسات أن استخدام مستحلبات الدهون بنسبة 20٪ كان مرتبطًا بمضاعفات استقلابية أقل من استخدام مستحلبات الدهون بنسبة 10٪.

سيعتمد معدل استخدام الدهون أيضًا على كل من إجمالي إنفاق الطاقة للوليد وكمية الجلوكوز التي يتلقاها الرضيع. هناك دليل على أن استخدام الجلوكوز بجرعة تزيد عن 20 جم / كجم / يوم يمنع استخدام الدهون.

لقد حققت العديد من الدراسات في العلاقة بين الأحماض الدهنية الخالية من البلازما وتركيزات البيليروبين غير المقترن. لم يظهر أي منهم علاقة إيجابية.

لا تزال البيانات المتعلقة بتأثير مستحلبات الدهون على تبادل الغازات ومقاومة الأوعية الدموية الرئوية مثيرة للجدل. نبدأ باستخدام مستحلبات الدهون (Lipovenoz، Intralipid) من 3-4 أيام من العمر ، إذا اعتقدنا أنه بحلول 7-10 أيام من العمر لن يبدأ الطفل في امتصاص 70-80 كيلو كالوري / كجم معويًا.

الفيتامينات

يتم عرض الحاجة للخدج في الفيتامينات في الجدول 10.

الجدول 10. احتياجات المواليد الجدد من الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء والدهون

تنتج صناعة الأدوية المحلية مجموعة كبيرة إلى حد ما من مستحضرات فيتامينللإعطاء بالحقن. لا يبدو استخدام هذه الأدوية أثناء التغذية بالحقن عند الأطفال حديثي الولادة عقلانيًا بسبب عدم توافق معظم هذه الأدوية مع بعضها البعض في المحلول وصعوبات تحديد الجرعات ، بناءً على الاحتياجات الموضحة في الجدول. يبدو أن استخدام مستحضرات الفيتامينات هو الأمثل. في السوق المحلي ، يتم تمثيل الفيتامينات المتعددة القابلة للذوبان في الماء للإعطاء عن طريق الحقن بواسطة Soluvit ، والفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون بواسطة Vitalipid.

يضاف SOLUVIT N (SOLUVIT N) إلى محلول التغذية الوريدية بمعدل 1 مل / كجم. يمكن أيضًا إضافته إلى مستحلب الدهون. يمد الطفل بمتطلبات يومية من جميع الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء.

Vitalipid N infant - مستحضر خاص يحتوي على فيتامينات تذوب في الدهون لتلبية الاحتياجات اليومية من الفيتامينات التي تذوب في الدهون: A و D و E و K1. الدواء قابل للذوبان فقط في مستحلب الدهون. متوفر في أمبولات سعة 10 مل

مؤشرات للتغذية بالحقن.

يجب أن توفر التغذية الوريدية توصيل المغذيات عندما تكون التغذية المعوية غير ممكنة (رتق المريء والتهاب الأمعاء والقولون التقرحي) أو أن حجمها غير كافٍ لتغطية الاحتياجات الأيضية للطفل حديث الولادة.

في الختام ، أود أن أشير إلى أن طريقة التغذية الوريدية الموصوفة أعلاه قد استخدمت بنجاح في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة في مستشفى الأطفال الإقليمي في يكاترينبورغ لمدة 10 سنوات تقريبًا. تم تطوير برنامج كمبيوتر لتسريع العمليات الحسابية وتحسينها. جعل استخدام هذه الخوارزمية من الممكن تحسين استخدام الأدوية باهظة الثمن للتغذية بالحقن ، لتقليل التكرار المضاعفات المحتملةوتحسين استخدام منتجات الدم.

المراجع: على موقع vestvit.ru

التعليقات (مرئية فقط للمتخصصين الذين تم التحقق منهم من قبل محرري MEDI RU) إذا كنت متخصصًا طبيًا ، فيرجى تسجيل الدخول أو التسجيل

medi.ru

بروتوكول العلاج بالحقن في الأطفال حديثي الولادة

أكاديمية طب الأطفال الحكومية GOU VPO سانت بطرسبرغ التابعة لوزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في روسيا

Mostovoy A.V. ، Prutkin M.E. ، Gorelik K.D. ، Karpova A.L.

بروتوكول العلاج الوريدي

التغذية لحديثي الولادة

المراجعون:

أ. ألكساندروفيتش يوس. أ. جورديف ف.

سان بطرسبرج

أ. Mostovoy1، 4، M.E. بروتكين 2 ، د. جوريليك 4 ، أ. كاربوفا 3.

1 أكاديمية سانت بطرسبرغ الحكومية لطب الأطفال ،

2 مستشفى الأطفال الإقليمي ، يكاترينبورغ

3 مستشفى الولادة الإقليمي ، ياروسلافل

4 أطفال مستشفى المدينةرقم 1 ، سانت بطرسبرغ

كان الغرض من البروتوكول هو توحيد المقاربات لتنظيم العلاج بالتسريب والتغذية الوريدية لحديثي الولادة المصابين بأمراض مختلفة في الفترة المحيطة بالولادة والذين ، لأي سبب من الأسباب ، لا يتلقون تغذية معوية كافية في فترة عمرية معينة (حجم التغذية المعوية الفعلية أقل من 75٪ من المبلغ المناسب).

تتمثل المهمة الرئيسية لتنظيم التغذية الوريدية في الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من أمراض الفترة المحيطة بالولادة الشديدة في محاكاة (إنشاء نموذج) تناول المغذيات داخل الرحم.

مفهوم التغذية الوريدية المبكرة:

المهمة الرئيسية هي دعم الكمية المطلوبة من الأحماض الأمينية

توفير الطاقة من خلال أكثر من غيرها مقدمة مبكرةسمين

إدخال الجلوكوز ، مع مراعاة خصائص تناوله داخل الرحم.

بعض سمات تناول المغذيات داخل الرحم:

في الرحم تدخل الأحماض الأمينية إلى الجنين بكمية 3.5 - 4.0 غ / كغ / يوم (أكثر مما يستطيع امتصاصه)

تتأكسد الأحماض الأمينية الزائدة في الجنين وتعمل كمصدر للطاقة

معدل تناول الجلوكوز في الجنين في حدود 6-10 ملجم / كجم / دقيقة.

المتطلبات الأساسية للتغذية الوريدية المبكرة:

يجب تناول الأحماض الأمينية ومستحلبات الدهون من اليوم الأول من الحياة (ب)

يرتبط فقدان البروتين عكسياً بعمر الحمل

في الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من انخفاض شديد في وزن الجسم (ELBW) ، تكون الخسائر أعلى مرتين من الخسائر مقارنة بحديثي الولادة الناضجين

في الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من ELMT ، فإن فقدان البروتين من إجمالي المستودع هو 1-2 ٪ يوميًا إذا لم يتلقوا الأحماض الأمينية عن طريق الوريد

يؤدي التأخير في التبرع بالبروتين في الأسبوع الأول من العمر إلى زيادة نقص البروتين بنسبة تصل إلى 25٪ من المحتوى الإجمالي في جسم الطفل المبتسر المصاب بـ ELBW

يمكن الحد من حالات فرط بوتاسيوم الدم عن طريق دعم الأحماض الأمينية في برنامج التغذية الوريدية بجرعة لا تقل عن 1 جم / كجم / يوم ، بدءًا من اليوم الأول من العمر عند الخدج الذين يقل وزنهم عن 1500 جرام (II)

يمكن أن يؤدي إعطاء الأحماض الأمينية عن طريق الوريد إلى الحفاظ على توازن البروتين وتحسين امتصاص البروتين

الإدخال المبكر للأحماض الأمينية آمن وفعال

الإدخال المبكر للأحماض الأمينية يعزز النمو والتطور بشكل أفضل

يجب أن يكون المدخول الأقصى للأحماض الأمينية بالحقن بين 2 و 4 جم / كجم / يوم كحد أقصى عند الخدج والأطفال الناضجين (ب)

يجب ألا يتجاوز الحد الأقصى للدهون 3-4 جم / كجم / يوم عند الخدج والولدان الناضجين (ب)

قد يؤدي تقييد السوائل مع تقييد كلوريد الصوديوم إلى تقليل الحاجة إلى التهوية الميكانيكية

_____________________

* أ - تحليلات تلوية عالية الجودة أو تجارب معشاة ذات شواهد ، بالإضافة إلى تجارب معشاة ذات شواهد ذات قوة كافية ، يتم إجراؤها على "مجموعة مستهدفة" من المرضى.

ب - التحليلات التلوية أو التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) أو دراسات الحالة والشواهد عالية الجودة أو تجارب معشاة ذات شواهد منخفضة الدرجة ولكن مع حساسية عالية بالنسبة للمجموعة الضابطة.

ج- حالات تم جمعها بشكل جيد أو دراسات أترابية ذات مخاطر منخفضة للخطأ.

د- الأدلة المستمدة من الدراسات الصغيرة وتقارير الحالة ورأي الخبراء.

مبادئ تنظيم التغذية الوريدية:

مطلوب فهم كامل للمسارات الأيضية لركائز التغذية بالحقن.

القدرة على حساب جرعة الأدوية بشكل صحيح أمر ضروري

من الضروري توفير وصول وريدي مناسب (كقاعدة عامة ، قسطرة وريدية مركزية: الحبل السري ، الخط العميق ، إلخ ؛ في كثير من الأحيان أقل طرفية). يمكن استخدام الوصول الوريدي المحيطي خلال يوم أو يومين من عمر الأطفال حديثي الولادة باستخدام ENMT و VLBW ، بشرط أن تكون نسبة الجلوكوز في برنامج التسريب الأساسي (محلول التغذية الوريدية المحضر) أقل من 12.5٪

تعرف على ميزات المعدات والمواد الاستهلاكية المستخدمة في العلاج بالتسريب والتغذية الوريدية

من الضروري معرفة المضاعفات المحتملة لتتمكن من التنبؤ بها والوقاية منها.

الخوارزمية لحساب علاج الحقن والتغذية الوريدية

I. الحساب المجموعسوائل يوميا

ثالثا. حساب الحجم المطلوب من الإلكتروليتات

رابعا. حساب حجم مستحلب الدهون

خامسا - حساب جرعة الأحماض الأمينية

السادس. حساب جرعة الجلوكوز على أساس معدل الاستخدام VII. تحديد الحجم المنسوب إلى الجلوكوز

ثامنا. اختيار الحجم المطلوب من الجلوكوز بتركيزات مختلفة IX. برنامج التسريب ، حساب معدل ضخ المحاليل و

تركيز الجلوكوز في محلول التسريب

عاشراً- تحديد وحساب العدد اليومي النهائي للسعرات الحرارية.

I. حساب الكمية الإجمالية للسائل

1. يجب على جميع الأطفال حديثي الولادة الذين يحتاجون إلى علاج بالسوائل و / أو تغذية بالحقن تحديد الكمية الإجمالية للسوائل المعطاة. ومع ذلك ، قبل الشروع في حساب حجم التسريب و / أو التغذية الوريدية ، من الضروري الإجابة على الأسئلة التالية:

أ. هل يعاني الطفل من علامات انخفاض ضغط الدم الشرياني؟

العلامات الرئيسية لانخفاض ضغط الدم الشرياني التي يجب الانتباه إليها: انتهاك التروية المحيطية للأنسجة (الجلد الباهت ، يتحول إلى اللون الوردي عند الفرك ، أعراض "البقعة البيضاء" لأكثر من 3 ثوان ، انخفاض في معدل إدرار البول ) ، عدم انتظام دقات القلب ، ضعف النبض في الشرايين الطرفية ، وجود الحماض الأيضي المعوض جزئيًا

ب. هل تظهر على الطفل علامات الصدمة؟

أهم علامات الصدمة: علامات توقف التنفس(انقطاع النفس ، انخفاض التشبع ، تورم أجنحة الأنف ، تسرع النفس ، تراجع الأماكن المتوافقة صدر، وبطء التنفس ، وزيادة عمل التنفس). انتهاك التروية المحيطية للأنسجة (الجلد الباهت ، يتحول إلى اللون الوردي عند الفرك ، من أعراض "البقعة البيضاء" لأكثر من 3 ثوان ، الأطراف الباردة). اضطرابات ديناميكا الدم المركزية (عدم انتظام دقات القلب أو بطء القلب ، انخفاض ضغط الدم) ، الحماض الأيضيانخفاض في إدرار البول (خلال 6-12 ساعة الأولى أقل من 0.5 مل / كجم / ساعة ، عند عمر أكثر من 24 ساعة أقل من 1.0 مل / كجم / ساعة). ضعف الوعي (انقطاع النفس ، الخمول ، انخفاض قوة العضلات ، النعاس ، إلخ).

2. إذا أجبت بنعم على أحد الأسئلة المطروحة ، فمن الضروري البدء في علاج انخفاض ضغط الدم الشرياني أو الصدمة ، باستخدام البروتوكولات المناسبة ، وفقط بعد استقرار الحالة ، واستعادة نضح الأنسجة وتطبيع الأوكسجين ، يمكنك البدء رقابة أبويةالعناصر الغذائية.

3. إذا كان بإمكانك الإجابة بحزم بـ "لا" على الأسئلة ، فابدأ الحساب التقليدي للتغذية الوريدية باستخدام هذا البروتوكول.

4. يقدم الجدول 1 نهجًا مبسطًا لتحديد متطلبات السوائل اليومية للأطفال الخدج الموضوعين في حاضنة مع ترطيب مناسب لبيئة الطفل وبيئة متعادلة الحرارة:

الجدول 1

متطلبات السوائل لحديثي الولادة (مل / كغ / يوم)

5. إذا كان الطفل قد بلغ اليوم الثالث من العمر أو ما يسمى ب "المرحلة الانتقالية" ، يمكنك التركيز على القيم أدناه (الجدول رقم 2). تنتهي المرحلة الانتقالية عندما يستقر معدل إدرار البول عند 1 مل / كجم / ساعة ، الكثافة النسبيةيصبح البول> 1012 ويقل مستوى إفراز الصوديوم:

* - إذا كان الطفل في حاضنة تقل الحاجة بنسبة 10-20٪

** - للأيونات أحادية التكافؤ 1 ميلي مكافئ = 1 ملي مول

6. يعرض الجدول رقم 3 القيم الموصى بها للحاجة الفيزيولوجية للسوائل للمواليد الذين تقل أعمارهم عن أسبوعين (ما يسمى بمرحلة التثبيت). بالنسبة للأطفال الخدج ، من المهم زيادة إفراز الصوديوم ، على خلفية تطور بوال. خلال هذه الفترة أيضًا ، من المهم زيادة حجم التغذية المعوية ، لذلك يتطلب هذا العمر اهتمامًا خاصًا من الطبيب عند حساب الحجم الكلي للسوائل والعناصر الغذائية.

مثال إكلينيكي:

الطفل 3 أيام من العمر ، الوزن - 1200 غرام عند الولادة حجم التسريب الواجب في اليوم = متطلبات السوائل اليومية (ADS) × وزن الجسم (كجم)

العمر = 100 مل / كغ التسريب الواجب في اليوم = 120 مل × 1.2 = 120 مل

الإجابة: الحجم الكلي للسوائل (العلاج بالتسريب + التغذية الوريدية

التغذية المعوية) = 120 مل يوميا

ثانيا- حساب التغذية المعوية

يقدم الجدول رقم 4 بيانات عن قيمة الطاقة ، وتركيبها ، والأسمولية لبعض مخاليط الحليب بالمقارنة مع متوسط ​​تركيبة حليب الثدي الأنثوي. هذه البيانات ضرورية لحساب دقيق للمغذيات لحديثي الولادة ذوي التغذية المعوية والحقنية المختلطة.

متطلبات الطاقة لحديثي الولادة:

تعتمد متطلبات الطاقة عند الأطفال حديثي الولادة على عوامل مختلفة: عمر الحمل وبعد الولادة ، ووزن الجسم ، ومسار الطاقة ، ومعدل النمو ، ونشاط الطفل ، وفقدان الحرارة المحدد بيئيًا. يحتاج الأطفال المرضى ، وكذلك الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من حالات ضغوط خطيرة (تعفن الدم ، واضطراب الشخصية الحدية ، وعلم الأمراض الجراحي) ، إلى زيادة إمداد الجسم بالطاقة

البروتين ليس مصدرًا مثاليًا للطاقة ، فهو مخصص لتخليق أنسجة جديدة. عندما يتلقى الطفل كمية كافية من السعرات الحرارية غير البروتينية ، فإنه يحافظ على توازن النيتروجين الإيجابي. يتم إنفاق جزء من البروتين في هذه الحالة لأغراض اصطناعية. لذلك ، من المستحيل مراعاة جميع السعرات الحرارية من البروتين المحقون ، حيث أن جزءًا منه لن يكون متوفرًا لتغطية احتياجات الطاقة ، وسيستخدمه الجسم للأغراض البلاستيكية.

النسبة المثالية للطاقة الواردة: 65٪ من الكربوهيدرات و 35٪ من مستحلبات الدهون. بشكل عام ، بدءًا من الأسبوع الثاني من العمر ، يحتاج الأطفال ذوو معدل النمو الطبيعي إلى 100-120 كيلو كالوري / كجم / يوم ، وفي حالات نادرة فقط ، يمكن أن تزيد المتطلبات بشكل كبير ، على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من اضطراب الشخصية الحدية حتى 160 - 180 سعرة حرارية / كجم / يوم

الجدول 5

احتياجات الطاقة لحديثي الولادة في فترة حديثي الولادة المبكرة

الحاجة إلى الطاقة لدى الأطفال في فترة حديثي الولادة المبكرة غير موزعة بالتساوي. يوضح الجدول رقم 7 العدد التقريبي للسعرات الحرارية حسب عمر الطفل:

في الأسبوع الأول من العمر ، يجب أن يكون الإمداد الأمثل للطاقة في حدود 50-90 كيلو كالوري / كجم / يوم. يجب أن يكون إمداد الطاقة الكافي في اليوم السابع من العمر عند حديثي الولادة الناضجين -120 كيلو كالوري / كجم / يوم. عندما يتم إعطاء التغذية الوريدية للخدج ، فإن متطلبات الطاقة تكون أقل بسبب عدم فقدان البراز ، وعدم وجود نوبات من الحرارة أو الإجهاد البارد ، ونشاط بدني أقل. وبالتالي ، الطاقة العامة

يمكن أن تكون متطلبات التغذية الوريدية حوالي 80 -

100 سعرة حرارية / كجم / يوم.

طريقة السعرات الحرارية لحساب التغذية للخدج

مثال إكلينيكي:

وزن جسم المريض - 1.2 كجم العمر - 3 أيام من العمر تركيبة الحليب - قبل Nutrilon

* حيث 8 هو عدد الرضعات في اليوم

الحد الأدنى من التغذية الغذائية (MTP). يتم تعريف الحد الأدنى من التغذية الغذائية على أنها كمية التغذية التي يتلقاها الطفل معويًا بمقدار 20 مل / كجم / يوم. مزايا MTP:

يسرع من نضج المحرك والوظائف الأخرى للجهاز الهضمي (GIT)

يحسن تحمل التغذية المعوية

يسرع الوقت لتحقيق التغذية المعوية الكاملة

لا يزيد (حسب بعض التقارير يقلل) من حدوث NEC

يقلل من مدة الاستشفاء.

يمتص الطفل خليط Pre-Nutrilon ، 1.5 مل كل 3 ساعات

التغذية الفعلية المعوية اليومية (مل) = حجم التغذية الفردي (مل) × عدد العلف

حجم التغذية المعوية في اليوم = 1.5 مل × 8 وجبات = 12 مل / يوم

حساب كمية العناصر الغذائية والسعرات الحرارية التي سيحصل عليها الطفل في اليوم معويًا:

الكربوهيدرات المعوية = 12 مللي × 8.2 / 100 = 0.98 جرام بروتين معوي = 12 مللي × 2.2 / 100 = 0.26 جرام دهون معوية = 12 مللي × 4.4 / 100 = 0.53 جرام

السعرات الحرارية المعوية = 12 مل × 80/100 = 9.6 كيلو كالوري

ثالثا: حساب الحجم المطلوب من الإلكتروليتات

يُنصح ببدء إدخال الصوديوم والبوتاسيوم في موعد لا يتجاوز اليوم الثالث من العمر ، الكالسيوم

- من أول أيام الحياة.

1. حساب جرعة الصوديوم

متطلبات الصوديوم 2 مليمول / كجم / يوم

نقص صوديوم الدم 150 مليمول / لتر ، خطير> 155 مليمول / لتر

يوجد 1 ملي مول (mEq) من الصوديوم في 0.58 مل من 10٪ كلوريد الصوديوم

يوجد 1 ملي مول (mEq) من الصوديوم في 6.7 مل من 0.9٪ كلوريد الصوديوم

يحتوي 1 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ (فسيولوجي) على 0.15 ملي مول Na

المثال السريري (تابع)

العمر - 3 أيام من العمر ، وزن الجسم - 1.2 كجم ، متطلبات الصوديوم - 1.0 ملي مول / كجم / يوم

V ملحي = 1.2 × 1.0 / 0.15 = 8.0 مل

تصحيح HYPONATREMIA (Na

حجم 10٪ كلوريد الصوديوم (مل) = (135 - صوديوم المريض) × الجسم م × 0.175

2. حساب جرعة البوتاسيوم

الحاجة إلى البوتاسيوم هي 2-3 مليمول / كجم / يوم

نقص بوتاسيوم الدم

فرط بوتاسيوم الدم> 6.0 مليمول / لتر (في حالة عدم وجود انحلال دم) ، خطير> 6.5 مليمول / لتر (أو إذا كانت هناك تغيرات مرضية في مخطط كهربية القلب)

1 مليمول (mEq) من البوتاسيوم موجود في 1 مل من 7.5٪ بوكل

يوجد 1 ملي مول (mEq) من البوتاسيوم في 1.8 مل من 4 ٪ بوكل

V (ml 4٪ KCl) = K + متطلب (mmol) × mbody × 2

المثال السريري (تابع)

العمر - 3 أيام من العمر ، وزن الجسم - 1.2 كجم ، متطلبات البوتاسيوم - 1.0 ملي مول / كجم / يوم

V 4٪ بوكل (مل) = 1.0 × 1.2 × 2.0 = 2.4 مل

* تأثير الأس الهيدروجيني على K +: 0.1 تغيرات في درجة الحموضة → التغيير 9 K + بمقدار 0.3-0.6 مليمول / لتر (حمض مرتفع ، أكثر من K + ؛ حمض منخفض ، أقل K +)

ثالثا. حساب جرعة الكالسيوم

الحاجة إلى Ca ++ عند الأطفال حديثي الولادة هي 1-2 مليمول / كجم / يوم

نقص كالسيوم الدم

فرط كالسيوم الدم> 1.25 مليمول / لتر (مؤين Ca ++)

يحتوي 1 مل من 10٪ كلوريد الكالسيوم على 0.9 ملي مول Ca ++

يحتوي 1 مل من جلوكونات الكالسيوم 10٪ على 0.3 ملي مول Ca ++

المثال السريري (تابع)

العمر - 3 أيام من العمر ، وزن الجسم - 1.2 كجم ، متطلبات الكالسيوم - 1.0 ملي مول / كجم / يوم

V 10٪ CaCl2 (مل) = 1 × 1.2 × 1.1 * = 1.3 مل

* - معامل حساب 10٪ كلوريد الكالسيوم 1.1 ، ل 10٪ غلوكونات كالسيوم - 3.3

4. حساب جرعة الماغنسيوم:

الحاجة إلى المغنيسيوم 0.5 مليمول / كغ / يوم

نقص مغنسيوم الدم 1.5 مليمول / لتر

يحتوي 1 مل من 25٪ كبريتات المغنيسيوم على 2 ملي مول من المغنيسيوم

المثال السريري (تابع)

العمر - 3 أيام من العمر ، وزن الجسم - 1.2 كجم ، متطلبات المغنيسيوم - 0.5 ملي مول / كجم / يوم

V 25٪ MgSO4 (مل) = 0.5 × 1.2 / 2 = 0.3 مل

على الرغم من أن قضايا التغذية بالحقن (PN) لحديثي الولادة بدأت في الدراسة على نطاق واسع في السبعينيات ، إلا أن أدوية PN يتم تطويرها وإنتاجها بنشاط في العالم ، وهي متوفرة في بلدنا ، إلا أن طريقة العلاج هذه نادرًا ما تستخدم في الأطفال حديثي الولادة. هذا يرجع إلى وجود العديد من الأساطير المتعلقة باستخدام PN في الأطفال حديثي الولادة ، وخاصة الأطفال الخدج.
أولها أنه لا يجوز استخدام PN في الأطفال حديثي الولادة القادرين على امتصاص كمية صغيرة على الأقل من الحليب وتلقي الجلوكوز في الوريد ومستحضرات البروتين الكامل (البلازما ، الألبومين).
والثاني هو الاعتقاد بأن استخدام التغذية بالحقن محفوف بمضاعفات خطيرة ، تكون مخاطرها أعلى من مخاطر الآثار السلبية للصيام الجزئي.
في الواقع ، تأثير الجوع الجزئي ، على الرغم من أنه لا يمكن عزله بسهولة عن مجموعة معقدة من المظاهر المرضية المميزة لحديثي الولادة المصابين بمرض خطير ، إلا أنه يمثل الخلفية التي تحدد إلى حد كبير مسار المرض الأساسي ، ومدى حدوث المضاعفات ، وبالتالي ، النتيجة. بعد كل شيء ، يحدد تخليق البروتين مسار العمليات الإصلاحية ، وتوليف الأجسام المضادة ، والمسار الطبيعي لعمليات التمثيل الغذائي على المستوى الخلوي ، ناهيك عن نمو وتطور جسم الطفل.
على الرغم من حقيقة أن قائمة المضاعفات المحتملة لـ PP كبيرة ، إلا أنها تحدث بشكل غير متكرر ويتم التخلص منها بسهولة في الغالب.
بناءً على ما سبق ، نعتقد أنه يجب استخدام التغذية الوريدية على نطاق واسع في الأطفال حديثي الولادة الذين لا يتلقون التغذية عن طريق الفم على الإطلاق لسبب ما أو يتلقونها بكميات محدودة (التهاب الأمعاء والقولون أو الشلل الجزئي أو خلل الحركة. الجهاز الهضمي، حالة بعد التصحيح الجراحي لأمراض الأمعاء ، عدم النضج الشديد الجهاز الهضميعند الأطفال منخفضي الوزن للغاية عند الولادة). وفقًا لقسم إنعاش حديثي الولادة في المركز العلمي لـ AGP RAMS ، فمن بين الأطفال الذين يقل وزنهم عن 1000 جم ، يحتاجون 100 ٪ PP ، بوزن 1000 إلى 1499 جم - 92 ٪ ، بوزن 1500 إلى 2000 جم - 53٪ بكتلة تزيد عن 2000 جم - 38٪. ومع ذلك ، لا يمكن تطبيق PN على نطاق واسع إلا إذا فهم الأطباء تمامًا مسارات استقلاب الركيزة PN ، والقدرة على حساب جرعات الأدوية بشكل صحيح ، والتنبؤ بالمضاعفات المحتملة ومنعها.

ب. مصادر الطاقة
تشمل الأدوية في هذه المجموعة مستحلبات الجلوكوز والدهون. تبلغ قيمة الطاقة في 1 جرام من الجلوكوز 4 كيلو كالوري ، و 1 جرام من الدهون حوالي 10 كيلو كالوري. أشهر مستحلبات الدهون هي Intralipid (Phagmacia) ، Lipofundin MCT (B.Braun) ، Lipovenoz (Fgesenius).
كما يظهر في الشكل. 1 ، يمكن أن تختلف نسبة الطاقة التي توفرها الكربوهيدرات والدهون. هذا هو الأساس لوجود طريقتين من PP - ما يسمى بالطريقة الدهنية (الطريقة الاسكندنافية ، طريقة PP المتوازنة) والجلوكوز (طريقة Dudrik hyperalimentation). يكمن الاختلاف بين هذه الطرق في ركائز الطاقة المستخدمة - عند استخدام طريقة الدهون ، يتم استخدام مستحلبات الجلوكوز والدهون ، وعند استخدام طريقة فرط التغذية ، يتم استخدام الجلوكوز فقط. من الواضح أنه من أجل توفير قيمة حرارية مكافئة في نظام فرط التغذية ، يجب استخدام كميات أكبر بكثير من الجلوكوز مقارنة بالطريقة الاسكندنافية ، وبما أن الحجم الإجمالي للسوائل المعطاة محدود ، يتم إعطاء الجلوكوز في شكل محاليل عالية التركيز في الأوردة المركزية. تعتبر طريقة فرط التغذية أقل فسيولوجية من طريقة PP المتوازنة - فهي لا توفر إمدادًا كافيًا من ركيزة الطاقة خلال فترة التكيف التدريجي للجسم مع حمل الكربوهيدرات. يتم تقليل تحمل الجلوكوز عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بأمراض خطيرة ، وخاصة الأطفال المبتسرين ، بسبب إفراز الهرمونات الخلوية. لذلك ، في الفترة الأولى من PP باستخدام طريقة فرط التغذية ، يكون ارتفاع السكر في الدم والبيلة السكرية مضاعفات متكررة ، وإن كان من السهل القضاء عليها. يؤدي تناول جرعات كبيرة من الكربوهيدرات على المدى الطويل - 20-30 جم من المادة الجافة لكل 1 كجم من وزن الجسم إلى إطلاق كميات كبيرة من الأنسولين الداخلي ، مما يؤدي إلى تواتر نقص السكر في الدم ويجعل من الصعب إلغاء PP وفقًا لهذا النظام. بالإضافة إلى ذلك ، فإن استخدام المستحلبات الدهنية يزود الجسم بالأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة ، ويساعد على حماية جدار الوريد من التهيج بواسطة المحاليل المفرطة. وبالتالي ، يجب اعتبار استخدام PN المتوازن هو الأفضل ، ومع ذلك ، في حالة عدم وجود مستحلبات الدهون ، من الممكن تمامًا تزويد الطفل بالطاقة اللازمة فقط بسبب الجلوكوز. وفقًا للمخططات الكلاسيكية لـ PP ، يتلقى الأطفال 60-70 ٪ من إمدادات الطاقة غير البروتينية بسبب الجلوكوز ، و 30-40 ٪ بسبب الدهون. مع إدخال الدهون بنسب أصغر ، يتم تقليل احتباس البروتين في جسم الأطفال حديثي الولادة (4).

1. حساب الحجم الكلي للسوائل التي يحتاجها الطفل في اليوم.
2. حل مشكلة استخدام العقاقير الخاصة بالعلاج بالتسريب (الدم ، البلازما ، الريوبوليجلوسين ، الغلوبولين المناعي) وحجمها.
3. حساب كمية المحاليل الإلكتروليتية المركزة التي يحتاجها الطفل ، بناءً على المتطلبات الفسيولوجية اليومية وحجم النقص المحدد. عند حساب الحاجة إلى الصوديوم ، من الضروري مراعاة محتواه في بدائل الدم والمحاليل المستخدمة للحقن النفاث في الوريد.
4. تحديد حجم محلول الأحماض الأمينية ، بناءً على الحساب التقريبي التالي:
5. تحديد حجم مستحلب الدهن. في بداية استخدامه ، تكون جرعته 0.5 جم / كجم ، ثم ترتفع إلى 2.0 جم / كجم.
6. تحديد حجم محلول الجلوكوز. للقيام بذلك ، من الحجم الذي تم الحصول عليه في الفقرة 1 ، اطرح المجلدات التي تم الحصول عليها في الفقرات. 2-5. في اليوم الأول من PP ، يتم وصف محلول جلوكوز بنسبة 10 ٪ ، في اليوم الثاني - 15 ٪ ، من اليوم الثالث - محلول بنسبة 20 ٪ (تحت سيطرة جلوكوز الدم).
7. فحص ، وإذا لزم الأمر ، تصحيح العلاقة بين ركائز الطاقة والبلاستيك. في حالة عدم كفاية إمدادات الطاقة من حيث 1 جرام من الأحماض الأمينية ، يجب زيادة جرعة الجلوكوز و / أو الدهون ، أو تقليل جرعة الأحماض الأمينية.
8. توزيع الكميات المستلمة من الأدوية للتسريب بناءً على حقيقة أن مستحلب الدهون لا يختلط مع أدوية أخرى ويتم تناوله إما بشكل مستمر طوال اليوم من خلال نقطة الإنطلاق ، أو كجزء من برنامج التسريب العام على جرعتين أو ثلاث جرعات بمعدل لا تزيد عن 5-7 مل / ساعة. يتم خلط محاليل الأحماض الأمينية مع محاليل الجلوكوز والإلكتروليت. يتم حساب معدل إعطائهم بحيث يكون إجمالي وقت التسريب 24 ساعة في اليوم.

1. لا يشار إلى إعطاء الصوديوم الإضافي (مع البلازما والمحلول الملحي الفسيولوجي ، حيث يتم تخفيف المستحضرات التي يتم تناولها عن طريق الحقن ، ويتلقى 2.3 مليمول / كجم من الصوديوم). الحاجة إلى البوتاسيوم هي 3 ملي مول / كغ = 9 ملي مول = 9 مل من محلول 7.5٪ كلوريد البوتاسيوم. يتم توفير الحاجة إلى المغنيسيوم بواسطة محلول كبريتات المغنيسيوم 25٪ 0.1 مل / كجم = 0.3 مل. متطلبات الكالسيوم -1 مل / كغ = 3 مل. حجم السائل لإدخال الإلكتروليت هو 20 مل (مع الأخذ في الاعتبار إدخال الأدوية الأخرى).
2. تبلغ جرعة الأحماض الأمينية 2 جم / كجم = 6 جم ، وعند استخدام عقار Aminovenoz (Fgesenius) الذي يحتوي على 6٪ أحماض أمينية (6 جم في 100 مل) يكون حجمه 100 مل.
3. جرعة مستحلب الدهون 2 جم / كجم = 6 جم عند استخدام عقار Lipovenoz 20٪ (Fgesenius) (20 جم في 100 مل) ، سيكون حجمه 30 مل.
4. سيكون حجم الجلوكوز:
   360 مل - 30 مل - 20 مل - 100 مل - 30 مل = 180 مل
   منذ أن تلقى الطفل PP مع زيادة تدريجية في تركيز الجلوكوز لمدة 5 أيام بالفعل ولم يلاحظ ارتفاع السكر في الدم ، يتم وصف 20 ٪ جلوكوز.
5. تحقق: جرعة من الأحماض الأمينية 6 غرام إمدادات الطاقة من الدهون 6 غرام = 60 سعرة حرارية. مصدر الطاقة بسبب الجلوكوز 180 مل من محلول 20٪ = 36 جم = 144 سعرة حرارية. في المجموع ، يمثل 1 غرام من الأحماض الأمينية 34 سعرة حرارية. إجمالي إمداد الطاقة 24 كيلو كالوري (RKA) + 60 كيلو كالوري (دهون) + 144 كيلو كالوري (جلوكوز) = 228 كيلو كالوري = 76 كيلو كالوري / كجم.
6. تعيينات:
   داء الشحوم 20٪ 30 مل من خلال نقطة الإنطلاق بمعدل 1.3 مل / ساعة
   أمينوفينيسيس بد 6٪ - 40.0
   جلوكوز 20٪ - 60.0
   كلوريد البوتاسيوم 7.5٪ - 4.5
   #
   Aminovenosis ped 6٪ - 30.0 جلوكوز 20٪ - 60.0
   جلوكونات الكالسيوم 10٪ - 3.0
   #
   السرعة 13 مل / ساعة
   البلازما بي (111) -30.0
   #
   أمينوفينيسيس بد 6٪ - 30.0
   جلوكوز 20٪ - 60.0
   كلوريد البوتاسيوم 7.5٪ - 4.5
   سلفات المغنيزيوم 25٪ - 0.3

لا يتوقف نمو الأطفال حديثي الولادة والأطفال الخدج أو يتباطأ بعد الولادة. وفقًا لذلك ، لا تنقص حاجة ما بعد الولادة للسعرات الحرارية والبروتينات! حتى يصبح الطفل الخديج قادرًا على الامتصاص المعوي الكامل ، فإن التغطية بالحقن لهذه الاحتياجات مهمة.

هذا ينطبق بشكل خاص على دعم الجلوكوز بعد الولادة مباشرة ، وإلا فإنه يهدد نقص السكر في الدم الحاد. مع الإنشاء التدريجي للتغذية المعوية ، يمكن تقليل العلاج بالتسريب الوريدي.

استخدام برامج الكمبيوتر (مثل Visite 2000) لحساب وإعداد محاليل وعقاقير التسريب يقلل من مخاطر الأخطاء ويحسن الجودة [E2].

حجم التسريب

اليوم الأول (عيد ميلاد):

تناول السوائل:

• قد يختلف حجم التسريب الكلي حسب التوازن ، ضغط الدم، وسعة الامتصاص المعوي ، ومستويات السكر في الدم ، ووصول إضافي للأوعية الدموية (على سبيل المثال ، قسطرة الشرايين + 4.8-7.3 مل / يوم).

فيتامين ك

• الأطفال الخدج الذين يزيد وزنهم عن 1500 جرام: 2 مجم عن طريق الفم (إذا كان الطفل في حالة مرضية) ، وإلا 100-200 ميكروجرام / كجم من وزن الجسم في العضل أو تحت الجلد أو في الوريد ببطء.
• الأطفال الخدج الذين يعانون من وزن الجسم< 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• بديل: 3 مل / كجم من وزن الجسم فيتاليبيد رضيع من أول يوم من عمره.

انتباه: مكملات الجلوكوز حوالي 4.2 مغ / كغ / دقيقة - تحكم في مستويات السكر ، إذا لزم الأمر ، أعط تركيزات أعلى ممكنة باستخدام قسطرة مركزية!

اليوم الثاني من العمر: يزيد تناول السوائل بمقدار 15 مل / كجم من وزن الجسم / يوم حسب التوازن وإدرار البول ، جاذبية معينةالبول والوذمة ووزن الجسم. بالإضافة إلى ذلك:

• الصوديوم والبوتاسيوم والكلوريد اعتمادًا على البيانات المختبرية.
• الجلوكوز في الوريد: 8-10 (-12 في حديثي الولادة) ملجم / كجم / دقيقة جلوكوز. زيادة أو تقليل الجرعة حسب مستويات السكر في الدم وبيلة ​​سكرية ، الهدف: سويوغلايسيميا.
• مستحلب دهون 20٪ 2.5-5 مل / كجم خلال 24 ساعة بوزن الجسم< 1500 г.
• الفيتامينات: 3 مل / كغم فيتاليبيد رضيع و 1 مل / كغم سولوفيت إن.
• جلسرو -1 فوسفات 1.2 مل / كجم / يوم.

اليوم الثالث من العمر: يزيد تناول السوائل بمقدار 15 مل / كجم من وزن الجسم / يوم حسب التوازن وإدرار البول والوزن النوعي للبول والوذمة ووزن الجسم. بالإضافة إلى ذلك:

• مستحلب دهن 20٪ - زيادة الجرعة إلى 5-10 مل / كجم / يوم.
• المغنيسيوم والزنك والعناصر النزرة (عند الخدج مع سن الحمل< 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

بعد اليوم الثالث من العمر:

• يجب زيادة تناول السوائل تقريبًا: حتى 130 (-150) مل / كجم / يوم اعتمادًا على وزن الجسم ، والتوازن ، وإدرار البول ، والجاذبية النوعية للبول ، والوذمة ، وفقدان السوائل غير المحسوس ، وكمية السعرات الحرارية التي يمكن تحقيقها (تباين كبير).
• السعرات الحرارية: إذا أمكن ، زد من السعرات الحرارية كل يوم. الهدف: ١٠٠-١٣٠ كيلو كالوري / كجم / يوم.
• زيادة التغذية المعوية: يزداد حجم التغذية المعوية اعتمادًا على الحالة السريرية ، والحجم المتبقي في المعدة ونتائج مراقبة الطاقم الطبي: بمقدار 1-3 مل / كغ لكل رضعة (مع التغذية الأنبوبية ، الحجم الأقصى زيادة التغذية المعوية 24-30 مل / يوم).
• البروتينات: مع التغذية الوريدية الكاملة ، يكون الهدف 3 جم / كجم / يوم على الأقل.
• الدهون: بحد أقصى 3-4 جم / كجم / يوم عن طريق الوريد ، وهو ما يمثل حوالي 40-50٪ من السعرات الحرارية التي يتم توفيرها عن طريق الحقن.

انتبه إلى التطبيق / مسار الإدارة:

مع الوصول الوريدي المحيطي ، يكون الحد الأقصى المسموح به لتركيز الجلوكوز في محلول التسريب هو 12٪.

مع الوصول الوريدي المركزي ، يمكن زيادة تركيز الجلوكوز ، إذا لزم الأمر ، إلى 66٪. ومع ذلك ، يجب أن تكون نسبة محلول الجلوكوز في التسريب الكلي< 25-30 %.

يجب حماية الفيتامينات من الضوء (مجموعة التسريب الأصفر).

لا تقم أبدًا بإعطاء الكالسيوم وبيكربونات الصوديوم معًا! من الممكن إجراء ضخ إضافي للكالسيوم ، والذي يمكن إيقافه أثناء تناول بيكربونات الصوديوم.

يترسب الكالسيوم ومستحلبات الدهون الوريدية والهيبارين معًا (مجتمعة في محلول واحد)!

الهيبارين (1 وحدة دولية / مل): يُسمح بالإعطاء عن طريق قسطرة الشريان السري أو قسطرة الشرايين الطرفية ، وليس عن طريق قسطرة سيلستيك.

أثناء العلاج بالضوء ، يجب حماية مستحلبات الدهون للإعطاء عن طريق الوريد من الضوء (أصفر "مجموعة حقن مع مرشح ، محمية من الضوء").

المحاليل والمواد

بحرصتحتوي جميع محاليل التسريب في قوارير زجاجية على الألومنيوم ، الذي يتم إطلاقه من الزجاج أثناء التخزين! الألمنيوم سام للأعصاب ويمكن أن يؤدي إلى ضعف النمو العصبي عند الخدج. لذلك ، كلما أمكن ، استخدم الأدوية في زجاجات بلاستيكية أو في عبوات زجاجية كبيرة.

الكربوهيدرات (الجلوكوز):

• مع التغذية الوريدية الكلية ، يحتاج الخدج إلى 12 مجم / كجم / دقيقة من الجلوكوز ، على الأقل 8-10 مجم / كجم / دقيقة ، وهو ما يعادل 46-57 كيلو كالوري / كجم / يوم.
• مكملات الجلوكوز الزائدة تؤدي إلى ارتفاع السكر في الدم [E] ، وزيادة تكون الدهون ، وظهور الكبد الدهني [E2-3]. يزداد إنتاج ثاني أكسيد الكربون ، ونتيجة لذلك ، يزداد حجم التنفس الدقيق [E3] ، ويزداد استقلاب البروتينات سوءًا [E2-3].
• تزيد مستويات السكر في الدم عند الخدج من اختطار المراضة والوفيات ، وكذلك الوفيات من الأسباب المعدية [E2-3 ، البالغون].
• يجب تجنب الجلوكوز> 18 جم / كجم.

نصيحة: في حالة ارتفاع السكر في الدم ، يجب تخفيض دعم الجلوكوز ، ويمكن وصف الأنسولين. يتم امتصاص الأنسولين على جدران نظام التسريب ، لذلك من الضروري استخدام أنظمة ضخ البولي إيثيلين أو الغسل المسبق لنظام التسريب بـ 50 مل من محلول الأنسولين. الرضع غير الناضجين للغاية والخدج الذين يعانون من مشاكل معدية معرضون بشكل خاص لارتفاع السكر في الدم! مع استمرار ارتفاع السكر في الدم ، يلزم إعطاء الأنسولين في وقت مبكر لتجنب تغذية الطفل منخفضة البؤرة لفترات طويلة.

بروتين:

• استخدم فقط محاليل الأحماض الأمينية التي تحتوي على التورين (أمينوباد أو بريمين). في الأطفال الخدج ، ابدأوا من اليوم الأول من الحياة. مطلوب ما لا يقل عن 1.5 جم / كجم / يوم [E1] لتحقيق توازن إيجابي من النيتروجين. عند الرضع الخدج ، المقدار الأقصى هو 4 جم / كجم / يوم ، للرضع الناضجين ، 3 جم / كجم / يوم [E2].
• يجب تخزين محاليل الأحماض الأمينية في مكان محمي من الضوء ؛ الحماية من الضوء ليست ضرورية أثناء التسريب.

الدهون:

• استخدم مستحلبات الدهون الوريدية على أساس خليط من زيت الزيتون وزيت فول الصويا (على سبيل المثال ، Clinoleic ؛ من المحتمل أن يكون لها تأثير مفيد على استقلاب البروستاغلاندين) أو زيت فول الصويا النقي (على سبيل المثال ، Intralipid ، LipovenOs 20٪).
• لمنع نقص الأحماض الدهنية الأساسية ، من الضروري وصف ما لا يقل عن 0.5-1.0 جم دهن / كجم / يوم ، اعتمادًا على تركيبة المستحلب (الحاجة إلى حمض اللينوليك لا تقل عن 0.25 جم / كجم / يوم للخدج و 0.1 جم / كجم / يوم للرضع الناضجين) [E4]. تسريب خلال 24 ساعة [E2].
• يجب أن يظل مستوى الدهون الثلاثية< 250 мг/дл [Е4|.
• يمكن أيضًا وصف مستحلبات الدهون فقر الدم الانحلاليوالالتهابات ، إلا عندما يصل مستوى البيليروبين إلى حدود تبادل الدم ، أو في حالة الصدمة الإنتانية. التغذية غير الكافية تضعف جهاز المناعة!

احترس من الحماض.

انتباه: في حالة وجود عدوى ، وكذلك عند الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من انخفاض شديد في وزن الجسم ، يجب التحكم في مستوى الدهون الثلاثية في الدم بإدخال الدهون بالفعل بجرعة 1-2 جم / كجم / يوم!

العناصر النزرة: في التغذية الوريدية طويلة الأمد (> أسبوعين) أو عند الخدج بعمر الحمل< 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

• Unizinc (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 مل يعادل 650 ميكروغرام.
• الحاجة: 150 ميكروجرام / كجم / يوم لأول 14 يومًا ، ثم 400 ميكروجرام / كجم / يوم.
• بيديتريس: تناوله مع التغذية الوريدية الكلية> أسبوعين.
• السيلينيوم (السيليناز): مع التغذية الوريدية الطويلة جدًا (شهور!). الحاجة: 5 ميكروجرام / كجم / يوم.

ملاحظة: يحتوي Peditrace على 2 ميكروغرام / مل من السيلينيوم.

تحذير: يحتوي Peditrace على 250 ميكروغرام / مل من الزنك - قلل من مكملات unicin إلى 0.2 مل / كجم / يوم.

الفيتامينات:

الفيتامينات التي تذوب في الدهون (الرضع Vitalipid): في حالة عدم تحمل إعطاء الدهون في الوريد ، يمكن إعطاء الدهون الحيوية المخففة في الأحماض الأمينية أو المحلول الملحي ، أو ببطء - تحضير غير مخفف (أكثر من 18-24 ساعة) ، بحد أقصى 10 مل / يوم.

الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء (Soluvit-N): معتمدة في ألمانيا للاستخدام في الأطفال من سن 11 عامًا. في بلدان أوروبية أخرى ، يُسمح أيضًا باستخدامه في الأطفال حديثي الولادة والأطفال الخدج.

المتطلبات: متطلبات معظم الفيتامينات غير معروفة بالضبط. يجب تناول جميع الفيتامينات يوميًا ، باستثناء فيتامين K الذي يمكن تناوله مرة واحدة في الأسبوع. ليست هناك حاجة لتحديد مستوى الفيتامينات في الدم بشكل روتيني.

ملاحظات خاصة:

• لم تتم الموافقة على أي من مكملات الفيتامينات الوريدية المدرجة للاستخدام في الأطفال الخدج. تمت الموافقة على Vitalipid Infant للاستخدام في الأطفال حديثي الولادة ، وجميع الأدوية الأخرى - في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن عامين أو حتى 11 عامًا.
• الجرعة المحددة من Vitalipid Infant (1 مل / كجم) منخفضة جدًا.
• فريكافيت القابل للذوبان في الدهون يحتوي على أفضل نسبة من فيتامين أ إلى فيتامين هـ.

منع الوصول الوريدي المحيطي بالهيبارين ، والذي يستخدم بشكل متقطع (بشكل غير متسق) ، أمر مثير للجدل.

الدراسات المعملية لمراقبة التغذية

تعليق: يجب أن تكون كل عينة دم للفحص المعملي مبررة بشكل صارم. في الأطفال الخدج الذين يزيد وزنهم عن 1200 جرام وفي حالة مستقرة ، يكفي إجراء اختبارات معملية روتينية مرة كل أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع للتحكم في التغذية.

الدم:

• مستوى السكر: في البداية ، قم بالتحكم في مستوى السكر على الأقل 4 مرات في اليوم ، ثم يوميًا على معدة فارغة. إذا لم يكن هناك بيلة سكرية ، فإن التصحيح غير مطلوب عند مستوى سكر يصل إلى 150 مجم / ديسيلتر ، وهو ما يعادل 10 مليمول / لتر.
• الإلكتروليتات في التغذية الوريدية التفضيلية: الصوديوم والبوتاسيوم والفوسفور والكالسيوم عند الخدج ذوي وزن الجسم< 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• الدهون الثلاثية: في الوريدالدهون 1 مرة في الأسبوع (هدف< 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
• اليوريا (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• الكرياتينين مرة في الأسبوع.
• فيريتين من الأسبوع الرابع من العمر (تعيين الحديد ، المعيار هو 30-200 ميكروغرام / لتر).
• الخلايا الشبكية من الأسبوع الرابع من العمر.

الدم والبول: الكالسيوم والفوسفور والمصل والكرياتينين في البول مرة واحدة في الأسبوع إبتداء من الأسبوع الثالث من العمر. المستويات المرغوبة:

• الكالسيوم في البول: 1.2-3 مليمول / لتر (0.05 جم / لتر)
• الفوسفور في البول: 1-2 مليمول / لتر (0.031-0.063 جم / لتر).
• راقب إذا لم يتم تحديد مستوى الكالسيوم والفوسفور في البول.
• ب 2 ضعف النتيجة السلبية لتحديد الكالسيوم والفوسفور في البول: زيادة الدعم.

السيطرة على إدرار البول

طوال الوقت أثناء إجراء العلاج بالتسريب.

وزن الأطفال الخدج< 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

الهدف: إدرار البول حوالي 3-4 مل / كجم / ساعة.

يعتمد إدرار البول على كمية السوائل التي يتم تناولها ، ونضج الطفل ، والوظيفة الأنبوبية للكلى ، وبيلة ​​سكرية ، إلخ.

مضاعفات التغذية الوريدية

الالتهابات:

• تشمل المخاطر المؤكدة لعدوى المستشفيات (التحليل متعدد المتغيرات): مدة التغذية بالحقن ، ومدة وضع القسطرة الوريدية المركزية ، والتلاعب بالقسطرة. لذلك ، يجب تجنب الفصل غير الضروري لمجموعة التسريب [E1b]. افصل نظام التسريب بعد التطهير وباستخدام قفازات معقمة فقط. قم بإزالة الدم وبقايا محلول تسريب المغذيات من قنية القسطرة بمسحة معقمة مبللة بمطهر ، قم بإزالة المنديل. قبل وبعد كل فصل لنظام التسريب ، قم بتطهير قنية القسطرة [جميع Elbj.
• يجب تغيير الأنظمة ذات المحاليل الدهنية بالحقن كل 24 ساعة ، والباقي 72 ساعة على الأقل (استنتاج من الطب "للبالغين" ، والذي يسمح بتقليل انقطاع نظام التسريب).
• لا يُنصح بإدخال القثاطير ذات المرشحات الدقيقة (0.2 ميكرومتر) من أجل منع العدوى المرتبطة بالقسطرة [E3].
• يجب اتباع توصيات معهد كوخ للوقاية من عدوى المستشفيات في مرضى وحدة العناية المركزة من ذوي الوزن عند الولادة.< 1500 г.

انسداد القسطرة الوريدية المركزية.

الانصباب التأموري: التسرب في التأمور هو حالة تهدد الحياة. لذلك ، يجب أن تكون نهاية القسطرة الوريدية المركزية خارج محيط القلب (في الأطفال الخدج ، 0.5 سم أعلى عند الوقوف في الوداجي أو الوريد تحت الترقوة) [E4].

الركود الصفراوي: التسبب في الركود الصفراوي المرتبط بـ PPP غير مفهوم تمامًا. على الأرجح ، يعد هذا حدثًا متعدد العوامل ، حيث تلعب العدوى وتكوين حلول التغذية الوريدية والمرض الأساسي دورًا مشتركًا في تطوره. مما لا شك فيه ، أن بداية التغذية المعوية في أقرب وقت ممكن ، خاصةً مع حليب الأم ، وتكوين النظام الغذائي يؤديان وظائف وقائية. في الوقت نفسه ، فإن نقص أو زيادة التغذية ، أو نقص أو زيادة الأحماض الأمينية ، وكذلك تناول الجلوكوز الزائد ضار. الخداج ، خاصةً مع التهاب الأمعاء والقولون الناخر أو العدوى الإنتانية ، هو عامل خطر [E4]. إذا ارتفع مستوى البيليروبين المترافق بشكل مستمر دون سبب واضح ، فيجب تقليل أو إيقاف ضخ الدهون. مع زيادة مستمرة في مستويات الترانساميناز. يجب معالجة الفوسفاتاز القلوي أو البيليروبين المترافق بحمض أورسوديوكسيكوليك. بالنسبة لـ PPP> 3 أشهر والبيليروبين> 50 ميكرو مول / لتر ، قلة الصفيحات< 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].

مع التغذية الوريدية يتم حقن المغذيات في جسم الوليد عن طريق الوريد(يتم تركيب قسطرة للتغذية). وهكذا ، يتلقى الطفل الكربوهيدرات والدهون والأحماض الأمينية ، وكذلك الفيتامينات والعناصر الدقيقة الضرورية للحياة والنمو بشكل مباشر ، متجاوزًا القناة الهضمية.

يستخدم هذا الخيار إذا كان الطفل لا يستطيع تناول الطعام بالطريقة المعتادة. يمكن أن تكون كاملة وجزئية (عندما يتم الحصول على المواد المفيدة جزئيًا من خلال الجهاز الهضمي). سنحاول اليوم التحدث عن مؤشرات التغذية الوريدية لحديثي الولادة.

دواعي الإستعمال

التغذية الوريدية (PN)هو جزء أساسي من رعاية وعلاج الرضع الذين يعانون من نقص شديد في الوزن عند الولادة أو عيوب جراحية. يجب أن يتلقى المولود تغذية كاملة دون انقطاع. يمكن أن يؤدي الجوع في فترة ما بعد الولادة ، من بين أمور أخرى ، إلى تطور غير طبيعي الجهاز العصبي.

يستخدم PP منذ فترة طويلة في الحالات التالية:

• عندما يكون تناول الطعام من خلال الجهاز الهضمي مستحيلًا ؛
• التغذية مضطربة بسبب علم الأمراض.
• مع طفل خديج.

لقد أتاح التطور النشط للتقنيات الطبية إمكانية إرضاع حتى الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من انخفاض شديد في وزن الجسم. يعتبر إطعام هؤلاء الأطفال جزءًا رئيسيًا من الكفاح من أجل حياتهم.

المرجعي!يصف أطباء حديثي الولادة طريقة التغذية بالحقن الجزئية أو الكاملة إذا كانت التغذية المعوية (التي يمر فيها الطعام عبر الجهاز الهضمي) تتطلب مغذيات لا تتجاوز 90 بالمائة من احتياجاتهم.

موانع

من المستحيل إجراء PP أثناء الإنعاش. يتم وصفه فقط بعد أن تصبح حالة الطفل مستقرة. لا توجد موانع أخرى لـ PP.

بروتوكول التغذية الوريدية لحديثي الولادة

لإنقاذ طفل حديث الولادة مريض ، من الضروري إجراء التغذية العلاجية المناسبة ، والتي ستساعد على تجنب المضاعفات والسماح بالنمو والتطور الطبيعي. يساهم إدخال بروتوكولات التغذية العلاجية الحديثة للأطفال الخدج في الحصول على أفضل كمية من المواد الضرورية ويقلل من الإقامة في وحدة العناية المركزة.

انتباه!عادة ، يتلقى الجنين العناصر الغذائية من خلال المشيمة. في الأسبوعين الأخيرين من الحمل ، ينمو بشكل مكثف. كلما حدثت الولادة المبكرة في وقت مبكر ، كلما قل مخزون الطفل من العناصر الغذائية.

مباشرة بعد عبور الحبل السري ، يتوقف تدفق المواد الضرورية بالطريقة المعتادة. ومع ذلك ، فإن الحاجة إليهم لا تزول. لكن أعضاء الجهاز الهضمي للطفل الخديج ليست جاهزة من الناحية الهيكلية أو الوظيفية للاستهلاك الكامل.

أفضل نموذج للأطباء لنمو طفل خديج هو نسخة داخل الرحم. لذلك ، مثل هذا متوازن تكوين PP ، وهو الأكثر اتساقًا مع التغذية داخل الرحم.

عند وصف كل مكون PP ، تؤخذ الاحتياجات الفردية للرضيع في الاعتبار. يجب أن تشكل تركيبة المكونات عملية التمثيل الغذائي الصحيحة في الجسم ومكافحتها الأمراض المحتملة. تساهم خصوصية التوصيل PP في استيعابها بشكل أفضل.

خصوصيات!لا يمكن تقييم فعالية التغذية الوريدية إلا من خلال النمو المتناغم للطفل وتطوره.

بدء PP ، تحديد مؤشرات مثل:

• محتوى الجلوكوز في الدم.
• مستويات الدهون الثلاثية في البلازما.
• المنحلات بالكهرباء (الكالسيوم والبوتاسيوم والصوديوم) ؛
• مستوى البيليروبين
• محتوى الترانساميناسات.

كل يوم يتم اتخاذ هذه المؤشرات:

• تغير في وزن الجسم
• إدرار البول.
• محتوى الجلوكوز في البول والدم.
• محتوى الشوارد في الدم.
• مستوى الدهون الثلاثية.

كيفية الحساب: مثال على حساب التغذية الوريدية عند الأطفال حديثي الولادة

يتم اختيار برنامج PP بشكل فردي لكل مولود جديد. يتم حساب الكمية المطلوبة من السائل. يتم اتخاذ قرار بشأن الأدوية التي سيتم تناولها. يتم استخلاص الاستنتاجات حول الأحجام التي يتكون منها PP وتوزيعه. بعد ذلك - تحقق من البرنامج وتصحيحه (إذا لزم الأمر).

حساب التغذية الوريدية عند الأطفال حديثي الولادةيتم تنفيذها بمساعدة برامج كمبيوتر خاصة (على سبيل المثال ، البرنامج " آلة حاسبة "). فيما يلي العناصر المطلوب حسابها.

1. الكمية الإجمالية للسائل.
2. حجم التغذية المعوية.
3. حجم الشوارد.
4. كمية الجلوكوز التي يتم تحديدها مع مراعاة معدل الاستخدام.
5. كمية مستحلب الدهون.
6. الجرعة المطلوبة من الأحماض الأمينية.
7. كمية الجلوكوز.
8. اختيار تركيزات مختلفة من الجلوكوز.
9. سرعة الإدراج.
10. العدد المطلوب من السعرات الحرارية في اليوم.

لا يمكن استخدام طريقة التغذية بالحقن إلا كنهج مؤقت لإطعام المولود الجديد. التغذية الوريدية ليست فيزيولوجية ، لذلك مع مرور الوقت ، يجب أن تحاول التحول إلى التغذية الطبيعية للطفل. إذا كان الطفل يستطيع أن يستهلك القليل من حليب الأم على الأقل ، فسيصف الطبيب التغذية المعوية لتحسين أداء الجهاز الهضمي للطفل.

التغذية الوريدية لحديثي الولادة: إرشادات

موضوع تمريض الأطفال الخدج صعب للغاية. بالنسبة لأولئك الذين يرغبون في معرفة المزيد عن التغذية الوريدية ، جيد لمشاهدة الفيديوظاهر أدناه.