معايير علاج السوائل في نقص حجم الدم الحاد. العلاج بالتسريب - مؤشرات ومبادئ التنفيذ ، حلول للإدارة ، المضاعفات المحتملة العلاج بالتسريب نقاط الهيماتوكريت المستهدفة

العلاج بالتسريب(IPT) ، التي يتم إجراؤها في وحدة العناية المركزة ، وكذلك في الوحدات الأخرى ، يجب أن تكون مبررة وتهدف إلى علاج كل من المرض الأساسي وتصحيح اضطرابات التوازن الموجودة. في الحالات التي لا يستطيع فيها المريض تناول الطعام بشكل طبيعي ، يجب أن يوفر العلاج بالتسريب أيضًا احتياجات الجسم من السوائل والكهارل وركائز الطاقة والمواد البلاستيكية. مع الفقد السريع والحاد للسوائل ، وأحيانًا مع الجفاف المزمن ، يلزم إجراء ضخ حجمي سريع ، والغرض منه هو تعويض نقص السوائل بسرعة ، في المقام الأول في قاع الأوعية الدموية.

وفقًا للأهداف المذكورة أعلاه ، يمكن تقسيم العلاج بالتسريب إلى عدة أنواع:
1. العلاج بالتسريب التصحيحي (منخفض الحجم) الذي يهدف إلى تصحيح الاضطرابات الموجودة في VSO والتوازن الحمضي القاعدي ؛
2. العلاج بالتسريب البديل الذي يهدف إلى استبدال الوظيفة المفقودة للسوائل المعوية وتناول الطعام ؛
3. العلاج بالتسريب الحجمي الذي يهدف إلى التخلص السريع من نقص الماء والملح في حالات الطوارئ.

مع جميع الخيارات الثلاثة ، يمكن الجمع بين العلاج بالتسريب وعلاج نقل الدم (TT) ، وفقًا للإشارات ذات الصلة.

المبدأ الأساسي للعلاج بالتسريب

المبدأ الأساسي للتصحيح والاستبدال IFT هو أن حجم الحلول المدارة يجب أن يؤخذ في الاعتبار في التوازن المائي الكلي للسائل الذي يدخل الجسم ويغادره.

وجد علماء الفسيولوجيا أن الحاجة اليومية لدخول السوائل إلى جسم الإنسان من خلال الجهاز الهضمي تبلغ حوالي 30-40 مل لكل كيلوغرام من وزن الجسم. يتم تكوين 300-400 مل أخرى من الماء نتيجة للعمليات الكيميائية الحيوية التي تحدث في الجسم. يتم فقدان نفس الكمية تقريبًا من السوائل مع التنفس والتعرق أثناء الراحة في درجات حرارة الجسم العادية والمحيط. مبلغ ضئيليترك الماء مع البراز.

يترك باقي السائل الجسم في البول. نتيجة لذلك ، لفترة زمنية قصيرة معينة ، يكون رصيد السوائل الواردة والصادرة صفرًا دائمًا. تم إنشاء هذا المبدأ من قبل الطبيعة نفسها وليس من سلطة الطبيب أن ينتهكها.

من الأساليب الخاطئة الشائعة إلى حد ما أن يحسب الأطباء حجم التسريب دون مراعاة كمية السوائل المعوية (الأنبوب) - أي. يأكل المريض بشكل طبيعي أو شبه طبيعي ، بالإضافة إلى ذلك ، يتم وصفه أيضًا بالتسريب بمعدل 40 مل لكل كيلوغرام. نتيجة لذلك ، يعاني المرضى من فرط السوائل وتفاقم الاضطرابات الموجودة في توازن الماء والملح (WSB).

بطبيعة الحال ، فإن مبدأ ثبات السوائل في الجسم ينظمه الجسم نفسه في حالة صحية ويمكن انتهاكه في حالة المرض. بعض الأمراض مصحوبة بانتهاك تدفق السوائل في الجسم - غالبًا انخفاض أو فقدان مرضي. بعض الأمراض - زيادة تناول أو احتباس الماء في الجسم بسبب قصور وظائف الكلى. في أي من الخيارات الحالية ، تتمثل مهمة الطبيب في الرقابة الصارمة على الميزان والرغبة في الحفاظ عليه عند مستوى مشروط فسيولوجيًا (طبيعيًا). المعيار المؤقت المقبول عمومًا في الطب هو اليوم الذي يتم خلاله التحكم في توازن السوائل التي تدخل الجسم وتغادره.

للتحكم الكامل في توازن الماء ، يجب على الطبيب أن يمثل ويتحكم في جميع الطرق التي يدخل فيها السائل ويفقده. يدخل الماء إلى جسم المريض بشكل طبيعي - من خلال الجهاز الهضمي (الشرب ، في المسبار) ويتشكل داخليًا ، وبطرق غير طبيعية - عن طريق العضل ، داخل العظام ، عن طريق الوريد ، في التجويف من خلال الصرف. إفرازات من الجسم - بطرق طبيعية - مع البول والعرق والبراز وبشكل غير طبيعي - من الجهاز الهضمي (القيء من المسبار) والإسهال ومن التصريف. حتى الطرق الطبيعية لفقدان السوائل لدى الشخص المريض يمكن المبالغة فيها توقف التنفسيفقد المزيد من الماء مع التنفس ، ويزداد التعرق أيضًا مع ارتفاع الحرارة والقشعريرة. في الوقت نفسه ، مع زيادة التنفس أو ارتفاع الحرارة ، يتم تكوين المزيد من المياه الداخلية - لعمل العضلات وصيانتها درجة حرارة عاليةالطاقة مطلوبة ، أثناء التخليق الحيوي الذي يتكون منه الماء.

وفقًا لذلك ، عند وضع خطة للعلاج بالتسريب ، من الضروري مراعاة ، أولاً وقبل كل شيء ، قدرة المريض على تناول السوائل المعوية. بافتراض أن المريض يستهلك حوالي 1.5 لترًا من السوائل يوميًا مع الطعام والشراب (بما في ذلك من خلال المسبار) ، يتم إعطاء بقية السائل فقط لغرض التصحيح أو مع محاليل الأدوية اللازمة. يتضمن هذا المجلد محاليل المضادات الحيوية ، والكهارل ، وعمليات نقل الدم ، ومصححات الريوكور. يجب ألا يتجاوز هذا الحجم 1.5 لتر للشخص العادي بوزن 70-80 كجم. مع استهلاك إجمالي للسوائل من 2.5 إلى 3 لتر يوميًا ، في حالة عدم وجود خسائر مرضية ، يجب أن يفرز المريض حوالي 2.5 لتر من البول. في حالة وجود خسائر مرضية ، يجب أن يكون إجمالي كمية السوائل المزالة حوالي 2.5 لتر. إذا كان من الضروري إدخال كمية أكبر من السوائل بالتسريب ونقل الدم ، فمن الضروري تحقيق زيادة في التبول مع التصحيح المناسب للشوارد.

لا ينبغي ، كما كان معتادًا من قبل ، أن يُعزى إلى فقدان لترات من السوائل أثناء ارتفاع الحرارة أو فشل الجهاز التنفسي ، لأنه عند حساب التوازن ، لا يتم أخذ المياه الداخلية في الاعتبار ، حيث تزيد الكمية بشكل متناسب في مثل هذه الظروف.

زيادة تناول السوائل (في الوريد أو عن طريق الفم) عندما حرارة عاليةفي الغرفة التي يوجد بها المريض. مع درجة حرارة الغرفة العادية من 22 إلى 23 درجة مئوية ، تتطلب الزيادة في درجة حرارة الهواء بمقدار 5 درجات مئوية زيادة في تناول السوائل بما لا يقل عن 0.5 لتر تُفقد مع التعرق. وبالتالي ، من الضروري شطب السائل من أجل الخسائر غير المحسوسة ليس مع ارتفاع حرارة الجسم ، ولكن مع ارتفاع الحرارة في الجناح.

يؤدي عدم الامتثال لهذا المبدأ إلى زيادة السوائل في الجسم ، مما يؤدي إلى اضطراب إضافي في التوازن. لسوء الحظ ، من الشائع جدًا أن يتم حقن المريض في ضخ 3-4 لترات ويتلقى بول 1-1.5 في حالة عدم وجود خسائر أخرى. نتيجة لهذا "العلاج المكثف" ، يتراكم ما يصل إلى 5-10 لترات من السوائل في النسيج الخلالي للأعضاء الأكثر ضعفًا (المخ ، والرئتين ، والأمعاء) في 3-5 أيام ، والتي ، بالطبع ، لا تجلب الراحة إلى المريض ، ولكن على العكس من ذلك ، يساهم في "تجميده" في وحدة العناية المركزة مع وجود علامات لفشل أعضاء متعددة واضطرابات VSO. يتم إنقاذ هؤلاء المرضى عن طريق النقل إلى الإدارة العامة "للتفعيل" ، حيث يتم إيقاف التسريب ويتخلص المريض نفسه ببطء من الماء الزائد.

على عكس فرط التسريب ، لوحظ في بعض الأحيان حالة أخرى - فقدان السوائل يتجاوز مدخولها في الجسم. غالبًا ما يكون هذا بسبب خلل في الجهاز الهضمي - فشل معوي ، عندما لا يستطيع المريض امتصاص - امتصاص السوائل التي تدخل الجهاز الهضمي.

الأسباب - شلل جزئي في الأمعاء ، التهاب الأمعاء ، ناسور. في حالات الشلل في الأمعاء ، لا يتلقى المريض السوائل فحسب ، بل يفقدها أيضًا في تجويف الأمعاء. في مثل هذه الحالات ، يجب على الطبيب أن يأخذ على عاتقه إدخال كل ما هو ضروري لدعم الحياة في جسم المريض - الماء والكهارل ومصادر الطاقة (الجلوكوز والدهون) و "المواد البلاستيكية" - الأحماض الأمينية. وكل هذا في المجمل - في حجم الحاجة اليومية للمياه.

العلاج بالتسريب التصحيحي (الحجم المنخفض)

يتم إجراء العلاج بالتسريب التصحيحي (منخفض الحجم) في المرضى الذين يعانون من اختلال في توازن الماء ، والكهارل ، والأسمولية ، والريولوجيا ، وحالة القاعدة الحمضية.

هؤلاء هم المرضى القادرين على تناول الطعام معويًا ، ومع ذلك ، نتيجة للتغذية غير الطبيعية أو المرض الأساسي أو مضاعفاته ، هناك اضطرابات في إمداد الإلكتروليتات ، أو احتفاظهم أو اختلال توازنهم في المستقلبات التي تحدد الأسمولية والقاعدة الحمضية حالة الدم. أو هناك حاجة إلى إعطاء الأدوية على شكل حقن.

حتى إذا كانت هناك علامات على نقص الماء في الجسم ولا توجد حاجة للتسريب الحجمي (انظر أدناه) ، يتم أولاً تصحيح الأسمولية ونقص الإلكتروليتات الأساسية ، ثم يتم تطبيع تناول السوائل اليومي باستخدام المعوي و رقابة أبوية.

بافتراض أن نقص الماء وعدم توازن الكهارل لم يحدث بشكل حاد ، فإن التصحيح يتم ببطء - في غضون أيام قليلة.

يجب أن يكون مفهوماً أن الإدارة السريعة للسوائل ، وخاصة عن طريق الوريد ، غير فعالة من حيث توزيع السوائل عبر القطاعات - يجب أن يرتبط الماء - بالذهاب إلى الخلايا ، وتحويله إلى هلام الخلالي ، وليس "الطيران" عبر الكلى ، أو "تعليق" على شكل وذمة في نفس الخلالي.

هذا هو السبب في أن التسريب التصحيحي يتم ببطء ، أو يمتد لعدة ساعات أو يتم تنفيذه بشكل متقطع ، إلى جانب زيادة في تناول السوائل المعوية. يجب أن يتوافق حجم كل السوائل المستهلكة مع المتطلبات اليومية ، مع مراعاة الخسائر المرضية الحالية. يمكن أن يكون توازن الماء موجبًا ، أي قد يتجاوز تناول السوائل الخسائر بمقدار 0.5 لتر في اليوم ، ولكن ليس أكثر.

مع احتباس الماء في الجسم ، على العكس من ذلك ، يتم تحقيق خسائر كبيرة ، مع تقديم حلول في نفس الوقت فقط لعلاج وتصحيح اضطرابات الأسمولية الحالية. ولكن حتى في هذه الحالة ، يجب ألا يكون الرصيد السالب كبيرًا جدًا - لا يزيد عن 1-1.5 لترًا ، لأن. يجب أن يجدد السائل سعة الأوعية الدموية ، التي يخرج منها الماء في المقام الأول ، وهذا يستغرق وقتًا.

مثال على الحالات التي يتم فيها إجراء ضخ منخفض الحجم يمكن أن يكون احتشاء عضلة القلب مع ضعف الريولوجيا - تركيز الدم ، الفشل الكلوي الحاد أو المزمن مع قلة البيلة ، ارتفاع الحرارة ، داء السكري غير المعوض ، تصحيح الاضطرابات التي نشأت مع التحفيز المطول لإدرار البول أو مع نظام غذائي خال من الملح.

لا يزيد معدل هذا النوع من التسريب عن 1-2 مل / كغ في الساعة. يمكن إدارة الحجم المقدر بالكامل في غضون 12-18 ساعة أو بشكل متقطع.

العلاج بالتسريب البديل

يتم إجراء العلاج بالتسريب البديل باستحالة جزئية أو كاملة من تناول الطعام والسائل المعوي. في مثل هذه الحالات ، وكجزء من الاحتياجات المائية اليومية ، يتم إدخال جميع المكونات الضرورية للجسم - الشوارد ومصدر الطاقة - الجلوكوز بالدرجة الأولى ، وإذا لزم الأمر ، الدهون و "المواد البلاستيكية" - الأحماض الأمينية.

يجب أن نتذكر أن الخيار الغذائي ذو الأولوية هو معوي. لا ينبغي تحت أي ظرف من الظروف والأحوال إجراء التغذية الوريدية إذا كان من الممكن توفير كل ما هو ضروري من خلال الجهاز الهضمي.

في كثير من الأحيان ، هناك حاجة للدعم الجزئي بالحقن للمرضى غير القادرين مؤقتًا على تزويد أنفسهم بكل ما يحتاجون إليه ، وفي المقام الأول ركيزة الطاقة الرئيسية - الكربوهيدرات. تشمل هذه الفئة المرضى الذين خضعوا للجراحة والذين لا يستطيعون هضم الطعام المعوي لعدة أيام بعد الجراحة. على الرغم من حقيقة أن معظم المرضى لديهم احتياطيات كافية من الجليكوجين والدهون ، فمن الأفضل عدم إثارة تطور الهدم وتوفير احتياجات الجسم على الأقل من الكربوهيدرات.

يوضح الجدول احتياجات الطاقة للمرضى حسب الحالة السريرية.

الدواء الرئيسي الذي يوفر احتياجات الطاقة للمريض هو الجلوكوز. تبلغ قيمة طاقتها 4 كيلو كالوري لكل 1 جرام من المادة الجافة. وفقًا لذلك ، من أجل توفير الحاجة اليومية للطاقة ، يجب أن يتلقى المريض ما يقرب من 500-700 جرام من الجلوكوز يوميًا.

استخدام محلول 5٪ لهذا الغرض هو أمر غير منطقي ، لأنه. سيتطلب إدخال حوالي 4 لترات. عند استخدام محلول جلوكوز 10 ٪ ، يجب حقن 2 لتر ، بنسبة 20 ٪ - حوالي 1 لتر.

وبالتالي ، فإن الحل الأمثل الذي يلبي الحد الأدنى من متطلبات الطاقة من أجل الطاقة ويضمن تدفق الماء إلى الجسم هو 1 لتر من محلول الجلوكوز بنسبة 20٪ مع الإلكتروليتات - البوتاسيوم والمغنيسيوم. سيوفر لتر آخر من محاليل الأحماض الأمينية الماء والصوديوم وأحيانًا البوتاسيوم. يمكن حقن 1 لتر آخر من الماء بمحاليل الأدوية الضرورية أو المواد التصحيحية - محلول الصوديوم مفرط التوتر ، والصودا ، وعمليات نقل الدم ، إلخ. إذا لزم الأمر وفي حالة عدم وجود موانع ، يمكن أيضًا استخدام مستحلب الدهون كجزء من هذا الحجم. هذا لمريض متوسط ​​وزنه 70-80 كجم. مع زيادة الوزن أو انخفاضه ، على التوالي ، تنخفض أو تزيد جميع مكونات النظام الغذائي اليومي للمريض.

يتم استخدام الغرويات الاصطناعية في هذا النوع من العلاج بالتسريب فقط وفقًا للإشارات - فرط التخثر وتركيز الدم. ربما استخدامها في نقص بروتينات الدم وغياب الألبومين.
اعتمادًا على الهيموجلوبين ومعلمات التخثر ، قد تكون عمليات نقل الدم ضرورية.

معدل هذا النوع من العلاج بالتسريب هو 2-3 مل / كغ في الساعة ، أي يتم إعطاء الحجم الكامل للتسريب خلال 15-20 ساعة.

يتم أيضًا التحكم في توازن الماء في هذا النوع من العلاج بالتسريب بعناية ويجب أن يكون صفرًا.

العلاج بالتسريب الحجمي

يتم إجراء العلاج بالتسريب الحجمي ليحل محل الفقد السريع لـ BCC أو في الحالات الحرجة ، عندما ينخفض ​​BCC ببطء ، لكنه وصل إلى قيمة حرجة ، حيث حدث عدم تعويض أداء نظام القلب والأوعية الدموية. نظام الأوعية الدموية.

الفقد السريع لـ BCC ، الصدمة الحادة

في مثل هذه الحالة ، أولاً وقبل كل شيء ، يتناقص BCC. التعويض الناتج عن الماء الخلالي أو الخلوي ليس له وقت ولا يمكن أن يتطور بسبب سرعة الموقف.

لسوء الحظ ، لا يوجد اليوم فهم كامل للعمليات التي تحدث في الجسم أثناء العلاج الطبي - القضاء البديل على عواقب فقدان السوائل الحاد والهائل من قبل جسم الإنسان.

إن فقدان السوائل المتجدد من الناحية الفسيولوجية ليس كبيرًا جدًا ، ولا سيما حادًا ، عند فقدان البلازما المنتشرة من قاع الأوعية الدموية. في هذه الحالة ، لا يتم استخدام الاحتياطي الرئيسي لـ BCC تقريبًا - المياه الخلالية ، التي تعوض بنجاح الفقد البطيء الكبير للسوائل. الاحتياطي الآمن الوحيد لفقدان الدم الحاد هو انخفاض قدرة الجهاز الوريدي ، والتي لا تزيد عن 700-800 مل.

مع المزيد من فقدان الدم ، يتم تنشيط الجهاز الودي - الكظري ، مما يسمح لك بالبقاء على قيد الحياة مع فقدان أكبر للدم ، ولكن في كثير من الأحيان يكون ضارًا في حالة تقديم المساعدة في وقت غير مناسب أو بشكل غير صحيح ، ويتجلى ذلك من خلال انتهاك الوظائف الحيوية للعديد من الأعضاء .

من الناحية النظرية ، فإن الطريقة الفسيولوجية لتجديد فقدان الدم هي إدخال دم متبرع كامل ، لكن هذا مستحيل لأسباب عديدة. لذلك ، يتم إدخال بدائل الدم في الأوعية - المحاليل الملحية متساوية التوتر والغرويات الاصطناعية التي تحافظ على ضغط الأورام في البلازما عند مستوى مقبول. وهذا بدوره يسبب مشاكل - نظرًا لأن الغرويات هي مواد اصطناعية ، فهي لا تحل محل البلازما بالكامل ولها الكثير من الآثار الجانبية ، خاصة تلك المتأخرة منها.

يعتمد المفهوم الحديث لتجديد فقدان الدم الحاد أو القضاء على نقص السوائل الشديد والكبير على المبدأ البدائي إلى حد ما "الأنابيب الفارغة". ومع ذلك ، "الأنابيب" - الأوعية لا تكون فارغة أبدًا أو حتى نصف فارغة. يمكن لبعض الأوعية أن تغلق تجويفها ، ولكن يجب دائمًا ملء الجزء الآخر - هذه هي الشريان الأورطي ، والشرايين الكبيرة والوريد الأجوف ، وأوعية الدورة الدموية الرئوية. تحدد قدرة القلب وهذه الأوعية ، وكذلك أجزاء من الشعيرات الدموية والتحويلات التي توفر تدفق الدم من الشرايين إلى الأوردة ، القدرة الحيوية القلب والأوعية الدمويةالنظام - حجم الدم الأصغر لم يعد يوفر الدورة الدموية. ما يكفي تقريبًا ، يمكن تعريف هذه السعة على أنها 40 ٪ من BCC ، أي ما يقرب من 2000 مل.

مع هذا الحجم من الدم ، فإن تصريفه من الشرايين إلى الأوردة في الدورة الدموية الرئوية لا يعاني بشكل خاص ، بسبب. لا تنطبق المركزية على الرئتين ، وفي الدورة الدموية الجهازية - فقط من خلال أوعية الدماغ ، أي. الحمل اللاحق على القلب الأيسر مرتفع للغاية وعودة الدم صغيرة جدًا. لا يتم ترشيح الدم من خلال الشعيرات الدموية للدائرة الكبيرة ، لأن. يتم إغلاقها ولا يتم دفعها إلا من خلال الدماغ.

في بداية التسريب ، نزيد التحميل المسبق ويبدأ القلب الأيمن في ضخ الدم بشكل أكثر كفاءة عبر الرئتين - ويزداد الحمل المسبق للقلب الأيسر. من أجل تحسين حالة الدورة الدموية ، من الضروري خلال هذه الفترة زيادة إفراز الدم من الشرايين إلى أوردة الدورة الدموية الجهازية ، أي زيادة عدد الشعيرات الدموية العاملة ، أي بدء اللامركزية في نفس وقت التسريب. خلاف ذلك ، لن يكون لحجم الدم المتزايد أي مكان يذهب إليه ، بمجرد دخول الرئتين والدماغ ، وهذه مضاعفات ذات طبيعة مؤقتة - الوذمة الرئوية - متلازمة الضائقة التنفسية الحادة - نقص الأكسجة في الدم ، وفترة ما بعد الصدمة القادمة - الدماغ الوذمة.

تعتبر اللامركزية وحسن توقيتها وسلامتها مناسبين تمامًا عند إجراء ظروف مقاومة للصدمات. استنادًا إلى حقيقة أن اللامركزية المبكرة يمكن أن تعطل التعويض ، لا يوصى حاليًا بإدارة الأدوية التي يمكن أن تبدأ في ذلك (المخدرات

المسكنات عن طريق الوريد) قبل العلاج بالتسريب.

عادة ، بالفعل عند إدخال التخدير ، تحدث اللامركزية بسبب التخدير وتأثير توسع الأوعية لأدوية التخدير.

الاستنتاج المقابل هو أنه من أجل عدم فقدان المريض أثناء التخدير ، يجب أن يبدأ ضخ الحجم قبل التحريض في التخدير. في هذه المرحلة ، لمنع أو القضاء عواقب غير مرغوب فيهايتم تبرير اللامركزية أحيانًا عن طريق إدخال ضواغط الأوعية الدموية.

يطرح السؤال حول الحجم الآمن للتسريب قبل بدء اللامركزية ، أي ما هو الحجم الذي يمكن إعطاؤه للمريض قبل بدء اللامركزية ، حتى لا يثير انسحاب السوائل في النسيج الخلالي للرئتين والدماغ. هذا الحجم - حجم الاحتياطي الوريدي - هو نفسه 700-800 مل.

ومع ذلك ، هذا معيار متأخر ، منذ ذلك الحين يحدد CVP الوضع في الدورة الدموية الرئوية أكثر. بالنسبة للدورة الدموية الجهازية ، ينبغي اعتبار ضغط الدم معيارًا أكثر حساسية لتحديد وقت بدء اللامركزية. يعد التقريب إلى القاعدة أو تطبيع ضغط الدم بمثابة إشارة لبداية زيادة اللامركزية ، أي لتعميق التخدير أو استخدام موسعات الأوعية.

سؤال عن الجودة. في حالة فقدان الدم الهائل الحاد: مع الأخذ في الاعتبار حقيقة أن الدم يظل طبيعياً في تكوين الأوعية أثناء فقدان الدم واستناداً إلى المؤشرات الحالية لنقل الدم ، يبدأ التسريب بأشباه البلورات. ستظهر مؤشرات لتسريب الغرويات - انخفاض في ضغط الأورام - مع تخفيف الدم المتبقي. معيار المختبر هو انخفاض في تركيز الألبومين. حتى الآن ، ليس من المعتاد تحديد مؤشرات إدخال الغرويات في فقدان الدم الحاد في المختبر. يتم استخدام النسبة المقبولة عمومًا من البلورات والغرويات المحقونة - 3-4: 1 ، أي يتم حقن 3-4 أحجام متساوية من البلورات مع حجم واحد من الغرويات. ما مدى عقلانية وفعالية وأمان هذا النهج ، لا توجد إجابة لا لبس فيها حتى الآن ، tk. في العقد الماضي ، ظهر الكثير من البيانات حول التأثيرات غير المرغوب فيها للغرويات الاصطناعية:

تلف الكلى
- تثبيط كل روابط الارقاء.
- تفاعلات تحسسية(ديكسترانس) ؛
- التراكم في النسيج الخلالي (HEKi).

من الغرويات الاصطناعية ، يعتبر HES و Gelofusin منخفض الوزن الجزيئي حاليًا الأكثر أمانًا. من الأكثر فسيولوجية استخدام الغرويات الطبيعية - محاليل الألبومين والبلازما الطازجة المجمدة (FFP). لكن الألبومين ليس متاحًا بسهولة بسبب تكلفته المرتفعة ، ويتطلب استخدام FFP الكثير من الوقت للتحضير لنقل الدم - على الأقل 30-40 دقيقة.

على أي حال ، فإن بعض التوصيات الأمريكية لعلاج فقدان الدم الحاد لا تتضمن استخدام الغرويات الاصطناعية ، بل تستخدم فقط أشباه البلورات ومكونات الدم.

عند تحديد الحاجة إلى إدخال الغرويات الاصطناعية ، من الضروري مراعاة حجم FFP المحقون ، وهو أيضًا مكون نشط غرواني في الدم ويؤخذ في الاعتبار في نسبة المواد البلورية: الغرويات.

بعد بداية اللامركزية ، تبدأ منتجات تحلل السكر اللاهوائي من الأنسجة الدماغية في الدخول إلى الدورة الدموية العامة. إن اللاكتات هي التي تحدد التطور بشكل أساسي الحماض الأيضي. في هذه المرحلة ، يلزم قلونة الدم ، حيث يتم تضمين محلول الصودا في التسريب. يتم تحديد مؤشرات الصودا ومقدارها على النحو الأمثل من خلال مؤشرات التوازن الحمضي القاعدي. في حالة عدم وجود مثل هذه الفرصة ، يمكن للحالة أن تحكم بشكل غير مباشر على شدة الحماض الأيضي جلد- برودتها و "رخائها". تجريبيًا ، يمكنك إدخال محلول صودا بنسبة 3 ٪ بمعدل 200 مل لكل لتر من التسريب. بعد بدء نقل الدم ، من الأفضل عدم تناول الصودا تجريبياً ، لأن. نقل الدم نفسه يجعل الدم قلوية بسبب سترات الصوديوم الموجودة في المكونات. يمكن للمرء أن يأمل في الحصول على تعويض ذاتي من قبل جسم المريض من الحماض الأيضي بعد الشفاء من الصدمة ، ومع ذلك ، فإن الوقت الذي يقضيه في حالة من الحماض الشديد أمر بالغ الأهمية لتطوير فشل العديد من الأعضاء.

لم يتم حل مسألة الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب - نقل الدم لفقدان الدم الحاد ، ولم يتم تبريرها اليوم. نظريًا ، يجب أن يتوافق حجم العلاج مع فقدان الدم بنسبة 1: 1 ، ومع ذلك ، في الممارسة العملية ، لا يمكن إخراج المريض من حالة الصدمة النزفية بهذا الحجم ، على ما يبدو بسبب عزل لا مفر منه السائل في خلالي جميع الأعضاء. في الواقع ، عادة ما يتبين أن هذه النسبة هي 1: 2-3 ، وهو ما تم التعبير عنه في معظم التوصيات لعلاج الصدمة.

ملخص. في علاج فقدان الدم الحاد ، فإن أساليب العلاج بالتسريب - نقل الدم:
- ابدأ بالبلورات ؛
- يتم تحديد معدل التسريب بمستوى ضغط الدم. حتى يتوقف النزيف ، لا ترفع ضغط الدم الانقباضي فوق 80-90 مم زئبق ؛
- نسبة المواد البلورية: الغرويات - 3-4: 1 ؛
- احقن محلول الصودا بمعدل 200 مل من محلول 3٪ لكل لتر من التسريب أو تحت سيطرة التوازن الحمضي القاعدي ؛
- بعد بدء نقل FFP والألبومين ، يؤخذ حجمهما في الاعتبار عند تحديد نسبة البلورات: الغرويات. وقف أو تقليل كمية الغرويات الاصطناعية المحقونة ؛
- بعد بدء عمليات النقل ، يتم إعطاء محلول الصودا فقط تحت سيطرة التوازن الحمضي القاعدي ؛
- احرص على إدخال الدوبامين بجرعة مقوية للقلب - 5-10 ميكروغرام / كغ في الدقيقة. لا تتوقف عن إعطاء الدوبامين بعد تطبيع ضغط الدم ، يتم تقليل الجرعة إلى "كلوي" - 3-5 ميكروغرام / كغ في الدقيقة. استمر في إعطاء الدوبامين لمدة يوم على الأقل ؛
- الحجم الكلييمكن أن يتجاوز العلاج بالتسريب - نقل الدم حجم فقدان الدم بمقدار 2-3 مرات ؛

فقدان "بطيء" للسوائل أو التوقف عن تناول السوائل ، مما يؤدي إلى صدمة نقص حجم الدم.

تختلف آلية تطور الصدمة مع الفقد البطيء للسوائل أو مع توقف تناول الماء في الجسم إلى حد ما. الاختلاف الأساسي هو أنه يتم استخدام جميع الآليات التعويضية - يفقد الماء من الخلالي ومن الخلايا.

في مثل هذه الحالات ، يكون ضخ الحجم وأحيانًا نقل الدم بديلين ويمكنهما الإضرار بالمريض. لذلك ، من الضروري إجراء ذلك بشكل متعمد وتحت سيطرة البيانات المختبرية والوظيفية.

في الحالات التي تصل فيها حالة الجفاف في الجسم بالفعل إلى صدمة ، أي قبل اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، يجب إعطاء الهيبارين لمنع تطور DIC. يمكنك استخدام LMWH ، لكن NFG أفضل ، لأن. عند استخدامه ، من الممكن التحكم في الفعالية.

يبدأ التسريب بالبلورات ، ويتم تحديد السرعة حسب مستوى ضغط الدم.

يمكنك السعي على الفور لتطبيع ضغط الدم ، لأن. لا يوجد فقدان للدم. في بعض الحالات ، حتى مع تطور الصدمة ، قد يكون مستوى ضغط الدم طبيعيًا أو حتى مرتفعًا. لا يوجد تناقض بين مفهوم "الصدمة" وارتفاع ضغط الدم. المعيار السريري والفيزيولوجي المرضي الرئيسي للصدمة هو انتهاك "التغذية" - تدفق الدم الشعري.

في هذه المرحلة ، من الضروري فحص المريض في أسرع وقت ممكن ، أولاً وقبل كل شيء ، لمعرفة تكوين المنحل بالكهرباء في البلازما وتناضحها.

إذا كان من المستحيل تحديد الأسمولية ، فيمكن حسابها من خلال مستوى الصوديوم والبوتاسيوم وسكر الدم والأزوتيميا. عادة ، يحدث ازوتيميا وفرط سكر الدم أثناء الصدمة ، وترتفع الأسمولية حتى مع انخفاض معتدل في مستويات الصوديوم. يجب أن يكون هذا مصحوبًا بشعور بالعطش لدى المريض - علامة على فرط الأسمولية أو الجفاف شديد الإسمية. يجب أن ينبه الطبيب لقلة العطش عند مريض الصدمة ، لأن. قد يشير هذا إلى انخفاض مستويات الصوديوم بشكل مفرط وجفاف تحت الجلد.

اعتمادًا على الأسمولية ، من الضروري تضمين التسريب الأولي إما محلول hypoosmolar بنسبة 5 ٪ من الجلوكوز (مع فرط الأسمولية - زيادة الصوديوم ، شعور واضح بالعطش) ، أو محلول مفرط التوتر من كلوريد الصوديوم (مع نقص في الدم - انخفاض الصوديوم ، لا شعور بالعطش).

يتم تحديد الحاجة لاستخدام الغرويات من خلال لزوجة الدم والتوتر الناتج عن إرقاء التخثر. مؤشر الغرويات هو ارتفاع الهيماتوكريت أو مستوى مرتفعالفبرينوجين. يمكن أن يعمل نقص بروتين الدم أيضًا كمؤشر في غياب إمكانية استخدام الألبومين. في أي حال ، عند تحديد مؤشرات الغرويات الاصطناعية ، من الضروري تقييم وظيفة الكلى. في حالة الاشتباه في الفشل الكلوي الحاد ، يمكن استخدام Gelofusin فقط.

عند إجراء التسريب في مثل هؤلاء المرضى ، يجب أن نتذكر أيضًا أنه من أجل التسريب فوق "السعة الوريدية" ، يجب تحضير حاوية وأوعية أخرى ، أي تنفيذ اللامركزية - مع استقرار ضغط الدم ، ابدأ بإدخال موسعات الأوعية. في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في البداية ، يبدأ استخدام موسعات الأوعية فور بدء التسريب. قد تكون الأدوية المختارة هي النترات والمغنيسيا والمهدئات.

مع تجديد نقص السوائل والتخفيف ، قد يصبح نقل الدم ضروريًا. لتحديد مؤشرات استخدامها ، من الضروري تكرار الاختبارات بعد ضخ 1.5-2 لتر من المحاليل.

ملخص. في علاج صدمة نقص حجم الدم ، تكتيكات العلاج بالتسريب - نقل الدم:
-ابدأ بالبلورات ؛
- يتم تحديد معدل التسريب بمستوى ضغط الدم ؛
- أسرع تصحيح الأسمولية.
- نسبة المواد البلورية: الغرويات لا تنطبق. يتم إعطاء الغرويات الاصطناعية فقط مع تركيز الدم وفرط التخثر. الحذر من العلامات فشل كلوي;
- يدار محلول الصودا فقط تحت السيطرة على التوازن الحمضي القاعدي ؛
- يبدأ نقل الدم بعد تخفيف الدم المتبقي في الأوعية وفقط تحت سيطرة البيانات المختبرية ؛
- إدخال مقابض الأوعية الدموية أمر غير مرغوب فيه ؛
- مع انخفاض ضغط الدم - إدخال الدوبامين بجرعة مقوية للقلب - 5-10 ميكروغرام / كغ في الدقيقة. لا تتوقف عن إعطاء الدوبامين بعد تطبيع ضغط الدم ، يتم تقليل الجرعة إلى "كلوي" - 3-5 ميكروغرام / كغ في الدقيقة. استمر في إعطاء الدوبامين لمدة يوم على الأقل ؛
- الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب - نقل الدم - لا يُنصح بتجاوز 1.5 حجم من متطلبات السوائل اليومية (60 مل / كغ) في اليومين الأولين ؛
- معايير وقف ضخ الحجم - علامات تعافي المريض من الصدمة - تطبيع ضغط الدم وتدفئة الجلد ، واستعادة إدرار البول. التبديل إلى العلاج بالتسريب البديل أو التصحيحي ؛
- لا يستخدم CVP كمعيار للحجم في عدم انتظام دقات القلب. يعد CVP الإيجابي مع عدم انتظام دقات القلب علامة على تطور قصور القلب.

يمكن أن تحدث الحالات الحرجة للجسم بسبب نقص السوائل في الجسم. في هذه الحالة ، يتم تعطيل عمل الجهاز القلبي الوعائي بشكل أساسي بسبب اضطرابات الدورة الدموية.

يهدف العلاج بالتسريب إلى استعادة حجم السوائل وتركيز الشوارد في الجسم. غالبًا ما تستخدم طريقة العلاج هذه للأمراض المعدية.

ما هو العلاج بالتسريب

العلاج بالتسريب - إعطاء الأدوية عن طريق الوريد

يشمل العلاج بالتسريب التسريب المباشر المواد الطبيةعن طريق الوريد من خلال إبرة أو قسطرة.

كقاعدة عامة ، تهدف طريقة الإدارة هذه إلى استعادة ثبات البيئة الداخلية للجسم. هذا ايضا طريقة فعالةالعلاج في حالة عدم إمكانية تناول الدواء عن طريق الفم.

تشمل الأمراض التي تتطلب عادةً علاجًا بالسوائل الجفاف واضطرابات الجهاز الهضمي والتسمم.

ثبت أن الترطيب عن طريق الوريد أكثر فاعلية في بعض الأمراض. لذلك ، إذا كان المريض يعاني من قيء مستمر على خلفية التسمم ، فإن تناول السائل عن طريق الفم غير ممكن.

لا يخلو توصيل المياه والمعادن والعناصر المغذية ، من عيوبه. مثل أي إجراء جراحي آخر ، يمكن أن يتسبب العلاج بالتسريب في حدوث عدوى والتهاب في الوريد ونزيف.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يكون هذا النوع من العلاج مؤلمًا للعديد من المرضى. ومع ذلك ، فإن إعطاء الأدوية عن طريق الوريد قد يكون لا غنى عنه في الحالات الحرجة. كل عام ، ينقذ العلاج بالتسريب حياة عدد كبير من الناس.

تم تطوير هذا النوع من العلاج في أوائل القرن التاسع عشر لعلاج الكوليرا. تم حقن المرضى الذين يعانون من الجفاف بمحلول الصودا عن طريق الوريد. أقرب إلى القرن العشرين ، أظهرت حلول الملح الشائع كفاءة أكبر.

في وقت لاحق ، خلال القرن العشرين ، طور العلماء عدة أنواع من بدائل الدم على أساس المكونات الاصطناعية العضوية وغير العضوية.

الجوانب الفسيولوجية

حلول للعلاج بالتسريب

يحتوي الجسم على كمية هائلة من الماء في الدم والسائل النخاعي والمكونات داخل الخلايا وخارجها. يسمح لك تناول السوائل مع الطعام وإفراز الماء من خلال الغدد العرقية والجهاز البولي بالحفاظ على توازن معين.

يمكن للأمراض المختلفة أن تقلل بشكل كبير من كمية السوائل وتثير ظروفًا خطيرة. تشمل أخطر المواقف القيء غير المنضبط وزيادة التبول والإسهال في الخلفية وفقدان الدم المباشر.

تعاني الخلايا والأعضاء من نقص الماء لأسباب مختلفة. أولاً ، الماء مذيب عالمي ووسيط لأهم العمليات داخل الخلايا. ثانيًا ، يحتوي السائل على إلكتروليتات ضرورية لتوصيل الإشارات الكهربائية وتوفير عمليات مهمة أخرى.

وبالتالي ، يؤدي فقدان السوائل بشكل كبير إلى الانتهاكات الرئيسية التالية:

• انخفاض ضغط الدم على خلفية عدم كفاية حجم الدم.
• يهزم الجهاز العصبيبسبب نقص العناصر الغذائية والمعادن.
• التغيرات الخلوية المرتبطة بالاختلال التناضحي.
• ضعف العضلات بسبب فقدان القدرة على الانقباض. لوحظ أيضًا في الغشاء العضلي للقلب.

الإلكتروليتات الأساسية اللازمة لوظيفة القلب هي الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم. كما يتم غسل كل هذه المواد من الجسم بالقيء والإسهال وفقدان الدم والتبول المفرط. المزيد من التغييرات في التوازن الحمضي القاعدي للدم يؤدي فقط إلى تفاقم الوضع.

من المهم أيضًا تناول العناصر الغذائية والفيتامينات. مع العديد من الأمراض الهيكلية والوظيفية في الجهاز الهضمي ، يمكن أن تكون كل من الطريقة المعتادة للتغذية والطرق الفعالة لإدخال ركائز الطعام محدودة. يؤدي نقص البروتين والكربوهيدرات والدهون على المدى الطويل إلى فقدان الوزن وعمليات التصنع في الأعضاء.

الغايات والأهداف

الهدف الرئيسي من العلاج بالتسريب هو الحفاظ على ثبات البيئة الداخلية للجسم. وهذا يشمل استعادة المعادن والعناصر الغذائية ، والإماهة ، وتصحيح التوازن الحمضي القاعدي.

غالبًا ما تكون طريقة العلاج عن طريق الوريد بسبب انتهاك وظائف الجهاز الهضمي ، عندما لا تكون الطريقة المعتادة لتناول الطعام ممكنة. أيضًا ، في حالات الجفاف الشديد ، يتم استخدام العلاج بالسوائل فقط من أجل معالجة الجفاف.

تشمل الأهداف الثانوية للعلاج إزالة السموم. لذلك ، في حالة الإصابة بالأمراض المعدية الشديدة والتسمم ، يمكن أن تتراكم المواد الضارة والسموم التي تعطل وظائف الأنسجة والأعضاء في الدم.

يعمل استبدال السوائل عن طريق الوريد على تسريع عملية إزالة السموم من الجسم ويساهم في التعافي السريع للمريض.

عند استخدام العلاج بالتسريب ، يجب مراعاة المبادئ الرئيسية التالية:

• يعد إدخال المكونات الطبية أمرًا ضروريًا لاستعادة التوازن في حالات الطوارئ والقضاء على الظروف الفيزيولوجية المرضية.
• يجب ألا يؤدي العلاج إلى تفاقم حالة المريض.
• رقابة مخبرية صارمة لتجنب الجرعات الزائدة من المكونات.

يجعل الامتثال لهذه المبادئ طريقة العلاج هذه الأكثر أمانًا وفعالية.

مؤشرات للاستخدام

العلاج بالتسريب له أهمية كبيرة في العلاج

كما ذكرنا سابقًا ، فإن المؤشر الرئيسي هو عدم توازن السوائل والمعادن والمواد المغذية في الجسم.

في هذه الحالة ، يجب أن تكون الطريقة الوريدية لإيصال المكونات الحيوية إلى الدم بسبب عدم فعالية طرق العلاج الأخرى.

الشروط الرئيسية التي تتطلب الحقن في الوريد:

• الجفاف هو نقص حاد في السوائل في الجسم. تشمل علامات هذه الحالة العطش الشديد والضعف واضطراب الجهاز الهضمي واضطرابات عصبية مختلفة. من المؤشرات الحرجة فقدان أكثر من 20٪ من السائل.
• الأمراض المعدية المصحوبة بقيء غزير وبراز رخو. كقاعدة عامة ، هذه هي التهابات الجهاز الهضمي الناتجة عن تناول السموم والفيروسات والخلايا البكتيرية مع الطعام. الهدف من العلاج ليس فقط استعادة توازن السوائل ، ولكن أيضًا لإزالة السموم.
• أضرار سامة للجسم على خلفية التسمم وتعاطي المخدرات و. حلول خاصةتساعد على تحييد المواد الضارة وإزالتها من الجسم.
• إفراز مفرط للبول. قد تكون الحالة ناتجة عن اضطرابات بالكهرباء ، وتلف في الجهاز البولي ، داء السكريوأمراض أخرى.
• فقدان كبير للدم على خلفية إصابات وأمراض الأعضاء الداخلية.
• مرض حروق يعطل توازن السوائل والشوارد في الأنسجة.
• مرض عقلي يرفض فيه المريض تناول الطعام.
• حالات الصدمة التي تتطلب الإنعاش.

قبل استخدام العلاج بالتسريب ، مختبر شامل و التشخيصات الآلية. حتى أثناء الفحص البدني للمريض ، يمكن للأطباء تحديد حالة خطيرة عند ظهور أعراض مثل جفاف الجلد وفشل الجهاز التنفسي وجفاف الأغشية المخاطية.

بمساعدة الاختبارات ، يتم تحديد تركيز الشوارد في الدم ووجود السموم. مع استئناف توازن السوائل والكهارل ، يراقب الأطباء أيضًا قيم المختبر.

المنهجية والطرق

لعلاج التسريب في الوريد ، عادة ما يتم استخدام قطارة. يتم توصيل أنبوب طويل بحزمة محلول الدواء على حامل ثلاثي القوائم.

قبل إدخال الدواء ، يتم التعامل مع الجلد في منطقة البزل بمطهر ، وإذا لزم الأمر ، يتم استخدام عاصبة. ثم يتم إجراء بزل الوريد ، وفتح المشبك وضبط معدل تدفق المحلول.

يمكن أن يكون لطريقة ثقب الوريد مؤشرات مختلفة للصدمة. يمكن أن تكون إبرة عادية أو قسطرة خاصة. أيضًا ، تعتمد طريقة العلاج على الوعاء المستخدم. يمكن حقن المحلول في الأوردة المركزية أو المحيطية.

من حيث الحد من المخاطر ، يفضل استخدام الأوردة الصافن ، ولكن في بعض الحالات هذا غير ممكن. ونادرًا ما يتم استخدام الوصول داخل العظام والشرايين.

سيحدد الطبيب الحل المطلوب لمريض معين. قد يكون هذا محلول ملحي قياسي يحتوي على كلوريد الصوديوم أو محلول مغذي أو بديل للدم. في هذه الحالة ، يركز الأخصائي على شدة الحالة وتعداد الدم في المختبر.

التغذية المعوية والحقنية

يجب إجراء العلاج بالتسريب في ظل ظروف معقمة تمامًا

يعتبر التوصيل المعوي للمغذيات والسوائل إلى الجسم أمرًا طبيعيًا. ركائز الغذاء تدخل الجهاز الهضميويمتص من خلال الغشاء المخاطي ، ويدخل الدم والأوعية اللمفاوية.

يتضمن الإعطاء بالحقن ، والذي يتضمن العلاج بالتسريب ، التوصيل المباشر للمكونات الحيوية في الدم. كل طريقة لها مزاياها وعيوبها.

مؤشرات ل التغذية الوريدية:

1. أمراض الأمعاء الهيكلية.
2. ضعف شديد في وظائف الكلى.
3. تغيير في طول الأمعاء بعد الجراحة.
4. الحروق.
5. نشاط غير كافي للكبد.
6. وأخرى مزمنة الأمراض الالتهابيةأمعاء.
7. الامتناع عن تناول الطعام بسبب الاضطرابات النفسية.
8. انسداد الجهاز الهضمي.

في هذه الحالات يكون الطريق الوريدي لإعطاء المغذيات هو المفضل والأساسي. كقاعدة عامة ، تشتمل تركيبة المحاليل على البروتينات والدهون والكربوهيدرات والماء والمكونات المعدنية والفيتامينات.

تشمل موانع الاستعمال المحتملة الأمراض الالتهابية في الأوعية الدموية.

المخاطر والمضاعفات

على الرغم من حقيقة أن الالتزام بالمبادئ الأساسية للعلاج بالتسريب يوفر معدلات أمان عالية ، لا يتم استبعاد حدوث المضاعفات.

رئيسي آثار جانبيةلا تختلف عن أي علاج وريدي آخر وتشمل تكوين ورم دموي تحت الجلد ، وحدوث العمليات المعدية والتهاب الأوعية الدموية.

تشمل المخاطر الإضافية المرتبطة مباشرة بالعلاج بالسوائل والإماهة ما يلي:

• تناول السوائل الزائدة.
• الإفراط في تناول بعض الإلكتروليتات. هذا يؤدي إلى انتهاك التوازن الحمضي القاعدي في الدم واضطراب في وظائف الأعضاء.
• لمكونات الحل.

في معظم الحالات ، يمكن تصحيح المضاعفات بسهولة. تستخدم طرق العلاج الطبيعي للتخلص من الكدمات والارتشاح.

يساعد التعرض الموضعي للحرارة على القضاء على تراكمات الدم تحت الجلد. في المنزل ، يمكنك استخدام كمادات خاصة. يتم القضاء على العمليات المعدية والحساسية ، بدورها ، عن طريق الأدوية.

وبالتالي ، يعد العلاج بالتسريب من أهم الطرق الرعاية في حالات الطوارئفي انتهاك لثبات البيئة الداخلية للجسم. يتم استخدام هذه الطريقة في أقسام العناية المركزة والعلاجية وغيرها من المستشفيات.

أقصى معلومات مفيدةحول العلاج بالتسريب - في الفيديو:

تعليمات

الغرض من العلاج بالتسريب هو الحفاظ على وظائف الجسم. وتتمثل مهامها في ضمان الحجم الطبيعي للماء ، وبلازما الدم ، واستعادة خصائص الدم ، وإزالة السموم ، وتناول الأدوية بشكل موحد وطويل الأمد ، وتوفير التغذية الوريدية ، وتطبيع المناعة.

الوصول الوريدي الأكثر استخدامًا. يتم توفيره عن طريق ثقب الوريد (للقطارات القصيرة) ، والتقطيع الوريدي (إذا لزم الأمر ، والإدارة المستمرة للأدوية لعدة أيام) ، وقسطرة الأوردة الكبيرة (للعلاج بالتسريب لمدة تصل إلى عدة أشهر). طرق العلاج بالتسريب: الإدارة المستمرة (بالتنقيط) والمتقطعة (النفاثة) للحلول. تستخدم المحاقن للإعطاء النفاث للأدوية ، وتستخدم أنظمة العلاج بالتسريب بالتنقيط للإعطاء المستمر.

يتم قياس معدل إدخال الحلول بعدد القطرات لكل دقيقة. يعتمد عدد القطرات في 1 مل من المحلول على التوتر السطحي الناتج عن المحلول وعلى حجم القطارة. تنقسم حلول العلاج بالتسريب إلى عدة مجموعات: أساسية ، استبدال الحجم ، تصحيحية وتحضيرات للتغذية الوريدية.

تنقسم الأدوية التي تحل محل الحجم إلى: بدائل البلازما الاصطناعية ، وبدائل البلازما الطبيعية (الذاتية) ، والدم ، وخلايا الدم الحمراء. يتم استخدامها لتحل محل حجم البلازما ، مع نقص خلايا الدم الحمراء أو مكونات البلازما الأخرى ، لاستعادة وظائف الدم. بمساعدة الحلول الأساسية ، يتم إدخالها في الجسم الأدويةوالمغذيات. تستخدم الحلول التصحيحية لصدمة نقص حجم الدم وعدم توازن الأيونات.

في سياق العلاج بالتسريب ، يتم تقييم فعاليته باستمرار عن طريق تغيير حالة النبض ولون الجلد والشفتين والأظافر ووظيفة الكلى ، الجهاز التنفسيوالجهاز العصبي المركزي. قبل بدء العلاج ، بعد مرحلته الأولية واليومية ، مؤشرات محتوى البروتين الكلي ، الكالسيوم ، اليوريا ، الجلوكوز ، كلوريد الصوديوم ، وقت تخثر الدم ، مستوى البروثرومبين ، الكثافة النسبيةبول.

مضاعفات العلاج بالتسريب هي: الأورام الدموية ، نخر الأنسجة ، تلف الأنسجة والأعضاء المجاورة ، تجلط الدم ، التهاب الوريد ، الانسداد. ربما تطور تسمم الماء ، وذمة ، الحماض ، ارتفاع الحرارة ، صدمة الحساسية ، قشعريرة ، اضطرابات الدورة الدموية ، جرعة زائدة أدوية. هناك مضاعفات مرتبطة بنقل الدم ، والحمل الزائد في الدورة الدموية بسبب زيادة المحاليل المحقونة ، وذمة رئوية.

في عام 2012 ، قرر خبراء من الرابطة الأوروبية لأخصائيي المكثفات: لا ينبغي استخدام الغرويات الاصطناعية القائمة على هيدروكسي إيثيل النشا (HES) والجيلاتين في الحياة اليومية. الممارسة الطبية. في عام 2013 ، خلصت لجنة تقييم مخاطر سلامة الأدوية التابعة للوكالة الأوروبية للأدوية (PRAC EMA) إلى أن استخدام محاليل نشا هيدروكسي إيثيل ، مقارنةً بالبلورات ، يرتبط بزيادة خطر الإصابة بتلف الكلى الذي يتطلب غسيل الكلى ، فضلاً عن خطر زيادة الوفيات. . النتائج.

ظهرت وثيقة محلية بسرعة (روسيا): رسالة الخدمة الفيدراليةحول الإشراف في مجال الرعاية الصحية بتاريخ 10 يوليو 2013 N 16I-746/13 "بشأن البيانات الجديدة عن أدوية نشا الهيدروكسي إيثيل". تحتوي الرسالة على تعليمات محدثة من شركة Berlin-Chemie AG حول المستحضرات التي تنتجها.

تقول الوثيقة أنه في الظروف الحرجة:

يمكن للأطباء استخدام محلول HES فقط إذا لم يكن كافياً لاستخدام المحاليل البلورية فقط للعلاج. بعد التطبيع الأولي لحجم البلازما ، لا يُسمح باستئناف استخدام HES إلا إذا ظهر نقص حجم الدم مرة أخرى. يجب على الطبيب الذي يعالج المريض اتخاذ قرار باستخدام HES فقط بعد الموازنة الدقيقة بين إيجابيات وسلبيات فوائد ومخاطر استخدام الدواء.

يمكن استخدام HES في العلاج بشرط أن يكون قد تم تأكيد نقص حجم الدم مسبقًا في المريض عن طريق اختبارات تحميل السوائل الإيجابية (على سبيل المثال ، رفع الساق السلبي وطرق تحميل السوائل الأخرى). بعد ذلك ، يتم وصف أقل جرعة ممكنة.

لا ينصح باستخدام حلول ضخ HES:

في حالة الفشل الكلوي لدى المريض (في وجود انقطاع البول أو الكرياتينين في البلازما أكثر من 2 مجم / ديسيلتر (أكثر من 177 ميكرولتر / لتر) أو في المرضى الذين يخضعون للعلاج بالبدائل الكلوية) ؛

في مرضى الإنتان.

عند مرضى القصور الكبدي الشديد.

في الرسالة ، على عكس التوصيات الأوروبية ، لم يتم ذكر حلول الغرويات القائمة على الجيلاتين المعدل (Gelofusin). لذلك ، يوجد اليوم زلال غرواني واحد فقط "صحيح" ، يمكن للأطباء وصفه للمريض دون المخاطرة بتعليقات الخبراء المتقدمين. وتجدر الإشارة إلى أن الألبومين له عيب خطير للغاية ولا يمكن إصلاحه - فهو مفقود دائمًا.

يطرح سؤال طبيعي: إذا لم يكن هناك ألبومين ، فهل يستحق استخدام الغرويات الاصطناعية. في ضوء المعلومات المذكورة أعلاه ، بدأ العديد من الأطباء في استخدام المحاليل الملحية فقط في جميع حالات العلاج بالتسريب. علاوة على ذلك ، فيما يتعلق بواقع الطب المنزلي ، في الغالبية العظمى من الحالات ، هذا يعني أن العلاج يتم بمحلول واحد من كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪.

لا يعتقد بعض الخبراء أن هذا النهج هو الأمثل. وفقا لهم ، لا يمكن أن تتعارض الغرويات والبلورات مع بعضها البعض. في العديد من الحالات السريرية ، يوفر استخدامها المشترك ثباتًا ديناميكيًا أفضل على المدى الطويل ومعايير أمان مقبولة. وفقًا لهؤلاء الخبراء ، يبدو من غير المحتمل أن استخدام محاليل الغرويات الاصطناعية الحديثة (HES 130/04 أو الجيلاتين السائل المعدل) بجرعات يومية منخفضة (10-15 مل لكل 1 كجم من جسم الإنسان يوميًا) يمكن أن يؤدي إلى تفاقم نتائج علاج نفسي.

يجدر النظر في هذه النقطة: في الوقت نفسه ، عند إجراء العلاج بالتسريب ، يجدر التخلي تمامًا عن تعيين حلول استبدال البلازما على أساس HES 450 / 0.7 و HES 200/05 والكحولات متعددة الهيدروكسيل والجيلاتين غير المعدل.

ما يجب مراعاته عند وصف العلاج بالتسريب في الوريد

في المرضى في الفترات المحيطة بالجراحة وبعدها ، يتسبب العلاج غير الكافي في التسريب في انخفاض النتاج القلبي ، ويقلل من إيصال الأكسجين إلى الأنسجة التالفة ، ونتيجة لذلك ، يتسبب في زيادة المضاعفات بعد الجراحة.

يمكن أن تؤدي كمية السوائل الزائدة في الجسم أيضًا إلى مضاعفات مختلفة - ضعف التخثر وتطور الحماض والوذمة الرئوية. يعد الحفاظ على الوضع الفوليمي الأمثل مهمة صعبة. إذا كان المريض غير قادر على تناول السائل من تلقاء نفسه ، أو امتصاصه معويًا ، فاستخدم الحقن في الوريد. للتعرف بشكل أكثر تفصيلاً على هذه المشكلات ، من الأفضل استخدام التوصيات الحديثة التي تسمح لك بتوحيد هذه العملية وتحسينها.

في المرضى الذين عانوا من أضرار جسيمة في الأنسجة والأعضاء ، سواء كانت عملية جراحية ، أو تعفن الدم ، أو صدمة ، أو التهاب البنكرياس أو التهاب الصفاق ، تقل القدرة على الحفاظ على حجم الدم الأمثل والأسمولية بشكل حاد. استجابة لنقص حجم الدم الأولي (إعادة توزيع السوائل ، وفقدان الدم ، والقيء ، وما إلى ذلك) ، تتطور التفاعلات الفسيولوجية القياسية: زيادة في مستوى الكاتيكولامينات ، الفازوبريسين ، تنشيط نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون. مما يؤدي بشكل طبيعي إلى قلة البول واحتباس الماء والصوديوم. يتم تسهيل ذلك أيضًا من خلال تطوير نظام استجابة التهابية.

لنفترض أنه تم القضاء على نقص حجم الدم عن طريق العلاج بالتسريب. لكن استجابة الإجهاد التي يسببها المرض مستمرة. وإذا أجرينا العلاج بالتسريب بنفس المعدل ، فستحدث زيادة في احتباس الماء والصوديوم ، ولن يكون هناك إدرار كافٍ حتى مع فرط حجم الدم و.

وتجدر الإشارة إلى أن قلة البول في فترة ما بعد الجراحةلا يشير دائمًا إلى وجود نقص حجم الدم لدى المريض. يمكن أن يؤدي تلف الكلى ، الذي يحدث غالبًا في ظروف حرجة ، إلى تفاقم هذه العملية. سرعان ما يتحول نقص الماء ونقص حجم الدم إلى فرط السوائل ، وفي بعض الحالات إلى فرط حجم الدم مع كل المضاعفات المصاحبة - تفاقم تبادل الغازات وارتفاع ضغط الدم والوذمة الرئوية والأنسجة. تتفاقم الوذمة النسيجية بسبب التسرب الشعري للألبومين في الفراغ بين الخلايا (18 مل لكل جرام من الألبومين).

تتجلى هذه الظاهرة بشكل خاص في تعفن الدم ، عندما يكون الضرر البطاني الناجم عن الاستجابة الالتهابية الجهازية ذا طبيعة عامة. يمكن أن تؤدي زيادة الضغط داخل البطن بسبب الوذمة البريتونية في التهاب الصفاق والتهاب البنكرياس إلى تطور متلازمة الحيز. يختلف كل مريض عن الآخر ، وتتباين شدة هذه الاضطرابات بشكل كبير.

في الوقت الحالي ، يرى معظم الأطباء أنه يجب تجنب الإفراط في الماء ، وتوازن الماء السلبي المعتدل في فترة ما بعد الجراحة المبكرة بعد الجراحة الشديدة. التدخلات الجراحيةيرافقه انخفاض معدل الوفيات. من الصعب جدًا تنفيذ هذه التوصيات ، حتى مع القدرات التشخيصية المناسبة (المراقبة الغازية).

انتباه. في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم مباشرة بعد التثبيت الأولي لديناميكا الدم ، يجب تقليل معدل التسريب إلى 70-100 مل / ساعة (25-35 مل / كجم / يوم) ويجب إجراء تقييم شامل لحالة المريض.

اختر أساليب علاجية أخرى بناءً على النتيجة. تسمح طرق مراقبة الدورة الدموية الغازية بمراقبة أكثر دقة لحالة المريض ، ولكنها لا تحل محل بيانات المراقبة الديناميكية.

استخدام المحاليل الغرويةيوفر قدرًا أكبر من الثبات الديناميكي للدورة الدموية للمريض ، مقارنةً بالبلورات ، في أول 12 ساعة بعد الجراحة. لذلك في حالات نقص حجم الدم الشديد ، يوصى بالجمع بين إعطاء المستحضرات الغروانية والبلورية. كما ذكرنا سابقًا ، فإن محلول الألبومين هو أفضل دواءلهذه الأغراض. يعتبر الجمع بين تسريب 500 مل من 10٪ من الألبومين متبوعًا بإعطاء الفوروسيميد في الوريد بجرعة 1-2 مجم / كجم تقنية فعالة للغاية تهدف إلى تعبئة سوائل الأنسجة ، والتي غالبًا ما يستخدمها بعض المتخصصين في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، قلة البول ، شلل جزئي في الأمعاء.

إذا كان نقص حجم الدم مرتبطًا بالإنتان وحالات التهابية أخرى ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من قصور القلب ، استخدم تسريب الألبومين على المدى الطويل - عن طريق تقليل حجم التسريب ، تقل احتمالية الحمل الزائد للدورة الدموية والوذمة الرئوية. وكلما قلت قدرة القسم على مراقبة ومراقبة المريض في فترة ما بعد الجراحة ، زادت المؤشرات على تنفيذ هذه التوصية.

غالبًا ما يكون إدخال كميات كبيرة من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ مصحوبًا بتطور فرط كلور الدم ، والذي يؤدي بدوره إلى تضيق الأوعية في الكلى ويقلل من معدل الترشيح الكبيبي ، مما يقلل أيضًا من القدرة على إزالة الصوديوم والماء. وبالمقارنة مع المحاليل الملحية الحديثة المتوازنة ، فإن استخدامها في فترة ما بعد الجراحة يصاحبها معدل وفيات مرتفع. تحتوي المحاليل الملحية المتوازنة (محلول رينجر - لاكتات ، هارتمان ، ستيروفوندين ، إلخ) على كمية أقل من الكلور ، ويوصى باستخدامها في جميع الحالات ، باستثناء الحالات التي يكون فيها نقص حجم الدم بسبب فقدان محتويات المعدة والأمعاء (القيء ، الفضلات السائلة المعدية). في هذه الحالات ، يتم إعطاء الأفضلية لمحلول 0.9٪ من كلوريد الصوديوم. لم يُظهر تسريب جرعات مفرطة التوتر (100-200 مل من 7.5-10٪) أي مزايا في مرضى الجراحة العامة ويوصى به بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة.

يوصى باستخدام خلايا الدم الحمراء أو نقل الدم عندما تنخفض مستويات الهيموجلوبين عن 70 جم / لتر في الفترة المحيطة بالجراحة. ولكن إذا ظلت ديناميكا الدم للمريض غير مستقرة ، فهناك خطر حدوث نزيف (أو استمرار النزيف) ، ويمكن الإشارة إلى نقل الدم حتى عند وجود قيم أعلى للهيموجلوبين (أقل من 100 جم / لتر).

من المستحسن مراقبة مستوى البوتاسيوم في الدم والحفاظ عليه بشكل متكرر بالقرب من الحد الأعلى لمعاييره (4.5 مليمول / لتر). لا يتسبب نقص البوتاسيوم في ضعف العضلات فحسب ، بل يزيد من احتمالية عدم انتظام ضربات القلب وشلل جزئي في الأمعاء ، ولكنه يقلل أيضًا من قدرة الكلى على إفراز الصوديوم الزائد. غالبًا ما يُعطى البوتاسيوم بمحلول جلوكوز (خليط مستقطب). لكن هذا تكريم للتقاليد أكثر من كونه ضرورة حقيقية. مع نفس النجاح ، يمكن إعطاء كلوريد البوتاسيوم في / في الموزع ، أو مع محلول ملحي.

إذا لم يكن هناك نقص السكر في الدم ، فمن الأفضل عدم استخدام محاليل الجلوكوز في اليوم الأول بعد الجراحة ، لأنها يمكن أن تسبب تطور ارتفاع السكر في الدم ونقص صوديوم الدم ونقص الدم. يقلل الاضطرابان الأخيران أيضًا من قدرة الكلى على إفراز البول ويساهمان في متلازمة الإفراز غير المناسب للهرمون المضاد لإدرار البول (SIADH).

يعتقد معظم المؤلفين أن مدرات البول العروية (عادة) يجب أن تستخدم فقط في حالة فرط السوائل الشديد و (أو) الوذمة الرئوية. قبل تعيين مدرات البول ، يجب أن تكون ديناميكا الدم للمريض مستقرة بدرجة كافية.

انتباه! عند إجراء العلاج بالتسريب ، يلزم اتباع نهج فردي. التوصيات المذكورة أعلاه وأدناه هي نقاط البداية فقط عند اختيار العلاج.

متطلبات السوائل والكهارل بعد العملية الجراحية

الحاجة إلى الماء (عن طريق الفم أو المعوي أو بالحقن - 1.5-2.5 لتر (رفيع - 40 مل / كجم / يوم ، تغذية طبيعية - 35 مل / كجم يوميًا ، تغذية متزايدة وأكثر من 60 عامًا - 25 مل / كجم / يضاف إلى ذلك فقدان العرق - 5-7 مل / كجم / يوم لكل درجة فوق 37 درجة مئوية. المتطلبات اليوميةالصوديوم 50-100 مليمول. الاحتياج اليومي من البوتاسيوم هو 40-80 ملمول. يوصى بإدخال الألبومين عندما يكون تركيزه في الدم أقل من 25 جم / لتر ، أو عندما يكون البروتين الكلي أقل من 50 جم / لتر.

معايير الفعالية والأمثل للعلاج بالتسريب:

• قلة العطش والغثيان وضيق التنفس.
• متوسط ​​ضغط الدم - 75-95 ملم زئبق. شارع؛
• معدل ضربات القلب - 80-100 نبضة في الدقيقة ؛
• CVP 6-10 ملم زئبق. فن. أو 80-130 ملم مرحاض. شارع؛
• مؤشر القلب - أكثر من 4.5 لتر / م 2 ؛
• ضغط التشويش الشريان الرئوي- 8.4-12 ملم زئبق شارع؛
• لا تقل عن 60 مل / ساعة أو> 0.5 مل / كغ / ساعة ؛
• إجمالي بروتين الدم 55-80 جم / لتر ؛
• يوريا الدم 4-6 مليمول / لتر ؛
• جلوكوز الدم 4-10 مليمول / لتر ؛
• مستوى الزلال في الدم 35-50 جم / لتر ؛
• الهيماتوكريت 25-45٪.

اختبار تشخيصي لنقص حجم الدم

عندما يكون تشخيص نقص حجم الدم موضع شك وعدم ارتفاع CVP ، يمكن إجراء اختبار حمل التسريب السريع (يتم إعطاؤه 200 مل عن طريق الوريد من مادة الغروانية أو البلورية لمدة 10-15 دقيقة). يتم تحديد المعلمات الديناميكية الدموية قبل وبعد 15 دقيقة من التسريب. إن ارتفاع ضغط الدم ، وانخفاض معدل ضربات القلب ، وتحسن الملء الشعري ، وزيادة طفيفة في CVP تؤكد وجود نقص حجم الدم لدى المريض. إذا لزم الأمر ، يمكن تكرار الاختبار عدة مرات. سيشير عدم وجود مزيد من التحسن في المعلمات الدورة الدموية إلى أنه تم الوصول إلى الدرجة المثلى لحجم الدم.

العلاج بالتسريب هو طريقة علاج تعتمد على إدخال العديد من الأدوية عن طريق الوريد أو تحت الجلد. الحلول الطبيةوالأدوية ، من أجل تطبيع توازن الماء بالكهرباء ، والتوازن الحمضي القاعدي للجسم وتصحيح الخسائر المرضية في الجسم أو منعها.

يحتاج كل اختصاصي تخدير - إنعاش إلى معرفة قواعد العلاج بالتسريب في قسم التخدير والإنعاش ، لأن مبادئ العلاج بالتسريب لمرضى العناية المركزة لا تختلف فقط عن الحقن في الأقسام الأخرى ، بل تجعلها أيضًا إحدى طرق العلاج الرئيسية في ظروف قاسية.

ما هو العلاج بالتسريب

لا يشمل مفهوم العلاج بالتسريب في العناية المركزة فقط إعطاء الأدوية بالحقن لعلاج أمراض معينة ، ولكن نظامًا كاملاً من التأثيرات العامة على الجسم.

العلاج بالتسريب هو الحقن الوريدي للمحاليل والمستحضرات الطبية. يمكن أن تصل أحجام التسريب في مرضى العناية المركزة إلى عدة لترات في اليوم وتعتمد على الغرض من تعيينها.

بالإضافة إلى العلاج بالتسريب ، هناك أيضًا مفهوم العلاج بالتسريب - نقل الدم - وهي طريقة للتحكم في وظائف الجسم عن طريق تصحيح حجم وتكوين الدم والسائل بين الخلايا وداخل الخلايا.

غالبًا ما يتم إعطاء التسريب على مدار الساعة ، لذلك يلزم الوصول المستمر في الوريد. لهذا ، يخضع المرضى للقسطرة أو الوريد المركزي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن المرضى ذوي الحالات الحرجة لديهم دائمًا إمكانية تطوير المضاعفات التي تتطلب إنعاشًا عاجلاً ، لذا فإن الوصول الموثوق والمستمر ضروري.

الأهداف والمهام

يمكن إجراء العلاج بالتسريب بالصدمة والتهاب البنكرياس الحاد والحروق وتسمم الكحول - الأسباب مختلفة. ولكن ما هو الغرض من العلاج بالتسريب؟ أهدافه الرئيسية في العناية المركزة هي:

هناك مهام أخرى تحددها لنفسها. يحدد هذا ما يتم تضمينه في العلاج بالتسريب ، وما هي الحلول المستخدمة في كل حالة على حدة.

مؤشرات وموانع

تشمل مؤشرات العلاج بالتسريب ما يلي:

• جميع أنواع الصدمات (حساسية ، معدية ، سامة ، نقص حجم الدم) ؛
• فقدان سوائل الجسم (نزيف ، جفاف ، حروق) ؛
• فقدان العناصر المعدنية والبروتينات (القيء والإسهال الذي لا يمكن السيطرة عليه) ؛
• انتهاك التوازن الحمضي القاعدي في الدم (أمراض الكلى والكبد) ؛
• التسمم (المخدرات والكحول والمخدرات والمواد الأخرى).

لا توجد موانع للعلاج بالتسريب - نقل الدم.

تشمل الوقاية من مضاعفات العلاج بالتسريب ما يلي:

كيف يتم تنفيذها

خوارزمية إجراء العلاج بالتسريب هي كما يلي:

• فحص وتحديد العلامات الحيوية الرئيسية للمريض ، إذا لزم الأمر - الإنعاش القلبي الرئوي ؛
• قسطرة الوريد المركزي ، من الأفضل إجراء قسطرة على الفور مثانةلمراقبة إفراز السوائل من الجسم ، وكذلك وضع أنبوب معدي (قاعدة القسطرة الثلاثة) ؛
• تحديد التركيب الكمي والنوعي وبدء التسريب ؛
• دراسات وتحليلات إضافية ، تم إجراؤها بالفعل على خلفية العلاج المستمر ؛ النتائج تؤثر على تكوينها النوعي والكمي.

الحجم والاستعدادات

للإدارة ، يتم استخدام الأدوية وعوامل العلاج بالتسريب ، وتصنيف الحلول ل الوريد، يوضح الغرض من مهمتهم:

• المحاليل الملحية البلورية لعلاج التسريب ؛ تساعد على سد النقص في الأملاح والمياه ، وتشمل هذه المحلول الملحي ومحلول رينجر لوك ومحلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر ومحلول الجلوكوز وغيرها ؛
• محاليل غروانية هذه مواد ذات وزن جزيئي مرتفع ومنخفض. يشار إلى إدخالها من أجل اللامركزية في الدورة الدموية (بوليجلوكين ، ريوجلومان) ، في انتهاك للدوران الدقيق للأنسجة (ريوبوليجليوكين) ، في حالة التسمم (Hemodez ، Neocompensan) ؛
• منتجات الدم (البلازما ، كتلة كرات الدم الحمراء) ؛ المشار إليها لفقدان الدم ، متلازمة مدينة دبي للإنترنت.
• المحاليل التي تنظم التوازن الحمضي القاعدي للجسم (محلول بيكربونات الصوديوم) ؛
• مدرات البول التناضحية (مانيتول) ؛ تستخدم لمنع الوذمة الدماغية في السكتة الدماغية وإصابات الدماغ الرضحية. يتم التقديم على خلفية إدرار البول القسري ؛
• حلول للتغذية بالحقن.

العلاج بالتسريب في الإنعاش هو الطريقة الرئيسية لعلاج مرضى الإنعاش ، تنفيذه الكامل. يسمح لك بإخراج المريض من حالة خطيرة ، وبعد ذلك يمكنه مواصلة العلاج وإعادة التأهيل في الأقسام الأخرى.