العلاج بالتسريب. ما هو العلاج بالتسريب Goloshchapov حول المبادئ الأساسية للعلاج بالتسريب

المبادئ الأساسية

العلاج بالتسريب العقلاني

ن. كوزلوفسكايا ، شبكة عيادات بيطرية"طبيبي" (موسكو)

شكرا لك على كل رشفة من الماء الحي

أرسيني تاركوفسكي

الكلمات المفتاحية: نقص حجم الدم ، علاج السوائل ، القطط ، الحالات الحرجة ، الكلاب الاختصارات: HES - نشا هيدروكسي إيثيل ، الوزن الجزيئي Mm ، وزن الجسم ، BCC - حجم الدم المنتشر ، CO - النتاج القلبي

العلاج بالتسريب- عنصر ضروري في علاج المرضى في الممارسة الجراحية والعلاجية. في أوائل الثلاثينيات من القرن التاسع عشر ، نشر الطبيب الإنجليزي T. Latta عملاً عن علاج الكوليرا عن طريق التسريب الوريدي لمحاليل الصودا في مجلة Lancet. في 10 يوليو 1881 ، نجح لانديرير في حقن المريض "بمحلول ملحي فسيولوجي" ، مما يضمن خلود وسيط التسريب هذا ، الذي يستخدمه العالم الممارسة الطبيةدخل القرن العشرين - قرن تكوين وتطوير العلاج بالتسريب.

أهداف العلاج بالتسريب والاستطبابات لذلك

العلاج بالتسريب العقلاني هو أهم جانب في الحفاظ على وظيفة الدورة الدموية. الديناميكا الدموية - حركة الدم عبر الأوعية الناتجة عن اختلاف الضغط الهيدروستاتيكي في مناطق مختلفة نظام الأوعية الدموية. الحجم الطبيعي داخل الأوعية الدموية هو المعلمة الرئيسية لدعم الحياة.

الهدف الرئيسي من العلاج بالتسريب هو استعادة الدورة الدموية المركزية والمحيطية بسرعة وفعالية. بالطبع ، من الضروري الحفاظ على توازن القاعدة الحمضية والكهارل ، ونقل الأكسجين ، حالة طبيعيةأنظمة تخثر الدم وإفراز مكونات التمثيل الغذائي المضطرب.

عند وصف العلاج بالتسريب ، فإن الحاجة الفسيولوجية للجسم للسوائل ، ووجود الأمراض المصاحبة، تأثير الأدوية المستخدمة في العلاج. تعتمد فعالية العلاج بالتسريب إلى حد كبير على الإثبات الهادف لبروتوكوله ، الخصائص الدوائيةوالحرائك الدوائية لوسائل التسريب.

مؤشرات العلاج بالسوائل هي أي ظروف تسبب نقص حجم الدم.

نقص حجم الدم - انخفاض في BCC ، بغض النظر عن المسببات (فقدان الدم ، خلل في ثاني أكسيد الكربون ، فقدان السوائل ، إلخ). في الدورة الدموية ، يتم تمييز دوران الأوعية الدقيقة والكلي.

نظام الدورة الدموية

دوران الأوعية الدقيقة

أوعية المقاومة لمضخة القلب: الشرايين والأوردة

الأوعية العازلة: الشرايين

أوعية الأوعية الدموية: أوعية التبادل: الأوعية الدموية

تحويلات السفن: مفاغرة شريانية وريدية

يسبب نقص حجم الدم هجرة السوائل خارج الخلية إلى قاع الأوعية الدموية. آلية فسيولوجيةمن هذه العملية تتكون في تشنج الشرايين. يؤدي انخفاض ثاني أكسيد الكربون إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية في عدد من الأعضاء والأنسجة ، والغرض منها هو توجيه تدفق الدم الرئيسي إلى عضلة القلب والدماغ. يتم تحديد ثاني أكسيد الكربون عن طريق BCC الدقيقة ، وإذا استمر انخفاض ثاني أكسيد الكربون ، نتيجة ل arterio-lospaz ، تنخفض سرعة تدفق الدم في الشعيرات الدموية ، مما يقلل بشكل أكبر من BCC ويزيد من نقص حجم الدم. (مخطط 1) [4].

قلة العائد الوريدي

ارتفاع المقاومة المحيطية

SV ، لتر / دقيقة دقيقة مخفية الوجهة

عدم انتظام ضربات القلب - قصور عضلة القلب

المخطط 1. العوامل المؤثرة على توزيع النتاج القلبي

مهمة دوران الأوعية الدقيقة هي توزيع SW بين الأعضاء.

يعتمد انتهاك تدفق الدم في الشعيرات الدموية أيضًا على الخصائص الريولوجية للدم. الريولوجيا (من الكلمة اليونانية rheod ، "التدفق ، التدفق") هي فرع من فروع الفيزياء التي تدرس خصائص السوائل غير النيوتونية. وتشمل هذه المعلقات (على سبيل المثال ، الدم) والمستحلبات (الحليب) والرغاوي (المحتويات الجهاز التنفسيمع الوذمة الرئوية). السمة الرئيسية لهذه السوائل هي تغير اللزوجة حسب سرعة التيار. لزوجة الدم اجزاء مختلفةيختلف نظام الدورة الدموية مئات المرات. تميل الخلايا وجزيئات الدم إلى الالتصاق ببعضها البعض ، أي للتجمع في مجمعات. ينتج عن اللزوجة العالية عمومًا زيادة في التراكم ، ويزيد الركام من اللزوجة. العامل الرئيسي الذي يسبب التراكم هو انتهاك ديناميكا الدم - تباطؤ في تدفق الدم ، والذي يحدث في جميع الحالات الحرجة (انسداد معوي ، التهاب البنكرياس ، التهاب الصفاق ، تقيح الرحم ، إلخ). التجمّع "يغلق" الشعيرات الدموية ، وتبقى منطقة الأنسجة إقفارية. يتسبب التدخل الجراحي في حدوث انتهاكات واضحة للخصائص الريولوجية للدم ، وبالتالي ، في فترة ما بعد الجراحة، حتى لو استمر دون اضطرابات الدورة الدموية ، فإن دوران الأوعية الدقيقة في الكلى يصبح نقطة ضعف.

يعتبر الهيماتوكريت (النسبة المئوية للعناصر الخلوية في الدم) مؤشرًا مهمًا على لزوجة الدم. كلما ارتفع مستوى الهيماتوكريت ، زادت لزوجة الدم وزادت خواصه الريولوجية. على الرقم-

RVJ MJ رقم 3/2013

مؤشر آخر للهيماتوكريت يتأثر بانخفاض حرارة الجسم ، فرط ثنائي أكسيد الكربون ، درجة حموضة الدم ، فرط غلوبولين الدم ، فرط شحميات الدم. لذلك ، في أي مرض يؤدي إلى انتهاك الخصائص الانسيابية للدم ، وعزله ، وانخفاض في ثاني أكسيد الكربون ، وكذلك نقص حجم الدم ، تتطور حلقة مفرغة نقص حجم الدم ، والتي يمكن أن تبدأ من أي نقطة محددة (المخطط 2).

انتهاك الخصائص الريولوجية للدم

انخفاض ثاني أكسيد الكربون

حبس الدم

مخطط نقص حجم الدم 2. الحلقة المفرغة نقص حجم الدم

أسباب نقص حجم الدم: فقدان الدم الحاد ، الصدمات ، التدخلات الجراحية ، الفشل الكلوي المزمن ، فشل القلب والأوعية الدموية ، الحالات الحرجة ، إلخ.

يتسبب تشنج الشرايين في حدوث تباطؤ في تدفق الدم ، ونتيجة لذلك ، تتعطل الخصائص الانسيابية للدم ، وينتهي كل شيء بنقص حجم الدم ، أي أنه معقد لا مفر منه في الحالات الحرجة لأي مسببات. لذلك ، فإن القضاء على نقص حجم الدم والوقاية منه عنصر لا غنى عنه عناية مركزة، والذي يشمل العلاج بالتسريب - نقل الدم.

أهداف العلاج بالتسريب هي استعادة الاضطرابات الدموية ودوران الأوعية الدقيقة ، وتصحيح توازن الماء والكهارل.

من أجل وصف العلاج بالتسريب بكفاءة (اختيار سائل بديل بشكل صحيح) ، من الضروري مراعاة توزيع وتكوين السائل في الجسم بشكل طبيعي.

ينقسم السائل الكلي للجسم إلى داخل الخلايا (2/3) وخارج الخلية (1/3). يتكون الأخير من 1/4 من الأمعاء وبين الخلايا ، و 3/4 من الأوعية الدموية. في الكلاب البالغة ، يصل إجمالي سوائل الجسم إلى 60٪ من وزن الجسم ، وفي الأطفال حديثي الولادة - 84٪ من وزن الجسم

في هذه الحالة ، يجب الانتباه إلى تناول وإفراز وتوزيع السوائل. على الرغم من صعوبة تقييم كمية السوائل التي يتم تناولها في التاريخ ، فإن الأسئلة حول حجم كوب الشرب وتكرار استهلاك الماء ستساعد الطبيب على التوجيه. يجب أن يحصل الطبيب على أكبر قدر ممكن من المعلومات الدقيقة من المالكين حول مدة المرض ووجود التبول وتكرار القيء و / أو الإسهال. يمكن أن تكون الخسائر الناتجة عن التبخر ، أي من التنفس ، ووجود انخفاض حرارة الجسم لدى المريض ، أو النوافذ المفتوحة أو المشعات في الغرفة التي يوجد بها المريض ، مهمة في تحديد الكمية المطلوبة من الحلول. تعد الإصابات الواضحة أو فقدان الدم علامة أكثر دقة من بيانات التاريخ.

ki) ، المادة البرازية (20 مل / كجم من وزن الجسم / يوم) ، درجة الجفاف (وزن الجسم ×٪ الجفاف = نقص السوائل). يجب أيضًا حساب الخسائر في اليوم من الاستبدال K (2 mEq / kg BW / day) و Na (1 mEq / kg BW / day).

اعتماد العلامات السريرية على درجة الجفاف

نسبة الجفاف ، درجة علامات طبيه

أقل من 5 ، خفيف غير محدد

5 6, رئة متوسطةانخفاض في تورم الجلد

ب ... 8 ، طية الجلد المتوسطة تنتشر ببطء ، تزداد SNK ، العيون غارقة قليلاً

10 12 ، ثنية الجلد بشكل ملحوظ لا تستقيم ، يزداد الجهاز العصبي المركزي ، تراجع العين ، تسرع القلب ، الأطراف الباردة ، النبض الضعيف

12 15 صدمة شديدة أو موت

الأبحاث السريرية

التغييرات السريريةتعكس اضطرابات السوائل في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي و الجهاز الهضمي. حتى مع حدوث ضرر كامل للجسم ، يمكن أن يكون الماء حوالي 60٪ من وزن الجسم.

يجب ألا يتجاوز SNK ثانيتين. تشير الزيادة في الوقت إلى انخفاض في الدورة الدموية الطرفية ، والذي يرجع إلى فقدان الدم بشكل كبير أو التوزيع غير المتكافئ.

لون الغشاء المخاطي تجويف الفمقد يختلف من اللون الوردي (العادي) إلى الرق ، وفي هذه الحالة يُقترح حدوث تشنج وعائي أو فقر دم ؛ أو أرجواني ، والذي يعمل كمؤشر على تسمم الدم.

يشير وجود النبض إلى أن ضغط الدم الشرياني كافٍ لتزويد الأنسجة المحيطية والأعضاء الحيوية بالدم بشكل كافٍ. يشير غياب النبض إلى انخفاض ضغط الدم.

مؤشر مهم هو تورم الجلد. يشكل الجلد ، عند قرصه ، طية يجب أن تستقيم على الفور. إذا تم استقامة الجلد ببطء ، فقد يشير ذلك إلى الجفاف. يجب أن نتذكر أن الحيوانات المصابة بالسمنة والجفاف تظهر انخفاضًا في تورم الجلد بعد ذلك بوقت طويل (الشكل).

إن إفراز البول مهم لتحديد درجة جفاف الجسم. من الضروري مراعاة مقدار تكوينه يوميًا. إن إفراز ما لا يقل عن 1 مل / كجم من وزن الجسم / ساعة هو مؤشر على التروية الكلوية والوظيفة الكلوية الكافية. في السرعات المنخفضة ، من الضروري مراقبة الجفاف.

قلة تورم الجلد. طية الجلد (السهم) لا تتراجع مع الجفاف الشديد

تظهر الاختبارات المعملية أثناء العلاج نجاح / فشل العلاج الموصوف. على سبيل المثال ، خلال فترة الجفاف ، الهيماتوكريت ، تركيز الهيموجلوبين ، الصوديوم ، البوتاسيوم ، اليوريا ، زيادة الكرياتينين ، لكن الزيادة في قيم المؤشرات ممكنة أيضًا في الحالات التي لا تتعلق بتوازن السوائل. إذا لم يكن الحيوان مصابًا بفقر الدم ، فيمكن استخدام بروتين الهيماتوكريت والبلازما المرتفع لتحديد مدى نقص السوائل. من الضروري تحديد تكوين غازات الدم لاختيار محاليل التسريب وتصحيح التوازن الحمضي القاعدي.

طرق إعطاء محاليل التسريب

يمكن استبدال السوائل بعدة طرق: عن طريق الفم ، تحت الجلد ، داخل الصفاق ، عن طريق الوريد. يُعد طريق الإعطاء الفموي مقبولًا إذا كان الحيوان صغيرًا ، ولا يعاني من أمراض مصاحبة ، ونشأ نقص السوائل بسبب بعض المشكلات المنزلية (على سبيل المثال ، تم إسقاط وعاء من الماء). يستخدم الإعطاء تحت الجلد للمرضى في أي عمر يعانون من أمراض ذات مؤشرات التحليل البيوكيميائيمستويات الدم أعلى قليلاً من الحدود العليا ولا يوجد جفاف واضح. يشار إلى مسار الإعطاء داخل الصفاق للقطط والجراء عندما لا يكون من الممكن وضع قسطرة في الوريد. ميزة هذه الطريقة هي مساحة شفط كبيرة ، والعيب هو ضعف التحكم في كمية السائل الممتص. يمكن أيضًا استخدام إدارة السائل داخل الصفاق لغسيل الكلى في الحيوانات اليوريمية. بالنسبة للمرضى المصابين بالجفاف ، فإن أي طرق لإعطاء السوائل ، باستثناء الحقن الوريدي ، ستكون غير فعالة ، لأنهم يعانون من إعاقة دوران الأوعية الدقيقة للأنسجة ، بما في ذلك الأنسجة تحت الجلد ، وبالتالي فإن امتصاص المحاليل في قاع الأوعية الدموية وتوزيعها من خلال الجهاز الدوري لا يمكن السيطرة عليه. يتم وضع قسطرة وريدية بلاستيكية في الأوردة المحيطية ، ولكن في بعض الحيوانات (المنهارة) يمكن وضعها في الوريد الوداجي. يجب أن تكون القسطرة في الوعاء لمدة لا تزيد عن ثلاثة أيام.

تم تطوير أجهزة العلاج بالتسريب ، والتي يُنصح باستخدامها في المرضى الذين يعانون من انخفاض وزن الجسم أو الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة. مبدأ جميع الأجهزة (بغض النظر عن الشركة المصنعة وخصائص التصميم) هو الإدخال التدريجي والمخطط للسائل ، عندما يكون من الممكن حساب وضبط طريقة الإعطاء (مل / كجم من وزن الجسم).

يشكل كل من نقص حجم الدم وفرط الدم خطرا كبيرا. يؤدي وجود نقص حجم الدم وانخفاض ثاني أكسيد الكربون إلى رعاية خاصة في العلاج بالتسريب ، والمراقبة الإلزامية لديناميكا الدم وتوازن الماء. من المهم النظر في إمكانية حدوث زيادة حادة في حجم السائل خارج الخلية ، أي فرط حجم الدم ، مما يؤدي إلى قصور القلب والأوعية الدموية. قد تكون أسبابه هي العلاج بالتسريب المفرط ، وانخفاض إدرار البول (انخفاض إفراز الصوديوم والماء عن طريق الكلى) ، وحركة السوائل من الفراغ الخلالي إلى البلازما. تعمل الزيادة في MT كمؤشر على فرط حجم الدم. نتيجة مميتة ممكنة مع زيادة في MT بنسبة 15 ... 20٪. شكل قلة فشل كلويويرافق قلة البول التي حدثت أثناء العلاج بالتسريب زيادة في حجم سوائل الجسم الكلية ، وفي المرحلة المتأخرة - الوذمة الرئوية.

يجب أن يجمع بروتوكول العلاج بالتسريب بعقلانية بين المحاليل البلورية والغروانية. المطبقة في الممارسة السريريةيتم سرد الحلول في الجدول.

تم تصميم المحاليل البلورية لتعويض النقص في حجم السائل بين الخلايا ، واستعادة توازن الكهارل وضغط الدم التناضحي. في الجسم ، يتم توزيعها تقريبًا على النحو التالي: 25٪ - في السرير داخل الأوعية ، 75٪ - في الفراغ الخلالي. بالإضافة إلى ذلك ، فهي قادرة على تحسين الخصائص الانسيابية للدم ، وتجديد BCC بسرعة ، وبالتالي تنشيط تدفق الدم الكلوي ولها تأثير مدر للبول معتدل. إن إدراج اللاكتات أو بيكربونات الصوديوم في تركيبتها يعطي المحاليل البلورية خاصية إضافية مهمة - القدرة على تصحيح التركيب الحمضي القاعدي للدم. تؤثر المحاليل الملحية (محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي ولاكتات رينجر) على حالة القاعدة الحمضية وتركيز كلوريد الصوديوم خارج الخلية. يعتبر استخدام محلول رينجر لاكتات أكثر فسيولوجية ، حيث يتم الحفاظ على نسبة الصوديوم / الكلوريد ولا يتطور الحماض. حلول رينجر لاكتات ، هارتمان لها تركيبة متوازنة من الإلكتروليت وقادرة على تعويض الاضطرابات متساوية التوتر في التوازن المائي الأيوني. يشار إليها لتحل محل نقص السوائل خارج الخلية في التوازن الحمضي القاعدي المتوازن أو الحماض الخفيف.

محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر (0.9٪) يترك الأوعية في القطاع الخلالي تقريبًا. هذا المحلول لا يدخل الخلايا بسبب التأثير الفسيولوجي لمضخة البوتاسيوم الصوديوم. عند استخدام محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9 ٪ ، ينخفض ​​إفراز أيونات البوتاسيوم والهيدروجين بشكل حاد ، مما يؤدي إلى فرط كلوريد الدم الحماض الأيضي. تعتبر المدة القصيرة للبقاء في تجويف الوعاء ومحتوى الصوديوم المنخفض نسبيًا حججًا ضد استخدام محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9 ٪ للتعويض عن فقدان الدم الجراحي ، ولكن في الممارسة البيطرية ، بسبب الجهل أو الاقتصاد ، يكون المحلول الملحي الفيزيولوجي هو الأكثر غالبًا ما تستخدم ، في أحسن الأحوال ، محاليل ملح متوازنة ، على سبيل المثال محلول رينجر اللاكتات.

يتم تضمين محاليل الجلوكوز في برنامج العلاج بالتسريب أثناء الجراحة لمنع نقص السكر في الدم والحد من تقويض البروتين. من المهم بشكل خاص منع نقص السكر في الدم وارتفاع السكر في الدم في المرضى الذين يعانون من ذلك داء السكريوأمراض الكبد. يصاحب ارتفاع السكر في الدم فرط الأسمولية وإدرار البول الأسموزي وحماض أنسجة المخ. كلما طالت مدة الحماض ، زادت احتمالية الوفاة أو التلف الدائم الخلايا العصبية. في هذه الحالات ، يتم بطلان محاليل الجلوكوز تمامًا. يتم توزيعه بشكل رئيسي في المساحات الخلوية والخلية ، محلول جلوكوز 5 ٪

RVJ MJ رقم 3/2013

أو سكر العنب يكاد لا يزيد من حجم السائل في الأوعية. توزيع حجم المحلول: 12٪ في قطاع الأوعية الدموية ، 33٪ في النسيج الخلالي ، 55٪ في القطاع داخل الخلايا. تستخدم هذه المحاليل بشكل أساسي لتجديد المياه العذبة في الجسم ، فهي ضرورية في نقص حجم الدم الحاد بسبب الفقد المتزامن ليس فقط للأملاح ، ولكن أيضًا الماء.

يمكن أن تكون المحاليل الغروية طبيعية أو اصطناعية. مكونات الدم والدم هي مركبات غروانية ذاتية التولد تزيد فقط الجزء داخل الأوعية من السائل خارج الخلية. نادرًا ما يستخدم الدم الكامل في العلاج بالتسريب ، ولكن المؤشر المطلق على نقله هو صدمة نقص حجم الدم (على سبيل المثال ، فقدان السوائل الكلية بسبب القيء الحاد الذي لا يمكن السيطرة عليه ، والإسهال النزفي) مع الهيماتوكريت<25 % и содержанием гемоглобина <60 г/л. Следует помнить, что транспортная функция эритроцитов цельной крови, которая хранилась более двух суток, снижается вдвое. В настоящее время при лечении различных категорий больных вместо цельной крови целесообразно применять ее компоненты в зависимости от поставленных целей: предупреждение гиперволемии и острой сердечной недостаточности; достижение максимально быстрого, гемодина-мического, клинического эффекта; профилактика пострансфузионных осложнений (в частности, почечной недостаточности); избирательная коррекция клеточного и белкового дефицита крови, факторов гемостаза. Лучше применять свежезамороженную плазму с целью восстановления факторов свертывающей системы крови, она также является природным коллоидным раствором для восстановления объема крови.

في الممارسة السريرية ، غالبًا ما يتم استخدام الغرويات الاصطناعية: ديكسترانس والنشا. هذه محاليل غروانية غير متجانسة تزيد من الجزء داخل الأوعية من حجم السائل خارج الخلية. تدار محاليل الديكستران أو النشا بكمية كافية لتروية الأنسجة الكافية وعدم زيادة الحمل على نظام القلب والأوعية الدموية. يجب ألا يتجاوز الحد الأقصى للجرعة المفردة أو اليومية 20 مل / كجم من وزن الجسم ، على الرغم من أن بعض المصادر تصف استخدام HES بجرعة تصل إلى 40 مل / كجم من وزن الجسم. لا ينبغي استخدامها بعد استعادة BCC. يمكن أن تؤدي زيادة الجرعة (غير المعقولة في كثير من الأحيان) إلى مضاعفات مختلفة: انخفاض في نشاط نظام تخثر الدم ، وضعف وظائف الأعضاء. يجب استخدام هذه الحلول بحذر في الفشل الكلوي.

Dextrans عبارة عن محاليل غروانية تناضحية. ترجع قدرتها على ربط الماء والاحتفاظ به في قاع الأوعية الدموية إلى الوزن الجزيئي للجزيئات الغروية. مع زيادة وزيادة تركيز بروتينات البلازما ، تزداد لزوجة الدم. يحسن Dextrans المعلمات الريولوجية في الدم ويعيد دوران الأوعية الدقيقة.

في الآونة الأخيرة ، اتخذت الحلول القائمة على HES مكانة رائدة بين عوامل استبدال البلازما الغروية الاصطناعية. وهو عبارة عن عديد السكاريد الطبيعي مشتق من نشا الأميلوبكتين ويتكون من بقايا جلوكوز مستقطبة ذات وزن جزيئي عالي. المادة الأولية لإنتاج HES هي النشا من البطاطس ودرنات التابيوكا وحبوب أنواع مختلفة من الذرة والقمح والأرز. ينتج التحلل المائي الجزئي الحمضي أو الإنزيمي للنشا جزيئات النشا المقابلة لـ 40.000 Da (منخفض مم) و 200000 Da (متوسط ​​مم) و 450.000 Da (مرتفع مم). في العلاج بالتسريب ، يتم استخدام محاليل HES بنسبة 3٪ و 6٪ و 10٪. إدخال حلول HES له تأثير استبدال الحجم (يصل إلى 100 ٪ عند استخدام محلول 6 ٪) ، والذي يستمر لمدة 4-6 ساعات على الأقل.

تتميز محاليل HES بخصائص لا توجد في الأدوية الأخرى التي تحل محل البلازما الغروية: فهي تمنع تطور متلازمة فرط النفاذية عن طريق إغلاق المسام في جدران الشعيرات الدموية ؛ محاكاة عمل الجزيئات اللاصقة المنتشرة أو الوسطاء الالتهابيين ، والتي تنتشر في الدم أثناء الظروف الحرجة ، مما يزيد من تلف الأنسجة الثانوية ؛ لا تؤثر على التعبير عن مستضدات سطح الدم ، أي أنها لا تعطل الاستجابات المناعية. تعتبر Refortan و Voluven واحدة من أكثر أنواع HES التي يمكن الوصول إليها واستخدامها على نطاق واسع في عيادتنا. تزيد هذه الأدوية من ثاني أكسيد الكربون ، وعلى هذه الخلفية ، تحافظ على النوع الطبيعي الديناميكي للدورة الدموية أثناء العلاج ، وكذلك أثناء العمليات الجراحية.

حلول للعلاج بالتسريب

مجموعات الأدوية. تأثير الأدوية

Crystalloids Hypoosmolar Solutions: الجلوكوز 5٪ محاليل متساوية التوتر: N801 0.9٪ Ringer Hartman Ringer-lock Trisol Disol Acesol Hyperosmolar Solutions: N801 3 7.5٪ توزيع موحد بين القطاعات خارج وداخل الخلايا. التوزيع في القطاع خارج الخلية تأثير موسع البلازما

الغرويات Dextrans: rheopolyglukin-dextran 40 ، polyglucin-dextran 60 HES: Refortan ، Voluven ، NEB ، إلخ.

بفضل إعطاء الأدوية عن طريق الوريد أثناء العلاج بالتسريب ، يتم امتصاص الأدوية بسرعة في الجسم. لذلك ، فإن العلاج بالتسريب هو أيضًا اختيار مواد إضافية (على سبيل المثال ، Ca ، P ، K ، Na bicarbonate) لتصحيح تركيبة الحمض القاعدي ، وتحسين الخصائص الانسيابية للدم ، وكذلك علاج الأمراض الكامنة والمصاحبة.

ملامح إدخال الأدوية

يمكن تعويض أي نقص في السوائل طالما يسمح القلب بذلك. في حالة صدمة نقص حجم الدم ، إذا كان الجهاز القلبي الوعائي ووظائف الكلى طبيعية ، وكان إخراج البول كافياً (1 مل / كجم من وزن الجسم / ساعة) ، فيمكن إعطاء سوائل تصل إلى 90 مل / كجم من وزن الجسم أو كمية واحدة من الدم. ومع ذلك ، يجب اعتبار معدل 10 مل / كجم من وزن الجسم / ساعة هو الحد الأقصى. يجب تعويض الخسائر خارج الأوعية بشكل أبطأ ، ويمكن تعويض الخسائر الكبيرة في الجسم في غضون 48 ساعة.

حاليًا ، يتم استخدام أجهزة خاصة لإدارة الحلول ، ولكن إذا لم تكن العيادة البيطرية بها ، فيمكن تحويل المعدل ، مل / كجم من وزن الجسم / ساعة ، إلى قطرات / دقيقة. معظم أنظمة إعطاء المحاليل بالتنقيط من نفس القطر ، لذلك نعتبر أن 1 مل يحتوي على 20 نقطة ومعدل الحقن الأمثل هو 15 نقطة / دقيقة. بالنسبة للجراء أو القطط ، وكذلك للحيوانات التي تعاني من سوء التغذية ، يمكن التوصية بسرعة أعلى - تصل إلى 50 نقطة / دقيقة.

فهرس

1. Balandin V.V. ، Lomidze S.V. ، Nekhaev IV ، Sviridova S.P. ، Sytov A.V. ، Chukhnov S.A. ريفورتان في هيكل العلاج بالتسريب في فترة ما بعد الجراحة المبكرة // RMJ ، 2006 ؛ 6 (65): 163-168.

2. Gorelova L.E. من تاريخ تطور التخدير // RMJ ، 2001 ؛ 9 (20): 65-71.

3 - زهيربتسوف أ. الطرق الحديثة للعلاج بالتسريب ونقل الدم لأمراض الأعضاء الداخلية // نشرة خدمة الدم في روسيا ، 1998 ؛ 1: 102-109.

4. King L.، Clark D. الرعاية الطارئة للمرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد // Veterinary Focus، 2010؛ 20 (2): 36-43.

5. Kozlovskaya N.G. مبادئ العلاج بالتسريب - نقل الدم في الكلاب والقطط المصابة بالسرطان / المؤتمر الرابع لعموم روسيا للأورام والتخدير MJ. - م ، 2008.

تصحيح الجفاف: X = AB / 100 ، أين

X - نقص السوائل ، ل ؛ أ - MT ، كجم ؛ ب- الجفاف٪. (على سبيل المثال ، في حالة وجود كلب يبلغ وزنه 10 كجم و 10٪ جفاف ، فإن نقص السوائل سيكون 1 لتر).

حجم الصيانة: 2.2 مل / كجم من وزن الجسم / ساعة ؛ 66 مل / كجم من وزن الجسم / يوم لسلالات الكلاب القزمية ؛ 44 مل / كجم من وزن الجسم / يوم للكلاب والقطط الكبيرة.

لذلك ، يتم توزيع الجرعات من حجم التسريب الكلي

العلاج كبير جدا: للكلاب 40___110 مل / كجم

MT / يوم للقطط 30_60 مل / كجم من وزن الجسم / يوم.

استنتاج

العلاج بالتسريب العقلاني هو أحد مكونات علاج الحالات المرضية المعقدة. إن الاختيار الصحيح للحل ، وحساب مقدارها ، وتحديد معدل وطريقة الإعطاء ، وكذلك اختيار الأدوية اللازمة للإعطاء بالحقن سيسمح للطبيب بتقليل مخاطر الوفاة ، والمريض يتعافى بشكل أسرع.

6. Kozlovskaya N.G. الجوانب الفسيولوجية لنقص حجم الدم / المؤتمر الدولي الثالث للتخدير والعناية المركزة MJ.-M. ، 2006.

7. ماكنتاير د وآخرون. سيارات الإسعاف والعناية المركزة للحيوانات الصغيرة. - م: أكواريوم ، 2008.

8. مارينو P. العناية المركزة. - م: GEOTAR-Medicine ، 1998.

9. Selchuk V.Yu. ، Nikulin N.P. ، Chistyakov S.S. مستحضرات استبدال البلازما على أساس نشا هيدروكسي إيثيل وتطبيقها السريري // RMJ. علم الأورام ، 2006 ؛ 14 ، 14 (266): 1023-1027.

10. بولدت جيه ، مولر إم ، مينجيس تي وآخرون. تأثير أنظمة العلاج بالحجم المختلفة على منظمات الدورة الدموية في الحالات الحرجة // Br. أناست ، 1996 ؛ 77: 480-487.

11. Bistner S.I. و Kirk و Bistner s. كتيب الإجراءات البيطرية وعلاج الطوارئ. - الولايات المتحدة الأمريكية: W.B. شركة سوندرز ، 2000.

ن. كوزلوفسكايا. المبادئ الأساسية للعلاج الفعال بالتسريب. يتحدث المقال عن الجوانب الفسيولوجية لنقص حجم الدم ، والاحتياجات الضرورية لسوائل الجسم ، والمبادئ الأساسية للعلاج بالتسريب.

نقدم انتباهكم إلى منشور لأصحاب ومربي الحيوانات الأليفة الصغيرة - مجلة PetSovet

يهدف هذا المنشور إلى نقل للقارئ أفضل تقاليد المدرسة البيطرية الروسية الكلاسيكية والأساليب المبتكرة لرعاية الحيوانات الأليفة وصيانتها.

مفهوم المشروع: إنشاء مصدر موضوعي للمعلومات لأصحاب الحيوانات الأليفة الصغيرة ، يعكس رأي المتخصصين.

الهدف من المشروع هو تزويد مربي ومالكي الحيوانات المصاحبة بالمواد التي أعدها أطباء بيطريون ممارسون من عيادات بيطرية روسية رائدة ، بالإضافة إلى اختصاصيي أمراض النساء وعلماء الطب البيطري.

الهدف من المشروع هو أن يعكس في المجلة معلومات موضوعية حول الأساليب الحديثة ووسائل تربية الحيوانات الأليفة ، وسلامة الأدوية وفعالية الأعلاف.

الجمهور المستهدف للنشر -

أصحاب ومربي الحيوانات الأليفة الصغيرة منطقة التوزيع - الاتحاد الروسي دورية - ربع سنوي

الانتشار:

دور الحضانة الكبيرة من الاتحاد الروسي (79 منطقة) العيادات الرائدة في الاتحاد الروسي المعارض المتخصصة التي عقدت في الاتحاد الروسي

يدعوك محررو مجلة "PetCovet" للتعاون!

جامعة الصداقة بين الشعوب في روسيا / دار نشر Logos Press / المركز البيطري "MedVet" / المركز البيطري الإقليمي "KVINA"

في عام 2012 ، قرر خبراء من الرابطة الأوروبية لأخصائيي المكثفات أنه لا ينبغي استخدام الغرويات الاصطناعية القائمة على هيدروكسي إيثيل النشا (HES) والجيلاتين في الممارسة الطبية اليومية. في عام 2013 ، خلصت لجنة تقييم مخاطر سلامة الأدوية التابعة للوكالة الأوروبية للأدوية (PRAC EMA) إلى أن استخدام محاليل نشا هيدروكسي إيثيل ، مقارنةً بالبلورات ، يرتبط بزيادة خطر الإصابة بتلف الكلى الذي يتطلب غسيل الكلى ، فضلاً عن خطر زيادة الوفيات. . النتائج.

ظهرت وثيقة محلية (روسيا) بسرعة: خطاب الخدمة الفيدرالية للمراقبة في الرعاية الصحية بتاريخ 10 يوليو 2013 N 16I-746/13 "بشأن البيانات الجديدة عن أدوية نشا الهيدروكسي إيثيل." تحتوي الرسالة على تعليمات محدثة من شركة Berlin-Chemie AG حول المستحضرات التي تنتجها.

تقول الوثيقة أنه في الظروف الحرجة:

يمكن للأطباء استخدام محلول HES فقط إذا لم يكن كافياً لاستخدام المحاليل البلورية فقط للعلاج. بعد التطبيع الأولي لحجم البلازما ، لا يُسمح باستئناف استخدام HES إلا إذا ظهر نقص حجم الدم مرة أخرى. يجب على الطبيب الذي يعالج المريض اتخاذ قرار باستخدام HES فقط بعد الموازنة الدقيقة بين إيجابيات وسلبيات فوائد ومخاطر استخدام الدواء.

يمكن استخدام HES في العلاج بشرط أن يكون قد تم تأكيد نقص حجم الدم مسبقًا في المريض عن طريق اختبارات تحميل السوائل الإيجابية (على سبيل المثال ، رفع الساق السلبي وطرق تحميل السوائل الأخرى). بعد ذلك ، يتم وصف أقل جرعة ممكنة.

لا ينصح باستخدام حلول ضخ HES:

في حالة الفشل الكلوي لدى المريض (في وجود انقطاع البول أو الكرياتينين في البلازما أكثر من 2 مجم / ديسيلتر (أكثر من 177 ميكرولتر / لتر) أو في المرضى الذين يخضعون للعلاج بالبدائل الكلوية) ؛

في مرضى الإنتان.

عند مرضى القصور الكبدي الشديد.

في الرسالة ، على عكس التوصيات الأوروبية ، لم يتم ذكر حلول الغرويات القائمة على الجيلاتين المعدل (Gelofusin). لذلك ، يوجد اليوم زلال غرواني واحد فقط "صحيح" ، يمكن للأطباء وصفه للمريض دون المخاطرة بتعليقات الخبراء المتقدمين. وتجدر الإشارة إلى أن الألبومين له عيب خطير للغاية ولا يمكن إصلاحه - فهو مفقود دائمًا.

يطرح سؤال طبيعي: إذا لم يكن هناك ألبومين ، فهل يستحق استخدام الغرويات الاصطناعية. في ضوء المعلومات المذكورة أعلاه ، بدأ العديد من الأطباء في استخدام المحاليل الملحية فقط في جميع حالات العلاج بالتسريب. علاوة على ذلك ، فيما يتعلق بواقع الطب المنزلي ، في الغالبية العظمى من الحالات ، هذا يعني أن العلاج يتم بمحلول واحد من كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪.

لا يعتقد بعض الخبراء أن هذا النهج هو الأمثل. وفقا لهم ، لا يمكن أن تتعارض الغرويات والبلورات مع بعضها البعض. في العديد من الحالات السريرية ، يوفر استخدامها المشترك ثباتًا ديناميكيًا أفضل على المدى الطويل ومعايير أمان مقبولة. وفقًا لهؤلاء الخبراء ، يبدو من غير المحتمل أن استخدام محاليل الغرويات الاصطناعية الحديثة (HES 130/04 أو الجيلاتين السائل المعدل) بجرعات يومية منخفضة (10-15 مل لكل 1 كجم من جسم الإنسان يوميًا) يمكن أن يؤدي إلى تفاقم نتائج علاج نفسي.

يجدر النظر في هذه النقطة: في الوقت نفسه ، عند إجراء العلاج بالتسريب ، يجدر التخلي تمامًا عن تعيين حلول استبدال البلازما على أساس HES 450 / 0.7 و HES 200/05 والكحولات متعددة الهيدروكسيل والجيلاتين غير المعدل.

ما يجب مراعاته عند وصف العلاج بالتسريب في الوريد

في المرضى في الفترات المحيطة بالجراحة وبعدها ، يتسبب العلاج غير الكافي في التسريب في انخفاض النتاج القلبي ، ويقلل من إيصال الأكسجين إلى الأنسجة التالفة ، ونتيجة لذلك ، يتسبب في زيادة المضاعفات بعد الجراحة.

يمكن أن تؤدي كمية السوائل الزائدة في الجسم أيضًا إلى مضاعفات مختلفة - ضعف التخثر وتطور الحماض والوذمة الرئوية. يعد الحفاظ على الوضع الفوليمي الأمثل مهمة صعبة. إذا كان المريض غير قادر على تناول السائل من تلقاء نفسه ، أو امتصاصه معويًا ، فاستخدم الحقن في الوريد. للتعرف بشكل أكثر تفصيلاً على هذه المشكلات ، من الأفضل استخدام التوصيات الحديثة التي تسمح لك بتوحيد هذه العملية وتحسينها.

في المرضى الذين عانوا من أضرار جسيمة في الأنسجة والأعضاء ، سواء كانت عملية جراحية ، أو تعفن الدم ، أو صدمة ، أو التهاب البنكرياس أو التهاب الصفاق ، تقل القدرة على الحفاظ على حجم الدم الأمثل والأسمولية بشكل حاد. استجابة لنقص حجم الدم الأولي (إعادة توزيع السوائل ، وفقدان الدم ، والقيء ، وما إلى ذلك) ، تتطور التفاعلات الفسيولوجية القياسية: زيادة في مستوى الكاتيكولامينات ، الفازوبريسين ، تنشيط نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون. مما يؤدي بشكل طبيعي إلى قلة البول واحتباس الماء والصوديوم. هذا يساهم أيضًا في تطوير استجابة التهابية جهازية.

لنفترض أنه تم القضاء على نقص حجم الدم عن طريق العلاج بالتسريب. لكن استجابة الإجهاد التي يسببها المرض مستمرة. وإذا أجرينا العلاج بالتسريب بنفس المعدل ، فستحدث زيادة في احتباس الماء والصوديوم ، ولن يكون هناك إدرار كافٍ حتى مع فرط حجم الدم و.

وتجدر الإشارة إلى أن قلة البول في فترة ما بعد الجراحة لا تشير دائمًا إلى وجود نقص حجم الدم لدى المريض. يمكن أن يؤدي تلف الكلى ، الذي يحدث غالبًا في ظروف حرجة ، إلى تفاقم هذه العملية. سرعان ما يتحول نقص الماء ونقص حجم الدم إلى فرط السوائل ، وفي بعض الحالات إلى فرط حجم الدم مع كل المضاعفات المصاحبة - تفاقم تبادل الغازات وارتفاع ضغط الدم والوذمة الرئوية والأنسجة. تتفاقم الوذمة النسيجية بسبب التسرب الشعري للألبومين في الفراغ بين الخلايا (18 مل لكل جرام من الألبومين).

تتجلى هذه الظاهرة بشكل خاص في تعفن الدم ، عندما يكون الضرر البطاني الناجم عن الاستجابة الالتهابية الجهازية ذا طبيعة عامة. يمكن أن تؤدي زيادة الضغط داخل البطن بسبب الوذمة البريتونية في التهاب الصفاق والتهاب البنكرياس إلى تطور متلازمة الحيز. يختلف كل مريض عن الآخر ، وتتباين شدة هذه الاضطرابات بشكل كبير.

في الوقت الحالي ، يرى معظم الأطباء أنه يجب تجنب الإفراط في الماء ، ويرتبط توازن الماء السلبي المعتدل في فترة ما بعد الجراحة المبكرة بعد التدخلات الجراحية الكبيرة بانخفاض معدل الوفيات. من الصعب جدًا تنفيذ هذه التوصيات ، حتى مع القدرات التشخيصية المناسبة (المراقبة الغازية).

انتباه. في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم مباشرة بعد التثبيت الأولي لديناميكا الدم ، يجب تقليل معدل التسريب إلى 70-100 مل / ساعة (25-35 مل / كجم / يوم) ويجب إجراء تقييم شامل لحالة المريض.

اختر أساليب علاجية أخرى بناءً على النتيجة. تسمح طرق مراقبة الدورة الدموية الغازية بمراقبة أكثر دقة لحالة المريض ، ولكنها لا تحل محل بيانات المراقبة الديناميكية.

استخدام المحاليل الغرويةيوفر قدرًا أكبر من الثبات الديناميكي للدورة الدموية للمريض ، مقارنةً بالبلورات ، في أول 12 ساعة بعد الجراحة. لذلك في حالات نقص حجم الدم الشديد ، يوصى بالجمع بين إعطاء المستحضرات الغروانية والبلورية. كما ذكرنا سابقًا ، فإن محلول الألبومين هو أفضل إعداد لهذا الغرض. يعتبر الجمع بين تسريب 500 مل من 10٪ من الألبومين متبوعًا بإعطاء الفوروسيميد في الوريد بجرعة 1-2 مجم / كجم تقنية فعالة للغاية تهدف إلى تعبئة سوائل الأنسجة ، والتي غالبًا ما يستخدمها بعض المتخصصين في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، قلة البول ، شلل جزئي في الأمعاء.

إذا كان نقص حجم الدم مرتبطًا بالإنتان وحالات التهابية أخرى ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من قصور القلب ، استخدم تسريب الألبومين على المدى الطويل - عن طريق تقليل حجم التسريب ، تقل احتمالية الحمل الزائد للدورة الدموية والوذمة الرئوية. وكلما قلت قدرة القسم على مراقبة ومراقبة المريض في فترة ما بعد الجراحة ، زادت المؤشرات على تنفيذ هذه التوصية.

غالبًا ما يكون إدخال كميات كبيرة من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ مصحوبًا بتطور فرط كلور الدم ، والذي يؤدي بدوره إلى تضيق الأوعية في الكلى ويقلل من معدل الترشيح الكبيبي ، مما يقلل أيضًا من القدرة على إزالة الصوديوم والماء. وبالمقارنة مع المحاليل الملحية الحديثة المتوازنة ، فإن استخدامها في فترة ما بعد الجراحة يصاحبها معدل وفيات مرتفع. تحتوي المحاليل الملحية المتوازنة (محلول رينجر - لاكتات ، هارتمان ، ستيروفوندين ، إلخ) على كمية أقل من الكلور ، ويوصى باستخدامها في جميع الحالات ، باستثناء الحالات التي يكون فيها نقص حجم الدم بسبب فقدان محتويات المعدة والأمعاء (القيء ، الفضلات السائلة المعدية). في هذه الحالات ، يتم إعطاء الأفضلية لمحلول 0.9٪ من كلوريد الصوديوم. لم يُظهر تسريب جرعات مفرطة التوتر (100-200 مل من 7.5-10٪) أي مزايا في مرضى الجراحة العامة ويوصى به بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة.

يوصى باستخدام خلايا الدم الحمراء أو نقل الدم عندما تنخفض مستويات الهيموجلوبين عن 70 جم / لتر في الفترة المحيطة بالجراحة. ولكن إذا ظلت ديناميكا الدم للمريض غير مستقرة ، فهناك خطر حدوث نزيف (أو استمرار النزيف) ، ويمكن الإشارة إلى نقل الدم حتى عند وجود قيم أعلى للهيموجلوبين (أقل من 100 جم / لتر).

من المستحسن مراقبة مستوى البوتاسيوم في الدم والحفاظ عليه بشكل متكرر بالقرب من الحد الأعلى لمعاييره (4.5 مليمول / لتر). لا يتسبب نقص البوتاسيوم في ضعف العضلات فحسب ، بل يزيد من احتمالية عدم انتظام ضربات القلب وشلل جزئي في الأمعاء ، ولكنه يقلل أيضًا من قدرة الكلى على إفراز الصوديوم الزائد. غالبًا ما يُعطى البوتاسيوم بمحلول جلوكوز (خليط مستقطب). لكن هذا تكريم للتقاليد أكثر من كونه ضرورة حقيقية. مع نفس النجاح ، يمكن إعطاء كلوريد البوتاسيوم في / في الموزع ، أو مع محلول ملحي.

إذا لم يكن هناك نقص السكر في الدم ، فمن الأفضل عدم استخدام محاليل الجلوكوز في اليوم الأول بعد الجراحة ، لأنها يمكن أن تسبب تطور ارتفاع السكر في الدم ونقص صوديوم الدم ونقص الدم. يقلل الاضطرابان الأخيران أيضًا من قدرة الكلى على إفراز البول ويساهمان في متلازمة الإفراز غير المناسب للهرمون المضاد لإدرار البول (SIADH).

يعتقد معظم المؤلفين أن مدرات البول العروية (عادة) يجب أن تستخدم فقط في حالة فرط السوائل الشديد و (أو) الوذمة الرئوية. قبل تعيين مدرات البول ، يجب أن تكون ديناميكا الدم للمريض مستقرة بدرجة كافية.

انتباه! عند إجراء العلاج بالتسريب ، يلزم اتباع نهج فردي. التوصيات المذكورة أعلاه وأدناه هي نقاط البداية فقط عند اختيار العلاج.

متطلبات السوائل والكهارل بعد العملية الجراحية

الحاجة إلى الماء (عن طريق الفم أو المعوي أو بالحقن - 1.5-2.5 لتر (رفيع - 40 مل / كجم / يوم ، تغذية طبيعية - 35 مل / كجم يوميًا ، تغذية متزايدة وأكثر من 60 عامًا - 25 مل / كجم / يضاف إلى ذلك فقدان العرق - 5-7 مل / كغ / يوم لكل درجة أعلى من 37 درجة مئوية.الاحتياجات اليومية من الصوديوم هي 50-100 مليمول ، والاحتياجات اليومية من البوتاسيوم هي 40-80 مليمول. ينصح باستخدام الألبومين عندما ينخفض ​​تركيزه في الدم أقل من 25 جم / لتر ، أو يكون البروتين الكلي أقل من 50 جم / لتر.

معايير الفعالية والأمثل للعلاج بالتسريب:

• قلة العطش والغثيان وضيق التنفس.
• متوسط ​​ضغط الدم - 75-95 ملم زئبق. شارع؛
• معدل ضربات القلب - 80-100 نبضة في الدقيقة ؛
• CVP 6-10 ملم زئبق. فن. أو 80-130 ملم w.c. شارع؛
• مؤشر القلب - أكثر من 4.5 لتر / م 2 ؛
• ضغط إسفين الشريان الرئوي - 8.4-12 ملم زئبق. شارع؛
• لا تقل عن 60 مل / ساعة أو> 0.5 مل / كغ / ساعة ؛
• إجمالي بروتين الدم 55-80 جم / لتر ؛
• يوريا الدم 4-6 مليمول / لتر ؛
• جلوكوز الدم 4-10 مليمول / لتر ؛
• مستوى الزلال في الدم 35-50 جم / لتر ؛
• الهيماتوكريت 25-45٪.

اختبار تشخيصي لنقص حجم الدم

عندما يكون تشخيص نقص حجم الدم موضع شك وعدم ارتفاع CVP ، يمكن إجراء اختبار حمل التسريب السريع (يتم إعطاؤه 200 مل عن طريق الوريد من مادة الغروانية أو البلورية لمدة 10-15 دقيقة). يتم تحديد المعلمات الديناميكية الدموية قبل وبعد 15 دقيقة من التسريب. إن ارتفاع ضغط الدم ، وانخفاض معدل ضربات القلب ، وتحسن الملء الشعري ، وزيادة طفيفة في CVP تؤكد وجود نقص حجم الدم لدى المريض. إذا لزم الأمر ، يمكن تكرار الاختبار عدة مرات. سيشير عدم وجود مزيد من التحسن في المعلمات الدورة الدموية إلى أنه تم الوصول إلى الدرجة المثلى لحجم الدم.

يجب أن يكون العلاج بالتسريب (IPT) ، الذي يتم إجراؤه في وحدة العناية المركزة ، وكذلك في الوحدات الأخرى ، مبررًا ويهدف إلى علاج كل من المرض الأساسي وتصحيح اضطرابات التوازن الموجودة. في الحالات التي لا يستطيع فيها المريض تناول الطعام بشكل طبيعي ، يجب أن يوفر العلاج بالتسريب أيضًا احتياجات الجسم من السوائل والكهارل وركائز الطاقة والمواد البلاستيكية. مع الفقد السريع والحاد للسوائل ، وأحيانًا مع الجفاف المزمن ، يلزم إجراء ضخ حجمي سريع ، والغرض منه هو تعويض نقص السوائل بسرعة ، في المقام الأول في قاع الأوعية الدموية.

وفقًا للأهداف المذكورة أعلاه ، يمكن تقسيم العلاج بالتسريب إلى عدة أنواع:
1. العلاج بالتسريب التصحيحي (منخفض الحجم) الذي يهدف إلى تصحيح الاضطرابات الموجودة في VSO والتوازن الحمضي القاعدي ؛
2. العلاج بالتسريب البديل الذي يهدف إلى استبدال الوظيفة المفقودة للسوائل المعوية وتناول الطعام ؛
3. العلاج بالتسريب الحجمي الذي يهدف إلى التخلص السريع من نقص الماء والملح في حالات الطوارئ.

مع جميع الخيارات الثلاثة ، يمكن الجمع بين العلاج بالتسريب وعلاج نقل الدم (TT) ، وفقًا للإشارات ذات الصلة.

المبدأ الأساسي للعلاج بالتسريب

المبدأ الأساسي للتصحيح والاستبدال IFT هو أن حجم الحلول المدارة يجب أن يؤخذ في الاعتبار في التوازن المائي الكلي للسائل الذي يدخل الجسم ويغادره.

وجد علماء الفسيولوجيا أن الحاجة اليومية لدخول السوائل إلى جسم الإنسان عبر الجهاز الهضمي تبلغ حوالي 30-40 مل لكل كيلوغرام من وزن الجسم. يتم تكوين 300-400 مل أخرى من الماء نتيجة للعمليات الكيميائية الحيوية التي تحدث في الجسم. يتم فقدان نفس الكمية تقريبًا من السوائل مع التنفس والتعرق أثناء الراحة في درجات حرارة الجسم العادية والمحيط. كمية صغيرة من الماء تترك مع البراز.

يترك باقي السائل الجسم في البول. نتيجة لذلك ، لفترة زمنية قصيرة معينة ، يكون رصيد السوائل الواردة والصادرة صفرًا دائمًا. تم إنشاء هذا المبدأ من قبل الطبيعة نفسها وليس من سلطة الطبيب أن ينتهكها.

من الأساليب الخاطئة الشائعة إلى حد ما أن يحسب الأطباء حجم التسريب دون مراعاة كمية السوائل المعوية (الأنبوب) - أي. يأكل المريض بشكل طبيعي أو شبه طبيعي ، بالإضافة إلى ذلك ، يتم وصفه أيضًا بالتسريب بمعدل 40 مل لكل كيلوغرام. نتيجة لذلك ، يعاني المرضى من فرط السوائل وتفاقم الاضطرابات الموجودة في توازن الماء والملح (WSB).

بطبيعة الحال ، فإن مبدأ ثبات السوائل في الجسم ينظمه الجسم نفسه في حالة صحية ويمكن انتهاكه في حالة المرض. بعض الأمراض مصحوبة بانتهاك تدفق السوائل في الجسم - غالبًا انخفاض أو فقدان مرضي. بعض الأمراض - زيادة تناول أو احتباس الماء في الجسم بسبب قصور وظائف الكلى. في أي من الخيارات الحالية ، تتمثل مهمة الطبيب في الرقابة الصارمة على الميزان والرغبة في الحفاظ عليه عند مستوى مشروط فسيولوجيًا (طبيعيًا). المعيار المؤقت المقبول عمومًا في الطب هو اليوم الذي يتم خلاله التحكم في توازن السوائل التي تدخل الجسم وتغادره.

للتحكم الكامل في توازن الماء ، يجب على الطبيب أن يمثل ويتحكم في جميع الطرق التي يدخل فيها السائل ويفقده. يدخل الماء إلى جسم المريض بشكل طبيعي - من خلال الجهاز الهضمي (الشرب ، في المسبار) ويتشكل داخليًا ، وبطرق غير طبيعية - عن طريق العضل ، داخل العظام ، عن طريق الوريد ، في التجويف من خلال الصرف. إفرازات من الجسم - بطرق طبيعية - مع البول والعرق والبراز وبشكل غير طبيعي - من الجهاز الهضمي (القيء من المسبار) والإسهال ومن التصريف. حتى الطرق الطبيعية لفقدان السوائل لدى المريض يمكن المبالغة فيها - مع فشل الجهاز التنفسي ، يفقد المزيد من الماء مع التنفس ، ومع ارتفاع الحرارة والقشعريرة ، يزيد التعرق أيضًا. في الوقت نفسه ، مع زيادة التنفس أو ارتفاع الحرارة ، يتم تكوين المزيد من المياه الداخلية - لعمل العضلات والحفاظ على درجة حرارة عالية ، هناك حاجة إلى الطاقة ، أثناء التخليق الحيوي الذي يتكون منه الماء.

وفقًا لذلك ، عند وضع خطة للعلاج بالتسريب ، من الضروري مراعاة ، أولاً وقبل كل شيء ، قدرة المريض على تناول السوائل المعوية. بافتراض أن المريض يستهلك حوالي 1.5 لترًا من السوائل يوميًا مع الطعام والشراب (بما في ذلك من خلال المسبار) ، يتم إعطاء بقية السائل فقط لغرض التصحيح أو مع محاليل الأدوية اللازمة. يتضمن هذا المجلد محاليل المضادات الحيوية ، والكهارل ، وعمليات نقل الدم ، ومصححات الريوكور. يجب ألا يتجاوز هذا الحجم 1.5 لتر للشخص العادي بوزن 70-80 كجم. مع استهلاك إجمالي للسوائل من 2.5 إلى 3 لتر يوميًا ، في حالة عدم وجود خسائر مرضية ، يجب أن يفرز المريض حوالي 2.5 لتر من البول. في حالة وجود خسائر مرضية ، يجب أن يكون إجمالي كمية السوائل المزالة حوالي 2.5 لتر. إذا كان من الضروري إدخال كمية أكبر من السوائل بالتسريب ونقل الدم ، فمن الضروري تحقيق زيادة في التبول مع التصحيح المناسب للشوارد.

لا ينبغي ، كما كان معتادًا من قبل ، أن يُعزى إلى فقدان لترات من السوائل أثناء ارتفاع الحرارة أو فشل الجهاز التنفسي ، لأنه عند حساب التوازن ، لا يتم أخذ المياه الداخلية في الاعتبار ، حيث تزيد الكمية بشكل متناسب في مثل هذه الظروف.

زيادة كمية السوائل المستهلكة (داخل / في أو عن طريق الفم) يجب أن تكون في درجات حرارة مرتفعة في الجناح حيث يوجد المريض. مع درجة حرارة الغرفة العادية من 22 إلى 23 درجة مئوية ، تتطلب الزيادة في درجة حرارة الهواء بمقدار 5 درجات مئوية زيادة في تناول السوائل بما لا يقل عن 0.5 لتر تُفقد مع التعرق. وبالتالي ، من الضروري شطب السائل من أجل الخسائر غير المحسوسة ليس مع ارتفاع حرارة الجسم ، ولكن مع ارتفاع الحرارة في الجناح.

يؤدي عدم الامتثال لهذا المبدأ إلى زيادة السوائل في الجسم ، مما يؤدي إلى اضطراب إضافي في التوازن. لسوء الحظ ، من الشائع جدًا أن يتم حقن المريض في ضخ 3-4 لترات ويتلقى بول 1-1.5 في حالة عدم وجود خسائر أخرى. نتيجة لهذا "العلاج المكثف" ، يتراكم ما يصل إلى 5-10 لترات من السوائل في النسيج الخلالي للأعضاء الأكثر ضعفًا (المخ ، والرئتين ، والأمعاء) في 3-5 أيام ، والتي ، بالطبع ، لا تجلب الراحة إلى المريض ، ولكن على العكس من ذلك ، يساهم في "تجميده" في وحدة العناية المركزة مع وجود علامات لفشل أعضاء متعددة واضطرابات VSO. يتم إنقاذ هؤلاء المرضى عن طريق النقل إلى الإدارة العامة "للتفعيل" ، حيث يتم إيقاف التسريب ويتخلص المريض نفسه ببطء من الماء الزائد.

على عكس فرط التسريب ، لوحظ في بعض الأحيان حالة أخرى - فقدان السوائل يتجاوز مدخولها في الجسم. غالبًا ما يكون هذا بسبب خلل في الجهاز الهضمي - فشل معوي ، عندما لا يستطيع المريض امتصاص - امتصاص السوائل التي تدخل الجهاز الهضمي.

الأسباب - شلل جزئي في الأمعاء ، التهاب الأمعاء ، ناسور. في حالات الشلل في الأمعاء ، لا يتلقى المريض السوائل فحسب ، بل يفقدها أيضًا في تجويف الأمعاء. في مثل هذه الحالات ، يجب على الطبيب أن يأخذ على عاتقه إدخال كل ما هو ضروري لدعم الحياة في جسم المريض - الماء والكهارل ومصادر الطاقة (الجلوكوز والدهون) و "المواد البلاستيكية" - الأحماض الأمينية. وكل هذا في المجمل - في حجم الحاجة اليومية للمياه.

العلاج بالتسريب التصحيحي (الحجم المنخفض)

يتم إجراء العلاج بالتسريب التصحيحي (منخفض الحجم) في المرضى الذين يعانون من اختلال في توازن الماء ، والكهارل ، والأسمولية ، والريولوجيا ، وحالة القاعدة الحمضية.

هؤلاء هم المرضى القادرين على تناول الطعام معويًا ، ومع ذلك ، نتيجة للتغذية غير الطبيعية أو المرض الأساسي أو مضاعفاته ، هناك اضطرابات في إمداد الإلكتروليتات ، أو احتفاظهم أو اختلال توازنهم في المستقلبات التي تحدد الأسمولية والقاعدة الحمضية حالة الدم. أو هناك حاجة إلى إعطاء الأدوية على شكل حقن.

حتى مع وجود علامات نقص الماء في الجسم ولا توجد حاجة للتسريب الحجمي (انظر أدناه) ، يتم أولاً تصحيح الأسمولية ونقص الإلكتروليتات الأساسية ، ثم يتم تطبيع تناول السوائل اليومي باستخدام الإعطاء المعوي والحقن.

بافتراض أن نقص الماء وعدم توازن الكهارل لم يحدث بشكل حاد ، فإن التصحيح يتم ببطء - في غضون أيام قليلة.

يجب أن يكون مفهوماً أن الإدارة السريعة للسوائل ، وخاصة عن طريق الوريد ، غير فعالة من حيث توزيع السوائل عبر القطاعات - يجب أن يرتبط الماء - بالذهاب إلى الخلايا ، وتحويله إلى هلام الخلالي ، وليس "الطيران" عبر الكلى ، أو "تعليق" على شكل وذمة في نفس الخلالي.

هذا هو السبب في أن التسريب التصحيحي يتم ببطء ، أو يمتد لعدة ساعات أو يتم تنفيذه بشكل متقطع ، إلى جانب زيادة في تناول السوائل المعوية. يجب أن يتوافق حجم كل السوائل المستهلكة مع المتطلبات اليومية ، مع مراعاة الخسائر المرضية الحالية. يمكن أن يكون توازن الماء موجبًا ، أي قد يتجاوز تناول السوائل الخسائر بمقدار 0.5 لتر في اليوم ، ولكن ليس أكثر.

مع احتباس الماء في الجسم ، على العكس من ذلك ، يتم تحقيق خسائر كبيرة ، مع تقديم حلول في نفس الوقت فقط لعلاج وتصحيح اضطرابات الأسمولية الحالية. ولكن حتى في هذه الحالة ، يجب ألا يكون الرصيد السالب كبيرًا جدًا - لا يزيد عن 1-1.5 لترًا ، لأن. يجب أن يجدد السائل سعة الأوعية الدموية ، التي يخرج منها الماء في المقام الأول ، وهذا يستغرق وقتًا.

مثال على الحالات التي يتم فيها إجراء ضخ منخفض الحجم يمكن أن يكون احتشاء عضلة القلب مع ضعف الريولوجيا - تركيز الدم ، الفشل الكلوي الحاد أو المزمن مع قلة البيلة ، ارتفاع الحرارة ، داء السكري غير المعوض ، تصحيح الاضطرابات التي نشأت مع التحفيز المطول لإدرار البول أو مع نظام غذائي خال من الملح.

لا يزيد معدل هذا النوع من التسريب عن 1-2 مل / كغ في الساعة. يمكن إدارة الحجم المقدر بالكامل في غضون 12-18 ساعة أو بشكل متقطع.

العلاج بالتسريب البديل

يتم إجراء العلاج بالتسريب البديل باستحالة جزئية أو كاملة من تناول الطعام والسائل المعوي. في مثل هذه الحالات ، وكجزء من الاحتياجات المائية اليومية ، يتم إدخال جميع المكونات الضرورية للجسم - الشوارد ومصدر الطاقة - الجلوكوز بالدرجة الأولى ، وإذا لزم الأمر ، الدهون و "المواد البلاستيكية" - الأحماض الأمينية.

يجب أن نتذكر أن الخيار الغذائي ذو الأولوية هو معوي. لا ينبغي تحت أي ظرف من الظروف والأحوال إجراء التغذية الوريدية إذا كان من الممكن توفير كل ما هو ضروري من خلال الجهاز الهضمي.

في كثير من الأحيان ، هناك حاجة للدعم الجزئي بالحقن للمرضى غير القادرين مؤقتًا على تزويد أنفسهم بكل ما يحتاجون إليه ، وفي المقام الأول ركيزة الطاقة الرئيسية - الكربوهيدرات. تشمل هذه الفئة المرضى الذين خضعوا للجراحة والذين لا يستطيعون هضم الطعام المعوي لعدة أيام بعد الجراحة. على الرغم من حقيقة أن معظم المرضى لديهم احتياطيات كافية من الجليكوجين والدهون ، فمن الأفضل عدم إثارة تطور الهدم وتوفير احتياجات الجسم على الأقل من الكربوهيدرات.

يوضح الجدول احتياجات الطاقة للمرضى حسب الحالة السريرية.

الدواء الرئيسي الذي يوفر احتياجات الطاقة للمريض هو الجلوكوز. تبلغ قيمة طاقتها 4 كيلو كالوري لكل 1 جرام من المادة الجافة. وفقًا لذلك ، من أجل توفير الحاجة اليومية للطاقة ، يجب أن يتلقى المريض ما يقرب من 500-700 جرام من الجلوكوز يوميًا.

استخدام محلول 5٪ لهذا الغرض هو أمر غير منطقي ، لأنه. سيتطلب إدخال حوالي 4 لترات. عند استخدام محلول جلوكوز 10 ٪ ، يجب حقن 2 لتر ، بنسبة 20 ٪ - حوالي 1 لتر.

وبالتالي ، فإن الحل الأمثل الذي يلبي الحد الأدنى من متطلبات الطاقة من أجل الطاقة ويضمن تدفق الماء إلى الجسم هو 1 لتر من محلول الجلوكوز بنسبة 20٪ مع الإلكتروليتات - البوتاسيوم والمغنيسيوم. سيوفر لتر آخر من محاليل الأحماض الأمينية الماء والصوديوم وأحيانًا البوتاسيوم. يمكن حقن 1 لتر آخر من الماء بمحاليل الأدوية الضرورية أو المواد التصحيحية - محلول الصوديوم مفرط التوتر ، والصودا ، وعمليات نقل الدم ، إلخ. إذا لزم الأمر وفي حالة عدم وجود موانع ، يمكن أيضًا استخدام مستحلب الدهون كجزء من هذا الحجم. هذا لمريض متوسط ​​وزنه 70-80 كجم. مع زيادة الوزن أو انخفاضه ، على التوالي ، تنخفض أو تزيد جميع مكونات النظام الغذائي اليومي للمريض.

يتم استخدام الغرويات الاصطناعية في هذا النوع من العلاج بالتسريب فقط وفقًا للإشارات - فرط التخثر وتركيز الدم. ربما استخدامها في نقص بروتينات الدم وغياب الألبومين.
اعتمادًا على الهيموجلوبين ومعلمات التخثر ، قد تكون عمليات نقل الدم ضرورية.

معدل هذا النوع من العلاج بالتسريب هو 2-3 مل / كغ في الساعة ، أي يتم إعطاء الحجم الكامل للتسريب خلال 15-20 ساعة.

يتم أيضًا التحكم في توازن الماء في هذا النوع من العلاج بالتسريب بعناية ويجب أن يكون صفرًا.

العلاج بالتسريب الحجمي

يتم إجراء العلاج بالتسريب الحجمي ليحل محل الفقد السريع لـ BCC أو في الحالات الحرجة ، عندما انخفض BCC ببطء ، لكنه وصل إلى قيمة حرجة ، حيث حدث عدم تعويض أداء نظام القلب والأوعية الدموية.

الفقد السريع لـ BCC ، الصدمة الحادة

في مثل هذه الحالة ، أولاً وقبل كل شيء ، يتناقص BCC. التعويض الناتج عن الماء الخلالي أو الخلوي ليس له وقت ولا يمكن أن يتطور بسبب سرعة الموقف.

لسوء الحظ ، لا يوجد اليوم فهم كامل للعمليات التي تحدث في الجسم أثناء العلاج الطبي - القضاء البديل على عواقب فقدان السوائل الحاد والهائل من قبل جسم الإنسان.

إن فقدان السوائل المتجدد من الناحية الفسيولوجية ليس كبيرًا جدًا ، ولا سيما حادًا ، عند فقدان البلازما المنتشرة من قاع الأوعية الدموية. في هذه الحالة ، لا يتم استخدام الاحتياطي الرئيسي لـ BCC تقريبًا - المياه الخلالية ، التي تعوض بنجاح الفقد البطيء الكبير للسوائل. الاحتياطي الآمن الوحيد لفقدان الدم الحاد هو انخفاض قدرة الجهاز الوريدي ، والتي لا تزيد عن 700-800 مل.

مع المزيد من فقدان الدم ، يتم تنشيط الجهاز الودي - الكظري ، مما يسمح لك بالبقاء على قيد الحياة مع فقدان أكبر للدم ، ولكن في كثير من الأحيان يكون ضارًا في حالة تقديم المساعدة في وقت غير مناسب أو بشكل غير صحيح ، ويتجلى ذلك من خلال انتهاك الوظائف الحيوية للعديد من الأعضاء .

من الناحية النظرية ، فإن الطريقة الفسيولوجية لتجديد فقدان الدم هي إدخال دم متبرع كامل ، لكن هذا مستحيل لأسباب عديدة. لذلك ، يتم إدخال بدائل الدم في الأوعية - المحاليل الملحية متساوية التوتر والغرويات الاصطناعية التي تحافظ على ضغط الأورام في البلازما عند مستوى مقبول. وهذا بدوره يسبب مشاكل - نظرًا لأن الغرويات هي مواد اصطناعية ، فهي لا تحل محل البلازما بالكامل ولها الكثير من الآثار الجانبية ، خاصة تلك المتأخرة منها.

يعتمد المفهوم الحديث لتجديد فقدان الدم الحاد أو القضاء على نقص السوائل الشديد والكبير على المبدأ البدائي إلى حد ما "الأنابيب الفارغة". ومع ذلك ، "الأنابيب" - الأوعية لا تكون فارغة أبدًا أو حتى نصف فارغة. يمكن لبعض الأوعية أن تغلق تجويفها ، ولكن يجب دائمًا ملء الجزء الآخر - هذه هي الشريان الأورطي ، والشرايين الكبيرة والوريد الأجوف ، وأوعية الدورة الدموية الرئوية. قدرة القلب وهذه الأوعية ، وكذلك أجزاء من الشعيرات الدموية والتحويلات التي توفر تصريف الدم من الشرايين إلى الأوردة ، تحدد السعة الحيوية لنظام القلب والأوعية الدموية - حجم الدم الأصغر لم يعد يوفر الدورة الدموية . ما يكفي تقريبًا ، يمكن تعريف هذه السعة على أنها 40 ٪ من BCC ، أي ما يقرب من 2000 مل.

مع هذا الحجم من الدم ، فإن تصريفه من الشرايين إلى الأوردة في الدورة الدموية الرئوية لا يعاني بشكل خاص ، بسبب. لا تنطبق المركزية على الرئتين ، وفي الدورة الدموية الجهازية - فقط من خلال أوعية الدماغ ، أي. الحمل اللاحق على القلب الأيسر مرتفع للغاية وعودة الدم صغيرة جدًا. لا يتم ترشيح الدم من خلال الشعيرات الدموية للدائرة الكبيرة ، لأن. يتم إغلاقها ولا يتم دفعها إلا من خلال الدماغ.

في بداية التسريب ، نزيد التحميل المسبق ويبدأ القلب الأيمن في ضخ الدم بشكل أكثر كفاءة عبر الرئتين - ويزداد الحمل المسبق للقلب الأيسر. من أجل تحسين حالة الدورة الدموية ، من الضروري خلال هذه الفترة زيادة إفراز الدم من الشرايين إلى أوردة الدورة الدموية الجهازية ، أي زيادة عدد الشعيرات الدموية العاملة ، أي بدء اللامركزية في نفس وقت التسريب. خلاف ذلك ، لن يكون لحجم الدم المتزايد أي مكان يذهب إليه ، بمجرد دخول الرئتين والدماغ ، وهذه مضاعفات ذات طبيعة مؤقتة - الوذمة الرئوية - متلازمة الضائقة التنفسية الحادة - نقص الأكسجة في الدم ، وفترة ما بعد الصدمة القادمة - الدماغ الوذمة.

تعتبر اللامركزية وحسن توقيتها وسلامتها مناسبين تمامًا عند إجراء ظروف مقاومة للصدمات. استنادًا إلى حقيقة أن اللامركزية المبكرة يمكن أن تعطل التعويض ، لا يوصى حاليًا بإدارة الأدوية التي يمكن أن تبدأ في ذلك (المخدرات

المسكنات عن طريق الوريد) قبل العلاج بالتسريب.

عادة ، بالفعل عند إدخال التخدير ، تحدث اللامركزية بسبب التخدير وتأثير توسع الأوعية لأدوية التخدير.

الاستنتاج المقابل هو أنه من أجل عدم فقدان المريض أثناء التخدير ، يجب أن يبدأ ضخ الحجم قبل التحريض في التخدير. في هذه المرحلة ، لمنع أو القضاء على العواقب غير المرغوب فيها لللامركزية ، يكون إدخال مقابض الأوعية الدموية في بعض الأحيان مبررًا.

يطرح السؤال حول الحجم الآمن للتسريب قبل بدء اللامركزية ، أي ما هو الحجم الذي يمكن إعطاؤه للمريض قبل بدء اللامركزية ، حتى لا يثير انسحاب السوائل في النسيج الخلالي للرئتين والدماغ. هذا الحجم - حجم الاحتياطي الوريدي - هو نفسه 700-800 مل.

ومع ذلك ، هذا هو معيار متأخر ، لأن يحدد CVP الوضع في الدورة الدموية الرئوية أكثر. بالنسبة للدورة الدموية الجهازية ، ينبغي اعتبار ضغط الدم معيارًا أكثر حساسية لتحديد وقت بدء اللامركزية. يعد التقريب إلى القاعدة أو تطبيع ضغط الدم بمثابة إشارة لبداية زيادة اللامركزية ، أي لتعميق التخدير أو استخدام موسعات الأوعية.

سؤال عن الجودة. في حالة فقدان الدم الهائل الحاد: مع الأخذ في الاعتبار حقيقة أن الدم يظل طبيعياً في تكوين الأوعية أثناء فقدان الدم واستناداً إلى المؤشرات الحالية لنقل الدم ، يبدأ التسريب بأشباه البلورات. ستظهر مؤشرات لتسريب الغرويات - انخفاض في ضغط الأورام - مع تخفيف الدم المتبقي. معيار المختبر هو انخفاض في تركيز الألبومين. حتى الآن ، ليس من المعتاد تحديد مؤشرات إدخال الغرويات في فقدان الدم الحاد في المختبر. يتم استخدام النسبة المقبولة عمومًا من البلورات والغرويات المحقونة - 3-4: 1 ، أي يتم حقن 3-4 أحجام متساوية من البلورات مع حجم واحد من الغرويات. ما مدى عقلانية وفعالية وأمان هذا النهج ، لا توجد إجابة لا لبس فيها حتى الآن ، tk. في العقد الماضي ، ظهر الكثير من البيانات حول التأثيرات غير المرغوب فيها للغرويات الاصطناعية:

تلف الكلى
- تثبيط كل روابط الارقاء.
- تفاعلات تحسسية (ديكسترانس) ؛
- التراكم في النسيج الخلالي (HEKi).

من الغرويات الاصطناعية ، يعتبر HES و Gelofusin منخفض الوزن الجزيئي حاليًا الأكثر أمانًا. من الأكثر فسيولوجية استخدام الغرويات الطبيعية - محاليل الألبومين والبلازما الطازجة المجمدة (FFP). لكن الألبومين ليس متاحًا بسهولة بسبب تكلفته المرتفعة ، ويتطلب استخدام FFP الكثير من الوقت للتحضير لنقل الدم - على الأقل 30-40 دقيقة.

على أي حال ، فإن بعض التوصيات الأمريكية لعلاج فقدان الدم الحاد لا تتضمن استخدام الغرويات الاصطناعية ، بل تستخدم فقط أشباه البلورات ومكونات الدم.

عند تحديد الحاجة إلى إدخال الغرويات الاصطناعية ، من الضروري مراعاة حجم FFP المحقون ، وهو أيضًا مكون نشط غرواني في الدم ويؤخذ في الاعتبار في نسبة المواد البلورية: الغرويات.

بعد بداية اللامركزية ، تبدأ منتجات تحلل السكر اللاهوائي من الأنسجة الدماغية في الدخول إلى الدورة الدموية العامة. هذا هو اللاكتات بشكل أساسي ، والذي يحدد تطور الحماض الأيضي. في هذه المرحلة ، يلزم قلونة الدم ، حيث يتم تضمين محلول الصودا في التسريب. يتم تحديد مؤشرات الصودا ومقدارها على النحو الأمثل من خلال مؤشرات التوازن الحمضي القاعدي. في غياب مثل هذه الفرصة ، يمكن الحكم بشكل غير مباشر على شدة الحماض الاستقلابي من خلال حالة الجلد - برودة الجلد و "رخوته". تجريبيًا ، يمكنك إدخال محلول صودا بنسبة 3 ٪ بمعدل 200 مل لكل لتر من التسريب. بعد بدء نقل الدم ، من الأفضل عدم تناول الصودا تجريبياً ، لأن. نقل الدم نفسه يجعل الدم قلوية بسبب سترات الصوديوم الموجودة في المكونات. يمكن للمرء أن يأمل في التعويض الذاتي من قبل جسم المريض من الحماض الأيضي بعد الشفاء من الصدمة ، ومع ذلك ، فإن الوقت الذي يقضيه في حالة من الحماض الشديد أمر بالغ الأهمية لتطوير فشل العديد من الأعضاء.

لم يتم حل مسألة الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب - نقل الدم لفقدان الدم الحاد ، ولم يتم تبريرها اليوم. نظريًا ، يجب أن يتوافق حجم العلاج مع فقدان الدم بنسبة 1: 1 ، ومع ذلك ، في الممارسة العملية ، لا يمكن إخراج المريض من حالة الصدمة النزفية بهذا الحجم ، على ما يبدو بسبب عزل لا مفر منه السائل في خلالي جميع الأعضاء. في الواقع ، عادة ما يتبين أن هذه النسبة هي 1: 2-3 ، وهو ما تم التعبير عنه في معظم التوصيات لعلاج الصدمة.

ملخص. في علاج فقدان الدم الحاد ، فإن أساليب العلاج بالتسريب - نقل الدم:
- ابدأ بالبلورات ؛
- يتم تحديد معدل التسريب بمستوى ضغط الدم. حتى يتوقف النزيف ، لا ترفع ضغط الدم الانقباضي فوق 80-90 مم زئبق ؛
- نسبة المواد البلورية: الغرويات - 3-4: 1 ؛
- احقن محلول الصودا بمعدل 200 مل من محلول 3٪ لكل لتر من التسريب أو تحت سيطرة التوازن الحمضي القاعدي ؛
- بعد بدء نقل FFP والألبومين ، يؤخذ حجمهما في الاعتبار عند تحديد نسبة البلورات: الغرويات. وقف أو تقليل كمية الغرويات الاصطناعية المحقونة ؛
- بعد بدء عمليات النقل ، يتم إعطاء محلول الصودا فقط تحت سيطرة التوازن الحمضي القاعدي ؛
- احرص على إدخال الدوبامين بجرعة مقوية للقلب - 5-10 ميكروغرام / كغ في الدقيقة. لا تتوقف عن إعطاء الدوبامين بعد تطبيع ضغط الدم ، يتم تقليل الجرعة إلى "كلوي" - 3-5 ميكروغرام / كغ في الدقيقة. استمر في إعطاء الدوبامين لمدة يوم على الأقل ؛
- قد يتجاوز الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب - نقل الدم حجم فقدان الدم بمقدار 2-3 مرات ؛

فقدان "بطيء" للسوائل أو التوقف عن تناول السوائل ، مما يؤدي إلى صدمة نقص حجم الدم.

تختلف آلية تطور الصدمة مع الفقد البطيء للسوائل أو مع توقف تناول الماء في الجسم إلى حد ما. الاختلاف الأساسي هو أنه يتم استخدام جميع الآليات التعويضية - يُفقد الماء من الخلالي ومن الخلايا.

في مثل هذه الحالات ، يكون ضخ الحجم وأحيانًا نقل الدم بديلين ويمكن أن يضر المريض. لذلك ، من الضروري إجراء ذلك بشكل متعمد وتحت سيطرة البيانات المختبرية والوظيفية.

في الحالات التي تصل فيها حالة الجفاف في الجسم بالفعل إلى صدمة ، أي قبل اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ، يجب إعطاء الهيبارين لمنع تطور DIC. يمكنك استخدام LMWH ، لكن NFG أفضل ، لأن. عند استخدامه ، من الممكن التحكم في الفعالية.

يبدأ التسريب بالبلورات ، ويتم تحديد السرعة حسب مستوى ضغط الدم.

يمكنك السعي على الفور لتطبيع ضغط الدم ، لأن. لا يوجد فقدان للدم. في بعض الحالات ، حتى مع تطور الصدمة ، قد يكون مستوى ضغط الدم طبيعيًا أو حتى مرتفعًا. لا يوجد تناقض بين مفهوم "الصدمة" وارتفاع ضغط الدم. المعيار السريري والفيزيولوجي المرضي الرئيسي للصدمة هو انتهاك "التغذية" - تدفق الدم الشعري.

في هذه المرحلة ، من الضروري فحص المريض في أسرع وقت ممكن ، أولاً وقبل كل شيء ، لمعرفة تكوين المنحل بالكهرباء في البلازما وتناضحها.

إذا كان من المستحيل تحديد الأسمولية ، فيمكن حسابها من خلال مستوى الصوديوم والبوتاسيوم وسكر الدم والأزوتيميا. عادة ، يحدث ازوتيميا وفرط سكر الدم أثناء الصدمة ، وترتفع الأسمولية حتى مع انخفاض معتدل في مستويات الصوديوم. يجب أن يكون هذا مصحوبًا بشعور بالعطش لدى المريض - علامة على فرط الأسمولية أو الجفاف شديد الإسمية. يجب أن ينبه الطبيب لقلة العطش عند مريض الصدمة ، لأن. قد يشير هذا إلى انخفاض مستويات الصوديوم بشكل مفرط وجفاف تحت الجلد.

اعتمادًا على الأسمولية ، من الضروري تضمين التسريب الأولي إما محلول hypoosmolar بنسبة 5 ٪ من الجلوكوز (مع فرط الأسمولية - زيادة الصوديوم ، شعور واضح بالعطش) ، أو محلول مفرط التوتر من كلوريد الصوديوم (مع نقص في الدم - انخفاض الصوديوم ، لا شعور بالعطش).

يتم تحديد الحاجة لاستخدام الغرويات من خلال لزوجة الدم والتوتر الناتج عن إرقاء التخثر. مؤشر الغرويات هو ارتفاع مستوى الهيماتوكريت أو ارتفاع مستوى الفيبرينوجين. يمكن أن يعمل نقص بروتين الدم أيضًا كمؤشر في غياب إمكانية استخدام الألبومين. في أي حال ، عند تحديد مؤشرات الغرويات الاصطناعية ، من الضروري تقييم وظيفة الكلى. في حالة الاشتباه في الفشل الكلوي الحاد ، يمكن استخدام Gelofusin فقط.

عند إجراء التسريب في مثل هؤلاء المرضى ، يجب أن نتذكر أيضًا أنه من أجل التسريب فوق "السعة الوريدية" ، يجب تحضير حاوية وأوعية أخرى ، أي تنفيذ اللامركزية - مع استقرار ضغط الدم ، ابدأ بإدخال موسعات الأوعية. في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في البداية ، يبدأ استخدام موسعات الأوعية فور بدء التسريب. قد تكون الأدوية المختارة هي النترات والمغنيسيا والمهدئات.

مع تجديد نقص السوائل والتخفيف ، قد يصبح نقل الدم ضروريًا. لتحديد مؤشرات استخدامها ، من الضروري تكرار الاختبارات بعد ضخ 1.5-2 لتر من المحاليل.

ملخص. في علاج صدمة نقص حجم الدم ، تكتيكات العلاج بالتسريب - نقل الدم:
-ابدأ بالبلورات ؛
- يتم تحديد معدل التسريب بمستوى ضغط الدم ؛
- أسرع تصحيح الأسمولية.
- نسبة المواد البلورية: الغرويات لا تنطبق. يتم إعطاء الغرويات الاصطناعية فقط مع تركيز الدم وفرط التخثر. بحذر في حالة وجود علامات الفشل الكلوي.
- يدار محلول الصودا فقط تحت السيطرة على التوازن الحمضي القاعدي ؛
- يبدأ نقل الدم بعد تخفيف الدم المتبقي في الأوعية وفقط تحت سيطرة البيانات المختبرية ؛
- إدخال مقابض الأوعية الدموية أمر غير مرغوب فيه ؛
- مع انخفاض ضغط الدم - إدخال الدوبامين بجرعة مقوية للقلب - 5-10 ميكروغرام / كغ في الدقيقة. لا تتوقف عن إعطاء الدوبامين بعد تطبيع ضغط الدم ، يتم تقليل الجرعة إلى "كلوي" - 3-5 ميكروغرام / كغ في الدقيقة. استمر في إعطاء الدوبامين لمدة يوم على الأقل ؛
- الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب - نقل الدم - لا يُنصح بتجاوز 1.5 حجم من متطلبات السوائل اليومية (60 مل / كغ) في اليومين الأولين ؛
- معايير وقف ضخ الحجم - علامات تعافي المريض من الصدمة - تطبيع ضغط الدم وتدفئة الجلد ، واستعادة إدرار البول. التبديل إلى العلاج بالتسريب البديل أو التصحيحي ؛
- لا يستخدم CVP كمعيار للحجم في عدم انتظام دقات القلب. يعد CVP الإيجابي مع عدم انتظام دقات القلب علامة على تطور قصور القلب.

العلاج بالتسريب هو طريقة علاج تعتمد على إدخال مختلف المحاليل والمستحضرات الطبية عن طريق الوريد أو تحت الجلد من أجل تطبيع توازن الماء والكهارل والحمض القاعدي للجسم وتصحيح أو منع الخسائر المرضية في الجسم.

يحتاج كل اختصاصي تخدير - إنعاش إلى معرفة قواعد العلاج بالتسريب في قسم التخدير والإنعاش ، لأن مبادئ العلاج بالتسريب لمرضى العناية المركزة لا تختلف فقط عن الحقن في الأقسام الأخرى ، بل تجعلها أيضًا إحدى طرق العلاج الرئيسية في ظروف قاسية.

ما هو العلاج بالتسريب

لا يشمل مفهوم العلاج بالتسريب في العناية المركزة فقط إعطاء الأدوية بالحقن لعلاج أمراض معينة ، ولكن نظامًا كاملاً من التأثيرات العامة على الجسم.

العلاج بالتسريب هو الحقن الوريدي للمحاليل والمستحضرات الطبية. يمكن أن تصل أحجام التسريب في مرضى العناية المركزة إلى عدة لترات في اليوم وتعتمد على الغرض من تعيينها.

بالإضافة إلى العلاج بالتسريب ، هناك أيضًا مفهوم العلاج بالتسريب - نقل الدم - وهي طريقة للتحكم في وظائف الجسم عن طريق تصحيح حجم وتكوين الدم والسائل بين الخلايا وداخل الخلايا.

غالبًا ما يتم إعطاء التسريب على مدار الساعة ، لذلك يلزم الوصول المستمر في الوريد. لهذا ، يخضع المرضى للقسطرة أو الوريد المركزي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن المرضى ذوي الحالات الحرجة لديهم دائمًا إمكانية تطوير المضاعفات التي تتطلب إنعاشًا عاجلاً ، لذا فإن الوصول الموثوق والمستمر ضروري.

الأهداف والمهام

يمكن إجراء العلاج بالتسريب بالصدمة والتهاب البنكرياس الحاد والحروق وتسمم الكحول - الأسباب مختلفة. ولكن ما هو الغرض من العلاج بالتسريب؟ أهدافه الرئيسية في العناية المركزة هي:

هناك مهام أخرى تحددها لنفسها. يحدد هذا ما يتم تضمينه في العلاج بالتسريب ، وما هي الحلول المستخدمة في كل حالة على حدة.

مؤشرات وموانع

تشمل مؤشرات العلاج بالتسريب ما يلي:

• جميع أنواع الصدمات (حساسية ، معدية ، سامة ، نقص حجم الدم) ؛
• فقدان سوائل الجسم (نزيف ، جفاف ، حروق) ؛
• فقدان العناصر المعدنية والبروتينات (القيء والإسهال الذي لا يمكن السيطرة عليه) ؛
• انتهاك التوازن الحمضي القاعدي في الدم (أمراض الكلى والكبد) ؛
• التسمم (المخدرات والكحول والمخدرات والمواد الأخرى).

لا توجد موانع للعلاج بالتسريب - نقل الدم.

تشمل الوقاية من مضاعفات العلاج بالتسريب ما يلي:

كيف يتم تنفيذها

خوارزمية إجراء العلاج بالتسريب هي كما يلي:

• فحص وتحديد العلامات الحيوية الرئيسية للمريض ، إذا لزم الأمر - الإنعاش القلبي الرئوي ؛
• قسطرة الوريد المركزي ، من الأفضل القيام على الفور بقسطرة المثانة من أجل مراقبة إفراز السوائل من الجسم ، وكذلك وضع أنبوب معدي (قاعدة من ثلاثة قسطرة) ؛
• تحديد التركيب الكمي والنوعي وبدء التسريب ؛
• دراسات وتحليلات إضافية ، تم إجراؤها بالفعل على خلفية العلاج المستمر ؛ النتائج تؤثر على تكوينها النوعي والكمي.

الحجم والاستعدادات

بالنسبة للإعطاء ، يتم استخدام الأدوية وعوامل العلاج بالتسريب ، ويظهر تصنيف الحلول للإعطاء عن طريق الوريد الغرض من تعيينهم:

• المحاليل الملحية البلورية لعلاج التسريب ؛ تساعد على سد النقص في الأملاح والمياه ، وتشمل هذه المحلول الملحي ومحلول رينجر لوك ومحلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر ومحلول الجلوكوز وغيرها ؛
• محاليل غروانية هذه مواد ذات وزن جزيئي مرتفع ومنخفض. يشار إلى إدخالها من أجل اللامركزية في الدورة الدموية (بوليجلوكين ، ريوجلومان) ، في انتهاك للدوران الدقيق للأنسجة (ريوبوليجليوكين) ، في حالة التسمم (Hemodez ، Neocompensan) ؛
• منتجات الدم (البلازما ، كتلة كرات الدم الحمراء) ؛ المشار إليها لفقدان الدم ، متلازمة مدينة دبي للإنترنت.
• المحاليل التي تنظم التوازن الحمضي القاعدي للجسم (محلول بيكربونات الصوديوم) ؛
• مدرات البول التناضحية (مانيتول) ؛ تستخدم لمنع الوذمة الدماغية في السكتة الدماغية وإصابات الدماغ الرضحية. يتم التقديم على خلفية إدرار البول القسري ؛
• حلول للتغذية بالحقن.

العلاج بالتسريب في الإنعاش هو الطريقة الرئيسية لعلاج مرضى الإنعاش ، تنفيذه الكامل. يسمح لك بإخراج المريض من حالة خطيرة ، وبعد ذلك يمكنه مواصلة العلاج وإعادة التأهيل في الأقسام الأخرى.

العلاج بالتسريب.

العلاج بالتسريب- هذا هو حقنة بالتنقيط أو الحقن الوريدي أو تحت الجلد للأدوية والسوائل البيولوجية من أجل تطبيع الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي للجسم ، وكذلك لإدرار البول القسري (بالاشتراك مع مدرات البول).

دواعي الإستعمالالعلاج بالتسريب: جميع أنواع الصدمة ، وفقدان الدم ، ونقص حجم الدم ، وفقدان السوائل ، والشوارد والبروتينات نتيجة القيء الذي لا يقهر ، والإسهال الشديد ، ورفض تناول السوائل ، والحروق ، وأمراض الكلى. انتهاكات محتوى الأيونات الأساسية (الصوديوم ، البوتاسيوم ، الكلور ، إلخ) ، الحماض ، القلاء والتسمم.

موانعلعلاج التسريب قصور القلب والأوعية الدموية الحاد ، وذمة رئوية وانقطاع البول.

مبادئ العلاج بالتسريب

يجب أن تكون درجة خطر التسريب ، وكذلك التحضير لها ، أقل من النتيجة الإيجابية المتوقعة من العلاج بالتسريب.

يجب دائمًا توجيه التسريب نحو نتائج إيجابية. في الحالات القصوى ، لا ينبغي أن يؤدي إلى تفاقم حالة المريض.

من الضروري مراقبة حالة كل من المريض وجميع مؤشرات عمل الجسم باستمرار أثناء التسريب.

الوقاية من المضاعفات الناتجة عن إجراء التسريب نفسه: التهاب الوريد الخثاري ، مدينة دبي للإنترنت ، تعفن الدم ، انخفاض حرارة الجسم.

أهداف العلاج بالتسريب:استعادة قوام الدم ، والقضاء على نقص حجم الدم ، وضمان النتاج القلبي الكافي ، والحفاظ على الأسمولية في البلازما واستعادتها ، وضمان دوران الأوعية الدقيقة ، ومنع تراكم خلايا الدم ، وتطبيع وظيفة نقل الأكسجين في الدم.

التمييز بين الأساسية والتصحيحية. يهدف التصحيح التصحيحي إلى تصحيح التغيرات في الماء ، والكهارل ، وتوازن البروتين والدم عن طريق تجديد مكونات الحجم المفقودة (السائل خارج الخلية والخلوي) ، وتطبيع التركيبة المضطربة والأسمولية لمساحات الماء ، ومستويات الهيموجلوبين ، والضغط الاسموزي الغرواني في البلازما .

تنقسم محاليل التسريب إلى بلوريات وغروانية. إلى بلوريتشمل محاليل السكريات (الجلوكوز والفركتوز) والإلكتروليتات. يمكن أن تكون متساوية التوتر ، منخفضة التوتر ومفرطة التوتر فيما يتعلق بقيمة الأسمولية في البلازما الطبيعية. محاليل السكر هي المصدر الرئيسي للمياه (الخالية من الإلكتروليت) ، وبالتالي فهي تستخدم في المعالجة المائية للصيانة ولتصحيح نقص الماء الحر. الحد الأدنى من الاحتياجات الفيزيولوجية للماء هو 1200 مل/ يوم تستخدم المحاليل المنحل بالكهرباء (الفسيولوجية ، رينجر ، رينجر - لوك ، لاكتاسول ، إلخ) للتعويض عن فقد الإلكتروليت. التركيب الأيوني للمحلول الملحي الفسيولوجي ، Ringer's ، Ringer's - Locke لا يتوافق مع التركيب الأيوني للبلازما ، حيث أن المكونات الرئيسية فيها هي أيونات الصوديوم والكلور ، ويتجاوز تركيز الأخير تركيزه في البلازما بشكل كبير. يشار إلى المحاليل المنحل بالكهرباء في حالات الفقد الحاد للسائل خارج الخلية ، والذي يتكون أساسًا من هذه الأيونات. متوسط ​​الاحتياج اليومي من الصوديوم هو 85 ميق / م 2 ويمكن تزويدها بشكل كامل بمحاليل الإلكتروليت. الاحتياجات اليومية من البوتاسيوم (51 ميق / م 2 ) تجديد مخاليط البوتاسيوم المستقطبة بمحلول الجلوكوز والأنسولين. ضع محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.89٪ ومحاليل رينجر ورينجر لوك ومحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 5٪ ومحاليل الجلوكوز 5-40٪ وغيرها من المحاليل. يتم إعطاؤها عن طريق الوريد وتحت الجلد ، عن طريق التيار (مع الجفاف الشديد) والتنقيط ، بحجم 10-50 مل / كجم أو أكثر. هذه الحلول لا تسبب مضاعفات ، باستثناء الجرعة الزائدة.

محلول (0.89٪) كلوريد الصوديوموهو متساوي التوتر بالنسبة لبلازما دم الإنسان ، وبالتالي يتم إزالته بسرعة من قاع الأوعية الدموية ، مما يزيد مؤقتًا من حجم السائل المنتشر ، وبالتالي فإن فعاليته في فقدان الدم والصدمة غير كافية. يتم تطبيق المحاليل مفرطة التوتر (3-5-10٪) عن طريق الوريد وخارجها. عند تطبيقها خارجيًا ، فإنها تساهم في إطلاق القيح ، وتظهر نشاطًا مضادًا للميكروبات ، وعندما تُعطى عن طريق الوريد ، فإنها تزيد من إدرار البول وتعوض نقص أيونات الصوديوم والكلور.

حل رينجر- محلول فسيولوجي متعدد المكونات. محلول في الماء المقطر من عدة أملاح غير عضوية بتركيزات مضبوطة بدقة ، مثل كلوريد الصوديوم ، وكلوريد البوتاسيوم ، وكلوريد الكالسيوم ، وكذلك بيكربونات الصوديوم لتثبيت حموضة محلول الأس الهيدروجيني كمكون عازل. أدخل بالتنقيط عن طريق الوريد بجرعة من 500 إلى 1000 مل / يوم. الجرعة اليومية الإجمالية تصل إلى 2-6٪ من وزن الجسم.

حلول الجلوكوز. محلول متساوي التوتر (5٪) - ق / ج ، 300-500 مل لكل منهما ؛ in / in (بالتنقيط) - 300-2000 مل / يوم. محاليل مفرطة التوتر (10٪ و 20٪) - داخل / في ، مرة واحدة - 10-50 مل أو بالتنقيط حتى 300 مل / يوم.

محلول حمض الاسكوربيكللحقن. في / في - 1 مل من 10٪ أو 1-3 مل من محلول 5٪. أعلى جرعة: مفردة - لا تزيد عن 200 مجم ، يومياً - 500 مجم.

للتعويض عن فقدان السائل متساوي التوتر (مع الحروق ، التهاب الصفاق ، انسداد الأمعاء ، الصدمة الإنتانية ونقص حجم الدم) ، يتم استخدام المحاليل التي تحتوي على إلكتروليت قريب من البلازما (لاكتاسول ، محلول رينجر لاكتات). مع انخفاض حاد في الأسمولية في البلازما (أقل من 250 موس / لتر) استخدام محاليل مفرطة التوتر (3٪) من كلوريد الصوديوم. مع زيادة تركيز الصوديوم في البلازما يصل إلى 130 مليمول / لترتوقف إدخال محاليل مفرطة التوتر من كلوريد الصوديوم ووصف المحاليل متساوية التوتر (لاكتاسول ، رينجر لاكتات ومحاليل فسيولوجية). مع زيادة الأسمولية في البلازما الناتجة عن فرط صوديوم الدم ، يتم استخدام الحلول التي تقلل الأسمولية في البلازما: أول 2.5 ٪ و 5 ٪ محاليل الجلوكوز ، ثم محاليل الإلكتروليت منخفضة التوتر ومتساوية التوتر مع محاليل الجلوكوز بنسبة 1: 1.

الحلول الغرويةهي محاليل من مواد ذات وزن جزيئي مرتفع. تساهم في احتباس السوائل في قاع الأوعية الدموية. وتشمل هذه الدكسترانس والجيلاتين والنشا وكذلك الألبومين والبروتين والبلازما. يتم استخدام Hemodez و polyglucin و reopoliglyukin و reogluman. الغرويات لها وزن جزيئي أكبر من البلورات ، مما يضمن بقائها لفترة أطول في قاع الأوعية الدموية. تستعيد المحاليل الغروية حجم البلازما بشكل أسرع من المحاليل البلورية ، ولهذا يطلق عليها بدائل البلازما. من حيث تأثيرها الديناميكي ، فإن محاليل الديكستران والنشا تتفوق بشكل كبير على المحاليل البلورية. للحصول على تأثير مضاد للصدمة ، يلزم استخدام كمية أقل بكثير من هذه الوسائط مقارنة بمحاليل الجلوكوز أو الإلكتروليت. مع فقدان حجم السوائل ، وخاصة مع فقدان الدم والبلازما ، تعمل هذه المحاليل على زيادة التدفق الوريدي إلى القلب بسرعة ، وملء تجاويف القلب ، والناتج القلبي ، وتثبيت ضغط الدم. ومع ذلك ، يمكن أن تسبب المحاليل الغروانية الحمل الزائد للدورة الدموية بشكل أسرع من المحاليل البلورية. طرق الإدارة - عن طريق الوريد ، وغالبًا ما تكون تحت الجلد والتنقيط. يجب ألا يتجاوز إجمالي الجرعة اليومية من ديكسترانس 1.5-2 جم / كجمبسبب خطورة حدوث نزيف والذي قد يحدث نتيجة اضطرابات في جهاز تخثر الدم. في بعض الأحيان يكون هناك اختلال وظائف الكلى (الكلى ديكستران) وتفاعلات الحساسية. لديهم جودة إزالة السموم. كمصدر للتغذية بالحقن ، يتم استخدامها في حالة الرفض المطول للأكل أو عدم القدرة على الرضاعة عن طريق الفم. يتم استخدام هيدروليسين الدم والكازين (alvezin-neo ، polyamine ، lipofundin ، إلخ). تحتوي على الأحماض الأمينية والدهون والجلوكوز.

في حالات نقص حجم الدم الحاد والصدمة ، يتم استخدام المحاليل الغروانية كوسائط لاستعادة الحجم داخل الأوعية الدموية بسرعة. في حالة الصدمة النزفية ، في المرحلة الأولى من العلاج ، يتم استخدام بولي جلوسين أو أي ديكستران آخر بوزن جزيئي 60.000-70.000 لاستعادة حجم الدم المنتشر بسرعة كبيرة (BCC) ، والذي يتم نقله بسرعة كبيرة بحجم يصل إلى 1 ل. يتم استبدال باقي حجم الدم المفقود بمحاليل الجيلاتين والبلازما والدم. يتم تعويض جزء من حجم الدم المفقود عن طريق إعطاء محاليل إلكتروليت متساوية التوتر ، ويفضل تركيبة متوازنة بما يتناسب مع الحجم المفقود مثل 3: 1 أو 4: 1. مع الصدمة المرتبطة بفقدان حجم السوائل ، من الضروري ليس فقط استعادة BCC ، ولكن أيضًا لتلبية احتياجات الجسم من الماء والكهارل بشكل كامل. يستخدم الألبومين لتصحيح مستوى بروتينات البلازما.

الشيء الرئيسي في علاج نقص السوائل في حالة عدم فقدان الدم أو اضطرابات الأسمولية هو استبدال هذا الحجم بمحاليل ملح متوازنة. مع نقص معتدل في السوائل ، توصف محاليل إلكتروليت متساوية التوتر (2.5-3.5 ل/يوم). مع فقدان السوائل بشكل واضح ، يجب أن يكون حجم الحقن أكبر بكثير.

حجم السائل المنقوع.هناك صيغة بسيطة اقترحها L. Denis (1962):

مع جفاف من الدرجة الأولى (حتى 5٪) - 130-170 مل / كجم / 24 ساعة ؛

الدرجة الثانية (5-10٪) - 170-200 مل / كغ / 24 ساعة ؛

الدرجة الثالثة (> 10٪) - 200-220 مل / كجم / 24 ساعة.

يتم حساب الحجم الإجمالي للنقع في اليوم على النحو التالي: تتم إضافة كمية من السائل تساوي النقص في الوزن (نقص الماء) إلى الحاجة الفيزيولوجية المرتبطة بالعمر. بالإضافة إلى ذلك ، لكل كيلوغرام من وزن الجسم ، يضاف 30-60 مل لتغطية الخسائر الحالية. مع ارتفاع الحرارة وارتفاع درجة الحرارة المحيطة ، يضاف 10 مل من المحلول لكل درجة حرارة للجسم تتجاوز 37 درجة. يتم حقن 75-80 ٪ من الحجم الكلي للسائل المحسوب عن طريق الوريد ، ويتم إعطاء الباقي على شكل مشروب.

حساب حجم العلاج بالتسريب اليومي: الطريقة الشاملة:(لجميع أنواع الجفاف).

مقدار = الاحتياجات اليومية + الخسائر المرضية + النقص.

المتطلبات اليومية - 20-30 مل / كجم ؛ عند درجة حرارة محيطة تزيد عن 20 درجة

لكل درجة +1 مل / كجم.

الخسائر الباثولوجية:

القيء - حوالي 20-30 مل / كجم (من الأفضل قياس حجم الخسائر) ؛

الإسهال - 20-40 مل / كغ (من الأفضل قياس مقدار الخسائر) ؛

شلل جزئي معوي - 20-40 مل / كغ ؛

درجة الحرارة - +1 درجة = + 10 مل / كجم ؛

RR أكثر من 20 في الدقيقة - + 1 نفس = + 1 مل / كجم ;

حجم التفريغ من المصارف ، والمسبار ، وما إلى ذلك ؛

التبول - يتجاوز إدرار البول الاحتياجات اليومية الفردية.

تجفيف: 1. مرونة الجلد أو تورم. 2. محتويات المثانة. 3. وزن الجسم.

الفحص الفسيولوجي: مرونة الجلد أو تمزقه مقياس تقريبي للجفاف:< 5% ВТ - не определяется;

5-6٪ - يتم تقليل تورم الجلد بسهولة ؛

6-8٪ - تم تقليل تورم الجلد بشكل ملحوظ ؛

10-12% - طية الجلديبقى في مكانه

محلول ميتروجيل.المكونات: ميترونيدازول ، كلوريد الصوديوم ، حامض الستريك (مونوهيدرات) ، فوسفات هيدروجين الصوديوم اللامائي ، ماء للحقن. دواء مضاد للأوالي ومضاد للميكروبات ، مشتق من 5-نيتروإيميدازول. في / في إدخال الدواء يشار إلى الالتهابات الشديدة ، وكذلك في حالة عدم وجود إمكانية تناول الدواء في الداخل.

البالغين والأطفال فوق 12 سنة - بجرعة أولية من 0.5-1 غرام بالتنقيط في الوريد (مدة التسريب - 30-40 دقيقة) ، ثم كل 8 ساعات ، 500 مجم بمعدل 5 مل / دقيقة. مع التسامح الجيد ، بعد أول 2-3 دفعات ، يتحولون إلى إدارة النفاثة. مسار العلاج 7 أيام. إذا لزم الأمر ، يستمر إعطاء IV لفترة أطول. الحد الأقصى للجرعة اليومية هو 4 غرام ، وبحسب المؤشرات ، يتم الانتقال إلى جرعة صيانة بجرعة 400 مجم 3 مرات / يوم.

لأدوية مرقئتشمل الراسب القري ، مركب البروثرومبين ، الفيبرينوجين. يحتوي الراسب القري على كمية كبيرة من الجلوبيولين المضاد للهيموفيليك (عامل تخثر الدم الثامن) وعامل فون ويلبراند ، بالإضافة إلى الفيبرينوجين وعامل تثبيت الفبرين الثالث عشر وشوائب من البروتينات الأخرى. يتم إنتاج المستحضرات في أكياس بلاستيكية أو في قوارير مجمدة أو مجففة. الفيبرينوجين له استخدام محدود: يستخدم للنزيف الناجم عن نقص الفيبرينوجين.