قسطرة الوريد تحت الترقوة عند الأطفال. إرشادات لقسطرة الوريد تحت الترقوة والعناية بالقسطرة. قسطرة الوريد المحيطي

للوصول إلى الوريد المركزي ، يتم استخدام الوريد الوداجي الداخلي الأيمن أو الوريد تحت الترقوة الأيمن بشكل أكثر شيوعًا. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن القناة الليمفاوية الصدرية تمر من جهة اليسار وقد تتضرر أثناء القسطرة. وأيضًا من خلال الوريد الوداجي الأيسر الداخلي هناك تدفق للدم من نصف الكرة السائد في الدماغ. وفي حالة حدوث مضاعفات قيحية أو تخثرية ، فقد تكون العواقب العصبية على المريض أكثر خطورة.

يُعتقد أن قسطرة الوريد الوداجي الداخلي مصحوبة بمضاعفات أقل (تجلط الدم والنزيف) مقارنة بقسطرة الوريد تحت الترقوة. في الوقت نفسه ، في بعض الحالات يكون من الأنسب استخدام نهج تحت الترقوة ، على سبيل المثال: مع نقص حجم الدم ، والإثارة الحركية ، وانخفاض ضغط الدمالمريض ، إلخ.

ترتبط قسطرة الوريد الفخذي بزيادة خطر حدوث مضاعفات معدية وخثارية. ويتم استخدامه كخيار احتياطي عندما يكون من المستحيل إجراء قسطرة مركزية من منفذ آخر. تسهيل البحث عن الوريد ، والحد من مخاطر المضاعفات يسمح الموجات فوق الصوتية، مما يسمح بتوضيح الخصائص الفردية لموقع جذوع المريض الوريدية.

انتباه! إذا فشلت محاولة قسطرة أحد الأوردة ، فلا تستمر في الأمر واستدع زميلًا للمساعدة فورًا - فغالبًا ما يساعد ، إن لم يكن في حل المشكلة ، فعلى الأقل لتجنب المتاعب في المستقبل.

ثقب في الوريد الوداجي الداخلي الأيمن مع وصول مركزي

ضع المريض على ظهره وذراعيه على طول الجسم وأدر رأسه إلى اليسار. لزيادة ملء الأوردة المركزية وتقليل خطر الانصمام الهوائي ، قم بإعطاء وضع Trendelenburg (يتم خفض نهاية رأس الطاولة بمقدار 15 درجة لأسفل) ، إذا كان تصميم السرير لا يسمح بذلك - أفقيًا.

تحديد موضع الشريان السباتي الأيمن. الوريد الوداجي الداخلي سطحي ، جانبي ومتوازي للشريان السباتي. عالج الجلد بمطهر وقلل من مكان الثقب بمناديل معقمة. تتسلل إلى الجلد والأنسجة تحت الجلد على الحدود الأمامية للعضلة القصية الترقوية الخشائية على مستوى الغضروف الدرقي مع 5 مل من 1 ٪ ليدوكائين. يتم إجراء البزل الاستكشافي بإبرة عضلية من أجل تحديد موقع الوريد مع الحد الأدنى من خطر حدوث نزيف كبير إذا تم ثقب الشريان عن غير قصد.

أيضًا ، يجب استخدام "إبرة البحث" إذا كان هناك اعتلال تخثر الدم ، أو إذا كانت إبرة البزل من العدة غير ملائمة لك ، أو كنت بحاجة إلى إدخال قسطرة ذات قطر كبير. إذا كانت لديك مهارات يدوية جيدة ، فقد ترفض بالطبع استخدام "ثقب البحث". حدد مسار الشريان السباتي بيدك اليسرى. أدخل الإبرة بشكل جانبي قليلاً (حوالي 1 سم) في الشريان بزاوية 45 درجة للجلد باتجاه الحلمة اليمنى عند الرجال أو العمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي الأيمن عند النساء. ادفع الإبرة ببطء ، مع الحفاظ على فراغ في المحقنة ، حتى يتم سحب الدم. يقع الوريد بشكل سطحي ، لذا لا ينبغي إدخال الإبرة على عمق 3-4 سنتيمترات.

إذا لم تجد وريدًا ، اسحب الإبرة ببطء من تحت الجلد مع الحفاظ على فراغ في المحقنة (لأن الإبرة قد تكون اخترقت بطريق الخطأ كلا جدران الوريد). إذا لم يتم الحصول على الدم ، فحاول مرة أخرى ، هذه المرة بأخذ الاتجاه أكثر بقليل من الناحية الطبية. بعد التأكد من العثور على الوريد ، يمكنك إزالة إبرة البحث ، وتذكر اتجاه الثقب ، أو تركها في مكانها ، وإزالتها بعد دخول الإبرة من الجهاز إلى الوريد. يتم إجراء ثقب في الوريد بإبرة من الجهاز في الاتجاه المحدد أثناء ثقب البحث.

ثقب في الوريد الأيمن تحت الترقوة

ضع المريض على ظهره وذراعيه على طول الجسم وأدر رأسه إلى اليسار. لأخذ كتفيك للخلف وللأسفل ، ضع بكرة بين لوحي الكتف. لزيادة ملء الأوردة المركزية وتقليل المخاطر ، اعطِ وضع Trendelenburg (يتم خفض نهاية رأس الجدول بمقدار 15 درجة لأسفل) ، إذا كان تصميم السرير لا يسمح بذلك - أفقيًا.

تحسس الشق الوداجي للمفاصل القصية الترقوية والقصية الترقوية. بعد ذلك ، عالج الجلد بمحلول مطهر وحدد موقع البزل بمناديل معقمة. تقع نقطة البزل 2-3 سم تحت الترقوة ، على حدود الثلثين الأوسط والوسطى. تسلل إلى الجلد والأنسجة تحت الجلد حول موقع البزل باستخدام 5-10 مل من محلول ليدوكائين 1٪.

أدخل الإبرة من خلال النقطة المشار إليها حتى تلامس عظمة الترقوة. حرك نهاية الإبرة تدريجيًا لأسفل بحيث تكون أسفل عظمة الترقوة مباشرةً. ثم لف الإبرة ووجهها نحو الشق الوداجي. ادفع الإبرة ببطء مع الحفاظ على فراغ في المحقنة حتى يتم سحب الدم. يجب أن يتجه جرح نهاية الإبرة نحو القلب - وهذا يزيد من احتمالية وضع القسطرة بشكل صحيح.حاول إبقاء الإبرة موازية لمستوى السرير (لتجنب ثقب الشريان تحت الترقوة أو غشاء الجنب) ؛

إذا لم تضرب الوريد ، اسحب الإبرة ببطء تحت الجلد مع الحفاظ على فراغ في المحقنة. اشطف الإبرة وتأكد من أنها سالكة. حاول مرة أخرى ، مع أخذ اتجاه الحقن أكثر قليلاً في الجمجمة.

ثقب في الوريد الفخذي الأيمن

وضع المريض على الظهر مع وضع الأسطوانة أسفل الأرداف. يجب سحب الساق بعيدًا قليلاً وتحويلها إلى الخارج. تحديد نبض الشريان الفخذي أسفل الرباط الأربي: يقع الوريد الفخذي في الوسط. عالج الجلد بمطهر وقلل من مكان الثقب بمناديل معقمة. بعد ذلك ، قم بالتسلل إلى الجلد والأنسجة تحت الجلد باستخدام 5 مل من محلول ليدوكائين 1٪. قطع الجلد بمشرط بشفرة صغيرة.

2 سم تحت الرباط الأربي ، حدد مسار الشريان الفخذي بإصبعين من اليد اليسرى. يتم إدخال الإبرة 1 سم في الشريان الفخذي بزاوية 30 درجة للجلد ويتم توجيهها على طول مجرى الوريد ، مع الحفاظ على فراغ في المحقنة ، حتى يتم الحصول على الدم. يقع الوريد عادة على عمق 2-4 سم من سطح الجلد. من الملائم استخدام القسطرة الوريدية المحيطية G14-16 كإبرة ، بعد التأكد من مرورها بالموصل.

إذا لم تجد وريدًا ، اسحب الإبرة ببطء مع الحفاظ على فراغ في المحقنة. اشطف الإبرة وتأكد من أنها سالكة. حاول مرة أخرى ، مع توجيه الإبرة قليلاً إلى يمين أو يسار موقع البزل الأصلي.

إدخال قسطرة Seldinger

بعد ثقب الوريد مباشرة ، تأكد من أن الدم يدخل المحقنة بسهولة. افصل المحقنة أثناء تثبيت الإبرة في مكانها. حاول إراحة الفرشاة على جسم المريض لتقليل مخاطر انتقال الإبرة من تجويف الوريد. أغلق جناح الإبرة بإصبعك لمنع دخول الهواء ؛

أدخل الطرف المرن من السلك التوجيهي في الإبرة. إذا كانت هناك أي مقاومة لتقدم الموصل ، فقم بتدويره بعناية وحاول دفعه. إذا لم يساعد ذلك ، فقم بإزالة الموصل المعدني. إعادة تقييم شفط الدم من الوريد. قم بتغيير زاوية الإبرة أو قم بتدويرها ، وتحقق من تدفق الدم إلى المحقنة. حاول مرة أخرى. إذا لم يكن من الممكن تمرير الموصل البلاستيكي ، لتجنب القطع ، يجب إزالته مع الإبرة.

بعد إدخال سلك التوجيه في الوريد نصف طوله ، قم بإزالة الإبرة. قبل إدخال الموسع ، قم بشق الجلد بمشرط بشفرة صغيرة ؛ أدخل الموسع من خلال سلك التوجيه. حاول تقريب الموسع من الجلد بأصابعك لتجنب ثني الموصل وإصابة الأنسجة الإضافية ، وحتى الوريد. ليست هناك حاجة لإدخال الموسع إلى طوله الكامل ، فهو يكفي لعمل نفق في الجلد والأنسجة تحت الجلد دون اختراق تجويف الوريد. قم بإزالة الموسع وأدخل القسطرة. حذف موصل. قم بإجراء اختبار الشفط. يشير تدفق الدم الحر إلى أن القسطرة موجودة في تجويف الوريد.

التحقق من الموضع الصحيح للنهاية البعيدة للقسطرة الوداجية أو تحت الترقوة

يجب أن تكون نهاية القسطرة في الوريد الأجوف. مع الموقع العالي للقسطرة في الجزء العلوي من الوريد الأجوف ، يمكن أن تستقر نهايتها على الجدار المقابل للوريد ، مما يجعل من الصعب إجراء الحقن ويساهم في تكوين الخثرة الجدارية. يتسبب وجود قسطرة في تجاويف القلب في حدوث اضطرابات في نظم القلب ، ويزيد من خطر الإصابة بانثقاب القلب.

يتيح لك تركيب قسطرة تحت التحكم في مخطط كهربية القلب تحسين موضعها وتقليل احتمالية حدوث مضاعفات.

1. يتم غسل القسطرة بمحلول ملحي. يتم إدخال موصل معدني في القسطرة بحيث لا يمتد إلى ما بعد القسطرة (بعض الموصلات لها علامة خاصة). أو يتم إدخال إبرة IM معدنية من خلال سدادة القسطرة وتملأ القسطرة بمحلول 7.5٪. يتم وضع غطاء على الإبرة.

2. قم بتوصيل مقدمة الصدر "V" لجهاز تخطيط القلب أو منظار القلب بالإبرة أو السلك التوجيهي باستخدام مشبك التمساح. وقم بتشغيل وضع "الرصاص على الصدر" على جهاز التسجيل. أو قم بتوصيل سلك بالقطب الكهربي البعيد اليد اليمنىوقم بتشغيل الرصاص الثاني (II) على منظار القلب أو جهاز تخطيط القلب ؛

3. إذا كانت نهاية القسطرة في البطين الأيمن ، نلاحظ سعة عالية (5-10 مرات أكثر من المعتاد) معقد QRS على شاشة العرض. عند سحب القسطرة ببطء ، نرى انخفاضًا في سعة مجمع QRS ، لكن الموجة P تظل عالية جدًا ، مما يشير إلى أن القسطرة موجودة في الأذين.

يؤدي السحب الإضافي للقسطرة إلى تطبيع سعة الموجة P. فنحن نسحب القسطرة لأعلى بحوالي 1 سم - وهذا هو الوضع الأمثل للقسطرة في الوريد الأجوف العلوي.

4. ثبت القسطرة على الجلد بخياطة أو شريط لاصق. ضع ضمادة معقمة.

تتحكم الأشعة السينية في موضع القسطرة المركزية

بعد قسطرة الوريد الوداجي الداخلي أو الوريد تحت الترقوة ، من الضروري إجراء تصوير بالأشعة السينية للأعضاء صدرلتأكيد وضع القسطرة الصحيح واستبعاد استرواح الصدر. إذا كان المريض يخضع لتهوية ميكانيكية ، يتم إجراء التصوير الشعاعي مباشرة بعد القسطرة. مع التنفس المستقل للمريض - بعد 3-4 ساعات. مع وجود علامات تدمي الصدر ، استرواح الصدر - يتم إجراء التصوير الشعاعي على الفور.

تحديد الموضع الصحيح للنهاية البعيدة للقسطرة على الأشعة السينية

في الأشعة السينية للصدر الأمامي عند البالغين ، يجب ألا تزيد نهاية القسطرة عن 2 سم تحت الخط الموصل الأطراف السفليةالترقوة. يقسم هذا الخط الوريد الأجوف العلوي إلى قسمين يقعان أسفل الحد العلوي للتأمور وفوقه. إذا تم إدخال القسطرة في الوريد الأجوف السفلي ، فيجب أن تكون نهايتها أقل من مستوى الحجاب الحاجز.

المضاعفات

ثقب الشريان

في حالة حدوث ثقب عرضي في الشريان ، اضغط على موقع البزل لمدة 5-10 دقائق ، ثم كرر بزل الوريد.

استرواح الصدر / استسقاء الصدر

قد يصاب المريض الذي يستخدم جهاز التنفس الصناعي باسترواح الصدر الضاغط. في هذه الحالة ، حتى مع استرواح الصدر الصغير ، فإن الصرف ضروري. التجويف الجنبي. إذا كان المريض يتنفس تلقائيًا ، مع استرواح صدري صغير ، يتم إجراء مراقبة ديناميكية. مع علامات كبيرة توقف التنفس- تصريف التجويف الجنبي.

غالبًا ما يرتبط استسقاء الصدر بإيجاد نهاية القسطرة في التجويف الجنبي. في بعض الأحيان يمكن تفريغ السوائل من خلال هذه القسطرة الموضوعة بشكل غير صحيح عن طريق خفض طرف رأس الطاولة أو السرير.

إزاحة القسطرة تحت الترقوة في الوريد الوداجي الداخلي

يجب تغيير موضع القسطرة ، لأن إدخال محاليل مفرطة التوتر في الوريد الوداجي الداخلي يمكن أن يسبب تجلط وريدي.

الانقباضات البطينية المتكررة أو تسرع القلب البطيني

قد يشير تطور عدم انتظام ضربات القلب إلى أن نهاية القسطرة تقع مباشرة على الصمام ثلاثي الشرف. اسحب القسطرة للخلف بضعة سنتيمترات.

عدوى القسطرة

العدوى الأكثر شيوعًا المكورات العنقودية الذهبيةو S. البشروية ،ولكن في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، يمكن أن تصبح العصي أو الفطريات سالبة الجرام من العوامل المسببة للعدوى.

علامات واضحة للعدوىالقسطرة: وجع واحمرار في الجلد وتصريف قيحي في موقع القسطرة.

احتمالية الإصابة بالقسطرة: في حالة وجود حمى أو علامات جهازية أخرى ولكن لا توجد علامات لعدوى في موقع القسطرة.

في في جميع الأحوال يجب إزالة القسطرة، وإرسال نهايتها للثقافة البكتريولوجية ، ووصف المضادات الحيوية.

إدراكًا أنه من المستحيل تعلم أي تلاعب من المجلات فقط ، أعرب المؤلفون عن أملهم في أن تساعد هذه المحاضرة القراء الذين لديهم بالفعل المهارات اللازمة لإجراء عمليات لإنشاء الوصول الوريدي ، وستكون أيضًا محل اهتمام لأولئك الذين بدأوا للتو لاكتسابهم.

مرض الأورام ، حتى في شكل شائع ، هو مؤشر مطلق لقسطرة الوريد المركزي. في علم الأورام ، من بين جميع الطرق ، تعطى الأولوية حاليًا لأنظمة المنافذ الوريدية القابلة للزرع (IVPS).

القسطرة تحت الترقوة (SC) في البلدان المتقدمة في العلاج أمراض الأوراملا يتم استخدامها ، ولكنها في بلدنا هي الأكثر استخدامًا ، حيث لا يتم استخدامها إلا في بعض العيادات في البلاد للقسطرة الطرفية. لذلك ، دعونا نفكر في تقنية قسطرة الأوردة المركزية باستخدام القسطرة تحت الترقوة.

تقنية القسطرة

لاحظ أن الأوردة المركزية هي الوريد الأجوف العلوي والسفلي فقط. جميع الأوردة الأخرى (تحت الترقوة ، الوداجي الداخلي ، الفخذ) هي الأوردة الطرفية الرئيسية. لهذا السبب ، فإن عبارة "قسطرة الوريد تحت الترقوة (الوريد الوداجي الداخلي)" ليست صحيحة تمامًا ، حيث يتم قسطرة الوريد الأجوف العلوي (SVC) من خلال الوصول تحت الترقوة (الوداجي الداخلي).

نحن لا نعتبر قسطرة الوريد الأجوف السفلي مع الوصول عبر الوريد الفخذي ، حيث يصاحب ذلك عدد كبير من المضاعفات المعدية والتجلطية التي تتطور في وقت قصير.

وضع قسطرة وريدية مركزية

نظرًا لأن إدخال القسطرة الوريدية المركزية هو إجراء جائر ومؤلِم ، فإنه يتطلب تخديرًا مناسبًا في طب الأطفال. في جميع الحالات ، قبل 40 دقيقة من تركيب جهاز الكمبيوتر ، يتم إجراء ما قبل التخدير (تحضير الدواء الأولي) بجرعات تتناسب مع عمر ووزن المريض) من أجل القضاء على الخوف والقلق وتقليل ردود الفعل المبهمة.

• دروبيريدول 0.25٪ ، 0.1 مل / سنة من حياة المريض عضليًا.
• Dormicum 0.5 ٪ عند 0.3-0.5 ملغم / كغم من وزن جسم المريض في العضل ؛
• ديفينهيدرامين 1٪ ، 0.1-0.15 مل / سنة من حياة المريض عضليًا ؛
• أتروبين 0.1٪ ، 0.1 مل / سنة من حياة المريض عضلياً.

يتم تركيب جهاز الكمبيوتر باستخدام قناع التخدير بأكسيد النيتروز والأكسجين (بنسبة 3: 1 أو 4: 1).

تذكر أنه في الوقت الحالي ، تقوم جميع الشركات المصنعة تقريبًا بتزويد أجهزة الكمبيوتر كجزء من مجموعات التثبيت المعقمة ، بما في ذلك إبرة رقيقة الجدران (قنية Seldinger) ، وموصل (مسبار توجيه) بعلامات طول وطرف J مرن في جهاز فك اللف ، وموسع ، مشرط ، طرف بقفل لور ، حقنة 5 سم 3 ، مشبك إدخال ، مثبت مجنح قابل للتعديل لتأمين الخيط في موقع خروج القسطرة (إذا لزم الأمر).

قسطرة الوريد تحت الترقوة

دعونا نصف التقنية الصحيحة لقسطرة الوريد تحت الترقوة (PV). قبل تركيب جهاز الكمبيوتر ، يتم وضع المريض على ظهره في وضع Trendelenburg لزيادة تدفق الدم إلى أوردة العنق ، ونتيجة لذلك ، يتم زيادة قطرها ، مع وضع بكرة أسفل الكتفين.

يتم تدوير الرأس قليلاً في الاتجاه المعاكس للثقب. الأطراف العلويةتوضع على طول الجسم ، بينما توضع الفرشاة تحت الأرداف ، راحة اليد لأعلى. يتم تدوير اليد الموجودة على جانب الثقب بواسطة المساعد للخارج وتمديدها قدر الإمكان على طول الجسم.

قبل البزل ، يتم فحص ومراقبة مناطق العنق وتحت الترقوة بعناية. يتم اختيار جانب ومكان الثقب مع مراعاة الحالة السريرية وحالة الجلد ، واستبعاد الظواهر الالتهابية والتغيرات النقيلية والندبية.

يجب مراعاة جميع قواعد التعقيم والمطهر: يتم استخدام القفازات المعقمة والعباءات والضمادات والأقنعة الجراحية والقبعات.

حاليًا ، تم وصف أكثر من 10 نقاط ثقب تحت الترقوة و 5 نقاط ثقب فوق الترقوة ، مما يشير إلى تباين كبير في موقع PV. هذا يحدد الصعوبات الفنية في ثقبها.

بعد اختيار إحدى نقاط الوصول كموقع الحقن ، يتم دفع إبرة البزل باتجاه شق القص ، ويجب توجيه قطع نقطة الإبرة بعيدًا عن الرأس لتقليل احتمالية دخول القسطرة إلى الرقبة عروق. في الوقت نفسه ، يقوم المشغل في نفس الوقت بحركات شفط باستخدام مكبس المحاقن ويقوم بشكل دوري بغسل تجويف الإبرة.

يتم عمل حركات الإبرة طوليًا فقط في اتجاه واحد. لا يُسمح بإجراء تغييرات في اتجاه حركة الإبرة إلى الاتجاه الشعاعي ، حيث يمكن أن تؤدي إلى جروح طولية في الوريد والشريان والرئة وإصابات خطيرة أخرى ، بالإضافة إلى تشكيل قناة ملتوية ، مما يؤدي إلى التثبيت اللاحق من الصعب القسطرة.

يتم تأكيد ثقب الوريد المركزي بنجاح من خلال التدفق غير المعوق للدم الوريدي إلى المحقنة. بعد ذلك ، يتم فصل المحقنة عن الإبرة ويتم إدخال موصل في الوريد من خلال قناته الداخلية بطرف ناعم على شكل حرف J إلى الأمام.

إذا كان من المستحيل إدخال الموصل ، يتم إزالته ، يتم توصيل حقنة بالإبرة ، ويتم التحكم في موضع الإبرة المقطوعة في تجويف الوريد عن طريق سحب الدم ، وتكون زاوية ميل الإبرة تم تغييره ، ويتم إعادة إدخال الموصل بحركات دورانية طفيفة. إذا لزم الأمر ، يتم تكرار الخطوات عن طريق تغيير نقطة ثقب الوريد.

عند إزالة الموصل ، من الضروري تجنب الجهود المفرطة بسبب احتمال حدوث ضرر ، لأنه في عملية الانتقال إلى السرير الوريدي ، يمكن أن يشكل عقدة. هذا محفوف بفصل جزء من الموصل مع هجرته إلى قاع الأوعية الدموية. إذا كان من المستحيل إزالة الموصل ، فيجب إزالته مع الإبرة.

بعد الإدخال الناجح للسلك التوجيهي في السرير الوريدي ، يكون ثقب البزل عبارة عن كتلة مع موسع ، والذي يتم تضمينه في مجموعة توصيل القسطرة المركزية. تكون حركات الموسع دورانية - متعدية ، ولمنع الانحناء وتلف الموصل ، يجب أن يتحرك بحرية في تجويف الموسع ، والذي يجب مراقبته باستمرار. بعد bougienage ، يتم استبدال الموسع بقسطرة باستخدام نفس التقنية.

يتم تحديد عمق القسطرة من خلال المعالم التشريحية الخارجية ، وإذا لزم الأمر ، يتم تصحيحها بعد التصوير الشعاعي للتحكم في تجويف الصدر.

في بعض الحالات ، اعتمادًا على السمات الفردية للتشريح الطبوغرافي للمرضى ، يلزم الانحراف عن التقنية الموصوفة: إزالة الأسطوانة ، ومحاولة توجيه السلك التوجيهي ليس على شكل J ، ولكن بنهاية مستقيمة للأمام أو باستخدام سلك توجيه بقطر أرق ، لف رأس المريض في الاتجاه المعاكس.

من المهم بشكل خاص منع انتقال القسطرة إلى الوريد الوداجي الداخلي (IJV). تجعل هذه المضاعفات استخدام القسطرة الوريدية المركزية أمرًا غير مقبول وستتطلب تصحيحها لاحقًا. لمنع حدوث مضاعفات ، يجب أن تطلب من المساعد وضع أصابعك في منطقة إسقاط VJV. بعد ذلك ، سيكون المساعد قادرًا على الشعور باللمس عن طريق إدخال سلك التوجيه في الوريد وضغطه إلى أدنى مستوى ممكن إلى PV في وقت إعادة إدخال سلك التوجيه. للحصول على تشخيص أكثر دقة ، يجب استخدام جهاز الموجات فوق الصوتية عالي الدقة ، والذي يسمح لك برؤية دليل القسطرة في تجويف VJV.

تتم إزالة الكمبيوتر الشخصي في غرف الملابس ولا تتطلب تخديرًا. بعد العلاج الدقيق للجلد حول موقع خروج القسطرة من جسم المريض ، يتم إزالة القسطرة بأصابع يد واحدة في اللحظة التي يزفر فيها المريض لمنع الانسداد الهوائي. بعد ذلك مباشرة ، باليد الأخرى ، يتم الضغط بإصبع على الجرح الوخزي لمدة 5-7 دقائق باستخدام مناديل شاش معقمة مبللة بمطهر لمنع النزيف. يوصف البرودة لمدة 20 دقيقة والراحة في الفراش لمدة 30-40 دقيقة.

يتم توفير جميع طرز IVPS كمجموعات إدخال معقمة (يمكن التخلص منها) ، بما في ذلك حجرة المنفذ ، وقسطرة منفذ 60 سم مع علامات الطول ، وإبرة جدار رفيعة ، ومحقنة 10 سم 3 ، وسلك توجيهي ناعم على شكل J في فك اللفة ، ومزالج قفل ، و 2 إبر هوبر بدون قسطرة ، 1 إبرة هوبر مع تثبيت الأجنحة والقسطرة المرفقة ، رافع الوريد ، نفق ، موسع بوجي ، مقدم الانقسام.

زرع أنظمة المنافذ الوريدية

يمكن زرع أنظمة المنافذ الوريدية في غرفة العمليات باستخدام أنبوب مكثف للصورة (EOP أو C-arm) أو في غرف عمليات الأشعة السينية.

قبل 40 دقيقة من غرس نظام المنفذ ، يتم إجراء التخدير بجرعات تتوافق مع عمر ووزن المرضى (بروميدول 2 ٪ ، 0.1 مل / سنة من حياة المريض ، أو 0.15-0.2 مجم / كجم / م ؛ Dormicum 0 ، 5٪ عند 0.3-0.5 ملغم / كغم من وزن جسم المريض / م ؛ ديفينهيدرامين 1٪ عند 0.1-0.15 مل / سنة من عمر المريض / م ؛ أتروبين 0.1٪ ، 0.1 مل / سنة من عمر المريض في / م ) ، من أجل القضاء على الخوف والقلق ، وتوفير تأثير مهدئ ومزيل للقلق ، والحد من ردود الفعل المبهم ، وتسهيل تحريض التخدير وتقليل إفراز مجرى الهواء.

تتكون المجموعة القياسية من الأدوات الجراحية المستخدمة في زرع أنظمة المنافذ من مشرط وحامل إبرة Hegar وملاقط تشريحية وجراحية ومشابك بعوض ومقص كوبر.

عند إجراء عمليات الزرع ، يجب استخدام مادة خياطة غير رضحية قابلة للامتصاص فقط 3-0 أو 4-0 (قطر 0.15 إلى 0.249) مم. هذا يبسط بشكل كبير عملية إزالة IVTS ، إذا لزم الأمر ، ويتجنب إزالة الغرز الجلدية في حالة خروج المريض من الملاحظة بعد الخروج لسبب أو لآخر.

في غرفة العمليات ، قبل التدخل ، يتم إجراء علامة بالموجات فوق الصوتية للوريد الوداجي الداخلي من جانب البزل لمنع إصابة الهياكل التشريحية المجاورة وتقليل وقت التدخل.

يتم وضع العلامات بعد وضع المريض في وضع Trendelenburg من أجل زيادة قطر أوردة العنق ومنع الانسداد الهوائي قبل بدء العملية مباشرة ، بعد الانتهاء من التلاعب بالتخدير (التخدير التعريفي) ووضع رأس المريض على الجانب المقابل للثقب. من غير المقبول تغيير موضع جسم المريض بعد وضع علامة على الوعاء الدموي على الجلد.

إن زرع نظام المنفذ الوريدي هو عملية كاملة يجب إجراؤها تحت التخدير. في الأطفال الأكبر سنًا (> 16 عامًا) ، بموافقتهم ، يتم الزرع تحت تخدير موضعيومع ذلك ، يجب أن نتذكر أنه لا يسمح بجمود المريض ، وغالبًا ما يتسبب في مقاومة نشطة من جانبه ، مصحوبة بعدم كفاية ، بعد التخدير ، والسلوك ، والاتصال الصعب ، الأمر الذي قد يتطلب انتقالًا طارئًا إلى التخدير العام.

تستخدم لتخدير عام التخدير الرغاميسيفوران (بدون استخدام مرخيات العضلات) بلعة واحدة الوريدفينتانيل 0.005٪ ، 1.0 مل / سنة من حياة المريض قبل التنبيب الرغامي.

في بعض الحالات ، بدلاً من الأنبوب الرغامي ، يمكن استخدام قناع حنجري - أنبوب تنفسي صلب مع تجويف عريض ، وفي نهايته يوجد قناع بيضاوي الشكل مزود بكفة مانعة للتسرب ، حيث يؤدي تضخمه إلى عزل المدخل في الحنجرة.

على الرغم من أن استخدامه أقل صدمة وله مزايا معروفة (لا يلزم تنظير الحنجرة ، واستبعاد إمكانية التهوية غير المقصودة برئة واحدة) ، فمن المستحسن اللجوء إلى التنبيب الرغامي عند زرع أنظمة المنافذ ، لأن القناع الحنجري يغير بشكل كبير الهياكل التشريحية من الرقبة عندما يتحول رأس المريض إلى الجانب المعاكس لذلك المختار للزرع ، مما قد يخلق صعوبات أثناء ثقب وقسطرة VJV ، كما يجعل من الصعب على خليط الغازات الدخول إلى الخطوط الجوية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الأخير ، عند استخدام قناع الحنجرة ، يكون أقل حماية من الطموح.

يجب إدخال أنبوب أنفي معدي لجميع المرضى لمنع ارتجاع المعدة ، والذي يمكن أن يحدث بعد وضع المريض في وضع Trendelenburg. في بعض الحالات ، لاحظنا وجود إفرازات سائلة وشبه صلبة وفيرة من خلال أنابيب أنفية معدية. وذلك بسبب مخالفة الحظر المفروض على الأكل والشرب عشية العملية. وبعد محادثات مع أهالي المرضى تبين أن الأطفال انتهكوا النظام دون إذن. يوضح هذا بوضوح الحاجة إلى أنبوب أنفي معدي.

بعد اكتمال تحريض التخدير والوصول إلى المرحلة الجراحية للتخدير العام ، تبدأ العملية.

تتم معالجة حقل التشغيل ثلاث مرات محاليل مطهرةومغطاة بأوراق معقمة. يتم ثقب VJV وقسطرة وفقًا لطريقة Seldinger: يتم إدخال دليل قسطرة المنفذ (سلسلة) في تجويف الإبرة ، وإزالة الإبرة ، وإدخال موسع البوجي من خلال الدليل. في الحالات التي لا تنجح فيها محاولات القسطرة من خلال VJV ، يُسمح بثقب الوريد تحت الترقوة بمداخل سفلية أو فوق الترقوة من نقطتي Abaniak أو Yoffe.

في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة ، نظرًا لصغر قطر الأوردة المركزية ، حوالي 0.3 سم ، لتسهيل إدخال دليل قسطرة المنفذ في SVC ، فمن الملائم ثقب PV من نقطة Yoffe. على الرغم من أن مثل هذا النهج يحمل ، وفقًا للأدبيات ، خطرًا متزايدًا لتلف أعضاء تجويف الصدر بسبب خصائص التشريح الطبوغرافي ، فإنه يجعل من الممكن تجنب التواء الموصل في عقدة أو دخوله الخاطئ إلى روافد SVC.

لاحظ أن حقن الإبرة أثناء ثقب في EJV يتم بشكل عمودي على سطح جلد المريض لاستبعاد إصابة الهياكل التشريحية المجاورة. بعد ثقب VJV ، يتم إمالة المحقنة بزاوية 45 درجة على سطح الجلد لتسهيل إدخال الموصل. أثناء وبعد إعطاء الإبرة بالمحقنة زاوية الميل المرغوبة ، تتم مراقبة موضع الإبرة المقطوعة في تجويف الوريد باستمرار عن طريق الشفط والحصول على الدم الوريدي.

بالنظر إلى أن الإبرة رقيقة الجدران المخصصة للقسطرة وفقًا لطريقة سيلدينجر لها قطر كبير وغالبًا ما تنزلق على طول الجدار الوريدي الخارجي أو تسحقه ، فإننا نعتبرها مناسبة في بعض الحالات (الموقع العميق للوريد بقطر صغير ، أقل من 0.5 سم) لإجراء ثقب في الأوردة التشخيصية الأولية بإبرة رفيعة (بحث) من حقنة بحجم 5 أو 10 سم 3. يساعد هذا في التأكد من صحة الموقع المختار للثقب ، في حين أن الفشل في ثقب بإبرة رقيقة الجدران يمكن أن يؤدي إلى تغيير غير معقول في النقطة المثقوبة.

بعد إدخال الموصل ، يتم التحكم في موضعه بالضرورة عن طريق التنظير التألقي أثناء العملية. ثم يتم وضع المريض في وضع مضاد لـ Trendelenburg (الرأس فوق مستوى الساق) لتقليل النزيف من جرح الوخز والشق اللاحق.

عند تمرير موسع البوجي على طول الموصل في تجويف الوريد ، لتسهيل مروره عبر سماكة الجلد ، يتم استخدام التقنية التالية: يتم شد الجلد قليلاً بطرف البوجي ، ثم يتم إزالة البوجي ، ويتم تحريك الفتحة الموجودة في الجلد عند نقطة دخول الموصل عن طريق فكي مشبك من نوع البعوض ، مما يسهل إدخال الموسع من خلال جلدوالمزيد من تشكيل النفق تحت الجلد.

في رأينا ، هذا التكتيك أقل إيلامًا من شق الجلد بالمشرط ، ويساهم في التعافي السريع لجرح الوخز. يتم إيلاء اهتمام خاص لإدخال bougie على طول الموصل في الوعاء. خلال هذا الإجراء ، تتم مراقبة الحركة الحرة للموصل في تجويف البوق باستمرار لمنعه من الانكسار أو التمزق.

بعد ذلك ، تتم إزالة الموصل والبوغي الداخلي ، ويتم إدخال قسطرة المنفذ في تجويف البوجي الموسع ، مملوءًا مسبقًا بمحلول ملحي لمنع الانسداد الهوائي. يُسحب الدم فورًا بواسطة محقنة متصلة بالقسطرة المُدخلة للتحكم في وضعه في تجويف الوريد ، ويتم غسله بـ 10-20 مل من محلول ملحي لمنع تجلط الدم.

بعد وضع القسطرة أسفل موقع البزل في المنطقة المقابلة تحت الترقوة على طول الخط الإبطي الأمامي في المكان الذي تكون فيه الدهون تحت الجلد أكثر تطورًا ، يتم إجراء شق أفقي للجلد بطول 2-4 سم ، اعتمادًا على حجم غرفة المنفذ .

بمساعدة المقص ، يتم تعبئة الدهون تحت الجلد فوق وتحت الشق. أسفل الشق ، يوجد تجويف تحت الجلد - يتم تشكيل "جيب" بطريقة حادة بمساعدة أصابع المشغل. يتم إجراء إرقاء دقيق في المجال الجراحي. يتم حشو "الجيب" المتشكل بمناديل شاش مبللة ببيروكسيد الهيدروجين.

بمساعدة أداة خاصة - نفق مدرج في مجموعة غرس المنفذ المقدمة من جميع الشركات المصنعة ، يتم إنشاء نفق تحت الجلد للقسطرة بين "الجيب" تحت الجلد وموقع ثقب الوريد ، ويمر فوق الترقوة. يتم تمرير النفق تحت الجلد من خلال الدهون تحت الجلد ، فوق عظم الترقوة من "الجيب" باتجاه موقع خروج القسطرة من الجلد ، ويتم إحضاره إلى سطحه في نفس ثقب البزل مثل القسطرة.

عند إجراء هذا التلاعب ، يتم دائمًا التحكم في موضع النفق بالأصابع لمنع إصابة الطرف الحاد للنفق بأعضاء وأوعية تجويف الصدر والرأس والرقبة. علاوة على ذلك ، يتم تثبيت الطرف الخارجي للقسطرة في النفق ، ويمر عبر النفق المشكل ويخرج إلى "الجيب" تحت الجلد. بعد ذلك ، يتم إجراء شفط الدم بواسطة حقنة متصلة بالقسطرة ويتم غسلها بمحلول ملحي.

علاوة على ذلك ، داخل "الجيب" ، يتم وضع حرفين مركبين على لفافة العضلة الصدرية الرئيسية ، والتي يتم أخذها على "المقابض". يتم تعليق كاميرا المنفذ عليها ، مما يضمن تثبيتها الموثوقة. من أجل إزالة الهواء ، يتم غسل الغرفة بمحلول ملحي عن طريق ثقب الغشاء باستخدام حقنة بإبرة هوبر المستقيمة (بدون قسطرة).

نظرًا لأن التشغيل الناجح لنظام المنفذ ممكن فقط عندما تكون النهاية البعيدة للقسطرة موجودة في تجويف SVC فوق التقاء الأذين الأيمن ، وبعد اكتمال العملية ، لا توجد إمكانية غير جراحية لتصحيح الوضع في النظام في الوريد ، يتم تحديد مستوى تركيب الطرف البعيد للقسطرة باستخدام التحكم البصري.

لهذا الغرض ، يتم إجراء التنظير التألقي أثناء العملية لتجويف الصدر باستخدام أنبوب مكثف للصورة. يتم وضع قسطرة المنفذ على العمق المطلوب ، ويتم قطعها وتوصيلها بغرفة المنفذ. تم إصلاح نقطة الاتصال بقفل خاص مزود بـ IVPS. ثم يتم غمر الهيكل المشكل في "الجيب" ؛ الأربطة التي علقت عليها غرفة الميناء مرتبطة.

بمساعدة الملاقط التشريحية ، يتم التحكم في موضع قسطرة المنفذ في النفق تحت الجلد بعناية لتجنب التواءات والتواءات التي تحدث في مرحلة الانغماس في النظام. يعد استخدام الملاقط التشريحية في هذه الحالة أمرًا مهمًا ، حيث يمكن لأسنان الملاقط الجراحية أن تلحق الضرر بسهولة بالقسطرة دون أن يلاحظ المشغل ، مما يؤدي إلى تسرب الأدوية المحقونة عبر النظام إلى الأنسجة المحيطة.

من أجل التثبيت الموثوق به لتقاطع غرفة المنفذ والقسطرة ، يتم تثبيته برباط إضافي ، والذي يستبعد التواء النظام في هذا المكان.

يتم خياطة الشق في طبقات. يتم ترك خريج من المطاط ليوم واحد. تم تجهيز IVTS بمجموعة ضخ تتكون من إبرة Huber بقسطرة صغيرة مزودة بمشابك ، والتي يتم تزويدها أيضًا بمنفذ وريدي. بعد تلقي تدفق الدم إلى الوراء وغسل النظام تمامًا بالمحلول الملحي ، يصبح جاهزًا للاستخدام. يتم وضع ضمادة معقمة. يوصف البرودة محليا لمدة 20 دقيقة مرتين بفاصل 15 دقيقة.

يوصف العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية بعد الجراحة لمدة 5-7 أيام. يتم اختيار الأدوية حسب الحالة السريرية. تتم إزالة الغرز الجلدية في موعد لا يتجاوز 10 أيام.

إذا لزم الأمر (ثقب صعب ومتعدد في الأوردة المركزية) ، في اليوم التالي ، يتم إجراء تصوير إشعاعي للتحكم في تجويف صدر المريض من أجل استبعاد استرواح الصدر.

في بعض الحالات ، يمكن استخدام الوريد الوداجي الخارجي للوصول إلى SVC. للقيام بذلك ، يتم إجراء الوريد الوداجي الخارجي: يتم عزله ، ويؤخذ على "مقابض" ، محفورًا طوليًا بينهما وربطه بمادة خياطة غير قابلة للامتصاص فوق الشق. يتم إدخال قسطرة في الوريد من خلال سلك توجيهي. للقيام بذلك ، استخدم رفع الوريد المزود مع IVPS. علاوة على ذلك ، يتم تنفيذ العملية وفقًا للطريقة الموضحة أعلاه.

استنتاج

يمكن لمثل هذا التلاعب الجراحي الأول مثل الوصول إلى الوريد أن يؤخر بشكل كبير ويزيد من سوء التشخيص في علاج أمراض الأورام عند الأطفال. لذلك ، من المهم للغاية زيادة معرفة القراءة والكتابة لدى الأطباء والالتزام الصارم بالتقنية التي تهدف إلى منع المضاعفات التي يمكن تجنبها.

ومع ذلك ، يعتمد الكثير على المادة والقاعدة التقنية: وجود أنبوب مكثف للصورة ، وطاولة تشغيل بمحرك كهربائي يسمح لك بتغيير وضع المريض ، ومعدات الموجات فوق الصوتية ، وإبر هوبر. يعد الحد من المضاعفات المرتبطة بالتسريب الوريدي طويل الأمد مهمة طويلة الأمد وذات أولوية للطب الروسي ، ولن يؤدي حلها إلى تحسين جودة الرعاية فحسب رعاية طبيةولكن أيضًا يوفر المال. في الوقت الحاضر ، تتخلف روسيا عن البلدان المتقدمة من حيث الوصول إلى الوريد لأكثر من 30 عامًا.

في الختام ، نلاحظ أن جذب انتباه المتخصصين ، والإدخال النشط والترويج لـ IVPS في ممارسة الأورام لدى الأطفال كان له تأثير. حتى الآن ، بالفعل في العديد من العيادات الروسية ، ليس فقط على المستوى الفيدرالي ، هناك تجربة إيجابية لاستخدام IVPS في الأطفال الذين يعانون من امراض عديدةتتطلب الوصول الوريدي المستمر على المدى الطويل.

م. ريكوف ، إي. جيوكوفا ، في. بولياكوف

20764 0

في الوصول تحت الترقوةيمكن استخدام عدة نقاط في المنطقة تحت الترقوة: نقاط Aubaniak و Wilson و Giles. تقع نقطة أوبانياكا على عمق 1 سم تحت الترقوة على طول الخط الفاصل بين الثلث الداخلي والثلث الأوسط من الترقوة. نقطة ويلسون 1 سم تحت الترقوة في منتصف خط الترقوة ؛ نقطة جايلز - 1 سم تحت عظمة الترقوة و 2 سم إلى الخارج من القص. في البالغين ، غالبًا ما تستخدم نقطة أوبانيك للثقب.

يتم توجيه الإبرة إلى الحافة العلوية للمفصل القصي الترقوي بحيث يكون الحقن بين الإبرة والترقوة 45 درجة ، وإلى مستوى الصدر - 25 درجة. عن طريق سحب مكبس المحقنة المملوءة بالنوفوكائين أو المحلول الملحي باستمرار ، تتقدم الإبرة ببطء في الاتجاه المختار (دون تغييرها!). يشير ظهور الدم في المحقنة إلى أن طرف الإبرة قد دخل تجويف الوعاء الدموي. إذا لم يظهر الدم في المحقنة ، لكن الإبرة دخلت الأنسجة بعمق كافٍ ، فأنت بحاجة إلى البدء في سحبها ببطء في الاتجاه المعاكس (تجاه نفسك) ، والاستمرار في عمل فراغ في المحقنة.

يحدث أن تمر الإبرة في كل من الجدران ولا يدخل الدم تجويف الإبرة إلا عند إزالتها في الاتجاه المعاكس. بعد ذلك ، يتم فصل المحقنة وإدخال موصل من خلال تجويف الإبرة. إذا لم يمر الموصل ، فمن المستحسن لف الإبرة حول محورها. في رأينا ، تغيير موضع الإبرة في الوريد كما أوصى في. د. ماليشيف (1985) ، غير مقبول ، لأنه ينطوي على خطر تمزق الوريد. من المستحيل السماح بالتقدم القسري للموصل واستخراجه العكسي. يرتبط هذا الأخير بخطر قطع الموصل وإدخاله في الوعاء. بعد إزالة الإبرة على طول الموصل ، يتم إدخال قسطرة البولي إيثيلين إلى العمق المطلوب بحركات دورانية لطيفة. من خلال ربط المحقنة بالقسطرة ، يتم تحديد الموضع الصحيح: يجب أن يتدفق الدم بحرية في المحقنة. تمتلئ القسطرة بمحلول الهيبارين - 1000 وحدة لكل 5 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر.

تُغلق قنية القسطرة بسدادة مغطاة بستارة معقمة. يقوم بعض الأطباء بإصلاح القسطرة بالجلد بالخياطة. يجب معالجة موقع الثقب باللون الأخضر اللامع ، ومن الأفضل تغطيته برذاذ Lifusol ، ويتم تثبيت القسطرة بضمادة لاصقة مضادة للجراثيم على الجلد.

في الوصول فوق الترقوةتقع نقطة الحقن في الزاوية التي تشكلها الصليب الجانبي للعضلة القصية الترقوية الخشائية والترقوة. يتم توجيه الإبرة إلى الحافة السفلية لمفصل القصية الترقوية ، وميلها بالنسبة للجلد هو 15 درجة. يتم تنفيذ عمليات التلاعب المتبقية في نفس التسلسل كما هو الحال مع الوصول تحت الترقوة.

حبل الوريد الداخليثقب فقط على اليمين ، لأن ثقب الوريد الوداجي الأيسر يحمل خطر تلف القناة الليمفاوية الصدرية. يتم وضع المريض بنفس طريقة ثقب الوريد تحت الترقوة. يتم حقن الإبرة بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية 1-1.5 سم فوق المفصل القصي الترقوي. يجب أن تصنع الإبرة زاوية مع المستوى السهمي 60 درجة ، وسطح الجلد - 30-45 درجة.

قسطرة الوريد الوداجي الخارجيينتج بعد الاستخراج الجراحي.

إلى عن على العلاج بالتسريبيتم استخدام الأنظمة التي يمكن التخلص منها ، والتي يتم فيها تصنيع حجم الفوهة بحيث يكون حجم القطرة 0.05 مل. لذلك ، يحتوي 1 مل على 20 نقطة. من أجل تحديد معدل إعطاء الحلول في قبعات / دقيقة ، من الضروري تقسيم حجم التسريب المخطط له بثلاثة أضعاف الوقت الذي يُفترض أن يتم خلاله التسريب.

القسطرة الوريدية المركزية (CVC) غير مطلوبة في المرضى المستيقظين ذوي الدورة الدموية المستقرة وفي المرضى الذين لا يتلقون محاليل الأسمولية العالية. قبل وضع مثل هذا القسطرة ، من الضروري أن تزن كل شيء المضاعفات المحتملةوالمخاطر. في هذه المقالة سوف ننظر في كيفية إجراء قسطرة الوريد المركزي.

اختيار موقع التثبيت

عند اختيار مكان لتركيب قسطرة (ثقب) ، أولاً وقبل كل شيء ، تؤخذ خبرة العامل الصحي في الاعتبار. في بعض الأحيان يتم أخذ نوع التدخل الجراحي وطبيعة الضرر والميزات التشريحية في الاعتبار. على وجه الخصوص ، بالنسبة للمرضى الذكور ، يتم وضع قسطرة في الوريد تحت الترقوة (لأن لديهم لحية). إذا كان المريض يعاني من ارتفاع الضغط داخل الجمجمة ، فلا تضع قسطرة في الوريد الوداجي ، لأن ذلك قد يعيق تدفق الدم.

مواقع البزل البديلة هي إبطية ، وسطيّة ، وجانبية. عروق صافناليدين ، حيث يمكن أيضًا تركيب قسطرة مركزية. في فئة خاصةيشمل القسطرة المركزية المُدخَلة طرفيًّا PICC. يتم تثبيتها في وريد الكتف تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية وقد لا تتغير لعدة أشهر ، مما يمثل ، في الواقع ، نسخة بديلة من المنفذ. من المضاعفات من نوع معين تجلط الدم والتهاب الوريد الخثاري.

دواعي الإستعمال

يتم إجراء قسطرة الوريد المركزي وفقًا للإشارات التالية:

• الحاجة إلى إعطاء المحاليل المفرطة الأسمولية للمريض (أكثر من 600 موس / لتر).
• التحكم الديناميكي الدموي - قياس الضغط الوريدي المركزي (CVP) ، مراقبة الدورة الدموية PICCO. فقط قياس CVP ليس مؤشرا لتركيب القسطرة ، لأن القياسات لا تعطي نتيجة دقيقة.
• قياس مستوى تشبع الدم ثاني أكسيد الكربون(في حالات فردية).
• استخدام الكاتيكولامينات والمواد الأخرى التي تهيج الأوردة.
• علاج طويل الأمد ، أكثر من 10 أيام ، بالتسريب.
• غسيل الكلى الوريدي أو ترشيح الدم الوريدي.
• تعيين العلاج بالتسريب لسوء حالة الأوردة المحيطية.

موانع

موانع تركيب القسطرة هي:

• آفة معدية في منطقة البزل.
• تجلط الوريد المزمع إدخال القسطرة فيه.
• ضعف التخثر (حالة بعد فشل جهازي ، منع تخثر الدم). في هذه الحالة يمكن تركيب قسطرة في الأوردة المحيطية على الذراعين أو الفخذ.

اختيار الموقع والاحتياطات

قبل قسطرة الوريد المركزي ، يجب مراعاة بعض القواعد:

• الاحتياطات: استخدم القفازات المعقمة ، والقناع ، والغطاء ، والعباء المعقم والمناديل ، مع إيلاء اهتمام خاص لتطهير الجلد.
• وضع المريض: يعتبر وضع الرأس لأسفل هو الخيار الأفضل ، حيث يسهل ذلك إدخال القسطرة في الأوردة الوداجية وتحت الترقوة. كما أنه يقلل من خطر الإصابة بالانسداد الرئوي. ومع ذلك ، يجب ألا يغيب عن البال أن هذا الوضع من الجسم يمكن أن يؤدي إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة. سيتم النظر أدناه في مجموعة قسطرة الأوردة المركزية وفقًا لسيلدينجر.

قيود

اختيار موقع ثقب معلماالإجراءات وتخضع للقيود التالية:

رعاية القسطرة

يجب تجنب فصل النظام ومعالجته. مكامن الخلل والحالة غير الصحية للقسطرة غير مقبولة. تم إصلاح النظام بطريقة لا توجد بها نزوح في منطقة البزل. يجب فحص تطور المضاعفات وخطر حدوثها يوميًا. الخيار الأفضل هو وضع ضمادة شفافة على موقع إدخال القسطرة. تخضع القسطرة للإزالة العاجلة في حالة حدوث عدوى جهازية أو موضعية أثناء قسطرة الوريد المركزي.

معايير النظافة

من أجل تجنب الإزالة العاجلة للقسطرة ، من الضروري الالتزام الصارم بالمعايير الصحية والتعقيم أثناء تركيبها. إذا تم تركيب رمز التحقق من البطاقة (CVC) في مكان وقوع الحادث ، فسيتم إزالته بعد نقل المريض إلى المستشفى. من الضروري استبعاد أي تلاعب غير ضروري بالقسطرة ومراعاة قواعد التعقيم عند أخذ الدم والحقن. يتطلب فصل القسطرة من مجموعة الحقن تطهير قبضة CVC حل خاص. من الضروري استخدام ضمادات وسدادات معقمة يمكن التخلص منها للمحبس ثلاثي الاتجاهات ، لتقليل عدد المحملات والوصلات ، وللتحكم الصارم في مستويات البروتين والكريات البيض والفيبرينوجين في الدم لتجنب العدوى.

باتباع كل هذه القواعد ، لا يمكنك تغيير القسطرة كثيرًا. بعد إزالة CVC ، يتم إرسال المحقنة لفحص خاص ، حتى لو لم تكن هناك أعراض للعدوى.

إستبدال

لا يتم تنظيم مدة بقاء الإبرة للقسطرة الوريدية المركزية ، فهي تعتمد على قابلية المريض للإصابة بالعدوى واستجابة الجسم لإدخال القسطرة الوريدية المركزية. إذا تم تركيب القسطرة في الوريد المحيطي ، فمن الضروري الاستبدال كل 2-3 أيام. إذا تم وضعها في وريد مركزي ، يتم إزالة القسطرة عند ظهور الأعراض الأولى للإنتان أو الحمى. المحقنة ، التي يتم إزالتها في ظل ظروف معقمة ، يتم إرسالها للفحص الميكروبيولوجي. إذا حدثت الحاجة إلى استبدال CVC خلال الـ 48 ساعة الأولى ، ولم يكن هناك تهيج أو علامات عدوى عند نقطة البزل ، يتم وضع قسطرة جديدة باستخدام طريقة Seldinger. مع مراعاة جميع متطلبات التعقيم ، يتم سحب القسطرة للخلف بضعة سنتيمترات بحيث تظل مع المحقنة في الوعاء ، وبعد ذلك فقط تتم إزالة المحقنة. بعد تغيير القفازات ، يتم إدخال سلك توجيه في التجويف وإزالة القسطرة. بعد ذلك ، يتم إدخال قسطرة جديدة وتثبيتها.

المضاعفات المحتملة

بعد الإجراء ، من الممكن حدوث المضاعفات التالية:

• استرواح الصدر.
• ورم دموي ، المنصف الدموي ، تدمي الصدر.
• ثقب الشرايين مع خطر الإضرار بسلامة الأوعية. الأورام الدموية والنزيف والسكتات الدماغية والناسور الشرياني الوريدي ومتلازمة هورنر.
• الانسداد الرئوي.
• ثقب الأوعية الليمفاوية مع chylomediastinum و chylothorax.
• وضع غير صحيح للقسطرة في الوريد. Infusothorax ، قسطرة في التجويف الجنبي أو عميقة جدًا في البطين أو الأذين على الجانب الأيمن ، أو توجيه خاطئ لـ CCV.
• تلف الأعصاب العضدية أو الحجابية أو المبهم ، العقدة النجمية.
• تعفن الدم وعدوى القسطرة.
• تجلط الأوردة.
• انتهاك إيقاع القلب أثناء تقدم القسطرة لقسطرة الأوردة المركزية بحسب سيلدينجر.

تركيب CVC

هناك ثلاث مناطق رئيسية لوضع القسطرة الوريدية المركزية:

يجب أن يكون الشخص المؤهل قادرًا على وضع قسطرة في اثنين على الأقل من الأوردة المدرجة. عند قسطرة الأوردة المركزية ، يكون التوجيه بالموجات فوق الصوتية مهمًا بشكل خاص. سيساعد هذا في توطين الوريد وتحديد الهياكل المرتبطة به. لذلك ، من المهم أن تكون قادرًا على استخدام جهاز الموجات فوق الصوتية كلما أمكن ذلك.

يعد عقم مجموعة القسطرة الوريدية المركزية ذا أهمية قصوى ، حيث يجب تقليل خطر الإصابة بالعدوى. يجب معالجة الجلد بمطهرات خاصة ، ويجب تغطية موقع الحقن بمناديل معقمة. العباءات والقفازات المعقمة مطلوبة بدقة.

ينخفض ​​رأس المريض ، مما يسمح لك بملء الأوردة المركزية وزيادة حجمها. هذا الموقف يسهل عملية القسطرة ، ويقلل من خطر الإصابة بالانسداد الرئوي أثناء الإجراء نفسه.

غالبًا ما يستخدم الوريد الوداجي الداخلي لوضع قسطرة وريدية مركزية. مع هذا النوع من الوصول ، يتم تقليل خطر استرواح الصدر (مقارنة بالقسطرة تحت الترقوة). بالإضافة إلى ذلك ، في حالة النزيف ، يتم إيقافه عن طريق لقط الوريد عن طريق الضغط على الإرقاء. ومع ذلك ، فإن هذا النوع من القسطرة غير مريح للمريض ، ويمكنه إزاحة أسلاك جهاز تنظيم ضربات القلب المؤقت.

إجراءات البروتوكول

يتضمن بروتوكول القسطرة الوريدية المركزية الخطوات التالية:

الوصول إلى الوريد تحت الترقوة

يتم استخدام القسطرة في حالة عدم وجود منفذ للوصول إلى رقبة المريض. هذا ممكن مع السكتة القلبية. القسطرة المثبتة في هذا المكان تقع في مقدمة الصدر ، وهي ملائمة للعمل معها ، ولا تسبب أي إزعاج للمريض. تتمثل عيوب هذا النوع من الوصول في ارتفاع مخاطر الإصابة باسترواح الصدر وعدم القدرة على شد الوعاء في حالة تلفه. إذا لم يكن من الممكن تركيب قسطرة على أحد الجانبين ، فلا يجب أن تحاول إدخالها في الجانب الآخر على الفور ، لأن هذا يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة باسترواح الصدر.

يتضمن تركيب القسطرة الخطوات التالية:

• توجد نقطة في الجزء العلوي من الحافة المستديرة للترقوة بين ثلث الإنسي وثلثي الجانب الجانبي.
• يقع موقع الحقن 2 سم تحت هذه النقطة.
• بعد ذلك ، يتم إدخال التخدير ، ويتم تخدير كل من موقع البزل ومنطقة الترقوة حول النقطة الأولية.
• يتم إدخال إبرة القسطرة بنفس طريقة التخدير.
• بمجرد أن تكون نهاية الإبرة أسفل الترقوة ، تحتاج إلى نشرها إلى النقطة السفلية من الشق الوداجي للقص.

غالبًا ما يستخدم الوصول من خلال في حالات الطوارئ ، لأنه يساعد على دخول وريد كبير لمزيد من التلاعب. بالإضافة إلى ذلك ، من خلال هذا النوع من الوصول ، من السهل إيقاف النزيف عن طريق غلق الوريد. يتيح لك هذا الوصول وضع منظم ضربات القلب المؤقت. تتمثل المضاعفات الرئيسية لهذا النوع من القسطرة في ارتفاع مخاطر الإصابة بالعدوى وعدم قدرة المريض على الحركة.

كيف يتم وضع القسطرة؟

يتم تركيب القسطرة على النحو التالي:

• المريض في وضع أفقي. تستدير الساق وتتحرك إلى الجانب.
• يتم حلق منطقة الفخذ ، ويتم معالجة الجلد بمطهر ومبطن بمناديل معقمة.
• يكون الشريان الفخذي واضحًا عند التجعد في قاعدة الساق.
• يتم تخدير المنطقة التي يتم فيها إدخال القسطرة.
• يتم إدخال الإبرة بزاوية 30-45 درجة.
• يقع الوريد عادة على عمق حوالي 4 سم.

القسطرة الوريدية المركزية إجراء طبي معقد وخطير. يجب أن يتم تنفيذها فقط من قبل أخصائي متمرس ومؤهل ، لأن الخطأ في هذه الحالة يمكن أن يكلف المريض حياة وصحة.

ما الذي تتضمنه مجموعة القسطرة الوريدية المركزية ثنائية القناة؟

كجزء من مجموعات التثبيت المعقمة (التي تستخدم لمرة واحدة) - غرفة المنفذ ، قسطرة المنفذ ، إبرة رقيقة الجدران ، حقنة 10 سم 3 ، قفلان للتثبيت ، سلك بطرف ناعم على شكل حرف J في جهاز فك اللف ، اثنان من Huber إبر بدون قسطرة ، ورافع الوريد ، وإبرة هوبر واحدة مع تثبيت الأجنحة والقسطرة المرفقة ، وموسع البوجي ، ونفق ، ومقدم مقسم.

تعيين لقسطرة الوريد المركزي

تم تصميم المجموعة للقسطرة وفقًا لطريقة Seldinger. قد يتطلب إدارة مطولة أدويةتحتجز التغذية الوريدية، مراقبة ضغط الدم الغازية.

مجموعة معروفة لقسطرة الأوردة المركزية "Certofix".

في المجموعة يمكنك رؤية:

• قسطرة البولي يوريثين للأشعة مع ملحقات مزودة بمشبك.
• إبرة سيلدينجر (مقدمة).
• الموصل هو kapron مستقيم.
• موسع (موسع).
• مرفق إضافي للتثبيت على جلد المريض.
• سد مع غشاء الحقن.
• المشبك المحمول.

يتم استخدام مجموعة قسطرة الأوردة المركزية "Certofix" في أغلب الأحيان.