Tromboembolizmi i degëve të arteries pulmonare në gratë shtatzëna. Embolia pulmonare: si të mbroheni nga një "goditje" e papritur? Diagnoza invazive e embolisë pulmonare

Në Rusi, Klasifikimi Ndërkombëtar i Sëmundjeve i rishikimit të 10-të (ICD-10) është miratuar si një dokument i vetëm rregullator për llogaritjen e sëmundshmërisë, arsyet për institucionet mjekësore të gjitha departamentet, shkaqet e vdekjes.

ICD-10 u fut në praktikën e kujdesit shëndetësor në të gjithë Federatën Ruse në 1999 me urdhër të Ministrisë së Shëndetësisë Ruse të datës 27 maj 1997. №170

Publikimi i një rishikimi të ri (ICD-11) është planifikuar nga OBSH në 2017 2018.

Me ndryshime dhe shtesa nga OBSH.

Përpunimi dhe përkthimi i ndryshimeve © mkb-10.com

Kodi i tromboembolizmit sipas ICD-10

Një numër i madh sëmundjesh të zbuluara tek njerëzit, nevoja për një qasje të përbashkët ndaj diagnostikimit dhe regjistrimit të saktë të sëmundjeve u bë arsyeja për krijimin e një speciale. klasifikimi ndërkombëtar(ICB). Listat u përpiluan nga ekspertë mjekësorë të OBSH-së, të cilët takohen çdo 10 vjet për të rishikuar dhe korrigjuar versionin e mëparshëm. Tani të gjithë mjekët punojnë me ICD-10, i cili paraqet të gjitha sëmundjet dhe diagnozat e mundshme që zbulohen te njerëzit.

Tromboza arteriale në klasifikimin e sëmundjeve

Patologjia kardiake dhe vaskulare, e cila shfaqet tek të rriturit dhe fëmijët, është në seksionin e quajtur "Sëmundjet e sistemit të qarkullimit të gjakut". Tromboembolizmi arterial ka disa variante, të koduar si I, dhe përfshin problemet kryesore dhe të zakonshme vaskulare të mëposhtme tek fëmijët dhe të rriturit:

• tromboembolizmi pulmonar (I26);
• lloje të ndryshme të trombozave dhe embolive të enëve cerebrale (I65 - I66);
• bllokimi i arteries karotide (I63.0 - I63.2);
• emboli dhe trombozë e aortës abdominale (I74);
• ndërprerja e rrjedhjes së gjakut për shkak të trombozës në pjesë të tjera të aortës (I74.1);
• emboli dhe trombozë e arterieve të ekstremiteteve të sipërme (I74.2);
• emboli dhe trombozë e arterieve të ekstremiteteve të poshtme (I74.3);
• tromboembolia e arterieve iliake (I74.5).

Nëse është e nevojshme, mjeku do të jetë gjithmonë në gjendje të gjejë ndonjë kod, madje edhe të rrallë, të gjendjeve tromboembolike arteriale që ndodhin në sistemin vaskular, si te fëmijët ashtu edhe te pacientët e rritur.

Tromboza venoze në rishikimin e ICD 10

Tromboembolizmi i venave mund të shkaktojë komplikime serioze dhe gjendje që hasen shpesh në praktikën mjekësore. Në listën statistikore të sëmundjeve të sistemit venoz, okluzioni vaskular akut ka kodin I80 - I82 dhe përfaqësohet nga sëmundjet e mëposhtme:

• variante të ndryshme të inflamacionit të venave me trombozë në ekstremitetet e poshtme (I80.0 - I80.9);
• tromboza e venave portale (I81);
• emboli dhe trombozë e venave të mëlçisë (I82.0);
• tromboembolia e vena kava (I82.2);
• obstruksioni i venës renale (I82.3);
• tromboza e venave të tjera (I82.8).

Tromboembolizmi venoz shpesh e ndërlikon periudhën pas operacionit për çdo ndërhyrje kirurgjikale, e cila mund të zgjasë numrin e ditëve të qëndrimit të një personi në spital. Kjo është arsyeja pse përgatitja e duhur për kirurgji dhe masat e kujdesshme parandaluese për venat me variçe të ekstremiteteve të poshtme janë të një rëndësie të madhe.

Aneurizmat në ICD-10

Një vend i madh në listën statistikore është caktuar për një sërë opsionesh për zgjerimin dhe zgjerimin e enëve të gjakut. Kodet ICD-10 (I71 - I72) përfshijnë llojet e mëposhtme të kushteve të rënda dhe të rrezikshme:

Secila prej këtyre opsioneve është e rrezikshme për shëndetin dhe jetën e njeriut, prandaj, nëse zbulohet kjo patologji vaskulare, kërkohet trajtim kirurgjik. Me rastin e zbulimit të çdo lloj aneurizmi, mjeku së bashku me pacientin duhet të vendosë në të ardhmen e afërt për nevojën dhe mundësinë e ndërhyrjes kirurgjikale. Nëse ka probleme dhe kundërindikacione për korrigjimin kirurgjik të aneurizmës, mjeku do të japë rekomandime dhe do të përshkruajë trajtim konservativ.

Si e përdor një mjek ICD-10

Në përfundim të procesit të mjekimit, pavarësisht ditëve që i sëmuri është në spital apo kursit të terapisë në klinikë, mjeku duhet të bëjë një diagnozë përfundimtare. Për statistika, ju duhet një kod, jo një raport mjekësor, kështu që specialisti fut kodin e diagnozës që gjendet në rishikimin e Klasifikimit Ndërkombëtar 10 në kuponin statistikor. Më pas, pas përpunimit të informacionit që vjen nga të ndryshme institucionet mjekësore, mund të nxjerrim një përfundim për shpeshtësinë e shfaqjes së sëmundjeve të ndryshme. Nëse patologjia kardiovaskulare fillon të rritet, atëherë mund ta vëreni në kohë dhe të përpiqeni të korrigjoni situatën duke ndikuar në faktorët shkaktarë dhe duke përmirësuar kujdesin mjekësor.

Rishikimi i 10-të i Klasifikimit Statistikor Ndërkombëtar të Sëmundjeve dhe Problemeve Shëndetësore është një listë e thjeshtë, e kuptueshme dhe e përshtatshme e sëmundjeve të përdorura nga mjekët në mbarë botën. Si rregull, çdo specialist i ngushtë përdor vetëm atë pjesë të ICD, ku renditen sëmundjet sipas profilit të tij.

Në veçanti, kodet nga seksioni "Sëmundjet e sistemit të qarkullimit të gjakut" përdoren më aktivisht nga mjekët e specialiteteve të mëposhtme:

Gjendjet tromboembolike ndodhin në sfondin e sëmundjeve të ndryshme, jo gjithmonë të shoqëruara me sëmundje të zemrës dhe enëve të gjakut, prandaj, megjithëse rrallë, mjekët e pothuajse të gjitha specialiteteve mund të përdorin kodet e trombozës dhe embolisë.

Informacioni në sit jepet vetëm për qëllime informative dhe nuk mund të zëvendësojë këshillën e një mjeku.

Embolia pulmonare - përshkrimi, shkaqet, simptomat (shenjat), diagnoza, trajtimi.

Përshkrim i shkurtër

Tromboembolizmi i arteries pulmonare (PE) është mbyllja e lumenit të trungut kryesor ose degëve të arteries pulmonare nga një emboli (tromb), duke çuar në një rënie të mprehtë të rrjedhës së gjakut në mushkëri.

Kodi sipas klasifikimit ndërkombëtar të sëmundjeve ICD-10:

• I26 Embolia pulmonare

Të dhëna statistikore. PE ndodh me një frekuencë prej 1 rast për popullatë në vit. Ajo renditet e treta ndër shkaqet e vdekjeve pas sëmundjeve të arterieve koronare dhe aksidenteve akute cerebrovaskulare.

Arsyet

Etiologjia. Në 90 % të rasteve, burimi i PE ndodhet në pellgun e venës kava inferiore.Segmenti venoz iliako-femoral Venat e prostatës dhe venat e tjera të legenit të vogël.

Faktoret e rrezikut Neoplazite malinje Dështimi i zemrës MI Sepsis Goditje Eritremia Sëmundja inflamatore e zorrëve Obeziteti Sindromi nefrotik Marrja e estrogjenit Hipodinamia APS Sindromat e hiperkoagulimit primar Mungesa e proteinave C dhe S të antitrombinës III Disfibrinogjenemia Shtatzënia dhe periudha pas lindjes Lëndimet Periudha epilepsie pas operacionit.

Patogjeneza e PE shkakton ndryshimet e mëposhtme: Rritja e rezistencës vaskulare pulmonare (për shkak të obstruksionit vaskular) Përkeqësimi i shkëmbimit të gazit (për shkak të zvogëlimit të sipërfaqes së frymëmarrjes) Hiperventilimi alveolar (për shkak të stimulimit të receptorit) Rritja e rezistencës së rrugëve të frymëmarrjes (për shkak të bronkokonstriksionit) Ulet elasticiteti i indit të mushkërive (për shkak të hemorragjisë në indet e mushkërive dhe një ulje të përmbajtjes së surfaktantit) Ndryshimet hemodinamike në emboli pulmonare varen nga numri dhe madhësia e enëve të bllokuara Në tromboembolizmin masiv të trungut kryesor, ndodh dështimi akut i ventrikulit të djathtë (zemra pulmonare akute). , zakonisht çon në vdekje Në tromboembolinë e degëve të arteries pulmonare, si pasojë e rritjes së rezistencës vaskulare pulmonare, rritet tensioni i murit të barkushes së djathtë, duke çuar në mosfunksionim dhe zgjerim të tij. Kjo zvogëlon daljen nga barkushja e djathtë, rrit presionin fund-diastolik (dështimi akut i ventrikulit të djathtë). Kjo çon në një ulje të rrjedhës së gjakut në barkushen e majtë. Për shkak të presionit të lartë fund-diastolik në barkushen e djathtë, septumi ndërventrikular ulet drejt barkushes së majtë, duke ulur më tej vëllimin e tij. Shfaqet hipotension arterial. Si rezultat i hipotensionit arterial, mund të zhvillohet ishemi miokardiale e barkushes së majtë. Ishemia e miokardit e ventrikulit të djathtë mund të jetë për shkak të ngjeshjes së degëve të arteries koronare të djathtë.Me tromboembolizëm të vogël, funksioni i barkushes së djathtë është pak i dëmtuar dhe presioni i gjakut mund të jetë normal. Në prani të hipertrofisë fillestare të ventrikulit të djathtë, vëllimi i goditjes së zemrës zakonisht nuk zvogëlohet dhe shfaqet vetëm hipertension i rëndë pulmonar. Tromboembolizmi i degëve të vogla të arteries pulmonare mund të çojë në infarkt pulmonar.

Simptomat (shenjat)

Simptomatologjia e PE varet nga vëllimi i enëve pulmonare të përjashtuara nga qarkullimi i gjakut. Manifestimet e tij janë të shumta dhe të ndryshme, prandaj PE quhet “maskëtari i madh” Tromboembolia masive Frymëmarrje, hipotension i rëndë arterial, humbje e vetëdijes, cianozë, ndonjëherë dhimbje në gjoks (për shkak të dëmtimit të pleurit) Zgjerimi i venat jugulare, zmadhimi i mëlçisë Në shumicën e rasteve në mungesë të kujdesit urgjent, tromboembolia masive çon në vdekje. Në raste të tjera, shenjat e embolisë pulmonare mund të jenë gulçim, dhimbje gjoksi, e rënduar nga frymëmarrja, kollë, hemoptizë (me infarkt pulmonar) , hipotension arterial, takikardi, djersitje. Pacientët mund të dëgjojnë rales me lagështi, krepitus, fërkim pleural. Disa ditë më vonë mund të shfaqen ethe subfebrile.

Simptomat e PE janë jospecifike. Shpesh ka një mospërputhje midis madhësisë së embolisë (dhe, në përputhje me rrethanat, diametrit të anijes së bllokuar) dhe manifestimeve klinike - gulçim i lehtë me një madhësi të konsiderueshme të embolisë dhe dhimbje të forta në gjoks me mpiksje të vogla gjaku.

Në disa raste, tromboembolizmi i degëve të arteries pulmonare mbetet i panjohur ose pneumonia ose MI diagnostikohen gabimisht. Në këto raste, persistenca e trombeve në lumenin e enëve çon në rritje të rezistencës vaskulare pulmonare dhe rritje të presionit në arterien pulmonare (zhvillohet i ashtuquajturi hipertension pulmonar tromboembolik kronik). Në raste të tilla dalin në pah gulçimi gjatë sforcimeve fizike, si dhe lodhja e dobësia. Pastaj zhvillohet dështimi i ventrikulit të djathtë me simptomat kryesore - ënjtje të këmbëve, mëlçi të zgjeruar. Gjatë ekzaminimit në raste të tilla, ndonjëherë dëgjohet një zhurmë sistolike mbi fushat e mushkërive (pasojë e stenozës së njërës prej degëve të arteries pulmonare). Në disa raste, trombet lizohen vetë, gjë që çon në zhdukjen e manifestimeve klinike.

Diagnostifikimi

Të dhënat laboratorike Në shumicën e rasteve, pamja e gjakut është pa ndryshime patologjike. Manifestimet biokimike më moderne dhe specifike të PE përfshijnë një rritje të përqendrimit të d-dimerit plazmatik më shumë se 500 ng / ml. Përbërja e gazit e gjakut në PE është karakterizohet nga hipoksemia dhe hipokapnia.

Ndryshimet klasike të EKG-së në PE valët e thella S në plumbin I dhe valët Q patologjike në plumbin III (sindroma S I Q III) P - pulmonale E paplotë ose bllokadë të plotë tufa e djathtë e tufës së His (çrregullimi i përcjelljes së ventrikulit të djathtë) Inversioni i valës T në kraharorin e djathtë çon (rezultuar nga ishemia e ventrikulit të djathtë) Fibrilacioni atrial Devijim EOS më i madh se 90° Ndryshimet e EKG-së në PE janë jospecifike dhe përdoren vetëm për të përjashtuar MI.

Ekzaminimi me rreze X Përdoret kryesisht për diagnozë diferenciale - përjashtimi i pneumonisë primare, pneumotoraksit, frakturave të brinjëve, tumoreve Në PE, radiografikisht mund të zbulohet: qëndrimi i lartë i kupolës së diafragmës në anën e prekur të atelektazës. derdhje pleurale infiltrati (zakonisht është i vendosur në mënyrë subpleurale ose ka një formë konike me një kulm përballë portave të mushkërive) thyerje e rrjedhës së enëve (simptomë e "amputimit") ulje lokale në vaskularizimin pulmonar (simptomë e Westermarck) bollëk i rrënjëve të mushkërive , fryrja e trungut të arteries pulmonare është e mundur.

Ekokardiografia: me PE, dilatim i ventrikulit të djathtë, hipokinezë e murit të ventrikulit të djathtë, fryrje e septumit interventrikular drejt ventrikulit të majtë, mund të zbulohen shenja të hipertensionit pulmonar.

Ekografia e venave periferike: në disa raste ndihmon në identifikimin e burimit të tromboembolizmit - shenjë dalluese merrni parasysh moskolapsin e venës kur shtypet mbi të me një sensor tejzanor (një mpiksje gjaku ndodhet në lumenin e venës).

Shintigrafia e mushkërive. Metoda është shumë informuese. Një defekt perfuzioni tregon mungesën ose reduktimin e rrjedhjes së gjakut për shkak të mbylljes së enëve nga një tromb. Një scintigram normal i mushkërive bën të mundur përjashtimin e PE me një saktësi prej 90%.

Angiopulmonografia është "standardi i artë" në diagnostikimin e embolisë pulmonare, pasi ju lejon të përcaktoni me saktësi vendndodhjen dhe madhësinë e trombit. Kriteret për një diagnozë të besueshme konsiderohen të jenë një këputje e papritur e degës së arteries pulmonare dhe konturet e një trombi, kriteret për një diagnozë të mundshme janë një ngushtim i mprehtë i degës së arteries pulmonare dhe larje e ngadaltë nga kontrasti.

Mjekimi

Me PE masiv, është i nevojshëm restaurimi hemodinamik dhe oksigjenimi.

Terapia antikoagulante Qëllimi është stabilizimi i trombit duke parandaluar rritjen e tij.Heparina administrohet në dozë 5000-IU i.v. PTT i aktivizuar gjatë terapisë antikoaguluese duhet të rritet me 1,5-2 herë në lidhje me normën, mund të përdoren gjithashtu heparina me peshë molekulare të ulët (kalcium nadroparin, natrium enoksaparin dhe të tjerët në një dozë prej 0,5-0,8 ml s / c 2 r / ditë). . Futja e heparinës zakonisht kryhet brenda 5-10 ditësh me emërimin e njëkohshëm të një antikoagulanti indirekt oral (warfarin, etj.) nga dita e 2-të. antikoagulant indirekt zakonisht vazhdojnë nga 3 deri në 6 muaj.

Terapia trombolitike - streptokinaza administrohet në një dozë prej 1.5 milion njësi për 2 orë venë periferike. Gjatë administrimit të streptokinazës, rekomandohet të ndërpritet administrimi i heparinës. Ju mund të vazhdoni administrimin e tij duke ulur PTT-në e aktivizuar në 80 s.

Kirurgjia Metoda efektive trajtimi për PE masive - embolektomia në kohë, veçanërisht me kundërindikacione për përdorimin e trombolitikëve Me një burim të provuar të tromboembolizmit nga sistemi i venës kava inferiore, instalimi i filtrave kavalë (pajisje speciale në sistemin e venës kava inferiore për të parandaluar migrimi i mpiksjes së gjakut të shkëputur) është efektiv, si në PE akute tashmë të zhvilluar ashtu edhe për të parandaluar tromboembolizmin e mëtejshëm.

Parandalimi i PE. Përdorimi i heparinës në një dozë prej 5000 IU çdo 8-12 orë për një periudhë kufizimi të aktivitetit fizik, warfarin, kompresim pneumatik me ndërprerje (shtrëngimi periodik i ekstremiteteve të poshtme me pranga speciale me presion) konsiderohet efektiv.

Komplikimet Infarkti pulmonar Kor pulmonale akut Përsëritja e trombozës së venave të thella të ekstremiteteve të poshtme ose PE.

Parashikim. Në rastet e panjohura dhe të patrajtuara të PE, vdekshmëria e pacientëve brenda 1 muaji është 30% (me tromboembolizëm masive arrin në 100%). Vdekshmëria e përgjithshme brenda 1 viti - 24%, me PE të përsëritur - 45%. Shkaktarët kryesorë të vdekjes në 2 javët e para janë komplikimet kardiovaskulare dhe pneumonia.

Emboli pulmonare

RCHD (Qendra Republikane për Zhvillimin e Shëndetit të Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit)

Versioni: Arkivi - Protokollet klinike Ministria e Shëndetësisë e Republikës së Kazakistanit (Urdhri nr. 764)

informacion i pergjithshem

Përshkrim i shkurtër

Kodi i protokollit: E-026 "Embolia pulmonare"

Profili: ambulancë

Klasifikimi

1. formë akute- fillimi i papritur me dhimbje gjoksi, gulçim, rënie të presionit të gjakut, shenja të kor pulmonale akute.

2. Forma subakute - insufiçencë progresive e frymëmarrjes dhe e ventrikulit të djathtë dhe shenja të infarktit pulmonar, hemoptizë.

3. Forma e përsëritur - episode të përsëritura të gulçimit, të fikëtit, shenjat e infarktit pulmonar.

Sipas shkallës së mbylljes së arteries pulmonare:

1. E vogël - më pak se 30% e sipërfaqes totale të seksionit kryq të shtratit vaskular (gulçim, takipne, marramendje, frikë).

2.% e moderuar (dhimbje gjoksi, takikardi, presion i ulët i gjakut, dobësi e rëndë, shenja të infarktit pulmonar, kollë, hemoptizë).

3. Masiv - më shumë se 50% (dështimi akut i ventrikulit të djathtë, shoku obstruktiv, ënjtja e venave jugulare).

4. Supermasiv - më shumë se 70% (humbje e papritur e vetëdijes, cianozë difuze e gjysmës së sipërme të trupit, ndalim qarkullimi, konvulsione, ndalim respirator).

Burimet më të zakonshme:

Klasifikimi i tromboembolizmit të arteries pulmonare (ICB, x revision, WHO, 1992):

I26 Embolia pulmonare

Aborti (O03-O07), shtatzënia ektopike ose molare (O00-O07, O08.2)

Shtatzënia, lindja e fëmijës dhe puerperiumi (G88.-)

I26.0 Embolia pulmonare me përmendje të kor pulmonale akute

I26.9 Embolia pulmonare pa përmendur kor pulmonale akute

Përkufizimi: Embolia pulmonare (PE) është një mbyllje akut nga një tromb ose emboli e trungut të një ose më shumë degëve të arteries pulmonare. PE është pjesë përbërëse e sindromës së trombozës së sistemit të venës kava të sipërme dhe të poshtme (më shpesh tromboza e venave të legenit të vogël dhe venave të thella të ekstremiteteve të poshtme), prandaj, në praktikën e huaj, këto dy sëmundje janë kombinuar nën emrin e përgjithshëm - "tromboembolizmi venoz".

Kriteret diagnostikuese:

M.Rodger dhe P.S.Welis (2001) propozuan një rezultat paraprak për probabilitetin e PE:

Disponueshmëria simptomat klinike tromboza e venave të thella të këmbës - 3 pikë

Kur kryeni një diagnozë diferenciale të PE, ka shumë të ngjarë të jetë 3 pikë

Pushimi i detyruar në shtrat për 3-5 ditë - 1.5 pikë

Hemoptiza - 1 pikë

Oncoprocess - 1 pikë

Pacientët me një rezultat  2 pikë klasifikohen si probabilitet të ulët për të pasur PE, nga 2 në 6 pikë në mesatare dhe  6 pikë në të lartë.

Në EKG në 60 - 70% të rasteve - "triada" SI, QIII, TIII (negative). Me PE masive - një rënie në segmentin ST (mbingarkesa sistolike e barkushes së djathtë), mbingarkesa diastolike (zgjerimi) manifestohet nga bllokimi i këmbës së djathtë të tufës së His, shfaqja e një valë pulmonare P është e mundur.

Shenjat radiografike të PE:

Pozicioni i lartë i ulur i kupolës së diafragmës - 40%

Varfërimi i modelit të mushkërive (simptomë Westermarck)

Infiltratet e indit të mushkërive - infarkti-pneumoni

Zgjerimi i hijes së venës kava superiore

Fryrja e harkut të trefishtë përgjatë konturit të majtë të hijes kardiake

Studiuesit amerikanë kanë propozuar një formulë për konfirmimin ose përjashtimin e PE:

Ku: A - ënjtje e venave të qafës - po -1, jo - 0

B - gulçim - po - 1, jo - 0

B - tromboza e venave të thella të ekstremiteteve të poshtme - po - 1, jo - 0

G - Shenjat e EKG-së mbingarkesa e zemrës së djathtë - po - 1, jo - 0

D - shenjat radiografike - po - 1, jo - 0

Shenjat laboratorike: një rritje në nivelin e degradimit të fibrinogjenit (N  10 µg/ml) dhe, në veçanti, përqendrimi i D-dimerit të fibrinës më shumë se 0,5 mg/l;

Leukocitoza pa zhvendosje në të majtë, me pneumoni - më shumë me një zhvendosje në të majtë, me MI - më pak me eozinofili.

Rritja e niveleve të glutamine oksalate transaminazës, laktat dehidrogjenazës, niveleve të bilirubinës

Scintigrafia dhe angiopulmonografia për të vlerësuar vëllimin, lokalizimin dhe ashpërsinë e PE.

Klasifikimi i trupave (Shoqëria Evropiane e Kardiologjisë, 1978):

Për sa i përket dëmtimit:

Sipas ashpërsisë së zhvillimit:

Sipas simptomave klinike:

“Pneumonia e infarktit” – tromboembolia e degëve të vogla

"Cor pulmonale akute" - tromboembolia e degëve të mëdha

"Frymëmarrje e pamotivuar" - PE i përsëritur i degëve të vogla

Shembuj të diagnozës:

Tromboza ileofemorale e gjymtyrës së majtë, emboli pulmonare akute, infarkt-pneumoni jo masive, në anën e djathtë, ashpërsi mesatare, ARF e fazës 1.

Tromboza kronike e venës popliteale në të majtë, sindroma posttrombotike, insuficienca venoze kronike, emboli pulmonare e përsëritur kronike e degëve të vogla, hipertensioni pulmonar i kompensuar kronik me origjinë vaskulare, insuficienca renale kronike e shkallës II sipas llojit restriktive.

Librat e referencës mjekësore

Informacion

drejtoria

Kardiolog

Diagnoza dhe trajtimi i sëmundjeve të sistemit kardiovaskular

Emboli pulmonare

Embolia pulmonare (TEPA) është një mbyllje e shtratit arterial të mushkërive nga një tromb që fillimisht u formua në venat e qarkullimit sistemik, ose në zgavrat e zemrës së djathtë dhe migroi në enët e mushkërive me rrjedhjen e gjakut, duke çuar në zhvillimin e hipertensionit të qarkullimit pulmonar dhe kor pulmonale.

Tromboembolizmi i arteries pulmonare është lloji i tretë më i zakonshëm i patologjisë të sistemit kardio-vaskular pas sëmundjes së arterieve koronare dhe goditjes në tru. Në kushtet e një spitali klinik multidisiplinar vërehet emboli pulmonare çdo vit

1000 pacientë të trajtuar, duke përfshirë 3-5 pacientë me një përfundim fatal. Sipas studimeve klinike dhe patoanatomike, frekuenca e PE në mesin e të gjithë të vdekurve ishte 7.2% për periudhën nga 1970 deri në 1989. Në strukturën e sëmundjeve të ndërlikuara nga zhvillimi i PE, mbizotëronin neoplazitë malinje (29,9%), sëmundjet kardiovaskulare (28,8%) dhe cerebrovaskulare (26,6%). Gjatë 10 viteve të fundit, vdekshmëria e PE nuk ka ndryshuar dhe pa trajtim është 30%, me terapi të hershme antikoagulante - më pak se 10%.

Faktorët e rrezikut dhe etiologjia

Faktorët e rrezikut dhe shkaqet e PE janë: mosha e moshuar, kronike dështimi kardiovaskular, çdo ndërhyrje kirurgjikale, lëndim, imobilizim i zgjatur, periudha pas lindjes, tromboflebiti, flebotromboza, fibrilacioni atrial dhe prania e sëmundjeve që çojnë në formimin e masave trombotike në zgavrat e zemrës së djathtë, trajtimi diuretik, përdorimi i kontraceptivëve oralë, shtatzënia. , lindje, trauma, trombocitopeni të shkaktuar nga heparina, neoplazi malinje, sepsë, goditje në tru, obezitet, sindromë nefrotike. Në 30% të pacientëve, zhvillimi i PE ndodh në sfondin e mirëqenies së plotë. Në shumicën e rasteve, shkaku është tromboza e venave të thella (DVT). PE mund të shfaqet si emboli nga pjesë të veçanta të sistemit vaskular dhe si trombozë lokale, por në praktikën klinike është e pamundur të bëhet dallimi midis këtyre proceseve. Më i rrezikshmi përsa i përket zhvillimit të PE është i ashtuquajturi tromb "lundrues", i cili ka një pikë të vetme fiksimi në distale. Pjesa tjetër e saj është e vendosur lirshëm dhe nuk është e lidhur me muret e venës në të gjithë. Shfaqja e trombeve lundruese është shpesh për shkak të përhapjes së procesit nga venat e kalibrit relativisht të vogël në ato më të mëdha.

PE është shpesh multiple, në 2/3 e rasteve është dypalëshe. Mushkëria e djathtë preket më shpesh se e majta, dhe lobet e poshtme - më shpesh se ato të sipërme. 70% e pacientëve me PE kanë trombozë të thellë të venave të këmbës. 50% e rasteve të trombozës së venave të thella të segmentit iliako-femoral ndërlikohen nga PE, ndërsa në trombozën e venave të thella të këmbëve rreziku i PE është vetëm 1-5%. Tromboza e venave të thella të duarve dhe tromboflebiti sipërfaqësor - relativisht shkaqe të rralla TELA.

Patogjeneza

Patogjeneza e PE përfshin dy lidhje kryesore - pengimin "mekanik" të shtratit vaskular pulmonar dhe çrregullimet humorale. Mbyllja e përhapur tromboembolike e shtratit arterial të mushkërive çon në një rritje të rezistencës vaskulare pulmonare, e cila parandalon nxjerrjen e gjakut nga barkushja e djathtë dhe mbushjen e pamjaftueshme të barkushes së majtë, hipertensionin pulmonar, dështimin akut të ventrikulit të djathtë dhe zhvillimin e takikardisë. dhe uljen e presionit të gjakut.

Me PE masive, kor pulmonale akute zhvillohet brenda disa minutave, më rrallë - orëve. Me bllokim të enëve të mushkërive të mëdha dhe të mesme - cor pulmonale subakute, e cila zhvillohet brenda pak ditësh dhe me episode të vogla të përsëritura - kor pulmonale kronike që zgjat me muaj, vite. Paralelisht me zhvillimin e cor pulmonale, shfaqet hipertensioni i qarkullimit pulmonar, i cili bazohet në ngushtimin e shtratit vaskular pulmonar me një rritje të njëkohshme të vëllimit minutë të gjakut.

Tromboembolizmi i degëve të mëdha të arteries pulmonare mund të shkaktojë një rritje të mprehtë të presionit të arteries pulmonare (PAP). Nëse në të njëjtën kohë barkushja e djathtë nuk është e hipertrofizuar, atëherë rezervat e saj funksionale mund të mos jenë të mjaftueshme për të siguruar nxjerrje normale kundër një rritje të mprehtë të rezistencës ndaj nxjerrjes. Në raste të tilla ndodhin insuficiencë akute kor pulmonale dhe e ventrikulit të djathtë, që kërkon ndërhyrje të menjëhershme. Me hipertrofinë fillestare të pankreasit, vëllimi i goditjes nuk bie, pavarësisht nga një rritje e mprehtë e PAP.

Në këtë rast, PE çon në hipertension të rëndë pulmonar pa dështim të ventrikulit të djathtë. Manifestimet e PE varen nga prodhimi kardiak (i ​​cili, nga ana tjetër, përcaktohet nga shkalla e obstruksionit të arteries pulmonare dhe rezervat funksionale të barkushes së djathtë) dhe nga faktorët shoqërues (sëmundja e mushkërive, mosfunksionimi i ventrikulit të majtë). Paralelisht me zhvillimin e cor pulmonale, në qarkullimin pulmonar zhvillohet hipertensioni, i cili bazohet në ngushtimin e shtratit vaskular pulmonar, me një rritje të njëkohshme të vëllimit minut të gjakut. Ngrihu:

Refleksi vazo-vazal intrapulmonar, që çon në ngushtimin difuz të prekapilarëve dhe në anastomoza arteriovenoze bronkopulmonare;

Refleksi pulmonar-kardiak, që çon në çrregullime të rënda të ritmit dhe përcjelljes, deri në asistoli;

Refleksi parin ose refleksi vaskular pulmonar, i manifestuar me ulje të presionit të gjakut në qarkullimin sistemik.

Veprimi i faktorëve humoralë nuk varet nga vëllimi i okluzionit embolik të enëve pulmonare, prandaj, pengimi i më pak se 50% të shtratit vaskular mund të çojë në çrregullime të rënda hemodinamike për shkak të zhvillimit të vazokonstriksionit pulmonar. Shkaktohet nga hipoksemia, lëshimi i substancave biologjikisht aktive - serotonin, histamine, tromboksan nga agregatet e trombociteve në një tromb.

Pamja klinike

Fotografia klinike mund të zhvillohet në formën e formave të mëposhtme:

formë fulminante ose sinkopale, në këtë rast foto klinike nuk ka kohë për t'u zhvilluar;

forma akute (30-40% e pacientëve). Në sfondin e mirëqenies së plotë - dhimbje me kamë prapa sternumit, e kombinuar me gulçim të rëndë, cianozë të gjysmës së sipërme të trupit, ënjtje të venave të qafës së mitrës. Shumë pacientë zhvillojnë dhimbje në hipokondriumin e djathtë për shkak të ënjtjes së mëlçisë. Auskultim - theksim 2 ton mbi arterien pulmonare, në të njëjtin vend - zhurmë sistolike dhe diastolike, në procesin xiphoid, ritmi galop. Kursi akut më së shpeshti shfaqet në periudha postoperative dhe në pacientët me MI.

Forma subakute shfaqet në sfondin e rritjes së trombozës pulmonare, e mbivendosur në emboli fillestare të vogël ose të madhe. Shpesh, trajtimi i vonë ose joadekuat është baza. Në klinikë mbizotërojnë simptomat e dështimit progresiv të frymëmarrjes dhe të ventrikulit të djathtë, shpesh hemoptizë, pleuropneumoni. Më shpesh vërehet në dekompensim të rëndë kardiovaskular, neoplazi malinje, patologji cerebrovaskulare, trajtim me diuretikë;

Forma e përsëritur zhvillohet nën maskën e sinkopës afatshkurtër, sulmeve të gulçimit, sindromës febrile etiologji e paqartë, pneumoni, pleurit i thatë, angina pectoris atipike. Vërehet me përkeqësime të shpeshta të tromboflebitit kronik të ekstremiteteve të poshtme.

Janë të ashtuquajturit prekursorë, ose simptoma të vogla, të manifestuara me gulçim të papritur, takikardi, shfaqjen e dhimbjeve afatshkurtëra gjatë frymëmarrjes, rënie të lehtë afatshkurtër të presionit të gjakut, të cilat shpesh shërbejnë si pararojë e tromboembolizmit masiv.

Simptomat më të zakonshme të PE janë gulçimi (85%), frekuenca e frymëmarrjes nga 5-8 frymëmarrje në minutë deri në frymëmarrje me takipne në minutë (92%). Dhimbje gjoksi (88%), të ndryshme në patogjenezë, lokalizim dhe ashpërsi. Kjo mund të jetë dhimbje e vazhdueshme në rajonin e zemrës, e lokalizuar në gjysmën e sipërme të sternumit, me natyrë ishemike; dhimbje në gjoks e shoqëruar me dëmtim të pleurës, e rënduar nga frymëmarrja, dhimbje në hipokondriumin e djathtë e shoqëruar me ënjtje të mëlçisë; dhimbje për shkak të rritjes së presionit në qarkullimin pulmonar. Kolla - joproduktive (50%), ndjenja e frikës (59%), hemoptiza (zakonisht vija gjaku në pështymë - 30%), shfaqet disa orë pas fatkeqësisë, por nuk është një simptomë e detyrueshme e fatkeqësisë. Takikardi (më shumë se 100 në minutë) - 44%, shpesh e shoqëruar me çrregullime të rënda të ritmit dhe përcjelljes. Ethet janë karakteristike (43% - më shumë se 37,8 ° C), tromboflebiti - 32%, fërkimi i fërkimit pleural - 20%. Kaltërsia zhvillohet lëkurën. Natyra e cianozës varion nga cianotike e zbehtë në gri të gize, e cila shfaqet me trombozën e trungjeve kryesore. Në 80% të rasteve e zakonshme testet klinike gjaku - pa patologji.

Ulja e presionit të gjakut manifestohet nga një gamë e gjerë simptomash - nga sinkopa në kolaps të rëndë, të papranueshëm për trajtim, duke ruajtur hipertensionin e rrethit të vogël, i cili përcaktohet nga ënjtja e venave jugulare.

PE karakterizohet nga zhvillimi i një gjendje kollaptoide në fillim, dhe vetëm atëherë - fillimi i një sindromi dhimbjeje. Sa më e gjatë të jetë ulja e presionit të gjakut dhe sa më e madhe të jetë fryrja e venave jugulare, aq më masive është tromboembolia.

Ekzistojnë tre sindroma kryesore:

Infarkt i mushkërive - dhimbje pleurale, gulçim, ndonjëherë - hemoptizë. Vërehet pothuajse ekskluzivisht në dështimin e ventrikulit të majtë (për shkak të rrjedhjes së ulët të gjakut kolateral nëpër arteriet bronkiale).

Cor pulmonale akute: gulçim i papritur, cianozë, dështim i ventrikulit të djathtë, hipotension arterial, në raste të rënda - të fikët, ndalim qarkullimi. Ndodh me tromboembolizëm të degëve të mëdha të arteries pulmonare, shpesh në sfondin e dëmtimit të zemrës dhe mushkërive.

Frymëmarrje e papritur pa ndonjë arsye të dukshme.

Pamjaftueshmëria pulmonare kronike: gulçim, ënjtje e venave të qafës së mitrës, hepatomegalia, asciti, ënjtje e këmbëve. Zakonisht zhvillohet me PE të shumëfishtë ose një tromb të patretur me rritjen e tij retrograde. Më rrallë, është rezultat i një trombi të vetëm të patretur në arterien pulmonare.

Tromboembolizmi i arterieve mezenterike, ose sindroma e barkut, karakterizohet nga dhimbje akute në hipokondriumin e djathtë, parezë intestinale, simptoma false pozitive të acarimit peritoneal, të vjella, lemzë, belçim, jashtëqitje të shpeshta, disfagi. Në të ardhmen, peritoniti zhvillohet me dehje të rënda. Ka leukocitozë me zhvendosje të thikës dhe rritje të NSH. E gjithë kjo simulon kolecistitin, pankreatitin dhe mund të çojë në tryezën e operacionit.

Sindroma cerebrale karakterizohet nga agjitacion psikomotor, simptoma meningeale, simptoma të lezioneve fokale të kokës dhe palca kurrizore, sulmet e epilepsisë, polineuriti. Me tromboembolinë e retinës, mund të zhvillohet një humbje e papritur e shikimit.

Tromboembolizmi i arterieve të ekstremiteteve të poshtme shoqërohet me ftohtësi dhe zbehje të ekstremiteteve të poshtme, shfaqje të dhimbjes së mprehtë. Pulsi në arteriet e bllokuara nuk përcaktohet, zhvillohen çrregullime trofike.

Tromboembolia e bifurkacionit të aortës abdominale (sindroma Lerish) është shumë e vështirë, e shoqëruar me zhvillimin e gangrenës së gjymtyrës së prekur. Pulsi në arterien femorale nuk përcaktohet.

Tromboembolizmi i arteries renale mund të jetë asimptomatik. Kur një arterie e madhe dëmtohet, shfaqen dhimbje në rajonin e mesit dhe barkut në anën e lezionit, shpesh një simptomë pozitive e Pasternatsky. Karakterizohet nga mikrohematuria, proteinuria, oliguria e shkurtër. Ishemia renale mund të çojë në hipertensioni arterial.

Me kusht, forma të caktuara të PE karakterizohen nga simptomat e mëposhtme. Për fillimin akut të sëmundjes - kolaps, gulçim, status angina me frikë nga vdekja. Kursi subakut - shenja të pleuropneumonisë dhe hemoptizës. Sulmet e përsëritura të gulçimit të papritur dhe kolapsit afatshkurtër karakterizojnë një kurs të përsëritur.

Shpesh ka një mospërputhje midis madhësisë së PE dhe manifestimeve klinike. Një tromb i vogël mund të shkaktojë një infarkt pulmonar dhe dhimbje të forta pleurale dhe anasjelltas, ankesa e vetme në tromboembolizmin e degëve të mëdha të arteries pulmonare mund të jetë gulçim i lehtë. Vështirësi të mëdha krijohen nga fakti se simptomat janë jospecifike dhe mund të shfaqen me sëmundje të tjera.

Duhet t'i kushtohet vëmendje parehati pacienti në pjesën e poshtme ose gjymtyret e siperme, ndjesi djegieje, dhimbje tërheqëse përgjatë venave, ënjtje e gjymtyrëve, dhimbje kur ndihen, ënjtje e njëanshme deri në fund të ditës. Testi i Lowenberg - shfaqja e dhimbjes gjatë aplikimit dhe ngjeshjes së manshetës me një presion prej 60 deri në 150 mm Hg. Testi Gorman - dhimbje në muskujt e viçit me përkulje dorsale (përkulje) të këmbës.

Diagnostifikimi

EKG - formimi i sindromës S / QIII (thellimi i valëve QIII dhe S, një rritje në valën RIII, një zhvendosje e zonës së tranzicionit në të majtë, me një ndarje të kompleksit QRS në drejtimin e kraharorit të djathtë, një Segmenti ST zhvendoset lart nga izolina në III, aVF dhe kapakët e kraharorit të djathtë, shfaqja e valëve negative T të gjera në të njëjtat priza, valët pulmonare P në kalimet standarde. Në disa raste, ka një bllokadë të këmbës së djathtë të His. pako.Karakteristike është dinamika e shpejtë e EKG-së, pas 48 orësh EKG merr formën e saj origjinale.Ndryshime në EKG vërehen vetëm në 25% të rasteve.

Shkelje të tjera të mundshme: ekstrasistola të mundshme atriale dhe ventrikulare, fibrilacion atrial dhe flutter.

Radiografia e kraharorit: qëndrim i lartë i kupolës së djathtë ose të majtë të diafragmës, rrjedhje pleurale, atelektazë, kongjestion i rrënjëve të mushkërive ose infiltrate parapleurale, ndërprerje e papritur e enës.

Metoda e referencës për diagnostikimin e PE është angiopulmonografia.

Për të optimizuar mënyrat e diagnostikimit dhe trajtimit, Shoqata Evropiane e Kardiologjisë rekomandon dallimin e dy grupeve të pacientëve: grupin "me rrezik të lartë" dhe grupin "me rrezik të ulët". Përkatësia në një ose një grup tjetër përcaktohet nga zhvillimi i shokut ose një rënie e presionit të gjakut sistolik më pak se 90 mm Hg. Pacientët që përjetojnë simptomat e përshkruara klasifikohen si "rrezik të lartë"; vdekshmëria në këtë grup është deri në 15%.

Parimet e trajtimit: nëse dyshohet për PE në një pacient, atëherë zgjedhja e taktikave të trajtimit varet nga vlerësimi i mundësisë së zhvillimit të PE dhe vlerësimi i grupit të rrezikut. Përdoren tabela speciale - Gjenevë ose Uells (Tabela 1, Tabela 2).

Mjekimi

Trajtimi në grupin "me rrezik të lartë": heparina -0 IU IV me bolus, pastaj - infuzion i vazhdueshëm IU / kg / min. Shpesh kërkohen doza më të larta për të arritur një efekt. Ajo kryhet nën kontrollin e APTT, e përcaktuar çdo 4 orë derisa të zbulohet një rritje prej 1.5-2 herë mbi nivelin fillestar. Pas kësaj, përcaktoni APTT 1 herë në ditë. Nëse APTT është rritur me 2-3 herë, shkalla e infuzionit zvogëlohet me 25%.

Korrigjimi i hipotensionit për të parandaluar përparimin e dështimit të ventrikulit të djathtë, futja e barnave vazopresore - dobutamine dhe dopamine.

Me zhvillimin e hipoksemisë - thithja e oksigjenit.

Kërkohet tromboliza.

Varfarina (një antikoagulant indirekt) fillon në ditën e parë, në kombinim me heparin për të paktën 5 ditë, në një dozë prej 10 mg/ditë. Edhe nëse faktorët e rrezikut për trombozë eliminohen, antikoagulantët vazhdojnë

3-6 muaj, nëse faktorët e rrezikut vazhdojnë, ose PE zhvillohet pas ndërprerjes së barit, atëherë përshkruhen antikoagulantë për jetën.

Tromboliza: streptokinaza në / vME për 30 minuta, pastaj -IU / orë gjatë ditës. Urokinaza - 4400 IU / kg për 10 minuta, pastaj - 4400 IU / kg / orë për orë të tëra. Alteplase - infuzion IV prej 100 mg për 2 orë. Trombolitikët administrohen në një venë periferike, efektiviteti është i njëjtë si kur administrohen në arterien pulmonare.

Embolektomia kirurgjikale indikohet në prani të kundërindikacioneve absolute për trombolizë. Embolektomia pulmonare me kateter ose fragmentimi proksimal i trombit pulmonar mund të përdoret si një trajtim alternativ nëse ka një kundërindikacion absolut për trombolizën.

Ndryshe nga MI, në PE, heparina nuk administrohet së bashku me trombolitikët. Nëse APTT në momentin e përfundimit të infuzionit trombolitik tejkalon vlerën fillestare me më pak se 2 herë, fillon një infuzion intravenoz i heparinës, i ndjekur nga një kalim në warfarin.

Nëse pacienti klasifikohet si "rrezik i ulët ose mesatar", tromboliza mund të anashkalohet në pacientët normalë të presionit të gjakut, por terapia antikoagulante duhet të fillojë menjëherë, edhe nëse diagnoza nuk është konfirmuar ende. Në vend të heparinës së pafraksionuar, heparinat me peshë të ulët molekulare ose fondaparinux mund të përdoren për të paktën 5 ditë. Në të njëjtën kohë, përshkruhen antikoagulantë indirektë (warfarin), të ndjekur nga një kalim në monoterapi, vlerat e synuara të INR janë 2.0-3.0. Varfarina vazhdon për të paktën tre muaj. Në pacientët me rrezik të lartë gjakderdhjeje, vlerat e synuara për zgjatjen e APTT duhet të jenë brenda intervalit të zgjatjes.

Emboli pulmonare
Kodi i protokollit: E-026
Qëllimi i skenës: Rivendosja e funksionit të të gjitha sistemeve dhe organeve vitale.
Kodi (kodet) sipas ICD-10:
I26 Embolia pulmonare
Përfshirjet: pulmonare(arterie)(venat):
- atak ne zemer
- trombozë
- tromboembolizmi
Përjashtuar: ndërlikuar:
- aborti (O03-O07),
shtatzënia ektopike ose molare (O00-O07, O08.2)
- shtatzënia, lindja dhe puerperiumi (O88.-)
Përkufizimi: Tromboembolizmi i arteries pulmonare (PE) është një bllokim i papritur i trungut kryesor ose degëve të arteries pulmonare nga një emboli (tromb) me ndërprerje të mëvonshme të furnizimit me gjak në parenkimën pulmonare.
Klasifikimi (Yu.V. Anshelevich, T.A. Sorokina, 1983) sipas opsioneve të zhvillimit:
1. formë akute: fillimi i papritur me dhimbje gjoksi, gulçim, rënie e presionit të gjakut, shenja të kor pulmonale akute.
2. Forma subakute: dështimi progresiv i frymëmarrjes dhe i ventrikulit të djathtë dhe shenjat e infarktit pulmonar, hemoptiza.
3. Forma e përsëritur: episode të përsëritura të gulçimit, të fikët, shenja të infarktit pulmonar.
Nga shkalla e mbylljes së arteries pulmonare:
1. i vogël- më pak se 30% e sipërfaqes totale të prerjes tërthore të shtratit vaskular (gulçim, takipne, marramendje, frikë).
2. E moderuar- 30-50% (dhimbje gjoksi, takikardi, ulje të presionit të gjakut, dobësi e rëndë, shenja të infarktit pulmonar, kollë, hemoptizë).
3. masive- më shumë se 50% (dështimi akut i ventrikulit të djathtë, shoku obstruktiv, ënjtja e venave jugulare).
4. supermasive- më shumë se 70% (humbje e papritur e vetëdijes, cianozë difuze e gjysmës së sipërme të trupit, ndalim qarkullimi, konvulsione, ndalim respirator).
Burimet më të zakonshme:
- mpiksje gjaku nga venat e ekstremiteteve të poshtme (kryesisht segmenti iliako-femoral -
90%) dhe venat e thella të legenit të vogël; Tromboza e venave të thella të këmbës së poshtme ndërlikohet nga PE vetëm në 5%, tromboza e venave sipërfaqësore praktikisht nuk është e ndërlikuar nga PE.
- mpiksja e gjakut nga ana e djathtë e zemrës.
Faktoret e rrezikut:
- mosha e moshuar dhe e moshuar;
- hipodinamia,
- imobilizimi i gjymtyrës së poshtme brenda 12 javëve të fundit ose paraliza e saj;
- pushim në shtrat për më shumë se 3 ditë;
- operacionet e transferuara (veçanërisht në organet e legenit, barkut dhe ekstremiteteve të poshtme), fraktura të ekstremiteteve të poshtme;
- neoplazitë malinje;
- obeziteti;
- sëmundje varikoze;
- shtatzënia, periudha e hershme pas lindjes dhe lindja operative;
- dështimi i zemrës, sëmundjet valvulare të zemrës;
- fibrilacion atrial;
- sepsë;

sindromi nefrotik;
- përdorimi i kontraceptivëve oralë, diuretikëve në doza të larta, zëvendësimi terapi hormonale;
- infarkti miokardial;
- goditje në tru;
- trombocitopeni e induktuar nga heparina;
- eritremia;
- lupus eritematoz sistemik;
- faktorët trashëgues - mungesa e antitrombinës III, proteinat C dhe S, disfibrinogjenemia.
Kriteret diagnostike:
PE shoqërohet me çrregullime të rënda kardiorespiratore dhe me mbyllje të degëve të vogla, ngjeshje hemorragjike të parenkimës së mushkërive (shpesh me nekrozë të mëvonshme), të quajtur infarkt pulmonar.
Kur vërehet TELA:

gulçim i papritur (ortopnea nuk është karakteristike);

frikë;

dobësi e rëndë, marramendje.
Me zhvillimin infarkti i mushkërive- kollë, dhimbje gjoksi (shpesh e shoqëruar me aktin e frymëmarrjes në rast të pleuritit fibrinoz), hemoptizë.
Në ekzaminim, përcaktohet:

Ënjtje dhe pulsim i venave të qafës së mitrës;

Zgjerimi i kufijve të zemrës në të djathtë;

Pulsimi epigastrik, që rritet me frymëzim;

Theksimi dhe bifurkacioni i tonit II në arterien pulmonare;

Frymëmarrje e dobësuar dhe/ose flluska të vogla në një zonë të kufizuar, rales të thata janë të mundshme;

Zhurma e fërkimit të pleurit;

Zgjerimi i mëlçisë;

Cianozë me ashpërsi të ndryshme;

Hipertermia (edhe me kolaps) mbi 37.8 ° C (konstante) për 2-3 ditë;

Takipnea më shumë se 20 në minutë;

Dhimbje gjoksi;

Kollë (joproduktive në mungesë të COPD);

Takikardi më shumë se 100 në minutë;

Hemoptiza (zakonisht vija gjaku në pështymë);

Rritja e diferencës alveolaro-arteriale (pO2).
Kriteret për mundësinë e trombozës së venave të thella:

Kanceri (mushkëri, prostatë, pankreas) i diagnostikuar në 6 muajt e mëparshëm;

Imobilizimi i gjymtyrëve të poshtme si rezultat i paralizës ose një gipsi;

Ënjtje e pjesës së poshtme të këmbës dhe kofshës;

Pushimi në shtrat për më shumë se 3 ditë ose operacioni në 4-6 javët e mëparshme;

Dhimbje lokale gjatë palpimit në projeksionin e venave të thella;

Edemë e njëanshme e këmbës më shumë se 3 cm;

Edemë e kufizuar e njëanshme;

Zgjeruar venat sipërfaqësore.
Probabiliteti i PE:

Në prani të 3 ose më shumë prej shenjave të listuara - e lartë;

2 shenja - të moderuara;
PDF e krijuar me versionin e provës pdfFactory Pro www.pdffactory.com

Më pak se 2 veçori - diagnozë e ulët ose alternative.
Ekzaminimi objektiv:
Diagnoza elektrokardiografike e PE:

P-pulmonale (mbingarkesa e atriumit të djathtë);

Rrotullimi i boshtit elektrik të zemrës në të djathtë (sindroma McJean-White - vala e thellë S në plumbin standard I, vala e thellë Q dhe vala T negative në plumbin III);

Zhvendosja e zonës së tranzicionit në të majtë;

Mbingarkesa e atriumit të djathtë;

Zhvillimi akut i një bllokadë të plotë të degës së djathtë të tufës së Tij;

Ndryshime të ngjashme me infarktin - Ngritja e ST në shpimet II III aVF dhe/ose ngritje
ST në V
1-4
(ndryshe nga infarkti i miokardit, PE nuk karakterizohet nga ndryshime reciproke);

Përmbysja T në të djathtë (V
1-3
) plumbat e gjoksit;
Në 20% të rasteve, PE nuk shkakton ndryshime në EKG.
Diagnoza diferenciale e embolisë pulmonare, astmës kardiake dhe bronkiale
shenjë
TELA
astma kardiake
Astma bronkiale
Anamneza
Tromboflebiti, imobilizimi i zgjatur, operacioni
Sëmundjet e zemrës, hipertensioni arterial, dështimi kronik i zemrës
sëmundje e mushkërive, bronkit astmatik
Pamja e jashtme
Cianozë e mprehtë e lëkurës së gjysmës së sipërme të trupit
Akrocianozë, hiperhidrim i indeve
Cianoza difuze, hipohidrimi i indeve
Duart dhe këmbët
Ftohtë
Më shpesh i ftohtë
E ngrohtë
pozicioni në shtrat
Ulur ose shtrirë
Vetëm ulur
Ulur ose në këmbë me theks në duar
Natyra e gulçimit
Frymëzues, "mos thith"
ekspirative,
"Mos nxirr"
foto auskultative
Theksimi dhe ndarja e tonit II mbi arterien pulmonare
Rales i lagësht
Fishkëllima e thatë, nxjerrja zgjatet
Pështymë
Me vonesë, herë pas here me gjak
E bollshme, e shkumëzuar.
Ndërron jetë kur gjendja përkeqësohet
E rrallë, e qelqtë.
Vdes kur gjendja përmirësohet
Presioni arterial
Rënie e hershme, deri në tronditje
Mund të përmirësohet
Shpesh i ngritur
Përdorimi i nitroglicerinës
Kundërindikuar
Në mënyrë të qartë përmirëson gjendjen
Nuk ndryshon gjendje
Lista e masave themelore dhe shtesë diagnostikuese:
1. Vlerësimi i gjendjes së përgjithshme dhe funksioneve jetësore: vetëdijes, frymëmarrjes
(takipnea më shumë se 20 min) dhe qarkullimi.
2. Pozicioni i pacientit: më shpesh horizontal, pa dëshirën për të marrë një pozicion më të lartë ose për t'u ulur.
PDF e krijuar me versionin e provës pdfFactory Pro www.pdffactory.com

3. Përcaktimi i shenjave të hipertensionit pulmonar dhe kor pulmonale akute: ënjtje dhe pulsim i venave jugulare; zgjerimi i kufijve të zemrës në të djathtë; pulsimi epigastrik, duke u rritur me frymëzim; theksi dhe bifurkacioni i tonit II në arterien pulmonare; zmadhimi i mëlçisë.
4. Ekzaminimi i pulsit, matja e rrahjeve të zemrës, matja e presionit të gjakut: takikardi, aritmi, hipotension janë të mundshme.
5. Auskultimi i mushkërive: frymëmarrje e dobësuar dhe/ose flluska e imët në një zonë të kufizuar, rales të thata janë të mundshme.
6. Sqarim i pranisë së simptomave shoqëruese: dhimbje gjoksi, kollë dhe hemoptizë, hipertermi.
7. Ekzaminimi i ekstremiteteve të poshtme për zbulimin e shenjave të flebotrombozës dhe tromboflebitit: edemë asimetrike e ekstremiteteve të poshtme; asimetria e perimetrit të këmbës së poshtme dhe kofshës në nivelin 15 cm mbi kapakun e gjurit; ndryshimi i ngjyrës së lëkurës
(skuqje, rritje e modelit të venave safene); dhimbje gjatë palpimit përgjatë venave; dhimbje dhe shtrëngim i muskujve të viçit.
8. Regjistrimi i EKG-së - shfaqja akute e shenjave tipike EKG të PE.
Taktikat e kujdesit mjekësor:
Kujdesi urgjent:
1. Kur i dyshuar PE Në të gjitha rastet, kryhet terapi antikoagulante:
- heparin 5000 IU bolus intravenoz
- warfarin 2.5 mg, ose acid acetilsalicilik 160-325 mg nga goja, përtypni.
2. Sjellje e detyrueshme terapi trombolitike:
- pas administrimit intravenoz të 60-90 mg prednizolon - streptokinazë 250,000 IU në mënyrë intravenoze për 30 minuta, pastaj 1,250,000 IU pika me një shpejtësi prej 100,000 IU / orë.
- Alteplase (Actilyse) 15 mg IV bolus, më pas 0,75 mg/kg për 30 minuta, pastaj 0,5 mg/kg për 60 minuta.
3. Kur ndërprerja e qarkullimit të gjakut kryejnë ringjallje kardiopulmonare.
4. Korrigjimi i hipoksisë– terapi afatgjatë me oksigjen.
5. Kupa sindromi i dhimbjes:
- në sindromi i dhimbjes së fortë- analgjezikët narkotikë (ulin presionin në qarkullimin pulmonar dhe zvogëlojnë gulçimin) - morfinë 1 ml tretësirë ​​1% (10 mg) për 20 ml tretësirë ​​0,9% klorur natriumi në mënyrë intravenoze në doza të pjesshme prej 4-10 ml çdo 5-10 minuta derisa dhimbja dhe gulçimi të eliminohen; ose fentanil 1-2 ml
Tretësirë ​​0,005% (0,05-0,1 mg) në kombinim me 1-2 ml tretësirë ​​droperidol 0,25% (për sistolik presionin e gjakut nën 90 mmHg droperidol nuk administrohet!);
- në pneumonia e infarktit(dhimbje gjoksi e lidhur me frymëmarrjen, kollën, pozicionin e trupit) - analgjezikë jo-narkotikë - ketorolac në mënyrë intravenoze 30 mg (1.0 ml), doza duhet të administrohet të paktën 15 sekonda përpara.
6. Kur dështimi akut i ventrikulit të djathtë, hipotensioni arterial dhe
shoku:
- Futja e dopaminës pikon vetëm në mënyrë intravenoze 100-250 mcg / min (1,5 - 3,5 mcg / kg / min) (400 mg dopamine për 250 ml zgjidhje 0,9% klorur natriumi). Fillimi i efektit terapeutik në administrim intravenoz brenda 5 minutave, kohëzgjatja - 10 minuta;
- pentastark 400 ml intravenoz me shpejtësi 1 ml/min.
7. Me zhvillimin bronkospazma:
- administrimi me inhalim i β
2
- adrenomimetikë - salbutamol 2,5 mg nëpërmjet nebulizatorit për 5-10 minuta. Nëse efekti është i pakënaqshëm pas 20 minutash, përsëritni inhalimin; ose
- në mënyrë intravenoze ngadalë 2.4% tretësirë ​​e aminofilinës 1.0 ml (jo më shumë se 10.0 ml) për 20 ml tretësirë ​​izotonike të klorurit të natriumit. Aminofilina mund të administrohet vetëm
PDF e krijuar me versionin e provës pdfFactory Pro www.pdffactory.com

me presion të qëndrueshëm të gjakut sistolik > 100 mm Hg, përjashtim të infarktit të miokardit, mungesë epilepsie, hipertension arterial të rëndë dhe takikardi paroksizmale.
8. Monitorimi i detyrueshëm i vazhdueshëm i parametrave hemodinamikë dhe
ngopje!
Indikacionet për shtrimin urgjent në spital: nëse dyshohet për PE, të gjithë pacientët shtrohen në njësinë e kujdesit intensiv ose, nëse është e mundur, në një spital me departament të kirurgjisë vaskulare. Transporti i shtrirë në një barelë me një kokë të ngritur, mundësisht në një ambulancë.
Lista e barnave thelbësore:
1. *Heparin 5000 IU, amp
2. *Streptokinaza 1500000 IU, flakon
3. *Warfarin 2.5 mg tab.
4. *Prednizolon 30 mg, amp
5. *Klorur natriumi 0,9% - 400,0 ml, flakon
6. *Dopaminë 0,5% - 5,0 ml, amp
7. *Oksigjen, m
3 8. * Pentastarch 500.0 ml, fl
9. * Ketorolac 30 mg - 1,0 ml, amp
10. *Morfinë 1% - 1,0 ml, amp
11. *Salbutamol 0.1 mg për dozë, inhalator 200 doza, pa
12. * Klorur natriumi 0,9% - 5,0 ml, amp
Lista e barnave shtesë:
1. * Acidi acetilsalicilik 500 mg, tab.
2. *Aminofilinë 2,4% - 5,0 ml, amp
3. * Fentanyl 0,005% - 2,0 ml, amp
4. * Droperidol 25 mg - 10,0 ml, flakon
Treguesit e efektivitetit të trajtimit: stabilizimi i gjendjes së pacientit.
Lista e literaturës së përdorur:
1. Udhëzimet klinike bazuar në mjekësinë e bazuar në dëshmi: Per. nga anglishtja.
/ Ed. Yu.L. Shevchenko, I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - Botimi i 2-të, i korrigjuar.
- M.: GEOTAR-MED, 2002. - 1248 f.: ill.
2. Birtanov E.A., Novikov S.V., Akshalova D.Z. Zhvillimi i udhëzimeve klinike dhe protokolleve për diagnostikimin dhe trajtimin, duke marrë parasysh kërkesat moderne. Udhëzimet. Almaty, 2006, 44 f.
3. Urdhri i Ministrit të Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit, datë 22 dhjetor 2004.
883 “Për miratimin e listës së bazës (vitale) barna».
4. Urdhri i Ministrit të Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit, datë 30 nëntor 2005.
542 "Për ndryshime dhe shtesa në urdhrin e Ministrisë së Shëndetësisë së Republikës së Kazakistanit, datë 7 dhjetor 2004 nr. 854
“Për miratimin e Udhëzimit për Formimin e Listës së barnave esenciale (jetike)”.
5. Stang A., Hense H-W, Jöckel K-H et al. A është gjithmonë joetike të përdoret një Placebo në a
Trajtim klinikal? PLOS Med. mars 2005; 2 (3): e72.
6. Donald A. Mjekësia e bazuar në dëshmi: Konceptet kryesore. Medscape Psikiatria & Mendore
Health Journal 7 (2), 2002. http://www.medscape.com/viewarticle/430709 7. Goryushkin I.I. A është kaq i bazuar në prova “mjeksia e bazuar në dëshmi” apo pse përpunimi statistikor i rezultateve nuk mund të zëvendësojë nevojën për të studiuar patogjenezën? Problemet aktuale shkenca moderne. 2003; 3:236-237.
Lista e zhvilluesve:
Shefi i Departamentit të Emergjencave dhe Kujdesit Urgjent, Mjekësia e Brendshme nr. 2 e Kazakistanit Kombëtar universiteti i mjekësisë ato. S.D.
Asfendiyarova - Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor Turlanov K.M. Punonjësit e departamentit të emergjencës dhe
PDF e krijuar me versionin e provës pdfFactory Pro www.pdffactory.com

kujdesi urgjent mjekësor, sëmundjet e brendshme nr. 2 të Universitetit Mjekësor Kombëtar të Kazakistanit. S.D. Asfendiyarova: Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar Vodnev V.P.; Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar Dyusembaev B.K.; Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar Akhmetova G.D.; Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar Bedelbayeva G.G.;
Almukhambetov M.K.; Lozhkin A.A.; Madenov N.N.
Shefi i Departamentit të Mjekësisë Emergjente të Institutit Shtetëror Almaty për Përmirësimin e Mjekëve - Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar Rakhimbaev R.S. Punonjësit e Departamentit të Mjekësisë Emergjente
Instituti Shtetëror Almaty për Edukimin Mjekësor Pasuniversitar: Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar Silachev Yu.Ya.; Volkova N.V.; Khairulin R.Z.;
Sedenko V.A.
* - barnat e përfshira në listën e barnave esenciale (jetike).
PDF e krijuar me versionin e provës pdfFactory Pro www.pdffactory.com

I26 Embolia pulmonare

Përfshirjet: pulmonare(arterie)(venat):

• Tromboembolizmi

Përjashtuar: ndërlikuar:

Aborti (O03-O07), shtatzënia ektopike ose molare (O00-O07, O08.2)

Shtatzënia, lindja e fëmijës dhe puerperiumi (G88.-)

I26.0 Embolia pulmonare me përmendje të kor pulmonale akute

I26.9 Embolia pulmonare pa përmendur kor pulmonale akute

Përkufizimi: Embolia pulmonare (PE) është një mbyllje akut nga një tromb ose emboli e trungut të një ose më shumë degëve të arteries pulmonare. PE është pjesë përbërëse e sindromës së trombozës së sistemit të venës kava të sipërme dhe të poshtme (më shpesh tromboza e venave të legenit të vogël dhe venave të thella të ekstremiteteve të poshtme), prandaj, në praktikën e huaj, këto dy sëmundje janë kombinuar nën emrin e përgjithshëm - "tromboembolizmi venoz".

Kriteret diagnostikuese:

M.Rodger dhe P.S.Welis (2001) propozuan një rezultat paraprak për probabilitetin e PE:

Prania e simptomave klinike të trombozës së venave të thella të këmbës - 3 pikë

Kur kryeni një diagnozë diferenciale të PE, ka shumë të ngjarë të jetë 3 pikë

Pushimi i detyruar në shtrat për 3-5 ditë - 1.5 pikë

Hemoptiza - 1 pikë

Oncoprocess - 1 pikë

Pacientët me një rezultat  2 pikë klasifikohen si probabilitet të ulët për të pasur PE, nga 2 në 6 pikë në mesatare dhe  6 pikë në të lartë.

Në EKG në 60 - 70% të rasteve - "triada" SI, QIII, TIII (negative). Me PE masive - një rënie në segmentin ST (mbingarkesa sistolike e barkushes së djathtë), mbingarkesa diastolike (zgjerimi) manifestohet nga bllokimi i këmbës së djathtë të tufës së His, shfaqja e një valë pulmonare P është e mundur.

Shenjat radiografike të PE:

Pozicioni i lartë i ulur i kupolës së diafragmës - 40%

Varfërimi i modelit të mushkërive (simptomë Westermarck)

Atelektaza diskoide

Infiltratet e indit të mushkërive - infarkti-pneumoni

Zgjerimi i hijes së venës kava superiore

Fryrja e harkut të trefishtë përgjatë konturit të majtë të hijes kardiake

Studiuesit amerikanë kanë propozuar një formulë për konfirmimin ose përjashtimin e PE:

PO = 0,22  A+0.20 B + 0,29 B +0,25 G + 0,13 D - 0,17 =  0,5

JO  0,35

Ku: A - ënjtje e venave të qafës - po -1, jo - 0

B - gulçim - po - 1, jo - 0

B - tromboza e venave të thella të ekstremiteteve të poshtme - po - 1, jo - 0

D - EKG - shenjat e mbingarkesës së zemrës së djathtë - po - 1, jo - 0

D - shenjat radiografike - po - 1, jo - 0

Shenjat laboratorike: një rritje në nivelin e degradimit të fibrinogjenit (N  10 µg/ml) dhe, në veçanti, përqendrimi i D-dimerit të fibrinës më shumë se 0,5 mg/l;

Leukocitoza deri në 10,000 pa zhvendosje në të majtë, me pneumoni - më shumë se 10,000 me një zhvendosje në të majtë, me MI - më pak se 10,000 me eozinofili.

Rritja e niveleve të glutamine oksalate transaminazës, laktat dehidrogjenazës, niveleve të bilirubinës

Scintigrafia dhe angiopulmonografia për të vlerësuar vëllimin, lokalizimin dhe ashpërsinë e PE.

Klasifikimi i trupave (Shoqëria Evropiane e Kardiologjisë, 1978):

Për sa i përket dëmtimit:

masive

jo masiv

Sipas ashpërsisë së zhvillimit:

• subakute

  Rikthim kronik

Sipas simptomave klinike:

“Pneumonia e infarktit” – tromboembolia e degëve të vogla

"Cor pulmonale akute" - tromboembolia e degëve të mëdha

"Frymëmarrje e pamotivuar" - PE i përsëritur i degëve të vogla

Shembuj të diagnozës:

Tromboza ileofemorale e gjymtyrës së majtë, emboli pulmonare akute, infarkt-pneumoni jo masive, në anën e djathtë, ashpërsi mesatare, ARF e fazës 1.

Tromboza kronike e venës popliteale në të majtë, sindroma posttrombotike, insuficienca venoze kronike, emboli pulmonare e përsëritur kronike e degëve të vogla, hipertensioni pulmonar i kompensuar kronik me origjinë vaskulare, insuficienca renale kronike e shkallës II sipas llojit restriktive.

Embolia pulmonare (PE)- mbyllja e lumenit të trungut kryesor ose degëve të arteries pulmonare nga një emboli (tromb), duke çuar në një ulje të mprehtë të rrjedhës së gjakut në mushkëri.

Kodi sipas klasifikimit ndërkombëtar të sëmundjeve ICD-10:

Të dhëna statistikore. PE ndodh me një frekuencë prej 1 rast për 100,000 banorë në vit. Ajo renditet e treta ndër shkaqet e vdekjeve pas sëmundjeve të arterieve koronare dhe aksidenteve akute cerebrovaskulare.

Arsyet

Etiologjia. Në 90% të rasteve, burimi i PE ndodhet në pellgun e venës kava inferiore. Segmenti venoz iliako-femoral. Venat e gjëndrës së prostatës dhe venat e tjera të legenit të vogël. Venat e thella të këmbëve.

Faktoret e rrezikut. Neoplazite malinje. Infrakt. ATA. Sepsis. Goditja në tru. Eritremia. Sëmundja inflamatore e zorrëve. Obeziteti. sindromi nefrotik. Marrja e estrogjenit. Inaktiviteti fizik. AFS. Sindromat primare të hiperkoagulimit.. Mungesa e antitrombinës III.. Mungesa e proteinës C dhe S.. Disfibrinogjenemia. Shtatzënia dhe periudha pas lindjes. Lëndimet. Epilepsia. periudha postoperative.

Patogjeneza. embolia pulmonare shkakton këto ndryshime.elasticiteti i indit pulmonar (për shkak të hemorragjisë në indin e mushkërive dhe uljes së përmbajtjes së surfaktantit). Ndryshimet hemodinamike në emboli pulmonare varen nga numri dhe madhësia e enëve të bllokuara.. Me tromboembolinë masive të trungut kryesor, ndodh insuficienca akute e ventrikulit të djathtë (zemra pulmonare akute), që zakonisht çon në vdekje, barkushe, që çon në mosfunksionim dhe dilatim. Kjo zvogëlon daljen nga barkushja e djathtë, rrit presionin fund-diastolik (dështimi akut i ventrikulit të djathtë). Kjo çon në një ulje të rrjedhës së gjakut në barkushen e majtë. Për shkak të presionit të lartë fund-diastolik në barkushen e djathtë, septumi ndërventrikular ulet drejt barkushes së majtë, duke ulur më tej vëllimin e tij. Shfaqet hipotension arterial. Si rezultat i hipotensionit arterial, mund të zhvillohet ishemi miokardiale e barkushes së majtë. Ishemia e miokardit e ventrikulit të djathtë mund të rezultojë nga ngjeshja e degëve të arteries koronare të djathtë. Me një tromboembolizëm të vogël, funksioni i barkushes së djathtë është paksa i dëmtuar dhe presioni i gjakut mund të jetë normal. Në prani të hipertrofisë fillestare të ventrikulit të djathtë, vëllimi i goditjes së zemrës zakonisht nuk zvogëlohet dhe shfaqet vetëm hipertension i rëndë pulmonar. Tromboembolizmi i degëve të vogla të arteries pulmonare mund të çojë në infarkt pulmonar.

Simptomat (shenjat)

Manifestimet klinike

Simptomatologjia e PE varet nga vëllimi i enëve pulmonare të përjashtuara nga qarkullimi i gjakut. Manifestimet e tij janë të shumta dhe të larmishme, në lidhje me të cilat PE quhet "masker i madh" .. Tromboembolizëm masiv ... Frymëmarrje, hipotension i rëndë arterial, humbje e vetëdijes, cianozë, ndonjëherë dhimbje në gjoks (për shkak të dëmtimit të pleura) ... Zgjerimi i venave të qafës, zmadhimi i mëlçisë ... Në shumicën e rasteve, në mungesë të kujdesit urgjent, tromboembolia masive është fatale.hipotension arterial, takikardi, djersitje. Pacientët mund të dëgjojnë rales me lagështi, krepitus, fërkim pleural. Disa ditë më vonë mund të shfaqen ethe subfebrile.

Simptomat e PE janë jospecifike. Shpesh ka një mospërputhje midis madhësisë së embolit (dhe, në përputhje me rrethanat, diametrit të anijes së bllokuar) dhe manifestimeve klinike - gulçim i lehtë me një madhësi të konsiderueshme të embolisë dhe dhimbje të forta në gjoks me mpiksje të vogla gjaku.

Në disa raste, tromboembolizmi i degëve të arteries pulmonare mbetet i panjohur ose pneumonia ose MI diagnostikohen gabimisht. Në këto raste, persistenca e trombeve në lumenin e enëve çon në rritje të rezistencës vaskulare pulmonare dhe rritje të presionit në arterien pulmonare (zhvillohet i ashtuquajturi hipertension pulmonar tromboembolik kronik). Në raste të tilla dalin në pah gulçimi gjatë sforcimeve fizike, si dhe lodhja e dobësia. Pastaj zhvillohet dështimi i ventrikulit të djathtë me simptomat kryesore - ënjtje të këmbëve, mëlçi të zgjeruar. Gjatë ekzaminimit në raste të tilla, ndonjëherë dëgjohet një zhurmë sistolike mbi fushat e mushkërive (pasojë e stenozës së njërës prej degëve të arteries pulmonare). Në disa raste, trombet lizohen vetë, gjë që çon në zhdukjen e manifestimeve klinike.

Diagnostifikimi

Të dhënat laboratorike. Në shumicën e rasteve, pamja e gjakut pa ndryshime patologjike. Manifestimet më moderne dhe specifike biokimike të PE përfshijnë një rritje të përqendrimit të plazmës d-dimer më shumë se 500 ng / ml. Përbërja e gazit e gjakut në PE karakterizohet nga hipoksemia dhe hipokapnia. Në rast të sulmit në zemër – pneumonisë shfaqen ndryshime inflamatore në gjak.

të dhëna instrumentale

Ndryshimet klasike të EKG-së në PE .. Valët e thella S në plumbin I dhe valët Q patologjike në plumbin III (sindroma S I Q III) .. P - pulmonale .. Bllokada jo e plotë ose e plotë e këmbës së djathtë të tufës His (shkelje e përcjellshmërisë në ventrikuli i djathtë) .. Inversioni i valëve T në shpimet e kraharorit të djathtë (rezultat i ishemisë së ventrikulit të djathtë) .. Fibrilacioni atrial.

Ekzaminimi me rreze X .. Përdoren kryesisht për diagnozë diferenciale - përjashtimi i pneumonisë primare, pneumotoraksit, frakturave të brinjëve, tumoreve.. Me PE, radiografia mund të zbulohet: ... qëndrimi i lartë i kupolës së diafragmës në ana e lezionit ... atelektaza ... efuzion pleural ... infiltrohet (zakonisht është i lokalizuar në mënyrë subpleurale ose ka një formë konike me një kulm përballë hilumit të mushkërive) ... çarje e rrjedhës së enëve (simptomë e " amputim") ... ulje lokale e vaskularizimit pulmonar (simptomë e Westermarck) ... bollëk i rrënjëve të mushkërive ... fryrje e mundshme e trungut të arteries pulmonare.

Ekokardiografia: me PE, dilatim i ventrikulit të djathtë, hipokinezë e murit të ventrikulit të djathtë, fryrje e septumit interventrikular drejt ventrikulit të majtë, mund të zbulohen shenja të hipertensionit pulmonar.

Ultratingulli i venave periferike: në disa raste, ndihmon në identifikimin e burimit të tromboembolizmit - një shenjë karakteristike është moskolapsi i venës kur shtypet mbi të me një sensor tejzanor (një mpiksje gjaku ndodhet në lumenin e venës) .

Shintigrafia e mushkërive. Metoda është shumë informuese. Një defekt perfuzioni tregon mungesën ose reduktimin e rrjedhjes së gjakut për shkak të mbylljes së enëve nga një tromb. Një scintigram normal i mushkërive bën të mundur përjashtimin e PE me një saktësi prej 90%.

Angiopulmonografia është "standardi i artë" në diagnostikimin e embolisë pulmonare, pasi ju lejon të përcaktoni me saktësi vendndodhjen dhe madhësinë e trombit. Kriteret për një diagnozë të besueshme konsiderohen të jenë një këputje e papritur e degës së arteries pulmonare dhe konturet e një trombi, kriteret për një diagnozë të mundshme janë një ngushtim i mprehtë i degës së arteries pulmonare dhe larje e ngadaltë nga kontrasti.

Mjekimi

TRAJTIMI

Me PE masiv, është i nevojshëm restaurimi hemodinamik dhe oksigjenimi.

Terapia antikoaguluese.. qellimi eshte stabilizimi i trombit duke parandaluar rritjen e tij.. Heparina administrohet ne nje doze 5000-10000 IU ne menyre intravenoze si bolus, me pas administrimi i tij vazhdohet ne menyre intravenoze me shpejtesi 1000-1500 U/h. PTT i aktivizuar gjatë terapisë antikoaguluese duhet të rritet me 1.5-2 herë në raport me normën./ditë). Futja e heparinës zakonisht kryhet për 5-10 ditë me emërimin e njëkohshëm të një antikoagulanti indirekt oral (warfarin, etj.) nga dita e 2-të. Trajtimi me një antikoagulant indirekt zakonisht vazhdon nga 3 deri në 6 muaj.

Terapia trombolitike - streptokinaza administrohet në një dozë prej 1.5 milion njësi për 2 orë në një venë periferike. Gjatë administrimit të streptokinazës, rekomandohet të ndërpritet administrimi i heparinës. Ju mund të vazhdoni administrimin e tij duke ulur PTT-në e aktivizuar në 80 s.

Trajtimi kirurgjik.. Një metodë efektive e trajtimit të PE masive është embolektomia në kohë, veçanërisht me kundërindikacione për përdorimin e trombolitikëve.. Me një burim të provuar tromboembolizmi nga sistemi i venave kava inferiore, instalimi i filtrave kavalë (pajisje speciale në inferior sistemi i vena cava për të parandaluar migrimin e mpiksjes së gjakut të shkëputur) është efektiv, si me PE akute tashmë të zhvilluar, ashtu edhe për parandalimin e tromboembolizmit të mëtejshëm.

Parandalimi i PE. Përdorimi i heparinës në një dozë prej 5000 IU çdo 8-12 orë për periudhën e kufizimit të aktivitetit fizik, warfarin, kompresim pneumatik me ndërprerje (shtrëngimi periodik i ekstremiteteve të poshtme me pranga speciale me presion) konsiderohet efektiv.

Komplikimet. Infarkti i mushkërive. Cor pulmonale akute. Tromboza e përsëritur e venave të thella ose PE.

Parashikim. Në rastet e panjohura dhe të patrajtuara të PE, vdekshmëria e pacientëve brenda 1 muaji është 30% (me tromboembolizëm masive arrin në 100%). Vdekshmëria e përgjithshme brenda 1 viti - 24%, me PE të përsëritur - 45%. Shkaktarët kryesorë të vdekjes në 2 javët e para janë komplikimet kardiovaskulare dhe pneumonia.

ICD-10 . I26 Emboli pulmonare