Spitali Ndërdistrikt i Fëmijëve Norilsk. Udhëzimet klinike federale për kujdesin e fëmijëve me sindromën hemolitike uremike Ankesat dhe anamneza

Sindroma hemolitiko-uremike është një kompleks simptomash klinik dhe hematologjik, i karakterizuar nga një sërë faktorësh etiologjikë dhe nga shfaqja e çrregullimeve të rënda në trupin e njeriut. Kjo patologji karakterizohet hemoliza e qelizave të kuqe të gjakut, një rënie në numrin e trombociteve në gjak, mosfunksionim i veshkave. Mikroangiopatia trombotike shoqërohet me formim të shumëfishtë të trombit dhe mbyllje të enëve të vogla të gjakut. Në të njëjtën kohë, zhvillohet trombocitopenia, vatra të ishemisë dhe nekrozës shfaqen në indet e trurit dhe organet e brendshme.

Sindroma hemolitik-uremike ka një emër tjetër - sëmundja e Gasser, e marrë për nder të zbuluesit të saj S. Gasser në mesin e shekullit të kaluar. Pacientët me këtë patologji zhvillojnë dhimbje barku, diarre me gjak, lëkurë të zbehtë, ikter skleral, ënjtje të fytyrës, skuqje petekiale, anuri, simptoma të dëmtimit të sistemit nervor qendror, mëlçisë dhe zemrës. Diagnoza e sëmundjes bazohet në simptomat klinike dhe rezultatet laboratorike. Terapia në kohë dhe kompetente e HUS bën të mundur që prognoza e patologjisë të jetë e favorshme.

Sëmundja e Gasser zhvillohet tek foshnjat, fëmijët parashkollorë, nxënësit e shkollës, adoleshentët dhe shumë rrallë tek të rriturit. Tek gratë pas lindjes, patologjia është më e rëndë dhe shpesh bëhet e përsëritur. Sindroma hemolitiko-uremike nuk ka një sezonalitet të caktuar. Incidenca arrin nivelin maksimal në periudhën verë-vjeshtë: nga qershori deri në shtator. Patologjia e etiologjisë së zorrëve zakonisht regjistrohet në verë, dhe sëmundjet me origjinë virale - në vjeshtë dhe dimër.

Sindroma atipike hemolitike uremike (aHUS)- një patologji e rrallë që ndryshon kurs i rëndë dhe ka një prognozë të keqe. Dëmtimi i kapilarëve, arteriolave ​​dhe venulave prish funksionimin organet e brendshme e cila manifestohet me një sërë simptomash klinike.

Klasifikimi

Sindroma hemolitiko-uremike sipas etiologjisë dhe klinikës ndahet në dy lloje:

• Tipike, e ndërlidhur me sindromën diarreike - D+,
• Atipike, jo e lidhur me diarre - D-.

Format e diarresë ndodhin tek fëmijët nën 5 vjeç që jetojnë në rajone endemike - rajoni i Vollgës, rajoni i Moskës. HUS atipike zhvillohet tek fëmijët e moshës shkollore dhe tek të rriturit.

HUS mund të jetë i butë ose i rëndë:

1. Forma e butë është e dy llojeve. Tipi A shfaqet me treshen klasike të anemisë, trombocitopenisë dhe sëmundjes së veshkave. Tipi B manifestohet nga e njëjta treshe, si dhe konvulsionet dhe hipertensioni.
2. Forma e rëndë ndahet në dy lloje. Tipi A manifestohet nga një treshe simptomash dhe zgjat më shumë se një ditë. Tipi B ka simptoma të ngjashme, të cilat shoqërohen me konvulsione, anuri dhe hipertension të rëndë.

Klasifikimi etiologjik i HUS atipike:

• pas vaksinimit,
• post-infektive,
• trashëgimore,
• drogë,
• idiopatike.

Etiologjia

HUS tipike

patogjeneza e diarresë bakteriale

HUS i shoqëruar me diarre shkaktohet nga enterohemorragjike coli, shigella, stafilokoku, dhe në raste më të rralla - salmonella, kampilobakteri, klostridia.

Escherichia prodhon një verotoksinë të ngjashme me Shiga që sulmon qelizat vaskulare të veshkave tek fëmijët nën 3 vjeç. Endoteliocitet vdesin, ndodh inflamacioni, zhvillohet hemoliza e eritrociteve, ngjitja dhe grumbullimi i trombociteve, zhvillohet DIC. Çrregullimet e mikroqarkullimit çojnë në hipoksi të organeve të brendshme. Në pacientët në sfondin e AII, ndodh inflamacioni i glomerulave të veshkave, një shkelje e funksionit të filtrimit, zhvillimi i ishemisë, formimi i vatrave të nekrozës dhe një ulje e efikasitetit të veshkave.

Infeksioni akut i zorrëve është një sëmundje e duarve të pista. Mikrobet hyjnë në trupin e njeriut përmes kontaktit me kafshë ose njerëz të infektuar. Infeksioni është i mundur përmes përdorimit të qumështit të papërpunuar, frutave dhe perimeve të lara keq. Trajtimi termik i pamjaftueshëm efektiv i mishit gjithashtu shkakton çrregullime të zorrëve.

HUS atipike

Ekzistojnë disa teori për shfaqjen e HUS atipike:

1. Infektive - patogjenë të patologjisë janë mikrobet: pneumokoku, virusi varicella-zoster, HIV, gripi, Epstein-Barr, Coxsackie.
2. Droga - zhvillimi i patologjisë pas marrjes së medikamenteve të caktuara: antibiotikë, kontraceptivë hormonalë, citostatikë.
3. Trashëgimtare - raste familjare të identifikuara të sëmundjes me trashëgimi autosomale dominante dhe autosomale recesive.
4. Pas vaksinimit - zhvillimi i HUS ndodh pas futjes së vaksinave të gjalla.

aHUS zhvillohet tek individët:

• iu nënshtrua një operacioni të rëndë,
• me kancer,
• që vuajnë nga sëmundje sistemike - skleroderma, glomerulonefriti,
• duke pasur një histori hipertensioni malinj,
• gratë shtatzëna,
• Të infektuar me HIV
• të varur nga droga.

Sindroma atipike hemolitike uremike (AHUS) është një ndërlikim i sëmundjes themelore, ndryshon nga forma tipike në etiologji, pamje klinike, histologjike dhe patomorfologjike, prognozë të dobët dhe vdekshmëri të lartë. Patologjia zhvillohet në 10% të rasteve.

Patogjeneza

HUS tipike

Lidhjet patogjenetike të një sindromi tipik hemolitik-uremik:

Toksinat bakteriale prekin qelizat e zorrëve, gjë që çon në zhvillimin e kolitit hemorragjik. Sindroma e shqetësimit shfaqet në mushkëri. Indet e veshkave janë shumë të ndjeshme ndaj veprimit të toksinave bakteriale. Shkelja e funksionit të filtrimit të veshkave çon në akumulimin e produkteve metabolike, zhvillimin e uremisë dhe dehjen e trupit. Metamorfozat mikroqarkulluese në organet e brendshme shkaktojnë simptomat e HUS.

HUS atipike

Lidhjet patogjenetike të HUS atipike:

• hiperaktiviteti dhe mosfunksionimi i sistemit të komplimentit,
• formimi i komplekseve imune dhe depozitimi i tyre në endotelin vaskular,
• dëmtimi i qelizave endoteliale dhe shkatërrimi i tyre,
• ishemi indore,
• prishja e organeve të brendshme.

Në njerëz të shëndetshëm sistemi i komplimentit shkatërron agjentët biologjikë patogjenë - bakteret dhe viruset. Në sindromën hemolitiko-uremike, rritja e aktivitetit imunitar kontribuon në formimin e antitrupave që "sulmojnë" vetë qelizat e trupit - endoteliocitet dhe shkatërrojnë organet e shëndetshme. Aktivizimi i vazhdueshëm i trombociteve çon në trombozë dhe dështim të organeve të prekura.

Simptomat

Periudhat e sindromës hemolitiko-uremike - prodromi, kulmi, rikuperimi.

Periudha prodromale zgjat 2-7 ditë dhe fillon me shfaqjen e simptomave jo specifike - sëmundje, dobësi, fenomene katarale. Simptomat e zorrëve prezantohen me manifestime gastroenterokolite: diarre me gjak, dispepsi, dhimbje barku. Shenjat klinike respiratore - rinitit, dhimbje dhe dhimbje të fytit, teshtitje, kollitje.

Në kulmin e sëmundjes, gjendja e përgjithshme e pacientëve përkeqësohet, nervozizmi, ankthi dhe gatishmëria konvulsive zëvendësohen nga letargjia, apatia. Fëmijët e sëmurë nuk bërtasin apo qajnë, ata reagojnë dobët ndaj stimujve të jashtëm. Shfaqen simptoma të anemisë, trombocitopenisë dhe mosfunksionimit të veshkave. Dehidratimi zhvillohet në trup, qarkullimi periferik është i shqetësuar. Një e treta e pacientëve zhvillojnë trombozë ekstrarenale.

• Lëkura bëhet e zbehtë, sklera ikterike, qepallat pastrohen. Me rritjen e proceseve hemolitike, zbehja e lëkurës zëvendësohet nga zverdhja.
• Sindroma hemorragjike manifestohet me gjakderdhje nga hundët, peteki ose ekimozë në lëkurë dhe mukozë, hemorragji në trup qelqor ose retinë.
• Simptomat e sindromës renale janë oliguria ose anuria, hematuria, proteinuria.
• Çrregullime neurologjike - depresion i vetëdijes, letargji progresive, tik nervor, nistagmus, ataksi, sindromi konvulsiv, gjendje stuporoze, koma.
• Dëmtime të zemrës dhe enëve të gjakut - palpitacione, tone të mbytura, zhurmë sistolike, ekstrasistola, shenja të kardiomiopatisë, infarkt miokardi, hipertension, vaskulopati difuze, insuficiencë kardiake.
• Humbja e sistemit bronko-pulmonar - gulçim, frymëmarrje e vështirë, flluska e imët.
• Simptomat e lezioneve gastrointestinale - belching, urth, hidhërim në gojë, të përzier, të vjella, dhimbje barku, fryrje, gjëmim, jashtëqitje të paqëndrueshme, papastërti patologjike në feces.

Nëse terapia patogjenetike fillon në kohën e duhur, atëherë faza oligoanurike do të zëvendësohet me një poliurike. Trupi i pacientit do të fillojë të humbasë ujë dhe elektrolit në mënyrë katastrofike shpejt. Pas kulmit të sëmundjes, fillon faza tjetër - shërimi. Gjendja e përgjithshme e pacientëve stabilizohet, funksionet e dëmtuara normalizohen gradualisht. Në pacientët, përmbajtja e trombociteve në gjak rritet, urinimi përmirësohet, niveli i hemoglobinës normalizohet dhe dehja zvogëlohet.

Ecuria e moderuar e sindromës hemolitiko-uremike karakterizohet nga përparimi i shpejtë i mosfunksionimit të veshkave: rritje e intoksikimit, anuri, shfaqje e patologjive ekstrarenale dhe ethe. Në raste të avancuara, formohet dekompensimi i dështimit të veshkave dhe vdekja.

Simptomat e HUS atipike janë të ngjashme me manifestimet klinike të formës së tij tipike. Sëmundja karakterizohet nga një ecuri e shpejtë dhe zhvillimi i komplikimeve serioze. Diagnoza vendoset nëse nuk ka lidhje me diarrenë dhe nuk ka konfirmim laboratorik të pranisë së toksinës Shiga në trup.

Diagnostifikimi

Diagnoza e HUS bazohet në ankesat e pacientëve, të dhënat e ekzaminimit dhe rezultatet e testeve laboratorike.

1. AT analiza e përgjithshme gjaku i pacientëve shfaq ulje të nivelit të eritrociteve dhe trombociteve. Qelizat e kuqe të gjakut copëtohen dhe marrin një shufër të shtrembëruar ose formë trekëndore.
2. Në një studim biokimik të gjakut, përcaktohet një përmbajtje e shtuar e ure, kreatininës, bilirubinës, transaminazave, kaliumit, magnezit, azotit të mbetur, një ulje e proteinave, klorit dhe natriumit. Një raport i tillë i elementëve gjurmë tregon një shkelje të ekuilibrit ujë-elektrolit dhe zhvillimin e dehidrimit në trup.
3. Në urinë, përcaktohen shumë proteina dhe qeliza të kuqe të gjakut.
4. Si rezultat i ekzaminimit mikrobiologjik të feçeve, Escherichia coli enterohemorragjike zbulohet në një sasi të konsiderueshme, në koprogram - eritrocite.

Mjekimi

Trajtimi i sindromës hemolitiko-uremike tek fëmijët kryhet në spital. Pacientëve u tregohet regjim shtrati dhe terapi diete. Fëmijëve u përshkruhet një dietë që u lejon atyre të konsumojnë vetëm qumësht gjiri dhe përzierje të acidit laktik. Racioni zgjerohet gradualisht. Të rriturit këshillohen të ndjekin një dietë që kufizon përdorimin e kripës.

• Terapia etiotropike - antimikrobike. Pacientët trajtohen me antibiotikë një gamë të gjerë veprimet. Aktualisht, përdoren gjerësisht stafilokoku, salmonela, Klebsiella dhe bakteriofagë të tjerë.
• Terapia patogjenetike është të eliminojë dhe parandalojë proceset e trombozës. Pacientëve u përshkruhen antikoagulantë dhe antiagregantë - Curantil, Heparin, si dhe ilaçe që përmirësojnë mikroqarkullimin e gjakut - Trental, Cavinton, Piracetam, Vinpocetine.
• Terapia e detoksifikimit - futja e solucioneve koloidale dhe kristaloidale.
• Terapia antioksiduese me vitaminë E.
• Terapia zëvendësuese - transfuzioni i plazmës së ngrirë të freskët, masës eritrocitare.
• Gjatë periudhës oligurike, përshkruhen diuretikë - Furosemide, Lasix; kryejnë plazmaferezë, dializë peritoneale ose hemodializë.
• Me takikardi dhe hipertension - bllokuesit adrenergjikë: "Atenolol", "Betaprolol" dhe ACE frenuesit: "Capoten", "Anapril".
• Me edemë pulmonare - "Eufillin", ventilim artificial i mushkërive.

Sindroma hemolitiko-uremike është një patologji e rëndë me një prognozë serioze. Tek fëmijët e vegjël shpesh ndodh vdekja, tek adoleshentët dhe të rriturit zhvillohet insuficienca renale dhe zvogëlohet filtrimi glomerular. HUS tipik është shumë më i butë se sindroma jo-diarreale, e cila karakterizohet nga përsëritje të shpeshta dhe vdekshmëri të lartë.

Parandalimi i një forme tipike të HUS është zbatimi i disa rregullave. Ekspertët rekomandojnë:

1. respektoni rregullat e higjienës personale,
2. mos notoni në ujëra të diskutueshme,
3. pini vetëm ujë të valuar,
4. t'i përmbahen teknologjisë së përpunimit dhe gatimit të enëve të mishit,
5. mos pini qumësht të papërpunuar
6. lani mirë frutat dhe perimet
7. shmangni kontaktin me personat që vuajnë nga infeksioni akut i zorrëve.

Video: Prezantimi i sindromës hemolitike uremike

është një sëmundje jashtëzakonisht e rrallë (jetime) e lidhur me . Sipas sistemit ICD-10, ai është i koduar si D59.3

Sindroma atipike hemolitike uremike (aHUS). Parashikim. Arsyet.

Fatkeqësisht, prognoza e sëmundjes është shpesh e dobët. Sindroma atipike hemolitike uremike (aHUS) është një sëmundje kronike kërcënuese për jetën e karakterizuar nga dëmtime të organeve dhe indeve shumësistemike. Sëmundja shfaqet afërsisht në mënyrë të barabartë si tek fëmijët ashtu edhe tek të rriturit. Sëmundja bazohet në mikroangiopatinë trombotike (TMA), në të cilën formohen mpiksje gjaku në enët e vogla të gjakut. Për shkak të kësaj, furnizimi me gjak është i ndërprerë dhe organet vuajnë.

Shkaku i sëmundjes është një dështim në sistemin e komplementit, aktiviteti i tij shumë aktiv, në vend që të mbrojë trupin, fillon ta shkatërrojë atë. Proteinat speciale kontrollojnë nivelin e aktivitetit; në sindromën atipike hemolitike uremike (aHUS), funksioni i tyre dëmtohet ndjeshëm dhe procesi del jashtë kontrollit.

Sa më gjatë të zgjasë efekti agresiv toksik në trup, aq më të dëmshme bëhen pasojat: veshkat dështojnë, zhvillohet një goditje në tru ose sulm në zemër.

Prandaj, me diagnozën e hershme, kur një sëmundje zbulohet në fazat fillestare, është e mundur të zvogëlohen efektet e dëmshme të sindromës atipike hemolitike uremike (aHUS), dhe në këtë mënyrë t'i jepet një personi një shans për një jetë normale të plotë.

Sindroma atipike hemolitike uremike (aHUS). Trashëgimia.

Konsiderohet sindroma atipike hemolitike uremike (aHUS). sëmundje trashëgimore vetëm në 20% të rasteve, me një lloj transmetimi autosomik recesiv ose dominant. Në rreth gjysmën e rasteve, nuk është e mundur të identifikohet një mutacion gjenetik. Prandaj, analiza e ADN-së në sindromën uremike atipike hemolitike (aHUS) nuk është metoda më e rëndësishme diagnostike; në bazë të saj, nuk mund të bëhet një përfundim për fillimin ose anulimin e terapisë.

Sindroma uremike atipike hemolitike (aHUS) është po aq e zakonshme në të gjithë planetin, nuk është identifikuar asnjë varësi nga gjinia ose raca e pacientëve. Për shkak të rrallësisë së sëmundjes, është e vështirë të flitet për numrin e saktë të pacientëve, ka sugjerime se sëmundja shfaqet në rreth 1 deri në 9 raste për milion njerëz.

Sindroma atipike hemolitike uremike (aHUS). Manifestimet klinike.

Simptomat e sindromës atipike hemolitike uremike (aHUS) shfaqen së bashku dhe veçmas. Çdo nga manifestimet klinike të sëmundjes duhet të alarmojë.

Pra, simptomat e sindromës atipike hemolitike uremike (aHUS) janë:

• Lodhje dhe dobësi e vazhdueshme;
• Dëmtimi i veshkave deri në nevojën për hemodializë për shkak të dështimit të veshkave në fazën përfundimtare;
• Edema, rëndim në këmbë;
• Diureza e reduktuar;
• Rritja e kreatininës në gjak;
• Ulja e shkallës së filtrimit glomerular;
• Hipertensioni arterial;
• tromboza ekstrarenale;
• Proteinuria;
• encefalopati;
• konfuzion;
• konvulsione;
• Goditje;
• atak ne zemer;
• Kardiomiopatia me zhvillimin e dështimit të zemrës;
• Presioni i lartë i gjakut;
• Dëmtimi i enëve të syrit;
• Dëmtimi i mushkërive;
• Lezioni i lëkurës. Skuqje;
• Dhimbje stomaku;
• Diarre;
• Të vjella;
• Koliti;
• Pankreatiti.

Disa shkaqe mund të shkaktojnë manifestime të sindromës atipike hemolitike uremike (aHUS), shpesh ato bëhen shkas për shfaqjen e sëmundjes. Këtu ata janë:

• Diarre;
• Gastroenteriti;
• Infeksionet e sipërme traktit respirator;
• Shtatzënia dhe lindja e fëmijës;
• Glomerulopatia;
• skleroderma;
• Lupus eritematoz sistemik;
• Hipertensioni arterial malinj;
• Neoplazitë malinje;
• Transplantimi i veshkave dhe i palcës së eshtrave.

Të gjitha ato rrisin ndërprerjen në sistemin e komplementit. Ndonjëherë një faktor mjafton për të manifestuar sëmundjen, por mund të veprojnë edhe të kombinuara.

Sindroma atipike hemolitike uremike (aHUS). Diagnostifikimi.

Mikroangiopatia trombotike (TMA) është rezultat i sindromës atipike hemolitike uremike (aHUS), por jo vetëm aHUS, por edhe sëmundje të tjera mund të shkaktojnë një pasojë kaq të rëndë. Prandaj, është kaq e rëndësishme të kryhet një diagnozë diferenciale në mënyrë që të kualifikohet manifestimi i sindromës atipike hemolitike uremike (aHUS).

Së pari, sindroma atipike hemolitiko-uremike (aHUS) nuk ka manifestime të hemokolitit që në fillim të fillimit të sëmundjes, dhe së dyti, diarreja mund të shkaktojë vetë sëmundjen dhe të mos jetë simptomë e saj. Infeksionet STEC dhe Streptococcus pneumoniae duhet të përjashtohen në këtë fazë.

Më tej, me metodën e përjashtimit, kontrollojmë pacientin për lupus eritematoz sistemik, SIDA, hipertension malinj, purpura trombocitopenike trombotike, sindroma HELLP tek gratë që lindin dhe një sërë sëmundjesh të tjera.

Ju kujtojmë se analiza gjenetike nuk është 100% e besueshme; në disa pacientë me sindromën e konfirmuar atipike hemolitike uremike (aHUS), nuk u zbuluan shkelje në gjenin përkatës.

Sindroma atipike hemolitike uremike (aHUS). Mjekimi.

Trajtimi me infuzione plazmatike, shkëmbimi i flakës. Për momentin, metoda konsiderohet e pamjaftueshme efektive, në disa pacientë shkakton një përmirësim të lehtë të performancës, ndërsa në të tjerët rezulton praktikisht e padobishme.

Hemodializa. Procedura e pastrimit artificial të trupit eliminon vetëm pasojat e një dështimi në sistemin e komplementit, por në të njëjtën kohë nuk ndikon në procesin e formimit të tepërt të proteinave. Është në gjendje të rrisë jetëgjatësinë e pacientit me disa vjet. Mundësia e zhvillimit të mikroangiopatisë trombotike ekstrarenale mbetet.

Transplantimi. Një veshkë që ka humbur funksionin e saj mund të zëvendësohet me një të re, por një sëmundje progresive mund të fillojë të shkatërrojë përsëri organet dhe indet. 90% e pacientëve përsëri përjetojnë simptoma të sindromës atipike hemolitike uremike (aHUS). Ekziston një rrezik i lartë i përsëritjes pas transplantimit. Ndonjëherë është e mundur të kryhet një transplant i dyfishtë, si i mëlçisë ashtu edhe i veshkës, por kjo krijon një vështirësi të madhe për të gjetur përputhjen e përsosur për dy organe dhuruese. Për më tepër, edhe një manipulim i tillë kompleks mund të mos japë një rezultat pozitiv të garantuar. Mikroangiopatia trombotike zhvillohet në organe të tjera.

Eculizumab. I vetmi medikament që ndikon në mekanizmin e zhvillimit të sëmundjes, dhe jo në pasojat e sëmundjes. Eculizumab lidh komponentin e komplementit dhe në këtë mënyrë parandalon akumulimin e faktorëve negativë. Ilaçi është i regjistruar në Rusi dhe ka vërtetuar efektivitetin e tij. Njerëzit me sindromën atipike hemolitike uremike (aHUS) nuk ndihen vazhdimisht të lodhur, nuk zhvillojnë dëmtime të organeve dhe indeve. Futja e eculizumab, një antitrup monoklonal i humanizuar ndaj C5, një pjesë e fazës terminale të kaskadës së komplementit, në praktikën mjekësore rrit ndjeshëm jetëgjatësinë e pacientëve dhe vetë jeta bëhet e plotë.

Sindroma hemolitike uremike (HUS) është një problem serioz terapeutik në pediatrinë dhe nefrologjinë pediatrike, duke qenë një nga shkaqet kryesore të insuficiencës renale akute me transformim të mundshëm në insuficiencë renale kronike terminale në periudha të ndryshme që nga fillimi i sëmundjes.

Edhe pse forma më e zakonshme e HUS-it të lidhur me toksina Shiga me prodromin diarre (STEC), kërkohet konfirmim i kujdesshëm i etiologjisë infektive për të përjashtuar në kohë HUS atipike dhe HUS të lidhura me infeksion pneumokokal. Në lidhje me STEC-HUS rekomandohet terapi adekuate simptomatike me lidhjen në kohë të dializës, nëse është e nevojshme. Prognoza në këtë rast do të varet nga kohëzgjatja e periudhës anurike dhe dëmtimi shoqërues i qendrës. sistemi nervor.

Në përputhje me rekomandimet e sëmundjes së veshkave: Përmirësimi i rezultateve globale (KDIGO), forca e tyre tregohet si nivele "1", "2" ose "pa shkallëzim", cilësia e bazës së provave tregohet si A, B, C, D.

Sindroma tipike hemolitike uremike (HUS)

• Me zhvillimin e insuficiencës renale akute ndërmjet moshës 6 muajsh dhe 3 vjeç, shkaku ka të ngjarë të jetë HUS.
• Një tregues anamnestik i një episodi të mëparshëm diarreje me një përzierje gjaku në jashtëqitje mund të shërbejë si një argument në favor të HUS.
• Shenjat klinike të HUS, përveç simptomave të insuficiencës renale akute (oliguria, azotemia, hiperhidrimi, etj.), janë Coombs-negative. anemia hemolitike me praninë e skizociteve në njollë dhe trombocitopeni, duke reflektuar procesin aktiv të mikroangiopatisë trombotike.
• Si një test i nevojshëm diagnostikues, rekomandohet studimi i toksinës Shiga në jashtëqitje me reaksion zinxhir polimerazë ose përcaktimi i antitrupave IgM ndaj lipopolisakaridit të Escherichia coli, i cili prodhon toksinën Shiga, e cila është faktori kryesor etiologjik i HUS (1A).
• Me zhvillimin e insuficiencës renale akute me anuri, si dhe me mbihidrim të pakorrigjueshëm, çrregullime elektrolite dhe hipertension arterial, rekomandohet fillimi i menjëhershëm i terapisë së zëvendësimit të veshkave (dializë peritoneale, hemodializë, hemodiafiltrim venoz-venoz i zgjatur), duke marrë parasysh moshën e pacientit dhe. gjendje hemodinamike (1B).
• Antibiotikët nuk rekomandohen për trajtimin e diarresë në HUS për shkak të rritjes së mundshme të qarkullimit të toksinës Shiga nga qelizat mikrobike të shkatërruara (2B).
• Transfuzionet e qelizave të kuqe të gjakut rekomandohen për të korrigjuar aneminë e rëndë me simptoma të hipoksemisë (1A).
• Me përjashtim të gjakderdhjes së konsiderueshme, administrimi i trombociteve nuk rekomandohet, pasi kjo mund të çojë në një rritje të formimit të mikroclots (2B).
• Fëmijët që kanë kaluar HUS kanë nevojë për një ndjekje afatgjatë, duke marrë parasysh mundësinë e pasojave afatgjata në formën e semundje kronike veshkat.

Sindroma atipike hemolitike uremike (aHUS).

• Mungesa e diarresë së mëparshme, një rezultat negativ i testit të toksinës Shiga, natyra familjare dhe periodike e sëmundjes, shenjat e aktivizimit të rrugës alternative të komplementit, përfshirja e shumë organeve kërkojnë përjashtimin e aHUS - mikroangiopatisë trombotike të ndërmjetësuar nga komplementi (TMA), më shpesh e shkaktuar. nga mutacionet në gjenet e proteinave të sistemit të komplementit.
• Nëse dyshohet për aHUS, rekomandohet testimi për aktivitetin e faktorit ADAMTS13 për të përjashtuar purpurën trombocitopenike trombotike (1A).
• Diagnoza diferenciale e aHUS duhet të kryhet me TMA në lupus eritematoz sistemik, duke përdorur një numër barna dhe aciduria metilmalonike (1B).
• Rekomandohet të studiohet niveli i antitrupave për të plotësuar faktorin H (CFH) për të përjashtuar formën e ndërmjetësuar nga antitrupat e aHUS (1B).
• Si një terapi patogjenetike për aHUS, rekomandohet përdorimi i eculizumab, një antitrup monoklonal ndaj komponentit C5 të komplementit, i cili bllokon pjesën distale të rrugës alternative të aktivizimit të tij (1B).
• Nëse zbulohet një nivel i lartë i antitrupave ndaj faktorit H, mund të përdoret terapi imunosupresive me rituximab (2B).
• Rekomandohet terapia me plazma në formën e shkëmbimeve të plazmës ose transfuzioneve të plazmës së freskët të ngrirë nëse eculizumab nuk mund të fillohet menjëherë (2B).
• Për të përcaktuar kohëzgjatjen e terapisë me eculizumab, rekomandohet të vlerësohet efekti i tij për disa muaj dhe të kryhet një studim gjenetik molekular për të zbuluar mutacionet në gjenet e sistemit të komplementit: CFH, CFI, CFB, C3, THBD, MCP (2B).

Prezantimi

Sindroma hemolitiko-uremike është një nga shkaqet më të zakonshme të insuficiencës renale akute tek fëmijët; karakterizohet nga një treshe simptomash: anemi hemolitike Coombs-negative me praninë e rruazave të kuqe të fragmentuara (skizociteve), trombocitopeni dhe akute. dështimi i veshkave.

Këto shenja janë përbërës të mikroangiopatisë trombotike - mbyllje e përgjithësuar e enëve të kalibrit të vogël nga mpiksjet e gjakut që vijnë nga dëmtimi i endotelit. Si pasojë e dëmtimit të qelizave endoteliale, ndodh dëmtimi mekanik i eritrociteve, aktivizimi i grumbullimit të trombociteve me formimin e mpiksjes së gjakut në mikrovaskulaturë, veçanërisht në veshka.

Tek fëmijët e vegjël, në shumicën e rasteve (90-95%), zhvillohet i ashtuquajturi HUS tipik ose postdiarreal (D + HUS), i cili është dytësor pas një infeksioni Escherichia coli që prodhon të ashtuquajturën Shigatoxin (Shigatoksinë - Stx, që prodhon E. coli ;STEC). Më rrallë, Shigella dhe pneumokokët shërbejnë si stimuj infektivë. Një formë tjetër e HUS, e quajtur atipike, është shumë më pak e zakonshme (5-10% e të gjitha rasteve) dhe është rezultat i një anomalie (shpesh gjenetike) të proteinave që rregullojnë procesin e aktivizimit të komplementit.

Patë tipike postdiarreale

D+HUS si pasojë e infeksionit STEC është forma më e zakonshme e HUS tek fëmijët. Vihet re kryesisht në moshën deri në 3 vjeç dhe rrallë - deri në 6 muaj. Frekuenca është ~2-3 raste për 10000 fëmijë nën moshën 3 vjeç.

Patogjeneza

Infeksioni STEC zbulohet në afërsisht 85% të rasteve të D+ HUS nga kultura e jashtëqitjes ose shtupë rektale në medium Mac Conkey me sorbitol. Serotipi më i zakonshëm është 0157:H7 (më rrallë O111, O103, 0121, etj.). Opsione të tjera për diagnostikimin e infeksionit STEC janë zbulimi i gjenit të toksinës Shiga në jashtëqitje nga reaksioni zinxhir i polimerazës, ose, më rrallë, përcaktimi i antitrupave IgM ndaj lipopolisakaridit të serogrupeve më të zakonshme të mikroorganizmave në serumin e gjakut.

Rezervuari i infeksionit janë zorrët dhe jashtëqitjet e bagëtive. Delet, dhitë, kuajt, drerët, macet, qentë, zogjtë dhe mizat janë gjithashtu vektorë të mundshëm. Një person infektohet duke ngrënë mish viçi të grirë gjysmë të pjekur, qumësht të pazier të papasterizuar, djathë, fruta, lëngje, perime, ujë të kontaminuar nga një pus dhe rezervuarë, si dhe nga një mosfunksionim i furnizimit me ujë. Kontakti i drejtpërdrejtë i fëmijëve me kafshët ose feçet e tyre dhe transmetimi nga njeriu te njeriu janë burime të tjera të rëndësishme të infeksionit.

D+ HUS mund të jetë sporadik ose, nëse infektohet nga i njëjti burim, manifestohet brenda ditëve ose javëve te vëllezërit e motrat. Shpesh anëtarët e familjes kanë diarre STEC pa zhvilluar HUS.

Epidemitë e diarresë ose kolitit hemorragjik për shkak të infeksionit STEC nga një burim i vetëm, ku përfshihen qindra njerëz, janë vërejtur në vende të ndryshme, frekuenca e HUS midis tyre ishte 10-20%.

Marrëdhënia patogjenetike midis kontaminimit intestinal STEC dhe HUS nuk është kuptuar plotësisht. Mikroorganizmi ngjitet në vilet e mukozës së zorrës së trashë dhe çliron toksinën Shiga. Mbetet e paqartë se si toksina Shiga udhëton nga zorra në objektivin e saj, qelizat endoteliale vaskulare. Transportuesit e toksinave shiga mund të jenë neutrofile polinukleare, monocitet ose trombocitet. Toksina ngjitet në receptorin e saj (globotriaosilceramide, Gb3) në qelizat endoteliale vaskulare në veshka, sistemin nervor qendror (CNS) dhe organe të tjera.

Pas lidhjes me Gb3, pjesa aktive e toksinës Shiga hyn në qelizë, duke penguar sintezën e proteinave, e cila, nga ana tjetër, çon në vdekjen e qelizave endoteliale. Shigatoksina gjithashtu nxit prodhimin lokal të citokinave që shkaktojnë një kaskadë të ngjarjeve inflamatore dhe prokoagulative.

Pamja klinike

Në fazën prodromale të D+ HUS vërehen diarre (në 90-95%), të vjella (në 30-60%) dhe dhimbje barku. Në 70% të rasteve, pas 1-2 ditësh nga fillimi i sëmundjes, gjaku shfaqet në jashtëqitje. Manifestimi i HUS fillon mesatarisht pas 6 (2-14) ditësh. Zbehje lëkurën Sëmundja e përgjithshme, dobësia, letargjia, ndryshimi në sjellje, verdhëza e lehtë, zvogëlimi i prodhimit të urinës pas diarresë "të përgjakshme" duhet të paralajmërojnë mjekun për HUS.

HUS fillon papritur dhe karakterizohet nga një kombinim tipik i simptomave.

• Anemia hemolitike: Nivelet e hemoglobinës janë zakonisht< 80 г/л, имеются шизоциты (2-10%); 70% пациентов нуждаются в трансфузии крови.
• Trombocitopenia (~ 50,000-70,000x10*9/l) nuk është aq e rëndë sa të shkaktojë gjakderdhje në mungesë të operacionit, megjithëse disa fëmijë zhvillojnë sindromën hemorragjike të lëkurës.
• Leukocitoza më shumë se 20,0 x 10 * 9 / l në rastet e rënda të HUS është një gjetje e zakonshme.
• Dështimi akut i veshkave me rritje të kreatininës në serum dhe ure. Përafërsisht gjysma e pacientëve kanë oliguri ose anuri të rëndë dhe 50-60% kërkojnë dializë akute.

Në prani të urinës, mikro- ose makrohematuria dhe proteinuria përcaktohen vazhdimisht. Duke qenë se anuria diagnostikohet vonë, pacientët mbihidratohen, kështu që manifestimet e para të HUS mund të jenë hiponatremia dhe hipervolemia me hipertension arterial. Në raste të tjera, ka dehidrim për shkak të diarresë dhe të vjellave. Nivelet e kaliumit në serum, të cilat fillimisht mund të jenë të ulëta për shkak të humbjeve të zorrëve, rriten me shpejtësi. Acidoza, hipokalcemia, hiperfosfatemia dhe hiperuricemia janë të zakonshme.

Manifestimet ekstrarenale

• Dëmtimi i sistemit nervor qendror, i cili është shkaku kryesor i vdekjes, vërehet në ~ 20% të fëmijëve: simptoma të shpeshta janë konvulsione fokale ose të gjeneralizuara, stridor, dëmtim i vetëdijes; hemiparestezia ose hemiplegia e mundshme, verbëria kortikale, koma, ndonjëherë decerebrimi me përfshirjen e trungut të trurit.

Në fillim, rezultatet e një skanimi CT ose MRI mund të jenë normale ose të tregojnë zona me densitet të ulët. Në rastin e dëmtimit ishemik të kufizuar dhe të kthyeshëm, është i mundur një restaurim i plotë i sistemit nervor. Ndryshimet nekrotike të përhapura ose të lokalizuara në trungun e trurit mund të çojnë në vdekje ose pasoja të rënda neurologjike.

• Humbje e rëndë traktit gastrointestinal(~ 10%): kolit i rëndë hemorragjik me shkumës të përhershëm, dhimbje, të vjella, gjendje obstruksioni të pjesshëm; më rrallë megakolon toksik, intussusceptim, perforim i zorrës së trashë ose nekrozë të rëndë, stenozë dytësore të kolonit.

• Edema e pankreasit ekzaminimi me ultratinguj në kombinim me rritjen e nivelit të amilazës dhe lipazës (~10% e pacientëve). Rrallë, zhvillohet pankreatiti nekrotizues. Si rezultat i nekrozës së qelizave të ishullit, zhvillimi i insulinës kalimtare ose të përhershme diabetit.

• Dëmtimi i mëlçisë (në 40%): manifestohet me hepatomegali, nivele të larta të transaminazave dhe ka një ecuri relativisht beninje.

• Komplikimet kardiovaskulare (me përjashtim të dështimit të zemrës për shkak të hipervolemisë dhe hipertensionit) janë të rralla (2%) dhe përfshijnë isheminë e miokardit me dështim të zemrës, aritmi, miokardit ose tamponadë kardiake.

Parashikim

Vdekshmëria në vitet 2000 (kryesisht si pasojë e dëmtimit të SNQ) ishte 1-5%.

Në shumicën e rasteve, gjatë< 1-2 нед исчезают гемолитическая анемия и тромбоцитопения, нормализуется диурез. Несмотря на это, в среднем в течение 4 мес катамнестического наблюдения ~10% детей достигают терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). ХПН иногда развивается уже в острой стадии после транзиторного частичного улучшения функции почек. В дополнение у 25% детей отмечаются остаточные изменения почек: снижение клубочковой фильтрации (70-80 мл/1,73 м2 в мин), гипертензия или протеинурия.

Faktorët e rrezikut për dëmtimin e përhershëm të veshkave në fazën akute përfshijnë nevojën për hemodializë për më shumë se 5 ditë, kohëzgjatjen e oligoanurisë për më shumë se 10 ditë, numrin e qelizave polinukleare > 20.0 x 10 e/l, dëmtimin e SNQ dhe të rënda të zorrëve. komplikimet. Shumica e pacientëve të këtij grupi zhvillojnë insuficiencë renale kronike në fazën përfundimtare në 20-30 vjet.

Menaxhimi i një fëmije me D+HUS

Nevojitet urgjent konfirmimi në kohë i faktit të infeksionit STEC dhe përcaktimi i shenjave kryesore të mikroangiopatisë trombotike, treguesve të azotemisë, elektroliteve dhe parametrave bazë jetësorë. Me zhvillimin e oligurisë duhet të merret parasysh mundësia e fillimit të dializës.

Korrigjimi i metabolizmit ujë-elektrolit

Është e nevojshme të llogaritet lëngu me kufizimin e tij gjatë hiperhidrimit dhe, anasjelltas, të kompensohen humbjet me jashtëqitje, të vjella dhe diurezë të ruajtur, pasi dehidratimi mund të përkeqësojë dëmtimin ishemik të veshkave dhe organeve të tjera. Shenjat e mbihidrimit mund të jenë shtimi në peshë, hipertensioni arterial, edema, hiponatremia.

Përpjekjet për të përdorur doza të larta të furosemidit (2-5 mg / kg) rrallë arrijnë një efekt, si dhe terapia antihipertensive me vazodilatatorë periferikë, ndaj preferohet dializa, veçanërisht në prani të hiperkalemisë së rëndë dhe acidoza metabolike, korrigjimi i të cilave me futjen e solucioneve bikarbonate dhe glukoze mund të përkeqësojë mbihidratimin.

Ushqimi

Ushqyerja, si dhe uji dhe elektrolitet, sigurohet më së miri nga goja, nëse është e nevojshme - përmes një tubi gastrik. Sasia e kalorive dhe proteinave duhet të jetë 100% e rekomanduar kërkesë ditore. Nevoja për ushqim parenteral lind në rast të të vjellave të vazhdueshme, diarresë dhe simptomave të kolitit.

Transfuzion gjaku

Masa eritrocitare administrohet në një nivel hemoglobine nën 70 g/l. Për të parandaluar imunizimin anti-HLA, transfuzioni rekomandohet të kryhet përmes filtrave të veçantë (që mbajnë leukocitet dhe trombocitet). Në mungesë të gjakderdhjes serioze dhe indikacioneve për masa invazive (instalimi i një kateteri qendror ose peritoneal, abdominal nderhyrjet kirurgjikale) nuk ka nevojë për të administruar masën e trombociteve. Për më tepër, futja e trombociteve mund të përkeqësojë procesin e trombozës.

Dializa

Nevoja për dializë përcaktohet kryesisht nga prania ose mungesa e oligurisë. Dializa (zakonisht peritoneale me një kateter Tenckhoff) preferohet të fillohet përpara se të zhvillohen komplikimet e dështimit akut të veshkave.

Terapia e komplikimeve

Fëmijët, edhe me simptoma të lehta neurologjike, kanë nevojë për vëzhgim nga afër dhe ekzaminime të shpeshta, shpesh në repart. kujdes intensiv: përkeqësimi mund të zhvillohet me shpejtësi.

Për të siguruar ndërhyrjen kirurgjikale në kohë për perforimin/nekrozën e zorrëve ose stenozën dytësore, një kirurg duhet të përfshihet në menaxhimin e pacientit. Në prani të diabetit, terapia me insulinë është e nevojshme. Tek fëmijët me kardiomegali dhe dështim të zemrës rekomandohet monitorim i kujdesshëm i zemrës.

Terapia specifike

Nuk ka asnjë opsion të provuar trajtimi që mund të ndikojë në rrjedhën e D+ HUS. Heparina, trombolitikët dhe agjentët antitrombocitar, steroidet dhe plazma e freskët e ngrirë (FFP) nuk kanë efekt të rëndësishëm. Në raste të rënda, veçanërisht kur sistemi nervor qendror është i prekur, kryhet një transfuzion i shkëmbimit të plazmës (PRT). Qëllimi është heqja e faktorëve të koagulimit, trombogjeneza dhe zëvendësimi me FFP substanca potencialisht të dobishme, kryesisht antitrombina.

transplanti i veshkave

Nuk ekziston rreziku i zhvillimit të përsëritur D+ HUS pas transplantimit të veshkave. Duhet të diskutohet mundësia e transplantimit nga një dhurues i lidhur i gjallë. Ciklosporina nuk është kundërindikuar. Bazuar në analizën e rrjedhës së sëmundjes, HUS atipike duhet të përjashtohet, nëse është e nevojshme, me anë të testimit gjenetik molekular.

Parandalimi i infeksionit STEC dhe parandalimi i zhvillimit të HUS

Prindërit e fëmijëve të vegjël duhet të ndërgjegjësohen për rregullat për parandalimin e ndotjes STEC:

• viçi i grirë duhet të skuqet mirë derisa të shfaqet një ngjyrë gri në prerje;
• fëmijët nën 3 vjeç nuk duhet të konsumojnë produkte të papasterizuara (qumësht, djathë, lëngje frutash);
• para gatimit, veçanërisht pas trajtimit të mishit të grirë, duhet të lani duart;
• fëmijët që kanë prekur bagëtinë dhe kafshët e tjera duhet të lajnë duart dhe të lajnë më pas, si dhe para se të hanë;
• për të parandaluar kontaminimin e mishit me përmbajtje të zorrëve, është i nevojshëm kontrolli i therjes. Mbikëqyrja dhe mirëmbajtja e duhur e sistemit të furnizimit me ujë është thelbësore;
• Antibiotikët: Studime të shumta kanë treguar se terapia me antibiotikë gjatë diarresë rrit rrezikun e zhvillimit të HUS-it, ndoshta për shkak të çlirimit të toksinës Shiga si rezultat i lizës bakteriale. Megjithatë, ky rrezik ende nuk është vërtetuar. Është gjithashtu e nevojshme të sqarohet nëse antibiotikët që nuk shkaktojnë lizë bakteriale, të tilla si makrolidet (azitromicina), duhet t'u jepen vëllezërve dhe motrave të pacientëve me HUS STEC-pozitiv.

HUS për shkak të infeksionit Shigella dysenteriae tip 1

S. dysenteriae tip 1, i cili prodhon toksinën Shiga, është shkaktari kryesor i HUS në rajone endemike si Bangladeshi apo Afrika. Ky lloj HUS është më i rëndë se STEC-HUS. Në 20% të rasteve vërehet bakteremia, shpesh me zhvillim të shokut septik dhe koagulimit intravaskular. Vdekshmëria varion nga 20-40%. 40% zhvillojnë insuficiencë renale kronike, e cila arrin fazën terminale brenda pak vitesh. Administrimi i hershëm i antibiotikëve (cefalosporinat e gjeneratës së tretë ose kinolonet) redukton rrezikun e zhvillimit të HUS tek fëmijët e infektuar me S. dysenteriae tip 1.

HUS sekondar ndaj Streptococcus pneumoniae

Ekziston një formë e veçantë e HUS-it që zhvillohet menjëherë pas infektimit me S. pneumoniae (pneumoni dhe/ose empiema dhe meningjiti), kryesisht te fëmijët nën moshën 2 vjeç.

Mekanizmi i zhvillimit të kësaj forme të HUS-it është i veçantë. S. pneumoniae neuraminidaza sulmon acidin N-acetil-neuraminik të sipërfaqes së qelizës, duke ekspozuar kështu antigjenin T të ftohtë (kriptantigjen; antigjeni Thomsen-Friedenreich) - një përbërës i membranave qelizore të eritrociteve, trombociteve, qelizave endoteliale të glomeruleve. Një person ka antitrupa natyralë ndaj antigjenit T, të cilat çojnë në aglutinimin e qelizave të kuqe të gjakut dhe fillimin e proceseve që përfundimisht çojnë në zhvillimin e HUS. Në infeksionet pneumokokale, një test pozitiv i aktivizimit T tregon një rrezik të shtuar të zhvillimit të HUS. Testi i drejtpërdrejtë i Coombs zakonisht është gjithashtu pozitiv. Vdekshmëria, kryesisht për shkak të meningjitit, është ~10%. Një tjetër 10% e pacientëve zhvillojnë me shpejtësi ESRD; 20% kanë efekte të mbetura - funksion të dëmtuar të veshkave, hipertension.

Futja e plazmës dhe eritrociteve të palarë është kundërindikuar sepse ato përmbajnë antitrupa anti-T IgM që mund të provokojnë një rikthim të HUS. Disa punime dëshmojnë për efektivitetin e STD e ndjekur nga zëvendësimi me albuminë.

patë atipike

Nuk ka asnjë përkufizim të pranuar universalisht për aHUS. Një nga deklaratat e disponueshme që aHUS është HUS pa komorbiditet. Komorbiditeti është hemokoliti i shkaktuar nga infeksioni STEC, pneumonia pneumokokale, lupus eritematoz sistemik, purpura trombocitopenike trombotike, çrregullime trashëgimore të metabolizmit të kobalaminës, efektet patogjene të barnave dhe të tjera gjendjet patologjike të aftë për të nxitur TMA. Në një kuptim më të ngushtë dhe më tradicional, aHUS është HUS i ndërmjetësuar nga mosfunksionimi i sistemit të rregullimit të komplementit me aktivizimin e pakontrolluar të rrugës së tij alternative.

Varianti atipik përbën 5-10% të të gjitha rasteve të HUS tek fëmijët dhe është kryesisht rezultat i disrregullimit të sistemit të komplementit. Disa raste të rralla tek foshnjat (acidemia metilmalonike) janë rezultat i një anomalie trashëgimore në metabolizmin ndërqelizor të kobalaminës (vitamina B12). Sipas studimeve të ndryshme, prevalenca e aHUS varion nga 1 deri në 7 raste për 1,000,000 popullsi.

Patogjeneza

Sistemi i komplementit është faktori kryesor i mbrojtjes kundër mikroorganizmave. Nën rregullimin normal, aktivizimi i komplementit drejtohet në mënyrë specifike në sipërfaqen e mikrobit, por shtypet në sipërfaqen e qelizave pritëse. Kur aktivizohet komplementi, formohet konvertaza C3bBb, e cila çon në shndërrimin e C3 në C3b.

Si rezultat, C3b depozitohet në sipërfaqen e mikrobeve (opsonizimi) dhe formohet një kompleks sulmi membranor (MAC, ose C5b9), i cili çon në lizën e qelizës mikrobike. Në sipërfaqen e qelizës strehuese, ky proces kontrollohet fort nga proteinat rregullatore, të cilat përfshijnë faktorin plotësues H (CFH), faktorin I (CFI) dhe CD46, ose proteinën e kofaktorit të membranës, një proteinë e ankoruar në sipërfaqen qelizore joqarkulluese (MCP). Këta tre faktorë punojnë së bashku për të parandaluar aktivizimin dhe depozitimin e C3b në qeliza.

Mutacionet e këtyre proteinave çojnë në humbjen e mbrojtjes së qelizave endoteliale nga dëmtimi nga produktet përfundimtare të aktivizimit të rrugës alternative të komplementit. Me fjalë të tjera, procesi i shtypjes së aktivitetit të tepërt të sistemit të komplementit është ndërprerë, gjë që çon në zbatimin e efektit dëmtues të produkteve përfundimtare të rrugës alternative të tij në qelizat endoteliale me zhvillimin e TMA.

aHUS shoqërohet me mutacione CFH në 20-25% të pacientëve, MCP në 15% dhe CFI në 10%. Mutacionet e faktorit B (CFB) janë jashtëzakonisht të rralla (1%), ndërsa mutacionet e komplementit C3 ndodhin në 10% të pacientëve. Mutacionet në gjenin e trombomodulinës (THBD) janë të rralla. Përafërsisht 10% e fëmijëve kanë mutacione të lidhura. Përveç kësaj, 10% e fëmijëve kanë fituar mungesë funksionale të CFH për shkak të pranisë së antitrupave anti-CFH. Vetëm 30% e sëmundjeve aHUS nuk gjejnë shpjegimin e duhur nga pikëpamja e gjenetikës molekulare sot.

Diagnostifikimi

Bazuar në përkufizimin e aHUS, për të vendosur një diagnozë tek një fëmijë, duhet të përjashtohen shkaqe të tjera të zhvillimit të TMA, kryesisht D+ HUS (postdiarreale). Në disa raste, diarreja vërehet edhe në fillimin e aHUS-it, prandaj është i nevojshëm përjashtimi në kohë i infeksionit STEC, si dhe i infeksionit S. pneumoniae.

Përveç kësaj, lupus eritematoz sistemik, infeksioni HIV, infeksioni me virusin H1N1, hipertensioni i mëparshëm malinj, sindroma HELLP gjatë lindjes, përdorimi i drogës (ciklosporina A), aciduria metilmalonike duhet të përjashtohen si arsyet e mundshme TMA.

Vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet përjashtimit të purpurës trombocitopenike trombotike (TTP). Është e nevojshme të studiohet niveli i faktorit ADAMTS13, i cili është përgjegjës për inaktivizimin e faktorit von Willebrand në të gjithë pacientët me TMA, një mungesë e rëndë e të cilit (ADAMTS13< 5% нормы) приводит к определенной форме ТТП. Клинически ТТП и ГУС имеют много сходного. У детей ТТП чаще носит врожденный характер и ассоциируется с наследственным полным дефицитом ADAMTS13. Приобретенные формы в результате наличия анти-ADAMTS антител у детей встречаются исключительно редко. Для ТТП характерно превалирование неврологической симптоматики при умеренном нарушении функции почек.

Për shkak se shumë mutacione çojnë në mosfunksionim të proteinave të komplementit dhe jo në ndryshime në përqendrimin e tyre plazmatik, nivelet e CFH, CFI, C3 dhe CFB mund të mbeten normale edhe në prani të mutacioneve. E njëjta analizë gjenetike molekulare kërkon kohë të konsiderueshme dhe marrja e rezultateve të saj në fazën akute të sëmundjes është pothuajse joreale. Megjithatë, është shumë e dëshirueshme që në procesin e monitorimit të pacientëve të përcaktohet strategjia e terapisë së tyre afatgjatë.

Manifestimet klinike

Fillimi shumë i hershëm (edhe në periudhën neonatale) është karakteristikë e aHUS-it të shoqëruar me mutacione CFH dhe CFI (mosha mesatare përkatësisht 6 dhe 2 muaj).

Në të kundërt, me një mutacion MCP, sëmundja fillon gjithmonë pas moshës 1 vjeç. Variantet e aHUS me mutacione të paidentifikuara mund të fillojnë në çdo moshë. Antitrupat anti-CFH janë më të zakonshme në adoleshencë.

Disa infeksione (trakti i sipërm respirator, ethet, gastroenteriti) shkaktojnë episodin e parë të HUS dhe rikthimin, pavarësisht variantit gjenetik, në 2/3 e pacientëve. Diarreja provokon aHUS në 1/3 e pacientëve, gjë që ndonjëherë e bën të vështirë diferencimin nga D+ HUS (tipike).

Në 1/4 e pacientëve, AHUS është familjar (vëllezërit e motrat, prindërit, gjyshërit e kanë sëmundjen). Një histori familjare e pakomplikuar nuk përjashton mundësinë e transmetimit gjenetik të sëmundjes. Vetëm gjysma e bartësve të mutacionit në familje gjatë jetës së tyre kanë një manifestim të sëmundjes.

Parashikim

Në përgjithësi, prognoza e aHUS është e dobët. Vdekshmëria në fazën akute është 5-10%. Përafërsisht 50% e pacientëve zhvillojnë insuficiencë renale në fazën e fundit, më shpesh brenda 1 viti nga fillimi i manifestimit. Manifestimet ekstrarenale, më shpesh dëmtime të SNQ (konvulsione, koma, vatra ishemike në rezonancë magnetike), vërehen në më shumë se 20% të pacientëve.

Relapsat e aHUS vërehen në të gjitha variantet, më shpesh në pacientët me mutacion MCP. Infeksionet provokuese me këtë mutacion shoqërohen me hemolizë akute, trombocitopeni dhe insuficiencë renale akute si pasojë e hemoglobinurisë. Në shumicën e këtyre rasteve, funksioni i veshkave është restauruar plotësisht. Intervali kohor ndërmjet relapsave ndonjëherë varion nga disa javë në shumë vite.

Prognoza më e favorshme vërehet për MCP, më e pafavorshme - për CFH dhe mutacionet e shoqëruara. Në një studim francez, vdekja ose dështimi i veshkave në fazën përfundimtare më pak se 1 vit nga fillimi i sëmundjes u vu re në 60% me një mutacion CFH, në 37% me një mutacion CFI, në 33% me një mutacion C3, në 60 % me mutacione të kombinuara, në 32% në grupin me etiologji të panjohur dhe 0% me mutacion MCP. Në pacientët me antitrupa anti-CFH në rastin e trajtimi i hershëm sëmundja e shkëmbimit plazmatik ka ecuri të favorshme.

Mjekimi

Plazma

Prezantimi i FFP ka qenë prej kohësh linja e parë e terapisë. Megjithatë, efektiviteti i tij, sipas studimeve retrospektive, nuk parandalon zhvillimin e insuficiencës renale kronike terminale. FFP është një burim i CFH normale, CFI, C3 dhe CFB, si dhe një numër i madh i proteinave të tjera funksionale. Shkëmbimi i plazmës heq antitrupat mutantë CFH, CFI, C3, CFB dhe anti-CFH. Heqja paraprake e plazmës në STD parandalon hipervoleminë dhe rrezikun e zhvillimit të dështimit të zemrës si rezultat i futjes së sasive të mëdha të FFP.

Terapia me plazma është më efektive për mutacionet CFH. Me mutacionet MCP, efektiviteti i tij praktikisht mungon, pasi proteina e koduar shprehet në membranat qelizore, domethënë në fazën e ngurtë dhe jo në qarkullim.

Preferohet plazmafereza membranore me vëllim zëvendësues 50-60 ml për kg peshë trupore. Një opsion alternativ janë infuzionet FFP në një vëllim 10-20 ml/kg.

Eculizumab

Qasja terapeutike ndaj aHUS është përmirësuar rrënjësisht me zbulimin dhe zbatimin në praktika klinike eculizumab është një antitrup monoklonal i humanizuar kundër fraksionit C5 të fazës terminale të kaskadës së komplementit. Ilaçi parandalon ndarjen e C5, duke çuar në formimin e përbërësve pro-inflamator C5a dhe protrombotik C5b-9, duke eliminuar kështu efektin e tyre patogjen. Deri më sot, më shumë se 189 pacientë aHUS janë trajtuar me eculizumab; ilaçi është miratuar në shumë vende, përfshirë Rusinë.

Administrimi shtesë i barit rekomandohet në përdorimin e kombinuar të plazmaferezës, pasi kjo e fundit largon një pjesë të barit nga qarkullimi. Duke pasur parasysh raportet e izoluara të rrezikut të zhvillimit të meningjitit meningokokal gjatë përdorimit të eculizumab, para vaksinimit dhe/ose përdorim profilaktik antibiotikët.

Rezultatet e publikuara nga provat e kontrolluara kanë treguar zgjidhje të shpejtë të aktivitetit të hemolizës (mesatarisht 7-14 ditë) dhe shenja të TMA aktive në 88% të pacientëve me remision hematologjik gjatë gjithë kursit të trajtimit në shumicën e pacientëve. Një rritje në shkallën e filtrimit glomerular me një mesatare prej 32 ml/1,73 m2 në minutë nga fillimi u vu re me ashpërsinë më të madhe në fillimin e hershëm të trajtimit. Tek fëmijët, rritja e shkallës së filtrimit glomerular ishte më e theksuar (64 ml/1,73 m2 në minutë). Në disa raste, është vërejtur një përmirësim i ngadaltë i funksionit të veshkave (mbi 2 vjet). Shumica e pacientëve e kanë eliminuar nevojën për dializë.

Kur krahasohen grupet e pacientëve që morën dhe nuk morën eculizumab, kishte një ndryshim domethënës në raportin sasior të atyre që arritën fazën terminale të CRF me 1 vit vëzhgimi (25 dhe 63%, respektivisht).

Duke pasur parasysh vlefshmërinë patogjenetike të terapisë gjatë gjithë jetës në bartësit e mutacioneve në gjenet e sistemit të komplementit, kohëzgjatja e terapisë me ekulizumab mbetet e diskutueshme. Në një raport të vetëm të ndërprerjes së eculizumab në 10 pacientë të rritur, tre TMA relapsuan me rënie progresive të funksionit renal.

Kujdesi mbështetës

Në variantet aHUS të ndërmjetësuara nga antitrupat CFH, terapia imunosupresive mund të përdoret përveç efikasitetit të provuar të eculizumab. Rezultatet pozitive përshkruhen në lidhje me ndryshimet hematologjike dhe treguesit e funksionit të veshkave në sfondin e përdorimit të injeksioneve pulsuese të ciklofosfamidit në një dozë prej 0,5 g / 1,73 m2, kortikosteroideve dhe rituximab. Dinamika pozitive klinike u shoqërua me një ulje të titrit të antitrupave ndaj CFH. Për terapinë e mirëmbajtjes, së bashku me kortikosteroidet, është përdorur mykofenolat mofetil.

Parandalimi i infeksionit

Shumica e episodeve të aHUS shkaktohen nga infeksionet, të cilat kërkojnë çrrënjosjen e vatrave kronike të infeksioneve adenoidale, bajamesh dhe dentare. Në disa pacientë, recidivat u vunë re pas vaksinimit. Megjithatë, përfitimet e imunizimit janë shumë më të mëdha se rreziqet. Ne rekomandojmë të gjitha vaksinat, përfshirë gripin.

Transplantimi i veshkave për aHUS

Në mesin e fëmijëve me nevojë për transplantim të veshkave si rezultat i HUS, përqindja e pacientëve me një variant atipik mund të arrijë gjysmën. Rreziku i përsëritjes së aHUS menjëherë pas transplantimit është jashtëzakonisht i lartë në pacientët me mutacione CFH (~80%), CFI dhe C3 (>50%). Transplantimi u krye në vetëm 3 pacientë me mutacion CFB: të gjitha veshkat e humbura si rezultat i aHUS-it të përsëritur.

Meqenëse veshka e transplantuar nuk përmban proteinën MCP të mutuar, gjasat e përsëritjes së aHUS me këto mutacione janë shumë të ulëta. Shumica e pacientëve me rikthim të aHUS humbasin veshkat në më pak se 1 vit. Tromboza është një tjetër shkak i humbjes së veshkave tek fëmijët.

Vetëm në disa pacientë ishte e mundur të parandalohej aHUS-i i përsëritur duke kryer seanca STD para operacionit dhe në periudhën pas transplantimit. Perspektivat më optimiste lidhen me përdorimin e eculizumab në periudhën para dhe pas operacionit të transplantimit. Ka raportime për 13 pacientë me humbje të një grafti të mëparshëm, në të cilin futja e eculizumab disa orë para transplantimit dhe brenda 24 orëve pas tij me një kalim gradual në regjimin standard të trajtimit ndihmoi në parandalimin e refuzimit dhe rikthimit të TMA.

Meqenëse CFH, si dhe CFI, CFB dhe C3, sintetizohen në mëlçi, transplantimi i kombinuar i mëlçisë dhe veshkave ose transplantimi i izoluar i mëlçisë në rastin e funksionit të ruajtur të veshkave mund të konsiderohet si një opsion trajtimi. Megjithatë, rezultatet paraprake treguan se kjo metodë është inferiore në efikasitet ndaj përdorimit të eculizumab.

konkluzioni

Sindroma hemolitiko-uremike është një problem serioz terapeutik në pediatrinë dhe nefrologjinë pediatrike, duke qenë një nga shkaqet kryesore të insuficiencës renale akute me transformim të mundshëm në insuficiencë renale kronike terminale në periudha të ndryshme që nga fillimi i sëmundjes.

Megjithëse HUS i lidhur me STEC me një prodrom tipik diarre është forma më e zakonshme, kërkohet konfirmim i kujdesshëm i etiologjisë infektive në mënyrë që të datat e hershme Përjashtoni HUS atipike dhe HUS të lidhura me infeksion pneumokoku.

Në lidhje me STEC-HUS (tipike), rekomandohet terapi adekuate simptomatike me lidhjen në kohë të dializës nëse është e nevojshme. Prognoza në këtë rast varet kryesisht nga kohëzgjatja e periudhës anurike dhe dëmtimi shoqërues i sistemit nervor qendror.

HUS atipike bazohet më shpesh në mutacione gjenesh që çojnë në mosfunksionim të kaskadës së komplementit me aktivizim të pakontrolluar të rrugës alternative. Me një prognozë përgjithësisht të pafavorshme për këtë formë të prirur për përsëritje, trajtimi me eculizumab, i cili bllokon komponentët terminalë të kaskadës së komplementit, është premtues.

A.N. Tsygin, T.V. Vashurina, T.V. Margieva, P.V. Ananin,

JAM. Mazo, A.A. Pushkov, K.V. Savostyanov

SINDROMI HEMOLITIKO-UREMIK (HUS) është një nga shkaqet e zakonshme të insuficiencës renale akute (ARF) tek fëmijët.

TRIADA E SIMPTOMAVE:

• Anemia hemolitike (ulje e nivelit të hemoglobinës dhe eritrociteve në gjak, me praninë e eritrociteve të fragmentuara - skizociteve)
• Trombocitopeni - një rënie në nivelin e trombociteve në gjak
• Dështimi akut i veshkave

Shumica (90-95%) e fëmijëve kanë të ashtuquajturin HUS tipik ose postdiarreal (D+HUS).

Një formë tjetër e HUS, e quajtur HUS atipike (aHUS), është shumë më pak e zakonshme (5-10% e të gjitha rasteve) dhe është rezultat i një anomalie (shpesh gjenetike) të proteinave që rregullojnë procesin e aktivizimit të komplementit.

D+HUS OSE GUS POSTDIARHEAL

D+HUS zhvillohet për shkak të infeksioni i zorrëve shkaktuar nga E coli (E. coli) të cilat prodhojnë një toksinë - Shigatoksinë (STEC).

Vihet re kryesisht në moshën deri në 3 vjeç dhe rrallë deri në 6 muaj.

Simptomat

• diarre (jashtëqitje e lirshme, diarre) për disa ditë (në 90-95%). Ndonjëherë ka gjak në jashtëqitje. NËSE VËRENI GJAK NË JAÇJE, KHIKONI MENJËHERË MJEKUN TUAJ.
• të vjella (në 30-60%) dhe dhimbje barku

Manifestimi i HUS fillon mesatarisht pas 6 (mesatarisht 2-14) ditësh. Zbehja, keqardhja e përgjithshme, dobësia, ndryshimi i sjelljes, verdhëza e lehtë, zvogëlimi i sasisë së urinës pas diarresë (të përgjakshme) duhet të paralajmërojnë mjekun për HUS.

NËSE FËMIJA JUAJ KA INFEKSION TË ZORRËVE DHE PAS DITË DITËVE VËRENI URINE E ERRËRT (TË KUQE) ME REDUKTIM TË SASISËS SË SAJ, OSE ËJTJE TË QYRËVE APO PASTUSE OSE FYTYRËS ËNJERJE, TË ZBËDHUR ME VERDHËZIM TË KUQE!

PIKTURA E KUPTUAR GUS

• anemia hemolitike (ulje e hemoglobinës, skizocite)
• trombocitopeni
• leukocitoza

AKI me kreatininë të ngritur në serum dhe azot ure. Përafërsisht gjysma e pacientëve kanë oliguri të rëndë (sasi e reduktuar e urinës) ose anuri ( mungesë e plotë urinë), 50-60% kërkojnë dializë akute. Në prani të të paktën një sasie të urinës, mikro- ose makrohematuria (gjak në urinë) dhe proteinuria (proteina në urinë) përcaktohen vazhdimisht.

KOMPLIKIMET EKSTRA-RENALE

• dëmtimi i sistemit nervor qendror
• dëmtimi i traktit gastrointestinal (inflamacion i zorrës së trashë - koliti, etj.)
• ënjtje të pankreasit
• dëmtimi i mëlçisë
• komplikime kardiake

Për të sqaruar diagnozën, duhet të kryhen urgjentisht testet e duhura laboratorike dhe të fillohet menjëherë trajtimi.

PARASHIKIM

Në shumicën e rasteve, brenda më pak se 1-2 javësh, anemia hemolitike dhe trombocitopenia zhduken, diureza normalizohet. 10% e fëmijëve mesatarisht brenda 4 muajve arrijnë CRF terminal. Vdekshmëria është kryesisht për shkak të dëmtimit të SNQ (sistemi nervor qendror).

KËSHILLA PËR PRINDËRIT

PARANDALIMI I INFEKSIONIT STEC (E. coli që përmban Shigatoksinë) dhe zhvillimin e HUS

• mishi i grirë duhet të jetë i përgatitur mirë derisa të marrë ngjyrë gri në prerje
• Fëmijët nën 3 vjeç nuk duhet të konsumojnë ushqime të papasterizuara (qumësht, djathë, lëngje frutash)
• para gatimit, veçanërisht pas trajtimit të mishit të grirë, duhet të lani duart
• fëmijët që kanë prekur bagëtinë dhe kafshët e tjera duhet të lahen më pas, si dhe para se të hanë.
• për të parandaluar kontaminimin e mishit me përmbajtje të zorrëve, është i nevojshëm kontrolli i therjes. Mbikëqyrja dhe kujdesi i duhur i furnizimit me ujë është thelbësor
• antibiotikët? Studime të shumta kanë treguar se terapia me antibiotikë gjatë diarresë rrit rrezikun e zhvillimit të HUS, ndoshta për shkak të çlirimit të shigatoksinës si rezultat i lizës bakteriale. Megjithatë, ky rrezik ende nuk është vërtetuar.

Catad_tema Sëmundjet trashëgimore dhe kongjenitale - artikuj

Sindroma atipike hemolitike uremike (aHUS). Udhëzimet klinike.

Sindroma atipike hemolitike uremike (aHUS)

ICD 10: D59.3

Viti i miratimit (frekuenca e rishikimit): 2014 (rishikim çdo 5 vjet)

ID: 550 KR

Shoqatat profesionale:

• Shoqata Shkencore e Nefrologëve të Rusisë
• Shoqata Ruse e Nefrologëve

Miratuar

Dakord

Fjalë kyçe

• mikroangiopatia trombotike;
• sindromi hemolitik-uremik;
• sindroma atipike hemolitike uremike;
• TMA e ndërmjetësuar nga komplementi;
• Eculizumab;
• Plazma e freskët e ngrirë;
• Shkëmbimi i plazmës.

Lista e shkurtesave

AH - hipertension arterial

aHUS - sindroma atipike hemolitike uremike

HUS - sindroma hemolitike uremike

GIT - trakti gastrointestinal

RRT - terapi zëvendësuese renale

LDH - laktat dehidrogjenaza

MAHA - anemi hemolitike mikroangiopatike

MAC - kompleksi i sulmit membranor

UFH - heparina e pafraksionuar

AKI - dëmtim akut i veshkave

PO - shkëmbimi i plazmës

PCR - reaksioni zinxhir i polimerazës

FFP - plazma e freskët e ngrirë

TMA - mikroangiopatia trombotike

ESRD - sëmundja e veshkave në fazën përfundimtare

TTP - purpura trombocitopenike trombotike

CNS - sistemi nervor qendror

Termat dhe Përkufizimet

1. Sindroma uremike atipike hemolitike (aHUS) është një sëmundje sistemike kronike me natyrë gjenetike, e cila bazohet në aktivizimin e pakontrolluar të rrugës alternative të komplementit, që çon në formimin e trombit të përgjithësuar në enët e mikrovaskulaturës (mikroangiopatia trombotike e ndërmjetësuar nga komplementi);
2. Haptoglobina është një proteinë që lidh hemoglobinën e lirë, e cila hyn në gjak kur qelizat e kuqe të gjakut dëmtohen. Është një shënues i ndjeshëm laboratorik i hemolizës.
3. Kompleksi i sulmit membranor (MAC) është një kompleks komplementi terminal i formuar nga komponentët C5b-9;
4. Proteina e kofaktorit të membranës (MCP) është një proteinë integrale transmembranore që shprehet në sipërfaqen e qelizës, ku lidh C3b dhe është një kofaktor shtesë për CFI;
5. Penetrenca është frekuenca e shprehjes së një gjeni. Ajo përcaktohet nga përqindja e individëve në popullatë nga ata që mbartin gjenin në të cilin u shfaq. Me penetrencë të plotë, tek çdo individ shfaqet aleli dominant ose homozigot-recesiv dhe me penetrencë jo të plotë, tek disa individë;
6. Thrombomodulin (trombomodulin, THBD) është një glikoproteinë endoteliale me veti antikoagulante, anti-inflamatore dhe citoprotektive;
7. Mikroangiopatia trombotike (TMA) është një sindromë klinike dhe morfologjike që karakterizon dëmtimin e enëve të mikrovaskulaturës. Morfologjikisht, TMA manifestohet në formën e formimit të trombit në mikrovaskulaturë, dëmtimit të endotelit vaskular; klinikisht, kjo manifestohet në shfaqjen e anemisë hemolitike mikroangiopatike, trombocitopenisë dhe shenjave të ishemisë së organeve.
8. Purpura trombocitopenike trombotike (TTP) është një formë sistemike e TMA, e cila bazohet në trombozën në mikrovaskulaturën e një numri organesh, e ndërmjetësuar nga multimerë shumë të mëdhenj të faktorit von Willebrand në kushtet e mungesës së ADAMTS13.
9. Faktori i komplementit H (CFH) - faktori kryesor rregullator i rrugës alternative të aktivizimit të komplementit, i cili është i përfshirë në ndarjen e C3 konvertazës së rrugës alternative dhe mbron endotelin nga sulmi i komplementit;
10. Faktori I komplementit (CFI) është një proteazë serine që shkëput C3 konvertazën e rrugës alternative të aktivizimit të komplementit;
11. STEC-HUS - HUS ndërmjetësohet nga infeksioni me prodhimin e Escherichia coli. Shigatoksinë (Stx) (E coli që prodhon Stx, STEC).

1. Informacion i shkurtër

1.1 Përkufizimi

Sindroma atipike hemolitike uremike (aHUS)- një sëmundje sistemike kronike me natyrë gjenetike, e cila bazohet në aktivizimin e pakontrolluar të rrugës alternative të komplementit, duke çuar në trombozë të gjeneralizuar në enët e mikrovaskulaturës (mikroangiopatia trombotike e ndërmjetësuar nga komplementi).

Komentet:Së bashku me HUS dhe TTP tipike, aHUS është një sëmundje klasike nga grupi TMA. Aktualisht TMA konsiderohet si një sindromë klinike dhe morfologjike që karakterizon dëmtimin e enëve të mikrovaskulaturës.

Histologjikisht, TMA është një lloj i veçantë i dëmtimit vaskular, i përfaqësuar nga edema e qelizave endoteliale me shkëputjen e tyre nga membrana bazale, zgjerimi i hapësirës subendoteliale me grumbullimin e materialit amorf të ngjashëm me membranën në të dhe formimi i trombeve që përmbajnë trombocitet dhe fibrinë. , e cila çon në mbylljen e lumenit të enës, duke shkaktuar zhvillimin e ishemisë së organeve dhe indeve.

Klinikisht, TMA manifestohet me trombocitopeni, e cila zhvillohet si rezultat i konsumimit të trombociteve në proceset e trombozës së përhapur, anemisë hemolitike mikroangiopatike Coombs-negative (hemoliza mekanike), ethe dhe dëmtime të organeve të ndryshme, kryesisht veshkave dhe sistemit nervor qendror. (CNS).

Aktualisht, është bërë përparim i rëndësishëm në kuptimin e etiologjisë dhe veçanërisht patogjenezës së TMA, gjë që bëri të mundur braktisjen e nomenklaturës së vjetër të saj. format klasike. Kështu, HUS tipik, i quajtur më parë postdiarreal ose D+HUS, duhet të quhet STEC-HUS (Shiga-Toxin producing Esherihia Coli), HUS atipike, i quajtur më parë "jo-diarreal" ose D-HUS, quhej "TMA e ndërmjetësuar nga komplementi". ” .

1.2 Etiologjia dhe patogjeneza

Rregullimi normal i sistemit të komplementit

Sistemi i komplementit aktivizohet në tre mënyra kryesore: klasike, lektine dhe alternative. Pika e përbashkët në të cilën të tre rrugët konvergojnë është ndarja e komponentit C3 të komplementit. Çrregullimet që qëndrojnë në themel të zhvillimit të aHUS lidhen me një rrugë alternative të aktivizimit.

Ndryshe nga dy rrugët e para, aktivizimi i të cilave fillon pas lidhjes me komplekset imune ose mikroorganizmat, rruga alternative është në një gjendje aktivizimi të vazhdueshëm, niveli fillestar i të cilit është i ulët (i ashtuquajturi mekanizëm "boshe"), i cili është sigurohet nga hidroliza spontane e komponentit C3 të komplementit. Fragmenti C3b që rezulton mund të lidhet si me patogjenët ashtu edhe me qelizat e trupit. Në një sipërfaqe të huaj (për shembull, bakteriale), C3b lidhet me faktorin B (CFB), duke rezultuar në formimin e C3-konvertazës (kompleksi C3bBb). Kjo e fundit rrit shumë ndarjen e C3 për shkak të formimit të të ashtuquajturit. sythe amplifikimi. Kur fragmente shtesë C3b i bashkangjiten C3-konvertazës, formohet C5-konvertaza (C3bBb (C3b) - një kompleks enzimatik që copëton komponentin C5 të komplementit. Kur C5 çahet, formohet një fragment C5b që shkakton grumbullimin e C5b9 kompleksi i sulmit membranor (MAC), i cili shkakton lizën e qelizave bakteriale.

Sipërfaqja e qelizës strehuese është normalisht e mbrojtur nga amplifikimi lokal dhe depozitimi i C3b. Kjo mbrojtje sigurohet nga kontrolli i rreptë nga një numër faktorësh rregullator të komplementit, të përfaqësuar si nga proteinat e lidhura me plazmën ashtu edhe nga membrana, të fiksuara në sipërfaqen e qelizave endoteliale. Proteinat kryesore të plazmës që rregullojnë rrugën alternative të aktivizimit të komplementit janë faktorët H (CFH) dhe I (CFI), proteinat e lidhura me membranën janë proteina e kofaktorit të membranës (MCP) dhe trombomodulina (THBD).

Faktori i komplementit H (CFH) - faktori rregullator kryesor i rrugës alternative të aktivizimit të komplementit. Ai bllokon formimin e C3 konvertazës dhe përshpejton drejtpërdrejt zbërthimin e saj. Përveç kësaj, faktori H është një kofaktor CFI në inaktivizimin e C3b, që çon në formimin e një fragmenti joaktiv të iC3b, i paaftë për t'u lidhur me faktorin B për formimin e C3 konvertazës. Molekula CFH ka dy rajone lidhëse C3b. E para ndodhet në rajonin N-terminal, ku lidhja C3b rregullon amplifikimin e rrugës alternative të komplementit në plazmë. Regjioni i dytë lidhës ndodhet në pjesën C-terminale të molekulës, në ekzonet 19 dhe 20, lidhja me të cilën prish aftësinë e C3b për t'u fiksuar në sipërfaqen endoteliale, gjë që çon në inaktivizimin lokal të rrugës alternative. Kështu, CFH luan një rol kyç në mbrojtjen e qelizave endoteliale nga aktivizimi i komplementit. Për më tepër, rëndësia e CFH në rregullimin e funksionit të trombociteve është vërtetuar duke bllokuar aktivizimin e komplementit në sipërfaqen e tyre, gjë që, nga ana tjetër, çon në një ulje të aktivitetit funksional dhe ndihmon në uljen e rrezikut të trombozës.

Faktori i plotësimit I (CFI) - një proteazë serine që copëton C3b për të formuar iC3b joaktiv në prani të kofaktorëve të tretshëm dhe/ose të lidhur në membranë.

Proteina e kofaktorit të membranës (MCP) - një proteinë integrale transmembranore që shprehet në sipërfaqen e qelizës, ku lidh C3b dhe është një kofaktor shtesë për CFI.

Trombomodulin (th rom b omo d ulin, THBD) është një glikoproteinë endoteliale me veti antikoagulante, anti-inflamatore dhe citoprotektive, e cila shërben gjithashtu si një proteinë rregulluese e sistemit të komplementit, duke vepruar si një kofaktor CFI i lidhur me membranën. Lidh C3b, duke përshpejtuar inaktivizimin e tij nga CFI në prani të CFH.

Kështu, rregullimi i rrugës alternative të komplementit kryhet nga katër proteina - faktorët H, I, MCP dhe THBD, ndërveprimi i të cilave çon në shndërrimin e C3b në një molekulë joaktive iC3b, duke bllokuar kështu mekanizmin kryesor të aktivizimit - formimin nga të gjitha b rreth sasi të mëdha të C3 konvertazës e ndjekur nga prodhimi i pakontrolluar i MAC.

Sistemi i komplementit në aHUS

HUS atipike- një sëmundje, baza e së cilës është një defekt i përcaktuar gjenetikisht në rregullimin e rrugës alternative të komplementit, që rezulton në aktivizimin e tij kronik të pakontrolluar. Supozohet se mutacionet në gjenet që kodojnë proteinat rregullatore (CFH, CFI, MCP, THBD) në pacientët me aHUS çojnë në dëmtim të mbrojtjes së qelizave endoteliale nga aktivizimi i sistemit të komplementit për shkak të mungesës ose, më shpesh, çrregullime funksionale këto proteina. Si rezultat, formimi i MAC në sipërfaqen e qelizave endoteliale rritet, duke shkaktuar dëmtimin e tyre me ekspozimin e matricës subendoteliale, shndërrimin e fenotipit atrombotik në një protrombotik dhe formimin e mëvonshëm të mpiksjes së gjakut. Një kontribut shtesë në procesin e formimit të trombit te pacientët me mutacione të faktorit H mund të jepet edhe nga aktivizimi i komplementit në sipërfaqen e trombociteve, duke çuar në një rritje të aktivitetit të tyre funksional.

Së bashku me mutacionet më të zakonshme të proteinave rregullatore që çojnë në një shkelje të funksionit të tyre për të kontrolluar aktivitetin e rrugës alternative të komplementit (humbja e funksionit), përshkruhen edhe mutacionet e faktorit B dhe C3 të komponentit të komplementit, duke siguruar një rritje e ndjeshme e aktivitetit (fitimi i funksionit) për shkak të stabilizimit të C3 konvertazës dhe rezistencës së saj ndaj inaktivizimit, përkatësisht, gjë që shkakton aktivizim të tepruar të sistemit të komplementit. Dëmtimi mbizotërues i veshkave në aHUS duket se është për shkak të ndjeshmërisë së veçantë të endotelit glomerular të fenestruar ndaj dëmtimit të shkaktuar nga rregullimi i dëmtuar i komplementit.

Anomalitë gjenetike në aHUS

Në pacientët me aHUS, më shpesh (rreth 30% të rasteve) zbulohen mutacione në gjenin CFH. Deri më sot, më shumë se 100 mutacione të CFH janë identifikuar tek fëmijët dhe të rriturit me aHUS, jo vetëm të trashëguara, por edhe sporadike. Shumica e mutacioneve lokalizohen në ekzonet C-terminal (19-20) të molekulës CFH. Mutacionet homozigote CFH janë të rralla, më e zakonshme është bartja e një mutacioni heterozigot, megjithatë, bartja e dy ose më shumë polimorfizmave të faktorit heterozigotë H. Në shumicën e rasteve, mutacionet (veçanërisht në ekzonet C-terminal) shoqërohen me mungesa funksionale e faktorit (mutacionet e tipit 2). Bartësit e këtyre mutacioneve kanë përqendrime normale të CFH në plazmë. Nivelet e C3 në plazmë janë ulur në 30-50% të pacientëve me mutacione CFH heterozigote dhe më shpesh me mutacione të tipit 1. Pacientët me mutacione homozigote kanë nivelet më të ulëta plazmatike të CFH dhe C3.

Nuk ka asnjë lidhje të drejtpërdrejtë midis përqendrimeve të CFH dhe C3: niveli i C3 mund të jetë i ulët me një nivel normal të CFH dhe anasjelltas.

Rreth 10% e pacientëve me aHUS (kryesisht fëmijë) kanë mutacione në gjenin që kodon MCP.

Përafërsisht 10% e pacientëve kanë mutacione CFI. Janë përshkruar mutacione të gjenit të faktorit I të ngjashëm me ato të CFH, dmth. duke çuar ose në një shkelje të sintezës, ose në një shkelje të funksionit të kësaj enzime.

Mutacionet e gjenit të trombomodulinit vërehen në 3-5% të pacientëve.

Përveç kësaj, në një numër të vogël pacientësh janë përshkruar mutacione në faktorin B (1-4% të pacientëve) dhe në komponentin e komplementit C3 (2-10% të pacientëve), duke çuar në aktivizimin e tepërt të tyre. Rreth 12% e pacientëve me aHUS kanë mutacione në dy ose më shumë gjene të sistemit të komplementit.

Autoantitrupat anti-CFH

Përafërsisht 6-10% e pacientëve me aHUS, kryesisht te fëmijët, kanë autoantitrupa ndaj faktorit H. Veprimi i tyre drejtohet kundër rajonit C-terminal (eksonet 19-20) të molekulës CFH, dhe për këtë arsye çon në të njëjtat pasoja si mutacionet. faktori H. Prania e antitrupave të tillë shoqërohet me një mungesë të proteinave 1 dhe 3 të lidhura me faktorin H (CFHR1 dhe CFHR3), që rezulton nga mutacionet në gjenet përkatëse. U zbulua se 90% e pacientëve me autoantitrupa anti-CFH kanë mungesë të plotë të CFHR1 dhe CFHR3, gjë që është për shkak të një delecioni homozigot në gjenet e këtyre proteinave. Përafërsisht një e treta e pacientëve me autoantitrupa ndaj faktorit H kanë gjithashtu mutacione në faktorë të ndryshëm të komplementit. Përqendrimi plazmatik i C3 zvogëlohet në 40-60% të pacientëve me aHUS me autoantitrupa anti-CFH dhe në një masë më të madhe në ata që kanë një titër më të lartë. Një tipar i aHUS i shkaktuar nga antitrupat ndaj faktorit H është përsëritja e shpeshtë e sëmundjes.

Komentet:Depërtimi i të gjithë gjeneve mutante të këtyre faktorëve është rreth 50%. Duhet theksuar se në familjet me mutacione të gjeneve të komplementit të identifikuar, vetëm disa bartës të mutacioneve zhvillojnë aHUS. Edhe nëse sëmundja shfaqet në disa anëtarë të familjes me të njëjtat mutacione, manifestimet e saj klinike mund të ndryshojnë. Polimorfizëm domethënës i manifestimeve klinike vërehet edhe në bartës të palidhur të të njëjtave mutacione. Kjo sugjeron praninë e faktorëve shtesë - gjenetikë ose mjedisorë - që mund të ndikojnë në zhvillimin ose përparimin e aHUS.

Kështu, duhet mbajtur mend se:

• mungesa e një historie familjare të AHUS nuk përjashton mundësinë e një natyre gjenetike të sëmundjes;
• është praktikisht e pamundur të parashikohet rreziku i aHUS në anëtarët e familjes së një pacienti që kanë të njëjtin mutacion si probandi.

Korrelacionet gjenetike-fenotipike dhe prognoza aHUS

Në pacientët me aHUS, identifikimi i mutacioneve të faktorit komplement nuk kërkohet për vendimet e diagnozës dhe trajtimit. Megjithatë, testimi gjenetik është i nevojshëm për të përcaktuar prognozën, veçanërisht në pacientët që janë planifikuar për transplantim të veshkave.

Komentet:Në pacientët e rritur me aHUS, mosha e shfaqjes së sëmundjes nuk varet nga natyra e mutacioneve. Megjithatë, tek fëmijët, kjo e fundit përcakton moshën e shfaqjes së sëmundjes. Kështu, në shumicën e fëmijëve me mutacione të faktorëve H dhe I, si dhe C3 dhe trombomodulin, sëmundja debuton para moshës 5 vjeç. Fëmijët që kanë antitrupa ndaj faktorit H ose mutacione në gjenin MCP kanë më shumë gjasa të sëmuren në moshën 8 vjeç e lart. Prania e mutacioneve në gjenet e një ose një faktori tjetër të komplementit ndikon drejtpërdrejt në rrjedhën e aHUS, prognozën e përgjithshme dhe renale, dhe gjithashtu përcakton prognozën në pacientët me një veshkë të transplantuar (Tabela 1). Kështu, në pacientët me aHUS, prognoza ndryshon në varësi të gjenotipit. Kështu, pacientët me mutacione CFH kanë një prognozë më të keqe, ndërsa pacientët me mutacione MCP kanë një prognozë më të mirë. Vdekshmëria gjatë episodit të parë të sëmundjes është 20-30% tek fëmijët me mutacione të faktorit H dhe 4% tek të rriturit. Dështimi i veshkave terminale (ESRD) në fund të një episodi akut tek fëmijët e mbijetuar arrin 20-40%, tek të rriturit - 48%. Krahasuar me ta, nuk ka pasur raste të vdekjes në momentin e një episodi akut të sëmundjes në asnjë pacient me mutacione MCP, pavarësisht nga mosha. ESRD u zhvillua në 25% të pacientëve të rritur me këto mutacione, ndërsa përparimi në ESRD nuk u vu re në asnjë rast tek fëmijët. Në rrjedhën natyrale të AHUS, sëmundja ka një prognozë të pafavorshme, pavarësisht se cilat proteina rregulluese dhe mutacione të komponentëve të komplementit identifikohen, si dhe në rastet kur ato nuk mund të zbuloheshin.

Tabela 1. Prognoza për aHUS në varësi të llojit të mutacioneve në gjenet e komplementit

1.3 Epidemiologjia

• aHUS është një sëmundje ultra e rrallë (jetime) me një prevalencë prej rreth 10% të prevalencës së STEC-HUS, që është 2-7 raste për 1 000 000;
• Sëmundja mund të zhvillohet në çdo moshë, por më shpesh prek fëmijët dhe të rinjtë. Në mesin e të sëmurëve, 60% janë fëmijë, 40% janë të rritur;
• aHUS është po aq e zakonshme tek meshkujt dhe femrat. Kur shfaqet në një moshë më të madhe, sëmundja prek më shpesh gratë.

1.4 Kodimi ICD 10

D59.3 Sindroma hemolitike uremike

1.5 Klasifikimi

aHUS i përket grupit të TMA-ve primare.

Klasifikimi i mikroangiopative trombotike (TMA)

Mikroangiopatitë trombotike ndahen në primare dhe sekondare. TMA-të primare përfshijnë purpurën trombocitopenike trombotike (TTP), HUS tipike dhe HUS atipike, etiologjia dhe patogjeneza e të cilave janë përcaktuar.

• TTP për shkak të anomalive ADAMTS-13(aktiviteti më pak se 5%);

gjenetike;

Të fituara (autoantitrupa, duke marrë tiklopidinë ose klopidogrel);

• GUS, infeksioni i shkaktuar:

- HUS tipik = STEC-HUS: Bakteret që prodhojnë Shiga (STEC) dhe verotoksina (VTEC) - E. coli enterohemorragjike, shtamet O 157:H7 dhe shtame të tjera, si dhe Shigella dysenteriae tipi I, Streptococcus pneumoniae duke prodhuar neuraminidazë

• HUS atipike, shkaktuar nga çrregullime gjenetike ose ndryshime në sistemin imunitar, që çojnë në patologjinë e sistemit të komplementit:
• - Mutacionet në gjenet e proteinave rregullatore dhe komponentëve të komplementit CFH (faktori H), MCP (proteina kofaktori membranor), CFI (faktori I), THBD (trombomodulina), CFB (faktori B) dhe C3;
• - Antitrupat ndaj CFH.

Së bashku me ato parësore, ekzistojnë TMA të shumta dytësore, zhvillimi i të cilave shoqërohet me sëmundje të ndryshme ose shteteve. Kjo perfshin:

• Shtatzënia dhe lindja: preeklampsi-eklampsi, sindroma HELLP;
• Sëmundjet autoimune: lupus eritematoz sistemik (SLE), skleroderma sistemike, sindroma antifosfolipide (APS);
• tumoret malinje;
• Infeksionet: HIV, gripi H1N1;
• Sëmundje të tjera: hipertension arterial malinj, glomerulopati;
• Aciduria metilmalonike me homocisteinuri;
• Terapia medikamentoze: kinina, interferoni, frenuesit e kalcineurinës (ciklosporina, takrolimusi), frenuesit mTOR (sirolimus, everolimus), barnat antikancerogjene (cisplatin, gemcitabina, mitomicina, VEGF dhe frenuesit e tirozinës kinazës - bevacizumab, sorafenibi, sorafenive;
• Rrezatimi jonizues;
• Transplantimi i organeve të ngurta dhe palca e eshtrave. Komentet:Në disa raste, një pacient mund të ketë një kombinim të disa shkaqeve që çojnë në zhvillimin e TMA. Në veçanti, u zbulua se 22% e pacientëve me STEC-HUS kanë mutacione në gjenet e sistemit të komplementit; prandaj, në raste të tilla, infeksioni STEC duhet të konsiderohet më tepër si një mekanizëm nxitës për aktivizimin e komplementit që çoi në zhvillimin e aHUS sesa si një sëmundje e pavarur. Më shumë se tre të katërtat e pacientëve me HUS të lidhur me shtatzëninë kohët e fundit janë treguar se kanë mutacione në proteinat rregullatore të sistemit të komplementit. Aktivizimi i komplementit është karakteristik për disa sëmundje sistemike, kryesisht SLE dhe APS, gjë që na lejon t'i konsiderojmë ato si sëmundje komorbide me aHUS. Kështu, anomalitë e komplementit gjenetik duhet të konsiderohen jo si shkak, por si një faktor predispozues për zhvillimin e TMA.

Klasifikimi aHUS

një GUS të ndara në:

• Familja;
• sporadike.

Komentet:Në strukturën e AHUS, familja (e diagnostikuar në të paktën dy anëtarë të familjes) përbën, sipas burimeve të ndryshme, vetëm 10-20%, ndërsa AHUS sporadike, në të cilën nuk ka histori familjare, shfaqet në 80-90% të pacientëve. me këtë patologji. Duhet mbajtur mend se mungesa e sëmundjes tek të afërmit nuk përjashton natyrën e saj trashëgimore.

2. Diagnostifikimi

Zhvillimi i AHUS kërkon bashkëpunim anomalitë gjenetike në sistemin e komplementit me faktorë mjedisorë që luajnë rolin e nxitësve që provokojnë aktivizimin shtesë të komplementit tek personat e predispozuar.Faktorët nxitës janë identifikuar në përgjithësi në pothuajse gjysmën e pacientëve me aHUS, ndërsa në grupin pediatrikë të pacientëve, shkalla e zbulimit të tyre arrin në 80. %. Shkaktarët më të zakonshëm janë infeksionet: kryesisht të traktit respirator dhe traktit gastrointestinal (GIT). Diarreja i paraprin fillimit të sëmundjes në rreth 23-30% të rasteve dhe në disa prej tyre zbulohet infeksion STEC. Në mesin e pacientëve me infeksion STEC të ekzaminuar për aHUS të dyshuar për shkak të një kursi vulminant të sëmundjes, një historie familjare ose TMA të përsëritur, defekte gjenetike u identifikuan në 22% të rasteve. Infeksionet e traktit të sipërm respirator si shkaktar i AHUS u regjistruan në 18% të pacientëve. Shpesh, sëmundjet që i paraprijnë zhvillimit të aHUS janë gripi H1N1 dhe lija e dhenve. Një faktor i rëndësishëm që kontribuon në zhvillimin ose rikthimin e aHUS është shtatzënia, e cila i paraprin sëmundjes në afërsisht 7% të pacientëve dhe transplantimi i organeve në 5% të pacientëve.Pamja klinike e aHUS karakterizohet nga një polimorfizëm domethënës i simptomave. Megjithatë, manifestimet kryesore të sëmundjes janë trombocitopenia, anemia hemolitike mikroangiopatike (MAHA) dhe dëmtimi akut i veshkave (AKI), të cilat përbëjnë treshen klasike të TMA.

2.1 Ankesat dhe historia mjekësore

Marrja e një anamneze në rast të dyshimit të zhvillimit të aHUS nënkupton një pyetje të plotë që synon identifikimin e predispozicionit trashëgues dhe shkaktuesve të mundshëm të TMA akute (sëmundjet infektive të kaluara, përdorimi i çdo ilaçi, ndërhyrje kirurgjikale, tek gratë - patologjia obstetrike), duke përfshirë si ato sistemike ashtu edhe ato. sëmundjet onkologjike.

• Kuadri klinik i aHUS karakterizohet nga një polimorfizëm i rëndësishëm i simptomave. Ankesat janë jo specifike dhe mund të përfshijnë: dobësi, lodhje, temperaturë, ulje të sasisë së urinës ose mungesë të saj, ndryshim në ngjyrën e urinës, gulçim, dhimbje koke, shqetësime të shikimit;
• aHUS në shumicën e rasteve fillon papritur. Sëmundja mund të shfaqet me simptoma jo specifike - dobësi, lodhje, keqtrajtim të përgjithshëm, sindromë të ngjashme me gripin. Në pacientët e rritur, shpesh (në 20% të rasteve) ka një fillim të fshirë me progresion të ngadaltë;
• Në shumicën e rasteve, dëmtimi i veshkave manifestohet si insuficiencë renale akute me ose pa oligo/anuri;
• Hipertensioni arterial zhvillohet në shumicën e pacientëve, pavarësisht nga mosha, për shkak të mbingarkesës së vëllimit në prani të oligo/anurisë dhe/ose hiperreninemisë për shkak të ishemisë së indit të veshkave të shkaktuar nga TMA;
• Natyra e përgjithësuar e TMA në aHUS shkakton zhvillimin e shenjave ekstrarenale të sëmundjes që lidhen me dëmtimin e mikrovaskulaturës së organeve dhe sistemeve të ndryshme, duke përfshirë trurin, zemrën, mushkëritë dhe traktin gastrointestinal. Manifestimet ekstrarenale të sëmundjes vërehen në 20% të pacientëve, nga të cilët pothuajse dy të tretat kanë më shumë se një shenjë ekstrarenale;
• Shumica e pacientëve kanë një sindromë edematoze të theksuar, manifestimet kryesore të së cilës janë edema masive periferike deri në anasarka dhe efuzioni në zgavra (hidrotoraksi, hidroperikardi, asciti). Shkaku i edemës është një rritje e mprehtë e përshkueshmërisë vaskulare të shkaktuar nga komponentët e komplementit C3a dhe C5a nëpërmjet çlirimit të sasive të mëdha të histaminës;
• Pothuajse gjysma e pacientëve zhvillojnë dëmtime të SNQ shkallë të ndryshme ashpërsia (përgjumje, nervozizëm, konvulsione, shqetësime të shikimit, hemiparezë ose hemiplegji, stupor, koma). Në disa raste, edema cerebrale mund të zhvillohet për shkak të rritjes së përshkueshmërisë vaskulare;
• 40% e pacientëve zhvillojnë TMA të miokardit, manifestimi kryesor i së cilës mund të jetë kardiomiopatia e zgjeruar me shenja të insuficiencës kardiake në rritje graduale ose akute. Një numër i vogël (rreth 3%) pacientësh me TMA intramiokardiale zhvillojnë infarkt akut të miokardit, i cili mund të shkaktojë vdekje të papritur;
• TMA pulmonare mund të shkaktojë zhvillimin e alveolitit hemorragjik ose të sindromës së shqetësimit respirator akut tek të rriturit. Duke u rritur për shkak të këtyre arsyeve, dështimi i frymëmarrjes në disa raste kërkon përdorimin e ventilimit artificial të mushkërive. Shumë shpesh, pacientët me aHUS zhvillojnë infiltrate bilaterale në mushkëri, gjë që e vështirëson verifikimin e diagnozës dhe kërkon diagnozë diferenciale me vaskulit dhe patologji infektive;
• Përfshirja gastrointestinale ndodh në afërsisht 30% të pacientëve me aHUS. Lëndimi më i zakonshëm i zorrëve manifestohet me diarre, të përziera dhe të vjella, megjithëse abdominale sindromi i dhimbjes. Shpesh ka zhvillim të pankreatitit akut me karakteristikë shenjat klinike deri te nekroza e pankreasit. Është përshkruar zhvillimi akut i diabetit mellitus. Nekroza ishemike e mëlçisë është më pak e zakonshme;
• Një manifestim i rrallë i aHUS janë lezionet e lëkurës me zhvillimin e vatrave të gjera nekrotike. Ekziston edhe gangrena ishemike dixhitale që çon në amputim të gishtërinjve dhe këmbëve;
• Përafërsisht 5% e pacientëve kanë dështim të shumëfishtë të organeve të shoqëruar me TMA difuze me përfshirje të SNQ, ishemi miokardiale, hemorragji pulmonare dhe dështim të frymëmarrjes, pankreatiti, sindroma citolitike hepatike, gjakderdhja gastrointestinale.

2.2 Ekzaminimi fizik

Ekzaminimi i përgjithshëm përfshin një vlerësim të gjendjes së përgjithshme fizike, gjatësisë (tek fëmijët) dhe peshës trupore, gjurmëve injeksione intravenoze. Është e nevojshme t'i kushtohet vëmendje gjendjes së indit dhjamor nënlëkuror, sistemit muskulor dhe stigmave të diembriogjenezës karakteristike për nefropatitë gjenetike. Ekzaminimi fizik duhet të përfshijë:

• Ekzaminimi i lëkurës për të vlerësuar praninë dhe ashpërsinë e edemës, ndryshimit të ngjyrës (verdhëz, eritemë), skuqjeve, ekimozave, hemorragjive;
• Vlerësimi i vetëdijes (ngacmim, konvulsione konvulsive, letargji);
• Palpimi i nyjeve limfatike, zmadhimi i të cilave është tipik për sëmundjet infektive, sëmundjet e gjakut, sëmundjet onkologjike;
• Ekzaminimi tradicional i të gjitha organeve dhe sistemeve (auskultim i mushkërive dhe i zemrës, i barkut);
• Matja e presionit të gjakut.
• Palpimi i barkut, shpesh duke zbuluar një tumor të zgjeruar të mëlçisë, shpretkës, organeve zgavrën e barkut dhe hapësira retroperitoneale.

2.3 Diagnostifikimi laboratorik

Diagnoza e HUS atipike është një diagnozë e përjashtimit. Është themeluar në bazë të foto klinike dhe duhet të konfirmohet nga të dhënat laboratorike duke përjashtuar TMA-të e tjera.

Për shkak të faktit se të gjitha TMA-të, pavarësisht nga patogjeneza e tyre, kanë manifestime të ngjashme klinike dhe laboratorike dhe një pamje të përbashkët histologjike, është jashtëzakonisht e rëndësishme të bëhet dallimi midis formave kryesore të TMA parësore - TTP, STEC-HUS dhe aHUS. Në pacientët e rritur me TMA, është gjithashtu e nevojshme të përjashtohen një numër i konsiderueshëm sëmundjesh dhe kushtesh në të cilat është i mundur zhvillimi i TMA dytësore, kryesisht të lidhura me shtatzëninë dhe lindjen, sëmundjet sistemike (SLE, APS, skleroderma), neoplazmat malinje, HIV. infeksion, sepsë, hipertension arterial malinj, terapi medikamentoze, DIC. Kështu, diagnoza e AHUS kryhet në dy faza. Në fazën e parë, është e nevojshme të përcaktohet prania e TMA; në fazën e dytë, është e nevojshme të kryhet një diagnozë diferenciale midis TMA parësore dhe sekondare dhe TMA parësore (TTP, STEC-HUS dhe aHUS).

• Rekomandohet që kriteret e TMA të konsiderohen trombocitopeni dhe hemoliza mikroangiopatike (MAHA) në kombinim me shenjat e dëmtimit të veshkave dhe/ose dëmtimit ekstrarenal.

Komentet:Trombocitopenia përcaktohet nga numri i trombociteve<150.000/мм3. Если число тромбоцитов превышает это значение, то об их потреблении можно судить по снижению количества тромбоцитов >25% e nivelit bazal (nëse dihet). Në raste të rralla, MAGA mund të zhvillohet pa trombocitopeni.

Prania e MAHA përcaktohet në bazë të zbulimit të skizocitozës në pacientët me anemi (numri i skizociteve në një analizë të gjakut periferik është më i lartë se 0.1%) dhe / ose niveli i avancuar(LDH) dhe/ose ulje e haptoglobinës. Nëse dyshohet për TMA, është e nevojshme të përcaktohen të tre këta shënues, pasi në mungesë të ndryshimeve në njërin prej tyre dhe në mungesë të studimeve të dy të tjerëve, është e pamundur të vendoset një diagnozë e TMA (rezultat negativ i rremë !). Të gjithë pacientët me TMA duhet të kryejnë gjithashtu testin Coombs për të përjashtuar natyrën imune të hemolizës.

Në pacientët me MAGA dhe trombocitopeni, prania e AKI ose shenja të tjera të dëmtimit të veshkave, të izoluara ose të kombinuara me simptoma të dëmtimit të sistemit nervor qendror, zemrës, traktit gastrointestinal dhe mushkërive, shërben si bazë për diagnozën e TMA.

• Në rastin e TMA, diagnoza e aHUS rekomandohet të verifikohet vetëm duke përjashtuar STEC-HUS dhe TTP. Diagnoza e STEC-HUS mund të refuzohet bazuar në përjashtimin e toksinës Shiga në gjak dhe jashtëqitje.

Komentet:Ekzaminimi për STEC-HUS është thelbësor në të gjithë pacientët me evidentim të përfshirjes së GI, veçanërisht ata me diarre. Studimet laboratorike duhet të kryhen në ditën e parë të shtrimit të pacientit në spital më parë terapi me antibiotikë. Për të përjashtuar STEC-HUS, tregohen sa vijon:

1. kultura e jashtëqitjes për të zbuluar kulturën STEC (në medium Mac Conkey për E.coli O157:H);
2. përcaktimi i toksinës Shiga në feces ose shtupë rektale me reaksion zinxhir polimerazë (PCR);
3. përcaktimi i toksinës Shiga në serumin e gjakut;
4. përcaktimi i antitrupave ndaj lipopolisakaridit në serumin e gjakut të serotipit më të zakonshëm të E. Coli në rajon - O157:H7);

• Për të përjashtuar TTP, të gjithë pacientët me TMA rekomandohen të përcaktojnë aktivitetin e ADAMTS-13.

Komentet:Testimi i aktivitetit ADAMTS-13 duhet të kryhet përpara fillimit të terapisë plazmatike. Aktiviteti i ADAMTS-13 është normalisht 80-110%. Ulja e tij në 5% ose më pak dëshmon në favor të diagnozës së TTP. Në pacientët me këtë nivel të aktivitetit ADAMTS-13, indikohet përcaktimi i antitrupave anti-ADAMTS-13 në gjak për të verifikuar formën gjenetike ose autoimune të TTP, e cila përcakton taktikat e trajtimit të kësaj sëmundjeje. Në pacientët me aHUS, aktiviteti i ADAMTS-13 mund të reduktohet, por është gjithmonë më i madh se 5%. Një ulje e aktivitetit ADAMTS-13, përveç aHUS, mund të vërehet në sëmundjet sistemike (APS katastrofike, SLE), sepsë, DIC. Në rastet kur nuk është e mundur të studiohet menjëherë aktiviteti i ADAMTS13 në një pacient me TMA dhe ashpërsia ekstreme e gjendjes, duke shkaktuar një kërcënim për jetën ose një rrezik të lartë të komplikimeve të rënda renale dhe / ose ekstrarenale, duhet të përdoret rregulli. , sipas të cilit vlerat e kreatininës në serum > 150-200 μmol/l (1, 7-2,3 mg/dl) të kombinuara me një numër të trombociteve >30,000/1μl praktikisht përjashtojnë diagnozën e TTP.

Përjashtimi i STEC-HUS dhe TTP në një pacient me TMA pa ekuivoke lejon diagnozën e sindromës atipike hemolitike uremike

• Të gjithë pacientët me TMA të sapo diagnostikuar rekomandohet të ekzaminojnë gjakun për përmbajtjen e komponentëve të komplementit C3 dhe C4.

Komentet:Një ulje e përmbajtjes së C3 në një nivel normal në gjakun e pacientëve me shenja klinike dhe laboratorike të TMA C4 vërehet në jo më shumë se 50% të pacientëve me aHUS. Normale C3 nuk e përjashton diagnozën e aHUS dhe ulja e identifikuar në këtë komponent të komplementit mund të shërbejë si një argument shtesë në favor të kësaj diagnoze.

• Pacientëve me shenja të TMA, veçanërisht fëmijëve dhe adoleshentëve, rekomandohet të kryejnë një analizë të autoantitrupave ndaj faktorit H (antitrupa anti-FH).

Koment

Autoantitrupat ndaj faktorit H gjenden në afërsisht 10-15% të pacientëve me aHUS, kryesisht tek fëmijët dhe adoleshentët. Zbulimi në kohë i antitrupave anti-FH është i rëndësishëm për zgjedhjen e taktikave të trajtimit.

• Hulumtimi gjenetik nuk është i nevojshëm për të vendosur diagnozën e aHUS dhe nuk luan një rol në vendosjen e taktikave të trajtimit të pacientit. Megjithatë, testimi gjenetik rekomandohet për të përcaktuar prognozën e transplantimit të veshkave, nëse planifikohet, në format familjare të AHUS dhe rikthimet e sëmundjes.

Komentet:Mungesa e nevojës për kërkime gjenetike për diagnozën e aHUS bazohet në faktin se mutacionet në gjenet e proteinave rregullatore të rrugës alternative të aktivizimit të komplementit zbulohen në pacientët me aHUS të trashëguar në 60-70% të rasteve, dhe në forma sporadike e sëmundjes - vetëm në 30%. Kështu, një rezultat negativ i shqyrtimit gjenetik në një pacient me TMA të qartë nuk përjashton praninë e aHUS. Kryerja e një studimi gjenetik zgjat të paktën 2 muaj dhe prognoza është e njëjtë në pacientët me mutacione të identifikuara dhe të paidentifikuara. Prandaj, për diagnozën e aHUS dhe caktimin e trajtimit, një studim gjenetik nuk ka rëndësi. Megjithatë, pas transplantimit të veshkave, rreziku i përsëritjes së aHUS, i cili përcakton prognozën, varet nga lloji i mutacioneve (Tabela 1). Prandaj, gjatë përgatitjes për transplantim të veshkave, është e nevojshme të përfshihet një studim gjenetik në planin e ekzaminimit për një pacient me AHUS.

2.4 Diagnostifikimi instrumental

• Rekomandohet kryerja e EKG-së; ECHO-KG; Shintigrafia e miokardit; Ekografia e zgavrës së barkut dhe veshkave; Ultratingulli i enëve të veshkave; MRI e trurit; ekzaminimi me rreze X i zgavrës së kraharorit; CT e mushkërive, etj. Diagnostifikimi instrumental përfshin të gjitha metodat për të sqaruar natyrën e dëmtimit të organeve dhe sistemeve, veçanërisht me dëmtimin e shumëfishtë të organeve:

2.5 Diagnostifikime të tjera

• Biopsia e veshkave rekomandohet për të konfirmuar diagnozën e TMA në situata të dyshimta dhe të paqarta, por nuk është e detyrueshme për diagnozën e aHUS.

Komentet:Biopsia e veshkave mund të ndihmojë në verifikimin e diagnozës në rastet e mëposhtme: dyshime për diagnozën e aHUS; proteinuria masive në pacientët me anemi dhe trombocitopeni; mungesa e efektit nga terapia plazmatike; shtrimi në spital vonë nga fillimi i TMA; mungesa e një kompleksi të plotë simptomatik laboratorik të TMA (më shpesh trombocitopeni); dyshime për forma dytësore të TMA; dyshime për TMA kronike.

• Rekomandohet kryerja e diagnozës diferenciale të AHUS me sëmundje sistemike (SLE, APS katastrofike) dhe infeksion HIV. Zhvillimi i kompleksit të simptomave TMA gjatë shtatzënisë dhe në periudhën pas lindjes kërkon gjithashtu përjashtimin e shkaqeve specifike obstetrike të kësaj patologjie.

Komente: (Tabela 2)Pacientët e rritur dhe adoleshentët me kompleksin e simptomave TMA duhet të përjashtojnë sëmundjet sistemike, kryesisht SLE dhe APS. Kjo e fundit mund të zhvillohet si pjesë e SLE (APS sekondare) dhe si sëmundje e pavarur (APS parësore). Kombinimi i manifestimeve klinike dhe laboratorike të TMA me praninë e antitrupave antifosfolipidë sigurisht që dëshmon në favor të diagnozës së "APS katastrofike", pavarësisht nëse pacienti ka apo jo shenja klinike dhe imunologjike të SLE. Në këtë drejtim, në pacientët me prani të padyshimtë të TMA, është e nevojshme të përcaktohen shënuesit serologjikë të SLE dhe APS, pasi spektri i markerëve të identifikuar tek pacienti përcakton taktika terapeutike. Përveç sëmundjeve sistemike, është e nevojshme të përjashtohet infeksioni HIV, pasi frekuenca e TMA tek pacientët me infeksion HIV është më e lartë se në popullatën e përgjithshme dhe rritet me përparimin e sëmundjes.

Zhvillimi i TMA gjatë shtatzënisë dhe menjëherë pas lindjes kërkon verifikim të menjëhershëm të diagnozës, e cila përcakton prognozën për nënën dhe fetusin. "TMA obstetrike" mund të përfaqësohet jo vetëm nga aHUS dhe TTP (të cilat dallohen me të njëjtat metoda si jashtë shtatzënisë), por edhe nga lloje specifike të patologjisë gestacionale - preeklampsia dhe sindroma HELLP, që kërkojnë verifikim të menjëhershëm, pasi zgjedhja e taktikave varet. mbi këtë trajtim dhe prognozë.

Tabela 2. Diagnoza diferenciale aHUS tek të rriturit

3. Trajtimi

Qëllimet e terapisë aHUS, përveç sigurimit të mbijetesës më të mirë të pacientit, janë frenimi i aktivizimit të pakontrolluar të komplementit, lehtësimi i manifestimeve klinike dhe laboratorike të TMA, ruajtja dhe përmirësimi i funksionit të organeve të prekura (përfshirë parandalimin e zhvillimit të ESRD, heqjen të nevojës për trajtime me dializë, duke parandaluar dëmtimin e organeve të tjera përveç veshkave), duke përmirësuar cilësinë e jetës së pacientëve.

• Rekomandohet shtrimi në spitale multidisiplinare me një njësi të kujdesit intensiv të pajisur mirë dhe kujdes intensiv për pacientët me shenja të TMA.

Komentet:Hospitalizimi në spitale të tilla është për shkak të nevojës së përdorimit të metodave të trajtimit të dializës (hemodializë, hemodiafiltrim venoz i zgjatur), ventilim artificial i mushkërive (ALV) dhe terapi plazmatike (PT).

3.1 Trajtimi konservativ

Trajtimi konservativ për aHUS përfshin:

1. terapi plazmatike;
2. Ilaçi i grupit të antitrupave frenues të komplementit (Eculizumab **);
3. Preparate eritropoietine **;
4. transfuzionet e RBC;
5. barna antihipertensive;
6. Terapi antibakteriale dhe antivirale (sipas indikacioneve).

• Terapia me plazma (PT) rekomandohet për të gjithë pacientët e rritur me TMA të sapo diagnostikuar ose aHUS të përsëritur të diagnostikuar më herët. Terapia e plazmës mund të kryhet në mënyrat e infuzionit të plazmës së ngrirë të freskët (infuzion me plazmën) ose të shkëmbimit të plazmës (PO), me mënyrën e shkëmbimit të plazmës që është më e preferueshme.

Komentet:Edhe pse perspektivë hulumtimet klinike Nuk ka trajtime të plazmës së freskët të ngrirë (FFP) për aHUS, PT është përdorur në mënyrë empirike për disa dekada si trajtimi i preferuar për këtë sëmundje, pasi përvoja e grumbulluar gjatë kësaj periudhe tregon një ulje të vdekshmërisë së pacientëve me aHUS nën veprimin e plazmës. terapi. Në të njëjtën kohë, frekuenca e rikuperimit të parametrave hematologjikë dhe funksionit të veshkave nuk kalon 50%. Gjatë infuzionit të plazmës, pacientit i injektohet FFP e donatorit që përmban proteina rregullatore funksionale aktive të sistemit të komplementit, i cili eliminon mungesën e rregullatorëve të tij natyrorë - faktorët H dhe I, dhe gjithashtu ndalon trombozën në enët e shtratit mikroqarkullues për shkak të futja e përbërësve natyralë të plazmës që kanë aktivitet proteolitik kundër multimerëve të mëdhenj f.V, antikoagulantëve dhe përbërësve të sistemit të fibrinolizës. PO gjithashtu heq frenuesit e ndryshuar endogjen të komplementit qarkullues dhe ndoshta antitrupat anti-faktor H në qarkullim. rreth vëllime të mëdha të FFP pa zhvillimin e hipervolemisë dhe hiperhidrimit, e cila është veçanërisht e rëndësishme në pacientët me oliguri, CNS dhe dëmtime të zemrës.

• Infuzion i rekomanduar i FFP duhet të kryhet në një vëllim prej 30-40 ml / kg në ditën e parë, 10-20 ml / kg në ditët në vijim.

• Rekomandohet që në fillim të terapisë, të kryhen 5 seanca PE në ditë me një vëllim eksfuzioni 40 ml / kg / s, nëse është e nevojshme, 60-75 ml / kg / s me zëvendësim me një vëllim adekuat të FFP ( 1-1,5 të vëllimit të llogaritur të plazmës). Pastaj në 2 javët e ardhshme është e nevojshme të kryhen 5 sesione të softuerit në të njëjtin modalitet. Seancat e mëtejshme kryhen çdo ditë të dytë (3 seanca në javë) për 2 javë të tjera.

Komentet:Në trajtimin e aHUS, është i mundur kombinimi i regjimit të infuzionit plazmatik dhe PO. Kohëzgjatja e trajtimit me FFP nuk është përcaktuar. Vendimi për të vazhduar PT duhet të merret bazuar në efektivitetin e tij. Seancat PO duhet të vazhdojnë derisa numri i trombociteve të normalizohet, hemoliza të pushojë dhe funksioni i veshkave të përmirësohet. Në këtë drejtim, terapia me FFP duhet të monitorohet me përcaktimin e përditshëm të numrit të trombociteve dhe niveleve të LDH.

Kriteret për efektivitetin e PT janë:

zhdukja e trombocitopenisë;

ndërprerja e hemolizës, siç dëshmohet nga normalizimi i LDH;

Normalizimi i vazhdueshëm i nivelit të trombociteve dhe ndërprerja e hemolizës për të paktën 2-3 ditë është një tregues për përfundimin e PT;

Duhet mbajtur mend se në disa raste normalizimi i parametrave hematologjikë mund të mos shoqërohet me përmirësim të funksionit të veshkave. Kjo jep arsye për ndryshimin e taktikave të trajtimit.

Pacientët me aHUS pa trombocitopeni të rëndë (numri i trombociteve më pak se 20,000/mcL) të cilët nuk kanë komplikime të rënda(gjakderdhje), transfuzionet e trombokoncentratit janë kundërindikuar.

Transfuzionet e trombociteve mund të përkeqësojnë manifestimet e TMA në pacientët me aHUS, pasi provokojnë episode të reja të mikrotrombozës me konsumimin e mëtejshëm të trombociteve.

• Rekomandohet në mungesë të trombocitopenisë së rëndë dhe gjakderdhjes në pacientët me aHUS PT duhet të kombinohet me emërimin e terapisë me heparin.Gjatë një episodi akut të TMA, heparina konvencionale (UFH) duhet të administrohet intravenoz me pikim në një dozë shkalla e administrimit (përmes një pompe infuzioni). Me këtë mënyrë administrimi, doza e UFH është 250-1000 njësi / orë. Është gjithashtu e mundur të futen doza të vogla të UFH (2500-5000 IU) direkt në enën me FFP përpara infuzionit.

Komentet:Kombinimi i UFH me PT rrit efektin antitrombotik të FFP dhe kontribuon në lehtësimin më të shpejtë të trombocitopenisë.

Pacientët me aHUS që kanë MAHA të rëndë (Hb më pak se 75 g/l) kërkojnë korrigjim të anemisë.

Për këtë qëllim duhet të përdoren transfuzionet e qelizave të kuqe të gjakut dhe/ose preparatet e eritropoietinës (Shih Udhëzimet për trajtimin e anemisë në pacientët nefrologjikë).

Prania e aHUS në pacientë hipertensioni arterial kërkon përshkrimin e barnave antihipertensive

• Në pacientët me aHUS rekomandohet të identifikohen shkaktarët e mundshëm të sëmundjes dhe të përshkruhet trajtimi që synon t'i shtypë ato.

Komentet:Me rëndësi të veçantë është diagnostikimi në kohë i infeksioneve që më së shpeshti i paraprijnë AHUS-it dhe terapia adekuate me antibiotikë pas saj.

• Rekomandohet të përshkruhet Eculizumab, një ilaç i grupit të antitrupave frenues të komplementit, për pacientët e rritur me aHUS në rastet e terapisë plazmatike joefektive, varësisë nga plazma, zhvillimit të ngjarjeve të padëshiruara gjatë PT, kursit të përsëritur të sëmundjes ose natyrës së saj familjare.

Komentet:Eculizumab është një antitrup monoklonal Ig G i humanizuar rekombinant ndaj komponentit të komplementit C5. Eculizumab bllokon ndarjen e C5 në C5a dhe C5b, gjë që parandalon formimin e kompleksit të sulmit membranor C5b-9 dhe shtyp veprimet pro-inflamatore, protrombotike dhe litike të komplementit, duke parandaluar dëmtimin e endotelit dhe duke ndaluar proceset e trombozës mikroqarkulluese. Përdorimi i Eculizumab çon në regresionin e TMA dhe / ose parandalon përparimin e dëmtimit të veshkave. Duke bllokuar kompleksin e komplementit terminal, Eculizumab ruan të paprekur kaskadën proksimale të komplementit, e cila është jashtëzakonisht e rëndësishme për opsonizimin e mikroorganizmave dhe pastrimin e komplekseve imune.

Regjimi i terapisë me ekulizumab:

• Rekomandohet që 2 javë para fillimit të trajtimit me Eculizumab, një pacient me aHUS duhet të vaksinohet kundër Neisseria meningitidis, pasi rreziku i zhvillimit të meningjitit rritet me përdorimin e ilaçit. Vaksinimi kryhet me një tetravaksinë të konjuguar kundër serotipeve ngacmues A,C,Y dhe W135.