Sairaala- ja kongestiivisen keuhkokuumeen erotusdiagnoosi. Keuhkokuumeen erotusdiagnoosin yleiset periaatteet. Tekijät ja riskiryhmät

Keuhkokuumeen erotusdiagnoosi ja infiltratiivinen keuhkotuberkuloosi erityisen vaikeaa keuhkokuumeen paikallistamisessa ylälohkot ja tuberkuloosivauriot alalohkoissa.

Akuutti alkava korkea kuume on kaksi kertaa yleisempi keuhkokuumeessa. Tuberkuloosin kohdalla taudin asteittainen tai oireeton alkaminen on suuntaa-antavampi. Kehon lämpötila kohoaa vähitellen, hieman 14-16 iltapäivällä, potilas ikään kuin "voittaa".

Anamneesissa keuhkokuumepotilaille on ominaista toistuva keuhkokuume, kun taas tuberkuloosipotilailla on todennäköisemmin pitkäkestoinen vilustuminen, keuhkopussintulehdus, glukokortikoidihoito, diabetes; kontakti tuberkuloosipotilaan kanssa, varhainen tuberkuloosi; pitkittynyt ruokahaluttomuus, laihtuminen.

Keuhkokuumeelle on ominaista nopea hengenahdistus, yskä, rintakipu, ja tuberkuloosin yhteydessä nämä oireet lisääntyvät vähitellen eivätkä ole niin voimakkaita.

Keuhkokuumeessa havaitaan kasvojen punoitusta, syanoosia ja herpeettisiä ihottumia. Näitä ilmiöitä ei havaita tuberkuloosissa. Tuberkuloosipotilaat ovat yleensä kalpeat, heille on ominaista runsas yöhikoilu.

Keuhkokuumeessa alemmat lohkot kärsivät useammin, tuberkuloosissa ylemmät lohkot. V. Vogralikin kuvaannollisen ilmaisun mukaan keuhkojen ei-tuberkuloosit vauriot ovat "raskaita" - niillä on taipumus asettua alalohkoihin. Tuberkuloosille on ominaista "keveys", joka kelluu keuhkojen yläosiin.

Keuhkokuume on tyypillisempi kirkkaille fyysisille muutoksille hengityselimissä, tuberkuloosille on ominaista huonot kuulotiedot ("paljon nähdään, vähän kuullaan").

Leukosytoosi ja muutos leukosyyttikaava vasemmalle ja ESR:n lisääntyminen on yleisempää keuhkokuumeessa ja tuberkuloosissa - lymfosytoosissa.

Keuhkokuumeessa ysköksessä on runsaasti keuhkokuumetta, kun taas tuberkuloosissa kasvisto on huono, yksittäisiä mikrobeja on. Tuberkuloosin patognomoninen merkki on Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitseminen ysköksestä, erityisesti toistuvin löydöksin. Tutkimus suoritetaan useita kertoja.

Keuhkokuumeen empiirinen hoito auttaa erotusdiagnoosissa ilman tuberkuloosilääkkeiden (rifampisiini, streptomysiini, kanamysiini, amikasiini, sykloseriini, fluorokinolonit) käyttöä. Yleensä 10-14 päivän hoidon aikana keuhkokuumeen infiltraatio tapahtuu merkittäviä positiivisia muutoksia tai häviää kokonaan, kun taas tuberkuloosiinfiltraatiolla sen resorptio tapahtuu 6-9 kuukauden kuluessa.

Röntgenmerkit, systematisoi A.I. Borokhov ja L.G. Dukov (1977) ja esitetään taulukon muodossa:

Röntgenerot keuhkokuumeen ja tuberkuloosiinfiltraatin välillä

Taulukko 3

On myös tarpeen suorittaa erotusdiagnoosi seuraavien sairauksien kanssa:

Keuhkojen syöpä.

Keuhkoinfarkti.

Keuhkopöhö.

Eosinofiilinen infiltraatti.

Keuhkokuume

Versio: Sairaushakemisto MedElement

Keuhkokuume ilman aiheuttajaa (J18)

Pulmonologia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Keuhkokuume(keuhkokuume) - keuhkojen akuuttien paikallisten tartuntatautien ryhmän nimi, jonka etiologia, patogeneesi ja morfologiset ominaisuudet eroavat toisistaan ​​ja joilla on primaarinen hengitysosien (alveolien) vaurio Alveoli on kuplamainen muodostelma keuhkoissa, jota punoo kapillaariverkosto. Kaasunvaihto tapahtuu keuhkorakkuloiden seinämien läpi (ihmisen keuhkoissa niitä on yli 700 miljoonaa)
, keuhkoputkia Keuhkoputket ovat keuhkoputken puun terminaalisia oksia, jotka eivät sisällä rustoa ja kulkeutuvat keuhkojen alveolaarisiin kanaviin.
) ja intraalveolaarinen eksudaatio.

Merkintä. Tähän nimikkeeseen ja kaikki alanimikkeet (J18 -) eivät kuulu:

Muut interstitiaaliset keuhkosairaudet, joissa mainitaan fibroosi (J84.1);
- Interstitiaalinen keuhkosairaus, määrittelemätön (J84.9);
- keuhkoabsessi ja keuhkokuume (J85.1);
- Ulkoisten tekijöiden aiheuttamat keuhkosairaudet (J60-J70), mukaan lukien:
- Kiinteiden aineiden ja nesteiden aiheuttama keuhkotulehdus (J69 -);
- Lääkkeiden aiheuttamat akuutit interstitiaaliset keuhkosairaudet (J70.2);
- Lääkkeiden aiheuttamat krooniset interstitiaaliset keuhkosairaudet (J70.3);
- Lääkkeistä johtuvat keuhkojen interstitiaalit häiriöt, määrittelemättömät (J70.4);

Anestesian keuhkokomplikaatiot raskauden aikana (O29.0);
- Aspiraatiokeuhkotulehdus, joka johtuu anestesiasta synnytyksen ja synnytyksen aikana (O74.0);
- Synnytyksen jälkeisestä anestesian käytöstä johtuvat keuhkokomplikaatiot (O89.0);
- synnynnäinen keuhkokuume määrittelemätön (P23.9);
- Vastasyntyneen aspiraatiooireyhtymä, määrittelemätön (P24.9).

Luokitus

Pneumo-mo-ni sub-raz-de-lay-sya seuraaviin tyyppeihin:
- croupous (keuhkokeuhkokuume, johon liittyy keuhkojen lohkon vaurioituminen);
- fokaalinen (keuhkoputkentulehdus, keuhkoputkien vieressä olevien alveolien vaurioituminen);
- välimainos;
- terävä;
- krooninen.

Merkintä. On pidettävä mielessä, että lobar-keuhkokuume on vain yksi pneumokokkikeuhkokuumeen muodoista, eikä sitä esiinny luonteeltaan erilaisen keuhkokuumeen kanssa, ja keuhkokudoksen interstitiaalinen tulehdus luokitellaan nykyaikaisen luokituksen mukaan alveoliittiksi.

Keuhkokuumeen jakoa akuuttiin ja krooniseen ei käytetä kaikissa lähteissä, koska uskotaan, että niin sanotun kroonisen keuhkokuumeen tapauksessa puhutaan yleensä toistuvista akuuteista tartuntaprosesseista saman lokalisoinnin keuhkoissa.

Riippuen taudinaiheuttajasta:
- pneumokokki;
- streptokokki;
- stafylokokki;
- klamydia;
- mykoplasma;
- Friedlanderin.

AT hoitokäytäntö taudinaiheuttajaa ei ole läheskään aina mahdollista tunnistaa, joten on tapana erottaa:

1. Yhteisön hankkima keuhkokuume(muut nimet - kotitalous, kotipoliklinikka) - hankittu sairaalan ulkopuolelta.

2. Psairaalan keuhkokuume(sairaala, sairaala) - kehittyvät 2 tai useamman päivän kuluttua potilaan sairaalassa olosta, jos keuhkovauriosta ei ole kliinisiä ja radiologisia merkkejä saapumisen yhteydessä.

3. Pkeuhkokuume immuunipuutteisilla henkilöillä.

4. MUTTAtyypillinen keuhkokuume.

Kehitysmekanismin mukaan:
- ensisijainen;
- toissijainen - kehittynyt jonkin toisen patologisen prosessin yhteydessä (aspiraatio, tukkoisuus, trauman jälkeinen, immuunipuutos, infarkti, atelektaattinen).

Etiologia ja patogeneesi

Keuhkokuumeen esiintyminen useimmissa tapauksissa liittyy aspiraatioon Aspiraatio (lat. aspiratio) - "imemisen" vaikutus, joka ilmenee luomisen vuoksi alennettu paine
mikrobit (useammin saprofyytit) suunielusta; harvinaisempi on infektio hemato- ja lymfogeenistä reittiä tai viereisistä infektiopesäkkeistä.

aiheuttajana keuhkojen tulehduksia ovat pneumo-, stafylo- ja strep-to-coccus, Pfeifferin pa-loch, joskus suoliston pa-loch, kleb-si-el-la pneumo-nii, pro-tei, hemophilic ja blue-noy-naya pa-loch-ki, legi-o-nel-la, pa-loch-ka of the rutto, woz-boo-di-tel Ku-li-ho- glad-ki - rik-ket-siya Ber-ne-ta , ei-jotain vi-ru-sy, vi-rus-no-bak-te-ri-al-nye as-soci-ations, tank -te-ro-and-dy, mykoplasmat, sienet, pneumokyst, lese-hamel -la, aci-no-bakteerit, aspergillus ja aero-mo-us.

Hi-mi-che-sky ja fi-zi-che-sky agentit: vaikutus chi-mi-che-aineiden keuhkoihin, lämpötekijät (poltto tai jäähdytys-de-tion), radioaktiivinen-tiv-no-go from-lu-che-niya. Chi-mi-che-sky ja physi-zi-che-sky aineet etiologisina-logiikka-che-faktoina sekoittuvat yleensä tartuntatautien kanssa.

Keuhkokuume voi ilmetä keuhkojen allergisten reaktioiden seurauksena tai olla si-with-dark-for-bo-le-va-nia ( in-ter-stici-al-nye pneu-mo-nii with for- bo-le-va-ni-yah with-e-di-ni-tel-noy kudos).

Air-bu-di-te-pääsyykö keuhkokudokseen bron-ho-geeni-nym-, hemato-geeni-nym- ja -lymf-geeni-nym-tapoja ylemmistä hengitysteistä-ha-tel-teistä, pääsääntöisesti, jos niissä on akuutteja tai kroonisia infektiopesäkkeitä ja keuhkoputkien tarttuvia pesäkkeitä (krooninen keuhkoputkentulehdus, bron-ho-ak-ta-zy). Virusinfektio edistää Bac-te-ri-al-noy-infektion aktivoitumista ja Bac-te-ri-al-ny-pesäkkeen tai esivasemman keuhkokuumeen ilmaantumista.

Chro-no-che-sky pneum-mo-niya voi olla seurausta ratkaisemattomasta akuutista keuhkokuumeesta, jossa resorptio hidastuu ja lakkaa Resorptio - nekroottisten massojen, eritteiden resorptio imeytymällä aineita vereen tai imusuoniin
erite Eksudaatti on proteiinipitoista nestettä, joka poistuu pienistä suonista ja kapillaareista ympäröiviin kudoksiin ja kehon onteloihin tulehduksen aikana.
alve-o-lahs ja pneumoskleroosin muodostuminen, tulehtuneet-tel-no-solumuutokset interstitiaalisessa kudoksessa ei-harvoin immuuni-ei-loginen luonne-ra (lymfosyyttinen ja plasmasoluinfiltraatio).

Pe-re-ho-du akuutti pneumo-ny chrono-no-che-muodossa tai niiden vaikeasti muokattava te-che-niu edistää immu-no-logic-che -sky on-ru-she-niya , s-lo-in-len-nye-in-tor-re-spi-ra-tor-noy virusinfektio, chrono-no-che-sky-infektio-her top-no-x-dy-ha-tel- nyh-tavat (chrono-no-che-ton-zil-li-you, si-nu-si-you ja muut) ja bron -hov, me-ta-bo-li-che-ski-mi on-ru-she -ni-yami sa-har-n dia-be-ten, chro-no-che-al-who-lizmin ja muiden kanssa.

yhteisöstä hankittu keuhkokuume kehittyvät yleensä bronkopulmonaalijärjestelmän suojamekanismien rikkomisen taustalla (usein flunssan jälkeen). Niiden tyypillisiä taudinaiheuttajia ovat pneumokokit, streptokokit, Haemophilus influenzae ja muut.

Esiintymässä sairaalan keuhkokuume yskärefleksin tukahduttaminen ja trakeobronkiaalisen puun vaurioituminen keinotekoisen keuhkojen ilmanvaihdon, trakeostomian, bronkoskoopian aikana ovat tärkeitä; humoraalin rikkominen Humoraalinen - liittyy kehon nestemäisiin sisäisiin ympäristöihin.
ja kudosimmuniteetti vakavan sairauden vuoksi sisäelimet, samoin kuin potilaan sairaalassa olo. Tässä tapauksessa taudinaiheuttajana toimivat yleensä gramnegatiivinen kasvisto (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), stafylokokit ja muut.

Sairaalasta saatu keuhkokuume on usein vakavampi kuin yhteisöstä saatu keuhkokuume, sillä on suurempi komplikaatioiden todennäköisyys ja suurempi kuolleisuus. Ihmisillä, joiden immuunijärjestelmä on heikentynyt (jossa onkologiset sairaudet kemoterapian vuoksi, HIV-infektion vuoksi), gramnegatiiviset mikro-organismit, kuten Staphylococcus aureus, sienet, pneumokystis, sytomegalovirukset ja muut, voivat tulla keuhkokuumeen aiheuttajiksi.

SARS esiintyy useammin nuorilla, samoin kuin matkailijoilla, ovat usein luonteeltaan epidemioita, mahdollisia taudinaiheuttajia ovat klamydia, legionella, mykoplasma.

Epidemiologia

Keuhkokuume on yksi yleisimmistä akuuteista tartuntataudeista. Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen ilmaantuvuus aikuisilla vaihtelee välillä 1-11,6 ‰ - nuori ja keski-ikä, 25-44 ‰ - vanhempi ikäryhmä.

Tekijät ja riskiryhmät

Pidentyneen keuhkokuumeen riskitekijät:
- ikä yli 55 vuotta;
- alkoholismi;
- tupakointi;
- samanaikaisten sisäelinten vammauttavien sairauksien (kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtaumatauti) esiintyminen Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD) on itsenäinen sairaus, jolle on tunnusomaista osittain palautumaton ilmavirran rajoitus hengitysteissä.
diabetes mellitus ja muut);

Virulentit patogeenit (L.pneumophila, S.aureus, gramnegatiiviset enterobakteerit);
- multilobar-tunkeutuminen;
- vaikea kurssi yhteisöstä hankittu keuhkokuume;
- hoidon kliininen tehottomuus (leukosytoosi ja kuume jatkuvat);
- sekundaarinen bakteremia Bakteremia - bakteerien esiintyminen kiertävässä veressä; esiintyy usein tartuntataudeissa johtuen patogeenien tunkeutumisesta vereen makro-organismin luonnollisten esteiden kautta
.

Kliininen kuva

Diagnoosin kliiniset kriteerit

Kuume yli 4 päivää, takypnea, hengenahdistus, keuhkokuumeen fyysisiä merkkejä.

Oireet tietysti

Keuhkokuumeen oireet ja kulku riippuvat etiologiasta, taudin luonteesta ja vaiheesta, taudin morfologisesta substraatista ja sen esiintyvyydestä keuhkoissa sekä komplikaatioiden esiintymisestä (keuhkopussintulehdus). Keuhkopussintulehdus - keuhkopussin tulehdus (keuhkot peittävä ja rintaontelon seinämiä vuoraava seroosikalvo)
, keuhkojen märkiminen ja muut).

Croupous keuhkokuume
Sillä on yleensä akuutti puhkeaminen, jota usein edeltää jäähtyminen.
Pain-noy-pyty-va-et oz-nob; tempe-ra-tu-ra body-la kohoaa 39-40 o C:een, harvemmin 38 o C tai 41 o C; kipua hengitettäessä sata-ro-ei-isku-nogo-keuhkoon-kuka-on-va-et-sya yskiessä. Yskä vna-cha-le su-hoy, sitten pus-noy tai "ruoste-ulvo" viskoosi mo-to-ro-lelu, johon on lisätty verta. Analoginen tai ei niin myrskyinen on-cha-lo-bo-lez-ei ole mahdollista akuutin re-spi-ra-tor-nogo for-bo-le-va-nia tai chro-no- taustalla. che-sky bron-chi-ta.

Potilaan tila on yleensä vaikea. Hyper-remy-ro-va-ny:n ja qi-a-no-tich-nyn ihon kaltaiset kasvot. Taudin alusta alkaen havaitaan nopeaa, pinnallista hengitystä, ja nenän siivet leviävät. Usein havaittu herpeettinen infektio.
An-ti-bak-te-ri-al-ny-valmisteiden vaikutuksesta havaitaan asteittainen (li-ti-che-che-) lämpötilan lasku.

Rintakehä on hengittämättä hengittämässä sairaan keuhkon puolella. Riippuen kivun morfologisesta vaiheesta, sairaan keuhkon lyöminen paljastaa tylsän tärykalvontulehduksen (pri-liva-vaihe), keuhkojen äänen lyhenemisen (punaisen ja harmaan leikkauksen vaihe) ja keuhkojen äänen. ääni (resoluutiovaihe).

klo auskultaatio Auskultaatio on lääketieteen fyysisen diagnostiikan menetelmä, joka koostuu elinten toiminnan aikana syntyvien äänien kuuntelemisesta.
riippuen morfologisten muutosten vaiheesta, ne paljastavat tehostetun ve-zi-kulyar-noe-hengityksen ja crepitatio induxin Crepitatio indux tai Laeneca -äänet ovat rätiseviä tai räiskyviä ryppyjä croupous-keuhkokuumeen alkuvaiheessa.
, bron-chi-al-noe hengitys-ha-nie ja ve-zi-ku-lar-noe tai aasi-b-len-noe ve-zi-ku-lar-noe hengitys-ha-nie taustalla jotka sitten kuuntelevat shi-va-et-sya crepitatio redus.
Toimintavaiheessa on voimistunut ääni-lo-so-vapina ja bron-ho-phonia. Keuhkojen morfologisten muutosten kehittymisen epätasa-ulotteisuuden vuoksi per-ku-tor-naya ja auskultatiiviset ti-ns voidaan sekoittaa.
Keuhkopussin vaurion vuoksi (pa-rap-nev-mo-no-che-skm se-rose-but-fibr-ri-nose-ny keuhkopussintulehdus) kuuntele shi-va-et-sya-melua keuhkopussin kitkaa .
Kivun hetkellä pulssi on nopeutunut, pehmeä, vastaa alentunutta verenpainetta. Ei-harvinainen-ki, jossa on kuuro-she-tion I-sävy-on ja korostus II-sävy-on keuhkojen ar-te-rii. ESR nousee.
Röntgen-but-logic-sche-sle-before-va-nii avulla määritä-de-la-et-sya homo-gene-noe koko sairastuneen alueen tai sen ei-ne-tioon. osissa, erityisesti sivuröntgenissä. Röntgenkuvaus, mutta tähystys voi osoittautua alle sataan tarkkuuteen sairauden ensimmäisten tuntien aikana. Alkoholismista kärsivillä havaitaan useammin taudin epätyypillinen kulku.

Pneumokokin aiheuttama lobarikeuhkokuume
Sille on ominaista akuutti alkaminen, jossa lämpötila nousee jyrkästi 39-40 ºC:een, johon liittyy vilunväristyksiä ja hikoilua. Myös näkyvät päänsärky, merkittävä heikkous, letargia. Vakavan hypertermian ja myrkytyksen yhteydessä voidaan havaita sellaisia ​​​​aivo-oireita, kuten vaikea päänsärky, oksentelu, potilaan stupor tai sekavuus ja jopa aivokalvon oireita.

Tulehduksen puolella rinnassa esiintyy varhaista kipua. Usein keuhkokuumeessa keuhkopussin reaktio on erittäin voimakas, joten rintakipu on pääasiallinen valitus ja vaatii ensiapua. Keuhkokuumeen keuhkopussin kivun erottuva piirre on sen yhteys hengitykseen ja yskimiseen: kipu lisääntyy voimakkaasti hengitettäessä ja yskiessä. Ensimmäisinä päivinä voi ilmaantua yskää, jossa punasolujen sekoituksesta vapautuu ruosteista ysköstä, joskus lievää verenvuotoa.

Tutkimuksessa potilaan pakkoasento herättää usein huomiota: usein hän makaa juuri tulehduksen puolella. Kasvot ovat yleensä hyperemia, joskus kuumeinen punoitus on voimakkaampi poskessa, joka vastaa vaurion puolta. Tyypillinen hengenahdistus (jopa 30-40 hengitystä minuutissa) yhdistetään huulten syanoosiin ja nenän siipien turvotukseen.
AT varhainen ajanjakso sairauksia esiintyy usein rakkuloita huulilla (herpes labialis).
Tutkimuksessa rinnassa yleensä havaitaan sairastuneen puolen viivästyminen hengityksen aikana - potilas ikään kuin katuu tulehduksen puolta vakavan keuhkopussin kivun vuoksi.
Tulehdusalueen yläpuolella lyömäsoittimet keuhko määräytyy lyömäsoittimen äänen kiihtyvyyden mukaan, hengitys saa keuhkoputken sävyn, varhainen pienikuplainen kostea krepitantti rale ilmestyy. Ominaista takykardia - jopa 10 lyöntiä minuutissa - ja jonkin verran laskua verenpaine. I-äänen mykistyminen ja II-äänen korostus keuhkovaltimossa eivät ole harvinaisia. Selkeä keuhkopussin reaktio yhdistetään joskus refleksikipuun vastaavassa vatsan puoliskossa, kipuun tunnustelussa sen yläosissa.
icterus Ictericity, toisin sanoen - keltaisuus
limakalvot ja iho voi ilmetä punasolujen tuhoutumisesta keuhkolohkossa ja mahdollisesti fokaalisen nekroosin muodostumisesta maksassa.
Neutrofiilinen leukosytoosi on ominaista; sen puuttuminen (erityisesti leukopenia Leukopenia - alhainen valkosolujen määrä ääreisveressä
) voi olla huono ennustemerkki. ESR nousee. klo röntgentutkimus koko sairastuneen lohkon ja sen osan homogeeninen tummuminen määritetään, mikä on erityisen havaittavissa lateraalisissa röntgenkuvissa. Taudin ensimmäisinä tunteina fluoroskopia voi olla epätietoinen.

klo fokaalinen pneumokokkikeuhkokuume oireet ovat yleensä lievempiä. Lämpötila nousee 38-38,5 °C:seen, yskä on kuivaa tai limamäisen märkivän ysköksen irtoamista, kipua esiintyy todennäköisesti yskimisen ja syvän hengityksen yhteydessä, keuhkokudoksen tulehduksen merkit havaitaan objektiivisesti, ilmaistuna vaihtelevasti asteet riippuen tulehduksen laajuudesta ja sijainnista (pinnallinen tai syvä); Useimmiten havaitaan hengittävien hengityksen keskittyminen.

Stafylokokin aiheuttama keuhkokuume
Se voi pro-te-kat analogisesti pneumo-kok-ko-ulvoa. Kuitenkin useammin se on vakavampi kulku, johon liittyy keuhkojen tuhoutuminen keuhkojen ten-ny air-soul-nyh-lo-s-tey, ab-scesses-pöllöillä. Selkeällä in-tok-si-cation pro-te-ka-et stafi-lo-kok-ko-vaya (yleensä lot-o-chago-vaya) pneumoniya, os-lying-nya-nyaya virusinfektio bronko-keuhkojärjestelmä -teemalla (vir-rus-no-bak-te-ri-al-naya keuhkokuume). Influenssaepidemioiden aikana usein-ta virus-rus-no-bak-te-ri-al-ny pneu-m-ny sign-chi-tel-but voz-ras-ta-et.
Sellaisen pneumo-nii, lausutaan in-tok-si-katsi-on-ny syndromi, joka ilmenee hypertermiana, oz-no-bomina, hyperemiana Hyperemia - lisääntynyt verenkierto perifeerisen verisuonijärjestelmän mihin tahansa osaan.
iho-veri ja limakalvot, pääkipu, pää-lo-in-circle-ei-syö, ta-hi-kar-di-her, voimakas hengenahdistus, pahoinvointi-ei-lelu, oksennus-lelu, veri- in-har-ka-nyem.
Vakavassa infektiossa se is-but-tok-si-che-sho-ke Once-vi-va-et-sya co-su-di-flock ei sataan tarkkuudella (BP 90-80 ; 60- 50 mm Hg, ihon kalpeus, kylmät raajat, tahmean henkilön ulkonäkö).
Edistyessä-si-ro-va-ni-ya in-tok-si-katsi-on-nogo syn-dro-ma ilmestyy cere-bral-ras-stroy-va, na-ras - that heart-dec-noy ei ole sadan tarkkuudella, sydämen rytmihäiriö, sho-ko-keuhkon kehittyminen, hepa-jotain - re-nal syn-dro-ma, DIC-syndrooma Kulutuskoagulopatia (DIC) - veren hyytymisen heikkeneminen, joka johtuu tromboplastisten aineiden massiivisesta vapautumisesta kudoksista
, talk-si-che-sky en-te-ro-ko-li-ta. Tällainen pneum-mo-nii voi johtaa nopeaan tappavaan lopputulokseen.

streptokokki-keuhkokuume kehittyy akuutisti, joissakin tapauksissa - kurkkukivun tai sepsiksen yhteydessä. Tautiin liittyy kuumetta, yskää, rintakipua, hengenahdistusta. Usein on merkittävää pleuraeffuusio; thoracocentesisillä saadaan seroosi, seroosi-hemorraginen tai märkivä neste.

Klebsiella-keuhkokuumeen (Fridlanderin sauva) aiheuttama keuhkokuume
Sitä esiintyy suhteellisen harvoin (useammin alkoholismissa, heikkokuntoisilla potilailla immuniteetin heikkenemisen taustalla). On vaikea kurssi; kuolleisuus saavuttaa 50%.
Se etenee vakavilla myrkytyksen oireilla, hengitysvajauksen nopealla kehittymisellä. Yskös on usein hyytelömäistä, viskoosia, jossa on paha haju palanut liha, mutta se voi olla märkivä tai ruosteinen väri.
Huonot auskultatiiviset oireet, joille on ominaista polylobulaarinen jakautuminen ja pneumokokkikeuhkokuumeeseen verrattuna yleisempi ylälohkojen osallistuminen. Absessin muodostuminen ja empyeeman komplikaatio ovat tyypillisiä. Empyema - merkittävä mätä kerääntyminen mihin tahansa kehon onteloon tai onttoon elimeen
.

legionella-keuhkokuume
Useimmiten se kehittyy ilmastoiduissa huoneissa asuville ihmisille sekä maanrakennustöissä työskenteleville. Ominaista akuutti alkava korkea kuume, hengenahdistus, bradykardia. Taudin kulku on vaikea, ja siihen liittyy usein komplikaatioita, kuten suolistovaurioita (kipu, ripuli). Analyysit paljastivat ESR:n, leukosytoosin ja neutrofilian merkittävän lisääntymisen.

Mycoplasma keuhkokuume
Tauti vaikuttaa todennäköisemmin nuoriin tiiviissä vuorovaikutuksessa oleviin ryhmiin, yleisempää syys-talvikaudella. Se alkaa vähitellen, ja siihen liittyy katarraalisia ilmiöitä. Tyypillistä on ero vakavan myrkytyksen (kuume, vaikea huonovointisuus, päänsärky ja lihaskipu) ja hengitysvaurion oireiden puuttumisen tai lievän vaikeusasteen (paikallinen kuiva hengityksen vinkuminen, vaikea hengitys) välillä. Usein esiintyy ihottumaa, hemolyyttinen anemia. Röntgenkuvat osoittavat usein interstitiaalisia muutoksia ja lisääntynyttä keuhkokuviota. Mykoplasmiseen keuhkokuumeeseen ei yleensä liity leukosytoosia, ESR lisääntyy kohtalaisesti.

Viruksen aiheuttama keuhkokuume
Viruskeuhkokuumeessa voidaan havaita subfebriilitila, vilunväristykset, nenänielutulehdus, käheys ja sydänlihastulehduksen merkkejä. Myokardiitti - sydänlihaksen tulehdus (sydämen seinämän keskikerros, jonka muodostavat supistuvat lihaskuidut ja epätyypilliset kuidut, jotka muodostavat sydämen johtamisjärjestelmän.); ilmenee sen supistumiskyvyn, kiihtyvyyden ja johtavuuden rikkomisen merkeinä
, sidekalvotulehdus. Vaikeassa influenssakeuhkokuumeessa ilmenee vakava myrkytys, toksinen keuhkopöhö ja hemoptysis. Tutkimuksen aikana leukopenia todetaan usein normaalilla tai kohonnut ESR. Röntgentutkimus määrittää keuhkojen muodonmuutoksen ja verkkomuodostuksen. Kysymys puhtaasti virusperäisen keuhkokuumeen esiintymisestä on kiistanalainen, eivätkä kaikki kirjoittajat tunnusta sitä.

Diagnostiikka

Keuhkokuume tunnistetaan yleensä taudille ominaisen kliinisen kuvan perusteella - sen keuhkojen ja ekstrapulmonaalisten ilmenemismuotojen kokonaisuuden sekä radiologisen kuvan perusteella.

Diagnoosi perustuu seuraavaan kliiniset oireet:
1. Keuhkosyöpä- yskä, hengenahdistus, ysköksen eritys (voi olla limaista, limamäistä ja muuta), kipu hengityksen aikana, paikallisten kliinisten oireiden esiintyminen (keuhkoputken hengitys, lyömäsoittimen äänen tylsyys, krepitoiva hengityksen vinkuminen, keuhkopussin kitkaääni);
2. ATei-keuhkoihin- akuutti kuume, kliiniset ja laboratoriotutkimukset myrkytyksen oireet.

Röntgentutkimus rintaelimet kahdessa projektiossa suoritetaan diagnoosin selventämiseksi. Havaitsee tunkeutumisen keuhkoihin. Keuhkokuumeessa lisääntyy ve-zi-ku-lyar-nogo-hengitys, joskus keuhkoputken-chi-al-ny-kohtauksia, krepitaatiota, pientä ja keskikokoista ei-kuplista hengityksen vinkumista, fokaalista jälkipimeyttä x:llä - säteet.

Fibrobronkoskopia tai muita invasiivisia diagnostisia menetelmiä tehdään epäillylle keuhkotuberkuloosille ilman tuottavaa yskää; "obstruktiivinen keuhkokuume" bronkogeenisen karsinooman perusteella, aspiroituna vieras kappale keuhkoputki jne.

Vi-rus-nuyu tai rick-ket-si-oz-nuyu etiologia for-bo-le-va-nia voidaan olettaa epäsuhta saarten välillä -no-retant-mi-infektiot-he-but-tok- si-che-ski-mi yav-le-ni-yami ja mini-minimaaliset muutokset-ei-ei-yami hengityselimissä ei-keskimääräisellä tutkimuksella-ennen-va-nia (röntgenloginen tutkimus paljastaa polttopiste- tai välivarjot helposti).
On otettava huomioon, että keuhkokuume voi ilmaantua epätyypillisesti iäkkäillä potilailla, jotka kärsivät vakavista somaattisista sairauksista tai vaikeasta immuunivajauksesta. Näillä potilailla ei ehkä ole kuumetta, vaan ekstrapulmonaalisia oireita (keskeisiä hermosto jne.), samoin kuin heikot tai puuttuvat keuhkotulehduksen fyysiset merkit, keuhkokuumeen aiheuttajaa on vaikea määrittää.
Iäkkäiden ja heikkokuntoisten potilaiden keuhkokuumeepäilyn pitäisi ilmaantua, kun potilaan aktiivisuus on vähentynyt merkittävästi ilman näkyvää syytä. Potilas heikkenee, hän valehtelee koko ajan ja lakkaa liikkumasta, tulee välinpitämättömäksi ja uneliaaksi, kieltäytyy syömästä. Huolellinen tutkimus paljastaa aina merkittävän hengenahdistuksen ja takykardian, joskus poskessa on yksipuolista punoitusta, kuivaa kieliä. Keuhkojen kuuntelu paljastaa tavallisesti voimakkaan kostean räinän.

Laboratoriodiagnostiikka

1. Kliininen analyysi verta. Analyysitietojen perusteella ei voida tehdä johtopäätöksiä mahdollisesta keuhkokuumeen aiheuttajasta. Leukosytoosi yli 10-12x10 9 /l viittaa suureen bakteeri-infektion todennäköisyyteen ja leukopenia alle 3x10 9 /l tai leukosytoosi yli 25x10 9 /l ovat epäsuotuisia ennustemerkkejä.

2. Biokemialliset analyysit verta eivät anna tarkkoja tietoja, mutta voivat osoittaa useiden elinten (järjestelmien) vaurioitumisen havaittavissa olevien poikkeavuuksien avulla.

3. Valtimoveren kaasukoostumuksen määrittäminen tarvitaan potilaille, joilla on hengitysvajaus.

4. Mikrobiologinen tutkimus pidetään kiinni e-ed on-cha-lom le-che-tion etiologisen diagnoosin määrittämiseksi. Parhaillaan tehdään tutkimus mo-to-ro-yousta tai nielusta, vuorista-ta-nista, bron-hovista bakteeri-rii:ssä, mukaan lukien tee vi-ru-sy, mi-ko-bak-te - rii tube-ber-ku-le-za, mycoplasma pneumonia ja rick-ket-si; Myös immunologisia menetelmiä käytetään. Suositeltava bakterioskopia Gram-värjäyksellä ja syväyskän kautta saatu yskösviljelmä.

5. Opiskelu keuhkopussin neste . Suoritetaan pleuraeffuusion läsnä ollessa Efuusio on nesteen (eksudaatti tai transudaatti) kerääntymistä seroosionteloon.
ja turvallisen puhkaisun edellytykset (vapaasti syrjäytyvän nesteen, jonka kerrospaksuus on yli 1 cm, visualisointi laterogrammissa).

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi tulee suorittaa seuraavilla sairauksilla ja patologisilla tiloilla:

1. Keuhkotuberkuloosi.

2. Kasvaimet: primaarinen keuhkosyöpä(erityisesti ns. keuhkoputken alveolaarisen syövän keuhkomuoto), endobronkiaaliset etäpesäkkeet, keuhkoputken adenooma, lymfooma.

3. Keuhkoembolia ja keuhkoinfarkti.

4. Immunopatologiset sairaudet: systeeminen vaskuliitti, lupus pneumoniitti, allerginen bronkopulmonaarinen aspergilloosi, obliterans keuhkoputkentulehdus ja organisoiva keuhkokuume, idiopaattinen keuhkofibroosi, eosinofiilinen keuhkokuume, bronkosentrinen granulomatoosi.

5. Muut sairaudet ja patologiset tilat Avainsanat: sydämen vajaatoiminta, lääkkeiden aiheuttama (toksinen) pneumopatia, vierasesinehengitys, sarkoidoosi, keuhkojen alveolaarinen proteinoosi, lipoidikeuhkokuume, pyöreä atelektaasi.

Keuhkokuumeen erotusdiagnoosissa tärkeintä on huolellisesti kerätty anamneesi.

Akuutti bron-hi-te ja chrono-no-che-sky bron-hi-ta paheneminen verrattuna pneumo-tioniin, se on vähemmän korostunut in-tok-si-cationissa. Röntgentutkimus ei paljasta tummumispesäkkeitä.

Tuberkuloosi eksudatiivinen keuhkopussintulehdus voi alkaa yhtä akuutisti kuin keuhkokuume: per-ku-tor-nogo -äänen lyheneminen ja keuhkoputken-chi-al-noe -hengitys count-labi-ro-van-nogo-alueen yli valon juureen asti. joille he voivat-ti-ro-vat to-le-vu pneu-mo-nia. Virheet vältetään varovaisella lyömäsoitolla, joka paljastaa kirjan tylsästä äänestä ja heikentyneestä hengityksestä (empyema - aasi-b-len-noe bron-chi-al-noe dy-ha-nie). Pleurapunktio auttaa erottamaan, jota seuraa seuranta to-va-ni-em ex-su-da-ta ja röntgenkuva lateraalisessa projektiossa (in-ten-harmaa varjo submuskulaarisella alueella).

Toisin kuin neutrofiilinen leukosytoosi prevasen (harvemmin fokaalinen) keuhkokuumeessa hemogrammi, jossa on ex-su-da-tiv-ny pleura-ri-mukula-ku-lez-noy etiologia, ei yleensä ole muutos-ei-to.

Vuonna eri vasemmalle ja segmentti-miehet-tar-ny pneumaattinen p ri tu-ber-ku-lez-nome -infiltraatti tai polttoputki-ber-ku-le-ze yleensä havaitaan vähemmän akuutti on-cha-lo-sairaus. Keuhkokuume paranee seuraavan 1,5 viikon aikana ei-erityisen ci-fi-che-terapian vaikutuksesta, kun taas tu-ber-ku -lez-ny -prosessi ei ole alttiina niin nopealle vaikutukselle edes tu-ber-ku- lo-sata-ti-che-terapiaa.

varten mi-li-ar-nogo tu-ber-ku-le-za ha-rak-ter-on vakava in-tok-si-cation kanssasi-so-ho-ho-joy-coy, jolla on heikosti korostuneita fyysisiä oireita, joten se on erotettava mel-ko-o-chagosta -kilpailujen ulvominen-pro-stran-noy pneu-mo-ni-her.

Ost-paratiisin keuhkokuume ja obstruktiivinen pneumo-nit, jossa on bron-ho-geenisyöpä voi on-chi-nat-sya terävästi taustaa vasten näkyvää hyvinvointia, ei-harvoin, with-le cooling-de-niya todetaan onko-ho-rad-ka, oz-nob, rintakipu. Obstruktiivisten pneumo-no-niiden kohdalla yskä on kuitenkin usein kuivaa, tyhmästi-erilaista, myöhemmin from-de-le-no-se ei ole iso ko-liche-st-va mo- to-ro-you ja blood-in-har-ka-nyem. Epäselvissä tapauksissa dia-ag-nenän selvittämiseksi vain bron-ho-scopy on mahdollista.

Kun keuhkopussi on mukana tulehdusprosessissa, siihen upotetut oikeanpuoleisten ja alempien kylkiluiden välisten hermojen päät ärtyvät, jotka osallistuvat myös vatsan etuseinän ja elinten yläosien hermotukseen. vatsaontelo. Tämä aiheuttaa kivun leviämisen ylävatsaan.
Kun niitä tunnustellaan, kipu tuntuu erityisesti vatsan oikean yläkvadrantin alueella, oikeaa rintakaarta pitkin koputtaessa kipu voimistuu. Keuhkokuumepotilaat ohjataan usein kirurgisille osastoille umpilisäkkeen tulehduksen, akuutin kolekystiitin, rei'ittäneen mahahaavan diagnoosi. Näissä tilanteissa vatsakalvon ärsytyksen ja vatsalihasten jännityksen oireiden puuttuminen useimmilla potilailla auttaa diagnoosin suorittamisessa. On kuitenkin otettava huomioon, että tämä ominaisuus ei ole ehdoton.

Komplikaatiot

Mahdolliset komplikaatiot keuhkokuume:
1. Keuhkot: eksudatiivinen keuhkopussintulehdus, pyopneumothorax Pyopneumothorax - männän ja kaasun (ilman) kerääntyminen keuhkopussin onteloon; esiintyy pneumotoraksissa (ilman tai kaasun läsnäolo keuhkopussin ontelossa) tai mädäntyvän keuhkopussin tulehduksen yhteydessä (putrefaktiivisen mikroflooran aiheuttama keuhkopussin tulehdus ja haisevan eritteen muodostuminen)
, absessin muodostuminen, keuhkopöhö;
2. Keuhkojen ulkopuolinen: tarttuva-toksinen sokki, perikardiitti, sydänlihastulehdus, psykoosi, sepsis ja muut.

Eksudatiivinen pleuriitti ilmenee vakavana tylsyytenä ja hengityksen heikkenemisenä sairastuneella puolella, jäljessä rintakehän alaosasta vaurioituneella puolella hengityksen aikana.

absessin muodostuminen jolle on ominaista lisääntyvä myrkytys, esiintyy runsasta yöhikoilua, lämpötila muuttuu hektiseksi ja päivittäiset vaihteluvälit ovat jopa 2 °C tai enemmän. Keuhkoabsessin diagnoosi ilmenee paiseen läpimurron seurauksena keuhkoputkessa ja suuren määrän märkivä, haiseva yskös erittyminen. Paiseen tunkeutuminen keuhkopussin onteloon ja keuhkokuumeen komplikaatio pyopneumothoraxin kehittymisen seurauksena voivat olla osoitus tilan jyrkästä heikkenemisestä, kivun lisääntymisestä kyljessä hengityksen aikana, hengenahdistuksen ja takykardian merkittävänä lisääntymisenä, ja verenpaineen lasku.

Ulkonäöltään keuhkopöhö keuhkokuumeessa tärkeä rooli on keuhkokapillaarien toksisilla vaurioilla, jotka lisäävät verisuonten läpäisevyyttä. Kuivien ja erityisesti kosteiden karinoiden ilmaantuminen terveen keuhkon päälle lisääntyneen hengenahdistuksen ja potilaan tilan heikkenemisen taustalla osoittaa keuhkopöhön uhan.

Merkki tapahtumasta tarttuva-toksinen shokki jatkuvan takykardian ilmaantuminen, erityisesti yli 120 lyöntiä minuutissa, tulee ottaa huomioon. Shokin kehittymiselle on ominaista voimakas tilan heikkeneminen, voimakkaan heikkouden ilmaantuminen, joissakin tapauksissa - lämpötilan lasku. Potilaan kasvojen piirteet terävöittyvät, iho saa harmaasävyn, syanoosi lisääntyy, hengenahdistus lisääntyy merkittävästi, pulssi tihenee ja pienenee, verenpaine laskee alle 90/60 mm Hg, virtsaaminen pysähtyy.

Alkoholin väärinkäyttäjät ovat todennäköisemmin psykoosi keuhkokuumeen taustaa vasten. Siihen liittyy visuaalisia ja kuulohalusinaatioita, motorista ja henkistä jännitystä, ajassa ja tilassa tapahtuvaa disorientaatiota.

Perikardiitti, endokardiitti, aivokalvontulehdus ovat nykyään harvinaisia ​​komplikaatioita.

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Tuntemattoman patogeenin kanssa hoidon määrää:
1. Edellytykset keuhkokuumeen esiintymiselle (yhteisösairaat / sairaala / aspiraatio / kongestiivinen).
2. Potilaan ikä (yli/alle 65 vuotta), lapsille (enintään vuosi/vuoden jälkeen).
3. Taudin vakavuus.
4. Hoitopaikka (poliklinikka/yleinen osasto/osasto tehohoito).
5. Morfologia (bronkopneumonia / fokaalinen keuhkokuume).
Katso lisätietoja alakategoriasta "Bakteerinen keuhkokuume, määrittelemätön" (J15.9).

Keuhkokuume COPD:ssä keuhkoastma, keuhkoputkentulehdus jne. käsitellään muissa alaotsikoissa ja edellyttävät erillistä lähestymistapaa.

Taudin keskellä potilaat in-ka-za-na-s-tel-ny-tilassa, säästäen (me-ha-ni-che-ski ja chi-mi-che-ski) di-e-ta, mukaan lukien ogre -no-che-no-e in-va-ren-noy yhdessä onko ja jopa sata tarkkuutta vi-tami-uutisia, erityisesti ben-but A ja C. Vähitellen katoamisen tai merkittävän vähenemisen myötä myrkytysilmiöissä ne laajentavat hoito-ohjelmaa, jos vasta-aiheita ei ole (sydänsairaudet, ruoansulatuselimet), potilas siirretään ruokavalioon nro 15, joka lisää vitamiinien ja kalsiumin lähteiden ruokavaliota. , hapanmaitojuomat (etenkin antibiooteilla hoidettuna), rasvaisten ja sulamattomien ruokien ja ruokien poissulkeminen.

Lääketieteellinen terapia
-bak-te-rio-logic-che-study-to-va-niya pro-from-to-dit-sya, mo-to-ro-you, sivelynäytteitä, vanupuikkoja varten. Sen jälkeen aloitetaan etiotrooppinen hoito, joka suoritetaan kliinisen tehon hallinnassa ottaen huomioon rokotettu mikrofloora ja sen herkkyys antibiooteille.

Milloin ei vakava kurssi keuhkokuume avohoidossa suositaan suun kautta otettavia antibiootteja, vaikeissa tapauksissa antibiootteja annetaan lihakseen tai suonensisäisesti (oraaliseen antoreittiin voidaan siirtyä tilan paraneessa).

Jos keuhkokuume esiintyy nuorilla potilailla, joilla ei ole kroonisia sairauksia, hoito voidaan aloittaa penisilliinillä (6-12 miljoonaa yksikköä päivässä). Potilaille, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, on suositeltavaa käyttää aminopenisilliiniä (ampisilliinia 0,5 g 4 kertaa päivässä suun kautta, 0,5-1 g 4 kertaa päivässä parenteraalisesti, amoksisilliinia 0,25-0,5 g 3 kertaa päivässä). Penisilliini-intoleranssissa, lievissä tapauksissa, käytetään makrolideja - erytromysiiniä (0,5 g suun kautta 4 kertaa päivässä), atsitromysiiniä (sumamed - 0,5 g päivässä), roksitromysiiniä (rulide - 150 mg 2 kertaa päivässä) jne. Jos keuhkokuume kehittyy kroonista alkoholismia ja vakavia somaattisia sairauksia sairastavilla potilailla sekä iäkkäillä potilailla, hoidetaan II-III sukupolven kefalosporiineja, penisilliinien yhdistelmää beetalaktamaasin estäjien kanssa.

Kaksoislobar-keuhkokuumeessa sekä keuhkokuumeessa, johon liittyy vakava kulku, johon liittyy vakavia myrkytysoireita, ja tunnistamaton patogeeni, käytetään antibioottien yhdistelmää (ampiox tai II-III sukupolven kefalosporiinit yhdessä aminoglykosidien kanssa - käytetään esimerkiksi gentamysiiniä tai netromysiiniä), fluorokinoloneja, karbapeneemejä.

Sairaalakeuhkokuumeeseen käytetään kolmannen sukupolven kefalosporiineja (kefotaksiimi, kefuroksiimi, keftriaksoni), fluorokinoloneja (ofloksasiini, siprofloksasiini, pefloksasiini), aminoglykosideja (gentamysiini, netromysiini), vankomysiiniä, karbapeneemejä ja myös taudinaiheuttajia poistavia aineita. Henkilöillä, joilla on immuunikato, valinta keuhkokuumeen empiiristä hoitoa suoritettaessa lääkkeet taudinaiheuttajan määräämä. Epätyypillisessä keuhkokuumeessa (mykoplasma, legionella, klamydia) käytetään makrolideja, tetrasykliinejä (tetrasykliini 0,3-0,5 g 4 kertaa päivässä, doksisykliini 0,2 g päivässä 1-2 annoksena).

Hoidon tehokkuus anti-bio-ti-kami keuhkokuumeen, pääosin paljastettiin loppuun mennessä ensimmäisen päivän, mutta viimeistään kolmen päivän kuluessa niistä at-me-non-niya. Tämän ajanjakson jälkeen, jos terapeuttista vaikutusta ei ole, määrätty lääke on korvattava toisella. Hoidon tehokkuuden indikaattoreita ovat kehon lämpötilan normalisoituminen, myrkytyksen oireiden häviäminen tai väheneminen. Komplisoitumattoman yhteisössä hankitun keuhkokuumeen tapauksessa antibioottihoitoa suoritetaan, kunnes ruumiinlämpö normalisoituu vakaasti (yleensä noin 10 päivää), taudin monimutkaisen kulun ja sairaalakeuhkokuumeen yhteydessä antibioottihoidon kesto määritetään yksilöllisesti.

Vakavien virusten kanssa-rus-no-bak-te-ri-al-pneu-mo-no-yah, for-ka-for-but present-de-spe-ci-fi-che-sky do- Nor-sky pro -ti-vogamma-glo-bu-li-on 3-6 ml, no-ob-ho-dimo-sti:lla, se suoritetaan tor-tiossa 4-6 tunnin välein, ensimmäisen 2 päivän aikana. .

Antibioottihoidon lisäksi mm. oireenmukaista ja patogeneettistä hoitoa keuhkokuume. Hengitysvajaustapauksissa käytetään happihoitoa.Kokeneen, vaikeasti siedetyn kuumeen sekä voimakkaan keuhkopussin kivun tapauksessa suositellaan ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (parasetamoli, voltaren jne.); mikroverenkiertohäiriöiden korjaamiseen käytetään hepariinia (jopa 20 000 IU päivässä).

Potilaat asetetaan pa-la-you in-ten-siv-noy -hoitoon vakavien akuuttien ja kroonisen keuhkokuumeen pahenemistapausten varalta. Bronkoskooppinen tyhjennys voidaan suorittaa ar-te-ri-al-noy hyper-cap-tionilla - keuhkojen keinotekoisella laskimoleikkauksella. Jos kehittyy keuhkopöhö, infektio-he-but-tok-si-che-sho-ka ja muita vakavia komplikaatioita pneu-mo-no-hän-tee-yhdessä-mutta re-a-nima-to-log .

Potilaat, joilla on ollut keuhkokuume ja jotka on kotiutettu sairaalasta kliinisen toipumisen tai remission aikana, tulee ottaa hoitoon. Kuntoutusta varten heidät voidaan lähettää sanatorioihin.

Ennuste

Suurimmassa osassa tapauksista, joissa on immuunikykyisten nuorten ja keski-ikäisten potilaiden yhteisöstä hankittu keuhkokuume, kehon lämpötilan normalisoituminen havaitaan 2-4. hoitopäivänä ja radiologinen "toipuminen" tapahtuu jopa 4 viikossa.

Keuhkokuumeen ennuste muuttui suotuisammaksi 1900-luvun lopulla, mutta se on edelleen vakava staphylo-kok-ko-m:n ja klebsiella-keuhkokuumeen (Fridlanderin sauva) aiheuttaman keuhkokuumeen, usein toistuvan kroonisen pneum-mo-ni-yah , os-false-n-ny obstruktiivinen prosessi, hengitys-ha-puhelimet ja keuhko-mutta-ser-dech-noy ei sataan tarkkuudella, ja myös keuhkokuumeen kehittyminen henkilöillä, joilla on vaikea sydän sairaus -so-su-di-stay ja muut si-with-teemat. Näissä tapauksissa keuhkokuumeen aiheuttama kuolleisuus on edelleen korkea.

PORT-asteikko

Kaikille potilaille, joilla on yhteisössä hankittu keuhkokuume, suositellaan aluksi määrittämään, onko potilaalla lisääntynyt komplikaatioiden ja kuoleman riski (luokka II-V) vai ei (luokka I).

Vaihe 1. Potilaiden jakaminen riskiluokkaan I ja riskiluokkiin II-V

Merkintä. Jos vähintään yksi "kyllä" on, siirry seuraavaan vaiheeseen. Jos kaikki vastaukset ovat "Ei", potilas voidaan luokitella riskiluokkaan I.

Vaihe 2: Riskipisteytys

Merkintä. Sarakkeessa "Pahanlaatuiset kasvaimet" otetaan huomioon tapaukset kasvainsairauksista, jotka ilmentävät aktiivista kulkua tai jotka on diagnosoitu viimeisen vuoden aikana, pois lukien tyvisolut ja okasolusyöpä iho.

Sarake "Maksasairaudet" sisältää kliinisesti ja/tai histologisesti diagnosoidun maksakirroosin ja aktiivisen kroonisen hepatiitin tapaukset.

Sarake "Krooninen sydämen vajaatoiminta" sisältää sydämen vajaatoiminnan tapaukset, jotka johtuvat vasemman kammion systolisesta tai diastolisesta toimintahäiriöstä, jotka on vahvistettu historialla, fyysisellä tutkimuksella, rintakehän röntgenkuvauksella, kaikukardiografialla, sydänlihaksen tuikekuvauksella tai ventrikulografialla.

Sarake "Aivoverisuonisairaudet" ottaa huomioon äskettäiset aivohalvaukset, ohimenevät iskeemiset kohtaukset ja akuutin häiriön jälkeiset jäännösvaikutukset. aivoverenkiertoa vahvistetaan aivojen CT:llä tai MRI:llä.

Sarakkeessa "Muuaissairaudet" otetaan huomioon anamnestisesti vahvistetut krooniset munuaissairaudet ja veren seerumin kreatiniini-/ureatypen pitoisuuden nousu.

Vaihe 3. Riskinarviointi ja hoitopaikan valinta potilaille

Sairaalahoito

Indikaatioita sairaalahoitoon:
1. Ikä yli 70 vuotta, selvä tarttuva-toksinen oireyhtymä (hengitysnopeus on yli 30 minuutissa, verenpaine on alle 90/60 mm Hg, ruumiinlämpö yli 38,5 °C).
2. Vakavien samanaikaisten sairauksien (krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, diabetes mellitus, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, vaikea maksa- ja munuaissairaus, krooninen alkoholismi, päihteiden väärinkäyttö ja muut) esiintyminen.
3. Sekundaarisen keuhkokuumeen epäily (kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, mahdollinen keuhkoembolia, aspiraatio ja paljon muuta).
4. Sellaisten komplikaatioiden kehittyminen, kuten keuhkopussintulehdus, tarttuva-toksinen shokki, paise muodostuminen, tajunnan heikkeneminen.
5. Sosiaaliset indikaatiot (ei ole mahdollisuutta järjestää tarvittavaa hoitoa ja hoitoa kotona).
6. Avohoidon epäonnistuminen 3 päivän kuluessa.

Keuhkokuume voidaan hoitaa kotona, jos keuhkokuume on lievä ja suotuisat elinolot, mutta suurin osa keuhkokuumepotilaista tarvitsee sairaalahoitoa.
Potilaiden, joilla on esivasen ja muut pneumo-ni-syndrooma ja selvä tarttuva he-but-tok-si-che-oireyhtymä, tulisi olla ex-tren-but hospital-tali-zi-reittiä. Hoitopaikan valinta ja (osittainen) ennuste voidaan tehdä sen mukaan CURB-65/CRB-65 kunnonarviointivaaka.

CURB-65- ja CRB-65-pisteet yhteisössä hankitun keuhkokuumeen osalta

Ennaltaehkäisy

Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen ehkäisemiseksi käytetään pneumokokki- ja influenssarokotteita.
Pneumokokkirokote tulee antaa, kun on olemassa suuri riski saada pneumokokki-infektioita (immunisaatiokäytäntöjen neuvonantajakomitean suosituksen mukaisesti):
- yli 65-vuotiaat;
- 2–64-vuotiaat henkilöt, joilla on sisäelinten sairauksia ( krooniset sairaudet sydän- ja verisuonijärjestelmästä, krooniset bronkopulmonaaliset sairaudet, diabetes mellitus, alkoholismi, krooniset maksasairaudet);
- 2–64-vuotiaat henkilöt, joilla on toiminnallinen tai orgaaninen asplenia Asplenia - kehityshäiriö: pernan puuttuminen
(sirppisoluanemia, pernan poiston jälkeen);
- yli 2-vuotiaat henkilöt, joilla on immuunikato.
Influenssarokotteen käyttöönotto ehkäisee tehokkaasti influenssan ja sen komplikaatioiden (mukaan lukien keuhkokuume) kehittymistä terveillä alle 65-vuotiailla henkilöillä. 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla henkilöillä rokotus on kohtalaisen tehokas.

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Ammatinharjoittajan täydellinen hakuteos / toimittanut A. I. Vorobjov, 10. painos, 2010
   1. s. 183-187
2. Venäläinen terapeuttinen hakuteos / toimittanut acad.RAMN Chuchalin A.G., 2007
   1. s. 96-100
3. www.monomed.ru
   1. Sähköinen lääketieteellinen hakemisto

Huomio!

• Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
• MedElementin verkkosivuilla ja mobiilisovelluksissa "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata henkilökohtaista lääkärinkäyntiä. Muista ottaa yhteyttä lääketieteelliset laitokset jos sinulla on sinua vaivaavia sairauksia tai oireita.
• Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
• MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin käsikirja" ovat yksinomaan tietoa ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
• MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.

4384 0

Erotusdiagnoosin tarve johtuu yleisistä virheistä akuutin keuhkokuumeen diagnosoinnissa, erityisesti sairaalaa edeltävässä vaiheessa.

Vähintään 30-40 %:lla potilaista keuhkokuumetta ei tunnisteta alkututkimuksen aikana, ja sekä yli- että alidiagnoosia havaitaan suunnilleen yhtä usein.

Suurin syy tällaiseen epätyydyttävään diagnoosiin on potilaiden myöhäinen vetoomus sairaanhoito.

Sairaalassa patoanatomisten tutkimusten mukaan keuhkokuume jää tunnistamatta noin 5 %:lla potilaista.

Kuten tiedät, erotusdiagnoosi suoritetaan johtavan oireyhtymän mukaan. Keuhkokuumeen erotusdiagnoosissa on suositeltavaa pitää radiologisesti määritetty keuhkokudoksen infiltraatio (keuhkoinfiltraatti) johtavana oireyhtymänä. Niissä harvoissa tapauksissa, joissa röntgentutkimusta ei tehdä eri syistä, erotusdiagnoosi voidaan tehdä kliinisesti määritetyn keuhkoinfiltraation oireyhtymän mukaan: lisääntynyt äänen vapina ja bronkofonia rajoitetulla alueella, lyömäsoittimen äänen tylsyys, kova tai keuhkoputki hengitys, paikallinen crepitus (paikallisten märkien äänien kuuntelu).

Infiltraatti on kudosalue, jolle on kertynyt soluelementtejä, jotka eivät yleensä ole sille ominaisia ​​(tulehdus, eosinofiilinen, syöpä, lymfaattinen, leukemia jne.), jolle on ominaista tilavuuden kasvu ja lisääntyminen. lisääntynyt tiheys. Tämän mukaisesti erotetaan tulehdukselliset, esimerkiksi keuhkokuumeen ja tuberkuloosin, syöpä-, eosinofiiliset, leukeemiset infiltraatit, pahanlaatuisten lymfoomien infiltraatit jne.

Siten parenkymaaliset muutokset keuhkokudoksessa keuhkokuumeessa ovat vain yksi keuhkoinfiltraatin vaihtoehdoista. Infiltraatio määritellään röntgenkuvassa keuhkokudoksen tummumiseksi, jota ei aina ole helppo erottaa muista prosesseista. Siksi luettelo sairauksista, joiden kanssa on tarpeen suorittaa erotusdiagnoosi, laajenee näiden prosessien vuoksi (lohkon tai segmentin atelektaasi, keuhkoinfarkti, tukkoisuus keuhkoissa).

Keuhkokuumeen erotusdiagnoosissa lääkärillä on seuraavat tehtävät:

1) keuhkokuumeen rajaaminen muista hengitystiesairauksista;

2) keuhkokuumeen erottaminen keuhkojen ulkopuolisista sairauksista, joilla on ilmenemismuotoja keuhkoissa;

3) erotusdiagnoosi tekeminen itse keuhkokuumeiden kesken taudin etiologian (ainakin oletettavasti) selvittämiseksi, koska eri mikro-organismien aiheuttamat keuhkokuumeet ovat erilaisia ​​nosologisia muotoja ja vaativat asianmukaista etiotrooppista hoitoa.

Lobar (segmentaalinen) keuhkokuumeen erotusdiagnoosi muiden hengityselinten sairauksien kanssa

Erotusdiagnoosi tuberkuloosiloiitilla ja kaseoosilla keuhkokuumeella

Tuberkuloosilobiitin puolesta todistavat:

1) röntgenkuvan pimennyksen heterogeenisuus, jossa esiintyy tiheämpiä muodostumia ja valaistuneita alueita (näkyy paremmin tomogrammissa) ja erityisesti fokaalivarjoja, sekä tiheitä että pehmeitä, johtuen infiltraattia ympäröivän keuhkokudoksen lymfogeenisesta ja bronkogeenisesta kylvöstä;

2) leukosytoosin puuttuminen ja neutrofiilinen siirtymä vasemmalle perifeerisessä veressä useammin;

3) mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitseminen ysköksessä (tutkimus on toistettava - jopa 3-5 kertaa, varsinkin jos ylempi lohko vaikuttaa);

4) hoidon tehon puute keuhkokuumeen "asetettuina" ehdoin.

Merkittävimmät erot lobar-pneumokokin aiheuttamaan keuhkokuumeeseen ovat kaseoosikeuhkokuume, yksi keuhkotuberkuloosin vakavimmista muodoista, jonka esiintymistiheys on lisääntynyt dramaattisesti viime vuosina sosiaalisten olojen heikkenemisen vuoksi.

Toisin kuin pneumokokki-keuhkokuumeessa kaseoosissa keuhkokuumeessa on voimakasta ja jatkuvaa hikoilua, erityisesti öisin (pneumokokin aiheuttaman lobar-keuhkokuumeen yhteydessä hikoilu ilmaantuu vain kriisin aikana tai kun sairautta vaikeuttaa paiseen muodostuminen), selkeitä myrkytysoireita, yleensä voimakasta kipua ei ole rintakehä; jo muutama päivä taudin puhkeamisen jälkeen suuri määrä vihertävää, märkivää ysköstä alkaa erottua (pneumokokin aiheuttaman keuhkokuumeen kanssa lyhyen erottelujakson jälkeen ruosteinen yskös limaista ysköstä erottuu pieni määrä); hektinen kuume havaitaan (ei tapahdu pneumokokkikeuhkokuumeen kanssa); auskultaation aikana, yleensä sairauden ensimmäisen viikon loppuun mennessä, määritetään kosteat, lisääntyneen soinniset ryynit.

Diagnoosin kannalta ratkaiseva merkitys on keuhkojen röntgentutkimuksella ja yskösanalyysillä. Kaseous-keuhkokuumeelle sairauden ensimmäisistä päivistä lähtien radiografisesti on tyypillistä keuhkon lohkon epähomogeeninen tummuminen (harvemmin 1-2 segmenttiä), joka koostuu suurten, hilseilevien infiltratiivisten pesäkkeiden yhdistämisestä esiin nouseviin valaistumisalueisiin nopeasti etenevän rappeutumisen vuoksi.

Muutaman päivän kuluessa näiden alueiden paikalle muodostuu lukuisia tuoreita luolia, joissa on lahden muotoisia ääriviivoja ja laaja vyöhyke tulehduksellisista muutoksista. Prosessin nopea siirtyminen viereiseen lohkoon tai toiseen keuhkoihin on ominaista näiden osastojen kylvämisellä, jota seuraa uusien konfluenttien pesäkkeiden nopea kehittyminen ja niiden hajoaminen.

Keuhkoprosessin tuberkuloosista luonnetta vahvistaa Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitseminen ysköksestä.

Friedlanderin ja kaseoosin keuhkokuumeen erotusdiagnoosin tekeminen on paljon vaikeampaa. Kuten aiemmin mainittiin, Friedlanderin keuhkokuumeelle, kuten myös kaseoosille, on tunnusomaista yleisempi ylälohkon vaurio, monien tuhojen varhainen kehittyminen keuhkoissa ja vaikea kulku.

Erotus suoritetaan edellä mainittujen radiologisten muutosten ominaisuuksien sekä ysköksen ja muiden biologisten substraattien (keuhkoputken erityksen, kurkunpään pyyhkäisynäytteet, keuhkoputken huuhteluvedet, mahan sisältö) Mycobacterium tuberculosis -bakteerin analyysin tulosten perusteella. Lisäksi on tärkeää ottaa huomioon keuhkoprosessin dynamiikka hoidon vaikutuksen alaisena.

Erotusdiagnoosi obstruktiivisen pneumoniitin kanssa

Subsegmentaalisen keuhkokuumeen erotusdiagnoosi muiden hengitystiesairauksien kanssa

Erotusdiagnoosi ARVI:n ja infiltratiivisen keuhkotuberkuloosin kanssa

Keuhkokuumeen alkamisesta on osoituksena potilaan yleistilan heikkeneminen 3.-7. päivänä ARVI:n alkamisesta, toisen kuumeaallon ilmaantuminen, lisääntynyt hengenahdistus ja yskä sekä huomattava määrä ysköstä, tunnistaminen paikallisista muutoksista keuhkoissa: alueet, joissa ääni tärisee ja bronkofonia, lyömäsoittimen äänen tylsyys, kova hengitys tai hengitys keuhkoputken sävyyn, jota vastaan ​​kuuluu krepitystä ja kosteaa rähinää.

Molemmilla puolilla symmetristen kuivien ja kosteiden keuhkoihin kuuluvien ryppyjen kuuntelu selittyy akuutin keuhkoputkentulehduksen esiintymisellä akuutin hengitystieinfektion ilmentymänä, eikä se viittaa suoraan keuhkokuumeeseen. Diagnoosi vahvistetaan röntgentutkimuksella, joka paljastaa infiltratiivisia muutoksia keuhkoissa.

Subsegmentaalinen (harvemmin segmentaalinen) keuhkokuume on myös erotettava infiltratiivisesta keuhkotuberkuloosista, ensisijaisesti yleisimmästä pyöreästä infiltraatista, sekä pilvimaisesta infiltraatista ja periskissuriitista, joka tarkoittaa tuberkuloosia, joka sijaitsee suurten tai pienten välihalkeamia pitkin.

Nimetään tärkeimmät erot infiltratiivisen keuhkotuberkuloosin ja keuhkokuumeen välillä:

1. Asteittainen ja vähemmän havaittava taudin puhkeaminen. Taudin akuutti puhkeaminen havaitaan useammin pilven kaltaisten infiltraattien, periskissuriitin ja lobiitin yhteydessä, mutta niiden osuus kaikista keuhkotuberkuloosin infiltratiivisista muodoista on 10-20 %.

2. Myrkytysoireyhtymän ja katarraalisten ilmiöiden puuttuminen tai lievä vakavuus. Erityisesti potilaiden yskä ei ole voimakasta ja sillä on "yskän" luonne. Usein infiltratiivisessa tuberkuloosissa ensimmäinen kliininen oire on hemoptyysi, joka näkyy "ukkonenä sinisenä" ja osoittaa jo infiltraatin hajoamisen.

3. Useammin ylälohkon lokalisaatio tai alalohkon VI-segmentissä (subsegmentaalinen keuhkokuume paikantuu useammin alalohkojen tyvilohkoihin).

4. Toistuva kasvojen kalpeuden havaitseminen, runsas hikoilu öisin, hyvä kohonneen kehon lämpötilan sieto (potilas ei usein tunne sen nousua), huonot lyömäsoittimet ja auskultaatiotiedot (yksittäisiä märkiä ryppyjä kuullaan useammin, yleensä yskimisen jälkeen) . G. R. Rubinshteinin (1949) ilmaus, että tuberkuloosissa (tarkemmin sanottuna sen infiltratiivisessa muodossa) "näkee paljon (eli röntgentutkimuksessa) ja kuulee vähän" on edelleen ajankohtainen.

5. Yleensä normaali tai hieman lisääntynyt leukosyyttien määrä, jolla on taipumus lymfosytoosiin. Kuitenkin jopa subsegmentaalisen keuhkokuumeen yhteydessä leukosyyttien lisääntyminen puuttuu lähes puolella potilaista. Siksi vain leukosytoosin havaitseminen yli 12x10 9 /l ja leukosyyttikaavan selvä siirtymä vasemmalle ja punasolujen sedimentaationopeus (ESR) yli 40 mm/h voi olla merkki keuhkokuumeesta.

6. Käyttöaiheet kontaktille tuberkuloosipotilaan kanssa.

Röntgentutkimus, Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitseminen ysköksestä ja joissain tapauksissa bronkoskopia ovat ratkaisevia erotusdiagnoosin kannalta. Röntgenerot subsegmentaalisen konfluentin keuhkokuumeen ja tuberkuloosiinfiltraatin välillä on esitetty taulukossa 6.

Ehdoton todiste tuberkuloosiprosessista on Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitseminen ysköksestä, erityisesti toistuvissa tutkimuksissa. Mykobakteerit havaitaan useammin fluoresoivalla mikroskopialla ja bakteriologinen menetelmä. Yksinkertaisen bakterioskopian, jota käytetään useammin lääketieteellisissä laitoksissa, tehokkuus on alhainen.

Vaikka 1 ml ysköstä sisältää 30 000 mykobakteeria, positiiviset tulokset eivät ylitä 30%. Tästä syystä toistuvien (jopa 4-5 kertaa tai enemmän) tutkimusten tarkoituksenmukaisuus. Samat tosiasiat osoittavat, että yksinkertaisen bakterioskopian negatiiviset tulokset eivät voi olla perustana tuberkuloosin poissulkemiselle.

Taulukko 6. Radiologiset erot subsegmentaalisen keuhkokuumeen ja infiltratiivisen tuberkuloosin välillä

Erotusdiagnoosi keuhkosyövän ja pahanlaatuisen lymfooman kanssa

Keskussyöpä kehittyy suurten keuhkoputkien, useammin segmentti-, harvemmin lobari- ja pääkeuhkoputkien epiteelistä. Siihen liittyy yskää ja ysköstä, verenvuoto, röntgentutkimuksessa paljastuu kasvainsolmuke, joka on alhaisen tiheytensä vuoksi tavanomaisessa röntgenkuvassa huonosti muotoiltu (näkyy paremmin tomogrammissa). Endobronkiaalisen kasvun myötä se johtaa nopeasti hypoventilaatioon ja atelektaasiin, ja se ilmenee kliinisesti usein toistuvana obstruktiivisena keuhkotulehduksena.

Segmentaalisen tai lobaarisen hämärtymisen yhteydessä tällaiset prosessit on erotettava ennen kaikkea pneumokokki- ja muista lobaari- ja segmentaalisista keuhkokuumeista. Eksobronkiaalisen kasvaimen kasvun yhteydessä keuhkoputkien tukkeutumista ei esiinny pitkään aikaan. Tällainen kasvain saavuttaa huomattavan koon ja antaa röntgenkuvassa olevan peribronkiaalisen haarautuneen kasvun vuoksi laajentuneen juuren, jolla on epätasaiset ulkomuodot, kuten "nousevan auringon säteet" tai "vahtimiehen luuta".

Keuhkokuumeen erotusdiagnoosin tarve syntyy vain, kun kasvain on komplisoitunut paracancrous-keuhkokuumeen vuoksi. Antimikrobisen hoidon jälkeen perustummuminen pienenee kooltaan vain keuhkokuumeen resorption vuoksi, säilyttäen yllä kuvatun ominaisen ulkonäön hoidon jälkeen.

Tärkeämpää on subsegmentaalisen keuhkokuumeen erotusdiagnoosi perifeerisen keuhkosyövän kanssa, joka röntgenkuvassa antaa pyöreän muodon infiltratiivisen varjon. Tärkeimmät erot näiden sairauksien välillä on esitetty taulukossa 7.

Perifeerinen keuhkosyöpä on taipuvainen rappeutumaan, jolloin kasvaimeen muodostuu ontelo. Tällä perifeerisen syövän variantilla erotusdiagnoosi tehdään absessoivalla keuhkokuumeella.

Taulukko 7 Erot subsegmentaalisen keuhkokuumeen ja perifeerisen keuhkosyövän välillä

Röntgenkuvassa on merkittäviä eroja. Ontelon seinämät, jotka muodostuu lahoavasta kasvaimesta, ovat yleensä paksuja ja niissä on epätasainen, lahden muotoinen sisäpinta; itse onkalo sijaitsee epäkeskisesti, eikä se yleensä sisällä nestemäistä sisältöä. Paiseiden kohdalla ontelo sijaitsee keskellä, nesteen taso on yleensä vaakasuora ja sisäinen ääriviiva on epätasainen, mutta selkeä.

Muilta pahanlaatuiset kasvaimet joiden kanssa on tarpeen erottaa keuhkokuume, tulisi kutsua pahanlaatuisiksi lymfoomiksi - lymfosarkoomaksi ja erityisesti keuhkojen lymfogranulomatoosiksi. Tämä viittaa vähemmän yleisiin primaarinen vaurio rintakehänsisäisten imusolmukkeiden lymfogranulomatoosi, jossa erotusdiagnoosi perustuu laajentuneiden imusolmukkeiden oireyhtymään ja bronkopulmonaarisen kudoksen primaariseen vaurioon.

Näissä tapauksissa spesifisen granulooman kasvu alkaa usein keuhkoputken seinämästä ja johtaa endobronkiaaliseen kasvuun keuhkoputkien tukkeutumiseen, atelektaasiin ja toistuvaan obstruktiiviseen keuhkotulehdukseen. Mutta useammin granulooma kasvaa uppoaa keuhkokudokseen ja johtaa huomattavan kokoisen polysyklisen kasvaimen muodostumiseen, joka radiologisesti antaa kuvan infiltraatista. Tässä suhteessa tauti etenee usein keuhkokuumeen varjolla.

Samankaltaisuutta lisää yskä, johon liittyy pieni määrä ysköstä, ja sellaiset lymfogranulomatoosin merkit, kuten kuume, neutrofiilinen leukosytoosi ja pistosiirtymät, joita tässä tilanteessa pidetään "todisteena" keuhkokuumeesta. Keuhkokuumetta vastaan ​​puhuvat pimennyksen perifeeristen ääriviivojen selkeys, parantumisen puute ja jopa infiltratiivisen varjon taipumus lisääntyä käynnissä olevasta antimikrobiaalisesta hoidosta huolimatta. Diagnoosi vahvistetaan pistobiopsian avulla ja lymfogranulomatoosin ekstrapulmonaalisten merkkien ilmaantuessa.

Erotusdiagnoosi kroonisella keuhkokuumeella ja allergisilla keuhkovaurioilla

Subsegmentaalinen (harvoin segmentaalinen) keuhkokuume on erotettava kroonisen keuhkokuumeen pahenemisesta. Toisin kuin "akuutti" kroonisessa keuhkokuumeessa:

1) anamneesissa on viitteitä tulehduksen toistuvasta luonteesta, joka sijaitsee samoilla keuhkojen alueilla, taudin aaltoilevasta kulusta vuorotellen pahenemisjaksoilla (yleensä siirtymäkauden aikana) ja remissio;

2) auskultaation aikana kostean raleen äänekäs luonne kiinnittää huomiota (syynä pneumoskleroosin aiheuttama lisääntynyt resonanssi);

3) röntgentutkimuksessa infiltraatio määritetään pneumoskleroosin taustalla, mikä dokumentoidaan paremmin infiltratiivisten muutosten vähentyessä hoidon vaikutuksesta.

Keuhkojen allergiset vauriot, joiden kanssa on tarpeen erottaa keuhkokuume, etenevät muodossa:

1) eosinofiilinen keuhkoinfiltraatti (ELI), jota kutsutaan myös haihtuvaksi ELI:ksi, yksinkertainen keuhkoeosinofilia tai Loefflerin oireyhtymä (kuvasi Loeffler vuonna 1932);

2) pitkittynyt keuhkojen eosinofilia;

3) allerginen pneumoniitti;

4) allerginen alveoliitti.

Hoidon tavoitteet sanelevat tarpeen sulkea pois allergiset prosessit keuhkoissa, koska antibioottien määräämisellä ja erityisesti jatkuvalla käytöllä allergisissa prosesseissa ei ole vain vaikutusta, vaan se johtaa tilan heikkenemiseen ja usein kuolemaan.

Erot keuhkokuumeeseen ovat:

1) ELI:n kliinisten ilmentymien puuttuminen tai heikko vakavuus (yskä, lyömäsoittimet ja kuulotiedot), esimerkiksi yksittäisiä kuivia ja ajoittaisia ​​pieniä kuplivia kostea rahinoita kuullaan vain satunnaisesti;

2) limainen yskös sisältää pienessä määrin eosinofiilejä, Charcot-Leiden-kiteitä;

3) normaali (harvoin subfebriili) lämpötila.

Suurin osa ominaispiirteet eosinofiiliset keuhkoinfiltraatit ovat veren eosinofiliaa (yli 8-10, useammin 20-50, joskus jopa 70 %), jossa on normaali tai hieman lisääntynyt leukosyyttien määrä ja havaitaan merkittävän kokoinen homogeeninen infiltratiivinen samea ilman selkeitä ulkorajoja, usein pyöreä, tuberkuloosia muistuttava pyöreä tai samea infiltraatti. Infiltraatti sijaitsee useammin keuhkojen yläosissa, joskus määritetään useita infiltratiivisia varjoja.

Tyypillisen nopeaa, 3-4, harvoin 5-7 päivän kuluttua, infiltraatin katoaminen. Uskotaan, että jos infiltraatti jatkuu yli 10 päivää, ELI-diagnoosi tulee kyseenalaiseksi. Jotkut kirjoittajat sallivat kuitenkin eosinofiilisen keuhkoinfiltraatin keston jopa 4 viikkoa. Eosinofiilisen keuhkoinfiltraatin pitkittynyt kulku selittyy allergeenin pysyvällä ottolla elimistöön, esimerkiksi jatkamalla "syyllisen" lääkkeen käyttöä, ja sille on morfologisesti ominaista allergisen vaskuliitin kehittyminen. Tässä suhteessa kaikissa tapauksissa, joissa ELI kehittyy taustalla lääkehoito lääkkeen lopettamista suositellaan.

klo pitkittynyt keuhkoeosinofilia (PLE)(synonyymi - eosinofiilinen keuhkokuume), jonka Carrington kuvasi vuonna 1969, infiltraatteja keuhkoihin ja eosinofiliaa perifeerisessä veressä jatkuu yli 1 kuukauden. Keski-ikäiset, pääasiassa naiset, ovat sairaita. Kliiniset oireet ovat selvempiä kuin EIL:ssä: havaitaan kohtalaista kuumetta, yskää ja ysköstä, hengenahdistusta, myrkytysoireita, lyömäsoittimen äänen tylsyyttä, kosteaa ralea.

Verikoe paljastaa lievän leukosytoosin ja eosinofilian, vaikka jälkimmäinen on vähemmän ilmeinen kuin ELI:ssä ja joissain tapauksissa se puuttuu, mikä vaikeuttaa erottamista keuhkokuumeesta. Keuhkobiopsianäytteet osoittavat eosinofiilistä infiltraatiota keuhkorakkuloissa ja interstitiaalisessa kudoksessa. DLE voi olla itsenäinen patologinen prosessi, mutta usein se osoittautuu debyyttiksi tai yhdeksi systeemisten allergisten sairauksien ilmenemismuodoista, mukaan lukien autoimmuunisairaudet kuten polyarteritis nodosa.

Allerginen pneumoniitti, jota kutsutaan myös keuhkokuumeen kaltaiseksi allergiseksi keuhkosairaudeksi, on useammin oire lääketieteellinen sairaus, vaikka ne voivat kehittyä joutuessaan alttiiksi muille allergeeneille. Allerginen keuhkokuume on keuhkoissa paikallinen, usein yksipuolinen prosessi, jota ei kliinisten ja radiologisten tietojen mukaan voida erottaa keuhkokuumeesta. Usein keuhkopussi vaikuttaa mahdolliseen effuusion kehittymiseen.

Ajatuksen keuhkoprosessin allergisesta luonteesta ehdottavat:

1) taudin kehittyminen lääkkeiden (useammin lääkkeiden) käytön taustalla penisilliinisarja, sulfonamidit, kefalosporiinit, furatsolidoni, furadoniini, adelfaani, dopegytti, B1-vitamiini, kokarboksylaasi ja monet muut);

2) muiden allergian kliinisten oireiden esiintyminen (ihottumat, astmaattinen keuhkoputkentulehdus, sidekalvotulehdus jne.);

3) kohtalaisen veren eosinofilian esiintyminen joillakin potilailla;

4) antibioottihoidon tehottomuutta;

5) paraneminen kontaktin poistamisen jälkeen epäillyn allergeenin kanssa, esimerkiksi "syyllisen" lääkkeen poistamisen jälkeen. Diagnoosin selventämiseksi jotkut kirjoittajat suosittelevat provosoivia, esimerkiksi ihonsisäisiä allergiatestejä, sekä erilaisia ​​menetelmiä lääkeaineallergioiden havaitsemiseksi in vitro (leukosyyttien migraation estoreaktio,eaktio).

Allerginen keuhkokuume on usein päällekkäinen normaalin keuhkokuumeen kanssa. Näissä tapauksissa taudin alussa antibiooteilla on tietty vaikutus, mutta sitten prosessin käänteinen kehitys pysähtyy antibiootin (antibioottien) muutoksesta huolimatta; lisäksi prosessi leviää keuhkojen viereisiin osiin, ja joskus kehittyy tuhoisia muutoksia ja ilmaantuu hemoptysis, mikä selittyy verenvuotovaskuliitilla ja heikentyneellä mikroverenkierrolla.

Keuhkojen tuhoutuminen allergisessa keuhkotulehduksessa kehittyy aseptisen nekroosin vuoksi, ja toisin kuin absessoiva keuhkokuume, sen muodostumista ei edeltä hajuisen märkivän ysköksen erottuminen, eikä itse ontelo aluksi sisällä nestettä. Tulevaisuudessa sen toissijainen infektio tapahtuu usein paiseen muodostumisen yhteydessä.

Allergista keuhkotulehdusta voidaan epäillä yllä olevien merkkien perusteella. Tärkein argumentti allergisen keuhkotulehduksen puolesta on paraneminen antibioottien poistamisen ja glukokortikoidien määräämisen jälkeen.

Keuhkokuume on erotettava teräviä muotoja alveoliitti (bronkioloalveoliitti). Muista, että alveoliitti on jaettu idiopaattinen fibrosoiva alveoliitti (ELISA), eksogeeninen allerginen alveoliitti (EAA) ja toksinen fibrosoiva alveoliitti (TFA).

ELISA:lla taudin etiologiaa ei tunneta; alkaessaan se etenee tasaisesti, mikä johtaa diffuusiin pneumoskleroosiin, hengityspinnan heikkenemiseen, keuhkoihin ja keuhkoihin sydämen vajaatoimintaan.

EAA on allerginen reaktio(Gellin ja Coombsin tyyppi III) hengityselimistä erilaisten allergeenien vaikutuksiin. EAA:n lähde voivat olla homeisen heinän sisältämät termofiiliset aktinomykeetit ("viljelijän keuhko"), eri sienten antigeenit ("panimokeuhko", "juustonvalmistajien tauti", allerginen aspergilloosi jne.), puuvillan, hampun, pellava (byssinoosi - puuvillaallergia), eläimenkarvat ("turkistajien keuhkot"), lintujen jätetuotteet, joilla on antigeenisiä ominaisuuksia, erityisesti ulosteet, joita on suuria määriä pölyn muodossa lintujen pitotilojen ilmassa (" siipikarjankasvattajan keuhkot, erityisesti "kyyhkysenkasvattajan keuhkot"), erilaiset lääkkeet (antibiootit, sulfonamidit, cordaroni, trypsiini, kymotrypsiini, streptaasi, urokinaasi ja muut entsyymit, pituitriini, säteilyä läpäisemättömät valmisteet jne.).

Nämä aineet aiheuttavat usein EAA:ta hengitettynä kehoon, harvemmin - suun kautta tai parenteraalisesti. EAA:n eri muodoista yleisempiä ovat "viljelijän keuhkot", "siipikarjan keuhkot" ja lääkkeiden aiheuttama allerginen alveoliitti. EAA-oireet ilmaantuvat 4-8 tunnin kuluttua allergeenin pääsystä kehoon.

TFA kehittyy johtuen altistumisesta keuhkorakkuloihin useille myrkyllisille aineille: ärsyttävät kaasut (rikkivety, kloori, ammoniakki jne.), metallit höyryjen muodossa, höyryt (mangaani, elohopea, sinkki jne.), muovit, rikkakasvien torjunta-aineet. TFA:ta voivat aiheuttaa erilaiset lääkkeet, kuten nitrofuraanijohdannaiset (furadoniini, furatsolidoni), sulfonamidit, sytostaattiset aineet (klooributiini, syklofosfamidi, metotreksaatti, myelosaani, atsatiopriini, vinkristiini jne.), anapriliini ja monet muut.

Alveoliitin akuutti muoto, joka etenee lähes samalla tavalla kaikissa taudin muunnelmissa, erehtyy aluksi lähes aina keuhkokuumeeksi. Molempien sairauksien yleisiä oireita ovat: akuutti puhkeaminen useimmilla potilailla, joilla on jopa 38-40 °C kuume, hengenahdistus, yskä, rintakipu (joillakin potilailla), jota pahentaa syvä sisäänhengitys; crepitus ja hienoja kuplivia rales keuhkoissa, neutrofiilinen leukosytoosi siirtymällä vasemmalle, aneosinofilia. Kuitenkin 40-45 %:lla potilaista sairaus alkaa vähitellen hengenahdistuksen, kuivan yskän ja väsymyksen ilmaantumisen myötä.

Epäilykset "keuhkokuumeen" diagnoosista ilmenevät subjektiivisen ja objektiivisen analyysissä kliiniset oireet. Huomio kiinnitetään hengenahdistuksen voimakkaaseen voimakkuuteen ja sen tasaisesti etenevään luonteeseen, johon useimmilla potilailla liittyy akrosyanoosi tai yleinen syanoosi. Joillakin potilailla merkkejä oikean kammion hypertrofiasta ja sen dekompensaatiosta ilmaantuu melko varhain keuhkoverenpainetaudin vuoksi: sydämen rajojen laajeneminen oikealle, II-sävyn korostus ja halkeaminen keuhkovaltimossa, maksan suureneminen, oikean sydämen ylikuormitus päällä emissiotietokonetomografia (EKG).

Yskä akuutissa keuhkorakkuloissa on yleensä kuivaa ja vain 20-25 %:lla potilaista siihen liittyy pienen määrän limaista ysköstä irtoamista. "Keuhkokuumeen" diagnoosi ei vastaa fyysisen tutkimuksen tietoja: epämääräiset ja vaihtelevat lyömäsoittimen muutokset (usein lyömäsävy laatikkovarjolla, toisinaan ei muuttunut tai hieman lyhennetty) kaikilla keuhkojen alueilla, pääasiassa alemmissa osissa kuullaan krepitystä (johtuen keuhkorakkuloiden vaurioista) ja pieniä kuplivia märkiä ryppyjä (johtuen keuhkoputkien vaurioista).

Aluksi sairauden eksudatiivisessa vaiheessa kuullaan lievää krepitystä, sitten keuhkofibroosin kehittyessä kuullaan äänekästä krepitystä (sklerosyfoniaa). Crepitus ja hienoja kuplivia kostea karina kuullaan 75 %:lla potilaista.

Radiografisesti, toisin kuin bakteerikeuhkokuumeessa, keuhkoprosessin diffuusi luonne määritetään: keuhkokuvion jyrkkä kasvu, jossa vallitsee interstitiaalinen turvotus, jota vastaan ​​​​infiltratiiviset muutokset hiutaleina, pienikohtaisia ​​pimennyksiä tai suuria alueita infiltraatio, pääasiassa keuhkojen alaosissa, määritetään kaikissa keuhkojen osissa, himmeä lasityyppi. Ei-bakteeri-keuhkokuume (mykoplasminen, klamydia) on jonkin verran vaikeampaa erottaa keuhkorakkuloiden tulehduksesta röntgenkuvan perusteella. Tässä meidän on arvioitava kaikki kliininen kuva sekä keuhkojen muutosten dynamiikkaa hoidon vaikutuksen alaisena.

Erotusdiagnoosissa otetaan myös huomioon:

1) toisaalta keskivaikean myrkytyksen ja toisaalta keuhkovaurion esiintyvyyden välinen ristiriita;

2) keuhkoprosessin tehon puute ja tasainen eteneminen antimikrobisen hoidon taustalla;

3) allergioita eri aineille ja lääkkeet, joka voidaan havaita EAA:lla, ja altistuminen yhdisteille, joilla voi olla myrkyllinen vaikutus hengitysteihin (TFA poissulkemiseksi);

4) keuhkojen ulkopuolisten allergiaoireiden esiintyminen (ihottumat, Quincken turvotus, allerginen nuha, sidekalvotulehdus), mikä voi viitata EAA:han.

Alveoliitin diagnoosi vahvistetaan sytologisilla menetelmillä keuhkokudosbiopsioiden (valintamenetelmänä on avoin keuhkobiopsia) ja huuhtelunesteen tutkimuksessa.

Keuhkokuumeen erotusdiagnoosi muiden elinten ja järjestelmien sairauksien kanssa

Tavallisia hypostaasin ja keuhkokuumeen merkkejä ovat hengenahdistus, yskä, jossa on pieni määrä ysköstä, lyömäsoittimen äänen tylsyys alaosissa (jossa hypostaasi johtuu interstitiaalisen kudoksen turvotuksesta), krepityksen ja kostean rahinan kuuntelu. Hypostaasissa hengityksen vinkuminen määritetään molemmilta puolilta, vaikka niitä kuullaan usein pääasiassa oikealla, mutta mikä tärkeintä, hengityksen vinkuminen vaihtelee kehon asennon muutoksella ja syvällä hengityksellä (niiden väheneminen ja jopa täydellinen katoaminen).

Erottavia merkkejä keuhkokuumeesta, mukaan lukien keuhkokuume hypostaasin taustalla (hypostaattinen keuhkokuume) yksittäisestä hypostaasista, ovat potilaan tilan äkillinen heikkeneminen, lisääntynyt hengenahdistus, yskä, kuume (näissä tapauksissa jopa 36,9-37 ° C lämpötila voivat viitata lisäkomplikaatioihin, koska hypotermia on tyypillistä sydämen vajaatoiminnalle), keuhkoputken häiriön lisääntyminen, vaikea hengitys tai hengityksen ilmaantuminen keuhkoputken sävyyn keuhkojen alaselän osissa, hengityksen vinkumisen epäsymmetrisyys. Keskeinen rooli diagnoosissa on röntgentutkimuksella.

Keuhkojen vauriot DCTD:ssä (keuhkokuume), erityisesti systeemisen lupus erythematosuksen ja nivelreuma voidaan sekoittaa keuhkokuumeeseen. Molemmissa sairauksissa esiintyy yskää, hengenahdistusta, rintakipua hengityksen aikana, kuumetta, lyömäsoittimen äänen tylsyyttä keuhkojen alaosien yli, kuuntelulla - kovaa tai heikentynyttä hengitystä, kosteaa, enimmäkseen hienojakoista kuohuntaa sonority. Samanlainen keuhkokuume voi olla DZST:n ja radiografisten muutosten yhteydessä: lisääntynyt keuhkokuvio keuhkojen ala- ja keskiosassa, jota vastaan ​​määritetään infiltratiivisia pesäkkeitä.

Tärkeimmät erot keuhkotulehduksen ja keuhkokuumeen välillä ovat: CTD:n oireiden esiintyminen, antimikrobisen hoidon tehottomuus, ysköksen erottumisen näennäinen puuttuminen, pallean korkea asema ja molemminpuoliset symmetriset muutokset keuhkoissa, joihin liittyy fokaalisen verkon vahvistuminen ja keuhkokuvion muodonmuutos sekä yksi- tai kaksipuolinen levymäinen atelektaasi, joka sijaitsee pallean suuntaisesti ja liittyy sekä keuhkojen että pallean keuhkopussin vaurioihin, positiivinen dynamiikka glukokortikosteroidien vaikutuksen alaisena.

Keuhkoinfarkti on yleensä seurausta keuhkovaltimon keskikokoisten haarojen tromboembolioista. Yleisin embolian syy on tromboflebiitti (flebotromboosi) alaraajoissa ja pieni lantio, kehittynyt synnytyksen ja kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, erityisesti pienen lantion elimiin. Keuhkoinfarkti voi kehittyä myös paikallisen keuhkovaltimotukoksen seurauksena ihmisillä, joilla on sydänvikoja, kohonnut verenpaine, sepelvaltimotauti, johon liittyy vaikea sydämen vajaatoiminta, potilailla, joilla on eri lokalisoituja kasvaimia, henkilöillä, jotka ovat pitkään vuodelevossa. aika.

Keuhkoembolia (PE) alkaa äkillisesti hengenahdistus, joka voi saavuttaa tukehtumisasteen ja johon liittyy diffuusi syanoosi. Noin puolella potilaista tämän ohella on rintakipua (rintalastan takana, selässä tai sivuosissa), 1/3 potilaista hemoptyysi. Vaikea ja akuutti hengenahdistus, joka ei ole riittävä leesion tilavuuteen nähden (alkuvaiheessa jopa ilman havaittavia muutoksia keuhkoissa), usein yhdessä verisuonten vajaatoiminnan kanssa, myrkytysoireiden puuttuminen tai lievä vaikeus ja kuume reaktio taudin ensimmäisten 1-2 päivän aikana voi toimia keuhkokuumeen aiheuttaman keuhkoembolian tunnusmerkkeinä.

Tänä varhaisena ajanjaksona keuhkoissa ei välttämättä havaita selkeitä fyysisiä muutoksia, ja röntgentutkimus paljastaa keuhkokudoksen läpinäkyvyyden lisääntymisen vaurioituneella alueella ja verisuonirakenteen alueellista katoamista tai heikkenemistä. Samanaikaisesti taudin alussa kehittyy akuutin keuhkosydämen oireyhtymä, kun isompi haara tai useampi segmentaalinen valtimo vaikuttaa.

Kliinisesti tämä ilmenee lisääntyneellä sydämen impulssilla, korostus II-sävyllä keuhkovaltimon päällä, diastolisella Graham-Still-sivuäänellä. Röntgenkuvassa paljastuu keuhkokartion pullistuma, keuhkon juurien jyrkkä laajeneminen ja katkeaminen. EKG paljastaa S 1 Q 3 -tyypin muutokset, toisin sanoen syvän S-aallon I:ssä ja syvän Q-aallon standardijohdoissa III, sekä ST-segmentin kasvun ja negatiivisen T-aallon esiintymisen standardissa. lyijy III, kun taas I ja II standarditehtävissä ST-segmentti on siirtynyt alas.

Keuhkoinfarktin kehittyessä (yleensä 1-3 päivän loppuun mennessä) määritetään lyömäsoittimen äänen tylsyys, useammin lapaluun alapuolella, heikentynyt hengitys, pieni määrä kuivia ja märkiä ryppyjä, melko usein keuhkopussin kitkamelu . Röntgenkuvauksessa tyypillisissä tapauksissa (kun otetaan yksi keuhkon segmentti) havaitaan kolmion muotoinen homogeeninen tummuminen pohjan ollessa keuhkopussin puoleinen ja kärjen ollessa keuhkon hilumia päin. Toisinaan samentuminen voi olla suoraviivaisena vaakasuuntaisena varjona pallean päällä, päärynän muotoisena tai raketin muotoisena, ja keuhkopussin usein esiintyy eritteen ja keuhkopussin kiinnittymien kanssa.

Toisin kuin keuhkokuumeessa, keuhkoinfarktissa ruumiinlämmön nousu on luonteeltaan "viivästynyttä" ja kehittyy vasta infarktin keuhkokuumeen kehittyessä, yleensä 2–4 päivää embolisaation jälkeen. Infarktikeuhkokuumeen erottaminen erilaisesta keuhkokuumeesta kliinisen ja radiologisen kuvan samankaltaisuuden vuoksi on mahdollista vain, kun otetaan huomioon taudin kehittymisen dynamiikka ja taustasairauksien esiintyminen, jotka voivat johtaa keuhkoemboliaan tai paikalliseen tromboosiin. keuhkovaltimo.

On syytä muistaa, että jalkojen syvien laskimoiden ja erityisesti lantiolaskimoiden tromboflebiittiä ei aina tunnisteta kliinisesti. Radiologisesti infarktikeuhkokuumeessa ei useinkaan ole mahdollista rajata infarktialuetta infarktin jälkeisestä tulehduksesta. Tällaisissa tapauksissa keuhkoinfarktin varjo yhtenäisen, jyrkästi määritellyn pimennyksen muodossa havaitaan vasta perifokaalisen infiltraation häviämisen jälkeen (1-2 viikon hoidon jälkeen), se jatkuu vielä 1-3 viikkoa, jonka jälkeen infarkti paranee tai korvataan pneumoskleroosilla.

Keuhkokuvauksia voidaan käyttää PE:n ja keuhkokuumeen erottamiseen. Muutosten puuttuminen skannauksesta todistaa PE:tä vastaan, kun taas positiivinen tulos, joka heijastaa perfuusion heikkenemistä tai puuttumista, ei anna meidän arvioida taudin luonnetta, koska sitä havaitaan paitsi PE:ssä myös keuhkokuumeessa ja lukuisia muita sairauksia. Indikaatioiden mukaan suoritetaan angiopulmonografia.

Erotusdiagnoosin luonne muiden sairauksien kanssa määräytyy usein itse keuhkokuumeen tai sen komplikaatioiden ekstrapulmonaalisten oireiden (oireyhtymien) perusteella. Niistä tietojemme mukaan suurin käytännön merkitys on pseudoabdominaalisella oireyhtymällä, joka kehittyy pallean keuhkopussin vaurioista, kun keuhkokuume on lokalisoitunut alalohkoon.

Vaikean kivun esiintyminen yläosa vatsa, usein pahoinvointi ja oksentelu, korkea lämpötila Leukosytoosi, jossa on neutrofiilinen siirtymä vasemmalle, selittää sen, miksi sitä joskus luullaan "akuutiksi vatsaksi" ja potilaalle tehdään tarpeetonta leikkausta. Oikea diagnoosi edistää keuhkokuumeen oireiden tunnistamista, mikä on mahdollista vain puolueettomasti (eli yleisesti hyväksytyn suunnitelman mukaan) kliininen tutkimus sairas. Merkittäviä eroja ovat myös vatsan oireet.

Keuhkokuumeessa vatsakipu heijastuu luonnossa ja sitä havaitaan vatsakalvontulehduksen puuttuessa. Tässä suhteessa vatsalihasten jännitys ilmaistaan ​​epäselvästi, epäselvästi ja mikä tärkeintä, on luonteeltaan epävakaa, laskee merkittävästi, kunnes se katoaa kokonaan, kun potilaan huomio on hajallaan. Toisin kuin "akuutti vatsa", dynaamisella havainnolla vatsan oireyhtymä ei lisäänty keuhkokuumeessa.

Kehittyvän hypoksian ja myrkytyksen aiheuttama keuhkokuume johtaa usein pahenemiseen iskeeminen sydänsairaus (CHD), varsinkin usein (joskus ensimmäistä kertaa) sydämen rytmihäiriöiden (paroksismaalinen takykardia tai paroksismaalinen muoto eteisvärinä, polytooppiset ekstrasystolat). Lääkärit yhdistävät nämä rytmihäiriöt oikein sepelvaltimotautiin, mutta keuhkokuumetta, joka toimi heidän provokaattorinaan, ei useinkaan diagnosoida. Tätä helpottaa myös se, että sydän- ja verisuonitauteja sairastavien potilaiden sekundaarinen keuhkokuume etenee yleensä ilman kuumetta ja tilan paheneminen, hengenahdistuksen ilmaantuminen (tai lisääntyminen), yskä, keuhkojen kosteusäänet liittyvät keuhkokuumeen kehittymiseen. vasemman kammion vajaatoiminta, joka johtuu sepelvaltimotaudista ja rytmihäiriöstä. Röntgentutkimuksella on tärkeä rooli keuhkokuumeen diagnosoinnissa.

Voimakkaan rintakivun esiintyminen vasemmanpuoleisen pneumokokkikeuhkokuumeen kanssa edellyttää, että sydäninfarkti, maksan vaikean keuhkokuumeen lisääntyminen sen toimintojen rikkomisella - akuutti hepatiitti tai kroonisen hepatiitin paheneminen, aivokalvon ärsytys () aivokalvontulehdus) joissakin keuhkokuumeen muodoissa on syy sulkea pois aivokalvontulehdus.

Jos potilas joutuu ensin lääkärin valvontaan komplikaatioiden, kuten esim hengitysvaikeusoireyhtymä (RDS) ja tarttuva-toksinen shokki (ITSH), erotusdiagnoosi perustuu näihin oireyhtymiin. Samanaikaisesti RDS:n ja keuhkokuumeen välisen yhteyden vahvistamiseksi lääkärin on suljettava pois muut RDS-muunnelmat (sepsis, kemiallinen myrkytys jne.) ja hemodynaaminen keuhkoödeema. Keuhkokuumeen fyysiset ja radiologiset merkit tulevat ilmi vasta muutaman päivän kuluttua, kun keuhkopöhö poistuu.

TSS:ää ei havaita vain keuhkokuumeessa, vaan myös monissa muissa bakteeri-infektiot. Sen yhteys keuhkokuumeeseen on paljon helpompi todeta sokin alkuvaiheessa, kun sen merkit (yleinen ahdistuneisuus, vuorotellen henkisen jälkeenjääneisyyden kanssa, hengenahdistus, pahoinvointi, oksentelu, takykardia, kohtalainen hypotensio) eivät peitä keuhkokuumeen oireita. TSS:n edetessä hypotermian, keuhkopöhön, oligurian, sydänkohtauksia muistuttavien hypoksisten EKG-muutosten kehittyessä keuhkokuumeen olemassaolo voidaan olettaa vain toisinaan huolellisen anamneesitutkimuksen ja muiden kehittymisen syiden puuttumisen perusteella. shokista. Useimmissa tapauksissa keuhkokuumetta ei diagnosoida tässä TSS-vaiheessa, ja itse shokin alkuperä liittyy usein sydäninfarktiin.

Mahdollisuudet erottaa keuhkokuumeet etiologian mukaan

Harvinaisissa tapauksissa voidaan havaita lobar (segmentaalinen) leesio stafylokokin infiltraatin ja muun bakteeriperäisen etiologian konfluentin keuhkokuumeen ("pseudo-lobar" -keuhkokuume), joilla ei ole riittävän määritelty kliininen ja radiologinen kuva ja kulku. Näissä tapauksissa etiologisen diagnoosin todennäköisyys ilman erityisiä laboratoriotutkimuksia on paljon pienempi.

Ei-lobaarisesta ja ei-segmentaalisesta keuhkokuumeesta on ensinnäkin pyrittävä eristämään mykoplasma ja klamydia keuhkokuume kliinisten ja radiologisten tietojen perusteella. Tällä on suuri käytännön merkitys näiden keuhkokuumeiden etiotrooppisen hoidon erityispiirteiden vuoksi.

Radiologisesti niille on tunnusomaista infiltratiivisten muutosten esiintyminen pilkkullisten tai subsegmentaalisten (harvoin suurempien) opasiteettien muodossa keuhkokuvion diffuusisen vahvistumisen taustalla ja keuhkokuvion lisääntyminen ensimmäisten 1-2 viikon aikana. tauti edeltää infiltratiivisten muutosten kehittymistä. Nämä röntgenkuvan ominaisuudet, jos ne tunnistetaan ja arvioidaan oikein, voivat toimia lähtökohtana erotusdiagnoosille.

Samanlaisia ​​radiologisia muutoksia voidaan havaita myös virus-bakteerikeuhkokuumeessa, jossa virusmyrkytys johtaa interstitiaalikudoksen toksiseen turvotukseen, johon liittyy lisääntynyt keuhkokuvio, ja bakteerikeuhkokuume johtaa infiltratiivisiin muutoksiin. Kliinisten ja laboratorioparametrien mukaan virus-bakteeri-keuhkokuumeet eivät kuitenkaan käytännössä eroa muista bakteeri-keuhkokuumeista, ja ne voidaan yleensä erottaa mykoplasma- ja klamydiakeuhkokuumeista.

Kliinisesti mykoplasmalle ja klamydiaaliselle keuhkokuumeelle on ominaista keuhkojen ulkopuolisten ilmenemismuotojen esiintyminen, fyysisen kuvan niukkuus keuhkoista, pitkä kurssi sairaudet, mukaan lukien kuumejakso, normaali tai hieman lisääntynyt leukosyyttien määrä, usein sairauden ryhmäluonne.

Vaikka mykoplasman ja klamydialaisen keuhkokuumeen välillä on joitain eroja, esimerkiksi sairauden kehittyminen oireineen akuutti hengityssairaus (ORZ) ja kivulias, heikentävä yskä mykoplasmakeuhkokuumeessa ja taudin kehittyminen ilman aikaisempaa akuuttia hengitystieoireyhtymää ja hepatolienaalisen oireyhtymän lähes jatkuva esiintyminen klamydiaalisessa keuhkokuumeessa, mutta ilman erityisiä laboratoriotutkimuksia näitä ei ole mahdollista luotettavasti erottaa toisistaan kaksi keuhkokuumeen muotoa. Tämä ei kuitenkaan vaikuta terapeuttisten toimenpiteiden luonteeseen, koska mykoplasman ja klamydian keuhkokuumeen etiotrooppinen hoito on sama.

Muissa subsegmentaalisen keuhkokuumeen muodoissa taudin etiologia määritetään oletettavasti ottaen huomioon esiintymispaikka, kliininen ja radiologinen kuva, taudin kulku, epidemiologinen tilanne, ikä, taustasairauksien luonne ja taudin vaikutus. terapiaa.

Kaikissa tapauksissa on pyrittävä etiologiseen diagnoosiin laboratoriomenetelmin.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Kaikenlaiset hengityselinten sairaudet ovat melko samanlaisia ​​​​toistensa kanssa ja aiheuttavat melkein samat negatiiviset seuraukset keholle tulehduksen ilmaantuessa. Keuhkokudosten tulehdus voi aiheuttaa paitsi hengityselinten sairauksia tai patogeeniset mikro-organismit, joihin kuuluvat bakteerit, virukset ja sienet, mutta myös kaikenlaiset häiriöt muiden elinten toiminnassa, esimerkiksi aivohalvaus, allergiat tai keskus- tai ääreishermoston toimintahäiriöt.

AT kansainvälinen luokittelu sairauksien tulehdusprosessia keuhkokudoksissa kutsutaan keuhkokuumeeksi ja ihmisillä - keuhkokuumeeksi, jolla on haarautunut luokitus etiologian, sijainnin ja kulun luonteen mukaan.

Tämä sairaus on erittäin vaarallinen henkilölle, se voi kehittyä erittäin nopeasti ja joskus piilossa, jättää suuren määrän vakavia komplikaatioita, sekä keuhko- että ei-keuhkosairauksia, ja sillä on myös korkea kuolleisuus.

Keuhkokuumeen hoito on paljon tehokkaampaa ja helpompaa, jos sairaus on todettu alkuvaiheessa ja hoito aloitettiin välittömästi.

Mikä on keuhkokuumeen erotusdiagnoosi

Minkä tahansa sairauden, mukaan lukien keuhkokuumeen, havaitsemiseksi on olemassa tiettyjä diagnostisia menetelmiä: laboratorio (kaikenlaiset kudosten, nesteiden, eritteiden analyysit), instrumentaalinen (joka on potilaan laitteistotutkimus: tomografia, röntgen, ultraääni), erotusdiagnoosi ja yksinkertainen tutkimus.

Keuhkokuumeen erotusdiagnoosi on tutkimusmenetelmä, jonka mukaan diagnoosi tehdään menetelmällä, jolla suljetaan pois potilaasta samankaltaiset sairaudet.

Tätä tutkimusmenetelmää käytetään silloin, kun taudin tarkkaa syytä ei tiedetä varmasti, esimerkiksi vuotava nenä voi olla allerginen, virusperäinen, bakteeriperäinen tai yleensä seurausta minkä tahansa elimen toimintahäiriöstä ja kolmannes syöpäpotilaat tekevät aluksi väärän diagnoosin yrittäessään hoitaa olematonta sairautta, kun taas syöpä on lisääntymässä.

Minkä tahansa taudin määrittämiseksi välittömästi ja tarkasti ja sen syyn tunnistamiseksi on tarpeen kirjaimellisesti analysoida sairaan ihmisen kehoa ja joskus hänen mieltään kirjaimellisesti läpi ja läpi. Valitettavasti kumpikaan tai toinen ei ole mahdotonta edes uusimmilla laitteilla ja tieteellisillä tekniikoilla, joten lääkärit pakotetaan usein toimimaan "poke" -menetelmällä tai poissulkemalla.

Tämän tutkimusmenetelmän aikana lääkäri kerää mahdollisimman paljon tietoa potilaasta, hänen elämäntavoistaan, kaikista hänen kehossaan tapahtuvista reaktioista, analysoi sairaushistorian ja vertaa kaikkia saatuja uusia tietoja luetteloon oletetuista diagnooseista ja niiden ominaisuuksista. AT nykyaikainen lääketiede joskus käytetään jopa keuhkokuumeen ja muiden sairauksien, myös mielenterveyssairauksien, tietokoneistettua erotusdiagnoosia, joka tekee vertailuja tietokoneen avulla.

Saadun tuloksen perusteella potilaalle tehdään erotusdiagnoosi, joka voidaan vahvistaa kliinisesti.

Differentiaalin säätö. Keuhkokuumeen ja muiden sairauksien diagnoosi on seuraava:

1. Ensinnäkin oireet ja sopivimpien diagnoosien valikoima määritetään täysin.
2. Sitten kootaan yksityiskohtaisin kuvaus taudista ja johtavat vaihtoehdot, joita tämä sairaus voi vastata.
3. Kolmannessa vaiheessa niitä verrataan.
4. Edelleen käyttämällä henkistä ponnistusta ja diagnostista tiettyä mielikuvitusta, todennäköisin variantti eristetään ja tarkka diagnoosi määritetään.

Ensi silmäyksellä tämä tutkimusmenetelmä näyttää olevan erittäin houkutteleva ja epäluotettava, mutta useimmissa tapauksissa se on tehokkain, kun oireet ovat epävarmoja, ja sen tarkkuusprosentti on erittäin korkea.

Keuhkokuumeen erotusdiagnoosi on yksinkertaisesti välttämätöntä, jos potilaalla on sellainen liittyvät sairaudet hengityselimiä tai muita elimiä, jotka voivat hukkua tai vääristää sen oireita ja hämmentää. Tämä tutkimusmenetelmä mahdollistaa tässä tapauksessa keuhkokuumeen eristämisen perussairauden oireista ja hoidon aloittamisen ajoissa.

Fokaalinen keuhkokuume ja keuhkosyöpä

Yksi näistä tapauksista, jolloin se on yksinkertaisesti mahdotonta tehdä ilman erotusdiagnoosia, on keuhkokuume keuhkosyövän taustalla, jolla on useita erityispiirteitä.

Ensinnäkin keuhkokudosten syövän taustalla potilaille kehittyy aina akuutti keuhkokuume, joka viime aikoihin asti vaati tällaisten potilaiden hengen nopeammin kuin itse syöpä, kunnes se löydettiin.

Tulehdusprosessi alkaa suoraan kasvaimen muodostumisalueelta, johtuu useiden patogeenien yhdistelmästä ja pahentaa sen kasvua, mikä puolestaan ​​​​stimuloi keuhkokuumeen kehittymistä.

Keuhkokuumeen oireet ovat usein lähes näkymättömiä syövän taustalla, koska todellakin, mitä voi sanoa terveyden pahenemisesta, heikkoudesta ja kuumeesta tällaisen kauhean sairauden ja vielä varsinkin kemoterapian taustalla?

Vahingossa nähdä tulehduksen alkamisen, kun instrumentaaliset menetelmät tutkimus on myös mahdotonta, koska kasvain sulkee sen fyysisesti ja se imee tomografisessa tutkimuksessa kaikki neoplasman värjäävät kemialliset markkerit, jotka eivät reagoi muihin ongelmiin.

Lisäksi keuhkosyövällä etäpesäkkeiden ja keuhkokuumeen aikana on hyvin samankaltaisia ​​pääoireita: yskös, yskä, rintakipu, hengitysvaikeudet, hengenahdistus, hemoptysis jne.

Itse keuhkosyövän lisäksi samanlaisen vaikutuksen tuottavat etäpesäkkeet sisällä hengityselimiä toisessa elimessä sijaitsevasta pääkasvaimesta. Ennen etäpesäkkeiden muodostumista keuhkosyöpä on täysin oireeton.

Vain pienet erot voivat eristää vain keuhkokuumeen alkamisen. Keuhkokuumeen merkit:

1. Kuinka sairaus alkaa: kirkas, jyrkästi virtaava alku.
2. Yskän kuvaus: voi olla aluksi poissa, voi olla vaihtelevassa määrin tuottavuutta, sekä kuinka tuoda potilaalle tyydytystä, eikä.
3. Hengenahdistuksen kuvaus: alkaa merkittävällä vaurio- tai turvotusalueella.
4. Kuinka hemoptysis etenee: harvoin taudin akuuteissa vaiheissa vaikeassa muodossa.
5. Rintakipujen ominaisuudet: liittyvät useimmiten hengitykseen ja liikkeeseen.
6. Myrkytyksen vakavuus: eri tavoin, vakavuudesta riippuen.
7. Fysikaaliset tiedot: keuhkoissa kuullaan kosteutta ja hengityksen luonne muuttuu.
8. Reaktio antibiootteihin: 1-1,5 viikon antibioottien käytön jälkeen prosessi kääntyy.
9. Laboratoriokokeiden tulokset: erittäin voimakas ESR ja leukosytoosi nousu.
10. Röntgenkuvaus: keuhkojen juuret (niiden kiinnittymispaikat pääkeuhkoputkiin ja verisuoniin) lisääntyvät, keuhkokuvio voimistuu, itse vahingoittunut alue näyttää yhtenäiseltä ja epäselvillä reunoilla.

Syövällä on seuraavat ominaisuudet:

1. Yleisin potilaan ikä: yli 50-vuotiaista, ja tupakoitsijat hallitsevat.
2. Yleisin potilaan sukupuoli: ei.
3. Kuinka sairaus alkaa: varovasti ja huomaamattomasti lämpötilan asteittaisella nousulla.
4. Yskän kuvaus: Useammin poissa.
5. Hengenahdistushäiriön kuvaus: saattaa puuttua.
6. Kuinka hemoptyysi etenee: se ilmenee vain, kun etäpesäkkeet murtautuvat keuhkopussin alueelle.
7. Rintakivun ominaisuudet: joskus puuttuu, mutta useammin esiintyy.
8. Myrkytyksen vakavuus: ei ilmaistu.
9. Fyysiset tiedot: hengityksessä ja äänessä ei ole muutoksia keuhkojen oikeasta toiminnasta.
10. Reaktio antibiootteihin: joko poissa kokonaan tai potilas alkaa tuntea olonsa paremmaksi, mutta röntgentulokset eivät muutu.
11. Laboratoriokokeiden tulokset: leukosyytit ovat normaaleja ja ESR kohtalaisen kohonnut.
12. Röntgenkuva: kasvaimella ei ole selkeitä ääriviivoja ja "antenneja", ja alkuvaiheessa sen varjo on huonosti ilmaistu.

Nämä ovat tärkeimmät erot sairauden ja toisen välillä, joiden mukaan hoitava lääkäri voi epäillä syövän puhkeamista tai päinvastoin - keuhkokuumetta sen taustalla. Mutta on sairauksia, joissa on vielä vähemmän spesifisiä eroja, joiden keskeinen rajauskohta voi olla niinkin merkityksetön piirre kuin potilaan sukupuoli ja ikä tai hänen kuulumisensa enemmistöön joidenkin tilastotietojen mukaan.

Keuhkokuume ja tuberkuloosi

Bakteerikeuhkokuume ja tuberkuloosi ovat myös ilmenemismuodoltaan samanlaisia, koska ne molemmat edustavat keuhkokudoksen bakteerivauriota. Niillä on vielä enemmän yhteistä kuin onkologialla, ja tuberkuloosi voi myös aiheuttaa keuhkokuumeen kasaan, jos toinen taudinaiheuttaja liittyy Kochin tikkuihin niiden heikentämässä kudoksessa.

Kuinka ymmärtää, että sinulla ei ole keuhkokuumetta, vaan tuberkuloosi:

1. Potilaan yleisin ikä: ei.
2. Yleisin potilaan sukupuoli on mies.
3. Miten sairaus alkaa: Akuutti, johon liittyy yskää, kuumetta ja vähän oireita.
4. Yskän kuvaus: kuiva, enemmän kuin yskä.
5. Hengenahdistus: esiintyy vakavalla vauriolla keuhkojen sisäkudoksissa.
6. Kuinka hemoptysis etenee: hyvin usein ja mitä edistyneempi vaihe, sitä vahvempi.
7. Rintakivun ominaisuudet: ei lainkaan tai hyvin harvoin.
8. Myrkytyksen vakavuus: voimakkaasti korostunut ja jatkuvasti etenevä.
9. Fyysiset tiedot: ei muutoksia hengityksessä tai niitä on vain vähän.
10. Reaktio antibiooteihin: käytännössä puuttuu. Vain 5 % potilaista tuntee helpotusta säilyttäen röntgenkuvan.
11. Laboratoriokokeiden tulokset: leukosyytit ja ESR pysyvät normaaleina.
12. Röntgenkuvaus: muutokset muodostuvat useimmiten ylemmissä lohkoissa, niillä on selkeät ääriviivat ja ne voivat sijaita jälkien muodossa keuhkon juuresta tai taudin alkuperäiseltä alueelta.

Keuhkokuume ja keuhkoputkentulehdus

Keuhkokuume ja pitkälle edennyt keuhkoputkentulehdus ovat todellakin hyvin samankaltaisia ulkoisia ilmentymiä ja potilaan tunteet, lisäksi jos infektio leviää keuhkoputkista keuhkorakkuloihin, sairaus luokitellaan uudelleen toiseen.

Lapsilla on melko voimakas taipumus tällaiseen taudin rappeutumiseen, ja keuhkokuumeen alustava erotusdiagnoosi on mahdollista tehdä ilman instrumentaalista tutkimusta, joka ei ole kovin tehokas alkuvaiheessa tiettyjen merkkien mukaan: silmiinpistävin malli oireet: jopa korkeampi lämpötila, tilan heikkeneminen, yskä, yskös märkivä lima jne.

Keuhkokuume ja keuhkojen paise

Päinvastoin, keuhkoabsessi on seurausta keuhkokuumeesta ja sen ilmenemismuodon vakavammasta muodosta, kun keuhkojen kudoksiin ilmestyy märkiviä onteloita, joissa on surkastuneita kudoksia. Paiseen muodostumisen oireet voivat kadota jo keuhkokuumeen oireiden taustalla, eikä niitä näy röntgenkuvassa yleisen tulehduksen taustalla, ja ohitettuaan niin tärkeän hetken lääkäri voi jopa menettää potilaan.

Paise voi ilmetä heikentyneenä hengityksenä, äärimmäisenä myrkytyksenä, vielä suurempana lämpötilan nousuna sekä lisääntyneenä kipuna vaurioituneella alueella. Paiseen läpimurron jälkeen on suuri todennäköisyys sairastua sepsikseen tai keuhkopussintulehdukseen, mutta sen jälkeen potilaan tila kohenee hetkellisesti hieman.

Keuhkokuume ja PE

TPA - tromboembolia keuhkovaltimo Taustamerkkien mukaan se voi näyttää keuhkokuumeelta, mutta sen aikana keuhkokudoslaman pääoireiden lisäksi vakava hengenahdistus, syanoosi (nasolabiaalisen kolmion ja kudosten vaaleneminen tai sinertyminen), takykardia (kohonnut syke) ), paineen lasku yli 20 % normaalista tasosta.

Keuhkotulehduksen eli PE:n diagnoosi perustuu potilaan analyysien ja aiempien sairauksien perusteellisempaan tutkimukseen. PE: n kanssa keuhkokuume voi kehittyä kehon yleisen heikkenemisen ja erityisesti keuhkokudoksen sorron taustalla. Ja PE voi olla seurausta leikkauksista, hormonaalisten käsitteiden käytöstä tai pitkäkestoisesta vuodelevosta.

Keuhkokuume ja keuhkopussintulehdus

Pleuriitti voi olla sekä seuraus keuhkokuumeesta että itsenäinen sairaus ja jopa sen syy.

Keuhkopussin tulehduksen näkeminen on lähes mahdotonta tavallisilla tavoilla, eikä oireita käytännössä ole, mutta keuhkojen röntgenkuvaan kirjataan pesäkkeitä, jotka muuttavat sijaintiaan ajoittain, mitä ei havaita keuhkokuumeessa.

Erotusdiagnoosi on erinomainen menetelmä sekä keuhkokuumeen varhaisessa vaiheessa diagnosointiin että piilotetuimpien vaivojen paljastamiseen. Se vaatii kuitenkin diagnostilta paljon kokemusta tai ainakin hänen laajaa tietopohjaansa ja huolellista huomioimista kaikkein merkityksettömiltä näyttäviin yksityiskohtiin, jotka voivat asettaa lopullisen, mutta potilaalle niin tärkeän pisteen tutkimuksessa.

- Tämä on keuhkotulehdus, joka kehittyi vähintään kaksi päivää sen jälkeen, kun potilas saapui sairaalaan, jos sairauden merkkejä ei ollut sairaalahoitohetkellä. Sairaalakeuhkokuumeen ilmenemismuodot ovat samanlaisia ​​kuin muissa keuhkokuumeen muodoissa: kuume, yskä ja yskös, takypnea, leukosytoosi, infiltratiiviset muutokset keuhkoissa jne., mutta voivat olla lieviä, häviäviä. Diagnoosi perustuu kliinisiin, fyysisiin, radiologisiin ja laboratoriokriteereihin. Sairaalakeuhkokuumeen hoitoon kuuluu riittävä antibioottihoito ja sanitaatio hengitysteitä(huuhtelu, inhalaatiot, fysioterapia), infuusiohoito.

ICD-10

J18 Keuhkokuume ilman taudin aiheuttajaa

Yleistä tietoa

Sairaalakeuhkokuume on sairaalassa hankittu alempien hengitysteiden tulehdus, jonka oireet ilmaantuvat aikaisintaan 48 tunnin kuluttua potilaan saapumisesta sairaalaan. sairaanhoitolaitos. Sairaalakeuhkokuume on yksi kolmesta yleisimmästä sairaalainfektiosta, toiseksi yleisyydessä vain haavainfektioiden ja virtsatieinfektioiden jälkeen. Sairaalakeuhkokuume kehittyy 0,5-1 %:lla sairaalahoidossa olevista potilaista ja teho- ja tehohoitoyksiköiden potilailla 5-10 kertaa useammin. Kuolleisuus sairaalakeuhkokuumeeseen on erittäin korkea - 10-20 %:sta 70-80 %:iin (riippuen patogeenin tyypistä ja potilaan taustatilan vakavuudesta).

Syyt

Päärooli sairaalabakteeriperäisen keuhkokuumeen etiologiassa kuuluu gram-negatiiviselle kasvistolle (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, coli, proteus, hammastukset jne.) - näitä bakteereja löytyy hengitysteiden salaisuudesta 50-70% tapauksista. 15-30 %:lla potilaista johtava patogeeni on metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus. Erilaisten mukautumismekanismien ansiosta nämä bakteerit kehittävät resistenssin useimmille tunnetuille antibakteerisille aineille. Anaerobit (bakteriodit, fusobakteerit jne.) ovat 10-30 % sairaalakeuhkokuumeen aiheuttajia. Noin 4 %:lle potilaista kehittyy legionellakeuhkokuume, joka ilmaantuu yleensä sairaaloissa massaepidemian aiheuttamina ilmastointi- ja vesijärjestelmien legionellakontaminaation seurauksena.

Merkittävästi harvemmin kuin bakteeriperäistä keuhkokuumetta diagnosoidaan virusten aiheuttamia alempien hengitysteiden sairaalainfektioita. Sairaalaviruskeuhkokuumeen aiheuttajista johtava rooli on influenssaviruksilla A ja B, RS-viruksella, potilailla, joilla on heikentynyt immuniteetti - sytomegalovirukselle.

Hengitysteiden infektiokomplikaatioiden yleisiä riskitekijöitä ovat pitkittynyt sairaalahoito, hypokinesia, hallitsematon antibioottihoito, pitkälle edennyt ja seniili. Merkittävää on potilaan tilan vakavuus, joka johtuu samanaikaisesta COPD:stä, leikkauksen jälkeinen ajanjakso, trauma, verenhukka, sokki, immunosuppressio, kooma jne. Lääketieteelliset manipulaatiot voivat edistää alempien hengitysteiden kolonisaatiota mikrobiflooran toimesta: endotrakeaalinen intubaatio ja reintubaatio, trakeostomia, bronkoskooppi, keuhkoputki jne. Pääasialliset sisääntuloreitit patogeeninen mikrofloora hengitysteissä ovat suunnielun salaisuuden tai mahalaukun sisällön aspiraatio, hematogeeninen infektion leviäminen kaukaisista pesäkkeistä.

Hengitykseen liittyvää keuhkokuumetta esiintyy ventiloiduilla potilailla; samaan aikaan jokainen mekaaniseen hengittämiseen käytetty päivä lisää riskiä sairastua sairaalakeuhkokuumeeseen 1 %. Postoperatiivinen tai kongestiivinen keuhkokuume kehittyy liikkumattomille potilaille, joille on tehty vakavia kirurgisia toimenpiteitä, pääasiassa rintakehään ja vatsaonteloon. Tässä tapauksessa keuhkoinfektion kehittymisen taustalla on keuhkoputkien tyhjennystoiminnon ja hypoventiloinnin rikkominen. Sairaalakeuhkokuumeen ilmaantumisen aspiraatiomekanismi on tyypillinen potilaille, joilla on aivoverenkiertohäiriöitä ja joilla on heikentynyt yskä ja nielemisrefleksit; tässä tapauksessa patogeeninen vaikutus ei ole vain tartunnanaiheuttajia, vaan myös mahalaukun aspiraatin aggressiivista luonnetta.

Luokitus

Sairaalainfektion esiintymisajankohdan mukaan jaetaan aikaiseen ja myöhäiseen. Varhainen on sairaalakeuhkokuume, joka ilmenee ensimmäisten 5 päivän aikana sairaalaan saapumisen jälkeen. Pääsääntöisesti sen aiheuttavat taudinaiheuttajat, jotka olivat läsnä potilaan kehossa jo ennen sairaalahoitoa (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae ja muut ylempien hengitysteiden mikroflooran edustajat). Tyypillisesti nämä patogeenit ovat herkkiä perinteisille antibiooteille, ja itse keuhkokuume etenee edullisemmin.

Myöhäinen sairaalakeuhkokuume ilmenee 5 tai useamman päivän laitoshoidon jälkeen. Sen kehittyminen johtuu todellisista sairaalakannoista (metisilliiniresistentit St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae jne.), joilla on erittäin virulentteja ominaisuuksia ja moniresistenssi antimikrobilääkkeille. Myöhäisen sairaalakeuhkokuumeen kulku ja ennuste on erittäin vakava.

Ottaen huomioon aiheuttavat tekijät, erotetaan kolme sairaalan hengitystieinfektion muotoa:

• postoperatiivinen tai kongestiivinen keuhkokuume

Samaan aikaan useat eri muodot menevät päällekkäin, mikä pahentaa entisestään sairaalakeuhkokuumeen kulkua ja lisää kuolemanriskiä.

Sairaalakeuhkokuumeen oireet

Sairaalakeuhkokuumeen etenemisen ominaisuus on oireiden häviäminen, mikä vaikeuttaa keuhkoinfektion tunnistamista. Ensinnäkin tämä johtuu perussairauteen liittyvien potilaiden tilan yleisestä vakavuudesta, kirurginen interventio, vanhuus, kooma jne.

Joissakin tapauksissa sairaalakeuhkokuumetta voidaan kuitenkin epäillä kliinisten löydösten perusteella: uusi kuumeepisodi, ysköksen/henkitorven aspiraatin määrän lisääntyminen tai muutos niiden luonteessa (viskositeetti, väri, haju jne.). ). Potilaat voivat valittaa yskän ilmaantumisesta tai voimistumisesta, hengenahdistusta, rintakipua. Potilailla, jotka ovat vaikeassa tai tajuttomassa tilassa, on kiinnitettävä huomiota hypertermiaan, sydämen sykkeen nousuun, takykardiaan ja hypoksemian oireisiin. Vakavan keuhkojen infektioprosessin kriteerit ovat merkkejä vakavasta hengitysteesta (RR > 30/min.) sydämen ja verisuonten vajaatoiminta(HR > 125/min, BP

Diagnostiikka

Epäillyn sairaalakeuhkokuumeen täydellinen diagnostinen tutkimus perustuu kliinisten, fyysisten, instrumentaalisten (keuhkojen röntgen, rintakehän TT-kuvaus), laboratoriomenetelmien (OAC, veren biokemiallinen ja kaasukoostumus, yskösviljely) yhdistelmään.

Asianmukaisen diagnoosin tekemiseksi keuhkolääkärit ohjaavat suositeltuja kriteerejä, joita ovat: kuume yli 38,3 ° C, lisääntynyt keuhkoputkien eritys, ysköksen tai keuhkoputken eritteiden märkivä luonne, yskä, takypnea, keuhkoputkien hengitys, kosteat raleet, sisäänhengitys. Sairaalakeuhkokuumeen tosiasian vahvistavat radiologiset merkit (tuoreiden infiltraattien ilmaantuminen keuhkokudoksessa) ja laboratoriotiedot (leukosytoosi> 12,0 x 10 9 /l, pistosiirtymä> 10%, valtimon hypoksemia Pa02

Sairaalakeuhkokuumeen todennäköisten patogeenien tarkistamiseksi ja antibioottiherkkyyden määrittämiseksi suoritetaan mikrobiologinen tutkimus trakeobronkiaalisen puun salaisuudesta. Tätä varten ei käytetä vain näytteitä vapaasti yskitystä ysköstä, vaan myös henkitorven aspiraattia, keuhkoputkien huuhtelunesteitä. Patogeenin kulttuurisen eristämisen ohella PCR-tutkimusta käytetään laajalti.

Sairaalakeuhkokuumeen hoito

Sairaalakeuhkokuumeen hoidon monimutkaisuus johtuu patogeenien moniresistenssistä mikrobilääkkeille ja potilaiden yleistilan vakavuudesta. Alkuperäinen antibioottihoito on lähes kaikissa tapauksissa empiiristä, eli se alkaa jo ennen taudinaiheuttajan mikrobiologista tunnistamista. Kun sairaalakeuhkokuumeen etiologia on selvitetty, lääke voidaan korvata tehokkaammalla lääkkeellä suhteessa tunnistettuun mikro-organismiin.

Suosituimmat lääkkeet E. Colin ja K. pneumoniaen aiheuttamaan sairaalakeuhkokuumeeseen ovat III-IV sukupolven kefalosporiinit, inhibiittorisuojatut penisilliinit ja fluorokinolonit. Pseudomonas aeruginosa on herkkä III-IV sukupolven kefalosporiinien (tai karbapeneemien) yhdistelmälle aminoglykosidien kanssa. Jos sairaalakantoja edustaa St. tarvitaan aureus, kefatsoliini, oksasilliini, amoksisilliini klavulaanihapon kanssa jne. Keuhkojen aspergilloosin hoitoon käytetään vorikonatsolia tai kaspofungiinia.

Alkuvaiheessa lääkkeen suonensisäinen antoreitti on parempi; tulevaisuudessa positiivisella dynamiikalla on mahdollista siirtyä lihaksensisäiseen injektioon tai suun kautta. Antibioottihoidon kesto potilailla, joilla on sairaalakeuhkokuume, on 14-21 päivää. Etiotrooppisen hoidon tehokkuuden arviointi suoritetaan kliinisten, laboratorio- ja radiologisten parametrien dynamiikan mukaan.

Systeemisen antibioottihoidon lisäksi sairaalakeuhkokuumeessa kiinnitetään tärkeää huomiota hengitysteiden puhtaanapitoon: bronkoalveolaarinen huuhtelu, inhalaatiohoito, henkitorven aspiraatio. Potilaille esitetään aktiivista motorista hoitoa: toistuva asennon vaihto ja istuminen sängyssä, liikuntahoito, hengitysharjoitukset jne. Lisäksi suoritetaan myrkkyjen poisto ja oireenmukainen hoito (liuosten infuusio, bronkodilaattorien, mukolyyttien, kuumetta alentavien lääkkeiden antaminen ja antaminen) ). Syvän laskimotromboosin ehkäisyyn määrätään hepariinia tai kompressiosukkien käyttöä; mahalaukun stressihaavojen estämiseksi käytetään H2-salpaajia, protonipumpun estäjiä. Potilaille, joilla on vaikeita septisiä oireita, suonensisäiset immunoglobuliinit voivat olla aiheellisia.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

Sairaalakeuhkokuumeen kliinisiä tuloksia ovat paraneminen, paraneminen, hoidon epäonnistuminen, uusiutuminen ja kuolema. Sairaalakeuhkokuume on suurin kuolinsyy sairaalainfektioiden rakenteessa. Tämä johtuu sen oikea-aikaisen diagnoosin monimutkaisuudesta, erityisesti iäkkäillä, heikkokuntoisilla potilailla, potilailla, jotka ovat koomassa.

Sairaalakeuhkokuumeen ehkäisy perustuu lääketieteellisten ja epidemiologisten toimenpiteiden kompleksiin: samanaikaisten infektiopesäkkeiden hoitoon, terveys- ja hygieniaohjeiden noudattamiseen ja infektioiden valvontaan terveydenhuollon laitoksissa, lääkintähenkilöstön patogeenien siirtymisen estoon endoskooppisten manipulaatioiden aikana. Potilaiden varhainen postoperatiivinen aktivointi, ysköksen erittymisen stimulointi on erittäin tärkeää; vakavasti sairaat potilaat tarvitsevat riittävän suunielun käymälän, jatkuvaa henkitorven eritteen aspiraatiota.