Äänen vapinaa ei suoriteta klo. Äänen vapina (fremitus pectoralis). Keuhkojen reunojen liikkuvuuden määrittäminen

1. Rintakehän arkuuden määritelmä

Palpaatiotutkimuksen tarkoituksena on määrittää rintakehän arkuus, rintakehän vastus ja äänen vapina. Rintakehän arkuuden määrittäminen suoritetaan potilaan asennossa, joka istuu tai seisoo. Useammin tunnustelu suoritetaan molemmilla käsillä samanaikaisesti asettamalla molempien käsien sormenpäät rinnan symmetrisille osille. Siten palpoidaan supraclavicular-alueet, solisluut, subclavian alueet, rintalastan, kylkiluiden ja kylkiluiden väliset tilat, sitten rinnan lateraaliset osat ja sitten ylä-, väli- ja subcapular-alueet. Kun kipukohta tunnistetaan, sitä tunnustetaan tarvittaessa huolellisemmin molemmilla käsillä (kylkiluiden rypistymisen, crepituksen havaitsemiseksi), kun taas kivun muutos havaitaan sisään- ja uloshengityksen korkeudella vartalolla. kallellaan sairaille ja terveille puolille. Rintalihasten vaurioiden aiheuttaman kivun erottamiseksi lihakset kiinnitetään peukalon ja etusormen väliseen taitteeseen. Spousprosessien ja paravertebraalisten alueiden arkuus voidaan määrittää parhaiten oikean käden peukalolla. Rintakehän tunnustelun yhteydessä havaitut kivuliaat alueet ja pisteet ovat kivun lähde (iho, ihonalainen kudos, lihakset, kylkiluiden väliset hermot, luuta, pleura).

2. Rintakehän vastuksen määrittäminen

Rintakehän vastuksen määrää sen puristuskestävyys. Tässä tapauksessa potilas seisoo tai istuu, ja lääkäri on potilaan oikealla puolella. Tutkija (lääkäri) asettaa oikean käden kämmenpinnalla rintakehän etuseinän poikki rintalastan rungon tasolle ja vasen käsi sijoitettu selkään rintakehän seinää yhdensuuntainen oikean käden kanssa ja samalla tasolla. Seuraavaksi suoritetaan rintakehän puristus. Kun määritetään rintakehän vastus sivuosissa, kädet sijaitsevat oikealla ja vasemmalla kainaloalueella symmetrisillä alueilla. Jos tutkija huomaa, että rintakehä puristuu helposti, niin rintakehän elastisuus (joustavuus) ilmoitetaan. Jos rintakehää ei paineta samanaikaisesti, ilmoitetaan sen jäykkyys (puristuskestävyys). Sivuosista puristettuna rintakehä on taipuisampi kuin edestä taakse puristettaessa. Rintakehän vastuksen määrittämiseksi on tarpeen tunnustella kylkiluiden välisiä tiloja ajamalla sormilla niitä pitkin. Normaalisti tämä käsittely antaa joustavuuden tunteen. klo patologiset tilat (eksudatiivinen pleuriitti, keuhkojen tiivistyminen, keuhkopussin turvotus) on tunne lisääntynyt tiheys. Nuorilla rintakehä on yleensä vastustuskykyinen, vanhemmilla rintaa on vaikea puristaa.

Informatiivisin tunnustelu äänen vapinaa määritettäessä. Äänen vapina on rintavärinän tunne, jonka lääkärin kädet panevat potilaan rintaan, kun tämä lausuu kovalla ja matalalla äänellä "r"-ääntä sisältävät sanat (esimerkiksi "kolmekymmentäkolme", ​​"yksi, kaksi, kolme" jne.). d.). epäröintiä äänihuulet tarttuu rintakehään henkitorvessa, keuhkoputkissa ja keuhkorakkuloissa olevan ilman vuoksi. Äänenvapinan määrittämiseksi on välttämätöntä, että keuhkoputket ovat läpikäytäviä ja keuhkokudos on rinnan seinämän vieressä. Rintakehän vapina tarkistetaan samanaikaisesti molemmilla käsillä rinnan symmetrisistä osista edessä ja takana. Kun määritetään äänen vapina edessä, potilas on seisoma- tai istuma-asennossa. Lääkäri on potilaan edessä ja häntä päin. Tutkija asettaa molemmat kädet suoristettuina ja suljetuin sormin kämmenpinnalla rintakehän etuseinän symmetrisille osille pituussuunnassa siten, että sormenpäät sijaitsevat supraklavikulaarisessa kuoppassa. Sormenpäät tulee painaa kevyesti rintaa vasten. Potilasta pyydetään sanomaan äänekkäästi "kolmekymmentäkolme". Tässä tapauksessa lääkärin, keskittyen sormien tuntemuksiin, on otettava kiinni niiden alla oleva tärinä (vapina) ja määritettävä, onko se sama molempien käsien alla. Sitten lääkäri muuttaa käsien asentoa: asettamalla oikean käden vasemman tilalle ja vasemman oikean tilalle, hän ehdottaa sanomista "kolmekymmentäkolme" uudelleen äänekkäästi. Hän arvioi tunteitaan uudelleen ja vertaa molempien käsien alla olevan vapinan luonnetta. Tällaisen kaksoistutkimuksen perusteella päätetään lopuksi, onko äänivapina molemmilla huipuilla sama vai vallitseeko se toisella.
Samoin äänen vapina tarkistetaan edestä subclavian alueilla, lateraalisissa osissa ja takaa - supra-, inter- ja subcapulaarisilla alueilla. Tämä tutkimusmenetelmä mahdollistaa tunnustelun, jolla voidaan määrittää äänen värähtelyjen johtuminen rintakehän pintaan. klo terve ihminenäänen vapina rinnan symmetrisissä osissa on sama, patologisissa olosuhteissa sen epäsymmetria (tehostuminen tai heikkeneminen) paljastuu. Lisääntynyt äänen vapina esiintyy ohuessa rintakehässä, keuhkokudoksen tiivistymisoireyhtymässä (keuhkokuume, pneumoskleroosi, keuhkotuberkuloosi), kompressioatelektaasiin, onteloiden ja paiseiden yhteydessä, joita ympäröi tiivistynyt keuhkokudos. Äänen vapina heikkenee keuhkokudoksen lisääntyneen ilmavuuden oireyhtymän yhteydessä (emfyseema), nesteen tai kaasun läsnäolossa pleuraontelo(hydrotoraksi, ilmarinta, eksudatiivinen keuhkopussintulehdus, hemothorax), massiivisten kiinnikkeiden esiintyminen. Palpaatiolla voidaan lisäksi määrittää keuhkopussin kitkamelu (jossa on runsaasti ja karkeita fibriinikertymiä), kuivia surinaa keuhkoputkentulehduksessa ja eräänlaista rypistymistä ihonalaisessa emfyseemassa.

4. Vertailevat lyömäsoittimet

Keuhkojen lyöminen on kätevintä tehdä potilaan rauhallisessa pystyasennossa (seisoma- tai istuma-asennossa). Hänen kätensä tulee laskea alas tai asettaa polvilleen.
Rintakehän tunnistusviivat:
etummainen keskiviiva - pystysuora viiva, joka kulkee rintalastan keskiosan läpi;
oikea ja vasen rintalastan linjat - rintalastan reunoja pitkin kulkevat linjat;
oikea ja vasen keskimmäinen solisluun viiva - pystysuorat viivat, jotka kulkevat molempien solisluun keskeltä;
oikea ja vasen parasternaalinen linja - pystysuorat viivat, jotka kulkevat keskellä rintalastan ja keskimmäisen clavicular-linjojen välillä;
oikea ja vasen etu-, keski- ja takakainalon (aksillaariset) linjat - pystysuorat viivat, jotka kulkevat kainalon etu-, keski- ja takamarjoja pitkin;
oikea ja vasen lapaluun linjat - pystysuorat viivat, jotka kulkevat lapaluiden kulmien läpi;
posterior mediaaniviiva - pystysuora viiva, joka kulkee nikamien piikitysprosessien läpi;
paravertebraaliset viivat (oikea ja vasen) - pystysuorat viivat, jotka kulkevat takanikaman ja lapaluun välisen etäisyyden keskellä.
Lyömäsoittimet jaetaan vertaileviin ja topografisiin. Tutkimus on aloitettava vertailevalla lyömäsoittimella ja suoritettava se seuraavassa järjestyksessä: supraclavicular fossae; etupinta I ja II kylkiluiden välisessä tilassa; sivupinnat (potilaan kädet asetetaan päähän); takapinta suprascapulaarisilla alueilla, lapaluiden välisessä tilassa ja lapaluiden kulmien alapuolella. Sormiplessimetri supraclavicular- ja subclavian alueella on asennettu rinnalle solisluun kanssa, etu- ja sivupinnalle - pitkin kylkiluiden välistä tilaa, suprascapulaarisilla alueilla - yhdensuuntaisesti lapaluun selkärangan kanssa, lapaluiden välisessä tilassa - rinnakkain olkaluun kanssa. selkäranka ja lapaluun kulman alapuolella - jälleen vaakasuunnassa, kylkiluiden välisiä tiloja pitkin. Soveltamalla samanvoimaisia ​​lyömäiskuja peräkkäin rinnan symmetrisiin osiin keuhkojen projektion yläpuolella, niiden yläpuolella olevan lyömäsoittimen äänen fyysisiä ominaisuuksia (voimakkuus, kesto, korkeus) arvioidaan ja verrataan. Tapauksissa, joissa on valitusten ja tutkimustietojen mukaan mahdollista paikantaa karkeasti vaurion puoli (oikea tai vasen keuhko), vertaileva lyömäsoittimet tulee aloittaa terveeltä puolelta. Jokaisen uuden symmetrisen alueen vertailevan lyönnin tulisi alkaa samalta puolelta. Tässä tapauksessa potilaan tulee istua tai seistä ja lääkärin seisoa. Rinnan lyöminen keuhkojen yli suoritetaan tietyssä järjestyksessä: edessä, sivuosissa ja takana. Edessä: potilaan kädet tulee laskea alas, lääkäri seisoo potilaan edessä ja oikealla puolella. Aloita lyömäsoittimet ylemmät divisioonat rinnassa. Plessimetrisormi asetetaan supraklavikulaariseen kuoppaan solisluun suuntaisesti, keskisolkiluun linjan tulee ylittää plessimetrin sormen keskimmäisen sormen keskiosan. Sormivasaralla kohdistetaan keskivoimakkaita iskuja sormipainemittariin. Sormipainemittari siirretään symmetriseen supraklavikulaariseen kuoppaan (samaan asemaan) ja kohdistetaan saman voiman iskut. Lyömäsoittimen ääni arvioidaan jokaisessa lyömäsoittimen pisteessä ja ääniä verrataan symmetrisissä pisteissä. Sitten sormivasaralla sama voima kohdistetaan solisluun keskelle (tässä tapauksessa solisluut ovat luonnollisia plessimetreitä). Tämän jälkeen tutkimusta jatketaan lyömällä rintaa 1. kylkiluonvälisen, 2. kylkiluonvälisen ja 3. kylkiluonvälisen tilan tasolla. Tässä tapauksessa sormipainemittari asetetaan kylkiluiden väliseen tilaan ja suunnataan rinnakkain kylkiluiden kanssa. Keskimmäisen sormivarren keskiosan ylittää keskisolkiluun viiva, kun taas plessimetrin sormi on painunut jonkin verran kylkiluiden väliseen tilaan.
Sivuosissa: potilaan kädet tulee taittaa lukkoon ja nostaa päähän. Lääkäri seisoo potilaan edessä hänen edessään. Plesimetrisormi asetetaan rintaan kainaloon. Sormi on suunnattu rinnakkain kylkiluiden kanssa, keskimmäisen falanxin keskiosan ylittää keskimmäinen kainalolinja. Sitten rinnan symmetristen sivuosien lyöminen suoritetaan kylkiluiden välisten tilojen tasolla (VII-VIII kylkiluihin asti).
Takana: potilaan tulee asettaa kätensä ristiin rintakehän päällä. Samanaikaisesti lapaluet eroavat toisistaan ​​laajentaen lapaluiden välistä tilaa. Lyömäsoittimet alkavat suprascapulaarisista alueista. Plesimetrisormi asetetaan samansuuntaisesti lapaluun selkärangan kanssa. Sitten lyömäsoittimet lapaluun välisessä tilassa. Plesimetrisormi asetetaan rinnalle yhdensuuntaisesti selkärangan linjan kanssa lapaluiden reunassa. Olovälin lyönnin jälkeen rintakehä lyötään lapaluiden alle VII, VIII ja IX kylkiluiden tasolla (plessimetrisormi asetetaan kylkiluiden väliseen tilaan rinnakkain kylkiluiden kanssa). Vertailevan lyömäsoittimen lopussa tehdään johtopäätös lyömäsoittimen äänen homogeenisuudesta keuhkojen symmetristen alueiden yli ja sen fysikaalisista ominaisuuksista (kirkas, keuhkomainen, tylsä, tärymäinen, tylsä-tympanic, tylsä, laatikkomainen). Jos patologinen fokus löytyy keuhkoista, muuttamalla iskuiskun voimakkuutta, on mahdollista määrittää sen sijainnin syvyys. Lyömäsoittimet hiljaisilla lyömäsoittimilla tunkeutuvat 2-3 cm:n syvyyteen, keskivahvalla lyömäsoittimella - 4-5 cm:iin ja kovaäänisellä lyömäsoittimella - jopa 6-7 cm. Rintalyömäsoittimet antavat kaikki 3 pääasiallista lyömäsoittimen ääntä: kirkas pulmonaalinen, tylsä ​​ja tärykalvo. Selkeä keuhkoääni syntyy lyömällä niitä paikkoja, joissa suoraan rinnan takana on muuttumaton keuhkokudos. Keuhkojen äänen voimakkuus ja korkeus vaihtelevat iän, rintakehän muodon, lihasten kehityksen ja ihonalaisen rasvakerroksen koon mukaan. Tylsä ääni saadaan rinnassa kaikkialla, missä tiheät parenkymaaliset elimet ovat sen vieressä - sydän, maksa, perna. Patologisissa olosuhteissa se määritetään kaikissa tapauksissa, joissa keuhkokudoksen ilmavuus vähenee tai katoaa, keuhkopussin paksuuntuminen ja keuhkopussin ontelon täyttäminen nesteellä. Tympaniääni syntyy, kun ilmaa sisältävät ontelot ovat rinnassa. Normaaliolosuhteissa se määritetään vain yhdeltä alueelta - alhaalla vasemmalla ja edessä, niin sanotussa Trauben puolikuutilassa, jossa vatsa ilmarakoineen on rinnan seinämän vieressä. Patologisissa olosuhteissa täryääntä havaitaan, kun ilmaa kerääntyy keuhkopussin onteloon, ilmalla täytetyn ontelon (absessi, luola) esiintyminen keuhkoissa, ja keuhkoemfyseema johtuu niiden ilmavuuden lisääntymisestä ja keuhkokudoksen elastisuus.

5. Topografiset lyömäsoittimet

Tutkimuksen tarkoituksena on määrittää keuhkojen yläosien seisomakorkeus edessä ja takana, Krenig-kenttien leveys, keuhkojen alareunat ja keuhkojen alareunan liikkuvuus. Topografiset lyömäsoittimet:
lyömäsoittimet suoritetaan urkuista, jotka antavat kovan äänen, uruille, jotka antavat tylsän äänen, eli kirkkaasta tylsään;
sormipainemittari sijaitsee yhdensuuntaisesti määritellyn rajan kanssa;
urujen reuna on merkitty plessimetrin sormen sivuun, urua päin antaen selkeän keuhkoäänen.
Keuhkojen ylärajat määritetään lyömällä keuhkojen kärkeä solisluun edessä tai lapaluun selkärangan takana. Edestä pessimetrisormi asetetaan solisluun yläpuolelle ja lyötiin ylöspäin ja mediaalisesti, kunnes ääni vaimenee (sormenpään tulee seurata sternocleidomastoid-lihaksen takareunaa). Takana lyömäsoittimet supraspinatus fossan keskeltä kohti VII kaulanikamaa. Normaalisti keuhkojen yläosien seisontakorkeus määräytyy edestä 3-4 cm solisluun yläpuolella ja sen takana VII kaulanikaman piikijänteen tasolla. Potilas seisoo tai istuu, ja lääkäri seisoo. Lyömäsoittimet suoritetaan heikolla iskulla (hiljainen isku). Topografiset lyömäsoittimet alkavat määrittämällä latvojen korkeutta ja Krenig-kenttien leveyttä.
Edessä olevan keuhkon kärkien korkeuden määrittäminen: sormipessimetri sijoitetaan supraklavikulaariseen kuoppaan suoraan solisluun yläpuolelle ja samansuuntaisesti sen kanssa. Vasarasormella kohdistetaan 2 iskua plessimetrisormeen ja sitten se siirretään ylöspäin niin, että se on samansuuntainen solisluun kanssa, ja kynnen phalanx lepää sternocleidomastoideus-lihaksen (m. Sternocleidomastoideus) reunaa vasten. Lyömäsoittimia jatketaan, kunnes lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi, mikä merkitsee rajaa plessimetrin sormen reunaa pitkin selkeään lyömäsoittimeen päin. Senttimetrinauha mittaa etäisyyden solisluun keskiosan yläreunasta merkittyyn reunaan (edessä olevan keuhkon yläosan korkeus solisluun tason yläpuolelle).
Takana olevan keuhkon kärjen korkeuden määrittäminen: sormipessimetri asetetaan supraspinatus fossaan suoraan lapaluun selkärangan yläpuolelle. Sormi on suunnattu yhdensuuntaisesti selkärangan kanssa, sormen keskimmäisen falangin keskiosa sijaitsee selkärangan sisäpuolen keskikohdan yläpuolella. Vasarasormella pessimetrisormeen kohdistetaan heikkoja iskuja. Siirtämällä plessimetrisormea ​​ylös ja sisäänpäin pitkin linjaa, joka yhdistää lapaluun selkärangan sisäpuolen keskiosan pisteeseen, joka sijaitsee keskellä VII kaulanikaman ja puolisuunnikkaan lihaksen mastoidisen pään ulkoreunan välissä, lyömäsoittimet jatkuu. Kun lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi, lyömäsoittimet lopetetaan ja rajaus merkitään plessimetrin sormen reunaan päin selkeään keuhkoääneen. Takana olevan keuhkon huipun korkeus määräytyy vastaavan nikaman piikijänteen mukaan.
Kenttien leveyden määritys: Kreniga: sormipessimetri sijoitetaan puolisuunnikkaan lihaksen etureunaan solisluun keskikohdan yläpuolelle. Sormen suunta on kohtisuorassa puolisuunnikkaan lihaksen etureunaan nähden. Vasarasormella pessimetrisormeen kohdistetaan heikkoja iskuja. Siirtämällä plessimetrisormea ​​sisäänpäin lyömäsoittimia jatketaan. Muuttamalla lyömäsoittimen äänen kovasta tylsäksi, pessimetrisormen ulospäin osoittavaa reunaa pitkin merkitään raja (Krenig-kentän sisäreuna). Tämän jälkeen sormiplessimetri palautetaan alkuperäiseen asentoonsa ja jatketaan lyöntiä liikuttamalla sormiplessimetriä ulospäin. Kun lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi, lyömäsoittimet lopetetaan ja raja merkitään plessimetrin sormen reunaa pitkin sisäänpäin (Krenig-kentän ulkoreuna). Sen jälkeen mitataan senttimetrinauhalla etäisyys Krenig-kentän sisäreunasta ulkoreunaan (Krenig-kentän leveys). Samalla tavalla määritetään toisen keuhkon Krenig-kentän leveys. Keuhkojen yläosien seisontakorkeuden muutosta alaspäin ja Krenig-kenttien leveyden pienenemistä havaitaan tuberkuloosialkuperää olevien keuhkojen yläosien rypistymisen, pneumoskleroosin ja infiltratiivisten prosessien kehittymisen yhteydessä keuhkoissa. Keuhkojen kärkien korkeuden nousua ja Krenig-kenttien laajenemista havaitaan keuhkojen ilmavuuden lisääntyessä (emfyseema) ja keuhkoastman kohtauksen aikana.
Alarajan määrittäminen oikea keuhko lyömäsoittimet suoritetaan tietyssä järjestyksessä seuraavilla topografisilla linjoilla:
oikeaa parasternaalista linjaa pitkin;
pitkin oikeaa keskisolkiluun linjaa;
oikeaa etukainalolinjaa pitkin;
oikeaa keskikainalolinjaa pitkin;
oikeaa takakainalolinjaa pitkin;
oikeaa lapaluun linjaa pitkin;
oikeaa paravertebraalista linjaa pitkin.
Lyömäsoittimet alkavat määrittämällä oikean keuhkon alareuna parasternaalista linjaa pitkin. Plesimetrisormi asetetaan II kylkiluiden väliseen tilaan kylkiluiden suuntaisesti siten, että oikea parasternaalinen viiva ylittää keskellä olevan sormen keskimmäisen sormen. Vasarasormella pessimetrisormeen kohdistetaan heikkoja iskuja. Liikuttamalla sormiplessimetriä peräkkäin alas (maksaa kohti), lyömäsoittimia jatketaan. Plessimetrisormen asennon tulee joka kerta olla sellainen, että sen suunta on kohtisuorassa lyömälinjaan nähden ja parasternaalinen viiva ylittää keskellä pääfalangin. Kun lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi (ei tylsäksi, nimittäin tylsäksi), lyömäsoittimet lopetetaan ja reuna merkitään plessimetrin sormen reunaa pitkin ylöspäin (keuhkoja kohti). Sen jälkeen määritetään, minkä kylkiluun tasolta keuhkon alareuna löytyi tällä topografisella viivalla. Löydetyn rajan tason määrittämiseksi löydetään visuaalisesti angulus Ludovici (tällä tasolla II kylkiluu on kiinnitetty rintalastaan) ja tunnustettuaan II kylkiluun peukalolla ja etusormella ne tutkivat peräkkäin III, IV, V. jne. kylkiluita pitkin tätä topografista linjaa. Siten he löytävät, minkä kylkiluun tasolla löydetty keuhkon alareuna sijaitsee tällä topografisella viivalla. Tällainen lyöminen suoritetaan kaikkia yllä olevia topografisia linjoja pitkin ja aiemmin osoitetussa järjestyksessä. Plessimetrisormen alkuasento keuhkon alareunan määrittämiseksi on: keskisolkiluun linjaa pitkin - II kylkiluiden välisen tilan tasolla, kaikkia kainalolinjoja pitkin - kainalon yläosan tasolla, pitkin lapaluun viiva - suoraan lapaluun alemman kulman alla, paravertebraalista linjaa pitkin - lapaluun tasosta. Potilaan käsivarret tulee laskea alas lyömäsoiton aikana etu- ja takatopografisia viivoja pitkin. Lyömäsoiton aikana kaikkia kainalolinjoja pitkin potilaan kädet tulee taittaa lukkoon hänen päänsä päällä. Keuhkon alaraja parasternaalista, keskiklavicularista, kaikkia kainalolinjoja pitkin ja lapaluun linjaa pitkin määritetään suhteessa kylkiluihin, paravertebraalista linjaa pitkin - suhteessa nikamien spinousprosesseihin.
Vasemman keuhkon alareunan määritys: Vasemman keuhkon alareunan iskumääritys tehdään samalla tavalla kuin oikean keuhkon rajojen määritys, mutta kahdella ominaisuudella. Ensinnäkin sen lyöntiä peristernaalisia ja keski-klavikulaarisia linjoja pitkin ei suoriteta, koska sydämen tylsyys estää tämän. Lyömäsoittimet suoritetaan pitkin vasenta etukainalolinjaa, vasenta keskikainalolinjaa, vasenta posteriorista kainalolinjaa, vasenta lapaluun linjaa ja vasenta paravertebraalilinjaa. Toiseksi lyömäsoittimet kutakin topografista viivaa pitkin lakkaa, kun selkeä keuhkojen ääni muuttuu tylsäksi lapaluun, paravertebraalisen ja takakainalon linjoilla ja täryääniseksi etu- ja keskikainalon viivoja pitkin. Tämä ominaisuus johtuu mahalaukun kaasukuplan vaikutuksesta, joka vie Traube-tilan.
On syytä muistaa, että hypersthenicsissä alareuna voi olla yksi kylkiluu korkeampi ja asteniikoissa yksi kylki normaalia pienempi. Keuhkojen alareunojen siirtyminen alaspäin (yleensä molemminpuolinen) havaitaan akuutin keuhkoastman, emfyseeman, prolapsin aikana. sisäelimet(splanchnoptosis), voimattomuus, joka johtuu vatsalihasten heikkenemisestä. Keuhkojen alareunojen siirtyminen ylöspäin (yleensä yksipuolinen) havaitaan pneumofibroosin (pneumoskleroosin), keuhkojen atelektaasin (putoamisen), nesteen tai ilman kertymisen keuhkopussin onteloon, maksasairauksien, laajentuneen pernan yhteydessä; keuhkojen alarajojen kahdenvälistä siirtymistä havaitaan askites, ilmavaivat ja ilman läsnäolo vatsaontelo(pneumoperitoneum). Normaalisti keuhkojen lohkojen rajoja lyömäsoittimen avulla ei voida tunnistaa. Ne voidaan määrittää vain keuhkojen lobar-tiivistymisellä (croupous pneumonia). varten hoitokäytäntö on hyödyllistä tietää osakkeiden topografia. Kuten tiedät, oikea keuhko koostuu 3 ja vasen - 2 lohkosta. Keuhkojen lohkojen väliset rajat kulkevat III rintanikaman piikijän takana sivusuunnassa alaspäin ja eteenpäin IV kylkiluun ja takakainalolinjan leikkauskohtaan. Joten raja menee samaan oikeaan ja vasempaan keuhkoihin erottaen ala- ja ylälohkot. Sitten oikealla ylemmän lohkon reuna jatkuu IV-kylkiluuta pitkin sen kiinnityskohtaan rintalastaan ​​erottaen ylälohkon keskimmäisestä. Alalohkon raja jatkuu molemmin puolin IV kylkiluun ja takakainaloviivan leikkauspisteestä vinosti alaspäin ja eteenpäin VI-kylkiluun kiinnityskohtaan rintalastaan. Se erottaa ylemmän lohkon vasemman keuhkon alalohkosta ja keskilohkon oikean keuhkon alalohkosta. Siten keuhkojen alalohkot ovat enemmän rinnan takapinnan vieressä, ylemmät lohkot ovat edessä ja kaikki 3 lohkoa oikealla ja 2 vasemmalla ovat sivulla.

6. Keuhkojen reunojen liikkuvuuden määrittäminen

Hengitysliikkeillä pallea laskeutuu ja nousee, ja keuhkojen alarajan taso muuttuu näiden liikkeiden mukaisesti. Suurin pallean ja keuhkojen alarajan lasku tapahtuu suurimmalla mahdollisella sisäänhengityksellä, suurin pallean ja keuhkojen alareunan nousu havaitaan suurimmalla mahdollisella uloshengityksellä. Etäisyyttä (cm) keuhkojen alareunojen tason välillä, joka määritetään pidättäessä hengitystä syvän hengityksen korkeudella ja maksimiuloshengityksen jälkeen, kutsutaan keuhkon reunan liikkuvuudeksi tai kiertomatkaksi. Keuhkon marginaalin eri osien ekskursio ei ole sama: lateraalisten segmenttien ekskursio on suurempi kuin mediaalisten segmenttien. Keuhkon reunan liikkuvuus voidaan määrittää millä tahansa topografisista viivoista, mutta yleensä se rajoittuu keuhkon reunan liikkuvuuden määrittämiseen vain keski- tai takakainalon viivoja pitkin, missä se on suurin. Tässä tutkimuksessa potilas seisoo tai istuu kädet lukossa ja nostettuna päähän. Lääkäri istuu tai seisoo potilaan asennosta ja pituudesta riippuen. Ensinnäkin keuhkon alaraja määritetään keski- tai takakainalolinjaa pitkin potilaan hengittäessä rauhallisesti pinnallisesti (katso yllä oleva määritelmätekniikka). Reuna on merkitty sormen reunaan - plessimetri, käännetty ylöspäin. Sen jälkeen potilasta pyydetään ottamaan sormiplessimetriä pois ottamatta ja hengittämään maksimissaan ja pidättämään hengitystään, ja suoritetaan hiljainen lyömäsoittimet siirtämällä sormipainemittaria peräkkäin alas.
Kun voimakas ääni vaihtuu tylsäksi, lyömäsoittimet lakkaavat ja pessimetrisormen reunaan merkitään reunus ylöspäin (jonka jälkeen potilaalle annetaan käsky hengittää vapaasti). Sitten plessimetrisormi liikkuu ylöspäin samaa topografista linjaa pitkin ja asetetaan 7-8 cm keuhkon alareunan tason yläpuolelle, mikä määräytyy potilaan rauhallisella hengityksellä. Potilaalle annetaan komento suorittaa maksimiuloshengitys, jonka jälkeen suoritetaan hiljainen lyöminen sormipessimetrin liikkuessa peräkkäin alaspäin. Kun lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi, lyömäsoittimet lakkaavat ja sormen reunaan - plessimetriin - merkitään reuna ylöspäin (tässä tapauksessa potilaalle annetaan käsky hengittää vapaasti). Etäisyys keuhkojen alareunan tasojen välillä mitataan maksimihengityksen ja maksimiuloshengityksen yhteydessä (keuhkojen alareunan retki). Toisen keuhkon alareunan retki (liikkuvuus) suoritetaan samalla tavalla. Keuhkojen alemman reunan liikkuvuuden vähenemistä havaitaan keuhkokudoksen elastisuuden menetyksellä (keuhkoemfyseema), pneumoskleroosilla, nesteen kertymisellä keuhkopussin onteloon, keuhkopussin tarttumiseen, pallean pareesiin.

7. Auskultaatio
Tutkimuksen tavoitteena on määrittää ja arvioida hengitysäänet (pää- ja sivuhengitysäänet) ja bronkofoniaa keuhkojen koko pinnalla. Hengitysäänien määritys suoritetaan potilaan asennossa, joka istuu, seisoo (pitkittynyt syvä hengitys keuhkojen hyperventilaatiosta johtuen, huimaus tai pyörtyminen on mahdollista potilaalla) tai makuuasennossa (suoritetaan erittäin heikoille potilaille) . Lääkäri sijaitsee istuen tai seisten ottaen huomioon potilaan asennon, mutta aina mukavasti, ilman jännitystä. Keuhkojen kuuntelu suoritetaan edessä, sivuosissa ja takana. Hengitysäänien havaitsemiseksi paremmin keuhkojen kuuntelun aikana on välttämätöntä, että potilas hengittää syvään, joten välittömästi ennen tutkimusta hänelle annetaan komento hengittää syvemmälle ja hieman tavallista useammin.
Auskultaatio edessä. Potilaan kädet tulee laskea alas. Lääkäri seisoo potilaan edessä ja oikealla puolella. Aloita kuuntelu keuhkojen yläpäästä. Fonendoskooppi (stetoskooppi) sijoitetaan supraklavikulaariseen kuoppaan siten, että fonendoskoopin kalvo (stetoskoopin hylsy) on kosketuksessa potilaan kehon pintaan koko kehällä. Fonendoskoopin kuulokkeista kuuluviin ääniin keskittymällä ääniä arvioidaan koko hengityssyklin (sisään- ja uloshengitys) aikana. Tämän jälkeen fonendoskooppi siirretään toisen supraklavikulaarisen kuopan symmetriseen osaan, jossa ääniä kuuluu samalla tavalla. Edelleen tutkimusta jatketaan asettamalla fonendoskooppi peräkkäin rintakehän etuseinän symmetrisille osille kylkiluiden välisen I, II ja III tasolle, ja keskisolkiluun linjan tulisi ylittää fonendoskoopin anturin keskellä. Auskultaatio sivuosissa. Potilas jatkaa syvää ja tasaista hengitystä. Lääkäri pyytää häntä ristiin kätensä linnassa ja nostamaan hänet päänsä päälle. Fonendoskooppi asetetaan rinnan sivupinnalle kainalon syvyyteen. Kuuntele ja arvioi hengitysääniä tässä vaiheessa. Tämän jälkeen fonendoskooppi siirretään toisen kainalokuopan symmetriseen osaan, jossa hengitysäänet kuullaan ja arvioidaan samalla tavalla. Lisäksi tutkimusta jatketaan asettamalla fonendoskooppi peräkkäin rinnan sivupinnan symmetrisille osille (vertailulyöntipisteisiin), laskeutuen asteittain keuhkojen alareunaan. Auskultaatio takana. Potilasta pyydetään ristiin kätensä rintakehän päällä. Fonendoskooppi sijoitetaan peräkkäin symmetrisiin pisteisiin supraspinatus fossaen tasolle, lapaluiden väliseen tilaan 2.-3. tasolle ja lapaluun alueelle VII, VIII ja IX kylkiluiden tasolle.

8. Bronkofonian määritelmä

Bronkofonian määritelmä on kuiskatun puheen kuunteleminen rinnassa, kun potilas lausuu sanoja viheltävällä ja vihellyksellä, esimerkiksi "kuusikymmentäkuusi", "kuppi teetä". Tässä tutkimuksessa arvioidaan äänen johtumista rintakehän pinnalla keuhkojen projektion yläpuolella. Äänen johtuminen tallennetaan fonendoskoopin (stetoskoopin) kautta. Potilaan ja lääkärin alkuasento sekä fonendoskoopin käyttöpisteet ovat samat kuin hengitysäänien määrittämisessä. Kun fonendoskooppi on asetettu potilaan rintakehän pintaan, hänen porsaat kuiskaavat sanoja, jotka sisältävät sihiseviä ääniä. Tutkimuksen lopussa tulokset arvioidaan. On tarpeen määrittää, onko bronkofonia keuhkojen symmetristen alueiden yli sama ja onko se lisääntynyt vai pienentynyt. Jos fonendoskoopin kuulokkeista kuuluu epämääräistä huminaa lausuttaessa tutkittavia sanoja symmetrisillä alueilla, todetaan normaali bronkofonia. Keuhkokudoksen tiivistymisen tapauksessa onkalon muodostuminen keuhkoihin, kun äänen johtuminen paranee, se osoittautuu positiiviseksi, eli puhutut sanat erottuvat. Lopuksi, jos fonendoskoopin kuulokkeista ei kuulu ääniä toisella puolella tutkittujen sanojen ääntämisen aikana, havaitaan bronkofonian heikkeneminen. Pohjimmiltaan bronkofonia on akustinen vastine äänen vapinalle, ts. äänen värähtelyjen johtuminen kurkunpäästä keuhkoputkien ilmapatsaan läpi rintakehän pintaan. Siksi positiivinen bronkofonia havaitaan samanaikaisesti tylsän lyömäsoittimen äänen, lisääntyneen äänen vapina ja myös keuhkoputkien hengityksen ilmaantumisen kanssa.

9. Pulssin tutkimus

1. Säteittäisten valtimoiden pulssin synkronisuuden ja tasaisuuden määrittäminen

Lääkäri peittää oikealla kädellä potilaan vasemman käden ranteen nivelen yläpuolella ja vasemmalla kädellä - oikean käden siten, että tutkijan II-IV sormien kärjet sijaitsevat potilaan säteen etupinnalla. tutkitaan sen ulkoreunan ja käden koukistajien jänteiden välistä, ja peukalo ja kämmen sijaitsevat kyynärvarren takapuolella. Samalla on pyrittävä varmistamaan, että käsien asento on mukava sekä lääkärille että potilaalle. Keskittyessään sormenpäissä oleviin tuntemuksiin lääkäri asettaa ne asentoon, jossa pulssi havaitaan, ja määrittää pulssiaaltojen esiintymisen synkronoinnin molemmissa valtimoissa (eli pulssiaaltojen esiintymisen samanaikaisuuden vasemmalla ja oikea käsi) ja niiden samankaltaisuus. Terveellä ihmisellä molempien säteittäisten valtimoiden pulssi on synkroninen ja sama. Potilailla, joilla on voimakas vasemman eteiskammioaukon ahtauma, joka johtuu vasemman eteisen laajenemisesta ja vasemman subklaviaalivaltimon puristumisesta, vasemman säteittäisvaltimon pulssiaalto (verrattuna oikeaan) on pienempi ja viivästynyt. Takayasun oireyhtymässä (aorttakaaren haarojen hävittävä arteriitti) pulssi yhdessä valtimossa voi olla kokonaan poissa. Epätasaista ja epätahdista pulssia kutsutaan pulsus differentensiksi. Jos pulssi on synkroninen ja sama, pulssin jäljellä olevat ominaisuudet määritetään tunnustelemalla yhtä kättä.

2. Rytmi ja syke
Määritä, esiintyykö pulssiaaltoja yhtäläisin (rytminen pulssi) vai eri aikavälein (arytminen pulssi). Yksittäisten, suuruudeltaan pienempien ja tavallista aikaisemmin esiintyvien pulssiaaltojen ilmaantuminen, jota seuraa pidempi (kompensoiva) tauko, viittaa ekstrasystolaan. klo eteisvärinä pulssiaaltoja esiintyy epäsäännöllisin väliajoin ja niiden suuruus on rajoitettu. Jos pulssi on rytminen, se lasketaan 20 tai 30 sekuntia. Sitten se määrittää pulssin 1 minuutissa kertomalla saadun arvon vastaavasti 3:lla tai 2. Jos pulssi ei ole rytminen, sitä luetaan vähintään 1 minuutin ajan.

3. Pulssin jännitys ja täyttö
Lääkärin käsi on asetettu tyypilliseen asentoon. Proksimaalisella sormella valtimo painetaan vähitellen sädettä vasten. Distaalisesti sijaitseva sormi saa kiinni hetken, jolloin valtimon pulsaatio lakkaa. Pulssin jännitys arvioidaan vähimmäisponnistuksen perusteella, joka oli kohdistettava valtimon kokoon puristamiseksi proksimaalisella sormella. Tässä tapauksessa distaalisesti sijaitsevalla sormella on tarpeen saada kiinni pulsaation loppumishetki. Pulssin jännitys riippuu systolisesta verenpaineesta: mitä korkeampi se on, sitä voimakkaampi pulssi. Korkealla systolisella verenpaine pulssi on kova, matalassa paineessa - pehmeä. Pulssin jännitys riippuu myös valtimon seinämän elastisista ominaisuuksista. Kun valtimon seinämä on paksuuntunut, pulssi on kova.
Tutkiessaan pulssin täyttymistä tutkija asettaa käden pulssin tutkimukselle tyypilliseen asentoon. Ensimmäisessä vaiheessa sormi, joka sijaitsee proksimaalisesti kohteen kädessä, puristaa valtimon kokonaan, kunnes pulsaatio lakkaa. Pulsaation loppumishetki saadaan kiinni distaalisesti sijaitsevalla sormella. Toisessa vaiheessa sormi nostetaan tasolle, jossa tunnustelevan sormen tyyny tuskin tuntee pulsaatiota. Täyttö arvioidaan sen etäisyyden perusteella, johon on tarpeen nostaa puristussormi pulssiaallon alkuperäisen amplitudin palauttamiseksi. Tämä vastaa valtimon täydellistä laajentumista. Pulssin täyttyminen määräytyy siten valtimon halkaisijan mukaan pulssiaallon hetkellä. Se riippuu sydämen iskutilavuudesta. Suurella iskunvoimakkuudella pulssi on täynnä, matalalla se on tyhjä.

4. Pulssin koko ja muoto
Tutkija asettaa oikean käden tyypilliseen tutkimusasentoon. Sitten hän painaa keskimmäisellä (kolmesta tunnustetusta) sormella valtimoa sädettä vasten, kunnes se on täysin kiinni (tarkistaa tämän distaalisesti sijaitsevalla sormella) ja keskittyen tunteeseen proksimaalisessa sormessa, määrittää pulssiiskujen voimakkuuden. . Pulssin suuruus on sitä suurempi, mitä suurempi pulssin jännitys ja täyttö on, ja päinvastoin. Täysi kova pulssi on suuri, tyhjä ja pehmeä pulssi on pieni. Kun tarkastaja on asettanut oikean käden pulssin tunnustelulle tyypilliseen asentoon ja keskittynyt tuntoon tunnusteltavien sormien kärjissä, hänen on määritettävä pulssiaallon nousu- ja laskunopeus. Pulssin muoto riippuu valtimoiden sävystä ja niiden systolisen täyttymisen nopeudesta: verisuonten sävyn aleneessa ja aorttaläppien vajaatoiminnassa pulssista tulee nopea, kun taas verisuonten sävyn tai niiden tiivistymisen lisääntyessä se muuttuu hitaaksi.

5. Pulssin tasaisuus
Kliinikon tulee keskittyä tunteeseen tunnustelevan käden sormenpäissä ja määrittää, ovatko pulssiaallot samat. Normaalisti pulssiaallot ovat samat, eli pulssi on tasainen. Rytminen pulssi on pääsääntöisesti tasainen ja rytminen pulssi epätasainen.

6. Pulssin alijäämä
Tutkija määrittää pulssin, ja hänen avustajansa kuuntelee samanaikaisesti sydämenlyöntien määrää 1 minuutissa. Jos syke on suurempi kuin syke, pulssi on alijäämäinen. Alijäämän arvo on yhtä suuri kuin näiden kahden arvon erotus. Pulssin vajaus havaitaan arytmisella pulssilla (esimerkiksi eteisvärinällä). Verisuonten tutkimus saatetaan päätökseen jäljelle jääneiden valtimoiden peräkkäisellä tunnustelulla: kaulavaltimot, ohimo-, olkavarsi-, kyynär-, reisi-, polvivaltimon-, takasääriluu-, jalkojen selkävaltimot. Tässä tapauksessa lääkärin on määritettävä valtimoiden pulsaatio, verrattava samannimisen symmetristen valtimoiden pulsaatiota ja määritettävä sen tasaisuus.
lyömäsoitolla määritetyn sydämen muodostaa oikea kammio, ylempi - vasemman eteisen lisäosa ja kartio keuhkovaltimo, ja vasen - vasen kammio. Röntgenkuvassa sydämen oikea ääriviiva muodostuu oikeasta eteisestä, joka sijaitsee syvemmällä ja sivusuunnassa oikeaan kammioon nähden eikä sitä siksi määritä lyömäsoitolla.

10. Sydämen lyömäsoittimet

Sydämen iskututkimus määrittää:
sydämen suhteellisen tylsyyden rajat (oikea, vasen, ylempi);
sydämen kokoonpano (oikea ja vasen ääriviivat);
sydämen halkaisija;
verisuonikimpun leveys;
sydämen absoluuttisen tylsyyden rajat (sydämen alue, joka on suorassa kosketuksessa rintakehän etuseinään).
Tämän tutkimuksen tuloksena lääkäri saa tietoa sydämen asennosta, koosta, sen ulkoneman muodosta rintakehän etuseinään, sydämen etuseinän alueesta, jota ei peitä keuhkot. Tutkimus suoritetaan potilaan asennossa, joka seisoo, istuu tai makaa selällään. Lääkäri seisoo potilaan edessä ja oikealla puolella tai istuu potilaan oikealla puolella.

Sydämen suhteellisen tylsyyden rajojen määrittäminen
Suurin osa sydämestä on sivuilta keuhkojen peitossa, ja vain pieni alue keskellä on suoraan rinnan seinämän vieressä. Ilmattomana elimenä se sydämen osa, jota keuhkot eivät peitä, antaa tylsän lyömäsoittimen äänen ja muodostaa "sydämen ehdottoman tylsyyden" vyöhykkeen. "Suhteellinen sydämen tylsyys" vastaa sydämen todellista kokoa ja on sen projektio rintakehän etuseinään. Tällä vyöhykkeellä määritetään tylsä ​​ääni. Sydämen suhteellisen tylsyyden oikean reunan määritys: sydämen oikean reunan määrittelyä edeltää oikean keuhkon alareunan määrittely keskisolkiluun linjaa pitkin. Tätä varten plessimetrin sormi asetetaan II kylkiluiden väliseen tilaan kylkiluiden suuntaisesti siten, että oikea keskisolkiluun viiva ylittää keskellä olevan sormen keskimmäisen sormen. Vasarasormella pessimetrisormeen kohdistetaan heikkoja iskuja. Liikuttamalla sormiplessimetriä peräkkäin alas (maksaa kohti), lyömäsoittimia jatketaan. Plessimetrisormen asennon tulee joka kerta olla sellainen, että sen suunta on kohtisuorassa iskulinjoihin nähden.
Kun lyömäsoittimen ääni vaihtuu kovasta tylsäksi, lyömäsoittimet lopetetaan ja keuhkoja päin olevaan plessimetrin sormen reunaan merkitään raja. Jatka sitten sydämen oikean reunan määrittämiseksi. Tätä varten plessimetrisormi nostetaan kylkiluiden välisen tilan verran keuhkon alareunan yläpuolelle ja asetetaan oikealle keskisolkiluun linjalle rintalastan reunan suuntaisesti. Sydämen suhteellisen tylsyyden lyöminen suoritetaan keskivahvalla iskulla siten, että iskuisku lävistää keuhkon reunan peittäen sydämen ulkomuodon. Plesimetrisormi siirretään sydäntä kohti. Kun lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi, lyömäsoittimet lopetetaan, raja merkitään sydämestä poispäin olevaan plessimetrisormen reunaan (sydämen oikea reuna). Rajan koordinaatit määritetään (millä kylkiluiden välisellä tasolla ja millä etäisyydellä rintalastan oikeasta reunasta). Sydämen suhteellisen tylsyyden vasemman reunan määritys: sydämen vasemman reunan määrittelyä edeltää kärjen lyönnin määrittely tunnustelulla, jonka jälkeen sormiplessimetri asetetaan rinnan seinämään topografian suuntaisesti. linjat, ulospäin kärjestä. Plessimetrisormen keskimmäisen sormen keskiosan tulee olla kärkilyöntiä vastaavassa kylkiluiden välisessä tilassa. Jos kärkilyönti ei ole palpoitavissa, sormipainemittari asetetaan rintakehän seinämään vasemman keskikainalon linjaa pitkin 5. kylkiluiden väliseen tilaan. Lyömäsoittimet suoritetaan keskivoimakkaalla iskulla. Siirtämällä plessimetrisormea ​​sydäntä kohti, lyömäsoittimia jatketaan. Kun lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi, lyömäsoittimet lopetetaan ja reunus merkitään sydämestä poispäin olevaan plessimetrisormen reunaan (sydämen vasen reuna). Määritä rajan koordinaatit (kylkiluiden välinen tila ja etäisyys lähimmästä topografisesta viivasta).
Sydämen suhteellisen tylsyyden ylärajan määrittäminen: sormipessimetri sijoitetaan rintakehän seinämään suoraan vasemman solisluun alle siten, että sormen keskimmäisen sormen keskiosa on suoraan rintalastan vasemmalla reunalla. Lyömäsoittimet suoritetaan keskivoimakkaalla iskulla. Liikuttamalla plessimetrisormea ​​alaspäin lyömäsoittimia jatketaan. Kun lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi, lyömäsoittimet lopetetaan, raja merkitään sydämestä poispäin olevaan plessimetrisormen reunaan (sydämen yläreuna). Rajan koordinaatit määritetään, eli minkä reunan tasolla se sijaitsee.

Konfiguraation, sydämen halkaisijan ja verisuonikimpun leveyden määrittäminen
Sydämen oikea ja vasen ääriviivat määritetään. Sydämen oikean muodon määrittämiseksi suoritetaan lyömäsoittimet IV, III, II kylkiluiden välisten tilojen tasolla; vasemman ääriviivan määrittämiseksi suoritetaan lyömäsoittimet kylkiluiden välisten V, IV, III, II tasolla. Koska sydämen rajat IV kylkiluuvälin tasolla oikealla ja V kylkiluonvälitys vasemmalla on määritetty aikaisemmissa tutkimuksissa (katso sydämen oikean ja vasemman rajan määritelmä), on vielä määritettävä ne. IV, III ja II kylkiluiden välisten tilojen tasolla vasemmalla ja II ja III kylkiluiden välisellä tasolla oikealla. Sydämen ääriviivojen määritys III ja II kylkiluiden tasolla oikealla ja IV-II kylkiluuvälit vasemmalla: plessimetrisormen alkuasento on solmuluun keskiviivalla vastaavalla puolella siten, että keskimmäisen falanksin keskiosa on vastaavassa kylkiluiden välisessä tilassa. Lyömäsoittimet suoritetaan keskivoimakkaalla iskulla. Sormiplessimetriä siirretään sisäänpäin (sydäntä kohti).
Kun lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi, lyömäsoittimet lopetetaan, raja merkitään plessimetrin sormen reunaan poispäin sydämestä. Sydämen ääriviivat, jotka määritetään II kylkiluiden välisessä tilassa oikealla ja vasemmalla, vastaavat verisuonikimpun leveyttä. Lyömäsoittimen äänen tylsyys, joka on verisuonikimpun leveys, johtuu aortasta. Kun näin on määritetty sydämen tylsyyden ääriviivat, sydämen konfiguraatio (normaali, mitraalinen, aortta, puolisuunnikkaan, cor bovinum) arvioidaan, minkä jälkeen mitataan sydämen halkaisijan ja verisuonikimpun mitat. Sydämen halkaisijan koko on yhtä suuri kuin etäisyyksien summa sydämen oikeasta reunasta (IV interkostaalisen tilan tasolla) etummaiseen keskiviivaan ja vasemmasta reunasta (V interkostalin tasolla) tilaa) etummaiselle keskiviivalle. Verisuonikimpun koko on yhtä suuri kuin etäisyys sydämen oikealta vasemmalle ääriviivalle II kylkiluiden välisen tilan tasolla.

Sydämen absoluuttisen tylsyyden rajojen määrittäminen
Määritä sydämen absoluuttisen tylsyyden oikea, vasen ja ylärajat. Sydämen absoluuttisen tylsyyden oikean rajan määritys: sormiplessimetrin alkuasento on sydämen suhteellisen tylsyyden oikea raja (IV kylkiluiden välisen tilan tasolla). Lyömäsoittimet suoritetaan hiljaisimmalla iskulla (kynnyslyömäsoittimet). Perkussiota jatkettaessa sormiplessimetriä siirretään sisäänpäin. Kun lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi (samaan aikaan lyömäsoittimen lyönnin palpatorinen havainto muuttuu selvästi, se pehmenee), lyömäsoittimet lopetetaan ja reuna merkitään pessimetrisormen oikeaan keuhkoon päin olevaan reunaan. (sydämen absoluuttisen tylsyyden oikea raja). Määritä rajan koordinaatit.
Sydämen absoluuttisen tylsyyden vasemman rajan määritys: sormiplessimetrin alkuasento on sydämen suhteellisen tylsyyden vasen raja (5. kylkiluiden välisen tilan tasolla) ja sen suuntaisesti. Lyömäsoittimet suoritetaan hiljaisimmalla iskulla (kynnyslyömäsoittimet). Perkussiota jatkettaessa sormiplessimetriä siirretään sisäänpäin. Kun lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi, lyömäsoittimet lopetetaan ja raja merkitään pessimetrisormen vasempaan keuhkoon päin olevaan reunaan (sydämen absoluuttisen tylsyyden vasen raja). Määritä rajan koordinaatit. Sydämen absoluuttisen tylsyyden ylärajan määrittäminen: plessimetrisormen alkuasento on sydämen yläraja. Lyömäsoittimet suoritetaan hiljaisimmalla iskulla. Perkussiota jatkettaessa plessimetrin sormi siirretään alaspäin. Kun lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi, lyömäsoittimet lopetetaan ja reuna merkitään sormen yläreunaan (sydämen absoluuttisen tylsyyden yläraja). Määritä tämän reunuksen taso suhteessa reunoihin.

11. Sydämen kuuntelu

Sydämen kuuntelupisteet:
1. - apikaalisen impulssin piste (mitraaliläpän ja vasemman eteiskammioaukon kuuntelupiste);
2. - piste II kylkiluiden välisessä tilassa suoraan rintalastan oikealla reunalla (aorttaläppien ja aortan aukon auskultaatiokohta);
3. - piste II kylkiluiden välisessä tilassa suoraan rintalastan vasemmassa reunassa (keuhkovaltimon venttiilien kuuntelupiste);
4. - rintalastan alempi kolmasosa xiphoid-prosessin juuressa ja V-kylkiluun kiinnityspaikka rintalastan oikeaan reunaan (kolmikulmaläpän ja oikean atrioventrikulaarisen aukon kuuntelupiste);
5. - III kylkiluiden välisen tilan tasolla rintalastan vasemmassa reunassa (lisäpiste aorttaläppien kuunteluun).
Sydämen kuuntelujakso suoritetaan yllä olevassa järjestyksessä.
Sydämen kuuntelu 1. pisteessä: tutkijapalpaatio määrittää apikaalisen impulssin sijainnin ja asettaa fonendoskoopin impulssin alueelle. Tapauksissa, joissa kärkilyönti ei ole käsin kosketeltava, sydämen suhteellisen tylsyyden vasen raja määritetään lyömäsoittimilla, minkä jälkeen fonendoskooppi asetetaan tietylle rajalle. Kohde saa käskyn hengittää sisään ja ulos ja pidätellä hengitystään. Nyt lääkäri, kuuntelemalla sydämen ääniä, määrittää ja arvioi ne. Ensimmäinen on pitkän tauon jälkeen seuraava ääni, toinen lyhyen tauon jälkeen. Lisäksi I-ääni osuu yhteen kaulavaltimon apikaalisen impulssin tai pulssiimpulssin kanssa. Tämä tarkistetaan tunnustelemalla oikean kaulavaltimon vasemman käden II-IV sormien kärjet, jotka on asetettu alaleuan kulmaan m:n sisäreunassa. sternocleidomastoideus. Terveellä ihmisellä I- ja II-äänien suhde äänenvoimakkuuden suhteen on tässä vaiheessa sellainen, että I-ääni on kovempi kuin II, mutta enintään 2 kertaa. Jos I-äänen sonoriteetti on yli 2 kertaa II-äänen voimakkuus, ilmoitetaan I-äänen vahvistus (taputtava I-ääni) tässä kohdassa. Jos 1. ja 2. sävelen suhde on sellainen, että 1. sävelen äänenvoimakkuus on yhtä suuri tai heikompi kuin 2. sävelen ääni, niin 1. sävyn heikkeneminen tässä vaiheessa ilmaistaan. Joissakin tapauksissa yläosassa kuullaan 3 säveltä koostuva rytmi. Terveen sydämen III ääni kuuluu usein lapsilla, se häviää iän myötä. Noin 3 % terveistä 20–30-vuotiaista voi vielä kuulla kolmannen äänen, vanhemmalla iällä se kuullaan erittäin harvoin. Aikuisilla klinikalla joutuu usein käsittelemään jaettua sävyä tai lisäääniä, jotka muodostavat kolmijäsenisen sydämen rytmin (viiriäisen rytmi, laukan rytmi, split I-ääni). Viiriäisen rytmi ("nukkumaan aika") johtuu lisäsävyn ilmaantumisesta diastolessa (mitraaliläpän avautumisen sävy) ja se yhdistetään yleensä taputtavaan I-ääneen. Laukkarytmin myötä I-ääni heikkenee; jos laukkaääni edeltää ääntä I, esisystolinen laukka todetaan; jos laukkaääni seuraa ääntä II, diastolinen laukka todetaan. Takykardiassa presystolisen ja diastolisen laukan muodostavat äänet voivat sulautua yhteen, jolloin saadaan yksi lisäääni diastolin keskellä; tällaista laukkaa kutsutaan summatuksi. I-äänen kaksihaarautuessa molemmat systoliset äänet ovat yhtä suuria tai lähellä toisiaan.
Sydämen kuuntelu 2. pisteessä: tutkija tunnustelu (vasemmalla kädellä) löytää pisteen (II kylkiluiden välisessä tilassa rintalastan oikealla reunalla) ja asettaa fonendoskoopin rintakehän seinämään tälle alueelle. Kohde saa käskyn hengittää sisään ja ulos ja pidätellä hengitystään. Nyt lääkäri, kuuntelemalla sydämen ääniä, määrittää ja arvioi ne. Yleensä kuullaan kahden sävyn melodia. I- ja II-sävelten tunnistus suoritetaan edellä kuvatun menetelmän mukaisesti. Terveellä ihmisellä tässä vaiheessa toinen ääni on kovempi kuin ensimmäinen. Jos I- ja II-sävyjen suhde on sellainen, että II-äänen voimakkuus on yhtä suuri tai heikompi kuin I-äänen ääni, niin II-sävyn heikkeneminen tässä vaiheessa on ilmoitettu. Siinä tapauksessa, että II-äänen sijasta kuullaan kaksi sumeaa ääntä, todetaan II-äänen jakaantuminen tässä vaiheessa ja jos ne kuullaan selvästi, II-äänen halkeama.
Auskultaatio 3. pisteessä: tutkija tunnustelu (vasemmalla kädellä) löytää pisteen (II kylkiluiden välisessä tilassa rintalastan vasemmassa reunassa) ja asettaa fonendoskoopin rintakehän seinämään tälle alueelle. Kohde saa käskyn hengittää sisään ja ulos ja pidätellä hengitystään. Nyt lääkäri, kuuntelemalla sydämen ääniä, määrittää ja arvioi ne. Yleensä kuullaan kahden sävyn melodia. I- ja II-sävelten tunnistus suoritetaan edellä kuvatun menetelmän mukaisesti. Terveellä ihmisellä II-sävy on tässä vaiheessa kovempi kuin I. Patologiassa sävyjen ja sävelsävelmän suhteen muutokset voivat olla samat kuin 2. kuuntelupisteessä. Kun sydäntä on kuunneltu 3. pisteessä, sydäntä kuunnellaan uudelleen 2. ja 3. pisteessä, jotta voidaan verrata toisen äänen voimakkuutta näissä kahdessa kohdassa. Terveillä ihmisillä toisen sävyn äänenvoimakkuus näissä kohdissa on sama. Jos II-äänen voimakkuus on vallitseva jossakin näistä kohdista (edellyttäen, että jokaisessa pisteessä II-ääni on kovempi kuin I, eli ei ole heikkenemistä), II-äänen korostus aortan tai aortan yli. keuhkovaltimo, vastaavasti.
Sydämen kuuntelu 4. pisteessä: tutkija palpaatio (vasemmalla kädellä) löytää xiphoid-prosessin pohjan ja asettaa fonendoskoopin rintalastan alemman kolmanneksen oikean reunan yli. Kohde saa käskyn hengittää sisään ja ulos ja pidätellä hengitystään. Nyt lääkäri, kuuntelemalla sydämen ääniä, määrittää ja arvioi ne. Yleensä kuullaan kahden sävyn melodia. Terveellä ihmisellä tässä vaiheessa I-ääni on kovempi kuin II. Patologian tapauksessa muutokset sävyjen ja sävelten suhteessa voivat olla samat kuin ensimmäisessä auskultaatiopisteessä.
Sydämen kuuntelu 5. pisteessä: tutkija tunnustelu (vasemmalla kädellä) löytää pisteen (III kylkiluonvälisestä tilasta rintalastan vasemmasta reunasta) ja asettaa fonendoskoopin rintakehän seinämään tälle alueelle. Kohde saa käskyn hengittää sisään ja ulos ja pidätellä hengitystään. Nyt lääkäri, kuuntelemalla sydämen ääniä, määrittää ja arvioi ne. Yleensä kuullaan kahden sävyn melodia. Molempien äänien äänenvoimakkuus on tässä vaiheessa terveellä ihmisellä suunnilleen sama. Muutoksella I- ja II-sävelten sonoriteettisuhteessa auskultoinnin aikana 5. pisteessä ei ole itsenäistä diagnostista arvoa. Jos äänien lisäksi niiden välillä kuuluu pitkä ääni, tämä on melua. Siinä tapauksessa, että kohina kuullaan I ja II äänien välillä, sitä kutsutaan systoliseksi; Jos kohina määräytyy II-I-sävyn väliin, sitä kutsutaan diastoliseksi.

12. Vatsan lyömäsoittimet

Vatsan lyönnin päätarkoitus on määrittää, kuinka paljon vatsan kasvu johtuu kaasun, nesteen tai kiinteän massan läsnäolosta. Kaasun muodostukseen liittyvälle ilmavaivat on tyypillistä täryääni. Lyömäsoittimen äänen tylsyyttä havaitaan yleensä askitesissa.

13. Vatsan tunnustelu

Tunnustuksen aikana on tärkeää, että lääkärin kädet ovat lämpimiä, ja potilaan tulee olla mukavassa asennossa pää matalalla ja kädet ojennettuna vartaloa pitkin, jotta etumaisen vatsan seinämän lihakset rentoutuvat.
Palpaatio suoritetaan ensin pinnallisesti molemmilla käsillä ja alkaa vertaamalla vatsan symmetrisiä alueita (kipu, lihasjännitys, kasvainmaisten muodostumien esiintyminen jne.). Sitten asettamalla koko kämmenen vatsalle lääkäri alkaa tuntea vatsaa oikean käden sormenpäillä alkaen alueista, jotka ovat kaukaisimpia kivun lokalisointipaikasta. Kun kättä liikutetaan vatsan pintaa pitkin, vatsan seinämän jännitys, tyrän aukot, vatsan seinämän lihasten erot, kipu tietyissä suolen osissa määritetään tarkemmin. Sitten suoritetaan syvä liukuva tunnustelu V. P. Obraztsovin menetelmän mukaisesti kaikkien sääntöjen mukaisesti.
Tämän tunnustelun tekniikka sisältää 4 pistettä. Ensimmäinen kohta on lääkärin käsien asennus. Lääkäri laskee oikean kätensä potilaan vatsan etureunalle kohtisuoraan tutkittavan suolen osan akseliin tai tutkittavan elimen reunaan nähden. Toinen kohta on ihon siirtyminen ja ihopoimun muodostuminen, jotta käden liikkeet eivät jatkossa rajoitu ihon jännityksiin. Kolmas hetki on käden upottaminen syvälle vatsaan. Syvä tunnustelu perustuu siihen, että sormet upotetaan vähitellen vatsan seinämään hyödyntäen jokaisen uloshengityksen yhteydessä tapahtuvaa vatsan seinämän rentoutumista ja saavuttavat vatsaontelon takaseinän tai sen alla olevan elimen. Neljäs momentti on liukuminen sormenpäillä poikittain tutkittavan elimen akseliin nähden; samaan aikaan elin painetaan takaseinää vasten ja liukumista jatkettaessa kiertyy kosketeltavan suolen tai vatsan yli. Liukuliikkeet suoritetaan elimen asennosta riippuen joko sisältä ulospäin (sigmoidi paksusuoli, umpisuole) tai ylhäältä alas (vatsa, poikittaissuuntainen). kaksoispiste), kääntyvät enemmän tai vähemmän vinoon suuntaan, kun nämä elimet poikkeavat vaaka- tai pystysuorasta kurssista. Palpatoivan käden liike tulee tehdä ihon mukana, ei ihoa pitkin.
Sinun on aloitettava syvä tunnustelu helpoimmasta päästä - sigmoidisesta paksusuolesta, sitten siirryttävä sokeaan, ileaaliseen, nousevaan, laskevaan ja poikittaiseen paksusuoleen, sitten sinun tulee tunnustella maksa ja perna.
Sigmoidikoolon voi tuntea kaikilla terveillä ihmisillä, lukuun ottamatta niitä, joilla on runsaasti rasvaa. Sigmoidinen paksusuoli on tavallisesti käsin kosketeltava tiiviinä, sileänä sylinterinä, joka on yhtä paksu kuin peukalo. Yleensä se on kivuton, jyrinä ei ole havaittavissa siinä.
Umpisuoli tunnustellaan oikean suoliluun alueella kivuttomana sylinterina, jonka halkaisija on 2 sormea. Muut suoliston osat tunnustelussa antavat vain vähän tietoa. Vatsan tunnustelun avulla voit määrittää muodon, koon ja liikkuvuuden eri osastoja suolet, paljastamaan kasvaimet, ulostekivet.
Peräsuolen sormipalpaatio on pakollinen menetelmä peräsuolen sairauksien diagnosoimiseksi. Joskus digitaalinen tutkimus on ainoa tapa havaita patologinen prosessi, joka sijaitsee peräsuolen seinämän takapuoliympyrässä peräaukon yläpuolella, alueella, johon on vaikea päästä muilla menetelmillä.
Peräsuolen sormitutkimus on vasta-aiheinen vain jyrkän kaventumisen yhteydessä peräaukko ja kova kipu.

14. Vatsan kuuntelu

Auskultaatio mahdollistaa suolen motorisen toiminnan tutkimisen eli suoliston motiliteettiin liittyvän jyrinän ja verensiirron sekä kaasukuplien kulkemisen nestesisällön läpi. Suolen avoimuuden vastaisesti nämä oireet lisääntyvät, ja suoliston pareesin yhteydessä kuulo-oireet heikkenevät tai katoavat.