Glukoosin käyttöaste lapsilla. Parenteraalisen ravitsemuksen protokolla vastasyntyneiden tehohoitoyksikön käytännössä. Kantaliuoksen syöttönopeuden laskeminen

catad_tema Neonatology - artikkelit Kommentit Julkaistu lehdessä: Bulletin of Intensive Care, 2006.

Luento harjoittajille E.N. Baibarina, A.G. Antonov

Valtion laitoksen synnytys-, gynekologian ja perinatologian tieteellinen keskus (johtaja - Venäjän lääketieteen akatemian akateemikko, professori V. I. Kulakov), Venäjän lääketieteen akatemia. Moskova

Vastasyntyneiden parenteraalista ravintoa (PN) on käytetty maassamme yli kaksikymmentä vuotta, jolloin sen käytön teoreettisista ja käytännön näkökohdista on kertynyt paljon tietoa. Vaikka maailma kehittää ja tuottaa aktiivisesti maassamme saatavilla olevia PN-lääkkeitä, tätä vastasyntyneiden ravitsemusmenetelmää ei käytetä laajalti, eikä se ole aina riittävä.

Elvytys-tehohoidon menetelmien kehittäminen ja parantaminen, pinta-aktiivisen hoidon käyttöönotto, keuhkojen suurtaajuusventilaatio, korvaushoitoa suonensisäiset immunoglobuliinit paransivat merkittävästi erittäin alhaisen ja erittäin alhaisen painon omaavien lasten selviytymistä. Siten Venäjän lääketieteen akatemian ikääntymisen ja psykiatrian tieteellisen keskuksen vuoden 2005 tietojen mukaan 500-749 g painavien keskosten eloonjäämisaste oli 12,5 %; 750-999 g - 66,7 %; 1000-1249 g - 84,6 %; 1250-1499 - 92,7 %. Hyvin keskosten selviytymisen parantaminen on mahdotonta ilman laajaa ja asiantuntevaa parenteraalisen ravitsemuksen käyttöä, lääkäreiden täydellistä ymmärrystä PN-substraattien metaboliareiteistä, kykyä laskea oikein lääkeannokset, ennustaa ja ehkäistä mahdollisia komplikaatioita.

minä PP-SUBSTRAATTIEN AIVANVAIHTOREITIT

PP:n tarkoituksena on tarjota proteiinisynteesiprosesseja, jotka, kuten voidaan nähdä kuvion 1 kaaviosta, vaativat aminohappoja ja energiaa. Energian syöttö suoritetaan lisäämällä hiilihydraatteja ja rasvoja, ja kuten alla sanotaan, näiden substraattien suhde voi olla erilainen. Aminohappoaineenvaihduntareitti voi olla kaksinkertainen - aminohappoja voidaan kuluttaa proteiinisynteesiprosessien suorittamiseen (mikä on suotuisaa) tai energiavajeen olosuhteissa päästä glukoneogeneesin prosessiin urean muodostumisen kanssa (mikä on epäedullista). Tietenkin kaikki nämä aminohappojen muutokset tapahtuvat kehossa samanaikaisesti, mutta vallitseva polku voi olla erilainen. Joten rotilla tehdyssä kokeessa osoitettiin, että ylimääräisen proteiinin ja riittämättömän energian saannin olosuhteissa 57% saaduista aminohapoista hapettuu ureaksi. PP:n riittävän anabolisen tehokkuuden ylläpitämiseksi tulee antaa vähintään 30 proteiinitonta kilokaloria jokaista aminohappogrammaa kohden.

II. PP:N TEHOKKUUDEN ARVIOINTI

PN:n tehokkuuden arvioiminen kriittisesti sairailla vastasyntyneillä ei ole helppoa. Klassiset kriteerit, kuten painonnousu ja paksuuden nousu ihopoimu akuuteissa tilanteissa ne heijastavat pääasiassa vedenvaihdon dynamiikkaa. Munuaispatologian puuttuessa voidaan käyttää urealisäyksen arviointimenetelmää, joka perustuu siihen, että jos aminohappomolekyyli ei pääse proteiinisynteesiin, se hajoaa ureamolekyylin muodostuessa. Eroa urean pitoisuudessa ennen aminohappojen lisäämistä ja sen jälkeen kutsutaan lisäykseksi. Mitä pienempi se on (negatiivisiin arvoihin asti), sitä suurempi on PP:n hyötysuhde.

Klassinen menetelmä typpitasapainon määrittämiseksi on erittäin työläs ja tuskin sovellettavissa laajassa kliinisessä käytännössä. Käytämme karkeaa arviota typpitaseesta, joka perustuu siihen, että 65 % lasten erittämästä typestä on virtsan ureatyppeä. Tämän tekniikan soveltamisen tulokset korreloivat hyvin muiden kliinisten ja biokemiallisten parametrien kanssa ja mahdollistavat hoidon riittävyyden seurannan.

III. TUOTTEET PARENTERAALIIN RUOVUTUKSIIN

Aminohappojen lähteet. Nykyajan lääkkeet tämä luokka on kiteisten aminohappojen (PKA) liuoksia. Proteiinihydrolysaatteilla on monia haittoja (aminohappokoostumuksen epätasapaino, painolastiaineiden läsnäolo), eikä niitä enää käytetä neonatologiassa. Tämän luokan tunnetuimmat lääkkeet ovat Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). RCA:n koostumusta parannetaan jatkuvasti. Nyt yleiskäyttöisten lääkkeiden lisäksi luodaan ns. kohdennettuja lääkkeitä, jotka edistävät paitsi aminohappojen optimaalista imeytymistä tietyissä kliinisissä olosuhteissa (munuaisten ja maksan vajaatoiminta, hyperkataboliset tilat), mutta myös eliminoivat aminohappotyyppejä. näille olosuhteille luontainen happoepätasapaino.

Yksi suunnasta kohdennettujen lääkkeiden luomisessa on vastasyntyneiden ja imeväisten erityislääkkeiden kehittäminen, jotka perustuvat äidinmaidon aminohappokoostumukseen. Sen koostumuksen erityisyys on korkea sisältö välttämättömiä aminohappoja (noin 50 %), kysteiiniä, tyrosiinia ja proliinia, kun taas fenyylialaniinia ja glysiiniä on pieniä määriä. Viime aikoina on katsottu tarpeelliseksi lisätä tauriinia lasten RCA:n koostumukseen, jonka biosynteesi metioniinista ja kysteiinistä vastasyntyneillä on vähentynyt. Tauriini (2-aminoetaanisulfonihappo) vastasyntyneille on korvaamaton AA. Tauriini osallistuu useisiin tärkeisiin fysiologisiin prosesseihin, mukaan lukien kalsiumin sisäänvirtauksen ja hermosolujen kiihottumisen säätely, myrkkyjen poisto, kalvon stabilointi ja osmoottisen paineen säätely. Tauriini osallistuu sappihappojen synteesiin. Tauriini ehkäisee tai eliminoi kolestaasin ja estää verkkokalvon rappeuman kehittymisen (kehittyy tauriinin puutteen yhteydessä lapsilla). Kuuluisin seuraavat lääkkeet imeväisten parenteraaliseen ravitsemukseen: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (tuonti Venäjän federaatioon lopetettiin vuonna 2004). On olemassa mielipide, että glutamiinihappoa (ei pidä sekoittaa glutamiiniin!) ei pitäisi lisätä lasten RKA:han, koska sen aiheuttama natrium- ja vesipitoisuuden nousu gliasoluissa on epäsuotuisa akuutissa aivopatologiassa. Glutamiinin käyttöönoton tehokkuudesta vastasyntyneiden parenteraalisessa ravitsemuksessa on raportoitu.

Aminohappojen pitoisuus valmisteissa vaihtelee yleensä välillä 5-10%, parenteraalisella kokonaisravitsemuksella aminohappoannos (kuiva-aine!) On 2-2,5 g / kg.

Energialähteet. Tämän ryhmän lääkkeet sisältävät glukoosi- ja rasvaemulsiot. 1 gramman glukoosin energia-arvo on 4 kcal. 1 g rasvaa on noin 9-10 kcal. Tunnetuimmat rasvaemulsiot ovat Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi) Hiilihydraattien ja rasvojen tuottaman energian osuus voi vaihdella. Rasvaemulsioiden käyttö antaa keholle monityydyttymättömiä rasvahappoja, auttaa suojaamaan suonen seinämää hyperosmolaaristen liuosten aiheuttamilta ärsytyksiltä. Siksi tasapainoisen PP:n käyttöä tulisi pitää parempana, mutta rasvaemulsioiden puuttuessa on mahdollista tarjota lapselle tarvittava energia vain glukoosin ansiosta. Klassisten PP-järjestelmien mukaan lapset saavat 60-70 % ei-proteiinistaan ​​energiansaannista glukoosin ja 30-40 % rasvan ansiosta. Kun rasvoja otetaan käyttöön pienempinä osuuksina, proteiinin säilyminen vastasyntyneiden kehossa vähenee.

IV. PP:N LÄÄKEANNOSTUKSET

Kun suoritetaan täydellinen PN yli 7 päivää vanhemmille vastasyntyneille, aminohappoannoksen tulee olla 2-2,5 g / kg, rasva - 2-4 g / kg glukoosia - 12-15 g / kg päivässä. Samaan aikaan energian saanti on jopa 80-110 kcal/kg. Ilmoitettuihin annoksiin on päästävä asteittain, lisäämällä annettavien lääkkeiden määrää niiden sietokyvyn mukaisesti, samalla kun noudatetaan tarvittavaa muovi- ja energiasubstraattien välistä suhdetta (katso PP-ohjelmien laatimisalgoritmi).

Likimääräinen päivittäinen energiantarve on:

V. ALGORITMI OHJELMAN SUUNNITTELUA VARTEN

1. Lapsen päivässä tarvitseman nesteen kokonaismäärän laskeminen

2. Päätös lääkkeiden käytöstä infuusiohoidossa erityistarkoituksiin (voleemiset lääkkeet, suonensisäiset immunoglobuliinit jne.) ja niiden määrä.

3. Lapsen tarvitsemien elektrolyytti-/vitamiini-/hivenainetiivisteliuosten määrän laskeminen fysiologisten päivittäinen tarve ja tunnistetun alijäämän suuruus. Suositeltu vesiliukoisten vitamiinien kompleksin annos suonensisäiseen käyttöön (Soluvit N, Fresenius Kabi) on 1 ml / kg (laimennettuna 10 ml), rasvaliukoisten vitamiinien kompleksin annos (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) ) on 4 ml/kg päivässä.

4. Aminohappoliuoksen tilavuuden määrittäminen seuraavan likimääräisen laskelman perusteella: - Kun määrätään nesteen kokonaistilavuus 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg aminohappoja. - Kun määrätään nesteen kokonaistilavuus 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminohappoja

Kun määrätään nesteen kokonaistilavuus 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg aminohappoja.

5. Rasvaemulsion tilavuuden määritys. Käytön alussa sen annos on 0,5 g / kg, sitten se nousee 2-2,5 g / kg

6. Glukoosiliuoksen tilavuuden määritys. Tätä varten kohdassa 1 saadusta tilavuudesta vähennetään kohdassa PP.2-5 saadut tilavuudet. Ensimmäisenä PP-päivänä määrätään 10-prosenttinen glukoosiliuos, toisena päivänä - 15%, kolmannesta päivästä - 20-prosenttinen liuos (verenglukoosin hallinnassa).

7. Tarkista ja tarvittaessa korjaa muovi- ja energiaalustojen väliset suhteet. Jos energian saanti on riittämätön 1 g:n aminohappojen suhteen, glukoosin ja/tai rasvan annosta tulee suurentaa tai aminohappoannosta pienentää.

8. Jaa saadut määrät valmisteita. Niiden antonopeus lasketaan siten, että kokonaisinfuusioaika on jopa 24 tuntia vuorokaudessa.

VI. ESIMERKKEJÄ PR-OHJELMOINNASTA

Esimerkki 1 (sekoitettu PP)

3000 g painava, 13 päivän ikäinen lapsi, jolla on diagnosoitu kohdunsisäinen tulehdus (keuhkokuume, enterokoliitti), oli hengityskoneessa 12 päivää, ei sulanut ruiskutettua maitoa, ruokitaan tällä hetkellä putken kautta lypsetystä rintamaidosta 20 ml 8 kertaa päivä. 1. Nesteen kokonaistilavuus 150 ml/kg = 450 ml. Ruoan kanssa saa 20 x 8 = 160 ml. Juomalla saa 10 x 5 = 50 ml. Pitäisi saada 240 ml suonensisäisesti 2. Erikoislääkkeitä ei ole tarkoitus ottaa käyttöön. 3. 3 ml 7,5 % kaliumkloridia, 2 ml 10 % kalsiumglukonaattia. 4. Aminohappoannos - 2g/kg = 6g. Hän saa maidon kanssa noin 3 g Aminohappojen lisäannostarve on 3 g Käytettäessä lääkettä Aminoven Infant 6%, joka sisältää 6 g aminohappoja 100 ml:ssa, sen tilavuus on 50 ml. 5. Päätettiin antaa rasvaa 1 g/kg (puolet käytetystä annoksesta täydessä PN:ssä), joka olisi 15 ml Lipovenoz 20 % tai Intralipid 20 % (20 g 100 ml:ssa). 6.Nestemäärä glukoosin antoa varten on 240-5-50-15= 170ml 7.Energian tarve 100 kcal/kg = 300 kcal Saa 112 kcal maidon kanssa Rasvaemulsion kanssa - 30 kcal siitä, että 1 g glukoosia 4 kcal). Edellyttää 20 % glukoosin lisäämistä.

8. Kohde:

medi.ru

Parenteraalinen ravitsemusprotokolla vastasyntyneiden tehohoidossa

Prutkin M. E. Regional Children's Clinical Hospital No. 1, Jekaterinburg

Viime vuosien neonatologisessa kirjallisuudessa on kiinnitetty paljon huomiota ravitsemustukeen. Riittävän ravinnon tarjoaminen kriittisesti sairaalle vastasyntyneelle suojaa häntä mahdollisilta tulevilta komplikaatioilta ja edistää riittävää kasvua ja kehitystä. Nykyaikaisten riittävän ravitsemuksen protokollien käyttöönotto vastasyntyneiden teho-osastolla parantaa ravinteiden saantia, kasvua, vähentää potilaan sairaalassaoloaikaa ja näin ollen alentaa potilaan hoidon kustannuksia.

Tässä katsauksessa haluamme esitellä nykyaikaisten näyttöön perustuvien tutkimusten aineistoa ja ehdottaa ravitsemustuen strategiaa vastasyntyneiden tehohoitoyksikön toiminnassa.

Vastasyntyneen fysiologiset ominaisuudet ja sopeutuminen itsenäiseen ravitsemukseen. Kohdussa sikiö saa kaikki tarvittavat ravintoaineet istukan kautta. Istukan ravintoaineenvaihduntaa voidaan pitää tasapainoisena parenteraalisena ravitsemuksena, joka sisältää proteiineja, rasvoja, hiilihydraatteja, vitamiineja ja hivenaineita. Haluaisin muistuttaa, että sikiön paino nousee ennennäkemättömällä tavalla kolmannen raskauskolmanneksen aikana. Jos sikiön paino raskausviikolla 26 on noin 1000 g, niin 40 raskausviikolla (eli vain 3 kuukauden kuluttua) vastasyntynyt vauva painaa jo noin 3000 g. Viimeisten 14 viikon aikana raskauden aikana sikiö kolminkertaistaa painonsa. Näiden 14 viikon aikana tapahtuu sikiön tärkein ravintoaineiden kertymä, jota se tarvitsee myöhempään sopeutumiseen kohdunulkoiseen elämään.

Taulukko 2. Vastasyntyneen fysiologiset ominaisuudet

Pitkäketjuisten rasvahappojen imeytyminen on vaikeaa sappihappojen riittämättömän aktiivisuuden vuoksi.

Ravintoainevarastot. Mitä ennenaikaisemmin vastasyntynyt syntyy, sitä vähemmän sillä on ravintoa. Heti syntymän ja napanuoran ylityksen jälkeen ravinteiden virtaus sikiölle istukan kautta pysähtyy ja ravinteiden tarve säilyy korkeana. On myös muistettava, että ruoansulatuselinten rakenteellisesta ja toiminnallisesta epäkypsyydestä johtuen keskosten kyky itse-enteraaliseen ravitsemukseen on rajallinen (taulukko 2). Koska meille ihanteellinen malli keskosen kasvuun ja kehitykseen on kohdunsisäinen kasvu ja sikiön kehitys, tehtävämme on tarjota potilaallemme samanlaista tasapainoista, täydellistä ja riittävää ravintoa kuin se, jonka hän sai kohdussa.

Taulukossa 3 on arvioita kasvavan keskosen energiantarpeesta American Academy of Pediatrics ja European Society of Gastroenterology and Nutrition mukaan.

Taulukko 3

Vastasyntyneiden ravintoaineiden aineenvaihdunnan ominaisuudet

nesteitä ja elektrolyyttejä. Ensimmäisen elämäviikon aikana vastasyntyneen vauvan vesi- ja elektrolyyttiaineenvaihdunnassa tapahtuu merkittäviä muutoksia, jotka heijastavat sen sopeutumisprosessia kohdunulkoisen elämän olosuhteisiin. Nesteen kokonaismäärä kehossa pienenee ja neste jakautuu uudelleen solujen välisen ja solunsisäisen sektorin välillä (kuva 2).

Riisi. 2 Iän vaikutus nesteen jakautumiseen sektoreiden välillä

Juuri nämä uudelleenjakaumat johtavat "fysiologiseen" ruumiinpainon alenemiseen, joka kehittyy ensimmäisen elinviikon aikana. Suuri vaikutus vesi-elektrolyyttiaineenvaihduntaan, erityisesti pienillä keskosilla, voi olla ns. nesteen "tuntematon menetys". Nesteannoksen korjaus suoritetaan diureesinopeuden (2-5 ml / kg / h), virtsan suhteellisen tiheyden (1002 - 1010) ja kehon painon dynamiikan perusteella.

Natrium on pääkationi solunulkoisessa nesteessä. Noin 80 % elimistön natriumista on metabolisesti saatavilla. Natriumin tarve on yleensä 3 mmol/kg/vrk. Pienillä keskosilla voi esiintyä merkittävää natriumin menetystä johtuen tubulusjärjestelmän epäkypsyydestä. Nämä menetykset voivat vaatia korvausta jopa 7-8 mmol / kg / päivä.

Kalium on tärkein solunsisäinen kationi (noin 75 % kaliumista löytyy lihassoluista). Plasman kaliumpitoisuuden määräävät monet tekijät (happo-emäshäiriöt, tukehtuminen, insuliinihoito), eikä se ole luotettava indikaattori kehon kaliumvarastoista. Tavallinen kaliumtarve on 2 mmol/kg/vrk.

Kloridit ovat tärkeimmät anionit solunulkoisessa nesteessä. Yliannostus sekä kloridien puute voivat johtaa happo-emästilan rikkomiseen. Kloridien tarve on 2-6 mekv/kg/vrk.

Kalsium - sijaitsee pääasiassa luissa. Noin 60 % plasman kalsiumista liittyy proteiiniin (albumiiniin), joten edes biokemiallisesti aktiivisen (ionisoidun) kalsiumin mittaaminen ei anna mahdollisuutta arvioida luotettavasti kehon kalsiumvarastoja. Kalsiumin tarve on yleensä 1-2 meekv/kg/vrk.

Magnesiumia - pääasiassa (60%) löytyy luista. Suurin osa jäljellä olevasta magnesiumista löytyy solunsisäisesti, joten plasman magnesiumin mittaaminen ei anna tarkkaa arviota kehon magnesiumvarastoista. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, etteikö plasman magnesiumpitoisuutta tulisi seurata. Tyypillisesti magnesiumin tarve on 0,5 mekv/kg/vrk. Magnesiumin päivämäärää tulee noudattaa varoen vastasyntyneillä, joiden äidit ovat saaneet magnesiumsulfaattihoitoa ennen synnytystä. Jatkuvan hypokalsemian hoidossa voi olla tarpeen suurentaa magnesiumannosta.

Sikiö saa koko raskausajan glukoosia äidiltä istukan kautta. Sikiön verensokeritaso on noin 70 % äidin verensokeritasosta. Äidin normoglykemian olosuhteissa sikiö ei käytännössä itse syntetisoi glukoosia huolimatta siitä, että glukoneogeneesientsyymit määritetään 3. raskauskuukaudesta alkaen. Sikiö pystyy siis syntetisoimaan itse glukoosia riittävän aikaisin äidin nälänhädässä sellaisista tuotteista, kuten ketoaineista.

Glykogeenia alkaa syntetisoitua sikiössä 9. raskausviikolla. Mielenkiintoista, päällä aikaiset päivämäärät raskauden aikana glykogeenin kertymistä tapahtuu pääasiassa keuhkoihin ja sydänlihakseen, ja sitten kolmannen raskauskolmanneksen aikana tärkeimmät glykogeenivarastot muodostuvat maksaan ja luustolihaksissa ja katoavat keuhkoihin. Todettiin, että vastasyntyneen eloonjääminen tukehtumisen jälkeen riippuu suoraan sydänlihaksen glykogeenipitoisuudesta. Glykogeenipitoisuuden lasku keuhkoissa alkaa viikolla 34-36, mikä saattaa johtua tämän energialähteen kulutuksesta pinta-aktiivisen aineen synteesiin.

Sellaiset tekijät kuin äidin nälkä, istukan vajaatoiminta ja monisikiöraskaus voivat vaikuttaa glykogeenin kertymisnopeuteen. Akuutti asfyksia ei vaikuta sikiön kudosten glykogeenipitoisuuteen, kun taas krooninen hypoksia, kuten äidin preeklampsia, voi johtaa glykogeenivarastojen puutteeseen.

Insuliini on sikiön tärkein anabolinen hormoni koko raskausajan. Insuliinia ilmaantuu haimakudokseen 8-10 raskausviikolla ja sen erityksen taso täysiaikaisella vastasyntyneellä vastaa aikuisen eritystä. Sikiön haima on vähemmän herkkä hyperglykemialle. On huomattava, että lisääntynyt aminohappopitoisuus tekee insuliinituotannon stimulaatiosta tehokkaampaa. Eläintutkimukset ovat osoittaneet, että hyperinsulinismin olosuhteissa proteiinisynteesi ja glukoosin käyttöaste lisääntyvät, kun taas insuliinin puutteessa solujen määrä ja DNA-pitoisuus solussa vähenevät. Nämä tiedot selittävät äitien lasten makrosomian diabetes, jotka ovat koko raskausajan hyperglykemiassa ja siten hyperinsulinismissa. Glukagonia löytyy sikiöstä 15. raskausviikolla, mutta sen roolia ei ole tutkittu.

Synnytyksen ja istukan kautta tapahtuvan glukoosinsyötön lopettamisen jälkeen useiden hormonaalisten tekijöiden (glukagoni, katekoliamiinit) vaikutuksesta glukoneogeneesientsyymit aktivoituvat, mikä kestää yleensä 2 viikkoa syntymän jälkeen raskauden iästä riippumatta. Antoreitistä (enteraalinen tai parenteraalinen) riippumatta 1/3 glukoosista hyödynnetään suolistossa ja maksassa, jopa 2/3 jakautuu koko kehoon. Suurin osa imeytyneestä glukoosista käytetään energiantuotantoon

Tutkimukset ovat osoittaneet, että glukoosin tuotanto/hyötysuhde täysiaikaisella vastasyntyneellä on keskimäärin 3,3–5,5 mg/kg/min. .

Verensokeritasojen ylläpitäminen riippuu maksan glykogenolyysin ja glukoneogeneesin tasosta ja sen hyödyntämisnopeudesta periferiassa.

Kuten edellä mainittiin, raskauden kolmannen kolmanneksen aikana lapsella on merkittävää kasvua ja kehitystä. Koska ihanteellinen malli lapsen kehitykselle on sopivan raskausiän sikiön kohdunsisäinen kehitys, keskosen proteiinin tarve ja sen kertymisnopeus voidaan arvioida tarkkailemalla sikiön proteiiniaineenvaihduntaa.

Jos riittävää proteiinilisää ei tapahdu vauvan syntymän ja istukan verenkierron lakkaamisen jälkeen, tämä voi johtaa negatiiviseen typpitasapainoon ja proteiinin menetykseen. Samaan aikaan useat tutkimukset ovat osoittaneet, että proteiinin saanti annoksella 1 g/kg pystyy neutraloimaan negatiivisen typpitasapainon ja proteiiniannoksen lisääminen, jopa vaatimattomalla energiatuella, voi tehdä typpitaseesta positiivisen ( Taulukko 6).

Taulukko 6. Typpitasapainotutkimukset vastasyntyneillä ensimmäisen elinviikon aikana.

Keskosten proteiinin kertymiseen vaikuttavat useat tekijät.

• Ravitsemustekijät (aminohappojen määrä ravitsemusohjelmassa, proteiini/energiasuhde, perusravitsemustila)
• Fysiologiset tekijät (raskausiän noudattaminen, yksilölliset ominaisuudet jne.)
• Endokriiniset tekijät (insuliinin kaltainen kasvutekijä jne.)
• Patologiset tekijät (sepsis ja muut tuskalliset tilat).

Proteiinin imeytyminen terveellä keskosella, jonka raskausikä on 26-35 raskausviikkoa, on noin 70 %. Loput 30 % hapettuu ja erittyy. On huomattava, että mitä alhaisempi lapsen raskausikä on, sitä suurempi aktiivinen proteiiniaineenvaihdunta kehon painoyksikössä havaitaan.

Koska endogeenisen proteiinin synteesi on energiasta riippuvainen prosessi, tarvitaan tietty proteiinin ja energian suhde optimaaliseen proteiinin kertymiseen keskosen kehoon. Energian puutteen olosuhteissa endogeenisiä proteiineja käytetään energian lähteenä ja

Siksi typpitase pysyy negatiivisena. Epäoptimaalisen energiansaannin olosuhteissa (50-90 kcal/kg/vrk) sekä proteiinin että energian saannin lisääntyminen johtaa proteiinin kertymiseen elimistöön. Riittävän energiansaannin olosuhteissa (120 kcal / kg / vrk) proteiinien kertyminen tasaantuu, eikä proteiinilisän lisääminen edelleen johda sen kertymiseen. Suhdetta 10 kcal/1 g proteiinia pidetään optimaalisena kasvulle ja kehitykselle. Jotkut lähteet antavat suhteen 1 proteiinikalori 10 ei-proteiinikaloriin.

Aminohappojen puutos proteiinin kasvuun ja kertymiseen liittyvien kielteisten vaikutusten lisäksi voi johtaa sellaisiin haitallisiin seurauksiin kuin plasman insuliinin kaltaisen kasvutekijän väheneminen, solun glukoosinkuljettajien heikentynyt aktiivisuus ja tämän seurauksena hyperglykemia, hyperkalemia ja soluenergian puutos. . Aminohappojen vaihdolla vastasyntyneillä on useita piirteitä (taulukko 7).

Taulukko 7. Aminohappoaineenvaihdunnan piirteet vastasyntyneillä

Yllä olevat ominaisuudet määräävät tarpeen käyttää vastasyntyneiden parenteraaliseen ravitsemukseen erityisiä aminohapposekoituksia, jotka on mukautettu vastasyntyneen metabolisiin ominaisuuksiin. Tällaisten valmisteiden käyttö mahdollistaa vastasyntyneen aminohappotarpeen tyydyttämisen ja parenteraalisen ravitsemuksen melko vakavien komplikaatioiden välttämisen.

Keskosen proteiinin tarve on 2,5-3 g/kg.

Viimeisimmät tiedot Thureen PJ:ltä ym. osoittavat, että edes varhainen 3 g/kg/vrk aminohappojen antaminen ei johtanut toksisiin komplikaatioihin, vaan paransi typpitasapainoa.

Ennenaikaisilla eläimillä tehty koe osoitti, että vastasyntyneiden positiivinen typpitasapaino ja typen kertyminen aminohappojen varhaisen käytön yhteydessä liittyy albumiinin ja luustolihasproteiinin synteesin lisääntymiseen.

Ottaen huomioon yllä olevat näkökohdat, proteiinilisäys alkaa 2. elinpäivästä, jos lapsen tila on vakiintunut tähän hetkeen mennessä, tai välittömästi keskushermoston hemodynamiikan ja kaasunvaihdon stabiloitumisen jälkeen, jos tämä tapahtuu myöhemmin kuin 2. elinpäivänä. elämää. Proteiinilähteenä parenteraalisen ravinnon aikana käytetään erityisesti vastasyntyneille sovitettuja kiteisten aminohappojen (Aminoven-Infant, Trofamine) liuoksia. Sopeuttamattomia aminohappovalmisteita ei tule käyttää vastasyntyneille.

Lipidit ovat välttämätön substraatti vastasyntyneen kehon normaalille toiminnalle. Taulukosta käy ilmi, että rasvat eivät ole vain välttämätön ja hyödyllinen energianlähde, vaan myös välttämätön substraatti solukalvojen ja sellaisten välttämättömien biologisesti aktiivisten aineiden kuin prostaglandiinien, lekotrientien jne. synteesille. Rasvahapot edistävät verkkokalvon ja aivojen kypsymistä. Lisäksi on muistettava, että pinta-aktiivisen aineen pääkomponentti ovat fosfolipidit.

Täysiaikaisen vastasyntyneen vauvan keho sisältää 16–18 % valkoista rasvaa. Lisäksi siinä on pieni määrä ruskeaa rasvaa, joka on tarpeen lämmön tuottamiseksi. Pääasiallinen rasvan kerääntyminen tapahtuu raskausajan viimeisten 12-14 viikon aikana. Keskosilla syntyy merkittävä rasvanpuutos. Lisäksi keskoset eivät voi syntetisoida joitain välttämättömiä rasvahappoja saatavilla olevista esiasteista. Tarvittavat määrät näitä välttämättömiä rasvahappoja löytyy äidinmaidosta, mutta niitä ei löydy äidinmaidonkorvikkeesta. keinotekoinen ruokinta. On näyttöä siitä, että näiden rasvahappojen lisääminen keskosen äidinmaidonkorvikkeeseen edistää verkkokalvon kypsymistä, vaikka pitkäaikaista hyötyä ei ole havaittu. .

Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että rasvojen käyttö (tutkimuksessa käytettiin Intralipidia) parenteraalisen ravinnon aikana edistää glukoneogeneesin muodostumista keskosilla.

Julkaistut tiedot, jotka osoittavat käyttöönoton toteutettavuuden hoitokäytäntö ja oliiviöljypohjaisten rasvaemulsioiden käyttö keskosilla. Nämä emulsiot sisältävät vähemmän monityydyttymättömiä rasvahappoja ja enemmän E-vitamiinia. Lisäksi E-vitamiinia on tällaisissa formulaatioissa enemmän saatavilla kuin soijaöljypohjaisissa formulaatioissa. Tämä yhdistelmä voi olla hyödyllinen oksidatiivisesti stressaantuneille vastasyntyneille, joiden antioksidanttipuolustus on heikko.

Kaon et al:n tutkimukset parenteraalisesta rasvan käytöstä ovat osoittaneet, että rasvan imeytyminen ei ole rajoitettua. päivittäinen annos(esimerkiksi 1 g / kg / vrk) ja rasvaemulsion antonopeus. Ei ole suositeltavaa ylittää infuusionopeutta yli 0,4-0,8 g / kg / vrk. Jotkut tekijät (stressi, shokki, leikkaus) voi vaikuttaa kykyyn käyttää rasvoja. Tässä tapauksessa rasvan infuusion nopeutta suositellaan vähentämään tai lopettamaan kokonaan. Lisäksi tutkimukset ovat osoittaneet, että 20-prosenttisten rasvaemulsioiden käyttöön liittyi vähemmän metabolisia komplikaatioita kuin 10-prosenttisten rasvaemulsioiden käyttöön.

Rasvojen käyttöaste riippuu myös sekä vastasyntyneen energian kokonaiskulutuksesta että vauvan saamasta glukoosin määrästä. On näyttöä siitä, että glukoosin käyttö annoksella yli 20 g / kg / vrk estää rasvojen hyödyntämisen.

Useat tutkimukset ovat tutkineet plasman vapaiden rasvahappojen ja konjugoimattoman bilirubiinipitoisuuksien välistä suhdetta. Mikään niistä ei osoittanut positiivista korrelaatiota.

Tiedot rasvaemulsioiden vaikutuksesta kaasunvaihtoon ja keuhkojen verisuoniresistanssiin ovat edelleen kiistanalaisia. Rasvaemulsiot (Lipovenoz, Intralipid) aloitamme käytön 3-4 iästä alkaen, jos uskomme, että 7-10 elinpäivänä lapsi ei ala imeytyä 70-80 kcal/kg enteraalisesti.

vitamiinit

Keskosten vitamiinitarve on esitetty taulukossa 10.

Taulukko 10. Vastasyntyneen vesi- ja rasvaliukoisten vitamiinien tarve

Kotimainen lääketeollisuus tuottaa melko laajan valikoiman vitamiinivalmisteet parenteraaliseen antamiseen. Näiden lääkkeiden käyttö parenteraalisen ravinnon aikana vastasyntyneillä ei vaikuta järkevältä johtuen useimpien näiden lääkkeiden yhteensopimattomuudesta toistensa kanssa liuoksessa ja annostusvaikeuksista taulukossa esitettyjen tarpeiden perusteella. Monivitamiinivalmisteiden käyttö näyttää olevan optimaalinen. Kotimarkkinoilla vesiliukoisia parenteraalisia vitamiineja edustaa Soluvit ja rasvaliukoisia Vitalipid.

SOLUVIT N:ää (SOLUVIT N) lisätään liuokseen parenteraalista ravintoa varten 1 ml/kg. Sitä voidaan myös lisätä rasvaemulsioon. Tarjoaa lapselle kaikkien vesiliukoisten vitamiinien päivittäisen tarpeen.

Vitalipid N infant - Erikoisvalmiste, joka sisältää rasvaliukoisia vitamiineja päivittäiseen rasvaliukoisten vitamiinien tarpeeseen: A, D, E ja K1. Lääke liukenee vain rasvaemulsioon. Saatavana 10 ml:n ampulleissa

Indikaatioita parenteraaliseen ravitsemukseen.

Ruoansulatuskanavan ulkopuolisen ravinnon tulee tarjota ravintoaineiden jakelua silloin, kun enteraalinen ravitsemus ei ole mahdollista (ruokatorven atresia, haavainen nekrotisoiva enterokoliitti) tai sen tilavuus ei riitä kattamaan vastasyntyneen lapsen aineenvaihdunnan tarpeita.

Lopuksi haluaisin huomauttaa, että edellä kuvattua parenteraalista ravitsemusmenetelmää on käytetty menestyksekkäästi Jekaterinburgin alueellisen lastensairaalan vastasyntyneiden tehohoitoyksikössä noin 10 vuoden ajan. Laskelmien nopeuttamiseksi ja optimoimiseksi on kehitetty tietokoneohjelma. Tämän algoritmin käyttö mahdollisti kalliiden lääkkeiden käytön optimoinnin parenteraaliseen ravitsemukseen, minimoimaan taajuuden. mahdollisia komplikaatioita ja optimoida verituotteiden käyttö.

Viitteet: verkkosivuilla vestvit.ru

Kommentit (näkyy vain MEDI RU:n toimittajien vahvistamille asiantuntijoille) Jos olet erikoislääkäri, kirjaudu sisään tai rekisteröidy

medi.ru

INFUUSIOHOIDON PROTOKOLLA VASTASYNTYNEILLÄ

GOU VPO Venäjän terveys- ja sosiaalisen kehityksen ministeriön Pietarin valtion pediatrian akatemia

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

INFUUSIOHOIDON JA PARENTERAALIN PROTOKOLLA

RAVINTOA VASTASYNTYNEILLE

Arvostelijat:

Prof. Aleksandrovich Yu.S. Prof. Gordeev V.I.

Pietari

A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpova3.

1 Pietarin valtion lastenlääketieteen akatemia,

2 Alueellinen lastensairaala, Jekaterinburg

3 Alueellinen äitiyssairaala, Jaroslavl

4 Lasten kaupungin sairaala Nro 1, Pietari

Protokollan tarkoituksena oli yhtenäistää lähestymistapoja infuusiohoidon ja parenteraalisen ravitsemuksen järjestämiseen vastasyntyneille, joilla on erilaisia ​​perinataalisia patologioita ja jotka eivät jostain syystä saa riittävää enteraalista ravintoa tietyn ikäjakson aikana (todellisen enteraalisen ravinnon määrä on pienempi). yli 75 % oikeasta määrästä).

Vaikeasta perinataalista patologiaa sairastavan vastasyntyneen lapsen parenteraalisen ravitsemuksen järjestämisen päätehtävä on simuloida (luoda malli) ravinteiden kohdunsisäistä saantia.

Varhaisen parenteraalisen ravitsemuksen käsite:

päätehtävänä on tarvittavan aminohappomäärän tukeminen

tuottaa energiaa eniten varhainen käyttöönotto rasvaa

glukoosin lisääminen ottaen huomioon sen kohdunsisäisen saannin ominaisuudet.

Jotkut kohdunsisäisen ravintoaineiden saannin piirteet:

Kohdussa aminohappoja tulee sikiöön 3,5 - 4,0 g / kg / päivä (enemmän kuin hän pystyy imemään)

Ylimääräiset aminohapot sikiössä hapettuvat ja toimivat energianlähteenä

Sikiön glukoosin saanti on 6-10 mg / kg / min.

Varhaisen parenteraalisen ravitsemuksen edellytykset:

aminohapot ja rasvaemulsiot tulee nauttia ensimmäisestä elinpäivästä (B)

proteiinin menetys on kääntäen verrannollinen raskauden ikään

vastasyntyneillä, joilla on erittäin pieni ruumiinpaino (ELBW), menetykset ovat 2 kertaa suuremmat kuin täysiaikaisiin vastasyntyneisiin verrattuna

vastasyntyneillä, joilla on ELMT, proteiinin menetys kokonaisvarastosta on 1-2 % päivässä, jos he eivät saa aminohappoja suonensisäisesti

proteiinin luovutuksen viivästyminen ensimmäisen elinviikon aikana johtaa proteiinin puutteen lisääntymiseen jopa 25 %:lla ELBW:tä sairastavan keskosen kehon kokonaispitoisuudesta.

hyperkalemiatapauksia voidaan vähentää tukemalla aminohappoja parenteraalisessa ravitsemusohjelmassa vähintään 1 g/kg/vrk annoksella alle 1500 grammaa painavien keskosten ensimmäisestä elämänpäivästä alkaen (II)

Aminohappojen anto suonensisäisesti voi ylläpitää proteiinitasapainoa ja parantaa proteiinien imeytymistä

Aminohappojen varhainen käyttöönotto on turvallista ja tehokasta

aminohappojen varhainen käyttöönotto edistää parempaa kasvua ja kehitystä

Aminohappojen parenteraalinen enimmäissaannin tulisi olla 2 ja enintään 4 g/kg/vrk keskosilla ja syntyneillä imeväisillä (B)

Suurin lipidien saanti ei saa ylittää 3–4 g/kg/vrk keskosilla ja vastasyntyneillä (B)

nesteen rajoittaminen natriumkloridirajoituksella voi vähentää koneellisen ilmanvaihdon tarvetta

_____________________

* A – laadukkaat meta-analyysit tai RCT:t sekä riittävän vahvat RCT:t, jotka suoritetaan potilaiden "kohdepopulaatiolle".

B - meta-analyysit tai satunnaistetut kontrolloidut kokeet (RCT) tai korkealaatuiset tapauskontrollitutkimukset tai huonolaatuiset RCT-tutkimukset, mutta herkkyys verrattuna kontrolliryhmään.

C - hyvin kerätyt tapaukset tai kohorttitutkimukset, joissa virheriski on pieni.

D - Pienistä tutkimuksista saatu näyttö, tapausraportit, asiantuntijalausunto.

Parenteraalisen ravitsemuksen järjestämisen periaatteet:

Parenteraalisten ravitsemussubstraattien aineenvaihduntareittien täydellinen ymmärtäminen vaaditaan.

Kyky laskea lääkkeiden annos oikein on välttämätöntä

On tarpeen tarjota riittävä laskimopääsy (yleensä keskuslaskimokatetri: napa-, syvälinja jne.; harvemmin perifeerinen). Ääreislaskimon käyttö on mahdollista 1-2 elinpäivänä vastasyntyneillä, joilla on ENMT ja VLBW, edellyttäen että glukoosin prosenttiosuus perusinfuusioohjelmassa (valmistettu parenteraalinen ravitsemusliuos) on alle 12,5 %.

Tunne infuusiohoidossa ja parenteraalisessa ravitsemuksessa käytettävien laitteiden ja tarvikkeiden ominaisuudet

On tarpeen tietää mahdollisista komplikaatioista, osata ennakoida ja ehkäistä niitä.

ALGORITMI infuusioterapian ja parenteraalisen ravitsemuksen LASKEMISEKSI

I. Laskenta kaikki yhteensä nesteitä päivässä

III. Tarvittavan elektrolyyttimäärän laskeminen

IV. Rasvaemulsion tilavuuden laskenta

V. Aminohappoannoksen laskeminen

VI. Glukoosiannoksen laskeminen käyttöasteen perusteella VII. Glukoosista johtuvan tilavuuden määrittäminen

VIII. Tarvittavan glukoositilavuuden valinta eri pitoisuuksilla IX. Infuusio-ohjelma, liuosten infuusionopeuden laskeminen ja

glukoosipitoisuus infuusioliuoksessa

X. Lopullisen päivittäisen kalorimäärän määrittäminen ja laskeminen.

I. Nesteen kokonaismäärän laskeminen

1. Kaikkien nestehoitoa ja/tai parenteraalista ravitsemusta tarvitsevien vastasyntyneiden tulee määrittää annetun nesteen kokonaismäärä. Ennen kuin jatkat infuusion ja/tai parenteraalisen ravitsemuksen määrän laskemista, on kuitenkin vastattava seuraaviin kysymyksiin:

a. Onko lapsella merkkejä valtimoverenpaineesta?

Valtimoverenpaineen tärkeimmät merkit, joihin sinun on kiinnitettävä huomiota: kudosten perifeerisen perfuusion häiriö (vaalea iho, muuttuu vaaleanpunaiseksi hierottaessa, "valkoisen pisteen" oire yli 3 sekuntia, diureesin hidastuminen ), takykardia, heikko pulsaatio ääreisvaltimoissa, osittain kompensoitunut metabolinen asidoosi

b. Onko lapsella shokin merkkejä?

Tärkeimmät shokin merkit: merkit hengitysvajaus(apnea, kylläisyyden väheneminen, nenän siipien turvotus, takypnea, mukautuvien paikkojen vetäytyminen rinnassa, bradypnea, lisääntynyt hengitys). Kudosten perifeerisen perfuusion häiriö (vaalea iho, muuttuu vaaleanpunaiseksi hierottaessa, oire "valkoisesta pisteestä" yli 3 sekuntia, kylmät raajat). Keskushemodynamiikan häiriöt (takykardia tai bradykardia, alhainen verenpaine), metabolinen asidoosi, diureesin väheneminen (ensimmäisten 6-12 tunnin aikana alle 0,5 ml/kg/tunti, yli 24 tunnin iässä alle 1,0 ml/kg/tunti). Tajunnan heikkeneminen (apnea, letargia, lihasjännityksen heikkeneminen, uneliaisuus jne.).

2. Jos vastaat kyllä ​​johonkin esitetyistä kysymyksistä, valtimohypotension tai shokin hoito on aloitettava asianmukaisia ​​protokollia käyttäen, ja vasta tilan stabiloitumisen, kudosperfuusion palautumisen ja hapetuksen normalisoitumisen jälkeen voit aloittaa. parenteraalinen anto ravinteita.

3. Jos pystyt tiukasti vastaamaan "Ei" kysymyksiin, aloita perinteinen parenteraalisen ravitsemuksen laskenta käyttämällä tätä protokollaa.

4. Taulukossa 1 on yksinkertaistettu lähestymistapa päivittäisen nestetarpeen määrittämiseen keskosille, jotka on sijoitettu inkubaattoriin, jossa vauvan ympäristön kosteus on riittävä ja lämpöneutraali ympäristö:

pöytä 1

Inkuboidun vastasyntyneen nesteen tarve (ml/kg/vrk)

5. Jos lapsi on saavuttanut kolmannen elinpäivän tai niin sanotun "siirtymävaiheen", voit keskittyä alla oleviin arvoihin (taulukko nro 2). Siirtymävaihe päättyy, kun diureesin nopeus vakiintuu arvoon 1 ml/kg/tunti, suhteellinen tiheys virtsa muuttuu > 1012 ja natriumin erittyminen vähenee:

*- jos lapsi on hautomossa, tarve pienenee 10-20 %

**- yksiarvoisille ioneille 1 mEq = 1 mmol

6. Taulukossa 3 on suositusarvot fysiologiselle nesteentarpeelle alle kahden viikon ikäisille vastasyntyneille (ns. stabilointivaihe). Ennenaikaisille vauvoille natriumin erittymisen lisääntyminen on tärkeää polyurian kehittymisen taustalla. Myös tänä aikana on tärkeää laajentaa enteraalisen ravinnon määrää, joten tämä ikä vaatii lääkäriltä erityistä huomiota nesteen ja ravintoaineiden kokonaismäärää laskettaessa.

KLIININEN ESIMERKKI:

Lapsi 3 päivää elinaikana, paino - 1200 g syntyessään Infuusion määrä päivässä = päivittäinen nestetarve (ADS) × ruumiinpaino (kg)

Elinikä = 100 ml/kg Infuusio päivässä = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Vastaus: nesteen kokonaistilavuus (infuusiohoito + parenteraalinen ravitsemus

Enteraalinen ravitsemus) = 120 ml päivässä

II. Enteraalisen ravitsemuksen laskenta

Taulukossa 4 on tietoja joidenkin maitosekoitusten energia-arvosta, koostumuksesta ja osmolaarisuudesta verrattuna naisten rintamaidon keskimääräiseen koostumukseen. Nämä tiedot ovat välttämättömiä ravintoaineiden tarkkaan laskemiseen vastasyntyneille, joilla on sekoitettu enteraalinen ja parenteraalinen ravinto.

Vastasyntyneen energian tarve:

Vastasyntyneiden energiantarpeet riippuvat useista tekijöistä: raskaus- ja synnytyksen jälkeisestä iästä, painosta, energiapolusta, kasvunopeudesta, lapsen aktiivisuudesta ja ympäristön määräämästä lämmönhukasta. Sairaiden lasten sekä vastasyntyneiden, jotka ovat vakavissa stressitilanteissa (sepsis, BPD, kirurginen patologia), on lisättävä kehon energian saantia

Proteiini ei ole ihanteellinen energianlähde, se on tarkoitettu uusien kudosten synteesiin. Kun lapsi saa riittävän määrän proteiinittomia kaloreita, hän ylläpitää positiivista typpitasapainoa. Osa proteiinista käytetään tässä tapauksessa synteettisiin tarkoituksiin. Siksi on mahdotonta ottaa huomioon kaikkia injektoidun proteiinin kaloreita, koska osa siitä ei ole käytettävissä energiantarpeen kattamiseen, ja elimistö käyttää sen muovitarkoituksiin.

Ihanteellinen tulevan energian suhde: 65 % hiilihydraateista ja 35 % rasvaemulsioista. Yleensä toisesta elämäviikosta alkaen lapset, joilla on normaali kasvunopeus, tarvitsevat 100-120 kcal / kg / vrk, ja vain harvoissa tapauksissa vaatimukset voivat kasvaa merkittävästi, esimerkiksi potilailla, joilla on BPD jopa 160 - 180 kcal/kg/vrk

Taulukko 5

Vastasyntyneiden energiantarpeet varhaisessa vastasyntyneessä

Varhaisvastasyntyneiden lasten energian tarve jakautuu epätasaisesti. Taulukko 7 näyttää likimääräisen kalorimäärän lapsen iän mukaan:

Ensimmäisellä elämäviikolla optimaalisen energiansaannin tulisi olla 50-90 kcal / kg / päivä. Vastasyntyneiden riittävän energiansaannin 7. elinpäivään mennessä tulisi olla -120 kcal/kg/vrk. Kun keskosille annetaan parenteraalista ravintoa, energiantarve on pienempi, koska uloste ei häviä, ei kuumuus- tai kylmästressiä ja vähemmän fyysistä aktiivisuutta. Näin ollen yleinen energia

parenteraalisen ravinnon tarve voi olla noin 80 -

100 kcal/kg/päivä.

Kalorimenetelmä keskosten ravinnon laskemiseen

KLIININEN ESIMERKKI:

Potilaan paino - 1,2 kg Ikä - 3 elinpäivää Maitovalmiste - Pre-Nutrilon

* missä 8 on ruokintakertojen määrä päivässä

Minimaalinen trofinen ravinto (MTP). Minimaalinen trofinen ravinto määritellään ravinnon määräksi, jonka lapsi saa enteraalisesti ≤ 20 ml/kg/vrk. MTP:n edut:

Nopeuttaa maha-suolikanavan (GIT) motoristen ja muiden toimintojen kypsymistä

Parantaa enteraalisen ravinnon sietokykyä

Nopeuttaa aikaa täydellisen enteraalisen ravitsemuksen saavuttamiseen

Ei lisää (joidenkin raporttien mukaan vähentää) NEC:n ilmaantuvuutta

Lyhentää sairaalahoidon kestoa.

Lapsi imee Pre-Nutrilon-seoksen, 1,5 ml 3 tunnin välein

Enteraalinen todellinen päivittäinen ruokinta (ml) = yksittäinen ruokintamäärä (ml) x syöttöjen määrä

Enteraalinen ruokintamäärä päivässä = 1,5 ml x 8 ruokintaa = 12 ml/vrk

Laske ravintoaineiden ja kalorien määrä, jonka lapsi saa päivässä enteraalisesti:

Enteraalinen hiilihydraatti = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Proteiini enteraalinen = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Enteraalista rasvaa = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Enteraaliset kalorit = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III Tarvittavan elektrolyyttitilavuuden laskeminen

On suositeltavaa aloittaa natriumin ja kaliumin käyttöönotto aikaisintaan kolmantena elinpäivänä, kalsiumin

- ensimmäisistä elämänpäivistä lähtien.

1. NATRIUMANNON LASKEMINEN

Natriumin tarve on 2 mmol/kg/vrk

Hyponatremia 150 mmol/l, vaarallinen > 155 mmol/l

1 mmol (mEq) natriumia sisältää 0,58 ml 10 % NaCl

1 mmol (mEq) natriumia sisältyy 6,7 ml:aan 0,9 % NaCl

1 ml 0,9 % (fysiologista) natriumkloridiliuosta sisältää 0,15 mmol Na:ta

Kliininen esimerkki (jatkuu)

Ikä - 3 elinpäivää, paino - 1,2 kg, natriumtarve - 1,0 mmol / kg / vrk

V suolaliuos = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

HYPONATREMIAN KORJAUS (Na

10 % NaCl:n tilavuus (ml) = (135 - potilaan Na) × kehon m × 0,175

2. KALIUMANNON LASKEMINEN

Kaliumin tarve on 2-3 mmol/kg/vrk

Hypokalemia

Hyperkalemia > 6,0 mmol/l (hemolyysin puuttuessa), vaarallinen > 6,5 mmol/l (tai jos EKG:ssä on patologisia muutoksia)

1 mmol (mEq) kaliumia on 1 ml:ssa 7,5-prosenttista KCl:a

1 mmol (mEq) kaliumia sisältää 1,8 ml 4 % KCl

V (ml 4 % KCl) = K+:n tarve (mmol) × massa × 2

Kliininen esimerkki (jatkuu)

Ikä - 3 elinpäivää, paino - 1,2 kg, kaliumtarve - 1,0 mmol / kg / vrk

V 4 % KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml

* pH:n vaikutus K+:aan: 0,1 pH:n muutos → muutos 9 K+:lla 0,3-0,6 mmol/L (korkea happo, enemmän K+; matala happo, vähemmän K+)

III. KALSIUMANNOKSEN LASKEMINEN

Ca ++:n tarve vastasyntyneillä on 1-2 mmol/kg/vrk

hypokalsemia

Hyperkalsemia > 1,25 mmol/l (ionisoitunut Ca++)

1 ml 10 % kalsiumkloridia sisältää 0,9 mmol Ca++

1 ml 10 % kalsiumglukonaattia sisältää 0,3 mmol Ca++

Kliininen esimerkki (jatkuu)

Ikä - 3 elinpäivää, paino - 1,2 kg, kalsiumin tarve - 1,0 mmol / kg / vrk

V 10 % CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1* = 1,3 ml

*- laskentakerroin 10 % kalsiumkloridille on 1,1, 10 % kalsiumglukonaatille - 3,3

4. MAGNESIUMANNOKSEN LASKEMINEN:

Magnesiumin tarve on 0,5 mmol/kg/vrk

Hypomagnesemia 1,5 mmol/l

1 ml 25 % magnesiumsulfaattia sisältää 2 mmol magnesiumia

Kliininen esimerkki (jatkuu)

Ikä - 3 päivää elinaikaa, paino - 1,2 kg, magnesiumin tarve - 0,5 mmol / kg / vrk

V 25 % MgS04 (ml) = 0,5 x 1,2 / 2 = 0,3 ml

Vaikka vastasyntyneiden parenteraalisen ravitsemuksen (PN) kysymyksiä alettiin tutkia laajalti 70-luvulla, maailmassa kehitetään ja tuotetaan aktiivisesti PN-lääkkeitä, jotka ovat saatavilla maassamme, tätä hoitomenetelmää käytetään kohtuuttoman harvoin vastasyntyneillä. Tämä johtuu siitä, että on olemassa useita myyttejä, jotka koskevat PN:n käyttöä vastasyntyneillä ja erityisesti keskosilla.
Ensimmäinen näistä on, että PN:ää ei saa käyttää vastasyntyneillä, jotka pystyvät imemään ainakin pienen määrän maitoa ja saavat suonensisäisesti glukoosi- ja kokonaisproteiinivalmisteita (plasma, albumiini).
Toinen on usko, että PN:n käyttö on täynnä vakavia komplikaatioita, joiden riski on suurempi kuin osittaisen paaston haittavaikutusten riski.
Itse asiassa osittaisen nälänhädän vaikutus, vaikka sitä ei voida helposti eristää monimutkaisista patologisista ilmenemismuodoista, jotka ovat ominaisia ​​vakavasti sairaalle vastasyntyneelle, se on tausta, joka määrää suurelta osin perussairauden kulun, komplikaatioiden esiintyvyyden ja vastaavasti. , lopputulos. Loppujen lopuksi proteiinisynteesi määrää korjaavien prosessien kulun, vasta-ainesynteesin ja aineenvaihduntaprosessien normaalin kulun solutasolla, puhumattakaan lapsen kehon kasvusta ja kehityksestä.
Huolimatta siitä, että luettelo PP:n mahdollisista komplikaatioista on suuri, niitä esiintyy harvoin ja suurimmaksi osaksi on helppo poistaa.
Edellä esitetyn perusteella uskomme, että parenteraalista ravintoa tulisi käyttää laajemmin niillä vastasyntyneillä, jotka jostain syystä eivät saa lainkaan tai rajoitetusti ravintoa suun kautta (enterokoliitti, pareesi tai dyskinesia). Ruoansulatuskanava, suolistosairauksien kirurgisen korjauksen jälkeinen tila, äärimmäinen kypsymättömyys Ruoansulatuselimistö erittäin pienipainoisilla lapsilla). AGP RAMS:n tieteellisen keskuksen vastasyntyneiden elvytysosaston mukaan alle 1000 g painoisten lasten 100 % tarvitsi PP:tä, paino 1000-1499 g - 92 %, paino 1500-2000 g - 53 %, joiden massa on yli 2000 g -38 %. PN:n laaja toteutus on kuitenkin mahdollista vain, jos lääkärit ymmärtävät täysin PN-substraattiaineenvaihdunnan reitit, kyvyn laskea oikein lääkeannokset, ennustaa ja ehkäistä mahdollisia komplikaatioita.

b. Energialähteet
Tämän ryhmän lääkkeet sisältävät glukoosi- ja rasvaemulsiot. 1 g glukoosia energia-arvo on 4 kcal, 1 g rasvaa on noin 10 kcal. Tunnetuimmat rasvaemulsiot ovat Intralipid (Phagmacia), Lipofundin MCT (B.Braun), Lipovenoz (Fgesenius).
Kuten kuvasta voidaan nähdä. 1, hiilihydraattien ja rasvojen toimittaman energian osuus voi olla erilainen. Tämä on perusta kahden PP-menetelmän olemassaololle - ns. lipidimenetelmälle (skandinaavinen menetelmä, tasapainoinen PP-menetelmä) ja glukoosimenetelmälle (Dudrikin hyperalimentaatiomenetelmä). Ero näiden menetelmien välillä on käytetyissä energiasubstraateissa - lipidimenetelmää käytettäessä käytetään glukoosi- ja rasvaemulsioita ja hyperalimentaatiomenetelmää käytettäessä vain glukoosia. On selvää, että vastaavan lämpöarvon aikaansaamiseksi hyperalimentaatiojärjestelmässä on käytettävä paljon suurempia määriä glukoosia kuin skandinaavisessa menetelmässä, ja koska annosteltavan nesteen kokonaistilavuus on rajallinen, glukoosia annetaan erittäin väkeviä liuoksia keskuslaskimoihin. Hyperalimentaatiomenetelmä on vähemmän fysiologinen kuin tasapainoisen PP:n menetelmä - se ei tarjoa riittävästi energiasubstraattia kehon asteittaisen sopeutumisen aikana hiilihydraattikuormitukseen. Vakavasti sairaiden vastasyntyneiden, erityisesti keskosten, glukoositoleranssi on heikentynyt kontrinsulaaristen hormonien vapautumisen vuoksi. Siksi hyperalimentaatiomenetelmää käyttävän PP:n alkuvaiheessa hyperglykemia ja glukosuria ovat yleisiä, vaikkakin helposti eliminoitavia komplikaatioita. Suurien hiilihydraattiannosten pitkäaikainen saanti - 20-30 g kuiva-ainetta 1 painokiloa kohden aiheuttaa merkittävän endogeenisen insuliinin vapautumisen, mikä aiheuttaa hypoglykemian esiintymistiheyden ja vaikeuttaa PP: n peruuttamista tämän järjestelmän mukaisesti. Lisäksi rasvaemulsioiden käyttö antaa keholle monityydyttymättömiä rasvahappoja, auttaa suojaamaan suonen seinämää hypermolaaristen liuosten aiheuttamilta ärsytyksiltä. Siksi tasapainoisen PN:n käyttöä tulisi pitää parempana, mutta rasvaemulsioiden puuttuessa on täysin mahdollista tarjota lapselle tarvittava energia vain glukoosin ansiosta. Klassisten PP-järjestelmien mukaan lapset saavat 60-70 % ei-proteiinistaan ​​energiansaannista glukoosin ja 30-40 % rasvan ansiosta. Kun rasvoja otetaan käyttöön pienempinä osuuksina, proteiinin kertyminen vastasyntyneiden kehoon vähenee (4).

1. Lapsen päivässä tarvitseman nesteen kokonaismäärän laskeminen.
2. Ratkaistaan ​​kysymys lääkkeiden käytöstä erityiseen infuusiohoitoon (veri, plasma, reopolyglusiini, immunoglobuliini) ja niiden määrä.
3. Lapsen tarvitsemien väkevien elektrolyyttiliuosten määrän laskeminen fysiologisen päivittäisen tarpeen ja havaitun puutteen suuruuden perusteella. Natriumin tarvetta laskettaessa on otettava huomioon sen pitoisuus verenkorvikkeissa ja suonensisäisiin suihkuinjektioihin käytettävissä liuoksissa.
4. Aminohappoliuoksen tilavuuden määritys seuraavan likimääräisen laskelman perusteella:
5. Rasvaemulsion tilavuuden määritys. Sen käytön alussa sen annos on 0,5 g / kg, sitten se nousee 2,0 g / kg.
6. Glukoosiliuoksen tilavuuden määritys. Tätä varten 1 kohdassa saadusta tilavuudesta vähennetään kappaleissa saadut tilavuudet. 2-5. Ensimmäisenä PP-päivänä määrätään 10-prosenttinen glukoosiliuos, toisena päivänä - 15%, kolmannesta päivästä - 20-prosenttinen liuos (verenglukoosin hallinnassa).
7. Muovin ja energiaalustojen välisen suhteen tarkistaminen ja tarvittaessa korjaaminen. Jos energian saanti on riittämätön 1 g:n aminohappojen suhteen, glukoosin ja/tai rasvan annosta tulee suurentaa tai aminohappoannosta pienentää.
8. Jaa vastaanotetut lääkemäärät infuusiota varten sen perusteella, että rasvaemulsio ei sekoitu muiden lääkkeiden kanssa ja sitä annetaan joko jatkuvasti koko päivän t-paidan kautta tai osana yleistä infuusioohjelmaa kahdessa tai kolmessa annoksessa nopeudella enintään 5-7 ml/tunti. Aminohappoliuokset sekoitetaan glukoosi- ja elektrolyyttiliuoksiin. Niiden antonopeus lasketaan siten, että kokonaisinfuusioaika on 24 tuntia vuorokaudessa.

1. Natriumin lisäantoa ei ole tarkoitettu (plasmalla ja fysiologisella suolaliuoksella, johon injektiolla annettavat valmisteet laimennetaan, hän saa 2,3 mmol / kg natriumia). Kaliumin tarve on 3 mmol / kg = 9 mmol = 9 ml 7,5-prosenttista kaliumkloridiliuosta. Magnesiumin tarve saadaan aikaan magnesiumsulfaatin 25-prosenttisella liuoksella 0,1 ml / kg = 0,3 ml. Kalsiumtarve -1 ml/kg = 3 ml. Nesteen tilavuus elektrolyyttien lisäämiseen on 20 ml (ottaen huomioon muiden lääkkeiden lisääminen).
2. Aminohappoannos on 2 g / kg = 6 g Käytettäessä Aminovenoz-lääkettä (Fgesenius), joka sisältää 6% aminohappoja (6 g 100 ml:ssa), sen tilavuus on 100 ml.
3. Rasvaemulsion annos 2 g/kg = 6 g Käytettäessä Lipovenoz 20% (Fgesenius) lääkettä (20 g 100 ml:ssa) sen tilavuus on 30 ml.
4. Glukoosin tilavuus on:
   360 ml - 30 ml - 20 ml - 100 ml - 30 ml = 180 ml
   Koska lapsi sai PP:tä asteittaisella glukoosipitoisuuden nousulla jo 5 päivän ajan eikä hyperglykemiaa havaittu, määrätään 20% glukoosia.
5. Tarkista: Aminohappoannos 6 g. Energian saanti rasvasta 6 g = 60 kcal. Energian saanti glukoosin ansiosta 180 ml 20 % liuosta = 36 g = 144 kcal. Yhteensä 1 g aminohappoja vastaa 34 kcal. Energian kokonaismäärä 24 kcal (RKA) + 60 kcal (rasva) + 144 kcal (glukoosi) = 228 kcal = 76 kcal / kg.
6. Ajanvaraukset:
   Lipovenoosi 20% 30 ml teetä läpi nopeudella 1,3 ml/tunti
   Aminovenoosi ped 6 % - 40,0
   Glukoosi 20 % - 60,0
   kaliumkloridi 7,5 % - 4,5
   #
   Aminovenoosi ped 6 % - 30,0 Glukoosi 20 % - 60,0
   Kalsiumglukonaatti 10 % - 3,0
   #
   Nopeus 13 ml/tunti
   Plasma B (111) -30,0
   #
   Aminovenoosi ped 6 % - 30,0
   Glukoosi 20 % - 60,0
   kaliumkloridi 7,5 % - 4,5
   Magnesiumsulfaatti 25 % - 0,3

Vastasyntyneiden ja keskosten kasvu ei pysähdy tai hidastu syntymän jälkeen. Näin ollen postnataalinen kalorien ja proteiinien tarve ei vähene! Ennen kuin keskosinen pystyy imeytymään täydellisesti enteraalisesti, näiden tarpeiden parenteraalinen kattaminen on tärkeää.

Tämä pätee erityisesti glukoositukiin heti syntymän jälkeen, muuten se uhkaa vakavaa hypoglykemiaa. Enteraalisen ravitsemuksen asteittaisen käyttöönoton myötä parenteraalista infuusiohoitoa voidaan vähentää.

Tietokoneohjelmien (esim. Visite 2000) käyttö infuusioliuosten ja lääkkeiden laskemiseen ja valmistukseen vähentää virheiden riskiä ja parantaa laatua [E2].

Infuusion määrä

1. päivä (syntymäpäivä):

Nesteen saanti:

• Infuusion kokonaismäärä voi vaihdella tasapainon mukaan, verenpaine, enteraalinen absorptiokapasiteetti, verensokeritasot ja ylimääräinen pääsy verisuoniin (esim. valtimokatetri + 4,8-7,3 ml/vrk).

K-vitamiini

• yli 1500 g painavat keskoset: 2 mg suun kautta (jos lapsi on tyydyttävässä kunnossa), muuten 100-200 mcg/kg lihakseen, ihon alle tai laskimoon hitaasti.
• ruumiinpainoiset keskoset< 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• Vaihtoehto: 3 ml/painokilo Vitalipid-lapselle ensimmäisestä elinpäivästä lähtien.

Huomio: Glukoosilisä on noin 4,2 mg/kg/min - säädä sokeritasoja tarvittaessa, anna suurempia pitoisuuksia mahdollista keskuskatetrilla!

2. elämänpäivä: nesteen saanti lisääntyy 15 ml/kg/vrk riippuen tasapainosta, diureesista, tietty painovoima virtsa, turvotus ja ruumiinpaino. Lisäksi:

• Natrium, kalium, kloridi laboratoriotiedoista riippuen.
• Laskimonsisäinen glukoosi: 8-10 (-12 vastasyntyneillä) mg/kg/min glukoosia. nosta tai pienennä annosta verensokeritasojen ja glykosurian mukaan, tavoite: normoglykemia.
• Rasvaemulsio 20 % 2,5-5 ml/kg 24 tunnissa ruumiinpainosta< 1500 г.
• Vitamiinit: 3 ml/kg Vitalipid infant ja 1 ml/kg Soluvit-N.
• Glysero-1-fosfaatti 1,2 ml/kg/vrk.

3. elämänpäivä: nesteen saanti lisääntyy 15 ml/kg/vrk tasapainosta, diureesista, virtsan ominaispainosta, turvotuksesta ja ruumiinpainosta riippuen. Lisäksi:

• Rasvaemulsio 20% - nosta annosta 5-10 ml / kg / päivä.
• Magnesium, sinkki ja hivenaineet (keskosilla, joilla on raskausaika< 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

Kolmannen elämänpäivän jälkeen:

• Nesteen saantia tulee lisätä noin: 130 (-150) ml/kg/vrk riippuen ruumiinpainosta, tasapainosta, diureesista, virtsan ominaispainosta, turvotuksesta, huomaamattomasta nestehäviöstä ja saavutettavissa olevasta kalorien saannista (suuri vaihtelu).
• Kalorit: Jos mahdollista, lisää joka päivä. Tavoite: 100-130 kcal/kg/päivä.
• Enteraalisen ruokinnan lisäys: enteraalisen ravinnon määrä kasvaa kliinisen tilasta, mahalaukun jäännöstilavuudesta ja lääkintähenkilöstön havainnoinnin tuloksista riippuen: 1-3 ml / kg ruokintaa kohden (putkiruokinnassa maksimitilavuus enteraalisen ravinnon lisääntyminen on 24-30 ml/vrk).
• Proteiinit: Parenteraalisella kokonaisravitsemuksella tavoite on vähintään 3 g/kg/vrk.
• Rasvat: Enintään 3-4 g/kg/vrk suonensisäisesti, mikä on noin 40-50 % parenteraalisesti syötetyistä kaloreista.

Kiinnitä huomiota sovellukseen/antotapaan:

Perifeerisen laskimon sisäänpääsyssä infuusioliuoksen suurin sallittu glukoosipitoisuus on 12 %.

Keskuslaskimon pääsyllä glukoosipitoisuutta voidaan tarvittaessa nostaa 66 prosenttiin. Glukoosiliuoksen osuuden infuusion kokonaismäärästä tulee kuitenkin olla< 25-30 %.

Vitamiinit on suojattava valolta (keltainen infuusiosarja).

Älä koskaan anna kalsiumia ja natriumbikarbonaattia yhdessä! Kalsiumin lisäinfuusio on mahdollinen, ja se voidaan keskeyttää natriumbikarbonaatin annon ajaksi.

Kalsium, suonensisäiset rasvaemulsiot ja hepariini yhdessä (yhdessä liuoksessa) saostuvat!

Hepariini (1 IU/ml): anto napavaltimon katetrin tai perifeerisen valtimokatetrin kautta on sallittua, ei silastisen katetrin kautta.

Valohoidon aikana suonensisäiseen käyttöön tarkoitetut rasvaemulsiot on suojattava valolta (keltainen "infuusiosarja suodattimella, valolta suojattu").

Liuokset ja aineet

Huolellisesti kaikki lasipulloissa olevat infuusioliuokset sisältävät alumiinia, joka vapautuu lasista säilytyksen aikana! Alumiini on hermotoksinen ja voi heikentää hermoston kehitystä keskosilla. Siksi, aina kun mahdollista, käytä lääkkeitä muovipulloissa tai suurissa lasisäiliöissä.

Hiilihydraatit (glukoosi):

• Parenteraalisella kokonaisravitsemuksella keskoset tarvitsevat jopa 12 mg/kg/min glukoosia, vähintään 8-10 mg/kg/min, mikä vastaa 46-57 kcal/kg/vrk.
• Liiallinen glukoosilisä johtaa hyperglykemiaan [E], lisääntyneeseen lipogeneesiin ja rasvamaksan puhkeamiseen [E2-3]. Hiilidioksidin tuotanto lisääntyy ja sen seurauksena hengityksen minuuttitilavuus [E3], proteiinien aineenvaihdunta huononee [E2-3].
• Keskosten korkeat verensokeriarvot lisäävät sairastumis- ja kuolleisuusriskiä sekä kuolleisuutta infektiosyihin [E2-3, aikuiset].
• Glukoosia > 18 g/kg tulee välttää.

Neuvoja: hyperglykemian tapauksessa glukoosiavustusta tulee vähentää, insuliinia voidaan määrätä. Insuliini adsorboituu infuusiojärjestelmän seiniin, joten on tarpeen käyttää polyeteeniinfuusiojärjestelmiä tai esipesä infuusiojärjestelmä 50 ml:lla insuliiniliuosta. Erittäin epäkypsät lapset ja keskoset, joilla on tartuntaongelmia, ovat erityisen alttiita hyperglykemialle! Jatkuvassa hyperglykemiassa insuliinin varhainen antaminen on tarpeen, jotta vältetään lapsen pitkittynyt hypokalorinen ravitsemus.

Proteiini:

• Käytä vain tauriinia sisältäviä aminohappoliuoksia (Aminopad tai Primene). Ennenaikaisilla vauvoilla aloita ensimmäisestä elämänpäivästä. Positiivisen typpitasapainon saavuttamiseksi vaaditaan vähintään 1,5 g/kg/vrk [E1]. Keskosilla enimmäismäärä on 4 g/kg/vrk, syntyneillä 3 g/kg/vrk [E2].
• Aminohappoliuokset tulee säilyttää valolta suojatussa paikassa; valolta suojaaminen ei ole tarpeen infuusion aikana.

Rasvat:

• Käytä suonensisäisiä rasvaemulsioita, jotka perustuvat oliivi- ja soijaöljyn seokseen (esim. Clinoleic; todennäköisesti vaikuttaa suotuisasti prostaglandiinien aineenvaihduntaan) tai puhdasta soijaöljyä (esim. Intralipid, LipovenOs 20 %).
• Välttämättömien rasvahappojen puutteen estämiseksi on määrättävä vähintään 0,5-1,0 g rasvaa/kg/vrk emulsion koostumuksesta riippuen (linolihapon tarve on keskosilla vähintään 0,25 g/kg/vrk ja 0,1 g/kg/vrk syntyneille imeväisille) [E4]. Infuusio 24 tunnin sisällä [E2].
• Triglyseriditason tulee pysyä< 250 мг/дл [Е4|.
• Myös rasvaemulsioita voidaan määrätä hemolyyttinen anemia ja infektiot, paitsi kun bilirubiinitaso saavuttaa vaihtotransfuusion rajan tai septisen sokin tapauksessa. Riittämätön ravitsemus heikentää immuunijärjestelmää!

Varo asidoosia.

Huomio: infektion esiintyessä sekä vastasyntyneillä, joilla on erittäin pieni ruumiinpaino, veren triglyseridien tasoa on valvottava lisäämällä lipidejä jo annoksella 1-2 g / kg / vrk!

Hivenaineet: pitkäaikaisessa parenteraalisessa ravitsemuksessa (> 2 viikkoa) tai keskosilla raskausiässä< 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

• Unitsink (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 ml vastaa 650 mikrogrammaa.
• Tarve: 150 mcg/kg/vrk ensimmäiset 14 päivää, sitten 400 mcg/kg/vrk.
• Peditrace: Annetaan täydellisen parenteraalisen ravinnon kanssa > 2 viikkoa.
• Seleeni (Selenase): erittäin pitkällä parenteraalisella ravinnolla (kuukausia!). Tarve: 5 mcg/kg/päivä.

Huomautus: Peditrace sisältää 2 mcg/ml seleeniä.

Varoitus: Peditrace sisältää 250 mikrogrammaa/ml sinkkiä – vähennä unisiinilisän määrään 0,2 ml/kg/vrk.

Vitamiinit:

Rasvaliukoiset vitamiinit (Vitalipid infant): jos suonensisäistä lipidien antoa ei siedä, voidaan antaa aminohappoihin tai suolaliuokseen laimennettua Vital-lipidiä tai hitaasti - laimentamatonta valmistetta (yli 18-24 tuntia), enintään 10 ml/vrk.

Vesiliukoiset vitamiinit (Soluvit-N): hyväksytty Saksassa käytettäväksi yli 11-vuotiaille lapsille. Muissa Euroopan maissa sitä saa käyttää myös vastasyntyneillä ja keskosilla.

Vaatimukset: Lähes kaikkien vitamiinien vaatimuksia ei tarkasti tunneta. Kaikki vitamiinit tulee antaa päivittäin, lukuun ottamatta K-vitamiinia, joka voidaan antaa kerran viikossa. Veren vitamiinitasoa ei tarvitse rutiininomaisesti määrittää.

Erityishuomioita:

• Mitään luetelluista parenteraalisista vitamiinilisistä ei ole hyväksytty käytettäväksi keskosilla. Vitalipid Infant on hyväksytty käytettäväksi täysiaikaisille vastasyntyneille, kaikki muut lääkkeet - yli 2- tai jopa 11-vuotiaille lapsille.
• Ilmoitettu Vitalipid Infant -annos (1 ml/kg) on ​​liian pieni.
• Rasvaliukoisella Frekavitilla on paras A-vitamiinin suhde E-vitamiiniin.

Perifeerisen laskimon pääsyn estäminen hepariinilla, jota käytetään ajoittain (epäjohdonmukaisesti), on kiistanalainen.

Laboratoriotutkimukset ravitsemusvalvontaa varten

Kommentti: jokainen verinäytteenotto laboratoriotutkimuksia varten on perusteltava tarkasti. Keskosilla, jotka painavat > 1200 g ja jotka ovat vakaassa tilassa, riittää rutiininomaisten laboratoriotutkimusten suorittaminen 2-3 viikon välein ravinnon hallitsemiseksi.

Veri:

• Sokeritaso: Säädä sokeritasoa aluksi vähintään 4 kertaa päivässä, sitten päivittäin tyhjään vatsaan. Jos glukosuriaa ei ole, korjausta ei vaadita sokeritasolla 150 mg / dl asti, mikä vastaa 10 mmol / l.
• Elektrolyytit ensisijaisessa parenteraalisessa ravitsemuksessa: natrium, kalium, fosfori ja kalsium keskosilla, joiden paino on< 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• Triglyseridit: klo suonensisäinen anto rasvaa 1 kerran viikossa (tavoite< 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
• Urea (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• Kreatiniini kerran viikossa.
• Ferritiini 4. elämän viikosta alkaen (raudan nimitys, normi on 30-200 mcg / l).
• Retikulosyytit 4. elinviikolta.

Veri ja virtsa: kalsium, fosfori, seerumi ja virtsa kreatiniini kerran viikossa, 3. elinviikosta alkaen. Halutut tasot:

• Kalsium virtsassa: 1,2-3 mmol/l (0,05 g/l)
• Fosfori virtsassa: 1-2 mmol/l (0,031-0,063 g/l).
• Tarkkaile, jos virtsan kalsiumin ja fosforin määrää ei ole määritetty.
• Kun virtsan kalsiumin ja fosforin määrityksen tulos on kaksinkertainen negatiivinen: lisää tukia.

Diureesin hallinta

Koko ajan, kun infuusiohoitoa suoritetaan.

Keskosilla, jotka painavat< 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Tavoite: diureesi noin 3-4 ml/kg/h.

Diureesi riippuu annetun nesteen määrästä, lapsen kypsyydestä, munuaisten tubulustoiminnasta, glukosuriasta jne.

Parenteraalisen ravitsemuksen komplikaatiot

Infektiot:

• Todistettuja sairaalainfektioiden riskejä (monimuuttuja-analyysi) ovat: parenteraalisen ravinnon kesto, keskuslaskimokatetrin asettamisen kesto ja katetrin käsittely. Siksi infuusioletkun [E1b] tarpeettomia irrottamista tulee välttää. Irrota infuusiojärjestelmä desinfioinnin jälkeen ja käytä vain steriilejä käsineitä. Poista veri ja ravinteiden infuusioliuoksen jäännökset katetrin kanyylista steriilillä desinfiointiaineeseen kostutetulla pyyhkeellä, poista pyyhe. Ennen jokaista infuusiojärjestelmän irrottamista ja sen jälkeen desinfioi katetrin kanyyli [kaikki Elbj.
• Järjestelmät, joissa on parenteraalisia rasvaliuoksia, tulee vaihtaa 24 tunnin välein, loput vähintään 72 tunnin välein (päätelmä "aikuisten" lääkkeestä, joka mahdollistaa infuusiojärjestelmän katkeamisen vähentämisen).
• Mikrosuodattimilla (0,2 µm) varustettujen katetrien asentamista ei suositella katetriin liittyvien infektioiden estämiseksi [E3].
• Koch-instituutin suosituksia sairaalainfektioiden ehkäisystä syntymäpainoisilla tehohoitopotilailla tulee noudattaa täysin.< 1500 г.

Keskuslaskimokatetrin tukos.

Perikardiaalinen effuusio: Ekstravasaatio sydänpussissa on hengenvaarallinen tila. Siksi keskuslaskimokatetrin pään tulee olla sydämen ääriviivojen ulkopuolella (keskosilla 0,5 cm korkeammalla kaula- tai subclavian laskimo) [E4].

Kolestaasi: PPP:hen liittyvän kolestaasin patogeneesiä ei täysin ymmärretä. Todennäköisesti kyseessä on monitekijäinen tapahtuma, jonka kehittymisessä infektio, parenteraalisen ravitsemuksen liuosten koostumus ja taustalla oleva sairaus ovat yhteisessä roolissa. Epäilemättä mahdollisimman varhainen enteraalisen ravitsemuksen aloitus, erityisesti äidinmaidon kanssa, ja ruokavalion koostumus suorittavat suojaavia toimintoja. Samaan aikaan ravinnon puute tai liika, aminohappojen puute tai ylimäärä sekä liiallinen glukoosin saanti ovat haitallisia. Ennenaikaisuus, erityisesti yhdessä nekrotisoivan enterokoliitin tai septisten infektioiden kanssa, on riskitekijä [E4]. Jos konjugoituneen bilirubiinin taso nousee jatkuvasti ilman näkyvää syytä, lipidi-infuusiota on vähennettävä tai se on lopetettava. Transaminaasitasojen jatkuvalla nousulla. alkalista fosfataasia tai konjugoitua bilirubiinia tulee hoitaa ursodeoksikoolihapolla. PPP > 3 kuukautta ja bilirubiini > 50 µmol/l, trombosytopenia< 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].

Parenteraalisen ravinnon kanssa ravinteita ruiskutetaan suonensisäisesti vastasyntyneen kehoon(katetri on asennettu ravintoa varten). Siten lapsi saa hiilihydraatteja, rasvoja, aminohappoja sekä elämälle ja kehitykselle välttämättömiä vitamiineja ja hivenaineita suoraan, ohittaen maha-suolikanavan.

Tätä vaihtoehtoa käytetään, jos vauva ei voi syödä tavalliseen tapaan. Se voi olla täydellinen ja osittainen (kun hyödyllisiä aineita saadaan osittain ruoansulatuskanavan kautta). Tänään yritämme puhua vastasyntyneiden parenteraalisen ravitsemuksen indikaatioista.

Indikaatioita

Parenteraalinen ravitsemus (PN) on olennainen osa erittäin alhaisen syntymäpainon tai leikkausvaurioita omaavien pikkulasten hoitoa ja hoitoa. Vastasyntyneen tulee saada täysi ruokinta keskeytyksettä. Nälkä synnytyksen jälkeisenä aikana voi johtaa muun muassa epänormaaliin kehitykseen hermosto.

PP:tä on käytetty pitkään seuraavissa tapauksissa:

• kun ruoan saanti maha-suolikanavan kautta on mahdotonta;
• ravitsemus on häiriintynyt patologian vuoksi;
• ennenaikaisen vauvan kanssa.

Lääketieteellisten teknologioiden aktiivinen kehitys on mahdollistanut äärimmäisen pienipainoistenkin vastasyntyneiden imetyksen. Näiden vauvojen ruokkiminen on tärkeä osa taistelua heidän henkensä puolesta.

Viite! Neonatologit määräävät osittaisen tai täydellisen parenteraalisen ruokintamenetelmän, jos enteraalinen ravitsemus (jossa ruoka kulkee maha-suolikanavan läpi) vaatii ravintoaineita ei ylitä 90 prosenttia heidän tarpeistaan.

Vasta-aiheet

PP:tä on mahdotonta suorittaa elvytysvaiheessa. Se määrätään vasta, kun lapsen tila on vakaa. PP:llä ei ole muita vasta-aiheita.

Vastasyntyneiden parenteraalinen ravitsemuspöytäkirja

Sairaan vastasyntyneen lapsen pelastamiseksi on suoritettava sopiva PN, joka auttaa välttämään komplikaatioita ja mahdollistaa normaalin kasvun ja kehityksen. Nykyaikaisten PN-protokollien käyttöönotto keskosille edistää tarvittavien aineiden parasta mahdollista saantia ja vähentää teho-osastolla oleskelua.

Huomio! Normaalisti sikiö saa ravinteita istukan kautta. Kahden viimeisen raskausviikon aikana se kasvaa intensiivisesti. Mitä aikaisemmin ennenaikainen synnytys tapahtuu, sitä vähemmän vauvalla on ravintoaineita.

Välittömästi napanuoran ylittämisen jälkeen tarvittavien aineiden virtaus tavanomaisella tavalla pysähtyy. Niiden tarve ei kuitenkaan katoa. Mutta keskosen ruoansulatuselimet eivät ole rakenteellisesti tai toiminnallisesti valmiita täyteen kulutukseen.

Paras malli ennenaikaisen vauvan kehitykselle lääkäreille on kohdunsisäinen versio. Siksi tällainen tasapainoinen PP:n koostumus, joka vastaa parhaiten kohdunsisäistä ravintoa.

Kunkin PP-ainesosan määräämisessä otetaan huomioon lapsen yksilölliset tarpeet. Komponenttien yhdistelmän tulisi muodostaa oikea aineenvaihdunta kehossa ja taistella sitä vastaan mahdolliset sairaudet. PP-johtavuuden spesifisyys edistää sen parempaa assimilaatiota.

Erikoisuudet! Parenteraalisen ravitsemuksen tehokkuutta voidaan arvioida vain vauvan harmonisen kasvun ja kehityksen perusteella.

PP:n aloittaminen, määrittää indikaattoreita, kuten:

• veren glukoosipitoisuus;
• plasman triglyseriditasot;
• elektrolyytit (kalsium, kalium ja natrium);
• bilirubiinin taso;
• transaminaasien sisältö.

Tällaisia ​​indikaattoreita otetaan joka päivä:

• kehon painon muutos;
• diureesi;
• glukoosipitoisuus virtsassa ja veressä;
• veren elektrolyyttipitoisuus;
• triglyseriditaso.

Kuinka laskea: esimerkki parenteraalisen ravitsemuksen laskemisesta vastasyntyneillä

PP-ohjelma valitaan erikseen jokaiselle vastasyntyneelle. Tarvittava nestemäärä lasketaan. Päätös annettavista lääkkeistä tehdään. Tehdään johtopäätökset PP:n muodostavista tilavuuksista, sen jakautumisesta. Seuraavaksi - tarkista ohjelmisto ja sen korjaus (tarvittaessa).

Parenteraalisen ravinnon laskeminen vastasyntyneillä suoritetaan erityisten tietokoneohjelmien avulla (esimerkiksi ohjelma " laskentalaskin"). Alla on laskettavat erät.

1. Nesteen kokonaismäärä.
2. Enteraalisen ravinnon määrä.
3. Elektrolyyttien tilavuus.
4. Glukoosin määrä, joka määritetään ottaen huomioon käyttöaste.
5. Rasvaemulsion määrä.
6. Tarvittava annos aminohappoja.
7. Glukoosin määrä.
8. Eri glukoosipitoisuuksien valinta.
9. Asennusnopeus.
10. Tarvittava määrä kaloreita päivässä.

PN-menetelmää voidaan käyttää vain väliaikaisena lähestymistapana vastasyntyneen ruokinnassa. Parenteraalinen ravitsemus ei ole fysiologista, joten ajan myötä sinun tulee yrittää siirtyä lapsen normaaliin ruokkimiseen. Jos vauva voi syödä ainakin vähän äidinmaitoa, lääkäri määrää enteraalista ravintoa lapsen ruoansulatuskanavan toiminnan parantamiseksi.

Vastasyntyneiden parenteraalinen ravitsemus: ohjeet

Aihe keskosten imettämisestä on erittäin vaikea. Niille, jotka haluavat oppia lisää parenteraalisesta ravitsemuksesta, hyvä katsoa video nähtävissä alla.