Nestehoidon kriteerit akuutissa hypovolemiassa. Infuusiohoito - käyttöaiheet ja toteutusperiaatteet, antoratkaisut, mahdolliset komplikaatiot Infuusiohoidon hematokriittikohteet

Infuusiohoito Tehohoidon osastolla ja muillakin yksiköillä suoritettavan IPT:n tulee olla perusteltua ja sen tavoitteena on sekä perussairauden hoito että olemassa olevien homeostaasihäiriöiden korjaaminen. Tapauksissa, joissa potilas ei voi syödä normaalisti, infuusiohoidolla tulee myös huolehtia kehon nesteen, elektrolyyttien, energian substraattien ja muovimateriaalin tarpeesta. Nopeassa akuutissa nestehukassa ja joskus kroonisessa dehydraatiossa tarvitaan nopea volyymi-infuusio, jonka tarkoituksena on täyttää nopeasti nestevaje, pääasiassa verisuonikerroksessa.

Yllä olevien tavoitteiden mukaisesti infuusiohoito voidaan jakaa useisiin tyyppeihin:
1. Korjaava (pienimääräinen) infuusiohoito, jonka tarkoituksena on korjata olemassa olevia VSO- ja happo-emästasapainon häiriöitä;
2. Korvausinfuusiohoito, jonka tarkoituksena on korvata enteraalisen nesteen ja ruoan saannin menetetty toiminta;
3. Volumetrinen infuusiohoito, jonka tavoitteena on veden ja suolan puutteen nopea poistaminen hätätilanteissa.

Kaikilla kolmella vaihtoehdolla infuusiohoito voidaan yhdistää transfuusiohoitoon (TT), joka suoritetaan asiaankuuluvien indikaatioiden mukaan.

Infuusiohoidon perusperiaate

Korjaavan ja korvaavan IFT:n perusperiaate on, että annettavien liuosten määrä tulee ottaa huomioon kehoon tulevan ja sieltä poistuvan nesteen kokonaisvesitasapainossa.

Fysiologit ovat havainneet, että ruuansulatuskanavan kautta ihmiskehoon tulevan nesteen päivittäinen tarve on noin 30-40 ml painokiloa kohden. Toiset 300-400 ml vettä muodostuu kehossa tapahtuvien biokemiallisten prosessien seurauksena. Noin saman verran nestettä menetetään hengityksen ja hikoilun yhteydessä levossa normaalissa kehon ja ympäristön lämpötiloissa. Pieni määrä vesi lähtee ulosteen kanssa.

Loput nesteestä poistuu kehosta virtsan mukana. Seurauksena on, että tietyn lyhyen ajan sisään tulevan ja lähtevän nesteen tasapaino on aina nolla. Tämä periaate on luonnon itsensä luoma, eikä lääkärillä ole toimivaltaa rikkoa sitä.

Melko yleinen virheellinen taktiikka on, että lääkärit laskevat infuusiomäärän ottamatta huomioon enteraalista (putki) nesteen saantia - ts. potilas syö normaalisti tai lähes normaalisti, ja tämän lisäksi hänelle määrätään myös infuusio nopeudella 40 ml/kg. Tämän seurauksena potilaat ovat ylihydratoituneita ja olemassa olevat vesi-suolatasapainon (WSB) häiriöt pahenevat.

Tietenkin kehon nesteen pysyvyyden periaatetta säätelee keho itse terveessä tilassa, ja sitä voidaan rikkoa sairauden sattuessa. Joihinkin sairauksiin liittyy nesteen virtaus kehoon - useimmiten väheneminen tai patologinen menetys. Jotkut sairaudet - lisääntynyt veden saanti tai kertyminen kehossa riittämättömän munuaisten toiminnan vuoksi. Kaikissa olemassa olevissa vaihtoehdoissa lääkärin tehtävänä on tiukka tasapainon hallinta ja halu säilyttää se fysiologisesti (luonnollisesti) ehdollisella tasolla. Lääketieteessä yleisesti hyväksytty väliaikainen kriteeri on päivä, jonka aikana kehoon tulevan ja sieltä poistuvan nesteen tasapainoa valvotaan.

Vesitasapainon hallitsemiseksi täysin lääkärin tulee edustaa ja valvoa kaikkia tapoja, joilla nestettä pääsee sisään ja menettää. Vesi pääsee sairaan ihmisen kehoon sekä luonnollisesti - ruuansulatuskanavan kautta (juominen, koettimeen) että muodostuu endogeenisesti ja luonnottomilla tavoilla - lihaksensisäisesti, luustonsisäisesti, suonensisäisesti, ontelossa valutuksen kautta. Erittyminen kehosta - luonnollisin tavoin - virtsan, hien, ulosteen kanssa ja luonnottomalla tavalla - ruoansulatuskanavasta (oksentelu, koettimesta), ripuli, viemäröinti. Jopa sairaan ihmisen luonnolliset nestehukan tavat voidaan yliarvioida - kanssa hengitysvajaus enemmän vettä menetetään hengityksen mukana, ja myös hikoilu lisääntyy hypertermian ja vilunväristusten seurauksena. Samanaikaisesti suuremmalla hengitystyöllä tai hypertermialla muodostuu enemmän endogeenistä vettä - lihastyöhön ja ylläpitoon korkea lämpötila tarvitaan energiaa, jonka biosynteesin aikana muodostuu vettä.

Näin ollen infuusiohoitosuunnitelmaa laadittaessa on otettava huomioon ennen kaikkea potilaan kyky ottaa enteraalista nestettä. Olettaen, että potilas kuluttaa nestettä noin 1,5 litraa vuorokaudessa ruoan ja juoman kanssa (myös anturin kautta), loput nesteestä annetaan vain korjaustarkoituksessa tai tarvittavien lääkkeiden liuoksilla. Tämä tilavuus sisältää antibioottien, elektrolyyttien, verensiirtojen ja reokorrektoreiden liuoksia. Tämä tilavuus ei saa ylittää 1,5 litraa keskimäärin 70-80 kg painavaa henkilöä kohti. Kun nesteen kokonaissaanti on 2,5-3 litraa päivässä, potilaan tulee erittää noin 2,5 litraa virtsaa, jos patologisia menetyksiä ei ole. Patologisten häviöiden esiintyessä poistetun nesteen kokonaismäärän tulisi myös olla noin 2,5 litraa. Jos on tarpeen lisätä suurempi nestemäärä infuusion ja verensiirron yhteydessä, on tarpeen saavuttaa virtsan lisääntyminen asianmukaisella elektrolyyttikorjauksella.

Sitä ei pitäisi, kuten aiemmin oli tapana, katsoa johtuvaksi litran nestehukasta hypertermian tai hengitysvajauksen aikana, koska tasapainoa laskettaessa ei oteta huomioon endogeenistä vettä, jonka määrä kasvaa suhteellisesti tällaisissa olosuhteissa.

Lisää nesteen saantia (i.v. tai suun kautta), kun kohonnut lämpötila huoneessa, jossa potilas on. Normaalissa 22-23 o C:n huonelämpötilassa ilman lämpötilan nousu 5 o C edellyttää nesteen saannin lisäämistä vähintään 0,5 hikoilun mukana menetetyllä litralla. Siksi nestettä on tarpeen kirjata pois huomaamattomista menetyksistä ei kehon hypertermian, vaan osastolla olevan hypertermian yhteydessä.

Tämän periaatteen noudattamatta jättäminen johtaa kehon ylihydraatioon, mikä aiheuttaa lisähäiriön homeostaasissa. Valitettavasti se on melko yleistä, kun potilaalle annetaan 3-4 litraa infuusiota ja hän saa 1-1,5 virtsaa ilman muita menetyksiä. Tällaisen "intensiivisen hoidon" seurauksena haavoittuvimpien elinten (aivojen, keuhkojen, suoliston) väliin kertyy jopa 5-10 litraa nestettä 3-5 päivässä, mikä ei tietenkään tuo helpotusta potilasta, mutta päinvastoin, myötävaikuttaa hänen "jäätymiseen" teho-osastolla, jossa on merkkejä monielinten vajaatoiminnasta ja VSO-häiriöistä. Tällaiset potilaat pelastuvat siirtämällä yleisosastolle "aktivointia varten", jossa infuusio lopetetaan ja potilas itse pääsee hitaasti eroon ylimääräisestä vedestä.

Toisin kuin hyperinfuusio, toisinaan havaitaan toinen tilanne - nesteen menetys ylittää sen saannin kehoon. Useimmiten tämä johtuu maha-suolikanavan toimintahäiriöstä - suoliston vajaatoiminnasta, kun potilas ei voi imeä - imeytyy maha-suolikanavaan tulevan nesteen.

Syyt - suoliston pareesi, enteriitti, fisteli. Suolen halvaantuneissa olosuhteissa potilas ei vain saa nestettä, vaan myös menettää sen suolen onteloon. Tällaisissa tilanteissa lääkärin on otettava potilaan kehoon kaikki elämän ylläpitämiseen tarvittava - vesi, elektrolyytit, energialähteet (glukoosi ja rasvat) ja "muovimateriaali" - aminohapot. Ja kaikki tämä yhdessä - päivittäisen veden tarpeen määrässä.

Korjaava (pienimääräinen) infuusiohoito

Korjaava (pienimääräinen) infuusiohoito suoritetaan potilaille, joilla on heikentynyt vesitasapaino, elektrolyyttitasapaino, osmolaarisuus, reologia ja happo-emästila.

Nämä ovat potilaita, jotka pystyvät syömään enteraalisesti, mutta epänormaalin ravinnon, perussairauden tai sen komplikaatioiden seurauksena elektrolyyttisaannissa on häiriöitä tai niiden retentio tai aineenvaihduntatuotteiden epätasapaino, jotka määräävät osmolaarisuuden ja happo-emäksen. veren tila. Tai on tarpeen antaa lääkkeitä infuusion muodossa.

Vaikka elimistössä olisi merkkejä veden puutteesta eikä tilavuusinfuusiota tarvita (katso alla), emäksisten elektrolyyttien osmolaarisuus ja puutos korjataan ensin, minkä jälkeen päivittäinen nesteen saanti normalisoidaan enteraalisella ja parenteraalinen anto.

Olettaen, että veden puute ja elektrolyyttitasapainon epätasapaino ei ilmennyt akuutisti, korjaus suoritetaan hitaasti - muutaman päivän sisällä.

On ymmärrettävä, että nopea nesteen antaminen, erityisesti suonensisäinen, on tehotonta nesteen jakautumisen kannalta sektoreiden välillä - veden on sitouduttava - mentävä soluihin, muuttuva interstitiumhyytelöksi eikä "lentää ulos" munuaisten kautta, tai "roikkua" turvotuksen muodossa samassa interstitiumissa.

Tästä syystä korjaava infuusio suoritetaan hitaasti, venytetään useita tunteja tai suoritetaan ajoittain yhdistettynä enteraalisen nesteen saannin lisääntymiseen. Kaiken kulutetun nesteen määrän tulee vastata päivittäistä tarvetta ottaen huomioon olemassa olevat patologiset menetykset. Vesitase voi olla positiivinen, ts. nesteen saanti voi ylittää hävikin 0,5 litralla päivässä, mutta ei enempää.

Veden pidättyessä kehossa päinvastoin saavutetaan suuria häviöitä, samalla kun otetaan käyttöön ratkaisuja vain olemassa olevien osmolaarisuushäiriöiden hoitoon ja korjaamiseen. Mutta tässäkään tapauksessa negatiivisen saldon ei pitäisi olla kovin suuri - enintään 1-1,5 litraa, koska. nesteen on täydennettävä verisuonikapasiteettia, josta vesi poistuu ensisijaisesti, ja tämä vie aikaa.

Esimerkki tiloista, joissa pienimääräinen infuusio suoritetaan, voi olla sydäninfarkti, jossa on heikentynyt reologia - hemokonsentraatio, akuutti tai krooninen munuaisten vajaatoiminta, johon liittyy oligoanuria, hypertermia, subkompensoitu diabetes mellitus, pitkäaikaisen diureesin stimulaation aiheuttamien häiriöiden korjaaminen tai suolattomalla ruokavaliolla.

Tämän tyyppisen infuusion nopeus on enintään 1-2 ml / kg tunnissa. Koko arvioitu tilavuus voidaan antaa 12-18 tunnin sisällä tai ajoittain.

Korvaava infuusiohoito

Korvausinfuusiohoito suoritetaan siten, että ruoan ja nesteen enteraalinen saanti on osittain tai kokonaan mahdotonta. Tällaisissa tapauksissa osana päivittäistä vedentarvetta tuodaan kaikki elimistölle välttämättömät ainesosat - elektrolyytit, energianlähde - ensisijaisesti glukoosi ja tarvittaessa rasvat ja "muovi" - aminohapot.

On muistettava, että ensisijainen ravitsemusvaihtoehto on enteraalinen. Parenteraalista ravitsemusta ei saa missään olosuhteissa ja olosuhteissa suorittaa, jos kaikki tarvittava on mahdollista saada ruoansulatuskanavan kautta.

Useammin tarvitaan osittaista parenteraalista tukea potilaille, jotka eivät tilapäisesti pysty täysin tarjoamaan itselleen kaikkea tarvitsemaansa, ensisijaisesti pääenergian substraattia - hiilihydraatteja. Tähän luokkaan kuuluvat leikatut potilaat, jotka eivät pysty sulattamaan enteraalisesti annettua ruokaa useisiin päiviin leikkauksen jälkeen. Huolimatta siitä, että useimmilla potilailla on riittävät glykogeeni- ja rasvavarastot, on parempi olla provosoimatta katabolian kehittymistä ja huolehtia kehon tarpeista ainakin hiilihydraattien osalta.

Taulukossa on esitetty potilaiden energiantarpeet kliinisestä tilanteesta riippuen.

Päälääke, joka tarjoaa potilaan energiantarpeen, on glukoosi. Sen energia-arvo on 4 kcal 1 grammaa kuiva-ainetta kohti. Näin ollen päivittäisen energiantarpeen tyydyttämiseksi potilaan tulee saada noin 500-700 grammaa glukoosia päivässä.

5-prosenttisen liuoksen käyttö tähän tarkoitukseen on järjetöntä, koska. vaatii noin 4 litran lisäämisen. Käytettäessä 10-prosenttista glukoosiliuosta on ruiskutettava 2 litraa, 20-prosenttista - noin 1 litra.

Näin ollen optimaalinen ratkaisu, joka täyttää energian vähimmäisenergiatarpeen ja varmistaa veden virtauksen kehoon, on 1 litra 20-prosenttista glukoosiliuosta, jossa on elektrolyyttejä - kaliumia ja magnesiumia. Toinen 1 litra aminohappoliuoksia antaa vettä, natriumia ja joskus kaliumia. Toinen litra vettä voidaan ruiskuttaa tarvittavien lääkkeiden tai korjaavien aineiden liuoksilla - hypertonisella natriumliuoksella, soodalla, verensiirroilla jne. Tarvittaessa ja vasta-aiheiden puuttuessa tähän tilavuuteen voidaan käyttää myös rasvaemulsiota. Tämä on keskimääräiselle 70-80 kg painavalle potilaalle. Kun paino on pienempi tai suurempi, kaikki potilaan päivittäisen ruokavalion komponentit pienenevät tai lisääntyvät.

Tämän tyyppisessä infuusiohoidossa synteettisiä kolloideja käytetään vain indikaatioiden mukaan - hyperkoagulaatio ja hemokonsentraatio. Ehkä niiden käyttö hypoproteinemiassa ja albumiinin puuttuessa.
Hemoglobiini- ja hyytymisparametreista riippuen verensiirrot voivat olla tarpeen.

Tämän tyyppisen infuusiohoidon nopeus on 2-3 ml / kg tunnissa, ts. koko infuusiomäärä annetaan 15-20 tunnissa.

Tämän tyyppisessä infuusiohoidossa vesitasapainoa valvotaan myös huolellisesti, ja sen tulisi olla nolla.

Volumetrinen infuusiohoito

Volumetrinen infuusiohoito suoritetaan korvaamaan BCC:n nopea menetys tai kriittisissä olosuhteissa, kun BCC laski hitaasti, mutta saavutti kriittisen arvon, jossa sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminnan dekompensaatio tapahtui. verisuonijärjestelmä.

BCC:n nopea menetys, akuutti sokki

Tällaisessa tilanteessa ensinnäkin BCC pienenee. Väli- tai soluvedestä johtuvalle korvaukselle ei ole aikaa eikä se voi kehittyä tilanteen nopeuden vuoksi.

Valitettavasti nykyään ei ole täydellistä ymmärrystä kehossa tapahtuvista prosesseista ihmiskehon akuutin ja massiivisen nestehäviön seurausten lääketieteellisen eliminoinnin yhteydessä.

Fysiologisesti täydennetty nestehäviö ei ole kovin suuri, varsinkin akuutti, kun kiertävää plasmaa katoaa verisuonikerroksesta. Tässä tapauksessa BCC:n päävaraa ei melkein käytetä - interstitiaalivettä, joka täyttää onnistuneesti melko suuren hitaan nestehäviön. Ainoa turvallinen reservi akuuttiin verenhukkaan on laskimojärjestelmän kapasiteetin lasku, joka on enintään 700-800 ml.

Lisääntyneen verenhukan myötä sympaattinen lisämunuainen aktivoituu, minkä ansiosta voit selviytyä paljon suuremmasta verenhukasta, mutta hyvin usein se on vahingollista, jos apua annetaan ennenaikaisesti tai väärin, mikä ilmenee monien elinten elintoimintojen rikkomisesta. .

Teoriassa fysiologisin tapa täydentää verenhukkaa on luovuttaa koko luovuttajan verta, mutta se on mahdotonta monista syistä. Siksi suoniin lisätään verenkorvikkeita - isotonisia suolaliuoksia ja synteettisiä kolloideja, jotka ylläpitävät plasman onkoottisen paineen hyväksyttävällä tasolla. Tämä puolestaan ​​aiheuttaa ongelmia - koska kolloidit ovat synteettisiä, ne eivät täysin korvaa plasmaa ja niillä on paljon sivuvaikutuksia, etenkin viivästyneitä.

Nykyaikainen konsepti akuutin verenhukan täydentämisestä tai vakavan ja suuren nestevajeen poistamisesta perustuu melko primitiiviseen "tyhjien putkien" periaatteeseen. Kuitenkin "putket" - astiat eivät ole koskaan tyhjiä tai edes puolityhjiä. Jotkut suonista voivat sulkea ontelonsa, mutta toinen osa on aina täytettävä - nämä ovat aortta, suuret valtimot ja onttolaskimo, keuhkoverenkierron verisuonet. Sydämen ja näiden verisuonten kapasiteetti sekä kapillaarien ja shunttien osat, jotka tarjoavat veren virtauksen valtimoista suoniin, määräävät elintärkeän kapasiteetin kardiovaskulaarinen järjestelmä - pienempi veren määrä ei enää tarjoa verenkiertoa. Suunnilleen riittävä, tämä kapasiteetti voidaan määritellä 40 %:ksi BCC:stä, ts. noin 2000 ml.

Tällaisella veritilavuudella sen erittyminen valtimoista keuhkojen verenkierrossa oleviin laskimoihin ei erityisen kärsi, koska. keskittäminen ei koske keuhkoja, ja systeemisessä verenkierrossa - vain aivojen verisuonten kautta, ts. vasemman sydämen jälkikuormitus on erittäin korkea ja veren palautus on hyvin vähäistä. Veri ei suodateta suuren ympyrän kapillaarien läpi, koska. ne ovat suljettuja ja kulkevat vain aivojen läpi.

Infuusion alussa lisäämme esikuormitusta ja oikea sydän alkaa pumpata verta tehokkaammin keuhkojen läpi - vasemman sydämen esikuormitus kasvaa. Hemodynaamisen tilanteen optimoimiseksi tänä aikana on tarpeen lisätä veren eritystä valtimoista systeemisen verenkierron suoniin, ts. lisää toimivien kapillaarien määrää, ts. aloita hajauttaminen samaan aikaan infuusion kanssa. Muuten lisääntyneellä veritilavuudella ei ole minne mennä, heti keuhkojen ja aivojen interstitiumissa, ja nämä ovat sekä hetkellisiä komplikaatioita - keuhkopöhö-ARDS-hypoksemia että tuleva shokin jälkeinen jakso - aivot. turvotus.

Hajauttaminen ja sen oikea-aikaisuus ja turvallisuus ovat varsin tärkeitä iskunvaimennusolosuhteita suoritettaessa. Koska ennenaikainen hajauttaminen voi häiritä korvausta, tällä hetkellä ei suositella lääkkeitä, jotka voivat käynnistää sen (huume

kipulääkkeet laskimoon) ennen infuusiohoitoa.

Yleensä hajauttaminen tapahtuu jo anestesiassa anestesian ja anestesialääkkeiden verisuonia laajentavan vaikutuksen vuoksi.

Vastaava johtopäätös on, että jotta potilasta ei menetettäisi anestesian induktion aikana, tilavuusinfuusio tulisi aloittaa ennen anestesian induktiota. Tässä vaiheessa estää tai poistaa ei-toivottuja seurauksia hajauttaminen on joskus perusteltua vasopressorien käyttöönotolla.

Herää kysymys turvallisesta infuusiomäärästä ennen hajautuksen alkamista, ts. mikä tilavuus voidaan antaa potilaalle ennen hajautuksen aloittamista, jotta ei aiheuteta nesteen poistumista keuhkojen ja aivojen interstitiumiin. Tämä tilavuus - laskimoreservin tilavuus - on sama 700-800 ml.

Tämä on kuitenkin myöhäinen kriteeri, koska CVP määrittää tilanteen keuhkoverenkierrossa enemmän. Systeemisessä verenkierrossa verenpainetta tulisi pitää herkempänä kriteerinä hajauttamisen alkamisajan määrittämisessä. Lähentyminen normiin tai verenpaineen normalisoituminen toimii signaalina lisääntyneen hajauttamisen alkamisesta, ts. anestesian syventämiseen tai vasodilataattorien käyttöön.

Kysymys laadusta. Akuutin massiivisen verenhukan tapauksessa: ottaen huomioon, että veri pysyy koostumukseltaan normaalina suonissa verenhukan aikana ja nykyisten verensiirtoindikaatioiden perusteella, infuusio aloitetaan kristalloideilla. Kolloidien infuusion indikaatiot - onkoottisen paineen lasku - ilmestyvät, kun jäljellä oleva veri laimennetaan. Laboratoriokriteeri on albumiinin pitoisuuden lasku. Tähän mennessä ei ole tavallista määrittää indikaatioita kolloidien käyttöönotolle akuutissa verenhukassa laboratoriossa. Käytetään yleisesti hyväksyttyä injektoitujen kristalloidien ja kolloidien suhdetta - 3-4:1, ts. 3-4 yhtä suureen tilavuuteen kristalloideja injektoidaan yhdellä tilavuudella kolloideja. Kuinka järkevä, tehokas ja turvallinen tämä lähestymistapa on, siihen ei ole vielä yksiselitteistä vastausta, tk. Viime vuosikymmenen aikana on ilmestynyt paljon tietoa synteettisten kolloidien ei-toivotuista vaikutuksista:

munuaisvauriot;
- Kaikkien hemostaasin linkkien esto;
-Allergiset reaktiot(dekstraanit);
- Kertyminen interstitiumiin (HEKi).

Synteettisistä kolloideista alhaisen molekyylipainon HES:ää ja gelofusiinia pidetään tällä hetkellä turvallisimpana. On fysiologisempaa käyttää luonnollisia kolloideja - albumiiniliuoksia ja tuoretta pakastettua plasmaa (FFP). Mutta albumiinia ei ole helposti saatavilla sen korkeiden kustannusten vuoksi, ja FFP:n käyttö vaatii paljon aikaa valmistautuakseen verensiirtoon - vähintään 30-40 minuuttia.

Joka tapauksessa jotkut amerikkalaiset suositukset akuutin verenhukan hoitoon eivät sisällä synteettisten kolloidien käyttöä, vain kristalloideja ja veren komponentteja.

Synteettisten kolloidien käyttöönoton tarvetta määritettäessä on otettava huomioon injektoidun FFP:n tilavuus, joka on myös veren kolloidinen aktiivinen komponentti ja joka otetaan huomioon kristalloidien ja kolloidien suhteen.

Hajauttamisen alkamisen jälkeen iskeemisistä kudoksista peräisin olevat anaerobisen glykolyysin tuotteet alkavat päästä yleiseen verenkiertoon. Pääasiassa laktaatti määrää kehityksen metabolinen asidoosi. Tässä vaiheessa tarvitaan veren alkalisointia, jota varten infuusio sisältää soodaliuosta. Sodan käyttöaiheet ja sen määrä määritetään optimaalisesti happo-emästasapainon indikaattoreilla. Jos tällaista mahdollisuutta ei ole, valtio voi epäsuorasti arvioida metabolisen asidoosin vakavuuden iho- niiden viileyttä ja "marmorointia". Empiirisesti voit syöttää 3-prosenttista soodaliuosta nopeudella 200 ml per litra infuusiota. Verensiirron alkamisen jälkeen on parempi olla antamatta soodaa empiirisesti, koska. itse verensiirto alkalisoi veren komponenttien sisältämän natriumsitraatin ansiosta. Sokista toipumisen jälkeen voidaan toivoa, että potilaan keho kompensoi metabolisen asidoosin itse, mutta vakavassa asidoositilassa vietetyt aika ovat varsin kriittisiä monielinten vajaatoiminnan kehittymiselle.

Kysymys akuutin verenhukan infuusio- ja siirtohoidon kokonaismäärästä ei ole ratkaistu eikä se ole perusteltu tänään. Teoreettisesti hoidon määrän pitäisi vastata verenhukkaa suhteessa 1:1, mutta käytännössä potilasta ei ole mahdollista poistaa verenvuotosokista sellaisella tilavuudella, mikä johtuu ilmeisesti väistämättömästä verenvuodosta. nestettä kaikkien elinten interstitiumissa. Itse asiassa yleensä käy ilmi, että tämä suhde on 1:2-3, mikä on se, mitä sanotaan useimmissa sokin hoitoa koskevissa suosituksissa.

Yhteenveto. Akuutin verenhukan hoidossa infuusio-siirtohoidon taktiikka:
- Aloita kristalloideista;
- Infuusionopeus määräytyy verenpainetason mukaan. Älä nosta systolista verenpainetta yli 80-90 mmHg ennen kuin verenvuoto on loppunut;
- Suhde kristalloidit: kolloidit - 3-4: 1;
- Ruiskuta soodaliuosta nopeudella 200 ml 3-prosenttista liuosta jokaista infuusiolitraa kohden tai happo-emästasapainon hallinnassa;
- FFP:n ja albumiinin verensiirron alkamisen jälkeen niiden tilavuus otetaan huomioon määritettäessä kristalloidien ja kolloidien suhdetta. Lopeta tai vähennä injektoitujen synteettisten kolloidien määrää;
- Verensiirtojen alkamisen jälkeen soodaliuosta annetaan vain happo-emästasapainon hallinnassa;
- Muista lisätä dopamiinia kardiotonisessa annoksessa - 5-10 mcg / kg minuutissa. Älä lopeta dopamiinin antoa verenpaineen normalisoitumisen jälkeen, annos pienennetään "munuaiseen" - 3-5 mcg / kg minuutissa. Jatka dopamiinin antamista vähintään yhden päivän ajan;
- Kokonaismäärä infuusio-siirtohoito voi ylittää verenhukan määrän 2-3 kertaa;

"Hidas" nesteen menetys tai nesteen nauttimisen lopettaminen, mikä johtaa hypovoleemiseen shokkiin.

Mekanismi shokin kehittymiselle hitaalla nesteen menetyksellä tai veden saannin lopettamisella kehoon on hieman erilainen. Olennainen ero on, että kaikkia kompensaatiomekanismeja käytetään - vettä menetetään sekä interstitiumista että soluista.

Tällaisissa tapauksissa tilavuusinfuusio ja joskus verensiirto ovat korvaavia ja voivat vahingoittaa potilasta. Siksi se on suoritettava tietoisesti ja laboratorio- ja toiminnallisten tietojen valvonnassa.

Tapauksissa, joissa kehon kuivumistila todella saavuttaa shokin, ts. ennen mikroverenkiertohäiriöitä on annettava hepariinia DIC:n etenemisen estämiseksi. Voit käyttää LMWH:ta, mutta NFG on parempi, koska. sitä käytettäessä on mahdollista hallita tehokkuutta.

Infuusio alkaa kristalloideilla, vauhti määräytyy verenpaineen tason mukaan.

Voit välittömästi pyrkiä normalisoimaan verenpaineen, koska. ei ole verenhukkaa. Joissakin tapauksissa, jopa sokin kehittyessä, verenpaine voi olla normaali tai jopa kohonnut. "Shokin" ja kohonneen verenpaineen välillä ei ole ristiriitaa. Sokin pääasiallinen kliininen ja patofysiologinen kriteeri on "ruokinta" - kapillaariverenvirtauksen rikkominen.

Tässä vaiheessa on tarpeen tutkia potilas mahdollisimman nopeasti, ennen kaikkea plasman elektrolyyttikoostumuksen ja sen osmolaarisuuden selvittämiseksi.

Jos osmolaarisuutta ei voida määrittää, se voidaan laskea natriumin, kaliumin, glykemian ja atsotemiatason perusteella. Yleensä atsotemiaa ja hyperglykemiaa esiintyy sokin aikana, ja osmolaarisuus on kohonnut, vaikka natriumtasot laskevat kohtalaisesti. Tähän tulisi liittyä potilaalla janon tunne - merkki hyperosmolaarisesta tai erittäin vaikeasta isoosmolaarisesta kuivumisesta. Lääkärin tulee olla varovainen sokkipotilaan janon puutteesta, koska. tämä voi viitata liian alhaisiin natriumpitoisuuksiin ja hypoosmolaariseen kuivumiseen.

Osmolaarisuudesta riippuen aloitusinfuusioon on tarpeen sisällyttää joko hypoosmolaarinen 5-prosenttinen glukoosiliuos (hyperosmolaarisuus - lisääntynyt natrium, voimakas janon tunne) tai hypertoninen natriumkloridiliuos (hypoosmolaarinen - alhainen natriumpitoisuus, ei janon tunnetta).

Kolloidien käytön tarve määräytyy veren viskositeetin ja koagulaatiohemostaasin jännityksen perusteella. Kolloidien indikaatio on korkea hematokriitti tai kohonnut taso fibrinogeeni. Hypoproteinemia voi myös toimia indikaattorina, jos albumiinin käyttö ei ole mahdollista. Joka tapauksessa määritettäessä käyttöaiheita synteettisille kolloideille on tarpeen arvioida munuaisten toiminta. Jos epäillään munuaisten akuuttia munuaisten vajaatoimintaa, vain Gelofusinia voidaan käyttää.

Infuusiota suoritettaessa tällaisille potilaille on myös muistettava, että "laskimokapasiteetin" ylittävää infuusiota varten on valmisteltava säiliö ja muut astiat, ts. suorita hajauttaminen - kun verenpaine tasaantuu, aloita vasodilataattorien käyttöönotto. Potilaille, joilla on alun perin kohonnut verenpaine, verisuonia laajentavia lääkkeitä aletaan antaa heti infuusion alkamisen jälkeen. Valitut lääkkeet voivat olla nitraatteja, magnesiumoksidia, rauhoittavia aineita.

Kun nesteen puute täydentyy ja laimennetaan, verensiirrot voivat olla tarpeen. Niiden käyttöaiheiden määrittämiseksi on tarpeen toistaa testit 1,5-2 litran liuosten infuusion jälkeen.

Yhteenveto. Hypovoleemisen shokin hoidossa infuusio-siirtohoidon taktiikka:
-Aloita kristalloideista;
- Infuusionopeus määräytyy verenpaineen tason mukaan;
- Nopein osmolaarisuuden korjaus;
- Kristalloidit:kolloidit -suhdetta ei sovelleta. Synteettisiä kolloideja annetaan vain hemokonsentraatiolla ja hyperkoagulaatiolla. Varo merkkejä munuaisten vajaatoiminta;
-Sodaliuosta annetaan vain happo-emästasapainon hallinnassa;
- Verensiirrot alkavat verisuonissa jäljellä olevan veren laimentamisen jälkeen ja vain laboratoriotietojen valvonnassa;
- Vasopressorien käyttöönotto ei ole toivottavaa;
- Hypotensiolla - dopamiinin lisääminen kardiotoniseen annokseen - 5-10 mcg / kg minuutissa. Älä lopeta dopamiinin antoa verenpaineen normalisoitumisen jälkeen, annos pienennetään "munuaiseen" - 3-5 mcg / kg minuutissa. Jatka dopamiinin antamista vähintään yhden päivän ajan;
- Infuusio-transfuusiohoidon kokonaistilavuus - ei ole suositeltavaa ylittää 1,5 tilavuutta päivittäisen nesteen tarpeen (60 ml / kg) ensimmäisen 2 päivän aikana;
- Kriteerit tilavuusinfuusion lopettamiselle - merkkejä potilaan toipumisesta shokista - verenpaineen normalisoituminen ja ihon lämpeneminen, diureesin palautuminen. Vaihda korvaus- tai korjaavaan infuusiohoitoon;
- CVP:tä ei käytetä takykardian volemian kriteerinä. Positiivinen CVP ja takykardia on merkki sydämen vajaatoiminnan kehittymisestä.

Kehon kriittiset tilat voivat johtua nesteen puutteesta kehossa. Tässä tapauksessa sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminta häiriintyy ensisijaisesti hemodynaamisten häiriöiden vuoksi.

Infuusiohoidolla pyritään palauttamaan nesteen tilavuus ja elektrolyyttipitoisuudet kehossa. Tätä hoitomenetelmää käytetään usein tartuntataudeissa.

Mikä on infuusiohoito

Infuusiohoito - lääkkeiden suonensisäinen anto

Infuusiohoito sisältää suoran infuusion lääkeaineita suonensisäisesti neulan tai katetrin kautta.

Yleensä tämän antomenetelmän tarkoituksena on palauttaa kehon sisäisen ympäristön pysyvyys. Myös tämä tehokas menetelmä hoitoa, jos lääkkeen anto suun kautta ei ole mahdollista.

Nestehoitoa vaativia sairauksia ovat nestehukka, ruoansulatuskanavan häiriöt ja myrkytykset.

Laskimonsisäisen nesteytyksen on osoitettu olevan tehokkaampi tietyissä sairauksissa. Joten jos potilaalla on jatkuvaa oksentelua myrkytyksen taustalla, nesteen antaminen suun kautta ei ole mahdollista.

Veden, kivennäisaineiden ja ravinteiden toimittaminen, ohittaen, ei ole vailla haittoja. Kuten mikä tahansa muu invasiivinen toimenpide, infuusiohoito voi aiheuttaa infektioita, laskimotulehdusta ja verenvuotoa.

Lisäksi monille potilaille tämäntyyppinen hoito voi olla tuskallista. Siitä huolimatta lääkkeiden suonensisäinen antaminen voi olla välttämätöntä kriittisissä olosuhteissa. Joka vuosi infuusiohoito pelastaa valtavan määrän ihmisiä.

Tämäntyyppinen hoito kehitettiin 1800-luvun alussa koleran hoitoon. Kuivuneille potilaille injektoitiin soodaliuoksia suonensisäisesti. Lähempänä 1900-lukua suolaliuosten tehokkuus oli suurempi.

Myöhemmin, 1900-luvulla, tutkijat kehittivät useita orgaanisiin ja epäorgaanisiin keinotekoisiin komponentteihin perustuvia verenkorvikkeita.

Fysiologiset näkökohdat

Liuokset infuusiohoitoon

Keho sisältää valtavan määrän vettä veressä, aivo-selkäydinnesteessä, solunsisäisissä ja solunulkoisissa komponenteissa. Nesteen saanti ruoan kanssa ja veden erittyminen hikirauhasten ja virtsateiden kautta mahdollistavat tietyn tasapainon ylläpitämisen.

Erilaiset sairaudet voivat vähentää merkittävästi nesteen määrää ja aiheuttaa vaarallisia tiloja. Vaarallisimpia tilanteita ovat hallitsematon oksentelu, lisääntynyt virtsaaminen, ripuli taustalla ja suora verenhukka.

Solut ja elimet kärsivät veden puutteesta useista syistä. Ensinnäkin vesi on universaali liuotin ja väliaine tärkeimpiin solunsisäisiin prosesseihin. Toiseksi neste sisältää elektrolyyttejä, joita tarvitaan sähköisten signaalien johtamiseen ja muiden tärkeiden prosessien aikaansaamiseen.

Näin ollen merkittävä nesteen menetys johtaa seuraaviin tärkeimpiin rikkomuksiin:

• Verenpaineen lasku riittämättömän veren tilavuuden taustalla.
• Tappio hermosto johtuu ravinteiden ja kivennäisaineiden puutteesta.
• Osmoottiseen epätasapainoon liittyvät solumuutokset.
• Lihasheikkous, joka johtuu supistumiskyvyn menetyksestä. Sitä havaitaan myös sydämen lihaskalvossa.

Tärkeimmät sydämen toiminnan edellyttämät elektrolyytit ovat natrium, kalium ja kalsium. Kaikki nämä aineet huuhtoutuvat myös pois kehosta oksentamisen, ripulin, verenhukan ja runsaan virtsan mukana. Muut muutokset veren happo-emästasapainossa vain pahentavat tilannetta.

Myös ravintoaineiden ja vitamiinien saanti on tärkeää. Ruoansulatuskanavan erilaisilla rakenteellisilla ja toiminnallisilla patologioilla sekä tavallista ravitsemusmenetelmää että instrumentaalisia menetelmiä elintarvikesubstraattien lisäämiseksi voidaan rajoittaa. Pitkäaikainen proteiinin, hiilihydraattien ja rasvojen puute aiheuttaa painonpudotusta ja dystrofisia prosesseja elimissä.

Tavoitteet ja päämäärät

Infuusiohoidon päätavoitteena on ylläpitää kehon sisäisen ympäristön pysyvyyttä. Tämä sisältää kivennäis- ja ravintoaineiden palauttamisen, nesteytymisen ja happo-emästasapainon korjaamisen.

Suonensisäinen hoitomenetelmä johtuu usein maha-suolikanavan toimintojen rikkomisesta, kun tavallinen ruokailutapa ei ole mahdollista. Myös vakavassa nestevajauksessa käytetään nestehoitoon vain nestehoitoa.

Hoidon toissijaisiin tavoitteisiin kuuluu vieroitus. Joten vakavien tartuntatautien ja myrkytysten yhteydessä vereen voi kerääntyä haitallisia aineita, myrkkyjä, jotka häiritsevät kudosten ja elinten toimintaa.

Laskimonsisäinen nestekorvaus nopeuttaa myrkkyjen poistumista kehosta ja edistää potilaan nopeaa paranemista.

Infuusiohoitoa käytettäessä on otettava huomioon seuraavat pääperiaatteet:

• Lääkekomponenttien käyttöönotto on välttämätöntä homeostaasin palauttamiseksi hätätilanteessa ja patofysiologisten tilojen poistamiseksi.
• Hoito ei saa pahentaa potilaan tilaa.
• Tiukka laboratoriovalvonta komponenttien yliannostuksen välttämiseksi.

Näiden periaatteiden noudattaminen tekee tästä hoitomenetelmästä turvallisimman ja tehokkaimman.

Käyttöaiheet

Infuusiohoidolla on suuri merkitys hoidossa

Kuten jo mainittiin, tärkein indikaatio on nesteen, kivennäisaineiden ja ravintoaineiden epätasapaino kehossa.

Tässä tapauksessa suonensisäisen menetelmän elintärkeiden komponenttien luovuttamiseksi vereen täytyy johtua muiden hoitomenetelmien tehottomuudesta.

Tärkeimmät suonensisäistä infuusiota vaativat olosuhteet:

• Kuivuminen on vakava nesteen puute kehossa. Tämän tilan merkkejä ovat äärimmäinen jano, heikkous, maha-suolikanavan häiriöt ja erilaiset neurologiset häiriöt. Kriittinen indikaattori on yli 20 % nesteen menetys.
• Tartuntataudit, joihin liittyy runsas oksentelu ja löysät ulosteet. Yleensä nämä ovat ruoansulatuselinten infektioita, jotka johtuvat toksiinien, virusten ja bakteerisolujen nauttimisesta ruoan kanssa. Hoidon tavoitteena ei ole vain palauttaa nestetasapainoa, vaan myös poistaa myrkkyjä.
• Myrkylliset vauriot keholle myrkytyksen, lääkkeiden ja lääkkeiden käytön taustalla. Erikoisratkaisut auttaa neutraloimaan haitallisia aineita ja poistamaan niitä kehosta.
• Liiallinen virtsan erittyminen. Tila voi johtua elektrolyyttihäiriöistä, virtsateiden vaurioista, diabetes ja muut patologiat.
• Merkittävä verenhukka sisäelinten vammojen ja patologioiden taustalla.
• Palovammasairaus, joka häiritsee nesteen ja elektrolyyttien tasapainoa kudoksissa.
• Mielisairaus, jossa potilas kieltäytyy syömästä.
• Elvytystä vaativat shokkiolosuhteet.

Ennen infuusiohoidon käyttöä perusteellinen laboratorio- ja instrumentaalinen diagnostiikka. Jopa potilaan fyysisen tutkimuksen aikana lääkärit voivat tunnistaa vaarallisen tilan, kun ilmenee oireita, kuten kuiva iho, hengitysvajaus ja kuivuvat limakalvot.

Testien avulla määritetään veren elektrolyyttien pitoisuus ja myrkkyjen esiintyminen. Kun neste- ja elektrolyyttitasapaino palautuu, lääkärit tarkkailevat myös laboratorioarvoja.

Metodologia ja menetelmät

Laskimonsisäiseen infuusiohoitoon käytetään yleensä tiputinta. Pitkä putki liitetään lääkeliuospakkaukseen jalustaan.

Ennen lääkkeen käyttöönottoa pistosalueen iho käsitellään antiseptisellä aineella ja tarvittaessa käytetään kiristyssidettä. Sitten suoritetaan laskimopunktio, puristin avataan ja liuoksen virtausnopeus säädetään.

Laskimopunktiomenetelmällä voi olla erilaisia ​​​​indikaattoreita traumasta. Se voi olla tavallinen neula tai erityinen katetri. Myös hoitomenetelmä riippuu käytetystä aluksesta. Liuos voidaan pistää keskus- tai ääreislaskimoihin.

Riskin vähentämisen kannalta nivelsuonien käyttö on suositeltavaa, mutta joissain tapauksissa se ei ole mahdollista. Luonsisäistä ja valtimoiden pääsyä käytetään myös erittäin harvoin.

Lääkäri päättää, mitä ratkaisua tietylle potilaalle tarvitaan. Tämä voi olla natriumkloridia sisältävä standardi suolaliuos, ravinneliuos tai verenkorvike. Tässä tapauksessa asiantuntija keskittyy tilan vakavuuteen ja laboratorioveriarvoihin.

Enteraalinen ja parenteraalinen ravitsemus

Infuusiohoito tulee suorittaa ehdottomasti steriileissä olosuhteissa

Ravinteiden ja nesteiden enteraalinen kulkeutuminen kehoon on luonnollista. Ruokasubstraatit tulevat sisään Ruoansulatuskanava ja imeytyy limakalvon läpi ja tunkeutuu vereen ja imusuoniin.

Parenteraalinen anto, joka sisältää infuusiohoidon, sisältää elintärkeiden komponenttien suoran toimituksen vereen. Jokaisella menetelmällä on hyvät ja huonot puolensa.

Indikaatioita varten parenteraalinen ravitsemus:

1. Suoliston rakenteelliset patologiat.
2. Vaikea munuaisten toiminnan heikkeneminen.
3. Muutos suolen pituudessa leikkauksen jälkeen.
4. Palovammoja.
5. Maksan riittämätön toiminta.
6. ja muut krooniset tulehdukselliset sairaudet suolet.
7. Ruokailusta kieltäytyminen mielenterveyshäiriöiden vuoksi.
8. Ruoansulatuskanavan tukos.

Näissä tapauksissa ravinteiden parenteraalinen antotapa on edullinen ja välttämätön. Pääsääntöisesti liuosten koostumus sisältää proteiineja, rasvoja, hiilihydraatteja, vettä, kivennäiskomponentteja ja vitamiineja.

Mahdollisia vasta-aiheita ovat verisuonten tulehdukselliset sairaudet.

Riskit ja komplikaatiot

Huolimatta siitä, että infuusiohoidon perusperiaatteiden noudattaminen tarjoaa korkeat turvallisuusasteet, komplikaatioiden esiintyminen ei ole poissuljettua.

Main sivuvaikutukset eivät eroa muista suonensisäisistä hoidoista ja sisältävät ihonalaisten hematoomien muodostumisen, infektioprosessien ja verisuonitulehduksen.

Muita riskejä, jotka liittyvät suoraan nestehoitoon ja nesteytykseen, ovat:

• Liiallinen nesteen saanti.
• Tiettyjen elektrolyyttien liiallinen antaminen. Tämä johtaa veren happo-emästasapainon rikkomiseen ja häiriöihin elinten toiminnassa.
• liuoksen komponentteihin.

Useimmissa tapauksissa komplikaatiot voidaan korjata helposti. Fysioterapiamenetelmiä käytetään mustelmien ja infiltraattien poistamiseen.

Paikallinen altistuminen lämmölle auttaa eliminoimaan ihonalaisia ​​veren kertymiä. Kotona voit käyttää erityisiä kompressioita. Tartunta- ja allergiset prosessit puolestaan ​​eliminoidaan lääkkeillä.

Siksi infuusiohoito on yksi tärkeimmistä tavoista ensiapua kehon sisäisen ympäristön pysyvyyden vastaisesti. Menetelmää käytetään sairaaloiden teho-, hoito- ja muilla osastoilla.

Enimmäismäärä hyödyllistä tietoa infuusiohoidosta - videossa:

Ohje

Infuusiohoidon tarkoituksena on ylläpitää kehon toimintoja. Sen tehtävänä on varmistaa normaali vesimäärä, veriplasma, palauttaa veren ominaisuuksia, vieroitus, yhtenäinen ja pitkäkestoinen lääkkeiden antaminen, tarjota parenteraalinen ravitsemus ja normalisoida immuniteetti.

Yleisimmin käytetty laskimopääsy. Se saadaan laskimopunktiolla (lyhyille tiputtajille), venesektiolla (tarvittaessa jatkuva lääkkeiden antaminen useiden päivien ajan), suurten laskimoiden katetrointi (jopa useita kuukausia kestävä infuusiohoito). Infuusiohoitomenetelmät: liuosten jatkuva (tiputus) ja ajoittainen (suihku) antaminen. Lääkkeiden suihkuannossa käytetään ruiskuja ja jatkuvaan annosteluun tiputusinfuusiohoitojärjestelmiä.

Liuosten syöttönopeus mitataan pisaroiden lukumääränä minuutissa. Pisaroiden määrä 1 ml:ssa liuosta riippuu liuoksen aiheuttamasta pintajännityksestä ja tiputtimen koosta. Infuusiohoidon liuokset jaetaan useisiin ryhmiin: perus-, tilavuutta korvaaviin, korjaaviin ja parenteraaliseen ravitsemukseen tarkoitetut valmisteet.

Tilavuutta korvaavat lääkkeet jaetaan: keinotekoiset plasman korvikkeet, luonnolliset (autogeeniset) plasman korvikkeet, veri, punasolut. Niitä käytetään korvaamaan plasman tilavuus punasolujen tai muiden plasman komponenttien puutteella veren toimintojen palauttamiseksi. Perusliuosten avulla ne viedään kehoon lääkkeitä ja ravinteita. Korjaavia liuoksia käytetään hypovoleemiseen sokkiin, ionien epätasapainoon.

Infuusiohoidon aikana sen tehokkuutta arvioidaan jatkuvasti muuttamalla pulssin tilaa ja ihon, huulten, kynsien, munuaisten toiminnan väriä, hengityselimiä ja keskushermosto. Ennen hoidon aloittamista, sen alkuvaiheen jälkeen ja päivittäin indikaattorit kokonaisproteiinipitoisuudesta, kalsiumista, ureasta, glukoosista, NaCl:sta, veren hyytymisajasta, protrombiinitasosta, suhteellinen tiheys virtsa.

Infuusiohoidon komplikaatioita ovat: hematoomat, kudosnekroosi, naapurikudosten ja -elinten vauriot, tromboosi ja flebiitti, embolia. Ehkä vesimyrkytys, turvotus, asidoosi, hypertermia, anafylaktinen sokki, vilunväristykset, verenkiertohäiriöt, yliannostus lääkkeet. Verensiirtoon liittyy komplikaatioita, verenkiertoelimistön ylikuormitusta, joka johtuu injektoitujen liuosten ylimäärästä, keuhkopöhöstä.

Vuonna 2012 European Association of Intensivists -järjestön asiantuntijat päättivät: hydroksietyylitärkkelys (HES) ja gelatiinipohjaisia ​​synteettisiä kolloideja ei saa käyttää jokapäiväisessä elämässä. lääkärin käytäntö. Euroopan lääkeviraston lääketurvallisuusriskien arviointikomitea (PRAC EMA) totesi vuonna 2013, että hydroksietyylitärkkelysliuosten käyttö liittyy kristalloideihin verrattuna suurempaan riskiin sairastua dialyysihoitoa vaativiin munuaisvaurioihin sekä lisääntyneeseen kuolemaan. tulokset.

Kotimainen asiakirja ilmestyi nopeasti (Venäjä): Kirje Liittovaltion palvelu terveydenhuollon valvonnasta 10.7.2013 N 16I-746 / 13 "Uusia tietoja hydroksietyylitärkkelyslääkkeistä". Kirje sisältää Berlin-Chemie AG -yhtiön päivitetyn ohjeen sen valmistamista valmisteista.

Asiakirjassa sanotaan, että kriittisissä olosuhteissa:

Lääkärit voivat käyttää HES-liuosta vain, jos pelkän kristalloidiliuosten käyttö hoitoon ei riitä. Plasmatilavuuden alkuperäisen normalisoinnin jälkeen HES:n käytön jatkaminen on sallittua vain, jos hypovolemia ilmaantuu uudelleen. Potilasta hoitavan lääkärin tulee tehdä päätös HES:n käytöstä vasta punnittuaan huolellisesti lääkkeen käytön edut ja haitat.

HES:ää voidaan käyttää hoidossa edellyttäen, että potilaalla on aiemmin vahvistettu hypovolemia positiivisilla nestekuormitustesteillä (esim. passiivisilla jalkojen nostoilla ja muilla nestekuormitusmenetelmillä). Sen jälkeen määrätään pienin mahdollinen annos.

HES-infuusioliuoksia ei suositella käytettäväksi:

Jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta (anurian tai plasman kreatiniinin ollessa yli 2 mg / dl (yli 177 μmol / l) tai potilailla, jotka saavat munuaiskorvaushoitoa);

Sepsispotilailla;

Potilailla, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta.

Kirjeessä, toisin kuin eurooppalaisissa suosituksissa, ei mainita modifioituun gelatiiniin (Gelofusin) perustuvia kolloidien liuoksia. Siksi nykyään on vain yksi "oikea" kolloidi - albumiini, jonka lääkärit voivat määrätä potilaalle ilman riskiä saada kommentteja edistyneiltä asiantuntijoilta. On huomattava, että albumiinilla on yksi erittäin vakava ja korjaamaton haittapuoli - se puuttuu aina.

Herää luonnollinen kysymys: jos albumiinia ei ole, kannattaako käyttää synteettisiä kolloideja. Yllä olevien tietojen perusteella monet lääkärit ovat alkaneet käyttää vain suolaliuoksia kaikissa infuusiohoitotapauksissa. Lisäksi kotimaisen lääketieteen realiteetteihin nähden tämä tarkoittaa suurimmassa osassa tapauksia, että hoito suoritetaan yhdellä 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella.

Jotkut asiantuntijat eivät pidä tätä lähestymistapaa optimaalisena. Heidän mukaansa kolloideja ja kristalloideja ei voi vastustaa toisiaan. Monissa kliinisissä tilanteissa niiden yhdistetty käyttö tarjoaa paremman pitkäaikaisen hemodynaamisen stabiilisuuden ja hyväksyttävät turvallisuusparametrit. Näiden asiantuntijoiden mukaan näyttää epätodennäköiseltä, että nykyaikaisten synteettisten kolloidien (HES 130/04 tai muunneltu nestemäinen gelatiini) liuosten käyttö pieninä vuorokausiannoksina (10-15 ml per 1 kg ihmiskehoa päivässä) voi huonontaa tuloksia terapiaa.

On syytä harkita tätä kohtaa: samaan aikaan infuusiohoitoa suoritettaessa kannattaa kokonaan luopua HES 450/0.7, HES 200/05, moniarvoisista alkoholeista ja modifioimattomasta gelatiinista perustuvien plasman korvaavien liuosten nimeämisestä.

Mitä tulee ottaa huomioon laskimonsisäistä infuusiohoitoa määrättäessä

Potilailla perioperatiivisilla ja postoperatiivisilla jaksoilla riittämätön infuusiohoito vähentää sydämen minuuttitilavuutta, vähentää hapen kulkua vaurioituneisiin kudoksiin ja aiheuttaa sen seurauksena komplikaatioiden lisääntymistä leikkauksen jälkeen.

Liiallinen nestemäärä kehossa voi myös johtaa erilaisiin komplikaatioihin - heikentyneeseen hyytymiseen, asidoosin kehittymiseen ja keuhkoödeemaan. Optimaalisen volemisen tilan ylläpitäminen on haastava tehtävä. Jos potilas ei pysty ottamaan nestettä itse tai imemään sitä enteraalisesti, käytä sen suonensisäistä antoa. Näiden asioiden yksityiskohtaisempaan perehtymiseen on parempi käyttää nykyaikaisia ​​suosituksia, joiden avulla voit standardoida ja optimoida tämän prosessin.

Potilailla, jotka ovat kärsineet vakavista kudos- ja elimisvaurioista, olipa kyseessä leikkaus, sepsis, trauma, haimatulehdus tai vatsakalvotulehdus, kyky ylläpitää optimaalista veren tilavuutta ja osmolaarisuutta on heikentynyt jyrkästi. Vastauksena alkuperäiseen hypovolemiaan (nesteen uudelleenjakautuminen, verenhukka, oksentelu jne.) kehittyvät tavanomaiset fysiologiset reaktiot: katekoliamiinien, vasopressiinin tason nousu, reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktivointi. Mikä luonnollisesti johtaa oliguriaan, veden ja natriumin pidättymiseen. Tätä helpottaa myös systeemisen kehitys tulehdusreaktio.

Oletetaan, että hypovolemia poistettiin infuusiohoidolla. Mutta taudin aiheuttama stressireaktio jatkuu. Ja jos suoritamme infuusiohoitoa samalla nopeudella, veden ja natriumin kertyminen lisääntyy, riittävää diureesia ei ole edes merkittävällä hypervolemialla ja.

On huomattava, että oliguria in leikkauksen jälkeinen ajanjakso ei aina osoita hypovolemiaa potilaalla. Munuaisvauriot, jotka kehittyvät usein kriittisissä olosuhteissa, voivat pahentaa tätä prosessia. Hypohydraatio, hypovolemia muuttuu nopeasti hyperhydraatioksi, joissakin tapauksissa hypervolemiaksi kaikkine siihen liittyvine komplikaatioineen - kaasunvaihdon paheneminen, kohonnut verenpaine, keuhko- ja kudosturvotus. Kudosturvotusta pahentaa albumiinin kapillaarivuoto solujen väliseen tilaan (18 ml jokaista albumiinigrammaa kohden).

Tämä ilmiö on erityisen voimakas sepsiksessä, kun systeemisestä tulehdusvasteesta johtuva endoteelivaurio on luonteeltaan yleistynyt. Vatsansisäisen paineen nousu vatsakalvon turvotuksesta peritoniitin ja haimatulehduksen yhteydessä voi johtaa osastosyndrooman kehittymiseen. Kaikki potilaat ovat erilaisia, ja näiden häiriöiden vakavuus vaihtelee suuresti.

Tällä hetkellä useimmat lääkärit ovat sitä mieltä, että ylihydraatiota ja kohtalaista negatiivista vesitasapainoa tulisi välttää varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa vakavan kirurgiset toimenpiteet mukana pienempi kuolleisuus. Näitä suosituksia on erittäin vaikea toteuttaa, vaikka olisikin asianmukaisia ​​diagnostisia valmiuksia (invasiivinen seuranta).

Huomio. Potilailla, joilla on hypovolemia välittömästi hemodynamiikan alustavan stabiloitumisen jälkeen, infuusionopeutta tulee pienentää 70-100 ml:aan/tunti (25-35 ml/kg/vrk) ja potilaan voleemistasta tulee arvioida kattavasti.

Valitse lisähoitotaktiikka tuloksen mukaan. Invasiiviset hemodynaamiset seurantamenetelmät mahdollistavat potilaan voleemisen tilan tarkemman seurannan, mutta ne eivät korvaa dynaamisia seurantatietoja.

Kolloidisten liuosten käyttö tarjoaa kristalloideihin verrattuna suuremman hemodynaamisen stabiilisuuden potilaalle ensimmäisten 12 tunnin aikana leikkauksen jälkeen. Joten vaikean hypovolemian tapauksissa on suositeltavaa yhdistää kolloidi- ja kristalloidivalmisteiden anto. Kuten aiemmin mainittiin, albumiiniliuos on paras lääke näitä tarkoituksia varten. Yhdistelmä infuusiona 500 ml 10 % albumiinia ja sen jälkeen furosemidin suonensisäistä antoa annoksella 1-2 mg/kg on erittäin tehokas kudosnesteen mobilisoimiseen tähtäävä tekniikka, jota jotkut ARDS:n, oligurian, suoliston pareesi.

Jos hypovolemia liittyy sepsikseen ja muihin tulehdustiloihin, sekä potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta, käytä pitkäaikaista albumiini-infuusiota - vähentämällä infuusion tilavuutta hemodynaamisen ylikuormituksen ja keuhkopöhön todennäköisyys pienenee. Ja mitä vähemmän osastolla on kykyä seurata ja seurata potilasta leikkauksen jälkeisenä aikana, sitä enemmän on viitteitä tämän suosituksen täytäntöönpanosta.

Merkittävien määrien 0,9 % natriumkloridiliuosta lisäämiseen liittyy usein hyperkloremian kehittyminen, mikä puolestaan ​​aiheuttaa munuaisten vasokonstriktiota ja vähentää glomerulusten suodatusnopeutta, mikä edelleen vähentää kykyä poistaa natriumia ja vettä. Ja verrattuna nykyaikaisiin tasapainotettuihin suolaliuoksiin, sen käyttöön postoperatiivisella kaudella liittyy korkea kuolleisuus. Tasapainoiset suolaliuokset (Ringerin liuos-laktaatti, Hartman, Sterofundin jne.) sisältävät vähemmän klooria, ja niiden käyttöä suositellaan kaikissa tapauksissa, paitsi niissä tapauksissa, joissa hypovolemia johtuu maha- ja suoliston sisällön menetyksestä (oksentelu, mahalaukun poisto). Näissä tapauksissa etusija annetaan 0,9-prosenttiselle natriumkloridiliuokselle. Hypertonisten bolusten infuusio (100-200 ml 7,5-10 %) liuosta ei ole osoittanut mitään etuja yleisillä kirurgisilla potilailla, ja sitä suositellaan pääasiassa potilaille, joilla on kallonsisäinen hypertensio.

Punasolujen tai verensiirtoa suositellaan, kun hemoglobiiniarvot laskevat alle 70 g/l perioperatiivisella jaksolla. Mutta jos potilaan hemodynamiikka pysyy epävakaana, on olemassa verenvuodon (tai jatkuvan verenvuodon) riski, verensiirto voi olla aiheellinen jopa korkeammilla hemoglobiiniarvoilla (alle 100 g/l).

On toivottavaa seurata ja ylläpitää veren kaliumtasoa usein lähellä sen normin ylärajaa (4,5 mmol / l). Kaliumin puute ei vain aiheuta lihasheikkoutta, lisää rytmihäiriöiden ja suoliston pareesin todennäköisyyttä, vaan myös vähentää munuaisten kykyä erittää ylimääräistä natriumia. Kaliumia annetaan usein glukoosiliuoksen (polarisoivan seoksen) kanssa. Mutta tämä on enemmän kunnianosoitus perinteelle kuin todellinen välttämättömyys. Samalla menestyksellä kaliumkloridia voidaan antaa annostelijassa/annostelijassa tai yhdessä suolaliuoksen kanssa.

Jos hypoglykemiaa ei ole, on parempi olla käyttämättä glukoosiliuoksia ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä, koska ne voivat aiheuttaa hyperglykemian, hyponatremian ja hypoosmolaarisuuden kehittymisen. Kaksi jälkimmäistä sairautta vähentävät myös munuaisten kykyä erittää virtsaa ja edistävät antidiureettisen hormonin (SIADH) epäasianmukaisen erittymisen oireyhtymää.

Useimmat kirjoittajat uskovat, että loop-diureetteja (yleensä) tulisi käyttää vain vakavan hyperhydraation ja (tai) keuhkopöhön tapauksessa. Ennen diureettien määräämistä potilaan hemodynamiikka on vakautettava riittävästi.

Huomio! Infuusiohoitoa suoritettaessa tarvitaan yksilöllistä lähestymistapaa. Yllä ja alla olevat suositukset ovat vain lähtökohtia terapiaa valittaessa.

Leikkauksen jälkeiset potilaan neste- ja elektrolyyttivaatimukset

Veden tarve (suun kautta tai enteraalisesti tai parenteraalisesti - 1,5-2,5 litraa (ohut - 40 ml / kg / vrk, normaali ravinto - 35 ml / kg päivässä, lisääntynyt ravitsemus ja yli 60-vuotiaat - 25 ml / kg / Tähän lisätään hikoilun menetys - 5-7 ml/kg/vrk jokaista yli 37°C astetta kohti. päivittäinen tarve natriumia on 50-100 mmol. Päivittäinen kaliumtarve on 40-80 mmol. Albumiinin käyttöönottoa suositellaan, kun sen pitoisuus veressä on alle 25 g / litra tai kokonaisproteiini on alle 50 g / litra.

Infuusiohoidon tehokkuuden ja optimaalisuuden kriteerit:

• janon puute, pahoinvointi, hengenahdistus;
• keskimääräinen verenpaine - 75-95 mm Hg. st;
• syke - 80-100 lyöntiä minuutissa;
• CVP 6-10 mm Hg. Taide. tai 80-130 mm w.c. st;
• sydänindeksi - yli 4,5 l / m2;
• juuttumispaine keuhkovaltimo- 8,4-12 mm Hg st;
• vähintään 60 ml/tunti tai > 0,5 ml/kg/tunti;
• veren kokonaisproteiini 55-80 g/l;
• veren urea 4-6 mmol/l;
• verensokeri 4-10 mmol/l;
• veren albumiinitaso 35-50 g/l;
• hematokriitti 25-45%.

Diagnostinen testi hypovolemialle

Jos hypovolemian diagnoosi on epävarma eikä CVP ole kohonnut, voidaan tehdä nopea infuusiokuormitustesti (injektoidaan suonensisäisesti 200 ml kolloidia tai kristalloidia 10-15 minuutin aikana). Hemodynaamiset parametrit määritetään ennen infuusiota ja 15 minuuttia sen jälkeen. Verenpaineen nousu, sydämen sykkeen lasku, kapillaarien täyttymisen paraneminen ja CVP:n lievä nousu vahvistavat hypovolemian esiintymisen potilaalla. Tarvittaessa testi voidaan toistaa useita kertoja. Hemodynaamisten parametrien lisäparantumisen puuttuminen osoittaa, että optimaalinen volemiaaste on saavutettu.

Infuusiohoito on hoitomenetelmä, joka perustuu erilaisten lääkkeiden antamiseen suonensisäisesti tai ihon alle. lääkinnällisiä ratkaisuja ja lääkkeet, elimistön vesi-elektrolyytti-, happo-emäs-tasapainon normalisoimiseksi ja kehon patologisten menetysten korjaamiseksi tai estämiseksi.

Jokaisen anestesiologi-elvyttäjä tarvitsee tietää infuusiohoidon säännöt anestesiologian ja elvytysosastolla, sillä tehohoitopotilaiden infuusiohoidon periaatteet eivät ainoastaan ​​eroa muiden osastojen infuusiohoidosta, vaan tekevät siitä myös yhden tärkeimmistä hoitomenetelmistä. vaikeissa olosuhteissa.

Mikä on infuusiohoito

Infuusiohoidon käsite tehohoidossa ei sisällä vain lääkkeiden parenteraalista antamista tietyn patologian hoitoon, vaan koko järjestelmän yleisvaikutuksia kehoon.

Infuusiohoito on lääkeliuosten ja -valmisteiden suonensisäistä parenteraalista antamista. Tehohoidon potilaiden infuusiomäärät voivat olla useita litroja vuorokaudessa ja riippuvat sen vastaanottotarkoituksesta.

Infuusiohoidon lisäksi on olemassa myös käsite infuusio-siirtohoito - tämä on menetelmä kehon toimintojen ohjaamiseksi korjaamalla veren, solujen välisen ja solunsisäisen nesteen määrää ja koostumusta.

Infuusio annetaan usein ympäri vuorokauden, joten jatkuvaa suonensisäistä käyttöä tarvitaan. Tätä varten potilaille tehdään keskuslaskimokatetrointi tai venesektio. Lisäksi kriittisesti sairailla potilailla on aina mahdollisuus kehittyä kiireellistä elvytystoimia vaativiin komplikaatioihin, joten luotettava, jatkuva pääsy on välttämätöntä.

Tavoitteet, tehtävät

Infuusiohoito voidaan suorittaa sokissa, akuutissa haimatulehduksessa, palovammoissa, alkoholimyrkytyksessä - syyt ovat erilaisia. Mutta mikä on infuusiohoidon tarkoitus? Sen päätavoitteet tehohoidossa ovat:

On muitakin tehtäviä, jotka hän asettaa itselleen. Tämä määrittää, mitä infuusiohoitoon sisältyy ja mitä ratkaisuja käytetään kussakin yksittäistapauksessa.

Käyttöaiheet ja vasta-aiheet

Infuusiohoidon indikaatioita ovat:

• kaikentyyppiset sokit (allerginen, tarttuva-toksinen, hypovoleminen);
• kehon nesteen menetys (verenvuoto, kuivuminen, palovammat);
• mineraalielementtien ja proteiinien menetys (hillitsemätön oksentelu, ripuli);
• veren happo-emästasapainon rikkominen (munuaisten, maksan sairaudet);
• myrkytys (huumeet, alkoholi, huumeet ja muut aineet).

Infuusio- ja verensiirtohoidolle ei ole vasta-aiheita.

Infuusiohoidon komplikaatioiden ehkäisy sisältää:

Miten se toteutetaan

Infuusiohoidon suorittamisen algoritmi on seuraava:

• potilaan tärkeimpien elintoimintojen tutkimus ja määrittäminen, tarvittaessa - kardiopulmonaalinen elvytys;
• keskuslaskimon katetrointi, on parempi tehdä katetrointi välittömästi Virtsarakko seurata nesteen erittymistä kehosta sekä laittaa mahaletku (kolmen katetrin sääntö);
• kvantitatiivisen ja laadullisen koostumuksen määrittäminen ja infuusion aloittaminen;
• lisätutkimukset ja -analyysit, ne tehdään jo käynnissä olevan hoidon taustalla; tulokset vaikuttavat sen laadulliseen ja määrälliseen koostumukseen.

Volyymi ja valmistelut

Antamiseen käytetään lääkkeitä ja aineita infuusiohoitoon, liuosten luokittelu suonensisäinen anto, näyttää heidän tehtävänsä tarkoituksen:

• kristalloidiset suolaliuokset infuusiohoitoon; auttaa täyttämään suolojen ja veden puutteen, mukaan lukien suolaliuos, Ringer-Locke-liuos, hypertoninen natriumkloridiliuos, glukoosiliuos ja muut;
• kolloidiset liuokset; Nämä ovat korkean ja pienen molekyylipainon aineita. Niiden käyttöönotto on tarkoitettu verenkierron hajauttamiseen (Polyglukin, Reogluman), kudosten mikroverenkierron rikkomiseen (Reopoliglyukin), myrkytyksen sattuessa (Hemodez, Neocompensan);
• verituotteet (plasma, punasolumassa); tarkoitettu verenhukkaan, DIC-oireyhtymään;
• liuokset, jotka säätelevät kehon happo-emästasapainoa (natriumbikarbonaattiliuos);
• osmoottiset diureetit (mannitoli); käytetään estämään aivoturvotusta aivohalvauksessa, traumaattinen aivovamma. Käyttöönotto suoritetaan pakotetun diureesin taustalla;
• ratkaisuja parenteraaliseen ravitsemukseen.

Infuusiohoito elvytyshoidossa on elvytyspotilaiden tärkein hoitomenetelmä, sen täysimääräinen toteutus. Mahdollistaa potilaan poistamisen vakavasta tilasta, jonka jälkeen hän voi jatkaa hoitoa ja kuntoutusta muilla osastoilla.