الدلائل الإرشادية السريرية لالتهاب السحايا القيحي. المبادئ التوجيهية السريرية الفيدرالية لتشخيص وعلاج التهاب السحايا السلي عند الأطفال. علاج OBM في الوقت المناسب

Dovgalyuk I.F. ، Starshinova AA ، Korneva N.V. ،موسكو ، 2015

التهاب السحايا السلي هو التهاب سلي يصيب السحايا ، ويتميز بطفح جلدي متعدد من الدرنات على السحايا وظهور إفراز ليفي مصلي في الفضاء تحت العنكبوتية.

التهاب السحايا السلي الأولي - يحدث في غياب تغيرات سلية مرئية في الرئتين أو الأعضاء الأخرى - التهاب السحايا الأولي "المعزول". التهاب السحايا السلي الثانوي - يحدث عند الأطفال كتعميم دموي مع تلف السحايا على خلفية السل الرئوي النشط أو السل خارج الرئة.

يُعد السل السحائي (TBMT) أو التهاب السحايا السلي (TBM) أشد توطين لمرض السل. من بين الأمراض المصاحبة لتطور متلازمة السحايا ، التهاب السحايا السلي هو 1-3 ٪ فقط (G. Thwaites et al ، 2009). من بين الأشكال خارج الرئة ، التهاب السحايا السلي هو 2-3 ٪ فقط.

في السنوات الأخيرة في الاتحاد الروسييتم تسجيل 18-20 حالة من حالات السل في الجهاز العصبي المركزي والسحايا (السل في الاتحاد الروسي 2011) ، وهو مرض نادر. يؤثر التشخيص المتأخر لـ TBM وبالتالي بدء العلاج في وقت غير مناسب (بعد 10 أيام من المرض) على نتائج العلاج ، ويقلل من فرص النتيجة الإيجابية ويؤدي إلى الوفاة.

يعد انتشار TBM علامة معترف بها بشكل عام لمشكلة مرض السل في الإقليم. في مناطق مختلفة من الاتحاد الروسي ، يتراوح معدل انتشار TBM من 0.07 إلى 0.15 لكل 100000 نسمة. في سياق وباء فيروس نقص المناعة البشرية ، يميل معدل حدوث TBM إلى الزيادة.

يخضع تطور التهاب السحايا السلي للأنماط العامة المتأصلة في الالتهاب السل في أي عضو. يبدأ المرض عادةً بالتهاب غير محدد ، والذي يصبح لاحقًا (بعد 10 أيام) محددًا. تتطور مرحلة نضحي من الالتهاب ، ثم مرحلة إنتاجية بديلة مع تكوين التليف.

من العوامل المركزية في العملية الالتهابية هزيمة الأوعية الدماغية ، وخاصة الأوردة والشرايين الصغيرة والمتوسطة الحجم. نادرا ما تتأثر الشرايين الكبيرة. في أغلب الأحيان ، يكون الشريان الدماغي الأوسط متورطًا في العملية الالتهابية ، مما يؤدي إلى نخر العقد القاعدية والكبسولة الداخلية للدماغ. حول الأوعية ، يتم تشكيل أفواه خلوية ضخمة من الخلايا اللمفاوية والخلايا الظهارية - التهاب حوائط الشرايين والتهاب باطنة الشريان مع تكاثر الأنسجة تحت البطانية ، مما يؤدي إلى تضييق تجويف الوعاء الدموي بشكل مركز.

التغييرات في أوعية الأم الحنون وجوهر الدماغ ، مثل التهاب الأوعية الدموية الداخلية ، يمكن أن تسبب نخرًا في جدران الأوعية الدموية ، وتجلط ونزيف ، مما يؤدي إلى انتهاك إمداد الدم إلى منطقة معينة من المادة من الدماغ - تليين المادة.

نادرًا ما تكون الدرنات ، خاصة في العمليات المعالجة ، مرئية بشكل مجهري. أحجامها مختلفة - من بذور الخشخاش إلى السل. غالبًا ما يتم توطينهم على طول الأخاديد السيلفية ، في الضفائر المشيمية ، في قاعدة الدماغ ؛ بؤر كبيرة ومتعددة الدخنيات - في جوهر الدماغ. هناك تورم وتورم في الدماغ ، توسع في البطينين.

توطين آفات معينة في التهاب السحايا السلي في الأم الحنون من قاعدة الدماغ من فك السبيل البصري إلى النخاع المستطيل. يمكن أن تنتقل العملية إلى الأسطح الجانبية لنصفي الكرة المخية ، خاصة على طول الأخاديد السيلفية ، وفي هذه الحالة يتطور التهاب السحايا القاعدي المحدب.

المؤلفون:

بارانتسفيتش إي. رئيس قسم طب الأعصاب والطب اليدوي ، أول جامعة سانت بطرسبرغ الطبية الحكومية سميت على اسم أكاد. ا. بافلوفا

تعريف

التهاب السحايا مرض معدي حاد يصاحبه آفة أولية للعنكبوتية والأم الحنون في الدماغ والنخاع الشوكي. مع هذا المرض ، يمكن تطوير المواقف التي تهدد حياة المريض (حدوث ضعف في الوعي ، وصدمة ، ومتلازمة متشنجة).

تصنيف
في التصنيف ، يتم قبول التقسيمات وفقًا للمسببات ، ونوع الدورة ، وطبيعة العملية الالتهابية ، وما إلى ذلك.

1. 
   وفقًا للمبدأ المسبب للمرض ، يتم تمييزهم:

2. حسب طبيعة العملية الالتهابية:

صديدي ، بكتيرية في الغالب.

التهاب السحايا المصلي الفيروسي في الغالب.

3. حسب الأصل:

التهاب السحايا الأولي (العوامل المسببة استوائية للأنسجة العصبية).

التهاب السحايا الثانوي (قبل ظهور التهاب السحايا ، كانت هناك بؤر للعدوى في الجسم).

4. المصب:

• 
  مداهم (خاطف) ، غالبًا ما تسببه المكورات السحائية. يتم تكوين صورة سريرية مفصلة في أقل من 24 ساعة.
• 
  بَصِير.
• 
  تحت الحاد.
• 
  التهاب السحايا المزمن - تستمر الأعراض لأكثر من 4 أسابيع. الأسباب الرئيسية هي السل ، والزهري ، وداء لايم ، وداء المبيضات ، وداء المقوسات ، وعدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، وأمراض النسيج الضام الجهازية.

المسببات المرضية وعلم الأمراض

يمكن أن يكون مصدر التهاب السحايا والتهاب السحايا والدماغ وخراج فوق الجافية والدبيلة تحت الجافية وخراج الدماغ والتخثر الإنتاني للأوردة الدماغية والجيوب الأنفية للأم الجافية أمراض التهابية مزمنة في الرئتين وصمامات القلب وغشاء الجنب والكلى والمسالك البولية والمرارة والتهاب العظم والنقي. عظام أنبوبي طويل وحوض ، التهاب البروستات عند الرجال والتهاب adnexitis عند النساء ، وكذلك التهاب الوريد الخثاري من أماكن مختلفة ، وتقرحات ، وأسطح الجرح. غالبا ما يكون سبب الحادة الأمراض الالتهابيةالمخ وأغشيته عبارة عن آفات قيحية مزمنة في الجيوب الأنفية والأذن الوسطى وعملية الخشاء ، وكذلك الأورام الحبيبية السنية ، والآفات البثرية لجلد الوجه (التهاب الجريبات) والتهاب العظم والنقي في عظام الجمجمة. في حالات انخفاض التفاعل المناعي ، تصبح البكتيريا من البؤر الكامنة للعدوى أو مسببات الأمراض التي تدخل الجسم من الخارج سبب تجرثم الدم (تسمم الدم).

في حالة العدوى الخارجية بالبكتيريا شديدة الإمراض (غالبًا المكورات السحائية والمكورات الرئوية) أو في الحالات التي تصبح فيها مسببات الأمراض الفطرية مسببة للأمراض ، الأمراض الحادةيتطور الدماغ وأغشيته وفقًا لآلية تجرثم الدم سريع الظهور. يمكن أن يكون مصدر هذه العمليات المرضية أيضًا بؤرًا ممرضة مرتبطة بعدوى المزروعة أجسام غريبة(أجهزة تنظيم ضربات القلب الاصطناعية ، صمامات القلب الاصطناعية ، الأطراف الاصطناعية للأوعية الدموية). بالإضافة إلى البكتيريا والفيروسات ، يمكن إدخال الميكبولي المصابة في الدماغ والسحايا. وبالمثل ، تحدث عدوى دموية في السحايا مع آفات خارج الجمجمة تسببها الفطريات والأوليات. يجب أن يؤخذ في الاعتبار احتمال حدوث عدوى بكتيرية دموية ليس فقط من خلال الجهاز الشرياني ، ولكن أيضًا من خلال الطريق الوريدي - تطور التهاب الوريد الخثاري البكتيري الصاعد في أوردة الوجه والأوردة داخل الجمجمة والجيوب الأنفية للأم الجافية .

في أغلب الأحيان التهاب السحايا الجرثوميوتسمى المكورات السحائية ، المكورات الرئوية ، المستدمية النزلية ،على نطاق واسع – فيروسات كوكساكي ،هجحالنكاف.

في طريقة تطور المرضالتهاب السحايا من العوامل المهمة مثل:

تسمم عام

التهاب وتورم السحايا

فرط إفراز السائل الدماغي الشوكي وانتهاك ارتشافه

تهيج السحايا

زيادة الضغط داخل الجمجمة

الخصائص السريرية

الصورة السريرية لالتهاب السحايا يتكون من أعراض عامة معدية ودماغية وسحائية.

للأعراض المعدية العامة تشمل الشعور بتوعك ، حمى ، ألم عضلي ، عدم انتظام دقات القلب ، احمرار الوجه ، التغيرات الالتهابية في الدم ، إلخ.

تشمل أعراض الصدفة في الواقع مظاهر فرط الإحساس العام وعلامات زيادة انعكاسية في نبرة عضلات الظهر عند تهيج السحايا. إذا كان المريض واعيًا ، فهو لا يتحمل الضوضاء أو فرط الحساسية تجاهه ، والمحادثة بصوت عالٍ (احتداد السمع). يتفاقم الصداع بسبب الأصوات العالية والأضواء الساطعة. يفضل المرضى الاستلقاء وأعينهم مغلقة. يعاني جميع المرضى تقريبًا من تصلب في عضلات الرقبة وأعراض كيرنيغ. يتم الكشف عن تصلب عضلات القذالي عندما يتم ثني رقبة المريض بشكل سلبي ، عندما لا يكون من الممكن إحضار الذقن بالكامل إلى القص بسبب تشنج العضلات الباسطة. يتم فحص أعراض Kernig على النحو التالي: يتم ثني ساق المريض المستلقية على ظهره بشكل سلبي بزاوية 90 درجة في مفاصل الورك والركبة (المرحلة الأولى من الدراسة) ، وبعد ذلك يقوم الفاحص بمحاولة تقويم هذه الساق في مفصل الركبة(المرحلة الثانية). إذا كان المريض يعاني من متلازمة سحائية ، فمن المستحيل تقويم ساقه في مفصل الركبة بسبب زيادة منعكسة في توتر عضلات الساق المثنية ؛ في التهاب السحايا ، تكون هذه الأعراض إيجابية على كلا الجانبين.

يجب أيضًا فحص المرضى بحثًا عن أعراض Brudzinski. الأعراض العلوية لـ Brudzinsky - عندما يتم إحضار رأس المريض بشكل سلبي إلى القص ، في وضع الاستلقاء ، تنحني ساقيه عند مفاصل الركبة والورك. متوسط ​​أعراض برودزينسكي- نفس ثني الساقين عند الضغط عليها مفصل العانة . علامة برودزينسكي السفلى- مع الانثناء السلبي لإحدى ساقي المريض في مفاصل الركبة والورك ، تنحني الساق الأخرى بنفس الطريقة.

يمكن أن تختلف شدة الأعراض السحائية بشكل كبير: المتلازمة السحائية خفيفة مرحلة مبكرةالأمراض ، ذات الأشكال الخاطفية ، عند الأطفال وكبار السن والمرضى الذين يعانون من نقص المناعة.

يجب إظهار أقصى قدر من اليقظة من حيث احتمالية إصابة المريض بالتهاب السحايا القيحي بالمكورات السحائية ، لأن هذا المرض يمكن أن يكون شديد الصعوبة ويتطلب تدابير جادة لمكافحة الوباء. تنتقل عدوى المكورات السحائية عن طريق الرذاذ المحمول جواً وبعد دخول الجسم ، تنبت المكورات السحائية لبعض الوقت في الجهاز التنفسي العلوي. تتراوح فترة الحضانة عادة من 2 إلى 10 أيام. تختلف شدة المرض بشكل كبير ، ويمكن أن يظهر في أشكال مختلفة: الناقل الجرثومي ، التهاب البلعوم الأنفي ، التهاب السحايا القيحي والتهاب السحايا والدماغ ، المكورات السحائية. عادة ما يبدأ التهاب السحايا القيحي بشكل حاد (أو خاطف) ، وترتفع درجة حرارة الجسم إلى 39-41 درجة مئوية ، وهناك حالة حادة صداع الراسرافقه قيء غير مرتاح. يتم الحفاظ على الوعي في البداية ، ولكن في حالة عدم وجود تدابير علاجية مناسبة ، يتطور التحريض النفسي ، والارتباك ، والهذيان ؛ مع تطور المرض ، يتم استبدال الإثارة بالخمول ، وتحول إلى غيبوبة. يمكن أن تكون الأشكال الحادة من عدوى المكورات السحائية معقدة بسبب الالتهاب الرئوي والتهاب التامور والتهاب عضلة القلب. السمة المميزةالمرض هو ظهور طفح جلدي نزفي على الجلد على شكل علامات نجمية بأشكال وأحجام مختلفة ، كثيفة الملمس ، بارزة فوق مستوى الجلد. يتم توطين الطفح الجلدي في كثير من الأحيان على الفخذين والساقين والأرداف. قد يكون هناك نمشات على الملتحمة والأغشية المخاطية والباطن والنخيل. في الحالات الشديدة من عدوى المكورات السحائية المعممة ، قد تحدث صدمة بكتيرية سامة داخلية. في الصدمة السامة المعدية ، ينخفض ​​ضغط الدم بسرعة ، ويتم اكتشاف النبض أو عدم اكتشافه ، ويلاحظ الازرقاق وتبييض الجلد الحاد. عادة ما تكون هذه الحالة مصحوبة بضعف الوعي (نعاس ، ذهول ، غيبوبة) ، انقطاع البول ، قصور حاد في الغدة الكظرية.

تقديم المساعدة في حالات الطوارئ

في مرحلة ما قبل الولادة

نصائح المتصل:

• 
  من الضروري قياس درجة حرارة جسم المريض.
• 
  في ضوء جيد ، يجب فحص جسم المريض بعناية بحثًا عن طفح جلدي.
• 
  في درجات الحرارة المرتفعة ، يمكنك إعطاء المريض الباراسيتامول كدواء خافض للحرارة.
• 
  يجب إعطاء المريض سوائل كافية.
• 
  ابحث عن الأدوية التي يتناولها المريض وحضرها لوصول سيارة الإسعاف رعاية طبية.
• 
  لا تترك المريض دون رقابة.

التشخيص (د ، 4)

الإجراءات على المكالمة

أسئلة إلزامية للمريض أو بيئته

• 
  هل كان للمريض أي اتصال حديث مع مرضى معديين (خاصة المصابين بالتهاب السحايا)؟
• 
  منذ متى ظهرت الأعراض الأولى للمرض؟ أيّ؟
• 
  متى وكيف ارتفعت درجة حرارة الجسم؟
• 
  هل يزعجك الصداع خاصة إذا تفاقم؟ هل يصاحب الصداع غثيان وقيء؟
• 
  هل يعاني المريض من رهاب الضوء ، فرط الحساسية للضوضاء ، محادثة عالية؟
• 
  هل كان هناك فقدان للوعي ، تشنجات؟
• 
  هل هناك طفح جلدي؟
• 
  هل يعاني المريض من مظاهر بؤر عدوى مزمنة في منطقة الرأس (الجيوب الأنفية ، الأذنين ، تجويف الفم)؟
• 
  ما الأدوية التي يتناولها المريض حاليًا؟

الفحص والفحص البدني

تقييم الحالة العامة والوظائف الحيوية.

تقييم الحالة العقلية (سواء كانت الأوهام أو الهلوسة أو الهياج الحركي النفسي) وحالة الوعي (وعي واضح ، نعاس ، ذهول ، غيبوبة).

التقييم البصري للجلد في ضوء جيد (احتقان ، شحوب ، وجود طفح جلدي وموقعه).

فحص النبض وقياس معدل التنفس ومعدل ضربات القلب وضغط الدم.

قياس درجة حرارة الجسم.

تقييم الأعراض السحائية (رهاب الضوء ، تيبس الرقبة ، أعراض كيرنيج ، أعراض برودزينسكي).

عند الفحص - اليقظة فيما يتعلق بوجود أو احتمالية حدوث مضاعفات تهدد الحياة (صدمة تسمم ، متلازمة الخلع).
لا يتم إجراء التشخيص التفريقي لالتهاب السحايا في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ؛ فالثقب القطني ضروري لتوضيح طبيعة التهاب السحايا.

إن الاشتباه المعقول في الإصابة بالتهاب السحايا هو مؤشر على التسليم العاجل إلى مستشفى الأمراض المعدية ؛ وجود علامات المضاعفات التي تهدد الحياة (الصدمة السامة المعدية ، متلازمة الخلع) هو سبب لاستدعاء فريق إسعاف متنقل متخصص مع تسليم المريض لاحقًا إلى مستشفى في مستشفى الأمراض المعدية.

العلاج (د ، 4)

مع الصداع الشديد ، يمكنك استخدام الباراسيتامول 500 ملغ عن طريق الفم (يوصى بشرب الكثير من السوائل) - الحد الأقصى لجرعة واحدة من الباراسيتامول هو 1 غرام يوميًا - 4 غرام.

مع التشنجات - ديازيبام 10 ملغ في الوريد لكل 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ (ببطء - لمنع تثبيط تنفسي محتمل).

مع أكثر أشكال التهاب السحايا شدة وسرعة - مع ارتفاع في درجة الحرارة ، ومتلازمة سحائية حادة ، واكتئاب حاد في الوعي ، وانفصال واضح بين تسرع القلب (100 أو أكثر في دقيقة واحدة) وانخفاض ضغط الدم الشرياني (ضغط انقباضي 80 مم زئبق وأقل ) - أي مع علامات الصدمة السامة المعدية - قبل نقله إلى المستشفى ، يجب حقن المريض عن طريق الوريد بـ 3 مل من محلول 1 ٪ من ديفينهيدرامين (أو مضادات الهيستامين الأخرى). يُمنع استخدام هرمونات الكورتيكوستيرويد الموصى بها في الماضي القريب ، لأنها ، وفقًا للبيانات الحديثة ، تقلل من النشاط العلاجي للمضادات الحيوية.

تقديم المساعدة في حالات الطوارئ في مرحلة المستشفى في قسم الطوارئ والتفتيش (STOSMP)

يتم إجراء فحص سريري مفصل ، ويتم إجراء استشارة مع طبيب أعصاب.

يتم إجراء البزل القطني ، والذي يسمح بالتشخيص التفريقي لالتهاب السحايا القيحي والمصل. العاجلة البزل القطنييستخدم لدراسة السائل الدماغي الشوكي لجميع المرضى المشتبه في إصابتهم بالتهاب السحايا. موانع الاستعمال هي فقط الكشف عن الأقراص الراكدة العصب البصريفي تنظير العين والإزاحة "M-echo" على تخطيط صدى الدماغ ، والتي قد تشير إلى وجود خراج في المخ. في هذه الحالات النادرة ، يجب أن يعاين جراح الأعصاب المرضى.

يتكون تشخيص CSF لالتهاب السحايا من طرق البحث التالية:

1. 
   التقييم العياني للسائل الدماغي الشوكي الذي تمت إزالته أثناء البزل القطني (الضغط ، الشفافية ، اللون ، فقدان شبكة الفيبرين عندما يقف السائل النخاعي في أنبوب الاختبار) ؛
2. 
   الدراسات المجهرية والكيميائية الحيوية (عدد الخلايا في 1 ميكرولتر ، تكوينها ، فحص البكتيريا ، محتوى البروتين ، السكر ومحتوى الكلوريد) ؛
3. 
   طرق خاصة للتشخيص المناعي السريع (طريقة الكهربي المناعي المضاد ، طريقة الأجسام المضادة الفلورية).

في بعض الحالات ، توجد صعوبات في التشخيص التفريقي لالتهاب السحايا القيحي الجرثومي من الآفات الحادة الأخرى للدماغ وأغشيته - الاضطرابات الحادة الدورة الدموية الدماغية؛ ما بعد الصدمة ورم دموي داخل الجمجمة- فوق الجافية وتحت الجافية. ورم دموي داخل الجمجمة بعد الصدمة ، يتجلى بعد "فجوة الضوء" ؛ خراج الدماغ يظهر بشكل حاد ورم في المخ. في الحالات التي تكون فيها الحالة الشديدة للمرضى مصحوبة باكتئاب للوعي ، يلزم توسيع البحث التشخيصي.

تشخيص متباين

العلاج (د ، 4)

المضادات الحيوية المختلفة لها قدرة مختلفة على اختراق الحاجز الدموي الدماغي وخلق التركيز الجراثيم الضروري في السائل الدماغي النخاعي. على هذا الأساس ، بدلاً من المضادات الحيوية من مجموعة البنسلين ، والتي كانت تستخدم على نطاق واسع في الماضي القريب ، يوصى حاليًا بوصف الدواء التجريبي الأولي. العلاج بالمضادات الحيويةالجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورين. تعتبر الأدوية المفضلة. ومع ذلك ، في حالة عدم وجودها ، يجب على المرء أن يلجأ إلى تعيين أدوية بديلة - البنسلين بالاشتراك مع أميكاسين أو جنتاميسين ، وفي حالات الإنتان - مزيج من البنسلين مع أوكساسيلين والجنتاميسين (الجدول 1).
الجدول 1

الأدوية المختارة والعقاقير البديلة لبدء العلاج بالمضادات الحيوية لالتهاب السحايا القيحي مع عامل ممرض غير معروف (وفقًا لـ D.R. Shtulman، O. S. Levin، 2000؛
ب. في ميلنيشوك ، دي آر شتولمان ، 2001 ؛ Yu. V. Lobzin et al.، 2003)

العلاج الطارئ لمتلازمة ووترهاوس-فريدريكسن(متلازمة المكورات السحائية مع أعراض انهيار حركي وعائي وصدمة).

في جوهرها ، إنها صدمة سامة معدية. يحدث في 10-20 ٪ من المرضى المصابين بعدوى المكورات السحائية المعممة.

• 
  يمكن إعطاء الديكساميثازون ، اعتمادًا على شدة الحالة ، عن طريق الوريد بجرعة أولية من 15-20 مجم ، تليها 4-8 مجم كل 4 ساعات حتى تستقر الحالة.
• 
  التخلص من نقص حجم الدم - يوصف بولي جلوسين أو ريوبوليجليوكين - 400-500 مل عن طريق الوريد لمدة 30-40 دقيقة مرتين في اليوم أو 5٪ من الألبومين المشيمي - 100 مل من محلول 20٪ عن طريق الوريد لمدة 10-20 دقيقة مرتين في اليوم.
• 
  لا يعمل تعيين مقابض الأوعية (الأدرينالين ، والنورادرينالين ، والميزاتون) في الانهيار الناجم عن قصور الغدة الكظرية الحاد في متلازمة ووترهاوس-فريدريكسن إذا كان هناك نقص حجم الدم ولا يمكن إيقافه بالطرق المذكورة أعلاه
• 
  استخدام الأدوية المقوية للقلب - ستروفانثين K - 0.5-1 مل من محلول 0.05٪ في 20 مل من محلول جلوكوز 40٪ ببطء في / في أو كورجليكون (0.5-1 مل من محلول 0.06٪ في 20 مل من 40٪ جلوكوز محلول) ، أو بالتنقيط الدوبامين الرابع.
• 
  الدوبامين - المعدل الأولي للإعطاء من 2-10 قطرات من محلول 0.05٪ (1-5 ميكروغرام / كغ) لكل دقيقة واحدة - تحت تحكم ديناميكي ثابت (ضغط الدم ، النبض ، مخطط كهربية القلب) لتجنب عدم انتظام دقات القلب ، عدم انتظام ضربات القلب والتشنج الوعائي في الكلى.

• 
  إدخال محلول 15٪ من مانيتول 0.5-1.5 جم / كجم بالتنقيط الوريدي
• 
  نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة
• 
  مراقبة من قبل طبيب أعصاب وجراح أعصاب.

طلب

قوة التوصيات (أ- د) ، يتم تقديم مستويات الأدلة (1 ++ ، 1+ ، 1- ، 2 ++ ، 2+ ، 2- ، 3 ، 4) وفقًا للمخطط 1 والمخطط 2 عند تقديم نص التوصيات السريرية (البروتوكولات).
مخطط التصنيف لتقييم قوة التوصيات (الرسم البياني 1)

بروتوكول

تشخيص وعلاج التهاب السحايا المصلي

كود MKH-10

G 02.0 التهاب السحايا في الأمراض الفيروسية

التهاب السحايا (الناجم عن فيروس):

إنتيروفيرال (A 87.0 +)

النكاف (ب 26.1+)

الهربس البسيط (B00.3 +)

جدري الماء (V01.0 +)

الهربس النطاقي (V 02.1+)

Adenovirus (A 87.1+)

كوري (V 05.1+)

الحصبة الألمانية (في 06.0+)

عدد كريات الدم البيضاء المعدية (ب 27. - +)

G 03.0 التهاب السحايا غير العضوي (غير البكتيري)

معايير التشخيص

مرضي:

المتلازمة المعدية العامة:

تعتمد مظاهره السريرية بشكل أساسي على طبيعة وخصائص مسببات الأمراض

زيادة في درجة حرارة الجسم تصل إلى 38-39.5 درجة مئوية

صداع شديد ودوخة

• Adynamia

المتلازمة السحائية:

في 10-15 ٪ من المرضى قد يكون غائبًا في ظل وجود تغيرات التهابية في السائل النخاعي

غالبًا ما يتم الكشف عن تفكك مجمع الأعراض السحائية ، وقد تكون بعض الأعراض غائبة

الأعراض السحائية - تصلب الرقبة و الأعراض العلويةبرودزينسكي. غالبًا ما يكون هناك فرط حساسية بصري ولمسي

متلازمة استسقاء الرأس - ارتفاع ضغط الدم - صداع ، قيء متكرر أحيانًا ، لا يرتبط بتناول الطعام

معايير سريرية إضافية:

مع التهاب السحايا الفيروسي المعوي: ظاهرة النزلات في البلعوم ، الذباح الحلئي ، ألم في عضلات الهيكل العظمي (التهاب الجنبة) ؛ طفح متعدد الأشكال. متلازمة الإسهال موسمية الربيع والصيف.

مع التهاب السحايا الفيروسي: ظاهرة النزلات في شكل احتقان الأنف وسيلان الأنف والسعال والتغيرات في البلعوم الفموي وتلف العين (التهاب الملتحمة والتهاب الصلبة) ؛ تضخم العقد اللمفية ، التهاب الغدد الليمفاوية ، الإسهال.

مع التهاب السحايا النكاف: زيادة في الغدد اللعابية النكفية (تحت الفك السفلي ، الذقن) في الوقت الحاضر أو ​​قبل أيام قليلة ؛ فرط الدم ، القناة المتوذمة للغدة اللعابية على الغشاء المخاطي الشدق (أعراض مورسون) ؛ آلام في البطن والتهاب البنكرياس. نقص التطعيمات ضد النكاف.

البحث السريري

تعداد الدم الكامل - قلة الكريات البيض المعتدلة ، وأحيانًا كثرة اللمفاويات الطفيفة ، وتحول الصيغة إلى اليسار ، ESR أمر طبيعي.

تحليل السائل الدماغي النخاعي - كثرة الخلايا الليمفاوية في غضون بضع عشرات إلى مئات الخلايا الليمفاوية ، محتوى البروتين طبيعي أو زاد قليلاً (0.4-1 جم / لتر) ، مستوى الجلوكوز طبيعي ، باستثناء التهاب السحايا السلي ، حيث يكون الانخفاض في محتوى الجلوكوز علامة اصم.

تفاعل البوليميراز المتسلسل للسائل الدماغي الشوكي والدم - وجود الحمض النووي للممرض.

الدراسات الفيروسية للدم والسائل النخاعي - عزل العامل الممرض من الدم والسائل النخاعي عن طريق إصابة حيوانات المختبر أو زراعة الأنسجة.

الثقافات البكتريولوجية للسائل الدماغي الشوكي والدم والمخاط من البلعوم الأنفي ، عن طريق التلقيح على وسائط انتقائية للمغذيات - لعزل العامل الممرض.

الطرق المصلية لـ RNGA و RSK و RN لاكتشاف أجسام مضادة معينة وزيادة عيارها بمقدار 4 مرات أو أكثر ؛ RIF ، ELISA لتحديد المستضد الفيروسي.

العلاج الموجه. لالتهاب السحايا الناجم عن فيروس الهربس البسيط، جدري الماء ، الهربس النطاقي ، وصف الأسيكلوفير أو مشتقاته بجرعة واحدة من 10-15 مجم / كجم 3 مرات في اليوم ، لمدة 5-7 أيام عن طريق الوريد.

الوضع. نظام الباستيل الصارم حتى تتحسن الحالة العامة ، وتنخفض درجة حرارة الجسم ، ويحسن أداء CSF ، في المتوسط ​​لمدة 7-10 أيام. بعد ذلك - استراحة شبه سرير لمدة 5-7 أيام ، تليها نظام مجاني.

غذاء. للأطفال في السنة الأولى بعد استقرار ديناميكا الدم - الحليب المسحوب أو مخاليط الحليب المكيفة مع انخفاض كمية الطعام في اليوم الأول إلى 1 / 2-1 / 3 من القاعدة العمرية ، تليها زيادة إلى القاعدة فوق 2-3 أيام. في حالة انتهاك البلع - الطعام من خلال أنبوب.

للأطفال الأكبر سنًا - نظام غذائي باستخدام الطعام بالبخار 5-6 مرات في اليوم ، جزئيًا ، في أجزاء صغيرة - الجدول رقم 5 وفقًا لـ Pevzner.

نظام الشرب هو المسؤول المتطلبات اليوميةفي السوائل ، مع مراعاة المحاليل التي تدار عن طريق الوريد - العصائر ومشروبات الفاكهة والمياه المعدنية.

العلاج الممرض.

الجفاف (في وجود متلازمة ارتفاع ضغط الدم - استسقاء الرأس): محلول من كبريتات المغنيسيوم 25 ٪ عضليًا ؛ فوروسيميد 1٪ عن طريق الوريد أو العضل 1-3 مجم / كجم ، أسيتازولاميد عن طريق الفم.

إزالة السموم. مع شدة معتدلة ، يمكن الاستغناء عن تناول السوائل المعوية بكمية المتطلبات الفسيولوجية اليومية.

في الحالات الشديدة ، يجب ألا يتجاوز حجم التسريب الوريدي في اليوم الأول نصف الحاجة الفسيولوجية. إجمالي حجم السائل اليومي هو 2/3 من FP ، يخضع لإدرار البول الطبيعي وغياب الجفاف. من اليوم الثاني ، حافظ على توازن الماء الصفري ، وتأكد من إدرار البول بكمية لا تقل عن 2/3 من إجمالي حجم السائل المستلم.

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
إصدار: البروتوكولات السريرية MH RK - 2015

عدوى المكورات السحائية (A39)

وصف قصير

أوصى به مجلس الخبراء
RSE على REM "المركز الجمهوري للتنمية الصحية"
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية بجمهورية كازاخستان
بتاريخ 15 سبتمبر 2015
البروتوكول رقم 9

عدوى المكورات السحائية- مرض بشري معدي حاد تسببه بكتيريا النيسرية السحائية ، تنتقل عن طريق الرذاذ المحمول جوا وتتميز بمجموعة واسعة من المظاهر السريرية من التهاب البلعوم الأنفي والمكورات السحائية إلى الأشكال المعممة في شكل التهاب السحايا القيحي والتهاب السحايا والدماغ والمكورات السحائية مع تلف الأعضاء المختلفة و الأنظمة.

I. مقدمة

اسم البروتوكول:عدوى المكورات السحائية عند البالغين.

كود البروتوكول:

كود (أكواد) ICD-10:

A39 - عدوى المكورات السحائية
م 39.0 التهاب السحايا بالمكورات السحائية
A39.1 - متلازمة ووترهاوس-فريدريكسن (متلازمة المكورات السحائية الكظرية)
م 39.2 - المكورات السحائية الحادة
م ٣٩-٣ المكورات السحائية المزمنة
A39.4 المكورات السحائية ، غير محدد
A39.5 ​​- أمراض القلب السحائية
A39.8 - التهابات المكورات السحائية الأخرى
A39.9 عدوى المكورات السحائية غير محددة

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:

ABP - الأدوية المضادة للبكتيريا

BP - ضغط الدم

APTT - تنشيط وقت الثرومبوبلاستين الجزئي

GP - ممارس عام

VR - وقت إعادة الحساب

GHB - حمض جاما هيدروكسي بيوتيريك

مدينة دبي للإنترنت - تخثر منتشر داخل الأوعية

IVL - تهوية الرئة الاصطناعية

ITSH - صدمة سامة معدية

KHF - حمى القرم النزفية

CT - التصوير المقطعي

KShchR - التوازن الحمضي القاعدي

INR - النسبة المقيسة الدولية

التصوير بالرنين المغناطيسي - التصوير بالرنين المغناطيسي

الأنف والأذن والحنجرة - أخصائي أمراض الحنجرة والأنف

OARIT - قسم التخدير والإنعاش و عناية مركزة

في / في - عن طريق الوريد

V / م - عضليًا

AKI - إصابة الكلى الحادة

BCC - حجم الدم المنتشر

الرعاية الصحية الأولية - الرعاية الصحية الأولية

PCR - تفاعل البلمرة المتسلسل

FFP - بلازما مجمدة طازجة

CSF - السائل النخاعي

ESR - معدل ترسيب كرات الدم الحمراء

MODS - متلازمة فشل الأعضاء المتعددة

CVP - الضغط الوريدي المركزي

TBI - إصابات الدماغ الرضحية

تخطيط كهربية القلب - تخطيط كهربية القلب

EEG - تخطيط كهربية الدماغ

تاريخ تطوير البروتوكول: 2015

مستخدمو البروتوكول:الممارسون العامون والممارسون العامون وأخصائيي الأمراض المعدية وأطباء الأعصاب وأطباء الطوارئ / المسعفون وأطباء التوليد وأمراض النساء وأخصائيي التخدير والإنعاش.

ملاحظة: يتم استخدام الفئات التالية من التوصيات ومستويات الأدلة في هذا البروتوكول:

فئات التوصية:
الفئة الأولى - تم إثبات فائدة وفعالية طريقة التشخيص أو التدخل العلاجي و / أو الاعتراف به بشكل عام
الفئة الثانية - أدلة متضاربة و / أو اختلافات في الرأي حول فائدة / فعالية العلاج
الفئة IIa - الأدلة المتاحة على فائدة / فعالية العلاج
الفئة IIb - الفائدة / الفعالية أقل إقناعًا
الفئة الثالثة - الأدلة المتاحة أو الرأي العام بأن العلاج غير مفيد / فعال وفي بعض الحالات قد يكون ضارًا

تصنيف

التصنيف السريري

1. حسب المظاهر السريرية(V.I. Pokrovsky ، 1965):
النماذج المترجمة:

نقل المكورات السحائية

التهاب البلعوم الأنفي الحاد.

أشكال معممة:

المكورات السحائية (نموذجي ، خاطف أو "خاطف" - 90٪ من الوفيات ، مزمنة) ؛

التهاب السحايا.

التهاب السحايا.

الشكل المختلط (التهاب السحايا والمكورات السحائية).

أشكال نادرة من عدوى المكورات السحائية:

التهاب الشغاف والالتهاب الرئوي والتهاب القزحية والجسم الهدبي والتهاب المفاصل الإنتاني والتهاب الإحليل.

II. حسب شدة المظاهر السريرية:

معبر عنه سريريا (نموذجي) ؛

شكل تحت الإكلينيكي شكل فاشل (غير نمطي).

ثالثا. عن طريق الجاذبية:

خفيفة؛

متوسط؛

ثقيل؛

ثقيل للغاية.

رابعا. حسب مسار المرض:

برق؛

بَصِير؛

باقية.

مزمن.

خامساً- بوجود المضاعفات وعدم وجودها :

غير معقد

معقد:

صدمة سامة معدية.

مدينة دبي للإنترنت.

وذمة حادة وتورم في الدماغ.

فشل كلوي حاد.

التشخيص

II. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية

أساسي (إلزامي) الفحوصات التشخيصيةأجريت على مستوى العيادات الخارجيةفي المرضى الذين يعانون من التهاب البلعوم الأنفي بسبب المكورات السحائية ، وحمل المكورات السحائية والأشخاص الملامسين:

تحليل الدم العام

الفحص البكتريولوجي لمسحة من البلعوم الأنفي للكشف عن المكورات السحائية.

الفحوصات التشخيصية الإضافية التي يتم إجراؤها في العيادات الخارجية: لم يتم إجراؤها.

قائمة الحد الأدنى من الفحوصات التي يجب إجراؤها عند الإشارة إلى الاستشفاء المخطط له: لم يتم إجراؤها.

إجراء الفحوصات التشخيصية الأساسية (الإلزامية) على مستوى المستشفى:

تحليل الدم العام

تحليل البول العام

التحليل البيوكيميائيالدم (وفقًا للإشارات: شوارد الدم - البوتاسيوم ، الصوديوم ، تحديد مستوى PO2 ، PCO2 ، الجلوكوز ، الكرياتينين ، اليوريا ، النيتروجين المتبقي) ؛

مخطط تجلط الدم (وفقًا للإشارات: وقت تخثر الدم ، وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط ، مؤشر أو نسبة البروثرومبين ، الفيبرينوجين أ ، ب ، اختبار الإيثانول ، زمن الثرومبين ، تحمل الهيبارين في البلازما ، مضاد الثرومبين الثالث) ؛

ثقب العمود الفقري مع تحليل السائل الدماغي النخاعي (في وجود أعراض دماغية عامة وأعراض سحائية) ؛

الفحص الجرثومي للسائل الدماغي الشوكي ، الدم ، مسحة من البلعوم الأنفي مع صبغة جرام (حسب الشكل السريري) ؛

دراسة سيرولوجيةالدم (RPHA) لتحديد ديناميكيات الزيادة في عيار الأجسام المضادة المحددة ؛

الفحص البكتريولوجي لمسحة من البلعوم الأنفي والدم والسائل النخاعي للمكورات السحائية مع تحديد الحساسية للمضادات الحيوية (اعتمادًا على الشكل السريري) ؛

قياس إدرار البول اليومي (حسب المؤشرات).

إجراء فحوصات تشخيصية إضافية على مستوى المستشفى:

ثقافة الدم من أجل العقم (حسب المؤشرات) ؛

تحديد فصيلة الدم (حسب المؤشرات) ؛

تحديد الانتماء Rh (وفقًا للإشارات) ؛

تحليل السائل الدماغي النخاعي لوجود الخلايا العنكبوتية (وفقًا للإشارات) ؛

الأشعة السينية للأعضاء صدر(في حالة الاشتباه في الالتهاب الرئوي) ؛

الأشعة السينية للجيوب الأنفية (مع الاشتباه في أمراض الأنف والأذن والحنجرة) ؛

مخطط كهربية القلب (مع علم الأمراض من نظام القلب والأوعية الدموية);

التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ (وفقًا للإشارات: للتشخيص التفريقي مع عملية حجمية في الدماغ) ؛

الأشعة المقطعية للدماغ (حسب المؤشرات: للتشخيص التفريقي مع أمراض الأوعية الدمويةمخ)؛

مخطط كهربية الدماغ (حسب المؤشرات).

تدابير التشخيصتم إجراؤها في مرحلة الرعاية الطبية الطارئة:

جمع الشكاوى وسجلات المرض ، بما في ذلك الوبائية ؛

الفحص البدني (مطلوب - تحديد المتلازمة السحائية ، قياس درجة الحرارة ، ضغط الدم ، النبض ، فحص الجلد لوجود طفح جلدي مع التركيز على المواقع النموذجية للطفح الجلدي - الأرداف ، الأقسام البعيدة الأطراف السفلية، وقت التبول الأخير ، درجة اضطراب الوعي).

معايير التشخيصتشخبص

شكاوي:

التهاب البلعوم الأنفي السحائي:

إحتقان بالأنف؛

جفاف والتهاب الحلق.

زيادة درجة حرارة الجسم حتى 38.5 درجة مئوية ؛

صداع الراس؛

انكسار

دوخة.

التهاب السحايا بالمكورات السحائية

الصداع (طبيعة مؤلمة أو ملحة أو متفجرة ، لا تخففها المسكنات التقليدية) ؛

زيادة في درجة حرارة الجسم تصل إلى 38-40 درجة مئوية ، مع قشعريرة ؛

القيء المتكرر ، غير المرتبط بالأكل ، وليس الراحة ؛

فرط الحساسية (رهاب الضوء ، احتداد السمع ، فرط حاسة الشم ، فرط التألم اللمسي) ؛

الخمول.

اضطرابات النوم.

المكورات السحائية(البداية حادة أو مفاجئة أو على خلفية التهاب البلعوم الأنفي):

زيادة مفاجئة في درجة حرارة الجسم تصل إلى 40 درجة مئوية مع قشعريرة.

صداع الراس؛

ألم في العظام والمفاصل.

ألم عضلي؛

الشعور بالانهيار

دوخة؛

طفح جلدي نزفي على الأطراف السفلية ، مناطق الألوية ، الجذع (في اليوم الأول من المرض).

سوابق المريض:

ظهور حاد للمرض على خلفية صحية كاملة (بأشكال معممة مع إشارة إلى الوقت المحدد).

التاريخ الوبائي:

ملامسة مريض يعاني من الحمى والطفح الجلدي والنزلات في آخر 10 أيام ؛

الاتصال بناقل للمكورات السحائية أو مريض بتشخيص مؤكد لعدوى المكورات السحائية خلال آخر 10 أيام ؛

كثرة الزيارة والإقامة المطولة في الأماكن العامة (النقل ، مراكز التسوقودور السينما وما إلى ذلك) ؛

الفئات المعرضة للخطر (تلاميذ المدارس ، والطلاب ، والعسكريون ، والأشخاص الذين يعيشون في مهاجع ، والمدارس الداخلية ، والمؤسسات المغلقة ، والأشخاص من عائلات كبيرة؛ موظفو مؤسسة تعليمية للأطفال في مرحلة ما قبل المدرسة ، أو دار للأيتام ، أو دار للأيتام ، أو مدرسة ، أو مدرسة داخلية ، أو أفراد أسرة المريض ، وجميع الأشخاص الذين تواصلوا مع الشخص المريض)

الفحص البدني:

التهاب البلعوم الأنفي السحائي:

التهاب البلعوم الأنفي - احتقان الأنف ، غلبة التغيرات الالتهابية على الجزء الخلفي من البلعوم (الغشاء المخاطي متورم ، مفرط الزاهية ، مع تضخم حاد في بصيلات ليمفاوية متعددة ، تراكبات مخاطية وفيرة) ؛

قد تكون الأجزاء الأخرى من البلعوم (اللوزتين ، اللهاة ، الأقواس الحنكية) مفرطة أو غير متغيرة ؛

درجة حرارة الجسم subfebrile

التهاب السحايا بالمكورات السحائية:

ثالوث الأعراض: الحمى والصداع والقيء.

تظهر الأعراض السحائية الإيجابية (بعد 12-14 ساعة من ظهور المرض ، وتصلب الرقبة و / أو أعراض Kernig ، Brudzinsky (العلوي ، الأوسط ، السفلي) ؛

ضعف الوعي (مع تطور وذمة دماغية) ؛

الحد من ردود الفعل البطنية ، السمحاقي والأوتار ، من الممكن عدم انتظامها (الانعكاس الانعكاسي).

التهاب السحايا بالمكورات السحائية:

حمى مع قشعريرة

ضعف الوعي (ذهول عميق ، هياج نفسي حركي ، غالبًا هلوسة بصرية أو سمعية) ؛

التشنجات.

الأعراض السحائية الإيجابية (تصلب عضلات الرقبة ، أعراض كيرنيج ، برودزينسكي ؛

تلف الأعصاب القحفية ، الاضطرابات القشرية - الاضطرابات العقلية ، فقدان الذاكرة الجزئي أو الكامل ، الهلوسة البصرية والسمعية ، النشوة أو الاكتئاب ؛

الأعراض الدماغية البؤرية المستمرة (شلل جزئي لعضلات الوجه في النوع المركزي ، الانعكاس الحاد في الأوتار وردود الفعل السمحاقية ، الأعراض المرضية الشديدة ، الشلل النصفي التشنجي والشلل السفلي ، في كثير من الأحيان - الشلل مع فرط أو نقص الحس ، اضطرابات التنسيق).

المكورات السحائية(تعفن الدم الحاد بالمكورات السحائية):

حمى تصل إلى 40 درجة مئوية وما فوق (بدون بؤر موضعية واضحة للعدوى) أو درجة حرارة الجسم طبيعية / غير طبيعية (مع تطور صدمة سامة معدية) ؛

تسمم شديد (ألم مفصلي ، ألم عضلي ، ضعف ، صداع ،

دوخة)؛

طفح جلدي نزفي (عادة في اليوم الأول من المرض ، بأحجام مختلفة ، وشكل غير منتظم ("على شكل نجمة") ، بارز فوق مستوى الجلد ، كثيف الملمس ، قد يكون مصحوبًا بعناصر نخر) على الأطراف السفلية ، مناطق الألوية ، الجذع ، في كثير من الأحيان الأطراف العلوية، وجه)؛ قد يكون مصحوبا بقوة متلازمة الألم(محاكاة "البطن الحاد" ، وما إلى ذلك) ، والإسهال ؛

شحوب الجلد ، زراق.

نزيف في الصلبة الصلبة ، الملتحمة ، الأغشية المخاطية في البلعوم الأنفي.

مظاهر نزفية أخرى: أنفية ، معدية ، نزيف الرحم، البيلة الدقيقة والكبيرة ، نزيف تحت العنكبوتية (نادرًا) ؛

النعاس وضعف الوعي.

انخفاض ضغط الدم بنسبة تزيد عن 50٪ ، تسرع القلب

معايير شدة مرض المكورات السحائية:

اضطرابات الدورة الدموية التقدمية (انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب) ؛

انخفاض في درجة حرارة الجسم على خلفية زيادة أعراض التسمم ؛

زيادة المتلازمة النزفية الخثارية.

انتشار الطفح الجلدي النزفي على الوجه والعنق والنصف العلوي من الجسم.

نزيف الأغشية المخاطية.

ضيق التنفس؛

أنوريا.

فشل العديد من أجهزة الجسم؛

الحماض اللا تعويضي

نقص في عدد كريات الدم البيضاء<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

تعريف الحالة القياسي لمرض المكورات السحائية(منظمة الصحة العالمية ، 2015)

الحالة المفترضة:
جميع الأمراض التي تتميز بارتفاع مفاجئ في درجة الحرارة (أكثر من 38.5 درجة مئوية - الشرجية وأكثر من 38 درجة مئوية - الإبط) وواحدة أو أكثر من العلامات التالية:

تصلب الرقبة.

الوعي تغير؛

أعراض سحائية أخرى

الطفح الجلدي الأرجواني النمري.

حالة محتملة: حالة مشتبه بها و

تعكر السائل الدماغي الشوكي مع عدد الكريات البيض في السائل النخاعي> 1000 خلية في 1 ميكرولتر أو في وجود مضاعفات سالبة الجرام فيه)

الوضع الوبائي غير المواتي و / أو العلاقة الوبائية مع حالة مؤكدة من المرض

حالة مؤكدة: حالة مشتبه بها أو محتملة وعزل زراعي للمبيدات السحائية N. طريقة PCR).

البحوث المخبرية :
تحليل الدم العام: زيادة عدد الكريات البيضاء من طبيعة العدلات مع طعنة التحول ، زيادة في ESR ؛ فقر الدم المحتمل ، قلة الصفيحات.

تحليل البول العام: بيلة بروتينية ، بيلة أسطوانية ، بيلة دقيقة (في أشكال معممة شديدة نتيجة الضرر السام للكلى).

كيمياء الدم: زيادة مستويات الكرياتينين واليوريا في الدم ، نقص صوديوم الدم ، نقص بوتاسيوم الدم (مع تطور القصور الكلوي الحاد).

دراسة CSF:
. اللون - في اليوم الأول من المرض ، قد يكون السائل النخاعي شفافًا أو براقًا قليلاً ، ولكن في نهاية اليوم يصبح غائمًا أو أبيض حليبيًا أو أخضر مصفرًا ؛
. الضغط - يتدفق السائل في نفاثة أو قطرات متكررة ، يصل الضغط إلى 300-500 مم من الماء. فن.؛
. العدلات الخلوية تصل إلى عدة آلاف في 1 ميكرولتر أو أكثر ؛
. زيادة البروتين إلى 1-4.5 جم / لتر (أعلى - مع تطور التهاب السحايا والدماغ) ؛
. انخفاض معتدل في السكر والكلوريدات.

تجلط الدم: انخفاض في مؤشر البروثرومبين ، وإطالة زمن البروثرومبين ، وإطالة APTT ، وزيادة INR.

تلوين الجرام للسائل النخاعي: تحديد المضاعفات سالبة الجرام.

فحص الدم المصلي(RPHA): زيادة عيار الأجسام المضادة المحددة في الديناميات بمقدار 4 مرات أو أكثر (عيار التشخيص 1:40) ؛

الفحص البكتريولوجي لمسحة من البلعوم الأنفي: الكشف عن النيسرية السحائية وحساسية الميكروب للمضادات الحيوية.

فحص الدم البكتريولوجي: زرع دم النيسرية السحائية وحساسية الميكروب للمضادات الحيوية.

الفحص البكتريولوجي للسائل النخاعي: زراعة النيسرية السحائية وحساسية الميكروب للمضادات الحيوية.

مسحة PCR من البلعوم الأنفي والدم والسائل النخاعي: النيسرية السحائية الكشف عن الحمض النووي.

الجدول 1- معايير تقدير شدة المرض حسب النتائج التشخيص المختبري:

البحث الآلي:
. الأشعة السينية على الصدر: علامات الالتهاب الرئوي ، وذمة رئوية(مع تطور المضاعفات غير المحددة) ؛

الأشعة السينية للجيوب الأنفية: علامات التهاب الجيوب الأنفية.

التصوير المقطعي المحوسب / التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ: وذمة دماغية ، علامات التهاب السحايا والدماغ ، اعتلال دماغي غير منتظم ؛

تخطيط كهربية القلب: علامات التهاب عضلة القلب والتهاب الشغاف.

EEG: تقييم النشاط الوظيفي لخلايا الدماغ (عند تأكيد تشخيص موت الدماغ).

مؤشرات لاستشارة المتخصصين الضيقين:

استشارة طبيب أعصاب: لتوضيح طبيعة الآفة الموضعية للجهاز العصبي المركزي ، في حالة الاشتباه في حدوث مضاعفات داخل الجمجمة ، لتوضيح التشخيص في الحالات المشكوك فيها ، لتحديد مؤشرات التصوير المقطعي المحوسب / التصوير بالرنين المغناطيسي ؛

استشارة جراح أعصاب: للتشخيص التفريقي لعمليات الدماغ الحجمية (الخراج ، التهاب الجلد ، الورم ، إلخ) ؛

استشارة طبيب العيون: تحديد الوذمة الحليمية ، القصور القحفي الدماغي (فحص قاع العين) (حسب المؤشرات) ؛

استشارة طبيب الأنف والأذن والحنجرة: للتشخيص التفريقي مع التهاب السحايا القيحي الثانوي في وجود أمراض من أعضاء الأنف والأذن والحنجرة ، في حالة تلف محلل السمع (التهاب العصب في الزوج الثامن من الأعصاب القحفية ، والتهاب التيه) ؛

استشارة طبيب قلب: في وجود علامات سريرية وتخطيط كهربية القلب إصابة شديدةالقلب (التهاب الشغاف ، التهاب عضلة القلب ، التهاب التامور) ؛

استشارة طبيب أمراض العيون: للتشخيص التفريقي لالتهاب السحايا السلي (حسب المؤشرات) ؛

استشارة طبيب الإنعاش: تحديد دواعي النقل إلى وحدة العناية المركزة.

تشخيص متباين

تشخيص متباين

الجدول 2- التشخيص التفريقي لالتهاب البلعوم الأنفي السحائي

الجدول 3- التشخيص التفريقي لالتهاب السحايا بالمكورات السحائية

الجدول 4- التشخيص التفريقي لالتهاب السحايا بواسطة السائل الدماغي النخاعي

الجدول 5- التشخيص التفريقي لمرض المكورات السحائية

الصورة 1- خوارزمية تشخيص التهاب السحايا

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

أهداف العلاج:

الوقاية من التطور وتخفيف المضاعفات ؛

الشفاء السريري

الصرف الصحي CSF (لالتهاب السحايا / التهاب السحايا والدماغ) ؛

استئصال (القضاء) على العامل الممرض.

تكتيكات العلاج

العلاج غير الدوائي:

الراحة في الفراش (أشكال معممة) ؛

النظام الغذائي - طعام كامل سهل الهضم ، تغذية أنبوبية (في غياب الوعي).

العلاج الطبي

العلاج الطبي المقدم في العيادة الخارجية:

علاج التهاب البلعوم الأنفي والسحائي بالمكورات السحائية:
العلاج المضاد للبكتيريا (دورة علاجية 5 أيام):
يوصى بالعلاج الأحادي بأحد الأدوية التالية:

كلورامفينيكول 0.5 جم × 4 مرات في اليوم عن طريق الفم ؛

أموكسيسيلين - 0.5 جم × 3 مرات في اليوم ، من الداخل ؛

سيبروفلوكساسين 500 مجم × مرتين في اليوم عن طريق الفم (في حالة عدم وجود تأثير الكلورامفينيكول والأموكسيسيلين) ؛

باراسيتامول- أقراص 0.2 و 0.5 جم ، تحاميل المستقيم 0.25 ؛ 0.3 و 0.5 غرام (مع ارتفاع الحرارة فوق 38 درجة مئوية) ؛

شطف البلعوم بمحلول مطهر.

علاج (وقائي) من المخالطين (الأشخاص الذين كانوا على اتصال بمرضى مصابين بعدوى المكورات السحائية(بدون انعزال عن المجموعة)): يوصى بالعلاج بمضادات الجراثيم ، ويوصى بعلاج وحيد بأحد الأدوية التالية

ريفامبيسين * 600 مجم / يوم 12 ساعة لمدة يومين ؛

سيبروفلوكساسين ** 500 مجم في العضل مرة واحدة ؛

سيفترياكسون 250 مجم في العضل مرة واحدة.

قائمة الأدوية الأساسية:
العلاج المضاد للبكتيريا ، يوصى بالعلاج الأحادي بأحد الأدوية التالية:

أموكسيسيلين - أقراص ، 250 مجم ؛

سيبروفلوكساسين - أقراص عيار 250 مجم ، 500 مجم ؛

ريفامبيسين - كبسولات 300 مجم.

قائمة الأدوية الإضافية:

باراسيتامول - أقراص من 0.2 و 0.5 جم ، تحاميل مستقيمة 0.25 ؛ 0.3 و 0.5 جرام.

كلورامفينيكول 0.5 جم × 4 مرات في اليوم عن طريق الفم

أموكسيسيلين - 0.5 جم × 3 مرات في اليوم ، عن طريق الفم

سيبروفلوكساسين 500 مجم × مرتين في اليوم عن طريق الفم (في حالة عدم وجود تأثير الكلورامفينيكول والأموكسيسيلين).

ملح بنزيل بنسلين الصوديوم 300-500 ألف وحدة / كجم يوميًا ، يعطى كل 4 ساعات ، عضليًا ، وريديًا ؛

سيفترياكسون 2.0-3.0 غرام. مرتين في اليوم ، تدار كل 12 ساعة ، في العضل ، في الوريد ؛ (UD - A)

سيفوتاكسيم 2.0 غرام كل 6 ساعات. أعلى جرعة يومية من الدواء للبالغين هي 12 جم ، أما بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من ارتفاع مؤشر كتلة الجسم ، فإن الجرعة اليومية هي 18 جرامًا. (UD - A)

مع عدم تحمل المضادات الحيوية بيتا لاكتام:

سيبروفلوكساسين 0.2٪ - 200 مجم / 100 مل مرتين يومياً عن طريق الوريد (ج: أ)

الأدوية الاحتياطية في حالة عدم وجود مفعول:

Meropenem (لالتهاب السحايا / التهاب السحايا والدماغ ، 40 مجم / كجم كل 8 ساعات ، الحد الأقصى للجرعة اليومية هو 6 جم كل 8 ساعات). (UD - V)

الكلورامفينيكول - 100 مجم / كجم في اليوم الرابع (لا يزيد عن 4 جم / يوم) لمدة يوم أو يومين

مع التعيين اللاحق لملح الصوديوم بنزيل بنسلين - 300-500 ألف وحدة / كجم يوميًا ، كل 4 أو 6 ساعات ، عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي أو الأدوية البديلة (انظر أعلاه).

معايير إيقاف المضادات الحيوية:

الشفاء السريري (تطبيع درجة الحرارة ، وعدم وجود تسمم وأعراض دماغية) ؛

تطبيع المؤشرات التحليل العامالدم؛

تعقيم السائل الدماغي النخاعي (خلل الخلايا الليمفاوية في 1 ميكرولتر أقل من 100 خلية أو خلل خلوي إجمالي أقل من 40 خلية).

علاج إزالة السموم في وضع الجفاف:
ضخ محلول ملحي فسيولوجي ، محلول دكستروز 10 ٪ IV بحجم 30-40 مل / كغ يوميًا تحت سيطرة جلوكوز الدم والصوديوم (عند تحديد حجم التسريب ، ضع في الاعتبار الاحتياجات الفسيولوجية ، الخسائر المرضية ، CVP ، إدرار البول ؛ الحفاظ على توازن سلبي في العلاج في أول يومين) ؛
مانيتول (محلول 15٪) مع فوروسيميد و / أو أيسينات L- ليسين (5-10 مل). (UD - V)

العلاج بالهرمونات(للوقاية من المضاعفات العصبية الشديدة ، والحد من مخاطر فقدان السمع):

ديكساميثازون 0.2-0.5 مجم / كجم (حسب الشدة) 2-4 مرات في اليوم لمدة لا تزيد عن 3 أيام (بسبب انخفاض التهاب الدماغ وانخفاض نفاذية BBB).

مع التعيين اللاحق لبنزيل بنسلين ملح الصوديوم - 300-500 ألف وحدة / كجم يوميًا ، كل 3-4 ساعات ، عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي أو الأدوية البديلة (انظر أعلاه).

معايير سحب المضادات الحيوية:
. الشفاء السريري (تطبيع درجة الحرارة ، وعدم وجود تسمم وأعراض دماغية ، وانحدار الطفح الجلدي النزفي)
. تطبيع مؤشرات فحص الدم العام

علاج TSS:

استعادة المباح الجهاز التنفسي، إذا لزم الأمر - التنبيب الرغامي ونقله إلى التهوية الميكانيكية ؛

الأوكسجين المستمر عن طريق إمداد الأكسجين المرطب من خلال قناع أو قسطرة الأنف ؛

ضمان الوصول الوريدي (قسطرة الأوردة المركزية / المحيطية).

إدخال قسطرة في مثانةلفترة حتى يتم إخراج المريض من الصدمة لتحديد إدرار البول كل ساعة من أجل تصحيح العلاج المستمر ؛

مراقبة حالة المريض - ديناميكا الدم ، التنفس ، مستوى الوعي ، طبيعة الطفح الجلدي ونموه.

تسلسل إدارة الأدوية لـ TSS
. حجم المحاليل المحقونة (مل) = 30-40 مل * وزن جسم المريض (كجم) ؛

العلاج بالتسريب المكثف: تستخدم المحاليل البلورية (محلول ملحي فسيولوجي ، أسيسول ، لاكتوسول ، ثنائي وتريسول ، إلخ) ومحاليل غروانية (محاليل هيدروكسي إيثيل) بنسبة 2: 1.

(!) لا يتم استخدام البلازما المجمدة الطازجة كحل ابتدائي.

تناول الهرمونات بجرعة:
مع TSS 1 درجة - بريدنيزولون 2-5 مجم / كجم / يوم أو هيدروكورتيزون - 12.5 مجم / كجم / يوم يوميًا ؛
مع ITSH من الدرجة الثانية - بريدنيزولون 10-15 مجم / كجم / يوم أو هيدروكورتيزون - 25 مجم / كجم / يوم يوميًا ؛
مع TSS 3 درجات - بريدنيزولون 20 مجم / كجم / يوم أو هيدروكورتيزون - 25-50 مجم / كجم / يوم يوميًا ؛

استخدم مضادًا حيويًا- الكلورامفينيكول بجرعة 100 مجم / كجم / يوم (لا تزيد عن 2 جم / يوم) كل 6-8 ساعات ؛

علاج الهيبارين(كل 6 ساعات):
ITSH 1 درجة - 50-100 وحدة دولية / كجم / يوم ؛
ITSH 2 درجة - 25-50 وحدة دولية / كجم / يوم ؛
ITSH 3 درجات -10-15 وحدة / كجم / يوم.

مع عدم وجود تأثير من العلاج بالهرموناتبدء إدخال الكاتيكولامين من الدرجة الأولى - الدوبامين مع 5-10 ميكروغرام / كغ / دقيقة تحت سيطرة ضغط الدم ؛
. تصحيح الحماض الأيضي;
. في حالة عدم وجود استجابة الدورة الدموية للدوبامين (بجرعة 20 ميكروغرام / كجم / دقيقة) ، ابدأ في إدخال Epinephrine / norepinephrine بجرعة 0.05-2 ميكروغرام / كغ / دقيقة ؛
. إعادة إدخال الهرمونات بنفس الجرعة - بعد 30 دقيقة - مع TSS المعوض ؛ بعد 10 دقائق - مع ITSH اللا تعويضي ؛
. مثبطات البروتياز - أبروتينين - من 500-1000 ATE (وحدات أنتيتريبسين) / كجم (جرعة واحدة) ؛ (جوردوكس ، كونتريكال ، تراسيلول) ؛
. مع استقرار ضغط الدم - فوروسيميد 1٪ - 40-60 مجم ؛
. في وجود وذمة دماغية مصاحبة - مانيتول 15 ٪ - 400 مل ، عن طريق الوريد ؛ L-lysine aescinat (5-10 مل في 15-50 مل من محلول كلوريد الصوديوم بالتنقيط الرابع ؛ الجرعة القصوى للبالغين 25 مل / يوم) ؛ ديكساميثازون وفقًا للمخطط: الجرعة الأولية 0.2 مجم / كجم ، بعد ساعتين - 0.1 مجم / كجم ، ثم كل 6 ساعات خلال اليوم - 0.2 مجم / كجم ؛ 0.1 مغ / كغ / يوم إضافي مع الحفاظ على علامات الوذمة الدماغية ؛
. نقل FFP ، كتلة كرات الدم الحمراء. نقل FFP 10-20 مل / كغ ، كتلة كرات الدم الحمراء ، إذا تم تحديده ، وفقًا لأمر وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان رقم 501 بتاريخ 26 يوليو 2012 "عند الموافقة على التسمية ، قواعد الشراء وتجهيز وتخزين وبيع الدم ومكوناته وقواعد التخزين ونقل الدم ومكوناته ومستحضراته.

الألبومين - محلول 10٪ ، محلول 20٪ للتسريب إذا تم تحديده وفقًا لأمر وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان رقم 501 بتاريخ 26 يوليو 2012 "بناءً على الموافقة على التسمية ، قواعد الشراء والمعالجة والتخزين وبيع الدم ومكوناته وقواعد التخزين ونقل الدم ومكوناته ومستحضراته.

مرقئ الدم الجهازي: إيتامزيلات 12.5٪ محلول ، 2 مل (250 مجم) 3-4 مرات / يوم. في / في ، في / م

الوقاية من آفات الستيرويد والإجهاد في الجهاز الهضمي (Famotidine (Kvamatel) 20 مجم في الوريد × مرتين في اليوم ؛ Controloc 40 مجم في الوريد × 1 مرة في اليوم).

علاج الوذمة الدماغية:
مرفوعة الرأس.
التهوية الكافية للرئة وتبادل الغازات (العلاج بالأكسجين).
علاج الجفاف:

العلاج بالتسريبفي مقدار ½ - ¾ الاحتياجات الفسيولوجية. التركيب: محاليل ملح الجلوكوز (مع التحكم في سكر الدم وصوديوم البلازما) ؛

مدرات البول: مانيتول (10 و 15 و 20٪): - 400 مل لمدة 10-20 دقيقة.

المُسرات: فوروسيميد بجرعات 40-60 مجم (في الحالات الشديدة تصل إلى 100 مجم) مرة واحدة في اليوم ؛ دياكارب - أقراص 250.0 ملغ

أجهزة حماية الأوعية الدموية ومصححات دوران الأوعية الدقيقة: L-lysine aescinate (5-10 مل في 15-50 مل من محلول كلوريد الصوديوم بالتنقيط الرابع ؛ الجرعة القصوى للبالغين 25 مل / يوم) ؛

الستيرويدات القشرية:
ديكساميثازون وفقًا للمخطط: الجرعة الأولية 0.2 مجم / كجم ، بعد ساعتين - 0.1 مجم / كجم ، ثم كل 6 ساعات خلال اليوم - 0.2 مجم / كجم ؛ 0.1 مغ / كغ / يوم إضافي مع الحفاظ على علامات الوذمة الدماغية ؛

الباربيتورات:
10٪ محلول ثيوبنتال الصوديوم في العضل بمعدل 10 مجم / كجم كل 3 ساعات. جرعة يوميةما يصل إلى 80 مجم / كجم.
يجب أن تنتبه! لا تستخدم الباربيتورات لانخفاض ضغط الدم الشرياني و BCC غير المستعاد.

مضادات الأكسدة - محلول أوكسي بوتيرات الصوديوم 20 ٪ بجرعة 50-120 مجم / كجم (جرعة واحدة) ؛ (UD - D)
الدوبامين بجرعة 5-10 ميكروجرام / كجم / دقيقة.

قائمة الأدوية الأساسية:

ملح بنزيل بنسلين الصوديوم - مسحوق لمحلول في الوريد و الحقن العضليفي قارورة 1000000 وحدة دولية ؛

سيفترياكسون - مسحوق لمحلول الحقن للإعطاء العضلي والوريدي في قنينة 1 غرام ؛

سيفوتاكسيم - مسحوق لمحلول الحقن للإعطاء العضلي والوريدي في قنينة 1 غرام ؛

الكلورامفينيكول - مسحوق لمحلول الحقن الوريدي والعضلي - 0.5 جم ، 1.0 جم ؛

كلورامفينيكول - أقراص 250 مجم ، 500 مجم ؛

سيبروفلوكساسين - محلول للتسريب 0.2 ٪ ، 200 مجم / 100 مل ؛ محلول 1٪ في أمبولات سعة 10 مل (يتم تخفيف التركيز) ؛ أقراص مغلفة 250 مجم ، 500 مجم ، 750 مجم ؛

الإعطاء الفوري في الوريد 0.9٪ 800.0 مل من محلول كلوريد الصوديوم و 400.0 مل من محلول غرواني.

بريدنيزولون - 90-120 مجم في الوريد ، 15 دقيقة قبل إعطاء المضاد الحيوي.

الكلورامفينيكول - 1.0-2.0 جم في العضل.

توفير إمدادات الأكسجين المرطب.

علاجات أخرى
علاجات العيادات الخارجية الأخرى: لا توجد.
أنواع العلاج الأخرى المقدمة على مستوى المرضى الداخليين: غير متوفرة.
أنواع العلاج الأخرى المقدمة في مرحلة الرعاية الطبية الطارئة: لم يتم تنفيذها.

تدخل جراحي
يتم إجراء التدخل الجراحي في العيادة الخارجية: لم يتم إجراؤه.

يتم توفير التدخل الجراحي في بيئة المستشفى:

في حالة وجود نخر عميق مع المكورات السحائية ، يتم إجراء استئصال التنخر ؛

في حالة وجود خراجات ودبيلة في الدماغ ، يتم إجراء حج القحف لإزالة الخراج (في ظروف قسم جراحة الأعصاب).

إجراءات إحتياطيه:

عزل المرضى

التهوية المتكررة للغرفة التي يوجد بها المريض ؛ . التنظيف الرطب في الداخل

يجب أن يخضع جميع الأشخاص الذين تواصلوا مع المريض للإشراف الطبي من خلال الفحص السريري اليومي وقياس الحرارة ، وفحص جرثومي واحد (مسحة بلعومية) ؛

الأشخاص الذين كانوا على اتصال بالمرضى هم العلاج الوقائي(أنظر فوق)؛

خلال فترة الارتفاع الموسمي في الإصابة ، يحظر إقامة أحداث مع حشد كبير من الناس ، وإطالة فترات الراحة بين العروض في دور السينما ؛

يتم التطعيم بلقاح المكورات السحائية حسب المؤشرات الوبائية عند ارتفاع معدل الإصابة وتجاوز مستواه (أكثر من 20.0 لكل 100 ألف نسمة). يتم توفير ترتيب وخطة التحصين من خلال التعليمات الخاصة باللقاح.

مزيد من إدارة:

يتم قبول حاملات داء المكورات السحائية في مجموعات ذات نتيجة فحص جرثومي واحدة سلبية ، ويتم أخذ مادة البحث من البلعوم الأنفي بعد 3 أيام من نهاية العلاج بالمضادات الحيوية ؛

يتم إجراء الفحص السريري للمرضى الذين لديهم شكل معمم من عدوى المكورات السحائية (التهاب السحايا والتهاب السحايا والدماغ) لمدة عامين مع فحص من قبل طبيب أعصاب خلال السنة الأولى من الملاحظة مرة واحدة كل ربع سنة ، ثم مرة واحدة في 6 أشهر.

مؤشرات فعالية العلاج:

المؤشرات السريرية:
. استمرار درجة حرارة الجسم الطبيعية
. تخفيف المتلازمة السحائية.
. تخفيف أعراض الـ ITS ؛
. تراجع الطفح الجلدي

مؤشرات المختبر:
. الصرف الصحي للخمور: خلل خلوي أقل من 100 خلية في 1 ميكرولتر ، طبيعة الخلايا الليمفاوية (على الأقل 80 ٪ من الخلايا الليمفاوية) ؛
. في الشكل المترجم: نتيجة سلبية واحدة في الفحص البكتيريولوجيمخاط من البلعوم الأنفي ، يتم إجراؤه بعد 3 أيام من نهاية العلاج المضاد للبكتيريا ؛
. في الشكل المعمم - نتيجة سلبية مزدوجة في الفحص البكتريولوجي للمخاط من البلعوم الأنفي بعد 3 أيام من نهاية العلاج المضاد للبكتيريا ، بفاصل يومين.

المخدرات ( مكونات نشطة) المستخدمة في العلاج

مجموعات الأدوية حسب ATC المستخدمة في العلاج

العلاج في المستشفيات

مؤشرات لدخول المستشفى

مؤشرات لدخول المستشفى المخطط له: لم يتم تنفيذه.

مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ :

حسب الدلائل السريرية: أشكال معممة.

حسب المؤشرات الوبائية: الأشكال الموضعية.

التهاب البلعوم الأنفي الحاد - الأشخاص الذين يعيشون في المهاجع ، والشقق المشتركة ، والثكنات ، والمؤسسات المغلقة الأخرى ؛ أشخاص من عائلات كبيرة ؛ موظفو مؤسسة تعليمية للأطفال في مرحلة ما قبل المدرسة ، ودار للأيتام ، ودار للأيتام ، ومدرسة ، ومدرسة داخلية ، وأفراد أسرة المريض ، وجميع الأشخاص الذين تواصلوا مع الشخص المريض ؛
- حاملات المكورات السحائية - خلال فترة الاضطرابات الوبائية. محضر اجتماعات مجلس خبراء RCHD MHSD RK ، 2015

1. 1. Yushchuk ND ؛ إد. فينجيروف يو. الأمراض المعدية: نات. اليد في / إد. م: GEOTAR-Media، 2009.-1056 ص. 2. دليل للأمراض المعدية / إد. - عضو مناظر RAMS أ. يو في. لوبزين - سانت بطرسبرغ: فوليو ، 2000. - 936 ص. 3. الأمراض المعدية / تحرير S.L. جورباتش ، ج. بارليت ، ن. بلاكلو. - ليبينكوت ويليامز ويلكينز. شركة Wolters Kluwer. - فيلادلفيا ، بالتيمور ، نيويورك ، لندن ، بوينس آيرس ، هونج كونج ، سيدني ، طوكيو. - 2004. - 1000 ص. 4. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. مرض المكورات السحائية Serogroup Y - إلينوي ، كونيتيكت ، ومناطق مختارة ، الولايات المتحدة ، 1989-1996. // MMWR. - 1996. المجلد 45. - ص 1010-1013. 5 - قرار النائب الأول لرئيس وكالة جمهورية كازاخستان للشؤون الصحية بتاريخ 12/6/2001 م. رقم 566 "بشأن تدابير تحسين المراقبة الوبائية والوقاية وتشخيص عدوى المكورات السحائية". 6. Amireev S.A.، Bekshin Zh.M.، Muminov T.A. التعريفات المعيارية للحالات وخوارزميات مقاييس الأمراض المعدية. دليل عملي ، الطبعة الثانية المنقحة. - ألماتي ، 2014-638 ص. 7. Karpov I.A.، Matveev V.A. التقنيات الحديثة لعلاج عدوى المكورات السحائية في مختلف مراحل الرعاية الطبية. مينسك ، 2006. - 12 ص. 8 مرض المكورات السحائية. / وزارة الصحة بولاية واشنطن ، 2015 ، يناير. - 14 مساءً 9. إدارة أوبئة التهاب السحايا في أفريقيا. دليل مرجعي سريع للسلطات الصحية والعاملين في مجال الرعاية الصحية. منظمة الصحة العالمية ، منقحة 2015. - 34 ص. 10. Shopaeva GA، Duisenova A.K.، Utaganov B.K. خوارزمية لتشخيص التهاب السحايا من مسببات مختلفة. دولي مجلة محترفة"الطب" رقم 12/150 2014 73-76 ص.
مفقود.

المراجعون:
Kulzhanova Sholpan Adlgazievna - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ قسم الأمراض المعدية وعلم الأوبئة في JSC " الجامعة الطبيةأستانا.

بيان شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ أو في ظل وجود طرق جديدة بمستوى من الأدلة.




الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "Diseases: a teacher's guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الشخصية مع الطبيب. تأكد من الاتصال المؤسسات الطبيةإذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.

رابطة الممارسين العامين (أطباء الأسرة) في الاتحاد الروسي
مشروع

التشخيص والرعاية الأولية

لالتهاب المفاصل الفيروسي

(MENINGOENCEPHALITIS)

في الممارسة الطبية العامة

2015

رئيس:دينيسوف إيغور نيكولايفيتش - دكتور في العلوم الطبية ، أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية ، أستاذ

أعضاء مجموعة العمل:

زايكا غالينا إفيموفنا- مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك ، رئيس قسم الممارسة الطبية العامة (طبيب الأسرة) في معهد نوفوكوزنتسك الحكومي للتعليم الطبي بعد التخرج بوزارة الصحة الروسية ، [البريد الإلكتروني محمي]

بوستنيكوفا إيكاترينا إيفانوفنا - مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك في قسم الممارسة الطبية العامة (طبيب الأسرة) في معهد نوفوكوزنتسك الحكومي للتعليم الطبي بعد التخرج بوزارة الصحة الروسية ، kafedraovpngiuv@ متسكع. en

دروبينينا ناتاليا يوريفنا - مساعد قسم الممارسة الطبية العامة (طبيب الأسرة) في معهد نوفوكوزنتسك الحكومي للدراسات العليا في التعليم الطبي التابع لوزارة الصحة الروسية

تاراسكو أندري ديميترييفيتش - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، أستاذ في قسم الممارسة الطبية العامة (طبيب الأسرة) SBEE DPO "معهد نوفوكوزنتسك الحكومي لتحسين الأطباء" التابع لوزارة الصحة الروسية ،

مجلس الخبراء:

دكتوراه في الطب ، أ. عبد الله أ. (محج قلعة) ؛ دكتوراه ، أ. أجافونوف ب. (موسكو) ؛ Aniskova I.V. (مورمانسك) ؛ دكتور في العلوم الطبية ، البروفيسور أرتيمييفا إي. (تشيبوكساري) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. بياضا أ. (ستافروبول) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. Bolotnova T.V. (تيومين) ؛ MD الأستاذ. Budnevsky A.V. (فورونيج) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. Burlachuk V.T. (فورونيج) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. جريجوروفيتش إم إس. (كيروف) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. Drobinina N.Yu. (نوفوكوزنتسك) ؛ مرشح العلوم الطبية مساعد. زايكا ج. (نوفوكوزنتسك) ؛ دكتوراه. Zaugolnikova T.V. (موسكو) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. زولوتاريف يو. (موسكو) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. كاليف O.F. (تشيليابينسك) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. Karapetyan T.A. (بتروزافودسك) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. Kolbasnikov S.V. (تفير) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. Kuznetsova O.Yu. (سان بطرسبرج)؛ دكتوراه في الطب ، أ. Kupaev V. (سمارة) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. ليسنياك أوم. (يكاترينبورغ) ؛ دكتوراه مالينكوفا في يو. (تشيبوكساري) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. Nechaeva G.I. (أومسك) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. بوبوف في. (أرخانجيلسك) ؛ Reutsky A.A. (كالينينغراد) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. سيجيتوف أون. (قازان) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. Sineglazova A.V. (تشيليابينسك) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. خوفايفا ياب. (برميان) ؛ دكتوراه في الطب ، أ. شافكوتا ج. (روستوف أون دون) ؛ دكتوراه شيفتسوفا ن. (موسكو).

1. 
   المنهجية
2. 
   تعريف
3. 
   رموز حول ICD-10
4. 
   علم الأوبئة
5. 
   المسببات
6. 
   تصنيف
7. 
   مبادئ تشخيص المرض عند البالغين والأطفال
8. 
   معايير التشخيص المبكر في العيادات الخارجية
9. 
   مؤشرات لدخول المستشفى
10. 
    مبادئ علاج التهاب السحايا الفيروسي
11. 
    المساعدة في مرحلة الرعاية الصحية الأولية
12. 
    إدارة المرضى بعد العلاج في المستشفى
13. 
    الوقاية
14. 
    تنبؤ بالمناخ
15. 
    فهرس
16. 
    التطبيقات

قائمة الاختصارات

HSV - فيروس الهربس البسيط

HSV-1 - نوع فيروس الهربس البسيط 1

HSV-2 - نوع فيروس الهربس البسيط 2

فيروس ابشتاين بار

TBE - التهاب الدماغ الذي ينتقل عن طريق القراد

ME- التهاب السحايا والدماغ

CMV - الفيروس المضخم للخلايا

1. 
   الخلفية المنهجية

الطرق المستخدمة لصياغة الأدلة:

إجماع الخبراء.

الجدول 1 (أ) مخطط تصنيف الأدلة للتدخل العلاجي. (ب) مخطط تصنيف الأدلة لتصنيف التوصيات للتدخل العلاجي

مؤشرات الممارسة الجيدة ( جيد ممارسة نقاط – GPPs)

2. التعريف

التهاب السحايا الفيروسي هو عملية التهابية حادة تصيب السحايا. يمكن أن تحدث معظم حالات التهاب السحايا الفيروسي في شكل التهاب السحايا والدماغ (في وقت واحد العملية الالتهابيةفي حمة الدماغ) أو التهاب السحايا والدماغ. يتسبب هيكل الجهاز العصبي في التهاب السحايا المصاحب لالتهاب الدماغ ، وبالتالي فإن الأعراض التي تعكس التهاب السحايا المصاحب دائمًا لالتهاب الدماغ. علاوة على ذلك ، في الأدبيات الطبية العالمية ذات الصلة (المراجعات والإرشادات والكتب المدرسية) ، غالبًا ما يستخدم مصطلح التهاب السحايا الفيروسي (ME) للإشارة إلى عملية معدية فيروسية ولرأس و الحبل الشوكيولأجل السحايا. نظرًا للطبيعة الفيروسية ، فإن أي من الأشكال المدرجة منتشر.

التهاب السحايا الفيروسي A87

A87.0 التهاب السحايا الفيروسي المعوي (G02.0)

A87.1 التهاب السحايا الفيروسي الغدي (G02.0)

A87.2 التهاب السحايا المشيمية اللمفاوية

A87.8 التهاب السحايا الفيروسي الآخر

A87.9 التهاب السحايا الفيروسي ، غير محدد

بالإضافة إلى التهاب السحايا الفيروسي المعوي والفيروسات الغدية ، يتضمن G02.0 مجموعة من التهاب السحايا الفيروسي - "التهاب السحايا في الأمراض الفيروسية المصنفة في مكان آخر". هذه المجموعة من التهاب السحايا كبيرة جدًا. بعضها ، الأكثر أهمية في الممارسة الواسعة ، مذكورة أدناه:

G00.0 التهاب السحايا الإنفلونزا

A80 شلل الأطفال الحاد

م 84: التهاب الدماغ الذي تنتقل عن طريق القراد

التهاب السحايا بفيروس الهربس B00.3 (التهاب الدماغ بفيروس الهربس B00.4)

B02.1 التهاب السحايا الهربس النطاقي (B02.0 التهاب الدماغ بالهربس النطاقي)

B05.1 التهاب السحايا الناتج عن الحصبة (B05.0 التهاب الدماغ بفيروس الحصبة)

B26.1 التهاب السحايا النكاف (التهاب الدماغ الناجم عن فيروس النكاف B26.2)

ومع ذلك ، مع استثناءات نادرة (التهاب السحايا الفيروسي الأولي هو التهاب السحايا المشيمية اللمفاوي) ، في معظم الأمراض المذكورة ، يمكن أن يحدث تلف للجهاز العصبي المركزي في شكل التهاب السحايا والتهاب السحايا (والتهاب الدماغ ، والذي لم يتم مناقشته في هذه الإرشادات السريرية). أي أن الترميز المعطى لالتهاب السحايا الفيروسي مناسب فقط لمتلازمة محددة من تلف الجهاز العصبي المركزي. في حالة وجود آفة مشتركة ، يجب الإشارة إلى كلا الرمزين على أنهما التشخيص النهائي: لكل من التهاب السحايا والتهاب الدماغ (تم تقديم الأخير بين قوسين في القائمة أعلاه).

بالإضافة إلى ذلك ، أثناء الفحص الأولي للمريض ، متبوعًا بالإحالة إلى المستشفى في حالة الاشتباه في التهاب السحايا ، ليس من الممكن دائمًا التمييز بين التهاب السحايا والتهاب السحايا.

1. 
   المسببات

• 
  الفيروسات المعوية
• 
  الفيروسات الغدية
• 
  فيروس من عائلة الفيروسات الأرينا (Arenaviridae) الذي يسبب التهاب السحايا المشيمية اللمفاوية

• 
  فيروسات شلل الأطفال
• 
  فيروس التهاب الدماغ الشرقي (التايغا)
• 
  فيروسات الهربس البسيط
• 
  فيروس القوباء المنطقية (فيروس الهربس النطاقي)
• 
  فيروس الهربس البشري من النوع 6
• 
  فيروس ابشتاين بار
• 
  فيروس مضخم للخلايا
• 
  فيروس النكاف
• 
  فيروس الحصبة
• 
  فيروس الحصبة الألمانية
• 
  فيروس الانفلونزا
• 
  فيروسات الحمى النزفية
• 
  فيروس غرب النيل
• 
  فيروس JC * الذي يسبب PML (PML - اعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر التقدمي).

1. 
   علم الأوبئة

فيروس الهربس البسيط من النوع الأول (HSV-1) ، فيروس الحماق النطاقي (VZV) ، فيروس إبشتاين بار (EBV) ، الفيروس المضخم للخلايا ، النكاف ، الحصبة ، الحصبة الألمانية ، الفيروسات الغدية ، الفيروسات المعوية ، فيروس غرب النيل يسبب معظم حالات الفيروس ME في كليهما المرضى ذوي الكفاءة المناعية ونقص المناعة. في الآونة الأخيرة ، قابلية الأفراد المؤهلين مناعياً للإصابة بفيروس JC ، والذي كان يُعتبر سابقاً العامل المسبب حصرياً لواحد من العدوى الانتهازيةفي المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في مرحلة نقص المناعة الشديد.

طرق النقل .

كمصادر أو ناقلات للعدوى في التهاب السحايا الفيروسي (التهاب السحايا والدماغ) هم الأشخاص الذين يعانون من الأمراض المعدية الحادة (الأنفلونزا ، وغيرها من الأمراض الحادة). أمراض الجهاز التنفسيالحصبة والحصبة الألمانية حُماق) ، ناقلات الفيروسات الدائمة ، والحشرات المختلفة ، والحيوانات البرية والداجنة ، بما في ذلك الفئران المنزلية ، إلخ.

يحدد عدد كبير من مسببات الأمراض التي تسبب التهاب السحايا الفيروسي (ME) ومجموعة متنوعة من المصادر وناقلات العدوى مجموعة متنوعة من طرق انتقال العوامل الممرضة. يسود انتقال العدوى عن طريق الهواء (في المقام الأول لالتهاب السحايا ، والذي يعقد العدوى المحمولة جواً والتهابات الجهاز التنفسي الفيروسية ، بما في ذلك الإنفلونزا) ، ولكن طرق الانتقال المنقولة بالماء والغذائية والمعدية ليست شائعة.

1. 
   تصنيف

من بين جميع التصنيفات المقترحة لالتهاب السحايا ، من الأنسب بالنسبة لالتهاب السحايا الفيروسي استخدام تصنيف حسب شدة المرض:

1. 
   شكل خفيف
2. 
   متوسط
3. 
   ثقيل

يجب أن يتم تشخيص التهاب السحايا الفيروسي بناءً على شكاوى المريض وتاريخه الطبي ، تجربة سريرية، البزل القطني اللاحق ، تحليل بروتين CSF والجلوكوز ، الخلوي ، وتحديد العوامل الممرضة عن طريق تفاعل البلمرة المتسلسل ( مستوى التوصية أ) والتفاعل المصلي ( مستوى التوصية ب). يمكن التخفيف من الصعوبات التي تواجه في بعض الأحيان في تحديد تشخيص التهاب السحايا والتهاب الدماغ عن طريق التصوير العصبي ، ويفضل التصوير بالرنين المغناطيسي ، ( مستوى التوصية ب). قد يتبع البزل القطني التشخيصي التصوير العصبي عندما يكون الأخير متاحًا على الفور ، ولكن إذا لم يتم إجراؤه على الفور ، فقد يتأخر البزل القطني فقط في ظروف غير عادية حيث يوجد موانع للثقب القطني ، ويمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي تأكيد موانع الاستعمال والتعرف على طبيعتها. يجب حجز خزعة الدماغ فقط للحالات غير العادية ، الشديدة بشكل استثنائي ، صعبة التشخيص.

7.1. المظاهر السريرية والظروف الهامة والمعلومات الشخصية

يُشتبه في تشخيص التهاب السحايا الفيروسي (التهاب السحايا والدماغ) (المشار إليه فيما بعد ، كمواصفات تصنيفية - التهاب السحايا والدماغ - ME) في سياق مرض حموي مصحوب بصداع شديد. إذا حدث المرض مع تلف متزامن أو منعزل في مادة الدماغ (التهاب السحايا الفيروسي أو التهاب الدماغ الفيروسي) ، يكون مصحوبًا بما يسمى بالأعراض الدماغية: درجات متفاوتة من ضعف الوعي وعلامات الخلل الدماغي (على سبيل المثال ، الإدراك والسلوك الاضطرابات والأعراض العصبية البؤرية والتشنجات). بعد الاشتباه في ME ، يجب أن يكون النهج السريري عبارة عن سجل شامل وفحص عام وعصبي شامل.

سوابق المريض

يعد التاريخ ضروريًا لتقييم المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ ME الفيروسي. إذا كان المريض البالغ فاقدًا للوعي (مضطربًا أو مرتبكًا) أو يشتبه في الإصابة به عند حديثي الولادة أو الرضيع أو الطفل ، فمن المهم الحصول على معلومات جوهرية من الأشخاص المرافقين (الآباء ، ومقدمو الرعاية ، والأقارب ، وما إلى ذلك). يجب على الطبيب الذي يقوم بتقييم بيئة المريض أن يأخذ في الاعتبار أهمية الإقامة الجغرافية (قد تكون ذات صلة لتحديد مسببات الأمراض المحتملة المتوطنة أو السائدة في مناطق جغرافية معينة) ، السفر الأخير. قد يكون الانتشار الموسمي مهمًا لمسببات الأمراض الأخرى ، مثل الفيروسات المعوية ، وفيروس التهاب الدماغ الذي ينتقل عن طريق القراد ، ولإجراء التشخيص التفريقي (على سبيل المثال ، مع التهاب السحايا الناجم عن داء الليتوبيوسيس ، والتهاب السحايا والدماغ الناجم عن بكتيريا من جنس اليرسينيا) ، تاريخ لقاح لاستبعاد الحماق ، النكاف والحصبة والحصبة الألمانية ME. يشير الاتصال بالحيوانات ، المستزرعة والبرية لبعض المهن ، أحيانًا إلى سبب محدد ، نظرًا لأن الحيوانات تعمل كمستودع لفيروسات عدوى فيروس arbovirus أو لدغات الحشرات أو تاريخ لدغات الحيوانات قد يكون سبب محتملالتهاب الدماغ الذي ينقله القراد ، حمى غرب النيل أو داء الكلب. معلومات مهمة حول الاتصال بالمرضى الذين يعانون من أي كائن بشري أمراض فيروسية، والتي قد تكون مصحوبة بي.

يمكن أن تساعد السمات المميزة للمرض قبل ظهور العلامات العصبية في تقييم المسببات ، على سبيل المثال ، دورة من مرحلتين نموذجية لعدوى الفيروس المعوي ، والتهاب الدماغ الذي ينقله القراد ، والتهاب السحايا المشيمية اللمفاوي ؛ الميل للنزيف الحمى النزفية) ، وجود طفح جلدي مميز - للحصبة والحصبة الألمانية والحماق ME. عمر المريض له أهمية كبيرة في علم المسببات من حيث المتطلبات الوبائية: بينما ، على سبيل المثال ، البالغين أكثر عرضة لالتهاب الدماغ الذي ينقله القراد (التايغا) ، والأطفال والمراهقون الذين لم يتم تطعيمهم أو الذين فقدوا بعد التطعيم تكون المناعة أكثر عرضة للإصابة بـ ME في التهابات الطفولة ؛ بالنسبة للأطفال الصغار والرضع ، وخاصة الأطفال حديثي الولادة ، فإن ME هو نموذجي ، تسببه فيروسات من عائلة الهربس: فيروس الهربس البسيط ، الفيروس المضخم للخلايا وفيروس إبشتاين بار.

دراسة عامة

تعد العدوى الفيروسية للجهاز العصبي دائمًا جزءًا من جهاز معمم الأمراض المعدية. وبالتالي ، قد تشارك أعضاء أخرى قبل أو في نفس وقت ظهور مظاهر الجهاز العصبي المركزي ، ويجب الحصول على المعلومات المناسبة من كل من التاريخ والفحص البدني. إن وجود متلازمة معدية عامة إلزامي: ارتفاع في درجة الحرارة (غالبًا - ارتفاع الحرارة) ، توعك ، صداع ؛ قشعريرة وآلام في العضلات والمفاصل ، وما إلى ذلك ممكنة. غالبًا ما تصاحب الطفح الجلدي اصابات فيروسية، النكاف قد يترافق مع فيروس النكاف ، أعراض الجهاز الهضمي - مع مرض الفيروس المعوي. يمكن أن تصاحب العلامات من الجهاز التنفسي العلوي العدوى بفيروس الأنفلونزا ، وفيروس الحصبة والحصبة الألمانية ، والتهاب الدماغ بفيروس الهربس -1 ، والتهاب السحايا الفيروسي في كثير من الأحيان (التهاب السحايا المشيمية اللمفاوي ، والتهاب السحايا الناجم عن فيروس حمى غرب النيل ، وما إلى ذلك).

فحص عصبى

تشمل العلامات العصبية لالتهاب السحايا ما يلي:

• 
  علامات تهيج السحايا (في العيادة الخارجية ، يكفي تحديد عضلات الرقبة المتيبسة ، وأعراض كيرنيغ ، والجزء العلوي والوسطى و أعراض أقلبرودزينسكي) ؛
• 
  الأعراض الدماغية العامة: اضطرابات النوم والمزاج ، التهيج أو الخمول والأديناميا ، علامات أولية أو واضحة لضعف الوعي ، حتى الغيبوبة.
• 
  علامات زيادة الضغط داخل الجمجمة: صداع حاد ، قيء متكرر وألم في مقل العيون (شائع بشكل خاص في التهاب السحايا المشيمية اللمفاوية بسبب تلف الضفائر الوعائية للدماغ وفرط إنتاج السائل النخاعي الشديد).
• 
  الأعراض البؤرية لتلف الجهاز العصبي المركزي: علامات إصابة الأعصاب القحفية ، وخاصة الأضرار التي تلحق بالأعصاب الحركية والوجهية ؛ انتهاكات اختبارات التنسيق ، وعدم تناسق قوة العضلات ، وردود الأوتار والسمحاق ، وشلل جزئي ، وما إلى ذلك.
• 
  الاضطرابات السلوكية والمعرفية (عند الأطفال الأكبر سنًا والمراهقين والبالغين) تعكس ضعف وظائف المخ.

الأعراض والعلامات المذكورة أعلاه (بما في ذلك تقييمها الديناميكي) ذات صلة فقط بتشخيص التهاب السحايا والتهاب السحايا والدماغ وتمييزهما ، ولكنها أداة تشخيصية غير موثوقة لتحديد الفيروس المسبب. وبالمثل ، تعتمد شدة وديناميكية العلامات السريرية لالتهاب السحايا (ME) على الكائن الحي المضيف وعوامل أخرى ، مثل حالة المناعة على سبيل المثال. يعاني الصغار والكبار جدًا من أكثر علامات المرض انتشارًا وخطورة ، وعادة ما تكون في شكل التهاب السحايا والدماغ. كما أن للأمراض أيضًا تكهنات أسوأ وعواقب أكثر خطورة مقارنة بالمراهقين والبالغين في سن الرشد. لكن عمر المريض يمكن أن يكون بمثابة دليل محدود فقط لتحديد العوامل الممرضة.