الأدوية المستنشقة للجلوكوكورتيكويد. الستيرويدات القشرية - أسماء الأدوية ، المؤشرات وموانع الاستعمال ، ميزات الاستخدام لدى الأطفال والبالغين ، الآثار الجانبية. بكالوريوس شديد

القشرانيات السكرية هي هرمونات ستيرويدية تصنعها قشرة الغدة الكظرية. تُستخدم القشرانيات السكرية الطبيعية ونظائرها الاصطناعية في طب قصور الغدة الكظرية. بالإضافة إلى ذلك ، في بعض الأمراض ، يتم استخدام مضادات الالتهاب والمناعة والمضادة للحساسية والصدمات وغيرها من خصائص هذه الأدوية.

تشير بداية استخدام القشرانيات السكرية كأدوية (أدوية) إلى الأربعينيات. القرن العشرين. مرة أخرى في أواخر الثلاثينيات. في القرن الماضي ، تبين أن المركبات الهرمونية ذات الطبيعة الستيرويدية تتشكل في قشرة الغدة الكظرية. في عام 1937 ، تم عزل الديوكسيكورتيكوستيرون المعدني من قشرة الغدة الكظرية في الأربعينيات. - الكورتيزون والكورتيزون الجلوكورتيزون. طيف واسع التأثيرات الدوائيةحدد الهيدروكورتيزون والكورتيزون مسبقًا إمكانية استخدامهما كأدوية. سرعان ما تم توليفهم.

الجلايكورتيكويد الرئيسي والأكثر نشاطًا المتكون في جسم الإنسان هو الهيدروكورتيزون (الكورتيزول) ، والبعض الآخر ، أقل نشاطًا ، هو الكورتيزون ، الكورتيكوستيرون ، 11-ديوكسيكورتيزول ، 11-ديهيدروكورتيكوستيرون.

يخضع إنتاج هرمونات الغدة الكظرية لسيطرة الجهاز العصبي المركزي ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بوظيفة الغدة النخامية. هرمون قشر الكظر النخامي (ACTH ، كورتيكوتروبين) هو منبه فسيولوجي لقشرة الغدة الكظرية. يعزز الكورتيكوتروبين تكوين وإطلاق السكرية. هذا الأخير ، بدوره ، يؤثر على الغدة النخامية ، مما يثبط إنتاج الكورتيكوتروبين وبالتالي يقلل من التحفيز الإضافي للغدد الكظرية (من خلال مبدأ التغذية الراجعة السلبية). يمكن أن يؤدي التناول المطول للكورتيزون (الكورتيزون ونظائره) في الجسم إلى تثبيط وضمور قشرة الغدة الكظرية ، بالإضافة إلى تثبيط تكوين ليس فقط ACTH ، ولكن أيضًا هرمونات الغدة النخامية المنشطة للغدد التناسلية والغدة الدرقية.

وجد الكورتيزون والهيدروكورتيزون استخدامًا عمليًا كأدوية من الجلوكوكورتيكويدات الطبيعية. ومع ذلك ، من المرجح أن يسبب الكورتيزون آثارًا جانبية أكثر من غيره من الجلوكورتيكويدات ، وبسبب ظهور أدوية أكثر فعالية وأمانًا ، فهو حاليًا محدود الاستخدام. في الممارسة الطبيةاستخدام الهيدروكورتيزون الطبيعي أو استراته (أسيتات الهيدروكورتيزون وهيميسوكسينات الهيدروكورتيزون).

تم تصنيع عدد من الجلوكوكورتيكويدات الاصطناعية ، من بينها غير مفلور (بريدنيزون ، بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون) ومفلور (ديكساميثازون ، بيتاميثازون ، تريامسينولون ، فلوميثازون ، إلخ) جلوكوكورتيكويد. تميل هذه المركبات إلى أن تكون أكثر نشاطًا من القشرانيات السكرية الطبيعية وتعمل بجرعات أقل. يشبه عمل الستيرويدات الاصطناعية عمل الكورتيكوستيرويدات الطبيعية ، لكن لديهم نسبة مختلفة من نشاط القشرانيات السكرية والمعدنية. المشتقات المفلورة لها نسبة أفضل بين نشاط القشرانيات السكرية / المضادة للالتهابات والقشرانيات المعدنية. وبالتالي ، فإن النشاط المضاد للالتهابات للديكساميثازون (مقارنةً بهيدروكورتيزون) أعلى بـ 30 مرة ، بيتاميثازون - 25-40 مرة ، تريامسينولون - 5 مرات ، بينما التأثير على استقلاب الماء والملح ضئيل. تتميز المشتقات المفلورة ليس فقط بكفاءة عالية ، ولكن أيضًا بامتصاص منخفض عند تطبيقها موضعياً ، أي أقل احتمالا لتطوير آثار جانبية جهازية.

آلية عمل القشرانيات السكرية على المستوى الجزيئي ليست مفهومة تمامًا. يُعتقد أن تأثير القشرانيات السكرية على الخلايا المستهدفة يتم بشكل أساسي على مستوى تنظيم نسخ الجينات. يتم التوسط من خلال تفاعل الجلوكوكورتيكويد مع مستقبلات الجلوكوكورتيكويد داخل الخلايا (الشكل الإسوي ألفا). هذه المستقبلات النووية قادرة على الارتباط بالحمض النووي وتنتمي إلى عائلة منظمات النسخ الحساسة للروابط. تم العثور على مستقبلات الجلوكوكورتيكويد في جميع الخلايا تقريبًا. ومع ذلك ، في الخلايا المختلفة ، يختلف عدد المستقبلات ، ويمكن أن تختلف أيضًا في الوزن الجزيئي ، وتقارب الهرمونات ، والخصائص الفيزيائية والكيميائية الأخرى. في غياب الهرمون ، تكون المستقبلات داخل الخلايا ، وهي بروتينات عصارية خلوية ، غير نشطة وتشكل جزءًا من المركبات غير المتجانسة ، والتي تشمل أيضًا بروتينات الصدمة الحرارية (بروتين صدمة الحرارة ، Hsp90 و Hsp70) ، مناعي مع الوزن الجزيئي الغرامي 56000 وغيرها تساعد بروتينات الصدمة الحرارية في الحفاظ على التكوين الأمثل لمجال الارتباط الهرموني للمستقبلات وتوفر تقاربًا كبيرًا للمستقبلات للهرمون.

بعد اختراق الغشاء في الخلية ، ترتبط الجلوكوكورتيكويد بالمستقبلات ، مما يؤدي إلى تنشيط المركب. في هذه الحالة ، ينفصل مركب البروتين قليل القسيمات - يتم فصل بروتينات الصدمة الحرارية (Hsp90 و Hsp70) والمناعة. نتيجة لذلك ، يكتسب بروتين المستقبل المتضمن في المركب كمونومر القدرة على التثلم. بعد ذلك ، يتم نقل معقدات "مستقبلات الجلوكوكورتيكويد +" الناتجة إلى النواة ، حيث تتفاعل مع مناطق الحمض النووي الموجودة في جزء المحفز من الجين المستجيب للستيرويد - ما يسمى. عناصر استجابة الجلوكوكورتيكويد (GRE) وتنظم (تنشيط أو قمع) عملية نسخ جينات معينة (التأثير الجيني). هذا يؤدي إلى تحفيز أو قمع تكوين الرنا المرسال والتغيرات في تخليق البروتينات والأنزيمات التنظيمية المختلفة التي تتوسط التأثيرات الخلوية.

تظهر الدراسات الحديثة أن مستقبلات GC تتفاعل ، بالإضافة إلى GRE ، مع عوامل النسخ المختلفة ، مثل البروتين المنشط للنسخ (AP-1) ، والعامل النووي kappa B (NF-kB) ، وما إلى ذلك. وقد ثبت أن العوامل النووية AP- 1 و NF-kB منظمان للعديد من الجينات المشاركة في الاستجابة المناعية والالتهابات ، بما في ذلك جينات السيتوكينات وجزيئات الالتصاق والبروتينات وغيرها.

بالإضافة إلى ذلك ، تم اكتشاف آلية أخرى لعمل القشرانيات السكرية مؤخرًا ، مرتبطة بالتأثير على التنشيط النسخي لمثبط السيتوبلازم لـ NF-kB ، IkBa.

ومع ذلك ، فإن عددًا من تأثيرات القشرانيات السكرية (على سبيل المثال ، التثبيط السريع لإفراز الهرمون الموجه لقشرات الكظر بواسطة الجلوكوكورتيكويدات) يتطور بسرعة كبيرة ولا يمكن تفسيره بالتعبير الجيني (ما يسمى التأثيرات الخارجية للجلوكوكورتيكويدات). يمكن التوسط في هذه الخصائص من خلال آليات غير نسخ ، أو عن طريق التفاعل مع مستقبلات الجلوكوكورتيكويد على غشاء البلازما الموجود في بعض الخلايا. يُعتقد أيضًا أن تأثيرات الجلوكوكورتيكويد يمكن أن تتحقق على مستويات مختلفة اعتمادًا على الجرعة. على سبيل المثال ، عند التركيزات المنخفضة من الجلوكورتيكويدات (> 10-12 مول / لتر) ، تظهر التأثيرات الجينية (يتطلب تطورها أكثر من 30 دقيقة) ، بتركيزات عالية ، فهي خارج النواة.

تسبب الجلوكورتيكويدات العديد من التأثيرات ، tk. تؤثر على معظم خلايا الجسم.

لديهم تأثيرات مضادة للالتهابات ومزيل للحساسية ومضادة للحساسية ومثبطة للمناعة وخصائص مضادة للصدمات ومضادة للسموم.

يرجع التأثير المضاد للالتهابات للجلوكوكورتيكويد إلى العديد من العوامل ، أهمها قمع نشاط إنزيم الفوسفوليباز A 2. في الوقت نفسه ، تعمل الجلوكوكورتيكويدات بشكل غير مباشر: فهي تزيد من تعبير الجينات التي تشفر تخليق الليبوكورتين (الملحقات) ، وتحفز إنتاج هذه البروتينات ، أحدها ، ليبومودولين ، يثبط نشاط إنزيم الفوسفوليباز A 2. يؤدي تثبيط هذا الإنزيم إلى قمع تحرير حمض الأراكيدونيك وتثبيط تكوين عدد من الوسطاء الالتهابي - البروستاجلاندين ، الليكوترينات ، الثرموبوكسان ، عامل تنشيط الصفائح الدموية ، إلخ. بالإضافة إلى ذلك ، تقلل الجلوكوكورتيكويدات من التعبير عن ترميز الجين تخليق COX-2 ، مما يزيد من منع تكوين البروستاجلاندين المؤيد للالتهابات.

بالإضافة إلى ذلك ، تعمل القشرانيات السكرية على تحسين دوران الأوعية الدقيقة في بؤرة الالتهاب ، وتسبب تضيق الأوعية الشعرية وتقليل إفراز السوائل. تعمل القشرانيات السكرية على استقرار أغشية الخلايا ، بما في ذلك. أغشية الليزوزومات ، مما يمنع إطلاق الإنزيمات الليزوزومية وبالتالي تقليل تركيزها في موقع الالتهاب.

وهكذا ، تؤثر القشرانيات السكرية على مراحل الالتهاب البديلة والنضحية وتمنع انتشار العملية الالتهابية.

إن الحد من هجرة الخلايا الوحيدة إلى بؤرة الالتهاب وتثبيط تكاثر الخلايا الليفية يحددان التأثير المضاد للتكاثر. تمنع الجلوكوكورتيكويدات تكوين عديدات السكاريد المخاطية ، وبالتالي تحد من ارتباط الماء وبروتينات البلازما في بؤرة الالتهاب الروماتيزمي. أنها تمنع نشاط الكولاجيناز ، وتمنع تدمير الغضاريف والعظام في التهاب المفاصل الروماتويدي.

يتطور التأثير المضاد للحساسية نتيجة لانخفاض تخليق وإفراز وسطاء الحساسية ، وتثبيط التحرر من المواد المحسسة. الخلايا البدينةوالخلايا القاعدية للهستامين وغيرها من المواد النشطة بيولوجيًا ، مما يقلل من عدد الخلايا القاعدية المنتشرة ، ويحد من تكاثر الأنسجة اللمفاوية والضامة ، ويقلل من عدد الخلايا اللمفاوية التائية والبائية ، والخلايا البدينة ، ويقلل من حساسية الخلايا المستجيبة لوسطاء الحساسية ، تثبيط إنتاج الأجسام المضادة ، تغيرات في الاستجابة المناعية للجسم.

السمة المميزة للجلوكوكورتيكويد هي نشاطها المثبط للمناعة. على عكس التثبيط الخلوي ، فإن الخصائص المثبطة للمناعة للجلوكوكورتيكويد لا ترتبط بتأثير مخفف ، ولكنها ناتجة عن قمع المراحل المختلفة استجابة مناعية: تثبيط هجرة الخلايا الجذعية للنخاع العظمي والخلايا الليمفاوية البائية ، وقمع نشاط الخلايا الليمفاوية التائية والبائية ، وكذلك تثبيط إطلاق السيتوكينات (IL-1 ، IL-2 ، الإنترفيرون جاما) من الكريات البيض والضامة. بالإضافة إلى ذلك ، تقلل الجلوكوكورتيكويدات من التكوين وتزيد من انهيار مكونات النظام التكميلي ، وتحجب مستقبلات Fc من الغلوبولين المناعي ، وتثبط وظائف الكريات البيض والضامة.

يرتبط التأثير المضاد للصدمة والمضاد للسموم للجلوكوكورتيكويدات بزيادة ضغط الدم (بسبب زيادة كمية الكاتيكولامينات المنتشرة ، واستعادة حساسية مستقبلات الأدرينالين تجاه الكاتيكولامينات وتضيق الأوعية) ، وتفعيل إنزيمات الكبد المشاركة في استقلاب endo- و xenobiotics.

الجلوكوكورتيكويدات لها تأثير واضح على جميع أنواع التمثيل الغذائي: الكربوهيدرات والبروتين والدهون والمعادن. من جانب استقلاب الكربوهيدرات ، يتجلى ذلك في حقيقة أنها تحفز تكوين الجلوكوز في الكبد ، وتزيد من محتوى الجلوكوز في الدم (بيلة سكرية ممكنة) ، وتساهم في تراكم الجليكوجين في الكبد. يتم التعبير عن التأثير على استقلاب البروتين في تثبيط تخليق البروتين وتسريع هدم البروتين ، خاصة في الجلد والعضلات و أنسجة العظام. يتجلى ذلك في ضعف العضلات وضمور الجلد والعضلات وبطء التئام الجروح. تسبب هذه الأدوية إعادة توزيع الدهون: زيادة تحلل الدهون في أنسجة الأطراف ، تساهم في تراكم الدهون بشكل رئيسي في الوجه (وجه القمر) ، حزام الكتف، بطن.

القشرانيات السكرية لها نشاط قشراني معدني: فهي تحتفظ بالصوديوم والماء في الجسم عن طريق زيادة إعادة الامتصاص في الأنابيب الكلوية وتحفيز إفراز البوتاسيوم. هذه التأثيرات أكثر شيوعًا بالنسبة للجلوكوكورتيكويدات الطبيعية (الكورتيزون ، الهيدروكورتيزون) ، بدرجة أقل - للآثار شبه الاصطناعية (بريدنيزون ، بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون). يسود نشاط القشرانيات المعدنية للفلودروكورتيزون. القشرانيات السكرية المفلورة (تريامسينولون ، ديكساميثازون ، بيتاميثازون) ليس لها نشاط قشراني معدني عمليًا.

تقلل الجلوكوكورتيكويدات من امتصاص الكالسيوم في الأمعاء ، وتعزز إطلاقه من العظام وتزيد من إفراز الكلى للكالسيوم ، مما يؤدي إلى تطور نقص كالسيوم الدم ، فرط كالسيوم البول ، هشاشة العظام الجلوكوكورتيكويد.

بعد أخذ جرعة واحدة من الجلوكوكورتيكويد ، لوحظ حدوث تغيرات في الدم: انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية ، وحيدات ، الحمضات ، الخلايا القاعدية في الدم المحيطي مع التطور المتزامن لكثرة الكريات البيضاء العدلات ، زيادة في محتوى كريات الدم الحمراء.

مع الاستخدام المطول ، تثبط الجلوكوكورتيكويد وظيفة الغدة النخامية والغدة الكظرية.

تختلف القشرانيات السكرية في النشاط ، المعلمات الحركية الدوائية (درجة الامتصاص ، T 1/2 ، إلخ) ، طرق التطبيق.

يمكن تقسيم الجلوكوكورتيكويدات الجهازية إلى عدة مجموعات.

حسب أصلهم ، ينقسمون إلى:

طبيعي (هيدروكورتيزون ، كورتيزون) ؛

اصطناعي (بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون ، بريدنيزون ، تريامسينولون ، ديكساميثازون ، بيتاميثازون).

وفقًا لمدة العمل ، يمكن تقسيم الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام الجهازي إلى ثلاث مجموعات (بين قوسين - نصف عمر بيولوجي (من الأنسجة) (T 1/2 biol.):

القشرانيات السكرية قصيرة المفعول (T 1/2 biol. - 8-12 ساعة): هيدروكورتيزون ، كورتيزون ؛

الجلوكوكورتيكويدات ذات المفعول المتوسط ​​(T 1/2 biol. - 18-36 ساعة): بريدنيزولون ، بريدنيزون ، ميثيل بريدنيزولون ؛

القشرانيات السكرية طويلة المفعول (T 1/2 biol. - 36-54 h): تريامسينولون ، ديكساميثازون ، بيتاميثازون.

تعتمد مدة عمل الجلوكوكورتيكويدات على مسار / موقع الإعطاء ، وقابلية الذوبان في شكل الجرعة (مازيبريدون هو شكل من أشكال بريدنيزولون قابل للذوبان في الماء) ، والجرعة التي يتم تناولها. بعد تناوله عن طريق الفم أو في الوريد ، تعتمد مدة العمل على T 1/2 biol. ، مع الحقن العضلي - على قابلية الذوبان في شكل الجرعة و T 1/2 biol. ، بعد الحقن الموضعي - على قابلية الذوبان في شكل الجرعة و المسار المحدد / مقدمات الموقع.

عندما تؤخذ عن طريق الفم ، يتم امتصاص الجلوكوكورتيكويدات بسرعة وبشكل شبه كامل من الجهاز الهضمي. لوحظ وجود C max في الدم بعد 0.5-1.5 ساعة. ترتبط الجلوكوكورتيكويد في الدم بالترانسكورتين (الكورتيكوستيرويد المرتبط بالكورتيكوستيرويد ألفا 1-الجلوبيولين) والألبومين ، وترتبط الجلوكوكورتيكويدات الطبيعية بالبروتينات بنسبة 90-97٪ ، بينما ترتبط القشرانيات السكرية في الدم بنسبة 40-60 ٪. تخترق الجلوكوكورتيكويدات جيدًا من خلال الحواجز النسيجية ، بما في ذلك. من خلال BBB ، تمر عبر المشيمة. المشتقات المفلورة (بما في ذلك ديكساميثازون ، بيتاميثازون ، تريامسينولون) تمر عبر الحواجز النسيجية بشكل أسوأ. تخضع الجلوكوكورتيكويدات لتحول أحيائي في الكبد مع تكوين مستقلبات غير نشطة (جلوكورونيدات أو كبريتات) ، والتي تفرز بشكل رئيسي عن طريق الكلى. مستحضرات طبيعيةيتم استقلابها بشكل أسرع من تلك الاصطناعية ولها عمر نصف أقصر.

السكرية الحديثة هي مجموعة من الأدوية المستخدمة على نطاق واسع في الممارسة السريرية ، بما في ذلك. في أمراض الروماتيزم وأمراض الرئة والغدد الصماء والأمراض الجلدية وطب العيون وطب الأنف والأذن والحنجرة.

المؤشرات الرئيسية لاستخدام القشرانيات السكرية هي الكولاجين ، الروماتيزم ، التهاب المفصل الروماتويدي، والربو القصبي ، وسرطان الدم الليمفاوي الحاد وسرطان الدم النخاعي ، وعدد كريات الدم البيضاء المعدية ، والأكزيما وغيرها أمراض الجلد، أمراض الحساسية المختلفة. لعلاج التأتبي أمراض المناعة الذاتيةالجلوكوكورتيكويدات هي العوامل المسببة للأمراض الأساسية. تستخدم الجلوكوكورتيكويدات أيضًا في فقر الدم الانحلالي والتهاب كبيبات الكلى والتهاب البنكرياس الحاد. التهاب الكبد الفيروسيوأمراض الجهاز التنفسي (مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الحادة ، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، إلخ). فيما يتعلق بالتأثير المضاد للصدمة ، يتم وصف الجلوكوكورتيكويد للوقاية والعلاج من الصدمة (ما بعد الصدمة ، والجراحة ، والسامة ، والحساسية ، والحرق ، والقلب ، وما إلى ذلك).

إن التأثير المثبط للمناعة للجلوكوكورتيكويدات يجعل من الممكن استخدامها في زراعة الأعضاء والأنسجة لقمع رد فعل الرفض ، وكذلك في أمراض المناعة الذاتية المختلفة.

المبدأ الرئيسي للعلاج بالجلوكوكورتيكويد هو تحقيق الحد الأقصى تأثير علاجيبالجرعات الدنيا. يتم اختيار نظام الجرعات بشكل صارم بشكل فردي ، إلى حد كبير اعتمادًا على طبيعة المرض وحالة المريض والاستجابة للعلاج ، من العمر أو وزن الجسم.

عند وصف الجلوكورتيكويدات ، من الضروري مراعاة الجرعات المكافئة لها: وفقًا للتأثير المضاد للالتهابات ، 5 ملغ من بريدنيزولون تتوافق مع 25 ملغ من الكورتيزون ، 20 ملغ من الهيدروكورتيزون ، 4 ملغ من ميثيل بريدنيزولون ، 4 ملغ من تريامسينولون ، 0.75 ملغ ديكساميثازون ، 0.75 ملغ بيتاميثازون.

هناك 3 أنواع من العلاج بالستيرويدات القشرية السكرية: الاستبدال ، والقمع ، والديناميكا الدوائية.

نظرية الاستبدالالجلوكوكورتيكويد ضروري لقصور الغدة الكظرية. في هذا النوع من العلاج ، يتم استخدام الجرعات الفسيولوجية من القشرانيات السكرية ، في المواقف العصيبة (على سبيل المثال ، الجراحة ، الصدمات ، مرض حاد) يتم زيادة الجرعات بمقدار 2-5 مرات. عند وصف الدواء ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار الإيقاع اليومي للإفراز الداخلي للجلوكوكورتيكويد: في الساعة 6-8 صباحًا ، يتم وصف معظم (أو كل) الجرعة. في القصور المزمنيمكن استخدام الجلوكوكورتيكويدات في قشرة الغدة الكظرية (مرض أديسون) طوال الحياة.

العلاج القمعييستخدم الجلوكوكورتيكويد في متلازمة الأدرينوجينال - خلل خلقي في قشرة الغدة الكظرية عند الأطفال. في الوقت نفسه ، يتم استخدام الجلوكوكورتيكويدات في الجرعات الدوائية (supraphysiological) ، مما يؤدي إلى قمع إفراز ACTH بواسطة الغدة النخامية وانخفاض لاحقًا في زيادة إفراز الأندروجينات بواسطة الغدد الكظرية. يتم إعطاء معظم (2/3) من الجرعة ليلاً من أجل منع ذروة إطلاق ACTH ، وفقًا لمبدأ التغذية الراجعة السلبية.

العلاج الديناميكي الدوائيتستخدم في أغلب الأحيان ، بما في ذلك. في علاج الأمراض الالتهابية والحساسية.

هناك عدة أنواع من العلاج الدوائي: المكثف ، المحدود ، طويل الأمد.

العلاج الدوائي المكثف:تستخدم في الحالات الحادة والمهددة للحياة ، تدار الجلوكوكورتيكويد عن طريق الوريد ، بدءًا بجرعات كبيرة (5 مجم / كجم - يوم) ؛ بعد خروج المريض من الحالة الحادة (1-2 يوم) ، يتم إلغاء الجلوكوكورتيكويد على الفور ، في وقت واحد.

الحد من العلاج الديناميكي الدوائي:موصوفة للعمليات تحت الحادة والمزمنة ، بما في ذلك. التهابات (الذئبة الحمامية الجهازية ، تصلب الجلد الجهازي ، ألم العضلات الروماتيزمي ، الربو القصبي الشديد ، فقر الدم الانحلالي, سرطان الدم الحادوإلخ.). عادة ما تكون مدة العلاج عدة أشهر ، وتستخدم الجلوكوكورتيكويدات بجرعات تزيد عن (2-5 مجم / كجم / يوم) ، مع مراعاة إيقاع الساعة البيولوجية.

لتقليل التأثير المثبط للقشرانيات السكرية على نظام الغدة النخامية - الغدة النخامية - الغدة الكظرية ، تم اقتراح مخططات مختلفة للإعطاء المتقطع للقشرانيات السكرية:

- العلاج البديل- استخدام الجلوكوكورتيكويدات لمدة قصيرة / متوسطة (بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون) ، مرة واحدة في الصباح (حوالي 8 ساعات) ، كل 48 ساعة ؛

- دارة متقطعة- توصف الجلوكوكورتيكويد في دورات قصيرة (3-4 أيام) مع استراحات لمدة 4 أيام بين الدورات ؛

-علاج النبض- إعطاء جرعة كبيرة من الدواء في الوريد بسرعة (1 جم على الأقل) - للعلاج الطارئ. الدواء المفضل لعلاج النبض هو ميثيل بريدنيزولون (يدخل الأنسجة الملتهبة بشكل أفضل من غيره ويقل أسبابه. آثار جانبية).

العلاج الدوائي طويل الأمد:يستخدم في علاج الأمراض المزمنة. يتم وصف الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم ، والجرعات تتجاوز الجرعات الفسيولوجية (2.5-10 ملغ / يوم) ، ويوصف العلاج لعدة سنوات ، ويتم إلغاء الجلوكورتيكويدات بهذا النوع من العلاج ببطء شديد.

لا يتم استخدام ديكساميثازون وبيتاميثازون في العلاج طويل الأمد ، نظرًا لأنه مع أقوى وأطول تأثير مضاد للالتهابات مقارنة بالجلوكوكورتيكويدات الأخرى ، فإنهما يسببان أيضًا الآثار الجانبية الأكثر وضوحًا ، بما في ذلك. تأثير مثبط على الأنسجة اللمفاوية والوظيفة القشرية للغدة النخامية.

أثناء العلاج ، من الممكن التبديل من نوع واحد من العلاج إلى نوع آخر.

تستخدم الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم ، أو بالحقن ، أو داخل وحول المفصل ، أو الاستنشاق ، أو داخل الأنف ، أو الرجعية ، أو البارابولبارنو ، في شكل قطرات للعين والأذن ، خارجيًا في شكل مراهم وكريمات ومستحضرات ، إلخ.

على سبيل المثال ، في الأمراض الروماتيزمية ، يتم استخدام الجلوكوكورتيكويد في العلاج الجهازي أو المحلي أو المحلي (داخل المفصل ، حول المفصل ، الخارجي). في أمراض الانسداد القصبي ، تعتبر السكرية المستنشقة ذات أهمية خاصة.

تعتبر القشرانيات السكرية من العوامل العلاجية الفعالة في كثير من الحالات. ومع ذلك ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنها يمكن أن تسبب عددًا من الآثار الجانبية ، بما في ذلك مركب أعراض Itsenko-Cushing (احتباس الصوديوم والماء في الجسم مع ظهور الوذمة المحتملة ، وفقدان البوتاسيوم ، وزيادة ضغط الدم) ، وارتفاع السكر في الدم إلى داء السكري(داء السكري الستيرويد) ، إبطاء عمليات تجديد الأنسجة ، تفاقم القرحة الهضميةالمعدة و أو المناطق، تقرح في الجهاز الهضمي ، ثقب في قرحة غير معروفة ، التهاب البنكرياس النزفي ، انخفاض مقاومة الجسم للعدوى ، فرط تخثر الدم مع خطر الإصابة بتجلط الدم ، حب الشباب ، وجه القمر ، السمنة ، الاضطرابات الدورة الشهريةعند تناول الجلوكورتيكويدات ، هناك زيادة في إفراز الكالسيوم وهشاشة العظام (مع الاستخدام المطول للجلوكورتيكويدات بجرعات تزيد عن 7.5 ملغ / يوم - ما يعادل بريدنيزولون - قد يحدث هشاشة العظام الطويلة). يتم الوقاية من هشاشة العظام الستيرويدية باستخدام مستحضرات الكالسيوم وفيتامين د من اللحظة التي تبدأ فيها بتناول الجلوكوكورتيكويد. معظم واضح التغييراتفي الجهاز العضلي الهيكلي لوحظ في الأشهر الستة الأولى من العلاج. أحد المضاعفات الخطيرة هو نخر العظام المعقم ، لذلك من الضروري تحذير المرضى من احتمالية تطوره ومتى تظهر آلام "جديدة" ، خاصة في الكتف والورك و مفاصل الركبة، فمن الضروري استبعاد نخر معقم للعظام. تسبب الجلوكوكورتيكويدات تغييرات في الدم: قلة اللمفاويات ، قلة الكريات البيض ، قلة الكريات البيض ، انخفاض في عدد الخلايا القاعدية في الدم المحيطي ، تطور زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات ، زيادة في محتوى خلايا الدم الحمراء. قد يكون هناك أيضا العصبية و أمراض عقلية: أرق ، هياج (مع تطور الذهان في بعض الحالات) ، تشنجات صرعية ، نشوة.

مع الاستخدام المطول للجلوكوكورتيكويد ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار التثبيط المحتمل لوظيفة قشرة الغدة الكظرية (لا يتم استبعاد ضمور) مع قمع التخليق الحيوي للهرمونات. إن إدخال الكورتيكوتروبين في وقت واحد مع الجلوكوكورتيكويد يمنع ضمور الغدد الكظرية.

التردد والقوة آثار جانبيةالتي يسببها الجلوكوكورتيكويد يمكن التعبير عنها كـ درجات متفاوته. الآثار الجانبية ، كقاعدة عامة ، هي مظهر من مظاهر العمل الفعلي للجلوكوكورتيكويد لهذه الأدوية ، ولكنها تتجاوز إلى حد ما القاعدة الفسيولوجية. مع الاختيار الصحيح للجرعة ، ومراعاة الاحتياطات اللازمة ، والمراقبة المستمرة لمسار العلاج ، يمكن تقليل حدوث الآثار الجانبية بشكل كبير.

لمنع الآثار غير المرغوب فيها المرتبطة باستخدام الجلوكورتيكويد ، من الضروري ، خاصة مع العلاج طويل الأمد ، مراقبة ديناميكيات النمو والتطور عند الأطفال بعناية ، وإجراء فحص طب العيون بشكل دوري (للكشف عن الجلوكوما ، وإعتام عدسة العين ، وما إلى ذلك) ، مراقبة وظائف أجهزة الغدة النخامية - الغدة الكظرية بانتظام ، ومحتوى الجلوكوز في الدم والبول (خاصة في مرضى السكري) ، والتحكم في ضغط الدم ، وتخطيط القلب ، وتكوين الكهارل في الدم ، والتحكم في حالة الجهاز الهضمي ، والجهاز العضلي الهيكلي النظام ، والتحكم في تطور المضاعفات المعدية ، وما إلى ذلك.

يمكن علاج معظم المضاعفات في علاج الجلوكوكورتيكويد وتختفي بعد انسحاب الدواء. تشمل الآثار الجانبية التي لا رجعة فيها للجلوكوكورتيكويد تأخر النمو لدى الأطفال (يحدث عند العلاج بالكورتيكويدات السكرية لأكثر من 1.5 سنة) ، وإعتام عدسة العين تحت المحفظة (يتطور في وجود استعداد عائلي) ، ومرض السكري الستيرويدي.

يمكن أن يؤدي الانسحاب المفاجئ للجلوكوكورتيكويد إلى تفاقم العملية - متلازمة الانسحاب ، خاصة عند توقف العلاج طويل الأمد. في هذا الصدد ، يجب أن ينتهي العلاج بانخفاض تدريجي في الجرعة. تعتمد شدة متلازمة الانسحاب على درجة الحفاظ على وظيفة قشرة الغدة الكظرية. في الحالات الخفيفة ، تتجلى متلازمة الانسحاب من خلال الحمى ، وآلام العضلات ، والتوعك. في الحالات الشديدة ، خاصة مع الإجهاد الشديد ، قد تحدث أزمة أديسون (مصحوبة بالتقيؤ والانهيار والتشنجات).

فيما يتعلق بالآثار الجانبية ، لا يتم استخدام الجلوكوكورتيكويد إلا إذا كانت هناك مؤشرات واضحة وتحت إشراف طبي دقيق. موانع لتعيين جلايكورتيكويد نسبي. في حالات الطوارئ ، فإن الموانع الوحيدة للاستخدام الجهازي قصير الأمد للجلوكوكورتيكويدات هي فرط الحساسية. في حالات أخرى ، عند التخطيط للعلاج طويل الأمد ، ينبغي مراعاة موانع الاستعمال.

يتم تقليل التأثيرات العلاجية والسامة للجلوكوكورتيكويدات عن طريق محفزات إنزيمات الكبد الميكروسومية ، معززة بالإستروجين وموانع الحمل الفموية. جليكوسيدات الديجيتال ومدرات البول (التي تسبب نقص البوتاسيوم) والأمفوتريسين ب ومثبطات الأنهيدراز الكربونية تزيد من احتمالية عدم انتظام ضربات القلب ونقص بوتاسيوم الدم. يزيد الكحول ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من خطر الإصابة بآفات التآكلي والتقرحي أو النزيف في الجهاز الهضمي. تزيد مثبطات المناعة من فرصة الإصابة بالعدوى. تضعف القشرانيات السكرية من نشاط نقص السكر في الدم للأدوية المضادة لمرض السكر والأنسولين ، ومدر البول ومدر للبول - مدرات البول ، ومضادات التخثر ومحللات الفبرين - مشتقات الكومارين والإندانديون والهيبارين والستربتوكيناز ويوروكيناز ، ونشاط اللقاحات (بسبب انخفاض في إنتاج الجسم المضاد) من الساليسيلات والميكسيليتين في الدم. عند استخدام بريدنيزولون وباراسيتامول ، يزداد خطر السمية الكبدية.

هناك خمسة عقاقير معروفة تثبط إفراز قشرة الغدة الكظرية للكورتيكوستيرويدات. (مثبطات تخليق وعمل الكورتيكوستيرويدات): ميتوتان ، ميتيرابون ، أمينوغلوتيثيميد ، كيتوكونازول ، تريلوستان. يثبط أمينوغلوتيثيميد وميتيرابون وكيتوكونازول تخليق هرمونات الستيرويد بسبب تثبيط هيدروكسيلازات (إنزيمات السيتوكروم P450) المشاركة في التخليق الحيوي. جميع الأدوية الثلاثة لها خصوصية ، tk. يعمل على هيدروكسيلازات مختلفة. يمكن أن تسبب هذه الأدوية قصورًا حادًا في الغدة الكظرية ، لذا يجب استخدامها بجرعات محددة بدقة ومع مراقبة دقيقة لحالة الجهاز تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية.

يثبط أمينوغلوتيثيميد 20،22-ديسمولاز ، والذي يحفز المرحلة الأولية (المحددة) لتكوين الستيرويد - تحويل الكوليسترول إلى بريجينولون. نتيجة لذلك ، يتم تعطيل إنتاج جميع هرمونات الستيرويد. بالإضافة إلى ذلك ، يمنع أمينوغلوتيثيميد 11 بيتا هيدروكسيلاز وكذلك الأروماتاز. يستخدم أمينوغلوتيثيميد لعلاج متلازمة كوشينغ الناتجة عن إفراز الكورتيزول الزائد غير المنظم عن طريق الأورام القشرية الكظرية أو إنتاج الهرمون الموجه لقشر الكظر خارج الرحم. تستخدم قدرة أمينوغلوتيثيميد على تثبيط الهرمونات في علاج الأورام التي تعتمد على الهرمونات مثل سرطان البروستاتا وسرطان الثدي.

يستخدم الكيتوكونازول بشكل رئيسي كعامل مضاد للفطريات. ومع ذلك ، عند الجرعات العالية ، فإنه يثبط العديد من إنزيمات السيتوكروم P450 المشاركة في تكوين الستيرويد ، بما في ذلك. 17-ألفا هيدروكسيلاز ، وكذلك 20،22-ديسمولاز ، وبالتالي يمنع تكون الستيرويد في جميع الأنسجة. وفقًا لبعض البيانات ، فإن الكيتوكونازول هو أكثر مثبطات تكون الستيرويد فعالية في مرض كوشينغ. ومع ذلك ، فإن جدوى استخدام الكيتوكونازول في حالة الإنتاج المفرط لهرمونات الستيرويد تتطلب مزيدًا من الدراسة.

يتم استخدام أمينوغلوتيثيميد وكيتوكونازول وميتيرابون لتشخيص وعلاج تضخم الغدة الكظرية.

إلى مضادات مستقبلات الجلوكوكورتيكويديشير إلى الميفيبريستون. الميفبريستون هو مضاد لمستقبلات البروجسترون ، بجرعات كبيرة يمنع مستقبلات الجلوكوكورتيكويد ، ويمنع تثبيط الجهاز تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية (بآلية التغذية الراجعة السلبية) ويؤدي إلى زيادة ثانوية في إفراز الهرمون الموجه لقشر الكظر والكورتيزول.

يعد علم الأمراض أحد أهم مجالات التطبيق السريري للجلوكوكورتيكويد. مختلف الإداراتالجهاز التنفسي.

مؤشرات للتعيين السكرية الجهازيةفي أمراض الجهاز التنفسي الربو القصبي ، مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الحادة ، الالتهاب الرئوي الحاد ، مرض الرئة الخلالي ، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

بعد الجلوكوكورتيكويدات الجهازية (عن طريق الفم و أشكال الحقن) ، تم استخدامها على الفور لعلاج الحالات الشديدة الربو القصبي. على الرغم من التأثير العلاجي الجيد ، فإن استخدام الجلوكوكورتيكويد في الربو القصبي كان محدودًا بسبب تطور المضاعفات - التهاب الأوعية الدموية الستيرويدية وهشاشة العظام ومرض السكري (الستيرويد). بدأ استخدام الأشكال المحلية من القشرانيات السكرية في الممارسة السريرية بعد ذلك بوقت قصير فقط - في السبعينيات. القرن العشرين. يعود نشر الاستخدام الناجح لأول جلوكورتيكويد موضعي ، بيكلوميثاسون (بيكلوميثازون ديبروبيونات) ، لعلاج التهاب الأنف التحسسي إلى عام 1971. في عام 1972 ، ظهر تقرير عن استخدام الشكل الموضعي من البيكلوميثازون لعلاج الربو القصبي. .

السكرية المستنشقةهي الأدوية الأساسية في علاج جميع المتغيرات المسببة للأمراض من الربو القصبي المستمر ، وتستخدم في مرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل والشديد (مع استجابة مؤكدة من خلال التنفس أثناء العلاج).

تشمل السكرية المستنشقة بيكلوميثازون ، بوديزونيد ، فلوتيكاسون ، موميتازون ، تريامسينولون. تختلف القشرانيات السكرية المستنشقة عن القشرانيات السكرية الجهازية في الخصائص الدوائية: انجذاب كبير لمستقبلات GC (تعمل بجرعات قليلة) ، وتأثير محلي قوي مضاد للالتهابات ، وقلة التوافر البيولوجي النظامي (عن طريق الفم ، والرئتين) ، والتعطيل السريع ، وقصر T 1/2 من الدم. تثبط الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة جميع مراحل الالتهاب في الشعب الهوائية وتقلل من تفاعلها المتزايد. من المهم جدًا قدرتها على خفض إفراز الشعب الهوائية (تقليل حجم إفراز القصبة الهوائية) وتقوية عمل ناهضات بيتا 2 الأدرينالية. يمكن أن يؤدي استخدام الأشكال المستنشقة من الجلوكوكورتيكويد إلى تقليل الحاجة إلى الجلوكوكورتيكويد اللوحي. خاصية مهمةالسكرية المستنشقة هو مؤشر علاجي - نسبة النشاط المحلي المضاد للالتهابات والعمل الجهازي. من بين السكرية المستنشقة ، يحتوي بوديزونيد على المؤشر العلاجي الأكثر ملاءمة.

أحد العوامل التي تحدد فعالية وسلامة السكرية المستنشقة هي أنظمة توصيلها إلى الجهاز التنفسي. حاليًا ، يتم استخدام أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة والمسحوق (التوربيني ، إلخ) ، البخاخات لهذا الغرض.

في الاختيار الصحيحأنظمة وتقنيات استنشاق الآثار الجانبية الجهازية للجلوكوكورتيكويدات المستنشقة غير مهمة بسبب قلة التوافر البيولوجي والتنشيط الأيضي السريع لهذه الأدوية في الكبد. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن جميع السكرية المستنشقة الموجودة يتم امتصاصها إلى حد ما في الرئتين. الآثار الجانبية المحلية للجلوكوكورتيكويدات المستنشقة ، خاصة مع الاستخدام المطول ، هي حدوث داء المبيضات الفموي البلعومي (في 5-25 ٪ من المرضى) ، في كثير من الأحيان - داء المبيضات المريئي ، بحة الصوت (في 30-58 ٪ من المرضى) ، والسعال.

لقد ثبت أن السكرية المستنشقة ومحفزات بيتا طويلة المفعول (سالميتيرول ، فورموتيرول) لها تأثير تآزري. ويرجع ذلك إلى تحفيز التخليق الحيوي لمستقبلات بيتا 2 الأدرينالية وزيادة حساسيتها للمنبهات تحت تأثير القشرانيات السكرية. في هذا الصدد ، تعتبر الأدوية المركبة المخصصة للعلاج طويل الأمد ، ولكن ليس لتخفيف النوبات ، فعالة في علاج الربو القصبي ، على سبيل المثال ، مزيج ثابت من السالميتيرول / فلوتيكاسون أو فورموتيرول / بوديزونيد.

استنشاق الجلوكوكورتيكويد هو بطلان في الالتهابات الفطرية الجهاز التنفسي، السل ، الحمل.

حاليا الأنفالتطبيقات في الممارسة السريرية تستخدم بيكلوميثازون ديبروبيونات ، بوديزونيد ، فلوتيكاسون ، موميتازون فوروات. بالإضافة إلى ذلك ، توجد أشكال جرعات على شكل رذاذ أنفي للفلونيسوليد والتريامسينولون ، لكنها لا تُستخدم حاليًا في روسيا.

تعتبر الأشكال الأنفية من الجلوكوكورتيكويد فعالة في علاج العمليات الالتهابية غير المعدية في تجويف الأنف ، والتهاب الأنف ، بما في ذلك. طبي ، احترافي ، موسمي (متقطع) وعلى مدار العام (مستمر) التهاب الأنف التحسسي، لمنع تكرار تكون الزوائد اللحمية في تجويف الأنف بعد إزالتها. تتميز الجلوكوكورتيكويدات الموضعية بظهور تأثير متأخر نسبيًا (12-24 ساعة) ، وهو تطور بطيء للتأثير - يتجلى في اليوم الثالث ، ويصل إلى الحد الأقصى في اليوم الخامس إلى السابع ، وأحيانًا بعد بضعة أسابيع. يبدأ الموميتازون في العمل بسرعة أكبر (12 ساعة).

يتم تحمل الجلوكوكورتيكويدات الحديثة داخل الأنف بشكل جيد ؛ عند استخدامها بجرعات جهازية موصى بها (يتم امتصاص جزء من الجرعة من الغشاء المخاطي للأنف ويدخل الدورة الدموية الجهازية) ، تكون التأثيرات ضئيلة. من بين الأعراض الجانبية الموضعية في 2-10٪ من المرضى في بداية العلاج ، نزيف في الأنف ، جفاف وحرق في الأنف ، عطس وحكة. ربما تكون هذه الآثار الجانبية ناتجة عن التأثير المهيج للوقود الدافع. تم وصف حالات ثقب الحاجز الأنفي المعزولة باستخدام القشرانيات السكرية الأنفية.

يمنع استعمال القشرانيات السكرية عن طريق الأنف أهبة نزفية، وكذلك مع نزيف الأنف المتكرر في التاريخ.

وهكذا ، تستخدم الجلوكوكورتيكويدات (الجهازية ، المستنشقة ، الأنفية) على نطاق واسع في أمراض الرئة وطب الأنف والأذن والحنجرة. هذا يرجع إلى قدرة الجلوكوكورتيكويد على وقف الأعراض الرئيسية لأمراض الأنف والأذن والحنجرة والجهاز التنفسي ، وفي حالة استمرار المسار ، لإطالة فترة النشبات بشكل كبير. الميزة الواضحة لاستخدام أشكال الجرعات الموضعية من الجلوكورتيكويدات هي القدرة على تقليل الآثار الجانبية الجهازية ، وبالتالي زيادة فعالية وسلامة العلاج.

في عام 1952 ، أبلغ سولزبيرجر وويتن لأول مرة عن الاستخدام الناجح لمرهم هيدروكورتيزون 2.5٪ للعلاج الموضعي للجلد. يعتبر الهيدروكورتيزون الطبيعي تاريخيًا أول جلايكورتيكويد يستخدم في طب الأمراض الجلدية ، وبالتالي أصبح المعيار لمقارنة قوة الجلوكوكورتيكويد المختلفة. ومع ذلك ، فإن الهيدروكورتيزون ليس فعالًا بدرجة كافية ، خاصة في الأمراض الجلدية الشديدة ، بسبب الارتباط الضعيف نسبيًا بمستقبلات الستيرويد في خلايا الجلد والتغلغل البطيء عبر البشرة.

في وقت لاحق ، تم استخدام الجلوكوكورتيكويد على نطاق واسع في الجلديةلعلاج الأمراض الجلدية المختلفة ذات الطبيعة غير المعدية: التهاب الجلد التأتبي ، الصدفية ، الأكزيما ، الحزاز المسطح والأمراض الجلدية الأخرى. لديهم تأثير مضاد للالتهابات ومضاد للحساسية ، والقضاء على الحكة (استخدام الحكة له ما يبرره فقط إذا كان ناتجًا عن عملية التهابية).

تختلف الجلوكوكورتيكويدات الموضعية عن بعضها البعض في التركيب الكيميائي، فضلا عن قوة العمل المحلي المضاد للالتهابات.

أتاح إنشاء المركبات المهلجنة (إدراج الهالوجينات - الفلور أو الكلور في الجزيء) زيادة التأثير المضاد للالتهابات وتقليل الجهاز اعراض جانبيةعند استخدامه موضعيًا بسبب قلة امتصاص الأدوية. تتميز المركبات التي تحتوي على ذرتين من الفلور في بنيتها بأقل امتصاص عند تطبيقها على الجلد - فلوميثازون ، فلوسينولون أسيتونيد ، إلخ.

وفقًا للتصنيف الأوروبي (Niedner، Schopf، 1993) ، هناك 4 فئات وفقًا للنشاط المحتمل للمنشطات المحلية:

ضعيف (الفئة الأولى) - هيدروكورتيزون 0.1-1٪ ، بريدنيزولون 0.5٪ ، فلوسينولون أسيتونيد 0.0025٪ ؛

قوة متوسطة (الفئة الثانية) - الكلوميثازون 0.05٪ ، بيتاميثازون فاليرات 0.025٪ ، تريامسينولون أسيتونيد 0.02٪ ، 0.05٪ ، فلوسينولون أسيتونيد 0.00625٪ ، إلخ ؛

سترونج (الفئة الثالثة) - بيتاميثازون فاليرات 0.1٪ ، بيتاميثازون ديبروبيونات 0.025٪ ، 0.05٪ هيدروكورتيزون بوتيرات 0.1٪ ، ميثيل بريدنيزولون أسيونات 0.1٪ ، موميتازون فوروات 0.1٪ ، تريامسينولون أسيتونيد 0.025٪ ، 0.1٪ ، فلوتيكاسون 0.05 0.025٪ ، إلخ.

قوي جدًا (الفئة الثالثة) - بروبيونات كلوبيتاسول 0.05 ٪ ، إلخ.

إلى جانب زيادة التأثير العلاجي عند استخدام الجلوكوكورتيكويدات المفلورة ، تزداد أيضًا نسبة حدوث الآثار الجانبية. الآثار الجانبية المحلية الأكثر شيوعًا عند استخدام جلايكورتيكويد قوي هي ضمور الجلد وتوسع الشعيرات وحب الشباب الستيرويد والسطور والتهابات الجلد. تزداد احتمالية حدوث آثار جانبية موضعية وجهازية عند تطبيقها على الأسطح الكبيرة والاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات. نظرًا لتطور الآثار الجانبية ، فإن استخدام الجلوكوكورتيكويدات المحتوية على الفلور محدود إذا كان الاستخدام طويل الأمد ضروريًا ، وكذلك في ممارسة طب الأطفال.

في السنوات الأخيرة ، من خلال تعديل جزيء الستيرويد ، تم الحصول على جلايكورتيكويدات محلية من جيل جديد ، والتي لا تحتوي على ذرات الفلور ، ولكنها تتميز بكفاءة عالية ومظهر أمان جيد (على سبيل المثال ، موميتازون في شكل فوروات ، a الستيرويد الاصطناعي الذي بدأ إنتاجه في عام 1987 في الولايات المتحدة الأمريكية ، وهو ميثيل بريدنيزولون أسيبونات ، والذي تم استخدامه في الممارسة العملية منذ عام 1994).

يعتمد التأثير العلاجي للجلوكوكورتيكويدات الموضعية أيضًا على شكل الجرعة المستخدمة. تتوفر الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام الموضعي في الأمراض الجلدية على شكل مراهم وكريمات وهلام ومستحلبات ومستحضرات ، وما إلى ذلك. تنخفض القدرة على اختراق الجلد (عمق الاختراق) بالترتيب التالي: مرهم دهني> مرهم> كريم> غسول ( مستحلب). مع الجلد الجاف المزمن ، يصعب اختراق الجلوكورتيكويد في البشرة والأدمة ؛ يزيد ترطيب الطبقة القرنية للبشرة بقاعدة مرهم من تغلغل الأدوية في الجلد عدة مرات. في العمليات الحادةمع وضوح البكاء ، من الأفضل وصف المستحلبات والمستحلبات.

نظرًا لأن الجلوكوكورتيكويدات الموضعية تقلل من مقاومة الجلد والأغشية المخاطية ، مما قد يؤدي إلى تطور العدوى ، في حالة الإصابة الثانوية ، فمن المستحسن أن تتحد في واحدة شكل جرعاتجلوكوكورتيكويد مع مضاد حيوي ، على سبيل المثال ، كريم ديبروجنت ومرهم (بيتاميثازون + جنتاميسين) ، أوكسي كورت أيروسولات (هيدروكورتيزون + أوكسي تتراسيكلين) وبولكورتولون TS (تريامسينولون + تتراسيكلين) ، إلخ ، أو مع عامل مضاد للبكتيريا ومضاد للفطريات ، على سبيل المثال بيتاميثازون + كلوتريمازول + جنتاميسين).

تستخدم الجلوكوكورتيكويدات الموضعية في علاج مضاعفات القصور الوريدي المزمن (CVI) ، مثل اضطرابات الجلد التغذوية ، والدوالي ، والأكزيما ، والتهاب الجلد التماسي ، وما إلى ذلك. التي تحدث في أشكال شديدة من التهاب الكبد الوبائي. في بعض الحالات ، يتم استخدام الجلوكوكورتيكويدات المحلية لقمع تفاعلات الأوعية الدموية التي تحدث أثناء علاج التصلب الوريدي. في أغلب الأحيان ، تستخدم المراهم والمواد الهلامية التي تحتوي على هيدروكورتيزون ، بريدنيزولون ، بيتاميثازون ، تريامسينولون ، فلوسينولون أسيتونيد ، موميتازون فوروات ، إلخ.

استخدام القشرانيات السكرية في طب العيونبناءً على عملهم المحلي المضاد للالتهابات ومضاد الأرجية والحكة. مؤشرات تعيين الجلوكوكورتيكويد هي أمراض التهابية في العين من المسببات غير المعدية ، بما في ذلك. بعد الإصابات والعمليات - التهاب القزحية ، التهاب القزحية والجسم الهدبي ، التهاب الصلبة ، التهاب القرنية ، التهاب القزحية ، إلخ. لهذا الغرض ، يتم استخدام الهيدروكورتيزون ، بيتاميثازون ، ديسونيد ، تريامسينولون ، وما إلى ذلك. يفضل استخدام الأشكال المحلية ( قطرات للعينأو تعليق ، مراهم) ، في الحالات الشديدة - الحقن تحت الملتحمة. مع الاستخدام الجهازي (عن طريق الحقن ، عن طريق الفم) للجلوكوكورتيكويد في طب العيون ، يجب أن يكون المرء على دراية باحتمالية عالية (75٪) لتطوير إعتام عدسة العين مع الاستخدام اليومي لعدة أشهر من بريدنيزولون بجرعة تزيد عن 15 مجم (وكذلك ما يعادله) جرعات من أدوية أخرى) ، بينما تزداد الخطورة مع زيادة مدة العلاج.

السكرية هي بطلان في الحالات الحادة أمراض معديةعين. إذا لزم الأمر ، على سبيل المثال ، في حالة العدوى البكتيرية ، يتم استخدام مستحضرات مركبة تحتوي على مضادات حيوية ، مثل قطرات العين / الأذن من Garazon (بيتاميثازون + جنتاميسين) أو سوفراديكس (ديكساميثازون + فراميسيتين + جراميسيدين) ، إلخ. تستخدم المضادات الحيوية على نطاق واسع في طب العيون و طب الأنف والأذن والحنجرةممارسة. في طب العيون - لعلاج أمراض العين الالتهابية والحساسية في وجود ما يصاحب ذلك أو مشتبه به عدوى بكتيرية، على سبيل المثال ، مع بعض أنواع التهاب الملتحمة ، في فترة ما بعد الجراحة. في طب الأنف والأذن والحنجرة - مع التهاب الأذن الخارجية ؛ التهاب الأنف معقد بسبب عدوى ثانوية ، إلخ. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن نفس زجاجة الدواء لا ينصح بها لعلاج التهاب الأذن الوسطى والتهاب الأنف وأمراض العيون من أجل تجنب انتشار العدوى.

الاستعدادات

الاستعدادات - 2564 ؛ الأسماء التجارية - 209 ؛ مكونات نشطة - 27

تم إنشاء أول جلايكورتيكوستيرويد موضعي مستنشق بعد 30 عامًا فقط من اكتشاف الجلوكوكورتيكوستيرويدات نفسها. كان هذا الدواء مشهورًا بيكلوميثازون ديبروبيونات. في عام 1971 ، تم استخدامه بنجاح لعلاج التهاب الأنف التحسسي ، وفي عام 1972 لعلاج الربو القصبي. بعد ذلك ، تم إنشاء هرمونات استنشاق أخرى. حاليًا ، أصبحت الكورتيكوستيرويدات الموضعية ، نظرًا لتأثيرها المضاد للحساسية الواضح المضاد للالتهابات ونشاطها الجهازي المنخفض ، من أدوية الخط الأول في العلاج الأساسيالربو القصبي - العلاج الرئيسي الذي يهدف إلى السيطرة على المرض.

وهي تختلف عن النظامية ليس فقط من خلال طريقة الإعطاء ، ولكن أيضًا من خلال عدد من الخصائص: محبة الدهون ، ونسبة صغيرة من الامتصاص في الدم ، والتثبيط السريع ، والعمر النصفي القصير لبلازما الدم. تسمح الكفاءة العالية باستخدامها بجرعات صغيرة جدًا ، تقاس بالميكروجرام ، ويتم امتصاص جزء صغير فقط من جرعة الاستنشاق في الدم ويكون لها تأثير نظامي. في هذه الحالة ، يتم تعطيل الدواء بسرعة ، مما يقلل من احتمالية حدوث مضاعفات جهازية. بسبب هذه الخصائص ، فإن تواتر وشدة الآثار الجانبية ، حتى مع العلاج طويل الأمد باستخدام الكورتيكوستيرويدات الموضعية ، يكون أقل بعدة مرات من الهرمونات الجهازية.

ومع ذلك ، فإن العديد من المرضى وحتى بعض الأطباء ينتقلون إلى الهرمونات المستنشقة المخاوف من أن العلاج الهرموني الجهازي يسبب لهم ، وكذلك يخلطون بين مفهومي "العلاج الوقائي طويل الأمد للسيطرة على المرض" و "الإدمان على الأدوية". يؤدي هذا في بعض الأحيان إلى رفض غير معقول للعلاج الضروري أو إلى بداية متأخرة. العلاج المناسب، والتي يمكن أن تؤدي إلى مسار غير منضبط من الربو القصبي وتطور المضاعفات التي تهدد الحياة ، وسيتطلب علاجهم استخدام هرمونات جهازية ، والتي تثير آثارها الجانبية قلقًا معقولاً. بالإضافة إلى ذلك ، أظهرت الدراسات أنه كلما بدأ علاج الربو مبكرًا ، كلما زادت فعاليته ، قل العلاج المطلوب لتحقيق السيطرة على المرض.

يؤدي مسار الربو الطويل غير المنضبط أيضًا إلى تطور عمليات تصلب في الشعب الهوائية ، والتي يمكن أن تسبب إضافة انسداد قصبي لا رجعة فيه. لتجنب ذلك ، من الضروري أيضًا العلاج المبكر بالهرمونات المستنشقة ، والتي لا تقلل فقط من نشاط الالتهاب في الشعب الهوائية ، بل تمنع أيضًا تكاثر ونشاط الخلايا الليفية ، مما يمنع تطور عمليات التصلب.

الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات القشرية السكرية المستنشقة لعلاج الربو القصبي يعمل على تطبيع وظائف الرئة ، ويقلل من التقلبات في ذروة تدفق الزفير ، ويمنع انخفاض الحساسية لمنبهات بيتا 2 ، ويحسن نوعية الحياة ، ويقلل من تواتر التفاقم والاستشفاء ، و يمنع تطور انسداد الشعب الهوائية الذي لا رجعة فيه. ونتيجة لذلك ، فإنها تعتبر من أدوية الخط الأول في علاج الربو القصبي المستمر مهما كانت شدته ، بدءًا من الحالات الخفيفة.

© ناديجدا كنيازيسكايا

Princely N.P. ، Chuchalin A.G.

حالياً الربو القصبي(بكالوريوس) تعتبر خاصة مزمنة مرض التهابالجهاز التنفسي مع مسار تقدمي من هذا الالتهاب دون علاج خاص. هناك عدد كافٍ من الأدوية المختلفة التي يمكنها التعامل بفعالية مع هذا الالتهاب. أساس العلاج للسيطرة طويلة الأمد على العملية الالتهابية هو ICS ، والذي يجب استخدامه في حالات الربو المستمر مهما كانت شدته.

خلفية

كان إدخال الطب أحد أهم إنجازات الطب في القرن العشرين الممارسة السريريةأدوية الجلوكوكورتيكوستيرويد (GCS). هذه المجموعة من الأدوية تستخدم على نطاق واسع في أمراض الرئة.

تم تصنيع GCS في أواخر الأربعينيات من القرن الماضي وكانت موجودة في البداية حصريًا في شكل أدوية جهازية (أشكال عن طريق الفم والحقن). على الفور تقريبًا ، بدأ استخدامها في علاج الأشكال الحادة من الربو القصبي ، ومع ذلك ، على الرغم من الاستجابة الإيجابية للعلاج ، فقد كان استخدامها محدودًا بسبب الآثار الجانبية الجهازية الشديدة: تطور التهاب الأوعية الدموية الستيرويدية ، وهشاشة العظام الجهازية ، وداء السكري الناجم عن الستيرويد ، متلازمة Itsenko-Cushing ، وما إلى ذلك د. لذلك ، اعتبر الأطباء والمرضى تعيين GCS كإجراء متطرف ، "علاج اليأس". لم تنجح محاولات استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية المستنشقة ، لأنه بغض النظر عن طريقة إعطاء هذه الأدوية ، استمرت مضاعفاتها الجهازية ، وكان التأثير العلاجي ضئيلًا. وبالتالي ، لا يمكن حتى التفكير في استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية عبر البخاخات.

وعلى الرغم من أنه بعد إنشاء GCS النظامية تقريبًا ، نشأت مسألة تطوير الأشكال الموضعية ، إلا أن الأمر استغرق ما يقرب من 30 عامًا لحل هذه المشكلة. يعود تاريخ أول منشور عن الاستخدام الناجح للستيرويدات الموضعية إلى عام 1971 وكان يتعلق باستخدام بيكلوميثازون ديبروبيونات في التهاب الأنف التحسسي ، وفي عام 1972 تم استخدام هذا الدواء بنجاح لعلاج الربو القصبي.

حاليًا ، يعتبر ICS من عوامل الخط الأول في علاج الربو القصبي. يجب استخدام جرعات أعلى من الستيرويدات المستنشقة كلما زادت شدة الربو القصبي. أظهر عدد من الدراسات أن المرضى الذين بدأوا العلاج بـ ICS في غضون عامين من البداية أظهروا فوائد كبيرة في تحسين السيطرة على أعراض الربو مقارنة مع أولئك الذين بدأوا العلاج بـ ICS بعد أكثر من 5 سنوات من ظهور المرض.

الكورتيكوستيرويدات المستنشقة أساسية ، أي الأدوية الرئيسية في علاج جميع المتغيرات الممرضة للربو القصبي (BA) من الدورة المستمرة ، بدءًا من درجة معتدلةالجاذبية.

الأشكال الموضعية آمنة عمليًا ولا تسبب مضاعفات جهازية حتى مع الاستخدام طويل الأمد بجرعات عالية.

يمكن أن يؤدي العلاج غير المناسب وغير المناسب مع ICS ليس فقط إلى مسار غير متحكم فيه من الربو ، ولكن أيضًا إلى تطور حالات تهدد الحياة وتتطلب تعيين طبيب جهاز أكثر خطورة. العلاج بالستيرويد. في المقابل ، يمكن أن يؤدي العلاج بالستيرويد الجهازي طويل الأمد ، حتى بجرعات صغيرة ، إلى الإصابة بأمراض علاجية المنشأ. يجب ألا يغيب عن الأذهان أن أدوية السيطرة على المرض (العلاج الأساسي) يجب أن تستخدم يومياً ولفترة طويلة. لذلك ، فإن المطلب الرئيسي بالنسبة لهم هو أنه يجب ألا يكونوا فعالين فحسب ، بل يجب أن يكونوا قبل كل شيء آمنين.

يرتبط التأثير المضاد للالتهابات لـ ICS بتأثيرها المثبط على الخلايا الالتهابية ووسائطها ، بما في ذلك إنتاج السيتوكينات ، والتداخل مع استقلاب حمض الأراكيدونيك وتخليق الليكوترين والبروستاجلاندين ، وانخفاض نفاذية الأوعية الدموية الدقيقة ، والوقاية المباشرة هجرة وتنشيط الخلايا الالتهابية ، وزيادة حساسية مستقبلات العضلات الملساء. يزيد ICS من تخليق البروتينات المضادة للالتهابات (ليبوكورتين -1) ، ويزيد من موت الخلايا المبرمج ويقلل من عدد الحمضات عن طريق تثبيط إنترلوكين -5. وبالتالي ، تؤدي الكورتيكوستيرويدات المستنشقة إلى استقرار أغشية الخلايا ، وتقليل نفاذية الأوعية الدموية ، وتحسين وظيفة مستقبلات ألفا عن طريق تصنيع مستقبلات جديدة وزيادة حساسيتها ، وتحفيز الخلايا الظهارية.

تختلف ICS عن الجلايكورتيكوستيرويدات الجهازية في الخصائص الدوائية: محبة للدهون ، تثبيط سريع ، نصف عمر قصير للبلازما. من المهم اعتبار أن علاج ICS محلي (موضعي) ، والذي يوفر تأثيرات واضحة مضادة للالتهابات مباشرة في شجرة الشعب الهوائية مع الحد الأدنى من المظاهر الجهازية. ستعتمد كمية ICS التي يتم توصيلها إلى الجهاز التنفسي على الجرعة الاسمية للدواء ، ونوع جهاز الاستنشاق ، ووجود أو عدم وجود دافع ، وتقنية الاستنشاق.

يشمل ICS بيكلوميثازون ديبروبيونات (BDP) ، بوديزونيد (BUD) ، فلوتيكاسون بروبيونات (FP) ، موميتازون فوروات (MF). وهي متوفرة في شكل أيروسولات مقننة ، ومسحوق جاف ، وكذلك محاليل للاستخدام في البخاخات (Pulmicort).

ملامح بوديزونيد باعتباره جلوكورتيكوستيرويد استنشاق

من بين جميع الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة ، يتمتع بوديزونيد بالمؤشر العلاجي الأكثر تفضيلًا بسبب تقارب مستقبلات الجلوكوكورتيكويد العالية والتمثيل الغذائي المتسارع بعد الامتصاص الجهازي في الرئتين والأمعاء. السمات المميزة لبوديزونيد من بين الأدوية الأخرى في هذه المجموعة هي: تأخير طويلفي الأنسجة بسبب الاقتران مع الأحماض الدهنية والنشاط العالي ضد مستقبلات الكورتيكوستيرويد. يحدد الجمع بين هذه الخصائص الكفاءة العالية والسلامة بشكل استثنائي لبوديزونيد في عدد من ICS الأخرى. يعتبر بوديزونيد أقل حساسية للدهون إلى حد ما مقارنة بأجهزة ICS الحديثة الأخرى ، مثل فلوتيكاسون وموميتازون. تسمح ألفة الدهون المنخفضة بوديزونيد باختراق الطبقة المخاطية التي تغطي الغشاء المخاطي بشكل أسرع وأكثر كفاءة من الأدوية المحبة للدهون. هذه ميزة مهمة جدا هذا الدواءيحدد إلى حد كبير فعاليته السريرية. من المفترض أن انخفاض درجة ألفة BUD للدهون هو الأساس لفعالية أكبر لـ BUD مقارنةً بـ FP عند استخدامه في شكل معلقات مائية في التهاب الأنف التحسسي. بمجرد دخول الخلية ، يشكل بوديزونيد استرات (مترافقة) مع أحماض دهنية طويلة السلسلة ، مثل الأوليك وعدد من الأحماض الدهنية الأخرى. إن محبة الدهون لمثل هذه الاتحادات عالية جدًا ، نظرًا لأن BUD يمكن أن يبقى في الأنسجة لفترة طويلة.

بوديزونيد هو ICS الذي ثبت أنه جرعة واحدة. أحد العوامل المساهمة في فعالية استخدام بوديزونيد مرة واحدة في اليوم هو الاحتفاظ بوديزونيد في الجهاز التنفسي من خلال تكوين مستودع داخل الخلايا بسبب الأسترة العكسية (تكوين استرات الأحماض الدهنية). بوديزونيد قادر على تكوين اتحادات داخل الخلايا (استرات في الموضع 21) مع أحماض دهنية طويلة السلسلة (أوليك ، دهني ، نخيل ، بالميتوليك). تتميز هذه الاتحادات بدرجة عالية من المحبة للدهون ، وهي أعلى بكثير من تلك الموجودة في ICS الأخرى. وجد أن شدة تكوين استرات BUD ليست هي نفسها في الأنسجة المختلفة. في الحقن العضليمن الدواء في الجرذان ، حوالي 10٪ من الدواء يتأصل في الأنسجة العضلية ، و 30-40٪ في أنسجة الرئة. في الوقت نفسه ، مع الإعطاء داخل القصبة الهوائية ، يتم أسترة 70 ٪ على الأقل من BUD ، ولا يتم الكشف عن استراته في البلازما. وبالتالي ، فإن BUD لديه انتقائية واضحة لأنسجة الرئة. مع انخفاض تركيز بوديزونيد الحر في الخلية ، يتم تنشيط الليباز داخل الخلايا ، ويرتبط بوديزونيد المنطلق من الإسترات مرة أخرى بمستقبل GK. آلية مماثلةليس من سمات الجلوكوكورتيكويد الأخرى ويساهم في إطالة أمد التأثير المضاد للالتهابات.

أظهرت العديد من الدراسات أن التخزين داخل الخلايا قد يكون أكثر أهمية من حيث نشاط الدواء من تقارب المستقبلات. لقد ثبت أن BUD باقية في أنسجة القصبة الهوائية والقصبات الهوائية الرئيسية لفترة أطول بكثير من الرجفان الأذيني. وتجدر الإشارة إلى أن الاقتران مع الأحماض الدهنية طويلة السلسلة هو سمة فريدة من نوعها لـ BUD ، والتي تخلق مستودعًا داخل الخلايا للدواء ويضمن تأثيره على المدى الطويل (حتى 24 ساعة).

بالإضافة إلى ذلك ، فإن BUD لها انجذاب كبير لمستقبلات الكورتيكوستيرويد ونشاط الكورتيكوستيرويد الموضعي الذي يتجاوز أداء المستحضرات "القديمة" للبيكلوميثازون (بما في ذلك المستقلب النشط B17MP) وفلونيسوليد وتريامسينولون وقابل للمقارنة مع نشاط الرجفان الأذيني.

لا يختلف نشاط الكورتيكوستيرويد في BUD عمليًا عن نشاط الرجفان الأذيني في مجموعة واسعة من التركيزات. وهكذا ، يجمع BUD بين جميع الخصائص الضرورية للكورتيكوستيرويد المستنشق الذي يضمن الفعالية السريرية لهذه الفئة من الأدوية: بسبب شحوم الدهون المعتدل ، فإنه يخترق بسرعة في الغشاء المخاطي ؛ بسبب الاقتران بالأحماض الدهنية ، يتم الاحتفاظ بها لفترة طويلة في أنسجة الرئة ؛ بينما يحتوي الدواء على نشاط كورتيكوستيرويد مرتفع بشكل استثنائي.

عند استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، هناك بعض المخاوف المتعلقة بالقدرة المحتملة لهذه الأدوية على أن يكون لها تأثير نظامي. بشكل عام ، يعتمد النشاط الجهازي لـ ICS على التوافر البيولوجي النظامي لها ، ودهونها وحجم التوزيع ، وكذلك على درجة ارتباط الدواء ببروتينات الدم. يحتوي بوديزونيد على مزيج فريد من هذه الخصائص التي تجعله أكثر الأدوية أمانًا المعروفة.

المعلومات المتعلقة بالتأثير المنهجي لـ ICS متناقضة للغاية. يتكون التوافر البيولوجي الجهازي من الفم والرئتين. يعتمد التوافر عن طريق الفم على الامتصاص في الجهاز الهضميوعلى شدة تأثير "المرور الأول" عبر الكبد ، والذي بسببه تدخل المستقلبات غير النشطة بالفعل في الدورة الدموية الجهازية (باستثناء بيكلوميثازون 17-مونوبروبيونات ، المستقلب النشط للبيكلوميثازون ديبروبيونات). يعتمد التوافر الحيوي الرئوي على النسبة المئوية للدواء في الرئتين (التي تعتمد على نوع البخاخ المستخدم) ، ووجود أو عدم وجود مادة حاملة (أجهزة الاستنشاق التي لا تحتوي على الفريون لها أفضل النتائج) ، وعلى امتصاص الدواء في الجهاز التنفسي.

يتم تحديد التوافر البيولوجي الجهازي الكلي لـ ICS من خلال نسبة الدواء الذي دخل الدورة الدموية الجهازية من سطح الغشاء المخاطي للشعب الهوائية ، والجزء من النسبة المبتلعة الذي لم يتم استقلابه خلال المرور الأول عبر الكبد (التوافر الحيوي عن طريق الفم). في المتوسط ​​، حوالي 10-50٪ من العقار له تأثير علاجيفي الرئتين ثم يدخل في الدورة الدموية الجهازية في حالة نشطة. هذا الجزء يعتمد كليا على كفاءة الولادة الرئوية. يتم ابتلاع 50-90 ٪ من الدواء ، ويتم تحديد التوافر البيولوجي النهائي النهائي لهذا الجزء من خلال شدة التمثيل الغذائي اللاحق في الكبد. BUD هو من بين الأدوية ذات التوافر الحيوي الأقل عن طريق الفم.

بالنسبة لمعظم المرضى ، يكفي استخدام جرعات منخفضة أو متوسطة من ICS لتحقيق السيطرة على الربو القصبي ، نظرًا لأن منحنى تأثير الجرعة مسطح تمامًا لمؤشرات مثل أعراض المرض ، ومعلمات وظائف الجهاز التنفسي ، وفرط استجابة مجرى الهواء. لا يؤدي التحول إلى الجرعات العالية والمرتفعة جدًا إلى تحسين السيطرة على الربو بشكل كبير ، ولكنه يزيد من مخاطر الآثار الجانبية. ومع ذلك ، هناك علاقة واضحة بين جرعة ICS والوقاية من التفاقم الشديد للربو القصبي. لذلك ، في بعض المرضى الذين يعانون من الربو الحاد ، يفضل استخدام جرعات عالية من الجلوكورتيكوستيرويدات على المدى الطويل ، مما يسمح بتقليل أو إلغاء جرعة الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم (أو تجنب استخدامها على المدى الطويل). في الوقت نفسه ، من الواضح أن المظهر الجانبي للسلامة للجرعات العالية من ICS أكثر ملاءمة من الكورتيكوستيرويدات الفموية.

الخاصية التالية التي تحدد سلامة بوديزونيد هي محبة الدهون المتوسطة وحجم التوزيع. تتميز التركيبات المحبة للدهون بدرجة كبيرة من التوزيع. وهذا يعني أن نسبة كبيرة المنتجات الطبيةقد يكون له تأثير نظامي ، مما يعني أن كمية أقل من الأدوية المتداولة ومتاحة للتحول إلى مستقلبات غير نشطة. يحتوي BUD على شحوم وسيطة وحجم صغير نسبيًا للتوزيع مقارنة بـ BDP و FP ، مما يؤثر بالتأكيد على ملف أمان هذا الكورتيكوستيرويد المستنشق. تؤثر ألفة الدهون أيضًا على القدرة المحتملة للدواء على أن يكون له تأثير نظامي. تتميز المزيد من الأدوية المحبة للدهون بحجم كبير من التوزيع ، والذي قد يكون مصحوبًا نظريًا بخطر أكبر قليلاً من الآثار الجانبية الجهازية. كلما زاد حجم التوزيع ، زاد حجم دواء أفضلتخترق الأنسجة والخلايا ، ولها عمر نصف أطول. وبعبارة أخرى ، فإن ICS مع ارتفاع درجة إدمان الدهون سيكون بشكل عام أكثر فعالية (خاصة للاستخدام عن طريق الاستنشاق) ، ولكن قد يكون له مظهر أمان أسوأ.

خارج الارتباط مع الأحماض الدهنية ، فإن BUD لديه أدنى درجة من محبة الدهون بين ICS المستخدمة حاليًا ، وبالتالي ، لديه حجم أصغر من التوزيع خارج الرئة. يتم تسهيل ذلك أيضًا عن طريق الأسترة الطفيفة للدواء في الأنسجة العضلية (والتي تحدد نسبة كبيرة من التوزيع الجهازي للدواء في الجسم) وغياب الإسترات المحبة للدهون في الدورة الدموية الجهازية. مع الأخذ في الاعتبار أن نسبة BUD الحرة غير المرتبطة ببروتينات البلازما ، مثل العديد من ICSs الأخرى ، تتجاوز قليلاً 10 ٪ ، ونصف العمر هو 2.8 ساعة فقط ، يمكن افتراض أن النشاط الجهازي المحتمل لهذا الدواء سوف كن صغيرًا جدًا. ربما يفسر هذا التأثير الأقل لـ BUD على تخليق الكورتيزول مقارنة بالعقاقير الأكثر محبة للدهون (عند استخدامها بجرعات عالية). بوديزونيد هو المستنشق الوحيد الذي تم تأكيد فعاليته وسلامته في عدد كبير من الدراسات على الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 أشهر وما فوق.

المكون الثالث الذي يوفر للعقار نشاطًا جهازيًا منخفضًا هو درجة الارتباط ببروتينات البلازما. يشير BUD إلى IGCS بأعلى درجة من الاتصال ، ولا يختلف عن BDP و MF و FP.

وبالتالي ، يتميز BUD بنشاط كورتيكوستيرويد عالي ، وعمل طويل الأمد ، مما يضمن فعاليته السريرية ، فضلاً عن التوافر البيولوجي الجهازي المنخفض والنشاط الجهازي ، مما يجعل بدوره هذا الكورتيكوستيرويد المستنشق واحدًا من أكثر الأدوية أمانًا.

وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن BUD هو الدواء الوحيد في هذه المجموعة الذي لا يوجد دليل على وجود خطر استخدامه أثناء الحمل (مستوى الدليل B) ووفقًا لتصنيف إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA).

كما تعلم ، عند تسجيل أي دواء جديد ، تحدد إدارة الغذاء والدواء فئة مخاطر معينة لاستخدام هذا الدواء في النساء الحوامل. يعتمد تحديد الفئة على بيانات من دراسات المسخية الحيوانية ومعلومات عن الاستخدام السابق في النساء الحوامل.

في التعليمات الخاصة بوديزونيد (أشكال للاستنشاق وإعطاء الأنف) تحت أسماء تجارية مختلفة مسجلة رسميًا في الولايات المتحدة ، يشار إلى نفس فئة الاستخدام أثناء الحمل. بالإضافة إلى ذلك ، تشير جميع التعليمات إلى نتائج نفس الدراسات التي أجريت على النساء الحوامل في السويد ، مع الأخذ في الاعتبار البيانات التي تم تخصيص بوديزونيد لها من الفئة ب.

خلال البحث ، جمع علماء من السويد معلومات حول مسار الحمل ونتائجه في المرضى الذين يتناولون بوديزونيد المستنشق. تم إدخال البيانات في سجل الولادة الطبي السويدي الخاص ، حيث يتم تسجيل جميع حالات الحمل تقريبًا في السويد.

وبالتالي ، فإن بوديزونيد له الخصائص التالية:

الفعالية: السيطرة على أعراض الربو لدى معظم المرضى.

ملف أمان جيد ، لا توجد آثار جهازية عند الجرعات العلاجية ؛

التراكم السريع في الأغشية المخاطية في الجهاز التنفسي والبدء السريع للتأثير المضاد للالتهابات ؛

مدة العمل تصل إلى 24 ساعة ؛

لا يؤثر على النمو النهائي مع الاستخدام المطول عند الأطفال ، وتمعدن العظام ، وإعتام عدسة العين ، ولا يسبب اعتلال الأوعية الدموية ؛

يُسمح باستخدامها في النساء الحوامل - لا يتسبب في زيادة عدد التشوهات الجنينية ؛

تسامح جيد يضمن الامتثال العالي.

لا شك في أن المرضى الذين يعانون من الربو المستمر يجب أن يستخدموا جرعات كافية من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة لتحقيق تأثير مضاد للالتهابات. ولكن تجدر الإشارة إلى أنه بالنسبة لـ ICS ، فإن التنفيذ الدقيق والصحيح لمناورة الجهاز التنفسي مهم بشكل خاص (كما هو الحال مع عدم وجود دواء استنشاق آخر) من أجل ضمان الترسيب الضروري للدواء في الرئتين.

طريقة استنشاق تعاطي الدواء هي الطريقة الرئيسية في الربو القصبي ، لأنها تخلق بشكل فعال تركيزات عالية من الدواء في الجهاز التنفسي ويقلل من الآثار الجهازية غير المرغوب فيها. هناك أنواع مختلفة من أنظمة التوصيل: أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة ، وأجهزة الاستنشاق بالمسحوق ، وأجهزة الاستنشاق.

كلمة "البخاخات" (من الكلمة اللاتينية "nebula" - fog، cloud) ، استخدمت لأول مرة في عام 1874 للإشارة إلى جهاز "يحول مادة سائلة إلى رذاذ للأغراض الطبية". بالطبع ، تختلف البخاخات الحديثة عن سابقاتها التاريخية في تصميمها وخصائصها التقنية وأبعادها وما إلى ذلك ، لكن مبدأ التشغيل يظل كما هو: تحويل الدواء السائل إلى هباء علاجي بخصائص معينة.

المؤشرات المطلقة لعلاج البخاخات (وفقًا لمويرز إم إف) هي: استحالة توصيل الدواء إلى الجهاز التنفسي بواسطة أي نوع آخر من أجهزة الاستنشاق ؛ الحاجة إلى توصيل الدواء إلى الحويصلات الهوائية. حالة المريض التي لا تسمح باستخدام أي نوع آخر من العلاج بالاستنشاق. البخاخات هي الطريقة الوحيدة لإيصال بعض الأدوية: أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة ببساطة لا توجد للمضادات الحيوية ومزيلات المخاط. يصعب تنفيذ علاج الاستنشاق للأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين دون استخدام البخاخات.

وبالتالي ، يمكننا التمييز بين عدة فئات من المرضى الذين يعتبر العلاج باستخدام البخاخات هو الحل الأفضل لهم:

الأشخاص ذوي الإعاقات الذهنية

الأشخاص الذين يعانون من ردود فعل منخفضة

المرضى في حالة تفاقم من BA ومرض الانسداد الرئوي المزمن

بعض المرضى المسنين

مكان معلق Pulmicort لأجهزة الاستنشاق في علاج الربو القصبي

العلاج الأساسي في حالة عدم فعالية الأشكال الأخرى للعلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويد المستنشق أو استحالة استخدام أشكال أخرى من الولادة ، بما في ذلك العلاج الأساسي للأطفال دون سن الثانية.

يمكن استخدام Su Suspension of Pulmicort في الأطفال في السنوات الأولى من العمر. تتكون سلامة Pulmicort للأطفال من عدة مكونات: انخفاض التوافر البيولوجي الرئوي ، واحتباس الأدوية في أنسجة الشعب الهوائية في شكل أسترة ، إلخ. في البالغين ، يكون تدفق الهواء الناتج عن الاستنشاق أكبر بكثير من التدفق الناتج عن البخاخات. لدى المراهقين حجم مدّي أصغر من البالغين ، لذلك ، نظرًا لأن تدفق البخاخات يظل كما هو ، يتلقى الأطفال محلولًا أكثر تركيزًا عند استنشاقه من البالغين. لكن في نفس الوقت بعد التعيين على شكل استنشاق في دماء البالغين والأطفال أعمار مختلفةتم العثور على Pulmicort في نفس التركيزات ، على الرغم من أن نسبة الجرعة المأخوذة إلى وزن الجسم لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 2-3 سنوات أعلى بعدة مرات من البالغين. هذه الميزة الفريدة متاحة فقط لـ Pulmicort ، لأنه بغض النظر عن التركيز الأولي ، فإن معظم الدواء "يحتفظ" في الرئتين ولا يدخل مجرى الدم. وبالتالي ، فإن تعليق Pulmicort ليس آمنًا للأطفال فحسب ، بل إنه أكثر أمانًا عند الأطفال من البالغين.

تم تأكيد فعالية وسلامة تعليق Pulmicort من خلال العديد من الدراسات التي أجريت في مختلف الفئات العمرية، بدءًا من فترة حديثي الولادة والعمر المبكر جدًا (هذه غالبية الدراسات) إلى المراهقة والمراهقة الأكبر سنًا. تم تقييم فعالية وسلامة معلق Pulmicort لعلاج البخاخات في مجموعات من الأطفال المصابين بالربو القصبي المستمر بدرجات متفاوتة الشدة ، وكذلك في تفاقم المرض. وبالتالي ، فإن Pulmicort ، وهو معلق لجهاز البخاخات ، هو أحد أكثر الأدوية العلاجية الأساسية المستخدمة في طب الأطفال.

رافق استخدام Pulmicort suspension باستخدام البخاخات انخفاض كبير في الحاجة إلى أدوية الطوارئ ، تأثير إيجابيوظائف الرئة ومعدلات تفاقم.

ووجد أيضًا أنه عند معالجته بتعليق Pulmicort ، مقارنةً بالدواء الوهمي ، يحتاج عدد أقل بكثير من الأطفال إلى إدارة إضافية للكورتيكوستيرويدات الجهازية.

لقد أثبت تعليق Pulmicort لجهاز البخاخات نفسه كوسيلة لبدء العلاج عند الأطفال المصابين بالربو القصبي ، بدءًا من سن 6 أشهر.

تخفيف تفاقم الربو القصبي كبديل لتعيين المنشطات الجهازية ، وفي بعض الحالات ، التعيين المشترك لتعليق Pulmicort والمنشطات الجهازية.

تم العثور على استخدام جرعة عالية من Pulmicort معلق ليكون مكافئًا لاستخدام بريدنيزولون في تفاقم الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن. في الوقت نفسه ، لوحظت نفس التغييرات في وظائف الرئة بعد 24 و 48 ساعة من العلاج.

وجدت الدراسات أيضًا أن استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، بما في ذلك تعليق Pulmicort ، يترافق مع FEV1 أعلى بكثير مقارنة باستخدام بريدنيزولون في وقت مبكر بعد 6 ساعات من بدء العلاج.

علاوة على ذلك ، فقد ثبت أنه أثناء تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن أو الربو لدى المرضى البالغين ، فإن إضافة كورتيكوستيرويد جهازي إلى العلاج بمعلق Pulmicort لا يكون مصحوبًا بتأثير إضافي. في الوقت نفسه ، لم يختلف العلاج الأحادي مع تعليق Pulmicort أيضًا عن العلاج بالكورتيكوستيرويد الجهازية. لقد وجدت الدراسات أن استخدام معلق Pulmicort في تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن مصحوبًا بزيادة كبيرة وذات مغزى سريريًا (أكثر من 100 مل) في FEV1.

عند مقارنة فعالية تعليق Pulmicort مع بريدنيزولون في المرضى الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن ، وجد أن هذا الكورتيكوستيرويد المستنشق ليس أدنى من الأدوية الجهازية.

لم يكن استخدام علاج البخاخات مع معلق Pulmicort في البالغين المصابين بتفاقم الربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن مصحوبًا بتغييرات في تخليق الكورتيزول واستقلاب الكالسيوم. في حين أن استخدام بريدنيزولون ، دون أن يكون أكثر فعالية سريريًا ، يؤدي إلى انخفاض واضح في تخليق الكورتيكوستيرويدات الذاتية ، وانخفاض مستوى أوستيوكالسين في الدم وزيادة إفراز الكالسيوم في البول.

وبالتالي ، فإن استخدام علاج البخاخات مع معلق Pulmicort في تفاقم BA ومرض الانسداد الرئوي المزمن عند البالغين يترافق مع تحسن سريع ومهم سريريًا في وظائف الرئة ، بشكل عام ، له كفاءة مماثلة لتلك الخاصة بالكورتيكوستيرويدات الجهازية ، على عكس ذلك. لا يؤدي إلى تثبيط وظيفة الغدة الكظرية وتغيرات في استقلاب الكالسيوم.

العلاج الأساسي لتقليل جرعة المنشطات الجهازية.

إن استخدام العلاج بجرعات عالية من البخاخات مع تعليق Pulmicort يجعل من الممكن إلغاء الكورتيكوستيرويدات الجهازية بشكل فعال في المرضى الذين يتطلب الربو استخدامها بانتظام. وجد أنه أثناء العلاج بتعليق Pulmicort بجرعة 1 مجم مرتين في اليوم ، من الممكن تقليل جرعة الكورتيكوستيرويد الجهازية بشكل فعال مع الحفاظ على مستوى السيطرة على الربو. تسمح الكفاءة العالية للعلاج بالبخاخات بالكورتيكوستيرويد المستنشق ، بعد شهرين من الاستخدام ، بتقليل جرعة الكورتيكوستيرويدات الجهازية دون تدهور وظائف الرئة.

إن تقليل جرعة الكورتيكوستيرويد الجهازي على خلفية استخدام تعليق بوديزونيد يرافقه منع التفاقم. تبين أنه بالمقارنة مع استخدام الدواء الوهمي ، فإن المرضى الذين استخدموا Pulmicort suspension كان لديهم نصف خطر الإصابة بتفاقم عندما تم تقليل جرعة الدواء الجهازي.

وجد أيضًا أنه مع إلغاء الكورتيكوستيرويدات الجهازية أثناء العلاج بتعليق Pulmicort لمدة عام واحد ، لا يتم استعادة التوليف الأساسي للكورتيزول فحسب ، بل أيضًا وظيفة الغدد الكظرية وقدرتها على توفير نشاط كورتيكوستيرويد جهازي "مرهق" تطبيع.

وبالتالي ، فإن استخدام العلاج البخاخ مع معلق Pulmicort لدى البالغين يمكن أن يقلل بشكل فعال وسريع من جرعة الكورتيكوستيرويدات الجهازية مع الحفاظ على وظيفة الرئة الأساسية ، وتحسين الأعراض وتقليل وتيرة التفاقم مقارنة مع الدواء الوهمي. ويصاحب هذا النهج أيضًا انخفاض في حدوث الآثار الجانبية للكورتيكوستيرويدات الجهازية واستعادة وظيفة الغدة الكظرية.

المؤلفات
1. Avdeev S.N. ، Zhestkov A.V. ، Leshchenko I.V. بوديزونيد البخاخ في نوبات الربو الشديدة: مقارنة مع المنشطات الجهازية. تجربة معشاة ذات شواهد متعددة المراكز // طب الرئة. 2006. رقم 4. S. 58-67. 2.
2. Ovcharenko S.I.، Peredelskaya O.A، Morozova NV، Makolkin V.I. علاج البخاخات بموسعات الشعب الهوائية وتعليق Pulmicort في علاج التفاقم الشديد للربو القصبي // أمراض الرئة. 2003. رقم 6. S. 75-83.
3. Tsoi A.N. ، Arzhakova L.S. ، Arkhipov V.V. الديناميكا الدوائية والفعالية السريرية للجلوكوكورتيكوستيرويدات المستنشقة في المرضى الذين يعانون من تفاقم الربو القصبي. أمراض الرئة 2002 ؛ - №3. - ص 88.
4 - تسوي أ. الحرائك الدوائية المقارنة للجلوكوكورتيكويدات المستنشقة. طب الحساسية 1999 ؛ 3: 25-33
5 - تسوي أ. السكرية المستنشقة: الفعالية والأمان. RMJ 2001 ؛ ٩: ١٨٢-١٨٥
6 بارنز ب. السكرية المستنشقة للربو. إنجل. ميد. 1995 ؛ 332: 868-75
7. Brattsand R. ، Miller-Larsson A. دور الأسترة داخل الخلايا في جرعات بوديزونيد مرة واحدة يوميًا وانتقائية مجرى الهواء // Clin Ther. - 2003. - المجلد. 25.-P. C28-41.
8. بورسما م وآخرون. تقييم الفعالية النظامية النسبية للفلوتيكاسون المستنشق وبوديسونيد // Eur Respir J. - 1996. - Vol. 9 (7). - ص 1427-1432. Grimfeld A. et al. دراسة طويلة المدى لبوديزونيد البخاخ في الأطفال الصغار المصابين بالربو المتوسط ​​إلى الشديد // Eur Respir J. - 1994. - Vol. 7.- ص 27S.
9. قانون اللوائح الفيدرالية - العنوان 21 - الغذاء والأدوية 21 CFR 201.57 (f) (6) http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfCFR/CFRSearch.cfmCrisholm S et al. مرة واحدة يوميا بوديزونيد في الربو الخفيف. Respir Med 1998 ؛ 421-5
10. ديروم إي وآخرون. التأثيرات الجهازية لاستنشاق Fluticasone Propionate و Budesonide في المرضى البالغين المصابين بالربو // Am. J. ريسبير. كريت. كير ميد. - 1999. - المجلد. 160. - ص 157-161.
11. فريق عمل FDA لتوسيم الحمل http://www.fda.gov/cder/handbook/categc.htm.

يوصى باستخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة الغرض الوقائيفي المرضى الذين يعانون من الربو القصبي المزمن ، بدءاً من شدة خفيفة. الستيرويدات المستنشقة لها تأثيرات جهازية قليلة أو معدومة مقارنة بالستيرويدات الجهازية ، ولكن يجب استخدام الجرعات العالية من الستيرويدات المستنشقة بحذر عند المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالجلوكوما وإعتام عدسة العين.

عند الجرعات المقاسة من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة للجيل الأول والثاني ، فإنها لا تسبب قمعًا لقشرة الغدة الكظرية ، كما أنها لا تؤثر على استقلاب العظام ، ومع ذلك ، عند وصفها للأطفال ، يوصى بالتحكم في نمو الطفل. يمكن وصف أدوية الجيل الثالث للأطفال من سن سنة واحدة على وجه التحديد لأن لديهم الحد الأدنى من معامل التوافر البيولوجي النظامي. يجب استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة بانتظام لتحقيق تأثير مستدام. عادة ما يتم الحد من أعراض الربو بحلول اليوم الثالث إلى السابع من العلاج. إذا لزم الأمر ، التعيين المتزامن لـ | 1r-agonists والستيرويدات المستنشقة لتحسين اختراق الأخير في الشعب الهوائية)