Libri i referencës mjekësore gjeotar. Indikacionet për përdorimin e heparinës Rreziku i komplikimeve hemorragjike gjatë terapisë me heparinë

Substanca aktive: 5000 IU heparinë në 1 ml tretësirë.

Farmakodinamika. Heparina është një antikoagulant me veprim të drejtpërdrejtë. Ai lidhet me antitrombinën III, shkakton ndryshime konformacionale në molekulën e saj dhe përshpejton kompleksimin e antitrombinës III me proteazat serine të sistemit të koagulimit; si rezultat, trombina bllokohet, aktiviteti enzimatik faktorët IX, X, XI, XII, plazmina dhe kalikreina. Heparina nuk ka efekt trombolitik. Futja e barit në gjak në doza të vogla shoqërohet me një rritje të lehtë dhe të ndërprerë të aktivitetit fibrinolitik të gjakut; doza të mëdha të heparinës shkaktojnë, si rregull, frenimin e fibrinolizës.

Heparina zvogëlon viskozitetin e gjakut, parandalon zhvillimin e stazës. Heparina është në gjendje të thithë në sipërfaqen e membranave endoteliale dhe qelizave të gjakut, duke rritur ngarkesën e tyre negative, gjë që parandalon ngjitjen dhe grumbullimin e trombociteve, eritrociteve dhe leukociteve. Molekulat e heparinës, të cilat kanë një afinitet të ulët për antitrombinën III, shkaktojnë frenim të hiperplazisë së muskujve të lëmuar, dhe gjithashtu pengojnë aktivizimin e lipazës lipoproteinike, duke parandaluar kështu zhvillimin. Heparina ka një efekt antialergjik: lidh disa përbërës të sistemit të komplementit, duke ulur aktivitetin e tij, parandalon bashkëpunimin e limfociteve dhe formimin e imunoglobulinave, lidh histaminën, serotoninën. Frenon aktivitetin e hialuronidazës. Ka një efekt të dobët vazodilues.

Në pacientët me sëmundje të arterieve koronare (në kombinim me acid acetilsalicilik) zvogëlon rrezikun e trombozës akute të arteries koronare, infarktit të miokardit dhe vdekjes së papritur. Redukton shpeshtësinë e sulmeve të përsëritura në zemër dhe vdekshmërinë në pacientët me infarkt miokardi. Në doza të larta, është efektiv për emboli pulmonare dhe trombozë venoze, në doza të vogla është efektiv për parandalimin e tromboembolizmit venoz, përfshirë. pas operacionet kirurgjikale.

Heparina vepron shpejt, por relativisht shkurt. Me administrim intravenoz, koagulimi i gjakut ngadalësohet pothuajse menjëherë, me injeksion intramuskular - pas 15-30 minutash, me administrim nënlëkuror - pas 40-60 minutash, pas mbytjes, efekti maksimal vërehet pas një dite; kohëzgjatja e efektit antikoagulant, përkatësisht, është 4-5 orë, 6 orë, 8 orë, 1-2 javë, efekti terapeutik (parandalimi i trombozës) zgjat shumë më gjatë. I në plazmë ose in situ mund të kufizojë efektin antitrombotik të heparinës.

Farmakokinetika. Kur administrohet në mënyrë subkutane, biodisponibiliteti është i ulët, Cmax arrihet pas 2-4 orësh; T1/2 është 1 - 2 orë Në plazmë, heparina është kryesisht në një gjendje të lidhur me proteinat; kapet intensivisht nga qelizat endoteliale të sistemit mononuklear-makrofag, të përqendruara në mëlçi dhe shpretkë; kur administrohet me inhalim, përthithet nga makrofagët alveolarë, endoteli i kapilarëve, enët e mëdha të gjakut dhe limfatike.

Ai i nënshtrohet desulfimit nën ndikimin e N-desulfamidazës dhe heparinazës së trombociteve. Molekulat e desulfuara nën ndikimin e endoglikozidazës së veshkave shndërrohen në fragmente me peshë molekulare të ulët. Ekskretohet nga veshkat në formën e metabolitëve dhe vetëm me futjen e dozave të larta është e mundur të ekskretohet i pandryshuar. Heparina nuk e kalon mirë placentën për shkak të peshës së saj të lartë molekulare. Nuk ekskretohet në qumështin e gjirit.

Dozimi dhe administrimi:

Karakteristikat e aplikimit:

Efekte anësore:

Ndërveprimi me barna të tjera:

Kundërindikimet:

Kushtet e largimit:

Me recetë

Paketa:

Tretësirë ​​për injeksion 5000 IU/ml në shishe 5 ml në paketimin nr. 5

Trajtimi i vaskulitit hemorragjik tek fëmijët është një problem kompleks terapeutik. Trajtimi duhet të jetë gjithëpërfshirës, ​​aktiv, i hershëm në përputhje me parimet e përgjithshme terapi për këtë sëmundje.
Parimet kryesore përfshijnë: pushimin në shtrat, dietë hipoallergjike, terapi me antibiotikë (nëse tregohet), terapi antikoagulante, shtypje të inflamacionit të kompleksit imunitar, terapi me infuzion, terapi antitrombocitare, enterosorbim, terapi "alternative".

Pushimi në shtrat(i rreptë) është përshkruar për të gjithë periudhën e sindromës hemorragjike. Një javë pas skuqjes së fundit, pushimi në shtrat bëhet më pak i rreptë (kryesisht zgjat 3-4 javë). Në shkelje të aktivitetit motorik, mund të ketë skuqje të përsëritura - "purpura ortostatike".

terapi diete me vaskulit hemorragjik duhet të jetë hipoalergjik. Përjashtohen: ushqimet e skuqura dhe ekstraktive, çokollata, agrumet, kiflet, kafeja, luleshtrydhet, patatinat, vezët, mollët, kakaoja, ushqimet e konservuara, ushqimet që përmbajnë ngjyra, aromatizues dhe ushqimet që shkaktojnë alergji tek pacienti.

Është e padëshirueshme të përdoren produkte që përmirësojnë peristaltikën. Duke treguar produktet e qumështit, pije e bollshme (zierje rrush pa fara të zezë, trëndafil të egër, lëngje perimesh).

Në forma renaleështë përshkruar dieta nr 7, e cila ka për qëllim reduktimin e edemës dhe. Kjo është një dietë kryesisht me bazë bimore, me përjashtim të mishit dhe kripës së tryezës. Nëse nuk ka edemë, sasia e lëngjeve nuk është e kufizuar. Me edemë, vëllimi i lëngjeve të marra varet nga sasia e urinës së ekskretuar gjatë ditës së mëparshme.

Produktet që përmbajnë acid oksalik, substanca esenciale dhe ekstrakte janë të përjashtuara. Pas arritjes së faljes, lejohet përfshirja e kripës në dietë. Pas 2 javësh nga fillimi i faljes, lejohet 0,5 g kripë në ditë, pas 1,5-2 javësh nga fillimi i faljes - 3-4 g kripë në ditë. Pas 1 muaji nga fillimi i faljes, mishi i zier shtohet në dietë, pas 3 muajsh, lëng mishi.

Në forma abdominale, në prani të dhimbjes, përshkruhet dieta nr. 1a. Ai synon të kursejë traktin gastrointestinal (mekanik, kimik, termik). Produktet që irritojnë mukozën gastrointestinale dhe stimulojnë sekretimin e stomakut janë të përjashtuara: frutat dhe perimet e papërpunuara, lëngjet e mishit, buka, yndyrat zjarrduruese, erëzat, ushqime pikante, produkte të thata, produkte buke. Ushqimi duhet të bëhet pure, të zihet në ujë ose të zihet në avull. Përjashtohen gjithashtu pjatat e ftohta dhe të nxehta.

Në mungesë të dhimbjes në bark, pacienti transferohet në dietën nr 1. Ushqimi jepet i zier, por jo i bërë pure. Mund të jepni krisur. Frutat dhe perimet, ushqimet pikante dhe yndyrore janë ende të përjashtuara. Me arritjen e faljes, pacienti transferohet në një dietë hipoallergjike (brenda një viti).

Terapia etiotropike konsiston në eliminimin e alergjenit, luftën kundër infeksionit, pastrimin e vatrave ekzistuese të infeksionit.
Është vërtetuar se virale infeksionet bakteriale zënë një vend kryesor ndër faktorët që paraprijnë zhvillimin e vaskulitit hemorragjik. Shpesh, trajtimi i manifestimeve infektive shoqëruese ndikon në rezultatin pozitiv të sëmundjes. Si rezultat, trajtimi semundje kronike nazofaringu, trajtimi i helmintiazave, infeksion herpetik, dysbakterioza e zorrëve, hepatiti viral dhe etj.

Që në fëmijërinë vendin kryesor e zë patologjia e sistemit të frymëmarrjes, atëherë duhet të drejtoheni.
Gjithashtu terapi me antibiotikë të përshkruara për zhvillimin e nefritit, rrjedhën e vazhdueshme të valëzuar të sëmundjes, praninë e vatrave kronike të infeksionit.

Preferenca u jepet antibiotikëve seria e penicilinës(penicilina, ampicilina, ampioket), makrolidet (klaritromicina, azitromicina, roksitromicina), cefalosporinat.
Në prani të pushtimit helmintik, kryhet deworming. Deworming indikohet gjithashtu për përsëritjen e vazhdueshme të sindromës së lëkurës.

Terapia patogjenetike

Duke pasur parasysh patogjenezën e sëmundjes, terapia kryhet në fushat e mëposhtme:

• Bllokada e formimit të komplekseve imune (glukokortikoideve, citostatikëve);
• Heqja e komplekseve imune (terapia me infuzion, plazmafereza);
• Korrigjimi i hemostazës (agjentët kundër trombociteve, antikoagulantët, aktivizuesit e fibrinolizës);
• Shtypja e inflamacionit të kompleksit imunitar (barna anti-inflamatore jo-steroide, glukokortikoidet, citostatikët).

Trajtimi i vaskulitit hemorragjik duhet të individualizohet, në varësi të manifestimeve klinike të sëmundjes. Por përdorimi i agjentëve kundër trombociteve ose antikoagulantëve është i detyrueshëm.

Terapia antikoagulante

Terapia antikoagulante indikohet për të moderuar deri në të rëndë kurs i rëndë vaskuliti hemorragjik. Në raste të lehta, agjentët antitrombocitar mund të përdoren si monoterapi. Por ende në shumicën e rasteve është e nevojshme të përdoret terapia me heparin. Terapia me heparin është trajtimi bazë për vaskulitin hemorragjik. Për zbatimin e tij, përdoret heparina e natriumit ose heparina me peshë molekulare të ulët.

Aktiviteti antikoagulant i natriumit të heparinës shoqërohet me një efekt (të aktivizuar nga antitrombina III), aktivizimin e komponentit të parë të komplementit, një efekt në trombinën dhe aktivizimin e protrombinës Xa.

Heparina ka efekte antikoagulante, antialergjike, anti-inflamatore, lipolitike, fibrinolitike.

Terapia me heparin është efektive duke iu nënshtruar disa rregullave:

• Është e nevojshme të zgjidhni dozën e duhur të barit.
  - me një formë të thjeshtë, heparina përshkruhet në një dozë prej 100-150 U / kg në ditë;
  - me një formë të përzier - 200-400 IU / kg në ditë;
  - me nefrit - 200-250 IU / kg / ditë;
  - me formën abdominale deri në 500 IU / kg / ditë.
  Me një dozë të zgjedhur siç duhet, koha e koagulimit të gjakut duhet të jetë 2 herë më e gjatë se niveli fillestar. Në mungesë të një efekti klinik ose laboratorik, doza e heparinës rritet me 50-100 njësi / kg / ditë. Duhet gjithashtu të dihet se mungesa e efektit të dozave të larta të heparinës mund të jetë për shkak të mungesës së antitrombinës III ose përmbajtje të lartë proteinat e fazës akute të inflamacionit. Kohëzgjatja e përdorimit të heparinës mund të variojë nga 7 ditë deri në 2-3 muaj. Kohëzgjatja varet nga forma dhe ashpërsia e sëmundjes. Me një formë të moderuar, zakonisht 25-30 ditë, me një formë të rëndë 45-60 ditë, me nefrit - 2-3 muaj;
• Siguroni veprim uniform të heparinës gjatë gjithë ditës.
  Kjo mund të arrihet me administrim të vazhdueshëm intravenoz të barit, gjë që është praktikisht e vështirë për t'u bërë. Gjithashtu, administrimi intravenoz i heparinës çdo 4 orë nuk çon në hipokoagulimin e nevojshëm, pasi pas 2.5-3 orësh efekti i heparinës nuk regjistrohet. Preferenca jepet injeksion nënlëkuror heparin natriumi çdo 6 orë në murin e përparmë të barkut në doza të barabarta. Një administrim i tillë i barit krijon një depo dhe një efekt hipokoagulant më uniform dhe të zgjatur (për shkak të veçorive të furnizimit me gjak në këtë zonë);
• Kryeni një monitorim laboratorik të efektit hipokoagulant të heparinës
  Është e nevojshme të kontrollohet koagulimi i gjakut përpara administrimit të ardhshëm të heparinës. Me hipokoagulim të pamjaftueshëm, doza e barit rritet. Me një rritje të kohës së koagulimit të gjakut me më shumë se 2 herë nga niveli fillestar, doza e heparinës zvogëlohet. Një gabim konsiderohet të jetë një rënie në frekuencën e administrimit (numri i injeksioneve). Është e nevojshme që së pari të zvogëlohet doza e vetme e barit, dhe më pas frekuenca e administrimit ;
• Nëse është e nevojshme, futni gjithashtu antitrombin III.
  Për veprimin e heparinës, kërkohet kofaktori i saj plazmatik antitrombina III (frenuesi kryesor i trombinës). AT III është potenciali kryesor i sistemit antikoagulant dhe kur ai është i varfëruar, terapia me heparin nuk është efektive.
  Burimi kryesor i AT III është plazma e freskët e ngrirë. Përveç AT III, plazma përmban edhe përbërës të tjerë antitrombotikë (plazminogen, fibronektinë, proteina C, agjentë fiziologjikë antitrombocitar), të cilët normalizojnë procesin e koagulimit dhe aktivitetin antiproteazë plazmatik.
  Plazma e freskët e ngrirë administrohet në 10-15 ml/kg në ditë në një ose dy doza të ndara. Së bashku me të, heparina administrohet 500 IU heparinë për 50 ml plazma. Një kundërindikacion për futjen e plazmës është nefriti toksik kapilar Shenlein - Henoch. Me futjen e AT III, efekti i heparinës rritet, gjë që duhet të merret parasysh për llogaritjen e mëtejshme të heparinës.
  Administrimi i plazmës për vaskulitin hemorragjik është aktualisht në shqyrtim. Kjo për faktin se plazma përmban edhe substanca të tjera proteinike që janë burim stimulimi antigjenik dhe mund të përkeqësojnë procesin imunopatologjik. Natyrisht, është më mirë të futni preparate të gatshme AT III, të tilla si Cybernin, Antithrombin III human (Antithrombin III human). Por deri më tani, këto barna nuk janë miratuar për përdorim tek fëmijët.

Futja e heparinës anulohet 7 ditë pas shfaqjes së skuqjes së fundit. Së pari, doza e barit zvogëlohet me 100 U / kg / ditë çdo 2-3 ditë, dhe më pas frekuenca e administrimit. Kriter për heqjen e heparinës është zgjatja e mpiksjes së gjakut me 2,5-3 herë ose prania e hemorragjive në vendet e injektimit.

Për terapinë antikoagulante, mund të përdoret si heparina e pafraksionuar, ashtu edhe heparina e fraksionuar (e imët, me peshë molekulare të ulët).

AT vitet e fundit më shpesh filluan të përdorin heparina fine (fraxiparin, fragmin, clivarin, clexane, fluxum, calciparin).
Futja e këtyre barnave është më pak traumatike (ato gjenden 1-2 herë në ditë). Pra, fraxiparina injektohet në mënyrë subkutane në murin e përparmë të barkut 150-200 IU/kg një herë në ditë (kursi i trajtimit 5-7 ditë).

Heparinat me peshë të ulët molekulare kanë një efekt antitrombotik më të theksuar dhe aktivitet antikoagulant më pak të theksuar në krahasim me heparinën. Ato karakterizohen nga një efekt antitrombotik i shpejtë dhe afatgjatë për shkak të frenimit të faktorit Xa (4 herë më i theksuar se ai i heparinës). Ato gjithashtu pengojnë formimin e trombinës, e cila siguron efektin e tyre antikoagulant.

Përveç kësaj, heparinat e shpërndara imët karakterizohen nga:

• shpeshtësia e rrallë e gjakderdhjes;
• biodisponibilitet më i lartë kur administrohet në mënyrë nënlëkurore;
• më pak nevojë për të kontrolluar koagulimin e gjakut (pasi ato kanë pak efekt në koagulimin e gjakut).

terapi hormonale

qëllimi parësor terapi hormonale- ndaloni procesin e imunitetit.

Glukokortikoidet indikohen për:

• prania e dy ose më shumë sindromave;
• rrjedha e valëzuar e skuqjeve të lëkurës;
• skuqje të përhapura në lëkurë me një komponent të theksuar trombohemorragjik dhe nekrozë;
• një komponent i rëndësishëm eksudativ i skuqjeve;
• sindromi abdominal (i shprehur);
• nefrit me sindromë nefrotike ose hematuri të rëndë.

Glukokortikoidet kanë efekte të theksuara anti-inflamatore dhe imunosupresive. Me përdorimin e glukokortikoideve, qarkullimi i komplekseve imune reduktohet ndjeshëm dhe normalizohet. nivel i ngritur proteazat.

Me administrimin e hershëm të glukokortikoideve, ato ndalojnë më shpejt simptomat klinike sëmundjet, kohëzgjatja e terapisë zvogëlohet, parandalohet dëmtimi i mëtejshëm i veshkave.
Prednizoloni përshkruhet në një dozë prej 0,5-1,0 mg / kg në ditë për 3-4 javë.
Me zhvillimin e nefritit, doza e prednizolonit rritet në 2 mg / kg në ditë për 1-2 muaj, pastaj doza zvogëlohet me 2.5 mg 1 herë në 5-7 ditë derisa të anulohet plotësisht.

Sidoqoftë, duhet mbajtur mend efekti hiperkoagulues i glukokortikoideve, të cilat pengojnë sistemin e fibrinolizës, aktivizojnë sistemin e koagulimit dhe trombocitet. Prandaj, ato rekomandohen të përdoren së bashku me agjentë antitrombocitar dhe antikoagulantë. Gjithashtu, duke përdorur prednisone, duhet të përshkruani preparate kaliumi.

Në rastet e rënda të sëmundjes, përdoret terapia me puls. Me terapinë me puls, 1000 mg metilprednizolon (në një shishkë 250 mg) i holluar në 200 ml kripur administrohet njëkohësisht me një shpejtësi prej 60 pika në minutë. Me sindromën nefrotike, terapia e pulsit kryhet 3 ditë rresht, ose çdo ditë tjetër. Nëse është e nevojshme, mund të përsëritet një herë në muaj, deri në 10-12 herë. Përdorimi i terapisë së pulsit ka më pak efekte anësore dhe jep efekti më i mirë sesa glukokortikoidet orale në doza normale.

Plazmaforeza

Plazmaforeza përdoret për trajtimin e formave refraktare të vaskulitit hemorragjik. Efekti terapeutik plazmaforeza është eliminimi i komplekseve imune, produkteve të kalbjes, ndërmjetësve inflamatorë, faktorëve të grumbullimit të trombociteve. Si rezultat, imuniteti qelizor lirohet, vetitë e gjakut rikthehen.

Indikacionet për plazmaforezë:

• Përmbajtja e lartë e komplekseve imune;
• Sindroma e rëndë e barkut;
• Nefriti me sindromën nefrotike;
• Dështimi akut i veshkave.

Kursi i trajtimit është 3-8 seanca. Fillimisht mbahen 3 seanca në ditë, më pas 1 herë në 3 ditë.
Plazmaforeza ndihmon në përmirësimin e mikroqarkullimit, rritjen e aktivitetit të qelizave imune dhe rritjen e ndjeshmërisë ndaj ilaçeve. Megjithatë, duhet të dini se plazmaforeza largon nga gjaku vetëm komplekset e mëdha qarkulluese.
Efekti më i mirë i plazmaferezës vërehet kur ajo kryhet në 3 javët e para të sëmundjes.

Terapia kundër trombociteve

Terapia kundër trombociteve përmirëson mikroqarkullimin duke bllokuar grumbullimin e trombociteve. Indikohet për të gjitha format e sëmundjes.
Për terapi antitrombocitare, përdoren barnat e mëposhtme:

• Dipyridamole (Curantil) - 3-8 mg / kg në ditë në 4 doza të ndara;
• Pentoksifilinë (trental) - 5-10 mg / kg në ditë në 3 doza të ndara;
• Ticlopidin (ipaton) - 10-15 mg / kg / ditë 3 herë në ditë

Në sëmundje të rënda përdoren dy barna me mekanizma të ndryshëm veprimi. Ju mund të përshkruani zile me trental ose me indometacinë, e cila gjithashtu ka një efekt deagregues.

Disaggregantët duhet të përdoren për një kohë të gjatë:

• Në shkallë e lehtë- 2-3 muaj;
• Me një shkallë të moderuar - 4-6 muaj;
• Në kurs të rëndë të përsëritur dhe nefrit deri në 12 muaj;
• Në rrjedhën kronike - kurse për 3-6 muaj.

aktivizuesit e fibrinolizës.

Në vaskulitin hemorragjik, u zbulua depresioni i fibrinolizës, prandaj, ka indikacione për emërimin e aktivizuesve të fibrinolizës. Aktivizuesit jo enzimatikë janë të përshkruar - një acid nikotinik dhe nikotinat ksantinol. Ato janë substanca vazoaktive dhe nxisin çlirimin e aktivizuesve të plazminogenit vaskular në qarkullimin e gjakut. Por duhet mbajtur mend se veprimi i tyre është afatshkurtër (jo më shumë se 20 minuta pas administrimit intravenoz). Ato përshkruhen në një dozë prej 3-5 mg / kg / ditë, duke marrë parasysh ndjeshmërinë individuale. Për të njëjtin qëllim, mund të përdorni nikospan - 0,1 g 2 herë në ditë.

Terapia me infuzion

Terapia me infuzion për vaskulitin hemorragjik përdoret për të përmirësuar mikroqarkullimin periferik.

Indikacionet për terapi me infuzion janë:

• Skuqje të rënda hemorragjike;
• Hiperkoagulueshmëria;
• sindromi abdominal;
• Trombocitozë e rëndë;
• Hematokriti mbi 40%.

Për terapinë me infuzion, përdoren solucione zëvendësuese të plazmës me molekulare të ulët në një dozë prej 20 ml/kg/ditë. Ato përmirësojnë vetitë reologjike të gjakut, parandalojnë grumbullimin e qelizave të kuqe të gjakut, trombociteve, thithin dhe largojnë toksinat nga trupi.

Në formën e barkut, përdoret një përzierje glukozë-novokainë (glukozë 5% dhe novokainë 0.25% në një raport 3: 1). Doza e përzierjes është 10 ml/kg, por jo më shumë se 100 ml. Përveç veprim analgjezik novokaina përmirëson qarkullimin periferik dhe bllokon veprimin e kolinesterazës, e cila është e ngritur në vaskulitin hemorragjik.

Antispazmatikë

Antispazmatikët janë të përshkruar për formën e barkut. Përdorni noshpu 2% -2 ml, eufillin 5 mg për kg në ditë në 200 ml fizike. zgjidhje.

Antihistamines

Qëllimi antihistamines e vërtetuar patogjenetikisht gjatë manifestimeve fillestare të vaskulitit hemorragjik, kur ka çlirim të histaminës dhe substancave të tjera të ngjashme. Përdoren tavegil, suprastin, terfenadinë, cetirizinë etj.. Në ditët e para të sëmundjes është i mundur përdorimi parenteral i tyre. Kursi i përdorimit të antihistamines nuk është më shumë se 7 ditë.
Por ekziston një këndvështrim tjetër - se përdorimi i antihistamines, si dhe vazokonstriktorëve, nuk është i justifikuar, pasi ato përkeqësojnë ndërrimet e hemokoagulimit.

Enterosorbimi

Enterosorbentët përdoren kur agjentët ushqimorë janë faktori provokues i sëmundjes. Ata lidhin toksinat dhe substancat aktive në zorrë, gjë që pengon depërtimin e tyre në qarkullimin e gjakut. Kohëzgjatja e terapisë me enterosorbentë në kursin akut është nga 2 deri në 4 javë. Me një kurs të valëzuar deri në 1-3 muaj. Aplikoni: carbolene, enterosgel, smectu, lithovit, enterodez, nutriklinz, polyphepan. Përgatitjet e këtij grupi duhet të përdoren me kujdes në formën e barkut, pasi është e mundur rritja e gjakderdhjes ose rritja e dhimbjes.

Terapia alternative

Kjo terapi përdoret për skuqjet e lëkurës të valëzuara ose të përsëritura. Ai përfshin përdorimin e terapisë anti-inflamatore, citostatikëve, stabilizuesve të membranës.

Ilaçet anti-inflamatore përdoren për:

• Ecuria e vazhdueshme, e valëzuar e purpurës hemorragjike;
• Me leukocitozë të lartë, një rritje e konsiderueshme në NSH;
• Me hiperfibrinogjenemi, rritje të seromukoideve;
• Në formën artikulare, kur glukokortikoidet nuk janë të përshkruara;
• Kur ka kundërindikacione për emërimin e glukokortikoideve.

Përdoren këto barna: ibuprofen (15-20 mg/kg në ditë), diklofenak natriumi (1-2 mg/kg në ditë), indometacina (3-4 mg/kg) etj.
Veprimi i këtyre barnave shoqërohet me kufizimin e zhvillimit të fazave të ndryshme të inflamacionit. Ata gjithashtu kanë një efekt zbërthyes, i cili ndikon në mënyrë të favorshme në trajtimin. Përdoren me kujdes në sëmundjet e veshkave, për shkak të mundësisë së rritjes së hematurisë. Kohëzgjatja e trajtimit është nga 4 deri në 8 javë.

Derivatet e 4-aminokinolinës

Këto barna përshkruhen kur aktiviteti i formave të rënda të sëmundjes ulet në sfondin e tërheqjes së prednizolonit ose një ulje të dozës së tij. Barnat e përdorura: Plaquenil, Delagil. Ata kanë efekte anti-inflamatore, imunosupresive, antitrombocitare.
Plaquenil përshkruhet në një dozë prej 4-6 mg/kg një herë në natë për një kurs prej 4-12 muajsh. Përdoret për format nefrotike dhe të përziera të nefritit, me hematuri bruto në sfondin e uljes së dozës së prednizolonit. Përdorimi i Plaquinil në nefrit në shumicën e rasteve ju lejon të arrini falje.

Duhet të theksohet se efekti i përdorimit të derivateve të 4-aminoquinoline zhvillohet pas 6-12 javësh nga fillimi i terapisë. Është e domosdoshme të kontrollohet një numërim i plotë i gjakut (leukopenia është e mundur) dhe të kryhet një ekzaminim nga një okulist (mund të ketë depozitim të pigmentit në korne, ulje të shikimit).

Citostatikët

Citostatikët duhet të përdoren me kujdes, pasi ato shtypin palcën e eshtrave, imunitetin dhe shkaktojnë komplikime të ndryshme.

Indikacionet për emërimin e tyre janë:

• Ecuria e shpejtë progresive e nefritit;
• Joefektiviteti i glukokortikoideve;
• Kundërindikimet për trajtimin me glukokortikoidë;
• Përsëritja e nefritit me hematuri bruto;
• Sindroma e rëndë e lëkurës me zona të nekrozës së lëkurës.

Tek fëmijët përdorni: ciklofosfamid (2-3 mg / kg / ditë) dhe azatioprinë (2 mg / kg). Kursi i trajtimit është të paktën 6 muaj. Trajtimi kryhet nën kontroll analiza e përgjithshme gjaku. Me leukopeni, citostatikët anulohen.

Stabilizuesit e membranës

Stabilizuesit e membranës janë katalizatorë natyralë për sintezën e urokinazës, si rezultat i të cilave zvogëlohet procesi inflamator.

Indikacionet për emërimin e tyre:

• Skuqje të rënda të lëkurës;
• Kursi i valëzuar i skuqjeve të lëkurës;
• Prania e nefritit.

Terapia me këto barna zvogëlon përshkueshmërinë e murit vaskular, ka një efekt imunomodulues, përmirëson proceset trofike, rrit efektin e barnave anti-inflamatore.

Aplikoni: Essentiale forte - 2 mg / kg / ditë, retinol - 1,5-2 mg / kg, lipostabil, dimefosfon - 50-75 mg / kg. Kursi i trajtimit është të paktën 1 muaj. Trajtimi kryhet me kurse të përsëritura.

Imunomoduluesit.

Imunomoduluesit përdoren për purpurën e valëzuar të lëkurës dhe nefritin toksik kapilar.
Përdoret: dibazol (1-2 mg/kg në 2 doza për 4-5 javë), levamisol (2 mg/kg në ditë për 3 ditë me pushime ndërmjet kurseve 5 ditë), imunal (10-20 pika 3 herë në ditë. ) ditë për 8 javë), bajamet (15 pika 3 herë në ditë për 6 javë). Antioksidantët përdoren gjithashtu për qëllime të imunomodulimit.

Si përfundim, dua të theksoj se parimi kryesor i terapisë me ilaçe për vaskulitin hemorragjik është zvogëlimi i sasisë preparate mjekësore në minimumin e kërkuar dhe tërheqjen e shpejtë të barit nëse shfaqet një reaksion alergjik ndaj tij.

Mikhail Lyubko

Literatura: Qasje moderne për trajtimin e purpurës Henoch-Schonlein dhe perspektivat e saj. O.S. Tretyakov. Simferopol.

Komplikimet e terapisë antitrombotike të sindromës akute koronare.

Doktor i nderuar i Federatës Ruse, anesteziolog-reanimator i njësisë së kujdesit intensiv GBUZ "Dispanseri Rajonal Kardiologjik Bryansk"

Baza për trajtimin e ACS (sindromës akute koronare) pa ngritje të segmentit ST është terapia aktive antitrombotike, e cila konsiston në përdorimin e agjentëve antitrombocitikë aspirinë dhe klopidogrel në kombinim me një antikoagulant - heparin (i pafraksionuar ose me peshë molekulare të ulët) ose një faktor sintetik. Frenues Xa (fondaparinux). Komponenti më i rëndësishëm i terapisë antitrombotike në trajtimin e ACS me ngritje ST është terapia trombolitike. Komplikimet e terapisë antitrombotike do të prezantohen në vijim.

Komplikimet kryesore të trombolizës:

1. Gjakderdhje(përfshirë më të frikshmin - intrakranial) - zhvillohet si rezultat i frenimit të koagulimit të gjakut dhe lizës së mpiksjes së gjakut. Frekuenca e gjakderdhjes serioze nuk është më shumë se 3%. Rreziku i goditjes në tru me trombolizë sistemike është 0,5-1,5% të rasteve, zakonisht një goditje në tru zhvillohet ditën e parë pas trombolizës. Prania e një pacienti mbi 65 vjeç, me peshë trupore më pak se 70 kg, hipertensioni arterial historia, si dhe përdorimi i TPA (aktivizues i plazminogenit të indeve) si trombolitik mund të konsiderohen si faktorë rreziku për infarktin hemorragjik. Padyshim, një çështje e rëndësishme në parandalimin e komplikimeve hemorragjike është kryerja adekuate e terapisë shoqëruese antikoagulante dhe antitrombocitare. Kjo është veçanërisht e vërtetë për administrimin e heparinës, pasi zgjatja e APTT (koha e tromboplastinës së pjesshme të aktivizuar) për më shumë se 90 sekonda lidhet me një rrezik të shtuar të hemorragjisë cerebrale. Për të ndaluar gjakderdhjen e vogël (nga vendi i shpimit, nga goja, hunda), mjafton të shtypni zonën e gjakderdhjes.
Me gjakderdhje më të theksuar (gastrointestinale, intrakraniale), është i nevojshëm infuzioni intravenoz i acidit aminokaproik - 100 ml tretësirë ​​5% administrohet për 30 minuta dhe më pas 1 g / orë derisa gjakderdhja të ndalet, ose acidi tranexamik 1-1,5 g 3-4. një herë në ditë pikimi intravenoz, përveç kësaj, transfuzioni i plazmës së freskët të ngrirë është efektiv. Duhet mbajtur mend se kur përdorni agjentë antifibrinolitikë, rreziku i riokluzionit të arteries koronare dhe riinfarktit rritet, kështu që ato duhet të përdoren vetëm me gjakderdhje kërcënuese për jetën.

2. aritmi, që lindin pas restaurimit të qarkullimit koronar (riperfuzionit) janë "potencialisht beninje" dhe nuk kërkojnë kujdes intensiv.
Kjo vlen për një ritëm të ngadaltë nodal ose ventrikular (me një ritëm të zemrës më pak se 120 në minutë dhe hemodinamikë të qëndrueshme); ekstrasistola supraventrikulare dhe ventrikulare (përfshirë aloritmike); shkalla e bllokut atrioventrikular I dhe II (Mobitz tip I).
Kërkojnë terapi urgjente: - fibrilacion ventrikular (kërkon defibrilim, një sërë masash standarde të ringjalljes); - takikardi ventrikulare fusiforme dydrejtimëshe e tipit "piruetë" (defibrilimi i treguar, futja e bolusit intravenoz të sulfatit të magnezit); - lloje të tjera të takikardisë ventrikulare (përdorni futjen e lidokainës ose kryeni kardioversion); - takikardi supraventrikulare e vazhdueshme (ndaluar nga administrimi intravenoz i verapamilit ose novokainamidit); - bllokada atrioventrikulare II (Mobitz tip II) dhe shkalla III, bllokada sinoatriale (atropina injektohet në mënyrë intravenoze në një dozë deri në 2.5 mg, nëse është e nevojshme, kryhet ritmi emergjent).

3. Reaksionet alergjike.
Incidenca e shokut anafilaktik me tPA është më pak se 0.1%. Skuqja, kruajtje, edemë periorbitale ndodhin në 4.4% të rasteve, reaksione të rënda (angioedemë, shoku anafilaktik) - në 1.7% të rasteve. Nëse dyshohet për një reaksion anafilaktoide, infuzioni i streptokinazës duhet të ndërpritet menjëherë dhe një bolus prej 150 mg prednizolon të administrohet në mënyrë intravenoze. Me shtypje të rëndë hemodinamike dhe shfaqjen e shenjave të shokut anafilaktik, 0,5-1 ml tretësirë ​​1% të adrenalinës administrohet në mënyrë intravenoze, duke vazhduar administrimin intravenoz të hormoneve steroide. Ethet trajtohen me aspirinë ose paracetamol.

4. Përsëritje sindromi i dhimbjes pas trombolizës ndalohet me administrimin fraksional intravenoz të analgjezikëve narkotikë. Me një rritje të ndryshimeve ishemike në EKG, tregohet një pikim intravenoz i nitroglicerinës, ose nëse infuzioni tashmë është vendosur, një rritje në shkallën e administrimit të tij.

5. Me hipotension arterial në shumicën e rasteve, mjafton të ndalet përkohësisht infuzioni trombolitik dhe të ngrihen këmbët e pacientit; nëse është e nevojshme, niveli i presionit të gjakut korrigjohet me futjen e lëngjeve, vazopresorëve (dopamine ose norepinefrinë në mënyrë intravenoze me pika, derisa presioni i gjakut sistolik të stabilizohet në 90-100 mm Hg).

Ilaçet trombolitike nuk janë përdoren për ACS pa ngritje të segmentit ST në EKG. Të dhënat nga studime të mëdha dhe meta-analiza nuk zbuluan përfitimet e trombolizës në pacientët me angina e paqëndrueshme dhe MI jo-valë Q, në të kundërt, përdorimi i barnave trombolitike u shoqërua me një rrezik të shtuar të vdekjes dhe infarktit të miokardit.

Komplikimet e terapisë me heparin:

gjakderdhje, duke përfshirë goditjen hemorragjike, veçanërisht në të moshuarit (nga 0,5 në 2,8%); hemorragji në vendet e injektimit; trombocitopeni; reaksione alergjike; osteoporoza (rrallë, vetëm me përdorim të zgjatur).

Me zhvillimin e komplikimeve, është e nevojshme të administrohet një antidot heparin - sulfati i protaminës, i cili neutralizon aktivitetin anti-IIa të heparinës së pafraksionuar në një dozë prej 1 mg të barit për 100 IU heparinë. Në të njëjtën kohë, heqja e heparinës dhe përdorimi i sulfatit të protaminës rrisin rrezikun e trombozës. Zhvillimi i komplikimeve gjatë përdorimit të heparinës shoqërohet kryesisht me veçoritë e farmakokinetikës së saj. Ekskretimi i heparinës nga trupi zhvillohet në dy faza: faza e eliminimit të shpejtë, si rezultat i lidhjes së barit me receptorët membranorë të qelizave të gjakut, endotelit dhe makrofagëve, dhe faza e ngadaltë e eliminimit, kryesisht përmes veshkave. Paparashikueshmëria e aktivitetit të kapjes së receptorit, dhe rrjedhimisht lidhja e heparinës me proteinat dhe shpejtësia e depolimerizimit të saj, përcakton "anën e dytë të medaljes" - pamundësinë e parashikimit të efekteve terapeutike (antitrombotike) dhe anësore (hemorragjike). Prandaj, nëse nuk është e mundur të kontrollohet APTT, është e pamundur të flitet për dozën e kërkuar të barit, dhe për rrjedhojë për dobinë dhe sigurinë e terapisë me heparinë. Edhe nëse përcaktohet APTT, është e mundur të kontrollohet doza e heparinës vetëm me administrim intravenoz, pasi me administrimin nënlëkuror ka shumë ndryshueshmëri në disponueshmërinë bio të barit.

Përveç kësaj, duhet të theksohet se gjakderdhja e shkaktuar nga administrimi i heparinës shoqërohet jo vetëm me efektin e ilaçit në sistemin e koagulimit të gjakut, por edhe në trombocitet. Trombocitopenia është një ndërlikim mjaft i zakonshëm i administrimit të heparinës. Ilaçi duhet të ndërpritet menjëherë nëse pacienti ka eritrocite në urinë, skuqje petekiale në lëkurën, gjakderdhje e pazakontë e mishrave të dhëmbëve, gjakderdhje hundore, intestinale ose gjakderdhje të tjera, si dhe një rënie e numrit të trombociteve në hemogram përgjysmë në krahasim me bazën. Pas 5-7 ditësh nga fillimi i terapisë me heparin, në një numër pacientësh, aktiviteti i aminotransferazave (veçanërisht alaninës) rritet ndjeshëm, gjë që më së shpeshti interpretohet gabimisht si një shenjë e hepatitit aktual. Përdorimi i heparinës për më shumë se 10-15 ditë rrit rrezikun e zhvillimit të mundshëm të osteoporozës. Derivatet me peshë të ulët molekulare të heparinës shkaktojnë trombocitopeni shumë më rrallë. Një frenim më i gjatë i aktivitetit të trombinës dhe një biodisponibilitet më i lartë, krahasuar me heparinën, i këtyre antikoagulantëve bën të mundur përshkrimin e tyre në doza të ulëta dhe kontrollin më të lehtë të efektit terapeutik.

Kombinimi i klopidogrelit me aspirinë, komplikime.

Bazuar në të dhënat e studimit CURE, kombinimi i klopidogrelit me aspirinë rekomandohet për të gjithë pacientët me ACS pa ngritje të segmentit ST në EKG, si në rastin e CBA (angioplastikë me balonë koronare) ashtu edhe pa ndërhyrje të planifikuar në arteriet koronare. . Doza e aspirinës kur kombinohet me klopidogrel nuk duhet të kalojë 100 mg/ditë. Kohëzgjatja e rekomanduar e klopidogrelit në pacientët me ACS është deri në 9 muaj me tolerancë të mirë të barit dhe pa rrezik gjakderdhjeje. Në rastin e bajpasit të arterieve koronare, klopidogrel anulohet 5-7 ditë para operacionit.

Terapia e kombinuar u shoqërua me një rritje të numrit të ndërlikimeve serioze të gjakderdhjes: 3,7% kundrejt 2,7%, p = 0,001, por nuk kishte dallim statistikor në gjakderdhjet kërcënuese për jetën (2,2 kundrejt 1,8%). U vu re një lidhje midis rritjes së numrit të gjakderdhjeve dhe dozës së aspirinës kur kombinohet me klopidogrel. Rreziku i gjakderdhjes ishte pothuajse 2 herë më i lartë me aspirinë >200 mg/ditë sesa me aspirinë<100 мг/сут.

Inhibitorët IIb/IIIa të receptorëve të trombociteve, komplikime.

Frenuesit e receptorit të trombociteve IIb/IIIa janë në thelb barna universale antitrombocitare që bllokojnë fazën përfundimtare të grumbullimit të trombociteve, përkatësisht ndërveprimin midis receptorëve të aktivizuar dhe proteinave ngjitëse (fibrinogjen, faktor von Willebrand, fibronektin).

Komplikimet më të zakonshme që lidhen me përdorimin e frenuesve të receptorit të trombociteve IIb/IIIa janë gjakderdhja dhe trombocitopenia. Trombocitopenia është e rrallë dhe ndërprerja e infuzionit të frenuesit të receptorit IIb/IIIa zakonisht rezulton në normalizimin e numrit të trombociteve. Më rrallë, transfuzioni i trombociteve mund të kërkohet kur përdoret abxiximab. Ka raporte për një rrezik të reduktuar të komplikimeve kur përdoret në kombinim me frenuesit e receptorëve të trombociteve IIb / IIIa të heparinave me peshë të ulët molekulare në vend të atyre të pafraksionuara.

Letërsia

2. Kirichenko angina pectoris. Tutorial. Moskë, 1998.

3. Kryzhanovsky dhe trajtimi i infarktit të miokardit. Kiev: Phoenix, 2str.

4. Sindroma koronare akute pa ngritje të vazhdueshme të segmentit ST në EKG. Rekomandimet e grupit të punës të Shoqatës Evropiane të Kardiologjisë (ECS). Suplement i revistës “Kardiologjia”, 2001, nr.4. -28s.

5. Udhëzimet Federale për Mjekët mbi Përdorimin e Barnave (Sistemi Formular) Çështja III. - M.: "ECHO", 20s.

6. Yavelov i sindromës akute koronare pa ngritje të segmentit ST. Zemra: një ditar për praktikuesit. 2002, vëll 1, nr 6, fq 269-274.

7. Aspektet Yavelov të terapisë trombolitike në infarktin akut të miokardit. Pharmateka. 2003; Nr. 6: 14-24

ICU anesteziolog-reanimator

Kryemjeku Doktor i nderuar i Federatës Ruse

Vendet tipike të injektimit: sipërfaqja e jashtme e krahut të sipërm. Sipërfaqja e jashtme e kofshës. Regjioni nënshapular. Muri i përparmë i barkut.

Komplikimet e mundshme:

Infiltrati është ndërlikimi më i zakonshëm i injeksioneve nënlëkurore dhe intramuskulare. Karakterizohet nga formimi i një vule në vendin e injektimit, i cili përcaktohet lehtësisht nga palpimi.

Një reaksion alergjik është një ndjeshmëri e shtuar e trupit ndaj futjes së një ilaçi të veçantë. Manifestohet me skuqje, ënjtje, kruajtje, temperaturë.

Abscesi - inflamacion purulent i indeve të buta me formimin e një zgavër të mbushur me qelb.

Shoku anafilaktik - (reaksion alergjik) zhvillohet brenda pak sekondash ose minutash nga momenti i administrimit të barit.

Hematoma.

Embolia e drogës (greqisht Embolia - hedhje) është një bllokim i një ene me një zgjidhje medicinale, për shembull, me futjen e solucioneve vajore.

Karakteristikat e përdorimit të heparinës.

Heparina është një antikoagulant me veprim të drejtpërdrejtë: pengon formimin e trombinës, parandalon mpiksjen e gjakut.

Dozat përcaktohen individualisht: 5000 njësi administrohen në mënyrë intravenoze ose intramuskulare pas 4-6 orësh, mund të jetë s/c thellë, në rajonin epigastrik - për të stimuluar prodhimin e heparinës endogjene.

Komplikimet. Kur përdorni heparin, mund të shfaqen komplikime hemorragjike:

* hematuria (gjak në

* hemorragji në kyçe,

gjakderdhje gastrointestinale,

* hematoma në vendin e injektimit s / c dhe / m.

Reagimet alergjike janë të mundshme:

*urtikarie,

* lakrimim.

Në rast të mbidozimit të heparinës, si antagonist i saj, administrohen në mënyrë intravenoze 5 ml tretësirë ​​1% të sulfatit të protaminës, 1-2 ml dicinon në mënyrë intravenoze ose intramuskulare.

shiringë 1-2 ml një përdorim; gjilpërë 20 mm, seksion 0,4 mm.