مستشفى الأطفال نوريلسك بين المناطق. المبادئ التوجيهية السريرية الفيدرالية لرعاية الأطفال الذين يعانون من شكاوى متلازمة انحلال الدم اليوريمي وسوابق المريض

متلازمة انحلال الدم اليوريمي هي مجموعة أعراض سريرية ودموية ، تتميز بمجموعة متنوعة من العوامل المسببة وحدوث اضطرابات شديدة في جسم الإنسان. يتميز هذا المرض انحلال الدم في خلايا الدم الحمراء ، انخفاض في عدد الصفائح الدموية في الدم ، ضعف الكلى. يصاحب اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري تكوين جلطات متعددة وانسداد الأوعية الدموية الصغيرة. في الوقت نفسه ، تتطور قلة الصفيحات ، تظهر بؤر نقص التروية والنخر في أنسجة المخ والأعضاء الداخلية.

متلازمة انحلال الدم اليوريمي لها اسم آخر - مرض جاسر ، تم تلقيه تكريما لمكتشفه S.Gasser في منتصف القرن الماضي. يعاني المرضى الذين يعانون من هذا المرض من آلام في البطن ، وإسهال دموي ، وشحوب الجلد ، والرقان الصلبوي ، وتورم في الوجه ، وطفح جلدي نمري ، وانقطاع البول ، وأعراض تلف الجهاز العصبي المركزي ، والكبد ، والقلب. يعتمد تشخيص المرض على أعراض مرضيةونتائج المختبر. يجعل العلاج المناسب والمناسب لـ HUS من الممكن جعل تشخيص علم الأمراض مناسبًا.

مرض جاسريتطور عند الرضع والأطفال في سن ما قبل المدرسة وأطفال المدارس والمراهقين ونادرًا جدًا عند البالغين. في النساء بعد الولادة ، يكون علم الأمراض أكثر حدة وغالبًا ما يتكرر. متلازمة انحلال الدم اليوريمي ليس لها موسمية محددة. تصل الإصابة إلى أقصى حد لها في فترة الصيف والخريف: من يونيو إلى سبتمبر. عادة ما يتم تسجيل علم الأمراض من المسببات المعوية في الصيف ، والأمراض ذات الأصل الفيروسي - في الخريف والشتاء.

متلازمة انحلال الدم غير النمطية (AHUS)- علم أمراض نادر يختلف مسار شديدولديه توقعات سيئة. تؤدي هزيمة الشعيرات الدموية والشرايين والأوردة إلى تعطيل الأداء الوظيفي اعضاء داخليةوالذي يتجلى في مجموعة متنوعة من الأعراض السريرية.

تصنيف

متلازمة انحلال الدم اليوريمي حسب المسببات وتنقسم العيادة إلى نوعين:

• نموذجي ، مترابط مع متلازمة الإسهال - D + ،
• غير نمطي ، لا يرتبط بالإسهال - د-.

تحدث أشكال الإسهال عند الأطفال دون سن الخامسة الذين يعيشون في المناطق الموبوءة - منطقة الفولغا ، منطقة موسكو. يتطور HUS غير النموذجي في الأطفال في سن المدرسة والبالغين.

يمكن أن يكون HUS خفيفًا أو شديدًا:

1. الشكل الخفيف من نوعين. يظهر النوع أ مع الثالوث الكلاسيكي لفقر الدم ونقص الصفيحات وأمراض الكلى. يتجلى النوع ب في نفس الثالوث ، وكذلك التشنجات وارتفاع ضغط الدم.
2. ينقسم الشكل الحاد إلى نوعين. يتجلى النوع أ في ثالوث من الأعراض ويستمر أكثر من يوم. النوع ب له أعراض مماثلة ، والتي ترتبط بالتشنجات ، وانقطاع البول ، وارتفاع ضغط الدم الشديد.

التصنيف المسببات لـ HUS اللانمطي:

• بعد التطعيم ،
• بعد العدوى ،
• وراثي
• دواء،
• مجهول السبب.

المسببات

نموذجي HUS

التسبب في الإسهال الجرثومي

HUS المرتبطة بالإسهال يسببها النزيف المعوي القولونية، الشيغيلا ، المكورات العنقودية ، وفي حالات نادرة - السالمونيلا ، العطيفة ، المطثيات.

تنتج Escherichia فيروتوكسين شبيه بالشيغا الذي يهاجم خلايا الأوعية الدموية في الكلى لدى الأطفال دون سن 3 سنوات. تموت الخلايا البطانية ، يحدث الالتهاب ، وانحلال كريات الدم الحمراء ، والالتصاق وتجمع الصفائح الدموية ، يتطور DIC. تؤدي اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة إلى نقص الأكسجة في الأعضاء الداخلية. في المرضى على خلفية AII ، يحدث التهاب في الكبيبات في الكلى ، وانتهاك لوظيفة الترشيح ، وتطور نقص التروية ، وتشكيل بؤر نخر ، وانخفاض في كفاءة الكلى.

عدوى الأمعاء الحادة هي مرض الأيدي القذرة. تدخل الميكروبات إلى جسم الإنسان من خلال ملامسة الحيوانات أو الأشخاص المصابين. يمكن الإصابة بالعدوى من خلال استخدام الحليب الخام والفواكه والخضروات المغسولة بشكل سيئ. كما أن المعالجة الحرارية غير الكافية للحوم تسبب اضطرابات معوية.

غير نمطي HUS

هناك عدة نظريات لحدوث متلازمة انحلال الدم غير النمطي:

1. المعدية - مسببات الأمراض هي الميكروبات: المكورات الرئوية ، فيروس الحماق النطاقي ، فيروس نقص المناعة البشرية ، الأنفلونزا ، إبشتاين بار ، كوكساكي.
2. المخدرات - تطوير علم الأمراض بعد تناول بعض الأدوية: المضادات الحيوية ، موانع الحمل الهرمونية ، تثبيط الخلايا.
3. وراثي - الحالات العائلية التي تم تحديدها للمرض مع وراثي جسمي سائد وراثي متنحي.
4. ما بعد التطعيم - يحدث تطوير HUS بعد إدخال اللقاحات الحية.

يتطور aHUS في الأفراد:

• خضع لعملية جراحية كبرى ،
• الإصابة بالسرطان ،
• الذين يعانون من أمراض جهازية - تصلب الجلد والتهاب كبيبات الكلى ،
• لها تاريخ ارتفاع ضغط الدم الخبيث,
• النساء الحوامل
• مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية
• مدمني المخدرات.

متلازمة انحلال الدم غير النمطية (AHUS) هي أحد مضاعفات المرض الأساسي ، وتختلف عن الشكل النموذجي في المسببات ، والعيادة ، والصورة النسيجية والمرضية ، وسوء التشخيص ، وارتفاع معدل الوفيات. يتطور علم الأمراض في 10٪ من الحالات.

طريقة تطور المرض

نموذجي HUS

الروابط الممرضة لمتلازمة انحلال الدم اليوريمي النموذجية:

تؤثر السموم البكتيرية على خلايا الأمعاء ، مما يؤدي إلى الإصابة بالتهاب القولون النزفي. تحدث متلازمة الضائقة في الرئتين. أنسجة الكلى حساسة للغاية لعمل السموم البكتيرية. يؤدي انتهاك وظيفة الترشيح في الكلى إلى تراكم المنتجات الأيضية ، وتطور البول وتسمم الجسم. تسبب تحولات الأوعية الدقيقة في الأعضاء الداخلية أعراض HUS.

غير نمطي HUS

الروابط الممرضة من HUS اللانمطي:

• فرط النشاط والخلل في نظام المجاملة ،
• تكوين المجمعات المناعية وترسبها على بطانة الأوعية الدموية ،
• تلف الخلايا البطانية وتدميرها ،
• نقص تروية الأنسجة ،
• اضطراب الأعضاء الداخلية.

في الأشخاص الأصحاءنظام الإطراء يدمر العوامل البيولوجية المسببة للأمراض - البكتيريا والفيروسات. في متلازمة انحلال الدم اليوريمي ، يساهم النشاط المناعي المتزايد في تكوين الأجسام المضادة التي "تهاجم" خلايا الجسم نفسها - الخلايا البطانية وتدمر الأعضاء السليمة. يؤدي التنشيط المستمر للصفائح الدموية إلى تجلط الدم وفشل الأعضاء المصابة.

أعراض

فترات متلازمة انحلال الدم اليوريمي - البادرة ، الذروة ، الشفاء.

تستمر الفترة البادئة من 2 إلى 7 أيام وتبدأ بظهور أعراض غير محددة - الشعور بالضيق والضعف وظواهر النزلات. أعراض معويةتظهر من خلال مظاهر التهاب المعدة والأمعاء: إسهال مع الدم ، وعسر الهضم ، وآلام في البطن. أعراض الجهاز التنفسي السريرية - التهاب الأنف والألم والتهاب الحلق والعطس والسعال.

في ذروة المرض ، تزداد الحالة العامة للمرضى سوءًا ، ويتم استبدال التهيج والقلق والاستعداد المتشنج بالخمول واللامبالاة. الأطفال المرضى لا يصرخون ولا يبكون ، فهم يتفاعلون بشكل سيئ مع المحفزات الخارجية. تحدث أعراض فقر الدم ونقص الصفيحات واختلال وظائف الكلى. يحدث الجفاف في الجسم ، وتضطرب الدورة الدموية المحيطية. يعاني ثلث المرضى من تجلط الدم خارج الكلى.

• يصبح الجلد شاحبًا ، والصلبة الرقيقة ، والجفون متعجّنة. مع زيادة عمليات الانحلال ، يتم استبدال شحوب الجلد بالصفرة.
• تتجلى متلازمة النزف من خلال نزيف في الأنف ، أو نمشات أو كدمات على الجلد والأغشية المخاطية ، ونزيف في الجسم الزجاجيأو شبكية العين.
• أعراض المتلازمة الكلوية هي قلة البول أو انقطاع البول ، بيلة دموية ، بروتينية.
• الاضطرابات العصبية - اكتئاب الوعي ، الخمول التدريجي ، التشنج العصبي ، رأرأة ، ترنح ، متلازمة متشنجةحالة ذهول ، غيبوبة.
• تلف القلب والأوعية الدموية - خفقان القلب ، النغمات المكتومة ، النفخة الانقباضية ، انقباض زائد ، علامات اعتلال عضلة القلب ، احتشاء عضلة القلب ، ارتفاع ضغط الدم ، اعتلال الأوعية الدموية المنتشر ، قصور القلب.
• هزيمة الجهاز القصبي الرئوي - ضيق في التنفس ، وصعوبة في التنفس ، وحشرجة فقاعية دقيقة.
• أعراض الآفات المعدية المعوية - التجشؤ ، والحموضة المعوية ، والمرارة في الفم ، والغثيان ، والقيء ، وآلام البطن ، وانتفاخ البطن ، والقرقرة ، والبراز غير المستقر ، والشوائب المرضية في البراز.

إذا بدأ العلاج الممرض في الوقت المناسب ، فسيتم استبدال مرحلة oligoanuric بمرحلة polyuric. سيبدأ جسم المريض في فقدان الماء والشوارد بسرعة كارثية. بعد ذروة المرض ، تبدأ المرحلة التالية - الشفاء. تستقر الحالة العامة للمرضى ، وتعود الوظائف المعطلة إلى طبيعتها تدريجياً. في المرضى ، يزداد محتوى الصفائح الدموية في الدم ، ويتحسن التبول ، ويعود مستوى الهيموجلوبين إلى طبيعته وينخفض ​​التسمم.

يتميز المسار المعتدل لمتلازمة انحلال الدم اليوريمي بالتقدم السريع للخلل الكلوي: زيادة في التسمم وانقطاع البول وحدوث أمراض خارج الكلى والحمى. في الحالات المتقدمة ، يتم تشكيل عدم تعويض الفشل الكلوي والموت.

تتشابه أعراض متلازمة انحلال الدم غير النمطي مع المظاهر السريرية لشكلها النموذجي. يتميز المرض بمسار سريع وتطور مضاعفات خطيرة. يتم التشخيص إذا لم يكن هناك ارتباط بالإسهال ولا يوجد تأكيد معملي لوجود سم الشيغا في الجسم.

التشخيص

يعتمد تشخيص HUS على شكاوى المرضى وبيانات الفحص ونتائج الاختبارات المعملية.

1. في التحليل العاميظهر دم المرضى انخفاضًا في مستوى كريات الدم الحمراء والصفائح الدموية. تتفتت خلايا الدم الحمراء وتأخذ على شكل قضيب مشوه أو مثلث الشكل.
2. في دراسة كيميائية حيوية للدم ، تم تحديد زيادة محتوى اليوريا والكرياتينين والبيليروبين والترانساميناسات والبوتاسيوم والمغنيسيوم والنيتروجين المتبقي وانخفاض البروتين والكلور والصوديوم. تشير هذه النسبة من العناصر النزرة إلى حدوث انتهاك لتوازن الماء والكهارل وتطور الجفاف في الجسم.
3. يتم تحديد الكثير من البروتينات وخلايا الدم الحمراء في البول.
4. نتيجة للفحص الميكروبيولوجي للبراز ، تم الكشف عن الإشريكية القولونية النزفية المعوية بكميات كبيرة ، في مخطط الدم - كريات الدم الحمراء.

علاج او معاملة

يتم علاج متلازمة انحلال الدم اليوريمي عند الأطفال في المستشفى. يظهر للمرضى الراحة في الفراش والعلاج الغذائي. يوصف للأطفال نظام غذائي يسمح لهم بتناول حليب الثدي ومخاليط حمض اللاكتيك فقط. يتم زيادة الحصة تدريجيا. ينصح الكبار باتباع نظام غذائي يحد من استخدام الملح.

• العلاج الموجه للمضادات الحيوية - مضادات الميكروبات. يعالج المرضى بالمضادات الحيوية مجال واسعأجراءات. حاليًا ، يتم استخدام المكورات العنقودية والسالمونيلا والكليبسيلا وغيرها من العاثيات على نطاق واسع.
• العلاج الممرض هو القضاء على عمليات تجلط الدم والوقاية منها. يتم وصف مضادات التخثر ومضادات التجلط للمرضى - Curantil ، Heparin ، وكذلك الأدوية التي تعمل على تحسين دوران الأوعية الدقيقة في الدم - Trental ، Cavinton ، Piracetam ، Vinpocetine.
• علاج إزالة السموم - إدخال محاليل غروانية وبلورية.
• العلاج بمضادات الأكسدة بفيتامين هـ.
• العلاج البديل - نقل البلازما الطازجة المجمدة ، كتلة كرات الدم الحمراء.
• خلال فترة قلة البول ، توصف مدرات البول - فوروسيميد ، لازيكس ؛ إجراء فصادة البلازما أو غسيل الكلى البريتوني أو غسيل الكلى.
• مع عدم انتظام دقات القلب وارتفاع ضغط الدم - حاصرات الأدرينالية: "أتينولول" و "بيتابرولول" و مثبطات إيس: "Capoten" ، "Anapril".
• مع الوذمة الرئوية - "Eufillin" ، التهوية الاصطناعية للرئتين.

متلازمة انحلال الدم اليوريمي هي أمراض خطيرة مع تشخيص خطير.في الأطفال الصغار ، تحدث الوفاة غالبًا ، عند المراهقين والبالغين ، يتطور الفشل الكلوي ويقل الترشيح الكبيبي. HUS النموذجي أخف بكثير من المتلازمة غير الإسهالية ، والتي تتميز بالتكرار المتكرر وارتفاع معدل الوفيات.

إن الوقاية من الشكل النموذجي لـ HUS هي تنفيذ قواعد معينة. يوصي الخبراء بما يلي:

1. اتبع قواعد النظافة الشخصية ،
2. لا تسبح في مياه مشكوك فيها ،
3. اشرب الماء المغلي فقط ،
4. تلتزم بتقنية معالجة وطهي أطباق اللحوم ،
5. لا تشرب الحليب الخام
6. اغسل الفواكه والخضروات جيدًا
7. تجنب الاتصال مع الأشخاص الذين يعانون من عدوى معوية حادة.

فيديو: عرض متلازمة انحلال الدم الانحلالي

هو مرض نادر للغاية (يتيم) مرتبط بـ. وفقًا لنظام ICD-10 ، يتم ترميزه كـ D59.3

متلازمة انحلال الدم غير النمطية (AHUS). تنبؤ بالمناخ. الأسباب.

لسوء الحظ ، غالبًا ما يكون تشخيص المرض ضعيفًا. متلازمة انحلال الدم غير النمطية (aHUS) هي مرض مزمن يهدد الحياة ويتسم بتلف أعضاء وأنسجة متعددة الأجهزة. يحدث المرض بالتساوي تقريبًا في كل من الأطفال والبالغين. يعتمد المرض على اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري (TMA) ، حيث تتشكل الجلطات الدموية في الأوعية الدموية الصغيرة. وبسبب هذا ، ينقطع تدفق الدم ، وتعاني الأعضاء.

سبب المرض هو فشل في النظام التكميلي ، نشاطه النشط للغاية ، بدلاً من حماية الجسم ، يبدأ في تدميره. تتحكم البروتينات الخاصة في مستوى النشاط ؛ في متلازمة الانحلال الانحلالي غير النمطية (aHUS) ، تتعطل وظيفتها بشكل كبير ، وتخرج العملية عن السيطرة.

كلما طالت مدة التأثير العدواني السام على الجسم ، كلما أصبحت العواقب أكثر ضررًا: فشل الكلى أو الإصابة بسكتة دماغية أو نوبة قلبية.

وفقًا لذلك ، مع التشخيص المبكر ، عند اكتشاف المرض المراحل الأولية، من الممكن تقليل الآثار الضارة لمتلازمة انحلال الدم اليوريمي غير النمطية (aHUS) ، وبالتالي إعطاء الشخص فرصة لحياة طبيعية كاملة.

متلازمة انحلال الدم غير النمطية (AHUS). ميراث.

تعتبر متلازمة انحلال الدم الانحلالي غير النمطية (aHUS) مرض وراثيفقط في 20 ٪ من الحالات ، مع نوع وراثي متنحي أو سائد من الانتقال. في حوالي نصف الحالات ، لا يمكن تحديد طفرة جينية. لذلك ، فإن تحليل الحمض النووي في متلازمة انحلال الدم غير النمطية (aHUS) ليس هو الطريقة التشخيصية الأكثر أهمية ؛ على أساسه ، لا يمكن التوصل إلى استنتاج عند بدء العلاج أو إلغائه.

متلازمة انحلال الدم الانحلالي غير النمطية (aHUS) شائعة بشكل متساوٍ في جميع أنحاء الكوكب ، ولم يتم تحديد أي اعتماد على جنس أو عرق المرضى. نظرًا لندرة المرض ، من الصعب التحدث عن العدد الدقيق للمرضى ، فهناك اقتراحات بأن المرض يحدث في حوالي 1 إلى 9 حالات لكل مليون شخص.

متلازمة انحلال الدم غير النمطية (AHUS). الاعراض المتلازمة.

تحدث أعراض متلازمة انحلال الدم الانحلالي غير النمطية (aHUS) معًا وبشكل منفصل. يجب تنبيه أي من المظاهر السريرية للمرض.

لذلك ، فإن أعراض متلازمة انحلال الدم اليوريمي اللانمطية (AHUS) هي:

• التعب والشعور بالضيق المستمر.
• تلف الكلى حتى الحاجة إلى غسيل الكلى بسبب الفشل الكلوي في نهاية المرحلة ؛
• وذمة ، ثقل في الساقين.
• انخفاض إدرار البول.
• زيادة الكرياتينين في الدم.
• انخفاض معدل الترشيح الكبيبي.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• تجلط الدم خارج الكلى.
• بروتينية؛
• اعتلال دماغي.
• ارتباك؛
• التشنجات.
• السكتة الدماغية؛
• نوبة قلبية؛
• اعتلال عضلة القلب مع تطور قصور القلب.
• ضغط دم مرتفع؛
• تلف أوعية العين.
• تلف الرئة؛
• افة جلدية. متسرع؛
• ألم المعدة؛
• إسهال؛
• القيء.
• التهاب القولون.
• التهاب البنكرياس.

يمكن أن تتسبب عدة أسباب في ظهور أعراض متلازمة انحلال الدم اليوريمي غير النمطية (aHUS) ، وغالبًا ما تصبح سببًا لظهور المرض. ها هم:

• إسهال؛
• التهاب المعدة والأمعاء.
• التهابات الجزء العلوي الجهاز التنفسي;
• الحمل والولادة.
• اعتلال كبيبات الدم.
• تصلب الجلد.
• الذئبة الحمامية الجهازية؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث.
• الأورام الخبيثة؛
• زراعة الكلى ونخاع العظام.

كل منهم يزيد من اضطراب في النظام التكميلي. في بعض الأحيان يكون هناك عامل واحد كافٍ لإظهار المرض ، ولكن يمكن أن يعملوا معًا أيضًا.

متلازمة انحلال الدم غير النمطية (AHUS). التشخيص.

ينتج اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري (TMA) عن متلازمة انحلال الدم الانحلالي غير النمطية (aHUS) ، ولكن ليس فقط متلازمة انحلال الدم الانحلالي ، ولكن يمكن أن تسبب أمراض أخرى مثل هذه العواقب الوخيمة. لذلك ، من المهم جدًا إجراء التشخيص التفريقي من أجل تأهيل مظهر من مظاهر متلازمة انحلال الدم الانحلالي غير النمطية (aHUS).

أولاً ، متلازمة انحلال الدم اليوريمية غير النمطية (aHUS) ليس لها مظاهر التهاب الدم في القولون في بداية ظهور المرض ، وثانيًا ، يمكن أن يسبب الإسهال المرض نفسه ، وليس من أعراضه. يجب استبعاد عدوى STEC و Streptococcus pneumoniae في هذه المرحلة.

علاوة على ذلك ، من خلال طريقة الاستبعاد ، نقوم بفحص المريض بحثًا عن الذئبة الحمامية الجهازية ، والإيدز ، وارتفاع ضغط الدم الخبيث ، وفرفرية نقص الصفيحات الخثارية ، ومتلازمة هيلب عند النساء اللواتي يلدن وعدد من الأمراض الأخرى.

نذكرك أن التحليل الجيني ليس موثوقًا بنسبة 100 ٪ ؛ في بعض المرضى الذين يعانون من متلازمة انحلال الدم غير النمطية المؤكدة (aHUS) ، لم يتم اكتشاف أي انتهاكات في الجين المقابل.

متلازمة انحلال الدم غير النمطية (AHUS). علاج او معاملة.

العلاج بحقن البلازما ، تبادل اللهب.في الوقت الحالي ، تعتبر الطريقة غير فعالة بشكل كافٍ ، حيث تسبب في بعض المرضى تحسنًا طفيفًا في الأداء ، بينما يتبين في حالات أخرى أنها غير مجدية عمليًا.

غسيل الكلى.لا يؤدي إجراء التنقية الاصطناعية للجسم إلا إلى إزالة عواقب الفشل في النظام التكميلي ، ولكن في نفس الوقت لا يؤثر على عملية تكوين البروتين المفرط. إنه قادر على زيادة متوسط ​​العمر المتوقع للمريض لعدة سنوات. لا تزال هناك إمكانية لتطوير اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري خارج الكلى.

الزرع.يمكن استبدال الكلية التي فقدت وظيفتها بأخرى جديدة ، ولكن المرض التدريجي يمكن أن يبدأ في تدمير الأعضاء والأنسجة مرة أخرى. 90 ٪ من المرضى يعانون مرة أخرى من أعراض متلازمة انحلال الدم اليوريمي غير النمطية (aHUS). هناك خطر كبير من تكرار بعد الزرع. في بعض الأحيان يكون من الممكن إجراء عملية زرع مزدوجة ، كبد وكلية ، ولكن هذا يخلق صعوبة كبيرة في العثور على التطابق المثالي لعضوين متبرعين. بالإضافة إلى ذلك ، حتى مثل هذا التلاعب المعقد قد لا يعطي نتيجة إيجابية مضمونة. يتطور اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري في أعضاء أخرى.

إيكوليزوماب.الدواء الوحيد الذي يؤثر على آلية تطور المرض وليس عواقب المرض. يربط Eculizumab المكون التكميلي وبالتالي يمنع تراكم العوامل السلبية. الدواء مسجل في روسيا وأثبت فعاليته. لا يشعر الأشخاص المصابون بمتلازمة انحلال الدم الانحلالي غير النمطية (aHUS) بالتعب المستمر ، ولا يصابون بتلف في الأعضاء والأنسجة. إن إدخال eculizumab ، وهو جسم مضاد أحادي النسيلة متوافق مع البشر إلى C5 ، وهو جزء بسيط من المرحلة النهائية من السلسلة التكميلية ، في الممارسة الطبية يزيد بشكل كبير من متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى ، وتصبح الحياة نفسها ممتلئة.

متلازمة انحلال الدم اليوريمي (HUS) هي مشكلة علاجية خطيرة في طب الأطفال وأمراض الكلى للأطفال ، كونها أحد الأسباب الرئيسية للفشل الكلوي الحاد مع احتمال التحول إلى فشل كلوي مزمن نهائي في أوقات مختلفة من بداية المرض.

على الرغم من أن الشكل الأكثر شيوعًا من HUS المرتبط بسموم الشيغا مع بادرة الإسهال (STEC) ، إلا أن التأكيد الدقيق للمسببات المعدية مطلوب لاستبعاد HUS و HUS اللانمطيين المرتبطين بعدوى المكورات الرئوية في الوقت المناسب. فيما يتعلق بـ STEC-HUS ، يوصى بالعلاج المناسب للأعراض مع توصيل غسيل الكلى في الوقت المناسب ، إذا لزم الأمر. يعتمد التشخيص في هذه الحالة على مدة فترة انقطاع البول والأضرار المصاحبة للمركز الجهاز العصبي.

وفقًا لتوصيات مرض الكلى: تحسين النتائج العالمية (KDIGO) ، يشار إلى قوتهم على أنها مستويات "1" أو "2" أو "بدون تدرج" ، يشار إلى جودة قاعدة الأدلة على أنها A ، B ، ج ، د.

متلازمة انحلال الدم الانحلالي النموذجية (HUS)

• مع تطور الفشل الكلوي الحاد بين عمر 6 أشهر و 3 سنوات ، من المحتمل أن يكون HUS هو السبب.
• يمكن أن تكون الإشارة إلى نوبة سابقة من الإسهال مع خليط من الدم في البراز بمثابة حجة لصالح HUS.
• العلامات السريرية لـ HUS ، بالإضافة إلى أعراض الفشل الكلوي الحاد (قلة البول ، آزوتيميا ، فرط السوائل ، إلخ) ، سلبية كومبس فقر الدم الانحلاليمع وجود الفصام في اللطاخة ونقص الصفيحات ، مما يعكس العملية النشطة لاعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري.
• كاختبار تشخيصي ضروري ، يوصى بدراسة ذيفان الشيغا في البراز عن طريق تفاعل البلمرة المتسلسل أو تحديد الأجسام المضادة IgM لعديد السكاريد الدهني للإشريكية القولونية ، التي تنتج سم الشيغا ، وهو العامل المسبب الرئيسي لـ HUS ، (1 أ).
• مع تطور الفشل الكلوي الحاد مع انقطاع البول ، بالإضافة إلى فرط السوائل غير القابل للتصحيح واضطرابات الكهارل وارتفاع ضغط الدم الشرياني ، يوصى بالبدء الفوري للعلاج بالبدائل الكلوية (غسيل الكلى البريتوني ، غسيل الكلى ، ترشيح الدم الوريدي لفترات طويلة) ، مع مراعاة عمر المريض و حالة الدورة الدموية (1 ب).
• لا ينصح باستخدام المضادات الحيوية لعلاج الإسهال في HUS بسبب زيادة الدورة الدموية المحتملة لسموم الشيغا من الخلايا الميكروبية المدمرة (2B).
• يوصى بنقل خلايا الدم الحمراء لتصحيح فقر الدم الوخيم المصحوب بأعراض نقص تأكسج الدم (1 أ).
• باستثناء النزيف الكبير ، لا ينصح بإعطاء الصفائح الدموية ، لأن هذا قد يؤدي إلى زيادة في تكوين الجلطات الدقيقة (2 ب).
• يحتاج الأطفال الذين خضعوا لـ HUS إلى متابعة طويلة الأمد ، مع مراعاة احتمالية حدوث عواقب طويلة المدى في شكل مرض مزمنالكلى.

متلازمة انحلال الدم غير النمطية (AHUS).

• عدم وجود إسهال سابق ، نتيجة اختبار توكسين الشيغا السلبية ، والطبيعة العائلية والمتكررة للمرض ، وعلامات تنشيط المسار البديل البديل ، ومشاركة العديد من الأعضاء تتطلب استبعاد aHUS - اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري التكميلي (TMA) ، الذي تسبب في أغلب الأحيان عن طريق الطفرات في جينات بروتينات النظام التكميلي.
• في حالة الاشتباه في وجود aHUS ، يوصى باختبار نشاط عامل ADAMTS13 لاستبعاد فرفرية نقص الصفيحات التخثرية (1A).
• يجب إجراء التشخيص التفريقي لـ AHUS باستخدام TMA في الذئبة الحمامية الجهازية ، باستخدام عدد من أدويةوبيلة ​​حمض الميثيل مالونيك (1 ب).
• يوصى بدراسة مستوى الأجسام المضادة لتكملة العامل H (CFH) لاستبعاد الشكل الذي تتوسطه الأجسام المضادة لـ aHUS (1B).
• كعلاج ممرض لـ aHUS ، يوصى باستخدام eculizumab ، وهو جسم مضاد أحادي النسيلة لمكون C5 من المكمل ، والذي يحجب الجزء البعيد من المسار البديل لتنشيطه ، (1B).
• إذا تم الكشف عن مستوى عالٍ من الأجسام المضادة للعامل H ، فيمكن استخدام العلاج المثبط للمناعة باستخدام ريتوكسيماب (2 ب).
• يوصى بالعلاج بالبلازما على شكل تبادل للبلازما أو عمليات نقل بلازما مجمدة طازجة إذا لم يكن بالإمكان بدء العلاج بالبلازما على الفور (2 ب).
• لتحديد مدة العلاج بـ eculizumab ، يوصى بتقييم تأثيره على مدى عدة أشهر وإجراء دراسة وراثية جزيئية لاكتشاف الطفرات في جينات النظام التكميلي: CFH ، CFI ، CFB ، C3 ، THBD ، MCP (2B).

مقدمة

متلازمة انحلال الدم اليوريمي هي أحد أكثر أسباب الفشل الكلوي الحاد شيوعًا عند الأطفال. يتميز بثالوث من الأعراض: فقر الدم الانحلالي السلبي كومبس مع وجود خلايا الدم الحمراء المجزأة (الخلايا الشيزوسيتية) ، قلة الصفيحات ، والحادة. فشل كلوي.

هذه العلامات هي مكونات اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري - انسداد معمم للأوعية ذات العيار الصغير عن طريق الجلطات الدموية الناتجة عن تلف البطانة. نتيجة لتلف الخلايا البطانية ، يحدث ضرر ميكانيكي لخلايا الدم الحمراء ، وتفعيل تراكم الصفائح الدموية مع تكوين جلطات دموية في الأوعية الدموية الدقيقة ، وخاصة في الكلى.

في الأطفال الصغار ، في معظم الحالات (90-95٪) ، يتطور ما يسمى بـ HUS النموذجي أو بعد الإسهال (D + HUS) ، وهو ثانوي لعدوى Escherichia coli التي تنتج ما يسمى Shigatoxin (Shigatoxine - Stx ، ينتج E . coli؛ STEC). أقل شيوعًا ، تعمل الشيغيلة والمكورات الرئوية كمحفزات معدية. شكل آخر من أشكال HUS ، يسمى غير نمطي ، أقل شيوعًا (5-10٪ من جميع الحالات) وهو ناتج عن خلل (وراثي غالبًا) للبروتينات التي تنظم عملية تنشيط المكمل.

أوزة نموذجية بعد الإسهال

D + HUS نتيجة لعدوى STEC هو الشكل الأكثر شيوعًا لـ HUS عند الأطفال. يلاحظ بشكل رئيسي في سن 3 سنوات ونادراً - حتى 6 أشهر. معدل التكرار حوالي 2-3 حالات لكل 10000 طفل دون سن 3 سنوات.

طريقة تطور المرض

تم اكتشاف عدوى STEC في حوالي 85٪ من حالات D + HUS عن طريق زراعة البراز أو مسحة المستقيم في وسط Mac Conkey مع السوربيتول. النمط المصلي الأكثر شيوعًا هو 0157: H7 (أقل في كثير من الأحيان O111 ، O103 ، 0121 ، إلخ). تتمثل الخيارات الأخرى لتشخيص عدوى STEC في اكتشاف جين ذيفان الشيغا في البراز عن طريق تفاعل البوليميراز المتسلسل ، أو بشكل أقل شيوعًا تحديد الأجسام المضادة IgM لعديد السكاريد الدهني في أكثر المجموعات المصلية شيوعًا للكائنات الحية الدقيقة في مصل الدم.

خزان العدوى هو أمعاء وبراز الماشية. الأغنام والماعز والخيول والغزلان والقطط والكلاب والطيور والذباب هي أيضا ناقلات محتملة. يُصاب الشخص بالعدوى عن طريق تناول لحم البقر المفروم نصف المخبوز ، والحليب غير المسلوق غير المبستر ، والجبن ، والفواكه ، والعصائر ، والخضروات ، والمياه الملوثة من بئر وخزانات ، فضلاً عن خلل في إمدادات المياه. يعتبر الاتصال المباشر للأطفال بالحيوانات أو برازها وانتقال العدوى من إنسان لآخر مصادر مهمة أخرى للعدوى.

قد يكون D + HUS متقطعًا أو ، إذا أصيب من نفس المصدر ، يظهر في غضون أيام أو أسابيع في الأشقاء. غالبًا ما يعاني أفراد الأسرة من الإسهال STEC دون تطوير HUS.

وقد لوحظت أوبئة الإسهال أو التهاب القولون النزفي بسبب عدوى STEC من مصدر واحد ، والتي تشمل مئات الأشخاص ، في بلدان مختلفة ، وكان تواتر HUS بينهم 10-20٪.

العلاقة الممرضة بين تلوث الأمعاء STEC و HUS ليست مفهومة تمامًا. تلتصق الكائنات الحية الدقيقة بزغب الغشاء المخاطي للقولون وتطلق سم الشيغا. لا يزال من غير الواضح كيف ينتقل ذيفان الشيغا من الأمعاء إلى الخلايا البطانية الوعائية المستهدفة. يمكن أن تكون ناقلات ذيفان الشيغا عبارة عن العدلات متعددة النوى أو الخلايا الوحيدة أو الصفائح الدموية. يرتبط السم بمستقبلاته (globotriaosilceramide ، Gb3) على الخلايا البطانية الوعائية في الكلى والجهاز العصبي المركزي (CNS) والأعضاء الأخرى.

بعد الارتباط بـ Gb3 ، يدخل الجزء النشط من ذيفان الشيغا إلى الخلية ، مما يؤدي إلى تثبيط تخليق البروتين ، والذي يؤدي بدوره إلى موت الخلايا البطانية. يحفز Shigatoxin أيضًا الإنتاج المحلي للسيتوكينات التي تؤدي إلى سلسلة من الأحداث الالتهابية والتخثرية.

الصورة السريرية

في المرحلة البادرية من D + HUS ، يلاحظ الإسهال (في 90-95 ٪) ، والتقيؤ (في 30-60 ٪) ، وآلام في البطن. في 70٪ من الحالات ، بعد يوم أو يومين من ظهور المرض ، يظهر الدم في البراز. يبدأ ظهور HUS في المتوسط ​​بعد 6 (2-14) يومًا. شحوب جلد، توعك عام ، ضعف ، خمول ، تغير في السلوك ، يرقان طفيف ، انخفاض إنتاج البول بعد الإسهال "الدموي" يجب أن ينبه الطبيب إلى HUS.

يبدأ HUS فجأة ويتميز بمزيج نموذجي من الأعراض.

• فقر الدم الانحلالي: عادة ما تكون مستويات الهيموجلوبين< 80 г/л, имеются шизоциты (2-10%); 70% пациентов нуждаются в трансфузии крови.
• قلة الصفيحات (~ 50،000-70،000x10 * 9 / لتر) ليست شديدة بما يكفي لإحداث نزيف في غياب الجراحة ، على الرغم من إصابة بعض الأطفال بمتلازمة النزف الجلدي.
• تعد زيادة عدد الكريات البيضاء أكثر من 20.0 × 10 * 9 / لتر في الحالات الشديدة من HUS نتيجة شائعة.
• الفشل الكلوي الحاد مع ارتفاع الكرياتينين في الدم واليوريا. يعاني ما يقرب من نصف المرضى من قلة البول الشديدة أو انقطاع البول ، ويتطلب 50-60 ٪ غسيل الكلى الحاد.

في وجود البول ، يتم تحديد البيلة الدموية الدقيقة أو الكبيرة والبروتينية باستمرار. نظرًا لتشخيص انقطاع البول في وقت متأخر ، يُصاب المرضى بفرط السوائل ، لذلك قد تكون المظاهر الأولى لـ HUS هي نقص صوديوم الدم وفرط حجم الدم مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني. في حالات أخرى يكون هناك جفاف بسبب الإسهال والقيء. مستويات البوتاسيوم في الدم ، والتي قد تكون منخفضة في البداية بسبب الخسائر المعوية ، ترتفع بسرعة. الحماض ونقص كالسيوم الدم وفرط فوسفات الدم وفرط حمض يوريك الدم شائعة.

المظاهر خارج الكلية

• ويلاحظ الضرر الذي يلحق بالجهاز العصبي المركزي ، وهو السبب الرئيسي للوفاة ، لدى حوالي 20٪ من الأطفال: الأعراض المتكررة هي التشنجات البؤرية أو العامة ، والصرير ، وضعف الوعي ؛ احتمالية تخدير نصفي أو شلل نصفي ، عمى قشري ، غيبوبة ، وأحيانًا إزالة دماغ مع إصابة جذع الدماغ.

في البداية ، قد تكون نتائج التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي طبيعية أو تظهر مناطق منخفضة الكثافة. في حالة الضرر الإقفاري المحدود والقابل للعكس ، من الممكن استعادة كاملة للجهاز العصبي. يمكن أن تؤدي التغيرات النخرية المنتشرة أو الموضعية في جذع الدماغ إلى الوفاة أو عواقب عصبية وخيمة.

• هزيمة خطيرة الجهاز الهضمي(~ 10٪): التهاب القولون النزفي الحاد مع طباشير دائم ، ألم ، قيء ، حالة انسداد جزئي ؛ تضخم القولون السمي الأقل شيوعًا ، الانغلاف ، انثقاب القولون أو النخر الشديد ، تضيق القولون الثانوي.

• وذمة البنكرياس الفحص بالموجات فوق الصوتيةبالاشتراك مع زيادة في مستوى الأميليز والليباز (حوالي 10٪ من المرضى). نادرًا ما يحدث التهاب البنكرياس الناخر. نتيجة لنخر الخلايا الجزيرية ، تطور عابر أو دائم يعتمد على الأنسولين داء السكري.

• تلف الكبد (في 40٪): يتجلى في تضخم الكبد ، وارتفاع مستويات الترانساميناز وله مسار حميد نسبيًا.

• مضاعفات القلب والأوعية الدموية (باستثناء فشل القلب بسبب فرط حجم الدم وارتفاع ضغط الدم) نادرة (2٪) وتشمل نقص تروية عضلة القلب مع قصور القلب ، عدم انتظام ضربات القلب ، التهاب عضلة القلب ، أو الدك القلبي.

تنبؤ بالمناخ

معدل الوفيات في 2000s (بشكل رئيسي نتيجة تلف الجهاز العصبي المركزي) كان 1-5٪.

في معظم الحالات ، خلال< 1-2 нед исчезают гемолитическая анемия и тромбоцитопения, нормализуется диурез. Несмотря на это, в среднем в течение 4 мес катамнестического наблюдения ~10% детей достигают терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). ХПН иногда развивается уже в острой стадии после транзиторного частичного улучшения функции почек. В дополнение у 25% детей отмечаются остаточные изменения почек: снижение клубочковой фильтрации (70-80 мл/1,73 м2 в мин), гипертензия или протеинурия.

تشمل عوامل الخطر للتلف الكلوي الدائم في المرحلة الحادة الحاجة إلى غسيل الكلى لأكثر من 5 أيام ، ومدة قلة البيلة لأكثر من 10 أيام ، وعدد الخلايا متعددة النوى> 20.0 x 10 e / l ، وتلف الجهاز العصبي المركزي ، والأمعاء الشديدة مضاعفات. يصاب معظم المرضى في هذه المجموعة بمرحلة نهائية من الفشل الكلوي المزمن في غضون 20-30 عامًا.

إدارة الطفل مع D + HUS

هناك حاجة ماسة إلى التأكيد في الوقت المناسب على حقيقة الإصابة بـ STEC وتحديد العلامات الرئيسية لاعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري ، ومؤشرات آزوتيميا ، والكهارل ، والمعايير الحيوية الأساسية. مع تطور قلة البول ، ينبغي النظر في إمكانية بدء غسيل الكلى.

تصحيح استقلاب الماء بالكهرباء

من الضروري حساب السائل مع حدوده أثناء فرط السوائل ، وعلى العكس من ذلك ، للتعويض عن الخسائر في البراز والقيء وإدرار البول المحفوظ ، لأن الجفاف يمكن أن يؤدي إلى تفاقم الضرر الإقفاري للكلى والأعضاء الأخرى. يمكن أن تتمثل علامات فرط السوائل في زيادة الوزن وارتفاع ضغط الدم والوذمة ونقص صوديوم الدم.

نادرًا ما تحقق محاولات استخدام جرعات عالية من فوروسيميد (2-5 مجم / كجم) تأثيرًا ، وكذلك العلاج الخافض للضغط باستخدام موسعات الأوعية المحيطية ، لذلك يفضل غسيل الكلى ، خاصة في حالة وجود فرط بوتاسيوم الدم الشديد و الحماض الأيضي، يمكن أن يؤدي تصحيحها عن طريق إدخال محاليل البيكربونات والجلوكوز إلى تفاقم فرط السوائل.

غذاء

من الأفضل توفير التغذية ، وكذلك الماء والإلكتروليتات ، عن طريق الفم ، إذا لزم الأمر - من خلال أنبوب معدي. يجب أن تكون كمية السعرات الحرارية والبروتين 100٪ من الموصى بها المتطلبات اليومية. تنشأ الحاجة إلى التغذية الوريدية في حالة استمرار القيء والإسهال وأعراض التهاب القولون.

نقل الدم

تُعطى كتلة كريات الدم الحمراء بمستوى هيموجلوبين أقل من 70 جم / لتر. من أجل منع التحصين ضد HLA ، يوصى بإجراء نقل الدم من خلال مرشحات خاصة (الاحتفاظ بالكريات البيض والصفائح الدموية). في حالة عدم وجود نزيف خطير ومؤشرات للتدابير الغازية (تركيب قسطرة مركزية أو صفاق ، بطني التدخلات الجراحية) ليست هناك حاجة لإدارة كتلة الصفائح الدموية. علاوة على ذلك ، يمكن أن يؤدي إدخال الصفائح الدموية إلى تفاقم عملية تجلط الدم.

غسيل الكلى

يتم تحديد الحاجة إلى غسيل الكلى في المقام الأول من خلال وجود أو عدم وجود قلة البول. يُفضل أن يبدأ غسيل الكلى (البريتوني عادةً باستخدام قسطرة Tenckhoff) قبل ظهور مضاعفات الفشل الكلوي الحاد.

علاج المضاعفات

يحتاج الأطفال ، حتى الذين يعانون من أعراض عصبية خفيفة ، إلى مراقبة دقيقة وفحوصات متكررة ، غالبًا في الجناح. عناية مركزة: يمكن أن يتطور التدهور بسرعة.

لضمان التدخل الجراحي في الوقت المناسب للثقب المعوي / النخر أو التضيق الثانوي ، يجب أن يشارك الجراح في إدارة المريض. في حالة وجود مرض السكري ، فإن العلاج بالأنسولين ضروري. في الأطفال الذين يعانون من تضخم القلب وفشل القلب ، يوصى بمراقبة القلب عن كثب.

علاج محدد

لا يوجد خيار علاج مثبت يمكن أن يؤثر على مسار D + HUS. الهيبارين ، مضادات التخثر والعوامل المضادة للصفيحات ، المنشطات والبلازما الطازجة المجمدة (FFP) ليس لها تأثير كبير. في الحالات الشديدة ، خاصةً عندما يتأثر الجهاز العصبي المركزي ، يتم إجراء نقل الدم التبادلي للبلازما (PRT). الهدف هو إزالة عوامل التخثر ، وتكوين الخثرات واستبدالها بمواد يحتمل أن تكون مفيدة ، وخاصة مضادات الثرومبين.

زرع الكلى

لا يوجد خطر لتطوير D + HUS المتكرر بعد زرع الكلى. ينبغي مناقشة إمكانية الزرع من متبرع على قيد الحياة. السيكلوسبورين غير مضاد استطباب. بناءً على تحليل مسار المرض ، يجب استبعاد HUS غير النمطي ، إذا لزم الأمر ، عن طريق الاختبارات الجينية الجزيئية.

الوقاية من عدوى STEC والوقاية من تطور HUS

يجب توعية آباء الأطفال الصغار بقواعد منع تلوث STEC:

• يجب أن يقلى اللحم المفروم جيدًا حتى يظهر لون رمادي على القطع ؛
• يجب ألا يستهلك الأطفال دون سن 3 سنوات المنتجات غير المبسترة (الحليب والجبن وعصائر الفاكهة) ؛
• قبل الطهي ، خاصة بعد التعامل مع اللحم البقري المفروم ، تحتاج إلى غسل يديك ؛
• يجب على الأطفال الذين لمسوا الماشية والحيوانات الأخرى غسل أيديهم وغسلهم بعد ذلك ، وكذلك قبل الأكل ؛
• لمنع تلوث اللحوم بالمحتويات المعوية ، من الضروري مراقبة الذبح. الإشراف السليم وصيانة نظام إمدادات المياه أمر ضروري ؛
• المضادات الحيوية: أظهرت العديد من الدراسات أن العلاج بالمضادات الحيوية أثناء الإسهال يزيد من خطر الإصابة بـ HUS ، ربما بسبب إطلاق ذيفان الشيغا نتيجة التحلل البكتيري. ومع ذلك ، لم يتم إثبات هذا الخطر بعد. من الضروري أيضًا توضيح ما إذا كانت المضادات الحيوية التي لا تسبب تحللًا جرثوميًا ، مثل الماكروليدات (أزيثروميسين) ، يجب إعطاؤها لأشقاء المرضى الذين يعانون من HUS الإيجابي لـ STEC.

HUS بسبب عدوى الشيغيلة الزحارية من النوع 1

S. الزحار من النوع 1 ، الذي ينتج ذيفان الشيغا ، هو السبب الرئيسي لـ HUS في المناطق الموبوءة مثل بنغلاديش أو إفريقيا. هذا النوع من متلازمة انحلال الدم اليوريمية يكون أكثر حدة من متلازمة ستيك هوس. في 20 ٪ من الحالات ، لوحظ تجرثم الدم ، غالبًا مع تطور الصدمة الإنتانية والتخثر داخل الأوعية الدموية. تتراوح نسبة الوفيات بين 20-40٪. 40٪ يصابون بالفشل الكلوي المزمن الذي يصل إلى المرحلة النهائية في غضون سنوات قليلة. يقلل الاستخدام المبكر للمضادات الحيوية (الجيل الثالث من السيفالوسبورينات أو الكينولونات) من خطر الإصابة بـ HUS في الأطفال المصابين بـ S. dysenteriae type 1.

HUS الثانوي إلى Streptococcus pneumoniae

هناك شكل خاص من HUS يتطور مباشرة بعد الإصابة بـ S. pneumoniae (الالتهاب الرئوي و / أو الدبيلة والتهاب السحايا) ، خاصة عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين.

آلية تطوير هذا الشكل من HUS خاصة. يهاجم النيورامينيداز S. pneumoniae N-acetyl-neuraminic acid الموجود على سطح الخلية ، مما يؤدي إلى تعريض المستضد T البارد (cryptantigen ؛ مستضد Thomsen-Friedenreich) - أحد مكونات أغشية خلايا كرات الدم الحمراء والصفائح الدموية والخلايا البطانية للكبيبات. يمتلك الشخص أجسامًا مضادة طبيعية لمستضد T ، مما يؤدي إلى تراص خلايا الدم الحمراء وإطلاق العمليات التي تؤدي في النهاية إلى تطوير HUS. في حالات عدوى المكورات الرئوية ، يشير اختبار تنشيط T الإيجابي إلى زيادة خطر الإصابة بـ HUS. عادة ما يكون اختبار كومبس المباشر إيجابيًا أيضًا. تبلغ نسبة الوفيات ، الناتجة بشكل رئيسي عن التهاب السحايا ، حوالي 10٪. 10٪ أخرى من المرضى يتطورون بسرعة إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. 20٪ لديهم آثار متبقية - اختلال وظائف الكلى ، ارتفاع ضغط الدم.

يُمنع استخدام البلازما وكريات الدم الحمراء غير المغسولة لأنها تحتوي على أجسام مضادة لـ T IgM يمكن أن تؤدي إلى تكرار HUS. تشهد بعض الأعمال على فعالية الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي تليها الاستعاضة عن الألبومين.

أوزة غير نمطية

لا يوجد تعريف مقبول عالميًا لـ AHUS. واحدة من الدول المتاحة أن AHUS هو HUS دون الاعتلال المشترك. الاعتلال المشترك هو التهاب القولون الناجم عن عدوى STEC ، الالتهاب الرئوي المكورات الرئوية، الذئبة الحمامية الجهازية ، فرفرية نقص الصفيحات التخثرية ، الاضطرابات الوراثية في استقلاب الكوبالامين ، التأثيرات الممرضة للأدوية وغيرها الظروف المرضيةقادرة على إحداث التحليل الحراري الميكانيكي (TMA). بمعنى أضيق وأكثر تقليدية ، يتم التوسط في HUS من خلال خلل في نظام التنظيم التكميلي مع التنشيط غير المنضبط لمساره البديل.

يمثل المتغير غير النمطي 5-10 ٪ من جميع حالات HUS عند الأطفال وهو ناتج بشكل أساسي عن خلل في النظام التكميلي. تحدث بعض الحالات النادرة عند الرضع (حمض الدم الميثيلي) نتيجة خلل وراثي في ​​التمثيل الغذائي داخل الخلايا للكوبالامين (فيتامين ب 12). وفقًا لدراسات مختلفة ، يتراوح معدل انتشار aHUS من 1 إلى 7 حالات لكل 1،000،000 من السكان.

طريقة تطور المرض

النظام التكميلي هو العامل الرئيسي للحماية من الكائنات الحية الدقيقة. في ظل التنظيم العادي ، يتم توجيه التنشيط التكميلي على وجه التحديد إلى سطح الميكروب ، ولكن يتم كبته على سطح الخلايا المضيفة. عند تنشيط المكمل ، يتم تكوين C3bBb convertase ، مما يؤدي إلى تحويل C3 إلى C3b.

نتيجة لذلك ، يتم ترسيب C3b على سطح الميكروبات (طين) ويتكون مجمع هجوم الغشاء (MAC ، أو C5b9) ، مما يؤدي إلى تحلل الخلية الميكروبية. على سطح الخلية المضيفة ، يتم التحكم في هذه العملية بإحكام بواسطة البروتينات التنظيمية ، والتي تشمل العامل التكميلي H (CFH) ، والعامل الأول (CFI) ، و CD46 ، أو بروتين العامل المساعد الغشائي ، وهو بروتين مثبت على سطح الخلية غير دائري (MCP). تعمل هذه العوامل الثلاثة معًا لمنع تنشيط وترسيب C3b على الخلايا.

تؤدي طفرات هذه البروتينات إلى فقدان حماية الخلايا البطانية من التلف الناتج عن المنتجات النهائية لتفعيل المسار التكميلي البديل. بمعنى آخر ، تتعطل عملية قمع النشاط الزائد للنظام التكميلي ، مما يؤدي إلى تنفيذ التأثير الضار للمنتجات النهائية لمساره البديل على الخلايا البطانية مع تطور TMA.

يرتبط aHUS بطفرات CFH في 20-25٪ من المرضى ، و MCP في 15٪ و CFI في 10٪. تعد طفرات العامل B (CFB) نادرة للغاية (1٪) ، بينما تحدث طفرات C3 التكميلية في 10٪ من المرضى. من النادر حدوث طفرات في جين الثرومبومودولين (THBD). ما يقرب من 10 ٪ من الأطفال لديهم طفرات مرتبطة. بالإضافة إلى ذلك ، يعاني 10٪ من الأطفال من نقص وظيفي في CFH بسبب وجود الأجسام المضادة لـ CFH. 30٪ فقط من أمراض aHUS لا تجد تفسيرًا مناسبًا من وجهة نظر علم الوراثة الجزيئي اليوم.

التشخيص

بناءً على تعريف aHUS ، من أجل إجراء تشخيص للطفل ، يجب استبعاد الأسباب الأخرى لنمو TMA ، بشكل أساسي D + HUS (ما بعد الإسهال). في بعض الحالات ، يُلاحظ الإسهال أيضًا في بداية الإصابة بـ aHUS ، لذلك من الضروري استبعاد عدوى STEC في الوقت المناسب ، وكذلك عدوى S. pneumoniae.

بالإضافة إلى ذلك ، الذئبة الحمامية الجهازية ، عدوى فيروس العوز المناعي البشري ، عدوى فيروس H1N1 ، ارتفاع ضغط الدم الخبيث السابق ، متلازمة هيلب أثناء الولادة ، تعاطي المخدرات (سيكلوسبورين أ) ، بيلة ميثيل مالونيك يجب استبعادها أسباب محتملة TMA.

يجب إيلاء اهتمام خاص لاستبعاد فرفرية نقص الصفيحات التخثرية (TTP). من الضروري دراسة مستوى عامل ADAMTS13 المسؤول عن تعطيل عامل von Willebrand في جميع المرضى الذين يعانون من TMA ، وهو نقص حاد منها (ADAMTS13< 5% нормы) приводит к определенной форме ТТП. Клинически ТТП и ГУС имеют много сходного. У детей ТТП чаще носит врожденный характер и ассоциируется с наследственным полным дефицитом ADAMTS13. Приобретенные формы в результате наличия анти-ADAMTS антител у детей встречаются исключительно редко. Для ТТП характерно превалирование неврологической симптоматики при умеренном нарушении функции почек.

نظرًا لأن العديد من الطفرات تؤدي إلى اختلال وظيفي في البروتينات التكميلية بدلاً من تغيرات في تركيز البلازما ، فقد تظل مستويات CFH و CFI و C3 و CFB طبيعية حتى في وجود الطفرات. يتطلب التحليل الجيني الجزيئي نفسه وقتًا طويلاً ، والحصول على نتائجه في المرحلة الحادة من المرض يكاد يكون غير واقعي. ومع ذلك ، فمن المستحسن للغاية في عملية مراقبة المرضى تحديد استراتيجية علاجهم طويل الأمد.

الاعراض المتلازمة

البداية المبكرة جدًا (حتى في فترة الوليد) هي سمة من سمات aHUS المرتبطة بطفرات CFH و CFI (متوسط ​​العمر 6 و 2 أشهر ، على التوالي).

على العكس من ذلك ، مع طفرة MCP ، يبدأ المرض دائمًا بعد عام واحد من العمر. يمكن أن تبدأ المتغيرات من aHUS ذات الطفرات غير المعروفة في أي عمر. تعتبر الأجسام المضادة لـ CFH أكثر شيوعًا في مرحلة المراهقة.

تؤدي بعض حالات العدوى (الجهاز التنفسي العلوي ، والحمى ، والتهاب المعدة والأمعاء) إلى ظهور النوبة الأولى من متلازمة انحلال الدم اليوريمية والانتكاس ، بغض النظر عن المتغير الجيني ، في ثلثي المرضى. يثير الإسهال في ثلث المرضى ، مما يجعل من الصعب في بعض الأحيان التفريق بين D + HUS (نموذجي).

في 1/4 من المرضى ، يكون aHUS عائليًا (الأشقاء والآباء والأجداد يعانون من المرض). لا يستبعد التاريخ العائلي غير المعقد إمكانية الانتقال الجيني للمرض. فقط نصف حاملي الطفرة في الأسرة خلال حياتهم لديهم مظهر من مظاهر المرض.

تنبؤ بالمناخ

بشكل عام ، فإن تشخيص aHUS ضعيف. معدل الوفيات في المرحلة الحادة هو 5-10٪. ما يقرب من 50 ٪ من المرضى يصابون بالفشل الكلوي في نهاية المرحلة ، وغالبًا ما يحدث ذلك في غضون عام واحد من ظهور المظاهر. المظاهر خارج الكلية ، في كثير من الأحيان تلف الجهاز العصبي المركزي (تشنجات ، غيبوبة ، بؤر نقص تروية على التصوير بالرنين المغناطيسي) ، لوحظت في أكثر من 20٪ من المرضى.

لوحظ انتكاسات لـ aHUS في جميع المتغيرات ، في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من طفرة MCP. تترافق العدوى المسببة لهذه الطفرة مع انحلال الدم الحاد ونقص الصفيحات والفشل الكلوي الحاد نتيجة بيلة الهيموغلوبين. في معظم هذه الحالات ، يتم استعادة وظائف الكلى بالكامل. تختلف الفترة الزمنية بين الانتكاسات أحيانًا من بضعة أسابيع إلى عدة سنوات.

يُلاحظ التشخيص الأكثر ملاءمة لـ MCP ، وهو الأكثر سلبية - لـ CFH والطفرات المرتبطة به. في دراسة فرنسية ، لوحظ الموت أو الفشل الكلوي في المرحلة النهائية بعد أقل من عام واحد من بداية المرض في 60 ٪ مع طفرة CFH ، في 37 ٪ مع طفرة CFI ، في 33 ٪ مع طفرة C3 ، في 60 ٪ مع الطفرات المركبة ، في 32٪ في المجموعة ذات المسببات غير المعروفة و 0٪ مع طفرة MCP. في المرضى الذين يعانون من الأجسام المضادة لـ CFH في حالة العلاج المبكرمرض تبادل البلازما له مسار موات.

علاج او معاملة

بلازما

لطالما كان إدخال FFP هو الخط الأول من العلاج. ومع ذلك ، فإن فعاليته ، وفقًا للدراسات بأثر رجعي ، لا تمنع تطور الفشل الكلوي المزمن النهائي. FFP هو مصدر طبيعي CFH و CFI و C3 و CFB ، بالإضافة إلى عدد كبير من البروتينات الوظيفية الأخرى. يزيل تبادل البلازما الأجسام المضادة CFH و CFI و C3 و CFB والأجسام المضادة لـ CFH. الإزالة الأولية للبلازما في الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي تمنع فرط حجم الدم وخطر الإصابة بقصور القلب نتيجة لإدخال كميات كبيرة من FFP.

العلاج بالبلازما هو الأكثر فعالية لطفرات CFH. مع طفرات MCP ، تكون فعاليتها غائبة عمليًا ، حيث يتم التعبير عن البروتين المشفر في أغشية الخلايا ، أي في المرحلة الصلبة ، وليس في الدورة الدموية.

يفضل فصل البلازما الغشائي بحجم بديل 50-60 مل لكل كجم من وزن الجسم. خيار بديل هو حقن FFP بحجم 10-20 مل / كجم.

إيكوليزوماب

تم تحسين النهج العلاجي لـ AHUS بشكل جذري مع الاكتشاف والتنفيذ في الممارسة السريرية eculizumab هو جسم مضاد أحادي النسيلة متوافق مع البشر ضد جزء C5 من المرحلة النهائية من السلسلة التكميلية. يمنع الدواء انقسام C5 ، مما يؤدي إلى تكوين مكونات C5a المؤيدة للالتهابات و C5b-9 التكوينية ، وبالتالي القضاء على تأثيرها الممرض. حتى الآن ، تم علاج أكثر من 189 مريضًا باستخدام عقار إيكوليزوماب ؛ تمت الموافقة على الدواء في العديد من البلدان ، بما في ذلك روسيا.

يوصى باستخدام دواء إضافي في الاستخدام المشترك لفصادة البلازما ، حيث يزيل الأخير جزءًا من الدواء من الدورة الدموية. بالنظر إلى التقارير المعزولة عن خطر الإصابة بالتهاب السحايا بالمكورات السحائية أثناء استخدام عقار الإيكوليزوماب ، والتطعيم المسبق و / أو الاستخدام الوقائيمضادات حيوية.

أظهرت النتائج المنشورة من التجارب المضبوطة حلًا سريعًا لنشاط انحلال الدم (متوسط ​​7-14 يومًا) وعلامات التحلل الحراري الميكانيكي النشط في 88 ٪ من المرضى الذين يعانون من مغفرة دموية طوال فترة العلاج في معظم المرضى. لوحظ زيادة في معدل الترشيح الكبيبي بمتوسط ​​32 مل / 1.73 م 2 في الدقيقة من خط الأساس بأكبر شدة في بداية العلاج المبكرة. في الأطفال ، كانت الزيادة في معدل الترشيح الكبيبي أكثر وضوحًا (64 مل / 1.73 م 2 في الدقيقة). في بعض الحالات ، لوحظ تحسن بطيء في وظائف الكلى (أكثر من عامين). ألغى معظم المرضى الحاجة إلى غسيل الكلى.

عند مقارنة مجموعات المرضى الذين تلقوا ولم يتلقوا عقار إيكوليزوماب ، كان هناك فرق كبير في النسبة الكمية لأولئك الذين وصلوا إلى المرحلة النهائية من CRF إلى 1 سنة من المراقبة (25 و 63 ٪ ، على التوالي).

بالنظر إلى الصلاحية الإمراضية للعلاج مدى الحياة في ناقلات الطفرات في جينات النظام التكميلي ، تظل مدة العلاج باستخدام عقار الإيكوليزوماب محل نقاش. في تقرير واحد عن التوقف عن تناول عقار الإيكوليزوماب في 10 مرضى بالغين ، ظهر ثلاثة مرضى من النوع TMA مع تدهور تدريجي في وظائف الكلى.

رعاية داعمة

في متغيرات aHUS بوساطة الأجسام المضادة CFH ، يمكن استخدام العلاج المثبط للمناعة بالإضافة إلى الفعالية المثبتة لـ eculizumab. تم وصف النتائج الإيجابية فيما يتعلق بالتغيرات الدموية ومؤشرات وظائف الكلى على خلفية استخدام الحقن النبضي لسيكلوفوسفاميد بجرعة 0.5 جم / 1.73 م 2 ، الكورتيكوستيرويدات وريتوكسيماب. ترافقت الديناميكيات السريرية الإيجابية مع انخفاض في عيار الأجسام المضادة لـ CFH. لعلاج الصيانة ، جنبا إلى جنب مع الكورتيكوستيرويدات ، تم استخدام mycophenolate mofetil.

منع العدوى

تحدث معظم نوبات الالتهاب الرئوي المزمن بسبب الالتهابات ، مما يستلزم القضاء على البؤر المزمنة للعدوى الغدية واللوزية والأسنان. في بعض المرضى ، لوحظت الانتكاسات بعد التطعيم. ومع ذلك ، فإن فوائد التمنيع تفوق بكثير المخاطر. نوصي بجميع التطعيمات ، بما في ذلك الأنفلونزا.

زرع الكلى ل AHUS

من بين الأطفال الذين يحتاجون إلى زراعة الكلى نتيجة لـ HUS ، يمكن أن تصل نسبة المرضى الذين يعانون من متغير غير نمطي إلى النصف. إن خطر تكرار الإصابة بـ aHUS مباشرة بعد الزرع مرتفع للغاية في المرضى الذين يعانون من طفرات CFH (حوالي 80٪) و CFI و C3 (> 50٪). تم إجراء الزرع في 3 مرضى فقط يعانون من طفرة CFB: كل الكلى المفقودة نتيجة لتكرار aHUS.

نظرًا لأن الكلية المزروعة لا تحتوي على بروتين MCP المتحور ، فإن احتمالية تكرار الإصابة بـ aHUS مع هذه الطفرات منخفضة جدًا. معظم المرضى الذين يعانون من تكرار الإصابة بـ aHUS يفقدون الكلى في أقل من عام واحد. التخثر هو سبب آخر لفقدان الكلى عند الأطفال.

فقط في عدد قليل من المرضى كان من الممكن منع تكرار الإصابة بـ aHUS عن طريق إجراء جلسات STD قبل الجراحة وفي فترة ما بعد الزرع. ترتبط الآفاق الأكثر تفاؤلاً باستخدام عقار إيكوليزوماب في فترة الزرع قبل وبعد الجراحة. هناك تقارير تفيد بأن 13 مريضًا فقدوا طعمًا سابقًا ، حيث ساعد إدخال عقار الإيكوليزوماب قبل بضع ساعات من الزرع وفي غضون 24 ساعة بعده مع الانتقال التدريجي إلى نظام العلاج القياسي في منع رفض وعودة TMA.

نظرًا لأن CFH ، بالإضافة إلى CFI و CFB و C3 ، يتم تصنيعهما في الكبد ، يمكن اعتبار زرع الكبد والكلى معًا أو زرع الكبد المنعزل في حالة الحفاظ على وظائف الكلى كخيار علاجي. ومع ذلك ، أظهرت النتائج الأولية أن هذه الطريقة أقل كفاءة من استخدام عقار إيكوليزوماب.

استنتاج

تعد متلازمة انحلال الدم اليوريمي مشكلة علاجية خطيرة في طب الأطفال وأمراض الكلى للأطفال ، وهي أحد الأسباب الرئيسية للفشل الكلوي الحاد مع احتمال التحول إلى فشل كلوي مزمن نهائي في أوقات مختلفة من بداية المرض.

على الرغم من أن HUS المرتبط بـ STEC مع بداية الإسهال النموذجي هو الشكل الأكثر شيوعًا ، إلا أن التأكيد الدقيق للمسببات المعدية مطلوب من أجل الحد الأقصى التواريخ المبكرةاستبعاد HUS و HUS غير النمطية المرتبطة بعدوى المكورات الرئوية.

فيما يتعلق بـ STEC-HUS (نموذجي) ، يوصى بالعلاج المناسب للأعراض مع توصيل غسيل الكلى في الوقت المناسب إذا لزم الأمر. يعتمد التشخيص في هذه الحالة بشكل أساسي على مدة فترة انقطاع البول والأضرار المصاحبة للجهاز العصبي المركزي.

غالبًا ما يعتمد HUS اللانمطي على الطفرات الجينية التي تؤدي إلى خلل في الشلال التكميلي مع التنشيط غير المنضبط للمسار البديل. مع التشخيص غير المواتي بشكل عام لهذا الشكل عرضة للتكرار ، فإن العلاج باستخدام عقار إيكوليزوماب ، الذي يحجب المكونات النهائية لسلسلة التكملة ، يعد أمرًا واعدًا.

أ. تسيجين ، تلفزيون. فاشورينا ، تلفزيون. مارجيفا ، P.V. أنانين ،

صباحا. مازو ، أ. بوشكوف ، ك. سافوستيانوف

المتلازمة النزفية الوريدية (HUS) هي أحد الأسباب الشائعة للفشل الكلوي الحاد (ARF) عند الأطفال.

تجربة الأعراض:

• فقر الدم الانحلالي (انخفاض في مستوى الهيموجلوبين وكريات الدم الحمراء في الدم ، مع وجود كريات الدم الحمراء المجزأة - الفصام)
• قلة الصفيحات - انخفاض في مستوى الصفائح الدموية في الدم
• فشل كلوي حاد

غالبية الأطفال (90-95٪) لديهم ما يسمى بـ HUS النموذجي أو بعد الإسهال (D + HUS).

شكل آخر من أشكال HUS ، يسمى HUS غير النمطي (aHUS) ، وهو أقل شيوعًا (5-10٪ من جميع الحالات) وينتج عن خلل (غالبًا وراثي) في البروتينات التي تنظم عملية التنشيط التكميلي.

D + HUS أو ما بعد دماغ الدماغ

D + HUS يتطور بسبب عدوى معويةالتي تسببها الإشريكية القولونية (E. coli) التي تنتج مادة سامة - Shigatoxin (STEC).

ويلاحظ بشكل رئيسي في سن تصل إلى 3 سنوات ونادراً ما يصل إلى 6 أشهر.

أعراض

• الإسهال (براز رخو ، إسهال) لعدة أيام (90-95٪). في بعض الأحيان يكون هناك دم في البراز. إذا لاحظت وجود دم في البراز ، فاستشر طبيبك على الفور.
• القيء (30-60٪) وآلام في البطن

يبدأ مظهر HUS في المتوسط ​​بعد 6 (متوسط ​​2-14) يومًا. الشحوب ، والشعور بالضيق العام ، والضعف ، والتغير في السلوك ، واليرقان الطفيف ، وانخفاض كمية البول بعد الإسهال (الدموي) يجب أن ينبه الطبيب إلى HUS.

إذا كان طفلك مصابًا بعدوى معوية وبعد أيام قليلة ، ستلاحظ بولًا داكنًا (أحمر) مع انخفاض في قيمته ، أو تورم في العيون أو تورم في الوجه ، شاحبًا مع اليرقان ، فلا تستشر الطبيب فورًا!

فهم الصورة GUS

• فقر الدم الانحلالي (انخفاض الهيموجلوبين ، الفصام)
• قلة الصفيحات
• زيادة عدد الكريات البيضاء

AKI مع ارتفاع الكرياتينين في الدم ونيتروجين اليوريا. يعاني ما يقرب من نصف المرضى من قلة البول الشديدة (انخفاض كمية البول) أو انقطاع البول ( الغياب التامالبول) ، 50-60٪ تتطلب غسيل الكلى الحاد. في حالة وجود كمية معينة من البول على الأقل ، يتم تحديد البيلة الدموية الدقيقة أو الكلية (الدم في البول) والبيلة البروتينية (البروتين في البول) باستمرار.

المضاعفات الإضافية

• تلف الجهاز العصبي المركزي
• تلف الجهاز الهضمي (التهاب الأمعاء الغليظة - التهاب القولون ، إلخ)
• انتفاخ البنكرياس
• تلف الكبد
• مضاعفات القلب

لتوضيح التشخيص ، يجب إجراء الاختبارات المعملية المناسبة على وجه السرعة ويجب بدء العلاج على الفور.

تنبؤ بالمناخ

في معظم الحالات ، في غضون أقل من أسبوع إلى أسبوعين ، يختفي فقر الدم الانحلالي ونقص الصفيحات ، ويعود إدرار البول إلى طبيعته. يصل 10٪ من الأطفال في المتوسط ​​خلال 4 أشهر إلى محطة CRF. تعود الوفيات بشكل رئيسي إلى الأضرار التي لحقت بالجهاز العصبي المركزي (الجهاز العصبي المركزي).

نصيحة لأولياء الأمور

منع الإصابة بالعدوى وتطور HUS

• يجب أن ينضج اللحم المفروم جيدًا حتى يتحول إلى اللون الرمادي على القطع
• يجب على الأطفال دون سن 3 سنوات عدم تناول الأطعمة غير المبسترة (الحليب والجبن وعصائر الفاكهة).
• قبل الطهي ، خاصة بعد التعامل مع اللحم البقري المفروم ، عليك غسل يديك
• يجب على الأطفال الذين لمسوا الماشية والحيوانات الأخرى أن يغسلوا أنفسهم بعد ذلك ، وكذلك قبل الأكل.
• لمنع تلوث اللحوم بالمحتويات المعوية ، من الضروري مراقبة الذبح. الإشراف والعناية المناسبة بإمدادات المياه أمر ضروري
• مضادات حيوية؟ أظهرت العديد من الدراسات أن العلاج بالمضادات الحيوية أثناء الإسهال يزيد من خطر الإصابة بـ HUS ، ربما بسبب إطلاق مادة shigatoxin نتيجة التحلل البكتيري. ومع ذلك ، لم يتم إثبات هذا الخطر بعد.

Catad_tema الأمراض الوراثية والخلقية - مقالات

متلازمة انحلال الدم غير النمطية (AHUS). الإرشادات السريرية.

متلازمة انحلال الدم غير النمطية (AHUS)

التصنيف الدولي للأمراض 10: D59.3

سنة الموافقة (تكرار المراجعة): 2014 (مراجعة كل 5 سنوات)

بطاقة تعريف: KR550

الجمعيات المهنية:

• الجمعية العلمية لأطباء الكلى في روسيا
• الرابطة الروسية لأطباء الكلى

وافق

متفق

الكلمات الدالة

• اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري.
• متلازمة انحلال الدم اليوريمي؛
• متلازمة انحلال الدم غير النمطية.
• التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) التكميلي بوساطة ؛
• إيكوليزوماب.
• بلازما مجمدة طازجة
• تبادل البلازما.

قائمة الاختصارات

AH - ارتفاع ضغط الدم الشرياني

aHUS - متلازمة انحلال الدم غير النمطية

HUS - متلازمة انحلال الدم اليوريمي

الجهاز الهضمي - الجهاز الهضمي

RRT - العلاج ببدائل الكلى

LDH - نازعة هيدروجين اللاكتات

MAHA - فقر الدم الانحلالي مجهري السبب

MAC - مجمع هجوم الغشاء

UFH - الهيبارين غير المجزأ

AKI - إصابة الكلى الحادة

PO - تبادل البلازما

PCR - تفاعل البلمرة المتسلسل

FFP - بلازما مجمدة طازجة

TMA - اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري

الداء الكلوي بمراحله الأخيرة - مرض الكلى في نهاية المرحلة

TTP - فرفرية نقص الصفيحات التخثرية

CNS - الجهاز العصبي المركزي

المصطلحات والتعريفات

1. متلازمة انحلال الدم الانحلالي غير النمطية (aHUS) هي مرض جهازي مزمن ذو طبيعة وراثية ، والذي يعتمد على التنشيط غير المنضبط للمسار التكميلي البديل ، مما يؤدي إلى تكوين خثرة معممة في أوعية الأوعية الدموية الدقيقة (اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري التكميلي) ؛
2. Haptoglobin هو بروتين يربط الهيموجلوبين الحر الذي يدخل الدم عندما تتلف خلايا الدم الحمراء. إنها علامة معملية حساسة لانحلال الدم.
3. مجمع الهجوم الغشائي (MAC) عبارة عن مجمع تكميلي طرفي يتكون من مكونات C5b-9 ؛
4. بروتين العامل المساعد الغشائي (MCP) هو بروتين غشائي متكامل يتم التعبير عنه على سطح الخلية ، حيث يربط C3b وهو عامل مساعد إضافي لـ CFI ؛
5. الاختراق هو تواتر التعبير عن الجين. يتم تحديده من خلال النسبة المئوية للأفراد في السكان من بين أولئك الذين يحملون الجين الذي يتجلى فيه. مع الاختراق الكامل ، يظهر الأليل السائد أو المتنحي متماثل الزيجوت في كل فرد ، وبنفاذ غير كامل ، في بعض الأفراد ؛
6. Thrombomodulin (الثرومبومودولين ، THBD) هو بروتين سكري بطاني مع خصائص مضادة للتخثر ومضادة للالتهابات ومضادة للخلايا ؛
7. اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري (TMA) هو متلازمة إكلينيكية ومورفولوجية تميز الضرر الذي يصيب أوعية الأوعية الدموية الدقيقة. من الناحية الشكلية ، يتجلى التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) في شكل تكوين خثرة في الأوعية الدموية الدقيقة ، مما يؤدي إلى تلف بطانة الأوعية الدموية ؛ سريريًا ، يتجلى هذا في حدوث فقر الدم الانحلالي مجهري السبب ، ونقص الصفيحات ، وعلامات نقص تروية الأعضاء.
8. فرفرية نقص الصفيحات التخثرية (TTP) هي شكل جهازي من التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) ، والذي يعتمد على تجلط الدم في الأوعية الدموية الدقيقة لعدد من الأعضاء ، بوساطة عدد كبير جدًا من المرات من عامل فون ويلبراند في حالات نقص ADAMTS13
9. العامل التكميلي H (CFH) - العامل التنظيمي الرئيسي للمسار البديل لتنشيط المكمل ، والذي يشارك في انشقاق C3 convertase للمسار البديل ويحمي البطانة من هجوم المكمل ؛
10. العامل التكميلي الأول (CFI) هو بروتياز سيرين يشق C3 convertase من المسار البديل للتنشيط التكميلي ؛
11. STEC-HUS - HUS توسطت عن طريق العدوى المنتجة للإشريكية القولونية. Shigatoxine (Stx) (E coli المنتجة لـ Stx ، STEC).

1. معلومات موجزة

1.1 التعريف

متلازمة انحلال الدم غير النمطية (AHUS)- مرض جهازي مزمن ذو طبيعة وراثية ، والذي يقوم على التنشيط غير المنضبط للمسار التكميلي البديل ، مما يؤدي إلى تجلط الدم المعمم في أوعية الأوعية الدموية الدقيقة (اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري التكميلي التكميلي).

تعليقات:جنبا إلى جنب مع HUS و TTP النموذجيين ، يعد aHUS مرضًا كلاسيكيًا من مجموعة TMA. حاليًا ، يعتبر التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) بمثابة متلازمة إكلينيكية ومورفولوجية تميز الضرر الذي يصيب أوعية الأوعية الدموية الدقيقة.

من الناحية النسيجية ، يعتبر التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) نوعًا خاصًا من إصابات الأوعية الدموية ، وتتمثل في وذمة الخلايا البطانية مع انفصالها عن الغشاء القاعدي ، وتمدد الحيز تحت البطاني مع تراكم مادة شبيهة بالغشاء غير متبلور فيه ، وتشكيل جلطات تحتوي على صفيحات وفيبرين. ، مما يؤدي إلى انسداد تجويف الوعاء الدموي ، مما يتسبب في الإصابة بنقص تروية الأعضاء والأنسجة.

سريريًا ، يتجلى التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) في قلة الصفيحات ، والتي تتطور نتيجة لاستهلاك الصفائح الدموية في عمليات تجلط الدم المنتشر ، وفقر الدم الانحلالي Coombs السلبي (انحلال الدم الميكانيكي) ، والحمى ، وتلف أعضاء مختلفة ، وخاصة الكلى والجهاز العصبي المركزي (الجهاز العصبي المركزي).

حاليًا ، تم إحراز تقدم كبير في فهم المسببات وخاصة التسبب في حدوث TMA ، مما جعل من الممكن التخلي عن التسميات القديمة الخاصة به. الأشكال الكلاسيكية. وبالتالي ، يجب أن يُطلق على HUS النموذجي ، الذي كان يُطلق عليه سابقًا اسم ما بعد الإسهال أو D + HUS ، اسم STEC-HUS (إنتاج Shiga-Toxin للإشيرية القولونية) ، وكان يُطلق على HUS غير النموذجي ، والذي كان يُطلق عليه سابقًا "non-diarrheal" أو D-HUS ، "TMA التكميلي الوسيط ".

1.2 المسببات المرضية

التنظيم الطبيعي للنظام التكميلي

يتم تفعيل النظام التكميلي بثلاث طرق رئيسية: الكلاسيكية ، والليكتين ، والبديلة. النقطة المشتركة التي تتقارب عندها المسارات الثلاثة هي انقسام مكون C3 للمكمل. ترتبط الاضطرابات الكامنة وراء تطور aHUS بمسار بديل للتنشيط.

على عكس المسارين الأولين ، حيث يبدأ تنشيطهما بعد الارتباط بالمجمعات المناعية أو الكائنات الحية الدقيقة ، يكون المسار البديل في حالة تنشيط مستمر ، يكون المستوى الأولي له منخفضًا (ما يسمى بآلية "الخمول") ، وهو يتم توفيره عن طريق التحلل المائي التلقائي لمكون C3 للمكمل. يمكن لجزء C3b الناتج أن يرتبط بمسببات الأمراض وخلايا الجسم. على سطح غريب (على سبيل المثال ، بكتيري) ، يرتبط C3b بالعامل B (CFB) ، مما يؤدي إلى تكوين C3-convertase (مجمع C3bBb). هذا الأخير يعزز بشكل كبير انقسام C3 بسبب تكوين ما يسمى ب. حلقات التضخيم. عندما يتم إرفاق شظايا C3b إضافية بـ C3-convertase ، يتم تكوين C5-convertase (C3bBb (C3b) - مركب إنزيمي يشق مكون C5 من المكمل. عندما يتم قطع C5 ، يتم تشكيل جزء C5b الذي يقوم بتشغيل تجميع C5b9 مجمع هجوم الغشاء (MAC) ، والذي يسبب تحلل الخلايا البكتيرية.

عادةً ما يكون سطح الخلية المضيفة محميًا من التضخيم المحلي وترسب C3b. يتم توفير هذه الحماية من خلال التحكم الصارم من خلال عدد من العوامل التكميلية التنظيمية ، والتي تمثلها كل من البروتينات المرتبطة بالبلازما والغشاء المثبتة على سطح الخلايا البطانية. بروتينات البلازما الرئيسية التي تنظم المسار البديل للتنشيط التكميلي هي العوامل H (CFH) و I (CFI) ، والبروتينات المرتبطة بالغشاء هي بروتين العامل المساعد الغشائي (MCP) وثرومبومودولين (THBD).

العامل التكميلي H (CFH) -العامل التنظيمي الرئيسي للمسار البديل لتفعيل المكمل. إنه يمنع تكوين C3 convertase ويسرع مباشرة من تفككه. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العامل H هو عامل مساعد CFIفي تعطيل C3b ، مما يؤدي إلى تكوين جزء غير نشط من iC3b ، غير قادر على الارتباط بالعامل B لتكوين C3 convertase. يحتوي جزيء CFH على منطقتين ربط C3b. يقع الأول في المنطقة الطرفية N ، حيث ينظم ربط C3b تضخيم المسار البديل البديل في البلازما. تقع منطقة الارتباط الثانية في الجزء C-terminal من الجزيء ، في exons 19 و 20 ، مما يؤدي إلى تعطيل قدرة C3b على التثبيت على السطح البطاني ، مما يؤدي إلى تعطيل محلي للمسار البديل. وبالتالي ، يلعب CFH دورًا رئيسيًا في حماية الخلايا البطانية من التنشيط التكميلي. بالإضافة إلى ذلك ، تم تحديد أهمية CFH في تنظيم وظيفة الصفائح الدموية من خلال منع تنشيط المكمل على سطحها ، والذي بدوره يؤدي إلى انخفاض في النشاط الوظيفي ويساعد على تقليل مخاطر تجلط الدم.

عامل التكملة الأول (CFI) -سيرين بروتياز يشق C3b لتشكيل iC3b غير نشط في وجود عوامل مساعدة قابلة للذوبان و / أو مرتبطة بالغشاء.

بروتين العامل المساعد الغشائي (MCP) -بروتين غشائي متكامل يتم التعبير عنه على سطح الخلية ، حيث يربط C3b وهو عامل مساعد إضافي لـ CFI.

الثرومبومودولين (العاشرذاكرة للقراءة فقط بأومو دأولين THBD) عبارة عن بروتين سكري بطاني مع خصائص مضادة للتخثر ومضادة للالتهابات ومضادة للخلايا ، والتي تعمل أيضًا كبروتين تنظيمي للنظام التكميلي ، وتعمل كعامل مساعد CFI مرتبط بالغشاء. يربط C3b ، مما يسرع من تعطيله بواسطة CFI في وجود CFH.

وبالتالي ، يتم تنظيم المسار التكميلي البديل بواسطة أربعة بروتينات - العوامل H و I و MCP و THBD ، والتي يؤدي تفاعلها إلى تحويل C3b إلى جزيء iC3b غير نشط ، وبالتالي منع آلية التنشيط الرئيسية - التكوين من كل ب حولكميات كبيرة من C3 convertase متبوعة بإنتاج غير متحكم فيه لـ MAC.

النظام التكميلي في AHUS

غير نمطي HUS- مرض أساسه عيب محدد وراثيا في تنظيم المسار التكميلي البديل ، مما يؤدي إلى تنشيطه المزمن غير المنضبط. من المفترض أن الطفرات في الجينات التي تشفر البروتينات التنظيمية (CFH ، CFI ، MCP ، THBD) في المرضى الذين يعانون من aHUS تؤدي إلى ضعف حماية الخلايا البطانية من تنشيط النظام التكميلي بسبب النقص أو في كثير من الأحيان ، اضطرابات وظيفيةهذه البروتينات. نتيجة لذلك ، يتم تعزيز تكوين MAC على سطح الخلايا البطانية ، مما يتسبب في تلفها مع التعرض للمصفوفة تحت البطانية ، وتحويل النمط الظاهري الوريدي إلى نمط تخثر الدم ، والتشكيل اللاحق للجلطات الدموية. يمكن أيضًا إجراء مساهمة إضافية في عملية تكوين الجلطة لدى المرضى الذين يعانون من طفرات العامل H من خلال التنشيط التكميلي على سطح الصفائح الدموية ، مما يؤدي إلى زيادة نشاطهم الوظيفي.

إلى جانب الطفرات الأكثر شيوعًا للبروتينات التنظيمية التي تؤدي إلى انتهاك وظيفتها للتحكم في نشاط المسار التكميلي البديل (فقدان الوظيفة) ، يتم أيضًا وصف طفرات العامل B و C3 للمكون التكميلي ، مما يوفر زيادة كبيرة في النشاط (اكتساب الوظيفة) بسبب استقرار C3 convertase ومقاومته للتثبيط ، على التوالي ، مما يؤدي إلى التنشيط المفرط للنظام التكميلي. يبدو أن تلف الكلى السائد في aHUS يرجع إلى الحساسية الخاصة للبطانة الكبيبية المنفذة للضرر الناجم عن ضعف تنظيم المكمل.

تشوهات وراثية في AHUS

في المرضى الذين يعانون من aHUS ، يتم في الغالب اكتشاف الطفرات في جين CFH (حوالي 30 ٪ من الحالات). حتى الآن ، تم التعرف على أكثر من 100 طفرة في CFH لدى الأطفال والبالغين المصابين بمتلازمة الالتهاب الرئوي المزمن ، ليس فقط وراثيًا ، بل متقطعًا أيضًا. تتمركز معظم الطفرات في exons C-terminal (19-20) من جزيء CFH. تعد طفرات CFH متجانسة الزيجوت نادرة ، وأكثرها شيوعًا هو نقل طفرة متغايرة الزيجوت ، ومع ذلك ، يمكن نقل اثنين أو أكثر من تعدد الأشكال من عامل H متغاير الزيجوت. في معظم الحالات ، ترتبط الطفرات (خاصة في exons C) مع نقص وظيفي للعامل (طفرات من النوع 2). حاملي هذه الطفرات لديهم تركيزات بلازما طبيعية من CFH. تنخفض مستويات C3 في البلازما في 30-50٪ من المرضى الذين يعانون من طفرات متغايرة الزيجوت من CFH وفي كثير من الأحيان مع طفرات من النوع 1. المرضى الذين يعانون من طفرات متماثلة اللواقح لديهم أدنى مستويات البلازما لكل من CFH و C3.

لا توجد علاقة مباشرة بين تركيزات CFH و C3: يمكن أن يكون المستوى C3 منخفضًا مع مستوى CFH طبيعي والعكس صحيح.

حوالي 10 ٪ من المرضى الذين يعانون من aHUS (معظمهم من الأطفال) لديهم طفرات في الجين المشفر MCP.

ما يقرب من 10 ٪ من المرضى لديهم طفرات CFI. تم وصف الطفرات في جين العامل الأول المشابهة لتلك الموجودة في CFH ، أي. مما يؤدي إما إلى انتهاك التخليق أو إلى انتهاك وظيفة هذا الإنزيم.

لوحظ حدوث طفرات في جين الثرومبومودولين في 3-5٪ من المرضى.

بالإضافة إلى ذلك ، تم وصف الطفرات في العامل B (1-4٪ من المرضى) والمكون التكميلي C3 (2-10٪ من المرضى) في عدد قليل من المرضى ، مما أدى إلى تنشيطهم المفرط. حوالي 12 ٪ من المرضى الذين يعانون من aHUS لديهم طفرات في اثنين أو أكثر من الجينات في النظام التكميلي.

الأجسام المضادة المضادة للـ CFH

ما يقرب من 6-10 ٪ من المرضى الذين يعانون من متلازمة الالتهاب الرئوي المزمن ، وخاصة عند الأطفال ، لديهم أجسام مضادة ذاتية للعامل H. يتم توجيه عملهم ضد المنطقة الطرفية C (exons 19-20) من جزيء CFH ، وبالتالي يؤدي إلى نفس نتائج الطفرات العامل هـ. يرتبط وجود مثل هذه الأجسام المضادة بنقص البروتينات المرتبطة بالعامل H 1 و 3 (CFHR1 و CFHR3) ، الناتجة عن طفرات في الجينات المقابلة. وجد أن 90٪ من المرضى الذين يعانون من الأجسام المضادة الذاتية المضادة للـ CFH يفتقرون تمامًا إلى CFHR1 و CFHR3 ، وهو ما يرجع إلى حذف متماثل اللواقح في جينات هذه البروتينات. حوالي ثلث المرضى الذين لديهم أضداد ذاتية للعامل H لديهم أيضًا طفرات في عوامل تكميلية مختلفة. ينخفض ​​تركيز C3 في البلازما في 40-60٪ من المرضى المصابين بـ AHUS مع الأجسام المضادة الذاتية لـ CFH ، وإلى حد أكبر في أولئك الذين لديهم عيار أعلى. من سمات aHUS التي تسببها الأجسام المضادة للعامل H تكرار المرض بشكل متكرر.

تعليقات:يبلغ تغلغل جميع الجينات الطافرة لهذه العوامل حوالي 50٪. يجب التأكيد على أنه في العائلات ذات الطفرات الجينية التكميلية المحددة ، فإن بعض حاملي الطفرات فقط يصابون بـ aHUS. حتى لو حدث المرض في العديد من أفراد الأسرة الذين لديهم نفس الطفرات ، فقد تختلف مظاهره السريرية. لوحظ أيضًا تعدد أشكال كبير للمظاهر السريرية في ناقلات غير مرتبطة بنفس الطفرات. يشير هذا إلى وجود عوامل إضافية - وراثية أو بيئية - التي قد تؤثر على تطور أو تقدم aHUS.

لذلك يجب أن نتذكر ما يلي:

• عدم وجود تاريخ عائلي لـ aHUS لا يستبعد إمكانية الطبيعة الجينية للمرض ؛
• يكاد يكون من المستحيل التنبؤ بمخاطر aHUS في أفراد عائلة المريض الذين لديهم نفس الطفرة مثل proband.

الارتباطات الجينية المظهرية والتشخيص aHUS

في المرضى الذين يعانون من aHUS ، لا يلزم تحديد طفرات العامل التكميلي لاتخاذ قرارات التشخيص والعلاج. ومع ذلك ، فإن الاختبارات الجينية ضرورية لتحديد الإنذار ، خاصة في المرضى الذين من المقرر أن يتم زرع الكلى لهم.

تعليقات:في المرضى البالغين المصابين بـ aHUS ، لا يعتمد عمر ظهور المرض على طبيعة الطفرات. ومع ذلك ، في الأطفال ، يحدد الأخير سن ظهور المرض. وهكذا ، في معظم الأطفال الذين يعانون من طفرات في العوامل H و I ، وكذلك C3 وثرومبومودولين ، يظهر المرض لأول مرة قبل سن 5 سنوات. الأطفال الذين لديهم أجسام مضادة لعامل H أو طفرات في جين MCP هم أكثر عرضة للإصابة بالمرض في سن 8 سنوات وما فوق. يؤثر وجود الطفرات في جينات عامل مكمل واحد أو آخر بشكل مباشر على مسار AHUS والتشخيص العام والكلوي ، كما يحدد التشخيص في المرضى الذين يعانون من كلية مزروعة (الجدول 1). وبالتالي ، في المرضى الذين يعانون من aHUS ، يختلف التشخيص حسب النمط الجيني. وبالتالي ، فإن المرضى الذين يعانون من طفرات CFH لديهم تشخيص أسوأ ، في حين أن المرضى الذين يعانون من طفرات MCP لديهم تشخيص أفضل. تبلغ نسبة الوفيات خلال النوبة الأولى من المرض 20-30٪ عند الأطفال المصابين بطفرات العامل H ، و 4٪ عند البالغين. يصل الفشل الكلوي النهائي (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) في نهاية النوبة الحادة بين الأطفال الناجين إلى 20-40٪ ، بين البالغين - 48٪. مقارنة بهم ، لم تكن هناك حالات وفاة في وقت حدوث نوبة حادة من المرض في أي مريض مصاب بطفرات MCP ، بغض النظر عن العمر. تم تطوير الداء الكلوي بمراحله الأخيرة في 25 ٪ من المرضى البالغين الذين يعانون من هذه الطفرات ، في حين لم يتم ملاحظة التقدم إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة في أي حال بين الأطفال. في المسار الطبيعي لـ aHUS ، يكون للمرض تشخيص غير موات ، بغض النظر عن البروتينات التنظيمية وطفرات المكونات المكملة التي تم تحديدها ، وكذلك في الحالات التي لا يمكن فيها اكتشافها.

الجدول 1. تشخيص aHUS اعتمادًا على نوع الطفرات في الجينات التكميلية

1.3 علم الأوبئة

• aHUS هو مرض نادر للغاية (يتيم) مع انتشار حوالي 10 ٪ من انتشار STEC-HUS ، وهو 2-7 حالات لكل 1000000 ؛
• يمكن أن يتطور المرض في أي عمر ، ولكنه غالبًا ما يصيب الأطفال والشباب. ومن بين المرضى 60٪ أطفال و 40٪ بالغون.
• aHUS شائع بالتساوي بين الرجال والنساء. عندما يظهر المرض في سن أكبر ، فإن المرض يصيب النساء في كثير من الأحيان.

1.4 ICD 10 ترميز

D59.3 متلازمة انحلال الدم اليوريمي

1.5 التصنيف

تنتمي aHUS إلى مجموعة TMAs الأولية.

تصنيف اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري (TMA)

يتم تصنيف اعتلالات الأوعية الدقيقة التخثرية إلى أولية وثانوية. تشمل TMAs الأولية فرفرية نقص الصفيحات الخثارية (TTP) ، و HUS النموذجي ، و HUS غير النمطي ، والتي تم تحديد مسبباتها ومسبباتها.

• TTP بسبب تشوهات ADAMTS-13(النشاط أقل من 5٪) ؛

وراثي.

المكتسبة (الأجسام المضادة الذاتية ، تناول تيكلوبيدين أو كلوبيدوجريل) ؛

• GUS, تسبب العدوى:

- نموذجي HUS = STEC-HUS:الشيغا (STEC) - والبكتيريا المنتجة للفيروتوكسين (VTEC) - الإشريكية القولونية النزفية المعوية ،سلالة O 157: H7 وسلالات أخرى كذلك الشيغيلة الزحارية من النوع الأول ، العقدية الرئويةإنتاج النيورامينيداز

• غير نمطي HUS، بسبب الاضطرابات الوراثية أو التغيرات في جهاز المناعة ، مما يؤدي إلى أمراض الجهاز التكميلي:
• - الطفرات في جينات البروتينات المنظمة والمكونات التكميلية CFH (العامل H) و MCP (بروتين العامل المساعد الغشائي) و CFI (العامل الأول) و THBD (الثرومبومودولين) و CFB (العامل B) و C3 ؛
• - الأجسام المضادة لـ CFH.

إلى جانب البدائل الأولية ، هناك العديد من TMAs الثانوية ، والتي يرتبط تطورها بـ امراض عديدةأو الدول. وتشمل هذه:

• الحمل والولادة: تسمم الحمل وتسمم الحمل ومتلازمة هيلب ؛
• أمراض المناعة الذاتية: الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) ، تصلب الجلد الجهازي ، متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية (APS) ؛
• الأورام الخبيثة؛
• العدوى: فيروس نقص المناعة البشرية ، أنفلونزا H1N1.
• أمراض أخرى: ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث ، اعتلال كبيبات الدم.
• بيلة حمض الميثيل مع بيلة هوموسيستينية ؛
• العلاج الدوائي: كينين ، إنترفيرون ، مثبطات الكالسينيورين (سيكلوسبورين ، تاكروليموس) ، مثبطات mTOR (سيروليموس ، إيفيروليموس) ، الأدوية المضادة للسرطان (سيسبلاتين ، جيمسيتابين ، ميتوميسين ، VEGF ومثبطات التيروزين كيناز - بيفاسيزوماب ، سونيبتين)
• إشعاعات أيونية؛
• زرع الأعضاء الصلبة ونخاع العظام. تعليقات:في بعض الحالات ، قد يكون لدى المريض مجموعة من عدة أسباب تؤدي إلى تطور التحليل الحراري الميكانيكي (TMA). على وجه الخصوص ، وجد أن 22 ٪ من المرضى الذين يعانون من STEC-HUS لديهم طفرات في جينات النظام التكميلي ؛ لذلك ، في مثل هذه الحالات ، ينبغي بدلاً من ذلك اعتبار عدوى STEC كآلية تحريك لتفعيل المكمل الذي أدى إلى تطوير aHUS من مرض مستقل. لقد تبين مؤخرًا أن أكثر من ثلاثة أرباع المرضى الذين يعانون من متلازمة HUS المرتبطة بالحمل لديهم طفرات في البروتينات المنظمة للنظام التكميلي. التنشيط التكميلي سمة مميزة لبعض الأمراض الجهازية ، في المقام الأول SLE و APS ، مما يسمح لنا باعتبارها أمراضًا مصاحبة لـ aHUS. وبالتالي ، لا ينبغي اعتبار حالات الشذوذ الوراثي المتممة كسبب ، ولكن كعامل مهيأ لتطور التحليل الحراري الميكانيكي (TMA).

تصنيف aHUS

أ GUSمقسمة إلى:

• عائلة؛
• متقطع.

تعليقات:في هيكل AHUS ، تمثل العائلة (التي تم تشخيصها في شخصين على الأقل من أفراد الأسرة) ، وفقًا لمصادر مختلفة ، 10-20 ٪ فقط ، بينما يحدث aHUS المتقطع ، الذي لا يوجد فيه تاريخ عائلي ، في 80-90 ٪ من المرضى مع هذا المرض. يجب أن نتذكر أن غياب المرض عند الأقارب لا يستبعد طبيعته الوراثية.

2. التشخيص

يتطلب تطوير aHUS التعاون تشوهات جينيةفي النظام التكميلي مع العوامل البيئية التي تلعب دور المحفزات التي تثير تنشيطًا إضافيًا للمكمل في الأشخاص المهيئين. تم تحديد العوامل المحفزة بشكل عام في ما يقرب من نصف المرضى المصابين بـ AHUS ، بينما في مجموعة الأطفال من المرضى ، يصل معدل اكتشافهم إلى 80 ٪. المسببات الأكثر شيوعًا هي الالتهابات: في المقام الأول من الجهاز التنفسي والجهاز الهضمي (GIT). الإسهال يسبق ظهور المرض في حوالي 23-30٪ من الحالات ، وفي بعضها يتم الكشف عن عدوى STEC. من بين المرضى المصابين بعدوى STEC التي تم فحصها للاشتباه في وجود aHUS بسبب مسار خاطف للمرض ، أو تاريخ عائلي ، أو TMA المتكرر ، تم تحديد عيوب وراثية في 22 ٪ من الحالات. تم تسجيل التهابات الجهاز التنفسي العلوي كمحفز لـ aHUS في 18 ٪ من المرضى. في كثير من الأحيان ، فإن الأمراض التي تسبق تطور aHUS هي أنفلونزا H1N1 و حُماق. يعد الحمل أحد العوامل المهمة التي تساهم في تطور أو تكرار الإصابة بـ aHUS ، حيث يسبق المرض في حوالي 7٪ من المرضى ، وزرع الأعضاء في 5٪ من المرضى ، وتتميز الصورة السريرية لـ AHUS بتعدد أشكال الأعراض بشكل كبير. ومع ذلك ، فإن المظاهر الرئيسية للمرض هي قلة الصفيحات وفقر الدم الانحلالي باعتلال الأوعية الدقيقة (MAHA) وإصابة الكلى الحادة (AKI) ، والتي تشكل ثالوث TMA الكلاسيكي.

2.1 الشكاوى والتاريخ الطبي

يتطلب أخذ سوابق المريض في حالة الاشتباه في حدوث تطور لـ AHUS إجراء استجواب شامل يهدف إلى تحديد الاستعداد الوراثي والمحفزات المحتملة لـ TMA (الأمراض المعدية السابقة ، واستخدام أي عقاقير ، والتدخلات الجراحية ، في النساء - أمراض التوليد) ، بما في ذلك كل من الجهازية و أمراض الأورام.

• تتميز الصورة السريرية لـ AHUS بتعدد أشكال الأعراض بشكل كبير. الشكاوى غير محددة وقد تشمل: ضعف ، إرهاق ، حمى ، نقص في كمية البول أو نقصه ، تغير في لون البول ، ضيق في التنفس ، صداع ، اضطرابات بصرية.
• يبدأ aHUS في معظم الحالات فجأة. يمكن أن يظهر المرض مع أعراض غير محددة - الضعف ، والتعب ، والضيق العام ، والمتلازمة الشبيهة بالإنفلونزا. في المرضى البالغين ، غالبًا (في 20٪ من الحالات) يكون هناك بداية محو مع تقدم بطيء ؛
• في معظم الحالات ، يتجلى تلف الكلى في صورة فشل كلوي حاد مع أو بدون قلة / انقطاع البول ؛
• يتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني في معظم المرضى ، بغض النظر عن العمر ، بسبب زيادة الحجم في وجود قلة / انقطاع البول و / أو فرط فيرينين الدم بسبب نقص تروية أنسجة الكلى الناجم عن التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) ؛
• تتسبب الطبيعة المعممة للتحليل الحراري الميكانيكي (TMA) في AHUS في ظهور علامات خارج الكلية للمرض المرتبط بتلف الأوعية الدموية الدقيقة للأعضاء والأنظمة المختلفة ، بما في ذلك الدماغ والقلب والرئتين والجهاز الهضمي. لوحظت المظاهر الخارجية للمرض في 20٪ من المرضى ، ثلثيهم تقريباً لديهم أكثر من علامة خارج الكلية ؛
• يعاني معظم المرضى من متلازمة الوذمة الواضحة ، وأهم مظاهرها هي الوذمة المحيطية الهائلة التي تصل إلى anasarca والانصباب في التجاويف (استسقاء الصدر ، hydropericardium ، الاستسقاء). سبب الوذمة هو زيادة نفاذية الأوعية الدموية بشكل حاد الناجم عن مكونات مكمل C3a و C5a من خلال إطلاق كميات كبيرة من الهيستامين ؛
• ما يقرب من نصف المرضى يصابون بتلف الجهاز العصبي المركزي درجات متفاوتهشدة (نعاس ، تهيج ، تشنجات ، اضطرابات بصرية ، شلل نصفي أو شلل نصفي ، ذهول ، غيبوبة). في بعض الحالات ، قد تحدث وذمة دماغية بسبب زيادة نفاذية الأوعية الدموية.
• 40٪ من المرضى يصابون بـ TMA لعضلة القلب ، والذي قد يكون مظهراً رئيسياً هو اعتلال عضلة القلب التوسعي مع علامات الزيادة التدريجية أو قصور القلب الحاد. يصاب عدد صغير (حوالي 3٪) من المرضى الذين يعانون من TMA داخل عضلة القلب باحتشاء حاد في عضلة القلب ، والذي يمكن أن يتسبب في الوفاة المفاجئة ؛
• يمكن أن يسبب التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) الرئوي تطور التهاب الأسناخ النزفي أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة عند البالغين. بسبب هذه الأسباب المتزايدة ، فإن فشل الجهاز التنفسي في بعض الحالات يتطلب استخدام تهوية الرئة الاصطناعية. في كثير من الأحيان ، يصاب المرضى الذين يعانون من aHUS بتسلل ثنائي في الرئتين ، مما يجعل من الصعب التحقق من التشخيص ويتطلب التشخيص التفريقي مع التهاب الأوعية الدموية وعلم الأمراض المعدية ؛
• تحدث إصابة الجهاز الهضمي في حوالي 30٪ من المرضى الذين يعانون من متلازمة الالتهاب الرئوي المزمن. تتجلى إصابة الأمعاء الأكثر شيوعًا في الإسهال والغثيان والقيء ، على الرغم من أن البطن متلازمة الألم. غالبًا ما يكون هناك تطور التهاب البنكرياس الحاد المميز علامات طبيهحتى نخر البنكرياس. تم وصف التطور الحاد لمرض السكري. النخر الإقفاري للكبد أقل شيوعًا.
• من المظاهر النادرة لـ aHUS الآفات الجلدية مع تطور بؤر نخرية واسعة النطاق. وهناك أيضًا غرغرينا إقفارية رقمية تؤدي إلى بتر أصابع اليدين والقدمين ؛
• يعاني ما يقرب من 5٪ من المرضى من فشل عضوي متعدد مرتبط بتورط التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) المنتشر مع إصابة الجهاز العصبي المركزي ، ونقص تروية عضلة القلب ، ونزيف رئوي ، و توقف التنفسوالتهاب البنكرياس ومتلازمة انحلال الكبد ونزيف الجهاز الهضمي.

2.2 الفحص البدني

يتضمن الفحص العام تقييم الحالة البدنية العامة والطول (عند الأطفال) ووزن الجسم وآثاره الحقن في الوريد. من الضروري الانتباه إلى حالة الأنسجة الدهنية تحت الجلد ، والجهاز العضلي ، ووصمات التكوّن الخلقي المميزة لاعتلال الكلية الوراثي. يجب أن يشمل الفحص البدني:

• فحص الجلد لتقييم وجود وشدة الوذمة ، تغير اللون (اليرقان ، الحمامي) ، الطفح الجلدي ، الكدمات ، النزيف.
• تقييم الوعي (الإثارة ، النوبات التشنجية ، الخمول) ؛
• جس الغدد الليمفاوية ، وتضخمها هو نموذجي أمراض معديةوأمراض الدم وأمراض الأورام.
• الفحص التقليدي لجميع الأجهزة والأنظمة (تسمع الرئتين والقلب والبطن) ؛
• قياس ضغط الدم.
• جس البطن ، وكثيرًا ما يكشف عن تضخم في الكبد والطحال وورم في الأعضاء تجويف البطنوالفضاء خلف الصفاق.

2.3 التشخيص المختبري

تشخيص متلازمة انحلال الدم غير النمطي هو تشخيص للاستبعاد. تم تأسيسه على أساس الصورة السريريةويجب تأكيده من خلال البيانات المختبرية باستثناء TMAs الأخرى.

نظرًا لحقيقة أن جميع TMAs ، بغض النظر عن مسبباتها ، لها مظاهر سريرية ومخبرية مماثلة وصورة نسيجية مشتركة ، فمن المهم للغاية التمييز بين الأشكال الرئيسية لـ TMA - TTP ، و STEC-HUS ، و aHUS. في المرضى البالغين الذين يعانون من التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) ، من الضروري أيضًا استبعاد عدد كبير من الأمراض والظروف التي يكون فيها تطور TMA الثانوي ممكنًا ، والمرتبط بشكل أساسي بالحمل والولادة ، والأمراض الجهازية (SLE ، و APS ، وتصلب الجلد) ، والأورام الخبيثة ، وفيروس نقص المناعة البشرية العدوى ، تعفن الدم ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث ، العلاج الدوائي ، مدينة دبي للإنترنت. وبالتالي ، يتم إجراء تشخيص aHUS على مرحلتين. في المرحلة الأولى ، من الضروري إثبات وجود التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) ؛ وفي المرحلة الثانية ، من الضروري إجراء التشخيصات التفاضلية بين التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) الابتدائي والثانوي والتحليل الحراري الميكانيكي الأولي (TTP و STEC-HUS و aHUS) فيما بينهم.

• من المستحسن أن يتم اعتبار معايير التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) قلة الصفيحات وانحلال الدم مجهري الأوعية الدموية (MAHA) مع علامات تلف الكلى و / أو الضرر خارج الكلية.

تعليقات:يتم تحديد قلة الصفيحات عن طريق عدد الصفائح الدموية<150.000/мм3. Если число тромбоцитов превышает это значение, то об их потреблении можно судить по снижению количества тромбоцитов >25٪ من المستوى الأساسي (إذا كان معروفًا). في حالات نادرة ، قد يتطور MAGA دون قلة الصفيحات.

تم إثبات وجود MAHA على أساس الكشف عن داء الفصام في المرضى الذين يعانون من فقر الدم (عدد الخلايا الفصامية في لطاخة الدم المحيطية أعلى من 0.1٪) و / أو مستوى متقدم(LDH) و / أو انخفاض في هابتوجلوبين. في حالة الاشتباه في التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) ، من الضروري تحديد جميع هذه العلامات الثلاثة ، لأنه في حالة عدم وجود تغييرات في أحدها وفي حالة عدم وجود دراستين أخريين ، من المستحيل تحديد تشخيص TMA (نتيجة سلبية خاطئة !). يجب على جميع المرضى الذين يعانون من TMA أيضًا إجراء اختبار Coombs لاستبعاد الطبيعة المناعية لانحلال الدم.

في المرضى الذين يعانون من MAGA ونقص الصفيحات ، فإن وجود AKI أو علامات أخرى لتلف الكلى ، معزولًا أو مع أعراض تلف الجهاز العصبي المركزي والقلب والجهاز الهضمي والرئتين ، يكون بمثابة أساس لتشخيص TMA.

• في حالة التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) ، يوصى بالتحقق من تشخيص aHUS فقط عن طريق استبعاد STEC-HUS و TTP. قد يتم رفض تشخيص STEC-HUS بناءً على استبعاد ذيفان الشيغا في الدم والبراز.

تعليقات:يعد فحص STEC-HUS أمرًا ضروريًا في جميع المرضى الذين لديهم دليل على تورط الجهاز الهضمي ، وخاصة المصابين بالإسهال. يجب إجراء الدراسات المعملية في اليوم الأول من مكوث المريض في المستشفى من قبل العلاج بالمضادات الحيوية. لاستبعاد STEC-HUS ، يتم عرض ما يلي:

1. زرع البراز للكشف عن ثقافة STEC (على وسط Mac Conkey لـ E.coli O157: H) ؛
2. تحديد ذيفان الشيغا في البراز أو مسحة المستقيم عن طريق تفاعل البلمرة المتسلسل (PCR) ؛
3. تحديد ذيفان الشيغا في مصل الدم ؛
4. تحديد الأجسام المضادة لعديد السكاريد الدهني في مصل الدم من النمط المصلي الأكثر شيوعًا للإشريكية القولونية في المنطقة - O157: H7) ؛

• لاستبعاد TTP ، يُنصح جميع المرضى الذين يعانون من TMA بتحديد نشاط ADAMTS-13.

تعليقات:يجب إجراء اختبار نشاط ADAMTS-13 قبل بدء العلاج بالبلازما. عادة ما يكون نشاط ADAMTS-13 80-110٪. انخفاضه إلى 5٪ أو أقل يشهد لصالح تشخيص TTP. في المرضى الذين يعانون من هذا المستوى من نشاط ADAMTS-13 ، يُشار إلى تحديد الأجسام المضادة لـ ADAMTS-13 في الدم للتحقق من الشكل الجيني أو المناعة الذاتية لـ TTP ، والذي يحدد أساليب علاج هذا المرض. في المرضى الذين يعانون من aHUS ، قد ينخفض ​​نشاط ADAMTS-13 ، لكنه دائمًا ما يكون أكبر من 5 ٪. يمكن ملاحظة انخفاض في نشاط ADAMTS-13 ، بالإضافة إلى aHUS ، في الأمراض الجهازية (الكارثية APS ، SLE) ، الإنتان ، مدينة دبي للإنترنت. في الحالات التي يتعذر فيها إجراء دراسة فورية لنشاط ADAMTS13 في مريض مصاب بـ TMA والخطورة الشديدة للحالة ، مما يتسبب في تهديد الحياة أو خطر كبير للإصابة بمضاعفات كلوية و / أو خارج الكلية ، يجب استخدام القاعدة ، وفقًا لقيم كرياتينين المصل> 150-200 ميكرول / لتر (1 ، 7-2.3 مجم / ديسيلتر) جنبًا إلى جنب مع عدد الصفائح الدموية> 30000/1 مايكرولتر يستبعد تقريبًا تشخيص TTP.

يسمح استبعاد STEC-HUS و TTP في مريض يعاني من TMA لا لبس فيه بتشخيص متلازمة انحلال الدم الانحلالي غير النمطية

• يُنصح جميع المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا بالتحليل الحراري الميكانيكي (TMA) بفحص الدم لمحتوى مكونات مكمل C3 و C4.

تعليقات:لوحظ انخفاض في محتوى C3 بمستوى طبيعي في دم المرضى الذين يعانون من العلامات السريرية والمخبرية لـ TMA C4 في ما لا يزيد عن 50 ٪ من المرضى الذين يعانون من aHUS. طبيعيلا يستبعد C3 تشخيص aHUS ، وقد يكون الانخفاض المحدد في هذا المكون التكميلي بمثابة حجة إضافية لصالح هذا التشخيص.

• ينصح المرضى الذين تظهر عليهم علامات TMA ، وخاصة الأطفال والمراهقين ، بإجراء تحليل للأجسام المضادة الذاتية للعامل H (الأجسام المضادة لـ FH).

تعليق

تم العثور على الأجسام المضادة الذاتية للعامل H في ما يقرب من 10-15٪ من المرضى المصابين بـ AHUS ، بشكل أساسي عند الأطفال والمراهقين. يعد الكشف عن الأجسام المضادة لـ FH في الوقت المناسب أمرًا مهمًا لاختيار أساليب العلاج.

• البحث الجيني ليس ضروريًا لتحديد تشخيص aHUS ولا يلعب دورًا في اتخاذ قرار بشأن أساليب علاج المريض. ومع ذلك ، يوصى بإجراء الاختبارات الجينية لتحديد تشخيص زرع الكلى ، إذا كان مخططًا له ، في الأشكال العائلية من AHUS وانتكاسات المرض.

تعليقات:يعتمد غياب الحاجة إلى البحث الجيني لتشخيص متلازمة الالتهاب الرئوي المزمن على حقيقة أن الطفرات في جينات البروتينات التنظيمية للمسار البديل لتفعيل المكمل يتم اكتشافها في المرضى الذين يعانون من مرض aHUS الوراثي في ​​60-70٪ من الحالات ، وفي الشكل المتقطع للمرض - فقط في 30٪. وبالتالي ، فإن الفحص الجيني السلبي ينتج عن مريض مصاب بـ TMA لا لبس فيه لا يستبعد وجود aHUS. يستغرق إجراء دراسة جينية شهرين على الأقل ، والتشخيص هو نفسه في المرضى الذين يعانون من طفرات محددة وغير محددة. لذلك ، لتشخيص aHUS وتعيين العلاج ، لا تهم الدراسة الجينية. ومع ذلك ، بعد زرع الكلى ، فإن خطر تكرار الإصابة بـ aHUS ، الذي يحدد التكهن ، يعتمد على نوع الطفرات (الجدول 1). لهذا السبب ، عند التحضير لزرع الكلى ، من الضروري تضمين دراسة وراثية في خطة الفحص للمريض المصاب بـ AHUS.

2.4 التشخيص الآلي

• يوصى بإجراء مخطط كهربية القلب ؛ ECHO-KG ؛ التصوير الومضاني لعضلة القلب ؛ الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والكلى ؛ الموجات فوق الصوتية لأوعية الكلى ؛ التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ ؛ الفحص بالأشعة السينية لتجويف الصدر ؛ التصوير المقطعي للرئتين ، إلخ. يشمل التشخيص الآلي جميع الطرق لتوضيح طبيعة الأضرار التي تلحق بالأعضاء والأنظمة ، خاصةً مع تلف الأعضاء المتعددة:

2.5 التشخيصات الأخرى

• يوصى بإجراء خزعة الكلى لتأكيد تشخيص TMA في المواقف المشكوك فيها وغير الواضحة ، ولكنها ليست إلزامية لتشخيص aHUS.

تعليقات:يمكن أن تساعد خزعة الكلى في التحقق من التشخيص في الحالات التالية: شكوك حول تشخيص aHUS. بيلة بروتينية ضخمة في المرضى الذين يعانون من فقر الدم ونقص الصفيحات ؛ عدم وجود تأثير من العلاج بالبلازما. الاستشفاء في المستشفى في وقت متأخر من بداية التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) ؛ عدم وجود مجموعة كاملة من الأعراض المختبرية للتحليل الحراري الميكانيكي (غالبًا قلة الصفيحات) ؛ شكوك حول الأشكال الثانوية للتحليل الحراري الميكانيكي (TMA) ؛ شكوك حول TMA المزمن.

• يوصى بإجراء التشخيص التفريقي لـ AHUS مع الأمراض الجهازية (SLE ، APS الكارثية) وعدوى HIV. يتطلب تطوير مجمع أعراض TMA أثناء الحمل وفي فترة ما بعد الولادة أيضًا استبعاد الأسباب التوليدية المحددة لهذا المرض.

التعليقات: (الجدول 2)يحتاج المرضى والمراهقون البالغون المصابون بمركب أعراض TMA إلى استبعاد الأمراض الجهازية ، وخاصة SLE و APS. يمكن أن يتطور الأخير كجزء من SLE (APS الثانوي) وكمرض مستقل (APS الأولي). إن الجمع بين المظاهر السريرية والمخبرية لـ TMA مع وجود الأجسام المضادة لمضادات الفوسفولبيد يشهد بالتأكيد لصالح تشخيص "APS الكارثي" ، بغض النظر عما إذا كان المريض يعاني أو لا يعاني من علامات سريرية ومناعية لمرض الذئبة الحمراء. في هذا الصدد ، في المرضى الذين يعانون من وجود لا شك فيه لـ TMA ، من الضروري تحديد العلامات المصلية لكل من SLE و APS ، لأن طيف العلامات المحددة في المريض يحدد تكتيكات علاجية. بالإضافة إلى الأمراض الجهازية ، من الضروري استبعاد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، لأن تواتر TMA بين المرضى المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري أعلى منه في عموم السكان ويزيد مع تطور المرض.

يتطلب تطوير TMA أثناء الحمل وبعد الولادة مباشرة التحقق الفوري من التشخيص ، والذي يحدد تشخيص الأم والجنين. يمكن تمثيل "TMA التوليدي" ليس فقط من خلال AHUS و TTP (اللذان يتميزان بنفس الأساليب مثل الحمل الخارجي) ، ولكن أيضًا بأنواع محددة من أمراض الحمل - تسمم الحمل ومتلازمة HELLP ، التي تتطلب التحقق الفوري ، نظرًا لأن اختيار التكتيكات يعتمد على هذا العلاج والتشخيص.

الجدول 2. تشخيص متباين aHUS في البالغين

3. العلاج

أهداف العلاج AHUS ، بالإضافة إلى ضمان بقاء أفضل للمريض ، هي تثبيط تنشيط المكمل غير المنضبط ، وتخفيف المظاهر السريرية والمخبرية لـ TMA ، والحفاظ على وظائف الأعضاء المصابة وتحسينها (بما في ذلك الوقاية من تطور الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، والتخلص من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) الحاجة إلى علاجات غسيل الكلى ، ومنع تلف الأعضاء الأخرى غير الكلى) ، وتحسين نوعية حياة المرضى.

• العلاج الموصى به في المستشفيات متعددة التخصصات مع وحدة العناية المركزة المجهزة تجهيزًا جيدًا والعناية المركزة للمرضى الذين تظهر عليهم علامات TMA.

تعليقات:يرجع الاستشفاء في هذه المستشفيات إلى الحاجة إلى استخدام طرق علاج غسيل الكلى (غسيل الكلى ، والترشيح الدموي الوريدي لفترات طويلة) ، والتهوية الاصطناعية للرئة (ALV) والعلاج بالبلازما (PT).

3.1 العلاج المحافظ

يشمل العلاج المحافظ لـ AHUS:

1. علاج البلازما
2. عقار مجموعة الأجسام المضادة المثبطة للمكملات (Eculizumab **) ؛
3. مستحضرات إرثروبويتين ** ؛
4. عمليات نقل كريات الدم الحمراء
5. الأدوية الخافضة للضغط
6. العلاج المضاد للبكتيريا والفيروسات (حسب المؤشرات).

• يُنصح بالعلاج بالبلازما (PT) لجميع المرضى البالغين الذين تم تشخيصهم حديثًا عن طريق التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) أو تم تشخيصه سابقًا عن طريق العلاج بالبلازما. يمكن إجراء العلاج بالبلازما في تسريب بلازما طازج ومجمد (ضخ البلازما) أو تبادل البلازما (PO) ، مع وضع تبادل البلازما بشكل مفضل.

تعليقات:على الرغم من المرتقب الأبحاث السريريةلا توجد علاجات جديدة للبلازما المجمدة (FFP) لـ aHUS ، وقد تم استخدام PT تجريبيًا لعدة عقود كعلاج مفضل لهذا المرض ، حيث تشير الخبرة المتراكمة خلال هذه الفترة إلى انخفاض في معدل فتك المرضى الذين يعانون من aHUS تحت تأثير البلازما علاج نفسي. في الوقت نفسه ، لا يتجاوز تواتر استعادة المعلمات الدموية ووظائف الكلى 50 ٪. أثناء التسريب بالبلازما ، يتم حقن المريض بـ FFP المتبرع الذي يحتوي على بروتينات تنظيمية فعالة وظيفيًا للنظام التكميلي ، مما يقضي على نقص المنظمات الطبيعية الخاصة به - العاملان H و I ، ويوقف أيضًا تجلط الدم في أوعية قاع الدورة الدموية الدقيقة بسبب إدخال مكونات البلازما الطبيعية التي لها نشاط تحلل للبروتين ضد مولدات فائق الضخامة ، ومضادات التخثر ومكونات نظام تحلل الفبرين. يزيل PO أيضًا مثبطات تكميلية متداولة داخلية متغيرة وربما الأجسام المضادة المنتشرة لعامل H. حولكميات كبيرة من FFP دون تطور فرط حجم الدم وفرط السوائل ، وهو أمر مهم بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من قلة البول ، والجهاز العصبي المركزي وتلف القلب.

• يجب أن يتم التسريب الموصى به من FFP بحجم 30-40 مل / كجم في اليوم الأول ، 10-20 مل / كجم في الأيام التالية.

• يوصى في بداية العلاج بإجراء 5 جلسات من البولي إيثيلين يوميًا بحجم ضخ 40 مل / كجم / ثانية ، إذا لزم الأمر ، 60-75 مل / كجم / ثانية مع استبدال بحجم مناسب من FFP ( 1-1.5 من حجم البلازما المحسوب). ثم في الأسبوعين المقبلين ، من الضروري إجراء 5 جلسات من البرنامج في نفس الوضع. يتم إجراء المزيد من الجلسات كل يومين (3 جلسات في الأسبوع) لمدة أسبوعين آخرين.

تعليقات:في علاج aHUS ، يمكن الجمع بين أنظمة حقن البلازما و PO ، ولم يتم تحديد مدة العلاج باستخدام FFP. يجب اتخاذ قرار مواصلة اختبارات المهارة بناءً على فعاليتها. يجب أن تستمر جلسات PO حتى يتم تطبيع عدد الصفائح الدموية ، ويتوقف انحلال الدم ، وتحسن وظائف الكلى. في هذا الصدد ، يجب مراقبة علاج FFP عن طريق التحديد اليومي لعدد الصفائح الدموية ومستويات LDH.

معايير فعالية اختبارات المهارة هي:

اختفاء قلة الصفيحات.

وقف انحلال الدم ، كما يتضح من تطبيع LDH ؛

يعد التطبيع المستمر لمستوى الصفائح الدموية ووقف انحلال الدم لمدة 2-3 أيام على الأقل مؤشرًا على إنهاء PT ؛

يجب أن نتذكر أنه في بعض الحالات ، قد لا يكون تطبيع المعلمات الدموية مصحوبًا بتحسن في وظائف الكلى. هذا يعطي أسبابًا لتغيير أساليب العلاج.

المرضى الذين يعانون من aHUS بدون نقص الصفيحات الحاد (عدد الصفائح الدموية أقل من 20،000 / mcL) والذين ليس لديهم مضاعفات خطيرة(النزيف) ، هو بطلان عمليات نقل الدم المركز.

قد يؤدي نقل الصفائح الدموية إلى تفاقم مظاهر TMA في المرضى الذين يعانون من AHUS ، حيث إنها تثير نوبات جديدة من التجلط المجهري مع زيادة استهلاك الصفائح الدموية.

• يوصى باستخدامه في حالة عدم وجود قلة الصفيحات الشديدة والنزيف في المرضى الذين يعانون من aHUS PT مع وصف علاج الهيبارين. أثناء النوبة الحادة من TMA ، يجب إعطاء الهيبارين (UFH) التقليدي (غير المجزأ) عن طريق الوريد بالتنقيط بجرعة معدل الإعطاء (من خلال مضخة التسريب). مع هذا النمط من الإدارة ، تكون جرعة UFH 250-1000 وحدة / ساعة. من الممكن أيضًا إدخال جرعات صغيرة من UFH (2500-5000 وحدة دولية) مباشرة في الحاوية مع FFP قبل التسريب.

تعليقات:إن الجمع بين UFH و PT يعزز التأثير المضاد للتخثر لـ FFP ويساهم في التخفيف السريع لنقص الصفيحات.

المرضى الذين يعانون من aHUS والذين لديهم MAHA شديد (Hb أقل من 75 جم / لتر) يحتاجون إلى تصحيح فقر الدم.

لهذا الغرض ، يجب استخدام عمليات نقل خلايا الدم الحمراء و / أو مستحضرات إرثروبويتين (انظر المبادئ التوجيهية لعلاج فقر الدم لدى مرضى الكلى).

وجود AHUS في المرضى ارتفاع ضغط الدم الشريانييتطلب وصفة طبية من الأدوية الخافضة للضغط

• من المستحسن في المرضى الذين يعانون من aHUS تحديد المسببات المحتملة للمرض ووصف العلاج الذي يهدف إلى قمعها.

تعليقات:من الأهمية بمكان التشخيص في الوقت المناسب للعدوى التي تسبق في الغالب aHUS ، والعلاج المناسب بالمضادات الحيوية بعد ذلك.

• من المستحسن وصف Eculizumab ، وهو دواء من مجموعة الأجسام المضادة المثبطة للمكملات ، للمرضى البالغين الذين يعانون من aHUS في حالات العلاج بالبلازما غير الفعال ، والاعتماد على البلازما ، وتطور الأحداث الضائرة أثناء PT ، أو المسار المتكرر للمرض ، أو طبيعته العائلية.

تعليقات:Eculizumab هو جسم مضاد أحادي النسيلة Ig G مؤتلف مع مكون مكمل C5. يمنع Eculizumab انقسام C5 إلى C5a و C5b ، مما يمنع تكوين مركب هجوم الغشاء C5b-9 ويثبط الإجراءات التكميلية المؤيدة للالتهابات والتخثرية والليتي ، مما يمنع تلف البطانة ويوقف عمليات تجلط الأوعية الدموية الدقيقة. يؤدي استخدام Eculizumab إلى تراجع TMA و / أو يمنع تطور تلف الكلى. من خلال منع مجمع المكمل الطرفي ، يحافظ Eculizumab على شلال المكمل القريب سليمًا ، وهو أمر مهم للغاية لتطهير الكائنات الحية الدقيقة وإزالة المجمعات المناعية.

نظام العلاج Eculizumab:

• يوصى قبل أسبوعين من بدء العلاج بـ Eculizumab ، يجب تطعيم المريض المصاب بـ AHUS ضد Neisseria meningitidis ، لأن خطر الإصابة بالتهاب السحايا يزداد مع استخدام الدواء. يتم التطعيم باستخدام رباعي التطعيم مترافق ضد الأنماط المصلية المثير أ ، ج ، صو W135.