Dridhja e zërit nuk kryhet në. Dridhja e zërit (fremitus pectoralis). Përcaktimi i lëvizshmërisë së skajeve të mushkërive

1. Përkufizimi i ndjeshmërisë së gjoksit

Qëllimi i ekzaminimit të palpimit është të përcaktojë ndjeshmërinë e gjoksit, rezistencën e gjoksit dhe dridhjen e zërit. Përcaktimi i dhimbjes së gjoksit kryhet në pozicionin e pacientit ulur ose në këmbë. Më shpesh, palpimi kryhet me të dy duart në të njëjtën kohë, duke vendosur majat e gishtave të të dy duarve në seksione simetrike të gjoksit. Kështu, palpohen regjionet supraklavikulare, klavikulat, regjionet subklaviane, sternumi, brinjët dhe hapësirat ndërbrinjore, pastaj pjesët anësore të kraharorit dhe më pas sipër, ndërmjet dhe regjioneve nënskapulare. Kur identifikohet një vend dhimbjeje, ajo ndihet më me kujdes, nëse është e nevojshme, me të dyja duart (për të zbuluar një kërcitje të fragmenteve të brinjëve, krepitus), ndërsa vërehet një ndryshim në dhimbje në kulmin e thithjes dhe nxjerrjes, me bustin. anuar në anët e sëmura dhe të shëndetshme. Për të dalluar dhimbjen e shkaktuar nga dëmtimi i muskujve të gjoksit, muskujt kapen në palosjen midis gishtit të madh dhe gishtit tregues. Përcaktimi i dhimbjes së proceseve spinoze dhe rajoneve paravertebrale bëhet më së miri me gishtin e madh të dorës së djathtë. Zonat dhe pikat e dhimbshme të zbuluara gjatë palpimit të gjoksit janë burim dhimbjeje (lëkura, indi nënlëkuror, muskujt, nervat ndër brinjëve, kockë, pleurë).

2. Përcaktimi i rezistencës së gjoksit

Rezistenca e gjoksit përcaktohet nga rezistenca e tij ndaj ngjeshjes. Në këtë rast, pacienti është në këmbë ose ulur, dhe mjeku është në të djathtë të pacientit. Ekzaminuesi (mjeku) vendos dorën e djathtë me sipërfaqen palmare përgjatë murit të përparmë të kraharorit në nivelin e trupit të sternumit dhe dora e majtë vendosur në anën e pasme muri i gjoksit paralel me dorën e djathtë dhe në të njëjtin nivel. Më pas kryhen kompresime në gjoks. Gjatë përcaktimit të rezistencës së gjoksit në pjesët anësore të tij, duart janë të vendosura në rajonet axillare të djathtë dhe të majtë në zona simetrike. Nëse studiuesi vëren se gjoksi ngjesh lehtësisht, atëherë shprehet elasticiteti (përkulshmëria) e gjoksit. Nëse gjoksi nuk është i ngjeshur në të njëjtën kohë, atëherë deklarohet ngurtësia e tij (rezistenca ndaj ngjeshjes). Gjoksi, kur shtrydhet në pjesët anësore, është më i lakueshëm sesa kur shtrydhet nga përpara në mbrapa. Për të përcaktuar rezistencën e murit të kraharorit, është e nevojshme të palponi hapësirat ndër brinjësh duke kaluar gishtat përgjatë tyre. Normalisht, ky manipulim jep një ndjenjë elasticiteti. Në gjendjet patologjike (pleurit eksudativ, ngjeshje e mushkerise, ënjtje e pleurit) ka ndjesi densitet i rritur. Tek të rinjtë, gjoksi është zakonisht rezistent, tek të moshuarit, gjoksi është i vështirë për t'u ngjeshur.

Palpacioni më informues në përcaktimin e dridhjes së zërit. Dridhja e zërit është një ndjesi dridhjeje në gjoks që duart e mjekut vendosin në gjoksin e pacientit kur ky i fundit shqipton fjalë me tingullin "r" me zë të lartë dhe të ulët (për shembull, "tridhjetë e tre", "një, dy, tre”, etj.) d.). hezitim kordat vokale transmetohet në gjoks për shkak të ajrit në trake, bronke dhe alveole. Për të përcaktuar dridhjen e zërit, është e nevojshme që bronket të jenë të kalueshme, dhe indet e mushkërive të jenë ngjitur me murin e gjoksit. Dridhja e gjoksit kontrollohet njëkohësisht me të dyja duart mbi seksionet simetrike të gjoksit përpara dhe pas. Kur përcaktoni dridhjen e zërit përpara, pacienti është në një pozicion në këmbë ose ulur. Mjeku ndodhet përballë pacientit dhe përballë tij. Ekzaminuesi i vendos të dy duart me gishta të drejtuar dhe të mbyllur me sipërfaqen palmare në seksionet simetrike të murit të përparmë të kraharorit në mënyrë gjatësore në mënyrë që majat e gishtave të vendosen në fosat supraklavikulare. Majat e gishtave duhet të shtypen lehtë në gjoks. Pacienti ftohet të thotë me zë të lartë "tridhjetë e tre". Në këtë rast, mjeku, duke u fokusuar në ndjesitë në gishta, duhet të kapë dridhjen (dridhjen) nën to dhe të përcaktojë nëse është e njëjtë nën të dy duart. Pastaj mjeku ndryshon pozicionin e duarve: duke vendosur dorën e djathtë në vendin e të majtës dhe të majtën në vendin e të djathtës, ai sugjeron të thoni përsëri "tridhjetë e tre" me zë të lartë. Ai vlerëson përsëri ndjenjat e tij dhe krahason natyrën e dridhjes nën të dy duart. Në bazë të një studimi të tillë të dyfishtë, përfundimisht përcaktohet nëse dridhja e zërit është e njëjtë në të dy majat apo mbi njërën prej tyre mbizotëron.
Në mënyrë të ngjashme, dridhja e zërit kontrollohet përpara në rajonet nënklaviane, seksionet anësore dhe prapa - në rajonet mbi, ndër- dhe nënskapulare. Kjo metodë e hulumtimit lejon palpimin për të përcaktuar përcjelljen e dridhjeve të zërit në sipërfaqen e gjoksit. Në person i shëndetshëm dridhja e zërit në pjesët simetrike të gjoksit është e njëjtë, në gjendje patologjike zbulohet asimetria (intensifikimi ose dobësimi) i tij. Rritja e dridhjes së zërit ndodh me një gjoks të hollë, sindromën e ngjeshjes së indit të mushkërive (pneumoni, pneumosklerozë, tuberkuloz pulmonar), atelektazë kompresive, në prani të kaviteteve dhe absceseve të rrethuara nga inde të ngjeshur të mushkërive. Dobësimi i dridhjes së zërit ndodh me një sindromë të rritjes së ajrosjes së indit të mushkërive (emfizemë), prania e lëngjeve ose gazit në zgavra pleurale(hidrotoraks, pneumotoraks, pleurit eksudativ, hemotoraks), prania e ngjitjeve masive. Për më tepër, palpimi mund të përcaktojë zhurmën e fërkimit të pleurës (me depozita të bollshme dhe të trashë fibrine), zhurma të thata në bronkit dhe një lloj kërcitjeje në emfizemë nënlëkurore.

4. Perkusion krahasues

Perkusioni i mushkërive është më i përshtatshëm për t'u prodhuar me një pozicion të qetë vertikal (në këmbë ose ulur) të pacientit. Duart e tij duhet të ulen ose të vendosen në gjunjë.
Linjat e identifikimit të gjoksit:
vija mesatare e përparme - një vijë vertikale që kalon në mes të sternumit;
linjat e sternumit të djathtë dhe të majtë - vija që kalojnë përgjatë skajeve të sternumit;
Linjat e mesit të klavikulës së djathtë dhe të majtë - linja vertikale që kalojnë në mes të të dy klavikulave;
Linjat parasternale të djathta dhe të majta - vija vertikale që kalojnë në mes midis vijave sternale dhe mes-klavikulare;
Linjat sqetullore (aksilare) djathtas dhe majtas, të mesme dhe të pasme - vija vertikale që kalojnë përgjatë skajeve të përparme, të mesme dhe të pasme të sqetullës;
linjat e shpatullave djathtas dhe majtas - vija vertikale që kalojnë nëpër këndet e teheve të shpatullave;
vija mesatare e pasme - një vijë vertikale që kalon nëpër proceset spinoze të rruazave;
linjat paravertebrale (djathtas dhe majtas) - vija vertikale që kalojnë në mes të distancës midis vijave të pasme vertebrale dhe skapulare.
Perkusioni ndahet në krahasues dhe topografik. Është e nevojshme të fillohet studimi me goditje krahasuese dhe të kryhet në sekuencën e mëposhtme: fosat supraklavikulare; sipërfaqja e përparme në hapësirat ndërbrinjore I dhe II; sipërfaqet anësore (duart e pacientit vendosen në kokë); sipërfaqja e pasme në rajonet supraskapulare, në hapësirën ndërskapulare dhe poshtë këndeve të tehut të shpatullave. Plessimetri i gishtit në rajonet supraklavikulare dhe nënklaviane është instaluar paralelisht me klavikulën, në sipërfaqet e përparme dhe anësore - përgjatë hapësirave ndër brinjëve, në rajonet supraskapulare - paralelisht me shtyllën kurrizore të skapulës, në hapësirën ndërskapulare - paralelisht me shpinë, dhe nën këndin e skapulës - përsëri horizontalisht, përgjatë hapësirave ndër brinjëve. Duke aplikuar goditje me goditje me të njëjtën forcë në mënyrë sekuenciale në seksionet simetrike të gjoksit mbi projeksionin e mushkërive, vlerësohen dhe krahasohen karakteristikat fizike të tingullit të goditjes (lartësia, kohëzgjatja, lartësia) mbi to. Në rastet kur është e mundur, sipas ankesave dhe të dhënave të ekzaminimit, të lokalizohet afërsisht ana e lezionit (mushkëri e djathtë ose e majtë), goditjet krahasuese duhet të fillojnë nga ana e shëndetshme. Perkusioni krahasues i secilës zonë të re simetrike duhet të fillojë nga e njëjta anë. Në këtë rast, pacienti duhet të jetë ulur ose në këmbë, dhe mjeku - në këmbë. Goditja e gjoksit mbi mushkëri kryhet në një sekuencë të caktuar: përpara, në pjesët anësore dhe prapa. Përpara: duart e pacientit duhet të ulen, mjeku qëndron përpara dhe në të djathtë të pacientit. Filloni goditjet me ndarjet e sipërme gjoks. Gishti i plesimetrit vendoset në fosën supraklavikulare paralelisht me klavikulën, vija e mesit të klavikulës duhet të kalojë mesin e falangës së mesme të gishtit të plesimetrit. Me një çekiç gishti, goditjet me forcë mesatare aplikohen në plesimetrin e gishtit. Plessimetri i gishtit zhvendoset në një fosë simetrike supraklavikulare (në të njëjtin pozicion) dhe aplikohen goditje me të njëjtën forcë. Tingulli i goditjes vlerësohet në çdo pikë të goditjes dhe tingujt krahasohen në pika simetrike. Më pas, me një çekiç gishti, e njëjta forcë zbatohet në mes të klavikulave (në këtë rast, klavikulat janë plesimetra natyralë). Më pas vazhdohet studimi, duke goditur kraharorin në nivelin e hapësirës së 1-rë ndër brinjëve, të hapësirës së dytë ndërbrinjore dhe të hapësirës së tretë ndërbrinjore. Në këtë rast, gisht-plesimetri vendoset në hapësirën ndërbrinjore dhe drejtohet paralelisht me brinjët. Mesi i falangës së mesme përshkohet nga vija e mesit klavikulare, ndërsa gishti plesimetër shtypet disi në hapësirën ndërbrinjore.
Në seksionet anësore: duart e pacientit duhet të palosen në bravë dhe të ngrihen në kokë. Mjeku qëndron përballë pacientit për t'u përballur me të. Gishti i plesimetrit vendoset në gjoks në sqetull. Gishti drejtohet paralelisht me brinjët, mesi i falangës së mesme përshkohet nga vija sqetullore e mesme. Më pas kryhet goditje e pjesëve anësore simetrike të gjoksit në nivel të hapësirave ndërbrinjore (deri dhe duke përfshirë brinjët VII-VIII).
Pas: pacienti duhet të kryqëzojë krahët mbi gjoks. Në të njëjtën kohë, tehet e shpatullave ndryshojnë, duke zgjeruar hapësirën ndërskapulare. Perkusioni fillon në zonat supraskapulare. Gishti i plesimetrit vendoset paralelisht me shtyllën kurrizore të skapulës. Më pas goditje në hapësirën ndërskapulare. Gishti i plesimetrit vendoset në gjoks paralel me vijën e shtyllës kurrizore në skajin e teheve të shpatullave. Pas goditjes së hapësirës ndërskapulare, gjoksi goditet nën tehët e shpatullave në nivelin e hapësirave ndërbrinjësh VII, VIII dhe IX (gishti plesimetër vendoset në hapësirën ndërbrinjësh paralelisht me brinjët). Në fund të goditjes krahasuese, bëhet një përfundim për homogjenitetin e tingullit të goditjes mbi zonat simetrike të mushkërive dhe karakteristikat e tij fizike (të qarta, pulmonare, të shurdhër, timpanike, të shurdhër-timpanik, të shurdhër, të boksit). Nëse gjendet një fokus patologjik në mushkëri, duke ndryshuar forcën e goditjes me goditje, është e mundur të përcaktohet thellësia e vendndodhjes së saj. Perkusioni me goditje të qetë depërton në një thellësi prej 2-3 cm, me goditje me forcë mesatare - deri në 4-5 cm, dhe goditje me zë të lartë - deri në 6-7 cm. Perkusioni në gjoks jep të 3 varietetet kryesore të tingullit të goditjes: i qartë pulmonare, e shurdhër dhe timpanike. Një tingull i qartë pulmonar ndodh me goditjen e atyre vendeve ku, direkt pas gjoksit, ka një ind të mushkërive të pandryshuar. Forca dhe lartësia e tingullit pulmonar ndryshojnë në varësi të moshës, formës së gjoksit, zhvillimit të muskujve dhe madhësisë së shtresës dhjamore nënlëkurore. Një tingull i shurdhër merret në gjoks kudo ku organet e dendura parenkimale ngjiten me të - zemra, mëlçia, shpretka. Në gjendjet patologjike, përcaktohet në të gjitha rastet e uljes ose zhdukjes së ajrosjes së indit të mushkërive, trashje e pleurës, mbushje e zgavrës pleurale me lëng. Tingulli timpanik ndodh aty ku kavitetet që përmbajnë ajër janë ngjitur me murin e kraharorit. Në kushte normale, përcaktohet vetëm në një zonë - në pjesën e poshtme majtas dhe përpara, në të ashtuquajturën hapësirë ​​gjysmë-lunare Traube, ku stomaku me një fshikëz ajri është ngjitur me murin e kraharorit. Në kushte patologjike, vërehet tingulli timpanik kur akumulohet ajri në zgavrën pleurale, prania e një kaviteti të mbushur me ajër (abscesi, shpella) në mushkëri, me emfizemë pulmonare si rezultat i rritjes së ajrosjes së tyre dhe uljes së elasticiteti i indit të mushkërive.

5. Perkusion topografik

Qëllimi i studimit është të përcaktojë lartësinë e qëndrimit në këmbë të majave të mushkërive përpara dhe prapa, gjerësinë e fushave Krenig, kufijtë e poshtëm të mushkërive dhe lëvizshmërinë e skajit të poshtëm të mushkërive. Rregullat topografike të goditjes:
perkusioni kryhet nga organi që i jep një tingull të lartë organit që jep një tingull të shurdhër, domethënë nga i qartë në i shurdhër;
Plessimetri i gishtit ndodhet paralelisht me kufirin e përcaktuar;
kufiri i organit shënohet përgjatë anës së gishtit të plesimetrit, përballë organit, duke dhënë një tingull të qartë pulmonar.
Përcaktimi i kufijve të sipërm të mushkërive bëhet me goditje të majave pulmonare përpara klavikulës ose prapa shtyllës kurrizore të skapulës. Nga ana e përparme, gishti pesimetër vendoset sipër klavikulës dhe goditet lart dhe medial derisa tingulli të shuhet (maja e gishtit duhet të ndjekë skajin e pasmë të muskulit sternokleidomastoid). Prapa goditjes nga mesi i fosës supraspinatus drejt vertebrës VII të qafës së mitrës. Normalisht, lartësia në këmbë e majave të mushkërive përcaktohet përpara me 3-4 cm mbi klavikulën, dhe pas saj është në nivelin e procesit spinoz të vertebrës VII të qafës së mitrës. Pacienti është në një pozicion në këmbë ose ulur, dhe mjeku është në këmbë. Perkusioni kryhet me një goditje të dobët (perkusion i qetë). Perkusioni topografik fillon me përcaktimin e lartësisë së majave dhe gjerësisë së fushave të Krenigut.
Përcaktimi i lartësisë së majave të mushkërisë përpara: një gisht-pesimetër vendoset në fosën supraklavikulare direkt mbi klavikulën dhe paralel me këtë të fundit. Me gishtin e çekanit, gishtit të plesimetrit i bëhen 2 goditje dhe më pas ai zhvendoset lart në mënyrë që të jetë paralel me klavikulën dhe falanga e thoit mbështetet në skajin e muskulit sternokleidomastoid (m. Sternocleidomastoideus). Perkusioni vazhdon derisa tingulli i goditjes të ndryshojë nga i lartë në i shurdhër, duke shënuar kufirin përgjatë skajit të gishtit të plesimetrit përballë tingullit të qartë të goditjes. Një shirit centimetri mat distancën nga buza e sipërme e mesit të klavikulës deri në kufirin e shënuar (lartësia e majës së mushkërive përpara mbi nivelin e klavikulës).
Përcaktimi i lartësisë së majës së mushkërive pas: një pesimetër gishti vendoset në fosën supraspinatus direkt mbi shtyllën kurrizore të skapulës. Gishti drejtohet paralelisht me shtyllën kurrizore, mesi i falangës së mesme të gishtit ndodhet mbi mesin e gjysmës së brendshme të shtyllës kurrizore. Me një gisht çekiç, goditjet e dobëta aplikohen në gishtin e plesimetrit. Duke lëvizur gishtin e plesimetrit lart dhe brenda përgjatë vijës që lidh mesin e gjysmës së brendshme të shtyllës kurrizore të skapulës me një pikë të vendosur në mes midis vertebrës VII të qafës së mitrës dhe skajit të jashtëm të skajit mastoid të muskulit trapezius, goditje. vazhdon. Kur tingulli i goditjes ndryshon nga i lartë në i shurdhër, goditjet ndalen dhe kufiri shënohet përgjatë skajit të gishtit të plesimetrit përballë tingullit të qartë të mushkërive. Lartësia e majës së mushkërive prapa përcaktohet nga procesi spinoz i vertebrës përkatëse.
Përcaktimi i gjerësisë së fushave: Kreniga: në skajin e përparmë të muskulit trapez mbi mesin e klavikulës vendoset një pesimetër me gisht. Drejtimi i gishtit shkon pingul me skajin e përparmë të muskulit trapezius. Me një gisht çekiç, goditjet e dobëta aplikohen në gishtin e plesimetrit. Duke lëvizur gishtin e plesimetrit nga brenda, vazhdohet me goditje. Duke ndryshuar tingullin e goditjes nga i lartë në i shurdhër, shënohet një kufi përgjatë skajit të gishtit të plesimetrit me pamje nga jashtë (kufiri i brendshëm i fushës Krenig). Pas kësaj, plesimetri i gishtit kthehet në pozicionin e tij origjinal dhe vazhdohet me goditje, duke lëvizur plesimetrin e gishtit nga jashtë. Kur tingulli i goditjes ndryshon nga i lartë në i shurdhër, goditjet ndalen dhe kufiri shënohet përgjatë skajit të gishtit të plesimetrit, i kthyer nga brenda (kufiri i jashtëm i fushës Krenig). Pas kësaj, distanca nga kufiri i brendshëm i fushës Krenig në atë të jashtëm (gjerësia e fushës Krenig) matet me një shirit centimetri. Në mënyrë të ngjashme, përcaktohet gjerësia e fushës Krenig të një mushkërie tjetër. Një zhvendosje në rënie në lartësinë në këmbë të majave të mushkërive dhe një rënie në gjerësinë e fushave Krenig vërehen me rrudhje të majave të mushkërive me origjinë tuberkuloze, pneumosklerozë dhe zhvillimin e proceseve infiltrative në mushkëri. Një rritje në lartësinë e majave të mushkërive dhe një zgjerim i fushave Krenig vërehet me rritjen e ajrosjes së mushkërive (emfizemë) dhe gjatë një sulmi të astmës bronkiale.
Përcaktimi i kufirit të poshtëm mushkërinë e djathtë goditjet kryhen në një sekuencë të caktuar përgjatë vijave topografike të mëposhtme:
përgjatë vijës së djathtë parasternale;
përgjatë vijës së djathtë mes klavikulare;
përgjatë vijës sqetullore të përparme të djathtë;
përgjatë vijës së djathtë mesaxillare;
përgjatë vijës sqetullore të pasme të djathtë;
përgjatë vijës së djathtë të skapulës;
përgjatë vijës së djathtë paravertebrale.
Perkusioni fillon me përcaktimin e kufirit të poshtëm të mushkërisë së djathtë përgjatë vijës parasternale. Gishti i plesimetrit vendoset në hapësirën II ndër brinjësh paralelisht me brinjët në mënyrë që vija e djathtë parasternale të kalojë falangën e mesme të gishtit në mes. Me një gisht çekiç, goditjet e dobëta aplikohen në gishtin e plesimetrit. Duke lëvizur plesimetrin e gishtit në mënyrë sekuenciale poshtë (drejt mëlçisë), vazhdohet me goditje. Pozicioni i gishtit të plesimetrit çdo herë duhet të jetë i tillë që drejtimi i tij të jetë pingul me vijën e goditjes, dhe vija parasternale të kalojë falangën kryesore në mes. Kur tingulli i goditjes ndryshon nga i lartë në i shurdhër (jo i shurdhër, domethënë i shurdhër), goditjet ndalohen dhe kufiri shënohet përgjatë skajit të gishtit të plesimetrit me drejtim lart (drejt mushkërive). Pas kësaj, përcaktohet se në nivelin e cilës brinjë është gjetur kufiri i poshtëm i mushkërive përgjatë kësaj linje topografike. Për të përcaktuar nivelin e kufirit të gjetur, angulus Ludovici gjendet vizualisht (në këtë nivel, brinja II është ngjitur në sternum) dhe, pasi kanë palpuar brinjën II me gishtin e madh dhe gishtin tregues, ata hetojnë në mënyrë sekuenciale III, IV, V. , etj brinjë përgjatë kësaj vije topografike. Kështu, ata zbulojnë se në nivelin e cilës brinjë ndodhet kufiri i poshtëm i gjetur i mushkërisë përgjatë kësaj linje topografike. Një goditje e tillë kryhet përgjatë të gjitha linjave topografike të mësipërme dhe në sekuencën e treguar më parë. Pozicioni fillestar i gishtit të plesimetrit për përcaktimin e kufirit të poshtëm të mushkërive është: përgjatë vijës së mesme klavikulare - në nivelin e hapësirës ndërbrinjore II, përgjatë të gjitha vijave sqetullore - në nivelin e majës së sqetullës, përgjatë vija e skapulës - drejtpërdrejt nën këndin e poshtëm të skapulës, përgjatë vijës paravertebrale - nga tendat e nivelit të skapulës. Gjatë goditjes përgjatë vijave topografike të përparme dhe të pasme, duhen ulur krahët e pacientit. Gjatë goditjes, përgjatë të gjitha vijave sqetullore, duart e pacientit duhet të palosen në një bravë mbi kokën e tij. Kufiri i poshtëm i mushkërive përgjatë vijave parasternale, mes-klavikulare, të gjitha sqetullore dhe përgjatë vijës skapulare përcaktohet në lidhje me brinjët, përgjatë vijës paravertebrale - në lidhje me proceset spinoze të rruazave.
Përcaktimi i kufirit të poshtëm të mushkërisë së majtë: përcaktimi me goditje i kufirit të poshtëm të mushkërisë së majtë kryhet në mënyrë të ngjashme me përcaktimin e kufijve të mushkërisë së djathtë, por me dy veçori. Së pari, goditja e tij përgjatë vijave peristernale dhe mes-klavikulare nuk kryhet, pasi kjo parandalohet nga mpiksja kardiake. Perkusioni kryhet përgjatë vijës sqetullore anteriore të majtë, vijës sqetullore të mesme të majtë, vijës sqetullore të pasme të majtë, vijës skapulare të majtë dhe vijës paravertebrale të majtë. Së dyti, goditjet përgjatë çdo linje topografike ndalojnë kur një tingull i qartë i mushkërive ndryshon në i shurdhër përgjatë vijave sqetullore skapulare, paravertebrale dhe të pasme dhe në timpanik përgjatë vijave sqetullore anteriore dhe të mesme. Kjo veçori është për shkak të ndikimit të flluskës së gazit të stomakut, e cila zë hapësirën Traube.
Duhet të kihet parasysh se në hiperstenikë, buza e poshtme mund të jetë një brinjë më e lartë, dhe në asthenikë, një brinjë nën normë. Zhvendosja e kufijve të poshtëm të mushkërive poshtë (zakonisht dypalëshe) vërehet gjatë një sulmi akut të astmës bronkiale, emfizemës, prolapsit. organet e brendshme(splanchnoptosis), astenia si pasojë e dobësimit të muskujve të barkut. Zhvendosja e kufijve të poshtëm të mushkërive lart (zakonisht e njëanshme) vërehet me pneumofibrozë (pneumosklerozë), atelektazë (rënie) të mushkërive, akumulim të lëngjeve ose ajrit në zgavrën pleurale, sëmundje të mëlçisë, shpretkë të zmadhuar; zhvendosja dypalëshe e kufijve të poshtëm të mushkërive vërehet me ascit, fryrje, prania e ajrit në zgavrën e barkut(pneumoperitoneum). Kufijtë e lobeve të mushkërive në normë me ndihmën e goditjes nuk mund të zbulohen. Ato mund të përcaktohen vetëm me një ngjeshje lobare të mushkërive (pneumonia krupoze). Për praktika klinikeështë e dobishme të dihet topografia e aksioneve. Siç e dini, mushkëria e djathtë përbëhet nga 3, dhe e majta - nga 2 lobe. Kufijtë midis lobeve të mushkërive kalojnë pas procesit spinoz të vertebrës III torakale anash poshtë dhe përpara në kryqëzimin e brinjës IV me vijën sqetullore të pasme. Pra, kufiri shkon njësoj për mushkëritë e djathta dhe të majta, duke ndarë lobet e poshtme dhe të sipërme. Pastaj, në të djathtë, kufiri i lobit të sipërm vazhdon përgjatë brinjës IV deri në vendin e lidhjes së tij në sternum, duke ndarë lobin e sipërm nga ai i mesëm. Kufiri i lobit të poshtëm vazhdon në të dy anët nga kryqëzimi i brinjës IV me vijën sqetullore të pasme në mënyrë të pjerrët poshtë dhe përpara deri në pikën e ngjitjes së brinjës VI me sternum. Ndan lobin e sipërm nga lobi i poshtëm në mushkërinë e majtë dhe lobin e mesëm nga lobi i poshtëm në të djathtë. Kështu, lobet e poshtme të mushkërive janë më ngjitur me sipërfaqen e pasme të gjoksit, lobet e sipërme janë përpara dhe të 3 lobet në të djathtë dhe 2 në të majtë janë në anën.

6. Përcaktimi i lëvizshmërisë së skajeve të mushkërive

Me lëvizjet e frymëmarrjes, diafragma ulet dhe ngrihet, dhe niveli i kufirit të poshtëm të mushkërive ndryshon në përputhje me këto lëvizje. Ulja më e madhe e diafragmës dhe e kufirit të poshtëm të mushkërive ndodh me frymëzimin maksimal të mundshëm, ngritja më e madhe në diafragmë dhe kufiri i poshtëm i mushkërive vërehet me nxjerrjen maksimale të mundshme. Distanca (në cm) midis nivelit të kufijve të poshtëm të mushkërive, e përcaktuar kur mbani frymën në lartësinë e një frymëmarrjeje të thellë dhe pas nxjerrjes maksimale, quhet lëvizshmëria ose ekskursioni i skajit të mushkërive. Ekskursioni i pjesëve të ndryshme të kufirit të mushkërive nuk është i njëjtë: ekskursioni i segmenteve anësore është më i madh se ai i atyre medial. Lëvizshmëria e skajit të mushkërive mund të përcaktohet nga cilado prej linjave topografike, por zakonisht kufizohet në përcaktimin e lëvizshmërisë së skajit të mushkërive vetëm përgjatë vijave sqetullore të mesme ose të pasme, ku është më e madhe. Në këtë studim, pacienti është në këmbë ose ulur, me duart e palosur në bravë dhe të ngritura në kokë. Mjeku vendoset në këmbë ose ulur, në varësi të pozicionit të pacientit dhe gjatësisë së tij. Së pari, kufiri i poshtëm i mushkërive përcaktohet përgjatë vijës sqetullore të mesme ose të pasme me pacientin që merr frymë me qetësi cekët (shih teknikën e përkufizimit më lart). Kufiri është shënuar përgjatë skajit të gishtit - plesimetri, i kthyer lart. Më pas, pa hequr plesimetrin e gishtit, pacientit i kërkohet të marrë frymë maksimale dhe të mbajë frymën dhe kryhet goditje e qetë, duke lëvizur plesimetrin e gishtit me radhë poshtë.
Kur një tingull i lartë ndryshon në një tingull të shurdhër, goditjet ndalojnë dhe vihet re një kufi përgjatë skajit të gishtit të plesimetrit me drejtim lart (pas së cilës pacientit i jepet një urdhër për të marrë frymë lirshëm). Më pas gishti i plesimetrit lëviz lart përgjatë së njëjtës vijë topografike dhe vendoset 7-8 cm mbi nivelin e kufirit të poshtëm të mushkërisë, i përcaktuar me frymëmarrjen e qetë të pacientit. Pacientit i jepet një komandë për të bërë një nxjerrje maksimale, pas së cilës kryhet një goditje e qetë me gisht-pesimetrin që lëviz në mënyrë sekuenciale poshtë. Kur tingulli i goditjes ndryshon nga i fortë në i shurdhër, goditjet ndalojnë dhe vihet re një kufi përgjatë skajit të gishtit - plesimetri, i drejtuar lart (në këtë rast, pacientit i jepet një urdhër për të marrë frymë lirshëm). Distanca midis niveleve të kufirit të poshtëm të mushkërive matet me thithjen maksimale dhe nxjerrjen maksimale (ekskursioni i skajit të poshtëm të mushkërive). Ekskursioni (lëvizshmëria) e skajit të poshtëm të mushkërisë tjetër kryhet në mënyrë të ngjashme. Një rënie në lëvizshmërinë e skajit të poshtëm të mushkërive vërehet me një humbje të elasticitetit të indit të mushkërive (emfizemë pulmonare), pneumosklerozë, akumulim të lëngjeve në zgavrën pleurale, ngjitje pleurale, parezë të diafragmës.

7. Auskultim
Qëllimi i studimit është përcaktimi dhe vlerësimi i tingujve të frymëmarrjes (kryesore dhe anësore) dhe bronkofonisë në të gjithë sipërfaqen e mushkërive. Përcaktimi i tingujve të frymëmarrjes kryhet në pozicionin e pacientit ulur, në këmbë (me frymëmarrje të thellë të zgjatur si pasojë e hiperventilimit të mushkërive, marramendje ose të fikët në pacientit është e mundur) ose shtrirë (kryhet në pacientë shumë të dobët). . Mjeku vendoset ulur ose në këmbë, duke marrë parasysh pozicionin e pacientit, por gjithmonë komod, pa tension. Auskultimi i mushkërive kryhet përpara, në seksionet anësore dhe prapa. Për zbulimin më të mirë të tingujve të frymëmarrjes gjatë auskultimit të mushkërive, është e nevojshme që pacienti të marrë frymë thellë, prandaj, menjëherë para studimit, i jepet një urdhër që të marrë frymë më thellë dhe pak më shpesh se zakonisht.
Auskultim përpara. Duart e pacientit duhet të ulen. Mjeku qëndron përpara dhe në të djathtë të pacientit. Filloni auskultimin nga majat e mushkërive. Fonendoskopi (stetoskopi) vendoset në fosën supraklavikulare në atë mënyrë që membrana e fonendoskopit (folja e stetoskopit) të jetë në kontakt me sipërfaqen e trupit të pacientit përgjatë gjithë perimetrit. Duke u fokusuar në tingujt e dëgjuar në kufjet e fonendoskopit, tingujt vlerësohen gjatë gjithë ciklit të frymëmarrjes (mbytje dhe nxjerrje). Pas kësaj, fonendoskopi zhvendoset në një seksion simetrik të një fose tjetër supraklavikulare, ku zhurmat dëgjohen në të njëjtën mënyrë. Më tej, studimi vazhdohet me vendosjen e njëpasnjëshme të fonendoskopit në seksione simetrike të murit anterior të kraharorit në nivelin e hapësirave ndërbrinjëra I, II dhe III, dhe vija e mesit të klavikulës duhet të kalojë sensorin e fonendoskopit në mes. Auskultim në seksionet anësore. Pacienti vazhdon të marrë frymë thellë dhe në mënyrë të barabartë. Mjeku i kërkon të palosë duart në kështjellë dhe ta ngrejë në kokë. Fonendoskopi vendoset në sipërfaqen anësore të gjoksit në thellësi të sqetullës. Dëgjoni dhe vlerësoni tingujt e frymëmarrjes në këtë pikë. Pas kësaj, fonendoskopi zhvendoset në një seksion simetrik të fosës tjetër sqetullore, ku tingujt e frymëmarrjes dëgjohen dhe vlerësohen në të njëjtën mënyrë. Më tej, studimi vazhdon, duke vendosur në mënyrë sekuenciale fonendoskopin në seksione simetrike të sipërfaqes anësore të gjoksit (në pikat e goditjes krahasuese), duke zbritur gradualisht në kufirin e poshtëm të mushkërive. Auskultimi prapa. Pacientit i kërkohet të kryqëzojë krahët mbi gjoks. Fonendoskopi vendoset në mënyrë sekuenciale në pika simetrike në nivelin e fosave supraspinatus, në hapësirën ndërskapulare në nivelet 2-3 dhe në regjionin subskapular në nivelin e hapësirave ndërbrinjore VII, VIII dhe IX.

8. Përkufizimi i bronkofonisë

Përkufizimi i bronkofonisë është dëgjimi i të folurit të pëshpëritur në gjoks kur pacienti shqipton fjalë me tinguj fishkëllimë dhe fishkëllimë, për shembull, "gjashtëdhjetë e gjashtë", "filxhan çaj". Ky studim vlerëson përcjelljen e zërit në sipërfaqen e gjoksit mbi projeksionin e mushkërive. Përcjellja e zërit regjistrohet përmes një fonendoskopi (stetoskopi). Pozicioni fillestar i pacientit dhe mjekut, si dhe pikat e aplikimit të fonendoskopit janë të njëjta si në përcaktimin e tingujve të frymëmarrjes. Pas aplikimit të fonendoskopit në sipërfaqen e gjoksit të pacientit, derrat e tij pëshpëritin fjalë që përmbajnë tinguj fishkëllimë. Në fund të studimit vlerësohen rezultatet. Është e nevojshme të përcaktohet nëse bronkofonia mbi zonat simetrike të mushkërive është e njëjtë dhe nëse ka rritje apo ulje të saj. Nëse në kufjet e fonendoskopit dëgjohet një zhurmë e pacaktuar gjatë shqiptimit të fjalëve në studim në zona simetrike, konstatohet bronkofonia normale. Në rastin e ngjeshjes së indit të mushkërive, formimi i një zgavër në mushkëri, kur përçueshmëria e zërit përmirësohet, rezulton të jetë pozitive, d.m.th., fjalët e folura bëhen të dallueshme. Së fundi, nëse në kufjet e fonendoskopit nuk dëgjohen tinguj gjatë shqiptimit të fjalëve të studiuara nga njëra anë, vërehet një dobësim i bronkofonisë. Në thelb, bronkofonia është ekuivalenti akustik i dridhjes së zërit, d.m.th., përcjellja e dridhjeve të zërit nga laringu përmes kolonës së ajrit të bronkeve në sipërfaqen e gjoksit. Prandaj, bronkofonia pozitive zbulohet njëkohësisht me një tingull të shurdhër të goditjes, rritje të dridhjes së zërit dhe gjithashtu me shfaqjen e frymëmarrjes bronkiale.

9. Ekzaminimi i pulsit

1. Përcaktimi i sinkronisë dhe uniformitetit të pulsit në arteriet radiale

Mjeku mbulon me dorën e djathtë dorën e majtë të pacientit mbi kyçin e kyçit të dorës, dhe me dorën e majtë - dorën e djathtë, në mënyrë që majat e gishtave II-IV të ekzaminuesit të vendosen në sipërfaqen e përparme të rrezes së ekzaminohet midis skajit të saj të jashtëm dhe tendinave të përkulësve të dorës, dhe gishti i madh dhe pëllëmba janë të vendosura në anën e pasme të parakrahut. Në të njëjtën kohë, është e nevojshme të përpiqeni të siguroheni që pozicioni i duarve të jetë i rehatshëm si për mjekun ashtu edhe për pacientin. Duke u fokusuar në ndjesitë në majat e gishtave, mjeku i vendos ato në një pozicion në të cilin zbulohet pulsi dhe përcakton sinkronizmin e shfaqjes së valëve të pulsit në të dy arteriet (d.m.th., njëkohshmërinë e shfaqjes së valëve të pulsit në të majtë dhe në të majtë dhe në të majtë). dora e djathtë) dhe ngjashmëria e tyre. Në një person të shëndetshëm, pulsi në të dy arteriet radiale është sinkron dhe i njëjtë. Në pacientët me stenozë të theksuar të grykës atrioventrikulare të majtë për shkak të zgjerimit të atriumit të majtë dhe ngjeshjes së arteries së majtë subklaviane, vala e pulsit në arterien radiale të majtë (në krahasim me atë të djathtë) është më e vogël dhe e vonuar. Me sindromën Takayasu (arteriti fshirës i degëve të harkut të aortës), pulsi në njërën prej arterieve mund të mungojë plotësisht. Një impuls i pabarabartë dhe jashtë sinkronizimit quhet pulsus differens. Nëse pulsi është sinkron dhe i njëjtë, vetitë e mbetura të pulsit përcaktohen duke palpuar njërën dorë.

2. Ritmi dhe pulsi
Përcaktoni nëse valët e pulsit ndodhin në intervale kohore të barabarta (puls ritmik) ose të pabarabartë (pulsi aritmik). Shfaqja e valëve individuale të pulsit, më të vogla në madhësi dhe që ndodhin më herët se zakonisht, e ndjekur nga një pauzë më e gjatë (kompensuese), tregon ekstrasistolinë. Në fibrilacioni atrial valët e pulsit ndodhin në intervale të parregullta dhe janë të kufizuara në madhësi. Nëse pulsi është ritmik, ai numërohet për 20 ose 30 sekonda. Më pas cakton frekuencën e pulsit në 1 minutë, duke e shumëzuar vlerën e fituar përkatësisht me 3 ose 2. Nëse pulsi nuk është ritmik, lexohet së paku 1 minutë.

3. Tensioni dhe mbushja e pulsit
Dora e mjekut është vendosur në një pozicion tipik. Me një gisht të vendosur afër, arteria shtypet gradualisht kundër rrezes. Gishti, i vendosur distalisht, kap momentin e ndërprerjes së pulsimit të arteries. Tensioni i pulsit gjykohet nga përpjekja minimale që duhej të aplikohej për të kompresuar plotësisht arterien me një gisht proksimal. Në këtë rast, me një gisht të vendosur distalisht, është e nevojshme të kapni momentin e ndërprerjes së pulsimit. Tensioni i pulsit varet nga presioni sistolik i gjakut: sa më i lartë të jetë, aq më intensiv është pulsi. Me sistolik të lartë presionin e gjakut pulsi është i fortë, në presion të ulët - i butë. Tensioni i pulsit varet gjithashtu nga vetitë elastike të murit të arteries. Kur muri i arteries është i trashë, pulsi do të jetë i fortë.
Gjatë ekzaminimit të mbushjes së pulsit, ekzaminuesi e vendos dorën në një pozicion tipik për studimin e pulsit. Në fazën e parë, gishti, i vendosur afër dorës së subjektit, e shtrydh plotësisht arterien derisa pulsimi të ndalojë. Momenti i ndërprerjes së pulsimit kapet me një gisht të vendosur distalisht. Në fazën e dytë, gishti ngrihet në një nivel ku jastëku i gishtit palpues mezi do të ndjejë pulsimin. Mbushja gjykohet nga distanca në të cilën është e nevojshme të ngrihet gishti i shtrëngimit për të rivendosur amplituda fillestare e valës së pulsit. Kjo korrespondon me zgjerimin e plotë të arteries. Mbushja e pulsit përcaktohet kështu nga diametri i arteries në momentin e valës së pulsit. Varet nga vëllimi i goditjes së zemrës. Me një vëllim të lartë goditjeje, pulsi është i plotë, me një të ulët, ai është bosh.

4. Madhësia dhe forma e pulsit
Studiuesi vendos dorën e djathtë në një pozicion tipik kërkimor. Më pas, me gishtin e mesit (të 3 palpimit), ai e shtyp arterien në rreze derisa të mbërthehet plotësisht (e kontrollon këtë me një gisht të vendosur distalisht) dhe, duke u fokusuar në ndjesinë në gishtin proksimal, përcakton forcën e goditjeve të pulsit. . Madhësia e pulsit është më e madhe, aq më i madh është tensioni dhe mbushja e pulsit dhe anasjelltas. Një impuls i plotë i fortë është i madh, një puls i zbrazët dhe i butë është i vogël. Duke vendosur dorën e djathtë në një pozicion tipik për palpimin e pulsit dhe duke u fokusuar në ndjesinë në majat e gishtave palpues, ekzaminuesi duhet të përcaktojë shkallën e rritjes dhe rënies së valës së pulsit. Forma e pulsit varet nga toni i arterieve dhe shpejtësia e mbushjes së tyre sistolike: me uljen e tonit vaskular dhe pamjaftueshmërinë e valvulave të aortës, pulsi bëhet i shpejtë, ndërsa me rritjen e tonit vaskular ose ngjeshjen e tyre. bëhet i ngadalshëm.

5. Uniformiteti i pulsit
Duke u fokusuar në ndjesinë në majë të gishtave të dorës palpuese, klinicisti duhet të përcaktojë nëse valët e pulsit janë të njëjta. Normalisht, valët e pulsit janë të njëjta, domethënë pulsi është uniform. Si rregull, një puls ritmik është i njëtrajtshëm, dhe një puls aritmik është i pabarabartë.

6. Deficiti i pulsit
Studiuesi përcakton ritmin e pulsit, dhe ndihmësi i tij njëkohësisht auskulton numrin e rrahjeve të zemrës në 1 minutë. Nëse rrahjet e zemrës janë më të mëdha se pulsi, atëherë ekziston një deficit i pulsit. Vlera e deficitit është e barabartë me diferencën ndërmjet këtyre 2 vlerave. Një deficit pulsi zbulohet me një puls aritmik (për shembull, me fibrilacion atrial). Studimi i enëve përfundon me palpimin sekuencial të arterieve të mbetura: arteriet karotide, temporale, brachiale, ulnare, femorale, popliteale, tibiale posteriore, dorsal të këmbëve. Në këtë rast, mjeku duhet të përcaktojë praninë e pulsimit të arterieve, të krahasojë pulsimin në arteriet simetrike me të njëjtin emër dhe të përcaktojë uniformitetin e tij.
e zemrës, e përcaktuar me goditje, formohet nga barkushja e djathtë, ajo e sipërme - nga shtojca atriale e majtë dhe koni arterie pulmonare, dhe e majta - barkushe e majtë. Kontura e djathtë e zemrës në imazhin me rreze X formohet nga atriumi i djathtë, i cili ndodhet më thellë dhe anësor në barkushen e djathtë dhe për këtë arsye nuk përcaktohet me goditje.

10. Perkusioni i zemrës

Ekzaminimi me goditje të zemrës përcakton:
kufijtë e mërzisë relative të zemrës (djathtas, majtas, sipërme);
konfigurimi i zemrës (konturet e djathta dhe të majta);
diametri i zemrës;
gjerësia e tufës vaskulare;
kufijtë e mërzisë absolute të zemrës (zona e zemrës që është në kontakt të drejtpërdrejtë me murin e përparmë të gjoksit).
Si rezultat i këtij studimi, mjeku merr informacion në lidhje me pozicionin, madhësinë e zemrës, formën e projeksionit të saj në murin e përparmë të gjoksit, zonën e murit të përparmë të zemrës që nuk mbulohet nga mushkëritë. Studimi kryhet në pozicionin e pacientit në këmbë, ulur ose shtrirë në shpinë. Mjeku qëndron përpara dhe në të djathtë të pacientit ose ulet në të djathtë të tij.

Përcaktimi i kufijve të mërzisë relative të zemrës
Pjesa më e madhe e zemrës është e mbuluar nga anët nga mushkëritë, dhe vetëm një zonë e vogël në qendër është drejtpërdrejt ngjitur me murin e gjoksit. Si një organ pa ajër, pjesa e zemrës që nuk mbulohet nga mushkëritë jep një tingull të shurdhër goditjeje dhe formon një zonë "mërzitjeje absolute të zemrës". "Mërdësia relative kardiake" korrespondon me madhësinë e vërtetë të zemrës dhe është projeksioni i saj në murin e përparmë të kraharorit. Në këtë zonë, përcaktohet një tingull i shurdhër. Përcaktimi i kufirit të djathtë të mërzisë relative të zemrës: përcaktimi i kufirit të djathtë të zemrës duhet të paraprihet nga përcaktimi i kufirit të poshtëm të mushkërisë së djathtë përgjatë vijës së mesme klavikulare. Për ta bërë këtë, gishti i plesimetrit vendoset në hapësirën ndërbrinjore II paralele me brinjët në mënyrë që vija e djathtë e mesit të klavikulës të kalojë falangën e mesme të gishtit në mes. Me një gisht çekiç, goditjet e dobëta aplikohen në gishtin e plesimetrit. Duke lëvizur plesimetrin e gishtit në mënyrë sekuenciale poshtë (drejt mëlçisë), vazhdohet me goditje. Pozicioni i gishtit të plesimetrit çdo herë duhet të jetë i tillë që drejtimi i tij të jetë pingul me linjat e goditjes.
Kur tingulli i goditjes ndryshon nga i lartë në i shurdhër, goditjet ndalen dhe kufiri shënohet përgjatë skajit të gishtit plesimetër përballë mushkërive. Pastaj vazhdoni të përcaktoni kufirin e duhur të zemrës. Për ta bërë këtë, gishti i plesimetrit ngrihet një hapësirë ​​ndërbrinjore mbi kufirin e poshtëm të gjetur të mushkërive dhe vendoset në vijën e djathtë të mesit të klavikulës paralel me skajin e sternumit. Goditja e mërzisë relative të zemrës kryhet me një goditje me forcë mesatare, në mënyrë që goditja e goditjes të shpojë skajin e mushkërive, duke mbuluar konturin e jashtëm të zemrës. Gishti i plesimetrit zhvendoset drejt zemrës. Kur tingulli i goditjes ndryshon nga i lartë në i shurdhër, goditja ndalet, kufiri shënohet përgjatë skajit të gishtit të plesimetrit me fytyrë larg nga zemra (kufiri i djathtë i zemrës). Përcaktohen koordinatat e kufirit (në nivelin e cilës hapësire ndërbrinjore dhe në cilën distancë nga buza e djathtë e sternumit). Përcaktimi i kufirit të majtë të mërzisë relative të zemrës: përcaktimit të kufirit të majtë të zemrës i paraprin përcaktimi i rrahjes së majës me palpim, pas së cilës plesimetri i gishtit vendoset në murin e kraharorit paralel me topografinë. vija, jashtë nga rrahja e majës. Mesi i falangës së mesme të gishtit të plesimetrit duhet të jetë në hapësirën ndërbrinjore që korrespondon me rrahjen e majës. Nëse rrahja e majës nuk është e palpueshme, plesimetri i gishtit vendoset në murin e kraharorit përgjatë vijës së majtë mesaxillare në hapësirën e 5-të ndër brinjëve. Perkusioni kryhet me një goditje me forcë mesatare. Duke lëvizur gishtin plesimetër drejt zemrës vazhdohet me goditje. Kur tingulli i goditjes ndryshon nga i lartë në i shurdhër, goditjet ndalohen dhe kufiri shënohet përgjatë skajit të gishtit të plesimetrit, i kthyer nga zemra (kufiri i majtë i zemrës). Përcaktoni koordinatat e kufirit (hapësira ndërbrinjore dhe largësia nga vija topografike më e afërt).
Përcaktimi i kufirit të sipërm të mërzisë relative të zemrës: pesimetri i gishtit vendoset në murin e gjoksit direkt nën klavikulën e majtë, në mënyrë që mesi i falangës së mesme të gishtit të jetë drejtpërdrejt në skajin e majtë të sternumit. Perkusioni kryhet me një goditje me forcë mesatare. Duke lëvizur gishtin e plesimetrit poshtë, vazhdohet me goditje. Kur tingulli i goditjes ndryshon nga i fortë në i shurdhër, goditja ndalet, kufiri shënohet përgjatë skajit të gishtit të plesimetrit me fytyrë larg nga zemra (kufiri i sipërm i zemrës). Përcaktohen koordinatat e kufirit, pra në nivelin e cilës skaj ndodhet.

Përcaktimi i konfigurimit, diametrit të zemrës dhe gjerësisë së tufës vaskulare
Përcaktohen konturet e djathta dhe të majta të zemrës. Për të përcaktuar konturin e duhur të zemrës, kryhen goditje në nivelet e hapësirave ndërbrinjore IV, III, II; për përcaktimin e konturit të majtë kryhet goditje në nivel të hapësirave ndërbrinjore V, IV, III, II. Meqenëse kufijtë e zemrës në nivelin e hapësirës ndërbrinjore IV në të djathtë dhe të hapësirës ndërbrinjore V në të majtë janë përcaktuar në studimet e mëparshme (shiko përkufizimin e kufijve të djathtë dhe të majtë të zemrës), mbetet për t'i përcaktuar ato. në nivelin e hapësirave ndërbrinjore IV, III dhe II në të majtë dhe II dhe III në të djathtë. Përcaktimi i kontureve të zemrës në nivelin e hapësirave ndërbrinjore III dhe II në të djathtë dhe IV-II në të majtë: pozicioni fillestar i gishtit të plesimetrit është në vijën e mesme klavikulare në anën përkatëse në mënyrë që mesi i falangës së mesme është në hapësirën përkatëse ndërbrinjore. Perkusioni kryhet me një goditje me forcë mesatare. Plessimetri i gishtit zhvendoset nga brenda (drejt zemrës).
Kur tingulli i goditjes ndryshon nga i lartë në i shurdhër, goditjet ndalohen, kufiri shënohet përgjatë skajit të gishtit të plesimetrit, me fytyrë larg nga zemra. Konturet e zemrës, të përcaktuara në hapësirën II ndër brinjësh djathtas dhe majtas, korrespondojnë me gjerësinë e tufës vaskulare. Mërzitja e tingullit të goditjes, e cila është gjerësia e tufës vaskulare, është për shkak të aortës. Duke përcaktuar kështu konturet e mërzisë kardiake, vlerësohet konfigurimi (normal, mitrale, aortik, trapezoid, cor bovinum) i zemrës, pas së cilës maten dimensionet e diametrit të zemrës dhe tufës vaskulare. Madhësia e diametrit të zemrës është e barabartë me shumën e distancave nga kufiri i djathtë i zemrës (në nivelin e hapësirës ndërbrinjore IV) deri në vijën e mesme të përparme dhe nga kufiri i majtë (në nivelin e ndërbrinjërit V hapësirë) deri në vijën e mesme të përparme. Madhësia e tufës vaskulare është e barabartë me distancën nga e djathta në të majtë të konturit të zemrës në nivelin e hapësirës II ndër brinjëve.

Përcaktimi i kufijve të mërzisë absolute të zemrës
Përcaktoni kufijtë e djathtë, të majtë dhe të sipërm të mërzisë absolute të zemrës. Përcaktimi i kufirit të djathtë të mërzisë absolute të zemrës: pozicioni fillestar i plesimetrit të gishtit është kufiri i djathtë i mërzisë relative të zemrës (në nivelin e hapësirës ndër brinjëve IV). Perkusioni kryhet me goditjen më të qetë (perkusioni i pragut). Duke vazhduar goditjen, plesimetri i gishtit zhvendoset nga brenda. Kur tingulli i goditjes ndryshon nga i lartë në i shurdhër (në të njëjtën kohë, perceptimi palpues i rrahjes së goditjes ndryshon qartë, bëhet më i butë), goditjet ndalohen dhe kufiri shënohet përgjatë skajit të gishtit plesimetër përballë mushkërisë së djathtë. (kufiri i djathtë i mërzisë absolute të zemrës). Përcaktoni koordinatat e kufirit.
Përcaktimi i kufirit të majtë të mërzisë absolute të zemrës: pozicioni fillestar i plesimetrit të gishtit është kufiri i majtë i mërzisë relative të zemrës (në nivelin e hapësirës së 5-të ndër brinjëve) dhe paralel me të. Perkusioni kryhet me goditjen më të qetë (perkusioni i pragut). Duke vazhduar goditjen, plesimetri i gishtit zhvendoset nga brenda. Kur tingulli i goditjes ndryshon nga i lartë në i shurdhër, goditjet ndalen dhe kufiri shënohet përgjatë skajit të gishtit të plesimetrit përballë mushkërisë së majtë (kufiri i majtë i mërzisë absolute të zemrës). Përcaktoni koordinatat e kufirit. Përcaktimi i kufirit të sipërm të mërzisë absolute të zemrës: pozicioni fillestar i gishtit të plesimetrit është kufiri i sipërm i zemrës. Perkusioni kryhet me goditjen më të qetë. Duke vazhduar goditjen, gishti i plesimetrit zhvendoset poshtë. Kur tingulli i goditjes ndryshon nga i lartë në i shurdhër, goditjet ndalen dhe kufiri shënohet përgjatë skajit të sipërm të gishtit (kufiri i sipërm i mërzisë absolute të zemrës). Përcaktoni nivelin e këtij kufiri në lidhje me skajet.

11. Auskultimi i zemrës

Pikat e dëgjimit të zemrës:
1 - pika e impulsit apikal (pika e dëgjimit të valvulës mitrale dhe vrimës së majtë atrioventrikulare);
2 - një pikë në hapësirën II ndër brinjëve direkt në skajin e djathtë të sternumit (pika e dëgjimit të valvulave të aortës dhe grykës së aortës);
3 - një pikë në hapësirën II ndër brinjëve direkt në skajin e majtë të sternumit (pika e dëgjimit të valvulave të arteries pulmonare);
4 - e treta e poshtme e sternumit në bazën e procesit xiphoid dhe vendi i ngjitjes së brinjës V në skajin e djathtë të sternumit (pika e dëgjimit të valvulës trikuspidale dhe grykës së djathtë atrioventrikulare);
5 - në nivelin e hapësirës III ndër brinjëve në skajin e majtë të sternumit (pika shtesë e dëgjimit të valvulave të aortës).
Sekuenca e dëgjimit të zemrës kryhet sipas rendit të mësipërm.
Auskultimi i zemrës në pikën e parë: palpimi ekzaminues përcakton lokalizimin e impulsit apikal dhe vendos fonendoskopin në zonën e impulsit. Në rastet kur rrahja e majës nuk është e prekshme, kufiri i majtë i mërzisë relative të zemrës përcaktohet me goditje, pas së cilës fonendoskopi vendoset në një kufi të caktuar. Subjektit i jepet një urdhër të marrë frymë brenda dhe jashtë dhe të mbajë frymën e tij. Tani mjeku, duke dëgjuar tingujt e zemrës, i përcakton dhe i vlerëson ato. I pari është toni që pason pas një pauze të gjatë, i dyti është toni pas një pauze të shkurtër. Përveç kësaj, toni I përkon me impulsin apikal ose impulsin e pulsit të arteries karotide. Kjo kontrollohet me palpimin e arteries karotide të djathtë me majat e gishtave II-IV të dorës së majtë, të vendosur në këndin e nofullës së poshtme në skajin e brendshëm të m. sternocleidomastoideus. Në një person të shëndetshëm, raporti i toneve I dhe II për sa i përket zëshmërisë në këtë pikë është i tillë që toni I është më i lartë se II, por jo më shumë se 2 herë. Nëse tingulli i tonit I është më shumë se 2 herë më i lartë se zëri i tonit II, atëherë shprehet përforcimi i tonit I (duartrokitja e tonit I) në këtë pikë. Nëse raporti i tonit të parë dhe tonit të dytë është i tillë që vëllimi i tonit të parë është i barabartë ose më i dobët se tingulli i tonit të dytë, atëherë deklarohet dobësimi i tonit të parë në këtë pikë. Në disa raste, një ritëm i përbërë nga 3 tone dëgjohet në krye. Tingulli III i një zemre të shëndetshme dëgjohet shpesh tek fëmijët, ai zhduket me kalimin e moshës. Përafërsisht 3% e njerëzve të shëndetshëm të moshës 20 deri në 30 vjeç mund të dëgjojnë ende tonin e tretë, në një moshë më të madhe dëgjohet shumë rrallë. Tek të rriturit, klinika shpesh duhet të përballet me një ton të ndarë ose tone shtesë që formojnë një ritëm zemre me tre anëtarë (ritmi i thajthit, ritmi i galopit, toni i ndarë I). Ritmi i thëllëzës ("koha për të fjetur") është për shkak të shfaqjes së një toni shtesë në diastole (toni i hapjes së valvulës mitrale) dhe zakonisht kombinohet me një ton I duartrokitëse. Me ritmin e galopit dobësohet toni I; nëse një ton galopi i paraprin tonit I, vihet re një galop presistolik; nëse një ton galopi pason tonin II, vihet re një galop diastolik. Me takikardinë, tonet që formojnë galopat presistolike dhe diastolike mund të bashkohen, duke dhënë një tingull të vetëm shtesë në mes të diastolës; një galop i tillë quhet i përmbledhur. Me një bifurkacion të tonit I, të dy tonet sistolike janë të barabarta në vëllim ose afër njëri-tjetrit.
Auskultimi i zemrës në pikën e dytë: palpimi i ekzaminuesit (me dorën e majtë) gjen një pikë (në hapësirën II ndërbrinjore në skajin e djathtë të sternumit) dhe vendos fonendoskopin në murin e kraharorit në këtë zonë. Subjektit i jepet një urdhër të marrë frymë brenda dhe jashtë dhe të mbajë frymën e tij. Tani mjeku, duke dëgjuar tingujt e zemrës, i përcakton dhe i vlerëson ato. Si rregull, dëgjohet një melodi me dy ton. Identifikimi i toneve I dhe II kryhet sipas metodës së përshkruar më sipër. Në një person të shëndetshëm në këtë pikë, toni i dytë është më i fortë se i pari. Nëse raporti i toneve I dhe II është i tillë që zëri i tonit II është i barabartë ose më i dobët se tingulli i tonit I, atëherë deklarohet dobësimi i tonit II në këtë pikë. Në rastin kur në vend të tonit II dëgjohen dy tone të paqarta, konstatohet ndarja e tonit II në këtë pikë dhe nëse dëgjohen qartë, atëherë ndarja e tonit II.
Auskultimi në pikën e 3-të: palpimi i ekzaminuesit (me dorën e majtë) gjen një pikë (në hapësirën II ndërbrinjore në skajin e majtë të sternumit) dhe vendos fonendoskopin në murin e kraharorit në këtë zonë. Subjektit i jepet një urdhër të marrë frymë brenda dhe jashtë dhe të mbajë frymën e tij. Tani mjeku, duke dëgjuar tingujt e zemrës, i përcakton dhe i vlerëson ato. Si rregull, dëgjohet një melodi me dy ton. Identifikimi i toneve I dhe II kryhet sipas metodës së përshkruar më sipër. Në një person të shëndetshëm, në këtë pikë, toni II është më i lartë se I. Në rast patologjie, ndryshimet në raportin e toneve dhe melodisë së tonit mund të jenë të njëjta si në pikën e dytë të auskultimit. Pas dëgjimit të zemrës në pikën e tretë, zemra dëgjohet përsëri në pikën e dytë dhe të tretë për të krahasuar volumin e tonit të dytë në këto dy pika. Tek njerëzit e shëndetshëm, vëllimi i tonit të dytë në këto pika është i njëjtë. Në rastin e mbizotërimit të zërit të tonit II në njërën nga këto pika (me kusht që në secilën pikë toni II të jetë më i lartë se I, d.m.th., të mos ketë dobësim), theksimi i tonit II mbi aortë ose shënohet respektivisht arteria pulmonare.
Auskultimi i zemrës në pikën e 4-të: palpimi ekzaminues (me dorën e majtë) gjen bazën e procesit xiphoid dhe vendos fonendoskopin mbi skajin e djathtë të të tretës së poshtme të sternumit. Subjektit i jepet një urdhër të marrë frymë brenda dhe jashtë dhe të mbajë frymën e tij. Tani mjeku, duke dëgjuar tingujt e zemrës, i përcakton dhe i vlerëson ato. Si rregull, dëgjohet një melodi me dy ton. Në një person të shëndetshëm në këtë pikë, toni I është më i lartë se II. Në rast të patologjisë, ndryshimet në raportin e toneve dhe melodisë së toneve mund të jenë të njëjta si në pikën e parë të auskultimit.
Auskultimi i zemrës në pikën e 5-të: palpimi i ekzaminuesit (me dorën e majtë) gjen një pikë (në hapësirën III ndërbrinjore në skajin e majtë të sternumit) dhe vendos fonendoskopin në murin e kraharorit në këtë zonë. Subjektit i jepet një urdhër të marrë frymë brenda dhe jashtë dhe të mbajë frymën e tij. Tani mjeku, duke dëgjuar tingujt e zemrës, i përcakton dhe i vlerëson ato. Si rregull, dëgjohet një melodi me dy ton. Vëllimi i të dy toneve në këtë pikë në një person të shëndetshëm është afërsisht i njëjtë. Ndryshimi në raportin e tingullit të toneve I dhe II gjatë auskultimit në pikën e 5-të nuk ka vlerë të pavarur diagnostikuese. Nëse, përveç toneve, dëgjohet një tingull i zgjatur midis tyre, atëherë kjo është zhurmë. Në rastin kur zhurma dëgjohet në intervalin ndërmjet toneve I dhe II, quhet sistolike; nëse zhurma përcaktohet ndërmjet tonit II dhe I, atëherë ajo quhet diastolike.

12. Perkusion i barkut

Qëllimi kryesor i goditjes së barkut është të përcaktojë se sa rritja e barkut është për shkak të pranisë së gazit, masës së lëngshme ose të ngurtë. Për fryrjen e shoqëruar me formimin e gazit, një tingull timpanik është karakteristik. Mërzitja e tingullit të goditjes zakonisht vërehet me ascit.

13. Palpimi i barkut

Gjatë palpimit, është e rëndësishme që duart e mjekut të jenë të ngrohta dhe pacienti duhet të jetë në një pozicion të rehatshëm me kokë të ulët dhe krahë të shtrirë përgjatë trupit për të relaksuar muskujt e murit të përparmë të barkut.
Palpimi kryhet fillimisht në mënyrë sipërfaqësore me të dy duart dhe fillon me krahasimin e zonave simetrike të barkut (dhimbja, tensioni i muskujve, prania e formacioneve të ngjashme me tumorin, etj.). Më pas, duke vendosur të gjithë pëllëmbën në stomak, mjeku fillon të ndjejë stomakun me majat e gishtave të dorës së djathtë, duke filluar nga zonat më të largëta nga vendi i lokalizimit të dhimbjes. Kur lëvizni dorën përgjatë sipërfaqes së barkut, përcaktohen më saktë tensioni i murit të barkut, hapjet herniale, divergjenca e muskujve të murit të barkut, dhimbja në pjesë të caktuara të zorrëve. Pastaj kryhet një palpim i thellë rrëshqitës sipas metodës së V.P. Obraztsov në përputhje me të gjitha rregullat.
Teknika e këtij palpimi përfshin 4 pika. Pika e parë është instalimi i duarve të mjekut. Mjeku e vendos dorën e djathtë të sheshtë në murin e përparmë të barkut të pacientit pingul me boshtin e pjesës së ekzaminuar të zorrëve ose në skajin e organit të ekzaminuar. Pika e dytë është zhvendosja e lëkurës dhe formimi i një palosje lëkure, në mënyrë që në të ardhmen lëvizjet e dorës të mos kufizohen vetëm në tensionin e lëkurës. Momenti i tretë është zhytja e dorës thellë në bark. Palpimi i thellë bazohet në faktin se gishtat zhyten gradualisht në murin e barkut, duke përfituar nga relaksimi i murit abdominal që ndodh me çdo nxjerrje, dhe arrijnë në murin e pasmë të zgavrës së barkut ose në organin themelor. Momenti i katërt është rrëshqitja me majat e gishtërinjve në drejtim tërthor me boshtin e organit në studim; në të njëjtën kohë, organi shtypet në murin e pasmë dhe, duke vazhduar të rrëshqasë, rrokulliset mbi zorrën ose stomakun e palpueshëm. Në varësi të pozicionit të organit, lëvizjet rrëshqitëse kryhen ose nga brenda jashtë (koloni sigmoid, cekum), ose nga lart poshtë (stomak, tërthor zorrës së trashë), duke u kthyer në një drejtim pak a shumë të zhdrejtë pasi këto organe devijojnë nga kursi horizontal ose vertikal. Lëvizja e dorës palpuese duhet të bëhet së bashku me lëkurën, dhe jo përgjatë lëkurës.
Duhet të filloni palpimin e thellë nga pjesa më e arritshme - zorra e trashë sigmoid, pastaj kaloni në zorrën e verbër, ileale, ngjitëse, zbritëse dhe tërthore, pastaj duhet të palponi mëlçinë dhe shpretkën.
Zorrë e trashë sigmoid mund të ndihet tek të gjithë njerëzit e shëndetshëm, me përjashtim të atyre me një depozitim të madh të yndyrës. Koloni sigmoid normalisht është i prekshëm si një cilindër i ngushtë dhe i lëmuar me trashësi sa gishti i madh. Zakonisht është pa dhimbje, gjëmimi nuk vërehet në të.
Cekumi palpohet në rajonin iliake të djathtë në formën e një cilindri pa dhimbje me diametër 2 gishtash. Pjesë të tjera të zorrëve në palpim japin pak informacion. Palpimi i barkut ju lejon të përcaktoni formën, madhësinë dhe lëvizshmërinë departamente të ndryshme zorrët, për të zbuluar neoplazi, gurë fekal.
Palpimi me gisht i rektumit është një metodë e detyrueshme për diagnostikimin e sëmundjeve të rektumit. Ndonjëherë një ekzaminim dixhital është metoda e vetme për zbulimin e një procesi patologjik të vendosur në gjysmërrethin e pasmë të murit rektal mbi anus, në një zonë që është e vështirë për t'u aksesuar me metoda të tjera.
Ekzaminimi me gisht i rektumit është kundërindikuar vetëm me një ngushtim të mprehtë anusit dhe dhimbje të forta.

14. Auskultim i barkut

Auskultimi bën të mundur ekzaminimin e funksionit motorik të zorrëve, domethënë kapjen e gjëmimit dhe transfuzionit të lidhur me lëvizshmërinë e zorrëve dhe kalimin e flluskave të gazit përmes përmbajtjes së lëngshme. Në shkelje të kalueshmërisë së zorrëve, këto simptoma do të rriten, dhe me parezë të zorrëve, shenjat auskultative dobësohen ose zhduken.