Gravesin taudin suositukset. Hajanaisen toksisen struuman kliiniset ohjeet. Kilpirauhasen muutosten patogeneesi amiodaronihoidon aikana ja taktiikka sen toimintahäiriön hoitoon

Toimituksellinen sisältö

GBOUVPO "Ensimmäinen Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto nimetty I. M. Sechenovin mukaan", Moskova

Avainsanat: kilpirauhanen, tyrotoksikoosi, kilpirauhasen liikatoiminta, Gravesin tauti, multinodulaarinen myrkyllinen struuma.

Keskustelua Euroopan kilpirauhasyhdistyksen ohjeista endogeenisen subkliinisen hypertyreoosin diagnosoinnissa ja hoidossa

OLEN. Sechenov Ensimmäinen Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto, Moskova, Venäjän federaatio

Artikkelissa käsitellään European Thyroid Associationin ohjeita endogeenisen subkliinisen hypertyreoosin diagnosoinnista ja hoidosta.

Avainsanat: kilpirauhanen, hypertyreoosi, tyreotoksikoosi, Gravesin tauti, toksinen multinodulaarinen struuma.

Vuoden 2015 puolivälissä ilmestyi ensimmäinen ja alkuperäinen laatuaan kliiniset ohjeet Euroopan kilpirauhasyhdistys (ETA) subkliinisen tyrotoksikoosin (STyr) diagnosointiin ja hoitoon. Ne ovat varmasti mielenkiintoisia, koska niissä yhdistyvät nykyaikaiset ajatukset tästä ongelmasta, mutta ne eivät ole ilman tiettyjä metodologisia vaikeuksia. Pääasia on, että kliinisessä käytännössä emme kohtaa ongelmaa STIR:n käsittelemisestä oireyhtymänä yleensä, vaan kyseessä ovat sairaudet, joiden etiologia ja patogeneesi ovat täysin erilaisia. Tällaisia ​​sairauksia ja niiden alamuunnelmia on yli kymmenen. Toisin sanoen STyr-ongelma ei ole subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan ongelma, jolla on päinvastainen merkki. Jälkimmäisessä tapauksessa ratkaisemme todella vain yhden kysymyksen: määrätäänkö STyrille L-T4-korvaushoitoa vai ei. Tyreotoksikoosissa, kuten aina, ensimmäisen tason ongelma on sen syiden erotusdiagnoosi, ja jatkotoimenpiteet määräytyvät mielestäni yleensä enemmän STyr:n syyn ja kilpirauhasen muutosten luonteen mukaan. (TG) itse, eikä kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) tason laskun perusteella. Esitettyjen suositusten laatijat valitsivat mallin, jossa on kaksi muuttujaa: aste

TSH:n (STIr 2. asteen) ja iän (nuori ja keski-ikäinen) laskua, samalla kun he yrittävät jättää STIr:n syyn pois päättelyssään, mikä on väistämätöntä, koska tässä tapauksessa suositukset olisivat liian hankalia. Lisäsyötteitä ovat kuitenkin rajoitukset, joiden mukaan käsitellään vain endogeenisiä sukupuolitaudit ja vain pysyviä sukupuolitaudit (pidempi kuin 3 kuukautta, mikä katkaisee välittömästi useita sairauksia, nimittäin melkein kaikki, jotka esiintyvät tuhoavan tyreotoksikoosin yhteydessä (subakuutti, kivuton, synnytyksen jälkeinen ja sytokiini). -indusoitu tyreoidiitti), lukuun ottamatta amiodaronin aiheuttamaa tyreotoksikoosia tyyppi 2). Siten kirjoittajat erottavat neljä varianttia (2 x 2) subkliinisestä pysyvästä endogeenisesta STI:stä, joille he antavat suosituksia, mielestäni jokseenkin abstrakteja, koska ne eroavat itse kilpirauhasen muutoksista. Vaikka on tunnustettava, että poikkeuksetta kaikki kliiniset suositukset, jopa erittäin korkeatasoiset, minkä tahansa sairauden osalta, ovat jossain määrin abstrakteja. Yleisesti ottaen voidaan erottaa ainakin neljä ongelmaa, jotka ovat samanaikaisesti kliinisiä, metodologisia ongelmia sekä tällaisten suositusten laatimisen ja kliinisen käytön ongelmia.

1. Nosologinen heterogeenisyys

Tämä on pääongelma, ja se on jo mainittu edellä; hän on se, joka määrää suuremmassa määrin

hoidon ja/tai havainnoinnin taktiikka. Siksi esitettyjä suosituksia voidaan kutsua toisen tason suosituksiksi, ts. heidän mukaansa ongelmaa on mahdotonta tutkia ensin, heidän ymmärtämisensä on välttämätöntä tuntea hyvin tiettyjen tyrotoksikoosiin liittyvien sairauksien diagnosoinnin ja hoidon periaatteet.

2. Eri vakavuus STir

Esitetyissä suosituksissa erotetaan ensimmäistä kertaa kaksi tyrotoksikoosiastetta, jotka ilmeisesti ymmärretään pitkään. Tähän mennessä saatavilla olevien kliinisten tutkimusten analyysin suhteen kirjoittajat tarkoittavat usein STyr:n alla kilpirauhashormonien ylimäärää, joiden vakavuus on vaihteleva, ja eri TSH-tasot on valittu mukaanottokriteeriksi. Tämän lisäksi ongelma "endogeenisen - eksogeenisen" STyr:n erottamisessa, vaikka se näyttää olevan melko yksinkertainen kliinisessä käytännössä, mutta tieteellisiä papereita tutkijat sekoittavat niitä usein. Lisäksi, jos puhumme vanhemmista potilaista ikäryhmä, silloin STyr niissä on todellakin useammin edustettuna endogeenisenä muunnelmana kilpirauhasen toiminnallisen autonomian (FA) vuoksi, kun taas iäkkäille potilaille, jopa kilpirauhassyöpään, määrätään todellisuudessa harvoin estävää hoitoa. Tilanne on päinvastainen nuorilla potilailla: persistentti endogeeninen STyr on heillä melko harvinainen, ja kaikki johtopäätökset jälkimmäisen patologisesta merkityksestä tehdään L-T4-suppressiivisessa hoidossa olevien potilaiden tutkimuksen perusteella.

3. Tiedot patologisesta merkityksestä - pääasiassa endogeenisen muunnelman osalta vanhuksilla

Huolimatta näiden suositusten tarjoamasta melko tuoreesta ja alkuperäisestä näkemyksestä sukupuolitautiongelmasta, on ymmärrettävä selvästi (ja kirjoittajat ovat tästä tietoisia), että suurin todiste siitä, onko sukupuolitaudilla patologinen merkitys ja tarvitseeko se siten korjausta, esiintyy pääasiassa postmenopausaalisilla naisilla, joilla on endogeeninen sukupuolitauti ja TSH-tasojen jatkuva lasku alle 0,1 mU/l (STI 2. aste iäkkäillä näissä suosituksissa). Itse asiassa tämä tilanne johtuu yleensä kilpirauhasen FA:sta, joka johtuu multinodulaarisesta toksisesta struumasta. Muut Sekoitus-vaihtoehdot vaativat tietysti yhtä paljon huomiota asennosta hoitokäytäntö, mutta näyttöä näiden suositusten säännöksistä suhteessa niihin on väistämättä pienempi ja itse sanamuoto luonnollisesti virtaviivaisempi.

4. "Testien" hoito, ei tietyn sairauden hoito tietyllä potilaalla

Itse asiassa tämä on universaali kipupiste moderni endokrinologia, joka on käytännöllinen ilmaus kliinisten interventioiden tieteellisen perustelun vaikeuksista tilanteissa, joissa tiettyjen laboratorioparametrien muutokset ovat vähäisiä, kun ei ole kliinisiä oireita ja selkeitä tietoja näiden "siirtymien" pitkän aikavälin ennusteesta. TSH-tason määrittäminen on maailman yleisin hormonitutkimus, ja sen alentunut tai alentunut taso vaatii tulkintaa melko usein. Tässä artikkelissa esitettyjen STIr-suositusten tärkein etu on mielestäni nykyaikaisten ideoiden systematisointi tästä ongelmasta, ts. tällä asiakirjalla on suuri tieteellinen arvo. Käytännön näkökulmasta asiakirja on melko monimutkainen, eikä sitä voida pitää suosituksena lääkäreille, varsinkaan perusterveydenhuollon lääkäreille, koska sen säännöksissä on tieteellisestä arvostaan ​​huolimatta monia oletuksia. Tässä suhteessa tyrotoksikoosin (puhumattakaan subkliinisen) tapauksessa minusta näyttää siltä, ​​​​että nosologinen lähestymistapa on käytännöllisempi, ts. yksilöllisten suositusten kehittäminen yksittäisille kilpirauhasen sairauksille.

Tämä artikkeli tarjoaa mukautetun käännöksen itse suosituksista, joihin liittyy joitain kommentteja, ehkä hieman subjektiivisia. Ongelman syvempää analysointia varten suosittelen, että luet suositusten alkuperäisen tekstin, joka on vapaasti saatavilla European Thyroid Journal -sivustolla. Jokaisen suosituksen jälkeen, nykyaikaisten vaatimusten mukaisesti, niiden laatu ilmoitetaan plussina (matala - +, kohtalainen - ++, korkea - +++) ja vahvuutena (1 - tiukka; 2 - heikko). Alla olevan tekstin alaotsikot vastaavat alkuperäisiä suosituksia.

Sukupuolitautien laboratorio- ja etiologinen diagnoosi

Ensimmäinen taso: vahvistus STyr:n jatkuvasta luonteesta

TSH-tason määrittäminen on testi ensisijainen diagnoosi Sekoita. Kun TSH:n alentunut taso havaitaan, kilpirauhashormonien tasot (vapaa T4 ja kokonais (tai vapaa) T3) määritetään (1 / +++).

TSH-tason määrittämistä käytetään STyr:n vakavuuden ja asteittaisuuden arvioimiseen: luokka 1 (TSH 0,1-0,39 mU/l) ja aste 2 (TSH)< 0,1 мЕд/л) (1/+++).

On välttämätöntä sulkea pois tilat, joihin liittyy ohimenevää TSH:n laskua ja jotka eivät liity STyr:iin, kuten lääkitys, hypotalamuksen ja aivolisäkkeen patologia, mielisairaus ja eutyroidisyndrooma (1/+00).

Kun TSH-taso on alentunut tai rajallisesti alhainen, sen määritys on toistettava 2-3 kuukauden kuluttua, koska SHiper määritellään jatkuvaksi TSH:n laskuksi (1/+00).

Kommentti. TSH:n toistuminen dynamiikassa merkittävässä osassa tapauksia mahdollistaa useimpien tuhoavan tyrotoksikoosin aiheuttamien sairauksien sulkemisen pois, koska sen kesto mitataan yleensä useissa kuukausissa.

Toinen taso: STyr:n etiologian määrittäminen

Nodulaarisessa struumassa ja STyr 2. asteen tapauksessa scintigrafia ja mahdollisuuksien mukaan radioaktiivisen jodin 24 tunnin talteenotto (1/+00) on aiheellista jatkohoitotaktiikkojen määrittämiseksi.

Doppler-ultraääni voi olla erittäin informatiivinen STyr- ja nodulaarisessa struumassa (2/+00).

TSH-reseptorin (AB-rTSH) vasta-aineiden tason määrittäminen voi vahvistaa immunogeenisen tyrotoksikoosin diagnoosin (2/+00), kun taas jälkimmäinen voidaan diagnosoida myös potilailla, joilla on nodulaarinen struuma, koska Ab-rTSH jodipuutteellisella alueita havaitaan 17 %:lla potilaista, joilla on scintigrafisesti varmistettu multinodulaarinen toksinen struuma.

Tietokonetomografiaa ilman kontrastia tai MRI:tä voidaan käyttää kompressiooireyhtymän diagnosoimiseen potilailla, joilla on suuri multinodulaarinen struuma ja siihen liittyvät oireet ja merkit (1/+++).

Kolmas taso: STIr:hen liittyvä riskinarviointi

EKG:tä, Holter-seurantaa ja Doppler-kaikukardiografiaa suositellaan arvioitavaksi sydänriski ja sydämen ja verisuonten tila valituilla 2. asteen sukupuolitautipotilailla,

erityisesti potilailla, joilla on sydämen rytmihäiriöt, iskeeminen sydänsairaus (CHD) ja sydämen vajaatoiminta (1/+00).

Luun tiheysmittausta ja joissakin tapauksissa luumerkkien määritystä voidaan käyttää valituilla potilailla, joilla on asteen 2 STI (1/+00).

Hoitoa suositellaan yli 65-vuotiaille potilaille, joilla on vaiheen 2 STIR, sen haittavaikutusten riskin vähentämiseksi (eteneminen selväksi tyreotoksikoosiksi, lisääntynyt kokonaiskuolleisuus, kuolleisuus sepelvaltimotautiin, eteisvärinä, muut kuin nikamamurtumat) (1) /++0).

Vaiheen 1 sukupuolitautien hoitoa suositellaan yli 65-vuotiaille eteisvärinän ehkäisemiseksi. Ottaen huomioon mahdollinen riski sydän- ja verisuonikomplikaatioiden hoitoa suositellaan yli 65-vuotiaille potilaille, joilla on samanaikainen sydänsairaus, diabetes, munuaisten vajaatoiminta, aivohalvaus ja ohimenevät iskeemiset kohtaukset historiassa sekä aivohalvauksen riskitekijät, sydämen vajaatoiminta, sepelvaltimoiden ja ääreisvaltimoiden patologia (2/+00).

Suosittelemme hoitamaan alle 65-vuotiaita potilaita, joilla on asteen 2 STyr ja joilla on jatkuvasti alhainen TSH ja/tai tyrotoksikoosin oireita, varsinkin jos verenkierrossa havaitaan rTTH-vasta-aineita ja/tai lisääntynyttä ottoa tuiketutkimuksessa (2/+00).

Potilaille, joilla on tyreotoksikoosin oireita, voidaan antaa selektiivisiä beetasalpaajia tai kilpirauhaseen kohdistuvia hoitoja. P-salpaajien annos määräytyy sykkeen (HR) mukaan (2/++0).

Kommentti. Todistetusti hitaassa Gravesin taudissa (HD), jossa on sukupuolitauti, P-salpaajien määrääminen olisi luultavasti vielä helpompaa kliinisestä näkökulmasta. Ensinnäkin tiedetään, että tyrotoksikoosin remission todennäköisyydessä ei ole eroja määrättäessä tyrostaattisia lääkkeitä tai P-salpaajia. Samaan aikaan tyrostaattisten vastaanottoaika on yleensä sovittu ajoissa noin 1 vuodeksi ja se vaatii mieluiten kuukausittaista kilpirauhasen toiminnan seurantaa. Samaan aikaan tällaisen hitaan HD:n remissio voi tapahtua aikaisemmin, mikä on ilmeistä tilanteessa, jossa tyrostaattia ei määrätä. Lisäksi P-salpaajilla on ehdottomasti vähemmän sivuvaikutukset ja heidän nimittämisensä mahdollistaa kilpirauhasen toiminnan harvemman arvioinnin.

Sukupuolitautien hoitoa ei suositella nuorille oireettomille potilaille, joilla on alentunut mutta havaittavissa oleva TSH (asteen 1 STI:t) (ei näyttöä hoidon hyödystä). Tällaisten potilaiden dynamiikkaa suositellaan seurattavaksi, koska riski STyr:n etenemisestä selväksi tyrotoksikoosiksi on alhainen, spontaanin remission mahdollisuus ja heikko näyttöpohja komplikaatioiden riskistä tässä ryhmässä (1/+00).

Tarkkailua suositellaan potilaille, joilla on 1. asteen STIR, jos kilpirauhasen patologian ultraääni- ja tuikemerkkejä ei ole, normaali syke EKG:n mukaan normaalitiheys luukudosta ja jos sydän- ja verisuonitautien ja osteoporoosin riskitekijöitä ei ole (1/+00).

Jos potilas ei saa hoitoa jatkuvaan STyr:ään, hänen tulee tarkistaa TSH, FT4, kokonais- tai vapaa T3 6-12 kuukauden välein sekä myös oireiden varalta (1/+00).

Tyrostaattiset lääkkeet ovat ensisijainen vaihtoehto hoidettaessa nuoria Gravesin tautia sairastavia 2. asteen sukupuolitautipotilaita ja yli 65-vuotiaita potilaita, joilla on HD

STyr 1. asteen kanssa, koska HD:n remission todennäköisyys 12-18 kuukauden tyrostaattihoidon jälkeen voi olla 40-50 % (1/+00). Radioaktiivinen jodihoito on aiheellista tyreostaattisten lääkkeiden huonon sietotilanteessa sekä tyrotoksikoosin uusiutuessa ja potilaille, joilla on samanaikainen sydänpatologia (1/+00).

Tyreostaattisten lääkkeiden tai radioaktiivisen jodin hoitoa suositellaan yli 65-vuotiaille Gravesin tautia ja STyr-tautia sairastaville potilaille sekä sydän- ja verisuonitautien suuren dekompensaatioriskin vuoksi (1/+00).

Radioaktiivista jodihoitoa suositellaan yli 65-vuotiaille potilaille, joilla on asteen 1 ja 2 STI multinodulaarisen toksisen struuman tai tyrotoksisen adenooman vuoksi, koska tällöin tyrotoksikoosi on yleensä jatkuvaa. Lisäksi asteen 2 STIR voi edetä ilmeiseksi lisääntyneen jodin tai liiallisen jodin saannin jälkeen. Tilanteissa, joissa radioaktiivisen jodin antaminen ei ole mahdollista (esim. iäkkäät sairaalapotilaat ja/tai suuret struumat ja vakavat rinnakkaissairaudet ja/tai kompressiooireet), elinikäinen kilpirauhaslääkitys voi olla vaihtoehto (2/+00).

Kirurgista hoitoa suositellaan potilaille, joilla on TSIR, johon liittyy erittäin suuri struuma, puristusoireet, samanaikainen hyperparatyreoosi tai epäilty kilpirauhassyöpä (1/+++). Tiettyjen tekijöiden esiintyessä, jotka estävät radioaktiivisen jodin määräämisen 2. asteen STI:ssä, vaihtoehtona on totaalinen kilpirauhasen poisto (1/++0).

Pieniä tiamatsoliannoksia (5-10 mg päivässä) voidaan käyttää tarpeen mukaan eutyreoosin nopeaan palauttamiseen sukupuolitautipotilailla (1/+00). Potilaille tulee kertoa tiamatsolin mahdollisista sivuvaikutuksista (1/+00). Ennen lääkkeen määräämistä on välttämätöntä yleinen analyysi veri ja maksan transaminaasiarvojen arviointi (1/+00).

Radioaktiivisen jodihoidon tavoitteena on saavuttaa eutyreoositila (L-T4-korvaushoidolla tai ilman) (1/+00).

Tiamatsolin antoa ennen radioaktiivista jodihoitoa tai kirurgista hoitoa suositellaan yli 65-vuotiaille potilaille, joilla on sydän- ja verisuonitauteja (eteisvärinä, sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta) sekä potilaille, joilla on lisääntynyt riski dekompensaatioon pahenevan tyrotoksikoosin vuoksi. (2/+00). Jos tiamatsolia määrätään tässä tilanteessa, radioaktiivisen jodin tavanomaisen annoksen nostamista suositellaan 10-15 % (1 / +++).

Ennen radioaktiivisen jodihoidon määräämistä on tarpeen arvioida orbitopatian (tupakoitsijat, merkittävä T3- ja AT-rTTH-tason nousu) etenemisriski (1/+00). Profylaksiaa glukokortikoideilla suositellaan potilaille, joilla on kliinisesti selvä orbitopatia ja tupakoivat (1/+00).

American College of Physiciansin ja American Heart Associationin suositusten mukaisesti suosittelemme eutyreoosin palauttamista valinnaiseksi hoidoksi eteisvärinän ja sydämen vajaatoiminnan hoidossa kilpirauhasen vajaatoiminnassa, koska useimmat kardiotrooppiset lääkkeet ovat tehottomia tyrotoksikoosin taustalla. Sukupuolitautien hoito tyrostaattisilla lääkkeillä on ensimmäinen valinta iäkkäille potilaille, joilla on 2. asteen sukupuolitaudit, jotka komplisoituvat eteisvärinästä ja/tai sydämen vajaatoiminnasta, johon usein liittyy

suoritetaan sinusrytmin spontaanilla palautumisella (1/+00).

Potilailla, joilla on STIr:n aiheuttamaa eteisvärinää, tromboembolian esto on välttämätöntä. American Heart Associationin suositusten mukaisesti sukupuolitautia ja eteisvärinää sairastavien potilaiden INR tulee pitää välillä 2,0-3,0 (1/+00).

Radioaktiivisen jodihoidon jälkeen kilpirauhasen toiminta on arvioitava melko usein ensimmäisen vuoden aikana ja sen jälkeen vuosittain kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymisen tai tyrotoksikoosin jatkuvuuden toteamiseksi (1/+00).

Kun kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy radioaktiivisen jodihoidon tai kilpirauhasen poiston jälkeen, korvaushoito L-tyroksiinilla on aiheellista (1/+++).

Gravesin taudin kirurgiseen hoitoon kuuluu kilpirauhasen poisto, joka estää kilpirauhasen osittaisten resektioiden jälkeen havaitun tyreotoksikoosin jatkumisen tai uusiutumisen. Yksittäisillä autonomisilla nodulaarisilla muodostelmilla voidaan suorittaa hemityroidektomia ja kannaksen resektio. Multinodulaarisessa toksisessa struumassa kilpirauhasen poisto on aiheellista (1/++0).

Bibliografia

Biondi B, Bartalena L, Cooper DS, et ai. Euroopan kilpirauhasyhdistyksen 2015 ohjeet endogeenisen subkliinisen hypertyreoosin diagnosoinnista ja hoidosta. European Thyroid Journal. 2015;4(3):149-163. doi: 10.1159/000438750.

Fadeev Valentin Viktorovich - lääketieteen tohtori, professori, endokrinologian osaston johtaja, I. M. Sechenov, ensimmäinen Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto.

Kirjeenvaihtoa varten: Fadeev Valentin Viktorovich - [sähköposti suojattu]

Kilpirauhasen liikatoiminta on yleinen sairaus, jota esiintyy sekä miehillä että naisilla. Umpieritysjärjestelmään liittyvistä sairauksista kärsii koko keho. Samaan aikaan tällaisten patologioiden komplikaatiot voivat olla vaarallisia. Siksi kaikkien riskiryhmien tulee käydä säännöllisesti endokrinologilla ja käydä perusteellisessa tutkimuksessa.

Mikä on kilpirauhasen liikatoiminta?

Yleisin endokriinisen järjestelmän sairaus on kilpirauhasen liikatoiminta. Tätä oireyhtymää lääketieteessä kutsutaan myös hypertyreoosiksi. Tämän taudin yhteydessä elimen toiminta lisääntyy ja hormoneja muodostuu liikaa, minkä seurauksena perusaineenvaihdunta häiriintyy.

Kilpirauhasen liikatoiminnassa aivolisäkkeen, hypotalamuksen ja kilpirauhasen välinen viestintä on usein häiriintynyt.

Potilaalla voi olla sekä kilpirauhasen vajaatoimintaa että hyperfunktiota. Taudin oireet riippuvat tästä, mikä voi olla sekä voimakasta että lähes huomaamatonta.

Kilpirauhasen ylitoiminta voi esiintyä useissa muodoissa. Ne riippuvat taudin laiminlyönnistä. Varhaisessa vaiheessa voi esiintyä subkliinistä hypertyreoosia. Tässä tapauksessa ilmeisiä oireita ei välttämättä ole, mutta testit osoittavat muutosta hormonitasoissa. Ensimmäiset taudin merkit ilmenevät useimmiten vain ilmeisellä kilpirauhasen liikatoiminnalla. Jos tautia ei paranneta tässä vaiheessa, ilmaantuu komplikaatioita. Tässä tapauksessa ei ole jo mahdollista vain oireiden pahenemista, vaan myös tärkeiden elinten ja toimintojen ongelmia, mikä johtaa vaarallisiin seurauksiin.

Syyt

Kilpirauhasen lisääntyneen toiminnan (hyperfunktion) tarkat syyt on vaikea määrittää. Mutta on olemassa erityinen ryhmä ihmisiä, joilla on muita suurempi riski sairastua. Useimmiten tällainen sairaus kehittyy ihmisillä, joilla on perinnöllinen taipumus.

Mutta myös kilpirauhasen liikatoiminnan syyt voivat olla hermosto, infektio ja väärä hoito hormonaalisilla lääkkeillä.

Ylitoiminta itsessään ei ole vaarallista ja se voidaan helposti poistaa. Mutta jos et kiinnitä huomiota patologiaan, komplikaatiot ovat mahdollisia.

Ylitoiminta voi olla oire vaarallisesta sairaudesta. Siksi sen diagnoosi voi antaa lääkärille oikean suunnan oikean diagnoosin tekemiseen. Tällainen tila on mahdollista esimerkiksi seuraavissa tapauksissa:

• diffuusin myrkyllisen struuman kehittyminen;
• autoimmuunikilpirauhasen kanssa;
• kun otetaan radioaktiivista jodia ja sen ylimäärää kehossa;
• jos kilpirauhassyöpä;
• trofoblastisen tyrotoksikoosin kanssa;
• aivolisäkkeen kasvainten kanssa;
• jos hepatiitti C.

On syytä huomata, että joskus kilpirauhasen liikatoimintaa esiintyy syistä, jotka eivät liity tähän elimeen. Tämä ilmiö on mahdollista esimerkiksi munasarjasairauksien yhteydessä.

Kilpirauhasen liikatoiminnan oireet

Tällaisen patologian oireet voivat olla erilaisia. Kaikki riippuu ongelman laiminlyönnistä ja sen aiheuttaneista syistä. Joillakin potilailla ei ole näkyviä oireita ollenkaan.

Jos hyperfunktio ilmenee, se ilmenee todennäköisesti oireina, kuten:

• äkillinen painonpudotus normaalilla ruokavaliolla;
• vakava ärtyneisyys;
• ahdistuneisuus;
• nopea väsymys;
• lisääntynyt sydämen syke;
• vapina raajoissa tai koko kehossa;
• silmien repeytyminen;
• ruoansulatuskanavan ongelmat;
• naiset eivät ole poissuljettuja rikkomuksia kuukautiskierto ja lisääntynyt hikoilu
• mies voi tuntea tehonsa heikkenevän.

Gravesin tauti on selvä merkki ylitoiminnasta. Tämä sairaus ilmenee pullistuneina silminä ja laajentuneena kilpirauhasena. Samalla elimen koko on joskus niin suuri, että kaulaan ilmestyy kuhmu, joka voi kehittyä kasvaimeksi. Tämä sairauden muoto esiintyy useimmiten lapsilla.

Vanhuudessa hyperfunktiolle on pääasiassa ominaista elimen epätasainen kasvu. Tämä provosoi kuoppien muodostumista niskaan. Myös kilpirauhasen ongelmat voivat vaikuttaa sydänlihaksen toimintaan, mikä aiheuttaa kasvua verenpaine ja sykkeen nousu. Muistin heikkeneminen ja heikentynyt huomio ei ole poissuljettu.

Diagnostiikka

Oikean diagnoosin tekemiseksi asiantuntijan on suoritettava perusteellinen potilastutkimus.

Hyperfunktionaalinen ongelma on se alkuvaiheessa taudin alkamisesta ei välttämättä ole selviä merkkejä, joten visuaalinen tutkimus ei anna tuloksia.

Siksi virstanpylväs diagnoosi on verikokeen ottaminen. Laboratoriotesti auttaa määrittämään, ovatko hormonien vasta-aineet kohonneet vai eivät. Epäonnistumatta asiantuntija määrää kilpirauhasen ultraäänitutkimuksen. Tämä mahdollistaa elimen koon kasvun havaitsemisen tai kilpirauhasen kyhmyjen esiintymisen. Nämä tiedot ovat tärkeitä oikean diagnoosin tekemiseksi ja taudin laiminlyönnin asteen määrittämiseksi.

Jos asiantuntija epäilee, voidaan määrätä tomografia. Lisäksi käytetään EKG:tä ja biopsiaa, jos epäillään syöpää.

Hoito

Ensimmäinen asia, joka aloitetaan hypertyreoosin hoidossa, on tarjota potilaalle rauhallinen ympäristö ilman ulkoisia ärsykkeitä. Toinen on ruokavalio, jonka tulisi sisältää kasvi- ja maitotuotteita. Lisäksi lääkäri määrää potilaalle lääkkeitä, joiden tarkoituksena on estää kilpirauhasen toimintaa.

Ihmisiä, joilla on lisääntynyt kilpirauhasen toiminta, tulee ehdottomasti seurata endokrinologilla. Heti kun vähäisiäkin häiriöitä elimen toiminnassa havaitaan, määrätään kilpirauhaslääkkeitä ja glukoosia.

Potilaan puolelta kaikki ponnistelut tulee suunnata kehon lämpötilan alentamiseen ja kuivumisen estämiseen.

Joskus käytetään radioaktiivista jodia, joka vahingoittaa rauhassoluja. Tämä hoitomenetelmä ei kuitenkaan sovellu raskaana oleville naisille.

Mitä tulee leikkaukseen, sitä käytetään vain, kun elimessä havaitaan kasvaimia. Useimmiten potilas itse valitsee menetelmän, jolla hoito suoritetaan, keskittyen lääkärin suosituksiin.

Kansanhoidot

Jos kilpirauhasen liikatoiminta on päällä alkuvaiheessa kehitystä, voit yrittää tulla ilman lääkkeitä. Oikeilla työkaluilla perinteinen lääke hyviä tuloksia voidaan saavuttaa.

Uskotaan, että savipakkaukset, sikurikeitteet ja erilaiset tinktuurat auttavat ratkaisemaan tämän ongelman.

Kilpirauhasen tilan normalisoimiseksi kehäkukka, kirsikoiden oksat ja silmut sekä valeriaana ovat hyödyllisiä.

Ruokavalio

Kaikkien hyperfunktion hoitojen tehokkuuden lisäämiseksi on kiinnitettävä suurta huomiota ravitsemukseen. Potilaan on ehdottomasti luovuttava huonoista tavoista. Muuten hoidosta ei tule tulosta.

Hyperfunktionaalinen ruokavalio sisältää runsaasti hiilihydraatteja, vitamiineja ja kivennäisaineita sisältäviä ruokia. Asiantuntijat suosittelevat ensisijaisesti maitotuotteita ja tuoreita vihanneksia.

Poista kaikki, mikä voi johtaa ylikiihtymiseen hermosto. Puhumme kahvista, tummasta suklaasta, alkoholista ja vahvasta teestä.

Komplikaatiot

Jos kilpirauhasen ongelmaa ei korjata, se voi johtaa monien elinten toiminnan häiriintymiseen. Erityisesti kärsivät sydän ja verisuonet, jotka kokevat lisääntynyttä kuormitusta. Sairaus vaikuttaa myös maha-suolikanavaan. Usein hyperfunktion komplikaatio on vakava psykoosi, jota ei voida hoitaa ilman psykoterapeutin apua.

Mitä eroa on L-tyroksiinilla ja Euthyroxilla?

Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoon käytetään synteettisiä T4-hormonin L-tyroksiinin ja sen analogien valmisteita.

L-tyroksiinin ja Euthyroxin käyttöaiheet

Kilpirauhanen on yksi endokriinisen järjestelmän tärkeimmistä elimistä. Se tuottaa kilpirauhashormoneja, jotka säätelevät solujen hapenottoa, aineenvaihduntaa ja henkistä toimintaa. Jodtyroniinit T3 ja T4 vaikuttavat suoraan ihmisen toiminnan tasoon ja lisäävät verisolujen tuotantoa.

Kilpirauhasen riittämätön toiminta liittyy tulehdusprosessit, autoimmuunisairaudet tai kasvaimia kudoksissaan, se lakkaa toimittamasta tarvittavaa määrää hormoneja. Kilpirauhasen vajaatoiminta ilmenee krooninen väsymys, kuiva iho ja hiukset, sydämen rytmi- ja reaktiohäiriöt, lisääntymishäiriöt, anemia ja muut epämiellyttävät oireet.

Kilpirauhasen liikatoimintaan (jodia sisältävien hormonien liiallinen tuotanto) määrätään korvaushoito tyroksiinin synteettisillä analogeilla yhdessä tyrostaattisten lääkkeiden (omien hormonien tuotantoa estävien lääkkeiden) kanssa radiojodihoidon tai rauhassoluja tuhoavan leikkauksen jälkeen.

Siten tyroksiinivalmisteita voidaan määrätä:

• kilpirauhasen vajaatoiminta, joka johtuu kilpirauhassolujen toiminnan rikkomisesta;
• kilpirauhasen vajaatoiminta, joka johtuu TSH-hormonin riittämättömästä erityselimen stimulaatiosta;
• tyreotoksikoosi ja hypertyreoosi (yhdistelmänä tyrostaattisten lääkkeiden tai kirurgisen hoidon kanssa);
• eutyroidi ja diffuusi myrkyllinen struuma;
• kilpirauhassyövän leikkauksen jälkeen, jonka aikana kilpirauhaskudos poistettiin kokonaan tai osittain (jos jäljellä olevat solut eivät pysty tuottamaan riittävästi hormoneja);
• diagnostiikka (kilpirauhasen toiminnan suppressiotesti synteettisillä tyroksiinivalmisteilla).

Huumeiden yhtäläisyydet

T4-analogeilla korvaushoidossa käytettyjen lääkkeiden vaikuttava aine on sama - levotyroksiininatrium. Etuliite "left-" osoittaa synteettisen isomeerin rakenteen - vasenkätinen. Irrotettuaan yhden jodiatomin ja siirtyessään osittain aktiivisempaan muotoon (trijodityroniini), se pystyy vaikuttamaan proteiinien ja rasvan aineenvaihduntaan, kudosten kasvuun, hermoston ja sydän- ja verisuonijärjestelmän toimintaan sekä estämään tiettyjen hypotalamuksen ja aivolisäkkeen hormonien tuotantoa. rauhanen.

Molemmat lääkkeet imeytymisen parantamiseksi otetaan tiukasti tyhjään vatsaan, puoli tuntia ennen ensimmäistä ateriaa ja runsaan veden kera - tämä maksimoi aktiivisen aineosan imeytymisen. Tablettien jauhamista ei suositella (poikkeuksena pienten lasten hoito lääkärin erityisohjeilla).

Molempia lääkkeitä voidaan määrätä raskauden aikana, koska. tyroksiini ei läpäise istukan estettä. Kaudella imetys Potilaan huolellisempaa seurantaa ja pienempiä hormoniannoksia suositellaan. Kaikkien tyroksiinin analogeja sisältävien tablettien vapauttaminen tapahtuu tiukasti reseptin mukaan.

"Eutiroksin" ja "L-tyroksiinin" vaikutus ilmenee suunnilleen saman ajanjakson jälkeen: lääkkeen kliininen vaikutus on havaittavissa jo 3-5 päivänä hoidon aloittamisen jälkeen, kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet katoavat hieman. myöhemmin - 7-12 päivän kuluttua.

Erot Euthyroxin ja L-tyroksiinin välillä

Kuitenkin, jos molemmilla lääkkeillä on sama vaikuttava aine, niin mikä on ero ja kumpi on parempi - Euthyrox vai L-tyroksiini?

Kilpirauhashormonivalmisteita valmistavat eri valmistajat. Markkinoiden suosituimpia ovat neljä lääkemerkkiä:

• L-thyroxine Berlin-Chemie (valmistettu Saksassa, eurooppalainen farmakologinen yritys);
• L-tyroksiini (valmistettu Venäjän federaatiossa);
• L-tyroksiini-Acri (valmistettu Venäjän federaatiossa);
• Eutiroks (valmistettu Saksassa).

Lääkkeen tehokkuus riippuu suurelta osin tekniikan tiukasta noudattamisesta sen tuotannossa, joten eurooppalaiset lääkkeet ovat luotettavampia hoidossa. Usein endokrinologit kirjoittavat reseptin, joka osoittaa vain Aktiivinen ainesosa(levotyroksiini) ja annostus, jolloin potilas voi suosia halvempaa geneeristä.

Huolimatta siitä, että kaikki nämä lääkkeet ovat läpäisseet asianmukaiset lisensointi- ja vaatimustenmukaisuustestit, usein syntyy vaikutelma, että yhden tuotemerkin lääke toimii heikommin kuin toinen. Synteettisen hormonin valmistuksessa käytettyjen raaka-aineiden ja reagenssien erojen lisäksi ero voi johtua seuraavista:

• virheet lääkkeen ohjelmassa tai annoksessa;
• väärennetyt tuotteet;
• myyjä tai ostaja ei noudata lääkkeen säilytysehtoja;
• ero herkkyydessä lääkkeen apukomponenteille.

Myös lääkkeiden hinnoissa on huomattava ero. Tyroksiinin venäläiset analogit maksavat potilaille 1,5-2 kertaa halvempia. Tämä ero johtuu siitä, että valmistajat käyttävät valmista tekniikkaa eivätkä tee kliinisiä tutkimuksia ja useita sokkotestejä tehokkaimman koostumuksen valinnassa. Myös lääkkeen alhaisempi hinta voi liittyä halvempaan työvoimaan ja vähemmän tarkan tuotantoteknologian käyttöön.

Apuaineiden ero

Tärkeimmät erot lääkkeiden välillä ovat luettelossa apuaineista. Vaikuttavan aineen massa on alle prosentti tabletin painosta: loput tilavuudesta miehittää lisäaineiden "painolasti", jotka vaikuttavat aktiivisen aineosan imeytymisnopeuteen.

Valmiste "Eutiroks" sisältää:

• maissitärkkelys;
• kroskarmelloosinatrium;
• gelatiini;
• magnesiumstearaatti;
• maitosokeri (laktoosi).

"L-thyroxine Berlin-Chemie" erottuu hieman erilaisista apuaineista:

• kalsiumhydrofosfaatti;
• mikrokiteinen selluloosa;
• karboksimetyylitärkkelyksen natriumsuola;
• osittaiset pitkäketjuiset glyseridit;
• dekstriini.

Venäläisten merkkien lääke sisältää laktoosia, magnesiumstearaattia ja ludipressia.

Jotkut valmisteiden komponentit voivat aiheuttaa allergioita. Joillakin potilailla voi esiintyä nokkosihottumaa, turvotusta, kutinaa ja muita oireita käyttäessään lääkitystä allergeenin kanssa. immuunivaste. Hormonikorvaushoidon lopettamista allergian vuoksi ei suositella. Lääkärit määräävät yleensä potilaalle kurssin antihistamiinit ja vaihda päälääke. Jos olet esimerkiksi allerginen laktoosille, saatat joutua vaihtamaan venäläisen "L-tyroksiinin" tai "Eutyrox" -nimen "Berlin-Chemie" L-tyroksiiniksi.

Monet potilaat huomauttavat, että "L-tyroksiinin" vaikutus tapahtuu nopeammin kuin "Eutiroksin". Lääkkeiden erot voivat johtua apuaineiden vaikutuksesta ja niiden tiivistymisen laadusta hormonin imeytymiseen Ruoansulatuskanava. Virallisten tietojen mukaan neljän lääkemerkin välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa farmakokinetiikassa (vaikuttavan aineen imeytymis- ja erittymisprosessit ihmiskehossa).

Lääkkeiden annokset

Hormonin päivittäisen annoksen valitsee endokrinologi. Jos on mahdollista valita yksilöllinen hoito-ohjelma, saksalainen lääke Euthyrox ylittää huomattavasti muut merkit: sitä on saatavana annoksilla 0,025, 0,05, 0,075, 0,088, 0,1, 0,112, 0,125, 0,137 ja 0,15 mg levothyroxinea.

Euroopan ja kotimaisen tuotannon L-tyroksiinilla on vähemmän laaja annosvalikoima. Venäläinen tuotemerkki voi tarjota potilaille vain tabletteja, joissa on 0,05 ja 0,1 mg hormonia. Terapeuttisessa käytännössä viimeksi mainittuja käytetään yleensä.

Epätyypillisellä annoksella oleva lääke on hyvä hoito-ohjelman laatimisessa potilaille, joilla on suuri herkkyys tyroksiinille. Pieniä annoksia käytetään lasten kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa.

Ei edes merkittävää ylitystä. päivittäinen annos muutaman päivän kuluessa se voi aiheuttaa pahoinvointia, päänsärkyä, takykardiaa, unettomuutta, hermostuneisuutta, joten "L-tyroksiini", jonka annos on 100 mikrogrammaa, ei ole sopiva korvike "Eutiroksille", jonka annos on 88 mikrogrammaa. Lääkkeen käänteinen korvaaminen vähemmän merkittävistä seurauksista huolimatta ei myöskään ole oikea. Jos lääkkeen annos on liian pieni, kehittyy kilpirauhasen vajaatoiminnalle tyypillisiä oireita:

• uneliaisuus;
• apatia;
• painonnousu;
• suoliston atonia;
• kuivat hiukset ja iho.

Kun valitset lääkkeen, sinun on noudatettava lääkärin neuvoja. Allergioiden esiintyminen, herkkyys levotyroksiinille, lääkkeen ostaminen yksin tai kiintiöllä - kaikki tämä vaikuttaa reseptiin. Hoidon tehokkuutta seurataan verikokeilla TSH-hormonin varalta. Jos herkkyys on alhainen, asiantuntija voi suositella annoksen ja lääkkeen muuttamista.

Oksitosiinin nimittäminen - milloin ja mihin tarkoitukseen?

Histamiinin vaikutus sairauksiin

Arvostelu hormonaaliset lääkkeet estrogeenitablettien kanssa

50-vuotiaiden ja sitä vanhempien naisten hormonaalisten lääkkeiden käytön piirteet

Fonoforeesin käyttö hydrokortisonin kanssa

Onko mahdollista nostaa lapsen pituutta murrosiässä?

Tyreotoksikoosin tärkeimmät syyt

Taudin syyt

Tyreotoksikoosi on patologinen tila joka on kilpirauhasen vajaatoiminnan vastakohta. Ero niiden välillä on siinä, että kilpirauhasen vajaatoiminnassa hormonien pitoisuus ihmiskehossa vähenee huomattavasti, ja tyrotoksikoosilla havaitaan niiden liiallinen tuotanto.

Tyreotoksikoosin pääasiallinen syy on diffuusi myrkyllinen struuma, ja lääketieteellisten tilastojen mukaan sitä havaitaan noin 70 prosentilla potilaista. Sairaudella on myös perinnöllinen ilmentymä, ja siihen liittyy autoimmuuninen kilpirauhastulehdus.

Autoimmuuninen tyreoidiitti tarkoittaa kroonista kilpirauhasen tulehdusta ja sillä on autoimmuuninen syntyperä rauhasen follikulaaristen solujen tuhoutumisesta. Useimmissa tapauksissa tauti etenee ilman mitään tyypillisiä oireita mikä tekee sen havaitsemisen erittäin vaikeaksi.

Autoimmuuninen kilpirauhastulehdus diagnosoidaan ultraäänitutkimuksella ja hienoneulabiopsian perusteella saaduilla testituloksilla. On syytä huomata, että autoimmuunikilpirauhastulehdus muodostaa noin 30 prosenttia kaikista kilpirauhaseen liittyvistä sairauksista.

Heikomman sukupuolen edustajilla tautia esiintyy kaksikymmentä kertaa useammin kuin vahvemman sukupuolen edustajilla, mikä liittyy estrogeenien vaikutukseen lymfoidijärjestelmään. Huolimatta siitä, että Tämä hetki erityistä hoitoa ei ole kehitetty, vain pätevän endokrinologin tulee määrätä ahoitoa.

Nykylääketieteessä ei ole tehokkaita menetelmiä, joka mahdollistaisi tämän patologisen kilpirauhasen prosessin turvallisen korjaamisen etenemättä kilpirauhasen vajaatoimintaan, mutta autoimmuunikilpirauhasen tulehdus havaitaan ajoissa ja ajanvaraus sopiva menetelmä hoito voi heikentää kilpirauhasen toimintaa ja saavuttaa positiivisia tuloksia hoidossa.

Patologisen prosessin ensimmäiset ilmenemismuodot voivat ilmetä imeväisillä ja vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla. Tyreotoksikoosia havaitaan raskauden aikana noin kolmessa prosentissa kaikista tapauksista. Lääketieteellisestä näkökulmasta tyrotoksikoosi ja raskaus ovat kaksi erilaista käsitettä, koska tällaisessa patologisessa prosessissa on keskenmenon uhka.

Tällä hetkellä lääketieteellisessä käytännössä on tapana erottaa useita tämän patologisen prosessin muotoja - nämä ovat lieviä, kohtalaisia ​​ja vakavia muotoja. Jokaisella näistä muodoista on omat erityiset ilmenemisoireensa.

Lievässä muodossa ruumiinpaino laskee hieman, syke on noin sata lyöntiä minuutissa. Keskimääräisellä muodolla potilas laihtuu merkittävästi, ja sydämenlyöntiä havaitaan noin satakaksikymmentä lyöntiä minuutissa.

Mitä tulee vakavaan muotoon, tämä tila johtaa siihen, että ihmiskehon kaikkien elinten ja järjestelmien vakava toimintahäiriö. Siksi kilpirauhasen tyrotoksikoosin estämiseksi on tarpeen seurata omaa terveydentilaa ja milloin ensimmäinen ominaispiirteet ota välittömästi yhteyttä lääketieteelliseen laitokseen pätevän erikoisavun saamiseksi.

Pääoireet

Harkittaessa tällaista patologista prosessia, kuten tyrotoksikoosia, on tärkeää ottaa huomioon, että oireet riippuvat suurelta osin seuraavista tekijöistä: tämän tilan kesto, potilaan vakavuus ja sukupuoli.

On tärkeää huomata, että kauniin puolen väestön edustajat kärsivät taudista paljon useammin kuin vahvempi sukupuoli, huolimatta siitä, että suurin osa tapauksista havaitaan murrosiässä, raskauden aikana ja synnytyksen jälkeisten toipumisjaksojen aikana. lapsesta.

Tyreotoksikoosia raskauden aikana vaikeuttaa keskenmenon tai ennenaikaisen synnytyksen uhka. Tieteellisten tilastojen mukaan riski menettää lapsi tällaisen patologisen prosessin kehittyessä tulevalla äidillä on noin neljäkymmentäkuusi prosenttia. Tyreotoksikoosi raskauden aikana ei eroa tyypillisistä oireista ja ilmenee samalla tavalla kuin muillakin potilailla.

Tyreotoksikoosin oireet:

• Äkillinen painonmuutos;
• Liiallinen hikoilu, jota ei selitä ympäristöolosuhteet tai fyysinen rasitus;
• Jatkuva lämmön tunne, joka havaitaan kaikissa kehon osissa;
• Huomattava sykkeen nousu;
• Ilmenee raajojen tai koko kehon vapinaa;
• Potilas väsyy nopeasti;
• Potilaan on vaikea keskittää huomionsa mihinkään;
• Kauniimman sukupuolen kohdalla kuukautiskierrossa on muutoksia;
• Miehillä seksuaalinen halu vähenee.

Tyreotoksikoosissa on myös ulkoisia oireita, joita potilas itse tai omaiset eivät heti huomaa, mutta kokenut asiantuntija kiinnittää niihin välittömästi huomiota. Tyypillisesti näitä oireita ovat: hengitysvaikeudet ja nielemisvaikeudet sekä niskan turvotus.

Tämä sisältää toisen usein ilmenevän oireen - silmien ulkoneman, jonka taso riippuu suoraan taudin kestosta. Lisäksi monet potilaat huomauttavat, että heidän räpyttelyprosessinsa hidastuu, mikä selittyy sillä, että herkkyys ulkoisille ärsykkeille laskee silmän sarveiskalvoissa.

Riippuen siitä, mitä tyreotoksikoosin oireita kullakin yksittäisellä potilaalla havaitaan, asiantuntijoiden on tapana erottaa useita tämän patologisen prosessin muotoja: lievä, kohtalainen ja vaikea. On tärkeää ymmärtää, että mikään näistä muodoista ei tarkoita kilpirauhasen tuottamien hormonien tasoa, vaan tyypillisten oireiden vakavuutta.

Hoitomenetelmät

Valitakseen tehokkaimman menetelmän tyrotoksikoosin hoitoon, asiantuntijan on määritettävä taustalla oleva syy. Kuten moderni lääkärin käytäntö useimmiten se on diffuusi struuma.

Tyreotoksikoosin hoito:

• Konservatiivinen menetelmä, joka sisältää lääkkeiden ja radioaktiivisen jodin käytön. Tyreotoksikoosin hoito radioaktiivisella jodilla, joka on täysin kivuton. Pääsääntöisesti se koostuu siitä, että potilas ottaa kapseleita radioaktiivisella jodilla, joka potilaan sisään joutuessaan kerää rauhassoluja ja tuhoaa ne samalla, kun se korvaa ne sidekudoksella;
• Tyreotoksikoosin kirurgisen hoidon määrää asiantuntija vain, jos konservatiiviset menetelmät ovat tehottomia;
• Kahden menetelmän monimutkainen yhdistelmä.

Erityistä huomiota tulee kiinnittää tyroniinia tai tyroksiinia sisältävien lääkkeiden hallitsemattoman käytön lisääntymiseen. Monet heikomman sukupuolen edustajat käyttävät tällaisia ​​​​keinoja taistelussa ylipainoinen Tällainen itsehoito ei kuitenkaan johda mihinkään hyvään, minkä seurauksena potilaat päätyvät sairaalasänkyyn, jossa on tyypillinen tyrotoksikoosin kliininen kuva.

Tyreotoksikoosia sairastava raskaus tulee ongelmalliseksi, koska kilpirauhashormonien taso nousee ja myös estrogeeni- ja progesteronipitoisuus muuttuu. Tyreotoksikoosi ja raskaus ovat kuitenkin mahdollisia, jos tällaisten häiriöiden vakavuutta havaitaan merkityksettömällä tasolla.

Jos hoitomenetelmien soveltamisen jälkeen tyreotoksikoosin kompensointi naisen kehossa kuitenkin saavutettiin, raskaus on mahdollista, mutta on ymmärrettävä, että silloin lapsi voi syntyä vakavilla epämuodostumilla. Siksi, jos potilaalla on tyreotoksikoosi raskauden aikana, asiantuntijat suosittelevat sen keskeyttämistä.

Lääkärin on selitettävä potilaalle, että onnistunut synnytys ja mahdollisuus synnyttää terve vauva on mahdollista vasta tämän patologisen prosessin pääsyyn poistamisen ja taudin täydellisen remission saavuttamisen jälkeen.

On tärkeää tietää, että tämän taudin hoitaminen kansanlääkkeiden avulla on täysin vasta-aiheista, koska tyrotoksikoosi on vakava tila, joka vaatii riittävää hoitomenetelmää lääkkeiden pakollisella käytöllä. Jos hoidat sairautta kilpirauhasen kansanlääkkeillä, joita ystävät ja tuttavat voivat neuvoa, tämä ei tuota tulosta, vaan vain pahentaa terveydentilaa ja johtaa autoimmuunisairauksiin.

Oikean ravinnon tulisi sisältää maitotuotteiden, vihannesten ja hedelmien käyttö. On myös tärkeää ottaa huomioon, että ravinnon tulee olla murto-osaa. Jos haluat päättää ruokavaliosta, sinun on neuvoteltava asiantuntijan kanssa, joka valitsee sinulle yksilöllisen ruokavalion. Noudattamalla tyrotoksikoosin ravitsemussääntöjä ja hoitavan lääkärin suosituksia on mahdollista välttää tämän patologisen prosessin kehittyminen.

Tyreotoksikoosin diagnoosi perustuu tyypilliseen kliiniseen kuvaan, laboratorioparametreihin (korkeat fT4- ja fT3-tasot ja alhainen TSH-taso veressä). Anti-rTTG-vasta-aineet ovat DTG:n spesifinen merkki. Kliininen diagnostiikka tyrotoksikoosi sisältää kilpirauhasen vajaatoiminnan oireiden tunnistamisen, kilpirauhasen koon ja rakenteen tunnustelun arvioinnin, kilpirauhasen patologiaan liittyvien sairauksien tunnistamisen (EOP, akropatia, pretibiaalinen myksedeema), tyrotoksikoosin komplikaatioiden tunnistamisen.

2.1 Valitukset ja anamneesi.

2.2 Fyysinen tarkastus.

2.3 Laboratoriodiagnostiikka.

RCHD (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kliiniset protokollat MH RK - 2013

Tyreotoksikoosi, määrittelemätön (E05.9)

Endokrinologia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Hyväksytty kokouksen pöytäkirjalla
Kazakstanin tasavallan terveysministeriön terveyden kehittämisen asiantuntijakomissio
nro 23, 12. joulukuuta 2013

Tyreotoksikoosi- Tämä on kliininen oireyhtymä johtuu liiallisesta kilpirauhashormonien määrästä kehossa. Vaihtoehtoja on kolme:
1. Kilpirauhasen liikatoiminta - kilpirauhasen (TG) kilpirauhashormonien liikatuotanto (Gravesin tauti (GD), multinodulaarinen toksinen struuma (MUTS)).
2. Destruktiivinen tyrotoksikoosi - oireyhtymä, joka johtuu kilpirauhasen follikkelien tuhoutumisesta ja niiden sisällön (kilpirauhashormonit) vapautumisesta vereen (subakuutti kilpirauhastulehdus, synnytyksen jälkeinen kilpirauhastulehdus).
3. Lääkkeiden aiheuttama tyrotoksikoosi - liittyy kilpirauhashormonien yliannostukseen.

I. JOHDANTO

Protokollan nimi: Tyreotoksikoosi aikuisilla
Protokollakoodi

ICD 10 -koodit:
E 05.
E 05.0 Tyreotoksikoosi kanssa diffuusi struuma
E 05.1 Tyreotoksikoosi, johon liittyy myrkyllinen yksikyhmyinen struuma
E 05.2 Tyreotoksikoosi ja myrkyllinen multinodulaarinen struuma
E 05.3 Tyreotoksikoosi, johon liittyy kohdunulkoinen kilpirauhaskudos
E 05.4 Keinotekoinen tyretoksikoosi
E 05.5 Kilpirauhasen kriisi tai kooma
E 05.8 Muut tyreotoksikoosimuodot
E 05.9 Tyreotoksikoosi, määrittelemätön
E 06.2 Krooninen kilpirauhastulehdus ja ohimenevä tyrotoksikoosi

Protokollassa käytetyt lyhenteet:
AIT - autoimmuuninen kilpirauhastulehdus
GD - Gravesin tauti
TSH - kilpirauhasta stimuloiva hormoni
MUTS - moninodulaarinen myrkyllinen struuma
TA - tyreotoksinen adenooma
T3 - trijodityroniini
T4 - tyroksiini
kilpirauhanen - kilpirauhanen
FAB - kilpirauhasen hienokulmainen aspiraatiobiopsia
I 131 - radioaktiivinen jodi
AT to TPO - vasta-aineet tyroperoksidaasille
AT to TG - vasta-aineet tyroglobuliinille
AT rTSH:lle - vasta-aineet TSH-reseptorille

Pöytäkirjan kehityspäivämäärä: 2013

Protokollan käyttäjät: sairaaloiden ja poliklinikoiden endokrinologit, yleislääkärit, terapeutit.

Luokitus

Kliininen luokitus

1. Kilpirauhashormonien lisääntyneen tuotannon aiheuttama tyrotoksikoosi:
1.1. Gravesin tauti
1.2. Multinodulaarinen toksinen struuma, toksinen adenooma (TA)
1.3. Jodin aiheuttama kilpirauhasen liikatoiminta
1.4. Autoimmuunisen kilpirauhastulehduksen hypertyreoosivaihe
1.5. TSH - johtuu hypertyreoosista
1.5.1. TSH:ta tuottava aivolisäkkeen adenooma
1.5.2. TSH:n riittämättömän erityksen oireyhtymä (tyrotrofien vastustuskyky kilpirauhashormoneille)
1.6. trofoblastinen hypertyreoosi

2. Kilpirauhasen liikatoiminta, joka johtuu kilpirauhashormonien tuotannosta kilpirauhasen ulkopuolella:
2.1. struma ovarii
2.2. Kilpirauhassyövän metastaasit, jotka tuottavat kilpirauhashormoneja
2.3. Korinonepiteliooma

3. Tyreotoksikoosi, joka ei liity kilpirauhashormonien liikatuotantoon:
3.1. Lääkkeiden aiheuttama tyrotoksikoosi (kilpirauhashormonilääkkeiden yliannostus)
3.2 Tyreotoksikoosi subakuutin de Quervainin kilpirauhastulehduksen vaiheena, synnytyksen jälkeinen kilpirauhastulehdus

4. Vakavuuden mukaan: kevyt, keskiraskas, raskas. Tyreotoksikoosin vakavuus aikuisilla määräytyy sydän- ja verisuonijärjestelmän ("tyrotoksisen sydämen") vaurion oireiden perusteella: eteisvärinä, värinä, krooninen sydämen vajaatoiminta (CHF).

5. Subkliininen

6. Manifesti

7. Monimutkainen

Diagnostiikka

II. MENETELMÄT, LÄHESTYMISTAVAT JA MENETTELYT DIAGNOOSIA JA HOITOA VARTEN

Luettelo perus- ja lisädiagnostisista toimenpiteistä

Ennen suunniteltua sairaalahoitoa: verensokeritesti, KLA, OAM, biokemiallinen verikoe (AST, ALT).

Main diagnostiset toimenpiteet:
- Täydellinen verenkuva (6 parametria)
- Yleinen virtsan analyysi
- Verensokeritesti
- Biokemiallinen analyysi veri (kreatiniini, ALT, AST, bilirubiini, natrium, kalium)
- Kilpirauhasen ultraääni, jolla määritetään nodulaaristen muodostumien tilavuus ja varhainen havaitseminen
- Kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) määritys verestä
- Vapaan T4:n ja T3:n määrittäminen verestä
- AT:sta TPO:ksi, AT:sta TG:ksi, AT:sta r TSH:ksi määrittäminen

Diagnostiset lisätoimenpiteet:
- Hienoneula-aspiraatiobiopsia (FNA) - sytologinen tutkimus kilpirauhassyövän poissulkemiseksi (jos indikoitu)
- EKG
- Kilpirauhasen skintigrafia (aiheiden mukaan)

Diagnostiset kriteerit

Valitukset ja anamneesi
Valitukset osoitteessa:
- hermostuneisuus
- hikoilu,
- Sydämenlyönti,
- lisääntynyt väsymys,
- lisääntynyt ruokahalu ja tästä huolimatta laihtuminen,
- yleinen heikkous
- emotionaalinen labilisuus,
- hengenahdistus
- unihäiriöt, joskus unettomuus,
- huonosti siedä kohonnutta ympäristön lämpötilaa,
- ripuli
- silmien epämukavuus epämukavuutta silmämunien alueella, silmäluomien vapina,
- kuukautiskierron epäsäännöllisyydet.

Historia:
- kilpirauhassairauksista kärsivien sukulaisten läsnäolo,
- usein akuutti hengityselinten sairaudet,
- paikalliset infektioprosessit (krooninen tonsilliitti).

Lääkärintarkastus:
- Kilpirauhasen suureneminen,
- sydänsairaudet (takykardia, voimakkaat sydämen äänet, joskus systolinen sivuääni kärjessä, kohonnut systolinen ja alentunut diastolinen verenpaine, eteisvärinäkohtaukset),
- keskus- ja sympaattisen hermoston häiriöt (sormien, kielen, koko kehon vapina, hikoilu, ärtyneisyys, ahdistuneisuus ja pelko, hyperrefleksia),
- aineenvaihduntahäiriöt (lämmönsieto, painonpudotus, lisääntynyt ruokahalu, jano, kiihtynyt kasvu),
- maha-suolikanavan häiriöt (ripuli, vatsakipu, lisääntynyt peristaltiikka),
- silmäoireet (silmähalkeamien leveä aukko, eksoftalmos, peloissaan tai varovainen katse, näön hämärtyminen, kaksinkertaistuminen, ylemmän silmäluomen viive katsottaessa alas ja alaluomeen katsottaessa ylös),
- lihasjärjestelmä (lihasten heikkous, surkastuminen, myasthenia gravis, ajoittainen halvaus).

Laboratoriotutkimus

Indikaatioita asiantuntijakonsultaatioon:
- ENT, hammaslääkäri, gynekologi - nenänielun, suuontelon ja ulkoisten sukuelinten infektioiden kuntoutukseen;
- silmälääkäri - arvioida näköhermon toimintaa, arvioida eksoftalmin astetta, havaita rikkomukset silmän ulkopuolisten lihasten työssä;
- neurologi - keskus- ja sympaattisen hermoston tilan arvioimiseksi;
- kardiologi - rytmihäiriön läsnä ollessa, sydämen vajaatoiminnan kehittyminen;
- infektologi - jos saatavilla virushepatiitti, zoonoottiset, kohdunsisäiset ja muut infektiot;
- ftisiatri - epäillään tuberkuloosia;
- ihotautilääkäri - pretibiaalisen myksedeeman läsnä ollessa.

Erotusdiagnoosi

Lisäksi erotusdiagnoosi tehdään tiloille, jotka ovat kliiniseltä kuvaltaan samanlaisia ​​kuin tyrotoksikoosi, ja TSH-suppression tapauksilla ilman tyrotoksikoosia:
- Hälytystilat
- Feokromosytooma
- Eutyroidispatologian oireyhtymä (TSH-tason alentaminen vaikeassa somaattisessa ei-kilpirauhasen patologiassa). Ei aiheuta tyrotoksikoosia

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidon tavoitteet:
Saavuta jatkuva eutyreoosi

Hoitotaktiikka

Ei huumehoito:
Hoito riippuu tilan vakavuudesta ja komplikaatioiden esiintymisestä. Sulje pois fyysinen aktiivisuus, tk. Tyreotoksikoosin yhteydessä lihasheikkous ja väsymys lisääntyvät, lämmönsäätely häiriintyy ja sydämen kuormitus lisääntyy.
- ennen eutyreoosin toteamista on tarpeen rajoittaa jodin saantia kehoon varjoaineita, koska jodi useimmissa tapauksissa edistää tyrotoksikoosin kehittymistä
- jättää pois kofeiini, tk. kofeiini voi pahentaa tyrotoksikoosin oireita

Sairaanhoidon:
Konservatiivinen tyrostaattinen hoito. Kilpirauhasen kilpirauhashormonien tuotannon estämiseksi käytetään tyrostaattisia lääkkeitä - tyrosolia 20-45 mg / vrk tai Mercazolil 30-40 mg / vrk, propyylitiourasiilia 300-400 mg / vrk.
Tyreostaattinen hoito raskauden aikana tulee suorittaa HD:n aiheuttamassa hypertyreoosissa. Ensimmäisellä kolmanneksella suositellaan propyylitiourasiilin (enintään 150-200 mg) määräämistä, toisessa ja kolmannessa tiamatsolia (enintään 15-20 mg). "Estä ja korvaa" -ohjelma on vasta-aiheinen raskaana oleville naisille.

Tyreostaattisen hoidon mahdolliset sivuvaikutukset: allergiset reaktiot, maksan patologia (1,3 %), agranulosytoosi (0,2 - 0,4 %). Siksi on tarpeen suorittaa yleinen verikoe 14 päivän välein.

Konservatiivisen tyreostaattisen hoidon kesto on 12-18 kuukautta.

* Tyreotoksikoosin hoidossa TSH pysyy pitkään (jopa 6 kuukautta) estettynä. Siksi TSH-tason määrittämistä tyrostaattisten lääkkeiden annoksen säätämistä varten ei käytetä. Ensimmäinen TSH-kontrolli suoritetaan aikaisintaan 3 kuukautta eutyreoosin saavuttamisen jälkeen.
Tyreostaatin annosta tulee säätää vapaan T4:n tason mukaan. Ensimmäinen vapaan T4:n kontrolli määrätään 3-4 viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen. Tyreostaattinen annos pienennetään ylläpitoannokseen (7,5-10 mg), kun vapaan T4:n normaali taso on saavutettu. Sitten vapaan T4:n kontrollointi suoritetaan kerran 4-6 viikossa käyttämällä "Block"-järjestelmää ja kerran 2-3 kuukaudessa "estä ja korvaa (levotyroksiini 25-50 mcg)" -ohjelmalla riittävin annoksina.
Ennen tyrostaattisen hoidon lopettamista on toivottavaa määrittää taso vasta-aineita TSH-reseptorille, koska se auttaa ennustamaan hoidon lopputulosta: potilailla, joilla on alhainen AT-rTTH-taso, on todennäköisemmin vakaa remissio.

Sairaanhoitoon sisältyy myös ajanvaraus beetasalpaajat(Inderal 40-120 mg/vrk, atenololi 100 mg/vrk, bisoprololi 2,5-10 mg/vrk). Subkliinisen ja oireettoman tyrotoksikoosin yhteydessä beetasalpaajia tulee määrätä iäkkäille potilaille sekä useimmille potilaille, joiden leposyke on yli 90 lyöntiä minuutissa tai liittyvät sairaudet sydän- ja verisuonijärjestelmästä.
Yhdistettynä endokriiniseen oftalmopatiaan he turvautuvat kortikosteroidihoito. Lisämunuaisten vajaatoiminnan oireiden esiintyessä on myös aiheellista käyttää kortikosteroideja: prednisonia 10-15 mg tai hydrokortisonia 50-75 mg lihakseen.

Muut hoidot
Maailmanlaajuisesti suurin osa HD-, MUTS- ja TA-potilaista saa hoitoa terapiaaminä 131 (radioaktiivinen jodihoito). HD:ssä oikea I 131 -aktiivisuus tulee antaa kerran (yleensä 10-15 mCi), jotta potilaalla saavutettaisiin kilpirauhasen vajaatoiminta.
Hoitomenetelmän valinta määräytyy potilaan iän, samanaikaisen patologian esiintymisen, tyrotoksikoosin vaikeusasteen, struuman koon ja endokriinisen oftalmopatian perusteella.

Leikkaus(kilpirauhasen poisto).
Käyttöaiheet:
- GD:n uusiutuminen tehottoman konservatiivisen hoidon jälkeen 12-18 kuukauden ajan
- Iso struuma (yli 40 ml)
- Nodulaaristen muodostumien esiintyminen (kilpirauhasen toiminnallinen autonomia, TA)
- Suvaitsemattomuus tyrostaattisille aineille
- Potilaan suostumuksen puute
- Vaikea endokriininen oftalmopatia
- rTSH:n vasta-aineiden esiintyminen 12–18 kuukauden konservatiivisen hoidon jälkeen

Ennen kilpirauhasen poistoa potilaan tulee saavuttaa eutyroidinen tila tiamatsolihoidon taustalla. Kaliumjodidia voidaan antaa suoraan ennen leikkausta. Marginaalinen välisumma tai kokonaiskilpirauhasen poisto on Gravesin taudin ensisijainen leikkaushoito.
Jos kilpirauhasen poisto on tarpeen raskauden aikana, leikkaus on parasta tehdä toisella kolmanneksella.
Gravesin taudin kilpirauhasen poiston jälkeen on suositeltavaa määrittää kalsiumin ja ehjän lisäkilpirauhashormonin taso ja tarvittaessa määrätä lisäkalsium- ja D-vitamiinilisät.

Ennaltaehkäisevät toimet
Tyreotoksikoosin kanssa ensisijainen ehkäisy puuttuu. Toissijainen ehkäisy sisältää infektiopesäkkeiden sanitoinnin, lisääntyneen säteilyn eston, stressin, vapautumisen raskaasta fyysisestä työstä, yövuorot, ylityöt.

Lisähallinta:
- Tyreostaattista hoitoa saavien potilaiden dynaaminen seuranta sivuvaikutusten, kuten ihottuman, maksapatologian, agranulosytoosin, havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa. Vapaan T4:n ja TSH:n tasot on tutkittava 4 viikon välein kilpirauhasen vajaatoiminnan varhaista havaitsemista ja korvaushoidon määräämistä varten. Vuoden sisällä eutyreoosin saavuttamisesta kilpirauhasen toiminnan laboratoriotutkimus tehdään 3-6 kuukauden välein, sen jälkeen 6-12 kuukauden välein.

Radioaktiivisen jodi I 131 -hoidon jälkeen kilpirauhasen toiminta heikkenee asteittain. TSH-tason valvonta 3-6 kuukauden välein

Hoidon tai kirurgisen hoidon jälkeen potilasta tulee seurata koko hänen elämänsä kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymisen yhteydessä.

Gravesin taudissa raskauden aikana tulee käyttää pienimpiä mahdollisia annoksia tyrostaattisia lääkkeitä, jotta kilpirauhashormonitaso pysyy hieman viitealueen yläpuolella, ja TSH on alentunut.

Vapaan T4-tason tulee olla hieman viitearvojen ylärajan yläpuolella.

Kilpirauhasen toiminta raskauden aikana tulee arvioida kuukausittain ja tyreostaattista annosta muuttaa tarpeen mukaan.

Hoidon tehokkuuden indikaattorit
Tyreotoksikoosin oireiden vähentäminen tai poistaminen, jolloin potilas voidaan siirtää avohoitoon. Remissio kehittyy 21-75 prosentissa tapauksista. Suotuisia ennustemerkkejä hoidon aikana ovat struuman koon pieneneminen, eutyreoosin ylläpitämiseen tarvittavan tyreostaattisten lääkkeiden annoksen pieneneminen, TSH-reseptorien vasta-aineiden katoaminen tai väheneminen.

Sairaalahoito

Indikaatioita sairaalahoitoon

Suunniteltu:
- Äskettäin diagnosoitu tyrotoksikoosi
- Tyreotoksikoosin dekompensaatio

Hätä:
- Tyreotoksinen kriisi

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Pöytäkirjat Kazakstanin tasavallan terveysministeriön terveyden kehittämisen asiantuntijatoimikunnan kokouksista, 2013
   1. 1. I.I. Dedov, G.A. Melnichenko, V.V. Fadejev. Endokrinologia, GEOTAR, Moskova 2008, s. 87-104 2. Venäjän endokrinologien liiton kliiniset ohjeet. "GEOTAR", Moskova, 2009, s. 36-51 3. American Thyroid Associationin ja American Association of Clinical Endokrinologists -järjestön kliiniset ohjeet tyrotoksikoosin hoitoon. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN. Kilpirauhasen liikatoiminta ja muut tyrotoksikoosin syyt: American Thyroid Associationin ja American Association of Clinical Endokrinologists -hallinnon ohjeet. // Kilpirauhanen - 2011 - Voi. 21.

Tiedot

III. PÖYTÄKIRJAN TÄYTÄNTÖÖNPANON ORGANISAATIOISET NÄKÖKOHDAT

Luettelo protokollien kehittäjistä
Endokrinologian osaston professori, KazNMU. S.D. Asfendiyarova, MD Nurbekova Akmaral Asylovna.

Arvostelijat: KazNMU:n endokrinologian osaston apulaisprofessori, Ph.D. Zhaparkhanova Z.S.

Ilmoitus eturistiriidan puuttumisesta: puuttuu.

Ilmoitus pöytäkirjan tarkistamisen ehdoista: 3 vuotta julkaisun jälkeen

Liitetyt tiedostot

Huomio!

• Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
• MedElementin verkkosivuilla ja mobiilisovelluksissa "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata henkilökohtaista lääkärinkäyntiä. Muista ottaa yhteyttä lääketieteelliset laitokset jos sinulla on sinua vaivaavia sairauksia tai oireita.
• Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
• MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin käsikirja" ovat yksinomaan tietoa ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
• MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.

VENÄJÄN ENDOKRINOLOGIEN RYHMÄ

VENÄJÄN TERVEYSMINISTERIÖN FSBI "ENDOKRINOLOGINEN TUTKIMUSKESKUS"

TYROTOKSIKOOSI, JOKA ON DIFFUSOITU struuma (diffuusi toksinen struuma, Graves-Basedow'n tauti), nodulaarinen/multinodulaarinen struuma

Troshina E.A., Sviridenko N.Yu., Vanushko V.E., Rumyantsev P.O., Fadeev V.V., Petunina N.A.

Arvostelijat: Melnichenko G.A. Grineva E.N.

Moskova 2014

Hyväksyttiin II koko Venäjän kongressissa, johon IVY-maat osallistuivat "Innovatiiviset tekniikat endokrinologiassa" (25.-28.5.2014)

LYHENNELISTA