Patofiziologjia e dhimbjes. Dhimbje fiziologjike dhe patologjike. Dhimbje me origjinë qendrore. Shkaqet, mekanizmat e zhvillimit Etiologjia e dhimbjes

Kapitulli 2 PATOFIZIOLOGJIA E DHIMBJES

Dhimbja si ndjesi

Ndjesia e dhimbjes është një funksion i hemisferave cerebrale. Megjithatë, në jetë, së bashku me acarimin e receptorëve të dhimbjes, ngacmohen edhe receptorët e tjerë. Prandaj, dhimbja shfaqet në kombinim me ndjesi të tjera.

1. Ndjenjat mund të ndikojnë njëra-tjetrën. Ndjenja e dhimbjes mund të lehtësohet nga një acarim tjetër i fortë: ushqimi, seksual, etj. (I.P. Pavlov).

2. Ndjesia e dhimbjes përcaktohet kryesisht nga gjendja fillestare e korteksit cerebral. Dhimbja është më torturuese kur e pret atë. Përkundrazi, kur korteksi është në depresion, dhimbja dobësohet dhe madje zhduket. Personat në gjendje pasioni (eksitim i mprehtë) nuk ndjejnë dhimbje (luftëtarët në front).

Leriche R., duke marrë parasysh evolucionin e dhimbjes gjatë 100 viteve të fundit, vë në dukje një ulje të rezistencës ndaj dhimbjes (analgjezikë, lehtësim dhimbjeje, edukim tjetër sistemi nervor). Irasek tha: “Njeriu modern nuk dëshiron të vuajë nga dhimbja, ka frikë prej saj dhe nuk ka ndërmend ta durojë atë”. Sipas Ged, ndjenja e dhimbjes është e përhapur dhe e lokalizuar vetëm për shkak të stimulimit të njëkohshëm të formacioneve prekëse. Organet e brendshme, padyshim, marrin vetëm fibra të ndjeshmërisë së përgjithshme të dhimbjes jo të lokalizuara. Kjo shpjegon paaftësinë e pacientëve për të lokalizuar me saktësi fokusin e dhimbjes. Kjo shpjegon edhe praninë e dhimbjes së reflektuar (zona e Ged-it).

Mënyrat e perceptimit dhe përcjelljes së ndjesive të dhimbjes

Shumica e shkencëtarëve vendas dhe të huaj i përmbahen këndvështrimit që lejon ekzistencën e pajisjeve të specializuara nervore që perceptojnë dhimbjen dhe rrugët që lidhen me to. Këndvështrimi i dytë - lloje specifike të acarimit (temperatura, prekëse, etj.), Duke tejkaluar vlerat e caktuara të pragut, bëhen shkatërruese dhe perceptohen si të dhimbshme (kundërshtimi - kur anestezi lokale ndjesia e dhimbjes eliminohet, por ndjesia e prekjes dhe presionit mbetet). Vëzhgimi i Lucianit është dëshmi e drejtpërdrejtë e pranisë së shtigjeve të veçanta të ndjeshmërisë ndaj dhimbjes. Një mjek zviceran kishte një aftësi të jashtëzakonshme për të vlerësuar gjendjen e pulsit dhe organet e brendshme me ndihmën e palpimit, d.m.th. ndjeshmëria prekëse ishte e zhvilluar mirë. Megjithatë, ky mjek nuk ishte plotësisht në dijeni të ndjenjës së dhimbjes. Kur e hulumton palca kurrizore rezultoi se grupet e qelizave të vogla në brirët e pasmë të lëndës gri ishin atrofizuar plotësisht, gjë që ishte arsyeja e mungesës së ndjeshmërisë ndaj dhimbjes.

Perceptimi i dhimbjes shoqërohet me praninë e mbaresave nervore të lira në struktura të ndryshme morfologjike të trupit. Sidomos shumë prej tyre në lëkurë (deri në 200 për 1 cm 2). Mbaresat nervore të lira nuk u gjetën në substancën e trurit, pleurit visceral dhe parenkimës së mushkërive.

Çdo ndikim që çon në denatyrim të citoplazmës shkakton një shpërthim të impulseve në mbaresat e lira nervore. Në këtë rast, frymëmarrja e indeve është e shqetësuar dhe substancat H (apetilkolina, histamina, etj.) çlirohen. Këto substanca gjenden në lëngjet biologjike dhe, me sa duket, kontribuojnë në shfaqjen e dhimbjes (helmi i mushkonjave, hithra). Përçimi i dhimbjes kryhet nga fibra të dy grupeve: mielinë e hollë (B) dhe jo-mielinë e hollë (C). Duke qenë se shpejtësia e përcjelljes së impulsit në këto fibra është e ndryshme, me një acarim të shkurtër, ndjesia e dhimbjes shfaqet në dy faza. Fillimisht, shfaqet një ndjenjë e lokalizuar e imët e dhimbjes së shkurtër, e ndjekur nga një "jehonë" në formën e një ndezjeje dhimbjeje difuze me intensitet të konsiderueshëm. Intervali midis këtyre fazave të perceptimit është sa më i madh, aq më larg nga truri është vendi i stimulimit.

Rruga e mëtejshme e acarimit të dhimbjes kalon përmes rrënjëve të pasme në traktin dorsolateral të Lissauer. Duke u ngritur lart, rrugët e dhimbjes arrijnë në sallat vizuale dhe përfundojnë në qelizat e bërthamave të pasme të barkut. AT vitet e fundit janë marrë të dhëna në favor të faktit se një pjesë e fibrave që transmetojnë dhimbje humbet në formacionin retikular dhe hipotalamusin.

Më lejoni t'ju kujtoj se formimi retikular shtrihet nga segmentet e sipërme të palcës kurrizore në tuberkulat vizuale, rajonet nën dhe hipotalamike. Tipari më i rëndësishëm anatomik dhe fiziologjik i formacionit retikular është se ai mbledh të gjitha stimujt aferente. Për shkak të kësaj, ai ka një potencial të lartë energjetik dhe ka një efekt aktivizues lart në korteksin cerebral. Nga ana tjetër, korteksi cerebral ka një efekt frenues në rënie në formimin retikular. Ky ekuilibër dinamik kortiko-nënkortikal ruan gjendjen e zgjuar të një personi. Korteksi është në lidhje të ngushtë me bërthamat e shumicës së nervave kraniale, qendrat e frymëmarrjes, vazomotore dhe të vjellave, palcën kurrizore, talamusin dhe hipotalamusin.

Kështu, impulset e dhimbjes hyjnë në korteksin cerebral në dy mënyra: përmes sistemit të formimit retikular dhe përgjatë traktit ndijor klasik. Lidhja e projeksionit difuz talamik me të ashtuquajturat fusha asociative të pelerinës (lobet ballore) është veçanërisht e ngushtë. Kjo sugjeron që kjo zonë merr numrin më të madh të stimujve të dhimbshëm. Një pjesë e përcjellësve të dhimbjes hyn në rajonin e gyrusit qendror të pasmë.

Pra, mënyrat e përcjelljes së dhimbjes në periferi janë pak a shumë të njohura. Për sa i përket transmetimit intracentral, nevojitet verifikim dhe sqarim i mëtejshëm. Megjithatë, fakti që numri më i madh i impulseve hyn në lobet ballore mund të konsiderohet i provuar.

Qendrat nervore që marrin impulse nga periferia funksionojnë sipas llojit të A. L. Ukhtomsky dominues. Fokusi dominues jo vetëm që shuan efektet e stimujve të tjerë, por ngacmimi në të rritet prej tyre dhe mund të marrë një karakter të qëndrueshëm. Nëse qendra që transmeton impulset e dhimbjes bëhet një fokus i tillë, atëherë dhimbja fiton një intensitet dhe stabilitet të veçantë (lexoni më poshtë).

Përgjigja e trupit ndaj dhimbjes

Rrjedha e impulseve të dhimbjes shkakton një sërë ndryshimesh karakteristike në trup. Aktiviteti mendor përqendrohet në organizimin e masave për të mbrojtur kundër dhimbjes. Kjo shkakton tension të muskujve skeletik dhe një përgjigje të fuqishme vokale dhe mbrojtëse.

Ndryshimi të sistemit kardio-vaskular: paraqitet takikardi, zvogëlohet presioni i gjakut, mund të ketë bradikardi dhe arrest kardiak me dhimbje shumë të forta, spazma e enëve periferike, centralizim i qarkullimit të gjakut me ulje të BCC. Acarimi i dhimbshëm shpesh shkakton depresion dhe ndalim të frymëmarrjes, i ndjekur nga frymëmarrje e shpejtë dhe aritmike, furnizimi me oksigjen është ndërprerë (për shkak të hipokapnisë, shpërbërja e oksihemoglobinës është ndërprerë) - oksigjeni u jepet dobët indeve.

Ndryshimi i funksionit traktit gastrointestinal dhe urinimi: më shpesh vërehet një frenim i plotë i sekretimit të gjëndrave tretëse, diarre, urinim i pavullnetshëm, anuria, kjo e fundit shpesh zëvendësohet me poliuri. Të gjitha llojet e metabolizmit ndryshojnë. Ngrihet acidoza metabolike. Uji i shkelur, elektroliti, metabolizmi i energjisë.

Ndryshimet hormonale: qarkullimi i gjakut është i mbushur me adrenalinë, norepinefrinë, hidrokortizon. Sipas Selye, në përgjigje të një ndikimi ekstrem (dhimbje), krijohet një gjendje e tensionit të përgjithshëm sistemik në trup - "stres". Ai ka tre faza:

1. Emergjenca (ankthi), ndodh menjëherë pas ekspozimit ndaj agjentit (simptomat e ngacmimit të sistemit simpatik-adrenal dalin në pah).

2. Faza e rezistencës (përshtatja) - përshtatja është optimale.

3. Faza e rraskapitjes, kur humbet adaptimi - frenimi i të gjitha funksioneve dhe vdekja.

Është e vështirë të imagjinohet që organizmi, me rregullimin e tij të përshtatshëm, e la të pambrojtur korteksin cerebral. Pacienti në tronditje të rëndë vlerëson me maturi situatën. Me sa duket, trauma e dhimbjes krijon një qendër frenimi diku më poshtë. E vërtetuar eksperimentalisht (irritim nervi shiatik) që frenimi zhvillohet në formacionin retikular, ndërsa korteksi ruan aftësinë e tij funksionale. Do të ishte mirë (për të mbrojtur pacientin nga dhimbja) të thellohej frenimi në formacionin retikular, nëse ai nuk do të ishte i lidhur aq ngushtë me qendrat respiratore dhe vazomotore.

Çdo person ka përjetuar dhimbje në jetën e tij. ndjesi e pakëndshme me përvoja emocionale negative. Shpesh dhimbja kryen një funksion sinjalizues, paralajmëron trupin për rrezik dhe e mbron atë nga dëmtimet e mundshme të tepërta. Të tillë dhimbje thirrur fiziologjike.

Perceptimi, përcjellja dhe analiza e sinjaleve të dhimbjes në trup sigurohet nga struktura të veçanta neuronale të sistemit nociceptiv, të cilat janë pjesë e analizuesit somatosensor. Prandaj, dhimbja mund të konsiderohet si një nga modalitetet shqisore të nevojshme për jetë normale dhe na paralajmërojnë për rrezik.

Megjithatë, ka gjithashtu dhimbje patologjike. Kjo dhimbje i bën njerëzit të paaftë për të punuar, ul aktivitetin e tyre, shkakton çrregullime psiko-emocionale, çon në çrregullime të mikroqarkullimit rajonal dhe sistemik, është shkaku i depresionit dytësor imunitar dhe prishjes së sistemeve viscerale. Në kuptimin biologjik, dhimbja patologjike është një rrezik për trupin, duke shkaktuar një sërë reaksionesh jopërshtatëse.

Dhimbja është gjithmonë subjektive. Vlerësimi përfundimtar i dhimbjes përcaktohet nga vendndodhja dhe natyra e dëmtimit, natyra e faktorit dëmtues, gjendja psikologjike e personit dhe përvoja e tij individuale.

Ekzistojnë pesë komponentë kryesorë në strukturën e përgjithshme të dhimbjes:

1. Perceptual - ju lejon të përcaktoni vendndodhjen e dëmtimit.
2. Emocional-afektiv - pasqyron reagimin psiko-emocional ndaj dëmtimit.
3. Vegjetativ - i shoqëruar me një ndryshim refleks në tonin e sistemit simpatoadrenal.
4. Motor - që synon eliminimin e veprimit të stimujve të dëmshëm.
5. Njohës - merr pjesë në formimin e një qëndrimi subjektiv ndaj përvojës në ky moment dhimbje në bazë të përvojës.

Sipas parametrave kohorë, dallohen dhimbjet akute dhe kronike.

dhimbje akute- dhimbje e re, e fundit, e lidhur pazgjidhshmërisht me dëmtimin që e ka shkaktuar. Si rregull, është një simptomë e çdo sëmundjeje, lëndimi, ndërhyrje kirurgjikale.

dhimbje kronike- shpesh merr statusin e një sëmundjeje të pavarur. Ajo vazhdon për një periudhë të gjatë kohore. Shkaku i kësaj dhimbjeje në disa raste mund të mos përcaktohet.

Nociceptimi përfshin 4 procese kryesore fiziologjike:

1. transduksioni - efekti dëmtues shndërrohet në formë aktiviteti elektrik në skajet e nervave ndijor.

2. Transmetim - përcjellja e impulseve përgjatë sistemit të nervave ndijor përmes palcës kurrizore në zonën talamokortikale.

3. Modulimi - modifikim i impulseve nociceptive në strukturat e palcës kurrizore.

4. Perceptimi - procesi përfundimtar i perceptimit të impulseve të transmetuara nga një person specifik me karakteristikat e tij individuale dhe formimi i një ndjesie dhimbjeje (Fig. 1).

Oriz. 1. Proceset bazë fiziologjike të nociceptimit

Në varësi të patogjenezës, sindromat e dhimbjes ndahen në:

1. Somatogjenike (dhimbje nociceptive).
2. Neurogjenike (dhimbje neuropatike).
3. Psikogjenike.

Sindromat e dhimbjes somatogjene lindin si rezultat i stimulimit të receptorëve sipërfaqësor ose të thellë të indeve (nociceptorët): në trauma, inflamacion, ishemi, shtrirje të indeve. Klinikisht, ndër këto sindroma dallohen: post-traumatike, postoperative, miofasciale, dhimbje me inflamacion të kyçeve, dhimbje te pacientët me kancer, dhimbje me dëmtime të organeve të brendshme, e shumë të tjera.

Sindromat e dhimbjes neurogjene ndodhin kur fibrat nervore dëmtohen në çdo pikë nga sistemi primar përçues aferent deri te strukturat kortikale të sistemit nervor qendror. Kjo mund të jetë rezultat i mosfunksionimit të vetë qelizës nervore ose të aksonit për shkak të ngjeshjes, inflamacionit, traumës, çrregullimeve metabolike ose ndryshimeve degjenerative.

Shembull: nevralgji postherpetike, ndër brinjëve, neuropati diabetike, këputje e pleksusit nervor, sindroma e dhimbjes fantazmë.

Psikogjenike- në zhvillimin e tyre rolin kryesor e kanë faktorët psikologjikë që iniciojnë dhimbje në mungesë të ndonjë çrregullimi serioz somatik. Shpesh dhimbjet e natyrës psikologjike lindin si rezultat i mbingarkesës së çdo muskuli, i cili provokohet nga konflikte emocionale ose probleme psikosociale. Dhimbja psikogjene mund të jetë pjesë e një reaksioni histerik ose të shfaqet si një mashtrim ose halucinacion në skizofreni dhe të zhduket me trajtimin adekuat të sëmundjes themelore. Psikogjenike përfshijnë dhimbjet e lidhura me depresionin, të cilat nuk i paraprijnë dhe nuk kanë ndonjë shkak tjetër.

Sipas përkufizimit të Shoqatës Ndërkombëtare për Studimin e Dhimbjes (IASP - Shoqata Ndërkombëtare e Stady of Pain):
"Dhimbja është një ndjesi e pakëndshme dhe përvojë emocionale e lidhur ose e përshkruar në terma të dëmtimit aktual ose të mundshëm të indeve."

Ky përkufizim tregon se ndjesia e dhimbjes mund të ndodhë jo vetëm kur indi është i dëmtuar ose në rrezik të dëmtimit të indeve, por edhe në mungesë të ndonjë dëmtimi. Me fjalë të tjera, interpretimi i dhimbjes nga një person, përgjigja emocionale dhe sjellja e tyre mund të mos lidhen me ashpërsinë e lëndimit.

Mekanizmat patofiziologjikë të sindromave të dhimbjes somatogjene

Klinikisht, sindromat e dhimbjes somatogjene manifestohen nga prania e dhimbjes së vazhdueshme dhe/ose ndjeshmëria e shtuar ndaj dhimbjes në zonën e dëmtimit ose inflamacionit. Pacientët lokalizojnë lehtësisht dhimbje të tilla, përcaktojnë qartë intensitetin dhe natyrën e tyre. Me kalimin e kohës, zona e rritjes së ndjeshmërisë ndaj dhimbjes mund të zgjerohet dhe të shkojë përtej indeve të dëmtuara. Zonat me ndjeshmëri të shtuar ndaj dhimbjes ndaj stimujve të dëmshëm quhen zona të hiperalgjezisë.

Ka hiperalgjezi parësore dhe dytësore:

Hiperalgjezia primare mbulon indin e dëmtuar. Karakterizohet nga një rënie pragu i dhimbjes(BP) dhe toleranca ndaj dhimbjes ndaj stimujve mekanikë dhe termikë.

Hiperalgjezia dytësore lokalizuar jashtë zonës së dëmtimit. Ka një presion normal të gjakut dhe tolerancë të reduktuar ndaj dhimbjes vetëm ndaj stimujve mekanikë.

Mekanizmat e hiperalgjezisë parësore

Në zonën e dëmtimit, lëshohen ndërmjetës inflamatorë, duke përfshirë bradikininën, metabolitët e acidit arachidonic (prostaglandinat dhe leukotrienet), aminat biogjenike, purinat dhe një sërë substancash të tjera që ndërveprojnë me receptorët përkatës të aferentëve nociceptiv (nociceptorët) dhe rrisin ndjeshmërinë (sensibilizimin e shkakut) të këtyre të fundit ndaj stimujve mekanikë dhe dëmtues (Fig. 2).

Aktualisht, bradikinina, e cila ka një efekt të drejtpërdrejtë dhe të tërthortë në mbaresat nervore të ndjeshme, ka një rëndësi të madhe në shfaqjen e hiperalgjezisë. Veprimi i drejtpërdrejtë i bradikininës ndërmjetësohet përmes receptorëve Beta 2 dhe shoqërohet me aktivizimin e fosfolipazës C të membranës. Veprim indirekt: bradikinina vepron në elementë të ndryshëm të indeve - qelizat endoteliale, fibroblastet, mastocitet, makrofagët dhe neutrofilet, stimulon formimin e ndërmjetësve inflamatorë në to (për shembull, prostaglandinat), të cilët, duke bashkëvepruar me receptorët në mbaresat nervore, aktivizojnë ciklazën adenilate të membranës. Adenilate ciklaza dhe fosfolipaza-C stimulojnë formimin e enzimave që fosforilojnë proteinat e kanalit jonik. Si rezultat, përshkueshmëria e membranës për jonet ndryshon - ngacmueshmëria e mbaresave nervore dhe aftësia për të gjeneruar impulset nervore.

Sensibilizimi i nociceptorëve gjatë dëmtimit të indeve lehtësohet jo vetëm nga algogjenët e indeve dhe plazmës, por edhe nga neuropeptidet e çliruara nga C-aferentët: substanca P, neurokinina-A ose peptidi i lidhur me gjenin e kalcitoninës. Këto neuropeptide shkaktojnë vazodilim, rrisin përshkueshmërinë e tyre, nxisin lirimin e mastocitet dhe leukocitet prostaglandin E 2, citokinina dhe aminat biogjene.

Aferentët e sistemit nervor simpatik gjithashtu ndikojnë në sensibilizimin e nociceptorëve dhe zhvillimin e hiperalgjezisë primare. Rritja e ndjeshmërisë së tyre ndërmjetësohet në dy mënyra:

1. Me rritjen e përshkueshmërisë vaskulare në zonën e dëmtimit dhe rritjen e përqendrimit të ndërmjetësve inflamatorë (rruga indirekte);

2. Për shkak të efektit të drejtpërdrejtë të norepinefrinës dhe adrenalinës (neurotransmetues të sistemit nervor simpatik) në receptorët alfa 2-adrenergjikë të vendosur në membranën nociceptore.

Mekanizmat e zhvillimit të hiperalgjezisë dytësore

Klinikisht, zona e hiperalgjezisë dytësore karakterizohet nga një rritje e ndjeshmërisë ndaj dhimbjes ndaj stimujve intensivë mekanikë jashtë zonës së lëndimit dhe mund të vendoset në një distancë të mjaftueshme nga vendi i lëndimit, duke përfshirë në anën e kundërt të trupit. Ky fenomen mund të shpjegohet me mekanizmat e neuroplasticitetit qendror që çojnë në hipereksitueshmëri të vazhdueshme të neuroneve nociceptive. Kjo konfirmohet nga të dhënat klinike dhe eksperimentale që tregojnë se zona e hiperalgjezisë dytësore ruhet me futjen e anestezisë lokale në zonën e dëmtimit dhe eliminohet në rast të bllokimit të neuroneve të bririt dorsal të palcës kurrizore.

Sensibilizimi i neuroneve në brirët e pasmë të palcës kurrizore mund të shkaktohet nga lloje të ndryshme dëmtimesh: termike, mekanike, për shkak të hipoksisë, inflamacionit akut, stimulimit elektrik të C-aferentëve. Rëndësi të madhe në sensibilizimin e neuroneve nociceptive të brirëve të pasmë i kushtohet aminoacideve ngacmuese dhe neuropeptideve që lirohen nga terminalet presinaptike nën veprimin e impulseve nociceptive: neurotransmetuesit - glutamat, aspartat; neuropeptidet - substanca P, neurokinina A, peptidet e lidhura me gjenet kalcitonin dhe shumë të tjerë. Kohët e fundit, oksidit nitrik (NO), i cili luan rolin e një ndërmjetësi atipik ekstrasinaptik në tru, i është dhënë një rëndësi e madhe në mekanizmat e sensibilizimit.

Sensibilizimi i neuroneve nociceptive që ka lindur si rezultat i dëmtimit të indeve nuk ka nevojë për ushqim shtesë me impulse nga vendi i dëmtimit dhe mund të vazhdojë për disa orë ose ditë edhe pas ndërprerjes së marrjes së impulseve nociceptive nga periferia.

Dëmtimi i indeve shkakton gjithashtu një rritje të ngacmueshmërisë dhe reaktivitetit të neuroneve nociceptive në qendrat mbivendosëse, duke përfshirë bërthamat e talamusit dhe korteksin somatosensor të hemisferave cerebrale. Kështu, dëmtimi i indit periferik shkakton një kaskadë procesesh patofiziologjike dhe rregullatore që prekin të gjithë sistemin nociceptiv nga receptorët e indeve deri te neuronet kortikale.

Lidhjet më të rëndësishme në patogjenezën e sindromave të dhimbjes somatogjene:

1. Irritimi i nosoceptorëve në rast të dëmtimit të indeve.
2. Izolimi i algogjenëve dhe sensibilizimi i nociceptorëve në zonën e dëmtimit.
3. Rritje e rrjedhjes nociceptive aferente nga periferia.
4. NGA sensibilizimi i neuroneve nociceptive në nivele të ndryshme të SNQ.

Në këtë drejtim, përdorimi i agjentëve synon:

1. shtypja e sintezës së ndërmjetësve inflamatorë- përdorimi i barnave anti-inflamatore jo-steroide dhe / ose steroide (shtypja e sintezës së algogjeneve, një ulje e reaksioneve inflamatore, një ulje në sensibilizimin e nociceptorëve);
2. duke kufizuar rrjedhën e impulseve nociceptive nga zona e dëmtuar në sistemin nervor qendror- bllokada të ndryshme me anestetikë lokalë (parandalojnë sensibilizimin e neuroneve nociceptive, kontribuojnë në normalizimin e mikroqarkullimit në zonën e dëmtimit);
3. aktivizimi i strukturave të sistemit antinociceptiv- për këtë, në varësi të indikacioneve klinike, mund të përdoret një gamë e tërë barnash që zvogëlojnë ndjeshmërinë ndaj dhimbjes dhe përvojën emocionale negative:

1) medikamente- analgjezikët narkotikë dhe jo-narkotikë, benzodiazepinat, agonistët alfa 2-adrenergjikë (klophelina, guanfacina) dhe të tjerë;

2) mjete jo medikamentoze - stimulim nervor elektrik transkutan, refleksologji, fizioterapi.

Oriz. 2. Skema e rrugëve nervore dhe disa neurotransmetuesve të përfshirë në nociceptimin

Mekanizmat patofiziologjikë të sindromave të dhimbjes neurogjenike

Sindromat e dhimbjes neurogjenike ndodhin kur strukturat që lidhen me përcjelljen e sinjaleve nociceptive janë të dëmtuara, pavarësisht nga vendndodhja e dëmtimit të rrugëve të dhimbjes. Kjo mbështetet nga vëzhgimet klinike. Në pacientët pas dëmtimit të nervave periferikë në zonën e dhimbjes së vazhdueshme, përveç parestezisë dhe dizestezisë, vërehet një rritje e pragjeve të injektimit dhe stimulit elektrik të dhimbjes. Në pacientët me sklerozë të shumëfishtë, të cilët vuajnë edhe nga sulmet e paroksizmave të dhimbshme, janë gjetur pllaka sklerotike në aferentët e traktit spinotalamic. Pacientët me dhimbje talamike që shfaqen pas çrregullimeve cerebrovaskulare kanë gjithashtu ulje të temperaturës dhe ndjeshmëri ndaj dhimbjes. Në të njëjtën kohë, vatrat e dëmtimit të identifikuara nga tomografia e kompjuterizuar korrespondojnë me vendet e kalimit të aferentëve të ndjeshmërisë somatike në trungun e trurit, trurin e mesëm dhe talamusin. Dhimbja spontane ndodh tek njerëzit kur korteksi somatosensor, i cili është pika fundore kortikale e sistemit nociceptiv ascendent, dëmtohet.

Simptomat karakteristike të sindromës së dhimbjes neurogjenike

Dhimbje të vazhdueshme, spontane ose paroksizmale, deficit ndijor në zonën e hidhërimit, alodinia (shfaqja e dhimbjes me një efekt të lehtë jo dëmtues: për shembull, acarim mekanik i zonave të caktuara të lëkurës me furçë), hiperalgjezi dhe hiperpati.

Polimorfizmi i ndjesive të dhimbjes në pacientë të ndryshëm përcaktohet nga natyra, shkalla dhe vendndodhja e dëmtimit. Me dëmtim jo të plotë, të pjesshëm të aferentëve nociceptivë, shpesh ndodh dhimbje akute periodike paroksizmale, e ngjashme me një goditje. rryme elektrike dhe zgjat vetëm disa sekonda. Në rastin e denervimit të plotë, dhimbja është më së shpeshti e përhershme.

Në mekanizmin e alodinisë, rëndësi e madhe i kushtohet sensibilizimit të neuroneve me diapazon të gjerë dinamik (neuronet WDD), të cilët marrin njëkohësisht sinjale aferente nga fibrat alfa-beta "prekte" me prag të ulët dhe fibrat C të "dhimbjes" me prag të lartë.

Kur një nerv dëmtohet, ndodh atrofia dhe vdekja e fibrave nervore (kryesisht C-aferentët e pamielinuar vdesin). Pas ndryshimeve degjenerative, fillon rigjenerimi i fibrave nervore, i cili shoqërohet me formimin e neuromave. Struktura e nervit bëhet heterogjene, gjë që është arsyeja e shkeljes së përcjelljes së ngacmimit përgjatë tij.

Zonat e demyenilizimit dhe rigjenerimit të nervit, neuromat, qelizat nervore të ganglioneve dorsale të shoqëruara me aksonet e dëmtuara, janë burimi i aktivitetit ektopik. Këto vende të aktivitetit jonormal janë quajtur vende ektopike të stimulimit të stimulit të stimulimit të neuroneve me aktivitet të vetë-qëndrueshëm. Aktiviteti spontan ektopik shkaktohet nga paqëndrueshmëria e potencialit të membranës për shkak të rritjes së numrit të kanaleve të natriumit në membranë. Aktiviteti ektopik ka jo vetëm një amplitudë të rritur, por edhe një kohëzgjatje më të gjatë. Si rezultat, ndodh ngacmimi i tërthortë i fibrave, i cili është baza për dizestezi dhe hiperpati.

Ndryshimet në ngacmueshmërinë e fibrave nervore gjatë lëndimit ndodhin brenda dhjetë orëve të para dhe varen kryesisht nga transporti aksonal. Bllokada e axotokut vonon zhvillimin e mekanosndjeshmërisë së fibrave nervore.

Njëkohësisht me një rritje të aktivitetit neuronal në nivelin e brirëve të pasmë të palcës kurrizore, u regjistrua një rritje e aktivitetit të neuroneve në eksperiment në bërthamat talamike - komplekset ventrobazale dhe parafaskulare, në korteksin somatosensor të hemisferave cerebrale. Por ndryshimet në aktivitetin neuronal në sindromat e dhimbjes neurogjenike kanë një sërë dallimesh themelore në krahasim me mekanizmat që çojnë në sensibilizimin e neuroneve nociceptive në pacientët me sindroma të dhimbjes somatogjene. sindromat e dhimbjes.

Baza strukturore e sindromave të dhimbjes neurogjenike është një grumbull i neuroneve të sensibilizuar që ndërveprojnë me mekanizma frenues të dëmtuar dhe ngacmueshmëri të shtuar. Agregate të tillë janë të aftë të zhvillojnë aktivitet patologjik të vetë-qëndrueshëm afatgjatë, i cili nuk kërkon stimulim aferent nga periferia.

Formimi i agregateve të neuroneve hiperaktive kryhet nga mekanizma sinaptik dhe jo-sinaptik. Një nga kushtet për formimin e agregateve në rast të dëmtimit të strukturave neuronale është shfaqja e një depolarizimi të qëndrueshëm të neuroneve, i cili është për shkak të:

Lëshimi i aminoacideve ngacmuese, neurokininave dhe oksidit nitrik;

Degjenerimi i terminaleve parësore dhe vdekja transsinaptike e neuroneve të bririt të pasmë, e ndjekur nga zëvendësimi i tyre nga qelizat gliale;

Mungesa e receptorëve opioid dhe ligandëve të tyre që kontrollojnë ngacmimin e qelizave nociceptive;

Rritja e ndjeshmërisë së receptorëve të takikininës ndaj substancës P dhe neurokininës A.

Me rëndësi të madhe në mekanizmat e formimit të agregateve të neuroneve hiperaktivë në strukturat e sistemit nervor qendror është shtypja e reaksioneve frenuese, të cilat ndërmjetësohen nga glicina dhe acidi gama-aminobutirik. Mungesa e frenimit glicinergjik spinal dhe GABAergjik ndodh me isheminë lokale të palcës kurrizore, duke çuar në zhvillimin e alodinisë së rëndë dhe hipereksitueshmërisë së neuroneve.

Gjatë formimit të sindromave neurogjenike të dhimbjes, aktiviteti i strukturave më të larta të sistemit të ndjeshmërisë ndaj dhimbjes ndryshon në atë masë sa stimulimi elektrik i lëndës gri qendrore (një nga strukturat më të rëndësishme të sistemit antinociceptiv), i cili përdoret në mënyrë efektive për të. lehtëson dhimbjen te pacientët me kancer, nuk sjell lehtësim për pacientët me sindroma të dhimbjes neurogjenike (PS).

Kështu, zhvillimi i BS neurogjenik bazohet në ndryshimet strukturore dhe funksionale në pjesët periferike dhe qendrore të sistemit të ndjeshmërisë ndaj dhimbjes. Nën ndikimin e faktorëve dëmtues, shfaqet një deficit i reaksioneve frenuese, gjë që çon në zhvillimin e agregateve të neuroneve hiperaktivë në stafetën nociceptive parësore, të cilat prodhojnë një rrjedhë të fuqishme aferente të impulseve që sensibilizon qendrat nociceptive supraspinal, zbërthen punën e tyre normale dhe i përfshin në reaksione patologjike.

Fazat kryesore të patogjenezës së sindromave të dhimbjes neurogjene:

Formimi i neuromave dhe zonave të demyenizimit në nervin e dëmtuar, të cilat janë vatra kardiake periferike të elektrogjenezës patologjike;

Shfaqja e mekano- dhe kimiosensitivitetit në fibrat nervore;

Shfaqja e ngacmimit të kryqëzuar në neuronet e ganglioneve të pasme;

Formimi i agregateve të neuroneve hiperaktivë me aktivitet vetë-qëndrueshëm në strukturat nociceptive të SNQ;

Çrregullime sistemike në punën e strukturave që rregullojnë ndjeshmërinë ndaj dhimbjes.

Duke marrë parasysh veçoritë e patogjenezës së BS neurogjenike, do të ishte e justifikuar në trajtimin e kësaj patologjie përdorimi i agjentëve që shtypin aktivitetin patologjik të stimuluesve të ritmit periferik dhe agregateve të neuroneve hipereksitues. Prioritetet aktuale janë:

• antikonvulsantët dhe barnat që rrisin reaksionet frenuese në sistemin nervor qendror - benzodiazepinat;
• agonistët e receptorit GABA (baclofen, phenibut, valproat natriumi, gabapentin (Neurontin);
• bllokuesit e kanalit të kalciumit, antagonistët ngacmues të aminoacideve (ketaminë, feneklidin midantan lamotrigine);
• bllokuesit periferikë dhe qendrorë të kanalit Na.

Të dallojë protopatike dhe epikritike dhimbje (ndjeshmëri ndaj dhimbjes).

epikritike Dhimbja ("e shpejtë", "e para", "paralajmërim") ndodh si rezultat i ekspozimit ndaj stimujve me forcë të ulët dhe mesatare. Karakteristikat e dhimbjes epikritike janë paraqitur në tabelë.

protopatike Dhimbja ("ngadalë", "e dhimbshme", "e lashtë") ndodh nën ndikimin e stimujve të fortë, "shkatërrues", "në shkallë të gjerë". Vetitë e dhimbjes protopatike janë dhënë në tabelë.

Vetëm ndjeshmëria e kombinuar - si protopatike ashtu edhe epikritike - bën të mundur vlerësimin e hollësishëm të lokalizimit të ndikimit, natyrës dhe forcës së tij.

Aktualisht, janë propozuar disa klasifikime të dhimbjes. Në varësi të vendndodhjes së dëmtimit, dhimbjet mund të ndahen në: sipërfaqësore somatike (në rast dëmtimi lëkurën), i thellë somatik (me dëmtim të sistemit muskuloskeletor), visceral (me dëmtim të organeve të brendshme). Dhimbja që shfaqet kur dëmtohen nervat periferikë quhet dhimbje neuropatike dhe kur strukturat e SNQ-së dëmtohen, ato quhen dhimbje qendrore. Nëse dhimbja nuk përkon me vendin e lëndimit, dallohen dhimbjet e projektuara dhe të reflektuara. Për shembull, kur rrënjët kurrizore janë të ngjeshura, dhimbja projektohet në zonat e trupit të inervuara prej tyre. Dhimbja e referuar ndodh për shkak të dëmtimit të organeve të brendshme dhe lokalizohet në zona të largëta sipërfaqësore të trupit. Pra, në lidhje me sipërfaqen e lëkurës, dhimbja reflektohet në dermatomin përkatës, për shembull, në formën e zonave Zakharyin-Ged.

Në klinikë, për t'u fokusuar në shkaqet e dhimbjes, përdoret një klasifikim etiologjik. Shembuj të dhimbjeve të tilla janë: dhimbjet pas operacionit, dhimbjet nga kanceri, dhimbjet e artritit etj.

Rëndësi të veçantë për terapinë e diferencuar të sindromave të dhimbjes ka klasifikimi patogjenetik i bazuar në identifikimin e mekanizmit kryesor, drejtues në formimin e dhimbjes patologjike. Sipas këtij klasifikimi, ekzistojnë tre lloje kryesore të sindromave të dhimbjes:

1. 
   somatogjenik (nociceptive);
2. 
   neurogjenik;
3. 
   psikogjene.

Nga ana tjetër, dhimbja somatogjene ndahet në:

somatike dhe viscerale. Klinikisht, ndër to janë: sindromat e dhimbjes post-traumatike dhe postoperative, dhimbjet me inflamacion të kyçeve, sindromat e dhimbjes miofasciale, dhimbjet vaskulare, dhimbjet te pacientët me kancer, angina pectoris, dhimbjet në kolelitiazë e shumë të tjera.

Zhvillimi neurogjenike sindromat e dhimbjes shoqërohen me dëmtimin e strukturave periferike ose qendrore të sistemit nociceptiv dhe formimin e agregateve të vazhdueshme të neuroneve hiperaktivë në to.

Shembuj të sindromave të tilla të dhimbjes janë nevralgjia nervi trigeminal, sindromi i dhimbjes fantazmë, dhimbje talamike, kauzalgji.

Një grup i veçantë është psikogjene dhimbje ose dhimbje të natyrës psikologjike, e cila mund të ndodhë pavarësisht nga dëmtimi somatik, visceral ose neuronal dhe përcaktohet kryesisht nga faktorë psikologjikë dhe socialë.

Një nga mekanizmat për formimin e kësaj lloj dhimbjeje është tensioni refleks i muskujve të shkaktuar nga faktorë psiko-emocionalë, i cili çon në zhvillimin e ishemisë së indeve dhe siklet të dhimbshme në zonën e tensionit. Shembulli më tipik është dhimbje koke tensionit. Në gjendjet ankthi-fobike, dhimbja mund të shihet si një proces konvertimi që e kthen konfliktin psikologjik në vuajtje fizike, e cila mbahet ose intensifikohet nga kujtimet dhe mendimet negative. Përveç kësaj, dhimbja psikogjene mund të shfaqet si një mashtrim ose halucinacion në pacientët me psikozë dhe të zhduket kur sëmundja themelore trajtohet.

Sipas parametrave kohorë, ndani i mprehtë dhe kronike dhimbje.

Akut Dhimbja është dhimbje e re, e kohëve të fundit, e cila është e lidhur pazgjidhshmërisht me dëmtimin që e ka shkaktuar dhe zakonisht është një simptomë e ndonjë sëmundjeje. Një dhimbje e tillë zhduket kur dëmtimi riparohet.
Kronike dhimbja shpesh merr statusin e një sëmundjeje të pavarur, vazhdon për një periudhë të gjatë kohore edhe pasi të jetë eliminuar shkaku i dhimbjes akute.

Në disa raste, shkaku i dhimbjes kronike mund të mos përcaktohet fare. Patogjeneza e sindromës së dhimbjes kronike është komplekse dhe shoqërohet me formimin e një gjendje të veçantë patodinamike - një sistem algjik patologjik, i cili është baza e sjelljes stereotipike të dhimbjes. Në këtë rast, duhet të mbahet mend se dhimbja është, para së gjithash, një ndjesi e pakëndshme, e shoqëruar me stres emocional. Siç përcaktohet nga Komiteti i Urdhërimit të Termave IASP, aktiviteti që ndodh në nociceptorët dhe rrugët nociceptive në përgjigje të stimujve të dëmshëm nuk është dhimbje, por pasqyron procesin e zbulimit dhe transmetimit të sinjalit. Vlerësimi (perceptimi) përfundimtar i sinjaleve nociceptive nga vetëdija jonë në formën e ndjesive, emocioneve dhe reagimeve varet nga shumë faktorë psikologjikë dhe socialë. Dhimbja është gjithmonë subjektive. I njëjti acarim mund të perceptohet nga vetëdija jonë në mënyra të ndryshme. Dyshimi për veten, frika rrisin dhimbjen, ndërsa zemërimi dhe inati reduktojnë ndjeshmërinë ndaj dhimbjes. Perceptimi i dhimbjes varet jo vetëm nga vendndodhja dhe natyra e dëmtimit, por edhe nga kushtet ose rrethanat në të cilat ka ndodhur lëndimi, nga gjendja psikologjike e personit, përvoja e tij individuale e jetës dhe kultura. Falë procesit të njohjes, krahasimit të dhimbjes aktuale me përvojën e mëparshme të dhimbjes, manifestimi përfundimtar i dhimbjes përcaktohet kryesisht - ashpërsia e shprehjeve të fytyrës, prania ose mungesa e rënkimeve, shkalla e vuajtjes, të cilat janë të fiksuara në një kujtim të veçantë. përmes mekanizmave të kujtesës. “e dhimbshme sjellje" karakteristikë e pacientëve që vuajnë nga sindroma e dhimbjes kronike. Duhet theksuar se sindromat e dhimbjes kronike karakterizohen nga një kombinim i mekanizmave patogjenetikë, kur mekanizmit kryesor (somatogjenik ose neurogjen) i shtohet një psikogjen, i cili përkeqëson manifestimet klinike të dhimbjes. Prandaj, në trajtimin e sindromave të dhimbjes kronike, së bashku me terapinë etiopatogjenetike, është i nevojshëm një korrigjim i mirëmenduar i problemeve të personalitetit-psikologjik duke përdorur metoda psikoterapeutike (hipnozë, auto-trajnim, psikoterapi grupore ose familjare).
Dallimet e moshës dhe gjinisë në perceptimin e dhimbjes

Gjatë diagnostikimit dhe trajtimit të një numri sindromash dhimbjeje, është e nevojshme të merren parasysh veçoritë e perceptimit të dhimbjes tek njerëzit e gjinive dhe moshave të ndryshme. Kjo është veçanërisht e rëndësishme në prani të sindromave të dhimbjes me origjinë viscerale.Vëzhgimet klinike në shumicën e rasteve tregojnë se intensiteti i perceptimit të dhimbjes zvogëlohet me moshën.

Burrat dhe gratë e perceptojnë dhe durojnë dhimbjen ndryshe. Nga praktika kirurgjikale dihet se vajzat dhe gratë në ditët e para periudha postoperative më shpesh ankohen për dhimbje sesa djemtë dhe burrat. Gjatë procedurave dentare, u vu re gjithashtu se gratë përjetojnë dhimbje më intensive se burrat. Kur paraqitet me të njëjtin intensitet të stimujve të dhimbjes tek femrat, treguesi objektiv i dhimbjes (zgjerimi i bebëzës) është më i theksuar. Një studim i veçantë i kryer tek të sapolindurit tregoi se vajzat shfaqin një reagim më të theksuar të fytyrës si përgjigje ndaj acarimit të dhimbjes sesa djemtë. Besohet se veçoritë e perceptimit të dhimbjes tek burrat dhe gratë janë për shkak të ndryshimeve hormonale midis gjinive. Në disa gjendje dhimbjeje tek gratë, janë përshkruar ndryshime në perceptimin e dhimbjes në varësi të maturimit, shtatzënisë, menopauzës dhe plakjes. Tek meshkujt, disa patologji të dhimbjes tregojnë gjithashtu një karakter të ndryshëm në periudha të ndryshme të jetës. Përveç kësaj, tek gratë, forma të ndryshme të dhimbjes ndryshojnë në varësi të fazës. cikli menstrual. Progesteroni shoqërohet me analgjezi dhe anestezi sepse disa gjendje dhimbjeje (migrena) lehtësohen ose lehtësohen gjatë shtatzënisë ose në fazën e mesme luteale të ciklit menstrual, dhe llojet e tjera të dhimbjeve lehtësohen te kafshët gjatë laktacionit (kur nivelet e progesteronit janë të ngritura). . Estrogjeni mund të përmirësojë shërimin e plagëve dhe gjithashtu mund të shkaktojë analgjezi, pasi disa gjendje dhimbjeje rriten pas menopauzës kur estrogjeni zvogëlohet (p.sh. dhimbje në kyçe dhe vaginale). Konsiderata të ngjashme vlejnë për testosteronin sepse disa simptoma të dhimbjes, të tilla si angina, bëhen më të theksuara tek meshkujt pasi testosteroni bie me moshën.

Eksperimentet me kafshë kanë treguar se hormonet seksuale, veçanërisht estrogjeni dhe progesteroni, ndikojnë në sistemin opiat të përfshirë në mekanizmat e antinociceptimit.

Numri i fëmijëve dhe adoleshentëve që vuajnë nga sindromat e dhimbjes kronike me origjinë të ndryshme mund të arrijë në 10-12% të të gjithë popullsisë. Vajzat përjetojnë dhimbje kronike më shpesh se djemtë, dhe incidenca më e lartë e dhimbjes kronike tek vajzat ndodh në moshën 12-14 vjeç. Pavarësisht gjinisë, disa sindroma dhimbjeje kronike mund të jenë të pranishme në të njëjtën kohë.

Në pacientët më të vjetër se 65 vjeç rritet numri i infarkteve pa dhimbje dhe ulçerave gastrike pa dhimbje. Megjithatë, kjo nuk tregon një ulje të perceptimit të dhimbjes. Tek të moshuarit, plasticiteti i sistemit nervor qendror zvogëlohet, që manifestohet me rikuperim të vonuar dhe një rritje të kohëzgjatjes së dhimbjes pas dëmtimit të indeve.

Burrat dhe gratë e perceptojnë dhimbjen ndryshe. Tek vajzat dhe gratë, pragjet e perceptimit të dhimbjes dhe tolerancës ndaj dhimbjes janë më të ulëta se tek djemtë dhe burrat. Gratë kanë më shumë gjasa se burrat të përjetojnë dhimbje koke dhe dhimbje viscerale, akute dhe kronike, gjatë jetës së tyre. Dhimbja viscerale në disa patologji të organeve të brendshme është më pak e parashikueshme tek femrat sesa tek meshkujt, si rezultat i së cilës këto patologji diagnostikohen dhe trajtohen më pak tek femrat. Prandaj, në periudhën intraoperative dhe postoperative, gratë kanë nevojë për më shumë lehtësim dhimbjeje sesa burrat.
Patofiziologjia e dhimbjes

Tani, duke pasur disa ide për dhimbjen, është e rëndësishme të kuptojmë dallimet midis dhimbjes akute (fiziologjike) dhe kronike dhe të kuptojmë se dhimbja patologjike (kronike) nuk është një simptomë e një sëmundjeje, por një proces i pavarur patologjik, ose një sëmundje.

Dhimbje fiziologjike.

Në zhvillimin e ideve për perceptimin e dhimbjes nga trupi i njeriut, ekzistojnë 3 faza kryesore (tre teori kryesore):

• 
  teoria e "specifitetit".
• 
  teoria e kontrollit të portës
• 
  teoria e neuromatriksit

Faza e parë.

Nga mesi i shekullit të 20-të, një " teoria e specifikës"Sipas së cilës, dhimbja është një sistem i veçantë ndijor në të cilin çdo stimul i dëmshëm aktivizon receptorët e veçantë të dhimbjes (nociceptorët) që transmetojnë impulse dhimbjeje përgjatë rrugëve të veçanta nervore në palcën kurrizore dhe qendrat e dhimbjes së trurit, duke shkaktuar një përgjigje. reagimi mbrojtës, që synon heqjen nga stimuli (shih kapitullin e mëparshëm). Ndjesia psikologjike e dhimbjes, perceptimi dhe përvoja e saj njihen si adekuate dhe proporcionale me traumën fizike dhe dëmtimin periferik. Në praktikë, kjo dispozitë çoi në faktin që pacientët që vuanin nga dhimbja dhe që nuk kishin shenja të dukshme të patologjisë organike filluan të konsideroheshin si "hipokondriakë", "neurotikë" dhe, në rastin më të mirë, referoheshin për trajtim te një psikiatër ose psikoterapist.

Faza e dytë.

Shumë studiues e kuptuan papërsosmërinë e teorisë së specifikës, e cila caktoi rolin e një marrësi pasiv të impulseve të dhimbjes në sistemin nervor qendror. Paralelisht me teorinë e specifikës, u propozuan disa variante të "teorisë së modeleve", bazuar në konceptin e përmbledhjes së stimujve nervorë deri në një prag të caktuar, përtej të cilit shfaqet një ndjesi dhimbjeje.

Në vitet 60 të shekullit të 20-të, teoria " kontrolli i portës":

1. Transmetimi i impulseve nervore në sistemin nervor qendror modulohet nga mekanizma të veçantë “gateway” të vendosura në brirët e pasmë të palcës kurrizore.

2. Mekanizmat e “portës” kurrizore, nga ana tjetër, rregullohen nga impulset zbritëse nga truri.

3. Kur arrihet një nivel kritik, rrjedha e impulseve nga neuronet e palcës kurrizore aktivizon "Sistemin e Veprimit" - zona neuronale të sistemit nervor qendror që formojnë përgjigje komplekse të sjelljes ndaj dhimbjes.

Teoria e "kontrollit të portës" kishte një rëndësi të madhe praktike. Metodat e prerjes së nervave filluan të zëvendësohen me metoda për të ndikuar në informacionin që hyn në palcën kurrizore. Fizioterapistët, refleksologët dhe specialistët e gjimnastikës terapeutike përdorin shumë teknika moduluese, duke përfshirë akupunkturën dhe stimulimin elektrik të nervit transkutan (TENS në trajtimin e dhimbjeve akute dhe kronike.

Kjo teori njeh palcën kurrizore dhe trurin si sisteme aktive që filtrojnë, përzgjedhin dhe veprojnë në inputet shqisore. Teoria miratoi sistemin nervor qendror si lidhjen kryesore në proceset e dhimbjes.

Faza e tretë

Me kalimin e kohës, u shfaqën fakte që ishin të pashpjegueshme nga këndvështrimi i teorisë së "kontrollit të portës". Monitorimi i pacientëve me paraplegji, d.m.th. me një thyerje në palcën kurrizore dhe pacientët që vuajnë nga dhimbje fantazmë, duke ruajtur përvojën dhe ndjesinë e pjesëve tashmë të humbura të trupit çuan në përfundimet e mëposhtme:

së pari, duke qenë se gjymtyra fantazmë ndihet kaq reale, rrjedh se ndjesia e saj normale është për shkak të proceseve në vetë trurin, që do të thotë se mund të ndodhë edhe në mungesë të sinjaleve proprioceptive hyrëse;

së dyti, meqenëse të gjitha ndjesitë shqisore, duke përfshirë dhimbjen, mund të ndodhin edhe në mungesë të stimujve, mund të supozohet se burimet e shfaqjes së modeleve nervore që formojnë cilësinë e përvojës nuk janë në sistemin nervor periferik, por në neuronal. rrjetet e trurit.

Rrjedhimisht, perceptimi i trupit të vet dhe ndjesive të ndryshme të tij përcaktohet nga proceset qendrore në tru, përcaktohet gjenetikisht dhe mund të modifikohet vetëm nën ndikimin e sinjaleve periferike dhe përvojës së kaluar.

Ky përfundim u bë baza e teorisë që miratoi një model të ri konceptual të sistemit nervor, teorinë neuromatriks.

Neuromatriksi është një rrjet i gjerë neuronesh që formojnë sythe funksionale midis talamusit dhe korteksit, korteksit dhe sistemit limbik. Lidhjet sinaptike në këtë rrjet nervor janë të përcaktuara gjenetikisht dhe, në një farë kuptimi, përbëjnë "matricën" e nënës që gjeneron, riprodhon dhe modulon informacionin ndijor.

Sidoqoftë, megjithëse neuromatriksi është i paracaktuar nga faktorë gjenetikë, arkitektura e saj individuale sinaptike formohet dhe përcaktohet nga sinjalet shqisore dhe ndikimet që hyjnë në të gjatë jetës së një personi. Neuromatriksi është një unitet i pandashëm i trashëgimisë, përvojës dhe mësimit.

Teoria e neuromatriksit thotë se të gjitha karakteristikat cilësore të ndjesisë së dhimbjes përcaktohen gjenetikisht dhe gjenerohen në tru, dhe stimujt periferikë janë vetëm "shkaktuesit" e tyre jospecifik.

Sipas konceptit të ri, truri jo vetëm që percepton, analizon dhe modulon sinjalet ndijore të hyrjes. Ka aftësinë të gjenerojë perceptim dhimbjeje edhe në rastet kur nuk vijnë impulse dhe acarime të jashtme nga periferia.

Teoria e neuromatriksit ka të ngjarë të jetë me vlerë klinike të rëndësishme në trajtimin e dhimbjeve të vazhdueshme, veçanërisht fantazmë. Kështu, për shembull, futja e një anestezioni lokal (lidokainë) në zona të caktuara të trurit (hipotalamusi anësor, bërthama e dhëmbëzuar, etj.), e cila bëhet mjaft lehtë dhe në mënyrë të sigurt, mund të bllokojë procesin e formimit të neurosignatures së dhimbjes për një. periudhë shumë më e gjatë se kohëzgjatja veprim farmakologjik drogë

Sistemi antinociceptiv

Kompleksi i sistemit nociceptiv ekuilibrohet në trup nga kompleksi i sistemit antinociceptiv, i cili siguron kontroll mbi aktivitetin e strukturave të përfshira në perceptimin, përcjelljen dhe analizën e sinjaleve të dhimbjes.

Tani është vërtetuar se sinjalet e dhimbjes që vijnë nga periferia stimulojnë aktivitetin departamente të ndryshme të sistemit nervor qendror (materia gri periduktale, bërthamat e rafes së trungut të trurit, bërthama e formacionit retikular, bërthama e talamusit, kapsula e brendshme, truri i vogël, interneuronet e brirëve të pasmë të palcës kurrizore, etj.) që kanë një efekt frenues në rënie në transmetimin e aferentimit nociceptiv në brirët dorsal të palcës kurrizore.

Në mekanizmat e zhvillimit të analgjezisë, rëndësia më e madhe i kushtohet sistemit serotonergjik, noradrenergjik, GABAergjik dhe opioidergjik të trurit.

Kryesorja prej tyre, sistemi opioidergjik, formohet nga neuronet, trupi dhe proceset e të cilave përmbajnë peptide opioid (beta-endorfinë, met-enkefalinë, leu-enkefalinë, dinorfinë).

Duke u lidhur me grupe të caktuara të receptorëve opioidë specifikë (receptorët mu-, delta- dhe kappa-opioid), 90% e të cilëve ndodhen në brirët dorsal të palcës kurrizore, ato kontribuojnë në çlirimin e substancave kimike(acidi gama-aminobutirik), duke penguar transmetimin e impulseve të dhimbjes.

Ky sistem natyral, natyral qetësues i dhimbjes është po aq i rëndësishëm për funksionimin normal sa edhe sistemi i sinjalizimit të dhimbjes. Falë saj, dëmtimet e vogla si gishti i mavijosur ose ndrydhja shkaktojnë dhimbje të forta vetëm për një kohë të shkurtër - nga disa minuta deri në disa orë, pa na bërë të vuajmë për ditë e javë, gjë që do të ndodhte në kushtet e dhimbjes së vazhdueshme deri në fund. shërimi.

Kështu, nociceptimi fiziologjik përfshin katër procese kryesore:

1. Transduksion - një proces në të cilin efekti dëmtues transformohet në formën e aktivitetit elektrik në mbaresat nervore të lira jo të kapsuluara (nociceptorët). Aktivizimi i tyre ndodh ose për shkak të stimujve të drejtpërdrejtë mekanikë ose termikë, ose nën ndikimin e indeve endogjene dhe algogjeneve plazmatike të formuara gjatë traumës ose inflamacionit (histamine, serotonin, prostaglandinat, prostaciklinat, citokinat, jonet K + dhe H +, bradikinina).

2. Transmetimi - përçimi i impulseve që kanë lindur përgjatë sistemit të fibrave nervore shqisore dhe rrugëve drejt sistemit nervor qendror (delta e hollë e mielinës A dhe aferentët e hollë C jo-mielin në aksonet e ganglioneve kurrizore dhe rrënjëve të pasme kurrizore , rrugët spinotalamic, spinomesencefalike dhe spinoretikulare që vijnë nga neuronet brirët dorsal të palcës kurrizore në formacionet e talamusit dhe kompleksit limbiko-retikular, rrugët talamokortikale në zonat somatosensore dhe frontale të korteksit cerebral).

3. Modulimi - procesi i ndryshimit të informacionit nociceptiv me ndikime zbritëse, antinociceptive të sistemit nervor qendror, objektivi i të cilit janë kryesisht neuronet e brirëve të pasmë të palcës kurrizore (sistemet antinociceptive neurokimike opioidergjike dhe monoamine dhe sistemi i kontrollit të portës). .

4. Perceptimi - një ndjesi emocionale subjektive e perceptuar si dhimbje dhe e formuar nën ndikimin e vetive të përcaktuara gjenetikisht të sfondit të sistemit nervor qendror dhe stimujve që ndryshojnë sipas situatës nga periferia. (Citoj nga autori

EPILEPSIA

Shkelja e lëvizjeve të pavullnetshme.

Hiperkineza - lëvizjet e tepërta të pavullnetshme të pjesëve të veçanta të trupit. Manifest konvulsione- kontraktime të forta të pavullnetshme të muskujve. Konvulsionet mund të jenë:

a) tonik- karakterizohet nga kontraktime në rritje të vazhdueshme, pa relaksim të dukshëm të muskujve.

b) klonike- kontraktimet e ndërprera të muskujve alternojnë me relaksimin.

Hiperkinezitë përfshijnë kore dhe atetozë.

Korea-karakterizohet nga dridhjet e shpejta të çrregullta të fytyrës dhe gjymtyrëve.

Atetoza- lëvizjet e ngadalta konvulsive më shpesh në pjesët distale gjymtyrët.

Hiperkinezitë përfshijnë lloje të ndryshme të dridhjeve ( dridhje) dhe kontraktimet e pavullnetshme rrufe të grupeve individuale të muskujve, për shembull, qepallat ( dru tik).

III. Humbja e koordinimit të lëvizjeve (ataksi)) - në shkelje të trurit - manifestohet me lëvizje joadekuate të këmbëve, goditje të tyre në dysheme, lëkundje të trupit nga njëra anë në tjetrën, e cila është rezultat i një shpërndarjeje të gabuar të tonit muskulor të gjymtyrëve.

IV. Mosfunksionimi i sistemit nervor autonom mund të ndodhë me dëmtimin e ganglioneve të sistemit nervor autonom, hipotamusit dhe korteksit cerebral. Me dëmtim të hipotalamusit - çrregullime metabolike, ndryshime në aktivitetin e sistemit kardiovaskular, diabeti insipidus, mosfunksionim i muskujve të lëmuar. Kur korteksi dëmtohet, ndryshon reagimi i bebëzës ndaj dritës, sekretimi i gjëndrave të pështymës dhe lotit, lëvizshmëria e zorrëve, çrregullime të frymëmarrjes dhe qarkullimit të gjakut.

Çrregullimet e lëvizjes përfshijnë një rritje të aktivitetit motorik të një natyre të pavullnetshme (për shembull, epilepsia).

Epilepsia, ose epilepsia, është një sëmundje kronike progresive, e manifestuar me kriza, humbje të përkohshme të vetëdijes dhe çrregullime autonome, si dhe çrregullime mendore që rriten gjatë rrjedhës së sëmundjes, deri në zhvillimin e demencës.

Në epilepsi, ka një tendencë të neuroneve të trurit për të zhvilluar aktivitet konvulsiv paroksizmal.

Shkaqet: dëmtimi i trurit, dehja, neuroinfeksioni, çrregullimet qarkullimi cerebral dhe etj.

Dhimbje - një lloj gjendje psiko-fiziologjike e një personi që shfaqet si rezultat i ekspozimit ndaj stimujve super të fortë ose shkatërrues që shkaktojnë organikë ose çrregullime funksionale në trup.

Dhimbja mbron trupin nga efektet e një faktori dëmtues.

Dhimbja është një ndjesi e dhimbshme subjektive që pasqyron gjendjen psikofiziologjike të një personi.

Dhimbja shoqërohet me reaksione motorike (tërheqja e një gjymtyre gjatë një djegieje, injeksion); reaksione të ndryshme autonome (rritje e presionit të gjakut, takikardi, hiperventilim i mushkërive); aktivizimi i sistemit neuroendokrin, kryesisht i sistemit simpatik-adrenal; ndryshimi i metabolizmit; reagime të forta emocionale (zë, fytyrë).

Llojet e ndjeshmërisë ndaj dhimbjes (nociceptive):

Në dëmtimin akut (goditje, injeksion), së pari ka

1. lokal dhimbje të forta , e cila shpejt zhduket - ndjeshmëria e dhimbjes "e shpejtë" ose "epikrite".

2. duke u ngritur ngadalë për sa i përket intensitetit, dhimbjes difuze dhe afatgjatë (zëvendëson të parën) - ndjeshmëri ndaj dhimbjes "e ngadaltë" ose "protopatike".

3. pas lëndimit dhe tërheqjes së dorës, personi fërkon zonën e mavijosur. Kështu, duke përfshirë ndjeshmëria e prekjes- Ky është komponenti 3 i dhimbjes, duke reduktuar intensitetin e saj.

Patogjeneza e dhimbjes të përfaqësuar nga mekanizma dhe nivele të ndryshme. Receptorët e dhimbjes të vendosura në inde perceptojnë efektet e ndërmjetësve të dhimbjes (histamine, kinina, prostaglandina, acid laktik, etj.). Këto sinjale nervore përcillen me shpejtësi përgjatë fibrave të mielinuara ose të pamielinuara në talamus ose më lart. qendrat kortikale ndjeshmëri ndaj dhimbjes. Ndikimet eferente kalojnë nga këto qendra përmes sistemeve piramidale, ekstrapiramidale, simpatike-adrenale dhe hipofizë-adrenale, duke shkaktuar ndryshime në funksionin e organeve të brendshme dhe metabolizmin në trup.

Kuptimi i dhimbjes.

Ndjenja e dhimbjes ka vlera mbrojtëse dhe adaptive. Dhimbja është sinjal rreziku, informon organizmi në lidhje me dëmtimet dhe inkurajon veprime urgjente për ta eliminuar atë (tërheqja e dorës gjatë një djegieje). Dhimbje siguron kursim të organit të dëmtuar, ulje e funksionit të tij, duke kursyer energji dhe burime plastike. Dhimbje përmirëson frymëmarrjen e jashtme dhe qarkullimin e gjakut duke rritur kështu shpërndarjen e oksigjenit në indet e dëmtuara. Sipas lokalizimit të dhimbjes, mund të gjykohet vendi i procesit patologjik në trup dhe të diagnostikohen sëmundje të caktuara.

Dhimbja e tepërt mund të bëhet një faktor në prishjen e jetës së vdekjes së trupit. Pastaj bëhet një mekanizëm dëmtimi. Për shembull, me tumoret në rajonin e talamusit, shfaqet një dhimbje koke e vazhdueshme e padurueshme - dhimbje talamike.

Për citim: Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Patofiziologjia e dhimbjes në inflamacion // BC. 2004. Nr 22. S. 1239

Fjala dhimbje kombinon dy koncepte kontradiktore. Nga njëra anë, nga shprehje popullore mjekët romakë të lashtë: "dhimbja është një roje e shëndetit", dhe nga ana tjetër, dhimbja, së bashku me një funksion të dobishëm sinjalizues që paralajmëron trupin për rrezikun, shkakton një sërë efektesh patologjike, si përvoja e dhimbshme, kufizimi i lëvizshmërisë. , mikroqarkullim i dëmtuar, pakësuar mbrojtjen imune, disrregullim i funksioneve të organeve dhe sistemeve. Dhimbja mund të çojë në një patologji të rëndë të disrregullimit dhe mund të shkaktojë tronditje dhe vdekje [Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K., 2002]. Dhimbja është simptoma më e zakonshme e shumë sëmundjeve. Ekspertët e OBSH-së besojnë se 90% e të gjitha sëmundjeve shoqërohen me dhimbje. Pacientët me dhimbje kronike kanë pesë herë më shumë gjasa të kërkojnë kujdes mjekësor krahasuar me pjesën tjetër të popullatës. Nuk është rastësi që pjesa e parë e manualit themelor me 10 vëllime për sëmundjet e brendshme, botuar nën redaksinë e T.R. Harrison (1993), i kushtohet përshkrimit të aspekteve patofiziologjike të dhimbjes. Dhimbja është gjithmonë subjektive dhe perceptimi i saj varet nga intensiteti, natyra dhe lokalizimi i dëmtimit, nga natyra e faktorit dëmtues, nga rrethanat në të cilat ka ndodhur dëmi, nga gjendja psikologjike e personit, përvoja e tij individuale jetësore dhe sociale. statusi. Dhimbja zakonisht ndahet në pesë komponentë: 1. Komponent perceptues, i cili ju lejon të përcaktoni vendndodhjen e lëndimit. 2. Një komponent emocional-afektiv që formon një përvojë të pakëndshme psiko-emocionale. 3. Komponenti vegjetativ, që pasqyron ndryshimet reflekse në funksionimin e organeve të brendshme dhe tonin e sistemit simpatik-adrenal. 4. Komponent motorik që synon eliminimin e veprimit të stimujve të dëmshëm. 5. Një komponent kognitiv që formon një qëndrim subjektiv ndaj dhimbjes së përjetuar në një moment të caktuar në bazë të përvojës së akumuluar [Valdman A.V., Ignatov Yu.D., 1976]. Faktorët kryesorë që ndikojnë në perceptimin e dhimbjes janë: 1. Gjinia. 2. Mosha. 3. Kushtetuta. 4. Arsimi. 5. Eksperiencë e mëparshme. 6. Humori. 7. Në pritje të dhimbjes. 8. Frika. 9. Rassa. 10. Kombësia [MelzakR., 1991]. Para së gjithash, perceptimi i dhimbjes varet nga gjinia e individit. Me paraqitjen e stimujve të dhimbjes me të njëjtin intensitet tek femrat, treguesi objektiv i dhimbjes (zgjerimi i bebëzës) është më i theksuar. Gjatë përdorimit të tomografisë së emetimit të pozitronit, u zbulua se tek gratë gjatë stimulimit të dhimbjes, ka një aktivizim dukshëm më të theksuar të strukturave të trurit. Një studim i veçantë i kryer tek të sapolindurit tregoi se vajzat shfaqin një reagim më të theksuar të fytyrës si përgjigje ndaj acarimit të dhimbjes sesa djemtë. Mosha gjithashtu luan një rol të rëndësishëm në perceptimin e dhimbjes. Vëzhgimet klinike në shumicën e rasteve tregojnë se intensiteti i perceptimit të dhimbjes zvogëlohet me moshën. Për shembull, numri i rasteve të infarkteve pa dhimbje është në rritje te pacientët mbi 65 vjeç dhe po rritet edhe numri i rasteve të ulçerës gastrike pa dhimbje. Sidoqoftë, këto dukuri mund të shpjegohen me karakteristika të ndryshme të manifestimit të proceseve patologjike tek të moshuarit, dhe jo me një ulje të perceptimit të dhimbjes si të tillë. Gjatë modelimit të dhimbjes patologjike duke aplikuar kapsaicin në lëkurë tek të rinjtë dhe të moshuarit, u shfaqën dhimbje dhe hiperalgjezi të të njëjtit intensitet. Megjithatë, të moshuarit kishin një periudhë latente të zgjatur përpara fillimit të dhimbjes dhe deri në zhvillimin e intensitetit maksimal të dhimbjes. Tek të moshuarit, ndjesia e dhimbjes dhe e hiperalgjezisë zgjat më shumë se tek të rinjtë. U arrit në përfundimin se plasticiteti i SNQ është i reduktuar në pacientët e moshuar me stimulim të zgjatur të dhimbjes. Në kushtet klinike, kjo manifestohet me rikuperim më të ngadalshëm dhe rritje të zgjatur të ndjeshmërisë ndaj dhimbjes pas dëmtimit të indeve [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2003]. Dihet gjithashtu se grupet etnike që jetojnë në rajonet veriore të planetit durojnë dhimbjen më lehtë në krahasim me jugorët [Melzak R., 1981]. Siç u përmend më lart, dhimbja është një fenomen shumëkomponent dhe perceptimi i saj varet nga shumë faktorë. Prandaj, është mjaft e vështirë të jepet një përkufizim i qartë dhe gjithëpërfshirës i dhimbjes. Përkufizimi më popullor konsiderohet të jetë formulimi i propozuar nga grupi i ekspertëve të Shoqatës Ndërkombëtare për Studimin e Dhimbjes: "Dhimbja është një ndjesi e pakëndshme dhe përvojë emocionale e lidhur me dëmtime reale ose potenciale të indeve ose e përshkruar në terma të një dëmtimi të tillë. " Ky përkufizim tregon se ndjesia e dhimbjes mund të ndodhë jo vetëm kur indi është i dëmtuar ose në rrezik të dëmtimit të indeve, por edhe në mungesë të ndonjë dëmtimi. Në rastin e fundit, mekanizmi përcaktues për shfaqjen e dhimbjes është gjendja psiko-emocionale e një personi (prania e depresionit, histerisë ose psikozës). Me fjalë të tjera, interpretimi i dhimbjes nga një person, reagimi dhe sjellja e tyre emocionale mund të mos lidhen me ashpërsinë e lëndimit. Dhimbja mund të ndahet në somatike sipërfaqësore (në rast dëmtimi të lëkurës), somatike të thellë (në rast të dëmtimit të sistemit muskuloskeletor) dhe viscerale. Dhimbja mund të ndodhë kur strukturat e sistemeve nervore periferike dhe/ose qendrore të përfshira në përcjelljen dhe analizën e sinjaleve të dhimbjes janë të dëmtuara. Dhimbja neuropatike quhet dhimbje që shfaqet kur dëmtohen nervat periferikë dhe kur strukturat e SNQ dëmtohen, quhet dhimbje qendrore [Reshetnyak VK, 1985]. Një grup i veçantë përbëhet nga dhimbjet psikogjene që ndodhin pavarësisht nga dëmtimi somatik, visceral apo neuronal dhe përcaktohen nga faktorë psikologjikë dhe socialë. Sipas parametrave kohorë, dallohen dhimbjet akute dhe kronike. Dhimbja akute është dhimbje e re, e kohëve të fundit që është e lidhur pazgjidhshmërisht me dëmtimin që e ka shkaktuar dhe zakonisht është një simptomë e ndonjë sëmundjeje. Një dhimbje e tillë zhduket kur dëmtimi riparohet [Kalyuzhny L.V., 1984]. Dhimbja kronike shpesh merr statusin e një sëmundjeje të pavarur, zgjat një periudhë të gjatë kohore dhe shkaku që e ka shkaktuar këtë dhimbje në disa raste mund të mos përcaktohet. Shoqata Ndërkombëtare për Studimin e Dhimbjes e përkufizon dhimbjen si "dhimbje që vazhdon përtej periudhës normale të shërimit". Dallimi kryesor midis dhimbjes kronike dhe dhimbjes akute nuk është faktori kohë, por marrëdhëniet cilësisht të ndryshme neurofiziologjike, biokimike, psikologjike dhe klinike. Formimi i dhimbjes kronike varet ndjeshëm nga kompleksi faktorët psikologjikë . Dhimbja kronike është një maskë e preferuar për depresionin e fshehur. Marrëdhënia e ngushtë midis depresionit dhe dhimbjes kronike shpjegohet nga mekanizmat e zakonshëm biokimikë [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Perceptimi i dhimbjes sigurohet nga një sistem kompleks nociceptiv, i cili përfshin një grup të veçantë të receptorëve periferikë dhe neuroneve qendrore të vendosura në shumë struktura të sistemit nervor qendror dhe që reagojnë ndaj efekteve të dëmshme. Organizimi hierarkik, me shumë nivele i sistemit nociceptiv korrespondon me idetë neuropsikologjike për lokalizimin dinamik të funksioneve të trurit dhe hedh poshtë idenë e një "qendre dhimbjeje" si një strukturë morfologjike specifike, heqja e së cilës do të ndihmonte në eliminimin e sindromës së dhimbjes. . Kjo deklaratë konfirmohet nga vëzhgime të shumta klinike, që tregojnë se shkatërrimi neurokirurgjik i ndonjë prej strukturave nociceptive në pacientët që vuajnë nga sindromat e dhimbjes kronike sjell vetëm lehtësim të përkohshëm. Sindromat e dhimbjes që lindin nga aktivizimi i receptorëve nociceptivë gjatë traumës, inflamacionit, ishemisë dhe shtrirjes së indeve quhen sindroma të dhimbjes somatogjene. Klinikisht, sindromat e dhimbjes somatogjene manifestohen nga prania e dhimbjes së vazhdueshme dhe/ose ndjeshmëria e shtuar ndaj dhimbjes në zonën e dëmtimit ose inflamacionit. Pacientët, si rregull, lokalizojnë lehtësisht dhimbje të tilla, përcaktojnë qartë intensitetin dhe natyrën e tyre. Me kalimin e kohës, zona e rritjes së ndjeshmërisë ndaj dhimbjes mund të zgjerohet dhe të shkojë përtej indeve të dëmtuara. Zonat me ndjeshmëri të shtuar ndaj dhimbjes ndaj stimujve të dëmshëm quhen zona të hiperalgjezisë. Ka hiperalgjezi parësore dhe dytësore. Hiperalgjezia primare mbulon indet e dëmtuara, hiperalgjezia dytësore lokalizohet jashtë zonës së dëmtimit. Psikofizikisht, zonat e hiperalgjezisë primare të lëkurës karakterizohen nga një ulje e pragjeve të dhimbjes dhe tolerancës ndaj dhimbjes ndaj stimujve të dëmshëm mekanikë dhe termikë. Zonat e hiperalgjezisë dytësore kanë një prag normal dhimbjeje dhe tolerancë të reduktuar të dhimbjes vetëm ndaj stimujve mekanikë. Baza patofiziologjike e hiperalgjezisë primare është sensibilizimi (ndjeshmëria e shtuar) e nociceptorëve - A-? dhe fibrat C ndaj veprimit të stimujve të dëmshëm. Sensibilizimi i nociceptorëve manifestohet me një ulje të pragut të aktivizimit të tyre, një zgjerim të fushave të tyre receptive, një rritje në frekuencën dhe kohëzgjatjen e shkarkimeve në fibrat nervore, gjë që çon në një rritje të rrjedhës nociceptive aferente [Muri P. D., Melzack R., 1994]. Dëmtimi ekzogjen ose endogjen shkakton një kaskadë të tërë procesesh patofiziologjike që prekin të gjithë sistemin nociceptiv (nga receptorët e indeve deri te neuronet kortikale), si dhe një sërë sistemesh të tjera rregullatore të trupit. Dëmtimi ekzogjen ose endogjen çon në çlirimin e substancave vazoneuroaktive që çojnë në zhvillimin e inflamacionit. Këto substanca vazoneuroaktive ose të ashtuquajturit ndërmjetës inflamatorë shkaktojnë jo vetëm manifestime tipike të inflamacionit, duke përfshirë një reagim të theksuar dhimbjeje, por gjithashtu rrisin ndjeshmërinë e nociceptorëve ndaj acarimeve të mëvonshme. Ka disa lloje të ndërmjetësve inflamatorë. I. Ndërmjetësuesit plazmatik të inflamacionit 1. Sistemi kallikrin-kinin: bradikinina, kallidina 2. Komponentët e komplimentit: C2-C4, C3a, C5 - anafilotoksina, C3b - opsonin, C5-C9 - kompleksi i sulmit membranor 3. Sistemi i hemostazës dhe fibrinolizës: Faktori XII (faktori Hageman), trombina, fibrinogjeni, fibrinopeptidet, plazmina, etj. II. Ndërmjetësuesit qelizor të inflamacionit 1. Aminat biogjene: histamina, serotonina, katekolaminat 2. Derivatet e acidit arakidonik: - prostaglandinat (PGE1, PGE2, PGF2?, tromboksani A2, prostaciklina I2), - leukotrienet (LTV4, MRS) të anafilaksisë ), - lipidet kemotaktike 3. Faktorët granulocitorë: proteinat kationike, proteazat neutrale dhe acidike, enzimat lizozomale 4. Faktorët e kemotaksisë: faktori kemotaktik neutrofil, faktori kemotaktik eozinofil, etj. OH- grupi hidroksil 6. Molekulat ngjitëse: selektina, integrinat 7. Citokinat: IL-1, IL-6, faktori i nekrozës së tumorit, kemokinat, interferonet, faktori stimulues i kolonive etj. 8. Nukleotidet dhe nukleozidet: ATP, ADP, adenozina 9. Neurotransmetuesit dhe neuropeptidet: substanca P, peptidi i lidhur me gjenet e kalcitoninës, neurokinina A, glutamati, aspartati, norepinefrina, acetilkolina. Aktualisht, më shumë se 30 komponime neurokimike janë izoluar që janë të përfshirë në mekanizmat e ngacmimit dhe frenimit të neuroneve nociceptive në sistemin nervor qendror. Midis grupit të madh të neurotransmetuesve, neurohormoneve dhe neuromoduluesve që ndërmjetësojnë përcjelljen e sinjaleve nociceptive, ekzistojnë të dyja molekula të thjeshta - aminoacide ngacmuese - VAC (glutamat, aspartat) dhe komponime komplekse makromolekulare (substanca P, neurokinina A, të lidhura me gjenet e kalcitoninës. peptid, etj.) . VAK luan një rol të rëndësishëm në mekanizmat e nociceptimit. Glutamati përmbahet në më shumë se gjysmën e neuroneve të ganglioneve dorsale dhe lirohet nën veprimin e impulseve nociceptive. VAK ndërvepron me disa nëntipe të receptorëve glutamate. Këta janë kryesisht receptorët jonotropikë: receptorët NMDA (N-metil-D-aspartat) dhe receptorët AMPA (β-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol-acid propionik), si dhe receptorët metalobolotrop glutamate. Kur këta receptorë aktivizohen, ka një rrjedhje intensive të joneve të Ca 2+ në qelizë dhe një ndryshim në aktivitetin e saj funksional. Formohet një hipereksitueshmëri e vazhdueshme e neuroneve dhe shfaqet hiperalgjezia. Duhet theksuar se sensibilizimi i neuroneve nociceptive që rezulton nga dëmtimi i indeve mund të vazhdojë për disa orë ose ditë edhe pas ndërprerjes së marrjes së impulseve nociceptive nga periferia. Me fjalë të tjera, nëse hiperaktivizimi i neuroneve nociceptive ka ndodhur tashmë, atëherë nuk ka nevojë për ushqim shtesë me impulse nga vendi i dëmtimit. Një rritje afatgjatë e ngacmueshmërisë së neuroneve nociceptive shoqërohet me aktivizimin e aparatit të tyre gjenetik - shprehja e gjeneve të hershme, që përgjigjen menjëherë, si c-fos, c-jun, junB dhe të tjerë. Në veçanti, një korrelacion pozitiv është demonstruar midis numrit të neuroneve fos-pozitive dhe shkallës së dhimbjes. Jonet e Ca 2+ luajnë një rol të rëndësishëm në mekanizmat e aktivizimit të proto-onkogjenit. Me një rritje të përqendrimit të joneve të Ca 2+ në citosol, për shkak të rritjes së hyrjes së tyre përmes kanaleve të Ca të rregulluara nga receptorët NMDA, shprehen c-fos, c-jun, produktet proteinike të të cilave përfshihen në rregullimin e -ngacmueshmëria afatgjate e membranës qelizore. Kohët e fundit, oksidit nitrik (NO), i cili luan rolin e një ndërmjetësi atipik ekstrasinaptik në tru, i është dhënë një rëndësi e madhe në mekanizmat e sensibilizimit të neuroneve nociceptive. Madhësia e vogël dhe mungesa e ngarkesës lejojnë që NO të depërtojë në membranën plazmatike dhe të marrë pjesë në transmetimin e sinjalit ndërqelizor, duke lidhur funksionalisht neuronet pas dhe presinaptike. NO formohet nga L-arginina në neuronet që përmbajnë enzimën NO sintetazë. NO lirohet nga qelizat gjatë ngacmimit të shkaktuar nga NMDA dhe ndërvepron me terminalet presinaptike të C-aferentëve, duke rritur lirimin e aminoacidit ngacmues glutamat dhe neurokininave prej tyre [Kukushkin M.L. et al., 2002; Shumatov V.B. et al., 2002]. Oksidi nitrik luan një rol kyç në proceset inflamatore. Injektimi lokal i frenuesve të sintazës NO në nyje bllokon në mënyrë efektive transmetimin nociceptiv dhe inflamacionin. E gjithë kjo tregon se oksidi nitrik formohet në nyjet e përflakur [Lawand N. b. et al., 2000]. Kininat janë ndër modulatorët më të fuqishëm algogjenë. Ato formohen me shpejtësi gjatë dëmtimit të indeve dhe shkaktojnë shumicën e efekteve që shihen në inflamacion: vazodilim, rritje të përshkueshmërisë vaskulare, ekstravazim plazmatik, migrim qelizor, dhimbje dhe hiperalgjezi. Ato aktivizojnë fibrat C, gjë që çon në inflamacion neurogjenik për shkak të lëshimit të substancës P, peptidit të lidhur me gjenin e kalcitoninës dhe neurotransmetuesve të tjerë nga terminalet nervore. Efekti i drejtpërdrejtë ngacmues i bradikininës në mbaresat nervore shqisore ndërmjetësohet nga receptorët B2 dhe shoqërohet me aktivizimin e fosfolipazës C të membranës. Efekti ngacmues indirekt i bradikininës në mbaresat nervore aferente është për shkak të efektit të saj në elementë të ndryshëm të indeve (qelizat endoteliale, fibroblastet , mastocitet, makrofagët dhe neutrofilet) dhe stimulimin e formimit të ndërmjetësve inflamatorë në to, të cilët, duke ndërvepruar me receptorët përkatës në mbaresat nervore, aktivizojnë adenilate ciklazën e membranës. Nga ana tjetër, adenilate ciklaza dhe fosfolipaza C stimulojnë formimin e enzimave që fosforilojnë proteinat e kanalit jonik. Rezultati i fosforilimit të proteinave të kanalit jonik është një ndryshim në përshkueshmërinë e membranës për jonet, gjë që ndikon në ngacmueshmërinë e mbaresave nervore dhe aftësinë për të gjeneruar impulse nervore. Bradikinina, duke vepruar nëpërmjet receptorëve B2, stimulon formimin e acidit arachidonic, i ndjekur nga formimi i prostaglandinave, prostaciklinave, tromboksaneve dhe leukotrieneve. Këto substanca, duke pasur një efekt të theksuar të pavarur algogjenik, nga ana tjetër, fuqizojnë aftësinë e histaminës, serotoninës dhe bradikininës për të sensibilizuar mbaresat nervore. Si rezultat, rritet çlirimi i takikininave (substanca P dhe neurokinina A) nga C-aferentët e pamielinuar, të cilët, duke rritur përshkueshmërinë vaskulare, rrisin më tej përqendrimin lokal të ndërmjetësve inflamatorë [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2001]. Përdorimi i glukokortikoideve parandalon formimin e acidit arachidonic duke shtypur aktivitetin e fosfolipazës A2. Nga ana tjetër, ilaçet anti-inflamatore jo-steroide (NSAIDs) parandalojnë formimin e endoperoksideve ciklike, në veçanti, prostaglandinave. Nën emrin e përgjithshëm të NSAID-ve, kombinohen substanca të strukturave të ndryshme kimike që kanë një efekt frenues në ciklooksigjenazën. Të gjithë NSAID-të në një farë mase kanë efekte anti-inflamatore, antipiretike dhe analgjezike. Fatkeqësisht, pothuajse të gjitha NSAID-të me përdorim afatgjatë kanë një të theksuar efekte anesore. Ato shkaktojnë dispepsi, ulçera peptike dhe gjakderdhje gastrointestinale. Mund të ndodhë gjithashtu një ulje e pakthyeshme e filtrimit glomerular, duke çuar në nefrit intersticial dhe akut dështimi i veshkave . NSAID-të kanë një efekt negativ në mikroqarkullimin, mund të shkaktojnë bronkospazëm [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999; Chichasova N.V., 2001; Nasonov E.L., 2001]. Aktualisht, dihet se ekzistojnë dy lloje të ciklooksigjenazave. Ciklooksigjenaza-1 (COX-1) formohet në kushte normale, dhe ciklooksigjenaza-2 (COX-2) formohet gjatë inflamacionit. Aktualisht, zhvillimi i NSAID-ve efektive ka për qëllim krijimin e frenuesve selektivë COX-2, të cilët, ndryshe nga frenuesit jo selektivë, kanë efekte anësore shumë më pak të theksuara. Në të njëjtën kohë, ka prova se barnat me një aktivitet frenues "të ekuilibruar" kundër COX-1 dhe COX-2 mund të kenë një aktivitet më të theksuar anti-inflamator dhe analgjezik në krahasim me frenuesit specifikë të COX-2 [Nasonov E.L., 2001]. Së bashku me zhvillimin e barnave që frenojnë COX-1 dhe COX-2, po kërkohen medikamente thelbësisht të reja analgjezike. Mendohet se receptorët B1 janë përgjegjës për inflamacionin kronik. Antagonistët e këtyre receptorëve reduktojnë ndjeshëm manifestimet e inflamacionit. Përveç kësaj, bradikinina është e përfshirë në prodhimin e diacilglicerolit dhe aktivizon proteinën kinazë C, e cila, nga ana tjetër, rrit sensibilizimin e qelizave nervore. Proteina kinaza C luan një rol shumë të rëndësishëm në nociceptimin dhe aktualisht po kërkohen ilaçe që mund të shtypin aktivitetin e saj [Calixto J. b. et al., 2000]. Përveç sintezës dhe lëshimit të ndërmjetësve inflamatorë, hipereksitueshmërisë së neuroneve nociceptive të shtyllës kurrizore dhe rritjes së fluksit aferent në strukturat qendrore të trurit, aktiviteti i sistemit nervor simpatik luan një rol të caktuar. Është vërtetuar se rritja e ndjeshmërisë së terminaleve aferente nociceptive me aktivizimin e fibrave simpatike postganglionike ndërmjetësohet në dy mënyra. Së pari, duke rritur përshkueshmërinë vaskulare në zonën e dëmtimit dhe duke rritur përqendrimin e ndërmjetësve inflamatorë (rruga indirekte) dhe, së dyti, nga efekti i drejtpërdrejtë i neurotransmetuesve të sistemit nervor simpatik - norepinefrinës dhe adrenalinës? 2-receptorët adrenergjikë të vendosur në membranën e nociceptorëve. Gjatë inflamacionit, aktivizohen të ashtuquajturat neurone nociceptive "të heshtur", të cilët, në mungesë të inflamacionit, nuk u përgjigjen llojeve të ndryshme të stimujve nociceptive. Së bashku me një rritje të rrjedhës nociceptive aferente gjatë inflamacionit, vërehet një rritje në kontrollin zbritës. Kjo ndodh si rezultat i aktivizimit të sistemit antinociceptiv. Aktivizohet kur sinjali i dhimbjes arrin strukturat antinociceptive të trungut të trurit, talamusit dhe korteksit cerebral [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Aktivizimi i lëndës gri periakuduktale dhe bërthamës së rafes kryesore shkakton çlirimin e endorfinës dhe enkefalinës, të cilat lidhen me receptorët, duke shkaktuar një sërë ndryshimesh fiziko-kimike që reduktojnë dhimbjen. Ekzistojnë tre lloje kryesore të receptorëve të opiateve: μ -, ? - dhe? -receptorët. Numri më i madh i analgjezikëve të përdorur kanë efektin e tyre për shkak të ndërveprimit me μ-receptorët. Deri kohët e fundit, përgjithësisht pranohej se opioidet veprojnë ekskluzivisht në sistemin nervor dhe shkaktojnë efekte analgjezike nëpërmjet ndërveprimit me receptorët opioidë të vendosur në tru dhe në palcën kurrizore. Megjithatë, receptorët e opiateve dhe ligandët e tyre janë gjetur në qelizat imune, në nervat periferikë dhe në indet e përflakur. Tashmë dihet se 70% e receptorëve për endorfinë dhe enkefalinat janë të vendosura në membranën presinaptike të nociceptorëve dhe më së shpeshti sinjali i dhimbjes është i shtypur (përpara se të arrijë në brirët dorsal të palcës kurrizore). Dynorfina aktivizohet? -receptorët dhe pengon interneuronet, gjë që çon në çlirimin e GABA, e cila shkakton hiperpolarizimin e qelizave të bririt të pasmë dhe pengon transmetimin e mëtejshëm të sinjalit [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. Receptorët opioidë janë të vendosur në palcën kurrizore kryesisht rreth terminaleve të fibrave C në lamina I të brirëve dorsal. Ato sintetizohen në trupat e vegjël të qelizave të ganglioneve dorsal dhe transportohen në afërsi dhe distale përgjatë aksoneve. Receptorët opioid janë joaktivë në indet jo të inflamuara, pas fillimit të inflamacionit, këta receptorë aktivizohen brenda pak orësh. Sinteza e receptorëve të opiateve në neuronet e ganglioneve të bririt dorsal rritet gjithashtu gjatë inflamacionit, por ky proces, duke përfshirë kohën e transportit përgjatë aksoneve, zgjat disa ditë [Schafer M. et al., 1995]. AT hulumtimet klinike zbuloi se një injeksion prej 1 mg morfinë në gjuri-nyje pas heqjes së meniskut jep një efekt të theksuar analgjezik afatgjatë. Më vonë, u tregua prania e receptorëve të opiateve në indin sinovial të inflamuar. Duhet të theksohet se aftësia e opiateve për të shkaktuar një efekt analgjezik lokal kur aplikohet në inde është përshkruar që në shekullin e 18-të. Pra, mjeku anglez Heberden (Heberden) në 1774 botoi një vepër në të cilën ai përshkroi efektin pozitiv të aplikimit të një ekstrakti opiumi në trajtimin e dhimbjeve hemorroidale. Një efekt i mirë analgjezik i diamorfinës është treguar me aplikimin e saj lokal në plagët e shtratit dhe zonat malinje të lëkurës [Prapa L. N. dhe Finlay I., 1995; Krainik M. dhe Zylicz Z., 1997], gjatë nxjerrjes së dhëmbëve në kushtet e inflamacionit të rëndë të indit përreth. Efektet antinociceptive (që ndodhin brenda pak minutash pas aplikimit të opioideve) varen kryesisht nga bllokimi i përhapjes së potencialeve të veprimit, si dhe nga ulja e çlirimit të ndërmjetësve ngacmues, në veçanti, substancës P nga mbaresat nervore. Morfina përthithet dobët nga lëkura normale dhe absorbohet mirë përmes lëkurës së përflakur. Prandaj, aplikimi i morfinës në lëkurë jep vetëm një efekt analgjezik lokal dhe nuk vepron në mënyrë sistematike. Vitet e fundit, një numër në rritje autorësh kanë filluar të flasin për këshillueshmërinë e përdorimit të analgjezisë së balancuar, d.m.th. përdorimi i kombinuar i NSAID-ve dhe analgjezikëve opiate, gjë që bën të mundur reduktimin e dozave dhe, në përputhje me rrethanat, efekte anësore si i pari ashtu edhe i dyti [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001; Osipova N.A., 1994; Filatova E.G., Wayne A.M., 1999; Nasonov E.L., 2001]. Opioidet po përdoren gjithnjë e më shumë për dhimbjet e artritit [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Në veçanti, forma bolus e tramadolit përdoret aktualisht për këtë qëllim. Ky medikament është një agonist-antagonist [Mashkovsky M.D., 1993], dhe për këtë arsye gjasat e varësisë fizike kur përdoren doza adekuate janë të ulëta. Dihet se opioidet që i përkasin grupit të agonistëve-antagonistëve shkaktojnë varësi fizike në një masë shumë më të vogël në krahasim me opiatet e vërteta [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Ekziston një mendim se opioidet e përdorura në doza të sakta janë më të sigurta se NSAID-të tradicionale [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. Një nga faktorët më të rëndësishëm në dhimbjen kronike është shtimi i depresionit. Sipas disa autorëve, në trajtimin e dhimbjeve kronike, është gjithmonë e nevojshme përdorimi i antidepresantëve, pavarësisht nga patogjeneza e tij [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Efekti analgjezik i antidepresivëve arrihet përmes tre mekanizmave. E para është reduktimi i simptomave të depresionit. Së dyti, antidepresantët aktivizojnë sistemet antinociceptive serotonike dhe noradrenergjike. Një mekanizëm i tretë është se amitriptilina dhe antidepresantët e tjerë triciklikë veprojnë si antagonistë të receptorit NMDA dhe ndërveprojnë me sistemin endogjen të adenozinës. Kështu, në patogjenezën e sindromave të dhimbjes që ndodhin gjatë inflamacionit, numër i madh mekanizma të ndryshëm neurofiziologjik dhe neurokimik që çojnë në mënyrë të pashmangshme në ndryshime të statusit psikofiziologjik të pacientit. Prandaj, së bashku me ilaçet anti-inflamatore dhe analgjezike për terapi komplekse të vërtetuar patogjenetikisht, si rregull, është gjithashtu e nevojshme të përshkruhen ilaqet kundër depresionit.

Letërsia
1. Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Mekanizmat qendrorë të dhimbjes. - L .: Nau-
ka, 1976. 191.
2. Sëmundjet e brendshme. Në 10 libra. Libri 1. Përkthyer nga anglishtja. Ed. E.
Braunwald, K.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf dhe të tjerët - M .: Medi-
kinë, 1993, 560.
3. Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A. Aspektet moderne të terapisë së dhimbjes: përshkrim
dhe ti. cilësisë praktika klinike. 2001, 2, 2-13.
4. Kalyuzhny L.V. Mekanizmat fiziologjikë rregullimi i dhimbjes
vitaliteti. Moskë: Mjekësi, 1984, 215.
5. Kukushkin M.L. Grafova V.N., Smirnova V.I. dhe të tjerët.Roli i azo-
dhe në mekanizmat e zhvillimit të sindromës së dhimbjes // Anestezioli. dhe reani-
matol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K. Mekanizmat e disrregullimit të patologjisë
dhimbje. Në librin: Patologjia disrregulluese. (nën redaksinë e G.N. Kry-
Zhanovsky) M.: Mjekësi, 2002. 616-634.
7. Mashkovsky M.D. Barna. 1993, M. Mjekësi, 763.
8. Melzak R. Gjëegjëza e dhimbjes. Per. nga anglishtja. M.: Mjekësi, 1981, 231 f.
9. Nasonov E.L. Efektet analgjezike të barnave anti-inflamatore jo-steroide në sëmundjet e sistemit musculoskeletal: një ekuilibër i efikasitetit dhe sigurisë. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Osipova N.A. Parimet moderne të përdorimit klinik të analgjezikëve me veprim qendror. Anest. dhe reanimator. 1994, 4, 16-20.
11. Reshetnyak V.K. Baza neurofiziologjike e dhimbjes dhe refleksit
anestezi. Rezultatet e shkencës dhe teknologjisë. VINITI. Fiziol. njerëzore dhe të gjallë
Votnykh, 1985. 29. 39-103.
12. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Dhimbja: fiziologjike dhe patofiziologjike
aspektet logjike. Në Libër: Problemet aktuale të patofiziologjisë (nga
leksionet e betimit). Ed. B.B. Bryma. Moskë: Mjekësi, 2001, 354-389.
13. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Dallimet në moshë dhe gjini ri-
pranimi i dhimbjes // Gerontologjia klinike, 2003, T 9, Nr. 6, 34-38.
14. Filatova E.G., Vena A.M. Farmakologjia e dhimbjes. Mjekësi ruse
revistë, 1999, 9, 410-418.
15. Chichasova N.V. Përdorimi lokal i analgjezikëve për
sëmundjet e kyçeve dhe shtyllës kurrizore. Consilium medicum, 2001, 5,
215-217.
16. Shumatov V.B., Shumatova T.A., Balashova T.V. Efekti i epiduralit
analgjezia morfine mbi aktivitetin NO-formues të neuroneve nociceptive të ganglioneve kurrizore dhe palcës kurrizore. Anestezioli. dhe ringjallja
Tol., 2002, 4, 6-8.
17. Back L.N., Finlay I. Efekti analgjezik i opioideve topikale në
ulcerat e dhimbshme të lëkurës. // J. Menaxhimi i simptomave të dhimbjes, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Autoradiografia sasiore
e vendeve periferike të lidhjes së opioideve në mushkëritë e miut. euro. J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins në dhimbje dhe
inflamacion. Dhimbje, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Kontributi
i neuroplasticitetit qendror ndaj dhimbjes patologjike: rishikim i klinikës
dhe prova eksperimentale. Dhimbja, 1993, 52, 259-285.
21. Dikenson A.H. Ku dhe si veprojnë opioidet. Procedurat e
Kongresi i 7-të Botëror mbi Dhimbjen, Përparimi në Kërkimin dhe Menaxhimin e Dhimbjes,
redaktuar nga G.F. Gebhart, D.L. Hammond dhe T.S. Jensen, IASP Press,
Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dikenson A.H. Farmakologjia e transmetimit dhe kontrollit të dhimbjes.
Dhimbje, 1996. Planprogrami i kursit rifreskues të rishikimit të përditësuar (Bota e 8-të
Kongresi mbi Dhimbjen), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., ​​Stein C., Herz A. inflamacioni i
putra e miut rrit transportin aksonal të receptorëve opioidë në sciatic
nervore dhe rrit dendësinë e tyre në indin e inflamuar.//
Neurosci.., 1993, 55, P.185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Morfinë aktuale për dhimbjet malinje të lëkurës. Paliativ. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Përdorimet e mundshme të aktuale
opioidet në kujdesin paliativ-raporti i 6 rasteve. Dhimbje, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Lirimi i aminoacideve në
nyja e gjurit: roli kryesor në nociceptimin dhe inflamacionin, Dhimbja, 2000,
86, 69-74.
27. Lawrence A.J., Joshi G.P., Michalkiewicz A. et al. Dëshmi për
analgjezia e ndërmjetësuar nga receptorët opioidë periferikë në sinoviale të inflamuara
ind. // Eur. J.Clin. Pharmacol., 1992, 43, P. 351-355.
28. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Analgjezia periferike e morfinës
në kirurgjinë dentare. Dhimbja, 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Receptorët e opiateve. E saj
demonstrim në indin nervor Shkencë, 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A.H.S., Lason W. et al. shprehja e gjeneve
dhe lokalizimi i peptideve opioid në qelizat imune të indit të përflakur:
Roli funksional në antinocicepcionin. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Modulim zbritës i përmirësuar i nociceptimit.
në minjtë me inflamacion të vazhdueshëm të këmbës së pasme. J. neurophysiol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Inflamacioni rrit
analgjezia periferike e ndërmjetësuar nga receptorët mu-opioid, por jo m-opioid
transkriptimi i receptorit në ganglionet e rrënjëve dorsale.// Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. et al. Efekti analgjezik i
morfina intraartikulare pas operacionit artroskopik të gjurit. // N. Engl.
Med., 1991; 325: fq. 1123-1126.
34. Torebjork E., Nociceptor dynamics in humans, Në: G.F. Gebhart,
D.L. Hammond dhe T.S. Jensen (Eds.), Proceedings of the 7th World
Kongresi mbi Dhimbjen. Progresi në Kërkimin dhe Menaxhimin e Dhimbjes, IASP
Press, Seattle, WA, 1994, 2, f. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (Eds) Textbook of pain, 3rd ed., Churchill
Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
dhe nucleus raphe magnus në trungun e trurit ushtrojnë efekte të kundërta në
hiperalgjezia e sjelljes dhe shprehja e proteinës Fos kurrizore pas
inflamacion periferik. Dhimbja, 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Proteina Fos e induktuar nga inflamacioni
Shprehja në palcën kurrizore të miut rritet pas dorsolateralit
ose lezione të funikulusit ventrolateral. Brain Res., 1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. IASP Refresher Courses on Pain Management, 1999,
573-591.
39. Willis W.D. mekanizmat e transmetimit të sinjalit. Dhimbje 1996
rishikim i përditësuar. Planprogrami i kursit rifreskues (Kongresi i 8-të Botëror më
Dhimbje, IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R., Gefel D., Eliahou H. et al. Shprehja e opioidit
receptorët gjatë rritjes së zemrës në normotensive dhe hipertensive
minjtë. // Tirazhi, 1996; 93: f. 1020-1025.

Lufta kundër dhimbjes neuropatike është një problem me rëndësi të lartë sociale dhe mjekësore. Krahasuar me dhimbjet nociceptive, dhimbja neuropatike ul ndjeshëm aftësinë për të punuar dhe cilësinë e jetës së pacientëve, duke u shkaktuar atyre më shumë vuajtje. Shembuj të dhimbjes neuropatike janë radikulopatia vertebrogjenike, dhimbja në polineuropatitë (veçanërisht diabetike), nevralgjia postherpetike, nevralgjia trigeminale.

Nga pesë pacientët në botë që përjetojnë dhimbje kronike, rreth katër vuajnë nga e ashtuquajtura dhimbje nociceptive ose klasike, ku receptorët e dhimbjes preken nga faktorë të ndryshëm dëmtues (p.sh. trauma, djegie, inflamacion). Por sistemi nervor, duke përfshirë aparatin e tij nociceptiv, funksionon normalisht. Prandaj, pas eliminimit të faktorit dëmtues, dhimbja zhduket.

Në të njëjtën kohë, afërsisht një në pesë pacientë me dhimbje kronike përjeton dhimbje neuropatike (NP). Në këto raste, funksionet e indit nervor janë të shqetësuara, dhe sistemi nociceptiv vuan gjithmonë. Prandaj, NB-të konsiderohen si manifestimi kryesor i çrregullimeve të sistemit nociceptiv të vetë trupit.

Përkufizimi i dhënë nga Shoqata Ndërkombëtare për Studimin e Dhimbjes është: "Dhimbja është një përvojë e pakëndshme shqisore dhe emocionale e lidhur me dëmtimin ekzistues ose të mundshëm të indeve ose e përshkruar në termat e një dëmtimi të tillë".

Ka dhimbje akute (që zgjasin deri në 3 javë) dhe kronike (që zgjasin më shumë se 12 javë - 3 [tre] muaj). Mekanizmat e zhvillimit të saj janë thelbësisht të ndryshëm: nëse dhimbja akute bazohet më shpesh në dëmtime reale të indeve të trupit (trauma, inflamacion, proces infektiv), atëherë në gjenezën e dhimbjes kronike, ndryshimet në sistemin nervor qendror (SNQ) të shkaktuara nga një rrjedhë e gjatë dhe e pandërprerë e impulseve të dhimbjes del në pah.nga organi i dëmtuar.

Dhimbja që shoqërohet me aktivizimin e nociceptorëve (receptorëve të dhimbjes) pas dëmtimit të indeve, që korrespondon me ashpërsinë dhe kohëzgjatjen e faktorëve dëmtues, dhe më pas regres plotësisht pas shërimit të indeve të dëmtuara, quhet dhimbje nociceptive ose akute.

Dhimbja neuropatike është dhimbje akute ose kronike e shkaktuar nga dëmtimi ose mosfunksionimi i sistemit nervor periferik dhe/ose SNQ. Ndryshe nga dhimbja nociceptive, e cila është një përgjigje fiziologjike adekuate ndaj një stimuli të dhimbshëm ose dëmtimit të indeve, dhimbja neuropatike nuk është adekuate për natyrën, intensitetin ose kohëzgjatjen e stimulit. Pra, alodinia, e cila shfaqet në strukturën e sindromave të dhimbjes neuropatike, karakterizohet nga shfaqja e dhimbjes djegëse ose të papërpunuar kur preket me një furçë të butë ose leshi pambuku në lëkurën e paprekur (dhimbja nuk është adekuate për natyrën e acarimit: stimuli i prekshëm perceptohet si dhimbje ose djegie). Dhimbja neuropatike është pasojë e drejtpërdrejtë e një dëmtimi ose sëmundjeje të sistemit nervor somatosensor. Kriteret për diagnostikimin e dhimbjes neuropatike: … .

Në pacientët me dhimbje neuropatike, është e vështirë të përcaktohen mekanizmat e zhvillimit të sindromës së dhimbjes bazuar vetëm në faktorët etiologjikë që shkaktuan neuropatinë dhe pa identifikim. mekanizmat patofiziologjikëështë e pamundur të zhvillohet një strategji optimale për trajtimin e pacientëve me dhimbje. Është treguar se trajtimi etiotropik që ndikon në shkakun rrënjësor të sindromës së dhimbjes neuropatike nuk është gjithmonë aq efektiv sa terapia patogjenetike që synon mekanizmat patofiziologjikë të zhvillimit të dhimbjes. Çdo lloj dhimbjeje neuropatike pasqyron përfshirjen e strukturave të ndryshme të sistemit nociceptiv në procesin patologjik, për shkak të mekanizmave patofiziologjik jashtëzakonisht të ndryshëm. Roli i mekanizmave specifikë diskutohet ende gjerësisht dhe shumë teori mbeten spekulative dhe të diskutueshme.

Ekzistojnë mekanizma periferikë dhe qendrorë të formimit të sindromës së dhimbjes neuropatike. Të parët përfshijnë: një ndryshim në pragun e ngacmueshmërisë së nociceptorëve ose aktivizimin e nociceptorëve "të fjetur"; shkarkimet ektopike nga zonat e degjenerimit aksonal, atrofisë aksonale dhe demielinimit segmental; transmetimi epaptik i ngacmimit; gjenerimi i impulseve patologjike duke rigjeneruar degët aksonale etj. Mekanizmat qendrorë përfshijnë: ndërprerjen e frenimit rrethues, presinaptik dhe postinaptik në nivel medular, që çon në shkarkime spontane të neuroneve hiperaktivë të bririt të pasmë; kontroll i pabalancuar i integrimit të shtyllës kurrizore për shkak të dëmtimit eksitotoksik të zinxhirëve frenues; ndryshimi i përqendrimit të neurotransmetuesve ose neuropeptideve.

Duhet theksuar se për zhvillimin e dhimbjes neuropatike nuk mjafton prania e dëmtimit të sistemit nervor somatosensor, por kërkohen një sërë kushtesh që çojnë në prishje të proceseve integruese në fushën e rregullimit sistemik të ndjeshmërisë ndaj dhimbjes. Kjo është arsyeja pse në përkufizimin e dhimbjes neuropatike, së bashku me një tregues të shkakut rrënjësor (dëmtimi i sistemit nervor somatosensor), duhet të jetë i pranishëm ose termi "mosfunksionim" ose "disrregullim", duke pasqyruar rëndësinë e reaksioneve neuroplastike që ndikojnë në qëndrueshmëria e sistemit të rregullimit të ndjeshmërisë ndaj dhimbjes ndaj veprimit të faktorëve dëmtues. Me fjalë të tjera, një numër individësh fillimisht kanë një predispozicion për t'u zhvilluar rezistent gjendjet patologjike, duke përfshirë në formën e dhimbjes kronike dhe neuropatike.

(1) NDRYSHIMET NË SISTEMIN NERVOR PERIFERAL

Aktiviteti ektopik:

në zonat e demielinimit dhe rigjenerimit të nervit, neuromave, në qelizat nervore të ganglioneve dorsale të shoqëruara me aksonet e dëmtuara, vërehet një rritje në numrin dhe cilësinë [ndryshimet strukturore] të kanaleve të natriumit në membranën e fibrave nervore - a. ulje e shprehjes së mRNA për kanalet e natriumit të tipit Nav1.3 dhe një rritje e mRNA për kanalet e natriumit të llojit NaN, gjë që çon në shfaqjen në këto zona të shkarkimeve ektopike (d.m.th., potenciale veprimi me amplitudë jashtëzakonisht të lartë), të cilat mund të aktivizojnë fibrat fqinje, duke krijuar ngacmim të kryqëzuar, si dhe një rritje të rrjedhës nociceptive aferente, përfshirë. duke shkaktuar dizestezi dhe hiperpati.

Shfaqja e mekanosndjeshmërisë:

Në kushte normale, aksonet e nervave periferikë janë të pandjeshëm ndaj stimulimit mekanik, por kur nociceptorët dëmtohen (d.m.th., kur dëmtohen neuronet shqisore periferike me aksonë dhe dendritë që aktivizohen nga stimujt dëmtues), sintetizohen neuropeptide atipike për ta - galanina, polipeptidi vazoaktiv i zorrëve, kolecistokinina, neuropeptidi Y, të cilat ndryshojnë ndjeshëm vetitë funksionale të fibrave nervore, duke rritur mekanosndjeshmërinë e tyre - kjo çon në faktin se shtrirja e lehtë e nervit gjatë lëvizjes ose goditjet nga një arterie pulsuese mund të aktivizojë fibrën nervore dhe të shkaktojë dhimbje paroksizmat.

Formimi i një rrethi vicioz:

Aktiviteti afatgjatë në nociceptorët që rezulton nga dëmtimi i fibrave nervore bëhet një faktor patogjen i pavarur. Fibrat C të aktivizuara sekretojnë neurokininat (substanca P, neurokinina A) nga mbaresat e tyre periferike në inde, të cilat kontribuojnë në çlirimin e ndërmjetësve inflamatorë - PGE2, citokinave dhe aminave biogjenike nga qelizat mast dhe leukocitet. Si rezultat, "inflamacioni neurogjen" zhvillohet në zonën e dhimbjes, ndërmjetësit e të cilit (prostaglandinat, bradikinina) rrisin më tej ngacmueshmërinë e fibrave nociceptive, duke i sensibilizuar ato dhe duke kontribuar në zhvillimin e hiperalgjezisë.

(2) NDRYSHIMET NË SISTEMIN NERVOR QENDROR

Në kushtet e ekzistencës së dhimbjes neuropatike, 1. cenohen mekanizmat për kontrollin e ngacmueshmërisë së neuroneve nociceptive dhe 2. natyra e ndërveprimit të strukturave nociceptive me njëra-tjetrën - ngacmueshmëria dhe reaktiviteti i neuroneve nociceptive në brirët dorsal të palca kurrizore, në bërthamat talamike, në korteksin somatosensor të hemisferave cerebrale rritet [për shkak të lëshimit të tepërt në hendekun sinaptik të glutamatit dhe neurokininave, të cilat kanë një efekt citotoksik], gjë që çon në vdekjen e një pjese të neuroneve nociceptive. dhe degjenerimi transsinaptik në këto struktura të palcës kurrizore dhe trurit. Zëvendësimi i mëvonshëm i neuroneve të vdekur me qeliza gliale promovon shfaqjen e grupeve të neuroneve me depolarizim të qëndrueshëm dhe rritje të ngacmueshmërisë në sfondin e mungesës [duke kontribuar në këtë] të frenimit opioid, glicine dhe GABAergjik - pra, një vetë-qëndrim afatgjatë. formohet aktiviteti, duke çuar në ndërveprime të reja midis neuroneve.

Në kushtet e rritjes së ngacmueshmërisë së neuroneve dhe një ulje të frenimit, lindin agregatet e neuroneve hiperaktivë. Formimi i tyre kryhet me mekanizma sinaptik dhe josinaptik. Në kushtet e frenimit të pamjaftueshëm, ndërveprimet ndërneuronale sinaptike lehtësohen, aktivizohen sinapset "të heshtura" më parë joaktive dhe neuronet hiperaktivë aty pranë bashkohen në një rrjet të vetëm me aktivitet të vetë-qëndrueshëm. Ky riorganizim rezulton në dhimbje të pavarura nga stimuli.

Proceset e disrregullimit prekin jo vetëm stafetën parësore nociceptive, por shtrihen edhe në strukturat më të larta të sistemit të ndjeshmërisë ndaj dhimbjes. Kontrolli mbi përcjelljen e impulseve nociceptive nga strukturat antinociceptive supraspinal bëhet i paefektshëm në sindromat e dhimbjes neurogjenike. Prandaj, për trajtimin e kësaj patologjie nevojiten agjentë që sigurojnë shtypjen e aktivitetit patologjik në nociceptorët periferikë dhe neuronet hipereksitues të SNQ.

Dhimbja neuropatike përfaqësohet nga 2 komponentë kryesorë: dhimbja spontane (e pavarur nga stimuli) dhe hiperalgjezia e induktuar (e varur nga stimuli).

Mekanizmat patofiziologjikë të dhimbjes spontane. Pavarësisht nga faktorët etiologjikë dhe niveli i dëmtimit të sistemit nervor, manifestimet klinike të dhimbjes neurogjenike janë kryesisht të ngjashme dhe karakterizohen nga prania e dhimbjes së pavarur nga stimuli, e cila mund të jetë konstante ose paroksizmale - në formën e të shtënave, shtrydhjes. ose dhimbje djegëse. Me dëmtim jo të plotë, të pjesshëm të nervave periferikë, plexuseve ose rrënjëve kurrizore dorsale, në shumicën e rasteve, ndodh dhimbje akute periodike paroksizmale, e ngjashme me një shkarkesë elektrike, që zgjat disa sekonda. Në kushtet e dëmtimit të gjerë ose të plotë përcjellësit nervorë dhimbjet në zonën e denervuar shpesh kanë një karakter të përhershëm - në formën e mpirjes, djegies, dhimbjeve. Simptomat e shpeshta në pacientët me sindroma të dhimbjes neurogjenike janë parestezitë në formën e ndjesive spontane të ndjesisë së shpimit, mpirjes ose "zvarritjes" në zonën e dëmtimit. Zhvillimi i dhimbjes spontane (të pavarur nga stimulimi) bazohet në aktivizimin e nociceptorëve primar (fibrat C aferente). Në varësi të karakteristikave morfologjike (prania e mielinës) dhe fiziologjike (shpejtësia e përcjelljes), fijet nervore ndahen në tre grupe: A, B dhe C. Fijet C janë fibra të pamielinuara me përcjellje të ngadaltë dhe i përkasin rrugëve të ndjeshmërisë ndaj dhimbjes. Potenciali i veprimit në membranën e neuroneve zhvillohet si rezultat i veprimit të një pompe jonike që transporton jonet e natriumit përmes kanaleve të natriumit. Dy lloje kanalesh natriumi janë gjetur në membranat e neuroneve shqisore. Lloji i parë i kanaleve është përgjegjës për gjenerimin e potencialit të veprimit dhe ndodhet në të gjithë neuronet e ndjeshme. Lloji i dytë i kanaleve ndodhet vetëm në neurone nociceptive specifike; këto kanale aktivizohen dhe çaktivizohen shumë më ngadalë në krahasim me kanalet e llojit të parë, dhe gjithashtu përfshihen ngadalë në zhvillimin e një gjendje dhimbjeje patologjike. Një rritje në densitetin e kanaleve të natriumit çon në zhvillimin e vatrave të ngacmimit ektopik, si në akson ashtu edhe në vetë qelizën, të cilat fillojnë të gjenerojnë shkarkime të zgjeruara të potencialeve të veprimit. Për më tepër, pas dëmtimit nervor, si fibrat aferente të dëmtuara ashtu edhe ato të paprekura fitojnë aftësinë për të gjeneruar shkarkime ektopike për shkak të aktivizimit të kanaleve të natriumit, gjë që çon në zhvillimin e impulseve patologjike nga aksonet dhe trupat e neuroneve. Në disa raste, dhimbja e pavarur nga stimuli është e kushtëzuar në mënyrë simpatike. Zhvillimi i dhimbjes simpatike shoqërohet me dy mekanizma. Së pari, pas dëmtimit nervi periferik në membranat e aksoneve të dëmtuar dhe të paprekur të fibrave C, fillojnë të shfaqen receptorë a-adrenergjikë, të cilët normalisht nuk janë të pranishëm në këto fibra, të ndjeshëm ndaj katekolaminave qarkulluese të çliruara nga terminalet e fibrave simpatike postganglionike. Së dyti, dëmtimi nervor bën që edhe fibrat simpatike të rriten në nyjen e rrënjës dorsale, ku ato mbështillen rreth trupave të neuroneve shqisore në formën e koshave, dhe kështu aktivizimi i terminaleve simpatike provokon aktivizimin e fibrave shqisore.

Mekanizmat patofiziologjikë të dhimbjes së shkaktuar . Ekzaminimi neurologjik lejon që në zonën e dhimbjes te pacientët me sindroma të dhimbjes neurogjene të zbulohen ndryshime në ndjeshmërinë prekëse, të temperaturës dhe dhimbjes në formën e dizestezisë, hiperpatisë, alodinisë, të cilat quhen edhe dhimbje të varura nga stimuli. Perversioni i perceptimit të stimujve, kur stimujt e prekshëm ose termik ndihen nga pacienti si të dhimbshëm ose të ftohtë, quhet dizestezi. Rritja e perceptimit të stimujve të zakonshëm, e karakterizuar nga ndjesi të pakëndshme të dhimbshme afatgjatë pas ndërprerjes së acarimit, quhet hiperpati. Shfaqja e dhimbjes në përgjigje të acarimit të butë mekanik të zonave të lëkurës me furçë përkufizohet si alodinia. Hiperalgjezia primare shoqërohet me vendin e dëmtimit të indeve dhe ndodh kryesisht në përgjigje të acarimit të nociceptorëve periferikë të sensibilizuar si rezultat i dëmtimit. Nociceptorët bëhen të ndjeshëm për shkak të substancave biologjikisht aktive të lëshuara ose të sintetizuara në vendin e lëndimit. Këto substanca janë: serotonina, histamina, peptidet neuroaktive (substanca P dhe peptidi i lidhur me gjenet e kalcitoninës), kininat, bradikinina, si dhe produktet metabolike të acidit arachidonic (prostaglandinat dhe leukotrienet) dhe citokinat. Procesi përfshin gjithashtu një kategori nociceptorësh të quajtur të fjetur, të cilët normalisht nuk janë aktivë, por aktivizohen pas dëmtimit të indeve. Si rezultat i këtij aktivizimi rritet stimulimi aferent i neuroneve të bririt të pasmë të palcës kurrizore, gjë që është baza për zhvillimin e hiperalgjezisë dytësore. Rritja e stimulimit aferent nga nociceptorët e fjetur të sensibilizuar dhe të aktivizuar tejkalon pragun e dhimbjes dhe, nëpërmjet çlirimit të aminoacideve ngacmuese (aspartat dhe glutamat), rrit ngacmueshmërinë e neuroneve të ndjeshme të bririt dorsal. Për shkak të një rritje të ngacmueshmërisë së neuroneve shqisore të brirëve të pasmë të palcës kurrizore të shoqëruar me zonën e inervimit të nervit të dëmtuar, sensibilizimi i neuroneve të paprekura aty pranë ndodh me zgjerimin e zonës pritëse. Në këtë drejtim, acarimi i fibrave shqisore të paprekura që inervojnë indet e shëndetshme që rrethojnë zonën e dëmtuar, shkakton aktivizimin e neuroneve të sensibilizuar dytësisht, gjë që manifestohet me dhimbje hiperalgjezie dytësore. Sensibilizimi i neuroneve të brirëve të pasmë çon në një ulje të pragut të dhimbjes dhe zhvillimin e alodinisë, domethënë shfaqjen e ndjesive të dhimbjes në përgjigje të acarimit që normalisht nuk shoqërohet prej tyre (për shembull, prekje). Alodinia shfaqet si përgjigje ndaj impulseve aferente të bartura përgjatë fibrave Ab nga mekanoreceptorët me prag të ulët (normalisht, aktivizimi i mekanoreceptorëve me prag të ulët nuk shoqërohet me ndjesi dhimbjeje). Fijet Ab bëjnë pjesë në grupin e fibrave të mielinuara me përcjellje të shpejtë, të cilat ndahen në Aa, Ab, Ag dhe Ad, sipas uljes së trashësisë së shtresës së mielinës dhe shpejtësisë së impulsit. Ndryshimet e ngacmueshmërisë departamentet qendrore të sistemit nociceptiv të shoqëruar me zhvillimin e hiperalgjezisë dytësore dhe alodinisë përshkruhen me termin sensibilizimi qendror. Sensibilizimi qendror karakterizohet nga tre shenja: shfaqja e një zone të hiperalgjezisë dytësore; rritja e ngacmueshmërisë së neuroneve të ndjeshme ndaj stimujve mbiprag dhe ngacmimi i tyre ndaj stimulimit nënprag. Këto ndryshime shprehen klinikisht me shfaqjen e hiperalgjezisë ndaj stimujve të dhimbshëm, duke u përhapur shumë më gjerë se zona e dëmtimit dhe përfshijnë shfaqjen e hiperalgjezisë deri në stimulim jo të dhimbshëm.

Një ekzaminim klinik që synon përcaktimin e natyrës së dhimbjes dhe identifikimin e llojeve të ndryshme të hiperalgjezisë mund të bëjë të mundur jo vetëm diagnostikimin e pranisë së sindromës së neuropatisë së dhimbjes, por gjithashtu, bazuar në analizën e këtyre të dhënave, identifikimin e mekanizmave patofiziologjikë për zhvillimin e dhimbjes dhe hiperalgjezisë. Njohja e mekanizmave që qëndrojnë në themel të zhvillimit të simptomave të dhimbjes neuropatike lejon zhvillimin e një strategjie trajtimi patofiziologjikisht të shëndoshë. Vetëm kur të vendosen mekanizmat për zhvillimin e sindromës së dhimbjes neuropatike në secilin rast specifik, mund të priten rezultate pozitive të trajtimit. Diagnoza e saktë e mekanizmave patofiziologjikë mundëson terapi adekuate dhe specifike ( Parimet e farmakoterapisë për dhimbjen neuropatike [