Norilskin piirienvälinen lastensairaala. Liittovaltion kliiniset ohjeet hemolyyttisesti ureemisesta oireyhtymästä kärsivien lasten hoidosta Valitukset ja anamneesi

Hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä on kliininen ja hematologinen oireyhtymä, jolle on tunnusomaista useat etiologiset tekijät ja vakavien häiriöiden esiintyminen ihmiskehossa. Tämä patologia on ominaista punasolujen hemolyysi, verihiutaleiden määrän väheneminen veressä, munuaisten toimintahäiriö. Tromboottiseen mikroangiopatiaan liittyy useiden veritulppien muodostuminen ja pienten verisuonten tukkeutuminen. Samaan aikaan kehittyy trombosytopenia, iskemia- ja nekroosipesäkkeet ilmaantuvat aivokudokseen ja sisäelimiin.

Hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä on toinen nimi - Gasserin tauti, joka sai sen löytäjän S. Gasserin kunniaksi viime vuosisadan puolivälissä. Potilaille, joilla on tämä patologia, kehittyy vatsakipua, veristä ripulia, kalpeaa ihoa, kovakalvon ikterusta, kasvojen turvotusta, petekiaalista ihottumaa, anuriaa, keskushermoston, maksan ja sydämen vaurion oireita. Taudin diagnoosi perustuu kliiniset oireet ja laboratoriotulokset. Oikea-aikainen ja asiantunteva HUS-hoito mahdollistaa patologian ennusteen suotuisan.

Gasserin tauti kehittyy imeväisille, esikouluikäisille lapsille, koululaisille, nuorille ja hyvin harvoin aikuisille. Naisilla synnytyksen jälkeen patologia on vakavin ja usein toistuu. Hemolyyttis-ureeemisella oireyhtymällä ei ole selvää kausiluonteisuutta. Ilmaantuvuus saavuttaa huipputasonsa kesä-syksyllä: kesäkuusta syyskuuhun. Suoliston etiologian patologia kirjataan yleensä kesällä ja virusperäiset sairaudet - syksyllä ja talvella.

Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS)- harvinainen patologia, joka eroaa vakava kurssi ja sillä on huono ennuste. Hiussuonien, valtimoiden ja laskimolaskimojen tappio häiritsee toimintaa sisäelimet joka ilmenee erilaisina kliinisinä oireina.

Luokitus

Hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä jaetaan etiologian ja klinikan mukaan kahteen tyyppiin:

• Tyypillinen, yhdistetty ripulioireyhtymään - D+,
• Epätyypillinen, ei liity ripuliin - D-.

Ripulimuotoja esiintyy alle 5-vuotiailla lapsilla, jotka asuvat endeemisillä alueilla - Volgan alueella, Moskovan alueella. Epätyypillinen HUS kehittyy kouluikäisille lapsille ja aikuisille.

HUS voi olla lievä tai vaikea:

1. Lievä muoto on kahta tyyppiä. Tyyppi A esittelee klassisen anemian, trombosytopenian ja munuaissairauden triadin. Tyyppi B ilmenee samalla triadilla, samoin kuin kouristuksilla ja verenpaineella.
2. Vaikea muoto on jaettu kahteen tyyppiin. Tyyppi A ilmenee oireiden triadina ja kestää yli päivän. Tyyppi B:llä on samanlaisia ​​oireita, joihin liittyy kouristuksia, anuriaa ja vaikeaa verenpainetautia.

Epätyypillisen HUS:n etiologinen luokitus:

• rokotuksen jälkeen,
• tartunnan jälkeinen,
• perinnöllinen,
• huume,
• idiopaattinen.

Etiologia

Tyypillinen HUS

bakteeriripulin patogeneesi

Ripuliin liittyvä HUS on enterohemorragisen aiheuttama coli, shigella, stafylokokki ja harvinaisemmissa tapauksissa - salmonella, kampylobakteeri, klostridia.

Escherichia tuottaa Shigan kaltaista verotoksiinia, joka hyökkää alle 3-vuotiaiden lasten munuaisten verisuonisoluihin. Endoteliosyytit kuolevat, tulehdus tapahtuu, punasolujen hemolyysi, verihiutaleiden tarttuminen ja aggregaatio, DIC kehittyy. Mikroverenkiertohäiriöt johtavat sisäelinten hypoksiaan. AII:n taustalla olevilla potilailla esiintyy munuaisten glomerulusten tulehdusta, suodatustoiminnan rikkomista, iskemian kehittymistä, nekroosipesäkkeiden muodostumista ja munuaisten tehokkuuden heikkenemistä.

Akuutti suolistosairaus on likaisten käsien sairaus. Mikrobit pääsevät ihmiskehoon kosketuksissa tartunnan saaneiden eläinten tai ihmisten kanssa. Infektio on mahdollista käyttämällä raakamaitoa, huonosti pestyjä hedelmiä ja vihanneksia. Lihan riittämätön lämpökäsittely aiheuttaa myös suolistohäiriöitä.

Epätyypillinen HUS

Epätyypillisen HUS:n esiintymisestä on useita teorioita:

1. Tarttuva - patologian patogeenit ovat mikrobit: pneumokokki, varicella-zoster-virus, HIV, influenssa, Epstein-Barr, Coxsackie.
2. Lääke - patologian kehittyminen tiettyjen lääkkeiden ottamisen jälkeen: antibiootit, hormonaaliset ehkäisyvalmisteet, sytostaatit.
3. Perinnöllinen - tunnistetut perhetapaukset, joissa sairaus on autosomaalisesti dominanttia ja autosomaalista resessiivistä perinnöllistä.
4. Rokotuksen jälkeinen - HUS: n kehittyminen tapahtuu elävien rokotteiden käyttöönoton jälkeen.

aHUS kehittyy yksilöillä:

• joutui suureen leikkaukseen,
• sairastaa syöpää,
• kärsivät systeemisistä sairauksista - skleroderma, glomerulonefriitti,
• jolla on historiaa pahanlaatuinen verenpainetauti,
• raskaana olevat naiset,
• HIV-tartunnan saanut
• huumeriippuvaiset.

Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (AHUS) on perussairauden komplikaatio, joka eroaa tyypillisestä muodosta etiologian, kliinisen, histologisen ja patomorfologisen kuvan, huonon ennusteen ja korkean kuolleisuuden osalta. Patologia kehittyy 10 prosentissa tapauksista.

Patogeneesi

Tyypillinen HUS

Tyypillisen hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän patogeneettiset linkit:

Bakteerimyrkyt vaikuttavat suoliston soluihin, mikä johtaa hemorragisen paksusuolitulehduksen kehittymiseen. Distress-oireyhtymä esiintyy keuhkoissa. Munuaiskudos on erittäin herkkä bakteerimyrkkyjen vaikutukselle. Munuaisten suodatustoiminnan rikkominen johtaa aineenvaihduntatuotteiden kertymiseen, uremian kehittymiseen ja kehon myrkytykseen. Mikroverenkierron metamorfoosit sisäelimissä aiheuttavat HUS:n oireita.

Epätyypillinen HUS

Epätyypillisen HUS:n patogeneettiset linkit:

• yliaktiivisuus ja komplimenttijärjestelmän toimintahäiriöt,
• immuunikompleksien muodostuminen ja niiden laskeutuminen verisuonten endoteelille,
• endoteelisolujen vaurioituminen ja niiden tuhoutuminen,
• kudosiskemia,
• sisäelinten toimintahäiriöt.

klo terveitä ihmisiä komplimenttijärjestelmä tuhoaa patogeeniset biologiset aineet - bakteerit ja virukset. Hemolyyttis-ureemisessa oireyhtymässä lisääntynyt immuuniaktiivisuus edistää vasta-aineiden muodostumista, jotka "hyökkäävät" kehon omia soluja - endoteliosyyttejä - vastaan ​​ja tuhoavat terveitä elimiä. Jatkuva verihiutaleiden aktivoituminen johtaa tromboosiin ja vahingoittuneiden elinten vajaatoimintaan.

Oireet

Hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän jaksot - prodromi, huippu, toipuminen.

Prodromaalijakso kestää 2-7 päivää ja alkaa epäspesifisten oireiden ilmaantuessa - huonovointisuus, heikkous, katarraaliset ilmiöt. Suoliston oireet esiintyvät gastroenterokoliitin ilmenemismuotoina: ripuli verta, dyspepsia, vatsakipu. Hengityselinten kliiniset oireet - nuha, kipu ja kurkkukipu, aivastelu, yskä.

Sairauden huipulla potilaiden yleinen tila huononee, ärtyneisyys, ahdistuneisuus ja kouristusvalmius korvataan letargialla, apatialla. Sairaat lapset eivät huuda tai itke, he reagoivat huonosti ulkoisiin ärsykkeisiin. Anemiaa, trombosytopeniaa ja munuaisten vajaatoimintaa esiintyy. Kehossa kehittyy nestehukka, perifeerinen verenkierto häiriintyy. Kolmannelle potilaista kehittyy ekstrarenaalinen tromboosi.

• Iho muuttuu kalpeaksi, kovakalvo ikteriseksi, silmäluomet tahnamainen. Hemolyyttisten prosessien lisääntyessä ihon kalpeus korvataan keltaisuudella.
• Hemorraginen oireyhtymä ilmenee nenäverenvuodona, petekiana tai mustelmana iholla ja limakalvoilla, verenvuodoina lasimainen ruumis tai verkkokalvoa.
• Munuaisoireyhtymän oireita ovat oliguria tai anuria, hematuria, proteinuria.
• Neurologiset häiriöt - tajunnan masennus, etenevä letargia, hermostunut tic, nystagmus, ataksia, kouristusoireyhtymä, tyhmä tila, kooma.
• Sydämen ja verisuonten vauriot - sydämentykytys, vaimeat äänet, systolinen sivuääni, ekstrasystolia, kardiomyopatian merkkejä, sydäninfarkti, verenpainetauti, diffuusi vaskulopatia, sydämen vajaatoiminta.
• Bronko-keuhkojärjestelmän tappio - hengenahdistus, vaikea hengitys, hienot kuplivat raleet.
• Ruoansulatuskanavan vaurioiden oireet - röyhtäily, närästys, katkeruus suussa, pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu, ilmavaivat, jyrinä, epävakaa uloste, patologiset epäpuhtaudet ulosteessa.

Jos patogeneettinen hoito aloitetaan ajoissa, oligoanurinen vaihe korvataan polyurisella. Potilaan keho alkaa menettää vettä ja elektrolyyttejä katastrofaalisen nopeasti. Taudin korkeuden jälkeen alkaa seuraava vaihe - toipuminen. Potilaiden yleinen tila tasaantuu, heikentyneet toiminnot normalisoituvat vähitellen. Potilailla veren verihiutaleiden pitoisuus kasvaa, virtsaaminen paranee, hemoglobiinitaso normalisoituu ja myrkytys vähenee.

Hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän kohtalaiselle etenemiselle on ominaista munuaisten vajaatoiminnan nopea eteneminen: myrkytyksen lisääntyminen, anuria, munuaisten ulkopuolisten patologioiden esiintyminen ja kuume. Pitkälle edenneissä tapauksissa muodostuu munuaisten vajaatoiminnan dekompensaatio ja kuolema.

Epätyypillisen HUS:n oireet ovat samanlaisia ​​kuin sen tyypillisen muodon kliiniset ilmenemismuodot. Taudille on ominaista nopea kulku ja vakavien komplikaatioiden kehittyminen. Diagnoosi tehdään, jos ei ole yhteyttä ripuliin eikä Shiga-toksiinin esiintymisestä elimistössä ole laboratoriovarmennusta.

Diagnostiikka

HUS:n diagnoosi perustuu potilaan valituksiin, tutkimustietoihin ja laboratoriotutkimustuloksiin.

1. AT yleinen analyysi potilaiden veressä punasolujen ja verihiutaleiden määrä on laskenut. Punasolut hajoavat ja saavat vääristyneen sauvan tai kolmion muodon.
2. Veren biokemiallisessa tutkimuksessa määritetään lisääntynyt urean, kreatiniinin, bilirubiinin, transaminaasien, kaliumin, magnesiumin, jäännöstypen pitoisuus, proteiinin, kloorin ja natriumin väheneminen. Tällainen hivenaineiden suhde osoittaa vesi-elektrolyyttitasapainon rikkomisen ja kehon kuivumisen kehittymisen.
3. Virtsasta määritetään paljon proteiinia ja punasoluja.
4. Ulosteiden mikrobiologisen tutkimuksen seurauksena enterohemorragista Escherichia colia havaitaan merkittävässä määrin yhteisohjelmassa - punasoluissa.

Hoito

Hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän hoito lapsilla suoritetaan sairaalassa. Potilaille näytetään vuodelepoa ja ruokavaliohoitoa. Lapsille määrätään ruokavalio, jonka avulla he voivat kuluttaa vain rintamaitoa ja maitohapposeoksia. Annostusta laajennetaan vähitellen. Aikuisia kehotetaan noudattamaan ruokavaliota, joka rajoittaa suolan käyttöä.

• Etiotrooppinen hoito - antimikrobinen. Potilaita hoidetaan antibiooteilla monenlaisia Toiminnot. Tällä hetkellä stafylokokkeja, salmonellaa, klebsiellaa ja muita bakteriofageja käytetään laajalti.
• Patogeneettisen hoidon tarkoituksena on poistaa ja ehkäistä tromboosiprosesseja. Potilaille määrätään antikoagulantteja ja antiaggregantteja - Curantil, Heparin sekä veren mikroverenkiertoa parantavia lääkkeitä - Trental, Cavinton, Piracetam, Vinpocetine.
• Detoksifikaatiohoito - kolloidi- ja kristalloidiliuosten käyttöönotto.
• Antioksidanttihoito E-vitamiinilla.
• Korvaushoito - tuoreen pakastetun plasman, punasolumassan siirto.
• Oligurisen ajanjakson aikana määrätään diureetteja - Furosemide, Lasix; suorittaa plasmafereesi, peritoneaalidialyysi tai hemodialyysi.
• Takykardian ja verenpainetaudin kanssa - adrenergiset salpaajat: "Atenolol", "Betaprolol" ja ACE:n estäjät: "Capoten", "Anapril".
• Keuhkoödeeman kanssa - "Eufillin", keuhkojen keinotekoinen ilmanvaihto.

Hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä on vakava patologia, jolla on vakava ennuste. Pienillä lapsilla kuolee usein, nuorilla ja aikuisilla kehittyy munuaisten vajaatoiminta ja glomerulussuodatus heikkenee. Tyypillinen HUS on paljon lievempi kuin ei-ripulioireyhtymä, jolle on ominaista toistuva uusiutuminen ja korkea kuolleisuus.

Tyypillisen HUS-muodon ehkäisy on tiettyjen sääntöjen toimeenpano. Asiantuntijat suosittelevat:

1. noudata henkilökohtaisen hygienian sääntöjä,
2. älä ui kyseenalaisissa vesissä,
3. juo vain keitettyä vettä,
4. noudattaa liharuokien käsittely- ja kypsennystekniikkaa,
5. älä juo raakamaitoa
6. pese hedelmät ja vihannekset hyvin
7. Vältä kosketusta ihmisten kanssa, jotka kärsivät akuutista suolistoinfektiosta.

Video: Hemolyyttisen ureemisen oireyhtymän esitys

on erittäin harvinainen (harvinainen) sairaus, joka liittyy . ICD-10-järjestelmän mukaan se on koodattu muodossa D59.3

Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS). Ennuste. Syyt.

Valitettavasti taudin ennuste on usein huono. Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS) on henkeä uhkaava krooninen sairaus, jolle on tunnusomaista monisysteeminen elin- ja kudosvaurio. Tautia esiintyy suunnilleen yhtä paljon sekä lapsilla että aikuisilla. Sairaus perustuu tromboottiseen mikroangiopatiaan (TMA), jossa verihyytymiä muodostuu pieniin verisuoniin. Tämän vuoksi verenkierto häiriintyy ja elimet kärsivät.

Taudin syy on komplementtijärjestelmän vika, sen erittäin aktiivinen toiminta alkaa tuhota kehoa sen sijaan, että se suojelisi kehoa. Erityiset proteiinit säätelevät aktiivisuutta, epätyypillisessä hemolyyttisessä ureemisessa oireyhtymässä (aHUS) niiden toiminta heikkenee merkittävästi ja prosessi karkaa.

Mitä kauemmin myrkyllinen aggressiivinen vaikutus elimistöön kestää, sitä haitallisemmiksi seuraukset tulevat: munuaisten vajaatoiminta, aivohalvaus tai sydänkohtaus kehittyy.

Näin ollen varhaisessa diagnoosissa, kun sairaus havaitaan alkuvaiheet, on mahdollista vähentää epätyypillisen hemolyyttisen ureemisen oireyhtymän (aHUS) haitallisia vaikutuksia ja antaa siten ihmiselle mahdollisuus normaaliin täysipainoiseen elämään.

Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS). Perintö.

Epätyypillistä hemolyyttistä ureemista oireyhtymää (aHUS) harkitaan perinnöllinen sairaus vain 20 %:ssa tapauksista, joissa on autosomaalisesti resessiivinen tai hallitseva siirtotyyppi. Noin puolessa tapauksista geneettistä mutaatiota ei voida tunnistaa. Siksi DNA-analyysi epätyypillisessä hemolyyttisesti ureemisessa oireyhtymässä (aHUS) ei ole tärkein diagnostinen menetelmä, eikä sen perusteella voida tehdä johtopäätöstä hoidon aloittamisesta tai peruuttamisesta.

Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS) on yhtä yleinen kaikkialla planeetalla, eikä potilaiden sukupuolesta tai rodusta riippuvuutta ole tunnistettu. Sairauden harvinaisuuden vuoksi on vaikea puhua tarkasta potilasmäärästä, on viitteitä siitä, että tautia esiintyy noin 1-9 tapausta miljoonaa ihmistä kohden.

Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS). Kliiniset ilmentymät.

Epätyypillisen hemolyyttisen ureemisen oireyhtymän (aHUS) oireita esiintyy sekä yhdessä että erikseen. Kaikista taudin kliinisistä oireista tulee olla varovaisia.

Joten epätyypillisen hemolyyttisen ureemisen oireyhtymän (aHUS) oireet ovat:

• Jatkuva väsymys ja huonovointisuus;
• Munuaisvaurio hemodialyysin tarpeeseen asti loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan vuoksi;
• Turvotus, raskaus jaloissa;
• Vähentynyt diureesi;
• Lisääntynyt veren kreatiniini;
• Vähentynyt glomerulussuodatusnopeus;
• Verenpainetauti;
• munuaisten ulkopuolinen tromboosi;
• Proteinuria;
• enkefalopatia;
• hämmennys;
• kouristukset;
• Aivohalvaus;
• sydänkohtaus;
• Kardiomyopatia ja sydämen vajaatoiminnan kehittyminen;
• Korkea verenpaine;
• Silmän verisuonten vaurioituminen;
• Keuhkovauriot;
• Ihovaurio. Ihottuma;
• Vatsakipu;
• Ripuli;
• Oksentaa;
• paksusuolitulehdus;
• Haimatulehdus.

Useat syyt voivat aiheuttaa epätyypillisen hemolyyttisen ureemisen oireyhtymän (aHUS) ilmenemismuotoja, jotka usein laukaisevat taudin puhkeamisen. Täällä he ovat:

• Ripuli;
• Gastroenteriitti;
• Ylätulehdukset hengitysteitä;
• Raskaus ja synnytys;
• glomerulopatia;
• skleroderma;
• Systeeminen lupus erythematosus;
• Pahanlaatuinen hypertensio;
• Pahanlaatuiset kasvaimet;
• Munuaisen ja luuytimen siirto.

Kaikki ne lisäävät komplementtijärjestelmän häiriöitä. Joskus yksi tekijä riittää ilmaisemaan taudin, mutta ne voivat toimia myös yhdessä.

Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS). Diagnostiikka.

Tromboottinen mikroangiopatia (TMA) on seurausta epätyypillisestä hemolyyttisesti ureemisesta oireyhtymästä (aHUS), mutta ei vain aHUS, vaan myös muut sairaudet voivat aiheuttaa näin vakavan seurauksen. Siksi on erittäin tärkeää suorittaa differentiaalidiagnostiikkaa epätyypillisen hemolyyttisen ureemisen oireyhtymän (aHUS) ilmenemisen määrittämiseksi.

Ensinnäkin epätyypillisellä hemolyyttis-ureemisella oireyhtymällä (aHUS) ei ole hemokoliitin ilmenemismuotoja heti taudin alkamisen alussa, ja toiseksi ripuli voi aiheuttaa itse taudin, eikä olla sen oire. STEC- ja Streptococcus pneumoniae -infektiot tulee sulkea pois tässä vaiheessa.

Lisäksi poissulkemismenetelmällä tarkastamme potilaan systeemisen lupus erythematosuksen, AIDSin, pahanlaatuisen verenpainetaudin, tromboottisen trombosytopeenisen purppuran, synnyttävien naisten HELLP-oireyhtymän ja useiden muiden sairauksien varalta.

Muistutamme, että geneettinen analyysi ei ole 100% luotettava; joillakin potilailla, joilla on vahvistettu epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS), vastaavan geenin rikkomuksia ei havaittu.

Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS). Hoito.

Hoito plasmainfuusioilla, liekinvaihto. Tällä hetkellä menetelmää ei pidetä riittävän tehokkaana, joillakin potilailla se parantaa suorituskykyä, kun taas toisilla se osoittautuu käytännössä hyödyttömäksi.

Hemodialyysi. Kehon keinotekoinen puhdistusmenettely eliminoi vain komplementtijärjestelmän epäonnistumisen seuraukset, mutta samalla ei vaikuta liiallisen proteiinin muodostumisprosessiin. Se voi pidentää potilaan elinajanodotetta useilla vuosilla. Mahdollisuus kehittää munuaisten ulkopuolinen tromboottinen mikroangiopatia on edelleen olemassa.

Elinsiirto. Toimintansa menettänyt munuainen voidaan korvata uudella, mutta etenevä sairaus voi taas alkaa tuhota elimiä ja kudoksia. 90 % potilaista kokee jälleen epätyypillisen hemolyyttisen ureemisen oireyhtymän (aHUS) oireita. Toistumisen riski elinsiirron jälkeen on suuri. Joskus on mahdollista tehdä kaksoissiirto, sekä maksan että munuaisen, mutta tämä aiheuttaa valtavia vaikeuksia löytää täydellinen vastine kahdelle luovuttajaelimelle. Lisäksi edes tällainen monimutkainen manipulointi ei välttämättä anna taattua positiivista tulosta. Tromboottinen mikroangiopatia kehittyy muihin elimiin.

Ekulitsumabi. Ainoa lääke, joka vaikuttaa taudin kehittymismekanismiin, ei taudin seurauksiin. Ekulitsumabi sitoo komplementtikomponentin ja estää siten negatiivisten tekijöiden kertymisen. Lääke on rekisteröity Venäjällä ja se on osoittanut tehonsa. Ihmiset, joilla on epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS), eivät tunne jatkuvaa väsymystä, heille ei synny elin- tai kudosvaurioita. Ekulitsumabin, humanisoidun monoklonaalisen C5-vasta-aineen, joka on osa komplementtikaskadin terminaalista vaihetta, käyttöönotto lääketieteellisessä käytännössä lisää merkittävästi potilaiden elinajanodotetta, ja elämä itsessään tulee täyteen.

Hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (HUS) on vakava terapeuttinen ongelma lastenlääketieteessä ja lasten nefrologiassa, ja se on yksi johtavista akuutin munuaisten vajaatoiminnan syistä, joka voi muuttua terminaaliksi krooniseksi munuaisten vajaatoiminnaksi eri aikoina taudin alkamisesta.

Vaikka yleisin Shiga-toksiiniin liittyvä HUS-muoto, johon liittyy ripuliprodromi (STEC), tarttuvan etiologian huolellinen vahvistus vaaditaan, jotta epätyypillinen HUS ja pneumokokki-infektioon liittyvä HUS voidaan sulkea pois ajoissa. STEC-HUS:n osalta suositellaan riittävää oireenmukaista hoitoa, johon liittyy tarvittaessa oikea-aikainen dialyysihoito. Ennuste tässä tapauksessa riippuu anuriajakson kestosta ja samanaikaisista keskushermoston vaurioista. hermosto.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) suositusten mukaisesti niiden vahvuus on merkitty tasoilla "1", "2" tai "ei gradaatiota", näyttöpohjan laatu on merkitty A, B, C, D.

Tyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (HUS)

• Kun akuutti munuaisten vajaatoiminta kehittyy 6 kuukauden ja 3 vuoden iässä, syynä on todennäköisesti HUS.
• Anamnestinen osoitus aiemmasta ripulijaksosta, jossa ulosteessa on verta, voi toimia perusteena HUS:n puolesta.
• HUS:n kliiniset oireet ovat akuutin munuaisten vajaatoiminnan oireiden (oliguria, atsotemia, hyperhydrataatio jne.) lisäksi Coombs-negatiivisia. hemolyyttinen anemia skitsosyyttien esiintyminen kokeessa ja trombosytopenia, mikä kuvastaa tromboottisen mikroangiopatian aktiivista prosessia.
• Tarvittavana diagnostisena testinä suositellaan Shiga-toksiinin tutkimusta ulosteessa polymeraasiketjureaktiolla tai IgM-vasta-aineiden määrittämistä Escherichia colin lipopolysakkaridille, joka tuottaa Shiga-toksiinia, joka on HUS:n pääasiallinen etiologinen tekijä (1A).
• Kun kehittyy akuutti munuaisten vajaatoiminta, johon liittyy anuria, sekä korjaamaton ylihydraatio, elektrolyyttihäiriöt ja verenpainetauti, munuaiskorvaushoidon (peritoneaalidialyysi, hemodialyysi, pitkittynyt laskimo-laskimodiafiltraatio) välitöntä aloittamista suositellaan ottaen huomioon potilaan ikä ja hemodynaaminen tila (1B).
• Antibiootteja ei suositella ripulin hoitoon HUS:ssa, koska Shiga-toksiinin kierto voi lisääntyä tuhoutuneista mikrobisoluista (2B).
• Punasolusiirtoja suositellaan vaikean anemian ja hypoksemian oireiden korjaamiseksi (1A).
• Merkittävää verenvuotoa lukuun ottamatta verihiutaleiden antamista ei suositella, koska se voi lisätä mikrohyytymien muodostumista (2B).
• HUS:n saaneet lapset tarvitsevat pitkäaikaista seurantaa ottaen huomioon pitkäaikaisten seurausten todennäköisyyden mm. krooninen sairaus munuaiset.

Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS).

• Aiemman ripulin puuttuminen, negatiivinen Shiga-toksiinitestitulos, taudin familiaalinen ja toistuva luonne, merkit vaihtoehtoisen komplementtireitin aktivaatiosta, useiden elinten osallistuminen edellyttävät aHUS:n - komplementtivälitteisen tromboottisen mikroangiopatian (TMA) - poissulkemista. komplementtijärjestelmän proteiinien geenien mutaatioiden vuoksi.
• Jos aHUS:ia epäillään, ADAMTS13-tekijän aktiivisuuden testaamista suositellaan tromboottisen trombosytopeenisen purppuran (1A) sulkemiseksi pois.
• aHUS:n erotusdiagnoosi tulisi tehdä TMA:lla systeemisessä lupus erythematosuksessa käyttämällä useita lääkkeet ja metyylimalonihappouria (1B).
• On suositeltavaa tutkia komplementtitekijä H:n (CFH) vasta-aineiden tasoa vasta-ainevälitteisen aHUS-muodon (1B) sulkemiseksi pois.
• AHUS:n patogeneettisenä hoitona suositellaan ekulitsumabin käyttöä, monoklonaalista vasta-ainetta komplementin C5-komponentille, joka estää sen vaihtoehtoisen aktivaatioreitin distaalisen osan (1B).
• Jos H-tekijää vastaan ​​havaitaan suuri määrä vasta-aineita, voidaan käyttää immunosuppressiivista hoitoa rituksimabilla (2B).
• Plasmahoitoa plasmanvaihdon tai tuoreen pakastetun plasmansiirron muodossa suositellaan, jos ekulitsumabia ei voida aloittaa välittömästi (2B).
• Ekulitsumabihoidon keston määrittämiseksi on suositeltavaa arvioida sen vaikutus useiden kuukausien ajan ja suorittaa molekyyligeneettinen tutkimus mutaatioiden havaitsemiseksi komplementtijärjestelmän geeneissä: CFH, CFI, CFB, C3, THBD, MCP (2B).

Johdanto

Hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä on yksi yleisimmistä lasten akuutin munuaisten vajaatoiminnan syistä; jolle on ominaista oireiden triadi: Coombs-negatiivinen hemolyyttinen anemia, jossa esiintyy pirstoutuneita punasoluja (skitsosyytit), trombosytopenia ja akuutti munuaisten vajaatoiminta.

Nämä merkit ovat osa tromboottista mikroangiopatiaa - pienikaliiperiisten verisuonten yleistynyttä tukkeutumista verihyytymien takia, jotka johtuvat endoteelin vauriosta. Endoteelisolujen vaurioitumisen seurauksena esiintyy punasolujen mekaanisia vaurioita, verihiutaleiden aggregaation aktivoituminen ja verihyytymien muodostuminen mikroverisuonissa, erityisesti munuaisissa.

Pienillä lapsilla useimmissa tapauksissa (90-95 %) kehittyy niin sanottu tyypillinen tai postdirrheal HUS (D + HUS), joka on toissijainen Escherichia coli -infektiolle, joka tuottaa ns. Shigatoksiinia (Shigatoxine - Stx, tuottaa E. coli ;STEC). Harvemmin Shigella ja pneumokokit toimivat infektioärsykkeinä. Toinen HUS:n muoto, jota kutsutaan epätyypilliseksi, on paljon harvinaisempi (5-10 % kaikista tapauksista) ja on seurausta komplementin aktivaatioprosessia säätelevien proteiinien poikkeavuudesta (usein geneettisestä).

Tyypillinen ripulin jälkeinen hanhi

STEC-infektiosta johtuva D+HUS on yleisin HUS-muoto lapsilla. Se havaitaan pääasiassa enintään 3 vuoden iässä ja harvoin - jopa 6 kuukauden iässä. Esiintymistiheys on ~2-3 tapausta 10 000 alle 3-vuotiasta lasta kohti.

Patogeneesi

STEC-infektio havaitaan noin 85 %:ssa D+ HUS -tapauksista ulosteviljelmällä tai peräsuolen vanupuikolla Mac Conkey -elatusaineessa, jossa on sorbitolia. Yleisin serotyyppi on 0157:H7 (harvemmin O111, O103, 0121 jne.). Muita vaihtoehtoja STEC-infektion diagnosoimiseksi ovat Shiga-toksiinigeenin havaitseminen ulosteesta polymeraasiketjureaktiolla tai harvemmin IgM-vasta-aineiden määritys mikro-organismin yleisimpien seroryhmien lipopolysakkaridia vastaan ​​veriseerumissa.

Tartunnan säiliö on nautaeläinten suolet ja ulosteet. Lampaat, vuohet, hevoset, peurat, kissat, koirat, linnut ja kärpäset ovat myös mahdollisia vektoreita. Ihminen saa tartunnan syömällä puolipaistettua naudan jauhelihaa, pastöroimatonta keittämätöntä maitoa, juustoa, hedelmiä, mehuja, vihanneksia, saastunutta vettä kaivosta ja säiliöistä sekä vesihuollon toimintahäiriöstä. Muita tärkeitä tartuntalähteitä ovat lasten suora kosketus eläimiin tai niiden ulosteisiin sekä ihmisestä toiseen.

D+ HUS voi olla satunnaista tai, jos tartunta on samasta lähteestä, ilmaantua päivien tai viikkojen kuluessa sisaruksille. Usein perheenjäsenillä on STEC-ripuli ilman HUS:n kehittymistä.

Eri maissa on havaittu yhdestä lähteestä peräisin olevan STEC-infektion aiheuttamaa ripulia tai hemorragista paksusuolentulehdusta, joihin on osallistunut satoja ihmisiä, joiden joukossa HUS:n esiintyvyys oli 10-20 %.

STEC-suolikontaminaation ja HUS:n välistä patogeneettistä suhdetta ei täysin ymmärretä. Mikro-organismi kiinnittyy paksusuolen limakalvon villiin ja vapauttaa Shiga-toksiinia. On edelleen epäselvää, kuinka Shiga-toksiini kulkeutuu suolistosta kohdealueeseensa, verisuonten endoteelisoluihin. Shiga-toksiinin kuljettajat voivat olla polynukleaarisia neutrofiilejä, monosyyttejä tai verihiutaleita. Toksiini kiinnittyy reseptoriinsa (globotriaosilceramidi, Gb3) verisuonten endoteelisoluissa munuaisissa, keskushermostossa (CNS) ja muissa elimissä.

Gb3:een sitoutumisen jälkeen Shiga-toksiinin aktiivinen osa tulee soluun estämällä proteiinisynteesiä, mikä puolestaan ​​johtaa endoteelisolujen kuolemaan. Shigatoksiini indusoi myös paikallista sytokiinien tuotantoa, jotka laukaisevat tulehduksellisten ja prokoagulatiivisten tapahtumien sarjan.

Kliininen kuva

D+ HUS:n prodromaalisessa vaiheessa havaitaan ripulia (90-95 %), oksentelua (30-60 %) ja vatsakipua. 70 prosentissa tapauksista, 1-2 päivän kuluttua taudin alkamisesta, ulosteessa näkyy verta. HUS:n ilmeneminen alkaa keskimäärin 6 (2-14) päivän kuluttua. Kalpeus iho, yleinen huonovointisuus, heikkous, letargia, käytöksen muutos, lievä keltaisuus, vähentynyt virtsan eritys "verisen" ripulin jälkeen pitäisi varoittaa kliinikon HUS:sta.

HUS alkaa äkillisesti ja sille on ominaista tyypillinen oireyhtymä.

• Hemolyyttinen anemia: Hemoglobiinitasot ovat yleensä< 80 г/л, имеются шизоциты (2-10%); 70% пациентов нуждаются в трансфузии крови.
• Trombosytopenia (~ 50 000-70 000 x 10*9/l) ei ole riittävän vakava aiheuttamaan verenvuotoa ilman leikkausta, vaikka joillekin lapsille kehittyy ihon hemorraginen oireyhtymä.
• Yli 20,0 x 10 * 9/l leukosytoosi vakavissa HUS-tapauksissa on yleinen löydös.
• Akuutti munuaisten vajaatoiminta, johon liittyy kohonnut seerumin kreatiniini ja urea. Noin puolella potilaista on vaikea oliguria tai anuria, ja 50-60 % tarvitsee akuuttia dialyysihoitoa.

Virtsan läsnä ollessa mikro- tai makrohematuria ja proteinuria määritetään jatkuvasti. Koska anuria diagnosoidaan myöhään, potilaat ylihydratoituvat, joten HUS:n ensimmäiset ilmenemismuodot voivat olla hyponatremia ja hypervolemia, johon liittyy verenpainetauti. Muissa tapauksissa kuivuminen johtuu ripulista ja oksentelusta. Seerumin kaliumtaso, joka voi aluksi olla alhainen suoliston menetysten vuoksi, nousee nopeasti. Asidoosi, hypokalsemia, hyperfosfatemia ja hyperurikemia ovat yleisiä.

Munuaisten ulkopuoliset ilmenemismuodot

• Keskushermoston vaurioita, jotka ovat pääasiallinen kuolinsyy, havaitaan noin 20 %:lla lapsista: yleisiä oireita ovat fokaaliset tai yleistyneet kouristukset, stridor, tajunnan heikkeneminen; mahdollinen hemiparestesia tai hemiplegia, aivokuoren sokeus, kooma, joskus aivohalvaus, johon liittyy aivorunko.

Aluksi CT- tai MRI-skannauksen tulokset voivat olla normaaleja tai niissä voi olla vähän tiheyksiä. Rajoitetun ja palautuvan iskeemisen vaurion tapauksessa hermoston täydellinen palautuminen on mahdollista. Diffussit tai paikalliset aivorungon nekroottiset muutokset voivat johtaa kuolemaan tai vakaviin neurologisiin seurauksiin.

• Vakava tappio Ruoansulatuskanava(~ 10 %): vaikea verenvuotoinen paksusuolitulehdus, johon liittyy pysyvää liituutumista, kipua, oksentelua, osittaista tukostilaa; harvemmin myrkyllinen megakoolon, suolisto, paksusuolen perforaatio tai vakava nekroosi, sekundaarinen paksusuolen ahtauma.

• Haiman turvotus ultraäänitutkimus yhdessä amylaasin ja lipaasin tason nousun kanssa (noin 10 % potilaista). Harvoin kehittyy nekrotisoiva haimatulehdus. Saaristosolujen nekroosin seurauksena kehittyy ohimenevä tai pysyvä insuliiniriippuvainen diabetes.

• Maksavaurio (40 %): ilmenee hepatomegaliana, kohonneina transaminaasitasoina ja on suhteellisen hyvänlaatuinen.

• Kardiovaskulaariset komplikaatiot (lukuun ottamatta hypervolemiasta ja verenpaineesta johtuvaa sydämen vajaatoimintaa) ovat harvinaisia ​​(2 %) ja sisältävät sydänlihaksen iskemian, johon liittyy sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt, sydänlihastulehdus tai sydämen tamponadi.

Ennuste

Kuolleisuus 2000-luvulla (pääasiassa keskushermoston vaurion seurauksena) oli 1-5 %.

Useimmissa tapauksissa aikana< 1-2 нед исчезают гемолитическая анемия и тромбоцитопения, нормализуется диурез. Несмотря на это, в среднем в течение 4 мес катамнестического наблюдения ~10% детей достигают терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). ХПН иногда развивается уже в острой стадии после транзиторного частичного улучшения функции почек. В дополнение у 25% детей отмечаются остаточные изменения почек: снижение клубочковой фильтрации (70-80 мл/1,73 м2 в мин), гипертензия или протеинурия.

Pysyvän munuaisvaurion riskitekijöitä akuutissa vaiheessa ovat hemodialyysin tarve yli 5 päivää, oligoanurian kesto yli 10 päivää, polynukleaaristen solujen määrä > 20,0 x 10 e/l, keskushermoston vaurio ja vaikea suolisto komplikaatioita. Useimmille tämän ryhmän potilaille kehittyy loppuvaiheen krooninen munuaisten vajaatoiminta 20–30 vuodessa.

D+HUS-lapsen hoito

STEC-infektion tosiasian oikea-aikainen vahvistus ja tromboottisen mikroangiopatian tärkeimpien merkkien, atsotemian indikaattorien, elektrolyyttien ja elintärkeiden perusparametrien määrittäminen on kiireellistä. Oligurian kehittyessä on harkittava mahdollisuutta aloittaa dialyysi.

Vesi-elektrolyyttiaineenvaihdunnan korjaus

On tarpeen laskea nesteen rajoitukset hyperhydraation aikana ja päinvastoin kompensoida menetykset ulosteella, oksennuksella ja säilyneellä diureesilla, koska kuivuminen voi pahentaa munuaisten ja muiden elinten iskeemisiä vaurioita. Ylihydraation merkkejä voivat olla painonnousu, verenpainetauti, turvotus, hyponatremia.

Yritykset käyttää suuria furosemidiannoksia (2-5 mg / kg) saavuttavat harvoin vaikutuksen, samoin kuin verenpainetta alentava hoito perifeeristen verisuonia laajentavien lääkkeiden kanssa, joten dialyysi on edullinen, erityisesti vaikean hyperkalemian ja metabolinen asidoosi, jonka korjaaminen lisäämällä bikarbonaatti- ja glukoosiliuoksia voi pahentaa ylihydraatiota.

Ruokaa

Ravinto, samoin kuin vesi ja elektrolyytit, tarjotaan parhaiten suun kautta tarvittaessa - mahaletkun kautta. Kalorien ja proteiinien määrän tulee olla 100 % suositellusta päivittäinen tarve. Parenteraalisen ravinnon tarve syntyy jatkuvan oksentamisen, ripulin ja paksusuolentulehduksen oireiden yhteydessä.

Verensiirto

Punasolumassaa annetaan hemoglobiinitasolla, joka on alle 70 g/l. Anti-HLA-immunisaation estämiseksi verensiirto on suositeltavaa suorittaa erityisten suodattimien kautta (säilyttää leukosyytit ja verihiutaleet). Jos vakavaa verenvuotoa ja invasiivisia toimenpiteitä (keskus- tai peritoneaalikatetrin asennus, vatsaontelon katetri) ei ole kirurgiset toimenpiteet) verihiutalemassaa ei tarvitse antaa. Lisäksi verihiutaleiden lisääminen voi pahentaa tromboosiprosessia.

Dialyysi

Dialyysin tarve määräytyy ensisijaisesti oligurian läsnäolon tai puuttumisen perusteella. Dialyysi (yleensä peritoneaalinen Tenckhoff-katetrilla) tulisi mieluiten aloittaa ennen akuutin munuaisten vajaatoiminnan komplikaatioiden kehittymistä.

Komplikaatioiden hoito

Lapset, joilla on lieviä neurologisia oireita, tarvitsevat tarkkaa tarkkailua ja säännöllisiä tutkimuksia, usein osastolla. tehohoito: heikkeneminen voi kehittyä nopeasti.

Jotta varmistetaan oikea-aikainen kirurginen toimenpide suolen perforaatiossa/nekroosissa tai sekundaarisessa ahtaumassa, potilaan hoitoon tulee osallistua kirurgi. Diabeteksen yhteydessä insuliinihoito on välttämätöntä. Lasten, joilla on kardiomegaliaa ja sydämen vajaatoimintaa, sydämen tarkkaa seurantaa suositellaan.

Erityinen terapia

Ei ole olemassa todistettua hoitovaihtoehtoa, joka voisi vaikuttaa D+ HUS:n kulumiseen. Hepariinilla, trombolyytillä ja verihiutaleita estävällä aineella, steroideilla ja tuoreella pakasteplasmalla (FFP) ei ole merkittävää vaikutusta. Vakavissa tapauksissa, varsinkin kun keskushermosto kärsii, suoritetaan plasmanvaihtosiirto (PRT). Tavoitteena on poistaa hyytymistekijät, trombogeneesi ja korvata FFP:llä mahdollisesti hyödyllisiä aineita, pääasiassa antitrombiineja.

munuaissiirto

Toistuvan D+ HUS:n kehittymisen riskiä munuaisensiirron jälkeen ei ole. Mahdollisuudesta siirtää elävältä sukulaisluovuttajalta tulisi keskustella. Syklosporiini ei ole vasta-aiheinen. Taudin kulun analyysin perusteella epätyypillinen HUS tulisi tarvittaessa sulkea pois molekyyligeneettisillä testeillä.

STEC-infektion ehkäisy ja HUS-kehityksen ehkäisy

Pienten lasten vanhempien tulee olla tietoisia säännöistä STEC-kontaminaation estämiseksi:

• jauhettua naudanlihaa tulee paistaa hyvin, kunnes leikkaukseen tulee harmaa väri;
• alle 3-vuotiaat lapset eivät saa syödä pastöroimattomia tuotteita (maito, juusto, hedelmämehut);
• ennen ruoanlaittoa, etenkin jauhetun naudanlihan käsittelyn jälkeen, sinun on pestävä kätesi;
• karjaa ja muita eläimiä koskeneiden lasten tulee pestä kätensä ja pestä jälkikäteen sekä ennen ruokailua;
• teurastuksen valvonta on välttämätöntä lihan saastumisen estämiseksi suolen sisällön kanssa. Vesihuoltojärjestelmän asianmukainen valvonta ja kunnossapito on välttämätöntä;
• Antibiootit: Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että antibioottihoito ripulin aikana lisää riskiä sairastua HUS:iin, mahdollisesti johtuen Shiga-toksiinin vapautumisesta bakteerien hajoamisen seurauksena. Tätä riskiä ei kuitenkaan ole vielä todistettu. On myös tarpeen selvittää, pitäisikö STEC-positiivisen HUS-potilaiden sisaruksille antaa antibiootteja, jotka eivät aiheuta bakteerien hajoamista, kuten makrolideja (atsitromysiini).

Shigella dysenteriae tyypin 1 infektion aiheuttama HUS

Shiga-toksiinia tuottava S. dysenteriae tyyppi 1 on pääasiallinen HUS:n aiheuttaja endeemisillä alueilla, kuten Bangladeshissa tai Afrikassa. Tämän tyyppinen HUS on vakavampi kuin STEC-HUS. 20 %:ssa tapauksista havaitaan bakteremiaa, johon liittyy usein septisen shokin ja intravaskulaarisen hyytymisen kehittyminen. Kuolleisuus vaihtelee 20-40 prosentin välillä. 40 %:lle kehittyy krooninen munuaisten vajaatoiminta, joka saavuttaa terminaalivaiheen muutaman vuoden sisällä. Antibioottien (3. sukupolven kefalosporiinit tai kinolonit) varhainen antaminen vähentää HUS:n kehittymisen riskiä S. dysenteriae tyypin 1 -tartunnan saaneilla lapsilla.

Streptococcus pneumoniaeen sekundaarinen HUS

On olemassa erityinen HUS-muoto, joka kehittyy välittömästi S. pneumoniae -infektion (keuhkokuume ja/tai empyema ja aivokalvontulehdus) jälkeen, pääasiassa alle 2-vuotiailla lapsilla.

Tämän HUS-muodon kehitysmekanismi on erityinen. S. pneumoniaen neuraminidaasi hyökkää solupinnan N-asetyylineuramiinihappoa vastaan ​​paljastaen siten kylmän T-antigeenin (cryptantigeeni; Thomsen-Friedenreich-antigeeni) - punasolujen, verihiutaleiden ja glomerulusten endoteelisolujen solukalvojen komponentin. Ihmisellä on luonnollisia vasta-aineita T-antigeenille, jotka johtavat punasolujen agglutinaatioon ja prosessien käynnistymiseen, jotka lopulta johtavat HUS:n kehittymiseen. Pneumokokki-infektioissa positiivinen T-aktivaatiotesti viittaa lisääntyneeseen HUS-riskiin. Suora Coombsin testi on yleensä myös positiivinen. Kuolleisuus pääasiassa aivokalvontulehduksesta on ~10 %. Toiselle 10 %:lle potilaista kehittyy nopeasti ESRD; 20 %:lla on jäännösvaikutuksia - munuaisten vajaatoiminta, verenpainetauti.

Plasman ja pesemättömien erytrosyyttien lisääminen on vasta-aiheista, koska ne sisältävät anti-T IgM -vasta-aineita, jotka voivat aiheuttaa HUS:n uusiutumisen. Jotkut teokset todistavat sukupuolitaudin tehokkuudesta, jota seuraa korvaaminen albumiinilla.

epätyypillinen hanhi

AHUS:lle ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä määritelmää. Yksi saatavilla olevista väittää, että aHUS on HUS ilman liitännäissairauksia. Liitännäissairaus on STEC-infektion aiheuttama hemokoliitti, pneumokokki-keuhkokuume systeeminen lupus erythematosus, tromboottinen trombosytopeeninen purppura, perinnölliset kobalamiiniaineenvaihdunnan häiriöt, lääkkeiden patogeeniset vaikutukset ja muut patologiset tilat jotka kykenevät indusoimaan TMA:ta. Suppeammassa ja perinteisemmässä mielessä aHUS on HUS-välitteinen komplementin säätelyjärjestelmän toimintahäiriö ja sen vaihtoehtoisen reitin hallitsematon aktivaatio.

Epätyypillinen variantti muodostaa 5-10 % kaikista lasten HUS-tapauksista ja johtuu pääasiassa komplementtijärjestelmän epäsäännöllisyydestä. Jotkut harvinaiset pikkulapsilla esiintyvät tapaukset (metyylimalonihappokemia) ovat seurausta perinnöllisistä poikkeavuuksista kobalamiinin (B12-vitamiini) solunsisäisessä aineenvaihdunnassa. Eri tutkimusten mukaan aHUS:n esiintyvyys vaihtelee 1-7 tapauksesta 1 000 000 asukasta kohti.

Patogeneesi

Komplementtijärjestelmä on tärkein suojatekijä mikro-organismeja vastaan. Normaalissa säätelyssä komplementin aktivaatio kohdistuu spesifisesti mikrobin pintaan, mutta se suppressoituu isäntäsolujen pinnalla. Kun komplementti aktivoituu, muodostuu C3bBb-konvertaasi, joka johtaa C3:n muuntamiseen C3b:ksi.

Tämän seurauksena C3b kerrostuu mikrobien pinnalle (opsonisaatio) ja muodostuu kalvohyökkäyskompleksi (MAC tai C5b9), joka johtaa mikrobisolun hajoamiseen. Isäntäsolun pinnalla tätä prosessia säätelevät tiukasti säätelevät proteiinit, joihin kuuluvat komplementaarinen tekijä H (CFH), tekijä I (CFI) ja CD46 tai kalvokofaktoriproteiini, ei-kirkuloiva solun pintaan ankkuroitu proteiini (MCP). Nämä kolme tekijää toimivat yhdessä estämään C3b:n aktivoitumisen ja kerrostumisen soluihin.

Näiden proteiinien mutaatiot johtavat endoteelisolujen suojan menettämiseen vaihtoehtoisen komplementtireitin aktivaation lopputuotteiden aiheuttamilta vaurioilta. Toisin sanoen komplementtijärjestelmän liiallisen aktiivisuuden suppressointiprosessi häiriintyy, mikä johtaa sen vaihtoehtoisen reitin lopputuotteiden vahingollisen vaikutuksen toteutumiseen endoteelisoluihin TMA:n kehittyessä.

aHUS liittyy CFH-mutaatioihin 20-25 %:lla potilaista, MCP:hen 15 %:lla ja CFI:hen 10 %:lla. Tekijä B (CFB) mutaatiot ovat erittäin harvinaisia ​​(1 %), kun taas komplementti C3 -mutaatioita esiintyy 10 %:lla potilaista. Trombomoduliinigeenin (THBD) mutaatiot ovat harvinaisia. Noin 10 %:lla lapsista on siihen liittyviä mutaatioita. Lisäksi 10 %:lla lapsista on kehittynyt funktionaalinen CFH-puutos anti-CFH-vasta-aineiden vuoksi. Vain 30 % aHUS-sairauksista ei löydä oikeaa selitystä molekyyligenetiikan näkökulmasta.

Diagnostiikka

AHUS:n määritelmän perusteella lapsen diagnoosin tekemiseksi on suljettava pois muut TMA:n kehittymisen syyt, ensisijaisesti D+ HUS (postdirrheal). Joissakin tapauksissa ripulia havaitaan myös aHUS:n alkaessa, joten STEC-infektion sekä S. pneumoniae -infektion ajoissa poissulkeminen on välttämätöntä.

Lisäksi systeeminen lupus erythematosus, HIV-infektio, H1N1-virusinfektio, aikaisempi pahanlaatuinen verenpainetauti, HELLP-oireyhtymä synnytyksen aikana, huumeiden käyttö (siklosporiini A), metyylimalonihappoasuria tulee sulkea pois. mahdollisia syitä TMA.

Erityistä huomiota tulee kiinnittää tromboottisen trombosytopeenisen purppuran (TTP) poissulkemiseen. On tarpeen tutkia ADAMTS13-tekijän tasoa, joka on vastuussa von Willebrand -tekijän inaktivoitumisesta kaikilla potilailla, joilla on TMA, jonka vakava puute (ADAMTS13< 5% нормы) приводит к определенной форме ТТП. Клинически ТТП и ГУС имеют много сходного. У детей ТТП чаще носит врожденный характер и ассоциируется с наследственным полным дефицитом ADAMTS13. Приобретенные формы в результате наличия анти-ADAMTS антител у детей встречаются исключительно редко. Для ТТП характерно превалирование неврологической симптоматики при умеренном нарушении функции почек.

Koska monet mutaatiot johtavat komplementtiproteiinien toimintahäiriöön pikemminkin kuin muutoksiin niiden plasmapitoisuudessa, CFH-, CFI-, C3- ja CFB-tasot voivat pysyä normaaleina jopa mutaatioiden läsnä ollessa. Sama molekyyligeneettinen analyysi vaatii paljon aikaa, ja sen tulosten saaminen taudin akuutissa vaiheessa on lähes epärealistista. Potilaiden seurantaprosessissa on kuitenkin erittäin toivottavaa määrittää heidän pitkän aikavälin hoitonsa strategia.

Kliiniset ilmentymät

Hyvin varhainen puhkeaminen (jopa vastasyntyneellä) on ominaista aHUS:lle, joka liittyy CFH- ja CFI-mutaatioihin (keski-ikä 6 ja 2 kuukautta, vastaavasti).

Sitä vastoin MCP-mutaatiolla sairaus alkaa aina 1 vuoden iän jälkeen. AHUS:n muunnelmat, joissa on tunnistamattomia mutaatioita, voivat alkaa missä iässä tahansa. Anti-CFH-vasta-aineet ovat yleisempiä teini-iässä.

Jotkut infektiot (ylempi hengitystie, kuume, gastroenteriitti) laukaisevat ensimmäisen HUS-jakson ja uusiutuvat geneettisestä variantista riippumatta 2/3 potilaista. Ripuli aiheuttaa aHUS:n 1/3:lla potilaista, mikä tekee joskus vaikeaksi erottaa D+ HUS:sta (tyypillinen).

1/4 potilaista aHUS on familiaalinen (sisaruksilla, vanhemmilla, isovanhemmilla on sairaus). Komplisoitumaton sukuhistoria ei sulje pois taudin geneettisen siirtymisen mahdollisuutta. Vain puolella mutaation kantajista perheessä elämänsä aikana on taudin ilmentymä.

Ennuste

Yleensä aHUS:n ennuste on huono. Kuolleisuus akuutissa vaiheessa on 5-10 %. Noin 50 %:lle potilaista kehittyy loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta, useammin 1 vuoden kuluessa ilmentymisen alkamisesta. Yli 20 %:lla potilaista havaitaan munuaisten ulkopuolisia ilmenemismuotoja, useammin keskushermoston vaurioita (kouristukset, kooma, iskeemiset fokukset magneettikuvauksessa).

aHUS:n uusiutumista havaitaan kaikissa muunnelmissa, useammin potilailla, joilla on MCP-mutaatio. Tämän mutaation aiheuttamiin infektioihin liittyy akuutti hemolyysi, trombosytopenia ja hemoglobinuriasta johtuva akuutti munuaisten vajaatoiminta. Useimmissa näistä tapauksista munuaisten toiminta palautuu täysin. Relapsien välinen aikaväli vaihtelee joskus muutamasta viikosta useisiin vuosiin.

Suotuisin ennuste on havaittu MCP:lle, epäsuotuisin - CFH:lle ja siihen liittyville mutaatioille. Ranskalaisessa tutkimuksessa kuolema tai loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta alle vuoden kuluttua taudin alkamisesta havaittiin 60 %:lla CFH-mutaatiolla, 37 %:lla CFI-mutaatiolla, 33 %:lla C3-mutaatiolla, 60:llä. % yhdistetyillä mutaatioilla, 32 % ryhmässä, jonka etiologia on tuntematon ja 0 % MCP-mutaatiolla. Potilailla, joilla on anti-CFH-vasta-aineita, jos kyseessä varhainen hoito plasmanvaihtosairauden kulku on suotuisa.

Hoito

Plasma

FFP:n käyttöönotto on pitkään ollut ensimmäinen terapialinja. Sen tehokkuus ei kuitenkaan retrospektiivisten tutkimusten mukaan estä terminaalisen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä. FFP on normaalin CFH:n, CFI:n, C3:n ja CFB:n sekä lukuisten muiden toiminnallisten proteiinien lähde. Plasmanvaihto poistaa mutantti-CFH-, CFI-, C3-, CFB- ja anti-CFH-vasta-aineet. Plasman alustava poistaminen sukupuolitaudissa ehkäisee hypervolemiaa ja sydämen vajaatoiminnan riskiä suurten FFP-määrien käyttöönoton seurauksena.

Plasmahoito on tehokkain CFH-mutaatioissa. MCP-mutaatioilla sen tehokkuus on käytännössä poissa, koska koodattu proteiini ekspressoituu solukalvoilla, toisin sanoen kiinteässä faasissa, ei verenkierrossa.

Kalvoplasmafereesi, jonka korvaava tilavuus on 50-60 ml ruumiinpainokiloa kohti, on edullinen. Vaihtoehtoinen vaihtoehto on FFP-infuusio, jonka tilavuus on 10-20 ml/kg.

Ekulitsumabi

Terapeuttinen lähestymistapa aHUS:iin on parantunut radikaalisti vuonna 2010 tehdyn löydön ja toteutuksen myötä hoitokäytäntö ekulitsumabi on humanisoitu monoklonaalinen vasta-aine komplementtikaskadin terminaalisen vaiheen C5-fraktiota vastaan. Lääke estää C5:n halkeamisen, mikä johtaa pro-inflammatoristen C5a- ja protrombottisten C5b-9-komponenttien muodostumiseen, mikä eliminoi niiden patogeenisen vaikutuksen. Tähän mennessä yli 189 aHUS-potilasta on hoidettu ekulitsumabilla; lääke on hyväksytty monissa maissa, mukaan lukien Venäjä.

Plasmafereesin yhteiskäytössä suositellaan lääkkeen lisäannosta, koska jälkimmäinen poistaa osan lääkkeestä verenkierrosta. Ottaen huomioon yksittäiset raportit meningokokkimeningiitin riskistä ekulitsumabin käytön aikana, esirokotus ja/tai profylaktiseen käyttöön antibiootteja.

Kontrolloitujen kokeiden julkaistut tulokset ovat osoittaneet hemolyysiaktiivisuuden nopean häviämisen (keskimäärin 7–14 päivää) ja aktiivisen TMA:n merkkejä 88 %:lla potilaista, joilla on hematologinen remissio hoidon aikana useimmilla potilailla. Glomerulaarisen suodatusnopeuden nousu keskimäärin 32 ml/1,73 m2 minuutissa lähtötasosta havaittiin vakavimmin hoidon alussa. Lapsilla glomerulusten suodatusnopeuden nousu oli selvempää (64 ml/1,73 m2 minuutissa). Joissakin tapauksissa havaittiin munuaisten toiminnan hidasta paranemista (yli 2 vuoden ajan). Suurin osa potilaista on poistanut dialyysin tarpeen.

Kun verrattiin potilasryhmiä, jotka saivat ja eivät saaneet ekulitsumabia, CRF:n terminaalivaiheen saavuttaneiden määrässä oli merkittävä ero yhden vuoden havainnointiin (25 ja 63 %).

Kun otetaan huomioon elinikäisen hoidon patogeneettinen pätevyys komplementtijärjestelmän geenien mutaatioiden kantajilla, ekulitsumabihoidon kesto on edelleen kiistanalainen. Yhdessä raportissa ekulitsumabihoidon keskeyttämisestä 10 aikuispotilaalla kolmella uusiutui TMA:lla ja munuaisten toiminnan asteittainen heikkeneminen.

Tukevaa hoitoa

CFH-vasta-ainevälitteisissä aHUS-varianteissa voidaan käyttää immunosuppressiivista hoitoa ekulitsumabin todistetun tehon lisäksi. Positiivisia tuloksia kuvataan liittyen hematologisiin muutoksiin ja munuaisten toiminnan indikaattoreihin syklofosfamidin annoksen 0,5 g / 1,73 m2, kortikosteroidien ja rituksimabin pulssiruiskeiden käytön taustalla. Positiiviseen kliiniseen dynamiikkaan liittyi CFH:n vasta-aineiden tiitterin lasku. Ylläpitohoidossa käytettiin kortikosteroidien lisäksi mykofenolaattimofetiilia.

Infektioiden ehkäisy

Useimmat aHUS-jaksot laukaisevat infektiot, mikä edellyttää adenoidi-, nielurisa- ja hammasinfektioiden kroonisten pesäkkeiden poistamista. Joillakin potilailla havaittiin uusiutumista rokotuksen jälkeen. Rokotuksen hyödyt ovat kuitenkin paljon suuremmat kuin riskit. Suosittelemme kaikkia rokotuksia, myös influenssaa vastaan.

Munuaisensiirto aHUS:lle

HUS:n seurauksena munuaisensiirron tarpeessa olevista lapsista epätyypillisen muunnelman potilaiden osuus voi nousta puoleen. AHUS:n uusiutumisen riski välittömästi siirron jälkeen on erittäin korkea potilailla, joilla on CFH- (~ 80 %), CFI- ja C3 (> 50 %) mutaatiot. Transplantaatio tehtiin vain kolmelle potilaalle, joilla oli CFB-mutaatio: kaikki menettivät munuaiset toistuvan aHUS:n seurauksena.

Koska siirretty munuainen ei sisällä mutatoitunutta MCP-proteiinia, aHUS:n uusiutumisen todennäköisyys näillä mutaatioilla on erittäin pieni. Useimmat potilaat, joilla on uusiutunut aHUS, menettävät munuaiset alle 1 vuodessa. Tromboosi on toinen syy munuaisten menettämiseen lapsilla.

Vain muutamilla potilailla oli mahdollista estää uusiutuva aHUS tekemällä sukupuolitaudit ennen leikkausta ja siirron jälkeisenä aikana. Optimistisemmat näkymät liittyvät ekulitsumabin käyttöön elinsiirron pre- ja postoperatiivisessa jaksossa. On raportoitu 13 potilaasta, joilla oli menetetty aikaisempi siirrännäinen, jolloin ekulitsumabin käyttöönotto muutama tunti ennen elinsiirtoa ja 24 tunnin sisällä sen jälkeen asteittainen siirtyminen normaaliin hoito-ohjelmaan auttoi estämään hylkimisen ja TMA:n palautumisen.

Koska CFH sekä CFI, CFB ja C3 syntetisoituvat maksassa, voidaan hoitovaihtoehtona harkita yhdistettyä maksan ja munuaisensiirtoa tai yksittäistä maksansiirtoa, jos munuaisten toiminta säilyy. Alustavat tulokset kuitenkin osoittivat, että tämä menetelmä on teholtaan huonompi kuin ekulitsumabin käyttö.

Johtopäätös

Hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä on vakava terapeuttinen ongelma lastenlääketieteessä ja lasten nefrologiassa, ja se on yksi akuutin munuaisten vajaatoiminnan johtavista syistä, joka voi muuttua terminaaliksi krooniseksi munuaisten vajaatoiminnaksi eri aikoina taudin alkamisesta.

Vaikka STEC:hen liittyvä HUS, jolla on tyypillinen ripuliprodromi, on yleisin muoto, tarttuvan etiologian huolellinen varmistus vaaditaan maksimaalisen aikaiset päivämäärät Sulje pois epätyypillinen HUS ja pneumokokki-infektioon liittyvä HUS.

STEC-HUS:n (tyypillinen) osalta suositellaan riittävää oireenmukaista hoitoa, johon liittyy tarvittaessa oikea-aikainen dialyysihoito. Ennuste tässä tapauksessa riippuu pääasiassa anurian jakson kestosta ja samanaikaisesta keskushermoston vauriosta.

Epätyypillinen HUS perustuu useimmiten geenimutaatioihin, jotka johtavat komplementtikaskadin toimintahäiriöön ja vaihtoehtoisen reitin hallitsemattomaan aktivaatioon. Koska tämän uusiutumiseen altis muodon ennuste on yleisesti epäsuotuisa, hoito ekulitsumabilla, joka salpaa komplementtikaskadin terminaalit komponentit, on lupaava.

A.N. Tsygin, T.V. Vashurina, T.V. Margieva, P.V. Ananin,

OLEN. Mazo, A.A. Pushkov, K.V. Savostyanov

HEMOLYYTTIS-UREEMINEN OLYHYESTI (HUS) on yksi yleisimmistä lasten akuutin munuaisten vajaatoiminnan (ARF) syistä.

OIREIDEN TRIAD:

• Hemolyyttinen anemia (hemoglobiinin ja erytrosyyttien tason lasku veressä, kun esiintyy pirstoutuneita punasoluja - skitsosyyttejä)
• Trombosytopenia - verihiutaleiden tason lasku veressä
• Akuutti munuaisten vajaatoiminta

Suurimmalla osalla (90-95 %) lapsista on niin sanottu tyypillinen tai postdirrheal HUS (D+HUS).

Toinen HUS:n muoto, jota kutsutaan epätyypilliseksi HUS:ksi (aHUS), on paljon harvinaisempi (5-10 % kaikista tapauksista) ja on seurausta komplementin aktivaatioprosessia säätelevien proteiinien poikkeavuudesta (usein geneettisestä).

D+HUS TAI POSTDIARHEAL GUS

D+HUS kehittyy johtuen suoliston infektio aiheuttaa E coli (E. coli), joka tuottaa toksiinia - Shigatoxin (STEC).

Se havaitaan pääasiassa 3 vuoden iässä ja harvoin 6 kuukauden iässä.

Oireet

• ripuli (löysä uloste, ripuli) useita päiviä (90-95%). Joskus ulosteessa on verta. JOS HUOMAAT VERTÄ ulosteessa, KÄY VÄLITTÖMÄSTI Lääkärillesi.
• oksentelu (30-60 %) ja vatsakipu

HUS:n ilmeneminen alkaa keskimäärin 6 (keskimäärin 2-14) päivän kuluttua. Kalpeus, yleinen huonovointisuus, heikkous, käytöksen muutokset, lievä keltaisuus, virtsan määrän väheneminen (verisen) ripulin jälkeen tulisi varoittaa lääkäriä HUS:sta.

JOS LAPSELLASI ON SUOLISTUOTTEET JA MUUN PÄIVÄN JÄLKEEN HUOMAAT TUMMAA VIRTSASIA (PUNAISTA) SEN MÄÄRÄN VÄHENTÄMISEN TAI LUOMEN TAI KASVOJEN turvotusta, KELTAAN KELTAUSTA, ÄLÄ OTTAA VÄLITTÖMÄSTI Lääkäriin!

YMMÄRRÄ KUVA GUS

• hemolyyttinen anemia (alentunut hemoglobiini, skitsosyytit)
• trombosytopenia
• leukosytoosi

AKI kohonneella seerumin kreatiniini- ja ureatypellä. Noin puolella potilaista on vaikea oliguria (vähentynyt virtsan määrä) tai anuria ( täydellinen poissaolo virtsaan), 50–60 % tarvitsee akuuttia dialyysihoitoa. Jos virtsaa on vähintään jonkin verran, mikro- tai makrohematuria (veri virtsassa) ja proteinuria (proteiini virtsassa) määritetään jatkuvasti.

ULKOPUOLISET KOMPLIKATIOT

• keskushermoston vaurioituminen
• maha-suolikanavan vaurio (paksusuolen tulehdus - paksusuolentulehdus jne.)
• haiman turvotus
• maksavaurio
• sydämen komplikaatioita

Diagnoosin selkeyttämiseksi on kiireellisesti tehtävä asianmukaiset laboratoriotutkimukset ja aloitettava hoito välittömästi.

ENNUSTE

Useimmissa tapauksissa alle 1-2 viikossa hemolyyttinen anemia ja trombosytopenia katoavat, diureesi normalisoituu. Keskimäärin 10 % lapsista saavuttaa terminaalisen CRF:n 4 kuukauden sisällä. Kuolleisuus johtuu pääasiassa keskushermoston (keskushermoston) vaurioista.

NEUVOT VANHEMPILLE

STEC:n (Shigatoksiinia sisältävä E. coli -infektio) ESTÄMINEN ja HUS:n kehittyminen

• jauhetun naudanlihan tulee olla hyvin kypsää, kunnes se muuttuu harmaaksi leikkauksessa
• alle 3-vuotiaat lapset eivät saa syödä pastöroimattomia ruokia (maito, juusto, hedelmämehut)
• ennen ruoanlaittoa, etenkin jauhetun naudanlihan käsittelyn jälkeen, sinun on pestävä kätesi
• Nautakarjaa ja muita eläimiä koskeneiden lasten tulee pestä itsensä jälkikäteen sekä ennen ruokailua.
• teurastuksen valvonta on välttämätöntä lihan saastumisen estämiseksi suolen sisällön kanssa. Vedenhuollon asianmukainen valvonta ja hoito on välttämätöntä
• antibiootit? Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että antibioottihoito ripulin aikana lisää riskiä sairastua HUS:iin, mahdollisesti johtuen shigatoksiinin vapautumisesta bakteerien hajoamisen seurauksena. Tätä riskiä ei kuitenkaan ole vielä todistettu.

Catad_tema Perinnölliset ja synnynnäiset sairaudet - artikkelit

Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS). Kliiniset ohjeet.

Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS)

ICD 10: D59.3

Hyväksymisvuosi (tarkistustiheys): 2014 (tarkistus 5 vuoden välein)

ID: 550 KR

Ammattijärjestöt:

• Venäjän nefrologien tieteellinen seura
• Venäjän nefrologien liitto

Hyväksytty

Sovittu

Avainsanat

• tromboottinen mikroangiopatia;
• Hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä;
• Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä;
• Komplementtivälitteinen TMA;
• ekulitsumabi;
• Tuore pakastettu plasma;
• Plasman vaihto.

Lyhennelista

AH - hypertensio

aHUS - epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä

HUS - hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä

GIT - maha-suolikanava

Aktiivihoito - munuaiskorvaushoito

LDH - laktaattidehydrogenaasi

MAHA - mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia

MAC - kalvohyökkäyskompleksi

UFH - fraktioimaton hepariini

AKI - akuutti munuaisvaurio

PO - plasmanvaihto

PCR - polymeraasiketjureaktio

FFP - tuore pakastettu plasma

TMA - tromboottinen mikroangiopatia

ESRD - loppuvaiheen munuaissairaus

TTP - tromboottinen trombosytopeeninen purppura

CNS - keskushermosto

Termit ja määritelmät

1. Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS) on geneettinen krooninen systeeminen sairaus, joka perustuu vaihtoehtoisen komplementtireitin kontrolloimattomaan aktivoitumiseen, mikä johtaa yleistyneeseen veritulpan muodostumiseen mikroverisuonten verisuonissa (komplementtivälitteinen tromboottinen mikroangiopatia);
2. Haptoglobiini on proteiini, joka sitoo vapaata hemoglobiinia, joka pääsee vereen, kun punasolut vaurioituvat. Se on herkkä hemolyysin laboratoriomarkkeri.
3. Membrane attack complex (MAC) on terminaalinen komplementtikompleksi, joka muodostuu C5b-9-komponenteista;
4. Membrane cofactor protein (MCP) on kiinteä transmembraaniproteiini, joka ilmentyy solun pinnalla, jossa se sitoo C3b:tä ja on lisäkofaktori CFI:lle;
5. Penetrance on geenin ilmentymistiheys. Se määräytyy niiden yksilöiden prosenttiosuuden perusteella, jotka kantavat geeniä, jossa se ilmeni. Täydellisen penetranssin yhteydessä hallitseva tai homotsygootti-resessiivinen alleeli esiintyy jokaisessa yksilössä ja epätäydellisessä penetranssissa joissakin yksilöissä;
6. Trombomoduliini (trombomoduliini, THBD) on endoteelin glykoproteiini, jolla on antikoagulantteja, anti-inflammatorisia ja soluja suojaavia ominaisuuksia;
7. Tromboottinen mikroangiopatia (TMA) on kliininen ja morfologinen oireyhtymä, joka luonnehtii mikroverisuonien vaurioita. Morfologisesti TMA ilmenee veritulpan muodostumisena mikroverisuonissa, verisuonten endoteelin vaurioitumisena; kliinisesti tämä ilmenee mikroangiopaattisen hemolyyttisen anemian, trombosytopenian ja elinten iskemian oireina.
8. Tromboottinen trombosytopeeninen purppura (TTP) on TMA:n systeeminen muoto, joka perustuu useiden elinten mikroverisuoniston tromboosiin, jota välittävät von Willebrand -tekijän erittäin suuret multimeerit ADAMTS13-puutostiloissa.
9. Komplementtitekijä H (CFH) - komplementin aktivaation vaihtoehtoisen reitin pääsäätelytekijä, joka osallistuu vaihtoehtoisen reitin C3-konvertaasin pilkkomiseen ja suojaa endoteelia komplementtihyökkäykseltä;
10. Komplementtitekijä I (CFI) on seriiniproteaasi, joka pilkkoo vaihtoehtoisen komplementin aktivaatioreitin C3-konvertaasin;
11. STEC-HUS - Escherichia coli -bakteerin tuottaman infektion välittämä HUS. Shigatoksiini (Stx) (Stx:ää tuottava E coli, STEC).

1. Lyhyt tiedot

1.1 Määritelmä

Epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS)- geneettinen krooninen systeeminen sairaus, joka perustuu vaihtoehtoisen komplementtireitin kontrolloimattomaan aktivoitumiseen, mikä johtaa yleistyneeseen tromboosiin mikroverisuonien verisuonissa (komplementtivälitteinen tromboottinen mikroangiopatia).

Kommentit:Tyypillisen HUS:n ja TTP:n ohella aHUS on klassinen sairaus TMA-ryhmästä. Tällä hetkellä TMA:ta pidetään kliinisenä ja morfologisena oireyhtymänä, joka luonnehtii mikroverisuonten vaurioita.

Histologisesti TMA on erityinen verisuonivaurion tyyppi, jota edustaa endoteelisolujen turvotus niiden irtautuessa tyvikalvosta, subendoteliaalisen tilan laajeneminen amorfisen kalvon kaltaisen materiaalin kerääntyessä siihen ja verihiutaleita ja fibriiniä sisältävien trombien muodostumiseen. , mikä johtaa verisuonen ontelon tukkeutumiseen, mikä aiheuttaa elimen iskemian kehittymistä ja kudoksia.

Kliinisesti TMA ilmenee trombosytopeniana, joka kehittyy verihiutaleiden kulutuksen seurauksena laajalle levinneen tromboosin, mikroangiopaattisen hemolyyttisen Coombs-negatiivisen anemian (mekaaninen hemolyysi), kuumeen sekä eri elinten, pääasiassa munuaisten ja keskushermoston vaurioiden seurauksena. (CNS).

Tällä hetkellä TMA:n etiologian ja erityisesti patogeneesin ymmärtämisessä on edistytty merkittävästi, mikä on mahdollistanut sen vanhan nimikkeistön luopumisen. klassisia muotoja. Siten tyypillinen HUS, jota aiemmin kutsuttiin postdirrheal tai D+HUS, pitäisi kutsua STEC-HUS (Shiga-toksiinia tuottava Esherihia Coli), epätyypillinen HUS, jota aiemmin kutsuttiin "ei-ripulliseksi" tai D-HUS, kutsuttiin "komplementtivälitteiseksi TMA:ksi". ".

1.2 Etiologia ja patogeneesi

Komplementtijärjestelmän normaali säätely

Komplementtijärjestelmä aktivoituu kolmella päätavalla: klassinen, lektiini ja vaihtoehtoinen. Yhteinen kohta, jossa kaikki kolme reittiä konvergoivat, on komplementin C3-komponentin halkeaminen. AHUS:n kehittymisen taustalla olevat häiriöt liittyvät vaihtoehtoiseen aktivaatioreitti.

Toisin kuin kaksi ensimmäistä reittiä, joiden aktivoituminen alkaa immuunikomplekseihin tai mikro-organismeihin sitoutumisen jälkeen, vaihtoehtoinen reitti on jatkuvan aktivaation tilassa, jonka alkutaso on alhainen (ns. "tyhjäkäynti"-mekanismi). saadaan aikaan komplementin C3-komponentin spontaanilla hydrolyysillä. Tuloksena oleva C3b-fragmentti voi sitoutua sekä patogeeneihin että kehon omiin soluihin. Vieraalla (esimerkiksi bakteerin) pinnalla C3b sitoutuu tekijä B:hen (CFB), mikä johtaa C3-konvertaasin (C3bBb-kompleksin) muodostumiseen. Jälkimmäinen tehostaa suuresti C3:n halkeamista johtuen ns. vahvistussilmukat. Kun C3-konvertaasiin kiinnitetään lisää C3b-fragmentteja, muodostuu C5-konvertaasi (C3bBb (C3b) - entsymaattinen kompleksi, joka pilkkoo komplementin C5-komponentin. Kun C5 pilkkoutuu, muodostuu C5b-fragmentti, joka laukaisee C5b9:n kokoamisen kalvohyökkäyskompleksi (MAC), joka aiheuttaa bakteerisolujen hajoamisen.

Isäntäsolun pinta on normaalisti suojattu paikalliselta monistumiselta ja C3b:n kertymiseltä. Tämä suoja saadaan aikaan useiden säätelevien komplementtitekijöiden tiukassa kontrollissa, joita edustavat sekä plasman että kalvoon sitoutuneet proteiinit, jotka on kiinnitetty endoteelisolujen pinnalle. Tärkeimmät plasmaproteiinit, jotka säätelevät vaihtoehtoista komplementin aktivaatioreittiä, ovat tekijät H (CFH) ja I (CFI), kalvoon sitoutuneita proteiineja ovat kalvon kofaktoriproteiini (MCP) ja trombomoduliini (THBD).

Komplementtitekijä H (CFH) - komplementin aktivaation vaihtoehtoisen reitin pääsäätelytekijä. Se estää C3-konvertaasin muodostumisen ja nopeuttaa suoraan sen hajoamista. Lisäksi H-tekijä on kofaktori CFI C3b:n inaktivoinnissa, mikä johtaa iC3b:n inaktiivisen fragmentin muodostumiseen, joka ei pysty sitoutumaan tekijä B:hen C3-konvertaasin muodostamiseksi. CFH-molekyylissä on kaksi C3b-sitoutumisaluetta. Ensimmäinen sijaitsee N-terminaalisella alueella, jossa C3b:n sitoutuminen säätelee vaihtoehtoisen komplementtireitin monistumista plasmassa. Toinen sitoutumisalue sijaitsee molekyylin C-terminaalisessa osassa, eksoneissa 19 ja 20, joihin sitoutuminen häiritsee C3b:n kykyä kiinnittyä endoteelin pinnalle, mikä johtaa vaihtoehtoisen reitin paikalliseen inaktivoitumiseen. Siten CFH:lla on avainrooli endoteelisolujen suojaamisessa komplementin aktivaatiolta. Lisäksi CFH:n merkitys verihiutaleiden toiminnan säätelyssä on osoitettu estämällä komplementin aktivaatio niiden pinnalla, mikä puolestaan ​​johtaa toiminnallisen aktiivisuuden laskuun ja auttaa vähentämään tromboosin riskiä.

Täydennystekijä I (CFI) - seriiniproteaasi, joka pilkkoo C3b:n muodostaen inaktiivista iC3b:tä liukoisten ja/tai kalvoon sitoutuneiden kofaktorien läsnä ollessa.

Membrane cofactor proteiini (MCP) - integraalinen transmembraaniproteiini, joka ilmentyy solun pinnalla, jossa se sitoo C3b:tä ja on lisäkofaktori CFI:lle.

Trombomoduliini (th rom b omo d ulin, THBD) on endoteelin glykoproteiini, jolla on antikoagulantti-, anti-inflammatorisia ja sytoprotektiivisia ominaisuuksia ja joka toimii myös komplementtijärjestelmän säätelyproteiinina ja toimii kalvoon sitoutuneena CFI-kofaktorina. Sitoo C3b:n ja nopeuttaa sen inaktivointia CFI:n toimesta CFH:n läsnä ollessa.

Vaihtoehtoisen komplementtireitin säätelyä siis suorittaa neljä proteiinia - tekijät H, I, MCP ja THBD, joiden vuorovaikutus johtaa C3b:n muuttumiseen inaktiiviseksi iC3b-molekyyliksi, mikä estää avainaktivaatiomekanismin - muodostumisen. kaikista b noin suuria määriä C3-konvertaasi, jota seuraa hallitsematon MAC:n tuotanto.

Komplementtijärjestelmä aHUSissa

Epätyypillinen HUS- sairaus, jonka taustalla on geneettisesti määrätty vika vaihtoehtoisen komplementtireitin säätelyssä, mikä johtaa sen krooniseen hallitsemattomaan aktivoitumiseen. Oletetaan, että säätelyproteiineja (CFH, CFI, MCP, THBD) koodaavien geenien mutaatiot aHUS-potilailla johtavat endoteelisolujen suojan heikkenemiseen komplementtijärjestelmän aktivaatiolta puutteen tai useammin toiminnalliset häiriöt näitä proteiineja. Tämän seurauksena MAC:n muodostuminen endoteelisolujen pinnalle tehostuu, mikä aiheuttaa niiden vaurioita subendoteliaalisen matriisin altistuessa, tromboottisen fenotyypin muuttuessa protrombottiseksi ja sitä seuraavan verihyytymien muodostumisen. Lisäosuuden trombin muodostumisprosessiin potilailla, joilla on tekijä H -mutaatioita, voi saada myös komplementin aktivaatio verihiutaleiden pinnalla, mikä johtaa niiden toiminnallisen aktiivisuuden lisääntymiseen.

Yleisimpien säätelyproteiinien mutaatioiden lisäksi, jotka johtavat niiden toimintojen rikkomiseen vaihtoehtoisen komplementtireitin aktiivisuuden säätelyssä (toiminnan menetys), kuvataan myös komplementtikomponentin tekijän B ja C3 mutaatiot, jotka tarjoavat merkittävä aktiivisuuden lisääntyminen (funktion vahvistuminen) johtuen C3-konvertaasin stabiloitumisesta ja vastaavasti sen vastustuskyvystä inaktivaatiolle, mikä aiheuttaa komplementtijärjestelmän liiallisen aktivoitumisen. Vallitseva munuaisvaurio aHUS:ssa näyttää johtuvan pesällisen glomerulaarisen endoteelin erityisestä herkkyydestä komplementin heikentyneen säätelyn aiheuttamille vaurioille.

Geneettiset poikkeavuudet aHUSissa

AHUS-potilailla havaitaan useimmiten (noin 30 % tapauksista) CFH-geenin mutaatioita. Tähän mennessä lapsilla ja aikuisilla, joilla on aHUS, on tunnistettu yli 100 CFH-mutaatiota, ei vain perinnöllistä, vaan myös satunnaista. Useimmat mutaatiot sijaitsevat CFH-molekyylin C-terminaalisissa eksoneissa (19-20). Homotsygoottiset CFH-mutaatiot ovat harvinaisia, yleisin niistä on yhden heterotsygoottisen mutaation kantaminen, mutta kahden tai useamman heterotsygoottisen tekijä H -polymorfismin kantaminen on mahdollista. Useimmissa tapauksissa mutaatiot (etenkin C-terminaalisissa eksoneissa) liittyvät tekijän toiminnallinen puutos (tyypin 2 mutaatiot). Näiden mutaatioiden kantajilla on normaalit plasman CFH-pitoisuudet. Plasman C3-tasot ovat alentuneet 30–50 %:lla potilaista, joilla on heterotsygoottisia CFH-mutaatioita, ja useammin tyypin 1 mutaatioilla. Potilailla, joilla on homotsygoottisia mutaatioita, on alhaisimmat plasman CFH- ja C3-pitoisuudet.

CFH- ja C3-pitoisuuksien välillä ei ole suoraa yhteyttä: C3-taso voi olla alhainen normaalilla CFH-tasolla ja päinvastoin.

Noin 10 %:lla aHUS-potilaista (useimmiten lapsia) on mutaatioita MCP:tä koodaavassa geenissä.

Noin 10 %:lla potilaista on CFI-mutaatioita. Tekijä I -geenin mutaatioita, jotka ovat samanlaisia ​​kuin CFH:n, on kuvattu, ts. joka johtaa joko synteesin tai tämän entsyymin toiminnan rikkomiseen.

Trombomoduliinigeenin mutaatioita havaitaan 3–5 %:lla potilaista.

Lisäksi mutaatioita tekijässä B (1-4 % potilaista) ja komplementtikomponentissa C3 (2-10 % potilaista) on kuvattu pienellä määrällä potilaita, mikä on johtanut niiden liialliseen aktivaatioon. Noin 12 prosentilla aHUS-potilaista on mutaatioita kahdessa tai useammassa komplementtijärjestelmän geenissä.

Anti-CFH-autovasta-aineet

Noin 6-10 %:lla aHUS-potilaista, pääasiassa lapsilla, on autovasta-aineita tekijä H:lle. Niiden vaikutus kohdistuu CFH-molekyylin C-terminaaliseen alueeseen (eksonit 19-20) ja johtaa siten samoihin seurauksiin kuin mutaatiot. tekijä H. Tällaisten vasta-aineiden läsnäolo liittyy tekijä H:n sukuisten proteiinien 1 ja 3 (CFHR1 ja CFHR3) puutteeseen, joka johtuu vastaavien geenien mutaatioista. Havaittiin, että 90 %:lla potilaista, joilla on anti-CFH-autovasta-aineita, puuttuu kokonaan CFHR1 ja CFHR3, mikä johtuu näiden proteiinien geenien homotsygoottisesta deleetiosta. Noin kolmanneksella potilaista, joilla on autovasta-aineita tekijä H:lle, on myös mutaatioita erilaisissa komplementtitekijöissä. Plasman C3-pitoisuus on alentunut 40–60 %:lla potilaista, joilla on aHUS ja joilla on anti-CFH-autovasta-aineita, ja enemmän potilailla, joilla on korkeampi tiitteri. Tekijä H:n vasta-aineiden aiheuttaman aHUS:n piirre on taudin toistuva uusiutuminen.

Kommentit:Näiden tekijöiden kaikkien mutanttigeenien penetranssi on noin 50 %. On syytä korostaa, että perheissä, joissa on tunnistettu komplementtigeenimutaatioita, vain osa mutaation kantajista kehittää aHUS:n. Vaikka tauti esiintyisi useilla perheenjäsenillä, joilla on samat mutaatiot, sen kliiniset ilmenemismuodot voivat vaihdella. Merkittävää kliinisten ilmenemismuotojen polymorfiaa havaitaan myös samojen mutaatioiden ei-sukuisilla kantajilla. Tämä viittaa siihen, että on olemassa muita tekijöitä - geneettisiä tai ympäristöllisiä -, jotka voivat vaikuttaa aHUS:n kehittymiseen tai etenemiseen.

Siksi on syytä muistaa, että:

• aHUS:n sukuhistorian puuttuminen ei sulje pois taudin geneettisen luonteen mahdollisuutta;
• on käytännössä mahdotonta ennustaa aHUS-riskiä potilaan perheenjäsenillä, joilla on sama mutaatio kuin koettimella.

Geneettis-fenotyyppiset korrelaatiot ja aHUS-ennuste

AHUS-potilailla ei vaadita komplementtitekijämutaatioiden tunnistamista diagnoosia ja hoitopäätöksiä varten. Geneettinen testaus on kuitenkin tarpeen ennusteen määrittämiseksi, erityisesti potilailla, joille on suunniteltu munuaisensiirto.

Kommentit:AHUS-potilailla taudin alkamisikä ei riipu mutaatioiden luonteesta. Lapsilla jälkimmäinen määrittää kuitenkin taudin puhkeamisen iän. Siten useimmilla lapsilla, joilla on H- ja I-tekijöiden mutaatioita sekä C3- ja trombomoduliinimutaatioita, tauti debytoi ennen 5-vuotiaana. Lapset, joilla on vasta-aineita tekijä H:lle tai mutaatioita MCP-geenissä, sairastuvat todennäköisemmin 8-vuotiaana ja sitä vanhempana. Mutaatioiden esiintyminen yhden tai toisen komplementtitekijän geeneissä vaikuttaa suoraan aHUS:n etenemiseen, yleiseen ja munuaisennusteeseen ja määrittää myös ennusteen potilailla, joilla on siirretty munuainen (taulukko 1). Siten potilailla, joilla on aHUS, ennuste vaihtelee genotyypin mukaan. Siten potilailla, joilla on CFH-mutaatioita, on huonompi ennuste, kun taas potilailla, joilla on MCP-mutaatioita, on parempi ennuste. Kuolleisuus taudin ensimmäisen jakson aikana on 20-30 % lapsilla, joilla on tekijä H -mutaatioita, ja 4 % aikuisilla. Terminaalinen munuaisten vajaatoiminta (ESRD) akuutin jakson lopussa eloonjääneiden lasten joukossa saavuttaa 20-40%, aikuisilla - 48%. Heihin verrattuna yhdelläkään potilaalla, jolla oli MCP-mutaatioita, ei ollut kuolintapauksia taudin akuutin episodin aikana iästä riippumatta. ESRD kehittyi 25 %:lla aikuispotilaista, joilla oli nämä mutaatiot, kun taas etenemistä ESRD:ksi ei havaittu missään tapauksessa lapsilla. AHUS:n luonnollisessa etenemisessä taudilla on epäsuotuisa ennuste riippumatta siitä, minkä säätelyproteiinien ja komplementtikomponenttien mutaatioita tunnistetaan, sekä tapauksissa, joissa niitä ei voitu havaita.

Taulukko 1. AHUS:n ennuste komplementtigeenien mutaatioiden tyypistä riippuen

1.3 Epidemiologia

• aHUS on erittäin harvinainen (harvinainen) sairaus, jonka esiintyvyys on noin 10 % STEC-HUS:n esiintyvyydestä, mikä on 2-7 tapausta 1 000 000:ta kohden;
• Sairaus voi kehittyä missä iässä tahansa, mutta useimmiten se vaikuttaa lapsiin ja nuoriin aikuisiin. Sairaista 60 % on lapsia, 40 % aikuisia;
• aHUS on yhtä yleinen miehillä ja naisilla. Kun sairaus ilmenee vanhemmalla iällä, se vaikuttaa useammin naisiin.

1.4 ICD 10 -koodaus

D59.3 Hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä

1.5 Luokitus

aHUS kuuluu ensisijaisten TMA:iden ryhmään.

Tromboottisten mikroangiopatioiden (TMA) luokitus

Tromboottiset mikroangiopatiat luokitellaan primaarisiin ja sekundaarisiin. Primaarisia TMA:ita ovat tromboottinen trombosytopeeninen purppura (TTP), tyypillinen HUS ja epätyypillinen HUS, joiden etiologia ja patogeneesi on selvitetty.

• TTP ADAMTS-13-poikkeavuuksien vuoksi(aktiivisuus alle 5 %);

geneettinen;

Hankittu (autovasta-aineet, tiklopidiinin tai klopidogreelin käyttö);

• GUS, aiheuttama infektio:

- tyypillinen HUS = STEC-HUS: Shigaa (STEC) ja verotoksiinia (VTEC) tuottavat bakteerit enterohemorraginen E. coli, kanta O 157:H7 ja muut kannat sekä Shigella dysenteriae tyyppi I, Streptococcus pneumoniae tuottavat neuraminidaasia

• Epätyypillinen HUS, jotka johtuvat geneettisistä häiriöistä tai immuunijärjestelmän muutoksista, jotka johtavat komplementtijärjestelmän patologiaan:
• - Mutaatiot säätelyproteiinien ja komplementin komponenttien CFH (tekijä H), MCP (membraanin kofaktoriproteiini), CFI (tekijä I), THBD (trombomoduliini), CFB (tekijä B) ja C3 geeneissä;
• - CFH:n vasta-aineet.

Ensisijaisten ohella on lukuisia toissijaisia ​​TMA:ita, joiden kehittämiseen liittyy erilaisia ​​sairauksia tai osavaltioita. Nämä sisältävät:

• Raskaus ja synnytys: preeklampsia-eklampsia, HELLP-oireyhtymä;
• Autoimmuunisairaudet: systeeminen lupus erythematosus (SLE), systeeminen skleroderma, antifosfolipidisyndrooma (APS);
• pahanlaatuiset kasvaimet;
• Infektiot: HIV, H1N1-influenssa;
• Muut sairaudet: pahanlaatuinen valtimoverenpaine, glomerulopatia;
• Metyylimalonihappohappouria ja homokysteinuria;
• Lääkehoito: kiniini, interferoni, kalsineuriinin estäjät (siklosporiini, takrolimuusi), mTOR-estäjät (sirolimuusi, everolimuusi), syöpälääkkeet (sisplatiini, gemsitabiini, mitomysiini, VEGF ja tyrosiinikinaasin estäjät - bevasitsumabi, sunitinibi), tai sorafeni-valaviriini
• Ionisoiva säteily;
• Kiinteiden elinten ja luuytimen siirto. Kommentit:Joissakin tapauksissa potilaalla voi olla useiden syiden yhdistelmä, joka johtaa TMA:n kehittymiseen. Erityisesti havaittiin, että 22 %:lla STEC-HUS-potilaista on mutaatioita komplementtijärjestelmän geeneissä, joten STEC-infektiota tulisi tällaisissa tapauksissa pitää pikemminkin laukaisumekanismina komplementin aktivaatiolle, joka johti komplementin kehittymiseen. aHUS kuin itsenäisenä sairautena. Yli kolmella neljäsosalla potilaista, joilla on raskauteen liittyvä HUS, on viime aikoina osoitettu olevan mutaatioita komplementtijärjestelmän säätelyproteiineissa. Komplementtiaktivaatio on tyypillistä joillekin systeemisille sairauksille, ensisijaisesti SLE:lle ja APS:lle, minkä ansiosta voimme pitää niitä aHUS:n kanssa samanaikaisina sairauksina. Siten geneettisen komplementin poikkeavuuksia ei tulisi pitää syynä, vaan tekijänä, joka altistaa TMA:n kehittymiselle.

aHUS luokitus

GUS jaettu:

• Perhe;
• satunnaista.

Kommentit:AHUS:n rakenteessa familiaalista (diagnoosoitua vähintään kahdella perheenjäsenellä) on eri lähteiden mukaan vain 10-20 %, kun taas satunnaista aHUSia, jossa ei ole sukuhistoriaa, esiintyy 80-90 %:lla potilaista. tämän patologian kanssa. On muistettava, että taudin puuttuminen sukulaisista ei sulje pois sen perinnöllistä luonnetta.

2. Diagnostiikka

aHUSin kehittäminen vaatii yhteistyötä geneettisiä poikkeavuuksia komplementtijärjestelmässä ympäristötekijöillä, jotka toimivat liipaisutekijöinä, jotka aiheuttavat lisäkomplementin aktivaatiota altistuneilla henkilöillä Trigger-tekijät on tunnistettu yleisesti lähes puolella aHUS-potilaista, kun taas lapsipotilaskohortissa niiden havaitsemisprosentti on 80 %. Yleisimmät laukaisevat tekijät ovat infektiot: pääasiassa hengitysteiden ja maha-suolikanavan (GIT) infektiot. Ripuli edeltää taudin puhkeamista noin 23-30 %:ssa tapauksista, ja joissakin niistä havaitaan STEC-infektio. Potilailla, joilla oli STEC-infektio, joille on tutkittu epäilty aHUS johtuen taudin fulminantista kulusta, suvussa esiintyneestä tai toistuvasta TMA:sta, geneettisiä vikoja havaittiin 22 prosentissa tapauksista. Ylempien hengitysteiden infektioita aHUS:n laukaisijana rekisteröitiin 18 %:lla potilaista. Usein aHUS:n kehittymistä edeltäviä sairauksia ovat H1N1-influenssa ja vesirokko. Tärkeä aHUS:n kehittymiseen tai uusiutumiseen vaikuttava tekijä on raskaus, joka edeltää sairautta noin 7 %:lla potilaista ja elinsiirto 5 %:lla potilaista.. AHUS:n kliiniselle kuvalle on ominaista merkittävä oireiden monimuotoisuus. Taudin tärkeimmät ilmentymät ovat kuitenkin trombosytopenia, mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia (MAHA) ja akuutti munuaisvaurio (AKI), jotka muodostavat klassisen TMA-kolmikon.

2.1 Valitukset ja sairaushistoria

Anamneesin ottaminen epäillyn aHUS:n kehittymisen yhteydessä edellyttää perusteellista kyselyä, jonka tarkoituksena on tunnistaa perinnöllinen taipumus ja mahdolliset akuutin TMA:n laukaisevat tekijät (aiemmin infektiotaudit, lääkkeiden käyttö, kirurgiset toimenpiteet, naisilla - synnytyspatologia), mukaan lukien sekä systeemiset että onkologiset sairaudet.

• aHUS:n kliiniselle kuvalle on ominaista merkittävä oireiden monimuotoisuus. Valitukset ovat epäspesifisiä ja voivat sisältää: heikkous, väsymys, kuume, virtsan määrän väheneminen tai sen puute, virtsan värin muutos, hengenahdistus, päänsärky, näköhäiriöt;
• aHUS alkaa useimmissa tapauksissa yllättäen. Sairaus voi ilmetä epäspesifisin oirein - heikkous, väsymys, yleinen huonovointisuus, flunssan kaltainen oireyhtymä. Aikuisilla potilailla esiintyy usein (20 %:ssa tapauksista) hidas eteneminen;
• Useimmissa tapauksissa munuaisvaurio ilmenee akuuttina munuaisten vajaatoimintana joko oligo/anurian kanssa tai ilman sitä;
• Valtimoverenpaine kehittyy useimmille potilaille iästä riippumatta tilavuuden ylikuormituksen vuoksi oligo/anurian ja/tai TMA:n aiheuttaman munuaiskudoksen iskemian aiheuttaman hyperreninemian vuoksi;
• TMA:n yleistynyt luonne aHUS:ssa aiheuttaa taudin ulkopuolisten oireiden kehittymisen, jotka liittyvät eri elinten ja järjestelmien, mukaan lukien aivot, sydän, keuhkot ja maha-suolikanavan, mikroverisuoniston vaurioitumiseen. Sairauden ulkopuolisia ilmenemismuotoja havaitaan 20 %:lla potilaista, joista lähes kahdella kolmasosalla on enemmän kuin yksi munuaisten ulkopuolinen merkki;
• Useimmilla potilailla on voimakas turvotusoireyhtymä, jonka pääasialliset ilmenemismuodot ovat massiivinen perifeerinen turvotus anasarkaan asti ja effuusio onteloissa (hydrothorax, hydroperikardium, askites). Turvotuksen syy on jyrkästi lisääntynyt verisuonten läpäisevyys, jonka aiheuttavat C3a- ja C5a-komplementtikomponentit vapauttamalla suuria määriä histamiinia;
• Lähes puolet potilaista kehittää keskushermostovaurioita vaihtelevassa määrin vaikeusaste (uneliaisuus, ärtyneisyys, kouristukset, näköhäiriöt, hemipareesi tai hemiplegia, stupor, kooma). Joissakin tapauksissa aivoturvotus voi kehittyä lisääntyneen verisuonten läpäisevyyden vuoksi;
• 40 %:lle potilaista kehittyy sydänlihaksen TMA, jonka pääasiallinen ilmentymä voi olla laajentuva kardiomyopatia, jossa on merkkejä vähitellen lisääntyvästä tai akuutista sydämen vajaatoiminnasta. Pienelle määrälle (noin 3 %) potilaista, joilla on intramyokardiaalinen TMA, kehittyy akuutti sydäninfarkti, joka voi aiheuttaa äkillisen kuoleman;
• Keuhkojen TMA voi aiheuttaa hemorragisen alveoliitin tai akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän kehittymisen aikuisilla. Näistä syistä lisääntyvä hengitysvajaus edellyttää joissain tapauksissa keinotekoisen keuhkohengityksen käyttöä. Melko usein aHUS-potilaille kehittyy molemminpuolisia infiltraatteja keuhkoihin, mikä vaikeuttaa diagnoosin tarkistamista ja vaatii erotusdiagnoosin vaskuliitin ja infektiopatologian kanssa;
• Ruoansulatuskanavan vaikutusta esiintyy noin 30 %:lla potilaista, joilla on aHUS. Yleisin suolistovaurio ilmenee ripulina, pahoinvointina ja oksenteluna, vaikkakin vatsan kipu-oireyhtymä. Usein kehittyy akuutti haimatulehdus, jolla on ominaisuus kliiniset oireet aina haimanekroosiin asti. Diabetes mellituksen akuutti kehittyminen on kuvattu. Maksan iskeeminen nekroosi on harvinaisempi;
• AHUS:n harvinainen ilmentymä on ihovauriot, joihin liittyy laajoja nekroottisia pesäkkeitä. On myös digitaalinen iskeeminen kuolio, joka johtaa sormien ja varpaiden amputaatioon;
• Noin 5 %:lla potilaista on monielinten vajaatoiminta, joka liittyy diffuusiin TMA:han, johon liittyy keskushermostoa, sydänlihasiskemiaa, keuhkoverenvuotoa ja hengitysvajaus, haimatulehdus, maksan sytolyyttinen oireyhtymä, maha-suolikanavan verenvuoto.

2.2 Fyysinen tarkastus

Yleistutkimuksessa arvioidaan yleisfyysinen kunto, pituus (lapsilla) ja paino, jäljet suonensisäiset injektiot. On tarpeen kiinnittää huomiota ihonalaisen rasvakudoksen tilaan, lihasjärjestelmään ja geneettisille nefropatioille tyypillisiin disembryogeneesin stigmiin. Fyysisen tutkimuksen tulee sisältää:

• Ihon tutkiminen turvotuksen, värjäytymien (keltatauti, punoitus), ihottumien, mustelman, verenvuotojen esiintymisen ja vakavuuden arvioimiseksi;
• Tajunnan arviointi (kiihtyneisyys, kouristuskohtaukset, letargia);
• Imusolmukkeiden tunnustelu, jonka laajentuminen on tyypillistä tarttuvat taudit, verisairaudet, onkologiset sairaudet;
• Kaikkien elinten ja järjestelmien perinteinen tutkimus (keuhkojen ja sydämen kuuntelu, vatsa);
• Verenpaineen mittaus.
• Vatsan tunnustelu, joka paljastaa usein maksan, pernan, elimen kasvaimen vatsaontelo ja retroperitoneaalinen tila.

2.3 Laboratoriodiagnostiikka

Epätyypillisen HUS:n diagnoosi on syrjäytymisdiagnoosi. Se on perustettu perusteella kliininen kuva ja se on vahvistettava laboratoriotiedoilla, lukuun ottamatta muita TMA:ita.

Koska kaikilla TMA:illa on patogeneesistään riippumatta samanlaiset kliiniset ja laboratoriooireet ja yhteinen histologinen kuva, on erittäin tärkeää erottaa primaarisen TMA:n päämuodot - TTP, STEC-HUS ja aHUS. Aikuispotilailla, joilla on TMA, on myös tarpeen sulkea pois huomattava määrä sairauksia ja tiloja, joissa sekundaarisen TMA:n kehittyminen on mahdollista, ensisijaisesti raskauteen ja synnytykseen liittyvää, systeemisiä sairauksia (SLE, APS, skleroderma), pahanlaatuisia kasvaimia, HIV:tä. infektio, sepsis, pahanlaatuinen verenpainetauti, lääkehoito, DIC. Siten aHUS-diagnoosi tehdään kahdessa vaiheessa. Ensimmäisessä vaiheessa on tarpeen todeta TMA:n läsnäolo; toisessa vaiheessa on tarpeen suorittaa erodiagnostiikka primaarisen ja sekundaarisen TMA:n ja primaarisen TMA:n (TTP, STEC-HUS ja aHUS) välillä keskenään.

• On suositeltavaa, että TMA-kriteereinä harkitaan trombosytopeniaa ja mikroangiopaattista hemolyysiä (MAHA) yhdessä munuaisvaurion ja/tai munuaisten ulkopuolisen vaurion merkkien kanssa.

Kommentit:Trombosytopenia määräytyy verihiutaleiden lukumäärän mukaan<150.000/мм3. Если число тромбоцитов превышает это значение, то об их потреблении можно судить по снижению количества тромбоцитов >25 % perustasosta (jos tiedossa). Harvinaisissa tapauksissa MAGA voi kehittyä ilman trombosytopeniaa.

MAHA:n esiintyminen on todettu anemiapotilaiden skitsosytoosin havaitsemisen perusteella (skitsosyyttien määrä perifeerisessä verinäytteessä on yli 0,1 %) ja/tai edistynyt taso(LDH) ja/tai haptoglobiinin lasku. Jos TMA:ta epäillään, on tarpeen määrittää kaikki kolme näistä markkereista, koska jos yhdessä niistä ei ole muutoksia ja kahden muun tutkimuksen puuttuessa, on mahdotonta määrittää TMA-diagnoosia (väärä negatiivinen tulos). !). Kaikkien TMA-potilaiden tulee myös suorittaa Coombs-testi hemolyysin immuuniluonteen sulkemiseksi pois.

MAGA- ja trombosytopeniapotilailla TMA:n diagnoosin perustana on AKI:n tai muiden munuaisvaurion oireiden esiintyminen yksittäisinä tai yhdessä keskushermoston, sydämen, ruoansulatuskanavan ja keuhkojen vaurion oireiden kanssa.

• TMA:n tapauksessa aHUS-diagnoosi suositellaan tarkistettavaksi vain jättämällä pois STEC-HUS ja TTP. STEC-HUS-diagnoosi voidaan hylätä, koska veressä ja ulosteessa ei ole Shiga-toksiinia.

Kommentit:STEC-HUS-seulonta on välttämätöntä kaikille potilaille, joilla on näyttöä maha-suolikanavasta, erityisesti niille, joilla on ripuli. Laboratoriotutkimukset tulee suorittaa ensimmäisenä potilaan sairaalahoitopäivänä sairaalassa ennen antibioottihoito. STEC-HUS:n poissulkemiseksi näytetään seuraavat:

1. ulosteviljelmä STEC-viljelmän havaitsemiseksi (Mac Conkey -elatusaineella E. coli O157:H:lle);
2. Shiga-toksiinin määrittäminen ulosteesta tai peräsuolen vanupuikolla polymeraasiketjureaktiolla (PCR);
3. Shiga-toksiinin määrittäminen veren seerumissa;
4. lipopolysakkaridivasta-aineiden määritys alueen yleisimmän E. Coli -serotyypin - O157:H7 - veriseerumista;

• TTP:n poissulkemiseksi kaikkien TMA-potilaiden suositellaan määrittämään ADAMTS-13:n aktiivisuus.

Kommentit:ADAMTS-13-aktiivisuustesti tulee tehdä ennen plasmahoidon aloittamista. ADAMTS-13:n aktiivisuus on normaalisti 80-110 %. Sen lasku 5 prosenttiin tai alle osoittaa TTP-diagnoosin puolesta. Potilailla, joilla on tämä ADAMTS-13-aktiivisuuden taso, anti-ADAMTS-13-vasta-aineiden määrittäminen verestä on aiheellista varmistaa TTP:n geneettinen tai autoimmuunimuoto, joka määrää tämän taudin hoitotaktiikoiden. AHUS-potilailla ADAMTS-13-aktiivisuus voi olla alentunut, mutta se on aina yli 5 %. ADAMTS-13-aktiivisuuden laskua voidaan havaita aHUS:n lisäksi systeemisissä sairauksissa (katastrofaalinen APS, SLE), sepsiksessä, DIC:ssä. Tapauksissa, joissa ei ole mahdollista välittömästi tutkia ADAMTS13:n aktiivisuutta potilaalla, jolla on TMA ja tilan äärimmäinen vakavuus, joka aiheuttaa hengenvaaran tai suuren riskin vakavista munuaisten ja/tai munuaisten ulkopuolisista komplikaatioista, tulee noudattaa sääntöä. , jonka mukaan seerumin kreatiniiniarvot > 150-200 μmol/l (1,7-2,3 mg/dl) yhdistettynä verihiutaleiden määrään >30 000/1 µl sulkevat käytännössä pois TTP-diagnoosin.

STEC-HUS:n ja TTP:n poissulkeminen potilaalla, jolla on yksiselitteinen TMA, mahdollistaa epätyypillisen hemolyyttisen ureemisen oireyhtymän diagnosoinnin

• Kaikkia potilaita, joilla on äskettäin diagnosoitu TMA, suositellaan tutkimaan verestä C3- ja C4-komplementtikomponenttien pitoisuus.

Kommentit:C3-pitoisuuden laskua normaalilla tasolla potilailla, joilla on kliinisiä ja laboratoriotutkimuksia TMA C4 -oireista, havaitaan enintään 50 %:lla potilaista, joilla on aHUS. Normaali C3 ei sulje pois aHUS-diagnoosia, ja havaittu tämän komplementtikomponentin väheneminen voi toimia lisäargumenttina tämän diagnoosin puolesta.

• Potilaille, joilla on TMA-oireita, erityisesti lapsia ja nuoria, suositellaan H-tekijän autovasta-aineiden (anti-FH-vasta-aineiden) analysointia.

Kommentti

Tekijä H:n autovasta-aineita löytyy noin 10–15 %:lla aHUS-potilaista, pääasiassa lapsista ja nuorista. Anti-FH-vasta-aineiden oikea-aikainen havaitseminen on tärkeää hoitotaktiikoiden valinnassa.

• Geenitutkimus ei ole välttämätöntä aHUS-diagnoosin määrittämiseksi, eikä sillä ole merkitystä potilaan hoitotaktiikasta päätettäessä. Kuitenkin geneettistä testausta suositellaan mahdollisen munuaisensiirron ennusteen määrittämiseksi aHUS:n perhemuodoissa ja taudin uusiutumisissa.

Kommentit:Geenitutkimuksen tarpeen puuttuminen aHUS:n diagnosoimiseksi perustuu siihen, että komplementin aktivaatioreitin vaihtoehtoisen reitin säätelyproteiinien geeneissä havaitaan mutaatioita potilailla, joilla on perinnöllinen aHUS 60-70 %:ssa tapauksista. taudin satunnainen muoto - vain 30%. Siten negatiivinen geneettinen seulontatulos potilaalla, jolla on yksiselitteinen TMA, ei sulje pois aHUS:n esiintymistä. Geneettisen tutkimuksen suorittaminen kestää vähintään 2 kuukautta, ja ennuste on sama potilailla, joilla on sekä tunnistettuja että tunnistamattomia mutaatioita. Siksi geneettisellä tutkimuksella ei ole merkitystä aHUS-diagnoosin ja hoidon määräämisen kannalta. Munuaisensiirron jälkeen ennusteen määräävä aHUS:n uusiutumisen riski riippuu kuitenkin mutaatioiden tyypistä (taulukko 1). Siksi munuaisensiirtoon valmistautuessa on välttämätöntä sisällyttää aHUS-potilaan tutkimussuunnitelmaan geneettinen tutkimus.

2.4 Instrumentaalinen diagnostiikka

• On suositeltavaa suorittaa EKG; ECHO-KG; sydänlihaksen tuike; vatsaontelon ja munuaisten ultraääni; munuaisten verisuonten ultraääni; aivojen MRI; rintaontelon röntgentutkimus; keuhkojen CT jne. Instrumentaalinen diagnostiikka sisältää kaikki menetelmät elinten ja järjestelmien vaurioiden luonteen selvittämiseksi, erityisesti monielinvaurioiden yhteydessä:

2.5 Muu diagnostiikka

• Munuaisbiopsiaa suositellaan TMA-diagnoosin vahvistamiseksi epäselvissä ja epäselvissä tilanteissa, mutta se ei ole pakollinen aHUS-diagnoosissa.

Kommentit:Munuaisbiopsia voi auttaa varmistamaan diagnoosin seuraavissa tapauksissa: epäilykset aHUS-diagnoosista; massiivinen proteinuria potilailla, joilla on anemia ja trombosytopenia, plasmahoidon tehon puute; sairaalahoito myöhään TMA:n alkamisesta; TMA:n täydellisen laboratoriooireyhtymän puuttuminen (useimmiten trombosytopenia); epäilykset TMA:n sekundaarisista muodoista; kroonisen TMA:n epäily.

• AHUS:n erotusdiagnostiikkaa suositellaan systeemisten sairauksien (SLE, katastrofaalinen APS) ja HIV-infektion yhteydessä. TMA-oireyhtymän kehittyminen raskauden aikana ja synnytyksen jälkeisenä aikana edellyttää myös tämän patologian erityisten synnytyssyiden poissulkemista.

Kommentit: (taulukko 2)Aikuisten potilaiden ja nuorten, joilla on TMA-oireyhtymä, on suljettava pois systeemiset sairaudet, ensisijaisesti SLE ja APS. Jälkimmäinen voi kehittyä sekä osana SLE:tä (sekundaarinen APS) että itsenäisenä sairautena (primaarinen APS). TMA:n kliinisten ja laboratoriooireiden yhdistelmä antifosfolipidivasta-aineiden kanssa todistaa varmasti "katastrofisen APS:n" diagnoosin puolesta riippumatta siitä, onko potilaalla kliinisiä ja immunologisia SLE-oireita vai ei. Tässä suhteessa potilailla, joilla on epäilemättä TMA:ta, on tarpeen määrittää sekä SLE:n että APS:n serologiset markkerit, koska potilaasta tunnistettu markkerispektri määrittää terapeuttinen taktiikka. Systeemisten sairauksien lisäksi HIV-infektio on suljettava pois, koska TMA:n esiintymistiheys HIV-tartuntapotilailla on yleisempi kuin väestössä ja lisääntyy taudin edetessä.

TMA:n kehittyminen raskauden aikana ja heti synnytyksen jälkeen vaatii välitöntä diagnoosin varmentamista, mikä määrittää äidin ja sikiön ennusteen. "Obstetric TMA" voidaan edustaa paitsi aHUS:n ja TTP:n (jotka eroavat samoilla menetelmillä kuin raskauden ulkopuolella), myös erityisillä raskauden patologiatyypeillä - preeklampsia ja HELLP-oireyhtymä, jotka vaativat välitöntä todentamista, koska taktiikan valinta riippuu tästä hoidosta ja ennusteesta.

Taulukko 2. Erotusdiagnoosi aHUS aikuisilla

3. Hoito

aHUS-hoidon tavoitteita potilaan paremman selviytymisen varmistamisen lisäksi ovat kontrolloimattoman komplementin aktivoitumisen estäminen, TMA:n kliinisten ja laboratoriooireiden lievitys, sairastuneiden elinten toiminnan säilyttäminen ja parantaminen (mukaan lukien ESRD:n kehittymisen estäminen, eroon pääseminen). dialyysihoitojen tarpeesta, muiden elinten kuin munuaisten vahingoittumisen ehkäisemisestä), potilaiden elämänlaadun parantaminen.

• Suositeltu sairaalahoito monitieteisissä sairaaloissa, joissa on hyvin varustettu tehohoitoyksikkö ja tehohoito potilaille, joilla on TMA-oireita.

Kommentit:Sairaalahoito tällaisissa sairaaloissa johtuu tarpeesta käyttää dialyysihoitomenetelmiä (hemodialyysi, pitkittynyt venovenoosinen hemodiafiltraatio), keinotekoinen keuhkoventilaatio (ALV) ja plasmahoito (PT).

3.1 Konservatiivinen hoito

AHUS:n konservatiivinen hoito sisältää:

1. plasmahoito;
2. Komplementtia inhiboivien vasta-aineiden ryhmään kuuluva lääke (ekulitsumabi**);
3. Erytropoietiinivalmisteet**;
4. punasolujen verensiirrot;
5. verenpainetta alentavat lääkkeet;
6. Antibakteerinen ja antiviraalinen hoito (aiheiden mukaan).

• Plasmahoitoa (PT) suositellaan kaikille aikuispotilaille, joilla on äskettäin diagnosoitu TMA tai toistuva aHUS, joka on diagnosoitu aiemmin. Plasmahoito voidaan suorittaa tuoreen pakastetun plasman infuusio (plasma-infuusio) tai plasmanvaihto (PO) -moodissa, jolloin plasmanvaihtotapa on edullisempi.

Kommentit:Vaikka tulevaisuus kliiniset tutkimukset AHUS:lle ei ole olemassa tuoreen pakastetun plasman (FFP) hoitoja, PT:tä on käytetty empiirisesti useiden vuosikymmenten ajan tämän taudin ensisijaisena hoitona, koska tämän ajanjakson aikana kertynyt kokemus viittaa aHUS-potilaiden kuolleisuuden vähenemiseen plasman vaikutuksesta. terapiaa. Samanaikaisesti hematologisten parametrien ja munuaisten toiminnan palautumistaajuus ei ylitä 50%. Plasma-infuusion aikana potilaalle ruiskutetaan luovuttajan FFP:tä, joka sisältää toiminnallisesti aktiivisia komplementtijärjestelmän säätelyproteiineja, mikä eliminoi omien luonnollisten säätelijöidensä - tekijöiden H ja I - puutteen ja pysäyttää myös tromboosin mikroverenkierron verisuonissa. sellaisten luonnollisten plasmakomponenttien käyttöönotto, joilla on proteolyyttistä aktiivisuutta supersuuria multimeerejä vastaan, antikoagulantteja ja fibrinolyysijärjestelmän komponentteja. PO poistaa myös muuttuneet endogeeniset kiertävät komplementin estäjät ja mahdollisesti kiertävät anti-tekijä H -vasta-aineet. noin suuria määriä FFP:tä ilman hypervolemian ja hyperhydraation kehittymistä, mikä on erityisen tärkeää potilailla, joilla on oliguria-, keskushermosto- ja sydänvaurioita.

• Suositeltu FFP-infuusio tulee suorittaa 30-40 ml/kg ensimmäisenä päivänä ja 10-20 ml/kg seuraavina päivinä.

• On suositeltavaa, että hoidon alussa suoritetaan 5 PE-kertaa päivittäin eksfuusiotilavuudella 40 ml / kg / s, tarvittaessa 60-75 ml / kg / s ja korvataan riittävällä määrällä FFP:tä. 1-1,5 lasketusta plasmatilavuudesta). Sitten seuraavien 2 viikon aikana on suoritettava 5 ohjelmistoistuntoa samassa tilassa. Jatkotunnit suoritetaan joka toinen päivä (3 kertaa viikossa) vielä 2 viikon ajan.

Kommentit:AHUS:n hoidossa plasmainfuusion ja PO-hoidon yhdistelmä on mahdollinen.FFP-hoidon kestoa ei ole määritetty. Päätös jatkaa PT:tä tulee tehdä sen tehokkuuden perusteella. PO-istuntoja tulee jatkaa, kunnes verihiutaleiden määrä normalisoituu, hemolyysi lakkaa ja munuaisten toiminta paranee. Tässä suhteessa FFP-hoitoa tulee seurata päivittämällä verihiutaleiden määrä ja LDH-tasot.

PT:n tehokkuuden kriteerit ovat:

trombosytopenian häviäminen;

hemolyysin lopettaminen, kuten LDH:n normalisoituminen osoittaa;

Jatkuva verihiutaleiden tason normalisoituminen ja hemolyysin lopettaminen vähintään 2-3 päivän ajan on merkki PT:n lopettamisesta;

On muistettava, että joissakin tapauksissa hematologisten parametrien normalisoitumiseen ei välttämättä liity munuaisten toiminnan paranemista. Tämä antaa aihetta muuttaa hoitotaktiikoita.

Potilaat, joilla on aHUS ilman vaikeaa trombosytopeniaa (verihiutaleiden määrä alle 20 000/mcL), joilla ei ole vakavia komplikaatioita(verenvuoto), trombokonsentraattisiirrot ovat vasta-aiheisia.

Verihiutaleiden siirrot voivat pahentaa TMA:n ilmenemismuotoja aHUS-potilailla, koska ne aiheuttavat uusia mikrotromboosijaksoja verihiutaleiden lisääntyessä.

• Vaikean trombosytopenian ja verenvuodon puuttuessa aHUS-potilailla suositellaan PT:n yhdistämistä hepariinihoidon kanssa.Akuutin TMA-jakson aikana tavallista (fraktioimatonta) hepariinia (UFH) tulee antaa suonensisäisesti tiputuksena annosteltuna antonopeus (infuusiopumpun kautta). Tällä antotavalla UFH-annos on 250-1000 yksikköä / tunti. On myös mahdollista lisätä pieniä annoksia UFH:ta (2500-5000 IU) suoraan FFP-säiliöön ennen infuusiota.

Kommentit:UFH:n ja PT:n yhdistelmä tehostaa FFP:n antitromboottista vaikutusta ja edistää trombosytopenian nopeampaa lievitystä.

AHUS-potilaat, joilla on vaikea MAHA (Hb alle 75 g/l), vaativat anemian korjaamista.

Tätä tarkoitusta varten tulee käyttää punasolusiirtoja ja/tai erytropoietiinivalmisteita (katso Nefrologisten potilaiden anemian hoitoa koskevat ohjeet).

aHUS:n esiintyminen potilailla hypertensio vaatii verenpainelääkkeiden reseptin

• AHUS-potilailla suositellaan tunnistamaan mahdolliset taudin laukaisevat tekijät ja määräämään niiden hillitsemiseen tähtäävää hoitoa.

Kommentit:Erityisen tärkeää on useimmiten aHUS:a edeltävien infektioiden oikea-aikainen diagnoosi ja sen jälkeen riittävä antibioottihoito.

• Ekulitsumabia, komplementtia inhiboivien vasta-aineiden ryhmään kuuluvaa lääkettä, suositellaan määrättäväksi aikuispotilaille, joilla on aHUS, jos plasmahoito on tehotonta, plasmariippuvuus, haittatapahtumien kehittyminen PT:n aikana, taudin uusiutuminen tai sen familiaalinen luonne.

Kommentit:Ekulitsumabi on rekombinantti humanisoitu Ig G:n monoklonaalinen vasta-aine C5-komplementtikomponentille. Ekulitsumabi estää C5:n pilkkoutumisen C5a:ksi ja C5b:ksi, mikä estää kalvohyökkäyskompleksin C5b-9 muodostumisen ja vaimentaa komplementin pro-inflammatorisia, protromboottisia ja lyyttisiä vaikutuksia estäen endoteelivaurioita ja pysäyttäen mikroverenkierron tromboosiprosessit. Ekulitsumabin käyttö johtaa TMA:n taantumiseen ja/tai estää munuaisvaurion etenemisen. Estämällä terminaalisen komplementtikompleksin ekulitsumabi säilyttää proksimaalisen komplementtikaskadin ehjänä, mikä on erittäin tärkeää mikro-organismien opsonisaatiolle ja immuunikompleksien puhdistumiselle.

Ekulitsumabihoito-ohjelma:

• On suositeltavaa, että 2 viikkoa ennen ekulitsumabihoidon aloittamista aHUS-potilas rokotetaan Neisseria meningitidis -bakteeria vastaan, koska aivokalvontulehduksen riski kasvaa lääkkeen käytön myötä. Rokotus suoritetaan konjugoidulla tetrarokotteella serotyyppejä vastaan heräte A, C, Y ja W135.