لا يرتجف الصوت عند. ارتجاف صوتي (فريميتوس صدري). تحديد حركية حواف الرئة

1. تعريف حنان الصدر

الغرض من فحص الجس هو تحديد حنان الصدر ومقاومة الصدر ورجفة الصوت. يتم تحديد وجع الصدر في وضع المريض جالسًا أو واقفًا. في كثير من الأحيان ، يتم إجراء الجس بكلتا يديه في نفس الوقت ، مع وضع أطراف أصابع كلتا اليدين على أقسام متناظرة من الصدر. وهكذا ، يتم تحسس المناطق فوق الترقوة ، وعظام الترقوة ، والمناطق تحت الترقوة ، والقص ، والأضلاع ، والمساحات الوربية ، ثم الأجزاء الجانبية من الصدر ثم فوقها ، وبين المناطق الفرعية. عندما يتم تحديد موقع الألم ، يتم الشعور به بعناية أكبر ، إذا لزم الأمر ، بكلتا يديه (للكشف عن أزمة شظايا الضلع ، الخرق) ، بينما لوحظ حدوث تغيير في الألم في ذروة الشهيق والزفير ، مع الجذع يميل إلى الجانبين المريض والصحي. للتمييز بين الألم الناجم عن تلف عضلات الصدر ، يتم التقاط العضلات في الطية بين الإبهام والسبابة. من الأفضل تحديد وجع العمليات الشائكة والمناطق المجاورة للفقر بإبهام اليد اليمنى. المناطق والنقاط المؤلمة التي يتم اكتشافها أثناء ملامسة الصدر هي مصدر الألم (الجلد والأنسجة تحت الجلد والعضلات والأعصاب الوربية ، عظم، غشاء الجنب).

2. تحديد مقاومة الصدر

تتحدد مقاومة الصدر بمقاومته للضغط. في هذه الحالة يكون المريض واقفًا أو جالسًا ويكون الطبيب على يمين المريض. يقوم الفاحص (الطبيب) بوضع اليد اليمنى مع السطح الراحي عبر جدار الصدر الأمامي على مستوى جسم القص ، و اليد اليسرىيوضع على الظهر جدار الصدربالتوازي مع اليد اليمنى وعلى نفس المستوى. بعد ذلك ، يتم إجراء ضغطات على الصدر. عند تحديد مقاومة الصدر في أجزائه الجانبية ، توجد اليدين في المناطق الإبطية اليمنى واليسرى في مناطق متناظرة. إذا لاحظ الباحث أن الصدر مضغوط بسهولة ، فعندئذ يتم تحديد مرونة (مرونة) الصدر. إذا لم يتم ضغط الصندوق في نفس الوقت ، فعندئذ يتم تحديد صلابته (مقاومة الانضغاط). الصدر ، عند ضغطه في الأجزاء الجانبية ، يكون أكثر مرونة من الضغط عليه من الأمام إلى الخلف. لتحديد مقاومة جدار الصدر ، من الضروري ملامسة الفراغات الوربية عن طريق تحريك أصابعك على طولها. عادة ، يعطي هذا التلاعب إحساسًا بالمرونة. في الظروف المرضية (ذات الجنب نضحي، انضغاط الرئة ، انتفاخ غشاء الجنب) هناك شعور زيادة الكثافة. عادة ما يكون الصدر مقاومًا عند الشباب ، بينما يصعب ضغط الصدر عند كبار السن.

الملامس الأكثر إفادة في تحديد ارتعاش الصوت. الارتعاش الصوتي هو إحساس بذبذبة الصدر التي تتلقاها يدا الطبيب على صدر المريض عندما يلفظ الأخير الكلمات بصوت "r" بصوت مرتفع ومنخفض (على سبيل المثال ، "ثلاثة وثلاثون" ، "واحد ، اثنان ، ثلاثة "، إلخ). د.). تردد الأحبال الصوتيةينتقل إلى الصدر بسبب الهواء الموجود في القصبة الهوائية والشعب الهوائية والحويصلات الهوائية. لتحديد ارتجاف الصوت ، من الضروري أن تكون القصبات سالكة وأن تكون أنسجة الرئة مجاورة لجدار الصدر. يتم فحص ارتعاش الصدر في وقت واحد بكلتا يديه على أقسام متناظرة من الصدر في الأمام والخلف. عند تحديد ارتجاف الصوت من الأمام ، يكون المريض في وضعية الوقوف أو الجلوس. يقف الطبيب أمام المريض ويواجهه. يضع الفاحص كلتا يديه بأصابع مستقيمة ومغلقة مع سطح راحي على المقاطع المتناظرة لجدار الصدر الأمامي طوليًا بحيث تقع أطراف الأصابع في الحفرة فوق الترقوة. يجب ضغط أطراف الأصابع برفق على الصدر. تتم دعوة المريض ليقول بصوت عالٍ "ثلاثة وثلاثون". في هذه الحالة ، يجب على الطبيب ، مع التركيز على الأحاسيس في الأصابع ، أن يمسك الاهتزاز (الارتعاش) تحتها ويحدد ما إذا كان هو نفسه تحت كلتا يديه. ثم يغير الطبيب وضعية اليدين: يضع اليد اليمنى على اليسرى ، واليسرى مكان اليمنى ، ويقترح أن يقول "ثلاثة وثلاثون" بصوت عالٍ مرة أخرى. يقيم مشاعره مرة أخرى ويقارن طبيعة الارتعاش تحت يديه. بناءً على هذه الدراسة المزدوجة ، تم تحديد ما إذا كان ارتعاش الصوت هو نفسه على كلا القمتين أم أنه يسود فوق أحدهما.
وبالمثل ، يتم التحقق من ارتعاش الصوت من الأمام في المناطق تحت الترقوة ، والأجزاء الجانبية والخلف - في المناطق فوق القطبية ، والداخلية ، وتحت القطبية. تسمح طريقة البحث هذه للجس بتحديد توصيل اهتزازات الصوت إلى سطح الصدر. في الشخص السليميرتجف الصوت في أجزاء متناظرة من الصدر هو نفسه ، في الحالات المرضية يظهر عدم تناسقه (تكثيف أو ضعف). يحدث ارتعاش الصوت المتزايد مع ضعف الصدر ، ومتلازمة ضغط أنسجة الرئة (الالتهاب الرئوي ، والتهاب الرئة ، والسل الرئوي) ، وانخماص الضغط ، في وجود تجاويف وخراجات محاطة بأنسجة رئوية مضغوطة. يحدث ضعف ارتعاش الصوت مع متلازمة زيادة التهوية في أنسجة الرئة (انتفاخ الرئة) ، ووجود سائل أو غاز في التجويف الجنبي(استسقاء الصدر ، استرواح الصدر ، ذات الجنب النضحي ، تدمي الصدر) ، وجود التصاقات ضخمة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يحدد الجس ضجيج الاحتكاك لغشاء الجنب (مع ترسبات الفيبرين الوفيرة والخشنة) ، وحشرجة الطنين الجافة في التهاب الشعب الهوائية ونوع من الأزمة في انتفاخ الرئة تحت الجلد.

4. الإيقاع المقارن

إن قرع الرئتين هو الأكثر ملاءمة للإنتاج مع وضع عمودي هادئ (الوقوف أو الجلوس) للمريض. يجب إنزال يديه أو وضعهما على ركبتيه.
خطوط تحديد الصدر:
خط الوسط الأمامي - خط عمودي يمر عبر منتصف القص ؛
خطوط القص اليمنى واليسرى - خطوط تمر على طول حواف القص ؛
خطوط منتصف الترقوة اليمنى واليسرى - خطوط عمودية تمر عبر منتصف الترقوة ؛
الخطوط القصية اليمنى واليسرى - خطوط عمودية تمر في المنتصف بين الخطوط القصية والمتوسطة الترقوة ؛
الخطوط الأمامية والوسطى والخلفية (الإبطية) اليمنى واليسرى - خطوط عمودية تمتد على طول الحواف الأمامية والمتوسطة والخلفية للإبط ؛
الخطوط الكتفية اليمنى واليسرى - خطوط عمودية تمر عبر زوايا شفرات الكتف ؛
خط الوسط الخلفي - خط عمودي يمر عبر العمليات الشائكة للفقرات ؛
الخطوط الفقرية (يمينًا ويسارًا) - خطوط عمودية تمر في منتصف المسافة بين خطوط العمود الفقري الخلفية والخطوط الكتفية.
الإيقاع مقسم إلى نسبي وطبوغرافي. من الضروري بدء الدراسة بإيقاع مقارن وإجراء ذلك بالتسلسل التالي: الحفريات فوق الترقوة ؛ السطح الأمامي في الفراغات الوربية الأول والثاني ؛ الأسطح الجانبية (توضع أيدي المريض على الرأس) ؛ السطح الخلفي في المناطق فوق القطبية ، في الفضاء بين القطبين وأسفل زوايا لوحي الكتف. يتم تثبيت مقياس الإصبع في منطقتي فوق الترقوة وتحت الترقوة بالتوازي مع الترقوة ، على الأسطح الأمامية والجانبية - على طول الفراغات الوربية ، في المناطق فوق الكتف - بالتوازي مع العمود الفقري للكتف ، في الفضاء بين الكتفين - بالتوازي مع العمود الفقري ، وتحت زاوية لوح الكتف - أفقياً مرة أخرى ، على طول الفراغات الوربية. من خلال تطبيق ضربات قرع بنفس القوة بالتتابع على أقسام متناظرة من الصدر فوق إسقاط الرئتين ، يتم تقييم ومقارنة الخصائص الفيزيائية لصوت الإيقاع (الجهارة ، والمدة ، والارتفاع) فوقها. في الحالات التي يكون فيها من الممكن ، وفقًا للشكاوى وبيانات الفحص ، تحديد موقع جانب الآفة تقريبًا (الرئة اليمنى أو اليسرى) ، يجب أن يبدأ الإيقاع المقارن من الجانب الصحي. يجب أن تبدأ الإيقاع المقارن لكل منطقة متماثلة جديدة من نفس الجانب. في هذه الحالة يجب أن يكون المريض جالسًا أو واقفًا والطبيب - واقفًا. يتم إجراء قرع الصدر على الرئتين في تسلسل معين: في الأمام وفي المقاطع الجانبية وفي الخلف. الأمام: يجب أن تنزل يدا المريض ويقف الطبيب أمام المريض ويمينه. ابدأ الإيقاع بـ التقسيمات العلياصدر. يتم وضع إصبع plessimeter في الحفرة فوق الترقوة الموازية للترقوة ، ويجب أن يعبر خط منتصف الترقوة منتصف الكتائب الوسطى لإصبع plessimeter. باستخدام مطرقة الإصبع ، يتم تطبيق ضربات متوسطة القوة على مقياس الإصبع. يتم نقل مقياس ضغط الإصبع إلى الحفرة فوق الترقوة المتناظرة (في نفس الموضع) ويتم تطبيق ضربات بنفس القوة. يتم تقييم صوت الإيقاع في كل نقطة قرع وتتم مقارنة الأصوات بنقاط متناظرة. بعد ذلك ، باستخدام مطرقة الإصبع ، يتم تطبيق نفس القوة على منتصف الترقوة (في هذه الحالة ، تكون الترقوة عبارة عن مقاييس ضغط طبيعية). ثم تستمر الدراسة ، بقرع الصدر على مستوى الفضاء الوربي الأول ، الفضاء الوربي الثاني والثالث بين الضلوع. في هذه الحالة ، يتم وضع مقياس ضغط الإصبع على الحيز الوربي وتوجيهه بالتوازي مع الأضلاع. يتم عبور منتصف الكتائب الوسطى بخط منتصف الترقوة ، بينما يتم ضغط إصبع plessimeter إلى حد ما في الفضاء الوربي.
في المقاطع الجانبية: يجب ثني يدي المريض في القفل ورفعها إلى الرأس. يقف الطبيب أمام المريض ليواجهه. يتم وضع إصبع plesimeter على الصدر في الإبط. يتم توجيه الإصبع بالتوازي مع الأضلاع ، ويتم عبور منتصف الكتائب الوسطى بواسطة خط الإبط الأوسط. بعد ذلك ، يتم تنفيذ قرع الأجزاء الجانبية المتناظرة من الصدر على مستوى المسافات الوربية (حتى الضلوع VII-VIII بما فيها).
من الخلف: يجب على المريض وضع ذراعيه فوق صدره. في الوقت نفسه ، تتباعد شفرات الكتف ، مما يؤدي إلى توسيع الفضاء بين القطبين. يبدأ الإيقاع في المناطق فوق الكتف. يتم وضع إصبع plesimeter بالتوازي مع العمود الفقري للكتف. ثم قرع في الفضاء بين القطبين. يتم وضع إصبع plesimeter على الصدر بشكل موازٍ لخط العمود الفقري عند حافة شفرات الكتف. بعد قرع الفضاء بين القطبين ، يتم نقر الصدر تحت شفرات الكتف عند مستوى المسافات الوربية السابع والثامن والتاسع (يتم وضع إصبع مقياس الطول على الفراغ الوربي الموازي للأضلاع). في نهاية الإيقاع المقارن ، يتم التوصل إلى استنتاج حول تجانس صوت الإيقاع فوق المناطق المتناظرة من الرئتين وخصائصه الفيزيائية (واضحة ، رئوية ، مملة ، طبلية ، مملة ، مملة ، محاصر). إذا تم العثور على تركيز مرضي في الرئتين ، عن طريق تغيير قوة ضربة قرع ، فمن الممكن تحديد عمق موقعه. قرع مع قرع هادئ يخترق حتى عمق 2-3 سم ، مع قرع متوسط ​​القوة - يصل إلى 4-5 سم ، وقرع عالي - يصل إلى 6-7 سم. رئوية ، مملة وطبلي. يحدث صوت رئوي واضح مع قرع تلك الأماكن حيث يوجد خلف الصدر مباشرة أنسجة الرئة غير متغيرة. تختلف قوة الصوت الرئوي وارتفاعه حسب العمر وشكل الصدر ونمو العضلات وحجم الطبقة الدهنية تحت الجلد. يتم الحصول على صوت باهت على الصدر أينما تلتصق به أعضاء متني كثيفة - القلب والكبد والطحال. في الحالات المرضية ، يتم تحديده في جميع حالات انخفاض أو اختفاء تهوية أنسجة الرئة ، وسماكة غشاء الجنب ، وملء التجويف الجنبي بالسوائل. يحدث الصوت الطبلي عندما تكون التجاويف التي تحتوي على الهواء مجاورة لجدار الصدر. في ظل الظروف العادية ، يتم تحديده في منطقة واحدة فقط - في أسفل اليسار وأمامه ، في ما يسمى الفضاء شبه القمري Traube ، حيث تكون المعدة ذات المثانة الهوائية مجاورة لجدار الصدر. في ظل الظروف المرضية ، يُلاحظ صوت طبلة الأذن عندما يتراكم الهواء في التجويف الجنبي ، ووجود تجويف مملوء بالهواء (خراج ، كهف) في الرئة ، مع انتفاخ الرئة نتيجة لزيادة التهوية وانخفاض في مرونة أنسجة الرئة.

5. قرع طبوغرافي

الغرض من الدراسة هو تحديد ارتفاع مكانة قمم الرئتين في الأمام والخلف ، وعرض حقول Krenig ، والحدود السفلية للرئتين ، وحركة الحافة السفلية للرئتين. قواعد الإيقاع الطبوغرافي:
يتم تنفيذ الإيقاع من العضو الذي يعطي صوتًا عاليًا إلى العضو الذي يعطي صوتًا باهتًا ، أي من واضح إلى باهت ؛
يقع مقياس الإصبع بالتوازي مع الحدود المحددة ؛
يتم وضع علامة على حدود العضو على طول جانب إصبع plessimeter ، الذي يواجه العضو ، مما يعطي صوتًا رئويًا واضحًا.
يتم تحديد الحدود العليا للرئتين بقرع الرؤوس الرئوية أمام الترقوة أو خلف العمود الفقري للكتف. من الأمام ، يتم وضع إصبع pessimeter فوق الترقوة ويقرع لأعلى ووسطى حتى يصبح الصوت باهتًا (يجب أن تتبع أطراف الأصابع الحافة الخلفية للعضلة القصية الترقوية الخشائية). خلف قرع من منتصف الحفرة فوق الشوكة باتجاه الفقرة العنقية السابعة. عادة ، يتم تحديد ارتفاع الوقوف من قمم الرئتين أمامها بمقدار 3-4 سم فوق الترقوة ، وخلفها عند مستوى النتوء الشوكي للفقرة العنقية السابعة. المريض في وضعية الوقوف أو الجلوس والطبيب واقف. يتم الإيقاع بضربة ضعيفة (قرع هادئ). يبدأ الإيقاع الطبوغرافي بتحديد ارتفاع القمم وعرض حقول Krenig.
تحديد ارتفاع قمم الرئة في المقدمة: يتم وضع مقياس الإصبع في الحفرة فوق الترقوة مباشرة فوق الترقوة وبالتوازي مع الأخير. باستخدام إصبع المطرقة ، يتم تطبيق صفحتين على إصبع المقياس ثم يتم تحريكه لأعلى بحيث يكون موازيًا لعظمة الترقوة ، وتستقر كتيبة الظفر على حافة العضلة القصية الترقوية الخشائية (M. Sternocleidomastoideus). يستمر الإيقاع حتى يتغير صوت الإيقاع من مرتفع إلى باهت ، مما يشير إلى الحد على طول حافة الإصبع الذي يواجه صوت الإيقاع الواضح. يقيس شريط السنتيمتر المسافة من الحافة العلوية لمنتصف الترقوة إلى الحد المحدد (ارتفاع الجزء العلوي من الرئة أمام مستوى الترقوة).
تحديد ارتفاع قمة الرئة من الخلف: يتم وضع مقياس الإصبع في الحفرة فوق الشوكة مباشرة فوق العمود الفقري للكتف. يتم توجيه الإصبع بالتوازي مع العمود الفقري ، ويقع منتصف الكتائب الوسطى للإصبع فوق منتصف النصف الداخلي من العمود الفقري. باستخدام إصبع المطرقة ، يتم تطبيق ضربات ضعيفة على إصبع جهاز قياس الضغط. عن طريق تحريك إصبع plessimeter للأعلى وللداخل على طول الخط الذي يربط منتصف النصف الداخلي من العمود الفقري للكتف بنقطة تقع في المنتصف بين فقرة عنق الرحم السابعة والحافة الخارجية للنهاية الخشائية للعضلة شبه المنحرفة ، قرع يستمر. عندما يتغير صوت الإيقاع من مرتفع إلى باهت ، يتم إيقاف الإيقاع ويتم وضع علامة على الحدود على طول حافة إصبع plessimeter في مواجهة صوت الرئة الصافي. يتم تحديد ارتفاع قمة الرئة من الخلف من خلال العملية الشائكة للفقرة المقابلة.
تحديد عرض الحقول: Kreniga: يتم وضع مقياس الإصبع على الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة فوق منتصف الترقوة. يمتد اتجاه الإصبع بشكل عمودي على الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة. باستخدام إصبع المطرقة ، يتم تطبيق ضربات ضعيفة على إصبع جهاز قياس الضغط. عن طريق تحريك إصبع plessimeter إلى الداخل ، يستمر الإيقاع. من خلال تغيير صوت الإيقاع من مرتفع إلى باهت ، يتم تحديد حد على طول حافة إصبع مقياس الضغط المتجه للخارج (الحد الداخلي لحقل Krenig). بعد ذلك ، يتم إرجاع مقياس ضغط الإصبع إلى موضعه الأصلي ويستمر الإيقاع ، مع تحريك مقياس الإصبع إلى الخارج. عندما يتغير صوت الإيقاع من مرتفع إلى باهت ، يتم إيقاف الإيقاع ويتم وضع علامة على الحدود على طول حافة إصبع plessimeter ، متجهة إلى الداخل (الحد الخارجي لحقل Krenig). بعد ذلك ، يتم قياس المسافة من الحد الداخلي لحقل Krenig إلى الحد الخارجي (عرض حقل Krenig) بشريط سنتيمتر. وبالمثل ، يتم تحديد عرض حقل Krenig لرئة أخرى. لوحظ حدوث تحول هبوطي في ارتفاع الوقوف من قمم الرئتين وانخفاض في عرض حقول Krenig مع تجعد قمم الرئتين ذات الأصل السل ، والتهاب الرئة ، وتطور عمليات التسلل في الرئتين. لوحظ زيادة في ارتفاع قمم الرئتين وتوسع في حقول كرينيغ مع زيادة التهوية في الرئتين (انتفاخ الرئة) وأثناء نوبة الربو القصبي.
تحديد الحد الأدنى الرئة اليمنىيتم الإيقاع بتسلسل معين على طول الخطوط الطبوغرافية التالية:
على طول الخط القصي الأيمن ؛
على طول خط منتصف الترقوة الأيمن ؛
على طول الخط الإبطي الأمامي الأيمن ؛
على طول خط منتصف الإبط الأيمن ؛
على طول الخط الإبطي الخلفي الأيمن ؛
على طول الخط الكتفي الأيمن ؛
على طول الخط المجاور للفقرات الأيمن.
يبدأ الإيقاع بتحديد الحد السفلي من الرئة اليمنى على طول الخط القصي. يتم وضع إصبع plesimeter على الفضاء الوربي II الموازي للأضلاع بحيث يتقاطع الخط الأيمن مع الكتائب الوسطى للإصبع في المنتصف. باستخدام إصبع المطرقة ، يتم تطبيق ضربات ضعيفة على إصبع جهاز قياس الضغط. عن طريق تحريك مقياس الإصبع بالتتابع لأسفل (نحو الكبد) ، يستمر الإيقاع. يجب أن يكون موضع إصبع plessimeter في كل مرة بحيث يكون اتجاهه عموديًا على خط الإيقاع ، والخط القصي يعبر الكتائب الرئيسية في المنتصف. عندما يتغير صوت الإيقاع من مرتفع إلى باهت (ليس باهتًا ، أي باهت) ، يتم إيقاف الإيقاع ويتم تحديد الحدود على طول حافة الإصبع المتجه لأعلى (باتجاه الرئة). بعد ذلك ، يتم تحديد مستوى الضلع الذي تم العثور فيه على الحد السفلي من الرئة على طول هذا الخط الطبوغرافي. لتحديد مستوى الحد الذي تم العثور عليه ، تم العثور على angulus Ludovici بصريًا (عند هذا المستوى ، يتم توصيل الضلع II بعظم القص) ، وبعد أن قام بتحسس الضلع II بالإبهام والسبابة ، قاموا بالتحقيق بالتسلسل في III و IV و V ، إلخ. الأضلاع على طول هذا الخط الطبوغرافي. وهكذا ، وجدوا عند مستوى الضلع الذي تم العثور عليه يقع الحد السفلي للرئة على طول هذا الخط الطبوغرافي. يتم تنفيذ هذا الإيقاع على طول جميع الخطوط الطبوغرافية المذكورة أعلاه وفي التسلسل المشار إليه مسبقًا. يكون الموضع الأولي للإصبع المثلي لتحديد الحد السفلي من الرئة: على طول الخط منتصف الترقوة - على مستوى الحيز الوربي II ، على طول جميع الخطوط الإبطية - على مستوى الجزء العلوي من الإبط ، على طول خط كتفي - مباشرة أسفل الزاوية السفلية للكتف ، على طول الخط المجاور للفقرة - من مستوى المظلات في لوح الكتف. أثناء الإيقاع على طول الخطوط الطبوغرافية الأمامية والخلفية ، يجب إنزال ذراعي المريض. أثناء الإيقاع ، على طول جميع الخطوط الإبطية ، يجب ثني يدي المريض في قفل فوق رأسه. يتم تحديد الحد السفلي من الرئة على طول القص ، منتصف الترقوة ، جميع الخطوط الإبطية وعلى طول الخط الكتفي فيما يتعلق بالأضلاع ، على طول الخط المجاور للفقرات - فيما يتعلق بالعمليات الشوكية للفقرات.
تحديد الحد السفلي من الرئة اليسرى: يتم إجراء تحديد قرع للحد السفلي من الرئة اليسرى بشكل مشابه لتحديد حدود الرئة اليمنى ، ولكن مع ميزتين. أولاً ، لا يتم تنفيذ قرعها على طول الخطوط المحيطة والوسط الترقوة ، حيث يتم منع ذلك عن طريق بلادة القلب. يتم تنفيذ الإيقاع على طول الخط الإبطي الأمامي الأيسر ، والخط الإبطي الأوسط الأيسر ، والخط الإبطي الخلفي الأيسر ، والخط الكتفي الأيسر والخط المجاور للفقر الأيسر. ثانيًا ، يتوقف الإيقاع على طول كل خط طوبوغرافي عندما يتغير صوت الرئة الصافي ليصبح باهتًا على طول الخطوط الإبطية الكتفية والفقيرة والخلفية وإلى الطبلة على طول الخطوط الإبطية الأمامية والوسطى. ترجع هذه الميزة إلى تأثير فقاعة الغاز في المعدة ، والتي تحتل مساحة Traube.
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في حالة فرط الوهن ، قد تكون الحافة السفلية أعلى بمقدار ضلع واحد ، وفي حالة الوهن ، قد تكون الحافة السفلية أقل من المعتاد. لوحظ إزاحة الحواف السفلية للرئتين إلى أسفل (عادة ثنائية) أثناء نوبة حادة من الربو القصبي وانتفاخ الرئة والتدلي اعضاء داخلية(التهاب الحشفة) ، وهن نتيجة ضعف عضلات البطن. لوحظ إزاحة الحدود السفلية للرئتين إلى أعلى (عادة من جانب واحد) مع التهاب الرئة (التهاب الرئة) ، انخماص (سقوط) الرئتين ، تراكم السوائل أو الهواء في التجويف الجنبي ، أمراض الكبد ، تضخم الطحال. لوحظ النزوح الثنائي للحدود السفلية للرئتين مع الاستسقاء وانتفاخ البطن ووجود الهواء في تجويف البطن(استرواح الصفاق). لا يمكن الكشف عن حدود فصوص الرئتين في القاعدة بمساعدة الإيقاع. لا يمكن تحديدها إلا من خلال الضغط الفصي للرئتين (الالتهاب الرئوي الخانقي). إلى عن على الممارسة السريريةمن المفيد معرفة تضاريس الأسهم. كما تعلم ، تتكون الرئة اليمنى من 3 ، والرئة اليسرى - من فصين. تمر الحدود بين فصوص الرئتين خلف العملية الشائكة للفقرة الصدرية الثالثة بشكل جانبي لأسفل وأمامي لتقاطع الضلع الرابع مع الخط الإبطي الخلفي. لذا فإن الحد يسير بنفس الطريقة بالنسبة للرئتين اليمنى واليسرى ، ويفصل بين الفصين السفلي والعلوي. ثم ، على اليمين ، تستمر حدود الفص العلوي على طول الضلع الرابع إلى مكان تعلقه بالقص ، ويفصل بين الفص العلوي والفص الأوسط. تستمر حدود الفص السفلي على كلا الجانبين من تقاطع الضلع الرابع مع الخط الإبطي الخلفي بشكل غير مباشر للأسفل والأمام إلى نقطة تعلق الضلع السادس بالعظم. يفصل الفص العلوي عن الفص السفلي في الرئة اليسرى والفص الأوسط من الفص السفلي في اليمين. وبالتالي ، فإن الفصوص السفلية للرئتين تكون متجاورة أكثر مع السطح الخلفي للصدر ، والفصين العلويين في الأمام ، وكل الفصوص الثلاثة الموجودة على اليمين و 2 على اليسار على الجانب.

6. تحديد تنقل حواف الرئة

مع حركات الجهاز التنفسي ، ينخفض ​​الحجاب الحاجز ويرتفع ، ويتغير مستوى الحد السفلي من الرئتين وفقًا لهذه الحركات. يحدث أكبر انخفاض في الحجاب الحاجز والحد السفلي من الرئتين بأقصى قدر ممكن من الشهيق ، ويلاحظ أكبر ارتفاع في الحجاب الحاجز والحد السفلي من الرئتين مع أقصى قدر ممكن من الزفير. المسافة (بالسنتيمتر) بين مستوى الحواف السفلية للرئة ، والتي يتم تحديدها عند حبس النفس في ذروة التنفس العميق وبعد الزفير الأقصى ، تسمى الحركة أو الانحراف لحافة الرئة. تختلف رحلة أجزاء مختلفة من هامش الرئة: انزياح الأجزاء الجانبية أكبر من تلك الموجودة في الوسط. يمكن تحديد حركة حافة الرئة من خلال أي من الخطوط الطبوغرافية ، ولكنها تقتصر عادةً على تحديد حركة حافة الرئة فقط على طول الخطوط الإبطية الوسطى أو الخلفية ، حيث تكون أكبر. في هذه الدراسة ، يكون المريض واقفًا أو جالسًا ، ويداه مطويتان في القفل ورفعتان إلى الرأس. يقع الطبيب واقفًا أو جالسًا حسب وضع المريض وطوله. أولاً ، يتم تحديد الحد السفلي من الرئة على طول الخط الإبطي الأوسط أو الخلفي بحيث يتنفس المريض بهدوء بهدوء (انظر تقنية التعريف أعلاه). يتم تحديد الحدود على طول حافة الإصبع - مقياس plessimeter ، مقلوبًا لأعلى. بعد ذلك ، دون إزالة مقياس ضغط الإصبع ، يُطلب من المريض أن يأخذ أقصى قدر من التنفس ويحبس أنفاسه ، ويتم إجراء قرع هادئ ، مع تحريك مقياس الإصبع على التوالي لأسفل.
عندما يتغير صوت مرتفع إلى صوت باهت ، تتوقف الإيقاع ويلاحظ وجود حد على طول حافة الإصبع المتجه لأعلى (وبعد ذلك يُعطى المريض أمرًا بالتنفس بحرية). ثم يتحرك إصبع جهاز قياس الضغط لأعلى على طول نفس الخط الطبوغرافي ويوضع على ارتفاع 7-8 سم فوق مستوى الحد السفلي من الرئة ، ويتم تحديده بالتنفس الهادئ للمريض. يُعطى المريض أمرًا للقيام بأقصى قدر من الزفير ، وبعد ذلك يتم إجراء قرع هادئ مع تحرك مقياس الإصبع بالتتابع لأسفل. عندما يتغير صوت الإيقاع من مرتفع إلى باهت ، يتوقف الإيقاع ويلاحظ وجود حد على طول حافة الإصبع - مقياس plessimeter ، متجهًا لأعلى (في هذه الحالة ، يُعطى المريض أمرًا بالتنفس بحرية). تُقاس المسافة بين مستويات الحد السفلي من الرئة بأقصى قدر من الاستنشاق وأقصى زفير (انحراف الحافة السفلية للرئتين). يتم إجراء نزهة (التنقل) للحافة السفلية للرئة الأخرى بالمثل. لوحظ انخفاض في حركة حافة الرئة السفلية مع فقدان مرونة أنسجة الرئة (انتفاخ الرئة) ، وتصلب الرئة ، وتراكم السوائل في التجويف الجنبي ، والالتصاقات الجنبية ، وشلل جزئي في الحجاب الحاجز.

7. التسمع
الهدف من الدراسة هو تحديد وتقييم أصوات الجهاز التنفسي (الرئيسي والجانبي) والتناغم القصبي على كامل سطح الرئتين. يتم تحديد أصوات الجهاز التنفسي في وضعية جلوس المريض أو وقوفه (مع التنفس العميق لفترات طويلة نتيجة فرط التنفس في الرئتين أو الدوخة أو الإغماء لدى المريض) أو الاستلقاء (يتم إجراؤه في المرضى الضعفاء للغاية) . يقع الطبيب جالسًا أو واقفًا ، مع مراعاة وضع المريض ، ولكنه دائمًا مريح ، دون توتر. يتم إجراء تسمع الرئتين في الأمام وفي المقاطع الجانبية والخلف. من أجل الكشف عن أصوات التنفس بشكل أفضل أثناء تسمع الرئتين ، من الضروري أن يتنفس المريض بعمق ، لذلك ، قبل الدراسة مباشرة ، يُعطى أمرًا بالتنفس بشكل أعمق وأكثر بقليل من المعتاد.
تسمع أمام. يجب إنزال يدي المريض. يقف الطبيب أمام المريض وإلى يمينه. ابدأ التسمع من أعلى الرئتين. يتم وضع المنظار الصوتي (سماعة الطبيب) في الحفرة فوق الترقوة بحيث يكون غشاء المنظار الصوتي (مقبس سماعة الطبيب) ملامسًا لسطح جسم المريض على طول المحيط بأكمله. من خلال التركيز على الأصوات المسموعة في سماعات الرأس بالمنظار الصوتي ، يتم تقييم الأصوات خلال الدورة التنفسية بأكملها (الشهيق والزفير). بعد ذلك ، يتم نقل المنظار الصوتي إلى قسم متماثل من حفرة أخرى فوق الترقوة ، حيث تُسمع الأصوات بنفس الطريقة. علاوة على ذلك ، تستمر الدراسة عن طريق وضع المنظار الصوتي على التوالي على أقسام متناظرة من جدار الصدر الأمامي عند مستوى الفراغات الوربية الأول والثاني والثالث ، ويجب أن يعبر خط منتصف الترقوة مستشعر المنظار الصوتي في المنتصف. التسمع في المقاطع الجانبية. يستمر المريض في التنفس بعمق وبشكل متساو. يطلب منه الطبيب أن يطوي يديه في القلعة ويرفعه على رأسه. يتم وضع المنظار الصوتي على السطح الجانبي للصدر في عمق الإبط. استمع وتقييم أصوات التنفس في هذه المرحلة. بعد ذلك ، يتم نقل المنظار الصوتي إلى قسم متماثل من الحفرة الإبطية الأخرى ، حيث يتم سماع أصوات التنفس وتقييمها بنفس الطريقة. علاوة على ذلك ، استمرت الدراسة ، بوضع المنظار الصوتي بالتتابع على أقسام متناظرة من السطح الجانبي للصدر (عند نقاط الإيقاع المقارن) ، وتنخفض تدريجياً إلى الحد السفلي من الرئتين. تسمع وراء. يطلب من المريض وضع ذراعيه على صدره. يتم وضع المنظار الصوتي بالتسلسل في نقاط متناظرة على مستوى الحفرة فوق الشوكة ، في الفضاء بين القطبين في المستويات من الثاني إلى الثالث ، وفي المنطقة تحت القطبية على مستوى المساحات الوربية السابع والثامن والتاسع.

8. تعريف القصبات الهوائية

تعريف القصبات الهوائية هو الاستماع إلى الكلام الهمسي على الصدر عندما يلفظ المريض الكلمات بأصوات الهسهسة والصفير ، على سبيل المثال ، "ستة وستون" ، "فنجان شاي". تقيّم هذه الدراسة توصيل الصوت على سطح الصدر فوق إسقاط الرئتين. يتم تسجيل التوصيل الصوتي من خلال المنظار الصوتي (سماعة الطبيب). الموقف الأولي للمريض والطبيب ، وكذلك نقاط تطبيق المنظار الصوتي هي نفسها كما في تحديد أصوات الجهاز التنفسي. بعد تطبيق المنظار الصوتي على سطح صدر المريض ، تهمس الخنازير الصغيرة الكلمات التي تحتوي على أصوات هسهسة. في نهاية الدراسة ، يتم تقييم النتائج. من الضروري تحديد ما إذا كانت القصبات الهوائية على المناطق المتناظرة من الرئتين هي نفسها وما إذا كان هناك زيادة أو نقصان فيها. إذا تم سماع همهمة غير محددة في سماعات الرأس في المنظار الصوتي عند نطق الكلمات قيد الدراسة في مناطق متناظرة ، يتم التأكد من الصوت الطبيعي للقصبات. في حالة انضغاط أنسجة الرئة ، تكون تجويف في الرئة ، عندما يتحسن التوصيل الصوتي ، يتضح أنه إيجابي ، أي أن الكلمات المنطوقة تصبح مميزة. أخيرًا ، إذا لم يتم سماع أي أصوات في سماعات الرأس في المنظار الصوتي أثناء نطق الكلمات المدروسة من جانب واحد ، يلاحظ ضعف في القصبات الهوائية. في الأساس ، تعتبر القصبات الهوائية المكافئ الصوتي لارتعاش الصوت ، أي توصيل الاهتزازات الصوتية من الحنجرة عبر عمود الهواء في القصبات الهوائية إلى سطح الصدر. لذلك ، يتم الكشف عن القصبات الهوائية الإيجابية في وقت واحد مع صوت قرع باهت ، وزيادة ارتعاش الصوت ، وكذلك مع ظهور تنفس الشعب الهوائية.

9. فحص النبض

1. تحديد تزامن وتوحيد النبض على الشرايين الشعاعية

يغطي الطبيب بيده اليمنى يد المريض اليسرى فوق مفصل الرسغ ، ويده اليسرى - اليد اليمنى ، بحيث تكون أطراف أصابع II-IV للفاحص موجودة على السطح الأمامي لنصف قطر تم فحصه بين الحافة الخارجية وأوتار عضلات اليد ، ويقع الإبهام والنخيل على الجانب الخلفي من الساعد. في الوقت نفسه ، من الضروري السعي للتأكد من أن وضع اليدين مريح لكل من الطبيب والمريض. بالتركيز على الأحاسيس في أطراف الأصابع ، يضعها الطبيب في موضع يتم فيه الكشف عن النبض ، ويحدد التزامن لحدوث موجات النبض على كلا الشرايين (أي تزامن حدوث موجات النبض على اليسار و اليد اليمنى) وتشابههما. في الشخص السليم ، يكون النبض على كلا الشريانين الشعاعيين متزامنًا ومتماثلًا. في المرضى الذين يعانون من تضيق واضح للفتحة الأذينية البطينية اليسرى بسبب توسع الأذين الأيسر وضغط الشريان تحت الترقوة الأيسر ، تكون موجة النبض على الشريان الكعبري الأيسر (بالمقارنة مع الشريان الأيمن) أصغر وتتأخر. مع متلازمة تاكاياسو (طمس التهاب الشرايين في فروع القوس الأبهري) ، قد يكون النبض على أحد الشرايين غائبًا تمامًا. النبض غير المتزامن وغير المتزامن يسمى النبض يختلف. إذا كانت النبضة متزامنة ومتشابهة ، يتم تحديد الخصائص المتبقية للنبض عن طريق ملامسة يد واحدة.

2. معدل الإيقاع والنبض
تحديد ما إذا كانت موجات النبض تحدث على فترات متساوية (النبض الإيقاعي) أو فترات زمنية غير متكافئة (النبض غير المنتظم). يشير ظهور موجات النبض الفردية ، الأصغر حجمًا والتي تحدث في وقت أبكر من المعتاد ، متبوعًا بوقفة أطول (تعويضية) ، إلى انقباض الانقباض. في رجفان أذينيتحدث موجات النبض على فترات غير منتظمة ومحدودة في الحجم. إذا كان النبض إيقاعيًا ، فيُحسب لمدة 20 أو 30 ثانية. ثم يحدد معدل النبض في دقيقة واحدة ، ويضرب القيمة التي تم الحصول عليها في 3 أو 2. إذا لم يكن النبض إيقاعيًا ، فيُقرأ لمدة دقيقة واحدة على الأقل.

3. شد وملء النبض
يتم ضبط يد الطبيب في وضع نموذجي. مع وجود إصبع قريب ، يتم ضغط الشريان تدريجياً مقابل نصف القطر. الإصبع ، الموجود بعيدًا ، يلتقط لحظة توقف نبض الشريان. يتم الحكم على توتر النبض من خلال الحد الأدنى من الجهد الذي يجب أن يتم تطبيقه من أجل ضغط الشريان تمامًا بإصبع قريب. في هذه الحالة ، مع وجود إصبع بعيدًا ، من الضروري اللحاق بلحظة توقف النبض. يعتمد توتر النبض على ضغط الدم الانقباضي: فكلما ارتفع ، زاد شدة النبض. مع ارتفاع ضغط الدم ضغط الدميكون النبض صلبًا ، عند ضغط منخفض - ناعم. يعتمد شد النبض أيضًا على الخصائص المرنة لجدار الشريان. عندما يثخن جدار الشريان ، يصبح النبض قاسياً.
عند فحص ملء النبض ، يضع الفاحص اليد في وضع نموذجي لدراسة النبض. في المرحلة الأولى ، يضغط الإصبع القريب من يد الشخص تمامًا على الشريان حتى يتوقف النبض. يتم التقاط لحظة توقف النبض بإصبع يقع بعيدًا. في المرحلة الثانية ، يتم رفع الإصبع إلى مستوى بالكاد تشعر فيه وسادة الإصبع الملامس بالنبض. يتم الحكم على الحشوة من خلال المسافة التي يلزم فيها رفع إصبع القرص لاستعادة السعة الأولية لموجة النبض. هذا يتوافق مع التوسع الكامل للشريان. وبالتالي يتم تحديد ملء النبض بقطر الشريان في وقت الموجة النبضية. يعتمد ذلك على حجم ضربات القلب. مع حجم الضربة المرتفع ، يكون النبض ممتلئًا ، أما إذا كان منخفضًا ، فهو فارغ.

4. حجم وشكل النبض
يضع الباحث يده اليمنى في موقع بحثي نموذجي. بعد ذلك ، بأصابعه الوسطى (التي تلامس 3) ، يضغط الشريان على نصف القطر حتى يتم تثبيته تمامًا (يتحقق ذلك بإصبع بعيد) ، وبالتركيز على الإحساس في الإصبع القريب ، يحدد قوة صدمات النبض . يكون حجم النبض أكبر ، وكلما زاد توتر النبض وامتلائه ، والعكس صحيح. النبضة الصلبة الممتلئة كبيرة ، والنبضة الفارغة والناعمة صغيرة. بعد وضع اليد اليمنى في وضع نموذجي لملامسة النبض والتركيز على الإحساس في أطراف الأصابع ، يجب على الفاحص تحديد معدل ارتفاع وهبوط موجة النبض. يعتمد شكل النبض على نغمة الشرايين ومعدل حشوها الانقباضي: مع انخفاض في توتر الأوعية الدموية وقصور الصمام الأبهري ، يصبح النبض سريعًا ، بينما مع زيادة توتر الأوعية الدموية أو ضغطها ، يصبح بطيئا.

5. توحيد النبض
بالتركيز على الإحساس بأطراف أصابع اليد التي تلامس الجسد ، يجب على الطبيب أن يحدد ما إذا كانت موجات النبض هي نفسها. عادة ، تكون موجات النبض هي نفسها ، أي أن النبض منتظم. كقاعدة عامة ، يكون النبض الإيقاعي موحدًا ، والنبض غير المنتظم غير منتظم.

6. عجز النبض
يحدد الباحث معدل النبض ، ويقوم مساعده في نفس الوقت بتسميع عدد ضربات القلب في دقيقة واحدة. إذا كان معدل ضربات القلب أكبر من معدل النبض ، فهناك عجز في النبض. قيمة العجز تساوي الفرق بين هاتين القيمتين. يتم الكشف عن عجز في النبض مع عدم انتظام ضربات القلب (على سبيل المثال ، مع الرجفان الأذيني). يتم الانتهاء من دراسة الأوعية عن طريق ملامسة متتابعة للشرايين المتبقية: الشريان السباتي ، الصدغي ، العضدي ، الزندي ، الفخذ ، المأبضي ، الظنبوب الخلفي ، الشرايين الظهرية للقدم. في هذه الحالة ، يجب على الطبيب تحديد وجود نبض الشرايين ، ومقارنة النبض على الشرايين المتناظرة التي تحمل الاسم نفسه وتحديد تماثلها.
من القلب ، الذي يحدده الإيقاع ، يتكون من البطين الأيمن ، والبطين العلوي - بواسطة الملحق الأذيني الأيسر والمخروط الشريان الرئويواليسار - البطين الأيسر. يتكون المحيط الأيمن للقلب في صورة الأشعة السينية من الأذين الأيمن ، والذي يقع أعمق وجانبيًا على البطين الأيمن ، وبالتالي لا يتم تحديده بالقرع.

10. قرع على القلب

يحدد فحص قرع القلب:
حدود بلادة القلب النسبية (يمين ، يسار ، علوي) ؛
تكوين القلب (ملامح اليمين واليسار) ؛
قطر القلب
عرض الحزمة الوعائية.
حدود بلادة القلب المطلقة (منطقة القلب التي تكون على اتصال مباشر بالجدار الأمامي للصدر).
نتيجة لهذه الدراسة ، يتلقى الطبيب معلومات حول موضع القلب وحجمه وشكل نتوءه على جدار الصدر الأمامي ومنطقة الجدار الأمامي للقلب التي لا يغطيها الرئتين. تتم الدراسة في وضعية وقوف المريض أو الجلوس أو الاستلقاء على ظهره. يقف الطبيب أمام المريض ويمينه أو يجلس إلى يمينه.

تحديد حدود البلادة النسبية للقلب
يتم تغطية معظم القلب من الجانبين بالرئتين ، ولا توجد سوى منطقة صغيرة في المركز مجاورة مباشرة لجدار الصدر. كعضو لا هوائي له ، فإن الجزء غير المغطى بالرئتين من القلب يعطي صوت قرع باهت ويشكل منطقة من "بلادة القلب المطلقة". تتوافق "بلادة القلب النسبية" مع الحجم الحقيقي للقلب وهي نتوءها على جدار الصدر الأمامي. في هذه المنطقة ، يتم تحديد صوت باهت. تحديد الحد الأيمن من البلادة النسبية للقلب: يجب أن يسبق تعريف الحد الأيمن للقلب تحديد الحد السفلي للرئة اليمنى على طول الخط منتصف الترقوة. للقيام بذلك ، يتم وضع إصبع plessimeter على الفضاء الوربي II الموازي للأضلاع بحيث يعبر الخط الأوسط الترقوي الأيمن الكتائب الوسطى للإصبع في المنتصف. باستخدام إصبع المطرقة ، يتم تطبيق ضربات ضعيفة على إصبع جهاز قياس الضغط. عن طريق تحريك مقياس الإصبع بالتتابع لأسفل (نحو الكبد) ، يستمر الإيقاع. يجب أن يكون موضع إصبع مقياس الطول في كل مرة بحيث يكون اتجاهه عموديًا على خطوط الإيقاع.
عندما يتغير صوت الإيقاع من مرتفع إلى باهت ، يتم إيقاف الإيقاع ويتم وضع علامة على الحدود على طول حافة إصبع plessimeter الذي يواجه الرئة. ثم تابع لتحديد الحدود اليمنى للقلب. للقيام بذلك ، يتم رفع الإصبع الوربي مسافة واحدة فوق الحد السفلي الموجود في الرئة ويوضع على خط منتصف الترقوة الأيمن الموازي لحافة القص. يتم تنفيذ قرع البلادة النسبية للقلب بضربة متوسطة القوة بحيث تخترق ضربة الإيقاع حافة الرئة وتغطي المحيط الخارجي للقلب. يتم تحريك إصبع plesimeter نحو القلب. عندما يتغير صوت الإيقاع من مرتفع إلى باهت ، يتم إيقاف الإيقاع ، يتم تحديد الحدود على طول حافة الإصبع المواجهة بعيدًا عن القلب (الحد الأيمن للقلب). يتم تحديد إحداثيات الحدود (على مستوى أي مسافة بين الضلوع وعلى أي مسافة من الحافة اليمنى للقص). تحديد الحد الأيسر للبلادة النسبية للقلب: يسبق تعريف الحد الأيسر للقلب تعريف القمة التي تنبض بالملامسة ، وبعد ذلك يتم وضع مقياس الإصبع على جدار الصدر بالتوازي مع الطبوغرافيا خطوط ، إلى الخارج من ضربات القمة. يجب أن يكون منتصف الكتائب الوسطى لإصبع plessimeter في الفراغ الوربي المقابل لضرب القمة. إذا كانت نبضة القمة غير محسوسة ، يتم وضع مقياس ضغط الإصبع على جدار الصدر على طول خط منتصف الإبط الأيسر في الفراغ الوربي الخامس. يتم تنفيذ الإيقاع بضربة متوسطة القوة. عن طريق تحريك إصبع plessimeter نحو القلب ، يستمر الإيقاع. عندما يتغير صوت الإيقاع من مرتفع إلى باهت ، يتم إيقاف الإيقاع ويتم وضع علامة على الحدود على طول حافة الإصبع المواجهة بعيدًا عن القلب (الحد الأيسر للقلب). تحديد إحداثيات الحد (مسافة بين الضلوع والمسافة من أقرب خط طوبوغرافي).
تحديد الحد الأعلى للبلادة النسبية للقلب: يتم وضع مقياس الإصبع على جدار الصدر مباشرة أسفل الترقوة اليسرى بحيث يكون منتصف الكتائب الوسطى للإصبع مباشرة عند الحافة اليسرى من القص. يتم تنفيذ الإيقاع بضربة متوسطة القوة. عن طريق تحريك إصبع plessimeter لأسفل ، يستمر الإيقاع. عندما يتغير صوت الإيقاع من مرتفع إلى باهت ، يتم إيقاف الإيقاع ، يتم تحديد الحدود على طول حافة الإصبع المواجهة بعيدًا عن القلب (الحد العلوي للقلب). يتم تحديد إحداثيات الحدود ، أي على مستوى الحافة التي تقع فيها.

تحديد التكوين وقطر القلب وعرض الحزمة الوعائية
يتم تحديد ملامح القلب اليمنى واليسرى. لتحديد محيط القلب الصحيح ، يتم تنفيذ الإيقاع على مستوى المساحات الوربية IV و III و II ؛ لتحديد الكفاف الأيسر ، يتم تنفيذ الإيقاع على مستوى المساحات الوربية V ، IV ، III ، II. نظرًا لأن حدود القلب على مستوى الحيز الوربي الرابع على اليمين والمساحة الوربية V على اليسار قد تم تحديدها في الدراسات السابقة (انظر تعريف الحدود اليمنى واليسرى للقلب) ، يبقى تحديدها على مستوى المساحات الوربية IV و III و II على اليسار و II و III بين الضلوع على اليمين. تحديد ملامح القلب على مستوى الفراغات الوربية III و II على اليمين و IV-II بين الضلوع على اليسار: الموضع الأولي للإصبع plessimeter على خط منتصف الترقوة على الجانب المقابل بحيث منتصف الكتائب الوسطى في الفضاء الوربي المقابل. يتم تنفيذ الإيقاع بضربة متوسطة القوة. يتم تحريك مقياس ضغط الإصبع إلى الداخل (باتجاه القلب).
عندما يتغير صوت الإيقاع من مرتفع إلى باهت ، يتم إيقاف الإيقاع ، يتم تحديد الحدود على طول حافة إصبع plessimeter ، بعيدًا عن القلب. تتوافق حدود القلب ، المحددة في الفضاء الوربي الثاني على اليمين واليسار ، مع عرض الحزمة الوعائية. إن بلادة صوت الإيقاع ، وهو عرض الحزمة الوعائية ، ناتجة عن الشريان الأورطي. بعد تحديد ملامح بلادة القلب ، يتم تقييم التكوين (الطبيعي ، التاجي ، الأبهر ، شبه المنحرف ، القلب البقري) للقلب ، وبعد ذلك يتم قياس أبعاد قطر القلب وحزمة الأوعية الدموية. حجم قطر القلب يساوي مجموع المسافات من الحد الأيمن للقلب (على مستوى الحيز الوربي الرابع) إلى خط الوسط الأمامي ومن الحد الأيسر (على مستوى V الوربي space) إلى خط الوسط الأمامي. حجم الحزمة الوعائية يساوي المسافة من اليمين إلى المحيط الأيسر للقلب عند مستوى الفضاء الوربي الثاني.

تحديد حدود بلادة القلب المطلقة
حدد الحدود اليمنى واليسرى والعليا لبلادة القلب المطلقة. تحديد الحد الأيمن من بلادة القلب المطلقة: الموضع الأولي لمقياس ضغط الإصبع هو الحد الأيمن لبلادة القلب النسبية (على مستوى الحيز الوربي الرابع). يتم الإيقاع بأهدأ ضربة (قرع عتبة). استمرار الإيقاع ، يتم تحريك مقياس الإصبع إلى الداخل. عندما يتغير صوت الإيقاع من مرتفع إلى باهت (في نفس الوقت ، يتغير الإدراك الجسدي لضربات الإيقاع بوضوح ، ويصبح أكثر نعومة) ، يتم إيقاف الإيقاع ويتم وضع علامة على الحدود على طول حافة إصبع المقياس المواجه للرئة اليمنى (الحد الأيمن من بلادة القلب المطلقة). تحديد إحداثيات الحد.
تحديد الحد الأيسر للبلادة المطلقة للقلب: الموضع الأولي لمقياس ضغط الإصبع هو الحد الأيسر للبلادة النسبية للقلب (عند مستوى الحيز الوربي الخامس) وبالتوازي معه. يتم الإيقاع بأهدأ ضربة (قرع عتبة). استمرار الإيقاع ، يتم تحريك مقياس الإصبع إلى الداخل. عندما يتغير صوت الإيقاع من مرتفع إلى باهت ، يتم إيقاف الإيقاع ويتم وضع علامة على الحدود على طول حافة إصبع plessimeter الذي يواجه الرئة اليسرى (الحد الأيسر من بلادة القلب المطلقة). تحديد إحداثيات الحد. تحديد الحد الأعلى من بلادة القلب المطلقة: الموضع الأولي للإصبع البليسيتر هو الحد الأعلى للقلب. يتم الإيقاع بأهدأ ضربة. استمرار الإيقاع ، يتم تحريك إصبع جهاز قياس الضغط لأسفل. عندما يتغير صوت الإيقاع من مرتفع إلى باهت ، يتم إيقاف الإيقاع ويتم تحديد الحدود على طول الحافة العلوية للإصبع (الحد الأعلى من بلادة القلب المطلقة). حدد مستوى هذا الحد بالنسبة للحواف.

11. تسمع القلب

نقاط الاستماع للقلب:
الأول - نقطة النبض القمي (نقطة الاستماع إلى الصمام التاجي والفتحة الأذينية البطينية اليسرى) ؛
الثاني - نقطة في الفضاء الوربي II مباشرة على الحافة اليمنى من القص (نقطة تسمع الصمام الأبهري وفتحة الأبهر) ؛
ثالثًا - نقطة في الفضاء الوربي الثاني مباشرة على الحافة اليسرى من القص (نقطة الاستماع إلى صمامات الشريان الرئوي) ؛
الرابع - الثلث السفلي من القص عند قاعدة عملية الخنجري ومكان تعلق الضلع V على الحافة اليمنى من القص (نقطة الاستماع إلى الصمام ثلاثي الشرف والفتحة الأذينية البطينية اليمنى) ؛
الخامس - على مستوى الفضاء الوربي الثالث على الحافة اليسرى من القص (نقطة إضافية للاستماع إلى الصمامات الأبهري).
يتم تنفيذ تسلسل الاستماع إلى القلب بالترتيب أعلاه.
تسمع القلب عند النقطة الأولى: يحدد ملامسة الفاحص توطين النبض القمي ويضع المنظار الصوتي على منطقة النبضة. في الحالات التي تكون فيها ضربات القمة غير محسوسة ، يتم تحديد الحد الأيسر للبلادة النسبية للقلب عن طريق الإيقاع ، وبعد ذلك يتم ضبط المنظار الصوتي على حد معين. يُعطى الموضوع أمرًا بالتنفس والزفير وحبس أنفاسه. الآن الطبيب ، يستمع إلى أصوات القلب ، يحددها ويقيمها. الأولى هي النغمة التي تلي فترة توقف طويلة ، والثانية هي النغمة بعد فترة توقف قصيرة. بالإضافة إلى ذلك ، تتزامن النغمة مع النبض القمي أو النبضات النبضية للشريان السباتي. يتم التحقق من ذلك عن طريق ملامسة الشريان السباتي الأيمن بأطراف أصابع من الثاني إلى الرابع من اليد اليسرى ، مثبتة بزاوية الفك السفلي عند الحافة الداخلية للمتر. القصية الترقوية الخشائية. في الشخص السليم ، تكون نسبة النغمات I و II من حيث جهارة الصوت في هذه المرحلة بحيث تكون النغمة أعلى من II ، ولكن ليس أكثر من مرتين. إذا كان صوت النغمة I أكثر من ضعف جهارة النغمة II ، فسيتم توضيح تضخيم النغمة I (نغمة التصفيق الأولى) في هذه المرحلة. إذا كانت نسبة النغمة الأولى والنغمة الثانية بحيث يكون حجم النغمة الأولى مساويًا أو أضعف من صوت النغمة الثانية ، فسيتم ذكر ضعف النغمة الأولى في هذه المرحلة. في بعض الحالات ، يتم سماع إيقاع يتكون من 3 نغمات في الأعلى. ثالثا: الصوت السليم للقلب غالبا ما يُسمع عند الأطفال ، فهو يختفي مع تقدم العمر. ما يقرب من 3 ٪ من الأشخاص الأصحاء الذين تتراوح أعمارهم بين 20 إلى 30 عامًا لا يزالون قادرين على سماع النغمة الثالثة ، ونادرًا ما يتم سماعها في سن أكبر. في البالغين ، غالبًا ما يتعين على العيادة التعامل مع النغمات المنقسمة أو النغمات الإضافية التي تشكل إيقاعًا ثلاثيًا للقلب (إيقاع السمان ، وإيقاع العدو ، ونغمة الانقسام الأول). يرجع إيقاع السمان ("وقت النوم") إلى ظهور نغمة إضافية في الانبساط (نغمة فتح الصمام التاجي) وعادة ما يتم دمجه مع نغمة التصفيق. مع إيقاع العدو ، تضعف نغمة أنا ؛ إذا سبقت نغمة الركض النغمة الأولى ، يتم ملاحظة العدو الانقباضي ؛ إذا كانت نغمة الركض تتبع النغمة الثانية ، يتم ملاحظة العدو الانبساطي. مع عدم انتظام دقات القلب ، يمكن أن تندمج النغمات التي تشكل الجرس الانقباضي والانبساطي ، مما يعطي صوتًا إضافيًا واحدًا في منتصف الانبساط ؛ يسمى هذا بالفرس تلخيصه. مع تشعب نغمة I ، تكون كلتا النغمات الانقباضية متساوية في الحجم أو قريبة من بعضها البعض.
تسمع القلب عند النقطة الثانية: جس الفاحص (بيده اليسرى) يجد نقطة (في الفراغ الوربي الثاني على الحافة اليمنى من القص) ويضع المنظار الصوتي على جدار الصدر في هذه المنطقة. يُعطى الموضوع أمرًا بالتنفس والزفير وحبس أنفاسه. الآن الطبيب ، يستمع إلى أصوات القلب ، يحددها ويقيمها. كقاعدة عامة ، يتم سماع لحن من نغمتين. يتم تحديد النغمات الأولى والثانية وفقًا للطريقة الموضحة أعلاه. في الشخص السليم في هذه المرحلة ، تكون النغمة الثانية أعلى من الأولى. إذا كانت نسبة النغمات I و II بحيث تكون جهارة النغمة II مساوية أو أضعف من صوت النغمة I ، فعندئذٍ يتم توضيح ضعف نغمة II عند هذه النقطة. في حالة سماع نغمتين ضبابيتين بدلاً من النغمة الثانية ، يتم التأكد من تقسيم النغمة الثانية في هذه المرحلة ، وإذا تم سماعها بوضوح ، فسيتم تقسيم النغمة الثانية.
التسمع عند النقطة الثالثة: يلمس الفاحص (بيده اليسرى) نقطة (في الفراغ الوربي الثاني على الحافة اليسرى من القص) ويضع المنظار الصوتي على جدار الصدر في هذه المنطقة. يُعطى الموضوع أمرًا بالتنفس والزفير وحبس أنفاسه. الآن الطبيب ، يستمع إلى أصوات القلب ، يحددها ويقيمها. كقاعدة عامة ، يتم سماع لحن من نغمتين. يتم تحديد النغمات الأولى والثانية وفقًا للطريقة الموضحة أعلاه. في الشخص السليم ، في هذه المرحلة ، تكون النغمة الثانية أعلى من 1. في حالة علم الأمراض ، يمكن أن تكون التغييرات في نسبة النغمات واللحن هي نفسها كما في نقطة التسمع الثانية. بعد الاستماع إلى القلب عند النقطة الثالثة ، يتم الاستماع إلى القلب مرة أخرى عند النقطتين الثانية والثالثة من أجل مقارنة مستوى صوت النغمة الثانية عند هاتين النقطتين. في الأشخاص الأصحاء ، يكون حجم النغمة الثانية في هذه النقاط هو نفسه. في حالة غلبة جهارة النغمة الثانية في إحدى هذه النقاط (بشرط أن تكون النغمة الثانية أعلى من صوتي في كل نقطة ، أي عدم وجود ضعف) ، يكون تركيز النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي أو لوحظ الشريان الرئوي ، على التوالي.
تسمع القلب عند النقطة الرابعة: يكتشف ملامسة الفاحص (بيده اليسرى) قاعدة عملية الخنجري ويضع المنظار الصوتي على الحافة اليمنى للثلث السفلي من القص. يُعطى الموضوع أمرًا بالتنفس والزفير وحبس أنفاسه. الآن الطبيب ، يستمع إلى أصوات القلب ، يحددها ويقيمها. كقاعدة عامة ، يتم سماع لحن من نغمتين. في الشخص السليم في هذه المرحلة ، تكون لهجتي أعلى من صوتي. في حالة علم الأمراض ، يمكن أن تكون التغييرات في نسبة النغمات ولحن النغمات هي نفسها كما في نقطة التسمع الأولى.
تسمع القلب عند النقطة الخامسة: جس الفاحص (بيده اليسرى) يجد نقطة (في الفراغ الوربي الثالث على الحافة اليسرى من القص) ويضع المنظار الصوتي على جدار الصدر في هذه المنطقة. يُعطى الموضوع أمرًا بالتنفس والزفير وحبس أنفاسه. الآن الطبيب ، يستمع إلى أصوات القلب ، يحددها ويقيمها. كقاعدة عامة ، يتم سماع لحن من نغمتين. حجم كلتا النغمتين في هذه المرحلة في الشخص السليم هو نفسه تقريبًا. التغيير في نسبة صوت النغمات I و II أثناء التسمع عند النقطة الخامسة ليس له قيمة تشخيصية مستقلة. إذا تم سماع صوت ممتد بينهما بالإضافة إلى النغمات ، فهذا يعد ضوضاء. في حالة سماع الضوضاء في الفترة الفاصلة بين النغمات الأولى والثانية ، فإنها تسمى الانقباضي ؛ إذا تم تحديد الضوضاء بين النغمة II و I ، فإنها تسمى الانبساطي.

12. قرع على البطن

الغرض الرئيسي من قرع البطن هو تحديد مقدار الزيادة في البطن بسبب وجود كتلة غازية أو سائلة أو صلبة. بالنسبة لانتفاخ البطن المرتبط بتكوين الغاز ، فإن صوت الطبلة هو سمة مميزة. عادة ما يتم ملاحظة بلادة صوت القرع مع الاستسقاء.

13. جس البطن

أثناء الجس ، من المهم أن تكون يدا الطبيب دافئة ، ويجب أن يكون المريض في وضع مريح مع انخفاض الرأس والذراعين على طول الجسم لإرخاء عضلات جدار البطن الأمامي.
يتم إجراء الجس سطحيًا في البداية بكلتا اليدين ويبدأ بمقارنة المناطق المتناظرة في البطن (ألم ، توتر عضلي ، وجود تكوينات شبيهة بالورم ، إلخ). بعد ذلك ، بوضع راحة اليد بالكامل على المعدة ، يبدأ الطبيب في تحسس المعدة بأطراف أصابع اليد اليمنى ، بدءًا من المناطق الأبعد عن مكان توطين الألم. عند تحريك اليد على طول سطح البطن ، يتم تحديد توتر جدار البطن ، وفتحات الفتق ، وتباعد عضلات جدار البطن ، والألم في أجزاء معينة من الأمعاء. ثم يتم إجراء جس عميق منزلق وفقًا لطريقة V.P. Obraztsov وفقًا لجميع القواعد.
تتضمن تقنية هذا الجس 4 نقاط. النقطة الأولى هي تركيب يدي الطبيب. يضع الطبيب يده اليمنى مسطحة على جدار البطن الأمامي للمريض بشكل عمودي على محور الجزء الذي تم فحصه من الأمعاء أو على حافة العضو الذي تم فحصه. النقطة الثانية هي تحريك الجلد وتشكيل ثنية جلدية ، بحيث لا تقتصر حركات اليد في المستقبل على شد الجلد. اللحظة الثالثة هي غمر اليد بعمق في البطن. يعتمد الجس العميق على حقيقة أن الأصابع تنغمس تدريجيًا في جدار البطن ، مع الاستفادة من ارتخاء جدار البطن الذي يحدث مع كل زفير ، والوصول إلى الجدار الخلفي لتجويف البطن أو العضو الأساسي. اللحظة الرابعة تنزلق بأطراف الأصابع في الاتجاه العرضي لمحور العضو قيد الدراسة ؛ في الوقت نفسه ، يتم ضغط العضو على الجدار الخلفي ، واستمرار الانزلاق ، يتدحرج على الأمعاء أو المعدة الملموسة. اعتمادًا على موضع العضو ، يتم إجراء حركات منزلقة إما من الداخل إلى الخارج (القولون السيني ، الأعور) ، أو من أعلى إلى أسفل (المعدة ، العرضية القولون) ، يتحول إلى اتجاه مائل إلى حد ما حيث تنحرف هذه الأعضاء عن المسار الأفقي أو العمودي. يجب أن تتم حركة الجس مع الجلد وليس على طول الجلد.
تحتاج إلى بدء ملامسة عميقة من القسم الأكثر سهولة - القولون السيني ، ثم الانتقال إلى القولون الأعمى ، اللفائفي ، الصاعد ، الهابط والمستعرض ، ثم يجب جس الكبد والطحال.
يمكن الشعور بالقولون السيني لدى جميع الأشخاص الأصحاء ، باستثناء أولئك الذين لديهم ترسب كبير من الدهون. عادة ما يكون القولون السيني محسوسًا باعتباره أسطوانة ضيقة وناعمة بسماكة الإبهام. عادة ما يكون غير مؤلم ، ولا يلاحظ فيه الهادر.
يتم تحسس الأعور في المنطقة الحرقفية اليمنى على شكل أسطوانة غير مؤلمة بقطر إصبعين. أجزاء أخرى من الأمعاء عند الجس تعطي القليل من المعلومات. يتيح لك جس البطن تحديد الشكل والحجم والحركة مختلف الإداراتالأمعاء ، للكشف عن الأورام ، والحصوات البرازية.
ملامسة المستقيم بالأصابع طريقة إلزامية لتشخيص أمراض المستقيم. في بعض الأحيان ، يكون الفحص الرقمي هو الطريقة الوحيدة للكشف عن عملية مرضية تقع في النصف الخلفي من جدار المستقيم فوق فتحة الشرج ، في منطقة يصعب الوصول إليها بطرق أخرى.
لا يتم بطلان فحص الإصبع في المستقيم إلا مع تضيق حاد فتحة الشرجوألم شديد.

14. تسمع البطن

يجعل التسمع من الممكن فحص الوظيفة الحركية للأمعاء ، أي التقاط الهدير ونقل الدم المرتبطين بحركة الأمعاء ومرور فقاعات الغاز عبر محتويات السائل. في انتهاك سالكية الأمعاء ، ستزداد هذه الأعراض ، ومع شلل جزئي في الأمعاء ، تضعف العلامات التسمعية أو تختفي.