Si manifestohet dëmtimi i nervave të pleksusit brachial. Lezioni traumatik i pleksusit brachial. Tre opsione tipike

Dëmtimi i pleksusit brachial vërehet si pasojë e plagëve me armë zjarri ose me thikë në zonat subklaviane, supraklavikulare, dëmtim të klavikulës, skapulës.

Simptomat klinike Lëndimet e pleksusit brachial ndryshojnë në varësi të vendndodhjes së lëndimit, nga shkalla e dëmtimit (çrregullim i plotë, i pjesshëm i përcjelljes).

Nëse dëmtohet i gjithë pleksusi brachial, fillon paraliza flekside e krahut, mungesa e tendinit, reflekset periosteale dhe anestezia e lëkurës. gjymtyrë e sipërme, me përjashtim të anës së brendshme të shpatullës (n. intercosto-brachialis) dhe rajonit të sipërm deltoid, të inervuar nga nervat supraklavikulare nga pleksusi cervikal; zhdukja e ndjenjës artikulare-muskulare në kyçin e dorës, ndonjëherë në nyjen e bërrylit. Simptoma e Hornerit (shtrëngimi i bebëzës, tërheqja e syrit) zbulohet shpesh, duke treguar përfshirjen e rrënjës së parë torakale pranë shtyllës kurrizore, mbi vendin e origjinës së degëve lidhëse që mbajnë fibra simpatike për inervimin e muskujve të lëmuar të pjesës së sipërme. dhe qepallat e poshtme, muskuli orbital dhe muskuli që zgjeron bebëzën.

Cianoza, dhe veçanërisht çrregullimet trofike, nuk janë shenja të përhershme të dëmtimit të pleksusit brachial; por këto çrregullime vërehen shpesh me acarim të pleksusit, si dhe me dëmtime të njëkohshme të enëve.

Me humbjen e trungjeve individuale të plexusit, zhvillohen simptoma mjaft tipike. Në rast të shkeljes së integritetit të 5, 6 rrënjëve të qafës së mitrës, zbulohet trungu primar i sipërm sindromi i paralizës së sipërme(Erba-Duchene): ngritja e kufizuar e shpatullës, përkulja e parakrahut me humbje të refleksit nga bicepsi me ruajtjen e mirë të funksionit të dorës, gishtave; çrregullim i ndjeshmërisë sipërfaqësore në sipërfaqen e jashtme të parakrahut.

Me humbjen e 8 rrënjëve të qafës së mitrës, 1 torakale, zhvillohet trungu i poshtëm primar sindromi i paralizës inferiore(Klumpke-Dejerine). Klinikisht manifestohet me atrofi të muskujve të dorës, përkulje të dëmtuar të dorës, gishtave, lëvizje të dëmtuara të gishtërinjve me çrregullime shqisore në zonën e inervimit të nervit ulnar, në sipërfaqen e brendshme të shpatullës, parakrahut.

Paraliza e sipërme dhe e poshtme shpesh konstatohet kur zona supraklavikulare është dëmtuar me një armë të ftohtë. Me plagë me armë zjarri në këtë zonë, enët e gjakut dhe nganjëherë indet e mushkërive zakonisht dëmtohen në të njëjtën kohë, gjë që shpesh çon në vdekje. Përvoja e luftës tregoi se në spitale kishte më shpesh të plagosur me dëmtime të pjesshme të pleksusit brachial me një plagë tangjenciale në rajonet supraklavikulare dhe subklaviane, me mbizotërim të simptomave të paralizës së pleksusit të sipërm ose të poshtëm. Dëmtimi i izoluar i trungjeve nervore dytësore të pleksusit është shumë i rrallë.

Procesi rigjenerues në rast të dëmtimit të pleksusit brachial vazhdon ngadalë; funksioni i muskujve është restauruar relativisht mirë brezi i shpatullave; ngadalë, dhe ndonjëherë funksioni i muskujve të vegjël të dorës nuk rikthehet fare.

Dëmtimet e izoluara të nervave që shtrihen nga pjesa supraklavikulare e pleksusit brachial janë të rralla, me përjashtim të nervit të gjatë të kraharorit, i cili në pozicionin e tij sipërfaqësor i nënshtrohet lehtësisht dëmtimeve të ndryshme (goditje, ngjeshje). Në të njëjtën kohë, zhvillohet paraliza e muskulit të përparmë serratus, si rezultat i së cilës, kur krahu ulet, skapula në anën e prekur është më e lartë dhe më afër shtyllës kurrizore, dhe këndi i poshtëm i skapulës hiqet nga gjoks. Kur ngrihet krahu përpara, tehu i shpatullës largohet nga gjoksi (si një krah), ka një vështirësi të konsiderueshme në ngritjen e krahut mbi vijën horizontale.

Dëmtimi në afërsi të ganglionit është preganglion, riparimi është i pamundur. Dëmtimi distal i ganglionit është postganglion dhe mund të riparohet.

Klavikula e ndan me kusht plexusin në dy nivele: dallohen dëmtimet supraklavikulare të plexusit brachial (për shembull, dëmtimi i tërheqjes së motoçikletës) dhe subklaviani (për shembull, dislokimi i shpatullave).

Shkaqet e dëmtimit

Lëndimi

Tipike për motoçiklistët dhe kur bien nga një lartësi.
Zgjatja e shpatullës me tërheqje anash.
Dëmtime të kombinuara - avulsion i rrënjëve, dëmtim tërheqës i palcës kurrizore.
Me një shtrirje të fortë dëmtohet edhe arteria subklaviane (këputje të intimës ose arteries).
Mund të dëmtohet lehtësisht nga dislokimi i shpatullave (nervi axilar, radial, muskulokutan).

plagë me thikë

Kur hiqni nyjet limfatike sqetullore ose supraklavikulare
Fraktura e klavikulës
Me rezeksion të brinjës së parë.

Rrezatimi

Pleksusi brachial është në zonën e rrezatimit gjatë terapisë me rrezatim të gjirit dhe aksillës.

Të dhënat klinike

Lëndimet përfshijnë transferim të konsiderueshëm të energjisë, kështu që dëmtime të tjera sistemike janë të mundshme ( kafaz i kraharorit, legen, bark, shtyllë kurrizore).

Gjakderdhje në nyjen e shpatullave ose në fytyrë.

Lokalizimi i dëmtimit

Përcaktimi i nivelit të dëmtimit duke ekzaminuar sistematikisht funksionin neurologjik ndihmohet nga regjistrimi i gjetjeve si një diagram i funksionit të pleksusit brachial ose një hartë funksionale. Shpesh dëmtimi është i përzier (këputje dhe dëmtim në të gjithë), neuropraksi, aksonotmesis dhe neurotmesis. Shpërndarja anatomike mund të ndryshojë ndërsa rikuperimi përparon. Kujdes me përkeqësimin neurologjik - hematoma?

C5 çarje kurrizore

Humbja e funksionit të muskujve romboid dhe nervit të gjatë gjoksor.
Pamundësia e rrëmbimit dhe rrotullimit të brendshëm në nyja e shpatullave. (Nervi deltoid C5 dhe supraskapular).

Humbja e ndjeshmërisë përgjatë sipërfaqes anësore të nyjës së shpatullës dhe gjymtyrës së sipërme

Kërcelli i sipërm (C5, C6)

Ruajtja e nervit shpatullor dorsal (romboidi C5), nervi gjoksor i gjatë (C5, 6, 7 serratus anterior)
Çrregullime të lëvizjes: rrëmbimi (nervi axilar, nervi supraskapular), rrotullimi i jashtëm (nervi supraskapular), përkulja e bërrylit (C5, C6 biceps nëpërmjet nervit muskulokutan, brachioradialis dhe muskujt e shpatullave përmes nervit radial); supinimi (muskuli biceps C6 përmes nervit muskulokutan, supinator përmes nervit radial) pronacion.
Humbja e ndjeshmërisë: sipërfaqja anësore e nyjës së shpatullës, shpatullës, parakrahut dhe gishtit të parë.

Hapja e rrënjëve të C7, C8 ose dëmtimi i trungut të poshtëm

Gjendet rrallë. Dobësi e fleksorëve të gishtave dhe dorës, mungesë funksioni të muskujve të shkurtër të dorës. Deformimi i kthetrave të të gjithë gishtave.
Humbja e ndjeshmërisë: ana ulnare e shpatullës, parakrahut dhe dorës.

Dëmtimi i të gjithë pleksusit brachial

Zakonisht shoqërohet me dëmtime vaskulare.
Shkeljet: mungesa e funksionit të të gjithë muskujve dhe ndjeshmëria.

Para apo postganglionike?

Dëmtimi preganglionik (çarja e rrezes) nuk mund të riparohet.

Efektet:

Dhimbje djegëse në një dorë të pandjeshme
Paraliza e muskujve të skapulës
Paraliza e diafragmës
Sindroma e Hornerit: ptozë, miozë (pupilë e vogël), enoftalmos dhe anhidrozë.
Lëndim i rëndë vaskular
Shoqërohet me thyerje të shtyllës së qafës së mitrës
Mosfunksionimi i palcës kurrizore (për shembull, hiperrefleksia në ekstremitetet e poshtme).
Testi pozitiv i histaminës: administrimi intradermal i histaminës zakonisht shkakton një reaksion të trefishtë të lëkurës përreth (zgjerim kapilar qendror, papula dhe hiperemi inflamatore). Nëse hiperemia vazhdon në një zonë të pandjeshme të lëkurës, atëherë dëmtimi është afër ganglionit të rrënjës dorsal.
Mielografia CT ose MRI mund të tregojnë pseudomeningocele për shkak të avulsionit të rrënjës
Studimi i përcjelljes nervore: Kërkohet interpretim i kujdesshëm. Përçimi ndijor nga një dermatom i pandjeshëm tregon dëmtim preganglionik (d.m.th., nervi distal i ganglionit është i paprekur). Rezultate të besueshme mund të merren vetëm pas disa javësh, kur degjenerimi Wallerian në dëmtimin postganglionik bllokon përcjelljen nervore.

Dëmtimi postganglionik

Mund të shërohet (neuropraksi ose aksonotmesis) ose të shërohet.

Mjekimi

Prioritetet

Reanimimi dhe trajtimi i lëndimeve të rrezikshme për jetën janë prioriteti i parë.
Restaurimi i anijeve të dëmtuara.
Stabilizimi i lëndimeve të kombinuara të skeletit.
Transferimi në një institucion të specializuar.

Dëmtim i hapur

Tregohet ndërhyrja urgjente

Trauma me energji të lartë

Më shpesh të rënda (shkalla 4 ose 5).
Në javën e parë, operacioni është shumë më i lehtë, dhe rezultatet pas ndërhyrjes së hershme janë më të mira.

Dëmtime të mbyllura me energji të ulët

Ashpërsia mesatare e dëmtimit (1 ose 2 gradë) me mundësinë e rikuperimit është më e mundshme. Periudha e vëzhgimit është e justifikuar. Për shkak se shkalla e dëmtimit të pleksusit brachial ndryshon, ka të ngjarë që disa muskuj të rikuperohen, por jo të gjithë.

Nëse rikuperimi po vazhdon me ritmin e pritur, ndjekja duhet të vazhdojë.

Nuk ka gjasa që një restaurim i kryer pas 6 muajsh të jetë i suksesshëm.

Strategjia kirurgjikale

Nëse ruhet njëra rrënjë nervore (për shembull, C5), kryhet një plastikë e pako anësore, duke siguruar përkulje në nyjen e bërrylit, përkulje të gishtërinjve dhe ndjeshmëri përgjatë anës radiale të dorës.

Nëse ruhen dy rrënjë (për shembull, C5, C6), ato lidhen me tufat anësore dhe të pasme.

Neurotizimi i nervit supraskapular mund të kryhet duke anastomozuar përmes insertit me nervin aksesor kurrizor.

Plastiku i nervave

Riparimi i drejtpërdrejtë i nervit është i mundur vetëm kur tërhiqet, ndërsa dëmtimi i nervit tërheqës kërkon plastikë.

Nervat e donatorëve

nervi sural
Nervi kutan lateral i parakrahut
Nervi ulnar në pedikulën vaskulare (nëse ka një çarje T1).

Transpozimi nervor

Kur këputen C5 dhe C6, nervi aksesor i shtyllës kurrizore transpozohet në nervin supraskapular, ose dy ose tre nerva ndër brinjëve transpozohen në nervin muskulokutan.

Rezultatet e ndërhyrjeve kirurgjikale

Distanca që një nerv duhet të rigjenerojë nëse trungu i poshtëm/tufa e mesme dëmtohet do të thotë që aksonet nuk kanë kohë të rriten në pllakat fundore motorike dhe receptorët ndijor përpara atrofisë së muskujve dhe humbjes së receptorëve.

Një distancë më e shkurtër rigjenerimi në rast të dëmtimit të rrënjëve të sipërme ose trungut jep rezultate të favorshme.

Prandaj, rindërtimi primar ose i vonë duhet të kryhet për dëmtimet C5 dhe C6 për të rivendosur rrëmbimin e shpatullave, përkuljen e bërrylit, shtrirjen e kyçit të dorës, përkuljen e gishtit dhe ndjesinë anësore (radiale) të dorës.

Duhen dy ose tre vjet përpara se të shfaqen rezultate të dukshme.

Tre opsione tipike

Shkëputja ose këputja e C5, 6, (7) me ruajtjen e C (7) 8, T1: rezultati më i favorshëm, pasi funksioni i dorës (C8, T1) ruhet dhe rikuperimi i hershëm ose rindërtimi i vonë do të sigurojë funksion të pranueshëm. të muskujve të inervuar nga rrënjët e sipërme.
C5, 6 (7) me çarje C7, 8, T1: Lëvizja e shpatullave dhe bërrylit mund të rikthehet me riparim të hershëm ose rindërtim të vonë, por funksioni i dorës zakonisht nuk rikthehet.
I shkëputur C5-T1: rezultat i dobët. Ka pak aksonë dhurues të përshtatshëm për neurotizëm të nivelit të lartë dhe funksioni i dorës zakonisht nuk rikthehet.

Rindërtimi i vonë

Rezultatet më të mira pas ndërhyrjes shumë të hershme. Nëse pacienti aplikohet vonë pas një dëmtimi ose pas një ndërhyrjeje të pasuksesshme, indikohet rindërtimi. Rikuperimi i funksionit është i gjatë dhe i kufizuar, por siç tha Sterling Bunnell, "... për dikë që nuk ka asgjë dhe pak tashmë shumë."

Pasoja

Përkulje në nyjen e bërrylit
Rrëmbimi i shpatullave
Kapja (ndjeshmëria dhe lëvizjet e gishtit të parë dhe të tre phalangeal).

Ndërhyrjet operacionale:

Transpozimi i tendinave për të siguruar përkulje në nyjen e bërrylit

Pectoralis major (transpozimi i Clarke)
Vendi i futjes së përkulësit (transpozimi i Steindler)
Muskuli latissimus dorsi
Triceps.

Nervi që i nervozon këta muskuj duhet të jetë i paprekur, kështu që ato mund të përdoren vetëm për lloje të caktuara të dëmtimeve.

Transplantimi i muskujve falas

1(bredh: rivendos përkuljen në nyjen e bërrylit dhe shtrirjen e kyçit të dorës, me ndryshime të pakthyeshme të muskujve për shkak të denervimit të zgjatur.
Gracilis, rectus femoris ose latissimus dorsi në anën kontralaterale mund të shartohet si një përplasje e lirë dhe të inervohet nga dy ose tre nerva ndërbrinjorë (me ose pa plastikë të nervit sural për zgjatje) ose mund të kryhet transpozimi Oberlin.

Transpozimi nervor (neurotizim)

Ndër brinjëve në biceps
Ndër brinjët e ndjeshme ndaj tufës anësore (C5, C7)
Rrënja e kundërt e C7 zgjatet nga graftet e trungut nervor.
nervat aksesorë të shtyllës kurrizore
Nervi ulnar vaskular

Artrodeza e shpatullave

Indikacionet: nyje e paqëndrueshme ose e dhimbshme e shpatullave. Pas riinervimit të pasuksesshëm të muskulit supraspinatus. Nuk ka pozicion ideal, ato zgjidhen individualisht.

Pleksusi brachial formohet nga aksonet,
që vijnë nga rrënjët C5 - Th1 (ndonjëherë C4 dhe Th2), të cilat
çon në inervim të përzier të muskujve të shpatullës
rripin dhe gjymtyrën e sipërme, duke e bërë të vështirë saktësinë
diagnostifikimit.

Shumica shkaqet e zakonshme traumatike
Lezionet e pleksusit brachial: RTA, direkt i hapur
fryrje në rajonet supraklavikulare dhe subklaviane,
dislokimi i përparmë i kokës humerus, thikë dhe
plagë me armë zjarri, rënie në dorën e shtrirë,
frakturë e klavikulës, presion të zgjatur etj.

Humbja e trungjeve kryesore të pleksusit brachial:

Paraliza Duchenne-Erb.
- Paraliza e tipit Dejerine-Klumpke.
- lezion i izoluar i trungjeve nervore individuale.
- disfatë totale

Algoritmi për diagnostikimin e lezioneve të pleksusit brachial:

Pamja klinike
- radiografi, CT, MRI e brezit të shpatullave
- elektroneuromiografia

Paraliza Duchenne-Erb(Trungu i sipërm primar - rrënjët C V - C VI )

Lezioni mbizotërues i muskujve të brezit të shpatullave.
Ndonjëherë e kombinuar me një lezion të trungut primar të mesëm (rrënja C VII) - vuajnë
ekstensorët e parakrahut dhe të dorës

Kirurgjia- Qasja posterolaterale (dekompresimi, neuroliza, endoneuroliza dhe instalimi i mbrojtësit kundër ngjitjes)

Parashikimi: efikasiteti > 50-70%

Fig.1. Qasja posterolaterale në trungjet parësore të pleksusit brachial

Paraliza e tipit Dejerine-Klumpke(Trungu i poshtëm primar - Rrënjët C VIII -D I)

Lezioni primar i muskujve të parakrahut dhe dorës.
Sindroma e Hornerit: ptozë, miozë, enophthalmos. Kjo është një shenjë e keqe prognostike
që tregon avulsionin intradural të rrënjëve C VIII - D I nga palca kurrizore.

Kirurgjia- qasje këndore (dekompresim, neurolizë, endoneurolizë dhe
instalimi i mbrojtësve kundër ngjitjes)

Parashikimi: efikasiteti > 50-70%

(pasganglionike )

Mekanizmi i lëndimit - aksident rrugor (lëndimi i motoçikletës), mekanizmat e tërheqjes

Plegji e dobët e gjymtyrës së sipërme dhe hipotrofia e muskujve të brezit të shpatullave dhe gjymtyrëve
(krahu varet si një "qerpik", nuk ka lëvizje aktive në të gjitha nyjet).
- shkelje e të gjitha llojeve të ndjeshmërisë, dhimbje të vazhdueshme në krah

Kirurgjia- qasje të kombinuara: nënskapulare posteriore, posterolaterale, këndore (dekompresim, neurolizë, endoneurolizë dhe instalim i një mbrojtësi kundër ngjitjes)

Parashikimi: efikasiteti =< 50%

Lezioni total i trungjeve të pleksusit brachial(preganglionike )

Mekanizmi i lëndimit - aksident rrugor (lëndimi i motoçikletës), mekanizmat e tërheqjes.
- plegjia e dobët e gjymtyrës së sipërme dhe hipotrofia e muskujve të brezit të shpatullave dhe gjymtyrëve.
- sindroma e theksuar e dhimbjes me karakter shurdhues

Kirurgjia- operacioni i heqjes sindromi i dhimbjes DREZ

Parashikim: regresioni i sindromës së dhimbjes më shumë se 90%

Fig.2. Mielotomia tejzanor

Dëmtimi i trungjeve dytësore të pleksusit brachial

Mekanizmi i lëndimit - aksident rrugor, rënie; goditje në klavikulën dhe rajonin subklavian; dislokimi i përparmë i shpatullës; goditje me armë dhe plagë me thikë, terapi me rrezatim pas mastektomisë

Ka lezione të trungut dytësor posterior, të jashtëm dhe të brendshëm ose kombinime të ndryshme të tyre në kombinim me çrregullime vaskulare.

Kuadri klinike varet nga strukturat e prekura

Kirurgjia- aksesi këndor (dekompresim, neurolizë, endoneurolizë,
angioliza dhe instalimi i një filmi kundër ngjitjes.

Fig.3. Qasje këndore në trungjet dytësore të pleksusit brachial

Prognoza varet nga vëllimi i strukturave nervore të paprekura

SËMUNDJET Neuromuskulare

Lëndimet traumatike të pleksusit brachial dhe metodat moderne të korrigjimit kirurgjik Pjesa I. Diagnoza e lëndimeve të pleksusit brachial

M.L. Novikov

Spitali klinik ambulancë kujdes mjekësor ato. N.V. Solovieva, Yaroslavl Kontaktet: Mikhail Leonidovich Novikov [email i mbrojtur]

Qëllimi i këtij botimi është njohja e neurologëve, neurokirurgëve, traumatologëve dhe ortopedëve praktikantë me parimet moderne të diagnostikimit dhe trajtimit të dëmtimeve të ndryshme të pleksusit brachial (BPS).

Anatomia e pleksusit brachial përshkruhet në detaje, merren parasysh mekanizmat kryesorë të dëmtimit të tij, klasifikimi modern. Vëmendje e veçantë i kushtohet mekanizmit tërheqës të PPS, si më kompleksi dhe më i zakonshmi dhe më kryesori në grupin e pacientëve që kërkojnë trajtim kirurgjik. Janë marrë në konsideratë mundësitë e metodave të ndryshme instrumentale - radiologjike, neuroimazherike, elektrofiziologjike - në diagnostikimin e PPS. Propozohet algoritmi i autorit të kërkimit diagnostik diferencial për këtë patologji.

Fjalë kyçe: pleksus brachial, nerva spinale, miografi, mielografi

Lëndimet traumatike të pleksusit brachial dhe metodat aktuale të korrigjimit kirurgjik Pjesa I. Diagnoza e dëmtimit traumatik të pleksusit brachial

N.V. Spitali Klinik Solovyev për Kujdesin Mjekësor Urgjent, Yaroslavl

Detyra e këtij punimi është të njohë neurologët, neurokirurgët, traumatologët dhe ortopedët praktikues me parimet aktuale të diagnostikimit dhe trajtimit të lëndimeve të ndryshme të pleksusit brachial (BPI).

Anatomia e pleksusit brachial është përshkruar në detaje; merren parasysh mekanizmat kryesorë të dëmtimeve të tij dhe jepet klasifikimi aktual i tyre. Theks i veçantë i kushtohet mekanizmit të bazuar në tërheqje të BPI dhe trajtimit të tij bazë në një grup pacientësh që kërkojnë (kanë nevojë) për trajtim kirurgjik. Janë marrë në konsideratë aftësitë e teknikave të ndryshme instrumentale, si rëntgen, neuroimazhi, elektrofiziologjik, në diagnostikimin e BPI. Në këtë patologji propozohet algoritmi i autorit për një kërkim diagnostik diferencial.

Fjalët kyçe: pleksus brachial, nerva spinale, miografi, mielografi

Prezantimi

Neurokirurgjia, ortopedia, kirurgjia plastike dhe rikonstruktive janë tre specialitetet kryesore që ndajnë fushën e kirurgjisë. nervat periferikë. Interesi për lëndimet e pleksusit brachial (PJI) midis përfaqësuesve të këtyre specialiteteve është rritur në mënyrë dramatike gjatë dy dekadave të fundit. Kjo dëshmohet nga botime të shumta, si dhe një numër në rritje i konferencave dhe kurseve shumë të specializuara kushtuar kirurgjisë së pleksusit brachial (PS). Në Evropë, Azi dhe SHBA, ka një numër në rritje qendrash të specializuara në trajtimin e PPS. Për të rritur efikasitetin, ato krijohen në baza multidisiplinare dhe bashkojnë mjekë të specialiteteve të ndryshme. Në praktikën e përditshme, neurologët përballen me patologji të PS-së të etiologjive të ndryshme - autoimune, kompresuese dhe traumatike. Pavarësisht tendencave dhe perspektivave pozitive

Megjithatë, niveli i përgjithshëm i kujdesit për pacientët me PPS në vendin tonë mbetet i ulët. Kjo vlen për të gjithë komponentët e kujdesit mjekësor: diagnostikimin, përcaktimin e indikacioneve për trajtim kirurgjik, menaxhimin para operacionit, taktikat dhe teknikën e rindërtimit kirurgjik parësor dhe dytësor dhe trajtimin rehabilitues. Kuptimi i pamjaftueshëm i mekanizmave të rigjenerimit nervor, vetëdija e dobët e mundësive metodat moderne diagnoza dhe trajtimi kirurgjik janë shpesh arsyeja e referimit me vonesë të pacientëve me PPS të rëndë te një specialist. Qëllimi i këtij botimi është njohja e mjekëve, të cilët fillimisht trajtohen nga pacientët me PPS, me parimet moderne për diagnostikimin dhe trajtimin e PPS.

Para se të diskutojmë manifestimet klinike të PPS, këshillohet të ndalemi në veçoritë e anatomisë së PPS.

SËMUNDJET Neuromuskulare

PS Anatomia

PS formohet nga degët e përparme të 4 nervave të poshtëm të qafës së mitrës dhe 1 nervave kurrizore torakale (C5-C8, ThI) (Fig. 1). Ndonjëherë nervat kurrizore C4 dhe TI2 marrin pjesë në këtë. Opsione të tilla për formimin e PS quhen përkatësisht prefiks dhe postfiks. Shkrirja e nervave kurrizore C5 dhe C6 formon pjesën e sipërme, dhe C8 dhe THI - trungjet e poshtme të PS. Trungu i mesëm është një vazhdim i C7. Kjo pjesë e PS ndodhet në hapësirën intersticiale të qafës së bashku me arterien subklaviane, nga e cila largohen arteriet tërthore të qafës dhe skapulës, duke marrë pjesë në furnizimin e saj me gjak.

Përpara muskul skalen ndan PS nga venë subklaviane. Nervi frenik kalon përgjatë sipërfaqes së përparme të këtij muskuli, dhe arteria vertebrale në mënyrë mediale prej tij. Në nivelin e klavikulës, çdo trung ndahet në degë të përparme dhe të pasme, duke formuar 3 tufa PS, të cilat quhen

skapulare dorsal

SUPRASHELLAR

FYTA E SIPËRME

fuçi e mesme

* GJOKS I GJAT (-8

pu anësore

PODKRYLTSOV1

MEDIANE

BËrryl

MESIM NËNKRUKLOR

Mjaltë i poshtër

NËNSKAPULARE

TRA MEDIAL

SHTESË

LATERAL MEDIALE Pektoral

GJIRI-DORSAL

Oriz. 1. Anatomia e pleksusit brachial: a - në lidhje me strukturat kockore; b - në lidhje me indet e buta

niya në përputhje me vendndodhjen e tyre në lidhje me arterien sqetullore. Degët e përparme të trungjeve të sipërme dhe të mesme formojnë një tufë anësore. Degët e pasme të të 3 trungjeve formojnë tufën e pasme. Tufa mediale është një vazhdim i trungut të poshtëm pasi dega e pasme largohet prej saj.

Gjatë gjithë PS, të ashtuquajturat degë të shkurtra largohen prej saj, duke inervuar muskujt e brezit të shpatullave. Në aspektin klinik, më i rëndësishmi është nervi gjoksor i gjatë, i cili formohet nga degët e përparme të C5-C7, duke inervuar serratus anterior, dhe nervi dorsal i skapulës, që shtrihet nga C5 dhe furnizon muskujt romboidë, si dhe muskul që ngre skapulën. Drejtpërsëdrejti nga trungu i sipërm, nervi supraskapular niset, duke u drejtuar përmes nivelit të skapulës në sipërfaqen e saj të pasme në muskujt supraspinatus dhe infraspinatus. Dy degë që shtrihen nga tufat mediale dhe anësore, duke u bashkuar, formojnë një hark nga i cili formohen nervat gjoksorë medialë dhe anësore. Këto nerva përmbajnë fibra vetëm të tufave përkatëse. Të dyja inervojnë pjesën sternokostale të muskulit pectoralis madhor. Pjesa klavikulare e këtij muskuli furnizohet ekskluzivisht nga nervi kraharor anësor.

Tufa anësore PS ndahet në 2 degë të mëdha - nervi muskulokutan dhe pedikuli anësor i nervit mesatar. Tufa mediale lëshon 2 degët e saj kryesore - nervin ulnar dhe pedikulin medial të nervit median, si dhe nervat e lëkurës mediale të shpatullës dhe parakrahut. Nervat nënskapular dhe torakal largohen nga tufa e pasme, duke inervuar përkatësisht subscapularis, teres major dhe latissimus dorsi. Dega e fundit e tufës së pasme është nervi sqetullor, i cili, duke shkuar në muskulin deltoid përmes një hapjeje 4-anëshe, i jep një degë muskulit të vogël të rrumbullakët dhe më pas kalon rreth qafës kirurgjikale të humerusit. Pakoja e pasme vazhdon me degën e saj të gjatë - nervin radial.

Klasifikimi dhe diagnoza e PPS

Ekzistojnë disa klasifikime të PPP-ve.

Sipas mekanizmit të dëmtimit:

Stafi i mbyllur mësimor:

Tërheqje;

Si rezultat i një goditjeje në zonën e klavikulës me ngjeshje të PS midis klavikulës dhe brinjës së parë, ndonjëherë me dëmtim të drejtpërdrejtë të PS nga fragmentet e tyre;

dëmtimi i hapur, i cili në kohë paqeje është 3-6% e numrit të përgjithshëm të dëmtimit të PS:

prerje me thikë;

Të shtëna me armë zjarri.

Mekanizmi i tërheqjes së PPS është ai kryesor në grupin e pacientëve që kërkojnë trajtim kirurgjik. Përafërsisht 1% e pacientëve me politraumë kanë PPS.

Neuromuskulare

Leksione dhe Rishikime SËMUNDJET

Më shumë se 50% e PPP-ve vijnë nga aksidentet e trafikut rrugor: lëndimet e makinave - 29% dhe lëndimet me motor - 21%. Përafërsisht 5% e viktimave të aksidenteve me motor kanë PTS.

Klasifikimi më i plotë është R^. LeGGeL, i cili merr parasysh mekanizmin, si dhe nivelin e PPP:

I. Lëndimet e hapura të pleksusit brachial.

II. Lëndimet e mbyllura të pleksusit brachial.

A. Lëndimet supraklavikulare.

1. Supraganglinar ose intradural.

2. Infra-anglionik.

B. Dëmtimi subklavian.

PPS supraklavikulare ndodhin më shpesh se ato subklaviane (përkatësisht 60% dhe 40%). Ato janë më të rënda, me më shumë se gjysma e pacientëve që kërkojnë trajtim kirurgjik. Me PPS subklaviane, trajtimi kirurgjik indikohet vetëm në 17% (Tabela 1-3).

Gjatë përcaktimit të indikacioneve dhe zgjedhjes së një ose një metode tjetër të trajtimit, si dhe në vlerësimin e prognozës, shkalla e ndryshimeve patomorfologjike që ndodhin në SP të dëmtuar ka një rëndësi të madhe. Në klasifikimin e PPS të mbyllura sipas ndryshimeve patomorfologjike (shih tabelat 1-3), ekzistojnë

Tabela 1. Klasifikimi i lëndimeve nervore

Seddon Sunderland Mackinnon dhe Dellon

Neuropraksia I

II Axonotmesis III IV

Neurotmesis V

Kombinimi i të pesë shkallëve

Tabela 2. Prevalenca e ndryshimeve histologjike në shkallë të ndryshme të dëmtimit nervor

Shkalla e dëmtimit Myelin Fibra nervore Endoneurium Perineurium Epineurium

Unë Neuropraksi -+

II Axo-notmesis + +

V Neurotmesis + + + + +

VI Ekzistojnë ndryshime të ndryshme patologjike në fibra dhe tufa të ndryshme

6 shkallë të ashpërsisë së dëmtimit: I - minimale, me traumatizimin vetëm të mbështjellësit të mielinës, d.m.th. neuropraksi, II-IV - me dëmtim të aksonit dhe membranave të brendshme, d.m.th. integriteti i epineuriumit, d.m.th. neurotmesis).

Para së gjithash, këto ndryshime patologjike varen nga mekanizmi i dëmtimit.

Tërheqja korrespondon me neuropraksi ose aksonot-mesis. Në këto raste ekziston mundësia e rigjenerimit spontan.

Thyerja është e plotë ose me formimin e plagëve përgjatë trungjeve nervore që bllokojnë rigjenerimin. Në këtë rast, indi i mbresë duhet të hiqet me plastikë autoneurale.

Shkëputja e rrënjëve nga palca kurrizore. Tregohet nevrotizimi ose lëvizja e nervave aty pranë.

Manifestimet klinike të PPS

Në varësi të manifestimeve klinike, PPS ndahet në 2 grupe: paraliza e sipërme (Duchene-Erb) dhe paraliza e poshtme (Dejerine-Klumpke). Termi "paralizë totale" përdoret për të treguar dëmtimin e të gjitha departamenteve të SP. Në paralizën Duchenne-Erb, trungu i sipërm PS ose nervat kurrizore C5 dhe C6 që e formojnë atë dëmtohen. Prandaj, rrëmbimi dhe rrotullimi i jashtëm i shpatullës, si dhe përkulja e parakrahut, janë të shqetësuara (Fig. 2a, b). Çrregullime të ndjeshmërisë vërehen në sipërfaqen anterolaterale të shpatullës, parakrahut, buzës radiale të dorës, sipërfaqeve dorsale dhe palmare të gishtit të parë. Nëse C5-C7 dëmtohet, përveç çrregullimeve të përshkruara më sipër, zgjatja e parakrahut, dorës dhe gishtërinjve bëhet e pamundur (Fig. 2c, d).

Tabela 3. Shkalla e dëmtimit nervor, mundësia e rigjenerimit spontan të tij dhe nevoja për kirurgji

Shkalla e dëmtimit Shenja e Tinelit / dinamika e saj Rikuperimi spontan Operacioni i restaurimit

Neuropraksia I -/- Plotësoni shpejt (nga 1 ditë në 12 javë) Nuk nevojitet

II Axonotmesis +/+ Plot ngadaltë (1 mm në ditë) Nuk nevojitet

III +/+ Shumë i ndryshëm I ngadalshëm (1 mm/ditë) Nuk nevojitet ose neurolizë

IV +/- Asnjë Asnjë Qepje nervore ose plastikë

V Neurotmesis +/- Mungon Mungon Qepja nervore ose plastika

SËMUNDJET Neuromuskulare

Oriz. Fig. 2. Fig.

Ndjeshmëria në sipërfaqet palmare dhe dorsal të gishtit të dytë zhduket.

Me paralizë totale, nuk ka lëvizje aktive në të gjitha nyjet e gjymtyrës së sipërme (Fig. 3a, b), vërehet anestezi e plotë e gjymtyrës.

Më pak e zakonshme është paraliza Dejerine-Klupke, në të cilën dëmtimi në izolim prek trungun e poshtëm të nervave kurrizore PS ose C8 dhe T1. Prandaj, lëvizjet në nyjet e shpatullave dhe të bërrylit nuk shqetësohen, por ka probleme me përkuljen e dorës dhe gishtërinjve (Fig. 3c, d). Çrregullime të ndjeshmërisë në sipërfaqen e brendshme të të tretës së poshtme të shpatullës, të gjithë parakrahut dhe skajit ulnar të dorës.

Megjithatë, tabloja klinike e PPS është shumë më e larmishme për shkak të prevalencës dhe heterogjenitetit të ndryshimeve patologjike në PPS.

Kur referohet një pacient me manifestime klinike të PPS, është jashtëzakonisht e rëndësishme të përcaktohet niveli dhe ashpërsia e lezionit në vlerësimin klinik të funksionit të muskujve të inervuar nga PPS, si dhe duke përdorur metoda instrumentale të diagnostikimit.

Oriz. 3. Pamja klinike e dëmtimit total të rrënjëve të sipërme PS ose C5-T1 (a, b), trungut të poshtëm PS ose rrënjëve C8, T1

agnostika - neuroimazhi dhe elektromiografia (EMG).

Ekzaminimi klinik. Për shkak të mekanizmit të përzier shpesh të lezioneve të mbyllura dhe anatomisë variante të PS, një diagnozë e detajuar aktuale është e mundur vetëm gjatë operacionit. Sidoqoftë, edhe në fazën e planifikimit të operacionit, është e nevojshme t'i përgjigjeni 2 pyetjeve që përcaktojnë taktikat e menaxhimit të pacientit:

1) nëse ka shkëputje të rrënjëve nga palca kurrizore;

2) nëse ekziston mundësia e rigjenerimit spontan të strukturave të dëmtuara.

Motoçiklistë të lënduar rëndë pas një përplasjeje me makinë, të cilët kanë paralizë totale të gjymtyrëve të sipërme në prani të sindromës Horner, hematoma në fosën supraklavikulare pa fraktura të klavikulës dhe skapulës, me shumë mundësi kanë PPS të rëndë me avulsione të shumëfishta të rrënjëve nga palca kurrizore. Kur gjendja e përgjithshme e pacientit e lejon, kryhet një test klinik i plotë i muskujve. Të gjithë parametrat maten dhe regjistrohen në një kartë të veçantë. Një histori e detajuar dhe e kujdesshme ekzaminimi klinik Në shumicën e rasteve

SËMUNDJET Neuromuskulare

ju lejon të bëni një diagnozë dhe të përcaktoni indikacionet për trajtimin kirurgjik.

Natyrisht, shanset për shërim spontan te pacientët pas një ndikimi me energji të lartë në PS në momentin e një aksidenti automobilistik ose një rënie nga një lartësi e madhe janë shumë më të ulëta se në ata që morën PPS si rezultat i një shpatulle të dislokuar gjatë një bien nga lartësia e tyre. Në rastin e parë, dëmtimi lokalizohet në regjionin supraklavikular në nivel trungjesh ose nervash kurrizore dhe më së shpeshti shoqërohet me shkëputjen e të paktën njërit prej tyre nga palca kurrizore. Përplasje frontale, shpejtësi e lartë fillestare automjeti, një rrip sigurie i palidhur rrit ashpërsinë e PPS duke rritur numrin e palcave kurrizore të grisura

nerva, duke mos lënë asnjë shans për vetë-rikthim të funksionit. Përkundrazi, PPS pas dislokimit të shpatullës si rezultat i rënies nga lartësia e lartësisë së vet lokalizohet në nivelin subklaviano-aksilar, duke prekur tufat e PS dhe degët e tyre, dhe në 80% të rasteve kanë një shpejtësi të mirë të rigjenerimit spontan dhe nuk kërkojnë kirurgji rindërtuese në trungjet nervore. Vetëm restaurimi i pamjaftueshëm i funksionit të muskujve të shkurtër të dorës për shkak të largësisë së tyre nga vendi i lëndimit dhe për shkak të kësaj periudhe të gjatë denervimi të ndjekur nga degjenerimi i muskujve mund të kërkojë rindërtime dytësore në tendinat dhe nyjet e dorës një vit pas lëndimit. . Lezionet e tjera në politraumë mund të tregojnë lokalizimin dhe mekanizmin e mundshëm të PPS,

Pleksus brachial (djathtas, majtas) Nr. ____________________________

Data e ekzaminimit____________________ Koha që nga lëndimi_________________________ Studiues____

EMRI I PLOTË. _________________________________________________________________________________

Data e lindjes _______________________ Adresa ________________________________________________________________

Telefoni _________________________________ Profesioni kryesor _________________________________ Hobi.

vendi i punës, pozicioni _________________________________________________________________

Data dhe rrethanat e lëndimit ________________________________________________________________

Mjaltë i dhënë më parë. asistencë (vëllimi, vendndodhja, specialistët).

Dëmi i shoqëruar _________________________________

Diagnoza _________________________________________________

Statusi vaskular _________________________________________________ C-m Cl. B. Horner_

Diafragma _________________________________________________________________ Mielografia _______

EMNG _________________________________________________ Tinel's s-m _________________________________

BO B1 B2 B3 Dizestezi, hiperestezi, B4

parestezi

Oriz. 4. Forma e ekzaminimit të një pacienti me PPS

SËMUNDJET Neuromuskulare

si dhe ndikojnë në zgjedhjen e taktikave kirurgjikale dhe specifike metodat kirurgjikale rikuperimi i funksionit.

Në fazën e mbledhjes së një anamneze dhe dokumentacioni në lidhje me trajtimin e mëparshëm, vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet pranisë së dëmtimit të enëve subklaviane dhe sqetullore, palcës kurrizore dhe traumave të kraharorit në anën e RJ. Lëndimet e hapura ose operacionet në projeksionin e trungjeve të nervit kryesor në nivelin e shpatullës ose parakrahut tregojnë mundësinë e një lezioni me dy nivele (për shembull, osteosinteza e boshtit të humerusit mund të tregojë mundësinë e lëndimit nervi radial në nivelin e thyerjes).

Ankesat e dhimbjes akute të djegies paroksizmale në zonën e anestetizuar të dorës në prani të simptomave të Horner indirekt tregojnë shkëputjen e rrënjëve të C8 dhe / ose T. Nga ana tjetër, prania e një skapule "pterygoid" është një shenjë e shkëputja e rrënjëve të C5, C6 dhe C7.

Testimi manual i muskujve kryhet me përcaktimin vizual dhe palpator të tkurrjes së një muskuli individual ose tensionit të tendinit të tij. Meqenëse lëvizjet e njëanshme sigurohen nga disa muskuj, përcaktimi i forcës bëhet në lidhje me një grup muskujsh, shpesh të inervuar nga nerva të ndryshëm. Forca vlerësohet sipas sistemit M0-M5 BMRC (sistemi i klasifikimit të Këshillit Britanik të Kërkimeve Mjekësore):

M0 - nuk ka tkurrje të muskujve;

M1 - tkurrja e muskujve përcaktohet nga palpimi dhe vizualisht, por nuk ka lëvizje në nyjet përkatëse;

M2 - muskuli është në gjendje të kryejë lëvizje, por kur graviteti i segmentit përkatës eliminohet (për shembull, rrëmbimi i shpatullave ose përkulja e parakrahut në pozicionin e tyre horizontal);

M3 - muskuli është në gjendje të sigurojë lëvizje të segmentit, duke kapërcyer gravitetin e tij, por jo më shumë;

M4 - muskuli është në gjendje të sigurojë lëvizjen e segmentit, duke kapërcyer rezistencën shtesë, por forca e tij është më pak se normale;

M5 - forca normale e muskujve.

Matja e amplitudës së aktiveve dhe lëvizjet pasive në nyje kryhet duke përdorur një goniometër. Ruajtja e gamës së plotë të lëvizjeve pasive është një prioritet për të gjithë pacientët me PPS, pavarësisht nga ashpërsia e çrregullimeve funksionale. Prania e kontrakturave të theksuara të kyçeve në fazat e hershme pas lëndimit është një shenjë e pafavorshme prognostike. Vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet nyjeve metakarpofalangeale (MPJ) dhe nyjeve interfalangeale (IPJ), kontraktimi i të cilave mund të jetë jo vetëm neurogjenik, por edhe me natyrë ishemike, nëse furnizimi me gjak në gjymtyrë është ndërprerë për më shumë se 4 orë. anoksia e muskujve mund të çojë në humbjen e tkurrjes së tyre

aftësia dhe nekroza. Për shkak të veçorive anatomike të rasteve fasciale, muskujt e rajonit të përparmë të parakrahut kanë më shumë gjasa të vuajnë. Për shkak të shkurtimit të muskujve që kanë pësuar nekrozë të plotë ose të pjesshme, formohet një kontrakturë fleksioni në MFS dhe MFS (kontraktura e Volkmann). Muskujt e grupit të pasmë të parakrahut dhe muskujt e vetë të dorës mund të kenë forcë të kënaqshme. Një vlerësim i saktë i arsyeve të mungesës së lëvizjes ndihmon në shmangien e gabimeve diagnostikuese në përcaktimin e lokalizimit të dëmtimit nervor, si dhe në zgjedhjen e taktikave të duhura të trajtimit.

Diagnostifikimi instrumental

Ekzaminimi me rreze X duhet të kryhet në të gjitha rastet e PPS, pavarësisht nga mekanizmi i dëmtimit. Me lëndime të mbyllura, grafia R në mënyrë indirekte tregon vendndodhjen e dëmtimit. Pra, me fraktura ose dislokime në rajoni i qafës së mitrës i shtyllës kurrizore, lëndimi i palcës kurrizore dhe rrënjëve të tij është i mundur, me thyerje të proceseve tërthore të rruazave - dëmtim lokal i nervave kurrizore. Një thyerje e brinjës së parë mund të tregojë dëmtim të trungut të poshtëm ose C8 dhe ThI që e formojnë atë. Fragmentet e zhvendosura të brinjëve, klavikulës, plagëve dhe kallusit mund të shkaktojnë ngjeshje kronike të trungut të poshtëm të PS. Zhvendosjet në nyjen e shpatullave shoqërohen shpesh me dëmtim të PS, avulsion të tuberkulozit të madh ose këputje të manshetës rrotulluese. Një frakturë skapulare shkakton dëme të izoluara të nervit supraskapular. Në rast të një frakture të shpatullës në zonën e qafës kirurgjikale, dëmtimi i nervit axilar është i mundur. Është e nevojshme të mbahet mend probabiliteti i dëmtimit të nervit me dy nivele në frakturat diafizare të humerusit me një zhvendosje të konsiderueshme të fragmenteve. Nënluksimi i shpatullës i zbuluar në H-gram është pasojë e paralizës së muskujve supraspinatus dhe infraspinatus që e stabilizojnë atë, bicepsit të shpatullës. R-grafia e thjeshtë ose R-skopia e gjoksit duhet t'i kushtojë vëmendje gjendjes së diafragmës dhe pranisë së thyerjeve të brinjëve në anën e dëmtimit të PS, pasi dëmtimi shoqërues i nervave frenik dhe ndër brinjëve kufizon përdorimin e kësaj të fundit për PS. neurotizimi. Në të njëjtën kohë, dëmtimi i nervit frenik shpesh shoqërohet me dëmtim të nervave kurrizore C5 dhe C6.

Mielografia. Në PPS me shkëputje të rrënjëve nga palca kurrizore, këputet arachnoid dhe dura mater, të cilat mbështillen fort rreth nervave kurrizore në rajonin e forameneve ndërvertebrale. Nëpërmjet këtyre lotëve, lëngu cerebrospinal (CSF) rrjedh nga kanali kurrizor. Në këto raste, gjatë kryerjes së mielografisë me rreze X me kontrast CSF në qafë dhe shpinë të sipërme torakale.

SËMUNDJET Neuromuskulare

në nivelin e avulsionit të nervit kurrizor, mund të shihet një pseudomeningocele.

Besueshmëria e kësaj metode është e kufizuar. Kjo sepse mielografia standarde mund të japë rezultat pozitiv fals me meningocele të gjerë, pasi kontrasti që rezulton "noton" në projeksionin e nervave kurrizor fqinjë. Në të njëjtën kohë, avulsioni i rrënjës mund të ndodhë pa formimin e një meningocele, e cila është vetëm një shenjë e tërheqjes, por nuk garanton heqjen e rrënjës. Kjo dëshmohet nga mundësia e rikuperimit të plotë spontan tek fëmijët me meningocele të shumëfishta. Kështu, meningocele nuk është një shenjë patognomonike e shkëputjes së rrënjëve nga palca kurrizore, pasi mund të jetë false pozitive ose false negative. Për këtë arsye mielografia radiografike ka humbur rëndësinë e saj diagnostike, duke i lënë vendin mielografisë CT dhe mielografisë MRI, të cilat lejojnë vizualizimin e rrënjëve të përparme dhe të pasme të palcës kurrizore, lokalizimin e tyre sipas segmenteve, madje edhe shkëputjen e tyre të pjesshme. Ndonjëherë vetëm një nga rrënjët (para ose mbrapa) dëmtohet. Të gjithë pacientët me avulsione të dyshuara të rrënjës së nervit kurrizor duhet t'i nënshtrohen mielografisë së qafës së mitrës (Fig. 5).

Duke krahasuar mielografinë CT dhe MRI, vërejmë se të dyja metodat kanë avantazhe dhe disavantazhe. Pra, mielografia CT e kryer në një tomografi konvencional jep një imazh më të qartë dhe më të kundërt të rrënjëve, duke ju lejuar të arrini një diagnozë të saktë në 97% të segmenteve të vlerësuara. Disavantazhi kryesor i kësaj teknike është invaziviteti i studimit, i cili kërkon shpim të hapësirës subaraknoidale me futjen e rreth 10 ml. mjet kontrasti gjë që rrit rrezikun e komplikimeve. Disavantazhe të tjera janë ekspozimi ndaj rrezatimit dhe vizualizimi më i keq i segmenteve C8 dhe T1 për shkak të ndërhyrjeve të shkaktuara nga "sfondi" i nyjeve të shpatullave.

Përparësitë e MRI janë joinvaziviteti i studimit, mungesa e ekspozimit ndaj rrezatimit, pra siguria e tij. Disavantazhet e mielografisë MRI janë subjektive - fuqia e tomografit është të paktën 1,5 T kur është e pajisur me softuerin e duhur, si dhe kualifikimet dhe përvojën e mjaftueshme të specialistit që punon në të. Disavantazhi ose kufizimi kryesor i përdorimit të MRI-së në krahasim me mielografinë CT është pamundësia për të kryer atë në pacientët me struktura metalike të jashtme ose të brendshme. Ne supozojmë se meqenëse klinikat janë të pajisura me pajisje moderne dhe kualifikimet e personelit rriten, MRI do të zëvendësojë

Oriz. 5. Mielografia në PPS. Radiomielografia konvencionale e qafës së mitrës (a). Treguesit e bardhë tregojnë pseudomeningocele. Mielografia CT: seksione aksiale 1 mm të trasha (b-e) me PPS në të majtë. Treguesit e zinj tregojnë rrënjët e pranishme; b - rrënjët janë të pranishme në të dy anët; c - shpina e përparme është shqyer ndërsa shtylla e pasme është e ruajtur; d - të dy rrënjët janë shqyer pa formimin e meningocele; e - të dyja rrënjët janë shqyer me formimin e meningocele

SËMUNDJET Neuromuskulare

Mielografia CT në diagnozën e PPS. Është e rëndësishme të theksohet se gjendja e rrënjëve të pasme dhe të përparme në anën e dëmtimit duhet të vlerësohet në seksionet aksiale të bëra nga trupi C3 në trupin T2 me një hap prej 1 mm. Seksionet koronale nuk lejojnë identifikimin e besueshëm të rrënjëve të përparme dhe të pasme, por ndihmojnë në etiketimin e saktë të segmenteve në seksionet koronale.

Procedura me ultratinguj(ekografia) në rast të lëndimeve të PS është e nevojshme për të përjashtuar dëmtimet shoqëruese të enëve të mëdha, manshetën rrotulluese të shpatullës, degët e gjata të PS në nivelin e shpatullës-parakrahut në fraktura dhe dëmtimet e hapura të segmenteve distale të gjymtyrës së sipërme. Imazhi me ultratinguj ose MRI i vetë PS në rast të dëmtimeve të tij traumatike shërben si një metodë ndihmëse, nuk pasqyron gjendjen funksionale të elementeve të PS, dhe për këtë arsye nuk ka vlerë prognostike dhe nuk përjashton nevojën për rishikim të PS në rast. trajtim kirurgjik. Mosbesueshmëria e ultrazërit brenda kanalit kurrizor e bën këtë metodë të padobishme në vlerësimin e gjendjes së rrënjëve, veçanërisht në sfondin e saktësisë së lartë të mielografisë CT dhe MRI.

Ekzaminimi elektrofiziologjik

Pavarësisht nga mendimet e paqarta të ekspertëve për vendin e EMG dhe elektroneuromiografisë (EMNG) në vlerësimin e gjendjes së PS në lloje të ndryshme të lezioneve të tij, rëndësia e një ekzaminimi elektrofiziologjik gjithëpërfshirës në diagnozën e PPS është e dukshme për ne. Kjo duhet të përfshijë EMG të lëkurës dhe gjilpërës, studimet e përçueshmërisë nervore.

Mungesa e potencialeve fibriluese në muskujt e paralizuar, duke ruajtur një nivel minimal përcjelljeje përgjatë nervit sipër dhe poshtë vendit të dëmtimit të tij, nënkupton neuropraksi, pra dëmtim të aksoneve në nivelin e mbështjellësit të mielinës, pa degjenerimin e tyre. Me PPS, me përjashtim të atyre të shkaktuara goditje elektrike, prania e neuropraksisë në të gjitha departamentet e pleksusit (nga C5 në T1) nuk ka gjasa. Ndikimi në PS nuk mund të shpërndahet në mënyrë të barabartë midis të gjitha fibrave të tij, duke shkaktuar të njëjtën çrregullime funksionale. Prandaj, neuropraksia është e pranishme vetëm në disa pjesë të pleksusit dhe shkakton paralizë të pjesshme të grupeve përkatëse të muskujve. Pjesë të tjera të pleksusit mund të dëmtohen më rëndë ose mund të mbeten të paprekura. Rastet e konfirmuara të neuropraksisë kanë një prognozë të mirë. Shërimi i plotë zakonisht ndodh brenda disa javësh. Në përgjithësi, aftësitë parashikuese të metodave EMG në PPS janë të kufizuara në rastet e neuropraksisë dhe heqjes së rrënjëve nga palca kurrizore. Por kur ka degjenerim Wallerian (II-V

shkalla e dëmtimit sipas Sunderland), një studim elektrofiziologjik nuk lejon të diferencohet ashpërsia e dëmtimit, dhe për këtë arsye, të ndihmojë kirurgun të vendosë nëse do ta trajtojë pacientin në mënyrë konservative, si në shkallët II dhe III, apo të operojë, si në IV. dhe V. Gjëja kryesore në këtë situatë mbetet trajtim klinikal kryhet rregullisht dhe regjistrohet me kujdes.

EMG me gjilpërë kryhet nëse është e nevojshme për të vlerësuar gjendjen e izoluar në mënyrë diagnostike muskul i rëndësishëm, të vendosura në shtresa të thella, si romboide, dhëmbëza anteriore, supra- dhe infraspinatus. Për shembull, prania e aktivitetit spontan në muskujt romboide tregon dëmtim të nervave kurrizore C5 shumë afër foramenit ndërvertebral dhe konfirmon në mënyrë indirekte shkëputjen e rrënjëve nga palca kurrizore.

Në praktikën tonë, një studim EMG ndihmon në vlerësimin e gjendjes funksionale të muskujve të mundshëm të donatorëve. Për shembull, prania, së bashku me aktivitetin vullnetar, e aktivitetit të theksuar spontan të fibrave muskulore ose një ulje e frekuencës me një rritje të amplitudës së kurbës së interferencës EMG në studimin e fleksorit ulnar të kyçit të dorës hedh dyshime mbi këshillueshmërinë e duke lëvizur paketën përkatëse të nervit ulnar në degën e nervit muskulokutan për të rivendosur përkuljen në bërryl. EMG e lëkurës dhe e gjilpërës bëjnë të mundur regjistrimin e fillimit të proceseve të riinervimit të muskujve edhe përpara shfaqjes së tkurrjes së tyre të vullnetshme të dukshme për syrin, si dhe bën të mundur përcaktimin sasior të dinamikës së rikuperimit spontan.

Studimi i përcjellshmërisë përgjatë fibrave të ndjeshme ndihmon në diagnostikimin e shkëputjes së rrënjëve C8, T1 (Fig. 6).

Oriz. 6. Shenjat e ndarjes EMG dhe ENMG: prania e përcjelljes përgjatë nervave ndijor gjatë anestezisë në zonën e inervimit të tyre. Mungesa e potencialeve të njësive motorike, aktiviteti spontan në muskujt e përparmë romboid dhe serratus

Kështu, për shkak të kompleksitetit të strukturës anatomike të PS, nuk është gjithmonë e mundur të përcaktohet lokalizimi klinik i saktë i lezionit. Ata vijnë për të ndihmuar metoda instrumentale diagnostifikimi (neuroimazhi, neurofiziologjia), të cilat nuk lejojnë

SËMUNDJET Neuromuskulare

vetëm për të lokalizuar temën e dëmtimit të PS, por edhe për të përcaktuar ashpërsinë e tij.

Analiza e qasjeve moderne të trajtimit në PPS me një përshkrim mënyrat e mundshme korrigjimi kirurgjik do të paraqitet në numrat vijues të revistës.

1. Narakas A. Kirurgjia e pleksusit brachial.

Orthop Clin North Am 1981; 12:303-23.

2. Millesi H. Lëndimet e pleksusit brachial: menaxhimi dhe rezultatet. Në: Terzis J.K., ed. Mikrorindërtimi i lëndimeve nervore. Filadelfia: WB Saunders, 1987: 247-260.

3. Terzis J.K., Papakonstantinou K.C. Trajtimi i lëndimeve kirurgjikale të pleksusit brachial tek të rriturit. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1097-118.

4. Songcharoen P. Lëndimi i pleksusit brachial në Tajlandë: një raport prej 520 rastesh. Mikrokirurgjia 1995;16:35-9.

5. Jennifer L. Giuffre, Sanjiv Kakar, Allen T Bishop et al. Konceptet aktuale të trajtimit të lëndimeve të pleksusit brachial të të rriturve.

J Hand Surg 2010; 35 (4): 678-88.

6. Leffert R.D. pleksus brachial. Në: Green D.P. (red.). Kirurgjia operative e dorës, ed. 2. Churchill Livingstone, 1988. F. 1091-1108.

7. Sunderland S. Një klasifikim

e dëmtimit të nervit periferik që prodhon humbje të funksionit. Truri, 1951.

8. Tubiana R. Ekzaminimi klinik dhe vlerësimi funksional i gjymtyrës së sipërme pas lezioneve nervore periferike. Në: Tubiana R., ed. Dora. Filadelfia: W. B. Saunders, 1988.

9. Ndihmon për ekzaminimin e sistemit nervor periferik. Edicioni i 4-të. Londër: Elsevier Saunders, 2000.

10. Sloof A.C., Versteege C.W., Blaauw G. et al. Hulumtimet radiologjike dhe të ngjashme.

LITERATURA

Në: Gilbert A. (red.). Lëndimet e pleksusit brachial. Martin Dunitz, 2001. F. 31-37.

11. Murphey F., Hartung W., Kirklin J. W. Demonstrimi mielografik i dëmtimit avulsiv të pleksusit brachial. AJR Am J Roentgenol 1947; 58:102-5.

12. Nagano A., Ochiai N., Sugioka H. et al. Dobia e mielografisë në lëndimet e pleksusit brachial. J Hand Surg 1989; 14:59-64.

13. Marshall R.W., De Silva R.D.D. Tomografia aksiale e kompjuterizuar në dëmtimet tërheqëse të pleksusit brachial. J Bone Joint Surg Br 1986; 68: 734-8.

14. Cobby M.J.D., Leslie I.J., Watt I. Mielografia cervikale e dëmtimeve të avulsionit të rrënjëve nervore duke përdorur mjete kontrasti të tretshme në ujë. BrJ Radiol 1988;61:673-8.

15. Ochi M., Ikuta Y., Watanabe M. et al. Vlera diagnostike e MRI në dëmtimin traumatik të pleksusit brachial. J Hand Surg 1994; 19:55-9.

16. Sureka J., Cherian R.A., Alexander M. et al. MRI e plexopative brakiale. Clin Radiol 2009;64:208-18.

17. Tagliafico A., Succio G., Neumaier C.E. et al. Imazhi MR i pleksusit brachial: krahasimi midis imazhit MR 1.5-T dhe 3-T: përvoja paraprake. Skeletal Radiol 2010;40(6):717-24.

18. Rapoport S., Blair D.N., McCarthy S.M. et al. Pleksusi brakial: korrelacioni i MR

imazheria me CT dhe gjetjet patologjike. Radiologjia 1988;167:161-5.

19. Doi K., Otsuka K., Okamoto Y. et al. Avulsioni i rrënjës së nervit të qafës së mitrës në dëmtimet e pleksusit brachial: klasifikimi i imazhit të rezonancës magnetike dhe krahasimi me mielografinë dhe mielografinë e tomografisë së kompjuterizuar. J Neurosurg 2002;

96 (Suppl. 3): 277-84.

20. Shafighi M., Gurunluoglu R.,

Ninkovic M. et al. Ultrasonografi për përshkrimin e dëmtimit të pleksusit brachial.

J Ultratinguj Med 2003; 22: 631-4.

21. Martinoli C., Bianchi S., Santacroce E. et al. Sonografia e pleksusit brachial: një teknikë për vlerësimin e nivelit të rrënjës. AJR Am J Roentgenol 2002;179:699-702.

22. Bufalini C., Pescatori G. Elektromielografia e pasme cervikale

në diagnozën dhe prognozën e lëndimeve të pleksusit brachial. Bone Joint Surg 1969; 1B: 627-31.

23. Leffert R.D. Diagnoza klinike, testimi dhe studimi elektromiografik në dëmtimet e tërheqjes së pleksusit brachial. CORR 1988; 237:24-31.

24. Balakrishnan G., Kadadi B.K. Ekzaminimi klinik kundrejt studimeve elektromiografike rutinë dhe paraspinal në parashikimin e vendit të lezionit në dëmtimin e pleksusit brachial.

J Hand Surg Am 2004; 29 (1): 140-3.

4209 0

Frekuenca e lartë e dëmtimeve të pleksusit brachial, ashpërsia e tyre dhe nevoja për të rivendosur funksionin e gjymtyrës së sipërme si organ lindjeje kërkon zhvillimin e programeve më adekuate të rehabilitimit fizik dhe qasjeve të diferencuara për trajtimin rehabilitues të këtij grupi pacientësh.

Bazuar në këtë, gjatë kryerjes së masave rehabilituese, ne zgjidhëm detyrat kryesore të mëposhtme:
. përcaktimi i formave, mjeteve dhe metodave të rehabilitimit fizik, duke marrë parasysh dëmtimin (periudhën) dhe ashpërsinë e dëmtimit të pleksusit brachial;
. përcaktimin e kritereve për vlerësimin e efektivitetit të rehabilitimit në çdo fazë me qëllim monitorimin dhe korrigjimin e vazhdueshëm të programit;
. përcaktimi i kritereve për vlerësimin krahasues të efektivitetit të metodave të ndryshme rehabilituese.

Në trajtimin rehabilitues të pacientëve, u dalluan tre periudha kryesore:
. e hershme postoperative;
. periudha e rehabilitimit aktiv pas operacionit;
. përfundimtar.

Masat e rehabilitimit në dy periudhat e para të rehabilitimit fizik kishin për qëllim stimulimin e proceseve të rigjenerimit në nervat e dëmtuar, parandalimin e komplikimeve dhe çrregullime funksionale e shoqëruar me trauma, imobilizim, përmirësim të qarkullimit rajonal të gjakut dhe proceseve metabolike, gjendjes së përgjithshme të pacientit. Për zgjidhjen e këtyre problemeve, masat rehabilituese në periudhën e parë përfshinin një efekt segmental në gjymtyrën e dëmtuar (masazh, fizioterapi, ushtrime terapeutike) dhe një efekt në një gjymtyrë të shëndetshme simetrike për të zhvilluar lidhjet reflekse. Në periudhën e dytë vëmendje e veçantë iu kushtua rritjes së tonusit dhe forcës muskulore, e cila u arrit me lëvizje pasive-aktive dhe aktive, masazh dhe miostimulim elektrik. Në periudhën e tretë, detyra kryesore ishte rivendosja e koordinimit të lëvizjeve, aftësive shtëpiake dhe prodhuese. Vëmendja kryesore iu kushtua stërvitjes fizike, e cila përfshinte ushtrime terapeutike individuale dhe grupore, kurse të përsëritura të elektromiostimulimit, ushtrime shtëpiake, terapi mekanike dhe okupacionale.

Sipas mendimit tonë, kur zgjedh një grup ushtrimesh, duhet të udhëhiqet, përveç formës së dëmtimit, nga ashpërsia e mosfunksionimit të gjymtyrëve të sipërme dhe gjendja e përgjithshme e pacientit. Kjo do të thotë që tashmë në fillim të masave rehabilituese, është e nevojshme të parashikohet efektiviteti i tyre. Sipas studiuesve, pacientët duhet të ndahen në dy kategori (Strafun, Tsymbalyuk, 1997).

Kategoria e parë duhet të përfshijë pacientët me dëmtim të pleksusit brachial, me shenja të paralizimit të muskujve. Gjimnastika terapeutike kryhej 4-5 herë në ditë me lëvizje aktive të alternuara dhe relaksim të muskujve, ngarkesa dhe pushim.

Regjimi motorik në rast të dëmtimit të pleksusit brachial përfshinte trajtim me pozicion, ushtrime në dërgimin e impulseve, ushtrime izometrike, gjimnastikë pasive, gjimnastikë aktive-pasive, aktive dhe masazh. Stimulimi elektrik u klasifikua gjithashtu si një mjet i gjimnastikës pasive. Në periudhën e parë, vëmendja kryesore iu kushtua trajtimit pozicional, i cili kishte për qëllim parandalimin e shtrirjes së tepërt të muskujve paretikë, ligamenteve dhe kyçeve, si dhe krijimin e pozicionit të saktë fiziologjik të gjymtyrës së dëmtuar.

Trajtimi me pozicion kishte karakteristikat e veta në nivele të ndryshme dëmtimi. Në rastin e pleksitit të shpatullave të sipërme, krahët ishin të përthyer në nyjen e bërrylit dhe parakrahut, duke u fiksuar me një fashë mbështetëse me një rrëmbim të shpatullave.

Në formën e poshtme të dëmtimit të pleksusit brachial, është aplikuar një splint mbështetës ose splint. Gishtat e dorës ishin vendosur në një pozicion gjysmë të shtrirë. Në të njëjtën kohë, një rul me garzë pambuku u vendos nën gishta në zonën e nyjeve metacarpophalangeal. Longeta është filmuar disa herë gjatë ditës, gjatë ushtrimeve terapeutike. Në rastet e dëmtimit të plotë të pleksusit brachial të gjymtyrës së sipërme, është dhënë një pozicion duke marrë parasysh të gjitha pikat e përmendura më sipër për pjesën e sipërme dhe të poshtme. pleksiti i shpatullave. Në ditën e 3-5 pas restaurimit kirurgjik të plexusit nervor të dëmtuar, u përfshinë ushtrimet e dërgimit të impulsit (ideomotor), të cilat kryheshin në pozicion ulur me përqendrim maksimal të pacientit në këto ushtrime. Zakonisht pacienti kryente 4-6 ushtrime, të cilat kombinoheshin periodikisht me kryerjen e njëkohshme të lëvizjeve aktive në muskujt simetrik të anës së kundërt.

Me formën e sipërme të dëmtimit të pleksusit brachial, pacientit iu kërkua të bënte mendërisht lëvizje në nyjen e shpatullave; me formën e poshtme të dëmtimit të pleksusit brachial - në parakrah, dorë, gishta. Me një lezion të plotë, pacienti u përpoq të bënte mendërisht lëvizje në muskujt proksimal dhe distal të krahut. Rëndësi të madhe iu kushtua në periudhën e parë kontraktimeve izometrike. Fillimisht u kryen ushtrime izometrike në një krah të shëndetshëm me kohëzgjatje nga 7 deri në 12 s, më pas në atë të dëmtuar. Koha u rrit gradualisht nga 1-2 s në 5-7 s. Pas mësimit të teknikës, pacientit iu rekomandua kryerja e kontraktimeve izometrike në mënyrë të pavarur, të paktën 8-10 herë në ditë.

Në periudhën e dytë (10-24 ditë pas operacionit), krahas ushtrimeve ideomotore dhe izometrike, u përdorën gjerësisht ushtrimet terapeutike pasive, të cilat synonin rikthimin e funksionit të muskujve. Në të njëjtën kohë, masat e synuara rehabilituese patën një ndikim të rëndësishëm në gjendjen funksionale të gjymtyrëve dhe reduktuan periudhën e paaftësisë së përkohshme. Efekti ekonomik i trajtimit restaurues të kësaj kategorie pacientësh është llogaritur në bazë të reduktimit të kohës së trajtimit.

Kategoria e dytë sipas ashpërsisë së procesit patologjik përbëhej nga persona të cilët për nga natyra dhe ashpërsia e çrregullimeve funksionale dhe defekteve fizike mund të klasifikohen si invalidë. Në këto raste nevojitet një teknikë e rehabilitimit fizik, që synon zhvillimin e mekanizmave të kompensimit dhe parandalimi dytësor paaftësia.

Studimi i dinamikës së biopotencialeve të muskujve dhe nervave tregoi se neuromiostimulimi elektrik i programueshëm i synuar në fillim në kombinim me ushtrime terapeutike vonon zhvillimin e atrofisë, kontribuon në shfaqjen e hershme të lëvizjeve vullnetare, rritjen e ngacmueshmërisë, tonit dhe aktivitetit bioelektrik të muskujve në anën e lëndimit. Total aktiviteti bioelektrik i muskujve skeletorë të shpatullës në periudhën pas imobilizimit në këta pacientë ishte 2.6 herë më i lartë se tek individët me të njëjtën patologji, por jo i nënshtruar stimulimit elektrik të programueshëm të aparatit neuromuskular.

Duhet të theksohet se në procesin e stimulimit elektrik të programueshëm shumëkanalësh, funksionet e organeve dhe sistemeve të tjera u përmirësuan; gjendja psiko-emocionale e viktimave, aktiviteti bioelektrik i muskujve të zemrës; refuzoi presioni arterial gjaku dhe ritmi i zemrës. Ato ishin më domethënëse kur kombinoheshin me ushtrime terapeutike.

Kështu, rezultatet e studimit tonë tregojnë se metoda e stimulimit elektrik të programueshëm shumëkanalësh është një mjet efektiv i efekteve lokale dhe të përgjithshme dhe mund të përdoret gjerësisht në rehabilitimin kompleks të pacientëve me sëmundje të ndryshme dhe dëmtimi.

Parkhotik I.I.