كيف تلف أعصاب الضفيرة العضدية يظهر نفسه. آفة رضحية في الضفيرة العضدية. ثلاثة خيارات نموذجية

لوحظ تلف الضفيرة العضدية نتيجة طلقات نارية أو طعنات في المناطق تحت الترقوة ، فوق الترقوة ، أو تلف الترقوة ، الكتف.

أعراض مرضيةتختلف إصابات الضفيرة العضدية باختلاف مكان الإصابة ودرجة الضرر (اضطراب التوصيل الجزئي الكامل).

في حالة تلف الضفيرة العضدية بأكملها ، يبدأ الشلل الرخو للذراع وغياب الأوتار وردود الفعل السمحاقية وتخدير الجلد الطرف العلوي، باستثناء الجانب الداخلي من الكتف (n. interosto-brachialis) والمنطقة الدالية العلوية ، التي تعصبها أعصاب فوق الترقوة من الضفيرة العنقية ؛ اختفاء الإحساس العضلي المفصلي في الرسغ ، أحيانًا إلى مفصل الكوع. غالبًا ما يتم الكشف عن أعراض هورنر (انقباض حدقة العين وانحسار العين) ، مما يشير إلى تورط أول جذر صدري بالقرب من العمود الفقري ، فوق مكان منشأ الفروع المتصلة التي تحمل أليافًا متعاطفة لتعصيب العضلات الملساء في الجزء العلوي والجفون السفلية والعضلة المدارية والعضلة التي توسع حدقة العين.

لا يعد الزرقة ، وخاصة الاضطرابات الغذائية ، من العلامات الدائمة لتلف الضفيرة العضدية ؛ ولكن غالبًا ما يتم ملاحظة هذه الاضطرابات مع تهيج الضفيرة ، وكذلك مع تلف الأوعية الدموية في وقت واحد.

مع هزيمة جذوع الضفيرة الفردية ، تظهر أعراض نموذجية تمامًا. في حالة انتهاك سلامة 5 ، 6 جذور عنق الرحم ، يتم الكشف عن الجذع الأساسي العلوي متلازمة الشلل العلوي(Erba-Duchene): رفع محدود للكتف ، ثني الساعد مع فقدان الانعكاس من العضلة ذات الرأسين مع الحفاظ على وظيفة اليد والأصابع ؛ اضطراب الحساسية السطحية على السطح الخارجي للساعد.

مع هزيمة 8 عنق الرحم ، 1 جذور صدرية ، يتطور الجذع الأساسي السفلي متلازمة الشلل السفلي(كلومبكي ديجيرين). سريريًا ، يتجلى ذلك من خلال ضمور في عضلات اليد ، وضعف في انثناء اليد والأصابع ، وضعف حركات الأصابع مع اضطرابات حسية في منطقة تعصيب العصب الزندي ، على السطح الداخلي للكتف ، الساعد.

غالبًا ما يتم العثور على الشلل العلوي والسفلي عندما تتضرر المنطقة فوق الترقوة بسلاح بارد. مع الجروح الناتجة عن طلقات نارية في هذه المنطقة ، تتضرر الأوعية الدموية وأنسجة الرئة أحيانًا في نفس الوقت ، مما يؤدي غالبًا إلى الوفاة. أظهرت تجربة الحرب أنه في المستشفيات غالبًا ما يكون هناك مصابين بأضرار جزئية في الضفيرة العضدية مع جرح عرضي في المناطق فوق الترقوة وتحت الترقوة ، مع غلبة أعراض شلل الضفيرة العلوية أو السفلية. من النادر جدًا حدوث تلف معزول في جذوع العصب الثانوي للضفيرة.

تستمر عملية التجدد في حالة تلف الضفيرة العضدية ببطء ؛ تمت استعادة وظيفة العضلات بشكل جيد نسبيًا حزام الكتف؛ ببطء ، وأحيانًا لا يتم استعادة وظيفة عضلات اليد الصغيرة على الإطلاق.

من النادر حدوث تلف معزول للأعصاب الممتدة من الجزء فوق الترقوة من الضفيرة العضدية ، باستثناء العصب الطويل للصدر ، والذي يتعرض بسهولة في وضعه السطحي لإصابات مختلفة (الصدمة والضغط). في الوقت نفسه ، يحدث شلل في العضلة الأمامية المسننة ، ونتيجة لذلك ، عندما يتم خفض الذراع ، يكون لوح الكتف على الجانب المصاب أعلى وأقرب إلى العمود الفقري ، ويتم إزالة الزاوية السفلية للكتف من صدر. عند رفع الذراع للأمام ، تتحرك نصل الكتف بعيدًا عن الصدر (مثل الجناح) ، فهناك صعوبة كبيرة في رفع الذراع فوق الخط الأفقي.

الضرر القريب للعقدة هو ما قبل العقدة ، والإصلاح مستحيل. الضرر البعيد للعقدة هو ما بعد العقدة ويمكن إصلاحه.

يقسم الترقوة الضفيرة بشكل مشروط إلى مستويين: يتم تمييز الإصابات فوق الترقوة للضفيرة العضدية (على سبيل المثال ، إصابة جر دراجة نارية) وتحت الترقوة (على سبيل المثال ، خلع الكتف).

أسباب الضرر

إصابة

• نموذجي لراكبي الدراجات النارية وعند السقوط من ارتفاع.
• تمديد الكتف مع الجر إلى الجانب.
• الضرر المشترك - قلع الجذور ، إصابة جر الحبل الشوكي.
• مع التمدد القوي ، يتضرر أيضًا الشريان تحت الترقوة (تمزق في البطانة أو الشريان).
• يمكن أن يتضرر بسهولة بسبب خلع الكتف (العصب الإبطي ، الكعبري ، العضلي الجلدي).

طعنات الجروح

• عند إزالة الغدد الليمفاوية الإبطية أو فوق الترقوة
• كسر الترقوة
• مع استئصال الضلع الأول.

تشعيع

تقع الضفيرة العضدية في منطقة الإشعاع أثناء العلاج الإشعاعي للثدي والإبط.

بيانات سريرية

تتضمن الإصابات نقلًا كبيرًا للطاقة ، لذلك من المحتمل أن تحدث إصابات جهازية أخرى ( القفص الصدرىوالحوض والبطن والعمود الفقري).

نزيف في مفصل الكتف أو في الوجه.

توطين الضرر

يتم المساعدة في تحديد مستوى الضرر عن طريق الفحص المنهجي للوظيفة العصبية من خلال تسجيل النتائج كرسم تخطيطي لوظيفة الضفيرة العضدية أو خريطة وظيفية. غالبًا ما يكون الضرر مختلطًا (تمزق وتلف في جميع الأنحاء) ، وخلايا عصبية ، وبُنية عصبية ، وبُزْع عصبي. قد يتغير التوزيع التشريحي مع تقدم الاسترداد. كن حذرا مع التدهور العصبي - ورم دموي؟

C5 تمزق العمود الفقري

• فقدان وظيفة العضلات المعينية والعصب الصدري الطويل.
• استحالة الاختطاف والتناوب الداخلي مفصل الكتف. (العصب الدالي C5 وفوق الكتف).

فقدان الإحساس على طول السطح الجانبي لمفصل الكتف والطرف العلوي

الجذع العلوي (C5 ، C6)

• الحفاظ على العصب الكتفي الظهري (C5 المعيني) ، العصب الصدري الطويل (C5 ، 6 ، 7 serratus الأمامي)
• اضطرابات الحركة: الاختطاف (العصب الإبطي ، العصب فوق الكتف) ، الدوران الخارجي (العصب فوق الكتف) ، ثني الكوع (العضلة ذات الرأسين C5 ، C6 عبر العصب العضلي الجلدي ، العضدي العضدي و عضلات الكتفمن خلال العصب الكعبري) ؛ الاستلقاء (العضلة ذات الرأسين C6 من خلال العصب العضلي الجلدي ، المرتفع من خلال العصب الكعبري).
• فقدان الإحساس: السطح الجانبي لمفصل الكتف والكتف والساعد والإصبع الأول.

فتح جذور C7 و C8 أو تلف الجذع السفلي

• نادرا ما وجدت. ضعف في ثنيات الأصابع واليد ، وقلة وظيفة عضلات اليد القصيرة. تشوه مخلب جميع الأصابع.
• فقدان الإحساس: الجانب الزندي من الكتف والساعد واليد.

تلف الضفيرة العضدية بأكملها

• عادة ما يرتبط بتلف الأوعية الدموية.
• الانتهاكات: قصور في وظيفة كل العضلات وحساسيتها.

ما قبل أو ما بعد العقدة؟

لا يمكن إصلاح الضرر قبل العقدة (تمزق نصف القطر).

تأثيرات:

• ألم حارق في يد غير حساسة
• شلل عضلات الكتف
• شلل الحجاب الحاجز
• متلازمة هورنر: تدلي الجفون ، تقبض الحدقة (حدقة صغيرة) ، التهاب العين وانعدام التعرق.
• إصابة الأوعية الدموية الشديدة
• يرتبط بكسر العمود الفقري العنقي
• ضعف في النخاع الشوكي (على سبيل المثال ، فرط المنعكسات في الأطراف السفلية).
• اختبار الهيستامين الإيجابي: يؤدي تناول الهيستامين داخل الأدمة عادة إلى تفاعل ثلاثي للجلد المحيط (توسع الشعيرات الدموية المركزية ، الحطاطات ، احتقان الدم الالتهابي). إذا استمر احتقان الدم في منطقة غير حساسة من الجلد ، فإن الضرر يكون قريبًا من عقدة الجذر الظهرية.
• قد يُظهر التصوير النخاعي المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي قيلة سحائية كاذبة بسبب قلع الجذر
• دراسة التوصيل العصبي: مطلوب تفسير دقيق. يشير التوصيل الحسي من الجلد غير الحساس إلى إصابة ما قبل العقدة (أي أن العصب البعيد للعقدة سليم). لا يمكن الحصول على نتائج موثوقة إلا بعد أسابيع قليلة ، عندما يعيق التنكس الواليري في تلف ما بعد العقدة التوصيل العصبي.

أضرار تالية للعقدة

قد يتعافى (براز عصبي أو بزل محور عصبي) أو قابل للتعافي.

علاج او معاملة

الأولويات

• إن الإنعاش وعلاج الإصابات التي تهدد الحياة هي الأولوية الأولى.
• ترميم السفن المتضررة.
• استقرار إصابات الهيكل العظمي المركبة.
• التحويل إلى مؤسسة متخصصة.

فتح الضرر

وأشار التدخل في حالات الطوارئ

صدمة الطاقة العالية

• في أغلب الأحيان شديدة (الدرجة الرابعة أو الخامسة).
• في الأسبوع الأول تكون العملية أسهل بكثير والنتائج بعد التدخل المبكر أفضل.

انخفاض الضرر مغلق الطاقة

من المرجح أن يكون متوسط ​​شدة الضرر (1 أو 2 درجة) مع إمكانية الشفاء. فترة المراقبة لها ما يبررها. نظرًا لاختلاف درجة الضرر الذي يصيب الضفيرة العضدية ، فمن المحتمل أن تتعافى بعض العضلات ، ولكن ليس كلها.

إذا كان الاسترداد يسير بالمعدل المتوقع ، فيجب متابعة المتابعة.

من غير المحتمل أن تكون عملية الاستعادة التي يتم إجراؤها بعد 6 أشهر ناجحة.

استراتيجية جراحية

إذا تم الحفاظ على جذر عصب واحد (على سبيل المثال ، C5) ، يتم إجراء عملية رأب الحزمة الجانبية ، مما يوفر ثنيًا في مفصل الكوع ، وثني الأصابع ، والحساسية على طول الجانب الشعاعي من اليد.

إذا تم الاحتفاظ بجذرين (على سبيل المثال ، C5 ، C6) ، فسيتم توصيلهما بالحزم الجانبية والخلفية.

يمكن إجراء عملية تخدير العصب فوق الكتف عن طريق مفاغرة من خلال إدخال مع العصب الإضافي الشوكي.

رأب العصب

لا يمكن إصلاح العصب المباشر إلا عند قطعه ، بينما تتطلب إصابة العصب الجر اللطيف.

أعصاب المتبرع

• العصب الربلي
• العصب الجلدي الجانبي للساعد
• العصب الزندي على عنيق الأوعية الدموية (إذا كان هناك تمزق T1).

تبديل العصب

عندما يتمزق C5 و C6 ، يتم نقل العصب الإضافي الشوكي إلى العصب فوق الكتف ، أو يتم نقل اثنين أو ثلاثة من الأعصاب الوربية إلى العصب العضلي الجلدي.

نتائج التدخلات الجراحية

المسافة التي يجب أن يتجددها العصب في حالة تلف الجذع السفلي / الحزمة الوسطى يعني أن المحاور ليس لديها وقت للنمو إلى الصفائح الطرفية الحركية والمستقبلات الحسية قبل ضمور العضلات وفقدان المستقبلات.

تعطي مسافة التجديد الأقصر في حالة تلف الجذور العلوية أو الجذع نتائج إيجابية.

لذلك ، يجب إجراء إعادة البناء الأولية أو المتأخرة لإصابات C5 و C6 لاستعادة اختطاف الكتف ، وثني الكوع ، وتمديد المعصم ، وثني الإصبع ، والإحساس الجانبي (الشعاعي) باليد.

يستغرق الأمر عامين أو ثلاثة قبل ظهور النتائج الملحوظة.

ثلاثة خيارات نموذجية

• انفصال أو تمزق C5 ، 6 ، (7) مع الحفاظ على C (7) 8 ، T1: النتيجة الأكثر ملاءمة ، حيث يتم الحفاظ على وظيفة اليد (C8 ، T1) وسيضمن التعافي المبكر أو إعادة البناء المتأخر وظيفة مقبولة من العضلات التي تعصبها الجذور العلوية.
• تمزق C5 ، 6 (7) مع تمزق C7 ، 8 ، T1: يمكن استعادة حركة الكتف والمرفق من خلال الإصلاح المبكر أو إعادة البناء المتأخر ، ولكن عادة لا يتم استعادة وظيفة اليد.
• المنشق C5-T1: نتيجة سيئة. هناك عدد قليل من المحاور المانحة المناسبة لعصابية المستوى العلوي ، وعادة لا يتم استعادة وظيفة اليد.

إعادة الإعمار المتأخر

أفضل النتائج بعد التدخل المبكر للغاية. إذا تقدم المريض في وقت متأخر بعد الإصابة أو بعد تدخل غير ناجح ، يشار إلى إعادة البناء. إن استعادة الوظيفة طويلة ومحدودة ، ولكن كما قال سترلينج بونيل ، "... لشخص لا يملك شيئًا والقليل بالفعل الكثير".

اللاحقة

• انثناء في مفصل الكوع
• اختطاف الكتف
• القبض (حساسية وحركات الأصابع الأول والثلاثة الكتائب).

التدخلات التشغيلية:

تبديل الأوتار لتوفير انثناء في مفصل الكوع

• الصدر الكبير (تبديل كلارك)
• موقع الإدراج المرن (تبديل Steindler)
• العضلة الظهرية لاتيسيموس
• ثلاثية الرؤوس.

يجب أن يكون العصب الذي يغذي هذه العضلات سليمًا ، بحيث يمكن استخدامه فقط لأنواع معينة من الضرر.

زرع العضلات مجانا

• 1 (شجرة التنوب: استعادة الانثناء في مفصل الكوع وبسط الرسغ ، مع تغييرات عضلية لا رجعة فيها بسبب إزالة التعصيب لفترات طويلة.
• يمكن تطعيم العضلة الفخذية أو العضلة المستقيمة أو العضلة الظهرية العريضة على الجانب المقابل كغطاء حر وتعصب بواسطة اثنين أو ثلاثة من الأعصاب الوربية (مع أو بدون رأب العصب الربلي للإطالة) أو يمكن إجراء تبديل أوبرلين.

تبديل العصب (العصاب)

• الوربية إلى العضلة ذات الرأسين
• الوربية الحساسة للحزمة الجانبية (C5 ، C7)
• يتم إطالة الجذر المقابل لـ C7 بواسطة ترقيع جذع العصب.
• أعصاب العمود الفقري الإضافية
• العصب الزندي الوعائي

إيثاق مفصل الكتف

الاستطبابات: مفصل الكتف غير مستقر أو مؤلم. بعد إعادة تعصيب العضلة فوق الشوكة الفاشلة. لا يوجد موقع مثالي ، يتم اختيارهم بشكل فردي.

تتكون الضفيرة العضدية من محاور عصبية ،
قادمة من الجذور C5 - Th1 (أحيانًا C4 و Th2) ، والتي
يؤدي إلى تعصيب مختلط لعضلات الكتف
الحزام والطرف العلوي مما يجعل من الصعب الدقة
التشخيص.

معظم الأسباب الشائعةصادم
آفات الضفيرة العضدية: RTA ، حادة حادة
ضربات في المناطق فوق الترقوة وتحت الترقوة ،
الخلع الأمامي للرأس عظم العضدوسكين و
جروح طلقات نارية ، تقع على يد ممدودة ،
كسر الترقوة ، ضغط مطولإلخ.

هزيمة جذوع الضفيرة العضدية الأولية:

شلل دوشين إيرب.
- شلل من نوع Dejerine-Klumpke.
- الآفة المعزولة في جذوع الأعصاب الفردية.
- هزيمة كاملة

خوارزمية لتشخيص آفات الضفيرة العضدية:

الصورة السريرية
- التصوير الشعاعي والتصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي لحزام الكتف
- تصوير العضل الكهربائي

شلل دوشين إيرب(الجذع الأساسي العلوي - جذور C V - C VI )

الآفة السائدة في عضلات حزام الكتف.
يقترن أحيانًا بآفة في الجذع الأساسي الأوسط (جذر C السابع) - يعانون
الباسطات في الساعد واليد

جراحة- النهج الخلفي الوحشي (تخفيف الضغط ، انحلال الأعصاب ، انحلال العصب الداخلي وتركيب واقي مضاد للالتصاق)

التنبؤ: الكفاءة> 50-70٪

رسم بياني 1. الوصول الخلفي الوحشي إلى جذوع الضفيرة العضدية الأولية

شلل من نوع Dejerine-Klumpke(الجذع الأساسي السفلي - جذور C VIII -D I)

إصابة أولية في عضلات الساعد واليد.
متلازمة هورنر: تدلي الجفون ، تقبض الحدقة ، التهاب العين. هذه علامة تنبؤية سيئة
مما يشير إلى حدوث قلع داخل الجافية لجذور C VIII - D I من الحبل الشوكي.

جراحة- النهج الزاوي (تخفيف الضغط ، انحلال الأعصاب ، انحلال العصب الداخلي و
تركيب واقي مضاد للالتصاق)

التنبؤ: الكفاءة> 50-70٪

(postganglionic )

آلية الإصابة - حادث طريق (إصابة دراجة نارية) ، آليات الجر

الشلل الرخو في الطرف العلوي وتضخم عضلات حزام الكتف والأطراف
(الذراع تتدلى مثل "الرموش" ، لا توجد حركات نشطة في جميع المفاصل).
- انتهاك لجميع أنواع الحساسية والألم المستمر في الذراع

جراحة- الأساليب المشتركة: الكتف الخلفي ، الخلفي الوحشي ، الزاوي (تخفيف الضغط ، التحلل العصبي ، انحلال العصب الداخلي وتركيب واقي مضاد للالتصاق)

التنبؤ: الكفاءة =< 50%

آفة كلية في جذوع الضفيرة العضدية(ما قبل العقدة )

آلية الإصابة - حادث طريق (إصابة دراجة نارية) ، آليات الجر.
- الشلل الرخو في الطرف العلوي وتضخم عضلات حزام الكتف والأطراف.
- متلازمة الألم الواضحة ذات الطابع الصامت

جراحة- عملية الإزالة متلازمة الألمدريز

تنبؤ بالمناخ: تراجع متلازمة الألم أكثر من 90٪

الصورة 2. بضع النخاع بالموجات فوق الصوتية

تلف جذوع الضفيرة العضدية الثانوية

آلية الإصابة - حادث طريق ، سقوط ؛ ضربة في منطقة الترقوة وتحت الترقوة. الخلع الأمامي للكتف. طلق ناري وجرح طعنة ، العلاج الإشعاعي بعد استئصال الثدي

هناك آفات في الجذع الخلفي ، الخارجي والداخلي الثانوي أو مجموعات مختلفة في تركيبة مع اضطرابات الأوعية الدموية.

تعتمد الصورة السريرية على الهياكل المصابة

جراحة- الوصول الزاوي (تخفيف الضغط ، انحلال الأعصاب ، انحلال العصب ،
تحلل الأوعية الدموية وتركيب فيلم مضاد للالتصاق.

تين. 3. الوصول الزاوي إلى جذوع الضفيرة العضدية الثانوية

الأمراض العصبية العضلية

إصابات الضفيرة العضدية الرضحية والطرق الحديثة للتصحيح الجراحي الجزء الأول. تشخيص إصابات الضفيرة العضدية

م. نوفيكوف

المستشفى العياديسياره اسعاف رعاية طبيةهم. N.V. Solovieva، Yaroslavl جهات الاتصال: Mikhail Leonidovich Novikov [بريد إلكتروني محمي]

الغرض من هذا المنشور هو تعريف أطباء الأعصاب الممارسين وجراحي الأعصاب وأطباء الرضوح وجراحة العظام بالمبادئ الحديثة لتشخيص وعلاج إصابات الضفيرة العضدية (BPS).

يوصف تشريح الضفيرة العضدية بالتفصيل ، والآليات الرئيسية لتلفها ، هي التصنيف الحديث. يتم إيلاء اهتمام خاص لآلية جر PPS ، باعتبارها الأكثر تعقيدًا وشائعًا والأهم في مجموعة المرضى الذين يحتاجون إلى علاج جراحي. يتم النظر في إمكانيات الطرق الآلية المختلفة - الإشعاعية ، التصوير العصبي ، الفيزيولوجيا الكهربية - في تشخيص PPS. تم اقتراح خوارزمية المؤلف للبحث التشخيصي التفاضلي لهذا المرض.

الكلمات المفتاحية: الضفيرة العضدية ، الأعصاب الشوكية ، تصوير النخاع ، تصوير النخاع

إصابات الضفيرة العضدية الرضحية وطرق التصحيح الجراحي الحالية الجزء الأول. تشخيص إصابة الضفيرة العضدية الرضحية

ن. مستشفى سولوفيف السريري للرعاية الطبية الطارئة ، ياروسلافل

تتمثل مهمة هذه الورقة في تعريف أطباء الأعصاب الممارسين وجراحي الأعصاب وأطباء الرضوح وجراحي العظام بالمبادئ الحالية لتشخيص وعلاج إصابات الضفيرة العضدية المختلفة (BPI).

تم وصف تشريح الضفيرة العضدية بالتفصيل. يتم النظر في الآليات الرئيسية لإصاباتها ويتم إعطاء تصنيفها الحالي. يتم التركيز بشكل خاص على الآلية القائمة على الجر لـ BPI وعلاجها الأساسي في مجموعة من المرضى الذين يحتاجون (يحتاجون) إلى علاج جراحي. يتم النظر في إمكانيات تقنيات مفيدة مختلفة ، مثل الأشعة السينية ، والتصوير العصبي ، والفيزيولوجيا الكهربية ، في تشخيص BPI. تم اقتراح خوارزمية المؤلف للبحث التشخيصي التفاضلي في هذا المرض.

الكلمات المفتاحية: الضفيرة العضدية ، الأعصاب الشوكية ، تصوير العضل ، تصوير النخاع

مقدمة

جراحة المخ والأعصاب وجراحة العظام والجراحة التجميلية والترميمية هي التخصصات الثلاثة الرئيسية التي تقسم مجال الجراحة الأعصاب الطرفية. نما الاهتمام بإصابات الضفيرة العضدية (PJI) بين ممثلي هذه التخصصات بشكل كبير خلال العقدين الماضيين. يتضح هذا من خلال العديد من المنشورات ، فضلاً عن العدد المتزايد من المؤتمرات والدورات المتخصصة للغاية المخصصة لجراحة الضفيرة العضدية (PS). في أوروبا وآسيا والولايات المتحدة ، هناك عدد متزايد من المراكز المتخصصة في علاج PPS. لزيادة الكفاءة ، يتم إنشاؤها على أساس متعدد التخصصات وتوحيد الأطباء من مختلف التخصصات. في الممارسة اليومية ، يواجه أطباء الأعصاب أمراض PS من مسببات مختلفة - المناعة الذاتية والضغط والصدمات. على الرغم من الاتجاهات والتوقعات الإيجابية

ومع ذلك ، فإن المستوى العام لرعاية المرضى الذين يعانون من PPS في بلدنا لا يزال منخفضًا. وهذا ينطبق على جميع مكونات الرعاية الطبية: التشخيص ، وتحديد مؤشرات العلاج الجراحي ، وإدارة ما قبل الجراحة ، وتكتيكات وتقنيات إعادة البناء الجراحية الأولية والثانوية ، وعلاج إعادة التأهيل. الفهم غير الكافي لآليات تجديد الأعصاب وضعف الوعي بالإمكانيات الأساليب الحديثةغالبًا ما يكون التشخيص والعلاج الجراحي هو سبب الإحالة المتأخرة للمرضى الذين يعانون من PPS الشديد إلى أخصائي. الغرض من هذا المنشور هو تعريف الأطباء ، الذين يعالجون في البداية من قبل مرضى PPS ، بالمبادئ الحديثة لتشخيص وعلاج PPS.

قبل مناقشة المظاهر السريرية لـ PPS ، يُنصح بالتركيز على ميزات تشريح PPS.

الأمراض العصبية العضلية

تشريح PS

يتكون PS من الفروع الأمامية لأربعة من الأعصاب العنقية السفلية وأعصاب العمود الفقري الصدري (C5-C8 ، ThI) (الشكل 1). في بعض الأحيان ، يشارك الأعصاب الشوكية C4 و TI2 في هذا. تسمى هذه الخيارات لتشكيل PS البادئة و postfix ، على التوالي. يشكل اندماج الأعصاب الشوكية C5 و C6 الجزء العلوي ، و C8 و THI - الجذوع السفلية من PS. الجذع الأوسط هو استمرار لـ C7. يقع هذا الجزء من PS في الفراغ الخلالي للرقبة مع الشريان تحت الترقوة ، الذي تنطلق منه الشرايين المستعرضة للرقبة والكتف ، وتشارك في إمداد الدم.

أمامي عضلة سكالينيفصل PS عن الوريد تحت الترقوة. يمر العصب الحجابي على طول السطح الأمامي لهذه العضلة ، ويمر الشريان الفقري منه. على مستوى الترقوة ، ينقسم كل جذع إلى فروع أمامية وخلفية ، وتشكل 3 حزم PS ، والتي تسمى

كتفي الظهرية

سوبرشيلار

أعلى برميل

البرميل الأوسط

* صندوق طويل (-8

بو الوحشي

بودكريلتسوف 1

الوسيط

كوع

وسط سوبكراولار

عسل متستر

دون نطاق

الشعاع الطبي

إضافي

صدرية طبية بطانية

الثدي والظهر

أرز. 1. تشريح الضفيرة العضدية: أ - نسبة إلى الهياكل العظمية. ب - نسبة إلى الأنسجة الرخوة

نيا وفقًا لموقعها بالنسبة إلى الشريان الإبطي. تشكل الفروع الأمامية للجذوع العلوية والمتوسطة حزمة جانبية. تشكل الفروع الخلفية لجميع الجذوع الثلاثة الحزمة الخلفية. الحزمة الوسطية هي استمرار للجذع السفلي بعد خروج الفرع الخلفي منه.

في جميع أنحاء PS ، تنحرف عنه الفروع القصيرة المزعومة ، مما يعصب عضلات حزام الكتف. من الناحية السريرية ، فإن الأهم هو العصب الصدري الطويل ، والذي يتكون من الفروع الأمامية لـ C5-C7 ، والذي يعصب العصب الأمامي للكتف ، والعصب الظهري للكتف الممتد من C5 ويغذي العضلات المعينية ، وكذلك العضلة التي ترفع الكتف. مباشرة من الجذع العلوي ، يغادر العصب فوق الكتف ، متجهًا عبر شق لوح الكتف إلى سطحه الخلفي إلى عضلات فوق الشوكة والعضلات تحت الشوكة. فرعان يمتدان من الحزم الإنسي والجانبي ، متحدان ، يشكلان قوسًا يتكون منه الأعصاب الصدرية الوسطى والجانبية. تحتوي هذه الأعصاب على ألياف من الحزم المقابلة فقط. كلاهما يعصب الجزء القصي الضلع من العضلة الصدرية الرئيسية. يتم توفير الجزء الترقوي من هذه العضلة حصريًا عن طريق العصب الصدري الجانبي.

تنقسم حزمة PS الجانبية إلى فرعين كبيرين - العصب العضلي الجلدي والعنق الجانبي للعصب المتوسط. تعطي الحزمة الإنسي فرعين رئيسيين - العصب الزندي والعنق الإنسي للعصب المتوسط ​​، وكذلك الأعصاب الجلدية الإنسية للكتف والساعد. تغادر الأعصاب تحت الكتف والصدر من الحزمة الخلفية ، مما يعصب العضلة تحت الكتفين والعضلة المدورة الكبرى والظهر العريض ، على التوالي. الفرع الأخير من الحزمة الخلفية هو العصب الإبطي ، والذي ينتقل إلى العضلة الدالية من خلال فتحة رباعية الجوانب ، ويعطي فرعًا للعضلة المستديرة الصغيرة ثم يلتف حول الرقبة الجراحية لعظم العضد. تستمر الحزمة الخلفية بفرعها الطويل - العصب الكعبري.

تصنيف وتشخيص PPS

هناك العديد من تصنيفات الشراكة بين القطاعين العام والخاص.

حسب آلية الضرر:

هيئة التدريس المغلقة:

شعبية؛

نتيجة لضربة في منطقة الترقوة بضغط PS بين الترقوة والضلع الأول ، وأحيانًا مع تلف مباشر في PS بسبب شظاياها ؛

الضرر المفتوح ، والذي يمثل في وقت السلم 3-6٪ من إجمالي عدد أضرار PS:

طعنة

طلق ناري.

آلية الجر لـ PPS هي الآلية الرئيسية في مجموعة المرضى الذين يحتاجون إلى علاج جراحي. ما يقرب من 1 ٪ من المرضى الذين يعانون من الصدمة المتعددة لديهم PPS.

عصبي عضلي

محاضرات ومراجعات الأمراض

أكثر من 50٪ من الشراكة بين القطاعين العام والخاص ناتجة عن حوادث الطرق: إصابات السيارات - 29٪ وإصابات الدراجات النارية - 21٪. ما يقرب من 5٪ من ضحايا حوادث الدراجات النارية يعانون من متلازمة ما بعد الصدمة.

التصنيف الأكثر اكتمالا هو R ^. LeGeL ، والذي يأخذ في الاعتبار آلية ومستوى PPP:

1. فتح إصابات الضفيرة العضدية.

ثانيًا. إصابات الضفيرة العضدية المغلقة.

أ. إصابات فوق الترقوة.

1. Supraganglinar أو داخل الجافية.

2. Infra-anglionic.

باء الضرر تحت الترقوة.

تحدث PPS فوق الترقوة بشكل متكرر أكثر من تلك الموجودة تحت الترقوة (60 ٪ و 40 ٪ ، على التوالي). وهي أكثر شدة ، حيث يحتاج أكثر من نصف المرضى إلى علاج جراحي. مع PPS تحت الترقوة ، يشار إلى العلاج الجراحي فقط في 17 ٪ (الجداول 1-3).

عند تحديد المؤشرات واختيار طريقة أو أخرى للعلاج ، وكذلك في تقييم الإنذار ، فإن درجة التغيرات المرضية التي تحدث في PS التالفة لها أهمية كبيرة. في تصنيف PPS المغلقة وفقًا للتغيرات المرضية (انظر الجداول 1-3) ، هناك

الجدول 1. تصنيفات إصابات الأعصاب

سيدون سندرلاند ماكينون وديلون

نيوروبراكسيا أنا

II محور عصبي III IV

العصبية V

مزيج من جميع الدرجات الخمس

الجدول 2. انتشار التغيرات النسيجية بدرجات مختلفة من تلف الأعصاب

درجة الضرر الألياف العصبية الميالين Endoneurium Perineurium Epineurium

أنا نيوروبراكسيا - +

II المحور المحوري + +

الانقسام العصبي V + + + + +

سادسا هناك تغيرات مرضية مختلفة في الألياف والحزم المختلفة

6 درجات من شدة الضرر: I - الحد الأدنى ، مع إصابة غمد المايلين فقط ، أي العصبية ، II-IV - مع تلف المحوار والأغشية الداخلية ، أي التركيب المحوري ، V-VI - الأكثر شدة ، مع انتهاك إضافي لـ سلامة epineurium ، أي العصبية).

بادئ ذي بدء ، تعتمد هذه التغييرات المرضية على آلية الإصابة.

يتوافق الجر مع عصبية عصبية أو محور عصبي. في هذه الحالات ، هناك إمكانية للتجديد التلقائي.

يكون التمزق كاملاً أو مع تكون الندوب على طول جذوع الأعصاب التي تمنع التجدد. في هذه الحالة ، من الضروري استئصال النسيج الندبي بلقوة العصب الذاتي.

انفصال الجذور عن النخاع الشوكي. يظهر عدم الانتفاخ أو حركة الأعصاب القريبة.

المظاهر السريرية لـ PPS

اعتمادًا على المظاهر السريرية ، يتم تقسيم PPS إلى مجموعتين: الشلل العلوي (Duchene-Erb) والشلل السفلي (Dejerine-Klumpke). يستخدم مصطلح "الشلل التام" للدلالة على الأضرار التي لحقت بجميع أقسام PS. في شلل دوشين إيرب ، تلف جذع PS العلوي أو الأعصاب الشوكية C5 و C6 التي تشكله. تبعا لذلك ، فإن الاختطاف والدوران الخارجي للكتف ، وكذلك انثناء الساعد ، يكونان منزعجين (الشكل 2 أ ، ب). تلاحظ اضطرابات الحساسية على السطح الأمامي الوحشي للكتف والساعد والحافة الشعاعية لليد والأسطح الظهرية والراحية للإصبع الأول. في حالة تلف C5-C7 ، بالإضافة إلى الاضطرابات الموضحة أعلاه ، يصبح تمديد الساعد واليد والأصابع مستحيلًا (الشكل 2 ج ، د).

الجدول 3. درجة تلف الأعصاب وإمكانية تجديده التلقائي والحاجة إلى الجراحة

درجة الضرر علامة تينيل / دينامياتها عملية الاستعادة التلقائية

I Neuropraxia - / - صيام كامل (من يوم واحد إلى 12 أسبوعًا) غير مطلوب

II المحوار + / + بطيئة كاملة (1 مم في اليوم) ليست هناك حاجة

III + / + مختلف جدا بطيء (1 مم / يوم) لا حاجة أو تحلل عصبي

IV +/- لا شيء خياطة العصب أو اللدونة

V العصبية +/- غائب خياطة العصب أو اللطيف

الأمراض العصبية العضلية

أرز. الشكل 2. الصورة السريرية للضرر الذي لحق بجذع PS العلوي أو جذور C5 أو C6 (أ ، ب) ، جذوع PS العلوية والمتوسطة أو جذور C5-C7 (ج ، د)

تختفي الحساسية على الأسطح الراحية والظهرية للإصبع الثاني.

مع الشلل التام ، لا توجد حركات نشطة في جميع مفاصل الطرف العلوي (الشكل 3 أ ، ب) ، ويلاحظ التخدير الكامل للطرف.

أقل شيوعًا هو شلل Dejerine-Klupke ، حيث يؤثر التلف في العزلة على الجذع السفلي من الأعصاب الشوكية PS أو C8 و T1. لذلك ، لا يتم إزعاج الحركات في مفاصل الكتف والمرفق ، ولكن هناك مشاكل في ثني اليد والأصابع (الشكل 3 ج ، د). اضطرابات الحساسية على السطح الداخلي للثلث السفلي من الكتف والساعد بالكامل والحافة الزندية لليد.

ومع ذلك ، فإن الصورة السريرية لـ PPS أكثر تنوعًا نظرًا لانتشار وعدم تجانس التغيرات المرضية في PPS.

عند إحالة مريض لديه مظاهر سريرية لـ PPS ، من المهم للغاية تحديد مستوى وشدة الآفة في التقييم السريري لوظيفة العضلات المعصبة بواسطة PPS ، وكذلك استخدام طرق مفيدة للتشخيص

أرز. 3. الصورة السريرية للضرر الكلي الذي لحق بالجذور العلوية PS أو C5-T1 (أ ، ب) ، جذع PS السفلي أو جذور C8 ، T1

اللاأدريون - تصوير الأعصاب وتخطيط كهربية العضل (EMG).

فحص طبي بالعيادة. بسبب الآلية المختلطة التي تحدث في كثير من الأحيان للآفات المغلقة والتشريح المتنوع لـ PS ، فإن التشخيص الموضعي المفصل ممكن فقط أثناء الجراحة. ومع ذلك ، حتى في مرحلة التخطيط للعملية ، من الضروري الإجابة على سؤالين يحددان أساليب إدارة المريض:

1) ما إذا كان هناك انفصال في الجذور من النخاع الشوكي.

2) ما إذا كانت هناك إمكانية للتجديد التلقائي للهياكل التالفة.

إصابات خطيرة لسائقي الدراجات النارية بعد اصطدامهم بسيارة ، والذين يعانون من شلل كامل في الطرف العلوي في وجود متلازمة هورنر ، وأورام دموية في الحفرة فوق الترقوة دون كسور في الترقوة والكتف ، على الأرجح لديهم PPS شديد مع تقلبات متعددة للجذور من الحبل الشوكي. عندما تسمح الحالة العامة للمريض ، يتم إجراء اختبار سريري شامل للعضلات. يتم قياس جميع المعلمات وتسجيلها في بطاقة خاصة. تاريخ مفصل ودقيق فحص طبي بالعيادةفي معظم الحالات

الأمراض العصبية العضلية

تسمح لك بإجراء تشخيص وتحديد مؤشرات العلاج الجراحي.

من الواضح أن فرص الشفاء التلقائي في المرضى بعد تأثير عالي الطاقة على PS في وقت وقوع حادث سيارة أو السقوط من ارتفاع كبير أقل بكثير من أولئك الذين تلقوا PPS نتيجة لخلع في الكتف أثناء تسقط من على ارتفاعها. في الحالة الأولى ، يكون الضرر موضعيًا في المنطقة فوق الترقوة على مستوى الجذوع أو الأعصاب الشوكية وغالبًا ما يكون مصحوبًا بفصل واحد منهم على الأقل عن الحبل الشوكي. تصادم أمامي ، سرعة عالية أولية عربة، يزيد حزام المقعد غير المُثبت من شدة PPS عن طريق زيادة عدد الحبال الشوكية الممزقة

الأعصاب ، دون ترك أي فرصة لاستعادة الوظيفة الذاتية. على العكس من ذلك ، يتم تحديد PPS بعد خلع الكتف نتيجة السقوط من ارتفاع المرء على مستوى تحت الترقوة الإبطي ، مما يؤثر على حزم PS وفروعها ، وفي 80 ٪ من الحالات يكون لها معدل جيد للتجديد التلقائي ولا يتطلب جراحة ترميمية على جذوع العصب. قد يتطلب الاستعادة غير الكافية لوظيفة عضلات اليد القصيرة بسبب بعدها عن موقع الإصابة وبسبب هذه الفترة الطويلة من إزالة التعصيب التي يتبعها تنكس العضلات ، قد تتطلب عمليات إعادة بناء ثانوية على أوتار ومفاصل اليد بعد عام من الإصابة . قد تشير الآفات الأخرى في الصدمة المتعددة إلى التوطين المحتمل وآلية PPS ،

الضفيرة العضدية (يمين ، يسار) رقم ___________________________

تاريخ الفحص ____________________ الوقت المنقضي منذ الإصابة ________________________ الباحث _____

الاسم الكامل. ________________________________________________________________________________________________________

تاريخ الميلاد _______________________ العنوان ____________________________________________________________

الهاتف _____________________________ المهنة الرئيسية _________________________________ الهوايات.

مكان العمل ، المنصب __________________________________________________________________________________

تاريخ وظروف الإصابة __________________________________________________________________________

سبق تقديم العسل. المساعدة (الحجم ، الموقع ، المتخصصون).

الضرر المصاحب _________________________________

تشخبص___________________________________________________

حالة الأوعية الدموية ____________________________________________________ C-m Cl. ب. هورنر_

الحجاب الحاجز _____________________________________________________________ تصوير النخاع _______

EMNG ___________________________________________ Tinel’s s-m __________________________________

BO B1 B2 B3 خلل الحس ، فرط الحساسية ، B4

تنمل

أرز. 4. استمارة فحص مريض مصاب بـ PPS

الأمراض العصبية العضلية

وكذلك التأثير على اختيار التكتيكات الجراحية والمحددة طرق جراحيةاستعادة الوظيفة.

في مرحلة جمع سوابق المريض والوثائق المتعلقة بالعلاج السابق ، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لوجود تلف في الأوعية تحت الترقوة والإبط ، والحبل الشوكي ، وصدمات الصدر على جانب RJ. تشير الإصابات المفتوحة أو العمليات في إسقاط جذوع العصب الرئيسية على مستوى الكتف أو الساعد إلى إمكانية حدوث آفة من مستويين (على سبيل المثال ، قد يشير تخليق عظم عظم العضد إلى احتمال الإصابة العصب الكعبريعلى مستوى الكسر).

الشكاوى من ألم حارق انتيابي حاد في المنطقة المخدرة من اليد في وجود أعراض هورنر تشير بشكل غير مباشر إلى انفصال جذور C8 و / أو T. انفصال جذور C5 و C6 و C7.

يتم إجراء الاختبار اليدوي للعضلات عن طريق التحديد البصري والجس لتقلص عضلة فردية أو توتر وترها. نظرًا لأن العديد من العضلات توفر حركات أحادية الاتجاه ، يتم تحديد القوة فيما يتعلق بمجموعة من العضلات ، غالبًا ما تغذيها أعصاب مختلفة. يتم تقييم القوة وفقًا لنظام BMRC M0-M5 (نظام تصنيف مجلس البحوث الطبية البريطاني):

M0 - لا تقلص في العضلات ؛

M1 - يتم تحديد تقلص العضلات عن طريق الجس والبصر ، ولكن لا توجد حركات في المفاصل المقابلة ؛

M2 - تكون العضلة قادرة على القيام بالحركات ، ولكن عندما يتم التخلص من جاذبية الجزء المقابل (على سبيل المثال ، تبعيد الكتف أو ثني الساعد في وضعها الأفقي) ؛

M3 - العضلات قادرة على توفير حركات مقطعية ، والتغلب على جاذبيتها ، ولكن ليس أكثر ؛

M4 - العضلات قادرة على توفير حركة القطعة ، والتغلب على مقاومة إضافية ، لكن قوتها أقل من المعتاد ؛

M5 - قوة العضلات الطبيعية.

قياس اتساع النشط و حركات سلبيةفي المفاصل تتم باستخدام مقياس الزوايا. يعد الحفاظ على النطاق الكامل للحركات السلبية أولوية لجميع المرضى الذين يعانون من PPS ، بغض النظر عن شدة الاضطرابات الوظيفية. يعد وجود تقلصات المفاصل الواضحة في المراحل المبكرة بعد الإصابة علامة تنبؤية غير مواتية. يجب إيلاء اهتمام خاص للمفاصل السنعية السلامية (MPJ) والمفاصل الدماغي (IPJ) ، التي لا يمكن أن يكون التقلص فيها عصبيًا فحسب ، بل أيضًا إقفاريًا بطبيعته ، إذا انقطع تدفق الدم إلى الطرف لأكثر من 4 ساعات. يمكن أن يؤدي نقص الأكسجين في العضلات إلى فقدان انقباضها

القدرة والنخر. نظرًا للسمات التشريحية للحالات اللفافية ، فمن المرجح أن تعاني عضلات المنطقة الأمامية من الساعد. نتيجة لتقصير العضلات التي خضعت لنخر كامل أو جزئي ، يتشكل انكماش انثناء في MFS و MFS (انكماش فولكمان). يمكن أن يكون لعضلات المجموعة الخلفية من الساعد وعضلات اليد قوة مرضية. يساعد التقييم الصحيح لأسباب قلة الحركة على تجنب الأخطاء التشخيصية في تحديد موضع تلف الأعصاب ، وكذلك اختيار أساليب العلاج المناسبة.

التشخيص الآلي

الفحص بالأشعة السينيةيجب إجراؤها في جميع حالات PPS ، بغض النظر عن آلية الإصابة. مع الإصابات المغلقة ، يشير R-graphy بشكل غير مباشر إلى موقع الضرر. لذلك ، مع حدوث كسور أو خلع منطقة عنق الرحمفي العمود الفقري ، يمكن إصابة الحبل الشوكي وجذوره ، مع كسور في العمليات العرضية للفقرات - تلف موضعي للأعصاب الشوكية. قد يشير كسر الضلع الأول إلى تلف الجذع السفلي أو C8 و ThI اللذين يشكلانه. يمكن أن تسبب شظايا الضلوع ، الترقوة ، الندبات ، والكالس ضغطًا مزمنًا على جذع PS السفلي. غالبًا ما تكون الاضطرابات في مفصل الكتف مصحوبة بتلف في مفصل الكتف ، أو خلل في الحديبة الكبيرة ، أو تمزق الكفة المدورة. يسبب الكسر الكتفي تلفًا منعزلاً في العصب فوق الكتف. في حالة حدوث كسر في الكتف في منطقة الرقبة الجراحية ، من الممكن حدوث تلف في العصب الإبطي. من الضروري أن نتذكر احتمالية تلف الأعصاب على مستويين في الكسور الجسدية لعظم العضد مع إزاحة كبيرة للشظايا. إن خلع الكتف الذي تم الكشف عنه على H-gram هو نتيجة لشلل عضلات فوق الشوكة والعضلات تحت الشوكة التي تعمل على استقرارها ، العضلة ذات الرأسين في الكتف. يجب الانتباه إلى حالة الحجاب الحاجز ووجود كسور في الضلع على جانب إصابة PS ، حيث أن الأضرار المصاحبة للأعصاب الحجابية والأعصاب الوربية تحد من استخدام هذا الأخير في PS العصبية. في الوقت نفسه ، غالبًا ما يرتبط تلف العصب الحجابي بتلف الأعصاب الشوكية C5 و C6.

تصوير النخاع. في PPS مع انفصال الجذور عن الحبل الشوكي ، يتمزق العنكبوتية والأم الجافية ، والتي تلتف بإحكام حول الأعصاب الشوكية في منطقة الثقبة الفقرية. من خلال هذه التمزقات ، يتدفق السائل النخاعي (CSF) من القناة الشوكية. في هذه الحالات ، عند إجراء تصوير النخاع بالأشعة السينية مع CSF ، تباين في الرقبة والعمود الفقري الصدري العلوي

الأمراض العصبية العضلية

على مستوى قلع العصب الفقري ، يمكن رؤية القيلة السحائية الكاذبة.

موثوقية هذه الطريقة محدودة. هذا لأن تصوير النخاع القياسي يمكن أن يعطي نتيجة إيجابية خاطئةمع القيلة السحائية الواسعة ، حيث "يطفو" التباين الناتج على إسقاط الأعصاب الشوكية المجاورة. في الوقت نفسه ، قد يحدث خلع الجذر دون تكوين القيلة السحائية ، والتي هي فقط علامة على الشد ، ولكنها لا تضمن خلع الجذر. يتضح هذا من خلال إمكانية الشفاء التلقائي الكامل للأطفال المصابين بالقيلة السحائية المتعددة. وبالتالي ، فإن القيلة السحائية ليست علامة مرضية لانفصال الجذور عن الحبل الشوكي ، حيث يمكن أن تكون إيجابية كاذبة أو سلبية كاذبة. لهذا السبب ، فقد تصوير النخاع الشعاعي أهميته التشخيصية ، مما أفسح المجال لتصوير النخاع بالأشعة المقطعية وتصوير النخاع بالرنين المغناطيسي ، مما يسمح بتصور الجذور الأمامية والخلفية للحبل الشوكي ، وتحديد موقعها عن طريق المقاطع ، وحتى رؤية انفصالها الجزئي. في بعض الأحيان يتضرر أحد الجذور فقط (الأمامي أو الخلفي). يجب أن يخضع جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بخلع في جذر العصب الفقري لتصوير النخاع العنقي (الشكل 5).

بمقارنة التصوير النخاعي بالأشعة المقطعية والتصوير بالرنين المغناطيسي ، نلاحظ أن كلا الطريقتين لهما مزايا وعيوب. لذلك ، فإن التصوير المقطعي للنخاع الذي يتم إجراؤه على التصوير المقطعي التقليدي يعطي صورة أوضح وأكثر تباينًا للجذور ، مما يتيح لك تحقيق تشخيص دقيق في 97٪ من المقاطع التي تم تقييمها. العيب الرئيسي لهذه التقنية هو غزو الدراسة ، والتي تتطلب ثقبًا في الفضاء تحت العنكبوتية بإدخال حوالي 10 مل على النقيض المتوسطةمما يزيد من خطر حدوث مضاعفات. العيوب الأخرى هي التعرض للإشعاع وتصور أسوأ لمقاطع C8 و T1 بسبب التداخل الناجم عن "الخلفية" لمفاصل الكتف.

مزايا التصوير بالرنين المغناطيسي هي عدم التدخل الجراحي للدراسة ، وغياب التعرض للإشعاع ، أي سلامتها. تعتبر عيوب تصوير النخاع بالرنين المغناطيسي ذاتية - قوة التصوير المقطعي لا تقل عن 1.5 تسلا عندما تكون مجهزة بالبرنامج المناسب ، بالإضافة إلى المؤهلات والخبرة الكافية للمتخصص الذي يعمل عليه. يتمثل العيب الرئيسي أو الحد من استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي مقارنةً بالتصوير النخاعي بالأشعة المقطعية في عدم القدرة على إجرائه في المرضى الذين لديهم هياكل معدنية خارجية أو داخلية. نفترض أنه نظرًا لتجهيز العيادات بمعدات حديثة وزيادة مؤهلات الموظفين ، سيتم استبدال التصوير بالرنين المغناطيسي

أرز. 5. تصوير النخاع في PPS. تصوير النخاع الشعاعي التقليدي لعنق الرحم (أ). تشير المؤشرات البيضاء إلى القيلة السحائية الكاذبة. تصوير النخاع المقطعي المحوسب: أقسام محورية بسمك 1 مم (ب-ه) مع PPS على اليسار. تشير المؤشرات السوداء إلى الجذور الحالية ؛ ب - الجذور موجودة على كلا الجانبين ؛ ج - تمزق العمود الفقري الأمامي بينما يتم الحفاظ على العمود الفقري الخلفي ؛ د - تمزق كلا الجذور دون تكوين القيلة السحائية ؛ هـ - يتمزق كلا الجذور مع تكوين القيلة السحائية

الأمراض العصبية العضلية

تصوير النخاع بالأشعة المقطعية في تشخيص PPS. من المهم ملاحظة أنه يجب تقييم حالة الجذور الخلفية والأمامية على جانب الإصابة على أقسام محورية مصنوعة من جسم C3 إلى جسم T2 بخطوة 1 مم. لا تسمح المقاطع الإكليلية بتحديد موثوق للجذور الأمامية والخلفية ، ولكنها تساعد في تسمية المقاطع بشكل صحيح في الأقسام الإكليلية.

إجراء الموجات فوق الصوتية(الموجات فوق الصوتية) في حالة إصابات PS ضرورية لاستبعاد الإصابات المصاحبة للأوعية الكبيرة ، وكفة الدوران للكتف ، وفروع PS الطويلة على مستوى الكتف والساعد في الكسور والإصابات المفتوحة في الأجزاء البعيدة من الطرف العلوي. يعمل التصوير بالموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي لـ PS نفسه في حالة إصاباته الرضحية كطريقة مساعدة ، ولا يعكس الحالة الوظيفية لعناصر PS ، وبالتالي ليس له قيمة تنبؤية ولا يستبعد الحاجة إلى مراجعة PS في الحالة العلاج الجراحي. عدم موثوقية الموجات فوق الصوتية داخل القناة الشوكية تجعل هذه الطريقة عديمة الفائدة في تقييم حالة الجذور ، خاصة على خلفية الدقة العالية لتصوير النخاع بالأشعة المقطعية والتصوير بالرنين المغناطيسي.

فحص الفيزيولوجيا الكهربية

على الرغم من الآراء الغامضة للخبراء حول مكان EMG و electoneuromyography (EMNG) في تقييم حالة PS في أنواع مختلفة من آفاته ، فإن أهمية الفحص الكهربي الشامل في تشخيص PPS واضحة لنا. يجب أن يشمل ذلك تخطيط كهربية العضل (EMG) للجلد والإبرة ، ودراسات التوصيل العصبي.

إن عدم وجود إمكانات الرجفان في العضلات المشلولة ، مع الحفاظ على الحد الأدنى من التوصيل على طول العصب فوق وتحت موقع تلفه ، يعني الإصابة بضعف عصبي ، أي تلف المحاور العصبية على مستوى غمد المايلين ، دون تنكسها. مع PPS ، باستثناء تلك التي تسبب صدمة كهربائية، من غير المحتمل أن يكون هناك اعتلال عصبي في جميع أقسام الضفيرة (من C5 إلى T1). لا يمكن توزيع التأثير على PS بالتساوي بين جميع أليافه ، مما يتسبب في نفس الوضوح اضطرابات وظيفية. لذلك ، لا تتواجد الأورام العصبية إلا في بعض أجزاء الضفيرة وتسبب شللًا جزئيًا لمجموعات العضلات المقابلة. قد تتضرر أجزاء أخرى من الضفيرة بشدة أو قد تظل سليمة. الحالات المؤكدة من أمراض الأعصاب لها تشخيص جيد. يحدث الشفاء التام عادة في غضون أسابيع قليلة. بشكل عام ، تقتصر القدرات التنبؤية لطرق EMG في PPS على حالات الاعتلال العصبي وانفصال الجذور من الحبل الشوكي. ولكن عندما يكون هناك انحطاط Wallerian (II-V

درجة الضرر وفقًا لسندرلاند) ، لا تسمح دراسة الفيزيولوجيا الكهربية بالتمييز بين شدة الضرر ، وبالتالي ، يساعد الجراح على تحديد ما إذا كان سيعالج المريض بشكل متحفظ ، كما في الدرجتين الثانية والثالثة ، أو يعمل ، كما في IV و V. يبقى الشيء الرئيسي في هذه الحالة تجربة سريريةأجريت بانتظام ومسجلة بعناية.

يتم إجراء مخطط كهربية العضل بالإبرة إذا لزم الأمر لتقييم الحالة في عزلة تشخيصية عضلة مهمة، تقع في طبقات عميقة ، مثل المعين ، المسنن الأمامي ، فوق وتحت الشوكة. على سبيل المثال ، يشير وجود نشاط عفوي في العضلات المعينية إلى تلف الأعصاب الشوكية C5 القريبة جدًا من الثقبة الفقرية ويؤكد بشكل غير مباشر انفصال الجذور عن الحبل الشوكي.

في ممارستنا ، تساعد دراسة EMG في تقييم الحالة الوظيفية لعضلات المتبرع المحتملة. على سبيل المثال ، فإن وجود نشاط تلقائي واضح للألياف العضلية أو انخفاض في التردد مع زيادة اتساع منحنى مخطط كهربية العضل في دراسة الانحناء الزندي للمعصم يلقي بظلال من الشك على استصواب تحريك الحزمة المقابلة من العصب الزندي إلى فرع العصب العضلي الجلدي لاستعادة الانثناء عند الكوع. يتيح مخطط كهربية العضل (EMG) للجلد والإبرة إمكانية تسجيل بداية عمليات تجديد العضلات حتى قبل ظهور تقلصها الطوعي المرئي للعين ، كما أنه يجعل من الممكن تحديد ديناميكيات التعافي التلقائي.

تساعد دراسة التوصيل على طول الألياف الحساسة في تشخيص انفصال الجذور C8 و T1 (الشكل 6).

أرز. 6. علامات الانفصال EMG و ENMG: وجود التوصيل على طول الأعصاب الحسية أثناء التخدير في منطقة تعصيبهم. غياب إمكانات الوحدة الحركية ، نشاط عفوي في العضلات الأمامية المعينية والمسننة

وبالتالي ، نظرًا لتعقيد التركيب التشريحي لـ PS ، فليس من الممكن دائمًا تحديد التوطين الدقيق سريريًا للآفة. يأتون للمساعدة طرق مفيدةالتشخيص (تصوير الأعصاب ، الفيزيولوجيا العصبية) ، والتي لا تسمح بذلك

الأمراض العصبية العضلية

فقط لتحديد موضوع تلف PS ، ولكن أيضًا لتحديد شدته.

تحليل الأساليب الحديثة للعلاج في PPS مع الوصف الطرق الممكنةالتصحيح الجراحي سيعرض في الأعداد اللاحقة من المجلة.

1. Narakas A. جراحة الضفيرة العضدية.

أورثوب كلين نورث آم 1981 ؛ 12: 303-23.

2. ميليسي إصابات الضفيرة العضدية: الإدارة والنتائج. في: Terzis JK، ed. إعادة البناء المجهري لإصابات الأعصاب. فيلادلفيا: دبليو بي سوندرز ، 1987: 247-260.

3. Terzis J.K. ، Papakonstantinou K.C. علاج إصابات الضفيرة العضدية الجراحية عند البالغين. الجراحة الترميمية 2000 ؛ 106: 1097-118.

4. إصابة الضفيرة العضدية Songcharoen P. في تايلاند: تقرير عن 520 حالة. الجراحة المجهرية 1995 ؛ 16: 35-9.

5. جينيفر إل جيوفر ، وسانجيف كاكار ، وألين تي بيشوب وآخرون. المفاهيم الحالية لعلاج إصابات الضفيرة العضدية عند البالغين.

J هاند سورج 201 ؛ 35 (4): 678-88.

6. Leffert R.D. الضفيرة العضدية. في: Green DP (محرر). جراحة اليد الجراحية ، أد. الثاني. تشرشل ليفينجستون ، 1988. ص 1091-1108.

7. سندرلاند س. تصنيف

من إصابة الأعصاب المحيطية التي تؤدي إلى فقدان الوظيفة. الدماغ ، 1951.

8. Tubiana R. الفحص السريري والتقييم الوظيفي للطرف العلوي بعد آفات الأعصاب الطرفية. في: Tubiana R. ، محرر. اليد. فيلادلفيا: دبليو بي سوندرز ، 1988.

9. يساعد على فحص الجهاز العصبي المحيطي. الطبعة الرابعة. لندن: إلسفير سوندرز ، 2000.

10. سلوف إيه سي ، فيرستيج سي دبليو ، بلاو جي وآخرون. الفحوصات الإشعاعية وما يتصل بها.

المؤلفات

في: جيلبرت أ. (محرر). إصابات الضفيرة العضدية. مارتن دونيتز ، 2001. ص 31-37.

11. Murphey F.، Hartung W.، Kirklin J.W. إيه جي آر آم J رونتجنول 1947 ؛ 58: 102-5.

12. Nagano A. ، Ochiai N. ، Sugioka H. et al. فائدة تصوير النخاع في إصابات الضفيرة العضدية. J هاند سورج 198 ؛ 14: 59-64.

13. مارشال R.W. ، De Silva R.D.D. التصوير المقطعي المحوري في إصابات الجر في الضفيرة العضدية. J بون جوينت سورج بر 198 ؛ 68: 734-8.

14. Cobby M.J.D. ، Leslie IJ. ، Watt I. تصوير النخاع العنقي لإصابات قلع جذر العصب باستخدام وسائط تباين قابلة للذوبان في الماء. بريج راديول 198 ؛ 61: 673-8.

15. Ochi M. ، Ikuta Y. ، Watanabe M. et al. القيمة التشخيصية للتصوير بالرنين المغناطيسي في إصابة الضفيرة العضدية الرضحية. J هاند سورج 199 ؛ 19: 55-9.

16. Sureka J. ، Cherian RA ، Alexander M. et al. التصوير بالرنين المغناطيسي لاعتلال الضفيرة العضدية. كلين راديول 200 ؛ 64: 208-18.

17. Tagliafico A.، Succio G.، Neumaier C.E. وآخرون. التصوير بالرنين المغناطيسي للضفيرة العضدية: المقارنة بين التصوير 1.5-T و 3-T MR: تجربة أولية. هيكل عظمي راديول 200 ؛ 40 (6): 717-24.

18. Rapoport S.، Blair D.N.، McCarthy S.M. وآخرون. الضفيرة العضدية: ارتباط MR

التصوير بالأشعة المقطعية والنتائج المرضية. الأشعة 1988 ؛ 167: 161-5.

19. Doi K. ، Otsuka K. ، Okamoto Y. et al. خلع جذر العصب العنقي في إصابات الضفيرة العضدية: تصنيف التصوير بالرنين المغناطيسي ومقارنته مع تصوير النخاع وتصوير النخاع بالتصوير المقطعي المحوسب. J نيوروسورج 2002 ؛

96 (ملحق 3): 277-84.

20. شفيغي م ، Gurunluoglu R. ،

نينكوفيتش م وآخرون. التصوير بالموجات فوق الصوتية لتصوير إصابة الضفيرة العضدية.

J أولتراساوند ميد 200 ؛ 22: 631-4.

21. مارتينولي سي ، بيانكي إس ، سانتاكروس إي وآخرون. تصوير الضفيرة العضدية بالموجات فوق الصوتية: تقنية لتقييم مستوى الجذر. إيه جي آر آم J رونتجنول 200 ؛ 179: 699-702.

22. Bufalini C. ، Pescatori G. الخلفية تخطيط كهربية عنق الرحم

في تشخيص وتشخيص إصابات الضفيرة العضدية. العظام المشتركة سورج 196 ؛ 1B: 627-31.

23. Leffert R.D. التشخيص السريري والاختبار والدراسة الكهرومغناطيسية لإصابات جر الضفيرة العضدية. كور 1988 ؛ 237: 24-31.

24. Balakrishnan G.، Kadadi B.K. الفحص السريري مقابل الدراسات الكهرومغناطيسية الروتينية والشوكية في التنبؤ بموقع الآفة في إصابة الضفيرة العضدية.

J هاند سورج آم 200 ؛ 29 (1): 140-3.

4209 0

يتطلب التكرار المرتفع لإصابات الضفيرة العضدية وشدتها والحاجة إلى استعادة وظيفة الطرف العلوي كعضو مخاض تطوير أكثر برامج إعادة التأهيل البدني ملاءمة ومقاربات متباينة لعلاج إعادة التأهيل لهذه المجموعة من المرضى.

بناءً على ذلك ، عند تنفيذ إجراءات إعادة التأهيل ، قمنا بحل المهام الرئيسية التالية:
. تحديد أشكال ووسائل وطرق إعادة التأهيل الجسدي ، مع مراعاة الإصابة (الفترة) وشدة الضرر الذي لحق بالضفيرة العضدية ؛
. تحديد معايير تقييم فعالية إعادة التأهيل في كل مرحلة من أجل مراقبة البرنامج وتصحيحه باستمرار ؛
. تحديد معايير التقييم المقارن لفعالية طرق إعادة التأهيل المختلفة.

في العلاج التأهيلي للمرضى تم تمييز ثلاث فترات رئيسية:
. في وقت مبكر بعد الجراحة
. فترة إعادة التأهيل بعد الجراحة النشطة ؛
. نهائي.

تهدف تدابير إعادة التأهيل في أول فترتين من إعادة التأهيل البدني إلى تحفيز عمليات التجديد في الأعصاب التالفة ، ومنع المضاعفات و اضطرابات وظيفيةالمرتبطة بالصدمات ، والشلل ، وتحسين الدورة الدموية الإقليمية وعمليات التمثيل الغذائي ، والحالة العامة للمريض. لحل هذه المشاكل ، تضمنت إجراءات إعادة التأهيل في الفترة الأولى تأثيرًا مقطعيًا على الطرف المصاب (تدليك ، علاج طبيعي ، تمارين علاجية) وتأثير على الطرف المتناظر الصحي من أجل تطوير الروابط الانعكاسية. في الفترة الثانية ، تم إيلاء اهتمام خاص لزيادة قوة العضلات وقوتها ، والتي تم تحقيقها من خلال الحركات السلبية النشطة والنشطة والتدليك والتحفيز العضلي الكهربائي. في الفترة الثالثة ، كانت المهمة الأساسية هي استعادة التنسيق بين الحركات ومهارات الأسرة والإنتاج. تم إيلاء الاهتمام الرئيسي للتدريب البدني ، والذي تضمن التدريبات العلاجية الفردية والجماعية ، والدورات المتكررة لتحفيز العضل الكهربائي ، والتمارين المنزلية ، والعلاج الميكانيكي والوظيفي.

في رأينا ، عند اختيار مجموعة من التمارين ، يجب أن يسترشد المرء ، بالإضافة إلى شكل الضرر ، من شدة الخلل الوظيفي في الطرف العلوي والحالة العامة للمريض. هذا يعني أنه بالفعل في بداية إجراءات إعادة التأهيل ، من الضروري التنبؤ بفعاليتها. وفقًا للباحثين ، يجب تقسيم المرضى إلى فئتين (Strafun ، Tsymbalyuk ، 1997).

يجب أن تشمل الفئة الأولى المرضى الذين يعانون من إصابة الضفيرة العضدية مع علامات شلل عضلي. تم إجراء الجمباز العلاجي 4-5 مرات في اليوم مع تناوب الحركات النشطة واسترخاء العضلات والأحمال والراحة.

تضمن النظام الحركي في حالة تلف الضفيرة العضدية العلاج بالوضع ، وتمارين إرسال النبضات ، وتمارين متساوية القياس ، والجمباز السلبي ، والجمباز السلبي الإيجابي ، والجمباز النشط والتدليك. تم تصنيف التحفيز الكهربائي أيضًا على أنه وسيلة من وسائل الجمباز السلبي. في الفترة الأولى ، تم الاهتمام بشكل أساسي بالعلاج الموضعي ، والذي كان يهدف إلى منع التمدد المفرط لعضلات وأربطة ومفاصل الوالد ، وكذلك خلق الوضع الفسيولوجي الصحيح للطرف المصاب.

العلاج بالموقف له خصائصه الخاصة على مستويات مختلفة من الضرر. في حالة التهاب الضفيرة العلوية للكتف ، يتم ثني الذراعين عند مفصل الكوع والساعد ، مع التثبيت بضمادة داعمة مع بعض اختطاف الكتف.

في الشكل السفلي للضرر الذي لحق بالضفيرة العضدية ، تم وضع جبيرة أو جبيرة داعمة. تم ضبط أصابع اليد في وضع نصف مشدود. في الوقت نفسه ، تم وضع أسطوانة من الشاش القطني تحت الأصابع في منطقة المفاصل السنعية السلامية. تم تصوير Longeta عدة مرات خلال النهار ، أثناء التدريبات العلاجية. في حالات التلف الكامل للضفيرة العضدية للطرف العلوي ، تم وضع موضع مع مراعاة جميع النقاط المذكورة أعلاه للضفيرة العلوية والسفلية التهاب الضفيرة الكتف. في اليوم 3-5 بعد الترميم الجراحي للضفيرة العصبية التالفة ، تم تضمين تمارين إرسال النبضات (إيديوموتور) ، والتي تم إجراؤها في وضع الجلوس مع أقصى تركيز للمريض على هذه التمارين. عادة ما يقوم المريض بأداء 4-6 تمارين ، والتي تم دمجها بشكل دوري مع الأداء المتزامن للحركات النشطة في العضلات المتناظرة في الجانب الآخر.

مع الشكل العلوي للضرر الذي لحق بالضفيرة العضدية ، طُلب من المريض إجراء حركات ذهنية في مفصل الكتف ؛ مع الشكل السفلي للضرر في الضفيرة العضدية - في الساعد واليد والأصابع. مع وجود آفة كاملة ، حاول المريض إجراء حركات ذهنية في عضلات الذراع القريبة والبعيدة. تم إيلاء أهمية كبيرة في الفترة الأولى للتقلصات متساوي القياس. في البداية ، تم إجراء تمارين متساوية القياس على ذراع صحية تدوم من 7 إلى 12 ثانية ، ثم على الذراع التالفة. تم زيادة الوقت تدريجيًا من 1-2 ثانية إلى 5-7 ثوانٍ. بعد تعلم هذه التقنية ، أوصى المريض بإجراء تقلصات متساوية القياس بشكل مستقل ، على الأقل 8-10 مرات في اليوم.

في الفترة الثانية (10-24 يومًا بعد العملية) ، جنبًا إلى جنب مع التدريبات الحركية والأيديولوجية ، تم استخدام التمارين العلاجية السلبية على نطاق واسع ، والتي تهدف إلى استعادة وظيفة العضلات. في الوقت نفسه ، كان لتدابير إعادة التأهيل المستهدفة تأثير كبير على الحالة الوظيفية للطرف وتقليص فترة العجز المؤقت. تم حساب التأثير الاقتصادي للعلاج التصالحي لهذه الفئة من المرضى بناءً على تقليل وقت العلاج.

تتألف الفئة الثانية ، حسب شدة العملية المرضية ، من أشخاص يمكن تصنيفهم على أنهم معاقون بحكم طبيعة وشدة الاضطرابات الوظيفية والعيوب الجسدية. في هذه الحالات ، هناك حاجة إلى تقنية إعادة التأهيل البدني ، والتي تهدف إلى تطوير آليات التعويض و الوقاية الثانويةعجز.

أظهرت دراسة ديناميات القدرات الحيوية للعضلات والأعصاب أن التحفيز العضلي العصبي الكهربائي الموجه والمبرمج في وقت مبكر مع التمارين العلاجية يؤخر تطور الضمور ، ويساهم في الظهور المبكر للحركات الإرادية ، وزيادة الإثارة ، والنغمة ، والنشاط الكهربائي الحيوي للعضلات على جانب الاصابة. المجموع نشاط الكهرباء الحيويةكانت عضلات الهيكل العظمي للكتف في فترة ما بعد الشلل لدى هؤلاء المرضى أعلى بمقدار 2.6 مرة من الأفراد الذين يعانون من نفس المرض ، ولكنهم لم يخضعوا لتحفيز كهربائي قابل للبرمجة للجهاز العصبي العضلي.

وتجدر الإشارة إلى أنه في عملية التحفيز الكهربائي القابل للبرمجة متعدد القنوات ، تحسنت وظائف الأجهزة والأنظمة الأخرى ؛ الحالة النفسية والعاطفية للضحايا ، النشاط الكهربائي الحيوي لعضلة القلب ؛ رفض الضغط الشريانيالدم ومعدل ضربات القلب. كانت أكثر أهمية عند دمجها مع التمارين العلاجية.

وبالتالي ، تظهر نتائج دراستنا أن طريقة التحفيز الكهربائي القابل للبرمجة متعدد القنوات هي وسيلة فعالة للتأثيرات المحلية والعامة ويمكن استخدامها على نطاق واسع في إعادة التأهيل المعقدة للمرضى الذين يعانون من امراض عديدةوالضرر.

باركهوتيك آي.