Hiperaldosteronizmi primar i maskuar si hipertension esencial rezistent: një sëmundje e rrallë apo një diagnozë e rrallë? Hiperaldosteronizmi idiopatik primar në një perspektivë klinike Rekomandime për hiperaldosteronizëm

Hiperaldosteronizmi është një patologji endokrine e karakterizuar nga rritje e sekretimit të aldosteronit. Ky hormon mineralokortikosteroid, i sintetizuar nga korteksi i veshkave, është i nevojshëm që trupi të mbajë një ekuilibër optimal të kaliumit dhe natriumit.

Kjo gjendje ndodh fillore, me të, hipersekrecioni është për shkak të ndryshimeve në vetë korteksin adrenal (për shembull, me adenoma). Alokoni gjithashtu formë dytësore hiperaldosteronizmi i shkaktuar nga ndryshimet në inde të tjera dhe prodhimi i tepërt i reninës (një komponent përgjegjës për stabilitetin e presionit të gjakut).

Shënim: rreth 70% e rasteve të identifikuara të hiperaldosteronizmit primar janë gra nga 30 deri në 50 vjeç

Një sasi e shtuar e aldosteronit ndikon negativisht në njësitë strukturore dhe funksionale të veshkave (nefroneve). Natriumi mbahet në trup, dhe sekretimi i joneve të kaliumit, magnezit dhe hidrogjenit, përkundrazi, përshpejtohet. Simptomat klinike janë më të theksuara në formën parësore të patologjisë.

Shkaqet e hiperaldosteronizmit

Koncepti i "hiperaldosteronizmit" kombinon një sërë sindromash, patogjeneza e të cilave është e ndryshme dhe simptomat janë të ngjashme.

Në pothuajse 70% të rasteve, forma parësore e këtij çrregullimi nuk zhvillohet në sfondin e sindromës Conn. Me të, pacienti zhvillon aldosteroma - tumor beninj lëvore mbiveshkore, duke shkaktuar hipersekretim të hormonit.

Lloji idiopatik i patologjisë është pasojë e hiperplazisë dypalëshe të indeve të këtyre gjëndrave endokrine të çiftëzuara.

Ndonjëherë hiperaldosteronizmi primar shkaktohet nga çrregullime gjenetike. Në disa situata, faktori etiologjik bëhet neoplazi malinje, të cilat mund të sekretojnë deoksikortikosteron (një hormon i vogël i gjëndrave) dhe aldosteron.

Forma dytësore është një ndërlikim i patologjive të organeve dhe sistemeve të tjera. Diagnostikohet për sëmundje të tilla të rënda si, malinje, etj.

Shkaqe të tjera të rritjes së prodhimit të reninës dhe shfaqjes së hiperaldosteronizmit sekondar përfshijnë:

• marrja e pamjaftueshme ose sekretimi aktiv i natriumit;
• humbje e madhe e gjakut;
• marrja e tepërt ushqimore e K +;
• Abuzimi me diuretikët dhe.

Nëse tubulat e nefronit distal reagojnë në mënyrë joadekuate ndaj aldosteronit (në nivelin e tij normal të plazmës), diagnostikohet pseudohiperaldosteronizmi. Me këtë gjendje, vërehet gjithashtu një nivel i ulët i joneve K + në gjak.

Shënim:ekziston një mendim se hiperaldosteronizmi sekondar tek gratë mund të provokojë një pritje.

Si vazhdon procesi patologjik?

Hiperaldosteronizmi primar karakterizohet nga nivele të ulëta të reninës dhe kaliumit, hipersekretim i aldosteronit dhe.

Baza e patogjenezës është një ndryshim në raportin ujë-kripë. Ekskretimi i përshpejtuar i joneve K + dhe riabsorbimi aktiv i Na + çon në hipervolemi, mbajtje të ujit në trup dhe një rritje të pH të gjakut.

Shënim:zhvendosja e pH të gjakut në anën alkaline quhet alkalozë metabolike.

Paralelisht, prodhimi i reninës zvogëlohet. Na + grumbullohet në muret e enëve periferike të gjakut (arteriolat), si rezultat i të cilave ato fryhen dhe fryhen. Si rezultat, rezistenca ndaj qarkullimit të gjakut rritet dhe presioni i gjakut rritet. Gjatë bëhet shkaku i distrofisë së muskujve dhe tubulave renale.

Në hiperaldosteronizmin sekondar, mekanizmi i zhvillimit gjendje patologjike- kompensues. Patologjia bëhet një lloj përgjigjeje ndaj një rënie të rrjedhës së gjakut në veshka. Ka një rritje të aktivitetit të sistemit renin-angiotensiv (duke rezultuar në një rritje të presionit të gjakut) dhe një rritje në formimin e reninës. Ndryshime të rëndësishme në ekuilibrin ujë-kripë nuk vërehen.

Simptomat e hiperaldosteronizmit

Natriumi i tepërt çon në një rritje presionin e gjakut, rritja e volumit të gjakut qarkullues (hipervolemia) dhe shfaqja e edemës. Mungesa e kaliumit shkakton dobësi kronike dhe të muskujve. Përveç kësaj, me hipokaleminë, veshkat humbasin aftësinë e tyre për të përqendruar urinën dhe shfaqen ndryshime karakteristike. Pamja e mundshme konvulsione(tetani).

Shenjat e hiperaldosteronizmit primar:

• hipertension arterial (i manifestuar nga një rritje e presionit të gjakut);
• cefalgjia;
• kardialgji;
• rënie në mprehtësinë vizuale;
• shqetësime shqisore (parestezia);
• (tetani).

E rëndësishme:në pacientët me simptomatike hipertensioni arterial, ne 1 % te rasteve konstatohet hiperaldosteronizmi primar.

Në sfondin e mbajtjes së lëngjeve dhe joneve të natriumit në trup, pacientët zhvillojnë një rritje të moderuar ose shumë të konsiderueshme të presionit të gjakut. Pacienti është i shqetësuar (karakter dhemb dhe intensitet mesatar). Gjatë anketës, shpesh vihet re dhe. Në sfondin e hipertensionit arterial, mprehtësia vizuale zvogëlohet. Kur ekzaminohet nga një okulist, zbulohen patologjitë e retinës (retinopatia) dhe ndryshimet sklerotike në enët e fundusit. Diureza ditore (vëllimi i urinës së ndarë) në shumicën e rasteve rritet.

Mungesa e kaliumit shkakton lodhje të shpejtë fizike. Pseudo-paraliza dhe konvulsione periodike zhvillohen në grupe të ndryshme të muskujve. Episodet e dobësisë së muskujve mund të shkaktohen jo vetëm nga sforcimi fizik, por edhe nga stresi psiko-emocional.

Në raste veçanërisht të rënda klinike, hiperaldosteronizmi primar çon në diabeti insipidus(gjeneza renale) dhe ndryshime të theksuara distrofike në muskulin e zemrës.

E rëndësishme:Nëse jo, atëherë edema periferike nuk shfaqet në formën primare të gjendjes.

Shenjat e një forme dytësore të gjendjes:

• hipertension arterial;
• kronike dështimi i veshkave ();
• edemë e rëndësishme periferike;
• ndryshimet në fundus.

Lloji dytësor i patologjisë karakterizohet nga një rritje e ndjeshme e presionit të gjakut (“më e ulët” > 120 mm Hg). Me kalimin e kohës, shkakton ndryshime në muret e enëve të gjakut, urinë e indeve nga oksigjeni, hemorragji në retinë dhe insuficiencë renale kronike.. Nivelet e ulëta të kaliumit në gjak janë të rralla. Edema periferike është një nga më tipiket shenjat klinike hiperaldosteronizmi sekondar.

Shënim:ndonjëherë një lloj dytësor i gjendjes patologjike nuk shoqërohet me rritje të presionit të gjakut. Në raste të tilla, si rregull, ne po flasim për pseudohiperaldosteronizëm ose një sëmundje gjenetike - sindroma Bartter.

Diagnoza e hiperaldosteronizmit

Llojet e mëposhtme të studimeve klinike dhe laboratorike përdoren për të diagnostikuar lloje të ndryshme të hiperaldosteronizmit:

Para së gjithash, studiohet bilanci K / Na, gjendja e sistemit renin-angiotensin dhe zbulohet niveli i aldosteronit në urinë. Analizat kryhen si në pushim ashtu edhe pas ngarkesave të veçanta ("marshimi", hipotiazidi, spironolactone).

Një nga treguesit e rëndësishëm në fazën fillestare të ekzaminimit është niveli i hormonit adrenokortikotrop (prodhimi i aldosteronit varet nga ACTH).

Treguesit diagnostikues të formës parësore:

• nivelet plazmatike të aldosteronit janë relativisht të larta;
• Aktiviteti i reninës plazmatike (ARP) është zvogëluar;
• niveli i kaliumit është ulur;
• nivelet e natriumit janë të ngritura;
• raporti i lartë i aldosteronit/reninës;
• dendësia relative e urinës është e ulët.

Ka një rritje të sekretimit të përditshëm urinar të joneve të aldosteronit dhe kaliumit.

Një rritje në ARP tregon hiperaldosteronizëm dytësor.

Shënim:nëse gjendja mund të korrigjohet me futjen e hormoneve glukokortikoide, të ashtuquajturat. trajtim provë me prednizon. Me ndihmën e tij, presioni i gjakut stabilizohet dhe manifestimet e tjera klinike eliminohen.

Paralelisht po studiohet gjendja e veshkave, mëlçisë dhe zemrës duke përdorur ekografinë, ekokardiografinë etj.. Shpesh ndihmon për të identifikuar shkakun e vërtetë të zhvillimit të një shumëllojshmërie dytësore të patologjisë.

Si trajtohet hiperaldosteronizmi?

Taktikat mjekësore përcaktohen nga forma e gjendjes dhe faktorët etiologjikë që çuan në zhvillimin e saj.

Pacienti i nënshtrohet një ekzaminimi gjithëpërfshirës dhe trajtimit nga mjeku specialist endokrinolog. Kërkohet edhe konkluzioni i mjekut nefrolog, okulist dhe kardiolog.

Nëse prodhimi i tepërt i hormonit është për shkak të një procesi tumoral (reninoma, aldosteroma, kanceri i veshkave), atëherë ndërhyrje kirurgjikale(adrenalektomia). Gjatë operacionit, gjëndra mbiveshkore e prekur hiqet. Me hiperaldosteronizëm të një etiologjie tjetër, tregohet farmakoterapia.

Një efekt i mirë mund të arrihet nga një dietë me pak kripë dhe konsumimi i ushqimeve të pasura me kalium.. Paralelisht, përshkruhen përgatitjet e kaliumit. Trajtim mjekësor përfshin emërimin e një pacienti me diuretikë që kursejnë kalium për të luftuar hipokaleminë. Praktikohet edhe gjatë periudhës së përgatitjes për kirurgji për një përmirësim të përgjithshëm të gjendjes. Me hiperplazi dypalëshe të organeve, në veçanti, tregohen Amiloride, Spironolactone dhe frenuesit e enzimës konvertuese të angiotenzinës.

Diagnoza e hiperaldosteronizmit primar, diagnoza diferenciale e formave të ndryshme të tij dhe nga gjendje të tjera hipertensionale, kryesisht reninë e ulët hipertensionit, nuk është e thjeshtë, kërkon një sërë studimesh të qëndrueshme dhe prova funksionale.

Me një pasqyrë klinike të theksuar dhe tipike, diagnoza primare bazohet në nivelet e ulëta të kaliumit dhe ARP në plazmë dhe përmbajtje të lartë aldosteroni.

Me një përmbajtje normale të natriumit në dietë (120 mEq/24 orë), ekskretimi i kaliumit është rreth 30 mmol/l. Ngarkesa me kalium (deri në 200 mEq/24 orë) rrit ndjeshëm sekretimin e kaliumit dhe përkeqëson mirëqenien e pacientit (dobësi e rëndë e muskujve, shqetësim i ritmit të zemrës). Testimi kërkon kujdes të madh.

Në aldosteroma, testet stimuluese: ushtrimi ortostatik (4 orë në këmbë), një dietë 3-ditore me përmbajtje të ulët (më pak se 20 mEq / 24 orë) natriumi, ose marrja e saluretikëve aktivë nuk stimulojnë ARP-në dhe nivelet e aldosteronit madje mund të ulen. . ARP bazale përcaktohet në stomak bosh pas një pushimi nate në pozicionin shtrirë, me një dietë që përmban 120 mEq/24 orë natrium. Futja brenda 3 ditëve e spironolactone 600 mg/ditë nuk ndryshon nivelin e sekretimit të aldosteronit dhe nuk stimulon ARP (testi i spironolactone). Vlerë të rëndësishme diagnostike ka një test me kaptopril. Te pacientët me aldosteron, si në pushim, ashtu edhe pas një ecjeje 4-orëshe, mbetet ritmi cirkadian i aldosteronit, i cili përkon me ritmin e kortizolit, gjë që tregon varësinë nga ACTH. Mungesa e këtij ritmi tregon praninë tumor malinj në vend të një adenoma që prodhon aldosteron.

Me hiperaldosteronizëm idiopatik, ka më pak intensitet të çrregullimeve metabolike sesa me aldosteronin, niveli i aldosteronit është më i ulët dhe përmbajtja e 18-hidroksikortikosteronit është dukshëm (shumë herë) më e ulët. ARP-ja gjithashtu shtypet, por rritet, si dhe përmbajtja e aldosteronit, me ushtrime ortostatike dhe injeksione me angiotensin II. Megjithatë, efekti stimulues është shumë më i vogël se tek individët e shëndetshëm. Administrimi i spironolaktonit stimulon sekretimin e ARP dhe aldosteronit.

Në të njëjtën kohë, një test i kripur (2 L tretësirë ​​izotonike të administruara për 2 orë) nuk e shtyp nivelin e sekretimit të aldosteronit si në aldosteroma ashtu edhe në hiperaldosteronizmin primar idiopatik.

Një test me DOXA (10 mg, në mënyrë intramuskulare çdo 12 orë për 3 ditë) nuk ndikon në përmbajtjen e aldosteronit në plazmën e pacientëve me aldosteron dhe në shumicën e pacientëve me hiperaldosteronizëm primar idiopatik. Shtypja në testin me DOXA vërehet me hiperaldosteronizëm primar të papërcaktuar dhe me hipertension. Në tabelë. 26 përmbledh testet kryesore diagnostike diferenciale për hiperaldosteronizmin primar.

Në karcinomën, nivelet e aldosteronit si në plazmë ashtu edhe në urinë mund të jenë shumë të larta. Nuk ka asnjë reagim ndaj të gjitha testeve stimuluese dhe shtypëse, përfshirë ACTH.

Gjatë kryerjes së diagnozës diferenciale me kushte të ndryshme hipertensioni, para së gjithash, hipertensioni me ARP të pastimuluar duhet të përjashtohet (në 10-20% të pacientëve me hipertension, niveli i kaliumit dhe aldosteronit mbetet brenda intervalit normal).

Hiperaldosteronizmi primar dallohet nga sëmundje të ndryshme ose gjendjet që shkaktojnë hiperaldosteronizëm dytësor.

1. Patologjia primare renale, në të cilën ARP mund të jetë i ulët, normal ose i lartë.
2. Një variant malinj i hipertensionit.
3. Feokromocitoma.
4. Sindroma e barterit (hiperreninizmi primar).
5. Kushtet hipertensionale në lidhje me përdorimin e kontraceptivëve që stimulojnë sistemin renin-angiotensin-aldosterone.

Në rastet kur hiperaldosteronizmi primar ndërlikohet me akut dhe kronik patologji renale(infeksioni, nefroskleroza), diagnoza diferenciale pengohet nga një ulje e pastrimit të veshkave, aldosteronit dhe (kryesisht) kaliumit.

Duhet mbajtur mend gjithashtu se përdorimi i gjerë i diuretikëve në trajtimin e hipertensionit shkakton hipokaleminë, por ARP rritet.

Pacientët me hiperaldosteronizëm të provuar klinik dhe biokimik i nënshtrohen diagnostikimit topik, i cili lejon lokalizimin e procesit patologjik. Ka një sërë metodash për këtë qëllim.

1. Tomografia e kompjuterizuar është studimi më modern me rezolucion të lartë, i cili mundëson zbulimin edhe të tumoreve të vegjël me diametër 0,5-1 cm në 90% të pacientëve.
2. Skanimi i veshkave me 131 1-19-jodokolesterol ose 131 1-6b-jodometil-19-norkolesterol. Ky studim bëhet më së miri në sfondin e frenimit të funksionit të glukokortikoideve nga dexamethasone (0.5 mg çdo 6 orë gjatë 4 ditëve para studimit). Në prani të një tumori, ka asimetri (lateralizim) të akumulimit të izotopit në gjëndrat mbiveshkore.
3. Arterio- ose venografi pas administrimit paraprak të kolesterolit 131 1-19-jod.
4. Kateterizimi i venave adrenale me marrjen e mostrave selektive dypalëshe të gjakut dhe përcaktimi i nivelit të aldosteronit në to. Ndjeshmëria dhe përmbajtja e informacionit të kësaj metode rritet pas stimulimit paraprak me ACTH sintetike, e cila rrit ndjeshëm nivelin e aldosteronit në anën e tumorit.
5. Sonografia e gjëndrave mbiveshkore.
6. Pneumoretroperitoneum suprarenorenoradiografi e kombinuar me ose pa urografi intravenoze; metoda është formalisht e vjetëruar, por edhe sot nuk e ka humbur vlerën praktike (diagnostike), për shembull, në rastin e karcinomave, kur për shkak të madhësisë së madhe të tumorit, studimet radioizotopike nuk ofrojnë vizualizimin e tij.

Më informative është tomografia e kompjuterizuar. Studimet angiografike invazive janë më komplekse si për pacientin ashtu edhe për mjekun, dhe janë gjithashtu më pak të besueshme. Megjithatë, asnjë nga metoda moderne nuk jep renderim 100%. Në këtë drejtim, përdorimi i njëkohshëm i 2-3 prej tyre është i dëshirueshëm.

, , , , , , , [

Hiperaldosteronizmi primar(PHA) është një sindromë klinike e karakterizuar nga një përqendrim i lartë i aldosteronit, i cili është relativisht autonom nga sistemi renin-angiotensin dhe nuk ulet me ngarkimin e natriumit. Rritja e përqendrimit të aldosteronit është shkaku i uljes së reninës plazmatike, mbajtjes së natriumit dhe çlirimit të përshpejtuar të kaliumit, hipertensionit arterial, si dhe një sërë sëmundjet kardiovaskulare.

Aldosteroni Formohet në zonën glomerulare të korteksit adrenal dhe është i vetmi mineralokortikoid njerëzor që hyn në qarkullimin e gjakut. Rregullimi i sintezës dhe sekretimit të aldosteronit kryhet kryesisht nga angiotensin II, e cila dha arsye për të konsideruar aldosteronin si pjesë të sistemit renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), i cili rregullon metabolizmin dhe hemodinamikën e kripës së ujit. Meqenëse aldosteroni rregullon përmbajtjen e joneve Na + dhe K + në gjak, reagimi në rregullim realizohet nga efektet e drejtpërdrejta të joneve, veçanërisht K +, në zonën glomerulare. Në RAAS, reagimet ndizen me zhvendosje në përmbajtjen e Na+ në urinën e tubulave distale, vëllimin e gjakut dhe presionin. Mekanizmi i veprimit të aldosteronit, si të gjithë hormonet steroide, konsiston në një efekt të drejtpërdrejtë në aparatin gjenetik të bërthamës qelizore me stimulimin e sintezës së ARN-së përkatëse, aktivizimin e sintezës së proteinave dhe enzimave që transportojnë kationet dhe një rritje në përshkueshmëria e membranës për aminoacidet. Efektet kryesore fiziologjike të aldosteronit janë ruajtja e shkëmbimit ujë-kripë midis mjedisit të jashtëm dhe të brendshëm të trupit. Një nga organet kryesore të synuara të hormonit janë veshkat, ku aldosteroni shkakton rritjen e riabsorbimit të natriumit në tubulat distale me mbajtjen e tij në trup dhe një rritje të sekretimit të kaliumit në urinë. Nën ndikimin e aldosteronit, ka një vonesë në trupin e klorureve dhe ujit, një rritje e lëshimit të joneve H dhe amoniumit, një rritje në vëllimin e gjakut në qarkullim, formohet një zhvendosje e gjendjes acid-bazë drejt alkalozës. Duke vepruar në qelizat e enëve të gjakut dhe indeve, hormoni nxit transportin e Na + dhe ujit në hapësirën ndërqelizore. Përmbajtja e aldosteronit në serumin e gjakut kur përcaktohet me metodën radioimunologjike është normalisht 100-150 pg / ml; ekskretimi i hormonit në urinë - 5-20 mcg / ditë.

Indikacionet për diagnozën laboratorike të PHA janë(sipas Udhëzimeve të Praktikës Klinike të Një Shoqërie Endokrine):
pacienti ka hipertension arterial të fazës I (AH) (sipas klasifikimit të Komisionit të Përbashkët Kombëtar - PB mbi 160-179/100-109 mm Hg) dhe stadi II AH (BP mbi 180/110 mm Hg);
pacienti ka hipertension rezistent ndaj terapisë medikamentoze;
pacienti ka hipertension dhe hipokalemi, spontane ose të shkaktuar nga marrja e diuretikëve;
pacienti ka hipertension dhe incidentaloma të gjëndrave mbiveshkore;
pacienti ka hipertension dhe një histori familjare të rënduar të zhvillimit të hershëm të hipertensionit ose çrregullimeve akute cerebrovaskulare në moshën më pak se 40 vjeç;
prania në pacient e një të afërmi (të afërm) të shkallës 1 me PGA, që ka (ka) AH.

Aktualisht, metoda më e besueshme dhe e përballueshme e shqyrtimit për PHA është raporti aldosteron-reninë(ARS): rezultatet e studimeve të shumta konfirmojnë epërsinë diagnostike të ARS në krahasim me metodat e përdorura veçmas për përcaktimin e nivelit të përqendrimit të kaliumit ose aldosteronit (të dy treguesit kanë ndjeshmëri të ulët), nivelet e reninës (specifitet i ulët).

Edhe pse APC është një test i përdorur gjerësisht diagnoza primare PHA, ka ndryshime të rëndësishme në gamën e vlerave diagnostike, të shoqëruara si me mungesën e standardizimit të kushteve për përcaktimin e APC, ashtu edhe me përdorimin e njësive të ndryshme për matjen e përqendrimit të aldosteronit, aktivitetit të reninës plazmatike. Në studime të ndryshme, treguesi APC varion nga 20 në 100. Megjithatë, shumica e studiuesve përdorin një vlerë APC në intervalin 20 - 40. Sipas rekomandimeve të Udhëzimeve të Praktikës Klinike, APC 30 në njësitë tradicionale të matjes konsiderohet si diagnostike për prania e PHA (ekuivalente me 830 kur matet aldosteroni në SI). Sipas Udhëzimeve të Praktikës Klinike, ekzistojnë një sërë rregullash për përcaktimin e APC. Studimi duhet të kryhet në orët e mëngjesit (nga ora 8:00 deri në 10:00), para marrjes së mostrës së gjakut, pacienti duhet të ulet për 5-10 minuta. Para kryerjes së studimit në pacientët me hipokaliemi, është e nevojshme të normalizohet niveli i kaliumit. Pacientët duhet të këshillohen për një dietë pa kripë (të paktën 5 deri në 6 g kripë në ditë) për 3 ditë përpara marrjes së mostrës së gjakut. Çështja më urgjente është heqja e barnave antihipertensive, të cilat mund të ndikojnë në nivelet e përqendrimit të aldosteronit, aktivitetin e reninës plazmatike dhe, si rezultat, APC. Për një interpretim të besueshëm të rezultateve të ARS, rekomandohet anulimi i spironolaktonit, eplerenonit, amiloridit, triamterenit, diuretikëve tiazidë, preparateve nga rrënja e jamballit për të paktën 4 javë, si dhe frenuesit e enzimës konvertuese të angiotenzinës, bllokuesit e receptorëve të aldosteronit, α. -bllokuesit, bllokuesit e dihidropiridinës kanalet e kalciumit, frenuesit e reninës, agonistët qendrorë, antiinflamatorët josteroidë për të paktën 2 javë. Nëse është e pamundur të anuloni plotësisht këto barna antihipertensive, këshillohet që pacienti të transferohet në barna me një efekt minimal në përqendrimin e aldosteronit dhe aktivitetit të reninës plazmatike, d.m.th. bllokues të kanaleve të kalciumit jo-dihidropiridine, -bllokues, vazodilatorë. Kjo është e mundur në pacientët me hipertension të moderuar, por mund të jetë kërcënuese për jetën nëse kurs i rëndë AH, pra, një numër autorësh lejojnë përcaktimin e APC gjatë marrjes së barnave të ndryshme antihipertensive me kushtin e detyrueshëm të heqjes së veroshpiron, eplerenone, amiloride 6 javë para manipulimeve diagnostike. Ekzistojnë gjithashtu një sërë sëmundjesh dhe gjendjesh, prania e të cilave tek një pacient mund ta bëjë të vështirë interpretimin e APC ( mosha e moshuar, shtatzënia, insuficienca renale kronike - CRF).

Pas diagnozës fillestare të PHA me APC (d.m.th., zbulimi i një niveli të ngritur të APC), kryhen teste konfirmuese. Përdorimi i një prej testeve konfirmuese është i detyrueshëm, pasi mundëson uljen e numrit të diagnozave false pozitive PHA me një shkallë të lartë sigurie. Ka 4 teste që verifikojnë praninë e PHA:

(1 ) Provoni me ngarkesë natriumi: rritja e marrjes së natriumit (të paktën 5 g në ditë) për 3 ditë, nën kontrollin e sekretimit ditor të natriumit, kontroll i vazhdueshëm i normokalemisë gjatë marrjes së suplementeve të kaliumit; ekskretimi ditor i aldosteronit përcaktohet nga mëngjesi i ditës së tretë të testit. PHA nuk ka gjasa me sekretim ditor të aldosteronit prej më pak se 10 mg ose 27,7 nmol, ka shumë të ngjarë me sekretim ditor të aldosteronit prej më shumë se 12 mg (33,3 nmol) sipas klinikës Mayo dhe më shumë se 14 mg (38,8 nmol)
- Sipas klinikës së Cleveland. Testi është kundërindikuar në format e rënda të hipertensionit, insuficiencës renale kronike, dështimit të zemrës, aritmive ose hipokalemisë së rëndë. Mbledhja e papërshtatshme e urinës ditore. Me CRF, mund të mos ketë rritje të çlirimit të aldosteronit 18-oksoglukuronid.

(2 ) Provoni me tretësirë ​​izotonike të klorurit të natriumit: pozicioni shtrirë 1 orë para fillimit të mëngjesit (8:00 - 9:30) infuzion intravenoz 4-orësh i 2 litrave 0,9% NaCl; pas së cilës merret gjak për analiza të aldosteronit, aktivitetit të reninës plazmatike, kortizolit, kaliumit në pikën bazale dhe pas 4 orësh; gjatë testit monitorohet presioni i gjakut dhe pulsi. PHA nuk ka gjasa me një përqendrim të aldosteronit pas infuzionit më pak se 5 ng/dL. Diagnoza e PHA është shumë e mundshme në një përqendrim aldosteroni prej më shumë se 10 ng/dL. "Zonë gri" midis 5 dhe 10 ng/dl. Testi është kundërindikuar në format e rënda të hipertensionit, insuficiencës renale kronike, dështimit të zemrës,
aritmi ose hipokalemi të rëndë.

(3 ) Testi i shtypjes me fludrokortizon: fludrokortizon 0.1 mg nga goja çdo 6 orë për 4 ditë; gjithashtu kryeni: marrjen e preparateve të zgjatura të KCl çdo 6 orë nën kontrollin e K + 4 herë në ditë (niveli i synuar rreth 4.0 mmol / l), si dhe një infuzion i ngadaltë prej 30 mmol NaCl 3 herë në ditë; pa kufizim të kripës së tryezës, për të ruajtur natriurinë ditore në nivelin 3 mmol/kg të peshës trupore; në ditën e katërt, aktiviteti i aldosteronit në mëngjes dhe reninës plazmatike përcaktohen në pozicionin ulur të pacientit dhe kortizoli në orën 7.00 dhe 10.00. Një përqendrim i aldosteronit më i madh se 6 ng/dl në ditën e 4 konfirmon PHA, me aktivitet të reninës plazmatike më pak se 1 ng/ml/h dhe nivele të kortizolit më të ulëta se në 7:00 të mëngjesit (për të përjashtuar ndikimin e kortikotropinës). Disa qendra e kryejnë testin në baza ambulatore, duke iu nënshtruar vetë-monitorimit të niveleve të K+ nga pacientët. Në qendra të tjera, testi kryhet në mënyrë të përhershme. Duhet të merret parasysh ndikimi i kaliumit dhe kortikotropinës (kërkohet përvoja).

(4 ) Testi i kaptoprilit: Pacientët marrin 25-50 mg kaptopril nga goja jo më herët se një orë pas zgjimit në mëngjes. Gjaku për analizën e aktivitetit të reninës plazmatike, aldosteronit dhe kortizolit merret para marrjes së barit dhe pas 1 deri në 2 orë, gjatë së cilës pacienti është ulur. Normalisht, kaptoprili ul përqendrimin e aldosteronit me më shumë se 30% të origjinalit. Në PHA, përqendrimi i aldosteronit mbetet i ngritur me aktivitet të ulët të reninës plazmatike. Në hiperaldosteronizmin idiopatik, ndryshe nga adenoma adrenale që prodhon aldosteron (ose sindroma e Conn), mund të ketë një ulje të lehtë të përqendrimit të aldosteronit. Ka raportime për një numër të konsiderueshëm rezultatesh false-negative dhe të dyshimta.

Raporti aldosteron-reninë (ARC) është një koeficient që tregon veçoritë e funksionimit të sistemit renin-angiotensin-aldosteron. Rekomandohet si një studim depistues për diagnostikimin e hiperaldosteronizmit primar (PHA). Preferohet diagnostikisht në krahasim me matjen e treguesve individualë. Rëndësia klinike e PHA shoqërohet me një incidencë më të lartë të ngjarjeve kardiovaskulare dhe vdekshmërisë krahasuar me të njëjtën shkallë të rritjes së presionit të gjakut në hipertensionin arterial esencial. Diagnoza në kohë dhe trajtimi adekuat patogjenetik mund të përmirësojnë ndjeshëm cilësinë e jetës dhe të zvogëlojnë incidencën e komplikimeve.

Sinonime ruse

ARS, diagnoza e hiperaldosteronizmit.

Metoda e hulumtimit

Analiza imunokimilumineshente.

Njësitë

pg/ml (pikogram për mililitër), pg/µIU (pikogram për njësi mikrondërkombëtare), µIU/ml (njësi mikrondërkombëtare për mililitër).

Çfarë biomaterial mund të përdoret për kërkime?

Gjaku venoz.

Si të përgatitemi siç duhet për kërkime?

• Eliminoni alkoolin nga dieta për 24 orë para studimit.
• Mos hani 12 orë para studimit, mund të pini ujë të pastër jo të gazuar.
• Përjashtoni (në marrëveshje me mjekun) përdorimin e frenuesve të reninës brenda 7 ditëve para studimit.
• Përjashtoni (në marrëveshje me mjekun) pritjen barnat e mëposhtme: kaptopril, klorpropamid, diazoksid, enalapril, guanethidinë, hidralazinë, lisinopril, minoxidil, nifedipinë, nitroprusside, diuretikë që kursejnë kalium (amiloride, spironolactone, triamterene, etj.), tiazide, diuretikët tiazid.
• Përjashtoni plotësisht (në konsultim me mjekun) marrjen barna brenda 24 orëve para studimit.
• Eliminoni tendosjen fizike dhe emocionale për 24 orë përpara studimit.
• Përpara se të merrni gjak në pozicion në këmbë ose shtrirë, rekomandohet të pushoni ose të qëndroni në këtë pozicion për 120 minuta.
• Mos pini duhan 3 orë para studimit.

Informacione të përgjithshme rreth studimit

Aldosteroni është një hormon shumë aktiv i prodhuar nga gjëndrat mbiveshkore. Funksioni i tij kryesor është të rregullojë sasinë e kripërave të natriumit dhe kaliumit në gjakun e njeriut. Nëse aldosteroni është jonormal, ai simptomë alarmi, që tregon për probleme në trup. Gjatë ekzaminimit të gjendjes së pacientit, është e rëndësishme devijimi i raportit aldosteron-reninë- do të thotë se me uljen e këtij hormoni rritet sasia e reninës dhe anasjelltas. Përcaktohet nëse ekziston dyshimi për insuficiencë të kores së veshkave; trajtimi i hipertensionit nuk sjell rezultatin e dëshiruar; niveli i kaliumit në gjak është ulur; ka dyshime per neoplazi ne gjendrat mbiveshkore.

Sinteza e aldosteronit rregullohet nga mekanizmi i sistemit renin-angiotensin, i cili është një sistem hormonesh dhe enzimash që kontrollojnë presionin e gjakut dhe ruajnë ekuilibrin e ujit dhe elektroliteve në trup. Sistemi renin-angiotensin aktivizohet nga një rënie në rrjedhën e gjakut në veshka dhe një rënie në furnizimin me natrium në tubulat renale. Nën veprimin e reninës (një enzimë e sistemit renin-angiotensin), formohet hormoni oktapeptid angiotensin, i cili ka aftësinë të kontraktojë enët e gjakut. duke thirrur hipertensioni renale, angiotensin II stimulon lirimin e aldosteronit nga korteksi i veshkave. Sekretimi normal i aldosteronit varet nga përqendrimi i kaliumit, natriumit dhe magnezit në plazmë, aktiviteti i sistemit renin-angiotensin, gjendja e qarkullimit të gjakut në veshka, si dhe përmbajtja e angiotenzinës dhe ACTH në trup.

Aldosteroni prodhohet në mënyrë të pabarabartë gjatë gjithë ditës: maksimumi në 8 të mëngjesit, minimumi në 23 pasdite. Për të shmangur një përkufizim dhe interpretim jo të besueshëm të nivelit të tij, duhet të mbani mend faktorët që mund të ndikojnë në këtë: abuzimi me kripën e kuzhinës; marrja e diuretikëve, laksativëve dhe kontraceptivëve hormonalë; rritja e ngarkesave motorike; pirja e duhanit; shtatzënia; dietat; situata stresuese.

Hiperaldosteronizmi primar është një sindromë klinike e shkaktuar nga rritja e sekretimit të aldosteronit gjatë një tumori ose procesi hiperplastik në korteksin adrenal. Patogjeneza e hiperaldosteronizmit primar shoqërohet me prodhimin e tepërt të aldosteronit nga korteksi i veshkave. Rritja e sintezës së aldosteronit rrit riabsorbimin e natriumit në glomerula dhe çon në humbjen e kaliumit (hipokalemi). Zhvillimi i hipokalemisë (mungesa e kaliumit) kontribuon në formimin e një sërë ndryshimesh patofiziologjike që formojnë klinikën e hiperaldosteronizmit primar: lodhje, dobësi muskulore, rritje të urinës, ngërçe të muskujve të viçit, parezë, hipokinezi të zorrëve, aritmi, rritje të presionit. Në hiperaldosteronizmin primar, vërehet një rritje e përmbajtjes së aldosteronit dhe një përmbajtje e reduktuar e reninës. Prandaj, llogaritja e raportit të aldosteronit dhe reninës është e rëndësishme në diagnoza diferenciale hiperaldosteronizmi primar.

Për çfarë përdoret hulumtimi?

• Diagnoza diferenciale e gjendjeve hipertensionale.

Kur është planifikuar studimi?

• Diagnoza diferenciale e hipertensionit;
• pacientët me hipertension arterial të stadit të dytë ose të tretë (presioni i gjakut > 160/100);
• hipertensioni arterial rezistent ndaj terapisë me ilaçe;
• një kombinim i hipertensionit arterial dhe hipokalemisë arbitrare (ose të shkaktuar nga diuretikët);
• një kombinim i hipertensionit arterial dhe incidentaloma mbiveshkore (një tumor i gjëndrave mbiveshkore, i zbuluar rastësisht gjatë një studimi për një arsye tjetër);
• një kombinim i hipertensionit dhe një histori familjare të zhvillimit të hershëm të hipertensionit arterial ose çrregullimeve akute cerebrovaskulare para moshës 40 vjeç;
• të gjithë të afërmit e shkallës së parë të pacientëve me hiperaldosteronizëm primar që kanë manifestime të hipertensionit arterial.

Çfarë nënkuptojnë rezultatet?

Vlerat e referencës

Për personat mbi 15 vjeç

Aldosteroni

Pozicioni vertikal: 22.1 - 353 pg / ml;

pozicioni horizontal: 11.7 - 236 pg / ml.

Renin

Pozicioni vertikal: 4.4 - 46.1 μIU / ml;

pozicioni horizontal: 2.8 - 39.9 μIU / ml.

Raporti aldosteron-reninë:

Pragu APC për fëmijët nuk është vërtetuar.

Rritja e APC:

• gjasat e hiperaldosteronizmit primar (është i nevojshëm një studim konfirmues);
• rezultat pozitiv fals.

Çfarë mund të ndikojë në rezultatin?

Një rezultat pozitiv i rremë mund të vërehet në rastet e mëposhtme:

• hiperkalemia;
• dështimi kronik i veshkave;
• natriumi i tepërt, mosha e vjetër (mbi 65 vjeç);
• ndikimi i barnave (β-bllokuesit, α2-mimetikët qendrorë, NSAIDs);
• pseudohiperaldosteronizmi.

Rezultati i rremë negativ:

• barna (diuretikë që kursejnë kalium, diuretikë që kursejnë kalium, ACE frenuesit, bllokuesit e receptorit AT, bllokuesit e Ca 2 (grupi i dihidropiridinave), inhibitorët e reninës);
• hipokalemia;
• kufizimi i natriumit;
• shtatzënia, hipertensioni renovskular, hipertensioni malinj.

Shënime të rëndësishme

• Gjatë interpretimit të të dhënave, duhet të merret parasysh efekti i shumë ilaçeve në prodhimin e aldosteronit dhe reninës.
• Gjatë përcaktimit të APC, janë të mundshme rezultate false pozitive dhe false negative. Nëse rezultatet janë të dyshimta për shkak të ndikimeve të ndryshme (mjekimi, mosrespektimi i kushteve për marrjen e gjakut), studimi duhet të përsëritet.

Kaliumi, natriumi, klor në urinën e përditshme

Serum kalium, natrium, klorur

Ekzaminimi laboratorik për hipertension arterial

Letërsia

• Hiperaldosteronizmi primar. Udhëzimet klinike. J Clin Endokrin Metab. 13 qershor 2008

Hiperaldosteronizmi primar (PHA) është një koncept kolektiv që karakterizohet nga simptoma të ngjashme klinike, parametra biokimikë, por dallon ndjeshëm në patogjenezë. Ai përfshin sindromën e Conn (aldosteroma), hiperplazi dypalëshe të vogla nodulare ose difuze të zonës glomerulare të korteksit adrenal, hiperaldosteronizmin e varur nga deksametazoni.

Ky artikull fokusohet në hiperaldosteronizmin idiopatik primar (PIHA), në të cilin vërehet hiperplazi dypalëshe difuze ose nodulare të vogla të zonës glomerulare të korteksit adrenal.

Patogjeneza e PIGA bazohet në rritjen e sekretimit të aldosteronit nga gjëndrat mbiveshkore, e cila nuk varet nga aktiviteti i sistemit renin-angiotensin-aldosteron. Kjo sëmundje diagnostikohet rrallë për faktin se foto klinike Për një kohë të gjatë, mund të shfaqet vetëm si hipertension arterial "i butë" (AH), ndonjëherë rezistent ndaj terapisë patogjenetikisht të paarsyeshme. Megjithatë, hiperaldosteronizmi është njohur si një shkak dytësor i hipertensionit (R. J. Auchus, 2003). Së bashku me hipertensionin, mund të ndodhë obeziteti abdominal, dislipidemia, metabolizmi i dëmtuar i karbohidrateve dhe mbajtja e lëngjeve (F. Fallo et al., 2005).

Patofiziologjia e PIHA nuk është kuptuar plotësisht. Shkaku i hiperplazisë dypalëshe të veshkave në këtë sindrom diskutohet gjerësisht në literaturë, por ende nuk ka konsensus për një lidhje shkakësore. Sidoqoftë, të dhënat e disponueshme në literaturë mbi pjesëmarrjen në sintezën dhe sekretimin e hormonit adrenokortikotropik të aldosteronit (ACTH), angiotensin II, peptid natriuretik atrial (ANP), dopamine, serotonin, vazopresinë (V. M. Catile, 2001; H. Zefebre, 20 C. D. Malchoff et al., 1987; V. Perraudin et al., 2006) sugjerojnë që hiperplazia e zonës glomerulare të korteksit adrenal dhe hipersekretimi i aldosteronit janë nën kontrollin e strukturave hipotalamike.

Kjo konfirmohet nga studimet e A. T. Griffing et al. (1985), duke treguar rolin e proteinave që rrjedhin nga proopiomelanocortina (POMC) dhe β-endorfina në zhvillimin e PIGA.

Përcaktimi i niveleve të β-endorfinës, ACTH, kortizolit, aldosteronit në plazmën e gjakut në pacientët me PIHA, aldosteroma, hipertension esencial dhe në njerëz të shëndetshëm treguan rritjen e tyre mbizotëruese në pacientët me PIGA.

Rezultatet e marra u dhanë autorëve arsye për të arritur në përfundimin se ata janë të përfshirë në patogjenezën e kësaj sindrome. Nga ana tjetër, P. C. White (1994), bazuar në një rritje të nivelit të aldosteronit në plazmë kur pozicioni i trupit ndryshon nga horizontale në vertikal, arrin në përfundimin se ka mbindjeshmëri ndaj angiotenzinës II në këtë sëmundje.

Gjatë studimit të rolit të mekanizmave dopaminergjikë në rregullimin e aldosteronit nga sistemi renin-angiotensin-aldosteron, u tregua se prodhimi i aldosteronit është nën kontrollin e tyre (R. M. Carey et al., 1979).

Studimet eksperimentale në minjtë për të studiuar efektin e ANP në rregullimin e sekretimit të aldosteronit nga gjëndrat mbiveshkore treguan se ANP e pengon këtë proces pa ndryshuar përqendrimin e reninës, angiotenzinës II, ACTH dhe kaliumit (K. Atarachi et al., 1985). Rezultatet e marra u dhanë autorëve arsye për të arritur në përfundimin se ANP ndikon në sekretimin e natriumit si drejtpërdrejt ashtu edhe nëpërmjet frenimit të sekretimit të aldosteronit.

Një numër autorësh (V. Perrauclin et al., 2006) gjetën qeliza që përmbajnë vazopresinë në tumoret që prodhojnë aldosteron. Supozohet se receptorët V1a janë të pranishëm në tumoret që prodhojnë aldosteron, përmes të cilëve AVP mund të kontrollojë sekretimin e aldosteronit. Është atje mekanizëm i ngjashëm me hiperplazi të korteksit adrenal ende nuk dihet.

Në tezën e doktoraturës së T. P. Krivchenko (1996) mbi patogjenezën e hipertensionit në sindromën hipotalamike të pubertetit, bazuar në studimin e reninës, aldosteronit, ANP, dopaminës, u vërtetua bindshëm se me këtë sindrom ka hiporeninemi me një rritje e sekretimit të aldosteronit, një rënie në ANP, dopamine me një rritje të ACTH me kortizol normal. Rezultatet e marra sugjerojnë se shkeljet ekzistuese të ekuilibrit ujë-kripë në këtë kategori pacientësh janë për shkak të një ndryshimi në rregullimin e sekretimit të aldosteronit nga strukturat hipotalamike, ndoshta me përfshirjen e ACTH në proces.

Në të njëjtën kohë, dihet se një nga variantet patologjike të PIHA mund të jetë për shkak të derivateve të POMC, i cili supozohet se sintetizohet në lobin e ndërmjetëm të hipofizës së bashku me derivatet e tjerë peptide (Neuroendocrinology. Yaroslavl: DIA-press, 1999 fq 204; J. Tepperman et al., 1984).

Në pacientët që kemi vërejtur, para terapisë ka pasur rritje të aldosteronit në urinë, ulje të reninës, rritje të përqendrimit të serotoninës, metabolitit të tij 5 - acid oksindoleacetik, histamine. Ky i fundit nuk ka ndryshuar gjatë terapisë me spironolakton (Z. I. Levitskaya et al., 2002, 2006), gjë që mund të tregojë indirekt "interesin" e strukturave hipotalamike për zhvillimin e PIHA.

Në të njëjtën kohë, ekziston një këndvështrim tjetër mbi patogjenezën e PIHA, të shprehur nga K. T. Weber et al. (2002). Baza për këtë ishte puna e një numri studiuesish (Z. Krozowski et al., 1981;

M. K. Birmingham, 1984), i cili tregoi se në zona të ndryshme të trurit, duke përfshirë pleksuset koroide, ka lokacione me afinitet të lartë të lidhjes me mineralokortikoidet. Funksionaliteti qeliza epiteliale pleksusi koroid janë të ngjashëm me indet e synuara klasike për aldosteronin. Pleksusi koroid është një objektiv për aldosteronin dhe antagonistin e tij spironolactone, si dhe për antagonistët e receptorëve të aldosteronit.

Një ulje e nivelit të kaliumit në lëngun cerebrospinal në sfondin e administrimit të mineralokortikoideve u kombinua me një rritje të presionit të gjakut (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Administrimi intraventrikular i aldosteronit, kaliumit dhe një antagonisti të receptorit mineralokortikoid reduktoi presionin e gjakut. Mbi këtë bazë, K. T. Weber nxjerr një përfundim për sekretimin autonom të aldosteronit nga të dy gjëndrat mbiveshkore, i cili më tej ka një efekt qendror në rregullimin e presionit të gjakut, vëllimin dhe përbërjen e lëngut cerebrospinal, duke shkaktuar zhvillimin e hipertensionit intrakranial (ICH ).

Pra, ka dy këndvështrime dhe është e rëndësishme të vendoset se çfarë është parësore në zhvillimin e PIGA: disrregullimi nga strukturat hipotalamike ose sekretimi autonom i aldosteronit nga të dy gjëndrat mbiveshkore. Sipas mendimit tonë, ka më shumë argumente në favor të opsionit të parë, pasi hiperplazia dhe hiperfunksionimi i të dy gjëndrave mbiveshkore pa stimulim nuk ka gjasa. Në të njëjtën kohë, nuk mund të refuzohet plotësisht këndvështrimi i K. G. Weber et al. (2002). Mund të supozohet se në mekanizmin e patogjenezës së PIHA krijohet një rreth vicioz: çrregullimi i ekuilibrit ujë-kripë nga strukturat hipotalamike ndodh ngadalë, hiperplazia e gjëndrave mbiveshkore, sekretimi i aldosteronit rritet me shtypjen e reninës; atëherë aldosteroni, duke u futur në zona të ndryshme të trurit, fillon të ketë një efekt mineralokortikoid në vëllimin dhe përbërjen e lëngut cerebrospinal.

Kuadri klinik i PIHA zhvillohet shumë ngadalë dhe mund të jetë asimptomatik në fazat e hershme, me përjashtim të pranisë së hipertensionit. Pas disa kohësh, ndonjëherë edhe vite më vonë, shfaqen simptoma për shkak të hipertensionit, pastaj me zhvillimin e hipokalemisë simptomat përkeqësohen.

Analiza klinike e këtyre rasteve zbuloi një numër të simptoma të zakonshme në të gjithë pacientët. Shumica e tyre ishin gra nga mosha 30 deri në 50 vjeç. Të gjithë kishin AH, presioni diastolik nuk i kalonte 120 mm Hg. Art., 2/3 e tyre vuanin nga dhimbje koke. Në 20-50%, së bashku me dhimbje koke u vunë re defekte të fushës vizuale dhe retinopati jospecifike.

Conn vuri në dukje se fotografia e fundusit ishte beninje, nuk kishte hemorragji, eksudate, ënjtje të papilës. nervi optik. Mbi këtë bazë ai sugjeroi që këta pacientë të kenë një ICH “të butë”, që është shkaku kryesor i kësaj sindrome.

Duke iu rikthyer origjinës së përshkrimit të kësaj sëmundjeje, duhet theksuar se në vitin 1955, J. Folly për herë të parë sugjeroi që çekuilibri i elektroliteve me metabolizmin e dëmtuar të kripës së ujit mund të shoqërohet me çrregullime hormonale në sfondin e VCHG. Një numër studiuesish të tjerë kanë konfirmuar mendimin e tij (R. Paterson et al., 1961; H. G. Boddie et al., 1974; J. A. Rush, 1980; J. J. Corbett et al., 1980).

Simptomat më të zakonshme që shfaqen me zhvillimin e hipertensionit intrakranial idiopatik (IVH) janë dhimbje koke me ose pa shqetësime vizuale dhe shqetësime të fushës vizuale (J. D. Spence et al., 1980). IVH shoqërohet me sëmundje të ndryshme, shpesh me endokrinopati. Nga ana tjetër, shkaku i rritjes së presionit intrakranial mund të jetë dëmtimi i enëve cerebrale, neuroinfeksioni, shqetësimi i qarkullimit venoz intrakranial, hipoventilimi alveolar me hiperkapni, encefalopatia, etj.

Baza patofiziologjike shpjegohet me shqetësime në secilin nga tre rajonet intrakraniale: një rritje në vëllimin e lëngut cerebrospinal, edemë e intersticit të trurit ose një rritje në vëllimin e gjakut intrakranial (I. Johnston et al., 1956 M. E. Raichle et al., 1978).

Kombinimi i ICH dhe PIHA u përshkrua për herë të parë në literaturën ruse nga Z. I. Levitskaya et al. (1992, 2002 dhe 2006), në të huaj (Angli) - nga K. G. Weber et al. (2002). Diagnoza në të gjitha rastet u vërtetua jo vetëm nga kuadri klinik, por edhe nga analizat laboratorike, nga prania e hiperaldosteronizmit hiporeninemik. Një nga liderët simptomat klinike Sëmundja është një dhimbje koke, e cila është e një natyre pulsuese kronike, e shoqëruar ndonjëherë me çrregullime të shikimit. Dhimbja e kokës dhe rritja e presionit të gjakut kombinohen rrallë, përveç rasteve të rritjes së mprehtë të presionit diastolik në një nivel mbi 120 mm Hg. Art. (N. H. Raskin, 1974). Matja e njëkohshme e presionit arterial dhe intrakranial (I. Johnston et al., 1974) tregoi se një rritje spontane brenda pak orëve pas presionit intrakranial nuk shoqërohet me rritje të presionit të gjakut.

Këto të dhëna mund të tregojnë në favor të zhvillimit të ngadaltë të klinikës së sëmundjes, pasi shkaktarët (ICH) dhe klinika (PIGA) kanë një interval kohor dhe simptoma e parë është AH "e lehtë".

K. T. Weber et al. (2002) analizuan rezultatet e 9 të mëdha hulumtimet klinike pacientët me ICH të vëzhguar nga viti 1937 deri në 1987. Ndër këta pacientë, mbizotëronin gratë (2.5:1) të moshës 9 deri në 54 vjeç, kryesisht me mbipeshë dhe hipertension. Midis tyre, në grupin e grave të moshës 20 deri në 44 vjeç, më së shpeshti u zbulua një kombinim i IVH dhe obezitetit me hipertension.

Në rastet e përshkruara, frekuenca e dhimbjeve të kokës ishte 54%. Së bashku me hipertensionin, u vunë re dobësi muskulore, polidipsia, poliuria e natës.

Megjithatë, J. J. Corbett et al. (1982) besojnë se dhimbjet e kokës dhe shqetësimet vizuale nuk janë tregues të besueshëm të kohëzgjatjes së ICH dhe varen nga shkalla e rritjes së presionit intrakranial.

Bazuar në sa më sipër, tabloja klinike e kësaj sindrome i detyrohet, nga njëra anë, ashpërsisë së ICH dhe nga ana tjetër hiperaldosteronizmit. Rritja e aldosteronit nëpërmjet ndryshimit të ekuilibrit Na-K ndikon në tonin vaskular, zhvillon hipertension, mbajtje lëngjesh, dobësi muskulore, atoni intestinale, zhvillim alkalozë jashtëqelizore, dëmtim të metabolizmit të karbohidrateve (B. Strauch et al., 2003).

Sipas B. Dalika et al. (2003), F. Fallo et al. (2005), dëmtimi i metabolizmit të glukozës në pacientët me PHA është për shkak të rezistencës ndaj insulinës dhe/ose hipokalemisë. F. Fallo et al. (2005) besojnë se çrregullimet metabolike, duke përfshirë obezitetin, dislipideminë, hipertensionin, metabolizmin e dëmtuar të glukozës, janë më të zakonshme në PHA sesa në hipertension.

AT vitet e fundit profili i veprimit biologjik të aldosteronit është zgjeruar ndjeshëm (K. T. Weber, 2001, 2002). Dihet mirë se hipertensioni dhe dështimi i zemrës janë probleme të mëdha mjekësore në mbarë botën, shumica e pacientëve (60%) kanë kardiomiopati ishemike me një infarkt të mëparshëm të miokardit, ndërsa 10% kanë kardiomiopati me etiologji të panjohur.

Studimet nga L. L. Hefner et al. (1981), E. S. Pearlman et al. (1981) vunë re një rritje të numrit të kolagjenit fibrilar në enët koronare gjatë autopsisë së ventrikulit të majtë në pacientët me hipertension dhe një histori të mosfunksionimit diastolik.

Studimi duke përdorur mikroskopin elektronik (C. Abrahams et al., 1987) zbuloi ndryshime të theksuara strukturore në komponentët e matricës jashtëqelizore të barkushes së majtë. Është treguar se kolagjeni i barkushes së majtë të hipertrofizuar përbëhet kryesisht nga kolagjeni i tipit I dhe III. Më pas, D. Chapman et al. (1990) konfirmuan se zhvillimi i fibrozës paraprihet nga një rritje në shprehjen e mRNA të kolagjenit të tipit I dhe III.

Kur studioni mekanizmat patofiziologjikë përgjegjëse për shfaqjen e fibrozës, u ndërmor një studim duke përdorur vendosjen e një unaze kompresionuese në aortën abdominale poshtë arterieve renale. Ky model bëri të mundur rritjen e presionit sistolik të ventrikulit të majtë (LV) pa aktivizimin e RAAS. Në këtë rast nuk u gjet asnjë zhvillim i fibrozës pavarësisht hipertrofisë së LV (C. G. Brilla et al., 1990).

Bazuar në këto studime, u sugjerua se rritja e kardiomiociteve rregullohet nga faktorë hemodinamikë dhe faktorët hormonalë kontribuojnë në zhvillimin e fibrozës kardiake. Në vitet pasuese, u arrit të vërtetohej se angiotensin II dhe aldosteroni kontribuojnë në zhvillimin e fibrozës kardiake (K. T. Weber et al., 1991; K. T. Weber, 2003). Përdorimi i inhibitorëve ACE parandaloi zhvillimin e fibrozës, hipertensionit dhe hipertrofisë së LV (J. E. Jalil et al., 1991).

Trajtimi me spironolactone, si në doza të ulëta ashtu edhe në doza të larta (C. G. Brilla et al., 1990), ka treguar se të dyja dozat parandalojnë zhvillimin e fibrozës së muskulit të zemrës si në barkushen e djathtë ashtu edhe në atë të majtë. Të dhëna të ngjashme u morën në trajtimin e antagonistëve të receptorit të aldosteronit II. Studimet nga V. Robert et al. (1994) në Paris dhe M. Young et al. (1994, 1995) në Melburn konfirmuan se aldosteroni kontribuon në zhvillimin e ndryshimeve strukturore patologjike në arteriet e miokardit dhe organeve të brendshme, pavarësisht nga presionin e gjakut, dhe barnat e mësipërme kanë një efekt kardioprotektiv.

B. Pitt dhe të tjerët (1999) i transferuan këto rezultate eksperimentale në mjekësinë praktike duke organizuar një studim ndërkombëtar në 1600 pacientë me dështim të zemrës në 19 vende në 5 kontinente. U dëshmua qartë se doza të ulëta (25 mg) të spironolactone krahasuar me placebo në kombinim me një frenues ACE dhe një diuretik të lakut reduktuan rrezikun e vdekshmërisë nga të gjitha shkaqet, vdekshmërinë kardiovaskulare, duke përfshirë arrestimin e papritur kardiak dhe dështimin e zemrës, me 30%.

Në një studim të F. Zannad et al (2000) u zbulua se nivele të ngritura shënuesit serologjikë të sintezës së kolagjenit të tipit I dhe III, faktorët e supozuar në zhvillimin e fibrozës vaskulare në grupin e pacientëve të trajtuar me spironolactone janë ulur. Rezultate të ngjashme u morën në 6600 pacientë në 37 vende duke përdorur doza të ulëta të eplerenonit (i pa regjistruar në Rusi) (një antagonist i receptorit të aldosteronit) me shtimin e një frenuesi ACE, diuretikëve dhe β-bllokuesve (B. Pitt et al., 2003). .

M. Hayashi et al. (2003) raportuan një ulje të zgjerimit të zgavrës së LV në pacientët me infarkt miokardi të zhvilluar rishtazi si rezultat i përdorimit kompleks të enalaprilit dhe spironolactone brenda 24 orëve pas rivaskularizimit, krahasuar me përdorimin e vetëm të enalaprilit, dhe rritje më e vogël e përqendrimit plazmatik të prokolagjenit të grupit III të gjakut për 1 muaj.

Sa i përket mekanizmave qelizorë dhe molekularë të veprimit të aldosteronit, në një eksperiment me minjtë, D. Chapman et al. (1990) vunë re një tendencë për shfaqjen e fibrozës perivaskulare të arterieve koronare, ku një rol të veçantë luajnë fibroblastet, të cilat janë përgjegjës për shprehjen e gjeneve të kolagjenit të tipit I dhe III.

Y. Sun et al. (2000, 2004) gjetën jo vetëm përparimin e dëmtimit të enëve koronare në të gjithë zemrën, por edhe zhvillimin e dëmtimit të veshkave në sfondin e administrimit të aldosteronit te minjtë eksperimentalë. Duke përdorur etiketat imunohistokimike, këta autorë zbuluan shenja të stresit oksidativ në monocitet, makrofagët dhe limfocitet, të cilët janë të parët që hyjnë në hapësirën perivaskulare të arterieve koronare në barkushet e djathta dhe të majta të zemrës. Megjithatë, këto reaksione qelizore dhe molekulare mund të parandalohen me trajtim të njëkohshëm me antioksidantë dhe spironolakton.

Përveç migrimit të qelizave inflamatore, Campbell et al. (1995) vunë re praninë e miofibroblasteve në vendet e ndryshimeve vaskulare. Y. Sun et al. (2002) zbuluan se këto qeliza të ngjashme me fibroblastet shprehin mRNA të tipit I dhe III të kolagjenit që nxisin fibrozën. C. Delcayre et al. (2000) raportuan mbi bllokadën e zhvillimit të fibrozës perivaskulare në minjtë që marrin aldosterone me losartan, një antagonist i receptorit të angiotenzinës II, Y. Sun et al. (2003) konfirmuan këto të dhëna në lidhje me valsartanin.

Të dhënat eksperimentale mbi efektin e aldosteronit në sistemin kardiovaskular tregojnë përfshirjen e sistemit imunitar në proces, i cili karakterizohet nga rritje e shprehjes së molekulave ngjitëse, citokineve pro-inflamatore dhe rritjes së lëvizjes së qelizave imune midis zemrës dhe zemrës. organet e brendshme, e cila çon në dëmtimin dhe transformimin e enëve të gjakut në këto organe (K. T. Weber, 2003).

Këto studime tregojnë praninë e një ndërveprimi në PIHA, duke përfshirë sistemin hipotalamo-hipofizë-adrenal dhe sistemin imunitar, me zhvillimin e stresit oksidativ. Gjendja paraklinike e stimulimit të sistemit imunitar çon në pushtimin e arterieve koronare me zhvillimin e patologjisë kardiake.

Lidhja e PIHA me ICH duhet të mbahet mend nëse ka një histori sëmundjesh që mund të shkaktojnë ICH (traumë në kafkë, tronditje, neuroinfeksione, etj.). Simptomat e mëposhtme simptoma të tilla si hipertensioni, dhimbja e kokës, mbajtja e lëngjeve, shtimi në peshë, dobësia e muskujve, etj., duhet ta shtyjnë mjekun të marrë në konsideratë PHA. Përdorimi i fundit i një testi depistues, përcaktimi i raportit aldosteron/reninë, ka rritur zbulimin e PHA. (K. D. Gordon, 1995; E. G. Biglieri, 1995; H. Ignatowska-Switalska et al., 1997; P. F. Plouin et al., 2004).

Përdorimi i këtij testi në departamentin e hipertensionit të një spitali në Australi zbuloi PHA në 10% të rasteve. Në këta pacientë adenomat dhe hiperplazia e gjëndrave mbiveshkore ishin të shpërndara në mënyrë të barabartë. Sidoqoftë, hipokalemia në pacientët me hiperplazi mbiveshkore u zbulua vetëm në 22% të pacientëve. Sipas K. D. Gordon et al. (1994), midis pacientëve me hipertension esencial, përdorimi i testit të mësipërm bëri të mundur zbulimin e PHA në 40 pacientë nga 159.

Bazuar në përvojën e tij dhe të dhënat e autorëve të tjerë (M. Stowesser, 1995; C. E. Fardeller, 2000; S. Abdelhamid, 1996), K. D. Gordon (1995) konfirmon se format e normokalemisë së PHA nuk janë më të rralla. Sipas tij, PHA mund të jetë shkaku më i shpeshtë i hipertensionit, i cili trajtohet me metoda specifike dhe shërohet potencialisht.

Autorë të tjerë (H. Ignatowska-Switalska et al., 1997; P. F. Plouin et al., 2004) sugjerojnë se testi i propozuar i shqyrtimit është kryesori në diagnozën e PHA, pavarësisht nga treguesit e kaliumemisë dhe është më pak i ndikuar nga barna antihipertensive. Autorët besojnë gjithashtu se në mesin e rasteve të sapo diagnostikuara të PHA, përqindja e PIHA që duhet të trajtohet në mënyrë mjekësore mund të tejkalojë përqindjen e adenomave që prodhojnë aldosteron.

H. Ignatowska-Switalska et al (1997), T. Iwaoka et al. (1993) ofrojnë një test me kaptopril si një metodë e njëkohshme për diagnostikimin e PHA dhe hipertensionit renovaskular. Aktiviteti i reninës plazmatike dhe përqendrimi i aldosteronit në plazmë u përcaktuan para dhe 60-90 minuta pas administrimit të 25 dhe 50 mg kaptopril në pozicionin shtrirë me marrjen normale të NaCl.

Autorët arritën në përfundimin se testi i kaptoprilit ka 100% ndjeshmëri, 83% specifikë dhe 82% vlerë parashikuese për diagnozën e PHA. Megjithatë, sipas mendimit të tyre, disa pacientë me hipertension esencial mund të përjetojnë rezultate false pozitive ose të paqarta.

Në vitin 1994, në një rishikim klinik mbi diagnozën dhe trajtimin e PHA, një numër autorësh (I. D. Blumenfeld et al.) vendosën të karakterizojnë tiparet klinike dhe biologjike të PHA dhe të vlerësojnë testet diagnostike që ndihmojnë në diferencimin e sindromës së PHA nga ajo kirurgjikale. forma të trajtueshme. Presioni i gjakut, nivelet e elektroliteve në serum dhe urinë, nivelet e reninës dhe aldosteronit në pozicionin shtrirë dhe në këmbë, PNP, kortizoli (nga vena mbiveshkore) u monitoruan në 56 pacientë, nga të cilët 34 persona vuanin nga adenomat dhe 22 nga hiperplazia mbiveshkore. Ulja e presionit të gjakut ndodhi më shpejt te pacientët e rinj me adenoma, të cilët kishin aktivitet më të ulët të reninës plazmatike. Në pacientët me adenomë, sekretimi i aldosteronit lokalizohet në një nga gjëndrat mbiveshkore dhe nuk rritet gjatë testimit me stimulim ortostatik, në ndryshim nga pacientët me hiperplazi mbiveshkore.

Së bashku me diagnozën klinike dhe laboratorike të PHA, u studiuan ndryshimet morfologjike në gjëndrat mbiveshkore difuze hiperplastike. K. D. Gordon (1995) tregon dy nëntipe të ndryshimeve morfologjike në gjëndrat mbiveshkore në PHA:

Nëntipi i parë - adenoma, qelizat e hardhisë dhe rezistenca ndaj angiotenzinës II;

Nëntipi i dytë - qeliza të ngjashme me glomerulin dhe ndjeshmëria ndaj angiotenzinës II, e cila diagnostikohet si hiperplazi e korteksit adrenal.

• adenoma solitare në një gjëndër mbiveshkore me atrofi të korteksit përreth;
• adenoma solitare në kombinim me hiperplazi nodulare, zakonisht bilaterale.

Me adenomatozën dhe hiperplazinë, u vunë re jo vetëm ndryshime morfologjike, por edhe funksionale. Përmbajtja e aldosteronit ishte më e lartë në adenomatozë sesa në hiperplazi. Prandaj, AH ishte më i rëndë në rastin e parë.

Rezultatet e morfometrisë (P. F. Plouin et al., 2004) të gjëndrave mbiveshkore në pacientët me hipertension esencial krahasuar me njerëzit me nivele normale të presionit të gjakut treguan një rritje në gjerësinë e shtresës kortikale, kryesisht për shkak të zonës fasciculata, një rritje në bërthamat e qelizave në zonat glomerulare dhe fascikulare. Autorët sugjerojnë një natyrë dytësore të hipertensionit për shkak të stimulimit të shtuar të natyrës hipotalamike.

Bazuar në sa më sipër, bëhet e qartë se përhapja e PHA tek pacientët me hipertension është një dukuri e zakonshme. Studimi i raportit aldosteron / renin është testi më i përshtatshëm dhe informues për diagnozën.

Diagnoza e PHA, e vendosur në bazë të klinikës, analizave laboratorike, duhet të konfirmohet nga rezultatet e CT dhe MRI për të përjashtuar ose konfirmuar adenomën adrenale ose hiperplazinë bilaterale. Në rast të zbulimit të hiperplazisë që prodhon hormone, indikohet trajtim kirurgjik. Në prani të hiperplazisë dypalëshe, përshkruhet trajtimi konservativ, pasi, sipas një numri autorësh (S. D. Blumenfeld et al., 1994; P. F. Plouin et al., 2004), kjo kategori pacientësh pas operacionit nuk ka efekt klinik dhe madje. , sipas K. D. Gordon (1995), prodhimi i aldosteronit rritet.

Në rast të hiperplazisë së të dy gjëndrave mbiveshkore efekt i mirë vërejtur gjatë trajtimit me doza të ulëta të spironolactone ose amiloride (K. D. Gordon, 1995).

Trajtimi mjekësor për PIHA përfshin barna një gamë të gjerë veprimet që synojnë drejtpërdrejt lidhjet patogjenetike, d.m.th., reduktimin e ndjeshmërisë së receptorëve ndaj aldosteronit, antagonistëve të aldosteronit (spironolactone), bllokuesve të kanaleve të kalciumit (amlodipinë, nifedipinës), diuretikëve që kursejnë kalium (amiloride, triamterene), a-adreagonistinistinozinozingjik. ), ACE inhibitorë (kaptopril etj.), preparate kaliumi.

Sipas përvojës sonë (Z. I. Levitskaya, 2006), më efektivi për uljen e presionit të gjakut, peshës, përmirësimin e gjendjes së përgjithshme është antagonisti i aldosteronit në monoterapi ose në kombinim me bllokuesit e kanaleve të kalciumit dhe ACE.

Kështu, të gjitha sa më sipër tregojnë rëndësinë e diagnostikimit të kësaj sëmundjeje, vlerësimit të gjendjes klinike dhe mundësisë së korrigjimit të çrregullimeve metabolike që janë zhvilluar si pasojë e hiperaldosteronizmit. PIHA trajtohet në mënyrë konservative, por duke marrë parasysh terapinë e shkakut themelor, d.m.th. ICH, e cila duhet të diagnostikohet në kohë dhe, nëse është e mundur, të kompensohet me barna që përmirësojnë funksionin e qelizave të trurit (cinnarizina) dhe reduktojnë ICH (acetazolamide).

Sindroma e përshkruar e PIHA, e cila u zhvillua si rezultat i ICH, duke u shfaqur fillimisht si hipertension klinikisht i lehtë, përfundimisht bëhet një problem madhor i shëndetit publik për shkak të zhvillimit të kardiomiopatisë dhe dështimit kronik të zemrës në afërsisht 10% të këtyre pacientëve. Prandaj, diagnoza paraklinike e sindromës PIGA dhe terapia e zgjedhur patogjenetikisht mund të parandalojnë komplikime të rënda nga sistemi kardiovaskular.

Z. I. Levitskaya, Kandidat i Shkencave Mjekësore
A. A. Vabishchevich
E. V. Peristaya
MMA ato. I. M. Sechenov, Moskë