ثالثا. معايير تصنيف المخاطر في مرضى ارتفاع ضغط الدم. ارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض الانسداد الرئوي المزمن - مشاكل اختيار العلاج

يعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني أحد عوامل الخطر الرئيسية المستقلة لتطور السكتة الدماغية وأمراض القلب التاجية (CHD) ، بالإضافة إلى مضاعفات القلب والأوعية الدموية - احتشاء عضلة القلب (MI) وفشل القلب ، وهو مشكلة صحية بالغة الأهمية في معظم الحالات. دول العالم. لمكافحة مثل هذا المرض الشائع والخطير بنجاح ، هناك حاجة إلى برنامج جيد التصميم ومنظم للكشف والعلاج. التوصيات المتعلقة بارتفاع ضغط الدم ، والتي تتم مراجعتها بانتظام مع توفر بيانات جديدة ، أصبحت بالتأكيد مثل هذا البرنامج. منذ إصدار الإصدار الثالث من التوصيات الروسية للوقاية من ارتفاع ضغط الدم وتشخيصه وعلاجه في عام 2008 ، وردت بيانات جديدة تتطلب مراجعة هذه الوثيقة. في هذا الصدد ، بمبادرة من الجمعية الطبية الروسية لارتفاع ضغط الدم (RMOAG) والجمعية العلمية الروسية لأمراض القلب (VRSC) ، تم تطوير نسخة رابعة جديدة من هذه الوثيقة الهامة ، والتي تمت مناقشتها بالتفصيل وتقديمها في سبتمبر 2010 في المؤتمر السنوي VRSC.
تستند هذه الوثيقة إلى توصيات الجمعية الأوروبية لعلاج ارتفاع ضغط الدم ارتفاع ضغط الدم الشرياني(EOH) والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) 2007 و 2009. ونتائج الدراسات الروسية الرئيسية حول مشكلة ارتفاع ضغط الدم. كما في الإصدارات السابقة من التوصيات ، تعتبر قيمة ضغط الدم أحد عناصر نظام التقسيم الطبقي للمخاطر القلبية الوعائية الكلية (الكلية). عند تقييم المخاطر الشاملة لأمراض القلب والأوعية الدموية ، يتم أخذ عدد كبير من المتغيرات في الاعتبار ، ولكن قيمة ضغط الدم حاسمة نظرًا لأهميتها التنبؤية العالية. في الوقت نفسه ، يعد مستوى ضغط الدم هو المتغير الأكثر تنظيمًا في نظام التقسيم الطبقي. كما تظهر التجربة ، فإن فعالية إجراءات الطبيب في علاج كل مريض محدد وتحقيق النجاح في السيطرة على ضغط الدم بين سكان البلد ككل تعتمد إلى حد كبير على تنسيق إجراءات كل من المعالجين وأطباء القلب ، وهو ما يضمنه تشخيص واحد و نهج علاجي. كانت هذه المهمة التي اعتبرت المهمة الرئيسية في إعداد التوصيات.
الهدف BP
يتم تحديد شدة علاج مريض ارتفاع ضغط الدم إلى حد كبير من خلال الهدف من حيث خفض وتحقيق مستوى معين من ضغط الدم. في علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم يجب أن تكون قيمة ضغط الدم أقل من 140/90 ملم زئبق وهو المستوى المستهدف. مع التحمل الجيد للعلاج الموصوف ، يُنصح بخفض ضغط الدم إلى قيم أقل. في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية وعالية جدًا من مضاعفات القلب والأوعية الدموية ، من الضروري خفض ضغط الدم إلى 140/90 ملم زئبق. أو أقل في غضون 4 أسابيع. في المستقبل ، مع مراعاة التحمل الجيد ، يوصى بخفض ضغط الدم إلى 130-139 / 80-89 ملم زئبق. عند إجراء العلاج الخافض للضغط ، يجب ألا يغيب عن البال أنه من الصعب تحقيق مستوى ضغط الدم الانقباضي أقل من 140 ملم زئبق. في مرضى السكري ، وتلف الأعضاء المستهدف ، والمرضى المسنين والذين يعانون بالفعل من مضاعفات القلب والأوعية الدموية. لا يمكن تحقيق مستوى مستهدف أدنى لضغط الدم إلا مع التحمل الجيد وقد يستغرق وقتًا أطول من خفضه إلى أقل من 140/90 ملم زئبق. مع ضعف التحمل لخفض ضغط الدم ، يوصى بخفضه على عدة مراحل. في كل مرحلة ، ينخفض ​​ضغط الدم بنسبة 10-15٪ من المستوى الأولي في 2-4 أسابيع. يتبعه استراحة لتكييف المريض مع قيم ضغط الدم المنخفضة. الخطوة التالية في خفض ضغط الدم ، وبالتالي ، تكثيف العلاج الخافض للضغط في شكل جرعات متزايدة أو عدد الأدوية التي يتم تناولها لا يمكن تحقيقها إلا إذا تم تحمل قيم ضغط الدم التي تم تحقيقها بالفعل بشكل جيد. إذا تسبب الانتقال إلى المرحلة التالية في تدهور حالة المريض ، فمن المستحسن العودة إلى المستوى السابق لبعض الوقت. وبالتالي ، فإن انخفاض ضغط الدم إلى المستوى المستهدف يحدث على عدة مراحل ، وعددها فردي ويعتمد على المستوى الأولي لضغط الدم وعلى تحمل العلاج الخافض للضغط. يسمح استخدام مخطط مرحلي لخفض ضغط الدم ، مع مراعاة التحمل الفردي ، خاصة في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية وعالية جدًا من حدوث مضاعفات ، بتحقيق المستوى المستهدف لضغط الدم وتجنب نوبات انخفاض ضغط الدم ، والتي ترتبط بزيادة المخاطر من MI والسكتة الدماغية. عند الوصول إلى المستوى المستهدف لضغط الدم ، من الضروري مراعاة الحد الأدنى للانخفاض في ضغط الدم الانقباضي إلى 110-115 ملم زئبق. وضغط الدم الانبساطي يصل إلى 70-75 ملم زئبق ، وكذلك التأكد من عدم وجود زيادة في ضغط الدم النبضي أثناء العلاج لدى المرضى المسنين ، والذي يحدث بشكل رئيسي بسبب انخفاض ضغط الدم الانبساطي.
قسم الخبراء جميع فئات الأدوية الخافضة للضغط إلى رئيسية وإضافية (الجدول 1). تشير الدلائل الإرشادية إلى أن جميع الفئات الرئيسية من الأدوية الخافضة للضغط (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، ومدرات البول ، ومضادات الكالسيوم ، وحاصرات ب) تقلل بالتساوي من ضغط الدم ؛ كل دواء له آثار مثبتة وموانع خاصة به في بعض الحالات السريرية ؛ في معظم المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ، لا يمكن تحقيق السيطرة الفعالة على ضغط الدم إلا من خلال العلاج المركب ، وفي 15-20٪ من المرضى ، لا يمكن تحقيق التحكم في ضغط الدم من خلال توليفة مكونة من عنصرين ؛ يفضل استخدام تركيبات ثابتة من الأدوية الخافضة للضغط.
عادةً ما ترتبط أوجه القصور في إدارة المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم بعدم المعالجة بسبب الاختيار غير الصحيح للدواء أو الجرعة ، ونقص تآزر العمل عند استخدام مجموعة من الأدوية ، والمشاكل المرتبطة بالالتزام بالعلاج. لقد ثبت أن مجموعات الأدوية لها دائمًا مزايا في خفض ضغط الدم مقارنة بالعلاج الأحادي.
يمكن لمزيج من الأدوية الخافضة للضغط أن يحل كل هذه المشاكل ، وبالتالي يوصى باستخدامها من قبل خبراء مرموقين من حيث تحسين علاج ارتفاع ضغط الدم. في الآونة الأخيرة ، تبين أن بعض تركيبات الأدوية لا تتمتع فقط بمزايا في التحكم في مستويات ضغط الدم ، ولكن أيضًا تحسن التشخيص لدى الأفراد المصابين بارتفاع ضغط الدم الثابت المرتبط بأمراض أخرى أم لا. نظرًا لأن الطبيب لديه خيار كبير من التركيبات المختلفة الخافضة للضغط (الجدول 2) ، فإن المشكلة الرئيسية هي اختيار أفضل مزيج مع أكبر دليل على العلاج الأمثل لمرضى ارتفاع ضغط الدم.
تم التأكيد في قسم "العلاج الدوائي" على أنه من الضروري في جميع مرضى ارتفاع ضغط الدم تحقيق انخفاض تدريجي في ضغط الدم للوصول إلى المستويات المستهدفة. يجب توخي الحذر بشكل خاص لخفض ضغط الدم لدى كبار السن والمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية. يعتمد عدد الأدوية الموصوفة على المستوى الأولي لضغط الدم و الأمراض المصاحبة. على سبيل المثال ، مع ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى وعدم وجود مخاطر عالية من حدوث مضاعفات ، من الممكن تحقيق ضغط الدم المستهدف على خلفية العلاج الأحادي في حوالي 50٪ من المرضى. بالنسبة لارتفاع ضغط الدم من الدرجتين 2 و 3 ووجود عوامل عالية الخطورة ، قد تكون هناك حاجة لمزيج من اثنين أو ثلاثة عقاقير في معظم الحالات. في الوقت الحالي ، من الممكن استخدام استراتيجيتين للعلاج الأولي لارتفاع ضغط الدم: العلاج الأحادي والجرعة المنخفضة من العلاج المركب ، تليها زيادة كمية و / أو جرعات الدواء ، إذا لزم الأمر (المخطط 1). يمكن اختيار العلاج الأحادي في بداية العلاج للمرضى المعرضين لخطر منخفض أو متوسط. يجب تفضيل توليفة من العقارين بجرعات منخفضة في المرضى المعرضين لمخاطر عالية أو عالية جدًا من المضاعفات. يعتمد العلاج الأحادي على البحث عن الدواء الأمثل للمريض ؛ يُنصح بالانتقال إلى العلاج المركب فقط في حالة عدم وجود تأثير لهذا الأخير. يتضمن العلاج المركب بجرعة منخفضة في بداية العلاج اختيار توليفة فعالة من الأدوية ذات آليات عمل مختلفة.
كل من هذه الأساليب لها مزاياها وعيوبها. تتمثل ميزة العلاج الأحادي بجرعة منخفضة في أنه إذا تم اختيار الدواء بنجاح ، فلن يأخذ المريض دواءً آخر. ومع ذلك ، فإن استراتيجية العلاج الأحادي تتطلب من الطبيب البحث الجاد عن العامل الأمثل الخافض للضغط للمريض مع تغيرات متكررة في الأدوية وجرعاتها ، مما يحرم الطبيب والمريض من الثقة بالنجاح ويؤدي في النهاية إلى انخفاض التزام المريض بالعلاج. . هذا ينطبق بشكل خاص على المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى والثانية ، ومعظمهم لا يعانون من عدم الراحة من ارتفاع ضغط الدم وليس لديهم الدافع للعلاج.
في العلاج المركب ، في معظم الحالات ، يسمح تعيين الأدوية بآليات عمل مختلفة ، من ناحية ، بتحقيق ضغط الدم المستهدف ، ومن ناحية أخرى ، تقليل الكمية آثار جانبية. يسمح لك العلاج المركب أيضًا بقمع الآليات التنظيمية المضادة لزيادة ضغط الدم. يزيد استخدام تركيبات ثابتة من الأدوية الخافضة للضغط في قرص واحد من التزام المرضى بالعلاج. في المرضى الذين يعانون من BP 160/100 مم زئبقي ، عند وجود مخاطر عالية وعالية جدًا ، يمكن بدء العلاج المركب بجرعة كاملة في بداية العلاج. في 15-20٪ من المرضى ، لا يمكن تحقيق السيطرة على ضغط الدم باستخدام عقارين. في هذه الحالة ، مزيج من ثلاثة أو أكثر أدوية.
كما ذكرنا سابقًا ، جنبًا إلى جنب مع العلاج الأحادي ، يتم استخدام مزيج من اثنين أو ثلاثة أو أكثر من الأدوية الخافضة للضغط للتحكم في ضغط الدم. يتمتع العلاج المركب بالعديد من المزايا: زيادة التأثير الخافض للضغط بسبب العمل متعدد الاتجاهات للأدوية على الآليات المسببة للأمراض لتطور ارتفاع ضغط الدم ، مما يزيد من عدد المرضى الذين يعانون من انخفاض ثابت في ضغط الدم ؛ الحد من حدوث الآثار الجانبية ، سواء بسبب الجرعات المنخفضة من الأدوية الخافضة للضغط مجتمعة ، أو بسبب التحييد المتبادل لهذه الآثار ؛ توفير الحماية الأكثر فعالية للأعضاء وتقليل مخاطر مضاعفات القلب والأوعية الدموية وعددها. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن العلاج المركب هو استقبال اثنين على الأقل أدوية، قد يكون تعددها مختلفًا. لذلك ، يجب أن يفي استخدام الأدوية في شكل علاج مركب بالشروط التالية: يجب أن يكون للأدوية تأثير تكميلي ؛ يجب تحقيق تحسن في النتيجة عند استخدامها معًا ؛ يجب أن تحتوي الأدوية على معلمات ديناميكية ودوائية قريبة ، وهو أمر مهم بشكل خاص للتركيبات الثابتة.
أولوية التوليفات العقلانية للأدوية الخافضة للضغط
يقترح خبراء RMOAG تقسيم توليفات من اثنين من الأدوية الخافضة للضغط إلى عقلانية (فعالة) ، ممكنة وغير عقلانية. الخبراء الأمريكيون ، الذين قدموا في عام 2010 خوارزمية جديدة للعلاج الخافض للضغط المشترك (الجدول 3) ، يتخذون نفس المواقف تقريبًا بشأن هذه المسألة. يتطابق هذا الموقف تمامًا مع رأي الخبراء الأوروبيين بشأن ارتفاع ضغط الدم ، المعبر عنه في نوفمبر 2009 بشأن العلاج المركب والمقدم في الشكل 1.
في التوصيات الروسيةتم التأكيد على أن الفوائد الكاملة للعلاج المركب متأصلة فقط في التوليفات العقلانية للأدوية الخافضة للضغط (الجدول 2). من بين العديد من التركيبات المنطقية ، يستحق البعض اهتمامًا خاصًا ، والتي لها مزايا ليس فقط من وجهة النظر النظرية لآلية العمل الرئيسية ، ولكن أيضًا من الفعالية العالية الخافضة للضغط المثبتة عمليًا. بادئ ذي بدء ، هذا المزيج مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسينمع مدر للبول ، حيث يتم تعزيز المزايا وتسوية العيوب. هذا المزيج هو الأكثر شيوعًا في علاج ارتفاع ضغط الدم بسبب فعاليته العالية في خفض ضغط الدم ، وحماية الأعضاء المستهدفة ، والسلامة الجيدة والتحمل. تعطي التوصيات المنشورة للجمعية الأمريكية لارتفاع ضغط الدم (ASH) للعلاج المركب لارتفاع ضغط الدم (الجدول 3) الأولوية (أكثر تفضيلاً) لمجموعة الأدوية التي تمنع نشاط نظام الرينين-أنجيوتنسين (حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين أو الإنزيم المحول للأنجيوتنسين). مثبطات) مع مدرات البول أو مضادات الكالسيوم.
تعمل الأدوية على تحفيز عمل بعضها البعض بسبب التأثير التكميلي على الروابط الرئيسية في تنظيم ضغط الدم وحصار الآليات التنظيمية المضادة. يؤدي الانخفاض في حجم السائل المنتشر بسبب التأثير المالح لمدرات البول إلى تحفيز الرينين: 2: (s: 4: "TEXT" ؛ s: 65522: "-angiotensin system (RAS) ، والذي يتم إبطاله بواسطة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من انخفاض نشاط الرينين في البلازما ، عادةً ما تكون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين غير فعالة بما يكفي ، وإضافة مدرات البول التي تؤدي إلى زيادة نشاط RAS تسمح لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بإدراك تأثيره ، مما يزيد من عدد المرضى الذين يستجيبون لـ يتم تحقيق العلاج ، ومستويات ضغط الدم المستهدفة في أكثر من 80٪ من المرضى ، حيث تمنع مثبطات الإنزيم اللاصق الهيكلي من نقص بوتاسيوم الدم وتقلل من التأثير السلبي لمدرات البول على استقلاب الكربوهيدرات والدهون والبيورين.
تستخدم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على نطاق واسع في علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم ، أشكال حادة IHD ، قصور القلب المزمن. أحد ممثلي مجموعة كبيرة من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هو ليزينوبريل. تمت دراسة العقار بالتفصيل في العديد من الدراسات السريرية واسعة النطاق. أظهر Lisinopril وقائية و الفعالية العلاجيةمع قصور القلب ، بما في ذلك بعد احتشاء عضلة القلب الحاد ، ومع مرض السكري المصاحب (دراسات GISSI 3 و ATLAS و CALM و IMPRESS). في أكبر تجربة سريريةفي علاج ارتفاع ضغط الدم بفئات مختلفة من أدوية ALLHAT ، بين أولئك الذين يتناولون lisinopril ، انخفض معدل الإصابة بمرض السكري من النوع 2 بشكل ملحوظ.
في الدراسة الدوائية الوبائية الروسية PIFAGOR III ، تمت دراسة تفضيلات الممارسين في اختيار العلاج الخافض للضغط. تمت مقارنة النتائج مع المرحلة السابقة من PYTHAGORE I الذي أدرسه في عام 2002. وفقًا لهذا الاستطلاع الذي أجراه الأطباء ، فإن بنية الأدوية الخافضة للضغط الموصوفة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في الممارسة الحقيقية تتمثل في خمس فئات رئيسية: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (25٪) ، β - حاصرات (23٪) ، مدرات البول (22٪) ، مضادات الكالسيوم (18٪) ، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين. مقارنة بنتائج دراسة PIFAGOR I ، هناك انخفاض في نسبة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بنسبة 22٪ ومثبطات بيتا بنسبة 16٪ ، وزيادة في نسبة مضادات الكالسيوم بنسبة 20٪ وزيادة بنحو 5 أضعاف في نسبة حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2.
في هيكل الأدوية من فئة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، فإن إنالابريل (21 ٪) ، ليسينوبريل (19 ٪) ، بيريندوبريل (17 ٪) ، فوسينوبريل (15 ٪) وراميبريل (10 ٪) لديهم أكبر حصة. ومع ذلك، في السنوات الاخيرةهناك ميل لزيادة أهمية وتكرار استخدام العلاج الخافض للضغط المشترك لتحقيق المستوى المستهدف في مرضى ارتفاع ضغط الدم. وفقًا لدراسة PYTHAGORE III ، مقارنةً بعام 2002 ، تفضل الغالبية العظمى (حوالي 70٪) من الأطباء استخدام العلاج المركب في شكل تركيبات مجانية (69٪) وثابتة (43٪) وجرعة منخفضة (29٪) ) ، و 28٪ فقط يواصلون استخدام تكتيكات العلاج الأحادي. من بين مجموعات الأدوية الخافضة للضغط ، يفضل 90٪ من الأطباء تعيين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مدر للبول ، و 52٪ - حاصرات بيتا مع مدر للبول ، ويصف 50٪ من الأطباء تركيبات لا تحتوي على مدرات البول (مضادات الكالسيوم مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو

المنشورات

المبادئ التوجيهية الوطنية لعام 2010 لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني في العالم الحقيقي الممارسة السريرية

مارتينوف أ.

خطاب الأكاديمي مارتينوف أ. في المؤتمر الدولي الثاني للإنترنت للمتخصصين في الطب الباطني (اليوم الثاني).

البروفيسور درابكينا أوم:- زملائي الأعزاء ، نواصل عملنا ، والآن يتولى الأكاديمي أناتولي إيفانوفيتش مارتينوف مقاليد الحكومة. أريد أن أقول إن أناتولي إيفانوفيتش يمثل أيضًا الجمعية العلاجية التي يرأسها. بالإضافة إلى ذلك ، اليوم ، أيها الزملاء الأعزاء ، ستتاح لك الفرصة للاستماع إلى محاضرة ألقاها أناتولي إيفانوفيتش ، "التوصيات الوطنية لـ VNOK لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني في الممارسة السريرية الحقيقية". أريد أن أسألك مرة أخرى ، وأعتقد أن لديك فرصة فريدة للحصول على إجابات الخبراء على جميع أسئلتك ، لذا اكتب ، اتصل بنا. من فضلك ، أناتولي إيفانوفيتش.

الأكاديمي مارتينوف أ.:- شكرًا. زملائي الأعزاء ، أود أن أعبر عن امتناني العميق لمنظمي جلسة الإنترنت ، أولاً وقبل كل شيء للبروفيسور درابكينا ، على مبادرة عقد مثل هذه الاجتماعات ، الاجتماعات التي تتيح لك التواصل عبر الإنترنت مع الأطباء ، والإجابة على الأسئلة التي تهمهم في الحياة اليومية. وأود أن أقول إن جمعية المعالجين في روسيا ستعمل بجدية لإنشاء برامجها الخاصة ، وتأخذ في الاعتبار رغبات الأطباء التي قد تسمع من مدن مختلفة ، وتنظم مثل هذه الاجتماعات حتى تكون اجتماعاتنا فعالة ومفيدة. بقدر الإمكان. مفيد من حيث الإجابة على الأسئلة التي تهم الطبيب في كل مرة يلتقي فيها بمريض في موعده.

أود أن أقول أن عبارة عن المبادئ التوجيهية الوطنية. الحقيقة هي أن التوصيات الوطنية يتم إعدادها من قبل مجموعات من الخبراء يمثلون المجتمعات الطبية من مختلف التخصصات. لدينا سلسلة كبيرة من الإرشادات الوطنية التي أنشأتها الجمعية الروسية لأمراض القلب ، ونتحدث اليوم على وجه الخصوص عن الإرشادات الوطنية لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني. تم وضع هذه التوصيات الوطنية تحت الإشراف المباشر لإرينا إفجينيفنا تشازوفا ، عضوة الأكاديمية الطبية الروسية للعلوم ، وفريقها ، الذي جمعته لإعداد هذه التوصيات ، يمثلون أبرز المتخصصين الذين كرسوا سنوات عديدة لحلها ودراستها. هذه المشكلة.

تم نشر المبادئ التوجيهية الوطنية في عام 2010 ، ولكن قبل أن نذهب إليها مباشرة ، أود أن ألفت انتباهك إلى بعض الأخبار في حياتنا ، وحياة المعالجين. في 25 يناير ، عقد مؤتمر في موسكو لتنظيم جمعية الأطباء في روسيا. لقد كان مؤتمرًا تمثيليًا للغاية ، حيث جمع خبراء من مدن مختلفة ومن مناطق مختلفة. وقرر المؤتمر إنشاء منظمة واحدة تسمى المنظمة العامة "جمعية أطباء روسيا". الحقيقة هي أن لدينا الكثير من المجتمعات المهنية ، وهذا أمر جيد جدًا ، ولكن هناك بالفعل أكثر من مائة من هذه المجتمعات ، وهناك حاجة حقيقية لهذه المجتمعات أن تتحد بطريقة ما من خلال أيديولوجية واحدة وكل منها يحل المشاكل في مجاله الخاص الذي يمكن صياغته كإتجاه واحد لعمل المجتمع الطبي.

انعقد الاجتماع الأول لهيئة رئاسة هذا المجتمع ، وانتخب الأكاديمي تشازوف يفغيني إيفانوفيتش رئيسًا للجمعية. هناك نائبان للرئيس ، أحدهما هو البروفيسور نيكولاييف ، وهو طبيب أورام ، والنائب الثاني هو البروفيسور يانوشفيتش ، وهو طبيب أسنان. هيئة الرئاسة مثيرة للإعجاب ، ومعظم أعضاء هيئة الرئاسة معروضة على هذه الشريحة ، وهذه هي المهام التي صاغها هذا المجتمع.

(عرض شرائح)

أود أن ألفت الانتباه إلى المهمتين الأولى والسابعة. توطيد المجتمع الطبي من أجل شراكة فاعلة مع المؤسسات الحكومية والمجتمع المدني. هناك حاجة لمؤسسة طبية واحدة لتجميع كل رغبات المتخصصين في مختلف المجالات ونقل هذه الرغبات بشكل جيد وبناء ومُحكم إلى وزارة الصحة ومجلس الدوما ومجلس الاتحاد. يجب أن أقول إن مؤتمر التوحيد هذا تلقى دعما غير مسبوق من الحكومة. على وجه الخصوص ، كان هناك تحية من الرئيس فلاديمير فلاديميروفيتش بوتين ، وكان هناك تحية من رئيس الوزراء ديمتري أناتوليفيتش ميدفيديف ، وكان هناك تحية من رؤساء دوما الدولة ومجلس الاتحاد ، وشارك كبار المسؤولين في وزارة الصحة في هذا المؤتمر.

يرجى ملاحظة أن الفقرة السابعة تشير إلى حماية مصالح وحقوق الأطباء الروس. وهذه مشكلة خطيرة جدا. تم رفع هذه المشكلة إلى مستوى جيد جدًا من قبل البروفيسور روشال في إطار الغرفة الطبية الوطنية ، لكن هذه المشكلة تتطلب ارتباطًا أقوى من المجتمع الطبي ودراسة أعمق وتطوير طرق لحماية مصالح وحقوق المرضى. الأطباء الروس. هذه أيضًا إحدى المهام التي ستحلها جمعية الأطباء الروسية. ستكون العضوية في المجتمع جماعية وفردية. أعتقد أنه سيتم وضع لائحة بشأن العضوية في المستقبل القريب ، وأعتقد أن الغالبية العظمى من الأطباء الروس يعتبرون ذلك ضروريًا ويعتبرونه شرفًا لي أن أصبح عضوًا في الجمعية الروسية للأطباء.

في ختام ملاحظاتي الافتتاحية ، أود أن أؤكد أن جمعية المعالجين لديها برنامج عملها الخاص. فيما يلي أهم الأحداث التي ستقام في مناطق مختلفة من روسيا. آمل أن تقام هذه الفعاليات على مستوى جيد ، بحضور جيد ، باهتمام كبير ، يشارك فيها ممارسونا العامون ، وإذا أتيحت للجميع الفرصة ، فعندئذ ، بالطبع ، أعتقد أنه ينبغي عليهم ذلك في مناطقهم. حضور هذه الأحداث. أعتقد أن برنامج الإنترنت وجلسة الإنترنت سيوفران لنا بعض الفرص ، وسنحاول تغطية أكثر قضايا الساعةوبمشاركة الأساليب الحديثةالاتصالات.

نعود إلى ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، لأن هذه المشكلة ، على ما يبدو ، تتم مناقشتها غالبًا. تم إنجاز الكثير من قبل العلماء والممارسين ومنظمي الرعاية الصحية. هذه المشكلة ، التي يتم تحديد أهميتها بشكل أساسي من خلال حقيقة أن هذا هو أكثر الأمراض شيوعًا التي نواجهها عند استقبال المرضى. على وجه الخصوص ، وفقًا لمدينة موسكو ، فإن 40٪ من زيارات العيادات الشاملة في مدينة موسكو ترجع إلى قلق مرضانا بأعداد متزايدة ضغط الدم. يظهر هنا مساهمة عوامل الخطر الرئيسية في الوفيات المبكرة. البيانات من روسيا ، أحضرهم إيفجيني إيفانوفيتش تشازوف إلى أحد الاجتماعات العلمية الكبرى. وتحتل الزيادة في ضغط الدم المركز الأول في المساهمة في الوفيات المبكرة في روسيا.

ناقشنا الآن ، في رأيي ، معلومات مفيدة للغاية ومثيرة للاهتمام ، على المستوى الحالي ، خلل شحميات الدم الناتج عن تصلب الشرايين ، وهو يحتل المرتبة الثانية ، وعوامل أخرى ، يتم تقديمها هنا أيضًا. يتضاعف خطر الوفاة من أمراض القلب والأوعية الدموية مع زيادة ضغط الدم لكل 20 ملم من الضغط الانقباضي و 10 ملم من الضغط الانبساطي. يجب أن نتذكر هذا ، فهو يؤكد مرة أخرى على إلحاح مشكلة العمل مع هؤلاء المرضى. يمكن أن يقلل علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني من مخاطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية ، ولا سيما السكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب وتطور قصور القلب. هذه النسب المئوية هنا على الشاشة ليست واضحة جدًا ، لكن صدقوني ، إنها عالية جدًا. في المتوسط ​​، يمكننا اليوم التعبير عن مثل هذا الرقم بحيث يمكن تقليل السكتة الدماغية بنسبة تقارب 50٪ ، واحتشاء عضلة القلب بنسبة تصل إلى 40٪. هذه نسب كبيرة ، هذه مساهمة حقيقية في تحسين الصحة والحفاظ على صحة سكاننا.

ليس من الممكن دائمًا تحقيق مستويات ضغط الدم المستهدفة. نعلم أن الأرقام العالمية أقل من 140 و 90 ، ولكن حتى لو تمكنا من خفض ضغط الدم الانقباضي بمقدار 2 مم ، فإننا بالفعل قللنا من خطر الوفاة من أمراض القلب التاجية بنسبة 7٪ ، وخطر الوفاة من السكتة الدماغية بنسبة 10 ٪. لذلك ، حتى في الحالات التي ، بسبب عدد من الظروف - قد يكون هناك تعاون غير كاف بين المريض والطبيب ، قد يكون هناك فهم غير كافٍ لخطر ارتفاع ضغط الدم - لا يمكننا الحصول على ما يسمى ضغط الدم المستهدف مستويات من المريض ، لا يزال العمل مع هذا المريض يجب أن يستمر ، وصدقني ، فإنه يعطي نتيجة إيجابية. تم الحصول على هذه البيانات - 2 مم وتقليل خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية - من خلال المعالجة الجادة لمواد ضخمة. كما ترى ، فإن عدد المشاركين في هذه الدراسة للمادة هو مليون ، أي أن هذه بيانات موثوقة حقًا.

هذا هو غلاف التوصيات الوطنية للجمعية الروسية لأمراض القلب "تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني. لقد تحدثت بالفعل في بداية اجتماعنا عن هذه الوثيقة. الوثيقة مهمة للغاية. هذه هي المراجعة الرابعة التي تم إصدارها في عام 2010. الآن ، تحت قيادة إيرينا إفجينيفنا تشازوفا ، وبمشاركة لجنة كبيرة من الخبراء والمتخصصين المعتمدين ، الذين يمثلون الرعاية الصحية في مناطق مختلفة من بلدنا في روسيا ، يتم إعداد المراجعة التالية. لم يتم التخطيط للاختلافات الأساسية ، ولكن سيتم توضيح بعض التفاصيل. نحن ندرك جيدًا هذه الأرقام. هذه أرقام ضغط الدم طبيعية حسب العمر. الرقم الرئيسي الذي يجب أن نتذكره هو أقل من 140 و 90 ، على الرغم من أنك ترى ، اعتمادًا على العمر ، هناك أرقام أخرى موصى بها أقل إلى حد ما يجب أن نركز عليها. ولكن لتحديد ما إذا كان هناك ارتفاع في ضغط الدم الشرياني أم لا ، يتم استخدام عدد من الطرق ، على وجه الخصوص ، إذا تحدثنا عن ضغط الدم السريري أو المكتبي ، فهذه هي الأرقام القصوى 140 و 90. ولكن عندما أصبحنا اليوم جيدًا جدًا فرص دراسة إيقاع الساعة البيولوجية ، أو التقلبات اليومية في ضغط الدم ، ثم تلقينا بيانات تسمح لنا بالاعتماد على مؤشرات أخرى ، وأرقام أخرى.

على وجه الخصوص ، إذا أخذنا متوسط ​​البيانات لمراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة ، فسيكون المعيار أقل من 130 و 80. إذا أخذنا ضغطًا أثناء النهار ، يجب أن يكون المعيار أقل من 135 و 85. إذا نظرنا ، فقم بتقييم الليل الضغط ، يجب أن يكون المعيار أقل من 120 و 70. وفي المنزل ، إذا كان الشخص من حيث ضبط النفس يحدد الضغط في بيئة هادئة ومألوفة ، يجب أن يكون ضغط الدم أقل من 135 و 85. هذا نهج مختلف قليلاً للتقييم ، وخاصة التشخيص المبكر لارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وحيث توجد فرصة لإجراء مراقبة يومية ، وخاصة الشباب ، يجب استغلال هذه الفرصة ويجب أخذ هذه الأرقام التي تم الإعلان عنها في توصياتنا الوطنية بعين الاعتبار. أريد فقط أن ألفت انتباهك ، فهم يسألون غالبًا عدد المرات التي تحتاج فيها لقياس ضغط الدم إذا لم يكن هناك جهاز مراقبة. كم مرة تحتاج إلى قياس ضغط الدم بنفسك في المنزل من أجل الحصول على بيانات قريبة من بيانات مراقبة ضغط الدم أثناء النهار؟ في قسمنا ، تم إجراء مثل هذه المقارنات ، وقمنا بمعالجة رياضية ، واستخدمنا الإحصائيات المتغيرة من أجل معرفة الحد الأدنى ، ولكن الموثوق به بدرجة كافية من عدد قياسات ضغط الدم. يجب أن أخبرك أننا حصلنا الآن على مثل هذا الرقم مع معامل ارتباط عالٍ بدرجة كافية مع المراقبة اليومية لضغط الدم أثناء النهار. يبدو هذا الرقم مثل الرقم 5.

أي خلال ساعات النهار يجب على المريض قياس ضغط الدم 5 مرات ، والتأكد من كتابته ، ويجب أن يكون متوسط ​​عدد هذه التقلبات أقل من 135 و 85. سيكون هذا ضغطًا طبيعيًا يوميًا. إذا كان أعلى ، فهذا بالفعل بداية ارتفاع ضغط الدم الشرياني. هذا هو تعريف وتصنيف مستويات ضغط الدم لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا. يرجى ملاحظة أن الأرقام المثلى - تضمنت هذه المؤشرات بشكل أساسي بيانات من زملائنا الأجانب - تبين أن الأرقام المثلى منخفضة جدًا ، أقل من 120 و 80. هذا هو ضغط الدم الأمثل. الضغط الطبيعي ، كما ترى ، يصل إلى 129 و 84. مرتفع طبيعي - هذه أرقام مألوفة لنا ، تصل إلى 140 و 90. وبعد ذلك تأتي الدرجة الأولى لزيادة ضغط الدم ، حتى 159 و 99 ، الدرجة الثانية والدرجة الثالثة. ويبرز ما يسمى بارتفاع ضغط الدم الشرياني الانقباضي المنعزل ، والذي غالبًا ما يكون موجودًا في كبار السن والشيخوخة ، في سطر منفصل. تصل نسبة ارتفاع ضغط الدم الشرياني الانقباضي المنعزل إلى 80٪.

المستويات المستهدفة لضغط الدم - تحدثنا عن عموم السكان - تذكرنا هذا الرقم بوضوح ، ولا نتردد في تكراره ، فهو أساسي ، وهذا هو المعيار الرئيسي لفعالية إدارة هؤلاء المرضى ، فهو أقل من 140 و 90 ملم زئبق. فن. لكن مواقفنا غالبًا ما تكون معقدة ، وغالبًا ما نتعامل مع ما يسمى بظاهرة الاعتلال المشترك ، وهي مزيج من مختلف الظروف المرضية. غالبًا ما يوجد ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى الأشخاص المصابين بداء السكري. هناك ، تعتمد المعايير على وجود بروتينية ، وبيلة ​​بروتينية شديدة وأقل وضوحًا. إذا تم التعبير عن بروتينية ، أكثر من 1 غرام في اليوم ، فيجب أن يكون ضغط الدم أقل من 120 و 75. من الصعب للغاية تحقيق هذه الأرقام ، ولكن إذا كان من الممكن تحقيقها ، فهذا هو التدخل الأكثر فعالية للتنبؤ ، والأكثر تدخل هام من أجل منع تطور تصلب الشرايين ومضاعفات الكلى وما إلى ذلك. وإذا كانت البيلة البروتينية أقل من 1 غرام في اليوم ، فقد تكون الأرقام أعلى قليلاً: 130 و 85. إذا تم الجمع بين ارتفاع ضغط الدم الشرياني والفشل الكلوي المزمن ، فإن الأرقام هنا هي نفسها عندما يقترن ارتفاع ضغط الدم الشرياني بمرض السكري و بيلة بروتينية شديدة ، أقل من 120 و 75.

مؤشرات صعبة للغاية ، لكن الدراسات التي نسترشد بها ، دراسات تلبي مبادئ الطب المسند بالأدلة ، دراسات أجريت في دول مختلفةآه ، باستخدام مواد المراقبة من عدد كبير من مرضانا ، إلا أنهم قدموا هذه النتائج. أنا أفهم جيدًا أنه من الصعب للغاية تحقيق مثل هذه النتائج. إن فعالية العلاج ، للأسف ، تترك الكثير مما هو مرغوب فيه في جميع أنحاء العالم ، وأكثر من ذلك في بلدنا. يجب أن أقول إننا بدأنا منذ سنوات عديدة ، بتقدير عدد الأشخاص الذين يعانون من مستويات ضغط الدم المستهدفة ، بمعدل 6٪ في روسيا. الآن ، بفضل هذه الاجتماعات ، وبفضل التوصيات الوطنية ، وبفضل المطالب العالية لأطبائنا في التعليم الذاتي ، لتحسين مهاراتهم ، ما زلنا قادرين على تحقيق مستوى مختلف. أشار الرئيس الفخري لجمعية أمراض القلب ، الذي شارك بنشاط في إعداد هذه التوصيات التي نناقشها ، الأكاديمي أوغانوف رافائيل جيجاموفيتش ، في إحدى خطاباته الأخيرة ، إلى أرقام مشجعة تشير إلى أن مستويات ضغط الدم المستهدفة لدينا وصلت بالفعل إلى 20٪. ، في بعض المناطق 30٪. لكن يجب أن أخبرك أنه عمليًا في البلدان الأخرى ، لا تزيد هذه الأرقام عن 30٪. في الولايات المتحدة الأمريكية ، الهدف هو تحقيق مستويات ضغط الدم المستهدفة في 50٪ من المرضى بحلول عام 2015. تمت صياغة هذه المهمة بشكل صارم للغاية ، وسنكون سعداء بصدق لزملائنا الأمريكيين إذا قاموا بحلها ، لكننا نتخيل أن كل نسبة مئوية بعد 25٪ تُعطى بصعوبة كبيرة ، وهنا التعقيد ليس فقط من جانب الأطباء. تكمن الصعوبة هنا في حقيقة أن مرضانا لا يتبعون دائمًا التوصيات التي نقدمها. ويجب أن تكون هذه التوصيات متعددة الأوجه ، ولا تقتصر على استخدام الأدوية الحديثة الخافضة للضغط والالتزام الصارم بنظامها العلاجي.

مرة أخرى ، أود أن ألفت انتباهكم إلى هذا الجدول ؛ فهو وارد في توصياتنا الوطنية. الحقيقة هي أنه بمساعدة هذا الجدول ، يمكن للطبيب بسهولة ، في بضع ثوان ، تحديد درجة خطر وفاة المريض في السنوات العشر القادمة. كلما زادت درجة الخطر ، يجب أن يكون العلاج أكثر صرامة ونشاطًا من أجل تغيير هذه الأرقام إلى الأفضل. هنا ، يتم أخذ مزيج من تقييم ضغط الدم ومستويات الكوليسترول ووجود التدخين والغياب في الاعتبار ، كما تنعكس هنا خصائص الجنس. ويبدو لي أن هذه الطاولة يجب أن تكون عمليا تحت الزجاج لكل معالج ، ناهيك عن أطباء القلب. إنه يساعد حقًا في تحديد درجة نشاط مراقبة مرضانا والتخيل بوضوح نسبة الخطر الحقيقي للمضاعفات الخطيرة حتى الوفاة من أمراض القلب والأوعية الدموية.

أود أن ألفت انتباهكم مرة أخرى إلى مراحل التطور الرئيسية أمراض القلب والأوعية الدمويةوأردت لفت انتباهك إلى هذه السلسلة أو المراحل الرئيسية في تطور علم الأمراض. بالطبع ، في أسفل اليسار ، لدينا عوامل خطر مألوفة ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني هو في المقام الأول ، ولكن المرحلة التالية هي خلل وظيفي في بطانة الأوعية الدموية. بدونها ، لا يمكن أن يكون هناك أمراض في نظام القلب والأوعية الدموية ، وبدون ذلك لا يمكن أن يكون هناك تطور لتغيرات تصلب الشرايين في الأوعية من عيارات مختلفة. عقيدة الخلل البطاني لها تاريخ قصير نسبيًا ، لا يزيد عن 15-20 عامًا ، لكنها اكتسبت أهمية خاصة عندما بدأوا في مقارنة فعالية بعض الأدوية الخافضة للضغط من حيث تأثيرها ، بما في ذلك الخلل البطاني. بالطبع كانت الأولويات مهمة بالنسبة لنا ، وتلك الأدوية الأقوى في هذا الصدد ، كان ينبغي أن تصبح الأساس لتشكيل التكتيكات الرئيسية لإدارة مرضى ارتفاع ضغط الدم.

لقد قدمت هذه الديباجة الطويلة لأن هذا الإصدار من الشريحة يظهر بوضوح أهمية الخلل البطاني في تطور أمراض القلب والأوعية الدموية. يرجى ملاحظة أن كل شيء موجود هنا - من ارتفاع ضغط الدم الشرياني إلى جميع عواقب وجوده أو ، في بعض الحالات ، حتى غيابه ، ولكن في وجود خلل وظيفي في بطانة الأوعية الدموية. هذه هي اللحظة ، هذا هو العامل الذي يجب ألا نعرفه فقط ، ولا نتذكره فحسب ، بل نقيّم الأدوية فيما يتعلق بالممارسة اليومية ، مع مراعاة هذه الأفكار الحديثة.

لكن قبل أن نتحدث عن الأدوية التي تستخدم مثال بعض الأدوية والمجموعات ، أود أن ألفت الانتباه إلى أهمية تناول الملح في مرضى ارتفاع ضغط الدم. تاريخ تطوير معايير استهلاك ملح الطعام - السؤال الذي يدور حول الصوديوم في المقام الأول - له مرحلتان.

المرحلة الأولى. منذ عدة سنوات ، حددت منظمة الصحة العالمية الحد الأعلى من تناول ملح الطعام ، وهو 6 غرامات في اليوم. في الوقت نفسه ، نحن نعرف المعيار الفسيولوجي لاستهلاك الملح في الطبيعة ، بما في ذلك عند البشر. هناك ملاحظات ذات صلة ، على وجه الخصوص ، حول سكان إفريقيا ، حيث يوجد القليل جدًا من الملح. يكفي أن يستهلك الشخص 1.5 غرام من الملح يوميًا. لماذا نركز على هذا؟ الحقيقة انه استراتيجية حديثةوتكتيكات التغذية لسكان العالم بأسره ، وروسيا على وجه الخصوص ، مبنية بطريقة تحتوي على الكثير من الملح في المنتجات. هذه نقانق ، هذه أجبان ، وهكذا ، وهكذا دواليك. وهذه هي البيانات - مرة أخرى ، دعني أذكرك ، أن معيار منظمة الصحة العالمية هو 6 جم ، والآن هناك مسألة تخفيضها إلى 2.5 جم ، ولكن حتى الآن تتم مناقشة هذه المشكلة في التوصيات الوطنية للبلدان المختلفة ، ولكن المعيار الجديد قيد المناقشة بالفعل بجدية بالغة. حتى لو اعتبرنا أن المعيار هو 6 جم ، والذي ، على ما أعتقد ، سيتم تنقيحه في المستقبل القريب ، انتبه إلى كيفية استهلاك سكاننا للملح ، وفقًا للبروفيسور فولكوف وآخرون. يرجى ملاحظة أن أكثر من النصف - أكثر بقليل ، 51٪ - يستهلكون 16 جم من الملح ، ويستهلك جزء أصغر فقط - سنقسمهم تقريبًا إلى أرباع - 12 جم و 9 جم.

لماذا نجعل هذا التركيز؟ الملح ، استهلاكه المفرط ، هو عامل يؤثر على البطانة ، ويساهم في تطور الخلل البطاني ، وقد رأينا في الشرائح السابقة أن أساس التغييرات هو الخلل البطاني. هناك عامل آخر ، لسوء الحظ ، لا يتذكره الممارسون بشكل واضح. في وقت ما ، كان ليوبوف إيلينيشنا أولبينسكايا ، في ذاكرتي ، من أوائل من اهتموا. عندما ظهرت مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، درست هذه المشكلة بجدية ، وكانت واحدة من أول من قال في جمهور عريض أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تعمل بشكل أسوأ مع تناول الملح بشكل مفرط مقارنة بتناول الملح العادي ، ببساطة ، بدون ملح أو منخفض - رجيم الملح. هذا مهم للغاية. نقوم أحيانًا بتأنيب الأدوية ، وخاصة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، التي تُعد أساس علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني. ننتقد أحيانًا أن الشركة ربما لم تتعامل مع هذا الدواء أو ذاك بضمير شديد ، لأننا لا نرى دائمًا التأثير المتوقع. لكن قبل كل شيء ، يجب أن نطرح السؤال: كيف يستهلك مريضنا الملح؟ وفقط بعد ذلك يمكننا بالفعل مراجعة علاجنا بالتفصيل وتقديم بعض التوصيات. إنها مشكلة خطيرة للغاية للحد من الملح. في بعض الأحيان ، عندما أتحدث مع الطلاب ، أسمح لنفسي بمثل هذه العبارة التي نشأنا عليها ونربي أطفالنا في ظروف فجور الصوديوم والجلوكوز. هذه العبارة لا تُنسى للغاية ، حيث يتم تكوين نوع من نقطة في الدماغ ، ويتذكر أطبائنا الشباب هذا طوال نشاطهم المهني.

بالعودة إلى طرق العلاج الأساسية ، والتي بدونها لا يمكننا التحدث بجدية عن علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، أود أن أتذكر مرة أخرى دور نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون. يلعب دورًا رئيسيًا في التحكم في ضغط الدم. يظهر تنشيط RAAS هنا ، في 70٪ من المرضى يتسبب في الحفاظ على أرقام ضغط الدم المرتفعة ، والنشاط المتزايد لهذا النظام في معظم الحالات هو الأساس لتكوين أرقام مرتفعة لضغط الدم. العامل الرئيسي في هذا النظام هو أنجيوتنسين 2 ، والذي يلعب دورًا رئيسيًا في تلف العضو المستهدف في ارتفاع ضغط الدم الشرياني. والنتيجة هي السكتة الدماغية وارتفاع ضغط الدم وفشل القلب المزمن واحتشاء عضلة القلب و فشل كلوي.

سنقدم الآن مجموعة من تلك الأدوية التي يمكننا استخدامها في الممارسة اليومية. هذه هي المجموعة الرئيسية من الأدوية ، والتي تم تصنيفها في جميع التوصيات ، وفي توصياتنا الوطنية ، على أنها المجموعة الرائدة ، لأن هذه المجموعة من الأدوية - مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، ومضادات الكالسيوم ، وحاصرات بيتا ومدرات البول - هذا مجموعة الأدوية لديها أقوى قاعدة أدلة ، ولديها أوسع المؤشرات. لكن هناك مجموعات أخرى نعمل معها أيضًا ، لكن قاعدة الأدلة أصغر نوعًا ما ، ولسوء الحظ ، لدى المجموعات الأخرى الكثير من الآثار الجانبية. كانت لدينا آمال كبيرة في مثبطات الرينين ، على وجه الخصوص ، لدينا عقار يسمى أليسكيرين في بلدنا ، لكن المعلومات التي حصلنا عليها مؤخرًا ، وفقًا لمؤلفينا الأجانب والمحليين ، تشير إلى أن آمالنا غير مبررة. لذلك تم وضع علامة على هذه المجموعة ، على الرغم من أنها مذكورة في التوصيات الرسمية.

دعنا نتحدث مرة أخرى عن الاستخدام المتباين لمجموعات الأدوية الرئيسية المدرجة في توصياتنا. يرجى ملاحظة أن النجوم هنا ليست دائمًا على خلفية مظلمة. حيث تكون تكلفة إضافية ، فهذه مؤشرات موسعة جديدة لاستخدام هذه الأدوية. وإذا أخذنا قصور القلب ، فإن المريض بعد احتشاء عضلة القلب - هؤلاء مرضى يعانون من ارتفاع ضغط الدم ؛ ارتفاع مخاطر الإصابة بأمراض القلب التاجية ، ومرضى السكري ، وتلف الكلى ، والمرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية - لاحظ أن مجموعتين فقط من الأدوية لها مؤشرات للاستخدام لجميع هذه الأنواع من الأمراض ، وهي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 .

حاصرات بيتا ، مدرات البول - موضحة بشكل مختلف هنا - ومناهضات الكالسيوم لها مؤشرات واسعة إلى حد ما. في الآونة الأخيرة ، تلقينا معلومات تفيد بإمكانية استخدام مضادات الكالسيوم لمنع تكرار السكتة الدماغية. من المستحسن أن تكون هذه الطاولة أيضًا أمام أعين الطبيب ، لأن الذاكرة شيء جيد ، إنها جيدة عندما يكون هناك كمبيوتر قريب ، يمكنك رمي هذه الطاولة على الشاشة.

الأطباء الأجانب - حسب جهات الاتصال التي لدينا الفرصة ، يجب أن أخبركم - لا تترددوا في تشغيل الكمبيوتر أمام المريض وتوضيح الموقف بشأن الاستخدام المتنوع للدواء ، مع مراعاة علم الأمراض أن المريض لديه ، وخاصة ما نتحدث عنه اليوم لا نقوله ، ولكن هذا هو مستقبلنا القريب ، خاصة من حيث تفاعل الأدوية ليس فقط داخل المجموعة الخافضة للضغط ، ولكن أيضًا التفاعل مع تلك الأدوية التي يقوم بها المريض يأخذ في الاعتبار وجود الاعتلال المشترك. هذا مهم للغاية ، لكن ربما يكون هذا حديثًا عن مستقبل مختلف.

فيما يلي بيانات محدثة قليلاً عن زملائنا الأجانب. يرجى ملاحظة أن هناك بالفعل تضخم البطين الأيسر هنا ، على وجه الخصوص ، لمضادات الكالسيوم ديهيدروبيريدين ، وهناك بالفعل مؤشرات - تصلب الشرايين بدون أعراض ، والذبحة الصدرية - لقد عرفنا ذلك منذ فترة طويلة ، والسكتة الدماغية ، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية ، ومرض السكري هذه لا تزال قضية قابلة للنقاش.

لسوء الحظ ، توصلنا إلى استنتاج - كل من زملائنا الأجانب والمتخصصين المحليين - أنه في ما يقرب من 80٪ من الحالات ، من الضروري استخدام العلاج المركب. يوجد بالفعل موقف واضح في توصياتنا وهو أنه في بداية المريض ، إذا كان ضغط الدم 160/100 وما فوق ، أو أننا نتعامل مع أرقام ضغط أقل لدى المريض مع وجود مخاطر عالية وعالية جدًا للإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية ، أو إذا كان المريض يعاني من بيلة بروتينية وداء السكري والفشل الكلوي ، فيجب الجمع بين العلاج الفوري.

هناك فوائد عظيمة للعلاج المركب. هذا هو سهولة وصف الدواء ومعايرة الجرعة ، وزيادة الالتزام عند الاستخدام الأدوية المركبة، هذا هو تعزيز التأثير الخافض للضغط بمعدل مرتين ، وانخفاض في تواتر الآثار الجانبية ، وانخفاض تكلفة العلاج واستبعاد إمكانية التوصيات غير المنطقية. فيما يلي جدول ، تم تضمينه بالكامل في توصياتنا المحلية بشأن التركيبات المفضلة والمقبولة من الأدوية الخافضة للضغط.

وهناك مجموعة من الأدوية تكون تركيباتها أقل فعالية. أود أن ألفت انتباهكم إلى حقيقة أنه لا توجد مثل هذه المجموعة الكبيرة من الأدوية في التوصيات المفضلة. هذه هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، وهي حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 ، وهي مدرات للبول ومضادات للكالسيوم وحاصرات بيتا. ولكن فيما يلي أكثر التركيبات الموصى بها ، يرجى ملاحظة أنه في كثير من الأحيان يتم ذكر مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 على الفور. على وجه الخصوص ، إذا تحدثنا عن خيارات مثل هذه المجموعات ، فإن الجمع بين مدر للبول الثيازيد ومثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يعتبر الأكثر شيوعًا في علاج الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا. مثال على ذلك هو lisinopril أحد مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين التي تمت دراستها على نطاق واسع.

فيما يلي قاعدة ضخمة من الدراسات القائمة على الأدلة حول فعاليتها ، وإذا تحدثنا عن ما يسمى بالصورة العلاجية للمريض الذي يحتاج إلى وصف lisinopril (واحد من الأسماء التجارية diroton) ، فهؤلاء مرضى يعانون من خلل في وظائف الكبد - وهذا مهم جدًا ، لدينا العديد من هؤلاء المرضى. Lisinopril هو الدواء الوحيد الذي ليس له تأثير سلبي على الكبد. إن الحاجة إلى الجمع بين العلاج ، بما في ذلك العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، هي حاجة الكثير للمرضى المسنين. يستجيب مرضى السمنة بشكل جيد لليزينوبريل. في حضور داء السكري, الفترة المبكرةاحتشاء عضلة القلب ، هناك مؤشرات لاستخدام هذا الدواء ، والمرضى الذين يعانون من عدم كفاية تأثير العلاج بوسائل أخرى. يمكن أن يسمى أحد الأدوية الموجودة في الصيدليات ديروتون. توليفة مع hypothiazide هو شكل من أشكال الدروتون المشترك.

وأود أن أسلط الضوء على الفوائد الرئيسية لجيل ثالث من مضادات الكالسيوم ، كمثال أملوديبين. إنه دواء يعطي الإنجاز المبكر للمستوى المستهدف لضغط الدم ، بداية خفيفة للعمل دون التعرض لخطر انخفاض ضغط الدم ، نصف عمر طويل (36 ساعة) ، مما يسمح بإعطائه مرة واحدة في اليوم. لا يؤثر الدواء على عدد دقات القلب وإيقاع نشاط القلب وهو أمر مهم للغاية خاصة عند كبار السن. كما تم إثبات الخصائص المضادة للذبحة الصدرية ومضادات الصفيحات وتصلب الشرايين لهذا الدواء.

لقد لفتت انتباهكم بالفعل إلى حقيقة ذلك التوصيات الدوليةولنا ، حول مضادات الكالسيوم ، ويفضل أن يكون من الجيل الثالث ، يحتاج الطبيب أولاً وقبل كل شيء إلى التفكير في كبار السن والشيخوخة ، لأن التأثيرات التي تم تحديدها بالفعل لهذه الأدوية ، على وجه الخصوص ، التأثيرات المضادة للذبحة الصدرية ومضادات الصفيحات ومضادات التصلب ، هي مهمة للغاية في الأفراد هذه الفئة.

الموضح هنا هو الوقت المناسب للوصول إلى ذروة مستويات البلازما لمختلف مضادات الكالسيوم. وهنا نرى أن الجيل الثالث فقط - على سبيل المثال ، نفس أملوديبين معطى هنا - إنه للغاية دواء واعد، نظرًا لمستويات البلازما الجيدة نسبيًا لفترة طويلة تصل إلى 36 ساعة. بالنسبة لنا ، من المهم للغاية ليس فقط تقليل متوسط ​​الضغط اليومي ، ولكن يجب علينا التعامل مع الإيقاع الفردي لتقلبات ضغط الدم باعتدال قدر الإمكان. هذا هو إيقاع بيولوجي تم إعطاؤه لنا بطبيعته ، وهو محدد وراثيًا. نحن نعلم متوسط ​​تقلبات ضغط الدم ، وأكثرها شيوعًا موضحة في هذه الشريحة ، لكننا نعرف أيضًا شيئًا آخر - أن هذا الإيقاع فردي ، ونحن ، باستخدام الأدوية الخافضة للضغط ، يجب ألا نكسر هذا الإيقاع المؤسس وراثيًا لتقلبات ضغط الدم ، يجب علينا الحفاظ عليه قدر الإمكان.

وأود أن ألفت انتباهكم إلى حقيقة أن مضادات الكالسيوم لها خاصية أنها لا تزعج الإيقاع الأولي لديناميكيات ضغط الدم لدى المريض ، ولكن ، بالطبع ، تقلل من درجة ارتفاع ضغط الدم. ويتمتع أملوديبين بميزة أخرى: يقلل أملوديبين بشكل أفضل إحصائيًا من حجم الارتفاع الصباحي في ضغط الدم مقارنة بالنيفيديبين لفترات طويلة.

مزيج آخر نستخدمه على نطاق واسع ، ونستخدمه بشكل فعال ، وهو مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضاد للكالسيوم. على وجه الخصوص ، أجريت دراستان في بلدنا. تهدف دراسة EQUATOR إلى تقييم فعالية العلاج بمزيج ثابت من lisinopril و amlodipine مقارنة مع enalapril في شكل علاج أحادي ومركب في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني. كانت هذه دراسة متعددة المراكز وعشوائية ومنفتحة ومستقبلية في روسيا امتثلت لمبادئ الطب القائم على الأدلة.

لكني أود أن ألفت انتباهكم إلى حقيقة أن دراسة مماثلة ، أصغر بقليل ، تم إجراؤها أيضًا من قبل زملائنا في بيلاروسيا. ونحن نعلم هذه النتائج ، فقد تزامنت عمليًا. لماذا نحتاج لإجراء دراسات مماثلة في بلادنا وفي دول الجوار؟ والحقيقة هي أن تأثير الأدوية لا يكون دائمًا هو نفسه في مجموعات سكانية مختلفة ، لا سيما مع مراعاة الجنسية أيضًا.

سأعطي مثالا واحدا فقط. على سبيل المثال ، حاصرات بيتا ليس لها أي تأثير على البانتو الذين يعيشون في إفريقيا. نعلم أن هناك بعض الخصائص الوطنية في استخدام الأدوية الخافضة للضغط اعتمادًا على منطقة بلدنا ، اعتمادًا على الجنسية. نحن نعلم ، على سبيل المثال ، أن الأشخاص القريبين من العرق الأصفر حساسون للغاية للأدوية الخافضة للضغط. وهي دائمًا مسألة دراسة إضافية لتأثير بعض الأدوية الحديثة على سكاننا.

ها هي النتائج ، إنها متشابهة تقريبًا. ديناميات ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. يرجى ملاحظة ، هنا مثال من عقار تم الإبلاغ عنه يسمى Equator ، 1-2 حبة في اليوم. انظر ، انخفض ضغط الدم الانقباضي بحوالي 30٪ في هذه المجموعة ، الانبساطي بحوالي 25٪. كما خضع الانبساطي لاتجاه إيجابي مع عدم وجود تأثير على عدد تقلصات القلب.

ماذا كانت النتيجة من هاتين الدراستين؟ إن الجمع بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضاد للكالسيوم ، بالإضافة إلى التحكم في ضغط الدم ، فعال في حماية الأعضاء. يعتبر العلاج المركب العقلاني لارتفاع ضغط الدم الشرياني فعالاً من حيث التحكم الكافي في مستويات ضغط الدم ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. إن الوقاية أو تثبيط تلف الأعضاء المستهدف في الوقت المناسب هو فرصة محتملة لتقليل مخاطر مضاعفات القلب والأوعية الدموية لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني. هذا هو أحد الخيارات لمثل هذه المجموعة - عقار Equator ، الذي أثبت نفسه بالفعل جيدًا. من يجب أن يصف هذا الدواء؟ هؤلاء هم المرضى الذين استشاروا الطبيب لأول مرة حول ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع عوامل الخطر ؛ هؤلاء هم مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني ومتلازمة التمثيل الغذائي ؛ هم مرضى السكري ، مرض نقص ترويةالقلب على خلفية ارتفاع ضغط الدم الشرياني. مزيج من ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع أمراض القلب التاجية وارتفاع ضغط الدم الشرياني وتصلب الشرايين في الأوعية الدماغية. وجود آثار جانبية من مضادات الكالسيوم ، وعلى وجه الخصوص ، تورم الساقين. في هذا المزيج من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومناهض الكالسيوم ، هذا اعراض جانبيةأقل تعبيرًا.

في الختام ، أود أن أذكركم مرة أخرى مازحا بأن التدخل المبكر والتدخل الفعال يمكن أن ينهي وباء أمراض القلب والأوعية الدموية. هذا الشعار صاغه زملاؤنا الأجانب ، وصاغوه ليس فقط على أساس الرغبة في تحقيق هذه النتيجة ، ولكن أيضًا على أساس تلك الدراسات. علاج فعالالمرضى ، من خلال مراقبة نتائج هذا العلاج لسنوات عديدة. في الواقع ، من حقنا أن نكون متفائلين. فقط تعاوننا الوثيق بين مرضانا والأطباء الأكفاء والمثابرين يمكن أن يعطي نتيجة حقيقية من حيث الحالة الصحية لسكاننا.

تم تأكيد ذلك من خلال أحدث تصريحات لرئيس جمعية الأطباء في روسيا ، الأكاديمي إيفجيني إيفانوفيتش تشازوف ، الذي لخص نتائج برنامج مدته عشر سنوات حول ارتفاع ضغط الدم الشرياني في بلدنا في هذا المؤتمر الموحد. وأظهر أنه في الواقع ، بأكثر من 25٪ من الأفراد الذين اتبعوا بصرامة هذا البرنامج وطبقوا التوصيات الواردة في التوصيات الوطنية ، قللنا من السكتة الدماغية لدى هؤلاء الأفراد بأكثر من 25٪ وقللنا عدد المصابين. احتشاء عضلة القلب. كان هناك انخفاض كبير في معدل الوفيات في هذه الفئات. لذلك نحن متفائلون ، يجب علينا العمل فقط ، وتبادل الخبرات في كثير من الأحيان وحل ، إن أمكن ، هذه المهمة الصعبة حقًا ، مهمة تصحيح أرقام ضغط الدم مع الأخذ في الاعتبار ما يسمى بالمؤشرات المستهدفة الموصى بها. شكرًا لك.

المستويات الحدية لضغط الدم (مم زئبق) حسب طرق القياس المختلفة

الجحيم

أنظمة تنظيم BP

لماذا يرتفع BP؟

ارتفاع ضغط الدم الشرياني

مرض ارتفاع ضغط الدم -

مرض مفرط التوتر

الاضطرابات الخلقية المهيئة للـ HD (المرتبطة بتعدد أشكال الجينات الضابطة):

متلازمة التمثيل الغذائي (X) - علامات:

العوامل المكتسبة - "محفزات" ارتفاع ضغط الدم

المتغيرات السريرية والممرضة لل HD

الآليات التي تساهم في تثبيت ارتفاع ضغط الدم في حالة المرض طويل الأمد:

الأعضاء المستهدفة في ارتفاع ضغط الدم

تلف الأعضاء المستهدف بدون أعراض

اعتلال الأوعية الدموية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم وتصلب الأوعية الدموية في الشبكية

سريريًا ، آفات الأعضاء المستهدفة العلوية المرتبطة بتصلب الشرايين

تصنيف ارتفاع ضغط الدم على مراحل (منظمة الصحة العالمية 1993)

حالات الطوارئ مع GB:

تقييم موجز لخطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية

عوامل الخطر المستقلة لأمراض القلب والأوعية الدموية

تحديد فئة إجمالي مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية في ارتفاع ضغط الدم (توصيات VNOK 2008)

تركيبات التشخيص (RMOAG / VNOK ، 2010)

علاج المرضى الذين يعانون من هدف AH - لتقليل الخطر العام للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات

تعديل نمط الحياة - موصى به لجميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم الطبيعي (الوقاية الأولية من HA)

يُشار إلى العلاج الدوائي - يوميًا ، ومستمرًا ، ومدى الحياة عادةً ، لارتفاع ضغط الدم مع مخاطر عالية وعالية جدًا في السيرة الذاتية ، ولعلاج انخفاض

مجموعات من الأدوية الخافضة للضغط (ESH / ESC ، 2013)

مجموعات أخرى من الأدوية الخافضة للضغط

العلاج الأحادي أو العلاج المركب؟ (RMOAG / VNOK ، 2010)

يتم تحديد اختيار الأدوية الخافضة للضغط من خلال التفضيلات في حالة سريرية معينة (العمر ، والجنس ، والأمراض المصاحبة ، والعرق ، وما

يفضل الأدوية في مواقف محددة

علاجات جديدة غير دوائية لارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج

أزمة ارتفاع ضغط الدم المعقدة (RMOAG / VNOK ، 2010)

علاج GC المعقدة في المستشفى (RMOAG / VNOK ، 2010)

علاج فعال لارتفاع ضغط الدم

SL „MUTLN ‡ L OV˜VMLV

‡ V L ‡ O¸ MUI „LFV VMBBL

موسكو 2010

الجمعية الطبية الروسية لارتفاع ضغط الدم الشرياني الجمعية العلمية الروسية لأمراض القلب

SL „MUTLN ‡ L OV˜VMLV

‡ V L ‡ O¸ MUI „LFV VMBBL

موسكو 2010

زملائي الاعزاء!

في العامين الماضيين منذ إصدار المراجعة الثالثة للمبادئ التوجيهية الوطنية الروسية لتشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، تم نشر نتائج مهمة للدراسات الجديدة حول العلاج الخافض للضغط. وعزز بعضها المواقف التي استندت إليها توصيات عام 2008. في الوقت نفسه ، أصبح من الضروري مراجعة بعض وجهات النظر الموجودة مسبقًا وإضافة وجهات نظر جديدة. تزود التوصيات ممارس الرعاية الصحية العملية بمعلومات حول الأساليب الحديثة للتشخيص وصياغة التشخيص والعلاج الفعال لمرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني. بعض المعلومات في طبيعة الدليل الذي سيساعد ليس فقط الممارس العام ، ولكن أيضًا الطبيب السريري على فهم المهمة الصعبة المتمثلة في علاج مريض مصاب بارتفاع ضغط الدم الشرياني وإنشاء نظام العلاج الأكثر فعالية. تأمل الجمعية الطبية الروسية لارتفاع ضغط الدم الشرياني والجمعية العلمية الروسية لأمراض القلب في أن يؤدي تنفيذ التوصيات المحدثة إلى زيادة المستوى المهني للأطباء وتحسين جودة الرعاية الطبية للسكان وتقديم مساهمة كبيرة في تنفيذ البرامج الوطنية لمكافحة ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

1. مقدمة 5

2. التعريف 5

3. تصنيف ارتفاع ضغط الدم 5

3.1. تحديد درجة ارتفاع ضغط الدم 5

3.2. العوامل المؤثرة على الإنذار وتقييم المجموع (الإجمالي)مخاطر القلب والأوعية الدموية 5

3.3. صياغة التشخيص 6

4. التشخيص 7

4.1. قواعد قياس ضغط الدم 7

4.1.1. طرق قياس ضغط الدم 7

4.1.2. موقف المريض 7

4.1.4. المعدات 7

4.1.5. تعدد القياس 7

4.1.6. تقنية القياس 7

4.1.7. قياس ضغط الدم بالمنزل 8

4.1.8. مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة 8

4.1.9. ارتفاع ضغط الدم السريري المعزول 9

4.1.10. ارتفاع ضغط الدم المتنقل المعزول 9

4.1.11. وسط م 9

4.2. طرق الفحص 9

4.2.1. أخذ التاريخ 9

4.2.2. الفحص البدني 9

4.2.3. طرق البحث المخبرية والأدوات 9

4.2.4. بحث الدولةالأعضاء المستهدفة 11

4.2.5. التحليل الجيني لمرضى ارتفاع ضغط الدم 13

5. تكتيكات إدارة مرضى ارتفاع ضغط الدم 13

5.1 أهداف العلاج 13

5.2. المبادئ العامة لإدارة المريض 13

5.3. تدخلات نمط الحياة 14

5.4. علاج طبي 14

5.4.1. اختيار الأدوية الخافضة للضغط 15

5.4.2. العلاج المركب لارتفاع ضغط الدم 18

5.4.3. العلاج المصاحب لتصحيح عوامل الخطر الموجودة 20

6. المراقبة الديناميكية 20

7. ميزات علاج ارتفاع ضغط الدم لدى مجموعات معينة من المرضى 20

7.1. ارتفاع ضغط الدم لدى كبار السن 20

7.2. ارتفاع ضغط الدم ومتلازمة التمثيل الغذائي 21

7.3. ارتفاع ضغط الدم والسكري 21

7.4. ارتفاع ضغط الدم وأمراض الأوعية الدموية الدماغية 21

7.5. ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب التاجية 22

7.6. ارتفاع ضغط الدم وفشل القلب المزمن 22

7.7. ارتفاع ضغط الدم في أمراض الكلى 22

7.8 هـ عند النساء 22

7.10. ارتفاع ضغط الدم ومتلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي 23

7.11. 24- ارتفاع ضغط الدم

7.12. ارتفاع ضغط الدم الخبيث 24

8. تشخيص وعلاج الأشكال الثانوية لارتفاع ضغط الدم 24

8.1. ارتفاع ضغط الدم المرتبط بأمراض الكلى 25

8.3 ورم القواتم 25

8.4. الألدوستيرونية الأولية 26

8.5. المتلازمة والمرضإيتسينكو كوشينغ 27

8.6. تضيق في الشريان الأورطي 27

9. ظروف طارئة 27

9.1. أزمة ارتفاع ضغط الدم المعقدة 27

9.2. أزمة ارتفاع ضغط الدم غير المعقدة 28

10. مؤشرات لدخول المستشفى 28

11. شراكات المرضى 28

12- الخلاصة 29

تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني | مجلة "ارتفاع ضغط الدم النظامي" 2010 ؛ 3: 5-26

قائمة الاختصارات:

AH - ارتفاع ضغط الدم الشرياني AHP - الأدوية الخافضة للضغط AGT - العلاج الخافض للضغط BP - ضغط الدم AK - مضادات الكالسيوم

ACS - الحالات السريرية المصاحبة ACTH - هرمون قشر الكظر AO - السمنة البطنية

ACE - الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ARP - نشاط الرينين في بلازما الدم

AII - أنجيوتنسين الثاني

BA - الربو القصبي β-AB - β-blocker

حاصرات مستقبلات ARB - AT1 VNOK - الجمعية العلمية لعموم روسيا

أطباء القلب GB - ارتفاع ضغط الدم

GC - أزمة ارتفاع ضغط الدم GCS - الجلوكورتيكوستيرويدات

LVH ، تضخم البطين الأيسر DBP ، ضغط الدم الانبساطي DLP ، خلل شحميات الدم

EHG - الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم

ESC - الجمعية الأوروبية لأمراض القلب IAAH - مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين المتنقل لارتفاع ضغط الدم - مثبط تحويل الأنجيوتنسين

إنزيم IHD - مرض القلب الإقفاري

ICAH - ارتفاع ضغط الدم الشرياني المعزول

MI - احتشاء عضلة القلب LVMI - مؤشر كتلة عضلة القلب البطين الأيسر - مؤشر كتلة الجسم

ISAH - ارتفاع ضغط الدم الشرياني الانقباضي المعزول

CT - التصوير المقطعي المحوسب LV - البطين الأيسر MAU - البيلة الألبومينية الدقيقة MI - السكتة الدماغية

LVMI - كتلة عضلة القلب البطين الأيسر MRA - تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي MRI - التصوير بالرنين المغناطيسي

مرض التصلب العصبي المتعدد - متلازمة التمثيل الغذائي في الرجال - ورم الغدد الصماء المتعددة

IGT - ضعف تحمل الجلوكوز OL - نمط الحياة ACS - متلازمة الشريان التاجي الحادة OT - محيط الخصر

THC - إجمالي الكوليسترول POM - يستهدف تلف الأعضاء

RAAS - نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون LVH - نصف قطر البطين الأيسر RMOAG - الجمعية الطبية الروسية لـ

RF ارتفاع ضغط الدم الشرياني - الاتحاد الروسي

SBP - ضغط الدم الانقباضي DM - مرض السكري MD - الأمراض المصاحبة

SBP - معدل الترشيح الكبيبي للمراقبة الذاتية لضغط الدم - معدل الترشيح الكبيبي ABPM - مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة

الضغط OSAS - متلازمة توقف التنفس أثناء النوم

CVD - أمراض القلب والأوعية الدموية CSO - مضاعفات القلب والأوعية الدموية TG - الدهون الثلاثية TD - مدرات البول الثيازيدية

PVLV - سماكة الجدار الخلفي للبطين الأيسر TIA - النوبة الإقفارية العابرة IMT - السماكة الداخلية للوسائط فوق الصوتية - الفحص بالموجات فوق الصوتية FC - الفئة الوظيفية FR - عامل الخطر

مرض الانسداد الرئوي المزمن - مرض الانسداد الرئوي المزمن CRF - الفشل الكلوي المزمن HDL - ارتفاع الكوليسترول الدهني

الكثافة الكوليسترول الضار - انخفاض الكوليسترول البروتين الدهني

كثافة CHF - قصور القلب المزمن

CVD - أمراض الأوعية الدموية الدماغية ECG - مخطط كهربية القلب EchoCG - تخطيط صدى القلب

MDRD - تعديل النظام الغذائي في درجة المرض الكلوي - تقييم مخاطر الشرايين التاجية الجهازية

تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني | مجلة "ارتفاع ضغط الدم النظامي" 2010 ؛ 3: 5-26

1 المقدمة

على الرغم من جهود العلماء والأطباء والسلطات الصحية ، لا يزال ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) في الاتحاد الروسي (RF) أحد أهم المشكلات الطبية والاجتماعية.

ويرجع ذلك إلى الانتشار الواسع لهذا المرض (يعاني حوالي 40٪ من السكان البالغين في الاتحاد الروسي من ارتفاع ضغط الدم (BP)) ، وحقيقة أن ارتفاع ضغط الدم هو أهم عامل خطر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية الرئيسية (CVD) - احتشاء عضلة القلب (MI)

و السكتة الدماغية (MI) ، والتي تحدد بشكل أساسي معدل الوفيات المرتفع في بلدنا. وفقًا لمسح أُجري في إطار البرنامج الاتحادي المستهدف "الوقاية من ارتفاع ضغط الدم وعلاجه في الاتحاد الروسي" ، بلغ معدل انتشار ارتفاع ضغط الدم بين السكان في عام 2009 40.8 في المائة (عند الرجال 36.6 في المائة ، وفي النساء 42.9 في المائة). وعي مرضى ارتفاع ضغط الدم بوجود المرض 83.9 - 87.1٪. يتم تناول الأدوية الخافضة للضغط (AHP) من قبل 69.5٪ من المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم ، منهم 27.3٪ يعالجون بشكل فعال ، و 23.2٪ من المرضى يتحكمون في ضغط الدم عند المستوى المستهدف.

نشرت الجمعية العلمية الروسية لأمراض القلب (VNOK) في عام 2001 النسخة الأولى من التوصيات الروسية للوقاية من ارتفاع ضغط الدم وتشخيصه وعلاجه ، وفي عام 2004 نُشرت نسختها الثانية ، وفي عام 2008 نُشرت النسخة الثالثة. ومنذ ذلك الوقت ، وردت بيانات جديدة تتطلب مراجعة التوصيات. في هذا الصدد ، بمبادرة من الجمعية الطبية الروسية لارتفاع ضغط الدم (RMOAH) و VNOK ، تم تطوير هذه التوصيات لتشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم.

في تستند هذه الوثيقة إلى إرشادات الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم (ESH) والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لعامي 2007 و 2009 لعلاج ارتفاع ضغط الدم ونتائج الدراسات الروسية الرئيسية حول مشكلة ارتفاع ضغط الدم. كما في الإصدارات السابقة من التوصيات ، تعتبر قيمة ضغط الدم أحد عناصر نظام التقسيم الطبقي الكلي (الكلي)مخاطر القلب والأوعية الدموية. عند تقييم المخاطر الشاملة لأمراض القلب والأوعية الدموية ، يتم أخذ عدد كبير من المتغيرات في الاعتبار ، ولكن قيمة ضغط الدم حاسمة نظرًا لأهميتها التنبؤية العالية. في الوقت نفسه ، يعد مستوى ضغط الدم هو المتغير الأكثر تنظيمًا في نظام التقسيم الطبقي. كما تظهر التجربة ، فإن فعالية إجراءات الطبيب في علاج كل مريض محدد وتحقيق النجاح في السيطرة على ضغط الدم بين سكان البلد ككل تعتمد إلى حد كبير على تنسيق إجراءات كل من المعالجين وأطباء القلب ، والتي يتم ضمانها بواسطة أداة تشخيصية واحدة.

و نهج علاجي. كانت هذه المهمة التي اعتبرت المهمة الرئيسية في إعداد التوصيات.

2. التعريف

مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الشرياني" يعني متلازمة ارتفاع ضغط الدم في ارتفاع ضغط الدم (AH) وارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض.

مصطلح "ارتفاع ضغط الدم" ، الذي اقترحه جي إف لانغ في عام 1948 ، يتوافق مع مفهوم "ارتفاع ضغط الدم الأساسي" المستخدم في البلدان الأخرى.

يُفهم ارتفاع ضغط الدم عمومًا على أنه مرض مزمن ، ومظهره الرئيسي هو ارتفاع ضغط الدم ، ولا يرتبط بوجود عمليات مرضية ، حيث يرجع ارتفاع ضغط الدم إلى أسباب معروفة ، في الظروف الحديثة ، غالبًا ما يتم التخلص منها (ارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض). نظرًا لحقيقة أن AH هو مرض غير متجانس يحتوي على متغيرات سريرية وممرضة متميزة إلى حد ما مع آليات تطور مختلفة بشكل كبير في المراحل الأولية ، غالبًا ما يستخدم مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الشرياني" في الأدبيات العلمية بدلاً من مصطلح "ارتفاع ضغط الدم".

3. تصنيف ارتفاع ضغط الدم

3.1. تحديد درجة ارتفاع ضغط الدم

يتم عرض تصنيف مستويات ضغط الدم لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا في الجدول 1. إذا كانت قيم ضغط الدم الانقباضي (SBP) وضغط الدم الانبساطي (DBP) تندرج في فئات مختلفة ، فسيتم تقييم شدة ارتفاع ضغط الدم في فئة أعلى. لا يمكن تحديد الدرجة الأكثر دقة لارتفاع ضغط الدم إلا في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المشخص حديثًا وفي المرضى الذين لا يتناولون مضادات الهيستامين. يمكن أن تساعد نتائج مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة (ABPM) والقياس الذاتي لضغط الدم من قبل المرضى في المنزل في تشخيص ارتفاع ضغط الدم ، ولكنها لا تحل محل القياسات المتكررة لضغط الدم في مؤسسة طبية. تختلف معايير تشخيص ارتفاع ضغط الدم بناءً على نتائج ABPM وقياسات ضغط الدم التي يقوم بها الطبيب والمريض نفسه في المنزل. يتضح وجود ارتفاع ضغط الدم في تقييم نتائج ABPM من خلال متوسط ​​ضغط الدم اليومي ≥130 / 80 ملم زئبق. الفن ، مع القياس الذاتي من قبل المريض في المنزل ضغط الدم ≥135 / 85 ملم زئبق. فن. وعند قياسه بواسطة عامل صحي BP ≥140 / 90 ملم زئبق. فن. (الجدول 2).

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن معايير ارتفاع ضغط الدم مشروطة إلى حد كبير ، حيث توجد علاقة مباشرة بين مستوى ضغط الدم وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، تبدأ من قيمة 115/75 ملم زئبق. فن. ومع ذلك ، فإن استخدام تصنيف BP يبسط تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم في الممارسة اليومية.

3.2 العوامل المؤثرة على الإنذار وتقييم المخاطر القلبية الوعائية الكلية (الكلية)

قيمة ضغط الدم هي الأهم ، لكنها بعيدة عن العامل الوحيد الذي يحدد شدة ارتفاع ضغط الدم ، وتكهناته وأساليب علاجه. من الأهمية بمكان تقييم إجمالي مخاطر القلب والأوعية الدموية ، والتي تعتمد درجتها على حجم ضغط الدم ، بالإضافة إلى وجود أو عدم وجود عوامل الخطر المصاحبة (FRs) وتلف الأعضاء المستهدف (TOM) والحالات السريرية المرتبطة بها (ACS) ) (الجدول 3).

تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني | مجلة "ارتفاع ضغط الدم النظامي" 2010 ؛ 3: 5-26

(OHS) وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL-C) وكوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL-C) والدهون الثلاثية (TG) لتشخيص اضطراب شحميات الدم (DLP) تتوافق مع التوصيات الروسية لتشخيص وتصحيح التمثيل الغذائي للدهون الاضطرابات.

في تشخيص تلف الأوعية الدموية ، لا تزال تستخدم معايير مثل حجم سرعة موجة النبض في المنطقة الواقعة بين الشرايين السباتية والفخذية بأكثر من 12 م / ث ومؤشر الكاحل-العضد أقل من 0.9 ، وعند التقييم تلف الكلى ، انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي (GFR)<60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула*) или клиренс креатинина ниже 60 мл/мин (формула Кокроф- та-Гаулта**).

* GFR بواسطة صيغة MDRD (مل / دقيقة / 1.73 م 2) =

186 × (كرياتينين / 88 ، ميكرو مول / لتر) -1.154 × (العمر ، سنوات) -0.203 للنساء ، يتم ضرب النتيجة بـ 0.742

** تصفية الكرياتينين بالتركيبة

بالنسبة للنساء ، يتم ضرب النتيجة بـ 0.85

اعتمادًا على درجة الزيادة في ضغط الدم ، ووجود RF و POM و ACS ، يمكن تصنيف جميع مرضى ارتفاع ضغط الدم إلى واحدة من أربع مجموعات معرضة للخطر: منخفضة ومتوسطة وعالية ومخاطر إضافية عالية جدًا (الجدول 4). يستخدم مصطلح "مخاطر إضافية" للتأكيد على أن خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية (CVD) والوفاة منها في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم يكون دائمًا أكبر من متوسط ​​الخطر لدى السكان. تم تطوير نظام تصنيف المخاطر هذا ، والذي يأخذ في الاعتبار RF نفسه ، POM ، داء السكري (DM) ، MS و AKC ، بناءً على نتائج دراسة Framingham (نموذج Framingham). إنه بسيط للغاية وسهل الاستخدام وله أهمية كبيرة عند اختيار أساليب علاج المرضى (العلاج الأولي لارتفاع ضغط الدم ، وتحديد المستوى المستهدف لضغط الدم والأهداف النهائية للعلاج ، والحاجة إلى العلاج المركب ، والحاجة إلى الستاتين و الأدوية الأخرى الخافضة للضغط) ، والتي تعتمد على المستوى الأولي لمخاطر القلب والأوعية الدموية العامة. وفقًا لنظام التقسيم الطبقي هذا ، يتم تحديد مخاطر الإصابة بالعدوى التاجية من قبل الطبيب بعد الانتهاء من الفحص الكامل للمريض.

يمكن إجراء تقييم المخاطر السريع ليس فقط من قبل الطبيب ، ولكن أيضًا بواسطة ممرضة تستخدم نظام التصنيف الطبقي الأوروبي SCORE ، والذي له نفس تدرج قيم المخاطر مثل نموذج Framingham - منخفض ومتوسط ​​وعالي وعالي جدًا. ولكن يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن نموذج فرامنغهام يقيِّم مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفاة ، ويقيم نموذج SCORE فقط خطر الموت القلبي الوعائي في غضون 10 سنوات في المرضى الذين لم يثبت لديهم الإصابة بأمراض القلب التاجية (CHD). وفقًا لنموذج فرامنغهام ، فإن الخطر المنخفض يتوافق مع احتمال تطوير CVC والوفاة منها على مدى السنوات العشر القادمة أقل من 15 ٪ ، خطر متوسط ​​- 15-20 ٪ ، مرتفع - 20-30 ٪ و

مخاطر عالية جدًا - أكثر من 30٪. عند تقييم قيمة المخاطر وفقًا لنموذج SCORE ، يتم أخذ الجنس والعمر وحالة التدخين و BP وإجمالي الكوليسترول في الاعتبار. بالنسبة للاتحاد الروسي ، وفقًا لنظام SCORE ، يتوافق الخطر المنخفض مع احتمال الوفاة على مدى السنوات العشر القادمة أقل من 1٪ ، خطر متوسط ​​- 1-4٪ ، مرتفع - 5-9٪ ومخاطر عالية جدًا - 10 ٪ او اكثر. يجب إيلاء اهتمام خاص للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية وعالية جدًا للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، وفقًا لنموذج Framingham ووفقًا لنظام SCORE (الجدول 5). يُنصح باستخدام نظام التصنيف الطبقي للمخاطر SCORE في المرضى الذين يعانون من احتمالية عالية من POM و ACS كإجراء أولي ، مع توضيح لاحق لقيمة المخاطر باستخدام طريقة التقسيم الطبقي على أساس نموذج Framingham بعد فحص إضافي.

3.3 صياغة التشخيص

عند صياغة التشخيص ، يجب أن تنعكس مخاطر RF و POM و ACS وأمراض القلب والأوعية الدموية بشكل كامل قدر الإمكان. يجب الإشارة إلى درجة الزيادة في ضغط الدم في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الذي تم تشخيصه حديثًا ، وفي المرضى الآخرين يتم كتابة الدرجة التي تم تحقيقها من ارتفاع ضغط الدم. إذا كان المريض في المستشفى ، فإن التشخيص يشير إلى درجة ارتفاع ضغط الدم وقت الدخول. من الضروري أيضًا الإشارة إلى مرحلة المرض ، التي لا تزال ذات أهمية كبيرة في روسيا. وفقًا لتصنيف GB المكون من ثلاث مراحل ، فإن المرحلة الأولى GB تعني عدم وجود POM ، المرحلة الثانية GB - وجود تغييرات في واحد أو أكثر من الأعضاء المستهدفة. يتم تشخيص المرحلة الثالثة GB في وجود ACS.

في غياب ACS ، فإن مصطلح "ارتفاع ضغط الدم" بسبب أهميته التنبؤية العالية يحتل بطبيعة الحال المركز الأول في هيكل التشخيص. في وجود ACS ، مصحوبًا بدرجة عالية من الخلل الوظيفي أو التقدم في شكل حاد (على سبيل المثال ، متلازمة الشريان التاجي الحادة) ، قد لا يحتل "ارتفاع ضغط الدم" في هيكل تشخيص أمراض القلب والأوعية الدموية المركز الأول. في الأشكال الثانوية لارتفاع ضغط الدم ، لا يحتل "ارتفاع ضغط الدم الشرياني" ، كقاعدة عامة ، المرتبة الأولى في هيكل التشخيص.

أمثلة على الاستنتاجات التشخيصية:

GB المرحلة الأولى. درجة ارتفاع ضغط الدم 2. عسر شحميات الدم. الخطر 2 (متوسط).

GB المرحلة الثانية. درجة المحققة من ارتفاع ضغط الدم 3. DLP. LVH. الخطر 4 (مرتفع جدا).

GB المرحلة الثالثة. درجة ارتفاع ضغط الدم الشرياني 2. IHD. الذبحة الصدرية II FC. الخطر 4 (مرتفع جدا).

GB المرحلة الثانية. تحقيق درجة ارتفاع ضغط الدم 2. تصلب الشرايين في الشريان الأورطي والشرايين السباتية. الخطر 3 (مرتفع).

GB المرحلة الثالثة. الدرجة المحققة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني 1. طمس تصلب الشرايين من الأوعية الدموية في الأطراف السفلية. عرج متقطع. الخطر 4 (مرتفع جدا).

GB المرحلة الأولى. درجة ارتفاع ضغط الدم 1. نوع DM 2. خطر 3 (مرتفع).

مرض القلب الإقفاري. الذبحة الصدرية III FC. احتشاء (بؤري كبير) وتصلب الشرايين

تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني | مجلة "ارتفاع ضغط الدم النظامي" 2010 ؛ 3: 5-26

الجدول 1. تصنيف مستويات ضغط الدم ، مم زئبق. فن.

تصلب القلب السماء. GB المرحلة الثالثة. الدرجة المحققة لارتفاع ضغط الدم 1. الخطورة 4 (عالية جدا).

GB المرحلة الثانية. درجة ارتفاع ضغط الدم 3. عسر شحميات الدم. LVH. السمنة من الدرجة الثانية. ضعف تحمل الجلوكوز. الخطر 4 (مرتفع جدا).

ورم القواتم في الغدة الكظرية اليمنى. أ. درجة 3. LVH. الخطر 4 (مرتفع جدا).

4. التشخيص

يتم فحص مرضى ارتفاع ضغط الدم وفقًا للمهام التالية:

تحديد استقرار الزيادة في ضغط الدم وشدة ارتفاع ضغط الدم (الجدول 1) ؛

استبعاد ارتفاع ضغط الدم الثانوي (العرضي) أو تحديد شكله ؛

التقييم العام لمخاطر القلب والأوعية الدموية:

– تحديد عوامل الخطر الأخرى للأمراض القلبية الوعائية ، وتشخيص POM و ACS ، والتي قد تؤثر على تشخيص وفعالية العلاج ؛

يشمل تشخيص ارتفاع ضغط الدم والفحص اللاحق الخطوات التالية:

قياسات متكررة لضغط الدم

توضيح الشكاوى وجمع السوابق ؛

الفحص البدني

المختبر والأدواتطرق البحث: أبسط في المرحلة الأولى وأكثر تعقيدًا في المرحلة الثانية من المسح.

4.1 قواعد قياس ضغط الدم

4.1.1. طرق قياس ضغط الدم

يتم قياس ضغط الدم من قبل طبيب أو ممرضة في العيادة الخارجية أو المرضى الداخليين (ضغط الدم السريري). بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أيضًا تسجيل ضغط الدم من قبل المريض نفسه أو أقاربه في المنزل - المراقبة الذاتية لضغط الدم (SCAD). يتم إجراء المراقبة اليومية لضغط الدم من قبل العاملين الطبيين في العيادات الخارجية أو في المستشفى. يحتوي القياس السريري لضغط الدم على أكبر قاعدة أدلة لإثبات تصنيف مستويات ضغط الدم ، والتنبؤ بالمخاطر ، وتقييم فعالية العلاج. تعتمد دقة قياس ضغط الدم ، وبالتالي ضمان التشخيص الصحيح لارتفاع ضغط الدم ، وتحديد شدته ، على الامتثال لقواعد قياسه.

لقياس ضغط الدم ، تعتبر الشروط التالية مهمة.

4.1.2. موقف المريض

الجلوس في وضع مريح اليد على الطاولة وعلى مستوى القلب. يتم تثبيت الكفة على الكتف ، وتكون الحافة السفلية 2 سم فوق الكوع.

4.1.3. شروط قياس ضغط الدم

يُستثنى من تناول القهوة والشاي القوي لمدة ساعة قبل الدراسة ؛

يتم إلغاء استقبال محاكيات الودي ، بما في ذلك قطرات الأنف والعين ؛

يتم قياس ضغط الدم عند الراحة بعد ذلك 5 دقائق راحة إذا سبق إجراء قياس ضغط الدم عبء بدني أو عاطفي كبير ؛

كا ، يجب تمديد فترة الراحة إلى 15-30 دقيقة.

4.1.4. معدات

يجب أن يتوافق حجم الحزام مع حجم الذراع: يجب أن يغطي الجزء المطاطي من الكفة 80٪ على الأقل من محيط العضد ؛ للبالغين ، يتم استخدام عرض الكفة 12-13 سم وطول 30-35 سم (حجم متوسط) ؛ ولكن من الضروري أن يكون لديك صفعة كبيرة وصغيرة للأذرع الكاملة والرقيقة ، على التوالي.

يجب أن يكون عمود الزئبق أو سهم مقياس التوتر عند الصفر قبل بدء القياس.

4.1.5. تعدد القياس

لتقييم مستوى ضغط الدم في كل ذراع ، يجب إجراء قياسين على الأقل بفاصل زمني لا يقل عن دقيقة واحدة ؛ مع اختلاف في ضغط الدم 5 ملم زئبق. فن. إجراء قياس إضافي واحد ؛ يتم أخذ الحد الأدنى من القياسات الثلاثة كقيمة نهائية (مسجلة).

لتشخيص ارتفاع ضغط الدم مع زيادة طفيفة في ضغط الدم ، كرر القياس(2-3 مرات) في غضون بضعة أشهر.

مع زيادة واضحة في ضغط الدم ووجود POM ، وارتفاع خطر الإصابة بـ CVC ، يتم إجراء قياسات ضغط الدم المتكررة بعد بضعة أيام.

4.1.6. تقنية القياس

قم بنفخ الحزام بسرعة حتى يصل ضغطه إلى 20 مم زئبق. فن. يتجاوز SBP (باختفاء النبض).

تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني | مجلة "ارتفاع ضغط الدم النظامي" 2010 ؛ 3: 5-26

مستوى الضغط الذييتوافق 1st AH (IKAG) ونغمة AH المتنقلة المعزولة ، مع SBP (المرحلة الأولى من أصوات Korotkoff). (IAAG) ، إذا كانت المراقبة طويلة الأجل مطلوبة

يتوافق مستوى الضغط الذي يحدث عنده ISAD على خلفية العلاج بالعقاقير ، مع ارتفاع ضغط الدم ، وشحذ النغمات (المرحلة 5 من نغمات كوروتكوف) مع العلاج. يمكن استخدام ACS مع DBP ؛ في الأطفال والمراهقين والشباب لتشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم لدى النساء الحوامل والمرضى

أيام مباشرة بعد التمرين ، عند النساء الحوامل وفي بعض الحالات المرضية عند البالغين ، عندما يكون من المستحيل تحديد المرحلة الخامسة ، يجب أن تحاول تحديد المرحلة الرابعة من نغمات كوروتكوف ، والتي تتميز بضعف كبير في النغمات.

إذا كانت النغمات ضعيفة جدًا ، فعليك رفع يدك وإجراء عدة حركات ضغط بالفرشاة ، ثم تكرار القياس ، مع عدم الضغط بقوة على الشريان بغشاء المنظار الصوتي.

في الفحص الأولي للمريض ، يجب قياس الضغط على كلتا اليدين ؛ في المستقبل ، يتم إجراء قياسات على الذراع حيث يكون ضغط الدم أعلى.

في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا ، وفي وجود مرض السكري وفي الأشخاص الذين يتلقون العلاج الخافض للضغط (AGT) ، يجب أيضًا قياس ضغط الدم بعد دقيقتين من الوقوف.

يُنصح بقياس ضغط الدم في الساقين ، خاصة عند المرضى الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا ؛ يتم إجراء القياس باستخدام صفعة عريضة (مثل الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة) ؛ يقع المنظار الصوتي في الحفرة المأبضية ؛ للكشف عن آفات انسداد الشرايين وتقييمهايقيس مؤشر الكاحل والعضد SBP باستخدام كفة الكاحل و / أو الموجات فوق الصوتية.

يتم حساب معدل ضربات القلب من نبضة الشريان الكعبري (30 ثانية على الأقل) بعد قياس ضغط الدم الثاني في وضعية الجلوس.

4.1.7. قياس ضغط الدم بالمنزل

يمكن أن تكون قياسات ضغط الدم في المنزل أداة مساعدة قيّمة لضغط الدم السريري في تشخيص ارتفاع ضغط الدم ومراقبة فعالية العلاج ، ولكنها تتطلب إرشادات مختلفة. من المقبول عمومًا أن قيمة ضغط الدم هي 140/90 ملم زئبق. يقابل الفن ، الذي يقاس في عيادة الطبيب ، ضغط دم يبلغ حوالي 130-135 / 85 ملم زئبق. فن. عند القياس في المنزل. القيمة المثلى لضغط الدم أثناء ضبط النفس هي 130/80 ملم زئبق. فن. بالنسبة لـ AMS ، يمكن استخدام أجهزة قياس ضغط الدم التقليدية ، ولكن في السنوات الأخيرة ، تم تفضيل الأجهزة الأوتوماتيكية وشبه الآلية للاستخدام المنزلي ، بعد اجتيازها اختبارات سريرية صارمة لتأكيد دقة القياسات. يجب توخي الحذر عند تفسير النتائج التي تم الحصول عليها باستخدام معظم الأجهزة المتوفرة حاليًا التي تقيس ضغط الدم عند الرسغ ؛ كما يجب مراعاة أن الأجهزة التي تقيس ضغط الدم في شرايين الأصابع تتميز بالدقة المنخفضة لقيم ضغط الدم التي يتم الحصول عليها.

SD ، كبار السن.

يتميز SCAD بالمزايا التالية:

يوفر معلومات إضافية حول فعالية AGT ؛

يحسن التزام المريض بالعلاج ؛

يتم إجراء القياس تحت سيطرة المريض ، وبالتالي ، على عكس ABPM ، فإن أرقام ضغط الدم التي تم الحصول عليها تسبب شكًا أقل حول موثوقية الجهاز وظروف قياس ضغط الدم.

يسبب القياس قلق المريض ؛

يميل المريض إلى استخدام النتائج التي تم الحصول عليها من أجل التصحيح الذاتي للعلاج.

في الوقت نفسه ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن SCAD لا يمكنها تقديم معلومات عن مستويات ضغط الدم أثناء النشاط النهاري "اليومي" ، خاصة بين الجزء العامل من السكان ، وفي الليل.

4.1.8. مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة

BP السريرية هي الطريقة الرئيسية لقياس ضغط الدم وتصنيف المخاطر ، ولكن ABPM لديها عدد من المزايا المميزة:

يعطي معلومات عن ضغط الدم أثناء النشاط النهاري "اليومي" وساعات الليل ؛

يسمح لك بتحسين توقعات CCO ؛

أكثر ارتباطًا بالتغييرات فيالأعضاء المستهدفة عند خط الأساس ودينامياتها المرصودة أثناء العلاج ؛

أكثر دقة لتقييم التأثير الخافض للضغط للعلاج ، لأنه يسمح بتقليل تأثير "المعطف الأبيض" والعلاج الوهمي.

يوفر ABPM معلومات مهمة حول حالة آليات تنظيم القلب والأوعية الدموية ، على وجه الخصوص ، فهو يسمح لك بتحديد الإيقاع اليومي لضغط الدم ، وانخفاض ضغط الدم الليلي وارتفاع ضغط الدم ، وديناميات ضغط الدم بمرور الوقت ، وتوحيد التأثير الخافض للضغط. المخدرات.

الحالات التي يكون فيها تنفيذ ABPM هو الأنسب:

زيادة قابلية ضغط الدم أثناء القياسات المتكررة والزيارات أو وفقًا لبيانات المراقبة الذاتية ؛

ارتفاع ضغط الدم السريري في المرضى الذين يعانون من عدد قليل من عوامل الخطر وعدم وجود تغييرات مميزة لارتفاع ضغط الدمالأعضاء المستهدفة

القيم الطبيعية لضغط الدم السريري في المرضى الذين يعانون من عدد كبير من عوامل الخطر و / أو وجود تغييرات مميزة لارتفاع ضغط الدمالأعضاء المستهدفة

اختلافات كبيرة في قيمة ضغط الدم عند الاستقبال ووفقًا لبيانات ضبط النفس ؛

مقاومة AHT ؛

نوبات انخفاض ضغط الدم ، خاصة عند المرضى المسنين ومرضى السكري ؛

ارتفاع ضغط الدم عند النساء الحوامل والاشتباه في حدوث تسمم الحمل.

تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني | مجلة "ارتفاع ضغط الدم النظامي" 2010 ؛ 3: 5-26

بالنسبة لـ ABPM ، يمكن التوصية بالأجهزة التي اجتازت بنجاح تجارب سريرية صارمة وفقًا للبروتوكولات الدولية لتأكيد دقة القياسات. عند تفسير بيانات ABPM ، ينبغي إيلاء الاهتمام الرئيسي لمتوسط ​​قيم ضغط الدم في النهار والليل والنهار (ونسبها). المؤشرات المتبقية ذات فائدة لا شك فيها ، ولكنها تتطلب المزيد من التراكم لقاعدة الأدلة.

4.1.9. ارتفاع ضغط الدم السريري المعزول

في بعض الأفراد ، عندما يتم قياس ضغط الدم من قبل الطاقم الطبي ، تتوافق القيم المسجلة لضغط الدم مع ارتفاع ضغط الدم ، بينما تظل قيم ABPM أو ضغط الدم المُقاس في المنزل ضمن القيم الطبيعية ، أي هناك ارتفاع ضغط دم ذو طبقة بيضاء ، أو بالأحرى ارتفاع ضغط دم سريري معزول. تم اكتشاف ICAH في حوالي 15٪ من الأفراد في عموم السكان. هؤلاء الأفراد لديهم مخاطر أقل للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية مقارنة بمرضى ارتفاع ضغط الدم. ومع ذلك ، بالمقارنة مع المقويات المعيارية ، غالبًا ما يكون لهذه الفئة من الأشخاص تغيرات في الجهاز والتمثيل الغذائي. في كثير من الأحيان ، يتحول ICAG في النهاية إلى AH عادي. من الصعب التنبؤ بإمكانية اكتشاف ارتفاع ضغط الدم في أي حالة معينة ، ولكن غالبًا ما يتم ملاحظة ICAH في النساء المصابات بارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى ، وكبار السن ، وغير المدخنين ، وارتفاع ضغط الدم المشخص حديثًا ، وعدد قليل من قياسات ضغط الدم في العيادات الخارجية والعيادات الخارجية. الإعدادات السريرية.

يتم تشخيص ICAG على أساس بيانات من SCAD و ABPM. في الوقت نفسه ، هناك زيادة في ضغط الدم السريري مع القياسات المتكررة (ثلاث مرات على الأقل) ، في حين أن ضغط الدم الانقباضي (متوسط ​​ضغط الدم على مدى 7 أيام من القياس) و ABPM يقعان ضمن النطاق الطبيعي (الجدول 1). قد لا يتطابق تشخيص ICAH ، وفقًا لـ SCAD و ABPM ، وهذا غالبًا ما يُلاحظ في المرضى العاملين. في هذه الحالات ، من الضروري التركيز على بيانات SMAD. يتطلب إنشاء هذا التشخيص دراسة لتوضيح وجود RF و POM. في جميع مرضى ICAH ، يجب استخدام طرق غير دوائية لعلاج ارتفاع ضغط الدم. في ظل وجود مخاطر عالية وعالية جدًا من الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، يوصى ببدء AHT.

4.1.10. ارتفاع ضغط الدم المتنقل المعزول

الظاهرة العكسية لـ ICAH هي "ارتفاع ضغط الدم المتنقل المعزول" (IAAH) أو ارتفاع ضغط الدم "المقنع" ، عندما تكشف قياسات ضغط الدم في مؤسسة طبية عن قيم طبيعية لضغط الدم ، لكن نتائج BPMS و / أو ABPM تشير إلى وجود ارتفاع ضغط الدم. لا تزال المعلومات حول AIAH محدودة للغاية ، ولكن من المعروف أنه تم اكتشافها في حوالي 12-15 ٪ من الأفراد في عموم السكان. في هؤلاء المرضى ، بالمقارنة مع مرضى التوتر الطبيعي ، يتم اكتشاف RF و POM في كثير من الأحيان ، وخطر الإصابة بالـ CVE هو نفسه تقريبًا كما هو الحال في مرضى AH.

4.1.11. ضغط الدم المركزي

لوحظت الظواهر الديناميكية الدموية المعقدة في قاع الشرايين ، مما يؤدي إلى ظهور ما يسمى بموجات النبض "المنعكسة" بشكل رئيسي من الأوعية المقاومة ، وتجميعها مع

موجة النبض الرئيسية (المباشرة) التي تحدث عند خروج الدم من القلب. يؤدي جمع الموجات المباشرة والمنعكسة في طور الانقباض إلى تكوين ظاهرة "زيادة" (تضخيم) SBP. يختلف مجموع الموجات المباشرة والمنعكسة في الأوعية المختلفة ، ونتيجة لذلك يختلف ضغط الدم (بشكل أساسي SBP) في الأوعية الرئيسية المختلفة ولا يتطابق مع تلك المقاسة على الكتف. وبالتالي ، فمن المعروف جيدًا أنه في الظروف العادية ، يتجاوز SBP في الأطراف السفلية SBP المقاس على الجزء العلوي من الذراع بنسبة 5-20٪. قيمة الإنذار الكبيرة لها ضغط الدم في الجزء الصاعد أو المركزي من الشريان الأورطي أو ضغط الدم "المركزي". في السنوات الأخيرة ، ظهرت تقنيات خاصة (على سبيل المثال ، قياس توتر الشريان الشعاعي أو الشريان السباتي) ، والتي تسمح ، بناءً على مخطط ضغط الدم الكمي وضغط الدم المقاس على الكتف ، بحساب ضغط الدم المركزي. أظهرت الدراسات أن ضغط الشريان الأبهري المركزي المقدر هذا قد يكون ذا قيمة في تقييم فعالية العلاج المستمر ، ومن الواضح أنه سيسمح بتحديد مجموعة إضافية من المرضى الذين يعانون من "ارتفاع ضغط الدم الكاذب" ، والذين لديهم ضغط مركزي طبيعي ، ولكن زيادة ضغط الدم على الكتف بسبب لمجموع مرتفع بشكل غير طبيعي لموجات الضغط المباشرة والمنعكسة في الأطراف العلوية. في المرضى المسنين ، هناك مساهمة كبيرة في زيادة ضغط الدم في الشريان العضدي بالنسبة إلى ضغط الدم في الشريان الأورطي من خلال زيادة صلابة جداره. من المؤكد أن هذه الحقائق يجب أن تؤخذ في الاعتبار ، لكن قاعدة الأدلة المتعلقة بمزايا الضغط المركزي المحسوب على ضغط الدم المركزي التقليدي المقاس في الجزء العلوي من الذراع تتطلب مزيدًا من الدراسات الشاملة.

4.2 طرق الفحص

بمجرد اكتشاف ارتفاع ضغط الدم ، يجب فحص المريض لاستبعاد ارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض ، وتحديد درجة ومرحلة ارتفاع ضغط الدم ، وكذلك خطر الإصابة بالـ CVE.

4.2.1. جمع سوابق

يوفر التاريخ الذي تم جمعه بعناية معلومات مهمة حول عوامل الخطر المصاحبة ، وعلامات POM ، و ACS ، والأشكال الثانوية لارتفاع ضغط الدم. يقدم الجدول 6 المعلومات التي تحتاج إلى معرفتها من المريض عند التحدث معه.

4.2.2. الفحص البدني

يهدف الفحص البدني للمريض المصاب بارتفاع ضغط الدم إلى تحديد عوامل الخطر وعلامات الطبيعة الثانوية لارتفاع ضغط الدم وتلف الأعضاء. قم بقياس الطول ووزن الجسم بحساب مؤشر كتلة الجسم بالكيلو جرام / م 2 ومحيط الخصر (OT). يتم عرض بيانات الفحص البدني التي تشير إلى الطبيعة الثانوية لارتفاع ضغط الدم وآفات الأعضاء في الجدول 7.

4.2.3. طرق البحث المخبرية والأدوات

عند فحص المريض المصاب بارتفاع ضغط الدم ، من الضروري الانتقال من طرق البحث البسيطة إلى الأساليب الأكثر تعقيدًا. في المرحلة الأولى ، يتم إجراء دراسات روتينية ، وهي إلزامية لكل مريض لتشخيص ارتفاع ضغط الدم. إذا لم يكن لدى الطبيب في هذه المرحلة سبب للشك في الطبيعة الثانوية لارتفاع ضغط الدم وكانت البيانات التي تم الحصول عليها كافية لتحديد مجموعة الإصابة بشكل واضح.

تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني | مجلة "ارتفاع ضغط الدم النظامي" 2010 ؛ 3: 5-26

المؤلفات الطبية ، الكتاب الطبي ، الفيديو الطبي ، المقالات الطبية: "تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع مقطع ST في مخطط كهربية القلب ، VNOK ، 2007" نُشر في 16-06-2011 ، 20:41. شوهد: 584

تصنيف أنواع MI

النوع 1. احتشاء عضلي تم تطويره بدون سبب واضح (بشكل عفوي) ، نتيجة لانتهاك أولي لتدفق الدم التاجي بسبب تآكل أو تمزق أو تشقق أو تشريح AB.

النوع 2. احتشاء عضلي ناتج عن نقص التروية المصاحب لزيادة الطلب على الأكسجين لعضلة القلب أو انخفاض في توصيله إلى عضلة القلب ، على سبيل المثال ، مع تشنج أو انسداد الشريان التاجي أو فقر الدم أو عدم انتظام ضربات القلب أو ارتفاع ضغط الدم أو انخفاض ضغط الدم.

النوع 3. داء الكريّات المنجلية المفاجئة ، بما في ذلك السكتة القلبية ، غالبًا في ظل وجود أعراض توحي بنقص تروية عضلة القلب ، في المرضى الذين يُشتبه في إصابتهم بارتفاع حاد في المقطع ST ، أو LBBB حاد ، أو تكوين جلطة جديدة في الشريان التاجي ، تم الكشف عنها بواسطة تصوير الأوعية التاجية و / أو الفحص المرضي. في هذه الحالة ، حدثت الوفاة قبل إمكانية أخذ عينات الدم أو قبل ملاحظة زيادة في مستوى العلامات البيوكيميائية للنخر في الدم.

اكتب 4 أ. MI المرتبط بإجراء TBA.

اكتب 4 ب. MI المرتبط بتجلط الدعامة التاجية الموثق عن طريق تصوير الأوعية التاجية أو فحص ما بعد الوفاة.

اكتب 5. MI المرتبط بـ CABG.

الاحتمالات الحديثة لتصحيح نشاط النظم العصبية الرئوية في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب

كوكورين ف. Volov N.A.

قسم العلاج بالمستشفى رقم 1 GOU VPO RSMU Roszdrav ، موسكو

تناقش المراجعة طرق الأدوية الحديثة لتصحيح نشاط الأنظمة العصبية الرئوية في كل من المراحل المبكرة والمتأخرة من احتشاء عضلة القلب. يتم التأكيد على أن تعيين العلاج الموصى به حاليًا لا يمنع دائمًا تطور إعادة تشكيل القلب بعد الإصابة بالاحتشاء. يتم النظر في إمكانيات استخدام مجموعات جديدة من الأدوية لهذا الغرض.

هناك أكثر من 15 مليون حالة جديدة من حالات احتشاء عضلة القلب (MI) في العالم كل عام. العواقب طويلة المدى لاحتشاء عضلة القلب تتأثر بعد عدة أشهر وسنوات. وفقًا لجمعية القلب الأمريكية (2004) ، في غضون 6 سنوات بعد MI ، وعلى الرغم من العلاج الأمثل ، يعاني 18٪ من الرجال و 35٪ من النساء من احتشاء عضلي ثانٍ ، ويموت 7٪ من الرجال و 6٪ من النساء فجأة ، 22٪ من الرجال و 46٪ من النساء يصبن بإعاقة بسبب تطور قصور حاد في القلب ، و 30-40٪ من المرضى يصابون بخلل في البطين الأيسر (LV).

يلعب تنشيط الأنظمة العصبية الرئوية المحلية (عضلة القلب) دورًا مهمًا في التسبب في احتشاء عضلة القلب ومضاعفاته. في المراحل المبكرة من احتشاء عضلة القلب ، يساهم التحرر المتزايد لمضيق الأوعية العصبية الورمية (بشكل أساسي الكاتيكولامينات والأنجيوتنسين 2 [AII] والبطانة) في تطور تشنج الشريان التاجي ، مما يؤدي إلى توسع منطقة الاحتشاء ، وحدوث قصور القلب الحاد (AHF ) وعدم انتظام ضربات القلب التي تهدد الحياة. التنشيط العصبي الرئوي في MI هو في البداية تعويضي بطبيعته للحفاظ على وظيفة ضخ كافية للقلب استجابةً للحمل الزائد في الدورة الدموية وانخفاض كتلة عضلة القلب العاملة ، ولكن بعد ذلك يمكن أن تصبح غير قادرة على التكيف. يؤدي النشاط المتزايد للأنظمة العصبية الرئوية التي تستمر لفترة طويلة إلى تطوير إعادة تشكيل LV ، والذي يتجلى في صلابة غير طبيعية في عضلة القلب ، وانخفاض في احتياطي الشريان التاجي ، واختلال الوظائف الانبساطية والانقباضية للضغط المنخفض ، وتوسع تجويفه ، وظهور أعراض قصور القلب المزمن (CHF). يتم التوسط في معظم التغيرات العصبية الرئوية في شكل تفاعلات مضيق للأوعية وتفاعلات موسعة للأوعية. يتم تحقيق الأول من خلال الودي - الغدة الكظرية (SAS) ، نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون (RAAS) ، الفازوبريسين ، الهرمون المضاد لإدرار البول (ADH) ، السيروتونين ، البطانة ، الثرموبوكسان A2 ؛ الثاني - من خلال نظام kallikrein-kinin ، نظام الببتيدات الناتريوتريك (NUP) ، البروستاجلاندين I2 و E2 ، عامل الاسترخاء المعتمد على البطانة ، الأدرينوميدولين ، إلخ.

يعد تصحيح نشاط النظم العصبية الرئوية في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلي مبكر وطويل الأمد أحد الاتجاهات الرئيسية في علاج المرض والوقاية من مضاعفاته. حاليًا ، لهذا الغرض ، يتم استخدام حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية والأنجيوتنسين ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين) ومضادات الألدوستيرون. توجد أيضًا عدة مجموعات جديدة من الأدوية (مثبطات الرينين ، وحاصرات vasopeptidase ، و NUPs ، ومضادات مستقبلات الإندوثيلين والفازوبريسين) في مراحل مختلفة من التجارب السريرية.

حاصرات بيتا (BAB)

يقلل BABs من الطلب على الأكسجين لعضلة القلب ، ويحسن تدفق الدم التاجي ، ويساعد على تقليل نقص التروية والحد من حجم منطقة النخر. وفقًا لنتائج التحليل التلوي لـ 22 تجربة عشوائية ، والتي شملت أكثر من 25 ألف مريض (H. Dargie ، 2001) ، فقد وجد أن الاستخدام طويل الأمد لـ BAB أدى إلى انخفاض إجمالي الوفيات بنسبة 23 ٪ ، الموت المفاجئ بنسبة 26٪ ، وعدد تكرار احتشاء عضلة القلب بنسبة 41٪ ، وحالات الرجفان الأذيني / الرفرفة بنسبة 59٪ ، وعدم انتظام ضربات القلب البطيني الحاد بنسبة 70٪.

في المراحل المبكرة من MI ، تمت دراسة أتينولول وميتوبرولول بمزيد من التفصيل ، مع استخدام طويل الأمد - كارفيديلول ، ميتوبرولول وبروبرانولول. يتم إعطاء الأفضلية لمثبطات بيتا الانتقائية ، ومع ذلك ، هناك سبب للاعتقاد بأن التأثير المفيد في MI هو سمة لجميع الأدوية من هذه الفئة ، باستثناء تلك ذات النشاط الودي الداخلي.

بالنظر إلى نتائج دراسة COMMIT / CCS-2 ، لا توصي الكلية الأمريكية لأمراض القلب بإعطاء حاصرات بيتا في الوريد للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ، إلا عندما يكون التحكم في ضغط الدم (BP) مطلوبًا. يقترح الخبراء الأوروبيون (ESC) والروس استخدامًا أوسع لمثبطات بيتا الوريدية في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) وفي حالات متلازمة الألم المتكررة. يتفق الخبراء على أن تناول BAB عن طريق الفم في حالة عدم وجود موانع يجب أن يبدأ لجميع المرضى من اليوم الأول من MI ويستمر إلى أجل غير مسمى ، مع وقف العلاج فقط في حالة حدوث آثار جانبية خطيرة.

لوحظ التأثير الأكبر لأخذ حاصرات بيتا في المرضى الذين يعانون من انخفاض انقباض LV ، وكذلك في وجود عدم استقرار كهربائي لعضلة القلب. يُمنع تعيين حاصرات بيتا في تطور الصدمة القلبية ومرض الانسداد الرئوي الحاد في المرحلة الحادة وردود الفعل التحسسية. في حالة وجود موانع نسبية ، مثل داء السكري ، ومرض الانسداد الرئوي دون تفاقم ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من انتهاك واضح لانقباض LV ، يجب إجراء العلاج بحاصرات بعناية شديدة ، بدءًا من الجرعات الدنيا.

مثبطات إيس

تمنع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تحويل الأنجيوتنسين 1 إلى مضيق للأوعية قوي AII ، وتقلل من إفراز النوربينفرين من نهايات الخلايا العصبية وإفراز ADH ، وكذلك الألدوستيرون ؛ زيادة تكوين البراديكينين ومستوى NUP المنتشر ، لهما مجموعة متنوعة من التأثيرات الديناميكية الدموية: تقليل مقاومة الأوعية الدموية وتطبيع الحشو الانبساطي LV بسبب تراجع تضخمه. تقلل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين من تراكم الصفائح الدموية ، ولها تأثير إيجابي على ريولوجيا الدم والخلل البطاني ، ولها تأثيرات مضادة للالتهابات ، ومضادة لاضطراب النظم ، ومضادة للإقفار ، ومضادة للذبحة الصدرية.

تعتبر مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ذات أهمية عملية كبيرة في علاج AHF ، فضلاً عن كونها وسيلة للوقاية من قصور القلب الاحتقاني في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب. تم تخصيص دراسات CONSENSUS II و CATS و SMILE و GISSI-3 و ISIS-4 و PRACTICAL و CCS-I و FAMIS للتوصيف المبكر لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (من اليوم الأول من MI).

تم إيقاف دراسة CONSENSUS II ، التي درست استخدام إنالابريل عن طريق الوريد ثم عن طريق الفم من اليوم الأول من MI ، قبل الأوان بسبب زيادة غير موثوقة في معدل الوفيات بنسبة 9 ٪ في المجموعة الرئيسية بسبب التطور المتكرر لانخفاض ضغط الدم الشرياني. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب كبير البؤرة ، قلل إنالابريل عمليات إعادة تشكيل الجهد المنخفض ، وحسن تشخيص الحياة ، وقلل بشكل كبير من حدوث المضاعفات.

في دراسة ISIS-4 ، بعد 5 أسابيع من العلاج في مجموعة كابتوبريل ، لوحظ انخفاض كبير في معدل الوفيات بنسبة 7 ٪ - بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من التوطين الأمامي من MI والذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا.

في دراسة SMILE ، أظهر المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الأمامي دون علاج سابق للخثرة (TLT) الذين عولجوا بزوفينوبريل انخفاضًا غير مهم في إجمالي الوفيات بنسبة 25٪ ، وفيات HF بنسبة 31٪ ، والموت المفاجئ بنسبة 63٪ بعد 6 أسابيع من العلاج. تم تقليل خطر الإصابة بسرطان القلب الحاد بشكل كبير بنسبة 46 ٪. بعد عام من المراقبة ، انخفض معدل الوفيات بشكل كبير بنسبة 29٪. لوحظ أكبر فعالية للعلاج في احتشاء عضلة القلب المتكرر ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والسكري.

في دراسة GISSI-3 ، كان معدل الوفيات في مجموعة المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الذين عولجوا باستخدام ليسينوبريل بعد 6 أسابيع أقل بشكل ملحوظ بنسبة 11٪. تم تأكيد فعالية الإدارة المبكرة لليزينوبريل أيضًا في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بعد TLT.

أدت الإضافة المبكرة للفوسينوبريل إلى العلاج في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الأمامي الذين خضعوا لـ TLT إلى انخفاض كبير في معدل الوفيات وحدوث HF شديد بنسبة 36 ٪ ، ولم يعتمد التحسن في التشخيص على التأثير على إعادة تشكيل LV.

تمت دراسة الإدارة المتأخرة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (من اليوم الثالث من MI) في دراسات SAVE و TRACE و AIRE و PREAMI. في دراسة SAVE ، تم علاج المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي في LV بجرعات متصاعدة من كابتوبريل. كشفت عن انخفاض كبير في معدل الوفيات بنسبة 21٪ ، وخطر الإصابة بقصور القلب الاحتقاني الشديد بنسبة 37٪ ، واحتشاء عضلة القلب المتكرر بنسبة 25٪.

مع تعيين راميبريل ، بدءًا من اليوم الثالث إلى العاشر من المرض ، في المرضى الذين يعانون من علامات قصور القلب في الفترة الحادة من MI ، تم الكشف عن انخفاض كبير في معدل الوفيات بنسبة 27 ٪ ، بينما لوحظ تأثير أكبر في المرضى أكثر من 65 عامًا مع ارتفاع ضغط الدم المصاحب. في عمل مشابه لمؤلفين محليين ، تم الكشف أيضًا عن تأثير إيجابي للعلاج راميبريل على معايير الدورة الدموية وانقباض LV في المرضى الذين يعانون من تعقيدات MI بسبب قصور القلب.

أظهرت دراسة PREAMI فعالية perindopril في تقليل عمليات إعادة تشكيل LV وتقليل حدوث قصور القلب الاحتقاني في المرضى المسنين الذين لديهم تاريخ من احتشاء عضلة القلب.

تم تخصيص عدد من الدراسات لمقارنة فعالية مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين فيما بينها في مرضى احتشاء عضلة القلب. في الدراسة العملية ، كان إنالابريل أكثر فعالية من كابتوبريل من حيث الوفيات وانقباض عضلة القلب LV العالمي بعد 3 أشهر من العلاج. في عمل N.B. Sidorenkova et al. (1999) كشف عن نشاط مضاد للذبحة الصدرية ومضاد لاضطراب النظم أكثر وضوحا من فوسينوبريل مقارنة مع إنالابريل في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الأمامي.

أظهر التحليل التلوي لدراسات كبيرة أن تعيين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يؤدي إلى انخفاض خطر الوفاة بعد نوبة قلبية بنسبة 26٪ ، واحتشاء عضلة القلب المتكرر بنسبة 20٪ ، ودخول المستشفى لمرضى القلب الاحتقاني بنسبة 27٪.

في الوقت الحالي ، لا يوجد شك في الحاجة إلى استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ابتداءً من اليوم الأول للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب. ومع ذلك ، لا يوجد إجماع: هل يجب وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لجميع المرضى أم للمرضى المعرضين لمخاطر عالية فقط؟ وبالتالي ، توصي جمعية القلب الأمريكية بتعيين مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين لجميع المرضى في حالة عدم وجود انخفاض ضغط الدم ، يليه تحديد بعد 6 أسابيع من الحاجة إلى مواصلة العلاج. توصي ESC (2008) بضرورة استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين فقط في المرضى الذين يعانون من كسر طرد LV (EF).< 40 % или признаками СН, а их длительный прием не является обязательным для больных, перенесших ИМ без АГ, признаков СН и с сохранной систолической функцией ЛЖ. Эксперты ВНОК подчеркивают, что ИАПФ особенно эффективны у больных с обширным некрозом миокарда, сниженной ФВ ЛЖ (< 40 %), симптомами СН, сахарным диабетом. Вместе с тем они улучшают прогноз и у больных без клинически значимого снижения ФВ. Лечение ИАПФ следует начинать как можно раньше, при стабилизации гемодинамики и в отсутствие противопоказаний продолжать неопределенно долго.

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs)

على الرغم من الكفاءة العالية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرضى احتشاء عضلات القلب ، إلا أن هذه الأدوية يمكن أن تسبب آثارًا جانبية مثل السعال الجاف والوذمة الوعائية والصداع ، مما يجعل من المستحيل تناولها في 10-20٪ من المرضى ، وكذلك انخفاض ضغط الدم الشرياني ، مما يزيد تفاقم نضح الشريان التاجي. تعطل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تحلل البراديكينين ، وتحفز تخليق البروستاجلاندين وأكسيد النيتريك ، لكن تأثيرها على RAAS غير مستقر للغاية. إنها تعطل عمل AII على جميع أنواع مستقبلات الأنجيوتنسين: كل من تلك التي تحدد التفاعلات السلبية (AT1) وتلك التي تتوسط الآثار المفيدة المحتملة للوقاية العضوية (AT2). عامل آخر يحد من عمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هو وجود مسارات محلية "غير معتمدة على الإنزيم المحول للأنجيوتنسين" لتكوين AII. في هذا الصدد ، يبدو أن استخدام الأدوية التي تمنع RAAS على مستوى المستقبل له ما يبرره. تمتلك BAR آثارًا جانبية أقل من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (على وجه الخصوص ، ليس لها تأثير "الجرعة الأولى") ، وتسبب فرط رينين الدم أقل وضوحًا ، وتقلل من مستوى الألدوستيرون في الدم ، ويمكن أن تسبب تراجع تضخم LV. فهي تزيد من نشاط انحلال الفبرين في الدم ، ولها تأثير مفيد على الخلل البطاني وتبطئ عمليات إعادة تشكيل الجهد المنخفض.

أسفرت الدراسات المقارنة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و BARs في CHF عن نتائج متضاربة. في دراسة ELITE ، تم العثور على انخفاض كبير في خطر الموت (خاصة الموت المفاجئ) في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني الذين تناولوا اللوسارتان مقارنة مع كابتوبريل. ومع ذلك ، فإن دراسة ELITE II ، التي قارنت نفس الأدوية ، لم تؤكد مزايا BARs على مثبطات ACE من حيث تأثيرها على تشخيص مرضى CHF. تمت دراسة جدوى العلاج المشترك مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و BAR في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني في عدد من الدراسات. أدى بدء العلاج المتزامن بهذه الأدوية إلى زيادة ملحوظة في عدد الآثار الجانبية دون تأثير إضافي على معدلات الاعتلال والوفيات ، ومع ذلك ، أدت إضافة بار (كانديسارتان أو فالسارتان) إلى العلاج في المرضى الذين يتناولون بالفعل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إلى انخفاض كبير في الوفيات و تكرار الاستشفاء بسبب تطور التهاب المفاصل الروماتويدي بنسبة 13-15٪.

أكدت البيانات الأولى عن استخدام BAR في المرضى الذين يعانون من MI فرضية تأثيرها الإيجابي على المعلمات السريرية وديناميكية الدم ، مقارنة بتأثيرات مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، مع آثار جانبية أقل. أ. باركومينكو وآخرون (2000) عن سلامة الاستخدام المشترك لـ irbesartan و captopril بدءًا من اليوم الأول من MI ، مع تأثير ديناميكي أكثر وضوحًا وتأثيرًا مشابهًا على حجم النخر ، وكذلك عمليات إعادة التشكيل المبكر للقلب ، من الاستخدام المستقل لكابتوبريل. تم الحصول على نتائج مماثلة مع الإدارة المشتركة لإنالريل ولوسارتان.

أول دراسة رئيسية لتقييم فعالية وسلامة BAR (اللوسارتان) مقابل مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (كابتوبريل) في مرضى MI الذين يعانون من مظاهر سريرية لـ AHF كانت دراسة OPTIMAAL (العدد = 5477 ، متوسط ​​المتابعة 2.7 سنة). كان معدل الوفيات الإجمالي في مجموعة اللوسارتان أعلى قليلاً (18٪ مقابل 16٪) ، لكن معدل الوفيات القلبي الوعائي كان أكثر تواتراً بشكل ملحوظ. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في قدرة الأدوية على منع الموت المفاجئ وتفاقم HF. كان عدد الآثار الجانبية ومعدلات الانسحاب من المخدرات أقل في مجموعة اللوسارتان. ربما كانت النتائج ناتجة عن جرعة غير كافية من اللوسارتان (50 مجم / يوم) أو مخطط معايرة غير كافٍ للدواء.

قامت دراسة VALIANT (العدد = 14703) بتقييم فعالية فالسارتان مقارنة مع كابتوبريل ومزيجها في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب معقد بسبب خلل وظيفي في الانقباض AHF و / أو LV. بعد 36 شهرًا من المتابعة ، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في معدل الوفيات في المجموعات الثلاث ، ولم تكن هناك اختلافات في معدل الوفيات القلبي الوعائي ، أو خطر تكرار احتشاء عضلة القلب أو حدوث قصور القلب الاحتقاني. كانت الآثار الجانبية أقل شيوعًا عند تناول فالسارتان من كابتوبريل ، ولكن مع مزيج من الأدوية ، كان تواتر الآثار الجانبية أعلى بشكل ملحوظ. أثبتت نتائج الدراسة أن فالسارتان يمكن أن يكون بديلاً لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ، ولكن لم يتم تأكيد فرضية الاستفادة من الحصار الكامل لـ RAAS مع مزيج من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و BAR. وفقًا للتوصيات الأوروبية والروسية ، يمكن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب على أساس بديل ، اعتمادًا على التحمل وبعض الاعتبارات الأخرى ، بما في ذلك الاعتبارات الاقتصادية. تجربة استخدام BARs على المدى الطويل بعد MI أقل بكثير ، لذلك يجب استخدام BAR في حالات عدم تحمل مثبطات ACE مع EF 40٪ و / أو HF ووجود ارتفاع ضغط الدم.

مضادات الألدوستيرون

تم الكشف عن التأثير الإيجابي لمضادات الألدوستيرون على المدى الطويل من احتشاء عضلة القلب في دراسة EPHESUS ، والتي شملت 6632 مريضًا يعانون من تعقيد MI بسبب تطور خلل وظيفي في AHF أو LV. بالإضافة إلى العلاج القياسي ، تم وصف مرضى المجموعة الرئيسية بمانع الألدوستيرون الانتقائي إبليرينون. بعد 16 شهرًا ، كان هناك انخفاض كبير في معدل الوفيات الإجمالي (14.4٪ مقابل 16.7٪ في المجموعة الضابطة) وفي وتيرة الاستشفاء لأسباب تتعلق بالقلب والأوعية الدموية. يعود الانخفاض في معدل الوفيات إلى انخفاض وتيرة الموت المفاجئ. لوحظ أكبر تأثير للعلاج بالإيبليرينون مع تناوله المبكر (في اليوم 3-7 من MI.

D. Fraccarollo وآخرون. (2005) في تجربة كشفت عن ميزة الإدارة المشتركة لـ eplerenone و BAR irbesartan من حيث تأثيرها على عمليات إعادة تشكيل LV بعد الاحتشاء.

تمت دراسة استخدام مضادات الألدوستيرون غير الانتقائية سبيرونولاكتون في MI إلا في دراسات صغيرة. وفقًا لـ M. Hayashi et al. (2003) ، الإدارة المبكرة للسبيرونولاكتون للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الأولي يمنع إعادة تشكيل LV عن طريق قمع نشاط تخليق الكولاجين في عضلة القلب. أدى العلاج المركب طويل الأمد مع سبيرونولاكتون وبار (لوسارتان) في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بعد نجاح TLT إلى إبطاء تقدم فشل القلب الاحتقاني وانخفاض معدل الوفيات مقارنة باللوسارتان وحده.

وفقًا لتوصيات VNOK و ESC ، يشار إلى تعيين مضادات الألدوستيرون للمرضى الذين عانوا من احتشاء عضلة القلب مع EF< 40 % в сочетании с симптомами СН или страдающим сахарным диабетом. Обязательным условием для начала лечения являются уровень креатинина в крови: у мужчин - < 220 мкмоль/л, у женщин - < 177 мкмоль/л, а также концентрация калия не более 5 ммоль/л.

مثبطات الرينين المباشرة

تم تصنيع أول مثبطات الرينين (إنالكرين ، ريميرين ، زانكيرين) في وقت مبكر من منتصف السبعينيات. ومع ذلك ، فإن استخدامها السريري كان محدودًا بسبب التوافر البيولوجي المنخفض في الجهاز الهضمي ، والعمر النصفي القصير ، وضعف استقرار المكونات في شكل أقراص. جاء النجاح الأول لـ kirens بعد تخليق aliskiren ، وهو مثبط منخفض الوزن الجزيئي غير الببتيد من الرينين. في عام 2007 ، أوصى aliskiren لعلاج ارتفاع ضغط الدم في الولايات المتحدة وأوروبا ، وبعد عام ، ظهرت معلومات حول فعالية استخدامه في مرضى CHF.

في عام 2010 ، تم تقديم نتائج دراستين حول استخدام أليسكيرين في مرضى ACS. اشتملت دراسة ASPIRE على 820 مريضًا كان لديهم MI في الأسابيع 2-6 السابقة ، مع علامات ضعف البطين الأيسر (EF< 45 % и зона акинезии >عشرين٪). تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين: في إحداهما ، تلقى المرضى أليسكيرين ، والأخرى - العلاج الوهمي على خلفية العلاج القياسي الأمثل ، والذي تضمن الستاتين ، وحاصرات بيتا ، والعوامل المضادة للصفيحات ، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. لم تكن هناك تغييرات كبيرة في المعلمات التي تعكس بنية ووظيفة البطين الأيسر في مجموعة أليسكيرين مقارنة مع الدواء الوهمي بعد 36 أسبوعًا من العلاج. فحصت دراسة AVANT GARDE-TIMI 43 (العدد = 1101) الحاجة إلى الحجب المبكر لـ RAAS لتقليل العبء الديناميكي الدموي في مرضى ACS مع وظيفة LV المحفوظة. تلقى المرضى فالسارتان ، أليسكيرين ، مزيجهم ، أو الدواء الوهمي بالإضافة إلى العلاج القياسي. لم تكن هناك فائدة من منع RAAS في تقليل مستويات NUP في الدماغ باستخدام فالسارتان أو أليسكيرين أو مزيجهما مقارنةً بالدواء الوهمي. وهكذا ، فإن نتائج دراسات ASPIRE و AVANT GARDE-TIMI 43 تلقي بظلال من الشك على احتمالات استخدام مثبطات الرينين المباشرة في المرضى بعد احتشاء عضلة القلب.

مثبطات Vasopeptidase

يساعد الحصار المفروض على الإندوبيبتيداز المحايد (NEP) على زيادة عمر NUPs عن طريق تقليل تدهورها. يعتبر تثبيط vasopeptidases طريقة جذابة لعلاج HF. هناك العديد من الأدوية في مرحلة التجارب السريرية التي تمنع NEP و ACE في نفس الوقت. يعمل التثبيط المتزامن للإنزيم المحول للأنجيوتنسين و NEP على تعزيز التأثيرات المدرة للصوديوم والتوسع الوعائي لـ NUP ، ويمنع تكوين AII ويزيد من عمر النصف للببتيدات الأخرى الموسعة للأوعية ، بما في ذلك البراديكينين والأدرينوميدولين. أظهرت الدراسات قبل السريرية والدراسات السريرية الأولى للأدوية فعاليتها العالية في علاج قصور القلب الاحتقاني: تقليل إعادة تشكيل الأوعية الدموية وتضخم عضلة القلب ، وتطوير إجراءات مدر للبول ومضادات للتكاثر.

أكثر مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين / NEP المدروسة هو omapatrilat. أظهرت نتائج الدراسات السريرية المبكرة الفعالية العالية للدواء في مرضى CHF و AH ، ومع ذلك ، أظهرت الدراسات اللاحقة أن omapatrilat ليس له مزايا على مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إنالابريل في علاج المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني و AH.

في الوقت نفسه ، كان معدل حدوث الوذمة الوعائية في علاج omapatrilat أعلى بشكل ملحوظ ، وهو ما يمثل عقبة خطيرة أمام إدخاله في الممارسة الطبية الواسعة. في النماذج التجريبية من MI ، كان omapatrilat متفوقًا على مثبطات ACE ، ومع ذلك ، لم يتم دراسة استخدام مثبطات vasopeptidase في الإعدادات السريرية في المرضى الذين يعانون من MI بشكل كافٍ.

مضادات مستقبلات الإندوثيلين

قد يكون الحصار المفروض على مستقبلات البطانة أحد الطرق الجديدة لعلاج HF ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب. هناك مضادات مستقبلات ETA و ETB غير انتقائية (bosentan و enrasentan و tezosentan sodium) ومضادات مستقبلات ETA الانتقائية (ambrisentan و atrasentan و darusentan و sitaxentan). نتائج استخدام عقاقير هذه المجموعة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي هي الأكثر تشجيعًا.

تمت دراسة استخدام مضادات مستقبلات الإندوثيلين في MI فقط في الدراسات التجريبية. قد تكون الدراسة التي أجراها G. Niccoli et al من المتطلبات الأساسية لاستخدامها في مرضى MI. (2006) ، الذي وجد أن المستويات العالية من endothelin-1 مرتبطة بحدوث ظاهرة عدم الانسياب أثناء إعادة توعية عضلة القلب عن طريق الجلد في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الأولي. تشير هذه البيانات إلى أن استخدام مضادات endothelin-1 قد يكون فعالًا في العلاج والوقاية من ظاهرة عدم إعادة التدفق في حالات الطوارئ والتدخلات الوعائية المتأخرة.

الببتيدات الطبيعية

عقار nesiritide مطابق من الناحية الهيكلية لعقار NUP للدماغ البشري الداخلي الذي تنتجه الإشريكية القولونية باستخدام تقنية الحمض النووي المؤتلف. في عام 2001 ، تمت الموافقة على nesiritide من قبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) لعلاج AHF وأوصى به كعلاج أولي في المرضى الذين يعانون من HF غير المعوض بشكل حاد. في عام 2005 ، أجرى Sackner-Bernstein et al تحليل تلوي للعديد من الدراسات الكبيرة حول استخدام nesiritide في علاج CHF. أظهر أن الدواء قد يزيد من خطر الوفاة على المدى القصير ويزيد من سوء وظائف الكلى ، ولكن لم يتم تأكيد هذه البيانات لاحقًا. ومع ذلك ، لا يزال دور nesiritide في علاج HF بحاجة إلى توضيح.

لا تقل أهمية العملية عن استخدام NUP في مرضى احتشاء عضلة القلب. وفقًا لـ H.H. Chen et al. (2009) ، حقن جرعات منخفضة من nesiritide لمدة 72 ساعة في المرضى الذين يعانون من MI الأمامي يثبط إفراز الألدوستيرون ، ويحمي بنية ووظيفة البطين الأيسر مع زيادة في EF وانخفاض في حجم نهاية الانبساطي (EDV) بعد شهر.

ج. هيلوك وآخرون. (2008) أن إعطاء nesiritide للمرضى الذين يعانون من MI يؤدي إلى زيادة في مستويات المؤشرات الحيوية للقلب وإعادة تشكيل LV مواتية. في المرضى الذين عولجوا بـ nesiritide ، لم يزداد EDV ولوحظ انخفاض في حجم انقباض نهاية LV وفقًا لتخطيط صدى القلب ، بالإضافة إلى ذلك ، لوحظ زيادة في مستوى NUP و HMF الدوري.

م. كيتاكازي وآخرون. وجد (2007) أن إضافة NLP الأذيني البشري إلى علاج ضخه لـ MI (72 ساعة من التسريب من NLP بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد) أدى إلى انخفاض في منطقة الاحتشاء بنسبة 14.7 ٪ وزيادة ملحوظة في LV EF بعد 6-12 أشهر مقارنةً بالمجموعة الثانية من العلاج الوهمي ، ولكن في نفس الوقت يتطور انخفاض ضغط الدم الشرياني كثيرًا.

تظهر البيانات الأولية فعالية NUPs في المرضى الذين يعانون من MI ، ولكن الدراسات الأكبر فقط ستحدد مكانهم في علاج MI ومضاعفاته.

مضادات مستقبلات الفازوبريسين

تعمل مضادات مستقبلات Vasopressin على تقليل تضيق الأوعية وتعزز aquarisis دون التأثير سلبًا على توازن الكهارل. هناك مضادات مستقبلات V1A / V2 غير انتقائية (konivaptan) ومضادات V1A- (relcovaptan) و V1B (nelivaptan) و V2 (tolvaptan و satavaptan و mozavaptan و lixivaptan). تمت الموافقة على استخدام كونيفابتان وتولفابتان في الولايات المتحدة الأمريكية وأوروبا لتصحيح نقص صوديوم الدم ، بما في ذلك مرضى قصور القلب الاحتقاني. تؤدي إضافة التولفابتان إلى العلاج القياسي في المرضى الذين يعانون من HF غير المعوض بشكل حاد إلى تحسين المظاهر السريرية للمرض ، ولكنه لا يؤثر على الوفيات والمضاعفات القلبية الوعائية الرئيسية. الخبرة في استخدام عقاقير هذه المجموعة في MI محدودة بالبيانات التجريبية.

وهكذا ، حتى الآن ، تم تطوير عدة طرق للتصحيح الدوائي لنشاط النظم العصبية الرئوية في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب. يبدو أن الببتيدات الطبيعية هي أكثر الأدوية الجديدة الواعدة قيد البحث ، وتتطلب إمكانيات تطبيقها السريري دراسة في دراسات كبيرة.

كوكورين فالنتين الكسندروفيتش- مرشح العلوم الطبية مساعد قسم المستشفى العلاج رقم 1 لكلية الطب في المؤسسة التعليمية الحكومية للتعليم المهني العالي التابعة للجامعة الطبية الحكومية الروسية في روزدراف ، السكرتير العلمي للجامعة الطبية الوطنية الروسية.

البريد الإلكتروني: [بريد إلكتروني محمي];

فولوف نيكولاي الكسندروفيتش- مرشح العلوم الطبية أستاذ مشارك بقسم العلاج بالمستشفيات رقم 1 في كلية الطب في المؤسسة التعليمية الحكومية للتعليم المهني العالي التابعة للجامعة الطبية الحكومية الروسية في روزدراف.

فنوك احتشاء عضلة القلب 2010

الرؤية هي أهم مجال للحواس. لكن اليوم ، أصبحت عيون الأطفال مهددة بدرجة أكبر من أي وقت مضى - فجميع أنواع الأدوات تملأ حياة الطفل تقريبًا من المهد. أعضاء الرؤية التي لم تتشكل بشكل كامل معرضة بشدة لهذا التأثير الضار. ماذا أفعل؟