Kivun patofysiologia. Fysiologinen ja patologinen kipu. Keskusalkuperäinen kipu. Syyt, kehitysmekanismit Kivun etiologia

kappale 2 KIPUN PATOFYSIOLOGIA

Kipu tuntemuksena

Kivun tunne on aivopuoliskojen toiminto. Kuitenkin elämässä, kipureseptorien ärsytyksen ohella myös muut reseptorit ovat innoissaan. Siksi kipu esiintyy yhdessä muiden tuntemusten kanssa.

1. Tunteet voivat vaikuttaa toisiinsa. Kivun tunnetta voi lievittää toinen voimakas ärsytys: ruoka, seksuaalinen jne. (I.P. Pavlov).

2. Kivun tuntemus määräytyy suurelta osin aivokuoren alkutilan perusteella. Kipu on sietämättömämpää sitä odotellessa. Päinvastoin, kun aivokuori on masentunut, kipu heikkenee ja jopa katoaa. Intohimotilassa (terävä jännitys) olevat ihmiset eivät tunne kipua (taistelijat edessä).

Leriche R., kun ottaa huomioon kivun kehityksen viimeisen 100 vuoden aikana, panee merkille kivun vastustuskyvyn heikkenemisen (kipulääkkeet, kivunlievitys, muu koulutus hermosto). Irasek sanoi: "Nykyajan ihminen ei halua kärsiä kivusta, pelkää sitä eikä aio sietää sitä". Gedin mukaan kivun tunne on hajanainen ja paikallinen vain kosketusmuodostelmien samanaikaisen stimulaation ansiosta. Sisäelimet vastaanottavat luonnollisesti vain lokalisoimattomia, karkeaa kipuherkkyyttä. Tämä selittää potilaiden kyvyttömyyden paikantaa tarkasti kipukohtaa. Tämä selittää myös heijastuneen kivun esiintymisen (Gedin vyöhyke).

Kivun tuntemusten havaitsemisen ja johtamisen tavat

Suurin osa kotimaisista ja ulkomaisista tutkijoista noudattaa näkemystä, joka sallii kipua ja niihin liittyviä polkuja havaitsevien erikoistuneiden hermolaitteiden olemassaolon. Toinen näkökulma - tietyntyyppiset ärsytystyypit (lämpötila, kosketus jne.), jotka ylittävät tietyt kynnysarvot, muuttuvat tuhoisiksi ja ne koetaan tuskallisiksi (vastalause - kun paikallinen anestesia kivun tunne häviää, mutta kosketuksen ja paineen tunne säilyy). Lucianin havainto on suora todiste erilaisten kipuherkkyysteiden olemassaolosta. Yhdellä sveitsiläisellä lääkärillä oli poikkeuksellinen kyky arvioida pulssin tilaa ja sisäelimet tunnustelun avulla, ts. tuntoherkkyys oli hyvin kehittynyt. Tämä lääkäri ei kuitenkaan ollut täysin tietoinen kivun tunteesta. Sitä tutkiessaan selkäydin kävi ilmi, että harmaan aineen takasarvissa olevien pienten solujen ryhmät olivat täysin surkastuneet, mikä oli syynä kipuherkkyyden puutteeseen.

Kivun havaitseminen liittyy vapaiden hermopäätteiden esiintymiseen kehon erilaisissa morfologisissa rakenteissa. Erityisesti paljon niitä ihossa (jopa 200 per 1 cm 2). Vapaita hermopäätteitä ei löydetty aivojen aineesta, viskeraalisesta pleurasta ja keuhkojen parenkyymistä.

Kaikki sytoplasman denaturoitumiseen johtavat vaikutukset aiheuttavat impulssipurkauksen vapaissa hermopäätteissä. Tällöin kudoshengitys häiriintyy ja H-aineita (apetyylikoliini, histamiini jne.) vapautuu. Näitä aineita löytyy biologisista nesteistä, ja ne ilmeisesti edistävät kivun ilmaantumista (hyttysten myrkky, nokkonen). Kivun johtumisen suorittaa kahden ryhmän kuidut: ohut myeliini (B) ja ohut ei-myeliini (C). Koska impulssin johtumisen nopeus näissä kuiduissa on erilainen, lyhyellä ärsytyksellä, kivun tunne ilmenee kahdessa vaiheessa. Aluksi esiintyy hienosti paikallinen lyhytaikaisen kivun tunne, jota seuraa "kaiku" huomattavan voimakkaan hajaantuneen kivun välähdyksenä. Näiden havaintovaiheiden välinen aika on sitä suurempi, mitä kauempana stimulaatiopaikka on aivoista.

Kipuärsytyksen jatkopolku kulkee takajuurten kautta Lissauerin dorsolateraaliseen alueeseen. Ylöspäin nousevat kipureitit saavuttavat näköaulat ja päättyvät takavatsan ytimien soluihin. AT viime vuodet on saatu tietoa sen tosiasian puolesta, että osa kipua välittävistä kuiduista katoaa retikulaarimuodostelmassa ja hypotalamuksessa.

Muistutan teitä siitä, että retikulaarinen muodostus ulottuu selkäytimen ylemmistä segmenteistä visuaalisiin tuberkuloihin, sub- ja hypotalamuksen alueisiin. Retikulaarimuodostelman tärkein anatominen ja fysiologinen piirre on, että se kerää kaikki afferentit ärsykkeet. Tästä johtuen sillä on korkea energiapotentiaali ja sillä on ylöspäin aktivoiva vaikutus aivokuoreen. Aivokuorella puolestaan ​​on alaspäin estävä vaikutus verkkokalvon muodostukseen. Tämä dynaaminen aivokuoren ja subkortikaalinen tasapaino ylläpitää henkilön valvetilaa. Aivokuori on läheisessä yhteydessä useimpien aivohermojen ytimiin, hengitys-, vasomotorisiin ja oksennuskeskuksiin, selkäytimeen, talamukseen ja hypotalamukseen.

Siten kipuimpulssit tulevat aivokuoreen kahdella tavalla: retikulaarisen muodostusjärjestelmän kautta ja klassista aistikanavaa pitkin. Diffuusin talamuksen projektion suhde vaipan ns. assosiatiivisiin kenttiin (otsalohkoihin) on erityisen läheinen. Tämä viittaa siihen, että tämä alue saa eniten kivuliaita ärsykkeitä. Osa kipujohtimista tulee takamyrskyn alueelle.

Joten tavat kivun suorittamiseksi periferiassa ovat enemmän tai vähemmän tunnettuja. Mitä tulee intracentraaliseen leviämiseen, tarvitaan lisätarkastuksia ja selvennyksiä. Sitä tosiasiaa, että suurin määrä impulsseja tulee otsalohkoihin, voidaan kuitenkin pitää todistettuna.

Hermokeskukset, jotka vastaanottavat impulsseja periferialta, toimivat hallitsevan A. L. Ukhtomskyn tyypin mukaan. Hallitseva fokus ei ainoastaan ​​sammuta muiden ärsykkeiden vaikutuksia, vaan ne tehostavat siinä olevaa viritystä ja voivat saada vakaan luonteen. Jos kipuimpulsseja välittävästä keskustasta tulee tällainen fokus, kipu saa erityisen voimakkuuden ja vakauden (lue alla).

Kehon reaktio kipuun

Kipuimpulssien virtaus aiheuttaa useita tyypillisiä muutoksia kehossa. Henkinen toiminta keskittyy kipua vastaan ​​suojaavien toimenpiteiden järjestämiseen. Tämä aiheuttaa luustolihasten jännitystä ja voimakkaan ääni- ja puolustusvasteen.

Muuttaa sydän- ja verisuonijärjestelmästä: esiintyy takykardiaa, verenpaine laskee, voi esiintyä bradykardiaa ja sydämenpysähdyksiä, joihin liittyy erittäin voimakasta kipua, ääreisverisuonten kouristukset, verenkierron keskittyminen ja BCC:n väheneminen. Kivulias ärsytys aiheuttaa usein masennuksen ja hengityspysähdyksen, jota seuraa nopea ja arytminen hengitys, hapen saanti häiriintyy (hypokapnian vuoksi oksihemoglobiinin dissosiaatio häiriintyy) - kudoksiin happea on huonosti.

Toiminnan muutos Ruoansulatuskanava ja virtsaaminen: useimmiten on ruoansulatusrauhasten erityksen täydellinen estyminen, ripuli, tahaton virtsaaminen, anuria, jälkimmäinen korvataan usein polyurialla. Kaikki aineenvaihduntatyypit muuttuvat. Nousee metabolinen asidoosi. Rikkoutunut vesi, elektrolyytti, energia-aineenvaihdunta.

Hormonaaliset muutokset: verenkiertoon tulvii adrenaliinia, norepinefriiniä, hydrokortisonia. Selyen mukaan kehossa syntyy äärimmäisen iskun (kivun) seurauksena yleinen systeeminen jännitystila - "stressi". Siinä on kolme vaihetta:

1. Hätätilanne (ahdistuneisuus), tapahtuu välittömästi aineelle altistumisen jälkeen (sympaattisen lisämunuaisen järjestelmän kiihottumisen oireet tulevat esiin).

2. Vastustusvaihe (sopeutuminen) - sopeutuminen on optimaalinen.

3. Uupumusvaihe, kun sopeutuminen on menetetty - kaikkien toimintojen estyminen ja kuolema.

On vaikea kuvitella, että organismi olisi tarkoituksenmukaisella järjestelyllään jättänyt aivokuoren puolustuskyvyttömäksi. Vakavassa shokissa oleva potilas arvioi tilanteen raittiisti. Ilmeisesti kiputrauma luo estokeskuksen jonnekin alempana. Kokeellisesti todistettu (ärsytys iskiashermo), että verkkokalvomuodostelmassa kehittyy esto, kun taas aivokuori säilyttää toimintakykynsä. Olisi hyvä (potilaan suojelemiseksi kivulta) syventää estoa retikulaarimuodostelmassa, jos se ei olisi niin läheisesti yhteydessä hengitys- ja vasomotorisiin keskuksiin.

Jokainen ihminen on kokenut kipua elämässään. epämiellyttävä tunne negatiivisten tunnekokemusten kanssa. Usein kipu toimii signaalitehtävänä, varoittaa kehoa vaarasta ja suojaa sitä mahdollisilta liialliselta vauriolta. Sellainen kipu nimeltään fysiologinen.

Kipusignaalien havaitseminen, johtaminen ja analysointi kehossa saadaan aikaan nosiseptiivisen järjestelmän erityisillä hermosolurakenteilla, jotka ovat osa somatosensorista analysaattoria. Siksi kipua voidaan pitää yhtenä aistinvaraisista muodoista, joita tarvitaan normaali elämä ja varoittaa meitä vaarasta.

Kuitenkin on myös patologinen kipu. Tämä kipu tekee ihmisistä työkyvyttömiä, heikentää heidän aktiivisuuttaan, aiheuttaa psykoemotionaalisia häiriöitä, johtaa alueellisiin ja systeemisiin mikroverenkiertohäiriöihin, on syy sekundaariseen immuunivasteeseen ja sisäelinten toimintahäiriöihin. Biologisessa mielessä patologinen kipu on vaara keholle ja aiheuttaa monenlaisia ​​sopeutumattomia reaktioita.

Kipu on aina subjektiivista. Lopullisen kivun arvioinnin määräävät vaurion sijainti ja luonne, haitallisen tekijän luonne, henkilön henkinen tila ja hänen yksilöllinen kokemus.

Kivun yleisessä rakenteessa on viisi pääkomponenttia:

1. Perceptual - voit määrittää vaurion sijainnin.
2. Emotionaalinen-affektiivinen - heijastaa psykoemotionaalista reaktiota vaurioihin.
3. Vegetatiivinen - liittyy sympatoadrenaalisen järjestelmän sävyn refleksimuutokseen.
4. Moottori - tarkoituksena poistaa vahingollisten ärsykkeiden vaikutus.
5. Kognitiivinen - osallistuu subjektiivisen asenteen muodostumiseen kokeneeseen Tämä hetki kipua kokemuksen perusteella.

Aikaparametrien mukaan erotetaan akuutti ja krooninen kipu.

akuutti kipu- uusi, viimeaikainen kipu, joka liittyy erottamattomasti sen aiheuttaneeseen vammaan. Yleensä se on oire mistä tahansa sairaudesta, vammasta, kirurgisesta toimenpiteestä.

krooninen kipu- saa usein itsenäisen sairauden statuksen. Se jatkuu pitkän aikaa. Joissakin tapauksissa tämän kivun syytä ei voida määrittää.

Nosiseptioon kuuluu 4 pääfysiologista prosessia:

1. transduktio - vahingollinen vaikutus muuttuu muotoon sähköistä toimintaa aistihermojen päissä.

2. Tarttuminen - impulssien johtaminen tuntohermojärjestelmää pitkin selkäytimen läpi talamokortikaaliselle alueelle.

3. Modulaatio - nosiseptiivisten impulssien muuttaminen selkäytimen rakenteissa.

4. Havainto - viimeinen prosessi, jossa tietty henkilö havaitsee lähetetyt impulssit hänen yksilöllisine ominaisuuksineen, ja kivun tunteen muodostuminen (kuva 1).

Riisi. 1. Nosiseption fysiologiset perusprosessit

Patogeneesin mukaan kipuoireyhtymät jaetaan:

1. Somatogeeninen (nosiseptiivinen kipu).
2. Neurogeeninen (neuropaattinen kipu).
3. Psykogeeninen.

Somatogeeniset kipuoireyhtymät syntyvät pinta- tai syväkudosreseptorien (nosiseptorien) stimuloinnin seurauksena: traumassa, tulehduksessa, iskemiassa, kudosten venyttelyssä. Kliinisesti näiden oireyhtymien joukossa on: posttraumaattinen, postoperatiivinen, myofaskiaalinen kipu, niveltulehdukseen liittyvä kipu, syöpäpotilaiden kipu, sisäelinten vaurioituminen ja monet muut.

Neurogeeniset kipuoireyhtymät esiintyy, kun hermosäikeet vaurioituvat missä tahansa kohdassa primaarisesta afferentista johtumisjärjestelmästä keskushermoston kortikaalisiin rakenteisiin. Tämä voi johtua itse hermosolun tai aksonin toimintahäiriöstä, joka johtuu puristumisesta, tulehduksesta, traumasta, aineenvaihduntahäiriöistä tai rappeutuvista muutoksista.

Esimerkki: postherpeettinen, kylkiluiden välinen neuralgia, diabeettinen neuropatia, hermopunoksen repeämä, haamukipuoireyhtymä.

Psykogeeninen- niiden kehityksessä johtava rooli on psykologisilla tekijöillä, jotka aiheuttavat kipua vakavien somaattisten häiriöiden puuttuessa. Usein psykologiset kivut syntyvät minkä tahansa lihasten ylikuormituksen seurauksena, jonka aiheuttavat emotionaaliset konfliktit tai psykososiaaliset ongelmat. Psykogeeninen kipu voi olla osa hysteeristä reaktiota tai esiintyä harhaluulona tai hallusinaatioina skitsofreniassa ja hävitä perussairauden riittävällä hoidolla. Psykogeenisiä ovat masennukseen liittyvät kivut, jotka eivät edellytä sitä ja joilla ei ole muuta syytä.

Kansainvälisen kivuntutkimuksen liiton (IASP - International Association of the Stady of Pain) määritelmän mukaan:
"Kipu on epämiellyttävä tunne ja emotionaalinen kokemus, joka liittyy todelliseen tai mahdolliseen kudosvaurioon tai kuvataan termillä."

Tämä määritelmä osoittaa, että kivun tunne ei voi ilmaantua vain silloin, kun kudos on vaurioitunut tai kudosvaurion vaarassa, vaan myös ilman vaurioita. Toisin sanoen henkilön tulkinta kivusta, emotionaalinen reaktio ja käyttäytyminen eivät välttämättä korreloi vamman vakavuuden kanssa.

Somatogeenisten kipuoireyhtymien patofysiologiset mekanismit

Kliinisesti somatogeeniset kipuoireyhtymät ilmenevät jatkuvasta kivusta ja/tai lisääntyneestä kipuherkkyydestä vaurion tai tulehduksen alueella. Potilaat paikantavat helposti tällaiset kivut, määrittelevät selvästi niiden voimakkuuden ja luonteen. Ajan myötä lisääntyneen kipuherkkyyden vyöhyke voi laajentua ja mennä vaurioituneiden kudosten ulkopuolelle. Alueita, joilla on lisääntynyt kipuherkkyys haitallisille ärsykkeille, kutsutaan hyperalgesian vyöhykkeiksi.

On olemassa primaarinen ja sekundaarinen hyperalgesia:

Primaarinen hyperalgesia peittää vaurioituneen kudoksen. Ominaista lasku kipukynnys(BP) ja kivunsietokyky mekaanisille ja lämpöärsykkeille.

Toissijainen hyperalgesia lokalisoitu vaurioalueen ulkopuolelle. Hänellä on normaali verenpaine ja heikentynyt kivunsietokyky vain mekaanisille ärsykkeille.

Primaarisen hyperalgesian mekanismit

Vahinkoalueella vapautuu tulehduksen välittäjäaineita, mukaan lukien bradykiniini, arakidonihapon metaboliitit (prostaglandiinit ja leukotrieenit), biogeeniset amiinit, puriinit ja monet muut aineet, jotka ovat vuorovaikutuksessa nosiseptiivisten afferenttien (nosiseptorien) vastaavien reseptorien kanssa ja lisätä jälkimmäisen herkkyyttä (syyherkistymistä) mekaanisille ja vahingollisille kannustimille (kuva 2).

Tällä hetkellä bradykiniinillä, jolla on suora ja epäsuora vaikutus herkkiin hermopäätteisiin, on suuri merkitys hyperalgesian ilmentymisessä. Bradykiniinin suora vaikutus välittyy beeta 2 -reseptorien kautta, ja se liittyy kalvon fosfolipaasi C:n aktivaatioon. Epäsuora toiminta: bradykiniini vaikuttaa erilaisiin kudoselementteihin - endoteelisoluihin, fibroblasteihin, syöttösoluihin, makrofageihin ja neutrofiileihin, stimuloi niissä tulehdusvälittäjien muodostumista (esimerkiksi prostaglandiinit), jotka vuorovaikutuksessa hermopäätteiden reseptoreiden kanssa aktivoivat kalvon adenylaattisyklaasia. Adenylaattisyklaasi ja fosfolipaasi-C stimuloivat entsyymien muodostumista, jotka fosforyloivat ionikanavaproteiineja. Tämän seurauksena kalvon ionien läpäisevyys muuttuu - hermopäätteiden kiihtyvyys ja kyky tuottaa hermoimpulssit.

Nosiseptorien herkistymistä kudosvaurion aikana edistävät kudos- ja plasmaalgogeenien lisäksi myös C-afferenteista vapautuvat neuropeptidit: substanssi P, neurokiniini-A tai kalsitoniinigeeniin liittyvä peptidi. Nämä neuropeptidit aiheuttavat verisuonten laajentumista, lisäävät niiden läpäisevyyttä, edistävät niiden vapautumista syöttösolut ja leukosyytit prostaglandiini E2, sytokiniinit ja biogeeniset amiinit.

Sympaattisen hermoston afferentit vaikuttavat myös nosiseptorien herkistymiseen ja primaarisen hyperalgesian kehittymiseen. Niiden herkkyyden lisääminen välittyy kahdella tavalla:

1. Lisäämällä verisuonten läpäisevyyttä vaurioalueella ja lisäämällä tulehdusvälittäjien pitoisuutta (epäsuora reitti);

2. Norepinefriinin ja adrenaliinin (sympaattisen hermoston välittäjäaineiden) suora vaikutus nosiseptorin kalvolla sijaitseviin alfa-2-adrenergisiin reseptoreihin.

Toissijaisen hyperalgesian kehittymismekanismit

Kliinisesti sekundaarisen hyperalgesian alueelle on ominaista lisääntynyt kipuherkkyys voimakkaille mekaanisille ärsykkeille vamma-alueen ulkopuolella ja se voi sijaita riittävän kaukana vammapaikasta, mukaan lukien kehon vastakkaisella puolella. Tämä ilmiö voidaan selittää keskushermosolujen mekanismeilla, jotka johtavat nosiseptiivisten hermosolujen jatkuvaan yliherkkyyteen. Tämän vahvistavat kliiniset ja kokeelliset tiedot, jotka osoittavat, että sekundaarisen hyperalgesian vyöhyke säilyy paikallispuudutteiden lisäämisellä vaurioalueelle ja eliminoituu, jos selkäytimen selkäsarven neuronit estyvät.

Selkäytimen takasarvien hermosolujen herkistyminen voi johtua erilaisista vaurioista: termiset, mekaaniset, hypoksiasta johtuvat vauriot, akuutti tulehdus, C-afferenttien sähköinen stimulaatio. Suuri merkitys takasarvien nosiseptiivisten hermosolujen herkistymisessä on kiinnittynyt eksitatorisiin aminohappoihin ja neuropeptideihin, jotka vapautuvat presynaptisista päätteistä nosiseptiivisten impulssien vaikutuksesta: välittäjäaineet - glutamaatti, aspartaatti; neuropeptidit - aine P, neurokiniini A, kalsitoniinigeeniin liittyvä peptidi ja monet muut. Viime aikoina typpioksidille (NO), joka toimii epätyypillisenä ekstrasynaptisena välittäjänä aivoissa, on annettu suuri merkitys herkistymismekanismeissa.

Kudosvaurion seurauksena syntynyt nosiseptiivisten hermosolujen herkistyminen ei vaadi lisäsyöttämistä impulssilla vauriopaikalta ja voi jatkua useita tunteja tai päiviä jopa sen jälkeen, kun nosiseptiivisten impulssien vastaanotto periferialta on lakannut.

Kudosvaurio lisää myös nosiseptiivisten hermosolujen kiihtyneisyyttä ja reaktiivisuutta ylhäällä olevissa keskuksissa, mukaan lukien talamuksen ytimet ja aivopuoliskon somatosensorinen aivokuori. Siten ääreiskudosvaurio laukaisee patofysiologisten ja säätelyprosessien sarjan, joka vaikuttaa koko nosiseptiiviseen järjestelmään kudosreseptoreista aivokuoren hermosoluihin.

Tärkeimmät linkit somatogeenisten kipuoireyhtymien patogeneesissä:

1. Nososeptoreiden ärsytys kudosvaurion sattuessa.
2. Algogeenien eristäminen ja nosiseptoreiden herkistäminen vaurioalueella.
3. Lisääntynyt nosiseptiivinen afferenttivirtaus periferialta.
4. FROM nosiseptiivisten hermosolujen ensitisoituminen keskushermoston eri tasoilla.

Tässä suhteessa aineiden käyttö on tarkoitettu:

1. tulehdusvälittäjien synteesin tukahduttaminen- ei-steroidisten ja / tai steroidisten tulehduskipulääkkeiden käyttö (alogeenien synteesin estäminen, tulehdusreaktioiden väheneminen, nosiseptorien herkistymisen väheneminen);
2. rajoittaa nosiseptiivisten impulssien virtausta vaurioituneelta alueelta keskushermostoon- erilaiset salpaukset paikallispuudutteilla (estävät nosiseptiivisten hermosolujen herkistymistä, edistävät mikroverenkierron normalisointia vaurioalueella);
3. antinosiseptiivisen järjestelmän rakenteiden aktivointi- tähän voidaan kliinisistä indikaatioista riippuen käyttää useita lääkkeitä, jotka vähentävät kipuherkkyyttä ja negatiivista tunnekokemusta:

1) lääkkeitä- narkoottiset ja ei-narkoottiset analgeetit, bentsodiatsepiinit, alfa-2-adrenergiset agonistit (klofeliini, guanfasiini) ja muut;

2) muut kuin lääkkeet - transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio, vyöhyketerapia, fysioterapia.

Riisi. 2. Kaavio hermorateista ja joistakin nosiseptioon osallistuvista välittäjäaineista

Neurogeenisten kipuoireyhtymien patofysiologiset mekanismit

Neurogeenisiä kipuoireyhtymiä esiintyy, kun nosiseptiivisten signaalien johtamiseen liittyvät rakenteet vaurioituvat, riippumatta kipureittien vaurion sijainnista. Tätä tukevat kliiniset havainnot. Potilailla jatkuvan kivun alueella perifeeristen hermojen vaurion jälkeen parestesian ja dysestesian lisäksi injektion ja kivun sähköisen ärsykkeen kynnysarvot kohoavat. Potilailla, joilla on multippeliskleroosi, jotka myös kärsivät kivuliaista kohtauksista, spinotalamisen kanavan afferenteista löydettiin skleroottisia plakkeja. Potilailla, joilla on aivoverenkiertohäiriöiden jälkeen ilmenevää talamista kipua, on myös alentunut lämpötila ja kipuherkkyys. Samaan aikaan tietokonetomografialla tunnistetut vauriokohteet vastaavat somaattisen herkkyyden afferentien kulkupaikkoja aivorungossa, väliaivoissa ja talamuksessa. Spontaani kipu ilmenee ihmisellä, kun somatosensorinen aivokuori, joka on nousevan nosiseptiivisen järjestelmän päätepiste, vaurioituu.

Neurogeeniselle kipuoireyhtymälle ominaiset oireet

Jatkuva, spontaani tai kohtauksellinen kipu, aistivaje arkuuden alueella, allodynia (kivun esiintyminen, jolla on lievä ei-vaurioittava vaikutus: esimerkiksi tiettyjen ihoalueiden mekaaninen ärsytys harjalla), hyperalgesia ja hyperpatia.

Kivun tuntemusten polymorfismi eri potilailla määräytyy vamman luonteen, asteen ja sijainnin mukaan. Nosiseptiivisten afferenttien epätäydellisissä, osittaisissa vaurioissa esiintyy usein akuuttia jaksoittaista kohtauksellista kipua, joka on samanlainen kuin isku. sähkövirta ja kestää vain muutaman sekunnin. Täydellisen denervaation tapauksessa kipu on useimmiten pysyvää.

Allodynian mekanismissa suurta merkitystä kiinnitetään laajan dynaamisen alueen neuronien (WDD-neuronien) herkistymiseen, jotka samanaikaisesti vastaanottavat afferentteja signaaleja matalan kynnyksen "taktiilisista" alfa-beeta-kuiduista ja korkean kynnyksen "kipu"-C-kuiduista.

Kun hermo vaurioituu, tapahtuu hermosäikeiden surkastumista ja kuolemaa (pääasiassa myelinisoimattomat C-afferentit kuolevat). Degeneratiivisten muutosten jälkeen hermosäikeiden regeneraatio alkaa, johon liittyy neuroomien muodostumista. Hermon rakenteesta tulee heterogeeninen, mikä on syy siihen, että virityksen johtuminen rikkoutuu sitä pitkin.

Hermon demyenylaatio- ja regeneraatiovyöhykkeet, neuroomat, selkärangan hermosolut, jotka liittyvät vaurioituneisiin aksoneihin, ovat ektooppisen toiminnan lähde. Näitä epänormaalin toiminnan lokuksia on kutsuttu kohdunulkoisiksi hermosolujen tahdistinpaikoiksi, joilla on itseään ylläpitävää toimintaa. Spontaani kohdunulkoinen aktiivisuus johtuu kalvopotentiaalin epävakaudesta, joka johtuu kalvon natriumkanavien lukumäärän lisääntymisestä. Kohdunulkoisella aktiivisuudella ei ole vain lisääntynyt amplitudi, vaan myös pidempi kesto. Seurauksena tapahtuu kuitujen ristivirittymistä, mikä on dysestesian ja hyperpatian perusta.

Muutokset hermosäikeiden kiihtyvyydessä vamman aikana tapahtuvat ensimmäisen kymmenen tunnin aikana ja riippuvat suurelta osin aksonikuljetuksesta. Axotokin esto viivästyttää hermosäikeiden mekaanisen herkkyyden kehittymistä.

Samanaikaisesti hermosolujen aktiivisuuden lisääntymisen kanssa selkäytimen takasarvien tasolla kokeessa havaittiin hermosolujen aktiivisuuden lisääntyminen talamuksen ytimissä - ventrobasaalisissa ja parafaskicular-komplekseissa, aivopuoliskon somatosensorisessa aivokuoressa. Mutta neurogeenisten kipuoireyhtymien hermosolujen aktiivisuuden muutoksilla on useita perustavanlaatuisia eroja verrattuna mekanismeihin, jotka johtavat nosiseptiivisten hermosolujen herkistymiseen potilailla, joilla on somatogeeninen kipuoireyhtymä. kipuoireyhtymät.

Neurogeenisten kipuoireyhtymien rakenteellinen perusta on vuorovaikutuksessa olevien herkistyneiden hermosolujen kokonaisuus, joilla on heikentynyt estomekanismi ja lisääntynyt kiihtyvyys. Tällaiset aggregaatit pystyvät kehittämään pitkäaikaista itseään ylläpitävää patologista aktiivisuutta, joka ei vaadi afferenttistimulaatiota periferialta.

Hyperaktiivisten neuronien aggregaattien muodostuminen tapahtuu synaptisten ja ei-synaptisten mekanismien avulla. Yksi ehdoista aggregaattien muodostumiselle hermosolujen rakenteiden vaurioituessa on hermosolujen vakaa depolarisaation esiintyminen, mikä johtuu:

Eksitatoristen aminohappojen, neurokiniinien ja typpioksidin vapautuminen;

Primaaristen päätteiden degeneraatio ja takasarven hermosolujen transsynaptinen kuolema, jonka jälkeen ne korvataan gliasoluilla;

Opioidireseptorien ja niiden ligandien puute, jotka säätelevät nosiseptiivisten solujen viritystä;

Takykiniinireseptorien lisääntynyt herkkyys aineelle P ja neurokiniini A:lle.

Suuri merkitys hyperaktiivisten hermosolujen aggregaattien muodostumismekanismeissa keskushermoston rakenteissa on glysiinin ja gamma-aminovoihapon välittämien inhiboivien reaktioiden tukahduttaminen. Selkäytimen glysinergisen ja GABAergisen inhibition puute ilmenee paikallisen selkäytimen iskemian yhteydessä, mikä johtaa vakavaan allodyniaan ja hermosolujen yliherkkyyteen.

Neurogeenisten kipuoireyhtymien muodostumisen aikana kipuherkkyysjärjestelmän korkeampien rakenteiden aktiivisuus muuttuu siinä määrin, että keskusharmaan aineen (yksi antinosiseptiivisen järjestelmän tärkeimmistä rakenteista) sähköstimulaatio, jota käytetään tehokkaasti lievittää kipua syöpäpotilailla, ei tuo helpotusta potilaille, joilla on neurogeeninen kipuoireyhtymä (PS).

Näin ollen neurogeenisen BS:n kehittyminen perustuu rakenteellisiin ja toiminnallisiin muutoksiin kipuherkkyysjärjestelmän ääreis- ja keskusosissa. Haitallisten tekijöiden vaikutuksesta muodostuu estoreaktioiden puute, mikä johtaa hyperaktiivisten hermosolujen aggregaattien kehittymiseen primaarisessa nosiseptiivisessa välityksessä, jotka tuottavat voimakkaan afferentin impulssivirran, joka herkistää supraspinaaliset nosiseptiiviset keskukset, hajottaa niiden normaalin työn ja ottaa ne mukaan patologisiin reaktioihin.

Neurogeenisten kipuoireyhtymien patogeneesin päävaiheet:

Neuromien ja demyenisaatioalueiden muodostuminen vaurioituneessa hermossa, jotka ovat patologisen elektrogeneesin perifeerisiä tahdistinkeskuksia;

Mekaanisen ja kemosensitiivisyyden ilmaantuminen hermosäikeissä;

Ristivirityksen esiintyminen takahermosolmujen hermosoluissa;

Hyperaktiivisten neuronien aggregaattien muodostuminen, joilla on itseään ylläpitävää aktiivisuutta keskushermoston nosiseptiivisissä rakenteissa;

Systeemiset häiriöt kipuherkkyyttä säätelevien rakenteiden toiminnassa.

Ottaen huomioon neurogeenisen BS:n patogeneesin erityispiirteet, tämän patologian hoidossa olisi perusteltua käyttää aineita, jotka estävät perifeeristen tahdistinten patologista aktiivisuutta ja ylihermostuvien hermosolujen aggregaatteja. Nykyiset prioriteetit ovat:

• antikonvulsantit ja lääkkeet, jotka tehostavat keskushermoston estäviä reaktioita - bentsodiatsepiinit;
• GABA-reseptoriagonistit (baklofeeni, fenibut, natriumvalproaatti, gabapentiini (Neurontin);
• kalsiumkanavasalpaajat, kiihottavat aminohappoantagonistit (ketamiini, feneklidiini midantaani lamotrigiini);
• perifeeriset ja keskushermoston Na-kanavan salpaajat.

Erottaa protopaattinen ja epikriittistä kipu (kipuherkkyys).

epikriittistä ("nopea", "ensimmäinen", "varoitus") kipua ilmenee altistumisesta matalan ja keskivahvan ärsykkeille. Epikriittisen kivun ominaisuudet on esitetty taulukossa.

protopaattinen ("hidas", "kivulias", "vanha" -kipu esiintyy voimakkaiden, "tuhoittavien", "suurten" ärsykkeiden vaikutuksesta. Propaattisen kivun ominaisuudet on esitetty taulukossa.

Vain yhdistetty - sekä protopaattinen että epikriittinen - herkkyys mahdollistaa vaikutuksen lokalisoinnin, luonteen ja vahvuuden hienovaraisen arvioinnin.

Tällä hetkellä on ehdotettu useita kivun luokituksia. Vaurion sijainnista riippuen kipu voidaan jakaa: somaattiseen pinnalliseen (vaurion sattuessa iho), somaattinen syvä (eli tuki- ja liikuntaelimistön vaurio), viskeraalinen (sisäelinten vaurioituminen). Kipua, joka ilmenee ääreishermojen vaurioituessa, kutsutaan neuropaattiseksi kivuksi, ja kun keskushermoston rakenteet vaurioituvat, sitä kutsutaan keskuskipuksi. Jos kipu ei ole sama kuin vammapaikka, erotetaan projisoitu ja heijastunut kipu. Esimerkiksi kun selkärangan juuret puristetaan, kipu projisoituu niiden hermottamille kehon alueille. Viitattu kipu johtuu sisäelinten vaurioista ja paikantuu kaukaisille kehon pinnallisille alueille. Joten suhteessa ihon pintaan kipu heijastuu vastaavaan dermatomiin, esimerkiksi Zakharyin-Ged-vyöhykkeiden muodossa.

Klinikalla kivun syihin keskittymiseksi käytetään etiologista luokittelua. Esimerkkejä tällaisesta kivusta ovat: postoperatiivinen kipu, syöpäkipu, niveltulehduskipu jne.

Erityisen tärkeä kipuoireyhtymien eriytetylle hoidolle on patogeneettinen luokittelu, joka perustuu pääasiallisen, johtavan mekanismin tunnistamiseen patologisen kivun muodostumisessa. Tämän luokituksen mukaan kipuoireyhtymiä on kolme päätyyppiä:

1. 
   somatogeeninen (nosiseptiivinen);
2. 
   neurogeeninen;
3. 
   psykogeeninen.

Somatogeeninen kipu puolestaan ​​​​jaetaan:

somaattinen ja viskeraalinen. Kliinisesti niitä ovat: post-traumaattiset ja postoperatiiviset kipuoireyhtymät, kipu niveltulehdusten yhteydessä, myofaskiaaliset kipuoireyhtymät, verisuonikipu, syöpäpotilaiden kipu, angina pectoris, kipu kolelitiaasissa ja monet muut.

Kehitys neurogeeninen kipuoireyhtymät liittyvät nosiseptiivisen järjestelmän perifeeristen tai keskusrakenteiden vaurioitumiseen ja hyperaktiivisten hermosolujen pysyvien aggregaattien muodostumiseen niissä.

Esimerkkejä tällaisista kipuoireyhtymistä ovat neuralgia kolmoishermo, haamukipuoireyhtymä, talaminen kipu, kausalgia.

Erityinen ryhmä on psykogeeninen kipu tai psykologinen kipu, joka voi ilmetä somaattisista, sisäelinten tai hermosolujen vaurioista riippumatta ja joka on suurelta osin psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden määräämä.

Yksi tämän tyyppisen kivun muodostumismekanismeista on psykoemotionaalisten tekijöiden aiheuttama refleksilihasten jännitys, joka johtaa kudosiskemian kehittymiseen ja tuskalliseen epämukavuuteen jännitysalueella. Tyypillisin esimerkki on päänsärky Jännite. Ahdistuneisuusfobisissa tiloissa kipu voidaan nähdä muuntumisprosessina, joka muuttaa psykologisen konfliktin fyysiseksi kärsimykseksi, jota negatiiviset muistot ja ajatukset ylläpitävät tai tehostavat. Lisäksi psykogeeninen kipu voi esiintyä harhaluulona tai hallusinaatioina psykoosipotilailla ja häviää, kun perussairautta hoidetaan.

Varaa aikaparametrien mukaan terävä ja krooninen kipu.

Akuutti kipu on uusi, viimeaikainen kipu, joka liittyy erottamattomasti sen aiheuttaneeseen vammaan ja on yleensä oire jostain sairaudesta. Tällainen kipu häviää, kun vaurio korjataan.
Krooninen kipu saa usein itsenäisen sairauden statuksen, jatkuu pitkään myös akuutin kivun syyn poistamisen jälkeen.

Joissakin tapauksissa kroonisen kivun syytä ei voida määrittää ollenkaan. Kroonisen kipuoireyhtymän patogeneesi on monimutkainen ja liittyy erityisen patodynaamisen tilan - patologisen algijärjestelmän - muodostumiseen, joka on stereotyyppisen kipukäyttäytymisen perusta. Tässä tapauksessa on muistettava, että kipu on ennen kaikkea epämiellyttävä tunne, johon liittyy emotionaalinen stressi. Termijärjestystoimikunnan määrittelemällä tavalla IASP, aktiivisuus, joka esiintyy nosiseptoreissa ja nosiseptiivisissä reiteissä vasteena haitallisiin ärsykkeisiin, ei ole kipua, vaan heijastaa signaalin havaitsemis- ja lähetysprosessia. Tietoisuutemme nosiseptiivisten signaalien lopullinen arvio (havainto) aistimusten, tunteiden ja reaktioiden muodossa riippuu monista psykologisista ja sosiaalisista tekijöistä. Kipu on aina subjektiivista. Tietoisuutemme voi havaita saman ärsytyksen eri tavoin. Itseensä epäily, pelko lisäävät kipua, kun taas viha ja raivo vähentävät kipuherkkyyttä. Kivun käsitys ei riipu pelkästään vamman sijainnista ja luonteesta, vaan myös olosuhteista tai olosuhteista, joissa vamma on tapahtunut, henkilön psykologisesta tilasta, hänen henkilökohtaisesta elämänkokemuksestaan ​​ja kulttuuristaan. Tunnistamisprosessin, nykyisen kivun vertailun aiempaan kipukokemukseen, kivun lopullinen ilmentymä määräytyy suurelta osin - ilmeiden vakavuus, huokausten esiintyminen tai puuttuminen, kärsimyksen aste, jotka on kiinnitetty erityiseen muistiin. muistimekanismien kautta. "kipeä käyttäytyminen" tyypillistä kroonisesta kipuoireyhtymästä kärsiville potilaille. On korostettava, että kroonisille kipuoireyhtymille on ominaista patogeneettisten mekanismien yhdistelmä, kun johtavaan päämekanismiin (somatogeeninen tai neurogeeninen) lisätään psykogeeninen, joka pahentaa kivun kliinisiä ilmenemismuotoja. Siksi kroonisten kipuoireyhtymien hoidossa etiopatogeneettisen terapian ohella persoonallisuuspsykologisten ongelmien harkittu korjaus psykoterapeuttisilla menetelmillä (hypnoosi, autokoulutus, ryhmä- tai perhepsykoterapia) on välttämätöntä.
Ikä- ja sukupuolierot kivun havaitsemisessa

Useita kipuoireyhtymiä diagnosoitaessa ja hoidettaessa on otettava huomioon eri sukupuolten ja eri ikäisten ihmisten kivun havaitsemisen erityispiirteet. Tämä on erityisen tärkeää, kun esiintyy viskeraalista alkuperää olevia kipuoireyhtymiä.Kliiniset havainnot osoittavat useimmissa tapauksissa, että kivun havaitsemisen voimakkuus vähenee iän myötä.

Miehet ja naiset kokevat ja kestävät kipua eri tavalla. Leikkauskäytännöstä tiedetään, että tytöt ja naiset alkuaikoina leikkauksen jälkeinen ajanjakso valittavat kivusta useammin kuin pojat ja miehet. Hammastoimenpiteiden aikana havaittiin myös, että naiset kokevat voimakkaampaa kipua kuin miehet. Kun kivun intensiteetti on sama naisilla, objektiivinen kivun indikaattori (pupillin laajentuminen) on selvempi. Vastasyntyneillä tehty erityinen tutkimus osoitti, että tytöillä on voimakkaampi kasvojen reaktio vastauksena kivun ärsytykseen kuin pojilla. Uskotaan, että miesten ja naisten kivun aistimisen erityispiirteet johtuvat sukupuolten välisistä hormonaalisista eroista. Joissakin naisten kiputiloissa on kuvattu eroja kivun havaitsemisessa kypsymisestä, raskaudesta, vaihdevuosista ja ikääntymisestä riippuen. Miehillä jotkin kipupatologiat osoittavat myös erilaista luonnetta eri elämänvaiheissa. Lisäksi naisilla erilaiset kivun muodot vaihtelevat vaiheen mukaan. kuukautiskierto. Progesteroni liittyy kivunlievitykseen ja anestesiaan, koska jotkin kiputilat (migreeni) lievittyvät tai lievittyvät raskauden aikana tai kuukautiskierron keskiluteaalivaiheessa, ja muun tyyppiset kivut lievittyvät eläimillä imetyksen aikana (kun progesteronitasot ovat koholla) . Estrogeeni voi tehostaa haavan paranemista ja saattaa myös aiheuttaa kivunlievitystä, koska jotkin kiputilat lisääntyvät vaihdevuosien jälkeen, kun estrogeenitaso on vähentynyt (esim. nivel- ja emätinkipu). Samanlaiset näkökohdat koskevat testosteronia, koska jotkin kipuoireet, kuten angina pectoris, korostuvat miehillä, kun testosteroni laskee iän myötä.

Eläinkokeet ovat osoittaneet, että sukupuolihormonit, erityisesti estrogeeni ja progesteroni, vaikuttavat antinosiseption mekanismeihin osallistuvaan opiaattijärjestelmään.

Eri alkuperää olevista kroonisista kipuoireyhtymistä kärsivien lasten ja nuorten määrä voi olla 10-12 % koko väestöstä. Tytöt kokevat kroonista kipua useammin kuin pojat, ja tytöillä kroonista kipua esiintyy eniten 12-14-vuotiaana. Sukupuolesta riippumatta useita kroonisia kipuoireyhtymiä voi esiintyä samanaikaisesti.

Yli 65-vuotiailla potilailla kivuttomien sydänkohtausten ja kivuttomien mahahaavojen määrä lisääntyy. Tämä ei kuitenkaan tarkoita kivun havaitsemisen heikkenemistä. Vanhuksilla keskushermoston plastisuus vähenee, mikä ilmenee viivästyneenä toipumisena ja kivun keston pidentyessä kudosvaurion jälkeen.

Miehet ja naiset kokevat kivun eri tavalla. Tytöillä ja naisilla kivun aistimisen ja kivunsietokyvyn kynnykset ovat alhaisemmat kuin pojilla ja miehillä. Naiset kokevat elämänsä aikana miehiä todennäköisemmin päänsärkyä ja sisäelinten kipua, sekä akuuttia että kroonista. Tiettyjen sisäelinten patologioiden viskeraalinen kipu on naisilla huonommin ennustettavissa kuin miehillä, minkä seurauksena näitä sairauksia diagnosoidaan ja hoidetaan naisilla vähemmän. Siksi naiset tarvitsevat intraoperatiivisena ja postoperatiivisena aikana enemmän kivunlievitystä kuin miehet.
Kivun patofysiologia

Nyt, kun on käsitystä kivusta, on tärkeää ymmärtää erot akuutin (fysiologisen) ja kroonisen kivun välillä ja ymmärtää, että patologinen (krooninen) kipu ei ole sairauden oire, vaan itsenäinen patologinen prosessi tai sairaus.

Fysiologinen kipu.

Kehitettäessä ideoita siitä, miten ihmiskeho havaitsee kivun, on kolme päävaihetta (kolme pääteoriaa):

• 
  "spesifisyys" teoria
• 
  portin ohjausteoria
• 
  neuromatriisi teoria

Ensimmäinen taso.

1900-luvun puoliväliin mennessä " spesifisyysteoria"Sen mukaan kipu on erillinen aistijärjestelmä, jossa mikä tahansa vaurioittava ärsyke aktivoi erityisiä kipureseptoreita (nosiseptoreita), jotka välittävät kipuimpulsseja erityisiä hermoreittejä pitkin selkäytimeen ja aivojen kipukeskuksiin aiheuttaen vasteen. puolustava reaktio, jonka tarkoituksena on poistaa ärsyke (katso edellinen luku). Psykologinen kivun tunne, sen havaitseminen ja kokemus tunnustetaan riittäväksi ja fyysiseen traumaan ja perifeerisiin vaurioihin verrannollisiksi. Käytännössä tämä säännös johti siihen, että potilaita, jotka kärsivät kivusta ja joilla ei ollut selviä merkkejä orgaanisista patologioista, alettiin pitää "hypokondriumina", "neuroottisina" ja parhaimmillaan heidät lähetettiin psykiatrin tai psykoterapeutin hoitoon.

Toinen vaihe.

Monet tutkijat ymmärsivät spesifisyysteorian epätäydellisyyden, sillä se antoi keskushermostolle passiivisen kipuimpulssien vastaanottajan roolin. Spesifisyysteorian rinnalla ehdotettiin useita "kuvioiden teorian" muunnelmia, jotka perustuvat hermoärsykkeiden summauksen käsitteeseen tiettyyn kynnykseen asti, jonka jälkeen kiputuntemusta esiintyy.

1900-luvun 60-luvulla teoria " portin ohjaus":

1. Hermoimpulssien siirtymistä keskushermostoon moduloivat erityiset "yhdyskäytävä"-mekanismit, jotka sijaitsevat selkäytimen takasarvissa.

2. Selkärangan "portti"-mekanismeja puolestaan ​​säätelevät aivoista tulevat alaspäin suuntautuvat impulssit.

3. Kun kriittinen taso saavutetaan, impulssien virtaus selkäytimen hermosoluista aktivoi "toimintajärjestelmän" - keskushermoston hermosolut, jotka muodostavat monimutkaisia ​​käyttäytymisreaktioita kipuun.

"Portin ohjauksen" teorialla oli suuri käytännön merkitys. Hermojen leikkausmenetelmät alkoivat korvata menetelmillä, joilla vaikutetaan selkäytimeen tulevaan tietoon. Fysioterapeutit, refleksologit ja terapeuttisen voimistelun asiantuntijat käyttävät monia moduloivia tekniikoita, mukaan lukien akupunktio ja transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio (TENS akuutin ja kroonisen kivun hoidossa.

Tämä teoria tunnistaa selkäytimen ja aivot aktiivisiksi järjestelmiksi, jotka suodattavat, valitsevat ja vaikuttavat aistituloihin. Teoria hyväksyi keskushermoston kipuprosessien johtavaksi lenkkiksi.

Kolmas vaihe

Ajan mittaan ilmaantui tosiasioita, jotka olivat "portin hallinnan" teorian näkökulmasta käsittämättömiä. Paraplegiapotilaiden seuranta, ts. selkäytimen katkeamisen ja haamukivusta kärsivien potilaiden jo puuttuvien kehon osien kokemuksen ja tuntemuksen säilyttäminen johti seuraaviin johtopäätöksiin:

Ensinnäkin, koska haamuraaja tuntuu niin todelliselta, tästä seuraa, että sen normaali tunne johtuu itse aivoissa tapahtuvista prosesseista, mikä tarkoittaa, että se voi esiintyä myös ilman proprioseptiivisiä signaaleja;

toiseksi, koska kaikki aistituntemukset, mukaan lukien kipu, voivat esiintyä myös ärsykkeiden puuttuessa, voidaan olettaa, että kokemuksen laadun muodostavien hermomallien syntymisen lähteet eivät ole ääreishermostossa, vaan hermosolussa. aivojen verkot.

Näin ollen havainto omasta kehosta ja sen monipuolisista aistimuksista määräytyy aivojen keskusprosessien mukaan, on geneettisesti määrätty ja sitä voidaan muuttaa vain perifeeristen signaalien ja aiempien kokemusten vaikutuksesta.

Tästä päätelmästä tuli perusta teorialle, joka hyväksyi hermoston uuden käsitteellisen mallin, teorian neuromatriisi.

Neuromatriisi on laaja neuroniverkosto, joka muodostaa toiminnallisia silmukoita talamuksen ja aivokuoren, aivokuoren ja limbisen järjestelmän välille. Tämän hermoverkon synaptiset yhteydet ovat geneettisesti määrättyjä ja tietyssä mielessä muodostavat äidin "matriisin", joka tuottaa, toistaa ja moduloi aistitietoa.

Vaikka neuromatriisin määräävät ennalta geneettiset tekijät, sen synaptinen yksilöllinen arkkitehtuuri muodostuu ja määräytyy aistisignaalien ja -vaikutusten perusteella, jotka tulevat siihen ihmisen elämän aikana. Neuromatriisi on perinnöllisyyden, kokemuksen ja oppimisen erottamaton kokonaisuus.

Neuromatriisiteoria väittää, että kaikki kiputuntemuksen laadulliset ominaisuudet määräytyvät geneettisesti ja syntyvät aivoissa, ja perifeeriset ärsykkeet ovat vain niiden epäspesifisiä "laukaisimia".

Uuden konseptin mukaan aivot eivät vain havaitse, analysoi ja moduloi syötettyjä sensorisia signaaleja. Sillä on kyky synnyttää kivun aistia myös tapauksissa, joissa ulkopuolisia impulsseja tai ärsytyksiä ei tule periferialta.

Neuromatriksiteorialla on todennäköisesti merkittävä kliininen arvo jatkuvan, erityisesti haamukivun hoidossa. Joten esimerkiksi paikallispuudutteen (lidokaiini) vieminen tietyille aivojen alueille (lateraaliseen hypotalamukseen, hampaiseen tumaan jne.), joka tehdään melko helposti ja turvallisesti, voi estää kivun neurosignatuurien muodostumisprosessin. aika paljon pidempi kuin kesto farmakologinen vaikutus huume

Antinosiseptiivinen järjestelmä

Nosiseptiivisen järjestelmän kompleksi on yhtä lailla tasapainotettu kehossa antinosiseptiivisen järjestelmän kompleksilla, joka tarjoaa kontrollin kipusignaalien havaitsemiseen, johtamiseen ja analysointiin osallistuvien rakenteiden toimintaan.

Nyt on todettu, että periferialta tulevat kipusignaalit stimuloivat toimintaa eri osastoja keskushermoston (periduktaalinen harmaaaine, aivorungon raphen ytimet, verkkokalvomuodostelman ydin, talamuksen ydin, sisäinen kapseli, pikkuaivot, selkäytimen takasarvien interneuronit jne.), joilla on alaspäin estävä vaikutus nosiseptiivisen afferentaation siirtymiseen selkäytimen dorsaalisissa sarvissa.

Analgesian kehittymismekanismeissa suurin merkitys on aivojen serotonergisilla, noradrenergisilla, GABAergisilla ja opioidergisilla järjestelmillä.

Pääasiallisen niistä, opioidergisen järjestelmän, muodostavat neuronit, joiden keho ja prosessit sisältävät opioidipeptidejä (beeta-endorfiini, met-enkefaliini, leu-enkefaliini, dynorfiini).

Sitoutumalla tiettyihin spesifisten opioidireseptorien ryhmiin (mu-, delta- ja kappa-opioidireseptorit), joista 90 % sijaitsee selkäytimen dorsaalisissa sarvissa, ne edistävät erilaisten reseptoreiden vapautumista. kemialliset aineet(gamma-aminovoihappo), joka estää kipuimpulssien välittymisen.

Tämä luonnollinen, luonnollinen kipua lievittävä järjestelmä on aivan yhtä tärkeä normaalille toiminnalle kuin kipusignalointijärjestelmä. Hänen ansiostaan ​​pienet vammat, kuten mustelma tai nyrjähdys, aiheuttavat voimakasta kipua vain lyhyeksi ajaksi - muutamasta minuutista useisiin tunteihin ilman, että se joutuisi kärsimään päiviä ja viikkoja, mikä tapahtuisi jatkuvan kivun olosuhteissa loppuun asti. paranemista.

Fysiologinen nosiseptio käsittää siis neljä pääprosessia:

1. Transduktio - prosessi, jossa vahingollinen vaikutus muuttuu sähköisen toiminnan muodossa vapaissa kapseloimattomissa hermopäätteissä (nosiseptoreissa). Niiden aktivaatio tapahtuu joko suorien mekaanisten tai lämpöärsykkeiden vaikutuksesta tai trauman tai tulehduksen aikana muodostuneiden endogeenisten kudosten ja plasman algogeenien vaikutuksesta (histamiini, serotoniini, prostaglandiinit, prostasykliinit, sytokiinit, K+- ja H+-ionit, bradykiniini).

2. Transmissio - impulssien johtaminen, jotka ovat syntyneet aistihermosäikeiden järjestelmää ja polkuja pitkin keskushermostoon (ohuet myeliini A-delta ja ohuet ei-myeliini C-afferentit selkäydinhermosolmujen ja takaselkäydinjuurien aksoneissa selkäytimen selkäytimen dorsaalisista sarvista talamuksen ja limbisen ja retikulaarisen kompleksin muodostelmiin, talamokortikaaliset reitit aivokuoren somatosensorisille ja frontaalisille alueille).

3. Modulaatio - Nosiseptiivisen tiedon muuttaminen keskushermoston laskevilla antinosiseptiivisillä vaikutuksilla, jonka kohteena ovat pääasiassa selkäytimen takasarvien neuronit (opioidergiset ja monoamiinineurokemialliset antinosiseptiiviset järjestelmät ja portin ohjausjärjestelmä) .

4. Havainto - subjektiivinen emotionaalinen tunne, joka koetaan kipuna ja muodostuu keskushermoston geneettisesti määrättyjen taustaominaisuuksien ja tilanteen mukaan muuttuvien ärsykkeiden vaikutuksesta periferialta (lainaan kirjoittajaa

EPILEPSIA

Tahattomien liikkeiden rikkominen.

Hyperkineesi - kehon yksittäisten osien tahattomat liialliset liikkeet. Selvä kouristukset- voimakkaat tahattomat lihassupistukset. Kohtaukset voivat olla:

a) tonic- ominaista jatkuvasti lisääntyvät supistukset ilman näkyvää lihasten rentoutumista.

b) klooninen- ajoittaiset lihassupistukset vuorottelevat rentoutumisen kanssa.

Hyperkinesioita ovat korea ja athetoosi.

Chorea- jolle on ominaista kasvojen ja raajojen nopea epäsäännöllinen nykiminen.

Atetoosi- hitaat kouristusliikkeet useimmiten distaaliset osat raajoja.

Hyperkinesioita ovat erilaiset vapina ( vapina) ja yksittäisten lihasryhmien, esimerkiksi silmäluomien, tahattomat salamannopeat supistukset ( teak).

III. Liikkeiden koordinaation menetys (ataksia)) - vastoin pikkuaivoja - ilmenee jalkojen riittämättömistä liikkeistä, lyömisestä lattiaan, kehon heilumisesta sivulta toiselle, mikä johtuu raajojen lihasjännityksen virheellisestä jakautumisesta.

IV. Autonomisen hermoston toimintahäiriö voi ilmetä autonomisen hermoston ganglioiden, hypotamuksen ja aivokuoren vaurioituessa. Hypotalamuksen vaurioilla - aineenvaihduntahäiriöt, muutokset sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminnassa, diabetes insipidus, sileän lihaksen toimintahäiriö. Kun aivokuori vaurioituu, muuttuu pupillien reaktio valoon, sylki- ja kyynelrauhasten eritys, suolen motiliteetti, hengitys- ja verenkiertohäiriöt.

Liikehäiriöihin kuuluu tahaton motorisen aktiivisuuden lisääntyminen (esimerkiksi epilepsia).

Epilepsia tai epilepsia on krooninen etenevä sairaus, joka ilmenee kohtauksina, tilapäisinä tajunnan menetyksinä ja autonomisina häiriöinä sekä mielenterveyshäiriöinä, jotka lisääntyvät sairauden aikana aina dementian kehittymiseen saakka.

Epilepsiassa aivohermosoluilla on taipumus kehittää kohtauksellista kouristelua.

Syyt: aivovamma, myrkytys, hermotulehdus, häiriöt aivoverenkiertoa jne.

Kipu - eräänlainen henkilön psykofysiologinen tila, joka syntyy altistumisesta supervoimakkaille tai tuhoaville ärsykkeille, jotka aiheuttavat orgaanisia tai toiminnalliset häiriöt kehossa.

Kipu suojaa kehoa haitallisten tekijöiden vaikutuksilta.

Kipu on subjektiivinen tuskallinen tunne, joka heijastaa ihmisen psykofysiologista tilaa.

Kipuun liittyy motorisia reaktioita (raajan vetäytyminen palovamman aikana, injektio); erilaiset autonomiset reaktiot (kohonnut verenpaine, takykardia, keuhkojen hyperventilaatio); neuroendokriinin, ensisijaisesti sympaattisen lisämunuaisen järjestelmän, aktivointi; aineenvaihdunnan muutos; voimakkaita tunnereaktioita (ääni, kasvot).

Kipuherkkyyden tyypit (nosiseptiivinen):

Akuutissa vammassa (isku, injektio) on ensin

1. paikallinen voimakasta kipua , joka katoaa nopeasti - "nopea" tai "epikriittinen" kipuherkkyys

2. hitaasti nousemassa voimakkuudeltaan diffuusi ja pitkäkestoinen kivulias kipu (korvaa ensimmäisen) - "hidas" tai "protopaattinen" kipuherkkyys.

3. loukkaantumisen ja käden vetäytymisen jälkeen henkilö hieroo mustelmakohtaa. Siten mukaan lukien kosketusherkkyys- Tämä on kivun 3 osatekijä, joka vähentää sen voimakkuutta.

Kivun patogeneesi eri mekanismit ja tasot. Kudoksissa sijaitsevat kipureseptorit havaitsevat kivunvälittäjien (histamiini, kiniinit, prostaglandiinit, maitohappo jne.) vaikutukset. Nämä hermosignaalit johdetaan nopeasti myelinisoituneita tai myelinisoitumattomia kuituja pitkin talamukseen tai korkeammalle kortikaaliset keskukset kipuherkkyys. Efferentit vaikutukset kulkevat näistä keskuksista pyramidi-, ekstrapyramidaali-, sympaattis-lisämunuaisen ja aivolisäke-lisämunuaisen kautta aiheuttaen muutoksia kehon sisäelinten toiminnassa ja aineenvaihdunnassa.

Kivun merkitys.

Kivun tunne on suojaava ja mukautuva arvo. Kipu on vaaramerkki, ilmoittaa keholle vaurioista ja kannustaa kiireellisiin toimiin sen poistamiseksi (käden vetäytyminen palovamman aikana). Kipu säästää vaurioitunutta elintä, vähentää sen toimintaa, mikä säästää energiaa ja muovivaroja. Kipu tehostaa ulkoista hengitystä ja verenkiertoa mikä lisää hapen toimitusta vaurioituneeseen kudokseen. Kivun lokalisoinnin mukaan voidaan arvioida patologisen prosessin paikka kehossa ja diagnosoida tiettyjä sairauksia.

Liiallinen kipu voi tulla tekijä, joka häiritsee elämää ruumiin kuoleman. Sitten siitä tulee vauriomekanismi. Esimerkiksi talamuksen alueen kasvaimissa esiintyy sietämätöntä jatkuvaa päänsärkyä - talamuksen kipua.

Lainausta varten: Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Tulehduksen kivun patofysiologia // BC. 2004. Nro 22. S. 1239

Sana kipu yhdistää kaksi ristiriitaista käsitettä. Toisaalta suosittu ilmaisu antiikin roomalaiset lääkärit: "kipu on terveyden vahtikoira", ja toisaalta kipu yhdessä hyödyllisen, vaarasta varoittavan signaalitoiminnon kanssa aiheuttaa useita patologisia vaikutuksia, kuten tuskallisia kokemuksia, liikkumisrajoituksia. , heikentynyt mikroverenkierto, vähentynyt immuunipuolustus, elinten ja järjestelmien toimintojen säätelyhäiriöt. Kipu voi johtaa vakavaan dysregulation patologiaan ja voi aiheuttaa shokin ja kuoleman [Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K., 2002]. Kipu on monien sairauksien yleisin oire. WHO:n asiantuntijat uskovat, että 90 % kaikista sairauksista liittyy kipuun. Potilaat, joilla on krooninen kipu, hakevat viisi kertaa todennäköisemmin sairaanhoito verrattuna väestön muihin ihmisiin. Ei ole sattumaa, että T.R.:n toimittamana julkaistun 10-osaisen sisäsairauksia käsittelevän peruskäsikirjan ensimmäinen osa. Harrison (1993) on omistettu kivun patofysiologisten näkökohtien kuvaukselle. Kipu on aina subjektiivista, ja sen havaitseminen riippuu vahingon voimakkuudesta, luonteesta ja lokailusta, vahingollisen tekijän luonteesta, olosuhteista, joissa vahinko tapahtui, henkilön psykologisesta tilasta, hänen henkilökohtaisesta elämänkokemuksestaan ​​ja sosiaalisesta Tila. Kipu on yleensä jaettu viiteen osaan: 1. Havaintokomponentti, jonka avulla voit määrittää vamman sijainnin. 2. Tunne-affektiivinen komponentti, joka muodostaa epämiellyttävän psykoemotionaalisen kokemuksen. 3. Vegetatiivinen komponentti, joka heijastaa refleksimuutoksia sisäelinten toiminnassa ja sympaattis-lisämunuaisen järjestelmän sävyä. 4. Moottorikomponentti, jonka tarkoituksena on poistaa vahingollisten ärsykkeiden vaikutus. 5. Kognitiivinen komponentti, joka muodostaa subjektiivisen asenteen tietyllä hetkellä koettuun kipuun kertyneen kokemuksen perusteella [Valdman A.V., Ignatov Yu.D., 1976]. Tärkeimmät kivun aistimiseen vaikuttavat tekijät ovat: 1. Sukupuoli. 2. Ikä. 3. Perustuslaki. 4. Koulutus. 5. Aikaisempi kokemus. 6. Tunnelma. 7. Odottaa kipua. 8. Pelko. 9. Rassa. 10. Kansallisuus [MelzakR., 1991]. Ensinnäkin kivun käsitys riippuu yksilön sukupuolesta. Kun naisilla esiintyy saman intensiteetin kipuärsykkeitä, kivun objektiivinen indikaattori (pupillin laajentuminen) on selvempi. Positroniemissiotomografiaa käytettäessä havaittiin, että naisilla kipustimulaation aikana aivorakenteiden aktivaatio on huomattavasti selvempää. Vastasyntyneillä tehty erityinen tutkimus osoitti, että tytöillä on voimakkaampi kasvojen reaktio vastauksena kivun ärsytykseen kuin pojilla. Iällä on myös merkittävä rooli kivun havaitsemisessa. Kliiniset havainnot osoittavat useimmissa tapauksissa, että kivun havaitsemisen voimakkuus vähenee iän myötä. Esimerkiksi kivuttomien sydänkohtausten määrä on lisääntymässä yli 65-vuotiailla potilailla, ja myös kivuttomien mahahaavatapausten määrä lisääntyy. Nämä ilmiöt voidaan kuitenkin selittää vanhusten patologisten prosessien ilmenemisen erilaisilla piirteillä, ei kivun havaitsemisen heikkenemisellä sellaisenaan. Mallinnettaessa patologista kipua levittämällä kapsaisiinia iholle nuorilla ja vanhuksilla esiintyi saman voimakkuutta kipua ja hyperalgesiaa. Vanhuksilla oli kuitenkin pidempi piilevä jakso ennen kivun puhkeamista ja kivun maksimivoimakkuuden kehittymiseen asti. Vanhuksilla kivun ja hyperalgesian tunne kestää kauemmin kuin nuorilla. Pääteltiin, että keskushermoston plastisuus on heikentynyt iäkkäillä potilailla, joilla on pitkittynyt kivun stimulaatio. Kliinisissä olosuhteissa tämä ilmenee hitaampana toipumisena ja pitkittyneenä lisääntyneenä kipuherkkyytenä kudosvaurion jälkeen [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2003]. Tiedetään myös, että planeetan pohjoisilla alueilla asuvat etniset ryhmät kestävät kipua helpommin kuin eteläiset [Melzak R., 1981]. Kuten edellä mainittiin, kipu on monikomponenttinen ilmiö ja sen havaitseminen riippuu monista tekijöistä. Siksi on melko vaikeaa antaa selkeää ja kattavaa määritelmää kivulle. Suosituimpana määritelmänä pidetään Kansainvälisen kipututkimuksen liiton asiantuntijaryhmän ehdottamaa sanamuotoa: "Kipu on epämiellyttävä tunne ja tunnekokemus, joka liittyy todelliseen tai mahdolliseen kudosvaurioon tai kuvataan sellaisella vauriolla. " Tämä määritelmä osoittaa, että kivun tunne ei voi ilmaantua vain silloin, kun kudos on vaurioitunut tai kudosvaurion vaarassa, vaan myös ilman vaurioita. Jälkimmäisessä tapauksessa kivun esiintymisen määräävä mekanismi on henkilön psykoemotionaalinen tila (masennus, hysteria tai psykoosi). Toisin sanoen henkilön tulkinta kivusta, emotionaalinen reaktio ja käyttäytyminen eivät välttämättä korreloi vamman vakavuuden kanssa. Kipu voidaan jakaa somaattiseen pinnalliseen (ihovaurion tapauksessa), somaattiseen syvään (jos tuki- ja liikuntaelimistö on vaurioitunut) ja viskeraaliseen. Kipua voi esiintyä, kun kipusignaalien johtamiseen ja analysointiin osallistuvat ääreis- ja/tai keskushermoston rakenteet ovat vaurioituneet. Neuropaattista kipua kutsutaan kivuksi, joka ilmenee, kun ääreishermot ovat vaurioituneet, ja kun keskushermoston rakenteet ovat vaurioituneet, sitä kutsutaan keskuskipuksi [Reshetnyak VK, 1985]. Erityinen ryhmä muodostuu psykogeenisista kivuista, joita esiintyy somaattisista, sisäelinten tai hermosolujen vaurioista riippumatta ja jotka määräytyvät psykologisista ja sosiaalisista tekijöistä. Aikaparametrien mukaan erotetaan akuutti ja krooninen kipu. Akuutti kipu on uusi, viimeaikainen kipu, joka liittyy erottamattomasti sen aiheuttaneeseen vammaan ja on yleensä oire jostain sairaudesta. Tällainen kipu häviää, kun vaurio korjataan [Kalyuzhny L.V., 1984]. Krooninen kipu saa usein itsenäisen sairauden statuksen, kestää pitkään ja kivun aiheuttajaa ei joissain tapauksissa voida määrittää. International Association for the Study of Pain määrittelee kivun "kivuksi, joka jatkuu normaalin paranemisajan jälkeen". Suurin ero kroonisen kivun ja akuutin kivun välillä ei ole aikatekijä, vaan laadullisesti erilaiset neurofysiologiset, biokemialliset, psykologiset ja kliiniset suhteet. Kroonisen kivun muodostuminen riippuu merkittävästi kompleksista psykologiset tekijät . Krooninen kipu on piilotetun masennuksen suosikkinaamio. Masennuksen ja kroonisen kivun välinen läheinen suhde selittyy yleisillä biokemiallisilla mekanismeilla [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Kivun havaitsemisen tarjoaa monimutkainen nosiseptiivinen järjestelmä, johon kuuluu erityinen ryhmä perifeerisiä reseptoreita ja keskushermosoluja, jotka sijaitsevat useissa keskushermoston rakenteissa ja reagoivat haitallisiin vaikutuksiin. Nosiseptiivisen järjestelmän hierarkkinen, monitasoinen organisaatio vastaa neuropsykologisia ajatuksia aivotoimintojen dynaamisesta lokalisoinnista ja hylkää ajatuksen "kipukeskuksesta" erityisenä morfologisena rakenteena, jonka poistaminen auttaisi poistamaan kipuoireyhtymää . Tämän väitteen vahvistavat lukuisat kliiniset havainnot, jotka osoittavat, että minkä tahansa nosiseptiivisen rakenteen neurokirurginen tuhoaminen kroonisista kipuoireyhtymistä kärsivillä potilailla tuo vain tilapäistä helpotusta. Kipuoireyhtymiä, jotka syntyvät nosiseptiivisten reseptorien aktivoitumisesta trauman, tulehduksen, iskemian ja kudosten venymisen aikana, kutsutaan somatogeenisiksi kipuoireyhtymiksi. Kliinisesti somatogeeniset kipuoireyhtymät ilmenevät jatkuvasta kivusta ja/tai lisääntyneestä kipuherkkyydestä vaurion tai tulehduksen alueella. Potilaat yleensä paikantavat tällaiset kivut helposti, määrittelevät selvästi niiden voimakkuuden ja luonteen. Ajan myötä lisääntyneen kipuherkkyyden vyöhyke voi laajentua ja mennä vaurioituneiden kudosten ulkopuolelle. Alueita, joilla on lisääntynyt kipuherkkyys haitallisille ärsykkeille, kutsutaan hyperalgesian vyöhykkeiksi. On primaarista ja sekundaarista hyperalgesiaa. Primaarinen hyperalgesia kattaa vaurioituneet kudokset, sekundaarinen hyperalgesia sijoittuu vaurioalueen ulkopuolelle. Psykofyysisesti primaarisen ihon hyperalgesian alueille on ominaista kipukynnysten lasku ja kivunsieto vaurioittaville mekaanisille ja lämpöärsykkeille. Sekundaarisen hyperalgesian vyöhykkeillä on normaali kipukynnys ja heikentynyt kivunsietokyky vain mekaanisille ärsykkeille. Primaarisen hyperalgesian patofysiologinen perusta on nosiseptoreiden herkistyminen (lisääntynyt herkkyys) - A-? ja C-kuituja vahingoittavien ärsykkeiden toimintaan. Nosiseptoreiden herkistyminen ilmenee niiden aktivoitumiskynnyksen laskuna, niiden vastaanottavien kenttien laajenemisena, hermosäikeiden purkausten tiheyden ja keston lisääntymisenä, mikä johtaa afferentin nosiseptiivisen virtauksen lisääntymiseen [Seinä P. D., Melzack R., 1994]. Eksogeeninen tai endogeeninen vaurio laukaisee koko sarjan patofysiologisia prosesseja, jotka vaikuttavat koko nosiseptiiviseen järjestelmään (kudosreseptoreista aivokuoren hermosoluihin) sekä useisiin muihin kehon säätelyjärjestelmiin. Eksogeeninen tai endogeeninen vaurio johtaa vasoneuroaktiivisten aineiden vapautumiseen, mikä johtaa tulehduksen kehittymiseen. Nämä vasoneuroaktiiviset aineet tai niin kutsutut tulehdusvälittäjät eivät aiheuta ainoastaan ​​tyypillisiä tulehduksen ilmenemismuotoja, mukaan lukien voimakasta kipureaktiota, vaan lisäävät myös nosiseptoreiden herkkyyttä myöhemmille ärsytyksille. Tulehduksen välittäjiä on useita tyyppejä. I. Tulehduksen plasmavälittäjät 1. Kallikriini-kiniinijärjestelmä: bradykiniini, kallidiini 2. Komplimenttikomponentit: C2-C4, C3a, C5 - anafylotoksiinit, C3b - opsoniini, C5-C9 - kalvohyökkäyskompleksi 3. Hemostaasi- ja fibrinolyysijärjestelmä: XII-tekijä (Hageman-tekijä), trombiini, fibrinogeeni, fibrinopeptidit, plasmiini jne. II. Tulehduksen soluvälittäjät 1. Biogeeniset amiinit: histamiini, serotoniini, katekoliamiinit 2. Arakidonihappojohdannaiset: - prostaglandiinit (PGE1, PGE2, PGF2?, tromboksaani A2, prostasykliini I2), - leukotrieenit (LTV4, MRS (A) - hitaasti reagoiva aine anafylaksia ), - kemotaktiset lipidit 3. Granulosyyttitekijät: kationiset proteiinit, neutraalit ja happamat proteaasit, lysosomaaliset entsyymit 4. Kemotaksiatekijät: neutrofiilien kemotaktinen tekijä, eosinofiilien kemotaktinen tekijä jne. 5. Happiradikaalit: O2-superoksidi,, H2O2, NO OH-hydroksyyliryhmä 6. Liimamolekyylit: selektiinit, integriinit 7. Sytokiinit: IL-1, IL-6, tuumorinekroositekijä, kemokiinit, interferonit, pesäkkeitä stimuloiva tekijä jne. 8. Nukleotidit ja nukleosidit: ATP, ADP, adenosiini 9. Välittäjäaineet ja neuropeptidit: aine P, kalsitoniinigeeniin liittyvä peptidi, neurokiniini A, glutamaatti, aspartaatti, norepinefriini, asetyylikoliini. Tällä hetkellä eristetään yli 30 neurokemiallista yhdistettä, jotka osallistuvat keskushermoston nosiseptiivisten hermosolujen viritys- ja estomekanismeihin. Nosiseptiivisten signaalien johtamista välittävien välittäjäaineiden, neurohormonien ja neuromodulaattoreiden suuren joukon joukossa on sekä yksinkertaisia ​​molekyylejä - kiihottavia aminohappoja - VAC (glutamaatti, aspartaatti) että monimutkaisia ​​makromolekyyliyhdisteitä (aine P, neurokiniini A, kalsitoniinigeeniin liittyvät peptidi jne.). VAK:lla on tärkeä rooli nosiseption mekanismeissa. Glutamaattia on yli puolessa selän hermosolmujen hermosoluista ja se vapautuu nosiseptiivisten impulssien vaikutuksesta. VAK on vuorovaikutuksessa useiden glutamaattireseptorien alatyyppien kanssa. Nämä ovat ensisijaisesti ionotrooppisia reseptoreita: NMDA-reseptorit (N-metyyli-D-aspartaatti) ja AMPA-reseptorit (β-amino-3-hydroksi-5-metyyli-4-isoksatsolipropionihappo) sekä metalobolotrooppiset glutamaattireseptorit. Kun nämä reseptorit aktivoituvat, tapahtuu intensiivinen Ca 2+ -ionien virtaus soluun ja sen toiminnallinen aktiivisuus muuttuu. Muodostuu hermosolujen jatkuva yliherkkyys ja esiintyy hyperalgesiaa. On syytä korostaa, että kudosvauriosta johtuva nosiseptiivisten hermosolujen herkistyminen voi jatkua useita tunteja tai päiviä jopa sen jälkeen, kun nosiseptiivisten impulssien vastaanottaminen periferialta on lakannut. Toisin sanoen, jos nosiseptiivisten hermosolujen hyperaktivoituminen on jo tapahtunut, se ei tarvitse lisäruokintaa impulssilla vauriopaikalta. Nosiseptiivisten hermosolujen kiihottuvuuden pitkäaikainen lisääntyminen liittyy niiden geneettisen laitteen aktivoitumiseen - varhaisten, välittömästi reagoivien geenien, kuten c-fos, c-jun, junB ja muiden, ilmentymiseen. Erityisesti positiivinen korrelaatio on osoitettu fos-positiivisten hermosolujen lukumäärän ja kivun asteen välillä. Ca 2+ -ioneilla on tärkeä rooli proto-onkogeenin aktivoitumismekanismeissa. Ca 2+ -ionien pitoisuuden kasvaessa sytosolissa, johtuen niiden lisääntyneestä pääsystä NMDA-reseptorien säätelemien Ca-kanavien kautta, ekspressoituvat c-fos, c-jun, joiden proteiinituotteet osallistuvat pitkien proteiinien säätelyyn. -solukalvon termiherätyskyky. Viime aikoina typpioksidille (NO), joka toimii epätyypillisenä ekstrasynaptisena välittäjänä aivoissa, on annettu suuri merkitys nosiseptiivisten hermosolujen herkistymismekanismeissa. Pieni koko ja varauksen puute sallivat NO:n tunkeutua plasmakalvoon ja osallistua solujen väliseen signaalinsiirtoon yhdistäen toiminnallisesti post- ja presynaptiset neuronit. NO muodostuu L-arginiinista neuroneissa, jotka sisältävät NO-syntetaasientsyymiä. NO vapautuu soluista NMDA-indusoidun virityksen aikana ja on vuorovaikutuksessa C-afferenttien presynaptisten terminaalien kanssa, mikä lisää eksitatorisen aminohapon glutamaatin ja neurokiniinien vapautumista niistä [Kukushkin M.L. et ai., 2002; Shumatov V.B. et ai., 2002]. Typpioksidilla on keskeinen rooli tulehdusprosesseissa. Paikallinen NO-syntaasin estäjien injektio niveleen estää tehokkaasti nosiseptiivisen leviämisen ja tulehduksen. Kaikki tämä osoittaa, että typpioksidia muodostuu tulehtuneisiin niveliin [Lawand N. b. et ai., 2000]. Kiniinit ovat tehokkaimpia algogeenisiä modulaattoreita. Ne muodostuvat nopeasti kudosvaurion aikana ja aiheuttavat suurimman osan tulehduksissa havaituista vaikutuksista: verisuonten laajentumista, lisääntynyttä verisuonten läpäisevyyttä, plasman ekstravasaatiota, solujen migraatiota, kipua ja hyperalgesiaa. Ne aktivoivat C-kuituja, mikä johtaa neurogeeniseen tulehdukseen P-aineen, kalsitoniinigeeniin liittyvän peptidin ja muiden välittäjäaineiden vapautuessa hermopäätteistä. Bradykiniinin suora eksitatorinen vaikutus sensorisiin hermopäätteisiin on B2-reseptorien välittämä, ja se liittyy kalvon fosfolipaasi C:n aktivaatioon. Bradykiniinin epäsuora kiihottava vaikutus hermopäätteisiin johtuu sen vaikutuksesta erilaisiin kudoselementteihin (endoteelisoluihin, fibroblasteihin). syöttösolut, makrofagit ja neutrofiilit) ja stimuloivat niissä tulehdusvälittäjien muodostumista, jotka vuorovaikutuksessa hermopäätteiden vastaavien reseptorien kanssa aktivoivat kalvon adenylaattisyklaasia. Adenylaattisyklaasi ja fosfolipaasi C puolestaan ​​stimuloivat entsyymien muodostumista, jotka fosforyloivat ionikanavaproteiineja. Ionikanavaproteiinien fosforylaation tulos on muutos kalvon ionien läpäisevyydessä, mikä vaikuttaa hermopäätteiden kiihtyvyyteen ja kykyyn tuottaa hermoimpulsseja. Bradykiniini, joka vaikuttaa B2-reseptorien kautta, stimuloi arakidonihapon muodostumista, jota seuraa prostaglandiinien, prostasykliinien, tromboksaanien ja leukotrieenien muodostuminen. Nämä aineet, joilla on selvä itsenäinen algogeeninen vaikutus, puolestaan ​​vahvistavat histamiinin, serotoniinin ja bradykiniinin kykyä herkistää hermopäätteitä. Tämän seurauksena takykiniinien (aine P ja neurokiniini A) vapautuminen myelinisoimattomista C-afferenteista lisääntyy, mikä lisää verisuonten läpäisevyyttä lisää entisestään tulehdusvälittäjien paikallista pitoisuutta [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2001]. Glukokortikoidien käyttö estää arakidonihapon muodostumisen estämällä fosfolipaasi A2:n aktiivisuutta. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) puolestaan ​​estävät syklisten endoperoksidien, erityisesti prostaglandiinien, muodostumista. NSAID-lääkkeiden yleisnimellä yhdistetään erilaisia ​​kemiallisia rakenteita, joilla on inhiboiva vaikutus syklo-oksigenaasia. Kaikilla tulehduskipulääkkeillä on jossain määrin anti-inflammatorisia, kuumetta alentavaa ja kipua lievittävää vaikutusta. Valitettavasti lähes kaikilla pitkäaikaiskäytössä olevilla tulehduskipulääkkeillä on selvä vaikutus sivuvaikutus. Ne aiheuttavat dyspepsiaa, peptisiä haavaumia ja maha-suolikanavan verenvuoto. Myös glomerulussuodatuksen peruuttamatonta heikkenemistä voi esiintyä, mikä johtaa interstitiaaliseen nefriittiin ja akuuttiin munuaisten vajaatoiminta . NSAID-lääkkeillä on negatiivinen vaikutus mikroverenkiertoon, ne voivat aiheuttaa bronkospasmia [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999; Chichasova N.V., 2001; Nasonov E.L., 2001]. Tällä hetkellä tiedetään, että syklo-oksigenaaseja on kahta tyyppiä. Syklo-oksigenaasi-1 (COX-1) muodostuu normaaleissa olosuhteissa ja syklo-oksigenaasi-2 (COX-2) tulehduksen aikana. Tällä hetkellä tehokkaiden NSAID-lääkkeiden kehittämisen tavoitteena on luoda selektiivisiä COX-2-estäjiä, joilla, toisin kuin ei-selektiivisillä estäjillä, on paljon vähemmän ilmeisiä sivuvaikutuksia. Samaan aikaan on näyttöä siitä, että lääkkeillä, joilla on "tasapainoinen" estävä vaikutus COX-1:tä ja COX-2:ta vastaan, voi olla selvempi anti-inflammatorinen ja analgeettinen vaikutus verrattuna spesifisiin COX-2-estäjiin [Nasonov E.L., 2001]. COX-1:tä ja COX-2:ta estävien lääkkeiden kehittämisen ohella etsitään perustavanlaatuisia uusia kipulääkkeitä. B1-reseptorien uskotaan olevan vastuussa kroonisesta tulehduksesta. Näiden reseptorien antagonistit vähentävät merkittävästi tulehduksen ilmenemismuotoja. Lisäksi bradykiniini osallistuu diasyyliglyserolin tuotantoon ja aktivoi proteiinikinaasi C:tä, mikä puolestaan ​​tehostaa hermosolujen herkistymistä. Proteiinikinaasi C:llä on erittäin tärkeä rooli nosiseptoinnissa, ja lääkkeitä, jotka voivat tukahduttaa sen aktiivisuutta, etsitään parhaillaan [Calixto J. b. et ai., 2000]. Tulehdusvälittäjien synteesin ja vapautumisen, selkärangan nosiseptiivisten hermosolujen yliherkkyyden ja lisääntyneen afferentin virtauksen aivojen keskusrakenteisiin lisäksi sympaattisen hermoston aktiivisuudella on tietty rooli. On osoitettu, että nosiseptiivisten afferenttipäätteiden herkkyyden lisääntyminen postganglionisten sympaattisten säikeiden aktivoituessa välittyy kahdella tavalla. Ensinnäkin lisäämällä verisuonten läpäisevyyttä vaurioalueella ja lisäämällä tulehdusvälittäjien pitoisuutta (epäsuora reitti) ja toiseksi sympaattisen hermoston välittäjäaineiden - norepinefriinin ja adrenaliinin - suoralla vaikutuksella? 2-adrenergiset reseptorit, jotka sijaitsevat nosiseptoreiden kalvolla. Tulehduksen aikana aktivoituvat niin sanotut "hiljaiset" nosiseptiiviset neuronit, jotka tulehduksen puuttuessa eivät reagoi erilaisiin nosiseptiivisiin ärsykkeisiin. Yhdessä afferentin nosiseptiivisen virtauksen lisääntymisen kanssa tulehduksen aikana havaitaan laskevan kontrollin lisääntyminen. Tämä tapahtuu antinosiseptiivisen järjestelmän aktivoitumisen seurauksena. Se aktivoituu, kun kipusignaali saavuttaa aivorungon, talamuksen ja aivokuoren antinosiseptiiviset rakenteet [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Periakveduktaalisen harmaan aineen ja suuren rapheytimen aktivoituminen aiheuttaa endorfiinien ja enkefaliinien vapautumisen, jotka sitoutuvat reseptoreihin ja laukaisevat sarjan fysikaalis-kemiallisia muutoksia, jotka vähentävät kipua. Opiaattireseptoreita on kolme päätyyppiä: µ -, ? - ja? -reseptoreita. Suurin osa käytetyistä kipulääkkeistä johtuu vuorovaikutuksesta µ-reseptoreiden kanssa. Viime aikoihin asti oli yleisesti hyväksytty, että opioidit vaikuttavat yksinomaan hermostoon ja aiheuttavat kipua lievittäviä vaikutuksia vuorovaikutuksessa aivoissa ja selkäytimessä sijaitsevien opioidireseptorien kanssa. Opiaattireseptoreita ja niiden ligandeja on kuitenkin löydetty immuunisoluista, ääreishermoista ja tulehtuneista kudoksista. Nyt tiedetään, että 70 % endorfiinien ja enkefaliinien reseptoreista sijaitsee nosiseptoreiden presynaptisessa kalvossa ja useimmiten kipusignaali vaimenee (ennen kuin se saavuttaa selkäytimen dorsaaliset sarvet). Dynorphin aktivoituu? -reseptoreita ja estää interneuroneja, mikä johtaa GABA:n vapautumiseen, mikä aiheuttaa takasarven solujen hyperpolarisaatiota ja estää signaalin edelleen siirtymisen [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. Opioidireseptorit sijaitsevat selkäytimessä pääasiassa selkäsarvien lamina I C-kuitupäätteiden ympärillä. Ne syntetisoituvat selän ganglioiden pienissä solukappaleissa ja kuljetetaan proksimaalisesti ja distaalisesti aksoneja pitkin. Opioidireseptorit ovat inaktiivisia tulehtumattomissa kudoksissa, tulehduksen alkamisen jälkeen nämä reseptorit aktivoituvat muutamassa tunnissa. Opiaattireseptorien synteesi selkäsarven hermosolmuissa lisääntyy myös tulehduksen aikana, mutta tämä prosessi, mukaan lukien kuljetusaika aksoneja pitkin, kestää useita päiviä [Schafer M. et ai., 1995]. AT kliininen tutkimus havaitsi, että injektio 1 mg morfiinia polvinivel meniskin poistamisen jälkeen antaa voimakkaan pitkäaikaisen analgeettisen vaikutuksen. Myöhemmin opiaattireseptoreiden esiintyminen tulehtuneessa nivelkudoksessa osoitettiin. On huomattava, että opiaattien kyky aiheuttaa paikallista kipua lievittävää vaikutusta kudoksiin levitettynä kuvattiin jo 1700-luvulla. Joten englantilainen lääkäri Heberden (Heberden) julkaisi vuonna 1774 teoksen, jossa hän kuvaili oopiumiuutteen käytön positiivista vaikutusta peräpukamien kivun hoidossa. Diamorfiinin hyvä kipua lievittävä vaikutus on osoitettu, kun sitä käytetään paikallisesti makuuhaavoille ja pahanlaatuisille ihoalueille [Takaisin L. N. ja Finlay I., 1995; Krainik M. ja Zylicz Z., 1997] hampaiden poiston aikana ympäröivän kudoksen vakavan tulehduksen olosuhteissa. Antinosiseptiiviset vaikutukset (jotka ilmenevät muutaman minuutin kuluessa opioidien levittämisestä) riippuvat ensisijaisesti toimintapotentiaalien etenemisen estämisestä sekä kiihottavien välittäjien, erityisesti aineen P, vapautumisen vähenemisestä hermopäätteistä. Morfiini imeytyy huonosti normaalin ihon läpi ja hyvin tulehtuneen ihon läpi. Siksi morfiinin levittäminen iholle antaa vain paikallisen analgeettisen vaikutuksen eikä vaikuta systeemisesti. Viime vuosina yhä useammat kirjoittajat ovat alkaneet puhua tasapainoisen analgesian, ts. tulehduskipulääkkeiden ja opiaattikipulääkkeiden yhdistetty käyttö, mikä mahdollistaa annosten pienentämisen ja vastaavasti sivuvaikutukset sekä ensimmäinen että toinen [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001; Osipova N.A., 1994; Filatova E.G., Wayne A.M., 1999; Nasonov E.L., 2001]. Opioideja käytetään yhä enemmän niveltulehduksen hoitoon [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Erityisesti tramadolin bolusmuotoa käytetään tällä hetkellä tähän tarkoitukseen. Tämä lääke on agonisti-antagonisti [Mashkovsky M.D., 1993], ja siksi fyysisen riippuvuuden todennäköisyys riittäviä annoksia käytettäessä on pieni. Tiedetään, että agonisti-antagonistien ryhmään kuuluvat opioidit aiheuttavat fyysistä riippuvuutta paljon vähemmän kuin todelliset opiaatit [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. On olemassa mielipide, että oikeilla annoksilla käytetyt opioidit ovat turvallisempia kuin perinteiset tulehduskipulääkkeet [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. Yksi kroonisen kivun tärkeimmistä tekijöistä on masennuksen lisääminen. Joidenkin kirjoittajien mukaan kroonisen kivun hoidossa on aina tarpeen käyttää masennuslääkkeitä sen patogeneesistä riippumatta [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Masennuslääkkeiden kipua lievittävä vaikutus saavutetaan kolmen mekanismin kautta. Ensimmäinen on masennusoireiden vähentäminen. Toiseksi masennuslääkkeet aktivoivat serotonisia ja noradrenergisiä antinosiseptiivisia järjestelmiä. Kolmas mekanismi on, että amitriptyliini ja muut trisykliset masennuslääkkeet toimivat NMDA-reseptorin antagonisteina ja ovat vuorovaikutuksessa endogeenisen adenosiinijärjestelmän kanssa. Siten tulehduksen aikana esiintyvien kipuoireyhtymien patogeneesissä iso luku erilaisia ​​neurofysiologisia ja neurokemiallisia mekanismeja, jotka väistämättä johtavat muutoksiin potilaan psykofysiologisessa tilassa. Siksi tulehduskipulääke- ja kipulääkkeiden ohella monimutkaisessa patogeneettisesti perustellussa hoidossa on yleensä myös tarpeen määrätä masennuslääkkeitä.

Kirjallisuus
1. Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Kivun keskeiset mekanismit. - L .: Nau-
ka, 1976. 191.
2. Sisätaudit. 10 kirjassa. Kirja 1. Käännetty englannista. Ed. E.
Braunwald, K.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf ja muut - M .: Medi-
Cina, 1993, 560.
3. Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A. Kipuhoidon nykyaikaiset näkökohdat: kuvaus
ja sinä. laatu hoitokäytäntö. 2001, 2, 2-13.
4. Kalyuzhny L.V. Fysiologiset mekanismit kivun säätely
elinvoimaa. Moskova: Lääketiede, 1984, 215.
5. Kukushkin M.L. Grafova V.N., Smirnova V.I. ja muut. Atso-
ja kipuoireyhtymän kehittymisen mekanismeissa // Anesthesiol. ja reani-
matol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K. Patologisen säätelyhäiriön mekanismit
kipu. Kirjassa: Dysregulatory patologia. (toimittajana G.N. Kry-
Zhanovsky) M.: Lääketiede, 2002. 616-634.
7. Mashkovsky M.D. Lääkkeet. 1993, M. Medicine, 763.
8. Melzak R. Kivun arvoitus. Per. englannista. M.: Medicine, 1981, 231 s.
9. Nasonov E.L. Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden analgeettiset vaikutukset tuki- ja liikuntaelimistön sairauksissa: tehon ja turvallisuuden tasapaino. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Osipova N.A. Keskusvaikutteisten kipulääkkeiden kliinisen käytön nykyaikaiset periaatteet. Pesä. ja elvytyslääkäri. 1994, 4, 16-20.
11. Reshetnyak V.K. Kivun ja refleksin neurofysiologinen perusta
anestesia. Tieteen ja tekniikan tuloksia. VINITI. Physiol. ihminen ja elävä
Votnykh, 1985. 29. 39-103.
12. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Kipu: fysiologinen ja patofysio-
loogisia puolia. Kirjassa: Patofysiologian todelliset ongelmat (alkaen
kiron luennot). Ed. B.B. Frost. Moskova: Medicine, 2001, 354-389.
13. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Ikä- ja sukupuolierot uudelleen
kivun hyväksyminen // Clinical Gerontology, 2003, T 9, nro 6, 34-38.
14. Filatova E.G., Vein A.M. Kivun farmakologia. venäläinen lääketiede
aikakauslehti, 1999, 9, 410-418.
15. Chichasova N.V. Paikallinen kipulääkkeiden käyttö
nivelten ja selkärangan sairaudet. Consilium medicum, 2001, 5,
215-217.
16. Shumatov V.B., Shumatova T.A., Balashova T.V. Epiduraalin vaikutus
morfiinin analgesia selkäytimen ja selkäytimen nosiseptiivisten hermosolujen NO-muodostusaktiivisuuteen. Anesthesiol. ja reanimaatio
Tol., 2002, 4, 6-8.
17. Takaisin L.N., Finlay I. Paikallisten opioidien analgeettinen vaikutus
kivuliaita ihohaavoja. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Kvantitatiivinen autoradiografia
perifeeristen opioidien sitoutumiskohtien tutkiminen rotan keuhkoissa. euroa J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins in pain and
tulehdus. Pain, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Osallistuminen
keskushermoston plastisuus patologiselle kivulle: kliinisen katsaus
ja kokeellisia todisteita. Pain, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A.H. Missä ja miten opioidit vaikuttavat. Proceinging of
7. World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management,
toimittanut G.F. Gebhart, D.L. Hammond ja T.S. Jensen, IASP Press,
Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A.H. Kivun leviämisen ja hallinnan farmakologia.
Pain, 1996. Päivitetty kertauskurssin opetusohjelma (8th World
Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., ​​Stein C., Herz A. tulehdus
rotan tassu tehostaa opioidireseptorien aksonikuljetusta iskiasissa
hermo ja lisää niiden tiheyttä tulehtuneessa kudoksessa.//
Neurosci.., 1993, 55, s. 185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Paikallinen morfiini pahanlaatuiseen ihokipuun. Lievittävä. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et ai. Ajankohtaisten aineiden mahdolliset käyttötarkoitukset
opioidit palliatiivisessa hoidossa - raportti 6 tapauksesta. Pain, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Aminohappojen vapautuminen
polvinivel: avainrooli nosiseptoinnissa ja tulehduksissa, Pain, 2000,
86, 69-74.
27. Lawrence A.J., Joshi G.P., Michalkiewicz A. et ai. Todisteita puolesta
perifeeristen opioidireseptorien välittämä analgesia tulehtuneessa nivelkalvossa
kudos. // Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, s. 351-355.
28. Likar R., Sittl R., Gragger K. et ai. Perifeerinen morfiinikipulääke
hammaskirurgiassa. Pain, 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. et ai. Opiaattireseptorit. Sen
esittely hermokudoksessa Science, 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A.H.S., Lason W. et ai. geenin ilmentyminen
ja opioidipeptidien lokalisointi tulehtuneen kudoksen immuunisoluissa:
toiminnallinen rooli antinosiseptiossa. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Nosiseption tehostettu laskeva modulaatio.
rotilla, joilla on jatkuva takatassun tulehdus. J. neurophysiol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Tulehdus tehostaa
perifeerinen mu-opioidireseptorivälitteinen analgesia, mutta ei m-opioidi
reseptorin transkriptio selkäjuuren hermosolmuissa.// Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. et ai. Analgeettinen vaikutus
nivelensisäinen morfiini artroskooppisen polvileikkauksen jälkeen. // N. Engl.
Med., 1991; 325: s. 1123-1126.
34. Torebjork E., Nociceptor dynamics in humans, julkaisussa: G.F. Gebhart,
D.L. Hammond ja T.S. Jensen (Toim.), Proceedings of the 7th World
Kipua käsittelevä kongressi. Progress in Pain Research and Management, IASP
Press, Seattle, WA, 1994, 2, s. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (Toim.) Textbook of pain, 3. painos, Churchill
Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
ja nucleus raphe magnus aivorungossa vaikuttavat päinvastaisesti
käyttäytymishyperalgesia ja selkärangan Fos-proteiinin ilmentyminen sen jälkeen
perifeerinen tulehdus. Pain, 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Tulehduksen aiheuttama Fos-proteiini
ilmentyminen rotan selkäytimessä lisääntyy dorsolateraalisen jälkeen
tai ventrolateraaliset funiculus-vauriot. Brain Res., 1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. IASP Refresher Courses on Pain Management, 1999,
573-591.
39. Willis W.D. signaalinsiirtomekanismit. Kipu 1996
päivitetty arvostelu. Kertauskurssin opetusohjelma (8. maailmankongressi
Pain, IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R., Gefel D., Eliahou H. et ai. Opioidien ilmentyminen
reseptorit sydämen kasvun aikana normotensiivisissä ja hypertensiivisissä
rotat. // Levikki, 1996; 93: s. 1020-1025.

Taistelu neuropaattista kipua vastaan ​​on sosiaalisesti ja lääketieteellisesti erittäin tärkeä ongelma. Nosiseptiiviseen kipuun verrattuna neuropaattinen kipu heikentää merkittävästi potilaiden työkykyä ja elämänlaatua aiheuttaen heille enemmän kärsimystä. Esimerkkejä neuropaattisesta kivusta ovat vertebrogeeninen radikulopatia, kipu polyneuropatioissa (erityisesti diabeettisissa), postherpeettinen neuralgia, kolmoishermosärky.

Maailman viidestä kroonista kipua kokevasta potilaasta noin neljä kärsii ns. nosiseptiivisestä eli klassisesta kivusta, jossa kipureseptoreihin vaikuttavat erilaiset haitalliset tekijät (esim. trauma, palovamma, tulehdus). Mutta hermosto, mukaan lukien sen nosiseptiivinen laite, toimii normaalisti. Siksi vahingollisen tekijän poistamisen jälkeen kipu häviää.

Samaan aikaan noin joka viides kroonista kipua sairastava potilas kokee neuropaattista kipua (NP). Näissä tapauksissa hermokudoksen toiminta häiriintyy ja nosiseptiivinen järjestelmä kärsii aina. Siksi NB:itä pidetään itse kehon nosiseptiivisen järjestelmän häiriöiden pääasiallisena ilmentymänä.

Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen antama määritelmä on: "Kipu on epämiellyttävä aistillinen ja emotionaalinen kokemus, joka liittyy olemassa olevaan tai mahdolliseen kudosvaurioon tai kuvataan sellaisella vauriolla."

On olemassa akuuttia (kesto jopa 3 viikkoa) ja kroonista (kesto yli 12 viikkoa - 3 [kolme] kuukautta) kipua. Sen kehittymismekanismit ovat pohjimmiltaan erilaiset: jos akuutti kipu perustuu useammin todellisiin kehon kudosvaurioihin (trauma, tulehdus, infektioprosessi), niin kroonisen kivun synnyssä keskushermoston (CNS) aiheuttamia muutoksia. pitkä, keskeytymätön kipuimpulssien virtaus tulee esiin loukkaantuneesta elimestä.

Kipua, joka liittyy nosiseptorien (kipureseptorien) aktivoitumiseen kudosvaurion jälkeen, mikä vastaa vaurioittavien tekijöiden vakavuutta ja kestoa ja joka sitten taantuu kokonaan vaurioituneiden kudosten paranemisen jälkeen, kutsutaan nosiseptiiviseksi tai akuutiksi kivuksi.

Neuropaattinen kipu on akuuttia tai kroonista kipua, joka johtuu ääreishermoston ja/tai keskushermoston vaurioista tai toimintahäiriöistä. Toisin kuin nosiseptiivinen kipu, joka on riittävä fysiologinen vaste tuskalliseen ärsykkeeseen tai kudosvaurioon, neuropaattinen kipu ei vastaa ärsykkeen luonnetta, voimakkuutta tai kestoa. Joten allodynialle, jota esiintyy neuropaattisten kipuoireyhtymien rakenteessa, on tunnusomaista polttavan tai raa'an kivun esiintyminen, kun sitä kosketetaan pehmeällä harjalla tai vanulla ehjälle iholle (kipu ei vastaa ärsytyksen luonnetta: kosketusärsyke koetaan kipuksi tai poltettavaksi). Neuropaattinen kipu on suora seuraus somatosensorisen hermoston vauriosta tai sairaudesta. Kriteerit neuropaattisen kivun diagnosoimiseksi: … .

Potilailla, joilla on neuropaattinen kipu, on vaikea määrittää kipuoireyhtymän kehittymisen mekanismeja pelkästään neuropatian aiheuttaneiden etiologisten tekijöiden perusteella ja ilman tunnistamista patofysiologiset mekanismit on mahdotonta kehittää optimaalista strategiaa kipupotilaiden hoitoon. On osoitettu, että etiotrooppinen hoito, joka vaikuttaa neuropaattisen kipuoireyhtymän perimmäiseen syyyn, ei ole aina yhtä tehokasta kuin kivun kehittymisen patofysiologisiin mekanismeihin tähtäävä patogeneettinen hoito. Jokainen neuropaattisen kivun tyyppi heijastaa nosiseptiivisen järjestelmän erilaisten rakenteiden osallistumista patologiseen prosessiin, mikä johtuu erittäin erilaisista patofysiologisista mekanismeista. Tiettyjen mekanismien roolista keskustellaan edelleen laajasti, ja monet teoriat ovat edelleen spekulatiivisia ja kiistanalaisia.

Neuropaattisen kipuoireyhtymän muodostumiseen on perifeerisiä ja keskusmekanismeja. Edelliset ovat: muutos nosiseptoreiden kiihtyvyyskynnyksessä tai "nukkuvien" nosiseptoreiden aktivointi; kohdunulkoiset vuodot alueilta, joissa on aksonin rappeuma, aksonaalinen atrofia ja segmentaalinen demyelinaatio; epptinen virityksen siirto; patologisten impulssien synnyttäminen regeneroimalla aksonaalisia oksia jne. Keskeisiä mekanismeja ovat: ympäröivän, presynaptisen ja postsynaptisen inhibition häiriintyminen medullaarisella tasolla, mikä johtaa hyperaktiivisten takasarven hermosolujen spontaaneihin purkauksiin; epätasapainoinen selkärangan integraation hallinta estoketjujen eksitotoksisten vaurioiden vuoksi; välittäjäaineiden tai neuropeptidien pitoisuuden muutos.

On huomattava, että neuropaattisen kivun kehittymiseen somatosensorisen hermoston vaurion esiintyminen ei riitä, vaan tarvitaan useita ehtoja, jotka johtavat integratiivisten prosessien häiriintymiseen kipuherkkyyden systeemisen säätelyn alalla. Tästä syystä neuropaattisen kivun määritelmässä tulisi esiintyä perimmäisen syyn (somatosensorisen hermoston vaurion) lisäksi joko termi "häiriö" tai "sääntelyhäiriö", mikä kuvastaa neuroplastisten reaktioiden merkitystä, jotka vaikuttavat kipuherkkyyden säätelyjärjestelmän vakaus haitallisten tekijöiden vaikutukselle. Toisin sanoen useilla yksilöillä on aluksi taipumus kehittyä vastustuskykyisiksi patologiset tilat, myös kroonisen ja neuropaattisen kivun muodossa.

(1) MUUTOKSET ÄÄRÄHERMOJÄRJESTELMÄSSÄ

Kohdunulkoinen toiminta:

hermon demyelinaation ja regeneraation vyöhykkeillä, neuroomilla, vaurioituneisiin aksoneihin liittyvien selkähermosolujen hermosoluissa hermosäikeiden kalvolla olevien natriumkanavien määrä ja laatu (rakenteelliset muutokset) lisääntyvät - a mRNA:n ilmentymisen väheneminen Nav1.3-tyypin natriumkanaville ja mRNA:n lisääntyminen NaN-tyypin natriumkanaville, mikä johtaa ektooppisten vuotojen ilmaantumiseen näille vyöhykkeille (eli erittäin korkean amplitudin toimintapotentiaalit), joka voi aktivoida naapurikuituja aiheuttaen ristiviritystä sekä lisääntynyttä afferenttia nosiseptiivista virtausta, mm. aiheuttaa dysestesiaa ja hyperpatiaa.

Mekaanisen herkkyyden ilmaantuminen:

Normaaliolosuhteissa ääreishermojen aksonit eivät ole herkkiä mekaaniselle stimulaatiolle, mutta kun nosiseptorit vaurioituvat (eli kun perifeeriset sensoriset neuronit, joissa on vaurioittavien ärsykkeiden aktivoimia aksoneja ja dendriittejä vaurioituvat), syntetisoituu niille epätyypillisiä neuropeptidejä - galaniinia, vasoaktiivinen suolen polypeptidi, kolekystokiniini, neuropeptidi Y, jotka muuttavat merkittävästi hermosäikeiden toiminnallisia ominaisuuksia lisäämällä niiden mekaanista herkkyyttä - tämä johtaa siihen, että hermon lievä venyminen liikkeen aikana tai iskut sykkivästä valtimosta voivat aktivoida hermosäikeen ja aiheuttaa kipua paroksismit.

Muodostuu noidankehä:

hermosäikeiden vaurioitumisesta johtuva pitkäaikainen aktiivisuus nosiseptoreissa tulee itsenäiseksi patogeeniseksi tekijäksi. Aktivoidut C-kuidut erittävät neurokiniinejä (aine P, neurokiniini A) perifeerisistä päistään kudoksiin, mikä edistää tulehdusvälittäjien - PGE2:n, sytokiinien ja biogeenisten amiinien - vapautumista syöttösoluista ja leukosyyteistä. Tämän seurauksena kivun alueelle kehittyy "neurogeeninen tulehdus", jonka välittäjät (prostaglandiinit, bradykiniini) lisäävät entisestään nosiseptiivisten kuitujen kiihottumista, herkistävät niitä ja edistävät hyperalgesian kehittymistä.

(2) MUUTOKSET KESKUSHERMOJÄRJESTELMÄSSÄ

Neuropaattisen kivun olemassaolon olosuhteissa 1. nosiseptiivisten hermosolujen kiihottumisen säätelymekanismit ja 2. nosiseptiivisten rakenteiden keskinäisen vuorovaikutuksen luonne rikotaan - nosiseptiivisten hermosolujen kiihtyvyys ja reaktiivisuus selän sarvissa. selkäydin, talamuksen ytimissä, aivopuoliskojen somatosensorisessa aivokuoressa lisääntyy [sytotoksisen vaikutuksen omaavien glutamaatin ja neurokiniinien liiallisesta vapautumisesta synaptiseen aukkoon], mikä johtaa osan nosiseptiivisten hermosolujen kuolemaan ja transsynaptinen rappeuma näissä selkäytimen ja aivojen rakenteissa. Myöhempi kuolleiden hermosolujen korvaaminen gliasoluilla edistää hermosolujen ryhmien syntymistä, joilla on vakaa depolarisaatio ja lisääntynyt kiihtyvyys opioidi-, glysiini- ja GABAergisen eston [edistäen] puutteen taustalla - näin ollen pitkäaikaista itseään ylläpitävää. aktiivisuus muodostuu, mikä johtaa uusiin vuorovaikutuksiin neuronien välillä.

Olosuhteissa, joissa hermosolujen kiihtyvyys lisääntyy ja esto vähenee, syntyy hyperaktiivisten neuronien aggregaatteja. Niiden muodostuminen tapahtuu synaptisten ja ei-synaptisten mekanismien avulla. Riittämättömän inhibition olosuhteissa synaptiset hermosolujen väliset vuorovaikutukset helpottuvat, "hiljaiset" aiemmin inaktiiviset synapsit aktivoituvat ja lähellä olevat hyperaktiiviset neuronit yhdistyvät yhdeksi verkostoksi, jolla on itseään ylläpitävä aktiivisuus. Tämä uudelleenjärjestely johtaa ärsykkeestä riippumattomaan kipuun.

Sääntelyhäiriöprosessit eivät vaikuta vain ensisijaiseen nosiseptiiviseen välitykseen, vaan ulottuvat myös kipuherkkyysjärjestelmän korkeampiin rakenteisiin. Nosiseptiivisten impulssien johtumisen valvonta supraspinaalisten antinosiseptiivisten rakenteiden toimesta tulee tehottomaksi neurogeenisissä kipuoireyhtymissä. Siksi tämän patologian hoitoon tarvitaan aineita, jotka varmistavat patologisen aktiivisuuden suppression perifeerisissä nosiseptoreissa ja ylihermostuvissa keskushermoston neuroneissa.

Neuropaattista kipua edustaa kaksi pääkomponenttia: spontaani (ärsykkeestä riippumaton) kipu ja indusoitu (ärsykkeestä riippuvainen) hyperalgesia.

Spontaanien kivun patofysiologiset mekanismit. Riippumatta etiologisista tekijöistä ja hermoston vaurion tasosta, neurogeenisen kivun kliiniset ilmenemismuodot ovat suurelta osin samankaltaisia, ja niille on ominaista ärsykkeestä riippumaton kipu, joka voi olla jatkuvaa tai kohtauskohtaista - ampumisen, puristamisen muodossa. tai polttava kipu. Epätäydellisten, osittaisten perifeeristen hermojen, punojen tai selkärangan juurien vaurioituessa useimmissa tapauksissa esiintyy akuuttia jaksoittaista kohtauksellista kipua, joka muistuttaa sähköpurkausta ja kestää useita sekunteja. Laajojen tai täydellisen vaurion olosuhteissa hermojohtimet denervoituneen alueen kivuilla on usein pysyvä luonne - tunnottomuuden, polttavan, kivun muodossa. Usein esiintyviä oireita potilailla, joilla on neurogeeninen kipuoireyhtymä, ovat parestesiat spontaanisti esiintyvien pistelyn, tunnottomuuden tai "ryömimisen" tunteina vaurion alueella. Spontaanien (stimulonista riippumattoman) kivun kehittyminen perustuu primaaristen nosiseptorien (afferenttien C-kuitujen) aktivoitumiseen. Morfologisista (myeliinin läsnäolo) ja fysiologisista (johtamisnopeus) ominaisuuksista riippuen hermosäikeet jaetaan kolmeen ryhmään: A, B ja C. C-kuidut ovat myelinisoimattomia hitaasti johtavia kuituja ja kuuluvat kipuherkkyysreitteihin. Neuronien kalvon toimintapotentiaali kehittyy ionipumpun toiminnan seurauksena, joka kuljettaa natriumioneja natriumkanavien kautta. Sensoristen hermosolujen kalvoista on löydetty kahden tyyppisiä natriumkanavia. Ensimmäisen tyyppiset kanavat ovat vastuussa toimintapotentiaalin muodostamisesta ja sijaitsevat kaikissa herkissä hermosoluissa. Toisen tyyppiset kanavat sijaitsevat vain tietyissä nosiseptiivisissä hermosoluissa; nämä kanavat aktivoituvat ja inaktivoituvat paljon hitaammin kuin ensimmäisen tyypin kanavat ja ovat myös hitaasti mukana patologisen kiputilan kehittymisessä. Natriumkanavien tiheyden lisääntyminen johtaa kohdunulkoisen virityksen pesäkkeiden kehittymiseen sekä aksonissa että itse solussa, jotka alkavat tuottaa tehostettuja toimintapotentiaalin purkauksia. Lisäksi hermovaurion jälkeen sekä vaurioituneet että ehjät afferentit kuidut saavat kyvyn synnyttää ektooppisia eritteitä natriumkanavien aktivoitumisen vuoksi, mikä johtaa patologisten impulssien kehittymiseen aksoneista ja hermosoluista. Joissakin tapauksissa ärsykkeestä riippumaton kipu on sympaattisesti ehdollista. Sympaattisen kivun kehittymiseen liittyy kaksi mekanismia. Ensin vaurion jälkeen ääreishermo C-kuitujen vaurioituneiden ja ehjien aksonien kalvoille alkaa ilmaantua a-adrenergisiä reseptoreita, joita näissä kuiduissa ei normaalisti ole, herkkiä postganglionisten sympaattisten kuitujen terminaaleista vapautuville kiertäville katekoliamiineille. Toiseksi hermovaurio aiheuttaa myös sympaattisten säikeiden kasvamisen dorsaaliseen juurisolmukkeeseen, jossa ne kietoutuvat aistihermosolujen kehon ympärille korien muodossa ja siten sympaattisten päätteiden aktivoituminen saa aikaan aistisäikeiden aktivoitumisen.

Indusoidun kivun patofysiologiset mekanismit . Neurologinen tutkimus mahdollistaa kivun alueella neurogeenisistä kipuoireyhtymistä kärsivillä potilailla havaita muutoksia kosketuksessa, lämpötilassa ja kipuherkkyydessä dysestesian, hyperpatian, allodynian muodossa, joita kutsutaan myös ärsykkeestä riippuvaiseksi kivuksi. Ärsykkeiden havaitsemisen vääristymistä, kun potilas tuntee kosketus- tai lämpöärsykkeitä kipeäksi tai kylmäksi, kutsutaan dysestesiaksi. Lisääntynyt tavallisten ärsykkeiden havaitseminen, jolle on ominaista pitkäkestoiset epämiellyttävät kipeät tuntemukset ärsytyksen lakkaamisen jälkeen, kutsutaan hyperpatiaksi. Kivun ilmaantuminen reaktiona ihoalueiden lievään mekaaniseen ärsytykseen harjalla määritellään allodyniaksi. Primaarinen hyperalgesia liittyy kudosvauriokohtaan ja tapahtuu pääasiassa vasteena vaurion seurauksena herkistyneiden perifeeristen nosiseptoreiden ärsytykseen. Nosiseptorit herkistyvät vauriokohdassa vapautuvien tai syntetisoitujen biologisesti aktiivisten aineiden vuoksi. Näitä aineita ovat: serotoniini, histamiini, neuroaktiiviset peptidit (aine P ja kalsitoniinigeeniin liittyvä peptidi), kiniinit, bradykiniini sekä arakidonihapon aineenvaihduntatuotteet (prostaglandiinit ja leukotrieenit) ja sytokiinit. Prosessi sisältää myös luokan nosiseptoreita, joita kutsutaan lepotilassa ja jotka eivät normaalisti ole aktiivisia, mutta aktivoituvat kudosvaurion jälkeen. Tämän aktivaation seurauksena selkäytimen takasarven hermosolujen afferenttistimulaatio lisääntyy, mikä on perusta sekundaarisen hyperalgesian kehittymiselle. Lisääntynyt afferenttistimulaatio herkistetyistä ja aktivoiduista lepotilassa olevista nosiseptoreista ylittää kipukynnyksen ja lisää eksitatoristen aminohappojen (aspartaatti ja glutamaatti) vapautumisen kautta herkkien selän sarven hermosolujen kiihtyneisyyttä. Vaurioituneen hermon hermotusalueeseen liittyvän selkäytimen takasarvien sensoristen hermosolujen kiihtyvyyden lisääntymisen vuoksi läheisten ehjien hermosolujen herkistyminen tapahtuu vastaanottavan alueen laajentuessa. Tässä suhteessa vaurioituneen alueen ympärillä olevia terveitä kudoksia hermottavien ehjien aistisäikeiden ärsytys aiheuttaa toissijaisesti herkistyneiden hermosolujen aktivoitumista, mikä ilmenee sekundaarisena hyperalgesiakivuna. Takasarvien hermosolujen herkistyminen johtaa kipukynnyksen laskuun ja allodynian kehittymiseen, toisin sanoen kiputuntemusten ilmaantumiseen vasteena ärsytykselle, jota ei normaalisti seuraa (esimerkiksi kosketus). Allodyniaa esiintyy vasteena afferenttisille impulsseille, jotka kulkevat Ab-kuituja pitkin matalan kynnyksen mekanoreseptoreista (yleensä matalan kynnyksen mekanoreseptoreiden aktivoitumiseen ei liity kiputuntemuksia). Ab-kuidut kuuluvat myelinisoituneiden nopeasti johtavien kuitujen ryhmään, jotka jaetaan myeliinikerroksen paksuuden pienenemisen ja impulssin nopeuden mukaan Aa, Ab, Ag ja Ad. Kiihtyvyys muuttuu keskusosastot sekundaarisen hyperalgesian ja allodynian kehittymiseen liittyviä nosiseptiivisia järjestelmiä kuvataan termillä keskusherkistyminen. Keskusherkistymiselle on ominaista kolme merkkiä: sekundaarisen hyperalgesian vyöhykkeen ilmaantuminen; herkkien hermosolujen lisääntynyt kiihtyvyys ylikynnyksen ärsykkeisiin ja niiden viritys kynnyksen alaiseen stimulaatioon. Nämä muutokset ilmenevät kliinisesti hyperalgesian ilmaantumisena tuskallisiin ärsykkeisiin, jotka leviävät paljon laajemmalle kuin vaurioalue, ja niihin sisältyy hyperalgesian ilmaantuminen kivuttomaan stimulaatioon.

Kivun luonteen määrittämiseen ja erityyppisten hyperalgesian tunnistamiseen tähtäävä kliininen tutkimus voi mahdollistaa kivun neuropatian oireyhtymän diagnosoimisen lisäksi näiden tietojen analyysin perusteella tunnistaa patofysiologiset mekanismit sen kehittymiselle. kipua ja hyperalgesiaa. Neuropaattisen kivun oireiden kehittymisen taustalla olevien mekanismien tuntemus mahdollistaa patofysiologisesti järkevän hoitostrategian kehittämisen. Myönteisiä hoitotuloksia voidaan odottaa vasta, kun neuropaattisen kipuoireyhtymän kehittymismekanismit kussakin yksittäisessä tapauksessa on selvitetty. Patofysiologisten mekanismien tarkka diagnoosi mahdollistaa riittävän ja spesifisen hoidon ( neuropaattisen kivun farmakoterapian periaatteet [