Çfarë është kirurgjia plastike e veshkave. Plastika laparoskopike për ngushtimet primare të segmentit legen-ureteral. Shenjat e obstruksionit organik merren parasysh

Përveç të hapura dhe laparoskopike plastika e segmentit ureteropelvik Gjithnjë e më shumë po përdoret plastika endoskopike antegrade ose retrograde, e cila po i afrohet plastikës së hapur për nga efikasiteti. Ndër operacionet e hapura, më së shpeshti përdoret resektimi i segmentit legen-ureteral me pieloureteroanastomozë sipas Anderson-Hynes, i cili përfshin jo vetëm krijimin e një gypi në zonën e segmentit legen-ureteral, por edhe heqjen e të prekurit. zona e legenit renale dhe ureterit. Në disa raste, kryhet Y-plastika dhe zhvendosja e flapit të legenit, metoda e fundit është më efektive për defektet e zgjatura ureterale. Teknikat që përfshijnë intubimin përdoren në rastet kur ndryshimet anatomike nuk lejojnë kryerjen e një operacioni tjetër.

Eliminoni sa më shumë infeksionin urinar. Me ndihmën e metodave radioizotopike dhe përcaktimit të presionit intrapelvik konfirmohet prania e obstruksionit ureteral, sqarohet shkalla e tij dhe vlerësohet funksioni i veshkave. Nëse ultratingulli i ngarkuar me ujë nuk arrin të zbulojë një uretër të zgjeruar prapa para operacionit Vezika urinare ose zgjerimi i të tretës së sipërme të ureterit nën segmentin ureteropelvik, ndonjëherë përdoret ureterografia për të vizualizuar ureterin. Me të dhëna të dyshimta nga studimet para operacionit, gjatë operacionit kryhet një test Whitaker. Për të përjashtuar refluksin vezikoureteral, kryhet cistouretrografia me voidale.

Tek të porsalindurit kryhet ekografia për të vlerësuar shkallën e zgjerimit të legenit renal, por me një lezion të njëanshëm. kërkime të mëtejshme vonuar për 4-6 javë. Në këtë kohë bëhet cistouretrografia me voidacion dhe nefroscintigrafia me dietilen-tetraminepentacetat (DTPA). Me bllokim të ureterit dhe ulje të funksionit të veshkave në një nivel më të vogël se 35% të normës, është e nevojshme të kryhet operacioni plastik brenda 6 javëve të ardhshme. Në shumicën e rasteve, studimet në mënyrë retrograde ose antegrade janë jopraktike. Tek fëmijët e vegjël, rezeksioni ureteropelvik me pieloureteroanastomozë pothuajse gjithmonë duhet të kryhet në vend të nefrektomisë. edhe nëse funksioni i veshkës së prekur është vetëm 10% e normës, veçanërisht në mungesë të hipertrofisë kompensuese të veshkës së kundërt. Çdo nefron i shpëtuar mund të jetë i një rëndësie jetike në rast të nefropatisë hiperperfuzive të veshkës kontralaterale.

Mjetet. Komplet bazë, komplet instrumentesh fine për kirurgji gjenitourinar, gërshërë Lahey dhe Potts, tërheqës Gilles Vernet, syze zmadhuese 3x, tuba vinyl klorur të imët 5 dhe 8F, piskatore vaskulare dhe piskatore Lahey, teh në formë grepi nr. 11 për shënjimin në lëkurë, fije sintetike të absorbueshme nga 4-0 në 6-0. Fijet monofilamente, ndryshe nga fijet e thurura, nuk e tërheqin indin lidhor të lirshëm në kanalin e qepjes, gjë që parandalon nekrozën e saj dhe rrjedhjen e mëvonshme të urinës nga vija e qepjes. Ureteri duhet të drenohet me stent. Një kateter vendoset në fshikëz.

Bëni një prerje të përparme subkostale pa hapur peritoneumin, ose një prerje anësore (ndër brinjëve ose subkostale) siç përshkruhet më poshtë. Tek fëmijët e vegjël, veshkat afrohen me një qasje lumbotomie të pasme në legen.

Prerja fillon nga maja e brinjës XII, pastaj pjesa e përparme e prerjes rrumbullakoset poshtë dhe përfundon anash muskulit rectus abdominis dhe sipër kërthizës. Zorrë e trashë mobilizohen medialisht. Me lezione dypalëshe preferohen 2 prerje të veçanta subkostale sesa 1 laparotomi. Gjatë operacionit të dytë, bëhet një prerje e re një brinjë më e lartë se ajo e mëparshmja dhe afrohet zonës së ndërhyrjes, duke kaluar nga indet normale në ato të modifikuara me cikatrice. Instaloni tërheqësin.

B. Fascia e Gerota hapet përgjatë sipërfaqes anësore të veshkës, duke mbajtur gjethen e pasme të fascisë me ind perirenal, i cili më pas përdoret për të mbuluar zonën e plastikës. Peritoneumi nuk duhet të hapet. Indet shpërndahen në mënyrë të mprehtë dhe të mprehtë, duke e kthyer veshkën e djathtë në drejtim të akrepave të orës dhe veshkën e majtë në drejtim të kundërt, dhe sipërfaqja e pasme e legenit të veshkave është e ekspozuar. Veshkat izolohen minimalisht (nëse nuk kërkohet resektimi i ureterit dhe zhvendosja e veshkës poshtë), pa e ndarë indin yndyror perirenal, për të cilin veshka mund të tërhiqet dhe të rrotullohet në të ardhmen. Asistenti zhvendos polin e poshtëm të veshkës lart dhe përpara me një tupfer, duke ekspozuar sipërfaqen e pasme të segmentit legen-ureteral.

A. Ureteri disektohet poshtë segmentit ureteropelvik, duke u përpjekur të mos dëmtojë enët e kësaj zone, të cilat shkojnë në ureter nga ana mediale. Mbajtja e ureterit mbi një mbajtëse mund të lehtësojë mobilizimin, por në të njëjtën kohë të prishë furnizimin e tij me gjak. Gjatë operacioneve të përsëritura, një uretër i pandryshuar gjendet distale në zonën e ndërhyrjes së mëparshme dhe më pas izolohet në drejtimin proksimal, duke lëvizur nga indet normale në indet e ndryshuara. Ureteri duhet të mobilizohet në një masë minimale, duke mbajtur adventicinë me enët që e ushqejnë atë.

B. Palpimi dhe vizualisht përcaktojnë vendndodhjen e arteries aksesore në polin e poshtëm, duke shkaktuar shpesh transformim hidronefrotik të veshkës. Lidhja dhe ndarja e arteries aksesore mund të çojë në ishemi segmentale të veshkave dhe hipertension arterial, kështu që arteria aksesore duhet të tërhiqet, gjë që zakonisht mund të bëhet pasi të jetë prerë ureteri.

Zgjedhja e funksionimit. Pas ekspozimit të segmentit ureteropelvik, ata vendosin se cilin operacion të kryejnë. Shkaku i obstruksionit mund të jetë: 1) shkarkimi i lartë i ureterit nga legeni me stenozë të segmentit ureteropelvik (ose pa stenozë) - kjo është më e shkaku i përbashkët; 2) stenoza e ureterit pikërisht nën segmentin ureteropelvik; 3) stenoza e të tretës së sipërme të ureterit, shkaku i së cilës mund të jetë një valvul. Është e nevojshme të vlerësohet nëse gjatësia e ureterit është e mjaftueshme për të kryer rezeksionin e segmentit ureteropelvik me imponimin e pieloureteroanastomozës. Nëse ureteri është mjaft i gjatë, më shpesh kryhet procedura e modifikuar Anderson-Hynes, megjithëse Foley Y-plastika është gjithashtu efektive kur ureteri është shumë larg legenit. Me një stenozë të zgjatur dhe të ulët të segmentit ureteropelvik, kur pas rezeksionit të tij krijohet një defekt i rëndësishëm, përdoret teknika Calp ose Scardino, e cila lejon qepjen e ureterit në legen. Nëse dyshoni për vendin e pengimit, legeni mbushet me kripë përmes një gjilpëre të hollë dhe shënohet vendi i vonesës.

REZEKSIONI I SEGMENTIT PELVIKO-URETERAL ME APLIKACIONIN E PIELOURETHEROANASTOMOZËS (operacioni Anderson-Hines)

Një mbajtës suture aplikohet në ureter në zonën e kalimit të tij në legen. Ureteri prehet në mënyrë të pjerrët, pastaj disekohet në mënyrë gjatësore përgjatë sipërfaqes anësore (në zonën avaskulare) për një gjatësi të barabartë me gjatësinë e përplasjes së synuar në formë V (më saktë, prerja mund të bëhet pas prerjes së flapit nga veshka. legen).

Mënyra alternative. Ureteri kryqëzohet në drejtim tërthor, vendoset një qepje, pastaj fundi pritet në mënyrë të pjerrët dhe disekohet përgjatë; legeni renal është resektuar dhe një përplasje në formë V është formuar në skajin kaudal të legenit; lidhni përplasjen e legenit me fundin e ureterit, duke formuar një segment ureteropelvik në formë koni.

Nëse pengimi distal i ureterit nuk është përjashtuar para operacionit, atëherë për të sqaruar kalueshmërinë e ureterit proksimal të tij, tubi PVC 5F nuk duhet të futet në gjatësinë maksimale, pasi kjo mund të përkeqësojë stenozën. Është më mirë të futni tubin në ureter në një distancë të shkurtër, duke e lidhur atë me një shiringë të hapur të mbushur me kripë. Rrjedha e lirë e tretësirës kur shiringa ngrihet me 10 cm tregon kalueshmëri normale të ureterit.

Pas mbushjes së legenit të veshkave, ai mobilizohet dhe, pasi është shënuar më parë me një shënues, mbi të bëhet një prerje romboide dhe trekëndëshi kaudal i rombit drejtohet në mënyrë mediale, duke formuar një përplasje të legenit në formë V. Veshka mund të futet në plagë duke përdorur një grep venoz ose tërheqës Gilles-Vernet ose të vendoset me një tupfer. Këndet e prerjes në formë diamanti janë qepur me fije mëndafshi 5-0. Duke pasur parasysh zgjerimin e konsiderueshëm të legenit karakteristik të hidronefrozës, një përplasje nga muri i saj që përdoret për kirurgji plastike pritet sa më e madhe që të jetë e mundur.

Paralajmërim. Suturat nuk duhet të vendosen shumë larg njëra-tjetrës dhe kështu të ekscizojnë shumë legenin renal, veçanërisht kur dyfishohet sistemi pelvikaliceal. Prerja duhet të jetë në një distancë të mjaftueshme nga qafat e kaliceve renale, përndryshe mund të ketë vështirësi në qepjen e legenit dhe stenozë të qafave të kaliceve renale në të ardhmen.

Rezeksioni i legenit dhe i të tretës së sipërme të ureterit fillon me një prerje të shkurtër me bisturi me teh nr.11 në formë grepi përgjatë njërës prej vijave të shënuara më parë.

Rezeksioni vazhdohet me prerjen e legenit me gërshërë Lahey ose Potts ndërmjet mbajtësve të suturave. Segmenti i prekur ureteropelvik hiqet.

A. Një tub vinil klorur me diametër të përshtatshëm futet në ureter në mënyrë që muri i pasmë të mos kapet në suturë gjatë anastomozës. Duke përdorur syze zmadhuese, qepet një qepje sintetike e absorbueshme 6-0 ose 7-0, duke qepur pjesën e sipërme të përplasjes në formë V nga jashtë në brendësi, pastaj nga brenda në pjesën e jashtme të këndit të prerjes ureterale. Veshja e dytë vendoset në një distancë prej 2 mm nga e para. Të dy shtresat janë të lidhura në 4 nyje, skajet e fijeve janë prerë. Një mbajtës suture lihet në ureter për ta bërë më të lehtë manipulimin e tij; indi nuk duhet të kapet me piskatore. Në një metodë alternative, një qepje dysheku vendoset me një fije me një gjilpërë të dyfishtë, dhe pas lidhjes së qepjes me një gjilpërë, muri i pasmë i anastomozës qepet nga ana e lumenit, tjetri - muri i përparmë nga jashtë.

B. Qepjet duhet të bëhen kryesisht përmes membranës muskulare dhe adventicisë, duke u përpjekur të kapin më pak membranën mukoze në qepje.

A. Vazhdohet një qepje e vazhdueshme e murit të pasmë të anastomozës deri në majën e ureterit, duke u mbivendosur në çdo qepje të 4-5-të. Muri i përparmë i anastomozës qepet në mënyrë të ngjashme, ndërsa mpiksjet e gjakut lahen nga sistemi pelvikaliceal, gjë që është veçanërisht e rëndësishme në qasjen anteriore.

B. Të dy fijet janë të lidhura në majë të ureterit, njëra prej tyre pritet dhe defekti i mbetur i legenit renal është qepur me tjetrin. Nëse është e nevojshme të përdoret një stent (tub vinyl klorid), atëherë fundi i tij nxirret jashtë përmes parenkimës renale. Në rastin e daljes nga tubi i nefrostomisë, ai instalohet përpara qepjes së legenit renal.

Në një metodë alternative, një qepje me fije çantë aplikohet me fillin e tretë rreth defektit qendror trekëndor, duke filluar nga këndi i sipërm.

Muri i legenit shpohet me një gjilpërë të hollë dhe injektohet kripë fiziologjike për të kontrolluar ngushtësinë e qepjeve dhe kalueshmërinë e anastomozës. Nëse tubi i hollë PVC i futur në legen në fillim të operacionit nuk është hequr ende, ai rilidhet me shiringën dhe, duke e ngritur me 10 cm, mbush sistemin e legenit me kripur me anë të gravitetit. 1-2 sutura shtesë aplikohen në zonën që rrjedh. Në rast të furnizimit të pamjaftueshëm të gjakut në inde, si dhe gjatë një operacioni të përsëritur, zona plastike mbulohet me një përplasje omentumi.

Pranë anastomozës vendoset dhe fiksohet një drenazh gome në mënyrë që tubi të mos prekë vijën e qepjes dhe ureterin poshtë anastomozës. Kjo mund të arrihet duke fiksuar me një “qepje të gjatë”. Përndryshe, mund të përdoret një sistem kullimi për thithje aktive. Është e rëndësishme të instaloni saktë tubin e kullimit. Nëse veshka është mobilizuar, atëherë ajo tërhiqet në pozicionin e mëparshëm dhe fiksohet me sutura (nefropeksia); përndryshe, poli i poshtëm i veshkës zhvendoset përpara dhe e ngjesh ureterin. Një fiksim i tillë i veshkës shpesh duhet të kryhet gjatë operacionit me akses anësor. Skajet e pasme dhe të përparme të fascisë së Gerota-s janë qepur me një fije catgut, duke izoluar veshkën dhe zonën plastike nga muri i barkut. Plaga qepet në shtresa, kullimi hiqet anash në mënyrë që i sëmuri të mos e shtrëngojë në pozicionin e shtrirë.

Vendosja e stentit. Një stent nuk duhet të vendoset, megjithëse mund të parandalojë përthyerjen e ureterit për shkak të madhësisë së madhe dhe tonit të reduktuar të legenit renal. Një opsion kompromisi tek fëmijët e vegjël përfshin drenimin me një tub nefrostomie, si dhe përdorimin e një stent në formë J dhe një tubi nefrostomie për kirurgji plastike komplekse.

A. Në kirurgjinë plastike komplekse, veçanërisht të përsëritur, kur muret e legenit dhe ureterit hollohen ose trakti urinar është i infektuar, para qepjes së legenit vendoset një tub nefrostomie. Një qasje alternative përfshin futjen e një stent me majë J dhe drenimin e nefrostomisë, si dhe përdorimin e një kateteri KISS me brazdë që vepron si stent dhe del përmes murit të legenit, ose një tub të butë silikoni me vrima të shumta anësore.

B. Një alternativë tjetër është përdorimi i një tubi Cummings, i cili kombinon vetitë e një drenimi nefrostomie dhe një stent. Nëse një tub i tillë është shumë i gjatë dhe fundi i tij është në fshikëz, atëherë përmbajtja e tij mund të hyjë përmes tij në legenin renal, gjë që është e padëshirueshme.

Nëse një tub nefrostomy dhe stent ureteral nuk janë vendosur, një kateter Foley futet në fshikëz për të ulur presionin e urinës në zonën e plastikës. Kateteri hiqet pas 24-48 orësh.Kjo procedurë është veçanërisht e rëndësishme tek fëmijët e vegjël pasi mund të mos urinojnë për 12-24 orë.Përshkruhet terapi antibakteriale. Tubi i nefrostomisë nuk duhet shpëlarë. Pacienti shkarkohet me një tub kullimi. 2 ditë pas përfundimit të shkarkimit nga plaga, tubi i kullimit shkurtohet dhe më pas hiqet. Stenti ureteral hiqet 10-12 ditë pas operacionit, nëse indet në zonën e anastomozës nuk janë holluar. Nëse pieloureterogramet e kryera nëpërmjet nefrostomisë nuk tregojnë vija të agjentit të kontrastit dhe vërehet zbrazje e shpejtë e legenit, atëherë tubi i nefrostomisë mund të hiqet. Pas shtrëngimit periodik të testit të tubit të nefrostomisë, sasia e urinës së mbetur në legen duhet të jetë minimale. Pas 3 muajsh, 1 viti dhe 5 vitesh pas operacionit kryhet urografia ekskretuese kontrolluese.

REZEKSIONI LAPAROSKOPIK I SEGMENTIT PELVETORETERAL ME APLIKIMIN E PIELOURETEROANASTOMOZËS (Operacioni Schussler)

Pacientët duhet të paralajmërohen se rezultatet e operacioneve të tilla nuk janë studiuar ende mjaftueshëm. Një stent 6 ose 7F me skajet në formë J vendoset në ureterin e prekur gjatë operacionit, dhe mundësisht 2-3 javë para tij (nëse është e nevojshme, ata përdorin kontrollin fluoroskopik). Një kateter Foley 16F futet në fshikëz.

Pozicioni i pacientit. Pacienti vendoset në anën e tij në një kënd prej 75°, duke u mbajtur në këtë pozicion me ndihmën e një rul të fryrë në formë fasule. Aplikoni pneumoperitoneum. Një portë 10 mm vendoset 2 gishta të gjerë nën skajin e harkut bregdetar përgjatë vijës së mesit të klavikulës. Porta e dytë vendoset përgjatë vijës së përparme sqetullore kaudale me të parën. Duhet mbajtur mend se nëse venat dëmtohen gjatë futjes së trokareve, gjakderdhja në sfondin e pneumoperitoneumit nuk vërehet, ajo ndodh dhe është mjaft intensive në fund të operacionit.

Pjesa përkatëse e zorrës së trashë mobilizohet dhe tërhiqet medialisht. Nëse ka nevojë për të lëvizur veshkën, një ose dy porte 10 mm vendosen shtesë anash vijës mesaksilare. Në legenin e veshkave vendosen 2-3 mbajtëse qepjeje, ato mbahen brenda zgavrën e barkut ose aplikohet në lëkurë. Me këto sutura, legeni mund të manipulohet gjatë ekstraktimit dhe anastomozës pa pasur nevojë për porta shtesë (Recker et al., 1995).

Alokoni ureterin proksimal, duke përfshirë segmentin ureteropelvik. Të gjitha enët që kalojnë ureterin në këtë zonë janë të prera dhe të prera. Sipërfaqet e përparme dhe të pasme të legenit renal janë plotësisht të izoluara.

Vija e synuar e prerjes shënohet me një elektrokoagulator. Një pjesë e murit të përparmë të legenit të veshkave është prerë me prerje divergjente duke përdorur gërshërë endoskopike rrotulluese, duke filluar nga sipërfaqja supermediale e legenit. Defekti i formuar gjatë zbërthimit qepet me një qepje të vazhdueshme sintetike të absorbueshme 4-0 në një gjilpërë të drejtë ose në formë ski. Para prerjes së ureterit ose përgatitjes së skajit të tij për anastomozë, duhet vendosur një suturë midis majës së ureterit dhe pjesës më të ulët të prerjes së legenit, pa e lidhur fillin. Ureteri pritet, 1.5 cm larg indeve të ndryshuara, disekohet muri i pasmë i legenit renal dhe hiqet segmenti ureteropelvik. Qepja e dytë vendoset përgjatë sipërfaqes së përparme të legenit pranë të parës, të dyja qepjet janë të lidhura. Një qepje shtesë e ndërprerë aplikohet në sipërfaqen e përparme të legenit, dhe më pas muri i pasmë i anastomozës formohet me një qepje të vazhdueshme, një kllapë e absorbueshme aplikohet në fund të fillit. Në një teknikë alternative, ureteri pritet në mënyrë të pjerrët, disekohet për së gjati dhe duke filluar nga maja, të dyja buzët e anastomozës formohen me 2 sutura të vazhdueshme me suturë të absorbueshme 4-0. Në disa raste, është e mundur të mos ekscizoni segmentin legen-ureteral, por të aplikoni një metodë më të thjeshtë të plastikës Heineke-Mikulich.

Me ndihmën e piskatores të futur nëpër porte, në zonën e ndërhyrjes vendoset një tub kullimi me diametër 7 mm për aspirim aktiv. Zorra e trashë vendoset në vend dhe fiksohet me një qepje me kapëse. Stenda ureterale hiqet jo më herët se 6 javë më vonë. Operacioni mund të kryhet edhe nga aksesi retroperitoneal duke përdorur një disektor baloni.

Y-P ERASE (operacion Foley)

Foley Y-plasty përdoret për dalje të lartë ureterale, veçanërisht në rastet kur legeni renal ka formën e një kutie. Krahasuar me rezeksionin e segmentit ureteropelvik me imponimin e pielouretereroanastomozës, plastika Foley lejon një vlerësim të plotë vizual të zonës së prekur dhe planifikimin e prerjes.

A. Ureteri është i izoluar, duke mbajtur adventicinë e tij.

B. Me tërheqjen e dorezës, ureteri zhvendoset në mënyrë kraniale. Midis 2 mbajtëseve të qepjeve në legenin renal bëhet një prerje e gjatë në formën e shkronjës Y. Muri i legenit midis mbajtësve të suturave shpohet me një teh në formë grepi nr. 11 të bisturisë dhe gërshërët Potts. , bëhet një prerje në formë V, degët e së cilës janë të barabarta në gjatësi me prerjen e ureterit. Në këtë fazë të operacionit vendoset një tub nefrostomie me ose pa stent ureteral.

Maja e flap-it të legenit qepet në këndin e prerjes ureterale me një suturë sintetike të absorbueshme 7-0 dhe sutura lidhet. Sutura duhet të kapë sa më pak mukozë të jetë e mundur.

A dhe B. Të dyja anët e flapit në formë V janë të qepura hermetikisht në skajet e prerjes së ureterit me sutura të përthithshme sintetike të ndërprera 4-0 në drejtim nga lart poshtë. Me një metodë alternative mund të aplikohen 2 sutura të vazhdueshme, si në formimin e një pielouretereroanastomoze pas resekcionit të segmentit ureteropelvik. Zona e anastomozës është e mbuluar me ind yndyror perirenal, në plagë vendoset kullimi në mënyrë që të mos prekë vijën e qepjes.

PLASTI ME FLAPËN E LËMBIT (operacion Calpa De Virda)

Operacioni Calpa-De Virda përdoret me ngushtim të zgjatur dhe të ulët të ureterit dhe një legen të zmadhuar renale, kur resektimi i segmentit legen-ureteral me formimin e një pieloureteroanastomoze është i rrezikshëm për shkak të tensionit të mundshëm të qepjeve. Kur modifikoni Scardino-Prince (nuk tregohet në figurë), nuk pritet një spirale, por një përplasje vertikale e legenit të veshkave; ky modifikim është më i preferuar në një shkarkim të lartë të një ureteri. Metodat alternative janë prerja e përplasjes spirale të legenit dhe formimi i një kaliko-ureteroanastomoze.

A. Nga legeni i zgjeruar në një drejtim të zhdrejtë, pritet një përplasje spirale (sipas Kalp), prerja zgjatet deri në ureter me një distancë të barabartë me gjatësinë e përplasjes.

B. Një mbajtës suture aplikohet në flap dhe paloset poshtë.

B. Buza e pasme e flap-it qepet në skajin anësor të ureterit me një suturë sintetike të përthithshme të vazhdueshme 4-0 ose 5-0.

D. Në të njëjtën mënyrë qepen buza e përparme e flapit dhe legeni renal. Futja e një tubi të hollë PVC (nuk tregohet) në ureter lehtëson qepjen.

URETROTOMI ME INTUBIM URETAR (operacion Davis)

Ureterotomia me intubacion ureter përdoret për ndryshime cikatrike në indet ngjitur me segmentin ureteropelvik dhe në rastet kur shkalla e ndryshimeve cikatriciale është e parëndësishme preferohet pielotomia endoskopike.

Tehu nr. 11 i bisturisë përdoret për të shpuar legenin renal midis 2 mbajtëseve të qepjeve pak sipër segmentit pelvik-ureteral dhe gërshërët Potts prenë ureterin në një zonë me diametër normal.

Veshka drenohet me një tub nefrostomie dhe një stent ureteral silikoni 8F me skajet në formë J. Skajet e defektit të legenit renale janë të rreshtuara pa tension me një qepje sintetike të absorbueshme 5-0.

Me një stenozë më të ulët, ureteri disekohet përgjatë murit anësor në një stent të hollë me skajet në formë J. Defekti qepet me disa sutura të ndërprera me një fije të hollë, duke lidhur lirshëm nyje për të mos ngushtuar lumenin e ureterit.

Pasi të keni instaluar një tub nefrostomy, defekti i legenit renal është qepur. Një rrip indi yndyror retroperitoneal fiksohet në vijën e qepjes ose ureteri mbështillet me një përplasje omentale (nuk tregohet në figurë) e sjellë përmes peritoneumit të pasmë. Kryeni nefropeksinë.

Në zonën plastike sillet kullimi, i cili fiksohet me një "qepje të gjatë". Ky fiksim parandalon që fundi i drenazhit të dëmtojë vijën e qepjes dhe në të njëjtën kohë e mban atë në një distancë mjaft të afërt, e cila është e rëndësishme për të parandaluar rrjedhjen e urinës. Stenti ureteral lihet 6 javë; para dhe pas heqjes së stentit, bëhet pieloureterografia përmes nefrostomisë për të siguruar ngushtësinë e anastomozës.

NEFROPEKSIA

Poli i poshtëm i veshkës, i cili mobilizohet në një distancë të konsiderueshme gjatë operacionit, mund të zhvendoset më pas në mënyrë mediale dhe të kompresojë ureterin ose të shkaktojë kërrusjen e tij në zonën anastomotike. Për të parandaluar këto komplikime, poli i poshtëm i veshkës fiksohet në murin e pasmë të zgavrës së barkut.

2 sutura të dyshekut vendosen në kapsulën renale përgjatë sipërfaqes posterolaterale të segmentit të poshtëm të veshkës, të lidhura në jastëkë të indit dhjamor ose copa të një sfungjeri hemostatik për të parandaluar shpërthimin. Sipërfaqja e qepur e veshkës bashkohet më mirë me murin e barkut nëse një seksion drejtkëndor i kapsulës renale pritet midis qepjeve fiksuese.

Veshkave i jepet një pozicion natyral dhe qepet me ndihmën e qepjeve të dyshekut në zonën përkatëse të muskulit katror të pjesës së poshtme të shpinës.

MENAXHIMI POSTOPERATIVE

Nëse është instaluar një tub nefrostomie, kontrolloni kalueshmërinë e pieloureteroanastomozës - ngjiteni tubin në gjoks dhe shikojeni të mbushet. Nëse nuk ka nivel të lëngjeve në tub, kalueshmëria e pieloureteroanastomozës konsiderohet normale, në këtë rast tubi i nefrostomisë mund të hiqet. Kalueshmëria e anastomozës kontrollohet edhe me përcaktimin e presionit intrapelvik gjatë natës (testi Witaker). Tubi i nefrostomisë hiqet me kusht që me një shpejtësi të injektimit të lëngut prej 10 ml/min, presioni në legen të mos kalojë 15 cm ujë. Art.

Pas 3 muajsh bëhet nefroscintigrafia pas dhënies së diuretikëve. Studimi përsëritet pas 6 muajsh dhe kryhet ekografia, me rezultatet e së cilës krahasohen të dhënat e të gjitha studimeve të mëvonshme. Ekografia e kontrollit kryhet rregullisht. Pas 2 vjetësh pas operacionit, reduktimi i mëtejshëm i pielokalicektazisë nuk duhet të pritet, megjithëse është e mundur një rritje e konsiderueshme tek fëmijët pas operacionit plastik. parenkima renale(e ashtuquajtura rritje pasuese). Kalikoektazia nuk zhduket plotësisht.

KOMPLIKIMET POSTOPERATIVE

Gjakderdhja mund të komprometojë integritetin e anastomozës pasi mpiksjet e gjakut shkaktojnë obstruksion ureteral. Një burim i zakonshëm i gjakderdhjes është vendndodhja e kullimit në veshka. Nëse me anë të tamponimit nuk është e mundur të ndalet gjakderdhja, tregohet një operacion urgjent. Mos e shpëlani tubin e nefrostomisë, pasi futja e lëngjeve në legenin renal shkakton infeksion dhe mund të kontribuojë në dështimin e pyeloureteroanastomozës. Pyelonefriti akut zakonisht ndodh në sfondin e obstruksionit të traktit urinar. Nëse një tub nefrostomie nuk është vendosur gjatë operacionit, kryhet nefrostomia me punksion perkutane. Rrjedhja e urinës mund të ndodhë brenda 1 dite pas operacionit si rezultat i tejmbushjes së fshikëzës, kështu që në ditën e parë është e nevojshme të kulloni fshikëzën me një kateter Foley. Nëse rrjedhja vazhdon për më shumë se 1 javë, indikohet një ekzaminim i plotë, pasi fibroza rreth legenit renale dhe ureterit, e cila zhvillohet me rrjedhje të zgjatur të urinës, dëmton kalueshmërinë e anastomozës, e cila mund të kërkojë një operacion të dytë. Hapi i parë është të siguroheni që fundi i tubit të kullimit të mos prekë vijën e qepjes ose ureterin. Drenazhi shkurtohet dhe hiqet më tej, duke e zëvendësuar me një shirit gome, i cili parandalon mbylljen e defektit fascial dhe lejon që shkarkimi të dalë lirshëm. Urografia ekskretuese mund të identifikojë zonën e rrjedhjes dhe të identifikojë obstruksionin distal në këtë zonë. Nëse rrjedhja e urinës, është e mundur menaxhimi i pritshëm, ndërsa pacienti përdor një urinal të përshtatshëm. Si rregull, kërkohet futja retrograde e stentit ureteral në formë J ose nefrostomia me punksion perkutane dhe vendosja e stentit ureteral antegradë. Stentet vendosen sapo dyshohet për pengim të rrugëve urinare (kjo nuk vlen për fëmijët e vegjël). Nëse tubi i kullimit hiqet shumë herët, mund të formohet një urinoma në zonën e rrjedhjes së urinës; në këtë rast, një kapëse e lakuar kalohet përmes tubit të kullimit dhe brezi urinar evakuohet. Nëse tubi i kullimit ka rënë, një kateter Robinson i prerë me diametër të vogël me vrima shtesë futet përmes kanalit të tij nën fascinë. Kateteri shpohet mbi lëkurë me një kunj sigurie në mënyrë që të mos rrëshqasë aksidentalisht në plagë. Para heqjes së stentit ureteral, sistemi pielocaliceal mbushet me një agjent kontrasti, duke kontrolluar ngushtësinë e anastomozës dhe nëse nuk ka ndryshime patologjike në zonën e operacionit, kullimet hiqen.

Me obstruksion të vazhdueshëm, tentohet të bëhet intubimi retrograd i ureterit. Një ureterografi antegrade kryhet për të identifikuar zonën e obstruksionit duke përdorur fluoroskopinë. Një tel udhëzues kalohet përmes strikturës dhe lumeni i ureterit zgjerohet me një kateter tullumbace me diametër 5-8F. Nëse ky manipulim nuk jep rezultatin e dëshiruar, ata presin derisa indet në zonën e anastomozës të shërohen, më pas kalohet një tela udhëzuese përmes strikturës dhe kryhet një endopielotomy nën kontroll vizual në mënyrë retrograde ose (më shpesh) antegrade. Zona e ngushtimit disekohet përgjatë murit posterolateral me një prerje në indin dhjamor, ndërsa ureteri merr formën e një hinke. Një dren nefrostomie vendoset në mënyrë perkutane duke përdorur një kateter 16F Maleko, të cilit, nëse është e nevojshme, futet një tub në ureter. Është gjithashtu e mundur të futet një stent i bërë nga një tub i hollë PVC me vrima anësore shtesë në ureter për të kulluar legenin renale dhe fshikëzën. Për strikturat (por jo fistulat), kur drenazhi antegrad është i mjaftueshëm dhe hematuria mungon, skaji proksimal i stentit është i mbuluar. Pas 4-6 javësh, përmes stentit kalohet një tel përcjellës, hiqet stenti dhe përmes përçuesit futet një tub nefrostomie, më pas kryhet pieloureterografia antegrade për të siguruar ngushtësinë e traktit urinar. Në mungesë të vijave urinare, tubi i nefrostomisë mbërthehet dhe Shendet i mire pacienti hiqet pas 2-3 ditësh. Nëse lumeni i ureterit ngushtohet, përcaktohet presioni intrapelvik. Rioperimi kërkohet rrallë (shih më poshtë), dhe shkaku i rezultateve të pakënaqshme të operacionit janë ndryshimet fibrotike në legenin renale që kanë ndodhur para operacionit. Ekzaminimi histologjik i pjesës së resektuar të legenit renal mund të zbulojë jo shenja të hipertrofisë së muskujve, por ndryshime fibrotike që shkaktuan ngushtim, pavarësisht nga anastomoza teknikisht e përsosur. Operacionet alternative janë transplantimi i veshkës në legen dhe zëvendësimi i ureterit me ileum.

Komplikime të tjera pas operacionit përfshijnë formimin e granulomave rreth qepjeve të catgut, infeksion plagë, hernie postoperative, frakturë e agjentëve ureteral.

PLASTIA E PËRSËRITUR E SEGMENTIT PELVETORETERAL

Rrjedhje e theksuar e urinës në afërsi periudha postoperative tregon një probabilitet të lartë të ri-zhvillimit të obstruksionit në të ardhmen. Korrigjimi mund të arrihet nëpërmjet ndërhyrjeve endoskopike, për shembull, bëhet nefrostomia perkutane për drenimin e veshkës dhe më pas dilatimi antegrad ose prerja e zonës së ngushtuar, si në ureterotominë me intubacion ureteral. Një metodë alternative është disektimi i zonës së ngushtuar në mënyrë retrograde.

Në kirurgjinë e hapur, është e dëshirueshme që pas ndërhyrjes së parë të bëhet një prerje larg mbresë për të ekspozuar zonën e korrigjimit, duke ndarë indet nga të shëndetshme në ato të ndryshuara patologjikisht. Mbajeni larg anijeve të mëdha. Së pari, ureteri ekspozohet, duke mbajtur, nëse është e mundur, adventicinë rreth tij. Për plastikën, është e nevojshme të izolohet plotësisht legeni i veshkave.

Pacientja K, 36 vjeç, iu drejtua urologut me ankesa për dhimbje të forta në rajonin e mesit, të shfaqura pak ditë më parë. Vërehet më parë siklet i përhershëm në rajonin e mesit në të djathtë, i rënduar pas marrjes së lëngjeve. Një ekzaminim me ultratinguj zbuloi një zgjerim të moderuar të sistemit pelvikaliceal të veshkës së djathtë, veshka e majtë pa veçori (Figura nr. 1). Kjo simptomë e ultrazërit është pasojë e një shkelje të rrjedhjes së urinës nga veshka e djathtë, e cila mund të ndodhë në prani të një guri ureteral. hidronefroza, tumoret e ureterit ose ngjeshja e ureterit nga formacionet e kavitetit abdominal dhe hapesires retroperitoneale. Për të sqaruar diagnozën, pacienti iu nënshtrua tomografisë kompjuterike me shumë feta, e cila zbuloi një ngushtim të segmentit ureteropelvik të veshkës së djathtë. (Figura nr. 2). Për fat të keq, ngushtimi në kohën e studimit rezultoi i rëndësishëm dhe ureteri nën nivelin e ngushtimit nuk ishte kontrast. Nuk u gjetën gurë në veshka apo tumore. Në sfondin e trajtimit, dhimbja e pacientit u zhduk, por shqetësimi në rajonin e mesit mbeti.


Figura 1 Ultratinguj - Zgjerimi i pelvikalicealit sistemet e veshkave të djathta	Figura 2 Kompjuter multispiral tomografi, hidronefrozë në të djathtë, kontrast ilaçi ekskretohet nga veshka e djathtë me një të madhe vonesë, e cila tregon një shkelje të rrjedhjes së urinës.

Mjeku urolog në këtë situatë përballet me pyetjen: sa ndikon hidronefroza ekzistuese në shëndetin e veshkave dhe a kërcënon shëndetin e pacientit në të ardhmen?

Për qëllime të ekzaminimit shtesë, pacienti iu nënshtrua nefroscintigrafisë: një metodë kërkimore radioizotopike që lejon vlerësimin e sigurisë së funksionit ruajtës-ekskretor të veshkave. Ky pacient tregoi një rënie të moderuar të funksionit të veshkës së djathtë, funksioni i veshkës së majtë u ruajt.

Përveç kësaj, pacienti iu nënshtrua ekzaminimit me ultratinguj të veshkave dhe ngarkesës me ujë (FUSI). Në këtë studim, veshkat vlerësohen në pushim pa ushtrime, pastaj pacienti fillon të pijë ujë dhe injektohet shtesë me një ilaç që rrit rrjedhjen e urinës (për shembull, furosemid). Në këtë studim, shqetësimi u intensifikua dhe u zhvillua në një dhimbje tërheqëse. Një ekografi zbuloi një rritje të zgjerimit në veshka, gjë që tregon rëndësinë e ngushtimit në ureter. (foto nr. 3)

Për të kuptuar shkallën e ngushtimit të ureterit është kryer cistoskopia dhe ureteropielografia retrograde. Një pacient nën anestezi iu nënshtrua një cistoskopi në fshikëzën urinare dhe një tub i veçantë (kateteri ureteral) u fut në ureter, përmes të cilit u fut një agjent kontrasti. Ureteri u vizualizua gjatë gjithë kohës, gjatësia e ngushtimit ishte e parëndësishme. (foto nr. 4)


Figura 3 FUSI - zgjerim i zgjeruar i kupës sistemi i legenit të veshkës së djathtë pas injektimit furosemidi	Figura 4 Ureteropielografia retrograde. Ngushtimi i ureterit në zonë segmenti ureteropelvik

Duke përmbledhur gjetjet e sondazhit, mund të themi se ngushtimi i ureterit nga pacienti është i rëndësishëm dhe në të ardhmen, me shumë gjasa, do të përparojë dhe do të çojë në një ulje të ndjeshme të funksionit të veshkës së djathtë.

Pacientit iu kërkua të kryente plastika laparoskopike e segmentit ureteropelvik, si ndihma operative më e kursyer për organizmin në këtë rast. Ky operacion kryhet nëpërmjet shpimeve të vogla në murin e barkut duke përdorur instrumente speciale. Zona e operacionit ekzaminohet duke përdorur një kamerë të veçantë, e kryer gjithashtu përmes një prerjeje të vogël (rreth 1,5-2 cm). Shkaku i hidronefrozës ka të ngjarë të jetë një proces inflamator kronik. Gjatë operacionit, zona e ngushtuar është prerë dhe një anastomozë është vendosur midis skajeve të ureterit dhe legenit. Gjatë operacionit u vendos një kateter-stent i posaçëm në traktin urinar - një tub i hollë me dy mbështjellje në skajet. Pacienti u lejua të shkonte në shtëpi në ditën e 4 pas operacionit. Qepjet nga plagët pas laparoskopisë janë hequr në ditën e 7-të. për shkak të së cilës ndodh shërimi i anastomozës së sapoformuar ndërmjet ureterit dhe legenit. Stent-kateteri është hequr nga ureteri në ditën e 20-të pas operacionit.

19156 0

Krahas plastikës ureteropelvike të hapur dhe laparoskopike, gjithnjë e më shumë po përdoret plastika endoskopike antegrade ose retrograde, e cila i afrohet plastikës së hapur për nga efikasiteti. Ndër operacionet e hapura, më së shpeshti përdoret resektimi i segmentit legen-ureteral me pieloureteroanastomozë sipas Anderson-Hynes, i cili përfshin jo vetëm krijimin e një gypi në zonën e segmentit legen-ureteral, por edhe heqjen e të prekurit. zona e legenit renale dhe ureterit. Në disa raste, kryhet Y-plastika dhe zhvendosja e flapit të legenit, metoda e fundit është më efektive për defektet e zgjatura ureterale. Teknikat që përfshijnë intubimin përdoren në rastet kur ndryshimet anatomike nuk lejojnë kryerjen e një operacioni tjetër.

Eliminoni sa më shumë infeksionin urinar. Me ndihmën e metodave radioizotopike dhe përcaktimit të presionit intrapelvik konfirmohet prania e obstruksionit ureteral, sqarohet shkalla e tij dhe vlerësohet funksioni i veshkave. Nëse ultratingulli i ngarkuar me ujë dështon të zbulojë një ureter të zgjeruar prapa fshikëzës ose zgjerimin e të tretës së sipërme të ureterit nën segmentin ureteropelvik para operacionit, ureterografia ndonjëherë përdoret për të vizualizuar ureterin. Me të dhëna të dyshimta nga studimet para operacionit, gjatë operacionit kryhet një test Whitaker. Për të përjashtuar refluksin vezikoureteral, kryhet cistouretrografia me voidale.

Tek të porsalindurit kryhet ekografia për të vlerësuar shkallën e zgjerimit të legenit renal, por me një lezion të njëanshëm, studimet e mëtejshme shtyhen për 4-6 javë. Në këtë kohë, kryhet cistouretrografia e voidimit dhe nefroscintigrafia me dietilentetraminepentacetat (DTPA). Me bllokim të ureterit dhe ulje të funksionit të veshkave në një nivel më të vogël se 35% të normës, është e nevojshme të kryhet operacioni plastik brenda 6 javëve të ardhshme. Në shumicën e rasteve, studimet në mënyrë retrograde ose antegrade janë jopraktike. Tek fëmijët e vegjël, rezeksioni ureteropelvik me pieloureteroanastomozë duhet pothuajse gjithmonë të kryhet në vend të nefrektomisë, edhe nëse funksioni i veshkës së prekur është vetëm 10% i normales, veçanërisht në mungesë të hipertrofisë kompensuese të veshkës së kundërt. Çdo nefron i shpëtuar mund të jetë i një rëndësie jetike në rast të nefropatisë hiperperfuzive të veshkës kontralaterale.

Në rast të lezionit dypalësh, është e nevojshme të operohen të dyja veshkat në të njëjtën kohë përmes hipokondriumit anterior ose lumbotomisë së pasme duke përdorur teknikën zmadhuese, instrumente mikrokirurgjikale dhe fije të holla.
Mjetet. Komplet bazë, komplet instrumentesh fine për kirurgji gjenitourinar, gërshërë Lahey dhe Potts, tërheqës Gilles Vernet, syze zmadhuese 3x, tuba vinyl klorur të imët 5 dhe 8F, piskatore vaskulare dhe piskatore Lahey, teh në formë grepi nr. 11 për shënjimin në lëkurë, fije sintetike të absorbueshme nga 4-0 në 6-0. Fijet monofilamente, ndryshe nga fijet e thurura, nuk e tërheqin indin lidhor të lirshëm në kanalin e qepjes, gjë që parandalon nekrozën e saj dhe rrjedhjen e mëvonshme të urinës nga vija e qepjes. Ureteri duhet të drenohet me stent. Një kateter vendoset në fshikëz.

Një prerje anteriore subkostale bëhet pa hapur peritoneumin ose bëhet një prerje anësore siç përshkruhet më poshtë. Tek fëmijët e vegjël, veshkat afrohen me një qasje lumbotomie të pasme në legen.

Fig.1. Prerja fillon nga maja e brinjës XII, pastaj pjesa e përparme e prerjes rrumbullakoset poshtë dhe përfundon anash muskulit rectus abdominis dhe sipër kërthizës.

A. Pozicioni i pacientit - në anën; nëse është e nevojshme t'i afroheni legenit renale disi përpara, pacienti kthehet gjysmë i kthyer, duke vendosur një rrotull me një fletë të përdredhur, një qese rëre ose një qese të fryrë me ajër nën pjesën e poshtme të shpinës.
Prerja fillon nga maja e brinjës XII, pastaj pjesa e përparme e prerjes rrumbullakoset poshtë dhe përfundon anash muskulit rectus abdominis dhe sipër kërthizës. Zorra e trashë mobilizohet medialisht. Me lezione dypalëshe preferohen 2 prerje të veçanta subkostale sesa 1 laparotomi. Gjatë operacionit të dytë, bëhet një prerje e re një brinjë më e lartë se ajo e mëparshmja dhe afrohet zonës së ndërhyrjes, duke kaluar nga indet normale në ato të modifikuara me cikatrice. Instaloni tërheqësin.

Fig.2. Izoloni ureterin poshtë segmentit ureteropelvik

A. Ureteri është i izoluar poshtë segmentit ureteropelvik, duke u përpjekur të mos dëmtojë enët e kësaj zone, të cilat shkojnë në ureter nga ana mediale. Mbajtja e ureterit mbi një mbajtëse mund të lehtësojë mobilizimin, por në të njëjtën kohë të prishë furnizimin e tij me gjak. Gjatë operacioneve të përsëritura, një uretër i pandryshuar gjendet distale në zonën e ndërhyrjes së mëparshme dhe më pas izolohet në drejtimin proksimal, duke lëvizur nga indet normale në indet e ndryshuara. Ureteri duhet të mobilizohet në një masë minimale, duke mbajtur adventicinë me enët që e ushqejnë atë.

B. Palpimi dhe vizualisht përcaktojnë vendndodhjen e arteries aksesore në polin e poshtëm, duke shkaktuar shpesh transformim hidronefrotik të veshkës. Lidhja dhe ndarja e arteries aksesore mund të çojë në ishemi segmentale të veshkave dhe hipertensioni arterial Prandaj, arteria aksesore duhet të tërhiqet, gjë që zakonisht mund të bëhet pas prerjes së ureterit.

Zgjedhja e funksionimit. Pas ekspozimit të segmentit ureteropelvik, ata vendosin se cilin operacion të kryejnë. Shkaku i obstruksionit mund të jetë: 1) shkarkimi i lartë i ureterit nga legeni me stenozë të segmentit ureteropelvik (ose pa stenozë) është shkaku më i shpeshtë; 2) stenoza e ureterit pikërisht nën segmentin ureteropelvik; 3) stenoza e të tretës së sipërme të ureterit, shkaku i së cilës mund të jetë një valvul. Është e nevojshme të vlerësohet nëse gjatësia e ureterit është e mjaftueshme për të kryer rezeksionin e segmentit ureteropelvik me imponimin e një pielouretereroanastomoze. Nëse ureteri është mjaft i gjatë, më shpesh kryhet procedura e modifikuar Anderson-Hynes, megjithëse Foley Y-plastika është gjithashtu efektive kur ureteri është shumë larg legenit. Me një stenozë të zgjatur dhe të ulët të segmentit ureteropelvik, kur pas rezeksionit të tij krijohet një defekt i rëndësishëm, përdoret teknika Calp ose Scardino, e cila lejon qepjen e ureterit në legen. Nëse dyshoni për vendin e pengimit, legeni mbushet me kripë përmes një gjilpëre të hollë dhe shënohet vendi i vonesës.

REZEKSIONI I SEGMENTIT PELVIKO-URETERAL ME APLIKACIONIN E PIELOURETHEROANASTOMOZËS (operacioni Anderson-Hines)

Fig.3. Një mbajtës suture aplikohet në ureter në zonën e kalimit të tij në legen

Fig.4. Pas mbushjes së legenit renal, ai mobilizohet dhe, pasi është shënuar më parë me një shënues, mbi të bëhet një prerje në formë diamanti.

Rezeksioni i legenit dhe i të tretës së sipërme të ureterit fillon me një prerje të shkurtër me bisturi me teh nr.11 në formë grepi përgjatë njërës prej vijave të shënuara më parë.

Fig.5. Rezeksioni vazhdohet me prerjen e legenit me gërshërë Lahey ose Potts midis mbajtësve të qepjeve.

Rezeksioni vazhdohet me prerjen e legenit me gërshërë Lahey ose Potts ndërmjet mbajtësve të suturave. Segmenti i prekur ureteropelvik hiqet.

Fig.6. Një tub PVC me një diametër të përshtatshëm futet në ureter në mënyrë që, kur kryhet anastomoza, të mos kapet muri i pasmë në shtresë.

B. Qepjet duhet të bëhen kryesisht përmes membranës muskulare dhe adventicisë, duke u përpjekur të kapin më pak membranën mukoze në qepje.

Fig.7. Qepja e vazhdueshme e murit të pasmë të anastomozës vazhdohet deri në majën e ureterit.

Fig.8. Me një metodë alternative, me fillin e 3-të aplikohet një qepje me çantë

Në një metodë alternative, një qepje me fije çantë aplikohet me fillin e tretë rreth defektit qendror trekëndor, duke filluar nga këndi i sipërm.

Fig.9. Muri i legenit shpohet me një gjilpërë të hollë dhe injektohet kripë për të kontrolluar ngushtësinë e qepjeve dhe kalueshmërinë e anastomozës.

Fig.10. Një kullues gome është instaluar dhe fiksuar pranë anastomozës

Pranë anastomozës vendoset dhe fiksohet një drenazh gome në mënyrë që tubi të mos prekë vijën e qepjes dhe ureterin poshtë anastomozës. Kjo mund të arrihet duke fiksuar me një “qepje të gjatë”. Përndryshe, mund të përdoret një sistem kullimi për thithje aktive. Është e rëndësishme të instaloni saktë tubin e kullimit. Nëse veshka është mobilizuar, atëherë ajo tërhiqet në pozicionin e mëparshëm dhe fiksohet me sutura (nefropeksia, f. 19); përndryshe, poli i poshtëm i veshkës zhvendoset përpara dhe e ngjesh ureterin. Një fiksim i tillë i veshkës shpesh duhet të kryhet gjatë operacionit me akses anësor. Skajet e pasme dhe të përparme të fascisë së Gerota-s janë qepur me një fije catgut, duke izoluar veshkën dhe zonën plastike nga muri i barkut. Plaga qepet në shtresa, kullimi hiqet anash në mënyrë që i sëmuri të mos e shtrëngojë në pozicionin e shtrirë.

Fig.11. Vendosja e stentit

Nëse pieloureterogramet e kryera nëpërmjet nefrostomisë nuk tregojnë vija të agjentit të kontrastit dhe vërehet zbrazje e shpejtë e legenit, atëherë tubi i nefrostomisë mund të hiqet. Pas shtrëngimit periodik të testit të tubit të nefrostomisë, sasia e urinës së mbetur në legen duhet të jetë minimale. Pas 3 muajsh, 1 viti dhe 5 vitesh pas operacionit kryhet urografia ekskretuese kontrolluese.

REZEKSIONI LAPAROSKOPIK I SEGMENTIT PELVETORETERAL ME APLIKIMIN E PIELOURETEROANASTOMOZËS (Operacioni Schussler)

Pjesa përkatëse e zorrës së trashë mobilizohet dhe tërhiqet medialisht. Nëse ka nevojë për të lëvizur veshkën, një ose dy porte 10 mm vendosen shtesë anash vijës mesaksilare. 2-3 sutura aplikohen në legenin e veshkave, të mbajtura në zgavrën e barkut ose të sjellura në lëkurë. Me këto sutura, legeni mund të manipulohet gjatë ekstraktimit dhe anastomozës pa pasur nevojë për porta shtesë (Recker et al., 1995).

Para prerjes së ureterit ose përgatitjes së skajit të tij për anastomozë, duhet vendosur një suturë midis majës së ureterit dhe pjesës më të ulët të prerjes së legenit, pa e lidhur fillin. Ureteri pritet, 1.5 cm larg indeve të ndryshuara, disekohet muri i pasmë i legenit renal dhe hiqet segmenti ureteropelvik. Qepja e dytë vendoset përgjatë sipërfaqes së përparme të legenit pranë të parës, të dyja qepjet janë të lidhura. Një qepje shtesë e ndërprerë aplikohet në sipërfaqen e përparme të legenit, dhe më pas muri i pasmë i anastomozës formohet me një qepje të vazhdueshme, një kllapë e absorbueshme aplikohet në fund të fillit.

Në një teknikë alternative, ureteri pritet në mënyrë të pjerrët, disekohet për së gjati dhe duke filluar nga maja, të dyja buzët e anastomozës formohen me 2 sutura të vazhdueshme me suturë të absorbueshme 4-0. Në disa raste, është e mundur të mos ekscizoni segmentin legen-ureteral, por të aplikoni një metodë më të thjeshtë të plastikës Heineke-Mikulich.

Y-PLASTY (operacion Foley)

Fig.12. Izoloni ureterin, duke ruajtur adventicinë e tij

Fig.13. Maja e flapit të legenit është qepur në këndin e prerjes ureterale me një qepje sintetike të absorbueshme

Maja e flap-it të legenit qepet në këndin e prerjes ureterale me një qepje sintetike të absorbueshme 7-0 dhe
lidh një fije. Sutura duhet të kapë sa më pak mukozë të jetë e mundur.

Fig.14. Të dy anët e flapit në formë V janë të qepura hermetikisht në skajet e prerjes së ureterit me sutura të ndërprera me një qepje sintetike të absorbueshme

A dhe B. Të dyja anët e flapit në formë V janë të qepura hermetikisht në skajet e prerjes së ureterit me sutura të përthithshme sintetike të ndërprera 4-0 në drejtim nga lart poshtë. Me një metodë alternative mund të aplikohen 2 sutura të vazhdueshme, si në formimin e një pielouretereroanastomoze pas resekcionit të segmentit ureteropelvik (f. 6-7). Zona e anastomozës është e mbuluar me ind yndyror perirenal, në plagë vendoset kullimi në mënyrë që të mos prekë vijën e qepjes.

PLASTI ME FLAPËN E LËMBIT (operacion Calpa De Virda)

Fig.15. Nga legeni i zgjeruar në një drejtim të zhdrejtë, pritet një përplasje spirale (sipas Kalp)

A. Nga legeni i zgjeruar në një drejtim të zhdrejtë, pritet një përplasje spirale (sipas Kalp), prerja zgjatet deri në ureter me një distancë të barabartë me gjatësinë e përplasjes.

B. Një mbajtës suture aplikohet në flap dhe paloset poshtë.

B. Buza e pasme e flap-it qepet në skajin anësor të ureterit me një suturë sintetike të përthithshme të vazhdueshme 4-0 ose 5-0.

D. Në të njëjtën mënyrë qepen buza e përparme e flapit dhe legeni renal. Futja e një tubi të hollë PVC (nuk tregohet) në ureter lehtëson qepjen.

URETROTOMI ME INTUBIM URETAR (operacion Davis)

Fig.16. Tehu nr. 11 i bisturisë shpon legenin e veshkave midis 2 mbajtëseve të qepjeve

Fig.17. Kullojeni veshkën me një tub nefrostomie dhe një stent ureteral silikoni

Fig.18. Me një stenozë të vendosur më poshtë, ureteri disekohet përgjatë murit anësor

Drenazhimi është sjellë në zonën plastike, e cila fiksohet me një "qepje të gjatë". Ky fiksim parandalon që fundi i drenazhit të dëmtojë vijën e qepjes dhe në të njëjtën kohë e mban atë në një distancë mjaft të afërt, e cila është e rëndësishme për të parandaluar rrjedhjen e urinës. Stenti ureteral lihet 6 javë; para dhe pas heqjes së stentit, bëhet pieloureterografia përmes nefrostomisë për të siguruar ngushtësinë e anastomozës.

NEFROPEKSIA

Fig.19. Poli i poshtëm i veshkës, i cili mobilizohet gjatë operacionit në një distancë të konsiderueshme

Veshkave i jepet një pozicion natyral dhe qepet me ndihmën e qepjeve të dyshekut në zonën përkatëse të muskulit katror të pjesës së poshtme të shpinës.

MENAXHIMI POSTOPERATIVE

Nëse është instaluar një tub nefrostomie, kontrollohet kalueshmëria e pyeloureteroanastomozës - tubi ngjitet në gjoks me një copëz dhe vërehet mbushja e tij. Nëse nuk ka nivel të lëngjeve në tub, kalueshmëria e pieloureteroanastomozës konsiderohet normale, në këtë rast tubi i nefrostomisë mund të hiqet. Kalueshmëria e anastomozës kontrollohet edhe me përcaktimin e presionit intrapelvik gjatë natës (testi Witaker). Tubi i nefrostomisë hiqet me kusht që me një shpejtësi të injektimit të lëngut prej 10 ml/min, presioni në legen të mos kalojë 15 cm ujë. Art.

Pas 3 muajsh bëhet nefroscintigrafia pas dhënies së diuretikëve. Studimi përsëritet pas 6 muajsh dhe kryhet ekografia, me rezultatet e së cilës krahasohen të dhënat e të gjitha studimeve të mëvonshme. Ekografia e kontrollit kryhet rregullisht. Pas 2 vjetësh pas operacionit, nuk duhet të pritet reduktim i mëtejshëm i pielokalikoektazisë, megjithëse tek fëmijët pas operacionit plastik, është e mundur një rritje e konsiderueshme e parenkimës renale (e ashtuquajtura rritje pas rritjes). Kalikoektazia nuk zhduket plotësisht.

KOMPLIKIMET POSTOPERATIVE

Pyelonefriti akut zakonisht ndodh në sfondin e obstruksionit të traktit urinar. Nëse një tub nefrostomie nuk është vendosur gjatë operacionit, kryhet nefrostomia me punksion perkutane.

Rrjedhja e urinës mund të ndodhë brenda 1 dite pas operacionit si rezultat i tejmbushjes së fshikëzës, kështu që në ditën e parë është e nevojshme të kulloni fshikëzën me një kateter Foley. Nëse rrjedhja vazhdon për më shumë se 1 javë, indikohet një ekzaminim i plotë, pasi fibroza rreth legenit renale dhe ureterit, e cila zhvillohet me rrjedhje të zgjatur të urinës, dëmton kalueshmërinë e anastomozës, e cila mund të kërkojë një operacion të dytë. Hapi i parë është të siguroheni që fundi i tubit të kullimit të mos prekë vijën e qepjes ose ureterin.

Drenazhi shkurtohet dhe hiqet më tej, duke e zëvendësuar me një shirit gome, i cili parandalon mbylljen e defektit fascial dhe lejon që shkarkimi të dalë lirshëm. Urografia ekskretuese mund të identifikojë zonën e rrjedhjes dhe të identifikojë obstruksionin distal në këtë zonë. Nëse rrjedhja e urinës, është e mundur menaxhimi i pritshëm, ndërsa pacienti përdor një urinal të përshtatshëm. Si rregull, kërkohet futja retrograde e stentit ureteral në formë J ose nefrostomia me punksion perkutane dhe vendosja e stentit ureteral antegradë.

Stentet vendosen sapo dyshohet për pengim të rrugëve urinare (kjo nuk vlen për fëmijët e vegjël). Nëse tubi i kullimit hiqet shumë herët, mund të formohet një urinoma në zonën e rrjedhjes së urinës; në këtë rast, një kapëse e lakuar kalohet përmes tubit të kullimit dhe brezi urinar evakuohet. Nëse tubi i kullimit ka rënë, një kateter Robinson i prerë me diametër të vogël me vrima shtesë futet përmes kanalit të tij nën fascinë. Kateteri shpohet mbi lëkurë me një kunj sigurie në mënyrë që të mos rrëshqasë aksidentalisht në plagë. Para heqjes së stentit ureteral, sistemi pielocaliceal mbushet me një agjent kontrasti, duke kontrolluar ngushtësinë e anastomozës dhe në mungesë të ndryshimeve patologjike në zonën kirurgjikale, hiqen drenat.

Nëse pas heqjes së stentit ureteral ka shenja pengimi në zonën e segmentit ureteropelvik, tubi i nefrostomisë nuk hiqet ose, nëse është hequr, futet përmes kanalit ende të pa mbyllur ose stentit ureteral. me skajet në formë J është instaluar në mënyrë retrograde. Për zbulimin e obstruksionit latent bëhet ekografia pas 4-6 javësh, nefroscintigrafia me DTPA pas 3 muajsh dhe urografia ekskretuese 6 muaj pas operacionit.
Me obstruksion të vazhdueshëm, tentohet të bëhet intubimi retrograd i ureterit. Një ureterografi antegrade kryhet për të identifikuar zonën e obstruksionit duke përdorur fluoroskopinë.

Një tel udhëzues kalohet përmes strikturës dhe lumeni i ureterit zgjerohet me një kateter tullumbace me diametër 5-8F. Nëse ky manipulim nuk jep rezultatin e dëshiruar, ata presin derisa indet në zonën e anastomozës të shërohen, më pas kalohet një tela udhëzuese përmes strikturës dhe kryhet një endopielotomy nën kontroll vizual në mënyrë retrograde ose (më shpesh) antegrade. Zona e ngushtimit disekohet përgjatë murit posterolateral me një prerje në indin dhjamor, ndërsa ureteri merr formën e një hinke.

Një dren nefrostomie vendoset në mënyrë perkutane duke përdorur një kateter 16F Maleko, të cilit, nëse është e nevojshme, futet një tub në ureter. Është gjithashtu e mundur të futet një stent i bërë nga një tub i hollë PVC me vrima anësore shtesë në ureter për të kulluar legenin renale dhe fshikëzën. Për strikturat (por jo fistulat), kur drenazhi antegrad është i mjaftueshëm dhe hematuria mungon, skaji proksimal i stentit është i mbuluar. Pas 4-6 javësh, përmes stentit kalohet një tel përcjellës, hiqet stenti dhe përmes përçuesit futet një tub nefrostomie, më pas kryhet pieloureterografia antegrade për të siguruar ngushtësinë e traktit urinar.

Në mungesë të vijave urinare, tubi i nefrostomisë mbërthehet dhe, nëse pacienti ndihet mirë, hiqet pas 2-3 ditësh. Nëse lumeni i ureterit ngushtohet, përcaktohet presioni intrapelvik. Rioperimi kërkohet rrallë (shih më poshtë), dhe shkaku i rezultateve të pakënaqshme të operacionit janë ndryshimet fibrotike në legenin renale që kanë ndodhur para operacionit. Ekzaminimi histologjik i pjesës së resektuar të legenit renal mund të zbulojë jo shenja të hipertrofisë së muskujve, por ndryshime fibrotike që shkaktuan ngushtim, pavarësisht nga anastomoza teknikisht e përsosur. Operacionet alternative janë transplantimi i veshkës në legen dhe zëvendësimi i ureterit me ileum.

Komplikime të tjera postoperative përfshijnë formimin e granulomave rreth qepjeve të catgut, infeksion plagë, hernie postoperative, thyerje të stenteve ureterale.

PLASTIA E PËRSËRITUR E SEGMENTIT PELVETORETERAL

Rrjedhja e theksuar e urinës në periudhën e menjëhershme postoperative tregon një probabilitet të lartë të rizhvillimit të obstruksionit në të ardhmen. Korrigjimi mund të arrihet me ndërhyrje endoskopike, për shembull, bëhet nefrostomia me punksion perkutane për drenimin e veshkës dhe më pas dilatimi antegrad ose prerja e zonës së ngushtuar, si në ureterotominë me intubacion ureteral. Një metodë alternative është disektimi i zonës së ngushtuar në mënyrë retrograde.

Të gjitha materialet në sit përgatiten nga specialistë në fushën e kirurgjisë, anatomisë dhe disiplinave të specializuara.
Të gjitha rekomandimet janë indikative dhe nuk janë të zbatueshme pa u konsultuar me mjekun që merr pjesë.

Hidronefroza është një sëmundje që lidhet me zgjerimin e kaliçeve renale ose të legenit (vendi ku derdhet dhe grumbullohet urina). Ndodh më shpesh në fëmijërinë. Për më tepër, zakonisht preket vetëm veshka e djathtë ose e majtë, shumë më rrallë - të dyja menjëherë. Nëse nuk trajtohet, hidronefroza shkakton shkatërrimin e indit të organit dhe përkeqësimin e funksioneve të tij. Pacienti mund të përjetojë vështirësi në urinim, dhimbje, të shoqëruar me temperaturë. Ndonjëherë ka gjak në urinë.

Trajtimi është kryesisht kirurgjik. Terapia konservative luan vetëm një rol ndihmës - lufta kundër inflamacionit, dhimbjes. Një operacion i planifikuar për hidronefrozë në shumicën e rasteve ju lejon të ruani organin dhe të rivendosni funksionet e tij, ndërhyrja për heqjen e veshkave kryhet vetëm si mjeti i fundit.

Indikacionet për kirurgji

Kirurgjia për hidronefrozë mund të rekomandohet kur përfitimi i mundshëm tejkalon rreziqet e operacionit. Është përshkruar për:

Shkelja e rrjedhjes së urinës;
Dështimi kronik i veshkave;
Të shpeshta proceset inflamatore në veshka, i provokuar nga zgjerimi i legenit;
Dhimbje periodike;
Shkelja e funksioneve të trupit;
Insuficienca renale.

Përgatitja për operacionin

Procedura kryesore para operacionit është drenimi i veshkave. Ajo kryhet në rastet e mëposhtme:

Insuficienca renale.
Pyelonefriti është inflamacion i veshkave.
Simptoma e dhimbjes së rëndë dhe/ose gjendje e rëndë e pacientit.
Hidronefroza e veshkave në fazën terminale.

Në disa raste, operacioni mund të jetë i vështirë, për shembull, me azotemi - prania e një sasie të shtuar të bazave azotike në gjak për shkak të funksionit të dëmtuar të veshkave. Në këtë rast, pacientit i tregohet banja, dieta dhe marrja e medikamenteve të duhura.

Procedurat e tjera përgatitore përfshijnë:

Hemodializa (pastrimi i jashtëm i gjakut);
Dializa peritoneale (pastrimi i gjakut brenda trupit).

Llojet e operacionit

Ekzistojnë tre grupe kryesore të operacioneve të ruajtjes së organeve që kryhen me hidronefrozë:

Hapur. Ato shoqërohen me diseksionin e indeve me bisturi. Veprimet e kirurgut kryhen nën kontrollin vizual.
Laparoskopike. Të gjitha instrumentet futen përmes shpimeve (porteve) të vogla në lëkurë. Mjeku e sheh imazhin në ekran nëpërmjet përdorimit të një mjeti të posaçëm me një videokamerë.
Endurologjike. Diseksioni i indit nuk ndodh. Endoskopi futet në uretër. Vizualizimi ndodh duke përdorur një aparat me ultratinguj ose me rreze x.

E rëndësishme! Me shkelje të rënda në funksionimin e veshkave, si dhe shkatërrimin e parenkimës së saj, mund të tregohet nefrektomia (heqja e të gjithë organit ose një pjese të tij).

Ndonjëherë mjeku e merr një vendim të tillë gjatë operacionit, kur i bëhen të disponueshme të dhëna të reja për gjendjen e veshkave. Nefrektomia mund të kryhet si e hapur ashtu edhe laparoskopike.

Operacioni i hapur

Të gjitha llojet e kësaj ndërhyrjeje kryhen nën anestezi të përgjithshme. Qasja, si rregull, është nën brinjë, domethënë, pacienti do të duhet të shtrihet në shpinë ose në anën e tij. Lloji më i zakonshëm i ndërhyrjes është operacioni Anderson-Hines. Përdoret për ngushtimin e segmentit legen-ureteral (ngushtimi i zonës ku urina hyn në ureter nga veshka dhe, si rezultat, prishja e rrjedhjes normale të saj).

Mjeku ekspozon segmentin e poshtëm të veshkës, heq zonën e ngushtuar. Legeni i zgjeruar është gjithashtu i cunguar. Skajet e shëndetshme janë qepur (formohet anastomozë). Mjeku kontrollon ngushtësinë e saj - nuk ka rrjedhje të urinës.

Vështirësitë mund të lindin me një legen intrarenal. Në këtë rast, pas resekcionit (heqjes së zonave të dëmtuara), fundi i shëndetshëm i ureterit futet dhe qepet direkt në organ. Është e mundur të përdoret vazoplastika nëse shkaku i hidronefrozës është një pako shtesë vaskulare që furnizon segmentin e poshtëm të veshkës.

Një kateter mbetet në plagë, i cili ju lejon të kontrolloni procesin e formimit të urinës. Ajo hiqet në ditën e dytë. Një tub mund të futet në vetë ureter për të parandaluar ringushtimin e ureterit. Ajo hiqet pas disa javësh.

Metodat endoskopike

Ato filluan të hyjnë në përdorim duke filluar nga mesi i shekullit të kaluar. Efikasiteti i disa prej varieteteve të tyre arrin 80%. Ekzistojnë metodat e mëposhtme të ndërhyrjes:

Bougienage. Metoda përfshin futjen e njëpasnjëshme të bougie (shufra) në uretër përmes uretrës me një rritje në diametër. Kështu, arrihet një zgjerim gradual i kanalit.
zgjerimi i balonit. Baloni i etiketuar futet në uretër. Kontrolli mbi procedurën kryhet duke përdorur metodën radiopake. Zona me strikturë është "zgjeruar" nën presion. agjent kontrasti nga baloni mbush ureterin.
Endotomia. Kjo metodë njihet si më efektive. Ngjitjet dhe zonat e prekura hiqen nga rrezatimi lazer, veprimet rryme elektrike ose një thikë të ftohtë.

Të gjitha operacionet endoskopike përfundojnë me intubacion. Në ureter futet një tub, i cili qëndron në të deri në një muaj e gjysmë. Pas kësaj periudhe, ai hiqet duke përdorur një endoskop përmes uretrës.

Laparoskopia

Operacioni zakonisht kryhet nën anestezi të përgjithshme. Pozicioni i pacientit është i shtrirë në anën e tij. Pacienti mund të fiksohet me fasha elastike, jepni pjerrësinë e duhur me ndihmën e rrotullave. Gjatë rrjedhës së operacionit, pozicioni mund të ndryshojë.

Nga ana abdominale e trupit të pacientit, mjeku bën 4-5 punksione me diametër, zakonisht deri në 10 mm. Ndonjëherë ato prodhohen nga bishti. Në të parën - më i madhi, futet një endoskop i lidhur me një videokamerë. Pjesa tjetër e porteve janë për instrumente kirurgjikale.

Nëpërmjet shpimit të parë, deri në 2 litra gaz injektohet në zgavrën e trupit. Zakonisht është monoksidi i karbonit, i cili nuk absorbohet nga indet, ndryshe nga oksigjeni. Shërben për të vizualizuar më mirë dhe krijuar hapësirë që kirurgu të veprojë.

Me ndihmën e manipuluesve, mjeku cakton veshkën dhe ureterin. Pastaj ai pret të gjitha zonat e prekura. Fundi i shëndetshëm i ureterit lidhet me legenin. Pas kësaj hiqen trokarët (instrumentet për kryerjen e procedurave endoskopike). Zakonisht nuk nevojiten qepje. Në vendin e shpimit vendoset një fashë aseptike.

Nefrektomia

Operacioni për heqjen e një organi kryhet vetëm si mjeti i fundit dhe vetëm me hidronefrozë të njëanshme (dëmtim vetëm i veshkës së majtë ose të djathtë). Indikacionet për nefrektominë janë atrofi e rëndë e indit të organit, shkelje pothuajse e plotë e funksioneve të tij, fazën e fundit sëmundjet. Ruajtja e veshkave është e rrezikshme sepse mund të bëhet vend për akumulimin e agjentëve infektivë.

Organi hiqet nën anestezi të përgjithshme. Operacioni mund të kryhet rrugë të hapur ose në mënyrë laparoskopike. Veshka ndahet nga indet dhe organet ngjitur me një metodë të hapur. Enët e mëdha të gjakut dhe ureteri janë të lidhura ose të prera (lumeni i tyre mbyllet me kapëse), të voglat mpiksen, mbyllen me rrymë elektrike të dobët. Pedikuli i veshkave qepet, pas së cilës hiqet vetë organi. Plaga qepet si në operacionet e hapura ashtu edhe në ato laparoskopike, pasi duhen punksione me diametër të madh (ndonjëherë deri në 20 mm) për të kaluar veshkën e hequr përmes tyre.

Veçoritë e kirurgjisë në fëmijëri

Para operacionit, fëmija duhet t'i nënshtrohet të gjitha studimeve të nevojshme për të diagnostikuar dhe identifikuar indikacionet për kirurgji. Tek fëmijët e vegjël, një kateter futet në uretër për të gjithë periudhën përgatitore. Operacioni mund të kryhet tek të sapolindurit, ata zakonisht e tolerojnë mirë. Indikacionet mund të jenë shkelje të rrjedhjes së urinës, të identifikuara gjatë shtatzënisë ose mjaltë. Stafi i maternitetit, ose rezultatet e një ekografie të kryer në 1 muaj.

Nefrektomia për shkak të aftësisë së lartë të indit për t'u rigjeneruar është jopraktike. Ai braktiset nëse ruhen të paktën 10% e funksioneve të trupit. Më i përdoruri është një operacion i hapur i kryer sipas metodës Anderson-Hines. Kryesisht përdoret anestezi e përgjithshme.

Operacioni për fëmijët mund të jetë moralisht i vështirë, por ata shpejt i harrojnë të gjitha problemet. Metodat minimale invazive mund të përdoren edhe në fëmijëri - sa më i madh të jetë fëmija, aq më shumë indikacione për to. Rreziku i laparoskopisë është dëmtimi i organeve fqinje, pasi kirurgu sheh foto klinike vetëm në ekranin e monitorit. Në një moshë të re, vizualizimi i drejtpërdrejtë nga shikimi është jashtëzakonisht i rëndësishëm.

Fëmijët kanë një rrezik më të lartë të komplikimeve pas operacionit sesa të rriturit. Por vitet e fundit, falë diagnozës së kujdesshme, terapi me antibiotikë dhe menaxhimi postoperativ arriti ta reduktojë atë nga 30% në 4-8%.

Periudha e rikuperimit

Në 7-10 ditët e para pas ndërhyrje kirurgjikale pacienti merr medikamente- anti-inflamator, antibiotik, restaurues. Është e nevojshme të kufizohet aktiviteti fizik.

Pas operacionit, është e rëndësishme të zvogëloni ngarkesën në veshka në mënyrë që të rivendosni plotësisht funksionet e tyre. Për ta bërë këtë, së pari ju duhet një dietë:

Refuzimi i ushqimeve të yndyrshme, pikante dhe shumë të kripura;
Rritja e sasisë së perimeve dhe frutave të freskëta në dietën e përditshme;
Kufiri i marrjes së lëngjeve është 2 litra në ditë.

Është e dëshirueshme që të respektohen kufizime të tilla për aq kohë sa të jetë e mundur - deri në 3 vjet.

Komplikimet postoperative

Pasojat më të rrezikshme janë si më poshtë:

Relapsi. Gjatë operacioneve të hapura, ngushtimi i mëvonshëm i ureterit vërehet në 10-18% të rasteve, me lloje të tjera ndërhyrjesh - disi më rrallë. Kërkon një procedurë të përsëritur.
Rrjedhja e urinës nga plaga. Mund të ndalet spontanisht ose të kërkojë një suturë shtesë të anastomozës.
Inflamacion i legenit renale. Pacientit i jepen antibiotikë për të parandaluar infeksionin.
Ngjeshja dytësore e ureterit nga parenkima (indi i lirshëm) i veshkës dhe dëmtimi i daljes së urinës. Ky komplikacion mund të kërkojë vendosjen e një stenti (tub). Ajo hiqet pas disa javësh.

Çmimi i funksionimit

Është e mundur të kryhet operacioni plastik i legenit dhe ureterit në moshë madhore sipas kuotës. Komisioni i mjekëve merr vendime për t'i dhënë pacientit të drejtën për të marrë kujdes të teknologjisë së lartë (si rregull, periudha për shqyrtimin e kërkesës është 7 ditë). Deri në 18 vjeç, operacioni kryhet në drejtim të klinikës/maternitetit. Nefrektomia sipas indikacioneve kryhet pa pagesë në çdo moshë.

Është vendim i pacientit që ta kryejë operacionin me pagesë. Ndonjëherë mund të jetë e vështirë për të marrë një referim për një procedurë laparoskopike, ose spitali në vendbanimin e pacientit nuk ka pajisje të tilla. Kostoja e një operacioni të hapur është rreth 70,000 rubla. Laparoskopia do të kushtojë 50,000 - 100,000 rubla. Ndërhyrjet endurologjike zakonisht nuk kryhen në klinika private. Heqja e veshkës pa marrë parasysh qëndrimin në spital dhe studimet diagnostike do të kushtojë nga 15,000 - 30,000 rubla.

1702 0

Kirurgjia- metoda kryesore e trajtimit hidronefroza (GN). Zhvillimi dhe aplikimi i operacioneve të ruajtjes së organeve për GN filloi në fund të shekullit të 19-të. Pas vitit 1889, kur u krye për herë të parë anastomoza e anashkalimit anësor midis ureterit dhe legenit, u propozuan më shumë se 60 operacione dhe modifikime të tyre, që synonin rivendosjen e rrjedhjes së urinës, të dëmtuar për shkak të stenozës. segmenti ureteropelvik (LMS).

Kirurgët po fitojnë përvojë në aplikimin e operacioneve minimale invazive, përmirësimin e teknikave operative dhe metodave të kullimit trakti i sipërm urinar (VMP), kryejnë korrigjimin laparo- dhe retro-peritoneoskopik të sëmundjes. Megjithatë, me gjithë larminë e zgjedhjeve, parimet e kirurgjisë rindërtuese për GN mbeten të palëkundura - heqja e detyrueshme e një LMS të ngushtuar, të modifikuar nga cikatriku, e ndjekur nga krijimi i një pieloureteroanastomoze funksionale të kalueshme.

Aktualisht, operacionet paliative (ureteroliza, resektimi i enëve segmentale, etj.) kryhen jashtëzakonisht rrallë, pasi është vërtetuar me besueshmëri se ngjeshja e zgjatur e legenit dhe ureterit çon në çrregullime neuromuskulare në segmentin pieloureteral dhe seksioni i sipërm ureteri, hollimi rrethor i murit te ureterit, atrofia e fibrave muskulare dhe proliferimi i indit lidhor. E gjithë kjo parandalon rivendosjen e urodinamikës normale në periudhën pas operacionit.

Operacionet plastike të përdorura më parë në segmentin pieloureteral (sipas Foley, Calp-de-Vird, Albarran, etj.) tani janë të rralla. Operacioni Andersen-Haines dhe rezeksioni i LMS me formimin e një ureteropieloanastomoze janë më të përhapurit për shkak të vlefshmërisë patogjenetike dhe rezultateve të mira funksionale. Që nga vitet '80 te shekullit te kaluar nderhyrjet endurologjike perdoren per trajtimin e semundjeve obstruktive te ureterit - ureterotomia, zgjerimi me balon i stenozes etj. Aktualisht po grumbullohet material klinik, po zhvillohen indikacione dhe kunderindikacione per operacione endurologjike, kuptohet pervoja fillestare. dhe studimi i rezultateve afatgjata.

Megjithë interesin e vazhdueshëm për problemin e stenozës së UMS dhe GN, shumë çështje të diagnostikimit dhe trajtimit të pacientëve në faza të ndryshme të sëmundjes ende nuk janë studiuar mjaftueshëm. AT literaturë shkencore pikëpamjet për këto çështje ndonjëherë janë kontradiktore. Duhet të pranohet se që nga Kongresi IX All-Rus i Urologëve në 1997, kirurgjia e hidronefrozës ka ndryshuar ndjeshëm. Kjo është për shkak të diagnostikimit të hershëm të sëmundjes dhe zhvillimit të konsiderueshëm të metodave të teknologjisë së lartë dhe me saktësi të lartë të diagnostikimit dhe trajtimit.

Në përgjithësi pranohet se është e nevojshme të operohen pacientët me faza II dhe III të GN. Kur zbulohet faza I (fillestare) e sëmundjes, pacienti vëzhgohet dhe kryhet trajtimi konservativ. Indikacionet për korrigjimin kirurgjik janë shenja të përparimit të procesit ose shfaqjes së komplikimeve. Ende mbizotëron pikëpamja se për të marrë rezultate të favorshme në trajtimin e pacientëve me stenozë ureteropelvike dhe GN, është e nevojshme të hiqet segmenti i ndryshuar i traktit të sipërm urinar me pieloureterostomy. Ndër metodat e shumta, operacioni Andersen-Haines, i cili është patogjenetikisht i shpjegueshëm, përdoret më gjerësisht.

Nuk ka ende një konsensus për një numër çështjesh themelore të kirurgjisë rindërtuese për GN:

duhet të hiqet gjithmonë LMS apo mund të kufizohet kirurgji paliative;
cili është vëllimi i rezeksionit të legenit me një strukturë të ndryshme të sistemit pyelocaliceal dhe shkalla e mbajtjes së traktit të sipërm urinar;
nëse plastika antevazale justifikohet në prani të një ene shtesë të vendosur në zonën LMS;
indikacionet dhe kundërindikacionet për ndërhyrjet endoskopike minimale invazive në traktin e sipërm urinar;
metoda dhe kohëzgjatja e kullimit të traktit urinar të sipërm në një fazë të caktuar të sëmundjes.

Operacionet radikale për hidronefrozën përfshijnë:

eliminimi i shkakut të sëmundjes;
rivendosja e kalueshmërisë funksionale të traktit urinar me inde të plota;
restaurimi i mekanizmit funksional për formimin e një pjese të urinës dhe lëvizjen e saj drejt fshikëzës;
rreshtimi i vëllimeve të kaliçeve dhe legenit (me legenin ekstrarenal).

Këto kërkesa plotësohen nga operacioni Andersen-Hines, resekcioni i të tretës së sipërme të ureterit dhe legenit, ureteropielostomia dhe tubuloplastika.

Deri më sot, kirurgjia GN përfaqësohet nga tre fusha:

kirurgji plastike rikonstruktive e hapur - opsione të ndryshme për ureteropieloanastomozë me ose pa heqje të zonës së ngushtuar, kirurgji plastike me lara-lara, ureterokalikoanastomozë, etj.;
operacionet endurologjike duke përdorur aksese perkutane dhe transuretrale - bougienage, dilatim me balon, diseksion endoskopik i strikturës (endotomi);
kirurgji plastike laparoskopike dhe retroperitoneoskopike.

Efektiviteti i çdo operacioni varet jo vetëm nga metoda e rindërtimit të LMS, por edhe nga drenimi adekuat i veshkave, kohëzgjatja e ndarjes së ureterit dhe terapia efektive me antibiotikë. Preferohet drenimi i veshkave në periudhën pas operacionit, por nuk ka indikacione të qarta për drenimin e jashtëm (nefrostomy, pielostomy) dhe të brendshëm (stentim) të veshkave, kohën e kullimit dhe llojet e drenazhimit.

Kirurgji plastike rikonstruktive

Operacionet rindërtuese dhe plastike për ngushtimin kongjenital të segmentit ureteropelvik mund të ndahen në katër grupe:

anashkalojë anastomozat ureteropelvike;
operacionet e diseksionit gjatësor të zonës stenotike, të ndjekura nga vendosja e një suture tërthore ose intubimi i ureterit;
plastika e LMS e ngushtuar me një përplasje të prerë nga muri i legenit renal;
heqja e zonës së ndryshuar të legenit dhe ureterit, e ndjekur nga imponimi i anastomozës pieloureterale - operacioni Andersen-Haines.

Qasjet më të zakonshme ndaj veshkave gjatë operacioneve rindërtuese për GN janë lumbotomia (nën brinjë) dhe torakotomia (ndër brinjëve).

Për aksesin lumbotomi (nënkostal), pacienti vendoset në anën e tij në pozicionin për lumbotomi. Prerja fillon nga maja e brinjës XII, pastaj prerja rrumbullakoset poshtë përpara dhe përfundon anash muskulit rectus abdominis dhe sipër kërthizës. Zorra e trashë mobilizohet medialisht. Për lezionet bilaterale, dy prerje të veçanta subkostale janë të preferueshme se sa një laparotomi. Gjatë operacionit të dytë, bëhet një prerje e re një brinjë më e lartë se ajo e mëparshmja dhe afrohet zonës së ndërhyrjes, duke kaluar nga indet normale në ato të modifikuara me cikatrice. Instaloni tërheqësin.

Për torakotomi, pacienti vendoset në anën e tij në një pozicion lumbotomie me kreshtën e mesit të zgjatur dhe skajet e kokës dhe këmbës së tryezës të ulura. Prerja zakonisht fillon në hapësirën e 11-të ndër brinjëve dhe vazhdon përgjatë hapësirës ndërkostale deri në rectus abdominis. Me një mini-akses, prerja, duke filluar nga hapësira XI ndër brinjëve përgjatë vijës së përparme sqetullore, rritet me 3-7 cm. Në rastin e një mini-qasjeje duke përdorur retroperitoneoskop-tërheqës dhe pajisje speciale kirurgjikale, gjatësia e incizioni është 3-4 cm Me vendndodhje të lartë të veshkës, torakotomia është e mundur në hapësirën X ndërbrinjë.

Me hyrjet në hapësirat ndërkostale, mundësia e operacioneve në veshkë zgjerohet ndjeshëm për shkak të karakteristikave më të mira hapësinore të plagës kirurgjikale.

Fascia e Gerota-s hapet përgjatë sipërfaqes anësore të veshkës, duke mbajtur gjethen e pasme të fascisë me fibër perinenale, e cila më pas përdoret për të mbuluar zonën e plastikës. Ndani në mënyrë të mprehtë dhe troç në mënyrë retroperitoneale indet, duke e kthyer veshkën e djathtë në drejtim të akrepave të orës dhe të majtën në të kundërt, dhe ekspozoni sipërfaqen e pasme të legenit të veshkave.

Nëse nuk planifikohet resektimi i ureterit dhe zhvendosja e veshkës poshtë, veshka izolohet minimalisht, pa u ndarë indi yndyror perirenal, për të cilin veshka më vonë mund të tërhiqet lart dhe të rrotullohet. Asistenti zhvendos polin e poshtëm të veshkës lart dhe përpara me një tupfer, duke ekspozuar sipërfaqen e pasme të LMS. Ureteri është i izoluar poshtë LMS, duke pasur kujdes që të mos dëmtohen enët që çojnë në ureter nga ana mediale. Ureteri duhet të mobilizohet në një masë minimale, duke mbajtur adventicinë me enët që e ushqejnë atë.

Palpimi dhe vizualisht përcaktojnë praninë dhe vendndodhjen e enëve ndihmëse që furnizojnë segmentin e poshtëm të veshkës. Enët e tjera segmentale të poshtme që kalojnë jashtë vendndodhjes së pieloureteroanastomozës së ardhshme, me kusht që vendndodhjen fiziologjike të veshkës, nuk resektohen. Në rrethana të tjera, taktikat janë individuale dhe varen nga kalibri i enëve dhe vëllimi i parenkimës që ushqehet me to, si dhe nga lloji i furnizimit me gjak të veshkave.

Foley V-plasty mund të kryhet nëse ureteri është lart nga legeni, veçanërisht nëse legeni i veshkave ka formën e një kutie.

Me stenozë të zgjatur dhe të ulët të UMS, kur pas heqjes së tij formohet një defekt i rëndësishëm dhe formimi i mëvonshëm i një pieloureteroanastomozë mund të shoqërohet me tension të qepjes, përdoren teknikat Calp de Virda ose Scardino-Prince, të cilat ju lejojnë të krahasoni në mënyrë adekuate ureteri me legen.

Për të përcaktuar zonën e ndryshimeve më të mëdha në ureter dhe legen, ajo mbushet me një zgjidhje izotonike të klorurit të natriumit ose karminës indigo përmes një gjilpëre të hollë dhe shënohet një zonë funksionale e traktit të sipërm urinar për t'u hequr.

Rezeksioni i legenit, e treta e sipërme e ureterit me formimin e pyeloureteroanastomozës (modifikimi i Andersen-Hines)

Një mbajtës suture aplikohet në ureter në zonën e daljes së tij nga legeni. Ureteri kryqëzohet në një drejtim të zhdrejtë, pastaj pritet gjatësisht përgjatë murit anësor ose të përparmë (në zonën avaskulare) për një gjatësi të barabartë në gjatësi me përplasjen e propozuar në formë V. Më saktësisht, prerja mund të bëhet pas prerjes së përplasjes nga legeni i veshkave.

Rezeksioni i legenit dhe i të tretës së sipërme të ureterit fillon me një prerje të shkurtër me bisturi me teh nr.11 në formë grepi përgjatë njërës prej vijave të shënuara më parë. Rezeksioni vazhdohet me prerjen e legenit me gërshërë midis mbajtëseve të qepjeve. LMS-ja e ndryshuar, regjioni i legenit të ureterit dhe pjesa e ndryshuar e legenit hiqen (Fig. 4.1).

Një tub PVC me madhësi të përshtatshme futet në ureter për të mbrojtur murin e tij të pasmë nga bllokimi në qepje gjatë anastomozës. Qepet një suturë sintetike e absorbueshme 4/0-6/0, duke qepur pjesën e sipërme të flapit në formë V nga jashtë në brendësi, pastaj këndin e prerjes së ureterit nga brenda në jashtë. Veshja e dytë aplikohet në një distancë prej 0.2 cm nga e para. Të dy shtresat janë të lidhura me 4-5 nyje, skajet e fijeve janë prerë. Mbajtësi i qepjes në ureter lihet për të lehtësuar manipulimin.

Mos e kapni indin me piskatore. Në një metodë alternative, një qepje dysheku vendoset me një fije me një gjilpërë të dyfishtë, dhe pas lidhjes së qepjes me një gjilpërë, muri i pasmë i anastomozës qepet nga ana e lumenit, tjetri - muri i përparmë nga jashtë. Qepjet duhet të bëhen përmes membranës muskulare dhe adventitisë, duke u përpjekur të kapin më pak membranën mukoze në qepje.

Vazhdohet një qepje e vazhdueshme e linjës së pasme të anastomozës deri në majën e ureterit, duke u mbivendosur në çdo qepje të 4-5-të. Linja e përparme e anastomozës qepet në mënyrë të ngjashme, ndërsa lahet nga sistemi pelvikaliceal (PC) mpiksjen e gjakut, gjë që është veçanërisht e rëndësishme me aksesin e përparmë.

Figura 4.1. Skema e fazave të operacionit Andersen-Hines

Të dy fijet janë të lidhura në majën e ureterit, njëra prej tyre është prerë dhe tjetra është e qepur në defektin e mbetur të legenit renal. Nëse është e nevojshme të përdoret pieloureterostomia (tuba e klorurit vinil), atëherë fundi i saj nxirret jashtë përmes parenkimës renale. Nëse është e nevojshme, vendoset një tub nefrostomie përpara qepjes së legenit të veshkave. Aktualisht po përdoret gjithnjë e më shumë stentimi i rrugëve të sipërme urinare. Në një metodë alternative, një qepje me çantë vendoset me një fije shtesë rreth defektit qendror trekëndor, duke filluar nga këndi i sipërm.

Muri i legenit shpohet me një gjilpërë të hollë dhe injektohet një tretësirë izotonike e klorurit të natriumit për të kontrolluar ngushtësinë e qepjeve dhe kalueshmërinë e anastomozës. Nëse një tub i hollë PVC i futur në legen në fillim të operacionit nuk është hequr ende, ai lidhet me një shiringë dhe, duke e ngritur me 100 mm, mbushet tretësirën CLS me anë të gravitetit. 1-2 sutura shtesë aplikohen në zonën që rrjedh. Në rast të furnizimit të pamjaftueshëm të gjakut në inde, si dhe gjatë një operacioni të përsëritur, zona plastike mbulohet me një përplasje omentumi.

Pranë anastomozës vendoset dhe fiksohet një drenim gome ose PVC në mënyrë që tubi të mos prekë vijën e qepjes dhe ureterin poshtë anastomozës. Kjo mund të arrihet duke fiksuar me një shtresë të gjatë. Përndryshe, mund të përdoret një sistem kullimi për thithje aktive. Është e rëndësishme të instaloni saktë tubin e kullimit. Nëse veshka është e mobilizuar, atëherë ajo tërhiqet në pozicionin e mëparshëm dhe fiksohet me sutura; përndryshe, poli i poshtëm i veshkës do të lëvizë përpara dhe do të kompresojë ureterin. Skajet e pasme dhe të përparme të fascisë së Gerota-s janë qepur, duke izoluar veshkën dhe zonën plastike nga muri i barkut. Plaga është e qepur në shtresa. Tubi i drenazhit nxirret nga anash në mënyrë që pacienti të mos e shtrëngojë kur është shtrirë.

Krijimi i një sistemi të kullimit pas operacionit të CLS. Në rastin e plastikës pa drenazhim, kullimi i fshikëzës duhet të jetë më i gjatë në mënyrë që të reduktohet presioni i urinës në zonën e plastikës.

V-plastika (operacioni Foley)

Së pari, ureteri izolohet, duke ruajtur adventicinë e tij. Duke tërhequr dorezën, ureteri zhvendoset në kafkë. Bëhet një prerje e gjatë në formë V-je midis dy mbajtëseve të qepjeve në legenin renal. Muri i legenit midis mbajtësve të qepjeve është shpuar me një teh në formë grepi nr. 11 të një bisturi dhe gërshërë, një prerje në formë V. është bërë, degët e së cilës janë të barabarta në gjatësi me prerjen e ureterit. Në këtë fazë të operacionit vendoset një tub nefrostomie me ose pa kateter stent ureteral.

Figura 4.2. Skema e fazave të operacionit Foley

Maja e flapit të legenit qepet në këndin e prerjes ureterale me një pije sintetike të absorbueshme 7/0 dhe lidhet një fije. Sa më pak të jetë e mundur nga mukoza duhet të kapet në suturë (Fig. 4.2).

Të dy anët e flapit V janë të qepura hermetikisht në skajet e prerjes ureterale me qepje sintetike të përthithshme 4/0 të ndërprera nga lart poshtë. Përndryshe, mund të aplikohen dy sutura të vazhdueshme, si në formimin e një pieloureteroanastomoze pas heqjes së LMS. Zona e anastomozës është e mbuluar me ind yndyror perirenal. Drenazhi vendoset në plagë pa iu përmbajtur vijës së qepjes.

Kirurgjia plastike me një përplasje të legenit (operacioni Calpa de Vnrd)

Nga legeni i zgjeruar në një drejtim të zhdrejtë, pritet një përplasje në formë spirale, pas së cilës prerja shtrihet deri në ureter për një distancë të barabartë me gjatësinë e përplasjes. Një mbajtës suture aplikohet në përplasje dhe paloset poshtë. Skaji i pasmë i flap-it qepet në skajin anësor të ureterit me një suturë të përthithshme sintetike të vazhdueshme 4/0 ose 5/0 (Fig. 4.3).

Figura 4.3. Skema e fazave të Operacionit Calpa de Virda

Në të njëjtën mënyrë, skaji i përparmë i flap-it dhe legeni i veshkave qepen. Kur modifikohet Scardino-Prince, nuk pritet një spirale, por një përplasje vertikale e legenit renal (Fig. 4.4).

Figura 4.4. Skema e fazave të operacionit Calpa de Virda e modifikuar nga Scardino-Prince

Drenimi, si në operacionet e mëparshme, kryhet me anë të ureteropielostomisë, nefrostomisë ose stentimit të traktit të sipërm urinar.

Përvoja klinike shumëvjeçare tregon se funksionimin efikasçon në një përmirësim të funksionit të veshkave dhe një ulje të shkallës së zgjerimit të PCS në 1-1,5 vitet e ardhshme, e ndjekur nga stabilizimi i efektit. Efikasiteti i lartë i resekcionit të legenit, e treta e sipërme e ureterit sipas Andersen-Hines (97.82%) thekson vlefshmërinë e tij patogjenetike. Heqja e pjesës së ndryshuar në mënyrë sklerotike të traktit të sipërm urinar krijon një anastomozë ureteropelike të plotë morfofunksionale.

Të gjitha operacionet që synojnë zgjerimin e diametrit të segmentit ureteropelvik të sklerozuar - operacione të tilla si Foley, Calpa de Virda - kanë një pengesë domethënëse: indi i mbresë mbetet në anastomozë.

Sipas V.A. Grigoryan (1998), operacionet rindërtuese për stenozën e LMS dhe GN çojnë në një përmirësim në 10.5% të pacientëve të operuar, në një restaurim të plotë të urodinamikës brenda 3-12 muajve - në 82.3%. Rezultatet pozitive të marra vazhdojnë gjatë gjithë periudhës afatgjatë të vëzhgimit, duke përjashtuar rastet e izoluara.

Gjatë operacioneve që përfshijnë heqjen e një LMS të ngushtuar, pothuajse gjithmonë lind pyetja se cila pjesë e legenit të ndryshuar duhet të resektohet. Zakonisht, ata përpiqen të heqin pjesën më të madhe të mundshme të legenit të zgjeruar për të sjellë madhësinë e tij në normale. Sipas një sërë autorësh, një pjesë e legenit të zgjeruar duhet të hiqet, pasi muri atonik çon në formimin e xhepave, diskoordinim të funksionit kontraktues. Sidoqoftë, si rezultat i një rezeksioni të zgjatur të legenit, vëllimi i tij zvogëlohet ndjeshëm dhe mund të ndodhin shqetësime urodinamike për shkak të një mospërputhjeje midis vëllimit të ri, të reduktuar të legenit renal dhe vëllimit të kalikeve të zgjeruara.

Një studim i J. Harish (2003) zbuloi se gjatë operacionit Andersen-Haines, është e nevojshme të rritet zona e rezeksionit të ureterit me një mesatare prej 0.8 cm për shkak të mbizotërimit të madhësisë së zonës me inervim të dëmtuar mbi zona e ngushtimit të dukshëm. Në të njëjtën kohë, problemi i zgjerimit të rezeksionit të legenit duhet të zgjidhet thjesht individualisht, në varësi të gjendjes funksionale të sistemit pelvikaliceal.

Mundësia e operacionit të hapur për të ashtuquajturën hidronefrozë funksionale pa heqjen e LMS është e diskutueshme. Duke marrë parasysh rezultatet e pamjaftueshme të kënaqshme operacion plastik në segmentin pelvik-ureteral pa ekscizionin e tij, një numër autorësh i konsiderojnë këto operacione si paliative, duke dhënë në thelb vetëm një efekt afatshkurtër në vetëm 18-20% të pacientëve. Si rregull, pacientët që iu nënshtruan operacioneve të ruajtjes së organeve pa ekscision të LMS operohen sërish dhe në 41% të tyre kryhet nefrektomia.

Një studim gjithëpërfshirës i LMS dhe rajonit të legenit të ureterit hedh dyshime mbi termin "GN funksionale". Me elektropieloureteromiografinë intraoperative, segmenti i kalueshëm në të gjitha rastet tregon një të ulët aktiviteti bioelektrik apo edhe "memec".

Ekzaminimi histologjik i segmentit të kalueshëm, i cili konsiderohet karakteristik për GN funksionale, zbulon një mungesë të fibrave muskulore rreth gjithë perimetrit me përhapje në legenin ureteral (hipoplazi). Hapësirat ndërqelizore janë trashur, qelizat muskulore janë të ndara, përbërja kryesore është indi lidhor dhe fijet e kolagjenit. Kështu, ndryshime të rëndësishme morfologjike në LMS shpjegojnë patogjenezën e GN.

Pakthyeshmëria e ndryshimeve strukturore vërteton përshtatshmërinë e resekcionit të legenit dhe të tretës së sipërme të ureterit me heqjen e LMS të ndryshuar dhe krijimin e një anastomoze ureteropelike të plotë morfofunksionale.

Rëndësia praktike e elektropieloureteromyografisë intraoperative është theksuar nga shumë studiues. Disa autorë e konsiderojnë atë metodën e vetme që përcakton zonën e akinezisë së segmentit ureteropelvik me obstruksion dinamik (funksional) në pacientët me hidronefrozë, kur nuk ka pengesa mekanike për daljen e urinës. Shkelja e urodinamikës së traktit të sipërm urinar është për shkak të një çrregullimi në aktivitetin e koordinuar të legenit, LMS dhe ureterit.

Studime të tilla fiziologjike gjatë operacionit hasin vështirësi të caktuara, pasi kërkojnë mbështetje teknike dhe pjesëmarrjen e specialistëve në diagnostikimin funksional. Sipas Yu.A. Pytelya (1997), një metodë shumë më informuese është testi i karminës indigo, i cili konsiston në mbushjen e legenit me një tretësirë të karminës indigo derisa të arrihet presioni i pragut në të dhe vëzhgimi i valëve të tkurrjes së legenit dhe ureterit.

Kushti më i rëndësishëm- zbrazja paraprake e CHLS, e cila ju lejon të merrni një pamje të vërtetë të marrëdhënies topografike midis legenit, ureterit dhe enëve renale. Përveç kësaj, nëse toni i legenit është i mjaftueshëm, atëherë pas zbrazjes ai zvogëlohet ndjeshëm dhe merr formën dhe madhësinë e tij reale.

Sipas Yu.G. Alyaeva, V.A. Grigoryan et al. (2008), resekcioni i zgjatur i legenit indikohet në fazat e vona të GN me ndryshime të theksuara strukturore dhe funksionale në traktin e sipërm urinar. Në pacientët me PCS gjigante, për rikuperimin e hershëm dhe të plotë të urodinamikës, këshillohet të hiqet e gjithë zona jofunksionale e legenit. Kufijtë e rezeksionit të legenit dhe të tretës së sipërme të ureterit duhet të vendosen pas zbrazjes së PCS. Zona e rezeksionit të legenit mund të përcaktohet nga kufijtë e përhapjes së valës së tkurrjes në përgjigje të acarimit të pjesës së ruajtur të legenit me piskatore.

Nëse është e nevojshme, është e mundur të përdoret një test indigo carmine. Kjo do t'ju lejojë të përcaktoni jo vetëm zonën e ngushtimit, por edhe një zonë funksionale (zakonisht 0,1-0,3 cm e gjatë), distale në të cilën dallohen qartë valët e tkurrjes së ureterit. Kjo zonë është optimale për heqje, dhe kryqëzimi i traktit urinar kryhet 0,5-0,6 cm distal dhe proksimal me zonën jofunksionale.

Sipas R.Kh. Galeeva (2001), zgjedhja e kirurgjisë rindërtuese për një anije shtesë varet nga studimi vaskular paraoperativ. Autori propozon përdorimin e lëvizjes së një ene shtesë përgjatë legenit pa kryqëzimin e tij ose transpozimin e arteries renale plotësuese në një nivel më të lartë përgjatë aortës.

Një numër autorësh rekomandojnë që në rastin e GN që është shfaqur në sfondin e një vaze segmentale të poshtme, në mungesë të ngushtimit cikatricial të LMS, pielopieloanastomoza antevazale duhet të kufizohet pa hequr segmentin e traktit të sipërm urinar. Megjithatë, shumica e kirurgëve janë kritikë ndaj plastikës antevazale të traktit të sipërm urinar dhe nëse identifikohet një enë shtesë, ajo resektohet së bashku me segmentin e poshtëm të veshkës dhe LMS hiqet domosdoshmërisht, e ndjekur nga ureteropieloanastomoza.

Arteriet segmentale inferiore, që kalojnë si përpara ashtu edhe pas ureterit, ndikojnë gjithmonë në gjendjen e indeve përreth dhe ureterit. Pjesa më e madhe në këtë situatë përcaktohet nga trashësia e indit parapelvik, lëvizshmëria e veshkave, përshtatshmëria e rrjedhjes venoze, diametri i enëve segmentale të poshtme dhe vendi ku ato derdhen në veshkë. Është e mundur të përmbaheni nga rezeksioni i një ene shtesë, me kusht që ajo të jetë e vendosur jashtë zonës së ureteropieloanastomozës së formuar. Në të njëjtën kohë, topografia ureterovazale duhet të vlerësohet vetëm pasi veshka dhe trakti i sipërm urinar të jenë në një pozicion fiziologjik.

Me një enë shtesë polare më të ulët tek të rriturit, nuk mjafton të kufizohet në rezeksionin ose lëvizjen e anijes; Si rregull, është e nevojshme të kryhet një operacion rindërtues në anastomozë për shkak të ndryshimeve cikatrike të shkaktuara nga kontakti shumëvjeçar me enën.

Operacionet rindërtuese për vazat aksesore ose segmentale të poshtme mbeten gjithmonë një faqe më vete në trajtimin kirurgjik të pacientëve me GN. Është ende e diskutueshme nëse enët segmentale të poshtme çojnë në hidronefrozë apo nëse ndryshimet në muret e segmentit ureteropelvik janë autonome.

Pavarësisht nga shkaku i GN, rekomandimet aktuale janë të qarta:

me një anije segmentale më të ulët dhe GN, nuk mjafton resektimi ose lëvizja e enës; si rregull, është i nevojshëm një operacion rindërtues në traktin e sipërm urinar;
ndërsa ruani enët segmentale (shtesë) të poshtme, pozicioni i tyre nuk duhet të jetë në zonën e ureteropieloanastomozës.

Të gjitha operacionet që synojnë zgjerimin e diametrit të plagëve të anastomozës së ndryshuar të legenit-ureteral kanë një pengesë të konsiderueshme; indet e mbresë mbeten në anastomozë, gjë që mund të shkaktojë një rezultat të pakënaqshëm të operacioneve. Përkuljet në formë gjuri të të tretës së sipërme të ureterit, të fiksuara në legen, shkarkim i lartë i ureterit nga legeni, si rezultat i përparimit të GN, periureteriti i rëndë - indikacione vetëm për kirurgji të hapur. Mobilizimi i të tretës së sipërme të ureterit dhe legenit, i ndjekur nga resektimi i një zone të konsiderueshme jofunksionale të traktit të sipërm urinar brenda indeve të paprekura, mund të çojë në restaurimin e urodinamikës.

Në klinikën urologjike MMA ato. ATA. Sechenov në hidronefrozë primare me ndryshime strukturore dhe funksionale në traktin e sipërm urinar preferojnë kirurgjinë e hapur rikonstruktive për të hequr sa më plotësisht indin jofunksional. Rezeksioni i legenit, e treta e sipërme e ureterit, ureteropielostomia dhe operacioni Andersen-Hines janë të vërtetuara patogjenetikisht. Përparësitë e këtyre teknikave ndaj opsioneve të tjera për rindërtimin e traktit të sipërm urinar konfirmohen nga rezultate të shkëlqyera funksionale afatgjata në trajtimin e pacientëve me GN.

Pacienti M., 36 vjeç, u shtrua në klinikën urologjike të MMA me emrin. ATA. Sechenov me ankesa për dhimbje të përsëritura në rajonin e mesit në të djathtë. Gjatë disa viteve, ajo u trajtua vazhdimisht sëmundjet inflamatore traktit të poshtëm urinar me sukses të ndryshëm.

Në ekzaminim, barku nuk është i fryrë, palpimi është i butë, pa dhimbje. Rajoni i mesit nuk ka ndryshuar. Veshkat nuk palpohen. Simptoma e Pasternatsky është negative nga të dyja anët. Urinim pa dhimbje, i lirë. Analizat e gjakut dhe urinës pa karakteristika.

Ultratinguj: veshka e djathtë me përmasa 11,0x5,5 cm; parenkima homogjene, trashësia 1,8 cm: lëvizshmëri normale; legeni është zgjeruar, me përmasa 2,3x2,7 cm; gota - sipër 1,5 cm, mes dhe poshtë 1,0 cm secila Veshka e majtë është pa tipare. Ekokardiografia Doppler nuk zbuloi devijime të rëndësishme, parametrat e rrjedhës së gjakut ishin simetrik.

Foto 4.5. A - ekograma e veshkës së djathtë të pacientit M., zgjerimi i sistemit pyelocaliceal; B - ekodoplerograma e veshkës së djathtë, pa shqetësime në qarkullimin e gjakut të organeve

Nefroscintigrafia dinamike: renograme të tipit obstruktiv për shkak të vonesës së treguesit në sistemin pelvikaliceal në të dyja anët. DPF: veshka e djathtë - 42%.

Për të vlerësuar gjendjen e PCS-së së djathtë, parenkimën e veshkave, LMS dhe indet periureterale, ureterin në të gjithë gjatësinë e tij, si dhe për të përcaktuar konfliktin vazo-ursteral. tomografi e kompjuterizuar me shumë feta (MSCT) me vizualizim tredimensional: veshkat zakonisht janë të vendosura, me përmasa dhe formë normale me konture të qarta, të njëtrajtshme; parenkima e veshkave është homogjene, me densitet normal; në të majtë hija është deri në 0,5 cm, legeni është 2,1x1,5x2,1 cm; në të djathtë, kaliçet zgjerohen në 1.0 cm, legeni është 3.3x2.8x3.0 cm në madhësi; në të djathtë, vizualizohet ngërçi i rajonit të legenit të ureterit.

Foto 4.8. Tomografia kompjuterike multispirale e veshkave të të njëjtit pacient, endoskopia virtuale: A - hartë; B - pamje nga legeni në segmentin pieloureteral të ngushtuar (treguar nga shigjeta); B - ngërç i pjesës prilo-kapulare të ureterit (pamje nga ureteri)

Për të vlerësuar gjendjen e indeve paraureterale, u krye ekografia endoluminale e traktit të sipërm urinar në të djathtë: skleroza e indit paraureteral, gjatësia e stenozës LMS >1.5 cm Diagnoza: LMS në të djathtë, GN; cistiti kronik. Operacioni: rezeksion i legenit, e treta e sipërme e ureterit në të djathtë, ureteropielostomia, biopsia e veshkave.

Gjatë operacionit u konstatua se indi perinefrik ishte i holluar, i ndryshuar në mënyrë sklerotike dhe i pasur me venula varikoze. Veshka me sipërfaqe të lëmuar, ngjyrë rozë, konsistencë elastike. Legeni është i tipit ekstrarenal, i zgjeruar në 4,5 cm, muri i tij është i bardhë, i ngurtë. Legeni zvogëlohet dhe zbrazet keq. Indi parapelvik është i holluar, i ngjitur fort në murin e legenit. E treta e sipërme e ureterit për 2.0 cm është gjithashtu ngjitur në mënyrë intime me të.

Ka venat me variçe në sipërfaqen e legenit dhe në të tretën e sipërme të ureterit. Është hequr pjesa funksionale e traktit të sipërm urinar 2,5 cm e gjatë Segmenti ureteropelvik i ngushtuar në diametër 0,2 cm, i bardhë, i ndryshuar në mënyrë sklerotike, ureteri distal me diametër deri në 0,5 cm, ruhet peristaltika e tij. Ureteropieloanastomoza e imponuar 4 qepje në formë U dhe të vazhdueshme ndërmjet tyre. Me poliurinë e shkaktuar nga ilaçi, nuk ndodh zgjerimi i legenit, anastomoza është hermetike.

Figura 4.9. Fazat e operacionit: A - mobilizimi i legenit, segmentit ureteropelvik dhe të tretës së sipërme të ureterit (ky i fundit është ngjitur ngushtë me murin e legenit); B - pamja përfundimtare e ureteropieloanastomozës së formuar (legeni kalon në të tretën e sipërme të ureterit pa ngërçe)

Ekzaminimi histologjik i parenkimës renale: zgjerim mesatarisht i theksuar i lumenit të kapsulës së glomeruleve individuale dhe tubulave individuale. LMS me shenja të sklerozës. Dendësia e paketimit glomerular (BUNCH)- 0,059, SMC - 1,25.

Ekzaminimi 4 muaj pas operacionit nuk zbuloi dilatim të PCS dhe asnjë shqetësim në qarkullimin e gjakut të organeve. RI i parenkimës renale - 0.6.

Foto4.11. Veshka e djathtë. Programi EchoDoppler

Në një pacient me kohëzgjatje të papërcaktuar të sëmundjes dhe zgjerim të legenit deri në 3.3x2.8x3.0 cm (të dhënat e MSCT), gjatë ekzaminimit paraoperativ u zbulua një fleksion i fiksuar në formë gjuri i ureterit pelvik. Heqja e një pjese të konsiderueshme të të tretës së sipërme të ureterit dhe legenit dhe krijimi i një anastomoze funksionale rivendosi funksionin e veshkave 4 muaj pas operacionit (Tabela 4.1).

Tabela 4.1. Treguesit e funksionit të veshkave para dhe pas operacionit në pacientin M.

Në situata të tilla klinike, operacionet minimalisht invazive (bougienage retrograde ose antegrade, dilatim me balon ose endopielotomy) nuk justifikohen. Ato mund të çojnë në dështim klinik për shkak të ndryshimeve topografike (përkulje në formë gjuri, tepricë e të tretës së sipërme të ureterit) dhe patohistologjike (ndryshimet sklerotike në UMS, ureterin e legenit dhe murin e legenit) në traktin e sipërm urinar.

Përvoja klinike e secilit kirurg është arsyeja për divergjencën e mendimeve për çështjet e plastikës së zorrëve të ureterëve, përcaktimin e indikacioneve për të, zgjedhjen e qasjeve dhe metodave për rivendosjen e vazhdimësisë së traktit urinar, efektin e plastikës së zorrëve. në homeostazë. Ashpërsia e gjendjes së pacientëve me ureterohidronefrozë (veshka dypalëshe ose e vetme), ristrukturim i rëndësishëm i traktit urinar, mundësia e komplikimeve postoperative nga trakti urinar, traktit gastrointestinal dhe sëmundjet shoqëruese pengojnë futjen e gjerë të plastikës intestinale të ureterëve në klinikë.

Sipas B.C. Karpenko (2002), ureteroplastika e suksesshme e zorrëve me një fazë në ureterohidronefrozën obstruktive, sipas rezultateve të testeve të pastrimit, tashmë në fund të javës së 3-të, përmirëson funksionin e veshkave me 12 + 2,5%. Ureteroplastika intestinale indikohet për ureterohidronefrozë bilaterale, GN të një veshke të vetme, fistula ureterale, ngushtime ureterale të zgjatura dhe të përsëritura. Mund të jetë një alternativë për nefrureterektominë.

Ileoplastika totale e ureterit është kryer në tre pacientë për shkak të ngushtimeve të shumta dhe ureterohidronefrozës. Nga dy prej tyre u morën rezultate të mira.

P.V. Glybochko, Yu.G. Alyaeva