ما هي جراحة تجميل الكلى. الجراحة بالمنظار للتضيقات الأولية لجزء الحوض والحالب. تعتبر علامات الانسداد العضوي
بالإضافة إلى عمليات فتح وتنظير البطن اللدائن من الجزء الحالبي الحوضيتم استخدام اللدونة بالتنظير الداخلي بشكل متزايد ، والتي تقترب من اللدونة المفتوحة من حيث الكفاءة. من بين العمليات المفتوحة ، غالبًا ما يتم استخدام استئصال جزء الحوض والحالب مع داء فغر الحويضة الحويضية وفقًا لأندرسون هاينز ، والذي لا يتضمن فقط إنشاء قمع في منطقة جزء الحوض والحالب ، ولكن أيضًا استئصال الجزء المصاب منطقة الحوض والحالب الكلوي. في بعض الحالات ، يتم إجراء رأب Y وإزاحة رفرف الحوض ، والطريقة الأخيرة هي الأكثر فعالية لعيوب الحالب الممتدة. يتم استخدام التقنيات التي تتضمن التنبيب في الحالات التي لا تسمح فيها التغييرات التشريحية بإجراء عملية أخرى.
القضاء على عدوى المسالك البولية قدر الإمكان. بمساعدة طرق النظائر المشعة وتحديد الضغط داخل الحوض ، يتم تأكيد وجود انسداد الحالب وتوضيح درجته وتقييم وظائف الكلى. إذا فشلت الموجات فوق الصوتية المحملة بالمياه في الكشف عن الحالب المتوسع في الخلف قبل الجراحة مثانةأو توسيع الثلث العلوي من الحالب أسفل الجزء الحالبي الحوضي ، في بعض الأحيان يستخدم تصوير الحالب لتصور الحالب. مع وجود بيانات مشكوك فيها من دراسات ما قبل الجراحة ، يتم إجراء اختبار Whitaker أثناء العملية. لاستبعاد الجزر المثاني الحالبي ، يتم إجراء تفريغ المثانة والإحليل.
في حديثي الولادة ، يتم إجراء الموجات فوق الصوتية لتقييم درجة تمدد الحوض الكلوي ، ولكن مع وجود آفة أحادية الجانب مزيد من البحوثيتأخر لمدة 4-6 أسابيع. في هذا الوقت ، يتم إجراء تفريغ المثانة والإحليل وتصوير الكلى باستخدام ثنائي إيثيلين رباعي الأسيتات (DTPA). مع انسداد الحالب وانخفاض وظائف الكلى إلى مستوى أقل من 35٪ من المعدل الطبيعي ، من الضروري إجراء الجراحة التجميلية خلال الأسابيع الستة القادمة. في معظم الحالات ، تكون الدراسات التي تتم في الاتجاه الرجعي أو المضاد غير عملية. في الأطفال الصغار ، يجب إجراء استئصال الحالب مع داء فغر الحويضة دائمًا تقريبًا بدلاً من استئصال الكلية. حتى لو كانت وظيفة الكلية المصابة 10٪ فقط من القاعدة ، خاصة في حالة عدم وجود تضخم تعويضي للكلية المقابلة. يمكن أن يكون كل نيفرون محفوظًا ذا أهمية حيوية في حالة الإصابة باعتلال الكلية الناجم عن فرط الدم في الكلية المقابلة.
في حالة الإصابة بالآفات الثنائية ، من الضروري إجراء كلتا الكليتين في وقت واحد من خلال المراق الأمامي أو نهج بضع أسفل الظهر باستخدام تقنية التكبير وأدوات الجراحة الدقيقة والخيوط الرفيعة.
أدوات. مجموعة أساسية ، مجموعة أدوات دقيقة لجراحة الجهاز البولي التناسلي ، مقص Lahey and Potts ، مبيدات Gilles Vernet ، عدسات مكبرة 3x ، أنابيب كلوريد الفينيل الدقيقة 5 و 8 F ، ملاقط وعائية وملاقط Lahey ، شفرة على شكل خطاف رقم 11 للمشرط ، قلم لوضع العلامات على الجلد ، خيوط صناعية قابلة للامتصاص من 4-0 إلى 6-0. لا تسحب الخيوط الأحادية ، على عكس الخيوط المضفرة ، النسيج الضام الرخو إلى قناة الخيط ، مما يمنع نخرها وتسرب البول اللاحق من خط الخياطة. يجب تصريف الحالب بواسطة دعامة. يتم وضع قسطرة في المثانة.
عمل شق تحت الضلع الأمامي دون فتح الصفاق ، أو شق جانبي (ربي أو تحت الضلع) كما هو موضح أدناه. عند الأطفال الصغار ، يتم الاقتراب من الكلى عن طريق إجراء بضع أسفل الظهر في الحوض.
أ. موقف المريض - على الجانب ؛ إذا كان من الضروري الاقتراب من الحوض الكلوي إلى حد ما إلى الأمام ، ينقلب المريض نصف لفة ، ويضع لفافة من ورقة ملتوية أو كيس رمل أو كيس منفوخ بالهواء أسفل أسفل الظهر.
يبدأ الشق من أعلى الضلع الثاني عشر ، ثم يتم تقريب الجزء الأمامي من الشق إلى أسفل وينتهي بشكل جانبي إلى عضلة البطن المستقيمة وفوق السرة. القولونتعبئة وسطي. مع الآفات الثنائية ، يفضل إجراء شقين منفصلين تحت الضلع على شق بطني واحد. خلال العملية الثانية ، يتم عمل شق جديد أعلى من الضلع السابق ويقترب من منطقة التدخل ، والانتقال من الأنسجة الطبيعية إلى الأنسجة المعدلة بالندوب. تثبيت الضام.
يتم فتح اللفافة في جيروتا على طول السطح الجانبي للكلية ، مع الحفاظ على الورقة الخلفية لللفافة مع الأنسجة المحيطة بالكلية ، والتي يتم استخدامها بعد ذلك لتغطية منطقة اللدونة. لا ينبغي فتح الصفاق. يتم تشريح الأنسجة بطريقة حادة وغير حادة ، وتحول الكلية اليمنى في اتجاه عقارب الساعة والكلى اليسرى عكس اتجاه عقارب الساعة ، ويتعرض السطح الخلفي للحوض الكلوي. يتم عزل الكلى إلى الحد الأدنى (إذا لم يكن هناك حاجة لاستئصال الحالب وإزاحة الكلى إلى أسفل) ، دون فصل الأنسجة الدهنية حول الكلى ، والتي يمكن من أجلها سحب الكلى وتدويرها في المستقبل. يقوم المساعد بإزاحة القطب السفلي للكلية للأعلى والأمام بغطاء ، مما يؤدي إلى تعريض السطح الخلفي لجزء الحوض والحالب.
ج: يتم تشريح الحالب أسفل الجزء الحالبي الحوضي ، محاولاً عدم إتلاف الأوعية في هذه المنطقة التي تذهب إلى الحالب من الجانب الإنسي. قد يؤدي تثبيت الحالب على حامل إلى تسهيل التعبئة ، ولكنه في نفس الوقت يعطل إمداد الدم. أثناء العمليات المتكررة ، يتم العثور على الحالب غير المتغير بعيدًا عن منطقة التدخل السابق ثم يتم عزله في الاتجاه القريب ، منتقلًا من الأنسجة الطبيعية إلى الأنسجة المتغيرة. يجب تعبئة الحالب إلى الحد الأدنى ، مع الحفاظ على البرانية مع الأوعية التي تغذيه.
ب. الجس وتحديد موقع الشريان الملحق بالقطب السفلي بصريًا ، مما يتسبب غالبًا في التحول المائي للكلية. يمكن أن يؤدي ربط وانقسام الشريان الإضافي إلى نقص تروية الكلى وارتفاع ضغط الدم الشرياني ، لذلك يجب سحب الشريان الإضافي ، وهو ما يمكن إجراؤه عادةً بعد قطع الحالب.
اختيار العملية. بعد التعرض لجزء الحالب ، يقررون العملية التي يجب إجراؤها. قد يكون سبب الانسداد: 1) ارتفاع إفرازات الحالب من الحوض مع تضيق الجزء الحالبى (أو بدون تضيق) - وهذا هو الأكثر سبب مشترك؛ 2) تضيق الحالب أسفل الجزء الحالبي الحوضي. 3) تضيق في الثلث العلوي من الحالب قد يكون سببه صمام. من الضروري تقييم ما إذا كان طول الحالب كافياً لإجراء استئصال الجزء الحالبي الحوضي بفرض داء الفغر الحويضي. إذا كان الحالب طويلًا بدرجة كافية ، فغالبًا ما يتم إجراء إجراء Anderson-Hynes المعدل ، على الرغم من أن Foley Y-plasty يكون فعالًا أيضًا عندما يكون الحالب بعيدًا جدًا عن الحوض. مع تضيق ممتد ومنخفض في الجزء الحالبي الحوضي ، عندما يتشكل عيب كبير بعد استئصاله ، يتم استخدام تقنية Calp أو Scardino ، مما يسمح بخياطة الحالب في الحوض. إذا كنت في شك بشأن موقع الانسداد ، يتم ملء الحوض بمحلول ملحي من خلال إبرة رفيعة ويتم ملاحظة موقع التأخير.
استئصال الجزء الحوضي - الإحليلي بتطبيق تَوَضُّعُ الفَقْمَةُ البُولُورِيَّة (عملية أندرسون-هاينز)
يتم وضع حامل خياطة على الحالب في منطقة انتقاله إلى الحوض. يتم قطع الحالب بشكل غير مباشر ، ثم يتم تشريحه طوليًا على طول السطح الجانبي (في منطقة الأوعية الدموية) بطول يساوي طول السديلة المقصودة على شكل حرف V (بتعبير أدق ، يمكن إجراء الشق بعد قطع السديلة من الكلى الحوض).
طريقة بديلة. يتم عبور الحالب في الاتجاه العرضي ، ويتم وضع خياطة ، ثم يتم قطع النهاية بشكل غير مباشر وتشريح على طول ؛ يتم استئصال الحوض الكلوي وتشكيل سديلة على شكل حرف V عند الحافة الذيلية للحوض ؛ قم بتوصيل رفرف الحوض بنهاية الحالب ، وتشكيل جزء مخروطي الشكل من الحالب.
إذا لم يتم استبعاد الانسداد البعيد للحالب قبل الجراحة ، فعندئذ لتوضيح سالكية الحالب القريب ، لا ينبغي إدخال أنبوب 5F PVC إلى أقصى طول ، لأن هذا قد يؤدي إلى تفاقم التضيق. من الأفضل إدخال الأنبوب في الحالب مسافة قصيرة ، وربطه بحقنة مفتوحة مليئة بمحلول ملحي. يشير التدفق الحر للمحلول عند رفع المحقنة بمقدار 10 سم إلى المباح الطبيعي للحالب.
بعد ملء الحوض الكلوي ، يتم تعبئته ، وبعد أن تم تمييزه مسبقًا بعلامة ، يتم إجراء شق معيني عليه ، ويتم توجيه المثلث الذيلية من المعين في الوسط ، لتشكيل رفرف الحوض على شكل حرف V. يمكن إدخال الكلية في الجرح باستخدام خطاف وريدي أو مبعدات Gilles-Vernet أو نشرها باستخدام tupfer. يتم خياطة زوايا الشق الماسي بخيط حريري 5-0. نظرًا للتوسع الكبير في الحوض الذي يميز تسمم الكلية ، يتم قطع سديلة من جداره تستخدم في الجراحة التجميلية بأكبر قدر ممكن.
تحذير. لا ينبغي أن تكون الغرز متباعدة جدًا وبالتالي يتم استئصال جزء كبير جدًا من الحوض الكلوي ، خاصة عند مضاعفة نظام الحوض. يجب أن يكون الشق على مسافة كافية من أعناق الكلى الكلوية ، وإلا فقد تكون هناك صعوبات في خياطة الحوض وتضيق أعناق الكلى في المستقبل.
يبدأ استئصال الحوض والثلث العلوي من الحالب بشق قصير بمشرط بشفرة خطافية رقم 11 على طول أحد الخطوط المحددة سابقًا.
يستمر الاستئصال بقطع الحوض بمقص لاهي أو بوتس بين حاملي الغرز. تتم إزالة الجزء الحالبى المصاب.
ج: يتم إدخال أنبوب كلوريد الفينيل بقطر مناسب في الحالب بحيث لا يتم التقاط الجدار الخلفي في الخيط أثناء المفاغرة. باستخدام العدسات المكبرة ، يتم خياطة الخيوط الاصطناعية القابلة للامتصاص 6-0 أو 7-0 ، وخياطة الجزء العلوي من السديلة على شكل حرف V من الخارج إلى الداخل ، ثم من الداخل إلى الخارج لزاوية شق الحالب. يتم وضع التماس الثاني على مسافة 2 مم من الأول. يتم ربط كلتا الدرزتين في 4 عقدة ، ويتم قطع نهايات الخيوط. يُترك حامل الخيط على الحالب لتسهيل التلاعب به ؛ لا ينبغي إمساك الأنسجة بالملاقط. في طريقة بديلة ، يتم وضع خياطة مرتبة بخيط بإبرة مزدوجة ، وبعد ربط الخيط بإبرة واحدة ، يتم خياطة الجدار الخلفي للتفاغر من جانب التجويف ، والآخر - الجدار الأمامي من الخارج.
ب- يجب أن تتم الغرز بشكل أساسي من خلال الغشاء العضلي والبرانية ، في محاولة أقل لالتقاط الغشاء المخاطي في الخيط.
ج: يستمر الخيط المستمر للجدار الخلفي للمفاغرة حتى قمة الحالب ، متداخلة في كل 4-5 غرزة. يتم خياطة الجدار الأمامي للمفاغرة بطريقة مماثلة ، بينما يتم غسل جلطات الدم من الجهاز الحوضي ، وهو أمر مهم بشكل خاص في النهج الأمامي.
ب- يتم ربط الخيطين عند قمة الحالب ، أحدهما مقطوع ، والعيب المتبقي في الحوض الكلوي يُخاط بالآخر. إذا كان من الضروري استخدام دعامة (أنبوب كلوريد الفينيل) ، يتم إخراج نهايتها من خلال الحمة الكلوية. في حالة ترك أنبوب فغر الكلية ، يتم تثبيته قبل خياطة الحوض الكلوي.
في طريقة بديلة ، يتم وضع خياطة خيط المحفظة مع الخيط الثالث حول العيب المثلثي المركزي ، بدءًا من الزاوية العلوية.
يُثقب جدار الحوض بإبرة رفيعة ويتم حقن محلول ملحي فسيولوجي للتحقق من شد الخيوط وسريان المفاغرة. إذا لم تتم إزالة أنبوب PVC الرقيق الذي تم إدخاله في الحوض في بداية العملية بعد ، يتم إعادة توصيله بالمحقنة ، ورفعها بمقدار 10 سم ، وملء نظام الحوض بالمحلول الملحي عن طريق الجاذبية. يتم تطبيق 1-2 خيوط إضافية على المنطقة المتسربة. في حالة عدم كفاية تدفق الدم إلى الأنسجة ، وكذلك أثناء العملية المتكررة ، يتم تغطية المنطقة البلاستيكية بغطاء الثرب.
يتم تركيب وتثبيت استنزاف مطاطي بجانب المفاغرة بحيث لا يلمس الأنبوب خط الخياطة والحالب الموجود أسفل المفاغرة. يمكن تحقيق ذلك عن طريق التثبيت "بغرز طويلة". بدلاً من ذلك ، يمكن استخدام نظام تصريف للشفط النشط. من المهم تثبيت أنبوب التصريف بشكل صحيح. إذا تم تحريك الكلى ، يتم سحبها إلى وضعها السابق وتثبيتها بالغرز (تثبيت الكلية) ؛ خلاف ذلك ، يتم إزاحة القطب السفلي للكلية إلى الأمام ويضغط على الحالب. غالبًا ما يجب إجراء مثل هذا التثبيت للكلية أثناء الجراحة مع الوصول الجانبي. يتم خياطة الحواف الخلفية والأمامية من لفافة جيروتا بخيط قطني ، مما يؤدي إلى عزل الكلى والمنطقة البلاستيكية عن جدار البطن. يتم خياطة الجرح في طبقات ، ويتم إزالة التصريف من الجانب حتى لا يقرصه المريض في وضعية الانبطاح.
وضع الدعامة. لا ينبغي وضع الدعامة ، على الرغم من أنها قد تمنع التواء الحالب بسبب الحجم الكبير ونغمة الحوض الكلوية المنخفضة. يتضمن خيار الحل الوسط للأطفال الصغار التصريف باستخدام أنبوب فغر الكلية ، بالإضافة إلى استخدام دعامة على شكل J وأنبوب فغر الكلية للجراحة التجميلية المعقدة.
ج: في الجراحة التجميلية المعقدة ، وخاصة التي يتم إجراؤها بشكل متكرر ، عندما يتم ترقق جدران الحوض والحالب أو إصابة المسالك البولية ، يتم وضع أنبوب فغر الكلية قبل خياطة الحوض. يتضمن النهج البديل إدخال دعامة على شكل حرف J واستنزاف فغر الكلية ، بالإضافة إلى استخدام قسطرة KISS المحززة التي تعمل كدعامات ومخارج عبر جدار الحوض ، أو أنبوب سيليكون ناعم به فتحات جانبية متعددة.
ب. بديل آخر هو استخدام أنبوب كامينغز ، الذي يجمع بين خصائص استنزاف الكلية والدعامة. إذا كان هذا الأنبوب طويلًا جدًا وكانت نهايته في المثانة ، فيمكن لمحتوياته أن تدخل الحوض الكلوي من خلاله ، وهو أمر غير مرغوب فيه.
إذا لم يتم وضع أنبوب فغر الكلية ودعامة الحالب ، يتم إدخال قسطرة فولي في المثانة لتقليل ضغط البول على منطقة اللدونة. يتم إزالة القسطرة بعد 24-48 ساعة ، وهذا الإجراء مهم بشكل خاص للأطفال الصغار ، حيث قد لا يتبولون لمدة 12-24 ساعة ، ويوصف العلاج المضاد للبكتيريا. لا ينبغي شطف أنبوب فغر الكلية. يخرج المريض بواسطة أنبوب تصريف. بعد يومين من توقف التفريغ من الجرح ، يتم تقصير أنبوب التصريف ثم إزالته. تتم إزالة دعامة الحالب بعد 10-12 يومًا من العملية ، إذا لم يتم ترقيق الأنسجة في منطقة التفاغر. إذا لم تُظهر مخططات الحويضة التي يتم إجراؤها من خلال فغر الكلية أي خطوط عامل تباين ويلاحظ إفراغ سريع للحوض ، فيمكن عندئذٍ إزالة أنبوب فغر الكلية. بعد اختبار لقط دوري لأنبوب فغر الكلية ، يجب أن تكون كمية البول المتبقية في الحوض ضئيلة. بعد 3 أشهر و 1 سنة و 5 سنوات بعد العملية ، يتم إجراء تصوير الجهاز البولي.
الاستئصال بالمنظار للجزء الحوضي مع تطبيق تَضَخُّمُ حَوْصَةِ الْفُرَضَةِ (عملية شوسلر)
يجب تحذير المرضى من أن نتائج هذه العمليات لم تتم دراستها بشكل كافٍ بعد. يتم وضع دعامة 6 أو 7F بنهايات على شكل J في الحالب المصاب عند العملية ، ويفضل قبلها بأسبوعين أو ثلاثة (إذا لزم الأمر ، يلجأون إلى التحكم بالتنظير التألقي). يتم إدخال قسطرة 16F Foley في المثانة.
موقف المريض. يوضع المريض على جانبه بزاوية 75 درجة ، ويثبت في هذا الوضع بمساعدة بكرة قابلة للنفخ على شكل حبة فول. استخدم استرواح الصفاق. يتم وضع منفذ مقاس 10 مم بعرض إصبعين أسفل حافة القوس الساحلي على طول خط منتصف الترقوة. يتم وضع المنفذ الثاني على طول الخط الإبطي الأمامي الذيلي إلى الأول. يجب أن نتذكر أنه في حالة تلف الأوردة أثناء إدخال المبازل ، لا يتم ملاحظة النزيف على خلفية استرواح الصفاق ، ويحدث ويكون شديدًا في نهاية العملية.
يتم تعبئة الجزء المقابل من القولون وسحبه إنسيًا. إذا كانت هناك حاجة لتحريك الكلى ، يتم إضافة منفذ أو منفذين مقاس 10 مم بشكل جانبي إلى خط منتصف الإبط. يتم وضع 2-3 حاملات الغرز على الحوض الكلوي ، ويتم حبسهم فيه تجويف البطنأو يوضع على الجلد. باستخدام هذه الخيوط ، يمكن معالجة الحوض أثناء الاستخراج والتفاغرة دون الحاجة إلى منافذ إضافية (Recker et al. ، 1995).
تخصيص الحالب القريب ، بما في ذلك الجزء الحالبي الحوض. يتم قص جميع الأوعية التي تعبر الحالب في هذه المنطقة وتقطيعها. الأسطح الأمامية والخلفية للحوض الكلوي معزولة تمامًا.
يتم تمييز خط الشق المقصود باستخدام جهاز التخثير الكهربي. يتم استئصال جزء من الجدار الأمامي للحوض الكلوي بشقوق متباينة باستخدام مقص دوار ، بدءًا من السطح الفائق الوسط للحوض. يتم خياطة العيب المتكون عند تشريحه بخياطة مستمرة 4-0 صناعية قابلة للامتصاص على إبرة مستقيمة أو على شكل تزلج. قبل قطع الحالب أو تحضير نهايته للتفاغرة ، يجب وضع خياطة بين قمة الحالب والجزء السفلي من شق الحوض ، دون ربط الخيط. يتم قطع الحالب ، على بعد 1.5 سم من الأنسجة المتغيرة ، ويتم تشريح الجدار الخلفي للحوض الكلوي ، وإزالة الجزء الحالب. يتم وضع الخيط الثاني على طول السطح الأمامي للحوض بجانب الأول ، ويتم ربط كلا الخيطين. يتم تطبيق خيوط متقطعة إضافية على السطح الأمامي للحوض ، ثم يتم تشكيل الجدار الخلفي للتفاغر بخياطة مستمرة ، ويتم وضع شريحة قابلة للامتصاص على نهاية الخيط. في تقنية بديلة ، يتم قطع الحالب بشكل غير مباشر ، وتشريحه بالطول ، وبدءًا من القمة ، تتشكل كلتا الشفتين من المفاغرة بخيطين متواصلين مع خيوط قابلة للامتصاص 4-0. في بعض الحالات ، من الممكن عدم استئصال جزء الحوض والحالب ، ولكن تطبيق طريقة رأب Heineke-Mikulich الأبسط.
بمساعدة ملاقط يتم إدخالها عبر المنافذ ، يتم تثبيت أنبوب تصريف بقطر 7 مم في منطقة التدخل من أجل الشفط النشط. يتم وضع القولون في مكانه وتثبيته بخياطة تدبيس. تتم إزالة دعامة الحالب في موعد لا يتجاوز 6 أسابيع بعد ذلك. يمكن أيضًا إجراء العملية من الوصول خلف الصفاق باستخدام جهاز تشريح البالون.
Y-P ERASER (عملية فولي)
يتم استخدام Foley Y-plast لمخرج الحالب المرتفع ، خاصة في الحالات التي يكون فيها الحوض الكلوي على شكل صندوق. بالمقارنة مع استئصال الجزء الحالبي الحوض مع فرض داء فغر الحويضة ، يسمح Foley plastic بإجراء تقييم بصري شامل للمنطقة المصابة وتخطيط الشق.
A. الحالب معزول ، مع الحفاظ على البرانية.
ب. عن طريق سحب المقبض ، يتم إزاحة الحالب في الجمجمة. بين حاملي الغرز على الحوض الكلوي ، يتم إجراء شق طويل على شكل الحرف Y. جدار الحوض بين حاملات الغرز مثقوب بشفرة على شكل خطاف رقم 11 للمشرط ومقص بوتس ، يتم إجراء شق على شكل V ، تتساوى فروعه في الطول مع شق الحالب. في هذه المرحلة من العملية ، يتم وضع أنبوب فغر الكلية مع أو بدون دعامة الحالب.
يتم خياطة قمة سديلة الحوض بزاوية شق الحالب بخياطة 7-0 صناعية قابلة للامتصاص ويتم ربط الخيط. يجب أن تلتقط الخيوط أقل قدر ممكن من الغشاء المخاطي.
A و B. كلا الجانبين من السديلة على شكل V يتم خياطةهما بإحكام على حواف شق الحالب بخيوط قابلة للامتصاص 4-0 الاصطناعية في الاتجاه من أعلى إلى أسفل. باستخدام طريقة بديلة ، يمكن تطبيق 2 خيوط متواصلة ، كما هو الحال في تكوين داء فغر الحويضة بعد استئصال جزء الحالب. منطقة المفاغرة مغطاة بنسيج دهني محيط بالكلية ، ويتم تركيب تصريف في الجرح بحيث لا يلمس خط الخياطة.
بلاستيك مع PELBOW FLAP (عملية Calpa De Virda)
يتم اللجوء إلى عملية Calpa-De Virda مع تضييق ممتد ومنخفض للحالب وتضخم الحوض الكلوي ، عندما يكون استئصال جزء الحوض والحالب مع تكوين داء فغر الحويضة محفوفًا بالمخاطر بسبب التوتر المحتمل للخيوط. عند تعديل Scardino-Prince (غير مبين في الشكل) ، لا يتم قطع دوامة ، ولكن يتم قطع سديلة رأسية للحوض الكلوي ؛ يكون هذا التعديل مفضلًا أكثر في حالة وجود إفرازات عالية من الحالب. الطرق البديلة هي قطع السديلة الحلزونية للحوض وتشكيل داء فغر كاليكو-حالبي.
A. من الحوض الموسع في اتجاه مائل ، يتم قطع السديلة الحلزونية (وفقًا لـ Kalp) ، ويمتد الشق إلى أسفل إلى الحالب بمسافة مساوية لطول السديلة.
ب. يتم وضع حامل الخيط على الغطاء ويتم ثنيه لأسفل.
ب. يتم خياطة الحافة الخلفية للغطاء إلى الحافة الجانبية للحالب باستخدام خيط صناعي قابل للامتصاص 4-0 أو 5-0.
د- بنفس الطريقة يتم خياطة الحافة الأمامية للسديلة والحوض الكلوي. إدخال أنبوب بولي كلوريد الفينيل رفيع (غير موضح) في الحالب يسهل عملية الخياطة.
الحالب مع تنبيب الحالب (عملية ديفيس)
يستخدم بضع الحالب مع تنبيب الحالب للتغيرات الندبية في الأنسجة المجاورة لقطاع الحالب ، وفي الحالات التي يكون فيها مدى التغيرات الندبية غير مهم ، يفضل بضع الحويضة بالمنظار.
يتم استخدام الشفرة رقم 11 للمشرط لاختراق الحوض الكلوي بين حاملين للخيوط فوق جزء الحوض والحالب مباشرة ويقطع مقص بوتس الحالب إلى منطقة ذات قطر طبيعي.
يتم تصريف الكلى باستخدام أنبوب فغر الكلية ودعامة حالب من السيليكون 8F بنهايات على شكل حرف J. تتم محاذاة حواف عيب الحوض الكلوي بدون توتر بخياطة صناعية قابلة للامتصاص 5-0.
في حالة التضيق السفلي ، يتم تشريح الحالب على طول الجدار الجانبي على دعامة رفيعة بنهايات على شكل حرف J. يتم خياطة العيب بعدة خيوط متقطعة بخيط رفيع ، مع ربط عقدة فضفاضة حتى لا يضيق تجويف الحالب.
بعد تركيب أنبوب فغر الكلية ، يتم خياطة الخلل في الحوض الكلوي. يتم تثبيت شريط من الأنسجة الدهنية خلف الصفاق على خط الدرز أو يتم لف الحالب بغطاء ثري (غير موضح في الشكل) يتم إحضاره عبر الصفاق الخلفي. قم بإجراء عملية تثبيت الكلية.
يتم جلب الصرف إلى المنطقة البلاستيكية ، والتي يتم تثبيتها "بخياطة طويلة". يمنع هذا التثبيت نهاية التصريف من إصابة خط الخيط وفي نفس الوقت يبقيه على مسافة قريبة بما فيه الكفاية ، وهو أمر مهم لمنع تسرب البول. تُترك دعامة الحالب لمدة 6 أسابيع ؛ قبل وبعد إزالة الدعامة ، يتم إجراء تصوير الحويضة من خلال فغر الكلية لضمان ضيق المفاغرة.
NEPHROPEXY
يمكن للقطب السفلي للكلية ، الذي يتم تحريكه على مسافة كبيرة أثناء العملية ، أن يتحول لاحقًا إلى الوسط ويضغط على الحالب أو يتسبب في التواء في منطقة التفاغر. لمنع هذه المضاعفات ، يتم تثبيت القطب السفلي للكلية على الجدار الخلفي لتجويف البطن.
يتم وضع خيطين للمرتبة على الكبسولة الكلوية على طول السطح الخلفي الوحشي للجزء السفلي من الكلى ، مربوطان على منصات من الأنسجة الدهنية أو قطع من الإسفنج المرقئ لمنع الاندفاع. يندمج سطح الكلى المُخاط بشكل أفضل مع جدار البطن إذا تم قطع جزء مستطيل من الكبسولة الكلوية بين خيوط التثبيت.
تُعطى الكلية وضعًا طبيعيًا وتُخاط بمساعدة خيوط الفراش في المنطقة المقابلة للعضلة المربعة أسفل الظهر.
إدارة ما بعد الجراحة
إذا تم تركيب أنبوب فغر الكلية ، فتحقق من سالكية داء فغر الحويضة - ألصق الأنبوب على صدرومشاهدته تملأ. إذا لم يكن هناك مستوى سائل في الأنبوب ، فإن سالكية داء فغر الحويضة يعتبر أمرًا طبيعيًا ، وفي هذه الحالة يمكن إزالة أنبوب فغر الكلية. يتم أيضًا فحص سالكية المفاغرة عن طريق تحديد الضغط داخل الحوض في الليل (اختبار Witaker). تتم إزالة أنبوب فغر الكلية بشرط ألا يتجاوز الضغط في الحوض 15 سم من الماء بمعدل حقن سائل يبلغ 10 مل / دقيقة. فن.
بعد 3 أشهر ، يتم إجراء تصوير الكلى بعد إعطاء مدرات البول. تتكرر الدراسة بعد 6 أشهر ويتم إجراء الموجات فوق الصوتية ، حيث تتم مقارنة نتائج جميع الدراسات اللاحقة. يتم إجراء مراقبة الموجات فوق الصوتية بانتظام. بعد عامين من الجراحة ، لا ينبغي توقع المزيد من الانخفاض في توسع الحويضة ، على الرغم من إمكانية حدوث نمو كبير في الأطفال بعد الجراحة التجميلية. الحمة الكلوية(ما يسمى متابعة النمو). كاليكوكتاسيا لا تختفي تماما.
مضاعفات ما بعد الجراحة
يمكن للنزيف أن يضر بسلامة المفاغرة لأن جلطات الدم تسبب انسداد الحالب. المصدر الشائع للنزيف هو موقع التصريف في الكلى. إذا لم يكن من الممكن إيقاف النزيف عن طريق السدادة ، فيتم إجراء عملية طارئة. لا تقم بغسل أنبوب فغر الكلية ، لأن إدخال السوائل في الحوض الكلوي يسبب العدوى وقد يساهم في فشل داء فغر الحويضة. عادة ما يحدث التهاب الحويضة والكلية الحاد على خلفية انسداد المسالك البولية. إذا لم يتم وضع أنبوب فغر الكلية أثناء الجراحة ، يتم إجراء فغر الكلية عن طريق الجلد. قد يحدث تسرب للبول في غضون يوم واحد بعد الجراحة نتيجة لتدفق المثانة ، لذلك من الضروري في اليوم الأول تصريف المثانة بقسطرة فولي. إذا استمر التسرب لأكثر من أسبوع ، يجب إجراء فحص شامل ، لأن التليف حول الحوض الكلوي والحالب ، والذي يتطور مع تسرب البول لفترات طويلة ، يضعف سالكية المفاغرة ، مما قد يتطلب عملية ثانية. الخطوة الأولى هي التأكد من أن نهاية أنبوب الصرف لا تلمس خط الخياطة أو الحالب. يتم تقصير التصريف وإزالته ، واستبداله بشريط مطاطي ، مما يمنع العيب اللفافي من الانغلاق ويسمح للتفريغ بالخروج بحرية. يمكن أن يحدد تصوير المسالك البولية الإخراجية منطقة التسرب ويحدد الانسداد البعيد لهذه المنطقة. إذا تسرب البول ، فمن الممكن التدبير التوقعي ، بينما يستخدم المريض مبولة محكمة الإغلاق. كقاعدة عامة ، يلزم إدخال رجوع لدعامة حالب على شكل J أو فغر الكلية عن طريق الجلد ووضع دعامة الحالب. يتم وضع الدعامات بمجرد الاشتباه في وجود انسداد في المسالك البولية (لا ينطبق هذا على الأطفال الصغار). إذا تمت إزالة أنبوب التصريف في وقت مبكر جدًا ، فقد يتشكل ورم بول في منطقة تسرب البول ؛ في هذه الحالة ، يتم تمرير مشبك منحني عبر أنبوب التصريف ويتم تفريغ خط البول. في حالة سقوط أنبوب التصريف ، يتم إدخال قسطرة روبنسون مقطوعة بقطر صغير مع ثقوب إضافية عبر قناتها أسفل اللفافة. يتم ثقب القسطرة فوق الجلد بدبوس أمان حتى لا ينزلق عن طريق الخطأ في الجرح. قبل إزالة دعامة الحالب ، يتم ملء نظام الحويضة البؤرية بعامل تباين ، والتحقق من ضيق المفاغرة ، وإذا لم تكن هناك تغييرات مرضية في منطقة العملية ، تتم إزالة المصارف.
في حالة وجود علامات انسداد في منطقة الجزء الحالبي الحوضي بعد إزالة دعامة الحالب ، لا يتم إزالة أنبوب فغر الكلية أو ، إذا تمت إزالته ، يتم إدخاله من خلال القناة غير المغلقة أو دعامة الحالب مع نهايات على شكل حرف J مثبتة بشكل رجعي. للكشف عن الانسداد الكامن ، يتم إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية بعد 4-6 أسابيع ، وتصوير الكلى باستخدام DTPA بعد 3 أشهر وتصوير الجهاز البولي بعد 6 أشهر من الجراحة.
مع الانسداد المستمر ، يتم إجراء محاولة لتنبيب رجعي للحالب. يتم إجراء تصوير الحالب قبل التخلف لتحديد منطقة الانسداد باستخدام التنظير التألقي. يتم تمرير سلك توجيه من خلال التضيق ويتم توسيع تجويف الحالب باستخدام قسطرة بالون بقطر 5-8F. إذا كان هذا التلاعب لا يعطي النتيجة المرجوة ، فإنهم ينتظرون حتى تلتئم الأنسجة في منطقة التفاغر ، ثم يتم تمرير سلك توجيه من خلال التضيق ويتم إجراء بضع بطانة تحت السيطرة البصرية بطريقة رجعية أو (في كثير من الأحيان). يتم تشريح منطقة التضييق على طول الجدار الخلفي الوحشي بقطع واحد للأنسجة الدهنية ، بينما يأخذ الحالب شكل قمع. يتم وضع تصريف فغر الكلية عن طريق الجلد باستخدام قسطرة ماليكو 16F ، والتي ، إذا لزم الأمر ، يتم إدخال أنبوب في الحالب. من الممكن أيضًا إدخال دعامة مصنوعة من أنبوب بولي كلوريد الفينيل رفيع مع فتحات جانبية إضافية في الحالب لتصريف الحوض الكلوي والمثانة. بالنسبة للقيود (ولكن ليس النواسير) ، عندما يكون التصريف المضاد للتخثر كافيًا وغياب البيلة الدموية ، يتم تغطية النهاية القريبة للدعامة. بعد 4-6 أسابيع ، يتم تمرير سلك موصل عبر الدعامة ، وإزالة الدعامة ، وإدخال أنبوب فغر الكلية من خلال الموصل ، ثم يتم إجراء مسح الحويضة بالتدريج لضمان إحكام المسالك البولية. في حالة عدم وجود خطوط بولية ، يتم تثبيت أنبوب فغر الكلية و صحة جيدةتتم إزالة المريض بعد 2-3 أيام. إذا تم تضييق تجويف الحالب ، يتم تحديد الضغط داخل الحوض. نادرًا ما تكون هناك حاجة لإعادة الجراحة (انظر أدناه) ، وسبب النتائج غير المرضية للعملية هو التغيرات الليفية في الحوض الكلوي التي حدثت قبل العملية. قد لا يكشف الفحص النسيجي للجزء المستأصل من الحوض الكلوي عن علامات تضخم العضلات ، ولكن التغيرات الليفية التي تسببت في التضييق ، على الرغم من المفاغرة التي لا تشوبها شائبة من الناحية الفنية. العمليات البديلة هي زرع الكلى في الحوض واستبدال الحالب بالدقاق.
تشمل المضاعفات الأخرى بعد الجراحة تكوين الأورام الحبيبية حول خيوط المعى ، والتهاب الجرح ، وفتق ما بعد الجراحة ، وكسر عوامل الحالب.
البلاستيك المتكرر للجزء الحوضي
واضح تسرب البول في القريب فترة ما بعد الجراحةيشير إلى احتمال كبير لإعادة تطوير الانسداد في المستقبل. يمكن إجراء التصحيح من خلال التدخلات بالمنظار ، على سبيل المثال ، يتم إجراء فغر الكلية عن طريق الجلد لتصريف الكلى ، ثم التوسيع أو شق المنطقة الضيقة ، كما هو الحال في بضع الحالب مع التنبيب الحالب. طريقة بديلة هي تشريح المنطقة الضيقة بطريقة رجعية.
في الجراحة المفتوحة ، من المستحسن عمل شق بعيدًا عن الندبة بعد التدخل الأول من أجل كشف منطقة التصحيح ، وفصل الأنسجة من السليمة إلى المتغيرة مرضيًا. الابتعاد عن الأوعية الكبيرة. أولاً ، يتعرض الحالب ، مع الاحتفاظ ، إذا أمكن ، برانية حوله. بالنسبة للبلاستيك ، من الضروري عزل الحوض الكلوي تمامًا.
تحول المريض K ، البالغ من العمر 36 عامًا ، إلى أخصائي المسالك البولية حيث كان يعاني من آلام شديدة في منطقة أسفل الظهر ، والتي ظهرت قبل أيام قليلة. لوحظ سابقًا عدم ارتياح متقطع في منطقة أسفل الظهر على اليمين ، وتفاقم بعد تناول السوائل. كشف الفحص بالموجات فوق الصوتية عن توسع معتدل في نظام الحوض الكلوي للكلية اليمنى والكلية اليسرى بدون ميزات (الشكل رقم 1). هذا العرض بالموجات فوق الصوتية هو نتيجة لانتهاك تدفق البول من الكلية اليمنى ، والذي يمكن أن يحدث في وجود حصوات الحالب ، تضخم الكليهأورام الحالب أو ضغط الحالب بواسطة تكوينات تجويف البطن والفضاء خلف الصفاق. لتوضيح التشخيص ، خضع المريض للتصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح ، والذي كشف عن تضيق في الجزء الحالباني من الكلية اليمنى. (الشكل رقم 2). لسوء الحظ ، اتضح أن التضيق في وقت الدراسة كان كبيرًا ، ولم يكن الحالب تحت مستوى التضييق متباينًا. لم يتم العثور على حصوات أو أورام في الكلى. على خلفية العلاج ، اختفى ألم المريض ، ولكن بقي الانزعاج في منطقة أسفل الظهر.
 |
 |
|
الشكل 1 الموجات فوق الصوتية - توسع في الحوض |
الشكل 2 الكمبيوتر متعدد الحلقات |
يواجه طبيب المسالك البولية في هذه الحالة السؤال: ما مدى تأثير موه الكلية الحالي على صحة الكلى وهل يهدد صحة المريض في المستقبل؟
لغرض الفحص الإضافي ، خضع المريض لفحص الكلى: طريقة بحث النظائر المشعة التي تسمح بتقييم سلامة وظيفة التخزين والإفراز للكلية. أظهر هذا المريض انخفاضًا معتدلًا في وظيفة الكلية اليمنى ، وتم الحفاظ على وظيفة الكلية اليسرى.
بالإضافة إلى ذلك ، خضع المريض لفحص الكلى وحمل الماء (FUSI) بالموجات فوق الصوتية. في هذه الدراسة ، يتم تقييم الكلى في حالة الراحة دون ممارسة الرياضة ، ثم يبدأ المريض في شرب الماء ويتم حقنه أيضًا بعقار يعزز تدفق البول (على سبيل المثال ، فوروسيميد). في هذه الدراسة ، اشتد الانزعاج وتطور إلى ألم شد. كشفت الموجات فوق الصوتية عن زيادة في تمدد الكلى ، مما يدل على أهمية التضيق في الحالب. (صورة رقم 3)
لفهم مدى تضيق الحالب ، تم إجراء تنظير المثانة وتنظير الحالب إلى الوراء. خضع مريض تحت التخدير إلى منظار المثانة في المثانة وتم إدخال أنبوب خاص (قسطرة الحالب) في الحالب ، يتم من خلاله إدخال عامل التباين. تم تصوير الحالب طوال الوقت ، وكان طول التضيق ضئيلًا. (الصورة رقم 4)
 |
 |
|
الشكل 3 FUSI - توسع كأس محسن |
الشكل 4 الشكل 4 تنظير الحالب إلى الوراء. |
بتلخيص نتائج المسح ، يمكننا القول أن تضيق المريض في الحالب كبير وفي المستقبل ، على الأرجح ، سيتقدم ويؤدي إلى انخفاض كبير في وظيفة الكلى اليمنى.
طلب من المريض أن يؤدي رأب الجزء الحالبى بالمنظار، كأكثر مساعدة تشغيلية تجنيبًا للجسم في هذه الحالة. يتم إجراء هذه العملية من خلال ثقوب صغيرة في جدار البطن باستخدام أدوات خاصة. يتم فحص منطقة العملية بواسطة كاميرا خاصة ، كما يتم إجراؤها من خلال شق صغير (حوالي 1.5-2 سم). كان سبب موه الكلية على الأرجح عملية التهابية مزمنة. خلال العملية ، تم استئصال المنطقة الضيقة ، ووضع مفاغرة بين نهايات الحالب والحوض. أثناء العملية ، تم تركيب دعامة قسطرة خاصة في المسالك البولية - أنبوب رفيع ذو ملفين في نهايته ، وتم السماح للمريض بالعودة إلى المنزل في اليوم الرابع بعد العملية. تمت إزالة الغرز من الجروح بعد المنظار في اليوم السابع. بسبب حدوث التئام المفاغرة المشكلة حديثًا بين الحالب والحوض. تمت إزالة دعامة القسطرة من الحالب في اليوم العشرين بعد العملية.
19156 0
بالإضافة إلى رأب الحالب الحوض المفتوح والمنظار ، يتم استخدام جراحة رأب الحالب بالمنظار أو اللدونة العكسية بشكل متزايد ، والتي تقترب من الجراحة المفتوحة من حيث الكفاءة. من بين العمليات المفتوحة ، غالبًا ما يتم استخدام استئصال جزء الحوض والحالب مع داء فغر الحويضة الحويضية وفقًا لأندرسون هاينز ، والذي لا يتضمن فقط إنشاء قمع في منطقة جزء الحوض والحالب ، ولكن أيضًا استئصال الجزء المصاب منطقة الحوض والحالب الكلوي. في بعض الحالات ، يتم إجراء رأب Y وإزاحة رفرف الحوض ، والطريقة الأخيرة هي الأكثر فعالية لعيوب الحالب الممتدة. يتم استخدام التقنيات التي تتضمن التنبيب في الحالات التي لا تسمح فيها التغييرات التشريحية بإجراء عملية أخرى.
القضاء على عدوى المسالك البولية قدر الإمكان. بمساعدة طرق النظائر المشعة وتحديد الضغط داخل الحوض ، يتم تأكيد وجود انسداد الحالب وتوضيح درجته وتقييم وظائف الكلى. إذا فشلت الموجات فوق الصوتية المحملة بالمياه في الكشف عن الحالب المتوسع خلف المثانة أو تمدد الثلث العلوي من الحالب أسفل جزء الحالب قبل الجراحة ، يتم استخدام تصوير الحالب أحيانًا لتصور الحالب. مع وجود بيانات مشكوك فيها من دراسات ما قبل الجراحة ، يتم إجراء اختبار Whitaker أثناء العملية. لاستبعاد الجزر المثاني الحالبي ، يتم إجراء تفريغ المثانة والإحليل.
في الأطفال حديثي الولادة ، يتم إجراء الموجات فوق الصوتية لتقييم درجة توسع الحوض الكلوي ، ولكن مع وجود آفة أحادية الجانب ، يتم تأجيل المزيد من الدراسات لمدة 4-6 أسابيع. في هذا الوقت ، يتم إجراء تفريغ المثانة والإحليل وتصوير الكلى باستخدام ثنائي إيثيلين تترامين بنتاسيتات (DTPA). مع انسداد الحالب وانخفاض وظائف الكلى إلى مستوى أقل من 35٪ من المعدل الطبيعي ، من الضروري إجراء الجراحة التجميلية خلال الأسابيع الستة القادمة. في معظم الحالات ، تكون الدراسات التي تتم في الاتجاه الرجعي أو المضاد غير عملية. في الأطفال الصغار ، يجب إجراء استئصال الحويضة الحويضية مع داء فغر الحويضة دائمًا تقريبًا بدلاً من استئصال الكلية ، حتى لو كانت وظيفة الكلى المصابة 10 ٪ فقط من الطبيعي ، خاصة في حالة عدم وجود تضخم تعويضي للكلية المقابلة. يمكن أن يكون كل نيفرون محفوظًا ذا أهمية حيوية في حالة الإصابة باعتلال الكلية الناجم عن فرط الدم في الكلية المقابلة.
في حالة الإصابة بالآفات الثنائية ، من الضروري إجراء كلتا الكليتين في وقت واحد من خلال المراق الأمامي أو نهج بضع أسفل الظهر باستخدام تقنية التكبير وأدوات الجراحة الدقيقة والخيوط الرفيعة.
أدوات. مجموعة أساسية ، مجموعة أدوات دقيقة لجراحة الجهاز البولي التناسلي ، مقص Lahey and Potts ، مبيدات Gilles Vernet ، عدسات مكبرة 3x ، أنابيب كلوريد الفينيل الدقيقة 5 و 8 F ، ملاقط وعائية وملاقط Lahey ، شفرة على شكل خطاف رقم 11 للمشرط ، قلم لوضع العلامات على الجلد ، خيوط صناعية قابلة للامتصاص من 4-0 إلى 6-0. لا تسحب الخيوط الأحادية ، على عكس الخيوط المضفرة ، النسيج الضام الرخو إلى قناة الخيط ، مما يمنع نخرها وتسرب البول اللاحق من خط الخياطة. يجب تصريف الحالب بواسطة دعامة. يتم وضع قسطرة في المثانة.
يتم إجراء شق تحت الضلع الأمامي دون فتح الصفاق ، أو يتم إجراء شق جانبي كما هو موضح أدناه. عند الأطفال الصغار ، يتم الاقتراب من الكلى عن طريق إجراء بضع أسفل الظهر في الحوض.
رسم بياني 1. يبدأ الشق من أعلى الضلع الثاني عشر ، ثم يتم تقريب الجزء الأمامي من الشق إلى أسفل وينتهي بشكل جانبي إلى عضلة البطن المستقيمة وفوق السرة
أ. موقف المريض - على الجانب ؛ إذا كان من الضروري الاقتراب من الحوض الكلوي إلى حد ما إلى الأمام ، ينقلب المريض نصف لفة ، ويضع لفافة من ورقة ملتوية أو كيس رمل أو كيس منفوخ بالهواء أسفل أسفل الظهر.
يبدأ الشق من أعلى الضلع الثاني عشر ، ثم يتم تقريب الجزء الأمامي من الشق إلى أسفل وينتهي بشكل جانبي إلى عضلة البطن المستقيمة وفوق السرة. يتم تعبئة القولون وسطيًا. مع الآفات الثنائية ، يفضل إجراء شقين منفصلين تحت الضلع على شق بطني واحد. خلال العملية الثانية ، يتم عمل شق جديد أعلى من الضلع السابق ويقترب من منطقة التدخل ، والانتقال من الأنسجة الطبيعية إلى الأنسجة المعدلة بالندوب. تثبيت الضام.
يتم فتح اللفافة في جيروتا على طول السطح الجانبي للكلية ، مع الحفاظ على الورقة الخلفية لللفافة مع الأنسجة المحيطة بالكلية ، والتي يتم استخدامها بعد ذلك لتغطية منطقة اللدونة. لا ينبغي فتح الصفاق. يتم تشريح الأنسجة بطريقة حادة وغير حادة ، وتحول الكلية اليمنى في اتجاه عقارب الساعة والكلى اليسرى عكس اتجاه عقارب الساعة ، ويتعرض السطح الخلفي للحوض الكلوي. يتم عزل الكلى إلى الحد الأدنى (إذا لم يكن هناك حاجة لاستئصال الحالب وإزاحة الكلى إلى أسفل) ، دون فصل الأنسجة الدهنية حول الكلى ، والتي يمكن من أجلها سحب الكلى وتدويرها في المستقبل. يقوم المساعد بإزاحة القطب السفلي للكلية للأعلى والأمام بغطاء ، مما يؤدي إلى تعريض السطح الخلفي لجزء الحوض والحالب.
الصورة 2. اعزل الحالب تحت قطعة الحالب
ج: يتم عزل الحالب أسفل الجزء الحالبي الحوضي محاولاً عدم إتلاف الأوعية في هذه المنطقة التي تذهب إلى الحالب من الجانب الإنسي. قد يؤدي تثبيت الحالب على حامل إلى تسهيل التعبئة ، ولكنه في نفس الوقت يعطل إمداد الدم. أثناء العمليات المتكررة ، يتم العثور على الحالب غير المتغير بعيدًا عن منطقة التدخل السابق ثم يتم عزله في الاتجاه القريب ، منتقلًا من الأنسجة الطبيعية إلى الأنسجة المتغيرة. يجب تعبئة الحالب إلى الحد الأدنى ، مع الحفاظ على البرانية مع الأوعية التي تغذيه.
ب. الجس وتحديد موقع الشريان الملحق بالقطب السفلي بصريًا ، مما يتسبب غالبًا في التحول المائي للكلية. يمكن أن يؤدي ربط وانقسام الشريان الإضافي إلى نقص تروية مقطعي في الكلى و ارتفاع ضغط الدم الشريانيلذلك ، يجب سحب الشريان الإضافي ، وهو ما يمكن إجراؤه عادةً بعد قطع الحالب.
اختيار العملية. بعد التعرض لجزء الحالب ، يقررون العملية التي يجب إجراؤها. يمكن أن يكون سبب الانسداد: 1) ارتفاع إفراز الحالب من الحوض مع تضيق الجزء الحالبى (أو بدون تضيق) هو السبب الأكثر شيوعًا. 2) تضيق الحالب أسفل الجزء الحالبي الحوضي. 3) تضيق في الثلث العلوي من الحالب قد يكون سببه صمام. من الضروري تقييم ما إذا كان طول الحالب كافياً لإجراء استئصال الجزء الحالبي الحوضي بفرض داء فغر الحويضة. إذا كان الحالب طويلًا بدرجة كافية ، فغالبًا ما يتم إجراء إجراء Anderson-Hynes المعدل ، على الرغم من أن Foley Y-plasty يكون فعالًا أيضًا عندما يكون الحالب بعيدًا جدًا عن الحوض. مع تضيق ممتد ومنخفض في الجزء الحالبي الحوضي ، عندما يتشكل عيب كبير بعد استئصاله ، يتم استخدام تقنية Calp أو Scardino ، مما يسمح بخياطة الحالب في الحوض. إذا كنت في شك بشأن موقع الانسداد ، يتم ملء الحوض بمحلول ملحي من خلال إبرة رفيعة ويتم ملاحظة موقع التأخير.
استئصال الجزء الحوضي - الإحليلي بتطبيق تَوَضُّعُ الفَقْمَةُ البُولُورِيَّة (عملية أندرسون-هاينز)
تين. 3. يتم وضع حامل خياطة على الحالب في منطقة انتقاله إلى الحوض
يتم وضع حامل خياطة على الحالب في منطقة انتقاله إلى الحوض. يتم قطع الحالب بشكل غير مباشر ، ثم يتم تشريحه طوليًا على طول السطح الجانبي (في منطقة الأوعية الدموية) بطول يساوي طول السديلة المقصودة على شكل حرف V (بتعبير أدق ، يمكن إجراء الشق بعد قطع السديلة من الكلى الحوض).
طريقة بديلة. يتم عبور الحالب في الاتجاه العرضي ، ويتم وضع خياطة ، ثم يتم قطع النهاية بشكل غير مباشر وتشريح على طول ؛ يتم استئصال الحوض الكلوي وتشكيل سديلة على شكل حرف V عند الحافة الذيلية للحوض ؛ قم بتوصيل رفرف الحوض بنهاية الحالب ، وتشكيل جزء مخروطي الشكل من الحالب.
إذا لم يتم استبعاد الانسداد البعيد للحالب قبل الجراحة ، فعندئذ لتوضيح سالكية الحالب القريب ، لا ينبغي إدخال أنبوب 5F PVC إلى أقصى طول ، لأن هذا قد يؤدي إلى تفاقم التضيق. من الأفضل إدخال الأنبوب في الحالب مسافة قصيرة ، وربطه بحقنة مفتوحة مليئة بمحلول ملحي. يشير التدفق الحر للمحلول عند رفع المحقنة بمقدار 10 سم إلى المباح الطبيعي للحالب.
الشكل 4. بعد ملء الحوض الكلوي ، يتم تعبئته ، وبعد أن تم وضع علامة عليه مسبقًا ، يتم إجراء شق على شكل الماس.
بعد ملء الحوض الكلوي ، يتم تعبئته ، وبعد أن تم تمييزه مسبقًا بعلامة ، يتم إجراء شق معيني عليه ، ويتم توجيه المثلث الذيلية من المعين في الوسط ، لتشكيل رفرف الحوض على شكل حرف V. يمكن إدخال الكلية في الجرح باستخدام خطاف وريدي أو مبعدات Gilles-Vernet أو نشرها باستخدام tupfer. يتم خياطة زوايا الشق الماسي بخيط حريري 5-0. نظرًا للتوسع الكبير في الحوض الذي يميز تسمم الكلية ، يتم قطع سديلة من جداره تستخدم في الجراحة التجميلية بأكبر قدر ممكن.
تحذير. لا ينبغي أن تكون الغرز متباعدة جدًا وبالتالي يتم استئصال جزء كبير جدًا من الحوض الكلوي ، خاصة عند مضاعفة نظام الحوض. يجب أن يكون الشق على مسافة كافية من أعناق الكلى الكلوية ، وإلا فقد تكون هناك صعوبات في خياطة الحوض وتضيق أعناق الكلى في المستقبل.
يبدأ استئصال الحوض والثلث العلوي من الحالب بشق قصير بمشرط بشفرة خطافية رقم 11 على طول أحد الخطوط المحددة سابقًا.
الشكل 5. يستمر الاستئصال بقطع الحوض بمقص لاهي أو بوتس بين حاملي الغرز
يستمر الاستئصال بقطع الحوض بمقص لاهي أو بوتس بين حاملي الغرز. تتم إزالة الجزء الحالبى المصاب.
الشكل 6. يتم إدخال أنبوب PVC بقطر مناسب في الحالب بحيث لا يلتقط الجدار الخلفي في التماس عند إجراء المفاغرة
ج: يتم إدخال أنبوب كلوريد الفينيل بقطر مناسب في الحالب بحيث لا يتم التقاط الجدار الخلفي في الخيط أثناء المفاغرة. باستخدام العدسات المكبرة ، يتم خياطة الخيوط الاصطناعية القابلة للامتصاص 6-0 أو 7-0 ، وخياطة الجزء العلوي من السديلة على شكل حرف V من الخارج إلى الداخل ، ثم من الداخل إلى الخارج لزاوية شق الحالب. يتم وضع التماس الثاني على مسافة 2 مم من الأول. يتم ربط كلتا الدرزتين في 4 عقدة ، ويتم قطع نهايات الخيوط. يُترك حامل الخيط على الحالب لتسهيل التلاعب به ؛ لا ينبغي إمساك الأنسجة بالملاقط. في طريقة بديلة ، يتم وضع خياطة مرتبة بخيط بإبرة مزدوجة ، وبعد ربط الخيط بإبرة واحدة ، يتم خياطة الجدار الخلفي للتفاغر من جانب التجويف ، والآخر - الجدار الأمامي من الخارج.
ب- يجب أن تتم الغرز بشكل أساسي من خلال الغشاء العضلي والبرانية ، في محاولة أقل لالتقاط الغشاء المخاطي في الخيط.
الشكل 7. يستمر الدرز المستمر للجدار الخلفي للمفاغرة حتى قمة الحالب
ج: يستمر الخيط المستمر للجدار الخلفي للمفاغرة حتى قمة الحالب ، متداخلة في كل 4-5 غرزة. يتم خياطة الجدار الأمامي للمفاغرة بطريقة مماثلة ، بينما يتم غسل جلطات الدم من الجهاز الحوضي ، وهو أمر مهم بشكل خاص في النهج الأمامي.
ب- يتم ربط الخيطين عند قمة الحالب ، أحدهما مقطوع ، والعيب المتبقي في الحوض الكلوي يُخاط بالآخر. إذا كان من الضروري استخدام دعامة (أنبوب كلوريد الفينيل) ، يتم إخراج نهايتها من خلال الحمة الكلوية. في حالة ترك أنبوب فغر الكلية ، يتم تثبيته قبل خياطة الحوض الكلوي.
الشكل 8. باستخدام طريقة بديلة ، يتم تطبيق خياطة خيط المحفظة مع الخيط الثالث
في طريقة بديلة ، يتم وضع خياطة خيط المحفظة مع الخيط الثالث حول العيب المثلثي المركزي ، بدءًا من الزاوية العلوية.
الشكل 9. يُثقب جدار الحوض بإبرة رفيعة ويتم حقن محلول ملحي للتحقق من شد الخيوط وسريان مفاغرة
يُثقب جدار الحوض بإبرة رفيعة ويتم حقن محلول ملحي فسيولوجي للتحقق من شد الخيوط وسريان المفاغرة. إذا لم تتم إزالة أنبوب PVC الرقيق الذي تم إدخاله في الحوض في بداية العملية بعد ، يتم إعادة توصيله بالمحقنة ، ورفعها بمقدار 10 سم ، وملء نظام الحوض بالمحلول الملحي عن طريق الجاذبية. يتم تطبيق 1-2 خيوط إضافية على المنطقة المتسربة. في حالة عدم كفاية تدفق الدم إلى الأنسجة ، وكذلك أثناء العملية المتكررة ، يتم تغطية المنطقة البلاستيكية بغطاء الثرب.
الشكل 10. يتم تثبيت استنزاف المطاط وتثبيته بجانب المفاغرة
يتم تركيب وتثبيت استنزاف مطاطي بجانب المفاغرة بحيث لا يلمس الأنبوب خط الخياطة والحالب الموجود أسفل المفاغرة. يمكن تحقيق ذلك عن طريق التثبيت "بغرز طويلة". بدلاً من ذلك ، يمكن استخدام نظام تصريف للشفط النشط. من المهم تثبيت أنبوب التصريف بشكل صحيح. إذا تم تحريك الكلى ، يتم سحبها إلى وضعها السابق وتثبيتها بالغرز (nephropexy ، ص 19) ؛ خلاف ذلك ، يتم إزاحة القطب السفلي للكلية إلى الأمام ويضغط على الحالب. غالبًا ما يجب إجراء مثل هذا التثبيت للكلية أثناء الجراحة مع الوصول الجانبي. يتم خياطة الحواف الخلفية والأمامية من لفافة جيروتا بخيط قطني ، مما يؤدي إلى عزل الكلى والمنطقة البلاستيكية عن جدار البطن. يتم خياطة الجرح في طبقات ، ويتم إزالة التصريف من الجانب حتى لا يقرصه المريض في وضعية الانبطاح.
الشكل 11. وضع الدعامة
وضع الدعامة. لا ينبغي وضع الدعامة ، على الرغم من أنها قد تمنع التواء الحالب بسبب الحجم الكبير ونغمة الحوض الكلوية المنخفضة. يتضمن خيار الحل الوسط للأطفال الصغار التصريف باستخدام أنبوب فغر الكلية ، بالإضافة إلى استخدام دعامة على شكل J وأنبوب فغر الكلية للجراحة التجميلية المعقدة.
ج: في الجراحة التجميلية المعقدة ، وخاصة التي يتم إجراؤها بشكل متكرر ، عندما يتم ترقق جدران الحوض والحالب أو إصابة المسالك البولية ، يتم وضع أنبوب فغر الكلية قبل خياطة الحوض. يتضمن النهج البديل إدخال دعامة على شكل حرف J واستنزاف فغر الكلية ، بالإضافة إلى استخدام قسطرة KISS المحززة التي تعمل كدعامات ومخارج عبر جدار الحوض ، أو أنبوب سيليكون ناعم به فتحات جانبية متعددة.
ب. بديل آخر هو استخدام أنبوب كامينغز ، الذي يجمع بين خصائص استنزاف الكلية والدعامة. إذا كان هذا الأنبوب طويلًا جدًا وكانت نهايته في المثانة ، فيمكن لمحتوياته أن تدخل الحوض الكلوي من خلاله ، وهو أمر غير مرغوب فيه.
إذا لم يتم وضع أنبوب فغر الكلية ودعامة الحالب ، يتم إدخال قسطرة فولي في المثانة لتقليل ضغط البول على منطقة اللدونة. يتم إزالة القسطرة بعد 24-48 ساعة ، وهذا الإجراء مهم بشكل خاص للأطفال الصغار ، حيث قد لا يتبولون لمدة 12-24 ساعة ، ويوصف العلاج المضاد للبكتيريا. لا ينبغي شطف أنبوب فغر الكلية. يخرج المريض بواسطة أنبوب تصريف. بعد يومين من توقف التفريغ من الجرح ، يتم تقصير أنبوب التصريف ثم إزالته. تتم إزالة دعامة الحالب بعد 10-12 يومًا من العملية ، إذا لم يتم ترقيق الأنسجة في منطقة التفاغر.
إذا لم تُظهر مخططات الحويضة التي يتم إجراؤها من خلال فغر الكلية أي خطوط عامل تباين ويلاحظ إفراغ سريع للحوض ، فيمكن عندئذٍ إزالة أنبوب فغر الكلية. بعد اختبار لقط دوري لأنبوب فغر الكلية ، يجب أن تكون كمية البول المتبقية في الحوض ضئيلة. بعد 3 أشهر و 1 سنة و 5 سنوات بعد العملية ، يتم إجراء تصوير الجهاز البولي.
الاستئصال بالمنظار للجزء الحوضي مع تطبيق تَضَخُّمُ حَوْصَةِ الْفُرَضَةِ (عملية شوسلر)
يجب تحذير المرضى من أن نتائج هذه العمليات لم تتم دراستها بشكل كافٍ بعد. يتم وضع دعامة 6 أو 7F بنهايات على شكل J في الحالب المصاب عند العملية ، ويفضل قبلها بأسبوعين أو ثلاثة (إذا لزم الأمر ، يلجأون إلى التحكم بالتنظير التألقي). يتم إدخال قسطرة 16F Foley في المثانة.موقف المريض. يوضع المريض على جانبه بزاوية 75 درجة ، ويثبت في هذا الوضع بمساعدة بكرة قابلة للنفخ على شكل حبة فول. استخدم استرواح الصفاق. يتم وضع منفذ مقاس 10 مم بعرض إصبعين أسفل حافة القوس الساحلي على طول خط منتصف الترقوة. يتم وضع المنفذ الثاني على طول الخط الإبطي الأمامي الذيلي إلى الأول. يجب أن نتذكر أنه في حالة تلف الأوردة أثناء إدخال المبازل ، لا يتم ملاحظة النزيف على خلفية استرواح الصفاق ، ويحدث ويكون شديدًا في نهاية العملية.
يتم تعبئة الجزء المقابل من القولون وسحبه إنسيًا. إذا كانت هناك حاجة لتحريك الكلى ، يتم إضافة منفذ أو منفذين مقاس 10 مم بشكل جانبي إلى خط منتصف الإبط. يتم وضع 2-3 خيوط جراحية على الحوض الكلوي ، في تجويف البطن أو يتم إحضارها على الجلد. باستخدام هذه الخيوط ، يمكن معالجة الحوض أثناء الاستخراج والتفاغرة دون الحاجة إلى منافذ إضافية (Recker et al. ، 1995).
تخصيص الحالب القريب ، بما في ذلك الجزء الحالبي الحوض. يتم قص جميع الأوعية التي تعبر الحالب في هذه المنطقة وتقطيعها. الأسطح الأمامية والخلفية للحوض الكلوي معزولة تمامًا.
يتم تمييز خط الشق المقصود باستخدام جهاز التخثير الكهربي. يتم استئصال جزء من الجدار الأمامي للحوض الكلوي بشقوق متباينة باستخدام مقص دوار ، بدءًا من السطح الفائق الوسط للحوض. يتم خياطة العيب المتكون أثناء التشريح بخياطة إصطناعية مستمرة قابلة للامتصاص 4-0 على إبرة مستقيمة أو على شكل تزلج.
قبل قطع الحالب أو تحضير نهايته للتفاغرة ، يجب وضع خياطة بين قمة الحالب والجزء السفلي من شق الحوض ، دون ربط الخيط. يتم قطع الحالب ، على بعد 1.5 سم من الأنسجة المتغيرة ، ويتم تشريح الجدار الخلفي للحوض الكلوي ، وإزالة الجزء الحالب. يتم وضع الخيط الثاني على طول السطح الأمامي للحوض بجانب الأول ، ويتم ربط كلا الخيطين. يتم تطبيق خيوط متقطعة إضافية على السطح الأمامي للحوض ، ثم يتم تشكيل الجدار الخلفي للتفاغر بخياطة مستمرة ، ويتم وضع شريحة قابلة للامتصاص على نهاية الخيط.
في تقنية بديلة ، يتم قطع الحالب بشكل غير مباشر ، وتشريحه بالطول ، وبدءًا من القمة ، تتشكل كلتا الشفتين من المفاغرة بخيطين متواصلين مع خيوط قابلة للامتصاص 4-0. في بعض الحالات ، من الممكن عدم استئصال جزء الحوض والحالب ، ولكن تطبيق طريقة رأب Heineke-Mikulich الأبسط.
بمساعدة ملاقط يتم إدخالها عبر المنافذ ، يتم تثبيت أنبوب تصريف بقطر 7 مم في منطقة التدخل من أجل الشفط النشط. يتم وضع القولون في مكانه وتثبيته بخياطة تدبيس. تتم إزالة دعامة الحالب في موعد لا يتجاوز 6 أسابيع بعد ذلك. يمكن أيضًا إجراء العملية من الوصول خلف الصفاق باستخدام جهاز تشريح البالون.
Y-PLASTY (عملية فولي)
يتم استخدام Foley Y-plast لمخرج الحالب المرتفع ، خاصة في الحالات التي يكون فيها الحوض الكلوي على شكل صندوق. بالمقارنة مع استئصال الجزء الحالبي الحوض مع فرض داء فغر الحويضة ، يسمح Foley plastic بإجراء تقييم بصري شامل للمنطقة المصابة وتخطيط الشق.
الشكل 12. عزل الحالب مع الحفاظ على البرانية
ب. عن طريق سحب المقبض ، يتم إزاحة الحالب في الجمجمة. بين حاملي الغرز على الحوض الكلوي ، يتم إجراء شق طويل على شكل الحرف Y. جدار الحوض بين حاملات الغرز مثقوب بشفرة على شكل خطاف رقم 11 للمشرط ومقص بوتس ، يتم إجراء شق على شكل V ، تتساوى فروعه في الطول مع شق الحالب. في هذه المرحلة من العملية ، يتم وضع أنبوب فغر الكلية مع أو بدون دعامة الحالب.
الشكل 13. يتم خياطة قمة سديلة الحوض بزاوية شق الحالب بخياطة اصطناعية قابلة للامتصاص
يتم خياطة قمة سديلة الحوض بزاوية شق الحالب بخياطة 7-0 صناعية قابلة للامتصاص و
ربط الخيط. يجب أن تلتقط الخيوط أقل قدر ممكن من الغشاء المخاطي.
الشكل 14. يتم خياطة كلا جانبي السديلة على شكل حرف V بإحكام على حواف شق الحالب بخيوط متقطعة مع خياطة صناعية قابلة للامتصاص
A و B. كلا الجانبين من السديلة على شكل V يتم خياطةهما بإحكام على حواف شق الحالب بخيوط قابلة للامتصاص 4-0 الاصطناعية في الاتجاه من أعلى إلى أسفل. باستخدام طريقة بديلة ، يمكن تطبيق 2 خيوط متواصلة ، كما هو الحال في تكوين داء فغر الحويضة بعد استئصال الجزء الحالبي الحوضي (ص 6-7). منطقة المفاغرة مغطاة بنسيج دهني محيط بالكلية ، ويتم تركيب تصريف في الجرح بحيث لا يلمس خط الخياطة.
بلاستيك مع PELBOW FLAP (عملية Calpa De Virda)
يتم اللجوء إلى عملية Calpa-De Virda مع تضييق ممتد ومنخفض للحالب وتضخم الحوض الكلوي ، عندما يكون استئصال جزء الحوض والحالب مع تكوين داء فغر الحويضة محفوفًا بالمخاطر بسبب التوتر المحتمل للخيوط. عند تعديل Scardino-Prince (غير مبين في الشكل) ، لا يتم قطع دوامة ، ولكن يتم قطع سديلة رأسية للحوض الكلوي ؛ يكون هذا التعديل مفضلًا أكثر في حالة وجود إفرازات عالية من الحالب. الطرق البديلة هي قطع السديلة الحلزونية للحوض وتشكيل فغر كاليكوريتروانا.
الشكل 15. من الحوض الموسع في اتجاه مائل ، يتم قطع سديلة لولبية (وفقًا لـ Kalp)
A. من الحوض الموسع في اتجاه مائل ، يتم قطع السديلة الحلزونية (وفقًا لـ Kalp) ، ويمتد الشق إلى أسفل إلى الحالب بمسافة مساوية لطول السديلة.
ب. يتم وضع حامل الخيط على الغطاء ويتم ثنيه لأسفل.
ب. يتم خياطة الحافة الخلفية للغطاء إلى الحافة الجانبية للحالب باستخدام خيط صناعي قابل للامتصاص 4-0 أو 5-0.
د- بنفس الطريقة يتم خياطة الحافة الأمامية للسديلة والحوض الكلوي. إدخال أنبوب بولي كلوريد الفينيل رفيع (غير موضح) في الحالب يسهل عملية الخياطة.
الحالب مع تنبيب الحالب (عملية ديفيس)
يستخدم بضع الحالب مع تنبيب الحالب للتغيرات الندبية في الأنسجة المجاورة لقطاع الحالب ، وفي الحالات التي يكون فيها مدى التغيرات الندبية غير مهم ، يفضل بضع الحويضة بالمنظار.
الشكل 16. يخترق النصل رقم 11 للمشرط الحوض الكلوي بين حاملي الغرز
يتم استخدام الشفرة رقم 11 للمشرط لاختراق الحوض الكلوي بين حاملين للخيوط فوق جزء الحوض والحالب مباشرة ويقطع مقص بوتس الحالب إلى منطقة ذات قطر طبيعي.
الشكل 17. استنزاف الكلى باستخدام أنبوب فغر الكلية ودعامة الحالب المصنوعة من السيليكون
يتم تصريف الكلى باستخدام أنبوب فغر الكلية ودعامة حالب من السيليكون 8F بنهايات على شكل حرف J. تتم محاذاة حواف عيب الحوض الكلوي بدون توتر بخياطة صناعية قابلة للامتصاص 5-0.
الشكل 18. مع تضيق منخفض ، يتم تشريح الحالب على طول الجدار الجانبي
في حالة التضيق السفلي ، يتم تشريح الحالب على طول الجدار الجانبي على دعامة رفيعة بنهايات على شكل حرف J. يتم خياطة العيب بعدة خيوط متقطعة بخيط رفيع ، مع ربط عقدة فضفاضة حتى لا يضيق تجويف الحالب.
بعد تركيب أنبوب فغر الكلية ، يتم خياطة الخلل في الحوض الكلوي. يتم تثبيت شريط من الأنسجة الدهنية خلف الصفاق على خط الدرز أو يتم لف الحالب بغطاء ثري (غير موضح في الشكل) يتم إحضاره عبر الصفاق الخلفي. قم بإجراء عملية تثبيت الكلية.
يتم جلب الصرف إلى المنطقة البلاستيكية ، والتي يتم تثبيتها "بخياطة طويلة". يمنع هذا التثبيت نهاية التصريف من إصابة خط الخيط وفي نفس الوقت يبقيه على مسافة قريبة بما فيه الكفاية ، وهو أمر مهم لمنع تسرب البول. تُترك دعامة الحالب لمدة 6 أسابيع ؛ قبل وبعد إزالة الدعامة ، يتم إجراء تصوير الحويضة من خلال فغر الكلية لضمان ضيق المفاغرة.
NEPHROPEXY
الشكل 19. القطب السفلي للكلية ، والذي يتم تحريكه أثناء العملية على مسافة كبيرة
يمكن للقطب السفلي للكلية ، الذي يتم تحريكه على مسافة كبيرة أثناء العملية ، أن يتحول لاحقًا إلى الوسط ويضغط على الحالب أو يتسبب في التواء في منطقة التفاغر. لمنع هذه المضاعفات ، يتم تثبيت القطب السفلي للكلية على الجدار الخلفي لتجويف البطن.
يتم وضع خيطين للمرتبة على الكبسولة الكلوية على طول السطح الخلفي الوحشي للجزء السفلي من الكلى ، مربوطان على منصات من الأنسجة الدهنية أو قطع من الإسفنج المرقئ لمنع الاندفاع. يندمج سطح الكلى المُخاط بشكل أفضل مع جدار البطن إذا تم قطع جزء مستطيل من الكبسولة الكلوية بين خيوط التثبيت.
تُعطى الكلية وضعًا طبيعيًا وتُخاط بمساعدة خيوط الفراش في المنطقة المقابلة للعضلة المربعة أسفل الظهر.
إدارة ما بعد الجراحة
إذا تم تركيب أنبوب فغر الكلية ، يتم فحص سالكية داء فغر الحويضة - يتم لصق الأنبوب على الصدر برقعة ومراقبة ملئه. إذا لم يكن هناك مستوى سائل في الأنبوب ، فإن سالكية داء فغر الحويضة يعتبر أمرًا طبيعيًا ، وفي هذه الحالة يمكن إزالة أنبوب فغر الكلية. يتم أيضًا فحص سالكية المفاغرة عن طريق تحديد الضغط داخل الحوض في الليل (اختبار Witaker). تتم إزالة أنبوب فغر الكلية بشرط ألا يتجاوز الضغط في الحوض 15 سم من الماء بمعدل حقن سائل يبلغ 10 مل / دقيقة. فن.بعد 3 أشهر ، يتم إجراء تصوير الكلى بعد إعطاء مدرات البول. تتكرر الدراسة بعد 6 أشهر ويتم إجراء الموجات فوق الصوتية ، حيث تتم مقارنة نتائج جميع الدراسات اللاحقة. يتم إجراء مراقبة الموجات فوق الصوتية بانتظام. بعد عامين من الجراحة ، لا ينبغي توقع المزيد من الانخفاض في توسع الحويضة ، على الرغم من أنه في الأطفال بعد الجراحة التجميلية ، من الممكن حدوث نمو كبير في الحمة الكلوية (ما يسمى بالنمو بعد النمو). كاليكوكتاسيا لا تختفي تماما.
مضاعفات ما بعد الجراحة
يمكن للنزيف أن يضر بسلامة المفاغرة لأن جلطات الدم تسبب انسداد الحالب. المصدر الشائع للنزيف هو موقع التصريف في الكلى. إذا لم يكن من الممكن إيقاف النزيف عن طريق السدادة ، فيتم إجراء عملية طارئة. لا تقم بغسل أنبوب فغر الكلية ، لأن إدخال السوائل في الحوض الكلوي يسبب العدوى وقد يساهم في فشل داء فغر الحويضة.عادة ما يحدث التهاب الحويضة والكلية الحاد على خلفية انسداد المسالك البولية. إذا لم يتم وضع أنبوب فغر الكلية أثناء الجراحة ، يتم إجراء فغر الكلية عن طريق الجلد.
قد يحدث تسرب للبول في غضون يوم واحد بعد الجراحة نتيجة لتدفق المثانة ، لذلك من الضروري في اليوم الأول تصريف المثانة بقسطرة فولي. إذا استمر التسرب لأكثر من أسبوع ، يجب إجراء فحص شامل ، لأن التليف حول الحوض الكلوي والحالب ، والذي يتطور مع تسرب البول لفترات طويلة ، يضعف سالكية المفاغرة ، مما قد يتطلب عملية ثانية. الخطوة الأولى هي التأكد من أن نهاية أنبوب الصرف لا تلمس خط الخياطة أو الحالب.
يتم تقصير التصريف وإزالته ، واستبداله بشريط مطاطي ، مما يمنع العيب اللفافي من الانغلاق ويسمح للتفريغ بالخروج بحرية. يمكن أن يحدد تصوير المسالك البولية الإخراجية منطقة التسرب ويحدد الانسداد البعيد لهذه المنطقة. إذا تسرب البول ، فمن الممكن التدبير التوقعي ، بينما يستخدم المريض مبولة محكمة الإغلاق. كقاعدة عامة ، يلزم إدخال رجوع لدعامة حالب على شكل J أو فغر الكلية عن طريق الجلد ووضع دعامة الحالب.
يتم وضع الدعامات بمجرد الاشتباه في وجود انسداد في المسالك البولية (لا ينطبق هذا على الأطفال الصغار). إذا تمت إزالة أنبوب التصريف في وقت مبكر جدًا ، فقد يتشكل ورم بول في منطقة تسرب البول ؛ في هذه الحالة ، يتم تمرير مشبك منحني عبر أنبوب التصريف ويتم تفريغ خط البول. في حالة سقوط أنبوب التصريف ، يتم إدخال قسطرة روبنسون مقطوعة بقطر صغير مع ثقوب إضافية عبر قناتها أسفل اللفافة. يتم ثقب القسطرة فوق الجلد بدبوس أمان حتى لا ينزلق عن طريق الخطأ في الجرح. قبل إزالة دعامة الحالب ، يتم ملء نظام الحويضة البؤرية بعامل تباين ، والتحقق من ضيق المفاغرة ، وفي حالة عدم وجود تغييرات مرضية في المنطقة الجراحية ، تتم إزالة المصارف.
في حالة وجود علامات انسداد في منطقة الجزء الحالبي الحوضي بعد إزالة دعامة الحالب ، لا يتم إزالة أنبوب فغر الكلية أو ، إذا تمت إزالته ، يتم إدخاله من خلال القناة غير المغلقة أو دعامة الحالب مع نهايات على شكل حرف J مثبتة بشكل رجعي. للكشف عن الانسداد الكامن ، يتم إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية بعد 4-6 أسابيع ، وتصوير الكلى باستخدام DTPA بعد 3 أشهر وتصوير الجهاز البولي بعد 6 أشهر من الجراحة.
مع الانسداد المستمر ، يتم إجراء محاولة لتنبيب رجعي للحالب. يتم إجراء تصوير الحالب قبل التخلف لتحديد منطقة الانسداد باستخدام التنظير التألقي.
يتم تمرير سلك توجيه من خلال التضيق ويتم توسيع تجويف الحالب باستخدام قسطرة بالون بقطر 5-8F. إذا كان هذا التلاعب لا يعطي النتيجة المرجوة ، فإنهم ينتظرون حتى تلتئم الأنسجة في منطقة التفاغر ، ثم يتم تمرير سلك توجيه من خلال التضيق ويتم إجراء بضع بطانة تحت السيطرة البصرية بطريقة رجعية أو (في كثير من الأحيان). يتم تشريح منطقة التضييق على طول الجدار الخلفي الوحشي بقطع واحد للأنسجة الدهنية ، بينما يأخذ الحالب شكل قمع.
يتم وضع تصريف فغر الكلية عن طريق الجلد باستخدام قسطرة ماليكو 16F ، والتي ، إذا لزم الأمر ، يتم إدخال أنبوب في الحالب. من الممكن أيضًا إدخال دعامة مصنوعة من أنبوب بولي كلوريد الفينيل رفيع مع فتحات جانبية إضافية في الحالب لتصريف الحوض الكلوي والمثانة. بالنسبة للقيود (ولكن ليس النواسير) ، عندما يكون التصريف المضاد للتخثر كافيًا وغياب البيلة الدموية ، يتم تغطية النهاية القريبة للدعامة. بعد 4-6 أسابيع ، يتم تمرير سلك موصل عبر الدعامة ، وإزالة الدعامة ، وإدخال أنبوب فغر الكلية من خلال الموصل ، ثم يتم إجراء مسح الحويضة بالتدريج لضمان إحكام المسالك البولية.
في حالة عدم وجود خطوط بولية ، يتم تثبيت أنبوب فغر الكلية ، وإذا شعر المريض بصحة جيدة ، يتم إزالته بعد 2-3 أيام. إذا تم تضييق تجويف الحالب ، يتم تحديد الضغط داخل الحوض. نادرًا ما تكون هناك حاجة لإعادة الجراحة (انظر أدناه) ، وسبب النتائج غير المرضية للعملية هو التغيرات الليفية في الحوض الكلوي التي حدثت قبل العملية. قد لا يكشف الفحص النسيجي للجزء المستأصل من الحوض الكلوي عن علامات تضخم العضلات ، ولكن التغيرات الليفية التي تسببت في التضييق ، على الرغم من المفاغرة التي لا تشوبها شائبة من الناحية الفنية. العمليات البديلة هي زرع الكلى في الحوض واستبدال الحالب بالدقاق.
تشمل المضاعفات الأخرى بعد الجراحة تكوين الأورام الحبيبية حول خيوط المعى ، والتهاب الجرح ، وفتق ما بعد الجراحة ، وكسر دعامات الحالب.
البلاستيك المتكرر للجزء الحوضي
يشير التسرب الواضح للبول في فترة ما بعد الجراحة مباشرة إلى احتمال كبير لإعادة تطور الانسداد في المستقبل. يمكن إجراء التصحيح عن طريق التدخلات التنظيرية ، على سبيل المثال ، يتم إجراء فغر الكلية عن طريق الجلد لتصريف الكلى ، ثم التوسيع أو شق المنطقة الضيقة ، كما هو الحال في بضع الحالب مع التنبيب الحالب. طريقة بديلة هي تشريح المنطقة الضيقة بطريقة رجعية.في الجراحة المفتوحة ، من المستحسن عمل شق بعيدًا عن الندبة بعد التدخل الأول من أجل كشف منطقة التصحيح ، وفصل الأنسجة من السليمة إلى المتغيرة مرضيًا. الابتعاد عن الأوعية الكبيرة. أولاً ، يتعرض الحالب ، مع الاحتفاظ ، إذا أمكن ، برانية حوله. بالنسبة للبلاستيك ، من الضروري عزل الحوض الكلوي تمامًا.
تم إعداد جميع المواد الموجودة في الموقع من قبل متخصصين في مجال الجراحة والتشريح والتخصصات المتخصصة.
جميع التوصيات إرشادية ولا تنطبق دون استشارة الطبيب المعالج.
موه الكلية هو مرض مرتبط بتوسع الكؤوس الكلوية أو الحوض (المكان الذي يصرف فيه البول ويتراكم). يحدث غالبًا في مرحلة الطفولة. علاوة على ذلك ، عادة ما تتأثر الكلية اليمنى أو اليسرى فقط ، وفي كثير من الأحيان أقل - كلاهما في وقت واحد. إذا تركت دون علاج ، يسبب موه الكلية تدمير أنسجة العضو وتدهور وظائفه. قد يعاني المريض من صعوبة في التبول ، ويشعر بألم مصحوب بحمى. يوجد دم في البول أحيانًا.
العلاج جراحي في الأساس.يلعب العلاج المحافظ دورًا مساعدًا فقط - مكافحة الالتهاب والألم. تسمح لك العملية المخططة لموه الكلية في معظم الحالات بحفظ العضو واستعادة وظائفه ، ولا يتم التدخل لإزالة الكلى إلا كملاذ أخير.
مؤشرات الجراحة
قد يوصى بإجراء جراحة موه الكلية عندما تفوق الفوائد المحتملة مخاطر الجراحة. يشرع من أجل:
- انتهاك تدفق البول.
- الفشل الكلوي المزمن
- متكرر العمليات الالتهابيةفي الكلى الناجم عن توسع الحوض.
- ألم دوري
- انتهاك وظائف الجسم.
- الفشل الكلوي.
التحضير للعملية
الإجراء الرئيسي قبل الجراحة هو تصريف الكلى.يتم إجراؤها في الحالات التالية:
- الفشل الكلوي.
- التهاب الحويضة والكلية هو التهاب يصيب الكلى.
- أعراض الألم الشديد و / أو الحالة الخطيرة للمريض.
- موه الكلية في المرحلة النهائية.
في بعض الحالات ، قد تكون العملية صعبة ، على سبيل المثال ، مع ازوتيميا - وجود كمية متزايدة من القواعد النيتروجينية في الدم بسبب ضعف وظائف الكلى. في هذه الحالة ، يظهر للمريض الحمامات والنظام الغذائي وتناول الأدوية المناسبة.
تشمل الإجراءات التحضيرية الأخرى ما يلي:
- غسيل الكلى (تنقية الدم الخارجية) ؛
- غسيل الكلى البريتوني (تنقية الدم داخل الجسم).
أنواع الجراحة
هناك ثلاث مجموعات رئيسية من عمليات الحفاظ على الأعضاء التي يتم إجراؤها مع موه الكلية:
- فتح.ترتبط بتشريح الأنسجة بمشرط. يتم تنفيذ إجراءات الجراح تحت السيطرة البصرية.
- بالمنظار.يتم إدخال جميع الأدوات من خلال ثقوب صغيرة (منافذ) في الجلد. يرى الطبيب الصورة على الشاشة من خلال استخدام أداة خاصة بكاميرا فيديو.
- إندورولوجي.لا يحدث تشريح الأنسجة. يتم إدخال المنظار في مجرى البول. يحدث التصور باستخدام جهاز الموجات فوق الصوتية أو الأشعة السينية.
مهم!مع الانتهاكات الجسيمة في أداء الكلى ، وكذلك تدمير حمة ، يمكن الإشارة إلى استئصال الكلية (إزالة العضو بأكمله أو جزء منه).
في بعض الأحيان يتخذ الطبيب مثل هذا القرار أثناء العملية ، عندما تتوفر له بيانات جديدة عن حالة الكلى. يمكن إجراء استئصال الكلية عن طريق الفتح والمنظار.
عملية مفتوحة
يتم إجراء جميع أنواع هذا التدخل تحت التخدير العام.الوصول ، كقاعدة عامة ، هو تحت الضلع ، أي أن المريض يجب أن يستلقي على ظهره أو جانبه. أكثر أنواع التدخل شيوعًا هي عملية Anderson-Hines. يتم استخدامه لتضييق جزء الحوض والحالب (تضييق المنطقة التي يدخل فيها البول إلى الحالب من الكلى ، ونتيجة لذلك ، اضطراب التدفق الطبيعي للخارج).
يقوم الطبيب بكشف الجزء السفلي من الكلى ، ويزيل المنطقة الضيقة. كما يتم اقتطاع الحوض الموسع. يتم خياطة الأطراف الصحية (يتم تشكيل مفاغرة). يقوم الطبيب بفحص ضيقه - لا يوجد تسرب للبول.
قد تنشأ صعوبات في الحوض داخل الكلى. في هذه الحالة ، بعد الاستئصال (إزالة المناطق المتضررة) ، يتم إدخال الطرف الصحي للحالب وخياطته مباشرة في العضو. من الممكن استخدام رأب الأوعية إذا كان سبب موه الكلية هو حزمة وعائية إضافية تزود الجزء السفلي من الكلى.
تبقى قسطرة في الجرح ، مما يسمح لك بالتحكم في عملية تكوين البول. يتم إزالته في اليوم الثاني. يمكن إدخال أنبوب في الحالب نفسه لمنع إعادة تضييق الحالب. يتم إزالته بعد بضعة أسابيع.
طرق التنظير الداخلي
بدأوا في الاستخدام بدءًا من منتصف القرن الماضي. تصل كفاءة بعض أصنافها إلى 80٪. هناك طرق التدخل التالية:
- Bougienage.تتضمن الطريقة الإدخال المتسلسل للبوجي (العصي) في الحالب من خلال مجرى البول مع زيادة في القطر. وبالتالي ، يتم تحقيق التوسع التدريجي للقناة.
- توسع البالون.يتم إدخال البالون المسمى في مجرى البول. يتم التحكم في الإجراء باستخدام طريقة الأشعة تحت الحمراء. يتم "توسيع" المنطقة ذات التضيق تحت الضغط. عامل تباينمن البالون يملأ الحالب.
- بضع باطن.يتم التعرف على هذه الطريقة على أنها الأكثر فعالية. تتم إزالة الالتصاقات والمناطق المصابة عن طريق أشعة الليزر التيار الكهربائيأو سكين بارد.
تنتهي جميع العمليات بالمنظار بالتنبيب. يتم إدخال أنبوب في الحالب ، والذي يبقى فيه لمدة تصل إلى شهر ونصف. بعد هذه الفترة ، يتم إزالته باستخدام منظار داخلي من خلال مجرى البول.
منظار البطن
تجرى العملية عادة تحت تأثير التخدير العام.وضعية المريض مستلقية على جانبه. يمكن إصلاح المريض بضمادات مرنة ، وإعطاء المنحدر الصحيح بمساعدة بكرات. أثناء سير العملية ، قد يتغير الوضع.
من الجانب البطني لجسم المريض ، يقوم الطبيب بعمل 4-5 ثقوب بقطر يصل عادة إلى 10 مم. في بعض الأحيان يتم إنتاجها من عظم الذنب. في الأول - الأكبر ، يتم إدخال منظار داخلي متصل بكاميرا فيديو. باقي المنافذ للأدوات الجراحية.
من خلال الثقب الأول ، يتم حقن ما يصل إلى 2 لتر من الغاز في تجويف الجسم. عادة ما يكون أول أكسيد الكربون ، الذي لا تمتصه الأنسجة ، على عكس الأكسجين. إنه يعمل على تصور أفضل وخلق مساحة للجراح للتصرف.
بمساعدة المتلاعبين ، يخصص الطبيب الكلى والحالب. ثم يقوم بقطع جميع المناطق المتضررة. ترتبط النهاية الصحية للحالب بالحوض. بعد ذلك ، تتم إزالة المبازل (أدوات لإجراء عمليات التنظير الداخلي). عادة لا تكون هناك حاجة للخيوط الجراحية. يتم وضع ضمادة معقمة على موقع البزل.
استئصال الكلية
يتم إجراء عملية إزالة عضو فقط كملاذ أخير وفقط مع موه الكلية أحادي الجانب (تلف الكلى اليسرى أو اليمنى فقط). مؤشرات استئصال الكلية هي ضمور شديد في أنسجة العضو ، وهو انتهاك شبه كامل لوظائفه ، اخر مرحلةالأمراض. يعد الحفاظ على الكلى أمرًا خطيرًا لأنها يمكن أن تصبح موقعًا لتراكم العوامل المعدية.
يُستأصل العضو تحت تأثير التخدير العام.يمكن تنفيذ العملية طريق مفتوحأو بالمنظار. يتم فصل الكلى عن الأنسجة والأعضاء المجاورة بطريقة غير حادة. يتم تقييد أو قص الأوعية الدموية الكبيرة والحالب (يتم إغلاق تجويفها بمشابك) ، ويتم تخثر الأوعية الصغيرة ، ومختومة بتيار كهربائي ضعيف. يتم خياطة السويقة الكلوية ، وبعد ذلك يتم إزالة العضو نفسه. يتم خياطة الجرح في كل من العمليات المفتوحة والجراحة بالمنظار ، حيث يلزم إجراء ثقوب ذات قطر كبير (أحيانًا تصل إلى 20 مم) لتمرير الكلية المزالة من خلالها.
خصوصيات الجراحة في الطفولة
قبل الجراحة ، يجب أن يخضع الطفل لجميع الدراسات اللازمة لتشخيص وتحديد مؤشرات الجراحة. في الأطفال الصغار ، يتم إدخال قسطرة في مجرى البول طوال فترة التحضير بأكملها. يمكن إجراء العملية لحديثي الولادة ، وعادة ما يتحملونها بشكل جيد. قد تكون المؤشرات انتهاكًا لتدفق البول ، الذي تم تحديده أثناء الحملاو العسل. طاقم مستشفى الولادة ، أو نتائج الفحص بالموجات فوق الصوتية التي يتم إجراؤها في شهر واحد.
يعتبر استئصال الكلية بسبب القدرة العالية للأنسجة على التجدد غير عملي. يتم التخلي عنه إذا تم الحفاظ على ما لا يقل عن 10٪ من وظائف الجسم. الأكثر شيوعًا هي الجراحة المفتوحة التي يتم إجراؤها وفقًا لطريقة Anderson-Hines. يتم استخدام التخدير العام بشكل أساسي.
يمكن أن تكون عملية الأطفال صعبة من الناحية الأخلاقية ، لكنهم سرعان ما ينسون كل المشاكل. يمكن أيضًا استخدام الأساليب الأقل بضعاً في مرحلة الطفولة - فكلما كبر الطفل ، زادت المؤشرات بالنسبة لهم. خطر تنظير البطن هو تلف الأعضاء المجاورة ، كما يراه الجراح الصورة السريريةفقط على شاشة العرض. في سن مبكرة ، التخيل المباشر عن طريق البصر مهم للغاية.
الأطفال أكثر عرضة للإصابة بمضاعفات ما بعد الجراحة من البالغين. ولكن في السنوات الأخيرة ، بفضل التشخيص الدقيق ، العلاج بالمضادات الحيويةوتمكنت إدارة ما بعد الجراحة من تقليصها من 30٪ إلى 4-8٪.
فترة نقاهه
في أول 7-10 أيام بعد ذلك تدخل جراحييتلقى المريض الأدوية- مضاد للالتهابات ، مضاد حيوي ، مجدد. من الضروري الحد من النشاط البدني.
بعد العملية ، من المهم تقليل العبء على الكلى لاستعادة وظائفها بالكامل. للقيام بذلك ، تحتاج أولاً إلى نظام غذائي:
- رفض الأطعمة الدهنية والحارة والمملحة.
- زيادة كمية الخضار والفواكه الطازجة في النظام الغذائي اليومي ؛
- حد تناول السوائل هو 2 لتر في اليوم.
من المستحسن الامتثال لهذه القيود لأطول فترة ممكنة - حتى 3 سنوات.
مضاعفات ما بعد الجراحة
أخطر العواقب هي ما يلي:
- الانتكاس.أثناء العمليات المفتوحة ، لوحظ تضييق لاحق للحالب في 10-18٪ من الحالات ، مع أنواع أخرى من التدخل - إلى حد ما أقل تكرارًا. يتطلب إجراء متكرر.
- تسرب البول من الجرح.قد يتوقف تلقائيًا أو يتطلب خياطة إضافية للتفاغرة.
- التهاب الحوض الكلوي.- يعطى المريض مضادات حيوية للوقاية من العدوى.
- الضغط الثانوي للحالب عن طريق الحمة (النسيج الرخو) للكلية وضعف تدفق البول.قد تتطلب هذه المضاعفات وضع دعامة (أنبوب). يتم إزالته بعد بضعة أسابيع.
سعر العملية
يمكن إجراء الجراحة التجميلية للحوض والحالب في مرحلة البلوغ حسب الحصة.تتخذ لجنة الأطباء قرارات بشأن منح المريض الحق في تلقي رعاية عالية التقنية (كقاعدة عامة ، فترة النظر في الطلب هي 7 أيام). حتى سن 18 عامًا ، يتم إجراء العملية في اتجاه العيادة / مستشفى الولادة.يتم إجراء استئصال الكلية حسب المؤشرات مجانًا في أي عمر.
إن قرار المريض إجراء العملية مقابل رسوم.قد يكون من الصعب أحيانًا الحصول على إحالة لإجراء تنظير البطن ، أو أن المستشفى الموجود في مكان إقامة المريض ليس به مثل هذه المعدات. تبلغ تكلفة العملية المفتوحة حوالي 70000 روبل. سيتكلف تنظير البطن 50000 - 100000 روبل. لا يتم إجراء التدخلات الداخلية للجهاز الهضمي عادة في العيادات الخاصة. استئصال الكلية دون اعتبار للمكوث بالمستشفى و الاختبارات التشخيصيةسيكلف من 15000 - 30000 روبل.
1702 0
جراحة- طريقة العلاج الرئيسية تضخم الكليه (GN). بدأ تطوير وتطبيق عمليات حفظ الأعضاء لـ GN في نهاية القرن التاسع عشر. بعد عام 1889 ، عندما تم إجراء مفاغرة المجازة الجانبية بين الحالب والحوض لأول مرة ، تم اقتراح أكثر من 60 عملية وتعديلاتها ، بهدف استعادة تدفق البول الخارج ، الذي تعرض للضرر بسبب التضيق. قطعة الحالب (LMS).
يكتسب الجراحون خبرة في تطبيق العمليات طفيفة التوغل ، وتحسين الأساليب الجراحية وطرق الصرف المسالك البولية العلوية (VMP)، إجراء تصحيح للمرض بالمنظار البطني والرجعي. ومع ذلك ، مع كل الخيارات المتنوعة ، تظل مبادئ الجراحة الترميمية لـ GN ثابتة - الإزالة الإلزامية لـ LMS الضيقة والمعدلة الندبية متبوعة بإنشاء داء فغر حويضي وظيفي مقبول.
في الوقت الحالي ، نادرًا ما يتم إجراء العمليات الملطفة (تحلل الحالب ، استئصال الأوعية القطعية ، وما إلى ذلك) ، حيث ثبت بشكل موثوق أن الضغط المطول على الحوض والحالب يؤدي إلى اضطرابات عصبية عضلية في الجزء الحويصلي الحالبي و المقطع العلويالحالب ، ترقق دائري لجدار الحالب ، ضمور في ألياف العضلات وتكاثر النسيج الضام. كل هذا يمنع استعادة ديناميكا البول الطبيعية في فترة ما بعد الجراحة.
أصبحت العمليات التجميلية المستخدمة على نطاق واسع في قطاع الحويضة المعدنية (وفقًا لـ Foley و Calp-de-Vird و Albarran وما إلى ذلك) نادرة الآن. تعتبر عملية Andersen-Haines واستئصال LMS مع تكوين داء فغر الحالب أكثر انتشارًا بسبب الصلاحية الممرضة والنتائج الوظيفية الجيدة. منذ الثمانينيات في القرن الماضي ، تُستخدم التدخلات الداخلية لعلاج أمراض الانسداد في الحالب - بضع الحالب ، والتوسع بالبالون للتضيق ، وما إلى ذلك. في الوقت الحاضر ، يتم تجميع المواد السريرية ، ويجري تطوير مؤشرات وموانع للعمليات الداخلية ، وفهم التجربة الأولية ودراسة النتائج طويلة المدى.
على الرغم من الاهتمام المستمر بمشكلة تضيق UMS و GN ، لا تزال العديد من قضايا تشخيص وعلاج المرضى في مراحل مختلفة من المرض غير مدروسة بشكل كافٍ. في الأدب العلميوجهات النظر حول هذه القضايا متناقضة في بعض الأحيان. يجب أن ندرك أنه منذ المؤتمر التاسع لعموم روسيا لأطباء المسالك البولية في عام 1997 ، تغيرت جراحة موه الكلية بشكل كبير. ويرجع ذلك إلى التشخيص المبكر للمرض والتطور الكبير لأساليب التشخيص والعلاج عالية التقنية وعالية الدقة.
من المقبول عمومًا أنه من الضروري إجراء عملية جراحية للمرضى الذين يعانون من المرحلتين الثانية والثالثة من GN. عندما يتم الكشف عن المرحلة الأولى (الأولية) من المرض ، يتم ملاحظة المريض ويتم إجراء العلاج المحافظ. مؤشرات التصحيح الجراحي هي علامات تقدم العملية أو ظهور المضاعفات. لا تزال وجهة النظر سائدة أنه من أجل الحصول على نتائج إيجابية في علاج المرضى الذين يعانون من تضيق الحالب والحوض والنمو ، فمن الضروري إزالة الجزء المتغير من المسالك البولية العلوية باستخدام فغر الحويضة. من بين العديد من الطرق ، يتم استخدام عملية Andersen-Haines ، والتي يمكن تفسيرها من الناحية المرضية ، على نطاق واسع.
لا يوجد حتى الآن إجماع على عدد من القضايا الأساسية للجراحة الترميمية لـ GN:
- يجب إزالة LMS دائمًا أو يمكن تقييده الجراحة الملطفة;
- ما هو حجم استئصال الحوض بهيكل مختلف لنظام الحويضة ودرجة احتباس المسالك البولية العلوية ؛
- ما إذا كان هناك ما يبرر اللدغة المضادة للأنف في وجود وعاء إضافي موجود في منطقة LMS ؛
- مؤشرات وموانع للتدخلات التنظيرية طفيفة التوغل في المسالك البولية العلوية ؛
- طريقة ومدة تصريف المسالك البولية العلوية في مرحلة معينة من المرض.
- القضاء على سبب المرض.
- استعادة المباح الوظيفي للمسالك البولية بأنسجة كاملة ؛
- استعادة الآلية الوظيفية لتكوين جزء من البول وحركته نحو المثانة ؛
- محاذاة أحجام الكرات والحوض (مع الحوض خارج الكلى).
حتى الآن ، يتم تمثيل جراحة GN في ثلاثة مجالات:
- الجراحة التجميلية الترميمية المفتوحة - خيارات مختلفة لداء فغر الحالب مع أو بدون إزالة المنطقة الضيقة ، والجراحة التجميلية المرقعة ، وفغر الحالب ، وما إلى ذلك ؛
- عمليات المسالك البولية باستخدام مداخل عن طريق الجلد وعبر الإحليل - البوغيناج ، والتوسع بالبالون ، والتشريح بالمنظار للتضيق (الفتح الداخلي) ؛
- الجراحة التجميلية بالمنظار وخلف الصفاق.
الجراحة التجميلية الترميمية
يمكن تقسيم العمليات الجراحية الترميمية والتجميلية للتضييق الخلقي للجزء الحالباني إلى أربع مجموعات:- مفاغرة مجازة الحالب.
- عمليات التشريح الطولي للمنطقة الضيقة ، متبوعة بفرض خياطة مستعرضة أو تنبيب الحالب ؛
- رأب LMS الضيق مع قطع رفرف من جدار الحوض الكلوي ؛
- إزالة المنطقة المتغيرة من الحوض والحالب ، متبوعًا بفرض مفاغرة الحويضة الحلقية - عملية Andersen-Haines.
للوصول إلى بضع أسفل الظهر (تحت الضلع) ، يوضع المريض على جانبه في موضعه لإجراء بضع أسفل الظهر. يبدأ الشق من أعلى الضلع الثاني عشر ، ثم يتم تقريب الشق إلى أسفل من الأمام وينتهي بشكل جانبي إلى عضلة البطن المستقيمة وفوق السرة. يتم تعبئة القولون وسطيًا. بالنسبة للآفات الثنائية ، يفضل شقان منفصلان تحت الضلع على شق بطني واحد. خلال العملية الثانية ، يتم عمل شق جديد أعلى من الضلع السابق ويقترب من منطقة التدخل ، والانتقال من الأنسجة الطبيعية إلى الأنسجة المعدلة بالندوب. تثبيت الضام.
بالنسبة لبضع الصدر ، يتم وضع المريض على جانبه في وضع بضع أسفل الظهر مع تمديد الحافة القطنية ونهاية الرأس والقدم للطاولة. يبدأ الشق عادة في الحيز الوربي الحادي عشر ويستمر على طول الفراغ الوربي حتى المستقيمة البطنية. من خلال الوصول المصغر ، يزداد الشق ، بدءًا من المسافة الوربية XI على طول الخط الإبطي الأمامي ، بمقدار 3-7 سم. في حالة الوصول المصغر باستخدام ضام منظار الصفاق ومعدات جراحية خاصة ، الشق هو 3-4 سم ، مع الموقع المرتفع للكلية ، يمكن شق الصدر في الفراغ الوربي X.
من خلال الوصول إلى المساحات الوربية ، يتم توسيع إمكانية إجراء العمليات على الكلى بشكل كبير بسبب الخصائص المكانية الأفضل للجرح الجراحي.
يتم فتح اللفافة في جيروتا على طول السطح الجانبي للكلية ، مما يحافظ على الورقة الخلفية لللفافة مع الألياف المحيطة بالكلية ، والتي تُستخدم بعد ذلك لتغطية منطقة اللدونة. تفصل الأنسجة بشكل حاد وصريح خلف الصفاق ، وتحول الكلية اليمنى في اتجاه عقارب الساعة واليسار عكس اتجاه عقارب الساعة ، وفضح السطح الخلفي للحوض الكلوي.
إذا لم يتم التخطيط لاستئصال الحالب وإزاحة الكلى إلى أسفل ، يتم عزل الكلى إلى الحد الأدنى ، دون فصل الأنسجة الدهنية حول الكلى ، والتي يمكن فيما بعد سحب الكلى وتدويرها. يقوم المساعد بإزاحة القطب السفلي للكلية لأعلى وأمامي بغطاء ، مما يؤدي إلى تعريض السطح الخلفي لـ LMS. يتم عزل الحالب أسفل LMS ، مع الحرص على عدم إتلاف الأوعية المؤدية إلى الحالب من الجانب الإنسي. يجب تعبئة الحالب إلى الحد الأدنى ، مع الحفاظ على البرانية مع الأوعية التي تغذيه.
الجس وتحديد بصريًا وجود وموقع الأوعية الملحقة التي تزود الجزء السفلي من الكلية. الأوعية القطعية السفلية الإضافية التي تمر خارج موقع داء الحويضة الفغر المستقبلي ، بشرط عدم استئصال الموقع الفسيولوجي للكلية. في ظل ظروف أخرى ، تكون التكتيكات فردية وتعتمد على عيار الأوعية وحجم الحمة التي تتغذى عليها ، وكذلك على نوع إمداد الدم إلى الكلى.
يمكن إجراء عملية فولي V-plast إذا كان الحالب مرتفعًا من الحوض ، خاصةً إذا كان الحوض الكلوي على شكل صندوق.
مع التضيق الممتد والمنخفض في UMS ، عندما يتشكل عيب كبير بعد إزالته والتشكيل اللاحق لداء فغر الحويضة يمكن أن يكون مصحوبًا بشد الخيط ، يتم استخدام تقنيات Calp de Virda أو Scardino-Prince ، والتي تسمح لك بإجراء مقارنة كافية الحالب مع الحوض.
لتحديد منطقة التغيرات الأكبر في الحالب والحوض ، يتم ملؤها بمحلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم أو القرمزي النيلي من خلال إبرة رفيعة ويتم وضع علامة على المنطقة الوظيفية في المسالك البولية العلوية ليتم إزالتها.
استئصال الحوض ، الثلث العلوي من الحالب مع تكوين داء فغر الحويضة (تعديل Andersen-Hines)
يتم وضع حامل خياطة على الحالب في منطقة خروجها من الحوض. يتم عبور الحالب في اتجاه مائل ، ثم يتم قطعه طوليًا على طول الجدار الجانبي أو الأمامي (في منطقة الأوعية الدموية) بطول يساوي طول السديلة المقترحة على شكل V. بتعبير أدق ، يمكن إجراء الشق بعد قطع السديلة من الحوض الكلوي.يبدأ استئصال الحوض والثلث العلوي من الحالب بشق قصير بمشرط بشفرة خطافية رقم 11 على طول أحد الخطوط المحددة سابقًا. يستمر الاستئصال عن طريق قطع الحوض بالمقص بين حاملي الغرز. تتم إزالة LMS المتغير ومنطقة الحوض من الحالب والجزء المتغير من الحوض (الشكل 4.1).
يتم إدخال أنبوب PVC بحجم مناسب في الحالب لحماية جداره الخلفي من الوقوع في الخيط أثناء المفاغرة. يتم خياطة الخيط الصناعي القابل للامتصاص 4 / 0-6 / 0 ، وخياطة الجزء العلوي من السديلة على شكل حرف V من الخارج إلى الداخل ، ثم زاوية شق الحالب من الداخل إلى الخارج. يتم تطبيق التماس الثاني على مسافة 0.2 سم من الأول. يتم ربط كل من اللحامات بـ 4-5 عقدة ، ويتم قطع نهايات الخيوط. يُترك حامل الخيط على الحالب لتسهيل التلاعب.
لا تمسك الأنسجة بالملاقط. في طريقة بديلة ، يتم وضع خياطة مرتبة بخيط بإبرة مزدوجة ، وبعد ربط الخيط بإبرة واحدة ، يتم خياطة الجدار الخلفي للتفاغر من جانب التجويف ، والآخر - الجدار الأمامي من الخارج. يجب عمل الغرز من خلال الغشاء العضلي والبرانية ، في محاولة لالتقاط الغشاء المخاطي بشكل أقل في الخيط.
يستمر الخيط المستمر لخط المفاغرة الخلفي حتى قمة الحالب ، متداخلاً في كل 4-5 غرزة. يتم خياطة الخط الأمامي للمفاغرة بطريقة مماثلة ، أثناء الغسل من نظام pelvicalyceal (أجهزة الكمبيوتر)جلطات الدم ، وهو أمر مهم بشكل خاص مع الوصول الأمامي.
الشكل 4.1. مخطط مراحل عملية Andersen-Hines
يتم ربط كلا الخيطين عند قمة الحالب ، أحدهما مقطوع والآخر يتم تخييطه بالعيب المتبقي في الحوض الكلوي. إذا كان من الضروري استخدام فغر الحويضة (أنبوب كلوريد الفينيل) ، يتم إخراج نهايته من خلال الحمة الكلوية. إذا لزم الأمر ، يتم تركيب أنبوب فغر الكلية قبل خياطة الحوض الكلوي. حاليًا ، يتم استخدام دعامة المسالك البولية العلوية بشكل متزايد. في طريقة بديلة ، يتم وضع خيط محفظي بخيط إضافي حول العيب المثلثي المركزي ، بدءًا من الزاوية العلوية.
يتم ثقب جدار الحوض بإبرة رفيعة ويتم حقن محلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم للتحقق من إحكام الغرز وانفتاح المفاغرة. إذا لم تتم إزالة أنبوب PVC رفيع تم إدخاله في الحوض في بداية العملية بعد ، يتم توصيله بحقنة ، وبعد رفعه بمقدار 100 مم ، قم بملء محلول CLS بالجاذبية. يتم تطبيق 1-2 خيوط إضافية على المنطقة المتسربة. في حالة عدم كفاية تدفق الدم إلى الأنسجة ، وكذلك أثناء العملية المتكررة ، يتم تغطية المنطقة البلاستيكية بغطاء الثرب.
يتم وضع مصفاة مطاطية أو PVC وتثبيتها بجوار المفاغرة بحيث لا يلمس الأنبوب خط الخياطة والحالب أسفل المفاغرة. يمكن تحقيق ذلك عن طريق التثبيت بخط طويل. بدلاً من ذلك ، يمكن استخدام نظام تصريف للشفط النشط. من المهم تثبيت أنبوب التصريف بشكل صحيح. إذا تم تحريك الكلى ، يتم سحبها إلى وضعها السابق وتثبيتها بالغرز ؛ خلاف ذلك ، يتحرك القطب السفلي للكلية للأمام ويضغط على الحالب. يتم خياطة الحواف الخلفية والأمامية لفافة جيروتا ، وعزل الكلى والمنطقة البلاستيكية عن جدار البطن. يتم خياطة الجرح في طبقات. يتم إخراج أنبوب التصريف من الجانب حتى لا يقرصه المريض عند الاستلقاء.
إنشاء نظام لتصريف CLS بعد الجراحة. في حالة عدم التصريف ، يجب أن يكون تصريف المثانة أطول لتقليل ضغط البول في منطقة اللدونة.
رأب على شكل V (عملية فولي)
أولاً ، يتم عزل الحالب ، مع الحفاظ على البرانية. عن طريق سحب المقبض ، يتم تهجير الحالب في الجمجمة. يتم إجراء شق طويل على شكل حرف V بين حاملي الغرز على الحوض الكلوي. ويتم ثقب جدار الحوض بين حاملات الغرز بشفرة على شكل خطاف رقم 11 من مشرط ومقص ، وهو شق على شكل حرف V يتكون ، فروعها متساوية في الطول مع شق الحالب. في هذه المرحلة من العملية ، يتم وضع أنبوب فغر الكلية مع أو بدون قسطرة دعامة للحالب.
الشكل 4.2. مخطط مراحل عملية فولي
يتم خياطة قمة سديلة الحوض بزاوية شق الحالب باستخدام مشروب صناعي قابل للامتصاص 7/0 ويتم ربط الخيط. يجب التقاط أقل قدر ممكن من الغشاء المخاطي في الدرز (الشكل 4.2).
يتم خياطة كلا الجانبين من رفرف V بإحكام إلى حواف شق الحالب مع خيوط قابلة للامتصاص 4/0 متقطعة من أعلى إلى أسفل. بدلاً من ذلك ، يمكن تطبيق خيطين متواصلين ، كما هو الحال في تكوين داء فغر الحويضة بعد إزالة LMS. منطقة المفاغرة مغطاة بنسيج دهني محيط بالكلية. يتم تركيب الصرف في الجرح دون الالتصاق بخط الخياطة.
الجراحة التجميلية بسديلة في الحوض (عملية Calpa de Vnrd)
من الحوض الموسع في اتجاه مائل ، يتم قطع سديلة حلزونية الشكل ، وبعد ذلك يتم تمديد الشق لأسفل حتى الحالب لمسافة مساوية لطول السديلة. يتم وضع حامل خياطة على الغطاء ويتم ثنيه لأسفل. يتم خياطة الحافة الخلفية للغطاء إلى الحافة الجانبية للحالب باستخدام خيوط قابلة للامتصاص إصطناعية مستمرة 4/0 أو 5/0 (الشكل 4.3).
الشكل 4.3. مخطط مراحل عملية Calpa de Virda
بنفس الطريقة ، يتم خياطة الحافة الأمامية للسديلة والحوض الكلوي. عند تعديل Scardino-Prince ، لا يتم قطع لولبية ، بل سديلة رأسية للحوض الكلوي (الشكل 4.4).
الشكل 4.4. تم تعديل مخطط مراحل عملية Calpa de Virda بواسطة Scardino-Prince
يتم إجراء الصرف ، كما في العمليات السابقة ، عن طريق فغر الحالب أو فغر الكلية أو دعامة في المسالك البولية العلوية.
سنوات من الخبرة السريرية تظهر ذلك عملية فعالةيؤدي إلى تحسن في وظائف الكلى وانخفاض في درجة توسع PCS في السنوات 1-1.5 القادمة ، يليه استقرار التأثير. تؤكد الكفاءة العالية لاستئصال الحوض ، الثلث العلوي من الحالب وفقًا لأندرسن-هاينز (97.82٪) ، على صلاحيته الإمراضية. تؤدي إزالة الجزء المتغير بشكل متصلب من المسالك البولية العلوية إلى حدوث مفاغرة شكلية وظيفية كاملة.
جميع العمليات التي تهدف إلى توسيع قطر مقطع الحالب المتصلب - عمليات مثل Foley ، Calpa de Virda - لها عيب كبير: يبقى النسيج الندبي في المفاغرة.
وفقًا لـ V.A. Grigoryan (1998) ، أدت العمليات الترميمية لتضيق LMS و GN إلى تحسن بنسبة 10.5 ٪ من المرضى الذين خضعوا للجراحة ، إلى استعادة كاملة لديناميكا البول في غضون 3-12 شهرًا - في 82.3 ٪. تستمر النتائج الإيجابية التي تم الحصول عليها طوال فترة المراقبة طويلة الأجل ، باستثناء الحالات المعزولة.
أثناء العمليات التي تنطوي على إزالة LMS الضيق ، يُطرح السؤال دائمًا تقريبًا حول أي جزء من الحوض المتغير يجب استئصاله. عادة ، يسعون جاهدين لإزالة أكبر جزء ممكن من الحوض الموسع لإعادة حجمه إلى طبيعته. وفقًا لعدد من المؤلفين ، يجب استئصال جزء من الحوض المتوسع ، لأن الجدار الذري يؤدي إلى تكوين جيوب ، وعدم تناسق وظيفة الانقباض. ومع ذلك ، نتيجة الاستئصال الممتد للحوض ، ينخفض حجمه بشكل حاد ، وقد تحدث اضطرابات ديناميكية البول بسبب التناقض بين الحجم الجديد المنخفض للحوض الكلوي وحجم الكرات المتوسعة.
وجدت دراسة أجراها J. Harish (2003) أنه خلال عملية Andersen-Haines ، من الضروري زيادة مساحة استئصال الحالب بمعدل 0.8 سم بسبب غلبة حجم المنطقة ذات التعصيب الضعيف على منطقة التضيق المرئي. في الوقت نفسه ، يجب حل مشكلة توسيع استئصال الحوض بشكل فردي ، اعتمادًا على الحالة الوظيفية لنظام الحوض.
جدوى الجراحة المفتوحة لما يسمى موه الكلية الوظيفي دون إزالة LMS أمر مشكوك فيه. النظر في النتائج غير المرضية بشكل كاف جراحة تجميليةعلى جزء الحوض والحالب دون استئصاله ، يعتبر عدد من المؤلفين أن هذه العمليات ملطفة ، مما يعطي تأثيرًا قصير المدى فقط في 18-20 ٪ فقط من المرضى. كقاعدة عامة ، يخضع المرضى الذين خضعوا لعمليات الحفاظ على الأعضاء دون استئصال LMS لعملية جراحية مرة أخرى ، ويتم إجراء استئصال الكلية في 41٪ منهم.
تلقي دراسة شاملة لـ LMS ومنطقة الحوض من الحالب بظلال من الشك على مصطلح "GN الوظيفي". مع التصوير العضلي الكهربائي للقلب أثناء العملية ، يظهر الجزء المقبول انخفاضًا في جميع الحالات نشاط الكهرباء الحيويةأو حتى "كتم الصوت".
يكشف الفحص النسيجي للجزء المقبول ، والذي يعتبر سمة من سمات GN الوظيفية ، عن نقص في ألياف العضلات حول المحيط بأكمله مع انتشار إلى حوض الحالب (نقص تنسج). يتم تكثيف الفراغات بين الخلايا ، ويتم فصل خلايا العضلات ، والتكوين الرئيسي هو النسيج الضام وألياف الكولاجين. وبالتالي ، فإن التغيرات المورفولوجية الهامة في LMS تفسر التسبب في GN.
تثبت عدم إمكانية عكس التغييرات الهيكلية جدوى استئصال الحوض والثلث العلوي من الحالب مع إزالة LMS المتغير وإنشاء مفاغرة شكلية وظيفية كاملة للحالب.
أكد العديد من الباحثين على الأهمية العملية لتصوير عضلات الكلى والكهرباء أثناء العملية. يعتبر بعض المؤلفين أنها الطريقة الوحيدة التي تحدد منطقة الحركة في الجزء الحالبي الحوض مع انسداد ديناميكي (وظيفي) في المرضى الذين يعانون من موه الكلية ، عندما لا تكون هناك عوائق ميكانيكية لتدفق البول. يعود انتهاك ديناميكيات المسالك البولية العلوية إلى اضطراب في النشاط المنسق للحوض و LMS والحالب.
تواجه هذه الدراسات الفسيولوجية أثناء العملية بعض الصعوبات ، لأنها تتطلب دعمًا فنيًا ومشاركة متخصصين في التشخيص الوظيفي. وفقًا لـ Yu.A. Pytelya (1997) ، طريقة أكثر إفادة بكثير هي اختبار النيلي القرمزي ، والذي يتكون من ملء الحوض بمحلول من اللون القرمزي النيلي حتى الوصول إلى ضغط العتبة فيه ومراقبة موجات تقلص الحوض والحالب.
أهم شرط- التفريغ الأولي لـ CHLS ، والذي يسمح لك بالحصول على صورة حقيقية للعلاقة الطبوغرافية بين الحوض والحالب والأوعية الكلوية. بالإضافة إلى ذلك ، إذا كانت نغمة الحوض كافية ، فبعد تفريغها تتناقص بشكل كبير وتتخذ شكلها وحجمها الحقيقيين.
وفقًا لـ Yu.G. ألييفا ، ف. Grigoryan et al. (2008) ، تتم الإشارة إلى الاستئصال الممتد للحوض في المراحل المتأخرة من GN مع تغيرات هيكلية ووظيفية واضحة في المسالك البولية العلوية. في المرضى الذين يعانون من PCS العملاقة ، من أجل الشفاء المبكر والكامل لديناميكا البول ، يُنصح بإزالة المنطقة غير الوظيفية بأكملها من الحوض. يجب تحديد حدود استئصال الحوض والثلث العلوي من الحالب بعد إفراغ PCS. يمكن تحديد منطقة استئصال الحوض من خلال حدود انتشار موجة الانكماش استجابةً لتهيج الجزء المحفوظ من الحوض بالملاقط.
إذا لزم الأمر ، من الممكن استخدام اختبار اللون القرمزي النيلي. سيسمح لك بتحديد ليس فقط منطقة التضيق ، ولكن أيضًا منطقة وظيفية (طولها عادة 0.1-0.3 سم) ، البعيدة التي تكون فيها موجات تقلص الحالب مرئية بوضوح. هذه المنطقة هي الأمثل للإزالة ، ويتم إجراء تقاطع المسالك البولية 0.5-0.6 سم بعيدًا وقريبًا من المنطقة غير الوظيفية.
وفقًا لـ R.Kh. Galeeva (2001) ، يعتمد اختيار الجراحة الترميمية للأوعية الملحقة على دراسة الأوعية الدموية قبل الجراحة. يقترح المؤلف استخدام حركة وعاء إضافي على طول الحوض دون تقاطعها أو نقل الشريان الكلوي التكميلي إلى مستوى أعلى على طول الشريان الأورطي.
يوصي عدد من المؤلفين بأنه في حالة GN التي نشأت على خلفية وعاء مقطعي سفلي ، في غياب التضييق الندبي لـ LMS ، يجب أن يكون داء الحويضة الفغر الأنفي المضاد محدودًا دون إزالة الجزء العلوي من المسالك البولية. ومع ذلك ، فإن معظم الجراحين ينتقدون اللدونة المضادة للأنف في المسالك البولية العلوية ، وإذا تم تحديد وعاء إضافي ، يتم استئصاله مع الجزء السفلي من الكلى ، ويتم بالضرورة إزالة LMS ، متبوعًا بـ ureteropyeloanastomosis.
تؤثر الشرايين القطاعية السفلية ، التي تمر أمام وخلف الحالب ، دائمًا على حالة الأنسجة المحيطة والحالب. يتم تحديد الكثير في هذه الحالة من خلال سمك النسيج المجاور للحوض ، وحركة الكلى ، وكفاية التدفق الوريدي ، وقطر الأوعية القطعية السفلية والمكان الذي تتدفق فيه إلى الكلية. من الممكن الامتناع عن استئصال وعاء إضافي ، بشرط أن يكون خارج منطقة داء الحالب المتشكل. في الوقت نفسه ، يجب تقييم تضاريس الحالب والأوعية فقط بعد أن تكون الكلى والمسالك البولية العلوية في وضع فسيولوجي.
مع وجود وعاء قطبي سفلي إضافي عند البالغين ، لا يكفي حصر نفسه في استئصال أو تحريك الوعاء ؛ كقاعدة عامة ، من الضروري إجراء عملية ترميمية على المفاغرة بسبب التغيرات الندبية الناتجة عن سنوات عديدة من التلامس مع الوعاء.
تظل العمليات الجراحية الترميمية للأوعية الفرعية أو الأوعية القطعية السفلية دائمًا صفحة منفصلة في العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من GN. لا يزال هناك جدل حول ما إذا كانت الأوعية القطعية السفلية تؤدي إلى موه الكلية أو ما إذا كانت التغيرات في جدار مقطع الحالب الحالبي مستقلة.
بغض النظر عن سبب GN ، التوصيات الحالية واضحة:
- مع الوعاء القطعي السفلي و GN ، لا يكفي استئصال الوعاء أو تحريكه ؛ كقاعدة عامة ، من الضروري إجراء عملية ترميمية في المسالك البولية العلوية ؛
- مع الحفاظ على الأوعية القطعية السفلية (الإضافية) ، لا ينبغي أن يكون موضعها في منطقة فغر الحالب.
في عيادة المسالك البولية MMA لهم. هم. يفضل Sechenov في موه الكلية الأولي مع التغيرات الهيكلية والوظيفية في المسالك البولية العليا الجراحة الترميمية المفتوحة من أجل إزالة الأنسجة غير الوظيفية تمامًا قدر الإمكان. إن استئصال الحوض ، والثلث العلوي من الحالب ، وفغر الحالب ، وعملية أندرسن-هاينز مثبتة من الناحية المرضية. يتم تأكيد مزايا هذه التقنيات مقارنة بالخيارات الأخرى لإعادة بناء المسالك البولية العلوية من خلال النتائج الوظيفية الممتازة طويلة المدى في علاج المرضى الذين يعانون من GN.
تم إدخال المريض M. ، البالغ من العمر 36 عامًا ، إلى عيادة المسالك البولية التابعة لـ MMA التي تحمل اسمها. هم. Sechenov مع شكاوى من آلام متكررة في منطقة أسفل الظهر على اليمين. على مدار عدة سنوات ، تم علاجها مرارًا وتكرارًا الأمراض الالتهابيةالمسالك البولية السفلية مع نجاح متفاوت.
عند الفحص ، لا يكون البطن منتفخًا ، ويكون الجس ناعمًا وغير مؤلم. منطقة أسفل الظهر لم تتغير. لا يتم تحسس الكلى. أعراض Pasternatsky سلبية على كلا الجانبين. التبول غير مؤلم وخالي. اختبارات الدم والبول بدون ملامح.
الموجات فوق الصوتية:الكلية اليمنى بقياس 11.0x5.5 سم ؛ حمة متجانسة ، سمك 1.8 سم: تنقل طبيعي ؛ توسيع الحوض بقياس 2.3x2.7 سم ؛ الكؤوس - العلوي 1.5 سم ، الأوسط والسفلي 1.0 سم ، الكلية اليسرى بدون ملامح. أظهر تخطيط صدى القلب الدوبلري عدم وجود انحرافات ذات دلالة إحصائية ، وكانت معاملات تدفق الدم متماثلة.
صورة 4.5 أ - مخطط صدى للكلية اليمنى للمريض M. ، توسيع نظام الحويضة ؛ ب - مخطط الصدى للكلى اليمنى ، عدم وجود اضطرابات في تدفق الدم في الأعضاء
التصوير الكلوي الديناميكي:رينوجرام من النوع الانسدادي بسبب تأخر المؤشر في نظام الحوض على كلا الجانبين. DPF: الكلية اليمنى - 42٪.
لتقييم حالة PCS الصحيحة ، وحمة الكلى ، و LMS والأنسجة المحيطة بالحالب ، والحالب طوال طوله ، وكذلك لتحديد تضارب الأوعية والحالب ، التصوير المقطعي متعدد الشرائح (MSCT)مع التصور ثلاثي الأبعاد: عادة ما توجد الكلى ، ذات حجم وشكل طبيعي مع خطوط واضحة ومتساوية ؛ حمة الكلى متجانسة ، كثافة طبيعية ؛ على اليسار ، الكأس يصل إلى 0.5 سم ، الحوض 2.1x1.5x2.1 سم ؛ على اليمين ، يتم توسيع الكؤوس إلى 1.0 سم ، وحجم الحوض 3.3x2.8x3.0 سم ؛ على اليمين ، يتم تصوير ملتوية منطقة الحوض في الحالب.
صورة 4.8 التصوير المقطعي المحوسب متعدد الحلقات لكلى نفس المريض ، التنظير الافتراضي: أ - خريطة ؛ ب - منظر من الحوض إلى الجزء الحويضي الحويضي الضيق (المشار إليه بالسهم) ؛ ب - ملتوية الجزء الشعري من الحالب (منظر من الحالب)
لتقييم حالة الأنسجة المجاورة للمعة ، تم إجراء الموجات فوق الصوتية داخل اللمعة من المسالك البولية العلوية على اليمين:تصلب الأنسجة paraureteral ، طول تضيق LMS> 1.5 سم التشخيص: LMS على اليمين ، GN ؛ التهاب المثانة المزمن. العملية: استئصال الحوض ، الثلث العلوي من الحالب على اليمين ، فغر الحالب ، خزعة الكلى.
خلال العملية ، وجد أن النسيج حول الكلى كان رقيقًا ، وتغييرًا متصلبًا ، وغنيًا بالدوالي. الكلى ذات السطح الأملس ، اللون الوردي ، الاتساق المرن. الحوض من النوع الخارجي ، يمتد إلى 4.5 سم ، وجداره أبيض صلب. يتم تصغير الحوض وإفراغه بشكل سيئ. يتم ترقق الأنسجة المجاورة للحوض ، ويتم لحامها بإحكام بجدار الحوض. الثلث العلوي من الحالب بطول 2.0 سم ملحوم أيضًا به.
توجد دوالي على سطح الحوض والثلث العلوي من الحالب. تمت إزالة الجزء الوظيفي من المسالك البولية العلوية بطول 2.5 سم ، وتضييق الجزء الحالباني المزيل إلى 0.2 سم في القطر ، مائل إلى البياض ، متغير بالتصلب ، حالب بعيدًا بقطر يصل إلى 0.5 سم ، ويتم الحفاظ على التمعج. تنظير الحالب المفروض 4 طبقات متواصلة على شكل حرف U بينهما. مع التبول الناتج عن الأدوية ، لا يحدث توسع في الحوض ، يكون التفاغر محكمًا.
الشكل 4.9. مراحل العملية: أ - تحريك الحوض والجزء الحالبي الحوض والثلث العلوي من الحالب (الأخير مرتبط بشكل وثيق بجدار الحوض) ؛ ب - المنظر النهائي لداء فغر الحالب المتشكل (يمر الحوض إلى الثلث العلوي من الحالب بدون مكامن الخلل)
الفحص النسيجي للحمة الكلوية:توسع واضح بشكل معتدل في تجويف كبسولة الكبيبات الفردية والأنابيب الفردية. LMS مع علامات التصلب. كثافة التعبئة الكبيبية (حزمة)- 0.059 ، SMC - 1.25.
أظهر الفحص بعد 4 أشهر من العملية عدم وجود توسع في PCS وعدم وجود اضطرابات في تدفق الدم في الأعضاء. RI للحمة الكلوية - 0.6.
صورة4.11. الكلية اليمنى. برنامج EchoDoppler
في مريض مع مدة غير محددة للمرض وتوسع في الحوض يصل إلى 3.3x2.8x3.0 سم (بيانات MSCT) ، أثناء الفحص قبل الجراحة ، تم الكشف عن انعطاف ثابت على شكل الركبة لحالب الحوض. أدت إزالة جزء كبير من الثلث العلوي من الحالب والحوض وإنشاء مفاغرة وظيفية إلى استعادة وظائف الكلى بعد 4 أشهر من الجراحة (الجدول 4.1).
الجدول 4.1. مؤشرات وظائف الكلى قبل وبعد الجراحة في المريض M.
في مثل هذه الحالات السريرية ، لا يوجد ما يبرر العمليات الجراحية طفيفة التوغل (البوغيناج الرجعي أو المضاد ، أو التوسيع بالبالون أو بضع البطانة الداخلية). يمكن أن تؤدي إلى فشل سريري بسبب التغيرات الطبوغرافية (الانحناء على شكل الركبة ، زيادة الثلث العلوي من الحالب) والتغيرات المرضية (التغيرات المتصلبة في UMS ، والحالب الحوضي وجدار الحوض) في المسالك البولية العليا.
الخبرة السريرية لكل جراح هي السبب في اختلاف الآراء حول قضايا اللدائن المعوية للحالب ، وتحديد المؤشرات لذلك ، واختيار الأساليب والطرق لاستعادة استمرارية المسالك البولية ، وتأثير اللدائن المعوية على التوازن. شدة حالة المرضى الذين يعانون من التهاب الحالب والكلى (الكلى الثنائية أو المفردة) ، وإعادة هيكلة كبيرة في المسالك البولية ، وإمكانية حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة من المسالك البولية ، الجهاز الهضميو الأمراض المصاحبةتعيق الإدخال الواسع للبلاستيك المعوي للحالبين في العيادة.
وفقًا لـ BC. Karpenko (2002) ، نجح رأب الحالب المعوي في مرحلة واحدة في التهاب الحالب والكلى الانسدادي ، وفقًا لنتائج اختبارات التخليص ، بالفعل بحلول نهاية الأسبوع الثالث ، يحسن وظائف الكلى بنسبة 12 + 2.5٪. يشار إلى رأب الحالب المعوي في حالة التهاب الحالب والكلى الثنائي ، والنمو الحبيبي لكلية واحدة ، وناسور الحالب ، والتضيقات الحالب الممتدة والمتكررة. قد يكون بديلاً لاستئصال الكلية.
تم إجراء رأب اللفائفي الكلي للحالب في ثلاثة مرضى بسبب تضيقاته المتعددة والتهاب الحالب والكلى. تم الحصول على نتائج جيدة من اثنين منهم.
P.V. جليبوتشكو ، يو. علييفا
