Kohëzgjatja e terapisë së dyfishtë antitrombocitare është. Gjakderdhje pas vendosjes së stentit. Statinat ose barnat për uljen e kolesterolit

Kombinimi i klopidogrelit me acid acetilsalicilik (ASA) - terapi e dyfishtë antitrombocitare (DAT) - përdoret gjerësisht në pacientët me aterosklerozë për të parandaluar trombozën arteriale pas implantimit të endoprotezave intravaskulare (stenteve) dhe në periudhën pas infarktit. Kohëzgjatja e rekomanduar njëvjeçare e kursit profilaktik të trajtimit me agjentë antitrombocitar u përcaktua në bazë të të dhënave statistikore mbi mbijetesën e pacientit dhe shkallën e komplikimeve pas implantimit të stentit ose në periudhën pas infarktit. Kohëzgjatja e trajtimit mund të lërë gjurmë në cilësinë e zbatimit të rekomandimeve mjekësore për shkak të uljes së vëmendjes ndaj zbatimit të recetave, ose ndryshimet në shëndetin e pacientit janë të mundshme gjatë kësaj periudhe. Kompleksiteti i vlerësimit të rezultateve të trajtimit me agjentë antitrombocitar qëndron në mungesën e ndonjë standardi në përcaktimin e efektit të terapisë, prandaj, deri më sot, vlerësimi i efektivitetit është kryer sipas pikave përfundimtare të vështira. Kontrolli laboratorik mbetet i panjohur.
Vitet e fundit, janë grumbulluar prova të mjaftueshme për rolin e pafavorshëm prognostik të agregimit të rritur të trombociteve, i cili vazhdon gjatë trajtimit me klopidogrel dhe ASA. Parakushti kryesor për trombozën në aterosklerozë është ekspozimi i shtresave të murit subendotelial që përmbajnë fibra kolagjeni dhe struktura të pasura me faktor indor gjatë plasaritjes së pllakës. Kjo kontribuon në ruajtjen e imunitetit mbrojtës te pacientët me aterosklerozë. mekanizmi fiziologjik aktivizimi i trombociteve, të cilat janë të dizajnuara për të mbuluar çdo defekt në endoteli kur ai dëmtohet, d.m.th. formojnë një tromb. Shfaqja e trombozës së stentit të vonë (PTS) pas protetikës endovaskulare të një vaze koronare shpesh çon në zhvillimin e infarktit të miokardit (MI) me vdekshmëri të lartë. Arsyet për efektin e pamjaftueshëm antitrombocitar të DAPT, i quajtur edhe rezistencë ndaj klopidogrelit, kanë një origjinë të ndryshme. Arsyet e saj qëndrojnë në respektimin jo të plotë të rekomandimeve mjekësore, në dozimin nënoptimal të barit (të përcaktuar në laborator), në variante të përcaktuara gjenetikisht të shpejtësisë së metabolizmit të klopidogrelit, në inflamacionin aktual karakteristik të aterosklerozës, në komorbiditet. Mosha e moshuar, diabetit(DM), mbipesha, marrja e barnave që konkurrojnë për metabolizmin konsiderohen si faktorë që kontribuojnë në ruajtjen e grumbullimit të lartë të mbetjeve të trombociteve. Prania e grumbullimit të lartë të mbetjeve të trombociteve tregon një rrezik të vazhdueshëm të komplikimeve trombotike, veçanërisht me një ndërprerje të mprehtë të veprimit antitrombocitar. Numri i pacientëve të tillë në praktikën reale mund të gjykohet paraprakisht nga frekuenca e zbulimit të pacientëve rezistent ndaj terapisë.
Përveç kësaj, është vërtetuar ndikimi i një sërë faktorësh që veprojnë në nivel qelizor. Cilat janë implikimet praktike të këtij fenomeni delikate?
Trajtimi me agjentë antitrombocitar duket të jetë nga jashtë i thjeshtë dhe jo i vështirë për një mjek që vëzhgon një pacient në baza ambulatore: doza e barit mbetet e qëndrueshme për një kohë të gjatë, rekomandimet moderne nuk kërkojnë monitorim laboratorik të terapisë, trajtimi është parandalues ​​në natyrë. dhe nuk ndikon në mirëqenien e pacientit, kohëzgjatja e terapisë përcaktohet kryesisht nga lloji i barit të përdorur.stenti. As mjeku në ankesat e pacientit dhe as pacienti në ndjenjat e tyre nuk kanë informacion për efektivitetin e trajtimit, me përjashtim të rasteve të efekte anësore. Efektet e terapisë antitrombocitare në mungesë të kontrollit laboratorik mbeten të paprekshme dhe spekulative.
Vëmendja e pamjaftueshme për këtë çështje çon në faktin se pacientët me grumbullim të lartë të mbetjeve të trombociteve shpesh ndalojnë marrjen e agjentëve antitrombocitar.
Në literaturën e viteve të fundit po grumbullohen dëshmi që tregojnë rrezikun e ndërprerjes së pajustifikuar ose të mos rifillimit të DAPT. Natyra afatgjatë e terapisë antitrombocitare krijon kushte në të cilat një trajtim i tillë mund të ndërpritet në mënyrë të paarsyeshme për arsye të ndryshme dhe ndërprerja mund të ndodhë me iniciativën e pacientit dhe mjekut (Tabela 1).

Mosrespektimi i recetave të mjekut nga ana e pacientëve dhe si rrjedhojë, ndërprerja e DAPT-së pas angioplastikës së suksesshme shoqërohet me moskuptimin e mjaftueshëm të pacientit për thelbin e sëmundjes dhe trajtimin e saj, kjo shoqërohet me një nivel të pamjaftueshëm të arsimit të përgjithshëm, moshë të shtyrë. , polifarmacia për shkak të patologjisë shoqëruese, vërehet më shpesh tek njerëzit e vetmuar, me depresion; ndonjëherë mund të jetë edhe për shkak të mangësive të mjekut, i cili nuk i kushtoi mjaftueshëm kohë pacientit, i cili nuk e motivoi plotësisht për trajtim. Problemi i kostos së trajtimit si arsye për ndërprerjen e tij ekziston në të gjitha vendet dhe zgjidhet pjesërisht nga prania e gjenerikëve cilësorë në treg.
Kështu, përdorimi i klopidogrelit gjenerik në krahasim me ilaçin origjinal mund të ulë ndjeshëm koston e trajtimit. Një shembull i një ilaçi të tillë gjenerik është Plagril i prodhuar nga Dr. Reddy's Laboratories Ltd. (Dr. Reddy's Laboratories Ltd). Në Departamentin e Kardiologjisë, SBEI DPO RMAPE, Moskë, në një studim të thjeshtë të verbër, u krahasua efekti i dy preparateve të klopidogrelit, Plagril (Dr. Reddy's) dhe Plavix (Sanofi) në grumbullimin e trombociteve. Gjatë krahasimit të rezultateve të marra, nuk kishte dallime domethënëse në shkallën e shtypjes së grumbullimit të trombociteve nga këto barna, përkatësisht 45±23% dhe 41±18%, p>0.05. Shtypja e grumbullimit kur merren agjentë antitrombocitar në një nivel që nuk kalon 46% të vlerës fillestare është efektiv dhe parandalon zhvillimin e komplikimeve kardiovaskulare. Ky nivel u arrit në terapi si me ilaçin origjinal ashtu edhe me Plagrilin e tij gjenerik.
Një nga faktorët e rëndësishëm të rrezikut për PTS janë defektet në terapinë antitrombocitare. Një analizë e rasteve të PTS në mesin e pacientëve me një stent të implantuar dhe të dhënat mbi shpeshtësinë e MI të përsëritur dhe vdekjen e pacientëve pas ndërprerjes së trajtimit me klopidogrel tregojnë se ndërlikimet më së shpeshti ndodhin në muajin e parë pas ndërhyrjes endovaskulare, pastaj deri në gjashtë muaj ka një ulje në frekuencën e PTS me një kalim të mëtejshëm në një kurbë të sheshtë.
Në vepër, autorët përmblodhën përshkrimet e 161 rasteve të PTS të gjetura në literaturën botërore dhe treguan se është veçanërisht e rrezikshme të ndërpritet marrja e ASA dhe klopidogrelit në të njëjtën kohë. Në këto raste, deri në 75% të aksidenteve vaskulare ndodhin brenda 10 ditëve të ardhshme. Në rastin e ndërprerjes së vetëm të klopidogrelit duke mbajtur ASA, kanë ndodhur edhe raste të PTS, por vetëm 6% e pacientëve kanë zhvilluar komplikime gjatë këtyre periudhave.
Ndërprerja e klopidogrelit nga një mjek mund të justifikohet, për shembull, në rastin e një vendimi për të kryer transplantim të arterieve koronare (CABG) në një pacient që merr DAPT, ose për shkak të shqetësimeve në lidhje me zhvillimin e efekteve anësore të lehta në një pacient që i nënshtrohet endovaskulare. trajtimi.
1. Anulimi i planifikuar i klopidogrelit për shkak të skadimit të periudhës së administrimit profilaktik pas implantimit të një stenti koronar. Në shumicën e rasteve, pas vendosjes së stentit në arteriet koronare, rekomandohet të merret DAPT për 1 vit për të parandaluar trombozën e stentit. Kjo periudhë konsiderohet e mjaftueshme për të përfunduar endotelializimin e stentit të mbuluar me material antiproliferativ në shumicën e pacientëve (stent eluting medikamentoz - DES). Rastet e PTS në një datë të mëvonshme janë të mundshme, por ndodhin vetëm në mënyrë sporadike. Kur përdoret një stent metalik i zhveshur (HMS) me një shtresë antiproliferative, koha e marrjes së DAPT zvogëlohet, kohëzgjatja e DAPT mund të jetë 3 muaj, por është e dëshirueshme të vazhdohet deri në 12 muaj pas ndërhyrjes. Në të njëjtën kohë, duhet të kihet parasysh se rezultatet afatgjata me përdorimin e HMS janë disi më të këqija. Me një kërcënim të dukshëm të gjakderdhjes, në disa raste, ndërprerja e hershme e DAPT është e mundur, por periudha minimale e mbajtjes së saj duhet të jetë së paku 1 muaj. Indikacionet për ndërprerjen e hershme të terapisë gjatë këtyre periudhave duhet të artikulohen qartë. Lidhja midis ndërprerjes së tienopiridinës brenda 1 muaji nga sindroma akute koronare (ACS) dhe vdekshmërisë brenda 1 viti u theksua në studimin PREMIER Registry. Në mesin e pacientëve me MI në grupin që ndërpreu trajtimin me klopidogrel brenda 1 muaji pas implantimit të DES, 7.5% vdiqën kundrejt 0.7% në mesin e pacientëve që vazhduan trajtimin, p.<0,0001, относительный риск (ОР)=9,02 (1,3-60,6). Планируемая отмена клопидогрела в более отдаленном периоде также имеет свои особенности. Нужно избегать отмены ДАТ больным с известным исходно трехсосудистым поражением с вовлечением ствола и проксимальных отделов коронарных артерий. Такие больные подлежат хирургической реваскуляризации. В ряде случаев, например, при аллергии на АСК, терапию клопидогрелом следует продолжить, так как нельзя оставлять больного с ишемической болезнью сердца (ИБС) без терапии антиагрегантами. При эндартерэктомии сонных артерий длительность ДАТ должна составлять не менее 1 мес, желательно дольше . После нейрохирургических операций с применением сосудистых эндопротезов срок комбинированной терапии составляет 3 мес.
2. Anulimi i planifikuar i klopidogrelit për shkak të skadimit të administrimit profilaktik pas ACS (pa implantimin e një stenti koronar). Siç dihet, pas ACS me ose pa ngritje të segmentit ST, klopidogrel përshkruhet në një dozë mbajtëse prej 75 mg/ditë për të paktën 1 muaj (mundësisht deri në 1 vit). Ndërprerja e klopidogrelit pas infarktit të miokardit mbart rrezikun e një sulmi të përsëritur në zemër ose vdekjen e pacientit gjatë vitit të 1-rë, 1.8 herë më i lartë se në mesin e atyre që vazhduan ta merrnin, RR 2.62 kundrejt 1.45. Anulimi i klopidogrelit me patologji koronare të konfirmuar angiografikisht të rëndë (stenozë subtotale proksimale e tre arterieve, trungu i arteries koronare të majtë) nuk tregohet. Pacientë të tillë i nënshtrohen rivaskularizimit. Pacientët me sëmundje të arterieve koronare që i janë nënshtruar ACS, të cilët i janë nënshtruar implantimit të stentit koronar në periudhën akute, marrin terapi sipas rekomandimeve për menaxhimin e pacientëve me stent të implantuar. Në rast të intolerancës ndaj ASA ose komplikimeve nga trakti gastrointestinal, terapia pas ACS kryhet me klopidogrel për një kohë të gjatë, çështja e tërheqjes qëndron në një plan tjetër.
3. Anulimi i terapisë me zhvillimin e efekteve anësore serioze. Ndërprerja e hershme e klopidogrelit në pacientët me kërcënim të gjakderdhjes nënkupton, në shumicën e pacientëve, ruajtjen e agjentit të dytë antitrombocitar, rifillimin e terapisë në disa raste. Në rast të gjakderdhjes nga trakti i sipërm gastrointestinal, pacienti duhet të menaxhohet njëkohësisht nga një endoskopist dhe një kardiolog. Ndërprerja e terapisë në rast gjakderdhjeje dhe mos rifillimi i saj është arsyeja kryesore e mosndjekjes së kursit të DAPT pas MI. Është i nevojshëm sqarimi i mëtejshëm i taktikave të menaxhimit të pacientëve në raste të tilla ndërdisiplinore. Monitorimi adekuat laboratorik i aktivitetit antitrombocitar mund të jetë i dobishëm.
4. Anulimi i terapisë, nëse është e nevojshme, operacionet ekstrakardiake emergjente. Një rrezik i shtuar i gjakderdhjes me DAPT krahasuar vetëm me ASA është vërtetuar prej kohësh. Në rast të punës sipërfaqësore me një pacient, DAT mund të ndërpritet nën drejtimin e një mjeku të një specialiteti tjetër - një dentist, një kirurg, një specialist në një drejtim tjetër. Ndërhyrjet ambulatore në mungesë të një kërcënimi për gjakderdhje të madhe në shumicën e rasteve nuk kërkojnë ndërprerjen e DAPT, është e nevojshme të ruhet të paktën një nga agjentët antitrombocitar, zakonisht ASA.

1. Jakovou I, Schmidt T, Bonnizoni E et al. Incidenca, parashikuesit dhe rezultatet e trombozës pas implantimit të suksesshëm të stentit me ilaçe. JAMA 2005; 293:2126–30.
2. Airoldi F, Colombo A, Morici N et al. Incidenca dhe parashikuesit e trombozës së stenteve me barna gjatë dhe pas ndërprerjes së trajtimit me tienopiridinë. Tirazhi 2007; 116:745–54.
3. Grines CL, Bonow RO, Casey Jr DE et al. Parandalimi i ndërprerjes së parakohshme të terapisë antitrombocitare të dyfishtë në pacientët me stente të arterieve koronare. Një këshillë shkencore nga Shoqata Amerikane e Zemrës, Kolegji Amerikan i Kardiologjisë, Shoqëria për Angiografinë dhe Ndërhyrjet Kardiovaskulare, Kolegji Amerikan i Kirurgëve dhe Shoqata Amerikane Dentare, me Përfaqësim nga Kolegji Amerikan i Mjekëve. Tirazhi 2007; 115:813–8.
4 Ho PM, Petersen ED, Wang L et al. Incidenca e vdekjes dhe infarkti akut i miokardit i shoqëruar me ndalimin e klopidogrelit pas sindromës koronare akut. JAMA 2008; 299 (5): 532–9.
5 Schulz S, Schuster T, Mehili J et al. Tromboza e stentit pas implantimit të stentit me ilaçe: incidenca, koha dhe lidhja me ndërprerjen e terapisë me klopidogrel për një periudhë 4-vjeçare. Eur Heart J 2009; 30 (22): 2714–21.
6. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Siguria e Ndërprerjes Afatshkurtër të Terapisë Antitrombocitare në Pacientët me Stent që Eluting Barna. Tirazhi 2009; 119:1634–42.
7. Gilyarevsky C.P., Larin A.G., Lopotovsky P.Yu. Ndërprerja e hershme e terapisë antitrombocitare me dy komponentë pas sindromës akute koronare: pasojat klinike dhe qasjet aktuale për zgjidhjen e problemit. Kundër. Med. 2011; 13(10): 71–6.
8. van Verkum JW, Heestermans AA, Zomer AC et al. Parashikuesit e trombozës së stentit koronar. Regjistri Hollandez i Trombozës së Stentit. JACC 2009; 53 (16): 1399–409.
9. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C et al. Prevalenca, parashikuesit dhe rezultatet e ndërprerjes së parakohshme të terapisë me tienopiridinë pas vendosjes së stentit me ilaçe: Rezultatet nga Regjistri PREMIER. Tirazhi 2006; 113:2803–9.
10. Brott TG, Halrerin JL et Anëtarët e Komitetit të Shkrimit, 2011 ASA/ACCF/ AHA/AANN/ANNS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Udhëzues mbi menaxhimin e pacientëve me karotide ekstrakraniale dhe Sëmundja e arterieve vertebrale. JACC 2011; 57 (20): 1–79.
11. Boggon R, van Staa T, Timmis A et al. Ndërprerja e klopidogrelit pas sindromave koronare akute: frekuenca, parashikuesit dhe lidhjet me vdekjen dhe infarktin e miokardit – një regjistër spitalor – grupi i lidhur me kujdesin parësor (MINAP-GPRD). Eur Heart J 2011; 32:2376–86.
12. Riddell JW, Chiche L, Plaud B, Martial H. Stentet koronare dhe kirurgjia jokardiake, Qarkullimi 2007; 116: e378–e382.
13. Wiegand UK, Lejeune D, Bogouschevski A et al. Hematoma e xhepit pas operacionit me stimulues kardiak ose të implantueshëm të defibrilatorit kardioverter: ndikimi i sëmundshmërisë së pacientit, strategjia e operacionit dhe terapia perioperative antitrombocitare/antikoaguluese. Gjoks 2004; 126:1177–86.
14. Nijjer SS, Watson G, Athanaiou T, Malik IS. Siguria e klopidogrelit vazhdoi deri në kohën e shartimit të bypass-it të arterieve koronare në pacientët me sindromën akute koronare: një meta-analizë e 34 studimeve. Eur Heart J 2011; 32 (23): 2970–88.
15. Quadros AS, Welter DI, Camozzatto FO et al. Identifikimi i pacientëve në rrezik për ndërprerjen e parakohshme të tienopiridinës pas implantimit të stentit koronar. Am J Cardiol 2011; 107 (5): 685–9.
16. Sumarokov A.B., Buryachkovskaya L.I., Uchitel I.A. Përdorimi i klopidogrelit në dritën e ideve moderne në lidhje me aktivitetin funksional të trombociteve. Sëmundjet e zemrës dhe enëve të gjakut. 2010; 4:22–30 pasdite.
17. Ferreira-Gonzalez I, Marsal JP, Ribera A et al. Sfondi, incidenca dhe parashikuesit e ndërprerjes së terapisë kundër trombociteve gjatë vitit të parë pas implantimit të stentit me ilaçe. Tirazhi 2010; 122:1017–25.
18. Roy P, Bonello L, Torguson R et al. Marrëdhënia e përkohshme midis ndërprerjes së klopidogrelit dhe trombozës së stentit pas implantimit të stentit me ilaçe. Am J Cardiol 2009; 103:801–5.
19. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B etj. Ndikimi i përdorimit paraprak ose tërheqja e fundit e agjentëve oralë antitrombocitar në sindromat koronare akute, Qarkullimi 2004; 110:2361–7.
20. Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P., Ginzburg M.L. Terapia antitrombocitare në pacientët me rrezik të lartë të komplikimeve trombotike: problemi i efikasitetit, sigurisë dhe aderimit. Mjeku klinik. 2011; 2:72–9.
21. Lomonosova A.A., Zolozova E.A. Idetë moderne rreth terapisë antitrombocitare për pacientët me sëmundje kardiovaskulare. KardioSomatika. 2012; 4:73–7.

Aktualisht, ekzistojnë rekomandime të qarta praktike për përdorimin e terapisë së dyfishtë antitrombocitare. Sipas përditësimeve më të fundit të udhëzimeve evropiane dhe amerikane për menaxhimin e pacientëve me ACS me dhe pa ngritje të segmentit ST, kombinimi i ASA dhe klopidogrel është më i popullarizuari në praktikën e menaxhimit të pacientëve kardiovaskular, duke u treguar si në trajtimin konservativ. të ACS (me ose pa trombolizë), si dhe në rastin e PCI. Në varësi të situatës klinike, terapia e dyfishtë antitrombocitare mund të përdoret nga 2 javë (me rrezik të lartë të komplikimeve hemorragjike) deri në 1 vit; Sa i përket periudhave më të gjata, baza e provave nuk jep ende përgjigje të qarta. Përdorimi i një kombinimi të tillë nuk indikohet në pacientët që kanë pasur një goditje në tru ose TIA - në këtë situatë, monoterapia me ASA ose klopidogrel ose një kombinim i ASA dhe dipiridamole me çlirim të modifikuar është më e preferueshme.

Te pacientët me rrezik të lartë të trombozës dhe ngjarjeve tromboembolike mund të garantohet terapi më agresive kundër trombociteve (barna kundër trombociteve + antikoagulant oral). Para së gjithash, kjo vlen për personat që vuajnë nga sëmundja e arterieve koronare, të cilët i janë nënshtruar protezimit të valvulave të zemrës ose stentimit të arterieve koronare, si dhe ata që kanë pësuar goditje në tru ose TIA.

Ekspertët arritën në përfundimin se përdorimi i kujdesshëm i terapisë së kombinuar antitrombocitare (warfarin me ASA, klopidogrel, ose një kombinim i të dyjave) mund të rekomandohet në rastet e rrezikut të lartë të tromboembolizmit dhe indikacioneve si për barnat antitrombocitare ashtu edhe për antikoagulantët oralë (për shembull, kur fibrilacioni atrial dhe/ose në prani të një trombi në zgavrat e zemrës së majtë në pacientët që iu nënshtruan ACS ose PCI; në pacientët me valvula mekanike protetike të zemrës, veçanërisht me një rrezik të shtuar të tromboembolizmit, etj.). Por në të njëjtën kohë, tregohet domosdoshmërisht se një terapi e tillë shoqërohet me një rrezik të shtuar të komplikimeve hemorragjike. Mjeku duhet të peshojë me kujdes përfitimet dhe rreziqet e një trajtimi të tillë përpara se të marrë një vendim. Në pacientë të tillë, raporti i normalizuar ndërkombëtar duhet të mbahet qartë në nivelin 2,0-2,5 (kryesisht), 2,0-3,0 ose 2,5-3,5, në varësi të situatës klinike dhe dozat e barnave të përdorura duhet të jenë minimale. Rekomandime të ngjashme jepen në udhëzimet ACC/AHA për menaxhimin e ACS me lartësi të segmentit ST (2007) dhe pa lartësi të segmentit ST (2007), udhëzimet ACC/AHA/SCAI për PCI (2007), udhëzimet ESC për menaxhimin e pacientëve me ACS pa ST elevim të segmentit ST (2007) dhe dokumente të tjera këshilluese me rëndësi ndërkombëtare. Duhet të respektohen masa paraprake të veçanta në lidhje me pacientët e moshuar dhe personat me faktorë rreziku për komplikime hemorragjike.

Në veçanti, në udhëzimet e Shoqatës Evropiane të Kardiologjisë për menaxhimin e pacientëve me MI të ngritur të segmentit ST (2008) vihet re se për shkak të mungesës së provave të marra në provat e mundshme të rastësishme, sot është e pamundur të jepen rekomandime të qarta. mbi indikacionet për përdorimin e terapisë së trefishtë antitrombocitare, por kini parasysh se ajo duhet të merret parasysh në pacientët që i janë nënshtruar stentimit të arteries koronare për MI me ngritje ST dhe njëkohësisht kanë indikacione për antikoagulim oral (p.sh. fibrilacion atrial). Me rrezik të lartë të komplikimeve hemorragjike në pacientë të tillë, preferohet të përdoret vetëm një antikoagulant oral me një kurs të shkurtër terapie antitrombocitare vetëm me klopidogrel.

Përveç kësaj, shumë ekspertë vërejnë se niveli i komplikimeve hemorragjike gjatë marrjes së warfarinës (në kombinim me ilaçe antitrombocitare ose pa to) varet kryesisht nga efektiviteti i sistemit të mbikëqyrjes për pacientët që marrin këtë antikoagulant për një kohë të gjatë dhe është minimal me themeluar shërbimin e klinikave antikoagulante me monitorim të kujdesshëm të gjendjes së hemostazës. Prandaj, studimet e ardhshme për këtë çështje duhet të marrin parasysh gjithashtu intensitetin e një monitorimi të tillë dhe ashpërsinë e kontrollit të hemostazës në pacientët që marrin warfarin përveç barnave antitrombocitare.

1. Konsiderata të përgjithshme

• Intensifikimi i terapisë antitrombocitare me shtimin e frenuesve P2Y12 në aspirinë, si dhe zgjatja e terapisë së dyfishtë antitrombocitare (DAT), çon natyrshëm në një kontradiktë thelbësore midis një uljeje të incidencës së komplikimeve ishemike dhe një rritje të rrezikut të gjakderdhjes. . Vendimi për të përshkruar DAPT dhe kohëzgjatja e tij duhet të marrë parasysh raportin rrezik/përfitim; duhet të merret parasysh mendimi i pacientit.
• Në përgjithësi, një kurs më i shkurtër i DAPT indikohet për pacientët me një rrezik më të ulët të ngjarjeve ishemike dhe një gjasë më të madhe për gjakderdhje, një kurs i zgjatur i DAPT indikohet për pacientët me një rrezik të lartë të komplikimeve trombotike dhe një rrezik të ulët të komplikimeve hemorragjike.
• Rekomandimet e mëparshme për kohëzgjatjen e DAPT në pacientët pas implantimit të stenteve me eluting medikamentoz (DES) bazoheshin në të dhënat e marra në pacientët me stentë të gjeneratës së parë, të cilat nuk përdoren më në praktikën klinike. Stentet e gjeneratës së re kanë një profil më të mirë sigurie; pas implantimit të tyre, tromboza e stentit zhvillohet më rrallë.
• Kohëzgjatja e DAPT është e njëjtë në pacientët me të gjitha llojet e sindromës akute koronare (ACS).
• Në shumicën e mjediseve klinike, rekomandimet e klasës I (“duhet bërë”) jepen për kohëzgjatje DAPT prej 6-12 muajsh; Rekomandimet e klasës IIb (“mund të jepen”) janë bërë për DAPT të zgjatur përtej 6-12 muajve.
• Studimet që fokusohen në zgjatjen e DAPT pas implantimit të DES ose infarktit të miokardit (MI) zgjatën vetëm disa vjet. Prandaj, kohëzgjatja optimale e DAPT në pacientët në të cilët raporti rrezik/përfitim është i tillë që ata teorikisht do të përfitonin nga zgjatja e DAPT nuk dihet me siguri.
• Kohëzgjatja e DAPT i referohet përdorimit të frenuesve P2Y12. Pacientët me sëmundje të arterieve koronare duhet të marrin aspirinë vazhdimisht.
• Një dozë më e ulët e aspirinës në DAPT shoqërohet me më pak gjakderdhje dhe një shkallë të ngjashme të ngjarjeve ishemike. Prandaj, një dozë aspirine prej 81 mg (75-100 mg) rekomandohet për DAT.

2. Faktorët që lidhen me rritjen e rrezikut të komplikimeve ishemike dhe hemorragjike

*- në 3 ose më shumë stenoza të arterieve koronare ≥70% (shënim i përkthyesit).

3. ShkallaDAPT për të vlerësuar rrezikun/përfitimin e zgjatjes së DAPT

Një vlerë indeksi prej ≥2 tregon një përfitim të mundshëm nga zgjatja e DAPT. Vlera e indeksit< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

• Frenues specifikP2Y12
• Në pacientët me çdo lloj ACS të trajtuar me PCI, si dhe me ACS pa rritje të ST, të trajtuar në mënyrë mjekësore, frenuesi i preferuar P2Y12 për DAPT është ticagrelor mbi klopidogrel (rekomandimi i shkallës IIa).
• Në pacientët me çdo lloj ACS që i nënshtrohen PCI pa një rrezik të lartë gjakderdhjeje dhe një histori goditjeje/TIA, frenuesi i preferuar P2Y12 për DAPT është prazugreli mbi klopidogrel (klasa IIa).
• Prasugrel nuk duhet t'u jepet pacientëve me histori të goditjes në tru/TIA (klasa III).

5. Testet për aktivitetin funksional të trombociteve, analizat gjenetike

• Aktualisht, përdorimi rutinë i këtyre testeve për të optimizuar terapinë me frenuesit P2Y12 nuk është i indikuar (klasa e rekomandimit III).

6. Frenuesit e pompës protonike dhe DAPT

• PPI-të duhet t'u jepen pacientëve me DAPT të cilët kanë një histori të gjakderdhjes gastrointestinale (GI) (Klasa I).
• Emërimi i PPI është i justifikuar në pacientët që marrin DAPT dhe rreziku i lartë i gjakderdhjes për shkak të moshës së shtyrë, përdorimit të njëkohshëm të steroideve, NSAID-ve, antikoagulantëve (klasa IIa).
• Përdorimi rutinë i PPI-ve në pacientët që marrin DAPT me një rrezik të ulët të gjakderdhjes gastrointestinale nuk është i indikuar (klasa III).

7. Terapia e trefishtë: aspirinë, frenuesP2Y12, antikoagulant oral
Një përmbledhje e rekomandimeve aktuale në këtë drejtim:

• Është e nevojshme të vlerësohet rreziku i komplikimeve ishemike dhe hemorragjike duke përdorur peshore të vërtetuara (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED).
• Zvogëloni sa më shumë kohëzgjatjen e terapisë së trefishtë; në disa pacientë është e mundur të përdoret terapi e dyfishtë (warfarin + klopidogrel)
• INR i synuar 2-2,5 (në rast të përdorimit të warfarinës)
• Ndër frenuesit P2Y12, duhet të zgjidhet klopidogrel.
• Përdorni aspirinë me dozë të ulët (≤100 mg)
• PPI duhet të përdoren në pacientët me një histori të gjakderdhjes gastrointestinale; përdorimi i tyre justifikohet edhe te pacientët me rrezik të lartë të gjakderdhjes gastrointestinale.

8. Ndërhyrjet koronare perkutane (PCI)
Rekomandime për kohëzgjatjen e DAPT pas PCI në pacientët me CAD të qëndrueshme:

• Pas implantimit të një stent metalik të zhveshur (BMS), kohëzgjatja e terapisë me frenuesit P2Y12 (clopidogrel) duhet të jetë së paku 1 muaj (klasa I).
• Pas implantimit të DES, kohëzgjatja e terapisë me frenuesit P2Y12 (clopidogrel) duhet të jetë së paku 6 muaj (klasa I).
• Në pacientët me sëmundje të qëndrueshme të arterieve koronare që marrin DAPT pas implantimit HMS ose DES, të cilët e tolerojnë mirë DAPT pa zhvilluar komplikime gjakderdhjeje dhe që nuk kanë një rrezik të shtuar të gjakderdhjes (p.sh., me një histori gjakderdhjeje në sfondin e DAPT, me mund të justifikohet koagulopatia, marrja e antikoagulantëve), zgjatja DAPT (clopidogrel + aspirinë) më shumë se 1 muaj në rastin e HMS dhe më shumë se 6 muaj në rastin e DES (klasa IIb).
• Në pacientët me sëmundje të qëndrueshme të arterieve koronare, të cilët janë implantuar me DES, nëse ata zhvillojnë një rrezik të lartë gjakderdhjeje (për shembull, për shkak të OAC), një rrezik i lartë i komplikimeve të rënda të gjakderdhjes të çdo ndërhyrjeje (për shembull, operacione të mëdha neurokirurgjikale), ose nëse shfaqet gjakderdhje e dukshme e dukshme, mund të jetë e arsyeshme të anulohet P2Y12 pas 3 muajsh (klasa IIb).

• Në pacientët me ACS (me ose pa ngritje të segmentit ST), kohëzgjatja e terapisë me frenuesit P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ose ticagrelor), pavarësisht nga lloji i stentit, duhet të jetë së paku 12 muaj (klasa I).
• Sipas DAT, doza e rekomanduar e aspirinës është 81 mg (75-100 mg) (Klasa I).
• Në pacientët me të gjitha llojet e ACS pas implantimit të stentit, preferohet të përshkruhet ticagrelor mbi klopidogrel (klasa IIa).
• Në pacientët me të gjitha llojet e ACS pa rrezik të lartë gjakderdhjeje dhe pa histori goditjeje/TIA pas implantimit të stentit si pjesë e DAPT, prazugreli preferohet mbi klopidogrel (klasa IIa).
• Në pacientët me ACS (çfarëdo forme) pas implantimit të stentit, të cilët e tolerojnë mirë DAPT-në pa zhvilluar komplikime gjakderdhjeje dhe që nuk kanë një rrezik të shtuar të gjakderdhjes (për shembull, me një histori gjakderdhjeje në sfondin e DAPT, me koagulopati, duke marrë antikoagulantët), zgjatja e DAPT mund të justifikohet (klopidogrel, prasugrel ose ticagrelor) për më shumë se 12 muaj (klasa IIb).
• Në pacientët me ACS që kanë marrë DES, nëse ka një rrezik të lartë gjakderdhjeje (p.sh., për shkak të përshkrimit të antikoagulantëve oralë (OAC)), një rrezik i lartë i komplikimeve të rënda të gjakderdhjes së çdo ndërhyrjeje (p.sh., neurokirurgji e madhe), ose nëse një gjakderdhje e dukshme e dukshme, mund të jetë e arsyeshme të anulohet P2Y12 pas 6 muajsh (klasa IIb).
• Prasugrel nuk duhet t'u jepet pacientëve me histori të goditjes në tru ose TIA (klasa III).

Figura 1. Algoritmi për zgjedhjen e kohëzgjatjes së marrjes së inhibitorëveP2 Y12 në pacientët që iu nënshtruan ndërhyrjes koronare perkutane.

9. Bajpasi i arterieve koronare (CS)

• Nëse CABG kryhet në pacientët që marrin DAPT pas PCI, DAPT duhet të rifillojë pas operacionit dhe të vazhdojë për aq kohë sa ishte planifikuar fillimisht (Klasa I).
• Nëse CABG kryhet në pacientët me ACS me DAPT, DAPT duhet të rifillojë pas operacionit dhe të vazhdojë deri në 12 muaj (Klasa I).
• Pacientët me CAD të qëndrueshme mund të përfitojnë nga DAPT (clopidogrel) në periudhën e hershme postoperative për të përmirësuar kalueshmërinë e graftit të venave (klasa IIb).

10. Sëmundja e qëndrueshme e arterieve koronare.

• Pacientët me CAD të qëndrueshme që marrin DAPT për MI 1-3 vjet më parë, e tolerojnë mirë DAPT pa komplikime hemorragjike dhe nuk kanë rrezik të lartë gjakderdhjeje, mund të përfitojnë nga zgjatja e DAPT (klasa IIb).
• Përdorimi i DAPT në pacientët me sëmundje të qëndrueshme të arterieve koronare pa një episod të mëparshëm të ACS, të cilët nuk i janë nënshtruar PCI dhe që nuk i janë nënshtruar CABG në 12 muajt e mëparshëm, nuk është i arsyeshëm (klasa III).

• Kohëzgjatja e DAPT (duke përdorur klopidogrel ose ticagrelor) duhet të jetë së paku 12 muaj (klasa I).
• Ilaçi i zgjedhur është ticagrelor mbi klopidogrel (klasa IIa).

• Pacientët që trajtohen me DAPT njëkohësisht me trombolizë duhet të vazhdojnë frenuesit P2Y12 (clopidogrel) për të paktën 14 ditë; idealisht të paktën 12 muaj (klasa I).
• Në pacientët që e tolerojnë mirë DAPT pa gjakderdhje dhe që nuk kanë rrezik të lartë gjakderdhjeje, DAPT mund të vazhdojë pas 12 muajsh (klasa IIb).

12. Koha e ndërhyrjeve kirurgjikale elektive në pacientët që marrin DAPT pas PCI.

• Kirurgjia zgjedhore duhet të shtyhet për një muaj pas implantimit të HMS dhe për 6 muaj pas implantimit të DES (Klasa I).
• Nëse një pacient do të marrë DAPT për shkak të PCI, por kërkon kirurgji, frenuesi P2Y12 duhet të ndërpritet, por aspirina duhet të vazhdojë nëse është e mundur dhe frenuesi P2Y12 duhet të rifillojë sa më shpejt të jetë e mundur (Klasa I).
• Nëse jo kardiake ndërhyrje kirurgjikale kërkohet për një pacient që merr një frenues P2Y12, duhet të bëhet një kompromis midis të gjithë profesionistëve të përfshirë në lidhje me shkallën e rrezikut të operacionit, tërheqjes ose vazhdimit të terapisë me një frenues P2Y12 (klasa IIa).
• Pas implantimit të DES, operacioni me tërheqjen e frenuesit P2Y12 mund të kryhet pas 3 muajsh, me kusht që rreziku i vonesës së mëtejshme të jetë më i madh se rreziku i trombozës së stentit (klasa IIb).
• Operacionet zgjedhore që kërkojnë ndërprerjen e DAPT nuk mund të kryhen më pak se 30 ditë pas implantimit të HMS dhe më pak se 3 muaj pas implantimit të DES (klasa III).

Nga Materiale :
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O'Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. Përditësimi i udhëzuesit ACC/AHA 2016 fokusuar në kohëzgjatjen e terapisë së dyfishtë antitrombocitare në pacientët me sëmundje të arterieve koronare: një raport i Task Forcës së Kolegjit Amerikan të Kardiologjisë/American Heart Association mbi Udhëzimet e Praktikës Klinike: një përditësim i udhëzuesit ACCF/AHA/SCAI 2011 për ndërhyrjen koronare perkutane, udhëzues ACCF/AHA 2011 për kirurgjinë e bajpasit të arterieve koronare, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS udhëzues për diagnostikimin dhe menaxhimin e pacientëve me sëmundje ishemike të qëndrueshme të zemrës, udhëzues ACCF/AHA 2013 për menaxhimin e infarktit të miokardit me ngritje ST, udhëzues ACC/AHA 2014 për menaxhimin e pacientëve me sindroma akute koronare jo me rritje ST, dhe udhëzues ACC/AHA 2014 mbi vlerësimin perioperativ kardiovaskular dhe menaxhimin e pacientëve që i nënshtrohen operacionit jokardiak. qarkullimi. 2016; 133:000-000. DOI: 10.1161/CIR.00000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.00000000000000404

Materiali u përgatit nga Ph.D. Shakhmatova O.O. (Laboratori i Problemeve Klinike të Aterotrombozës RKNPC)

Çfarë ka të re në Udhëzimet Evropiane të DAT 2017? Ndryshimet e udhëzimit Deri në vitin 2017 Trajtimi paraprak me frenues P 2 Y 12 për PCI zgjedhore Përdorim pa pagesë i PPI për të reduktuar rrezikun e gjakderdhjes gastrointestinale Kirurgji zgjedhore që kërkon tërheqjen e frenuesit P 2 Y 12 pas 1 muaji Tërheqja e përkohshme e terapisë me ticagrelor 3 ditë para operacionit të zgjedhur Ri 201 udhëzime Zhvillimi i gjakderdhjes që kërkon kujdes mjekësor gjatë DAPT duhet të çojë në një rishikim të llojit dhe kohëzgjatjes së DAPT Vendimi për kohëzgjatjen e DAPT nuk është përfundimtar dhe duhet të rishikohet me kalimin e kohës pasi regjimi fillestar DAPT kryhet. Ndërprerja e P 2 Frenues Y 12 pas 6 muajsh në pacientët me ACS dhe PCI dhe një rezultat PRECISE-DAPT > 25 Terapia me dy komponentë si një alternativë ndaj terapisë me tre komponentë kur rreziku hemorragjik tejkalon rrezikun ishemik DAPT për 6 muaj në pacientët me CAD të qëndrueshme të trajtuar me një balon i veshur me medikament Në pacientët që P Konsideroni ndërprerjen e terapisë antitrombocitare pas 12 muajsh nëse merrni OAC. ST Vlerësimi rutinë i funksionit të trombociteve për të rregulluar terapinë Përdorimi i ticagrelorit 60 mg dy herë në ditë preferohet mbi frenuesit e tjerë P 2 Y 12 kur vazhdon DAPT > 12 muaj pas MI Koncepte të reja / të rishikuara Stent metalik dhe kohëzgjatja e DAPT Ndërrimi ndërmjet frenuesve P 2 Y 12 Shkallët e rrezikut sipas kohëzgjatjes së DAPT - Rezultati PRECISE DAPT - Rezultati DAPT Profilet e veçanta të pacientëve - Përkufizimi i PCI teknikisht i vështirë - Profili i pafavorshëm për terapinë OAC dhe ATT - Faktorët specifikë gjinor dhe popullatat e veçanta të pacientëve Kohëzgjatja e DAPT në pacientët pa stent - Strategjia e menaxhimit konservativ - CABG ose kardiokirurgji Terapia antikoagulante dhe DAPT - Gjendjet akute dhe kronike - Regjimet e përshkrimit   III IIb I IIa PPI - inhibitorët e pompës së protonit, OAC - antikoagulantë oralë Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.2

Përdorimi i shkallëve të rrezikut si bazë për të vendosur mbi kohëzgjatjen e terapisë antitrombocitare Rekomandime Mund t'i kushtohet vëmendje përdorimit të shkallëve të rrezikut të krijuara për të vlerësuar përfitimet dhe rreziqet e opsioneve të ndryshme për kohëzgjatjen e Niveli i Evidencës së Klasës DAPT IIb A Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Zgjedhja e frenuesit P 2 Y 12 dhe koha e fillimit të terapisë Rekomandime Në pacientët me ACS, në mungesë të kundërindikacioneve, rekomandohet përdorimi i ticagrelorit (doza ngarkuese 180 mg, doza mbajtëse 90 mg dy herë në ditë) krahas aspirinës, pavarësisht nga strategjia fillestare e trajtimit, duke përfshirë pacientët e trajtuar me klopidogrel (i cili duhet të ndërpritet nëse fillon ticagrelor) Në pacientët me ACS dhe PCI të planifikuar, rekomandohet përdorimi i prasugrelit (doza ngarkuese 60 mg, doza ditore 10 mg) përveç aspirinës. pacientët që nuk kanë marrë më parë terapi me frenues P 2 Y 12, me AKSbp. ST ose IMP. ST, fillimisht administrohet në mënyrë konservative, por më vonë ka indikacione për PCI, ose pacientë me UTI. ST që kërkon angiografi të menjëhershme koronare, përveç rasteve kur ekziston një rrezik i lartë i gjakderdhjes kërcënuese për jetën ose kundërindikacioneve të tjera Niveli i klasës së provave I B I B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Zgjedhja e frenuesit P 2 Y 12 dhe koha e fillimit të terapisë (vazhdim) Rekomandime Fillimi i hershëm i terapisë me frenues P 2 Y 12 rekomandohet te pacientët me anatominë e njohur koronare, një vendim për t'iu nënshtruar PCI dhe pacientët me UTI. ST Në pacientët me ACSBP. ST dhe menaxhimi invaziv, ticagrelor (doza ngarkuese 180 mg, pastaj 90 mg dy herë në ditë) ose klopidogrel (doza ngarkuese 600 mg, doza ditore 75 mg) nëse ticagrelor nuk është e mundur, duhet të merren parasysh menjëherë pas konfirmimit të diagnozës Për pacientët me CAD të qëndrueshme. , fillimi i hershëm i terapisë me klopidogrel mund të merret në konsideratë nëse PCI është i mundshëm Niveli i klasës së provave I A IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Zgjedhja e frenuesit P 2 Y 12 dhe koha e fillimit të terapisë (vazhdim) Rekomandime Clopidogrel (dozë ngarkuese 600 mg, dozë ditore 75 mg) përveç aspirinës indikohet në pacientët me CAD të qëndrueshme të cilët janë planifikuar për implantimin e stentit koronar, dhe në pacientët me ACS që nuk marrin mund të marrin ticagrelor ose prasugrel, duke përfshirë ata me një histori të gjakderdhjes intrakraniale ose një indikacion për terapi OAC në pacientët me UTI. ST në terapi trombolitike rekomandohet përdorimi i klopidogrelit (doza ngarkuese 300 mg - për pacientët nën 75 vjeç, doza ditore 75 mg) përveç aspirinës Klasa e nivelit të evidentimit I A OAC - antikoagulantë oralë Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Zgjedhja e frenuesit P 2 Y 12 dhe koha e fillimit të terapisë (vazhdim) Rekomandime Në pacientët me CAD të qëndrueshme të cilët janë të planifikuar për PCI, merrni parasysh ticagrelor ose prasugrel përveç aspirinës në vend të klopidogrelit, duke marrë parasysh rrezikun ishemik (p.sh. rreziku i lartë e në rezultatin SYNTAX, historia e trombozës së stentit, vendndodhja dhe numri i stenteve të implantuara) dhe rreziku i gjakderdhjes (për shembull, sipas rezultatit PRECISE-DAPT) Pacientët me ACSBP. ST me anatomi koronare të panjohur nuk duhet trajtuar me prasugrel Niveli i Evidencës së Klasës IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Masat për të minimizuar mundësinë e gjakderdhjes gjatë terapisë antitrombocitare të dyfishtë Rekomandime Për angiografinë koronare dhe PCI, aksesi radial preferohet mbi aksesin e arteries femorale (me kusht që kirurgu të ketë përvojë në këtë lloj procedure) Në pacientët që marrin DAPT, një dozë ditore aspirinë prej 75 -100 mg rekomandohet. Rekomandohet përdorimi i njëkohshëm i PPI me DAPT Nuk rekomandohet vlerësimi rutinë i funksionit të trombociteve për të korrigjuar terapinë antitrombocitare para ose pas stentimit elektrik Niveli i provave të klasës I А I B III A PPI – frenuesit e pompës protonike, DAPT – terapi e dyfishtë antitrombocitare Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Ndërrimi ndërmjet frenuesve oralë P2Y 12 Klasa e Niveli i Evidencës Në pacientët me ACS që kanë marrë më parë klopidogrel, rekomandohet kalimi nga klopidogreli në ticagrelor menjëherë pas shtrimit në spital duke përdorur një dozë ngarkuese prej 180 mg dhe pavarësisht nga koha e administrimit. dhe dozën ngarkuese të klopidogrelit, kur nuk ka kundërindikacione për terapinë me ticagrelor I B Mund të merret parasysh ndërrimi shtesë midis frenuesve oral P 2 Y 12 në rast të zhvillimit të efekteve anësore / intolerancës ndaj ilaçit, në përputhje me algoritmet e propozuar IIb C Rekomandimet Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algorithm for switching between oral P 2 Y 12 inhibitors in acute conditions Recommendation class IIb mg 0 and 18 no 60 n e m a n e n e n n d ri o r d o d e d e s s u r s s u r d r o r d e r s t o r s o r t h o s r e l inc u t t t r n a s s e p id o m e n 60 m p o g y C r e r y r ime i d g t e n e o n o o o o o o o o o o o o o o o N s r D 6 p e p 00 r arsu ie mg m a grel a CLOPIDOGREL Klasa e rekomandimit Unë marr dozën e fundit të ticagrelor ND - doza ngarkuese Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritmi për ndërrimin ndërmjet frenuesve oralë P 2 Y 12 në gjendje kronike P Klasa e rekomandimit IIb g m 90 pas D P o rasa deri në 4 h a r 2 w e e o sl o g t id h a p d pi 0 mar/m 2 dmth clo 60 dem a pr n e pr el re sl ag r o g a potik id orë op 24 deri në C a la r e r e n c o r e n s o r p o r a s o u r a s e s e r e d 24 re ne chalysa PD dop zy os 10 kl le mg Kl op pr 1 r/ 1 pr drech rop idie Pasleasa 75 rhea osm a l për lehtësim CLOPIDOGREL GJENDJA KRONIKE Ticagrelor PD 90 mg b.i.d orë pas dozës së fundit të ticagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Kohëzgjatja e terapisë antitrombocitare të dyfishtë në pacientët me IHD stabile që i nënshtrohen intervenimit koronar perkutan Klasa e nivelit të provave Pacientët me CAD të qëndrueshme që i janë nënshtruar implantimit të stentit koronar rekomandohet DAPT duke përfshirë klopidogrel përveç aspirinës për deri në 6 muaj, pavarësisht nga lloji i stentit I A. kohëzgjatja e planifikuar e DAPT-it, një stent me elucionin medikamentoz është alternativa e preferuar e trajtimit.I A IIa B brenda 3 muajve* Në pacientët me CAD të qëndrueshme të trajtuar me angioplastikë duke përdorur një balonë të injektuar me ilaçe, DAPT për 6 muaj duhet të konsiderohet *Dëshmi për ta mbështetur këtë rekomandimi vjen nga dy studime në të cilat studime Përdorimi i përbashkët i stentit koronar zotarolimus-eluting Endeavor Sprint dhe regjimit DAAT për 3 muaj u administrua së bashku. Valgimigli M. etj. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Kohëzgjatja e terapisë së dyfishtë antitrombocitare në pacientët me CAD të qëndrueshme që i nënshtrohen ndërhyrjes koronare perkutane (vazhdim) CAD me DAPT të toleruar mirë pa komplikime hemorragjike dhe që kanë një rrezik të ulët hemorragjik por të lartë ishemik mund të konsiderojnë vazhdimin e DAPT me klopidogrel për më shumë se 6 muaj, por jo më shumë se 30 muaj Në pacientët me CAD të qëndrueshme që kanë një kurs 3-mujor DAPT ngre shqetësime për sigurinë, merrni parasysh DAPT brenda 1 muaji* Niveli i klasës së provave IIa C IIb A IIb C redukton p. rreziku i ri-ndërhyrjes, infarkti i miokardit dhe redukton në mënyrë të paqëndrueshme rrezikun e trombozës së stentit në krahasim me një stent metalik të zhveshur për një kohëzgjatje të krahasueshme të DAPT. Mbetet e paqartë nëse këto gjetje vlejnë për stentet e tjera moderne të elucionit të ilaçeve. Valgimigli M. etj. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Kohëzgjatja e terapisë së dyfishtë antitrombocitare në pacientët me sindromë koronare akute që i nënshtrohen ndërhyrjes koronare perkutane Rekomandime Në pacientët me ACS që i nënshtrohen implantimit të stentit koronar, rekomandohet DAPT për 12 muaj me një frenues P 2 Y 12 përveç aspirinës, me kusht që të mos ketë kundërindikacione, si p.sh. si rrezik i shtuar i gjakderdhjes (p.sh. rreziku PRECISE-DAPT > 25) Në pacientët me ACS të cilët i janë nënshtruar implantimit të stentit koronar dhe janë në rrezik të lartë gjakderdhjeje (p.sh. rreziku PRECISE-DAPT > 25), merrni parasysh ndërprerjen e terapisë me një P2 Frenues Y 12 pas 6 muajsh përdorim Në pacientët me ACS të trajtuar me një skelë vaskulare të biodegradueshme, DAPT duhet të merret parasysh për të paktën 12 muaj Niveli i Klasës së Evidencës I A IIa B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Kohëzgjatja e terapisë antitrombocitare të dyfishtë në pacientët me sindromën koronare akute që i nënshtrohen ndërhyrjes koronare perkutane Y (vazhdim) Niveli i klasës së provave Në pacientët me ACS që tolerohen mirë nga DAPT pa komplikime hemorragjike, mund të konsiderohet vazhdimi i DAPT për më shumë se 12 muaj në pacientët me ACS. MI dhe rreziku i lartë i ngjarjeve ishemike që tolerohen mirë nga DAPT pa komplikacione gjakderdhjeje, ticagrelor 60 mg dy herë në ditë, përveç aspirinës për më shumë se 12 muaj, mund të preferohet nga klopidogreli ose prasugrel IIb B Valgimigli rekomandimet e M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritmi i dyfishtë antitrombocitar Indikacioni i terapisë (DAPT) për trajtimin e pacientëve me ndërhyrje perkutane perkutane Kohëzgjatja e përdorimit të pajisjes koronare 1 muaj Ndërhyrje koronare perkutane CAD ACS e qëndrueshme Rrezik gjakderdhjeje të lartë Jo 6 muaj DAPT Rrezik i lartë gjakderdhjeje Jo Po 1 muaj DAPT ose DAPT 3 muaj DAPT >12 muaj DAPT 3 muaj A acid acetilsalicilik C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 muaj Vazhdo DAPT > 6 muaj 12 muaj ose 30 muaj DES – stent që eluton medikamentin BMS – stent metalik i zhveshur DCB – balonë e veshur me ilaçe BRS – biode korniza vaskulare Vazhdo DAT > 16

Algoritmi i terapisë antitrombocitare të dyfishtë (DAPT) për pacientët që i nënshtrohen ndërhyrjes koronare perkutane Intervenimi koronar perkutan Indikacion për trajtimin e ACS CAD i qëndrueshëm Pajisja e përdorur Rrezik i lartë gjakderdhjeje Jo Po ose Koha ose 1 muaj DAPT 1 muaj Një DAPT acid acetilsalicilik 6 muaj C klopidogrel DAPT 1 muaj P prasugrel T ticagrelor DES – stent për elucionin e drogës, BMS – stent metalik i zhveshur, DCB – balonë e veshur me ilaçe, BRS – skela vaskulare e biodegradueshme Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.17

Algoritmi i terapisë antitrombocitare të dyfishtë (DAPT) në pacientët që i nënshtrohen ndërhyrjes koronare perkutane (vazhdim) 3 muaj DAPT 3 muaj 12 muaj DAPT > 12 muaj DAPT E qëndrueshme CAD ACS 6 muaj Vazhdoni DAPT 12 muaj >6 Rrezik i lartë gjakderdhje muaj Rrezik i lartë gjakderdhjeje ose 30 muaj Vazhdo DAPT > 12 muaj në pacientët me MI të mëparshme A acid acetilsalicilik C klopidogrel R prasugrel T ticagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.18

Terapia e dyfishtë antitrombocitare në pacientët me IHD të qëndrueshme ose të paqëndrueshme që i nënshtrohen një operacioni kardiak rreziqet hemorragjike rast pas rasti, dhe në bazë të këtij informacioni për të vendosur për kohën e CABG, si dhe strategjinë e terapisë antitrombocitare Në rastin e pacientëve që marrin aspirinë që kanë nevojë për kirurgji elektive në zemër, rekomandohet vazhdimi i marrjes së aspirinës. doza e perditshme gjatë gjithë periudhës perioperative Në pacientët e trajtuar me DAPT pas implantimit të stentit koronar, të cilët më pas kërkuan kirurgji kardiake, rekomandohet që terapia me frenues P 2 Y 12 të rifillohet pas operacionit sapo të konsiderohet e sigurt për të vazhduar DAPT derisa të arrihet kohëzgjatja e rekomanduar e terapisë. Klasa Niveli i provave I C IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Terapia e dyfishtë antitrombocitare në pacientët me IHD stabile ose të paqëndrueshme që i nënshtrohen kardiokirurgjisë (vazhdim) Rekomandime Në pacientët me ACS (ST ACS ose ST STEMI) të trajtuar me DAPT, të cilët janë nën CABG dhe nuk kërkojnë terapi afatgjatë me OAC, rekomandohet rifillimi i terapisë. Frenues P 2 Y 12 pas operacionit, sapo të konsiderohet i sigurt, dhe të vazhdojë terapinë deri në 12 muaj Në rastin e pacientëve që marrin terapi me një frenues P 2 Y 12, të cilët janë të planifikuar për kirurgji elektive të zemrës, shtyrja e operacionit për disa Ditët duhet të merren parasysh pas ndërprerjes së terapisë: për të paktën 3 ditë pas ndërprerjes së ticagrelorit, për 5 ditë për klopidogrel dhe për 7 ditë për ndërprerjen e prasugrelit Në pacientët pas CABG, MI paraprake dhe me rrezik të lartë të gjakderdhjes së madhe (p.sh. Rezultati PRECISE - DAPT prej të paktën 25), duhet të merret parasysh ndërprerja e terapisë me frenues P 2 Y 12 pas 6 muajsh aplikimet Klasa Niveli i provave I C IIa B IIa C OAC - antikoagulantë oralë; Valgimigli M. etj. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Terapia e dyfishtë antitrombocitare në pacientët me IHD të qëndrueshme ose të paqëndrueshme që i nënshtrohen një operacioni kardiak (vazhdim) Rekomandime Vlerësimi i funksionit të trombociteve mund të konsiderohet për të ndihmuar në vendosjen e kohës së operacionit kardiak në pacientët që kanë marrë së fundi frenuesit P2 Y 12 Nëse pacientët me një histori të MI dhe CABG dhe një rrezik i lartë parashikues i ngjarjeve ishemike që toleruan mirë DAPT pa komplikime hemorragjike, DAPT përtej 12 muajsh, deri në një moment kohor prej 36 muajsh, mund të konsiderohen Niveli i Klasës së Evidencës IIb B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritmi i terapisë antitrombocitare të dyfishtë (DAPT) në pacientët me ACS dhe transplantim të planifikuar të arterieve koronare Pacientët me ACS dhe CABG të planifikuar Rrezik i lartë i gjakderdhjes Koha nga fillimi i terapisë Jo 1 muaj ose 3 muaj 12 muaj DAPT Po ose 6 muaj DAPT Acidi acetilsalicilik Clopidogrel 6 muaj Prasugrel Koha nga fillimi i terapisë Ticagrelor 6 muaj 12 muaj 30 muaj ose Opsionet e trajtimit të renditura në të njëjtën linjë janë të renditura sipas alfabetit, pa preferencë përveç nëse shënohet ndryshe. Vazhdoni DAPT > 12 muaj në pacientët me MI të mëparshme Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Kohëzgjatja e terapisë së dyfishtë antitrombocitare në pacientët me sindromë koronare akute dhe trajtimi konservativ kur rreziku hemorragjik tejkalon përfitimin e mundshëm në uljen e rrezikut të ngjarjeve ishemike në pacientët e trajtuar në mënyrë konservative me ACS që kanë një rrezik të lartë gjakderdhjeje (p.sh. rreziku PRECISE-DAPT > 25 ), merrni parasysh DAPT për të paktën 1 muaj Niveli i provave I A I B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Kohëzgjatja e terapisë së dyfishtë antitrombocitare në pacientët me sindromë koronare akute dhe menaxhimi konservativ (vazhdim) Niveli i provës së klasës Në pacientët me një histori të mëparshme të infarktit të miokardit dhe me rrezik të lartë ishemik që marrin vetëm terapi mjekësore dhe tolerojnë terapinë e dyfishtë antitrombocitare (DAT) pa zhvilluar hemorragjike komplikime, mund të konsiderohet ticagrelor 60 mg x 2 r/ditë plus aspirinë për më shumë se 12 muaj deri në 36 muaj. IIb B mund të marrë ticagrelor, vazhdimi i klopidogrelit përveç aspirinës mund të konsiderohet përtej 12 muajsh IIb C Prasugrel nuk rekomandohet për përdorim në pacientët me ACS dhe menaxhimi mjekësor III B Rekomandime Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritmi i terapisë antitrombocitare të dyfishtë (DAT) në pacientët me sindromë koronare akute dhe menaxhimi konservativ Pacientët me ACS dhe menaxhimi konservativ Rrezik i lartë i gjakderdhjes Koha nga fillimi i terapisë 1 muaj 3 muaj Jo Po ose >1 muaj DAPT 12 muaj DAPT Acidi acetilsalicilik Clopidogrel 6 Mujore Opsionet e trajtimit me Ticagrelor Single line renditen sipas alfabetit, pa preferencë përveç nëse shënohet ndryshe 6 muaj 12 muaj ose 30 muaj Vazhdo DAPT > 12 muaj në pacientët me MI të mëparshme Valgimigli M. et al. 2017 ESC Përditësimi i fokusuar në terapinë e dyfishtë antitrombocitare në sëmundjen e arterieve koronare, zhvilluar në bashkëpunim me EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Udhëzimet evropiane për trajtimin e pacientëve me infarkt miokardi me ngritje të segmentit ST (2017) Ofrohen vetëm informacione për indikacionet e regjistruara në Federatën Ruse

Terapia kundër trombociteve në pacientët me infarkt miokardi me ngritje ST dhe niveli primar i provës së klasës PCI Aspirina (orale ose intravenoze, në rast të vështirësisë në gëlltitje) duhet të fillohet sa më shpejt që të jetë e mundur në të gjithë pacientët në mungesë të kundërindikacioneve I B Terapia e dyfishtë antitrombocitare aspirinë plus tikagrelor ose prasugrel (clopidogrel nëse ticagrelor ose prasugrel nuk është i disponueshëm ose kundërindikuar) rekomandohet për 12 muaj nëse nuk ka rrezik të shtuar të gjakderdhjes I A Rekomandimet Ibanez B. et al. Udhëzimet ESC 2017 për menaxhimin e infarktit akut të miokardit në pacientët që paraqesin ngritje të segmentit ST. Eur Heart J 2017 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehx 393

Mbajtja e terapisë së dyfishtë antitrombocitare në pacientët me MI me ngritje të segmentit ST me rrezik të lartë ishemik* që e tolerojnë mirë DAPT pa komplikime hemorragjike, DAPT ticagrelor 60 mg dy herë në ditë përveç aspirinës mund të konsiderohet për më shumë se 12 muaj deri në 3 vjet Niveli i Klasës së Evidencës I A IIa B IIb B *Përcaktohet si mosha > 50 vjeç dhe të paktën një nga faktorët shtesë të rrezikut ishemik të lartë: mosha 65 vjeç e lart; diabeti mellitus që kërkon terapi medikamentoze; MI e mëparshme; lezione me shumë vezë të arterieve koronare; dëmtimi kronik i veshkave, siç përcaktohet nga vlerat e vlerësuara të pastrimit të kreatininës

2677 0

Rekomandime për terapi antitrombocitare pas goditjes në tru, sulmit ishemik kalimtar

Informoni pacientin se terapia antitrombocitare duhet të kryhet vazhdimisht (për jetën), e cila do të rrisë respektimin e trajtimit;

Në infarktin ishemik jokardioembolik me qëllim të parandalimi dytësor Vazhdoni terapinë me ASA të filluar në periudhën akute si medikament i zgjedhjes së parë në një dozë 75-150 mg në ditë ose një kombinim i acidit acetilsalicilik 25 mg me dipiridamol me çlirim të vazhdueshëm 200 mg (Agrenox) 1 kapsulë 2 herë në ditë;

Filloni terapinë me klopidogrel 75 mg/ditë si zgjedhja e parë në rast intolerance acid acetilsalicilik (PYET) dhe dipiridamol ose në rrezik të lartë të zhvillimit goditje ishemike (AI) kur një pacient ka shumë faktorë rreziku: sëmundje ishemike Zemra dhe / ose lezione aterotrombotike të arterieve periferike, diabeti mellitus.

Kryerja e terapisë së kombinuar, duke përfshirë ASA (75-150 mg në ditë) dhe klopidogrel (75 mg në ditë) në zhvillimin e një sindromi koronar akut me ose pa ngritje ST në një pacient me goditje në tru ose me një atak ishemik kalimtar, ose nëse pacienti ka një stentim të fundit të arterieve koronare;

Përdorni klopidogrel si zgjedhjen e parë në një dozë prej 75 mg/ditë ose një kombinim të acidit acetilsalicilik (25 mg) dhe dipiridamolit me çlirim të vazhdueshëm (200 mg) dy herë në ditë në pacientët pas ngjarjeve ishemike të përsëritura (TIA, goditje në tru, sindromi akut koronar(OK), infarkt miokardi) që ka ndodhur gjatë terapisë me ASA;

Mos përdorni kombinimin e ASA 75-150 mg dhe klopidogrel 75 mg në praktikën rutinë, pasi rreziku i gjakderdhjes kërcënuese për jetën tejkalon atë të secilit prej barnave vetëm;

Mos përshkruani acid acetilsalicilik në të njëjtën kohë me ilaçe anti-inflamatore jo-steroide (rritet rreziku i zhvillimit të komplikimeve hemorragjike);

Mos u përshkruani antikoagulantë për parandalim sekondar për pacientët që kanë pasur një goditje ishemike jo-kardioembolike dhe nuk kanë burime kardiake të embolisë, pasi ato nuk janë superiore në efikasitet ndaj terapisë ASA, por çojnë në një numër të madh komplikimesh (ESO, 2008). ). Goditja kardioembolike.

Shkaku kryesor i variantit kardioembolik të goditjes ishemike është fibrilacioni atrial (AF)(sinonim i AF - fibrilacioni atrial), në të cilin dëmtohet kontraktueshmëria e atriumit të majtë, gjë që kontribuon në stazën e gjakut në shtojcën atriale dhe në formimin e mpiksjes së gjakut "të kuq". Rreziku embologjen është dukshëm më i lartë në format paroksizmale të fibrilacionit atrial (AF), krahasuar me formën e përhershme. Kushtet për trombozë të shtojcës atriale të majtë vazhdojnë për 4 javë pas rivendosjes së ritmit sinus.

Pacientëve me fibrilacion atrial, si dhe një valvul artificiale të zemrës dhe patologji të tjera të lidhura me rrezikun e zhvillimit të goditjes ishemike kardioembolike, rekomandohet të marrin antikoagulantë indirekt për parandalim dytësor. Efektiviteti i barnave antitrombocitare në këtë kategori pacientësh është më i ulët në krahasim me antikoagulantët indirekt, ndërsa rreziku i zhvillimit të komplikimeve hemorragjike është i krahasueshëm.

Ilaçet e zgjedhura në këto raste janë antikoagulantët oralë indirektë: antagonisti i vitaminës K warfarin (4-hidroksikumarin), frenuesi i drejtpërdrejtë i trombinës (dabigatran) dhe frenuesit e drejtpërdrejtë të faktorit Xa (rivaroxaban, apixaban). Ndryshe nga antagonistët e vitaminës K, të cilët bllokojnë formimin e disa faktorëve aktivë të koagulimit të varur nga vitamina K (faktorët II, VII, IX dhe X), barnat e fundit bllokojnë aktivitetin e një faze të koagulimit.

Në pacientët që kanë pasur një TIA ose IS në sfondin e fibrilacionit atrial, ndërsa marrin warfarin dhe mbajnë raporti ndërkombëtar i normalizuar (INR) në nivelin 2.0-3.5, ngjarjet ishemike zhvillohen çdo vit vetëm në 8% të rasteve me një frekuencë relativisht të ulët të gjakderdhjeve të mëdha (deri në 3% në vit).

Përdorimi i warfarinës kërkon monitorim të kujdesshëm të parametrave të koagulimit dhe rregullim të duhur të dozës, i cili zgjidhet gradualisht, duke u fokusuar në INR, i cili mbahet në nivelin 2.0-3.0. Antagonistët e vitaminës K konsiderohen shumë efektivë në parandalimin e goditjes.

Megjithatë, ndërveprimet e drogës me ushqimin dhe të tjera barna ndikon në efektivitetin e tij, bën të nevojshme përcaktimin e shpeshtë të parametrave të koagulimit dhe rregullimin e dozës. Për shumë pacientë, këto kërkesa e bëjnë të vështirë trajtimin me antagonistë të vitaminës K.

Tre studime të përfunduara së fundmi (RELY, ROCKET-AF dhe ARISTOTLE) demonstruan efikasitet të paktën të krahasueshëm të antikoagulantëve të rinj oralë me warfarin në parandalimin e goditjes në tru dhe tromboembolizmit arterial, një avantazh sigurie në uljen e rrezikut të goditjes hemorragjike dhe një prirje drejt uljes së vdekshmërisë. Dabigatran etexilate (110 dhe 150 mg dy herë në ditë) në provën RE-LY u krahasua me warfarin me një objektiv INR prej 2.0-3.0 për parandalimin e IS dhe tromboembolizmit arterial në pacientët me fibrilacion atrial.

Studimi ROCKET AF krahasoi parandalimin e goditjes në tru dhe emboli sistemike në pacientët me AF dhe rrezik të lartë deri në mesatar të goditjes me rivaroxaban (një frenues oral i faktorit Xa) në një dozë fikse prej 20 mg një herë në ditë dhe warfarin në një dozë të rregulluar individualisht. Apixaban është studiuar në provën e rastësishme, të dyfishtë të verbër ARISTOTLE, duke krahasuar warfarin në parandalimin e goditjes në tru dhe tromboembolisë arteriale në pacientët me AF ose flutter atrial.

Apixaban dhe dabigatran etexilate 150 mg dy herë në ditë janë superiore ndaj warfarin në reduktimin e incidencës kumulative të goditjes në tru dhe tromboembolisë arteriale, ndërsa dabigatran etexilate 110 mg dy herë në ditë dhe rivaroxaban janë të krahasueshme me warfarin.

Avantazhi ndaj warfarinës në uljen e rrezikut të përgjithshëm të goditjes ishemike / goditjes në tru me etiologji të paspecifikuar u vu re vetëm në dabigatran etexilate në një dozë prej 150 mg 2 herë në ditë. Kur merret parasysh shpeshtësia kumulative e gjakderdhjes së madhe, siguria e dabigatran etexilate në një dozë prej 150 mg 2 herë në ditë dhe rivaroxaban është e krahasueshme me warfarin, dhe apixaban dhe dabigatran në një dozë prej 110 mg 2 herë në ditë janë më të larta se warfarin.

Kur krahasohen me warfarin, të dyja dozat e dabigatran, rivaroxaban dhe apixaban, shoqërohen me një rrezik të përgjithshëm më të ulët të goditjes hemorragjike dhe gjakderdhjes intrakraniale; Së bashku me këtë, kur përdorni dabigatran etexilate në një dozë prej 150 mg 2 herë në ditë dhe rivaroxaban, rritet rreziku i përgjithshëm i gjakderdhjes së madhe nga trakti gastrointestinal.

Jepini pacientëve menjëherë pas një diagnoze të sulmit ishemik kalimtar ose goditjes së vogël të nëntipit kardioembolik për parandalimin dytësor të goditjes në tru antikoagulantë oralë: warfarin (Klasa I, Niveli A i provave) ose dabigatran (Klasa I, Niveli B i provave) ose apixaban ( Klasa I, dëshmi e nivelit B), ose rivaroxaban (klasa Ha, dëshmi e nivelit B);

Përshkruani antikoagulantë oralë jo më herët se disa javë pas fillimit të goditjes ishemike kardioembolike (çështja vendoset individualisht në secilin rast) në rast të ecurisë së saj të rëndë me shenja të infarktit të gjerë sipas të dhënave neuroimazherike (lezioni është më shumë se 1/3 i pellgut të arteries së mesme cerebrale)

Bëni zgjedhjen e antikoagulantit oral individualisht, duke marrë parasysh faktorët e rrezikut, preferencat e pacientit, të mundshme ndërveprimet e drogës, kostoja e barit;

Për të kryer emërimin e warfarinës 1 herë në ditë, para fillimit të terapisë, përcaktoni INR, nën kontrollin e të cilit sigurohet një përzgjedhje individuale e dozës së barit, kontrolli i mëtejshëm i INR kryhet çdo 4-8 javë. . Nëse pacienti vuan një IS ose TIA gjatë marrjes së warfarinës, doza duhet të rritet antikoagulant indirekt me arritjen e një niveli INR prej 3,0-3,5, dhe jo për të bashkangjitur një ilaç antitrombocitar në terapi;

Antikoagulantët e rinj oralë mund të jenë një alternativë efektive ndaj warfarinës (Klasa Ha, Niveli A i provave):

Dabigatran në një dozë prej 150 mg 2 herë në ditë. për shumicën e pacientëve; në një dozë prej 110 mg 2 herë në ditë. për pacientët e moshës > 80 vjeç, si dhe kur kombinohen me barna që ndikojnë në farmakodinamikë, për personat me rrezik të lartë gjakderdhjeje (HASBLED > 3), me një pastrim të kreatininës 30-49 ml/min; në pacientët me pastrimin e kreatininës më pak se 30 ml / min, dabigatran është kundërindikuar;

Rivaroxaban në një dozë prej 20 mg një herë në ditë. për shumicën e pacientëve; në një dozë prej 15 mg 1 herë në ditë për pacientët me një pastrim të kreatininës prej 30-49 ml / min, për personat me rrezik të lartë të gjakderdhjes (HASBLED\u003e 3); në pacientët me pastrimin e kreatininës më pak se 30 ml / min, rivaroxaban është kundërindikuar;

Apixaban 5 mg dy herë në ditë për shumicën e pacientëve; në një dozë prej 2.5 mg 2 herë në ditë. për pacientët mbi 80 vjeç me peshë 133 µmol/l, ilaçi nuk duhet të përdoret nëse pastrimi i kreatininës është më pak se 30 ml/min.

Mos përdorni terapi të kombinuar me dabigatran, rivoroxaban ose apixaban me agjentë antitrombocitar siguria dhe efikasiteti i të cilëve nuk janë vërtetuar (Klasa IIb, Niveli i Evidencës C).

Terapia e uljes së lipideve për parandalimin dytësor

Më efektive prej tyre janë statinat.

Efektiviteti i përshkrimit të statinave për parandalimin dytësor të goditjes në tru është treguar në një numër të rastësishëm hulumtimet klinike. Studimet 4S, PROSPER treguan një ulje të rrezikut të goditjes në tru me simvastatin 40 mg/ditë për rreth 4-5 vjet dhe pravastatin 40 mg/ditë, gjë që uli rrezikun e goditjes me 31%.

Studimi SPARCL tregoi se atorvastatin 80 mg/ditë është efektive dhe e sigurt edhe në pacientët që kanë pasur TIA ose goditje në tru dhe nuk kanë CAD ose nivele të larta të kolesterolit në serum.

Kur përshkruani statina, duhet të jeni të vetëdijshëm për mundësinë e efekteve anësore. Mund të ketë dhimbje në bark, fryrje, kapsllëk. Një rritje asimptomatike e nivelit të transaminazave hepatike me më shumë se 3 herë në krahasim me kufirin e sipërm të normës gjatë terapisë me statina ndodh në jo më shumë se 3 pacientë nga 1000, dështimi i mëlçisë - në jo më shumë se 1 pacient nga 1 milin, mjaft rrallë (0.1- 0.5%) vërehen miopati dhe mialgji.

Rekomandime për terapi për uljen e lipideve:

Për parandalimin parësor të goditjes në tru tek individët me rrezik të lartë kardiovaskular, përshkruhen statina, ndërsa nivelet e synuara të kolesterolit total indikohen për të gjithë pacientët pas një goditjeje ishemike jo-kardioembolike ose sulmit ishemik kalimtar, pavarësisht nga niveli i kolesterolit LDL. Terapia e synuar me statin LDL-C duhet të fillojë sa më shpejt që të jetë e mundur pas fillimit të një goditjeje ose TIA.

Mos e ndaloni marrjen e statinave gjatë fazës akute të një goditjeje, pasi kjo mund të shoqërohet me një rrezik të shtuar të vdekjes dhe paaftësisë.

Përdorni me kujdes terapinë me statina në pacientët që kanë pasur një goditje hemorragjike (sipas disa ekspertëve, zhvillimi i hemorragjisë intracerebrale të përsëritur është i mundur), vendimi për nevojën e kësaj terapie merret duke marrë parasysh të gjithë faktorët e rrezikut dhe sëmundjet shoqëruese.

Me terapi me statina dhe një rritje të aktivitetit të transaminazave të mëlçisë më shumë se 3 kufij të sipërm vlerat normale duhet të përsërisni analizën e gjakut, nëse niveli i të paktën njërës prej enzimave të mëlçisë në dy matje radhazi tejkalon 3 herë kufijtë e sipërm të vlerave normale, statinat duhet të ndërpriten; në rastet e rritjes së moderuar të enzimave, mjafton të zvogëlohet doza e barit. Nivelet e enzimës zakonisht kthehen në normale brenda një kohe të shkurtër dhe trajtimi mund të rifillohet me një dozë më të ulët ose me një statinë tjetër.

Parandalimi kirurgjik i çrregullimeve akute të qarkullimit cerebral

Me ardhjen e TIA, rreziku i goditjes ishemike rritet nga 12% në vitin e parë në 30-37% gjatë 5 viteve të ardhshme. Sipas të dhënave të përgjithësuara, mbyllja e arteries karotide të brendshme çon në zhvillimin e një infarkti me frekuencë deri në 40% gjatë vitit të parë dhe më pas me një frekuencë rreth 7% në vit.

Ndërhyrja endovaskulare përdoret në rastet e mëposhtme: kur CEAE është e vështirë për shkak të vendndodhjes së veçantë të stenozës (lokalizimi i stenozës me akses të papërshtatshëm për CEAE); ekziston një rrezik i lartë i anestezisë së përgjithshme në pacientët me patologji somatike (dështimi i rëndë kardiopulmonar, diabeti mellitus i komplikuar, i pakontrolluar hipertensioni arterial dhe etj.); ka një diseksion ose stenozë rrezatimi të arteries karotide të brendshme; rrezatimi i mëparshëm ose operacioni radikal në qafë; restenoza pas CEAE; hiperplazia fibromaskulare; arteriti Takayasu dhe të tjerët.

Një komponent i rëndësishëm i trajtimit është mbështetja antitrombotike e ndërhyrjeve kirurgjikale. Terapia e kombinuar, duke përfshirë ASA (75-150 mg në ditë) dhe klopidogrel (75 mg në ditë), rekomandohet në pacientët që i nënshtrohen stentimit të arteries karotide (para operacionit dhe për të paktën 3 muaj pas trajtim kirurgjik). Pacientët që iu nënshtruan endarterektomisë karotide, para dhe pas operacionit, caktojnë acid acetilsalicilik (75-150 mg në ditë).

Oriz. 10.1. Metodat e Amerikës së Veriut dhe Evropës për vlerësimin e stenozës karotide

Sjellja procedurë me ultratinguj arteriet precerebrale për të zbuluar lezione aterosklerotike okluzive në të gjithë pacientët me IS dhe sulme ishemike kalimtare;

Nëse zbulohet stenozë aterosklerotike okluzive e arteries karotide të brendshme, nga 70 në 99% sipas metodës evropiane për vlerësimin e stenozës dhe nga 50 në 99% sipas metodës së Amerikës së Veriut, referojeni pacientin në një konsultë angiokirurg për të përcaktuar më tej. taktikat e menaxhimit;

Endarterektomia karotide në pacientët me stenozë të arteries karotide të brendshme prej 70-99% (rezultati i stenozës evropiane) (rekomandimi i klasës I, niveli A i provave) kur kryhet në një qendër vaskulare me një shkallë ndërlikimesh postoperative (çdo goditje ose vdekje) më pak se 6 % (Përfitimi i rekomandimit të klasës I, Niveli A i provave)

Nëse stenoza e arteries së brendshme karotide nga 50 në 99% sipas metodës evropiane për vlerësimin e stenozës dhe nga 30 në 99% sipas metodës së Amerikës së Veriut zbulohet te pacientët që kanë pasur një goditje ishemike jo-kardioembolike, referojuni një konsultimi i angiokirurgut për të përcaktuar taktikat e mëtejshme të menaxhimit;

Kryeni endarterektominë karotide në kohën më optimale nga 2 deri në 4 javë nga fillimi i manifestimeve të TIA ose goditjes së vogël.

Referoni pacientët në nevojë parandalimi kirurgjik goditje në tru, por ka kundërindikacione për funksionimin e endarterektomisë karotide (për shembull, vendndodhja e stenozës në një vend të paarritshëm kirurgjik, ristenoza e arteries pas operacionit, refuzimi i operacionit të pacientit, etj.) për një konsultë me një specialist në diagnostikimin endovaskular. dhe trajtimi për të përcaktuar përshtatshmërinë dhe mundësinë e ndërhyrjes endovaskulare;

Siguroni terapi antitrombocitare para dhe pas operacionit karotide (Klasa I, Niveli A).

Caktoni pacientëve para operacionit të endarterektomisë karotide dhe pas zbatimit të saj ASA (75-150 mg në ditë).

Terapia e kombinuar duke përfshirë acid acetilsalicilik(75-150 mg në ditë) dhe klopidogrel (75 mg në ditë), në pacientët që i nënshtrohen stentimit të arteries karotide (para operacionit dhe për të paktën 3 muaj pas operacionit)

Boytsov S.A., Chuchalin A.G.