Rituksimabi trombosytopeniaan. Immuunitrombosytopenia aikuisilla. Immuunitrombosytopenian diagnoosi

Trombosytopenia on patologinen tila, jossa määritetään riittämätön verihiutaleiden määrä. Nämä verisolut ovat välttämättömiä verihyytymien muodostumiselle, jotka tukkivat erilaisia ​​​​vaurioita. Joskus trombosytopenia ei aiheuta terveysongelmia. Mutta jos potilaalla on oireita, kuten lisääntynyt verenvuoto, hoitoa tarvitaan kiireellisesti.

Trombosytopenia (TP) - on ominaista verihiutaleiden määrän väheneminen alle 150 × 109 / l. Taudin voimakkaalla asteella havaitaan vakavaa verenvuotoa, joka voi johtaa kuolemaan.

Trombosytopenian ilmaantuvuus on melko korkea: noin 10-130 vasta sairastunutta 1 miljoonaa ihmistä kohden.

TP:n määrittämiseksi käytetään ensinnäkin laboratoriotestejä, joita voidaan myöhemmin täydentää instrumentaalisilla diagnostisilla menetelmillä. Tautiin liittyy usein häiriöitä verenkiertoelimistö Siksi hoitoa käytetään pääasiassa monimutkaisena, usein täydennettynä uusiutumislääkkeillä.

Video: Trombosytopenia: mitä tehdä

Kuvaus

Verihiutaleet tai "verihiutaleet" ovat hyvin pieniä ei-ydinkomponentteja, jotka muodostuvat luuytimessä muiden verisolujen kanssa. Ne kulkevat verisuonten läpi vamma-alueille ja tarttuvat yhteen Brownin liikkeen vaikutuksesta, mikä mahdollistaa verenvuodon pysäyttämisen, joka voi ilmetä verisuonen repeämisen seurauksena.

Verihiutaleiden aggregaatioprosessia kutsutaan myös koagulaatioksi. Tässä tapauksessa muodostunut veritulppa on veritulppa. Jos verihiutaleita ei ole tarpeeksi, tapahtuu trombosytopenia.

Aikuisten normaali verihiutalemäärä on 150 000 - 450 000 verihiutaletta mikrolitrassa verta. Verihiutaleiden määrä, joka on alle 150 000 verihiutaletta mikrolitrassa alle normaalin, viittaa trombosytopeniaan.

Suurin verenvuotoriski havaitaan, kun verihiutaleiden määrä vähenee merkittävästi - alle 10 000 tai 20 000 solua mikrolitrassa. Lievää verenvuotoa esiintyy joskus, kun verihiutaleiden määrä on alle 50 000 mikrolitraa kohti.

Trombosytopenian kehittymismekanismit voivat olla seuraavat:

• Luuydin ei tuota tarpeeksi verihiutaleita.
• Luuydin tuottaa riittävästi verihiutaleita, mutta elimistö tuhoaa ne itse (autoimmuuniprosessit) tai käyttää niitä aktiivisesti (verenvuoto).
• Perna (verisolujen elin-hautausmaa) tuhoaa suuria määriä verihiutaleita.
• Yllä olevat tekijät yhdistetään, mikä voi myös johtaa alhaiseen verihiutaleiden määrään.

Trombosytopenia voi olla fysiologinen, jos verihiutaleiden määrä on hieman laskenut naisten kuukautisten, aliravitsemuksen jne. taustalla.

Tärkeimmät tiedot trombosytopeniasta:

• Naiset sairastuvat useammin kuin miehet. Samaan aikaan sisään lapsuus tilanne on toinen. 2–8-vuotiailla TP havaitaan useammin pojilla.
• Korkein ilmaantuvuus havaitaan 20 vuoden iässä ja 50 vuoden jälkeen.
• Kolme neljäsosaa pienipainoisista vastasyntyneistä kärsii trombosytopeniasta
• 5 %:lla potilaista kehittyy vakava verenhukka tai aivoverenvuoto, jonka seurauksena he kuolevat.
• Raskauden aikana 7 %:lla naisista raskauden jälkipuoliskolla diagnosoidaan trombosytopenia.

Syyt

Monet tekijät voivat aiheuttaa trombosytopeniaa, joten perinnöllinen ja hankittu AFL erotetaan toisistaan. "Perinnöllinen" tarkoittaa sitä, että sairastunut geeni välitettiin jälkeläisille vanhempien kautta. "Hankittu" tarkoittaa, kun sairaus kehittyy koko elämän ajan. Joskus taudin syytä ei tunneta, silloin puhutaan idiopaattisesta trombosytopeniasta.

Trombosytopenia voi kehittyä seuraavista syistä:

Luuydin ei tuota tarpeeksi verihiutaleita

Luuydin on sienimäinen kudos, joka löytyy luiden sisällä. Se sisältää kantasoluja, jotka kehittyvät erilaisiksi verisoluiksi: punasoluiksi, valkosoluiksi ja verihiutaleiksi. Kun kantasolut vaurioituvat, koko hematopoieesiprosessi häiriintyy, jolloin verihiutaleet eivät pysty muodostumaan.

Syöpätila, kuten leukemia tai lymfooma, voi vahingoittaa luuydintä ja tuhota veren kantasoluja. Syöpähoito vaikuttaa negatiivisesti myös verihiutaleiden määrään, minkä vuoksi säteilyllä ja kemoterapialla diagnosoidaan useimmiten trombosytopenia.

• aplastinen anemia

Tämä harvinainen ja vakava verisairaus estää luuydintä tuottamasta tarpeeksi uusia verisoluja. Tämä vaikuttaa viime kädessä verihiutaleiden määrään.

• Myrkylliset kemikaalit

Altistuminen monille myrkyllisille aineille kemialliset aineet Torjunta-aineiden tyypin mukaan arseeni ja bentseeni voivat hidastaa verihiutaleiden tuotantoa.

• Lääkkeet

Jotkut lääkkeet, kuten diureetit ja kloramfenikoli, voivat hidastaa verihiutaleiden synteesiä. Kloramfenikolia (antibioottia) käytetään harvoin Yhdysvalloissa ja muualla maailmassa. Yleiset reseptivapaat lääkkeet, kuten aspiriini tai ibuprofeeni, voivat myös vaikuttaa verihiutaleiden määrään.

• Alkoholi

Alkoholijuomat voivat hidastaa verihiutaleiden tuotantoa. Väliaikainen lasku on melko yleistä juojien keskuudessa, varsinkin jos he syövät vähän rautaa, B12-vitamiinia tai foolihappoa sisältäviä ruokia.

• Virussairaudet

Vesirokko, sikotauti, vihurirokko, Epstein-Barr-virus tai parvovirus voivat vähentää verihiutaleiden määrää jonkin aikaa. Ihmiset, joilla on AIDS, kärsivät usein myös trombosytopeniasta.

• geneettinen taipumus

Jotkut geneettiset sairaudet voivat vähentää verihiutaleiden määrää veressä. Esimerkkejä ovat Wiskott-Aldrichin ja May-Hegglinin oireyhtymät.

Elimistö tuhoaa omat verihiutaleensa

Alhainen verihiutaleiden määrä voidaan havaita, vaikka luuydin tuottaa riittävästi verihiutaleita. Keho voi tuhota verihiutaleensa autoimmuunisairauksien, tiettyjen lääkkeiden, infektioiden, leikkauksen, raskauden ja joidenkin lisääntynyttä hyytymistä aiheuttavien tilojen vuoksi.

• Autoimmuunisairaudet

Ilmenee, kun kehon immuunijärjestelmä tuhoaa vahingossa verihiutaleita ja muita verisoluja. Jos autoimmuunisairaus johtaa verihiutaleiden tuhoutumiseen, voi kehittyä trombosytopenia.

Yksi esimerkki tämän tyyppisestä autoimmuunisairaudesta on immuuni trombosytopenia(ITP). Tämän häiriön yhteydessä kehittyy jatkuva verenvuoto, eli veri ei hyydy niin kuin sen pitäisi. Oletetaan, että autoimmuunivaste aiheuttaa useimmat ITP-tapaukset.

Muita verihiutaleita tuhoavia autoimmuunisairauksia ovat lupus ja nivelreuma.

• Lääkkeet

Reaktio joihinkin lääkkeisiin voi ilmaista kehon omien verihiutaleiden tuhoutumisena. Esimerkkejä lääkkeistä, jotka voivat aiheuttaa tällaisen häiriön, ovat kiniini; sulfaattia sisältävät antibiootit; ja jotkin kohtausten vastaiset lääkkeet, kuten dilantiini, vankomysiini ja rifampisiini.

Hepariinihoidon aikana voi myös kehittyä patologinen reaktio, joka johtaa trombosytopeniaan. Tätä tilaa kutsutaan hepariinin aiheuttamaksi trombosytopeniaksi (HITP). Sen kehittyminen liittyy useimmiten sairaalahoitoon.

HITP:ssä elimistön immuunijärjestelmä hyökkää hepariinista ja verihiutaleiden pinnalla olevasta proteiinista valmistettua ainetta vastaan. Tämä hyökkäys aktivoi verihiutaleet ja ne alkavat muodostaa verihyytymiä. Verihyytymiä voi muodostua syvälle jalkoihin (syvä laskimotromboosi), tai ne voivat repeytyä ja kulkeutua keuhkoihin (keuhkoembolia).

• Infektio

Matala verihiutaleiden määrä voi johtua veren kyllästymisestä Bakteeritulehdus. Virukset, kuten mononukleoosi tai sytomegalovirus, voivat myös johtaa riittämättömään verihiutaleiden määrään.

• Leikkaus

Verihiutaleet voivat tuhoutua, kun ne kulkevat keinotekoisten sydänläppien, verisuonisiirteiden tai verensiirtoon tai ohitukseen käytettyjen koneiden ja putkien läpi.

• Raskaus

Noin 5 %:lle raskaana olevista naisista kehittyy lievä trombosytopenia, erityisesti synnytystä edeltävänä aikana. Tämän rikkomuksen tarkkaa syytä ei tunneta.

Lisäksi jotkin harvinaiset ja vakavat sairaudet voivat johtaa alhaisiin verihiutaleiden määrään. Esimerkkejä tästä ovat trombosytopeeninen purppura ja disseminoitu intravaskulaarinen koagulaatio.

Video: Miksi verihiutaleiden määrä laskee

Klinikka

Sekä kohtalaisen verenvuodon että vakavan verenhukan taustalla kehittyvät trombosytopenian pääoireet. Verenvuotoa voi esiintyä kehon sisällä ( sisäinen verenvuoto), sekä ihon alle tai sen pinnalle (ulkoinen verenvuoto).

Oireet ja merkit voivat ilmaantua yhtäkkiä tai ajan myötä. Lievässä trombosytopeniassa ei usein ole merkkejä tai oireita. Yleensä se havaitaan rutiininomaisessa laboratorioverikokeessa.

Vaikeassa trombosytopeniassa verenvuotoa voi esiintyä melkein missä tahansa kehon osassa. Joissakin tapauksissa suuri verenhukka johtaa hätätilanteeseen sairaanhoito joita tulee hakea ajoissa.

Ulkoinen verenvuoto on yleensä ensimmäinen merkki alhaisesta verihiutaleiden määrästä. Iholla se ilmaistaan ​​usein purppurana tai petekiana. Purppurat ovat violetteja, ruskeita ja punaisia ​​mustelmia, joita voi esiintyä melko helposti ja usein. Petekiat ovat pieniä punaisia ​​tai violetteja pisteitä iholla.

Kuvassa on violetteja (mustelmia) ja petekialisia (punaisia ​​ja violetteja täpliä) vaurioita iholla. Verenvuoto ihon alla aiheuttaa violetin, ruskean ja punaisen ilmeen.

Muita ulkoisen verenvuodon merkkejä ovat:

• Pitkäaikainen verenvuoto, jopa pienistä vammoista
• Verenvuoto suusta tai nenästä tai hampaita harjattaessa
• Emättimen verenvuoto (etenkin raskaan kuukautiskierron yhteydessä)
• Verenvuoto leikkauksen, lääketieteellisten toimenpiteiden tai hammashoidon jälkeen.

Sisäinen suoliston verenvuoto tai aivoverenvuoto on vakava tila ja voi olla kohtalokas. Tällaisen patologian merkkejä ovat:

• Veri virtsassa/ulosteessa tai verenvuoto peräsuolesta. Tässä tapauksessa ulosteessa voi olla punaisia ​​veriraitoja tai tumma väri. (Rautalisä voi myös aiheuttaa tummia, tervamaisia ​​ulosteita.) Samanlaiset oireet ovat tyypillisempiä ruuansulatuskanavan verenvuodolle.
• Päänsärky, huimaus, pareesi, näön hämärtyminen ja muut neurologiset oireet. Nämä ongelmat ovat tyypillisiä aivoverenvuodolle.

Diagnostiikka

Lopullinen trombosytopenian diagnoosi perustuu potilaan historiaan, fyysiseen tutkimukseen ja testituloksiin. Tarvittaessa potilasta hoitaa hematologi. Tämä on verisairauksien diagnosointiin ja hoitoon erikoistunut lääkäri.

Trombosytopenian diagnosoinnin jälkeen on tärkeää selvittää sen kehittymisen syy. Tätä varten käytetään erilaisia ​​​​tutkimusmenetelmiä: sairaushistorian analysointia, laboratoriotutkimuksia ja instrumentaalista diagnostiikkaa.

Taudin historia

Lääkäri saa sairaushistoriaa tutkiessaan varmasti potilaalta vastaukset seuraaviin kysymyksiin:

• Mitä lääkkeitä käytetään, mukaan lukien reseptivapaat lääkkeet ja rohdosvalmisteet. Selvitti myös kiniinin pitoisuuden, jota usein löytyy juomavedestä ja ruoasta.
• Onko lähisukulaisilla verisairauksia.
• Onko sinulle äskettäin tehty verensiirto, vaihtuuko seksikumppanisi usein, annetaanko suonensisäisiä lääkkeitä ja oletko työssäsi kosketuksissa saastuneen veren tai haitallisten nesteiden kanssa.

Lääkärintarkastus

Fyysisen tutkimuksen aikana voidaan tunnistaa verenvuodon oireita, kuten mustelmia tai läiskiä iholla. Muista tarkistaa infektion merkit, kuten kuume. Myös vatsa tunnustellaan (palpatoidaan), mikä mahdollistaa suurentuneen pernan tai maksan määrittämisen.

Yleinen verianalyysi

Tämä testi mittaa punasolujen, valkosolujen ja verihiutaleiden määrää veressä. Sen toteuttamista varten otetaan pieni määrä verta, yleensä potilaan käden sormesta, ja tutkitaan sitten mikroskoopilla. Trombosytopeniassa tämän testin tulokset osoittavat riittämättömän verihiutaleiden määrän.

verinäytteestä

Tarkastettu erityisellä menetelmällä ulkomuoto verihiutaleita, joihin käytetään mikroskooppia. Tätä testiä varten otetaan myös pieni määrä verta, useimmiten sormenpäästä.

Luuydintutkimus

Luuytimen toimivuuden tutkimiseksi suoritetaan kaksi testiä - aspiraatio ja biopsia.

Luuytimen aspiraatio voidaan tehdä sen selvittämiseksi, miksi verisoluja ei synny tarpeeksi. Tätä testiä varten lääkäri ottaa neulalla näytteen luuytimestä, joka sitten tutkitaan mikroskoopilla. Patologiassa vialliset solut määritetään.

Luuydinbiopsia tehdään usein heti aspiraation jälkeen. Tätä testiä varten lääkäri ottaa näytteen luuytimestä neulan läpi. Seuraavaksi tutkitaan kudos, jonka solujen lukumäärä ja tyypit, mukaan lukien verihiutaleet, tarkistetaan.

Muut diagnostiset menetelmät

Indikaatioista riippuen ultraäänimenettely, tietokonetomografia, magneettikuvaus. Läsnäollessa samanaikaiset sairaudet sairastuneiden elinten tutkimus tehdään.

Hoito

Trombosytopenian vakavuudesta ja syystä riippuen määrätään sopiva hoito. Hoidon päätavoite:

• estää kuoleman;
• vähentää vamman kehittymisen riskiä;
• parantaa potilaan yleistä hyvinvointia;
• parantaa potilaan elämänlaatua.

klo lievä aste TP:lle ei ole erityistä hoitoa. Tällaisissa tapauksissa riittää usein AFL-potilaille annettujen yleisten suositusten noudattaminen tahattoman verenvuodon estämiseksi. Myös potilaan tila paranee usein, kun taudin taustalla oleva syy hoidetaan.

• Jos AFL on reaktio lääkkeeseen, lääkäri voi määrätä toisen lääkkeen. Useimmat ihmiset toipuvat näiden muutosten käytön jälkeen.
• Hepariinin aiheuttaman trombosytopenian tapauksessa hepariinin käytön lopettaminen ei välttämättä riitä. Tällaisissa tapauksissa on määrättävä toinen lääke veren hyytymisen estämiseksi.
• Jos immuunijärjestelmä vaikuttaa verihiutaleiden määrän laskuun, lääkäri voi määrätä lääkkeitä estämään immuunivaste organismi.

Vaikean trombosytopenian hoito

Vaikeaa trombosytopeniaa sairastavan potilaan tilan parantamiseksi käytetään erilaisia ​​​​hoitomenetelmiä: erityisiä lääkkeitä, veren / verihiutaleiden siirtoja tai pernan poistoa.

• Lääkkeet

Lääkärisi voi määrätä kortikosteroideja, joita kutsutaan myös steroideiksi. Niiden avulla verihiutaleiden tuhoutuminen hidastuu. Nämä lääkkeet annetaan suonen kautta tai tabletteina. Useimmiten sisään nykyaikainen lääketiede käytetään prednisonia.

Trombosytopenian hoitoon käytettävät steroidit eroavat laittomista steroideista, joita jotkut urheilijat ottavat tehokkaamman tehonsa vuoksi.

Lisäksi lääkärisi voi määrätä immunoglobuliineja tai lääkkeitä, kuten rituksimabia, vähentämään immuunivastettasi. Nämä lääkkeet annetaan suonen kautta. Myös muita lääkkeitä voidaan määrätä, esim

eltrombopaagi tai romiplostiimi, jotka lisäävät verihiutaleiden määrää. Ensimmäinen lääke otetaan tablettien muodossa ja toinen injektiona.

• Veren tai verihiutaleiden siirto

Käytetään sellaisten ihmisten hoitoon, jotka vuotavat voimakkaasti tai joilla on suuri verenvuotoriski. Tämän toimenpiteen suorittamiseksi tehdään suonensisäinen pääsy, jonka jälkeen luovuttajan veri tai verihiutalemassa ruiskutetaan.

• Splenectomia

Tämän toimenpiteen aikana perna poistetaan. Sitä käytetään useimmiten silloin, kun lääkehoito on osoittautunut tehottomaksi. Pääasiassa tarkoitettu aikuisille, joilla on diagnosoitu immuunitrombosytopenia. Tällaisissakin tapauksissa lääkkeet ovat kuitenkin usein ensimmäinen hoitomuoto.

Ennaltaehkäisy

Kyky estää trombosytopeniaa riippuu sen kehittymisen erityisestä syystä. On riskitekijöitä, joita ei voida säätää millään tavalla (ikä, sukupuoli, perinnöllisyys). Voidaan kuitenkin ryhtyä toimiin trombosytopeniaan liittyvien terveysongelmien ehkäisemiseksi. Esimerkiksi:

• Alkoholia tulee välttää, koska se hidastaa verihiutaleiden synteesiä.
• Vältä kosketusta myrkyllisten kemikaalien, kuten torjunta-aineiden, arseenin ja bentseenin, kanssa, jotka voivat hidastaa verihiutaleiden tuotantoa.
• On syytä välttää lääkkeitä, jotka ovat aiemmin vaikuttaneet verihiutaleiden määrän laskuun.
• On tärkeää olla tietoinen lääkkeistä, jotka voivat vaikuttaa hyytymiseen ja lisätä verenvuotoriskiä. Esimerkkejä tällaisista lääkkeistä ovat aspiriini ja ibuprofeeni.
• Keskustele tarvittaessa lääkärisi kanssa rokottamisesta viruksia vastaan, jotka voivat vaikuttaa verihiutaleiden tuotantoon. Erityisesti sikotautia, tuhkarokkoa, vihurirokkoa ja vesirokkoa vastaan ​​voidaan tarvita rokotteita.

Eläminen trombosytopenian kanssa

Jos trombosytopenia diagnosoidaan, verenvuodon merkkejä tulee seurata. Jos näin on, kerro siitä välittömästi lääkärillesi.

Verenvuotooireet voivat ilmaantua yhtäkkiä tai ajan myötä. Vaikea trombosytopenia aiheuttaa usein verenvuotoa melkein missä tahansa kehon osassa, mikä voi johtaa lääketieteelliseen hätätilanteeseen.

Trombosytopeniaan liittyvien terveysongelmien välttämiseksi on toteutettava toimenpiteitä. Erityisesti sinun on otettava määrätyt lääkkeet ajoissa sekä vältettävä loukkaantumisia ja vaurioita. Jos sinulla on kuumetta tai muita oireita tarttuva tauti sinun on kerrottava siitä heti lääkärillesi.

Lääkkeet

Kerro terveydenhuollon tarjoajallesi kaikista käyttämistäsi lääkkeistä, mukaan lukien reseptivapaat lääkkeet, vitamiinit, lisäravinteet ja rohdosvalmisteet.

Aspiriinia ja ibuprofeenia sekä kaikkia niitä mahdollisesti sisältäviä lääkkeitä tulee välttää verenvuotoriskin vähentämiseksi.

Haavoja ja vammoja

Kaikkia vammoja, jotka voivat aiheuttaa mustelmia ja verenvuotoa, tulee välttää. Tästä syystä sinun ei pitäisi osallistua urheilulajeihin, kuten nyrkkeilyyn, jalkapalloon tai karateen. Nämä urheilulajit johtavat useimmiten vammoihin, jotka voivat jopa monimutkaistaa aivoverenvuotoa.

Myös muut urheilulajit, kuten hiihto tai ratsastus, altistavat LT-potilaan vammoille, jotka voivat aiheuttaa verenvuotoa. Turvallisen liikunnan valitsemiseksi sinun tulee neuvotella lääkärisi kanssa.

Autoa ajaessasi sinun on ryhdyttävä varotoimiin, kuten turvavyön käyttö. Jos joudut työskentelemään veitsien ja muiden terävien tai leikkaustyökalujen kanssa, sinun tulee käyttää suojakäsineitä.

Jos lapsella on trombosytopenia, häntä tulee suojata vammoilla, erityisesti päävammoilla, jotka voivat aiheuttaa aivoverenvuotoa. Voit myös kysyä lääkäriltäsi, jos sinun on rajoitettava lapsesi toimintaa.

Tarttuvat taudit

Jos perna on poistettu, mahdollisuudet saada tietyntyyppiset infektiot lisääntyvät. Kuumetta tai muita infektion merkkejä on seurattava, ja niistä ilmoitetaan välittömästi hoitavalle lääkärille. Lisäksi rokotteita voidaan tarvita tiettyjen infektioiden ehkäisemiseksi.

Ennuste

Trombosytopenia voi olla kohtalokas, varsinkin jos verenvuoto on vakava tai aivoverenvuoto. Kuitenkin yleinen ennuste ihmisillä, joilla on tämä sairaus, on hyvä, varsinkin jos alhaisen verihiutaleiden määrän syy löydetään ja hoidetaan.

Video: Kuinka lisätä verihiutaleiden määrää veressä

Lainausta varten: Nasonov E.L. Rituksimabin käytön näkymät ihmisen autoimmuunisairauksissa // BC. 2007. Nro 26. S. 1958

Autoimmuunisairaudet sisältävät yli 80 nosologista muotoa ja ovat yleisimpiä ja vakavimpia ihmisten sairauksia, joiden esiintyvyys väestössä on 5-8 %. Autoimmuunisairauksien hoidossa käytetään laajaa valikoimaa tulehdusta ehkäiseviä (glukokortikoidit - GC), sytotoksisia tai immunosuppressiivisia (pieninä annoksina) aktiivisia lääkkeitä, joista suurin osa on luotu hoitoa varten. pahanlaatuiset kasvaimet tai tukahduttaa siirrännäisen hylkimisen. Järkevä sovellus Näiden lääkkeiden käyttö taudin alkuvaiheessa yhdessä kehonulkoisten verenpuhdistusmenetelmien kanssa pahenemisvaiheen aikana on parantanut merkittävästi välitöntä ja pitkän aikavälin ennustetta, mutta monissa tapauksissa se ei salli taudin etenemisen hallintaa. sairaus, hengenvaarallisten komplikaatioiden kehittyminen tai siihen liittyy vakavia sivuvaikutuksia.

Autoimmuunitautien kehittymisen taustalla olevista erilaisista immuunisairauksista B-solusäätelyn vikojen tutkiminen on erityisen kiinnostavaa, myös uusien patogeneettisesti perusteltujen hoitomenetelmien kehittämisen näkökulmasta. Muista, että B-lymfosyytit ovat immuunijärjestelmän soluja, jotka osallistuvat adaptiivisen immuniteetin kehittämiseen ja ylläpitoon, ne muodostuvat luuytimessä olevista hematopoieettisista esiasteista ihmisen koko elämän ajan ja ovat mukana ylläpitämässä immunologista toleranssia omille antigeeneilleen (autoantigeenit). Vika B-solutoleranssissa johtaa autovasta-aineiden synteesiin, jotka aktivoimalla immuunivasteen efektorilinkkejä indusoivat tulehduksen kehittymistä ja kudostuhoa ihmiskehossa. B-solujen merkitys autoimmuunisairauksien kehittymisessä ei kuitenkaan rajoitu "patogeenisten" autovasta-aineiden synteesiin. On osoitettu, että T-lymfosyyttien B-solujen kostimulaation rikkomisella on olennainen rooli autoimmuunireaktioiden kehittymisessä ja se voi kehittyä korkeintaan alkuvaiheessa patologinen prosessi kliiniseen ilmenemismuotoon ja sairauteen. Lisäksi kliinisten ja epidemiologisten tutkimusten mukaan potilailla, joilla on autoimmuunireumaattisia sairauksia, on lisääntynyt riski saada B-solun non-Hodgkinin lymfoomia. Kaikki tämä yhdessä tekee B-soluista lupaavia terapeuttisia kohteita autoimmuunisairauksissa.
Ensimmäinen ja toistaiseksi ainoa anti-B-solulääke, joka on hyväksytty käytettäväksi hoitokäytäntö, on rituksimabi (Rituximab, MabThera "F. Hoffman-La Roche Ltd.") - kimeerisiä monoklonaalisia vasta-aineita B-lymfosyyttien CD20-antigeenille. Lääkettä on käytetty lääketieteessä vuodesta 1997 B-solun non-Hodgkinin lymfoomien hoitoon ja viime vuodet- laaja valikoima autoimmuunisairauksia.
CD20-molekyylin valinta monoklonaalisten vasta-aineiden kohteeksi liittyy B-solujen erilaistumisen erityispiirteisiin, jotka kypsyessään kantasoluista plasmasoluiksi käyvät läpi useita peräkkäisiä vaiheita, joista jokaiselle on tunnusomaista ilmentyminen. tietyistä kalvomolekyyleistä (kuva 1). CD20:n ilmentymistä havaitaan "varhaisten" ja kypsien B-lymfosyyttien kalvolla, mutta ei kantasoluilla, "varhaisilla" pre-B-, dendriitti- ja plasmasoluilla. Siksi niiden ehtyminen ei peruuta B-lymfosyyttipoolin regeneraatiota eikä vaikuta plasmasolujen immunoglobuliinien synteesiin. Lisäksi CD20 ei vapaudu B-lymfosyyttien kalvosta verenkiertoon eikä siksi estä rituksimabin vuorovaikutusta B-solujen kanssa, mikä lisää hoidon tehokkuutta. Uskotaan, että rituksimabin kyky eliminoida B-soluja toteutuu useiden mekanismien kautta, mukaan lukien komplementista riippuvainen ja vasta-aineriippuvainen solusytotoksisuus sekä apoptoosin induktio. B-solujen ehtymisellä puolestaan ​​voi olla merkittävä vaikutus ihmisen autoimmuunisairauksien pääasiallisiin kehitysmekanismeihin, ja sillä on vakava patogeneettinen peruste:
. B-solujen antigeeniä esittelevän toiminnan heikentäminen suhteessa CD4+ T-solujen proliferaation ja sytokiinisynteesin indusoimiseen;
. poikkeavien kasvukeskusten tuhoutuminen, mikä johtaa autoantigeenispesifisten muisti-B-solujen, plasmasolujen ja vasta-ainesynteesin muodostumisen vähenemiseen;
. plasmasolujen esiasteiden ehtyminen, mikä johtaa vasta-ainesynteesin tukahduttamiseen ja immuunikompleksien muodostumiseen;
. moduloidaan muiden autoreaktiivisten solujen aktiivisuutta häiritsemällä T-solujen toimintaa;
. T-säätelysolujen aktivaatio (CD4+ CD25+).
Tällä hetkellä mahdollisuus tehokkaaseen hallintaan autoimmuuni patologiset tilat B-solujen ehtymisen (ja/tai toiminnan moduloinnin) seurauksena on osoitettu kliinisissä tutkimuksissa. Tästä on osoituksena rituksimabin korkea tehokkuus yleisimmässä ja vaikeimmassa autoimmuunisairaudessa - nivelreumassa (RA), joka toimi perustana lääkkeen rekisteröinnille tämän taudin hoitoon. Yksityiskohtainen tulosanalyysi kliininen tutkimus rituksimabi nivelreumassa on esitetty aiemmissa julkaisuissa.
Viime vuosina kliininen kokemus rituksimabista muiden ihmisen autoimmuunisairauksien hoidossa on kertynyt nopeasti. On syytä korostaa, että useimmissa tapauksissa rituksimabia annettiin potilaille, joilla oli erittäin vakava kurssi sairaudet, jotka olivat resistenttejä tavanomaiselle glukokortikoidi- ja sytotoksiselle hoidolle, suonensisäiselle immunoglobuliinille, kehon ulkopuolisille verenpuhdistusmenetelmille, usein terveydellisistä syistä.
Systeeminen lupus erythematosus
Systeeminen lupus erythematosus (SLE) on autoimmuunisairaus, jonka patogeneesi perustuu immuunisäätelyhäiriöihin, mikä johtaa hallitsemattomaan autovasta-aineiden liikatuotantoon omien kudosten komponentteja vastaan ​​ja kroonisen tulehduksen kehittymiseen, joka vaikuttaa moniin elimiin ja järjestelmiin. Samaan aikaan B-lymfosyyteillä on keskeinen rooli immunopatologisten prosessien kehittymisessä tässä taudissa.
Tällä hetkellä on olemassa tietoa rituksimabin käytöstä yli 100 SLE-potilaalla, sekä aikuisilla että lapsilla, joiden tulokset on tiivistetty katsauksessa. Suoritetun tutkimuksen tulosten perusteella voimme tehdä seuraavat tärkeimmät johtopäätökset:
. Kaiken kaikkiaan rituksimabihoitoon liittyi sairauden aktiivisuuden merkittävä väheneminen yli 80 %:lla potilaista.
. Rituksimabin määrääminen on erittäin tehokasta SLE-potilailla, joilla on taudin aktiivisia ekstrarenaalisia ilmentymiä (serosiitti, polyartriitti, ihovauriot, suutulehdus, kuume, anemia), etenevä lupusnefriitti (morfologinen tyyppi III-IV WHO:n luokituksen mukaan).
. Rituksimabi voi olla suosituin lääke potilaille, joilla on "kriittinen" SLE johtuen vakava tappio Keskushermosto (kooma, kouristukset, psykoosi) sekä katastrofaaliseen antifosfolipidioireyhtymään liittyvä usean elimen tromboosi.
. Alustavat tulokset osoittavat toistuvien rituksimabihoitojaksojen suuren tehokkuuden pahenemisvaiheessa.
Sjögrenin oireyhtymä
Sjögrenin oireyhtymä (SS) on systeeminen autoimmuunisairaus, joka vaikuttaa eksokriinisiin rauhasiin ja ilmenee jatkuvana suun ja silmien kuivumisena, joka liittyy sylki- ja kyynelrauhasten toimintahäiriöihin. SS on hyvin yleinen väestössä, ja sen esiintymistiheys on 0,6–3,3 % tai 4 uutta tapausta 100 000 asukasta kohden vuodessa. SS kehittyy useammin keski-ikäisillä naisilla, naisten ja miesten suhde vaihtelee välillä 14:1-24:1. On olemassa primaarinen Sjogrenin oireyhtymä (sairaus) ja sekundaarinen SS, joka kehittyy potilailla, joilla on nivelreuma ja muut autoimmuunireumaattiset ja ei-reumaattiset sairaudet.
SS - mahdollisesti vakava sairaus ominaista kehitys monenlaisia ekstraglandulaariset (systeemiset) ilmenemismuodot ja suuri lymfoomien riski, mikä kuvastaa B-solujen ylireaktiivisuuden perustavaa laatua olevaa roolia taudin immunopatogeneesissä. Uskotaan, että primaarinen SS edustaa ainutlaatuista mallia polyklonaalisen B-soluaktivaation transformaation taustalla olevien prosessien tutkimiseen oligo(mono)klonaaliseksi B-soluproliferaatioksi, mikä lopulta johtaa pahanlaatuisten B-solulymfoproliferatiivisten sairauksien kehittymiseen. Tällä hetkellä SS:n patogeneettisesti perusteltua hoitoa ei käytännössä ole kehitetty, ja se on rajoitettu oireenmukaista hoitoa kuiva keratokonjunktiviitti ja kserostomia sekä GC:iden ja sytostaattien käyttö potilailla, joilla on vaikeita systeemisiä taudin ilmenemismuotoja. Yritykset määrätä TNF-a-estäjiä ovat antaneet ristiriitaisia ​​tuloksia, eikä niitä ole patogeneettisesti perusteltu riittävästi. Tiedot rituksimabin tehosta SS:ssä on yhteenveto taulukossa 1.
Rituksimabihoidon vaikutusta keratokonjunktiviitti siccaan ja kserostomiaan analysoitiin kolmessa tutkimuksessa. Mukaan J.E. Gottenberg et ai. 3 potilaalla kliiniset oireet paranivat merkittävästi ja kahdella potilaalla - stabiloituminen. Samanlaisia ​​tuloksia saivat J. Pijpe et ai. . Samaan aikaan R. Seror et ai. eivät paljastaneet hoidon merkittävää vaikutusta kuivan oireyhtymän ilmenemismuotoihin. V. Davauchelle-Pensecin et ai. rituksimabin tehokkuus suhteessa sellaisiin taudin ilmenemismuotoihin kuin heikkous, suun kuivuminen, nivelvauriot, yleinen kunto (SF-36), keuhkojen toimintatila (1 potilas) varmistettiin.
Erityisen selvä vaikutus havaittiin taudin systeemisten ilmenemismuotojen yhteydessä. Mukaan J.E. Gottenberg et ai. Merkittävää positiivista dynamiikkaa havaittiin viidellä potilaasta 6:sta, mikä mahdollisti HA-annoksen merkitsevän pienentämisen. R. Seror et ai. osoitti rituksimabin korkean tehon systeemisiä ilmentymiä vastaan ​​yhdeksällä potilaalla 11:stä.
Epäilemättä kiinnostavia ovat materiaalit, jotka koskevat rituksimabin tehokkuutta SS- ja lymfoomapotilailla. Tutkimuksessa, jonka J.E. Gottenberg et ai. täydellinen remissio havaittiin 1 potilaalla, ja J. Pijpe et ai. Täydellinen remissio saavutettiin 3:lla ja osittainen - 2 potilaalla. Sairauden eteneminen tapahtui vain 1 potilaalla. R. Seror et ai. , remissio kehittyi neljällä viidestä lymfoomapotilaasta. Lisäksi on näyttöä rituksimabin korkeasta tehokkuudesta adjuvanttihoitona aggressiivisissa B-solulymfoomat. M. Vougarelis et ai. esitteli tulokset aggressiivisen diffuusin B-solulymfooman pitkäaikaisesta remissiosta kuudella primaarista SS-potilaalla, jotka saivat yhdistelmähoitoa syklofosfamidin, doksorubisiinin, vinkristiinin, prednisolonin (CHOP) ja rituksimabin kanssa. Yleisesti ottaen hoidon tehokkuus oli korkeampi kuin vertailuryhmässä potilailla, jotka saivat vain sytotoksista hoitoa ilman rituksimabia.
idiopaattinen
tulehdukselliset myopatiat (IM)
Idiopaattiset tulehdukselliset myopatiat (IIM) ovat joukko autoimmuunireumaattisia sairauksia, jotka voivat esiintyä sekä itsenäisinä nosologisina muodoina että oireyhtymänä erilaisissa reumaattisissa sairauksissa. Yleisimmät IM-muodot ovat polymyosiitti (PM) ja dermatomyosiitti (DM). IIM:n patogeneesi perustuu autoimmuunilihasvaurioon, jolla on omat ominaisuutensa PM:ssä ja DM:ssä. PM:ssä CD 8+ T-lymfosyytit ja makrofagit hallitsevat soluinfiltraatissa, kun taas DM:ssä CD 4+ T-lymfosyytit hallitsevat. IIM:n kehittymiseen voi liittyä useiden autovasta-aineiden synteesi, joita kutsutaan myosiittispesifisiksi. PM/DM:n hoito on suurelta osin empiiristä ja koostuu yleensä GC:n ja immunosuppressiivisen hoidon yhdistelmästä, mutta hoito ei ole tehokasta monilla potilailla. Siksi kokemus rituksimabin käytöstä IVM:ssä on epäilemättä kiinnostava (taulukko 2).
Kuten taulukosta voidaan nähdä, rituksimabihoito oli tehokas useimmilla potilailla, mikä ilmeni lihasvoiman normalisoitumisena (tai merkittävänä lisääntymisenä) ja CPK-pitoisuuden laskuna. DM-potilailla havaittiin kaikissa tapauksissa iho-oireiden lievitystä. Potilailla, joilla oli antisysteeminen oireyhtymä, havaittiin keuhkojen toiminnan normalisoitumista.
Systeeminen vaskuliitti
Antineutrofiilien sytoplasmisten vasta-aineiden (ANCA) synteesiin liittyvä systeeminen vaskuliitti on ryhmä systeemisiä autoimmuunisairauksia, joille on ominaista pääasiassa pienten verisuonten vaskuliitti ja ANCA-synteesi. Näitä verisuonitulehduksia on kaksi päämuotoa: Wegenerin granulomatoosi (GV), jolle on ominaista granuloomien muodostuminen ja tuhoavat yläosan vauriot. hengitysteitä ja mikroskooppinen polyangiiitti (MPA), joissa näitä ilmenemismuotoja ei yleensä havaita.
Rituksimabin käyttö ANCA:han liittyvässä systeemisessä vaskuliitissa on teoreettisesti perusteltua, ja sen määrää ANCA:n (proteinaasi 3:n vasta-aineet ja myeloperoksidaasin vasta-aineet) tärkeä patogeneettinen rooli systeemisten verisuonivaurioiden kehittymisessä. Lisäksi B-solut osallistuvat granuloomien muodostumiseen hepatiitti B:ssä, ja niiden tason nousu perifeerisessä veressä liittyy taudin aktiivisuuteen.
Tällä hetkellä toteutetaan erittäin iso luku kliiniset tutkimukset, jotka osoittavat rituksimabin tehokkuuden HB:ssä ja MPA:ssa (taulukko 3).
Yleisesti ottaen yli 90 %:lla potilaista havaittiin kliinisesti selvä vaikutus taudin pääasiallisiin kliinisiin ilmenemismuotoihin. Samaan aikaan yli 80 % potilaista saavutti täydellisen remission, ja taudin paheneminen oli hyvin hallinnassa toistuvilla hoitokursseilla (keskimäärin 9-12 kuukauden kuluttua). Erityisesti paheneminen liittyi B-solutasojen normalisoitumiseen ja kohonneisiin ANCA-tiittereihin. Kuitenkin monilla potilailla remissio jatkui ilman hoitoa tai pienten GC-annosten ottamisen taustalla huolimatta B-solujen tason normalisoitumisesta ja ANCA-tiitterien noususta. On huomattava, että jotkut HB:n ilmenemismuodot, erityisesti retro-orbitaalinen granulooma, ovat vähemmän "herkkiä" rituksimabille kuin granulomatoottinen keuhkosairaus. Joillekin potilaille rituksimabia määrättiin yhdessä muiden immunosuppressiivisten lääkkeiden, mukaan lukien syklofosfamidin, metotreksaatin, atsatiopriinin ja mykofenolaattimofetiilin, kanssa, kun taas toisille potilaille monoterapiana yhdessä GC:n kanssa. On huomattava, että täysi kliininen vaikutus rituksimabihoidon aikana kehittyy kolmannen kuukauden loppuun mennessä, mikä sanelee tarpeen tutkia lisätutkimuksia optimaalisista yhdistelmähoito-ohjelmista.
Kryoglobulineminen vaskuliitti
Sekoitettu kryoglobulinemia (SC) on systeeminen vaskuliitti, joka liittyy B-solukloonien proliferaatioon, jotka syntetisoivat "patogeenistä" IgM:ää reumatekijän (RF) aktiivisuudella. KS johtaa monenlaisten kliinisten ilmenemismuotojen kehittymiseen, joiden vaikeusaste vaihtelee kohtalaisen vaikeasta purppuratyyppisestä ihovaskuliitista, nivelkivusta ja voimattomuudesta (KS-oireyhtymä) vakaviin neurologisiin häiriöihin ja munuaisvaurioihin. Tällä hetkellä C-hepatiittiviruksen (HCV) rooli MC:n kehittymisessä, jota havaitaan 60-90 %:lla potilaista ja 36-55 %:lla HCV-tartunnan saaneista potilaista, kehittyy kryoglobulinemia, on todistettu vakuuttavasti. Samaan aikaan 15-20 %:lle potilaista, joilla on HCV:hen liittyvä KS, kehittyy vaikea vaskuliitti, joka ilman tehokas hoito voi olla tappava 15-20 %:lla HCV:hen liittyvästä CV:stä ja 50 %:lla ESC:stä.
SC:n hoitoa ei ole vielä kehitetty. HCV-infektiopotilailla monoterapia interferoni (IFN)-a:lla ei ole riittävän tehokas, ja siihen liittyy usein pahenemisvaiheita. Yhdistelmähoito IFN-a:n ja ribaviriinin kanssa on tehokkaampaa, jota vastaan ​​lähes 80 %:lla potilaista kehittyy remissio, mutta joillakin potilailla on vaikea sivuvaikutukset. GC:n, syklofosfamidin ja plasmafereesin käytöllä potilailla, jotka ovat vastustuskykyisiä antiviraaliselle hoidolle, on myös rajallinen teho ja siihen liittyy vakavia sivuvaikutuksia.
Tällä hetkellä on suoritettu sarja tutkimuksia (yhteensä 57 potilasta), jotka on tiivistetty P. Cocoubin et al. , mikä osoittaa rituksimabin korkean tehon CV:ssä (taulukko 4).
Kahdella kolmasosalla potilaista CV liittyi HBV-infektioon, ja lopuilla oli essentiaalinen sekakryoglobulinemia (ESC). CV:n tärkeimmät kliiniset ilmenemismuodot olivat ihovauriot (84 %), nivelkipu (61,4 %), perifeerinen neuropatia (54,4 %), glomerulonefriitti (31,6 %), jotka eivät olleet antiviraalisia (yli puolet potilaista) ja immunosuppressiivisessa hoidossa. levätä. Kuten taulukosta 4 voidaan nähdä, rituksimabi oli tehokas sydän- ja verisuonitautien pääasiallisia kliinisiä ilmenemismuotoja vastaan, ja 80–93 %:lla potilaista kehittyi täydellinen (tai osittainen) remissio. Kuitenkin 39 % potilaista paheni keskimäärin 6,7 kuukauden kuluttua. viimeisen infuusion jälkeen. Samaan aikaan 8 14:stä onnistui saavuttamaan remission toistuvan hoitojakson taustalla. Erityisesti rituksimabi oli yhtä tehokas sekä ESC- että HCV:hen liittyvillä CV-potilailla.
idiopaattinen
trombosytopeeninen purppura
Idiopaattinen trombosytopeeninen purppura (ITP) on yleinen hematologinen autoimmuunisairaus, joka liittyy verihiutaleiden vasta-aineiden synteesiin ja jolle on ominaista trombosytopenia ja verenvuotoriski. Tähän mennessä on tehty 19 tutkimusta (yhteensä 313 potilasta), jotka tutkivat rituksimabin tehoa ja 29 tutkimusta (306 potilasta), jotka tutkivat hoidon turvallisuutta, joiden tulokset on koottu äskettäin julkaistuun systemaattiseen katsaukseen. Suoritettu analyysi osoitti rituksimabin erittäin korkean tehokkuuden (62,5 %) suhteessa verihiutalepitoisuuden normalisoitumiseen (taulukko 5).
Vaikutuksen kesto oli keskimäärin 10,5 kuukautta. Suurin osa potilaista käytti tavanomaista hoito-ohjelmaa, joka koostui neljästä viikoittaisesta lääkeinfuusiosta annoksella 375 mg/m2. Noin puolella potilaista tehtiin pernan poisto ennen rituksimabia, mikä oli tehotonta.
Pemfigus
Pemfigus on mahdollisesti kuolemaan johtava autoimmuunisairaus, joka aiheuttaa vakavia vaurioita iholle ja limakalvoille. Sairauden kehittyminen perustuu autovasta-aineiden synteesiin, jotka reagoivat desmogleiini 1:n ja 3:n kanssa, sekä epidermaalisten adheesiomolekyylien synteesiin, jotka muodostavat tarttuvuuden keratinosyyttien välille ihossa ja vastaavasti limakalvoissa. Viime aikoina on raportoitu rituksimabin menestyksekkäästä käytöstä potilailla, joilla on vaikea pemfigus, joka ei kestä standardihoitoa, mukaan lukien suuret annokset GC:tä, sytostaattia, plasmafereesiä ja suonensisäistä immunoglobuliinia. P. Jolyn et al. , johon kuului 21 potilasta, rituksimabihoito (375 mg/kg 4 viikon ajan) johti täydelliseen remissioon 18 (86 %) potilaalla. Remission kesto oli keskimäärin 35 kuukautta, ja 8 potilaalla GC oli mahdollista peruuttaa kokonaan ja muilla - vähentää merkittävästi lääkkeen ylläpitoannosta. Samanlaisia ​​tietoja ovat aiemmin saaneet muut kirjoittajat, jotka raportoivat täydellisestä remissiosta yhdeksässä 11 potilaasta, joilla taudin kulku oli kuolemaan johtava, mutta remissiota ylläpidettiin suonensisäisen immunoglobuliinin infuusioilla.
munuaissairaus
Kuten jo todettiin, rituksimabi on vakiinnuttanut asemansa tehokas lääke lupusnefriitin hoitoon. Siksi tulokset rituksimabin käytöstä muissa munuaispatologian muodoissa ovat erityisen kiinnostavia.
Kalvonefropatia (MN) on idiopaattisen nefroottisen oireyhtymän (INS) yleisin syy (20 %). Huolimatta siitä, että kolmannekselle potilaista voi kehittyä spontaaneja remissioita, lähes 40 prosentissa tapauksista prosessi etenee, mikä johtaa kroonisten sairauksien kehittymiseen. munuaisten vajaatoiminta 10 vuoden kuluessa taudin alkamisesta huolimatta jatkuvasta immunosuppressiivisesta hoidosta.
ominaispiirre Munuaisvaurio MN:ssä on immuunikertymien kerääntymistä munuaisten glomerulusten tyvikalvon ulkopuolelle. Immuunikerrostumat koostuvat IgG:stä (usein IgG4), kalvohyökkäyskomplementtikompleksista (C5b-C9) ja huonosti karakterisoiduista proteiinimolekyyleistä, joiden uskotaan toimivan oma-antigeeneinä. Siten MN voi olla erikoinen muoto autoimmuunisairaudesta, jonka kehittyminen liittyy "nefritogeenisten" autovasta-aineiden synteesiin. Tutkittaessa MN:n, Heymanin nefriitin, kokeellista mallia, osoitettiin, että yksi todennäköisistä autoantigeeneistä on munuaisten podosyyttien kalvoproteiini, jota kutsuttiin megaliiniksi. Sen vastine ihmisen MN:ssä voi olla neutraali endopeptidaasi, entsyymi, joka on läsnä podosyyttien kalvolla ja muilla munuaiskudoksen komponenteilla.
P. Ruggenentin et ai. Rituksimabihoitoon liittyy merkittävä proteinurian väheneminen, seerumin albumiinipitoisuuden nousu potilailla, joilla on INS, joka on resistentti pitkäaikaiselle angiotensiinikonvertoivan entsyymin (ACE) estäjille. Ajan mittaan tehdyn morfologisen tutkimuksen mukaan rituksimabihoidon tehokkuuden ja interstitiaalisen fibroosin ja tubulusatrofian vakavuuden välillä havaittiin yhteys.
Lisäksi alustavat tulokset osoittavat rituksimabin suuren tehon lapsilla, joilla on steroidiresistentti nefroottinen oireyhtymä ja fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi, joka kehittyy usein munuaisensiirron jälkeen. Nämä tiedot osoittavat, että rituksimabia voidaan käyttää nefrologiassa ja elinsiirroissa.
Siten rituksimabi on erittäin tehokas ja suhteellisen turvallinen lääke nivelreuman ja muiden vakavien autoimmuunisairauksien hoitoon. Sen ottamista kliiniseen käytäntöön voidaan perustellusti pitää 2000-luvun alun lääketieteen suurena saavutuksena, jolla on paitsi merkittävää kliinistä myös teoreettista merkitystä, sillä se auttaa selvittämään ihmisen autoimmuunisairauksien patogeneesin perustavanlaatuisia yhteyksiä.
Itse asiassa rituksimabi on perustanut uuden suunnan ihmisen autoimmuunisairauksien hoidossa, joka perustuu immuniteetin B-solulinkin modulaatioon.
Tutkimus rituksimabin paikasta kliinisessä lääketieteessä on kuitenkin vasta alkamassa. Koska, kuten jo todettiin, lääkettä määrättiin useimmissa tapauksissa potilaille, joilla oli erittäin vakava sairaus, usein terveydellisistä syistä, ei ole yllättävää, että sen tehoa ja turvallisuutta koskevissa kontrolloiduissa tutkimuksissa useimmissa autoimmuunisairauksissa (lukuun ottamatta nivelreumaa) ei ole tehty. vielä suoritettu. Vaikka edellä esitetyt optimistiset tulokset perustuvat pääasiassa avoimiin pilottitutkimuksiin tai hoidon tulosten retrospektiiviseen analyysiin pienissä potilasryhmissä, ne luovat kuitenkin hyvät edellytykset rituksimabin laajemmalle käyttöönotolle kliinisessä käytännössä ja niiden pitäisi kannustaa laajan hoidon järjestämistä. mittakaavassa kontrolloituja kokeita. tarvitaan sen käytön virallisten käyttöaiheiden laajentamiseksi.

Kirjallisuus
1. Browning JL. B-solujen siirtyminen keskipisteeseen: uusia mahdollisuuksia autoimmuunisairauksien hoitoon. Nature Rev. 2006; 5:564-576
2. Bizzaro N, Tozzoli R, Shoenfeld Y. Olemmeko autoimmuunireumaattisten sairauksien ennustamisvaiheessa? Niveltulehdus Rheum 2007; 56: 1736-1744
3. Hansen A, Lipsky PE, Dorner T. B-solujen lymfoproliferaatio kroonisissa tulehduksellisissa reumaattisissa sairauksissa. Nature Clin Pracr Rheumatol 2007; 3:561-
4. Edwards JCW, Cambridge G. Nivelreuma: pienten immuunikompleksien ennustettava vaikutus, jossa vasta-aine on myös antigeeni. Br J Rheumatol. 1998; 37:126-130.
5. Youinou P, Jamin C, Saraux A. B-solu: looginen kohde nivelreuman hoidossa. Clin Exp Rheumatol 2007; 25:318-328
6. Kuljettaja CB, Ishimori M, Weisman WH. B-solu systeemisessä lupus erythematosuksessa: järkevä tavoite tehokkaampaan hoitoon. Ann Rheum Dis 2007; 24. elokuuta verkossa
7. Edwards JCW, Cambridge G, Leandro MJ. B-solujen poistohoito reumaattisissa sairauksissa Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:915-928
8. Reff ME, Carner K, Chambers KS, et ai. B-solujen poistaminen in vivo kimeerisellä hiiren ihmisen CD20-vasta-aineella. Veri. 1994; 83:435-445.
9. Boye J, Elter T, Engert A. Yleiskatsaus anti-CD20 monoklonaalisen vasta-aineen rituksimabin nykyiseen kliiniseen käyttöön. Ann Oncol 2003; 14: 520-535EEEE
10. Johnson P, Glennie M. Rituksimabin vaikutusmekanismi kasvainsolujen poistamisessa. Semin Oncol 2003 (Supp 2); 30:3-8.
11. Nasonov EL. B-lymfosyyttien (rituksimabin) monoklonaalisten vasta-aineiden käytön näkymät nivelreumassa. Kiila. Pharmacol. terapia 2006; 1-5:55-58
12. Nasonov E.L. Uusia terapian suuntauksia nivelreuma: B-lymfosyyttien monoklonaalisten vasta-aineiden (rituksimabi) käyttömahdollisuudet. RMJ 2006; 25: 1778-1782
13. Soloviev S.K., Kotovskaya M.A., Nasonov E.L. Rituksimabi systeemisen lupus erythematosuksen hoidossa. RMJ 2005; 13:1731-1735
14. Nielsen CH, Fassi DE, Hasselbalch HC, et ai. B-solujen väheneminen rituksimabilla autoimmuunisairauksien hoidossa. Expert Opin Biol Ther 2007; 7:1061-1078
15 Schmidt E, Hunzelman N, Zillikens D, et ai. Rituksimabi tulenkestävissä autoimmuunisairauksissa Clin Exp Dermatol 2006; 31:503-508
16. Lipsky P.E. Systeeminen lupus erythematosus: B-solujen yliaktiivisuuden autoimmuunisairaus. Nat Immunol. 2001; 2:764-766.
17. Soloviev SK, Torgashina A, Aseeva E, Nasonov E.L. Rituksimabi. Anti-B-soluhoito systeemiseen lupus erythematosukseen. GU Institute of Reumatology RAMS, Moskova, 2007, 20 s.
18. Moutsopoulos HM, Chused TM, Mann DL, et ai. Sjogrensin oireyhtymä (sicca-oireyhtymä): ajankohtaiset ongelmat. Ann Intern Med 1980; 92:212-226
19. Ramos-Casals M, Brito-Zeron P. Emerging biologinen hoito primaarisessa Sjogrenin oireyhtymässä. Reumatologia 2007, 22. kesäkuuta, verkossa.
20. Gottenberg J-E, Guillevin L, Lambotte O, et ai. Rituksimabin sietokyky ja lyhytaikainen teho 43 potilaalla, joilla on systeeminen autoimmuunisairaus. Ann Rheum Dis 2005; 64: 913-920.
21. Pijpe J, van Imhoff GW, Spijkervet FK, et ai. Rituksimabihoito potilailla, joilla on primaarinen Sjogrenin oireyhtymä: avoin vaiheen II tutkimus. Arthritis Rheum 2005; 64:913-920
22. Seror R, Sorbet C, Guilleven L, et ai. Rituksimabin sietokyky ja tehokkuus ja muutokset seerumin biomarkkereissa potilailla, joilla on primaarisen Sjogrenin oireyhtymän systeemisiä komplikaatioita. Ann Rheum Dis 2006; 1. syyskuuta lime
23. Davauchelle-Pensec V, Pennec Y, Morvan J, et ai. Sjogrenin oireyhtymän paraneminen kahden rituksimabi-infuusion (Anti-CD20) jälkeen. Arthritis Care Res 2007; 57:310-317
24. Voulgarelis M, Giannouli S, Anagnostou D, Tzioufas AG, Yhdistelmähoito rituksimabilla ja syklofosfamidilla/doksorubisiinilla/vinkristiinillä/prednisolonilla (CHOP) Sjogrenin oireyhtymään liittyvään B-solujen aggressiiviseen B-soluaggressiiviseen ei-Hodomaan. Rheumatology (Oxford) 2004; 43:1050-1053
25. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyosiitti ja dermatomyosiitti. Lancet 2003; 362:971-982.
26. Levin T.D. Rituksimabi dermatomyosiitin hoidossa. Arthritis Rheum 2005; 52:601-607.
27. Noss EH, Hausner-Sypek DL, Weinblatt ME. Rituksimabi refraktaarisen polymyosiitin ja dermatomyosiitin hoitoon. J Rheumatol 2006; 33:1021-1026.
28. Lambotte O, R Kotb, G Maigne et ai. Rituksimabin tehokkuus refraktaarisessa polymyosiitissa J Rheumatology 2005;32:1369-70.
29. Brulhart L, Waldburger J-M, Gabay C. Rituksimabi antisyntetaasioireyhtymän hoidossa. Ann Rheum Dis 2006; 65:974-975
30. Cooper MA, Willingham DL, Brown DE, et ai. Rituksimabi juveniilin dermatomyosiitin hoitoon. Niveltulehdus Rheum 2007; 56: 3107-3111
31. Mok CC, Ho LY, MVA. Rituksimabi tulenkestävän polymyosiitin hoitoon: avoin prospektiivinen tutkimus. J Rheumatol 2007; 34: 1864-1868
32. Nasonov E.L., Baranov A.A., Shilkina N.P. Vaskuliitti ja vaskulopatia. Jaroslavl. Kustantaja "Volga", 1999., 612 sivua.
33. Flossman O, Jones RB, Jayne DRW, Luqmani RA. Pitäisikö rituksimabia käyttää antineutrofiilien sytoplasmisiin vasta-aineisiin liittyvän vaskuliitin hoitoon? Ann Rheum Dis 2006; 15. kesäkuuta verkossa.
34. Keogh KA, Ytterberg SR, Fervenza FC, Carlson KA, Schroeder DR, Specks U. Rituksimabi tulenkestävään Wegenerin granulomatoosiin: raportti tulevasta avoimesta pilottikokeesta. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:180-7
35. Oinas PM, Hellmich B, Voswinkel J, Both M, Nolle B, Holl-Ulrich K, et ai. Rituksimabin tehon puute Wegenerin granulomatoosissa, jossa on refraktaarisia granulomatoottisia ilmentymiä. Ann Rheum Dis 2006;65:853-8.
36. Keogh KA, Wylam ME, Stone JH, Specks U. Remission induktio B-lymfosyyttien vähenemisellä 11 potilaalla, joilla on refraktaarinen antineutrofiilinen sytoplasminen vasta-aineeseen liittyvä vaskuliitti. Arthritis Rheum 2005;52:262-8
37. Eriksson P. Yhdeksän potilasta, joilla oli neutrofiilien vastainen sytoplasminen vasta-ainepositiivinen vaskuliitti, joita hoidettiin onnistuneesti rituksimabilla. J Intern Med 2005;257:540-8.
38. Omdal R, Wildhagen K, Hansen T, Gunnarsson R, Kristoffersen G. Hoitoresistentin Wegenerin granulomatoosin anti-CD20-terapia: suotuisa mutta väliaikainen vaste. Scand J Rheumatol 2005;34:229-32
39. Cocoub P, Delluc A, Saadoun D, ​​et ai. Anti-CD20 monoklonaalinen vasta-aine (rituksimabi) hoito kryoglobulinemian vaskuliittiin? Missä me seisomme? Ann Rheum Dis 2007; 20. kesäkuuta verkossa.
40. Arnold DA, Dentali F, Crowther MA, et ai. Systeeminen katsaus: rituksimabin teho ja turvallisuus aikuisille, joilla on idiopaattinen trombosytopeeninen purppura. Ann Intern Med 2007; 146:25-33
41. Anhalt GJ, Diaz LA. Pemfigus-tutkimuksen edistyminen. JAMA 2001; 285:652-654
42. Kottke MD, Delva E, Kowalczyk. desmosomi; solutieteen oppitunteja ihmisten sairauksista. J Cell Sei 2006; 119:797-806
43 Schmidt E, Hunzelman N, Zillikens D, et ai. Rituksimabi tulenkestävissä autoimmuunirakkulasairauksissa. Clin Exp Dermatol 2006; 31:503-508
44. Joly P, Mouquet H, Roujeau J-C, et ai. Yksi rituksimabisykli vaikean pemfigusin hoitoon. New Engl J Med 2007; 357:545-552
45 Ahmed AR, Spigelman Z, Cavacini LA, Posner MR. Pemphigus vulgariksen hoito rituksimabilla ja suonensisäisellä immuuniglobuliinilla. New Engl J Med 2006; 355: 1772-1779
46 Glassoks RJ. Kalvonefropatian diagnoosi ja luonnollinen kulku. Semin Nephrol 2003; 23:324-332.
47 Glassock R.J. Idiopaattisen kalvonefropatian hoito; dilemma vai arvoitus? Am J Kidney Dis 2004; 44:562-566
48. Perna A, Schieppati A, Zamora J, et ai. Immunosuppressiivinen hoito idiopaattiselle kalvonefropatialle: systeeminen katsaus. Am J Kidney Dis 2004; 44:385-401
49. Ronco P, Debiec H. Kohdeantigeenien ja nefritogeenisten vasta-aineiden molekyylidissektio kalvonefropatiassa; kohti epitooppilähtöisiä hoitoja. J Am Soc Nephrol 2006; 17:1772-1774
50. Ruggenenti P, Chiurchiu C, Brusegan V, et ai. Rituksimabi idiopaattisessa kalvonefropatiassa; vuoden mittainen tulevaisuustutkimus. J Amer Soc Nephrol 2003;14:1851-1857
51. Ruggenenti P, Chiurchiu C, Abbate M, et ai. Rituksimabi idiopaattisen kalvon nefropatian hoitoon; kuka voi hyötyä? Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:738-748
52. Bagga A, Sinha A, Moudgil A. Rituksimabi potilailla, joilla on steroidiresistentti nefroottinen oireyhtymä. New Engl J Med 2007; 356: 2751-2752
53. Pescovitz MD, Book BK, Sidner RA. Toistuvan fokaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin proteinurian ratkaiseminen rituksimabihoidon jälkeen. N Engl J Med 2006; 35: 1961-1963
54. Salama AD, Pusey CD. Rituksimabi munuaissairauksissa ja siirroissa Nature Clin Pract Nephrol 2005; 2:221-230.

Henkeä uhkaavan verenvuodon sattuessa tulee antaa verihiutaleiden, suonensisäisten kortikosteroidien, suonensisäisen anti-D-immunoglobuliinin ja IVIG:n siirtoja.

ITP johtuu yleensä verihiutaleiden rakenneantigeenejä vastaan ​​suunnattujen autovasta-aineiden vaikutuksesta. Lapsuuden ITP:ssä autovasta-aine saattaa liittyä virusantigeeneihin. Liipaisutekijä aikuisilla ei ole tiedossa.

Immuunitrombosytopenian oireet ja merkit

Oireita ja merkkejä ovat petekiat, purppura ja limakalvoverenvuoto. Ruoansulatuskanavan verenvuoto ja hematuria ovat harvinaisia ​​ITP:ssä. Perna ei ole laajentunut, paitsi jos kyseessä on samanaikainen lapsuuden virusinfektio. ITP liittyy myös kohonneeseen tromboosiriskiin.

Immuunitrombosytopenian diagnoosi

ITP:tä epäillään potilailla, joilla on eristetty trombosytopenia. Koska ITP:llä ei ole erityisiä ilmentymiä, yksittäisen trombosytopenian syyt (esim. lääkkeet, alkoholi, lymfoproliferatiiviset sairaudet, muut autoimmuunisairaudet, virusinfektiot) olisi jätettävä kliinisen arvioinnin ja testauksen ulkopuolelle. Yleensä potilaille määrätään hyytymis-, maksa- ja hepatiitti C- ja HIV-testit. Verihiutaleiden vasta-ainetestillä ei ole merkitystä diagnoosin ja hoidon kannalta.

Luuydintutkimusta ei vaadita diagnoosin tekemiseksi, mutta se tulee tehdä, kun veressä tai verinäytteessä havaitaan poikkeavuuksia trombosytopenian lisäksi; kun Kliiniset oireet eivät ole tyypillisiä. ITP-potilailla luuydintutkimus paljastaa normaalin tai hieman kohonneen megakaryosyyttien määrän muuten normaalissa luuydinnäytteessä.

Immuunitrombosytopenian ennuste

Lapset toipuvat yleensä spontaanisti (jopa vaikeasta trombosytopeniasta) viikkojen tai kuukausien kuluessa.

Aikuiset voivat kokea spontaania remissiota, mutta tämä tapahtuu harvoin ensimmäisen sairausvuoden jälkeen. Monilla potilailla tauti on kuitenkin lievä (eli verihiutaleiden määrä > 30 000/mcL), johon liittyy vain vähän tai ei ollenkaan verenvuotoa; Tällaiset tapaukset ovat yleisempiä kuin aiemmin luultiin, ja monet niistä, jotka on aiemmin havaittu automatisoidulla verihiutalemäärällä, havaitaan nyt käyttämällä yleinen analyysi verta. Muilla potilailla on merkittävä oireinen trombosytopenia, vaikka hengenvaarallinen verenvuoto ja kuolema ovat harvinaisia.

Immuunitrombosytopenian hoito

• Oraaliset kortikosteroidit.
• Suonensisäinen immunoglobuliini (IVIG).
• Laskimonsisäinen anti-D-immunoglobuliini.
• Splenectomia.
• Trombopoietiiniagonistit.
• Rituksimabi.
• Muut immunosuppressantit.
• Vaikea verenvuoto: IVIG, suonensisäinen anto anti-D-immunoglobuliini, suonensisäiset kortikosteroidit ja/tai verihiutaleiden siirto.

Aikuiset, joilla on verenvuotoa ja verihiutaleiden määrä<30 000/мкл на начальном этапе обычно назначают пероральные кортикостероиды. Альтернативой (но менее эффективной) кортикостероидному режиму является дексаметазон. Если присутствует сильное кровотечение или есть необходимость быстро увеличить количество тромбоцитов, то к кортикостероидам может быть добавлен ВВИГ или внутривенный анти-D иммуноглобулин, У большинства пациентов количество тромбоцитов увеличивается через 2-4 недели; однако при постепенном уменьшении применения кортикостероида у пациентов возникает рецидив. Повторное лечение кортикостероидами может быть эффективным, но увеличивает риск побочных эффектов. Прием кортикостероидов следует прекратить после первых нескольких месяцев; нужно попробовать другие препараты для избежания спленэктомии.

Splenektomia voi saavuttaa täydellisen remission noin kahdella kolmasosalla potilaista, joilla on uusiutuminen, mutta se on yleensä varattu potilaille, joilla on vaikea trombosytopenia, verenvuoto, eikä se välttämättä sovellu potilaille, joilla on lievä sairaus. Jos trombosytopenia voidaan saada hallintaan lääkehoidolla, splenektomiaa viivästetään usein 6–12 kuukaudella spontaanin remission mahdollistamiseksi.

Toisen linjan lääketieteellinen hoito on varattu potilaille, jotka haluavat viivyttää pernan poistoa toivoen spontaanin remission; ne, jotka eivät ole ehdokkaita pernan poistoon tai kieltäytyvät siitä, ja ne, joille pernan poisto on tehoton. Näillä potilailla verihiutaleiden määrä on yleensä<10 000 до 20 000/мкл (и, следовательно, подвержены риску кровотечения). Вторая линия медицинской терапии включает агонисты тромбопоэтина, ритуксимаб и другие иммунодепрессанты. Уровень восприимчивости к агонистам тромбоэтина, таким как ромипластин и эльтромбопаг, более 85%. Тем не менее, агонисты тромбоэтина нужно вводить непрерывно, чтобы поддерживать число тромбоцитов >50 000 / µl. Rituksimabiherkkyys on jopa 57 %, mutta vain 21 % aikuispotilaista on remissiossa 5 vuoden kuluttua. Potilaat, joilla on vaikea oireinen trombosytopenia, joka ei reagoi muihin lääkkeisiin, voivat tarvita intensiivistä immunosuppressiota lääkkeillä, kuten syklofosfamidilla ja atsatiopriinilla.

Lapsille määrätään yleensä tukihoitoa, koska. suurin osa heistä toipuu spontaanisti. Jopa kuukausien tai vuosien trombosytopenian jälkeen useimmat lapset kokevat spontaaneja remissioita. Jos limakalvon verenvuotoa ilmenee, voidaan antaa kortikosteroideja tai IVIG:tä. Kortikosteroidien ja IVIG:n käyttö on kiistanalaista. lisääntynyt verihiutaleiden määrä ei välttämättä paranna kliinistä tulosta. Lapsille tehdään pernan poistoa harvoin. Jos vaikeaa oireista trombosytopeniaa on kuitenkin havaittu 6 kuukauden ajan tai kauemmin, pernan poistoa voidaan harkita.

Fagosyyttisalpaus saavutetaan käyttämällä IVIG:tä tai anti-D-immunoglobuliinia. Suuriannoksinen metyyliprednisoloni on halvempaa kuin IVIG tai suonensisäinen anti-D-immunoglobuliini, helpompi antaa, mutta vähemmän tehokas. Potilaille, joilla on ITP ja hengenvaarallinen verenvuoto, annetaan myös verihiutaleiden siirtoja. Verihiutalesiirtoa ei käytetä profylaktisiin tarkoituksiin.

Suun kautta otettavia kortikosteroideja, IVIG:tä tai suonensisäistä anti-D-immunoglobuliinia voidaan myös käyttää tilapäiseen verihiutaleiden määrän lisääntymiseen hampaiden poiston, synnytyksen tai muiden invasiivisten toimenpiteiden vuoksi.

LOKAKUU - JOULUKUU 2008

O N COhematologia

Rituksimabi (MabThera) yhdessä deksametasonin kanssa kroonisen idiopaattisen trombosytopenian hoidossa

M. A. Volkova

Perustuu raporttiin American Society of Hematologyn lehdistötilaisuudessa ja täysistunnossa 7. joulukuuta 2008 San Franciscossa

Viime vuosina on raportoitu rituksimabin (MabThera, anti-CO20-vasta-aine) käytöstä autoimmuunianemian ja trombosytopenian hoidossa. Useimmiten nämä raportit koskivat kroonisen lymfaattisen leukemian autoimmuunikomplikaatioita, harvemmin MabTheraa käytettiin autoimmuunikomplikaatioiden hoidossa lymfoomissa, joskus lupus erythematosuksessa ja muissa reumasairauksissa. On yksittäisiä raportteja onnistuneesta hoidosta anti-CO20-vasta-aineilla krooniseen trombosytopeeniseen purppuraan lapsilla. Kaikki julkaisut ovat toistaiseksi rajoittuneet muutamien potilaiden tietoihin.

San Franciscossa pidetyssä American Hematological Societyn 50. kongressissa raportoitiin ensimmäistä kertaa vertailevan satunnaistetun tutkimuksen tulokset deksametasonin tai deksametasonin käytöstä yhdessä MabTheran kanssa suuressa ryhmässä aikuispotilaita, jotka kärsivät idiopaattisesta trombosytopeenisesta purppurasta. Tutkimuksen aloitti Roche. Toistaiseksi MabTheraa ei ole rekisteröity Yhdysvalloissa autoimmuunisen trombosytopeenisen purppuran hoitoon.

Tutkimuksen johtajan tohtori Francesco Zajan (Udina, Italia) raportti herätti suurta kiinnostusta. Raportti esiteltiin kahdesti: 6.12.2008 lehdistötilaisuudessa ja 7.12.2008 kongressin täysistunnossa, ja molemmilla kerroilla saliin tuskin mahtuivat kaikki, jotka halusivat kuulla viestin.

Tutkimukseen osallistui 101 autoimmuunista idiopaattista trombosytopeenista purppuraa sairastavaa potilasta, joiden pitkäaikainen verihiutaleiden määrä ei ylittänyt 20 x 109/l. Potilaiden kokonaismäärästä 52 satunnaistettiin saamaan deksametasonia ja 49 deksametasonia plus MabTheraa. Kaikki potilaat saivat deksametasonia suun kautta 40 mg:n vuorokaudessa 4 päivän ajan. Potilaat, jotka satunnaistettiin saamaan yhdistelmähoitoa indikoidun deksametasoniannoksen lisäksi, saivat MabTheraa annoksella 375 mg/m2 kerran viikossa 4 viikon ajan. (7, 14, 21 ja 28 päivää). Verihiutaleiden määrän nousua vähintään arvoon 50 x 109/l kuukaudessa ja tämän vaikutuksen säilymistä vähintään 6 kuukauden ajan pidettiin vakaana vaikutuksena. hoidon lopettamisen jälkeen. Raportointihetkellä tulokset 6 kuukauden kuluttua. arvioitiin 26 potilaalla, jotka saivat yhdistelmähoitoa, ja 38:lla vain deksametasonia. Pysyvä vaikutus saavutettiin 22:lla (85 %) 26 potilaasta yhdistelmähoitoa saaneesta ryhmästä ja 15:llä (39 %) 38 potilaasta pelkkää deksametasonia saaneesta ryhmästä (p< 0,001). При этом число тромбоцитов более 100 х 109/л устойчиво сохранялось у 37 % больных, получавших дексаметазон, и у 77 % - дексаметазон в сочетании с Мабтерой (р < 0,001).

Potilaat ryhmästä, joka sai vain deksametasonia, jollei vaikutusta ollut 30 päivän kuluessa hoidon aloittamisesta (verihiutalemäärä pysyi korkeintaan 20 x 109/l), sai MabTheraa tässä

saman annoksen kuin yhdistelmähoitoryhmän potilailla. MabTheraan liittymisen jälkeen 59 % näistä potilaista nousi tasaisesti verihiutaleiden määrässä yli 50 x 109/l.

Kirjoittajat aikoivat ottaa tutkimukseen mukaan 198 potilasta, mutta keskeyttivät ilmoittautumisen 101 potilaan osallistumisen jälkeen, koska ensimmäisten 50 potilaan hoitotulosten analyysi osoitti 52 %:n eron ryhmien välillä yhdistelmähoidon hyväksi. Ei ollut merkkejä tämän hoidon vaikutuksen ennustamisesta. MabTheran pitoisuus yhdistelmähoitoa saaneiden potilaiden veressä ei korreloi saavutetun vaikutuksen asteen kanssa.

Tri Zaja korosti, että yhdistelmähoitoa tulisi käyttää ennen pernanpoistoa tai (useammin) sen sijaan, erityisesti potilailla, joilla on suuri postoperatiivisten komplikaatioiden riski. Tutkimusryhmä aikoo arvioida edelleen pienemmän MabThera-annoksen, 100 mg/m2, tehoa.

Lehdistötilaisuuden puheenjohtaja, San Diegon yliopiston lääketieteen professori tohtori Kaushansky ja täysistunnon puheenjohtaja, Oklahoman yliopiston lääketieteen professori tohtori James George korostivat tutkimuksen tärkeyttä heidän puheensa. Immuunitrombosytopeenista purppuraa esiintyy 7 tapausta 100 000 väestöä kohden, eikä sitä ole aiemmin tehty satunnaistetuissa tutkimuksissa. Kortikosteroidien pitkäaikainen ja toistuva käyttö tavallisesti epävakaan vaikutuksen vuoksi saa monet potilaat pitämään tällaisen hoidon sivuvaikutuksia pahempana ja vakavampina kuin itse taudin ilmenemismuodot. Siksi vakaan vaikutuksen saavuttaminen useimmilla potilailla, kun MabThera on sisällytetty hoitoon, on tärkeä tulos tämän taudin hoidossa.

Trombosytopenia

- patologinen tila, jolle on ominaista sairauksien määrän väheneminen

verihiutaleet

(punaiset verihiutaleet) verenkierrossa 140 000 / μl ja sen alle (normaalisti 150 000 - 400 000 / μl).

Trombosytopenian syyt ja patogeneesi

Viruksen tai muun provosoivan tekijän vaikutuksesta immuunijärjestelmä tekee virheen ja alkaa tuottaa autovasta-aineita ( IgG tai IgM immunoglobuliinit ) kiinnittynyt verihiutaleiden pintaan. Pernan retikuloendoteliaalisen järjestelmän solut vangitsevat vasta-ainepisteitä poistettavia verihiutaleita. Samaan aikaan immuunikompleksit vahingoittavat pienten verisuonten seinämiä, jolloin ne läpäisevät verta.

Luokitus

Trombosytopenian luokittelu kehitysmekanismin mukaan on hankalaa, koska monissa sairauksissa on mukana useita trombosytopenian kehittymismekanismeja.

• akuutti - oireita ja muutoksia veressä havaitaan 6 kuukauden ajan
• krooninen - kestää yli 6 kuukautta

Sekä akuutin että kroonisen idiopaattisen purppuran oireet ovat täsmälleen samat!

Trombosytopenian syyt

Idiopaattisen trombosytopeenisen purppuran tarkkaa syytä ei tunneta. Lapsilla se ilmenee useimmiten virusinfektion jälkeen ja aikuisilla kroonisten infektioiden taustalla, esimerkiksi mahalaukussa, Helicobacter pylorissa tai virtsateiden infektioissa.

Jotkut lääkkeet voivat aiheuttaa ensimmäisen hyökkäyksen.

Minkä tahansa yllä mainitun tason rikkominen voi johtaa ääreisveressä kiertävien verihiutaleiden määrän vähenemiseen.

Syystä ja kehitysmekanismista riippuen on olemassa:

• perinnöllinen trombosytopenia;
• tuottava trombosytopenia;
• trombosytopenian tuhoutuminen;
• kulutuksen trombosytopenia;
• uudelleenjakautumisen trombosytopenia;
• kasvattava trombosytopenia.

Perinnöllinen trombosytopenia

Oireet lapsilla ja aikuisilla

• petekiat - pienet pisteverenvuodot missä tahansa kehon osassa, useimmiten jaloissa ja paikoissa, joissa ihoa puristetaan - kellolla, vyöllä, kuminauhalla pellavasta
• hematoomat tai mustelmat pienimpienkin vammojen jälkeen
• verenvuodot sisään ja verenvuoto vähäisen trauman jälkeen ja jopa ilman sitä
• petekiat - idiopaattisen trombosytopeenisen purppuran viiteoire - ei ehkä ole, niiden ulkonäkö on erittäin yksilöllinen
• jos verihiutaleet ovat alle 25 * 10 9 / l, sinun tulee etsiä petekioita paitsi iholta myös suun, nenän, nielun limakalvolta

• nenäverenvuoto nenäpuhaltamalla tai ilman, verenvuoto ikenistä hampaita harjattaessa
• verenvuoto maha-suolikanavasta - verinen oksentelu, musta uloste, jolla on epämiellyttävä haju(melena)
• verenvuoto virtsateistä - verta virtsassa (hematuria) näkyy paljaalla silmällä tai vain mikroskoopilla
• vahva kuukautisvuoto naisilla

Koska verihiutaleiden tehtävänä on hemostaasi ( lopettaa verenvuoto

Pakolliset testit!

Ensinnäkin, jos epäillään trombosytopeniaa, tulee tehdä täydellinen verenkuva.

soluelementtien lukumäärän määrittämiseksi ja trombosytopenian diagnoosin tarkistamiseksi (vahvistamiseksi).

Sitten on tarpeen suorittaa yleinen tutkimus sekundaarisen trombosytopenian sulkemiseksi pois.

Monilla trombosytopeniaan liittyvillä sairauksilla on melko kirkkaita oireita, joten ne ovat erilaisia diagnostiikka sellaisissa tapauksissa ei ole iso juttu.

Tämä koskee ennen kaikkea vakavia onkologisia patologioita (leukemia, pahanlaatuisten kasvainten etäpesäkkeet luuytimessä, myelooma jne.), systeemisiä sidekudossairauksia (systeeminen lupus erythematosus), maksakirroosia jne.

Joissakin tapauksissa huolellinen historian kerääminen (keinotekoiset venttiilit sydämet , verensiirron jälkeiset komplikaatiot).

Usein tarvitaan kuitenkin lisää tutkimusta puhkaisu luuydin, immunologiset testit jne.)

Primaarisen idiopaattisen autoimmuunisen trombosytopeenisen purppuran diagnosointiin vaaditaan seuraavat kriteerit:

Alla on luettelo testeistä, joita ilman idiopaattisen trombosytopeenisen purppuran diagnoosia on mahdotonta tehdä.

• yleinen virtsan analyysi - mahdollinen punasolujen määrän lisääntyminen ja virtsan punertava sävy
• veren kemia - maksakokeet (kokonaisbilirubiini , ALT , AST , GGT , alkalinen fosfataasi ), munuaistestit (kreatiniini , urea , Virtsahappo), glukoosi
• ESR , C-reaktiivinen proteiini
• veren hyytymistä (protrombiiniaika , APTT , fibrinogeeni , antitrombiini , D-dimeerit ) - normaalialueella
• analyyseja varten HIV ja virus hepatiitti C , Helicobacter pylori -testit - sulje pois trombosytopenian sekundaariset syyt
• verihiutaleiden vasta-aineet - 40-50 % idiopaattisen trombosytopeenisen purppuran tapauksista ovat negatiivisia

• wiskott-aldrichin oireyhtymä
• HIV:hen liittyvä trombosytopenia
• tromboottinen trombosytopeeninen purppura
• hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä
• DIC
• IIb tyyppi von Willebrandin tauti
• hypersplenismi
• aplastinen anemia
• akuutti leukemia
• myelodysplasia
• lymfoomat
• amegakaryosyyttinen trombosytopenia
• kasvaimen etäpesäkkeitä

Jos on epäilyksiä idiopaattisen trombosytopeenisen purppuran diagnoosista, on välttämätöntä suorittaa luuydintutkimus. Jos diagnoosi on selvä, aloita hoito välittömästi tarvittaessa.

Useimmissa tapauksissa verihiutaleiden määrän väheneminen on oire tietystä sairaudesta tai patologisesta tilasta. Trombosytopenian syyn ja kehittymismekanismin selvittäminen antaa sinun tehdä tarkemman diagnoosin ja määrätä asianmukaisen hoidon.

Trombosytopenian ja sen syiden diagnosoinnissa käytetään seuraavia:

Akuutti hoito

Primaarisen autoimmuunitrombosytopenian hoito lapsilla

Useimmille lapsille, joilla on idiopaattinen trombosytopeeninen purppura, ennuste on suotuisa, koska useimmissa tapauksissa paraneminen tapahtuu 4-6 kuukaudessa ilman lääkehoitoa. Joten jos kallonsisäisen verenvuodon tai limakalvojen vakavan verenvuodon uhkaa ei ole, suoritetaan odotettavissa oleva hoito.

Akuutin idiopaattisen trombosytopeenisen purppuran hoito alkaa vasta verihiutaleiden määrän kriittisellä laskulla!

80 %:lla lapsista ei ole lisääntyneen verenvuodon oireita, joten ei ole tarpeen antaa lääkkeitä, joilla on melko suuri sivuvaikutusluettelo.

• käyttöaihe idiopaattisen trombosytopeenisen purppuran hoitoon - tarve lisätä verihiutaleiden määrä turvalliselle tasolle ennen leikkausta, aivo- tai selkäytimen verenvuodon oireilla ennen rokotusta
• verihiutaleiden määrä 10-20 * 10 9 /l on mahdollisesti hengenvaarallinen, mutta tutkimuksia ei hoideta, vaan potilasta, jolla on taudin erityisoireet (kaikki edut ja haitat punnitaan)
• akuutin idiopaattisen trombosytopeenisen purppuran hoidossa käytetään yhtä useista kortikosteroideihin - makrofagien toiminnan estäviä hormoneja - perustuvista hoito-ohjelmista, "pernan kemiallinen poisto" tapahtuu

• suuriannoksiset immunoglobuliinit (HD-IVIG)
• anti-D-immunoglobuliini
• verihiutaleiden siirto - harvinainen, vain hengenvaarallinen verenvuoto
• pernaa ei poisteta akuutissa idiopaattisessa trombosytopeenisessa purppurassa

Ei ole selvää vastausta kysymykseen akuutin idiopaattisen trombosytopeenisen purppuran hoidon tarpeesta lapsilla! Yleisesti hyväksytty algoritmi - ei myöskään ole olemassa!

• aloita välitön hoito vasta verihiutaleiden vähentyessä alle 25 * 10 9 / l tai näkyvien oireiden ilmaantuessa (esimerkiksi petekiat)
• hoito ei vaikuta taudin kestoon, vaan vain lisää verihiutaleiden määrää turvalliselle tasolle
• Pakollinen vuodelepo
• idiopaattisen trombosytopeenisen purppuran kroonisen muodon hoidon perusta - immuunijärjestelmän lisääntyneen toiminnan estäminen - prednisoni 0,5-1 mg / kg, turvallisen verihiutalemäärän saavuttamisen jälkeen annos pienennetään minimiylläpitoannokseen, joka on aina valitaan erikseen

• metyyliprednisoloni 10-30 mg/kg/vrk IV 30 minuuttia 3 päivän ajan, sitten vaihda prednisoniin 1-2 mg/kg/vrk 10-20 päivän ajan
• vaihtoehtoinen hoito - metyyliprednisolonibolukset

• HDIVIG - vain erittäin alhaisilla verihiutaletasoilla, 7S-lääkkeet (endobuliini, phlebogamma, venimmun) annoksella 800 mg / kg / vrk IV tai 400 mg / kg / vrk IV / 5 päivää toistamalla, jos teho ei ole riittävän tehokas, 80 %:lla lasten verihiutaleiden määrä nousee 100 * 109 / l
• t- romiprostiimi (Enplate), eltrombopaagi (Revolade)
• verihiutalekonsentraatti ja plasmafereesi - vain henkeä uhkaavaan trombosytopeniaan
• danatsoli
• syklosporiini
• pernan poisto - vain todistetusti massakuolema pernassa
• rituksimabi - anti-CD20-vasta-aine
• immunoglobuliinit suurina annoksina
• hemostaattiset lääkkeet verenvuodon yhteydessä

Hematologin tulee määrätä trombosytopenian hoito potilaan perusteellisen tutkimuksen jälkeen.

Mikä on trombosytopeniasta kärsivien potilaiden tilan vakavuus?

Päätös erityishoidon tarpeesta tehdään sairauden vakavuudesta riippuen, joka määräytyy veren verihiutaleiden tason ja hemorragisen oireyhtymän ilmentymien vakavuuden mukaan.

verenvuotoa

Trombosytopenia voi olla:

• Kevyt vakavuus. Verihiutaleiden pitoisuus on 50-150 tuhatta yhdessä mikrolitrassa verta. Tämä määrä riittää ylläpitämään kapillaarien seinämien normaalia tilaa ja estämään veren vapautumisen verisuonikerroksesta. Verenvuoto, johon liittyy lievä trombosytopenia, ei kehity. Lääkehoitoa ei yleensä tarvita. Odotettavissa oleva hoito ja verihiutaleiden vähenemisen syyn selvittäminen on suositeltavaa.
• Keskivakavuus. Verihiutaleiden pitoisuus on 20-50 tuhatta yhdessä mikrolitrassa verta. Ehkä verenvuotojen ilmaantuminen suun limakalvoon, lisääntynyt ikenien verenvuoto, lisääntynyt nenäverenvuoto. Mustelmien ja vammojen yhteydessä ihoon voi muodostua laajoja verenvuotoja, jotka eivät vastaa vaurion määrää. Lääkehoitoa suositellaan vain, jos on tekijöitä, jotka lisäävät verenvuotoriskiä ( maha-suolikanavan haavaumat , ammatilliseen toimintaan tai urheiluun, joihin liittyy usein loukkaantumisia).
• Vaikea tutkinto. Verihiutaleiden pitoisuus veressä on alle 20 tuhatta mikrolitrassa. Spontaanit, runsaat verenvuodot ihossa, suun limakalvoissa, toistuvat ja runsaat nenäverenvuodot ja muut verenvuotooireyhtymän ilmenemismuodot ovat ominaisia. Yleinen tila ei yleensä vastaa laboratoriotietojen vakavuutta - potilaat tuntevat olonsa mukavaksi ja valittavat vain kosmeettisesta viasta ihon verenvuodon seurauksena.

Onko sairaalahoito tarpeen trombosytopenian hoidossa?

Potilaat, joilla on lievä trombosytopenia, eivät yleensä tarvitse sairaalahoitoa tai mitään hoitoa. On kuitenkin erittäin suositeltavaa kääntyä hematologin puoleen ja käydä läpi kattava tutkimus verihiutaleiden määrän laskun syyn selvittämiseksi.

Keskivaikealla trombosytopenialla ilman selkeitä hemorragisen oireyhtymän ilmenemismuotoja määrätään kotihoito. Potilaille kerrotaan sairauden luonteesta, vammojen verenvuodon riskeistä ja mahdollisista seurauksista. Heitä kehotetaan rajoittamaan aktiivista elämäntapaansa hoidon ajaksi ja ottamaan kaikki hematologin määräämät lääkkeet.

Kaikki potilaat, joiden verihiutaleiden määrä on alle 20 000 yhdessä mikrolitrassa verta, ovat pakollisen sairaalahoidon alaisia, koska tämä on hengenvaarallinen tila ja vaatii välitöntä hoitoa lääkintähenkilöstön jatkuvassa valvonnassa.

Kaikki potilaat, joilla on runsasta verenvuotoa kasvoissa, suun limakalvoissa, runsasta nenäverenvuotoa, riippumatta veren verihiutaleiden määrästä, on ehdottomasti vietävä sairaalaan. Näiden oireiden vakavuus viittaa taudin epäsuotuisaan kulkuun ja mahdolliseen aivoverenvuotoon.

Sairaanhoidon

Lääkehoitoa käytetään yleisimmin immuunitrombosytopenioiden hoitoon, jotka johtuvat verihiutaleiden vasta-aineiden muodostumisesta ja pernassa olevien verihiutaleiden tuhoutumisesta.

Lääkehoidon tavoitteet ovat:

• hemorragisen oireyhtymän poistaminen;
• trombosytopenian välittömän syyn poistaminen;
• trombosytopeniaa aiheuttaneen taudin hoitoon.

Trombosytopenian hoidossa käytettävät lääkkeet

Lääkkeetön hoito

Se sisältää erilaisia ​​terapeuttisia ja kirurgisia toimenpiteitä, joilla pyritään poistamaan trombosytopenia ja sen syyt.