GINA-strategia keuhkoastman diagnosoinnissa, hoidossa ja ehkäisyssä. Keuhkoastma Gina: luokitus Keuhkoastman asteittainen hoito ginan mukaan

Astman hoito perustuu vaiheittaiseen lähestymistapaan. Tätä varten on kehitetty viisi vaihetta, joissa terapiastrategiat määritellään kliinisen kulun, pahenemisvaiheiden esiintymisen tai niiden kehittymismahdollisuuden sekä taudin hallinnan asteen mukaan. Tämän lähestymistavan etuna on, että sen avulla on mahdollista saavuttaa korkea hallinta keuhkoastmassa käyttämällä lääkkeitä minimaalisella määrällä.

Keuhkoastman vaiheittaisen hoidon periaatteet

Keuhkoastma on allergista alkuperää oleva krooninen keuhkoputkien tulehdus, joka voi ilmaantua missä iässä tahansa. Valitettavasti tätä tautia ei voida täysin parantaa, mutta se on mahdollista saada hallintaan ja elää täyttä elämää. Tämä saavutetaan poistamalla provosoivat tekijät ja valitsemalla optimaalinen tukihoito. Se on tarkoitettu lääkkeiden vähimmäismäärän, niiden annostuksen ja oireiden maksimaalisen hallinnan ja patologian etenemisen valintaan. askelterapiaa keuhkoastma.

GINA-astman hoidon 5 askelta

Tämän hoidon pääperiaatteet:

• optimaalisen valinta lääkehoito yhdessä potilaan ja hänen sukulaistensa kanssa;
• taudin kliinisen kulun jatkuva arviointi, sen hallinnan taso;
• hoidon oikea-aikainen korjaus;
• kliinisen vaikutuksen puuttuessa - siirtyminen korkeammalle tasolle;
• taudin hallinnassa kolmen kuukauden ajan. – siirtyminen alemmalle tasolle;
• jos keuhkoastman kohtalaisessa vaiheessa ei ollut perushoitoa, hoito alkaa toisesta vaiheesta;
• hallitsemattomalla taudilla aloita kolmannesta vaiheesta;
• tarvittaessa käytetään lääkkeitä ensiapua missä tahansa hoidon vaiheessa.

Jokaisella tasolla suoritetaan terapeuttinen sykli, joka sisältää taudin hallinnan asteen arvioinnin, terapeuttisten toimenpiteiden kurssin korkean hallinnan saavuttamiseksi ja tilan seurannan remissiojakson ylläpitämiseksi.

Viisi vaihetta astman terapiassa

Ennen hoidon aloittamista asiantuntija määrittää taudin hallinnan tason objektiivisen tutkimuksen, valitusten analyysin, pahenemistiheyden, tulosten perusteella. toiminnallisia menetelmiä diagnostiikka. Siten keuhkoastma voi olla:

• hallinnassa - päiväkohtaiset hyökkäykset enintään 2 kertaa viikossa, valinnaisella hätähoidon käytöllä, ei pahenemista, keuhkojen toiminta ei ole heikentynyt, ei pahenemista;
• osittain hallinnassa (pysyvä) - taudin oireita esiintyy useammin kuin 2 kertaa viikossa, myös yöllä, vaativat kiireellistä hoitoa, paheneminen vähintään kerran vuodessa, keuhkojen toiminta heikkenee, aktiivisuus on kohtalaisesti heikentynyt;
• hallitsematon (vakava) - kohtauksia esiintyy päivällä ja yöllä, voidaan toistaa, aktiivisuus vähenee, keuhkojen toiminta on heikentynyt, pahenemisvaiheet esiintyvät joka viikko.

Kontrolliasteen perusteella valitaan tietty terapiataso. Jokainen vaihe sisältää muunnelman perushoidosta ja vaihtoehtoisen hoidon. Potilas voi missä tahansa vaiheessa käyttää lyhyt- tai pitkävaikutteisia pelastuslääkkeitä.

Ensimmäinen taso

Tämä taso sopii potilaille, joilla on hallinnassa oleva astma. Hoito sisältää nopeavaikutteisten beeta2-agonistien käytön tarvittaessa (astmakohtauksen kehittyessä) inhaloitavissa muodossa. Vaihtoehtoisia hoitoja ovat inhaloitavat antikolinergiset lääkkeet tai oraaliset lyhytvaikutteiset beeta2-agonistit tai teofylliinit.

Samaa hoitotapaa käytetään rasituksen aiheuttamaan bronkospasmiin. Varsinkin jos tämä on taudin ainoa ilmentymä. Hyökkäyksen estämiseksi lääke hengitetään ennen kuormaa tai välittömästi sen jälkeen.

Toinen vaihe

Potilaat tällä ja pidemmällä tasolla tarvitsevat säännöllistä tukihoitoa ja hätäapua kohtausten varalta. Pienen annoksen määrääminen on hyväksyttävää missä tahansa iässä hormonaaliset lääkkeet inhalaatiomuodossa. Jos heidän vastaanottonsa ei ole mahdollista potilaan hylkäämisen, vakavien sivuvaikutusten tai krooninen nuha, sitten antileukotrieenilääkkeitä määrätään vaihtoehtona.

Kolmas vaihe

Aikuisille potilaille annetaan pieniannoksinen yhdistelmä inhaloitavaa glukokortikosteroidia (IGCS) ja pitkävaikutteista beeta2-agonistia. Lääkkeitä voidaan käyttää yksittäin tai osana yhdistelmää annosmuoto. Budesonidin ja Formoterolin yhdistelmä soveltuu myös akuutin astmakohtauksen lievitykseen.

Toinen hoitovaihtoehto on nostaa ICS-annos keskiarvoihin. Sitä suositellaan paremman toimituksen saavuttamiseksi lääkeaine, vähentää sivuvaikutuksia käytä välilevyjä. Lisäksi ylläpitohoidossa on mahdollista käyttää inhaloitavia kortikosteroideja yhdessä antileukotienin tai hitaan teofylliinin kanssa.

Neljäs askel

Jos taudin hallintaa ei saada aikaisemmalle tasolle, se on välttämätöntä täysi tutkimus potilas, jolla on poissuljettu jokin muu sairaus tai vaikeasti hoidettava keuhkoastman muoto. On suositeltavaa, jos mahdollista, ottaa yhteyttä asiantuntijaan, jolla on laaja positiivinen kokemus tämän taudin hoidosta.

Kontrollin saavuttamiseksi valitaan inhaloitavien hormonien ja pitkävaikutteisten beeta2-agonistien yhdistelmät, kun taas ICS:ää määrätään keskisuurina ja korkeina annoksina. Vaihtoehtona ICS:ään voidaan lisätä antileukotrieeneja tai keskimääräisiä annoksia hidasta teofylliiniä keskisuurina annoksina.

Viides askel

Tällä tasolla oraalinen anto lisätään edelliseen hoitoon. hormonaaliset lääkkeet systeeminen toiminta. Tämä valinta auttaa parantamaan potilaan tilaa, vähentämään kohtausten tiheyttä, mutta aiheuttaa vakavia sivuvaikutukset joista potilaalle tulee kertoa. Anti-immunoglobuliini E -vasta-aineita voidaan käyttää hoitovaihtoehtona, mikä parantaa merkittävästi vaikean astman hallintaa.

Astu alas

Taudin kulkua on seurattava säännöllisesti säännöllisin väliajoin. Hoidon määräämisen jälkeen valvonta suoritetaan 3 kuukauden kuluttua ja pahenemisvaiheessa 1 kuukauden kuluttua. Lääkärikäynnin aikana potilaan tila arvioidaan ja terapeuttisen vaiheen muuttamisen tarve ratkaistaan.

Askeleen alemmaksi meneminen suurella todennäköisyydellä on mahdollista tasoilta 2-3. Samaan aikaan lääkkeiden annosta vähennetään asteittain, niiden lukumäärää (3 kuukauden kuluessa); jos heikkenemistä ei tapahdu, ne siirtyvät monoterapiaan (vaihe 2). Lisäksi hyvällä tuloksella vain hätälääke jää kysyttäessä (taso 1). Askeleen siirtyminen vie 1 vuoden, jonka aikana taudintorjunta pysyy korkeana.

Lasten astman vaiheittaisen hoidon piirteet

Kaiken ikäisillä lapsilla hoito alkaa pieniannoksisella ICS:llä (vaihe 2). Jos vaikutusta ei ole 3 kuukauden kuluessa, suositellaan lääkkeiden annoksen asteittaista lisäämistä (vaihe 3). Akuutin kohtauksen pysäyttämiseksi käytetään systeemisten hormonaalisten aineiden antamista lyhyellä kurssilla pienin sallituina annoksina.

Lasten keuhkoastman tehokkaan hallinnan varmistamiseksi on tarpeen lähestyä huolellisesti lapsen (6-vuotiaasta alkaen) ja vanhempien koulutusta inhalaattorien käyttötekniikasta. Lapsuudessa ja nuoruudessa tauti voidaan parantaa kokonaan, joten seurantaa ja annoksen säätöä tulee tehdä vähintään kuuden kuukauden välein.

Johtopäätös

Keuhkoastman vaiheittainen hoito mahdollistaa taudin korkean hallinnan määräämällä vähimmäismäärän lääkkeet ja potilaan tilan jatkuva seuranta. On tärkeää, että sekä erikoislääkäri että potilas noudattavat tämän lähestymistavan perusperiaatteita.

Bronkiaalinen astma (BA) on krooninen, heterogeeninen, tulehduksellinen sairaus hengitysteitä, jossa monilla soluilla ja soluelementeillä (mukaan lukien masto, eosinofiilit ja T-lymfosyytit) on rooli.

Krooninen tulehdus aiheuttaa keuhkoputkien ylireaktiivisuutta, mikä johtaa toistuviin hengityksen vinkumiseen, hengenahdistukseen, puristamiseen rinnassa ja yskimiseen, yleensä yöllä tai aikaisin aamulla. Nämä jaksot liittyvät tavallisesti yleistyneeseen keuhkoputken tukkeutumiseen, jonka vaikeusaste vaihtelee ja joka palautuu spontaanisti tai hoidon aikana.

Sairauksien lisäksi, kuten hypertensio, iskeeminen sairaus sydämet, diabetes, keuhkoastma on yleisin sairaus (WHO:n tiedot). Maailmassa noin 300 miljoonaa ihmistä kärsii astmasta. Taudin taloudelliset kustannukset ovat suuremmat kuin HIV:n ja tuberkuloosin yhteensä; sosiaaliset kustannukset ovat yhtä suuret kuin diabeteksen, kirroosin ja skitsofrenian. Joka vuosi 250 000 ihmistä kuolee astmaan.

GINA

Viime vuodet ovat olleet läpimurto tämän taudin hoidossa ja diagnosoinnissa. Ja tämä tapahtui sellaisen asiakirjan ilmestymisen vuoksi kuin GINA(Maailmanlaajuinen strategia keuhkoastman hoitoon ja ehkäisyyn).

Astma oli yksi ensimmäisistä sairauksista, joista syntyi kansainvälinen konsensus, joka tiivisti eri puolilta maailmaa olevien asiantuntijoiden ponnistelut. Ensimmäinen versio konsensusasiakirjasta laadittiin vuonna 1993, ja sen nimi oli GINA - Global Strategy for the Treatment and Prevention of Bronchial Asthma.

Vuonna 1995 GINAsta tuli WHO:n virallinen asiakirja, joka on dynaaminen ja jatkuvasti päivitetty viimeisimmän tieteellisen kehityksen mukaisesti. Seuraavina vuosina GINA julkaistiin uudelleen useita kertoja täydennettynä uusilla menetelmillä AD:n diagnosoinnissa ja hoidossa.

Vuonna 2014 ilmestyy uusi painos Globaalista strategiasta, joka ei ole enää käsikirja, kuten ennen, vaan todellisen kliinisen käytännön opaste, joka perustuu näyttöön perustuvaan lääketieteeseen. Tämä asiakirja on mukautettu maille, joilla on erilainen kehitys- ja tarjontataso. Se sisältää joukon kliinisiä työkaluja ja standardoituja tuloksia astman hallintaan ja ehkäisyyn.

Artikkelissamme haluamme jäädä GINA 2014:ssä ilmeneviin muutoksiin ja niiden vaikutuksiin yleislääkärin työhön.

Uusi asiakirja sisältää seuraavat muutokset:

• uusi astman määritelmä, joka korostaa sen heterogeenistä luonnetta;
• diagnoosin tarkistamisen tärkeys astman sekä ali- että ylidiagnoosin estämiseksi;
• jatkuvan valvonnan ja haittavaikutusten riskin arvioinnin tärkeys;
• integroitu lähestymistapa astman hoitoon, joka perustuu yksilölliseen lähestymistapaan potilaaseen (yksilölliset ominaisuudet, muunnettavissa olevat riskitekijät, potilaan mieltymykset);
• terapian noudattamisen ja oikean inhalaatiotekniikan tärkeyttä korostetaan: varmista tämä ennen hoidon määrän lisäämistä;
• terapian itsekorjauksen taktiikkaa esitellään aiemmin laaditun kirjallisen suunnitelman puitteissa.

Lisäksi ilmestyi kaksi aiemmin olematonta lukua:

• Astman ja COPD:n (ACOS) yhdistelmän diagnoosi ja hoito;
• Astman hoito 5-vuotiailla ja sitä nuoremmilla lapsilla.

Määritelmä astma

Uudessa GINA-määritelmässä, joka kuuluu seuraavasti: "astma on heterogeeninen sairaus, jolle on yleensä tunnusomaista krooninen hengitysteiden tulehdus", astmalle on tunnusomaista toistuvat hengitysteiden oireet, kuten hengityksen vinkuminen, hengitysvaikeudet, rintakehän tukkoisuus ja yskä. vaihtelu ajasta ja intensiteetistä riippuen yhdistettynä uloshengitysilmavirran vaihtelevaan rajoitukseen, painotetaan heterogeenisyyttä.

Astman heterogeenisuus ilmenee erilaisista etiologisista fenotyypeistä: tupakoijan keuhkoastma, liikalihavuuteen liittyvä astma, usein esiintyvät pahenemisvaiheet, jossa on lievästi palautuva tai kiinteä keuhkoputkitukkeuma, ei-eosinofiilinen astman biofenotyyppi jne.

Potilailla, joilla on näitä fenotyyppejä, on todennäköisemmin heikentynyt vaste monoterapiaan inhaloitavat kortikosteroidit(IGKS). Heille paras strategia pitkäaikaiseen hoitoon olisi yhdistelmähoito (IGCS + pitkävaikutteiset (β2-agonistit (LABA)) tai vaihtoehtoisesti ICS + leukotrieenilääkkeet).

Diagnoosin vahvistaminen

Toinen asia, jota uudessa asiakirjassa korostettiin, on diagnoosin selvempi todentaminen, mikä auttaa sulkemaan pois sekä astman yli- että alidiagnoosin. Lääkärin tulee tunnistaa vaihtelevat hengitystieoireet, jotka auttavat häntä diagnoosissa. Näitä ovat hengityksen vinkuminen, uloshengityshengitys, tukkoisuuden tunne rinnassa ja tuottamaton yskä.

Useamman kuin yhden oireen esiintyminen, niiden vaihtelu ajassa ja voimakkuudessa, paheneminen yöllä tai heräämisen yhteydessä, provosointi liikunnan, naurun, kontaktin allergeenin kanssa, kylmän ilman ja esiintyminen (tai lisääntyminen) taustalla virusinfektiot todistaa BA:n puolesta.

Nämä oireet on vahvistettava toiminnallisilla testeillä. Keuhkoputken tukkeuman palautuvuutta arvioitaessa indikaattorit eivät muuttuneet (FEV1 nousi 12 % keuhkoputkia laajentavalla testillä ja lasku 12 % provokaatiolla), mutta PSV:n vaihtelevuuden indikaattorit muuttuivat (20 %:n sijaan ne alkoivat olla > 10 %).

Vakavuuden arvioinnissa ei tapahtunut merkittäviä muutoksia. Se arvioidaan takautuvasti useiden kuukausien säännöllisen hoidon jälkeen oireiden ja pahenemisvaiheiden hallintaan tarvittavan hoidon perusteella, ja se voi muuttua ajan myötä.

lievä vaikeus: Astmaa hallitaan 1- tai 2-vaiheisilla hoitolääkkeillä (SABA on demand + matalan intensiteetin kontrollilääke - pieniannoksinen ICS, ALTP tai cromon).

Kohtalainen Astmaa kontrolloidaan vaiheen 3 hoidolla (pieni annos ICS/LABA).

raskas astma – hoidon vaiheet 4 ja 5, mukaan lukien suuret ICS/LABA-annokset hallitsemattoman astman kehittymisen estämiseksi. Ja jos astmaa ei saada hallintaan tästä hoidosta huolimatta, on välttämätöntä sulkea pois syyt, jotka estävät hallinnan saavuttamisen (riittämätön hoito, väärä inhalaatiotekniikka, rinnakkaiset sairaudet).

Tässä suhteessa GINA 2014 esitteli käsitteet todellisesta refraktaarisesta astmasta ja hallitsemattomasta astmasta, joka johtuu jatkuvasta altistumisesta ympäristötekijöille, samanaikaiset sairaudet, psykologiset tekijät jne.

Tärkeimmät syyt huonoon hallintaan ovat väärä inhalaatiotekniikka (jopa 80 % potilaista), heikko hoitomyöntyvyys, virhediagnoosi, rinnakkaissairaudet (rinosinusiitti, GERD, liikalihavuus, obstruktiivinen uniapnea, masennus/ahdistus), jatkuva altistuminen herkistyville tai ärsyttäville aineille kotona tai töissä.

Astman hallinta

Kuten aikaisemmissakin painoksissa, GINA:n uudessa versiossa kiinnitetään paljon huomiota astman hallintaan, mutta lähestymistavat tämän tehtävän toteuttamiseen ovat muuttuneet jonkin verran. Kansainvälisten asiantuntijoiden mukaan astman hallinnan tulisi koostua kahdesta osasta: oireiden hallinnasta ja tulevien riskien minimoimisesta.

"Oireiden hallinta" on arvio nykyisistä kliinisistä oireista (päivä- ja yöoireiden vakavuus, SABA-tarve, fyysisen aktiivisuuden rajoitus).

"Tulevien riskien minimointi" - arviointi mahdollinen riski pahenemisvaiheet, etenevä keuhkojen toiminnan heikkeneminen kiinteään keuhkotukkoon asti sekä hoidon sivuvaikutusten riski. "Tulevaisuuden riski" ei aina ole riippuvainen nykyisestä oireiden hallinnasta, mutta huono oireenhallinta lisää pahenemisriskiä.

Kasvata riskiä: yksi tai useampi pahenemisvaihe viimeisen vuoden aikana, huono hoitositoutuminen, tekniset ongelmat inhalaattorien käytössä, keuhkojen toimintakokeiden heikkeneminen (FEV1), tupakointi, veren eosinofilia.

Keuhkoastman hoidon ja ehkäisyn maailmanlaajuisen strategian uudessa painoksessa astman hallinta -osiossa otetaan ensimmäistä kertaa huomioon lääkkeiden tehokkuuden ja turvallisuuden lisäksi myös potilaan mieltymykset ja inhalaatioiden oikea käyttö.

Inhalaatiohoidon tehokkuus määräytyy 10 % itse lääkkeen mukaan ja 90 % oikean inhalaatiotekniikan mukaan. Hoidon määräävän lääkärin tulee selittää sisäänhengitystekniikka ja tarkistaa sen oikeellisuus myöhemmillä käyntikerroilla.

Astman hoidon pitkän aikavälin tavoitteita ovat:

• kliinisten oireiden hallinta;
• normaalin fyysisen toiminnan ylläpitäminen, mukaan lukien harjoitus;
• ulkoisen hengityksen toiminnan ylläpitäminen mahdollisimman lähellä normaalia;
• pahenemisen ehkäisy;
• sivuvaikutusten ehkäiseminen astman vastaisen hoidon nimittämisestä;
• astman aiheuttaman kuoleman ehkäisy.

Lääkeryhmät AD:n hoitoon

Nämä ovat oireita lievittävät lääkkeet ("pelastajat"), joita käytetään poistamaan bronkospasmi ja sen ehkäisy, sekä perus- (tuki)hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä, jotka mahdollistavat taudin hallinnan ja sen oireiden ehkäisyn. Ylläpitohoitoa tulee käyttää säännöllisesti ja pitkään hallinnan säilyttämiseksi.

Oireisiin lievittäviä lääkkeitä ovat mm

• lyhytvaikutteiset β2-agonistit (SABA),
• systeemiset glukokortikosteroidit (SGCS) - sisällä ja sisään / sisään,
• antikolinergiset aineet (M-antikolinergit),
• lyhytvaikutteiset metyyliksantiinit,
• yhdistetyt lyhytvaikutteiset bronkodilaattorit (β2-agonistit + antikolinergiset aineet).

Astman etenemistä säätelevät lääkkeet koostuvat kahdesta ryhmästä:

1. peruslääkkeet (inhaloitavat glukokortikosteroidit (IGCS), systeemiset glukokortikosteroidit (SGCS), leukotrieeniantagonistit, kromonit ja neodekromilit, immunoglobuliini E:n vasta-aineet)
2. kontrollilääkkeet (pitkävaikutteiset β2-agonistit (LABA), pitkävaikutteiset metyyliksantiinit ja ensimmäistä kertaa uusissa suosituksissa on otettu käyttöön pitkävaikutteinen antikolinerginen lääke respimatin muodossa).

Uudet asiakirjat ovat edelleen vaiheittainen lähestymistapa keuhkoastman hoitoon. Hoidon määrä on muuttunut jonkin verran hoidon eri vaiheissa (vaiheissa).

Ensimmäinen askel: ensimmäistä kertaa tässä hoidon vaiheessa SABA:n lisäksi ilmaantui pieniä annoksia ICS:ää (potilailla, joilla on riskitekijöitä).

Toinen vaihe: käytetään pieniä annoksia ICS:ää, SABA:ta ja vaihtoehtoisena hoitona leukotrieenireseptorin antagonisteja (ALTR) ja pieniä annoksia teofylliiniä.

Kolmas vaihe: pieniannoksinen ICS plus LABA, vaihtoehtoisesti keski- tai suuri annos ICS tai pieni annos ICS plus ALTP (tai plus teofylliini).

Neljäs askel: keski- tai suuri annos ICS plus LABA, vaihtoehtoisesti suuri annos ICS plus ALTP (tai plus teofylliini).

Viides askel: IGCS plus LABA:n, antiEgE:n, ALTP:n, teofylliinin, DDAH:n annoksen optimointi (tiotropium respimaatin muodossa, systeemisten kortikosteroidien pienet annokset). Ensimmäistä kertaa terapiassa ilmaantuu ei-lääkehoitomenetelmiä (keuhkoputkien termoplastia, alppihoito).

Kaikissa vaiheissa käytetään SABAa tarpeen mukaan, ja ensimmäistä kertaa vaiheissa 3, 4 ja 5 tarjotaan pieniannoksinen ICS ja formoteroli vaihtoehtona SABA:lle.

Jos astmaa ei saada hallintaan (riittävästi hallinnassa) nykyisellä hoidolla, hoitoa on lisättävä (Step Up), kunnes astma on hallinnassa. Yleensä paraneminen tapahtuu kuukauden kuluessa. Jos astma on osittain hallinnassa, tulee myös harkita hoidon tehostamista.

Jos astma pysyy hallinnassa (tehostetussa kontrollihoidossa) vähintään kolmen kuukauden ajan, hoidon intensiteettiä on vähennettävä asteittain (asteittainen).

Lääkkeiden yhdistelmät

Kultastandardi astman hoidossa vaiheesta 3 ovat kiinteät yhdistelmät ICS + LABA. Niiden käyttö on tehokkaampaa kuin kunkin lääkkeen ottaminen erillisestä inhalaattorista, helpompaa potilaille, parantaa potilaan noudattamista lääkärin määräysten kanssa (yhdenmukaisuus), takaa keuhkoputkia laajentavan lääkkeen lisäksi myös tulehduskipulääkkeen - ICS:n - käytön.

Tällä hetkellä saatavilla olevat yhdistelmät:

• flutikasonipropionaatti + salmeteroli (seretidi, tevakombi);
• budesonidi + formoteroli (symbicort);
• beklametasoni + formoteroli (foster);
• mometasoni + formoteroli (zinhale);
• flutikasonifuroaatti + vilanteroli (Relvar).

GINA-2014:ssa astman pahenemisvaiheessa olevien potilaiden hoitotaktiikkaa on hieman muutettu ja se sisältää suosituksia lääkärille:

• lyhytvaikutteinen β2-agonisti, 4-10 suihketta aerosoliannosinhalaattorin + välikappaleen kautta, toistetaan 20 minuutin välein tunnin ajan;
• prednisoloni: aikuisilla 1 mg / kg, enintään 50 mg, lapsilla 1-2 mg / kg, enintään 40 mg;
• happi (jos saatavilla): tavoitekyllästys 93-95% (lapsilla: 94-98%);

ja muistutus potilaalle: inhaloitavien kortikosteroidien annoksen nopea nostaminen maksimiannokseen, joka vastaa 2000 mikrogrammaa beklometasonidipropionaattia.

Vaihtoehdot riippuvat perusterapiassa yleisesti käytetystä lääkkeestä:

• inhaloitavat kortikosteroidit: nosta annosta vähintään kahdesti, mahdollisesti suureksi annokseksi;
• inhaloitavat kortikosteroidit/formoteroli ylläpitohoitona: suurenna inhaloitavien kortikosteroidien/formoterolin ylläpitoannosta neljä kertaa (enintään formoterolin enimmäisannos 72 mikrogrammaa päivässä);
• inhaloitavat kortikosteroidit/salmeteroli ylläpitohoitona: nostetaan vähintään suurempaa lääkeannosta; on mahdollista lisätä erillinen kortikosteroideja sisältävä inhalaattori korkean annoksen inhaloitavia kortikosteroideja saavuttamiseksi;
• inhaloitavat kortikosteroidit / formoteroli ylläpito- ja oireenmukaisena hoitona: jatka lääkkeen ylläpitoannoksen käyttöä; nosta inhaloitavien kortikosteroidien/formoterolin annosta tarpeen mukaan (formoterolin enimmäisannos on 72 mikrogrammaa päivässä).

Mielestämme nämä suositukset ovat melko kiistanalaisia. Formoterolin annos 72 mcg päivässä johtaa havaintojemme mukaan vakaviin sivuvaikutuksiin (raajojen vapina, sydämentykytys, unettomuus), ja salmeterolin käyttö pahenemisvaiheessa on yleensä järjetöntä, koska lääkkeellä ei ole vaikutusta. lyhytvaikutteisen p2-agonistin.

Pahenemisajan ajaksi suosittelemme kaikkien potilaiden siirtämistä sumutinhoitoon, jossa on yhdistetty lyhyt keuhkoputkia laajentava lääke (berodual) ja inhaloitava CS (budesonidi-sumutettu liuos), jos tarpeen, lyhyt systeeminen CS-hoito. Kun tila on vakiintunut, siirry uudelleen yhdistelmähoitoon ottaen huomioon potilaan sitoutuminen tiettyihin lääkkeisiin.

Astma-COPD-yhdistelmäoireyhtymä (ACOS)

Astman ja keuhkoahtaumataudin rinnakkaiselon oireyhtymälle (ACOS) on tunnusomaista jatkuva ilmavirran rajoitus, johon liittyy yleensä sekä astmaan että keuhkoahtaumatautiin liittyviä erillisiä ilmenemismuotoja.

Astman ja COPD-oireyhtymän yhdistelmän esiintyvyys vaihtelee riippuen diagnostiset kriteerit. Sitä sairastaa 15-20 % potilaista krooniset sairaudet hengitysteitä.

Niiden potilaiden ennuste, joilla on sekä astman että keuhkoahtaumataudin piirteitä, on huonompi kuin niillä potilailla, joilla on vain yksi diagnoosi. Tälle potilasryhmälle on ominaista toistuva paheneminen, huonompi elämänlaatu, nopea keuhkojen toiminnan heikkeneminen, korkea kuolleisuus ja korkeat taloudelliset hoitokustannukset.

Tämän diagnoosin tekemiseen käytetään syndromista lähestymistapaa (kuhunkin näistä sairauksista ominaiset oireet erotetaan).

Astmalle tyypillisiä oireita

• Ikä - useammin jopa 20 vuotta.
• Oireiden luonne: vaihtelevat minuuttien, tuntien tai päivien mukaan; huonompi yöllä tai aikaisin aamulla; ilmaantuu fyysisen toiminnan, tunteiden (mukaan lukien naurun), pölylle tai allergeeneille altistumisen aikana.
• Keuhkojen toiminta: vaihtelevat ilmavirran rajoitukset (spirometria tai uloshengityksen huippuvirtaus), keuhkojen toiminta oireiden välillä on normaali.
• Sairaushistoria tai sukuhistoria: Aiemmin diagnosoitu astma, suvussa astma tai muita allergisia sairauksia (nuha, ekseema).
• Taudin kulku: oireet eivät etene; kausittaista tai vuosittaista vaihtelua; spontaania paranemista tai nopeaa vastetta keuhkoputkia laajentaviin lääkkeisiin tai inhaloitaviin steroideihin saattaa ilmetä muutaman viikon kuluttua.
• Röntgentutkimus on normi.

COPD-spesifiset oireet

• Ikä - 40 vuoden jälkeen.
• Oireiden luonne: jatkuvat hoidosta huolimatta; on hyviä päiviä ja huonoja päiviä, mutta päiväoireet ja hengenahdistus rasituksessa säilyvät aina; krooninen yskä ja ysköksen eritys edeltää hengenahdistusta; ne eivät yleensä liity laukaisimiin.
• Keuhkojen toiminta: jatkuva ilmavirran rajoitus (FEV1/FVC)< 0,7 в тесте с бронхолитиком).
• Keuhkojen toiminta heikkenee oireiden välillä.
• Lääketieteellinen historia tai sukuhistoria: Aiemmin diagnosoitu COPD; voimakas altistuminen riskitekijöille: tupakointi, fossiiliset polttoaineet.
• Taudin kulku: oireet etenevät hitaasti (etenevät vuodesta toiseen), lyhytvaikutteiset keuhkoputkia laajentavat lääkkeet helpottavat vain vähän.
• Röntgenkuva: vakava hyperinflaatio.

Jos potilaalla on vähintään kolme astman ja keuhkoahtaumataudin oiretta, tämä on selvä todiste astman ja keuhkoahtaumataudin rinnakkaiselon oireyhtymästä (ACOS).

Tähän oireyhtymään tarvittavien tutkimusten määrä: hyperreaktiivisuustesti, korkearesoluutioinen tietokonetomografia (HRCT), valtimoverikaasut, kaasudiffuusio, allergiatestit (IgE ja/tai ihotestit), FENO, yleinen analyysi verta eosinofiilien tason määrittämiseksi.

ACOS-oireyhtymän hoidossa otetaan huomioon kahden komponentin (BA ja COPD) hoito ja siihen kuuluu kolmikomponenttisen yhdistelmän nimittäminen: ICS, pitkävaikutteinen β2-agonisti, pitkävaikutteinen antikolinerginen lääke, tupakoinnin lopettaminen, rokotus ja keuhkojen kuntoutus.

L.V. Korshunova, O.M. Uryasiev, Yu.A. Panfilov, L.V. Tverdova

Bronkiaalinen astma

yleiskatsaus eräistä merkittävistä muutoksista

N.M. Nenasheva

Artikkeli on omistettu konsensuksen "Global Initiative for Asthma" (GINA 2014) uudelle versiolle, joka sisältää muutoksia ja merkittäviä lisäyksiä verrattuna aikaisempiin konsensusasiakirjoihin, jotka toimittajien mukaan ovat kliinisesti erittäin tärkeitä harjoittaja.

Avainsanat: keuhkoastma, vaiheittainen hoito, GINA.

Johdanto

Bronkiaalinen astma (BA) on edelleen globaali terveysongelma maailmanlaajuisesti. Astman esiintyvyys alkoi lisääntyä jyrkästi maissa 1960-luvun puolivälistä lähtien Länsi-Eurooppa ja Pohjois-Amerikka, ja 1980-luvun puolivälistä lähtien - Itä-Euroopan maissa. Tätä varten perustettiin vuonna 1993 Yhdysvaltain kansallisen sydän-, keuhko- ja veriinstituutin ja Maailman terveysjärjestön aloitteesta työryhmä maailman johtavista AD-asiantuntijoista. Tämän ryhmän toiminnan tulos oli ohjelma "Globaali strategia keuhkoastman hoitoon ja ehkäisyyn" (Global Initiative for Asthma, GINA), jonka tarkoituksena on kehittää lääkäreiden välistä vuorovaikutusta, lääketieteelliset laitokset ja viralliset elimet levittääkseen tietoa astman diagnosointiin ja hoitoon liittyvistä lähestymistavoista sekä varmistaakseen tulosten täytäntöönpanon tieteellinen tutkimus astman hoidon standardissa. Vuodesta 2002 lähtien GINA-työryhmän (kokouksen) raporttia on tarkistettu vuosittain (julkaistu verkkosivuilla www.ginasthma.org). monet kansallisia suosituksia astman diagnosointiin ja hoitoon, mukaan lukien Russian Respiratory Societyn (RRS) suositukset, perustuvat GINA:n periaatteisiin. Tämä artikkeli on omistettu uudelle GINA 2014 -versiolle, joka sisältää muutoksia ja merkittäviä lisäyksiä verrattuna aikaisempiin raportteihin, jotka

I Natalia Mikhailovna Nenasheva - Professori, kliinisen allergologian laitos, Venäjän jatkokoulutusakatemia, Moskova.

rukiilla on toimittajien mukaan suuri kliininen merkitys lääkärille. Yhden artikkelin puitteissa on mahdotonta kattaa yhtäläisesti kaikkia muutoksia, joten toivomme, että tämä GINA-painos käännetään venäjäksi. Lisäksi tässä artikkelissa ei käsitellä lasten astman diagnosointia ja hoitoa koskevia osia, koska kirjoittaja ei ole lastenlääkäri, vaan sellaisia ​​ongelmia kuin astman ja kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD) yhdistelmä/ristikkäisyysoireyhtymä ja keuhkoahtaumatautien paheneminen. astma, erilliset artikkelit omistetaan.

Tärkeimmät muutokset GINA 2014:ssä ovat:

Taudin määritelmät;

Astman diagnoosin vahvistaminen, myös jo hoitoa saavilla potilailla;

Käytännön työkaluja oireiden hallinnan ja astman haitallisten tulosten riskitekijöiden arvioimiseksi;

Integroitu lähestymistapa astman hoitoon, tunnustaen inhaloitavien glukokortikosteroidien (IGCS) päätehtävän, mutta myös tarjoamalla yksilöllistä hoitoa ottaen huomioon potilaan ominaisuudet, riskitekijät, potilaan mieltymykset ja käytännön näkökohdat;

Korostetaan maksimaalista hyötyä, joka voidaan saada saatavilla olevista lääkkeistä niiden oikealla käyttötekniikalla ja riittävällä hoidon noudattamisella, mikä välttää hoidon volyymin (vaiheen) kasvun;

Pahenevan astmapotilaan hoidon jatkumo - itsehoidosta kirjallisen astman toimintasuunnitelman avulla primaarihoitoon sairaanhoito tai tarvittaessa ambulanssilla.

Taulukko 1. Astman erotusdiagnoosi aikuisilla, nuorilla ja 6-11-vuotiailla lapsilla (mukautettu GINA 2014:stä, laatikko 1-3)

Ikä Oireet

6-11 vuotta Krooninen ylähengitysteiden yskäoireyhtymä (nenätipun oireyhtymä) Keuhkoputkentulehdus Primaarinen värekäskinesia Synnynnäinen sydänsairaus Bronkopulmonaalinen dysplasia Kystinen fibroosi Tuottava yskä, poskiontelotulehdus Sydämen sivuäänet Ennenaikainen synnytys, oireet syntymästä Liiallinen yskä ja liman eritys, maha-suolikanavan oireet

12-39 vuotta Ylempiin hengitysteihin liittyvä krooninen yskäoireyhtymä (nenätippausoireyhtymä) Toimintahäiriö äänihuulet Hyperventilaatio, hengityshäiriöt Keuhkoputkentulehdus Kystinen fibroosi Synnynnäinen sydänsairaus α1-antitrypsiinin puutos Hengitys vieras kappale Aivastelu, nenän kutina, nenän tukkoisuus, halu "puhkaista kurkkua" Hengenahdistus, hengityksen vinkuminen sisäänhengityksen yhteydessä (stridor) Huimaus, parestesia, hengenahdistus, hengityshalu Toistuvat infektiot, tuottava yskä Liiallinen yskä ja liman eritys Sydämen sivuäänet hengitys, suvussa varhainen emfyseema Oireiden äkillinen kehittyminen

40-vuotiaat ja vanhemmat Äänihuulien toimintahäiriö Hyperventilaatio, hengityshäiriöt COPD Keuhkoputkentulehdus Sydämen vajaatoiminta Lääkitykseen liittyvä yskä Keuhkoparenkyymisairaus Keuhkoembolia Keskihengitysteiden ahtauma Hengenahdistus, hengityksen vinkuminen (stridor) Huimaus, parestesia, hengenahdistus, hengityshalu Yskä , sputum , hengenahdistus rasituksen, tupakoinnin tai altistuminen (hengitys) haitallisille aineille Toistuvat infektiot, tuottava yskä Hengenahdistus rasituksen yhteydessä, ei-tuottava yskä, kellolasikynsien vaihdot kellolasien falangit Äkillinen hengenahdistus, rintakipu Hengenahdistus, ei vastetta bronkodilaattorit

Nimitykset: ACE:n estäjät – angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjät.

Tarkistetut strategiat tehokkaan mukautumisen ja täytäntöönpanon varmistamiseksi GINA:n suositukset erilaisiin terveydenhuoltojärjestelmiin ja sosioekonomisiin ympäristöihin sekä kohtuuhintaisiin lääkkeisiin. Lisäksi GINA 2014 sisältää kaksi uutta lukua: luku 5 astman, keuhkoahtaumatautien ja astma-COPD-päällekkäisyysoireyhtymän (ACOS) diagnosoinnista ja luku 6 lasten astman diagnosoinnista ja hoidosta.<5 лет. Внесены существенные изменения в структуру и макет отчета, появились новые таблицы и блок-схемы для лучшей доступности ключевых положений в hoitokäytäntö. Raportin optimoimiseksi ja sen käytännön hyödyllisyyden parantamiseksi alkuperäiset tiedot, jotka aiemmin sisältyivät lopulliseen asiakirjaan, on nyt sisällytetty liitteisiin, jotka ovat saatavilla GINA-verkkosivustolla (www.ginasthma.org) tässä versiossa.

Tämä luku sisältää AD:n määritelmän, kuvauksen ja diagnoosin. Tämä osio koskee aikuisia, nuoria ja 6-vuotiaita ja sitä vanhempia lapsia. Päivittää

Taudin löyhä määritelmä on seuraava: Astma on heterogeeninen sairaus, jolle on yleensä tunnusomaista krooninen hengitysteiden tulehdus. Se määritellään aiempien hengitysoireiden, kuten hengityksen vinkumisen, hengenahdistuksen, rintakehän tukkoisuuden ja yskän perusteella, jotka vaihtelevat ajallisesti ja voimakkuudeltaan ja joihin liittyy vaihteleva hengitysteiden tukos. Tämä asiantuntijoiden yksimielisesti hyväksymä määritelmä korostaa AD:n heterogeenisuutta suhteessa taudin erilaisiin fenotyyppeihin ja endotyyppeihin. Ensimmäistä kertaa OSA:ssa esitetään AD-fenotyypit, jotka voidaan melko helposti tunnistaa:

Allerginen AD: Helposti tunnistettavissa oleva fenotyyppi, joka alkaa usein lapsuudessa, liittyy allergisten sairauksien (atooppinen ihottuma, allerginen nuha, ruoka- tai lääkeallergiat) historiaan tai suvussa. Potilailla, joilla on tämä astmafenotyyppi, indusoitu ysköstutkimus ennen hoitoa paljastaa usein eosinofiilisen hengitystietulehduksen. Potilailla, joilla on allerginen fenotyyppi

Bronkiaalinen astma

Taulukko 2 Astman arviointi aikuisilla, nuorilla ja 6–11-vuotiailla lapsilla (mukautettu GINA 2014:stä, laatikko 2-1)

1. Astman hallinnan arviointi – oireiden hallinta ja haittavaikutusten riski tulevaisuudessa

Arvioi oireiden hallinta viimeisen 4 viikon aikana

Tunnista astman pahenemisen, kiinteiden hengitysteiden tukkeutumisen tai lääkkeiden sivuvaikutusten riskitekijät

Mittaa keuhkojen toiminta diagnoosin/hoidon alussa, 3-6 kuukautta astman pitkäaikaisen hallintaan tarkoitetun lääkehoidon aloittamisen jälkeen, sitten säännölliset mittaukset

2. Hoidon arviointi

Dokumentoi hoidon nykyinen vaihe

Tarkista inhalaatiotekniikka, hoidon noudattaminen ja lääkkeiden sivuvaikutukset

Tarkista yksilöllinen kirjallinen astman toimintasuunnitelma

Kysy potilaan asenteesta terapiaan ja hänen tavoitteistaan ​​astman hoidossa

3. Samanaikaisten sairauksien arviointi

Nuha, rinosinusiitti, gastroesofageaalinen refluksitauti, liikalihavuus, uniapnea, masennus ja ahdistuneisuus voivat pahentaa oireita, heikentää elämänlaatua ja joskus heikentää astman hallintaa

AD:lla on yleensä hyvä vaste ICS-hoitoon;

Ei-allerginen astma: joillakin aikuisilla on astma, joka ei liity allergioihin. Hengitystietulehduksen profiili potilailla, joilla on tämä fenotyyppi, voi olla neutrofiilinen, eosinofiilinen tai pieni granulosyyttinen. Näillä potilailla on usein huono vaste ICS:ään;

Myöhään alkava astma: Joillekin potilaille, erityisesti naisille, kehittyy astma ensimmäistä kertaa aikuisiässä. Nämä potilaat ovat todennäköisemmin allergisia, tarvitsevat suurempia annoksia inhaloitavia kortikosteroideja tai he ovat suhteellisen vastustuskykyisiä glukokortikosteroidihoidolle (GCS).

Astma, johon liittyy kiinteitä hengitysteiden tukkeumia: Potilaille, joilla on pitkä astmahistoria, voi kehittyä kiinteä hengitysteiden tukos, joka näyttää johtuvan keuhkoputken seinämän uudelleenmuodostumisesta;

Astma lihavilla potilailla: joillakin lihavilla astmapotilailla on vaikea hengitysteiden oireita ja lievä eosinofiilinen tulehdus.

Tiedot AD:n esiintyvyydestä, sairastavuudesta, kuolleisuudesta, sosiaalisesta ja taloudellisesta rasituksesta on siirretty luvun 1 liitteeseen ja AD:n kehittymiselle altistavat tekijät, AD:n patofysiologiset ja solumekanismit on esitetty lukujen 2 ja 3 liitteissä. .

Lisäksi OSHA 2014:n luvussa 1 esitetään astman diagnosoinnin periaatteet ja menetelmät, vuokaavio äskettäin diagnosoidun astman diagnosoimiseksi sekä astman diagnostiset kriteerit aikuisilla, nuorilla ja yli 6-vuotiailla lapsilla. Äskettäin julkaistu liittovaltio kliiniset ohjeet RPO astman diagnosoinnista ja hoidosta, joka näyttöön perustuvan lääketieteen näkökulmasta tarkastelee yksityiskohtaisesti astman diagnosoinnin kysymyksiä, täysin

vastaa OSHA 2014:ssä annettuja tietoja.

Pöydällä on ehdoton käytännön merkitys. erotusdiagnoosi BA aikuisilla, nuorilla ja 6-11-vuotiailla lapsilla, esitetty samassa luvussa (taulukko 1).

Toinen luku on omistettu astman arvioinnille, joka sisältää kontrolliarvioinnin, joka koostuu kahdesta vastaavasta osa-alueesta (OHA 2009:ssä ehdotettu käsite): oireiden hallinta (aiemmin nimeltään "nykyinen kliininen kontrolli") ja arvio haittavaikutusten tulevista riskeistä. tulokset (paheneminen, kiinteä tukos), mukaan lukien hoitoon liittyvien tekijöiden, kuten inhalaatiotekniikan, hoidon noudattamisen, lääkkeiden sivuvaikutusten ja samanaikaisten sairauksien, arvioinnin.

Astman hallinnan arvioiminen

Taulukossa. Kuva 2 esittää BA:n arvioinnin aikuisilla, nuorilla ja 6–11-vuotiailla lapsilla.

Tässä luvussa on työkaluja astman oireiden hallinnan arvioimiseen aikuisilla, nuorilla ja 6-11-vuotiailla lapsilla. Ne ovat erityisiä kyselylomakkeita ja asteikkoja, joiden avulla voit määrittää astman hallinnan eri tasoja.

Yksinkertaiset seulontatyökalut: Voidaan käyttää perusterveydenhuollossa tunnistamaan nopeasti yksityiskohtaisempaa arviointia tarvitsevat potilaat. Esimerkki tällaisesta työkalusta on Royal College of Physicians -kyselylomake, joka koostuu kolmesta kysymyksestä, jotka koskevat unihäiriöitä, päiväoireita ja astman aiheuttamaa aktiivisuuden rajoittumista edellisen kuukauden aikana. 30 sekunnin astmatesti sisältää myös astman vuoksi poissaolevien työ-/koulupäivien arvioinnin. Näitä kyselylomakkeita ei ole tällä hetkellä hyväksytty eikä niitä käytetä maassamme.

Taulukko 3 GINA-arvio astman hallinnasta aikuisilla, nuorilla ja lapsilla (mukautettu GINA 2014:stä, laatikko 2-2)

A. Astman oireiden hallinta

Potilaan indikaattorit viimeisten 4 viikon ajalta Astman kontrollitaso

hyvin hallittu osittain hallittu hallitsematon

Päiväoireet useammin kuin kahdesti viikossa KYLLÄ □ EI □ Ei mikään yllä olevista 1-2 yllä olevista 3-4 yllä olevista

Yöherätykset AD:n takia KYLLÄ □ EI □

Oireenmukaisen lääkityksen tarve useammin kuin kahdesti viikossa KYLLÄ □ EI □

Kaikki AD:sta johtuvat toimintarajoitukset KYLLÄ □ EI □

B. Haitallisten tulosten riskitekijät

Riskitekijät tulee arvioida diagnoosin tekemisestä lähtien ja säännöllisesti, erityisesti potilailla, joilla on pahenemisvaiheet. FEV1 tulee mitata hoidon alussa, 3-6 kuukauden hoidon jälkeen pitkäaikaishoitoon tarkoitetuilla lääkkeillä potilaan parhaan henkilökohtaisen keuhkotoiminnan määrittämiseksi, sen jälkeen ajoittain riskinarvioinnin jatkamiseksi.

Mahdollisesti muunnettavissa olevat riippumattomat riskitekijät astman pahenemiseen: hallitsemattomat oireet SABA:n liiallinen käyttö (>1 inhalaattori 200 annosta/kk) huono hoitoon sitoutuminen; huono inhalaatiotekniikka matala FEV1 (erityisesti<60% должного) существенные психологические или социально-экономические проблемы контакт с триггерами: курение, аллергены коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия эозинофилия мокроты или крови беременность Другие важные независимые факторы риска обострений: интубация или лечение в отделении tehohoito astmaan > 1 vakava pahenemisvaihe viimeisen 12 kuukauden aikana Yhden tai useamman näistä tekijöistä lisää pahenemisriskiä, ​​vaikka oireet olisivat hyvin hallinnassa

Kiinteän hengitysteiden tukkeuman riskitekijät Ei tai riittämätöntä ICS-hoitoa Altistuminen tupakansavulle, haitallisille kemikaaleille, työperäisille aineille Alhainen lähtötason FEV1, krooninen liman liikaeritys, ysköksen tai veren eosinofilia

Riskitekijät lääkkeiden ei-toivottujen sivuvaikutusten kehittymiselle Systeemiset: systeemisten kortikosteroidien toistuva käyttö; suurten ICS-annosten pitkäaikainen käyttö tai voimakkaan ICS:n käyttö; sytokromi P450:n estäjien käyttö Paikallinen: suurten ICS-annosten tai vahvojen ICS-annosten käyttö, huono inhalaatiotekniikka

Nimitykset: SABA - lyhytvaikutteiset β-agonistit, FEV1 - pakotettu uloshengitystilavuus 1 sekunnissa.

Lopulliset oireiden hallinnan arviointivälineet: Esimerkki on OSA:n oireiden hallinnan asiantuntija-konsensusarviointi. OHA 2014 -asiantuntijat suosittelevat tämän astman oireiden hallinnan luokituksen käyttämistä yhdessä pahenemisriskien, kiinteän keuhkoputken tukkeuman kehittymisen ja lääkehoidon sivuvaikutusten arvioinnin kanssa (taulukko 3) oikea valinta hoitoon.

Oireiden hallintaan perustuvat numeeriset instrumentit: Nämä laitteet tarjoavat erityisesti suunnitellun astman oireiden pisteytysjärjestelmän hyvän, raja- tai huonon hallinnan mittaamiseksi.

poissaolo. Näitä työkaluja ovat ennen kaikkea sellaiset validoidut kyselylomakkeet kuin AST-kontrollitesti (Asthma Control Test) ja BA-kontrollikyselylomake - ACQ (Asthma Control Questionnaire), jotka ovat maamme lääkäreiden hyväksymiä, tunnettuja ja aktiivisesti käyttämiä. Näistä kyselylomakkeista on lapsille suunniteltuja erityisversioita. Numeeriset ohjaimet ovat herkempiä oireiden hallinnan muutoksille kuin kategoriset instrumentit.

Paljon huomiota kiinnitetään BA:n haittavaikutusten riskin arviointiin (paheneminen, kiinteä tukos ja lääkityksen sivuvaikutukset).

Bronkiaalinen astma

karst, katso taulukko. 3), koska astman oireiden hallinnan tason indikaattori, vaikka se on tärkeä pahenemisriskin ennustaja, ei kuitenkaan riitä astman täydelliseen arviointiin. Astman oireita voidaan hallita plasebo- tai valehoidolla, pitkävaikutteisten β-agonistien (LABA) väärällä (eristetyllä) käytöllä, jotka eivät vaikuta tulehdukseen; hengitystieoireet voivat johtua muista sairauksista tai tiloista, mukaan lukien ahdistus ja masennus; joillakin potilailla voi olla lieviä oireita heikosta keuhkojen toiminnasta huolimatta. Asiantuntijat korostavat, että astman oireiden hallinnan ja pahenemisriskin indikaattoreita ei pidä yksinkertaisesti tiivistää, koska huonolla oireiden hallinnassa ja pahenemisella voi olla erilaisia ​​syitä ja ne vaativat erilaisia ​​hoitomenetelmiä.

Keuhkojen toiminnan rooli astman hallinnan arvioinnissa on olennainen, vaikka aikuisilla ja lapsilla tehdyt tutkimukset osoittavat, että keuhkojen toiminta ei korreloi vahvasti astman oireiden kanssa. Kuitenkin pieni pakotettu uloshengitystilavuus 1 sekunnissa (FEVh), erityisesti<60% от должного, является строгим независимым предиктором риска обострений и снижения легочной функции независимо от частоты и выраженности симптомов. Незначительные симптомы при низком ОФВ1 могут свидетельствовать об ограничениях в образе жизни или сниженном восприятии бронхиальной

estäminen. Normaali tai korkea FEV1 potilailla, joilla on usein hengitystieoireita, voi viitata muihin näiden oireiden syihin (sydänsairaus, gastroesofageaalinen refluksitauti tai nenätippausoireyhtymä, katso taulukko 1). Keuhkoputken tukkeuman jatkuva palautuminen (FEV1:n nousu > 12 % ja > 200 ml perusarvosta) potilailla, jotka ottavat lääkkeitä pitkäaikaiseen hoitoon tai käyttävät lyhytvaikutteisia β-agonisteja (SABA) 4 tunnin ajan tai LABA:ta 12 tunnin ajan. tuntia, tarkoittaa hallitsematonta astmaa.

On huomattava, että spirometriaa ei voida tehdä riittävästi alle 5-vuotiaille tai sitä vanhemmille lapsille, joten se on heille vähemmän hyödyllinen kuin aikuisille. Monilla lapsilla, joilla on hallitsematon astma, on normaali keuhkojen toiminta pahenemisvaiheiden välillä.

Säännöllisellä ICS-hoidolla FVC paranee muutamassa päivässä ja saavuttaa tasanne keskimäärin 2 kuukauden kuluttua. Keskitaso FEV1:n lasku tupakoimattomilla terveillä aikuisilla on 15-20 ml/vuosi, mutta joillakin astmapotilailla voi esiintyä selvempää keuhkojen toiminnan heikkenemistä ja jopa kiinteää (ei täysin palautuvaa) hengitysteiden tukkeutumista, jonka riskitekijöitä ovat esitetään taulukossa 1. 3.

Uloshengityshuipun (PEF) mittaamista suositellaan hoidon alussa hoitovasteen arvioimiseksi. Selkeät vaihtelut PSV:ssä viittaavat alle optimaaliseen astman hallintaan ja lisääntyneeseen pahenemisriskiin. Pitkäaikaista PEF-seurantaa suositellaan potilaille, joilla on vaikea astma, ja potilaille, joilla on heikentynyt havaitsemiskyky ilmavirtauksen tukkeutumisesta.

Arvioi astman vaikeusastetta

kliinisessä käytännössä

Astman vakavuus arvioidaan takautuvasti oireiden ja pahenemisvaiheiden hallintaan tarvittavan hoidon määrän perusteella. Arvio voidaan tehdä, kun potilas on pitkäaikaisessa kontrollihoidossa useiden kuukausien ajan, ja hoidon määrää voidaan vähentää, jotta saadaan selville mahdollisimman pieni teho. Astman vaikeusaste ei ole staattinen ja voi vaihdella kuukausien ja vuosien aikana.

Kuinka määrittää astman vaikeusaste, kun potilas on ollut säännöllisessä kontrollihoidossa useita kuukausia: lievä astma on astma, joka on hyvin hallinnassa vaiheiden 1 ja 2 hoidolla, ts. SABA:n erillisellä käytöllä

tarpeisiin tai yhdessä pieniannoksisten ICS:ien tai leukotrieenilääkkeiden (ALP) tai kromonien kanssa;

Keskivaikea astma on astma, joka on hyvin hallinnassa vaiheen 3 hoidolla, ts. pieniannoksinen IGCS/LABA;

Vaikea astma on astma, joka vaatii hoitovaiheet 4 ja 5, ts. käyttämällä suuria ICS/LABA-annoksia hallinnan ylläpitämiseksi tai astma, joka pysyy hallitsemattomana tästä hoidosta huolimatta.

Kuinka erottaa hallitsematon ja vaikea astma?

Yleisimmät ongelmat on suljettava pois ennen kuin harkitaan vakavan AD:n diagnoosia:

Huono inhalaatiotekniikka (jopa 80 % potilaista);

Alhainen hoitoon sitoutuminen;

AD:n virhediagnoosi;

Niihin liittyvät sairaudet ja tilat;

Yhteys liipaisimen kanssa jatkui.

Asiantuntijat ehdottivat algoritmia sellaisen potilaan tutkimiseksi, jolla on huono oireiden hallinta ja/tai paheneminen hoidosta huolimatta (kuva 1).

Tämä luku astman hallinnasta oireiden hallinnan saavuttamiseksi ja haittavaikutusten riskin vähentämiseksi on jaettu neljään osaan:

Osa A - astman hoidon perusperiaatteet;

Osa B - Lääkkeet ja strategiat oireiden hallitsemiseksi ja riskien vähentämiseksi:

Lääkkeet;

Muutettavissa olevien riskitekijöiden eliminointi;

Ei-farmakologiset hoidot ja strategiat;

Osa C - potilaskoulutus, itsejohtamisen taidot:

Tiedotus, hengitystaidot, hoitoon sitoutuminen, henkilökohtainen astman toimintasuunnitelma, itsevalvonta, säännölliset tarkastukset;

Osa D - astman hoito potilailla, joilla on samanaikaisia ​​sairauksia ja erityisiä potilasryhmiä.

Pitkäaikaisen AD:n hoidon päätavoitteet:

Saavuta hyvä oireiden hallinta ja säilytä normaalit aktiivisuustasot;

Tulevien pahenemisvaiheiden, kiinteän keuhkoputken tukkeuman ja hoidon sivuvaikutusten riskin minimoiminen.

Näiden tavoitteiden saavuttaminen edellyttää kumppanuutta potilaan ja potilaan välillä

Oireiden ja riskitekijöiden hallinta (mukaan lukien keuhkojen toiminta) Hengitystekniikka ja hoidon noudattaminen Potilaan mieltymykset

Oireet Paheneminen Sivuvaikutukset Potilastyytyväisyys

Keuhkojen toiminta

Astman vastainen

lääkinnällinen

huumeita

Ei-farmakologiset strategiat Muutettavissa olevien riskitekijöiden eliminointi

Riisi. 2. Kontrollipohjainen astman hoitosykli (mukautettu GINA 2014:stä, laatikko 3-2).

terveydenhuollon kasvitieteilijät; Näiden suhteiden kehittämisstrategioihin kiinnitetään paljon huomiota osassa A.

Kuvassa Kuva 2 esittää AD-hoitosykliä kontrolleihin perustuen. Se sisältää diagnoosin arvioinnin, oireiden ja riskitekijöiden hallinnan, inhalaatiotekniikan, potilaan hoidon noudattamisen ja potilaan mieltymyksen; hoidon valinta (mukaan lukien farmakologiset ja ei-farmakologiset strategiat); meneillään olevien hoitotoimenpiteiden arviointi/vastausvaihtoehdot.

OHA 2006:ssa ehdotettua astman kontrolliin perustuvan hoidon konseptia tukee useimpien satunnaistettujen hoitojen suunnittelu. kliininen tutkimus: tunnista potilaat, joiden oireet ovat huonosti hallinnassa ja joilla on pahenemisriskitekijöitä tai ei niitä, ja muokkaa hoitoa hallinnan saavuttamiseksi. Monille potilaille oireiden hallinta on hyvä ohjenuora pahenemisriskin vähentämisessä. ICS:n käytön alkuvaiheessa astman hoidossa oireiden hallinta, keuhkojen toiminta parantui huomattavasti, pahenemisvaiheiden ja kuolemantapausten määrä väheni. Kuitenkin uusien IGCS/LABA-lääkkeiden ja erityisesti uusien hoito-ohjelmien tultua käyttöön (IGCS/formoteroli yhden inhalaattorin tilassa

Nykyiset oireet Suositeltu kontrollihoito

Astman oireet tai SABA:n tarve harvemmin kuin 2 kertaa kuukaudessa; ei astman aiheuttamia heräämisiä viimeisen kuukauden aikana; ei pahenemisvaiheiden riskitekijöitä (katso taulukko 3, kohta B); pahenemisvaiheita ei ollut Viime vuonna Ei kontrollihoitoa (todiste D)*

Harvinaisia ​​astmaoireita, mutta potilaalla on yksi tai useampi riskitekijä pahenemiseen (katso taulukko 3, osa B); alhainen keuhkojen toiminta tai paheneminen, joka vaatii systeemisiä glukokortikosteroideja viimeisen vuoden aikana tai hoidettu tehohoidossa Pieniannoksinen ICS** (todiste D)*

Astman oireet tai SABA:n tarve 2 kertaa kuukaudessa 2 kertaa viikossa tai astmasta johtuvat heräämiset 1 kerran tai useammin viimeisen kuukauden aikana Pieniannoksinen ICS** (todiste B)*

Astman oireet tai SABA:n tarve useammin kuin kahdesti viikossa Pieniannoksinen ICS** (todiste A) Muut, vähemmän tehokkaat vaihtoehdot: ALP tai teofylliinit

Astman oireet vaivaavat useimpina päivinä tai astmaherää kerran viikossa tai useammin, varsinkin jos jokin riskitekijä on olemassa (katso taulukko 3, osa B) Keski-/suurannoksinen ICS*** (todiste A) tai pieniannoksinen ICS/ LABA (todiste A)

Alkaa vaikean hallitsemattoman astman tai pahenemisen yhteydessä. Lyhyt suun kautta otetut kortikosteroidit ja aloita säännöllinen kontrollihoito: suuriannoksisella ICS:llä (todiste A) tai keskiannoksella ICS/LABA* (todiste D)

* Nämä suositukset heijastavat todisteita siitä, että astmassa voi esiintyä kroonista hengitysteiden tulehdusta, vaikka oireet ovat harvinaisia; Pieniannoksisen ICS:n hyöty vaikeiden pahenemisvaiheiden vähentämisessä suuressa astmapotilasjoukossa tunnetaan, eikä ole olemassa riittävästi suuria kliinisiä tutkimuksia, joissa verrataan ICS:n ja vain kysyntään perustuvan SABA:n vaikutusta pahenemisvaiheisiin näissä potilaspopulaatioissa. ** Vastaa vaihetta 2 (katso taulukko 5). *** Vastaa vaihetta 3 (katso taulukko 5). * Ei suositella alkuhoitoon 6-11-vuotiaille lapsille.

ylläpitohoito ja oireiden lievitys) ja niiden käytön käyttöönotto vaikeaa astmaa sairastavilla potilailla, ongelmana oli esimerkiksi dissonanssin mahdollisuus vasteessa oireiden hallintaan ja vaikutukseen astman pahenemisvaiheisiin. Joillekin potilaille, huolimatta hyvästä oireiden hallinnasta, kehittyy edelleen pahenemisvaiheita, ja potilailla, joilla on jatkuvia oireita, voi ilmetä haittavaikutuksia, kun ICS-annosta suurennetaan. Siksi asiantuntijat korostavat, että on tärkeää ottaa huomioon molemmat astman hallinnan osa-alueet (oireiden hallinta ja tulevien riskien arviointi) astman hoidon valinnassa ja hoitovasteen arvioinnissa.

Mitä tulee vaihtoehtoisiin astman hoidon valintastrategioihin, kuten indusoituneen ysköksen tutkimiseen ja typpioksidin mittaamiseen uloshengitetyssä ilmassa, on huomattava, että tällä hetkellä näitä strategioita ei suositella käytettäväksi yleisessä astmapotilaspopulaatiossa. ja sitä voidaan käyttää (ensisijaisesti ysköstutkimus) potilailla, joilla on vaikea astma erityiskeskuksissa.

Astman hoitoon käytettävät lääkkeet jaetaan kolmeen luokkaan: oireiden hallintaan tarkoitetut lääkkeet: käytetään säännölliseen ylläpitoon

hoitoon. Ne vähentävät hengitysteiden tulehdusta, hallitsevat oireita ja vähentävät pahenemisriskiä ja keuhkojen toiminnan heikkenemistä.

Oireet lievittävät lääkkeet (ensiapu): Näitä annetaan kaikille astmapotilaille käytettäväksi tarpeen mukaan, kun ilmenee hengitysvaikeuksien oireita, mukaan lukien astman pahenemis- ja pahenemisjaksot. Niitä suositellaan myös ennaltaehkäisevään käyttöön ennen harjoittelua. Näiden lääkkeiden tarpeen vähentäminen (ja ihannetapauksessa ei tarvetta ollenkaan) on tärkeä tavoite ja mittari astman hoidon onnistumiselle.

Lisähoidot vaikeaa astmaa sairastaville potilaille: Voidaan käyttää, kun potilaalla on jatkuvia oireita ja/tai pahenemisvaiheita huolimatta hoidosta suurilla lääkeannoksilla oireiden hallitsemiseksi (yleensä suuret ICS- ja LABA-annokset) ja muutettavissa olevien riskitekijöiden eliminoinnista.

Lisää Yksityiskohtainen kuvaus astman hoitoon käytettävät lääkkeet on siirretty luvun 5 liitteeseen (saatavilla osoitteessa www.ginasthma.org).

Taulukko 5 Vaiheittainen lähestymistapa oireiden hallintaan ja tulevien AD-riskien minimoimiseen (mukautettu GINA 2014:stä, laatikko 3-5)

Suositeltu kontrollihoidon valinta Vaihe 1 Vaihe 2: Pieni annos ICS Vaihe 3: Pieni annos ICS/LABA* Vaihe 4: Keskimääräinen/suuri annos ICS/LABA Vaihe 5: Aloita lisähoito, kuten anti-IgE

Muut kontrollihoitovaihtoehdot Harkitse pieniannoksisia ICS-leukotrieenireseptorin antagonisteja (ALP). pieniannoksinen teofylliini* Keskisuuri/suuri annos ICS; pieni annos ICS + ALP tai ICS + teofylliini* Suuri annos ICS + ALP tai ICS + teofylliini* Lisää pieniannoksisia oraalisia kortikosteroideja

Oireiden lievitys SABA on demand SABA on demand tai pieniannoksinen ICS/formoteroli**

Muista: kouluttaa potilasta ja antaa tietoa (yksilöllinen astman toimintasuunnitelma, itsevalvonta, säännölliset tarkastukset) hoitaa liitännäissairauksia ja riskitekijöitä, kuten tupakointi, liikalihavuus, masennus, neuvoa ei-lääkehoitoja ja -strategioita, kuten fyysistä aktiivisuutta , painonpudotus, toimenpiteitä kontaktin välttämiseksi allergeenien ja laukaisevien tekijöiden kanssa harkitse tehostamista, jos oireet eivät ole hallinnassa ja on olemassa pahenemisen ja muiden haittavaikutusten riski, mutta tarkista ensin diagnoosin oikeellisuus, hengitystekniikka ja hoidon noudattaminen. Harkitse hoitoon vaihtamista. eroa, jos oireet ovat hallinnassa 3 kuukauden ajan + pieni pahenemisriski. ICS-hoidon lopettamista ei suositella

* 6–11-vuotiaille lapsille teofylliiniä ei suositella, ja suositeltu kontrollihoito vaiheessa 3 on keskiannoksen ICS. ** Pieniannoksinen ICS/formoteroli oireenmukaisena lievityslääkkeenä potilaille, joille on määrätty pieniannoksinen budesonidi/formoteroli tai pieniannoksinen beklometasoni/formoteroli kertahoitona - ylläpito/kontrolli ja oireiden lievitys/hallinta.

Taulukossa. Taulukossa 5 on esitetty astmaan suositeltu vaiheittainen hoito, jonka periaatteet pysyvät samoina, mutta joitain lisäyksiä on tehty mahdollisuudesta käyttää pieniannoksista ICS:ää jo vaiheessa 1 sekä mahdollisuutta käyttää ICS/formoteroli-yhdistelmää. oireita lievittävänä lääkkeenä.

Vaihe 1: Oireiset lääkkeet tarpeen mukaan Suositeltu valinta: SABA tarpeen mukaan. Lyhytvaikutteiset β-agonistit ovat erittäin tehokkaita astman oireiden nopeassa lievittämisessä (todiste A), mutta tätä hoitovaihtoehtoa voidaan käyttää vain potilailla, joilla on erittäin harvinainen (<2 раз в месяц) дневными симптомами короткой продолжительности (несколько часов), у которых отсутствуют ночные симптомы и отмечается нормальная функция легких. Более частые симптомы БА или наличие факторов риска обострения, таких как сниженный ОФВ1 (<80% от лучшего персонального или должного) или обострение в предшествующие 12 мес, указывают на необходимость регулярной контролирующей терапии (уровень доказательности В).

Muut vaihtoehdot. Säännöllinen hoito pienillä ICS-annoksilla SABA:n lisäksi

tarpeet tulee ottaa huomioon potilailla, joilla on pahenemisriski (todiste B).

Muita vaihtoehtoja ei suositella rutiinikäyttöön. Antikolinergisiä lääkkeitä, kuten ipratropiumia, lyhytvaikutteisia teofylliiniä, oraalisia SABA-valmisteita ei suositella rutiininomaiseen käyttöön niiden hitaan vaikutuksen alkamisen vuoksi, eikä oraalisia SABA-lääkkeitä ja teofylliiniä myös niiden suuren sivuvaikutusriskin vuoksi.

Nopeavaikutteinen LABA-formoteroli lievittää oireita yhtä tehokkaasti kuin SABA, mutta LABA:n säännöllistä tai toistuvaa käyttöä ilman ICS:ää ei suositella pahenemisriskin vuoksi (todiste A).

Vaihe 2: Pieniannoksinen pitkäaikainen kontrolli ja tarvittaessa oireita lievittävät lääkkeet Suositeltu valinta: Säännöllinen pieniannoksinen ICS ja SABA tarpeen mukaan. Hoito pieniannoksisella ICS:llä vähentää astman oireita, parantaa keuhkojen toimintaa, parantaa elämänlaatua, vähentää astman pahenemis-, sairaalahoito- ja kuolemanriskiä (todiste A).

Muut vaihtoehdot. L(ALP) ovat vähemmän tehokkaita kuin

Bronkiaalinen astma

IGCS (todistustaso A). Niitä voidaan käyttää alustavana kontrollihoitona joillakin potilailla, jotka eivät voi tai halua käyttää ICS:ää, potilailla, jotka raportoivat merkittävistä ICS:n sivuvaikutuksista, ja potilailla, joilla on samanaikainen allerginen nuha (todiste B).

Aikuisilla tai nuorilla, joilla ei ole aikaisempaa kontrollihoitoa, pieniannoksisen ICS/LABA-yhdistelmä alkuperäisenä ylläpitohoitona pitkäaikaisen kontrollin saavuttamiseksi vähentää oireita ja parantaa keuhkojen toimintaa verrattuna pelkkään pieniannoksiseen ICS-hoitoon. Tämä hoito on kuitenkin kalliimpaa, eikä sillä pyritä vähentämään tulevien pahenemisriskiä pelkkään ICS:ään verrattuna (todiste A).

Potilailla, joilla on yksittäinen kausiluonteinen allerginen astma, kuten koivun siitepölyallergia, ICS on aloitettava heti oireiden ilmaantumisen jälkeen ja sitä on jatkettava enintään 4 viikkoa kukinnan päättymisen jälkeen (todiste D).

Vaihtoehdot, joita ei suositella rutiinikäyttöön. Pitkävaikutteisten teofylliinien tehokkuus AD:ssa on alhainen (todiste B), ja niille on ominaista suuri sivuvaikutusten ilmaantuvuus, jotka voivat olla hengenvaarallisia suurilla annoksilla.

Cromoneilla (nedokromilinatrium ja kromoglykaattinatrium) on korkea turvallisuus, mutta alhainen teho (todiste A), ja näiden lääkkeiden inhalaattorit on huuhdeltava päivittäin tukkeutumisen välttämiseksi.

Vaihe 3: yksi

tai kaksi kontrollilääkettä

sekä oireita lievittävä lääke,

tarpeen vaatiessa

Suositeltu valinta (aikuiset/nuoret): pieniannoksinen ICS/LABA ylläpitohoitona sekä SABA tarpeen mukaan tai pieniannoksinen ICS/formoteroli (budesonidi tai beklometasoni) ylläpitohoitona ja oireiden lievitykseen tarpeen mukaan.

Suositeltu valinta (6-11-vuotiaat lapset): ICS:n ja SABA:n keskiannokset tarpeen mukaan. Maassamme suurin osa yhdistetyistä IGCS / LABA-lääkkeistä on rekisteröity: flutikasonipropionaatti / salmete-

rol, budesonidi/formoteroli, beklometasoni/formoteroli, mometasoni/formoteroli, flutikasonifuroaatti/vilanteroli. LABA:n lisääminen samaan ICS-annokseen vähentää lisäksi oireita ja parantaa keuhkojen toimintaa sekä pienentää pahenemisriskiä (todiste A). Suuren riskin potilailla ICS/formoteroli yhtenä inhalaattorina vähentää merkittävästi pahenemisvaiheita ja tarjoaa samantasoisen astman hallinnan suhteellisen pienillä ICS-annoksilla verrattuna kiinteisiin ICS/LABA-annoksiin ylläpitohoitona + SABA tarpeen mukaan tai verrattuna suuriin annoksiin. ICS + SABA pyynnöstä (todistustaso A). Yksittäinen inhalaattorihoito (ylläpitohoitoon ja oireiden lievitykseen) on rekisteröity ja hyväksytty maassamme toistaiseksi vain budesonidi/formoteroli-lääkkeelle.

Muut vaihtoehdot. Yksi tällainen vaihtoehto aikuisilla ja nuorilla voi olla ICS-annoksen suurentaminen keskiannoksiin, mutta tämä strategia on vähemmän tehokas kuin LABA:n lisääminen (todiste A). Muita vaihtoehtoja, jotka ovat myös vähemmän tehokkaita kuin ICS/LABA, ovat pieniannoksisen ICS:n ja LPA:n yhdistelmä (todiste A) tai pieniannoksisen ICS:n ja pitkävaikutteisten teofylliinien yhdistelmä (todiste B).

Vaihe 4: Kaksi tai useampi kontrollilääke sekä tarvittaessa oireita lievittävä lääke

Suositeltu valinta (aikuiset/nuoret): pieniannoksinen ICS/formoteroli-yhdistelmä yhtenä inhalaattorina tai keskiannoksinen ICS/LABA plus SABA tarpeen mukaan.

Suositeltu vaihtoehto 6-11-vuotiaille lapsille: ota yhteyttä asiantuntijaan vertaisarviointia ja neuvoja varten.

Tässä asiantuntijoiden kommenteissa on jonkin verran erimielisyyttä vaiheittaisen hoidon päätaulukon kanssa (katso taulukko 5), mikä osoittaa, että suositeltava vaihtoehto on keskisuuret/suuret ICS/LABA-annokset, ei pienten ICS/formoterolin annosten yhdistelmä. yksittäisenä inhalaattorina tai ICS/LABA:n ja SABA:n keskisuurten annosten yhdistelmänä tarpeen mukaan. Todennäköisesti selitys tälle löytyy vaiheen 4 lisäkommentista, jossa todetaan, että hoidon valinta vaiheessa 4 riippuu vaiheen 3 valinnasta ja teknisestä

inhalaattorin nimi, hoidon noudattaminen, kosketus laukaisimiin ja astman diagnoosin vahvistaminen uudelleen ennen hoidon määrän lisäämistä.

Lisäksi astmaa sairastavilla aikuisilla ja nuorilla, joilla on ollut > 1 pahenemisvaihe edellisenä vuonna, pieniannoksisen ICS/formoterolin yhdistelmä ylläpitohoitona ja oireiden lievittämiseksi on tehokkaampi pahenemisvaiheiden vähentämisessä kuin samat ICS/LABA-annokset. pysyvänä ylläpitohoitona kiinteillä annoksilla tai suuremmilla ICS-annoksilla (todistustaso A). Tämä hoito-ohjelma voidaan aloittaa pienillä ICS/formoterolin annoksilla vaiheessa 3, ja ICS:n ylläpitoannoksia voidaan nostaa keskisuuriksi annoksiksi vaiheessa 4. Myös potilailla, jotka saavat pieniannoksisia kiinteäannoksisia ICS/LABA- ja SABA-annoksia tarvittaessa ja jotka eivät saavuta riittävää kontrollia, ICS:n annosta yhdessä ICS/LABA:n kanssa voidaan suurentaa kohtalaiseen annokseen.

Muut vaihtoehdot. Suuriannoksisen ICS:n/LABA:n yhdistelmää voidaan harkita aikuisilla ja nuorilla, mutta ICS:n annoksen suurentamisesta on yleensä vain vähän lisähyötyä (todiste A) ja se lisää ei-toivottujen sivuvaikutusten riskiä. Suuriannoksisen ICS:n käyttöä suositellaan vain 3-6 kuukauden ajan, jolloin astmaa ei saada hallintaan kohtalaisilla ICS- ja LABA-annoksilla ja/tai kolmannella oireiden hallintaan tarkoitetulla lääkkeellä (ALP tai pitkävaikutteiset teofylliinit; todisteet B).

Budesonidin keskisuurten ja suurten annosten tehoa voidaan parantaa lisäämällä annostelutiheyttä jopa 4 kertaa päivässä (todiste B), mutta tämän hoito-ohjelman noudattaminen voi olla ongelmallista. Muissa ICS:issä kahdesti vuorokaudessa annostelu on sopiva (todiste D). Muita vaihtoehtoja aikuisten ja nuorten astman hoitoon tässä vaiheessa, joita voidaan lisätä keskisuuriin tai suuriin ICS-annoksiin, mutta jotka ovat vähemmän tehokkaita kuin LABA:t, ovat ALP (todiste A) ja hitaasti vapauttava teofylliini (todiste B).

Vaihe 5: korkein taso

terapiaa ja/tai lisähoitoa

Suositeltu valinta: lähetä potilas erikoislääkärin arvioitavaksi ja harkitsemaan lisähoitoa. Potilas, jolla on pysyviä astmaoireita tai astman pahenemisvaiheita oikeasta hengitystekniikasta huolimatta

Hoidon hyvä sitoutuminen tasolle 4 on lähetettävä vaikean astman arvioinnin ja hoidon asiantuntijan puoleen (todiste D).

Hoitovaihtoehdot:

Anti-IgE-hoito (omalitsumabi): voidaan tarjota potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea allerginen astma, jota ei saada hallintaan vaiheen 4 mukaisella hoidolla (todiste A);

Indusoituun ysköksen analysointiin perustuva hoito: voidaan harkita potilailla, joilla on jatkuvia oireita ja/tai pahenemisvaiheita suurista ICS- tai ICS/LABA-annoksista huolimatta. Hoito voidaan räätälöidä indusoidun ysköksen eosinofilian (>3 %) perusteella. Potilailla, joilla on vaikea astma, tämä strategia johtaa pahenemisen vähenemiseen ja/tai ICS-annoksen pienentämiseen (todistetaso A);

Keuhkoputken lämpöplastia (ei rekisteröity Venäjän federaatiossa): voidaan harkita joillakin potilailla, joilla on vaikea astma (todiste B). Todisteet tehokkuudesta rajoittuvat anekdoottisiin havaintoihin, ja pitkäaikaista vaikutusta ei tunneta;

Pienten oraalisten kortikosteroidiannosten lisääminen (<7,5 мг/сут по преднизолону): может быть эффективно у некоторых пациентов с тяжелой БА (уровень доказательности D), но часто связано с существенными побочными эффектами (уровень доказательности В), поэтому этот вариант может рассматриваться только для взрослых больных с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, и после исключения других усугубляющих факторов. Пациенты должны быть осведомлены о вероятных побочных эффектах, необходимо осуществлять тщательный мониторинг в отношении развития ГКС-индуцированного остеопороза, должно быть назначено соответствующее профилактическое лечение.

Hoitovasteen arviointi

ja terapian valinta

Kuinka usein astmapotilaiden tulee käydä lääkärissä? Lääkärikäyntien tiheys riippuu potilaan astman alkutasosta, vasteesta hoitoon, potilaan kurinalaisuudesta ja hoitoon osallistumisesta. Ihannetapauksessa lääkäri arvioi potilaan 1-3 kuukauden kuluttua seurantahoidon aloittamisesta ja sen jälkeen 3-12 kuukauden välein. Pos-

Bronkiaalinen astma

Taulukko 6. Hoitomäärän pienennysvaihtoehdot kontrolloiduilla astmapotilailla saadun hoitomäärän mukaan (mukautettu GINA 2014:stä, laatikko 3-7)

Vaihe Saadut lääkkeet ja annokset Astu alas vaihtoehdot Taso

näyttöön perustuva terapia

5. Suuri annos ICS/LABA + Jatka suuren annoksen ICS/LABA:ta ja pienennä annosta D

Oraaliset kortikosteroidit Oraaliset kortikosteroidit

Käytä indusoitua ysköstestiä B

suun kautta otettavien kortikosteroidien annoksen pienentämiseksi

Vaihda oraalisiin kortikosteroideihin joka toinen päivä D

Vaihda suun kautta otettavat kortikosteroidit suuriannoksisiin glukokortikosteroideihin D

Suuriannoksinen ICS/LABA + Pyydä asiantuntija-apua D

Muu lisähoito

4. Keskipitkä/suuri annos Jatka ICS/LABA-hoitoa 50 % annosta pienentämällä ICS, B

IGCS/LABA käytettävissä olevilla lomakkeilla

ylläpitohoitoon LABA-hoidon lopettaminen johtaa tilan A pahenemiseen

Kohtalaiset annokset Pienennä ICS/formoteroli pieneen annokseen ja jatka D

ICS/formoteroli kahdesti päivässä ylläpitohoitoa

yhden inhalaattorin tilassa ja oireiden lievittämiseen tarpeen mukaan

Suuri annos ICS + muu Pienennä ICS-annosta 50 % ja jatka B

toisen säätelylääkkeen kontrolloivan lääkkeen lääke

3. Pieni annos ICS/LABA Pienennä ICS/LABA-annos kerran päivässä D

ylläpitohoitoon LABA:n peruuttaminen johtaa tilan A pahenemiseen

Pienet annokset Vähennä ICS:n/formoterolin käyttöä C

ICS/formoteroli-ylläpitohoito enintään kerran päivässä ja jatka

Yksi inhalaattori tarpeen mukaan oireiden lievitykseen

Keskikokoinen tai suuri annos ICS Pienennä ICS-annosta 50 % B

Toinen pieniannoksinen ICS kerran päivässä (budesonidi, siklesonidi, mometasoni) A

Pieniannoksinen ICS tai LPA Harkitse kontrollerilääkkeiden käytön lopettamista, D

vain, jos oireet ovat olleet poissa 6-12 kuukautta

ja potilaalla ei ole riskitekijöitä haittavaikutuksiin

(katso taulukko 3, osa B). Tarjoa potilaalle henkilökohtainen

toimintasuunnitelma ja seurata tarkasti

ICS:n täydellinen lopettaminen aikuisilla potilailla A

pahenemisvaiheessa käynti tulee varata viikon kuluttua tilan arvioimiseksi.

Hoidon määrän lisääminen (askel ylöspäin). Keuhkoastma on vaihteleva sairaus, joten lääkärin tai potilaan itsensä on aika ajoin mukauttaa hoitoa:

Tehostetaan pidemmäksi (vähintään 2-3 kuukautta) ajaksi: osa potilaista ei ehkä reagoi riittävästi alkuhoitoon, ja jos diagnoosi on oikea, inhalaatiotekniikka on hyvä, hoitoon sitoutuminen hyvä, laukaisevat tekijät on eliminoitu ja liitännäissairaudet ovat olleet hallinnassa, hoito vastaa korkeampaa tasoa (katso taulukko 5). Tehostetun hoidon vaste tulee arvioida 2-3 kuukauden kuluttua. Jos vaikutusta ei ole, sinun tulee palata edelliseen vaiheeseen ja harkita vaihtoehtoisia hoitovaihtoehtoja tai asiantuntijan tutkimuksen ja konsultoinnin tarvetta.

Tehoa lyhyeksi (1-2 viikkoa) ajaksi: ICS:n ylläpitoannoksen lyhytaikainen korotus voi syntyä hengitystieinfektioiden tai virusinfektioiden aikana.

kauden kukkivat kasvit. Potilas voi suorittaa tämän hoidon volyymin lisäyksen itsenäisesti oman astman hoitosuunnitelmansa mukaisesti tai lääkärin määräämällä tavalla;

Päivittäinen säätö: potilaille, joille on määrätty ICS / formoteroli (Venäjän federaatiossa - budesonidi / formoteroli) yhden inhalaattorin tilassa, budesonidin / formoterolin lisäinhalaatiot suoritetaan oireiden esiintymisestä jatkuvan ylläpidon taustalla. hoitoa suositelluilla ICS/formoterolin annoksilla.

Hoidon määrän vähentäminen (askel alas). Kun astma on saatu hallintaan ja sitä on ylläpidetty 3 kuukauden ajan ja keuhkojen toiminta on saavuttanut tasanteen, astman hoitoa voidaan onnistuneesti vähentää monissa tapauksissa ilman, että sairauden hallinta katoaa.

Tavoitteet astman hoidon määrän vähentämiseksi:

Määritä tehokas vähimmäishoito, joka tarvitaan hallinnan ylläpitämiseksi ja pahenemisriskin vähentämiseksi, mikä minimoi hoidon kustannukset ja sivuvaikutusten riskin;

Astman hallinnan puute 3 kuukauden hoidon jälkeen optimaalisella hoidolla ja riittävällä inhalaatiotekniikalla

Päivittäiset astman oireet ja SABA:n tarve; yölliset oireet; heikentynyt keuhkojen toiminta

Hoidon äänenvoimakkuuden lisääminen (askel ylös) Hoidon äänenvoimakkuuden vähentäminen (askel alas)

Riisi. 3. Algoritmi pysyvän BA:n hoitoon mometasonifuroaatti (MF) -molekyylillä. FOR - formoteroli.

Rohkaise potilasta jatkamaan säännöllistä lääkitystä. Potilaat kokeilevat usein hoidon ajoittaista käyttöä säästääkseen rahaa tai välttääkseen ei-toivottuja sivuvaikutuksia, joten on hyödyllistä selittää, että kyky käyttää hoidon vähimmäismäärää voidaan saavuttaa vain säännöllisellä hoidon käytöllä.

ICS-annoksen pienentäminen 25–50 % kolmen kuukauden välein on yleensä asianmukaista ja turvallista useimmille potilaille, joilla on hallinnassa oleva astma.

Taulukossa. Kuvassa 6 on esitetty erilaisia ​​vaihtoehtoja hoidon määrän vähentämiseksi potilailla, joilla on hallinnassa oleva astma, riippuen saadun hoidon määrästä.

Siten suurin osa aikuispotilaista, joilla on jatkuva astma, tarvitsee pitkäaikaista jatkuvaa ICS:n tai ICS/LABA:n käyttöä, mikä sanelee tarpeen käyttää nykyaikaisempia molekyylejä, joille on ominaista korkea tehokkuus, turvallisuus, kätevä hoito-ohjelma ja helppo hengittää. Esimerkki tällaisesta molekyylistä on mometasonifuroaatti, sekä IGCS:n monolääkkeenä (Asmanex Twist-haler) että IGCS / LABA - mometasonifuroaatin / for-moterolin (Senhale) -yhdistelmävalmisteen muodossa. Näiden lääkkeiden eri annostusvaihtoehtojen saatavuus ja annoslaskureilla varustettujen annostelulaitteiden saatavuus

antaa mahdollisuuden valita optimaalinen hoito-ohjelma 12-vuotiaista yli 12-vuotiaiden ja aikuisten jatkuvaan astmaan ja astman vaiheittaiseen hoitoon yhden molekyylin sisällä (mometasonifuroaatti), mikä yksinkertaistaa ja optimoi hoitoa ja lisää taudin hallinnan taso (kuvio 3).

Johtopäätös

OHA 2014:n uudessa versiossa astman määritelmää, arviointia, mukaan lukien vakavuuden ja hallinnan arviointia, askelterapiaa käsittelevät luvut korostavat tämän taudin heterogeenisuutta ja osoittavat fenotyyppejä, joiden tunnistaminen ei ole vaikeaa ja voi olla hyödyllistä. terapian valinnassa; painotetaan astman haittavaikutusten riskitekijöiden arvioinnin tärkeyttä, jotka määräävät lääkehoidon määrän sekä oireiden hallinnan; Astman hoidon pääperiaate on vaiheittainen lähestymistapa, jossa hoidon määrää lisätään hallinnan puuttuessa ja/tai pahenemisvaiheiden riskitekijöiden esiintyessä ja hoidon volyymin pieneneminen samalla kun saavutetaan ja säilytetään vakaa kontrolli ja poissaolo. riskitekijöistä. Yleisesti ottaen on huomioitava OHA 2014:n rakentamisen käytännöllisempi luonne, joka sisältää tiiviitä ja ymmärrettäviä taulukoita (BA:n erotusdiagnoosi, kontrolli- ja riskitekijöiden arviointi, alkukontrolliterapian valinta ja vähennysvaihtoehdon valinta). hoidon määrä), kriteerit taudin vakavuuden määrittämiseksi

kliininen käytäntö, kommentit astman vaiheittaisen hoidon eri vaihtoehdoista ja toimenpiteiden algoritmi hallinnan puuttuessa.

Bibliografia

1 Masoli M. et ai. // Allergia. 2004. V. 59. S. 469.

2. Chuchalin A.G. jne. // Pulmonologia. 2014. nro 2. s. 11.

3. GINA 2014 // www.ginasthma.org

4. Pinnock H. et ai. // Prim. Hoito hengityssuojain. J. 2012. V. 21. S. 288.

5 Ahmed S. et ai. // Voi. Hengitä. J. 2007. V. 14. S. 105.

6. O "Byrne P.M. et al. // Eur. Respir. J. 2010. V. 36. P. 269.

7. Haselkorn T. et ai. // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. V. 124. S. 895.

8 Suissa S. et ai. // Olen. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. V. 149. S. 604.

9. Ernst P. et ai. // JAMA. 1992. V. 268. S. 3462.

10. Melani A.S. et ai. // Hengitä. Med. 2011. V. 105. S. 930.

11. Fuhlbrigge A.L. et ai. // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. V. 107. S. 61.

12. Osborne M.L. et ai. // Rinta. 2007. V. 132. P. 1151.

13. Tukeva P.M. et ai. // Rintakehä. 2002. V. 57. P. 1034.

14. Fitzpatrick S. et ai. // klinikka. Exp. Allergia. 2012. V. 42. S. 747.

15. Bousquet J. et ai.; Maailman terveysjärjestö, GA(2)LEN, AllerGen // Allergy. 2008. V. 63. Suppl. 86. s. 8.

16. Burks A.W. et ai. // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. V. 129. S. 906.

17. Belda J. et ai. // Rinta. 2001. V. 119. P. 1011.

18. Ulrik C.S. // klinikka. Exp. Allergia. 1995. V. 25. P. 820.

19. Murphy V.E. et ai. // Rintakehä. 2006. V. 61. S. 169.

20. Turner M.O. et ai. // Olen. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P. 1804.

21. Miller M.K. et ai. // Hengitä. Med. 2007. V. 101. S. 481.

22. O "Byrne P.M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 179. S. 19.

23 Lange P. et ai. // N. Engl. J. Med. 1998. V. 339. S. 1194.

24. Baux X. et ai. // euroa. Hengitä. J. 2012. V. 39. S. 529.

25. Ulrik C.S. // euroa. Hengitä. J. 1999. V. 13. P. 904.

26. Raissy H.H. et ai. // Olen. J. Respir. Crit. Care Med. 2013. V. 187. S. 798.

27. Foster J.M. et ai. // Hengitä. Med. 2006. V. 100. P. 1318.

28 Roland N.J. et ai. // Rinta. 2004. V. 126. S. 213.

29. Kerstjens H.A. et ai. // Rintakehä. 1994. V. 49. P. 1109.

Niille, jotka ovat kokeneet astmakohtauksia, on hyödyllistä tietää GINAsta. Niin lyhyesti kutsutaan ryhmä asiantuntijoita, jotka ovat vuodesta 1993 lähtien työskennelleet tämän taudin diagnosoinnin ja hoidon parissa.

Sen koko nimi on Global Initiative for Asthma ("Global Initiative for Asthma").

GINA selittää, mitä tehdä keuhkoastmaa sairastavalle lääkärille, potilaalle ja perheelle, ja jo uudella vuosituhannella esiteltiin 11. joulukuuta, joka muistuttaa koko maailmaa tästä ongelmasta.

Lääketiede kehittyy jatkuvasti. Tehdään tutkimusta, joka muodostaa uudenlaisen näkökulman sairauksien syihin.

GINA julkaisee aika ajoin asiakirjan "Global hoitostrategia ja", johon ryhmän jäsenet valitsevat oleellisimmat ja luotettavimmat materiaalit keuhkoastman diagnosoinnista ja hoidosta.

He pyrkivät saattamaan tieteen edistyksen lääketieteen ammattilaisten ja tavallisten ihmisten ulottuville kaikissa maissa.

Astman määritelmä GINA:n mukaan

GINA:n mukaan astma on heterogeeninen sairaus, jossa hengitysteihin kehittyy krooninen tulehdus.

Infektio ei aina ole tulehduksen syy. Ja tämä on vain tapaus, kun monista allergeeneista ja ärsykkeistä voi tulla sen syyllinen.

Tämän taudin keuhkoputket ovat liian herkkiä. Vasteena ärsytykseen ne kouristuvat, turpoavat ja tukkeutuvat limalla. Keuhkoputkien luumen tulee hyvin kapeaksi, hengitysvaikeuksia on tukehtumiseen asti, mikä on kohtalokasta.

Keuhkoastman luokitus GINA:n mukaan

Eri ihmisillä tämä sairaus ilmenee eri tavoin. Oireet riippuvat iästä, elämäntavoista ja organismin yksilöllisistä ominaisuuksista.

Esimerkiksi allergioilla on erillinen rooli taudin kehittymisessä. Jostain syystä immuunipuolustusjärjestelmä reagoi sellaiseen, mikä ei uhkaa kehoa.

Mutta allergista komponenttia ei havaita kaikilla potilailla. Naisilla astma ei ole aivan sama kuin miehillä.

Keuhkoastman monet kasvot saivat JINA-asiantuntijat luokittelemaan sen muunnelmat.

Keuhkoastman luokitus GINA:n mukaan:

1. Allerginen keuhkoastma ilmenee jo lapsuudessa. Pojat sairastuvat yleensä aikaisemmin kuin tytöt. Koska allergiat liittyvät geneettisiin ominaisuuksiin, lapsella ja hänen verisukulaisilla voi olla erilaisia ​​​​lajikkeita. Esimerkiksi atooppinen ihottuma, ekseema, allerginen nuha, ruoka-aineallergiat, lääkkeet.
2. Ilman yhteyttä allergioihin.
3. Aikuisilla naisilla (miehillä tätä tapahtuu harvemmin) keuhkoastma ilmaantuu myöhään. Tällä vaihtoehdolla allergiat yleensä puuttuvat.
4. Useiden vuosien sairauden jälkeen keuhkoastma voi kehittyä kiinteällä keuhkoputkien läpinäkyvyyden rikkomisella. Pitkäkestoisella tulehduksella niihin kehittyy peruuttamattomia muutoksia.
5. Bronkiaalinen astma liikalihavuuden taustalla.

Suosituksissa kiinnitetään erityistä huomiota lapsiin. Se koskee myös erityisesti raskaana olevia naisia, vanhuksia ja lihavia potilaita sekä tupakoivia tai tupakoinnin lopettaneita. Erityinen ryhmä koostuu urheilijoista ja ihmisistä, joilla on. Aikuisena alkaminen voi viitata altistumiseen vaarallisille aineille työssä. Työpaikan tai ammatin vaihtaminen on jo vakava kysymys.

Keuhkoastman kehittymisen syyt ja provosoivat tekijät

Keuhkoastman kehittymismekanismi on liian monimutkainen voidakseen laukaista vain yhden tekijän. Ja vaikka tutkijoilla on vielä monia kysymyksiä.

GINA-konseptin mukaan geneettinen taipumus ja ulkoisen ympäristön vaikutus ovat pääroolissa keuhkoastman esiintymisessä.

Allergiat, liikalihavuus, raskaus ja hengityselinten sairaudet voivat aloittaa taudin tai pahentaa sitä.

Tekijät, jotka provosoivat keuhkoastman oireiden ilmaantumista, on tunnistettu:

• fyysinen harjoitus;
• erilaisia ​​allergeeneja. Nämä voivat olla pölypunkkeja, torakoita, eläimiä, kasveja, homesieniä jne.;
• hengitysteiden ärsytys tupakansavulla, saastuneella tai kylmällä ilmalla, voimakkailla hajuilla, teollisuuspölyllä;
• sää- ja ilmastotekijät;
• akuutti hengitystiesairaus (flunssa, vilustuminen);
• voimakasta emotionaalista kiihottumista.

Diagnoosin vahvistaminen

Diagnoosin yhteydessä lääkäri kysyy ja tutkii potilasta ja määrää sitten tutkimuksen.

GINA on tunnistanut keuhkoastman tyypilliset oireet. Näitä ovat pillit ja hengityksen vinkuminen, raskauden tunne rinnassa, hengenahdistus, tukehtuminen, yskä.

Yleensä ei ole yhtä, vaan useita oireita kerralla (kaksi tai useampi). Ne vahvistuvat yöllä tai välittömästi unen jälkeen yllä olevien tekijöiden aiheuttamina.

Ne voivat hävitä itsestään tai lääkkeiden vaikutuksen alaisena, ja joskus ne eivät näy viikkoihin. Näiden oireiden historia ja spirometriatiedot auttavat erottamaan keuhkoastman vastaavista sairauksista.

Keuhkoastman yhteydessä uloshengitys vaikeutuu ja hidastuu. Hänen voimansa ja nopeudensa arvioidaan spirometrialla.

Mahdollisimman syvään sisäänhengityksen jälkeen lääkäri pyytää potilasta hengittämään ulos jyrkästi ja voimakkaasti, mikä arvioi pakotetun vitaalikapasiteetin (fVC) ja pakotetun uloshengityksen tilavuuden (FEV1).

Jos tautia ei aloiteta, keuhkoputket usein kapenevat ja laajenevat. Tähän vaikuttaa valtava määrä tekijöitä, esimerkiksi taudin etenemisaika tai vuodenaika.

Siksi FEV1-indikaattori voi vaihdella jokaisen uuden tutkimuksen yhteydessä. Tämän ei pitäisi olla yllättävää, astmalle se on hyvin tyypillistä.

Lisäksi tämän indikaattorin vaihtelun arvioimiseksi suoritetaan testi bronkodilaattorilla - lääkkeellä, joka laajentaa keuhkoputkia.

Siellä on myös uloshengityksen huippuvirtausnopeus (PEF), vaikka se on vähemmän luotettava. Voit verrata vain samalla laitteella tehtyjen tutkimusten tuloksia, koska eri laitteiden lukemat voivat vaihdella suuresti.

Tämän menetelmän etuna on, että huippuvirtausmittarin avulla henkilö voi itsenäisesti arvioida keuhkoputkiensa kapenemisen astetta.

Siksi keuhkoastman tyypillisimpiä oireita pidetään FEV1/fVC-suhteen (alle 0,75 aikuisilla ja alle 0,90 lapsilla) ja FEV1-vaihtelun pienenemisenä.

Spirometrialla voidaan tehdä muita testejä: rasitustesti ja bronkoprovokaatiotesti.

Pienten lasten kohdalla tilanne on monimutkaisempi. Niiden virusinfektiot aiheuttavat myös hengityksen vinkumista ja yskää.

Jos nämä oireet eivät ilmene satunnaisesti, vaan liittyvät nauruun, itkuun tai fyysiseen aktiivisuuteen, jos niitä esiintyy myös lapsen nukkuessa, tämä viittaa keuhkoastmaan.

Lapsen on myös vaikeampaa suorittaa spirometriaa, joten lapsille GINA tarjoaa lisätutkimuksia.

GINA astman hoito

Valitettavasti on mahdotonta selviytyä tästä taudista kokonaan. GINA:n suositukset keuhkoastman hoitoon tähtäävät eliniän pidentämiseen ja sen laadun parantamiseen.

Tätä varten potilaan on pyrittävä hallitsemaan keuhkoastman kulkua. Lääkäri ei vain määrää lääkkeitä, vaan myös auttaa säätämään elämäntapoja. Hän laatii toimintasuunnitelman potilaalle eri tilanteissa.

Onnistuneen hoidon seurauksena henkilö palaa suosikkityöhönsä tai -urheiluun, naiset voivat synnyttää terveen lapsen. Olympiavoittajat, poliittiset johtajat, mediapersoonallisuudet elävät aktiivisesti kiireistä elämää tämän diagnoosin kanssa.

GINA tarjoaa kolmenlaisia ​​lääkkeitä keuhkoastman lääketieteelliseen hoitoon:

• inhaloitavat ei-hormonaaliset aineet lievittävät astmakohtausta ja estävät fyysisen rasituksen tai muiden syiden aiheuttamaa tukehtumista. Ne laajentavat nopeasti keuhkoputkia ja mahdollistavat hengityksen palauttamisen;
• inhaloitavat glukokortikosteroidit - hormonit, jotka estävät tulehdusta. Tällä levitysmenetelmällä ne ovat turvallisempia eivätkä aiheuta vakavia komplikaatioita;
• lisälääkkeitä vaikean sairauden hoitoon.

Lääkehoito koostuu useista vaiheista. Mitä vakavampi sairaus, sitä korkeampi vaihe, sitä enemmän lääkkeitä määrätään ja sitä suurempia niiden annoksia.

Lievällä kurssilla lääkkeitä käytetään vain tukehtumishyökkäyksen poistamiseen, myöhemmissä vaiheissa niihin lisätään muiden ryhmien lääkkeitä.

Useimmat lääkkeet ovat aerosolien muodossa. Lääkäri selittää ja näyttää, kuinka lääkelaitteita käytetään oikein. Sattuu, että ne antavat heikon vaikutuksen juuri sovellusvirheiden vuoksi.

Ilman sitä hoito ei ole tehokasta

Mutta taudin torjunta ei rajoitu pelkästään lääkkeisiin. Ihmisen on järjestettävä elämänsä itse siten, että se vähentää taudin ilmenemismuotoja. Seuraavat toimenpiteet auttavat tässä:

• tupakoinnin lopettaminen, tupakoitsijoiden yhteiskunnan välttäminen;
• säännöllinen fyysinen aktiivisuus;
• allergeenien ja saastuneen ilman poistaminen työssä ja kotona;
• varovaisuutta käytettäessä lääkkeitä, jotka voivat pahentaa keuhkoastman kulkua. Jotkut ihmiset eivät siedä kipulääkkeitä, kuten aspiriinia (ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet tai tulehduskipulääkkeet). Päätöksen beetasalpaajien ottamisesta tekee lääkäri ottaen huomioon tilanteen ja potilaan yksilölliset ominaisuudet;
• hengitysharjoitukset;
• terveellinen ruokavalio, suuri määrä vihanneksia ja hedelmiä ruokavaliossa;
• kehon painon korjaus;
• influenssarokotus vaikean ja keskivaikean astman tapauksessa;
• keuhkoputkien termoplastia. Pitkän taudin aikana keuhkoputkien lihakset hypertrofoituvat. Keuhkoputkien termoplastia poistaa osan lihaskerroksesta, keuhkoputkien ontelo kasvaa. Tämän toimenpiteen avulla voit vähentää inhaloitavien glukokortikoidien taajuutta ja annosta. Se järjestetään useissa maissa: Yhdysvalloissa, Saksassa, Israelissa;
• tunnetilojen hallintakoulutus;
• allergeenispesifinen immunoterapia. Allergeenispesifisessä immunoterapiassa potilaalle annetaan allergeenin mikroannoksia, annosta asteittain nostaen. Tällaisen hoidon pitäisi vähentää herkkyyttä tälle allergeenille jokapäiväisessä elämässä. Hoito ei sovi kaikille, ja sitä tulee tehdä varoen.

On tärkeää arvioida oireiden hallinta. Kun potilas tulee määräaikaistarkastukseen, lääkäri pyytää häntä vastaamaan kysymyksiin hänen terveydentilastaan ​​viimeisen 4 viikon ajalta:

1. Oliko keuhkoastman oireita päiväsaikaan useammin kuin kahdesti viikossa.
2. Häiritsevätkö taudin oireet sinua yöllä.
3. Käytetäänkö kohtauksen lievittämiseen lääkkeitä useammin kuin kahdesti viikossa (ei sisällä pelastuslääkkeiden ottamista ennen harjoittelua).
4. Rajoittaako astma normaalia toimintaa.

Kysymykset voidaan muotoilla hieman eri tavalla, mutta tärkeintä on arvioida, miten sairaus vaikuttaa ihmisen jokapäiväiseen elämään.

GINA-ohjeet astman ehkäisyyn

Uskotaan, että naisen raskauden ja lapsen ensimmäisten elinkuukausien aikana on ajanjakso, jolloin ympäristötekijät voivat laukaista taudin kehittymismekanismin.

Riskien vähentämiseksi GINA ehdottaa seuraavia astman ehkäisytoimenpiteitä:

• odottavan äidin on lopetettava tupakointi kiireellisesti raskauden aikana ja mieluiten ennen sitä, ja pidättäydyttävä tupakoinnista synnytyksen jälkeen;
• jos mahdollista, älä turvaudu keisarileikkaukseen;
• imetys on parempi;
• Älä käytä laajakirjoisia antibiootteja lapsen ensimmäisenä elinvuotena, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä.

Mitä tulee allergeeneille altistumiseen, kaikki ei ole selvää. Pölypunkkien allergeenit aiheuttavat ehdottomasti allergioiden kehittymistä. Tutkimus lemmikkien allergeeneista on ollut epäjohdonmukaista.

On tärkeää säilyttää hyvä psykologinen ympäristö perheessä. Se auttaa aina selviytymään kaikista sairauksista.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kehityksen estäminen liittyy seuraaviin kohtiin:

• Lopeta tupakointi mahdollisimman pian ja pidä muita tupakoimasta. Tupakansavu ei vain ylläpidä hengitysteiden kroonista tulehdusta, vaan mikä vaarallisin, aiheuttaa astmakohtauksia. Se voi aiheuttaa toisen sairauden - kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD). Molempien patologioiden yhdistelmä pahentaa tilaa ja vaikeuttaa myös diagnoosia ja hoidon valintaa;
• välttää kosketusta allergeeneihin niin paljon kuin mahdollista;
• vältä savua, pakokaasuja, kylmää ilmaa, voimakkaita hajuja;
• ota influenssarokote, jos vasta-aiheita ei ole, yritä olla vilustumatta;
• valita oikeat lääkkeet. Kipulääkkeiden (NSAID) ja beetasalpaajien ottaminen on mahdollista vain lääkärin suostumuksella
• säännöllinen sallitun urheilun harjoittaminen ottaen huomioon lääkärin suositukset (profylaktinen lääkitys voi olla tarpeen tukehtumiskohtauksen estämiseksi);

Lopulta

Keuhkoastma vaikeuttaa täysin nauttimista elämän mausta. Se on vaarallista, koska oireiden täydellinen puuttuminen korvataan yhtäkkiä astmakohtauksella, joskus kuolemaan johtavalla.

Eri maissa sitä havaitaan 1-18 prosentilla väestöstä, usein lapsuudesta alkaen.

Tämä artikkeli tarjoaa vain yleistä tietoa tämän kansainvälisen järjestön näkemyksestä keuhkoastmaan suhteen. Vain lääkäri voi tunnistaa oikein ja määrätä hoidon kullekin potilaalle.

GINA (Global Initiative For Asthma) on kansainvälinen järjestö, jonka tavoitteena on torjua astmaa maailmanlaajuisesti. AD on krooninen peruuttamaton sairaus, joka epäsuotuisissa olosuhteissa etenee ja vaarantaa ihmishenkiä. Rakenteen päätehtävänä on luoda olosuhteet, joissa taudin täydellinen hallinta on mahdollista. Bronkiaalinen astma diagnosoidaan ihmisillä iästä, sukupuolesta ja sosiaalisesta asemasta riippumatta. Siksi GINA-rakenteen ratkaisemat ongelmat pysyvät aina ajantasaisina.

Järjestön historia

Huolimatta tieteellisistä saavutuksista käytännön lääketieteen, lääkkeiden alalla, keuhkoastman esiintyvyys on lisääntynyt joka vuosi. Tämä suuntaus havaittiin erityisesti lapsilla. Sairaus johtaa väistämättä työkyvyttömyyteen. Ja kallis hoito ei aina anna positiivisia tuloksia. Erot terveydenhuollon järjestämisessä yksittäisissä maissa, lääkkeiden rajallisuus ei mahdollistanut tautitilastojen lähentämistä todellisiin indikaattoreihin. Tämä vaikeutti taudin tuottavan hoidon ja laadunvalvonnan menetelmien määrittämistä.

Tämän ongelman ratkaisemiseksi vuonna 1993. American Institute of Heart, Lung and Blood Pathologyin pohjalta WHO:n tuella perustettiin erityinen työryhmä. Sen tavoitteena on kehittää suunnitelma ja strategia keuhkoastman hoitoon, vähentää työkyvyttömyyden ja varhaisen kuoleman ilmaantuvuutta, potilaiden kykyä pysyä työkykyisenä ja elinvoimaisena.

Erityisohjelma "Globaali strategia keuhkoastman hoitoon ja ehkäisyyn" on kehitetty. Vuonna 2001 GINA aloitti Maailman astmapäivän kiinnittääkseen yleisön huomion kiireelliseen ongelmaan.

Keuhkoastman hallintaan pääsemiseksi Gina antaa suosituksia taudin diagnosoinnista, hoidosta ja etenemisen ehkäisystä. Ohjelmassa ovat mukana kansainväliset asiantuntijat, lääketieteen alan asiantuntijat, maailman suurimmat lääkeyhtiöt.

Yksi rakenteen tavoitteista on kehittää varhaisen diagnoosin ja tehokkaan hoidon strategia mahdollisimman pienin taloudellisin kustannuksin. Koska AD-hoito on kallis toimenpide, se ei ole aina tehokasta. Uusien ohjelmien kautta organisaatio vaikuttaa välillisesti kunkin maantieteellisen alueen talouteen.

AD:n määritelmä ja tulkinta GINA 2016:n mukaan

Lukuisten tutkimusten tulosten mukaan keuhkoastma määriteltiin heterogeeniseksi sairaudeksi. Tämä tarkoittaa, että yhden patologian oireen tai merkkien aiheuttavat mutaatiot eri geeneissä tai lukuisat muutokset yhdessä.

Gina antoi vuonna 2016 taudin tarkan muotoilun: keuhkoastma on krooninen hengityselinten limakalvon tulehduksellinen sairaus, jonka patologiseen prosessiin osallistuvat monet solut ja niiden elementit.. Krooninen kulku edistää keuhkoputkien hyperreaktiivisuuden kehittymistä, jota esiintyy satunnaisten pahenemisvaiheiden yhteydessä.

Kliiniset merkit:

• hengityksen vinkuminen - he sanovat, että hengitysääniä muodostuu keuhkoputkiin, joiden luumenin ja keuhkoputkien halkaisija on pienin;
• uloshengityshengitys - uloshengitys on merkittävästi vaikeaa kertyneen paksun ysköksen, kouristuksen ja turvotuksen vuoksi;
• tukkoisuuden tunne rinnassa;
• yskä yöllä ja aikaisin aamulla, se on kuivaa, jatkuvaa, luonteeltaan raskasta;
• rintakehän puristus, tukehtuminen - johon liittyy paniikkikohtauksia;
• lisääntynyt hikoilu.

Pahenemisjaksot liittyvät keuhkoputkien ja keuhkojen vakavan tukkeutumisen dynamiikkaan. Huumeiden vaikutuksen alaisena se on palautuva, joskus spontaania, ilman objektiivisia syitä.

Atopian (perinnöllinen taipumus spesifisten allergisten vasta-aineiden tuotantoon) ja keuhkoastman kehittymisen välillä on läheinen yhteys. Tärkeä rooli on myös keuhkoputken taipumuksella supistaa luumenia vasteena provosoivan aineen vaikutukselle, jonka ei normaalisti pitäisi aiheuttaa mitään reaktioita.

Riittävällä hoidolla keuhkoastma voidaan saada hallintaan.. Hoidon avulla voit hallita tällaisia ​​​​oireita:

• unen keston ja laadun rikkominen;
• keuhkojärjestelmän toimintahäiriöt;
• fyysisen aktiivisuuden rajoittaminen.

Oikein valituilla hätälääkkeillä pahenemisvaiheiden uusiutuminen on erittäin harvinaista satunnaisista syistä.

Tekijät, jotka määräävät AD:n kehittymisen ja kliiniset ilmenemismuodot

GINA-tutkimusten mukaan keuhkoastma kehittyy provosoivien tai hoitavien tekijöiden vaikutuksesta.. Usein nämä mekanismit liittyvät toisiinsa. Ne ovat sisäisiä ja ulkoisia.

Sisäiset tekijät:

• Geneettinen. Keuhkoastman kehittymiseen liittyy perinnöllisyys. Tiedemiehet etsivät ja tutkivat geenejä eri vasta-aineluokista ja tutkivat, miten tämä voi vaikuttaa hengitystoimintoihin.
• Henkilön sukupuoli. Alle 14-vuotiaiden lasten joukossa pojat ovat vaarassa. Taudin esiintyvyys on kaksi kertaa yleisempi kuin tytöillä. Aikuisena tilanne kehittyy päinvastoin, naiset sairastuvat useammin. Tämä tosiasia liittyy anatomisiin ominaisuuksiin. Pojilla on pienemmät keuhkot kuin tytöillä ja naisilla isommat kuin miehillä.
• Lihavuus. Ylipainoiset ihmiset ovat alttiimpia AD:lle. Tässä tapauksessa tautia on vaikea hallita. Ylipainoisilla ihmisillä samanaikaiset sairaudet vaikeuttavat keuhkojen patologiaa.

Ulkoiset tekijät:

• Allergeenit. Aiheuttajia, joiden epäillään aiheuttavan AD:ta, ovat kissan ja koiran hilse, pölypunkit, sieni ja torakat.
• Infektiot. Lapsuuden sairaus voi kehittyä virusten vaikutuksen alaisena: RSV, parainfluenssa. Mutta samaan aikaan, jos lapsi kohtaa nämä taudinaiheuttajat varhaislapsuudessa, hän kehittää immuniteettia ja vähentää astman riskiä tulevaisuudessa.
• ammattimaiset herkistäjät. Nämä ovat allergeeneja, joiden kanssa henkilö joutuu kosketuksiin työpaikalla - kemiallisia, biologisia ja eläinperäisiä aineita. Ammatillinen tekijä on kiinteä joka 10 astmapotilaalla.
• Nikotiinin vaikutus tupakointiin. Myrkyllinen aine edistää keuhkojen toiminnan huononemisen etenemistä, tekee niistä immuuneja inhalaatiohoidolle ja heikentää taudin hallintaa.
• Asuinalueella saastunut ilmapiiri ja mikroilmasto. Nämä olosuhteet heikentävät hengityselinten toimintaa. Suoraa yhteyttä astman kehittymiseen ei ole osoitettu, mutta se tosiasia, että pölyinen ilma aiheuttaa pahenemisvaiheita, on vahvistettu.
• Ruokaa. Riskiryhmään kuuluvat pikkulapset, jotka saavat keinoravintoa, sekä ihmiset, jotka altistavat kaikki tuotteet perusteelliselle lämpökäsittelylle ennen käyttöä, poissulkien mahdollisuuden kuluttaa suuria määriä raakoja vihanneksia ja hedelmiä.

Miten astma luokitellaan?

Keuhkoastman luokitus GINA 2015-2016 mukaan muodostetaan eri kriteerien mukaan.

Etiologia. Tutkijat yrittävät jatkuvasti luokitella taudin etiologisten tietojen mukaan. Mutta tämä teoria on tehoton, koska monissa tapauksissa ei ole mahdollista määrittää tarkasti keuhkoastman todellista syytä. Siitä huolimatta anamneesien keräämisellä on tärkeä rooli taudin alkudiagnoosissa.

Fenotyyppi. Joka vuosi tieto geneettisten muutosten roolista kehossa lisääntyy ja vahvistuu.. Potilaan tilaa arvioitaessa otetaan huomioon joukko kullekin yksittäiselle potilaalle ominaisia ​​piirteitä, jotka riippuvat ympäristön välittömästä vaikutuksesta. Käyttämällä monimuuttujatilastomenettelyä kerätään tietoja mahdollisista fenotyypeistä:

• eosinofiilinen;
• ei-eosinofiilinen;
• aspiriini BA;
• taipumus pahentua.

Astman hallinnan toteutettavuusluokitus. Tämä ei ota huomioon vain kliinisten ilmenemismuotojen hallintaa, vaan myös mahdollisia riskejä tulevaisuudessa.

Ominaisuudet, joilla tilaa arvioidaan:

• patologian merkit, joita esiintyy päivän aikana;
• fyysisen toiminnan rajoitukset;
• hätälääkkeiden tarve;
• keuhkojen toiminnan arviointi.

Indikaattorien mukaan sairaus luokitellaan seuraavasti:

• ohjattu BA;
• usein hallinnassa oleva astma;
• hallitsematon AD.

GINA:n mukaan potilaasta kerätään ensin kaikki tiedot ja sitten valitaan hoito, joka tuottaa parhaat tulokset. Organisaation strategia mahdollistaa hoidon saatavuuden potilaille.