Lääkeresistentin tuberkuloosin hoito. Nykyaikainen strategia lääkeresistentin keuhkotuberkuloosin hoitoon. LUT:n merkkejä hoidon aikana

Tuberkuloosibakteerien kyky kehittää nopeasti vastustuskykyä lääkkeet- yksi syistä tartunnan laajaan leviämiseen, mikä vähentää hoidon tehokkuutta ja nostaa hoidon kustannuksia.

Kun potilaalla todetaan lääkeresistentti tuberkuloosi, se tarkoittaa, että hoito on pitkä, kallista ja ilman takuita tehokkuudesta. Useammin tämä muoto havaitaan potilailla, joilla on pitkä sairaushistoria. Mutta joskus lääkeresistentti tuberkuloosi diagnosoidaan terveillä, aiemmin hoitamattomilla ihmisillä.

Tämä tapahtuu, kun he ovat saaneet tartunnan patogeenillä, joka on saanut resistenssin "kokemuksen omaavan" potilaan kehossa. Syntyy melko vaikea tilanne - keho on nuori ja vahva, mutta ei pysty selviytymään infektiosta - lääkkeet eivät auta, ja prosessi etenee.

Miksi tuberkuloosibasilli muuttuu vastustuskykyiseksi?

Lääkeresistentti tuberkuloosi esiintyy, kun lääkkeelle vastustuskykyisiä bakteereja ilmaantuu spontaanien mutaatioiden vuoksi tai kun vaadittua lääkkeen pitoisuutta veressä ei voida ylläpitää. Tämän seurauksena kaikki taudinaiheuttajat eivät kuole, vähemmän herkät säilyvät hengissä. Jos käytetään useita antibiootteja, ne voivat tappaa resistentit bakteerit.

Monoterapialla tai väärin valitulla systeemillä eloonjääneet sauvat lisääntyvät ja niiden jälkeläiset perivät resistenssin ominaisuuden tätä lääkettä. Tubercle bacilluksen immuniteetti on kiinteä geneettisesti. Näin muodostuu Mycobacterium tuberculosiksen lääkeresistenssi.

Jotkut kliiniset tilanteet edistävät resistenssin muodostumista. Näiden tilojen tuntemus on välttämätöntä taudin siirtymisen estämiseksi vakaaseen muotoon:

On syytä muistaa, että yksi tärkeimmistä syistä lääkeresistentin tuberkuloosin kehittymiseen on hoitoon sitoutumisen puute.

Potilaat, jotka saavuttavat positiivisia hoitotuloksia, lakkaavat usein arvioimasta riittävästi tilanteen vakavuutta ja alkavat jättää lääkitystä väliin tai jopa lopettaa hoidon kokonaan. Jos tähän mennessä ei ole toipunut, sairaus alkaa jonkin ajan kuluttua edetä uudelleen, mutta jo vakaan tuberkuloosimuodon muodossa. Resistenssin muodostumiseen on muitakin syitä (lääketieteelliset virheet, puutteet hoitoprosessin organisoinnissa, lääkkeiden puute).

Erityisen tärkeää lääkeresistentin tuberkuloosin syntymiselle on ilmaantuvuus vankiloissa. Hoidolle vastustuskykyisten tuberkuloosin muotojen syntymiseen ja leviämiseen vankilasta tulevien keskuudessa vaikuttavat seuraavat tekijät:

Tämä ihmisryhmä toimii jatkuvana patogeenin vastustuskykyisten kantojen lähteenä. Tämän seurauksena uusien tartunnan saaneiden potilaiden paraneminen on yhä ongelmallisempaa, ilmaantuvuus, vakavien muotojen ja kuolemien määrä lisääntyy.

Tärkeä! Lääkkeille vastustuskykyisen mykobakteerin aiheuttama infektio johtaa primaarisen resistentin tuberkuloosin sairauteen, joka, vaikka se havaitaan alkuvaiheessa erittäin vaikea hoitaa.

Lääkeresistenttien tuberkuloosien tyypit ja niiden hoito

Tuberkuloosibacillus voi tulla vastustuskykyiseksi useille kemoterapialääkkeille. Mitä vakaampi sauva, sitä vaikeampaa on valita hoito-ohjelma. Riippuen siitä, mille lääkkeille taudinaiheuttaja on epäherkkä, erotetaan kolme lääkeresistentin tuberkuloosin muotoa:

Lisäksi on primaarinen, kun potilas on alun perin saanut resistentin bakteeritartunnan, ja hankittu resistenssi, joka ilmaantui vähintään kuukauden hoidon jälkeen, monoresistenssi (yhdelle lääkkeelle) ja polyresistenssi (usealle lääkkeelle) lääkkeet). MDR-tuberkuloosin eristäminen suoritetaan näiden potilaiden hoitostrategioiden standardoimiseksi.

Kliinisesti tämä sairauden muoto diagnoosihetkellä ei eroa toisistaan, ero on hoitovasteessa. Lääkeresistenttiä tuberkuloosia voidaan epäillä, jos hoidosta ei ole vaikutusta 4-6 kuukauteen, prosessin eteneessä lääkkeiden käytön taustalla, ja bakteerien erittyminen jatkuu yli 4 kuukautta.

Ihannetapauksessa lääkeherkkyystesti tulisi tehdä kaikille potilaille diagnoosin yhteydessä, ainakin tärkeimmille kemoterapialääkkeille. Organisatorisesti tämä ei aina ole mahdollista, joten herkkyystestit tulisi tehdä ainakin riskiryhmiin kuuluville potilaille:

MDR-TB-potilaiden hoito suoritetaan standardiohjelmien mukaisesti. Hoitostrategian kehittämisessä tulee ottaa huomioon lääkkeiden ja annosteluohjelman lisäksi.

Tärkeä! Hoidon onnistumiseksi on kiinnitettävä huomiota potilaiden motivaatioon noudattaa lääkitystä ja ylläpitää vaadittua kurssin kestoa.

Lääkeresistentin tuberkuloosin hoidon perusperiaatteet:

Määrä tuberkuloosipotilaita maailmanlaajuisesti kasvaa jatkuvasti, myös siksi, että vastustuskykyisillä kantoilla saaneiden potilaiden määrä on kasvanut. Lisäksi tuberkuloosin ilmaantuvuus on melko selvä sosiaalinen luonne. Juuri ne ihmiset, joiden hoitoa on vaikeampi hallita, ovat alttiimpia sille. Näiden tosiseikkojen tunteminen, resistenssin kehittymisen taustalla olevien mekanismien ymmärtäminen ja tiedeyhteisön kehittämien suositusten tiukka noudattaminen ovat työkaluja, jotka antavat toivoa saada tämä sairaus hallintaan.

Liittovaltion laitos "Terveyden ja sosiaalisen kehityksen ministeriön Novosibirskin tuberkuloosin tutkimuslaitos"

Teema "MBT:n lääkeresistenssi"

Toteuttaja:

1. vuoden kliininen asukas

Abasov Tarlan Mammad Rahim oglu

Novosibirsk 2010

MBT-lääkeresistenssi……………………………………. 3

Lääkeresistenssin muodostumisen mekanismi ja dynamiikka… 4

Lääkeresistenssin diagnosointimenetelmät……………………… 8

Hoito………………………………………………………………………… 10

Lääkeresistenssin kehittymisen ehkäisy………………….. 22

Viitteet………………………………………………………… 24

MBT-lääkeresistenssi.

Mycobacterium tuberculosis -bakteerin monilääkeresistenssin ilmaantumisesta on tullut vakava uhka tuberkuloosin vastaisten ohjelmien tehokkuudelle monissa maissa ympäri maailmaa. AT Venäjän federaatio Tärkeimmille tuberkuloosilääkkeille vastustuskykyisten mykobakteerien leviäminen on yksi tuberkuloosipalvelun suurimmista ongelmista. Vuonna 2007 Venäjän federaatiossa 13 %:lla potilaista, joilla oli äskettäin diagnosoitu tuberkuloosi, todettiin mykobakteerien monilääkeresistenssi ennen hoitoa. Hankittu monilääkeresistenssisyys saavuttaa useilla maan alueilla 50-60 % toistuvista tuberkuloosihoitotapauksista. Tuberkuloosipotilaiden parantaminen on kansallisen tuberkuloosiohjelman pääkomponentti. Tuberkuloosista parantunut potilas katkaisee tartuntaketjun. Tapauksissa, joissa potilaat eivät saa tarvittavaa hoitoa ja jatkavat mycobacterium tuberculosis -bakteerin eristämistä, infektio leviää yhteisössä useita vuosia. Suurin osa tuberkuloosipotilaista voidaan parantaa huolimatta Mycobacterium tuberculosis (TB) -lääkeresistenssistä, rinnakkaissairauksista ja lääkkeiden sivuvaikutuksista. Tärkeimmille tuberkuloosilääkkeille herkät MBT-potilaat, jotka on diagnosoitu ajoissa, saavat hoitoa vähintään 6 kuukauden ajan ja toipuvat lähes aina tuberkuloosista. Vaikein tilanne syntyy, kun MBT:ssä määritetään vastustuskyky tärkeimmille tuberkuloosilääkkeille. Potilaat, joilla on mycobacterium tuberculosis -bakteerin monilääkeresistenssi (MDR) – potilaat, joilla on diagnosoitu MBT-resistenssi isoniatsidin ja rifampisiinin vaikutukselle samanaikaisesti, resistenssin kanssa tai ilman muita tuberkuloosilääkkeitä. Monilääkeresistenssin MBT-potilaiden diagnosoinnin ja hoidon järjestäminen vaatii huomattavia taloudellisia kustannuksia laboratoriodiagnostiikassa, erikoistuneen osaston järjestämistä tämän potilasryhmän hoitoon, toisen linjan tuberkuloosilääkkeiden ja lopetuslääkkeiden hankintaa. sivuvaikutukset. Tuberkuloosipotilaat, jotka erittävät lääkeresistenttejä MBT-kantoja, pysyvät bakteerien erittäjinä pitkään ja voivat tartuttaa muita lääkeresistenteillä taudinaiheuttajilla. Mitä suurempi määrä potilaita erittelee lääkeresistenttiä MBT:tä, sitä suurempi on tartunnan leviämisen riski terveiden yksilöiden keskuudessa ja uusien tuberkuloositapausten ilmaantuminen primaarisella lääkeresistenssillä. WHO:n asiantuntijoiden mukaan lääkeresistentti tuberkuloosi on keuhkotuberkuloositapaus, jossa vapautuu yhdelle tai useammalle tuberkuloosilääkkeelle resistenttejä MBT:tä. AT viime vuodet Epidemiatilanteen pahenemisen myötä päätuberkuloosilääkkeille resistenttien MBT-potilaiden määrä on kasvanut merkittävästi. Venäjän lääketieteen akatemian tuberkuloosin keskustutkimuslaitoksen mukaan vuonna 2008. 50 %:lla äskettäin diagnosoiduista ja aiemmin hoitamattomista tuberkuloosilääkkeitä saaneista potilaista ysköksestä todettiin lääkeresistentti MBT, joista 27,7 %:lla oli vastustuskyky kahdelle tärkeimmälle tuberkuloosilääkkeelle - isoniatsidille ja rifampisiinille. Kroonisessa fibroos-kavernoottisessa tuberkuloosissa lääkeresistentin MBT:n havaitsemistaajuus nousee 95,5 prosenttiin. MBT-lääkeresistenssin ilmiöllä on suuri kliininen merkitys. Mykobakteeripopulaation kvantitatiivisten muutosten ja MBT:n useiden biologisten ominaisuuksien muutosten välillä on läheinen yhteys, joista yksi on lääkeresistenssi. Aktiivisesti lisääntyvässä bakteeripopulaatiossa on aina tietty määrä lääkeresistenttejä mutantteja, joilla ei ole käytännön merkitystä, mutta kun bakteeripopulaatio vähenee kemoterapian vaikutuksesta, lääkeherkkien ja resistenttien MBT:n lukumäärän suhde muuttuu. . Näissä olosuhteissa tapahtuu pääasiassa resistenttien MBT:n lisääntymistä, tämä osa bakteeripopulaatiosta kasvaa. AT hoitokäytäntö on tarpeen tutkia MBT:n lääkeherkkyyttä ja verrata tämän tutkimuksen tuloksia keuhkojen tuberkuloosiprosessin dynamiikkaan.

Lääkeresistenssin muodostumisen mekanismi ja dynamiikka.

Lääkeresistenssin kehittyminen MBT:ssä on seurausta satunnaisista geneettisistä mutaatioista. Jokaisessa riittävän suuressa MBT-populaatiossa on luonnossa esiintyviä mutanttimykobakteereja. Tässä tapauksessa ei ole gram-negatiivisten sauvaplasmidien kaltaista liikkuvaa resistenssitekijää. Mutaatiot eivät liity toisiinsa, ja niitä esiintyy alhaisella, mutta ennustettavalla nopeudella, 1-2 jakautumista 106-108 MBT:tä kohti. Taulukossa 1 esitetään neljälle ensilinjan tuberkuloosilääkkeelle resistenssin antavien mutaatioiden määrät ja esiintyvyys.

Taulukko 1. Mutaatioiden kertoimet ja esiintyvyys

Koska mutaatiot eivät ole yhteydessä toisiinsa, useiden lääkkeiden samanaikainen käyttö (polykemoterapia) estää resistenssin muodostumisen. Lääke B (esim. rifampisiini) tappaa lääke A:lle resistentit mutanttikannat (esim. isoniatsidi), lääke A tappaa lääkkeelle B resistentit ja niin edelleen. Vaikeassa tuberkuloosissa hajoamisonteloissa voi olla yli 108 nopeasti jakautuvaa, aktiivista MBT:tä. Mutaatioiden spontaanin esiintymisen, joka johtaa resistenssin yhdistelmään isoniatsidille ja rifampisiinille, pitäisi olla harvinainen tapaus - noin 1018. Kuitenkin todennäköisyys lääkeresistenssiin riittämättömän kemoterapian taustalla kasvaa dramaattisesti, kun ensimmäinen tartunta kannoilla, joissa on korkea lääkeainepitoisuus kestävä MBT. Tässä suhteessa potilailla, joilla on onteloita keuhkoissa, joissa suuri määrä MBT:tä lisääntyy nopeasti, on suurempi riski saada vastustuskyky.

Kliinisessä käytännössä merkittävän lääkeresistenssin kehittyminen on lähes kaikissa tapauksissa seurausta riittämättömästä hoidosta. Riittämätön hoito voi puolestaan ​​johtua useista syistä, mukaan lukien:

Potilas ei noudata hoito-ohjelmaa

Virheellinen kemoterapia-ohjelman määrääminen

Tarvittavan valikoiman ja määrän puute kemoterapialääkkeitä

Samanaikaiset sairaudet, jotka estävät kemoterapialääkkeiden riittävien pitoisuuksien muodostumisen sekä veressä että tuberkuloosileesioiden pesäkkeissä (imeytymishäiriö, kuitu-skleroottiset prosessit keuhkoissa, obstruktiiviset keuhkosairaudet ja muut)

Tuberkuloosin vastaisen ohjelman organisatoriset virhelaskelmat.

Potilaan laiminlyöntiä pidetään usein yleisimpänä hankitun lääkeresistenssin syynä. Tosielämässä useimpien hankittujen lääkeresistenssin MVT-tapausten syntymisen todennäköisimpiä edellytyksiä ovat monien tuberkuloosiohjelmien organisatoriset puutteet, lääkkeiden puute ja lääketieteelliset virheet. Potilaat, jotka ovat kehittäneet resistenssin yhdelle lääkkeelle, saavat todennäköisemmin resistenssin entisestään (täten monilääkeresistenttejä MBT-kantoja voi ilmaantua peräkkäin). Potilaat, joille on kehittynyt lääkeresistenssi, voivat olla resistenttien MBT-kantojen leviämisen lähde, minkä seurauksena seuraavilla potilailla puolestaan ​​on jo muodostunut eli "primäärinen" lääkeresistenssi. Ehdot - Primaarista, hankittua, mono-, poly- ja multilääkeresistenssiä käytetään perinteisesti länsimaisessa kirjallisuudessa ja niiden määritelmät on esitetty taulukossa 2. Tästä huolimatta monet tuberkuloosin harjoittajat pitävät näitä määritelmiä riittämättöminä. Jos esimerkiksi lääkeherkkyystutkimusta ei tehty hoidon alussa, niin monissa tapauksissa ei ole mahdollista erottaa aidosti hankittua resistenssiä ja primääristä resistenssiä, mikä tekee näistä määritelmistä hyödyttömiä. Lisäksi termit multiresistenssi ja moniresistenssi sekoitetaan usein.

Taulukko 2: Lääkeresistenssityypit.

Venäjän federaatiossa on meneillään laajoja sosioekonomisia ja poliittisia muutoksia, joiden laajuudella ja syvyydellä on vakavia seurauksia kaikille yhteiskunnan sektoreille. Väestön terveydelle annettiin merkittävä isku, joka johti terveydentilan pääindikaattoreiden jyrkäseen heikkenemiseen. Kattavien sosioekonomisten muutosten aikana tuberkuloosin vastainen työ on vakavasti heikentynyt, ja tällä hetkellä tuberkuloositilanne Venäjän federaatiossa on varsin vakava.

Venäjän federaatiolla on kadehdittava TB-palveluinfrastruktuuri ja pitkä historia tehokas taistelu TB:n kanssa. Tuberkuloosin torjuntaohjelmalla on vertikaalinen rakenne ja laaja instituutioverkosto. Tästä huolimatta terveydenhuoltojärjestelmän organisatoriset muutokset ja budjettileikkaukset ovat heikentäneet merkittävästi järjestelmän kykyä selviytyä kasvavasta tuberkuloosipotilaiden määrästä. Vielä 1990-luvulla tuberkuloosilääkkeistä oli pulaa, ja 1990-luvun puolivälistä lähtien potilaiden määrän kaksinkertaistuessa tilanne on huonontunut jyrkästi.

Vuosina 1998-99 kahdella Venäjän federaation alueella tehdyt tutkimukset osoittivat, että MDR-TB:n taso niillä on keskimääräistä korkeampi. Siten Ivanovon alueella 9 %:lla äskettäin diagnosoiduista potilaista ja 25,9 %:lla aiemmin hoidetuista oli MDR-TB. Tomskin alueella havaittiin samanlainen MDR-TB:n esiintyvyys: 6,5 % äskettäin diagnosoiduista potilaista ja 26,7 % aiemmin hoidetuista.

Tuberkuloosin esiintyvyys Venäjän federaation rangaistuslaitoksissa on edelleen melko korkea, vaikka se on vähentynyt merkittävästi viimeisen viiden vuoden aikana. Tuberkuloosikuolleisuus säilöönottopaikoilla oli 1990-luvun lopussa lähes 30 kertaa suurempi kuin muun väestön kuolleisuus ja ilmaantuvuus 54 kertaa suurempi. MDR-TB:n taso saavutti hälyttävän tason. Noin 10 prosentilla vangeista oli aktiivinen tuberkuloosi ja jopa 20 prosentilla heistä MDR-TB.

On syytä huomata, että useat raportit osoittavat masentavia tuloksia potilaiden hoidossa, joilla on MDR-TB- ja HIV-infektion yhdistelmä. Nopea diagnoosi ja hoidon aloittaminen potilaalla, jolla on samanaikainen infektio, voi vähentää tällaisten epidemioiden taakkaa. Voidaan odottaa, että Venäjän federaatiossa kasvava HIV-epidemia edistää edelleen tuberkuloosin ja MDR-TB:n leviämistä. Tilanteen kiireellisyys edellyttää välittömiä toimia tehokkaassa kumppanuudessa eri kansainvälisten järjestöjen, mukaan lukien WHO:n, Maailmanpankin ja kansalaisjärjestöjen kanssa. Ottaen huomioon olemassa olevista tsaadut kokemukset ja houkuttelemalla uusia resursseja, voidaan toivoa, että Venäjän federaatio pystyy ratkaisemaan monia maan terveydenhuoltoon kohdistuvia vakavia ongelmia, mukaan lukien MDR-TB-ongelma.

Tomskin alueella on toteutettu täysimittaista DOTS-ohjelmaa vuodesta 1996, mutta tehokas MDR-TB-hoitoohjelma Tomskin alueella aloitettiin vasta vuonna 2000. Siihen mennessä siviilisektorilla oli yli 600 potilasta ja rangaistuslaitoksella noin 200 MDR-TB-potilasta. Vuoden 2002 loppuun mennessä ohjelmaan kuului 256 potilasta, joista yli 100 potilasta oli Tomskin vankeuslaitoksessa, IK nro 1. Alustavat tulokset osoittivat, että paranemisaste saattoi ylittää 80 %. Vaikka kaikki potilaat saisivatkin asianmukaista hoitoa, ennustetaan, että sekä tuberkuloosin että MDR-TB:n merkittävä väheneminen kestää useita vuosia.

Menetelmät lääkeresistenssin diagnosoimiseksi.

Monilääkeresistenssin potilaiden tunnistaminen voi perustua erilaisiin menetelmiin. Mykobakteerien ravintoaineiden lääkeherkkyyden testaus tuberkuloosilääkkeille on edelleen keskeinen tekijä hoitostrategian valinnassa. Kemoterapia-ohjelma perustuu lääkeherkkyystestin tuloksiin. MDR-diagnoosin ajoitus riippuu tuberkuloosin vastaisen kemoterapian oikea-aikaisesta antamisesta. Siksi alueellisessa tuberkuloosiohjelmassa on tärkeää organisoida oikein ja rationaalisesti tärkeimpien tuberkuloosilääkkeiden resistenssin diagnoosi Ennen keuhkotuberkuloosipotilaiden hoidon aloittamista yskös on tutkittava kolme kertaa MBT:n varalta suoralla bakterioskopialla ja kulttuuria. Voidaan suorittaa kaksi inokulaatiota kiinteälle alustalle ja yksi siirrostus nestemäiselle ravintoaineelle. Tässä tapauksessa ensilinjan lääkkeiden resistenssitestin tulos saadaan 3-4 viikossa. Käytettäessä ei suora menetelmä Absoluuttiset pitoisuudet kiinteällä alustalla useimmissa tapauksissa, lääkeresistenssi määritetään 8-12 viikon kuluessa. Suora menetelmä sisältää saadun yskösnäytteen suoran käytön lääkeherkkyystestaukseen. Jos ysköstä suoraa menetelmää varten kerätään potilailta, joilla on MBT-diagnoosoitu keuhkotuberkuloosi mikroskopialla, niin menetelmän herkkyys ja spesifisyys lisääntyvät ja MDR-tuberkuloosin diagnoosi nopeutuu jopa 4-8 viikkoon.Venäjällä ulkoinen laadunvalvonta on järjestetty inokulaatiomenetelmää varten kiinteälle alustalle, mikä mahdollistaa sen käytön standardina ensilinjan lääkkeiden resistenssin diagnosoinnissa. Lääkeherkkyystestien tulosten tarkkuus vaihtelee lääkkeestä toiseen. Näin ollen luotettavimmat tulokset havaitaan testattaessa herkkyyttä rifampisiinille ja isoniatsidille, vähemmän luotettavia etambutolille ja streptomysiinille. Herkkyys toisen linjan lääkkeille on määritettävä kaikille potilaille, jotka ovat resistenttejä ensilinjan lääkkeille. Toisen linjan lääkkeiden herkkyystestaus on vaikeampaa kuin joidenkin ensilinjan lääkkeiden kohdalla. Tällä hetkellä ei ole olemassa ulkoista laadunvalvontaa herkkyyden testaamiseksi toisen linjan lääkkeille, joten lääkäreiden tulee ymmärtää, että testaus osoittaa todennäköisyyden, missä määrin tietty lääke toimii tai ei. Jos hankittu resistenssi toisen linjan lääkkeitä vastaan ​​toistuu kaksi tai useampaa kertaa kiinteällä väliaineella tehdyissä tutkimuksissa, todennäköisyys, että lääke ei ole tehokas tuberkuloosin hoidossa, on erittäin korkea. Toisen linjan lääkkeiden resistenssin määrittäminen mahdollistaa laajan ja täydellisen lääkeresistenssin diagnosoinnin. Laaja lääkeresistenssi on mycobacterium tuberculosis -bakteerin MDR, joka on myös resistentti mille tahansa fluorokinolonien ryhmän lääkkeelle ja yhdelle tai useammalle injektoitavalle lääkkeelle (kanamysiini, amikasiini ja kapreomysiini) Terveydenhuollon käytäntöön nopeasti ottavat molekyylibiologiset diagnostiset menetelmät eivät vielä ole resistenttejä. sallia niiden käytön MDR-määrityksen standardina ulkoisen laadunvalvonnan puutteen ja joissakin erittäin spesifisissä menetelmissä. Molekyylidiagnostisten menetelmien spesifisyyden parantuessa ja ulkoisen laadunvalvonnan käyttöönoton myötä näistä lääkeherkkyysmenetelmistä tulee MDR MTB:n nopean (1-2 päivää) diagnosoinnin päästandardi.

Lääkeresistentin MBT:n aiheuttaman tuberkuloosin hoidon tehokkuuden lisääminen on mahdollista käyttämällä MBT-lääkeresistenssin havaitsemiseen nopeutettuja menetelmiä, joiden avulla voidaan muuttaa kemoterapia-ohjelmaa oikea-aikaisesti ja peruuttaa lääkkeet, joille on todettu MBT-resistenssi. ja määräämällä tuberkuloosilääkkeitä, joille herkkyys säilyy. MBT-lääkeresistenssin tutkimus epäsuoralla menetelmällä suoritetaan sen jälkeen, kun on saatu potilaasta eristetty MBT-viljelmä, joka vaatii 30-45 päivää. Kemoterapian korjaus tässä tapauksessa on luonteeltaan viivästynyt ja suoritetaan pääsääntöisesti jo kemoterapian intensiivisen vaiheen viimeisessä vaiheessa. MBT:n lääkeresistenssi määritetään tällä hetkellä absoluuttisten pitoisuuksien menetelmällä, joka perustuu yleisesti rajoittaviksi kutsuttujen tuberkuloosilääkkeiden standardipitoisuuksien lisäämiseen Levenshtein-Jensenin tiheään ravintoalustaan. Isoniatsidille se on 1 µg/ml, rifampisiini 40 µg/ml, streptomysiini 10 µg/ml, etambutoli 2 µg/ml, kanamysiini 30 µg/ml, amikasiini 8 µg/ml, protionamidi (etionamidi, 0 ml) / ml tarivid) - 5 mcg / ml, sykloseriini - 30 mcg / ml ja pyratsiiniamidi - 100 mcg / ml. MBT-lääkeresistenssi pyratsiiniamidille määritetään erityisesti valmistetulla munaväliaineella, jonka pH on 5,5-5,6. MBT-viljelmää pidetään stabiilina, jos koeputkessa on kasvanut yli 20 pesäkettä. Suoran menetelmän käyttö MBT:n lääkeresistenssin määrittämiseen on mahdollista massiivisella bakteerierityksellä, ja se toteutetaan siirrostamalla testimateriaali tuberkuloosilääkkeitä sisältäviin ravintoalustaan ​​ilman MBT-viljelmän aiempaa eristämistä. Sen tulokset otetaan huomioon 21-28 päivänä, mikä mahdollistaa kemoterapian aikaisemman korjauksen. Viime aikoina lääkeresistenssin nopeutettuun määritykseen on käytetty radiometristä menetelmää automaattisella BACTEC - 460 TB -järjestelmällä (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), joka mahdollistaa MBT-lääkeresistenssin havaitsemisen Middlebrook 7H20 nestemäisessä väliaineessa 8. -10 päivää.

Hoito.

Kemoterapia-ohjelma valitaan Venäjän terveysministeriön 3.21.2003 antaman määräyksen nro 109 mukaisesti. Monelle lääkkeelle resistenttejä mykobakteereja sairastavien potilaiden hoitoon on olemassa kolmenlaisia ​​strategioita.

Ensimmäinen strategia on standardoitu hoito. Kemoterapia-ohjelma on kehitetty edustavien tietojen perusteella eri potilasryhmien lääkeresistenssistä (uusi tapaus, taudin uusiutuminen jne.) tietyllä alueella. MDR-TB:n yksilöllinen kemoterapiastrategia perustuu herkkyystestien tuloksiin ensilinjan ja toisen linjan lääkkeille ja aikaisempiin tietoihin otetuista tuberkuloosilääkkeistä. Empiirinen hoitostrategia kemoterapialääkkeiden valinnassa ottaa huomioon kontaktin MDR MBT:tä sairastavaan potilaaseen ennen kuin he saavat omat lääkeherkkyystulokset. Tällä hetkellä monet TB-ohjelmat käyttävät standardoitua tai empiiristä hoitoa siirtymällä kohti yksilöllistä hoitoa. MDR MBT -potilaiden kemoterapiaohjelma sisältää kaksi hoitovaihetta: tehohoito ja hoidon jatkaminen. Kemoterapiaan tulee kuulua vähintään neljän ja useimmiten viiden lääkkeen nimittäminen, joille lääkeherkkyys säilyy ja lääkkeiden tehokkuuteen uskotaan. Lääkkeet tulee ottaa lääkintähenkilöstön tai erikoiskoulutetun henkilökunnan välittömässä valvonnassa 6 päivänä viikossa. Lääkkeiden annokset määräytyvät potilaan painon mukaan. Aminoglykosidiryhmän lääkkeet, polypeptidit, fluorokinolonit, etambutoli, pyratsiiniamidi tulee ottaa yhdessä päivittäinen annos. Toisen linjan lääkkeitä - protionamidia, sykloseriinia ja PAS:a - määrätään murto-osissa laitoshoidon aikana ja kerran avohoidon aikana, jos potilas voi ottaa kaikki lääkkeet kerralla. Tehohoitovaihe sisältää injektoitavan aminoglykosidivalmisteen (kanamysiini, amikasiini tai streptomysiini) tai polypeptidin (kapreomysiini) käytön vähintään 6 kuukauden hoidon ajan 4-6 negatiiviseen viljelmään asti ja päättyy tämän antibiootin poistamiseen. Hoidon keston tulisi olla "Lääkeresistentin tuberkuloosin ohjelmallisen hoidon ohjeet" (WHO, 2008) suositusten mukaan 18 kuukautta bakteerien erittymisen lopettamisen jälkeen suoralla bakterioskopialla. Ottaen huomioon edellä mainitut periaatteet kemoterapian määräämisestä potilaille, joilla on MDR MBT, on tarpeen valita lääkkeet kemoterapiaohjelmaan seuraavasti:

1. Ensilinjan lääkkeet, joille herkkyys säilyy, tulee sisällyttää kemoterapiaan. Pyratsiiniamidiherkkyystestaus vaatii erikoistekniikoita, joita käytetään harvoin alueellisissa vertailulaboratorioissa, joten pyratsiiniamidi sisältyy aina kemoterapiaan, mutta sitä ei lasketa niiden 5 lääkkeen joukkoon, joiden lääkeherkkyys tunnetaan. Etambutoli sisältyy kemoterapiaan, jos MBT-lääkeherkkyys säilyy.

2. Injektoitavan lääkkeen valinta perustuu korkeampaan tehoon, sivuvaikutusten esiintymiseen ja lääkkeen hintaan. Streptomysiini on tehokkain, jos MBT on sille herkkä. Halpa lääke on kanamysiini, joka on ristiresistentti amikasiinin kanssa. Verrattuna muihin injektiovalmisteisiin kapreomysiini on suositeltavampi, koska tälle polypeptidille vastustuskykyisten potilaiden prosenttiosuus on pieni ja sivuvaikutuksia on vähemmän. Samalla se on yksi kalleimmista lääkkeistä.

3. Levofloksasiini on fluorokinoloneista suosituin tuberkuloosilääke tehokkuuden ja kustannusten suhteen. Tällä hetkellä tätä fluorokinolonia käytetään usein tuberkuloosin hoidossa MDR MBT:llä, jossa mykobakteerit ovat edelleen herkkiä ofloksasiinille. Se täyttää kustannus- ja tehokkuusparametrit.

4. Neljännestä tuberkuloosilääkeryhmästä hoidossa käytetään kahta tai kaikkia kolmea bakteriostaattista lääkettä: protionamidi, sykloseriini, PAS.

Siten monilääkeresistenssin potilaan kemoterapia-ohjelma on usein standardoitu. Tehohoitovaiheessa se koostuu 6 lääkkeestä. Jatkovaiheessa potilaat, joilla on MDR MTB, saavat kemoterapiahoitoja ilman ruiskeena annettavaa lääkettä vähintään 12 kuukauden ajan yleinen termi hoito kesti 24 kuukautta.

Hoitojakson aikana ysköstä tutkitaan MBT:n varalta kuukausittain kahdesti suoralla bakterioskopialla ja viljelmällä. Tuberkuloosilääkkeiden sivuvaikutusten seuraamiseksi tehdään kuukausittain kreatiniini-, seerumin kalium- ja audiometriatestit tehohoitovaiheen aikana. Koko hoitojakson aikana tehdään kuukausittain tutkimuksia yleisestä veren, virtsan, bilirubiinin, transaminaasien, virtsahapon ja elektrokardiografian analyysistä. Ensimmäinen kilpirauhasta stimuloivan hormonin tutkimus suoritetaan 6 kuukauden hoidon jälkeen ja toistetaan sitten 3 kuukauden välein kemoterapian loppuun asti.

MDR MVT:tä sairastavien potilaiden rekisteröinti- ja raportointijärjestelmä on välttämätön lääkeresistenssin aiheuttamien mykobakteerien leviämisen estämisen ja laajan kokonaisresistenssin MBT:lle muodostumisen valvomiseksi. Hoidon tehokkuuden seurantaan käytetään MDR MDR -hoitokorttia, johon kirjataan, mistä potilasryhmästä MDR-tauti on todettu, bakteerien erittyminen, kunkin MBT-viljelmän lääkeherkkyyden määritys ja hoitotulokset. Tietojärjestelmä on tarpeen kaikkien mykobakteerien lääkeresistenssin omaavien potilaiden tarkkaa rekisteröintiä varten, joten on tärkeää rekisteröidä potilaat uusista tapauksista, taudin uusiutumisesta, ryhmästä - hoito keskeytyneen kemoterapian jälkeen, tehottoman ensimmäisen hoitojakson jälkeen kemoterapian jälkeen ja tehottoman toistetun kemoterapian jälkeen. On tärkeää rekisteröidä potilaat, joilla on samanaikainen HIV- ja MDR-MVT-infektio, koska tämän potilasryhmän hoidon tehokkuus on erittäin alhainen ja tarvitaan kiireellisiä toimenpiteitä tuberkuloosin leviämisen estämiseksi HIV-tartunnan saaneiden ihmisten keskuudessa. immuunikatovirus tuberkuloosipotilaiden keskuudessa. MDR MVT -potilaiden hoidon tulokset määritetään 24 kuukauden hoidon jälkeen ja vastaavat tuloksia, jotka on ilmoitettu Venäjän terveysministeriön määräyksessä nro 50, päivätty 13. helmikuuta 2004: tehokas kemoterapia, joka vahvistetaan mikroskopialla. , yskösviljely sekä kliiniset ja radiologiset menetelmät; kemoterapian tehoton kulku, joka on vahvistettu mikroskopialla, yskösviljelmällä sekä kliinisillä ja radiologisilla menetelmillä; keskeytynyt kemoterapia; kuolema tuberkuloosista; potilas putosi; todettiin tuberkuloosi.

Monilääkeresistenssin tuberkuloosin diagnosoinnin ja hoidon ongelman merkitys ei johdu sen leviämisen estämisestä, vaan myös laajan ja täydellisen lääkeresistenssin aiheuttamien tapausten syntymisen estämisestä, joiden hoitostrategiaa ei kehitetä lähiaikoina. vuotta, kunnes uusia tuberkuloosilääkkeitä tulee saataville.

Toinen yhtä tärkeä tehtävä on oikea hoito äskettäin diagnosoidut keuhkotuberkuloosipotilaat, jotka käyttävät 4–5 perus-tuberkuloosilääkkeen yhdistelmää, kunnes MBT-lääkeresistenssitiedot ovat saatavilla. Näissä tapauksissa todennäköisyys kasvaa merkittävästi, että jopa MBT:n ensisijaisen lääkeresistenssin läsnä ollessa kahdella tai kolmella kemoterapialääkkeellä, joille herkkyys säilyy, on bakteriostaattinen vaikutus. Se, että ftisiatrit eivät noudata näyttöön perustuvia yhdistettyjä kemoterapiahoitoja äskettäin diagnosoitujen potilaiden hoidossa ja vain kolmen kemoterapialääkkeen määrääminen on useimmissa tapauksissa törkeä lääketieteellinen virhe, joka lopulta johtaa sekundaarisen MBT-lääkeresistenssin muodostumiseen. . Lääkeresistentin MBT:n esiintyminen keuhkotuberkuloosipotilaalla heikentää merkittävästi hoidon tehokkuutta, johtaa kroonisten ja parantumattomien muotojen ilmaantumiseen ja joissakin tapauksissa kuolemaan. Erityisen vakavia ovat moniresistenttien MBT:n aiheuttamat keuhkovauriot, jotka ovat resistenttejä ainakin isoniatsidille ja rifampisiinille, ts. tärkeimpiin ja aktiivisimpiin tuberkuloosilääkkeisiin. Monilääkeresistenssi MBT on ylivoimaisesti vakavin bakteeriresistenssin muoto, ja tällaisten mykobakteerien aiheuttamia spesifisiä keuhkovaurioita kutsutaan monilääkeresistenssiksi keuhkotuberkuloosiksi. MBT:n lääkeresistenssillä ei ole vain kliinistä ja epidemiologista, vaan myös taloudellista merkitystä, koska tällaisten potilaiden hoito on paljon kalliimpaa kuin MBT-potilaat, jotka ovat herkkiä tärkeimmille kemoterapialääkkeille. Lääkeresistentin keuhkotuberkuloosin hoidon kehittäminen on yksi modernin ftisiologian painopistealueista. Keuhkotuberkuloosin kroonisia muotoja sairastavien potilaiden tehokkaaseen kemoterapiaan monilääkeresistenssillä MBT:llä käytetään tuberkuloosin varalääkkeiden yhdistelmiä, mukaan lukien pyratsiiniamidi ja etambutoli, joille sekundäärinen lääkeresistenssi muodostuu hitaasti ja harvoin. Kaikilla varalääkkeillä on melko alhainen bakteriostaattinen aktiivisuus, joten kemoterapian kokonaiskeston tulee olla kroonista fibroos-kavernoottista keuhkotuberkuloosia ja monilääkeresistenttiä MBT:tä sairastavilla potilailla vähintään 21 kuukautta. Jos meneillään oleva kemoterapia ei vaikuta tuberkuloosilääkkeillä, on mahdollista käyttää kirurgisia hoitomenetelmiä, terapeuttisen keinotekoisen pneumotoraksin tai pneumoperitoneumin määräämistä. Leikkaus tulee suorittaa sen jälkeen, kun mykobakteeripopulaatio on vähentynyt mahdollisimman paljon, mikä on määritetty mikroskopialla tai yskösviljelmällä. Leikkauksen jälkeen samaa kemoterapia-ohjelmaa tulee jatkaa vähintään 18–20 kuukautta. Terapeuttista keinotekoista ilmarintaa tulee jatkaa vähintään 12 kuukauden ajan potilailla, joilla on moniresistentti keuhkotuberkuloosi. Lääkeresistenttiä keuhkotuberkuloosia sairastavien potilaiden hoidon tehostaminen riippuu suurelta osin kemoterapian oikea-aikaisesta korjaamisesta ja tuberkuloosilääkkeiden käytöstä, joille herkkyys säilyy. Lääkeresistentin ja erityisesti monilääkeresistenssin keuhkotuberkuloosin potilaiden hoidossa on käytettävä varalääkkeitä: protionamidi (etionamidi), amikasiini (kanamysiini), ofloksasiini. Nämä lääkkeet, toisin kuin tärkeimmät (isoniatsidi, rifampisiini, pyratsiiniamidi, etambutoli, streptomysiini), ovat paljon kalliimpia, vähemmän tehokkaita ja niillä on monia sivuvaikutuksia. Niiden pitäisi olla vain erikoistuneiden tuberkuloosilaitosten saatavilla.

Nykyään ftisiatrisessa ympäristössä vallitsee perusteltu käsitys siitä, että lääkeresistenssin leviäminen on olennainen ominaisuus meneillään olevan tuberkuloosin vastaisen toiminnan tehokkuudelle. Lääkeresistenssin leviämisen syyt liittyvät epidemiaprosessin eri tasoihin ja niitä hallitaan hoito- ja ehkäisytoiminnan organisoinnin eri tasoilla. Mycobacterium tuberculosis -bakteerin lääkeresistenssin seuranta on olennainen osa tämän tartuntataudin leviämisen hallintaa. Tätä käsitettä tulkitaan melko laajasti, mutta patogeenin lääkeresistenssistä kerätyt tilastotiedot eivät heijasta olemassa olevan ongelman syvyyttä. Lisäksi nykyinen yhtenäisten periaatteiden puute lääkeresistentin tuberkuloosin seurannan järjestämiseksi Venäjän federaatiossa johtaa todellisen kuvan vääristymiseen ja eri alueilta saatujen tietojen yhteensopimattomuuteen. Vuodesta 1999 lähtien monilääkeresistenssin (MDR) leviämisen indikaattori äskettäin diagnosoitujen potilaiden keskuudessa on otettu osaksi valtion tilastoraportointia. Toistaiseksi tällaisten potilaiden rekisteröintiä ja rekisteröintiä koskevia sääntöjä, lääkeresistentin tuberkuloosin alueellisen esiintyvyyden indikaattoreiden laskentasääntöjä ei kuitenkaan ole vahvistettu eikä tutkimustulosten luotettavuuden varmistavia mekanismeja ole käytetty. tarvittavassa laajuudessa. Viimeisten 15 vuoden aikana lääkeresistentin tuberkuloosin leviämistä Venäjän federaation eri alueilla on tutkittu toistuvasti. Tietojen yhdistäminen alueperiaatteen mukaan tai dynamiikassa osoittautui kuitenkin käytännössä mahdottomaksi, koska tuberkuloosin aiheuttajan lääkeresistenssin seurannan järjestämiselle ei ole olemassa yhtenäisiä periaatteita. Tuberkuloosin aiheuttajan lääkeresistenssin indikaattorin luotettavuus perustuu kolmen pääperiaatteen noudattamiseen: käytettyjen käsitteiden ja termien yhtenäistämiseen, lähtötietojen edustavuuden varmistamiseen alueellisen lääkeresistenssin indikaattoreiden laskennassa sekä varmistamiseen. laboratoriotietojen luotettavuus. Tartuntaprosessin kuvauksessa tärkein käsite on juuri diagnosoidusta tuberkuloosipotilaasta eristetyn taudinaiheuttajakannan vastustuskyky diagnoosijakson aikana, ts. ennen hoidon aloittamista. Toinen tärkeä käsite on hoidon aikana hankitun taudinaiheuttajan vastustuskyky. Käytännössä ensisijaisen stabiilisuuden käsitettä käytetään aktiivisesti. Tämä indikaattori ei kuitenkaan ole tehokas, koska ensisijaisen vakauden laskentaa koskevia sääntöjä ei ole. Primaarisen resistenssin käsitteestä tuli kollektiivinen: se sisälsi sekä MBT:n todellisen primaarisen resistenssin äskettäin diagnosoiduilla potilailla että MBT:n lääkeresistenssin äskettäin diagnosoiduilla potilailla kemoterapian aikana (olennaisesti hankittu lääkeresistenssi). Tiukan valvonnan puuttuessa usein potilaat, joilla on aiemmin ollut tuberkuloosin vastainen kemoterapia, otettiin huomioon myös vastadiagnoosina. Usein kävi ilmi, että organisaatio- ja menetelmäosastoilla kerätyt tiedot lääkeherkkyyden alueellisesta esiintyvyydestä ja bakteriologisista laboratorioista saadut tiedot eivät täsmää merkittävästi, koska potilaiden rekisteröinti on erilaista vastadiagnoosiksi. Joskus joillakin alueilla tilastolliset indikaattorit saivat paradoksaalisen arvon. Esimerkiksi MDR-potilaiden hoidon tehokkuus osoittautui korkeammaksi kuin äskettäin diagnosoiduilla potilailla; MDR:n esiintyvyys potilailla, joilla oli uusiutumista, oli alhaisempi kuin äskettäin diagnosoiduilla potilailla. Kuraattorikäynneillä ja ftisiatrien kanssa käydyissä keskusteluissa kävi ilmi, että joskus potilaan MDR-status määräytyi kliinisten tulosten perusteella (ns. kliininen resistenssi), jota ei voida hyväksyä epidemiologisten indikaattoreiden määrittämisessä. Näin ollen, kun muodostetaan indikaattoreita tuberkuloosin aiheuttajan lääkeresistenssin leviämisestä, on välttämätöntä käyttää tiukasti sääntelyasiakirjoissa kuvattuja käsitteitä. Lääkeresistenssin leviämistä kuvaamaan käytetään kolmea termiryhmää. Ensimmäinen ryhmä sisältää käsitteet niiden potilaiden ominaisuuksista, joille tehdään lääkeresistenssitestejä. Näitä ovat potilaat, joiden bakteerien erittyminen on todettu viljelmällä:

Aiemmin hoitamaton potilas on vasta diagnosoitu hoitoon rekisteröity potilas, joka ei ole aiemmin käyttänyt tuberkuloosilääkkeitä tai on ottanut niitä alle kuukauden.

Aiemmin hoidettu potilas on uusintahoitoon rekisteröity potilas, joka on aiemmin käyttänyt tuberkuloosilääkkeitä yli kuukauden ajan.

Kemoterapian tuloksen arvioimiseksi aiemmin hoidettujen potilaiden ryhmä jaetaan:

Aiemmin hoidettu potilas, jolla on toistuva tuberkuloosi ja muut uusintahoitotapaukset.

Toinen ryhmä sisältää käsitteitä, jotka luonnehtivat yhdestä potilaasta eristettyjä Mycobacterium tuberculosis -kantoja lääkeherkkyystestien tulosten perusteella:

MBT:n lääkeresistenssi (DR MBT) tarkoittaa lääkeresistenttien MBT-kantojen läsnäoloa eristetyssä viljelmässä.

Primaarinen lääkeresistenssi - MBT-resistenssi äskettäin diagnosoidulla potilaalla, jota ei ole aiemmin hoidettu tai joka on käyttänyt tuberkuloosilääkkeitä alle kuukauden (viitataan aiemmin hoitamattomiin potilaisiin).

Toissijainen lääkeresistenssi – MBT-resistenssi potilailla, jotka ovat saaneet tuberkuloosin vastaisen hoidon kuukauden tai kauemmin toisen kemoterapiajakson rekisteröinnin yhteydessä (koskee aiemmin hoidettuja potilaita).

Yhdistelmälääkeresistenssi tarkoittaa sitä, että potilaalla on MBT-viljelmä, joka on resistentti useammalle kuin yhdelle tuberkuloosilääkkeelle, lukuun ottamatta monilääkeresistenssiä.

Laaja lääkeresistenssi (XDR) tarkoittaa sitä, että potilaalla on MBT-viljelmä, joka on resistentti ainakin isoniatsidille, rifampisiinille, ofloksosiinille ja jollekin suonensisäisistä tuberkuloosilääkkeistä (kanomysiini tai kapriomysiini).

Lääkeresistenssispektri on MBT:n ominaisuus resistenssin suhteen jokaiselle ensimmäisen ja/tai toisen linjan anti-TB-lääkkeelle.

Kolmas termiryhmä sisältää tietyllä alueella kiertävän Mycobacterium tuberculosis -populaation lääkeherkkyyden indikaattorit. Nämä sisältävät:

Primaarisen lääkeresistenssin esiintymistiheys. Indikaattori lasketaan äskettäin todettujen primaarisen lääkeresistenssin omaavien tuberkuloosipotilaiden lukumäärän ja kaikkien äskettäin diagnosoitujen lääkeherkkyystestattujen potilaiden lukumäärän suhteena, ja se kuvaa tuberkuloosin aiheuttajan populaation epidemiologista tilaa.

Lääkeresistenssin esiintymistiheys aiemmin hoidetuissa tuberkuloositapauksissa. Indikaattori lasketaan resistenttien MBT-viljelmien lukumäärän ja lääkeresistenssitestattujen kantojen lukumäärän suhteena potilailla, jotka on rekisteröity uudelleenhoitoon epäonnistuneen kemoterapian tai uusiutumisen jälkeen. Itse asiassa se on osoitus hankitusta vastustuskyvystä potilaiden rekisteröinnin yhteydessä uusintahoitoa varten.

Monilääkeresistenssin ja laajan lääkeresistenssin esiintymistiheys lasketaan samalla tavalla valituille potilasryhmille (äskettäin diagnosoidut, aiemmin hoidetut potilaat ja aiemmin hoidetut potilaat, joilla on uusiutumista)

On huomioitava, että annetut termit ovat kansainvälisessä käytännössä hyväksyttyjä ja käytettyjä (WHO, Kansainvälinen tuberkuloosi- ja keuhkosairauksien liitto, Vihreän valon komitea jne.), mikä mahdollistaa vertailukelpoisten tulosten saamisen ja samassa olemisen. tutkimusmuoto. On huomattava, että kaikista laboratorion epidemiologisten indikaattoreiden laskemista varten saamista lääkeherkkyystuloksista huomioidaan vain diagnoosimateriaalista saadut tulokset ensimmäisen kuukauden aikana potilaan hoitoon rekisteröinnin jälkeen. Yleensä oletetaan, että kun otetaan huomioon kaikki alueelta kerätyt tiedot, ne ovat edustavia, mutta MBT-lääkeherkkyysindikaattoreiden määrittelyssä näin ei aina ole.

Ensinnäkin monivaiheisen tiedonhankintaprosessin vuoksi todelliset epidemiaprosessit heijastuvat vääristyneessä muodossa (bakteerierittäjien havaitsemisteho on parhaimmissa tapauksissa 70 % ja usein alle 50 %; kattavuus lääkeresistenssitesteillä on 70-90 % kaikista bakteerierityksistä; lisäksi lääkeherkkyystestien tulokset ovat seurausta laboratoriotyön laadusta, jota ei useinkaan valvota).

Toiseksi käytännössä bakteerien erittymistä ja lääkeherkkyyttä koskevien tietojen puute havaitaan yleensä negatiivisilla testituloksilla.

Kolmanneksi bakteerierittäjien havaitseminen Venäjän federaation muodostavan yksikön alueella ei yleensä ole yhtenäistä, joten tällaisten tietojen esittäminen lääkeherkkyyden yleisyyden huomioon ottamiseksi ei välttämättä heijasta todellisia epidemiologisia prosesseja. Alkutietojen edustavuuden periaatteen noudattamatta jättäminen johtaa MDR-TB:n esiintyvyyden arvojen luonnottomaan hajaantumiseen Venäjän eri alueilla, kuten viime vuosien tilastoraporteista voidaan nähdä.

Esimerkiksi vuonna 2006 MDR-levityksen jakautuminen vaihteli 3 prosentista (Smolensk, Kursk, Amurin alueet, Krasnodarin alue) 80 prosenttiin (Evenkin autonominen piirikunta). Edellä olevan valossa alueindikaattoria laskettaessa on tarpeen muodostaa toissijainen näyte spontaanisti saadusta potilasotoksesta yksittäisten piirien potilaiden yhtenäisen edustuksen periaatteen mukaisesti (edustavuus piirin mukaan). Käytännössä tämä tarkoittaa seuraavaa. Ensinnäkin on tarpeen laskea kiintiöt analyysiin sisältyvien potilaiden lukumäärälle kullekin piirille (jossa suoritetaan bakteriologisia tutkimuksia) piirien ilmaantuvuusasteiden ja havaittujen bakteerien määrän perusteella. Toisin sanoen lääkeresistenssin alueellisen indikaattorin laskemiseksi kaikista saatavilla olevista lääkeresistenssin määritystuloksista tulee muodostaa toissijainen näyte. Alueella, jolla on vähiten bakteerierittäjiä, kaikkien suoritettujen tutkimusten hyväksyttävät tulokset otetaan huomioon indikaattoreiden laskennassa. Muiden piirien kiintiöt lasketaan kaikkien piirien potilaiden tasavertaisen edustuksen periaatteen mukaisesti. Tässä tapauksessa indikaattoreiden laskennassa mukana olevien tutkimusten kokonaismäärä on pienempi kuin niiden potilaiden määrä, joilla on saatavilla lääkeherkkyystuloksia. Alueindikaattorin laskennan otokseen tulokset sisällytetään positiivisten tulosten osuuden mukaisesti. Oletetaan esimerkiksi, että tietyn alueen kolmessa piirissä tuberkuloosin ilmaantuvuus väestössä on 50, 70 ja 100 potilasta 100 000 asukasta kohden, kun taas alue, jossa ilmaantuvuus on suurin, on pienin. Oletetaan, että näiltä alueilta löydettiin 70, 50 ja 40 potilasta, kun taas bakteerien erittäjiä on 40, 40 ja 20 henkilöä (taulukko 3).

Taulukko 3

Esimerkki äskettäin diagnosoitujen potilaiden lääkeresistenssin alueellisen indikaattorin laskemisesta

Vähiten bakteerierittäjiä löytyi kolmannelta alueelta, joten kiintiöiden laskenta perustuu kolmannelle alueelle löydettyihin suhteisiin. Joten ilmaantuvuustasolla 100 otetaan huomioon 20 bakteerin erittäjää, sitten 50:n esiintyvyystasolla 10 bakteerin erittäjää ja 70:n ilmaantuvuustasolla 14 bakteerin erittäjää. Huomioon otetuista lääkeherkkyystestien tuloksista tulisi säilyttää kunkin alueen positiivinen osuus. Eli ensimmäisessä piirissä, jossa positiivisten ja negatiivisten testitulosten suhde on 1:7, kiintiöön sisältyy 1 positiivinen ja 9 negatiivista tulosta. Toisessa piirissä, jos positiivisten ja negatiivisten testitulosten suhde on 3:16, kiintiöön sisältyy 3 positiivista ja 11 negatiivista tulosta. Silloin tiedon aluekohtaisen edustavuuden periaatetta noudattaen saadun huumeherkkyysindikaattorin arvo on kolmanneksen suurempi kuin sen arvio kaikkien kerättyjen testitulosten perusteella. Tämä lähestymistapa tarjoaa liittovaltion ja alueellisten tuberkuloosilaitosten organisatoristen ja metodologisten osastojen johtavan roolin tuberkuloosin aiheuttajan lääkeresistenssin leviämisen indikaattoreiden seurannan järjestämisessä. Alueellista edustavuutta olisi otettava huomioon indikaattorin arvioimiseksi äskettäin diagnosoiduilla potilailla. Alueellisen edustavuuden huomioimisen tarkoituksenmukaisuus arvioitaessa LU-astetta aiemmin hoidetuilla potilailla pitäisi olla erillisen tutkimuksen kohteena, koska MBT:n hankittu resistenssi tuberkuloosilääkkeille riippuu enemmän hoidon laadusta kuin on tyypillistä epidemiologinen tilanne. Bakteriologisille laboratorioille tämä merkitsee myös lisävaihetta tulosten luokittelussa. Niille tuloksille, jotka organisaatio- ja metodologiset osastot voivat sisällyttää toissijaiseen otokseen, on lisättävä merkintä laskeakseen lääkeresistenssin alueellisia indikaattoreita. Näitä ovat vain ne tulokset, jotka täyttävät laboratoriotutkimuksen luotettavuuden vaatimukset. Tämä tarkoittaa sääntöjen noudattamista:

Älä sisällytä lääkeherkkyystuloksia, kun MBT:n kasvutilavuus on alle 5 CFU:ta primaarisessa inokulaatiossa, koska näin suurella määrällä kasvaneita pesäkkeitä resistenssitulokset eivät ole riittävän tarkkoja ja suuret numerot tapaukset (10–30 % lääkkeestä riippuen) eivät täsmää, kun lääkeherkkyyttä testataan uudelleen.

Älä sisällytä lääkeherkkyystuloksia MBT-kriittisen herkkyyden tapauksessa (kun kasvu tuberkuloosilääkettä sisältävässä putkessa on lähellä 20 CFU), mikä johtaa myös suuriin virheisiin toistuvissa lääkeherkkyystesteissä (jopa 25 %).

Tietojen edustavuus ei tarkoita vain niiden hallittua määrää, vaan myös yhden menettelyn noudattamista niiden hankkimiseksi kaikilla alueilla. Alustavien tietojen keruu tulisi suorittaa piirin tuberkuloosihoitopaikoissa ja mikrobiologiset laboratoriot joilla potilaita hoidetaan. Potilaiden MBT-lääkeherkkyyden tutkimus indikaattoreiden muodostamiseksi tulisi tehdä pääosin alueellisissa keskuslaboratorioissa, joissa myös kaikkien potilaiden viljelmien lajitunnistus.

Laboratoriotietojen luotettavuuden varmistava järjestelmä on monitasoinen koordinoitu järjestelmä organisatoristen, laboratorio- ja tilastollisten menetelmien seurantaan. Se koostuu dokumentaation laadunvalvonnasta, tutkimuksen laboratorion sisäisestä laadunvalvonnasta, tutkimuksen ulkoisesta laadunvalvonnasta, tilastollisten indikaattorien arvioiden valvonnasta.Meillämme dokumentaation laadunvalvontaan ei kiinnitetä riittävästi huomiota, vaikka käytäntö tiedon laadun varmistamisesta on hyväksytty kautta maailman. Se sisältää ainakin: kerättyjen kirjanpitotietojen säännöllisen täsmäytyksen organisatorisissa ja metodologisissa osastoissa ja bakteriologisissa laboratorioissa alueellisella tasolla; pääsääntöisesti 1 kerta 2-4 viikossa tietojen määrästä riippuen; ylläpitää alueellista rekisteriä kaikista MDR- ja XDR-potilaista; siirrettyjen tietojen valikoiva valvonta liittovaltion ja alueellisella tasolla (MDR- ja XDR-potilasluetteloiden valikoiva valvonta sekä joidenkin potilaiden otos, joilla on herkkiä ja resistenttejä MBT-viljelmiä). Koska laboratoriotutkimusten laadulle ei ole asetettu tiukkoja vaatimuksia, niiden tulosten luotettavuutta ei joissain tapauksissa voida objektiivisesti arvioida. Virallisten tietojen mukaan yli 380 mikrobiologisessa laboratoriossa tehdään testejä tuberkuloosin aiheuttajan herkkyydestä tuberkuloosilääkkeille, mutta samaan aikaan eri laboratorioissa käytetään menetelmiä, joiden tulokset eivät välttämättä ole vertailukelpoisia. muu. Usein laboratoriotiedot MBT-lääkeherkkyydestä saadaan noudattamatta laboratoriostandardeja.Laboratoriokokeiden laatuvaatimusten lisäksi on otettava huomioon testimenetelmien ominaisuudet, jotka objektiivisesti eivät mahdollista saavuttamista. vaadittu tutkimusten tarkkuus (95 %). Ensinnäkin tämä koskee oligobasillaarisia potilaita, jotka on jätettävä lääkeresistenssin alueellisten indikaattoreiden laskennan ulkopuolelle. Kuraattorikäynneillä ja kyselylomakkeilla tehdyn laboratoriotutkimuksen mukaan bakteriologisissa laboratorioissa MBT-lääkeherkkyyden määrittämiseen käytettyjen valmisteiden kriittiset pitoisuudet poikkesivat kaksinkertaisesti sekä yhteen että toiseen suuntaan suositelluista standardeista. Todettiin, että useimmissa laboratorioissa testattavien lääkkeiden laimentamisen laskentaa koskevia sääntöjä ei noudateta, mikä johtaa tulosten vääristymiseen. Jotta määritetty mittausvirhe ei ylity, on välttämätöntä:

varmistaa, että lääkeherkkyystestitulosten tarkkuus on vähintään 95 % yhtäpitävä isoniatsidi- ja rifampisiinitestien välillä ja vähintään 85 % vastaavuus etambutolin ja streptomysiinin testitulosten välillä, minkä vuoksi on tarpeen varmistaa, että laboratorio osallistuu säännöllisesti ulkoisiin laadunarviointisykleihin perustuen sertifioitujen viljelmien testipaneelissa MBT;

minimoimalla virheen MBT DR:n laboratoriomäärityksessä (enintään 5 % MTB-kannoilla, joilla on MDR) käytetystä menetelmästä riippumatta, minkä vuoksi DR MBT:n tutkimukset on keskitettävä mahdollisimman paljon. Kaikkien laboratorioiden tulisi kuitenkin osallistua ulkoisiin laadunarviointisykleihin.

On selvää, että kaikilla alueilla MBT-lääkeherkkyyden laboratoriotestit tulisi suorittaa yhden standardoidun menetelmän mukaisesti ja pääasiassa liiton oppiaineiden ammatillisten oppilaitosten alueellisissa päälaboratorioissa. Laboratoriokokeiden laatuongelman merkityksen määrää MBT-lääkeherkkyyden määritysmenetelmän monimutkaisuus. Potilaalta ysköksen ottamista koskevasta menettelystä bakteriologisen laboratorion johtopäätökseen eristetyn MBT-viljelmän herkkyydestä tai stabiilisuudesta suoritetaan useita erillisiä peräkkäisiä toimenpiteitä. Jokaisella niistä on oma virhetodennäköisyytensä. Kertymävirhe testituloksen saamiseen mennessä on tällä hetkellä noin 30 %. Parhaimmillaan laboratoriotyön laadusta riippuvia virheitä eliminoitaessa kertyvä virhe on 10 %, itse asiassa eri tuberkuloosilääkkeiden virhetason voidaan pitää saavutettavissa 12-17 % (taulukko 4).

Taulukko 4

Kertyneen virheen muodostuminen yhdestä potilaasta otetun näytteen lääkeresistenssin määrittämisessä

Käsiteltävänä oleva tilanne korostaa bakteriologisten laboratorioiden työn korkean laadun varmistamisen ja mykobakteerien lääkeherkkyyden testauksen ongelman merkitystä. Lääkeherkkyyttä koskevien laboratoriotietojen laadun varmistamiseksi kaikilla maan alueilla on luotava taattu jatkuva laadunvalvontajärjestelmä ammatillisten oppilaitosten bakteriologisten laboratorioiden laboratoriotutkimuksille. Tutkimuksen laadunvalvontaa tulisi suorittaa kaikilla tasoilla. Kaikkien bakteriologisten laboratorioiden tulee suorittaa sisäiset ja ulkoiset laadunarviointitestit. Laboratorioiden tutkimusten laadun ulkoinen arviointi olisi suoritettava sekä yhden MBT-kantojen vertailupaneelin perusteella että viljelmien valikoivan valvonnan muodossa. Jos tutkimuksen laadun ulkoisesta arvioinnista on epätyydyttäviä tuloksia, Venäjän keskimääräisten indikaattorien laskeminen on suoritettava kahdesti: ottaen huomioon ja ottamatta huomioon tutkimustulokset Venäjän federaation muodostavissa yksiköissä, joissa tällaisia ​​tuloksia on saatu. saatiin. Laboratoriotutkimuksen laadun varmistamiseksi liittovaltion tasolla tarvitaan pysyvä ulkoisen laadunvalvontajärjestelmä, joka on integroitu kansainväliseen ulkoisen laadunarvioinnin järjestelmään. laboratoriodiagnostiikka tuberkuloosi. Nykyinen käytäntö, jossa yleisbakteriologit valmistelevat MBT-viljelmien testipaneelin FSVOK:ta varten ilman riittävää kokemusta ftisiobakteriologiasta, johtaa tiettyihin systeemisiin virheisiin, jotka johtuvat muiden lääkeherkkyyden määrittämismenetelmien käytöstä, ravintoalustan valmistusta koskevien sääntöjen noudattamatta jättämisestä. , MBT-viljelmien uudelleenkylvö jne. . Lisäksi ohjaavilla laboratorioilla ei ole mahdollisuutta avustaa tässä työssä. Näin ollen MBT:n esiintyvyysasteen arvioinnin luotettavuuden varmistamiseksi indikaattorin muodostustekniikkaa on noudatettava tarkasti. Nykyään tämä tarkoittaa useiden lisäysten tarvetta tuberkuloosipalvelun organisaatioon. On tarpeen ottaa käyttöön lisätoimintoja organisatorisille ja metodologisille osastoille sekä bakteriologisille laboratorioille sekä tuberkuloosin vastaisissa päälaitoksissa että liittovaltion erikoistuneissa tutkimuslaitoksissa. Edustavien tietojen keräämistä koskevia sääntöjä olisi valvottava Venäjän federaation alueiden tuberkuloosin vastaisten laitosten johtavien organisaatioiden ja metodologisten osastojen toimesta. Näiden sääntöjen kehittämisestä ja täytäntöönpanosta vastaavat valvovat erikoistuneet tutkimuslaitokset. Yksittäisten vertailulaboratorioiden toiminnan koordinoimiseksi tarvitaan erityinen yhtenäinen metodologinen keskus tutkimuksen laadun ulkoiseen arviointiin. On suositeltavaa järjestää tällainen metodologinen keskus Venäjän federaation terveysministeriöön. Edellä mainittujen tuberkuloosin aiheuttajan lääkeresistenssin seurannan järjestämisen periaatteiden toteuttaminen mahdollistaa edustavien tietojen saamisen MBT:n lääkeresistenttien muotojen leviämisestä, mikä määrittää mahdollisuuden ottaa käyttöön nykyaikaisia ​​hoitotekniikoita, kehittää valtion strategian monilääkeresistenssin tuberkuloosipotilaiden hoitoon luovat edellytykset kokemuksen ja kokemuksen hyödyntämiselle tuberkuloosin torjunnassa.kansainvälisten järjestöjen mahdollisuudet.

Lääkeresistenssin kehittymisen ehkäisy.

Menetelmiä MBT-lääkeresistenssin muodostumiseen johtavien luonnollisten mutaatioiden ehkäisemiseksi ei tunneta. Tuberkuloosipotilaiden harkittu ja riittävä hoito voi kuitenkin minimoida resistenttien MBT-kantojen valinnan niin ensimmäistä kertaa hoidon aloittavilla kuin sen jo saaneilla potilailla. Oikean kemoterapia-ohjelman valinnan lisäksi on ehdottoman tärkeää varmistaa hoito-ohjelman noudattaminen. Lopuksi on erittäin tärkeää estää MDR-TB:n leviäminen niiden keskuudessa, joilla on kontakteja (tai mahdollisuus sellaiseen) potilaiden kanssa, joilla on MDR-TB.

Monilääkeresistenssin tuberkuloosin diagnoosi. Ainoa tapa vahvistaa MDR-TB:n diagnoosi on testata potilaasta eristettyjen mykobakteeriviljelmien lääkeherkkyys ja osoittaa sen resistenssi vähintään isoniatsidille ja rifampisiinille.Kaikilla potilailla on suositeltavaa testata MBT:n herkkyys. isoniatsidiin, rifampisiiniin, etambutoliin ja streptomysiiniin ennen hoidon aloittamista. Tämä varmistaa, että kaikki MDR-TB-potilaat tunnistetaan. Jos mahdollista, herkkyystestit muille lääkkeille, kuten kanamysiinille, ofloksasiinille ja etionamidille, voidaan sisällyttää ensisijaiseen seulontaan. Jos MDR-TB löytyy, kaikille toisen linjan lääkkeille voidaan tilata herkkyystesti. Jos potilas jatkaa bakteerien erittymistä hoidon aikana (mikroskoopin tai yskösviljelyn tulosten mukaan) tai tuberkuloosiprosessin kliinistä ja radiologista etenemistä havaitaan, on MBT:n lääkeherkkyys tarkistettava uudelleen. Jos resurssit lääkeherkkyystestaukseen ovat alueella rajalliset, on käytännöllisempää lähestyä lääkeherkkyystestausta valikoivasti yksittäisten indikaatioiden perusteella. Tällaisissa tapauksissa vain epäiltyjen MDR-TB-potilaiden yskösnäytteet lähetetään viljelyyn ja myöhempään resistenssitestaukseen. Potilasryhmät, joille tämä lähestymistapa voi olla hyödyllinen:

Potilaat, joita on aiemmin hoidettu tuberkuloosin vuoksi

Potilaat, jotka olivat olleet yhteydessä potilaaseen, jolla on vahvistettu MDR-TB-diagnoosi.

Potilaat, jotka olivat kosketuksissa tuberkuloosipotilaiden kanssa, jotka kuolivat hoidon aikana suorassa tarkkailussa (DOT).

Terveydenhuollon työntekijät.

HIV-tartunnan saaneet potilaat

Potilaat, joiden yskösmikroskopia pysyy positiivisena (tai muuttuu jälleen positiiviseksi) 4 kuukauden hoidon jälkeen.

Potilaat vankilassa

MBT-lääkeherkkyystutkimusten luotettavat tulokset ovat perusta MDR-TB:n optimaaliselle hoidolle. Monet alueelliset laboratoriot pystyvät testaamaan lääkeherkkyyttä vain ensilinjan lääkkeille (H, R, E, S). Toisen linjan herkkyystestaus tehdään yleensä erikoiskeskuksissa tai kansainvälisissä vertailulaboratorioissa. Kaikki laboratoriot vaativat tulosten säännöllistä laadunvalvontaa.

Bibliografia.

Balabanova Ya.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melentiev A.S., Kryukova E.G., Fedorin M.M., Golyshevskaya V.V.I.I. Drobnevsky F. Analyysi lääkeresistenssin riskitekijöistä siviili- ja rangaistusalan potilailla Samaran alueella Venäjällä // Tuberkuloosin ja keuhkosairauksien ongelmat. - 2005. - Nro 5. - S. 25-31.

Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., Mannsocker T. Primaarisen lääkeresistenssin leviäminen neljän tuberkuloosin tuberkuloosissa Venäjän federaation Luoteis-liittovaltiopiiri // Tuberkuloosin ja keuhkosairauksien ongelmat. - 2006. - Nro 12. - S. 9-12.

Belyakov V.D. Epidemiaprosessi (teoria ja tutkimusmenetelmä).- L.: Lääketiede, 1964.- 238 s.

Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Tuberkuloosin epidemiologisten indikaattorien muodostumisongelmat // Tuberkuloosin ja keuhkosairauksien ongelmat. - 2008. - Nro 7. - C. 8-14.

Beaglehole R. Epidemiologian perusteet. WHO. Geneve, 1994.- S.1-16.

Vishnevsky B.I. Tuberkuloosin mikrobiologian laboratorion työn pääsuunnat // Tuberkuloosi: diagnoosin, hoidon ja ehkäisyn ongelmat. - Pietari, 2003. - S. 34-38.

Vlasov V.V. Epidemiologia nykyaikaisella Venäjällä // Kansainvälinen lääketieteen aikakauslehti. - 2001, nro 2:. – P.27-29.

Vlasov V.V. Diagnostisten tutkimusten tehokkuus. M: Medicine 1988. - 245 s.

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Tuberkuloosin aiheuttajan lääkeresistenssin seuranta Venäjällä 1979-1998. // Tuberkuloosin ja keuhkosairauksien ongelmat - 2000. - Nro 5. –S.19-22

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Tuberkuloosin aiheuttajan lääkeresistenssiseurannan komponentteja väestön tuberkuloosihoidon kansallisen ohjelman tehokkuuden arvioimiseksi // Tuberkuloosin ja keuhkosairauksien ongelmat - 2001. - Nro 2. –S.18-20.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Tuberkuloosilaitosten alueellisten bakteriologisten laboratorioiden pääongelmat // Tuberkuloosin ja keuhkosairauksien ongelmat. - 2008. - Nro 5. - S. 29-35.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Mycobacterium tuberculosiksen lääkeresistenssin seuranta Venäjän federaation alueilla // Tiedotuskirje (lähetetty koehenkilöille numerolla 10-11/06-6013, päivätty 18. toukokuuta 2007 Roszdrav 2008). -8s.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Tapoja optimoida tuberkuloosin laboratoriodiagnoosi. // CDL:n johtajan hakemisto, 2008, nro 12, S.17-28.

Venäjän federaation terveysministeriön määräys 21. maaliskuuta 2003 nro 109 "Tuberkuloosin vastaisten toimenpiteiden parantamisesta Venäjän federaatiossa"

Opas tartuntatautien epidemiologiaan. - T. 1. Toim. IN JA. Pokrovski. - M.: Lääketiede, 1993. - 373 s.

Sevastyanova E.V., Petrova L.V. Mycobacterium tuberculosisin lääkeresistenssin seuranta Mari Elin tasavallassa // Tuberkuloosin ja keuhkosairauksien ongelmat.- 2008.- №9. –S.13-26.

tuberkuloosi, moniresistenssin lisääntyminen uhkaa kääntyä tuberkuloosi parantumattomaan...

1. Tuberkuloosi (9)

   Testi >> Lääketiede, terveys

   Järjestä jopa potilaiden eristäminen lääketieteellisesti kestävää lomakkeita tuberkuloosi", - totesi ylilääkäri ... ennaltaehkäisy-, diagnoosi-, hoitoon ja kuntoutus klo tuberkuloosi, joka sisältää toteutuksen kehittämisen ...

2. Tuberkuloosi suolet ja Tuberkuloosi suoliliepeen imusolmukkeet

   Tiivistelmä >> Lääketiede, terveys

   Tämä johtuu läsnäolosta lääketieteellisesti-kestävää mykobakteerimutantit. Pitkiä kemoterapiakursseja varten. Hoito tuberkuloosi suolisto tulisi suorittaa ... tehokkaimmilla hoito-ohjelmilla hoitoon tuberkuloosi suolisto on päivittäin vastaanotto isoniatsidi ja...

3. Lääke saponiinia sisältävät kasviraaka-aineet

   Tiivistelmä >> Historia

   ... lääkinnällinen raakamateriaalit. Sovellusongelma lääkinnällinen tuotantolaitoksia lääkinnällinen ... klo ravistellaan veden kanssa, kuten triterpeenisaponiinien läsnäolon tapauksessa kestävää... käytetään klo hoitoon sydän... klo joitain muotoja tuberkuloosi ...

V. Yu. Mishin, lääketieteen tohtori, professori
Tuberkuloosin keskustutkimuslaitos RAMS,
MGMSU, Moskova

Mitkä ovat mahdolliset keuhkotuberkuloosin vaihtoehdot huumehoidon yhteydessä?
Mikä on fluorokinolonien rooli keuhkotuberkuloosin hoidossa?

Pöytä. Anti-TB-lääkkeiden standardipitoisuudet, joita käytetään MBT-lääkeresistenssin havaitsemiseen

Ensimmäiselle vaiheelle on ominaista intensiivinen kyllästetty kemoterapia neljästä viiteen anti-TB-lääkkeellä 2-3 kuukauden ajan, mikä johtaa lisääntyvän mykobakteeripopulaation tukahduttamiseen, sen määrän vähenemiseen ja lääkeresistenssin kehittymisen estämiseen. Ensimmäinen vaihe on isoniatsidista, rifampisiinista, pyratsiiniamidista, streptomysiinistä ja/tai etambutolista koostuvien lääkkeiden yhdistelmä.

Toinen vaihe - vähemmän intensiivinen kemoterapia - suoritetaan yleensä kahdella tai kolmella tuberkuloosilääkkeellä. Toisen vaiheen tarkoituksena on vaikuttaa jäljellä olevaan bakteeripopulaatioon, joka on enimmäkseen solunsisäistä mykobakteerien pysyvien muotojen muodossa. Tässä päätehtävänä on estää jäljellä olevien mykobakteerien lisääntyminen sekä stimuloida keuhkoissa tapahtuvia korjaavia prosesseja erilaisten patogeneettisten aineiden ja hoitomenetelmien avulla.

Tämä menetelmällinen lähestymistapa CPTL:n hoitoon mahdollistaa 100 % abacilliation yhdistetyn kemoterapian ensimmäisen vaiheen loppuun mennessä suorassa lääkärin valvonnassa ja sulkee koko hoitojakson loppuun mennessä keuhkojen ontelot yli 80 %:lla potilaista. äskettäin diagnosoitu ja uusiutuva keuhkotuberkuloosi.

Paljon vaikeampi on kysymys toisen variantin etiotrooppisen hoidon suorittamisesta, johon sisällytetään lääkeresistentin (DR) MBT:n aiheuttama LUTL yhdelle tai useammalle tuberkuloosilääkkeelle ja/tai niiden yhdistelmälle. LUTL on erityisen vakava potilailla, joilla on useita LR MBT:tä isoniatsidille ja rifampisiinille, eli tärkeimmille ja tehokkaimmille tuberkuloosilääkkeille. Siksi uusien käsitteellisten tapojen etsiminen LUTL:n hoidon tehostamiseksi ja nykyaikaisen metodologian kehittäminen MBT:n erityisvaikutukselle LR on yksi modernin ftisiologian tärkeimmistä ja prioriteettialueista.

LR:n kehittyminen MBT:ssä PTP:ksi on yksi tärkeimmistä syistä riittämättömään etiotrooppiseen kemoterapiaan. Tuberkuloosipotilaat, jotka erittävät MBT:n LR-kantoja, pysyvät bakteerien erittäjinä pitkään ja voivat tartuttaa muita LR-patogeenillä. Mitä suurempi määrä potilaita erittää LR MBT:tä, sitä suurempi riski tartunnan leviämisestä terveiden yksilöiden keskuudessa ja uusien tuberkuloositapausten ilmaantuminen, joilla on primaarinen vastustuskyky paitsi pää-, myös vara-anti-TB-lääkkeille.

LR MBT:n ilmiöllä on suuri kliininen merkitys. Mykobakteeripopulaation kvantitatiivisten muutosten ja useiden MBT:n biologisten ominaisuuksien muutosten välillä on läheinen yhteys, joista yksi on LR. Aktiivisesti lisääntyvässä bakteeripopulaatiossa on aina pieni määrä LR-mutantteja, joilla ei ole käytännön merkitystä, mutta kun bakteeripopulaatio vähenee kemoterapian vaikutuksesta, LR-määrän ja resistenttien MBT:n välinen suhde muuttuu. Näissä olosuhteissa tapahtuu pääasiassa resistenttien MBT:n lisääntymistä, tämä osa bakteeripopulaatiosta kasvaa. Siksi kliinisessä käytännössä on tarpeen tutkia MBT:n LR-arvoa ja verrata tämän tutkimuksen tuloksia keuhkojen tuberkuloosiprosessin dynamiikkaan.

WHO:n asiantuntijoiden määritelmän mukaan LUTL on keuhkotuberkuloositapaus, jossa vapautuu yhdelle tai useammalle tuberkuloosilääkkeelle resistenttiä MBT:tä. Mukaan Keskustutkimuslaitos Venäjän lääketieteen akatemian tuberkuloosi, joka toinen äskettäin diagnosoitu ja aiemmin hoitamaton potilas, jolla oli tuberkuloosilääkkeitä ysköksessään, paljasti LR:n MBT-anti-TB-lääkkeille, kun taas 27,7 %:lla heistä oli vastustuskyky kahdelle tärkeimmälle tuberkuloosilääkkeelle - isoniatsidi ja rifampisiini. Kroonisessa fibroos-kavernoottisessa tuberkuloosissa sekundaarisen LR MBT:n esiintyvyys nousee 95,5 prosenttiin.

Mielestämme, ja tämä on konseptimme perusta, LR MBT:n aiheuttaman tuberkuloosin hoidon tehokkuuden lisäämiseksi on ennen kaikkea käytettävä nopeutettuja menetelmiä LR MBT:n havaitsemiseen, mikä mahdollistaa muuttaa kemoterapia-ohjelmaa ajoissa.

MBT-lääkeresistenssin tutkimus on tällä hetkellä mahdollista suorilla ja epäsuorilla menetelmillä.

Suora menetelmä LR MBT:n määrittämiseksi suoritetaan inokuloimalla ysköstä suoraan kiinteään ravintoalustaan, johon on lisätty tiettyjä pitoisuuksia tuberkuloosilääkkeitä (katso taulukko). Suoran mikrobiologisen menetelmän tulokset MBT-lääkeresistenssin määrittämiseksi otetaan huomioon 21-28 päivänä, mikä mahdollistaa kemoterapian korjaamisen tämän ajanjakson sisällä.

Epäsuora menetelmä MBT-lääkeherkkyyden määrittämiseksi vaatii 30-60 ja joskus jopa 90 päivää, koska yskös kylvetään ensin kiinteälle ravintoaineelle ja vasta MBT-viljelmän saamisen jälkeen se kylvetään uudelleen jo mediaa, johon on lisätty PTP:tä. Samaan aikaan kemoterapian korjaus on luonteeltaan viivästynyttä, pääsääntöisesti jo kemoterapian intensiivisen vaiheen loppuvaiheessa.

Viime aikoina olemme käyttäneet lääkeresistenssin nopeutettuun määritykseen radiometristä menetelmää automaattisella BASTEC-460 TV-järjestelmällä (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), joka mahdollistaa MBT-lääkeresistenssin havaitsemisen Middlebrook 7H10 nestemäisessä väliaineessa. 6-8 päivää.

Yhtä tärkeää on äskettäin diagnosoitujen keuhkotuberkuloosipotilaiden oikea hoito ja nykyaikaisten solunsalpaajahoitojen käyttö, jossa käytetään neljän tai viiden tärkeimmän tuberkuloosilääkkeen yhdistelmää hoidon alussa, kunnes MBT-lääkeresistenssin tulokset saadaan. Näissä tapauksissa kasvaa merkittävästi todennäköisyys, että jopa primaarisen LR MBT:n läsnä ollessa kahdella tai kolmella kemoterapialääkkeellä on bakteriostaattinen vaikutus, joille herkkyys säilyy. Se, että ftisiatrit eivät noudata näyttöön perustuvia yhdistettyjä kemoterapiahoitoja äskettäin diagnosoitujen ja uusiutuneiden potilaiden hoidossa ja vain kolmen tuberkuloosilääkkeen määrääminen heiltä on törkeä lääketieteellinen virhe, joka lopulta johtaa vaikein hoitaa sekundaarista LR MBT:tä.

LR MBT:n esiintyminen keuhkotuberkuloosipotilaalla vähentää merkittävästi hoidon tehokkuutta, johtaa kroonisten ja parantumattomien muotojen ilmaantumiseen ja joissakin tapauksissa kuolemaan. Erityisen vakavia ovat spesifiset keuhkoleesiot potilailla, joilla on moniresistentti MBT, joilla on useita LR:iä, ainakin isoniatsidille ja rifampisiinille, eli tärkeimmille ja aktiivisimmille tuberkuloosilääkkeille. LR MBT:llä ei ole pelkästään kliinistä ja epidemiologista, vaan myös taloudellista merkitystä, koska tällaisten potilaiden hoito tuberkuloosin varalääkkeillä on paljon kalliimpaa kuin potilaiden, joilla on herkkä MBT tärkeimmille kemoterapialääkkeille.

Näissä olosuhteissa LR MBT:hen vaikuttavien anti-TB-lääkkeiden luettelon laajentaminen on olennaista ja erittäin tärkeää LUTL-potilaiden hoidon tehokkuuden parantamiseksi. Lisäksi epäspesifisen bronkopulmonaarisen infektion lisääminen LUTL:ään pahentaa merkittävästi tietyn prosessin kulkua keuhkoissa, mikä edellyttää lisäantibioottien määräämistä. monenlaisia. Tässä suhteessa sekä MBT:hen että epäspesifiseen patogeeniseen bronkopulmonaariseen mikroflooraan vaikuttavien antibioottien käyttö on näyttöön perustuvaa ja asianmukaista.

Tässä suhteessa sellainen fluorokinolonien ryhmän lääke kuin ofloksasiini (tarivid) on osoittautunut hyvin Venäjällä. Valitsimme lomefloksasiinin lääkkeenä, jota ei vielä laajalti käytetä tuberkuloosin hoidossa ja joka käytettävissä olevien tietojen perusteella ei käytännössä havaitse. sivuvaikutukset ja tartuntatautien patogeenien LR muodostuu erittäin harvoin.

Lomefloksasiini (Maxaquin) on antibakteerinen lääke fluorokinolonien ryhmästä. Kuten kaikki hydroksikinoledustajat, maksakiinilla on korkea aktiivisuus grampositiivisia (mukaan lukien metisilliiniresistentit Staphylococcus aureus- ja Staphylococcus epidermidis-kannat) ja gramnegatiivisia (mukaan lukien Pseudomonas) mikro-organismeja vastaan, mukaan lukien erilaisia ​​Mycobacterium tuberculosis -tyyppejä vastaan.

Maxaquinin vaikutusmekanismi on kromosomaalisen ja plasmidi-DNA-gyraasin, mikrobi-DNA:n spatiaalisen rakenteen stabiilisuudesta vastaavan entsyymin, esto. Aiheuttaa mikrobisolujen DNA:n despiriloinnin, maksakvin johtaa jälkimmäisen kuolemaan.

Maksakvinilla on erilainen vaikutusmekanismi kuin muilla antibakteerisilla aineilla, joten sille ei ole ristiresistenssiä muiden antibioottien ja kemoterapeuttisten lääkkeiden kanssa.

Tämän tutkimuksen päätavoitteena oli tutkia maksakviinin kliinistä ja mikrobiologista tehokkuutta tuhoisaa LUTL-potilaiden kompleksisessa hoidossa, jotka erittävät LR MBT:tä isoniatsidiin, rifampisiiniin ja muihin tuberkuloosilääkkeisiin, sekä tuberkuloosin ja epäspesifisten lääkkeiden yhdistelmässä. bronkopulmonaalinen infektio.

Valvonnassa oli 50 potilasta, joilla oli tuhoisa LUTL, jotka erittivät ysköksen kanssa LR MBT:tä isoniatsidille, rifampisiinille ja useille muille tuberkuloosilääkkeille. Nämä 20–60-vuotiaat muodostivat pääryhmän.

Kontrolliryhmään kuului myös 50 potilasta, joilla oli tuhoisa keuhkojen LUTL ikäryhmä LR MBT:n kohdentamisesta isoniatsidille, rifampisiinille ja muille tuberkuloosilääkkeille. Näitä potilaita hoidettiin pelkällä protionamidilla, amikasiinilla, pyratsiiniamidilla ja etambutolilla.

47 pääryhmän potilaalla ja 49 kontrolliryhmän potilaalla mikrobiologiset menetelmät paljastivat ysköksestä erilaisia ​​epäspesifisen bronkopulmonaarisen infektion patogeenejä.

Pääryhmän potilaista disseminoitunutta tuberkuloosia todettiin 5 henkilöllä, infiltratiivista - 12, kaseoosista keuhkokuumetta - 7, paisuvaista - 7 ja fibro-kavernoosta - 17 henkilöllä. Suurimmalla osalla potilaista (45 potilasta) oli laajalle levinnyt keuhkotuberkuloosi, jossa oli yli kahden lohkon vaurioita, 34 potilaalla oli molemminpuolinen prosessi. Kaikilla pääryhmän potilailla MBT havaittiin ysköksestä sekä Ziehl-Nielsen-mikroskopialla että ravintoaineviljelyllä. Samaan aikaan heidän MBT:nsä olivat resistenttejä ainakin isoniatsidille ja rifampisiinille. On huomattava, että kaikkia potilaita oli aiemmin hoidettu toistuvasti ja tehottomasti tärkeimmillä tuberkuloosilääkkeillä, ja heidän spesifinen prosessinsa muuttui toistuvaksi ja krooniseksi.

AT kliininen kuva myrkytyksen oireet hallitsevat korkea lämpötila keho, hikoilu, adynamia, tulehdukselliset muutokset veressä, lymfopenia, kohonnut ESR jopa 40-50 mm tunnissa. On syytä huomata taudin rintakehän ilmenemismuodot - yskä, jossa on ysköstä, joskus huomattava määrä, limamäistä, ja puolella potilaista - märkivä, paha haju. Keuhkoissa kuultiin runsaasti katarraalisia ilmiöitä, kuten hienoja, keskikokoisia ja joskus karkeita kuplivia märkiä ryppyjä.

Useimmilla potilailla vallitsi kliiniset oireet, jotka sopivat pikemminkin epäspesifisten bronkopulmonaalisten leesioiden (keuhkoputkentulehdus, akuutti keuhkokuume, paiseen muodostuminen) kuvaan, jossa esiintyi toistuvia ja käytännössä tasaantumattomia pahenemisvaiheita.

Epäspesifisen infektion pääasiallinen aiheuttaja oli Streptococcus hemoliticus 15,3 %:lla ja Staphilococcus aureus 15 %:lla potilaista. Gram-negatiivisista mikrofloorasta Enterobacter cloacae vallitsi 7,6 %:ssa tapauksista. On huomattava, että epäspesifisen bronkopulmonaarisen infektion patogeenien yhdistymistaajuus on suuri.

MBT todettiin kaikilla 50 potilaalla. 42 ihmisellä määritettiin runsaasti bakteerieritystä. Kaikilla potilailla eristetyt MBT-kannat olivat resistenttejä isoniatsidille ja rifampisiinille. Samaan aikaan 31 potilaalla MBT-lääkeresistenssi isoniatsidille ja rifampisiinille yhdistettiin muihin tuberkuloosilääkkeisiin.

Makakiinin pienin estävä pitoisuus (MIC) määritettiin laboratoriokannoilla H37Rv ja Academia sekä kliinisillä kannoista (isolaateilla), jotka oli eristetty 30 potilaasta, joista 12 isolaattia oli herkkiä kaikille tärkeimmille kemoterapialääkkeille ja 8 resistenttejä isoniatsidi, rifampisiini ja streptomysiini. In vitro -kokeissa MBT:n laboratoriokantojen kasvun hidastuminen havaittiin alueella 57,6±0,04-61,8±0,02 mikronia/ml, mikä on lähes seitsemän kertaa enemmän kuin muille tuberkuloosilääkkeille tyypilliset indikaattorit.

Siten mikrobiologisten tutkimusten aikana maksakviinin voimakas bakteriologinen vaikutus MBT:hen todettiin, kun taas selvempi vaikutus havaittiin, kun se altistui lääkeherkille kannoille ja isolaateille. Kuitenkin maksakviinin korkeilla pitoisuuksilla vaikutus on havaittavissa myös altistuttaessa useille lääkkeille resistenteille MBT:ille, jotka ovat resistenttejä tärkeimmille APT:ille.

Kaikkia 50 pääryhmän potilasta hoidettiin maksakiinilla yhdistelmänä, jonka kehitimme muiden varalääkkeiden kanssa: protionamidin, amikasiinin, pyratsiiniamidin ja etambutolin kanssa.

Maxakvinia määrättiin 800 mg:n annoksella suun kautta kerran aamulla yhdessä muiden tuberkuloosilääkkeiden kanssa maksimaalisen bakteriostaattisen kokonaispitoisuuden luomiseksi veressä ja leesioissa. Maxakviinin annos valittiin mikrobiologiset tutkimukset huomioon ottaen ja vastasi MIC:tä, jolla MBT:n kasvu hidastui merkittävästi. Terapeuttinen vaikutus määritettiin kuukauden kuluttua - sen vaikutuksen arvioimiseksi epäspesifiseen patogeeniseen bronkopulmonaariseen mikroflooraan ja kahden kuukauden kuluttua - vaikutusten arvioimiseksi moniresistenttiseen MBT:hen. Hoidon kesto kemoterapiavaralääkkeillä yhdessä maxakviinin kanssa oli kaksi kuukautta.

Kuukauden monimutkaisen hoidon jälkeen pääryhmän potilaiden tilassa havaittiin merkittävä parannus, joka ilmeni ysköksen, yskän ja katarraalisten ilmiöiden määrän vähenemisenä keuhkoissa, kehon lämpötilan laskuna, kun taas yli kaksi kolmasosaa potilaista - normaalilukuihin.

Kaikilla potilailla tähän mennessä sekundaarisen patogeenisen bronkopulmonaarisen mikroflooran kasvu ysköksessä oli lakannut olemasta. Lisäksi 34 potilaalla Mycobacterium tuberculosis -bakteerin eristyksen massiivisuus väheni merkittävästi. Lähes kaikilla potilailla verikokeet normalisoituivat.

On huomattava, että 28 potilaalla radiologisesti kuukauden maksakiinihoidon jälkeen yhdessä protionamidin, amikasiinin, pyratsiiniamidin ja etambutolin kanssa havaittiin spesifisten infiltratiivisten muutosten osittaista resorptiota keuhkoissa sekä merkittävää perikavitarin vähenemistä. tulehdusreaktio. Tämä teki mahdolliseksi käyttää tässä vaiheessa keinotekoista ilmarintaa, joka on pakollinen menetelmä LUTL:n hoidossa ja muodostaa toisen ja yhtä tärkeän osan konseptiamme lisätä destruktiivista keuhkotuberkuloosia sairastavien potilaiden, jotka erittävät useita lääkeaineita, hoidon tehokkuutta. - kestävä MBT.

Kun analysoidaan tehokkuutta erityistä toimintaa tuberkuloosivarantolääkkeiden yhdistelmiä yhdessä maxakviinin kanssa moniresistenttiä MBT:tä varten 50 pääryhmän potilaan hoidossa, keskityimme bakteerien erittymisen pysähtymisen indikaattoriin sekä Ziehl-Nielsenin mukaan yskösmikroskopialla että kylvö ravintoalustaan ​​kaksi kuukautta kemoterapian jälkeen.

Analyysi bakteerien erittymisen lakkaamisesta pää- ja kontrolliryhmän potilailla kahden kuukauden hoidon jälkeen osoitti, että potilaista, jotka saivat maksakviinia yhdessä protionamidin, amikasiinin, pyratsiiniamidin ja etambutolin kanssa, bakteerien erittyminen pysähtyi 56 %:lla. tapauksista. Verrokkiryhmässä potilaita, jotka eivät saaneet Maxakvinia, vain 30% tapauksista.

On huomattava, että muilla pääryhmän potilailla tänä aikana MBT-erityksen massiivisuus väheni merkittävästi.

Paikallisten muutosten involuutio keuhkoissa 50 kontrolliryhmän potilaalla eteni myös hitaammin ja vain 25 potilaalla toisen kuukauden loppuun mennessä oli mahdollista saavuttaa perikavitaarisen infiltraation osittainen resorptio ja käyttää keinotekoista pneumotoraksia. niitä. Keinotekoista ilmarintaa laitettiin 39:lle pääryhmän 50 potilaasta 1,5-2 kuukauden sisällä, ja heistä 17 onnistui saavuttamaan keuhkojen onteloiden sulkemisen. Loput 11 potilasta, joilla oli vasta-aiheet keinotekoiseen ilmarintaan, valmisteltiin suunniteltuun kirurgiseen toimenpiteeseen tänä aikana.

Määritettäessä MBT:n lääkeresistenssiä maksakviinille kahden kuukauden hoidon jälkeen pääryhmän potilailla saatiin vain 4 %:ssa tapauksista sekundaarinen lääkeresistenssi, joka muodostui kahden kuukauden kemoterapian aikana, joka lopulta vaati sen peruuttamista ja korvaamista toinen kemoterapialääke, jolle MBT säilytti herkkyytensä.

Lääke oli hyvin siedetty. Vain yhdellä potilaalla havaittiin kuukauden käytön jälkeen ohimenevä "maksa"-transaminaasien nousu ilman maksavaurion kliinisiä ilmentymiä. Maksakokeet palautuivat normaaliksi ilman, että lääkkeen käyttöä lopetettiin, kun hepatoprotektoreita määrättiin.

Toisen kuukauden loppuun mennessä 4 %:lla potilaista oli maxakvin-intoleranssin oireita - dyspeptisiä oireita ja ripulia, jotka liittyivät dysbakterioosiin, allergisiin ihoilmiöihin ja eosinofiliaan jopa 32 %:lla, mikä johti lääkkeen täydelliseen lopettamiseen. . Kaikissa muissa tapauksissa, kun maksakviinia käytettiin kaksi kuukautta päivittäin 800 mg:n vuorokausiannoksella, sivuvaikutuksia ei havaittu.

Maxakvin-hoidon päätyttyä, yhdistetty solunsalpaajahoito varalääkkeisiin ja samojen potilaiden dynaaminen seuranta osoittivat, että toisella kuukaudella saavutettu positiivinen tulos ysköksen abacilaatiossa oli positiivinen vaikutus ja LUTL-potilaiden parantamisen lopputuloksesta.

Siten maksakviinin käyttö annoksella 800 mg päivässä yhdessä protionamidin, amikasiinin, pyratsiiniamidin ja etambutolin kanssa potilailla, joilla on tuhoisa LUTL ja samanaikainen epäspesifinen bronkopulmonaalinen infektio, osoitti sen riittävän tehokkuuden laajakirjoisena antibioottina, joka vaikuttaa gramnegatiivisiin ja grampositiivinen mikrofloora ja lääke, joka vaikuttaa tuberkuloosiin.

Maksakvin voidaan täysin luottavaisesti katsoa panssarintorjuntalääkkeiden ryhmään. Se ei vaikuta tehokkaasti ainoastaan ​​MBT:hen, joka on herkkä kaikille anti-TB-lääkkeille, vaan myös DR MBT:hen isoniatsidille ja rifampisiinille, minkä vuoksi on tarkoituksenmukaista määrätä sitä tällaisille potilaille. Maksakviinia ei kuitenkaan pidä pitää päälääkkeenä vastadiagnosoidun keuhkotuberkuloosin potilaiden hoito-ohjelmissa, vaan sitä tulisi käyttää vain LUTL:n ja samanaikaisen epäspesifisen bronkopulmonaarisen infektion hoitoon.

Isoniatsidille tämä on 1 μg / ml, rifampisiinille - 40 μg / ml, streptomysiinille - 10 μg / ml, etambutolille - 2 μg / ml, kanamysiinille - 30 μg / ml, amikasiinille - 8 μg / ml, protionamidi (ethionamidi) - 30 µg/ml, ofloksasiini (tarivid) 5 µg/ml, sykloseriini 30 µg/ml ja pyratsiiniamidi 100 µg/ml.

Kirjallisuus

1. Tuberkuloosin hoito. Suositukset kansallisille ohjelmille. WHO. 1998. 77 s.
2. Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluorokinolonit hengitysteiden tuberkuloosin hoidossa // venäjä lääketieteellinen päiväkirja. 1999. nro 5. S. 234-236.
3. Suosituksia tuberkuloosin vastustuskykyisten muotojen hoitoon. WHO. 1998. 47 s.
4. Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. et ai. Ofloksasiinin tehokkuus potilaiden kompleksisessa hoidossa, jolla on keuhkotuberkuloosi, jota komplisoi epäspesifinen bronkopulmonaalinen infektio // Uudet lääkkeet. 1995. Numero. 11. S. 13-20.
5. Khomenko A. G. Tuberkuloosin nykyaikainen kemoterapia // Kliininen farmakologia ja terapiaa. 1998. Nro 4. S. 16-20.

Merkintä!

• Lääkkeille herkkä ja lääkeresistentti keuhkotuberkuloosi on tällä hetkellä eristetty.
• MBT-lääkeresistenssin kehittyminen tuberkuloosilääkkeille on yksi tärkeimmistä syistä tuberkuloosihoidon tehottomuuteen.
• Fluorokinoloneilla (Maxaquin) on erilainen antibakteeriset lääkkeet vaikutusmekanismi, joten ristiresistenssiä muiden antibioottien kanssa ei ole
• Maxquinin esittely monimutkainen hoito yhdessä protionamidin, amikasiinin, pyratsiiniamidin ja etambutolin kanssa lisää merkittävästi etiotrooppisen hoidon tehokkuutta
• Maksakvin tulee jäädä varaan ja käyttää vain lääkeresistenttiin keuhkotuberkuloosiin ja samanaikaiseen epäspesifiseen bronkopulmonaariseen infektioon.

2015-07-14 19:32:43

Antonina kysyy:

Hei! Minulla on paljon kysymyksiä, joihin en löydä vastausta. Mieheni oli ehdottomasti terve ihminen, kävi vuosittain lääkärintarkastuksen, josta yhdessä hän sai tietää olevansa sairastunut tuberkuloosiin. Diagnoosi tehtiin 2 vuotta sitten vain röntgenkuvan perusteella. Mitään taudin oireita ei ollut. Veren ja ysköksen analyysi ei osoittanut mitään. Pitkän hoidon jälkeen pesäkkeet paranivat. Jonkin ajan kuluttua hän uusiutui, nyt hänellä on resistentti tuberkuloosi, eli ensilinjan lääkkeet eivät toimi. Diagnoosi kuulostaa "monilääkeresistentiltä tuberkuloosilta".
Saimme kuulla taudista ensimmäisen kerran, kun olin 2 kuukautta raskaana. Suunnittelimme lasta, johtimme terveiden elämäntapojen Elämässä ei voi puhua mistään kontakteista putkipotilaiden kanssa. Mistä tämä paska mahtaa tulla?
Jos lasten massarokotus suoritetaan synnytyssairaalassa BCG-rokotus Miksi sitten niin monet tuberkuloosipotilaat? Eli rokote ei auta? Loppujen lopuksi tämä sairaus on viime aikoina lakannut olemasta sosiaalinen, kunnolliset elämäntapaa harjoittavat ihmiset kärsivät siitä, joten rokote ei suojaa taudilta? Voiko lapsuusrokotus aiheuttaa sairauksia aikuisiällä? Lapsen elimistöön asettuuhan heikentyneet mykobakteerit, jotka voivat "istua ja odottaa" oikeaa hetkeä aktivoitua immuunijärjestelmän heikkenemisen tai elämänlaadun heikkenemisen myötä.
Pitäisikö minun pelätä terveyteni ja lapseni terveyden puolesta, koska suljettu muoto voi aina tulla avoimeksi, ja kun tämä hetki koittaa, kukaan ei voi sanoa varmasti.

Vastaukset:

Hei Antonina! Tuberkuloositartunta ei johdu rokotuksesta, vaan johtuen kontaktista tuberkuloosipotilaan kanssa. Lisäksi kukaan ei ole vakuutettu tällaista kosketusta vastaan, mikä voi tapahtua milloin tahansa missä tahansa julkisessa paikassa. Tuberkuloosin ilmaantuvuuden aktiivinen nousu selittyy Neuvostoliiton aikana erittäin tehokkaan ja hyvin toimineen tuberkuloosin vastaisen hoitojärjestelmän täydellisellä romahtamisella sekä nyky-ihmiselle tyypillisillä immuunivajauksilla. Taudinaiheuttajan moniresistenssi johtuu tuberkuloosin väärien hoito-ohjelmien käytöstä, siitä, että potilaat eivät noudata lääkärin määräämiä reseptejä ja yleisestä tilanteesta, jossa mikro-organismien vastustuskyky nykyaikaisille kemoterapialääkkeille kasvaa. Tuberkuloosirokotus on ihmiskehon organisoitu kohtaaminen heikentyneen tuberkuloosibakteerin kanssa, jolloin elimistö saa suotuisat olosuhteet tuberkuloosi-immuniteetin muodostamiseksi, joten tämä rokotus (jos vasta-aiheita ei ole) on välttämätöntä. Pidä huolta terveydestäsi!

2014-01-29 21:33:44

Oksana kysyy:

Hei!
Olen ollut nyt 18 kuukauden ajan hoidossa MDR-TB:n takia (resistenssi koko ensimmäiselle riville ja kahdelle toisen lääkkeelle). Viimeinen röntgenkuva: fibroosi + tiivistyneet leesiot (lääkärit sanovat, että tämä on parannusvaihtoehto). Jatkan hoitoa vielä 2 kuukautta. Olen 30-vuotias (vauraasta perheestä), johdin ja noudatan terveellisiä elämäntapoja, en ole unohtanut yhtään lääkeannosta. Koska tämäntyyppisen tuberkuloosin parantuneista tapauksista on hyvin vähän tietoa, tällaiset kysymykset ovat kiinnostavia. Minun tapaukseni on täydellinen parannus, vai onko kyse vain taudin "laistumisesta", kuinka korkea on uusiutumistapaukset? Mitkä tilastot tällaisten potilaiden toipumisesta. Kuinka pitkän ajan kuluttua voin työskennellä uudelleen hoitajana parantolaisissa laitoksissa hoidon päätyttyä (vai onko minulla nyt työpaikkaa koskevia rajoituksia)? Voinko saada vauvan, vai onko suuri riski sairastua uudelleen? Kerro minulle, millä lääkärillä Ukrainassa on laaja kokemus MDR-TB-potilaista (keneen voin ottaa yhteyttä)? Anteeksi niin monet kysymykset, mutta en saa vastausta lääkäreiltäni.
Jokainen vastaus on minulle erittäin tärkeä, eikä parantuneesta resistentistä tuberkuloosista ole juuri mitään erityistä tietoa (edellyttäen, että kaikkia suosituksia noudatetaan tarkasti) Olen erittäin kiitollinen huomiostanne, ajastanne ja vastauksistanne.

Vastuullinen Gordeev Nikolai Pavlovich:

Hei Oksana. Sinun tapauksesi on molemmat, ja selitän: tämä on palautusvaihtoehto, mutta ei paras. Tämä vaihtoehto sisältää kaikkien tulehdusalueiden tiivistämisen ja terveiden kudosten rajaamisen karkealla sidekudoksella. Se on huono, koska monet elävät mykobakteerit jäävät näille tiivistymisalueille. Ja sinun on käytävä läpi 2-3 kurssia uusiutumisen estohoitoon infektion sammuttamiseksi. Ja tulevaisuudessa 80 % tuberkuloosin terveydestäsi riippuu sinusta. Pystyt työskentelemään täysin ihmisten kanssa sekä synnyttämään jossain 12 kuukauden kuluttua. edellyttäen, ettei pahenemisvaiheita tapahdu ja sinulle tehdään säännöllisesti täydellinen tutkimus. Et tarvitse nyt yhtään MDR-asiantuntijaa. Olet jo käytännössä terve ihminen tuberkuloosiin. Terveyttä sinulle.

2012-01-25 10:35:58

Daria kysyy:

Hyvää iltapäivää Haluaisin mahdollisuuksien mukaan saada vastauksia kysymyksiin Ftisiologian ja Pulmonologian Instituutin vanhemmalta tutkijalta. F.G. Ukrainan Yanovsky-akatemia, Kiova, Vera Aleksandrovnan Strizh. Miehelläni diagnosoitiin levinnyt tuberkuloosi 17.11.2011 oikea keuhko, ilman rappeutumista, BC - Terveydentila oli normaali, radiologien mielipiteet jakautuivat, jotkut uskoivat, että kuvassa oli jäännösmuutoksia keuhkokuumeen ja keuhkopussintulehduksen jälkeen 5 vuotta sitten. Siitä huolimatta VKK totesi tuberkuloosin ja määrättiin avohoitoa:
isoniatsidi (0,3-1 tabletti)
Rifampisiini (0,6-4 kapselia)
Pyratsinamidi (2,0-3 tablettia)
Etambutoli (1,2-3 tablettia)
Pyridoksiini (B6-vitamiini) - 1 tabletti.
Aviomies otti pillereitä koko ajan ja 2 kuukauden kuluttua otettiin useita kontrollikuvia. Radiologien mielipide oli jälleen epäselvä, he epäilivät, oliko rappeutumista vai ei, Hoitava lääkäri sanoi, että rappeuma oli ilmaantunut. Mikä toimi huononemisena, terapian kohteena? Tarkoittaako tämä, että miehellä on vastustuskykyinen tuberkuloosi? Kaikki aviomiehen kokeet ja viljelmät olivat negatiivisia, herkkyyttä ei voitu tarkistaa.Jos lääkäri olettaa ensisijaista vastustuskykyä, miksi hän ei määrää pesuveden tai bronkoskopiaa herkkyyden toteamiseksi mahdollisimman pian? Aviomies ei melkein yski ja ysköstä ei jaeta. Nyt lääkäri on määrännyt streptomysiinin ruiskeet, pitääkö tämä paikkansa? Pitäisikö toisen linjan antibiootteja lisätä? Onko mahdollista tulla konsultaatioon, hoitoon sinulle Ftisiologian ja Pulmonologian instituuttiin. F.G. Yanovsky, onko tarpeen olla suunta? Kiitos vastauksesta.

Vastuullinen Strizh Vera Aleksandrovna:

Hei Daria! Miksi päätit, että tilanne on huonontunut? Hajoamisen ilmaantuminen saattoi johtua osan infiltratiivisten muutosten resorptiosta, jonka takaa ei aiemmin näkynyt onteloita. Toinen vaihtoehto on kemoresistenssi. Voit tulla konsultaatioon, mutta sinun tulee tuoda röntgenkuvat ja ote sairaushistoriasta. Lisätietoja saat sähköpostitse.

2011-10-24 13:05:29

Timur kysyy:

Olen sairastanut tuberkuloosia kolmatta vuotta, koko tämän ajan hoito keskeytettiin ja sitä jatkettiin useammin kuin kerran. hoidettiin ensimmäisen ja toisen linjan lääkkeillä. Onko mahdollista selvittää, mitä lääkkeitä coho stick on vastustuskykyinen? ja resistentin tuberkuloosipotilaan tartunnan jälkeen vastustuskyky säilyy?

Vastuullinen Portaalin "sivusto" lääketieteellinen konsultti:

Hei Timur! Aluksi tuberkuloosin aiheuttaja on herkkä kaikille tuberkuloosilääkkeiden ryhmän edustajille. Antibioottiresistenssi on laatu, joka muodostuu ulkoisten olosuhteiden vaikutuksesta mikro-organismimutaatioiden prosessissa, se muodostuu mielivaltaisesti ja sisältää patogeenin vastustuskyvyn erilaisille lääkkeille. Jos infektio tapahtuu tuberkuloosibasilliresistentin kannan kanssa, uudessa isännässä säilyy bacillus Skin -immuniteetti lääkkeitä vastaan. Pidä huolta terveydestäsi!

2009-12-01 19:28:27

Katie kysyy:

Hei. Työskentelen tuberkuloosihoitolassa Zugdidissa, Georgiassa ja edustan "Doctors Without Borders" -järjestöä.
Ihmettelen kuinka lääkeresistentin tuberkuloosin hoito on ja hyväksytkö -DOT-järjestelmän?
Jos sinulla on myös kysyttävää, vastaan ​​mielelläni. Kiitos

Vastuullinen Strizh Vera Aleksandrovna:

Hei Katy! Kiitos palautteestasi ja ehdotuksestasi. Kunnioitan Georgiaa ja georgialaisia ​​- kauniita, kauniita ja vahvoja ihmisiä. Ja kuinka he laulavat ja tanssivat... DOTS-strategiaa ei voida hyväksyä maillemme WHO:n ehdottamassa versiossa. Tämä ohjelma kehitettiin kolmannen maailman köyhille maille, joissa tuberkuloosipalveluiden infrastruktuuri ei ole tai on alikehittynyt. Lisäksi tämä strategia on täysin mahdoton hyväksyä lapsuuden tuberkuloosille, koska se perustuu bakterioskooppiseen diagnostiseen menetelmään, eikä se tarjoa mahdollisuutta tuberkuloosin varhaiseen (infektiovaiheeseen) havaitsemiseen. Lapsilla tikkuja ilmaantuu yskökseen, kun suurin osa keuhkoista ja keuhkoputkista tuhoutuu, mikä ei ole hyväksyttävää. Lääkeresistentin tuberkuloosin hoitoon instituuttimme on kehittänyt intensiivisiä yhdistettyjä kemoterapiahoitoja, laajentanut antimykoottisen vaikutuksen omaavien kemoterapialääkkeiden arsenaalia. Postiosoitteeni on asiantuntijan tiedoissa.

2008-11-10 18:55:16

Alena kysyy:

Hei! Lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosi on erittäin huolestuttava! Lääkäri harjaa sen pois, eikä ole paikkaa mihin kääntyä. Auttakaa!
Olen 26. Noin puolitoista kuukautta sitten minulla todettiin oikean keuhkon fokaalinen tuberkuloosi f. soluttautuminen. Hoito määrättiin: rifampisiini, pyratsiiniamidi, isoniatsidi ja etambutoli. Hoidon alkamista edeltävänä päivänä, 7. lokakuuta 2008, lähdin biokemiallinen analyysi verta, koska minulla on Gilbertin syndrooma. Hoito aloitettiin kuitenkin ilman testituloksia. Puolitoista viikkoa myöhemmin kun kävin ftisiatrilla, kävi ilmi, että ALAT (3,2 nopeudella 0,68 mmol/hl asti) ja ASAT (3,0 nopeudella 0,68 mmol/hl) olivat kohonneet. siinä analyysissä.. Bilirubiini on normaali. Tänä aikana kärsin pahoinvoinnista. Toistin analyysin kahden viikon kuluttua (hoito oli tietysti jo täydessä vauhdissa), 22.10.2008. Entsyymit kasvoivat entisestään: ALAT 10.6 ja ASAT 8.0. A-, B- ja C-hepatiittiepäilyt eivät vahvistuneet. Uusi analyysi on luovutettu puolessatoista viikossa - 1.11.2008. Muissa yksiköissä on indikaattoreita: ALAT - 115,5 yksikköä (normi 34 asti), ASAT - 62 (normi 31). Minulla diagnosoitiin toksinen (lääke)hepatiitti. Mutta pahoinvointi meni yhtäkkiä ohi, mikään ei häiritse. Lisäksi minulle määrättiin Ursosania (vaikka olin ottanut Essentialea aiemmin).
Kuitenkin tämän analyysin jälkeen, koska normit olivat edelleen ylittyneet, ftisiatri perui kolme neljästä lääkkeestä (isoniatsid, rifampisiini, pyratsiiniamidi) kolmeksi päiväksi, ja minä join vain etambutolia. Sitten yhtenä päivänä jatkoin kaikkien lääkkeiden ottamista, ja sen jälkeen lääkäri peruutti rifampisiinini. Sen kolmen päivän tauon jälkeen en ole syönyt rifampisiinia, vaan vain kolmea lääkettä - isoniatsidia, pyratsiiniamidia ja etambutolia - kuuden päivän ajan, mikä yhdessä näiden kolmen vapaapäivän kanssa on jo yhdeksän päivää. Teen myös inhalaatioita amikasiinilla. Lääkäri ei aio vielä määrätä rifampisiinia uudelleen. Olen erittäin huolissani siitä, että rifampisiinin ottamisen vähimmäiskahdesta kuukaudesta (minulle kerrottiin vähintään 60 annosta) otin vain kuukauden. Ja pelkään kovasti lääkeresistentin tuberkuloosin kehittymistä tämän vetäytymisen takia. Ei tiedetä, jatkanko rifampisiinihoitoa vai en. Perutaanko se kokonaan? Lääkäri sivuuttaa, sanoo, että maksan takia voin vammautua, että kolme lääkettä riittää, plus inhalaatiot. Ja jos tarpeeksi, miksi rifampisiinia piti ylipäätään määrätä?! Ja mikä on parempi: tulla maksavammaiseksi vai kuolla parantumattomaan tuberkuloosiin???
Kysymys: kuinka vaarallista on 10-15 päivän tauko jonkin tuberkuloosilääkkeen (rifampisiinin) ottamisessa, jos otan muita samanaikaisesti? Kuinka vaarallista on sen täydellinen poistaminen (jos se peruutetaan), jos sitä ennen join sitä noin kuukauden? Ja onko se todella niin hirveästi ylittänyt ALAT- ja ASAT-normit viimeisessä, 1.11.2008 päivätyssä analyysissä, että rifampisiinin saanti oli tarpeen peruuttaa? Ole hyvä ja vastaa minulle!

Vastuullinen Strizh Vera Aleksandrovna:

Maksatoksisten reaktioiden tapauksessa kemoterapia-ohjelmaa on korjattava. Eli lääkärin harkinnan mukaan he korvaavat syyllisen lääkkeen tai muuttavat sen antoreittiä: tabletit voidaan korvata suonensisäisillä tai lihaksensisäinen injektio niin, että lääke pääsee keuhkoihin ohittaen maksan (mutta vasta kaikkien maksakokeiden normalisoitumisen jälkeen!!!). Myrkyllisen hepatiitin hoitoon nykyään on tehokas lääke Heptral, sorbenttien käyttö, glukoosin, suolaliuosten, Essentialen ja monien muiden suonensisäisten infuusioiden käyttö on pakollista. Rifampisiini aiheuttaa todennäköisemmin keltaisuutta ilman laboratoriotutkimuksia hepatiitista. Hepatiitin ja keltaisuuden oireiden yhdistelmässä pyratsiiniamidi on vasta-aiheinen.Joksi ajaksi, kunnes transaminaasit saavuttavat normin, kaikki lääkkeet peruutetaan tai niitä hoidetaan väliaikaisesti vain streptomysiinillä ja etambutolilla hepatiittihoidon aikana. . Hoitosuunnitelma voi olla seuraava: 2 kuukautta. SHE + 10 kuukautta HÄN. Kun hepatiittiongelma on ratkaistu, he yrittävät jälleen asteittain ottaa käyttöön tarvittavat tuberkuloosin vastaiset kemoterapialääkkeet.

2016-05-01 22:21:19

Anna kysyy:

Miehelläni on avoin tuberkuloosi, jota hoidetaan sairaalassa. mutta hän menee kotiin joka viikonloppu. Hän sanoo menettäneensä negatiivisen kolmen kuukauden hoidon jälkeen resistentillä basillilla. Voiko hän tartuttaa meidät

Vastuullinen Portaalin "sivusto" lääketieteellinen konsultti:

Hei Anna! Lääketieteellinen portaalimme artikkelista löydät yksityiskohtaista tietoa tartuntariskistä, joka liittyy kontaktiin tuberkuloosipotilaan kanssa. Pidä huolta terveydestäsi!

2016-05-01 13:09:08

Galina kysyy:

Hei, olen 67-vuotias ja sairastuin tuberkuloosiin, mutta he sanoivat, että olen vastustuskykyinen lääkkeille ja nyt join vahvoja lääkkeitä sairaalassa kuukauden ja heikkous ei mene pois ja mahassa on heikkoutta ja ilmaa. myös lisätty koko suolet ilmassa ja mitä tämä lääke dyspacteryosis voi tehdä

Vastuullinen Portaalin "sivusto" lääketieteellinen konsultti:

Hei Galina! Tuberkuloosilääkkeet voivat aiheuttaa sivuvaikutukset erilaisten rikkomusten muodossa työssä Ruoansulatuskanava ja ruoansulatusrauhaset. Toisaalta sinun iässäsi monilla on kroonisia maha-suolikanavan sairauksia, mikä voi antaa samanlaisen kuvan. Tilanteen ymmärtämiseksi ja riittävän hoidon löytämiseksi sinun tulee ottaa yhteyttä ftiisiatriisi ja gastroenterologiisi sisäistä tapaamista varten ja käydä tutkimuksissa. Pidä huolta terveydestäsi!

2015-11-24 15:22:36

Anatoli kysyy:

Hyvää iltapäivää. Isälläni todettiin avoin tuberkuloosimuoto. He joivat etombutolia, pyratsiiniamidia, isoniatsidia, rifampisiinia. Aluksi hän joi lääkkeitä kotona, mutta tämä ei antanut vaikutusta. Nyt hänet lähetetään letkuambulanssiin ja he sanovat, että he hoitavat häntä muilla lääkkeillä, joten hän tai kestävä muoto tai hän ei noudattanut hoito-ohjelmaa ajoissa; yleensä nämä lääkkeet eivät tehoa ja muut hoitavat ne. Hänellä on myös lukuisia ilmapullia. Tomografi paljasti maksakystat. Se näyttää tummuvan vain vasemman keuhkon yläosaa. 1Kerro minulle, mitkä ovat hänen mahdollisuutensa parantua ja ovatko tällaisissa tapauksissa käytettävät lääkkeet erittäin myrkyllisiä? 2Olen varma, että minäkin sairastuin, minulla on yskä, mutta kuvissa ei näy juuri mitään, vain ftisiatri huomasi jotain ja määräsi minulle keuhkokuumelääkkeen!? Lisäksi he eivät ottaneet minulta ysköstä! Tämä on oikein? 3 Kuinka voin auttaa isääni, kun hän on sängyssä?

Vastuullinen Agababov Ernest Danielovich:

Hyvää iltapäivää, Anatoli, mikä on taudin ennuste, voidaan sanoa vain arvioimalla, kuinka hän "vastaa" terapiaan sairaalassa, tyypillisten merkkien puuttuminen röntgenkuvassa riittää sulkemaan taudin pois, noudata hoitava lääkäri.

Suosittuja artikkeleita aiheesta: resistentti tuberkuloosi

Vahingossa joutuminen tuberkuloosibasillin kantajaan on turvallista: se ei ole tartuntalähde. Mutta pitkäaikaisella ja säännöllisellä yhteydenpidolla avoimen tuberkuloosimuodon omistajan kanssa voit varmasti saada tartunnan. Ennaltaehkäisy voi auttaa estämään sairauksia.

Tuberkuloosi on tartuntatauti, jonka aiheuttaa taudinaiheuttaja - mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis), ja jolle on ominaista spesifisten granuloomien muodostuminen eri elimiin ja kudoksiin.

Infektiot ja allergiat ovat usein kietoutuneet toisiinsa ja vahvistavat toisiaan patologisia prosesseja. Loppujen lopuksi usein reitti keuhkoastma seuraava: influenssa, keuhkoputkentulehdus, keuhkokuume, obstruktiivinen oireyhtymä, astmakohtaukset.

Nykyään voimme sanoa, että kaikissa maailman maissa, mukaan lukien Ukraina, tarttuvat taudit alempi hengitysteitä, lähinnä keuhkokuume ja bakteerien paheneminen krooninen keuhkoputkentulehdus, edustavat tärkeää lääketieteellistä ja sosiaalista ...

Kokkidioidoosi on endeeminen tarttuva systeeminen mykoosi, joka ilmenee primaarisena keuhkoinfektiona tai etenevänä ihon, luiden, nivelten, sisäelimet, aivokalvot.