Një shkallë e re për parashikimin e rrezikut të gjakderdhjes në pacientët me fibrilacion atrial. Qasjet ndaj tromboprofilaksisë në pacientët me fibrilacion atrial SHKALLA e Vlerësimit të Rrezikut të Gjakderdhjes KA

Me një INR prej më shumë se 3.5, rreziku i gjakderdhjes, përfshirë intrakranial, rritet ndjeshëm, dhe me një INR prej 2.0-3.0, rreziku i gjakderdhjes nuk është më i lartë se me më pak se 2.0, por ka një efekt terapeutik.

Për të vlerësuar rrezikun e gjakderdhjes, janë zhvilluar shkallët e rrezikut për gjakderdhje në pacientët që marrin terapi antikoagulante. Më e famshmja dhe më efektive në praktikë është shkalla HAS-BLED (IIa A). Një vlerë prej 3 ose më shumë tregon një rrezik të lartë gjakderdhjeje dhe kërkon vigjilencë - IIa B, por kjo nuk përjashton antikoagulantët oralë.

Shkalla e rrezikut të gjakderdhjes KA GJAKTUAR:

Kur merrni antikoagulantë oralë të antagonistëve të vitaminës K, INR shërben si pikë referimi për efektin klinik. Për parandalimin e komplikimeve tromboembolike në AF pa sëmundje valvulare të zemrës, diapazoni terapeutik i INR është 2,0-3,0 (vargu optimal midis efikasitetit dhe sigurisë; idealisht 2,2-2,3). Ruajtja e INR brenda 1,5-2,5 në pacientët e moshuar nuk e justifikoi veten (numri i goditjeve u rrit), prandaj, mbajtja e INR më pak se 2,0 nuk rekomandohet. Kur INR>3.5 rrit ndjeshëm rrezikun e gjakderdhjes, kryesisht intrakraniale.

Ndjeshmëria ndaj warfarinës përcaktohet nga bartja e gjenit të citokromit P450 2C9 (CYP2C9), i cili kontrollon metabolizmin e warfarinës në mëlçi, dhe gjenit për kompleksin e epooksidit të reduktazës së vitaminës K (VKORC1). Ata përcaktojnë dozën e nevojshme të warfarinës dhe rrezikun e gjakderdhjes. Gjenotipi i këtyre gjeneve justifikohet vetëm në pacientët me rrezik të lartë gjakderdhjeje. Në vitin 2010, FDA publikoi vlerat për dozat e mirëmbajtjes të warfarinës në varësi të polimorfizmave të gjeneve të mësipërme.

Grupe të veçanta pacientësh:

1. planifikuar nderhyrjet kirurgjikale: me një rrezik të ulët të komplikimeve tromboembolike dhe mungesë të valvulave mekanoprostetike të zemrës, është e mundur të anulohen përkohësisht antagonistët e vitaminës K me krijimin e antikoagulimit subterapeutik (INR<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. CVA ose TIA: para fillimit të terapisë antitrombotike, është e nevojshme të siguroheni që numrat e presionit të gjakut të jenë të kontrolluara dhe të përjashtohen hemorragjitë cerebrale duke përdorur CT ose MRI - IIa C. gjakderdhja, nuk duhet të përshkruhen antikoagulantë - IIa C. Me një madhësi të madhe të fokusit të goditje ishemike, këshillohet të shtyhet emërimi i antikoagulantëve për shkak të rrezikut të transformimit hemorragjik të fokusit - IIa C. Nëse një pacient me AF zhvillon TIA, por goditja në tru është e përjashtuar dhe nuk ka rrezik për gjakderdhje, atëherë është rekomandohet pasi është e mundur të filloni më herët antikoagulantët - IIa C. Në infarktin hemorragjik, antikoagulantët anulohen menjëherë dhe përshkruhen sërish pas një periudhe të gjatë kohore dhe në mungesë të një rreziku të lartë për infarkt hemorragjik të përsëritur.
3. Sëmundja kronike ishemike e zemrës: Me një kurs të qëndrueshëm të sëmundjes koronare të zemrës (pa ishemi akute dhe pa TBCA të planifikuar), mund të përdoret monoterapi me antikoagulantë oralë, kryesisht warfarin (është të paktën po aq efektive sa aspirina në parandalimin dytësor të sëmundjes së arterieve koronare, por ka më pak rrezik për gjakderdhje sesa me përdorimin e kombinuar të acidit acetilsalicilik dhe klopidogrelit; ASPECT-2, studime WARIS-2) - IIb C. Pas rivaskularizimit kirurgjik të miokardit në një pacient me AF, kombinimi i një antagonisti të vitaminës K me një nga antitrombocitet agjentët mund të konsiderohen, por kjo është kuptuar dobët - IIb C.
4. PCI: Stentet me barna duhet të shmangen nëse është e mundur, pasi kjo do të kërkonte terapi të trefishtë antitrombotike për të paktën 1 vit dhe duhet të preferohen stentet metalike të zhveshur. Në këtë rast kërkohet terapi e trefishtë antitrombocitare për 1 muaj, më pas antagonist i vitaminës K + klopidogrel për një vit - IIa C. Në rastin e implantimit të stenteve me elucione medikamentoze, kërkohet terapi e trefishtë antitrombocitare për 3-6 muaj, pastaj vitaminë. K antagonist + klopidogrel deri në vite pas stentimit - IIa C. Nëse pacienti është planifikuar për TBCA dhe një rrezik i lartë ose mesatar i tromboembolizmit, atëherë vlerat INR duhet të lihen në intervalin 2.0-3.0, por nëse është e mundur , duhet të zgjidhet aksesi radial - IIa C. Për TBCA parësore emergjente dhe INR më shumë se 2.0, është më mirë të përmbaheni nga marrja e bllokuesve të receptorit IIb / IIIa. Terapia antitrombotike e trefishtë ose e dyfishtë duhet të kryhet në kombinim me pompën e protonit ose frenuesit e receptorit H2-histamine dhe të mbajë INR brenda 2.0-2.5 - IIb C.
5. OK: në ACS dhe PCI, kërkohet terapi e trefishtë antitrombocitare për të paktën 6 muaj, pastaj një antagonist i vitaminës K + klopidogrel ose acid acetilsalicilik deri në një vit pas stentimit - IIa C. Në ACS pa PCI, ose një kombinim i një antagonisti të vitaminës K ( INR 2, 0-3.0) me acid acetilsalicilik ose monoterapi me një antagonist të vitaminës K me një INR prej 2.5-3.5 - IIa C. Qasjet ndaj trajtimit të ACS në sfondin e terapisë fillestare me antikoagulantë të rinj oralë nuk janë studiuar, prandaj , në këtë rast, rekomandohet kalimi në warfarin. EKV me hemodinamikë të paqëndrueshme, pamundësi për të kontrolluar ritmin e zemrës ose ishemi të vazhdueshme; mundësisht në / në futjen e beta-bllokuesve (IC) ose jo-dihidropiridinës AK (IIa C; në mungesë të shenjave klinike të dështimit të zemrës); në prani të CHF të rëndë, mund të përdoret digoksina (IIb C) dhe / ose amiodaroni (IC).
6. të moshuar: me kalimin e moshës, për sa i përket parandalimit të komplikimeve tromboembolike, efektiviteti i agjentëve antitrombocitar zvogëlohet, por efektiviteti i antikoagulantëve oralë mbetet; por te të moshuarit gradualisht, pavarësisht përdorimit të vazhdueshëm të antikoagulantëve, rritet rreziku i goditjes në tru dhe tromboembolizmave të tjera.
7. defektet e valvulave: me një kombinim të defekteve në valvulat atrioventrikulare, vetëm antikoagulantë oralë; në prani të një defekti në valvulën mitrale, ia vlen të merret parasysh korrigjimi i tij veç e veç. Vlerat e synuara të INR për protezën e valvulës mitrale janë të paktën 2.5, për valvulën e aortës - 2.0 (I B).
8. shtatzënia: ECV është e mundur në të gjitha tremujorët (të njëjtat tarifa fuqie) - IC; në tremujorin e parë, përpiquni të shmangni çdo drogë; beta-bllokuesit më së miri shmangen (vonesa e rritjes së fetusit); për sa i përket terapisë antikoagulante: vetëm në rrezik të lartë të TE, në tremujorin e parë vetëm heparina ose LMWH, VKA vetëm nga tremujori i 2-të (IC) dhe anulohet një muaj para lindjes (IB); për të reduktuar rrahjet e zemrës, beta-bllokuesit dhe AK (me shumë kujdes në tremujorin e parë) - IIa C; për sa i përket rivendosjes së ritmit, mund të përdorni flecainamide ose ibutilide - IIb C; me kundërindikacione ndaj beta-bllokuesve dhe AK, mund të përdoret digoksina - IIb C.
9. AF pas operacionit: 30% pas CABG, 40% pas operacionit të valvulës dhe 50% pas operacionit të kombinuar të zemrës zhvillojnë AF; profilaksë efektive - beta-bllokuesit dhe amiodaroni gjithashtu, por më pak efektivisht zvogëlojnë rrezikun e sotalolit dhe ritmit atrial; Frenuesit ACE dhe ARB, si dhe kortikosteroidet, statinat - të diskutueshme, ndonjëherë edhe të dëmshme.
10. CHF: për të kontrolluar ritmin e zemrës, para së gjithash, beta-bllokuesit - I A. Nëse nuk janë mjaftueshëm efektivë, digoksina - I B. AKs jo-dihidropiridine vetëm me EF të paprekur dhe me beta-bllokues joefektiv - IIb C. Në hemodinamikën e paqëndrueshme dhe EF i ulët, rekomandohet fillimi i trajtimit me amiodaron – I B; në mungesë të DPP alternativë në raste të tilla është digoksina - I C. Nëse ka indikacione për KRT, vendosni për ablimin e nyjes AV - IIa B. Në CHF të rëndë dhe hemodinamikë të paqëndrueshme, vetëm amiodaroni për të kontrolluar ritmin - I C. Shqyrtimi i RFA - IIb B.
11. DPP: në prani të një kombinimi të DPP simptomatike dhe AF, tregohet RFA - I A; në profesionet me përgjegjësi shoqërore, edhe me DPP josimptomatike dhe AF - I B. Në format asimptomatike, por qartësisht të dukshme të DPP dhe AF, RFA mund të konsiderohet gjithashtu (rekomandohet për ekzaminim shtesë të CPES) - I B. Në mungesë të indikacione të qarta në sfondin e një kombinimi të DPP dhe AF, RFA mund të kryhen pas një bisede shpjeguese për rreziqet e mundshme me kërkesë të pacientit - IIa B.

Rezultati HAS-BLED është një mjet klinik i thjeshtë dhe i besueshëm për vlerësimin e rrezikut të gjakderdhjes së madhe brenda 1 viti. Gjakderdhja e madhe i referohet: çdo hemorragjie intrakraniale, gjakderdhje që kërkon shtrimin në spital, ose e shoqëruar nga një ulje e hemoglobinës > 2 g/l, ose që kërkon transfuzion gjaku. Shkalla u krijua në bazë të një grupi real të përbërë nga 3978 pacientë me fibrilacion atrial.

Rezultati i rrezikut të gjakderdhjes u prezantua nga R. Pister et al. në 2010 dhe u emërua HAS-BLED si një akronim:

H hipertension - hipertension
A funksion jonormal i veshkave/mëlçisë - mosfunksionim i veshkave dhe i mëlçisë
S troke - goditje
B histori e rrjedhjes ose predispozicion - histori e gjakderdhjes dhe / ose predispozicion ndaj tyre
L raporti ndërkombëtar i normalizuar i aftë - raporti i normalizuar ndërkombëtar i pandryshueshëm (INR)
E të moshuarit - mosha (> 65 vjeç)
D qilima/alkool njëkohësisht - marrja e barnave dhe/ose alkoolit së bashku

Për çdo artikull caktohet 1 pikë, rezultati është një shumë e thjeshtë pikësh. Numri maksimal i pikëve në shkallë është 9.

Efektiviteti i çdo trajtimi antitrombotik duhet të balancohet kundrejt rrezikut të gjakderdhjes së madhe, veçanërisht gjakderdhjes intracerebrale, e cila shpesh është fatale. Prandaj, rreziku i gjakderdhjes duhet të vlerësohet përpara se të përshkruhen antikoagulantë në pacientët me fibrilacion atrial. Pacientët me rrezik të lartë të gjakderdhjes (rezultati HAS-BLED >3) duhet t'i nënshtrohen rregullisht ekzaminimi klinik pas fillimit të terapisë me antikoagulantë oral.

Shkalla HAS-BLED është përfshirë në rekomandimet evropiane dhe kanadeze për trajtimin e fibrilacionit atrial që nga viti 2010. Rezultati është vërtetuar në grupe të ndryshme të pavarura dhe lidhet mirë me rrezikun e hemorragjisë intracerebrale.

Hipertensioni

BP sistolike e pakontrolluar >160 mmHg)

Jo

ka

Mosfunksionimi i veshkave

Dializa kronike ose transplantimi i veshkave ose kreatinina në serum më e madhe se 200 µmol/L (>2.26 mg/dL)

Jo

ka

Funksioni i dëmtuar i mëlçisë

Sëmundja kronike e mëlçisë (ciroza) ose ndryshime të rëndësishme në testet e mëlçisë (rritje e bilirubinës > 2 herë kufiri i sipërm i normales + rritje e ALT/AST/fosfatazës alkaline > 3 herë kufiri i sipërm i normales)

Jo

ka

Goditja në tru

Historia, veçanërisht lakunare

Jo

ka

Gjakderdhje

Historia e gjakderdhjes madhore (intrakraniale, ose që kërkon shtrimin në spital, ose me një ulje të Hb>2 g/l, ose që kërkon transfuzion gjaku), anemi ose predispozicion për gjakderdhje

Jo

ka

Labile INR

<60% времени в терапевтическом диапазоне

Jo

ka

Mosha

> 65 vjeç

65 vjeç e poshtë

Medikamente

Përdorimi i njëkohshëm i barnave që rrisin gjakderdhjen: agjentë antitrombocitar, NSAID

Jo

ka

Abuzimi me alkoolin

> 8 gota në javë

Jo

ka

Bibliografi:

1. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY Një rezultat i ri i përshtatshëm për përdoruesit (HAS-BLED) për të vlerësuar rrezikun 1-vjeçar të gjakderdhjes së madhe në pacientët me fibrilacion atrial: Anketa e Zemrës Euro. Gjoksi. 2010 nëntor;138(5):1093-100.
2. Autorët/Anëtarët e Task Force, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Përditësimi i fokusuar i 2012 i Udhëzimeve ESC për menaxhimin e fibrilacionit atrial: Një përditësim i Udhëzimeve ESC 2010 për menaxhimin e fibrilacionit atrial * Zhvilluar me kontributin e veçantë të Shoqatës Evropiane të Ritmit të Zemrës.Eur Heart J. 2012 Nëntor;33(21 ):2719-47.
3. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA Labile INR, Të moshuar, Droga/Alkool njëkohësisht) pikë. J Am Call Cardiol. 2011 11 janar; 57 (2): 173-80.

Kthehu te numri

KA SHQIPËRI E BLEDHUR

Rezultati HAS-BLED është një mjet klinik i thjeshtë dhe i besueshëm për vlerësimin e rrezikut të gjakderdhjes së madhe brenda 1 viti. Gjakderdhja e madhe i referohet: çdo hemorragjie intrakraniale, gjakderdhje që kërkon shtrimin në spital, ose e shoqëruar nga një ulje e hemoglobinës > 2 g/l, ose që kërkon transfuzion gjaku.

Shkalla u krijua në bazë të një grupi real të përbërë nga 3978 pacientë me fibrilacion atrial.

Rezultati i rrezikut të gjakderdhjes u prezantua nga R. Pister et al. në 2010 dhe u emërua HAS-BLED si një akronim:

— Hipertension – hipertension (presioni sistolik i gjakut > 160 mmHg);

— Funksioni jonormal i veshkave/mëlçisë - funksioni i dëmtuar i veshkave- 1 pikë (dializë kronike, ose kreatininë në serum > 200 µmol/l, ose histori transplantimi të veshkave) dhe/osemosfunksionimi i mëlçisë- 1 pikë ( semundje kronike mëlçisë ose çrregullime funksionale: bilirubinë > 2× kufiri i sipërm i normales, ose i ngritur i aspartat aminotransferazës/alanine aminotransferazës/fosfatazës alkaline > 3× kufiri i sipërm i normales);

— Stroke - goditje;

— Historia e gjakderdhjes ose predispozita - histori e gjakderdhjes dhe / ose predispozicion ndaj tyre (p.sh. diateza hemorragjike, anemi);

— Raporti ndërkombëtar i normalizuar i pandryshueshëm (INR)— raporti labile i normalizuar ndërkombëtar< 60 % (një tregues i sistemit të koagulimit të gjakut, i llogaritur gjatë përcaktimit të kohës së protrombinës, treguesi u prezantua për uniformitetin në vlerësimin e efektit të antikoagulantëve në kohën e protrombinës dhe korrigjimin e përshkrimit të dozave antikoagulante);

— Të moshuar - mosha (> 65 vjeç);

— Droga/alkool njëkohësisht (p.sh., antikoagulantët dhe barnat anti-inflamatore jo-steroide)- 1 pikë dhe/ose alkoolit- 1 pikë.

Për çdo artikull caktohet 1 pikë, rezultati është një shumë e thjeshtë pikësh. Numri maksimal i pikëve në shkallë është 9.

Efektiviteti i çdo trajtimi antitrombotik duhet të balancohet kundrejt rrezikut të gjakderdhjes së madhe, veçanërisht gjakderdhjes intracerebrale, e cila shpesh është fatale. Prandaj, rreziku i gjakderdhjes duhet të vlerësohet përpara se të përshkruhen antikoagulantë në pacientët me fibrilacion atrial.

Pacientët me rrezik të lartë të gjakderdhjes (rezultati HAS-BLED > 3) duhet t'i nënshtrohen vlerësimit të rregullt klinik pas fillimit të terapisë me antikoagulantë oral.

Shkalla HAS-BLED është përfshirë në rekomandimet evropiane dhe kanadeze për trajtimin e fibrilacionit atrial që nga viti 2010. Rezultati është vërtetuar në grupe të ndryshme të pavarura dhe lidhet mirë me rrezikun e hemorragjisë intracerebrale.

Bibliografi

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Një rezultat i ri miqësor për përdoruesit (HAS-BLED) për të vlerësuar rrezikun 1-vjeçar të gjakderdhjes së madhe në pacientët me fibrilacion atrial: Studimi i Zemrës Euro // Gjoks. - 2010 nëntor. - 138 (5). - 1093-100.

2. Autorët/Anëtarët e Task Force, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. Përditësimi i fokusuar i 2012 i Udhëzimeve ESC për menaxhimin e fibrilacionit atrial: Një përditësim i Udhëzimeve të ESC 2010 për menaxhimin e fibrilacionit atrial. Zhvilluar me kontributin e veçantë të Shoqatës Evropiane të Ritmit të Zemrës // Eur. Zemra J. - 2012 Nëntor. - 33 (21). - 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Vlefshmëria krahasuese e një rezultati të rrezikut të ri për parashikimin e rrezikut të gjakderdhjes në pacientët me antikoagulim me fibrilacion atrial: rezultati HAS-BLED (Hipertension, funksion jonormal i veshkave/mëlçisë, goditje në tru, histori ose predispozicion i gjakderdhjes, INR labile, të moshuar, barna/alkool) / J. Am. Kol. kardiol. - 2011 11 janar. - 57 (2). — 173-80.

Ulja e tendencës për të formuar mpiksje gjaku gjatë marrjes së antikoagulantëve rrit rrezikun e gjakderdhjes. Për të vlerësuar gjasat e tyre, përdoret një lloj kalkulatori mjekësor - shkalla e rrezikut HAS-BLED.

Për një paralajmërim pasoja të padëshirueshme nevojë ekzaminim të plotë pacienti para fillimit të terapisë, kontrolli i indeksit INR, ushqyerjen e duhur dhe llogaritja e ndërveprimeve të drogës.

📌 Lexoni këtë artikull

Shkaqet e gjakderdhjes kur merrni antikoagulantë

Komplikimet tromboembolike çojnë në gangrenë fatale, zhvillimore ekstremitetet e poshtme, shkelje akute e qarkullimit të veshkave dhe zorrëve.

Për të parandaluar këto komplikime, terapia antikoagulante përshkruhet për pacientët pas operacionit, veçanërisht në traumatologji dhe ortopedi, për pacientët me kancer, në prani të aritmisë atriale (),. Gjithashtu indikohet për të gjithë pacientët që kanë pasur ishemi cerebrale akute ose për të parandaluar rikthimin.

Me trajtim afatgjatë, Warfarin përdoret më shpesh, si dhe ilaçe relativisht të reja -,. Të gjitha ato shkaktojnë efekte anësore me kalimin e kohës, më e shpeshta prej të cilave është gjakderdhja.

Ata janë më të ndjeshëm ndaj pacientëve që kanë sëmundje:

• hemofilia ose koagulopati të tjera trashëgimore (koagulimi i zvogëluar i gjakut);
• mbindjeshmëri kongjenitale ndaj warfarinës ose antikoagulantëve të tjerë;
• hipertensioni i patrajtuar ose i kontrolluar në mënyrë të pamjaftueshme;
• operacione, lindje;
• shkelje të veshkave ose mëlçisë me një kurs të rëndë;
• transferuar;
• neoplazitë malinje;
• hipertension portal me;
• hipertiroidizmi;
• temperatura e lartë e trupit;
• infeksionet virale;
• në fazën e dekompensimit;
• një humbje e mprehtë e peshës trupore në sfondin e përdorimit të drogës;
• defekti ulceroz i mukozës së stomakut, duodenum, koliti ulceroz jospecifik;
• gjakderdhja e mitrës në menopauzë;
• lënia e duhanit.

Rreziku i gjakderdhjes rritet me moshën, nëse është e nevojshme, përdorimi i dozave të mëdha dhe administrimi i njëkohshëm barna të cilat gjithashtu reduktojnë koagulimin e gjakut.

Përveç antikoagulantëve direkt (Heparin, Fraxiparin, Xarelto, Eliquis, Pradaxa), indirekt (Sinkumar, Warfarin), kanë këtë pronë:

• enzimat - Streptokinaza, Fibrinolizina;
• - Kordaron,;
• antibiotikë - Amoxicillin, Azithromycin, Cefalexin, Norfloxacin, Tetracycline;
• Aspirina, Paracetamol, Indometacina, Ibuprofen;
• vitamina A, E;
• agjentë antitrombocitar - Curantil, Tiklid,;
• antifungal - Diflucan, Orungal;
• vaksina e gripit;
• anabolikë;
• steroide, hormonet seksuale mashkullore.

Kombinimet e tjera farmakologjike gjithashtu mund të kenë pasoja të padëshirueshme, prandaj, të gjitha kombinimet e barnave, duke përfshirë preparatet bimore (xhinko, xhenxhefil, papaja, hudhra), duhet të merren vesh me mjekun që ka përshkruar terapinë antitrombotike.

Është e padëshirueshme që pacientët të ndryshojnë rrënjësisht dietën pas zgjedhjes së dozës së dëshiruar. Për shembull, përfshirja e boronicave të kuqe ose lëngut të grejpfrutit, ndalimi i zarzavateve me gjethe dhe lakra jeshile, avokados ose çaji jeshil mund të ndryshojë gjendjen e koagulimit të gjakut. Më shpesh, gjakderdhja ndodh në tre muajt e parë të trajtimit.

Për çdo faktor rreziku të pranishëm, pacientit i caktohet një pikë. Probabiliteti i humbjes së gjakut vlerësohet si një vlerësim total pozitiv i kushteve të tilla:

• presioni sistolik i gjakut mbi 160 mm Hg. Art.;
• pacienti është në hemodializë të përhershme (veshka artificiale), kreatinina në gjak është mbi 200 µmol/l, ai iu nënshtrua transplantit të veshkës;
• ka një sëmundje kronike të mëlçisë, në testin e gjakut, bilirubina është 2 herë më e lartë se norma, ose / dhe transferazat ALT, AST - 3 herë;
• pati një shkelje akute të hemodinamikës cerebrale, veçanërisht të variantit lacunar të goditjes;
• në të kaluarën kishte gjakderdhje nga një ulçerë, hemorroidet, mitrës, pulmonare, renale, ose ka anemi me origjinë të panjohur;
• INR duhet të mbahet në një nivel prej më shumë se 3;
• mosha pas 65 vjetësh;
• përdorimi afatgjatë i përshkruar i barnave të tjera që zvogëlojnë koagulimin e gjakut;
• pacienti abuzon me alkoolin (më shumë se 8 gota në javë).

Nëse pacienti ka marrë më shumë se tre pikë, atëherë ai përfshihet në grupin me rrezik të lartë, që do të thotë se ka nevojë për monitorim të vazhdueshëm dhe të shpeshtë të INR.

A është e mundur të shmanget gjakderdhja me përdorim afatgjatë

Të parandalosh komplikime hemorragjike terapia antikoagulante kërkon një ekzaminim të plotë të pacientëve përpara se të përshkruajnë barna. Mund të përfshijë:

• gastroduodenoskopia dhe sigmoidoskopia në sëmundje traktit tretës ose dyshimi për to;
• Ultratinguj i enëve të kokës, zemrës, organeve të barkut;
• EEG, me angiografi për shenja të aksidentit cerebrovaskular;
• analizat e gjakut: komplekse të përgjithshme, hepatike dhe renale, shënues tumoralë, koagulogramë;
• ekzaminimi i fundusit;
• testet e urinës dhe jashtëqitjes për gjak okult.

Shumë nga këto metoda diagnostikuese duhet të përdoren rregullisht gjatë terapisë. Kërkohet testimi i rregullt INR për të gjithë pacientët, por veçanërisht për ata me rrezik të lartë gjakderdhjeje. Fillimisht, studimi kryhet çdo ditë derisa treguesi të stabilizohet. Në varësi të përgjigjes individuale, mund të duhen 5 deri në 10 ditë. Pastaj, një analizë përshkruhet një herë në muaj për rrezik të ulët dhe mesatar dhe çdo javë për rrezik të lartë.

Pacientët duhet të përjashtojnë kombinimet e padëshiruara të barnave, alkoolin, një ndryshim të mprehtë në dietë. Përveç kësaj, ekzistojnë masa specifike parandaluese kur përshkruhen medikamente specifike.

Aspirina

Për të parandaluar gjakderdhjen, kërkohet përdorimi i dozave minimale, veçanërisht në pacientët e moshuar, në prani të pirjes së duhanit, çrregullimeve të tretjes, ulçera peptike ose gastrit, pankreatit në histori. Nuk rekomandohet të përshkruhen njëkohësisht barna të tjera anti-inflamatore me Aspirinë.

Pacientët që kanë sëmundje të stomakut ose zorrëve, si dhe një probabilitet të shtuar të shfaqjes së tyre, u përshkruhen:

• barna që zvogëlojnë aciditetin e lëngut të stomakut (frenuesit e pompës protonike) - Nexium ose Lancid;
• kontrolli gastroskopik dhe mikrobiologjik i kurimit në prani të ulçerës peptike;
• tableta të acidit acetilsalicilik me një guaskë rezistente ndaj acidit (Aspirincardio, Thrombo Ass) ose që përmbajnë hidroksid magnezi (Cardiomagnyl, Magnikor).

Në rrezikun e hemorragjisë cerebrale, theksi kryesor është në ruajtjen presionin e gjakut në intervalin 130-140 / 85-90 mm Hg. Art.

warfarin

Raporti ndërkombëtar i normalizuar mbetet treguesi më i rëndësishëm për përcaktimin e efektit dhe sigurisë së terapisë me ilaçe. Kur rritet në 4 njësi, probabiliteti për të zhvilluar një goditje hemorragjike rritet me rreth 5 herë. Kriteri i dytë është koha kur INR është ngritur, nuk duhet të lejohet të kalojë diapazonin terapeutik (2 - 3 njësi) për pjesën më të madhe të kursit të trajtimit.

Një nga kundërindikacionet për përshkrimin e barit është pamundësia e matjes së rregullt të INR. Në mungesë të kontrollit të jashtëm, Warfarin nuk rekomandohet për pacientët që mund të harrojnë dozën e marrë (çmenduri, encefalopati) dhe të pinë më shumë sesa kërkohet.

Gjithashtu duhet pasur parasysh se është jashtëzakonisht e rëndësishme që ky mjekim të përjashtojë zëvendësimin e një emri tregtar me një tjetër. Kishte prova që kur ndryshoni Warfarin Nycomed në një Warfarex gjenerik ose Warfarin nga një prodhues tjetër, si dhe nga një ilaç gjenerik në INR origjinal, duhet ta zgjidhni përsëri.

Droga të reja

Xarelto, Eliquis dhe Pradaxa kanë provuar të jenë ilaçe mjaft të sigurta. Me përdorimin e tyre, gjakderdhjet intrakraniale, hemorragjitë masive dhe të moderuara shfaqeshin më rrallë, por kur përdorni doza të larta, rreziku i hemorragjisë gastrointestinale ishte më i lartë, veçanërisht në pacientët e moshuar. Prandaj, para moshës 65 vjeç, është më pak e rrezikshme të përshkruani antikoagulantë të rinj, dhe më vonë - Warfarin.

Antikoagulantët ngadalësojnë aktivitetin e koagulimit të gjakut, kështu që një nga efektet anësore kryesore të përdorimit të tyre është gjakderdhja. Ato shpesh shfaqen në fillim të terapisë me zgjedhjen e dozës së dëshiruar. Për të vlerësuar rrezikun e këtij ndërlikimi, përdoret një shkallë e veçantë. Ai përfshin shkaqet më të rëndësishme të gjakderdhjes. Ekzistojnë gjithashtu sëmundje individuale të sfondit, ndërveprimet e drogës duhet të merren parasysh gjatë trajtimit.

Video e dobishme

Shikoni një video në lidhje me antikoagulantët:

Lexoni gjithashtu

Me tromboflebitis dhe kundër emboli, është përshkruar Xarelto, indikacionet për përdorimin e të cilave përfshijnë disa patologji të zemrës. Metoda e përdorimit të tabletave zgjidhet nga mjeku. Efekte anësore medikamentet mund të shfaqen me përdorim afatgjatë.

Barnat kundër trombociteve, duke përfshirë acidin acetilsalicilik, janë gjithashtu gjerësisht të aplikueshëm, dhe nëse ka indikacione për përdorimin e acidit acetilsalicilik, këshillohet përdorimi i tij në një dozë prej 75-325 mg / ditë. Është vërtetuar se në doza më të vogla nuk arrihet një efekt antitrombotik dhe në doza të mëdha rritet rreziku i gjakderdhjes.

Duhet të vlerësohet edhe rreziku i komplikimeve hemorragjike (Tabela 4).

Vlera e indeksit KA- I GJAKUR≥ 3 tregon një rrezik të lartë gjakderdhjeje. Në këtë rast, doza e barit antitrombotik duhet të zgjidhet me kujdes dhe rreziku i gjakderdhjes në trajtimin e antagonistëve të vitaminës K dhe acidit acetilsalicilik është i krahasueshëm.

Tabela 4

Shkalla e rrezikut të gjakderdhjes së has-bleed

Parandalimi i komplikimeve tromboembolike në kardioversion

Rritja e rrezikut të tromboembolizmit pas kardioversionit është i njohur mirë. Në këtë drejtim, antikoagulimi konsiderohet i detyrueshëm përpara kardioversionit elektiv nëse AF vazhdon për më shumë se 48 orë ose kohëzgjatja e tij nuk dihet (Fig. 3).

Trajtimi me antagonistë të vitaminës K (INR 2.0-3.0) duhet të vazhdohet për të paktën 3 javë përpara kardioversionit. Tromboprofilaksia rekomandohet para kardioversionit elektrik ose mjekësor në pacientët me AF >48 orë. Terapia me antagonist të vitaminës K duhet të vazhdojë për të paktën 4 javë pas kardioversionit, duke pasur parasysh rrezikun e tromboembolizmit të shoqëruar me mosfunksionim të atriumit të majtë dhe shtojcës së tij (të ashtuquajturat trullosja atriale). ≫). Në prani të faktorëve të rrezikut për goditje në tru ose AF të përsëritur, trajtimi me antagonistë të vitaminës K kryhet gjatë gjithë jetës, edhe nëse ritmi sinus pas kardioversionit.

Nëse një episod i AF zgjat më pak se 48 orë, atëherë kardioversioni mund të kryhet urgjentisht nën mbulimin e administrimit intravenoz të heparinës së pafraksionuar (pasuar nga infuzion ose administrimi nënlëkuror i heparinës me peshë të ulët molekulare).

Në pacientët me faktorë rreziku për goditje në tru, trajtimi me antikoagulantë oral fillon pas kardioversionit dhe vazhdon gjatë gjithë jetës. Heparina e pafraksionuar ose me peshë molekulare të ulët përdoret derisa të arrihet objektivi INR (2.0-3.0). Në mungesë të faktorëve të rrezikut për tromboembolizëm, antikoagulantët oralë nuk duhet të përshkruhen.

Në pacientët me AF >48 orë dhe me kompromis hemodinamik (angina pectoris, infarkt miokardi, shok ose edemë pulmonare), duhet të kryhet kardioversion urgjent. Para rivendosjes së ritmit, përshkruhet heparina e pafraksionuar (UFH) ose me peshë molekulare të ulët (LMWH). Pas kardioversionit, përshkruhen antikoagulantë oralë dhe trajtimi me heparinë vazhdon derisa të arrihet objektivi INR (2.0-3.0). Kohëzgjatja e terapisë antikoagulante (4 javë ose gjatë gjithë jetës) varet nga prania e faktorëve të rrezikut për goditje në tru.

Periudha e detyrueshme 3-javore e antikoagulimit para kardioversionit mund të reduktohet nëse ekokardiografia transezofageale nuk zbulon një tromb në atriumin e majtë ose në shtojcën atriale të majtë. Duke përdorur këtë metodë, është e mundur të zbulohet jo vetëm një tromb në apendiksin atrial të majtë ose në pjesë të tjera të kësaj dhome të zemrës, por edhe sinjale spontane eko ose

pllaka në aortë. Kardioversioni i udhëhequr nga ekokardiografia transezofageale mund të jetë një alternativë ndaj antikoagulimit 3-javor përpara se të rivendoset ritmi, kur personeli dhe pajisjet me përvojë janë të disponueshme dhe kur nevojitet kardioversioni i hershëm, antikoagulimi nuk është një opsion (dështimi i pacientit ose rreziku i lartë i gjakderdhjes), ose ka shumë gjasa për një tromb të majtë.atrium ose veshi i tij. Nëse gjatë ekokardiografisë transezofageale nuk zbulohet një tromb në atriumin e majtë, atëherë para kardioversionit përshkruhet UFH ose LMWH, administrimi i të cilave vazhdon derisa të arrihet objektivi INR gjatë marrjes së antikoagulantëve oralë.

Nëse ka një tromb në atriumin e majtë ose në shtojcën atriale të majtë, trajtojeni me një antagonist të vitaminës K (INR 2.0-3.0) dhe përsërisni ekokardiografinë transezofageale. Kur trombi shpërndahet, mund të kryhet kardioversion, pas së cilës përshkruhet terapia antikoagulante orale gjatë gjithë jetës. Nëse trombi vazhdon, ritmi mund të braktiset në favor të kontrollit të ritmit, veçanërisht nëse simptomat e AF kontrollohen, duke pasur parasysh rrezikun e lartë të tromboembolizmit me kardioversion.