Primaarinen hyperaldosteronismi naamioituna resistentiksi essentiaaliksi hypertensioksi: harvinainen sairaus vai harvinainen diagnoosi? Primaarinen idiopaattinen hyperaldosteronismi kliinisestä näkökulmasta Hyperaldosteronismia koskevat suositukset

Hyperaldosteronismi on endokriininen sairaus, jolle on ominaista lisääntynyt aldosteronin eritys. Tämä lisämunuaiskuoren syntetisoima mineralokortikosteroidihormoni on välttämätön, jotta keho ylläpitää optimaalista kalium- ja natriumtasapainoa.

Tämä tila tapahtuu ensisijainen, sen kanssa liikaeritys johtuu muutoksista itse lisämunuaiskuoressa (esimerkiksi adenooman kanssa). Jakaa myös toissijainen muoto hyperaldosteronismi, joka johtuu muutoksista muissa kudoksissa ja liiallisesta reniinin tuotannosta (verenpaineen stabiilisuudesta vastaava komponentti).

merkintä: noin 70 % todetuista primaarisen hyperaldosteronismin tapauksista on 30–50-vuotiaita naisia

Aldosteronin lisääntynyt määrä vaikuttaa negatiivisesti munuaisten rakenteellisiin ja toiminnallisiin yksiköihin (nefronit). Natrium pysyy kehossa, ja kalium-, magnesium- ja vety-ionien erittyminen päinvastoin kiihtyy. Kliiniset oireet ovat selvempiä patologian primaarisessa muodossa.

Hyperaldosteronismin syyt

Käsite "hyperaldosteronismi" yhdistää useita oireyhtymiä, joiden patogeneesi on erilainen ja oireet ovat samanlaisia.

Lähes 70 prosentissa tapauksista tämän häiriön ensisijainen muoto ei kehity Connin oireyhtymän taustalla. Sen avulla potilaalle kehittyy aldosterooma - hyvänlaatuinen kasvain lisämunuaisen kuori, mikä aiheuttaa hormonin liikaeritystä.

Patologian idiopaattinen tyyppi on seurausta näiden parillisten endokriinisten rauhasten kudosten kahdenvälisestä hyperplasiasta.

Joskus primaarinen hyperaldosteronismi johtuu geneettisistä häiriöistä. Joissakin tilanteissa etiologinen tekijä tulee pahanlaatuinen kasvain, joka voi erittää deoksikortikosteronia (pieni rauhashormoni) ja aldosteronia.

Toissijainen muoto on muiden elinten ja järjestelmien patologioiden komplikaatio. Se diagnosoidaan sellaisille vakaville sairauksille kuin pahanlaatuisille sairauksille jne.

Muita syitä lisääntyneeseen reniinin tuotantoon ja sekundaarisen hyperaldosteronismin ilmaantumiseen ovat:

• natriumin riittämätön saanti tai aktiivinen erittyminen;
• suuri verenhukka;
• liiallinen K+:n saanti ravinnosta;
• diureettien väärinkäyttö ja.

Jos distaaliset nefronitubulukset reagoivat riittämättömästi aldosteroniin (sen normaalilla plasmatasolla), diagnosoidaan pseudohyperaldosteronismi. Tässä tilassa veressä havaitaan myös alhainen K + -ionien taso.

merkintä:on mielipide, että naisten toissijainen hyperaldosteronismi voi aiheuttaa vastaanoton.

Miten patologinen prosessi etenee?

Primaariselle hyperaldosteronismille on tyypillistä alhainen reniini- ja kaliumtaso, aldosteronin liikaeritys ja.

Patogeneesin perusta on vesi-suolasuhteen muutos. K+-ionien nopeutunut erittyminen ja Na+:n aktiivinen reabsorptio johtavat hypervolemiaan, vedenpidätykseen kehossa ja veren pH:n nousuun.

merkintä:veren pH:n siirtymistä alkaliselle puolelle kutsutaan metaboliseksi alkaloosiksi.

Samanaikaisesti reniinin tuotanto vähenee. Na + kerääntyy perifeeristen verisuonten (arteriolien) seinämiin, minkä seurauksena ne turpoavat ja turpoavat. Tämän seurauksena vastustuskyky veren virtaukselle kasvaa ja verenpaine nousee. Pitkästä tulee lihasten ja munuaistiehyiden dystrofian syy.

Toissijaisessa hyperaldosteronismissa kehitysmekanismi patologinen tila- kompensoiva. Patologiasta tulee eräänlainen vaste munuaisten verenkierron vähenemiseen. Reniini-angiotensiivisen järjestelmän aktiivisuus lisääntyy (jolloin verenpaine kohoaa) ja reniinin muodostuminen lisääntyy. Merkittäviä muutoksia vesi-suolatasapainossa ei havaita.

Hyperaldosteronismin oireet

Liian paljon natriumia johtaa nousuun verenpaine, kiertävän veren määrän lisääntyminen (hypervolemia) ja turvotuksen ilmaantuminen. Kaliumin puute aiheuttaa kroonista ja lihasheikkoutta. Lisäksi hypokalemiassa munuaiset menettävät kykynsä keskittyä virtsaa, ja tyypillisiä muutoksia ilmenee. Mahdollinen ulkonäkö kohtauksia(tetania).

Primaarisen hyperaldosteronismin merkit:

• hypertensio (ilmenee verenpaineen nousuna);
• kefalgia;
• kardialgia;
• näöntarkkuuden lasku;
• aistihäiriöt (parestesia);
• (tetania).

Tärkeä:potilailla, joilla on oireita hypertensio 1 %:ssa tapauksista todetaan primaarinen hyperaldosteronismi.

Nesteretention ja kehon natriumionien taustalla potilailla kehittyy kohtalainen tai erittäin merkittävä verenpaineen nousu. Potilas on häiriintynyt (kipeä luonne ja keskivoimakkuus). Kyselyn aikana todetaan usein ja. Verenpainetaudin taustalla näöntarkkuus heikkenee. Silmälääkärin tarkastuksessa paljastuvat verkkokalvon patologiat (retinopatia) ja skleroottiset muutokset silmänpohjan verisuonissa. Päivittäinen diureesi (erottuneen virtsan määrä) lisääntyy useimmissa tapauksissa.

Kaliumin puute aiheuttaa nopeaa fyysistä väsymystä. Jaksottainen pseudohalvaus ja kouristukset kehittyvät eri lihasryhmissä. Lihasheikkouden jaksot voivat laukaista fyysisen rasituksen lisäksi myös psykoemotionaalinen stressi.

Erityisen vaikeissa kliinisissä tapauksissa primaarinen hyperaldosteronismi johtaa diabetes insipidus(munuaisten synty) ja selkeitä dystrofisia muutoksia sydänlihaksessa.

Tärkeä:Jos ei, perifeeristä turvotusta ei esiinny tilan primaarisessa muodossa.

Toissijaisen tilan merkit:

• hypertensio;
• krooninen munuaisten vajaatoiminta ();
• merkittävä perifeerinen turvotus;
• muutoksia silmänpohjassa.

Patologian toissijaiselle tyypille on ominaista merkittävä verenpaineen nousu ("alempi" > 120 mm Hg). Ajan myötä se aiheuttaa muutoksia verisuonten seinämissä, kudosten hapenpuutetta, verkkokalvon verenvuotoa ja kroonista munuaisten vajaatoimintaa.. Alhainen kaliumpitoisuus veressä on harvinaista. Perifeerinen turvotus on yksi tyypillisimmistä kliiniset oireet sekundaarinen hyperaldosteronismi.

merkintä:joskus toissijaiseen patologiseen tilaan ei liity verenpaineen nousua. Tällaisissa tapauksissa puhumme yleensä pseudohyperaldosteronismista tai geneettisestä sairaudesta - Bartterin oireyhtymästä.

Hyperaldosteronismin diagnoosi

Seuraavan tyyppisiä kliinisiä ja laboratoriotutkimuksia käytetään erityyppisten hyperaldosteronismin diagnosoimiseen:

Ensinnäkin tutkitaan K / Na -tasapainoa, reniini-angiotensiinijärjestelmän tilaa ja havaitaan aldosteronin taso virtsassa. Analyysit tehdään sekä levossa että erityiskuormituksen jälkeen ("marssi", hypotiatsidi, spironolaktoni).

Yksi tärkeimmistä indikaattoreista tutkimuksen alkuvaiheessa on adrenokortikotrooppisen hormonin taso (aldosteronin tuotanto riippuu ACTH:sta).

Primaarisen muodon diagnostiset indikaattorit:

• plasman aldosteronitasot ovat suhteellisen korkeat;
• plasman reniiniaktiivisuus (ARP) vähenee;
• kaliumtaso laskee;
• natriumtasot ovat kohonneet;
• korkea aldosteroni/reniinisuhde;
• virtsan suhteellinen tiheys on pieni.

Aldosteronin ja kaliumionien päivittäinen virtsan erittyminen lisääntyy.

ARP:n nousu viittaa sekundaariseen hyperaldosteronismiin.

merkintä:jos tila voidaan korjata glukokortikoidihormonien käyttöönotolla, ns. koehoitoa prednisonilla. Sen avulla verenpaine stabiloituu ja muut kliiniset oireet poistuvat.

Samanaikaisesti tutkitaan munuaisten, maksan ja sydämen tilaa ultraäänellä, kaikukardiografialla jne.. Se auttaa usein tunnistamaan toissijaisen patologian kehittymisen todellisen syyn.

Miten hyperaldosteronismia hoidetaan?

Lääketieteellinen taktiikka määräytyy tilan muodon ja sen kehittymiseen johtaneiden etiologisten tekijöiden mukaan.

Potilas käy läpi kattavan endokrinologin tutkimuksen ja hoidon. Tarvitaan myös nefrologin, silmälääkärin ja kardiologin johtopäätös.

Jos hormonin liiallinen tuotanto johtuu kasvainprosessista (reninooma, aldosterooma, lisämunuaisen syöpä), kirurginen interventio(adrenalektomia). Leikkauksen aikana vahingoittunut lisämunuainen poistetaan. Toisen etiologian hyperaldosteronismissa on lääkehoito aiheellista.

Hyvä vaikutus voidaan saavuttaa vähäsuolaisella ruokavaliolla ja kaliumpitoisten elintarvikkeiden kulutuksella.. Samanaikaisesti määrätään kaliumvalmisteita. Sairaanhoidon potilaan nimittäminen kaliumia säästävien diureettien kanssa hypokalemian torjumiseksi. Sitä harjoitetaan myös leikkaukseen valmistautumisen aikana yleisen kunnon parantamiseksi. Erityisesti molemminpuolisen elimen hyperplasiassa amiloridi, spironolaktoni ja aestäjät ovat indikoituja.

Primaarisen hyperaldosteronismin diagnoosi, sen eri muotojen ja muiden verenpainetautien, pääasiassa matalan reniinin, erotusdiagnoosi verenpainetauti, ei ole yksinkertainen, vaatii sarjan johdonmukaisia ​​tutkimuksia ja toiminnallisia kokeita.

Selkeän ja tyypillisen kliinisen kuvan perusteella ensisijainen diagnoosi perustuu alhaisiin kalium- ja ARP-tasoihin plasmassa ja korkea sisältö aldosteroni.

Kun ruokavalion natriumpitoisuus on normaali (120 mekv/24 h), kaliumin erittyminen on noin 30 mmol/l. Kaliumkuormitus (jopa 200 mekv/24 h) lisää jyrkästi kaliumin erittymistä ja huonontaa potilaan hyvinvointia (vakava lihasheikkous, sydämen rytmihäiriö). Testaus vaatii suurta huolellisuutta.

Aldosteroomassa stimulaatiokokeet: ortostaattinen harjoittelu (4 tunnin kävely), 3 päivän ruokavalio, jossa on alhainen (alle 20 meekv. / 24 h) natriumpitoisuus, tai aktiivisten salureettien käyttö eivät stimuloi ARP:tä, ja aldosteronitasot voivat jopa laskea . Perus-ARP määritetään tyhjään vatsaan makuuasennossa yön levon jälkeen, kun ruokavalio sisältää 120 meekv./24 tuntia natriumia. Spironolaktonin antaminen 3 päivän sisällä 600 mg/vrk ei muuta aldosteronin erittymistasoa eikä stimuloi ARP:tä (spironolaktonitesti). Merkittävä diagnostinen arvo on testi kaptopriililla. Aldosteronipotilailla sekä levossa että 4 tunnin kävelyn jälkeen aldosteronin vuorokausirytmi, joka on sama kuin kortisolin rytmi, säilyy, mikä viittaa ACTH-riippuvuuteen. Tämän rytmin puuttuminen osoittaa läsnäolon pahanlaatuinen kasvain aldosteronia tuottavan adenooman sijaan.

Idiopaattisessa hyperaldosteronismissa aineenvaihduntahäiriöt ovat vähemmän voimakkaita kuin aldosteronilla, aldosteronin taso on alhaisempi ja 18-hydroksikortikosteronin pitoisuus on merkittävästi (moninkertainen) pienempi. Myös ARP:tä tukahdutetaan, mutta se nostaa sekä aldosteronipitoisuutta ortostaattisella harjoittelulla ja angiotensiini II -injektioilla, mutta stimulaatiovaikutus on paljon pienempi kuin terveillä henkilöillä. Spironolaktonin antaminen stimuloi sekä ARP:tä että aldosteronin eritystä.

Samaan aikaan suolaliuostesti (2 l isotonista liuosta annettuna 2 tunnin aikana) ei heikennä aldosteronin eritystä aldosterooman eikä idiopaattisen primaarisen hyperaldosteronismin tapauksessa.

DOXA-testi (10 mg lihakseen 12 tunnin välein 3 päivän ajan) ei vaikuta plasman aldosteronipitoisuuteen aldosteronipotilailla ja useimmilla potilailla, joilla on idiopaattinen primaarinen hyperaldosteronismi. Suppressiota DOXA-testissä havaitaan epämääräisen primaarisen hyperaldosteronismin ja verenpainetaudin yhteydessä. Taulukossa. Kuvassa 26 on yhteenveto primaarisen hyperaldosteronismin tärkeimmistä differentiaalidiagnostisista testeistä.

Karsinoomassa aldosteronitasot plasmassa ja virtsassa voivat olla erittäin korkeita. Kaikkiin stimuloiviin ja tukahduttaviin testeihin, mukaan lukien ACTH, ei reagoida.

Suorittaessaan erotusdiagnoosia erilaisilla verenpainetiloilla, ensinnäkin hypertensio, jossa on stimuloimaton ARP, on suljettava pois (10-20 %:lla verenpainepotilaista kalium- ja aldosteronipitoisuus pysyy normaalialueella).

Primaarinen hyperaldosteronismi erotetaan erilaisia ​​sairauksia tai tilat, jotka aiheuttavat sekundaarista hyperaldosteronismia.

1. Primaarinen munuaispatologia, jossa ARP voi olla matala, normaali tai korkea.
2. Verenpainetaudin pahanlaatuinen variantti.
3. Feokromosytooma.
4. Barter-oireyhtymä (primaarinen hyperreninismi).
5. Verenpainetaudit reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmää stimuloivien ehkäisyvalmisteiden käytön yhteydessä.

Tapauksissa, joissa primaarinen hyperaldosteronismia vaikeuttaa akuutti ja krooninen munuaisten patologia(infektio, nefroskleroosi), erotusdiagnoosia vaikeuttaa munuaispuhdistuman, aldosteronin ja (pääasiassa) kaliumin väheneminen.

On myös muistettava, että diureettien laaja käyttö verenpainetaudin hoidossa aiheuttaa hypokalemiaa, mutta ARP kasvaa.

Potilaille, joilla on kliininen ja biokemiallisesti todistettu hyperaldosteronismi, tehdään paikallisdiagnostiikka, joka mahdollistaa patologisen prosessin paikallistamisen. Tätä tarkoitusta varten on olemassa useita menetelmiä.

1. Tietokonetomografia on nykyaikaisin korkearesoluutioinen tutkimus, jonka avulla 90 %:lla potilaista voidaan havaita pienetkin kasvaimet, joiden halkaisija on 0,5-1 cm.
2. Lisämunuaisen skannaus 131-1-19-jodokolesterolilla tai 131-1-6b-jodimetyyli-19-norkolesterolilla. Tämä tutkimus on parasta tehdä glukokortikoiditoiminnan eston taustalla deksametasonilla (0,5 mg joka 6. tunti tutkimusta edeltäneiden 4 päivän aikana). Kasvaimen läsnä ollessa lisämunuaisissa esiintyy isotooppien kertymisen epäsymmetriaa (lateralisaatiota).
3. Arterio- tai venografia 131 1-19-jodikolesterolin alustavan annon jälkeen.
4. Lisämunuaisten suonten katetrointi kahdenvälisellä selektiivisellä verinäytteenotolla ja aldosteronitason määrittäminen niissä. Tämän menetelmän herkkyys ja tietosisältö lisääntyvät alustavan stimulaation jälkeen synteettisellä ACTH:lla, mikä lisää jyrkästi aldosteronitasoa kasvaimen puolella.
5. Lisämunuaisten sonografia.
6. Pneumoretroperitoneum suprarenorenoradiografia yhdistettynä suonensisäiseen urografiaan tai ilman sitä; menetelmä on muodollisesti vanhentunut, mutta se ei ole vieläkään menettänyt käytännöllistä (diagnostista) arvoaan esimerkiksi karsinoomien tapauksessa, kun kasvaimen suuren koon vuoksi radioisotooppitutkimukset eivät tuota sen visualisointia.

Informatiivisin on tietokonetomografia. Invasiiviset angiografiset tutkimukset ovat monimutkaisempia sekä potilaalle että lääkärille, ja ne ovat myös vähemmän luotettavia. Ei kuitenkaan mikään nykyaikaisia ​​menetelmiä ei anna 100 % toistoa. Tässä suhteessa on toivottavaa, että niitä käytetään samanaikaisesti 2-3 kappaletta.

, , , , , , , [

Primaarinen hyperaldosteronismi(PHA) on kliininen oireyhtymä, jolle on tunnusomaista kohonnut aldosteronipitoisuus, joka on suhteellisen riippumaton reniini-angiotensiinijärjestelmästä eikä vähene natriumkuormituksen myötä. Aldosteronipitoisuuden nousu on syynä plasman reniinin vähenemiseen, natriumin retentioon ja kaliumin vapautumisen nopeutumiseen, verenpainetautiin sekä useisiin sydän-ja verisuonitauti.

Aldosteroni Se muodostuu lisämunuaiskuoren glomerulaarivyöhykkeellä ja on ainoa ihmisen mineralokortikoidi, joka pääsee verenkiertoon. Aldosteronin synteesiä ja eritystä säätelee pääasiassa angiotensiini-II, mikä antoi aihetta pitää aldosteronia osana reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmää (RAAS), joka säätelee vesi-suola-aineenvaihduntaa ja hemodynamiikkaa. Koska aldosteroni säätelee veren Na+- ja K+-ionien määrää, säätelyn palaute toteutuu ionien, erityisesti K+:n, suorilla vaikutuksilla munuaiskeräsalueeseen. RAAS:ssa takaisinkytkennät kytkeytyvät päälle distaalisten tubulusten virtsan Na+-pitoisuuden, veren tilavuuden ja paineen muutoksilla. Aldosteronin, kuten kaikkien steroidihormonien, vaikutusmekanismi koostuu suorasta vaikutuksesta soluytimen geneettiseen laitteistoon stimuloimalla vastaavan RNA:n synteesiä, aktivoimalla proteiinien ja kationeja kuljettavien entsyymien synteesiä ja lisäämällä kalvojen läpäisevyys aminohappoille. Aldosteronin tärkeimmät fysiologiset vaikutukset ovat vesi-suolan vaihdon ylläpitäminen kehon ulkoisen ja sisäisen ympäristön välillä. Yksi hormonin pääkohdeelimistä ovat munuaiset, joissa aldosteroni aiheuttaa natriumin lisääntynyttä reabsorptiota distaalisissa tubuluksissa, jolloin se pysyy kehossa ja kalium erittyy virtsaan. Aldosteronin vaikutuksesta kloridien ja veden elimistö viivästyy, H-ionien ja ammoniumin vapautuminen lisääntyy, kiertävän veren tilavuus kasvaa ja happo-emästila siirtyy kohti alkaloosia. Verisuonten ja kudosten soluihin vaikuttava hormoni edistää Na +:n ja veden kulkeutumista solunsisäiseen tilaan. Aldosteronipitoisuus veren seerumissa radioimmunologisella menetelmällä määritettynä on normaalisti 100-150 pg/ml; hormonin erittyminen virtsaan - 5-20 mcg / vrk.

Indikaatioita PHA:n laboratoriodiagnoosille ovat(An Endokrine Society Clinical Practice Guidelines -ohjeiden mukaan):
potilaalla on vaiheen I hypertensio (AH) (Joint National Commissionin luokituksen mukaan - verenpaine yli 160-179/100-109 mmHg) ja vaiheen II AH (verenpaine yli 180/110 mmHg);
potilaalla on lääkehoidolle vastustuskykyinen verenpainetauti;
potilaalla on verenpainetauti ja hypokalemia, spontaani tai diureettien käytön aiheuttama;
potilaalla on kohonnut verenpaine ja lisämunuaisten sattuma;
potilaalla on verenpainetauti ja raskas suvussa verenpainetaudin tai akuuttien aivoverenkiertohäiriöiden varhainen kehittyminen alle 40-vuotiaana;
1. asteen PGA:ta sairastavan sukulaisen (sukulaisten) läsnäolo potilaalla, jolla on AH.

Tällä hetkellä luotettavin ja edullisin seulontamenetelmä PHA:lle on aldosteroni-reniinisuhde(ARS): Lukuisten tutkimusten tulokset vahvistavat ARS:n diagnostisen paremmuuden verrattuna erikseen käytettyihin menetelmiin kalium- tai aldosteronipitoisuuden (molemmat indikaattorit ovat alhainen herkkyys), reniinitasojen (matala spesifisyys) määrittämiseen.

Vaikka APC on laajalti käytetty testi ensisijainen diagnoosi PHA, diagnostisten arvojen vaihteluvälissä on merkittäviä vaihteluita, jotka liittyvät sekä APC:n määritysolosuhteiden standardoinnin puutteeseen että eri yksiköiden käyttöön aldosteronipitoisuuden ja plasman reniiniaktiivisuuden mittaamiseen. Eri tutkimuksissa APC-indikaattori vaihtelee välillä 20-100. Useimmat tutkijat käyttävät kuitenkin APC-arvoa välillä 20 - 40. Kliinisen käytännön ohjeiden mukaan APC 30 perinteisissä mittayksiköissä on diagnostinen PHA:n läsnäolo (vastaa 830:ta aldosteronia mitattaessa SI:ssä). Kliinisen käytännön ohjeiden mukaan APC:n määrittämiseen on useita sääntöjä. Tutkimus tulee suorittaa aamuisin (klo 8.00-10.00), ennen verinäytteen ottoa potilaan tulee istua 5-10 minuuttia. Ennen tutkimuksen suorittamista potilailla, joilla on hypokalemia, on tarpeen normalisoida kaliumtaso. Potilaita tulee neuvoa noudattamaan suolatonta ruokavaliota (vähintään 5–6 g ruokasuolaa päivässä) 3 päivän ajan ennen verinäytteen ottamista. Kiireellisin kysymys on sellaisten verenpainelääkkeiden poistaminen, jotka mahdollisesti vaikuttavat aldosteronipitoisuuden tasoon, plasman reniiniaktiivisuuteen ja sen seurauksena APC:hen. APC-tulosten luotettavaa tulkintaa varten suositellaan spironolaktonin, eplerenonin, amiloridin, triamtereenin, tiatsididiureettien, lakritsijuuresta saatujen valmisteiden poistamista vähintään 4 viikon ajan sekä aestäjät, aldosteronireseptorin salpaajat, β -salpaajat, dihydropyridiinisalpaajat kalsiumkanavat reniinin estäjät, keskusagonistit, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet vähintään 2 viikon ajan. Jos näitä verenpainelääkkeitä ei voida kokonaan peruuttaa, on suositeltavaa siirtää potilas lääkkeisiin, joilla on minimaalinen vaikutus aldosteronipitoisuuteen ja plasman reniiniaktiivisuuteen, ts. ei-dihydropyridiini-kalsiumkanavasalpaajat, -salpaajat, vasodilataattorit. Tämä on mahdollista potilailla, joilla on kohtalainen verenpainetauti, mutta se voi olla hengenvaarallista vakava kurssi Siksi AH useat kirjoittajat sallivat APC:n määrittämisen samalla, kun he käyttävät erilaisia ​​verenpainelääkkeitä, joiden pakollinen ehto veroshpironin, eplerenonin, amiloridin poistamisesta 6 viikkoa ennen diagnostisia manipulaatioita. On myös useita sairauksia ja tiloja, joiden esiintyminen potilaalla voi vaikeuttaa APC:n tulkintaa ( vanha ikä, raskaus, krooninen munuaisten vajaatoiminta - CRF).

Kun PHA on diagnosoitu alustavasti APC:llä (eli kohonnut APC-taso havaitaan), suoritetaan vahvistavat testit. Jonkin varmistustestin käyttö on pakollista, koska sen avulla voidaan suurella varmuudella vähentää väärien positiivisten PHA-diagnoosien määrää. On 4 testiä, jotka varmistavat PHA: n läsnäolon:

(1 ) Testaa natriumkuormalla: lisää natriumin saantia (vähintään 5 g päivässä) 3 päivän ajan päivittäisen natriumin erittymisen hallinnassa, normokalemian jatkuvassa hallinnassa kaliumlisähoidon aikana; aldosteronin päivittäinen erittyminen määritetään 3. testipäivän aamusta alkaen. PHA on epätodennäköistä, jos päivittäinen aldosteronia erittyy alle 10 mg tai 27,7 nmol, erittäin todennäköistä, jos päivittäinen aldosteronia erittyy Mayo Clinicin mukaan yli 12 mg (33,3 nmol) ja yli 14 mg (38,8 nmol)
- Cleveland Clinicin mukaan. Testi on vasta-aiheinen kohonneen verenpaineen, kroonisen munuaisten vajaatoiminnan, sydämen vajaatoiminnan, rytmihäiriöiden tai vaikean hypokalemian vaikeissa muodoissa. Epämukava päivittäisen virtsan kerääminen. CRF:ssä aldosteroni-18-oksoglukuronidin vapautuminen ei ehkä lisääntynyt.

(2 ) Testaa isotonisella natriumkloridiliuoksella: makuuasento 1 tunti ennen aamun alkua (8:00 - 9:30) 4 tunnin suonensisäinen infuusio 2 litraa 0,9 % NaCl:a; jonka jälkeen veri otetaan aldosteronin, plasman reniiniaktiivisuuden, kortisolin, kaliumin analysoimiseksi peruspisteestä ja 4 tunnin kuluttua; testin aikana seurataan verenpainetta ja pulssia. PHA on epätodennäköistä, jos infuusion jälkeinen aldosteronipitoisuus on alle 5 ng/dl. PHA:n diagnoosi on erittäin todennäköinen, kun aldosteronipitoisuus on yli 10 ng/dl. "Harmaa vyöhyke" välillä 5-10 ng/dl. Testi on vasta-aiheinen kohonneen verenpaineen, kroonisen munuaisten vajaatoiminnan, sydämen vajaatoiminnan,
rytmihäiriö tai vaikea hypokalemia.

(3 ) Suppressiotesti fludrokortisonilla: fludrokortisoni 0,1 mg suun kautta 6 tunnin välein 4 päivän ajan; suorita myös: pitkittyneiden KCl-valmisteiden ottaminen 6 tunnin välein K + 4 kertaa päivässä (tavoitetaso noin 4,0 mmol / l) sekä hidas 30 mmol NaCl:n infuusio 3 kertaa päivässä; ilman ruokasuolan rajoituksia päivittäisen natriurian ylläpitämiseksi tasolla 3 mmol/kg ruumiinpainoa; 4. päivänä aamualdosteroni- ja plasmareniiniaktiivisuus määritetään potilaan istuma-asennossa ja kortisoli klo 7.00 ja 10.00. Aldosteronipitoisuus yli 6 ng/dl päivänä 4 vahvistaa PHA:n, plasman reniiniaktiivisuus on alle 1 ng/ml/h ja kortisolitasot alhaisemmat kuin klo 7.00 näytteenotossa (kortikotropiinin vaikutuksen poissulkemiseksi). Jotkut keskukset tekevät testin avohoidossa potilaiden K+-tasojen itsevalvonnan alaisena. Muissa keskuksissa testi suoritetaan pysyvästi. Kaliumin ja kortikotropiinin vaikutus on otettava huomioon (kokemusta vaaditaan).

(4 ) Kaptopriili testi: Potilaat saavat 25-50 mg kaptopriilia suun kautta aikaisintaan tunnin kuluttua herätyksestä aamulla. Veri plasman reniiniaktiivisuuden, aldosteronin ja kortisolin analysoimiseksi otetaan ennen lääkkeen ottamista ja 1-2 tunnin kuluttua, jonka aikana potilas istuu. Normaalisti kaptopriili vähentää aldosteronin pitoisuutta yli 30 % alkuperäisestä. PHA:ssa aldosteronin pitoisuus pysyy koholla ja plasman reniiniaktiivisuus on alhainen. Idiopaattisessa hyperaldosteronismissa, toisin kuin aldosteronia tuottavassa lisämunuaisen adenoomassa (tai Connin oireyhtymässä), aldosteronipitoisuus saattaa laskea jonkin verran. On raportoitu huomattava määrä vääriä negatiivisia ja kyseenalaisia ​​tuloksia.

Aldosteroni-reniinisuhde (ARC) on kerroin, joka ilmaisee reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän toiminnan ominaisuuksia. Sitä suositellaan seulontatutkimukseksi primaarisen hyperaldosteronismin (PHA) diagnosointiin. Se on diagnostisesti parempi verrattuna yksittäisten indikaattoreiden mittaamiseen. PHA:n kliininen merkitys liittyy korkeampaan kardiovaskulaaristen tapahtumien ja kuolleisuuden määrään verrattuna samaan verenpaineen nousuun essentiaalissa hypertensiossa. Oikea-aikainen diagnoosi ja riittävä patogeneettinen hoito voivat parantaa merkittävästi elämänlaatua ja vähentää komplikaatioiden ilmaantumista.

Venäjän synonyymit

ARS, hyperaldosteronismin diagnoosi.

Tutkimusmenetelmä

Immunokemluminesenssianalyysi.

Yksiköt

pg/mL (pikogrammi millilitraa kohti), pg/µIU (pikogrammi mikrokansainvälistä yksikköä kohti), µIU/ml (mikrokansainvälinen yksikkö millilitraa kohti).

Mitä biomateriaalia voidaan käyttää tutkimukseen?

Laskimoveri.

Kuinka valmistautua tutkimukseen oikein?

• Poista alkoholi ruokavaliosta 24 tuntia ennen tutkimusta.
• Älä syö 12 tuntia ennen tutkimusta, voit juoda puhdasta hiilihapotonta vettä.
• Sulje pois (sopimuksena lääkärin kanssa) reniinin estäjien käyttö 7 päivän sisällä ennen tutkimusta.
• Sulje pois (sopivasti lääkärin kanssa) vastaanotto seuraavat lääkkeet: kaptopriili, klooripropamidi, diatsoksidi, enalapriili, guanetidiini, hydralatsiini, lisinopriili, minoksidiili, nifedipiini, nitroprussidi, kaliumia säästävät diureetit (amiloridi, spironolaktoni, triamtereeni jne.), diureettitiatsidi 4 tuntia ennen
• Sulje pois ottaminen kokonaan (lääkärin kanssa neuvoteltuna). lääkkeet 24 tunnin sisällä ennen tutkimusta.
• Poista fyysinen ja henkinen ylikuormitus 24 tuntia ennen tutkimusta.
• Ennen verenottoa seisoma- tai makuuasennossa on suositeltavaa levätä tai olla tässä asennossa 120 minuuttia.
• Älä tupakoi 3 tuntia ennen tutkimusta.

Yleistä tietoa tutkimuksesta

Aldosteroni on erittäin aktiivinen lisämunuaisten tuottama hormoni. Sen päätehtävä on säädellä natrium- ja kaliumsuolojen määrää ihmisen veressä. Jos aldosteroni on epänormaali, se hälytys oire, mikä viittaa kehon ongelmiin. Potilaan tilaa tutkittaessa se on tärkeää aldosteroni-reniini-suhteen poikkeama- se tarkoittaa, että tämän hormonin vähentyessä reniinin määrä kasvaa ja päinvastoin. Se määritetään, jos epäillään lisämunuaiskuoren vajaatoimintaa; verenpainetaudin hoito ei tuota toivottua tulosta; veren kaliumtaso laskee; lisämunuaisissa epäillään kasvaimia.

Aldosteronin synteesiä säätelee reniini-angiotensiinijärjestelmän mekanismi, joka on hormonien ja entsyymien järjestelmä, joka säätelee verenpainetta ja ylläpitää vesi- ja elektrolyyttitasapainoa kehossa. Reniini-angiotensiinijärjestelmä aktivoituu, kun munuaisten verenvirtaus vähenee ja natriumin saanti munuaistiehyissä vähenee. Reniinin (reniini-angiotensiinijärjestelmän entsyymi) vaikutuksesta muodostuu oktapeptidihormoni angiotensiini, jolla on kyky supistaa verisuonia. kutsumus munuaisten hypertensio Angiotensiini II stimuloi aldosteronin vapautumista lisämunuaiskuoressa. Aldosteronin normaali erittyminen riippuu plasman kalium-, natrium- ja magnesiumpitoisuudesta, reniini-angiotensiinijärjestelmän aktiivisuudesta, munuaisten verenkierron tilasta sekä angiotensiini- ja ACTH-pitoisuudesta elimistössä.

Aldosteronia muodostuu epätasaisesti pitkin päivää: maksimi klo 8, minimi klo 23. Välttääksesi epäluotettavan määritelmän ja sen tason tulkinnan, sinun on muistettava tekijät, jotka voivat vaikuttaa tähän: ruokasuolan väärinkäyttö; diureettien, laksatiivien ja hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden ottaminen; lisääntynyt moottorin kuormitus; tupakointi; raskaus; ruokavaliot; stressaavia tilanteita.

Primaarinen hyperaldosteronismi on kliininen oireyhtymä, jonka aiheuttaa lisääntynyt aldosteronin eritys kasvaimen tai hyperplastisen prosessin aikana lisämunuaiskuoressa. Primaarisen hyperaldosteronismin patogeneesi liittyy lisämunuaiskuoren liialliseen aldosteronin tuotantoon. Lisääntynyt aldosteronisynteesi lisää natriumin takaisinabsorptiota glomeruluksissa ja johtaa kaliumhäviöön (hypokalemia). Kehittyvä hypokalemia (kaliumin puute) edistää useiden patofysiologisten muutosten muodostumista, jotka muodostavat primaarisen hyperaldosteronismin klinikan: väsymys, lihasheikkous, lisääntynyt virtsan eritys, vasikan lihaskrampit, pareesi, suoliston hypokinesia, rytmihäiriöt, kohonnut paine. Primaarisessa hyperaldosteronismissa havaitaan kohonnutta aldosteronipitoisuutta ja alentunutta reniinipitoisuutta. Siksi aldosteronin ja reniinin suhteen laskeminen on tärkeää erotusdiagnoosi primaarinen hyperaldosteronismi.

Mihin tutkimusta käytetään?

• Hypertensiivisten tilojen erotusdiagnoosi.

Milloin tutkimus on suunniteltu?

• Verenpainetaudin erotusdiagnoosi;
• potilaat, joilla on 2. tai 3. vaiheen hypertensio (verenpaine > 160/100);
• valtimoverenpaine, joka on resistentti lääkehoidolle;
• hypertension ja mielivaltaisen (tai diureettien aiheuttaman) hypokalemian yhdistelmä;
• verenpainetaudin ja lisämunuaisen sattumanvaraisuuden yhdistelmä (lisämunuaisten kasvain, joka löydettiin sattumalta tutkimuksen aikana eri syystä);
• verenpainetaudin ja suvussa esiintyneen verenpainetaudin tai akuuttien aivoverenkiertohäiriöiden varhaisen kehittymisen yhdistelmä ennen 40 vuoden ikää;
• Kaikki primaarista hyperaldosteronismia sairastavien potilaiden ensimmäisen asteen sukulaiset, joilla on valtimotaudin oireita.

Mitä tulokset tarkoittavat?

Viitearvot

Yli 15-vuotiaille

Aldosteroni

Pystyasento: 22,1 - 353 pg / ml;

vaaka-asento: 11,7 - 236 pg / ml.

Renin

Pystyasento: 4,4 - 46,1 μIU / ml;

vaaka-asento: 2,8 - 39,9 μIU / ml.

Aldosteroni-reniinisuhde:

Lasten APC-kynnystä ei ole vahvistettu.

Nosta APC:tä:

• primaarisen hyperaldosteronismin todennäköisyys (vahvistustutkimus on tarpeen);
• väärä positiivinen tulos.

Mikä voi vaikuttaa tulokseen?

Väärä positiivinen tulos voidaan havaita seuraavissa tapauksissa:

• hyperkalemia;
• krooninen munuaisten vajaatoiminta;
• liiallinen natrium, vanhuus (yli 65 vuotta);
• lääkkeiden vaikutus (beetasalpaajat, keskushermoston α2-mimeetit, tulehduskipulääkkeet);
• pseudohyperaldosteronismi.

Väärä negatiivinen tulos:

• lääkkeet (kaliumia säästävät diureetit, kaliumia säästävät diureetit, ACE:n estäjät AT-reseptorin salpaajat, Ca2-salpaajat (dihydropyridiinien ryhmä), reniinin estäjät;
• hypokalemia;
• natriumrajoitus;
• raskaus, renovaskulaarinen hypertensio, pahanlaatuinen verenpainetauti.

Tärkeät muistiinpanot

• Tietoja tulkittaessa tulee ottaa huomioon monien lääkkeiden vaikutus aldosteronin ja reniinin tuotantoon.
• APC:tä määritettäessä väärät positiiviset ja väärät negatiiviset tulokset ovat mahdollisia. Jos tulokset ovat kyseenalaisia ​​erilaisten vaikutusten vuoksi (lääkitys, verenottoehtojen noudattamatta jättäminen), tutkimus on toistettava.

Kaliumia, natriumia, klooria päivittäisessä virtsassa

Seerumin kalium, natrium, kloridi

Verenpainetaudin laboratoriotutkimus

Kirjallisuus

• Primaarinen hyperaldosteronismi. Kliiniset ohjeet. J Clin Endocrin Metab. 13. kesäkuuta 2008

Primaarinen hyperaldosteronismi (PHA) on kollektiivinen käsite, jolle on ominaista samanlaiset kliiniset oireet, biokemialliset parametrit, mutta joka eroaa merkittävästi patogeneesistään. Se sisältää Connin oireyhtymän (aldosterooma), lisämunuaiskuoren glomerulaarivyöhykkeen molemminpuolisen pieni-nodulaarisen tai diffuusi hyperplasia, deksametasoniriippuvainen hyperaldosteronismi.

Tässä artikkelissa keskitymme primaariseen idiopaattiseen hyperaldosteronismiin (PIHA), jossa havaitaan lisämunuaiskuoren glomerulaarivyöhykkeen molemminpuolinen diffuusi tai pieni-nodulaarinen hyperplasia.

PIGA:n patogeneesi perustuu lisämunuaisten lisääntyneeseen aldosteronin eritykseen, joka ei riipu reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktiivisuudesta. Tämä sairaus diagnosoidaan harvoin johtuen siitä, että kliininen kuva pitkään se voi ilmetä vain "lievänä" valtimoverenpaineena (AH), joka joskus kestää patogeneettisesti kohtuutonta hoitoa. Hyperaldosteronismi on kuitenkin tunnustettu kohonneen verenpaineen toissijaiseksi syyksi (R. J. Auchus, 2003). Verenpainetaudin ohella voi esiintyä vatsan lihavuutta, dyslipidemiaa, heikentynyttä hiilihydraattiaineenvaihduntaa ja nesteen kertymistä (F. Fallo et al., 2005).

PIHA:n patofysiologiaa ei täysin ymmärretä. Tämän oireyhtymän kahdenvälisen lisämunuaisen liikakasvun syytä keskustellaan laajasti kirjallisuudessa, mutta syy-yhteydestä ei vieläkään ole yksimielisyyttä. Siitä huolimatta kirjallisuudessa saatavilla olevat tiedot adrenokortikotrooppisen hormonin (ACTH), angiotensiini II:n, eteisen natriureettisen peptidin (ANP), dopamiinin, serotoniinin, vasopressiinin aldosteronin synteesiin ja eritykseen osallistumisesta (V. M. Catile, 2001; H. Zefebre, 2001; C. D. Malchoff et ai., 1987; V. Perraudin et ai., 2006) viittaavat siihen, että lisämunuaiskuoren glomerulaarivyöhykkeen hyperplasia ja aldosteronin liikaeritys ovat hypotalamuksen rakenteiden hallinnassa.

Tämän vahvistavat A. T. Griffingin et ai. (1985) tutkimukset, jotka osoittavat proopiomelanokortiinista (POMC) ja p-endorfiineista peräisin olevien proteiinien roolin PIGA:n kehityksessä.

β-endorfiinin, ACTH:n, kortisolin, aldosteronin pitoisuuksien määrittäminen veriplasmassa PIHA-potilailla, aldosteroomia, essentiaalista hypertensiota ja terveitä ihmisiä osoittivat niiden hallitsevan lisääntymisen PIGA-potilailla.

Saadut tulokset antoivat tekijöille aiheen päätellä, että he ovat mukana tämän oireyhtymän patogeneesissä. P. C. White puolestaan ​​(1994), joka perustuu plasman aldosteronitason nousuun, kun kehon asento muuttuu vaaka-asennosta pystysuoraan, päättelee, että tässä sairaudessa on yliherkkyyttä angiotensiini II:lle.

Kun tutkittiin dopaminergisten mekanismien roolia aldosteronin säätelyssä reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän toimesta, osoitettiin, että aldosteronin tuotanto on niiden hallinnassa (R. M. Carey et ai., 1979).

Rotilla tehdyt kokeelliset tutkimukset ANP:n vaikutuksen tutkimiseksi lisämunuaisten aldosteronin erityksen säätelyyn osoittivat, että ANP estää tätä prosessia muuttamatta reniinin, angiotensiini II:n, ACTH:n ja kaliumin pitoisuutta (K. Atarachi et ai., 1985). Saadut tulokset antoivat tekijöille aiheen päätellä, että ANP vaikuttaa natriumin erittymiseen sekä suoraan että aldosteronin erittymisen eston kautta.

Useat kirjoittajat (V. Perrauclin et ai., 2006) löysivät vasopressiinia sisältäviä soluja aldosteronia tuottavista kasvaimista. Aldosteronia tuottavissa kasvaimissa oletetaan olevan V1a-reseptoreita, joiden kautta AVP voi kontrolloida aldosteronin eritystä. Onko siellä samanlainen mekanismi Lisämunuaiskuoren hyperplasiaa ei vielä tunneta.

T. P. Krivchenkon (1996) väitöskirjassa kohonneen verenpaineen patogeneesistä murrosiän hypotalamuksen oireyhtymässä, joka perustuu reniinin, aldosteronin, ANP:n ja dopamiinin tutkimukseen, todistettiin vakuuttavasti, että tällä oireyhtymällä on hyporeninemia ja aldosteronin erityksen lisääntyminen, ANP:n lasku, dopamiini ja ACTH:n nousu normaalilla kortisolilla. Saadut tulokset antavat aihetta olettaa, että nykyiset vesi-suolatasapainohäiriöt tässä potilasryhmässä johtuvat muutoksesta aldosteronin erittymisen säätelyssä hypotalamuksen rakenteista, mahdollisesti ACTH:n osallistumisesta prosessiin.

Samalla tiedetään, että yksi PIGA:n patologisista muunnelmista voi johtua POMC:n johdannaisista, jotka oletettavasti syntetisoituvat aivolisäkkeen välilohkossa yhdessä muiden peptidijohdannaisten kanssa (Neuroendocrinology. Yaroslavl: DIA-press, 1999). s. 204; J. Tepperman et ai., 1984).

Potilailla, joita havaitsimme ennen hoitoa, virtsan aldosteronin määrä lisääntyi, reniinin määrä laski, serotoniinin, sen metaboliitin 5 - oksindoleetikkahapon, histamiinin, pitoisuus kasvoi. Jälkimmäinen ei muuttunut spironolaktonihoidon aikana (Z. I. Levitskaya et ai., 2002, 2006), mikä saattaa epäsuorasti osoittaa hypotalamuksen rakenteiden "kiinnostuksen" PIHA:n kehittymiseen.

Samaan aikaan on olemassa toinen näkökulma PIHA:n patogeneesiin, jonka ovat esittäneet K. T. Weber et al. (2002). Tämän perustana oli useiden tutkijoiden työ (Z. Krozowski et al., 1981;

M. K. Birmingham, 1984), joka osoitti, että aivojen eri alueilla, mukaan lukien suonikalvon punokset, on korkean affiniteetin lokuksia, jotka sitoutuvat mineralokortikoideihin. Toiminnallisuus epiteelisolujen suonipunokset ovat samanlaisia ​​kuin klassiset aldosteronin kohdekudokset. Suonikalvon plexus on kohde aldosteronille ja sen antagonistille spironolaktonille sekä aldosteronireseptorin antagonisteille.

Kaliumpitoisuuden lasku aivo-selkäydinnesteessä mineralokortikoidien antamisen taustalla yhdistettiin verenpaineen nousuun (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Aldosteronin, kaliumin ja mineralokortikoidireseptorin salpaajan antaminen kammioon alensi verenpainetta. Tämän perusteella K. T. Weber tekee johtopäätöksen molempien lisämunuaisten autonomisesta aldosteronin erityksestä, jolla on edelleen keskeinen vaikutus verenpaineen säätelyyn, aivo-selkäydinnesteen tilavuuteen ja koostumukseen, mikä aiheuttaa kallonsisäisen hypertension (ICH) kehittymisen. ).

Näin ollen on olemassa kaksi näkökulmaa, ja on tärkeää päättää, mikä on ensisijaista PIHA:n kehittymisessä: hypotalamuksen rakenteista johtuva säätelyhäiriö vai molempien lisämunuaisten aldosteronin autonominen eritys. Mielestämme on enemmän argumentteja ensimmäisen vaihtoehdon puolesta, koska molempien lisämunuaisten hyperplasia ja hypertoiminta ilman stimulaatiota ovat epätodennäköisiä. Samalla ei voida täysin hylätä K. G. Weberin ym. (2002) näkemystä. Voidaan olettaa, että PIHA:n patogeneesin mekanismiin syntyy noidankehä: hypotalamuksen rakenteiden vesi-suolatasapainon säätelyhäiriö tapahtuu hitaasti, lisämunuaisten liikakasvu, aldosteronin eritys lisääntyy reniinin suppression myötä; sitten aldosteronilla, joutuessaan aivojen eri alueille, alkaa olla mineralokortikoidivaikutus aivo-selkäydinnesteen tilavuuteen ja koostumukseen.

PIHA:n kliininen kuva kehittyy hyvin hitaasti ja voi olla alkuvaiheessa oireeton, lukuun ottamatta verenpainetautia. Jonkin ajan kuluttua, joskus vuosia myöhemmin, verenpaineesta johtuvat oireet ilmaantuvat, sitten hypokalemian kehittyessä oireet pahenevat.

Näiden tapausten kliininen analyysi paljasti useita yleisiä oireita kaikissa potilaissa. Suurin osa heistä oli 30-50-vuotiaita naisia. Kaikilla oli AH, diastolinen paine ei ylittänyt 120 mmHg. Art., 2/3 heistä kärsi päänsärystä. 20-50 %:lla havaittiin päänsärkyjen lisäksi näkökenttävikoja ja epäspesifistä retinopatiaa.

Conn totesi, että silmänpohjan kuva oli hyvänlaatuinen, ei ollut verenvuotoja, eritteitä tai papillan turvotusta optinen hermo. Tämän perusteella hän ehdotti, että näillä potilailla on "pehmeä" ICH, joka on tämän oireyhtymän perimmäinen syy.

Palatakseni tämän taudin kuvauksen alkuperään, on huomattava, että jo vuonna 1955 J. Folly ehdotti ensimmäisen kerran, että elektrolyyttien epätasapainoon ja vesi-suola-aineenvaihdunnan heikkenemiseen saattaa liittyä hormonaaliset häiriöt VCHG:n taustaa vasten. Useat muut tutkijat ovat vahvistaneet hänen mielipiteensä (R. Paterson et ai., 1961; H. G. Boddie et ai., 1974; J. A. Rush, 1980; J. J. Corbett et ai., 1980).

Yleisimmät idiopaattisen intrakraniaalisen hypertension (IVH) kehittymisen yhteydessä ilmenevät oireet ovat päänsärky näköhäiriöiden ja näkökenttähäiriöiden kanssa tai ilman (J. D. Spence et ai., 1980). IVH:hen liittyy erilaisia ​​sairauksia, usein endokrinopatioita. Lisääntyneen kallonsisäisen paineen syy voi puolestaan ​​olla aivosuonien vaurio, hermoinfektio, kallonsisäisen laskimoverenkierron häiriö, alveolaarinen hypoventilaatio hyperkapnialla, enkefalopatia jne.

Patofysiologinen perusta selittyy häiriöillä jokaisella kolmesta kallonsisäisestä alueesta: aivo-selkäydinnesteen tilavuuden kasvu, aivojen interstitiumin turvotus tai kallonsisäisen veren tilavuuden kasvu (I. Johnston et al., 1956). M. E. Raichle et ai., 1978).

ICH:n ja PIHA:n yhdistelmän kuvasivat ensimmäisen kerran venäläisessä kirjallisuudessa Z. I. Levitskaya et ai. (1992, 2002 ja 2006), ulkomailla (Englanti) - K. G. Weber et al. (2002). Diagnoosi vahvistettiin kaikissa tapauksissa kliinisen kuvan lisäksi myös laboratoriokokeilla, hyporenineemisen hyperaldosteronismin esiintymisellä. Yksi johtavista kliiniset oireet sairaus on päänsärky, joka on luonteeltaan krooninen sykkivä, johon joskus liittyy näköhäiriöitä. Päänsärky ja kohonnut verenpaine yhdistyvät harvoin, paitsi jos diastolinen paine nousee jyrkästi yli 120 mmHg:n tasolle. Taide. (N. H. Raskin, 1974). Valtimon ja kallonsisäisen paineen samanaikainen mittaus (I. Johnston et ai., 1974) osoitti, että spontaani nousu muutaman tunnin sisällä kallonsisäisestä paineesta ei liity verenpaineen nousuun.

Nämä tiedot voivat todistaa sairauden klinikan hitaan kehityksen puolesta, koska syillä (ICH) ja klinikalla (PIGA) on aikaväli ja ensimmäinen oire on "lievä" AH.

K. T. Weber ym. (2002) analysoivat 9 suuren kliininen tutkimus ICH-potilaita havaittiin vuosina 1937-1987. Näistä potilaista vallitsi (2,5:1) 9-54-vuotiaat naiset, joilla oli enimmäkseen ylipainoa ja verenpainetautia. Heistä 20–44-vuotiaiden naisten ryhmässä havaittiin useimmiten IVH:n ja liikalihavuuden yhdistelmä kohonneen verenpaineen kanssa.

Kuvatuissa tapauksissa päänsäryn esiintymistiheys oli 54 %. Verenpainetaudin ohella havaittiin lihasheikkoutta, polydipsiaa ja yöllistä polyuriaa.

J. J. Corbett et ai. (1982) kuitenkin uskovat, että päänsäryt ja näköhäiriöt eivät ole luotettavia ICH-keston merkkiaineita ja ne riippuvat lisääntyneen kallonsisäisen paineen asteesta.

Edellä olevan perusteella tämän oireyhtymän kliininen kuva johtuu toisaalta ICH:n vakavuudesta ja toisaalta hyperaldosteronismista. Aldosteronin lisääntyminen Na-K-tasapainon muutoksen kautta vaikuttaa verisuonten tonukseen, kehittää kohonnutta verenpainetta, nesteretentiota, lihasheikkoutta, suoliston atoniaa, solunulkoisen alkaloosin kehittymistä, heikentynyttä hiilihydraattiaineenvaihduntaa (B. Strauch et al., 2003).

B. Dalika ym. (2003), F. Fallo ym. (2005) mukaan heikentynyt glukoosiaineenvaihdunta potilailla, joilla on PHA, johtuu insuliiniresistenssistä ja/tai hypokalemiasta. F. Fallo ym. (2005) uskovat, että aineenvaihduntahäiriöt, mukaan lukien liikalihavuus, dyslipidemia, verenpainetauti, heikentynyt glukoosiaineenvaihdunta, ovat yleisempiä PHA:ssa kuin verenpainetaudissa.

AT viime vuodet aldosteronin biologisen vaikutuksen profiili on laajentunut merkittävästi (K. T. Weber, 2001, 2002). On hyvin tiedossa, että verenpainetauti ja sydämen vajaatoiminta ovat suuria lääketieteellisiä ongelmia maailmanlaajuisesti. Useimmilla potilailla (60 %) on iskeeminen kardiomyopatia ja aikaisempi sydäninfarkti, kun taas 10 prosentilla on tuntematon etiologia oleva kardiomyopatia.

L. L. Hefnerin et ai. (1981), E. S. Pearlman et ai. (1981) tutkimukset panivat merkille fibrillaarikollageenin määrän lisääntymisen sepelvaltimoissa vasemman kammion ruumiinavauksen aikana potilailla, joilla oli verenpainetauti ja joilla on ollut diastolinen toimintahäiriö.

Elektronimikroskopiaa käyttävä tutkimus (C. Abrahams et ai., 1987) paljasti voimakkaita rakenteellisia muutoksia vasemman kammion solunulkoisen matriisin komponenteissa. On osoitettu, että hypertrofoituneen vasemman kammion kollageeni koostuu pääasiassa tyypin I ja III kollageenista. Myöhemmin D. Chapman et ai. (1990) vahvistivat, että fibroosin kehittymistä edeltää kollageenityypin I ja III mRNA:n ilmentymisen lisääntyminen.

Opiskellessaan patofysiologiset mekanismit fibroosin ilmaantumisesta vastuussa oleva tutkimus suoritettiin käyttämällä puristusrengasta vatsa-aortassa munuaisvaltimoiden alapuolella. Tämä malli mahdollisti vasemman kammion (LV) systolisen paineen nostamisen ilman RAAS:n aktivointia. Tässä tapauksessa fibroosin kehittymistä ei havaittu LV-hypertrofiasta huolimatta (C.G. Brilla et ai., 1990).

Näiden tutkimusten perusteella ehdotettiin, että sydänlihassolujen kasvua säätelevät hemodynaamiset tekijät ja hormonaaliset tekijät edistävät sydänfibroosin kehittymistä. Seuraavina vuosina oli mahdollista osoittaa, että angiotensiini II ja aldosteroni myötävaikuttavat sydänfibroosin kehittymiseen (K. T. Weber et ai., 1991; K. T. Weber, 2003). ACE-estäjien käyttö esti fibroosin, kohonneen verenpaineen ja LV-hypertrofian kehittymisen (J.E. Jalil et ai., 1991).

Hoito spironolaktonilla sekä pienillä että suurilla annoksilla (C.G. Brilla et ai., 1990) on osoittanut, että molemmat annokset estävät sydänlihaksen fibroosin kehittymisen sekä oikeassa että vasemmassa kammiossa. Samanlaisia ​​tietoja saatiin aldosteroni II -reseptorin antagonistien hoidossa. V. Robert et al.:n (1994) Pariisissa ja M. Youngin ym. (1994, 1995) Melbournessa tekemät tutkimukset vahvistivat, että aldosteroni edistää patologisten rakenteellisten muutosten kehittymistä sydänlihaksen valtimoissa ja sisäelimissä riippumatta verenpaine, ja edellä mainituilla lääkkeillä on sydäntä suojaava vaikutus.

B. Pitt ym. (1999) siirsivät nämä kokeelliset tulokset käytännön lääketieteeseen järjestämällä kansainvälisen tutkimuksen 1600 sydämen vajaatoimintapotilaalle 19 maassa viidellä mantereella. Osoitettiin selvästi, että pienet spironolaktoniannokset (25 mg) lumelääkkeeseen verrattuna yhdessä ACE:n estäjän ja loop-diureetin kanssa vähensivät 30 %:lla kuolleisuutta, sydän- ja verisuoniperäistä kuolleisuutta, mukaan lukien äkillinen sydämenpysähdys ja sydämen vajaatoiminta.

F. Zannadin ym. (2000) tutkimuksessa havaittiin, että kohonneet tasot Serologiset markkerit kollageenityyppien I ja III synteesin osalta, oletetut tekijät verisuonifibroosin kehittymisessä spironolaktonilla hoidetuilla potilailla vähenivät. Samanlaisia ​​tuloksia saatiin 6 600 potilaalla 37 maassa, jotka käyttivät pieniä annoksia eplerenonia (ei rekisteröity Venäjällä) (aldosteronireseptorin salpaaja) sekä ACE-estäjää, diureetteja ja beetasalpaajia (B. Pitt et al., 2003). .

M. Hayashi ym. (2003) raportoivat LV-ontelon laajenemisen vähentymisestä potilailla, joilla on vasta kehittynyt sydäninfarkti enalapriilin ja spironolaktonin monimutkaisen käytön seurauksena 24 tunnin kuluessa revaskularisaatiosta verrattuna pelkän enalapriilin käyttöön. pienempi plasmapitoisuuden nousu veren tyypin III prokollageenia 1 kuukauden ajan.

Mitä tulee aldosteronin solu- ja molekulaarisiin vaikutusmekanismeihin, rotilla tehdyssä kokeessa D. Chapman ym. (1990) havaitsivat taipumusta sepelvaltimoiden perivaskulaarisen fibroosin ilmaantumiseen, jossa fibroblasteilla on erityinen rooli. vastuussa tyypin I ja III kollageenigeenien ilmentymisestä.

Y. Sun ym. (2000, 2004) havaitsivat paitsi sepelvaltimoiden vaurion etenemisen koko sydämessä, myös munuaisten vaurion kehittymisen taustalla, kun aldosteronia annettiin koerotille. Immunohistokemiallisia leimoja käyttämällä nämä kirjoittajat paljastivat oksidatiivisen stressin merkkejä monosyyteissä, makrofageissa ja lymfosyyteissä, jotka ovat ensimmäisiä, jotka tulevat sydämen oikean ja vasemman kammion sepelvaltimoiden perivaskulaariseen tilaan. Nämä solu- ja molekyylireaktiot voidaan kuitenkin estää käsittelemällä samanaikaisesti antioksidanteilla ja spironolaktonilla.

Tulehdussolujen migraation lisäksi Campbell et ai. (1995) havaitsivat myofibroblastien läsnäolon verisuonimuutoskohdissa. Y. Sun ym. (2002) havaitsivat, että nämä fibroblastin kaltaiset solut ilmentävät kollageenityyppien I ja III mRNA:ta, joka edistää fibroosia. C. Delcayre ym. (2000) raportoivat perivaskulaarisen fibroosin kehittymisen estämisestä rotilla, jotka saivat aldosteronia losartaanilla, angiotensiini II -reseptorin antagonistilla, Y. Sun ym. (2003) vahvistivat nämä tiedot valsartaanin suhteen.

Kokeelliset tiedot aldosteronin vaikutuksesta sydän- ja verisuonijärjestelmään osoittavat immuunijärjestelmän osallistumisen prosessiin, jolle on ominaista tarttuvien molekyylien lisääntynyt ilmentyminen, tulehdusta edistävät sytokiinit ja lisääntynyt immuunisolujen liikkuminen sydämen ja sydämen välillä. sisäelimet, mikä johtaa näiden elinten verisuonten vaurioitumiseen ja muuttumiseen (K. T. Weber, 2003).

Nämä tutkimukset osoittavat, että PIHA:ssa, mukaan lukien hypotalamus-aivolisäke-lisämunuainen ja immuunijärjestelmä, on vuorovaikutus oksidatiivisen stressin kehittymisen kanssa. Immuunijärjestelmän stimulaation prekliininen tila johtaa sepelvaltimoiden tunkeutumiseen ja sydämen patologian kehittymiseen.

PIHA:n yhteys ICH:n kanssa tulee muistaa, jos on olemassa sairauksia, jotka voivat aiheuttaa ICH:n (kallovaurio, aivotärähdys, hermoinfektiot jne.). Seuraavat oireet oireiden, kuten kohonneen verenpaineen, päänsäryn, nesteen kertymisen, painonnousun, lihasheikkouden jne., pitäisi saada lääkäri harkitsemaan PHA:ta. Seulontatestin viimeaikainen käyttö, aldosteroni/reniini-suhteen määrittäminen, on lisännyt PHA:n havaitsemista. (K. D. Gordon, 1995; E. G. Biglieri, 1995; H. Ignatowska-Switalska et ai., 1997; P. F. Plouin et ai., 2004).

Tämän testin käyttö Australian sairaalan verenpainetautiosastolla havaitsi PHA:n 10 prosentissa tapauksista. Näillä potilailla adenoomat ja lisämunuaisten hyperplasia jakautuivat tasaisesti. Kuitenkin hypokalemia potilailla, joilla oli lisämunuaisen liikakasvu, havaittiin vain 22 %:lla potilaista. K. D. Gordonin ym. (1994) mukaan essentiaalista hypertensiota sairastavien potilaiden joukossa yllä olevan testin käyttö mahdollisti PHA:n havaitsemisen 40 potilaalla 159:stä.

Omien kokemustensa ja muiden kirjoittajien (M. Stowesser, 1995; C. E. Fardeller, 2000; S. Abdelhamid, 1996) perusteella K. D. Gordon (1995) vahvistaa, että PHA:n normokalemiamuodot eivät ole enää harvinaisuus. Hänen mielestään PHA saattaa olla yleisin verenpainetaudin syy, jota hoidetaan erityisillä menetelmillä ja mahdollisesti parannellaan.

Muut kirjoittajat (H. Ignatowska-Switalska et ai., 1997; P. F. Plouin et al., 2004) ehdottavat, että ehdotettu seulontatesti on tärkein PHA:n diagnosoinnissa riippumatta kaliumemian indikaattoreista, ja siihen vaikuttavat vähemmän verenpainetta alentavat lääkkeet. Kirjoittajat uskovat myös, että äskettäin diagnosoitujen PHA-tapausten joukossa lääketieteellisesti hoidettavan PIHA:n osuus saattaa ylittää aldosteronia tuottavien adenoomien osuuden.

H. Ignatowska-Switalska ym. (1997), T. Iwaoka ym. (1993) tarjoavat testin kaptopriililla samanaikaisena menetelmänä PHA:n ja renovaskulaarisen hypertension diagnosoimiseksi. Plasman reniiniaktiivisuus ja plasman aldosteronipitoisuus määritettiin ennen ja 60-90 minuuttia sen jälkeen, kun annettiin 25 ja 50 mg kaptopriilia makuuasennossa normaalin NaCl-saannin yhteydessä.

Kirjoittajat päättelivät, että kaptopriilitestillä on 100 % herkkyys, 83 % spesifisyys ja 82 % ennustearvo PHA:n diagnoosissa. Heidän mielestään jotkut essentiaalista hypertensiota sairastavat potilaat voivat kuitenkin saada vääriä positiivisia tai epäselviä tuloksia.

Vuonna 1994 PIHA:n diagnosointia ja hoitoa koskevassa kliinisessä katsauksessa useat kirjoittajat (I. D. Blumenfeld et al.) pyrkivät karakterisoimaan PHA:n kliinisiä ja biologisia piirteitä ja arvioimaan diagnostisia testejä, jotka auttavat erottamaan PIHA-oireyhtymän kirurgisesti hoidettavista muodoista. . Verenpainetta, seerumin ja virtsan elektrolyyttitasoja, reniini- ja aldosteronitasoja makuu- ja seisoma-asennossa, PNP:tä, kortisolia (lisämunuaislaskimosta) tarkkailtiin 56 potilaalla, joista 34:llä oli adenoomat ja 22:lla lisämunuaisen liikakasvu. Verenpaineen lasku tapahtui nopeammin nuorilla adenoomapotilailla, joilla oli alhaisempi plasman reniiniaktiivisuus. Potilailla, joilla on adenooma, aldosteronin eritys sijoittuu johonkin lisämunuaiseen, eikä se lisääntynyt testin aikana ortostaattisen stimulaation aikana, toisin kuin potilailla, joilla on lisämunuaisen liikakasvu.

PHA:n kliinisen ja laboratoriodiagnoosin ohella tutkittiin morfologisia muutoksia diffuusisesti hyperplastisissa lisämunuaisissa. K. D. Gordon (1995) viittaa kahteen morfologisten muutosten alatyyppiin lisämunuaisissa PHA:ssa:

1. alatyyppi - adenooma, viiniköynnökset ja resistenssi angiotensiini II:lle;

Toinen alatyyppi on glomeruluksen kaltaiset solut ja herkkyys angiotensiini II:lle, joka diagnosoidaan lisämunuaiskuoren hyperplasiaksi.

• yksittäinen adenooma yhdessä lisämunuaisessa ja ympäröivän aivokuoren surkastuminen;
• yksinäinen adenooma yhdessä nodulaarisen hyperplasian kanssa, yleensä molemminpuolinen.

Adenomatoosin ja hyperplasian yhteydessä havaittiin ei vain morfologisia, vaan myös toiminnallisia eroja. Aldosteronipitoisuus oli korkeampi adenomatoosissa kuin hyperplasiassa. Näin ollen AH oli vakavampi ensimmäisessä tapauksessa.

Lisämunuaisten morfometriatulokset (P. F. Plouin et al., 2004) essentiaalista hypertensiota sairastavilla potilailla verrattuna ihmisiin, joilla oli normaali verenpaine, osoittivat aivokuoren leveyden lisääntymistä pääasiassa zona fasciculatan vuoksi. solujen ytimet glomerulaarisilla ja fascikulaarisilla alueilla. Kirjoittajat ehdottavat kohonneen verenpaineen toissijaista luonnetta hypotalamuksen lisääntyneen stimulaation vuoksi.

Edellä olevan perusteella tulee ilmeiseksi, että PHA:n leviäminen verenpainepotilaiden keskuudessa on yleinen ilmiö. Aldosteroni/reniini-suhteen tutkimus on kätevin ja informatiivisin testi diagnoosia varten.

Klinikan, laboratoriotutkimusten perusteella tehty PHA-diagnoosi on vahvistettava TT- ja MRI-tuloksilla lisämunuaisen adenooman tai molemminpuolisen hyperplasian poissulkemiseksi tai vahvistamiseksi. Jos havaitaan hormoneja tuottava hyperplasia, se on aiheellista kirurginen hoito. Kahdenvälisen hyperplasian esiintyessä määrätään konservatiivinen hoito, koska useiden tekijöiden mukaan (S. D. Blumenfeld et al., 1994; P. F. Plouin et al., 2004) tällä potilasryhmällä ei leikkauksen jälkeen ole kliinistä vaikutusta ja jopa K. D. Gordonin (1995) mukaan aldosteronin tuotanto lisääntyy.

Molempien lisämunuaisten hyperplasian tapauksessa hyvä vaikutus havaittiin hoidon aikana pienillä spironolaktoni- tai amiloridiannoksilla (K. D. Gordon, 1995).

PIHA:n lääkehoito sisältää lääkkeitä monenlaisia vaikutukset, jotka kohdistuvat suoraan patogeneettisiin yhteyksiin, eli reseptorien herkkyyden vähentämiseen aldosteronille, aldosteroniantagonisteille (spironolaktoni), kalsiumkanavasalpaajille (amlodipiini, nifedipiini), kaliumia säästäville diureetteille (amiloridi, triamtereeni), a-adrenergiselle antagonistille (pratsosinosiinille) ), ACE:n estäjät (kaptopriili jne.), kaliumvalmisteet.

Kokemuksemme mukaan (Z. I. Levitskaya, 2006) tehokkain verenpaineen, painon alentamisen ja yleiskunnon parantamisen kannalta on aldosteroniantagonisti monoterapiassa tai yhdessä kalsiumkanavasalpaajien ja ACE:n kanssa.

Siten kaikki yllä oleva osoittaa tämän taudin diagnosoinnin tärkeyden, kliinisen tilan arvioinnin ja mahdollisuuden korjata hyperaldosteronismin seurauksena kehittyneitä aineenvaihduntahäiriöitä. PIGAa hoidetaan konservatiivisesti, mutta ottaen huomioon taustalla olevan syyn eli ICH:n hoito, joka tulee diagnosoida ajoissa ja mahdollisuuksien mukaan kompensoida lääkkeillä, jotka parantavat aivosolujen toimintaa (sinnaritsiini) ja vähentävät ICH:ta (asetatsolamidi).

Kuvatusta PIHA-oireyhtymästä, joka kehittyi ICH:n seurauksena ja joka ilmenee aluksi kliinisesti lievänä verenpainetaudina, tulee lopulta merkittävä kansanterveysongelma kardiomyopatian ja kroonisen sydämen vajaatoiminnan kehittymisen vuoksi noin 10 %:lla näistä potilaista. Siksi PIGA-oireyhtymän prekliininen diagnoosi ja patogeneettisesti valittu hoito voivat estää vakavia komplikaatioita sydän- ja verisuonijärjestelmästä.

Z.I. Levitskaja, Lääketieteen kandidaatti
A. A. Vabishchevich
E. V. Peristaya
MMA niitä. I. M. Sechenov, Moskova