Mikä on munuaisten plastiikkakirurgia. Laparoskopinen plastiikka lantion ja virtsanjohtimen segmentin primaarisiin ahtaumiin. Orgaanisen tukkeuman merkit otetaan huomioon

Avoimen ja laparoskooppisen lisäksi ureteropelvic segmentin muovit Antegrade tai retrograde endoskooppinen plastiikka on yhä enemmän käytössä, mikä lähestyy tehokkuudeltaan avointa plastistaa. Avoimista leikkauksista käytetään useimmiten lantion ja virtsanjohtimen segmentin resektiota pyeloureteroanastomoosilla Anderson-Hynesin mukaan, mikä ei sisällä vain suppilon luomista lantion ja virtsanjohtimen segmentin alueelle, vaan myös sairastuneen resektion. munuaisaltaan ja virtsanjohtimen alueelle. Joissakin tapauksissa tehdään Y-plastia ja lantionläpän siirto, jälkimmäinen menetelmä on tehokkain pitkien virtsanjohtimien vaurioissa. Intubaatiotekniikoita käytetään tapauksissa, joissa anatomiset muutokset eivät salli toisen leikkauksen suorittamista.

Poista virtsatietulehdus niin paljon kuin mahdollista. Radioisotooppimenetelmien ja lantionsisäisen paineen määrityksen avulla varmistetaan virtsanjohdintukoksen esiintyminen, selvitetään sen astetta ja arvioidaan munuaisten toimintaa. Jos vedellä ladattu ultraääni ei pysty havaitsemaan laajentunutta virtsanjohdinta ennen leikkausta Virtsarakko tai virtsanjohtimen ylemmän kolmanneksen laajentuminen ureteropelvic-segmentin alapuolelle, joskus virtsajohdin visualisoimiseen käytetään ureterografiaa. Preoperatiivisten tutkimusten epäilyttävällä tiedolla leikkauksen aikana suoritetaan Whitaker-testi. Vesikoureteraalisen refluksin poissulkemiseksi suoritetaan tyhjennyskystouretrografia.

Vastasyntyneillä ultraääni suoritetaan munuaisaltaan laajenemisasteen arvioimiseksi, mutta yksipuolisella vauriolla lisätutkimus myöhässä 4-6 viikkoa. Tällä hetkellä suoritetaan tyhjennyskystouretrografia ja nefroskintigrafia diet(DTPA). Virtsanjohtimen tukkeutumisen ja munuaisten toiminnan heikkenemisen ollessa alle 35 % normaalista on tarpeen suorittaa plastiikkakirurgia seuraavan 6 viikon kuluessa. Useimmissa tapauksissa tutkimukset retrogradisella tai antegradisella tavalla ovat epäkäytännöllisiä. Pienillä lapsilla ureteropelvic-resektio pyeloureteroanastomoosilla tulisi melkein aina tehdä mieluummin kuin nefrektomia. vaikka sairastuneen munuaisen toiminta on vain 10 % normaalista, varsinkin jos vastakkaisen munuaisen kompensoivaa hypertrofiaa ei ole. Jokainen pelastettu nefroni voi olla erittäin tärkeä kontralateraalisen munuaisen hyperperfuusionefropatian tapauksessa.

Työkalut. Perussetti, hieno instrumenttisarja urogenitaalikirurgiaan, Lahey- ja Potts-sakset, Gilles Vernet -sakset, 3x suurennuslasit, 5 ja 8F hienot vinyylikloridiputket, verisuonipinsetit ja Lahey-pinsetit, koukun muotoinen terä nro 11 skalpellin merkitsemiseen, kynä iholla synteettisiä imeytyviä lankoja 4-0 - 6-0. Monofilamenttilangat, toisin kuin punotut langat, eivät vedä löysää sidekudosta ommelkanavaan, mikä estää sen nekroosin ja sitä seuraavan virtsan vuotamisen ommellinjasta. Virtsanjohdin on tyhjennettävä stentillä. Katetri asetetaan rakkoon.

Tee anteriorinen kylkiluihin liittyvä viilto avaamatta vatsakalvoa, tai lateraalinen viilto (kylkiluiden välinen tai subcostal) alla kuvatulla tavalla. Pienillä lapsilla munuaisia lähestytään lantion takaosan lumbotomialla.

Viilto alkaa XII kylkiluun ylhäältä, sitten viillon etuosa pyöristetään alaspäin ja päättyy sivuttain suoran vatsalihaksen suuntaan ja navan yläpuolelle. Kaksoispiste mobilisoida mediallisesti. Kahdenvälisissä vaurioissa 2 erillistä rintakehänalaista viiltoa on parempi kuin 1 laparotomia. Toisessa leikkauksessa uusi viilto tehdään yhtä kylkiluuta korkeammalle kuin edellinen ja se lähestyy interventioaluetta siirtyen normaaleista kudoksista arpeutuneisiin kudoksiin. Asenna kelauslaite.

B. Gerotan fascia avataan pitkin munuaisen sivupintaa, jolloin sidekalvon takalehti pysyy munuaisten kudoksen kanssa, jota käytetään sitten peittämään plastiikkaalue. Peritoneumia ei saa avata. Kudokset leikataan terävästi ja tylsällä tavalla kääntämällä oikeaa munuaista myötäpäivään ja vasenta munuaista vastapäivään, ja munuaislantion takapinta paljastetaan. Munuainen eristetään minimaalisesti (jos virtsanjohtimen resektiota ja munuaisen siirtämistä alaspäin ei tarvita), erottamatta perirenaalista rasvakudosta, jota varten munuaista voidaan jatkossa vetää ja kiertää. Avustaja siirtää munuaisen alemman navan ylöspäin ja eteenpäin tupferilla paljastaen lantio-virtsanjohtimen segmentin takapinnan.

A. Virtsanjohdin leikataan virtsaputken lantiolohkon alapuolelta yrittäen olla vahingoittamatta tämän vyöhykkeen verisuonia, jotka menevät virtsaputkeen mediaalisesta puolelta. Virtsanjohtimen pitäminen pidikkeessä voi helpottaa mobilisaatiota, mutta samalla häiritä sen verenkiertoa. Toistuvien leikkausten aikana muuttumaton virtsanjohdin havaitaan distaalisesti edellisen toimenpiteen alueelta ja eristetään sitten proksimaalisessa suunnassa siirtyen normaalista muuttuneeseen kudokseen. Virtsanjohdin tulee mobilisoida mahdollisimman vähän ja pitää adventitia sitä ruokkivien suonien kanssa.

B. Palpaatio ja määritä visuaalisesti apuvaltimon sijainti alempaan napaan, mikä usein aiheuttaa munuaisen hydronefroottisen muutoksen. Apuvaltimon ligaatio ja jakautuminen voi johtaa munuaisten segmentaaliseen iskemiaan ja hypertensioon, joten lisävaltimo on vedettävä sisään, mikä voidaan yleensä tehdä virtsanjohtimen läpileikkauksen jälkeen.

Toiminnan valinta. Kun ureteropelvic segmentti on altistunut, he päättävät, mikä toimenpide suoritetaan. Ahtauman syy voi olla: 1) runsas virtsanjohtimen erittyminen lantiosta virtsaputken lantion segmentin ahtauman kanssa (tai ilman ahtautta) - tämä on eniten yleinen syy; 2) virtsanjohtimen ahtauma juuri ureteropelvic-segmentin alapuolella; 3) virtsanjohtimen yläkolmanneksen ahtauma, jonka syynä voi olla läppä. On tarpeen arvioida, onko virtsanjohtimen pituus riittävä ureteropelvic-segmentin resektioon pyeloureteroanastomoosin avulla. Jos virtsanjohdin on riittävän pitkä, tehdään useimmiten muunneltu Anderson-Hynes toimenpide, vaikka Foley Y-plastia on tehokas myös silloin, kun virtsanjohdin on liian kaukana lantiosta. Kun virtsaputken lantion segmentin pidennetty ja matala ahtauma, kun sen resektion jälkeen muodostuu merkittävä vika, käytetään Calp- tai Scardino-tekniikkaa, jonka avulla virtsanjohdin voidaan ommella lantioon. Jos olet epävarma tukospaikasta, lantio täytetään suolaliuoksella ohuen neulan kautta ja viiveen kohta merkitään muistiin.

LANTIO-URETERISEGMENTIN RESEKTIO PYELOURETHEROANASTOMOOSILLA (Anderson-Hinesin leikkaus)

Virtsanjohtimeen kiinnitetään ompeleen pidike alueelle, jossa se siirtyy lantioon. Virtsanjohdin leikataan vinosti ja leikataan sitten pituussuunnassa sivupintaa pitkin (avaskulaarisessa vyöhykkeessä) pituudeksi, joka on yhtä suuri kuin suunnitellun V-muotoisen läpän pituus (tarkemmin sanottuna viilto voidaan tehdä sen jälkeen, kun läppä on leikattu pois munuaisesta lantio).

Vaihtoehtoinen tapa. Virtsanjohdin ylitetään poikittaissuunnassa, kiinnitetään ommel, sitten pää leikataan vinosti ja leikataan pitkin; munuaislantio leikataan ja V-muotoinen läppä muodostetaan lantion kaudaaliseen reunaan; yhdistä lantion läppä virtsanjohtimen päähän muodostaen kartion muotoisen virtsaputken lantion segmentin.

Jos virtsanjohtimen distaalista tukkeumaa ei suljettu pois ennen leikkausta, sen proksimaalisen virtsanjohtimen läpinäkyvyyden selvittämiseksi 5F PVC-putkea ei saa asettaa enimmäispituuteen, koska tämä voi pahentaa ahtautta. On parempi työntää putki virtsanjohtimeen lyhyen matkan päässä yhdistämällä se suolaliuoksella täytettyyn avoimeen ruiskuun. Liuoksen vapaa virtaus, kun ruiskua nostetaan 10 cm, osoittaa virtsanjohtimen normaalia läpikulkua.

Munuaislantion täytön jälkeen se mobilisoidaan ja, kun se on aiemmin merkitty merkillä, siihen tehdään rombinen viilto, ja rombin kaudaalinen kolmio suunnataan mediaalisesti muodostaen V-muotoisen lantionläpän. Munuainen voidaan tuoda haavaan laskimokoukulla tai Gilles-Vernet-suunnittelijoilla tai käyttää tupferilla. Timantinmuotoisen viillon kulmat ommellaan 5-0 silkkilangalla. Ottaen huomioon hydronefroosille ominaisen lantion merkittävän laajenemisen, sen seinämästä plastiikkakirurgiaan käytetty läppä leikataan mahdollisimman suureksi.

Varoitus. Ompeleita ei saa sijoittaa liian kauas toisistaan ja siten leikata liian paljon munuaislantiota, varsinkin kun lantiolihasjärjestelmää kaksinkertaistetaan. Viillon tulee olla riittävän kaukana munuaisverhojen kauloista, muuten lantion ompeleminen voi olla vaikeuksia ja munuaisverhojen kaulan ahtauma tulevaisuudessa.

Lantion ja virtsanjohtimen ylemmän kolmanneksen resektio aloitetaan lyhyellä viillolla skalpellilla, jossa on koukun muotoinen terä nro 11 pitkin yhtä aiemmin merkityistä viivoista.

Resektiota jatketaan leikkaamalla lantio Lahey- tai Potts-saksilla ompeleiden pidikkeiden välissä. Vaurioitunut ureteropelvic segmentti poistetaan.

A. Sopivan halkaisijan omaava vinyylikloridiputki työnnetään virtsaputkeen, jotta takaseinä ei jää kiinni ompeleen anastomoosin aikana. Suurennuslaseilla ommellaan 6-0 tai 7-0 synteettinen imeytyvä ommel, ompelemalla V-muotoisen läpän yläosa ulkopuolelta sisäpuolelle, sitten sisäpuolelta ulos virtsanjohtimen viillon kulmaan. Toinen sauma asetetaan 2 mm:n etäisyydelle ensimmäisestä. Molemmat saumat sidotaan 4 solmuun, lankojen päät leikataan pois. Virtsanjohtimeen jätetään ompeleen pidike, jotta sitä on helpompi käsitellä; kudosta ei pidä tarttua pinseteillä. Vaihtoehtoisessa menetelmässä patjaommel kiinnitetään langalla kaksinkertaisella neulalla, ja sen jälkeen, kun ompele on sidottu yhdellä neulalla, anastomoosin takaseinä ommellaan luumenin sivulta, toinen - etuseinä ulkopuolella.

B. Ompeleet tulee tehdä pääasiassa lihaskalvon ja adventitian läpi yrittäen sitoa limakalvoa vähemmän ompeleen.

A. Anastomoosin takaseinän jatkuvaa ompelua jatketaan virtsanjohtimen kärkeen saakka, joka 4-5. ompele on limittäin. Anastomoosin etuseinä ommellaan samalla tavalla, kun taas verihyytymät huuhtoutuvat ulos lantiolihaksesta, mikä on erityisen tärkeää anteriorisessa lähestymisessä.

B. Molemmat langat sidotaan virtsanjohtimen kärkeen, toinen niistä leikataan pois ja jäljellä oleva munuaislantion vika ommellaan toisella. Jos on tarpeen käyttää stenttiä (vinyylikloridiputki), sen pää tuodaan ulos munuaisparenkyymin kautta. Jos nefrostomialetku poistuu, se asennetaan ennen munuaislantion ompelemista.

Vaihtoehtoisessa menetelmässä kukkaronauha kiinnitetään 3. kierteellä keskimmäisen kolmiovaurion ympärille yläkulmasta alkaen.

Lantion seinämä lävistetään ohuella neulalla ja ruiskutetaan fysiologista suolaliuosta ompeleiden kireyden ja anastomoosin läpinäkyvyyden tarkistamiseksi. Jos leikkauksen alussa lantioon laitettua ohutta PVC-putkea ei ole vielä poistettu, se liitetään uudelleen ruiskuun ja nostamalla sitä 10 cm, täytetään lantiolihasjärjestelmä suolaliuoksella painovoiman avulla. Vuotavalle alueelle laitetaan vielä 1-2 ommelta. Jos kudosten verenkiertoa ei ole riittävästi, sekä toistuvan leikkauksen aikana muovialue peitetään omentum-läpällä.

Anastomoosin viereen asennetaan ja kiinnitetään kuminen dreeni niin, että putki ei kosketa ompelulinjaa ja virtsanjohdinta anastomoosin alapuolella. Tämä voidaan saavuttaa kiinnittämällä "pitkällä ompeleella". Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää tyhjennysjärjestelmää aktiiviseen imuon. On tärkeää asentaa tyhjennysputki oikein. Jos munuainen on mobilisoitu, se vedetään takaisin edelliseen asentoonsa ja kiinnitetään ompeleilla (nefropeksia); muuten munuaisen alanapa siirtyy eteenpäin ja puristaa virtsanjohdinta. Tällainen munuaisen kiinnitys joudutaan usein tekemään leikkauksen aikana, jossa on sivuttainen pääsy. Gerotan faskian taka- ja etureunat on ommeltu catgut-langalla, mikä eristää munuaisen ja muovialueen vatsan seinämästä. Haava ommellaan kerroksittain, viemäröinti poistetaan sivulta, jotta potilas ei purista sitä makuuasennossa.

Stentin asennus. Stenttiä ei pidä asentaa, vaikka se voi estää virtsajohtimen taipumisen munuaislantion suuren koon ja heikentyneen sävyn vuoksi. Pienten lasten kompromissivaihtoehtona on vedenpoisto nefrostomiaputkella sekä J-muotoisen stentin ja nefrostomiaputken käyttö monimutkaisessa plastiikkakirurgiassa.

A. Monimutkaisessa plastiikkakirurgiassa, erityisesti toistuvassa, kun lantion ja virtsanjohtimen seinämät ohenevat tai virtsatiet ovat tulehtuneet, nefrostomiaputki asetetaan ennen lantion ompelemista. Vaihtoehtoinen lähestymistapa sisältää J-kärkisen stentin ja nefrostomiadeenin asettamisen sekä urallisen KISS-katetrin, joka toimii stenttinä ja tulee ulos lantion seinämän läpi, tai pehmeää silikoniputkea, jossa on useita sivureikiä.

B. Toinen vaihtoehto on käyttää Cummings-putkea, jossa yhdistyvät nefrostomidrainin ja stentin ominaisuudet. Jos tällainen putki on liian pitkä ja sen pää on virtsarakossa, sen sisältö voi päästä munuaislantioon sen kautta, mikä ei ole toivottavaa.

Jos nefrostomiaputkea ja virtsanjohtimen stenttiä ei ole asetettu, virtsarakkoon asetetaan Foley-katetri vähentämään virtsan painetta plastiikkaalueella. Katetri poistetaan 24-48 tunnin kuluttua Tämä toimenpide on erityisen tärkeä pienille lapsille, koska he eivät välttämättä virtsaa 12-24 tuntiin. Antibakteerinen hoito on määrätty. Nefrostomiaputkea ei saa huuhdella. Potilas kotiutetaan tyhjennysletkulla. 2 päivää sen jälkeen, kun vuoto haavasta lakkaa, tyhjennysletkua lyhennetään ja poistetaan. Virtsanjohtimen stentti poistetaan 10-12 päivää leikkauksen jälkeen, jos anastomoosialueen kudokset eivät ole ohentuneet. Jos nefrostomialla tehdyissä pyeloureterogrammeissa ei näy varjoaineraitoja ja lantion nopea tyhjeneminen havaitaan, nefrostomiaputki voidaan poistaa. Nefrostomiaputken säännöllisen koepuristuksen jälkeen jäännösvirtsan määrän lantioon tulee olla minimaalinen. 3 kuukauden, 1 vuoden ja 5 vuoden kuluttua leikkauksesta suoritetaan kontrollerittimen urografia.

LAPAROSKOOPPINEN PELVETERTERAL-SEGMENTIN LEIKKAUS PYELOURETHEROANASTOMOOSILLA (Schussler-leikkaus)

Potilaita tulee varoittaa, että tällaisten leikkausten tuloksia ei ole vielä tutkittu riittävästi. 6- tai 7F-stentti, jossa on J-muotoiset päät, asetetaan vaurioituneeseen virtsaputkeen leikkauksen yhteydessä ja mieluiten 2-3 viikkoa ennen sitä (tarvittaessa turvaudutaan fluoroskopiaan). 16F Foley-katetri asetetaan rakkoon.

Potilaan asema. Potilas asetetaan kyljelleen 75° kulmaan ja pidetään tässä asennossa pavun muotoisen puhallettavan telan avulla. Levitä pneumoperitoneumia. 10 mm:n aukko sijoitetaan 2 sormen leveydelle kylkikaaren reunan alapuolelle keskisolkiluun linjaa pitkin. Toinen portti sijoitetaan etukainalolinjaa pitkin kaudaalisti ensimmäiseen nähden. On muistettava, että jos suonet vaurioituvat trokaarien käyttöönoton aikana, verenvuotoa pneumoperitoneumin taustalla ei havaita, se tapahtuu ja on melko voimakasta leikkauksen lopussa.

Vastaava paksusuolen osa mobilisoidaan ja vedetään sisään mediaalisesti. Jos munuaista on siirrettävä, yksi tai kaksi 10 mm:n porttia sijoitetaan lisäksi sivuttain keskikainalolinjaan nähden. Munuaislantiolle asetetaan 2-3 ompeleen pidikettä, jotka pidetään sisällä vatsaontelo tai levitetään iholle. Näillä ompeleilla lantiota voidaan manipuloida poiston ja anastomoosin aikana ilman lisäportteja (Recker et al., 1995).

Kohdista proksimaalinen virtsanjohdin, mukaan lukien ureteropelvic segmentti. Kaikki tällä alueella virtsanjohtimen ylittävät suonet leikataan ja leikataan läpi. Munuaisaltaan etu- ja takapinnat ovat täysin eristettyjä.

Tarkoitettu viiltoviiva on merkitty elektrokoagulaattorilla. Osa munuaisen lantion etuseinästä leikataan pois lantion supermediaalisesta pinnasta alkaen pyörivillä endoskooppisilla saksilla erilaisilla viilloilla. Leikkauksen aikana muodostunut vika ommellaan jatkuvalla 4-0 synteettisellä imeytyvällä ompeleella suoralle tai suksen muotoiselle neulalle. Ennen virtsanjohtimen leikkaamista tai sen pään valmistelua anastomoosia varten, ommel tulee asettaa virtsanjohtimen kärjen ja lantion viillon alimman osan väliin lankaa sitomatta. Virtsanjohdin leikataan 1,5 cm:n etäisyydeltä muuttuneista kudoksista, munuaislantion takaseinä leikataan ja ureteropelvic segmentti poistetaan. Toinen ommel asetetaan lantion etupintaa pitkin ensimmäisen viereen, molemmat ompeleet sidotaan. Lantion etupinnalle asetetaan ylimääräinen keskeytetty ommel, jonka jälkeen anastomoosin takaseinä muodostetaan jatkuvalla ompeleella, langan päähän kiinnitetään imeytyvä kiinnike. Vaihtoehtoisessa tekniikassa virtsanjohdin leikataan vinosti, leikataan pituussuunnassa ja kärjestä alkaen anastomoosin molemmat huulet muodostetaan kahdella jatkuvalla ompeleella, joissa on 4-0 imeytyvää ompeletta. Joissakin tapauksissa on mahdollista olla leikkaamatta lantion ja virtsanjohtimen segmenttiä, vaan käyttää yksinkertaisempaa Heineke-Mikulich-plastiamenetelmää.

Porttien läpi työnnetyillä pinseteillä asennetaan interventioalueelle halkaisijaltaan 7 mm:n tyhjennysputki aktiivista imua varten. Paksusuoli asetetaan paikalleen ja kiinnitetään nidotulla ompeleella. Virtsanjohtimen stentti poistetaan aikaisintaan 6 viikon kuluttua. Leikkaus voidaan suorittaa myös retroperitoneaalisesta sisäänkäynnistä käyttämällä palloleikkuria.

Y-P ERASER (Foley-toiminto)

Foley Y-plastia käytetään korkeaan virtsanjohtimeen, erityisesti tapauksissa, joissa munuaislantio on laatikon muotoinen. Verrattuna ureteropelvic-segmentin resektioon pyeluretereroanastomoosin käyttöönoton avulla, Foley-plasti mahdollistaa vaurioituneen alueen perusteellisen visuaalisen arvioinnin ja viillon suunnittelun.

V. Virtsanjohdin on eristetty, ja se säilyttää adventitiansa.

B. Vetämällä kahvasta virtsanjohdin siirtyy kraniaalisesti. Kahden munuaislantion ompeleen pidikkeen väliin tehdään pitkä Y-kirjaimen muotoinen viilto. Lantion seinämä ompeleiden pidikkeiden väliin on lävistetty veitsen koukun muotoisella terällä nro 11 ja Potts-saksilla. , tehdään V-muotoinen viilto, jonka oksat ovat yhtä pitkiä kuin virtsanjohtimen viilto. Leikkauksen tässä vaiheessa asetetaan nefrostomiaputki virtsanjohtimen stentin kanssa tai ilman sitä.

Lantionläpän kärki ommellaan virtsanjohtimen viillon kulmaan 7-0 synteettisellä imeytyvällä ompeleella ja ommel sidotaan. Ompeleen tulee peittää mahdollisimman vähän limakalvoa.

A ja B. V-muotoisen läpän molemmat puolet on ommeltu hermeettisesti virtsanjohtimen viillon reunoihin katkonaisilla 4-0 synteettisillä imeytyvillä ompeleilla suunnassa ylhäältä alas. Vaihtoehtoisella menetelmällä voidaan käyttää 2 jatkuvaa ompeletta, kuten pyeluretereroanastomoosin muodostuksessa ureteropelvic-segmentin resektion jälkeen. Anastomoosialue peitetään perimunuaisen rasvakudoksella, haavaan asennetaan viemäröinti siten, että se ei kosketa ompelulinjaa.

MUOVIA PELBOW LÄPPÄLLÄ (Calpa De Virda -toiminto)

Calpa-De Virda -leikkaukseen turvaudutaan pidennetyllä ja matalalla olevalla virtsanjohtimen kaventamisella ja laajentuneella munuaislantiolla, kun lantio-ureteralisegmentin resektio pyeloureteroanastomoosin muodostuksella on riskialtista ompeleiden mahdollisen jännityksen vuoksi. Kun Scardino-Princea muutetaan (ei näy kuvassa), ei leikata spiraalia, vaan pystysuora munuaislantion läppä; tämä muunnos on edullisempi virtsanjohtimen korkean vuodon yhteydessä. Vaihtoehtoisia menetelmiä ovat lantion spiraaliläpän leikkaaminen ja kalikoureteroanastomoosin muodostuminen.

A. Laajennetusta lantiosta vinoon suuntaan leikataan spiraaliläppä (Kalpin mukaan), viilto pidennetään virtsajohtimeen asti läpän pituuden verran.

B. Ompeleen pidike asetetaan läpälle ja taitetaan alas.

B. Läpän takareuna ommellaan virtsanjohtimen sivureunaan jatkuvalla 4-0 tai 5-0 synteettisellä imeytyvällä ompeleella.

D. Samalla tavalla läpän etureuna ja munuaislantio ommellaan. Ohut PVC-putken (ei kuvassa) asettaminen virtsanjohtimeen helpottaa ompelemista.

URETEROTOMIA URETTEROTOMIALLA (DAvis-leikkaus)

Virtsanjohtimen intubaatiolla varustettua ureterotomiaa käytetään ureteropelvic-segmentin viereisten kudosten cicatricial-muutoksiin, ja tapauksissa, joissa posliinimuutosten laajuus on merkityksetön, endoskooppinen pyelotomia on parempi.

Veitsen terää nro 11 käytetään puhkaisemaan munuaislantio 2 ompeleen pidikkeen väliin juuri lantio-virtsanjohtimen segmentin yläpuolella, ja Potts-sakset leikkaavat virtsanjohtimen alueelle, jolla on normaalihalkaisija.

Munuainen tyhjennetään nefrostomiaputkella ja 8F silikonisentillä, jossa on J-muotoiset päät. Munuaislantiovaurion reunat kohdistetaan ilman jännitystä 5-0 synteettisellä imeytyvällä ompeleella.

Alemmalla stenoosilla virtsanjohdin leikataan sivuseinää pitkin ohuella stentillä, jossa on J-muotoiset päät. Vika ommellaan useilla keskeytetyillä ompeleilla ohuella langalla, löysästi sidomalla solmut, jotta virtsanjohtimen luumen ei kavenne.

Nefrostomiaputken asentamisen jälkeen munuaislantion vika ommellaan. Retroperitoneaalisen rasvakudoksen kaistale kiinnitetään ompeleen linjaan tai virtsanjohdin kääritään omentaaliläppä (ei esitetty kuvassa), joka tuodaan posteriorisen vatsakalvon läpi. Suorita nefropeksia.

Viemäröinti tuodaan muovialueelle, joka kiinnitetään "pitkällä ompeleella". Tämä kiinnitys estää dreenin päätä vahingoittamasta ompelulinjaa ja samalla pitää sen riittävän lähellä, mikä on tärkeää virtsavuodon estämiseksi. Virtsanjohtimen stentti jätetään 6 viikoksi; ennen ja jälkeen stentin poistamisen, pyeloureterografia suoritetaan nefrostomin kautta anastomoosin tiiviyden varmistamiseksi.

NEFROPEKSIA

Leikkauksen aikana huomattavan matkan päähän mobilisoitunut munuaisen alanapa voi myöhemmin siirtyä mediaalisesti ja puristaa virtsanjohdinta tai aiheuttaa sen taipumisen anastomoottisella alueella. Näiden komplikaatioiden estämiseksi munuaisen alempi napa kiinnitetään vatsaontelon takaseinään.

2 patjaommelta asetetaan munuaiskapseliin munuaisen alaosan posterolateraalista pintaa pitkin, ja ne sidotaan rasvakudostyynyihin tai hemostaattisen sienen palasiin purkauksen estämiseksi. Munuaisen ommeltu pinta sulautuu paremmin vatsan seinämään, jos munuaiskapselista leikataan kiinnitysompeleiden väliin suorakulmainen osa.

Munuaiselle annetaan luonnollinen asento ja se ommellaan patjan ompeleiden avulla alaselän neliömäisen lihaksen vastaavalle alueelle.

POSTERATIIVINEN HALLINTA

Jos nefrostomialetku on asennettu, tarkista pyeloureteroanastomoosin läpinäkyvyys - liimaa putki rinnassa ja katso, että se täyttyy. Jos putkessa ei ole nestetasoa, pyeluretereroanastomoosin läpinäkyvyyttä pidetään normaalina, jolloin nefrostomiaputki voidaan poistaa. Anastomoosin läpinäkyvyys tarkistetaan myös yöllä määrittämällä lantionsisäinen paine (Witaker-testi). Nefrostomiaputki poistetaan edellyttäen, että nesteen injektionopeudella 10 ml/min paine lantiossa ei ylitä 15 cm vettä. Taide.

3 kuukauden kuluttua nefroskintigrafia suoritetaan diureettien antamisen jälkeen. Tutkimus toistetaan 6 kuukauden kuluttua ja suoritetaan ultraääni, jonka tuloksiin verrataan kaikkien myöhempien tutkimusten tietoja. Kontrolliultratutkimus tehdään säännöllisesti. Kahden vuoden kuluttua leikkauksesta pyelocaliectasian vähenemistä ei pitäisi odottaa, vaikka merkittävä kasvu on mahdollista lapsilla plastiikkakirurgian jälkeen. munuaisten parenkyyma(ns. seurantakasvu). Calicoectasia ei katoa kokonaan.

POPERATIIVISET KOMPLIKATIOT

Verenvuoto voi vaarantaa anastomoosin eheyden, koska verihyytymät aiheuttavat virtsanjohtimen tukkeumaa. Yleinen verenvuodon lähde on viemärin sijainti munuaisissa. Jos verenvuotoa ei voida pysäyttää tamponoimalla, on aiheellista tehdä hätäleikkaus. Älä huuhtele nefrostomialetkua, koska nesteen joutuminen munuaisaltaaseen aiheuttaa infektion ja voi edistää pyeloureteroanastomoosin epäonnistumista. Akuutti pyelonefriitti esiintyy yleensä virtsateiden tukkeuman taustalla. Jos nefrostomiaputkea ei asetettu leikkauksen aikana, tehdään perkutaaninen pistonefrostomia. Virtsaa voi vuotaa 1 vuorokauden sisällä leikkauksesta virtsarakon ylivuodon seurauksena, joten ensimmäisenä päivänä rakko on tyhjennettävä Foley-kateterilla. Jos vuoto jatkuu yli 1 viikon, perusteellinen tutkimus on aiheellista, koska pitkittyneen virtsan vuotamisen yhteydessä kehittyvä fibroosi munuaislantion ja virtsanjohtimen ympärillä heikentää anastomoosin läpinäkyvyyttä, mikä voi vaatia toisen leikkauksen. Ensimmäinen askel on varmistaa, että tyhjennysputken pää ei kosketa ompelulinjaa tai virtsanjohdinta. Viemäröintiä lyhennetään ja poistetaan edelleen korvaamalla se kuminauhalla, joka estää faskiaalivirheen sulkeutumisen ja päästää poistoa vapaasti ulos. Ekskretiivinen urografia voi tunnistaa vuotoalueen ja tunnistaa tämän alueen distaalisen tukosten. Jos virtsaa vuotaa, odotettavissa oleva hoito on mahdollista, kun potilas käyttää tiukasti istuvaa pisuaaria. Pääsääntöisesti vaaditaan J-muotoisen virtsanjohtimen stentin retrogradinen asennus tai perkutaaninen punktionefrostomia ja virtsanjohtimen stentin antegradinen sijoittaminen. Stentit asetetaan heti, kun epäillään virtsateiden tukos (tämä ei koske pieniä lapsia). Jos tyhjennysputki poistetaan liian aikaisin, virtsavuodon alueelle voi muodostua urinooma; tässä tapauksessa kaareva puristin viedään tyhjennysputken läpi ja virtsaputki poistetaan. Jos tyhjennysputki on pudonnut, halkaisijaltaan pieni leikattu Robinson-katetri, jossa on lisäreikiä, työnnetään sen kanavan läpi kojelaudan alle. Katetri lävistetään ihon yli hakaneulalla, jotta se ei vahingossa pääse liukumaan haavaan. Ennen virtsanjohtimen stentin poistamista pyelocaliceal-järjestelmä täytetään varjoaineella tarkastaen anastomoosin tiiviys, ja jos leikkausalueella ei ole patologisia muutoksia, dreenit poistetaan.

Jos virtsaputken stentin poistamisen jälkeen on merkkejä tukkeutumisesta ureteropelvic-segmentin alueella, nefrostomiaputkea ei poisteta tai jos se on poistettu, se asetetaan vielä sulkeutumattoman kanavan tai virtsanjohtimen stentin kautta J-muotoisilla päillä on asennettu taaksepäin. Piilevän tukkeuman havaitsemiseksi suoritetaan ultraääni 4-6 viikon kuluttua, nefroskintigrafia DTPA:lla 3 kuukauden kuluttua ja eritysurografia 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

Jatkuvan tukkeuman yhteydessä virtsanjohtimen intubaatiota yritetään peruuttaa. Antegradinen ureterografia suoritetaan tukosalueen tunnistamiseksi fluoroskopian avulla. Ohjauslanka viedään kurotuksen läpi ja virtsanjohtimen luumenia laajennetaan pallokatetrilla, jonka halkaisija on 5-8F. Jos tämä manipulointi ei anna toivottua tulosta, he odottavat, kunnes anastomoosivyöhykkeen kudokset parantuvat, sitten johdetaan ohjainlanka ahtauman läpi ja endopyelotomia suoritetaan visuaalisessa valvonnassa retrogradisella tai (useammin) antegradisella tavalla. Kapeneva vyöhyke leikataan posterolateraalista seinämää pitkin yhdellä rasvakudokseen leikatulla leikkauksella, kun taas virtsanjohdin on suppilon muotoinen. Nefrostomiadeeni asetetaan perkutaanisesti käyttämällä 16F Maleko-katetria, johon tarvittaessa työnnetään putki virtsanjohtimeen. On myös mahdollista viedä virtsaputkeen ohuesta PVC-putkesta valmistettu stentti, jossa on sivureiät munuaislantion ja virtsarakon tyhjentämiseksi. Ahtaumien (mutta ei fisteleiden) kohdalla, kun antegradinen drenaatio on riittävä ja hematuriaa ei ole, stentin proksimaalinen pää suljetaan. 4-6 viikon kuluttua johdinlanka vedetään stentin läpi, stentti poistetaan ja nefrostomiaputki työnnetään johtimen läpi, minkä jälkeen suoritetaan antegradinen pyeloureterografia virtsateiden tiiviyden varmistamiseksi. Jos virtsaraitoja ei esiinny, nefrostomiaputki kiinnitetään ja hyvä terveys potilas poistetaan 2-3 päivän kuluttua. Jos virtsanjohtimen luumen on kaventunut, määritetään lantionsisäinen paine. Uusintaleikkausta tarvitaan harvoin (ks. alla), ja syynä leikkauksen epätyydyttäviin tuloksiin ovat ennen leikkausta tapahtuneet fibroottiset muutokset munuaislantiossa. Munuaislantion resektoidun osan histologisessa tutkimuksessa ei voi paljastaa merkkejä lihasten liikakasvusta, vaan fibroottisia muutoksia, jotka aiheuttivat kapenemisen, huolimatta teknisesti virheettömästä anastomoosista. Vaihtoehtoisia leikkauksia ovat munuaisen siirto lantioon ja virtsanjohtimen korvaaminen sykkyräsuolella.

Muita postoperatiivisia komplikaatioita ovat granuloomien muodostuminen catgut-ompeleiden ympärille, haavatulehdus, leikkauksen jälkeinen tyrä, virtsanjohtimen murtumat.

PELVETORETERAL-SEGMENTIN TOISTETTU MUVI

Selkeä virtsan vuoto lähellä leikkauksen jälkeinen ajanjakso osoittaa, että tukos kehittyy uudelleen tulevaisuudessa. Korjaus voidaan saavuttaa endoskooppisilla interventioilla, esimerkiksi perkutaaninen nefrostomia tehdään munuaisen tyhjentämiseksi ja sitten kavennetun alueen antegradia laajentaminen tai viilto, kuten virtsaputken intubaatiolla. Vaihtoehtoinen menetelmä on leikata kaventunut alue taaksepäin.

Avoleikkauksessa on toivottavaa tehdä viilto pois arpeesta ensimmäisen toimenpiteen jälkeen korjausvyöhykkeen paljastamiseksi, mikä erottaa kudokset terveistä patologisesti muuttuneisiin. Pidä poissa suurista astioista. Ensin virtsanjohdin paljastetaan pitäen mahdollisuuksien mukaan adventitiaa sen ympärillä. Muoveille on välttämätöntä eristää kokonaan munuaislantio.

Potilas K, 36-vuotias, kääntyi urologin puoleen valittamalla voimakasta lannerangan kipua, joka ilmaantui muutama päivä sitten. Aiemmin havaittu ajoittainen epämukavuus oikealla lannerangan alueella, pahentunut nesteen nauttimisen jälkeen. Ultraäänitutkimus paljasti oikean munuaisen lantiolihasjärjestelmän kohtalaisen laajentumisen, vasemman munuaisen ilman piirteitä (kuva 1). Tämä ultraäänioire on seurausta virtsan ulosvirtauksen häiriöstä oikeasta munuaisesta, mikä voi tapahtua virtsanjohtimen kiven läsnä ollessa, hydronefroosi, virtsanjohtimen kasvaimet tai virtsanjohtimen puristuminen vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan muodostumien vuoksi. Diagnoosin selventämiseksi potilaalle tehtiin monileikkaustietokonetomografia, joka paljasti oikean munuaisen ureteropelvic-segmentin kapenemisen. (Kuva nro 2). Valitettavasti tutkimushetken kaventuminen osoittautui merkittäväksi, eikä kaventumisen tason alapuolella olevaa virtsanjohdinta kontrastoitu. Munuaiskiviä tai kasvaimia ei löytynyt. Hoidon taustalla potilaan kipu hävisi, mutta epämukavuus lannerangan alueella säilyi.


Kuva 1 Ultraääni - Lantioluun laajentuminen oikeat munuaisjärjestelmät	Kuva 2 Multispiraalitietokone tomografia, hydronefroosi oikealla, kontrasti lääke erittyy oikean munuaisen kautta suurella viive, mikä osoittaa virtsan ulosvirtauksen rikkomista.

Urologi tässä tilanteessa kohtaa kysymyksen: kuinka paljon olemassa oleva hydronefroosi häiritsee munuaisten terveyttä ja uhkaako se potilaan terveyttä tulevaisuudessa?

Lisätutkimusta varten potilaalle tehtiin nefroskintigrafia: radioisotooppitutkimusmenetelmä, jonka avulla voidaan arvioida munuaisen varastointi-eritystoiminnan turvallisuutta. Tällä potilaalla oikean munuaisen toiminta heikkeni kohtalaisesti, vasemman munuaisen toiminta säilyi.

Lisäksi potilaalle tehtiin munuaisten ja vesikuormituksen ultraäänitutkimus (FUSI). Tässä tutkimuksessa munuaiset arvioidaan levossa ilman liikuntaa, sitten potilas alkaa juoda vettä ja hänelle ruiskutetaan lisäksi virtsan ulosvirtausta tehostavaa lääkettä (esimerkiksi furosemidiä). Tässä tutkimuksessa epämukavuus voimistui ja kehittyi vetäväksi kivuksi. Ultraäänitutkimuksessa havaittiin lisääntynyt munuaisen laajeneminen, mikä kertoo virtsanjohtimen kaventumisen merkityksestä. (kuva nro 3)

Virtsanjohtimen kaventumisen laajuuden ymmärtämiseksi suoritettiin kystoskopia ja retrogradinen ureteropyelografia. Anestesiassa olevalle potilaalle tehtiin kystoskooppi rakkoon ja virtsanjohtimeen asetettiin erityinen putki (virtsanjohtimen katetri), jonka läpi varjoainetta vietiin. Virtsanjohdin visualisoitiin kauttaaltaan, ahtauman pituus oli merkityksetön. (kuva nro 4)


Kuva 3 FUSI - tehostettu kupin laajennus oikean munuaisen lantiojärjestelmä injektion jälkeen furosemidi	Kuva 4 Retrogradinen ureteropyelografia. Virtsanjohtimen kaventuminen alueella ureteropelvic segmentti

Yhteenvetona tutkimuksen tuloksista voidaan todeta, että potilaan virtsanjohtimen kaventuminen on merkittävää ja todennäköisesti etenee tulevaisuudessa ja johtaa merkittävään oikean munuaisen toiminnan heikkenemiseen.

Potilasta pyydettiin esiintymään ureteropelvic segmentin laparoskooppinen plastiikka, säästävänä apuvälineenä keholle tässä tapauksessa. Tämä toimenpide suoritetaan vatsan seinämän pienillä pistoilla erityisillä instrumenteilla. Leikkausaluetta tutkitaan erikoiskameralla, joka tehdään myös pienellä viillolla (noin 1,5-2 cm). Hydronefroosin syy oli todennäköisesti krooninen tulehdusprosessi. Leikkauksen aikana kaventunut alue leikattiin pois ja virtsanjohtimen päiden ja lantion väliin asetettiin anastomoosi. Leikkauksen aikana virtsateihin asennettiin erityinen katetri-stentti - ohut putki, jonka päissä oli kaksi kierukkaa.Potilas päästettiin kotiin 4. päivänä leikkauksen jälkeen. Ompeleet haavoista laparoskopian jälkeen poistettiin 7. päivänä. johtuen vasta muodostuneen anastomoosin paraneminen virtsanjohtimen ja lantion välillä tapahtuu. Katetri-stentti poistettiin virtsaputkesta 20. päivänä leikkauksen jälkeen.

19156 0

Avoimen ja laparoskooppisen ureteropelvic-leikkauksen lisäksi käytetään yhä enemmän endoskooppista antegradista tai retrogradista leikkausta, joka lähestyy tehokkuudeltaan avointa leikkausta. Avoimista leikkauksista käytetään useimmiten lantion ja virtsanjohtimen segmentin resektiota pyeloureteroanastomoosilla Anderson-Hynesin mukaan, mikä ei sisällä vain suppilon luomista lantion ja virtsanjohtimen segmentin alueelle, vaan myös sairastuneen resektion. munuaisaltaan ja virtsanjohtimen alueelle. Joissakin tapauksissa tehdään Y-plastia ja lantionläpän siirto, jälkimmäinen menetelmä on tehokkain pitkien virtsanjohtimien vaurioissa. Intubaatiotekniikoita käytetään tapauksissa, joissa anatomiset muutokset eivät salli toisen leikkauksen suorittamista.

Poista virtsatietulehdus niin paljon kuin mahdollista. Radioisotooppimenetelmien ja lantionsisäisen paineen määrityksen avulla varmistetaan virtsanjohdintukoksen esiintyminen, selvitetään sen astetta ja arvioidaan munuaisten toimintaa. Jos vedellä ladattu ultraääni ei pysty havaitsemaan laajentunutta virtsanjohdinta virtsarakon takana tai virtsanjohtimen ylemmän kolmanneksen laajentumista ureteropelvic-segmentin alapuolelle ennen leikkausta, ureterografiaa käytetään joskus virtsajohdin visualisoimiseen. Preoperatiivisten tutkimusten epäilyttävällä tiedolla leikkauksen aikana suoritetaan Whitaker-testi. Vesikoureteraalisen refluksin poissulkemiseksi suoritetaan tyhjennyskystouretrografia.

Vastasyntyneillä ultraääni suoritetaan munuaisaltaan laajenemisasteen arvioimiseksi, mutta yksipuolisen vaurion yhteydessä lisätutkimuksia lykätään 4-6 viikolla. Tällä hetkellä suoritetaan tyhjennyskystouretrografia ja nefroskintigrafia diety(DTPA). Virtsanjohtimen tukkeutumisen ja munuaisten toiminnan heikkenemisen ollessa alle 35 % normaalista on tarpeen suorittaa plastiikkakirurgia seuraavan 6 viikon kuluessa. Useimmissa tapauksissa tutkimukset retrogradisella tai antegradisella tavalla ovat epäkäytännöllisiä. Pienillä lapsilla ureteropelvic-resektio pyeloureteroanastomoosilla tulisi melkein aina tehdä munuaisten poiston sijaan, vaikka sairastuneen munuaisen toiminta on vain 10 % normaalista, etenkin jos vastakkaisen munuaisen kompensoivaa hypertrofiaa ei ole. Jokainen pelastettu nefroni voi olla erittäin tärkeä kontralateraalisen munuaisen hyperperfuusionefropatian tapauksessa.

Kahdenvälisen leesion tapauksessa on tarpeen leikata molemmat munuaiset kerralla anteriorisen hypokondriumin tai posteriorisen lumbotomian kautta käyttämällä suurennustekniikkaa, mikrokirurgisia instrumentteja ja ohuita lankoja.
Työkalut. Perussetti, hieno instrumenttisarja urogenitaalikirurgiaan, Lahey- ja Potts-sakset, Gilles Vernet -sakset, 3x suurennuslasit, 5 ja 8F hienot vinyylikloridiputket, verisuonipinsetit ja Lahey-pinsetit, koukun muotoinen terä nro 11 skalpellin merkitsemiseen, kynä iholla synteettisiä imeytyviä lankoja 4-0 - 6-0. Monofilamenttilangat, toisin kuin punotut langat, eivät vedä löysää sidekudosta ommelkanavaan, mikä estää sen nekroosin ja sitä seuraavan virtsan vuotamisen ommellinjasta. Virtsanjohdin on tyhjennettävä stentillä. Katetri asetetaan rakkoon.

Anteriorinen subcostal viilto tehdään avaamatta vatsakalvoa, tai lateraalinen viilto tehdään alla kuvatulla tavalla. Pienillä lapsilla munuaisia lähestytään lantion takaosan lumbotomialla.

Kuva 1. Viilto alkaa XII kylkiluun ylhäältä, sitten viillon etuosa pyöristetään alaspäin ja päättyy sivuttain suoran vatsalihaksen suuntaan ja navan yläpuolelle

A. Potilaan asento - sivulla; jos munuaislantiota täytyy lähestyä hieman edestä, potilas käännetään puoliksi asettamalla alaselän alle kierretty arkkirulla, hiekkasäkki tai ilmalla täytetty pussi.
Viilto alkaa XII kylkiluun ylhäältä, sitten viillon etuosa pyöristetään alaspäin ja päättyy sivuttain suoran vatsalihaksen suuntaan ja navan yläpuolelle. Paksusuoli mobilisoidaan mediaalisesti. Kahdenvälisissä vaurioissa 2 erillistä rintakehänalaista viiltoa on parempi kuin 1 laparotomia. Toisessa leikkauksessa uusi viilto tehdään yhtä kylkiluuta korkeammalle kuin edellinen ja se lähestyy interventioaluetta siirtyen normaaleista kudoksista arpeutuneisiin kudoksiin. Asenna kelauslaite.

Kuva 2. Eristä virtsanjohdin ureteropelvic-segmentin alapuolelta

A. Virtsanjohdin eristetään virtsaputken lantion segmentin alapuolelta yrittäen olla vahingoittamatta tämän vyöhykkeen verisuonia, jotka menevät virtsaputkeen mediaalisesta puolelta. Virtsanjohtimen pitäminen pidikkeessä voi helpottaa mobilisaatiota, mutta samalla häiritä sen verenkiertoa. Toistuvien leikkausten aikana muuttumaton virtsanjohdin havaitaan distaalisesti edellisen toimenpiteen alueelta ja eristetään sitten proksimaalisessa suunnassa siirtyen normaalista muuttuneeseen kudokseen. Virtsanjohdin tulee mobilisoida mahdollisimman vähän ja pitää adventitia sitä ruokkivien suonien kanssa.

B. Palpaatio ja määritä visuaalisesti apuvaltimon sijainti alempaan napaan, mikä usein aiheuttaa munuaisen hydronefroottisen muutoksen. Apuvaltimon ligaatio ja jakautuminen voi johtaa munuaisten segmentaaliseen iskemiaan ja hypertensio Siksi lisävaltimo on vedettävä sisään, mikä voidaan yleensä tehdä virtsanjohtimen leikkauksen jälkeen.

Toiminnan valinta. Kun ureteropelvic segmentti on altistunut, he päättävät, mikä toimenpide suoritetaan. Ahtauman syy voi olla: 1) runsas virtsanjohtimen erittyminen lantiosta ja virtsaputken lantion segmentin ahtauma (tai ilman ahtautta) on yleisin syy; 2) virtsanjohtimen ahtauma juuri ureteropelvic-segmentin alapuolella; 3) virtsanjohtimen yläkolmanneksen ahtauma, jonka syynä voi olla läppä. On tarpeen arvioida, onko virtsanjohtimen pituus riittävä ureteropelvic-segmentin resektioon pyeloureteroanastomoosin avulla. Jos virtsanjohdin on riittävän pitkä, tehdään useimmiten muunneltu Anderson-Hynes toimenpide, vaikka Foley Y-plastia on tehokas myös silloin, kun virtsanjohdin on liian kaukana lantiosta. Kun virtsaputken lantion segmentin pidennetty ja matala ahtauma, kun sen resektion jälkeen muodostuu merkittävä vika, käytetään Calp- tai Scardino-tekniikkaa, jonka avulla virtsanjohdin voidaan ommella lantioon. Jos olet epävarma tukospaikasta, lantio täytetään suolaliuoksella ohuen neulan kautta ja viiveen kohta merkitään muistiin.

LANTIO-URETERISEGMENTIN RESEKTIO PYELOURETHEROANASTOMOOSILLA (Anderson-Hinesin leikkaus)

Kuva 3. Virtsanjohtimeen kiinnitetään ompeleen pidike alueelle, jossa se siirtyy lantioon

Kuva 4. Munuaislantion täytön jälkeen se mobilisoidaan ja siihen tehdään timantin muotoinen viilto, kun se on aiemmin merkitty markkerilla

Lantion ja virtsanjohtimen ylemmän kolmanneksen resektio aloitetaan lyhyellä viillolla skalpellilla, jossa on koukun muotoinen terä nro 11 pitkin yhtä aiemmin merkityistä viivoista.

Kuva 5. Resektiota jatketaan leikkaamalla lantio Lahey- tai Potts-saksilla ompeleiden pidikkeiden välissä

Resektiota jatketaan leikkaamalla lantio Lahey- tai Potts-saksilla ompeleiden pidikkeiden välissä. Vaurioitunut ureteropelvic segmentti poistetaan.

Kuva 6. Virtsanjohtimeen työnnetään sopivan halkaisijan omaava PVC-putki, jotta se ei tartu anastomoosia tehtäessä takaseinää saumaan

B. Ompeleet tulee tehdä pääasiassa lihaskalvon ja adventitian läpi yrittäen sitoa limakalvoa vähemmän ompeleen.

Kuva 7. Anastomoosin takaseinän jatkuva ompelu jatkuu virtsanjohtimen kärkeen

Kuva 8. Vaihtoehtoisella menetelmällä 3. langalla kiinnitetään kukkaro-ommel

Vaihtoehtoisessa menetelmässä kukkaronauha kiinnitetään 3. kierteellä keskimmäisen kolmiovaurion ympärille yläkulmasta alkaen.

Kuva 9. Lantion seinämä lävistetään ohuella neulalla ja ruiskutetaan suolaliuosta ompeleiden kireyden ja anastomoosin läpinäkyvyyden tarkistamiseksi

Kuva 10. Anastomoosin viereen asennetaan ja kiinnitetään kuminen viemäri

Anastomoosin viereen asennetaan ja kiinnitetään kuminen dreeni niin, että putki ei kosketa ompelulinjaa ja virtsanjohdinta anastomoosin alapuolella. Tämä voidaan saavuttaa kiinnittämällä "pitkällä ompeleella". Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää tyhjennysjärjestelmää aktiiviseen imuon. On tärkeää asentaa tyhjennysputki oikein. Jos munuainen on mobilisoitu, se vedetään takaisin edelliseen asentoonsa ja kiinnitetään ompeleilla (nefropeksia, s. 19); muuten munuaisen alanapa siirtyy eteenpäin ja puristaa virtsanjohdinta. Tällainen munuaisen kiinnitys joudutaan usein tekemään leikkauksen aikana, jossa on sivuttainen pääsy. Gerotan faskian taka- ja etureunat on ommeltu catgut-langalla, mikä eristää munuaisen ja muovialueen vatsan seinämästä. Haava ommellaan kerroksittain, viemäröinti poistetaan sivulta, jotta potilas ei purista sitä makuuasennossa.

Kuva 11. Stentin asennus

Jos nefrostomialla tehdyissä pyeloureterogrammeissa ei näy varjoaineraitoja ja lantion nopea tyhjeneminen havaitaan, nefrostomiaputki voidaan poistaa. Nefrostomiaputken säännöllisen koepuristuksen jälkeen jäännösvirtsan määrän lantioon tulee olla minimaalinen. 3 kuukauden, 1 vuoden ja 5 vuoden kuluttua leikkauksesta suoritetaan kontrollerittimen urografia.

LAPAROSKOOPPINEN PELVETERTERAL-SEGMENTIN LEIKKAUS PYELOURETHEROANASTOMOOSILLA (Schussler-leikkaus)

Vastaava paksusuolen osa mobilisoidaan ja vedetään sisään mediaalisesti. Jos munuaista on siirrettävä, yksi tai kaksi 10 mm:n porttia sijoitetaan lisäksi sivuttain keskikainalolinjaan nähden. 2-3 ommelta laitetaan munuaislantioon, pidetään vatsaontelossa tai tuodaan iholle. Näillä ompeleilla lantiota voidaan manipuloida poiston ja anastomoosin aikana ilman lisäportteja (Recker et al., 1995).

Ennen virtsanjohtimen leikkaamista tai sen pään valmistelua anastomoosia varten, ommel tulee asettaa virtsanjohtimen kärjen ja lantion viillon alimman osan väliin lankaa sitomatta. Virtsanjohdin leikataan 1,5 cm:n etäisyydeltä muuttuneista kudoksista, munuaislantion takaseinä leikataan ja ureteropelvic segmentti poistetaan. Toinen ommel asetetaan lantion etupintaa pitkin ensimmäisen viereen, molemmat ompeleet sidotaan. Lantion etupinnalle asetetaan ylimääräinen keskeytetty ommel, jonka jälkeen anastomoosin takaseinä muodostetaan jatkuvalla ompeleella, langan päähän kiinnitetään imeytyvä kiinnike.

Vaihtoehtoisessa tekniikassa virtsanjohdin leikataan vinosti, leikataan pituussuunnassa ja kärjestä alkaen anastomoosin molemmat huulet muodostetaan kahdella jatkuvalla ompeleella, joissa on 4-0 imeytyvää ompeletta. Joissakin tapauksissa on mahdollista olla leikkaamatta lantion ja virtsanjohtimen segmenttiä, vaan käyttää yksinkertaisempaa Heineke-Mikulich-plastiamenetelmää.

Y-PLASTY (Foley-toiminto)

Kuva 12. Eristä virtsanjohdin säilyttäen sen adventitia

Kuva 13. Lantionläpän kärki on ommeltu virtsanjohtimen viillon kulmaan synteettisellä imeytyvällä ompeleella

Lantionläpän kärki ommellaan virtsanjohtimen viillon kulmaan 7-0 synteettisellä imeytyvällä ompeleella ja
sitoa lanka. Ompeleen tulee peittää mahdollisimman vähän limakalvoa.

Kuva 14. V-muotoisen läpän molemmat puolet on ommeltu hermeettisesti virtsanjohtimen viillon reunoihin katkaistuilla ompeleilla synteettisellä imeytyvällä ompeleella

A ja B. V-muotoisen läpän molemmat puolet on ommeltu hermeettisesti virtsanjohtimen viillon reunoihin katkonaisilla 4-0 synteettisillä imeytyvillä ompeleilla suunnassa ylhäältä alas. Vaihtoehtoisella menetelmällä voidaan käyttää 2 jatkuvaa ommelta, kuten pyeluretereroanastomoosin muodostuksessa ureteropelvic-segmentin resektion jälkeen (s. 6-7). Anastomoosialue peitetään perimunuaisen rasvakudoksella, haavaan asennetaan viemäröinti siten, että se ei kosketa ompelulinjaa.

MUOVIA PELBOW LÄPPÄLLÄ (Calpa De Virda -toiminto)

Kuva 15. Laajennetusta lantiosta vinoon suuntaan leikataan spiraaliläppä (Kalpin mukaan)

A. Laajennetusta lantiosta vinoon suuntaan leikataan spiraaliläppä (Kalpin mukaan), viilto pidennetään virtsajohtimeen asti läpän pituuden verran.

B. Ompeleen pidike asetetaan läpälle ja taitetaan alas.

B. Läpän takareuna ommellaan virtsanjohtimen sivureunaan jatkuvalla 4-0 tai 5-0 synteettisellä imeytyvällä ompeleella.

D. Samalla tavalla läpän etureuna ja munuaislantio ommellaan. Ohut PVC-putken (ei kuvassa) asettaminen virtsanjohtimeen helpottaa ompelemista.

URETEROTOMIA URETTEROTOMIALLA (DAvis-leikkaus)

Kuva 16. Veitsen terä nro 11 lävistää munuaislantion 2 ompeleen pidikkeen välissä

Kuva 17. Tyhjennä munuainen nefrostomiaputkella ja silikonisella virtsanjohdinstentillä

Kuva 18. Alemmalla stenoosilla virtsanjohdin leikataan sivuseinää pitkin

NEFROPEKSIA

Kuva 19. Munuaisen alanapa, joka mobilisoidaan leikkauksen aikana huomattavan matkan päässä

Munuaiselle annetaan luonnollinen asento ja se ommellaan patjan ompeleiden avulla alaselän neliömäisen lihaksen vastaavalle alueelle.

POSTERATIIVINEN HALLINTA

Jos nefrostomialetku on asennettu, pyeloureteroanastomoosin läpinäkyvyys tarkistetaan - putki liimataan laastarin avulla rintaan ja sen täyttymistä tarkkaillaan. Jos putkessa ei ole nestetasoa, pyeluretereroanastomoosin läpinäkyvyyttä pidetään normaalina, jolloin nefrostomiaputki voidaan poistaa. Anastomoosin läpinäkyvyys tarkistetaan myös yöllä määrittämällä lantionsisäinen paine (Witaker-testi). Nefrostomiaputki poistetaan edellyttäen, että nesteen injektionopeudella 10 ml/min paine lantiossa ei ylitä 15 cm vettä. Taide.

3 kuukauden kuluttua nefroskintigrafia suoritetaan diureettien antamisen jälkeen. Tutkimus toistetaan 6 kuukauden kuluttua ja suoritetaan ultraääni, jonka tuloksiin verrataan kaikkien myöhempien tutkimusten tietoja. Kontrolliultratutkimus tehdään säännöllisesti. 2 vuoden kuluttua leikkauksesta pyelokalikoektasiaa ei pitäisi enää vähentää, vaikka lapsilla plastiikkakirurgian jälkeen munuaisparenkyyman merkittävä kasvu (ns. kasvu kasvun jälkeen) on mahdollista. Calicoectasia ei katoa kokonaan.

POPERATIIVISET KOMPLIKATIOT

Akuutti pyelonefriitti esiintyy yleensä virtsateiden tukkeuman taustalla. Jos nefrostomiaputkea ei asetettu leikkauksen aikana, tehdään perkutaaninen pistonefrostomia.

Virtsaa voi vuotaa 1 vuorokauden sisällä leikkauksesta virtsarakon ylivuodon seurauksena, joten ensimmäisenä päivänä rakko on tyhjennettävä Foley-kateterilla. Jos vuoto jatkuu yli 1 viikon, perusteellinen tutkimus on aiheellista, koska pitkittyneen virtsan vuotamisen yhteydessä kehittyvä fibroosi munuaislantion ja virtsanjohtimen ympärillä heikentää anastomoosin läpinäkyvyyttä, mikä voi vaatia toisen leikkauksen. Ensimmäinen askel on varmistaa, että tyhjennysputken pää ei kosketa ompelulinjaa tai virtsanjohdinta.

Viemäröintiä lyhennetään ja poistetaan edelleen korvaamalla se kuminauhalla, joka estää faskiaalivirheen sulkeutumisen ja päästää poistoa vapaasti ulos. Ekskretiivinen urografia voi tunnistaa vuotoalueen ja tunnistaa tämän alueen distaalisen tukosten. Jos virtsaa vuotaa, odotettavissa oleva hoito on mahdollista, kun potilas käyttää tiukasti istuvaa pisuaaria. Pääsääntöisesti vaaditaan J-muotoisen virtsanjohtimen stentin retrogradinen asennus tai perkutaaninen punktionefrostomia ja virtsanjohtimen stentin antegradinen sijoittaminen.

Stentit asetetaan heti, kun epäillään virtsateiden tukos (tämä ei koske pieniä lapsia). Jos tyhjennysputki poistetaan liian aikaisin, virtsavuodon alueelle voi muodostua urinooma; tässä tapauksessa kaareva puristin viedään tyhjennysputken läpi ja virtsaputki poistetaan. Jos tyhjennysputki on pudonnut, halkaisijaltaan pieni leikattu Robinson-katetri, jossa on lisäreikiä, työnnetään sen kanavan läpi kojelaudan alle. Katetri lävistetään ihon yli hakaneulalla, jotta se ei vahingossa pääse liukumaan haavaan. Ennen virtsanjohtimen stentin poistamista pyelocaliceal-järjestelmä täytetään varjoaineella tarkastaen anastomoosin tiiviys, ja jos patologisia muutoksia ei leikkausalueella ole, dreenit poistetaan.

Ohjauslanka viedään kurotuksen läpi ja virtsanjohtimen luumenia laajennetaan pallokatetrilla, jonka halkaisija on 5-8F. Jos tämä manipulointi ei anna toivottua tulosta, he odottavat, kunnes anastomoosivyöhykkeen kudokset parantuvat, sitten johdetaan ohjainlanka ahtauman läpi ja endopyelotomia suoritetaan visuaalisessa valvonnassa retrogradisella tai (useammin) antegradisella tavalla. Kapeneva vyöhyke leikataan posterolateraalista seinämää pitkin yhdellä rasvakudokseen leikatulla leikkauksella, kun taas virtsanjohdin on suppilon muotoinen.

Nefrostomiadeeni asetetaan perkutaanisesti käyttämällä 16F Maleko-katetria, johon tarvittaessa työnnetään putki virtsanjohtimeen. On myös mahdollista viedä virtsaputkeen ohuesta PVC-putkesta valmistettu stentti, jossa on sivureiät munuaislantion ja virtsarakon tyhjentämiseksi. Ahtaumien (mutta ei fisteleiden) kohdalla, kun antegradinen drenaatio on riittävä ja hematuriaa ei ole, stentin proksimaalinen pää suljetaan. 4-6 viikon kuluttua johdinlanka vedetään stentin läpi, stentti poistetaan ja nefrostomiaputki työnnetään johtimen läpi, minkä jälkeen suoritetaan antegradinen pyeloureterografia virtsateiden tiiviyden varmistamiseksi.

Virtsaraitojen puuttuessa nefrostomialetku kiinnitetään ja, jos potilas voi hyvin, poistetaan 2-3 päivän kuluttua. Jos virtsanjohtimen luumen on kaventunut, määritetään lantionsisäinen paine. Uusintaleikkausta tarvitaan harvoin (ks. alla), ja syynä leikkauksen epätyydyttäviin tuloksiin ovat ennen leikkausta tapahtuneet fibroottiset muutokset munuaislantiossa. Munuaislantion resektoidun osan histologisessa tutkimuksessa ei voi paljastaa merkkejä lihasten liikakasvusta, vaan fibroottisia muutoksia, jotka aiheuttivat kapenemisen, huolimatta teknisesti virheettömästä anastomoosista. Vaihtoehtoisia leikkauksia ovat munuaisen siirto lantioon ja virtsanjohtimen korvaaminen sykkyräsuolella.

Muita postoperatiivisia komplikaatioita ovat granuloomien muodostuminen catgut-ompeleiden ympärille, haavatulehdus, leikkauksen jälkeinen tyrä, virtsanjohtimen stenttien murtuminen.

PELVETORETERAL-SEGMENTIN TOISTETTU MUVI

Huomattava virtsan vuoto välittömästi leikkauksen jälkeisellä jaksolla osoittaa suuren todennäköisyyden tukosten uudelleen kehittymiselle tulevaisuudessa. Korjaus voidaan saavuttaa endoskooppisilla toimenpiteillä, esimerkiksi perkutaaninen pistonefrostomia tehdään munuaisen tyhjentämiseksi ja sen jälkeen kavennetun alueen antegradilaajennus tai viilto, kuten ureterotomiassa virtsanjohtimen intubaatiolla. Vaihtoehtoinen menetelmä on leikata kaventunut alue taaksepäin.

Kaikki sivustolla olevat materiaalit ovat kirurgian, anatomian ja erikoisalojen asiantuntijoiden laatimia.
Kaikki suositukset ovat suuntaa-antavia, eikä niitä voida soveltaa kuulematta hoitavaa lääkäriä.

Hydronefroosi on sairaus, joka liittyy munuaisten verhojen tai lantion (virtsan valuma- ja kerääntymispaikka) laajentumiseen. Se esiintyy useimmiten vuonna lapsuus. Lisäksi yleensä vain oikea tai vasen munuainen vaikuttaa, paljon harvemmin - molemmat kerralla. Hoitamattomana hydronefroosi aiheuttaa elinkudoksen tuhoutumista ja sen toimintojen heikkenemistä. Potilaalla voi olla virtsaamisvaikeuksia, kipua, johon liittyy kuumetta. Joskus virtsassa on verta.

Hoito on pääasiassa kirurgista. Konservatiivisella hoidolla on vain apurooli - tulehduksen, kivun torjunta. Suunniteltu hydronefroosioperaatio mahdollistaa useimmissa tapauksissa elimen pelastamisen ja sen toimintojen palauttamisen, munuaisten poistaminen suoritetaan vain viimeisenä keinona.

Indikaatiot leikkaukseen

Hydronefroosin leikkausta voidaan suositella, kun mahdollinen hyöty on suurempi kuin leikkauksen riskit. Se on määrätty:

Virtsan ulosvirtauksen rikkominen;
Krooninen munuaisten vajaatoiminta;
Usein tulehdusprosessit munuaisissa, lantion laajenemisen aiheuttama;
Jaksottainen kipu;
Kehon toimintojen rikkominen;
Munuaisten vajaatoiminta.

Leikkaukseen valmistautuminen

Tärkein toimenpide ennen leikkausta on munuaisten tyhjennys. Se suoritetaan seuraavissa tapauksissa:

Munuaisten vajaatoiminta.
Pyelonefriitti on munuaistulehdus.
Voimakas kipuoire ja/tai potilaan vakava tila.
Munuaisten hydronefroosi terminaalivaiheessa.

Joissakin tapauksissa leikkaus voi olla vaikeaa, esimerkiksi atsotemialla - lisääntyneen typpipitoisten emästen määrän esiintyminen veressä munuaisten vajaatoiminnan vuoksi. Tässä tapauksessa potilaalle näytetään kylpyjä, ruokavaliota ja asianmukaisten lääkkeiden ottamista.

Muita valmistelutoimenpiteitä ovat:

Hemodialyysi (ulkoinen veren puhdistus);
Peritoneaalidialyysi (veren puhdistaminen kehon sisällä).

Leikkauksen tyypit

Hydronefroosilla suoritettavia elimiä säilyttäviä operaatioita on kolme pääryhmää:

Avata. Ne liittyvät kudosten leikkaamiseen skalpellilla. Kirurgin toimet suoritetaan visuaalisen valvonnan alaisena.
Laparoskooppinen. Kaikki instrumentit työnnetään ihossa olevien pienten reikien (porttien) kautta. Lääkäri näkee kuvan näytöllä käyttämällä erikoistyökalua videokameralla.
Endourologinen. Kudosten dissektiota ei tapahdu. Endoskooppi asetetaan virtsaputkeen. Visualisointi tapahtuu ultraäänilaitteella tai röntgenkuvauksella.

Tärkeä! Munuaisten toiminnan vakavissa häiriöissä sekä sen parenkyymin tuhoutuessa nefrektomia (koko elimen tai sen osan poistaminen) voidaan osoittaa.

Joskus lääkäri tekee tällaisen päätöksen leikkauksen aikana, kun hänelle tulee uusia tietoja munuaisten tilasta. Nefrektomia voidaan tehdä sekä avoimesti että laparoskooppisesti.

Avoin toiminta

Kaikki tämän toimenpiteen tyypit suoritetaan yleisanestesiassa. Pääsy on pääsääntöisesti subcostal, eli potilaan on makaa selällään tai kyljellään. Yleisin interventiotyyppi on Anderson-Hinesin operaatio. Sitä käytetään lantion ja virtsanjohtimen segmentin ahtauttamiseen (alueen, jolla virtsa tulee virtsaputkeen munuaisista, kaventamiseen ja sen seurauksena sen normaalin ulosvirtauksen häiriintymiseen).

Lääkäri paljastaa munuaisen alaosan, poistaa kaventuneet alueet. Laajentunut lantio on myös katkaistu. Terveet päät ommellaan (anastomoosi muodostuu). Lääkäri tarkistaa sen kireyden - virtsaa ei vuoda.

Munuaisensisäisen lantion kanssa voi ilmetä vaikeuksia. Tässä tapauksessa resektion (vaurioituneiden alueiden poistamisen) jälkeen virtsanjohtimen terve pää asetetaan ja ommellaan suoraan elimeen. Vasoplastiaa voidaan käyttää, jos hydronefroosin syy on ylimääräinen verisuonikimppu, joka toimittaa munuaisen alaosan.

Katetri jää haavaan, jonka avulla voit hallita virtsan muodostumisprosessia. Se poistetaan toisena päivänä. Itse virtsanjohtimeen voidaan asettaa putki estämään virtsanjohtimen uudelleen kapeneminen. Se poistetaan muutaman viikon kuluttua.

Endoskooppiset menetelmät

Ne alkoivat tulla käyttöön viime vuosisadan puolivälistä lähtien. Joidenkin niiden lajikkeiden tehokkuus saavuttaa 80%. On olemassa seuraavat interventiomenetelmät:

Bougienage. Menetelmään kuuluu bougien (sauvojen) peräkkäinen vieminen virtsaputkeen virtsaputken kautta halkaisijan kasvaessa. Siten saavutetaan kanavan asteittainen laajeneminen.
ilmapallon laajentaminen. Merkitty ilmapallo työnnetään virtsaputkeen. Toimenpiteen valvonta tapahtuu röntgensäteitä läpäisevällä menetelmällä. Ahtauma-alue "laajentuu" paineen alaisena. varjoaine ilmapallosta täyttää virtsanjohtimen.
Endotomia. Tämä menetelmä on tunnustettu tehokkaimmaksi. Tarttumat ja vahingoittuneet alueet poistetaan lasersäteilyllä, toimilla sähkövirta tai kylmällä veitsellä.

Kaikki endoskooppiset leikkaukset päättyvät intubaatioon. Virtsanjohtimeen työnnetään putki, joka pysyy siinä jopa puolitoista kuukautta. Tämän ajanjakson jälkeen se poistetaan endoskoopilla virtsaputken kautta.

Laparoskopia

Leikkaus suoritetaan yleensä yleisanestesiassa. Potilaan asento on kyljellään. Potilas voidaan kiinnittää elastisilla siteillä, antaa oikea kaltevuus telojen avulla. Leikkauksen aikana asento voi muuttua.

Potilaan kehon vatsan puolelta lääkäri tekee 4-5 pistoa, joiden halkaisija on yleensä enintään 10 mm. Joskus ne tuotetaan häntäluusta. Ensimmäisessä - suurimmassa - videokameraan kytketty endoskooppi asetetaan. Loput portit ovat kirurgisia instrumentteja varten.

Ensimmäisen puhkaisun kautta kehoonteloon ruiskutetaan jopa 2 litraa kaasua. Yleensä se on hiilimonoksidia, jota kudokset eivät imeydy, toisin kuin happi. Se auttaa visualisoimaan paremmin ja luomaan tilaa kirurgille.

Manipulaattorien avulla lääkäri jakaa munuaisen ja virtsanjohtimen. Sitten hän leikkaa pois kaikki vahingoittuneet alueet. Virtsanjohtimen terve pää liittyy lantioon. Sen jälkeen trokaarit (instrumentit endoskooppisten toimenpiteiden suorittamiseen) poistetaan. Ompeleita ei yleensä tarvita. Pistokohtaan asetetaan aseptinen side.

Nefrektomia

Leikkaus elimen poistamiseksi suoritetaan vain viimeisenä keinona ja vain yksipuolisen hydronefroosin yhteydessä (vain vasemman tai oikean munuaisen vaurio). Nefrektomian indikaatiot ovat elinkudoksen vakava surkastuminen, sen toimintojen lähes täydellinen rikkominen, viimeinen vaihe sairaudet. Munuaisten säilyttäminen on vaarallista, koska siitä voi muodostua tartunta-aineiden kerääntymispaikka.

Elin poistetaan yleisanestesiassa. Operaatio voidaan suorittaa avoin tapa tai laparoskooppisesti. Munuainen erotetaan viereisistä kudoksista ja elimistä tylpällä menetelmällä. Suuret verisuonet ja virtsanjohdin sidotaan tai leikataan (niiden ontelo suljetaan klipseillä), pienet koaguloidaan, suljetaan heikolla sähkövirralla. Munuaisjalka ommellaan, minkä jälkeen itse elin poistetaan. Haava ommellaan sekä avoimissa että laparoskooppisissa leikkauksissa, koska halkaisijaltaan suuria pistoja (joskus jopa 20 mm) tarvitaan poistetun munuaisen kuljettamiseksi niiden läpi.

Leikkauksen erityispiirteet lapsuudessa

Ennen leikkausta lapselle on suoritettava kaikki tarvittavat tutkimukset leikkauksen diagnosoimiseksi ja tunnistamiseksi. Pienillä lapsilla katetri asetetaan virtsaputkeen koko valmistelujakson ajaksi. Leikkaus voidaan tehdä vastasyntyneille, he yleensä sietävät sen hyvin. Merkkejä voivat olla raskauden aikana havaitut virtsan ulosvirtauksen häiriöt tai hunajaa. synnytyssairaalan henkilökuntaa tai 1 kuukauden kuluttua tehdyn ultraäänitutkimuksen tuloksia.

Nefrektomia kudoksen korkean uusiutumiskyvyn vuoksi on epäkäytännöllistä. Se hylätään, jos vähintään 10 % elimistön toiminnoista säilyy. Yleisimmin käytetty on avoin leikkaus, joka suoritetaan Anderson-Hinesin menetelmällä. Pääasiassa käytetään yleispuudutusta.

Lasten leikkaus voi olla moraalisesti vaikeaa, mutta he unohtavat nopeasti kaikki ongelmat. Pieniinvasiivisia menetelmiä voidaan käyttää myös lapsuudessa - mitä vanhempi lapsi, sitä enemmän käyttöaiheita. Laparoskopian vaara on naapurielimien vaurioituminen, koska kirurgi näkee kliininen kuva vain monitorin näytöllä. Varhaisessa iässä suora visualisointi näkemällä on erittäin tärkeää.

Lapsilla on suurempi riski postoperatiivisiin komplikaatioihin kuin aikuisilla. Mutta viime vuosina huolellisen diagnoosin ansiosta antibioottihoito ja postoperatiivinen hoito onnistui vähentämään sen 30 prosentista 4-8 prosenttiin.

Toipumisaika

Ensimmäisen 7-10 päivän aikana kirurginen interventio potilas saa lääkkeitä- anti-inflammatorinen, antibiootti, korjaava. Fyysistä toimintaa on tarpeen rajoittaa.

Leikkauksen jälkeen on tärkeää vähentää munuaisten kuormitusta, jotta niiden toiminta palautuu täysin. Tätä varten tarvitset ensin ruokavalion:

Rasvaisten, mausteisten ja erittäin suolaisten ruokien kieltäminen;
Lisää tuoreita vihanneksia ja hedelmiä päivittäisessä ruokavaliossa;
Nesteen saantiraja on 2 litraa päivässä.

On toivottavaa noudattaa tällaisia rajoituksia mahdollisimman pitkään - enintään 3 vuotta.

Postoperatiiviset komplikaatiot

Vaarallisimmat seuraukset ovat seuraavat:

Relapsi. Avoimen leikkauksen aikana virtsanjohtimen myöhempää kapenemista havaitaan 10–18 prosentissa tapauksista, muun tyyppisillä interventioilla - hieman harvemmin. Se vaatii toistuvan menettelyn.
Virtsan vuoto haavasta. Se voi pysähtyä spontaanisti tai vaatia lisäompeleen anastomoosiin.
Munuaisaltaan tulehdus. Potilaalle annetaan antibiootteja tulehduksen estämiseksi.
Virtsanjohtimen toissijainen puristus munuaisen parenkyymin (löysä kudos) toimesta ja virtsan ulosvirtauksen heikkeneminen. Tämä komplikaatio saattaa edellyttää stentin (putken) sijoittamista. Se poistetaan muutaman viikon kuluttua.

Toiminnan hinta

Lantion ja virtsanjohtimen plastiikkakirurgia on mahdollista tehdä aikuisiällä kiintiön mukaan. Lääkärilautakunta tekee päätökset potilaalle oikeuden myöntämisestä korkean teknologian hoitoon (hakemuksen käsittelyaika on pääsääntöisesti 7 päivää). 18-vuotiaaksi asti leikkaus suoritetaan klinikan / synnytyssairaalan suuntaan. Nefrektomia indikaatioiden mukaan suoritetaan maksutta missä tahansa iässä.

Maksullisen leikkauksen suorittaminen on potilaan päätös. Joskus voi olla vaikea saada lähetettä laparoskooppiseen toimenpiteeseen tai potilaan asuinpaikan sairaalassa ei ole tällaisia laitteita. Avoimen operaation hinta on noin 70 000 ruplaa. Laparoskopia maksaa 50 000 - 100 000 ruplaa. Endourologisia toimenpiteitä ei yleensä tehdä yksityisillä klinikoilla. Munuaisen poisto ilman sairaalahoitoa ja diagnostiset testit maksaa 15 000 - 30 000 ruplaa.

1702 0

Leikkaus- tärkein hoitomenetelmä hydronefroosi (GN). GN:n urkujen säilytystoiminnan kehittäminen ja soveltaminen alkoi 1800-luvun lopulla. Vuoden 1889 jälkeen, kun lateraalinen ohitusanastomoosi virtsanjohtimen ja lantion välillä tehtiin ensimmäisen kerran, ehdotettiin yli 60 leikkausta ja niiden muutoksia, joiden tarkoituksena oli palauttaa ahtaumasta johtuva virtsan ulosvirtaus. virtsaputken lantion segmentti (LMS).

Kirurgit keräävät kokemusta mini-invasiivisten leikkausten soveltamisesta, leikkaustekniikoiden ja drenaation menetelmien parantamisesta ylempi virtsatie (VMP), suorittaa taudin laparo- ja retroperitoneoskooppinen korjaus. Vaihtoehtojen moninaisuudesta huolimatta GN:n korjaavan leikkauksen periaatteet pysyvät horjumattomina - pakollinen kavennetun, cicatricial-modifioidun LMS:n poistaminen ja sen jälkeen hyväksyttävän toiminnallisen pyeloureteroanastomoosin luominen.

Tällä hetkellä palliatiivisia leikkauksia (ureterolyysi, segmentaalisten verisuonten resektio jne.) tehdään erittäin harvoin, koska on luotettavasti todistettu, että lantion ja virtsanjohtimen pitkittynyt puristus johtaa hermo-lihashäiriöihin pyeloureteraalisessa segmentissä ja yläosa virtsanjohdin, virtsanjohtimen seinämän pyöreä oheneminen, lihaskuitujen surkastuminen ja sidekudoksen lisääntyminen. Kaikki tämä estää normaalin urodynamiikan palautumisen leikkauksen jälkeisenä aikana.

Aiemmin laajalti käytetyt plastiikkaleikkaukset pyeloureteraalisessa segmentissä (Foleyn, Calp-de-Virdin, Albarranin jne. mukaan) ovat nykyään harvinaisia. Andersen-Hainesin leikkaus ja LMS:n resektio ureteropyeloanastomoosin muodostuksella ovat yleisimpiä patogeneettisen validiteetin ja hyvien toiminnallisten tulosten vuoksi. 80-luvulta lähtien viime vuosisadalla endourologisia interventioita käytetään virtsanjohtimen obstruktiivisten sairauksien hoitoon - ureterotomia, ahtauman pallolaajennus jne. Tällä hetkellä kliinistä materiaalia kerätään, endourologisten leikkausten indikaatioita ja vasta-aiheita kehitetään, alkukokemusten ymmärtäminen ja pitkän aikavälin tulosten tutkiminen.

Huolimatta jatkuvasta kiinnostuksesta UMS:n ja GN:n ahtauman ongelmaan, monia taudin eri vaiheissa olevien potilaiden diagnosointiin ja hoitoon liittyviä kysymyksiä ei ole vielä tutkittu riittävästi. AT tieteellistä kirjallisuutta Näkemykset näistä asioista ovat toisinaan ristiriitaisia. On tunnustettava, että IX:n koko Venäjän urologien kongressin jälkeen vuonna 1997 hydronefroosikirurgia on muuttunut merkittävästi. Tämä johtuu sekä taudin varhaisesta diagnoosista että korkean teknologian ja tarkkojen diagnoosi- ja hoitomenetelmien merkittävästä kehityksestä.

On yleisesti hyväksyttyä, että potilaita, joilla on GN:n II ja III vaiheet, on leikattava. Kun taudin I (alku)vaihe havaitaan, potilasta tarkkaillaan ja suoritetaan konservatiivinen hoito. Indikaatiot kirurgiseen korjaukseen ovat merkkejä prosessin etenemisestä tai komplikaatioiden ilmaantumisesta. Edelleen vallitsee näkemys, että suotuisien tulosten saavuttamiseksi virtsaputken lantion ahtauma- ja GN-potilaiden hoidossa on välttämätöntä poistaa ylempien virtsateiden muuttunut segmentti pyeloureterostomialla. Monista menetelmistä laajimmin käytetty Andersen-Hainesin leikkaus, joka on patogeneettisesti selitettävissä.

Vielä ei ole päästy yksimielisyyteen useista GN:n korjaavan kirurgian peruskysymyksistä:

pitäisikö LMS aina poistaa vai voidaanko sitä rajoittaa palliatiivinen leikkaus;
mikä on lantion resektion tilavuus pyelocaliceal-järjestelmän erilaisella rakenteella ja ylempien virtsateiden retentioasteella;
onko antevasaalinen plastiikka perusteltua LMS-vyöhykkeellä sijaitsevan ylimääräisen suonen läsnä ollessa;
käyttöaiheet ja vasta-aiheet ylempien virtsateiden minimaalisesti invasiivisille endoskooppisille toimenpiteille;
ylempien virtsateiden tyhjennysmenetelmä ja kesto taudin tietyssä vaiheessa.

Radikaalit toimenpiteet hydronefroosin hoitoon sisältävät:

taudin syyn poistaminen;
virtsateiden toiminnallisen läpinäkyvyyden palauttaminen täysimittaisilla kudoksilla;
virtsan osan muodostumisen ja sen liikkeen virtsarakkoa kohti toiminnallisen mekanismin palauttaminen;
verhojen ja lantion tilavuuden kohdistaminen (munuaisenulkoisen lantion kanssa).

Nämä vaatimukset täyttyvät Andersen-Hinesin leikkauksella, virtsanjohtimen ja lantion yläkolmanneksen resektiolla, ureteropyelostomialla ja tubuloplastialla.

Tähän mennessä GN-kirurgiaa edustaa kolme aluetta:

avoin korjaava plastiikkakirurgia - erilaisia vaihtoehtoja ureteropyeloanastomoosiin kapeneva alueen poistamisen kanssa tai ilman, tilkkukirurgia, ureterokalikoanastomoosi jne.;
endourologiset leikkaukset, joissa käytetään perkutaanista ja transuretraalista pääsyä - bougienage, pallolaajennus, ahtauman endoskooppinen dissektio (endotomia);
laparoskooppinen ja retroperitoneoskooppinen plastiikkakirurgia.

Leikkauksen tehokkuus ei riipu vain LMS-rekonstruktiomenetelmästä, vaan myös riittävästä munuaisten tyhjennysmäärästä, virtsanjohtimen lastuamisen kestosta ja tehokkaasta antibioottihoidosta. Munuaisen tyhjennys leikkauksen jälkeisenä aikana on suositeltavaa, mutta munuaisen ulkoiselle (nefrostomia, pyelostomia) ja sisäiselle (stentointi) tyhjennykselle, tyhjennysajoille ja tyhjennystyypeille ei ole selkeitä viitteitä.

Rekonstruktiivinen plastiikkakirurgia

Korjaus- ja plastiikkaleikkaukset synnynnäisen virtsaputken lantion segmentin kaventumiseen voidaan jakaa neljään ryhmään:

ohittaa ureteropelvic anastomoosit;
ahtauman alueen pitkittäisleikkaus, jota seuraa poikittaisen ompeleen asettaminen tai virtsanjohtimen intubaatio;
kavennetun LMS:n plastiikka, jonka läppä on leikattu munuaislantion seinämästä;
lantion ja virtsanjohtimen muuttuneen alueen poistaminen, jonka jälkeen pyeloureteraalinen anastomoosi asetetaan - Andersen-Hainesin leikkaus.

Yleisimmät lähestymistavat munuaiseen GN:n korjaavien leikkausten aikana ovat lumbotomia (subcostal) ja thoracotomia (intercostal).

Lumbotomiaa (subcostal) varten potilas asetetaan kyljelleen lumbotomia-asentoon. Viilto alkaa XII kylkiluun yläosasta, jonka jälkeen viilto pyöristetään alaspäin edestä ja päättyy sivuttain suoran vatsalihaksen suuntaan ja navan yläpuolelle. Paksusuoli mobilisoidaan mediaalisesti. Kahdenvälisten leesioiden tapauksessa kaksi erillistä rintakehänalaista viiltoa on parempi kuin yksi laparotomia. Toisessa leikkauksessa uusi viilto tehdään yhtä kylkiluuta korkeammalle kuin edellinen ja se lähestyy interventioaluetta siirtyen normaaleista kudoksista arpeutuneisiin kudoksiin. Asenna kelauslaite.

Torakotomiaa varten potilas asetetaan kyljelleen lumbotomia-asentoon lannerangan harjannetta ojennettuna ja pöydän pään ja jalkojen päät laskettuna. Viilto alkaa yleensä 11. kylkiluiden välisestä tilasta ja jatkuu kylkiluiden välistä tilaa pitkin vatsasuoraan. Minipääsyllä viilto, joka alkaa kylkiluiden välisestä tilasta XI etummaista kainalolinjaa pitkin, kasvaa 3-7 cm. Jos kyseessä on minipääsy retroperitoneoskooppi-retractorilla ja erityisillä kirurgisilla välineillä, viillon pituus Viilto on 3-4 cm Korkealla munuaisen sijainnilla rintakehä on mahdollista X-kylkiluuvälissä.

Kylkiluonvälisten tilojen sisäänkäynneillä munuaisleikkausten mahdollisuus laajenee merkittävästi leikkaushaavan paremman tilaominaisuuksien ansiosta.

Gerotan sidekudos avataan pitkin munuaisen sivupintaa, jolloin sidekalvon takalehti pysyy perirenaalisella kuidulla, jota käytetään sitten peittämään plastiikkaalue. Erota kudokset jyrkästi ja tylsästi retroperitoneaalisesti kääntämällä oikeaa munuaista myötäpäivään ja vasenta vastapäivään ja paljasta munuaislantion takapinta.

Jos virtsanjohtimen resektiota ja munuaisen siirtymistä alaspäin ei suunnitella, munuainen eristetään minimaalisesti ilman perirenaalista rasvakudosta, jota varten munuainen voidaan myöhemmin vetää ylös ja kiertää. Assistentti siirtää munuaisen alemman navan ylöspäin ja eteenpäin tupferilla paljastaen LMS:n takapinnan. Virtsanjohdin on eristetty LMS:n alapuolelta, varoen vahingoittamasta mediaalista virtsanjohtimeen johtavia suonia. Virtsanjohdin tulee mobilisoida mahdollisimman vähän ja pitää adventitia sitä ruokkivien suonien kanssa.

Palpaatio ja visuaalisesti määritä munuaisen alaosaa toimittavien lisäsuonien läsnäolo ja sijainti. Muita alempia segmentaalisia verisuonia, jotka kulkevat tulevan pyeloureteroanastomoosin sijainnin ulkopuolella, ei resektoida edellyttäen, että munuaisen fysiologinen sijainti on. Muissa olosuhteissa taktiikka on yksilöllinen ja riippuu verisuonten kaliiperista ja niitä ruokkivan parenkyymin tilavuudesta sekä munuaisen verenkierron tyypistä.

Foley V-plastia voidaan tehdä, jos virtsanjohdin on korkealla lantiosta, etenkin jos munuaislantio on laatikon muotoinen.

Laajennetun ja matalalla sijaitsevan UMS-stenoosin yhteydessä, kun sen poistamisen jälkeen muodostuu merkittävä vika ja myöhempään pyeluretereroanastomoosin muodostumiseen voi liittyä ompeleen jännitystä, käytetään Calp de Virda- tai Scardino-Prince-tekniikoita, joiden avulla voit verrata riittävästi. virtsanjohdin lantion kanssa.

Virtsanjohtimen ja lantion suurimpien muutosten vyöhykkeen määrittämiseksi se täytetään ohuen neulan kautta isotonisella natriumkloridi- tai indigokarmiiniliuoksella ja ylempien virtsateiden epätoiminnallinen alue merkitään poistettavaksi.

Lantion, virtsanjohtimen ylemmän kolmanneksen resektio, jossa muodostuu pyeluretereroanastomoosi (Andersen-Hinesin modifikaatio)

Virtsanjohtimeen kiinnitetään ompeleen pidike alueelle, jossa se tulee ulos lantiosta. Virtsanjohdin ylitetään vinossa suunnassa, sitten se leikataan pituussuunnassa sivu- tai etuseinää pitkin (avaskulaarisessa vyöhykkeessä) pituudeksi, joka on yhtä pitkä kuin ehdotettu V-muotoinen läppä. Tarkemmin sanottuna viilto voidaan tehdä sen jälkeen, kun munuaislantion läppä on leikattu pois.

Lantion ja virtsanjohtimen ylemmän kolmanneksen resektio aloitetaan lyhyellä viillolla skalpellilla, jossa on koukun muotoinen terä nro 11 pitkin yhtä aiemmin merkityistä viivoista. Resektiota jatketaan leikkaamalla lantio saksilla ompeleiden pidikkeiden välissä. Muuttunut LMS, virtsanjohtimen lantioalue ja muuttunut lantion osa poistetaan (kuva 4.1).

Sopivan kokoinen PVC-putki työnnetään virtsanjohtimeen suojaamaan sen takaseinämää joutumasta ompeleeseen anastomoosin aikana. Ommellaan 4/0-6/0 synteettinen imeytyvä ommel, ompelemalla V-muotoisen läpän yläosa ulkopuolelta sisään ja sitten virtsanjohtimen viillon kulma sisäpuolelta ulos. Toinen sauma levitetään 0,2 cm:n etäisyydelle ensimmäisestä. Molemmat saumat sidotaan 4-5 solmulla, lankojen päät leikataan pois. Virtsanjohtimen ompeleen pidike jätetään käsittelyn helpottamiseksi.

Älä tartu pehmopaperiin pinseteillä. Vaihtoehtoisessa menetelmässä patjaommel kiinnitetään langalla kaksinkertaisella neulalla, ja sen jälkeen, kun ompele on sidottu yhdellä neulalla, anastomoosin takaseinä ommellaan luumenin sivulta, toinen - etuseinä ulkopuolella. Ompeleet tulee tehdä lihaskalvon ja adventitian läpi yrittäen saada limakalvoa vähemmän kiinni ompeleen.

Takaosan anastomoosilinjan jatkuvaa ompelua jatketaan virtsanjohtimen kärkeen asti limittäen joka 4.-5. ompeleella. Anastomoosin etulinja ommellaan samalla tavalla samalla, kun se huuhtelee ulos lantiojärjestelmä (PCS) verihyytymiä, mikä on erityisen tärkeää etummaisen pääsyn yhteydessä.

Kuva 4.1. Kaavio Andersen-Hinesin operaation vaiheista

Molemmat langat sidotaan virtsanjohtimen kärkeen, toinen niistä leikataan pois ja toinen ommellaan jäljellä olevaan munuaislantion vaurioon. Jos on tarpeen käyttää pyeloureterostomiaa (vinyylikloridiputki), sen pää tuodaan ulos munuaisparenkyymin kautta. Tarvittaessa nefrostomiaputki asennetaan ennen munuaislantion ompelemista. Tällä hetkellä ylempien virtsateiden stentointia käytetään yhä enemmän. Vaihtoehtoisessa menetelmässä kierrenauha kiinnitetään lisälangalla keskimmäisen kolmiovaurion ympärille yläkulmasta alkaen.

Lantion seinämä lävistetään ohuella neulalla ja injektoidaan isotonista natriumkloridiliuosta ompeleiden kireyden ja anastomoosin läpinäkyvyyden tarkistamiseksi. Jos leikkauksen alussa lantioon laitettua ohutta PVC-putkea ei ole vielä poistettu, se liitetään ruiskuun ja nostettuaan sitä 100 mm täytetään painovoimalla CLS-liuoksella. Vuotavalle alueelle laitetaan vielä 1-2 ommelta. Jos kudosten verenkiertoa ei ole riittävästi, sekä toistuvan leikkauksen aikana muovialue peitetään omentum-läpällä.

Kumi- tai PVC-deeni asetetaan ja kiinnitetään anastomoosin viereen siten, että putki ei kosketa ompelulinjaa ja virtsanjohdinta anastomoosin alapuolella. Tämä voidaan saavuttaa kiinnittämällä pitkällä saumalla. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää tyhjennysjärjestelmää aktiiviseen imuon. On tärkeää asentaa tyhjennysputki oikein. Jos munuainen mobilisoidaan, se vedetään takaisin edelliseen asentoonsa ja kiinnitetään ompeleilla; muuten munuaisen alanapa liikkuu eteenpäin ja puristaa virtsanjohdinta. Gerotan faskian taka- ja etureunat on ommeltu, mikä eristää munuaisen ja plastisen alueen vatsan seinämästä. Haava ommellaan kerroksittain. Viemäriputki tuodaan ulos sivulta, jotta potilas ei purista sitä makuulla.

Perustetaan CLS:n postoperatiivisen tyhjennysjärjestelmä. Kuivaamaton plastiikkatapauksessa virtsarakon tyhjennys tulee olla pidempi, jotta virtsan paine plastiikkaalueella vähenee.

V-plasty (Foley-leikkaus)

Ensinnäkin virtsanjohdin eristetään, jolloin sen adventitia säilyy. Vetämällä kahvasta virtsanjohdin siirtyy kraniaalisesti. Pitkä V:n muotoinen viilto tehdään kahden munuaislantion ompeleen pidikkeen väliin. Lantion seinämä ompeleiden pidikkeiden väliin on lävistetty veitsen ja saksien koukun muotoisella terällä nro 11, V-muotoinen viilto. tehdään, jonka oksat ovat yhtä pitkiä kuin virtsanjohtimen viilto. Leikkauksen tässä vaiheessa asetetaan nefrostomiaputki virtsanjohtimen stenttikatetrin kanssa tai ilman sitä.

Kuva 4.2. Kaavio Foley-operaation vaiheista

Lantionläpän kärki ommellaan virtsanjohtimen viillon kulmaan 7/0 synteettisellä imeytyvällä juomalla ja sidotaan lanka. Mahdollisimman vähän limakalvoa tulee kiinnittää ompeleeseen (kuva 4.2).

V-läpän molemmat puolet on ommeltu hermeettisesti virtsanjohtimen viillon reunoihin katkaistuilla 4/0 synteettisillä imeytyvillä ompeleilla ylhäältä alas. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää kahta jatkuvaa ommelta, kuten pyeluretereroanastomoosin muodostuksessa LMS:n poistamisen jälkeen. Anastomoosialue on perirenaalisen rasvakudoksen peitossa. Viemäröinti asennetaan haavaan kiinnittymättä ompeleen.

Plastiikkakirurgia lantionläppä (Calpa de Vnrd -leikkaus)

Laajennetusta lantiosta vinoon suuntaan leikataan spiraalin muotoinen läppä, jonka jälkeen viilto ulottuu alas virtsajohtimeen läpän pituuden verran. Ompeleen pidike asetetaan läpälle ja taitetaan alas. Läpän takareuna ommellaan virtsanjohtimen sivureunaan jatkuvalla 4/0 tai 5/0 synteettisellä imeytyvällä ompeleella (kuva 4.3).

Kuva 4.3. Calpa de Virda -operaation vaiheiden kaavio

Samalla tavalla läpän etureuna ja munuaislantio ommellaan. Scardino-Princeä muokattaessa ei leikata spiraalia, vaan pystysuora munuaislantion läppä (kuva 4.4).

Kuva 4.4. Scardino-Princen muokkaama Calpa de Virda -operaation vaiheiden kaavio

Viemäröinti, kuten aikaisemmissakin leikkauksissa, suoritetaan ureteropyelostomialla, nefrostomialla tai ylempien virtsateiden stentauksella.

Vuosien kliininen kokemus osoittaa sen tehokas toiminta johtaa munuaisten toiminnan paranemiseen ja PCS:n laajentumisasteen vähenemiseen seuraavien 1-1,5 vuoden aikana, minkä jälkeen vaikutus stabiloituu. Lantion, virtsanjohtimen ylemmän kolmanneksen resektiotehokkuus Andersen-Hinesin mukaan (97,82 %) korostaa sen patogeneettistä pätevyyttä. Skleroottisesti muuttuneen ylempien virtsateiden osan poistaminen luo morfofunktionaalisesti täydellisen ureteropelvic anastomoosin.

Kaikilla leikkauksilla, joilla pyritään laajentamaan sklerosoituneen virtsaputken lantion segmentin halkaisijaa - kuten Foley, Calpa de Virda - on merkittävä haittapuoli: arpikudosta jää anastomoosiin.

Mukaan V.A. Grigoryan (1998), LMS:n ja GN:n ahtauman korjaavat leikkaukset johtivat parantumiseen 10,5 %:lla leikatuista potilaista, urodynamiikan täydelliseen palautumiseen 3–12 kuukaudessa – 82,3 %:lla. Saadut positiiviset tulokset säilyvät koko pitkän havaintojakson yksittäisiä tapauksia lukuun ottamatta.

Leikkauksissa, joissa kaventunut LMS poistetaan, herää lähes aina kysymys, mikä osa muuttuneesta lantiosta tulisi leikata. Yleensä he pyrkivät poistamaan suurimman mahdollisen osan laajentuneesta lantiosta, jotta sen koko saadaan normaaliksi. Useiden kirjoittajien mukaan osa laajentuneesta lantiosta on leikattava pois, koska atoninen seinämä johtaa taskujen muodostumiseen, supistumistoiminnan häiriintymiseen. Lantion laajennetun resektion seurauksena sen tilavuus kuitenkin pienenee jyrkästi ja urodynaamisia häiriöitä voi ilmetä munuaislantion uuden pienentyneen tilavuuden ja laajentuneiden kuppien tilavuuden välisen eron vuoksi.

J. Harishin (2003) tekemässä tutkimuksessa todettiin, että Andersen-Haines-leikkauksen aikana virtsanjohtimen resektioaluetta on tarpeen kasvattaa keskimäärin 0,8 cm, koska hermovaurion alueen koko on hallitseva. näkyvän kapenemisen alue. Samanaikaisesti lantion resektion laajentamisen ongelma on ratkaistava puhtaasti yksilöllisesti lantion järjestelmän toimintatilasta riippuen.

Niin kutsutun funktionaalisen hydronefroosin avoimen leikkauksen toteutettavuus ilman LMS:n poistamista on kyseenalainen. Ottaen huomioon riittämättömän tyydyttävät tulokset plastiikkakirurgia lantion ja virtsanjohtimen segmentissä ilman sen leikkausta useat kirjoittajat pitävät näitä leikkauksia lievittävinä, ja niillä on periaatteessa vain lyhytaikainen vaikutus vain 18-20 %:lla potilaista. Pääsääntöisesti potilaat, joille on tehty elinsäilöntäleikkaus ilman LMS-leikkausta, leikataan uudelleen ja heistä 41 %:lle tehdään nefrektomia.

Kattava tutkimus LMS:stä ja virtsanjohtimen lantion alueesta asettaa kyseenalaiseksi termin "toiminnallinen GN". Intraoperatiivisessa elektropyeloureteromyografiassa kelvollinen segmentti on kaikissa tapauksissa matala biosähköistä toimintaa tai jopa "mykkä".

Funktionaaliselle GN:lle ominaiseksi pidetyn läpäisevän segmentin histologinen tutkimus paljastaa lihassäikeiden puutteen koko kehän ympärillä, joka on levinnyt virtsaputken lantioon (hypoplasia). Solujen väliset tilat paksuuntuvat, lihassolut erotetaan, pääkoostumus on sidekudos ja kollageenisäikeet. Näin ollen merkittävät morfologiset muutokset LMS:ssä selittävät GN:n patogeneesin.

Rakenteellisten muutosten peruuttamattomuus perustelee lantion ja virtsanjohtimen ylemmän kolmanneksen resektion tarkoituksenmukaisuuden poistamalla muuttunut LMS ja luomalla morfofunktionaalisesti täydellinen ureteropelvic anastomoosi.

Monet tutkijat korostavat intraoperatiivisen elektropyeloureteromyografian käytännön merkitystä. Jotkut kirjoittajat pitävät sitä ainoana menetelmänä, joka määrittää ureteropelvic-segmentin akinesian vyöhykkeen dynaamisella (toiminnallisella) tukkeella potilailla, joilla on hydronefroosi, kun virtsan ulosvirtaukselle ei ole mekaanisia esteitä. Ylempien virtsateiden urodynamiikan rikkominen johtuu lantion, LMS:n ja virtsanjohtimen koordinoidun toiminnan häiriöstä.

Tällaiset fysiologiset tutkimukset leikkauksen aikana kohtaavat tiettyjä vaikeuksia, koska ne edellyttävät teknistä tukea ja asiantuntijoiden osallistumista toiminnalliseen diagnostiikkaan. Yu.A. Pytelya (1997), paljon informatiivisempi menetelmä on indigokarmiinitesti, jossa lantio täytetään indigokarmiiniliuoksella, kunnes siinä saavutetaan kynnyspaine ja tarkkaillaan lantion ja virtsanjohtimen supistumisaaltoja.

Tärkein ehto- CHLS:n alustava tyhjennys, jonka avulla voit saada oikean kuvan lantion, virtsanjohtimen ja munuaissuonien välisestä topografisesta suhteesta. Lisäksi, jos lantion sävy on riittävä, tyhjennyksen jälkeen se laskee merkittävästi ja saa todellisen muodon ja koon.

Yu.G. Aljaeva, V.A. Grigoryan et ai. (2008), lantion laajennettu resektio on indikoitu GN:n myöhäisissä vaiheissa, kun ylävirtsateiden rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia ilmenee. Potilailla, joilla on jättimäinen PCS, urodynamiikan varhaista ja täydellistä palautumista varten on suositeltavaa poistaa koko lantion ei-toiminnallinen alue. Lantion resektion ja virtsanjohtimen yläkolmanneksen rajat tulee määrittää PCS:n tyhjentämisen jälkeen. Lantion resektioalue voidaan määrittää supistumisaallon etenemisen rajoilla vastauksena lantion säilyneen osan ärsytykseen pinseteillä.

Tarvittaessa on mahdollista käyttää indigokarmiinitestiä. Sen avulla voit määrittää ahtauman alueen lisäksi myös epätoiminnallisen alueen (yleensä 0,1-0,3 cm pitkä), distaalisen, johon virtsanjohtimen supistumisen aallot ovat selvästi näkyvissä. Tämä vyöhyke on optimaalinen poistettavaksi, ja virtsateiden leikkaus tehdään 0,5-0,6 cm distaalisesti ja proksimaalisesti ei-toiminnallisesta alueesta.

R.Kh. Galeeva (2001), korjaavan leikkauksen valinta lisäsuoneen riippuu preoperatiivisesta verisuonitutkimuksesta. Kirjoittaja ehdottaa lisäsuonen liikettä lantiota pitkin ilman sen leikkauskohtaa tai täydentävän munuaisvaltimon siirtämistä korkeammalle tasolle aortta pitkin.

Useat kirjoittajat suosittelevat, että GN:n tapauksessa, joka on syntynyt alemman segmentaalisen verisuonen taustalla, jos LMS:n kaventuminen ei ole kapea, antevasaalista pyelopyeloanastomoosia tulisi rajoittaa poistamatta ylempien virtsateiden segmenttiä. Useimmat kirurgit suhtautuvat kuitenkin kriittisesti ylempien virtsateiden antevasalplastiaan, ja jos ylimääräinen suoni havaitaan, se leikataan yhdessä munuaisen alaosan kanssa ja LMS poistetaan välttämättä, minkä jälkeen seuraa ureteropyeloanastomoosi.

Alemmat segmentaaliset valtimot, jotka kulkevat sekä virtsanjohtimen edessä että takana, vaikuttavat aina ympäröivien kudosten ja virtsanjohtimen tilaan. Tässä tilanteessa määräytyy paljolti sivuraitekudoksen paksuus, munuaisen liikkuvuus, laskimoiden ulosvirtauksen riittävyys, alempien segmenttisuonien halkaisija ja paikka, jossa ne virtaavat munuaiseen. On mahdollista pidättäytyä lisäsuonen resektiosta, jos se sijaitsee muodostuneen ureteropyeloanastomoosin alueen ulkopuolella. Samanaikaisesti ureterovasaalinen topografia tulee arvioida vasta, kun munuainen ja ylempi virtsatie ovat fysiologisessa asennossa.

Aikuisten alemmalla polaarisuonella ei riitä, että rajoitutaan suonen resektioon tai liikkumiseen; pääsääntöisesti anastomoosille on suoritettava rekonstruktiivinen leikkaus johtuen monivuotisen kosketuksen suonen kanssa aiheuttamista sykemuutoksista.

Lisäsuonten tai alasegmenttien korjaavat leikkaukset jäävät aina erilliseksi sivuksi GN-potilaiden kirurgisessa hoidossa. Edelleen on kyseenalaista, johtavatko alemmat segmentaaliset verisuonet hydronefroosiin vai ovatko muutokset virtsaputken lantion segmentin seinämässä autonomisia.

GN:n syystä riippumatta nykyiset suositukset ovat selvät:

alemmalla segmenttisuonella ja GN:llä ei riitä suonen resektio tai siirtäminen; pääsääntöisesti ylempien virtsateiden korjaava leikkaus on tarpeen;
säilyttäen samalla alemmat segmentaaliset (lisä-) suonet, niiden sijainti ei saa olla ureteropyeloanastomoosin alueella.

Kaikilla leikkauksilla, joilla pyritään laajentamaan muuttuneen lantion ja virtsanjohtimen anastomoosin arpien halkaisijaa, on merkittävä haittapuoli; arpikudosta jää anastomoosiin, mikä voi aiheuttaa epätyydyttävän leikkaustuloksen. Virtsanjohtimen ylemmän kolmanneksen polven muotoiset mutkat, kiinnitetty lantioon, korkea virtsanjohtimen vuoto lantiosta GN:n etenemisen seurauksena, vaikea periureteriitti - käyttöaihe vain avoimeen leikkaukseen. Virtsanjohtimen ja lantion ylemmän kolmanneksen mobilisointi, jota seuraa ylempien virtsateiden merkittävän ei-toiminnallisen alueen resektio ehjissä kudoksissa, voi johtaa urodynamiikan palautumiseen.

Urologisella klinikalla MMA niitä. NIITÄ. Sechenov primaarisessa hydronefroosissa, jossa on rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia ylemmissä virtsateissä, suosii avointa korjaavaa leikkausta, jotta ei-toiminnallinen kudos voidaan poistaa mahdollisimman täydellisesti. Lantion resektio, virtsanjohtimen ylempi kolmannes, ureteropyelostomia ja Andersen-Hinesin leikkaus ovat patogeneettisesti perusteltuja. Erinomaiset toiminnalliset pitkän aikavälin tulokset GN-potilaiden hoidossa vahvistavat näiden tekniikoiden edut muihin vaihtoehtoihin verrattuna ylempien virtsateiden rekonstruktioon.

Potilas M., 36-vuotias, otettiin MMA:n mukaan nimetylle urologiselle klinikalle. NIITÄ. Sechenov valittaa toistuvasta kivusta lannerangan alueella oikealla. Useiden vuosien aikana häntä hoidettiin toistuvasti tulehdukselliset sairaudet alempien virtsateiden vaihtelevalla menestyksellä.

Tutkimuksessa vatsa ei ole turvonnut, tunnustelu on pehmeää, kivutonta. Lanne ei muutu. Munuaiset eivät ole käsin kosketeltavat. Pasternatskyn oire on negatiivinen molemmin puolin. Virtsaaminen kivuton, ilmainen. Veri- ja virtsakokeet ilman ominaisuuksia.

Ultraääni: oikean munuaisen koko 11,0x5,5 cm; parenkyymi homogeeninen, paksuus 1,8 cm: normaali liikkuvuus; lantio on laajentunut, mitat 2,3x2,7 cm; kupit - ylempi 1,5 cm, keski ja ala 1,0 cm kumpikin Vasen munuainen on ilman piirteitä. Doppler-kaikututkimus ei paljastanut merkittäviä poikkeamia, verenvirtausparametrit olivat symmetrisiä.

Kuva 4.5. A - potilaan M. oikean munuaisen kaikukuva, pyelocaliceal-järjestelmän laajentuminen; B - oikean munuaisen echodopplerogrammi, ei häiriöitä elimen verenkierrossa

Dynaaminen nefroskintigrafia: obstruktiivisen tyyppiset renogrammit johtuen indikaattorin viivästymisestä lantiolihasjärjestelmässä molemmilla puolilla. DPF: oikea munuainen - 42%.

Oikean PCS:n, munuaisparenkyymin, LMS:n ja periureteraalisten kudosten, virtsanjohtimen koko pituudelta arvioimiseksi sekä vaso-ursteraalisen konfliktin määrittämiseksi, multislice tietokonetomografia (MSCT) kolmiulotteinen visualisointi: munuaiset sijaitsevat yleensä normaalikokoisina ja -muotoisina ja niissä on selkeät, tasaiset ääriviivat; munuaisten parenkyymi on homogeeninen, normaalitiheys; vasemmalla verhiö on enintään 0,5 cm, lantio on 2,1x1,5x2,1 cm; oikealla verhot on laajennettu 1,0 cm:iin, lantio on kooltaan 3,3 x 2,8 x 3,0 cm; oikealla näkyy virtsanjohtimen lantion alueen mutka.

Kuva 4.8. Saman potilaan munuaisten monispiraalinen tietokonetomografia, virtuaalinen endoskopia: A - kartta; B - näkymä lantiosta kaventuneeseen pyeloureteraaliseen segmenttiin (merkitty nuolella); B - virtsanjohtimen prilo-kapulaarisen osan mutka (näkymä virtsanjohteesta)

Paraureteraalisten kudosten tilan arvioimiseksi suoritettiin ylempien virtsateiden endoluminaalinen ultraääni oikealla: paraureteraalisen kudoksen skleroosi, LMS-stenoosin pituus >1,5 cm Diagnoosi: LMS oikealla, GN; krooninen kystiitti. Leikkaus: lantion resektio, oikealla virtsanjohtimen ylempi kolmannes, ureteropyelostomia, munuaisbiopsia.

Leikkauksen aikana todettiin, että perinefrinen kudos oli ohentunut, skleroottisesti muuttunut ja runsaasti suonikohjuja. Munuainen sileällä pinnalla, vaaleanpunainen väri, elastinen koostumus. Lantio on ekstrarenaalista tyyppiä, laajennettu 4,5 cm: iin, sen seinä on valkeahko, jäykkä. Lantio on pienentynyt ja tyhjentynyt huonosti. Parapelvic-kudos ohennetaan, juotetaan tiukasti lantion seinämään. Virtsanjohtimen ylempi kolmannes 2,0 cm on myös juotettu tiiviisti siihen.

Lantion pinnalla ja virtsanjohtimen ylemmässä kolmanneksessa on suonikohjuja. Poistettu 2,5 cm pitkä ylempien virtsateiden epätoiminnallinen osa, halkaisijaltaan 0,2 cm kaventunut, valkeahko, skleroottisesti muuttunut, distaalinen virtsajohdin, jonka peristaltiikka on säilynyt. Määrätty ureteropyeloanastomosis 4 U-muotoista ja jatkuvaa saumaa niiden välillä. Lääkkeiden aiheuttamassa polyuriassa lantion laajentumista ei tapahdu, anastomoosi on hermeettinen.

Kuva 4.9. Leikkauksen vaiheet: A - lantion, virtsanjohtimen segmentin ja virtsanjohtimen yläkolmanneksen mobilisointi (jälkimmäinen on kiinteästi kiinnitetty lantion seinämään); B - lopullinen näkymä muodostuneesta ureteropyeloanastomoosista (lantio kulkee virtsanjohtimen ylempään kolmannekseen ilman mutkia)

Munuaisen parenchyman histologinen tutkimus: yksittäisten glomerulusten ja yksittäisten tubulusten kapselin ontelon kohtalaisen voimakas laajeneminen. LMS, jolla on skleroosin merkkejä. Glomerulaarinen pakkaustiheys (KIMPPU)- 0,059, SMC - 1,25.

Tutkimuksessa 4 kuukautta leikkauksen jälkeen ei havaittu PCS:n laajentumista eikä häiriöitä elimen verenkierrossa. Munuaisen parenkyyman RI - 0,6.

Kuva4.11. Oikea munuainen. EchoDoppler-ohjelma

Potilaalla, jolla oli taudin kesto määrittelemätön ja lantion laajeneminen jopa 3,3 x 2,8 x 3,0 cm (MSCT-tiedot), leikkausta edeltävässä tutkimuksessa paljastui lantion virtsanjohtimen kiinteä polvimainen käänne. Virtsanjohtimen ja lantion yläkolmanneksen merkittävän osan poistaminen ja toiminnallisen anastomoosin luominen palautti munuaisten toiminnan 4 kuukautta leikkauksen jälkeen (taulukko 4.1).

Taulukko 4.1. Munuaisten toiminnan indikaattorit ennen ja jälkeen leikkausta potilaalla M.

Tällaisissa kliinisissä tilanteissa minimaalisesti invasiiviset leikkaukset (retrogradinen tai antegradinen bougienage, pallolaajennus tai endopyelotomia) eivät ole perusteltuja. Ne voivat johtaa kliiniseen epäonnistumiseen ylempien virtsateiden topografisista (polven muotoinen taipuminen, virtsanjohtimen ylemmän kolmanneksen ylimäärä) ja patohistologisista (skleroottiset muutokset UMS:ssä, lantion virtsaputkessa ja lantion seinämässä) muutoksista.

Jokaisen kirurgin oma kliininen kokemus on syynä mielipiteiden eroihin virtsajohtimien suolistoplastia, sen käyttöaiheiden määrittelyä, virtsateiden jatkuvuuden palauttamista koskevien lähestymistapojen ja menetelmien valinnassa, suolistoplastien vaikutuksesta. homeostaasissa. ureterohydronefroosia sairastavien potilaiden tilan vakavuus (kahdenpuoleinen tai yksi munuainen), virtsateiden merkittävä rakennemuutos, mahdollisuus postoperatiivisiin komplikaatioihin virtsateistä, Ruoansulatuskanava ja samanaikaiset sairaudet estävät virtsajohtimien suolistoplastien laajaa leviämistä klinikalle.

Mukaan B.C. Karpenko (2002), onnistunut yksivaiheinen suolen ureteroplastia obstruktiivisessa ureterohydronefroosissa, puhdistumatestien tulosten mukaan jo 3. viikon loppuun mennessä parantaa munuaisten toimintaa 12 + 2,5 %. Suolen ureteroplastia on tarkoitettu molemminpuoliseen ureterohydronefroosin, yhden munuaisen GN:n, virtsanjohtimen fisteleiden, pitkittyneiden ja toistuvien virtsanjohtimen ahtaumien hoitoon. Se voi olla vaihtoehto nefroureterektomialle.

Virtsanjohtimen kokonaisileoplastia suoritettiin kolmelle potilaalle sen useiden ahtaumien ja ureterohydronefroosin vuoksi. Kahdesta saatiin hyviä tuloksia.

P.V. Glybochko, Yu.G. Aljaeva