مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات هي. النزيف بعد وضع الدعامة. الستاتينات أو الأدوية الخافضة للكوليسترول

يتم استخدام مزيج كلوبيدوجريل مع حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) - العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAT) - على نطاق واسع في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين لمنع تجلط الدم الشرياني بعد زرع بدائل داخلية داخل الأوعية (الدعامات) وفي فترة ما بعد الاحتشاء. تم تحديد المدة الموصى بها لمدة عام واحد للعلاج الوقائي بالعوامل المضادة للصفيحات على أساس البيانات الإحصائية حول بقاء المريض ومعدلات المضاعفات بعد زرع الدعامة أو في فترة ما بعد الاحتشاء. قد تترك مدة العلاج بصماتها على جودة تنفيذ التوصيات الطبية بسبب انخفاض الاهتمام بتنفيذ الوصفات الطبية ، أو احتمال حدوث تغييرات في صحة المريض خلال هذه الفترة. يكمن التعقيد في تقييم نتائج العلاج بالعوامل المضادة للصفيحات في عدم وجود أي معايير لتحديد تأثير العلاج ، لذلك ، حتى الآن ، تم إجراء تقييم الفعالية وفقًا لنقاط النهاية الصعبة. تظل المراقبة المخبرية غير معترف بها.
في السنوات الأخيرة ، تم تجميع أدلة كافية على الدور النذير غير المواتي لزيادة تراكم الصفائح الدموية ، والذي يستمر أثناء العلاج باستخدام عقار كلوبيدوجريل و ASA. الشرط الرئيسي للتخثر في تصلب الشرايين هو التعرض لطبقات الجدار تحت البطانية التي تحتوي على ألياف الكولاجين والتركيبات الغنية بعامل الأنسجة أثناء تكسير اللويحات. هذا يساهم في الحفاظ على المناعة الوقائية في مرضى تصلب الشرايين. آلية فسيولوجيةتنشيط الصفائح الدموية المصممة لتغطية أي عيوب في البطانة عند تلفها ، أي. تشكل خثرة. غالبًا ما يؤدي حدوث تجلط الدعامات المتأخر (PTS) بعد الأطراف الصناعية الداخلية للأوعية التاجية إلى تطور احتشاء عضلة القلب (MI) مع ارتفاع معدل الوفيات. أسباب عدم كفاية التأثير المضاد للصفيحات لـ DAPT ، والتي تسمى أيضًا مقاومة عقار كلوبيدوجريل ، لها أصل مختلف. تكمن أسبابه في الالتزام غير الكامل بالتوصيات الطبية ، في الجرعات دون المثلى من الدواء (التي يحددها المختبر) ، في المتغيرات المحددة وراثياً لمعدل استقلاب الكلوبيدوجريل ، في خاصية الالتهاب الحالية لتصلب الشرايين ، في الأمراض المصاحبة. كبار السن, داء السكري(DM) ، زيادة الوزن ، تناول الأدوية التي تتنافس على التمثيل الغذائي تعتبر عوامل تساهم في الحفاظ على تراكم الصفائح الدموية المتبقية. يشير وجود تراكم مرتفع للصفائح الدموية المتبقية إلى استمرار خطر حدوث مضاعفات التخثر ، خاصة مع التوقف الحاد للعمل المضاد للصفيحات. يمكن الحكم مبدئيًا على عدد هؤلاء المرضى في الممارسة الواقعية من خلال تكرار اكتشاف المرضى المقاومين للعلاج.
بالإضافة إلى ذلك ، تم تحديد تأثير عدد من العوامل التي تعمل على مستوى الخلية. ما هي الآثار العملية لهذه الظاهرة الدقيقة؟
يبدو أن العلاج بالعوامل المضادة للصفيحات بسيط ظاهريًا وليس صعبًا بالنسبة للطبيب الذي يراقب المريض في العيادة الخارجية: تظل جرعة الدواء ثابتة لفترة طويلة ، ولا تتطلب التوصيات الحديثة مراقبة المختبر للعلاج ، والعلاج وقائي بطبيعته ولا يؤثر على رفاهية المريض ، يتم تحديد مدة العلاج إلى حد كبير حسب نوع الدواء المستخدم. لا يملك الطبيب في شكاوى المريض ولا المريض بمشاعره معلومات عن فعالية العلاج ، باستثناء حالات آثار جانبية. تظل آثار العلاج المضاد للصفيحات في غياب التحكم المختبري غير محسوسة ومضاربة.
يؤدي الاهتمام غير الكافي بهذه المشكلة إلى حقيقة أن المرضى الذين يعانون من تراكم الصفائح الدموية المتبقية غالبًا ما يتوقفون عن تناول العوامل المضادة للصفيحات.
في أدبيات السنوات الأخيرة ، تتراكم الأدلة التي تشير إلى خطر الإنهاء غير المبرر أو عدم استئناف DAPT. تخلق الطبيعة طويلة المدى للعلاج بمضادات الصفيحات ظروفًا يمكن بموجبها وقف هذا العلاج بشكل غير معقول لأسباب مختلفة ، ويمكن أن يحدث الإنهاء بمبادرة من كل من المريض والطبيب (الجدول 1).

فشل المرضى في الامتثال لوصفات الطبيب ، ونتيجة لذلك ، يرتبط توقف DAPT بعد نجاح رأب الوعاء بفهم المريض غير الكافي لجوهر المرض وعلاجه ، وهذا مرتبط بعدم كفاية مستوى التعليم العام ، والتقدم في السن ، تعدد الأدوية بسبب الأمراض المصاحبة ، يتم ملاحظته في كثير من الأحيان بين الأشخاص الوحيدين المصابين بالاكتئاب ؛ في بعض الأحيان يمكن أن يكون ذلك أيضًا بسبب عيوب الطبيب ، الذي لم يخصص وقتًا كافيًا للمريض ، والذي لم يحفزه تمامًا على العلاج. توجد مشكلة تكلفة العلاج كسبب لإنهائها في جميع البلدان ويتم حلها جزئيًا من خلال وجود الأدوية الجنيسة عالية الجودة في السوق.
وبالتالي ، فإن استخدام عقار كلوبيدوجريل الجنيس مقارنة بالعقار الأصلي يمكن أن يقلل بشكل كبير من تكلفة العلاج. مثال على هذا الدواء العام هو Plagril الذي تصنعه شركة مختبرات الدكتور ريدي المحدودة. (مختبرات الدكتور ريدي المحدودة). في قسم أمراض القلب ، SBEI DPO RMAPE ، موسكو ، في دراسة أعمى بسيطة ، تمت مقارنة تأثير مستحضرين من عقار كلوبيدوجريل ، Plagril (Dr. Reddy) و Plavix (Sanofi) ، على تراكم الصفائح الدموية. عند مقارنة النتائج التي تم الحصول عليها ، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في درجة قمع تراكم الصفائح الدموية بهذه الأدوية ، 45 ± 23٪ و 41 ± 18٪ على التوالي ، p> 0.05. يعتبر قمع التراكم عند تناول العوامل المضادة للصفيحات بمستوى لا يتجاوز 46٪ من القيمة الأولية فعالاً ويمنع تطور مضاعفات القلب والأوعية الدموية. تم تحقيق هذا المستوى في العلاج بالعقار الأصلي و Plagril العام.
تعتبر العيوب في العلاج بمضادات الصفيحات أحد عوامل الخطر المهمة للإصابة بـ PTS. يُظهر تحليل حالات متلازمة ما بعد الصدمة بين المرضى الذين لديهم دعامة مزروعة وبيانات عن تواتر تكرار احتشاء عضلة القلب ووفاة المرضى بعد التوقف عن العلاج بالكلوبيدوجريل أن المضاعفات تحدث غالبًا في الشهر الأول بعد التدخل داخل الأوعية الدموية ، ثم ما يصل إلى ستة أشهر هناك انخفاض في تواتر المواد السمية الثابتة مع انتقال إضافي إلى منحنى مسطح.
في العمل ، لخص المؤلفون أوصاف 161 حالة من المواد السمية الثابتة الموجودة في الأدبيات العالمية وأظهروا أنه من الخطورة بشكل خاص التوقف عن تناول كل من ASA و clopidogrel في نفس الوقت. في هذه الحالات ، ما يصل إلى 75٪ من حوادث الأوعية الدموية تحدث في غضون الأيام العشرة القادمة. في حالة التوقف عن تناول عقار كلوبيدوجريل وحده مع الحفاظ على ASA ، حدثت أيضًا حالات من متلازمة ما بعد الصدمة ، لكن 6 ٪ فقط من المرضى أصيبوا بمضاعفات خلال هذه الفترات.
قد يكون إيقاف العلاج بالكلوبيدوجريل من قبل الطبيب مبررًا ، على سبيل المثال ، في حالة اتخاذ قرار بإجراء تطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG) في مريض يتلقى DAPT ، أو بسبب مخاوف بشأن ظهور آثار جانبية خفيفة لدى مريض يخضع للأوعية الدموية علاج او معاملة.
1. الإلغاء المخطط لعقار كلوبيدوقرل بسبب انتهاء فترة الإعطاء الوقائي بعد زرع دعامة للشريان التاجي. في معظم الحالات ، بعد زرع الدعامة في الشرايين التاجية ، يوصى بتناول DAPT لمدة عام واحد لمنع تجلط الدعامات. تعتبر هذه الفترة كافية لإكمال بطانة الدعامة المغطاة بمواد مضادة للتكاثر في معظم المرضى (دعامات التليفزيون - DES). حالات المواد السمية الثابتة في تاريخ لاحق ممكنة ، ولكنها تحدث فقط بشكل متقطع. عند استخدام دعامة معدنية مكشوفة (HMS) مع طلاء مضاد للتكاثر ، يتم تقليل الوقت اللازم لأخذ DAPT ، ويمكن أن تكون مدة DAPT 3 أشهر ، ولكن من المستحسن أن تستمر حتى 12 شهرًا بعد التدخل. في الوقت نفسه ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن النتائج طويلة المدى باستخدام HMS أسوأ إلى حد ما. مع وجود خطر واضح بحدوث نزيف ، في بعض الحالات ، يكون الانقطاع المبكر لـ DAPT ممكنًا ، ولكن يجب ألا تقل فترة احتجازه عن شهر واحد على الأقل. يجب توضيح مؤشرات الانسحاب المبكر للعلاج خلال هذه الفترات. تم تسليط الضوء على العلاقة بين التوقف عن تناول thienopyridines خلال شهر واحد من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) والوفيات خلال عام واحد في دراسة PREMIER Registry. من بين المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب في المجموعة الذين توقفوا عن العلاج باستخدام عقار كلوبيدوجريل خلال شهر واحد بعد زرع DES ، مات 7.5٪ مقابل 0.7٪ بين المرضى الذين استمروا في العلاج ، p<0,0001, относительный риск (ОР)=9,02 (1,3-60,6). Планируемая отмена клопидогрела в более отдаленном периоде также имеет свои особенности. Нужно избегать отмены ДАТ больным с известным исходно трехсосудистым поражением с вовлечением ствола и проксимальных отделов коронарных артерий. Такие больные подлежат хирургической реваскуляризации. В ряде случаев, например, при аллергии на АСК, терапию клопидогрелом следует продолжить, так как нельзя оставлять больного с ишемической болезнью сердца (ИБС) без терапии антиагрегантами. При эндартерэктомии сонных артерий длительность ДАТ должна составлять не менее 1 мес, желательно дольше . После нейрохирургических операций с применением сосудистых эндопротезов срок комбинированной терапии составляет 3 мес.
2. الإلغاء المخطط لعقار كلوبيدوجريل بسبب انتهاء صلاحية الإعطاء الوقائي بعد ACS (بدون زرع دعامة للشريان التاجي). كما هو معروف ، بعد ACS مع أو بدون ارتفاع مقطع ST ، يوصف كلوبيدوجريل بجرعة صيانة 75 مجم / يوم لمدة شهر واحد على الأقل (يفضل حتى 1 سنة). إن التوقف عن تناول عقار كلوبيدوجريل بعد احتشاء عضلة القلب يحمل خطر الإصابة بنوبة قلبية متكررة أو وفاة المريض خلال العام الأول بنسبة 1.8 مرة أعلى من أولئك الذين استمروا في تناوله ، RR 2.62 مقابل 1.45. لم يتم الإشارة إلى إلغاء عقار كلوبيدوجريل مع أمراض الشرايين التاجية الشديدة المؤكدة (تضيق شبه كلي من ثلاثة شرايين ، وجذع الشريان التاجي الأيسر). يخضع هؤلاء المرضى لإعادة تكوين الأوعية الدموية. المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الذين خضعوا لـ ACS ، والذين خضعوا لزرع دعامة للشريان التاجي في الفترة الحادة ، يتلقون العلاج وفقًا للتوصيات لإدارة المرضى الذين لديهم دعامة مزروعة. في حالة عدم تحمل ASA أو مضاعفات الجهاز الهضمي ، يتم إجراء العلاج بعد ACS باستخدام clopidogrel لفترة طويلة ، تكمن مشكلة الانسحاب في مستوى مختلف.
3. إلغاء العلاج مع تطور آثار جانبية خطيرة. يعني التوقف المبكر عن عقار كلوبيدوجريل في المرضى الذين يعانون من خطر حدوث نزيف ، في معظم المرضى ، الحفاظ على العامل الثاني المضاد للصفيحات ، واستئناف العلاج في بعض الحالات. في حالة حدوث نزيف من الجهاز الهضمي العلوي ، يجب أن تتم إدارة المريض في وقت واحد من قبل أخصائي التنظير الداخلي وطبيب القلب. يعد انقطاع العلاج في حالة النزيف وعدم استئنافه هو السبب الرئيسي لعدم اتباع مسار DAPT بعد MI. من الضروري زيادة توضيح أساليب إدارة المرضى في مثل هذه الحالات متعددة التخصصات. قد تكون المراقبة المخبرية الكافية لنشاط مضادات الصفيحات مفيدة.
4. إلغاء العلاج ، إذا لزم الأمر ، العمليات الطارئة خارج القلب. منذ فترة طويلة ثبت وجود خطر متزايد للنزيف باستخدام DAPT مقارنة بـ ASA وحده. في حالة العمل السطحي مع مريض ، يمكن مقاطعة DAT بتوجيه من طبيب تخصص آخر - طبيب أسنان ، جراح ، أخصائي في اتجاه آخر. لا تتطلب تدخلات العيادات الخارجية في حالة عدم وجود تهديد بحدوث نزيف كبير في معظم الحالات التوقف عن استخدام DAPT ، فمن الضروري الاحتفاظ بواحد على الأقل من العوامل المضادة للصفيحات ، عادةً ASA.

1. Jakovou I ، Schmidt T ، Bonnizoni E et al. حدوث وتنبؤات ونتائج تجلط الدم بعد الزرع الناجح للدعامة الممتلئة بالأدوية. جاما 2005 ؛ 293: 2126 - 30.
2. Airoldi F ، و Colombo A ، و Morici N et al. حدوث وتنبؤات تجلط الدعامات المليئة بالأدوية أثناء anf بعد التوقف عن العلاج بالثينوبيريدين. تداول 2007 ؛ 116: 745–54.
3. Grines CL ، Bonow RO ، Casey Jr DE et al. الوقاية من التوقف المبكر عن العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة في المرضى الذين يعانون من دعامات الشريان التاجي. استشاري علمي من جمعية القلب الأمريكية ، والكلية الأمريكية لأمراض القلب ، وجمعية تصوير الأوعية القلبية الوعائية والتدخلات ، والكلية الأمريكية للجراحين ، والجمعية الأمريكية لطب الأسنان ، بتمثيل من الكلية الأمريكية للأطباء. تداول 2007 ؛ 115: 813-8.
4 هو بعد الظهر ، بيترسن إد ، وانغ إل وآخرون. حدوث الوفاة واحتشاء عضلة القلب الحاد المصاحب لإيقاف عقار كلوبيدوجريل بعد متلازمة الشريان التاجي الحادة. جاما 2008 ؛ 299 (5): 532-9.
5 شولز إس ، شوستر تي ، مهيلي ج وآخرون. تجلط الدعامات بعد زرع الدعامة المملوءة بالدواء: الحدوث والتوقيت والعلاقة بالتوقف عن العلاج بالكلوبيدوجريل على مدى 4 سنوات. Eur القلب J 2009 ؛ 30 (22): 2714–21.
6. آيزنبرغ إم جي ، ريتشارد بي آر ، ليبرسان دي ، فيليون كي بي. سلامة التوقف قصير المدى للعلاج بمضادات الصفيحات في المرضى الذين يعانون من دعامات تكسير الأدوية. تداول 2009 ؛ 119: 1634-1642.
7. جيلياريفسكي سي بي ، لارين إيه جي ، لوبوتوفسكي بي يو التوقف المبكر عن العلاج المضاد للصفيحات المكون من مكونين بعد متلازمة الشريان التاجي الحادة: العواقب السريرية والأساليب الحالية لحل المشكلة. سلبيات. ميد. 2011 ؛ 13 (10): 71-6.
8. van Verkum JW ، Heestermans AA ، Zomer AC et al. تنبئ تجلط الدعامات التاجية. سجل تجلط الدعامات الهولندية. JACC 2009 ؛ 53 (16): 1399-409.
9. Spertus JA و Kettelkamp R و Vance C et al. الانتشار والتنبؤات ونتائج التوقف المبكر عن العلاج بالثينوبيريدين بعد وضع الدعامة الماصة للأدوية: النتائج من السجل الأولي. تداول 2006 ؛ 113: 2803-9.
10. Brott TG و Halrerin JL وآخرون أعضاء لجنة الكتابة ، 2011 ASA / ACCF / AHA / AANN / ANNS / ACR / ASNR / CNS / SAIP / SCAI / SIR / SNIS / SVM / SVS الخط الإرشادي حول إدارة المرضى الذين يعانون من الشريان السباتي خارج الجمجمة و مرض الشريان الفقري. JACC 2011 ؛ 57 (20): 1-79.
11. بوجون آر ، فان ستا تي ، تيميس إيه وآخرون. توقف Clopidogrel بعد متلازمات الشريان التاجي الحادة: التكرار والتنبؤات والارتباطات بالوفاة واحتشاء عضلة القلب - سجل المستشفى - الفوج المرتبط بالرعاية الأولية (MINAP-GPRD). Eur القلب J 2011 ؛ 32: 2376–86.
12. Riddell JW، Chiche L، Plaud B، Martial H. Coronary Stents and Noncardiac Surgery، Circulation 2007؛ 116: e378-e382.
13. ويجاند المملكة المتحدة ، Lejeune D ، Bogouschevski A et al. الورم الدموي الجيبي بعد جراحة منظم ضربات القلب أو مزيل الرجفان القابل للزرع: تأثير مراضة المريض واستراتيجية العملية والعلاج المضاد للصفيحات / مضادات التخثر المحيطة بالجراحة. الصدر 2004 126: 1177–86.
14. نيجير إس إس ، واتسون جي ، أثنايو تي ، مالك إس. تستمر سلامة عقار كلوبيدوجريل حتى وقت تطعيم مجازة الشريان التاجي في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحاد: تحليل تلوي لـ 34 دراسة. Eur القلب J 2011 ؛ 32 (23): 2970–88.
15. كوادروس أس ، ويلتر دي ، كاموزاتو فو وآخرون. تحديد المرضى المعرضين لخطر التوقف المبكر عن استخدام Thienopyridine بعد زرع الدعامة التاجية. آم J Cardiol 2011 ؛ 107 (5): 685-9.
16. Sumarokov A.B.، Buryachkovskaya L.I.، Uchitel I.A. استخدام عقار كلوبيدوجريل في ضوء الأفكار الحديثة حول النشاط الوظيفي للصفائح الدموية. أمراض القلب والأوعية الدموية. 2010 ؛ 4:22 - 30 مساءً
17. Ferreira-Gonzalez I، Marsal JP، Ribera A et al. الخلفية والوقوع والتنبؤات بوقف العلاج بمضادات الصفيحات خلال السنة الأولى بعد زرع الدعامة الماصة للأدوية. تداول 2010 ؛ 122: 1017-25.
18. Roy P ، Bonello L ، Torguson R et al. العلاقة الزمنية بين توقف عقار كلوبيدوقرل وتجلط الدعامات بعد زرع الدعامة الممتلئة بالأدوية. آم J Cardiol 2009 ؛ 103: 801-5.
19. Collet JP، Montalescot G، Blanchet B et al. تأثير الاستخدام المسبق أو الانسحاب الأخير للعوامل المضادة للصفيحات عن طريق الفم على المتلازمات التاجية الحادة ، الدورة الدموية 2004 ؛ 110: 2361-7.
20. Martsevich S.Yu.، Kutishenko N.P.، Ginzburg M.L. العلاج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من مضاعفات التخثر: مشكلة الفعالية والسلامة والالتزام. طبيب. 2011 ؛ 2: 72-9.
21. Lomonosova A.A.، Zolozova E.A. أفكار حديثة حول العلاج المضاد للصفيحات لمرضى أمراض القلب والأوعية الدموية. CardioSomatics. 2012 ؛ 4: 73-7.

حاليًا ، هناك توصيات عملية واضحة لاستخدام العلاج المزدوج المضاد للصفيحات. وفقًا لآخر التحديثات للمبادئ التوجيهية الأوروبية والأمريكية لإدارة المرضى الذين يعانون من ACS مع وبدون ارتفاع المقطع ST ، فإن الجمع بين ASA و clopidogrel هو الأكثر شيوعًا في ممارسة إدارة مرضى القلب والأوعية الدموية ، كما هو موضح في العلاج المحافظ من الـ ACS (مع أو بدون تحلل الخثرة) ، وكذلك في حالة الـ PCI. اعتمادًا على الحالة السريرية ، يمكن استخدام العلاج المزدوج المضاد للصفيحات من أسبوعين (مع وجود مخاطر عالية من حدوث مضاعفات نزفية) إلى سنة واحدة ؛ أما بالنسبة للفترات الأطول ، فإن قاعدة الأدلة لا تقدم حتى الآن إجابات لا لبس فيها. لا يُشار إلى استخدام مثل هذه التركيبة في المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية أو نوبة إقفارية عابرة - في هذه الحالة ، يُفضل العلاج الأحادي باستخدام ASA أو كلوبيدوجريل أو مزيج من ASA و dipyridamole المعدل.

قد يكون العلاج المضاد للصفيحات الأكثر شدة (الأدوية المضادة للصفيحات + مضادات التخثر الفموية) مبررًا في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالجلطات وأحداث الانصمام الخثاري. أولاً وقبل كل شيء ، ينطبق هذا على الأشخاص الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ، والذين خضعوا لصمامات القلب الاصطناعية أو دعامة للشرايين التاجية ، وكذلك الأشخاص الذين أصيبوا بسكتة دماغية أو TIA.

خلص الخبراء إلى أن الاستخدام الحذر لمجموعة العلاج المضاد للصفيحات (الوارفارين مع ASA ، أو كلوبيدوجريل ، أو مزيج من كليهما) قد يوصى به في حالات ارتفاع مخاطر الإصابة بالانسداد التجلطي واستطبابات لكل من الأدوية المضادة للصفيحات ومضادات التخثر الفموية (على سبيل المثال ، عندما رجفان أذينيو / أو في وجود جلطة في تجاويف القلب الأيسر في المرضى الذين خضعوا للـ ACS أو PCI ؛ في المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية ، وخاصة في خطر متزايد من الجلطات الدموية ، وما إلى ذلك). ولكن في الوقت نفسه ، يُشار بالضرورة إلى أن مثل هذا العلاج يرتبط بزيادة خطر حدوث مضاعفات نزفية. يجب على الطبيب أن يزن بعناية فوائد ومخاطر مثل هذا العلاج قبل اتخاذ القرار. في مثل هؤلاء المرضى ، يجب الحفاظ على النسبة الطبيعية الدولية بشكل واضح عند مستوى 2.0-2.5 (بشكل أساسي) ، 2.0-3.0 أو 2.5-3.5 ، اعتمادًا على الحالة السريرية ، ويجب أن تكون جرعات الأدوية المستخدمة في حدها الأدنى. تم تقديم توصيات مماثلة في إرشادات ACC / AHA لإدارة ACS مع ارتفاع الجزء ST (2007) وبدون ارتفاع الجزء ST (2007) ، وإرشادات ACC / AHA / SCAI الخاصة بـ PCI (2007) ، وإرشادات ESC لـ إدارة المرضى الذين يعانون من ACS دون ارتفاع المقطع ST (2007) والوثائق الاستشارية الأخرى ذات الأهمية الدولية. يجب مراعاة احتياطات خاصة فيما يتعلق بالمرضى المسنين والأشخاص الذين لديهم عوامل خطر لمضاعفات النزف.

على وجه الخصوص ، في المبادئ التوجيهية للجمعية الأوروبية لأمراض القلب لإدارة المرضى الذين يعانون من ارتفاع مقطع ST MI (2008) ، لوحظ أنه بسبب نقص الأدلة التي تم الحصول عليها في التجارب العشوائية المرتقبة ، من المستحيل اليوم تقديم توصيات واضحة حول مؤشرات استخدام العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات ، ولكن ضع في اعتبارك أنه يجب أخذها في الاعتبار عند المرضى الذين خضعوا لدعامات الشريان التاجي من أجل ST-Elevation MI ولديهم في نفس الوقت مؤشرات لمنع تخثر الدم عن طريق الفم (على سبيل المثال ، الرجفان الأذيني). مع وجود مخاطر عالية من حدوث مضاعفات نزفية في مثل هؤلاء المرضى ، من الأفضل استخدام مضادات التخثر الفموية فقط مع دورة قصيرة من العلاج المضاد للصفيحات باستخدام عقار كلوبيدوجريل وحده.

بالإضافة إلى ذلك ، يلاحظ العديد من الخبراء أن مستوى المضاعفات النزفية أثناء تناول الوارفارين (بالاشتراك مع الأدوية المضادة للصفيحات أو بدونها) يعتمد إلى حد كبير على فعالية نظام المراقبة للمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر هذه لفترة طويلة ، ويكون ضئيلاً عند تناول دواء مضاد للتخثر. خدمة المنشأة لعيادات مضادات التخثر مع المراقبة الدقيقة لحالة الإرقاء. لذلك ، يجب أن تأخذ الدراسات المستقبلية حول هذه المسألة في الاعتبار شدة هذه المراقبة وشدة التحكم في الإرقاء لدى المرضى الذين يتناولون الوارفارين بالإضافة إلى الأدوية المضادة للصفيحات.

1. اعتبارات عامة

• إن تكثيف العلاج بمضادات الصفيحات مع إضافة مثبطات P2Y12 إلى الأسبرين ، وكذلك تمديد العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAT) ، يؤدي بطبيعة الحال إلى تناقض جوهري بين انخفاض معدل حدوث المضاعفات الإقفارية وزيادة خطر حدوث نزيف. . يجب أن يأخذ قرار وصف DAPT ومدته في الاعتبار نسبة المخاطر / الفوائد ؛ يجب أخذ رأي المريض بعين الاعتبار.
• بشكل عام ، يشار إلى دورة أقصر من DAPT للمرضى الذين يعانون من مخاطر أقل من الأحداث الإقفارية واحتمالية أكبر للنزيف ، ويشار إلى دورة طويلة من DAPT للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من مضاعفات التخثر وانخفاض خطر حدوث مضاعفات نزفية.
• استندت التوصيات السابقة المتعلقة بمدة DAPT في المرضى بعد زرع الدعامات المملوءة بالأدوية (DES) إلى البيانات التي تم الحصول عليها في المرضى الذين لديهم دعامات من الجيل الأول ، والتي لم تعد تُستخدم في الممارسة السريرية. تتمتع الدعامات من الجيل الجديد بمظهر أفضل للسلامة ؛ بعد الزرع ، يتطور تجلط الدعامات بشكل أقل.
• مدة DAPT هي نفسها في المرضى الذين يعانون من جميع أنواع متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS).
• في معظم البيئات السريرية ، يتم إعطاء توصيات من الدرجة الأولى ("يجب أن تفعل") لمدة DAPT من 6 إلى 12 شهرًا. يتم وضع توصيات الفئة IIb ("يمكن إعطاؤها") لـ DAPT التي تمتد إلى ما بعد 6-12 شهرًا.
• الدراسات التي تركز على إطالة DAPT بعد زرع DES أو احتشاء عضلة القلب (MI) استمرت بضع سنوات فقط. وفقًا لذلك ، فإن المدة المثلى لـ DAPT في المرضى الذين تكون نسبة المخاطر / الفائدة لديهم بحيث يستفيدون نظريًا من إطالة DAPT غير معروفة على وجه اليقين.
• تشير مدة DAPT إلى استخدام مثبطات P2Y12. يجب على مرضى الشريان التاجي تناول الأسبرين باستمرار.
• ترتبط جرعة أقل من الأسبرين على DAPT بنزيف أقل ومعدل مماثل من الأحداث الإقفارية. لذلك ، يوصى بجرعة من الأسبرين تبلغ 81 مجم (75-100 مجم) من أجل DAT.

2. العوامل المرتبطة بزيادة مخاطر المضاعفات الإقفارية والنزفية

* - في 3 أو أكثر من الشرايين التاجية تضيق ≥70٪ (ملاحظة المترجم).

3. مقياسDAPT لتقييم مخاطر / فائدة إطالة DAPT

تشير قيمة مؤشر 2 إلى فائدة محتملة من توسيع DAPT. قيمة المؤشر< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

• مثبطات محددةP2Y12
• في المرضى الذين يعانون من أي نوع من الـ ACS المعالج بـ PCI ، وكذلك الـ ACS غير المرتفع ST والمعالج طبياً ، فإن مثبط P2Y12 المفضل لـ DAPT هو ticagrelor على clopidogrel (توصية الدرجة IIa).
• في المرضى الذين يعانون من أي نوع من ACS يمر عبر PCI دون وجود مخاطر عالية للنزيف وتاريخ من السكتة الدماغية / TIA ، فإن مثبط P2Y12 المفضل لـ DAPT هو prazugrel على clopidogrel (الفئة IIa).
• لا ينبغي إعطاء Prasugrel للمرضى الذين لديهم تاريخ من السكتة الدماغية / TIA (الفئة الثالثة).

5. اختبارات النشاط الوظيفي للصفائح الدموية ، الاختبارات الجينية

• حاليًا ، لا يُشار إلى الاستخدام الروتيني لهذه الاختبارات لتحسين العلاج بمثبطات P2Y12 (فئة التوصية III).

6. مثبطات مضخة البروتون و DAPT

• يجب إعطاء مثبطات مضخة البروتون للمرضى الذين يعانون من DAPT الذين لديهم تاريخ من نزيف الجهاز الهضمي (GI) (الفئة الأولى).
• تعيين مثبطات مضخة البروتون له ما يبرره في المرضى الذين يتلقون DAPT وخطر النزيف بسبب تقدم العمر ، والاستخدام المتزامن للستيرويدات ، ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، ومضادات التخثر (الفئة IIa).
• لم يتم الإشارة إلى الاستخدام الروتيني لمثبطات مضخة البروتون في المرضى الذين يتلقون DAPT مع خطر منخفض من النزيف المعدي المعوي (الفئة الثالثة).

7. العلاج الثلاثي: الأسبرين ، مثبطP2Y12 ، مضاد للتخثر عن طريق الفم
ملخص للتوصيات الحالية في هذا الصدد:

• من الضروري تقييم مخاطر المضاعفات الإقفارية والنزفية باستخدام مقاييس تم التحقق من صحتها (CHA2DS2-VASc ، HAS-BLED).
• تقليل مدة العلاج الثلاثي قدر الإمكان ؛ في بعض المرضى من الممكن استخدام العلاج المزدوج (الوارفارين + كلوبيدوجريل).
• الهدف 2-2.5 روبية هندية (في حالة استخدام الوارفارين)
• من بين مثبطات P2Y12 ، يجب اختيار عقار كلوبيدوجريل.
• استخدم جرعة منخفضة من الأسبرين (100 مجم)
• يجب استخدام مثبطات مضخة البروتون في المرضى الذين لديهم تاريخ من نزيف الجهاز الهضمي ؛ استخدامها له ما يبرره أيضًا في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالنزيف المعدي المعوي.

8. التدخلات التاجية عن طريق الجلد (PCI)
توصيات لمدة DAPT بعد PCI في المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة:

• بعد زراعة الدعامة المعدنية العارية (BMS) ، يجب أن تكون مدة العلاج بمثبطات P2Y12 (كلوبيدوجريل) شهرًا واحدًا على الأقل (الفئة الأولى).
• بعد زرع DES ، يجب أن تكون مدة العلاج بمثبطات P2Y12 (كلوبيدوجريل) 6 أشهر على الأقل (الفئة الأولى).
• في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر الذين يتلقون DAPT بعد زرع HMS أو DES ، والذين يتحملون DAPT جيدًا دون حدوث مضاعفات النزيف ، والذين ليس لديهم خطر متزايد للنزيف (على سبيل المثال ، لديهم تاريخ من النزيف على خلفية DAPT ، مع تجلط الدم ، تناول مضادات التخثر) ، قد يكون هناك ما يبرر الإطالة DAPT (كلوبيدوجريل + أسبرين) أكثر من شهر واحد في حالة HMS وأكثر من 6 أشهر في حالة DES (الفئة IIb).
• في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر والذين تم زرعهم بـ DES ، إذا تعرضوا لخطر كبير للنزيف (على سبيل المثال ، بسبب OAC) ، فإن لديهم مخاطر عالية من مضاعفات النزيف الحاد من أي تدخل (على سبيل المثال ، عمليات جراحة الأعصاب الكبرى) ، أو في حالة حدوث نزيف صريح كبير ، قد يكون من المعقول إلغاء P2Y12 بعد 3 أشهر (الفئة IIb).

• في المرضى الذين يعانون من ACS (مع ارتفاع المقطع ST أو بدونه) ، يجب أن تكون مدة العلاج بمثبطات P2Y12 (كلوبيدوجريل ، براسوغريل أو تيكاجريلور) ، بغض النظر عن نوع الدعامة ، 12 شهرًا على الأقل (الفئة الأولى).
• بموجب DAT ، تبلغ الجرعة الموصى بها من الأسبرين 81 مجم (75-100 مجم) (الفئة الأولى).
• في المرضى الذين يعانون من جميع أنواع الـ ACS بعد زرع الدعامة ، يفضل وصف ticagrelor بدلاً من clopidogrel (class IIa).
• في المرضى الذين يعانون من جميع أنواع ACS دون مخاطر عالية للنزيف وبدون تاريخ من السكتة الدماغية / TIA بعد زرع الدعامة كجزء من DAPT ، يفضل البرازوجريل على عقار كلوبيدوجريل (الفئة IIa).
• في المرضى الذين يعانون من ACS (أي شكل) بعد زرع الدعامة ، والذين يتحملون DAPT جيدًا دون حدوث مضاعفات النزيف ، والذين ليس لديهم خطر متزايد من النزيف (على سبيل المثال ، مع تاريخ من النزيف على خلفية DAPT ، مع اعتلال التخثر ، أخذ مضادات التخثر) ، يمكن تبرير إطالة DAPT (كلوبيدوقرل ، براسوغريل أو تيكاجريلور) لأكثر من 12 شهرًا (الفئة 2 ب).
• في المرضى الذين يعانون من ACS الذين تلقوا DES ، إذا كان هناك خطر كبير للنزيف (على سبيل المثال ، بسبب وصفة طبية لمضادات التخثر الفموية (OAC)) ، هناك خطر كبير من حدوث مضاعفات نزيف حاد لأي تدخل (على سبيل المثال ، جراحة الأعصاب الكبرى) ، أو في حالة حدوث نزيف واضح ، قد يكون من المعقول إلغاء P2Y12 بعد 6 أشهر (الفئة IIb).
• لا ينبغي إعطاء Prasugrel للمرضى الذين لديهم تاريخ من السكتة الدماغية أو TIA (الفئة الثالثة).

الشكل 1. خوارزمية لاختيار مدة أخذ مثبطاتص2 ص12 في المرضى الذين خضعوا لتدخل تاجي عن طريق الجلد.

9. تطعيم مجازة الشريان التاجي (CS)

• إذا تم إجراء CABG في المرضى الذين يتلقون DAPT بعد PCI ، فيجب استئناف DAPT بعد الجراحة واستمرارها طالما كان مخططًا لها في الأصل (الفئة الأولى).
• إذا تم إجراء تحويل مسار الشريان التاجي لمرضى ACS على DAPT ، فيجب استئناف DAPT بعد الجراحة والاستمرار لمدة تصل إلى 12 شهرًا (الفئة الأولى).
• قد يستفيد المرضى الذين يعانون من CAD المستقرة من DAPT (كلوبيدوجريل) في فترة ما بعد الجراحة المبكرة لتحسين سالكية الطعوم الوريدية (الفئة IIb).

10. مرض الشريان التاجي مستقر.

• المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية المستقرة والذين يتلقون DAPT لـ MI منذ 1-3 سنوات ، يتحملون DAPT جيدًا دون حدوث مضاعفات نزفية ، وليس لديهم مخاطر عالية للنزيف قد يستفيدون من إطالة DAPT (الفئة IIb).
• استخدام DAPT في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر دون نوبة سابقة من ACS والذين لم يخضعوا لـ PCI ، والذين لم يخضعوا لـ CABG في الـ 12 شهرًا السابقة ، ليس معقولاً (الفئة الثالثة).

• يجب أن تكون مدة DAPT (باستخدام كلوبيدوجريل أو تيكاجريلور) 12 شهرًا على الأقل (الفئة الأولى).
• الدواء المفضل هو ticagrelor على clopidogrel (الفئة IIa).

• يجب على المرضى الذين عولجوا مع DAPT بالتزامن مع تحلل الخثرة أن يستمروا في استخدام مثبطات P2Y12 (كلوبيدوجريل) لمدة 14 يومًا على الأقل ؛ من الناحية المثالية 12 شهرًا على الأقل (الفئة الأولى).
• في المرضى الذين يتحملون DAPT جيدًا دون نزيف والذين ليس لديهم مخاطر عالية للنزيف ، قد يستمر DAPT بعد 12 شهرًا (الفئة IIb).

12. توقيت التدخلات الجراحية الاختيارية في المرضى الذين يتلقون DAPT بعد PCI.

• يجب تأجيل الجراحة الاختيارية لمدة شهر واحد بعد زرع HMS ولمدة 6 أشهر بعد زرع DES (الفئة الأولى).
• إذا كان المريض سيحصل على DAPT بسبب PCI ولكنه يحتاج إلى عملية جراحية ، فيجب إيقاف مثبط P2Y12 ، ولكن يجب الاستمرار في استخدام الأسبرين إن أمكن ، ويجب إعادة تشغيل مثبط P2Y12 في أسرع وقت ممكن (الفئة الأولى).
• إذا كان غير قلبي تدخل جراحيمطلوب للمريض الذي يتلقى مثبط P2Y12 ، يجب إجراء حل وسط بين جميع المهنيين المعنيين فيما يتعلق بدرجة مخاطر الجراحة أو الانسحاب أو استمرار العلاج بمثبط P2Y12 (الفئة IIa).
• بعد زرع DES ، يمكن إجراء الجراحة بسحب مثبط P2Y12 بعد 3 أشهر ، بشرط أن يكون خطر المزيد من التأخير أكبر من خطر تجلط الدم (الفئة IIb).
• لا يمكن إجراء العمليات الجراحية الاختيارية التي تتطلب وقف DAPT بعد أقل من 30 يومًا من زرع HMS وأقل من 3 أشهر بعد زرع DES (الفئة الثالثة).

بواسطة المواد :
Levine GN و Bates ER و Bittl JA و Brindis RG و Fihn SD و Fleisher LA و Granger CB و Lange RA و Mack MJ و Mauri L و Mehran R و Mukherjee D و Newby LK و O'Gara PT و Sabatine MS و Smith PK ، سميث إس سي جونيور ركز تحديث إرشادات ACC / AHA لعام 2016 على مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي: تقرير من الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة عمل جمعية القلب الأمريكية حول إرشادات الممارسة السريرية: تحديث لإرشادات 2011 ACCF / AHA / SCAI للتدخل التاجي عن طريق الجلد ، دليل ACCF / AHA لجراحة الكسب غير المشروع للشريان التاجي لعام 2011 ، دليل ACC / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS لتشخيص وإدارة المرضى الذين يعانون من مرض القلب الإقفاري المستقر ، دليل ACCF / AHA لعام 2013 لإدارة احتشاء عضلة القلب عند ارتفاع ST ، إرشادات ACC / AHA لعام 2014 لإدارة المرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة غير المصاحبة لارتفاع ST ، والمبادئ التوجيهية 2014 ACC / AHA بشأن تقييم القلب والأوعية الدموية المحيطة بالجراحة وإدارة المرضى الذين يخضعون لجراحة غير القلب. الدوران. 2016 ؛ 133: 000-000. دوى: 10.1161 / CIR.0000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404

تم إعداد المادة بواسطة دكتوراه. Shakhmatova O.O. (مختبر المشاكل السريرية لتجلط الشرايين RKNPC)

ما الجديد في إرشادات DAT الأوروبية لعام 2017؟ التغييرات الإرشادية حتى عام 2017 المعالجة المسبقة بمثبطات P 2 Y 12 من أجل PCI الاختيارية الاستخدام المجاني لمثبطات مضخة البروتون لتقليل مخاطر نزيف الجهاز الهضمي الجراحة الاختيارية التي تتطلب سحب مثبط P 2 Y 12 بعد شهر واحد الانسحاب المؤقت من علاج ticagrelor قبل 3 أيام من الجراحة الاختيارية جديد 2017 يجب أن يؤدي تطوير النزيف الذي يتطلب عناية طبية أثناء DAPT إلى مراجعة نوع ومدة DAPT. القرار بشأن مدة DAPT ليس نهائيًا ويجب مراجعته بمرور الوقت حيث يتم تنفيذ نظام DAPT الأولي. مثبط Y 12 بعد 6 أشهر في المرضى الذين يعانون من ACS و PCI ودرجة PRECISE-DAPT> 25 علاج مكون من مكونين كبديل للعلاج ثلاثي المكونات عندما يتجاوز خطر النزف خطر الإصابة بنقص التروية DAPT لمدة 6 أشهر في المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة يعالجون بـ بالون مغلف بالدواء في المرضى الذين يعانون من P. ضع في اعتبارك التوقف عن العلاج بمضادات الصفيحات بعد 12 شهرًا إذا تلقيت OAC. ST التقييم الروتيني لوظيفة الصفائح الدموية لضبط العلاج يفضل استخدام ticagrelor 60 مجم مرتين يوميًا على مثبطات P 2 Y 12 الأخرى عند استمرار DAPT بعد 12 شهرًا من MI. مقاييس المخاطر حسب مدة DAPT - درجة DAPT الدقيقة - درجة DAPT ملفات تعريف خاصة للمرضى - تعريف PCI الصعب تقنيًا - الملف الشخصي غير المواتي لعلاج OAC و ATT - العوامل الخاصة بنوع الجنس ومجموعات المرضى الخاصة مدة DAPT في المرضى الذين ليس لديهم دعامات - استراتيجية الإدارة المحافظة - CABG أو جراحة القلب العلاج المضاد للتخثر و DAPT - الحالات الحادة والمزمنة - وصف الأنظمة III IIb I IIa PPI - مثبطات مضخة البروتون ، OAC - مضادات التخثر الفموية Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.2

استخدام مقاييس المخاطر كأساس لاتخاذ قرار بشأن مدة العلاج بمضادات الصفيحات التوصيات يمكن النظر في استخدام مقاييس المخاطر المصممة لتقييم فوائد ومخاطر الخيارات المختلفة خلال فترة مستوى الدليل من فئة DAPT IIb A Valgimigli M. وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 وتوقيت بدء العلاج التوصيات في المرضى الذين يعانون من ACS ، في حالة عدم وجود موانع ، يوصى باستخدام ticagrelor (جرعة تحميل 180 مجم ، جرعة صيانة 90 مجم) بالإضافة إلى الأسبرين ، بغض النظر استراتيجية العلاج الأولية ، بما في ذلك المرضى الذين عولجوا بالكلوبيدوجريل (الذي يجب إيقافه إذا بدأ تيكاجريلور) في المرضى الذين يعانون من ACS و PCI المخطط ، يوصى باستخدام prasugrel (جرعة تحميل 60 مجم ، جرعة يومية 10 مجم) بالإضافة إلى الأسبرين. المرضى الذين لم يتلقوا من قبل علاج مثبط P 2 Y 12 ، مع AKSbp. ST أو IMP. ST ، تدار في البداية بشكل متحفظ ، ولكن بعد ذلك تظهر مؤشرات لـ PCI ، أو المرضى الذين يعانون من التهاب المسالك البولية. تتطلب ST تصوير الأوعية التاجية بشكل فوري ، ما لم يكن هناك خطر كبير من حدوث نزيف يهدد الحياة أو موانع أخرى. مستوى الدرجة من الأدلة I B I B Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 وتوقيت بدء العلاج (تابع) التوصيات يوصى بالبدء المبكر للعلاج بمثبط P 2 Y 12 في المرضى الذين يعانون من تشريح تاجي معروف ، وقرار الخضوع لـ PCI ، والمرضى الذين يعانون من عدوى المسالك البولية. ST في المرضى الذين يعانون من ACSBP. ST والإدارة الغازية ، ticagrelor (جرعة تحميل 180 مجم ، ثم 90 مجم مرتين يوميًا) أو كلوبيدوجريل (جرعة تحميل 600 مجم ، جرعة يومية 75 مجم) إذا كان ticagrelor غير ممكن ، يجب أخذها في الاعتبار فور تأكيد التشخيص للمرضى الذين يعانون من CAD مستقرة ، يمكن اعتبار البدء المبكر في العلاج بالكلوبيدوجريل إذا كان من المحتمل أن يكون التداخل الإكليلي عبر الجلد على الأرجح مستوى من الدرجة الأولى من الأدلة I A IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 وتوقيت بدء العلاج (تابع). المرضى الذين يعانون من ACS الذين لا يتلقون ticagrelor أو prasugrel ، بما في ذلك أولئك الذين لديهم تاريخ من النزيف داخل الجمجمة أو إشارة إلى علاج OAC في المرضى الذين يعانون من عدوى المسالك البولية. يوصى باستخدام STs في العلاج الحالة للخثرة لاستخدام عقار كلوبيدوجريل (جرعة تحميل 300 مجم - للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 75 عامًا ، جرعة يومية 75 مجم) بالإضافة إلى مستوى أدلة فئة الأسبرين I A OAC - مضادات التخثر الفموية Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 وتوقيت بدء العلاج (تابع) التوصيات في المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة والذين تم تحديد موعد لهم مع PCI ، ضع في اعتبارك ticagrelor أو prasugrel بالإضافة إلى الأسبرين بدلاً من clopidogrel ، مع مراعاة المخاطر الإقفارية (على سبيل المثال ، مخاطر عالية من على درجة SYNTAX ، وتاريخ تجلط الدعامات ، وموقع وعدد الدعامات المزروعة) وخطر النزيف (على سبيل المثال ، وفقًا لدرجة PRECISE-DAPT) المرضى الذين يعانون من ACSBP. لا ينبغي معالجة ST مع تشريح تاجي غير معروف باستخدام مستوى دليل فئة براسوغريل IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

تدابير لتقليل فرصة حدوث نزيف أثناء العلاج بمضادات الصفيحات المزدوجة توصيات لتصوير الأوعية التاجية و PCI ، يُفضل الوصول الشعاعي على الوصول إلى الشريان الفخذي (بشرط أن يكون الجراح متمرسًا في هذا النوع من الإجراءات) في المرضى الذين يتلقون DAPT ، جرعة يومية من الأسبرين 75 - ينصح بجرعة 100 مجم. يوصى باستخدام PPI المتزامن مع DAPT التقييم الروتيني لوظيفة الصفائح الدموية لتصحيح العلاج المضاد للصفيحات قبل أو بعد الدعامات الاختيارية لا ينصح بمستوى الدليل الأول - I B III A PPI - مثبطات مضخة البروتون ، DAPT - العلاج المزدوج المضاد للصفيحات Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

التبديل بين مثبطات P2Y عن طريق الفم 12 فئة مستوى الأدلة في المرضى الذين يعانون من ACS الذين سبق لهم تلقي عقار كلوبيدوجريل ، يوصى بالانتقال من عقار كلوبيدوجريل إلى تيكاجريلور بعد وقت قصير من دخول المستشفى باستخدام جرعة تحميل مقدارها 180 مجم ، وبغض النظر عن وقت الإعطاء جرعة تحميل من عقار كلوبيدوجريل ، في حالة عدم وجود موانع للعلاج ب ticagrelor I B ، يمكن النظر في التبديل الإضافي بين مثبطات P 2 Y 12 عن طريق الفم في حالة حدوث تأثيرات ضارة / عدم تحمل الدواء ، وفقًا للخوارزميات المقترحة IIb C توصيات Valgimigli M. وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Algorithm for switching between oral P 2 Y 12 inhibitors in acute conditions Recommendation class IIb mg 0 and 18 no 60 n e m a n e n e n n d ri o r d o d e d e s s u r s s u r d r o r d e r s t o r s o r t h o s r e l inc u t t t r n a s s e p id o m e n 60 m p o g y C r e r y r ime i d g t e n e o n o o o o o o o o o o o o o o o N s r D 6 p e p 00 r arsu ie mg m a grel a CLOPIDOGREL Class of توصية I أخذ الجرعة الأخيرة من ticagrelor ND - جرعة تحميل Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

خوارزمية للتبديل بين مثبطات P 2 Y 12 عن طريق الفم في الحالات المزمنة P فئة التوصية IIb g m 90 بعد D P o rasa حتى 4 h a r 2 w e o sl o g t id h a p d pi 0 mar / m 2 ie clo 60 dem a pr n d i o r l e pr el re sl ag r o g a po tic id hour op 24 to C a la r e r e n c o r e n s o r p o r a s o u r a s e s e r e d 24 re ne chalysa PD dop zy os 10 kl le mg Kl op pr 1 r / 1 rop idie dogma pr / d idre ie ch o glama ezrp 24 el pros ch Pasleasa 75 rhea osm a l للإغاثة CLOPIDOGREL CHRONIC CONDITION Ticagrelor PD 90 مجم مرتين يوميًا بعد ساعات من آخر جرعة من ticagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرضى IHD المستقرين الذين يخضعون لمستوى الأدلة من فئة التدخل التاجي عن طريق الجلد المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة والذين خضعوا لزرع دعامة للشريان التاجي يوصى بـ DAPT بما في ذلك كلوبيدوجريل بالإضافة إلى الأسبرين لمدة تصل إلى 6 أشهر ، بغض النظر عن نوع الدعامات I A بغض النظر عن المدة المخططة لـ DAPT ، الدعامات المشبعة بالأدوية هي خيار العلاج المفضل. I A IIa B في غضون 3 أشهر * في المرضى الذين يعانون من CAD المستقرة الذين تم علاجهم من خلال رأب الوعاء باستخدام بالون مملوء بالأدوية ، يجب أخذ DAPT لمدة 6 أشهر في الاعتبار * دليل يدعم هذا التوصية تأتي من دراستين فيهما تمت المشاركة في استخدام دعامة الشريان التاجي Endeavour Sprint zotarolimus ونظام DAAT لمدة 3 أشهر. Valgimigli م وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة يخضعون لتدخل تاجي عن طريق الجلد (تابع) CAD مع DAPT جيد التحمل بدون مضاعفات نزفية والذين لديهم مخاطر نزفية منخفضة ولكن عالية الخطورة الإقفارية قد يفكرون في استمرار DAPT مع عقار كلوبيدوجريل لأكثر من 6 أشهر ولكن ليس أكثر من 30 شهرًا في المرضى الذين يعانون من CAD المستقرة والذين لديهم دورة تدريبية مدتها 3 أشهر DAPT يثير مخاوف تتعلق بالسلامة ، ضع في اعتبارك DAPT في غضون شهر واحد * يقلل مستوى الدليل IIa C IIb A IIb C p يقلل خطر إعادة التدخل ، واحتشاء عضلة القلب ، وعدم الاتساق من مخاطر تجلط الدعامات مقارنة بالدعامة المعدنية العارية لمدة مماثلة من DAPT. لا يزال من غير الواضح ما إذا كانت هذه النتائج تنطبق على الدعامات الحديثة الأخرى المليئة بالأدوية. Valgimigli م وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد التوصيات في المرضى الذين يعانون من ACS الذين يخضعون لزرع دعامة للشرايين التاجية ، يوصى باستخدام DAPT لمدة 12 شهرًا مع مثبط P 2 Y 12 بالإضافة إلى الأسبرين ، بشرط عدم وجود موانع ، مثل كزيادة خطر النزيف (على سبيل المثال ، خطر PRECISE-DAPT> 25) في المرضى الذين يعانون من ACS الذين خضعوا لزرع دعامة تاجية والمعرضين لخطر النزيف (على سبيل المثال ، PRECISE-DAPT)> 25) ، ضع في اعتبارك التوقف عن العلاج باستخدام P 2 مثبط Y 12 بعد 6 أشهر من الاستخدام في المرضى الذين يعانون من ACS الذين عولجوا بسقالة وعائية قابلة للتحلل الحيوي ، يجب النظر في DAPT لمدة 12 شهرًا على الأقل مستوى الدليل الأول A IIa B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة الذين يخضعون لتدخل الشريان التاجي عن طريق الجلد (تابع) مستوى الأدلة في مرضى ACS الذين يتحملون جيدًا بواسطة DAPT بدون مضاعفات نزفية ، يمكن اعتبار استمرار DAPT لأكثر من 12 شهرًا IIb A Y في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ومخاطر عالية من الأحداث الإقفارية التي يتحملها DAPT بشكل جيد دون مضاعفات النزيف ، قد يكون ticagrelor 60 mg مرتين يوميًا بالإضافة إلى الأسبرين لأكثر من 12 شهرًا أفضل من clopidogrel أو prasugrel IIb B Valgimigli توصيات M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مؤشر العلاج باستخدام خوارزمية مزدوجة مضادة للصفيحات (DAPT) لعلاج المرضى الذين يعانون من التدخل عن طريق الجلد عن طريق الجلد الجهاز التاجي المستخدم شهر واحد التدخل التاجي عن طريق الجلد مستقر CAD ACS خطر حدوث نزيف مرتفع لا 6 أشهر DAPT خطر نزيف مرتفع لا نعم شهر واحد DAPT أو نعم أو 6 أشهر DAPT 3 أشهر DAPT> 12 شهرًا DAPT 3 أشهر حمض أسيتيل الساليسيليك C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 أشهر استمر في DAPT> 6 أشهر 12 شهرًا أو 30 شهرًا DES - دعامة ممتلئة بالأدوية BMS - دعامة معدنية عارية DCB - بالون مغطى بالدواء BRS - قابل للتحلل الحيوي إطار الأوعية الدموية تابع DAT> 16

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) للمرضى الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد. P prasugrel T ticagrelor DES - دعامة مليئة بالأدوية ، BMS - دعامة معدنية عارية ، DCB - بالون مغطى بالدواء ، BRS - سقالة وعائية قابلة للتحلل الحيوي Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.17

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) في المرضى الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد (تابع) 3 أشهر DAPT 3 أشهر 12 شهرًا DAPT> 12 شهرًا DAPT مستقر CAD ACS 6 أشهر استمرار DAPT 12 شهرًا> 6 مخاطر عالية للنزيف أشهر خطر مرتفع للنزيف أو 30 أشهر استمرار DAPT> 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون سابقًا من MI A حمض أسيتيل الساليسيليك C كلوبيدوجريل R prasugrel T ticagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.18

العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من IHD المستقر أو غير المستقر الخاضع لجراحة القلب مخاطر النزفعلى أساس كل حالة على حدة ، وبناءً على هذه المعلومات لتحديد توقيت تحويل مسار الشريان التاجي ، وكذلك استراتيجية العلاج المضاد للصفيحات في حالة المرضى الذين يتلقون الأسبرين والذين يحتاجون إلى جراحة قلب اختيارية ، يوصى بمواصلة تناول الأسبرين جرعة يوميةطوال الفترة المحيطة بالجراحة في المرضى الذين عولجوا بـ DAPT بعد زرع الدعامة التاجية والذين احتاجوا لاحقًا إلى جراحة قلبية ، يوصى بإعادة العلاج بمثبط P 2 Y 12 بعد الجراحة بمجرد اعتبار استمرار DAPT آمنًا حتى الوصول إلى المدة الموصى بها للعلاج فئة مستوى الأدلة I C IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرضى IHD المستقر أو غير المستقر الذين يخضعون لجراحة القلب (تابع) التوصيات في المرضى الذين يعانون من ACS (ST ACS أو ST STEMI) المعالجين بـ DAPT الذين يخضعون لـ CABG ولا يحتاجون إلى علاج OAC طويل الأمد ، يوصى باستئناف العلاج مثبط P 2 Y 12 بعد الجراحة ، بمجرد اعتباره آمنًا ، ويستمر العلاج لمدة تصل إلى 12 شهرًا. يجب مراعاة أيام بعد التوقف عن العلاج: لمدة 3 أيام على الأقل بعد التوقف عن تناول ticagrelor ، ولمدة 5 أيام بالنسبة للكلوبيدوجريل ، ولمدة 7 أيام للتوقف عن استخدام prasugrel في المرضى بعد تطعيم مسار الشريان التاجي ، احتشاء عضلة القلب السابق والمعرضين لخطر حدوث نزيف كبير (على سبيل المثال ، درجة دقيقة - DAPT لا تقل عن 25) ، يجب النظر في التوقف عن العلاج بمثبط P 2 Y 12 بعد 6 أشهر التطبيقات فئة مستوى الأدلة I C IIa B IIa C OAC - مضادات التخثر الفموية ؛ Valgimigli م وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من مرض IHD الخاضع لجراحة القلب المستقرة أو غير المستقرة (تابع) التوصيات يمكن النظر في تقييم وظيفة الصفائح الدموية للمساعدة في تحديد توقيت جراحة القلب في المرضى الذين تلقوا مؤخرًا مثبطات P2 Y 12 إذا كان المرضى الذين لديهم تاريخ من MI و تحويل مسار الشريان التاجي والمخاطر التنبؤية العالية للأحداث الإقفارية التي تحملت DAPT جيدًا دون حدوث مضاعفات نزفية ، يمكن اعتبار DAPT بعد 12 شهرًا ، حتى نقطة زمنية تصل إلى 36 شهرًا ، مستوى فئة الأدلة IIb B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) في المرضى الذين يعانون من ACS وتطعيم الشريان التاجي المخطط له المرضى الذين يعانون من ACS و CABG المخطط له مخاطر عالية للنزيف الوقت من بدء العلاج لا 1 شهر أو 3 أشهر 12 شهر DAPT نعم أو 6 أشهر DAPT Acetylsalicylic acid Clopidogrel 6 أشهر Prasugrel الوقت من بدء العلاج Ticagrelor 6 أشهر 12 شهرًا 30 شهرًا أو خيارات العلاج المدرجة في نفس السطر مرتبة أبجديًا ، لا يوجد تفضيل ما لم يُذكر خلاف ذلك متابعة DAPT> 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون سابقًا من MI Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة والإدارة المحافظة عندما تفوق مخاطر النزف الفائدة المحتملة في تقليل مخاطر الأحداث الإقفارية في المرضى الذين يخضعون للمعالجة التحفظية والذين لديهم مخاطر عالية للنزيف (على سبيل المثال ، مخاطر PRECISE-DAPT> 25 ) ، ضع في اعتبارك DAPT لمدة شهر واحد على الأقل من مستوى الدرجة للأدلة I A I B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة والإدارة المحافظة (تابع) مستوى الأدلة في المرضى الذين لديهم تاريخ سابق من احتشاء عضلة القلب ومخاطر إقفارية عالية يتلقون العلاج الطبي فقط ويتحملون العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة (DAT) دون تطور نزيف المضاعفات ، ticagrelor 60 mg x 2 r / day بالإضافة إلى الأسبرين لأكثر من 12 شهرًا إلى 36 شهرًا يمكن اعتبار أن IIb B قد يستغرق ticagrelor ، ويمكن اعتبار استمرار clopidogrel بالإضافة إلى الأسبرين بعد 12 شهرًا IIb C Prasugrel غير موصى به للاستخدام في المرضى الذين يعانون من ACS والإدارة الطبية III B التوصيات Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAT) في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة والتدبير التحفظي المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي والإدارة المحافظة مخاطر عالية للنزيف الوقت من بدء العلاج 1 شهر 3 أشهر لا نعم أو أكثر من شهر DAPT 12 شهر DAPT حمض أسيتيل الساليسيليك Clopidogrel 6 أشهر Ticagrelor يتم فرز خيارات العلاج أحادية الخط أبجديًا ، بدون تفضيل ما لم يُذكر خلاف ذلك 6 أشهر 12 شهرًا أو 30 شهرًا استمر في DAPT> 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون من MI Valgimigli M. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

المبادئ التوجيهية الأوروبية لعلاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع احتشاء عضلة القلب ST (2017) يتم توفير المعلومات فقط للإشارات المسجلة في الاتحاد الروسي

العلاج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بارتفاع ST ومستوى دليل فئة PCI الأولي يجب بدء الأسبرين (عن طريق الفم أو في الوريد ، في حالة صعوبة البلع) في أقرب وقت ممكن في جميع المرضى في حالة عدم وجود موانع الاستعمال I B العلاج المزدوج المضاد للصفيحات الأسبرين بالإضافة إلى ticagrelor أو براسوغريل (كلوبيدوجريل إذا كان تيكاجريلور أو براسوغريل غير متوفر أو موانع) يوصى به لمدة 12 شهرًا إذا لم يكن هناك خطر متزايد للنزيف I A توصيات Ibanez B. et al. إرشادات ESC لعام 2017 لإدارة احتشاء عضلة القلب الحاد لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع مقطع ST. Eur Heart J 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheartj / ehx 393

العلاج المضاد للصفيحات المزدوج في المرضى الذين يعانون من ارتفاع المقطع ST مع مخاطر إقفارية عالية * والذين يتحملون DAPT جيدًا دون حدوث مضاعفات نزفية ، يمكن اعتبار DAPT ticagrelor 60 مجم مرتين يوميًا بالإضافة إلى الأسبرين لأكثر من 12 شهرًا إلى 3 سنوات فئة مستوى الأدلة I A IIa B IIb B * مُعرَّف بأنه العمر> 50 عامًا وواحد على الأقل من عوامل الخطر الإضافية للإقفار المرتفع: العمر 65 عامًا أو أكبر ؛ داء السكري الذي يتطلب علاجًا دوائيًا ؛ MI السابق ؛ آفة متعددة الأوعية للشرايين التاجية. القصور الكلوي المزمن ، على النحو الذي تحدده قيم تصفية الكرياتينين المقدرة

2677 0

توصيات للعلاج بمضادات الصفيحات بعد السكتة الدماغية ، نوبة نقص تروية عابرة

إبلاغ المريض بضرورة إجراء العلاج المضاد للصفيحات بشكل مستمر (مدى الحياة) ، مما يزيد من الالتزام بالعلاج ؛

في السكتة الدماغية غير انسداد القلب بهدف الوقاية الثانويةاستمر في علاج ASA الذي بدأ في الفترة الحادة كدواء الخيار الأول بجرعة 75-150 مجم في اليوم أو مزيج من حمض أسيتيل الساليسيليك 25 مجم مع إطلاق ثابت ديبيريدامول 200 مجم (Agrenox) 1 كبسولة مرتين في اليوم ؛

ابدأ العلاج بالكلوبيدوجريل 75 مجم / يوم كخيار أول إذا كنت لا تتحمل حمض أسيتيل الساليسيليك (يطلب)و dipyridamole أو في خطر كبير من التطور السكتة الدماغية الإقفارية (AI)عندما يكون لدى المريض عوامل خطر متعددة: مرض نقص ترويةآفات القلب و / أو التخثر العصيدي للشرايين المحيطية ، داء السكري.

إجراء العلاج المركب ، بما في ذلك ASA (75-150 مجم في اليوم) وكلوبيدوجريل (75 مجم في اليوم) في تطور متلازمة الشريان التاجي الحادة مع أو بدون ارتفاع ST في مريض مصاب بسكتة دماغية أو نوبة إقفارية عابرة ، أو إذا كان المريض يعاني مؤخرًا من دعامة للشرايين التاجية ؛

استخدم كلوبيدوجريل كخيار أول بجرعة 75 مجم / يوم أو مزيج من حمض أسيتيل الساليسيليك (25 مجم) وإطلاق ديبيريدامول (200 مجم) مرتين يوميًا في المرضى بعد الأحداث الإقفارية المتكررة (TIA ، السكتة الدماغية ، متلازمة الشريان التاجي الحادة(موافق)، احتشاء عضلة القلب) الذي حدث أثناء العلاج ASA ؛

لا تستخدم توليفة من ASA 75-150 mg و clopidogrel 75 mg في الممارسة الروتينية ، حيث أن خطر النزيف الذي يهدد الحياة يتجاوز خطر أي دواء بمفرده ؛

لا يجب وصف حمض أسيتيل الساليسيليك في وقت واحد مع العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (يزيد خطر الإصابة بمضاعفات نزفية) ؛

لا توصف مضادات التخثر للوقاية الثانوية للمرضى الذين أصيبوا بسكتة إقفارية غير انسداد قلبية وليس لديهم مصادر قلبية للانسداد ، لأنها ليست أفضل من علاج ASA ، ولكنها تؤدي إلى عدد كبير من المضاعفات (ESO ، 2008 ). السكتة القلبية.

السبب الرئيسي لمتغير الانسداد القلبي للسكتة الدماغية هو الرجفان الأذيني (AF)(مرادف AF - الرجفان الأذيني) ، حيث يتم إعاقة انقباض الأذين الأيسر ، مما يساهم في ركود الدم في الزائدة الأذينية وتشكيل جلطات دموية "حمراء". يكون الخطر الجنيني أعلى بشكل ملحوظ في الأشكال الانتيابية للرجفان الأذيني (AF) ، مقارنة بالشكل الدائم. تستمر حالات تجلط الزائدة الأذينية اليسرى لمدة 4 أسابيع بعد استعادة إيقاع الجيوب الأنفية.

ينصح المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، وكذلك صمام القلب الاصطناعي والأمراض الأخرى المرتبطة بخطر الإصابة بسكتة دماغية انسداد قلبية ، بتناول مضادات التخثر غير المباشرة للوقاية الثانوية. فعالية الأدوية المضادة للصفيحات في هذه الفئة من المرضى أقل مقارنة بمضادات التخثر غير المباشرة ، في حين أن خطر الإصابة بمضاعفات نزفية مماثل.

الأدوية المختارة في هذه الحالات هي مضادات التخثر الفموية غير المباشرة: مضادات فيتامين K الوارفارين (4-هيدروكسي كومارين) ، ومثبط الثرومبين المباشر (دابيجاتران) ، ومثبطات العامل Xa المباشر (ريفاروكسابان ، أبيكسابان). على عكس مضادات فيتامين ك ، التي تمنع تكوين العديد من عوامل التخثر النشطة المعتمدة على فيتامين ك (العوامل الثاني والسابع والتاسع والعاشر) ، أحدث الأدويةمنع نشاط مرحلة واحدة من التخثر.

في المرضى الذين عانوا من TIA أو IS على خلفية الرجفان الأذيني ، أثناء تناول الوارفارين والمحافظة عليه نسبة التطبيع الدولية (INR)عند مستوى 2.0-3.5 ، تتطور الأحداث الإقفارية سنويًا في 8٪ فقط من الحالات مع تكرار منخفض نسبيًا للنزيف الكبير (يصل إلى 3٪ سنويًا).

يتطلب استخدام الوارفارين مراقبة دقيقة لمعلمات التخثر وتعديل الجرعة المناسب ، والذي يتم اختياره تدريجيًا ، مع التركيز على INR ، والذي يتم الحفاظ عليه عند مستوى 2.0-3.0. تعتبر مضادات فيتامين ك فعالة للغاية في الوقاية من السكتة الدماغية.

ومع ذلك ، فإن التفاعلات الدوائية مع الطعام وغيرها أدويةيؤثر على فعاليته ، مما يجعل من الضروري تحديد معاملات التخثر بشكل متكرر وضبط الجرعة. بالنسبة للعديد من المرضى ، تجعل هذه المتطلبات العلاج بمضادات فيتامين ك أمرًا صعبًا.

أظهرت ثلاث دراسات أُنجزت مؤخرًا (RELY و ROCKET-AF و ARISTOTLE) فعالية مماثلة على الأقل لمضادات التخثر الفموية الجديدة للوارفارين في الوقاية من السكتة الدماغية والانصمام الخثاري الشرياني ، وميزة أمان في تقليل مخاطر السكتة الدماغية النزفية ، والاتجاه نحو تقليل الوفيات. تمت مقارنة Dabigatran etexilate (110 و 150 مجم مرتين يوميًا) في تجربة RE-LY مع الوارفارين مع هدف INR يبلغ 2.0-3.0 للوقاية من IS والانصمام الخثاري الشرياني في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

قارنت دراسة ROCKET AF الوقاية من السكتة الدماغية والانسداد الجهازي في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني وخطر السكتة الدماغية المرتفع إلى المتوسط ​​باستخدام عقار ريفاروكسابان (مثبط لعامل Xa عن طريق الفم) بجرعة ثابتة تبلغ 20 مجم مرة واحدة يوميًا والوارفارين بجرعة معدلة بشكل فردي. تمت دراسة Apixaban في تجربة ARISTOTLE العشوائية المزدوجة التعمية التي قارنت الوارفارين في الوقاية من السكتة الدماغية والانصمام الخثاري الشرياني في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية.

يتفوق Apixaban و dabigatran etexilate 150 مجم مرتين يوميًا على الوارفارين في تقليل الإصابة التراكمية للسكتة الدماغية والجلطات الدموية الشريانية ، في حين أن dabigatran etexilate 110 mg مرتين يوميًا و rivaroxaban يمكن مقارنته بالوارفارين.

تمت ملاحظة الميزة على الوارفارين في تقليل الاختطار العام للسكتة الدماغية / السكتة الدماغية ذات المسببات غير المحددة فقط في dabigatran etexilate بجرعة 150 مجم مرتين / يوم. عند الأخذ في الاعتبار التكرار التراكمي للنزيف الشديد ، فإن سلامة dabigatran etexilate بجرعة 150 مجم مرتين / يوم وريفاروكسابان يمكن مقارنتها بالوارفارين ، و apixaban و dabigatran بجرعة 110 مجم 2 مرات / يوم تفوق الوارفارين.

عند المقارنة مع الوارفارين ، ترتبط جرعات دابيغاتران وريفاروكسابان وأبيكسابان بانخفاض خطر الإصابة بالسكتة الدماغية النزفية والنزيف داخل الجمجمة ؛ إلى جانب ذلك ، عند استخدام dabigatran etexilate بجرعة 150 مجم مرتين / يوم وريفاروكسابان ، يزداد الخطر العام للنزيف الشديد من الجهاز الهضمي.

أعط المرضى فورًا بعد تشخيص الإصابة بنوبة إقفارية عابرة أو سكتة دماغية صغيرة من النوع الفرعي الانصمام القلبي للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية مضادات التخثر الفموية: الوارفارين (الفئة الأولى ، المستوى أ من الدليل) ، أو دابيغاتران (الفئة الأولى ، المستوى ب من الدليل) ، أو أبيكسابان ( الفئة الأولى ، دليل المستوى ب) ، أو ريفاروكسابان (الفئة ها ، دليل المستوى ب) ؛

وصف مضادات التخثر الفموية في موعد لا يتجاوز بضعة أسابيع بعد ظهور السكتة القلبية الدماغية (يتم تحديد المشكلة بشكل فردي في كل حالة) في حالة مسارها الشديد مع وجود علامات احتشاء واسع النطاق وفقًا لبيانات التصوير العصبي (الآفة أكثر من 1/3 من حوض الشريان الدماغي الأوسط)

قم باختيار مضادات التخثر الفموية بشكل فردي ، مع مراعاة عوامل الخطر وتفضيلات المريض تفاعل الأدوية، تكلفة الدواء ؛

لإجراء تعيين الوارفارين مرة واحدة في اليوم ، قبل بدء العلاج ، حدد INR ، الذي يتم التحكم فيه بالاختيار الفردي لجرعة الدواء ، ويتم إجراء مزيد من التحكم في INR كل 4-8 أسابيع . إذا كان المريض يعاني من IS أو TIA أثناء تناول الوارفارين ، فيجب زيادة الجرعة مضاد التخثر غير المباشرمع تحقيق مستوى INR 3.0-3.5 ، وعدم ربط دواء مضاد للصفيحات بالعلاج ؛

قد تكون مضادات التخثر الفموية الجديدة بديلاً فعالاً للوارفارين (الفئة Ha ، المستوى A من الدليل):

دابيجاتران بجرعة 150 مجم مرتين / يوم. بالنسبة لمعظم المرضى بجرعة 110 مجم مرتين / يوم. للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا ، وكذلك عند الدمج مع الأدوية التي تؤثر على الديناميكيات الدوائية ، للأشخاص المعرضين لخطر كبير للنزيف (HASBLED> 3) ، مع تصفية الكرياتينين من 30-49 مل / دقيقة ؛ في المرضى الذين يعانون من تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة ، هو بطلان dabigatran ؛

ريفاروكسابان بجرعة 20 مجم مرة في اليوم. بالنسبة لمعظم المرضى بجرعة 15 مجم 1 مرة في اليوم للمرضى الذين يعانون من تصفية الكرياتينين من 30-49 مل / دقيقة ، للأشخاص المعرضين لخطر نزيف مرتفع (HASBLED \ u003e 3) ؛ في المرضى الذين تقل تصفية الكرياتينين لديهم عن 30 مل / دقيقة ، يمنع استعمال ريفاروكسابان ؛

أبيكسابان 5 مجم مرتين يومياً لمعظم المرضى. بجرعة 2.5 مجم مرتين في اليوم. بالنسبة للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا ويزن 133 ميكرو مول / لتر ، لا ينبغي استخدام الدواء إذا كان تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة.

لا تستخدم العلاج المركب مع dabigatran أو rivoroxaban أو apixaban مع العوامل المضادة للصفيحات التي لم يتم إثبات سلامتها وفعاليتها (الفئة IIb ، مستوى الدليل C).

العلاج الخافض للدهون للوقاية الثانوية

أكثر هذه الأدوية فعالية هو الستاتين.

تم عرض فعالية وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية في عدد من العشوائية الأبحاث السريرية. أظهرت دراسات 4S ، PROSPER انخفاضًا في خطر الإصابة بالسكتة الدماغية باستخدام سيمفاستاتين 40 ملغ / يوم لمدة 4-5 سنوات وبرافاستاتين 40 ملغ / يوم ، مما قلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 31٪.

أظهرت دراسة SPARCL أن أتورفاستاتين 80 ملغ / يوم فعال وآمن حتى في المرضى الذين أصيبوا بنوبة إقفارية عابرة أو سكتة دماغية وليس لديهم CAD أو مستويات عالية من الكوليسترول في الدم.

عند وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول ، يجب أن تكون على دراية باحتمالية حدوث آثار جانبية. قد يكون هناك ألم في البطن وانتفاخ البطن والإمساك. تحدث زيادة بدون أعراض في مستوى الترانساميناسات الكبدية بأكثر من 3 مرات مقارنة بالحد الأعلى للمعيار أثناء العلاج بالستاتين في ما لا يزيد عن 3 مرضى من أصل 1000 ، فشل الكبد - في ما لا يزيد عن مريض واحد من أصل مليون ، نادرًا ما يلاحظ (0.1- 0.5٪) اعتلال عضلي وألم عضلي.

توصيات للعلاج الخافض للدهون:

للوقاية الأولية من السكتة الدماغية لدى الأفراد الذين يعانون من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، يتم وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول ، بينما يشار إلى المستويات المستهدفة من الكوليسترول الكلي لجميع المرضى بعد السكتة الدماغية الإقفارية غير الانسدادي القلبي أو النوبة الإقفارية العابرة ، بغض النظر عن مستوى الكوليسترول الضار. يجب أن يبدأ العلاج المستهدف من الستاتين LDL-C في أقرب وقت ممكن بعد بداية السكتة الدماغية أو TIA.

لا تتوقف عن تناول العقاقير المخفضة للكوليسترول خلال المرحلة الحادة من السكتة الدماغية ، فقد يرتبط ذلك بزيادة خطر الوفاة والإعاقة.

بحذر ، استخدم علاج الستاتين في المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية نزفية (وفقًا لبعض الخبراء ، من الممكن حدوث نزيف متكرر داخل المخ) ، يتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى هذا العلاج مع مراعاة جميع عوامل الخطر و الأمراض المصاحبة.

مع العلاج بالستاتين وزيادة نشاط ناقلة أمين الكبد بأكثر من 3 حدود عليا القيم العاديةتحتاج إلى تكرار فحص الدم ، إذا كان مستوى واحد على الأقل من إنزيمات الكبد في قياسين متتاليين يتجاوز 3 أضعاف الحدود العليا للقيم الطبيعية ، يجب إيقاف الستاتين ؛ في حالات الزيادة المعتدلة في الإنزيمات يكفي تقليل جرعة الدواء. عادة ما تعود مستويات الإنزيم إلى طبيعتها في غضون فترة زمنية قصيرة ويمكن إعادة العلاج بجرعة أقل أو مع ستاتين آخر

الوقاية الجراحية من الاضطرابات الحادة في الدورة الدموية الدماغية

مع ظهور TIA ، يزداد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية من 12٪ في السنة الأولى إلى 30-37٪ خلال السنوات الخمس المقبلة. وفقًا للبيانات المعممة ، يؤدي انسداد الشريان السباتي الداخلي إلى الإصابة بسكتة دماغية تصل إلى 40٪ خلال العام الأول ، ثم بمعدل 7٪ سنويًا.

يتم استخدام التدخل داخل الأوعية الدموية في الحالات التالية: عندما يكون CEAE صعبًا بسبب الموقع الخاص للتضيق (توطين التضيق مع الوصول غير الملائم لـ CEAE) ؛ هناك مخاطر عالية للتخدير العام في المرضى الذين يعانون من أمراض جسدية (فشل قلبي رئوي حاد ، داء السكري المعقد ، غير المنضبط ارتفاع ضغط الدم الشريانيوإلخ.)؛ هناك تشريح أو تضيق إشعاعي للشريان السباتي الداخلي ؛ إشعاع سابق أو جراحة جذرية في الرقبة ؛ عودة التضيق بعد CEAE ؛ تضخم الأوعية الدموية الليفي. التهاب الشرايين تاكاياسو وغيرها.

أحد المكونات المهمة للعلاج هو الدعم المضاد للتخثر للتدخلات الجراحية. العلاج المركب ، بما في ذلك ASA (75-150 مجم في اليوم) وكلوبيدوجريل (75 مجم في اليوم) ، يوصى به في المرضى الذين يخضعون لدعامات الشريان السباتي (قبل الجراحة ولمدة 3 أشهر على الأقل بعد ذلك) العلاج الجراحي). المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال باطنة الشريان السباتي ، قبل وبعد العملية ، وصف حمض أسيتيل الساليسيليك (75-150 مجم في اليوم).

أرز. 10.1. طرق أمريكا الشمالية وأوروبا لتقييم تضيق الشريان السباتي

إجراء إجراء الموجات فوق الصوتيةالشرايين الدماغية للكشف عن آفات تصلب الشرايين الانسدادي في جميع المرضى الذين يعانون من IS والنوبات الإقفارية العابرة ؛

إذا تم الكشف عن تضيق تصلب الشرايين الانسدادي للشريان السباتي الداخلي ، من 70 إلى 99٪ وفقًا للطريقة الأوروبية لتقييم التضيق ومن 50 إلى 99٪ وفقًا لطريقة أمريكا الشمالية ، قم بإحالة المريض إلى استشارة جراح الأوعية من أجل تحديد المزيد تكتيكات الإدارة

استئصال باطنة الشريان السباتي في المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي الداخلي بنسبة 70-99٪ (درجة التضيق الأوروبي) (توصية الفئة الأولى ، المستوى أ من الدليل) عند إجرائه في مركز الأوعية الدموية بمعدل مضاعفات ما بعد الجراحة (أي سكتة دماغية أو وفاة) أقل من 6 ٪ (الفئة الأولى فائدة التوصية ، المستوى أ من الأدلة)

إذا تم اكتشاف تضيق الشريان السباتي الداخلي من 50 إلى 99٪ وفقًا للطريقة الأوروبية لتقييم التضيق ومن 30 إلى 99٪ وفقًا لطريقة أمريكا الشمالية في المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية إقفارية غير انسداد قلبية ، قم بإحالتهم إلى استشارة جراح الأوعية من أجل تحديد المزيد من أساليب الإدارة ؛

إجراء استئصال باطنة الشريان السباتي في أفضل وقت من 2 إلى 4 أسابيع من ظهور مظاهر النوبة الإقفارية العابرة أو السكتة الدماغية الصغيرة.

إحالة المرضى المحتاجين الوقاية الجراحيةالسكتة الدماغية ، ولكن مع وجود موانع لإجراء عملية استئصال باطنة الشريان السباتي (على سبيل المثال ، موقع التضيق في مكان يتعذر الوصول إليه جراحيًا ، أو عودة تضيق الشريان بعد الجراحة ، أو رفض إجراء المريض لعملية جراحية ، وما إلى ذلك) للتشاور مع أخصائي في تشخيص الأوعية الدموية الداخلية والعلاج من أجل تحديد مدى ملاءمة وإمكانية التدخل داخل الأوعية الدموية ؛

تقديم العلاج المضاد للصفيحات قبل وبعد جراحة الشريان السباتي (الفئة الأولى ، المستوى أ).

يعين للمرضى قبل عملية استئصال باطنة الشريان السباتي وبعد تنفيذه ASA (75-150 مجم في اليوم).

العلاج المركب بما في ذلك حمض أسيتيل الساليسيليك(75-150 مجم يوميًا) وكلوبيدوجريل (75 مجم يوميًا) ، في المرضى الذين يخضعون لدعامات الشريان السباتي (قبل الجراحة ولمدة 3 أشهر على الأقل بعد الجراحة)

Boytsov S.A. ، Chuchalin A.G.