Тромбоэмболия ветвей легочной артерии у беременных. Тромбоэмболия легочной артерии: как защититься от внезапного «удара»? Инвазивная диагностика тромбоэмболии легочной артерии

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Код тромбоэмболии по МКБ-10

Большое количество заболеваний, выявляемых у человека, необходимость общего подхода к постановке диагноза и точного учета болезней стало причиной для создания специальной международной классификации (МКБ). Списки составлялись медицинскими экспертами ВОЗ, которые раз в 10 лет собираются для пересмотра и коррекции предыдущего варианта. Сейчас все врачи работают с МКБ-10, в котором представлены все возможные болезни и диагнозы, выявляемые у человека.

Артериальные тромбозы в классификации болезней

Сердечная и сосудистая патология, которая бывает у взрослых и детей, находится в разделе под названием «Болезни системы кровообращения». Артериальная тромбоэмболия имеет несколько вариантов, имеющих шифр I, и включает следующие основные и встречающиеся у детей и взрослых сосудистые проблемы:

• легочная тромбоэмболия (I26);
• различные виды тромбозов и эмболий сосудов головного мозга (I65 – I66);
• закупорка сонной артерии (I63,0 – I63,2);
• эмболия и тромбоз брюшной аорты (I74);
• прекращение кровотока за счет тромбоза в других отделах аорты (I74,1);
• эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей (I74,2);
• эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей (I74,3);
• тромбоэмболия подвздошных артерий (I74,5).

Врач при необходимости всегда сможет найти любой, даже редко встречающийся шифр артериальных тромбоэмболических состояний, возникающих в сосудистой системе, как у детей, так и взрослых пациентов.

Венозные тромбозы в МКБ 10 пересмотра

Тромбоэмболия вен может стать причиной серьезных осложнений и состояний, часто встречающихся во врачебной практике. В статистическом списке заболеваний венозной системы острая закупорка сосудов имеет шифр I80 – I82, и представлена следующими болезнями:

• различные варианты воспаление вен с тромбозом в нижних конечностях (I80,0 – I80,9);
• тромбоз портальной вены (I81);
• эмболия и тромбоз вен печени (I82,0);
• тромбоэмболия полой вены (I82,2);
• закупорка почечной вены (I82,3);
• тромбозы других вен (I82,8).

Венозная тромбоэмболия часто осложняет послеоперационный период при любых хирургических вмешательствах, что может удлинять количество дней нахождения человека в больнице. Именно поэтому большое значение имеют правильная подготовка к операции и тщательное проведение профилактических мероприятий при варикозе нижних конечностей.

Аневризмы в МКБ-10

Большое место в статистическом списке выделено для разнообразных вариантов расширения и увеличения сосудов. Кодировки МКБ-10 (I71 – I72) включают следующие виды тяжелых и опасных состояний:

Каждый из этих вариантов опасен для здоровья и жизни человека, поэтому при обнаружении этой сосудистой патологии требуется хирургическое лечение. Врач при выявлении любого вида аневризмы должен в ближайшее время вместе с пациентом принять решение о неоходимости и возможности оперативного вмешательства. Если возникают проблемы и противопоказания для хирургической коррекции аневризмы, то врач даст рекомендации и назначит консервативное лечение.

Как врач использует МКБ-10

В конце лечебного процесса, вне зависимости от дней нахождения больного человека в больнице или проведения курса терапии в поликлинике, врач должен выставить окончательный диагноз. Для статистики нужен шифр, а не медицинское заключение, поэтому специалист заносит в статистический талон код диагноза, найденный в Международной классификации 10 пересмотра. В последующем после обработки информации, поступающей из разных лечебных учреждений, можно сделать вывод о частоте встречаемости разных болезней. Если сердечно-сосудистая патология начинает нарастать, то можно это вовремя заметить и попытаться исправить ситуацию, воздействуя на причинные факторы и улучшая медицинскую помощь.

Международная статистическая классификация заболеваний и проблем со здоровьем 10 пересмотра является простым, понятным и удобным списком заболеваний, которым пользуются врачи всего мира. Как правило, каждый узкий специалист применяет только ту часть МКБ, где перечислены заболевания по его профилю.

В частности, коды из раздела «Болезни системы кровообращения» наиболее активно применяют врачи следующих специальностей:

Тромбоэмболические состояния возникают на фоне разных болезней, далеко не всегда связанных с заболеваниями сердца и сосудов, поэтому хоть и редко, но шифры тромбоза и эмболии могут использовать доктора практически всех специальностей.

Информация на сайте предоставляется исключительно в справочных целях и не может заменить консультацию лечащего врача.

Тромбоэмболия лёгочной артерии - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.

Краткое описание

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - закрытие просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• I26 Легочная эмболия

Статистические данные. ТЭЛА возникает с частотой 1 случай нанаселения в год. Она занимает третье место среди причин смертности после ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения.

Причины

Этиология. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены Подвздошно - бедренный венозный сегмент Вены предстательной железы и другие вены малого таза Глубокие вены голеней.

Факторы риска Злокачественные новообразования Сердечная недостаточность ИМ Сепсис Инсульт Эритремия Воспалительные заболевания кишечника Ожирение Нефротический синдром Приём эстрогенов Гиподинамия АФС Синдромы первичной гиперкоагуляции Недостаточность антитромбина III Недостаточность протеинов С и S Дисфибриногенемия Беременность и послеродовой период Травмы Эпилепсия Послеоперационный период.

Патогенез ТЭЛА вызывает следующие изменения Увеличение сосудистого лёгочного сопротивления (вследствие сосудистой обструкции) Ухудшение газообмена (в результате уменьшения площади дыхательной поверхности) Альвеолярная гипервентиляция (вследствие стимуляции рецепторов) Увеличение сопротивления воздухоносных путей (в результате бронхоконстрикции) Уменьшение эластичности лёгочной ткани (из - за кровоизлияния в ткань лёгких и уменьшения содержания сурфактанта) Гемодинамические изменения при ТЭЛА зависят от количества и размера закупоренных сосудов При массивной тромбоэмболии основного ствола возникает острая правожелудочковая недостаточность (острое лёгочное сердце), обычно приводящая к летальному исходу При тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии в результате увеличения сопротивления лёгочных сосудов нарастает напряжение стенки правого желудочка, приводя к его дисфункции и дилатации. При этом уменьшается выброс из правого желудочка, в нём увеличивается конечное диастолическое давление (острая правожелудочковая недостаточность). Это приводит к уменьшению поступления крови в левый желудочек. Из - за высокого конечного диастолического давления в правом желудочке межжелудочковая перегородка прогибается в сторону левого желудочка, дополнительно уменьшая его объём. Возникает артериальная гипотензия. В результате артериальной гипотензии может развиваться ишемия миокарда левого желудочка. Ишемия миокарда правого желудочка может быть следствием сдавления ветвей правой венечной артерии При незначительной тромбоэмболии функция правого желудочка нарушается незначительно и АД может быть нормальным. При наличии исходной гипертрофии правого желудочка ударный объём сердца обычно не уменьшается, и возникает только выраженная лёгочная гипертензия. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии может привести к инфаркту лёгких.

Симптомы (признаки)

Симптоматика ТЭЛА зависит от объёма выключенных из кровотока лёгочных сосудов. Проявления её многочисленны и многообразны, в связи с чем ТЭЛА называют «великой маскировщицей» Массивная тромбоэмболия Одышка, выраженная артериальная гипотензия, потеря сознания, цианоз, иногда боли в грудной клетке (в связи с поражением плевры) Расширение шейных вен, увеличение печени В большинстве случаев при отсутствии экстренной помощи массивная тромбоэмболия приводит к летальному исходу В остальных случаях признаками ТЭЛА могут быть одышка, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашель, кровохарканье (при инфаркте лёгкого), артериальная гипотензия, тахикардия, потливость. У больных могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры. Через несколько дней может появиться субфебрильная лихорадка.

Симптомы ТЭЛА неспецифичны. Нередко имеется несоответствие между размерами эмбола (и, соответственно, диаметром закупоренного сосуда) и клиническими проявлениями - незначительная одышка при значительных размерах эмбола и сильные боли в грудной клетке при небольших тромбах.

В ряде случаев тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии остаётся нераспознанной или ошибочно диагностируется пневмония либо ИМ. В этих случаях сохранение тромбов в просвете сосудов приводит к увеличению лёгочного сосудистого сопротивления и повышению давления в лёгочной артерии (развивается так называемая хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия). На первый план в таких случаях выходит одышка при физической нагрузке, а также быстрая утомляемость и слабость. Затем развивается правожелудочковая недостаточность с её основными симптомами - отёками ног, увеличением печени. При обследовании в таких случаях иногда выслушивают систолический шум над лёгочными полями (следствие стеноза одной из ветвей лёгочной артерии). В ряде случаев тромбы самостоятельно лизируются, что приводит к исчезновению клинических проявлений.

Диагностика

Лабораторные данные В большинстве случаев картина крови без патологических изменений К наиболее современным и специфичным биохимическим проявлениям ТЭЛА относят увеличение концентрации плазменного d - димера более 500 нг/мл Газовый состав крови при ТЭЛА характеризуется гипоксемией и гипокапнией При возникновении инфаркт - пневмонии появляются воспалительные изменения в крови.

Классические изменения ЭКГ при ТЭЛА Глубокие зубцы S в I отведении и патологические зубцы Q в III отведении (синдром S I Q III) Р - pulmonale Неполная или полная блокада правой ножки пучка Хиса (нарушение проведения по правому желудочку) Инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях (результат ишемии правого желудочка) Фибрилляция предсердий Отклонение ЭОС более чем на 90° Изменения ЭКГ при ТЭЛА неспецифичны и используются только для исключения ИМ.

Рентгенологическое исследование Применяют преимущественно для проведения дифференциальной диагностики - исключения первично возникшей пневмонии, пневмоторакса, переломов рёбер, опухолей При ТЭЛА рентгенологически можно обнаружить: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения ателектазы плевральный выпот инфильтрат (обычно он расположен субплеврально или имеет конусообразную форму с вершиной, обращённой к воротам лёгких) обрыв хода сосуда (симптом «ампутации») локальное уменьшение лёгочной васкуляризации (симптом Вестермарка) полнокровие корней лёгких возможно выбухание ствола лёгочной артерии.

ЭхоКГ: при ТЭЛА можно выявить дилатацию правого желудочка, гипокинез стенки правого желудочка, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, признаки лёгочной гипертензии.

УЗИ периферических вен: в ряде случаев помогает выявить источник тромбоэмболии - характерным признаком считают неспадение вены при надавливании на неё ультразвуковым датчиком (в просвете вены находится тромб).

Сцинтиграфия лёгких. Метод высокоинформативен. Дефект перфузии указывает на отсутствие или уменьшение кровотока из - за окклюзии сосуда тромбом. Нормальная сцинтиграмма лёгких позволяет с точностью до 90% исключить ТЭЛА.

Ангиопульмонография - «золотой стандарт» при диагностике ТЭЛА, поскольку позволяет точно определить локализацию и размеры тромба. Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза - резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

Лечение

При массивной ТЭЛА необходимо восстановление гемодинамики, оксигенация.

Антикоагуляционная терапия Цель - стабилизация тромба, предупреждение его увеличения Вводят гепарин в дозе 5000–ЕД в/в болюсно, затем его введение продолжают в/в капельно со скоростью 1000–1500 ЕД/ч. Активированное ЧТВ при проведении антикоагуляционной терапии должно быть увеличено в 1,5–2 раза по отношению к норме Можно использовать и низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия и другие в дозе 0,5–0,8 мл п/к 2 р/сут). Введение гепарина обычно проводят в течение 5–10 дней с одновременным назначением со 2 - го дня перорального непрямого антикоагулянта (варфарина и др.) Лечение непрямым антикоагулянтом обычно продолжают от 3 до 6 мес.

Тромболитическая терапия - вводят стрептокиназу в дозе 1,5 млн ЕД в течение 2 ч в периферическую вену. Во время введения стрептокиназы рекомендуют приостановить введение гепарина. Продолжить его введение можно при уменьшении активированного ЧТВ до 80 с.

Хирургическое лечение Эффективный метод лечения при массивной ТЭЛА - своевременная эмболэктомия, особенно при противопоказаниях к применению тромболитиков При доказанном источнике тромбоэмболии из системы нижней полой вены эффективна установка кавальных фильтров (специальных устройств в системе нижней полой вены для предупреждения миграции оторвавшихся тромбов), как при уже развившейся острой ТЭЛА, так и для профилактики дальнейших тромбоэмболий.

Профилактика ТЭЛА. Эффективными считают применение гепарина в дозе 5000 ЕД каждые 8–12 ч на период ограничения физической активности, варфарина, интермиттирующую пневматическую компрессию (периодическое пережатие нижних конечностей специальными манжетами под давлением).

Осложнения Инфаркт лёгкого Острое лёгочное сердце Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА.

Прогноз. При нераспознанных и нелеченых случаях ТЭЛА смертность больных в течение 1 мес составляет 30% (при массивной тромбоэмболии достигает 100%). Общая смертность в течение 1 года - 24%, при повторных ТЭЛА - 45%. Основные причины смерти в первые 2 нед - сердечно - сосудистые осложнения и пневмония.

Тромбоэмболия легочной артерии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК(Приказ №764)

Общая информация

Краткое описание

Код протокола: E-026 "Тромбоэмболия легочной артерии"

Профиль: скорая медицинская помощь

Классификация

1. Острая форма - внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением артериального давления, признаками острого легочного сердца.

2. Подострая форма - прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность и признаки инфаркта легкого, кровохарканье.

3. Рецидивирующая форма - повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта легкого.

По степени окклюзии легочной артерии:

1. Небольшая - менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха).

2. Умеренная% (боль в груди, тахикардия, снижение артериального давления, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье).

3. Массивная - более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен).

4. Сверхмассивная - более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

Наиболее частые источники:

Тромбоэмболия легочной артерии Классификация (мкб, х пересмотр, воз, 1992 г.):

I26 Легочная эмболия

Аборт(О03-О07), внематочную или молярную беременность (О00-О07,О08.2)

Беременность, роды и послеродовой период (О88.-)

I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце

I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце

Определение: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – острая окклюзия тромбом или эмболом ствола одной или нескольких ветвей легочной артерии. ТЭЛА –составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей), поэтому в зарубежной практике эти два заболевания объединяют под общим названием – «венозный тромбоэмболизм».

Критерии диагностики:

M.Rodger и P.S.Welis (2001) предложили предварительную балльную оценку вероятности ТЭЛА:

Наличие клинических симптомов тромбоза глубокиз вен голени – 3 балла

При проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА наиболее вероятна – 3 балла

Вынужденный постельный режим на протяжении 3 – 5 дней – 1,5 балла

Кровохарканье – 1 балл

Онкопроцесс – 1 балл

К низкой вероятности наличия ТЭЛА относятся пациенты с суммой  2-х баллов, к умеренной – от 2 до 6 баллов, к высокой -  6 баллов

На ЭКГ в 60 – 70% случаев– «триада» SI,QIII,TIII (отрицательный). При массивной ТЭЛА – снижение сегмента ST (систолическая перегрузка правого желудочка), диастолическая перегрузка (дилатация) манифестируется блокадой правой ножки пучка Гиса, возможно появление легочного зубца Р

Рентгенографические признаки ТЭЛА:

Высокое малоподвижное стояние купола диафрагмы – 40%

Обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка)

Инфильтраты легочной ткани – инфаркт-пневмония

Расширение тени верхней полой вены

Выбухание втрой дуги по левому контуру сердечной тени

Американские исследователи предложили формулу для подтверждения или исключения ТЭЛА:

Где: А – набухание шейных вен – да –1, нет – 0

Б – одышка – да – 1, нет – 0

В – тромбоз глубоких вен нижних конечностей – да – 1, нет – 0

Г – ЭКГ- признаки перегрузки правых отделов сердца – да – 1, нет – 0

Д – рентгенографические признаки – да – 1, нет – 0

Лабораторные признаки: увеличение уровня деградации фибриногена (N  10 мкг/мл) и, в частности, концентрации D-димера фибрина более 0,5 мг\л;

Лейкоцитоз добез сдвига влево, при пневмонии – болеесо сдвигом влево, при ИМ – менеес эозинофилией.

Повышение уровня глутамин-оксалат трансаминазы, лактатдегидрогеназы, уровня билирубина

Сцинтиграфия и ангиопульмонография для оценки объема, локализации и тяжести течения ТЭЛА.

Классификация тэла (Европейское кардиологическое общество, 1978 г.):

По объему поражения:

По остроте развития:

По клинической симптоматике:

«Инфарктная пневмония» - тромбоэмболия мелких ветвей

«Острое легочное сердце» - тромбоэмболия крупных ветвей

«Немотивированная одышка» - рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей

Примеры формулировки диагноза:

Илеофеморальный тромбоз левой конечности, острая ТЭЛА, немассивная, правосторонняя инфаркт-пневмония, средней степени тяжести, ОДН 1 стадии.

Хронический тромбоз подколенной вены слева, постромботический синдром, хроническая венозная недостаточность, хроническая рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей, хроническая компенсированная легочная гипертензия васкулярного генеза, ХДН II степени по рестриктивному типу.

Медицинские справочники

Информация

справочника

Кардиолог

Диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия артериального русла лёгких тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения, либо в полостях правого отдела сердца и мигрировавшим в сосуды лёгких с током крови, приводящая к развитию гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца.

Тромбоэмболия легочной артерии – третий по распространенности вид патологии сердечно-сосудистой системы после ИБС и инсульта. В условиях многопрофильного клинического стационара ТЭЛА ежегодно наблюдается уиз

1000 лечившихся больных, в том числе у 3-5 пациентов – со смертельным исходом. По данным клинико-патологоанатомических исследований, частота ТЭЛА среди всех умерших составила за период с 1970 г. по 1989 г. 7,2%. В структуре заболеваний, осложнившихся развитием ТЭЛА, преобладали злокачественные новообразования (29,9%), сердечно-сосудистые (28,8%) и цереброваскулярные (26,6%) заболевания. За последние 10 лет летальность ТЭЛА не изменилась и без лечения она составляет 30%, при рано начатой терапии антикоагулянтами – менее 10%.

Факторы риска и этиология

Факторами риска и причиной ТЭЛА являются: пожилой возраст, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, любые хирургические вмешательства, травмы, длительная иммобилизация, послеродовый период, тромбофлебит, флеботромбоз, мерцательная аритмия и наличие заболеваний, ведущих к образованию тромботических масс в полостях правых отделов сердца, лечение диуретиками, применение оральных контрацептивов, беременность, роды, травмы, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, злокачественные новообразования, сепсис, инсульт, ожирение, нефротический синдром. У 30% пациентов развитие ТЭЛА происходит на фоне полного благополучия. В большинстве случаев, причиной является тромбоз глубоких вен (ТГВ). ТЭЛА может возникнуть как эмболия из отдельных участков сосудистой системы и как местный тромбоз, но в клинической практике различия между этими процессами провести невозможно. Наиболее опасным в плане развития ТЭЛА является так называемый «флотирующий» тромб, который имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всём протяжении не связана со стенками вены. Возникновение флотирующих тромбов часто обусловлено распространением процесса из вен относительно небольшого калибра в более крупные.

ТЭЛА часто является множественной, в 2/3 случаев – двусторонней. Правое легкое поражается чаще левого, а нижние доли – чаще верхних. У 70% больных с ТЭЛА имеется тромбоз глубоких вен ног. 50% случаев тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента осложняются ТЭЛА, тогда как при тромбозе глубоких вен голеней риск ТЭЛА – лишь 1-5%. Тромбоз глубоких вен рук и поверхностный тромбофлебит – относительно редкие причины ТЭЛА.

Патогенез

Патогенез ТЭЛА включает два основных звена – «механическую» обструкцию легочного сосудистого русла и гуморальные нарушения. Распространенная тромбоэмболическая окклюзия артериального русла лёгких ведёт к увеличению легочного сосудистого сопротивления, что препятствует выбросу крови из правого желудочка и недостаточному наполнению левого желудочка, развивается легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность и тахикардия, снижаются сердечный выброс и артериальное давление.

При массивной ТЭЛА острое легочное сердце развивается в течение нескольких минут, реже – часов. При закупорке крупных и средних сосудов легких – подострое легочное сердце, которое развивается в течение нескольких дней, а при повторных небольших эпизодах – хроническое легочное сердце длительностью возникновения в месяцы, годы. Параллельно с развитием легочного сердца, возникает гипертензия малого круга кровообращения, в основе которой лежит сужение легочного сосудистого русла с одновременным увеличением минутного объёма крови.

Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии может вызвать резкое повышение давления легочной артерии (ДЛА). Если при этом правый желудочек не гипертрофирован, то его функциональных резервов может оказаться недостаточно для обеспечения нормального выброса против резко повышенного сопротивления изгнанию. В подобных случаях возникает острое легочное сердце и правожелудочковая недостаточность, требующие немедленного вмешательства. При исходной гипертрофии ПЖ ударный объём не падает, несмотря на резко повышение ДЛА.

В этом случае, ТЭЛА ведет к выраженной легочной гипертензии без правожелудочковой недостаточности. Проявления ТЭЛА зависят от сердечного выброса (что, в свою очередь, определяется степенью обструкции легочной артерии и функциональными резервами правого желудочка) и от сопутствующих факторов (болезни легких, дисфункция левого желудочка). Параллельно с развитием легочного сердца, развивается гипертензия в малом круге кровообращения, в основе которой лежит сужение легочного сосудистого русла, с одновременным увеличением минутного объёма крови. Возникают:

Внутрилегочной вазо-вазальный рефлекс, приводящий к диффузному сужению прекапилляров и бронхолегочных артериовенозных анастомозов;

Легочно-сердечный рефлекс, приводящий к грубым нарушениям ритма и проводимости, вплоть до асистолии;

Рефлекс Парина или легочно-сосудистый рефлекс, проявляющийся снижением АД в большом круге кровоoбращения.

Действие гуморальных факторов не зависит от объёма эмболической окклюзии легочных сосудов, поэтому обструкция менее 50% сосудистого русла может привести к выраженным нарушениям гемодинамики вследствие развития легочной вазоконстрикции. Она обусловлена гипоксемией, высвобождением биологически активных веществ – серотонина, гистамина, тромбоксаны из агрегатов тромбоцитов в тромбе.

Клиническая картина

Клиническая картина может развиваться в виде следующих форм:

· молниеносная или синкопальная форма, в этом случае клиническая картина не успевает развиться;

· острая форма (30-40% больных). На фоне полного благополучия – кинжальная боль за грудиной, в сочетании с резкой одышкой, цианозом верхней половины туловища, вздутием шейных вен. У многих больных появляются боли в правом подреберье вследствие набухания печени. Аускультация – акцент 2 тона над легочной артерией, там же – систолический и диастолический шум, у мечевидного отростка ритм «галопа». Острое течение, чаще всего, возникает в послеоперационном периоде и у больных ИМ.

· подострая форма возникает на фоне нарастающего легочного тромбоза, наслаивающегося на первоначальные мелкие или крупные эмболы. Часто в основе лежит поздно начатое или неадекватное лечение. В клинике превалируют симптомы прогрессирующей дыхательной и правожелудочковой недостаточности, часто – кровохарканье, плевропневмония. Чаще наблюдается при тяжелой сердечно-сосудистой декомпенсации, злокачественных новообразованиях, церебрально-сосудистой патологии, лечении диуретиками;

· рецидивирующая форма протекает под маской кратковременных обмороков, приступов одышки, лихорадочного синдрома неясной этиологии, пневмонии, сухого плеврита, атипичной стенокардии. Наблюдается при частых обострениях хронического тромбофлебита нижних конечностей.

Существуют так называемые предвестники, или малые симптомы, проявляющиеся внезапной одышкой, тахикардией, возникновением кратковременных болей при дыхании, незначительным кратковременным падением АД, которые часто служат предвестниками массивной тромбоэмболии.

Наиболее частыми симптомами ТЭЛА являются одышка (85%), частота дыхания от 5-8 в минуту до тахипноэдыханий в минуту (92%). Боль в груди (88%), разнообразна по патогенезу, локализации и выраженности. Это может быть постоянная боль в области сердца, локализующаяся в верхней половине грудины, ишемического характера; боль в грудной клетке, связанная с поражением плевры, усиливающаяся при дыхании, боль в правом подреберье, связанная с набуханием печени; боль в связи с повышением давления в малом круге кровообращения. Кашель – непродуктивный (50%), чувство страха (59%), кровохарканье (обычно прожилки крови в мокроте – 30%), появляется спустя несколько часов после катастрофы, но не является обязательным симптомом катастрофы. Тахикардия (более 100 в минуту) – 44%, нередко сопровождается грубыми нарушениями ритма и проводимости. Характерна лихорадка (43% – более 37,8 °С), тромбофлебит – 32%, шум трения плевры – 20%. Развивается синюшность кожных покровов. Характер цианоза варьирует от бледно-цианотического до чугунно-серого, возникающего при тромбозе магистральных стволов. В 80% случаев обычные клинические анализы крови – без патологии.

Снижение АД проявляется широким диапазоном симптомов – от обморочных состояний до тяжелого коллапса, не поддающегося лечению, при этом сохраняется гипертензия малого круга, что определяется по набуханию шейных вен.

Для ТЭЛА характерно развитие вначале коллаптоидного состояния, и лишь затем – возникновение болевого синдрома. Чем длительнее снижение АД и чем больше набухание шейных вен, тем массивней тромбоэмболия.

Выделены три основных синдрома:

Инфаркт легкого – плевральные боли, одышка, иногда – кровохарканье. Наблюдается почти исключительно при левожелудочковой недостаточности (из-за низкого коллатерального кровотока по бронхиальным артериям).

Острое легочное сердце: внезапная одышка, цианоз, правожелудочковая недостаточность, артериальная гипотония, в тяжелых случаях – обморок, остановка кровообращения. Возникает при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, часто – на фоне поражения сердца и легких.

Внезапная одышка без видимых причин.

Хроническая легочная недостаточность: одышка, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, отёки ног. Обычно развивается при множественной ТЭЛА или нерастворившемся тромбе с его ретроградным нарастанием. Реже является следствием единичного нерастворившегося тромба в легочной артерии.

Тромбоэмболия мезентериальных артерий, или абдоминальный синдром, характеризуется острой болью в правом подреберье, парезом кишечника, ложноположительными симптомами раздражения брюшины, рвотой, икотой, отрыжкой, частым стулом, дисфагией. В дальнейшем развивается перитонит с выраженной интоксикацией. Наблюдается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЕ. Все это симулирует холецистит, панкреатит и может приводить на операционный стол.

Церебральный синдром – характерно психомоторное возбуждение, менингеальная симптоматика, симптомы очагового поражения головного и спинного мозга, приступы эпилепсии, полиневрит. При тромбоэмболии сетчатки может развиться внезапная потеря зрения.

Тромбоэмболия артерий нижних конечностей сопровождается похолоданием и бледностью нижних конечностей, появлением резкой боли. Пульс на заблокированных артериях не определяется, развиваются трофические нарушения.

Тромбоэмболия бифуркации брюшного отдела аорты (синдром Лериша) протекает очень тяжело, сопровождается развитием гангрены пораженной конечности. Пульс на бедренной артерии не определяется.

Тромбоэмболия почечной артерии может протекать безсимптомно. При поражении крупной артерии появляются боли в поясничной области и животе на стороне поражения, часто – положительный симптом Пастернацкого. Характерна микрогематурия, протеинурия, непродолжительная олигурия. Ишемия почек может приводить к возникновению артериальной гипертензии.

Условно для определенных форм ТЭЛА характерны следующие симптомы. Для острого начала заболевания – коллапс, одышка, ангинозный статус со страхом смерти. Подострое течение – признаки плевропневмонии и кровохарканье. Повторные приступы внезапной одышки и кратковременного коллапса характеризуют рецидивирующее течение.

Часто имеется несоответствие между размерами ТЭЛА и клиническими проявлениями. Небольшой тромб может вызвать инфаркт лёгкого и сильные плевральные боли, и наоборот, единственной жалобой при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии может быть легкая одышка. Большие трудности создаёт то, что симптомы неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях.

Следует обратить внимание на неприятные ощущения пациента в нижних или верхних конечностях, чувство жжения, тянущую боль по ходу вен, отечность конечностей, болезненность при их ощупывании, односторонние отёки к концу дня. Проба Ловенберга – возникновение болевых ощущений при наложении и компрессии манжеткой при давлении от 60 до 150 мм рт.ст. Проба Гормана – боль в икроножных мышцах при дорсальной флексии (сгибании) стопы.

Диагностика

ЭКГ – образование синдрома S /QIII (углубление зубцов QIII и S , увеличение зубца RIII, смещение переходной зоны влево, с расщеплением комплекса QRS в правых грудных отведениях, смещением сегмента ST кверху от изолинии в III, aVF и правых грудных отведениях, появлением отрицательных широких зубцов Т в тех же отведениях, пульмональными зубцами Р в стандартных отведениях. В некоторых случаях возникает блокада правой ножки пучка Гиса. Характерна быстрая динамика ЭКГ, уже через 48 часов ЭКГ принимает исходную форму. Изменения на ЭКГ наблюдаются только в 25% случаев.

Другие возможные нарушения: возможны предсердная и желудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий.

Рентгенография грудной клетки: высокое стояние правого или левого купола диафрагмы, плевральный выпот, ателектаз, полнокровие корней легких, или параплевральный инфильтрат, внезапный обрыв хода сосуда.

Эталонным методом диагностики ТЭЛА является ангиопульмонография.

С целью оптимизации путей диагностики и лечения, Европейское общество кардиологов рекомендует выделять две группы пациентов: группа «высокого риска» и группа «невысокого риска». Принадлежность к той или иной группе определяется развитием шока или падением систолического АД менее 90 мм рт.ст. Пациенты, у которых наблюдаются описанные симптомы, относятся к группе «высокого риска»; смертность в этой группе составляет до 15%.

Принципы лечения: если у пациента заподозрена ТЭЛА, то выбор лечебной тактики зависит от оценки вероятности развития ТЭЛА и оценки группы риска. Используются специальные таблицы – Женевская или Уэльса (табл. 1, табл. 2).

Лечение

Лечение в группе «высокого риска»: гепарин –0 ЕД в/в струйно, затем – постоянная инфузияЕД/кг/мин. Для достижения эффекта часто требуются более высокие дозы. Проводится под контролем АЧТВ, определять каждые 4 часа, пока не будет обнаружено увеличение в 1,5-2 раза выше исходного уровня. После этого определять АЧТВ 1 раз в сутки. Если АЧТВ выросло в 2-3 раза, скорость инфузии уменьшают на 25%.

Коррекция гипотензии с целью предотвращения прогрессирования правожелудочковой недостаточности, введение вазопрессорных препаратов – добутамина и допамина.

При развитии гипоксемии – ингаляции кислорода.

Обязательно проведение тромболизиса.

Варфарин (непрямой антикоагулянт) начинают в первые сутки, в сочетании с гепарином, по крайней мере, в течение 5 суток, в дозе 10 мг/сутки. Даже если факторы риска тромбоза устранены, приём антикоагулянтов продолжают в течение

3-6 месяцев, если же факторы риска сохраняются, либо после отмены препарата развивается ТЭЛА, то антикоагулянты назначают пожизненно.

Тромболизис: стрептокиназа в/вМЕ в течение 30 минут, затем –МЕ/ч в течение суток. Урокиназа – 4400 МЕ/кг в течение 10 минут, затем – 4400 МЕ/кг/ч в течениечасов. Алтеплаза – в/в инфузия 100 мг в течение 2 часов. Тромболитики вводят в периферическую вену, эффективность – та же, что и при введении в легочную артерию.

Хирургическая эмболэктомия показана в случае наличия абсолютных противопоказаний к тромболизису. Катетерная лёгочная эмболэктомия или проксимальная легочная фрагментация тромба может быть использована в качестве альтернативного лечения, если есть абсолютные противопоказания к тромболизису.

В отличие от ИМ, при ТЭЛА гепарин вместе с тромболитиками не вводят. Если же АЧТВ в момент прекращения инфузии тромболитика превышает исходное значение менее чем в 2 раза, начинают в/в инфузию гепарина, с последующим переходом на прием варфарина.

Если пациент определён в группу «низкого или среднего риска», при течении заболевания с нормальным АД можно тромболизис не проводить, однако антикоагулянтная терапия должна быть начата немедленно, даже если диагноз ещё не подтверждён. Вместо нефракционированного гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс в течение минимум 5 дней. Одновременно назначаются непрямые антикоагулянты (варфарин) с последующим переходом на монотерапию, целевые значения МНО – 2,0-3,0. Приём варфарина продолжается, как минимум, три месяца. У пациентов с высоким риском развития кровотечений целевые значения удлинения АЧТВ должны быть в пределах удлинения

Тромбоэмболия легочной артерии
Код протокола: E-026
Цель этапа: Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.
Код (коды) по МКБ-10:
I26 Легочная эмболия
Включено: легочный (ая) (артерии) (вены):
- инфаркт
- тромбоз
- тромбоэмболия
Исключено: осложняющая:
- аборт (O03-O07),
внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.2)
- беременность, роды и послеродовой период (O88.-)
Определение: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом) с последующим прекращением кровоснабжения легочной паренхимы.
Классификация (Ю.В. Аншелевич, Т.А. Сорокина, 1983) по вариантам развития:
1. Острая форма : внезапное начало с болью за грудиной , одышкой, падением артериального давления, признаками острого легочного сердца.
2. Подострая форма : прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность и признаки инфаркта легкого, кровохарканье.
3. Рецидивирующая форма : повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта легкого.
По степени окклюзии легочной артерии :
1. Небольшая – менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха).
2. Умеренная – 30-50% (боль в груди, тахикардия снижение артериального давления, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье).
3. Массивная – более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен).
4. Сверхмассивная – более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).
Наиболее частые источники:
- тромбы из вен нижних конечностей (в основном подвздошно-бедренный сегмент –
90%) и глубоких вен малого таза; Тромбоз глубоких вен голени осложняется ТЭЛА лишь в 5%, тромбоз поверхностных вен практически не осложняется ТЭЛА.
- тромбы из правых отделов сердца.
Факторы риска:
- пожилой и старческий возраст ;
- гиподинамия,
- иммобилизация нижней конечности в течение последних 12 недель или её паралич;
- постельный режим более 3 дней;
- перенесенные операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей;
- злокачественные новообразования;
- ожирение;
- варикозная болезнь;
- беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение;
- сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;
- мерцательная аритмия;
- сепсис;

Нефротический синдром;
- применение пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, заместительная гормональная терапия;
- инфаркт миокарда;
- инсульт;
- гепарининдуцированная тромбоцитопения;
- эритремия;
- системная красная волчанка;
- наследственные факторы - дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибриногенемия.
Диагностические критерии:
ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями , а при окклюзии мелких ветвей – геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.
При ТЭЛА наблюдается:

внезапная одышка (ортопноэ нехарактерно);

страх;

резкая слабость, головокружение.
При развитии инфаркта легкого – кашель, боль в груди (чаще связанная с актом дыхания при возникновении фибринозного плеврита), кровохарканье.
При осмотре определяется:

Набухание и пульсация шейных вен;

Расширение границ сердца вправо;

Эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе;

Акцент и раздвоение II тона на легочной артерии ;

Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы;

Шум трения плевры;

Увеличение печени;

Цианоз различной выраженности;

Гипертермия (даже при коллапсе) выше 37,8°С (постоянная) на 2-3 сутки;

Тахипноэ более 20 в минуту;

Боль в груди;

Кашель (в отсутствие ХОБЛ непродуктивный);

Тахикардия более 100 в минуту;

Кровохарканье (обычно прожилки крови в мокроте);

Повышение альвеолярно-артериальной разницы (рО2).
Критерии вероятности тромбоза глубоких вен:

Рак (легкого, предстательной железы, поджелудочной железы), диагностированный в предыдущие 6 мес;

Иммобилизация нижней конечности в результате паралича или гипсовой повязкой;

Отек голени и бедра;

Постельный режим более 3 дней или операция в предыдущие 4-6 нед;

Местная болезненность при пальпации в проекции глубоких вен;

Односторонний отек голени более чем на 3 см;

Односторонние ограниченные отеки;

Расширенные поверхностные вены.
Вероятность ТЭЛА:

При наличии 3 и более перечисленных признаков – высокая;

2 признаков – умеренная;
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Менее 2 признаков – низкая или альтернативный диагноз.
Объективное обследование:
Электрокардиографическая диагностика ТЭЛА:

P-pulmonale (перегрузка правого предсердия);

Поворот электрической оси сердца вправо (синдром Мак-Джина-Уайта – глубокий зубец S в I стандартном отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении);

Смещение переходной зоны влево ;

Перегрузка правого предсердия;

Острое развитие полной блокады правой ветви пучка Гиса;

Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II III aVF и/или подъем
ST в V
1-4
(в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения);

Инверсия Т в правых (V
1-3
) грудных отведениях;
В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ.
Дифференциальная диагностика ТЭЛА, сердечной и бронхиальной астмы
Признак
ТЭЛА
Сердечная астма
Бронхиальная астма
Анамнез
Тромбофлебит, длительная иммобилизация, хирургическое вмешательство
Заболевания сердца, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность
Заболевания легких, астматический бронхит
Внешний вид
Резкий цианоз кожи верхней половины тела
Акроцианоз, гипергидратация тканей
Разлитой цианоз, гипогидратация тканей
Кисти и стопы
Холодный
Чаще холодные
Теплые
Положение в постели
Сидя или лежа
Только сидя
Сидя или стоя с упором на руки
Характер одышки
Инспираторная, «не надышаться»
Экспираторная,
«не выдохнуть»
Аускультативная картина
Акцент и расщепление II тона над легочной артерией
Влажные хрипы
Сухие свистящие хрипы, выдох удлинен
Мокрота
В поздние сроки, изредка с кровью
Обильная, пенистая.
Отходит при ухудшении состояния
Скудная, стекловидная.
Отходит при улучшении состояния
Артериальное давление
Раннее снижение, вплоть до шока
Может быть повышено
Часто повышено
Применение нитроглицерина
Противопоказано
Явно улучшает состояние
Не изменяет состояние
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания
(тахипноэ более 20 в мин) и кровообращения.
2. Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять более возвышенное положение или сесть.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

3. Определение признаков легочной гипертензии и острого легочного сердца: набухание и пульсация шейных вен; расширение границ сердца вправо; эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе; акцент и раздвоение II тона на легочной артерии; увеличение печени.
4. Исследование пульса, измерение частоты сердечных сокращений, измерение артериального давления: возможна тахикардия, аритмия, гипотония.
5. Аускультация легких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы.
6. Уточнение наличия сочетанных симптомов: боли в груди, кашля и кровохарканья, гипертермии.
7. Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тромбофлебита: асимметричный отек нижней конечности; асимметрия окружности голени и бедра на уровне 15 см над наколенником; изменение цвета кожных покровов
(покраснение, усиление рисунка подкожных вен); болезненность при пальпации по ходу вен; болезненность и уплотнение икроножных мышц.
8. Регистрация ЭКГ – острое появление типичных ЭКГ-признаков ТЭЛА.
Тактика оказания медицинской помощи:
Неотложная помощь:
1. При подозрении на ТЭЛА во всех случаях проводят антикоагулянтную терапию:
- гепарин 5 000 МЕ внутривенно струйно
- варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота 160-325 мг внутрь, разжевать.
2. Обязательное проведение тромболитической терапии :
- после внутривенного струйного введения 60-90 мг преднизолона - стрептокиназа 250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин, затем 1 250 000 МЕ капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч.
- алтеплаза (актилизе) 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин.
3. При прекращении кровообращения проводят сердечно-легочную реанимацию.
4. Коррекция гипоксии – длительная оксигенотерапия.
5. Купирование болевого синдрома:
- при выраженном болевом синдроме – наркотические анальгетики (снижают давление в малом круге кровообращения и уменьшают одышку) - морфин 1 мл 1% раствора (10 мг) на 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно дробно по 4-10 мл каждые 5-10 мин до устранения болевого синдрома и одышки; или фентанил 1-2 мл
0,005% раствора (0,05-0,1 мг) в сочетании с 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола (при систолическом артериальном давлении ниже 90 мм рт.ст. дроперидол не вводится!);
- при инфарктной пневмонии (боль в грудной клетке связана с дыханием , кашлем, положением тела) – ненаркотические анальгетики – кеторолак внутривенно 30 мг (1,0 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 секунд.
6. При острой правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии и
шока:
- введение допамина только внутривенно капельно 100-250 мкг/мин (1,5 – 3,5 мкг/кг/мин) (400 мг допамина на 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении в течение 5 минут, продолжительность – 10 минут;
- пентакрахмал 400 мл внутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин.
7. При развитии бронхоспазма:
- ингаляционное введение β
2
-адреномиметиков – сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 минут. При неудовлетворительном эффекте через 20 минут ингаляцию повторить; или
- внутривенно медленно 2,4% раствора аминофиллина 1,0 мл (не более 10,0 мл) на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Допустимо введение аминофиллина только
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

при стабильном систолическом артериальном давлении > 100 мм рт.ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжелой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии.
8. Обязательный постоянный контроль показателей гемодинамики и
сатурации!
Показания к экстренной госпитализации: при подозрении на ТЭЛА всех больных госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка лежа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле.
Перечень основных медикаментов:
1. *Гепарин 5000 ЕД, амп
2. *Стрептокиназа 1500000 МЕ, фл
3. *Варфарин 2,5 мг, табл
4. *Преднизолон 30 мг, амп
5. *Натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл, фл
6. *Допамин 0,5% - 5,0 мл, амп
7. *Кислород, м
3 8. *Пентакрахмал 500,0 мл, фл
9. *Кеторолак 30 мг – 1,0 мл, амп
10. *Морфин 1% - 1,0 мл, амп
11. *Сальбутамол 0,1 мг в дозе, ингалятор 200 доз, неб
12. *Натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл, амп
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Кислота ацетилсалициловая 500 мг, табл
2. *Аминофиллин 2,4% - 5,0 мл, амп
3. *Фентанил 0,005% - 2,0 мл, амп
4. *Дроперидол 25 мг – 10,0 мл, фл
Индикаторы эффективности лечения : стабилизация состояния больного.
Список использованной литературы:
1. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ.
/ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. - 2-е изд., испр.
- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 1248 с.: ил.
2. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006, 44 с.
3. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года
№ 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
4. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года
№542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854
«Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
5. Stang A., Hense H-W, Jцckel K-H et al. Is It Always Unethical to Use a Placebo in a
Clinical Trial? PLoS Med. 2005 March; 2(3): e72.
6. Donald A. Evidence-Based Medicine: Key Concepts. Medscape Psychiatry & Mental
Health eJournal 7(2), 2002. http://www.medscape.com/viewarticle/430709 7. Горюшкин И.И. Так ли доказательна "доказательная медицина" или почему статистическая обработка результатов не может заменить необходимости изучения патоге-неза? Актуальные проблемы современной науки. 2003; 3:236-237.
Список разработчиков:
Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д.
Асфендиярова - д.м.н., профессор Турланов К.М. Сотрудники кафедры скорой и
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.;
Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С. Сотрудники кафедры неотложной медицины
Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.;
Седенко В.А.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

I26 Легочная эмболия

Включено: легочный(ая)(артерии)(вены):

• Тромбоэмболия

Исключено: осложняющая:

Аборт(О03-О07), внематочную или молярную беременность (О00-О07,О08.2)

Беременность, роды и послеродовой период (О88.-)

I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце

I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце

Определение: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – острая окклюзия тромбом или эмболом ствола одной или нескольких ветвей легочной артерии. ТЭЛА –составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей), поэтому в зарубежной практике эти два заболевания объединяют под общим названием – «венозный тромбоэмболизм».

Критерии диагностики:

M.Rodger и P.S.Welis (2001) предложили предварительную балльную оценку вероятности ТЭЛА:

Наличие клинических симптомов тромбоза глубокиз вен голени – 3 балла

При проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА наиболее вероятна – 3 балла

Вынужденный постельный режим на протяжении 3 – 5 дней – 1,5 балла

Кровохарканье – 1 балл

Онкопроцесс – 1 балл

К низкой вероятности наличия ТЭЛА относятся пациенты с суммой  2-х баллов, к умеренной – от 2 до 6 баллов, к высокой -  6 баллов

На ЭКГ в 60 – 70% случаев– «триада» SI,QIII,TIII (отрицательный). При массивной ТЭЛА – снижение сегмента ST (систолическая перегрузка правого желудочка), диастолическая перегрузка (дилатация) манифестируется блокадой правой ножки пучка Гиса, возможно появление легочного зубца Р

Рентгенографические признаки ТЭЛА:

Высокое малоподвижное стояние купола диафрагмы – 40%

Обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка)

Дисковидные ателектазы

Инфильтраты легочной ткани – инфаркт-пневмония

Расширение тени верхней полой вены

Выбухание втрой дуги по левому контуру сердечной тени

Американские исследователи предложили формулу для подтверждения или исключения ТЭЛА:

ДА =  0,22  А+0,20  Б + 0,29  В +0,25  Г + 0,13  Д – 0,17  =  0,5

НЕТ  0,35

Где: А – набухание шейных вен – да –1, нет – 0

Б – одышка – да – 1, нет – 0

В – тромбоз глубоких вен нижних конечностей – да – 1, нет – 0

Г – ЭКГ- признаки перегрузки правых отделов сердца – да – 1, нет – 0

Д – рентгенографические признаки – да – 1, нет – 0

Лабораторные признаки: увеличение уровня деградации фибриногена (N  10 мкг/мл) и, в частности, концентрации D-димера фибрина более 0,5 мг\л;

Лейкоцитоз до 10000 без сдвига влево, при пневмонии – более 10000 со сдвигом влево, при ИМ – менее 10000 с эозинофилией.

Повышение уровня глутамин-оксалат трансаминазы, лактатдегидрогеназы, уровня билирубина

Сцинтиграфия и ангиопульмонография для оценки объема, локализации и тяжести течения ТЭЛА.

Классификация тэла (Европейское кардиологическое общество, 1978 г.):

По объему поражения:

Массивная

Немассивная

По остроте развития:

• Подострая

  Хроническая рецидивирующая

По клинической симптоматике:

«Инфарктная пневмония» - тромбоэмболия мелких ветвей

«Острое легочное сердце» - тромбоэмболия крупных ветвей

«Немотивированная одышка» - рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей

Примеры формулировки диагноза:

Илеофеморальный тромбоз левой конечности, острая ТЭЛА, немассивная, правосторонняя инфаркт-пневмония, средней степени тяжести, ОДН 1 стадии.

Хронический тромбоз подколенной вены слева, постромботический синдром, хроническая венозная недостаточность, хроническая рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей, хроническая компенсированная легочная гипертензия васкулярного генеза, ХДН II степени по рестриктивному типу.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закрытие просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Статистические данные . ТЭЛА возникает с частотой 1 случай на 100 000 населения в год. Она занимает третье место среди причин смертности после ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения.

Причины

Этиология . В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены. Подвздошно - бедренный венозный сегмент. Вены предстательной железы и другие вены малого таза. Глубокие вены голеней.

Факторы риска . Злокачественные новообразования. Сердечная недостаточность. ИМ. Сепсис. Инсульт. Эритремия. Воспалительные заболевания кишечника. Ожирение. Нефротический синдром. Приём эстрогенов. Гиподинамия. АФС. Синдромы первичной гиперкоагуляции.. Недостаточность антитромбина III .. Недостаточность протеинов С и S .. Дисфибриногенемия. Беременность и послеродовой период. Травмы. Эпилепсия. Послеоперационный период.

Патогенез . ТЭЛА вызывает следующие изменения.. Увеличение сосудистого лёгочного сопротивления (вследствие сосудистой обструкции) .. Ухудшение газообмена (в результате уменьшения площади дыхательной поверхности) .. Альвеолярная гипервентиляция (вследствие стимуляции рецепторов) .. Увеличение сопротивления воздухоносных путей (в результате бронхоконстрикции) .. Уменьшение эластичности лёгочной ткани (из - за кровоизлияния в ткань лёгких и уменьшения содержания сурфактанта) . Гемодинамические изменения при ТЭЛА зависят от количества и размера закупоренных сосудов.. При массивной тромбоэмболии основного ствола возникает острая правожелудочковая недостаточность (острое лёгочное сердце), обычно приводящая к летальному исходу.. При тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии в результате увеличения сопротивления лёгочных сосудов нарастает напряжение стенки правого желудочка, приводя к его дисфункции и дилатации. При этом уменьшается выброс из правого желудочка, в нём увеличивается конечное диастолическое давление (острая правожелудочковая недостаточность). Это приводит к уменьшению поступления крови в левый желудочек. Из - за высокого конечного диастолического давления в правом желудочке межжелудочковая перегородка прогибается в сторону левого желудочка, дополнительно уменьшая его объём. Возникает артериальная гипотензия. В результате артериальной гипотензии может развиваться ишемия миокарда левого желудочка. Ишемия миокарда правого желудочка может быть следствием сдавления ветвей правой венечной артерии. При незначительной тромбоэмболии функция правого желудочка нарушается незначительно и АД может быть нормальным. При наличии исходной гипертрофии правого желудочка ударный объём сердца обычно не уменьшается, и возникает только выраженная лёгочная гипертензия. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии может привести к инфаркту лёгких.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления

Симптоматика ТЭЛА зависит от объёма выключенных из кровотока лёгочных сосудов. Проявления её многочисленны и многообразны, в связи с чем ТЭЛА называют «великой маскировщицей» .. Массивная тромбоэмболия... Одышка, выраженная артериальная гипотензия, потеря сознания, цианоз, иногда боли в грудной клетке (в связи с поражением плевры) ... Расширение шейных вен, увеличение печени... В большинстве случаев при отсутствии экстренной помощи массивная тромбоэмболия приводит к летальному исходу.. В остальных случаях признаками ТЭЛА могут быть одышка, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашель, кровохарканье (при инфаркте лёгкого), артериальная гипотензия, тахикардия, потливость. У больных могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры. Через несколько дней может появиться субфебрильная лихорадка.

Симптомы ТЭЛА неспецифичны. Нередко имеется несоответствие между размерами эмбола (и, соответственно, диаметром закупоренного сосуда) и клиническими проявлениями — незначительная одышка при значительных размерах эмбола и сильные боли в грудной клетке при небольших тромбах.

В ряде случаев тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии остаётся нераспознанной или ошибочно диагностируется пневмония либо ИМ. В этих случаях сохранение тромбов в просвете сосудов приводит к увеличению лёгочного сосудистого сопротивления и повышению давления в лёгочной артерии (развивается так называемая хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия). На первый план в таких случаях выходит одышка при физической нагрузке, а также быстрая утомляемость и слабость. Затем развивается правожелудочковая недостаточность с её основными симптомами — отёками ног, увеличением печени. При обследовании в таких случаях иногда выслушивают систолический шум над лёгочными полями (следствие стеноза одной из ветвей лёгочной артерии). В ряде случаев тромбы самостоятельно лизируются, что приводит к исчезновению клинических проявлений.

Диагностика

Лабораторные данные . В большинстве случаев картина крови без патологических изменений. К наиболее современным и специфичным биохимическим проявлениям ТЭЛА относят увеличение концентрации плазменного d - димера более 500 нг/мл. Газовый состав крови при ТЭЛА характеризуется гипоксемией и гипокапнией. При возникновении инфаркт - пневмонии появляются воспалительные изменения в крови.

Инструментальные данные

Классические изменения ЭКГ при ТЭЛА.. Глубокие зубцы S в I отведении и патологические зубцы Q в III отведении (синдром S I Q III) .. Р - pulmonale .. Неполная или полная блокада правой ножки пучка Хиса (нарушение проведения по правому желудочку) .. Инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях (результат ишемии правого желудочка) .. Фибрилляция предсердий.. Отклонение ЭОС более чем на 90° .. Изменения ЭКГ при ТЭЛА неспецифичны и используются только для исключения ИМ.

Рентгенологическое исследование.. Применяют преимущественно для проведения дифференциальной диагностики — исключения первично возникшей пневмонии, пневмоторакса, переломов рёбер, опухолей.. При ТЭЛА рентгенологически можно обнаружить: ... высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения... ателектазы... плевральный выпот... инфильтрат (обычно он расположен субплеврально или имеет конусообразную форму с вершиной, обращённой к воротам лёгких) ... обрыв хода сосуда (симптом «ампутации») ... локальное уменьшение лёгочной васкуляризации (симптом Вестермарка) ... полнокровие корней лёгких... возможно выбухание ствола лёгочной артерии.

ЭхоКГ: при ТЭЛА можно выявить дилатацию правого желудочка, гипокинез стенки правого желудочка, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, признаки лёгочной гипертензии.

УЗИ периферических вен: в ряде случаев помогает выявить источник тромбоэмболии — характерным признаком считают неспадение вены при надавливании на неё ультразвуковым датчиком (в просвете вены находится тромб).

Сцинтиграфия лёгких. Метод высокоинформативен. Дефект перфузии указывает на отсутствие или уменьшение кровотока из - за окклюзии сосуда тромбом. Нормальная сцинтиграмма лёгких позволяет с точностью до 90% исключить ТЭЛА.

Ангиопульмонография — «золотой стандарт» при диагностике ТЭЛА, поскольку позволяет точно определить локализацию и размеры тромба. Критериями достоверного диагноза считают внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба, критериями вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

При массивной ТЭЛА необходимо восстановление гемодинамики, оксигенация.

Антикоагуляционная терапия.. Цель — стабилизация тромба, предупреждение его увеличения.. Вводят гепарин в дозе 5000-10 000 ЕД в/в болюсно, затем его введение продолжают в/в капельно со скоростью 1000-1500 ЕД/ч. Активированное ЧТВ при проведении антикоагуляционной терапии должно быть увеличено в 1,5-2 раза по отношению к норме.. Можно использовать и низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия и другие в дозе 0,5-0,8 мл п/к 2 р/сут). Введение гепарина обычно проводят в течение 5-10 дней с одновременным назначением со 2 - го дня перорального непрямого антикоагулянта (варфарина и др.) .. Лечение непрямым антикоагулянтом обычно продолжают от 3 до 6 мес.

Тромболитическая терапия — вводят стрептокиназу в дозе 1,5 млн ЕД в течение 2 ч в периферическую вену. Во время введения стрептокиназы рекомендуют приостановить введение гепарина. Продолжить его введение можно при уменьшении активированного ЧТВ до 80 с.

Хирургическое лечение.. Эффективный метод лечения при массивной ТЭЛА — своевременная эмболэктомия, особенно при противопоказаниях к применению тромболитиков.. При доказанном источнике тромбоэмболии из системы нижней полой вены эффективна установка кавальных фильтров (специальных устройств в системе нижней полой вены для предупреждения миграции оторвавшихся тромбов), как при уже развившейся острой ТЭЛА, так и для профилактики дальнейших тромбоэмболий.

Профилактика ТЭЛА . Эффективными считают применение гепарина в дозе 5000 ЕД каждые 8-12 ч на период ограничения физической активности, варфарина, интермиттирующую пневматическую компрессию (периодическое пережатие нижних конечностей специальными манжетами под давлением).

Осложнения . Инфаркт лёгкого. Острое лёгочное сердце. Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА.

Прогноз . При нераспознанных и нелеченых случаях ТЭЛА смертность больных в течение 1 мес составляет 30% (при массивной тромбоэмболии достигает 100%). Общая смертность в течение 1 года — 24%, при повторных ТЭЛА — 45%. Основные причины смерти в первые 2 нед — сердечно - сосудистые осложнения и пневмония.

МКБ-10 . I26 Лёгочная эмболия