Клинические протоколы «Оказание скорой медицинской помощи при травмах. Протокол оказания неотложной помощи при Протоколы лечения моз при неотложных состояниях

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

«ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

при травмах»

1. Настоящий документ утвержден и введен в действие Приказом главного врача скорой медицинской помощи » № ______ от _____ _______________ 2009 г.

2. При разработке настоящего документа использованы:

2.1. «Стандарты по оказанию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе» под редакцией профессора, доцента, утверждены съездом РОСМП от 23.г., «Невский диалект», Санкт-Петербург

2.2. «Руководство по скорой медицинской помощи», рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, «ГЭОТАР-Медиа», Москва 2007 г

3. Редакция документа – 01.

Согласовано

( C ) Настоящий документ является собственностью Новосибирска «Станция скорой медицинской помощи» и не может быть частично или полностью тиражирован и распространен без разрешения

1. Область применения

1.1. Клинические протоколы устанавливают общие требования к порядку оказания медицинской помощи взрослым и детям в части вида и объема диагностических, лечебных и тактических мероприятий при травматических повреждениях на этапе скорой медицинской помощи.

1.2. Настоящий документ предназначен для руководителей подстанций и медицинского персонала выездных бригад скорой медицинской помощи.

2. Общие принципы диагностики и неотложной помощи при травмах

Травма - результат воздействия на организм внешних факторов (механических, химических, термических, электрических, лучевых), вызывающих в органах и тканях патологические изменения анатомического строения и физиологических функций, сопровождающийся местной или общей реакцией и риском декомпенсация жизненно важных функций организма.

Задачи этапа скорой медицинской помощи:

· быстро и атравматично поставить диагноз;

· стабилизировать или улучшить состояние пациента при жизнеугрожающих нарушениях;

· оценить продолжительность транспортировки с возможностью выполнения ее линейной или специализированной бригадой.

4. травмы НИЖней конечности

5. Травмы позвоночника

7. АЛГОРИТМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Под гипертоническим (гипертензивным) кризом понимают внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (необязательно до нормы) для предупреждения повреждения органов – мишеней (головной мозг, глаза, сердце, почки).

Различают осложненные и неосложненные кризы, а по механизму развития – I типа (симпатоадреналовые) и II типа (водно-солевые) и смешанные.

СИМПАТОАДРЕНАЛОВОМ КРИЗЕ

Причины : активация симпатической нервной системы, которая приводит к усилению работы сердца, увеличению сердечного выброса и периферического сопротивления.

Провоцирующие факторы : физические перегрузки, отрицательные эмоции, стресс, изменение метеоусловий, нарушение режима приема гипотензивных препаратов.

: гипертоническая болезнь (артериальная гипертония), болезни почек, атеросклероз с поражением сосудов головного мозга, ишемическая болезнь сердца, эндокринная патология, без патологии.

Клинические признаки:

Субъективные –

1.Головная боль.

2.«Сетка» перед глазами.

3.Тошнота и рвота.

4.Боли в области сердца

5.Дрожь во всем теле.

Объективные –

1.Психомоторное возбуждение.

2.Гиперемия лица.

3.Пульс напряжен, тахикардия.

4.АД повышено, особенно систолическое.

Объективное обследование может быть в полном или неполном объеме в зависимости от оснащения (при невозможности измерить АД, ориентироваться на предыдущий опыт пациента и качества пульса).

Доврачебная помощь

1.Создать спокойную обстановку, успокоить пациента.

2.Выявить наличие тошноты и/или рвоты:

а/при отсутствии рвоты:

Уложить с приподнятым изголовьем и опущенными ногами или усадить;

б/при наличии рвоты

Освободить от стесняющей одежды,

Уложить на правый бок с приподнятым изголовьем и опущенными ногами (или усадить),

Оказать помощь при рвоте.

3.Дать доступ свежего воздуха, по назначению врача -увлажненный кислород.

4.По возможности наложить горчичники на икроножные мышцы или опустить ноги до коленных суставов и руки до локтевых сгибов в горячую воду.

5.При отсутствии тошноты и/или рвоты дать 30 – 40 капель настойки пустырника или 15 – 20 капель настойки валерианы, корвалола или валокордина, разведя в 50 мл воды.

6.Можно дать разжевать таблетку коринфара или кордафена (нифедипины короткого действия), или под язык таблетку нитроглицерина (впрыснуть нитроспрей), или клофелина, или капотен, в зависимости от опыта пациента, его аллергоанамнеза и наличия у него медикаментов. Давать медикаменты, которые пациент никогда не принимал, нельзя.

7.Вызвать врача через третье лицо или доставить пациента туда, где ему могут оказать врачебную помощь.

8.Снять ЭКГ.

Приготовить к приходу врача :

1.Седуксен (реланиум), аминазин, ГОМК 1-2 ампулы.

2.Раствор пентамина 1% - 1 мл, физиологический раствор 0,9% 10 мл.

3.Нитропруссид натрия, раствор нитроглицерина.

4.Раствор фентоламина.

5.Раствор дроперидола 0,25% 2 – 5 мл.

6.Раствор дибазола 1% 5- 8 мл.

7.Обзидан 10 –40 мг.

Контроль за состоянием :

Динамика жалоб : обратить внимание на отсутствие субъективного улучшения, появление новых жалоб (особенно усиление головной боли и/ или боли в сердце, появление одышки, резкое ухудшение зрения или появление болей в глазах, появление жалоб на двигательные расстройства).

Объективные данные :

Сознание (возможно спутанное сознание и кома при осложнениях криза);

Адекватность поведения (агрессивность, безразличие и так далее);

Появление/ухудшение нарушений зрения;

Появление неврологической симптоматики;

Измеряя АД, обращаем внимание на скорость и величину снижения АД (в течение первых двух часов снижают не более чем на 20 - 25 % от исходного, если врач не назначит другой режим). Кратность измерения АД - по назначению врача (не реже, чем один раз в 30 минут);

Оценивая пульс и частоту сердечного ритма, обращаем внимание на все характеристики пульса и соотношение его с ЧСС (наиболее опасно появление дефицита пульса, перебоев, брадикардии ниже 45 в минуту, тахикардии выше исходной, особенно выше 140 в минуту);

ЧДД - обратить внимание на частоту: возможно брадипноэ при угнетении дыхательного центра из-за медикаментозной терапии и тахипноэ при развитии острой сердечной недостаточности

Другие осложнения криза – носовое кровотечение.*

* при появлении вышеперечисленных изменений необходимо перейти на другой протокол (например, помощь при носовом кровотечении, острой сердечной недостаточности и так далее в условиях гипертонического криза).

Критерии эффективности :

1.Сознание ясное.

3.Нарушений дыхания нет.

5.Диурез адекватный.

6.Не развились осложнения от криза и его лечения.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВОДНО-СОЛЕВОМ КРИЗЕ

Причины : увеличение объема циркулирующей крови, которая приводит к перегрузке объемом, увеличению сердечного выброса и периферического сопротивления.

Провоцирующие факторы : нарушение диеты – злоупотребление солью и жидкостью, физические перегрузки, отрицательные эмоции, стресс, изменение метеоусловий, нарушение режима приема гипотензивных препаратов.

Медицинский (врачебный) диагноз : артериальная гипертония (гипертоническая болезнь), болезни почек, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, эндокринная патология.

Клинические признаки :

Субъективные –

1.Головная боль в затылочной области, головокружения.

2.«Сетка» перед глазами, давление в глазах.

3.Шум в ушах, нарушение слуха.

4.Тошнота и рвота.

5.Нарушения походки.

6.Боли в области сердца.

Объективные –

1.Заторможен, дезориентирован.

2.Лицо бледное, одутловатое, кожа отечна.

3.Пульс напряжен, склонность к брадикардии.

4.АД повышено, особенно диастолическое.

Доврачебная помощь :

1.Выявить наличие тошноты и/или рвоты:

а/при отсутствии рвоты

Освободить от стесняющей одежды,

Уложить с приподнятым изголовьем или усадить, если отсутствуют отеки на ногах;

б/при наличии рвоты

Освободить от стесняющей одежды,

Уложить на правый бок с приподнятым изголовьем (или усадить, если отсутствуют отеки на ногах),

Оказать помощь при рвоте.

2.Создать спокойную обстановку, успокоить пациента.

3.Дать доступ свежего воздуха.

4.Можно дать разжевать таблетку коринфара (нифедипин короткого действия), или капотен, или клофелина, или фуросемида в зависимости от опыта пациента, его аллергоанамнеза и наличия у него медикаментов. Давать медикаменты, которые пациент никогда не принимал опасно.

5.Снять ЭКГ.

6.Вызвать врача через третье лицо или доставить пациента туда, где ему могут оказать врачебную помощь.

Приготовить к приходу врача:

1.Лазикс, фуросемид 40-60 мг.

2.Раствор эуфиллина 2,4% 10 мл.

3.Кавинтон, 100 мл 5% глюкозы.

4.Пирацетам или ноотропил.

5.Сернокислая магнезия 25% раствор 10 мл.

Контроль за состоянием: позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения криза – острую сердечную недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром и так далее.

Изменение жалоб - обратить внимание на отсутствие субъективного улучшения, появление новых жалоб (особенно усиление головной боли и/ или боли в сердце, появление одышки, резкое ухудшение зрения или появление болей в глазах, появление жалоб на двигательные расстройства).

Объективные данные:

Сознание (возможно спутанное сознание и кома при осложнениях криза)

Адекватность поведения (агрессивность, безразличие и так далее)

Появление неврологической симптоматики

Измеряя АД, обращаем внимание на скорость и величину снижения АД (в течение первого часа снижают не более, чем на 20 % от исходного, если врач не назначит другой режим). Кратность измерения АД - по назначению врача.

Пульс и частота сердечного ритма. Обращаем внимание на все характеристики пульса и соотношение с ЧСС (наиболее опасно появление дефицита пульса, перебоев, брадикардии ниже 45 в минуту, тахикардии выше исходной)

ЧДД - обратить внимание на частоту: возможно брадипноэ при угнетении дыхательного центра из-за медикаментозной терапии и тахипноэ при развитии ОСН

Диурез – при обычном течении после криза - полиурия, обратить внимание на задержку мочи.

Другие осложнения криза – носовое кровотечение, судорожный синдром.

Критерии эффективности :

1.Сознание ясное.

2.Гемодинамика стабилизировалась.

3.Нарушений дыхания нет.

4.Кожа физиологической окраски, обычной влажности.

5.Диурез адекватный.

6. На ЭКГ нет патологических изменений.

7. Не развились осложнения от криза и его лечения.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПРИСТУПЕ СТЕНОКАРДИИ

Причина приступа – развитие ишемии из-за несоответствия между притоком крови к миокарду и его потребностью в ней. Чаще развивается на измененных коронарных артериях.

Провоцирующие факторы : физическая и/или психическая нагрузка (стресс), гипертензия, нарушения ритма, метеофакторы, тромбоз (спазм).

ИБС, АГ (ГБ), ХСН, некоторые пороки сердца, сахарный диабет, отсутствие сердечной патологии.

Клинические признаки :

Субъективные-

1.Боль за грудиной различной степени интенсивности, реже в левой половине грудной клетки, продолжительностью 3-5 минут, которая купируется уменьшением нагрузки с помощью медикаментов (нитраты) или без них (остановка, эмоциональная разгрузка).

Объективные-

1.Сознание ясное.

2.Кожа физиологической окраски, возможен акроцианоз.

3.Пульс, АД и ЧДД могут быть в пределах нормы, зависят от фонового заболевания.

4.На ЭКГ, снятой в момент приступа возможны ишемические нарушения.

Доврачебная помощь :

1.Уменьшить или прекратить физическую и психическую нагрузку (создать спокойную обстановку, остановить, усадить, уложить с приподнятым изголовьем).

2.Дать под язык или впрыснуть на слизистую нитраты короткого действия (нитроглицерин, изокет, нитроминт и так далее) не более 3 таблеток (впрыскиваний) с интервалом 5 минут можно без назначения врача; при непереносимости нитратов – нифедипины короткого действия по назначению врача.

3.Параллельно или вместо медикаментов – отвлекающая терапия: горчичники на область сердца, на конечности, либо опустить руки до локтя и ноги до колен в горячую воду.

4.Дать доступ свежему воздуху, расстегнуть стесняющую одежду, по назначению врача дать кислород.

5.Сообщить врачу, вызвать врача, если приступ не купировался.

6.Снять ЭКГ.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшее осложнение приступа - острый коронарный синдром (ОКС).

Динамику жалоб – интенсивность боли (боль нарастает и/или не купируется при ОКС), появление головных болей (реакция на нитраты).

Объективные данные – частота и ритмичность пульса (приближение к норме, возможна тахикардия). АД – нормализация, снижение. ЧДД приближение к норме, тахипноэ. На ЭКГ могут быть признаки ишемии.

Критерии эффективности :

2.Другие жалобы отсутствуют.

3.Гемодинамика стабильная.

При необходимости транспортировать пациента в стационар (палату интенсивной терапии) после купирования болевого синдрома и стабилизации гемодинамики.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ИФАРКТЕ МИОКАРДА

Причина приступа – развитие ишемии из-за несоответствия между притоком крови к миокарду и его потребностью в ней, которая заканчивается гибелью клеток миокарда. Развивается на измененных коронарных артериях.

Провоцирующие факторы : физическая и/или психическая нагрузка (стресс), гипертензия, нарушения ритма, метеофакторы, тромбоз.

Медицинский (врачебный) диагноз: ИБС, АГ (ГБ), ХСН, некоторые пороки сердца, другие заболевания миокарда, сахарный диабет, отсутствие сердечной патологии.

Клинические признаки:

Субъективные -

1.При типичной форме инфаркта миокарда боль различной степени интенсивности локализуется за грудиной, реже в левой половине грудной клетки. Боль продолжается 30 и более минут, не снимается уменьшением нагрузки (остановка, эмоциональная разгрузка) и/или с помощью антиангинальных средств (например, нитратов). При абдоминальной форме боль локализуется в животе, при церебральной форме - головные боли, при астматическом варианте – аналогом загрудинной боли является одышка).

2.Возможна иррадиация боли в левую руку, лопатку, шею, челюсть, обе кисти и так далее.

3.Перебои или сердцебиения, обусловленные нарушением ритма.

Объективные -

1.Сознание ясное, может быть спутанным или отсутствовать.

2.Может быть психомоторное возбуждение.

3.Кожа физиологической окраски, бледная, возможен акроцианоз и цианоз. кожа чаще влажная.

4.Пульс не изменен или различные нарушения ритма.

5.АД чаще снижено.

6.ЧДД зависит от ритма, АД и присоединившихся осложнений.

7.На ЭКГ изменения, характерные для разных фаз ОИМ.

Доврачебная помощь :

1.Уменьшить или прекратить физическую и психическую нагрузку (создать спокойную обстановку, уложить с приподнятым изголовьем, при нормальном или повышенном АД и горизонтально при сниженном АД).

2.Дать под язык или впрыснуть на слизистую нитраты короткого действия (нитроглицерин, изокет, нитроминт и так далее) не более 3 таблеток (впрыскиваний) с интервалом 5 минут можно без назначения врача.

3.При отсутствии противопоказаний дать разжевать таблетку аспирина.

4.Параллельно или вместо медикаментов – отвлекающая терапия: горчичники на область сердца, на конечности, либо опустить руки до локтя и ноги до колен в горячую воду.

5.Дать доступ свежему воздуху, расстегнуть стесняющую одежду (по назначению врача дать кислород).

6.Снять ЭКГ.

7.Сообщить врачу, вызвать врача (СМП).

8.Определить условия и способ транспортировки. Приготовить все необходимое для этого.

Приготовить к приходу врача :

2.Закись азота и наркозная аппаратура.

3.Фибринолитики и тромболитики: стрептокиназа, урокиназа, фибринолизин и так далее.

4.Прямые антикоагулянты: гепарин, фракционированный и нефракционированный.

5.Инфузионные нитраты: нитропольинфуз, нитромак, раствор нитроглицерина и так далее. Для растворения 5% и 10% глюкозу 100 – 200 мл или 0,9% физиологический раствор. Специальные системы.

6.Симпатические амины: допамин, дофамин, добутрекс, норадреналин и так далее. Для растворения 5% и 10% глюкозу 100 – 200 мл или 0,9 % физиологический раствор.

1. При гиповолемическом типе ОИМ – реополиглюкин.

2. Кордарон, лидокаин.

3. Приготовить все для дачи кислорода.

4. Приготовить все для определения времени свертывания крови или коагулограммы.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность

проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения инфаркта –расширение зоны инфаркта, острая сердечно-сосудистая недостаточность, разрыв миокарда, аритмии, тромбоэмболии и медикаментозного лечения (смотри в тексте).

Динамика жалоб – интенсивность и характер болевого синдрома, появление одышки, нарушений дыхания (проявление ОСН, передозировка наркотическими средствами).

Объективные данные –

Сознание может быть спутанное (из-за действия медикаментов), может быть медикаментозный сон, эйфория (передозировка наркотическими средствами);

Пульс может быть различным (параметры изменения у каждого конкретного пациента задает врач), может быть острое нарушение ритма (на введение фибринолитиков);

АД контролировать каждые 20 минут (поддерживается на цифрах указанных врачом);

ЧДД контролировать параллельно с пульсом;

На ЭКГ признаки ОИМ в разных стадиях в динамике, возможны признаки аритмий;

Время свертывания крови определяется перед каждым введением гепарина;

Контроль диуреза.

Критерии эффективности :

1.Болевой синдром купировался.

2.Других жалоб не предъявляет.

3.Гемодинамика стабильная.

4.Время свертывания – не меньше нормы и не больше удвоенной нормы. 5.Диурез адекватный, не менее 50 мл/час.

После купирования болевого синдрома и стабилизации гемодинамики пациента необходимо транспортировать в стационар.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Причины : снижение сократительной возможности миокарда правого желудочка. Повышение давления в системе легочной артерии. Сочетание вышеперечисленных причин.

Провоцирующие факторы : физические и психоэмоциональные перегрузки, изменения барометрического давления.

Медицинский (врачебный) диагноз : ОИМ правого желудочка и другие болезни миокарда, токсические поражения миокарда; некоторые пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, хронических заболевания легких (эмфизема, диффузный пневмосклероз), бронхиальная астма, острая пневмония, пневмоторакс.

Клинические признаки :

Субъективные -

2.Боли в грудной клетке.

3.Боли в правом подреберье.

4.Отеки на ногах.

Объективные:

1.Сознание чаще сохранено, может быть спутанное.

2.Вынужденное положение – ортопноэ.

3.Выраженный цианоз лица, шеи, конечностей.

4.Набухание и пульсация шейных вен при вдохе и выдохе, усиленная надчревная пульсация из-за нарушенного оттока (притока) венозной крови. 5.Отеки на ногах, часто асцит.

6.Пульс учащен, малого наполнения.

7.АД снижено, а венозное давление повышено.

8.При пальпации живота определяется увеличение печени и ее болезненность.

9.На ЭКГ – признаки «преобладания» правых отделов сердца или признаки ОИМ.

Доврачебная помощь :

1.Усадить (в подушки или поднять головной конец кровати), опустить ноги. При наличии отеков на ногах – ноги расположить горизонтально.

3.Дать доступ свежему воздуху, расстегнуть стесняющую одежду.

4.По назначению врача - увлажненный кислород через носовой катетер.

Приготовить к приходу врача :

1.Наркотические анальгетики: морфин, промедол, фентанил. Для НЛА (нейролептанальгезия) приготовить нейролептик – дроперидол.

2.Фибринолитики и тромболитики: стрептокиназа, урокиназа, фибринолизин и так далее.

3.Прямые антикоагулянты: гепарин, фракционированный и нефракционированный.

4.Симпатические амины: допамин, дофамин, добутрекс, норадреналин и так далее. Для растворения 5% и 10% глюкозу 100 – 200 мл или 0,9 % физиологический раствор.

5.Реополиглюкин 200 мл.

6.Эуфиллин 2,4 % - 10 мл.

7.Набор для подачи кислорода через носовой катетер.

8.Набор для определения свертываемости крови.

9.Набор для интубации и ИВЛ.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения – нарушения ритма, тромбоэмболии, ОИМ.

Динамика жалоб на одышку, боль и отеки.

Объективные данные –

Сознание может быть спутанное, может быть медикаментозный сон, эйфория;

Пульс (частота, наполнение);

АД различное, контролируется через каждые 20 минут;

ЧДД контролируется параллельно пульсу;

На ЭКГ «преобладание» правых отделов сердца или признаки ОИМ в разных стадиях.

Критерии эффективности :

1.Одышка уменьшилась.

2.Болевой синдром купировался.

3.Других жалоб нет.

4.Гемодинамика стабильная.

5.Удлинилось время свертывания, не более чем в два раза от нормы.

6.Диурез адекватный.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - СЕРДЕЧНОЙ АСТМЕ (СА), ОТЕКЕ ЛЕГКИХ (ОЛ)

Отек легких развивается из-за накопления жидкости во вне сосудистых пространствах. Различают сердечную астму, при которой происходит накопление жидкости в интерстиции (интерстициальный отек легких). Функцию газообмена сохраняется, поэтому клинически СА может не проявляться без нагрузки. Когда жидкость проникает и накапливается в альвеолах развивается альвеолярный отек легких (ОЛ). При этом нарушается обмена газов, что проявляется кашлем с пенистой белой или розовой мокротой и одышкой даже в покое. Это две фазы одного и того же процесса, которые могут переходить друг в друга.

Причины : дисбаланс между количеством жидкости поступающей в легкие и покидающей их (нарушение физиологических компенсаторных механизмов).

Провоцирующие факторы : физические и психоэмоциональные нагрузки, массивное введение жидкости с большой скоростью, употребление большого количества жидкости (поваренной соли).

Медицинский (врачебный) диагноз: болезни сердца (миокардиты, миокардиопатии, миокардиодистрофии, ОИМ, пороки сердца), артериальная гипертония (гипертоническая болезнь), болезни легких (острая пневмония, токсические поражения легких), болезни почек (гломерулонефрит, ХПН), тяжелые интоксикации.

Клинические признаки :

Субъективные:

1.Кашель или одышку вначале при нагрузке, а затем и в покое.

2.Боли в области сердца.

3.Сердцебиения и перебои.

4.Появление пенистой мокроты белого или розового цвета.

Объективные :

1.Сознание сохранено, может быть спутанное или отсутствует.

2.Положение вынужденное, зависит от степени выраженности одышки (полусидя, ортопноэ).

3.Цвет кожи – цианоз.

4.Пульс и АД могут быть различными.

5.Дыхание - тахипноэ или патологические виды одышки.

6.Кашель сухой (при СА) или с пенистой мокротой белого или розового цвета при ОЛ.

Доврачебная помощь :

1.Усадить (уложить с приподнятым изголовьем), ноги расположить горизонтально (при пониженном АД), опустить вниз (при нормальном или повышенном АД, при отсутствии на них отеков).

2.Вызвать врача через третье лицо.

3.Освободить от стесняющей одежды, дать доступ свежему воздуху.

4.По назначению врача дать увлажненный кислород (при наличии пены – через пеногаситель – спирт 96 0 или антифомсилан).

5.Наложить венозные жгуты на три (две) конечности.

6.Снять ЭКГ.

Приготовить к приходу врача :

1.Морфин 1% - 1 мл.

2.Раствор нитроглицерина 1% - 10 мл или нитропруссид натрия.

3.Пентамин 1% - 1,0.

4.Допамин 200 – 400 мг.

5.Преднизолон 60 – 90 мг.

6.Дигоксин 250 мкг (1мл).

7.Аскорбиновая кислота 5% - 20 мл.

8.Спирт 96 0 для ингаляций и 100 мл 33 0 этилового спирта для внутривенного вливания.

9.Глюкоза 10% 100 мл – 200 мл.

10.Лазикс 20 – 40 мг.

11.Набор для подачи кислорода носовым катетером.

12.Набор для ИВЛ, интубации.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения – отек легких, если вначале была сердечная астма, нарушения ритма, дальнейшее ослабление сократительной функции сердца.

Изменение жалоб – обратить внимание на отсутствие субъективного улучшения.

Объективные данные:

Сознание (возможно спутанное сознание и кома);

Адекватность поведения (агрессивность, безразличие и так далее);

Положение в постели;

Цвет кожи - усиление цианоза, состояние ее ниже наложенных жгутов;

Появление или изменение цвета пены;

ЧДД - обратить внимание на частоту: возможно брадипноэ при угнетении дыхательного центра из-за медикаментозной и кислородотерапии, возникновение периодического дыхания;

Кратность измерения АД - по назначению врача;

Пульс и частота сердечного ритма, обращаем внимание на все характеристики пульса и соотношение с ЧСС (наиболее опасно появление дефицита пульса, перебоев, брадикардии ниже 45 в минуту, тахикардии выше исходной);

Диурез –должен быть адекватен проводимому лечению, обратить внимание на задержку мочи.

Критерии эффективности :

1.Сознание ясное.

2.Нет пенообразования и нарушений дыхания (стабилизация).

3.Гемодинамика стабилизировалась.

4.Кожа физиологической окраски, обычной влажности.

5.Диурез адекватный.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ

НАРУШЕНИЯХ РИТМА

Причины : нарушение проводимости и/или автоматизма.

Провоцирующие факторы : анемия, физические и психоэмоциональные нагрузки, колебания АД, уменьшение концентрации кислорода и снижение барометрическогодавления.

Медицинский (врачебный) диагноз : заболевания сердца (перикардиты, миокардиты, миокардиодистрофии, миокардиопатии, ОИМ, эндокардиты, пороки сердца), артериальная гипертония (ГБ), заболевания легких (пневмония, бронхиальная астма), хроническое легочное сердце, заболевания ЖКТ (гастриты, язвенная болезнь, холециститы), боль любой этиологии, воздействие некоторых токсических и лекарственных препаратов.

Клинические признаки :

Субъективные:

1.Слабость.

2.Головокружение.

3.Кратковременная потеря сознания или потемнение в глазах.

4.Боли за грудиной, в левой половине грудной клетки.

6.Перебои – «замирания» в области сердца, сердцебиения.

Объективные:

1.Сознание ясное, может быть спутанное или отсутствовать.

2.Кожа бледная, гиперемирована, серая, чаще влажная.

3.Дыхание зависит от степени нарушения гемодинамики (тахипноэ, патологические виды).

4.Пульс ритмичный или аритмичный с различной частотой.

5.ЧСС не всегда совпадает с частотой пульса. (Разница между ЧСС и пульсом называется дефицитом пульса).

6.АД может быть повышено, понижено, не определяться.

Доврачебная помощь :

1.Усадить или уложить больного в зависимости от АД и наличия одышки, а также врачебного диагноза.

2.Вызвать врача через третье лицо.

3.Снять ЭКГ.

4.Дать доступ свежему воздуху, расстегнуть стесняющую одежду. По назначению врача дать увлажненный кислород.

5.При тахикардии можно провести вагусные пробы : задержать вдох, потужиться, опустить лицо в холодную воду, провести раздражение корня языка (шпателем или пальцами).

Приготовить к приходу врача :

1.Седуксен (реланиум).

2.Атропин.

3.АТФ - 4мл.

4.Алупент.

5.Изоптин (финоптин).

6.Изадрин.

7.Новокаинамид 10% - 10 мл.

8.Кордарон.

9.Лидокаин.

10.Этацизин 2,5% .

11.Мезатон, допамин.

12.Физиологический раствор 400 мл.

13.Глюкоза 5% - 500.

14.Сернокислая магнезия 25% - 20 – 30 мл.

15.Дефибриллятор и электрокардиостимулятор.

16.Набор для интубации и ИВЛ.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения – фатальные нарушения ритма, тромбоэмболии, падение АД и остановку сердца.

Динамика жалоб, появление новых жалоб – тошноты, рвоты, сильных головных болей, нарушений чувствительности и движений в конечностях.

Объективные данные:

Сознание ясное, может быть спутанное или отсутствовать;

Нарушение поведения – психомоторное возбуждение, депрессия;

Пульс, АД и ЧДД измеряют через каждые 15 минут, если нет других указаний врача.

Контроль почасового диуреза, если проводится детоксикация методом форсированного диуреза.

Критерии эффективности :

1.Жалоб нет.

2.Стабилизация гемодинамики: АД нормализуется, пульс (ЧСС) в пределах от 60 до 100 ударов в минуту.

3.Одышка уменьшается или исчезает.

4.Диурез адекватен.

НИИ СКОРОИ ПОМОЩИ им. проф. И. И. ДЖАНЕЛИДЗЕ

ГОРОДСКАЯ СТАНЦИЯ СМП

ПРОТОКОЛЫ ДЕЙСТВИЙ ДЛЯ ФЕЛЬДШЕРСКИХ

БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Санкт - Петербург 2002

Web - версия

«СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ»

Директор НИИСП Председатель комитета

им. проф. по здравоохранению

проф. ёв администрации губернатора

главный врач городской станции СМП в г.

Редакторы: проф. , проф. .

Рецензенты: , д. м.н., проф., главный хирург комитета

по здравоохранению администрации губернатора С.–Пб.

Д. м.н., руководитель научно-клинического

В Web – версии изменён протокол «Бронхиальная астма ».

© , 1998г., с измен.

Список сокращений.............................................................................................5

Памятка сотруднику СМП..................................................................................6

Правила личной гигиены.....................................................................................7

«Золотой час» ......................................................................................................8

Общие правила работы медперсонала СМП.....................................................9

Правила работы с агрессивными пациентами.................................................10

Обследование пациента.....................................................................................11

Шкала Глазго, шоковый индекс (Альговера)..................................................12

Правила транспортировки пациентов..............................................................13

Измерение АД, критические цифры АД у детей.............................................14

Пневматические противошоковые брюки (ППШБ)........................................15

Правила оксигенотерапии.................................................................................16

Протокол: нарушения дыхания.........................................................................17

Простейшие методы восстановления проходимости в. д.п. ...........................18

Рисунок: восстановление проходимости в. д.п................................................19

Рисунок: введение ротоглоточного воздуховода............................................20

Интубация...........................................................................................................21

Коникотомия......................................................................................................22

Рисунок: коникотомия.......................................................................................23

Инородные тела в. д.п.........................................................................................24

Рисунок: приём Хаймлиха (Heimlich)..............................................................25

Протокол: транспортная иммобилизация........................................................26

Правила обезболивания закисью азота ............................................................27

Клиническая смерть...........................................................................................28

Протокол: базовая сердечно-лёгочная реанимация........................................29

Протокол: фибрилляция желудочков...............................................................30

Правила проведения дефибрилляции...............................................................31

Рисунок: место наложения электродов при проведении дефибрилляции.....32

Протокол: электрическая активность без пульса............................................33

Протокол: асистолия..........................................................................................34

Метод активной компрессии-декомпрессии в СЛР........................................35

в. д.п. верхние дыхательные пути

в/в внутривенно

в/м внутримышечно

дж джоуль

ЖТ желудочковая тахикардия

ИВЛ искусственная вентиляция лёгких

кг килограмм

мм рт. ст. миллиметры ртутного столба

мин. минута

мл миллилитр

мг миллиграмм

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦК объём циркулирующей крови

п/к подкожно

п. п. поперечные пальцы

ППШБ пневматические противошоковые брюки

р-р раствор

рис. рисунок

см. смотри

СЛР сердечно-лёгочная реанимация

СМП скорая медицинская помощь

ТЭЛА тромбоэмболия лёгочной артерии

ФОС фосфорорганические соединения

ЧД частота дыхания

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЧСС частота сердечных сокращений

ФЖ фибрилляция желудочков

ЭАБП электрическая активность без пульса

ПАМЯТКА СОТРУДНИКУ СМП

1. Облик службы СМП во многом зависит от внешнего вида и поведения её персонала.

2. Чистый, подтянутый, опрятно одетый, без вызывающей причёски и косметики, ловкий сотрудник СМП вызывает доверие пациентов.

3. Чёткость и уверенность ваших действий увеличивает дове-рие к вам и вашим знаниям и возможностям.

4. Никогда не будьте суетливы, нетерпеливы и раздражи-тельны.

5. Вы всегда должны быть представительны, не допускать фа-мильярности. Обращайтесь к пациентам только на «Вы».

6. Никогда не обсуждайте с пациентом или в его присутствии неверные, с вашей точки зрения, действия и назначения ваших коллег .

7. Помните! Курение в автомашине СМП не разрешается. Употребление алкоголя накануне дежурств недопустимо.

8. Работа в СМП требует высокой степени самодисциплины. Важна верность службе и точное выполнение своих обязан-ностей.

ПРАВИЛА ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ

Бригады СМП оказывают помощь в самых различных условиях пациен-там, страдающим разнообразными заболеваниями. В интересах пациен-тов, собственного здоровья и здоровья ваших семей, вы должны вы-полнять ниже перечисленные правила:

1. Ежедневно принимайте душ или ванну.

2. Сохраняйте в абсолютной чистоте ваши руки. Ногти должны быть короткими. Длинные ногти для медработника СМП недопустимы.

3. До и после контакта с пациентом вымойте руки с мылом.

4. Перед каждым предполагаемым контактом с кровью или другими биологическими жидкостями больного наденьте перчатки.

5. Надевайте толстые перчатки в ситуациях, когда тонкие перчатки могут порваться.

6. Если имеется угроза запачкаться кровью или другими биологиче-скими жидкостями больного, наденьте фартук, а слизистые обо-лочки рта и глаз защитите маской с очками.

7. В случае загрязнения кожи кровью следует немедленно вымыть поражённые участки водой с мылом, насухо вытереть и обрабо-тать тампоном, смоченным 70% спиртом.

12. Поверхности носилок, сумок и т. п. в случае загрязнения кровью обрабатываются 3% раствором хлорамина.

13. При транспортировке пациентов с открытой формой туберкулёза следует надевать на них марлевую маску.

«ЗОЛОТОЙ ЧАС»

1. Для тяжело больных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение.

2. Если пострадавший доставляется в операционную в тече-ние первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время назы-вается «золотым часом».

3. «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда вы начинаете оказывать помощь.

4. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку вы теряете минуты «золотого часа» больного.

5. Судьба больного во многом зависит от оперативности, мас-терства ваших действий, поскольку вы первый, кто оказыва-ет ему медицинскую помощь.

6. Время, затраченное на ваш приезд, также важно, как и вре-мя, теряемое из-за несогласованности ваших действий на месте происшествия. Вы должны научиться экономить каждую минуту процесса оказания помощи.

7. Быстрое оказание помощи не означает просто быстро дое-хать, «бросить» больного в машину скорой помощи и также быстро доставить его в ближайший стационар.

8. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выживание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА РАБОТЫ МЕДПЕРСОНАЛА СМП

1. Бригада СМП должна выехать на вызов в пределах одной минуты после его получения.

2. Медицинский персонал должен хорошо знать улицы и про-езды, чтобы помогать водителю в выборе кратчайшего мар-шрута.

3. Передвижение автомашины СМП по улицам города должно быть быстрым, с использованием спецсигналов, но осторож-ным. Надо придерживаться здравого смысла и кратчайшего маршрута.

4. Припарковывая автомашину ближе к месту происшествия, надо учитывать возможные опасности пожар, возможность взрывов, дорожное движение и т. п.

5. По прибытии на место вызова быстро оценить ситуацию: примерно определить число пациентов, необходимость до-полнительных бригад, милиции, пожарных, спасателей, пу-ти подъезда.

6. О ситуации на месте вызова и необходимости помощи до-ложить дежурному врачу «03».

7. При задержке на вызове более 1 часа, доложить дежурному диспетчеру.

ПРАВИЛА РАБОТЫ С АГРЕССИВНЫМИ ПАЦИЕНТАМИ

Агрессия – это действие или жестикуляция, которые означают возможность насилия.

Гнев – обычная эмоция, которая при определённых обстоя-тельствах может возникнуть у любого человека.

Агрессивность – это потеря эмоционального контроля, что мо-жет обернуться насилием, направленным против:

􀂾 других людей;

􀂾 неодушевлённых предметов;

􀂾 самих пациентов.

Агрессивность может вызываться рядом причин:

􀂾 психическими заболеваниями;

􀂾 передозировкой лекарств;

􀂾 алкоголем или наркотиками;

􀂾 абстиненцией;

􀂾 болью и стрессом.

НЕТ ЖЁСТКИХ ПРАВИЛ ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ

АГРЕССИВНЫМ ПАЦИЕНТАМ,

НО ТРИ НАДО ПОМНИТЬ ВСЕГДА!!!

I. Не поддавайтесь чувству гнева.

II. Оценивайте ситуацию.

Помните! Профессионализм и спокойное уверенное поведе-ние всегда внушают уважение и вызывают доверие пациента.

У вас нет ни прав, ни полномочий при отказе пациента от гос-питализации насильно забирать его.

Вы не должны пытаться справиться с агрессивным пациен-том. Информируйте диспетчера. Если необходимо, вам пришлют в помощь милицию или психиатрическую бригаду.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

1. Первичный осмотр (не более 2 минут).

Поиск причины, представляющей непосредственную угрозу жизни:

􀂾 нарушение проходимости в. д.п.;

􀂾 признаки клинической смерти;

􀂾 наружное кровотечение.

2. Вторичный осмотр (не более 10 минут).

а). Оценить состояние пациента (уровень сознания по

шкале Глазго, пульс, АД, ЧД) по прибытию, перед

началом транспортировки и прибыв в больницу.

б). Оценить величину зрачков и реакцию их на свет.

в). Выяснить механизм травмы. Определить время, про -

шедшее с момента травмы или начала заболевания.

􀂾 шины для конечностей (вакуумные, надувные, лестничные),

􀂾 различные виды повязок.

ПРАВИЛА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ЗАКИСЬЮ АЗОТА

1. Закись азота – газ, находящийся в баллонах в жидком со-стоянии. При температуре окружающей среды ниже 0°С ингаляция закиси азота невозможна.

2. Применение закиси азота возможно практически во всех случаях болевого синдрома. Противопоказанием является алкогольное опьянение.

3. Для предотвращения возбуждения и усугубления гипоксии у тяжело больных и пострадавших не проводите ингаляцию смеси, содержащей более 50% закиси азота . Соотношение закиси азота и кислорода должно быть 1:1.

4. До включения закиси азота проведите пациенту ингаляцию кислорода и введите ему в/в 2 г (50% - 4 мл) анальгина и мгмл) диазепама.

5. При появлении двигательного и речевого возбуждения, уменьшите концентрацию N2O в дыхательной смеси.

6. Прекращая ингаляцию N2O–O2, первоначально выключают N2O и продолжают ингаляцию кислорода ещё пять минут.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

Для установления факта клинической смерти достаточно

НИИ СКОРОИ ПОМОЩИ им. проф. И.И. ДЖАНЕЛИДЗЕ

ГОРОДСКАЯ СТАНЦИЯ СМП

Михайлов Ю.М., Налитов В.Н.

ПРОТОКОЛЫ ДЕЙСТВИЙ ДЛЯ ФЕЛЬДШЕРСКИХ

БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Санкт - Петербург 2002 Web - версия

ББК 54.10 М69

УДК 614. 88 + 614. 25 (083.76)

Налитов В.Н. главный врач городской станции СМП в 1996-2000г.

Редакторы: проф. Б. Г. Апанасенко, проф. В. И. Ковальчук.

Рецензенты: А. Е. Борисов, д.м.н., проф., главный хирург комитета по здравоохранению администрации губернатора С.–Пб. Н. Б. Перепеч, д.м.н., руководитель научно-клинического

отделения неотложной кардиологии НИИ Кардиологии МЗ РФ.

В книге рассмотрены основные вопросы оказания неотложной помощи при состояниях, с которыми чаще всего встречаются фельдшера СМП, а также правила поведения и действий в различных ситуациях. Единый стиль, жёсткое структурирование и алгоритмизация, логика, точность и ясность изложения будут способствовать преодолению трудностей в запоминании материала. Протоколы действий дают чёткие ориентиры при оказании помощи на догоспитальном этапе и помогут в повышении квалификации средних медработников.

Для фельдшеров станций СМП.

Компьютерная вёрстка и подготовка оригинал макета Михайлов Ю. М.

© Михайлов Ю.М., Налитов В.Н. 1997г.

© Михайлов Ю.М., Налитов В.Н. 1998г., с измен.

г грамм

л литр

ПАМЯТКА СОТРУДНИКУ СМП

1. Облик службы СМП во многом зависит от внешнего вида и поведения её персонала.

2. Чистый, подтянутый, опрятно одетый, без вызывающей причёски и косметики, ловкий сотрудник СМП вызывает доверие пациентов.

3. Чёткость и уверенность ваших действий увеличивает доверие к вам и вашим знаниям и возможностям.

4. Никогда не будьте суетливы, нетерпеливы и раздражительны.

5. Вы всегда должны быть представительны, не допускать фамильярности. Обращайтесь к пациентам только на «Вы».

6. Никогда не обсуждайте с пациентом или в его присутствии неверные, с вашей точки зрения, действия и назначения ваших коллег.

7. Помните! Курение в автомашине СМП не разрешается. Употребление алкоголя накануне дежурств недопустимо.

8. Работа в СМП требует высокой степени самодисциплины. Важна верность службе и точное выполнение своих обязанностей.

ПРАВИЛА ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ

Бригады СМП оказывают помощь в самых различных условиях пациентам, страдающим разнообразными заболеваниями. В интересах пациентов, собственного здоровья и здоровья ваших семей, вы должны выполнять ниже перечисленные правила:

1. Ежедневно принимайте душ или ванну.

2. Сохраняйте в абсолютной чистоте ваши руки. Ногти должны быть короткими. Длинные ногти для медработника СМП недопустимы.

3. До и после контакта с пациентом вымойте руки с мылом.

4. Перед каждым предполагаемым контактом с кровью или другими биологическими жидкостями больного наденьте перчатки.

5. Надевайте толстые перчатки в ситуациях, когда тонкие перчатки могут порваться.

6. Если имеется угроза запачкаться кровью или другими биологическими жидкостями больного, наденьте фартук, а слизистые оболочки рта и глаз защитите маской с очками.

7. В случае загрязнения кожи кровью следует немедленно вымыть поражённые участки водой с мылом, насухо вытереть и обработать тампоном, смоченным 70% спиртом.

8. При получении травмы инъекционной иглой или стеклом, дайте крови вытечь из раны, обмойте проточной водой, продезинфицируйте кожу вокруг раны 70% спиртом, края раны обработайте йодом, наложите повязку.

9. При попадании крови на слизистую глаз или носа – необходимо сразу же промыть их водой, а затем 30% р-ром сульфацил натрия.

10. При попадании крови в ротовую полость – рот прополаскивается 70% спиртом.

11. Храните материалы испачканные кровью в отдельном полиэтиленовом пакете. Использованные перчатки обрабатываются 6% раствором перекиси водорода.

12. Поверхности носилок, сумок и т.п. в случае загрязнения кровью обрабатываются 3% раствором хлорамина.

13. При транспортировке пациентов с открытой формой туберкулёза следует надевать на них марлевую маску.

«ЗОЛОТОЙ ЧАС»

1. Для тяжело больных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение.

2. Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называется «золотым часом».

3. «Золотой час» начинается с момента получения травмы,

а не с момента, когда вы начинаете оказывать помощь.

4. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку вы теряете минуты «золотого часа» больного.

5. Судьба больного во многом зависит от оперативности, мастерства ваших действий, поскольку вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь.

6. Время, затраченное на ваш приезд, также важно, как и время, теряемое из-за несогласованности ваших действий на месте происшествия. Вы должны научиться экономить каждую минуту процесса оказания помощи.

7. Быстрое оказание помощи не означает просто быстро доехать, «бросить» больного в машину скорой помощи и также быстро доставить его в ближайший стационар.

8. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выживание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА РАБОТЫ МЕДПЕРСОНАЛА СМП

1. Бригада СМП должна выехать на вызов в пределах одной минуты после его получения.

2. Медицинский персонал должен хорошо знать улицы и проезды, чтобы помогать водителю в выборе кратчайшего маршрута.

3. Передвижение автомашины СМП по улицам города должно быть быстрым, с использованием спецсигналов, но осторожным. Надо придерживаться здравого смысла и кратчайшего маршрута.

4. Припарковывая автомашину ближе к месту происшествия, надо учитывать возможные опасности пожар, возможность взрывов, дорожное движение и т.п.

5. По прибытии на место вызова быстро оценить ситуацию: примерно определить число пациентов, необходимость дополнительных бригад, милиции, пожарных, спасателей, пути подъезда.

6. О ситуации на месте вызова и необходимости помощи доложить дежурному врачу «03».

7. При задержке на вызове более 1 часа, доложить дежурному диспетчеру.

ПРАВИЛА РАБОТЫ С АГРЕССИВНЫМИ ПАЦИЕНТАМИ

Агрессия – это действие или жестикуляция, которые означают возможность насилия.

Гнев – обычная эмоция, которая при определённых обстоятельствах может возникнуть у любого человека. Агрессивность – это потеря эмоционального контроля, что может обернуться насилием, направленным против:

других людей; неодушевлённых предметов; самих пациентов.

Агрессивность может вызываться рядом причин: психическими заболеваниями; передозировкой лекарств; алкоголем или наркотиками; абстиненцией; болью и стрессом.

НЕТ ЖЁСТКИХ ПРАВИЛ ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ АГРЕССИВНЫМ ПАЦИЕНТАМ,

НО ТРИ НАДО ПОМНИТЬ ВСЕГДА!!!

I. Не поддавайтесь чувству гнева.

II. Оценивайте ситуацию.

III. Оставайтесь всегда вежливым.

Помните! Профессионализм и спокойное уверенное поведение всегда внушают уважение и вызывают доверие пациента.

У вас нет ни прав, ни полномочий при отказе пациента от госпитализации насильно забирать его.

Вы не должны пытаться справиться с агрессивным пациентом. Информируйте диспетчера. Если необходимо, вам пришлют

в помощь милицию или психиатрическую бригаду.

10 -

Приложение 20 к приказу

Министерства здравоохранения Республики Беларусь

13.06.006 № 484

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ оказания скорой медицинской помощи взрослому населению

ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протоколы оказания скорой медицинской помощи – это перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых на догоспитальном этапе в типичной клинической ситуации.

Скорая медицинская помощь – вид медицинской помощи, оказываемой больным и пострадавшим по жизненным показаниям при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, и осуществляется безотлагательно государственной службой скорой медицинской помощи, как на месте происшествия, так и по пути следования.

Основными принципами организации службы скорой медицинской помощи являются доступность населению этого вида медицинской помощи, оперативность в работе и своевременность прибытия бригад к больным и пострадавшим, полнота оказываемой медицинской помощи, обеспечение беспрепятственной госпитализации в соответствующие профильные организации здравоохранения, а также преемственность в работе со стационарными и амбулаторно-поликлиническими организациями здравоохранения.

Скорая медицинская помощь оказывается согласно утвержденным протоколам скорой медицинской помощи. Правильное тактическое решение обеспечивает доставку больного или пострадавшего в профильное лечебное учреждение после оказания оптимального объема медицинской помощи в кратчайшие сроки, тем самым, предупреждая развитие опасных для жизни осложнений.

Доставке в стационарные организации здравоохранения подлежат все больные и пострадавшие с явными признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни осложнений, при невозможности исключения патологических процессов и осложнений, требующих стационарного режима, диагностических и лечебных мероприятий, а также больные, представляющие опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим показаниям, внезапно

заболевшие и пострадавшие из общественных мест или повторно обратившиеся за скорой медицинской помощью в течение суток.

Доставке в травматологические пункты подлежат пострадавшие при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний, прогноза их развития и с сохраненной полностью или частично способностью к самостоятельному передвижению, не требующие проведения срочных стационарных диагностических и лечебных мероприятий.

При выполнении вызова к больным и пострадавшим с криминальной травмой, агрессивным больным с алкогольным или наркотическим опьянением, когда возникает угроза жизни и здоровью больного или пострадавшего, а также при социальной опасности самого больного (пострадавшего), бригада скорой медицинской помощи обязана обратиться за помощью и содействием в выполнении лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в соответствии с установленным порядком.

При оказании медицинской помощи и доставке в стационары больных и пострадавших, находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, обязательным условием выполнения вызова, а также приема и передачи документов и ценностей больных (пострадавших) с участием бригады скорой медицинской помощи является сопровождение их работниками органов внутренних дел.

Больные, поступающие в состоянии, угрожающем жизни, госпитализируются непосредственно в реанимационные отделения, минуя приемные отделения.

Порядок удостоверения приема больного или пострадавшего в стационаре предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) приемного отделения в карте вызова бригады скорой медицинской помощи с указанием даты и времени приема пациента и подтверждение этой подписи штампом приемного отделения стационара.

При отказе больного или пострадавшего от медицинского вмешательства или госпитализации ему, либо сопровождающим лицам (супругу, при его отсутствии – близким родственникам, а если это касается ребенка, то родителям), медицинским работником скорой медицинской помощи в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

Отказ больного или пострадавшего от медицинского вмешательства, а также от госпитализации с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом, либо лицами, указанными выше, а также медицинским работником.

Если больного не удалось убедить в необходимости госпитализации, врач скорой медицинской помощи:

при угрожающем жизни состоянии пострадавших, связанных с тяжелой травмой, острой кровопотерей, отравлением, острым психозом, вызывает работников милиции для решения вопроса о госпитализации;

при угрожающем жизни состоянии, связанном с болезнью, сообщает о необходимости госпитализации и об отказе пациента от доставки в стационар старшему врачу оперативного отдела или администрации станции скорой медицинской помощи, которые решают вопрос о необходимости повторного выезда к больному;

передает активный вызов в амбулаторно – поликлиническую организацию.

ГЛАВА 2 ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

1. Диагностические критерии остановки кровообращения (клинической смерти):

утрата сознания; отсутствие пульсации на крупных артериях (сонные, бедренные);

отсутствие или патологический (агональный) тип дыхания; расширение зрачков, установка их в центральном положении.

2. Причины оcтановки сердца:

2.1. Заболевания сердца:

прямая кардиостимуляция. 2.2. Циркуляторные причины: гиповолемия; напряженный пневмоторакс;

воздушная эмболия или тромбоэмболия лёгочной артерии (далееТЭЛА);

вагальные рефлексы.

2.3. Респираторные причины: гипоксия (часто вызывает асистолию); гиперкапния.

2.4. Метаболические нарушения: дисбаланс калия; острая гиперкальциемия; гиперкатехоламинемия;

гипотермия.

2.5. Лекарственные воздействия: прямое фармакологическое действие; вторичные эффекты.

2.6. Другие причины:

утопление; электротравма.

3. Механизмы внезапной смерти:

3.1. фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация. Фибрилляция желудочков развивается постепенно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации – быстрая отрицательная;

3.2. электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен; при разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося, рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.

В пользу остановки кровообращения, не связанной с фибрилляцией желудочков, говорят данные об утоплении, инородном теле в дыхательных путях, повешении.

4.1. Констатация состояния клинической смерти.

4.2. Прекардиальный удар.

4.3. Обеспечить проходимость дыхательных путей:

прием Сафара (разгибание головы, выведение нижней челюсти); очистить полость рта и ротоглотки от инородных тел, при необхо-

димости – прием Хеймлиха; интубация трахеи;

крикотиреотомия при неустранимой блокаде верхних дыхательных путей.

мешком Амбу через эндотрахеальную трубку воздушнокислородной смесью.

руки реаниматора прямые, расположены вертикально; помогать массажу массой своего тела; частота компрессий у взрослых 80-100 в минуту;

прекращать массаж только для осуществления вдоха; немного задерживать массажные движения в положении макси-

мальной компрессии.

7. Соотношение между ИВЛ и ЗМС:

один реаниматор – 2:15 (2 вдоха – 15 компрессий); два и более реаниматора 1:4 (1 вдох – 4 компрессии).

8. Обеспечить постоянный венозный доступ.

9. Введение эпинефрина 1 мл 0,18% раствора в/в или эндотрахеально на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

10. Запись электрокардиограммы (далее – ЭКГ) и/или кардиомони-

11. Дифференцированная терапия.

немедленное проведение электроимпульсной терапии (далее – ЭИТ) (согласно пункту 16 главы 3);

при невозможности немедленной ЭИТ – нанести прекардиальный удар и начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведения ЭИТ;

при неэффективности ЭИТ или асистолии вводить 1 мл 0,18% раствора эпинефрина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в магистральную вену (если вены были катетеризированы до проведения реанимационных мероприятий) или в периферическую вену (через длинный катетер, достигающий крупной вены), или внутрисердечно с последующей ЭИТ. Введение эпинефрина можно повторять каждые 3-5 минут;

при сохранении или рецидивировании ФЖ после вышеперечисленных мероприятий – лидокаин внутривенно (далее-в/в) медленно 120 мг (6 мл 2% раствора) с последующим капельным введением (200-400 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида - 30-40 капель в минуту) или амиодарон по схеме: медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% -6 мл на 5% глюкозе) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут;

при отсутствии эффекта – ЭИТ повторно после введения лидокаина 0,5-0,75 мг/кг (2% - 2-3 мл) в/в медленно, или на фоне введения магния сульфата 2 г (20% раствор 10 мл) в/в медленно;

при отсутствии эффекта – ЭИТ повторно после введения лидокаина

0,5-0,75 мг/кг (2% - 2-3 мл) в/в медленно;

при ацидозе или затянувшейся реанимации (более 8-9 минут) - 8,4 % раствор натрия гидрокарбоната в/в по 20 мл;

Прерывать СЛР не более чем на 10 секунд для введения лекарств или дефибрилляции.

Чередовать введение лекарств и дефибрилляцию. 11.2. Электромеханическая диссоциация (далее – ЭМД):

исключить или лечить причину (гиповолемия, гипоксия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, передозировка медикаментов, ацидоз, гипотермия, ТЭЛА), диагностика и немедленные действия – согласно соответствующим главам;

при передозировке антагонистов кальция, при гиперкалиемии, гипокальциемии вводить 10% раствор кальция хлорида 10 мл в/в (препараты кальция противопоказаны при отравлении сердечными гликозидами).

11.3. Асистолия: продолжить СЛР;

вводить 1 мл 0,18% раствора эпинефрина повторно в/в через 3-4 минуты;

вводить атропин по 1 мг (0,1% раствор – 1 мл) в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида через 3-5 минут (до получения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг);

вводить натрия гидрокарбонат 8,4 % раствор по 20 мл в/в при ацидозе или затянувшейся реанимации (более 8-9 минут);

вводить 10 % раствор кальция хлорида 10 мл в/в при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке кальциевых блокаторов;

проводить наружную или внутреннею кардиостимуляцию. Продолжать мероприятия СЛР не менее 30 минут, постоянно оцени-

вая состояние пациента (кардиомониторинг, величина зрачков, пульсация крупных артерий, экскурсия грудной клетки).

Прекращение реанимационных мероприятий осуществляется при отсутствии признаков сердечной деятельности на ЭКГ, на фоне использования всех возможных мер в течение не менее 30 минут в условиях нормотермии.

Отказ от реанимационных мероприятий возможен в случае, если с момента остановки кровообращения прошло не менее 10 минут, при признаках биологической смерти, в терминальной стадии длительно протекающих неизлечимых заболеваний (документированных в амбулаторной карте), заболеваниях центральной нервной системы (далее – ЦНС) с поражением интеллекта, травме несовместимой с жизнью.

Транспортировка больного в отделение интенсивной терапии осуществляется после восстановления эффективности сердечной деятельности. Основной критерий – устойчивый сердечный ритм с достаточной частотой, сопровождающийся пульсом на крупных артериях.

12. При восстановлении сердечной деятельности: больного не экстубировать;

продолжение ИВЛ дыхательным аппаратом при неадекватном дыхании;

поддержание адекватного кровообращения – 200 мг допамина (5-10 мкг/кг/мин) в/в капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора хлорида натрия;

для защиты коры головного мозга, с целью седации и купирования судорог – диазепам 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора) в/в или внутримышечно (далее-в/м).

13. Особенности проведения СЛР.

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить в/в быстро. Вслед за вводимыми препаратами для их доставки до центрального кровообращения должны вводиться 2030 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

При отсутствии доступа к вене эпинефрин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или перстне-щитовидную мембрану) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Антиаритмические препараты: лидокаин в указанной выше дозе или амиодарон в дозе 300 мг (6 мл 5 % раствора) в/в рекомендуется вводить после 9-12 разрядов дефибриллятора на фоне введения эпинефрина.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств (у детей противопоказаны).

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг массы тела в/в, затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 минут применять при длительной сердечнолегочной реанимации (спустя 7-8 минут после ее начала), при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (обязательна адекватная ИВЛ).

Препараты кальция не улучшают прогноз и оказывают повреждающее действие на миокард, поэтому применение кальция хлорида (в дозе 2- 4 мг/кг в/в струйно) ограничено ситуациями точно установленных: гиперкалиемии, гипокальциемии, интоксикации блокаторами кальциевых каналов.

При асистолии или электромеханической диссоциации возможности терапии ограничены. После интубации трахеи и введении каждые 3 минуты эпинефрина 1,8 мг (0,18% раствор - 1 мл) и атропина по 1 мг (0,1% раствор – 1 мл) в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (до получения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг), если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с уче-

том времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 минут).

ГЛАВА 3 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

14. Тахиаритмии.

14.1. Наджелудочковые тахиаритмии.

14.1.1. Синусовая тахикардия требует неотложного лечения, только если служит причиной возникновения стенокардии, нарастания сердечной недостаточности (далее-СН), артериальной гипотензии. Препараты первой линии – бета-адреноблокаторы. Недигидропиридиновые антагонисты калия (верапамил) назначать в случаях, когда бета-адреноблокаторы противопоказаны. Следует помнить, что чрезмерное подавление рефлекторной (при гиповолемии, анемии) или компенсаторной (при дисфункции левого желудочка (далее - ЛЖ)) тахикардии может вести к резкому снижению артериального давления (далее – АД) и усугублению сердечной недостаточности. В таких случаях следует осторожно подходить к обоснованию назначения и подбору дозы препаратов.

Алгоритм оказания помощи при чрезмерной синусовой тахикардии: пропранолол 2,5-5 мг в/в медленно (0,1% - 2,5 - 5 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) или верапамил 5-10 мг в/в медленно (0,25% - 2 – 4 мл

на 0,9% растворе хлорида натрия) под контролем АД.

14.1.2. При пароксизме наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами QRS (предсердная – фокусная или реципрокная, атриовентрикулярная (далее-АВ) узловая – фокусная или реципрокная, АВ ортодромная реципрокная при наличии дополнительного соединения) независимо от механизма нарушения сердечного ритма, лечение следует начинать с вагусных приемов – при этом может наблюдаться прерывание тахикардии или изменение АВ проведения с замедлением ЧСС и улучшением гемодинамики.

Алгоритм оказания помощи:

при гемодинамически нестабильной тахикардии – ЭИТ; при относительно стабильной гемодинамике независимо от вида та-

хикардии проводится:

массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы); при отсутствии эффекта, через 2 минуты – верапамил 2,5-5 мг в/в

(0,25% - 1 – 2 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) под контролем АД; при отсутствии эффекта, через 15 минут – верапамил 5-10 мг в/в

(0,25% - 2 – 4 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) под контролем АД или сразу начинать с прокаинамида 500-1000 мг в/в (10% - 5 – 10 мл

на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50-100 мг/мин под кон-

тролем АД (возможно введение в одном шприце фенилэфрина 1% раствор

0,1-0,3-0,5 мл).

14.1.3. Тахикардия с широкими комплексами, когда неясна природа расширения комплекса.

Алгоритм оказания неотложной помощи при пароксизме тахикардии с широкими комплексами неуточненного генеза:

14.1.3.1. при стабильной гемодинамике:

вводить лидокаин 1-1,5 мг/кг (2% - 5-6 мл) и каждые 5 минут по 0,5- 0,75 мг/кг (2% - 2-3 мл) в/в медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг; при отсутствии эффекта - прокаинамид 500-1000 мг в/в (10% - 5 – 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50-100 мг в минуту

под контролем АД (возможно введение в одном шприце фенилэфрина 1% раствор 0,1-0,3-0,5 мл), на фоне введения препаратов калия (10 мл 4% раствора калия хлорида, 10 мл раствора калия и магния аспартата);

при отсутствии эффекта – ЭИТ.

14.1.3.2. при нестабильной гемодинамике проводится немедленно

Сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты калия у пациентов с неустановленной природой расширения комплекса QRS противопоказаны. В случае нестабильной гемодинамики показано экстренное проведение ЭИТ.

В случае, когда при пароксизмах с широкими QRS комплексами доказана их суправентрикулярная природа, тактика лечения зависит от причины расширения комплекса QRS. При пароксизме суправентрикулярной тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса тактика лечения не отличается от суправентрикулярной тахикардии с узкими QRS комплексами. Если причина расширения комплекса QRS точно установить не удается, препаратами первой линии являются прокаинамид, амиодарон. При сочетании тахикардии со снижением функции ЛЖ препаратом выбора становится амиодарон.

14.1.4. При пароксизме антидромной реципрокной АВ тахикардии при синдроме WPW (с широкими комплексами QRS) препаратом выбора является прокаинамид. Учитывая риск развития внезапной смерти, электрическая кардиоверсия показана даже при стабильной гемодинамике в случае неэффективности антиаритмической терапии либо как альтернатива медикаментозной терапии.

Алгоритм оказания помощи:

вводить прокаинамид 500-1000 мг в/в (10% - 5 – 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (возможно совместное введение с фенилэфрином 1% раствор 0,1-0,3-0,5 мл);

при отсутствии эффекта – ЭИТ.

14.1.5. При пароксизме наджелудочковой тахикардии на фоне синдрома слабости синусового узла все антиаритмические препараты следует назначать с особой осторожностью. При усугублении синусовой брадикардии - имплантация временного или постоянного электрокардиостимулятора (далее-ЭКС).

Для снижения частоты сокращений желудочков и попытки восстановления ритма помощь оказывать в соответствии со следующим алгоритмом:

вводить дигоксин 0,25 мг (0,025% - 1 мл на 10 – 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия) в/в медленно или верапамил 2,5-5 мг (0,25% - 1 – 2 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) в/в под контролем АД;

при отсутствии эффекта, или при нарастании недостаточности кровообращения – ЭИТ.

14.1.6. При пароксизме фибрилляции предсердий фармакологическая или электрическая кардиоверсия по неотложным показаниям показана пациентам с нестабильной гемодинамикой. Немедленная электрическая кардиоверсия пациентам с пароксизмом фибрилляции предсердий, не отвечающей на попытки фармакологического лечения в течение длительного времени при наличии вышеперечисленной симптоматики. При длительности фибрилляции предсердий более 72 часов или наличии других противопоказаний к восстановлению ритма показана стабилизация гемодинамики за счет контроля частоты сердечных сокращений (далее – ЧСС)

и плановое восстановление ритма.

Фармакологическая или электрическая кардиоверсия гемодинамически стабильным пациентам показана при повторных пароксизмах с уставленным эффективным методом восстановления ритма при пароксизмах длительностью менее двух суток. Препараты 1 класса (прокаинамид) не назначать пациентам с выраженной левожелудочковой недостаточностью. Пациентам после инфаркта миокарда препараты первого класса назначать в сочетании с бета-адреноблокаторами.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

вводить прокаинамид 500-1000 мг в/в (10% - 5 – 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1% раствора фенилэфрина 0,1-0,3- 0,5 мл), на фоне введения препаратов калия (10 мл 4% калия хлорида, 10 мл раствора калия и магния аспартата);

вводить амиодарон по схеме: в/в струйно медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% - 6 мл в/в капельно на 200 мл 5% глюкозы) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут, или дигоксин 0,25 мг(0,025% - 1 мл на 10 – 20 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) с 10 мл раствора калия и магния аспартата в/в медленно;