Что такое хан 2б ст. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей. Изменение образа жизни пациента

На основании жалоб больной (жалобы на боль в нижних конечностях при ходьбе,чувство онемения в нижних конечностях, невозможность пройти без остановки более 15 метров)

На основании физикального обследования (Кожные покровы нижних конечностей бледные сухие, холодные на ощупь. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Пульсация на бедренной артерии ослаблена, на подколенной и б/берцовой артерии практически не определяется Трофических расстройств нет. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме)

На основании лабораторных методов исследования (рентгеноконтрастная ангиография

Заключение:

Выявлено сужение артерий нижних конечностей с обеих сторон, процент сужения менее 50% на уровне подколенной артерии,коллатеральное кровообращение ниже уровня стеноза. Тип потока на уровне стеноза турбулентный,скорость кровотока на уровне стеноза увеличена.)

Можно поставить диагноз: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. ХАН 2б

Окончательный клинический диагноз:

Основной: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ХАН 2б

Осложнений: нет.

Сопутствующий: ГБ 2б стадия, сахарный диабет 2 тип

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:

Облитерирующим эндартериитом. Исключить диагноз эндартериита позволяют следующие данные: поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;

Облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего тромбангиита позволяет исключить отсутствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирующего характера; отсутствие обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;

Болезнью Рейно. Поражение крупных сосудов нижних конечностей, отсутствие пульсации на артериях стоп, голеней, «перемежающая хромота» позволяют исключить данный диагноз;

Тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.

Тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области, отрицательный симптом Гоманса.

На наличие у данного больного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей также указывают: возникновение заболевания на фоне гипертонической болезни; поражение преимущественно крупных сосудов нижних конечностей; атеросклеротическое поражение других сосудистых бассейнов (венечных артерий).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.

Хирургическое лечение показано при выраженной перемежающийся хромоте и тяжелой форме ишемии (стеноз артерии более 70-80%):

Применяемые методы:

1.Ангиопластика

2.Тромбоэндартерэктомия(удаление внутриартериального тромба)

3.Шунтирование с использование венозного аутотрансплантанта или полимерного протеза

У данной больной нет показаний к хирургическому лечению (стеноз артерий конечности 50%,нет признаков тяжелой формы ишемии, положительная динамика на консервативное лечение).

Лечение консервативное.

Принципы лечения:

1.Детоксикация (инфузионная терапия)

2.Борьба с факторами риска.

Улучшение реологических свойст крови (Реополиглюкин)

Профилактика тромбоэмболических осложнения (Тромбо Асс, Гепарин, Аспирин)

Сосудорасширяющие препараты (Пентоксифилин, Платифилин, Папаверин)

3.Противоатеросклеротические препараты (Травакард)

4.Контроль артериального давления (Эналаприл)

5. Лечение сопутствующих заболеваний(сахарный диабет 2 тип - диабетон)

Rp.: Reopoliglycini 200.0 ml

S. внутривенно капельно

Rp.: Tab. Pentoxyphillini 0,4

D.S по 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Sol. Platyphyllini hydrotartratis 0.2 %- 1 ml

D.t.d % 10 in amp.

1 мл подкожно

Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,5

По 1 таб. 3-4 раза в сутки после еды

Rp.: Tab.Enalaprili 0,01

внутрь по 1 таб. 1 раз в день

Rp.:Tab.Trombo-ASS 0,05(0,1)

S.По 1 таб. 1 раз в день

Rp.: Tab. Diabetoni 30 mg

S. по 1 таблетке 1 раз в день.

Прогноз:

Сомнительный. При отсутствии лечения продолжительность жизни больных с облитерирющим атеросклерозом нижних конечностей сокращается на 10 лет.

Трудовая экспертиза: инвалид 2 группы с 2003 года.

ДНЕВНИК.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (130/90 мм рт. ст., пульс 78 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Активных жалоб по системам не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное

Кожные покровы нижних конечностей бледные сухие, холодные на ощупь. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Пульсация на бедренной артерии ослаблена, на подколенной и б/берцовой артерии практически не определяется Трофических расстройств нет. Чувствительность сохранена в полном объеме.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (120/80 мм рт. ст., пульс 78 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Активных жалоб по системам не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное

Кожные покровы нижних конечностей бледные сухие, теплые на ощупь. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Пульсация на бедренной артерии ослаблена, на подколенной и б/берцовой артерии практически не определяется Трофических расстройств нет. Чувствительность сохранена в полном объеме.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (130/80 мм рт. ст., пульс 78 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Активных жалоб по системам не предъявляет.

ЭПИКРИЗ.

Больная, Кузнецова Любовь Леонидовна , 74 года. Поступила в МЛПУ «Городская больница № 7» 01.03.2013 по направлению из поликлиники «МЛПУ Городская больница № 10» с диагнозом: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. После проведенных исследований.

Что такое ишемия нижних конечностей? Коротко это состояние можно охарактеризовать как недостаточное снабжение ног кровью. Причины ишемических процессов различны, но всегда нарушение трофики (питания) тканей приводит к нарушению функции ног и в тяжелых случаях может закончиться ампутацией.

• Причины развития патологии
• Стадии болезни
• Симптоматика заболевания
• Диагностические методы
• Лечение ишемии
• Помощь зеленой аптеки
• Необходимость хирургического вмешательства
• Возможные осложнения
• Легче предупредить, чем лечить

Чтобы избежать печальных последствий, необходимо начинать лечить болезнь на ранней стадии, пока трофические нарушения носят обратимый характер.

Причины развития патологии

Нарушение кровотока в нижних конечностях вызывается различными причинами. Наиболее часто развитие патологии провоцируют следующие заболевания:

1. Атеросклероз. Атеросклеротические отложения на сосудистой стенке приводят к сужению просвета сосуда и к затруднению тока крови. Возникает атеросклероз из-за повышения холестерина в крови.
2. Артериальный тромбоз. При этом заболевании на стенках артерий появляются тромбы, затрудняющие нормальное кровоснабжение тканей, расположенных ниже места тромбообразования. Дополнительную опасность представляет отрыв тромба: оторвавшийся кровяной сгусток с током крови движется по артерии и может полностью перекрыть просвет более мелкого сосуда.
3. Тромбофлебит. При этой патологии тромб образуется не в артерии, а в вене. Несмотря на то, что кровоток по артериям не нарушен, венозный застой провоцирует застойные явления и ухудшение трофики тканей.
4. Облитерирующий эндартериит. Воспалительные процессы в сосудистой стенке провоцируют спазматический стеноз (сужение просвета) сосуда и служат причиной уменьшения скорости и объема кровотока. Опасность эндартериита заключается в том, что болезнь быстро распространяется по сосудистой стенке и вызывает стойкое нарушение кровообращения.
5. Диабетическая нейропатия. Патология возникает как осложнение сахарного диабета, когда из-за высокого уровня глюкозы крови повреждаются и теряют проходимость сначала мелкие, а затем более крупные сосуды.
6. Травмы, сопровождающиеся нарушением сосудистой проходимости (сдавливание сосуда отечными тканями, разрывы).

Все описанные патологические процессы не обязательно возникают в нижних конечностях, они могут развиваться в любой части тела, но наиболее часто диагностируют ишемию ног. Это связано с тем, что на ноги приходится большая нагрузка, и при недостатке кровообращения быстро развиваются ишемические процессы. Чаще ишемия поражает только одну ногу (правую или левую), но может возникать и двустороннее поражение конечностей.

Стадии болезни

Болезнь прогрессирует медленно, и медицинская классификация выделяет 4 степени ишемии в нижних конечностях.

• I - начальная. Окклюзия выражена слабо, и болезнь можно заподозрить только по тому, что у больного появляется боль во время физической нагрузки.
• II - компенсированная. Возникает нарушение чувствительности в больной ноге. Оно может проявляться болью, онемением, покалыванием или жжением (проявление невропатии), а внешне больная конечность отечная и бледнее здоровой, но необратимые изменения в клетках еще не возникают. II стадия ишемии хорошо поддается консервативному лечению. При своевременно проведенной терапии больные могут избежать развития серьезных осложнений.
• III - декомпенсированная. Возникает выраженное расстройство чувствительности, появляется боль в состоянии покоя. Больные отмечают невозможность совершения активных движений, отечность и изменение температуры тела.
• IV - некротическая. Критическая ишемия нижних конечностей, при которой кровоток становится очень небольшим или совсем прекращается, приводит к необратимым изменениям в клетках и омертвению тканей. Наблюдается стволовый синдром, вызванный отмиранием нервной структуры (выраженное нарушение иннервации). При наступлении четвертой степени ишемии функция ноги сильно нарушена, появляются трофические язвы. В тяжелых случаях развивается гангрена, приводящая к ампутации.

Ишемия на ногах развивается постепенно, начинается с дистальных отделов (пальцы стопы) и постепенно распространяется на расположенные выше участки. Высота поражения ноги зависит от места возникновения окклюзии. Например, если нарушение сосудистой проходимости произошло в районе берцовых костей, то при заболевании будут поражены ступня и голень.

Симптоматика заболевания

Ишемия на нижних конечностях характеризуется следующими симптомами:

• болезненность (на ранней стадии болевые ощущения возникают только при ходьбе, а поздняя фаза ишемии сопровождается постоянным выраженным болевым синдромом);
• нарушение чувствительности (появляется чувство онемения, жжения, покалывания);
• отечность (выраженность и локализация отека зависит от степени ишемии - например, на ранней стадии может только незначительно отечь стопа);
• ограничение двигательной активности (характерно для III–IV степеней заболевания);
• изменение цвета кожи (на начальной стадии кожные покровы бледные, а по мере нарастания трофических нарушений приобретают багрово-синюшный оттенок).

В зависимости от быстроты нарастания симптомов ишемия может протекать в двух формах:

1. Острая. Для выраженной окклюзии характерно возникновение острой ишемии нижних конечностей, характеризующейся быстрым нарастанием симптоматики: нога может в течение нескольких часов опухнуть, появится острая боль и ограничение подвижности. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок, становятся сухими, на них появляются трещины. Критический ишемический процесс чаще всего заканчивается гангренозным поражением тканей и ампутацией, реже патология переходит в хроническую форму.
2. Хроническая. При хронической ишемии нижних конечностей характерно медленное развитие, и с момента появления первых признаков до того, как разовьется критическая ишемия стопы, может пройти несколько лет. Хроническое течение болезни имеет более благоприятный прогноз, если начать лечение при первых признаках ишемического процесса.

Диагностические методы

Прежде чем лечить возникшую ишемию нижних конечностей, врачу необходимо выявить степень ишемического поражения тканей и вероятные причины (закупорка или сосудистый спазм) нарушения кровообращения. Для диагностики применяется:

1. Внешний осмотр. Врач изучает внешний вид конечности, сравнивая больную и здоровую (если слева кожа бледнее и наблюдается отек, а справа нога выглядит нормальной, то это признак болезни).
2. Наблюдение за поведением больного. При критической недостаточности кровотока пациент постоянно трет больную ногу, стараясь хоть немного облегчить свое состояние.
3. Допплерография (УЗИ сосудов). Метод позволяет определить место нарушения проходимости и состояние окружающих тканей.
4. Компьютерная томография. Обследование дает возможность определения изменения кровотока и позволяет подобрать наиболее оптимальный способ лечения.

Руководствуясь данными обследования, хирург подбирает наиболее эффективную методику.

Лечение ишемии

Традиционный принцип лечения - консервативный с использованием различных медикаментозных средств. В зависимости от проявлений болезни врач назначает:

• кроворазжижающие препараты (Курантил, Тромбо АСС);
• корректоры липидного обмена (Фенофибрат);
• спазмолитики (Дротаверин, Папаверин);
• медикаменты, способствующие улучшению микроциркуляции (Пентоксифиллин, Кавинтон);
• фибринолитики (Стрептокиназа).

В подострой стадии, когда болезные проявления выражены умеренно, и для профилактики обострений пациентам назначают массаж и физиопроцедуры (магнитотерапия, токи).

Помимо использования лекарств и физиотерапевтических методов, больным дается рекомендация по диете. Из рациона заболевшего исключаются острые, копченые и консервированные продукты.

Помощь зеленой аптеки

Для улучшения состояния сосудов можно использовать средства народной медицины:

1. Лопух. Промытые листья лопуха рекомендуется использовать для компрессов, накладывая их на проблемные участки кожи. Листья обернуть теплой тканью и оставить на ночь. Лопуховый компресс способствует укреплению сосудов и улучшению обменных процессов в тканях.
2. Сухая горчица. Теплые горчичные ванночки перед сном способствуют улучшению кровообращения в ногах.

Народные рецепты допускается использовать только как дополнение к основной лекарственной терапии. Отказ от медикаментозных средств может спровоцировать возникновение серьезных осложнений!

Необходимость хирургического вмешательства

Раньше хирургический метод был один - ампутация, если определялась невозможность устранить сосудистую непроходимость консервативными способами. Ангиохирурги Савельев и Покровский внесли свой вклад в хирургию, разработав методы сосудистой ангиопластики. Если нет выраженных некротических процессов, то используются следующие оперативные методы:

• стентирование (расширение сосудистого просвета при помощи введения стента в область, где произошло сужение);
• эндартерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки или тромба, препятствующих полноценному кровотоку);
• шунтирование или протезирование (наложение искусственных шунтов, позволяющих провести кровоток, минуя место закупорки сосуда).

Возможные осложнения

Помимо гангрены, заканчивающейся ампутацией ноги, у заболевшего могут развиться и другие, не менее опасные осложнения:

• сепсис;
• инфицирование трофических язв;
• токсическое поражение почек (продукты некротического распада оказывают токсическое действие на почечную паренхиму);
• паралич (ниже окклюзии из-за ишемии нервной ткани может полностью нарушиться иннервация);
• болезненные отеки.

Легче предупредить, чем лечить

Заболевание лечится долго, и положительный прогноз возможен, только если патология выявлена на раннем этапе. Чтобы предупредить ишемию, рекомендуется:

• правильно питаться;
• контролировать вес;
• отказаться от вредных привычек;
• обеспечить организму умеренную физическую нагрузку;
• контролировать давление;
• следить за показателями крови (при гиперхолестеринемии и диабете).

Если спросить хирургов, сколько человек получили инвалидность из-за ишемии на ногах, то врачи ответят, что много. Печальная медстатистика утверждает, что большинство заболевших в возникновении патологии виноваты сами: проигнорировали первые признаки болезни и несвоевременно обратились за помощью. Соблюдение профилактических мер и своевременное обращение к врачу при подозрении на сосудистые нарушения помогут сохранить здоровье и избежать инвалидности.

Оставляя комментарий, вы принимаете Пользовательское соглашение

• Аритмия
• Атеросклероз
• Варикоз
• Варикоцеле
• Геморрой
• Гипертония
• Гипотония
• Диагностика
• Дистония
• Инсульт
• Инфаркт
• Ишемия
• Кровь
• Операции
• Сердце
• Сосуды
• Стенокардия
• Тахикардия
• Тромбоз и тромбофлебит

• Сердечный чай
• Гипертониум
• Браслет от давления
• Normalife
• Аллапинин
• Аспаркам
• Детралекс

Аортальный стеноз/порок: причины, признаки, операция, прогноз

Пороки сердца в настоящее время являются довольно распространенной патологией сердечно-сосудистой системы и являются серьезной проблемой, так как на протяжении длительного периода времени могут протекать скрыто, а в период манифестации степень поражения клапанов сердца заходит уже настолько далеко, что может потребоваться только хирургическое вмешательство. Поэтому при малейших признаках следует немедленно посетить врача для уточнения диагноза. Особенно это характерно для такого порока, как стеноз устья аорты, или аортальный стеноз.

Стеноз клапана аорты – это один из пороков сердца, характеризующийся сужением участка аорты, выходящей из левого желудочка, и повышением нагрузки на миокард всех отделов сердца.

Опасность аортального порока в том, что при сужении просвета аорты необходимое для организма количество крови не поступает в сосуды, что приводит к гипоксии (нехватке кислорода) головного мозга, почек и других жизненно важных органов. Кроме этого, сердце, пытаясь протолкнуть кровь в стенозированный участок, выполняет повышенную работу, а длительная работа в таких условиях неминуемо приводит к развитию недостаточности кровообращения.

Среди других заболеваний клапанов аортальный стеноз наблюдается в 25-30%, и чаще развивается у лиц мужского пола, и сочетается в основном с пороками митрального клапана.

Почему возникает порок?

В зависимости от анатомических особенностей порока выделяют надклапанное, клапанное и подклапанное поражение аорты. Каждое из них может быть врожденного или приобретенного характера, хотя клапанный стеноз чаще обусловлен именно приобретенными причинами.

Основная причина врожденного стеноза аорты — это нарушение нормального эмбриогенеза (развития во внутриутробном периоде) сердца и крупных сосудов. Это может случиться у плода, мать которого имеет вредные привычки, проживает в экологически неблагоприятных условиях, плохо питается и имеет наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Причины приобретенного аортального стеноза:

• Ревматизм, или острая ревматическая лихорадка с повторными атаками в дальнейшем – заболевание, возникающее вследствие стрептококковой инфекции и характеризующееся диффузным поражением соединительной ткани, особенно расположенной в сердце и в суставах,
• Эндокардиты, или воспаление внутренней оболочки сердца, различной этиологии – вызванный бактериями, грибками и иными микроорганизмами, попадающими в системный кровоток при сепсисе («заражении» крови), например, у лиц со сниженным иммунитетом, внутривенных наркоманов и др,
• Атеросклеротические наложения, отложения солей кальция в створках аортального клапана у лиц пожилого возраста с атеросклерозом аорты.

У взрослых и детей постарше поражение аортального клапана чаще всего возникает в результате ревматизма.

Видео: суть аортального стеноза — медицинская анимация

Симптомы у взрослых

У взрослых людей симптомы в начальной стадии болезни, когда площадь отверстия аортального клапана сужена незначительно (менее 2.5 см2, но более 1.2 см2), а стеноз является умеренным, могут отсутствовать или проявляться незначительно. Пациента беспокоят одышка при значительных физических нагрузках, приступы сердцебиения или редкие боли за грудиной.

При второй степени аортального стеноза (площадь отверстия 0.75 – 1.2 см2) признаки стеноза проявляются отчетливее. К ним относятся выраженная одышка при нагрузке, боли в сердце стенокардитического характера, бледность, общая слабость, повышенная утомляемость, обмороки, связанные с меньшим количеством крови, изгоняемой в аорту, отеки нижних конечностей, сухой кашель с приступами удушья, обусловленные застоем крови в сосудах легких.

При критическом стенозе, или выраженной степени стеноза аортального отверстия с площадью 0.5 – 0.75 см2, симптомы беспокоят пациента даже в покое. К тому же появляются признаки тяжелой сердечной недостаточности – выраженные отеки голеней, стоп, бедер, живота или всего тела, одышка и приступы удушья при минимальной бытовой активности, голубая окраска кожи лица и пальцев (акроцианоз), постоянные боли в области сердца (гемодинамическая стенокардия).

Симптомы у детей

У новорожденных и грудных детей порок аортального клапана является врожденным. У детей более старшего возраста и подростков стеноз аортального клапана бывает, как правило, приобретенного характера.

Симптомами стеноза устья аорты у новорожденного ребенка является резкое ухудшение состояния в первые трое суток после родов. Ребенок становится вялым, плохо берет грудь, кожа лица, кистей и стоп приобретает синеватый оттенок. Если стеноз не критический (более 0.5 см 2), в первые месяцы ребенок может чувствовать себя удовлетворительно, а ухудшение отмечается на первом году жизни. У грудного ребенка наблюдается плохая прибавка массы тела, и отмечаются тахикардия (более 170 ударов в минуту) и одышка (более 30 дыхательных движений в минуту и более).

При любых подобных симптомах родителям следует немедленно обратиться к педиатру для уточнения состояния ребенка. Если врач услышит шумы в сердце при наличии порока, он назначит дополнительные методы обследования.

Диагностика заболевания

Диагноз аортального стеноза можно предположить еще на этапе опроса и осмотра пациента. Из характерных признаков обращают на себя внимание:

1. Резкая бледность, слабость пациента,
2. Отеки на лице и стопах,
3. Акроцианоз,
4. Может наблюдаться одышка в покое,
5. При выслушивании грудной клетки стетоскопом слышны шум в проекции аортального клапана (во 2-м межреберье справа от грудины), а также влажные или сухие хрипы в легких.

Для подтверждения или исключения предполагаемого диагноза назначаются дополнительные методы обследования:

• Эхокардиоскопия – УЗИ сердца – позволяет не только визуализировать клапанный аппарат сердца, но и оценить важные показатели, такие как внутрисердечная гемодинамика, фракция выброса левого желудочка (в норме не ниже 55%) и др,
• ЭКГ, при необходимости с нагрузкой, для оценки переносимости двигательной активности пациента,
• Коронароангиография у пациентов с сопутствующим поражением коронарных артерий (ишемией миокарда по ЭКГ, или стенокардией клинически).

Лечение

Выбор метода лечения осуществляется строго индивидуально в каждом конкретном случае. Применяют консервативные и хирургические методы.

Медикаментозная терапия сводится к назначению препаратов, улучшающих сократимость сердца и ток крови из левого желудочка в аорту. К ним относятся сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин и др). Также необходимо облегчить работу сердца с помощью мочегонных препаратов, которые выводят лишнюю жидкость из организма, и таким образом улучшают «перекачивание» крови по сосудам. Из этой группы используются индапамид, диувер, лазикс (фуросемид), верошпирон и др.

Хирургические методы лечения клапанного стеноза аорты применяются в случаях, когда у пациента уже имеются первые клинические проявления сердечной недостаточности, но она еще не успела принять тяжелое течение. Поэтому для кардиохирурга очень важно уловить ту грань, когда операция уже показана, но еще не противопоказана.

Виды операций:

1. Метод хирургической пластической операции на клапане заключается в проведении операции под общим наркозом, с рассечением грудины и с подключением аппарата искусственного кровообращения. После доступа к аортальному клапану осуществляется рассечение створок клапана с необходимым ушиванием их частей. Метод может применяться у детей и взрослых. Недостатками являются также высокий риск рецидива стеноза, а также рубцовые изменения створок клапана.

Метод баллонной вальвулопластики заключается в проведении через артерии в сердце катетера, на конце которого находится баллончик в спавшемся состоянии. Когда врач под рентген-контролем достигает аортального клапана, осуществляется резкое раздувание баллона с разрывом сросшихся створок клапанов. Метод может применяться как у детей, так и у взрослых. Недостатками метода являются эффективность не более 50% и высокий риск рецидива стеноза клапана.

2. Метод протезирования клапана заключается в удалении собственных створок клапана и в пересадке механического или биологического (трупного человеческого, свиного) протеза. Применяется в основном у взрослых. Недостатками метода являются необходимость пожизненного приема антикоагулянтов при механическом протезировании и высокий риск развития повторного стеноза при пересадке биологического клапана.

Показания для операции при аортальном стенозе:

• Размер аортального отверстия менее 1см2,
• Стеноз у детей врожденного характера,
• Критический стеноз у беременных женщин (используется баллонная вальвулопластика),
• Фракция выброса левого желудочка менее 50%,
• Клинические проявления сердечной недостаточности.

Противопоказания к операции:

1. Возраст старше 70 лет,
2. Терминальная стадия сердечной недостаточности,
3. Тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет в фазе декомпенсации, бронхиальная астма во время тяжелого обострения и т.д).

Образ жизни со стенозом аортального клапана

В настоящее время порок сердца, в том числе и стеноз аортального клапана, не является приговором. Люди с таким диагнозом спокойно живут, занимаются спортом, вынашивают и рожают здоровых детей.

Тем не менее, забывать о патологии сердца не стоит, и следует вести определенный образ жизни, к основным рекомендациям по которому относятся:

• Соблюдение диеты – исключение жирной и жареной пищи; отказ от вредных привычек; употребление в пищу большого количества фруктов, овощей, круп, кисломолочных продуктов; ограничение пряностей, кофе, шоколада, жирных сортов мяса и птицы;
• Адекватные физические нагрузки – ходьба пешком, поход в лес, неактивное плавание, ходьба на лыжах (всё по согласованию с лечащим врачом).

Беременность женщинам с аортальным стенозом не противопоказана, если стеноз не критический, и не развивается тяжелая недостаточность кровообращения. Прерывание беременности показано только тогда, когда у женщины наблюдается ухудшение состояния.

Инвалидность определяется при наличии недостаточности кровообращения 2Б – 3 стадии.

После операции следует исключить физическую активность на период реабилитации (1-2 месяца и более, в зависимости от состояния сердца). Детям после операции не следует посещать образовательные учреждения на срок, рекомендуемый врачом, а также избегать многолюдных мест для предотвращения заражения респираторными инфекциями, что может резко ухудшить состояние ребенка.

Осложнения

Осложнениями без операции являются:

1. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности до терминальной с летальным исходом,
2. Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких),
3. Фатальные нарушения ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия),
4. Тромбоэмболические осложнения при возникновении мерцательной аритмии.

Осложнениями после операции являются кровотечение и нагноение постоперационной раны, профилактикой которых является тщательный гемостаз (прижигание мелких и средних сосудов в ране) во время операции, а также регулярные перевязки в раннем послеоперационном периоде. В отдаленнее время могут развиться острый или повторный бакэндокардит с поражением клапана и рестенозом (повторное сращение клапанных створок). Профилактикой является антибиотикотерапия.

Прогноз

Прогноз без лечения неблагоприятный, особенно у детей, так как на первом году жизни погибает 8.5% детей без операции. После операции прогноз благоприятен при отсутствии осложнений и тяжелой сердечной недостаточности.

В случае наличия некритичного врожденного стеноза аортального клапана, в условиях регулярного наблюдения лечащего врача, выживаемость без операции достигает многих лет, и по достижении пациентом 18-ти лет решается вопрос о проведении оперативного вмешательства.

В целом можно сказать, что возможности современной, в том числе и детской, кардиохирургии, позволяют скорригировать порок таким образом, что пациент сможет прожить долгую, счастливую, ничем не омраченную жизнь.

Видео: стеноз аортального клапана в программе «Жить здорово»

В статье представлена классификация облитерирующих заболеваний артерий ног, которые составляют 16% всех сосудистых заболеваний человека и являются самой частой причиной ампутаций конечности и инвалидности. Подробно изложены принципы комплексного лечения и реабилитации с учетом стадии заболевания, освещены вопросы профилактики и даны рекомендации по изменению образа жизни пациентов.

Atherosclerosis obliterans of lower extremities in the practice of outpatient surgery

The article presents a classification of obliterating diseases of arteries of the legs which represents 16% of all vascular diseases of man and are the most frequent cause of amputation and invalidity. Detail the principles of integrated treatment and rehabilitation, taking into account the stage of disease, covering aspects of prevention and gives recommendations on lifestyle changes patients.

Облитерирующий атеросклероз (ОАС) с преимущественным поражением артерий нижних конечностей — это системное хроническое заболевание артерий, обменно-дистрофического характера, один из вариантов общего атеросклероза. ОАС характеризуется специфическим поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового разрастания в их стенках соединительной ткани в сочетании с липидной инфильтрацией внутренней оболочки (ремоделирование стенки артерии), что приводит к органным и (или) общим расстройствам кровообращения. Чаще всего при ОАС страдают подвздошные и крупные артерии нижних конечностей, а также одновременно — сердца, головного мозга и аорта.

Патология бывает одно- или двусторонней. По литературным данным, ОАС составляет около 16,0% всех сосудистых заболеваний и занимает первое место по частоте среди облитерирующих заболеваний периферических артерий (в 66,7% при­чина окклюзии артерий нижних конечностей — ОАС). Среди больных ОАС преобладают инвалиды II и I группы. Частота ампутаций нижних конечностей при ОАС составляет 24,0%, а после реконструктивных операций частота ампутаций достигает 10,0%.

ОАС имеет постепенное начало и хроническое, медленно прогрес­сирующее течение. Обострения условно делят на кратковременные (до 15 дней), сред­ней продолжительности (2-4 недели) и длительные (более 4 недель). По частоте обострения характеризуются как редкие (1 раз в 1-2 года), средней частоты (2-3 раза в год) и частые (более трех раз в году).

Отягчающими факторами (факторами риска) являются: пол (мужчи­ны болеют в 10 раз чаще), возраст (старше 40 лет), нерациональное питание, табакокурение, гипокинезия, гипофункция щитовидной и по­ловых желез, наследственность, некоторые сопутствующие заболева­ния (в первую очередь сахарный диабет, а также ИБС, нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь), воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (пребывание в районах Крайнего Севера со связанными с этим переохлаждениями), военная травма в различных ее вариантах, особенно минно-взрывная, и общего характера.

Основная причина летальности больных с ОАС нижних конечнос­тей — ИБС. По литературным данным, спустя 5, 10 и 15 лет после реконструктивной операции от инфаркта миокарда умирает соответ­ственно 47,0; 62,0 и 82,0% оперированных.

Единая рабочая классификация ОАС нижних конечностей отсут­ствует (классификаций предложено свыше 80). Наиболее удобна суммированная клинико-экспертная классифи­кация ОАС соответственно четырем стадиям заболевания и степеням развивающейся хронической артериальной недостаточности (ХАН).

I стадия — компенсации (без ХАН или ХАН 0 степени)

Жалобы у больного отсутствуют или минимальны. Пульс на одной из артерий стоп ослаблен или отсутствует, ослаб­лена пульсация на бедренной и подколенной артериях. Проба Оппеля на плантарную ишемию 35-40 секунд, на реактивную гиперемию 15-20 секунд. Продолжительность статической нагрузки икроножной мышцы (СНИМ) составляет 2-3 минуты. Положительный симптом белого пятна на подо­шве сразу после окончания пробы СНИМ.

— Реовазография (РВГ): реографический индекс (РИ) близок к норме и составляет 80,0-90,0%, зубцы снижены менее чем наполовину. После дозированной физической нагрузки (200 кгм/мин.) РИ снижает­ся до 70,0-80,0%. После приема нитроглицерина зубцы достигают нормы.

— Термография: подавление инфракрасного излучения на уровне ди-стальных отделов стоп. Термометрия: разница температуры кожи сред­ней трети бедра и пальцев стопы составляет 2,7-2,8 0 С. Индекс лодыжечного давления (ИЛД) — 0,5 и больше.

— Осциллография: снижение осциллографического индекса (ОИ), ко­торый, однако, не достигает нуля.

— Велоэргометрия: 160-200 вт (при скорости вращения педалей 60 об./мин. и нагрузке 60 вт/мин.) возникают боли в икроножных и иных мышцах ног.

II стадия — нестойкой компенсации (или I степень ХАН)

Боли в икроножных мышцах только после значительной физической нагрузки, быстрая утомляемость при ходьбе и стоянии, судороги икроножных мышц, зябкость стоп. Перемежающаяся хромота через 300-400 м ходьбы и более. Истончение, бледность и похолодание кожи стоп, поредение волос (очаговое облысение) нижней трети голени и стоп. Умеренные изменения ногтей (деформированы, утолщены или атрофичны, появляется желтизна). Умеренные явления ишемического неврита. Пульс на одной из артерий стоп не определяется, либо сохранен на задней большеберцовой артерии. Пульс ослаблен на бедренной и подколенной артериях. Положительные симптомы Оппеля, Панченко, Гольдфлама, проба Самюэльса, показатель СНИМ от 1 до 2-3 минут, проба на плантарную ишемию 25-30 секунд, на реактивную гиперемию 30-60 секунд.

— РВГ: снижение РИ до 60,0-70,0% (на голенях — 70,0% , на стопах — 80,0%), после физической нагрузки — 50,0-60,0%. Зубцы снижены более чем на половину и после приема нитроглицерина нормы не достигают.

— Термография: подавление инфракрасного излучения на уровне всей стопы, умеренная термоасимметрия.

— Термометрия: снижение температуры кожи в средней трети голени на 1-2 0 С, пoсле дозированной физической нагрузки — еще на 0,2-0,7 0 С (в норме — повышается на 3,0 0 С). Разница температуры между кожей пальцев стоп и средней трети бедра составляет 3,5 ± 0,1 0 С.

— Осциллография: снижение ОИ (результат как при I стадии).

— Велоэргометрия: 80-40 вт.

— Электромиография (ЭМГ): при максимальном мышечном напряжении преобладает амплитуда колебания биоэлектрической активности мышц больной стороны.

— Артериография: сегментарная окклюзия поверхностной бедренной артерии или ее стеноз, коллатеральная сеть развита достаточно.

II стадия ОАС некоторыми авторами подразделяется на II А стадию — перемежающаяся хромота возникает более, чем через 200 м ходьбы, и II Б — менее, чем через 200 м. Кроме того, выраженность трофических изменений кожи и ногтей стоп легче дифференцировать именно при таком разделении этой стадии заболевания. При П Б стадии, как правило, присоединяются эпидермофития и трихофития за счет значительного снижения защитных сил кожи и ногтей стопы.

III стадия — субкомпенсации (или II степень ХАН).

Постоянные умеренные боли в нижних конечностях, ягодичных или поясничных областях. Перемежающаяся хромота через 100 м ходьбы, зябкость стоп даже в теплую погоду, выраженные явления ишемического неврита. Умеренные трофические изменения кожи. Кожа стоп и голеней истончена, бледная или с мраморным рисунком, в вертикальном положении больного появляется цианоз. Умеренная гипотрофия и пигментация, образование трещин и эрозий, грибковое поражение ногтей. Пульс на подколенной артерии отсутствует или резко ослаблен, на бедренных артериях пульс отсутствует. Проба на плантарную ишемию 10-25 секунд, на реактивную гиперемию — 60-90 секунд, СНИМ менее 1 минуты.

— РВГ: реографическая кривая приближается к прямой линии, реакция на нитроглицерин отсутствует или резко ослаблена, РИ составляет 40,0-60,0% (на голенях — 70,0-40,0%, на стопах — 80,0-50,0%), после дозированной физической нагрузки РИ составляет 40,0-50,0% от нормы.

— Термография: выраженная термоасимметрия, подавление инфракрасного излучения на уровне средней трети голени.

— Термометрия: температура кожи средней трети голени снижена на 2,1 0 С, после дозированной физической нагрузки снижается еще на 0,5-1,0 0 С. Разница температуры кожи средней трети бедра и пальцев стоп составляет 4,3-5,3 0 С.

— Осциллография: снижение ОИ до нуля.

— ЭМГ: в покое регистрируются низкоамплитудные колебания типа фасцикуляций, а при максимальном мышечном напряжении отмечается урежение частоты колебаний биопотенциала.

— Артериография: окклюзия поверхностной бедренной артерии на всем протяжении, конечность кровоснабжается через глубокую артерию бедра. «Критический стеноз» или сегментация окклюзии подвздошной артерии.

IV стадия — декомпенсации (или III , реже — IV степень ХАН).

Жалобы на постоянные интенсивные боли в ногах в покое, из-за которых больные часто спят в вынужденном положении, с опущенными ногами. Боли уменьшаются после демаркации некроза. Перемежающаяся хромота через 10-50 м ходьбы. Значительно выражены явления ишемического неврита, некрозы, язвы, трещины, цианоз кожи голеней и стоп, их отечность. Пульс на артериях нижних конечностей не определяется. Систоли­ческий шум на бедренной или подколенной артериях (в 40,0% случа­ев) — патогномоничный симптом ОАС. Проба на плантарную ишемию 5-10 секунд, на реактивную гипере­мию — не отмечается даже после пяти минут наблюдения.

— РВГ — прямая линия, после дозированной физической нагрузки не меняется. РИ на голенях при ХАН III степени меньше 40,0%, на стопе — меньше 50,0%.

— Термография: резкое затемнение термограмм всей голени, появле­ние пятнистости — возникает картина термоампутации пальцев или даже стопы и нижней трети голени. Термометрия: разница температур кожи пальцев и средней трети бедра составляет более 6 0 С.

— ЭМГ: как при III стадии.

— На артериограммах — окклюзия бифуркации аорты, подвздошной и бедренной артерий, а также поражение артерий голени. На рентгенограммах — остеопороз костей стоп, нарастание кото­рого прогностически неблагоприятный фактор. Развитие гангрены конечности или некроза различной распрост­раненности определяется как ХАН IV степени.

При формулировке диагноза указывается степень ХАН (отдельно для правой и левой конечности, если они отличаются), в сопутствую­щий диагноз вносятся прочие атеросклеротические изменения сосу­дов головного мозга и сердца, степень их тяжести. Например, формулируется основной диагноз:

«Облитерирующий атеросклероз артерий правой нижней конечности, хроническая артериальная недостаточность II степени. Ампута­ционная культя средней трети левого бедра, не протезированная (опе­рация в декабре 2009 года)».

Сопутствующий диагноз: «атеросклеротический коронарокардиосклероз с выраженными изменениями миокарда. Хроническая коро­нарная недостаточность I-II степени. Церебральный атеросклероз, симптоматическая гипертония».

Технология лечения и реабилитации пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей (по стадиям развития патологии).

1 стадия.

Медикаментозное лечение:

1. Acidi nicotinici 1% — 1мл. Назначение по схеме от 1,0 до 5,0-7,0 внутримышечно и далее по снижающейся дозе. После завершения курса инъекций —

2. Эндурацин (Endur-Acin) — 500 мг (1 таб.). Назначение по схеме: 500 мг/сут. в течение первой недели лечения, желательно во время утреннего приема пищи; затем по 1 г/сут. (по 500 мг 2 раза в день) в течение второй недели, и по 1,5 г/сут. (по 500 мг 3 раза в день) начиная с третьей недели. Продолжать до 2 месяцев. Можно повторить курс лечения через 1,5-2 месяца.

3. Антиоксиданты, витаминно-минеральный комплекс «Алфавит», препараты растительного происхождения, в частности препараты экстрактов имбиря — «Зинаксин» с Омега-3, морепродукты для получения гиполипотропного эффекта;

4. Препараты для нормализации вегетативного баланса и нормализации сна.

Физиотерапия:

1. Магнитотерапия на аппаратах «Алимп-1», «Полюс», «Магнитер», «Мавр» нижних конечностей курсом № 10-15 по 10-15 минут.

2. Дарсонвализация конечностей грибовидным электродом на аппарате «Искра — 1» по 7-10 минут, курсом № 10.

3. Жемчужные ванны или подводный душ массаж курсом № 8-10 по 10-15 минут. Температура воды 39-37 о С.

4. Сероводородные грязевые аппликации по типу «чулки» или «брюки» курсом № 8-10 через день.

1. ДМВ — терапия на аппарате «Волна» на поясничную область и область икроножных мышц курсом № 10-12 по 10-15 минут каждое поле.

2. Жемчужные ванны или сероводородные ванны курсом № 8-10 по 10-15 минут.

3. Подводный душ массаж № 8-10 через день в чередовании с ваннами.

Лазеротерапия при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. В первые 3 сеанса воздействие низкоинтенсивным инфракрасным излучением с использованием аппарата «Узор-2К» производится на подколенные и паховые зоны поверхностного расположения крупных сосудов. При частоте 80 Гц и мощности в импульсе 4-6 Вт оба излучателя одновременно фиксируются в указанных зонах в течение 128 секунд. С 4-й процедуры добавляется еще одна пара полей — зоны проекции надпочечников, паравертебрально. С 7-й процедуры и до 13-й на подколенные и паховые области производится воздействие в течение 256 секунд на частоте 1500 Гц, а воздействие на область надпочечников на частоте 1500 Гц в течение 128 секунд чередуется (через день) с воздействием ИК-излучения на зоны проекции сонных артерий с теми же параметрами, что и на зоны надпочечников.

Во время 14-й процедуры все экспозиции — 128 секунд 15-я процедура: воздействие производится только на подколенные и паховые области с частотой 80 Гц в течение 256 секунд.

Повторный курс проводится через месяц, третий курс — через 6 недель.

После сеанса лазеротерапии больной должен отдыхать в течение 2 часов. Лечение наиболее эффективно в стационарных условиях. Передозировка лазерного воздействия определяется по степени увеличения гемолиза эритроцитов и появлению реакции моноцитов (увеличение их количества в периферической крови).

Лечебная физкультура. Уже на начальных этапах развития болезни из-за недостаточного кровоснабжения мышц, происходит их гипотрофия, атрофия с постепенным развитием продольного и (или) поперечного плоскостопия, далее развитие Hallux valgus, деформация других пальцев, вплоть до потери опорной функции стопы. Необходимо ЛФК обеспечивать укрепление мышц голени и стопы. Рекомендуются приемы снятия судорожного синдрома. Для этого необходимо при появлении признаков перемежающейся хромоты, во время ходьбы полностью не останавливаться, а замедлить, но продолжить движение: такая нагрузка называется тренирующий режим. Это заставляет сосудистую систему обеспечивать работающие мышцы кровью.

Вторым важным моментом является двигательная активность (ходьба) после приема сосудистых препаратов (через 30 минут после инъекций и через 1 час после приема таблеток). Лекарственные средства оказывают свой лечебный эффект в тех частях тела, которые работают. Используется принцип: «движение — это жизнь».

Врач-хирург должен четко представлять приемы ортопедической коррекции при этой патологии: разгрузочные супинаторы, гелевые подушки-прокладки для поперечного свода, межпальцевая прокладка — распорка и другое для предупреждения развития деформации стоп и образования потертостей, натоптышей и язв.

Борьба с курением: лечение больных от табачной (никотиновой) зависимости осуществляется с использованием аппарата КВЧ-терапии «Стелла -1» в режиме фонового резонансного излучения. Сущность метода заключается в формировании на специальном аппликаторе частотно-волнового анализатора излучения исходного вещества (никотина) с включением частот КВЧ- диапазона. В дальнейшем аппликатор фиксируется к коже в области проекции крупных сосудов с помощью лейкопластыря.

Тем же способом получают информацию с биологически активных точек — точки зависимости от никотина, точек, несущих информацию о состоянии вегетативной нервной системы, бронхолегочной системы, печени, то есть с тех органов и систем, которые «страдают» при никотиновой зависимости.

Механизм действия связан с тем, что эндогенные опиаты, выделяемые под влиянием КВЧ-пунктуры, заменяют аналогичное действие никотина. Это позволяет купировать синдром абстиненции и помогает постепенной перестройке организма при отвыкании от курения. Наибольший эффект при лечении от табакокурения наблюдается у больных с длительным стажем курения и сформированным синдромом абстиненции в стадии привычки и пристрастия. И напротив, нецелесообразно лечить пациентов на начальной стадии табачной зависимости, то есть когда преобладает психическая зависимость от курения.

Иглорефлексотерапия. Способность ИРТ вызывать коррекцию иммунных, гормональных, биоэнергетических, ферментативных и других нарушений в организме больного, стимулировать процессы регенерации тканей и фагоцитоза, улучшать микроциркуляцию и региональное кровообращение, оказывать противовоспалительное и обезболивающее действие позволяет широко применять данный метод в комплексном лечении облитерирующих заболеваний сосудов и нижних конечностей.

Явно выраженный терапевтический эффект наблюдается при сохранении путей коллатерального кровообращения по системам внутренней подвздошной и глубокой бедренной артерий при наличии ограниченных критических зон ишемии тканей дистальных отделов конечностей.

Наиболее часто применяемые точки: E-36; Gi-4; F-2; F-3; V-60; R-3; R-5; М-ХI: 34, 55, 29, 30, 31, 38, 39, 40, 41; М-VII: 40, 56, 57, 58, 60; М-VIII: 1, 2, 4, 6; М-III: 36, 40, 41, 42; ВМ: 85, 13, 14, 15 и др.

При наличии трофических нарушений в виде некрозов, трофических язв, ран, кроме точек акупунктуры, воздействие можно проводить местно на очаг поражения по 10-15 минут.

Основным критерием определения продолжительности лечения и количества сеансов является купирование болевого синдрома и наступление клинической ремиссии заболевания. Однако, как правило, количество сеансов не должно превышать 10-12.

Терапевтический эффект (особенно при ангиоспастических стадиях эндартериита) выражен достаточно хорошо: быстро устраняется болевой синдром, улучшается сон, уменьшается перемежающаяся хромота, возрастает резистентность к физической нагрузке, улучшается периферическое кровообращение и микроциркуляция при заметном уменьшении трофических расстройств кожи.

Повторные курсы лечения следует проводить при появлении первых симптомов рецидива заболевания (при отсутствии его — с целью профилактики) 1 раз в год по 6-7 сеансов. Лечение больных на ранних стадиях заболевания, своевременное проведение противорецидивного лечения способствуют сохранению работоспособности и уменьшению сроков реабилитации.

Изменение образа жизни пациента.

Для успеха терапии и хирургии сосудистых заболеваний большое значение имеет формирование определенных установок и принципов. Курение является наиболее важным фактором прогрессирования сосудистых поражений. Отказ от курения приводит к увеличению расстояния безболевой ходьбы в 1,5-2 раза, даже без лекарственного лечения. Особенно это важно для пациентов с тромбангиитом — у курящих ампутацию приходиться проводить в 4 раза чаще, чем у тех, кто бросил курить. Важным является использование тренировочной ежедневной ходьбы — она способствует развитию боковых окольных путей кровообращения и снижает потребность в сосудистых операциях. Необходимо исключить перегрев на солнце и в бане, избегать обезвоживания, применять диету с ограничением холестерин-содержащих продуктов. Применение этих простых правил позволяет значительно улучшить качество и продолжительность жизни при сосудистых заболеваниях.

2 стадия.

Медикаментозное лечение:

1. Трентал (Пентоксифиллин) -(Trental, Pentoxifylline). Ежедневно, в течение 10 дней, по 5 мл на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, медленно. Продолжить курс в таблетированной форме (пентоксифиллин по 100 мг, в тяжелых случаях по 400 мг) в течение 20 дней по 1 таблетке три раза в день. Курс можно повторить через три месяца. Далее продолжить:

2. Актовегин (Actovegin) 10% (20%) раствор 10 мл на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, медленно, в течение 10 дней.

3. Параллельно с первым Acidi nicotinici 1% — 1мл. Назначение по схеме от 1,0 до 5,0-7,0 внутримышечно и далее по снижающейся дозе. После завершения курса инъекций —

4. Эндурацин (Endur-Acin) — 500 мг (1 таб.). Принимать по указанной выше схеме.

5. Тромбо АСС (Trombo ASS). По 50 мг ежедневно, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды в течение 1 месяца (контроль свертывающей системы).

6. Антиоксиданты, витаминно-минеральные комплексы и растительные препараты.

7. В этой стадии при прогрессирующем типе течения заболевания, целесообразно включение в программу лечения препарата Вессел Дуэ Ф (сулодексид). Сначала рекомендуется внутримышечное введение препарата по 600 ЛЕ/2 мл № 10. Далее по 1-2 капсуле (250-500 ЛЕ) в зависимости от стадии заболевания в течение 1-2 месяцев. (ЛЕ — липопротеинлипазовысвобождающие единицы. Липопротеинлипаза — физиологический липолитический фермент).

Физиотерапия

2. Магнитотерапия на аппаратах «Алимп — 1», «Полюс», «Магнитер», «Мавр» области нижних конечностей курсом № 10-15 по 10-15 минут.

4. Жемчужные ванны или сероводородные ванны курсом № 8-10 по 10- 15 минут через день.

Проводится лазеротерапия, борьба с курением, ЛФК, ИРТ.

3 стадия. В 3 и особенно в 4 стадии заболевания лечение должно проводиться в стационарных условиях. Но тем не менее поликлинический хирург должен владеть информацией о комплексе мероприятий при этих запущенных стадиях заболеваний.

Медикаментозное лечение:

1. Вазапростан (Vazaprostan) — сухое вещество в ампулах. Для получения раствора для внутривенного введения 40 мкг (содержимое двух ампул) сухого вещества следует растворить в 50-250 мл физиологического раствора и вводить полученный раствор в/в капельно в течение 2 часов 2 раза/сут.

2. Деринат (Derinat) — раствор для инъекций 1,5% в ампулах по 2 мл — 10 шт. в коробке, по 5 мл — 5 шт. коробке. Внутримышечно вводить по 5 мл, медленно в течение 2 минут. Повторное введение через 24-72 часа.

3. Актовегин (Actovegin) 10% (20%) раствор 10 мл на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, медленно, в течение 10 дней.

4. Параллельно с первым Acidi nicotinici 1% — 1мл. Назначение по схеме от 1,0 до 5,0-7,0 внутримышечно и далее по снижающейся дозе. После завершения курса инъекций

5. Эндурацин (Endur-Acin) — 500 мг (1 таб.). Назначение по описанной выше схеме.

6. Вессел Дуэ Ф (сулодексид). Внутримышечное введение препарата по 600 ЛЕ/2 мл № 10. Далее по 2 капсулы (500 ЛЕ) в течение 2 месяцев.

7. Зокор (Zocor, Simvastatin). По 5 мг 1 раз в сутки, вечером.

8. Детралекс (Диосмин) в таблетках по 500 мг. Ежедневно утром по 1-2 таблетки (в зависимости от клиники) в течение 2-3 месяцев. Повторить курс через три месяца.

9. Тромбо АСС (Trombo ASS). По 50 мг ежедневно, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды в течение 1 месяца (контроль свертывающей системы).

10. Симптоматическое лечение: аналгетики, повязки с Актовегином (мазь, гель) и так далее, в зависимости от сопутствующей патологии и имеющихся осложнений основного заболевания.

Физиотерапия

1. Внутритканевой ДДТ — форез трентала (пентоксифиллина) №10 ежедневно.

2. Магнитотерапия на аппаратах «Алимп — 1», «Полюс», «Магнитер», «Мавр» области нижних конечностей курсом 10-15 сеансов по 10-15 минут.

3. Дарсонвализация конечностей грибовидным электродом на аппарате «Искра — 1» по 7-10 минут, курсом № 10.

4. Жемчужные ванны или сероводородные ванны курсом № 8-10 по 10-15 минут через день.

5. Грязевые аппликации «чулки» или «брюки» курсом № 8-10 через день.

6. Подводный душ-массаж № 8-10 через день.

Лазеротерапия, ЛФК, борьба с курением, ИРТ.

4 стадия.

Стадия гангрены. Наряду с хирургическим лечением применять схему, предложенную при 3 степени поражения. Усилить контроль состояния свертывающей системы. Для лечения гнойно-воспалительного процесса и предупреждения сепсиса назначается:

1. Клафоран (Claforan, cefotaxime) по 1 г препарата 4 раза в сутки в течение 8-10 дней, внутримышечно (следить за проявлением побочных действий, при их появлении препарат отменить).

Физиотерапия:

1. Бром электрофорез на воротниковую зону, 15 минут или общий бром электрофорез по Вермелю (электроды на межлопаточной области и 2 — на области икроножных мышц) 20 минут через день, курсом № 10.

2. УВЧ на паховую область и подъягодичную область больной ноги, доза нетепловая, 10 минут, ежедневно или через день, 8 процедур.

3. Парафино-озокеритовые аппликации на поясничную область (39-37 0 С)

4. Пресные ванны (39-37 0 С) 10 минут через день, курсом № 8.

Местное лечение раны.

После проведения пресной ванны повязка с:

1. Деринатом (Derinat) — 0,25% раствор во флаконах из темного стекла. Смочить марлевую салфетку раствором дерината, наложить на язвенный или гангренозный участок кожи. Проложить тонким слоем ваты и забинтовать. Смену повязки проводить 3-4 раза в сутки. Одновременно закапывать в нос этот же раствор 3-4 раза в сутки по 3 капли в каждую ноздрю.

Нельзя сочетать применение повязок с деринатом и повязок на жировой основе!

1. Профилактика отморожений и охлаждений. Обувь должна быть мягкой, теплой, не вызывать потливости ног. Носок обуви должен быть широким (квадратным). При появлении даже начальных признаков плоскостопия обувь должна быть больше на 1-2 размера для профилактики Hallux valgus. Невысокий каблук способствует профилактике плоскостопия.

2. Личная гигиена, ежедневное мытье ног и стирка носок. Ногти должны быть пострижены так, чтобы не врезались (не врастали) краями в кожу пальцев и не ранили соседние пальцы.

3. Прекращение курения — исключение никотиновой интоксикации.

4. Профилактика механических травм.

5. Профилактика психических травм, особенно длительных и тяжелых.

6. Диета — гипохолестериновая с большим количеством растительной пищи (овощей, фруктов местного производства и районов произрастания).

7. Активный образ жизни, но, не перегружая ноги, с учетом степени поражения.

Вмешательства и препараты, устраняющие (уменьшающие) дисфункцию эндотелия сосудов:

— прекращение курения,

— липидснижающие препараты.

— ингибиторы АПФ,

— антагонисты кальция,

— гормонзаместительные (в постменопаузе) средства,

— новые направления: L-аргинин, b-блокаторы, антиоксиданты, фолиевая кислота, витамин С, чай, красное сухое вино, термальная вазодилятационная терапия (доказано по результатам клинических исследований снижение сердечно-сосудистых осложнений и смертности).

В.В. Фаттахов

Фаттахов Василь Валиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической анатомии и амбулаторно-поликлиничес-кой хирургии

Облитерирующий (окклюзирующий) атеросклероз нижних конечностей (I 70.2) — это заболевание, при котором в просвете сосудов, а именно артерий, в процессе жизнедеятельности образуются и нарастают атеросклеротические бляшки, полностью или частично перекрывающие просвет сосуда и нарушающие кровообращение в тканях.

Это заболевание чаще встречается среди мужчин после 40 лет. Основной причиной развития данной патологии является нарушение холестеринового обмена, а именно дисбаланс между фракциями липопротеидов, что приводит к постепенному отложению холестерина в стенку сосуда.

Выделяют ряд факторов, приводящих к возникновению данной патологии:

• Курение — основной фактор, ускоряющий прогрессирование заболевания в несколько раз.
• Повышенный уровень холестерина (нарушение холестеринового обмена).
• Высокое артериальное давление (невылеченная артериальная гипертензия).
• Избыточный вес. Сопровождается нарушением обмена холестерина.
• Наличие наследственной предрасположенности.
• Сахарный диабет. Осложняет течение заболевания.

Симптомы облитерирующего (окклюзирующего) атеросклероза нижних конечностей

Выделяют ряд типичных симптомов, характерных для данного заболевания:

• Боль в икроножным мышцах при ходьбе, так называемая перемежающаяся хромота (является наиболее ранним и самым основным признаком).
• Мерзнутие и похолодание стоп и голеней (может предшествовать болевому синдрому).
• Формирование трофических расстройств в виде язвенных дефектов.

На основании клинических признаков базируется классификация по степени выраженности:

• 1-я степень — боли в икроножных мышцах появляются при значительной физической нагрузке (длительный бег или ходьба более 1 км без остановок).
• 2-я степень — боли в икроножных мышцах появляются значительно раньше: 2А — от 200 м до 1 км; 2Б — менее 200 м.
• 3-я степень — боли в икроножных мышцах появляются в покое, могут беспокоить постоянно и не давать спать ночью.
• 4-я степень — формируются трофические расстройства с образованием язвенных дефектов.

В более запущенной ситуации развивается ишемическая гангрена конечности.

Диагностика облитерирующего (окклюзирующего) атеросклероза нижних конечностей

1. Консультация сосудистого хирурга и осмотр. Очень важно полноценно осмотреть пациента, прощупать пульсацию на магистральных артериях, оценить цвет кожного покрова и наличие трофических расстройств. На данном этапе уже можно поставить диагноз и выяснить уровень локализации процесса.

2. Инструментальные методы диагностики:

• УЗДГ артерий с измерением плече-лодыжечного индекса. Позволяет выяснить уровень и степень сужения просвета сосуда.
• Ангиография. Наиболее информативный метод диагностики, позволяющий решить вопрос о дальнейшей тактике лечения.
• Компьютерная томография с введением контраста. Не уступает рентгеновской по качеству информации.

Лечение облитерирующего (окклюзирующего) атеросклероза нижних конечностей

Терапия, проводимая при данной патологии, должна быть комплексной и непрерывной.

1. Консервативная терапия:

• отказ от курения;
• постоянный прием препаратов, стабилизирующих уровень холестерина и липидных фракций, — статинов («Аторвастатин», «Симвастатин», «Крестор»);
• постоянный прием дезагрегантов («Кардиомагнил», «Аспирин кардио»);
• курсы сосудорасширяющей терапии в стационаре не реже 2-х раз в год с применением «Реополиглюкина» 400 мл + «Тренталома» 5 мл — внутривенно капельно №10, «Ксантинола никотината» 2 мл — внутримышечно №10, «Папаверина» 2%, 2 мл — 2 раза в день №10, витамины группы В.

2. Хирургическое лечение. Показано на 3-й стадии заболевания, когда появляются боли в покое, и при образовании трофических расстройств. Суть операции заключается в формировании обходного шунта, который вшивается выше и ниже места закупорки артерии. Выполняется ряд шунтирующих операций в зависимости от локализации процесса: аорто-бедренное шунтирование, подвздошно-бедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование и другие модификации.

3. Эндоваскулярное лечение. В последнее время эндоскопические методы лечения получили широкое применение, а именно ангиопластика и стентирование при наличии стеноза в просвете артерий. Через небольшое отверстие в артерии вводится проводник, и в месте сужения сосуда устанавливается стент, который расширяет просвет и восстанавливает кровоток. Но обязательным условием является прием препаратов, разжижающих кровь, в течение 1-2 лет для профилактики тромбирования имплантированного стента.

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (антиагрегантный препарат). Режим дозирования: внутрь, в дозе 75 мг 1 раз в сутки.
• Рамиприл (гипотензивное, вазодилатирующее средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе 10 мг/сут. в 2 приема.
• Цилостазол (антиагрегантный препарат). Режим дозирования: внутрь, до еды, в дозе 100 мг 2 раза в день.
• Нафтидрофурил (ангиопротекторное, вазодилатирующее средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе 600 мг/сут. в 3 приема. Курс лечения длительный.

Рекомендации при облитерирующем (окклюзирующем) атеросклерозе нижних конечностей

• Консультация сосудистого хирурга.
• Выполнение УЗДГ артерий нижних конечностей.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Имеют неуклонно прогрессирующий характер. Независимо от локализации они становятся основной причиной инвалидности. При поражении артерий нижних конечностей есть угроза развития гангрены с риском ампутации.

Хроническое течение предусматривает постепенное нарастание клинических проявлений заболевания. Для хронической артериальной недостаточности (ХАН) существует характерная клиническая картина, классификация.

Хроническая артериальная недостаточность связана с нарушением кровоснабжения мягких тканей нижних конечностей

Под хронической артериальной недостаточностью понимают не самостоятельное заболевание, а комплекс клинических симптомов, которые укладываются в отдельный синдром.

Суть патологии заключается в нарушении кровоснабжения мягких тканей нижних конечностей. Иными словами, речь ведется об .

Под воздействием причинных факторов сосудистое русло претерпевает целый ряд изменений, суть которых сводится к прогрессивному обеднению кровотока из-за сужения просвета.

Ткани получают меньшее количество питательных веществ, в том числе кислорода. Поэтому имеют место процессы ишемии и гипоксии.

Причинные факторы

На сегодняшний день самой распространенной причиной ХАН является . Это обменное заболевание, связанное с нарушением образования, метаболизма и утилизации и других липидов. Морфологический субстрат атеросклероза – . Ее формирование начинается со стадии жировых полосок еще в пубертатном возрасте.

Со временем при наличии таких отягощающих факторов риска, как курение, диабет, стрессы, бляшка растет. Просвет пораженного сосуда прогрессивно сужается без медикаментозной коррекции. Клинически манифестируют проявления хронической артериальной недостаточности.

Распространенность диабетического поражения сосудистого русла приобретает угрожающие масштабы. Макроангиопатия (недостаточность крупных артерий) осложняет сахарный диабет уже в течение первых 3-5 лет с дебюта заболевания при недостаточной коррекции гликемии (содержания сахара крови).

Углеводный и жировой обмен тесно связаны между собой, поэтому наличие сахарного диабета потенцирует и усугубляет течение атеросклероза. Поэтому ХАН в рамках диабета прогрессирует быстро. При этом болевой порог повышается, жалобы минимальные, значит, возрастает риск гангрены.

В качестве причины реже встречаются следующие заболевания:

• Болезнь Рейно
• Болезнь Такаясу или неспецифический аортоартериит
• Облитерирующий тромбангиит

В 82 процентов случаев ХАН вызвана атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Все остальные этиологические факторы встречаются несравнимо реже.

Классификация ХАН

На второй стадии хронической артериальной недостаточности появляется хромота

Существует множество подходов к классификации. За основу взяты два важных критерия – клинические проявления и условия, в которых они реализуются. Самой распространенной является классификация по Покровскому или ее вариация с дополнениями Фонтейна.

Различают четыре стадии, вторая делится еще на две. Начальные проявления не имеют постоянного характера. На первой стадии симптоматика не вынуждает пациента останавливаться при ходьбе, не влияет на качество жизни.

Опытные хирурги или терапевт обратит внимание на замедление роста ногтей, уменьшение волосяного покрова кожи нижних конечностей. При расспросе выяснится, что пациент периодически испытывает ощущение онемения, зябкость в ногах.

Вторая стадия ХАН характеризуется возникновением хромоты, которая вынуждает пациента остановиться, чтобы дальше передвигаться без боли. Для разграничения используется оценка пройденного расстояния. Если пациент без боли проходит более 200 м, имеет место 2 А стадия, если меньше – 2Б.

Прогрессия заболевания связана с появлением клинической симптоматики в спокойном состоянии, при опускании конечностей вниз. Такая ситуация расценивается как 3 стадия по Покровскому-Фонтейну.

При четвертой стадии на коже появляются язвочки, которые плохо заживают. Иное название – гангренозно-язвенная.

Клиническая картина

Боль и хромота в районе ягодицы проявляется при нарушении кровотока в области подвздошной артерии или аорты

Основной симптом хронической артериальной недостаточности – боль. Это ощущение возникает чаще при нагрузке, но на поздних стадиях заболевания типично появление болевого синдрома в полном покое.

В зависимости от уровня поражения сосудистого русла имеет место несколько вариантов болевого синдрома.

При нарушении кровотока в проекции подвздошной артерии или же самой аорты, пациент отмечает боли и хромоту в районе ягодицы, бедра. Такую ситуацию хирурги называют высокой перемежающейся хромотой.

Если окклюзия расположена на уровне бедренной или подколенной артерии, болевой синдром беспокоит в проекции голеней, икроножных мышц, нередки судороги. Это типичная перемежающаяся хромота.

Наконец, при боли и нарушениях чувствительности в стопе говорят о низком уровне поражения артериального русла. Пациенты жалуются на зябкость ног, быстрое замерзание, ползание «мурашек».

Сам кожный покров также претерпевает изменения, связанные с ухудшением кровотока. При атеросклеротическом генезе хронической артериальной недостаточности наблюдаются ломкие ногти, трещины на коже, распространенные очаги десквамации, гиперкератоза, а также выраженное обеднение волосяного покрова. Облитерирующий тромбоангиит же, напротив, характеризуется повышенной влажностью кожи .

Мягкие ткани испытывают гипоксию. Поэтому внешне при длительном течении болезни возможны очевидные изменения конечности. Они становятся тоньше в объеме. Былой мышечный массив теряет форму. Кожа бледновата, возможен синеватый или цианотичный оттенок. При надавливании пальцем долгое время сохраняется глубокая ямка. Этот симптом иначе называют симптомом «пустого пальца».

При критической ишемии на коже образуются язвы. Если среди сопутствующих заболеваний есть сахарный диабет, болевых ощущений может не возникнуть, а заживление дефектов кожного покрова затянется на длительный срок.

Возможна гангрена конечности с выраженной острой болью, не купируемой обычными обезболивающими препаратами, и похолоданием и посинением кожи. Ситуация считается критической и требует срочного хирургического лечения.

Диагностика

Лучший метод диагностики ХАН — ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей

Правильно собранные жалобы и анамнез – на 80% правильно поставленный диагноз. Важно тщательно спрашивать обо всех клинических проявлениях, хронологической последовательности их возникновения.

Анамнестические данные не менее важны. Расспрос касается наследственности, особенно ранних сердечно-сосудистых катастроф у родственников в молодом возрасте. Оценивается полный спектр факторов риска:

• Возраст
• Курение
• Наличие сахарного диабета
• Проблемы с весом
• Нарушение липидного обмена
• Повышенное

Следующий этап диагностики – общий осмотр. Доктор первичного звена оценивает телосложение, упитанность, конституциональные особенности пациента. Во внимание принимаются так называемые стигмы атеросклероза. Это ксантомы и ксантелазмы верхних век, жировики на коже ушных раковин, липомы по телу.

Осмотр ног проводится максимально внимательно. Кожа обычно не меняет цвет, но на поздних стадиях при выраженной недостаточности функции артериального русла покровы бледнеют или синеют. При язвенной форме на 4 стадии заболевания обнаруживаются язвочки и другие трофические изменения.

Волосяной покров становится беднее. Рост ногтей заметно замедляется. На ощупь конечность становится прохладнее. При пальпации боли нет. Это дифференциально диагностический признак, отличающий ХАН от других заболеваний конечностей. Мышечная ткань менее выраженная. При пальпации остается длительно не расправляющаяся ямка.

Пульсация артерий сохранена на ранних стадиях, затем постепенно ослабевает. Чем меньше пульсовые удары и волны, тем более выражена хроническая артериальная недостаточность.

Уровень ослабевания пульсации сосудов косвенно позволяет судить об уровне поражения артериального русла. Исследуют свойства пульса в проекции большеберцовой артерии, подколенной, бедренной артерии и брюшной аорты.

Аускультация периферических сосудов сегодня применяется редко. Тем не менее этот метод позволяет выслушать характерные звуковые характеристики. Возможен тон пульсовой полны или же стенотический шум.

Специальные методы обследования

Золотым стандартом диагностики хронической артериальной недостаточности является УЗДС – ультразвуковое .

Исследование дорогостоящее, но очень информативное. Оно позволяет оценить степень нарушения кровотока, локализацию и размеры бляшки. Методика поможет в дифференциальной диагностике атеросклероза и других возможных причин ХАН.

Тредмил-тестирование используется реже. Ее применение возможно у пациентов без сопутствующей кардиологической или ревматологической патологии. Тредмил выявляет наличие клинической симптоматики у пациента при том или ином уровне нагрузки. Оценивается функциональный класс нарушений артериальной проходимости, что очень важно при проведении медико-социальной экспертизы.

В результате клинические симптомы регрессируют, так как ишемия и гипоксия заметно снижаются. Препараты влияют благотворно и на прогноз заболевания.

Альтернатива простаноидам – препараты метаболического действия и антиоксиданты. Среди них популярны и эффективны такие средства, как Трентал, Солкосерил и Актовегин. Противопоказанием служат нарушения ритма сердца и в рамках .

Оперативные возможности

Один из методов лечения ХАН — эндоваскулярная хирургия

При четвертой стадии необходимость хирургического вмешательства в экстренном порядке обусловлена тяжестью состояния и опасностью развития септических или шоковых осложнений. Операция обычно предполагает ампутацию.

Плановое лечение допустимо уже со второй А стадии. При второй Б стадии хирургическое лечение является методом выбора.

Используются реконструктивные операции. Это многоэтапное вмешательство, цель которого ликвидировать окклюзированный сегмент и восстановить кровоток. Возможны следующие варианты:

1. Интимэктомия (удаление тромба с частью стенки сосуда)
2. Шунтирующие методики
3. Резекция и протезирование

После операции и перед ней проводится курс консервативного лечения с помощью перечисленных групп препаратов. Эффективность хирургического вмешательства оценивается как высокая.

Хроническая артериальная недостаточность лечится успешно только при соблюдении всех рекомендаций лечащего доктора. Важно уделить внимание своему образу жизни. Цель – минимизация влияния факторов риска.

Медикаментозное лечение позволит предотвратить опасные последствия. Оперативное вмешательство избавит от проблемы радикально, но без модификации образа жизни возможно повторное образование бляшек и тромбов.