Отсутствие мочи в мочевом пузыре. Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Симптоматическое лечение анурии

Анурия – это клинический симптом, который проявляется полным отсутствием мочи в мочевом пузыре и, как следствие, прекращением выделения ее из мочеиспускательного канала. При таком состоянии количество испускаемой мочи в сутки уменьшается до пятидесяти миллилитров. При данном клиническом симптоме отмечается не только отсутствие жидкости в пузыре, но и позывов к опорожнению.

Виды и разновидности Анурии

Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Анурию можно легко перепутать с таким симптомом, как острая задержка мочи. Но эти два состояния значительно отличаются между собой. При задержке выведения урины мочевой пузырь полон, и у человека постоянно возникают сильные позывы к мочеиспусканию. Это значит, что проблема не в наполняемости мочевого пузыря, а в выведении из него мочи. При анурии проблема кроется гораздо глубже. Пузырь просто не наполняется мочой вследствие прогрессирования патологических процессов в теле человека, в частности в почках. В зависимости от причины различают аренальную, преренальную, ренальную и субренальную и рефлекторную анурию.

Аренальная анурия встречается редко. Она бывает у новорожденных при врожденном отсутствии (аплазии почек). Отсутствие мочи у новорожденных в первые 24 часа жизни - явление нормальное и не должно внушать опасения. Более продолжительное отсутствие мочеиспускания у младенца требует выяснения причин в срочном порядке. У новорожденных может наблюдаться задержка мочи вследствие наличия тонких сращений в области наружного отверстия уретры или врожденных клапанов уретры.

Преренальная олигоанурия возникает в результате прекращения или недостаточного притока крови к почкам. К этой форме олигоанурии относится анурия при далеко зашедшей сердечной недостаточности, когда имеются периферические отеки, задержка жидкости в тканях и серозных полостях. Преренальной формой анурии являются также анурия, развившаяся вследствие тромбоза и эмболии почечных сосудов, тромбоза нижней полой вены, сдавления этих сосудов забрюшинной опухолью, метастазами злокачественной опухоли или расслаивающейся аорты и анурия при эклампсии. Расстройство почечного кровообращения наступает также при обильных кровопотерях (травматических, послеродовых и др.). Снижение систолического давления ниже 50 мм рт. ст. (при шоке и других патологических состояниях) приводят к анурии.

Ренальную анурию обусловливают патологические процессы в самой почке. Прекращение выделения мочи почками как исход болезни наступает в поздних стадиях хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, нефроангиосклероза при гипертонической болезни (вторично сморщенная и первично сморщенная почка), при поликистозе, двустороннем туберкулезе и других заболеваниях почек. Иногда ренальная анурия возникает при остром гломерулонефрите. Причиной острой ренальной анурии могут быть отравления ядами и лекарственными преапаратами (сулека, пахикарпин, уксусная кислота и др.), переливание несовместимой крови, поражения почек при обширных ожогах, массивных травмах с размозжением мышц. Ренальная анурия может развиться после обширных оперативных вмешательств в результате всасывания продуктов тканевого распада, после септических абортов и родов, а также после приема сульфаниламидных препаратов (при ограниченном количестве жидкости) вследствие обтурации и повреждения почечных канальцев кристаллами сульфаниламидов. Преренальная анурия и ренальная анурия - виды секреторной формы анурии (почки не вырабатывают мочу).

Постренальная анурия возникает при наличии препятствия оттоку мочи из почек, поэтому данная форма анурии является экскреторной. Наиболее частой причиной ее возникновения бывают камни мочевых путей. Экскреторная анурия может быть вызвана сдавлением мочеточников опухолью, рубцами или воспалительным инфильтратом в ретроперитонеальной клетчатке малого таза (злокачественная опухоль матки и ее придатков в поздних стадиях, метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, рак предстательной железы и мочевого пузыря, рак прямой или сигмовидной кишки, рубцово-склерозирующий процесс после лучевой терапии).

Рефлекторная анурия наступает вследствие тормозящего влияния центральной нервной системы на мочеотделение под воздействием различных раздражителей (внезапное охлаждение, насильственные инструментальные вмешательства - бужирование уретры, цистоскопия), а также в результате реноренального рефлекса, т.е. прекращения функции почек в результате закупорки камнем мочеточника другой почки.

Причины анурии

Поскольку анурия представляет собой полное отсутствие мочи именно в мочевом пузыре, то логично, что проблема кроется выше данного органа, а именно, в мочеточниках или почках. Как классический пример в медицинской литературе, причиной анурии называют блокаду мочеточника мочевым конкрементом ("камнем"). Но если разобраться, то для того, чтобы полностью прекратился отток мочи в мочевой пузырь необходимо, чтобы одновременно было заблокировано два мочеточника. Однако подобная клиническая ситуация в практической медицине достаточно редка.

Гораздо чаще анурия наблюдается при других заболеваниях. К примеру, при онкологических заболеваниях соседних органов, когда опухоль, достигая больших размеров, может симметрично сдавливать мочеточники, перекрывая отток мочи из почек в мочевой пузырь. Помимо этого, анурия достаточно часто наблюдается у пациентов с сердечнососудистой недостаточностью. Как известно, если уровень давления в почечной артерии не превышает 80 мм ртутного столба, то почки просто перестают фильтровать мочу.

Помимо этого, тяжелое отравление алкоголем или металлами также может способствовать нарушению фильтрации и, как следствие, приводить к развитию анурии. Конечно же, не стоит забывать и о заболеваниях почек, таких как хронический пиелонефрит или гломерулонефрит, которые приводят к постепенному истончению почечной паренхимы и нарушению фильтрации мочи. Также анурия может развиться из-за переливания крови, которая по группе или по резусу отличается от крови реципиента.

Заболевания, приводящие к анурии

Первым по частоте заболеванием, при котором наблюдается подобный клинический симптом, является сердечнососудистая недостаточность. Распознать патологию можно по характерному внешнему виду больного - человека с синими пальцами, мочками ушей, губами и носом. Помимо этого, такие больные жалуются на одышку, сухой кашель, сопровождающийся выделением небольшого количества мокроты и боли в области сердца. Довольно часто у этих пациентов отмечаются гипертонические кризы, но на момент анурии как раз имеет место другое состояние – выраженная гипотония. Если на фоне этих жалоб отмечается прекращение выделения мочи, то такому пациенту нужна немедленная консультация уролога и терапевта.

Как уже говорилось, анурия может отмечаться при больших опухолях, которые сдавливают просвет мочеточников. При этом больных должны беспокоить жалобы на постоянные ноющие боли в пояснице, так как задержка мочи развивается не спонтанно, а постепенно. Вместе с этим может отмечаться похудание, которое является одним из неспецифических признаков раковой опухоли.

Несмотря на то, что двусторонняя блокада мочеточника развивается не так уж и часто, мочекаменную болезнь также необходимо рассматривать как одно из заболеваний, при котором может наблюдаться уремия. При этом у пациентов отмечается типическая картина почечной колики, когда они жалуются на резкие боли в пояснице, что сопровождаются отсутствием выделения мочи.

Если мы говорим о пиелонефрите, как о причине развития анурии, то необходимо помнить, что подобное клиническое состояние развивается только при хронических формах данного заболевания. Такие больные жалуются на периодические боли в области почек, которые сопровождаются общими симптомами и повышением температуры тела. А вот при гломерулонефрите подобной симптоматики нет и поставить точный диагноз можно только по результатам гистологического исследования паренхимы почки. Анурия может наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях, таких как желтая лихорадка, ГЛПС, лептоспироз, холера.

Симптомы

Самым ярко выраженным симптомом анурии является уменьшение количества, или же полное отсутствие мочи и позывов к её выведению. Среди других симптомов анурии выделяют:

• постоянно увеличивающаяся усталость;
• отёчность;
• боли в пояснице;
• головные боли, вплоть до мигрени;
• нередко больные сильно раздражены, и даже могут впасть в апатию.

Осложнения анурии

Поскольку при анурии непосредственно нарушается функция почек, значит продукты обмена белка, которые в норме выводятся данным органом, остаются и накапливаются в крови. Это приводит к возникновению другого серьезного урологического симптома – уремии.

Если подобное клиническое состояние не поддается медикаментозной или аппаратной коррекции, то у больного нарушается функция нервных структур головного мозга, что, в свою очередь, приводить к целому ряду неврологических симптомов, которые находят свое логическое завершение в коме. Как известно, уремическая кома очень серьезная не только в плане лечения, но и в плане прогноза. Даже те пациенты, которым удается избежать летального конца, могут выйти из коматозного состояния с явным неврологическим дефицитом.

Когда обращаться к врачу?

Естественно, консультация уролога очень важна при подобных клинических ситуациях, но иногда бывают случаи, когда она является просто пустой тратой времени, как для пациента, так и для врача. Скажем, если больной в течении суток, при жарком климате или активном занятии физическим трудом, употребил небольшое количество воды, то ему нечего беспокоиться за малое количество мочи. Просто на следующий день необходимо провести небольшое исследование – на протяжении суток фиксировать количество употребленной и выделенной жидкости. К последней необходимо прибавить 300 мл на потери с потом и дыханием. Если названные числа будут примерно одинаковы, то это значит, что почки работают абсолютно нормально. В той ситуации, когда количество употребленной жидкости будет значительно превышать количество выделенной мочи и при этом на теле больного будут видны явные признаки отеков, то тогда ему необходимо незамедлительно обратится на очную консультацию к профильным специалистам – нефрологу и урологу.

Клиническая диагностика при анурии

Необходимо отметить, что если у пациента за сутки не выделилось ни одного грамма мочи, то это вовсе не означает, что у него имеет место анурия. Прежде всего, необходимо исключить острую задержку мочи, когда она выделяется почками, но не выходит из мочевого пузыря из-за блока на уровне простаты или мочеиспускательного канала. Кроме этого, в странах экваториального климата при минимальном употреблении жидкости, может отмечаться физиологическое отсутствие мочи, что никак нельзя трактовать как анурию.

Таким образом, для того, чтобы выставить диагноз анурии, необходимо провести одно из фундаментальных исследований в урологии – выделительную (экскреторную) урографию. При этом, если моча не будет контрастироваться вообще, или ее можно будет увидеть только в полости почек, то это означает, что у пациента действительно имеет место анурия и ему необходимо провести дополнительный ряд исследований на выявления ее причины. В первую очередь, проводится ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, которое дает возможность исключить не только мочекаменную болезнь, но и любые онкологические процессы в полости малого таза.

Если данный метод не дает окончательного ответа относительно причин анурии, то больному необходимо выполнить несколько лабораторных исследований, которые помогут выставить правильный диагноз. В первую очередь, необходимо набрать кровь на общий анализ. Если в этом исследовании будет обнаружено большое количество лейкоцитов, то можно будет говорить о воспалительной причине заболевания. Подтвердить предположения результатами общего анализа мочи невозможно, так как данная биологическая жидкость просто не выделяется.

Компьютерная томография органов забрюшинного пространства выполняется с целью выявления онкологических заболеваний и для исключения аномалий развития почек. Также с помощью данного метода можно оценить состояние почечной паренхимы и определить, не поражена ли она гнойным процессом. При анурии в обязательном порядке необходимо выявлять уровень мочевины и креатинина, так как они полностью отвечают за функциональное состояние почек и показывают, насколько данный орган не справляется со своей выделительной функцией.

Среди инструментальной диагностики при анурии достаточно часто используется цистоскопия. Именно она дает наиболее четкий дифференциальный диагноз анурии и острой задержки мочи. Если анурия выставлена по ошибке, а на самом деле имеет место острая задержка мочи, то при введении цистоскопа в полость данного органа, врач обнаруживает полный мочевой пузырь. Если же имеет место действительно анурия, то тогда отмечается спавшийся мочевой пузырь и отсутствие выделения мочи из отверстий мочеточников. Необходимо отметить, что цистоскопия может быть не только диагностической, но и лечебной процедурой. К примеру, если причиной анурии является обтурация мочеточника камнем, то этот вопрос можно решить путем постановки стента в мочеточник.

Симптоматическое лечение анурии

После подтверждения диагноза анурии, еще до выяснения точной причины данной патологии, больным уже проводятся определенные мероприятия, направленные на устранение проявлений симптома. В первую очередь, им назначаются петлевые мочегонные препараты, такие как фуросемид. Если причина анурии заключалась в кардиоваскулярных расстройствах, то в течение некоторого времени после введения фуросемида удается получить первую порцию мочи. Совершенно противоположная ситуация наблюдается, скажем, при двусторонней обструкции мочеточника. После введения мочегонного наблюдается только усиление клинической симптоматики. В некотором роде, это является своеобразной пробой, позволяющей отличить почечную анурию от подпочечной.

Если на фоне введения мочегонного наблюдается усиление клинической симптоматики, то прибегают ко второму этапу симптоматической терапии – наложению нефростомы. Нефростома позволяет «разгрузить» почку, что приводит к мгновенному улучшению клинического состояния из-за ликвидации мочевого блока.

Если речь об уремии, которая связана с непосредственным нарушением почечной мембраны, и мочегонные препараты оказываются неэффективными в данной ситуации, тогда у врачей остается один единственный выход – перевести больного на аппарат искусственной почки. После того, как состояние пациента улучшится, может проводить дальнейший диагностический поиск и пробовать применять другие методы лечения.

Могут потребоваться:

• Переливание крови, плазмы.
• Очистка крови (плазмаферез).
• Дезинтоксикационная терапия при отравлениях.
• Введение антибиотиков при пиелонефрите.
• Прием глюкокортикостероидов при гломерулонефрите.
• Противошоковая терапия.
• Гемодиализ и т.д.

При наличии камней или опухолей может понадобиться оперативное лечение, дробление конкрементов лазером или ультразвуком, наложение стентов. Важно провести все меры вовремя, ведь анурия быстро приводит к появлению неврологической симптоматики, нарушению функции головного мозга и впадению больного в уремическую кому, имеющую плохой прогноз.

Профилактика анурии

В целях профилактики анурии, следует своевременно проводить лечение болезней почек и мочеполовой системы. Необходимо соблюдать питьевой режим (с расчета количество мл жидкости на 1 кг массы тела). Проходить профилактические осмотры и не откладывать посещение врачей уролога и нефролога при возникновении тревожных симптомов.

АНУРИЯ Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Необ-ходимо отличать анурию от острой задержки мочи, при которой мочевой пу-зырь переполнен мочой, но мочеиспускание невозможно вследствие пре-пятствия оттоку мочи по уретре. При анурии мочевой пузырь пуст. Моча илине вьеделяется почками, или не поступает в мочевой пузырь вследствиепрепятствия по ходу верхних мочевых путей. В зависимости от причины раз-личают аренальную, преренальную, ренальную и субренальную и рефлекторнуюанурию. Аренальная анурия встречается редко. Она бывает у новорожденных приврожденном отсутствии (аплазии почек). Отсутствие мочи у новорожденных впервые 24 и жизни - явление нормальное и не должно внушать опасения. Бо-лее продолжительное отсутствие мочеиспускания у младенца требует выясне-ния причин в срочном порядке. У новорожденных может наблюдаться задержкамочи вследствие наличия тонких сращений в области наружного отверстияуретры или врожденных клапанов уретры. Преренальная олигоанурия возникает в результате прекращения или не-достаточного притока крови к почкам. К этой форме олигоанурии относитсяанурия при далеко зашедшей сердечной недостаточности, когда имеются пе-риферические отеки, задержка жидкости в тканях и серозных полостях. Пре-ренальной формой анурии являются также анурия, развившаяся вследствиетромбоза и эмболии почечных сосудов, тромбоза нижней полой вены, сдавле-ния этих сосудов забрюшинной опухолью, метастазами злокачественной опу-холи или расслаивающейся аневризмой аорты и анурия при эклампсии.Расстройство почечного кровообращения наступает также при обильных кро-вопотерях (травматических, послеродовых и др.). Снижение систолическогодавления ниже 50 мм рт. ст. (при шоке и других патологических состояни-ях) приводят к анурии. Ренальную анурию обусловливают патологические процессы в самой почке.Прекращение выделения мочи почками как исход болезни наступает в позднихстадиях хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, нефро-ангиосклероза при гипертонической болезни (вторично сморщенная и первич-но сморщенная почка), при поликистозе, двустороннем туберкулезе и другихзаболеваниях почек. Иногда ренальная анурия возникает при остром гломе-рулонефрита. Причиной острой ренальной анурии могут быть отравления яда-ми и лекарственными преапаратами (сулека, пахикарпин, уксусная кислота идр.), переливание несовместимой крови, поражения почек при обширных ожо-гах, массивных травмах с размозжением мышц. Ренальная анурия может раз-виться после обширных оперативных вмешательств в результате всасыванияпродуктов тканевого распада, после септических абортов и родов, а такжепосле приема сульфаниламидных препаратов (при ограниченном количествежидкости) вследствие обтурации и повреждения почечных канальцев кристал-лами сульфаниламидов. Преренальная анурия и ренальная анурия - виды сек-реторной формы анурии (почкит не вырабатывают мочу). Постренальная анурия возникает при наличии препятствия оттоку мочи изпочек, поэтому данная форма анурии является экскреторной. Наиболее час-той причиной ее возникновения бывают камни мочевых путей. Экскреторнаяанурия может быть вызвана сдавлением мочеточников опухолью, рубцами иливоспалительным инфильтратом в ретроперитонеальной клетчатке малого таза(злокачественная опухоль матки и ее придатков в поздних стадиях, метас-тазы в забрюшинные лимфатические узлы, рак предстательной железы и моче-вого пузыря, рак прямой или сигмовидной кишки, рубцово-склерозирующийпроцесс после лучевой терапии). Рефлекторная анурия наступает вследствие тормозящего влияния цент-ральной нервной системы на мочеотделение под воздействием различныхраздражителей (внезапное охлаждение, насильственные инструментальныевмешательства - бужирование уретры, цистоскопия), а также в результатереноренального рефлекса, т.е. прекращения функции почек в результате за-купорки камнем мочеточника другой почки. Симптомы. Прекращаются позывы к мочеиспусканию. После 1 - 3 сут от-сутствия выделения мочи присоединяются симптомы почечной недостаточнос-ти: сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, головная боль, кожный зуд. Ворганизме накапливаются азотистые шлаки - продукты белкового распада, атакже калий, хлориды, нелетучие органические кислоты. Возникает ацидоз.Нарушается водный и солевой обмен. Нарастание азотемической интоксикацииведет к развитию уремии, появляются слабость, сонливость, рвота, понос,иногда отеки, одышка, затемнение сознания, запах аммиака изо рта. Содер-жание мочевины и креатинина в сыворотке крови нарастает до 100-200 и12-15 мг/дл соответственно, иногда и выше (нормальное содержание мочеви-ны в сыворотке крови 15-35 мг/дл, креатинина - 1-1,5 мг/дл). Диагноз. Анурию прежде всего дифференцируют от острой задержки мочи.У детей острая задержка мочи иногда наступает вследствие спазма сфинкте-ра мочевого пузыря. В других случаях ребенок произвольно может задержи-вать мочу из-за болезненности акта мочеиспускания (при вульвовагините,баланопостите). Причиной задержки мочи у детей могут быть также фимоз,травма уретры, заболевания центральной нервной системы, камни, ущемляю-щиеся в уретре. У взрослых острая задержка мочи может быть при аденоме ираке предстательной железы, разрыве уретры, обтурации уретры камнем, приостром простатите, парапроктите, заболеваниях центральной нервной систе-мы. Для исключения острой задержки мочи необходимо произвести катетериза-цию мочевого пузыря. При анурии по катетеру, введенному в мочевой пу-зырь, моча не выделяется или появляется несколько капель ее. Очень важно определить форму анурии (экскреторная или секреторная),так как от этого зависит характер лечебных мероприятий. О наличии ануриикалькулезного происхождения свидетельствуют данные анамнеза (мочекамен-ная болезнь, отхождение камней, удаление почки по поводу мочекаменнойболезни), предшествующая анурии почечная колика. При опухолях органовмалого таза перед появлением анурии у больных может быть боль в пояснич-ной области. Секреторная анурия не сопровождается такой болью. У больных, страдающих эндокардитом, пороками сердца, артериальной ги-пертонией, атеросклерозом, с инфарктом миокарда или инсультом в анамне-зе, причиной развития анурии может быть тромбоз почечных вен. Неотложная помощь. У больных преренальной формой секреторной ануриинеотложная медицинская помощь должна быть направлена на поддержание сер-дечно-сосудистой деятельности. При явлениях сосудистой недостаточности,коллапса следует ввести подкожно 1-2 мл 10% раствора кофеина, внутривен-но - 20 мл 40% раствора глюкозы и поставить грелки к ногам. При шоке(см.) необходимо как можно быстрее добиться восстановления нормальногоуровня артериального давления. При большой кровопотере требуется немед-ленное ее возмещение и применение средств, способствующихщ стабилизациисосудистого тонуса (центрального венозного давления), для чего использу-ют внутривенное введение 400-800 мл полиглюкина, 300-500 мл гемодеза(неокомпенсана). Госпитализация больных с шоковым состоянием - в отделение интенсивнойтерапии и реанимации. При обту рационной анурии основной вид лечения - оперативный, поэтомубольному с этим видом анурии показана срочная госпитализация в урологи-ческое или хирургическое отделение, где возможно оказать срочную помощь,включающую экстренную цистоскопию, катетеризацию мочеточников, рентгено-логическое обследование и экстренное оперативное устранение причины,вызвавшей нарушение пассажа почи по верхним мочевым путям (удалениеконкремента, дренирование лоханки почки и т.д.). При ренальной анурии, вызванной отравлением здами, послеабортным сеп-сисом, острой почечной недостаточностью, необходима срочная госпитализа-ция в стационар, в котором имеется аппарат для перитонеального диализаили аппарат "искусственная почка". При анурии, обусловленной хроническим заболеванием почек или тяжелойсердечной недостаточностью, срочная госпитализация в терапевтическое от-деление. АРИТМИЯ СЕРДЦА Нарушения сердечного ритма и проводимости, являющиеся порой одним изведущих симптомов рада заболеваний, нередко требуют оказания неотложнойпомощи. При решении вопросов диагностики и лечения следует прежде всегоопределить заболевание, лежащее в основе развития аритмий (инфаркт мио-карда, миокардит, кардиосклероз и др.), что позволит избрать правильнуютактику ведения больного. Характер нарушения сердечного рима с точностьюможно определить только при электрокардиографическом исследовании. Среди многочисленных видов аритмий сердца экстренной помощи чаще все-го требуют приступы пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетанияпредсердий, приступы Адама-Стокса-Морганьи, а также некоторые формы же-лудочковой экстрасистолии и синдрома слабости синусового узла. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ. Этим термином обозначают приступы резкогоучащения сердечных сокращений, частота которых может составлять 130-250в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный. Больной при приступе,как правило, ощущает сердцебиение, иногда слабость, чувство стесненияили боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кожныхпокровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, снижение артериального дав-ления, полиурия. Существуют две основные формы пароксизмальной тахикар-дии - наджелудочковая и желудочковая. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушениеритма легко диагностируется в тех случаях, когда при частом правильномритме сердца форма желудочковых комплексов на ЭКГ мало отличается от та-ковой при нормальном ритме у данного больного Зубец Р, как правило, нас-лаивается на элементы желудочкового комплекса и поэтому трудноразличим(рис. 1). Следует иметь в виду возможность так называемой аберрантнойнаджелудочковой тахикардии, когда комплекс QRS на ЭКГ расширен и дефор-мирован вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или ано-мального проведения импульса. Такой вид наджелудочковой тахикардии тре-бует дифференциальной диатностики с желудочковой формой. Дифференци-альной диагностике способствует выявление зубца Р, для чего может бытьиспользована регистрация ЭКГ в пищеводном отведении. При наджелудочковойтерапии зубец Р почти всегда связан с комплексом QRS, а при желудочковойтахикардии такая связь, как правило, отсутствует. Имеются разновидности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (си-нусово-предсердная, предсердная, атриовентрикулярная и некоторые дру-гие), которые имеют свои клинические и электрокардиографические особен-ности, однако их отличие не всегда возможно по стандартной ЭКГ. Неотложная помощь. Оказание помощи при приступах наджелудочковой та-хикардии следует начинать с попыток, рефлекторного воздействия на блуж-дающий нерв. Наиболее эффективным способом такого воздействия являетсянатуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воз-действие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят приположении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию. Менеедейственно надавливание на глазные яблоки. При отсутствии эффекта от применения механических приемов используютлекарственные средства, наиболее эффективен верапамил (изоптин, финоп-тин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора (10мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает аденозинтрифосфат(АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10 мл10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлори-да натрия. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтомупри приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, луч-ше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раст-вора мезатона. Приступы наджелудочовой тахикардии можно купировать и с помощью дру-гих препаратов, вводимых внутривенно струйно, амиодарона (кордарона) - 6мл 5% раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) - 4 мл 2,5% раствора(100 мг), пропранолола (индерала, обзидана) - 5 мл 0,1% раствора (5 мг),дизопирамида (ритмилена, ритмодана) - 10 мл 1% раствора (100 мг), дигок-сина - 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо использо-вать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий. При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступаможно использовать электроимпульсную терапию (кардиоверсию), а такжеэлектрическую стимуляцию сердца с помощью пищеводного или эндокарди-ального электрода. Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенностипри выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталис-ной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически проти-вопоказано. При эктопической предсердной тахикардии, которая нередкопроявляется "залповыми" групповыми эктопическими комплексами, как прави-ло, неэффективны приемы стимуляции блуждающего нерва АТФ и кардиоверсия.При пароксизмальной тахикардии у больных с анамнестически установленнымсиндромом преждевременного возбуждения желудочков (или при подозрении наего наличие) рискованно применять сердечные гликозиды и верапамил из-заопасности учащения ритма. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушение ритмахарактеризуется значительным (обычно более 0,14 с) расширением и дефор-мацией комплекса QRS на ЭКГ. Форма желудочковых комплексов всегда резкоотличается от таковой при синусовом ритме (рис. 2). Ритм желудков вовремя приступа может быть слегка неправильным (но разница интервалов R-Rобычно не превышает 0,03 с). Иногда приступы прерываются одним или нес-колькими комплексами синусового происхождения, что характерно для такназываемой экстрасистолической, или залповой, тахикардии. Для желудочко-вой тахикардии характерна атриовентрикулярная диссоциация, т.е. от-сутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак помогаетотличить желудочковую тахикардию от аберрантной наджелудочковой. Поэтомув сомнительных случаях целесообразна регистрация пищеводного отведенияЭКГ для выявления зубца Р. Существуют особые варианты пароксизмальной желудочковой тахикардии,характеризующиеся полиморфными желудочковыми комплексами на ЭКГ. Такаякартина наблюдается при политопной желудочковой тахикардии, в частностипри двунаправленной тахикардии, при которой происходит чередование желу-дочковых комплексов с различным направлением главных зубцов. Эта тахи-кардия весьма характерна для дигиталисной интоксикации. При множествен-ных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом, беспорядочномритме, возникает хаотическая желудочковая тахикардия, которая частопредшествует фибрилляции желудочков. Для больных с синдромом удлиненногоинтервала Q-Т характерна двунаправленно-веретенообразная желудочковаятахикардия, или "пируэт" (рис. 3). Неотложная помощь. Начальным средством выбора для купирования парок-сизмальной желудочковой тахикардии является лидокаин, который вводятвнутривенно струйно - 6-8 мл 2% раствора (120180 мг). Этому препаратуследует отдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью. Эф-фективен и ряд других препаратов, вводимых внутривенно (медленно), вчастности этмозин - 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин - 2 мл 2,5%раствора (50 мг), мекситил - 10 мл 2,5% раствора (250 мг), новокаинамид,аймалин (гилуритмал), дизопирамид, амиодарон в дозах, указанных выше.При неэффективности медикаментозной терапии, а также при возникновенииколлапса, шока, сердечной астмы или отека легких следует применитьэлектрическую кардиоверсию. При приступах желудочковой тахикардии неследует использовать приемы раздражения блуждающего нерва, применять ве-рапамил, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды ввиду их малой эффектив-ности. При желудочковой тахикардии у больных синдромом удлиненного интервалаQ-Тна ЭКГ, в частности при приступах типа "пируэт", из лекарственныхсредств можно использовать лидокаин, мекситил. Препараты, удлиняющиеэтот интервал (новокаинамид, хинидин, ритмилен), противопоказаны. Еслиинтервал Q-Т нормальный, все эти препараты можно применять. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ. При приступах мерцательнойаритмии больные, как правило, жалуются на чувство сердцебиения и "пере-боев", нередко ощущают одышку, боль в сердце. Ооъективно могут наблю-даться бледность кожных покровов, цианоз губ. Эти явления более выраженыпри тахистолической форме мерцательной аритмии. При пароксизмах мерцания предсердий ритм сердца неправильный, нередкоотмечается дефицит пульса. Выделяют две формы мерцательной аритмии -мерцание и трепетание предсердий. Мерцание (фибрилляция) предсердий. Диагноз. Для мерцания предсердийхарактерно отсутствие регулярного зубца Р и наличие мелких или крупныхволн F на ЭКГ, а также неправильный, беспорядочный ритм желудочков, чтопроявляется неодинаковыми интервалами R-R на ЭКГ (рис. 4). Комплексы QRSобычно сохраняют ту же форму, что при суносовом ритме, но могут быть иаберрантными вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости илианомального проведения импульса при синдроме WRW (рис. 5). Неотложная помощь. При приступах мерцания предсердий, сопровождающих-ся резкой тахикардией, умеренно выраженными нарушениями гемодинамики иплохо переносимых пациентом по субъективным ощущениям, следует попы-таться купировать приступ с помощью внутривенного введения медикаментоз-ных средств: аймалина (гилуритмала), который вводят внутривенно медленнов дозе до 100 мг, и новокаинамида, применяемого аналогично в дозе до 1г. Приступ иногда удается купировать с помощью внутривенного струйноговведения ритмилена в дозе 100-150 мг. При наличии выраженных нарушений гемодинамики, в частности при отекелегких, резком снижении артериального давления применение этих средстврискованно из-за опасности усугубления указанных явлений. В таких случа-ях может быть оправдано срочное применение электроимпульсной терапии, новозможно илечение, направленное на урежение частоты желудочкового ритма,в частности внутривенное введение дигоксина в дозе 0,5 мг струйно. Дляурежения ритма желудочков можно использовать также верапамил (изоптин,финоптин) в дозе 5-10 мг внутривенно струйно (противопоказано при арте-риальной гипотонии). Уменьшение тахикардии, как правило, сопровождаетсяулучшением состояния больного. Нецелесообразно пытаться купировать на догоспитальном этапе затянув-шиеся пароксизмы мерцательной аритмии, продолжающиеся несколько суток. Втаких случаях пациента следует госпитализировать. Приступы мерцания предсердий с невысокой частотой желудочкового ритманередко не требуют активной тактики и могут быть купированы приемом ле-карств внутрь, в частности пропранолола в дозе 20-40 мг или (и) хинидинав дозе 0,2-0,4 г. Пароксизмы мерцательной аритмии у больных с синдромами преждевремен-ного возбуждения желудочков имеют особенности течения и неотложной тера-пии. При значительном учащении желудочкового ритма (более 200 в 1 мин)показана срочная электроимпульсная терапия, так как эта аритмия можеттрансформироваться в фибрилляцию желудочков. Из медикаментозных средствпоказано применение аймалина, кордарона, новокаинамида, ритмилена, лидо-каина внутривенно струною в дозах, указанных выше. Считается противопо-казанным применение сердечных гликозидов и верапамила из-за опасностиучащения желудочкового ритма. Трепетание предсердий. Диагноз. Эта аритмия характеризуется наличиемчастого (обычно более 250 в 1 мин) регулярного ритма предсердий (рис.6). На ЭКГ выявляются ритмичные пилообразные волны F, имеющие постояннуюформу, продолжительность более 0,1 с, изоэлектрический интервал междуними чаще отсутствует. Желудочковые комплексы метут возникать ритмично,следуя за каждой второй, третьей или четвертой предсердной волной. В та-ких случаях говорят о правильной форме трепетания предсердий (рис. 6,а). Иногда бывает трепетание предсердий с соотношением предсердного ижелудочкового ритмов 1:1. При этом имеет место резкая тахикардия, обычноболее 250 в 1 мин. Форму трепетания предсердий, характеризующуюся нерегулярным ритмомжелудочков, называют неправильной (см. рис. 6, б). При физикальноьм обс-ледовании больного эту форму аритмии трудно отличить от мерцания пред-сердий, но иногда при неправильной форме трепетания может иметь местоаллоритмия, например бигеминальный ритм. При трепетании предсердий, так же как при мерцании и наджелудочковойтахикардии, возможна аберрация желудочковых комплексов. В таких случаяхправильную форму трепетания предсердий приходится отличать от пароксиз-мальной желудочковой тахикардии. Решающее значение для дифференциальнойдиагностики имеет выявление на ЭКГ волн f, связанных с желудочковымикомплексами. Иногда для этого приходался регистрировать пищеводное отве-дение ЭКГ. Неотложная помощь. При решении вопроса о тактике оказания помощи сле-дует иметь в виду, что трепетание предсердий обычно вызывает меньшие на-рушения гемодинамики по сравнению с мерцанием предсердий при одинаковойчастоте желудочкового ритма. Трепетание предсердий даже при значительной

1. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Симптомы, синдромы и меры оказания неотложной помощи. Противопенная терапия

   Справочник

   Показание. Противопенную терапию (пеногашение) используют при отеке легких для уменьшения количества пены в дыхательных путях, нарушающей легочный газообмен.

2. Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

   Справочник

   Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявле­ния, в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт. В диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его причинную связь с клиническими

3. Примерный план подготовки содержание программы квалификационные требования к врачу скорой медицинской помощи

   Пояснительная записка

   заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и медицины катастроф Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», кандидат медицинских наук, доцент Н.

4. Рабочая программа по производственной практике «помощник фельдшера скорой и неотложной помощи по хирургии» для специальности 060101 (040100) "Лечебное дело"

   Рабочая программа

   Рабочая программа кафедры Амбулаторной и скорой медицинской помощи по производственной практике «помощник фельдшера скорой и неотложной помощи – по хирургии» разработана в соответствии с Государственным образовательным стандартом

5. Рабочая программа по производственной практике «помощник фельдшера скорой и неотложной помощи терапия» Для специальности 060101 (040100) "Лечебное дело"

   Рабочая программа

   Рабочая программа кафедры Амбулаторной и скорой медицинской помощи по производственной практике «помощник фельдшера скорой и неотложной помощи – по терапии» разработана в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего