Лечение повреждений сухожилий разгибателей кисти в дистальном и проксимальном отделе фаланги. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти Частые причины травмы

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти Наиболее часто встречается при открытой травме кисти в результате порезов, размозжении мягких тканей. При этом отмечается наличие раны, кровотечение, отечность, боли в области повреждений кисти. Нарушается двигательная

Повреждение челюсти Ваши действия:1. Освободите рот пострадавшего от крови и сломанных зубов.2. Подвяжите челюсть бинтом вокруг головы.3. Немедленно обратитесь

Повреждение уха Сильный удар по голове, очень сильный звук, ковыряние острым предметом могут вызвать повреждения среднего и внутреннего уха, наиболее опасным из которых является прокол барабанной перепонки.Симптомы повреждения: Сильная боль в ухе. Головокружение

Повреждения сухожилий разгибателей на том или ином уровне встречаются достаточно часто. Причинами служат резаные и колотые раны, размозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, огнестрельные ранения и т.д. Самопроизвольные (спонтанные) разрывы сухожилий у лиц молодого возраста встречаются крайне редко и связаны, чаще всего, с запредельными перегрузками или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.

Диагностика доступна хирургу-травматологу любой квалификации. В качестве примера, можно привести повреждение Segond,а. Травма в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации, мешает в быту.

Для повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава характерно положение, описанное как «лебединая шея», «двойная контрактура Вайнштейна» и т.п. Оно вызвано дискоординацией в сухожильно-апоневротическом разгибательном аппарате: при повреждении центральной порции разгибателя, боковые порции сгибают среднюю фалангу и разгибают ногтевую. Палец приобретает «грациозную осанку» в виде двух изгибов – в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах.

Повреждения на уровне ладони и запястья сопровождаются отвисанием пальца, который приобретает «унылый» вид. Исходный уровень тонуса сгибателей усиливает неприглядность внешнего вида поврежденного пальца.

Повреждение разгибателей кисти (лучевого или локтевого) можно определить с первого взгляда по выпадению соответствующего вида движений кисти.

Каждое из вышеописанных повреждений может быть как закрытым, так и открытым. Лечение пострадавших с некоторыми видами повреждений может быть проведено в амбулаторных условиях.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

При свежих закрытых разрывах сухожилий разгибателей пальцев выполняют наружную фиксацию с помощью шин (Фогта, Розова, Вайнштейна, Волковой, Усольцевой, Bunnell,a, Hainzl,a, Бойгаковской, фирмы W.Link и др.). Все они предполагают полное разгибание ногтевой фаланги и умеренное сгибание средней (для ослабления напряжения боковых порций разгибателя).

Известен также способ ранней фиксации пальца спицей Киршнера в положении «писчего пера» (Pratt, 1952; Bohler, 1953; Коршунов, 1988, и др.).

Эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей, (как впрочем, и центральной порции разгибателя), не превышают 50 %.

Причинами низкой эффективности лечения являются: отсутствие удачных конструкций, невозможность удержания пальца в одном, строго определенном положении в течение 5-6 недель и запоздалое наложение фиксирующей повязки.

ПЕРВИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.

Несмотря на относительную простоту методики восстановления сухожилий разгибателей, треть оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами.

Основные методики восстановления поврежденных сухожилий разгибателей на всех уровнях.

Уровень ногтевой фаланги.

Повреждение Segond,a. Отрыв части ногтевой фаланги вместе с разгибателем. Должен быть восстановлен в экстренном порядке реинсерцией сухожилия.

Рис. 1 Фиксация сухожилия разгибателя к ногтевой фаланге.

Методика: штыкообразный или углообразный разрез в области ногтевой фаланги. Сухожилие разгибателя прошивают прочной нитью и чрескостно фиксируют либо на пуговицу к подушечке пальца, либо на ногтевую фалангу. Необходимо проследить, чтобы костный фрагмент занял свое место.

1. Разрыв на уровне дистального межфалангового сустава.

Существует несколько методик для восстановления сухожилий разгибателей на этом уровне. Приведем лишь основные. Доступ для всех методик – Z-образный или штыкообразный тыльный разрез кожи.

а) Внутриствольный погружной шов типа Ланге

Отличается простотой наложения, хорошими функциональными результатами. Относительный недостаток – разрывы при разработке движений в раннем послеоперационном периоде;

б) Внутриствольный сквозной шов Беннеля с динамической тягой.

Надежный шов для повреждений сухожилия с коротким периферическим отрезком. Позволяет применять динамическую нагрузку. Недостаток – пролежни мягких тканей подушечки пальца от бусинки (пуговицы);

в) Внутриствольный сквозной шов с фиксацией к ногтевой фаланге.

Рис. 2 Схема внутриствольного сквозного шва с фиксацией к ногтевой фаланге

Оптимальный способ шва для разгибателей. Позволяет проводить лечение без внешней иммобилизации с ранней нагрузкой, дает хорошие результаты. Недостаток – требует определенного навыка в наложении. Необходимо бережное обращение с ногтевой фалангой, чтобы избежать раскалывания ее.

г) Внутриствольный шов с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге.

Рис. 3 Схема внутриствольного шва с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге

Преимущества шва – сохранение ногтевой матрицы, отсутствие деформации ногтя в будущем. Особенность – требует определенных навыков в наложении; кроме того, требуется нить значительной прочности.

Уровень средней фаланги.

а) Простой внутриствольный шов. Оба конца сухожилий разгибателей прошивают по Казакову, Фришу. Концы нитей завязывают по боковым поверхностям разгибателя.

б) Припосаживающий шов при повреждении центральной порции сухожилий разгибателей (Волкова А.М., 1991) (рис. 4).

Рис.4 Припосаживающий шов.

Центральную порцию сухожилий разгибателей сшивают непрерывным швом. Нити не отсекают, свободными концами их подшивают боковые порции, тыльный апоневроз и возвращают нить к центральному пучку, где завязывают на месте начала шва.

Один из самых эффективных способов восстановления разгибателей. Позволяет рано начать разработку движений.

в) Изолированное восстановление всех трех порций сухожилий разгибателей.

Рис. 5 Изолированный шов трех порций сухожилия разгибателя.

При тяжелых травмах тыльной поверхности пальцев повреждаются все три порции. Как правило, такая травма сухожилий не бывает изолированной, и сочетается с повреждением сустава или костей, образующих сустав.

Восстановлению подлежат все три порции. При наложении сухожильного шва следует тщательно следить за тем, чтобы нить не выходила на скользящую поверхность фаланги или капсулы сустава. Узлы завязывают снаружи, если нет возможности их погрузить внутрь сухожильного ствола.

Способ дает хорошие результаты только при правильном проведении реабилитационно-восстановительного лечения и разумной методике восстановления двигательной активности.

К недостаткам способа относят:

1 - ухудшение прогноза при наличии переломов костей;

2 - массивные рубцы, блокирующие движения;

3 – длительные сроки реабилитационно-восстановительного лечения.

Уровень основной фаланги и пястных костей

а) Повреждение центральной порции сухожилий разгибателей.

Простой вид травмы. Восстановление осуществляют наложением внутиствольного сухожильного шва.

Рис.6 Вариант повреждения

Рис. 7 Внутриствольный сухожильный шов центральной порции сухожилия

В том случае, когда рана располагается над суставом, часто наблюдаются дефекты удерживающих межсухожильных соединений и капсулы сустава. Все эти структуры подлежат обязательному восстановлению (шов, пластика), в противном случае возможны вывихи сухожилий при попытке согнуть пальцы.

б) Повреждение боковой порции сухожилий разгибателей.

Восстановление сложности не представляет, но в случае отказа от вос-становления неизбежно возникает дискоординация разгибательного движения.

Результаты первичного восстановления повреждений всегда лучше, чем застарелых.

Повреждения сухожилий на уровне связки разгибателей и нижней трети предплечья.

Изолированные повреждения сухожилий в канале разгибателей наблюдаются редко. Тесное расположение их приводит к множественным повреждениям сухожилий в результате травмы. Для достижения благоприятного функционального результата необходимо рассекать связку разгибателей, а затем восстанавливать ее с удлинением. В противном случае формирующиеся рубцы не позволят добиться восстановления подвижности всех сухожилий.

Каждое из поврежденных сухожилий после идентификации концов подлежит восстановлению. Накладывают прочный неудаляемый шов синтетическими нитями. Отдельно следует рассмотреть повреждения разгибателей 1 пальца и длинной отводящей мышцы. Их легко обнаруживают в ране, так как концы сухожилия неспособны сместиться на значительное расстояние благодаря особенностям анатомии костно-фиброзных каналов, строению капсулы и связок пястно-фалангового и межфалангового суставов.

Рис.8 Зоны сухожилий разгибателей 1 пальца

Сухожильный шов не отличается от шва на других уровнях. К особенностям следует отнести необходимость широкого вскрытия I и III каналов разгибателей (во II канале проходят сухожилия длинных и коротких лучевых разгибателей кисти, которые тоже могут быть повреждены при тяжелых травмах).

На заключительном этапе операции восстановление каналов разгибателей не требуется.

Иммобилизация зависит от прочности сухожильного шва – от нескольких дней до 3-4 недель.

В отдельных случаях целесообразно прибегнуть к первичной сухожильной пластике длинного разгибателя 1 пальца. Особенно это считается показанным при повреждениях с дефектом сухожильной ткани. В этом случае кожный покров может быть восстановлен перемещением кожно-фасциального лоскута, а сухожилие разгибателя – перемещением одного из двух сухожилий разгибателей II пальца одноименной кисти (операция Strendell,a). Методика достаточно проста, травматичность минимальная, а эффект достаточно высокий. Все это делает данную операцию очень полезной в арсенале специалиста в хирургии кисти.

Техника операции. Из двух коротких поперечных разрезов (первый – вблизи головки II пястной кости, второй – на уровне дистальной ладонной складки) выделяют и выводят в проксимальный разрез сухожилие разгибателя II пальца. Последнее прошивают прочной тонкой синтетической нитью.

Остатки центрального конца длинного разгибателя 1 пальца иссекают. На его место с помощью проводника для сухожилия помещают сухожилие разгибателя II пальца. Фиксация: к ногтевой фаланге – на пуговицу, а при достаточно длинном периферическом отрезке – «конец в конец». На уровне запястья культю длинного разгибателя фиксируют 1-2 швами к перемещенному сухожильному трансплантату. Для этой же цели можно использовать сухожилие лучевого разгибателя кисти.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИ-БАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.

Проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев относится к одной из самых трудноразрешимых. Если при острых повреждениях общепринятым способом восстановления сухожилий является первичный шов, то для лечения застарелых повреждений сухожилий единого подхода нет.

Достаточно высокий процент (до 30%) неудовлетворительных функциональных результатов первичного шва переводит повреждение в разряд застарелых. Чаще причиной застарелых повреждений сухожилий разгибателей являются первоочередные операции по лечению переломов, восстановлению дефектов покровных тканей, сухожилий сгибателей и поддерживающих структур. При тяжелых повреждениях кисти и пальцев прогрессируют деформации вторичного генеза:

- «пружинящая» сгибательная контрактура дистальной фаланги (при повреждении сухожилия разгибателя на уровне дистальной фаланги). У данного вида деформации есть и другое, более образное обозначение – «палец-молоточек»;

Повреждение Segond,a – отрыв сухожилия разгибателя с костным фрагментом ногтевой фаланги с последующим заполнением дефекта рубцовой тканью;

- «лебединая шея» – после повреждения сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги сохранившиеся пучки придают пальцу характерное положение.

Для отсроченного восстановления сухожилий разгибателей предложено несколько способов. Условно их можно разделить на следующие группы:

а) чрескостная фиксация (для лечения повреждений Segond‘a, тенодез отдельных суставов и т. п.);

б) шов «конец в конец» после иссечения рубцов;

в) заместительное восстановление за счет соседних пучков сухожилия разгибателя;

г) восстановление за счет дубликатуры регенератов, сосбаривание рубцов;

д) способ Фоулера (замещение дефекта сухожилия разгибателя петлей из трансплантата);

е) восстановление нормального анатомического строения разгибательного аппарата за счет трансплантатов, проведенных подкожно.

При всем многообразии способов восстановительного лечения, ряд авторов рекомендует выполнять артродез суставов, потерявших свои «моторы» (Rank, 1953; Starket, 1962; Pitzler K. Et al., 1969). Косвенным образом это указывает на то, что существующие методики операций далеки от совершенства. В связи с этим проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей остается актуальной и поиск рациональных методов восстановления продолжается.

Наряду с проведением «традиционных» оперативных вмешательств по Е. Паневой-Холевич, С.Беннелю, В.Г.Вайнштейну, А.М. Волковой, В.М. Гришкевичу и т.д., описанных во всех руководствах и учебниках по хирургии кисти, нами разработан и успешно применяется в клинической практике собственный метод восстановления сухожильного разгибательного аппарата. Он основан на детальном изучении анатомии и внутрикожного кровотока на тыле пальцев, и, кроме того, на использовании политетрафторэтилена в качестве материала для имплантатов.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Это сложная, длительная и кропотливая работа с каждым пациентом, можно даже сказать, что с каждым пальцем каждого пациента. Она требует терпения и от пациента и от врача. Проводит реабилитацию врач-реабилитолог, но ответственность за конечный результат всё равно лежит на оперировавшем хирурге. Продолжительность реабилитации может быть разной – от нескольких недель до нескольких месяцев. Все это время пациент не должен выписываться на работу, иначе все усилия пойдут прахом. Производственная деятельность и работа несовместимы. Это является частой причиной преждевременной выписки больных на работу и, как следствие, ведет к ухудшению результатов лечения.

Утрата целостности соединившихся боковых пучков на уровне прикрепления к основанию дистальной фаланги приводит к отсутствию ее разгибания, и известно как «молоткообразный палец».

Пассивное разгибание обычно сохранено полностью.

Функция центрального пучка без сопротивления на среднюю фалангу +/-расслабленность на уровне проксимального межфалангового сустава может вызвать гиперэкстензию проксимального межфалангового сустава.

Механизм формирования молоткообразной деформации

Закрытая травма (чаше всего)

• Внезапное форсированное сгибание разогнутого пальца
• Спорт, профессиональное занятие или домашняя работа
• Вызывает разрыв разгибательного аппарата на уровне прикрепления к тылу дистальной фаланги с или без отрыва костного фрагмента.

Открытая травма

• Резаная рана
• Раздавливание

Классификация молоткообразных пальцев

• Закрытая травма, +/- отрывной перелом
• Самое частое повреждение

• Открытое повреждение сухожилия на уровне

• Сочетанный дефект кожи и сухожилия

• Повреждение на уровне зоны роста

• Повреждение от переразгибания
• > 50% переломы суставной поверхности
• Ладонный подвывих дистальной фаланги

Распространенность (встречаемость)

• Распространенность по полу и возрасту очень варьирует в разных странах
• Чаще у подростков/молодых мужчин
• Чаще у женщин среднего возраста
• Независимо от пола чаще повреждаются локтевые пальцы.

Консервативное лечение закрытого (тип 1) молоткообразного пальца

• Большинство случаев типа I лечится консервативно наложением шины.
• Без костного фрагмента:
• восемь недель непрерывного шинирования
• еще четыре недели на ночь
• С костным фрагментом:
• Шесть недель непрерывной иммобилизации
• Рекомендуют снимать шину только для мытья.

Цели терапии

• Способствовать сращению сухожилия
• Довести функцию до максимума
• Восстановить амплитуду движений в максимальном объеме
• Сохранить полную амплитуду неповрежденных суставов
• Предупредить развитие деформации по типу «лебединой шеи».

Типы шин

• Алюминиевая с мягким покрытием, которая может быть обрезана по размеру. Не должно быть острых краев
• Штампованная пластиковая (Stack)
• Изготовленная по индивидуальному заказу из термопластика.

Применение шины

• Тыльная шина допускает свободу проксимального межфалангового сустава и обеспечивает чувствительность кончика пальца. При использовании ладонной шины оба условия нарушаются
• Выраженное переразгибание может привести к нарушению кровообращения. Легкое сгибание может привести к дефициту разгибания.
• Необходим регулярный контроль положения шины и целостности кожи.
• Шина не должна быть свободной.

Через шесть недель (с переломом) и через восемь недель (без перелома)

• Начинают осторожные упражнения на сгибание
• В первую неделю не более 20-25° активного сгибания дистального межфалангового сустава.
• Во вторую неделю, если нет недостаточности разгибания, сустав можно согнуть до 35°.
• При тугоподвижности межфалангового сустава в разгибании возможно потребуется растяжение косых поддерживающих связок.
• При недостаточном разгибании может быть показано дополнительное шинирование (и упражнения откладывают)
• Рекомендуется шинирование между занятиями лечебной физкультурой в течение первых двух недель мобилизации с шиной на ночь в течение четырех недель.
• Может потребоваться десенситизация болезненного кончика пальца.
• Упражнения интенсифицируют постепенно до активного захвата и щипка.
• Сгибание усиливают при сохраненном разгибании.

Осложнения иммобилизации в шине

• Мацерация/некроз кожи
• Мацерация/некроз ногтевого ложа.
• Аллергия на пластырь
• Дефицит разгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Оперативное лечение закрытого (тип 1) молоткообразного пальца

Техника открытого восстановления описана, но результаты не лучше, чем при консервативном лечении. Очень высок процент осложнений.

Иммобилизация с использованием спицы Киршнера (погружают спицу и проводят ее косо [не продольно], чтобы избежать болей на кончике пальца) иногда показана пациентам, не способным носить шину из-за особенностей профессии или по другим социальным или психологическим причинам.

Тип 2 молоткообразный палец (открытое повреждение сухожилия на уровне или проксимальнее дистального межфалангового сустава)

Острая травма лечится путем хирургического восстановления разгибательного аппарата, после которого осуществляют иммобилизацию в течение восьми недель с использованием шины или погруженной спицы Киршнера.

Тип 3 молоткообразный палец (сочетанный дефект кожи или сухожилия)

Требуется Восстановление мягких тканей

Тип 4 молоткообразный палец

Тип 4А повреждение зоны роста

• Разгибательный аппарат прикрепляется к базальному эпифизу.
• Возможна коррекция путем закрытой репозиции
• Шина в разгибании на четыре недели, затем контрольная рентгенограмма для оценки сращения перелома и положения фрагментов.

Тип 4В

• Повреждение от избыточного сгибания
• Можно лечить в шине, фиксацией спицами или путем открытой репозиции и внутренней фиксации. Соблюдать осторожность и не расколоть мелкий костный фрагмент спицей или винтом.

Тип 4С

• Повреждение от переразгибания
• > 50% переломы суставной поверхности
• Ладонный подвывих дистальной фаланги по отношению к проксимальному фрагменту (который остается в правильном анатомическом положении, удерживаемый прикреплением сухожилия разгибателя и суставной капсулой). Дистальный фрагмент смещается в ладонную сторону.
• Можно лечить в шине, фиксацией спицей Киршнера или путем открытой репозиции и внутренней фиксации.
• При ладонном подвывихе основного фрагмента дистальной фаланги эффективен метод фиксации спицами Киршнера по Ishiguro.
• Согнуть дистальный межфаланговый сустав.
• Провести спицу Киршнера через тыльную поверхность средней фаланги на 1-2 мм к тылу и проксимальнее костного фрагмента.
• Потянуть ногтевую фалангу в дистальном направлении и разогнуть для ее репозиции.
• Провести осевую спицу через ногтевую фалангу через дистальный межфаланговый сустав.
• Наложить защитную шину.
• Удалить спицу через 4-6 недель.

Молоткообразный первый палец (зона TI, межфаланговый сустав)

• Закрытый молоткообразный первый палец лечится шинированием в течение 6-8 недель.
• При открытом повреждении молоткообразный первый палец можно лечить путем шва сухожилия.
• Протокол мобилизации такой же как при лечении типа 1 молоткообразных деформаций трехфаланговых пальцев.

Трехфаланговые пальцы - средняя фаланга (зона II) и основная фаланга первого пальца (зона TII)

Средняя фаланга трехфаланговых пальцев

Обычно возникает при открытых резаных ранах или размозжении (чаще, чем при закрытых повреждениях как в зоне I).

Часто неполное повреждение сухожилия из-за его ширины на уровне сред ней фланги.

При повреждении менее 50% можно не сшивать сухожилие.

При восстановлении выполняют обвивной шов или шов перекрещивающимися стежками по Silversklold. Сухожилие, как правило, слишком тонкое (0,5 мм), чтобы использовать осевой шов.

Послеоперационное лечение

• Шинируют дистальный межфаланговый сустав в полном разгибании на шесть недель.
• Активное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе разрешают выполнять во время иммобилизации.

Проксимальная фаланга первого пальца

При повреждении сухожилия длинного сгибателя на уровне основной фаланги его можно сшить, как описано выше, либо использовать осевой шов с перекрещивающимися стежками по Silversklold.

Послеоперационное веление

• Шинируют межфаланговый сустав в полном разгибании на шесть недель.
• Активное сгибание в пястно-фаланговом суставе разрешено.

Повреждение сухожилия разгибателя трехфаланговых пальцев по типу бутоньерки

Деформация по типу бутоньерки (пуговичной петли)

• Проксимальный межфаланговый сустав пальца удерживается в положении сгибания, дистальный межфаланговый сустав переразогнут.
• При отсутствии лечения может развиться стойкая деформация.

Причины

• Закрытое повреждение центрального пучка.
• Закрытое повреждение центрального пучка с отрывным переломом.
• Открытое повреждение центрального пучка.
• Ладонный вывих в проксимальном межфаланговом суставе с отрывом центрального пучка от места прикрепления к основанию средней фаланги.

Деформация по типу псевдобутоньерки

• Обычно вследствие повреждения от переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе.
• Сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава ведет к сокращению косых удерживающих связок и соответственно, к утрате сгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Лечение острого открытого повреждения по типу бутоньерки

• Сухожилие может быть сшито.
• При загрязненных ранах с утратой сухожильной ткани для восстановления центрального пучка необходим альтернативный метод.

Шов сухожилия

• Адекватная культя центрального пучка - прямой шов с наложением осевого шва и обвивного перекрещивающегося по тыльной поверхности сухожилия.
• Неадекватная культя центрального пучка - трансоссальная фиксация через канал в основании средней фаланги или якорная фиксация.

Пластика свободным сухожильным трансплантатом

Возможно выполнение в экстренном порядке или при отсроченном вмешательстве.

Фрагмент расщепленного сухожилия длинной ладонной мышцы проводят через канал в основании средней фаланги и концы перекрещивают над суставом в виде восьмерки.

Свободные концы трансплантата обвивают вокруг боковых пучков разгибательного аппарата.

Проксимальный межфаланговый сустав фиксируют в разгибании приблизительно на 2 недели, затем начинают осторожную активную мобилизацию в небольшом объеме, постепенно увеличивая амплитуду до полного сгибания в течение 6 недель.

Дистально основанный лоскут центрального пучка

Для замещения дефекта центрального пучка используют часть проксимального отдела центрального пучка, развернутую в дистальном направлении.

Ушивают дефект в проксимальной части центрального пучка.

Восстановление с отщепом бокового пучка

• Отделяют боковые пучки от их латерального прикрепления к косым удерживающим связкам.
• Расщепляют боковые пучки вдоль на 2 см.
• Подшивают медиальную часть к средней линии, оставляя латеральные части на месте для выполнения функции боковых пучков.

Повреждения первого пальца

Разгибатели обычно достаточно крупные, для наложения осевого и перекрещивающегося швов по тылу.

Повреждения на уровне основной фаланги трехфаланговых пальцев

Необходима аккуратность, чтобы не нарушить соотношение протяженности центральных и боковых компонентов разгибательного аппарата.

Для предотвращения спаек следует рано начать движения с небольшой амплитудой.

Частичное повреждение

Для восстановления используют обвивной перекрещивающийся шов или шов эпитенона.

Ранняя мобилизация для предупреждения спаек.

Полное повреждение

Для восстановления применяют осевой шов и обвивной перекрещивающийся или шов эпитенона.

Повреждения первого пальца (зона TIV, пястная кость)

Сухожилия длинного и короткого разгибателей представляют собой четко выраженные овальные сухожилия.

Травма от улара (кулаком о зубы)

При ударе кулаком повреждается пястно-фаланговый сустав. Пациенты могут с неохотой описывать механизм травмы.

При ударе о зубы повреждается сухожилие разгибателя, капсула сустава с инфицированием микрофлорой полости рта.

Это повреждение часто поздно диагностируется лишь после развития инфекции.

Гнойный артрит может развиться уже через 48 часов после травмы.

Раневой канал проходит через кожу, сухожилие разгибателя, капсулу сустава и синовиальную оболочку в сустав.

Возможен дефект суставного хряща, перелом или инородное тело в суставе (например, фрагмент зуба) в головке пястной кости.

Обследование

• Рентгенография для выявления перелома или инородного тела.
• Анализы крови.
• Посев раневого отделяемого.
• Контроль лейкоцитов и С-реактивного белка, особенно при наличии инфекции.

Хирургическое лечение повреждения от удара в зоне V

• Проконтролировать состояние иммунизации против столбняка
• Начать внутривенное введение антибиотиков.
• Осмотреть рану в операционной. При осмотре кисти с разогнутыми пястно-фланговыми суставами взаимное расположение кожи, сухожилия и капсулы сустава меняется (так как они перекрывают друг друга). Легко не заметить повреждение капсулы сустава.
• Иссечь края кожной раны в пределах 1-2 мм.
• Расширить рану проксимально и дистально.
• Обычно имеется видимое повреждение сухожилия разгибателя, концы которого можно развести. В ином случае необходимо продольно расщепить сухожилие для осмотра пястно-фалангового сустава.
• Возможно видимое повреждение капсулы сустава. Если точно известно, что повреждение возникло вследствие удара о зубы, необходимо вскрыть сустав продольно и промыть его (даже если нет видимых колотых ран).
• Первичное ушивание раны не проводится.
• Если сустав инфицирован, то необходимы повторные промывания сустава в условиях операционной до тех пор, пока рана не станет чистой. Повторить посев.
• Значительные повреждения сухожилия восстанавливают в отсроченном порядке после очищения раны.
• Незначительное повреждение разгибателя можно оставить без ушивания для самостоятельного заживления.

Повреждение разгибательного капюшона

Толстое сухожилие на уровне разгибательного капюшона можно восстановить осевым швом с выполнением обвивного перекрещивающегося шва.

Открытое поврежление сагиттальных пучков

Повреждение сагиттальных пучков встречается не часто, так как они защищены от травмы своим расположением.

Сагиттальные пучки следует восстанавливать, в противном случае сухожилие разгибателя будет смещаться латерально, вызывая неудобство и утрату разгибания.

Закрытое повреждение сагиттальных пучков

Подкожный разрыв лучевых сагиттальных пучков с подвывихом сухожилия разгибателя в локтевую сторону возможен у неревматоидных пациентов вследствие травмы (форсированное сгибание или разгибание).

Это приводит к дискомфорту, смещению сухожилия разгибателя со щелчком при сгибании пястно-фалангового сустава и дефициту разгибания.

Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в остром периоде

До двух недель после травмы.

Шинирование пястно-фалангового сустава в положении сгибания под углом 10-20° сгибания в течение шести недель.

Оставить межфаланговые суставы свободными.

Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в отсроченном периоде

Требуется один из способов восстановления для стабилизации и централизации сухожилия разгибателя. К ним относятся:

• Прямое восстановление лучевых сагиттальных пучков.
• Восстановление с использованием сухожильной перемычки.
• Восстановление с использованием отщепа общего разгибателя пальцев, проведенного под межпястной связкой и подшитого на себя.
• Использование свободного сухожильного трансплатата.
• Пятый палец - транспозиция сухожилия разгибателя мизинца при подвывихе разгибателя с отведением пятого пальца в пястно-фаланговом суставе.

Для восстановления баланса может потребоваться ограниченная мобилизация локтевого сагиттального пучка.

Повреждения первого пальца (зона TV, запястно-пястный сустав)

Короткий разгибатель первого пальца и длинная отводящая первый палец мышца (2-4 сухожильных пучка) могут повреждаться в зоне V.

Эти сухожилия могут быть восстановлены с использованием осевого и обвивного швов, как описано выше.

Может быть повреждена поверхностная ветвь лучевого нерва. Ее следует восстановить, поскольку неврома и невропатическая боль ограничивают трудоспособность.

Повреждения трехфаланговых пальцев (зона VI, пястная кость)

При повреждениях сухожилий разгибателей в зоне VI прогноз лучше, чем при травмах в зоне II-V. Они могут быть восстановлены осевым и обвивным швами, как описано выше.

Повреждения на уровне запястья (зона VII)

Открытые повреждения

Шов сухожилий в этой зоне выполняется так же, как описано для зон V и VI. Правильное расположение концов поврежденных сухожилий при множественных повреждениях (часто встречается) может быть затруднено. Следует действовать методично, при необходимости наложить маркировочные швы.

Восстановление удерживающей связки разгибателей

При повреждениях разгибателей на уровне запястья нарушается целостность удерживающей связки.

Иногда связку приходится дополнительно рассекать для доступа в проксимальном и дистальном направлениях.

Для исключения возможности натяжения сухожилий по типу тетивы лука нужно постараться сохранить часть связки в каждом канале.

Подкожный разрыв

Локтевой сгибатель запястья может сместиться в локтевую сторону с супинацией, ладонным сгибанием и локтевой девиацией после перелома Коллиса.

Повреждения на уровне дистального отдела предплечья (зона VIII)

• Восстанавливают сухожилия как описано выше.
• При повреждении на уровне сухожильно-мышечной части возможен шов, если сохранилась часть сухожильной ткани на проксимальном конце.
• Шов бок в бок или транспозиция сухожилия (первичная или отсроченная) выполняются при невозможности прочной фиксации с мышечным брюшком.

Повреждения на уровне проксимальной трети предплечья (зона IX)

• Разгибатели запястья, общий разгибатель пальцев, разгибатель мизинца отходят от латерального надмыщелка.
• Разгибатели первого пальца, длинная отводящая первый палец мышца, и собственный разгибатель второго пальца отходят от проксимального отдела предплечья.
• Утрата функции после травмы может быть вследствие:
• Пересечения мышцы
• Повреждения нерва
• Комбинации и того и другого
• Внутреннее повреждение может быть значительно серьезнее, чем представляется вначале по повреждению кожи.

Мышца

Мышечные брюшки трудно восстановить. Иногда можно адаптировать пересеченные концы швом за эпимизий. Не следует захватывать большие фрагменты мышцы в шов, это может вызвать ишемию и некроз.

Лучевой нерв

От лучевого нерва отходят ветви к плечевой, плечелучевой мышцам и к длинному лучевому разгибателю запястья на уровне дистальной трети плеча. Затем он делится на двигательную и чувствительную ветви. Поверхностная ветвь лучевого нерва (чувствительная) продолжается дистально под плечелучевой мышцей, выходя на уровне дистальной трети через анатомическую табакерку. Повреждение двигательной ветви лучевого нерва должно быть диагностировано при ревизии, при возможности с восстановлением. При утрате функции лучевого нерва показана его Восстановление в отсроченном порядке или выполнение транспозиции сухожилий.