Плевральный выпот у плода. Исходы и осложнения плеврального выпота у плода. Гидроторакс: тревожный симптом Жидкость в грудной клетке плода

Здравствуйте, Алмаст.

Причины и симптоматика

Беременность - это один из самых счастливых периодов в жизни женщины. Иногда, к несчастью, случается так, что такие счастливые моменты омрачаются внезапно возникающими проблемами. Поставленный на УЗИ диагноз - именно такая проблема, ведь заболевание довольно серьезное, коварное и вполне реально угрожает не только здоровью малыша, но и его будущей жизни.

Сразу хочу отметить, что заболевание довольно редкое, и большая часть беременных женщин даже и не подозревает о том, что такая опасность вообще реально существует. Известно, что этот диагноз чаще ставится мальчикам, чем девочкам. Чем вызвана подобная закономерность, до конца неизвестно, но она действительно существует.

Доподлинно также неизвестна и точная причина развития гидроторакса. Несмотря на то что большинство специалистов склонны во всем винить врожденные проблемы с сердцем, утверждать это наверняка конкретно в вашем случае нельзя ни в коем случае. Кстати, уже родившимся младенцам диагноз "гидроторакс" могут поставить, если имели место обвитие пуповиной или родовые травмы.

Кстати, неверно полагать, что гидроторакс - это жидкость в самих легких малыша. Скорее, он вызывается скоплением жидкости в плевральных полостях легких (наружные полости легких). Жидкость эта поступает в полости из брюшины и чаще всего через небольшие отверстия в диафрагме. В народе заболевание называют "грудной водянкой".

Несмотря на то что гидроторакс может оказаться двусторонним, предварительно вам ставят именно правосторонний гидроторакс, что означает скопление жидкости в плевральной полости правого легкого. И в том, и в другом случае жидкости может быть очень много, поэтому ошибочно полагать, что рисков при одностороннем гидротораксе меньше, чем при двустороннем. Ребенку при таком заболевании намного комфортнее постоянно находиться в вертикальном положении, т.к. именно в так у него появляется возможность нормально дышать.

Выявление и лечение

Основная опасность заболевания обусловлена затруднительностью диагностических мероприятий. В большинстве случаев оно выявляется еще при первых ультразвуковых исследованиях или при помощи допплера. Если малыш уже появился на свет и существуют реальные предпосылки полагать, что плевральные полости его легких наполнены водой (у ребенка постоянная отдышка, синеют кожные покровы на лице), врач должен назначить рентген или плевральную пункцию.

Если патология обнаружена еще до рождения малыша, то здесь важны срок беременности, наличие других аномалий и развития. Кстати, важно понимать, что на ранних сроках беременности подобный диагноз может указывать на риск хромосомных аномалий. В подобных случаях прогноз дальнейшего развития и жизни ребенка расценивается как неблагоприятный.

Благоприятным исход при подобных патология может быть только в том случае, если скопление жидкости изолировано и не протекает на фоне неимунной водянки плода или многоводия. Если у родителей есть желание сохранить беременность и для этого есть все рациональные предпосылки, в комплексе должно быть проведено тщательное исследование плода. Такие беременности ведутся под постоянным контролем, в том числе и эхографическим. Здесь существует вполне реальный риск нарастания гидроторакса, т.е. объем жидкости может увеличиваться. В таком случае во избежание развития осложнений проводят инвазивные процедуры, при осуществлении которых ликвидируют лишнюю жидкость и выводят ее посредством плевроамниотического шунта. По сути, это обычная пункция грудной полости малыша, находящегося внутри утробы матери. Все манипуляции проводятся исключительно под ультразвуковым контролем.

С уважением, Наталья.

Гидротораксом называют заболевание, которое характеризуется скоплением жидкости различного состава в зоне плевральной области - в лёгких. Как правило, экссудат не имеет связи с воспалением. Гидроторакс - это не самостоятельная болезнь, а осложнение первичного, основного заболевания, усугубляющее его протекание. Особенно часто оно встречается при наличии болезней, связанных с застоем крови на уровне малого круга кровообращения, повышенным кровяным давлением.

Гидроторакс может локализоваться с левой, правой или обеих сторон, где последний вариант - самый распространенный. Также популярны случаи, когда двухсторонний гидроторакс развивается, как следствие лево- или правостороннего. Гидроторакс может быть простым, представляет собой скопление лимфы (хилоторакс) или крови (гемоторакс). Объем жидкости может составлять от 100 миллилитров до литра и более. В случаях, когда количество жидкости менее 200 мл, пациент не ощущает болезненности.

Причины

Болезнь проявляется в первую очередь с точки зрения того, что начинается динамическое накапливание жидкости определённого состава в области плевры. Так, первые признаки можно распознать тогда, когда эта жидкость достигает больших объёмов и начинает оказывать давление на лёгкие, одновременно с этим смещая органы, принадлежащие области средостения.

Проявления заболевания являются постепенными и развиваются в плавном темпе. Чем больше транссудата в плевре, тем более выражены признаки гидроторакса. В первую очередь, будущая мама ощущает тяжесть в области груди. Возможно присутствие ощущения недостатка воздуха. Одновременно с этим женщина может жаловаться на увеличение частоты и глубины вдохов. Дополнительно, можно распознать признаки усиления цианоза - кожа будущей мамы принимает синюшный оттенок. Это обуславливается тем, что в крови пациентки присутствует большое количество углекислого газа, а его вывод затруднен.

Как правило, для гидроторакса не свойственна болезненность в области груди. Если речь идёт о скоплениях жидкости большого объёма, грудная клетка может деформироваться. Она выпячивается, а верхняя часть тела беременной женщины становится менее подвижной. С точки зрения акта дыхания, пораженная сторона отстает от здоровой. Также, на ней исчезают межреберные промежутки, за счёт заполнения жидкостью.

Когда беременная пациентка находится в положении лежа, она старается принять позу с приподнятым торсом, наклоненным в здоровую сторону. Только в такой позиции, женщина может нормально дышать, не испытывая дискомфорта. Если объёмы жидкости увеличиваются, положение лежа вообще кажется пациентке очень некомфортным, и она избегает принимать горизонтальное положение. В некоторых случаях, на фоне гидроторакса можно определить незначительное увеличение температуры тела.

Симптомы

От чего может быть гидроторакс в период беременности на ранних или поздних сроках? Независимо от того, как проявляется это заболевание, врачи выделяют сразу несколько причин, способных выполнять роль провоцирующих факторов. Так, гидроторакс могут вызвать:

• декомпенсация сердечной недостаточности;
• почечные болезни;
• цирроз печени;
• микседема;
• крупные опухолевые новообразования, расположенные в средостении.

Кроме того, гидроторакс у будущих мам, являясь не воспалительным процессом, протекающим со скоплением жидкостей в плевре, может стать следствием дистрофии алиментарного типа, в рамках которой в организме имеется дефицит витаминов В и С. Аналогичным образом, причина гидроторакса может скрываться в невозможности нормального оттока лимфы.

Диагностика гидроторакса у беременных

Диагностировать гидроторакс в период беременности - задача врача пульмонолога. Для постановки точного диагноза используются аппаратные методы (рентгенография, УЗ-обследование, компьютерная томография) и лабораторные анализы.

С точки зрения рентгенографии, гидроторакс проявляется потемнением однородной структуры, которое локализуется в нижних отделах плевры. По мере изменения положения тела, потемнение свободно перемещается по плевральной области. Аналогичным образом, свободная жидкость может быть обнаружена и в процессе ультразвукового обследования. При этом, УЗ-метод позволяет произвести максимально точную оценку объёма этой жидкости. Что касается компьютерной томографии, то она позволяет распознать не только признаки жидкости, но и причины, которые провоцируют её скопление. Например, компьютерная томография помогает обнаружить опухоли, увеличенные лимфатические узлы и т. д.

Список лабораторных анализов включает в себя:

• общее обследование крови и мочи,
• анализ крови на биохимию,
• исследование жидкости полученной методом пункции,
• пробу Ривольта,
• цитологию после забора жидкости пункцией,
• бактериологию.

Осложнения

Чем опасен гидроторакс? В первую очередь, высоким риском развития дыхательной недостаточности острой формы на фоне давления на лёгочные ткани скопившейся жидкостью. Это значительно усугубляет ситуацию. Кроме того, есть вероятность скопления гноя в плевре в результате попадания инфекции.

Лечение

Что можете сделать вы

Болезнь нельзя лечить самостоятельно без обращения к врачу. В противном случае, есть риск упустить момент, когда гидроторакс поддается быстрому излечению без последствий и самостоятельно снизить шансы на успешное выздоровление.

Для того чтобы помочь вылечить гидроторакс врачу, будущая мама должна избегать стрессовых ситуаций, соблюдать режим питания и сна. На ранних сроках беременности и последнем триместре, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется следовать лечебной диете №10, ограничивающей употребление воды и соли.

Что делает врач

Со стороны врача первая помощь заключается в комплексе терапевтических консервативных мероприятий и плевральной пункции. Медикаментозная терапия направлена на борьбу с причиной скопления жидкости в плевральной полости, то есть - основное заболевание. Если речь идёт о больших объёмах экссудата, пункция является обязательной процедурой. Дополнительно, после забора жидкости, её отправляют на лабораторное исследование, чтобы убедиться в диагнозе.

В результате освобождения плевральной полости от жидкости, дыхательная функция восстанавливается, а кровообращение нормализуется. Пункция этого типа не относится к категории опасных и сложных процедур, поэтому, будущей маме не придётся готовиться к мероприятию и опасаться рисков. Прокол осуществляется с помощью тонкой иглы, а после удаления жидкости и иглы, место заклеивается специальной стерильной повязкой.

Беременность связана с целым рядом беспокойств и волнений, однако, наиболее деликатной ситуацией является рождение, где давление и напряженность многократно нарастают.

Именно во время этой стадии в ребенке могут быть найдены аномалии которые беспокоят мать без конца. Беда начинается тогда, когда ребенок не выделяет необходимое количество амниотической жидкости из легких. Ребенок должен изгнать околоплодные воды, которые наполняют его легкие, когда он был в утробе матери. Эта жидкость должна быть удалена, когда есть передаваемые химические сигналы, которые указывают, что жидкость должна быть исключена. Именно через эти химические сигналы, жидкость выдавливается. Когда ребенок проходит через родовые пути, уровень давления, выталкивает эту жидкость. Остатки жидкости изгоняются в последствии через кашель. Это длится 10 секунд, и ребенок начинает дышать воздухом, который наполняет его легкие, выталкивая оставшуюся в них жидкость. Тем не менее, есть определенные случаи, когда жидкость не выходит, это может вызвать определенные осложнения. Либо давление, которое было оказано во время родов не была адекватной, чтобы вытолкнуть амниотическую жидкость. Это состояние называется переходный тахипноэ.

Еще одно условие, которое может привести к затруднению дыхания, называется меконий, обусловлено наличием мекония в легких ребенка. Это из-за этого, что легкие не раздуваются после рождения. Это известно, как синдром аспирации мекония, и может привести ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных. Вообще мекония; это липкое вещество, освобождаемое только после рождения, вместе с экскрементами ребенка. Однако, когда мекония высвобождается до рождения в амниотическую жидкость, создается проблема. Это когда околоплодные воды не выталкиваются вовремя, и происходит задержка при дыхании. В следующем разделе статьи мы рассмотрим функции которые выполняет амниотическая жидкость.

Роль амниотической жидкости?

Амниотическая жидкость является жидкостью, в которой ребенок плавает во время нахождения в утробе матери. Этот плавающий механизм, помогает ребенку в его развитии. Вот то, что околоплодные воды делают для роста и развития ребенка.

• Амниотическая жидкость служит для смазки, в которой ребенок плавает и перемещается.
• Она играет важную роль в защите ребенка и обеспечение его подушки.
• Она дает уверенность, что пуповина не сожмется; ребенок может задохнуться если подача кислорода через пуповину будет отрезана.
• Она также способствует росту и развитию легких, ребенок вдыхает околоплодные воды.
• Она состоит из питательных веществ и компонентов, которые помогают ребенку в строительстве его иммунной системы.

Каковы симптомы переходного тахипноэ

Вы можете понять, что ваш ребенок переживает это состояние, если вы заметите что:

• Ребенок быстро дышит.
• Раздувает свои ноздри во время вдоха и выдоха
• Грудная клетка образует вмятину, как структура, когда ребенок дышит
• Дети с жидкостью в легких вызывают определенные стоны
• В наружных полостях рта и носа появляются синеватые лучи.

Лечение при преходящем тахипноэ

Есть определенные диагностические тесты, которые выявляют эту аномалию, например, полный анализ крови (CBC), чтобы обнаружить присутствие инфекций; рентгенография грудной клетки, она показывает, если легкие ребенка заполнены в значительной степени. Дополнительный кислород подается путем надевания кислородной маски и непрерывного давления в дыхательных путях, через который проходит воздух, благодаря которому откроются дыхательные пути в легких ребенка.

К сожалению, пока не существует каких-либо профилактических мер по контролю возникновения этого состояния.

Гидроторакс у плода — это скопление жидкости в плевральной, наружной оболочке легких вызванное пороками развития или возникающее спонтанно. Заболевание может быть опасным и требует наблюдения со стороны специалистов, а иногда, и вмешательства.

Гидроторакс плода — что это?

Гидроторакс представляет собой скопление жидкости в грудной клетке, а точнее, плевральной полости легких. Заболевание может быть односторонним или двусторонним, а также временным явлением, которое исчезает без лечения. Также болезнь иногда остается на одном уровне, либо сопровождается ухудшением. Накопление жидкости приводит к снижению роста легких, сдавливанию сердца и последующему накоплению жидкости в других частях тела, таких как живот или подкожная клетчатка.

Проявляется на любом сроке беременности начиная с 12 недель, диагностируется с помощью ультразвука. Это относительно редкая аномалия, встречаемая при 1-10 беременностях на каждые 15 000 будущих матерей. Если не лечить ее, риск перинатальной гибели внутриутробно или сразу после рождения достигает 50%.

Гидроторакс у плода — причины

В некоторых случаях это единичная аномалия, которая не связана с другими проявлениями. В других случаях гидроторакс является вторичным, то есть он является симптомом следующих нарушений:

• Синдром Дауна, синдром Тернера или Нунан
• пороки развития грудной клетки
• доброкачественная опухоль перикарды — мембраны, которая окружает сердце
• инфекции, гематологические заболевания.

Иногда гидроторакс может вызвать последующую водянку или является одним из симптомов генерализованных отеков (на практике это скорее следствие, чем причина), связанных с сердечной недостаточностью или несовместимостью по резус-фактору. Дополнительным симптомом также служит увеличенный показатель околоплодных вод. Иногда, точную причину определить невозможно.

Чего ожидать и последствия для плода

Гидроторакс обычно обнаруживается во время обычного УЗИ, тогда, женщину направляют в специализированный центр, где проводится более детальное исследование на наличие пороков развития. Первый шаг — попытка найти причину накопления жидкости в плевре плода с помощью ультразвукового 3D исследования, эхокардиографиb, амниоцентеза, инфекционного и гематологического скрининга матери. На основании собранной информации и общей ситуации решается вопрос о вмешательстве.

Исход зависит от причины и тяжести гидроторакса. Если это легкое состояние или связано с минимальными пороками развития, прогноз в целом хороший: выживаемость составляет более 98% случаев. Когда нарушение служит лишь одним из симптомов серьезного нарушения, риск потерять ребенка становится высоким. В случае отсутствия лечения, выживаемость снижается до 20%.

Лечение гидроторакса у плода

Вид медицинского вмешательства зависит от ситуации. На начальном этапе врачи наблюдают развитие малыша, поскольку возможен самостоятельный регресс, а также правильное развитие легких. Непосредственно перед родами, оценивается необходимость дренирования жидкости сразу после рождения.
В случае гидроторакса связанного с генерализованной водянкой, что бывает при наличии хромосомного синдрома до 22 недели беременности, специалисты предлагают рассмотреть добровольное прерывание беременности.

В 5-10% случаев используется хирургическое вмешательство в виде установки дренажного катетера для переноса избыточной жидкости из плевры в амниотическую жидкость. Чаще всего, это практикуется при возникновении сердечной недостаточности и общем ухудшении ситуации. Метод позволяется ребенку правильно развиваться вплоть до установленного срока рождения.

Процедура амбулаторная — вмешательство, которое обычно длится около получаса под ультразвуком и местной анестезией, немного серьезнее амниоцентеза. После процедуры назначаются противовоспалительные и токолитические препараты, чтобы предотвратить сокращения матки. Трубка остается в грудной клетке плода на протяжении всей беременности и после родов удаляется неонатологами.

Риски после вмешательства

Внутриматочная установка дренажа не связана с риском для матери, но в 10-15% случаев происходит преждевременный разрыв плодных оболочек в конце беременности. Риск гибели плода составляет 5-10%.

Следует также подчеркнуть, что в процедуре возможны сбои, особенно в случае материнского ожирения или неправильном положении плода — катетер просто нельзя установить или он устанавливается неправильно. Другие причины — это смещение трубки со своего места, а также ее забивание. В этих случаях врачи обдумывают решение, стоит ли делать повторную попытку.

Избежать осложнений после процедуры поможет выполнение рекомендаций, внимательное отношение к собственному самочувствию и конечно положительный настрой, ведь в наше современное время, рождение здорового ребенка не редкость при подобных нарушениях.

Фетальный гидроторакс является редкой патологией перинатального периода. Она встречается в 1 случае на 10 - 15000 беременностей. Как правило, данная патология диагностируется во втором триместре беременности.

За почти 30-летний период в мировой литературе описано 628 случаев фетального гидроторакса.

Однако, в Медико-генетическом центре Санкт-Петербурга только за 2007 год среди всех проведенных пренатальных генетических обследований фетальный гидроторакс встретился в 20 случаях. Наиболее часто он сопровождался общей водянкой плода и гигромой шеи, в том числе, в 3-х случаях была выявлена 45-Х хромосома Тернеровского типа (частичная трисомия).

Представляем 2 случая фетального гидроторакса, которые характеризовались сходной морфологической картиной.

Наблюдение № 1: плод, родившийся на 38 неделе беременности от первой беременности, матери 19 лет, массой 3880 г, погибший интранатально.

Женщина наблюдалась в женской консультации с 32 недели беременности. На УЗИ в правом легком было обнаружено двухкамерное полое образование, содержащее жидкость, смещающее сердце влево, которое увеличилось к 37 неделе до 9х8х5см. В брюшной полости имелась жидкость, отмечался также отёк мягких тканей плода.

Исследование последа:

Плацента массой 640 грамм. Плацентарно-плодный индекс составил 0,16. Ткань плаценты на разрезе темно-красного цвета, оболочки бледно-розовые, тонкие, блестящие.

При микроскопическом исследовании в плаценте отмечалось выраженная задержка созревания ворсин, очаговый хорангиоматоз. В пуповине выявлена капиллярная гемангиома.

На вскрытии обратила на себя внимание бледность и пастозность кожных покровов плода, подкожно-жировая клетчатка на передней поверхности груди и живота резко отечная (полупрозрачная, зеленоватая), толщиной более 1-го см.

В плевральных полостях справа и слева содержалось около 100 мл прозрачной жидкости, лёгкие были спавшимися, поджаты к корню. Правое лёгкое не полностью разделено на доли, на разрезе ткань легких однородная, кожистая, синюшно-красного цвета.

Тимус уменьшен в размерах, массой 6, 4 г (в N = 10 г), серо-розового цвета, плотноватой консистенции, под капсулой видны множественные мелкие кровоизлияния.

Сердце увеличено, масса его 16,4 г (в N = 10 г), эндокард выходного отдела левого желудочка белесоватый, плотный; отмечается укорочение основного ствола легочной артерии (1,0 см) и умеренное сужение устья аорты (периметр 1,5 см, в N = 2,5 см).

Наблюдение № 2: плод, родившийся на 27-неделе 1-й беременности, матери 22 лет, с массой 1000 г, на УЗИ был выявлен двухсторонний гидроторакс на сроке 21 неделе беременности, сопровождающийся гигромой шеи.

Исследование последа:

Плацента массой 140 г, плацентарно-плодный индекс 0,14, ткань плаценты на разрезе серо-розового цвета, оболочки серо-розовые, тонкие.

При микроскопическом исследовании в плаценте отмечалось нарушение ветвления и созревания ворсин и трофобластические инвагинаты в строме ворсин, что характерно для хромосомной патологии.

На вскрытии обратили на себя внимание короткая, утолщенная шея, отечность мягких тканей. В серозных плевральных полостях скопление прозрачной желтоватой жидкости: справа - 30 мл, слева - 50 мл.

Легкие поджаты к корню. Головной мозг дряблый, боковые желудочки умеренно расширены, заполнены жидкой кровью. Сосудистые сплетения темно-красные. В ликворных путях жидкая кровь. Тимус небольших размеров, массой 1,4 г, серо-розового цвета, дрябловатой консистенции.

В обоих случаях при гистологическом исследовании внутренних органов в лёгких отмечалась сходная морфологическая картина, которая соответствовала описаниям фетального гидроторакса в мировой литературе (Е.РоИег, 1996; Karoll, 1987; Woller, 2000; Longaker, 1977). Она заключались в следующем: лимфатические сосуды в плевре были расширены, образовывали крупные полости. В респираторных отделах у корня легких и на периферии также были видны крупные полости (типа булл), выстланные эндотелием, порою достигающие плевры. Отмечалось также полнокровие, утолщение стенок кровеносных сосудов. Кроме того, отмечалось нарушение формирования мелких бронхов по типу кистозной дисплазии бронхов и распространенный ателектаз. В тимусе выявлялись крупные кистозные и петрифицированные тимические тельца в мозговом слое долек. В головном мозге была обнаружена гиперплазия капилляров с ангиэктазиями.

Таким образом, в обоих случаях выявленные изменения в легких (при УЗИ и морфологическими методами) позволили расценить патологию как фетальный гидроторакс (врожденная дисплазия легких с лимфангиэктазиями и диффузным ателектазом). Двухсторонний характер поражения, наличие политканевой дисплазии легких (лимфангиэктазии, ателектаз, дисплазия бронхов, утолщенные стенки сосудов), анасарки, гигромы, а также сочетание в первом случае с пороками развития сосудов (крупных - легочная артерия и аорта, мелких - сосуды головного мозга) и характером изменений в тимусе (крупные кистозно расширенные обезвествлённые тимические тельца) позволяют предполагать связь фетального гидроторакса с хромосомной патологией (патология 45-Х хромосоме).

По данным литературы двухсторонний фетальный гидроторакс в 42% наблюдений сочетался с патологией в 45-Х хромосоме (фенотип Тернера). В 90 % наблюдений при этом варианте отмечается летальный исход в последнем триместре беременности.

В 34% наблюдается трисомия по 21-хромосоме. Как правило, фетальный гидроторакс также может встречаться при трисомии по 18 и 13 хромосоме и триплоидии. Наиболее частым механизмом развития фетального гидроторакса является лимфатическая обструкция.

Таким образом, фетальный гидроторакс нередко сочетается с дисплазией лимфатических сосудов. Наряду с этим часто встречается врожденная кистозная мальформация легких, диффузный ателектаз и гипоплазия легких.

Еще по теме Мельникова В.Ф., Чикулаева Е.В., Федотова Е.П. НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ: ДВА СЛУЧАЯ ФЕТАЛЬНОГО ГИДРОТОРАКСА:

1. § 1. Постановка общетеоретической проблемы: необходимость создания концепции российского процессуального доказывания и правоприменения