مقياس جديد للتنبؤ بخطر النزيف لدى مرضى الرجفان الأذيني. مناهج الوقاية من التخثر في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني لديه مقياس تقييم مخاطر النزيف

مع وجود INR أكثر من 3.5 ، يزداد خطر النزيف ، بما في ذلك داخل الجمجمة بشكل ملحوظ ، ومع INR 2.0-3.0 ، لا يكون خطر النزيف أعلى من أقل من 2.0 ، ولكن هناك تأثير علاجي.

لتقييم مخاطر النزيف ، تم تطوير مقاييس الخطر للنزيف في المرضى الذين يتلقون العلاج المضاد للتخثر. الأكثر شهرة وفعالية في الممارسة هو مقياس HAS-BLED (IIa A). تشير القيمة 3 أو أكثر إلى وجود خطر مرتفع للنزيف وتتطلب اليقظة - IIa B ، لكن هذا لا يستبعد مضادات التخثر الفموية.

مقياس مخاطر نزيف الدم:

عند تناول مضادات التخثر الفموية لمضادات فيتامين K ، فإن INR بمثابة نقطة مرجعية للتأثير السريري. للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في الرجفان الأذيني بدون أمراض القلب الصمامية ، فإن النطاق العلاجي لـ INR هو 2.0-3.0 (النطاق الأمثل بين الفعالية والأمان ؛ من الناحية المثالية 2.2-2.3). الحفاظ على INR في غضون 1.5-2.5 في المرضى المسنين لا يبرر نفسه (زاد عدد السكتات الدماغية) ، لذلك ، لا يوصى بالحفاظ على INR أقل من 2.0. عندما يزيد INR> 3.5 بشكل كبير من خطر حدوث نزيف داخل الجمجمة بشكل أساسي.

يتم تحديد الحساسية للوارفارين عن طريق نقل جين السيتوكروم P450 2C9 (CYP2C9) ، الذي يتحكم في استقلاب الوارفارين في الكبد ، وجين مركب اختزال فيتامين K إيبوكسيد (VKORC1). يحددون الجرعة المطلوبة من الوارفارين وخطر النزيف. التنميط الجيني لهذه الجينات له ما يبرره فقط في المرضى المعرضين لخطر النزيف. في عام 2010 ، نشرت إدارة الغذاء والدواء قيمًا لجرعات الصيانة من الوارفارين اعتمادًا على تعدد أشكال الجينات المذكورة أعلاه.

مجموعات منفصلة من المرضى:

1. مخطط التدخلات الجراحية: مع انخفاض خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري وغياب صمامات القلب الاصطناعية ، من الممكن إلغاء مضادات فيتامين ك مؤقتًا من خلال إنشاء مضادات التخثر تحت العلاج (INR<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. CVA أو TIA: قبل البدء في العلاج بمضادات التخثر ، من الضروري التأكد من التحكم في أرقام ضغط الدم واستبعاد النزف الدماغي باستخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي - IIa C. النزيف ، لا ينبغي وصف مضادات التخثر - IIa C. السكتة الدماغية الإقفارية ، يُنصح بتأجيل تعيين مضادات التخثر نظرًا لخطر التحول النزفي للبؤرة - IIa C. إذا أصيب المريض بالـ TIA ، ولكن تم استبعاد السكتة الدماغية وليس هناك خطر من حدوث نزيف ، يوصى باستخدام مضادات التخثر في وقت مبكر - IIa C. في السكتة الدماغية النزفية ، يتم إلغاء مضادات التخثر فورًا ويتم وصفها مرة أخرى بعد فترة طويلة من الزمن وفي حالة عدم وجود مخاطر عالية لتكرار السكتة الدماغية النزفية.
3. مرض القلب الإقفاري المزمن: مع المسار المستقر لمرض القلب التاجي (لا يوجد نقص تروية حاد ولا يوجد TBCA مخطط له) ، يمكن استخدام العلاج الأحادي بمضادات التخثر الفموية ، في المقام الأول الوارفارين (وهو على الأقل بنفس فعالية الأسبرين في الوقاية الثانوية من مرض الشريان التاجي ، ولكن هناك أقل خطرًا للنزيف من الاستخدام المشترك لحمض أسيتيل الساليسيليك وكلوبيدوجريل ؛ ASPECT-2 ، دراسات WARIS-2) - IIb C. بعد إعادة توعية عضلة القلب الجراحية في مريض مصاب بالرجفان الأذيني ، مزيج من مضاد فيتامين K مع أحد مضادات الصفيحات يمكن اعتبار العوامل ، ولكن هذا غير مفهوم جيدًا - IIb C.
4. PCI: يجب تجنب الدعامات المكسوة بالأدوية إن أمكن ، لأن هذا سيتطلب علاجًا ثلاثيًا مضادًا للتخثر لمدة سنة واحدة على الأقل ، وينبغي تفضيل الدعامات المعدنية العارية. في هذه الحالة ، يلزم العلاج الثلاثي بمضادات الصفيحات لمدة شهر واحد ، ثم مضاد فيتامين K + كلوبيدوجريل لمدة عام - IIa C. في حالة زرع دعامات مليئة بالعقاقير ، يلزم العلاج الثلاثي المضاد للصفيحات لمدة 3-6 أشهر ، ثم فيتامين مضاد K + clopidogrel حتى سنوات بعد الدعامات - IIa C. إذا كان المريض مخططًا لـ TBCA وخطر الإصابة بالجلطات الدموية عالية أو متوسطة ، فيجب ترك قيم INR في النطاق 2.0-3.0 ، ولكن إذا كان ذلك ممكنًا ، يجب اختيار الوصول الشعاعي - IIa C. بالنسبة للطوارئ الأولية TBCA و INR أكثر من 2.0 ، من الأفضل الامتناع عن تناول حاصرات مستقبلات IIb / IIIa. يجب إجراء العلاج المضاد للتخثر الثلاثي أو الثنائي بالاقتران مع مضخة البروتون أو مثبطات مستقبلات الهيستامين H2 والحفاظ على INR في حدود 2.0-2.5 - IIb C.
5. موافق: في ACS و PCI ، يلزم العلاج الثلاثي لمضادات الصفيحات لمدة 6 أشهر على الأقل ، ثم مضاد فيتامين K + كلوبيدوجريل أو حمض أسيتيل الساليسيليك لمدة تصل إلى عام بعد الدعامات - IIa C. في ACS بدون PCI ، إما مزيج من مضادات فيتامين K ( INR 2، 0-3.0) مع حمض أسيتيل الساليسيليك أو العلاج الأحادي بمضاد فيتامين K مع INR 2.5-3.5 - IIa C. لم يتم دراسة مناهج علاج ACS على خلفية العلاج الأولي بمضادات التخثر الفموية الجديدة ، لذلك ، في هذه الحالة ، يوصى بالتبديل إلى الوارفارين. EKV مع ديناميكا الدم غير المستقرة ، وعدم القدرة على التحكم في معدل ضربات القلب أو نقص التروية المستمر ؛ يفضل أن يكون ذلك في / في إدخال حاصرات بيتا (IC) أو غير ثنائي هيدروبيريدين AK (IIa C ؛ في حالة عدم وجود علامات سريرية لفشل القلب) ؛ في وجود قصور القلب الاحتقاني الشديد ، يمكن استخدام الديجوكسين (IIb C) و / أو الأميودارون (IC).
6. كبار السن: مع تقدم العمر ، من حيث الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري ، تنخفض فعالية العوامل المضادة للصفيحات ، لكن فعالية مضادات التخثر الفموية لا تزال قائمة ؛ ولكن في كبار السن تدريجياً ، على الرغم من الاستخدام المستمر لمضادات التخثر ، يزداد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية وغيرها من الجلطات الدموية.
7. عيوب الصمام: مع مجموعة من العيوب في الصمامات الأذينية البطينية ، مضادات التخثر الفموية فقط ؛ في حالة وجود عيب في الصمام التاجي ، يجدر النظر في تصحيحه بشكل منفصل. القيم المستهدفة لـ INR لطرف الصمام التاجي هي 2.5 على الأقل ، للصمام الأبهري - 2.0 (I B).
8. حمل: ECV ممكن في جميع مراحل الحمل (نفس رسوم الطاقة) - IC ؛ في الأشهر الثلاثة الأولى ، حاول تجنب أي أدوية ؛ من الأفضل تجنب حاصرات بيتا (تأخر نمو الجنين) ؛ فيما يتعلق بالعلاج المضاد للتخثر: فقط في خطر الإصابة بـ TE ، في الثلث الأول من الحمل فقط الهيبارين أو LMWH ، VKA فقط من الثلث الثاني (IC) وإلغاء قبل شهر من الولادة (IB) ؛ لتقليل معدل ضربات القلب وحاصرات بيتا و AK (بعناية فائقة في الأشهر الثلاثة الأولى) - IIa C ؛ من حيث استعادة الإيقاع ، يمكنك استخدام flecainamide أو ibutilide - IIb C ؛ مع موانع لحاصرات بيتا و AK ، يمكن استخدام الديجوكسين - IIb C.
9. AF بعد الجراحة: 30٪ بعد تحويل مسار الشريان التاجي ، و 40٪ بعد جراحة الصمام ، و 50٪ بعد جراحة القلب المشتركة يصابون بالرجفان الأذيني ؛ الوقاية الفعالة - حاصرات بيتا والأميودارون أيضًا ، ولكن بشكل أقل فعالية تقلل من خطر السوتالول والانظام الأذيني ؛ مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين ، وكذلك الكورتيكوستيرويدات والستاتينات - قابلة للنقاش ، بل إنها ضارة أحيانًا.
10. فرنك سويسري: للتحكم في معدل ضربات القلب ، أولاً وقبل كل شيء ، حاصرات بيتا - I A. إذا لم تكن فعالة بما فيه الكفاية ، الديجوكسين - I B. غير ثنائي هيدروبيريدين AKs فقط مع EF سليمة ومع حاصرات بيتا غير فعالة - IIb C. في ديناميكا الدم غير المستقرة و انخفاض EF ، يوصى ببدء العلاج بأميودارون - I B ؛ في حالة عدم وجود DPP ، فإن البديل في مثل هذه الحالات هو الديجوكسين - I C. إذا كانت هناك مؤشرات على CRT ، فحدد استئصال العقدة الأذينية البطينية - IIa B. في حالة قصور القلب الاحتقاني الحاد وديناميكا الدم غير المستقرة ، فقط الأميودارون للتحكم في الإيقاع - I ج. النظر في طلب الحصول على منتجات - بنك الاستثمار الدولي - ب.
11. DPP: في وجود مزيج من أعراض DPP و AF ، يشار إلى RFA - I A ؛ في المهن المسؤولة اجتماعيًا ، حتى مع DPP و AF - I ب. يمكن إجراء مؤشرات واضحة على خلفية مزيج من DPP و AF و RFA بعد محادثة توضيحية حول المخاطر المحتملة بناءً على طلب المريض - IIa B.

تعتبر نتيجة HAS-BLED أداة سريرية بسيطة وموثوقة لتقييم مخاطر حدوث نزيف كبير خلال عام واحد. يشير النزيف الكبير إلى: أي نزيف داخل الجمجمة ، أو نزيف يتطلب دخول المستشفى ، أو مصحوبًا بانخفاض في الهيموجلوبين> 2 جم / لتر ، أو يتطلب نقل الدم. تم إنشاء المقياس على أساس مجموعة حقيقية تتكون من 3978 مريضًا يعانون من الرجفان الأذيني.

تم تقديم درجة مخاطر النزيف بواسطة R. Pister et al. في عام 2010 وتم تسميتها HAS-BLED كاختصار:

ح ypertension - ارتفاع ضغط الدم
أخلل في وظائف الكلى / الكبد - خلل في الكلى والكبد
س troke - السكتة الدماغية
بالتاريخ المرضي أو الاستعداد - تاريخ النزيف و / أو الاستعداد لها
إلالنسبة المقيسة الدولية - النسبة المقيسة الدولية المتغيرة (INR)
هأكبر - العمر (> 65 سنة)
دالسجاد / الكحول بشكل متزامن - تناول الأدوية و / أو الكحول معًا

يتم تخصيص نقطة واحدة لكل عنصر ، والنتيجة هي مجموع بسيط من النقاط. الحد الأقصى لعدد النقاط على المقياس هو 9.

يجب موازنة فعالية أي علاج مضاد للتخثر مع خطر حدوث نزيف كبير ، وخاصة النزيف داخل المخ ، والذي غالبًا ما يكون مميتًا. لذلك ، يجب تقييم خطر النزيف قبل وصف مضادات التخثر في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني. يجب أن يخضع المرضى المعرضون لخطر نزيف مرتفع (درجة HAS-BLED> 3) بانتظام فحص طبي بالعيادةبعد بدء العلاج بمضادات التخثر الفموية.

تم تضمين مقياس HAS-BLED في التوصيات الأوروبية والكندية لعلاج الرجفان الأذيني منذ عام 2010. تم التحقق من صحة النتيجة في مجموعات مستقلة مختلفة وترتبط جيدًا بخطر حدوث نزيف داخل المخ.

ارتفاع ضغط الدم

ضغط الدم الانقباضي غير المنضبط> 160 مم زئبق)

لا

هنالك

ضعف وظائف الكلى

غسيل الكلى المزمن أو زرع الكلى أو كرياتينين المصل أكبر من 200 ميكرو مول / لتر (> 2.26 مجم / ديسيلتر)

لا

هنالك

ضعف وظائف الكبد

مرض الكبد المزمن (تليف الكبد) أو تغيرات كبيرة في اختبارات الكبد (زيادة البيليروبين> 2 ضعف الحد الأعلى الطبيعي + زيادة ALT / AST / الفوسفاتاز القلوي> 3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي)

لا

هنالك

السكتة الدماغية

التاريخ ، وخاصة الجوبي

لا

هنالك

نزيف

تاريخ من نزيف كبير (داخل القحف ، إما يتطلب دخول المستشفى ، أو مع انخفاض في الهيموغلوبين> 2 جم / لتر ، أو يتطلب نقل الدم) ، فقر الدم ، أو الاستعداد للنزيف

لا

هنالك

Labile INR

<60% времени в терапевтическом диапазоне

لا

هنالك

سن

> 65 سنة

65 سنة وما دون

الأدوية

الإعطاء المشترك للأدوية التي تزيد من النزيف: مضادات الصفيحات ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

لا

هنالك

مدمن كحول

> 8 أكواب في الأسبوع

لا

هنالك

فهرس:

1. Pisters R، Lane DA، Nieuwlaat R، de Vos CB، Crijns HJ، Lip GY. درجة جديدة سهلة الاستخدام (HAS-BLED) لتقييم خطر النزيف الشديد لمدة عام في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني: مسح القلب الأوروبي. صدر. 2010 نوفمبر ؛ 138 (5): 1093-100.
2. المؤلفون / أعضاء فريق العمل ، Camm AJ ، Lip GY ، De Caterina R ، et al. تحديث عام 2012 يركز على إرشادات ESC لإدارة الرجفان الأذيني: تحديث لإرشادات ESC لعام 2010 لإدارة الرجفان الأذيني * تم تطويره بمساهمة خاصة من جمعية إيقاع القلب الأوروبية. ): 2719-47.
3. Lip GY و Frison L و Halperin JL و Lane DA Labile INR والمسنين والمخدرات / الكحول بشكل متزامن). J آم كول كارديول. 2011 11 يناير ؛ 57 (2): 173-80.

العودة إلى الرقم

مقياس HAS-BLED

تعتبر نتيجة HAS-BLED أداة سريرية بسيطة وموثوقة لتقييم مخاطر حدوث نزيف كبير خلال عام واحد. يشير النزيف الكبير إلى: أي نزيف داخل الجمجمة ، أو نزيف يتطلب دخول المستشفى ، أو مصحوبًا بانخفاض في الهيموجلوبين> 2 جم / لتر ، أو يتطلب نقل الدم.

تم إنشاء المقياس على أساس مجموعة حقيقية تتكون من 3978 مريضًا يعانون من الرجفان الأذيني.

تم تقديم درجة مخاطر النزيف بواسطة R. Pister et al. في عام 2010 وتم تسميتها HAS-BLED كاختصار:

— ارتفاع ضغط الدم - ارتفاع ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي> 160 مم زئبق);

— وظائف الكلى / الكبد غير الطبيعية - اختلال وظائف الكلى- 1 نقطة (غسيل الكلى المزمن ، أو كرياتينين المصل> 200 ميكرو مول / لتر ، أو تاريخ زراعة الكلى) و / أوضعف الكبد- 1 نقطة ( مرض مزمنالكبد أو اضطرابات وظيفية: البيليروبين> 2× الحد الأعلى من ناقل أمين الأسبارتات العادي أو المرتفع / ألانين أمينوترانسفيراز / الفوسفاتيز القلوي> 3× الحد الأعلى الطبيعي);

— السكتة الدماغية

— تاريخ النزيف أو الاستعداد - تاريخ النزيف و / أو الاستعداد لها (على سبيل المثال ، أهبة النزفية وفقر الدم);

- النسبة المقيسة الدولية (INR)- النسبة المقيسة الدولية المتغيرة< 60 % (مؤشر لنظام تخثر الدم ، محسوب عند تحديد زمن البروثرومبين ، تم تقديم المؤشر للتوحيد في تقييم تأثير مضادات التخثر على زمن البروثرومبين وتصحيح وصف جرعات مضادات التخثر);

— كبار السن - العمر (> 65 سنة);

— المخدرات / الكحول في نفس الوقت (على سبيل المثال ، مضادات التخثر والعقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات)- 1 نقطة و / أو كحول- 1 نقطة.

يتم تخصيص نقطة واحدة لكل عنصر ، والنتيجة هي مجموع بسيط من النقاط. الحد الأقصى لعدد النقاط على المقياس هو 9.

يجب موازنة فعالية أي علاج مضاد للتخثر مع خطر حدوث نزيف كبير ، وخاصة النزيف داخل المخ ، والذي غالبًا ما يكون مميتًا. لذلك ، يجب تقييم خطر النزيف قبل وصف مضادات التخثر في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

يجب أن يخضع المرضى المعرضون لخطر نزيف مرتفع (درجة HAS-BLED> 3) لتقييم سريري منتظم بعد بدء العلاج بمضادات التخثر الفموية.

تم تضمين مقياس HAS-BLED في التوصيات الأوروبية والكندية لعلاج الرجفان الأذيني منذ عام 2010. تم التحقق من صحة النتيجة في مجموعات مستقلة مختلفة وترتبط جيدًا بخطر حدوث نزيف داخل المخ.

فهرس

1. Pisters R.، Lane D.A، Nieuwlaat R.، de Vos CB، Crijns H.J.، Lip G.Y. درجة جديدة سهلة الاستخدام (HAS-BLED) لتقييم مخاطر النزيف الشديد لمدة عام واحد في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني: مسح القلب الأوروبي // الصدر. - 2010 نوفمبر - 138 (5). - 1093-100.

2. المؤلفون / أعضاء فريق العمل ، Camm A.J. ، Lip G.Y. ، De Caterina R. et al. تحديث يركز عام 2012 على إرشادات ESC لإدارة الرجفان الأذيني: تحديث لإرشادات ESC لعام 2010 لإدارة الرجفان الأذيني. تم تطويره بمساهمة خاصة من جمعية إيقاع القلب الأوروبية // Eur. Heart J. - 2012 نوفمبر. - 33 (21). - 2719-47.

3. ليب جي واي ، فريزون إل ، هالبرين جيه إل ، لين دي إيه. التحقق المقارن من درجة مخاطر جديدة للتنبؤ بخطر النزيف في المرضى المضاد للتخثر المصابين بالرجفان الأذيني: درجة HAS-BLED (ارتفاع ضغط الدم ، وظائف الكلى / الكبد غير الطبيعية ، السكتة الدماغية ، تاريخ النزيف أو الاستعداد ، المسنين ، المسنين ، الأدوية / الكحول بالتزامن) النتيجة / / ج. كول. كارديول. - 2011 11 يناير - 57 (2). - 173-80.

يؤدي تقليل الميل إلى تكوين جلطات دموية عند تناول مضادات التخثر إلى زيادة خطر حدوث نزيف. من أجل تقييم احتمالية حدوثها ، يتم استخدام نوع من الآلة الحاسبة الطبية - مقياس المخاطر HAS-BLED.

لتحذير عواقب غير مرغوب فيهابحاجة إلى فحص كاملالمريض قبل بدء العلاج ، والتحكم في مؤشر INR ، التغذية السليمةوحساب التفاعلات الدوائية.

📌 اقرأ هذا المقال

أسباب النزيف عند تناول مضادات التخثر

تؤدي مضاعفات الانصمام الخثاري إلى غرغرينا قاتلة ونمائية الأطراف السفلية، انتهاك حاد للدورة الدموية في الكلى والأمعاء.

لمنع هذه المضاعفات ، يتم وصف العلاج المضاد للتخثر للمرضى بعد الجراحة ، وخاصة في طب الرضوض وجراحة العظام ، ولمرضى السرطان ، في وجود عدم انتظام ضربات القلب الأذيني () ،. كما يُستطب أيضًا لجميع المرضى الذين عانوا من نقص تروية دماغي حاد أو لمنع الانتكاس.

مع العلاج طويل الأمد ، غالبًا ما يستخدم الوارفارين ، بالإضافة إلى الأدوية الجديدة نسبيًا - ،. تسبب جميعها آثارًا جانبية بمرور الوقت ، وأكثرها شيوعًا هو النزيف.

هم أكثر عرضة للمرضى الذين يعانون من الأمراض:

• الهيموفيليا أو غيرها من اعتلال التخثر الوراثي (انخفاض تخثر الدم) ؛
• فرط الحساسية الخلقية للوارفارين أو مضادات التخثر الأخرى ؛
• ارتفاع ضغط الدم غير المعالج أو غير المضبوط بشكل كافٍ ؛
• العمليات والولادة.
• اضطرابات في الكلى أو الكبد مع مسار شديد.
• نقل؛
• الأورام الخبيثة؛
• ارتفاع ضغط الدم البابي مع ؛
• فرط نشاط الغدة الدرقية.
• ارتفاع درجة حرارة الجسم؛
• اصابات فيروسية؛
• في مرحلة التعويض.
• خسارة حادة في وزن الجسم على خلفية تعاطي المخدرات ؛
• عيب تقرحي في الغشاء المخاطي في المعدة ، أو المناطقوالتهاب القولون التقرحي غير محدد.
• نزيف الرحم في سن اليأس.
• الإقلاع عن التدخين.

يزداد خطر النزيف مع تقدم العمر ، إذا لزم الأمر ، استخدام الجرعات الكبيرة والإعطاء المتزامن أدويةمما يقلل أيضًا من تخثر الدم.

بالإضافة إلى مضادات التخثر المباشرة (Heparin ، Fraxiparin ، Xarelto ، Eliquis ، Pradaxa) ، غير المباشرة (Sinkumar ، Warfarin) ، لديك هذه الخاصية:

• الإنزيمات - الستربتوكيناز ، الفيبرينوليسين.
• - كوردارون ؛
• المضادات الحيوية - أموكسيسيلين ، أزيثروميسين ، سيفالكسين ، نورفلوكساسين ، تتراسيكلين.
• الأسبرين ، الباراسيتامول ، الإندوميتاسين ، الإيبوبروفين.
• الفيتامينات أ ، هـ ؛
• العوامل المضادة للصفيحات - Curantil ، Tiklid ، ؛
• مضاد للفطريات - ديفلوكان ، فطريات ؛
• لقاح ضد الانفلونزا؛
• الابتنائية.
• الستيرويد والهرمونات الجنسية الذكرية.

قد يكون للتركيبات الدوائية الأخرى أيضًا عواقب غير مرغوب فيها ، لذلك يجب الاتفاق على جميع مجموعات الأدوية ، بما في ذلك المستحضرات العشبية (الجنكو ، والزنجبيل ، والبابايا ، والثوم) مع الطبيب الذي وصف العلاج المضاد للتخثر.

من غير المرغوب فيه أن يغير المرضى النظام الغذائي بشكل جذري بعد اختيار الجرعة المطلوبة. على سبيل المثال ، يمكن أن يؤدي دمج التوت البري أو عصير الجريب فروت ، وإيقاف الخضر الورقية واللفت ، والأفوكادو ، أو الشاي الأخضر إلى تغيير حالة تخثر الدم. غالبًا ما يحدث النزيف في الأشهر الثلاثة الأولى من العلاج.

لكل عامل خطر موجود ، يتم تعيين نقطة واحدة للمريض. يُقدَّر احتمال فقد الدم كتقييم إيجابي كلي لمثل هذه الحالات:

• ضغط الدم الانقباضي فوق 160 ملم زئبق. فن.؛
• يخضع المريض لغسيل الكلى الدائم (الكلى الاصطناعية) ، وكرياتينين الدم أعلى من 200 ميكرو مول / لتر ، وخضع لعملية زرع كلية ؛
• هناك مرض مزمن في الكبد ، في فحص الدم ، يكون البيليروبين أعلى مرتين من المعيار ، و / و ALT ، AST ترانسالات - 3 مرات ؛
• كان هناك انتهاك حاد للديناميكا الدموية الدماغية ، وخاصة البديل الجوبي للسكتة الدماغية ؛
• في الماضي كان هناك نزيف من القرحة ، بواسير، الرحم ، الرئوي ، الكلوي ، أو يوجد فقر دم مجهول المصدر ؛
• يجب الحفاظ على INR عند مستوى أكثر من 3 ؛
• العمر بعد 65 سنة
• الاستخدام طويل الأمد للأدوية الأخرى التي تقلل من تخثر الدم ؛
• يتعاطى المريض الكحول (أكثر من 8 أكواب في الأسبوع).

إذا سجل المريض أكثر من ثلاث نقاط ، فسيتم إدراجه في المجموعة عالية الخطورة ، مما يعني أنه يحتاج إلى مراقبة مستمرة ومتكررة لـ INR.

هل من الممكن تجنب النزيف مع الاستعمال طويل الأمد

كى تمنع المضاعفات النزفيةيتطلب العلاج المضاد للتخثر فحصًا شاملاً للمرضى قبل وصف الأدوية. قد تشمل:

• تنظير المعدة والأمعاء وتنظير السيني في الأمراض السبيل الهضميأو الاشتباه بهم ؛
• الموجات فوق الصوتية لأوعية الرأس والقلب وأعضاء البطن.
• مخطط كهربية الدماغ ، مع تصوير الأوعية الدموية بحثًا عن علامات الإصابة بحادث وعائي دماغي ؛
• اختبارات الدم: العامة ، والكبد والكلى ، وعلامات الورم ، تجلط الدم.
• فحص قاع العين
• اختبارات البول والبراز للدم الخفي.

يجب استخدام العديد من طرق التشخيص هذه بانتظام أثناء العلاج. يلزم إجراء اختبار INR بانتظام لجميع المرضى ، ولكن بشكل خاص لأولئك المعرضين لخطر النزيف. في البداية ، يتم إجراء الدراسة يوميًا حتى يستقر المؤشر. اعتمادًا على الاستجابة الفردية ، قد يستغرق الأمر من 5 إلى 10 أيام. بعد ذلك ، يتم وصف تحليل مرة واحدة شهريًا للمخاطر المنخفضة والمتوسطة وأسبوعيًا للمخاطر العالية.

يحتاج المرضى إلى استبعاد مجموعات الأدوية غير المرغوب فيها والكحول وتغيير حاد في النظام الغذائي. بالإضافة إلى ذلك ، هناك تدابير وقائية محددة عند وصف أدوية معينة.

أسبرين

لمنع النزيف ، يلزم استخدام جرعات قليلة ، خاصة عند المرضى المسنين ، في وجود التدخين ، واضطرابات الجهاز الهضمي ، القرحة الهضميةأو التهاب المعدة والتهاب البنكرياس في التاريخ. لا يوصى بوصف أدوية أخرى مضادة للالتهابات مع الأسبرين في نفس الوقت.

المرضى الذين يعانون من أمراض المعدة أو الأمعاء ، فضلا عن زيادة احتمالية حدوثها ، يتم وصفهم:

• الأدوية التي تقلل من حموضة عصير المعدة (مثبطات مضخة البروتون) - نيكسيوم أو لانسيد ؛
• التحكم المعدي والميكروبيولوجي للشفاء في وجود القرحة الهضمية ؛
• أقراص من حمض أسيتيل الساليسيليك مع غلاف مقاوم للأحماض (Aspirincardio ، Thrombo Ass) أو تحتوي على هيدروكسيد المغنيسيوم (Cardiomagnyl ، Magnikor).

مع خطر حدوث نزيف دماغي ، فإن التركيز الرئيسي ينصب على الحفاظ ضغط الدمفي حدود 130-140 / 85-90 ملم زئبق. فن.

الوارفارين

تظل النسبة الدولية المقيسة أهم مؤشر لتحديد تأثير وسلامة العلاج الدوائي. عند زيادته إلى 4 وحدات ، يزداد احتمال الإصابة بسكتة دماغية نزفية بنحو 5 أضعاف. المعيار الثاني هو الوقت الذي يكون فيه INR مرتفعًا ، ولا ينبغي السماح له بتجاوز النطاق العلاجي (2 - 3 وحدات) لمعظم مسار العلاج.

أحد موانع وصف الدواء هو استحالة القياس المنتظم لـ INR. في حالة عدم وجود تحكم خارجي ، لا ينصح باستخدام الوارفارين warfarin للمرضى الذين يمكنهم نسيان الجرعة المأخوذة (الخرف ، اعتلال الدماغ) وشرب أكثر من المطلوب.

يجب أيضًا ألا يغيب عن البال أنه من المهم للغاية لهذا الدواء استبعاد استبدال اسم تجاري بآخر. كان هناك دليل على أنه عند تغيير Warfarin Nycomed إلى Warfarex أو Warfarin عام من مصنع آخر ، وكذلك من دواء عام إلى INR الأصلي ، فأنت بحاجة إلى تحديده مرة أخرى.

أدوية جديدة

أثبتت Xarelto و Eliquis و Pradaxa أنها أدوية آمنة إلى حد ما. مع استخدامها ، يحدث نزيف داخل الجمجمة ، ونزيف حاد ومتوسط ​​بشكل أقل تواتراً ، ولكن عند استخدام جرعات عالية ، كان خطر حدوث نزيف معدي معوي أعلى ، خاصة عند المرضى المسنين. لذلك ، قبل سن 65 ، يكون وصف مضادات التخثر الجديدة أقل خطورة ، وفيما بعد - الوارفارين.

تعمل مضادات التخثر على إبطاء نشاط تخثر الدم ، لذا فإن أحد الآثار الجانبية الرئيسية لاستخدامها هو النزيف. غالبًا ما تظهر في بداية العلاج عند اختيار الجرعة المطلوبة. لتقييم مخاطر هذا التعقيد ، يتم استخدام مقياس خاص. يتضمن أهم أسباب النزيف. هناك أيضًا أمراض خلفية فردية ، تفاعل الأدويةلتؤخذ في الاعتبار أثناء العلاج.

فيديو مفيد

شاهد فيديو عن مضادات التخثر:

اقرأ أيضا

مع التهاب الوريد الخثاري وضد الانسداد ، يتم وصف Xarelto ، وهي مؤشرات لاستخدامها تشمل بعض أمراض القلب. يتم اختيار طريقة استخدام الأقراص من قبل الطبيب. آثار جانبيةقد تحدث الأدوية مع الاستخدام طويل الأمد.

الأدوية المضادة للصفيحات، بما في ذلك حمض أسيتيل الساليسيليك ، قابل للتطبيق على نطاق واسع ، وإذا كانت هناك مؤشرات لاستخدام حمض أسيتيل الساليسيليك ، فمن المستحسن استخدامه بجرعة 75-325 مجم / يوم. لقد ثبت أنه في الجرعات الصغيرة ، لا يتحقق تأثير مضاد للتخثر ، وفي الجرعات الكبيرة يزيد خطر النزيف.

يجب أيضًا تقييم خطر حدوث مضاعفات نزفية (الجدول 4).

قيمة المؤشر لديها- بليد≥ 3 يشير إلى ارتفاع مخاطر النزيف. في هذه الحالة ، يجب اختيار جرعة الدواء المضاد للتخثر بعناية ، كما أن خطر النزيف في علاج مضادات فيتامين K وحمض أسيتيل الساليسيليك قابل للمقارنة.

الجدول 4

مقياس مخاطر النزيف النازف

الوقاية من مضاعفات الانسداد التجلطي في تقويم نظم القلب

من المعروف جيدًا زيادة خطر الإصابة بالجلطات الدموية بعد تقويم نظم القلب. في هذا الصدد ، يعتبر منع تخثر الدم إلزاميًا قبل تقويم نظم القلب الاختياري إذا استمر الرجفان الأذيني لأكثر من 48 ساعة أو كانت مدته غير معروفة (الشكل 3).

يجب أن يستمر العلاج بمضادات فيتامين ك (2.0-3.0 روبية هندية) لمدة 3 أسابيع على الأقل قبل تقويم نظم القلب. يوصى بالوقاية من التخثر قبل تقويم نظم القلب الكهربائي أو الطبي في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني> 48 ساعة.يجب أن يستمر العلاج بمضادات فيتامين ك لمدة 4 أسابيع على الأقل بعد تقويم نظم القلب ، نظرًا لخطر الإصابة بالجلطات الدموية المرتبطة بخلل في الأذين الأيسر وملاحقه (ما يسمى مذهل الأذيني). ≫). في ظل وجود عوامل خطر للسكتة الدماغية أو الرجفان الأذيني المتكرر ، يتم العلاج بمضادات فيتامين K مدى الحياة ، حتى لو إيقاع الجيوب الأنفيةبعد تقويم نظم القلب.

إذا استمرت نوبة الرجفان الأذيني أقل من 48 ساعة ، فيمكن إجراء تقويم نظم القلب على أساس طارئ تحت غطاء الإعطاء الوريدي للهيبارين غير المجزأ (متبوعًا بالتسريب أو إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد).

في المرضى الذين يعانون من عوامل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية ، يبدأ العلاج بمضادات التخثر عن طريق الفم بعد تقويم نظم القلب ويستمر مدى الحياة. يستخدم الهيبارين غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي حتى الوصول إلى الهدف INR (2.0-3.0). في حالة عدم وجود عوامل خطر للجلطات الدموية ، لا ينبغي وصف مضادات التخثر الفموية.

في المرضى الذين يعانون من AF> 48 ساعة والتسوية الدورة الدموية (الذبحة الصدرية ، احتشاء عضلة القلب ، الصدمة ، أو الوذمة الرئوية) ، ينبغي النظر في تقويم نظم القلب العاجل. قبل استعادة الإيقاع ، يتم وصف الهيبارين غير المجزأ (UFH) أو الوزن الجزيئي المنخفض (LMWH). بعد تقويم نظم القلب ، يتم وصف مضادات التخثر عن طريق الفم ، ويستمر العلاج بالهيبارين حتى الوصول إلى الهدف INR (2.0-3.0). تعتمد مدة العلاج المضاد للتخثر (4 أسابيع أو مدى الحياة) على وجود عوامل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية.

قد يتم تقليل فترة منع تخثر الدم الإلزامية التي تبلغ 3 أسابيع قبل تقويم نظم القلب إذا لم يكشف تخطيط صدى القلب عبر المريء عن خثرة في الأذين الأيسر أو الملحق الأذيني الأيسر. باستخدام هذه الطريقة ، من الممكن اكتشاف ليس فقط خثرة في الزائدة الأذينية اليسرى أو في أجزاء أخرى من حجرة القلب هذه ، ولكن أيضًا اكتشاف إشارات صدى تلقائية أو

لوحة في الشريان الأورطي. قد يكون تقويم نظم القلب الموجه بتخطيط صدى القلب عبر المريء بديلاً عن منع تخثر الدم لمدة 3 أسابيع قبل استعادة الإيقاع ، وعندما يتوفر طاقم من ذوي الخبرة والمرافق ، وعندما تكون هناك حاجة لتقويم نظم القلب في وقت مبكر ، فإن منع تخثر الدم ليس خيارًا (فشل المريض أو ارتفاع مخاطر النزيف) ، أو هناك احتمال كبير لوجود جلطة في الأذين الأيسر أو أذنه. إذا لم يتم الكشف عن جلطة في الأذين الأيسر أثناء تخطيط صدى القلب عبر المريء ، يتم وصف UFH أو LMWH قبل تقويم نظم القلب ، والذي يستمر إعطاؤه حتى الوصول إلى INR المستهدف أثناء تناول مضادات التخثر الفموية.

إذا كانت هناك جلطة في الأذين الأيسر أو ملحق الأذين الأيسر ، عالج بمضاد فيتامين K (2.0-3.0 روبية هندية) وكرر تخطيط صدى القلب عبر المريء. عندما تتحلل الجلطة ، يمكن إجراء تقويم نظم القلب ، وبعد ذلك يتم وصف علاج مضاد للتخثر عن طريق الفم مدى الحياة. إذا استمرت الجلطة ، فقد يتم التخلي عن الانظام لصالح التحكم في المعدل ، خاصة إذا تم التحكم في أعراض الرجفان الأذيني ، نظرًا لارتفاع مخاطر الإصابة بالجلطات الدموية مع تقويم نظم القلب.