Особенности применения стабилизаторов мембран тучных клеток. Стабилизаторы мембран тучных клеток. Иные способы применения

Международное название:

Лекарственная форма: Водный раствор для ингаляций в ампулах по 2 мл, содержащих 2 мг интала. Также выпускается “Бикромат аэрозоль” в баллонах по 15 г. Содержит 200 разовых доз интала по 1 мг в дозе.

Показания: Бикромат эффективен у больных бронхиальной астмой и оказывает предупреждающее действие при применении до развития приступа бронхиальной астмы. ...

Бронитен

Международное название: Кетотифен (Ketotifen)

Лекарственная форма:

Фармакологическое действие:

Показания:

Вивидрин

Международное название: Кромоглициевая кислота (Cromoglicic acid)

Лекарственная форма: 1 мл раствора содержит динатрия кромогликата 20 мг. Глазные капли: во флаконах-капельницах по 10 мл, в коробке 1 флакон. Аэрозоль назальный: во флаконах с дозирующим устройством по 15 мл, в коробке 1 флакон.

Фармакологическое действие: противоаллергическое, мембраностабилизирующее. Блокирует проникновение ионов кальция в тучные клетки, предотвращает их дегрануляцию и высвобождение биологически активных веществ, в т.ч. медиаторов аллергии.

Показания: Глазные капли: аллергический конъюнктивит. Аэрозоль назальный: аллергический ринит (круглогодичный и сезонный).

Денерел

Международное название: Кетотифен (Ketotifen)

Лекарственная форма: капли глазные, капсулы, сироп, таблетки

Фармакологическое действие: Стабилизатор мембран тучных клеток, обладает умеренной H1-гистаминоблокирующей активностью, подавляет выделение гистамина, лейкотриенов из базофилов...

Показания: Профилактика аллергических заболеваний: атопическая бронхиальная астма, аллергический бронхит, сенная лихорадка, аллергический ринит, аллергический дерматит, крапивница, аллергический конъюнктивит.

Задитен

Международное название: Кетотифен (Ketotifen)

Лекарственная форма: капли глазные, капсулы, сироп, таблетки

Фармакологическое действие: Стабилизатор мембран тучных клеток, обладает умеренной H1-гистаминоблокирующей активностью, подавляет выделение гистамина, лейкотриенов из базофилов...

Показания: Профилактика аллергических заболеваний: атопическая бронхиальная астма, аллергический бронхит, сенная лихорадка, аллергический ринит, аллергический дерматит, крапивница, аллергический конъюнктивит.

Задитен СРО

Международное название: Кетотифен (Ketotifen)

Лекарственная форма: капли глазные, капсулы, сироп, таблетки

Фармакологическое действие: Стабилизатор мембран тучных клеток, обладает умеренной H1-гистаминоблокирующей активностью, подавляет выделение гистамина, лейкотриенов из базофилов...

Показания: Профилактика аллергических заболеваний: атопическая бронхиальная астма, аллергический бронхит, сенная лихорадка, аллергический ринит, аллергический дерматит, крапивница, аллергический конъюнктивит.

Зеросма

Международное название: Кетотифен (Ketotifen)

Лекарственная форма: капли глазные, капсулы, сироп, таблетки

Фармакологическое действие: Стабилизатор мембран тучных клеток, обладает умеренной H1-гистаминоблокирующей активностью, подавляет выделение гистамина, лейкотриенов из базофилов...

По современным представлениям, бронхиальная астма у детей — заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, обусловливающего повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции и гиперреактивность дыхательных путей.

Характерными чертами аллергического воспаления являются повышенное количество активированных тучных клеток, эозинофилов и Th2-лимфоцитов в слизистой бронхиального дерева и его просвете, увеличении микроваскулярной проницаемости, десквамация эпителия, а также увеличение толщины ретикулярного слоя базальной мембраны.

Основные положения и подходы к ведению детей, больных бронхиальной астмой, изложены в Национальной программе “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (1997). Современная концепция патогенеза заболевания, основанная на аллергическом воспалении дыхательных путей, предопределила стратегию терапии бронхиальной астмы, а именно, проведение базисной противоспалительной терапии. Препараты, способные воздействовать на основное звено патогенеза бронхиальной астмы — аллергическое воспаление дыхательных путей, являются важной и необходимой составляющей частью терапии бронхиальной астмы у детей. Выбор препарата для проведения лечения определяется тяжестью течения бронхиальной астмы, возрастом больных детей, соображениями эффективности и риска побочных действий от применения лекарственного средства.

Детям с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой проводится терапия с использованием препаратов, относящихся к фармакологической группе, обозначенной в справочнике “Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. 2001” как стабилизаторы мембран тучных клеток. К группе этих препаратов относятся кромоглициевая кислота, недокромил, кетотифен (табл. 17-1).

Кромоглициевая кислота (Cromoglicic acid), синоним — кромогликат натрия. (Препараты — Интал, Кромогексал, Хромоген, Хромоген легкое дыхание, Хромоглин, Хропоз).

Интал используется в терапии бронхиальной астмы уже около 30 лет. В 1967 году было показано, что кромоглициевая кислота способна предотвращать развитие бронхоспазма, вызванного ингаляцией аллергена. Препарат является производным келлина — активного вещества, получаемого из экстракта семян средиземноморского растения Ammi visnaga.

Кромоглициевая кислота предотвращает развитие ранней и поздней фазы аллерген-спровоцированной бронхообструкции, уменьшает бронхиальную гиперреактивность, предупреждает бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, холодным воздухом и двуокисью серы, способен предупредить возникновение бронхоспазма в ответ на ингаляцию антигена. Вместе с тем, кромоглициевая кислота не обладает бронходилатирующим и антигистаминным действием [Белоусов Ю.Б. и соавт., 1996; Konig R, 2000; Krawiec М.Е., 1999].

Известно, что основным направлением ее действия является способность ингибировать процесс дегрануляции тучных клеток, эозинофилов, нейтрофилов, и тем самым препятствовать освобождению медиаторов воспаления и предотвращать развитие бронхоспазма, формирование воспалительных изменений в бронхах [КауА.В., 1987; Leung К.В., 1988].

Считается, что подобный механизм действия кромоглициевой кислоты обусловлен ее способностью угнетать кальций-зависимые механизмы высвобождения медиаторов и препятствовать поступлению ионов Са 2+ в клетки. Объяснение этому находят в способности кромогиката блокировать мембранные каналы для транспорта ионов хлора. Известно, что активация низкопроводящих хлоридных каналов обеспечивает поступление ионов CI внутрь клетки и гиперполяризацию клеточной мембраны, необходимую для поддержания поступления в клетку ионов Са 2+ и, соответственно, для обеспечения процесса дегрануляции клеток, участвующих в аллергических воспалительных реакциях [Гущин И.С., 1998; Janssen L.J., 1998; Zegara-Moran О., 1998]. Кромоглициевая кислота блокирует высвобождение гистамина, брадикинина, лейкотриенов и других биологически активных веществ, способствующих развитию аллергических реакций, воспаления и бронхоспазма. Имеются сведения о том, что кромоглициевая кислота действует на рецепторный аппарат бронхов, повышая чувствительность и концентрацию бета-адренорецепторов [Федосеев Г.Б., 1998].

В последние годы стало известно об еще одном механизме действия кромоглициевой кислоты. Препарат блокирует рефлекторную бронхо-констрикцию, что существенно расширяет его терапевтическое действие. Получены данные о том, что производные интала способны ингибировать активацию С-волокон чувствительных окончаний блуждающего нерва в бронхах, которые высвобождают субстанцию Р и другие нейрокинины, являющиеся медиаторами нейрогенного воспаления и приводящие к бронхоконстрикции. Профилактическое применение кромогликата угнетает рефлекторный бронхоспазм, вызванный стимуляцией чувствительных нервных С-волокон .

Фармакокинетика. Молекула кромоглициевой кислоты высокополярна, обладает липофобными и кислотными свойствами. При физиологических величинах pH кромоглициевая кислота находится в ионизированном состоянии. В связи с этим она плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Медленная абсорбция высокоионизированного соединения обеспечивает его относительно длительное присутствие на слизистой оболочке бронхов. После ингаляции около 90% препарата оседает в трахее и крупных бронхах и лишь 10% — достигает мелких бронхов. При непосредственном введении кромогликата (1 мг) в бронх 2-го порядка начальный период полужизни составляет около 2 минут, конечный период полужизни — около 65 минут и время достижения максимальной концентрации (около 9 нг/мл) в крови — 15 минут. С высокой степенью ионизации молекулы связано и то, что кромогликат, не проникает в клетки, не метаболизируется и экскретируется из организма в неизменном виде с мочой и желчью [Гущин И.С., 1998].

Клиническое применение. Длительное применение препарата урежает и облегчает приступы бронхиальной астмы у детей, уменьшает потребность в бронхорасширяющих средствах, предотвращает развитие обострений . У детей с тяжелыми частыми приступами удушья терапевтическая эффективность интала уступает ингаляционным кортикостероидам, однако у части больных с тяжелым течением заболевания интал оказывает выраженный положительный эффект, что позволяет в ряде случаев избежать назначения кортикостероидов или снизить потребность в них .

Кромоглициевая кислота является препаратом местного действия. В настоящее время препарат существует в виде нескольких ингаляционных форм: в порошках, в виде дозированного аэрозоля, в виде раствора для ингаляций. До недавнего времени наиболее распространенной формой кромоглициевой кислоты были капсулы с порошком для ингаляций. Каждая капсула содержит 20 мг кромоглициевой кислоты с добавлением небольшого количества (0,1 мг) изадрина. В таком виде распыление порошка и его вдыхание должно производиться активными вдохами с помощью специального турбоингалятора «Спинхалера», в который помещается капсула с препаратом. Необходимость активного участия больного в акте вдыхания интала ограничивает назначение препарата в связи с возрастом ребенка. Как правило, инталом в порошках для ингаляций могут пользоваться дети в возрасте старше 5 лет.

В середине 80-х годов появились лекарственные формы кромоглициевой кислоты в виде дозированного аэрозоля, что дало возможность лечения препаратом детей и более раннего возраста, с использованием спейсера и лицевой маски. Кромоглициевая кислота существует в виде раствора для распыления. Использование распылителя, работающего при помощи воздушного компрессора (небулайзера), наиболее удобно у детей в возрасте до 2-х лет.

Кратность ингаляций препарата — 4 раза в день. Длительность действия препарата 5 ч, при наличии у больного бронхообструкции для повышения биодоступности препарата за 5-10 минут до его приема рекомендуется 1-2 ингаляции симпатомиметика короткого действия (сальбутамол, беротек, тербуталин). Терапевтическое действие развивается постепенно. Эффективность препарата можно оценить через 2-4 недели от начала лечения. При достижении ремиссии дозу препарата уменьшают и затем отменяют, хотя в последнее время считается целесообразным длительное, а в ряде случаев постоянное использование кромонов при бронхиальной астме у детей в качестве «базисной» терапии.

При легкой астме с редкими приступами и длительными периодами ремиссии курсы кромоглициевой кислоты назначают для профилактики сезонных обострений. Прием препарата с профилактической целью показан также при астме физического усилия или контакте с аллергеном. У детей с тяжелой бронхиальной астмой при достижении клинико-функциональной ремиссии снижение суточной дозы ингаляционных кортикостероидов должно сопровождаться подключением в терапию препаратов кромонового ряда.

Побочные эффекты препарата в основном обусловлены местными реакциями. У некоторых детей возникает раздражение полости рта, верхних дыхательных путей, кашель, иногда бронхоспазм вследствие механического воздействия препарата [Балаболкин И.И.,1985]. Хотя в литературе имеются указания о единичных случаях появления крапивницы, эозинофильной пневмонии и аллергического гранулематоза на фоне приема кромогликата натрия, тем не менее в целом препарат характеризуется хорошей переносимостью и редкими побочными эффектами [Белоусов Ю.Б. и соавт., 1996].

Со второй половины 80-х годов помимо кромоглициевой кислоты для “базисной терапии” бронхиальной астмы стал широко использоваться ингаляционный препарат, обладающей антиаллергической и противовоспалительной активностью -недокромил (nedocromil), синоним недокромил натрия. Препарат производится в виде дозированного аэрозоля для ингаляций под названиями Тайлед (Tilade) и Тайлед минт (Тilаdе mint).

Этот препарат сходен как по химической структуре, так и по механизмам действия с кромоглициевой кислотой, однако как продемонстрировали экспериментальные и клинические исследования в 4-10 раз эффективнее интала в отношении предупреждения формирования аллергических реакций и развития бронхоспазма .

Было показано, что тайлед способен подавлять активацию и высвобождение медиаторов из большого числа клеток воспаления: эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, моноцитов, макрофагов и тромбоцитов, что связано с влиянием препарата на хлорные каналы клеточных мембран .

Противовоспалительные терапевтические эффекты недокромила натрия обусловлены также способностью предотвращать миграцию эозинофилов из сосудистого русла и ингибировать их активность . Недокромил натрия способен восстанавливать функциональную активность реснитчатых клеток, а именно влиять на биение ресничек, нарушенное в присутствие активированных эозинофилов, а также блокировать высвобождение эозинофилами эозинофильного катионного белка .

Недокромил натрия подобно инталу способен ингибировать вызванный ингаляцией аллергена бронхоспазм, предотвращать развитие поздних аллергических реакций и формирование бронхиальной гиперреактивности, воздействовать на нейрогенное воспаление в бронхах .

Клинические наблюдения показали, что применение недокромила натрия в терапии бронхиальной астмы оказывает быстрое действие на симптомы болезни, улучшает функциональные показатели легких, уменьшает неспецифическую гиперреактивность бронхов .

При проведении клинических исследований было доказано, что недокромил более эффективно контролирует симптомы астмы, чем кромоглициевая кислота, в некоторых случаях имеет сходную эффективность с ингаляционными кортикостероидами. При этом потребность в симпатомиметиках на фоне лечения недокромилом меньше, чем на фоне кромогликата натрия [Белоусов Ю.Б. и соавт., 1996].

У взрослых больных препарат используется в качестве поддерживающей противовоспалительной терапии уже на ранней стадии заболевания. Клинические исследования недокромила натрия у детей показали эффективность терапевтического действия препарата, аналогичную взрослым больным .

Фармакокинетика. После ингаляции недокромила натрия около 90% препарата оседает в полости рта, трахее и крупных бронхах и лишь не более 10% препарата попадает в мелкие бронхи и легочную ткань, где воздействует на клетки, ответственные за формирование воспаления. Недокромил натрия не накапливается в организме, элиминируется с мочой и калом [Белоусов Ю.Б. и соавт., 1996].

Препарат выпускается в форме дозированного аэрозоля для ингаляций. У взрослых и детей старше 12 лет препарат применяют для профилактики обострения астмы, начиная с 2 мг (1 ингаляционная доза препарата) дважды в день до 4-8 мг 4 раза в сутки. Действие препарата следует оценивать не ранее, чем через месяц от начала лечения.

При лечении недокромилом натрия в крайне редких случаях может возникать кашель, бронхоспазм, головная боль, слабовыраженные диспептические расстройства, тошнота, редко — рвота и боль в животе. Помимо кромоглициевой кислоты и недокромила к числу профилактических противоастматических мембраностабилизирующих препаратов относят также кетотифен. Препараты — Задитен, Зетифен, Кетотифен, Кетоф.

Кетотифен не оказывает бронходилатирующего действия, обладает антианафилактическими и антигистаминными свойствами. Кетотифен блокирует ответ бронхиального дерева на ингаляцию гистамина, аллергенов, а также аллергические рино-коньюнктивальные и кожные реакции у чувствительных к нему людей.

Возможные механизмы действия препарата основаны на способности кетотифена подавлять выброс медиаторов воспаления (гистамина, лейкотриенов) тучными клетками, базофилами и нейтрофилами, предупреждении острого бронхоспазма, обусловленного лейкотриенами (LTC4) и фактором активации тромбоцитов (ФАТ), угнетении накопления эозинофилов в дыхательных путях. Кетотифен устраняет тахифилаксию бета-адренорецепторов, обладает блокирующим действием на Н1-гистаминовые рецепторы [Белоусов Ю.Б. и соавт., 1996].

Контролируемые исследования, в которых оценивалась терапевтическая эффективность кетотифена при бронхиальной астме имели неоднозначные результаты. Ряд авторов свидетельствовал, что хотя кетотифен имеет выраженное антиастматическое действие in vitro, но в клинической практике он не оказывает ожидаемого терапевтического эф-фектаудетей, страдающих бронхиальной астмой . Однако большинство клиницистов пришли к выводу, что длительный прием кетотифена у детей, приводит к медленному, но значительному уменьшению симптомов астмы и потребности в других противоастматических препаратах .

Важным моментом в терапевтическом воздействии кетотифена является его способность влиять на сопутствующие бронхиальной астме проявления аллергии. При этом он наиболее эффективен при аллергических дерматитах с выраженным экссудативным компонентом (экзема, рецидивирующий отек Квинке, крапивница) [Балаболкин И. И., 1985].

Назначение кетотифена показано детям при легком течении бронхиальной астмы, особенно в тех случаях, когда ранний возраст ребенка затрудняет использование ингаляционных препаратов кромогликата натрия, а также в случаях сочетанных проявлений бронхиальной астмы и атопического дерматита. Детям до 4 лет рекомендуется прием препарата дважды в день по 0,5 мг(1/2 таблетки или 2,5 сиропа), детям старше 4 лет — по 1 мг утром и вечером. Терапевтический эффект при применении кетотифена обычно проявляется через 10-14 дней от начала лечения, достигая максимума через 1 -2 месяца терапии.

Кетотифен достаточно хорошо переносится пациентами. К возможным побочным эффектом препарата относится седативное действие, особенно в начале приема препарата, сухость во рту, головокружение, увеличение массы тела, возможна тромбоцитопения.

Таким образом, кромоглициевая кислота, недокромил натрия, кетотифен являются одними из основных «базисных» препаратов, используемых в современной медицине для профилактики и лечения бронхиальной астмы у детей. Они особенно эффективны при легком и среднетяжелом течении заболевания. Длительное, регулярное лечение мембраностабилизирующими препаратами, подавляет аллергическое воспаление в бронхах, являющееся патогенетической основой бронхиальной астмы.

Литература

1. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. — М.: Медицина, 1985. — С.128.
2. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. М.: Универсум Паблишинг, 1996.
3. Геппе Н.А, Нсдокромил натрия (тайлед) в лечении легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы у детей. / Мат. 8 Съезда педиатров России. — М., 1998. — С. 21-23.
4. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. — М.: Фармаус-Принт, 1998. — С. 252.
5. Зайцева О.В., Зайцева С.В., Самсыгина Г.А. Современные подходы к терапии бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести в практике педиатра. // Пульмонология. — 2000,- №4.- С. 58-63.
6. Мизерницкий Ю.Л., Нестеренко В.Н., Дрожжев М.Е., Богорад А.Е. Клиническая эффективность препарата “Тайлед минт” при бронхиальной астме у детей. / Аллергии. болезни у детей. — М., 1998. — С. 70.
7. Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика”. — М., 1997.
8. Регистр лекарственных средств “России Энциклопедия лекарств”. — М., 2001.
9. Федосеев Г.Б. Механизм воспаления бронхов и противовоспалительная терапия, С-П.: Нормсдиздат, 1998. — С. 688.
10. Altounyan R.E. Review of clinical actyvity and mode of action of sodium cromoglycate. // Clin. Allergy. 1980. 10 Suppl — p. 481-489.
11. Armenio L. et al. Double-blind, placebo-controlled study of nedocromil sodium in asthma. // Arch. Dis. Child. 1993. 68.- p. 193-197.
12. Auty R.M., Holgate S.T. Nedocromil sodium a review of its anti-inflammatory properties and clinical activity in the treatment of asthma. In Allergy and Asthma (ed. Kay A.B.)New Trends and Approaches to Therapy. — Oxford, Blackwell Scientific.-1989, Ch.ll.
13. Barnes P.J. et al. Modulation of neurogenic inflamation novel approaches to inflamatory disease.//Trends Pharmacol. Sci.-1990.-v. 11-p. 185-189.
14. Bone R.C Goal of ashma management. A step-care approach. // Chest.-l996.-109 (4).-p. 1056-1065.
15. Busse W.W., Pauvels R. International symposium on nedocromil sodium. // Drugs. 1989. -37.-Suppl. l.-p. 1-8.
16. de Jong J.W., Teeng J.P., Postma D.S. Nedocromil sodium versus albuterol in management of allergic astha. // Am J Respir. Cr. Care Med. — 1994. — v. 149,- N1. — p. 91-97.
17. Henry R. Nebulized ipratropium bromid and sodium cromoglicate in the first 2 years of life. // Arch. Dis. Child. — 1984. — 59. — p. 54-57.
18. Kay A.B., Walsh G.M. et al. Disodium cromoglicate inhibits activation of human inflammatory cells in vitro. // J. Allergy Clin. Immunol. — 1987. — 80. — p. 1-8.
19. Konig Р. The effects of cromolin sodium and nedocromil sodium in early ashtma prevention. // J Allergy Clin Immunol — 2000. — 105 (2). — s575-81.
20. Korppi M., Remes K. Astma treatment in schoolchildren: lung function in different therapeuic groups. // Acta Pediatr. — 1996. — v. 85 (2). — p. 190-194.
21. Krawiec ME, Wenzel SE. Inhaled nonsteroidal anti-inflammatory medicacions in treatment of asthma. // Respir Care Clin N Am. — 1999. — 5(4). — p. 555-74.
22. Leung K.B., Flint K.C. et al. Effect of sodium cromoglicate and nedocromile sodium on histamin secretion from human lung must cells. // Thorax. — 1988. — 43. -p. 756-761.
23. O’Callaghan C., Milner A.D.et al. Nebulized sodium cromoglicate in infancy: airway protection after deterioration. // Arch.Dis. Child. -1 990. -6 5. — p. 404-406.
24. Tinkelman D.G. et al. A multicenter trial of the prophylactic effect of kctotifen, theophyllin, and placebo in atopic asthma. // J.Allergy Clin. Immunol.-1985. — 76. p. 487^197.
25. Janssen L.J., Wattic J., Betti P.A. Effects of cromolin and nedocromil on ion currents in canine tracheal smooth mucle. // Eur Respr J. — 1998. — 12(1). — p. 50-56.
26. Zegarra-Moran O., Lantero S„ Sacco O. et al. Insensitivity of volume-sensitive chloride currents to chromones in human airway epithelial cells. // Br.J Phamacol. 1998. -125 (6).p. 1382-1386.
27. Van Asperen P.P., Mckay K.O. et.al.-A multicentre randomised placebo controlled double blind study on the effcacy of kctotifen in infants with chronic cough and wheeze. // J.Paediatr.Child.Health. — 1992. — 28. — p. 442-^46.
28. Waringa R., Mengeles H., Maikoe T. Inhibition of cytocine-primed eosinophil chemotaxis by nedocromil sodium. // J. Allergy Clin. Immunol. — 1993. — v. 91. — p.802-809.

Стабилизаторы мембран тучных клеток – это группа лекарственных препаратов на основе кромогликата натрия (кромоглициевая кислота), которые служат для предотвращения симптомов аллергии таких, как насморк, зуд в глазах и отечность тканей.

Для предотвращения симптомов они должны приниматься за 1-2 недели до сезона цветения трав, прием не должен прерываться и после начала цветения. Эффективность препаратов не такая высокая, как у кортикостероидных назальных спреев или ингаляторов. При аллергической астме они уменьшают симптомы, улучшая дыхание в начале дня, и избавляют от частого использования бета 2 блокаторов короткого действия.

Принцип действия

Тучные клетки (аналог базофилов) присутствуют практически во всех тканях организма. В ответ на контакт с аллергеном они способны выпускать химические вещества в кровь, включая гистамин. Эти вещества приводят к воспалениям тканей, вызывая симптомы аллергии и астмы. Стабилизаторы мембран тучных клеток препятствуют синтезу таких веществ уменьшая симптомы аллергии.

Процесс активации тучной клетки, когда происходит выпуск гистамина в кровь.

Применение

Необходим частый прием лекарства, поскольку лечебный эффект длится до 8 часов. Стабилизаторы мембран тучных клеток доступны как в виде назальных спреев, ингаляторов, так и глазных капель.

Поскольку эта группа препаратов действует в строго отведенных областях организма, то вероятность взаимодействия с другими лекарственными средствами очень низкая.

Список препаратов

• Кром-аллерг;
• Кромоген;
• Интал;
• Кромолин;
• Аллерго-Комод;
• Ломузол;
• Кромосол;
• Кромолин-натрий;
• Хай-Кром.

Если вы используете капли для глаз, то необходимо воздержаться на время от использования контактных линз. Капли могут вызывать следующие побочные эффекты на глаза:

• жжение;
• покраснение;
• сильное разбухание.

При использовании в виде назальных спреев:

• заложенность носа;
• чихание;
• кровотечение из носа;
• жжение.

При аллергической астме в виде ингаляторов:

• кашель;
• бронхоспазм;
• раздражение верхних отделов дыхательных путей.

Стабилизаторы тучных клеток в виде ингаляторов необходимо использовать после приема бронхолитических средств из-за несовместимости с некоторыми компонентами. Они противопоказаны при беременности, кормлении грудью и непереносимости компонентов.

Литература и источники

1. Шейк Джавед, Умэр Наджиб, «Аллергический ринит», еМедицин, 16 июня, 2009.
2. Вайнер Дж. М., Абрамсон М. Дж., Пюи Р. М., «Интраназальные картикостероиды в сравнении с Н1 антагонистами при аллергических ринитах: систематический обзор выбранных случайным образом клинических ислледований.» BJM 317.7173 12 декабря, 1998: 1624-9.

Стабилизаторы мембран тучных клеток широко используются для лечения больных с легким или среднетяжелым течением бронхиальной астмы , а также с аллергическим ринитом.
К группе стабилизаторов мембран тучных клеток относятся кетотифен и производные кромона - кромоглициевая кислота и недокромил.

Механизм действия и фармакологические эффекты
Механизм действия стабилизаторов мембран тучных клеток обусловлен торможением высвобождения из клеток-мишеней, особенно из тучных клеток, медиаторов аллергии - гистамина и других биологически активных веществ. Высвобождение этих веществ из гранул тучных клеток происходит при взаимодействии на поверхности клетки антигена с антителом. Предполагают, что кетотифен и кромоны опосредованно тормозят поступление в клетку необходимых для дегрануляции ионов Са2+, блокируя проводимость мембранных каналов для ионов Cl-, а также ингибируют фосфодиэстеразу и процесс окислительного фосфорилирования.
Торможение функции клеток-мишеней аллергии делает возможным применение данных лекарственных средств для предупреждения приступов бронхиальной астмы , индуцируемых аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. При их регулярном применении наблюдается снижение частоты и тяжести обострений бронхиальной астмы , уменьшение потребности в бронхоспазмолитических лекарственных средств, предупреждение появления симптомов заболевания, вызванных физической нагрузкой.

Рис. 1 . Механизм действия стабилизаторов мембран тучных клеток

Кетотифен обладает антианафилактическим и антигистаминным действием, ингибирует высвобождение медиаторов воспаления (гистамина, лейкотриенов) тучными клетками и базофилами, является антагонистом кальция, устраняет тахифилаксию β-адренорецепторов. Он уменьшает гиперреактивность дыхательных путей, связанную с фактором активации тромбоцитов или воздействием аллергенов; подавляет накопление в дыхательных путях эозинофилов. Лекарственное средство также блокирует Н1-гистаминовые рецепторы.

Кромогликат натрия предотвращает развитие ранней и поздней фазы аллерген-индуцируемой бронхообструкции, уменьшает бронхиальную гиперреактивность, предупреждает бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, холодным воздухом и ингаляцией аллергена. Вместе с тем он не обладает бронхорасширяющим и антигистаминным свойствами. Основным механизмом его действия является ингибирование высвобождения медиаторов аллергии из клеток-мишеней, предупреждение ранней и поздней стадий аллергической реакции в ответ на иммунологические и другие стимулы в легких. Известно, что кромогликат натрия действует на рецепторный аппарат бронхов, повышает чувствительность и концентрацию β-адренорецепторов. Лекарственное средство блокирует рефлекторную бронхоконстрикцию ингибированием активности С-волокон чувствительных окончаний блуждающего нерва в бронхах, что приводит к высвобождению субстанции Р и других нейрокининов. Последние являются медиаторами нейрогенного воспаления и вызывают бронхоконстрикцию. Профилактическое использование кромогликата натрия угнетает рефлекторный бронхоспазм, вызванный стимуляций чувствительный нервных С-волокон.

Недокромил натрия сходен по химической структуре и по механизму действия с кромогликатом натрия, однако, как показали экспериментальные и клинические исследования, недокромил натрия в 4-10 раз эффективнее кромогликата натрия в отношении предупреждения развития бронхиальной обструкции и аллергических реакций. Недокромил натрия способен подавлять активацию и высобождение медиаторов аллергии из большего числа иммунокомпетентных клеток (эозинофилов, тучных клеток, базофилов, макрофагов, тромбоцитов), что связано с влиянием лекарственного средства на хлорные каналы клеточных мембран. Он тормозит IgE-зависимую секрецию гистамина и простагландина D2 из тучных клеток легкого человека, предотвращает миграцию эозинофилов из сосудистого русла и ингибирует их активность. Лекарственное средство восстанавливает функциональную активность реснитчатых клеток, блокирует высвобождение эозинофильного катионного белка эозинофилами.

7180 0

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Кромолин-натрий - самый безопасный препарат, который в качестве дополнительной терапии может использоваться в случаях неполного устранения симптомов ринита на фоне лечения антигистаминными средствами.

Они хорошо сочетаются.

Кромолин-натрий не вызывает симптома рикошета, стабилизирует мембраны тучных клеток, эффективно предупреждает аллергические реакции реагинового типа, угнетает высвобождение медиаторов аллергии из сенсибилизированных тучных клеток в результате реакции антиген - антитело, проявляет защитное действие не только по отношению к аллергенам, но также по отношению к неспецифическим факторам - триггерам, способным вызывать дегрануляцию тучных клеток (двуокись серы, окислы азота, холодный воздух, физическое усилие).

Применение кромолина-натрия особенно актуально при сочетании аллергического ринита с бронхиальной астмой, со скрытой обструкцией бронхиального дерева, так как фармакологические, терапевтические эффекты его позволяют снизить гиперреактивность слизистой оболочки бронхиального дерева.

Предлагаемые различные формы хромогликата натрия рассчитаны на местное воздействие, непосредственно на шоковый орган, где концентрация аллергена наиболее высока.

В настоящее время имеется широкий выбор хромогликата натрия в виде различных форм - аэрозоли ломузола для слизистой оболочки носа, капли оптикрома для слизистых оболочек глаз, капсулы налкрома в случаях развития ринита на фоне сенсибилизации к пищевым аллергенам.

Водные растворы хромогликата натрия предпочтительны при выраженной гиперреактивности слизистой оболочки бронхиального дерева к неспецифическим факторам - триггерам, так как интал «спинхалер» в виде сухого вещества (микрокристаллов) в аэрозолях на механической основе вызывает кашлевую реакцию или покашливание при их вдыхании.

Как известно, интал в значительной мере усиливает терапевтический эффект адреномиметиков, глюкокортикоидов при их сочетании в случаях лечения больных бронхиальной астмой. Поэтому при сочетании аллергического ринита и бронхиальной астмы с успехом используются интал плюс, дитек. Благодаря сочетанию 0,1 мг фенотерола и 2 мг динатрия хромогликата в составе дитека при бронхиальной астме достигается не только бронхолитический, но и противовоспалительный эффект, причем степень выраженности их более высокая, чем при применении препаратов по отдельности.

Как мы указывали, терапевтическая эффективность неседативных антигистаминных средств в виде спрея (аллергодила, гистимета), аэрозолей интала при аллергических ринитах зависит от доступности слизистой оболочки носа для препаратов местного действия. В связи с этим перед их использованием целесообразно применять деконгестанты (сосудосуживающие средства) в виде 1-2 капель нафтизина (0,05 % раствор), галазолина (0,1 % раствор), норадреналина (0,2 % раствор), мезатона (1 % раствор) или эфедрина (2 % раствор).

В настоящее время предложены пероральные деконгестанты, не обладающие побочными эффектами названных адреномиметиков, которые сочетаются с антигистаминными средствами второго поколения.
Клариназа в отличие от вышеперечисленных деконгестантов действует более продолжительно, не вызывает повреждения слизистой оболочки носа, способствует быстрому исчезновению обструкции носового дыхания, раскрывает поверхность слизистой оболочки для аэрозолей интала. В состав одной таблетки клариназы входит 5 мг лоратадина и 60 мг псевдоэфедрина.

Применяется с осторожностью у пациентов старше 60 лет, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, не назначается детям моложе 12 лет.

Антихолинергические препараты

При круглогодичном рините на холинергической основе резко повышается способность к дегрануляции тучных клеток с выбросом гистамина в ответ на воздействие неспецифических факторов, возможна активация В-лимфоцитов с экспрессией IgЕ.

Атровент (ипратропиум бромид) - конкурентный антагонист ацетилхолина, способен супрессировать холинергические реакции за счет блокады их рецепторов. Обладает в отличие от атропина преимущественно местным действием. Атровент в виде назального аэрозоля назначают по 2 вдоха по 20 мкг (два нажатия на клапан аэрозольного баллона) в каждую ноздрю 2-3 раза в сутки в течение 4-8 нед. Клинический эффект наступает через сутки и после отмены препарата может сохраняться до года.

Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия

Гистаглобулин - препарат, содержащий 6 мг гамма-глобулина человека и 0,1 мкг гидрохлорида гистамина в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Способствует стабилизации клеточных мембран, усилению инактивации гистамина за счет повышения активности гистаминазы, связывания гистамина белками тканей и крови, повышает толерантность тканей к гистамину. Курсы лечения гистаглобулином проводятся накануне предполагаемого развития поллиноза, холодового идиопатического ринита, при нерезко выраженном круглогодичном рините.

Способы и методы введения гистаглобулина могут быть разными. Подкожно гистаглобулин вводят по 1 мл 2 раза в неделю - на курс 10-12 мл. Повторные курсы - через 3-5 мес. Существуют методики постепенного наращивания дозы - 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1,0 мл через день, а затем 1,6-1,8-2,0 мл через 3-4 дня.

Метод внутрикожного введения (наиболее приемлем при идиопатическом холодовом рините - накануне предполагаемого сезона холодов) осуществляется через день при нарастании объема введения каждый раз на 0,1 мл, начиная с 0,1 мл и до 1 мл (пять раз по 0,2 мл, так как внутрикожно больший объем ввести невозможно), затем через 3 дня при увеличении объема на 0,2 мл и так до 1,6 мл.

Аллергоглобулин - плацентарный гамма-глобулин в сочетании с гонадотропином. Обладает высокой способностью связывать свободный гистамин. Разовая доза при глубоком внутримышечном введении составляет 5-10 мл через 15 дней при сезонном или круглогодичном рините. На курс 4 инъекции.

При ринитах показана фонопунктура со сплениновой мазью, которая осуществляется с параназальных точек в режиме непрерывном или импульсном продолжительностью 1-2 мин на каждую точку с интенсивностью 0,4 Вт на 1 кв см. Состав сплениновой мази: спленин - 10 мл, цитраль 1 % - 1 мл, ланолин - 5 мл, вазелин - до 100 мл.

Противовоспалительная, противоаллергическая, антипролиферативная терапия

Ранняя регистрация аллергических ринитов, тщательное лечение их с помощью антигистаминных, нестероидных противовоспалительных лекарственных средств - стабилизаторов мембран тучных клеток и деконгестантов часто не позволяет изменить их дебютный характер течения.

Предлагаемая ступенчатая схема лечения сезонного и круглогодичного ринита, приводимая в Отчете международного консенсуса по диагностике и лечению ринитов, поэтому предусматривает применение более мощных противоаллергических, противовоспалительных, противопролиферативных лекарственных препаратов - аэрозолей глюкокортикоидов местного действия.

Глюкокортикоиды не позволяют перерасти патологическим изменениям при аллергическом рините в самодеструктивный процесс с захватом слизистой оболочки бронхиального дерева. Однако системные эффекты пероральных глюкокортикоидов (снижение функции надпочечников, глюкокортикоидная зависимость, повышенный катаболизм мышечных белков, белков различных клеточных образований, включая остеокласты, явления гиперкортицизма-синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, остеопороз и др.) сдерживали их применение.

Появление нового поколения ингаляционных глюкокортикоидов, обладающих преимущественно местным и минимальным системным действием (при соблюдении адекватной противовоспалительной дозы препарата, продолжительности курса лечения, использовании современной технологии лечения), в значительной степени расширило показания к их применению.

Использование глюкокортикоидов оправдывает себя, так как в малых дозах (до 400 мкг), короткими курсами (при сезонном рините до 2 нед, при круглогодичном до 8 нед) они позволяют перевести течение заболевания в более легкую фазу - резко повысить качество жизни пациента, усилить эффективность на последующих этапах антигистаминных и более слабых противовоспалительных средств (недокромила-натрия).

Вдох через специальную насадку для носа сводит системный эффект этих глюкокортикоидов до слабовероятного, тем более что они не проникают из полости носа в дистальные отделы легкого.
К ингаляционным глюкокортикоидам относятся бекломета-зона дипропионат (бекотид, альдецин), флунизолид (ингакорт), триамцинолон (асмокорт), флутиказон (фликсотид, фликсоназе), будезонид (пульмикорт), назонекс (мометазона дипропионат).

Фармакокинетика и фармакологические эффекты этих препаратов, по данным Barnes, Pederson (1993), Demoly, Chung (1996), Rrteid et al. (1996), позволяют отдать предпочтение будезониду, так как трансмембранный перенос его затруднен (всасывание от поступления ингаляционной дозы в кровоток до 10 %-меньше других глюкокортикоидов проникает через альвеолярный эпителий), он сильнее других связывается белками плазмы (до 88 %), подвергается интенсивному метаболизму (трансформации) в печени (микросомальное окисление с помощью цитохрома Р 450) с превращением в неактивные соединения.

Будезонид (ринокорт) предотвращает аллергениндуцируемую реакцию слизистой оболочки носа, предлагается в виде дозированного аэрозоля мите (один вдох 50 мкг, используется чаще всего для лечения аллергических ринитов) и форте (один вдох 200 мкг, применяется при лечении бронхиальной астмы).

Сравнивая клиренс и период полувыведения вышеназванных глюкокортикоидов, можно сделать вывод, что наряду с будезони-дом следует отдать предпочтение флутиказону и назонексу, период полувыведения которых приблизительно в 2 раза выше, чем у флунизолида и триамцинолона ацетонида (соответственно 2,8- 3,1-3). Наряду с этим у флутиказона и назонекса крайне низкая способность проникать в кровоток после ингаляционного введения с поверхности слизистой оболочки носа.

Фликсоназе - назальный спрей в виде водной суспензии микроионизированного флутиказона пропионата, выделяемой назальным адаптатором, на одно впрыскивание - 50 мкг флутиказона. Фликсоназе предназначается для лечения и профилактики аллергического ринита. Местная противовоспалительная активность у флутиказона выше в 2 раза, чем у беклометазона пропионата, и в 4 раза, чем у триамцинолона ацетонида.

Назонекс (мометазона фуроата моногидрат) - водосодер-жащий ингалятор-спрей для интраназального применения. При каждом нажатии кнопки дозирующего пульверизатора выбрасывается приблизительно 100 мг суспензии мометазона фуроата, содержащей моногидрат мометазона фуроата в количестве, эквивалентном 50 мкг химически чистого препарата.

Назонекс - глюкокортикостероид для местного применения, локальное противовоспалительное действие которого в таких дозах не сопровождается системными эффектами. Это обусловлено пренебрежимо малой биодоступностью назонекса (< 0,1 %), крайне малой всасываемостью.

В исследованиях на культуре клеток было показано, что мометазона фуроат тормозит синтез и выделение ИЛ-1, ИЛ-6, подавляет синтез ИЛ-4 и ИЛ-5, фактора некроза опухолей альфа, снижает уровень эозинофильной инфильтрации в броюсах и бронхиолах и содержание эозинофилов в смывах при бронхиолоальвеолярном лаваже, существенно подавляет высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов больных с аллергическими заболеваниями.

Дозировка препарата составляет обычно две ингаляции (по 50 мкг каждая) в каждую ноздрю один раз в сутки (общая суточная доза 200 мкг). После достижения лечебного эффекта для поддерживающей терапии можно уменьшить дозу до одной ингаляции в каждую ноздрю (общая суточная доза 100 мкг).

Мы провели исследование у 20 пациентов с сезонным (в течение 2 нед) и у 32 больных с круглогодичным (продолжительность лечения - 60 дней) ринитом и констатировали высокий терапевтический эффект назонекса - полную инволюцию симптомов ринита в 96 % случаев. Пациенты с сезонным ринитом в дальнейшем лечении в сезон цветения растений практически не нуждались. У пациентов с круглогодичным ринитом после прекращения лечения степень свободы оставалась высокой до 6-8 мес и необходимость в применении других препаратов была в 2-4 раза ниже.

Таким образом, лечение больных с аллергическим ринитом должно проводиться в зависимости от сенсибилизации к аллергену, степени выраженности ринита, аллергических реакций вне слизистой оболочки носа. В системе лечебных мероприятий имеет значение первичная и вторичная профилактика, так как ограничение контакта с аллергеном играет решающую роль в успехе проводимых общелечебных мероприятий.

Приводимая ниже схема ступенчатой терапии Н.Г. Астафьевой, Л.А. Горячкиной (1998) отражает, на наш взгляд, общую концепцию подхода к лечению ринитов.

Что касается ступенчатой терапии в случае круглогодичного ринита при сенсибилизации к бытовым аллергенам, подход будет таким же в тех случаях, когда специфическая вакцинация аллергенами не проводилась или проводилась с удовлетворительным результатом.

Следует отметить, что в большинстве случаев при круглогодичном аллергическом рините с легким персистирующим течением возникает необходимость в применении ингаляционных глюкокортикоидов, поскольку, несмотря на мероприятия, направленные на ограничение контакта с бытовыми аллергенами, исключение активного и пассивного курения, ограничение контакта с другими неспецифическими раздражителями, включая соблюдение гипоаллергенной диеты, регресса заболевания достигнуть не удается.

В плане дифференциальной диагностики аллергических ринитов и подходов к лечению их приводим схему лечения ринита, приведенную в Отчете международного консенсуса по диагностике и лечению ринитов (1990), видоизмененную и адаптированную с использованием аэрозолей назонекса.

Н. А. Скепьян