Болезни грейвса рекомендации. Диффузный токсический зоб клинические рекомендации. Патогенез изменений ЩЖ при лечении амиодароном и тактика лечения ее дисфункции

Редакционные материалы

ГБОУВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова ", Москва

Ключевые слова: щитовидная железа, тиреотоксикоз, гипертиреоз, болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб.

Discussion about European Thyroid Association guidelines on diagnosis and treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation

The article discusses European Thyroid Association guidelines on diagnosis and treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism.

Key words: thyroid, hyperthyroidism, thyrotoxicosis, Graves" disease, toxic multinodular goiter.

В середине 2015 г. вышли первые и оригинальные в своем роде клинические рекомендации Европейской тиреоидной ассоциации (ЕТА) по диагностике и лечению субклинического тиреотоксикоза (СТир) . Они безусловно интересны, поскольку объединяют современные представления об этой проблеме, но не лишены определенных методических сложностей. Основная из них заключается в том, что в клинической практике мы сталкиваемся не с проблемой лечения СТир вообще как синдрома, а имеем дело с совершенно разными по этиологии и патогенезу заболеваниями, которые с ним протекают. Таких заболеваний и их подвариантов - более десяти. Другими словами, проблема СТир - это не проблема субклинического гипотиреоза с противоположным знаком. В последнем случае мы действительно решаем только один-единственный вопрос: назначать при СТир заместительную терапию L-T4 или нет. При тиреотоксикозе, как всегда, проблемой первого уровня является дифференциальная диагностика его причин, а дальнейшие действия, на мой взгляд, как правило, в большей мере определяются именно причиной СТир и характером изменений самой щитовидной железы (ЩЖ), нежели степенью снижения уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Авторы представленных рекомендаций пошли по пути создания модели с двумя переменными: степень

снижения уровня ТТГ (СТир 2-й степени) и возраст (молодой и немолодой), при этом причину СТир в своих рассуждениях они пытаются опустить, что неизбежно, поскольку в этом случае рекомендации были бы слишком громоздкими. Вспомогательными вводными, правда, являются ограничения о том, что обсуждается только эндогенный СТир и только стойкий СТир (дольше 3 мес, что сразу отсекает целый ряд заболеваний, а именно почти все, протекающие с деструктивным тиреотоксикозом (подострый, безболевой, послеродовый и цитокин-индуцирован-ный тиреоидиты), за исключением амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 2 типа). Таким образом, авторы выделают четыре варианта (2 х 2) субклинического стойкого эндогенного СТир, в отношении которого дают рекомендации, на мой взгляд несколько абстрактные, поскольку они оторваны от изменений в самой ЩЖ. Хотя следует признать, что все без исключения клинические рекомендации, даже очень высокого уровня, по любому заболеванию, в той или иной мере абстрактны. В общем и целом можно выделить как минимум четыре проблемы, которые одновременно являются проблемами клиническими, методическими, а также проблемами составления и клинического использования таких рекомендаций.

1. Нозологическая гетерогенность

Это основная проблема, и о ней уже сказано выше; именно она и определит в большей степени

тактику лечения и/или наблюдения. Поэтому представленные рекомендации можно назвать рекомендациями второго уровня, т.е. по ним невозможно первичное изучение проблемы, для их понимания нужно хорошо знать принципы диагностики и лечения отдельных заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом.

2. Разная выраженность СТир

Представленные рекомендации впервые выделяют две степени тиреотоксикоза, что, видимо, еще долго будет осмысляться. В плане анализа имеющихся на сегодняшний день клинических исследований - под СТир авторы зачастую подразумевают разный по выраженности избыток тиреоидных гормонов, в качестве критерия включения выбирают разные уровни ТТГ. Наряду с этим проблема различения "эндогенного - экзогенного" СТир хоть и представляется достаточно простой в клинической практике, но в научных работах исследователи часто их смешивают. Кроме того, если говорить о пациентах старшей возрастной группы, то СТир в них действительно чаще представлен эндогенным вариантом вследствие функциональной автономии (ФА) ЩЖ, тогда как супрессивная терапия пожилым пациентам даже при раке ЩЖ в реальности назначается редко. Обратная ситуация у молодых пациентов: у них достаточно редко встречается стойкий эндогенный СТир и все выводы о патологическом значении последнего делаются на основании обследования пациентов, находящихся на супрессивной терапии Ь-Т4.

3. Данные о патологическом значении - преимущественно для эндогенного варианта у лиц пожилого возраста

Несмотря на достаточно свежий и оригинальный взгляд на проблему СТир, который предлагают эти рекомендации, нужно четко понимать (и авторы отдают себе в этом отчет), что наибольшая доказательность в отношении того, имеет ли СТир патологическое значение и, таким образом, требует ли он коррекции, есть преимущественно в отношении женщин постменопаузального возраста с эндогенным СТир со стойким снижением уровня ТТГ менее 0,1 мЕд/л (категория СТир 2-й степени у пожилых в данных рекомендациях). По сути, эта ситуация, как правило, обусловлена ФА ЩЖ вследствие многоузлового токсического зоба. Остальные варианты СТир, безусловно, требуют не меньшего внимания с позиции клинической практики, но доказательность положений данных рекомендаций в их отношении будет неизбежно ниже, а сами формулировки - закономерно более обтекаемы.

4. Лечение "анализов", а не конкретного заболевания у конкретного пациента

Собственно, это универсальная болевая точка современной эндокринологии, которая является практическим выражением сложностей научного обоснования клинических вмешательств в ситуации минимальных изменений тех или иных лабораторных параметров при отсутствии клинических проявлений и четких данных об отдаленном прогнозе этих "сдвигов". Определение уровня ТТГ является самым частым гормональным исследованием в мире, и его сниженный или подавленный уровень требует интерпретации достаточно часто. Основным достоинством представленных в этой статье рекомендаций по СТир, на мой взгляд, является систематизация современных представлений об этой проблеме, т.е. этот документ имеет большую научную ценность. С практической точки зрения документ достаточно сложен и вряд ли может рассматриваться как рекомендации для врачей, особенно первичного звена, поскольку его положения, несмотря на научную ценность, имеют много допущений. В этом плане в случае тиреотоксикоза (не говоря уже о субклиническом) мне представляется более практичным нозологический подход, т.е. разработка отдельных рекомендаций по отдельным заболеваниям ЩЖ.

В этой статье приведен адаптированный перевод самих рекомендаций с некоторыми комментариями, возможно несколько субъективными. Для более глубокого анализа проблемы рекомендую ознакомиться с оригинальным текстом рекомендаций, который находится в свободном доступе на сайте European Thyroid Journal. После каждой рекомендации в соответствии с современными требованиями указывается их качество, выраженное плюсами (низкое - +, умеренное - ++, высокое - +++), и сила (1 - строгая; 2 - слабая). Подзаголовки в тексте ниже соответствуют оригиналу рекомендаций.

Лабораторная и этиологическая диагностика СТир

Первый уровень: подтверждение стойкого характера СТир

Определение уровня ТТГ является тестом первичной диагностики СТир. При выявлении сниженного уровня ТТГ определяются уровни тиреоидных гормонов (св.Т4 и общего (или свободного) Т3) (1/+++).

Определение уровня ТТГ используется для оценки тяжести СТир и его градации: степень 1 (ТТГ 0,1-0,39 мЕд/л) и степень 2 (ТТГ < 0,1 мЕд/л) (1/+++).

Необходимо исключить состояния, сопровождающиеся транзиторным снижением ТТГ, не связанные с СТир, такие как прием лекарств, гипоталамо-гипофизарная патология, психические болезни и синдром эутиреоидной патологии (1/+00).

При сниженном или погранично низком уровне ТТГ его определение необходимо повторить через 2-3 мес, поскольку СГипер определяется как стойкое снижение ТТГ (1/+00).

Комментарий. Повторение ТТГ в динамике в существенной части случаев позволяет исключить большинство заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом, поскольку его продолжительность при этом измеряется, как правило, несколькими месяцами.

Второй уровень: определение этиологии СТир

При узловом зобе и СТир 2-й степени для определения дальнейшей лечебной тактики показано проведение сцинтиграфии и по возможности 24-часового захвата радиоактивного йода (1/+00).

УЗИ с допплерографией может быть весьма информативным при СТир и узловом зобе (2/+00).

Определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) может подтвердить диагноз иммуноген-ного тиреотоксикоза (2/+00), при этом последний может быть диагностирован и у пациентов с узловым зобом, поскольку АТ-рТТГ в йододефицитных регионах определяются у 17% пациентов со сцинтигра-фически подтвержденным многоузловым токсическим зобом.

Компьютерная томография без контраста или МРТ могут быть использованы для диагностики компрессионного синдрома у пациентов с крупным многоузловым зобом и соответствующими симптомами и признаками (1/+++).

Третий уровень: оценка риска, ассоциированного с СТир

ЭКГ, холтеровское мониторирование и доппле-ровская эхокардиография рекомендуются с целью оценки сердечного риска и состояния сердца и сосудов у отдельных пациентов с СТир 2-й степени,

в частности у пациентов с аритмиями сердца, ише-мической болезнью сердца (ИБС) и сердечной недостаточностью (1/+00).

Костная денситометрия и в ряде случаев определение маркеров костного обмена могут быть использованы у отдельных пациентов с СТир 2-й степени (1/+00).

Лечение рекомендуется у пациентов старше 65 лет при 2-й стадии СТир с целью снижения риска его неблагоприятных последствий (прогрессирова-ние до манифестного тиреотоксикоза, повышение общей смертности, смертности от ИБС, фибрилляции предсердий, непозвоночных переломов) (1/++0).

Лечение СТир 1-й стадии у лиц старше 65 лет рекомендуется для предотвращения фибрилляции предсердий. Учитывая потенциальный риск сердечно-сосудистых осложнений, лечение СГипер 1-й стадии в возрасте старше 65 лет рекомендуется у лиц с сопутствующими заболеваниями сердца, диабетом, почечной недостаточностью, инсультом и транзи-торными ишемическими атаками в анамнезе, а также факторами риска инсульта, сердечной недостаточности, патологии коронарных и периферических артерий (2/+00).

Мы рекомендуем лечение пациентов моложе 65 лет со 2-й степенью СТир при стойком снижении ТТГ и/или симптомах тиреотоксикоза, особенно если при этом выявляются циркулирующие АТ-рТТГ и/или повышение захвата по данным сцинтиграфии (2/+00).

Пациентам с симптомами тиреотоксикоза могут быть назначены селективные Р-блокаторы или использованы методы лечения, направленные на ЩЖ. Доза Р-блокаторов определяется частотой сердечных сокращений (ЧСС) (2/++0).

Комментарий. При доказанной вялотекущей болезни Грейвса (БГ) с СТир назначение Р-блокаторов, наверное, будет даже проще с клинической точки зрения. Во-первых, отличий по вероятности ремиссии тиреотоксикоза в случае назначения тиреостатиков или Р-блокаторов, как известно, не наблюдается. При этом назначение тиреостатиков обычно фиксируется по времени сроком примерно на 1 год и требует в идеале ежемесячного контроля функции ЩЖ. В то же время ремиссия столь вяло текущей БГ может наступить и раньше, что будет очевидно в ситуации, когда тиреостатики назначены не будут. Кроме того, у Р-блокаторов определенно меньше побочных эффектов и их назначение допускает не столь частую оценку функции ЩЖ.

Лечение СТир у молодых пациентов без симптомов со сниженным, но определяемым ТТГ (1-я степень СТир) не рекомендуется (отсутствует доказательная база о преимуществах лечения). Таких пациентов рекомендуется наблюдать в динамике вследствие низкого риска прогрессии СТир до явного тиреотоксикоза, возможности спонтанной ремиссии и слабой доказательной базы о риске осложнений в этой группе лиц (1/+00).

Наблюдение рекомендуется пациентам с 1-й степенью СТир при отсутствии ультразвуковых и сцин-тиграфических признаков патологии ЩЖ, нормальной ЧСС по данным ЭКГ, нормальной плотностью костной ткани и при отсутствии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза (1/+00).

Если пациент не получает лечение по поводу стойкого СТир, ему необходимо каждые 6-12 мес проводить определение уровня ТТГ, св.Т4, общего или свободного Т3, а также в случае появления симптоматики (1/+00).

Тиреостатические препараты являются средством первого выбора в лечении молодых пациентов с болезнью Грейвса, протекающей с СТир 2-й степени, и у пациентов старше 65 лет с БГ, протекающей

с СТир 1-й степени, поскольку вероятность ремиссии БГ после 12-18 мес терапии тиреостатиками может достигать 40-50% (1/+00). Терапия радиоактивным йодом показана в ситуации плохой переносимости тиреостатиков, а также при рецидиве тиреотоксикоза и у пациентов с сопутствующей сердечной патологией (1/+00).

Терапия тиреостатиками или радиоактивным йодом рекомендуется пациентам с болезнью Грейвса и СТир в возрасте старше 65 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний в связи с высоким риском их декомпенсации (1/+00).

Терапия радиоактивным йодом предпочтительна у пациентов старше 65 лет с СТир 1-й и 2-й степеней вследствие многоузлового токсического зоба или тиреотоксической аденомы, поскольку в этом случае тиреотоксикоз, как правило, имеет стойкий характер. Кроме того, СТир 2-й степени может прогрессировать до явного после увеличения потребления или поступления избытка йода. В ситуации, когда назначение радиоактивного йода невозможно (например, престарелым пациентам хосписов, и/или при большим зобе и сопутствующей тяжелой патологии, и/или при симптомах компрессии), вариантом лечения может быть пожизненный прием тиреостатиков (2/+00).

Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с СТир в сочетании с очень большим зобом, симптомами компрессии, сопутствующим гиперпарати-реозом или при подозрении на рак ЩЖ (1/+++). При наличии тех или иных факторов, препятствующих назначению радиоактивного йода при СТир 2-й степени, операцией выбора является тотальная тиреоидэктомия (1/++0).

Низкие дозы тиамазола (5-10 мг в день) при необходимости могут использоваться для быстрого восстановления эутиреоза у пациентов с СТир (1/+00). Пациентов необходимо информировать о потенциальных побочных эффектах тиамазола (1/+00). Перед назначением препарата необходимо проведение общего анализа крови и оценка уровня печеночных трансаминаз (1/+00).

Целью лечения радиоактивным йодом является достижение эутиреоидного состояния (на фоне заместительной терапии Ь-Т4 или без нее) (1/+00).

Назначение тиамазола перед терапией радиоактивным йодом или хирургическим лечением рекомендуется пациентам старше 65 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями (фибрилляция предсердий, ИБС, сердечная недостаточность), а также пациентам с повышенным риском их декомпенсации вследствие утяжеления тиреотоксикоза (2/+00). В случае назначения в этой ситуации тиамазола рекомендуется увеличение обычной дозы радиоактивного йода на 10-15% (1/+++).

Перед назначением терапии радиоактивным йодом необходима оценка риска прогрессирования орбитопатии (курильщики, значительное повышение уровня Т3 и АТ-рТТГ) (1/+00). Профилактика глюкокортикоидами рекомендуется пациентам с клинически явной орбитопатией и курильщикам (1/+00).

В соответствии с рекомендациями Американского колледжа врачей и Американской кардиологической ассоциации мы рекомендуем считать методом выбора лечения фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности при нарушениях функции ЩЖ восстановление эутиреоза, поскольку на фоне тиреотоксикоза большинство кардиотропных препаратов малоэффективно. Лечение СТир при помощи тиреостатических препаратов является методом первого выбора у пожилых пациентов с СТир 2-й степени, осложненным фибрилляцией предсердий и/или сердечной недостаточностью, что зачастую со-

провождается спонтанным восстановлением синусового ритма (1/+00).

У пациентов с фибрилляцией предсердий вследствие СТир необходима профилактика тромбоэмбо-лий. В соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации МНО у пациентов с СТир и фибрилляцией предсердий необходимо поддерживать в интервале 2,0-3,0 (1/+00).

После терапии радиоактивным йодом необходима достаточно частая оценка функции ЩЖ на протяжении первого года и далее ежегодно с целью диагностики развития гипотиреоза или сохранения тиреотоксикоза (1/+00).

При развитии гипотиреоза после терапии радиоактивным йодом или тиреоидэктомии показана заместительная терапия L-тироксином (1/+++).

Хирургическое лечение болезни Грейвса подразумевает тиреоидэктомию, которая предотвращает сохранение или рецидив тиреотоксикоза, наблюдающиеся после частичных резекций ЩЖ. При соли-тарных автономных узловых образованиях может быть предпринята гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка. При многоузловом токсическом зобе показана тиреоидэктомия (1/++0).

Список литературы

Biondi B, Bartalena L, Cooper DS, et al. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. European Thyroid Journal. 2015;4(3):149-163. doi: 10.1159/000438750.

Фадеев Валентин Викторович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова".

Для корреспонденции: Фадеев Валентин Викторович - [email protected]

Гиперфункция щитовидной железы является распространенным заболеванием, встречающимся как у пациентов мужского, так и женского пола. При заболеваниях, связанных с эндокринной системой, страдает весь организм. При этом осложнения от подобных патологий могут быть опасными. Поэтому всем людям, которые находятся в группе риска, следует периодически посещать эндокринолога и проходить тщательное обследование.

Что такое гиперфункция щитовидной железы?

Наиболее распространенным заболеванием эндокринной системы является гиперфункция щитовидки. Этот синдром в медицине еще именуют гипертиреозом. При этом заболевании наблюдается повышенная активность органа и вырабатывается слишком много гормонов, в результате чего нарушается основной обмен.

При гипертиреозе часто отмечается нарушение связи между гипофизом, гипоталамусом и щитовидной железой.

У пациента может отмечаться и гипо — и гиперфункция щитовидки. От этого зависят симптомы заболевания, которые могут быть как выраженными, так и практически незаметными.

Гиперфункция щитовидки может иметь несколько форм. Они зависят от степени запущенности болезни. На ранней стадии может отмечаться субклинический гипертиреоз. При этом явных симптомов может и не быть, но анализы покажут изменение гормонального фона. Первые признаки заболевания чаще всего возникают только при манифестном гипертиреозе. Если болезнь не вылечить на этом этапе, появятся осложнения. В этом случае уже возможно не только обострение симптоматики, но и проблемы с важными органами и функциями, что приводит к опасным последствиям.

Причины

Точные причины повышенной функции (гиперфункции) щитовидки установить сложно. Но существует особая группа людей, которые рискуют заболеть больше, чем другие. Чаще всего подобная болезнь развивается у людей, которые имеют наследственную предрасположенность.

Но также причинами возникновения гипертиреоза может стать нервное перенапряжение, инфекционное заболевание и неправильное лечение гормональными препаратами.

Гиперфункция сама по себе не опасна и может быть легко устранена. Но если не обращать на патологию внимания, возможны осложнения.

Гиперфункция может быть симптомом опасного заболевания. Поэтому ее диагностика может дать врачу верное направление в постановке правильного диагноза. Например, подобное состояние возможно в следующих случаях:

• развития диффузного токсического зоба;
• при аутоиммунном тиреотиде;
• при приеме радиоактивного йода и его избытке в организме;
• если рак щитовидки;
• при трофобластном тиреотоксикозе;
• при опухолях гипофиза;
• если гепатит С.

Стоит заметить, что иногда гиперфункция щитовидки возникает по причинам, не связанным с этим органом. Например, такое явление возможно при заболеваниях яичников.

Симптомы гиперфункции щитовидной железы

Симптоматика у подобной патологии может быть разной. Все зависит от степени запущенности проблемы и причин, которые ее вызвали. У некоторых пациентов совсем не проявляются никакие видимые симптомы.

Если гиперфункция и проявит себя, то, скорее всего, это будет выражаться в таких симптомах, как:

• резкая потеря веса при нормальном питании;
• сильная раздражительность;
• тревожность;
• быстрая утомляемость;
• усиленное сердцебиение;
• дрожь в конечностях либо во всем теле;
• слезоточивость глаз;
• проблемы с ЖКТ;
• у женщин не исключается нарушение менструального цикла и повышенная потливость;
• мужчина может почувствовать снижение потенции.

Явным признаком гиперфункции является базедова болезнь. Это заболевание проявляется в виде выпученности глаз и увеличения щитовидной железы. При этом размеры органа иногда настолько большие, что на шее появляется шишка, которая может перерасти в опухоль. Такая форма болезни чаще всего возникает у детей.

В пожилом возрасте гиперфункция в основном характеризуется неравномерным разрастанием органа. Это провоцирует образование шишек на шее. Также проблемы со щитовидкой могут повлиять на работу сердечной мышцы, что вызывает повышение артериального давления и увеличение частоты пульса. Не исключается нарушение памяти и снижение внимания.

Диагностика

Для того чтобы поставить правильный диагноз, специалисту нужно провести тщательное обследование пациента.

Проблема гиперфункции заключается в том, что на ранних стадиях возникновения заболевания может не быть явных признаков, поэтому визуальный осмотр не даст никаких результатов.

Поэтому важным этапом диагностики является взятие анализа крови. Лабораторное исследование поможет определить повышены антитела к гормонам или нет. В обязательном порядке специалист назначает и ультразвуковое обследование щитовидки. Это дает возможность выявить увеличение размеров органа либо определить наличие узлов щитовидной железы. Эта информация важна для постановки правильного диагноза и определения степени запущенности болезни.

Если у специалиста останутся сомнения, может быть назначена томография. Дополнительно используется ЭКГ и биопсия при подозрении на рак.

Лечение

Первое, с чего следует начать лечение гиперфункции щитовидной железы, — это обеспечить пациенту спокойную обстановку без внешних раздражителей. Второе — это соблюдение диеты, которая должна включать растительные и молочные продукты. Кроме того, врач назначает больному препараты, направленные на блокировку деятельности щитовидки.

Люди, у которых наблюдается повышенная функция щитовидной железы, должны обязательно наблюдаться у эндокринолога. Как только будут замечены даже незначительные нарушения со стороны работы органа, назначаются противощитовидные средства и глюкоза.

Со стороны больного все силы должны быть направлены на снижение температуры тела и предупреждение обезвоживания организма.

Иногда используется радиоактивный йод, который повреждает клетки железы. Однако этот метод лечения не подходит беременным представительницам прекрасного пола.

Что касается операции, то она используется только тогда, когда выявляются новообразования в органе. Чаще всего метод, которым будет проводиться терапия, выбирает сам больной, ориентируясь на рекомендации врача.

Народные средства

Если гиперфункция щитовидки находится на начальной стадии развития, можно попытаться обойтись и без лекарств. При правильно подобранных средствах народной медицины можно добиться хороших результатов.

Считается, что в решении этой проблемы помогают глиняные компрессы, отвары цикория и различные настойки.

Для нормализации состояния щитовидной железы полезна календула, ветки и почки вишни, а также валериана.

Диета

Для повышения эффективности любого лечения при гиперфункции следует большое внимание уделять питанию. Пациент должен обязательно отказаться от вредных привычек. В противном случае от лечения не будет результата.

Диета при гиперфункции в обязательном порядке включает в себя продукты с большим количеством углеводов, витаминов и минералов. Специалисты рекомендуют в первую очередь молочную продукцию и свежие овощи.

Исключить нужно все, что может привести к перевозбуждению нервной системы. Речь идет о кофе, горьком шоколаде, алкоголе и крепком чае.

Осложнения

Если не устранить проблему со щитовидной железой, это может привести к нарушению работы многих органов. В частности, страдает сердце и сосуды, которые испытывают повышенную нагрузку. Заболевание сказывается и на ЖКТ. Частым осложнением гиперфункции является сильный психоз, с которым невозможно справиться без помощи психотерапевта.

В чем различия между L-тироксином и Эутироксом?

Для лечения гипотиреоза применяются синтетические препараты гормона Т4 – L-тироксин и его аналоги.

Показания к применению L-тироксина и Эутирокса

Щитовидная железа – один из самых важных органов эндокринной системы. Она вырабатывает тиреоидные гормоны, которые регулируют процесс поглощения кислорода клетками, обмен веществ, психическую деятельность. Йодтиронины Т3 и Т4 непосредственно влияют на уровень активности человека и усиливают выработку кровяных телец.

При недостаточной функциональности щитовидной железы, связанной с воспалительными процессами, аутоиммунными заболеваниями или опухолями в её тканях, она перестаёт поставлять необходимое количество гормонов. Гипотиреоз проявляется хронической усталостью, сухостью кожи и волос, нарушениями сердечного ритма и реакции, проблемами с репродуктивной системой, анемией и другими неприятными симптомами.

При гипертиреозе (избыточной выработке йодсодержащих гормонов) заместительная терапия синтетическими аналогами тироксина назначается в комплекте с тиреостатиками (лекарствами, угнетающими выработку собственных гормонов), после радиойодтерапии или операции, которые уничтожают клетки железы.

Таким образом, препараты тироксина могут назначаться при:

• гипотиреозе, обусловленном нарушением функциональности клеток щитовидной железы;
• гипотиреозе, обусловленном недостаточной стимуляцией секреторного органа гормоном ТТГ;
• тиреотоксикозе и гипертиреозе (в сочетании с тиреостатиками или хирургическим лечением);
• эутиреоидном и диффузном токсическом зобе;
• после оперативного вмешательства по поводу рака щитовидной железы, в ходе которого была удалена вся тиреоидная ткань или её часть (в случае, если оставшиеся клетки не способны вырабатывать достаточно гормонов);
• диагностике (тест на супрессию функции щитовидки синтетическими препаратами тироксина).

Сходства препаратов

Действующее вещество препаратов, которые применяются в заместительной терапии аналогами Т4, одинаково – левотироксин натрия. Приставка «лево-» указывает на структуру синтетического изомера – левовращающий. После отсоединения одного атома йода и частичного перехода в более активную форму (трийодтиронин) он способен оказывать влияние на белковый и жировой обмен, рост тканей, активность нервной и сердечно-сосудистой систем и угнетать выработку некоторых гормонов гипоталамуса и гипофиза.

Оба лекарства для улучшения их усвояемости принимаются строго натощак, за полчаса до первого приёма пищи и с большим количеством воды – это максимизирует всасывание действующего компонента. Измельчать таблетки не рекомендуется (за исключением терапии у маленьких детей со специальным указанием врача).

Оба препарата можно назначать во время беременности, т.к. тироксин не проникает сквозь плацентарный барьер. В период грудного вскармливания рекомендуется более тщательное наблюдение за пациенткой и уменьшенные дозы гормона. Отпуск всех таблеток с аналогами тироксина осуществляется строго по рецепту.

Эффект «Эутирокса» и «Л-тироксина» наступает примерно через один и тот же срок: клиническое действие препарата заметно уже на 3-5 сутки после начала терапии, исчезновение симптомов гипотиреоза происходит чуть позже – через 7-12 дней.

Различия «Эутирокса» и «Л-тироксина»

Однако если у обоих лекарств один и тот же действующий компонент, то в чём же тогда разница и что лучше - Эутирокс или Л-тироксин?

Препараты тиреоидных гормонов выпускаются разными производителями. Наиболее востребованными на рынке являются четыре марки лекарства:

• L-тироксин Берлин-Хеми (производства Германии, Европейского фармакологического концерна);
• L-тироксин (производства РФ);
• L-тироксин-Акри (производства РФ);
• Эутирокс (производства Германии).

Эффективность препарата в значительной мере зависит от строгости соблюдения технологии при его производстве, поэтому европейские лекарства являются более надёжными в лечении. Нередко эндокринологи выписывают рецепт с указанием лишь действующего вещества (левотироксина) и дозировки, в таком случае пациент может предпочесть менее дорогой дженерик.

Несмотря на то, что все эти препараты прошли соответствующее лицензирование и проверки на соответствие, нередко складывается впечатление, что лекарство одной марки действует менее эффективно, чем другой. Помимо разницы в сырье и реагентах, используемых при получении синтетического гормона, разница может быть связана с:

• ошибками в схеме приёма или дозировке лекарства;
• контрафактной продукцией;
• несоблюдением условий хранения препарата продавцом или покупателем;
• разницей в восприимчивости к вспомогательным компонентам лекарства.

Ощутимое различие наблюдается и в ценах на препараты. Российские аналоги тироксина обойдутся пациентам в 1,5-2 раза дешевле. Такая разница связана с тем, что производители пользуются готовой технологией, а не проводят клинических испытаний и многократных слепых тестирований лекарства с выбором наиболее эффективного состава. Также более низкая цена на препарат может быть связана с удешевлением труда и использованием менее точной технологии производства.

Разница во вспомогательных веществах

Основные различия между препаратами заключаются в перечне вспомогательных веществ. Масса активного вещества занимает менее процента от веса таблетки: весь остальной объём занимает «балласт» из дополнительных веществ, которые влияют на скорость всасывания активного компонента.

В препарате «Эутирокс» содержатся:

• кукурузный крахмал;
• кроскармеллоза натрия;
• желатин;
• стеарат магния;
• молочный сахар (лактоза).

«L-тироксин Берлин-Хеми» отличается несколько другим набором вспомогательных веществ:

• гидрофосфат кальция;
• микрокристаллическая целлюлоза;
• натриевая солькарбоксиметилкрахмала;
• парциальные длинноцепочечные глицериды;
• декстрин.

Лекарство российских марок содержит лактозу, стеарат магния и лудипресс.

Некоторые компоненты препаратов могут вызывать аллергию. На фоне приёма лекарства с аллергеном у некоторых пациентов может возникать крапивница, отёки, зуд и другие проявления иммунной реакции. Прекращение заместительной терапии гормоном из-за аллергии не рекомендуется. Обычно врачи назначают пациенту курс антигистаминных препаратов и меняют основное лекарство. Например, при аллергии на лактозу может понадобиться смена российского «Л-тироксина» или «Эутирокса» на «L-тироксин Берлин-Хеми».

Многие пациенты отмечают, что эффект от «L-тироксина» наступает более быстро, чем от «Эутирокса». Различия лекарств могут быть обусловлены влиянием вспомогательных веществ и качества их прессовки на всасываемость гормона из желудочно-кишечного тракта. По официальным данным, статистически значимой разницы в фармакокинетике (процессах всасывания и выведения действующего вещества в организме человека) между четырьмя марками препарата не обнаружено.

Дозировки препаратов

Суточная доза гормона подбирается эндокринологом. По возможности выбора индивидуальной схемы лечения немецкий препарат «Эутирокс» значительно выигрывает у других марок: он выпускается с дозировками 0,025, 0,05, 0,075, 0,088, 0,1, 0,112, 0,125, 0,137 и 0,15 мг левотироксина.

L-тироксин европейского и отечественного производства имеет менее широкую линейку дозировок. Российская марка может предложить пациентам только таблетки с 0,05 и 0,1 мг гормона. В терапевтической практике обычно используются последние.

Препарат с нестандартной дозировкой хорош при составлении схемы лечения для пациентов с высокой восприимчивостью к тироксину. Малые дозы применяются при лечении гипотиреоза у детей.

Даже не слишком значительное превышение суточной дозы в течение нескольких дней может спровоцировать появление тошноты, головной боли, тахикардии, бессонницы, нервозности, поэтому «Л-тироксин» с дозировкой 100 мкг не является подходящей заменой «Эутироксу» с дозировкой 88 мкг. Обратная замена лекарства, несмотря на менее значительные последствия, также не является корректной. Если доза препарата слишком низка, развиваются симптомы, характерные для гипотиреоза:

• сонливость;
• апатия;
• увеличение веса;
• атония кишечника;
• сухость волос и кожного покрова.

При выборе препарата необходимо полагаться на рекомендации врача. Наличие аллергий, восприимчивость к левотироксину, покупка лекарства самостоятельно или по квоте – всё это влияет на назначение. Эффективность курса лечения контролируется по анализам крови на гормон ТТГ. В случае низкой восприимчивости специалист может рекомендовать смену дозировки и препарата.

Назначение окситоцина — когда и с какой целью?

Влияние гистамина на заболевания

Обзор гормональных препаратов с эстрогеном в таблетках

Особенности использования гормональных препаратов женщинами от 50 и старше

Применение фонофореза с гидрокортизоном

Можно ли увеличить рост ребенка в подростковом возрасте?

Основные причины появления тиреотоксикоза

Причины заболевания

Тиреотоксикоз - это патологическое состояние, которое является обратным гипотиреозу. Различие между ними заключается в том, что при гипотиреозе содержание гормонов в человеческом организме заметно снижается, а при тиреотоксикозе наблюдается излишняя их выработка.

Основной причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб и по данным медицинской статистики выявляется он примерно у семидесяти процентов больных. Недуг также носит в себе наследственный характер проявления и сопровождается аутоиммунным тиреоидитом.

Аутоиммунный тиреоидит подразумевает хроническое воспаление щитовидки и имеет аутоиммунный генез разрушения фолликулярных клеток железы. В большинстве случаев болезнь протекает без каких-либо характерных симптомов, что весьма затрудняет его обнаружение.

Диагностируется аутоиммунный тиреоидит при помощи ультразвукового обследования и результатов анализов, полученных на основе тонкоигольной биопсии. Стоит отметить, что аутоиммунный тиреоидит составляет примерно тридцать процентов от общего числа всех заболеваний, которые связаны с щитовидной железой.

Среди представительниц слабого пола недуг встречается в двадцать раз чаще, чем у представителей сильного пола, что связано с влиянием на лимфоидную систему эстрогенов. Несмотря на то, что на данный момент никакой специфической терапии не разработано, лечение аутоиммунного тиреоидита должно назначаться только квалифицированным эндокринологом.

Современная медицина не обладает эффективными методами, которые позволяли бы безопасно корректировать данный патологический процесс щитовидной железы без прогрессирования до гипотиреоза, но при своевременном обнаружении аутоиммунного тиреоидита и назначении адекватного метода лечения удается снизить функции щитовидки и достигнуть положительных результатов в лечении.

Первые проявления патологического процесса могут возникнуть и у грудных малышей, и у детей старшего возраста, и у взрослых. Тиреотоксикоз при беременности наблюдается примерно в трех процентах возникновения всех случаев. С медицинской точки зрения тиреотоксикоз и беременность — это два несопоставимых понятия, так как при таком патологическом процессе наблюдается угроза выкидыша.

На данный момент в медицинской практике принято выделять несколько форм данного патологического процесса – это легкая, средняя и тяжелая формы. Для каждой из этих форм характерны свои специфические симптомы проявления.

При легкой форме наблюдается незначительное снижение массы тела, сердечный ритм составляет примерно сто ударов в минуту. При средней форме пациент значительно теряет свой вес, а сердцебиение наблюдается на отметке сто двадцать ударов в минуту.

Что касается тяжелой формы, то такое состояние приводит к тому, что возникает тяжелая дисфункция всех органов и систем человеческого организма. Именно поэтому, чтобы не допустить тиреотоксикоза щитовидной железы необходимо следить за состоянием своего здоровья и при появлении первых характерных признаков немедленно обращаться в медицинское учреждение за квалифицированной помощью специалиста.

Основные симптомы

При рассмотрении такого патологического процесса, как тиреотоксикоз, важно учитывать, что симптоматика во многом будет зависеть от следующих факторов: длительность данного состояния, степень выраженности и пол больного.

Важно отметить, что представительницы прекрасной половины населения страдают заболеванием намного чаще, нежели представители сильного пола, притом, что основная часть случаев наблюдается в периоды полового созревания, при беременности и в периоды восстановления после рождения ребенка.

Тиреотоксикоз при беременности осложняется угрозой выкидыша или преждевременными родами. По научной статистике риск потерять ребенка во время развития такого патологического процесса у будущей мамы, составляет примерно сорок шесть процентов. Тиреотоксикоз при беременности не отличается характерной симптоматикой и проявляется точно также, как и у любого другого больного.

Тиреотоксикоз симптомы:

• Резкое изменение веса;
• Чрезмерное потоотделение, которое не объясняется ни условиями внешней среды, ни физическими нагрузками;
• Постоянное чувство жара, которое наблюдается во всех частях тела;
• Заметное увеличение сердечного ритма;
• Появляется дрожание конечностей или всего тела;
• Пациент быстро утомляется;
• Пациенту становится сложно концентрировать на чем-либо свое внимание;
• У представительниц слабого пола наблюдаются изменения в менструальном цикле;
• У мужчин наблюдается снижение сексуального влечения.

Существуют также и внешние симптомы тиреотоксикоза, которые не сразу замечаются самим пациентом или родственниками, однако, опытный специалист сразу же обращает на них внимание. Обычно к таким симптомам относятся: нарушение дыхания и затрудненное глотание, а также припухлости в области шеи.

Сюда относится еще один часто проявляющийся симптом – это выпячивание глаз, уровень которого напрямую зависит от давности данного заболевания. Помимо этого, многие пациенты отмечают, что у них замедляется процесс моргания, что объясняется тем, что у роговиц глаз снижается степень чувствительности к внешним раздражителям.

В зависимости от того, какие симптомы тиреотоксикоза наблюдаются у каждого отдельного пациента, специалистами принято выделять несколько форм данного патологического процесса: легкая форма, средняя и тяжелая. Важно понимать, что любая из этих форм подразумевает под собой не уровень гормонов, который вырабатывает щитовидная железа, а выраженность характерных симптомов.

Методы лечения

Чтобы выбрать наиболее эффективную методику лечения тиреотоксикоза, специалисту необходимо определить основную причину. Как показывает современная медицинская практика чаще всего это диффузный зоб.

Тиреотоксикоз лечение:

• Консервативный метод, который подразумевает под собой применение лекарств и радиоактивного йода. Лечение тиреотоксикоза при помощи радиоактивного йода, что абсолютно безболезненно. Как правило, оно заключается в том, что пациент принимает внутрь капсулы с радиоактивным йодом, который, попадая внутрь больного, накапливает клетки железы и уничтожает их, при этом замещая соединительной тканью;
• Оперативное лечение тиреотоксикоза назначается специалистом лишь в том случае, если консервативные методы являются неэффективными;
• Комплексное сочетание двух методик.

Особое внимание стоит уделить увеличению случаев бесконтрольного применения лекарств, в составе которых находится тиронин или тироксин. Многие представительницы слабого пола употребляют такие средства в борьбе с лишним весом, однако, такое самолечение не приводит ни к чему хорошему, в результате чего пациентки оказываются на больничной койке с характерной клинической картиной тиреотоксикоза.

Беременность при тиреотоксикозе становится проблематичной, так как наблюдается увеличение уровня тиреоидных гормонов, а также изменяется содержание эстрогенов и прогестеронов. Однако тиреотоксикоз и беременность все же возможны, если степень выраженности таких нарушений наблюдается на незначительном уровне.

Если после применения методов лечения все же была достигнута компенсация тиреотоксикоза в организме женщины, то беременность возможна, но следует понимать, что тогда ребенок может родиться с тяжелыми пороками развития. Именно поэтому, если у пациентки обнаруживается тиреотоксикоз при беременности, специалисты настоятельно рекомендуют ее прервать.

Врач должен объяснить пациентке, что успешное вынашивание и возможность рождения здорового малыша возможна только после устранения основной причины данного патологического процесса и после достижения полной ремиссии заболевания.

Важно знать, что лечить данное заболевание при помощи народных средств полностью противопоказано, так как тиреотоксикоз является тяжелым состоянием, которое требует адекватной методики лечения с обязательным применением медикаментов. Если вы будете лечить недуг с использованием народных средств от щитовидной железы, которые вам могут посоветовать друзья и знакомые, то это не принесет никакого результата, а только усугубит состояние здоровья и приведет к аутоиммунным заболеваниям.

Правильное питание должно включать в себя употребление молочных продуктов, овощей и фруктов. Важно также учитывать, что питание должно быть дробным. Чтобы определиться с диетой, необходимо проконсультироваться со специалистом, который подберет для вас индивидуальный рацион питания. Соблюдая правила питания при тиреотоксикозе и рекомендации со стороны лечащего врача, можно избежать дальнейшего развития данного патологического процесса.

Диагноз тиреотоксикоза основывается на характерной клинической картине, лабораторных показателях (высокий уровень свТ4 и свТ3 и низкое содержание ТТГ в крови). Cпецифическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ. Клиническая диагностика тиреотоксикоза подразумевает выявление симптомов нарушения функции ЩЖ, пальпаторную оценку размеров и структуры ЩЖ, выявление заболеваний, сопутствующих тиреоидной патологии (ЭОП, акропатия, претибиальная микседема), выявление осложнений тиреотоксикоза .

2,1 Жалобы и анамнез.

2,2 Физикальное обследование.

2,3 Лабораторная диагностика.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Тиреотоксикоз неуточненный (E05.9)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года

Тиреотоксикоз - это клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме. Выделяют три варианта:
1. Гипертиреоз - гиперпродукция тиреоидных гормонов щитовидной железы (ЩЖ) (Болезнь Грейвса (БГ), многоузловой токсический зоб (МУТЗ)).
2. Деструктивный тиреотоксикоз - синдром, обусловленный деструкцией фолликулов ЩЖ с выходом их содержимого (тиреоидных гормонов) в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит).
3. Медикаментозный тиреотоксикоз - связан с передозировкой тиреоидных гормонов .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Тиреотоксикоз у взрослых
Код протокола

Коды по МКБ 10:
Е 05.
Е 05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом
Е 05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом
Е 05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом
Е 05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
Е 05.4 Тиретоксикоз искусственный
Е 05.5 Тиреоидный криз или кома
Е 05.8 Другие формы тиреотоксикоза
Е 05.9 Тиреотоксикоз неуточненный
Е 06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом

Сокращения, используемые в протоколе:
АИТ - аутоиммунный тиреоидит
БГ - болезнь Грейвса
ТТГ - тиреотропный гормон
МУТЗ - многоузловой токсический зоб
ТА - тиреотоксическая аденома
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ЩЖ - щитовидная железа
ТАБ - тонкоугольная аспирационная биопсия ЩЖ
I 131 - радиоактивный йод
АТ к ТПО - антитела к тиропероксидазе
АТ к ТГ - антитела к тироглобулину
АТ к рТТГ - антитела к рецептору ТТГ

Дата разработки протокола : 2013г.

Пользователи протокола : врачи-эндокринологи стационаров и поликлиник, ВОП, терапевты.

Классификация

Клиническая классификация

1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы :
1.1. Болезнь Грейвса
1.2. Многоузловой токсический зоб, токсическая аденома (ТА)
1.3. Йод-индуцированный гипертиреоз
1.4. Гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита
1.5. ТТГ - обусловленный гипертиреоз
1.5.1. ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза
1.5.2. Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)
1.6. трофобластический гипертиреоз

2. Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:
2.1. struma ovarii
2.2. Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующего тиреоидные гормоны
2.3. Хоринонэпителиома

3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:
3.1. Медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов щитовидной железы)
3.2 Тиреотоксикоз как стадия подострого тиреоидита де Кервена, послеродовый тиреоидит

4. По степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый. Тяжесть тиреотоксикоза у взрослых определяется симптомами поражения сердечно-сосудистой системы («тиреотоксическое сердце»): наличием мерцательной аритмии, фибрилляции, хронической сердечной недостаточности (ХСН).

5. Субклинический

6. Манифестный

7. Осложненный

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

До плановой госпитализации: анализ глюкозы крови, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ).

Основные диагностические мероприятия:
- Общий анализ крови (6 параметров)
- Общий анализ мочи
- Анализ глюкозы крови
- Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, натрий, калий)
- УЗИ щитовидной железы для определения объема и раннего выявления узловых образований
- Определение в крови тиреотропного гормона (ТТГ)
- Определение в крови свободных Т4 и Т3
- Определение АТ к ТПО, АТ к ТГ, АТ к р ТТГ

Дополнительные диагностические мероприятия:
- Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) - цитологическое исследование для исключения рака щитовидной железы (по показаниям)
- ЭКГ
- Сцинтиграфия ЩЖ (по показаниям)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы на:
- нервозность,
- потливость,
- сердцебиение,
- повышенную утомляемость,
- повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание,
- общую слабость,
- эмоциональную лабильность,
- одышку,
- нарушение сна, иногда бессонницу,
- плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды,
- диарею,
- дискомфорт со стороны глаз - неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век,
- нарушения менструального цикла.

В анамнезе :
- наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы,
- частые острые респираторные заболевания,
- локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит).

Физикальное обследование:
- Увеличение размеров щитовидной железы,
- нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии),
- нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия),
- нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста),
- нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, боли в животе, усиленная перистальтика),
- глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего - при взгляде вверх),
- мышечная система (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич).

Лабораторные исследования

Показания для консультаций специалистов:
- ЛОР, стоматолог, гинеколог - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
- окулист - для оценки функции зрительного нерва, оценки степени экзофтальма, выявления нарушений в работе экстраокулярных мышц;
- невролога - для оценки состояния центральной и симпатической нервной системы;
- кардиолога - при наличии аритмии, развитии сердечной недостаточности;
- инфекциониста - при наличии вирусного гепатита, зоонозных, внутриутробных и других инфекций;
- фтизиатра - при подозрении на туберкулез;
- дерматолога - при наличии претибиальной микседемы.

Дифференциальный диагноз

Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с состояниями, сходными по клинической картине с тиреотоксикозом и случаями супрессии уровня ТТГ без тиреотоксикоза:
- Тревожные состояния
- Феохромоцитома
- Синдром эутиреоидной патологии (супрессия уровня ТТГ при тяжелой соматической нетиреоидной патологии). Не ведет к развитию тиреотоксикоза

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
Достижение стойкого эутиреоза

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
- режим зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
- до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза
- исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза

Медикаментозное лечение:
Консервативная тиреостатическая терапия . Для подавления продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы применяют тиреостатические препараты - тирозол 20-45 мг/сут или мерказолил 30-40 мг/сут, пропилтиоурацил 300-400 мг/сут.
Терапия тиреостатиками во время беременности должна проводиться при гипертиреозе, вызванном БГ. В первом триместре рекомендуется назначение пропилтиоурацила (не более 150-200 мг), во втором и третьем - тиамазола (не более 15-20 мг) . Схема «блокируй и замещай» у беременных противопоказана.

Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2 - 0,4%). Поэтому необходимо проведение общего анализа крови 1 раз в 14 дней.

Длительность консервативного лечения тиреостатиками 12-18 месяцев.

* ТТГ при лечении тиреотоксикоза долго (до 6 мес) остается подавленным. Поэтому определение уровня ТТГ для коррекции дозы тиреостатика не используется. Первый контроль ТТГ проводится не ранее чем через 3 мес после достижения эутиреоза.
Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах.
Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ , так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ .

Медикаментозное лечение также включает назначение бета-блокаторов (анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5-10 мг/сут). При субклиническом и малосимптомном тиреотоксикозе β-адреноблокаторы необходимо назначать пожилым пациентам, а также большинству пациентов с частотой сердечных сокращений в покое превышающей 90 ударов в минуту или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы .
При сочетании с эндокринной офтальмопатией прибегают к кортикостероидной терапии. При наличии симптомов надпочечниковой недостаточности также показано лечение кортикостероидами: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно.

Другие методы лечения
Во всем мире большинство пациентов с БГ, МУТЗ, ТА в качестве лечения получают терапию I 131 (терапия радиоактивным йодом) . При БГ надлежащая активность I 131 должна быть назначена однократно (обычно 10-15 мКи) с целью достижения у пациента гипотиреоза.
Выбор метода лечения определяется возрастом больного, наличием сопутствующей патологии, тяжестью тиреотоксикоза, размером зоба, наличием эндокринной офтальмопатии.

Хирургическое лечение (тиреоидэктомия).
Показания:
- Рецидив БГ после неэффективной консервативной терапии в течение 12-18 мес
- Большой зоб (более 40 мл)
- Наличие узловых образований (функциональная автономия ЩЖ, ТА)
- Непереносимость тиреостатиков
- Отсутствие комплаентности пациента
- Тяжелая эндокринная офтальмопатия
- Наличие АТ к рТТГ после 12-18 месяцев консервативного лечения

Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом. Йодид калия может быть назначен непосредственно в предоперационном периоде . Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения болезни Грейвса.
При возникновении необходимости в проведении тиреоидэктомии во время беременности, операцию оптимально проводить во втором триместре.
После тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса рекомендуется определение уровня кальция и интактного паратгормона, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д.

Профилактические мероприятия
При тиреотоксикозе первичная профилактика отсутствует. Вторичная профилактика включает санацию очагов инфекции, предупреждение повышенной инсоляции, стрессов, освобождение от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.

Дальнейшее ведение:
- Динамическое наблюдение за больными, получающими тиреостатическую терапию для раннего выявления побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз. Необходимо исследование уровней свободного Т4 и ТТГ каждые 4 недели для раннего выявления гипотиреоза и назначения заместительной терапии. В течение года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции щитовидной железы 1 раз в 3-6 месяцев далее - каждые 6-12 месяцев.

После терапии радиоактивным йодом I 131 прогрессивно снижается функция ЩЖ. Контроль уровня ТТГ каждые 3-6 мес

После терапии I 131 или хирургического лечения следует наблюдать за больным в течение всей его жизни в связи с развитием гипотиреоза.

При болезни Грейвса во время беременности необходимо применять наименьше возможные дозы тиреостатиков для поддержания уровня тиреоиных гормонов немного выше референсного диапазона, при подавленном ТТГ.

Уровни свободного Т4 должны находиться немного выше верхней границы референсных значений.

Функцию ЩЖ при беременности необходимо оценивать ежемесячно и изменять дозу тиреостатика по необходимости.

Индикаторы эффективности лечения
Уменьшение или ликвидация симптомов тиреотоксикоза, позволяющее перевести больного на амбулаторное лечение. Ремиссия развивается в 21-75% случаев. Благоприятными прогностическими признаками во время лечения являются уменьшение размеров зоба, снижение необходимой для поддержания эутиреоза дозы тиреостатиков, исчезновение или уменьшение содержания АТ к рецепторам ТТГ.

Госпитализация

Показания к госпитализации

Плановая:
- Впервые выявленный тиреотоксикоз
- Декомпенсация тиреотоксикоза

Экстренная:
- Тиреотоксический криз

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. Эндокринология, «ГЭОТАР», Москва 2008, с. 87-104 2. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. «ГЭОТАР», Москва, 2009, с.36-51 3. Клинические рекомендации Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических эндокринологов по лечению тиреотоксикоза. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. // Thyroid – 2011 - Vol. 21.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола
Профессор кафедры эндокринологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, д.м.н. Нурбекова Акмарал Асыловна.

Рецензенты: доцент кафедры эндокринологии КазНМУ, к.м.н. Жапарханова З.С.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: по истечении 3 лет с момента публикации

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ЭНДОКРИНОЛОГОВ

ФГБУ «ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР» МИНЗДРАВА РОССИИ

ТИРЕОТОКСИКОЗА С ДИФФУЗНЫМ ЗОБОМ (диффузный токсический зоб, болезнь ГрейвсаБазедова), УЗЛОВЫМ/МНОГОУЗЛОВЫМ ЗОБОМ

Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А.

Рецензенты: Мельниченко Г.А. Гринева Е.Н.

Москва 2014

Утверждены на II Всероссийском конгрессе с участием стран СНГ «Инновационные технологии в эндокринологии» (25-28 мая 2014г.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ